TRAUMATISMELE HEPATICE

ISTORIC

Plăgi - Celsius în sec. I e.n.

- Giovani Berta în 1716

- Thompson în 1815 - Waterloo

Contuzii -1886 Edler- 44%(supravietuire)(Germania)

-1896-Terrier si Auvaray-69%(supravietuire)(Franţa)

-Tilton-56%( supravietuire)(SUA)

1897-Kousnetzoff si Pensky - prima sutură

1908-Pringle - clampaj hepatic

1913-Halsted - tamponament cu mese

1969-Fekete si Guillet - explorare completă + clampaj pedicul + exereză dilacerări până la

hepatectomie

Experienţa şcolii româneşti în traumatismele hepatice

1954 - Făgărăşanu - prima hepatectomie stângă reglată

1977 – Blidaru – singura monografie dedicată exclusiv traumatismelor hepatice

Progresele chirurgicale au facut ca mortalitatea sa scada :

-1886 Edler (543 cazuri) – 66,8%

-1992 Feliciano (1000 cazuri) – 13,5%

-1997 AFC-Franta – 13,7%

EPIDEMIOLOGIE

10-20% dintre traumatismele abdominale

la copii mai frecvente, dar mai putin grave

9% izolate

74% asoc. cu lez. toracice si diafragmatice

35-50% asoc. cu lez. ale viscerelor intraabdominale (25% viscere intracavitare)

ETIOLOGIE

FICAT INDEMN

 Europa – I loc accidentele rutiere

 SUA – I loc agresiuni prin arme albe si de foc

FICAT PATOLOGIC

 - ficat cirotic sau tumoral (rupturi spontane)

 - femei gravide

 - nou-nascuti supraponderali in timpul travaliului

MECANISME DE PRODUCERE

Traumatisme inchise (contuzii) – tegument integru – rezultatul energiei schimbate intre un obiect
si corpul uman

Energia= masaXviteza^2/2 viteza –principalul factor !!!!!!

 lovituri directe

 compresie intre coste si coloana vertebrala

 decelerare

 masaj cardiac extern ( rar)

Traumatisme deschise (plagi) – solutie de continuitate tegumentara

 tipul agentului traumatic

 liniare – arme albe ( raport direct cu profunzimea)

 tunelizate – arme de foc ; cu 1-2 orificii, cel de intrare punctiform, cel de iesire delabrant

 anfractuoase – proiectile explozive

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR HEPATICE (AAST)

Grade

1. Hematom subcapsular < 10% din suprafaţă; plagă hepatică < 1 cm profunzime

2. Hematom subcapsular 10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos < 10 cm diametru; plagă
1-3 cm profunzime şi < 10 cm lungime
 3. Hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv; hematom subcapsular sau
intraparenchimatos rupt; hematom intraparenchimatos > 10 cm sau expansiv; plagă > 3 cm
profunzime

4. Ruptură a parenchimului implicând 25-75% sau 1-3 segmente Couinaud dintr-un singur lob

5. Ruptură a parenchimului implicând > 75% sau > 3 segmente Couinaud dintr-un singur lob;
leziunile venelor juxtahepatice: vv. suprahepatice, vena cavă retrohepatică, vv. majore
centrohepatice

6. Avulsia hepatică

MORFOPATOLOGIE

 Hematom:

 superficial ( subcapsular) – forfecare cu capsula intacta

 profund – m.a. la nivelul hemificatului drept

 evolutie:

 rezolutie spontana

 ruptura in 2 timpi - hemoperitoneu

 suprainfectare - abces

 ruptura in caile biliare - hemobilie

 Plagi contuze superficiale

 liniare

 punctiforme

 stelate

 Plagi contuze profunde

anfractuoase

dilacerari pana la explozii ale parenchimului

necroze, ischemia teritoriului distal

 Fistule vasculo-biliare = hemobilie

 Rupturi ligamentare => falciform, rotund, triunghiular

 Leziuni ale vaselor mari perihepatice

vena cava, porta, suprahepatica si artera hepatica

 Leziuni ale cailor biliare extrahepatice

CBP si vezicula biliara

 CONTUZII - PARTICULARITATI

 decelerare – smulgere ligament triunghiular drept cu aparitie de fracturi parichimantoase de-a

lungul scizurii portale drepte

 strivire frontala (centura de siguranta incorect plasata) – leziuni stelate segmente centrale
IV,V,VIII

 cadere verticala – fracturi scurte situate de o parte si de alta a lig. rotund

TRAUMATISMELE TRIADEI PORTALE

- izolate - 0,7% (plagi penetrante)

- mortalitate mare - 50% izolate

- 80% leziuni asociate

1. VENA PORTA ( VP )

2. ARTERA HEPATICA (AH )

3. CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

a. calea biliara principala (CBP)

b. vezicula biliara (VP ).

1.LEZIUNILE VENEI PORTE

 mai ales ramul drept lezat

 mortalitate 50-70 %

2. LEZIUNILE ARTEREI HEPATICE

 mai ales portiunea superioara a pediculului

 apar dupa ce VP si CB au fost deja lezate

3. LEZIUNILE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

 3-5 % dintre traumatismele abdominale

A. Leziunile caii biliare principale.

B. Leziunile veziculei biliare.

A.) CBP

-traumatism direct

-presiune asupra colecistului( lez in cele 2 pct fixe )

- mai scurta decat AH si VP deci mai expusa la T. prin deceleratie

- lez simple = ↓50 % din ø

-lez complexe = ↑ 50% din ø

- frecv ↓ -CBP

- canal hep drept

- canal hep stang.

B.) VB

- perforatie = frec maxima

- avulsia = dezinsertia din patul colecistic

- contuzie

- colecistita ac. = cheaguri ce blocheaza cisticul

CLINICA TRAUMATISMELOR HEPATICE

 ex. clinic - COMPLET

- RAPID

- REPETAT

Anamneza( cand este posibila) – circumstantele producerii traumatismului

 timpul scurs

 natura agentului traumatic si mecanismul actiunii

  pozitia corpului

 momentul in raport cu acte fiziologice ( ingestie de alimente, defecatie, etc..)

 localizare, intensitate si iradierea durerii

 conditii patologice favorizante: ciroza hepatica, tumori

Inspectia:

 marci posttraumatice:escoriatii, hematoame , seroame

 exteriorizare de secretii patologice( sange, bila)

 leziuni asociate (toracice!)

 icter-hemobilie

Palparea

 durerea iradiata in umarul drept

 impastare-hematom perihepatic

 apararea musculara ( sdr. de hemoragie interna)

 contractura musculara - coleperitoneu, leziuni asociate de organe cavitare ( sdr.

peritonitic)

Falsul abdomen acut

 leziuni musculare

 fracturi costale

 revarsate pleurale

 tr. vertebro-medulare

 hematoame properitoneale ( sdr. Reily)

Lipsa semnelor de iritatie peritoneala

 soc sever

 coma

 etilism acut

 administrare opiacee

 batrani
  multipare cu musculatura flasca

PERCUTIA:

 matitate anormala circumscrisa – hematom

 matitate deplasabila pe flancuri – hemoperitoneu

 semnul clopotelului - Mandel

AUSCULTATIA:

 absenta zgomotelor peristaltice

TUSEUL RECTAL SI VAGINAL:

 bombarea sau impastarea fundului de sac Douglas

FORME CLINICE

Hemoragia cataclismica

 Etiopatogenie

Smulgere pediculi vasculari

Explozie, zdrobire parenchim

 Deces in faza prespital

Forma cu soc hemoragic si hemoperitoneu

 Forma obisnuita de prezentare

Forma peritonitica (secundara revarsarii intraperitoneale a bilei)

 Aparare/contractura

 Greturi/varsaturi

 Ileus paralitic

 Subicter

Hemoragia in doi timpi (ruptura hematomului subcapsular)

Examene paraclinice

Instabilitate hemodinamica:

TA sistolica</=90mmHg
 frecventa cardiaca >/= 100b/min la internare sau dupa administrare a 2000 ml cristaloizi

Masuri de urgenta

manevre ATLS – combaterea hipotermiei

ecografie in camera de garda (FAST)

Examene paraclinice

Grupul sanguin !

leucocitoza

anemie ( Hb, Ht )

coagulopatie ( hiper- sau hipocoagulare )

hiperbilirubinemie ( tardiv )

AST, ALT ↑

acidoza

ECOGRAFIA

sensibilitate - 80%

specificitate - 99%

Avantaje

 non invaziva

 accesibila

 rapida , repetata

 informatii precise despre viscere parenchimatoase si lichid intraperitoneal

 permite paracenteza ghidata ecografic la pacientii instabili hemodinamic

Dezavantaje

 relatii putine asupra viscerelor cavitare

FAST ( focused abdominal sonography for trauma )

 detectarea lichidului intraperitoneal la pacienti instabili hemodinamic (sensibilitate 75-88%)

  lichidul poate fi:

sange

ascita

urina

continut intestinal

 se exploreaza 4 cadrane abdominale

 Epigastru

 Hipocondrul drept

 Hipocondrul stang

 Douglas

Evidentiaza minimum 250 ml de lichid liber intraperitoneal

Avantaje

 5 minute

 non-invaziva

 repetitiva

 sensibilitate in detectarea lichidului comparabila cu a PLP sau CT

Dejavantaje

 experienta medicului

 nespecifica

 leziuni retroperitoneale

 obezitate

 distensia anselor

COMPUTER TOMOGRAFIA

CEA MAI UTILA EXPLORARE

sensibitate ( contrast intravenos ) :

 97% organe parenchimatoase

  64-90% anse enterale subtiri

 61% diafragm

 35% pancreas

Clasificarea Mirvis – CT

 grd. I – avulsie capsulara , dilacerare superficiala sub 1 cm ,hematom subcapsular sub 1cm,

infiltrate periportale

 grd. II – dilacerare 1-3 cm profunzime ,hematom central sau capsular 1-3 cm

 grd. III – dilacerare sau hematom central/subcapsular peste 3 cm

 grd. IV – hematom central/subcapsular peste 10 cm, distructie tisulara lobara ori de vascularizatie

 grd. V –distructie tisulara lobara sau devascularizatie

CT

cantitatea hemoperitoneului poate fi estimata aproximativ :

 minim (250 ml) - perihepatic (subfrenic/subhepatic)

 moderat (250-500 ml) – perohepatic + paracolic

 apreciabil (>500 ml) – perihepatic + paracolic + pelvis

monitorizarea pacientilor

diagnosticul complicatiilor posttraumatice

Punctia - lavaj peritoneala

sensibilitate 95%

fals - pozitiva 13-54% (lez. pulmonare + rupt. diafragm)

nu localizeaza leziunile

nu evidentiaza leziunile retroperitoneului !

determina celiotomii nonterapeutice – pana la 40%

Tehnica deschisa

 incizie mediana subombilicala

 incizie mediana supraombilicala

 fracturi pelvis , graviditate

 introducere in peritoneu a 1500 ml SF

 test pozitiv :

eritrocite > 100000/mmc

leucocite > 500/mmc

prezenta fecalelor sau materiilor vegetale

Tehnica inchisa (Seldinger)

CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV

 Laparotomia se indică dacă:

- Nr. de hematii în lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal închis)
- Nr. de hematii în lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic penetrant)
- Nr. de leucocite în lichidul de lavaj > 500 / mm3
- Lichidul de lavaj conţine fecale, fibre alimentare sau bilă
- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastrică sau sonda vezicală
- Lichidul de lavaj are un conţinut crescut de amilaze

 Incapacitatea recuperării lichidului se consideră lavaj pozitiv

TRAUMATISMUL ABDOMINAL - CT SAU LP ?

Arteriografia selectiva hepatica

 debit peste 0,2-0,3ml/min

 terapeutica (embolizare selectiva )

 accesibilitate limitata
 RM

 putin accesibila

 nu ofera avantaje comparativ cu CT

scintigrafia hepatica cu Tc99m HIDA

 localizare leziuni mici

 complicatii tardive

colangiografia retroscopica retrograda

 diagnostic biliragiei

 diagnosticul complicatiilor

Laparoscopia exploratorie

 fals-pozitiva 20%

 fals-negativa 19-25%

 avantaje

evaluare completă

rezolvă leziunile minime

 dezavantaje –vizibilitate redusă a feţei posterioare a ficatului si intestinului subţire şi in

evaluarea cantităţii hemoperitoneului

TRATAMENT

Atitudinea terapeutică în contuziile hepatice - 1

 Pacient şocat la care probele clinice şi paraclinice stabilesc existenţa hemoperitoneului şi/sau
semnelor de iritaţie peritoneală - explorare chirurgicală

Atitudinea terapeutică în contuziile hepatice - 2

 Pacient instabil hemodinamic cu puncţie-lavaj negativă - continuă reechilibrarea şi monitorizarea,

eventual laparoscopie exploratorie.

Atitudinea terapeutică în contuziile hepatice - 3

 Pacient stabil hemodinamic - urgent ex. CT. În raport de rezultat se optează pt. tratament
conservator sau chirurgical
 - conservator – TH grad I, II, III,IV fără sângerare activă, fără hematom expansiv sau cu
hemoperitoneu in cantitate <250ml

Atitudinea terapeutică în plăgi

Plăgi prin arme de foc – tratament chirurgical

Plăgi prin arme albe – explorare, evaluare, eventual tratament conservator

Administrarea obligatorie de antibiotic cu spectru larg (anaerob!)

Tratamentul conservator în TH

Indicaţiile tratamentului conservator :

- pacienţi stabili hemodinamic

- pacienţi fără alte indicaţii de laparotomie

- pacienţi fără semne de iritaţie peritoneală sau pneumoperitoneu

- pacienţi fără semne de sdr. infecţios sever

- ex. CT să nu evidenţieze sursa de sângerare activă cu hemoperitoneu crescând >250ml sau depăşind
spaţiul Morrison; fără hematom subcapsular expansiv

- posibilitatea monitorizării continue a pacientului

Principiile terapeutice ale tratamentului conservator

monitorizarea semnelor vitale

hematocrit efectuat din 2 in 2 ore până la stabilizarea acestuia

teste funcţionale hepatice şi coagulograma efectuată zilnic

CT de control (în leziunile de gr. IV,V repetat la fiecare 24-48 ore)

nutriţie orală şi mobilizare la 48-72 ore

spitalizare minim 4 zile

Tratamentul chirurgical in TH

1. Agenţi topici hemostatici

2. Electrocoagulare

3. Manevra Pringle
 4. Tamponament perihepatic şi impachetare (packing) hepatic

5. Fractura digitală a parenchimului cu ligatura vaselor sanguine şi biliare

6. Debridare cu necrectomie

7. Epiploonoplastie

8. Ligatura selectivă de artere hepatice

9. Hepatectomii

10. Excludere vasculară hepatică

11. Transplant

Complicaţii intraoperatorii

 Continuarea hemoragiei

 Leziuni iatrogene

 Coagulopatia
Triada mortii
 Hipotermia

 Acidoza

Complicaţii postoperatorii

Hemoragia (2-7%)

Complicaţii biliare

 hemobilia postraumatică

 bilihemia postraumatică

 fistula biliară externă

 coleperitoneul postraumatic cronic

 stenozele căilor biliare

complicaţii septice

 supuraţii intrahepatice

 abcese perihepatice

complicaţii vasculare
 necroza hepatică

icterul postoperator

Mortalitatea în TH

Mortalitatea în TH funcţie de mecanismul producerii

Mortalitatea în raport cu asocierile lezionale

nici un organ 4%

un singur organ 8%

2 organe 13%

3 organe 20%

4 organe 31%

5 sau mai multe 57%

 CHISTUL HIDATIC HEPATIC

ISTORIC

 Hipocrate si Galen descriu boala

 1550 i.e.n. papirus Eberst

 1781 Palas-relatia om /animal

 1782 Goetze-natura parazitara (agentul cauzal)

 1782 Batsch-il descrie la caine (granulosus)

 1801 Rudolphi – incadrare in genul Echinococcus

 1857 Budd-micul ciclu

Leuckart stabileste legatura dintre parazit si chistul hidatic

Raush (1972) descrie o noua specie E. vogeli la canidele salbatice din America de Sud

CADRUL NOSOLOGIC

• Greaca:

o echinos ( arici) + kokos (boala)

o granulos (graunte )
o hidates (strop de apa )
• Cestod( panglica)= adult

• Metacestod=forma larvara.

AGENTUL ETIOLOGIC( ZOONOZA)

Subincrengatura Plathelmintes

Ordinul Cyclophylilidea

Familia Taeniidae

Clasa Cestoda

Genul Echinococcus

SUBSPECII DE GRANULOSUS

La ovine – cea mai comuna si raspandita

La vite – in Europa (Elvetia), India, Africa de Nord – produce mai ales chistul hidatic pulmonar

La porcine – in Europa de est (Polonia) cu capacitate mai mica de infectie

 La cai – Marea Britanie, Orientul mijlociu, Africa de Sud, Noua Zeelanda – nu infecteaza omul

La camile – Africa de Nord si Orientul mijlociu nu infecteaza omul

Salbatic – la cervide (cea mai veche forma), caini dingo, marsupiale (Australia), felide (lei) si
canide salbatice (sacali)

ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS

• Europa Centrala, nord-USA, Japonia

ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS

 ficat in “miez de paine”, cu numeroase cavitati cu masa gelatinoasa separate de tesut

conjunctiv,iar in stadiul avansat cu centrul necrotic( forma mai grava )

 disfunctie hepatica progresiva cu insuficienta hepatica (saptamani, luni, ani)

 metastaze la distanta viscero-somatice (13%)

ECHINOCOCCUS VOGELLI

 America Latina

 gazda definitiva – caine

 gazda intermediara-rozatoare, om

 hidatidoza polichistica

ECHINOCOCCUS OLIGARTHUS

 gazda definitiva-feline

 om – afectare ocazionala (tract digestiv)

 hidatidoza multiloculara
CICLUL EVOLUTIV - E. GRANULOSUS

MARELE CICLU ECHINOCOCIC

Micul ciclu echinococic

Chist hidatic rupt

Protoscolecsi

Echinococoza secundara

ECHINOCOCCUS GRANULOSUS

 3-6 mm

 1. scolex (cap ) – organul de fixare

- 0.3 mm.

- rostrul proeminent cu 25.50 carlige la baza

 - 4 ventuze

 2. gat – portiune subtire

 3. strobila

- 3-4 proglote (inele )

- ultimul inel este cel mai mare (3 mm) si contine uterul cu 400-800 oua

ANATOMIE PATOLOGICA

 Peretele chistului prezinta 2 straturi care nu sunt unite intre ele

 Cuticula – 1 mm , alb-galbuie , impermeabila pentru albumina si microbi , dar permeabila

pentru coloide si cristaloide

 Membrana germinativa (proligera) – fertila , la exterior elaboreaza cuticula , iar la

interior secreta lichidul hidatic si veziculele fiice

 Perichist (chistul neparazitar) – reactia organismului gazda

 Strat extern de atelectazie mecanica

Canalicule , vase , tesut hepatic

 Strat intermediar de conflict imunogen

eozinofile

 Strat intern de contact

Conjuctiv , rezistent

 Nisip hidatic – detasarea veziculelor in lichid

- 40000 scolexi pe cm

- fiecare scolex reprezinta un

chist hidatic activ

 Lichidul hidatic – presiune mare (100 cm H2O)

- incolor (“apa de stanca”)

- alcalin (pH=7.2-7.4)
PATOGENIE

 Oua ingerate accidental de om sunt digerate numai in mediul alcalin (duoden sau jejun )

 Embrionul prin cele 6 crosete strabate peretele intestinal si ajunge in sitemul port

 Primul filtru – hepatic (50-60%)

 Al doilea filtru – plaman ( 20-30% )

 Orice viscer

TOPOGRAFIE
DIAGNOSTIC POZITIV

 Epidemiologic

 Clinic

 Serologic

 Imagistic

DIAGNOSTIC EPIDEMIOLOGIC

 Arii endemice :

 Sudul Americii Latine

 Islanda

 Australia

 Noua-Zeelanda

 Sudul Africii

 Sibiu + Dobrogea

 Fara predilectie de sex, rasa

 Varsta predilecta

 Forma chistica – adulti tineri

 Forma alveolara – peste 50 ani

DIAGNOSTIC CLINIC

 Stadiul pretumoral ( 6 luni – 5 ani )

 Manifestari alergice

Urticarie

eritem

 Sindrom dispeptic de tip biliar

Greturi

Varsaturi biloase
 Stadiul tumoral :

 Durere abdominala – cel mai frecvent simptom

Corelata cu cresterea chistului (> 5 cm)

Difuza , disconfort abdominal

Colica biliara

 Tumora palpabila – 70% din pacieneti

Chisturi anterioare ale fetei convexe

 Icter

 Ascita

 “Casexie hidatica“ – la copii

 Durere – 85,9%

 Dispepsie – 29,5%

 Varsaturi - -19,6%

 Febra-12,9

 Scadere ponderala – 11,1%

 Icter- 10,3%

 Asimpomatic – 7,9%

 Altele – 5,5%

COMPLICATII BILIARE

 Dischinezia biliara

 Staza si dilatarea cailor biliare secundare edemului alergic

 Papilooddita scleroasa (5%)

 Iritatia permanenta locala cu produsi din chistul care a fisurat si au migrat

 Litiaza biliara parahidatica (2-18%)

 Staza si infectie secundara

 Elemente hidatice – nucleii viitorilor calculi

COMPLICATII INFECTIOASE

 Abcesul hepatic

 Germeni microbieni din tractul biliar

 Moartea parazitului

 Triada

Hepatomegalie dureroasa

Frison

Febra septica

 Germeni anaerobi – complicatie rara dar f. grava

 Colangita acuta supurata – migrarea puroiului in CB

 Abcesul subfrenic

 Chisturile convexitatii ficatului

 Iritatie frenica

RUPTURILE CHISTULUI

 Ruptura in CB

 Cea mai frecventa complicatie (5-10%)

 Triada

Colica biliara

Inter

urticarie

 Ruptura in CB

 Fistula mare , decliva

Asigura un drenaj bun – evolutie favorabila

Icter pasager

 Fistula laterala sau superioara

Retentia bilei in chist fara drenaj spontan

 Suprainfectie – abces hepatic - colangita

RUPTURILE CHISTULUI

 Fisurarea partiala

 Evolutie normala (90-95%)

 “Dispepsie hidatica”

 Ruptura intr-un organ parenchimatos

 Echinococoza secundara

 Ruptura intr-un organ cavitar – tub digestiv , ureter

 Hidatidemesia – elemente hidatice in varsatura

 Hidatidenteria – elemente hidatice in fecale

 Ruptura intraperitoneala

 Coleperitonita hidatica

 Echinococoza secundara a peritoneului

 Ruptura in pericard

 Foarte rara

 Tamponada cardiaca

 Ruptura in pleura , plaman , bronhii

 una dintre cele mai severe complicatii

 Incidenta: 2-11% din CHH!

 Chisturile localizate in partea superioara

 Diagnosticul clinic este adesea dificil conditia bolnavului fiind relativ buna

 Fistula biliobronsica – vomica hidatica (hidatidoptizia) , vomica biliara (biliptizia)

 Pleura – hidatidotoraxul

- colepleurezia
 Factorii care contribuie la ruptura intratoracica

 Gradientul de presiune intre abdomen si torace

 Compresia pe diafragm a chistului

 Sepsisul CHH care contribuie la necroza diafragmului

 In cazul fistulelor bilare bila contribuie la erodarea structurilor

CIROZA HEPATICA

 Complicatie rara

 Favorizata de :

 Stenoza biliara - compresiune

 Focare de necroza – hipoxia secundara

 Edemul spatiilor Disse – mecanism alergic

 Reactie inflamatorie a venelor suprahepatice sau VCI

HIPERTENSIUNEA PORTALA

 Se intalneste in 38% din cazuri

 Chisturi voluminoase

 Baraj :

 Suprahepatic

 Intrahepatic

 subhepatic

DIAGNOSTICUL PARACLINIC-LABORATOR

 Teste de rutina-nespecifice:

 Eozinofilie (25%)

 Leucocitoza

 Bilirubina

 Fosfataza alcalina

 Hipogamaglobulinemie (30%)
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC-LABORATOR

 Diagnostic imunologic:

 Umoral – utilizeaza antigenele parazitare

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) - sensibilitate 90%;

recomandata ca test screening initial

Reactii de aglutinare sau hemaglutinare indirecta

Imunodifuzia si imunoelectroforeza – confirmare specifica (anticorpi anti

antigen 5)

Imunofluorescenta indirecta a anticorpilor

Enzyme-linked Immunofiltration assay (ELIFA)

Western-Blott

RFC – Weinberg-Parvu (rar utilizata)

Teste de precipitare

Detectarea directa a antigenelor si anticorpilor

 Celular – IDR Casoni (interes istoric, sensibilitate 70%)

 Diagnostic prin tehnici de biologie moleculara (polimerase chain reaction)

ELISA asociat cu ecografia abdominala are cea mare valoare diagnostica

IEF( imunoelectroforeza)- specific pt infestare activa

Nu au utilitate clinica prea mare in monitorizarea pacientilor dupa operatie sau in

cursul tratamentului chimioterapic antiparazitar

CFT(testul de fixare a complementului)- unul dintre putinele teste care se

negativeaza inainte de 12 luni de la moartea parazitului ( monitorizarea eficientei
trat. chirurgical)

Testee de diagnostic rapid:

 testul degranularii bazofilelor are sensibilitate inalta si se negativeaza la 1 saptamana

dupa operatie
 INTRADERMOREACTIA CASSONI

Radiografia toracica si abdominala

 Nespecifica dar uneori sugestiva

 Elevarea diafragmului

 Calcificari

ULTRASONOGRAFIA

 Sensibila si eficienta – operator dependenta

 Permite si clasificarea chistelor hidatice

 Permite punctia/evacuarea/inactivarea

 Clasificarea US a CHH (Lewall s.a.):

Tip I – chist simplu

Tip II – leziune cu membrana detasata (ectochist detasat)

Tip III – vezicule-fiice prezente, material hiperecogen in chist

Tip IV – chist mort calcificat

 Clasificarea US a CHH (Lewall s.a.):

 Tip I – chist simplu

 Tip II – leziune cu membrana detasata (ectochist detasat)

 Tip III – vezicule-fiice prezente, material hiperecogen in chist

 Tip IV – chist mort calcificat

 Ecografia intraoperatorie
  Tomografia computerizata

 Acuratete 98%

 Dg. diferential - chiste amoebiene/piogene

 Diferentiere dificila forma alveolara/ hepatocarciom

 RM

 nu ofera avantaje suplimentare

 Colangio-RM: rezervata complicatiilor biliare

 ERCP

 Diagnostic/terapeutic

 Complicatii biliare

 Splenoportografia
 Angiografia hepatica

 Scintigrama hepatica

 lacuna hepatica cu caractere benigne

TRATAMENTUL

 Obligatoriu, impus de riscul vital al evolutiei spontane

 Chistele complicate – rezolvare chirurgicala

 Riscuri induse de terapia interventionala – soc anafilactic, recurenta

 Consult si tratament interdisciplinar

 Infectionist/Parazitolog

 Radiologie interventionala

TRATAMENT MEDICAL

 Derivati de benzimidazol/isoquinoline

 Mebendazol (MBZ) – 3-6 luni, cure de 1 luna, 40-50 mg/Kgc/zi in trei doze, pauza 14
zile

 Albendazol (ABZ) – 3-6 luni, cure de 1 luna, 10-15 mg/Kgc/zi in doua doze, pauza 14
zile

 Praziquantel – 40 mg/Kgc/sapt
 Relativ putin eficient, rol adjuvant, necesita monitorizare hematologica si enzimatica bilunar

 Absorbtia este mai buna in combinatie cu alimente bogate in grasimi si in asociere cu cimetidina

 Actiune

 Direct pe oofor

 Pe peretele chistului

 Este dependenta de de marimea chistului, vechimea lui, multiplicitatea acestuia, varsta

bolnavului

 Studii nerandomizate ale OMS

 Rata succeselor numai cu terapie medicamentoasa:

14-16,7% cu MBZ

30-39,1% cu ABZ

 Rezultate

 30% curativ

 30-50% reducerea dimensiunilor

 20-40% fara rezultat

 Mai bune la tineri

 Echinococoza alveolara

 Durata 2 ani asociat rezectiei radicale

 Durata 3-10 ani – cazuri inoperabile sau transplant

 Supravietuire crescuta: 85 – 90% vs 10% (fara tratament)

 Indicatii (OMS)

 Pentru chistul hidatic primar inoperabil hepatic sau pulmonar

 Chiste multiple in doua sau mai multe organe

 Chistul hidatic peritoneal

 Preventia echinococozei secundare (asociat chirurgiei)

 Contraindicatii

 Chistele mari cu risc de ruptura/inactivate/calcificate

  Sarcina timpurie

 Boli hepatice cronice

 Aplazii medulare

 Recurente

 De la 3% la 30%

 La 5 ani 22,7%

 Reactii adverse

 10-20% - cresteri ale enzimelor hepatice

 Supresia maduvei osoase (neutropenie, pancitopenie, agranulocitoza)

 Alopecia

 Embriotoxicitate

 Teratogenicitate

Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic

 Obiective:

 Inactivarea parazitului (scolecsi)

 Eliminarea oricaror elemente viabile ale parazitului

 Tratarea cavitatii reziduale

 Indicatii chirurgicale in CHH

 Chiste mari cu vezicule fiice

 Localizare superficiala (risc ruptura)

 Comunicare cu arborele biliar

 Chiste infectate

 Compresiune pe organele vecine

 Cand nu exista contraindicatii chirurgicale sau alternative terapeutice

 Contraindicatii

 Generale

Varsta avansata

Sarcina

Teren biologic deficitar

 Chiste moarte calcificate sau foarte mici

 Interventii practicate uzual pentru CHH:

 Radicale

Perichistectomii

Chistectomii ideale

Hepatectomii - indicate in forma alveolara

Transplant

 Metodele radicale

Rezervate pentru chistele periferice

Scad riscul recidivei dar cresc riscul complicatiei

 Conservative

Perichistectomie partiala cu drenaj (Mabbit – Lagrot)

Reducere fara drenaj (chiste tinere)

Drenaj intern (anastomoze chisto-digestive)

Drenaj extern (chiste infectate)

Marsupializare – interes istoric

 Metodele conservatoare sunt cele mai folosite.

 Alegerea se face in functie de topografie si caracteristicile clinico-evolutive ale chistului

 Tratament profilactic 4 zile preoperator (derivati benimidazolici)

 Calea de acces in chirurgia deschisa/laparoscopica

 Se alege in raport cu topografia si numarul chistelor, tipul constitutional, antecedente

chirurgicale, preferinta operatorului etc.
 Principii (chirurgie deschisa si laparoscopica)

 Inactivare/Evacuare/Protectie regionala

Formalina (0,5-1%)– toxica (interzisa in Occident) – risc toxic dar mai ales de
colangita sclerogena

Solutie hipertona de clorura de sodiu (3-20%)

Alcool absolut

Clorhexidina

Cetrimida 0,5%

Apa oxigenata

Polivinilpirolidone-iodine

Nitrat de argint 0,5-1%

Ivermectin

Asocieri: alcool absolut (70-90%) + ser hiperton (15-20%)

 Lavaj+Aspiratie pana la clarificarea solutiei

 Inspectarea cavitatii, detectarea si inchiderea fistulelor chistobiliare

 Drenaj obligatoriu in chistele infectate

 Selectiv

Omentoplastie

Umplerea cavitatii cu ser fiziologic si inchidere

 Abordul laparoscopic

 Avantaje

Este o metoda miniinvaziva

Permite o explorare buna, inactivare, evacuare optima

Evolutie postoperatorie simpla

Spitalizare redusa

Cost mai mic\

 Abordul laparoscopic

 Dezavantaje

Este inca in evaluare

Nu exista studii controlate comparative

Aria de manipulare este uneori mai restransa

Nu poate fi folosita in oricare localizare

Control mai putin bun al deversarii de lichid hidatic

Dificultati la aspirarea continutului si evacuarea acestuia (dotare tehnica,

experienta operatorului)

 Aspiratia percutana cu inactivare (Mueller s.a.) – puncture-aspiration-injection-reaspiration

(PAIR)

 Sub control ecografic sau CT

 Este indicata in chistele periferice, simple, necomplicate ca alternativa la laparoscopie

sau chirurgia deschisa

 Se asociaza tratament medical preoperator 4 zile si postoperator:

Mebendazol (MBZ) – 3 luni

Albendazol (ABZ) – 1 luna

Tehnica PAIR

 Punctie ghidata ecografic (P)

 Aspiratie(A)

 Injectare agent scolicid > 15 min (I)

 Reaspirare(R)

 Repetare pana la clarificare

 Injectare finala ser fiziologic

 Drenaj (PAIRD) – chiste mari

Indicatiile PAIR

 Chist > 5 cm

 Chiste Gharbi I,II,III

 Chiste multiple accesibile punctiei

 Chiste infectate

 Contraindicatie/Refuz/Recadere chirurgie

 Tratament medical ineficient

 Copii peste 3 ani

 Gravide

Contraindicatii PAIR

 Localizare inaccesibila sau riscanta

 Chiste inactive/calcificate/comunicante CB

 Chiste superficiale (risc diseminare)

 Pacienti necooperanti

Conditii efectuare PAIR

 Centre specializate

 Asistarea anesteziologica (monotorizare, tratament soc anafilactic)

 Interventie chirurgicala imediat disponibila (pentru complicatii)

 Posibilitate dispensarizare (recidiva crescuta in chistele complicate si multiveziculare)

Avantaje PAIR

 Costuri reduse

 Spitalizare redusa

Algoritm de tratament al CHH Clasificare

ecografica

Tip I-II Tip III Tip IV-V

Drenaj Continut ce nu poate

posibil fi drenat

Drenaj Laparosco Chirurgie

ghidat pie clasica
eco
 Abordul caii biliare in CHH

 Este necesar in situatia prezentei fisurii sau, mai ales a rupturii chistului in arborele biliar

 Impune drenajul biliar extern (Kehr, axial - Burlui

 Papilosfincterotomia efectuata chirurgical/endoscopic. Se realizeaza mult mai eficient

endoscopic. Permite rezolvarea in fistulele chisto-biliare.

 Drenajul perichisto-digestiv este aplicabil doar in anumite situatii (fistula cu debit mare,
perichist adecvat anastomozarii, ansa exclusa)

Consideratii in CHH rupt in calea biliara

 Evidentierea fistulei(lor) este obligatorie

 Colangiografia peroperatorie este esentiala

 US poate fi utila (dotare, experienta)

 ERCP

 Nici una dintre proceduri nu este aplicabila 100%

 Abordul biliar este necesar intotdeauna pentru explorare dar nu intotdeauna pentru drenaj!

 Variantele terapeutice se aleg in raport cu topografia si tipul si dimensiunile fistulei.

 Sfincterotomia endoscopica se poate utiliza ca gest asociat evitand un drenaj biliar clasic. Nu
se va face de la inceput.

 Drenaj percutanat si stentarea endoscopica in obstructiile biliare

 Tratament medical postoperator minim o luna

CHH cu implicare toracica

 Abordul

o Prin toracotomie dreapta postero-laterala

o Abordul abdominal prin laparotomie subcostala sau variante
o Toracofrenolaparotomia nu aduce mari avantaje
TRATAMENT POSTOPERATOR

 Derivati de benzimidazol

 1 luna postoperator – uzual

 3-6 luni diseminari intraoperatorii, localizari multiple

 3-10 ani - forma alveolara rezecabila, nerezecabila sau transplant

  Antibioterapie

 Fistule chistobiliare

 Chiste infectate

 Infectii asociate

Complicatii INTRAOPERATORII

 Imposibilitatea localizarii ( ecografie peroperatorie)

 Infestarea secundara locoregionala (scolicide)

 Hemoragia (hemostaza)

 Leziuni vasculare importante

 Biliragia - pat hepatic, CB ( drenaje, derivatii)

 Soc anafilactic

COMPLICATII POSTOPERATORII

 Hemoragice

 Fistule biliare

 Supurative

Cerinte pentru tratamentul optim al bolii hidatice

 Echipa medicala cu experienta (chirurg, radiolog interventionist, infectiionist)

 Centru medical dotat (chirurgie, terapie intensiva, radiologie interventionala si laborator, agenti
scolicizi)

 Posibilitati dispensarizare

 Enzime hepatice lunar

 ELISA 3-6-12-24 luni (screening recurenta)

 US si CT - indicatii clinice

PROGNOSTIC

 Dependent de tipul infestatiei

 Forma chistica

Favorabil
 Diseminare – 2-25%

Mortalitate operatorie 0,5-4%

 Forma alveolara

Nefavorabil

Vindecare in detectare precoce si excizie chirurgicala completa

Chemoterapia reduce mortalitatea la 10 ani de la 94% la 10%