Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ESOFAGULUI (II)
Esofagita
postcaustica
Generalitati
definitie: leziuni ale esofagului produse de ingestia
voluntara/involuntara a unor substante caustice, ce
produc arsuri la nivelul esofagului
cea mai frecventa cauza de stenoza esofagiana benigna
incidenta maxima: copii (1-5 ani) - accidental, adulti tineri
(20-40 ani) – tentative de suicid
etiologie:
a) solutii concentrate de:
- acizi: sulfuric, azotic, clorhidric, acetic
- baze: soda caustica (NaOH)
b) substante solide cu actiune similara
Fiziopatologie
A. Acizii tari:
„necroza de coagulare”: escara aderenta, cu rol protector
pentru straturile profunde ale peretelui esofagian
cele mai grave leziuni: la nivel gastric
- epiteliul pavimentos esofagian: mai rezistent
- pasajul esofagian: accelerat
- spasmul piloric, cu stagnarea toxicului la acest nivel
leziunile esofagiene sunt in 20-50% cazuri asociate cu
leziuni antro-pilorice
B. Bazele puternice: - disolutia colagenului si a proteinelor
- saponificarea grasimilor
„necroza de lichefiere” - deshidratare tesuturilor
- tromboza vaselor sanguine
leziuni penetrante profunde
aproape toate leziunile severe ale esofagului sunt produse
de baze puternice
leziunile gastrice: mai rare (20%), mai ales antral, in rest
fiind neutralizate de aciditatea gastrica
Anatomie patologica
severitatea leziunii esofagiene depinde de:
- natura si concentratia causticului
- cantitatea substantei ingerate
- durata de contact cu tesutul esofagian
substantele solide: leziuni mai localizate si mai adanci,
mai ales la nivelul faringelui si esofagului superior
substantele lichide: necroze esofagiene intinse
afectarea esofagului: neuniforma
- leziunile: mai severe la nivelul stramtorilor anatomice
(cricoida, bronho-aortica, diafragmatica)
- explicatie: contractura spastica, cu stagnarea toxicului
microscopic:
- edem, inflamatie, tromboza in submucoasa
- necroza in portiunea musculara
procesul inflamator: tulburari de motilitate ale esofagului
Anatomie patologica
Forme histopatologice in functie de severitate:
1. esofagita eritematoasa si edematoasa:
- leziuni de suprafata: hiperemie, edem, ulceratii superficiale
limitate la epiteliu
- se vindeca prin descuamarea mucoasei esofagiene, in 12 zile de
la accidentul acut, fara sechele (restitutio ad integrum)
2. esofagita ulceroasa superficiala:
- leziunile intereseaza mucoasa si submucoasa
- suprafete intregi de mucoasa se elimina→tesut de granulatie
→cicatrizare, cu posibila aparitie de stricturi membranoase
3. esofagita necrotica necomplicata:
- leziunile intereseaza inclusiv musculara
- cicatrizarea transforma esofagul intr-un tesut scleros
4. esofagita necrotica grava:
- necroza transparietala, cu propagare la organele vecine:
periesofagita, mediastinita, pleurezie purulenta
- necroza brutala, rapida: fistule eso-traheale, eso-bronsice
Anatomie patologica
Evolutia leziunilor caustice (Johnson):
1. faza necrotica acuta (1-4 zile):
- necroza celulara, cu reactie inflamatorie acuta intensa
- infiltratie parietala de germeni
- tromboze ale vaselor mici din tesuturile viabile adiacente
2. faza de ulceratie si granulare:
- incepe la 3-5 zile de la ingestia causticului
- eliminarea necrozelor si aparitia ulceratiilor
- faza critica a cicatrizarii: rezistenta parietala minima
3. faza de granulare:
- incepe din zilele 5-7 postagresiune
- procese de granulatie, cu aparitia depozitelor de colagen
din ziua 10-12, care inlocuiesc fibrele musculare
Anatomie patologica
4. faza de cicatrizare:
- incepe dupa saptamana a 4-a de la ingestia causticului
- polimerizarea fibrelor de colagen si organizarea lor in
benzi fibroase longitudinale si circulare
- aparitia stenozelor (daca ulceratia a depasit mucoasa)
- degenerarea fibrelor nervoase, cu dezorganizarea
activitatii motorii a esofagului
stabilizarea leziunilor: completa la 6 luni de la ingestia
causticului
dilatatiile traumatizante pot determina prezenta
infiltratului inflamator pana la 1 an de la accident
Aspecte clinice
desfasurare fazica conform stadiului evolutiv al leziunilor:
1. Faza acuta (1-7 zile):
a) manifestari locale:
leziunile esofagului: instalarea brutala a sindromului
esofagian acut
- disfagie acuta totala
- dureri retrosternale intense, accentuate de tentativele de a inghiti
- regurgitari cu mucus si sange
- sialoree, spasm esofagian absolut
leziunile oro-faringiene
- dureri intense
- sangerari, edem al limbii
- deglutitie dureroasa (odinofagie)
Aspecte clinice – faza acuta
leziunile cailor aeriene: 2 mecanisme de producere
1. inhalarea toxicului: voce ragusita, stridor, dispnee prin
edem laringean
2. aspiratia lichidului de varsatura:
- bronhoalveolite grave de tip sindrom Mendelson
- se asociaza raluri pulmonare
b) manifestari generale:
- alterarea starii generale
- febra, tahipnee, tahicardie
- soc hipovolemic sau mixt (cu componenta toxico-septica
in complicatiile de tip perforativ)
Aspecte clinice
2. Faza de acalmie (35-40 zile):
- ameliorare neta a simptomatologiei
- durerea diminua in intensitate
- disfagia se reduce partial, ramanand insa dureroasa
- complicatii locale, prin detasarea escarelor:
1. fistule eso-bronsice, eso-traheale: tuse la ingestia de
lichide, expectoratie cu resturi alimentare
2. complicatii septice locale:
- mediastinita: febra, emfizem subcutanat la baza gatului
- pleurezie, piopneumotorax: modificari stetacustice si
clinice (cianoza, dispnee)
- fistula eso-pericardica: semne de pericardita, tulburari de
ritm
Aspecte clinice
3. Faza de regresiune:
- in absenta complicatiilor, bolnavul isi reia treptat
alimentatia
- „liniste inselatoare”: evolutie catre stenoza in cateva
saptamani sau luni
4. Faza de stenoza:
reaparitia progresiva a sindromului esofagian,cu:
- disfagie cu evolutie progresiva (solide→semilichide→ disfagie totala)
- durere retrosternala: moderata/absenta
- regurgitatii alimentare
starea generala:
- degradare progresiva prin malnutritie si deshidratare
- tulburari metabolice grave
- anemie, hipoproteinemie
- casexie, soc cronic
- infectii pulmonare intercurente, deseori fatale
Complicatii
a) imediate: soc hipovolemic/toxico-septic
b) precoce:
1. perforatii eso-gastrice complicate septic:
- in arborele traheo-bronsic: fistule eso-traheale/eso-
bronsice
- in mediastin: mediastinite, abcese mediastinale, fistule
eso-mediastinale
- in cavitatea pleurala: pleurezii purulente
- in cavitatea pericardica: pericardita purulenta
- in cavitatea peritoneala: peritonita
2. necroza totala eso-gastrica
3. hemoragie digestiva superioara
4. edem laringian
5. bronho-pneumonia si abcesul pulmonar de aspiratie
- mai frecvente in stenozele inalte cu leziuni de epiglota si
defecte secundare de inchidere a glotei
Complicatii
c) tardive:
1. abcesul cronic mediastinal
2. fistula eso-bronsica
3. hernia hiatala prin brahiesofag secundar (retractie
cicatriceala a esofagului) si esofagita de reflux consecutiva
4. stenoza prepilorica
5. cancerul esofagian grefat pe cicatrice: carcinomul coroziv
al esofagului (Kiviranta)
6. complicatii pulmonare de aspiratie
7. obstructie esofagiana totala prin impactarea unui corp
strain sau a bolului alimentar
8. denutritie, tulburari metabolice, casexie
9. nanismul esofagian: tulburari de crestere si dezvoltare, la
copii, datorate stenozei esofagiene si malnutritiei
10. hepatita toxica
11. nefropatia toxica
Explorari paraclinice
I. Endoscopia digestiva superioara:
examenul paraclinic capital
- efectuarea bilantului lezional imediat (gradul arsurii si
intinderea leziunilor)
- monitorizarea evolutiei leziunilor
la 12-24 ore de la ingestie
- permite reechilibrarea si desocarea bolnavului
- leziunile esofagiene sunt in curs de delimitare
contraindicatii
- esofagita ulcerativa complicata, cu risc iminent de
perforatie
- perforatia esofagiana/gastrica evidenta
- semne de obstructie ale cailor aeriene
Explorari paraclinice
II. Explorarea radiologica:
radiografia toracica simpla in incidenta postero-
anterioara:
- complicatii precoce (pneumonia de aspiratie,
hidropneumotorax uni/bilateral, mediastinita)
- complicatii tardive: abcesul pulmonar
tranzitul esofagian cu substanta de contrast
- sulfat de bariu/substanta hidrosolubila (risc de perforatie)
1. faza acuta si faza de latenta:
- ingustarea lumenului esofagian, fara limite nete fata de
esofagul indemn
- explicatie: edem, secretie, spasm esofagian
2. faza de cicatrizare:
- zone de stenoza si dilatatii suprastenotice unice/multiple
(aspect moniliform)
Aspecte radiologice
- congenitale
- dermoide
- de origine glandulara esofagiana
- reduplicari esofagiene (prin obstructia
orificiului esofagian al unui diverticul)
a) dezvoltare intramurala:
- mucoasa supraiacenta indemna
- tumori mari: ulcerarea mucoasei prin compresiune
b) dezvoltare intraluminala:
- tumori pediculate, sub actiunea peristaltismului esofagian
- mai frecvente la nivelul esofagului inferior
leiomioame:
aspecte endoscopice
Tumorile benigne ale esofagului
Tratament:
1. tumori polipoide mici:
rezectie endoscopica
2. tumori intramurale
macronodulare (chist,
fibrom, leiomiom):
enucleere prin abord
transtoracic, fara a
deschide mucoasa
3. formele difuze
(pahiesofag):
esofagectomie
totala/partiala si
reconstructie cu tub Polip esofagian:
rezectie endoscopica
gastric
Tumorile maligne
ale esofagului
Etiopatogenie
80% din afectiunile esofagului
prognostic sever, mortalitate ridicata
incidenta maxima: 50-60 ani
raportul B/F este de 4-6/1.
variatii geografice mari probabil legate de obiceiuri
alimentare specifice
factori favorizanti:
1. iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente :
fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele,
defecte de masticatie, carii
malnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminoze
anemii feriprive cronice
Etiopatogenie
2. factori famiali, genetici (tiloza – afectiune autozomal
dominanta)
3. factori virali – virusul papilomului uman
4. stari precanceroase:
esofagitele cronice: postcaustice, de reflux
gastroesofagian
acalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie,
grefarea facindu-se pe zona dilatata)
diverticuli esofagieni
esofagul Barrett
sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei)
esofagita postiradiere
leucoplaziile, tumorile benigne esofagiene
Morfopatologie
incidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul
stramtorilor sale fiziologice
in marea lor majoritate, de natura epiteliala
I. Forme histologice microscopice:
1. Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%
a) Carcinomul pavimentos scuamocelular:
- forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului
- prognostic sever, radio si chimiorezistent
b) Carcinomul pavimentos bazocelular: forma mai rara
- evolutie locala lenta, metastazare tardiva
- radiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)
- prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil
Morfopatologie
2. Adenocarcinomul: 24%
se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului
originea tumorii poate fi in:
- insule ectopice de mucoasa gastrica
- focare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag
Barret)
- cancer al polului gastric superior, extins secundar la
esofag
- glande submucoase proprii ale esofagului
3. Alte cancere, mai putin frecvente (1%):
- cilindromul : cu evolutie rapida si metastaze precoce
- carcinomul cu celule mici
- carcinomul adenoid chistic
- sarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale
Morfopatologie
II. Forme histologice
macroscopice:
1. cancerul vegetant (60%):
tumora sesila, cu baza larga
de implantare,
proeminenta in lumenul
esofagian,
suprafata friabila, cu
sfaceluri si leziuni necrotice
tendinta la extensie
circumferentiala cu
obstructia lumenului, caracteristic: invazia rapida a
manifestata clinic prin peretelui esofagian si a
disfagie structurilor invecinate
potentialul metastatic cel (trahee, bronhie, pleura,
mai ridicat plaman, mediastin, nervi,
2. cancerul ulcerat (25%): vase).
leziune ulcerativa in cancerul peretelui
crateriforma, cu marginile esofagian anterior: fistule
proeminente, pe o zona esotraheale sau esobronsice
indurata, infiltrata neoplazic
Morfopatologie
3. cancerul infiltrativ (15%):
infiltratia neoplazica intinsa
in sens axial si
circumferential
peretele esofagian rigid
(schir)
stenoza esofagiana stransa,
circumferentiala.
4. forme mixte: in fazele
avansate, ulceratia tumorii
fiind constant prezenta
5. “early cancer” : cancerul placa albicioasa sau ulceratie
esofagian incipient, limitat superficiala
la mucoasa si submucoasa
prognostic bun, sansele de
complet asimptomatic vindecare maxime
descoperire ocazionala, prin adenopatie posibila prin
endoscopie (teste de invazia plexurilor limfatice
screening, alta suferinta ale submucoasei
asociata)
Morfopatologie
Evolutia naturala. Cai de extensie:
1. Extensia locala:
a) in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm
inferior limitele macroscopice ale tumorii
b) in sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa,
musculara, cu invazia structurilor din jur
- cancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul,
pilierii diafragmatici, corpii vertebrali
- neoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia
stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.
- absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri
explica prognosticul sever si slaba rezecabilitate
- extensia axiala poate fi corelata cu invazia laterala
- extensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila
datorita extensiei laterale
Morfopatologie
c) in sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului
si aparitia disfagiei
2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil
3 cai principale:
1. superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclaviculari
2. median: mediastin, ggl. peribronsici
3. inferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice
3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distanta
- tributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal
(in partea inferioara).
- sediile cele mai frecvente: pulmon, ficat
- alte localizari: oase, creier, rinichi.
Morfopatologie
Clasificarea TNM
Categoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele
esofagian.
Tx – invazie parietala nedeterminata
T0 – fara tumora macroscopica, citologie pozitiva
Tis – carcinom in situ sau intraepitelial
T1 – tumora limitata la mucoasa (“early cancer”) si submucoasa
T2 – invazia muscularei
T3 – invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagiana
T4 – invazie extraesofagiana in structurile adiacente
N. faringo-esofagian
N. esofagian – forma ulcerata
N.cardio-esofagian
Explorari paraclinice
2. Examenul endoscopic:
vizualizarea directa a tumorii
aspectul macroscopic:
vegetanta, ulcerata, infiltrativ-
stenozanta
localizarea ei (masurarea
distantei de la arcada dentara)
estimarea dimensiunilor ei
biopsia cu ex. histopatologic:
diagnosticul de certitudine
citologia dirijata si coloratiile
vitale (albastru de toluidina
1%, solutie Lugol 3%):
leziunile incipiente
ecoendoscopia: invazia
parietala si metastazele
limfatice mediastinale
Explorari paraclinice
Cancer esofagian pe esofag Barret