Alimentația nou-născutului cu

afecțiuni cardiace congenitale

dr.șt.med., conf.universitar
la catedra Neonatologie
Șoitu Marcela
 Definiția
 Malformația cardiacă congenitală reprezintă un
defect congenital structural cardiac și al
vaselor mari, rezultat al unei alterări a
dezvoltării embriologice.
 MCC hemodinamic
 MCC complicată cu insuficiență cardiacă
congestivă care necesită terapie
medicamentoasă.

 MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară

moderată sau severă

 MCC cianogenă
 Insuficiența cardiacă congestivă

 Este un sindrom clinic caracterizat

de inabilitatea inimii de a pompa
sânge suficient pentru satisfacerea
nevoilor metabolice tisulare.

 Cianoza centrală este colorația

albăstrie a tegumentelor și
mucoaselor, limbii și a palatului
unghial ca urmare a oxigenării
deficitare (mai mult de 3-5g/dl
hemoglobina este desaturată).
 Insuficiența cardiacă congestivă

 Cianoza periferică (acrocianoza)

este cauzată de diferența arterio-
venoasă în oxigen datorată
fluxului sanguin lent prin
capilarele periferice (policitemie,
termoreglare deficitară).
 Cu SaO2 și PaO2 în limite
normale, fiind un fenomen
fiziologic la nou-născut în primele
zile de viață.
 Diagnostic diferențial cianozei
Testul la hiperoxie
 Se folosește pentru a demonstra răspunsul PaO2 arterial
la administrarea de O2 100% timp de 10 minute.

 Creșterea PaO2 > 150 mm Hg (cu PaCO2 variabil)

sugerează boala pulmonară parenchimatoasă.

 Creșterea PaO2 > 150 mm Hg (cu PaCO2 crescut)

sugerează hipoventilație de origine centrală.

 Creșterea PaO2 < 150 mm Hg (cu PaCO2 normal)

sugerează problema cardiacă.
 Introducere
 Aportul enteral adecvat este esențial la nou-
născuții cu malformație congenitală de cord
pentru a susține în timp creșterea normală în
greutate și înălțime.
 MCC necianogene au un impact mai mare
asupra greutății decât a înălțimii.
 MCC cianogene influențează asupra greutății
și înălțimei.
 Alimentația nou-născutului cu MCC
 Se recomandă ca medicul să asigure prin alimentaţia
prescrisă o creştere ponderală de circă 10-20 g/zi la nou-
născutul cu MCC semnificativ hemodinamic.
 Creşterea ponderală ţintită la nou-născuţii la termen
sănătoşi este de 20-30 g/zi.
 Oboseala în timpul alimentaţiei, restricţia lichidiană şi
diureticele pot determina la nou-născut cu MCC -
anorexie, diminuarea capacităţii de umplere gastrică şi
prelungirea timpului de evacuare, saţietate precoce,
având ca rezultat o creştere ponderală încetinită.
 La nou-născut la termen cu MCC semnificativ
hemodinamic trebuie de asigurat un aport caloric cu până
la 50% mai mare faţă de nou-născutul la termen sănătos.
 Necesarul energetic al nou-născuţilor cu MCC este mai
mare în comparaţie cu al celor sănătoşi datorită: ratei
crescute a metabolismului, aportului insuficient din cauza
dificultăţilor de alimentaţie, malabsorbţiei macro- şi
microelementelor, creşterii deficitare secundare
alterărilor la nivel celular şi molecular.
 La nou-născut cu MCC semnificativ hemodinamic se
recomandă alimentaţie care să asigure un aport caloric de
130-150 kcal/kg/zi.
 Tipuri de alimentație
 Alimentația naturală reprezintă alimentația exclusivă
cu lapte matern fără substituenți de lapte matern, alte
lichide sau alimente solide.
 Alimentația artificială reprezintă alimentarea cu
formulă.
 Alimentația mixtă este alimentarea la sân dar și cu alt
tip de lapte.
 Alimentația enterală minimă reprezintă administrarea
pe cale enterală a unor cantități mici de lapte, în paralel
cu alimentația parenterală.
 Alimentația prin gavaj
 Alimentația prin gavaj reprezintă administrarea
principiilor nutritive cu ajutorul unei sonde introduse
în stomacul n-n.
 Alimentația prin gavaj intermitent reprezintă
administrarea discontinuă, pe sonda gastrică a
principiilor nutritive.
 Alimentația prin gavaj continuu reprezintă
administrarea continuă ăe songa gastrică a principiilor
nutritive.
Tipuri de alimentație prin stome
 Alimentația prin gastrostomă - introducerea
principiilor nutritive printr-un orificiu artificial
realizat pe cale chirurgicală între stomac și
suprafața tegumentară.
 Alimentația prin jejunostomă – introducerea
principiilor nutritive printr-un orificiu artificial
realizat pe cale chirurgicală între jejun și
suprafața tegumentară.
 Alimentația parenterală
 Alimentația parenterală totală – reprezintă
administrarea exclusiv intravenoasă a
nutrienților necesari metabolismului și
creșterii.
 Alimentația parenterală parțială –
completarea nutrițională pe cale venoasă a unei
nutriții enterale suboptimale pentru creștere și
dezvoltare normală.
Consecințele alimentației asupra creșterii

 Restricție de creștere intrauterină (RCIU) – apre

ca rezultat al multiplilor factori care inhibă
potențialul normal decreștere a fătului.

 Eșecul creșterii ponderale este un diagnostic

folosit de medici și reprezintă un sindrom clinic
în care retardul de creștere ponderală poate avea
cauză organică sau nonorganică.
Consecințele alimentației asupra creșterii

 Cașexia cardiacă – sindrom de malnutriție

energetică și proteică observat la n-n cu boli
cardiace.
 Cașexia se poate remite în urma terapiei
medicamentoase sau chirurgicale a bolii de
bază.
Consecințele alimentației asupra creșterii

 Ținta suportului nutrițional în cazul nou-

născuților cu afecțiune cardiace congenitale este
de a asigura o creștere adecvată, conform
nevoilor pacienților și de a corecta deficiențele,
minimalizînd astfel consecințele fiziologice ale
subnutriției.
 Cei mai afectați sunt cei cu MCC cianogen
(șunturi mari stânga-dreapta, regurgitări
valvulare, insuficiența cardiacă congestivă,
hipertensiune pulmonară).
MCC necianogene: creștere
defectuoasă în greutate (a) (b)
Stenoza aortică (a)
Stenoza pulmonară (a)
Coarctație de aortă (a)
Defect septal ventricular (b)
Defectul septal atrial (b)
Persistența de canal arterial (b)
Regurgitare la nivelul valvelor atrio-
ventriculare (b)
Regurgitare la nivelul valvelor semilunare
(b)
MCC cianogene: afectarea
creșterii atât în greutate, cât și
în înălțime (c)
Ventricul drept cu dublă ieșire
Transpoziție de vase mari
Tetrada Fallot cu/fără atrezie pulmonară
Atrezie tricuspidiană
Ventricul stâng hipoplazic

A- în caz existenței semn clinic de HTP atunci trebuie observată severitatea

tulburării.
B – încărcarea circulației pulomonare cu impact mai mare asupra creșterii
C- afectarea creșterii și greutății
 Nutriția parenterală
 Regulile alimentației parenterale sar putea fi:
- Prevenirea retenției de nitrogen și
economisirea proteinelor
- Furnizarea energiei necesare pentru procesele
metabolice
- Stabilirea curbei de creștere și de maturație în
perioada critică postnatală
 Nutriția parenterală
 De a produce energia suficientă și nitrogen
pentru a preveni catabolismul și de a activa
balanța pozitivă de nitrogen – aport energetic
40-60 kcal/kg/zi
 Se recomandă la n-n la termen cu MCC să
crească treptat aportul caloric până la 130-150
kcal/kg/zi.
 Creștere ponderală
 La nou-născuți sănătoși în prima lună de viață este 750
grame, respectiv 30 g/zi
 Iar la n-n cu MCC creștere ponderală dorită este 10 – 20
g/zi, dacă se administrează o cantite adecvată de calorii.
 AP se administrează intravenos pe cale unui cateter venos
central sau periferic.
 Calea periferică este aleasă dacă AP este necesară 1-2
săptămîni
 Calea centrală este aleasă dacă SP este necesară peste 2
săptămîni.
 Glucide
 În primele 24 ore perfuzia de lichide va fi asigurată de
soluție de glucoza 5 sau 10%, în funcție de valoarea
glicemiei.

 Cantitatea de glucoză administrată parenteral va trebui

să furnizeze circa 50% din totalul energetic utilizat.

 Rata de metabolizare a glucozei 3-5 mg/kg/minut la n-

n la termen; 7.7-7.9 mg/kg/minut la prematur
 Proteine
 La n-n la termen necesarul de proteine este 2.0-2.5
g/kg/zi
 La n-n prematur 2.7-3.5 g/kg/zi
 Administrarea parenterală de proteine se începe la 12-
24 ore de viață cu 1-1.5 g/kg/zi și crește treptat pînă
la 3.5 g/kg/zi.
 Este necesar să nu se administreze proteine în exces
deoarece pierderea lor renală la n-n care primește
volum limitat de apă liberă, determină o scadere a
utilizării nitrogenului.
 Lipide
 Sunt cea mai importantă sursă de energie nonproteică.
 Soluțiile de lipide folosite pot avea concentrație de
10% sau 20%.
 Necesarul total de lipide 3-4 g/kg/zi.
 Lipidele se pot administra din a 2 începînd cu 0.5
g/kg crescînd cu 0/5 g/kg zilnic.
 Potasiu

 Valoare normală potasiului seric 3.5 – 5 mmol/l

 Rolurile potasiului:
- determină creșterea contractilității cardiace, a
musculaturii netede și striate,
- ajută la reglarea echilibrului acido-bazic,
- influențează transmiterea neuro-muscularii.
 Hipokaliemia
 Cauza: diuretice, vărsături, aport inadecvat, terapie
steroidiană, substanțe alkaline
 Tratamentul:
- Stabilizarea cauzei
- Dacă valoarea < 2.5 mmol/l 20 mmol potasiu în 40 ml
clorură de sodiu 9%, cu rată de perfuzie 0.5 ml/kgc/oră pe cale
centrală
- Dacă valoarea 2.5-3.5 mmol/l 10 mmol potasiu în 100
ml lichid de întreținere, cu rata de perfuzie 1-3 ml/kgc/oră
- Dacă valoarea 3.5 - 5 mmol/l 5 mmol potasiu în 100 ml
lichid de întreținere, cu rata de perfuzie 1-3 ml/kgc/oră
 Hiperkaliemia
 Cauza: debit cardiac scăzut, insuficiență renală, acidoza,
hemoliza, necroza tisulară, perfuzia în exces de potasiu
 Tratamentul:
- Monitorizarea potasemiei
- Administrarea de bicarbonat de sodiu echimolar 1mmol/kgc
pentru a deplasa potasiul din compartimentul intravascular în
cel intrcelular
- Se administrează calciu per os 1 gram/kgc/zi divizat în 4 doze
- Se administrează glucoza, insulina, diuretice
- Sistarea administrării de poatisu
- Aport maxim de calciu
 Sodiul
 Valoarea normală serică 135-145 mmol/l.
 Funcții: Sodiul reglează osmolaritatea extracelulară și
menține balanța acido-bazică.
 Hiponatremia: determinată de aport scăzut, pierderi
gastro-intestinale, tratament diuretic.
 Tratamentul: restricție lichidiană, medicație diuretică și
suplimentarea oralp sau intravenoasă cu 1-2
mmol/kgc/zi.
 Hipernatremia: creșterea aportului de sodiu, diaree,
deshidratare, scaderea excreției în boli renale.
 Tratamentul: reducerea aportului de sodiu
 Magneziul

 Valoarea normală serică a magneziului 0,78 – 1,02

mmol/litru.

 Funcția: menține potasiul intracelular, crește

contractilitatea miocardică și transmiterea
neuromusculară.

 Hipomagnezemia: apare secundar terapiei diuretice,

diareei, deficitului dietetetic, hipocalcemiei.

 Tratamentul: administrarea de sulfat de magneziu

0.2 ml/kgc diluat din soluția 20% în decurs de oră
 Calciul
 Valoarea normală serică Ca 2,1 -2,6 mmol/litru

 Funcția: influențează contractilitatea miocardică, are

efect inotrop pozitiv, crește permeabilitatea membranei
celulare.

 Hipocalcemia: sindromul DiGeorge, aport inadecvat de

Ca, deficit vitamina D, hipoxie, acidoza/alcaloza.

 Tratamentul: intravenos 0.5 ml/kg calciu gluconic 10%

în mici perfuzii
 Alimentația enterală
 Este recomandată să fie începută cu lapte matern.

 Dacă starea n-n nu permite sau este ventilat se va

alimenta enteral minim trofic cu cantități minime de lapte
matern la 6-8 ore inițial.

 Condițiile necesare inițierei AE:

- Stabil hemodinamic cu TA normală
- Respirații regulate cu frecvența
nu mai mare de 80 pe minut
- Fără semne de infecție severă
- După eliminarea primului scaun
fără semne de distensie abdominală.
 Alimentația enterală
 Inițial o metoda foarte bună de alimentare enterală
este sonda naso-gastrică de 4-5-6 Fr.

 Mesele nu trebuie să dureze mai mult de 30 minute la

început, restul cantității urmând să fie introdusă pe
sonda OG prin gravitație sau cu pompa, cu un timp
total de hranire 60 minute pentru a favoriza golirea
gastrică ulterioară.

 La n-n la termen se recomandă alimentarea cu tetina

sau la sân, în funcție de gravitatea afecțiunii cardiace.
 Alimentația enterală
 Alimentația enterală la n-n cu insuficiența cardiacă
secundară unui defect cardiac congenital:
- Alimente în cantități mici, administrate regulat la 3
ore
- Dacă copilul este foarte obosit în timpul alimentației
atunci se va folosi alimentația cu lingurița, cănuță
pentru acoperi valoarea energetică necesară
- Dacă se folosește o alimentație inițială prin gavaj
continuu sau discontinuu pe parcursul 24 ore
suplimentarea laptelui de mama sau a formulelor de
lapte cu fortifianți s-a dovedit a fi soluția inițială cea
mai bună.
 Beneficiile alimentației enterale
 Status nutrițional cu creștere îmbunătățite înainte de
intervenția chirurgicală

 Rezultatele postoperatorii îmbunătățite (recuperare mai

rapidă, cu reluarea alimentației enterale mai precoce)

 Maturizare intestinală sporită

 Toleranța digestivă postoperatorie îmbunătățită

 Durata AP totale mai scurtă

 Urmarirea parametrelor în momentul
creșterii volumui alimentar

 Toleranța alimentară (cu verificarea rezidului gastric)

 Urmarirea curbei ponderale, cu cîntarirea de două ori

pe zi

 Urmărirea diurezei, aspectului și numărului de scaune

Managementul preoperator în alimentație

 Nutriția defectuoasă și eșecul creșterii se

argumentează reciproc scăzând șansele de evoluție
postoperatorie favorabilă.
 La n-n instabil hemodinamic inițierea AP totale are
loc în prima zi de terapie intensivă, asigurând
nutrienții de bază, electroliții, oligoelementele și
vitaminele accesibile centrului în care n-n este
îngrijit.
 Medicul poate iniţia alimentaţia enterală precoce la
nou-născut la termen (preoperator) cu MCC PGE1-
dependentă înainte de intervenţia chirurgicală.
Managementul postoperator în alimentație

 Consumul energetic de repaus din zilele

postoperatorii nu diferă semnificativ de cel
preoperator, totuşi se constată o creştere a consumului
energetic în primele 2 - 4 ore postoperatorii (mai
importantă după intervenţii complexe la nou-născuţii
mai mari de 48 ore), cu revenire rapidă la 12-24 ore la
valorile bazale.
 Medicul poate să nu modifice aportul celorlalţi
macro - şi micronutrienţi (lipide, electroliţi, minerale,
vitamine) administraţi parenteral la nou-născutul cu
MCC în primele 24 ore după o intervenţie
chirurgicală cardiovasculară necomplicată.
Managementul postoperator în alimentație

 Necesarul energetic al nou-născuţilor cu MCC operaţi

este modificat foarte puţin datorită intervenţiei
chirurgicale.

 Se recomandă ca medicul să prescrie la nou-născuţii

care au suferit intervenţie chirurgicală cardiacă minim
2,5 g/kgc/zi proteine, crescând cantitatea de proteine
până la 3,5 g/kgc/zi în funcţie de toleranţă.

 Aceşti nou-născuţi pot avea necesităţi crescute de

proteine în perioada postoperatorie.
 Concluzii
 Asigurarea cerințelor calorice e esențială pentru
promovarea creșterii la n-n cu MCC și necesită o mare
atenție din partea medicilor.
 Hipoxemia, infecții respiratorii frecvente (bronșiolite,
pneumonii), reflux gastroesofagian sunt afecțiuni
comune la n-n cu MCC manifestă clinic și acestea
trebuiesc tratate iimediat.
 Ar trebui să fie efectuate evaluări cât mai precoce de
către cardiologul pediatru, chirurgul cardiovascular
pentru a efectua un plan nutrițional de dezvoltare a
pacienților cu MCC.