ACTUALITĂŢI ÎN VACCINĂRILE

COPILULUI
(Punctul de vedere al pediatrului)

Prof. Dr. Nicolae Miu by MedTorrents.com

 Urmărirea eficacităţii programului de vaccinare
poate să se rezume la 4 întrebări:
1) Programul este corect aplicat ? Răspunsul
“măsoară” acoperirea vaccinală.
2) Vaccinul folosit protejează subiecţii vaccinaţi ?
Răspunsul vizează eficacitatea vaccinală (eficacitate
serologică + eficacitate clinică).
3) Vaccinarea are efectul aşteptat în sensul termenilor
de reducere a incidenţei bolii sau mortalităţii prin boala
respectivă ? Aceasta se realizează prin supraveghere
epidemiologică.
4) Care este receptivitatea populaţiei la boală ? A
răspunde la această întrebare înseamnă a face studii
sero-epidemiologice.
Răspunsurile la fiecare din cele 4 întrebări necesită
tehnici specifice, făcând un apel extrem de puternic la
epidemiologie. !
2
Evident, este nevoie de o reţea specială, la care medicii
de familie şi specialiştii trebuie să-şi aducă din plin
contribuţia, chiar dacă răspunsurile menţionate nu intră
în responsabilitatea lor directă.
Practicianul trebuie să cunoască cât mai bine problema
farmacovigilenţei vaccinurilor, înţelegând prin
farmacovigilenţă un ansamblu de tehnici de :
- identificare,
- evaluare şi
- prevenţie a riscurilor efectelor indezirabile ale
unui medicament, iar vaccinul este un medicament, dar
un medicament particular.

Vaccinul vizează prevenirea unei boli infecţioase,

considerată ca o problemă de sănătate publică !
3
 Toleranţa vaccinurilor trebuie să fie excelentă
pentru a se accepta strategia vaccinală.
Apariţia unor efecte indezirabile rare, dar cu
potenţial de mare gravitate, în raport cu beneficiul
colectiv aşteptat pe plan de sănătate publică, determină
o atenţionare foarte serioasă a autorităţilor sanitare şi
apoi din partea acestora.
Evenimentele indezirabile posibil a fi atribuite
vaccinării trebuie să fie identificate şi înregistrate
conform unor proceduri standardizate.

Farmacovigilenţa se bazează pe “notificarea

spontană”, care este fundamentală pentru generarea
“alertelor” care vor fi sau nu confirmate prin
farmacovigilenţa activă sau farmaco-epidemiologie.
4
 Vaccinul împotriva hepatitei B a fost incriminat în
creşterea numărului de cazuri suferind de Scleroză în
plăci. Ulterior studii făcute de mai multe echipe au
demonstrat că acest vaccin nu are efect demielinizant şi
nu favorizează creşterea numărului de boli autoimune,
prudenţa fiind necesară doar la adolescenţi cu
antecedente familiale de Scleroză în plăci (HLA DR2).
Vaccinul anti-rotavirus american (Rotashield) a
fost însă suspendat din cauza apariţiei a 15 invaginaţii
intestinale în decursul vaccinării, observaţie făcută pe
1,5 milioane de doze.

7
 După vaccinurile pentavalente (Pentacoq şi
Penta-Hib) s-au descris rareori reacţii edematoase cu
cianoză sau purpură în orele care au urmat
administrării vaccinului, dar ipoteza creşterii numărului
de cazuri suferind de diabet zaharat nu
s-a confirmat niciodată.
Medicul de familie şi specialistul pediatru trebuie
să cunoască problema vaccinărilor pe terenuri
particulare.
 Copiii alergici
Vaccinarea alergicilor trebuie perfect însuşită
aşa cum se ştie azi, atât de către medici, cât şi
aparţinători.

8
 Lucrările cele mai recente şi purificarea
din ce în ce mai importantă a vaccinurilor au
dovedit caracterul perimat şi abuziv al dogmei
contraindicării vaccinării la alergici.
Doar unele cazuri (rare) ar obliga medicii
de a lucra mai nuanţat sau să suspende ritmul
normal al vaccinărilor: alergia la ovalbumină, ar
fi una din situaţiile cele mai frecvente. De fapt,
unele vaccinuri cultivate pe ou sau embrioni de
pui de găină, conţin urme de proteine de ou şi
pot, în mod clasic, să inducă reacţii anafilactice
la copilul alergic la ou.

9
 În ultimii ani, mai multe studii nord-americane au
arătat că vaccinarea ROR poate fi realizată fără risc la
subiecţii alergici la ou.
În experienţa franceză (2002) vaccinarea ROR
efectuată sub antihistaminice şi sub observaţie
medicală nu a fost niciodată însoţită de accidente
anafilactice la copilul alergic la ou.
O mai mare prudenţă trebuie avută pentru
vaccinul antigripal ! (din cauza conţinutului în
albumină)
Reacţii urticariene şi/sau edem de tip Quincke au
fost comunicate la copiii revaccinaţi BCG.

10
 Au fost raportate de asemenea şocuri anafilactice
la câteva minute după vaccinarea BCG, care au fost
atribuite prezenţei de anticorpi tip IgG anti-dextro.
Aceştia pot fi transmişi pasiv de către mamă, fătului şi
să stea astfel la originea reacţiilor severe la nou-născuţii
a căror mame au nivele crescute de IgG anti-dextro şi
vaccinaţi cu BCG în perioada neonatală.
În practică, dacă se admite că 15-20% (după
diferite statistici) din copii suferă de alergie, este cert că
imensa majoritate tolerează perfect vaccinările actuale.

11
 Dacă recunoaştem în acelaşi timp că un număr
mic de copii alergici sunt totuşi capabili de accidente
imuno-alergice mai mult sau mai puţin grave după
vaccinare, aceasta nu trebuie să ducă la contra-
indicarea sistematică, în special la astmatici, mai
“fragili” faţă de numeroasele infecţii bacteriene şi
virale.
În sfârşit, trebuie stabilită la alergici o anumită
ierarhie a vaccinărilor.
- Sunt obligatorii vaccinările împotriva poliomielitei,
tetanosului, tusei convulsive şi difteriei.
- Celelalte vor fi efectuate, ţinând seama de un anumit
risc, de discutat de la caz la caz: BCG, anti-tuse
convulsivă, anti ROR, la fel ca şi vaccinul anti-
Haemophilus, anti-gripal, anti-hepatită B, anti-
pneumococic şi anti-meningococic.
12
  Copiii imunodeprimaţi şi sub corticoterapie
Au fost publicate numeroase accidente după
administrarea de vaccinuri la copiii cu deficite imune
congenitale şi dobândite, printre cele mai importante
fiind Encefalita subacută după administrarea
vaccinului Sabin, în agamaglobulinemia necunoscută
şi Encefalita după vaccinarea antirujeolică, în relaţie
cu un deficit profund al imunităţii celulare.
În situaţia în care deficitul imun este cunoscut,
se admite că vaccinurile virale “vii” sunt total contra-
indicate.
O excepţie ar fi totuşi copiii cu HIV, la care
prognosticul rujeolei este deosebit de sever şi la care
se admite că vaccinarea ROR poate fi efectuată spre
1 an, dacă CD4 sunt superioare la 500.
13
 Pentru cei cu deficite umorale selective sau
parţiale, unde riscurile infecţiilor bacteriene este
important, vaccinarea rămâne un imperativ, chiar dacă
răspunsul la anticorpi este modest. Ne referim în
special la vaccinările anti-Haemophilus şi anti-
Pneumococic !
Precizări faţă de corticoterapie:
 în principiu, se recomandă de a respecta un
interval de o lună de la sfârşitul unui tratament
prelungit pe cale generală şi vaccinarea cu un vaccin
viu atenuat.
 tratamentele scurte cu cortizon (doze mici
pentru aprox.două săptămâni) nu induc imunodepresie,
deci vaccinările se pot efectua.
 nu s-a propus modificarea calendarului
vaccinal în cursul terapiei inhalatorii cu cortizon !
14
 Perspectivele în vaccinologie sunt foarte
interesante şi utile de cunoscut şi vizează:

● “viitorul” imediat

● viitorul nu prea îndepărtat cu extinderea propunerilor

OMS în lume (noi vaccinări, noi scheme)

● viitorul mai îndepărtat.

Primele două, ar putea fi tratate împreună pentru

ţările avansate şi constau în ameliorarea vaccinărilor
actuale şi introducerea de noi vaccinuri.

15
 Ameliorarea vaccinărilor existente
Aceasta ridică mai multe aspecte:
Extinderea în lume a vaccinării antipoliomielitice
cu vaccin antipoliomielitic inactivat (VPI) în locul
vaccinării antipoliomielitice per orale (VPO), care:
*îndepărtează riscurile asociate VPO de a
determina poliomielita paralitică post-vaccinală
(PPPV), epidemiile cauzate de poliovirusul circulant
derivat din suşa vaccinală la imunodeprimaţi.
*administrat conform calendarelor vaccinale mai
bine precizate în ultima perioadă (diferite de la o ţară la
alta) dă o seroconversie aproape de 100% la sugarii
studiaţi şi într-un titru foarte ridicat de anticorpi ( Toate
ţările civilizate prevăd 2-3 doze pentru primul an de
viaţă şi cel puţin un rapel de 6-12 luni după ultima doză
de la prima vaccinare).
16
 Calendarele vaccinării cu VPI integrate
calendarelor naţionale în vigoare cuprind:
•2,4,6-18 luni şi 4-6 ani (SUA)
•2,4,6,12-18luni şi 4-6 ani (Canada)
•2,3,4,12-18luni şi 6,11 şi 16 ani (Franţa)
•3,5,12 luni şi 6 ani (Suedia)
•3,4,5,12 luni şi 4,9 ani (Ţările de Jos)

Se aplică de asemenea calendare

sequenţiale VPI, urmate de VPO pentru a reduce
cazurile suferind de PPPV. Astfel, nu s-a
observat nici un caz de PPPV în Ungaria şi SUA,
la sugarii care au primit prima doză de VPI. 17
 Acest calendar sequenţial optimează nivelele de
seroconversie şi induc titruri foarte ridicate de anticorpi
îndreptaţi împotriva celor 3 serotipuri de poliovirus la un
preţ mai mic decât dacă s-ar folosi doar VPI, ducând la
cumularea avantajelor celor două vaccinuri cu creşterea
imunităţii umorale şi la nivel de mucoase.
VPI este unul din vaccinurile cele mai sigure, azi !
Atunci când este administrat separat, pot să se
producă reacţii indezirabile locale:
 eritem (0,5-1%)
 induraţie (3-11%)
 durere la palpare (14-29%)
Nu s-a observat nici un eveniment sistemic grav
după vaccinarea VPI.

18
 Există la ora actuală vaccinuri pentavalente cu
valenţe antituse convulsivă acelulare.

Raţiunea dezvoltării acestor vaccinuri “combinate”

(un vaccin combinat conţine diferite valenţe în aceeaşi
siringă), se bazează înainte de toate pe reducerea
numărului de injecţii. Acestea ar trebui să inducă:
- o mai bună complianţă la vaccinaţi,
- un calendar vaccinal simplificat,
- o creştere a nivelelor de acoperire vaccinală în
populaţie.

În plus, în termeni de sănătate publică şi economie

a sănătăţii, un raport cost-eficienţă favorabil, ceea ce este
un punct de vedere foarte important.

24
 Introducerea de noi vaccinuri:
Vaccin antipneumococic conjugat heptavalent:
Prevenar (Conjugarea antigenului polizaharidic de o
proteină care transformă astfel antigenul T independent în
antigen T dependent, ceea ce are drept consecinţă de a fi
imunogen de la vârsta de 2 luni, de a induce o memorie
imunitară şi de a fi eficient în portajul faringean).
Vaccin antimeningococic si pentru hepatita A
Vaccin antivaricelă

Vaccinuri viitoare – în sensul de viitor mai îndepărtat sau

vaccinuri sperate:

*vaccin antirotavirus, o speranţă în 2002, peste 5 ani !

*vaccin anti VSR: drumul este încă lung.
*vaccin contra SIDA.
25
Concluzii

Vaccinologia este în plină evoluţie şi perspectivele

sunt imense.

Este nevoie de a informa la zi cei angajaţi în problema

vaccinărilor şi implicit familiile.

Perioada (timpul) unui calendar vaccinal fix este

revoluţionat.

Trebuie să existe o adaptare la modificările

epidemiologice în lume şi într-o zonă (ţară) anume.

26