Patologia

esofagiana Dr. Mihaila Alexandra

partea II
ESOFAGITELE CAUSTICE
Elemente importante pentru
diagnostic

Istoric de ingestie de lichide sau solide caustice

Arsuri ale buzelor, gurii, limbii si orofaringelui
Dureri ale toracelui
Disfagie
Etiopatogenie
Esofagitele caustice sunt
arsuri chimice produse de:

solutii concentrate de:

- Acizi: sulfuric, azotic,
clorhidric, acetic, etc.
- Baze: soda caustica
(NaOH)

substante solide de natura

similara
Mecanismul de actiune al agentilor chimici:

bazele puternice produc o „necroza de lichefiere” care implica disolutia colagenului

si a proteinelor, saponificarea grasimilor, deshidratarea tesuturilor si tromboza vaselor
sanguine. Ele sunt raspunzatoare de producerea unor leziuni penetrante profunde.

acizii produc o „necroza de coagulare” determinand formarea unei escare

care se comporta ca un ecran intre straturile profunde ale peretelui esofagian
si/sau gastric si agentul agresiv
ingestia de acizi puternici produce in mod caracteristic cele mai grave leziuni la
nivelul stomacului, esofagul ramanand indemn in aproximativ 80% din cazuri.
Rezultatul poate fi o necroza gastrica imediata sau o stenoza antrala tardiva.

aproape toate leziunile severe ale esofagului sunt produse de baze puternice.
Anatomie patologica – Clasificare endoscopica a
arsurilor erozive ale esofagului si stomacului
Esofagita de gradul I se
caracterizeaza prin leziuni
superficiale ale mucoasei:
a) hiperemie si edem
al mucoasei
b) descuamare
mucoasa superficiala
Anatomie patologica – Clasificare endoscopica a
arsurilor erozive ale esofagului si stomacului
Esofagita de gradul II este o
leziune a mucoasei si submucoasei
pe toata grosimea cu sau fara
leziuni ale muscularei:
a) eliminarea mucoasei
b) hemoragie, exudat,
ulceratie
c) formarea de tesut de
granulatie si pseudomembrane
d) tardiv apar cicatrici si
stricturi
Anatomie patologica – Clasificare endoscopica a
arsurilor erozive ale esofagului si stomacului
Esofagita de gradul III este o
leziune ce intereseaza toata
grosimea peretelui esofagian sau a
stomacului cu extindere si la
tesuturile vecine:
- eliminarea tesuturilor cu
ulceratii profunde
- obstructia completa a
lumenului esofagian prin edem
- necroza profunda pe toata
grosimea peretelui si perforatie
- formarea de fistule
esotraheale si esobronsice
 Diagnosticul clinic

Boala evolueaza in patru faze:

acuta
ameliorare
regresie
stenoza
Faza acuta

 imediat dupa ingestia causticului:

- disfagie totala acuta
- dureri bucale, faringiene, esofagiene, retrosternale
- varsaturi cu saliva si sange
- soc toxico-septic in cazurile grave
- sindrom de obstructie a cailor aeriene superioare
Faza de ameliorare

 urmeaza la pacientii care supravietuiesc fazei acute:

- starea generala se amelioreaza
- durerile diminua
- disfagia se reduce in intensitate, dar ramane dureroasa
- bolnavul poate varsa sange sau fragmentele de mucoasa
- este faza in care apar complicatiile
Faza de regresiune

daca nu apar complicatii, bolnavul isi reia treptat alimentatia

pentru multi pacienti este o evolutie inselatoare deoarece in
timp evolueaza stenoza
Faza de stenoza

este faza in care se constituie strictura

se produce frecvent in primele luni, dar poate apare si mai
tarziu
 Diagnosticul
paraclinic
in faza acuta esofagoscopia este
examenul paraclinic de prima intentie
stabileste gradul arsurii si
intinderea leziunilor, contribuind
esential la decizia terapeutica
trebuie facuta, dupa resuscitarea
initiala, la aproximativ 12-24h de la
ingestia de substante caustice
singura exceptie de la acest mod de
a proceda o constituie pacientii la
care perforatia esofagiana sau
gastrica si obstructia cailor aeriene
sunt evidente
Complicatii
1. Starea de soc in faza acuta
2. In faza de ameliorare caracteristice sunt complicatiile care
apar dupa eliminarea escarei:
- fistule
- mediastinite
- pleurezii
- supuratii periesofagiene
3. Tardiv constituirea stenozei
Tratament
In faza acuta:
a) Resuscitarea initiala cuprinde:
- tratamentul socului
- antalgice
- antispastice
- antibiotice
- corticoizi
Tratament
b) Dupa resuscitarea initiala tratamentul variaza in functie de
gradul de profunzime:
- Arsurile de gradul I
nu necesita o terapie agresiva
dupa o scurta perioada de supraveghere bolnavii vor fi externati

- In arsurile de gradul II si III

este indicat precoce tratamentul chirurgical
se practica o laparotomie exploratorie in timpul careia esofagul
abdominal si stomacul sunt explorate, eventual biopsiate (pentru a
preciza exact gradul de profunzime al leziunii)
Tratament
Pentru leziunile de gradul II se monteaza:
- sonda esofagiana si
- sonda pentru jejunostomie de alimentare

Daca exista indoieli asupra viabilitatii tesuturilor se practica o

laparotomie de second – look la 36h

Sub tratament general sonda este lasata pe loc 3 saptamani. Apoi se

recomanda un tranzit baritat si daca bariu trece usor de-a lungul
sondei ea este scoasa; daca pasajul nu este usor, sonda ramane pe loc
pentru inca o saptamana dupa care se repeta controlul radiologic.

Pacientul este dispensarizat. Se vor face controale radiologice repetate

pentru a surprinde precoce formarea stricturilor, care vor fi supuse
tratamentului dilatator.
Tratament
Leziunile de gradul III necesita de urgenta:
- esofagectomie si/sau gastrectomie
- esofagostomie
- jejunostomie de alimentare

Reconstructia prin interpozitie de colon se face dupa 6-8 saptamani

Tratamentul stricturilor
a) Tratamentul dilatator se practica cu:
- bujii metalice (fie anterograd prin gura, fie retrograd printr-o
gastrostomie efectuata anterior)
- sonde pneumatice
b) Tratamentul chirurgical (esofagectomia) – este indicat in
stricturile refractare la toate formele de tratament dilatator
se practica:
oreconstructia esofagiana prin:
 interpozitie de colon
 tub gastric antiperistaltic
otranspozitia stomacului in torace
HERNIA HIATALA
 HERNIILE HIATALE

• reprezinta hernierea unui

organ abdominal, de obicei
stomacul, prin hiatusul
esofagian al diafragmului
• exista doua tipuri de hernii
hiatale:
1. hernia hiatala tip I numita si
hernie de alunecare sau
axiala
2. hernia hiatala tip II numita
si hernie paraesofagiana sau
prin derulare
HERNIA HIATALA DE
ALUNECARE
 HERNIA HIATALA DE ALUNECARE
- Hernia hiatala de alunecare este
principala cauza a refluxului gastro-
esofagian (RGE)
- Mai rar RGE se datoreaza unei
cardii incompetente fara HHA
- Esofagita peptica (EP) numita si
esofagita de reflux este principala
complicatie a RGE
- Principalele manifestari clinice ale
HHA se datoreaza producerii RGE si
aparitiei EP
ELEMENTELE IMPORTANTE PENTRU DIAGNOSTIC

1. Pirozis accentuat de pozitia orizontala

2. Regurgitatie acra (acida) sau amara (biliara)

3. Hernia hiatala de alunecare evidentiata la tranzitul baritat

4. Esofagita peptica diagnosticata prin biopsie endoscopica

5. Scaderea presiunii de repaos la nivelul sfincterului esofagian

inferior

6. Expunerea anormala a esofagului la secretia acida evidentiata

prin monitorizarea prelungita a pH-ului
ETIOPATOGENIE
 hernie castigata

 cauze:

1. cauze determinante:
a) obezitatea scade rezistenta tesuturilor prin infiltrarea lor cu grasime
b) cresterea presiunii intraabdominale: sarcina, constipatie, eforturi fizice mari
c) deformarile rahidiene (scolioza, cifoza) determina disfunctii ale pilierilor care se
insera pe capii vertebrali (L1-L3)
d) traumatismele toraco-abdominale
e) cauze iatrogene: gastrectomia, vagotomia

2. cauze favorizante:
a) slabirea pilierilor si largirea hiatusului esofagian
b) slabirea elementelor de fixare a cardiei si esofagului la hiatusul esofagian
ANATOMIE PATOLOGICA
a) se caracterizeaza prin faptul ca jonctiunea cardioesofagiana si
fundul stomacului sunt deplasate sus intratoracic in mediastinul posterior

b) sfincterul esofagian inferior este expus la presiunea intratoracica

scazuta, fapt ce favorizeaza RGE

c) pozitia normala, intraabdominala, a esofagului inferior face ca el sa

fie expus la o presiune mai mare si foarte rar aceasta situatie ajunge sa
se asocieze cu refluxul

d) reprezinta principala cauza a RGE

DIAGNOSTICUL CLINIC
Simptome principale:
a) pirozisul
b) regurgitatiile
c) durerile epigastrice care au caracter de arsura; pot iradia
retrosternal, la baza gatului sau in spate

-apar dupa mese

-sunt agravate de schimbarea posturala (aplecarea in fata,

in somn sau in repaus in pozitie orizontala)

-se remite partial sau complet prin (ingestia de apa sau alte
lichide, precum si de antiacide; ridicarea in sezut sau in picioare)
Semne clinice provocate de volumul herniei (apar in herniile
voluminoase care comprima plamanii si cordul)

a) tulburarile respiratorii
- dispnee continua sau paroxistica care apare in
timpul mesei
- tuse spastica in decubitus

b) tulburari cardiace
- palpitatii, extrasistole
- dureri de tip anginos (care nu survin dupa efort ci in
anumite pozitii ale corpului care favorizeaza marirea
herniei)

c) sughit incoercibil
Semne clinice datorate complicatiilor:
a) Disfagia – poate deveni un simptom predominant si este
consecinta formarii stricturii la nivelul esofagului inferior; ea este
semnul unui stadiu avansat al bolii
b) Paloarea – este expresia clinica a anemiei datorita
sangerarilor mici si repetate

Semne clinice produse de afectiuni asociate

a) litiaza biliara
b) ulcerul duodenal
c) stenoza pilorica
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Tranzitul baritat
►se face in:
- pozitie verticala
- decubit
- pozitie Trendelemburg

a) Diagnosticul de hernie hiatala este sustinut de

prezenta supradiafragmatica a cardiei
b) Examenul in decubit este obligatoriu cand se
suspicioneaza clinic o hernie hiatala, pentru ca in
aceasta pozitie se observa mai bine localizarea
supradiafragmatic a herniei
c) Tranzitul baritat mai poate evidentia
- complicatiile refluxului: stricturile peptice, ulcerul
esofagian
- modificari ale peretelui esofagian in cazurile de
esofagita severa
Esofagoscopia cu biopsie

►este utila pentru:

a) a diagnostica prezenta si a
preciza gradul esofagitei

b) a evidentia o afectiune
asociata (epiteliul BARRETT)

c) a exclude alte afectiuni (in

special neoplasmul)
Complicatii
1. Esofagita – datorata refluxului este complicatia cea mai frecventa
si cea mai grava

2. Ulceratii superficiale ale mucoasei

3. Arii denudate de epiteliu la nivelul esofagului distal (3 cm sau mai

mult) sunt inlocuite cu epiteliu glandular heterotopic (columnar) –
esofag Barrett

4. Aspiratia materialului refluat poate produce pneumonii si mai rar

abcese pulmonare
Tratament
1. Masuri de ordin igieno – dietetic
2. Tratament medical
3. Tratament chirurgical
4. Tratamentul stricturilor
 Masuri de ordin
igieno – dietetic
Pacientul nu trebuie:
- sa se intinda la orizontala dupa mese
- sa manance o masa tarzie inaintea orei
de culcare

In timpul somnului capul bolnavului se va afla pe

un plan mai ridicat decat cel al corpului

Mesele trebuie sa fie:

- mici si repetate: mentin continutul gastric
neutru si evita distensia gastrica
- sarace in grasimi si bogate in proteine:
cresc tonusul sfincterului esofagian inferior
si scad refluxul
Tratamentul chirurgical
a) Este indicat la ≈ 15% dintre pacienti si anume la cei care:
- au simptome persistente sau recurente in ciuda unui tratament medical adecvat
- prezinta incompetenta mecanica completa a sfincterului (presiune < 6 mmHG)
- prezinta sau dezvolta stricturi in timpul tratamentului.

b) Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

 de a repozitiona sigur jonctiunea gastroesofagiana si ultimii 5 cm ai esofagului in
situatia lor normala intraabdominala
 de a intari sfincterul gastroesofagian
 de a ingusta orificiul hiatal largit prin suturi posterioare care apropie pilierii

c) Interventiile chirurgicale practicate se numesc operatii antireflux si pot fi efectuate:

- pe cale abdominala
- pe cale toracica
- laparoscopic
Procedeele operatorii
mai des folosite:

 Fundoplicatura
NISSEN: inconjurarea
completa a ultimilor 3 – 4
cm ai esofagului cu
fundusul gastric astfel
incat sfincterul esofagian
trece printr-un scurt
tunnel gastric
Procedeele operatorii
mai des folosite:

 Fundoplicatura BELSEY:
fundusul acopera numai
270° din circumferinta
esofagiana
Procedeele operatorii
mai des folosite:

Procedeul TOUPET:
hemivalva tuberozitara
retroesofagiana

 Procedeul DOR:
hemivalva tuberozitara
anterioara esofagului
HERNIA HIATALA
PARAESOFAGIANA
 HERNIA HIATALA PARAESOFAGIANA

Elementele importante pentru diagnostic

1. Este rara (<10% din herniile hiatusului esofagian)

2. Frecvent este asimptomatica

3. Complicatiile frecvente:
- obstructia mecanica (stenoza)
- incarcerarea
- strangularea
Anatomie patologica

1. Hernia hiatala paraesofagiana reprezinta hernierea adevarata a unui

sac peritoneal printr-un defect al membranei frenoesofagiene.

2. O parte (cel mai frecvent marea tuberozitate) sau uneori tot stomacul
herniaza in torace in imediata apropiere si la stanga jonctiunii
gastroesofagiene care ramane in pozitie normala

3. Ulterior, in sacul herniar, pot patrunde: marele epiploon, colonul

transvers, splina, ansele intestinului subtire

4. Evolutia naturala a acestui tip de hernie este spre marire progresiva

5. Sfincterul esofagian inferior functioneaza normal si refluxul nu se

produce
Diagnosticul clinic

 Un numar mare de hernii hiatale paraesofagiane sunt asimptomatice

 Diagnosticul este precizat in urma unui examen radiologic efectuat de rutina sau pentru
diagnosticarea altei afectiuni

 Alte cazuri prezinta urmatoarele simptome:

- dureri epigastrice postprandiale
- eructatii gazoase
- senzatie de plenitudine dupa mese
- zgomote hidroaerice in torace
- disfagie
- satietate precoce
- varsaturi postprandiale
- tuse chintoasa
- palpitatii (cauzate de aritmii cardiace)
Diagnosticul
paraclinic
 Tranzitul baritat:
- marea tuberozitate
gastrica sau stomacul in
intregime se afla in torace,
adesea volvulat
- cardia este situata in
pozitie subdiafragmatica,
element caracteristic pentru
hernia hiatala paraesofagiana
Complicatii
1. Hemoragia - poate fi:
a) oculta – este cauzata de eroziuni ale mucoasei gastrice care este frecvent
congestionata
b) abundenta, exteriorizata prin hematemeza si melena – este generata de un ulcer
localizat la nivelul stomacului herniat

2. Stenoza – se produce mai frecvent la nivelul jonctiunii esogastrice ca rezultat al torsiunii si angularii
la acest nivel

3. Volvulusul gastric –poate fi intermitent sau permanent

4. Incarcerarea

5. Strangularea
- poate complica un volvulus
- este urmata de perforatia stomacului ischemiat si gangrenat in sacul peritoneal, mediastin,
pleura sau pericard
- are un prognostic grav, de cele mai multe ori fatal

6. Ulcerul in portiunea gastrica herniata – se poate complica cu hemoragie sau perforatie

Tratament
 datorita riscului aparitiei unei complicatii foarte grave,
tratamentul chirurgical este indicat in toate cazurile de hernie
hiatala paraesofagiana in care starea generala a pacientului ii
permite (chiar si in cele asimptomatice)

 se practica:
a) reducerea stomacului in abdomen
b) rezectia sacului
c) inchiderea orificiului hiatal largit
d) fixarea stomacului prin sutura la teaca posterioara a
muschiului drept abdominal (gastropexie anterioara)
CANCERUL ESOFAGIAN
 BOLI CARE FACILITEAZA INSTALAREA CANCERULUI ESOFAGIAN

stenoza caustica

esofagul Barrett

cancerele cap, gat, orofaringiene

cancerele ORL

boala celiaca
FACTORI FAVORIZANTI AI CANCERULUI ESOFARINGIAN

alcoolismul, fumatul, diete sarace in proteine si

vitamine (A, B, C, E), concentratii scazute de zinc si
cupru

factori de risc profesional: derivati de petrol,

solventi de curatatorie chimica, asbestoza, lucratori
in unitati de vulcanizare, minerit cu pulberi de
arsenic, crom, nichel si beriliu

populatii din segmente socioeconomice slab

dezvoltate
TUMORILE MALIGNE PRIMITIVE ESOFAGIENE
provin din:
a) epiteliu scuamos = epitelinoame
epidermoide
b) epiteliu cilindric = adenocarcinoame
SEVERITATEA CANCERULUI ESOFAGIAN

 timpul scurt de dedublare a cancerului incipient esofagian = 6 -7 luni

 progresia cancerului esofagian « in situ » la cancer esofagian invaziv = 3 – 4 ani

 cancerul precoce este asimptomatic

 dificultatea de diagnostic precoce in special al carcinoamelor epidermoide

 cancerul mucosal ce este considerat precoce poate fi insotit de metastaze

ganglionare in 3 – 14% din cazuri
 SIMPTOMATOMOGIE

disfagie (simptom dominant)

o de la intermitenta si pentru solide – permanenta si totala (si la saliva)

sialoree – insotita de halena fetida, regurgitatii, false deglutitii

dureri – retrosternale, subscapulare, in timpul meselor sau continuu

scadere in greutate semnificativa datorita disfagiei, anorexiei, insotita de deshidratare

CLINICA
 scadere in greutate
 metastaze ganglionare cervicale sau retroauriculare
 hepatomegalie dura
 pneumopatii datorita falselor deglutitii si fistulizarii in trahee sau bronhii
 stridor -datorita invaziei traheei
 disfonie – datorita invaziei nervului recurentului
 pericardita carcinomatoasa – extensia tumorala spre cord
 turburari de ritm - extensia tumorala spre cord
DIAGNOSTIC

depistarea tumorii
endoscopie + biopsie + examen citologic

oricarei persoane cu risc definit

oricarei persoane sugerand patologie esofagiana
disfagie
durere retrosternala noncardiaca
TRATAMENT
vindecarea = asigurata de extirparea completa a tesutului tumoral

chirurgical:

o radicala curatire
o paleativa

radioterapie

chimioterapie

tratamente paleative endoscopice:

o laser
o intubatie si protezare

tratament multimodal
VA MULTUMESC!