SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR

CHIRURGICALE
ALE
S STOMACULUI
 GENERALITĂȚI

Stomacul – porțiunea cea mai dilatată a tubului

digestiv
- se găsește în etajul abdominal
superior și corespunde epigastrului și
hipocondrului stang, fiind ascuns în cea mai
mare parte de bolta diafragmei și de ficat
 GENERALITĂȚI

• are mare importanță fiziologică, iar prin

numeroasele afecțiuni pe care le poate prezenta,
dobandește și o deosebită importanță clinică.

Principalele afecțiuni chirurgicale ale stomacului

sunt reprezentate de:
• A.Gastrite acute cu indicație chirurgicală
• B.Ulcerul gastrodoudenal și complicațiile sale
• C.Sindroame gastrice postchirurgicale
• D.Tumori benigne gastrice
• E.Cancer gastric
 A.Gastrite acute cu indicație chirurgicală

1.Gastrita acută de stress

 
2.Gastrita acută produsă de antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS)
 1.Gastrita acută de stress

- Gastrita se definește ca afecțiunea stomacului

caracterizată prin leziuni inflamatoarii acute sau
cronice la nivelul mucoasei gastrice, uneori interesand
și celelalte straturi.

- denumite anterior gastrite erozive sau gastrite

hemoragice.
- gastritele acute de stress sunt afecțiuni care pot
determina sangerari gastrice importante ce pot pune
viața în pericol, necesitand măsuri terapeutice urgente
și energice (chirurgicale sau intervenționale).
 
 Gastrita acută de stress

Etiologie:
• insuficiență pluriorganică
• ischemia: vasculita, alergari la maraton
• arsuri
• intervanții chirurgicale
• leziuni traumatice ale sistemului nervos central
• alimentația: condimente, alimente fierbinți, acrituri etc.
• toxice: alcool, fumat, cafea
• substanțe chimice corozive: acizi puternici (sulfurici,
clorhidric, azotic), alcalii puternici (sodă caustică, amoniac)
• traumatisme: gastroscopie, inghițire de corpi straini, efort de
vărsătură, voma, etc.
• radiații
 Gastrita acută de stress

Anatomopatologie:
• leziunea caracteristică este eroziunea gastrică,
pierderea de substață a mucoasei, nu depașește
musculara mucoasei
• sangerarea într-o astfel de leziune se produce
prin lezarea capilarelor mucoasei
• leziunile sunt localizate predominanat la
nivelul corpului și fornixului gastric
 Gastrita acuta de stress

Fiziopatologie:
• concentraţia de acid necesară pentru a induce
gastrita de stress este variabilă
• aceasta poate fi şi rezultatul unei concentraţii
mai mici de acid a cărei acţiune însă este
favorizată de scăderea mecanismelor de
apărare ale mucoasei gastrice,
• ischemia având în acest cadru un rol
important
 Gastrita acută de stress

Clinic:
• gastrita de stress apare în 60% din cazuri la 1-2 zile dupa evenimentul
declanșator
• deseori asimptomatică
• ușoara senzație de apăsare în regiunea epigastrică
• HDS apare ca prima și frecvent unica manifestare clinică, cu instalare tardivă
(3-10 zile)
• exteriorizată prin: sondă de aspirație nasogastrică (zaț de cafea), hematemeză,
melenă
• hipotensiune și tahicardie (hemoragii importante)
• anemie ușoară
 
Endoscopie:
eroziunile multiple, ce apar la debut ca mici zone de eritem (1-2 mm) cu
hemoragii focale și cheaguri aderente.
• Uneori aspectul este de zona ischemică inconjurată de zona de eritem, fapt care
sugerează tulburările de circulație existente
• Diagnosticul se pune pe baza gastroscopiei.
 Gastrita acută de stress

Diagnostic diferențial:
• ulcer gastroduodenal
• cancer gastric
• esofagita de reflux
• colecistita
• boli pancreatice și hepatice
• IM de perete posterior
 
2.Gastrita acută produsă de antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS)

- antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce

atat gastrite erozive hemoragice cat și ulcer
gastric.
- poate apare consecutiv administrării unui
număr relativ mare de medicamente, denumite
„ulcerogene": acidul acetil salicilic,
fenilbutazona, indometacinul, cortizonicele,
rezerpina, histamina.
 Gastrită acută produsă de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

• Manifestările clinice: sunt similare gastritei

acute hemoragice sau ulcerului gastric de altă
etiologie.
 
• Anatomopatologic:
leziunile sunt predominant antrale
 Gastrită acută produsă de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Acțiunea antiinflamatoarelor:

• se bazează în principal pe efectul inhibitor asupra

ciclooxigenazei prin care blochează sinteza prostaglandinelor.
• acest efect inhibitor are loc inclusiv la nivelul epiteliului gastric și
duodenal.

• pe de o parte, aceasta scade secreția de HCO3 (bicarbonat)

(diminuarea protecției mucoasei), iar pe de altă parte stopează inhibarea
secreției acide.
• produc leziuni mucoase locale prin difuziunea non-ionică în celulele
mucoasei
• ca urmare, ingestia de AINS poate determina apariția unui ulcer acut după
cateva zile sau săptămani, iar acțiunea inhibitorie a acestor medicamente
asupra agregării plachetare crește riscul hemoragiei la nivelul ulcerului

 
 Gastrita acută produsă de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Masuri profilactice:
• evitarea fumatului, alcoolulul
• condimentelor puternice si in exces
• a meselor neregulate
• a mancarurilor neincalzite
• se indica mese mici si repetate
B.Ulcerul gastric și complicațiile sale

Ulcerul gastric reprezintă
o pierdere de substanță a
straturilor peretului
gastric, care se întinde în
profunzime dincolo de
musculara mucoasei

Este întâlnit cu frecvenţă
maximă dincolo de
decada a V-a a vieţii şi
are o incidenţă egală la
ambele sexe.
 Ulcerul gastric și complicațiile sale

Cauzele apariției ulcerului:

-agresiunea acidă
- scăderea protecției mucoasei digestive,
-factori ereditari
- mese neregulate
-pregătirea culinară defectuoasă - rantașuri, prăjeli,
condimentare excesivă
-băuturi alcoolice consumate mai ales pe stomacul gol
- abuz de cafea și tutun
-abuz de medicamente ulcerogene (aspirină,
fenilbutazonă, corticoizi
- oboseala, stresul.
 Ulcerul gastric și complicațiile sale

Simptomatologie

1.Durerea epigastrică :
- simptomul principal
- localizare epigastrică; poate iradia retroxifoidian; la limita dintre
epigastru și hipocondrul stang sau hipocondrul stang.
- prezintă perioade de exacerbare si de acalmie intre miezul noptii si
ora 3 dimineata;(adică apare zilnic timp de 2-4
săptămăni, după care urmează o perioadă de acalmie, care poate
dura luni sau chiar ani; in unele
cazuri, aceasta periodicitate poate
îmbrăca un caracter sezonier
(primavara, toamna)).
- senzatie de crampă, torsiune,
arsură apare la scurt timp
postprandial(30 min)
- se remite după golirea stomacului
Ulcerul gastric și complicațiile sale


2. Vărsătură:
-apare inconstant, în tulburări de
evacuare gastrică
- pot fi spontane sau uneori și le
provoacă bolnavii insiși,
pentru a-și ameliora durerea
-conține suc gastric acid,
amestecat cu alimente
- are rol în calmarea temporară a
dureri

3.Pirozis :
-apare in cazul asocierii cu
refluxul gastroesofagian
- localizare subcardială
 Ulcerul gastric și complicațiile sale


4. Hemoragie :
-aparae în cazul complicațiilor ulcerului,
dar poate fi și primul simptom
-frecvent ocultă, uneori macroscopică

5. Starea generală :
-este bună în perioadele de acalmie
-prin restricția alimentară autoimpusă de
durere, apare scăderea ponderală
Ulcerul gastric și complicațiile sale

Hemoragie gastrică
 Ulcerul gastric și complicațiile sale

Stadii evolutive clinice

1.Ulcerul gastric acut:

-simptomatologie clasică

-evoluează în 1-4 săptămăni, urmată de o perioadă de

cedarea simptomelor(perioadă de acalmie)

-în faza acută complicațiile apar sub forma de hemoragie

digestivă și perforație gastrică
 Ulcerul gastric și complicațiile sale

2. Ulcerul cronic:
-apare după evoluția îndelungată a
unui ulcer gastric acut în absența
unui tratament adecvat
- clinic: modificări în caracterul
durerii, care devine permanentă și
iradiază posterior- durere "în bară"
- poate să apară penetrarea și stenoza
ca complicații caracteristice
 Ulcerul gastric și complicațiile sale

Formele particulare de ulcer gastric

a. Ulcerul de stress


Leziune acută a stomacului (mai rar a duodenului
sau a altor segmente digestive)apărută pe
mucoasa anterior indemnă, fără fenomene
inflamatorii preexistente (spre deosebire
deulcerul cronic tip Cruveilhier), în cadrul unor
stări patologice grave, datorită suprasolicitării
biologice.Afectează mai frecvent bărbații în
vârstă de peste 50 de ani
 Ulcerul gastric și complicațiile sale
Ulcerul de stress


Cauze:
-după traumatisme majore
-șoc
-sepsis
-hemoragii masive
- insuficiență respiratoie, hepatică și renală acută
-hipotensiune prelungită
- transfuzii sangvine masive
- postoperator(complicații septice, hemoragice,
insuficienșe organice și sistemice)
 Ulcerul gastric și complicațiile sale
Ulcerul de stress


Tablou clinic și paraclinic:
-Durerea tipic ulceroasă este absentă
-Hemoragia (apărută în 90% din cazuri) la 5-10
zile de la momentul stresant.
-Perforația (mai ales la bolnavii
neurochirurgicali) la 10-18 zile.o

Endoscopia are valoare diagnostică, precizînd
localizarea și extinderea leziunilor și uneori
terapeuticăprin manevre de hemostază
endoscopică
 Ulcerul gastric și complicațiile sale
Ulcerul de stress


Tratament:se adresează în special
complicațiilor :
1) Hemoragia-transfuzie de sânge proaspăt
-lavaj gastric cu ser răcit
-administrare de blocante ale receptorilor H2
-gastrotomie și hemostazș "in situ"
-gastrectomia totală
2) Perforația-ulceroexcizie cu piloroplastie ±
vagotomie.
 Formele particulare de ulcer
gastric
b. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison(ulcerul
endocrin

Se manifestă prin ulcer frecvent duodenal, și mai rar gastric

Este caracterizat prin triada: -gastrinom
-secreție gastrică hiperacidă
-ulcer rezidtent la tratament și
recidivant

Caracteristici clinice:
-pe langă simptomele tipice ale ulcerului gastric apare diareea,
steatoreea și malabsorbția de vitamina B12(=>anemie
megaloblastică)
 Formele particulare de ulcer gastric
Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison


- nu răspunde la tratamentul medicamentos,
sau apare o vindecare foarte lentă
-apar frecvent complicații, precum perforația,
hemoragia și obtrucția gastrică
- localizări neobișnuite sau multiple
-recidivă precoce după tratamentul chirurgical
care nu vizează extirparea gastrinomului
 Formele particulare de ulcer gastric
Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison(ulcerul
endocrin)


Tratament:
1.) Medical: blocantele pompei de protoni
2.)Chirurgical: rezecția gastrinomului -are viză
curativă, chiar și fără gastrectomie, dar este
grevată de dificultățile localizării exacte a tumorii
și eventualelor metastaze.
-gastrectomia totală-elimină riscul
ulcerului și are în paralel un rol inhibitor asupra
dezvoltării gastrinomului și protector față de
apariția metastazelor
 Formele particulare ale ulcerului gastric

c.Ulcerul subcardial (Johnson I)


Este ulcerul situat proximal de un plan
transversal ce trece prin punctul de abord pe
mica curbură al arterei gastrice stângi (cca. 3
cm de cardia)

Clinic: manifestările sunt comune oricărui tip
de ulcer având specifică localizarea
înaltă,retroxifoidiană a dureii, care apare
imediat după alimentație
 Formele particulare ale ulcerului gastric
Ulcerul subcardial (Johnson I)


Particulare sunt opțiunile terapeutice
chirurgicale :
-Rezecția gastrică "în scară", tip
Pauchet(este o rezecție 2/3 sau 3/4
prelungită cranial pe mica curbură
pentru a include și leziunea
ulceroasă.
-Excluzionarea Kelling-Madlener-lasă
ulcerul pe loc (tratat doar prin
hemostază "in situ"),realizând doar
rezecția 2/3 sau ¾.
 Forme particulare de ulcer gastric

d. Ulcerul prepiloric (Johnson III)

= ulcer gastric situat în vecinătate imediată a
pilorului, cu caracteristici asemănătoare ulcerului
duodenal, produs prin hiperaciditate gastrică

Ulcerul este de obicei mic

Particularități:-importantă reacție inflamatorie
acută (extinsă și spre micul epiploon)
-hipertrofie glandulară Brünneriană cu
aspect pseudotumoral-metaplazie glandulară de tip
fundic
 Forme particulare de ulcer gastric
Ulcerul prepiloric (Johnson III)


Tablou clinic:
-Durerea este mult mai intensă, continuă (fără
periodicitate), rezistentă la antiacide, datorită
reacției inflamatorii extinsă dincolo de limitele
anatomice ale stomacului·
-Vărsături:-intense, persistente, rezistente la
tratament, apărute tardiv postalimentar
(chiarnoaptea sau a doua zi), cauzate de
spasmul piloric, determină denutriția rapidă și
severă a bolnavului.
Ulcer prepiloric
 Forme particulare de ulcer gastric
Ulcerul prepiloric (Johnson III)

Tratamentul chirurgical:
-este mult mai adesea indicat datorită
simptomatologi ei zgomotoase și frecvenței
crescute a complicațiilor.

-Tehnicile sunt similare cu cele ale ulcerului

duodenal, cea mai utilizată fiind
bulbantrectomia cu vagotomie tronculară.
 Formele particulare de ulcer gastric


Ulcerul Cushing este o formă individualizată,
care apare după afescțiuni acute, traumatisme,
tumori sau intervenții chirurgicale la nivel
cerebral

Arsurile termice întinse (> 35% din suprafața
corpului) dau ulcere de stress numite clasic
ulcere Curling.Se caracterizează prin absența
durerii și prin evoltuție rapidă spre complicații
acute
 Ulcer gastric
Complicatii
• in evolutia ulcerului gastric pot surveni complicatii
• acute: hemoragia si perforatia
• cronice : penetratia, stenoza si malignizarea.

Hemoragia
Hemoragia este o complicatie acuta si majora a ulcerului gastric. Ulcerul
gastric se complica prin aparitia unei sangerari in 35%-40% din cazuri.

• -ulcerul gastric sangereaza mai des decat cel duodenal

• Hemoragia prin ulcer gastric poate fi microscopica, detecila cu ajutorul
testelor de depistare a hemoragiilor oculte (Adler, Weber, Meyer) sau
macroscopica

• Hemoragia apare mai frecvent ca o complicatie a ulcerului de tip II si III,

iar bolnavii cu ulcer gastric de tip IV pot face hemoragii cataclismice, dar
acestea apar rar.
 Ulcer gastric-complicatii

Perforatia
• Perforatia este cea mai frecventa complicatie a ulcerului gastric.
• Cel mai des perforeaza ulcerul situat in regiunea anterosuperioara
a micii curburi si pe versantul anterior al acesteia.
• Perforatia apare cu precadere la pacientii mai rstnici si cu cat
dimensiunea sa este mai mare cu atat loul clinic si evolutia
peritonitei sunt mai severe si mortalitatea este mai mare
Penetratia
Ulcerul gastric penetreaza in evolutia sa in organele vecine. Aceasta
complicatie survine atunci cand leziunea este situata pe peretele
posterior si caracterizeaza ulcerul cronic, vechi, cu evolutie
indelungata.
Elementele clinice ale ulcerului gastric penetrant in pancreas sunt
similare cu cele ale ulcerului duodenal penetrant.
Ulcerul gastric poate penetra in colon, cu instalarea unei fistule
gastro-colonice.
 Ulcer gastric-complicatii
Stenoza
Ulcerul gastric se complica prin stenoza in leziunile de tip II si
III; in cazul obstructiei antrale problema principala este
diferentierea intre stenoza benigna si carcinomul antral.

Ulcerul prepiloric stenozant realizeaza un tablou clinic mai

zgomotos, cu varsaturi abundente si cu toate caracterele
clinice, radiologice si endoscopice ale stenozei pilorice prin
ulcer duodenal.

Stenoza mediogastrica este secundara evolutiei unui ulcer al

micii curburi. Ea nu apare prin retractia fibroasa cicatriceala in
procesul de vindecare ci prin atragerea progresi catre ulcer a
fetelor si marii curburi.
Se constituie astfel doua segmente ale cavitatii gastrice,
legate intre ele printr-un canal, cu lumen riabil, perete suplu si
pliuri mucoase paralele. Din punct de vedere clinic stenoza
mediogastrica se manifesta prin varsaturi precoce, abundente,
cu continut gastric si uneori sanghinolent.
 Ulcer gastric-complicatii

• Durerea apare sub forma de crampa sau senzatie de

plenitudine in epigastru si dispare dupa varsatura.
• Examenul radiologie evidentiaza stomac bi-loculat,
cele doua cavitati fiind inegale, in functie de inaltimea
localizarii ulcerului pe mica curbura, si canalul care le
leaga - anfractuos, cu pliuri de mucoasa paralele si
prezentand uneori in centru nisa gastrica. Punga
superioara stenozei sufera o dis-tensie care favorizeaza
volvularea stomacului in sens mezenterico-axial.
• Diagnosticul diferential principal implica excluderea
stenozei mediogastrice neoplazice. in caz de leziune
stenozanta maligna canalul intermediar este lung,
neregulat, rigid, marginit de imagini lacunare, spiculi
si semitonuri, iar umplerea celor doua cavitati este
paradoxala.
 Malignizarea

Diferentierea certa intre un ulcer transformat malign si un

cancer gastric ulcerat este uneori greu de transat.

Nici unul din criteriile clinice, radiologice si endoscopice nu

au valoare absoluta in precizarea tipului de leziune benigna
sau maligna.

Este recomandabil ca, in prezenta unei leziuni cu caractere

morfologice ce sugereaza malignitatea, dar la care biopsia
arata histo-logie benigna, sa se repete endoscopia cu
prelevarere mai adanca de fragmente tisulare
C.Sindroame gastrice postchirurgicale

1.SINDROMUL DUMPING
2. DIAREE POST-OPERATORIE
3. STAZA GASTRICĂ
4. FITOBEZOARII
5.SINDROM DE ANSĂ AFERENTĂ
6. SINDROMUL DE ANSĂ EFERENTĂ
7. ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR
8. VĂRSĂTURILE BILIARE, REFLUXUL BILIAR ȘI
GASTRITA DE REFLUX BILIAR
9.SINDROM DE STOMAC MIC
10. SINDROM DE MALDIGESTIE-MALABSORBȚIE
11. CARENȚE NUTRIȚIONALE
12. CANCER DE BONT GASTRIC
 Sindroame gastrice postchirurgicale

1.SINDROMUL DUMPING
• -este rezultatul direct al alterarii depozitarii
stomacului si a golirii pilorice
• - poate fi impartit in forma precoce si cea
tardiva in functie de aparitia simptomelor fata
de timpul scurs de la o masa
• -Ambele forme apar datorita eliberarii
rapide de cantitati mari de alimente si lichide
osmotic active in duoden
 Sindroame gastrice postchirurgicale

a Dumping precoce
• -apare in cursul meselor sau la maxim 30 min dupa
mese
• Simptomatologie
• Simptome abdominale: -senzatie de distensie
dureroasa epigastrica
• -dureri abdominale cu caracter de crampa
- diaree, greata, varsaturi
• Simptome vasomotorii sistemice: -stare de rau,
transpiratii, tremuraturi
-cefalee, palpitatii, lipotimie
-diaforeza, flushing
• Simptomatologia se amelioreaza in decubit si se
asociaza frecvent cu scadere ponderala
 Sindroame gastrice postchirurgicale

b Dumping tardiv
• -apare la 2-3 ore postprandial
• -se datoreaza hiperglicemiei (rapid instalate)
determinate de dumpingul intestinal care va
determina hipoglicemie
• Simptomatologie: -transpiratii, tremuraturi,
dificultate in concentrare
• -diminuarea starii de cunostinta, foame.
• -simptomatologia se remite rapid dupa ingestia de
zahar
•  
 Sindroame gastrice postchirurgicale

2. DIAREE POST-OPERATORIE
• -Apare mai ales dupa vagotomie, dar poate apare
si dupa gastrectomie si se datoreaza:
• -accelerarii golirii gastrice
• -pierderea de acizi biliari, malabsorbtia
hidratilor de carbon
• Simptomatologie:-
• - Diareea se manifesta tipic la 1-2 ore dupa masa.
Se acompaniaza de nevoia de defecatie imperioasa
si de formarea excesiva de gaze; in general este
episodica si dispare spontan dupa un interval
maxim de 2 ani
 Sindroame gastrice postchirurgicale

3. STAZA GASTRICA
• Este o intarziere in evacuarea gastrica aparuta
dupa interventiiile pe stomac:
• Se datoreaza:
• - stenozei gurii de anastomoza : edemul, polipoza
gurii de anastomoza, bridele, ulcerul peptic
postoperator, anastomoza stransa
• - tulburarilor de motilitate aparute dupa
vagotomie
• - invaginatia jejuno-gastrica
• - in procedeul Roux en Y – tulb de motilitate a
ansei Roux
 Sindroame gastrice postchirurgicale

Simptomatologie staza gastrica

• Senzatia de plenitudine postprandiala cu remanenta
de mai multe ore. De asemenea varsaturi
alimentare care apar tardiv postprandial; diferenta
fata de gastrita de reflux biliar consta in faptul ca la
aceasta din urma varsatura este precoce
postprandiala si nu este de obicei alimentara sau
contine cantitati mici de alimente; atunci cand
evacuarea gastrica este implicata varsatura este
alimentara uneori cu alimente ingerat cu mai mult
timp inainte
 Sindroame gastrice postchirurgicale

4. FITOBEZOARII
• Cauza este tulburarea de motilitate gastrica ce
determina tulburare de evacuare gastrica:
 
Simptome
• - asimptomatici
• - jena / durere epigastrica
• - plenitudine postprandiala
• - greata
 Sindroame gastrice postchirurgicale

5.SINDROM DE ANSA AFERENTA

• -apare consecutiv unei gastrctomii cu gastro-
jejunoanastomoza si se datoreasa stazei bilio-
pancreatice in ansa aferenta si a drenajului
gastric
• Simptomatologie
• -durere sau distensie epigastrica postprandiala
• -varsaturi bilioase, nealimentare, tardive
postprandial, care calmeaza durerea
 Sindroame gastrice postchirurgicale

6. SINDROMUL DE ANSA EFERENTA

Mecanism
• Defect de montare a gastrojejuno-stomei, sau o gura de
anastomoza ingusta la niv anse eferente ; ca urmare
stomacul se evacueaza in ansa aferenta si nu in cea
eferenta; fenomenul se petrece mai ales pentru bila si
secretia pancreatica care se acumuleaza aici.
 
Simptome
• Balonare si durere postprandiala care nu cedeaza pana
cand ansa nu se goleste, fapt care se intampla de obicei
brutal prin voma unui lichid bilios cu putin continut
alimentar
 Sindroame gastrice postchirurgicale

• 7. ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR

• -este caracterizat prin aparitia unui nou ulcer
dupa interventia chirurgicala
• -frecventa e in legatura cu procedeul
chirurgical
• Defecte de tehnica chirurgicala sunt:
• -rezectie insuficienta la stanga/ dreapta
• -vagotomie incompleta
• -gura de anastomoza ingusta
• -ansa aferenta lunga
 Sindroame gastrice postchirurgicale
Simptomatologie
• -durere epigastrica intensa cu iradiere posterioara, initial
intermitenta, apoi permanentizandu-se
• -poate debuta cu HDS exteriorizata prin hematemeza si/sau
melena
• -greturile, varsaturile, scaderea ponderala apar in fazele mai
avansate de boala;
• -diareea apare fie cand substratul este un Zollinger Ellison fie
cand apar fistule
• Complicatii
• Hemoragia.
• Perforatia.
• Stenoza gurii de anastomoza
• Ocluzia inalta.
• Fistula gastro-jejuno-colica
 Sindroame gastrice postchirurgicale

8. VARSATURILE BILIARE, REFLUXUL

BILIAR SI GASTRITA DE REFLUX
BILIAR
• Aproape toate interventiile chirurgicale pe
stomac determina refluxul din intestin in
stomac si ca urmare poate apare voma cu
continut biliar si gastrita de reflux biliar. Desi
refluxul biliar , continand si enzimele
pancreatice, este cvasiconstant in majoritatea
interventiilor chirurgicale pe stomac, numai o
parte devvolta vomismente si gastrita de reflux
biliar
 Sindroame gastrice postchirurgicale

Simptomatologie.
• Durere epigastrica sau senzatie de arsura cu aceiasi
localizare care se agraveaza dupa mese dar se
atenueaza dupa vomismente cu continut biliosce
apar tardiv postprandial. De obicei aceste
simptome apar precoce postoperator se
amelioreaza pe parcursul urmatoarelor 18-24 de
luni si mai apoi retrocedeaza. Arareori simptomele
debuteaza la mai multi ani de la operatie. Atunci
cand fenomenele sunt severe poate aparea
malnutritie si chiar pierdere ponderala
 Sindroame gastrice postchirurgicale

9.SINDROM DE STOMAC MIC

• -are ca si cauza insuficienta functiei de rezervor
a bontului gastric
• Simptomatologie:
• -senzatie de distensie sau durere epigastrica
postprandiala
• -satietate prematura
• -greata si varsaturi dupa mese chiar reduse
 Sindroame gastrice postchirurgicale
• 10. SINDROM DE MALDIGESTIE-
MALABSORBTIE
Cauze:
• -reducerea secretiei biliare si pancreatice post-vagotomie
sau excluderii duodenului prin anastomoza gastro-
jejunala
• -accelerarea golirii gastrice si asincronism al secretiei
bilio-pancreatice fata de golirea gastrica
• -transit intestinal accelerat si exacerbare a florei jejunale
sau ansei aferente
• Simptomatologie:
• -pierdere ponderala marcata cu emaciere
• -diaree incoercibila
• -insuficiente endocrine
 Sindroame gastrice postchirurgicale

11. CARENTE NUTRITIONALE

- tulburarile de absorbtie a fierului – anemia
microcitara
- tulburarea de absorbtie a ac folic si vit B12 –
anemia macrocitara
- malabsorbtia calciului – osteoporoza
- scaderea ponderala apar in rezectiile gastrice
totale , atunci cand sunt excluse functional
lungimi mari de intestin, cand apare diaree
persistenta sau cand sunt complicatii care
determina deficite de aport alimentar
 Sindroame gastrice postchirurgicale

12. CANCER DE BONT GASTRIC

• Cancerul de bont gastric reprezinta tumora
maligna dezvoltata pe stomacul restant, dupa
rezectia distala a organului pentru leziuni
benigne, indeosebi ulcer duodenal sau gastric.
Nu este inclus in aceasta categorie cancerul de
bont gastric dupa gastrectomie, in leziuni
maligne, care constituie de fapt recidiva si este
diferit din toate punctele de vedere
(etiopatogenie, anatomo-patologic si chiar
terapeutic)
 Sindroame gastrice postchirurgicale

Clinic se manifesta prin satietate precoce, senzatie

de distensie gastrica, uneori dureroasa, in
paralel apare inapetenta, uneori selectiva la
carne si paine. in evolutie se instaleaza varsaturi
alimentare sau bilio-alimentare. Ca o consecinta
fireasca a dificultatilor in alimentare, survine
pierderea ponderala care progreseaza rapid.
 Sindroame gastrice postchirurgicale

• Uneori debitul poate fi prin hemoragie abundenta,

exteriorizata prin hematemeza si melena. in
cazurile in care sangerarea este cronica, se
instaleaza anemia secundara feripriva. Acest lucru
se intampla frecvent, deoarece hemoragia din
stomacul rezecat, odata inceputa, continua, se
agraveaza in evolutie.
• Slabirea progresiva, cresterea masei tumorale,
face posibila palparea leziunii in epigastru. in
orice caz, in aceasta etapa de obicei boala este
foarte avansata
 D.Tumorile benigne gastrice

Sunt rare comparaţie cu

tumorile maligne,
reprezentând circa 2%
din totalul tumorilor gastrice.
 Tumorile benigne gastrice:
• A. ADENOAME
• B. TUMORI MEZEMCHIMALE
• C.HAMARTOAME
• D.HIPERPLAZII EPITELIALE
• E.HETEROTOPII
 Tumorile benigne gastrice

A. Adenoame(polipi epiteliali)
• Reprezintă ¾ din totalul tumorilor benigne gastrice;
sunt tumori benigne ale epiteliului gastric, cu
structură tubulară (origine în epiteliul glandular) sau
viloasă (proliferare a epiteliului de înveliş).
• Pot apare izolaţi (polip unic), ca polipi multipli
(număr cuprins între 2-10) sau în cadrul polipozelor
(11-100).
• Clinic pot fi asimptomatici sau se pot manifesta prin
hemorargie digestivă superioară sau obstrucţie
pilorică intermitentă.
 Tumorile benigne gastrice

B.Tumori mezenchimale
• Reprezintă 1\8 din totalul tumorilor gastrice benigne;
în ordinea frecvenţei, se întâlnesc: leiomioame,
schwanoame şi neurofibroame, tumori vasculare şi
lipoame.
• Aspectul morfopatologic şi clinic este similar,
indiferent de forma histopatologică.
• Sediul este frecvent antral, leiomioamele şi fibroame
putând fi situate şi juxtacardial.
 Tumorile benigne gastrice

Clinic: Pot fi asimptomatice, descoperite incidental la

examen endoscopic; tranzit batriat sau laparotomie,
dar se pot şi manifesta prin:
• -hemorargie digestivă superioară, exteriorizată prin
melenă sau ocultă, cu producere de sindrom anemic;
• -sindrom dispeptic;
• -ocluzie pilorică intermitentă, prin prolabare
transpilorică a tumorilor
• pediculate antrale;
• -masă tumorală epigastrică palpabilă,
• în special la vârstnici.
 Tumorile benigne gastrice

C.Hamartoame
• Reprezintă aglomerări glandulare cu ax conjuctivo-
vascular, cu aspect macroscopic similar polipilor; pot
fi familiale sau non-familiale, dintre cele familiale
putându-se cita:

• -sindrom Peutz-Jeghers: asociază hamartomatoză

gastro-intestinală cu lentiginoză perioficială;
• -sindrom Cronkhite-Canada: asociază hamarto
matoză gastro-intestinală cu alopecie şi coilonichie.
 Tumorile benigne gastrice

a.Sindromul Peutz - Jeghers

• Este un sindrom ereditar, transmis genetic autozomal
dominant cu grad înalt de penetrare.
• Clinic se caracterizează prin pigmentare melanotică
muco-cutanată (lentiginoză) dispusă în jurul
orificiilor, asociată cu polipoză hamartomatoasă
multiplă gastro-inetstinală (sediul în special intestinal,
dar posibilă apariţie şi la nivelul gastric sau
extradigestiv).
 Tumorile benigne gastrice

• La nivelul gastric, polipii sau sediul în special antarl,

având potenţial de dispalzi şi tarnsformare malignă
nesemnificativ; în schimb,pacienţii au tendinţa de a
dezvolta neoplazii extradigestive -> se impune
supravechere în acest sens.
• Diagnostic-> clinic şi endoscopic (evidenţiere a
prezenţei şi sediului polipilor).
• În evoluţie, se poate apare hemorargie digestivă ocultă.
 Tumorile benigne gastrice

D.Hiperplazii epiteliale
(pseudotumori)
• Polip hiperplasic: este format din epiteliu
gastric cu galnde hiperplastice, stromă
conjuctivă şi infiltrat inflamator; este de obicei
multiplu, de dimensiuni
mici, localizat în orice
segment gastric, de
obicei pe pliurile
gastrice.
 Tumorile benigne gastrice

• Polip granulomatos, eozinofil:

este o leziune circumscrisă,
polipoidă, formată din
fibroblaşti, histiocite şi
eozinofile, dispuse concentric în
jurul vaselor sangvine (formează
leziuni granulomatoase, cu
aspect caracteristic de ”foi de
ceapă”); localizare de obicei
submucoasă, cu mucoasă
suprajacentă frecvnet ulcerată.
 Tumorile benigne gastrice

• Hiperplazie limfoidă: este o leziune de aspect

polipoid, difuză sau localizată, caracterizată
prin prezenţa infiltraţiei limfo-plasmocitare si
histocitare mucoase şi submucoase şi a
foliculilor limfoizi, fără atipii celulare.
 Tumorile benigne gastrice

E.Heterotopii
• Ţesutul pancreatic heterotopic se prezintă ca incluzini
situate în grosimea peretului gastric (de obicei
submucos, cu localizare antrală sa pilorică), ce pot
avea un aspect ombilicalat, central de un orificiu de
deschidere al unui duct, pancreatic central, slab
ramificat în interiorul tumorii.
• Histopatologic sunt alcătuite din ţesut pancreatic
exocrin, cu un număr redus de insule Langerhans, cu
dilatări chistice ductale; pot fi afectate de pancraetită,
formare de chisturi sau malignizare.
• Diagnostic- radiologic
(tranzitul baritat
evidenţiază lacuna şi
umplerea retrogradă a
ductului cu substanţă de
contrast) sau endoscopic
(permite biopsiere).
 CANCERUL GASTRIC
• Stomacul reprezinta cea mai frecventa localizare viscerala a
bolii canceroase, cu manifestare predominanta la barbati si dupa
varsta de 50 de ani. Este a doua cauza de deces prin cancer pe
plan mondial.
• Ca in oricare alta localizare, problema primordiala ramane
stabilirea unui diagnostic cat mai precoce, pentru ca acesta sa
poata fi urmat cat mai timpuriu de sanctiunea terapeutica
chirurgicala. Tocmai din acest punct de vedere, saracia
simptomatologica ce insoteste debutul cancerului gastric face ca
acesta sa fie diagnosticat de cele mai multe ori tardiv, dupa un
interval mediu cuprins intre 4 si 14 luni.
• Ceea ce se descrie in mod obisnuit ca
apartinand simptomatologiei cancerului gastric
sunt semne tardive, care, desi descoperite si
corect interpretate, nu mai pot fi urmate de un
act terapeutic eficient.
• Tipuri:
• -> Adenocarcinomul reprezinta 90% din
totalul cancerelor gastrice
• -> Limfoamele – 5%
• -> Leiomiosarcoamele – 2%
• -> Carcinoidul, adenoacantomul si carcinomul
scuamocelular – 1%
• Limfomul gastric primar reprezinta cea mai frecventa
localizare extraganglionara a limfoamelor, fiind un limfom
non-hodgkinian; atunci cand este bine indicata si bine
realizata tehnic, gastrectomia pentru limfom se insoteste de
cele mai durabile rezultate.

• Adenocarcinomul se clasifica dupa cel mai nefavorabil

element prezent in leziune, acestea fiind in ordine crescatoare:
tubular, papilar, mucinos, cu celule in inel cu pecete si
nediferentiat. Carcinomul tubular este cel mai frecvent, bine
diferentiat si precedat de o lunga faza precanceroasa.
 Simptomatologie:
• In fazele timpurii pacientii sunt asimptomatici. La acesti
pacienti, simptomatologia abdominala nespecifica este cea care
poate duce la depistare precoce a bolii; pot apare:
• -indigestie(dispepsie): apare ca prim simptom la 80% din
pacienti-> se manifesta atipic, constituind un simptom de
alarma;
• -anorexie: apare la 50% din pacienti; caracteristic, este selectiva
pentru carne;
• -dureri abdominale: localizate (in epigastru sau hipocondrul
drept) sau difuze(in etajul abdominal superior); apar
postprandial(la 30 minute), se accentueaza la palpare;
• -varsatura, mai frecventa in localizarile antrale, cu obstructie
pilorica: prezinta continut de staza;
• -disfagie: apare in CG cardiale, uneori insotita de regurgitatii
non-acide;
• -balonari postprandiale.
 In fazele avansate apar:
• -hemoragie oculta, rareori
macroscopica(melena)
• -icter
• -stare subfebrila;
• -casexie neoplazica.
Examenul obiectiv:
• Semnele fizice apar tardive, in stadii improprii tratamentului
curativ:
• -stomac dilatat, cu clapotaj-> in staza gastrica;
• -tumora palpabila(mai ales cele situate in ½ inferioara).
• b) Se urmaresc semnele de metastazare:
• -hepatomegalie
• -adenopatie supraclaviculara stanga(semn Virchow-Troisier);
• -ascita(neoplazica) sau revarsat pleural;
• -fundul de sac Douglas->metastaze palpabile la tuseu rectal;
• -tromboflebita migratorie(Trousseau).
 c) Semne de impregnare neoplazica:
-scadere ponderala;
-paloare(caracteristic descrisa “galben-pai”);
-sindroame paraneoplazice.
 Complicatii locale:
• -hemoragie, manifestata prin hematemeza si melena, caracteristica
formelor ulcerate;
• -perforatii in peritoneu liber sau recesuri(cu aparitie a peritonitei
generalizate sau localizate) sau in organele vecine(cu producere de
fistule sau abcese);
• -stenoze, caracteristice localizarilor periorificiale(cardiale si pilorice),
cu disfagie, respectiv staza gastrica.
Complicatii regionale:
• -carcinomatoza peritoneala;
• -pileflebita;
• -ocluzie intestinala(colon transvers).
• Complicatii la distanta:
• -flebita superficiala la nivelul membrelor
pelvine(Trosseau);
• -icter;
• -pleurezie neoplazica.
 PARTICULARITATI
ALE
LIMFOMULUI GASTRIC

• Limfoamele primitive gastrice reprezinta sub 5% din

neoplaziile gastrice; sunt de tip non-hodgkinian, cu celule
de tip B, cu exceptia(rara) a limfoamelor cu celule tip T
care complica evolutia bolii celiace; caracterele
histologice si prognostice ale limfoamelor gastrice sunt
diferite de ale limfoamelor cu localizare primara
limfonodulara.
• Simptomatologia nu prezinta aspecte care sa le
diferentieze de carcinoame.