Prezentari Cazuri Urologice

SUB REDACIA
CONF. DR. MRTHA ORSOLYA

PREZENTRI DE CAZURI
UROLOGICE PENTRU
EXAMENE I
CONCURSURI
UNIVERSITY PRESS
TRGU MURES 2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei:
Conf. Dr. Mrtha Orsolya Prezentri de cazuri urologice pentru
examene i concursuri - Trgu-Mure: University Press, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-290-6
Conf. Dr. Orsolya, M.
ISBN: 978-973-169-290-6
In memoriam Prof. Dr. Dorin Nicolescu
Adevratul discipol nva s scoat necunoscutul din cunoscut,
apropiindu-se de maestru.
Johann Wolfgang von Goethe
Coordonator:
MRTHA ORSOLYA
Confereniar universitar UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Doctor n tiine medicale
ef Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Autorii n ordine alfabetic:
Boja Radu Mihail
Profesor universitar UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Brad Alexandru
Asistent universitar UMF Tg Mures
Medic rezident urolog
Chibelean Clin
ef lucrri UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Chiujdea Adrian
Medic primar urolog
Golea Ovidiu
Medic primar urolog
Maier Adrian
Asistent universitar UMF Tg Mure
Medic specialist urolog
Mlu Ovidiu
Medic primar urolog
Porav Hodade Daniel
ef lucrri UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Schwartz Ladislau
Medic primar urolog
Todea-Moga Ciprian
Vida rpd Olivr
Refereni:
Oan Gheorghe Virgil
Profesor universitar UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Centrul Medical Urosan Tg Mure
Catarig Cristian
Medic primar urolog
Colaboratorii n ordine alfabetic:
Buzsi Enik
Erd Blint Deborah
Fets Pter
Guliciuc Mdlin
Lakatos Lrnd
Moldovan Veronica
Nechifor Boil Alin
Nicola Theodor
Receanu Paul
Simion Alexandra
Szekeres Norbert rpd
Szllsi Attila
Secia de Urologie, Spitalul Municipal Odorheiu Secuiesc
Vacariu Andrei
Vartolomei Mihai Dorin
CUPRINS
Cuvnt nainte
Abrevieri
Patologia renal
Tumor renal - nefrectomie transperitoneal
L.Schwartz, A.Brad. A. Szllsi
Tumor renal de pol inferior drept - nefrectomie parial
Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Tumor bazinetal dreapt nefroureterectomie
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets
Tumor suprarenalian suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad, A. Nechifor Boli
Feocromocitom suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad , A. Nechifor Boli
Litiaz renal nefrolitotomie percutanat
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Litiaz renal multipl dreapt, rinichi drept nefuncional - nefrectomie lombar
dreapt
L. Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Pionefroz nefrectomie
C. Chibelean, A. Brad
Abces renal cu flegmon perirenal incizie, evacuare, drenaj
C. Chibelean. A. Maier
Hidronefroz congenital pieloplastie
Hidronefroz congenital prin stenoz de sindrom de jonciune pielo-ureteral
dreapt - endopielotomie anterograd dreapt
Chist renal simplu cura laparoscopic a chistului
R.M. Boja, A.Brad, P. Receanu
Patologia ureteral
Litiaz ureteral litotriie extracorporeal (ESWL)
O. Mlu, A. Brad, P. Receanu
Litiaz ureteral lombar impactat ureterolitotomie
O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion
Calcul ureteral pelvin drept ureteroscopie
O. Golea, A. Brad, P. Fets
Anurie obstructiv montare drenaj ureteral intern
O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion
Stenoz ureteral - reimplantare uretero-vezical
D. Porav Hodade, . O. Vida, L. Lakatos
Stenoz ureteral lombar endoureterotomie
O. Golea, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Ureterocel - meatotomie intern
O. Golea. A. Maier, Enik Buzsi
Patologia vezical
Tumor vezical rezecie transuretral a tumorii vezicale (TURV)
Orsolya Mrtha, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Tumor vezical infiltrativ cistectomie radical
D. Porav Hodade, .O. Vida
Tumor vezical - cistectomie parial
L. Schwartz, .O. Vida, A. Vacariu
Litiaz vezical - litotriie Punch
O. Mlu, .O. Vida, T. Nicola
Litiaz vezical cistolitotomie
O. Mlu, .O. Vida, T. Nicola
Diverticul vezical (congenital) - diverticulectomie transvezical
L. Schwartz, .O. Vida, Deborah Erd
Fistul vezico-vaginal cura fistulei vezico-vaginale
C. Chibelean, . O. Vida, L. Lakatos
Patologia prostatic
Hiperplazie benign de prostat transuretrorezecie prostatic (TUR-P)
O. Mlu, A. Brad, A. Szllsi
Hiperplazie benign de prostat - adenomectomie transvezical
A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Adenocarcinom de prostat - prostatectomie radical
C. Chibelean, A. Maier, M. Vartolomei
Suspiciune adenocarcinom prostatic - puncie biopsie prostatic
Orsolya Mrtha, A. Brad. P. Receanu
Patologia uretral
Incontinent urinar de efort la femeie montare bandelet suburetral
tension free- TOT (tehnica outside-in)
Orsolya Mrtha, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Strictur de uretr - uretrotomie intern optic
O. Mlu, A. Maier, Enik Buzsi
Strictur de uretr uretroplastie
O. Mlu, .O. Vida, A. Vacariu
Patologia penian
Fimoz circumcizie
D. Porav Hodade, A. Maier, Alexandra Simion
Tumor penian - amputaie penian parial
A. Chiujdea, A. Maier, Enik Buzsi
Patologia scrotal i a coninutului scrotal
Tumor testicular - orhidectomie inghinal
A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Adenocarcinom de prostat orhiectomie bilateral
A. Chiujdea, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Varicocel cura varicocelului
D. Porav Hodade, A. Brad, A. Nechifor Boil
Hidrocel cura chirurgical a hidrocelului
O. Golea, . O. Vida, Deborah Erd
Infertilitate masculin- biopsie testicular
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets
Chist epididimar chistectomie epididimar
Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Torsiune testicular orhidopexie
Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Bibliografie
CUVNT NAINTE
Apariia acestei cri s-a impus ca o necesitate dictat de ritmul ridicat al vieii
stiinifice medicale contemporane, exprimat i prin numrul mare de examene i
concursuri, pe care tnrul medic le susine n decursul formrii sale profesionale.
Dei exist cteva apariii editoriale de acest tip, lucrarea de fa este prima
de acest gen n sfera urologic, adresndu-se studenilor mediciniti i tinerilor
urologi, fiind o lucrare personalizat, bazat pe cazuri clinice reale, ale unor pacieni
internai i tratai n clinica noastr.
Atragem atenia cititorului, viitorul candidat la examene i concursuri, c
prezentrile de caz, dei sunt unitare ca structur, sunt modulate n funcie de tipul
afeciunii urologice luat n discuie. Astfel, n cazul afeciunilor urologice majore nu
s-a insistat asupra detalierii unor capitole din prezentare (ca de exemplu Examenul
clinic general pe aparate i sisteme), care au fost prezentate succint, candidatul
avnd posibilitatea s dezvolte pe larg, n limita celor 20 de minute, alte aspecte
importante legate de stabilirea diagnosticului i de tratament. n cazul afeciunilor
minore, se impune detalierea acestor capitole, pentru a se putea efectua o
prezentare complet, n limita reglementat de timp.
Aceast carte se dorete a fi un argument solid n pregtirea oricrui urolog,
pentru a fi capabil de a stabili un diagnostic corect i complet, bazat pe capacitatea
de a sintetiza datele anamnestice, clinice si paraclinice, stabilind un tratament
adecvat, toate acestea ntr-un timp de prezentare limitat.
Multumesc colectivului de medici al clinicii, care s-a implicat total n
conceperea i editarea acestei lucrri, ncepnd de la medic rezident pn la medic
primar. Sperm c am reuit s imprimm lucrrii noastre un caracter unitar i
pragmatic, pornind de la aseriunea, binecunoscut, c o publicaie tiinific este
valoroas n msura n care este i util.
Nu n ultimul rnd, menionez c aceast carte este dedicat memoriei Prof.
Dr. Dorin Nicolescu, om care a avut o nalt inut moral i profesional, fiind
mentorul majoritii medicilor urologi care activeaz astzi n clinica noastr.
Contieni de faptul c lucrarea noastr este perfectibil, ne exprimm
gratitudinea fa de toi aceia care ne vor oferi sugestii cuvenite.
Conf. dr. Orsolya Mrtha
Abrevieri
2D - bidimensional
D - bidimensional
3D - tridimensional
5-FU - 5 fluorouracil
ACTH - adenocorticotropic hormone
ADN - acid dezoxiribonucleic
AFP - alfa-fetoprotein
AINS - antiinflamatoare nesteroidiene
AP - fosfataza alcalin
APSM - antigen prostatic specific membranar
APTT t- imp de tromboplastin parial activat
ARN - acid ribonucleic
ATI - anestezie i terapie intensiv
AVM - acid vanilmandelic
BCG - bacilul Calmette-Guerin
BE - boal evolutiv
BK - bacilul Koch
BTX - A toxina botulinic A
CAB - blocad androgenic complet
CFU - uniti formatoare de colonii
Ch - Charriere scale
CID - coagulare intravascular diseminat
CIS - carcinom in situ
CRS - chistul renal simplu
CS - cistoplastie de substituie
CSR - corticosuprarenal
CT/TC - computer tomografie
CUM - cistouretrografie micional
CV - capacitate vezical
DE - disfuncie erectil
DVGS - deferentoveziculografie seminal
DZ - diabet zaharat
EEG - electroencefalogram
EKG - electrocardiogram
ELUS - ecografie endoluminal
EMG - electromiografie
EPT - endopielotomie
Er - eritrocite
ESWL - extracorporeal shock wawe lithotripsy
FAP fosfataz acid prostatic
FSH - follicle stimulating hormone
G - grading
Gr. sg. - Grup sangvin
HN - hidronefroz
HAD - hiperactivitate detrusorian
Hb - hemoglobin
HBP - hiperplazia benign a prostatei
HL - hemoleucogram
Ht - hematocrit
HTA - hipertensiune arterial
i.v. - intravenos
IFN - interferon
Ig - imunoglobulin
IL - interleuchin
IMA - infarct miocardic acut
IMR - imagistic prin rezonan magnetic
IOT - intubaie orotraheal
IPSS - scorul internaional al simptomatologiei
prostatice
IRA - insuficien renal acut
IRC - insuficien renal cronic
ITU - infecie de tract urinar
IUE - incontinen urinar de efort
IUI - incontinen urinar de imperiozitate
IUM - incontinen urinar mixt
JPU - jonciune pieloureteral
JUV - jonciune ureterovezical
L - leucocite
LASER - Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation
LCR - lichid cefalorahidian
LDH - lacticodehidrogenaz
LH - luteinizing hormone
LUS - litotriia ultrasonic
RPP - reeducarea planeului pelvin
RRVS - radiografie renovezical simpl
RT - radioterapie
RVU - reflux vezicoureteral
Rx - radioscopie
SO
2
saturaia de oxigen
SPC - sistem pielocaliceal
SU - strictur uretral
SVD - sindromul vezicii dureroase
TA - tensiune arterial
TEP - tombembolism pulmonar
TGO/GOT - transaminaz glutamat oxalic
LUTS - lower urinary tract symptoms
m - muchi
MODS - sindromul disfunciei organice multiple
NLP - nefrolitotomie percutanat
NP - nefrostomie percutanat
NST - nefrostomie
OAB - over active bladder
OJPU - obstrucia jonciunii pieloureterale
OU - orificiu ureteral
PAP - fosfataz acid prostatic
PBP - puncie biopsie prostatic
PET - tomografie cu emisie de pozitroni
PG - prostaglandine
PRR - prostatectomie radical retropubian
PSA - prostatic specific antigen
PSMA - antigen membranar specific prostatic
PT - timpul de protrombin
PVC - presiune venoas central
RCC - renal cell carcinoma
RMN - rezonan magnetic nuclear
TGP/GPT - transaminaz glutamat piruvic
TIS - tumor in situ
TNM - stadializare tumor-ganglioni-metastaze
TOT - tension-free trans-obturator tape
Tr - trombocite
TR - tueu rectal
TRUS - transrectal ultrasound
TSH - thyroid stimulating hormone
TT - timpul de trombin
TT - tumori testiculare
TUIP transurethral incison of the prostate
TULIP - transurethral laser-induced prostatectomy
TUMT - transurethral microwave thermotherapy of
the prostate
TUNA - transurethral needle ablation
TURP - transurethral resection of prostate
TURV - transuretrorezecia vezicii urinare
TVP - tromboz venoas profund
TVS - tumor vezical superficial
TVT - tension-free vaginal tape
UH - uniti Hounsfield
UHN - ureterohidronefroz
UIV - urografie intravenoas cu substan de
contrast
UPR - ureteropielografie retrograd
US - ultrasonografie
USC - ureterostomie cutanat
V - volum
VCI - vena cav inferioar
VHA - vezic hiperactiv
VMA - acid vanilmandelic
VSH - viteza de sedimentare a hematiilor
hCG - gonadotrofin corionic
PATOLOGIA RENAL
TUMOR RENAL - NEFRECTOMIE TRANSPERITONEAL
1. Datele personale ale bolnavului
Am avut de examinat bolnavul D.C., n vrst de 57 de ani, pensionar provenit din
mediu rural, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n data de 07.10.2013 n
condiii de programare pentru o formaiune tumoral situat la nivelul polului renal
inferior drept, depistat accidental n urma unei ecografii abdominale efectuat de rutin.
2. Antecedente heredocolaterale
Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semmnificaie
pentru afeciunea actual.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice
Din antecedentele personale a pacientului n-am reinut elemente patologice.
Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Nu prezint
alergii la diferite substane, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c boala actual a fost depistat accidental n urm cu o lun, urmare
a unei ecografii abdominale de rutin, care evidenieaz o formaiune nlocuitoare de
spaiu la nivelul polului renal inferior drept, de aproximativ 6x7 cm, asimptomatic.
Pacientul se interneaz n Clinica de Urologie din Trgu Mure, prin programare, pentru
investigaii suplimentare i tratament de specialitate.
La internare prezint: stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, cu
miciuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterial: 127/70 mmHg, alura
ventricular: 76 bti/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI
UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:
Tegumente i mucoase: normal colorate
esut celulo-adipos: normal reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive.
Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic.
Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii,
freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate.
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
17
Aparat cardiovascular: ;oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia
medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n
punctele de auscultaie.
Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii,
cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii,
abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote
hidroaerice prezente la auscultaie.
Examenul aparatului urogenital: modificrile prezente vor fi prezentate la examenul
local.
Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-
spaial.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile.
Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra Giordano
absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la
palpare superficial i profund.
Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezeni n
scrot.
Tueul rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber,
prostata 3,5x3,5 cm, cu suprafaa regulat, cu an median pstrat, bine delimitat de
esuturile nvecinate, nedureros la palpare, avnd consisten elastic.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor renal dreapt de pol
inferior, form latent, Hiperplazie benign de prostat incipient.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am
avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel:
pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal/aparat urinar cu eco doppler vena renal: rinichiul drept
118 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP
mediorenal 12,5 mm, la nivelul polului renal inferior o formaiune tumoral
parenchimatoas de 6x7 cm; rinichiul stng 115 mm, fr dilataia sistemului
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
18
pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar
transonic, cu contur regulat, fr imagini exofitice i de calculi. Prostata
39/30/32 mm (20 cm
3
). Rezidiu postmicional absent.
Tomografie computerizat abdomen-pelvis: proces expansiv renal drept situat la
nivelul polului inferior, avnd dimensiuni de 71x52 mm, care depete capsula
renal. Nu se evidenia tromb n vena renal dreapt, VCI. Fr determinri
secundare ganglionare sau la distan.
Urografia intravenoas: pe radiografia renovezical simpl, nu se deceleaz
calculi n aria aparatului urinar, nu se deceleaz modificri patologice osoase.
Rinichi de aspect normal morfo-funcional bilateral.
Radiografie pulmonar AP: nu se deceleaz condensri pulmonare.
Pentru diagnosticul diferenial: nu consider necesar efectuarea unor examinri
suplimentare pentru diagnostic diferenial.
Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului
operator sunt utile:
Hemoleucogram, glicemie-ntre limite normale.
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - ntre limite
normale.
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - ntre limite normale.
Sumar de urin, urocultur - ntre limite normale.
Consult cardiologic, EKG: fr modificri patologice.
Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate.
10. Diagnosticul pozitiv
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Tumor renal dreapt de pol inferior T2aN0M0, form latent
Hiperplazie benign de prostat incipient
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Chist renal solitar de pol inferior dr.: diferenierea se face prin aspectul ecografic i
CT a tumorii - avnd aspect parenchimatos, clasificarea Bosniak a chistului.
Chist hidatic antecedente, ecografie, CT, IDR Cassoni, nozinofilie.
Pionefroz dreapt: absena simptomelor infecioase, pacientul afebril, fr
leucocitoz.
19
Abces renal drept: absena simptomelor infecioase, pacientul afebril, fr
leucocitoz, aspect imagistic.
TBC renal: fr aspecte radiologice caracteristice pentru TBC renal, fr antecedente
n acest sens.
Pielonefrit xantogranulomatoas: n majoritatea cazurilor se asocieaz cu litiaz
renal- este un diagnostic anatomopatologic.
Angiomiolipom: se diferenieaz prin examen CT, dar diagnosticul de certitudine
este cel anatomopatologic.
Oncocitom, limfom renal, metastaze renale i alte tipuri de tumori renale:
diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic.
12. Diagnosticul definitiv
Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de:
Tumor renal dreapt de pol inferior T2aN0M0, form latent.
Hiperplazie benign de prostat incipient.
13. Indicaia chirurgical
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: creterea n volum a tumorii, cu infiltrarea
esuturilor nvecinate, invadnd sistemul pielo-caliceal poate s apar hematuria
macroscopic, cauznd anemie sever cu decesul pacientului. Cu metastazare n ggl.
limfatici regionali i cu metastaze la distan n alte organe, evolueaz ncet spre decesul
pacientului. Pe lng toate cele enumerate mai sus, invadarea venei renale i cu apariia
trombului tumoral n vena renal sau n vena cava inferioar apare riscul
trombembolismului pulmonar cu decesul pacientului.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i
pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const din:
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei: i a implicaiile sale).
Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj
accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a
interveniei chirurgicale propuse.
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator.
Efectuare clismei cu 8-12 ore preoperator
20
Tratament preanestezic n preseara interveniei (tranchilizante uoare).
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE:
Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor vitale
intraoperatorii.
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
Montare sond-nasogastric.
17. Moment operator
Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i
psihic, constantele biologice cu valori normale.
18. Risc operator
Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal.
Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt:
complicaii respiratorii: aspiraia coninutului gastric, tuse persistente, rgueal,
lezarea dinilor i a limbii, durere n gt;
complicaii cardiace: modificri ale tensiunii arteriale i a pulsului
complicaii date de anestezice: alergii la substanele folosite, hipertermia
20. Operaia propus: Nefrectomie radical dreapt cu limfodisecie ggl. de stadializare.
21. Tehnic operatorie
Dispozitiv operator:
Pacient n decubit dorsal, flectat. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de
betadin, montarea sondei uretro vezicale n condiii sterile. Se practic draparea
pacientului cu expunerea regiunii abdominale si a flancului
echipa operatorie:
operatorul pe partea dreapt a pacientului
ajutorul I i ajutorul II pe partea stng a pacientului
asistena instrumentar pe partea operatorului.
Instrumentar: trus de chirurgie abdominal, fire de sutur diferite mrimi, pansament
steril.
Calea de abord: transperitoneal anterioar.
Descrierea operaiei:
Se practic incizie subcostal dreapt cu prelungire pararectal; se exploreaz
cavitatea peritoneal pentru evaluarea extensiei tumorale i a metastazelor; Se
practic decolare coloparietal dreapt; dup mpingerea medial a duodenului se
21
izoleaz vena renal dreapt, se repereaz artera renal dreapt, se secioneaz ntre
2 pense i se ligatureaz dublu captul proximal restant. Se izoleaz ureterul pn la
vasele iliace i se secioneaz ntre ligaturi. Se izoleaz rinichiul drept de vena cava
inferioar, cei doi poli i posterior extirpnd rinichiul drept mpreun cu esutul
adipos perirenal.
Practicm limfodisecie regional cu ndeprtarea esutului limfogrsos paracaval i
din spaiul interaortocav de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei
mezenterice inferioare. Hemostaz riguroas, drenaj retroperitoneal prin
contraincizie, repoziionm colonul i ansele intestinale; laparografie n planuri
anatomice, sutura pielii, pansament steril.
Complicaii intraoperatorii:
Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau din
vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau ligaturarea
vaselor.
Ligaturarea sau secionarea accidental a unor vase importante: se practic sutura
vasului sau secionarea ligaturii.
Leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic sutura
anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv, hemostaz.
Leziunea pleurei: se practic sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu sau
fr pleurostomie.
Variante tehnice:
nefrectomie dreapt laparoscopic
nefrectomie parial n cazuri speciale
nefrectomie dreapt robotic
22. ngrijiri postoperatorii:
tratament antibiotic 5-7 zile
tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
sond nasogastric pn la reluarea tranzitului intestinal
mobilizare dup 48 de ore
suprimarea sondei uretro-vezicale dup 2-3 zile
pansament steril zilnic a plgii, cu scurtarea i ulterior scoaterea tubului de dren
retroperitoneal dup scderea secreiilor sub 50 ml
suprimarea firelor de sutur dup 10 zile n caz de vindecarea adecvat a plgii
23. Complicaii postoperatorii precoce:
22
Hemoragie-consecina hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi: n caz de oc
hemoragic se reintervine pentru ligaturarea vasului.
Embolie pulmonar: anticoagulare adecvat.
Ileus prelungit funcional sau mecanic: n caz de ileaus mecanic se reintervine pentru
rezolvarea obstruciei.
Pneumotorax: se practic pleurostomie
Fistul digestiv - n caz de lezarea intraoperator a intestinelor i neobservarea lor-se
practic drenaj i/sau reinternenie.
Infecia plgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic.
24. Complicaii postoperatorii tardive:
Tromboz venoas profund a membrelor inferioare: necesit tratament
tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce.
Drenaj limfatic prelungit: se rezolv spontan.
Evisceraie - sutur secundar.
Eventraie cura chirurgical a eventraiei.
Insuficien renal cronic n caz de boala rinichiului controlateral.
25. Recomandri la externare
cur de diurez (peste 2l/zi)
evitarea efortului fizic intens timp de 6 sptmni
concediu medical la externare 21 zile
suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a
plgii
revine dup rezultatul examenului histopatologic i stabilirea conduitei terapeutice
ulterioare
dispensarizare oncologic
urmrirea pacientului periodic conform schemei urmtoare: se practic examen fizic
local i ecografie cu radiografie pulmonar la 3 luni postoperator, se efectueaz CT la 6
luni n primul an postoperator i dup aceea CT anual.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: avnd n vedere c este vorba despre un pacient cu tumor renal dreapt
T2aN0M0 (stad II), supravieuirea la 5 ani este n jur de 75%, cu anse la recidiv local
sau la metastazare la distan, nrutind prognosticul
Qvo ad sanationem: fiind vorba despre o patologie canceroas nu putem vorbi despre
santionem
23
Qvo ad laborem: vindecarea local este favorabil; reintagrarea socio-profesional dup
21 zile;
27. Particularitatea cazului:
Pacient cu tumor renal depistat accidental ntr-un stadiu incipient.
24
TUMOR RENAL DE POL INFERIOR DREPT - NEFRECTOMIE PARIAL
Am avut de examinat bolnavul M.V. n vrst de 52 ani care s-a internat n
clinica noastr n data de 23.09.2013 n condiii de programare cu urmtoarele
acuze: durere lombar dreapt intermitent, scdere ponderal.
Din antecedentele heredo-colaterale n-am reinut elemente care pot avea
semnificaie pentru afeciunea actual.
Din antecedentele personale ale pacientului n-am reinut elemente patologice.
Pacientul este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional.
Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 6 luni,
avnd un debut insidios prin apariia unei dureri lombare drepte, suportabile. n
perioada urmtoare, frecvena durerilor lombare a crescut, motiv pentru care s-a
prezentat la medicul de familie, acesta l-a ndrumat spre un consult n ambulatorul
de specialitate. Se interneaz n serviciul nostru n vederea efecturii investigaiilor
i instituirii unui tratament de specialitate/ operaie.
Pacientul se interneaz n serviciul nostru n stare general bun, afebril, stabil
hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterial:
130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A
APARATULUI UROGENITAL
Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal conformat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic. Aparat osteo-articular: integru, mobil.
Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, particip simetric la
micrile respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, freamt pectoral prezent,
fr raluri supraadugate.
25
Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia
medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri
patologice n punctele de auscultaie.
cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii,
Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat
temporo-spaial.
urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri patologice.
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, loj renal dreapt sensibil la
palpare profund, manevra Giordano negativ, hipogastrul nedureros la palparea
superficial i profund.
Organe genitale externe: conform sexului i vrstei
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal
liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa regulat, neted, an median pstrat, bine
delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten elastic.
n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afeciune a
rinichiului drept.
9. Investigatii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII
PARACLINICE:
1. Investigaii pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal/ aparat urinar: rinichi drept 117 mm, imagine hipoecogen
de aproximativ 30x35 mm situat la nivelul polului inferior bine delimitat,
minime dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng,
115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr
26
imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/33/31 mm, vol: 19 cm
3
, fr rezidiu
post-micional.
Radiografie reno-vezical simpl: fr imagini radioopace suspecte de calcul, fr
modificri patologice ososase.
Urografie intravenoas: rinichi stng de aspect morfo-funcional normal. Pe partea
dreapt se evideniaz minime dilataii ale sistemului caliceal drept, uretere
nedilatate bilateral.Vezic omogen opacifiat, perei regulai.
Tomografie computerizat torace, abdomen i pelvis cu substan de contrast:
torace de aspect normal, se deceleaz prezena unui proces expansiv de 33x37 mm
bine delimitat la nivelul polului renal inferior drept, fr adenopatii, cu arter i
vena renal dreapt permeabile.
A mai fi avut nevoie de:
RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast
Scintigrafie renal: ofer informaii legate de funcionarea parenchimului
renal; este util n cazul unui pacient cu insuficien renal, litiaz pe rinichi
unic congenital, funcional sau chirurgical sau cu alergie la substan de
contrast iodat.
Investigaii pentru diagnostic diferenial:
Ecografie abdominal cu Doppler
Radiografie reno-vezical simpl
Urografie intravenoas
Tomografie computerizat
RX pulmonar
Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului
operator:
Hemoleucogram, glicemie - n limite normale.
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale.
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale.
Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, 1-2 ery, urocultur: fr cretere bacterian.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice.
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor renal dreapt de pol inferior
std. T
1
N
0
M
0
.
27
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL, trebuie s excludem simptomatologia
de metastaz i s dovedim existena tumorii renale prin diferenierea cu:
Rinichiul polichistic este bilateral, aspect caracteristic imagistic att
ecografic ct i CT.
Tumori renale benigne (oncocitom, angiomiolipom, adenom) aspect
ecografic, CT, rezultatul anatomo-patologic.
Pielonefrit xantogranulomatoasa diagnostic histopatologic.
Chistul solitar renal se poate maligniza aspect imagistic caractersitic.
Cancer renal cu necroz i hemoragie n interior.
Cancer ce se dezvolt ntr-un chist preexistent: maladia von Hippel Lindau.
Abcesul renal aspect pseudotumoral cu tablou clinic caracteristic.
Limfoamele renale (Hodgkin i non-hodgkin) care se difereniaz
tomodensimetric
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de :
Tumor renal dreapt de pol inferior std. T
1a
N
0
M
0
.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumoral a
esuturilor i organelor nvecintate i metastazare cu evoluie nefavorabil.
Propagarea bolii spre infiltraie i metastazare, cu complicaii acute de hematurie
macroscopic cu final fatal.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie ca
pregtire preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale).
Consimmntul informat al pacientului i semntura lui.
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator.
28
Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante
uoare).
pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor
vitale intraoperator
monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
17. Moment operator
Momentul operator este optim, pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator i
psihic, afebril cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este de anestezie general cu intubaie oro-traheal.
Complicaiile anesteziei propuse sunt:
Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale.
Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar coninut gastric,
fractura- dislocare coloanei cervicale, hipoxemie, hipercapnie.
20. Operaia propus
Nefrectomie parial dreapt > tratamentul standard al tumorilor renale T
1
localizate polar inferior cu rinichi controlateral normal morfologic i
funcional.
21. Tehnica operatorie
Pacientul este poziionat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg.
Dezinfecia i izolarea regiunii lombare drepte pn la nivelul coastei a 5-a i
n jos pn la nivelul 1/3 superioar a coapselor.
Operatorul n partea dreapt a bolnavului, ajutorul I n faa operatorului,
ajutorul II n dreapta ajutorului III i asistent instrumentar n dreapta
operatorului.
Instrumentar: trusa pentru operaie abdominal mare
Calea de abord: lombar
Incizie subcostal dreapt, secionarea esutului celular subcutanat, se ptrunde
intraperitoneal. Se prepar pediculul renal i polul renal inferior unde se
29
evideniaz o formaiune parenchimatoas de aproximativ 3,5 cm. Se prepar
artera segmentar de la nivelul polului inferior mpreun cu ven i se
ligatureaz/secioneaz.
Ulterior se evideniaz o zon de demarcaie ischemic care evideniaz
tumora ce urmeaz a fi ndeprtat. Se incizeaz parenchimul la nivelul liniei
de demarcaie n limite oncologice de 2 cm i apoi se traseaz cu
electrocauterul planul de excizie a segmentului polar inferior tumoral. Se
practic biopsie extemporanee din patul tumoral. Hemostaza se face cu fire
Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0. Sutura se plombeaz cu grsime perirenal
i se plaseaz un tub de dren n vecintate. Hemostaza minuioas la nivel
lombar cu verificarea surselor de sngerare. Apoi se trece la sutura n planuri
anatomice cu nchiderea lombei.
Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau
din vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau
ligaturarea vaselor.
Ligaturarea sau secionarea accidental a unor vase importante: se practic
sutura vasului sau secionarea ligaturii.
Leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic
sutura anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv, hemostaz.
Leziunea pleurei: se practic sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu
sau fr pleurostomie.
Variante tehnice:
Bench surgery cu nefrectomie parial i autotransplant renal (Novick)
enucleorezecia cnd avem leziuni multiple tumorale (Marshall)
rezecia cuneiform
nefrectomie parial laparoscopic sau robotic
22. ngrijiri postoperatorii
Tratament antibiotic cu spectru larg, parenteral.
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii.
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi.
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal.
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
ngrijirea plgii, pansament zilnic.
30
ndeprateea drenului lombar la 3-4 zile.
23. Complicaii postoperatorii precoce
Hemoragie-consecina hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi: n caz
de oc hemoragic se reintervine pentru ligaturarea vasului.
Embolie pulmonar: anticoagulare adecvat.
Ileus prelungit funcional sau mecanic: n caz de ileaus mecanic se reintervine
pentru rezolvarea obstruciei.
Pneumotorax: se practic pleurostomie.
Fistul digestiv - n caz de lezarea intraoperator a intestinelor i neobservarea
lor-se practic drenaj i/sau reinternenie.
Infecia plgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic.
Infarct renal
Sepsisul antibioterapie masiv, spectru larg, eventual nefrectomie.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Recidive locale, metastaze la distan: reevaluare chirurgical, tratament
oncologic.
Tromboz venoas profund a membrelor inferioare: necesit tratament
tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce.
Drenaj limfatic prelungit: se rezolv spontan.
Evisceraie - sutur secundar.
Eventraie cura chirurgical a eventraiei.
Insuficien renal cronic n caz de boala rinichiului controlateral.
Cur de diurez zilnic .
ngrijirea plgii cu pansament zilnic cu betadin.
Suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaie.
Evitarea efortului fizic intens 6 sptmni.
Revenirea pentru examenul histo-patologic, luare n eviden la dispensarul
oncologic teritorial.
Control urologic peste 3 luni.
Control clinic, imagistic (examen ecografic abdominal, radiografie pulmonar,
examen CT) la 6 luni n primul an apoi anual.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil
31
Qvo ad sanaionem: vindecarea local este favorabil, prognosticul fiind n funcie
de examenul histopatologic
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 6 sptmni de zile, evitarea
efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu tomografie
computerizat de control peste 1 an.
Pacient tnr cu tumor renal descoperit precoce fezabil pentru nefrectomie
parial.
32
TUMOR BAZINETAL NEFROURETERECTOMIE
Am avut de examinat bolnavul XY, n vrst de 62 de ani, pensionar provenit din
mediu rural, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n condiii de
programare pentru urmtoarele acuze: hematurie macroscopic total ocazional
asociat cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ.
Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente
semnificative pentru boala de baz.
Din antecedentele personale ale pacientului reinem bolile infecto-contagioase ale
copilriei, amigdalectomie n copilrie i HTA tratat medicamentos de 10 ani.
Pacientul fumeaz de cel puin 40 de ani 10-20 igri pe zi, consum cte o cafea
pe zi i alcool ocazional. Nu prezint alergii la diferite substane, nici alergii
medicamentoase.
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c simptomatologia actual a debutat brusc n urm cu
aproximativ 3 sptmni, cu apariia unui episod de hematurie macroscopic total
(cheaguri vermiforme), n timpul cruia a avut dureri intermitente n regiunea
lombar dreapt, cu caracter colicativ, cu iradiere n fosa iliac dreapt, regiunea
inghinal dreapt i hemiscrotul drept, acuze care s-au remis spontan n 24-48 de
ore. De atunci a mai prezentat cteva episoade asemntoare. n acest timp
pacientul a fost consultat ntr-un serviciu ambulator, iar ecografia abdominal
efectuat a pus n eviden un proces expansiv la nivelul rinichiului drept, motiv
pentru care s-a programat la internare pentru investigaii suplimentare, stabilirea
diagnosticului i tratament de specialitate.
n prezent pacientul este n stare general bun, asimptomatic, fr acuze
subiective, afebril, miciuni spontane, urina limpede, stabil hemodinamic i
respirator, curb ponderal stabil. TA=137/95 mmHg, AV 73/minut.
APARATULUI URINAR.
33
Stare general bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg,
constituie normostenic, tegumente i mucose: normal colorate, mucoas bucal
de aspect normal, esut adipos: normal reprezentat, esut muscular: normoton,
normokinetic, sistem osos: integru, nedureros, mobil la micrile active i pasive,
mers normal, sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng,
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie
aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat. La palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
urmtoarele:
La inspecie: lomba, hipogastru fr modificri patologice.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul
nedureros la palpare superficial i profund.
La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezeni n scrot.
34
liber, prostata cca. 3,5x3,5 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine
delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, avnd consisten
uniform elastic.
asupra unui diagnostic de probabilitate de: Tumor renal dreapt.
Hiperplazie benign de prostat, HTA esenial, Tabagism cronic.
PARACLINICE, astfel:
Pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal/aparat urinar cu eco doppler vena renal: rinichiul
drept 118 mm, dilataia discret a sistemului pielo-caliceal, fr imagini de
calculi, IP mediorenal 12 mm, la nivelul bazinetului o formaiune
parenchimatoas, hipoecogen de 3x4 cm. Rinichiul stng 115 mm, fr
dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 13
mm. Vasele renale permeabile, semnal Doppler prezent simetric. Vezica
urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini exofitice i de calculi.
Prostata 38/32/34 mm (20 cm
3
). Rezidiu postmicional: absent.
Urografie intravenoas: pe radiografia renovezical simpl umbre renale
de dimensiuni i poziie normale, nu se deceleaz calculi n aria aparatului
urinar, nu se deceleaz modificri patologice osoase. Pe clieul de 5 i de
20 de minute secreia i excreia substanei de contrast prezent bilateral
simetric, la nivelul poriunii inferioare a bazinetului drept o imagine
lacunar de aproximativ 4 cm diametru, sistemul colector drept discret
dilatat cu aplatizarea cupelor caliceale.
Tomografie computerizat abdomen-pelvis: mas solitar dens, slab
iodofil la nivelul bazinetului drept, avnd dimensiuni de 35x44 mm, care
determin ngroarea neregulat a pereilor bazinetului, fr invazia
grsimii sinusului renal sau a parenchimului renal. Sistem pielo-caliceal
drept discret dilatat. Nu se deceleaz adenopatii retroperitoneale.
Radiografie pulmonar AP: Nu se deceleaz condensri pulmonare.
35
Pentru diagnosticul diferenial: s-a efectuat ecografie abdominal,
tomografie computerizat abdomen pelvis, UIV. Ar mai fi fost util de
efectuat: citologie urinar, biopsie prin periere, ureteroscopie retrograd
n scop diagnostic, care nu s-au efectuat.
Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea
momentului operator sunt utile:
Hemoleucogram, glicemie, proteinemie - ntre limite normale
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - ntre limite
normale
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - ntre limite normale
sumar de urin, urocultur - ntre limite normale, fr cretere bacterian
Rx toracic-fr modificri
Consult cardiologic, EKG - fr modificri patologice
puls, tensiune arterial- valori normale
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor urotelial a bazinetului drept
T
2
N
0
M
0
, Hidronefroz dreapt secundar, Hiperplazie benign incipient de
prostat, HTA esenial es std II.
Cu toate c diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC
DIFERENIAL cu:
tumorile parenchimatoase ale rinichiului, care invadeaz cile: diferenierea se
face prin aspectul ecografic, urografic i CT a tumorii
litiaza radiotransparent: dup aspectul CT, ecografic, ureteroscopic, UIV
(lacun bine circumscris), hematuria precede durerea
hidronefroza congenital asociat frecvent cu tumor de ci : aspect ecografic,
UIV, CT, UPR.
TBC renal: aspecte radiologice, ecografice caracteristice pentru TBC renal,
Bacil Koch pozitiv.
Tumor urotelial a bazinetului drept T
2
N
0
M
0

Hidronefroz dreapt secundar
36
Hiperplazie benign incipient de prost
HTA esenial std II.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: creterea n volum a tumorii, cu
infiltrarea esuturilor nvecinate, a organelor vecine, prin hematuria macroscopic
cauznd anemie sever, metastaze n limfoganglioni regionali i organe la distan,
evolueaz spre decesul pacientului.
Tratamentul bolii este complex, onco-medico-chirurgical, tratamentul medical
intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie i ca tratament postoperator.
Tratamentul oncologic const n:
chimioterapie neoadjuvant sau adjuvant dup schema MVAC
(metothrexat, vinblastina, adriamicin, cisplatin).
radioterapie adjuvant cu scopul de a reduce recidiva local i regional
PREGTIREA GENERAL:
obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-
un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor
terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse
clism evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaus
digestiv
administrare de sedative minore n seara premergtoare operaiei
psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale)
pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor
vitale intraoperatorii
monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2
17. Moment operator
psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mare).
37
19. Anestezia
Anestezia propus este cea general cu intubaie oro-traheal
Complicaiile posibile ale anesteziei generale
hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, hipoxie sau hipercapnie
vrstur sau regurgitaie, pneumonie de aspiraie
laringospasm, bronhospasm
depresia prelungit a centrelor respiratorii
deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri n gt, rgueal i leziuni sau iritaii la
nivelul laringelui
infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale
20. Operaia propus este nefroureterectomia dreapt cu cistectomie perimeatic
dreapt i limfadenectomie loco-regional.
Dispozitiv operator: timpul I
Se monteaz o sond uretro-vezical Foley 16 18 Ch.
Pacient n decubit lateral, poziie lombar, flectat, dezinfecia i izolarea
cmpului operator.
Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stng a pacientului cu ajutor I n
fa, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, asistenta de instrumentar la
stnga chirurgului.
Instrumentar: trus de chirurgie abdominal, fire de sutur diferite mrimi,
pansament steril.
Calea de abord: lombar.
Se practic incizie pe traiectul coastei a XII-a. Se vor seciona muchii
latisiimus dorsi, dinat posterior, oblic extern, oblic intern i transvers
abdominal cu rezecia coastei a XII-a. Se va mobiliza anterior peritoneul,
meninnd permanent calea retroperitoneal i acordnd atenie sporit
organelor din jur (ficat, douden). Pentru asta se va diseca n spaiul avascular
ntre peritoneu i fascia Gerota. Disecia se face medial pn la vasele mari,
lateral pe faa anterioar a muchiului psoas. Urmeaz disecia venei renale,
secionarea acesteia ntre pense i ligatura dubl cu fir resorbabil 1/0.
Descoperirea arterei renale posterior i superior de ven, urmat de ligatura
acesteia n mod asemntor. Se va diseca polul superior, ligaturnd pediculii
38
vasculari suprarenalieni. Se continu inferior de-a lungul marilor vase
abdominale, cu secionarea ramurilor lombare i a venei testiculare. Se va
diseca ureterul de-a lungul lui pn la nivelul vaselor iliace, nvelit n ct mai
mult esut grsos posibil. Dup aceea se va practica limfodisecie interaorto-
cav de la nivelul arterei renale pn la bifurcaia vaselor mari. Dup inseria
unui tub de dren prin contraincizie se va nchide lomba pe straturi anatomice.
Timpul II: pacientul se va repoziiona n decubit dorsal i izolat pentru incizie
ilio-inghinal dreapt Gibson. Se vor seciona pe rnd tegumentul, esutul
celular subcutanat, muchii oblic extern, oblic intern i transvers abdominal i
se va dezvolta planul retroperitoneal prin mobilizarea n medial a peritoneului
i descoperirea ureterului la nivelul ncrucirii acestuia cu vasele iliace. Se va
aduce n cmpul operator piesa disecat n prima parte a operaiei i se va
continua disecia ureterului distal pn la peretele vezical, cu identificarea i
secionarea arterei vezicale superioare. Se practic limfodisecie iliac intern,
extern i obturatorie. Dup ligatura ureterului distal se va umple vezica cu ser
fiziologic steril i se va practica cistotomie median ntre dou fire de
traciune. Se nchide orificiul ureteral drept cu fir neresorbabil 3/0 in X urmat
de incizia perimeatic circumferenial. Se va extrage rinichiul n bloc cu
ureterul i pastila perimeatic. nchidem hiatusul ureteral i cistotomia median
n dublu strat cu fire separate resorbabile 3/0 la detrusor, 4/0 la mucoas. Dup
verificarea hemostazei se face drenajul pelvisului, urmat apoi de parietorafie
anatomic cu fire resorbabile. Pansament steril.
Incidente si accidente si complicaii intraoperatorii:
hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau
din vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau
ligaturarea vaselor, sutura breei n caz de leziune a vaselor mari
ligaturarea sau secionarea unor vase importante: se practic sutura vasului sau
secionarea ligaturii
leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic
sutura anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv; hemostaz
leziunea pleurei: se practica sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu
sau fr pleurostomie.
Variante tehnice:
Nefroureterectomie dreapt prin incizie unic toraco-freno-laparatomie.
39
Nefroureterectomie dreapt laparoscopic cu incizie perimeatic transuretral.
Abord prin incizie lombar i talie hipogastric (rinichi unic sau tumor
pediculat).
Abord endoscopic (ureteroscopic sau nefroscopic).
tratament antibiotic 5-7 zile
sond nasogastric pn la reluarea tranzitului intestinal
alimentare per os dup reluarea tranzitului intestinal
pansament steril zilnic al plgii, cu scurtarea i ulterior scoaterea tubului de dren
retroperitoneal i pelvin dup scderea secreiilor sub 50 ml
externarea pacientului la 5-7 zile postoperator in caz de evoluie favorabil
hemoragie-consecina hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi: se
reintervine pentru ligaturarea vasului
ileus prelungit funcional sau mecanic: n caz de ileus mecanic se reintervine
pentru rezolvarea obstruciei
pneumotorax: se practic pleurostomie
fistul digestiv - n caz de lezarea intraoperator a intestinelor i neobservarea lor
se practic drenaj i/sau reintervenie
infecia plgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic
tromboz venoas profund a membrelor inferioare: necesit tratament
tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce
drenaj limfatic prelungit: se rezolv de obicei spontan
evisceraie: sutur secundar
insuficien renal cronic n caz de boala rinichiului controlateral
suprimarea sondei uretro-vezicale dup vindecarea cistotomiei confirmate prin
cistografie la 7-10 zile
suprimarea firelor de sutur dup 10 zile n caz de vindecarea adecvat a plgii
evitarea eforturilor fizice 6 sptmni
40
dispensarizare oncologic
abandonare fumatului
Urmrire postoperatorie:
examen fizic, citologie urinar (doar pentru tumori cu grading crescut),
cistoscopie:
primul an trimestrial
al doilea an, al 3-lea an bianual
anual n continuare.
UIV al rinichiului contralateral - anual
Endoscopie la nivelul cii urinare ipsilateral (pentru pacienii care au
suferit intervenii conservatoare):
bianual n primii ani
anual n continuare.
Evaluare metastatic necesar la toi pacienii cu risc nalt de progresie
tumoral (grading crescut, tumora infiltrativ): examen fizic, radiografie
pulmonar, enzime hepatice:
trimestrial n primul an
bianual n al 2-lea i al 3-lea an
anual n al 4-lea i al 5-lea an
evaluarea uroteliului n continuare.
CT/RMN abdominal i de pelvis: bianual n primul i al 2-lea an,
anual n continuare al 3-lea, al 4-lea i al 5-lea an
scintigram osoas (doar dac pacienul acuz dureri sau dac prezint
niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline)
26. Prognostic
Qvo ad vitam: supravieuirea la 5 ani n cazul tumorilor uroteliale T1-T2 este ntre
60-100%, n funcie i de grading-ul tumoral.
Qvo ad sanationem: se consider vindecat dup 10 ani de evoluie tumor-free.
Qvo ad laborem: n caz de vindecare local favorabil reintagrarea socio-
profesional dup 21 zile, cu evitarea eforturilor fizice 6 sptmni.
27. Particularitatea cazului: pacient fumtor cu tumor urotelial nalt manifestat
prin hematurie macroscopic.
41
TUMOR SUPRARENALIAN - SUPRARENALECTOMIE

Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 35 ani, de profesie inginer, din mediul
urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi prin programare acuznd
dureri lombare stngi.
Din antecedentele personale patologice reinem:
1. prezena varicelei i a parotiditei epidemice la vrsta de 5 ani, remise spontan
2. la vrsta de 16 ani o fractur a radiusului drept tratat ortopedic
Condiiile de via sunt corespunztoare.
Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirm consumul de bere
ocazional, neag consumul de tutun i consum o cafea pe zi.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reinem c boala actual a debutat brusc n urm cu 1
lun prin dureri lombare stngi. Pacientul se prezint la serviciul UPU-SMURD
unde, n urma examenului de specialitate se stabilete diagnosticul de
lombosciatic stng, pacientul primete tratament conservator i primete
recomandarea de efectuare a unui RMN al coloanei lombare. n urma examenului
RMN se deceleaz o formaiune tumoral suprarenalian stng. Pacientul este
ndrumat n Ambulatorul de specialitate al Clinicii de Urologie unde i se
recomand internarea n Clinica de Urologie, pentru completarea investigaiilor n
vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului de specialitate.
La internare, pacientul este afebril (36,5C), TA 140/80 mmHg, AV 80 b/minut,
tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, urin limpede, apetit pstrat,
insomnii, curb ponderal constant, capacitate de munc pstrat.
APARATULUI UROGENITAL.
Tegumente i mucoase: normal colorate.
42
esut celulo-adipos: slab reprezentat.
Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile
respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr
raluri supraadugate.
Aparat cardio-respirator: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia
temporo-spaial.
urmtoarele:
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb stng sensibil la palpare,
manevra Giordano prezent discret pe partea stng, hipogastrul nedureros la
palparea superficial i profund.
Organe genitale externe: conform sexului i vrstei.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consisten
elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu
an median pstrat, cei 2 lobi prostatici simetrici, fr hemoroizi decelabili,
ampula rectal liber.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor suprarenalian
stng.
43
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE
Ecografie abdominal: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist
transonic, fr calculi, CBP permeabil, V port de calibru normal, splin
normal, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stng de
aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se deceleaz o
formaiune parenchimatoas de aproximativ 6 cm diametru, cu multiple
zone transonice, arii hipo i izodense, cu vascularizaie anarhic, bogat,
decelat prin Eco-Doppler color i Power-Doppler. Vezic urinar n
semirepleie, cu perei supli, cu coninut transonic, fr modificri
patologice, prostata de 25 cm
3
, omogen. La examenul vaselor mari
abdominale se deceleaz un flux sangvin normal, nu se deceleaz
modificri patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. Rez PM:
absent.
CT abdomino-pelvin cu substan de contrast: gland suprarenal stng de
aproximativ 6 cm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se ncarc cu
contrast iv, de contur anfractuos, fr semne de invazie aparent a capsulei
renale. Nu se poate exclude invazia grsimii la acest nivel. Fr alte
anomalii ale organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fr
anomalii ale vaselor renale.
RMN abdominal efectuat anterior
Explorri de laborator
Dozarea din snge a catecolaminelor (adrenalin, noradrenalin,
dopamin) valori normale.
Dozarea catecolaminelor urinare i a produilor de degradare a acestora
din urina de 24 h limite normale.
dozarea hormonilor tiroidieni - nu s-a efectuat
CT toracic - nu s-a efectuat
RMN cranian i EEG - nu s-au efectuat
dozarea aldosteronului urinar - nu s-a efectuat
testul de supresie cu Clonidin 0,3 mg p.o - nu s-a efectuat
testul de stimulare cu Histamin - nu s-a efectuat.
44
dozarea ACTH, cortizol sangvin- nu s-a efectuat.
dozarea testosteronului sangvin- nu s-a efectuat.
dozarea estrogenilor sangvini- nu s-au efectuat.
Pentru diagnosticul diferenial:
Scintigrafie cu MIBG - nu s-a efectuat.
pentru economia general a organismului i stabilirea momentului
operator:
Explorri de laborator:
Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin,
formula leucocitar) valori normale.
Teste pentru evaluarea funciei hepatice: bilirubin totale i direct,
transaminazele hepatice (GOT, GPT) - n limite normale.
Teste pentru evaluarea funciei renale: dozarea ureei, a creatininei- limite
normale.
Teste pentru evaluarea funciei pancreatice: amilaze, glicemie valori normale.
Teste pentru evaluarea echilibrului hidro-electrolitic: ionogram - n limite
normale.
Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite
normale.
Sumar de urin: normal
Urocultur steril.
ECG i Rx toracic - relaii normale.
Consult cardiologic - fr modificri ale aparatului cardio-vascular. Risc
operator minim
Consult endocrinologic - fr modificri endocrine decelabile clinic i
paraclinic.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor suprarenalian stng
nesecretant T2-3 N0M0, Lombosciatic stng.
45
Feocromocitom (tablou clinic i cel umoral)
Sindromul Cushing: tablou clinic + tablou hormonal
Hiperaldosteronism primar: tablou clinic + tablou hormonal
Alte tumori suprarenaliene i retroperitoneale: neuroblastom,
ganglioneuroblastom, ganglioneurom) - examen CT abdomino-pelvin + dozri
hormonale, EHP
Neurofibromatoza Recklinghausen: examen obiectiv + CT abdomino-pelvin
Cc adrenocortical - tablou clinic, tablou hormonal, examen CT i RMN
abdomino-pelvin
Metastaze suprarenaliene: examen CT/RMN
Chiste suprarenaliene: examen ecografic + CT
n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Tumor suprarenalian
stng nesecretant T2-3N0M0, Lombosciatic stng.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii metastatice (n caz de
malignitate), cu risc vital.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n
discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientului i semntura lui
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
Prevenia insuficienei corticosuprarenaliene: Cortizon acetat 100 mg cu 2
zile naintea operaiei
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
uoare)
46
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea
funciilor vitale intraoperator.
17. Moment operator
Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator
i psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare)
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal..
Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut
gastric, hipoxie, hipercapnie.
20. Operaia propus: Suprarenalectomie stng prin abord anterior.
21. Tehnic operatorie:
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu pileul la nivelul
lombei, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie;
epilarea abdomenului n ntregime; se monteaz sond nazo-gastric; se
monteaz sond uretro-vezical; se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie
de betadin; se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii 1/2
superioare a abdomenului.
Echipa operatorie:
operatorul principal de partea stng a bolnavului,
un ajutor n dreapta operatorului i
2 ajutoare de partea opus acestuia
Instrumentarul - comun, pentru intervenii medii i mari la care se adaug
instrumentar vascular - pense Satinsky.
Calea de abord: anterior cu incizie tip Chevron modificat.
Descrierea operaiei: Se practic incizie tip Chevron bisubcostal, asimetric, cu
ramul drept mai scurt iar cel stng prelungit pararectal. Se incizeaz succesiv
pielea, esutul subcutanat, fascia exoabdominal, teaca drepilor, se identific i se
ligatureaz cele 2 artere epigastrice superioare. Continum incizia muchilor drepi
47
abdominali, oblici interni, oblici externi i se disociaz fibrele fasciei transversalis.
Hemostaz minuioas. Se incizeaz peritoneul i se continu incizia pe deget n
vederea protejrii organelor peritoneale. Hemostaz. Se penseaz, se secioneaz i
se ligatureaz ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietal stng cu
secionarea ligamentului spleno-colic. Se identific fascia lui Gerota care se
incizeaz lateral. Se prepar rinichiul stng precum i hilul renal stng. Se izoleaz
elementele pediculului vascular i ureterul pe lasso-uri vasculare. Se tracioneaz
polul renal inferior stng. Se identific vena central a glandei suprarenale stngi i
se monteaz un fir de ligatur "n ateptare" pe ea. Tracionnd rinichiul stng se
prepar succesiv feele glandei suprarenale, lateral apoi superioar i medial, cu
un tampon montat. Practicm hemostaza minuioas i ligaturm arterele
suprarenaliene pe msura identificrii lor. Se va ligatura vena central i se
secioneaz ntre ligaturi. Se disec glanda suprarenalian de pe rinichi i se ridic
piesa.
n caz de invazie a rinichiului, intervenia se va completa cu nefrectomie efectuat
n bloc cu suprarenalectomia. Se va efectua limfodisecie.
Hemostaza patului de rezecie. Verificarea sondei nazo-gastrice. Dublu drenaj al
lombei. Drenaj al spaiului Douglas. Laparorafie n planuri anatomice n dublu
strat cu fir continuu. Drenaj subcutanat aspirativ. Capitonaj. A la piele.
Pansament.
Lezarea colonului sau a anselor intestinului subire - sutur n dublu plan sau,
dup caz, rezecie i anastomoz T-T n dublu plan.
Lezarea vaselor mezenterice - ligatur i rezecia intestinului ischemic cu
anastomoz T-T.
Lezarea ureterului - anastomoz T-T cu fire separate monoplan pe sond JJ
tutore.
Lezarea vaselor renale - suturi vasculare cu Prolene 4.0 sau
nefrectomie/autotransplant dup caz.
Hemoragie prin ruptura vaselor suprarenaliene - hemostaz i ligatur.
Ruptura glandei suprarenale - controlul hemoragiei, rezecie n bloc cu
rinichiul dac este nevoie, aspiraia fragmentelor, lavaj minuios al
peritoneului.
48
Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cav - pensare cu Satinsky,
sutura VCI.
Lezarea pancreasului, a splinei, a diafragmului - sutura leziunilor,
splenectomie de necesitate.
Lezarea pleurei - sutura cu fir continuu n expir, la nevoie montare de
pleurostom.
Variante tehnice:
Suprarenalectomie prin abord toraco-lombar
Suprarenalectomie prin abord lombar (supracostal X, XI, costal XII, infracostal
XII)
Suprarenalectomie prin abord posterior
Suprarenalectomie laparoscopic
Tratament anticoagulant
Tratament antibiotic
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
Se vor monitoriza TA, glicemia, pulsul, diureza.
Se practic profilaxia hipotensiunii ortostatice postoperatorii cu noradrenalin i.v.
i reumplere volemic.
Pansament steril zilnic al plgii
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
Suprimarea sondei nazo-gastrice dup reluarea tranzitului intestinal
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile
Suprimarea drenurilor postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
Suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare
adecvat a plgii
Externarea pacientului la 8-10 zile postoperator.
Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice
Locale: supuraii i retenii purulente
49
Dehiscena de plag - se practic sutur secundar.
Eventraia postoperatorie - se practic plastia peretelui abdominal.
Granulom de fir - se excizeaz granulomul.
Formarea unei cicatrici vicioase.
evitarea efortului fizic intens minim 1 lun
evitarea frigului i a intemperiilor
regim alimentar normocaloric, evitarea alimentelor meteorizante i a constipaiei
efectuarea unei uroculturi peste 2 sptmni
dispensarizare endocrinologic
se va informa peste 3 sptmni privind rezultatul examenului histopatologic
dispensarizare oncologic n funcie de rezultatul examenului histopatologic
control urologic peste 1 lun cu rezultatul uroculturii i cel al examenului
histopatologic
26. Prognostic
Prognosticul qvo ad vitam -boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul qvo ad sanationem - starea de sntate a bolnavului nu este afectat.
Prognosticul qvo ad laborem - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup
o lun de la operaie.
27. Particularitatea cazului
Pacient tnr cu lombosciatic stg. depistat accidental cu proces expansiv
suprarenalian stg.
50
FEOCROMOCITOM - SUPRARENALECTOMIE
Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 35 ani, de profesie inginer, din
mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi prin transfer
interclinic de la Clinica de Cardiologie acuznd: cefalee sever, transpiraii
excesive, palpitaii, tremurturi.
Din antecedentele personale patologice reinem:
prezena hipertensiunii arteriale severe, diagnosticat n urm cu 6 luni n urma
unui puseu hipertensiv (180/140 mmHg)
Condiiile de via sunt corespunztoare .
Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirm consumul de bere
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reinem c boala actual a debutat brusc n urm cu 6
luni, prin cefalee extrem asociat cu palpitaii i transpiraii profuze. Pacientul se
prezint de urgen la Serviciul SMURD unde, n urma unui consult cardiologic, se
stabilete diagnosticul de Puseu Hipertensiv. Pacientul primete tratament
conservator, cu remiterea simptomatologiei. n perioada urmtoare pacientul
prezint numeroase recderi, n urma efecturii de efort fizic intens. Pacientul este
internat n Clinica de Cardiologie n regim de urgen n urma cu o sptmn n
urma unei recderi (TA 160/100) iar pe parcursul internrii a nceput s acuze
dureri abdominale cu localizare epigastric i iradiere lombar stng. n urma
consultului cardiologic se ridic suspiciunea de feocromocitom, motiv pentru care
se transfer n clinica noastr, pentru completarea investigaiilor n vederea
stabilirii diagnosticului i tratamentului de specialitate.
La internare, pacientul este afebril (36,5C), TA 160/95 mmHg, AV 90 b/minut,
tranzit intestinal prezent (pacient constipat), miciuni fiziologice, urin limpede,
51
apetit pstrat, insomnii de adormire, curb ponderal n scdere (3 kg n 1 lun),
capacitate de munc pstrat.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI
URINAR.
Tegumente i mucoase: tegumente palide, n special n jumtatea superioar a
corpului, cu prezena unor extremiti de aspect cianotic, reci la palpare, mucoas
bucal palid.
esut celulo-adipos: slab reprezentat.
temporo-spaial, midriaz bilateral, reflex pupilar fotomotor dificil decelabil
bilateral.
urmtoarele:
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba stng sensibil la palpare
superficial i profund, manevra Giordano prezent discret pe partea stng,
hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund, rinichii nu se palpeaz.
Organe genitale externe: normal conformate.
52
Tueu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consisten elastic,
nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, an median
pstrat, 2 lobi prostatici simetrici, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Feocromocitom stng, HTA
sec.
am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
Dozarea din snge a catecolaminelor (adrenalin, noradrenalin,
dopamin), total catecolamine sanguine: > 2000ng/l.
Dozarea catecolaminelor urinare i a produilor de degradare a acestora din
urina de 24 h, total catecolamine urinare: > 1000 ng/ml.
Testul de supresie cu Clonidin 0,3mg p.o pozitiv
Testul de stimulare cu Histamin - nu s-a efectuat.
Explorri paraclinice
Ecografie abdominal i urosonografie: Ficat cu ecogenitate uor crescut,
colecist transonic, fr calculi, CBP permeabil, vena port de calibru normal,
splin normal, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stng de
aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se deceleaz o formaiune
parenchimatoas, inomogen de aproximativ 5 cm diametru, cu multiple arii hipo
i izodense, cu vascularizaie anarhic, bogat, decelat prin Eco-Doppler color i
Power-Doppler. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, aspect n limite
normale, prostata de 25 cm
3
, omogen. La examenul vaselor mari abdominale se
deceleaz un flux sangvin normal, nu se deceleaz modificri patologice la nivelul
acestora sau a vaselor renale. RezPM: absent.
CT abdomino-pelvin cu subtan de contrast: gland suprarenal stng de 44x47
mm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se ncarc cu contrast iv, de contur
anfractuos, fr semne de invazie aparent a capsulei renale. Fr alte anomalii ale
organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fr anomalii ale vaselor renale.
53
RMN abdominal - nu s-a efectuat
Scintigrafie cu MIBG - nu s-a efectuat.
dozarea hormonilor tiroidieni - nu s-a efectuat
CT toracic - nu s-a efectuat
RMN cranian i EEG - nu s-a efectuat
dozarea aldosteronului urinar - nu s-a efectuat
Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului
operator:
Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit,
hemoglobin, formula leucocitar) valori normale.
Teste pentru evaluarea funciei hepatice: bilirubin total i direct,
transaminazele hepatice (GOT, GPT) - n limite normale.
Teste pentru evaluarea funciei renale: dozarea ureei, a creatininei
valori normale. .
Teste pentru evaluarea funciei pancreatice: amilaze, glicemie valori
normale.
Teste pentru evaluarea echilibrului hidro-electrolitic: ionogram - n
limite normale.
normale
Sumar de urin: limite normale
Urocultur - negativ
Dozri hormonale: fT4, T3, aldosteron, cortizol - nu s-au efectuat
Examinri paraclinice
Consulturi interclinice:
Consult cardiologic - HTA sever, Suspect feocromocitom.
Consult endocrinologic - Hipertensiune arterial secundar., Suspect
feocromocitom.
Consult psihiatric - Sindrom anxios.
54
Consult neurologic: fr modificri neurologice.
Consult boli infecioase: fr patologie infecioas acut n prezent.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Feocromocitom stng (localizare supraraenalian)
Hipertensiune arterial secundar
Sindrom anxios
Hipertensiuni de alt cauz (de ex. reno-vascular) - examen angioCT sugestiv,
consult cardio
Paraganglioane cu localizere extraadrenal (CT, RMN)
Psihoze, stri tensionale, psihonevroze, anxietate - consult psihiatric
Hipertiroidism - consult endocrinologic, dozri hormonale
Tahicardie paroxistic - consult cardiologic
Status circulator beta-adrenergic hiperdinamic - consult cardiologic
Cardiopatie ischemic - consult cardiologic
Encefalopatie hipertensiv acut - consult cardiologic i neurologic
Insuficien arterial cerebral - consult neurologic
Leziuni intracraniene (cu sau fr sindrom de HIC) - consult neurologic
Hiper-reflexie autonom- consult neurologic
Sindrom carcinoid - CT toracic
Hipoglicemie - consult diabetologic
Acrodinie - consult neurologic
Alte tumori suprarenaliene i retroperitoneale: neuroblastom,
ganglioneuroblastom, ganglioneurom) - examen CT abdomino-pelvin + dozri
hormonale
Neurofibromatoza Recklinghausen : examen obiectiv+CT abdomino-pelvin
Cc adrenocortical - tablou clinic, tablou hormonal, examen CT i RMN abdomino-
pelvin
Cauze rare de HTA paroxistic: hiperplazia medulosuprarenalian, porfiria acut,
criz tabetic, intoxicaie cu plumb - consult medicin intern/cardiologie.
55
n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de:
Feocromocitom stng (localizare suprarenalian)
Hipertensiune arterial secundar
Sindrom anxios
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: cardio-vasculare, neurologice i
metastatice (n caz de malignitate), cu risc vital.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale).
Blocad adrenergic folosind Fenoxibenzamina 10 mg 2X1/zi p.o. n doze
cresctoare cu 10 mg la 3 zile pn la controlarea tensiunii arteriale.
n etapa preanestezic, medicul anestezist poate recomanda suplimentarea
blocadei cu Alfametilparatirozin.
Beta-blocarea se va introduce doar n caz de status beta-adrenergic (AV>110
b/min) i numai dup iniierea blocadei alfa-adrenergice - risc de crize
hipertensive, AVC).
uoare).
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor
vitale intraoperator.
17. Moment operator
56
18. Risc operator
19. Anestezia
gastric, hipoxie, hipercapnie.
20. Operaia propus: Suprarenalectomie stng prin abord anterior.
Dispozitiv operator
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu pileul la nivelul
lombei, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie;
epilarea abdomenului n ntregime; se monteaz 2 linii venoase centrale; se
monteaz sond nazo-gastric; se monteaz sond uretro-vezical; se practic
aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin; se practic draparea
pacientului, cu expunerea regiunii 1/2 superioare a abdomenului.
Dispozitivul operator:
operatorul principal de partea stng a bolnavului,
un ajutor n dreapta operatorului i
2 ajutoare de partea opus acestuia
Instrumentarul - comun, pentru intervenii medii i mari la care se adaug
instrumentar vascular - pense Satinsky.
Calea de abord: anterior cu incizie tip Chevron modificat.
Descrierea operaiei
Se practic incizie tip Chevron bisubcostal, asimetric, cu ramul drept mai
scurt iar cel stng prelungit pararectal. Se incizeaz succesiv pielea, esutul
subcutanat, teaca drepilor, se identific i se ligatureaz cele 2 artere
epigastrice superioare. Continum incizia muchilor drepi abdominali, oblici
interni, oblici externi i se disociaz fibrele fasciei transversalis. Hemostaz
minuioas. Se incizeaz peritoneul i se continu incizia pe deget n vederea
protejrii organelor peritoneale. Hemostaz. Se penseaz, se secioneaz i se
57
ligatureaz ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietal stng cu
secionarea ligamentului spleno-colic. Se identific fascia lui Gerota care se
incizeaz lateral. Se prepar rinichiul stng precum i hilul renal stng. Se
izoleaz elementele pediculului vascular i ureterul pe lasso-uri vasculare. Se
tracioneaz polul renal inferior stng. Se identific vena central a glandei
suprarenale stngi i se monteaz un fir de ligatur "n ateptare" pe ea.
Tracionnd rinichiul stng se prepar succesiv feele glandei suprarenale
lateral apoi superioar i medial, cu un tampon montat. Practicm hemostaza
minuioas i ligaturm arterele suprarenaliene pe msura identificrii lor. Se
va evita manipularea excesiv a glandei suprarenale. Se va ligatura vena
central i se secioneaz ntre ligaturi. Se disec glanda suprarenalian de pe
rinichi i se ridic piesa.
Hemostaza patului de rezecie. Verificarea sondei nazo-gastrice. Dublu drenaj
lombar. Drenaj al spaiului Douglas. Laparorafie n planuri anatomice n dublu
strat cu fir continuu. Drenaj subcutanat aspirativ. Capitonaj. A la piele.
Pansament.
Complicaii intraoperatorii
Puseu hipertensiv la manipularea glandei - infuzie de Nitroprusiat de Na,
Fentolamin i.v.
Aritmii cardiace - beta-blocante i.v. (propranolol sau atenolol i.v.) sau
lidocain i.v.
Lezarea colonului sau a anselor intestinului subire - sutur n dublu plan sau,
dup caz, rezecie i anastomoz T-T n dublu plan.
Lezarea vaselor mezenterice - ligatur i rezecia intestinului ischemic cu
anastomoz T-T.
Lezarea ureterului - anastomoz T-T cu fire separate monoplan pe sond JJ
tutore.
Lezarea vaselor renale - suturi vasculare cu Prolene 4.0 sau
nefrectomie/autotransplant dup caz..
Hemoragie prin ruptura vaselor suprarenaliene - hemostaz i ligatur.
Ruptura glandei suprarenale - controlul hemoragiei, rezecie n bloc cu
rinichiul dac este nevoie, aspiraia fragmentelor, lavaj minuios al
peritoneului.
58
Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cav - pensare cu Satinsky,
sutura VCI.
Lezarea pancreasului, a splinei, a diafragmului - sutura leziunilor, splenectomie
de necesitate.
Lezarea pleurei - sutura cu fir continuu, la nevoie montare de pleurostom
Variante tehnice:
Suprarenalectomie prin abord toraco-lombar.
Suprarenalectomie prin abord lombar (supracostal X, XI, costal XII, infracostal
XII).
Suprarenalectomie prin abord posterior.
Suprarenalectomie laparoscopic.
Tratament antibiotic.
Se vor monitoriza TA, glicemia, pulsul, diureza.
Se practic profilaxia hipotensiunii ortostatice postoperatorii cu noradrenalin i.v.
i reumplere volemic .
Pansament steril, zilnic al plgii.
Suprimarea sondei nazo-gastrice dup reluarea tranzitului intestinal.
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile.
Suprimarea drenurilor postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie.
Suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare
adecvat a plgii.
Externarea pacientului la 8-10 zile postoperator.
Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombembolice.
Locale: supuraii i retenii purulente
59
Eventraia postoperatorie - se practic plastia peretelui abdominal.
evitarea efortului fizic intens minim 1 lun
evitarea frigului i a intemperiilor
regim alimentar normocaloric, evitarea alimentelor meteorizante i a constipaiei
efectuarea unei uroculturi peste 2 sptmni
dispensarizare endocrinologic,
se va informa peste 3 sptmni privind rezultatul examenului histopatologic
control urologic peste 1 lun cu rezultatul uroculturii i cel al examenului
histopatologic
26. Prognostic
Prognosticul quo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul quo ad sanationem: starea de sntate a bolnavului nu este afectat
Prognosticul quo ad laborem - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup
o lun de la operaie.
Pacient tnr fr antecedente cardiologice este diagnosticat cu HTA sever
secundar unui feocromocitom.
60
LITIAZ RENAL NEFROLITOTOMIE PERCUTANAT
Am avut de examinat bolnavul CI n vrst de 42 ani care s-a internat n clinica
noastr n data de 13.07.2013 n condiii de programare acuznd durere
intermitent, suportabil, cu sediul lombar drept i iradiere spre fosa iliac i
regiunea inghinal dreapt.
2. Antecedente heredo-colaterale
Din antecedentele personale ale pacientului n-am reinut elemente patologice
Din punct de vedere al consumului de toxice pacientul nu este fumtor, consum
cte o cafea pe zi i alcool ocazional.
Afirmativ pacientul nu urmeaz nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
avnd un debut insidios prin apariia unei dureri lombare drepte, suportabile, cu
iradiere spre regiunea inghinal, asociat cu greuri, meteorism abdominal. n
perioada urmtoare, frecvena durerilor lombare a crescut, motiv pentru care se
interneaz n serviciul nostru, n vederea efecturii investigaiilor i instituirii unui
tratament de specialitate.
La internare, pacientul este n stare general bun, afebril (temp. 36,2
o
C),
tensiunea arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut, stabil
hemodinamic i respirator cu miciuni fiziologice i urin limpede, apetit pstrat,
somn fiziologic, curb ponderal constant, capacitate de munc pstrat.
constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
61
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultaie.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice.
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor
ureterale pe partea dreapt, hipogastrul nedureros la palparea superficial i
profund.
Organe genitale externe conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule
prezente n scrot.
liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat
de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic.
Prin corelarea datelor anamnestice i a examenului obiectiv, m-am orientat spre o
suferin a rinichiului drept i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de litiaz
renal dreapt bine susinut de elementele anamnestice (dureri lombare drepte cu
iradiere in fosa iliac i regiunea inghinal dreapt) i ale examenului local
62
(manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor
ureterale pe partea dreapt).
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a
pacientului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE,
astfel:
Investigaii pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 117 mm, imagine
hiperecogen de aproximativ 25x15 mm cu con de umbr posterior
situat la nivelul bazinetului, minime dilataii ale sistemului pielo-
caliceal, IP mediorenal 12 mm, ureterul nu se vizualizeaz. Rinichi
stng, 115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini
hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut
transonic, cu contur regulat fr imagini exofitice sau de calculi.
Prostata: 30/27/28 mm, vol: 12 cm
3
, fr rezidiu post-micional.
Radiografie reno-vezical: imagine radio-opac la nivelul ariei de
proiecie a rinichiului drept, lateral drept de apofiza transvers a
vertebrei L2 de aproximativ 25x15, fr modificri patologice la
nivelul sistemului osos.
Urografie intravenoas: secreie prezent bilateral. La 5 minute, de
partea dreapt, secreia este ntrziat, pe partea stng, secreia este
prezent la 5 min. Pe clieul de 20 min. se evideniaz calculul de
aproximativ 25/15 mm la nivelul bazinetului drept cu dilataii minime
ale sistemului pielo-caliceal (SPC). Aspect urografic normal al
rinichiului i cii urinare superioare pe partea stng. Vezica urinar cu
contur net, regulat, omogen opacefiat.
Ecografie abdominal
Rx pulmonar
momentului operator:
Hemoleucogram, glicemie- n limite normale
63
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram, uree,
calciu seric) - n limite normale
Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale
Analiz de urin: sumar urin: 75 leu, 30 ery, urocultur: fr cretere
bacterian.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr modificri
patologice.
10. Diagnostic pozitiv
n urma anamnezei, a examenului clinic, a datelor paraclinice i investigaiilor
imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul bazinetal drept
radioopac, Hidronefroz dreapt gr. I, Microhematurie.
11. Diagnostic diferenial
Cu toate c diagnosticul este bine susinut se impune luarea n discuie a unor
Pneumonia bazal: prezena opacitailor n aria de proiecie pulmonar pe
radiografia toracic, prezena ralurilor pulmonare la auscultaie.
Tumora urotelial calcificat: diferenierea se face prin aspectul urografic i
computer tomografic al tumorii, nefroragie important.
Zona zoster: erupie cutanat precedat de durere cu caracter de arsur la nivelul
zonei respective.
Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaie sciatic, absena durerii.
Apendicit acut: prezena semnelor de compresie apendicular, leucocitozei,
febrei, semnelor de peritonit, lipsa microhematuriei.
Colica biliar: este prezent sindromul dispeptic, manevra Murphy +, ecografie
caracteristic.
Ulcer perforat: durere violent epigastric, peritonit, semnele hemoragiei
digestive superioare.
Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de : Calcul bazinetal drept radioopac, Hidronefroz dreapt.
14. Evoluia
64
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie
urinar, hematurie macroscopic, pielonefrit acut, hidronefroz litiazic
infectat, pionefroz litiazic.
n pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
16 Pregtirea preoperatorie const din
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientului i semntura acestuia
uoare)
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmrirea i asigurarea
17. Moment operator
Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator i
18. Risc operator
19. Anestezia
Anestezia propus este de conducere (rahianestezie, peridural).
Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi,
bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio-
respirator prin ascensiunea xilinei n canalul rahidian (rahianestezie).
20. Operaia propus este nefrolitotomia percutanat dreapt.
21 Tehnica operatorie
Dispozitiv operator
n prima parte a operaiei cu pacientul n poziie de litotriie se monteaz cu
ajutorul cistoscopului operator cateterul ureteral de partea dreapt. Apoi
65
pacientul este poziionat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg.
Dezinfecia i izolarea la nceput a regiunii genitale apoi a lombei drepte.
Poziia echipei: n prima parte, cu pacientul n poziie de litotriie, operatorul se
aeaz ntre membrele inferioare ale pacientului; apoi operatorul se aeaz de
partea dreapt a pacientului iar asistenta instrumentar n dreapta lui.
Intrumentar: uretrocistoscop, sond ureteral, ghid hidrofil sau metalic, ace de
puncie renal, dilatatoare metalice sau de teflon, teaca Amplatz 28 i 30 Ch,
nefroscop 26 Ch, sond Foley 18 sau 20 Ch, ac i a chirurgical, sering cu
substan de contrast i colorant (albastru de metilen), mas de radiologie mobil,
fluoroscop, surs de irigaie, surs de lumin, camer video, surs de energie
pentru fragmentarea calculilor (preferabil cu ultrasunete). Deasemenea este
obligatorie existena unei truse de chirurgie deschis n cazul apariiei unor
complicaii (hemoragice renale, la nivelul peretelui lombar).
Calea de abord: n prima parte a operaiei este transuretral, iar apoi percutanat
lombar dreapt pe linia axilar posterioar, la vrful coastei a XII-a.
Descrierea operaiei: Pacientul n poziie de litotriie; se practic uretrocistocopie;
se identific ambele orificii ureterale i aspectul endoscopic al vezicii urinare. Se
monteaz cateterul ureteral la nivelul ureterului drept. Se practic
ureteropielografie retrograd. Ascensionarea sondei uretrale pn n bazinet,
deasupra calculului. Pacientul este aezat n decubit ventral cu lomba dreapt spre
chirurg. Dezinfecia i izolarea cmpului operator. Pe sonda ureteral se introduce
substana de contrast i colorant (albastru de metilen). Puncie percutanat ghidat
ecografic sau fluoroscopic la nivelul calicelui inferior posterior. Introducerea
ghidului semirigid prin lumenul acului, dup ce la extragerea mandrenului prin
lumenul acestuia se scurge un lichid de culoare albastr (urin amestecat cu
substan de contrast i albastru de metilen). Pe ghid se introduc i se extrag 1 sau
2 dilatatoare fasciale, dup care se introduce dilatatorul coaxial (butonat) al setului
Alken. Pe dilatatorul axial se introduc apoi dilatatoarele setului Alken cu calibre
progresiv cresctoare (9,12,15,18,21,24 Ch). Pe ultimul dilatator se introduce teaca
nefroscopului 26 Ch. Se extrag dilatatoarele i se introduce telescopul care se
cupleaz la teaca nefroscopului. Se monteaz cablul de lumin rece i la nivelul
robinetului se introduce tubul de la sursa de lichid de irigare. Se monteaz apoi
tubul la robinetul de ieire al nefroscopului. Nefroscopie dup introducerea n
rinichi a lichidului de irigare i limpezirea mediului cu vizualizarea JPU, a sondei
66
ureterale i a calculului. Litotriie ultrasonic de preferin cu fragmentarea
calculului i extragerea fragmentelor cu pensa de calcul prin teaca nefroscopului.
Control endoscopic i fluoroscopic. Dup ce s-au extras toate fragmentele rezultate
n urma litotriiei ultrasonice, se extrage telescopul cu meninerea pe loc a tecii
nefroscopului prin care se introduce tubul de nefrostomie percutanat. Se extrage
teaca nefroscopului meninnd tubul de nefrostomie n poziie sub control
fluoroscopic. Fixarea tubului la tegument. Pansament.
Imposibilitatea identificrii i cateterizrii ureterului: se practic ureteroscopie.
n cazul imposibilitii trecerii sondei ureterale, puncionarea calicelui se va
face sub control ecografic sau dup administrarea substanei de contrast sub
control fluoroscopic.
Pierderea traiectului de NP intraoperator: acesta poate fi uneori regsit prin
opacefierea sistemului pielo-caliceal cu substan de contrast introdus prin
sonda ureteral; dac nu se poate regsi traiectul de NP, trebuie repuncionat
calicele.
Desprinderea i detaarea prii active a sondei de litotriie ultrasonic: aceasta
trebuie extras prin teaca nefroscopului cu pensa de calcul.
Pneumotoraxul i hidrotoraxul: acumulri mici de aer sau revrsat lichidian n
cantitate mic pot s se resoarb spontan n 2-3 sptmni; acumulri de aer
sau lichid n cantitate mare necesit pleurotomia minim i drenaj aspirativ al
cavitii pleurale.
Hemoragia intraoperatorie: n cazul unei hemoragii venoase se monteaz o
sond Foley, iar dup gonflarea balonului cu 3-4 ml ser hemoragia se oprete
prin tamponare. n cazul unei sngerri abundente se poate efectua
arteriografie renal selectiv, pe masa de opearaie, cu evidenierea leziunii
vasculare, arteriale sau venoase i embolizare. n absena acestei modaliti se
practic explorarea chirurgical cu sutura parenchimului renal la nivelul
traiectului de NP sau nefrectomie n scop hemostatic.
Perforarea bazinetului: asigurarea unui drenaj corect i eficient al SPC prin
montarea unui stent ureteral.
Plgile JPU: montarea unui stent ureteral pentru 2-4 sptmni.
Lezarea colonului: n poriunea extraperitoneal se recomand expectativa, un
regim alimentar srac n reziduri, tratament antibiotic, antiinflamator. Leziunile
67
la nivelul poriunii intraperitoneale se asociaz cu peritonit, ceea ce impune
laparotomie de urgen, rezecie colic i anastomoz L-L, T-L, toaleta
cavitii peritoneale, drenaj.
Tratament antibiotic cu spectru larg, administrat parenteral.
Suprimarea NP la 24- 48 ore postoperator.
Hemoragia: se poate datora dislocrii NP cu orificiul lateral care ajunge n traiectul
transparenchimatos; se practic suprimarea NP i comprimarea activ a regiunii
lombare cu un tampon montat pe o pens Pean sau Kocher, apoi aplicarea unui
pansament compresiv la nivelul regiunii lombare, hidratare peroral sau
parenteral, administrare de diuretice, repaus la pat. n cazul unei sngerri
abundente se practic modalitile terapeutice amintite n cazul complicaiilor
intraoperatorii.
Hematomul retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan cnd se
adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, control n dinamic
a pulsului i TA. n cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie cu
scderea important a TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorare
chirurgical cu evacuarea i drenajul hematomului, hemostaz chirurgical sau
nefrectomie n scop hemostatic.
Urinomul lombar: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice se
impune montarea unui stent ureteral; n cazul urinomului lombar de dimensiuni
mai mari i mai ales infectat, se practic lombotomie, evacuare, drenajul regiunii
lombare, repoziionarea NP sau suprimarea sa i montarea unui stent ureteral.
Urinom intraperitoneal (lezarea peritoneului) explorare chirurgical.
Febra i infecia: tratament antibiotic, antiinflamator.
Soc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg,
perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
68
Hemoragia masiv, persistent, uneori important i n reprize (fistul arterio-
venoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n cauz,
fie nefrectomie.
Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar.
Stenoza JPU: poate s apar n urma unori leziuni produse de calculi inclavai n
JPU sau n urma manevrelor de extragere a calculilor; se practic montarea unui
stent ureteral i dup, reevaluare endopielotomie.
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii.
Calculi renali restani: dac traiectul de NP este pstrat se practic second look,
nefroscopie i extragerea lor pe teaca nefroscopului; calculii de dimensiuni mari
necesit reintervenie endoscopic; calculii a cror dimensiuni nu depesc 1,5 cm
pot fi tratai prin ESWL.
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
Cura de diurez, 2l/zi.
Analiza chimic a calculului, regim alimentar i tratament profilactic conform
indicaiilor.
Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
Control urologic la 3 luni (clinic, imagistic, ex urin).
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil.
Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile.
27. Particularitatea cazului - pacient tnr cu calcul bazinetal drept radioopac, fr
alte comorbiditi
69
LITIAZ RENAL MULTIPL, RINICHI NEFUNCIONAL - NEFRECTOMIE
LOMBAR

Am avut de examinat bolnava C.M. n vrst de 62 ani care s-a internat n clinica
noastr n data de 03.10.2013 n condiii de programare cu urmtoarele acuze:
durere intermitent suportabil cu sediul lombar drept i iradiere spre fosa iliac i
regiunea inghinal dreapt de mai multe luni.
Din antecedentele heredo-colaterale nu am reinut elemente care pot avea
Din antecedentele personale ale pacientei am reinut urmtoarele elemente:
antecedente de litiaz renal de 30 de ani, diabet zaharat tip II non-insulino-
necesitant i hipertensiune stadiul II.
Pacienta nu este fumtoare, consum cte o cafea pe zi i nu consum alcool.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientei reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 30 de ani
eliminri spontane de calculi. De aproximativ 6 luni pacienta acuz apariia unei
dureri lombare pe partea dreapt, suportabile, durere care cedeaz la antispastice.
n ultimele zile, frecvena durerilor lombare a crescut, asociindu-se subfebrilitii,
motiv pentru care se prezint n serviciul de urgen.
Pacienta se interneaz n serviciul nostru n stare general uor alterat, subfebril,
stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. Tensiunea
arterial: 145/85 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut.
UROGENITAL.
Tegumente i mucoase: palide
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Aparat osteo-articular: integru, mobil
70
Aparat digestiv: abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip la micrile
temporo-spaial.
urmtoarele:
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb dreapt sensibil la palpare
superficial i profund, manevra Giordano prezent pe partea dreapt,
sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea dreapt, hipogastrul
nedureros la palparea superficial i profund.
Organe geniale externe: conform sexului i vrstei.
liber
Tueu vaginal: fr modificri patologice.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Nefralgie
dreapt, posibil Litiaz renal dreapt recidivat.
PARACLINICE:
Ecografie abdominal/aparat urinar: rinichi drept 97 mm, multiple
imagini hiperecogene de aproximativ 20x15 mm cu con de umbr posterior
71
situate la nivelul bazinetului, calicelui inferior i superior, fr dilataii ale
sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 3-4 mm. Rinichi stng, 118 mm,
fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur
regulat fr imagini exofitice sau de calculi, fr rezidiu post-micional.
Radiografie reno-vezical simpl: 4 imagini de aproximativ 8-12 mm, de
intensitate subcostal, una la nivelul ariei de proiecie a bazinetului drept,
dou la nivelul ariei de proiecie a calicelui inferior i una la nivelul ariei
de proiecie a calicelui superior. Fr modificri patologice la nivelul
sistemului osos.
Urografie intravenoas: pe clieul de 5 min nu se evideniaz secreie la
nivelul rinichiului drept, rinichiul stng prezint funcie normal. Pe clieul
de 20 minute excreia substanei de contrast prezent numai pe partea
stng, de asemenea i la clieul la 60 minute i 120 minute. Rinichi stng
aspect normal morfo-funional, rinichiul drept mut urografic cu litiaz
multipl.
RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast.
Ureteropielografie retrograd (se indic pentru c rinichiul drept nu este
dilatat) util n dg. calculilor radiotranspareni, dg. diferenial cu
tumorile uroteliale, rinichi nefuncional, insuficien renal sau alergie
la substana de contrast.
Scintigrafie renal cu nefrogram izotopic: ofer informaii legate de
funcionarea parenchimului renal.
Ecografie abdominal
Radiografie reno-vezical simpl
Urografie intravenoas
RX pulmonar
operator:
Hemoleucogram- cu leucocitoz - 14500
Glicemie 134mg/dl a jeun
72
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite
normale
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale
Analiz de urin: sumar urin: 75 leu, urocultur: cu cretere bacterian de
E.coli peste 100000 sensibil la Augumentin i Cefuroxim
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice n
afara celor deja cunoscute.
stabilit diagnosticul pozitiv de: Litiaz renal dreapt multipl recidivat,
Rinichi drept nefuncional (mut UIV), Pielonefrit cronic dreapt, ITU cu E
coli, Diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant, Hipertensiune arterial
esenial stadiul II.
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
Pneumonia bazal dreapt: prezena opacitilor n aria de proiecie pulmonar
pe radiografia toracic, prezena ralurilor pulmonare la auscultaie.
Tumora urotelial calcificat: diferenierea se face prin aspectul urografic i
computer tomografic al tumorii, prezena hematuriei a caracteristicilor sale.
Zona zoster: erupie cutanat nsoit de durere atroce cu caracter de arsur la
nivelul zonei respective.
Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaie sciatic, absena
durerii.
Apendicit acut: prezena semnelor de compresie apendicular, leucocitozei,
febrei, semnelor de peritonit.
Colica biliar: este prezent sindromul dispeptic, manevra Murphy+, ecografie
digestive.
Pancreatit acut: durere n bar, semnele sanguine i urinare ale lizei
pancreatice.
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de:
Litiaz renal dreapt multipl recidivat
73
Rinichi drept nefuncional (mut UIV)
Pielonefrit cronic dreapt
ITU cu E coli
Diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant
Hipertensiune arterial stadiul II
Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: sepsis, infecie
urinar persistent, hematurie macroscopic, pielonefrit acut cu febr, dureri
lombare, piurie.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intrnd
n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const din
PREGTIREA GENERAL:
Consimmntul informat al pacientei i semntura ei
uoare)
Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei
PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE:
vitale intraopeartor monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
17. Momentul operator
Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator i
18. Risc operator IV pe scara Adriani Moore (pacient n vrst, operaie mare).
19. Anestezia
Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale
74
Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar coninut gastric,
fractura- dislocare coloana cervical, hipoxemie, hipercapnie.
20. Operaia propus: Nefrectomie lombar dreapt.
Dispozitiv operator
Poziia pacientei: decubit lateral stng cu elevatorul mesei de operaie aezat la
rebord i uor flectat pentru a expune lomba dreapt. Lmpile operatorii
aranjate i focusate pe lomba dreapt. Se practic aseptizarea tegumentelor cu
soluie de betadin, montarea sondei uretro vezicale n condiii sterile Se
practic draparea pacienei cu expunerea regiunii lombare drepte.
Echipa operatorie: chirurg n spatele pacientei cu ajutor I n fa, respectiv
ajutor II la stnga ajutorului I.
Intrumentar: trusa pentru operaie mare abdominal
Calea de abord: Lombar
Descrierea opeaiei
Incizie subcostal drept, incizia esutului celular subcutanat, se ptrunde
retroperitoneal. Se deceleaz rinichi mic, scleroatrofic. Se disec ureterul care
se repereaz. Se practic decolarea polului renal inferior i a rinichiului n
totalitate. Se prepar hilul renal (arter i ven separat). Se penseaz la o
distan de siguran de locul de emergen. Se secioneaz i se ligatureaz
dublu arter i vena separat. Se practic ligatura ureterului i secionarea
ureterului, se excizeaz rinichiul n totalitate. Hemostaza minuioas n patul
renal. Drenaj lombar prin contra incizie. Sutura n planuri anatomice. Fire la
tegument. Pansament.
hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii
unor ligaturi
leziuni ale organelor nvecinate: ficat, diafragm, a pleurei i peritoneului
Tratament antibiotic conform antibiogramei (Augmentin 2x1 gr.)
Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
75
Suprimarea drenului lombar postoperator la 4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie.
ocul hemoragic hemostaz prin reintervenie.
atelectazie pulmonar.
tromboza venoas profund, embolie pulmonar anticoagulare profilactic
postoperatorie.
trombocitopenia sever legat de o eventual stare septic
sepsisul
disfuncii multiple de organe
fistule digestive leziune nerecunoscut de colon
pneumotorax leziune pleural
ileus prelungit
infecie de plag, dehiscen de plag
eventraia
insuficien renal acut
bronhopneumonie
cur de diurez zilnic
antibioterapie per os 5-7 zile
ngrijirea plgii cu pansament zilnic cu betadin
suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaie
evitarea efortului fizic intens 6 sptmani
control urologic peste 3 luni
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil
Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile, evitarea efortului
fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni.
27. Particularitatea cazului. Pacienta cu diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant
i hipertensiune std II asociate cu litiaz renal netratat i rinichi drept nefuncional.
76
PIONEFROZ NEFRECTOMIE
Am avut de examinat bolnava D.E. n vrst de 55 de ani, de profesie economist,
din mediu rural, care s-a internat n serviciul nostru la data de 16.02.2014, prin
transfer din Spitalul Orenesc Ludu, pentru stare general alterat, febr,
frisoane, lombalgii stngi.
Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea
semmnificaie pentru afeciunea actual.
Din antecedentele personale ale pacientei nu am reinut dect prezena unui diabet
zaharat tip II, diagnosticat cu 2 zile anterior internrii n clinica noastr.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientei reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 7 zile,
cnd a debutat brusc, brutal, n plin sntate aparent, prin apariia de
subfebriliti i lombalgii stngi. n perioada urmtoare semnele iniiale au evoluat
ctre agravare, prin asocierea febrei, frisoanelor, alterrii progresive a strii
generale. Consultul medical iniial efectuat la Spitalul Orenesc Ludu, Secia
Medicin Intern, stabilete diagnosticul de diabet zaharat tip II i ridic
suspiciunea (clinic i ecografic) de pionefroz stng, motiv pentru care se
transfer n clinica noastr, pentru completarea investigaiilor n vederea stabilirii
diagnosticului i tratamentului de specialitate.
Pacienta se internez n serviciul nostru n stare general influenat, febril 38,2
C, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede.
Tensiunea arterial: 145/85 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului
urogenital.
77
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micarile active i pasive.
Aparat cardiovascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia
Examenul aparatului urogenital: modificrile prezente vor fi prezentate la
examenul local.
temporo-spaial.
urmtoarele:
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, loj renal stng sensibil la
palpare superficial i profund, manevra Giordano prezent pe partea stng,
sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea stng, hipogastrul nedureros
la palparea superficial i profund.
Organe genitale externe: conform sexului i vrstei.
liber
Tueu vaginal: fr modificri patologice decelabile
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Afeciune a rinichiului
stng, Diabet zaharat tip II recent descoperit
78
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavei am
avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE:
Pentru diagnostic pozitiv:
Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 119 mm, fr staz, fr imagini de
calculi, rinichi stng distrus morfologic, cu important staz pielo-caliceal,
multiple imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, vezica urinar
transsonic, contur regulat, fr imagini de calculi, fr formaiuni exofitice;
rezidiu post-micional absent.
Radiografia reno-vezical simpl: multiple imagini radioopace la nivelul ariei
de proiecie a bazinetului i grupelor caliceale pe partea stng, umbra renal
mrit, umbra psoasului tears; fr modificri patologice vizibile radiologic la
nivelul sistemului osos.
Urografia intravenoas: secreie i excreie absent pe partea stng pe clieele
de 5, 20, 60 i 120 minute, rinichi stg mut urografic. Pe partea dreapt rinichi
normal morfo-funcional. Faza cistografic: vezic omogen opacifiat, fr
formaiuni lacunare.
Tomografia computerizat furnizeaz informaii despre dimensiunile
renale, grosimea parenchimului renal, prezena de calculi radiotranspareni,
leziuni asociate procesului supurativ.
RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast.
Ureteropielografia retrograd util n diagnosticul calculilor
radiotranspareni i n diagnosticul diferenial cu tumorile uroteliale.
Scintigrafia renal util n cazul pacienilor alergici la substana de
contrast, este investigaia care certific lipsa funcionaltii unitii renale
stngi.
Pentru diagnosticul diferenial: ecografia abdominal, radiografia reno-vezical
simpl, urografia intravenoas, tomografia computerizat pot trana diagnosticul.
Hemoleucogram: Hematocrit 30 %, Hemoglobin 11 g-dl, Leucocite
12.500/L.
Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite
normale.
79
normale.
Glicemie 330 mg/dl a jeun (la internare), 145 mg/dl (n preziua operaiei).
Sumar urin: 75 leucocite, nitrii pozitivi, 5 eritrocite.
Urocultur: E.coli peste 100000 UFC/ml.
Efectuare grup sangvin, RH.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial-fr modificri
Rx toracic-fr modificri.
Consult diabetologic: Diabet zaharat tip II
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Pionefroz stng, Litiaz renal
stng multipl, Rinichi stng mut urografic, Infecie urinar cu E. Coli,
Diabet zaharat tip II recent descoperit, Anemie form uoar.
Cancerul renal forma febril - diferenierea se face cu ajutorul mijloacelor
imagistice (ecografie, CT).
Alte colecii septice renale (abcesul renal, abcesul perirenal) se difereniaz cu
ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie, urografie, CT.)
Pielonefrita acut obstructiv - rinichiul afectat i reia diureza dup suprimarea
obstacolului i drenarea cavitilor.
Hidronefrozele infectate-parenchimul nu prezint leziuni supurative distructive,
pe urografie secreia este ntrziat, dar prezent.
Pionefroza bacilar-se izolez Bacilul Koch din puroi sau urin.
Pionefroz stng
Litiaz renal stng multipl
Rinichi stng mut urografic
Infecie urinar cu E. Coli
Diabet zaharat tip II recent descoperit
Anemie form uoar
80
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: infecie urinar persistent, fistule
ntre rinichi i organele nvecinate sau la nivelul tegumentului, oc toxico-septic,
deces.
PREGTIREA GENERAL:
Obinerea consimmntului informat al pacientei dup prezentarea ntr-un
limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor
terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse.
Antibioterapie preoperator, conform antibiogramei.
uoare).
17. Moment operator
Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic, respirator
i psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
19. Anestezia
Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt:
81
gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxemie, hipercapnie.
20. Operaia propus: nefrectomie lombar stng.
Bolnavul n decubit lateral de partea opus leziunii; n poziie de maxim
cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor
inferioare i al toracelui coborte; membrul inferior de aceeai parte n
extensie, cellalt n flexie; suport pentru fese, umeri i membrele superioare,
acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie. Se practic
aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin, montarea sondei uretro
vezicale n condiii sterile. Se practic draparea pacientei cu expunerea
regiunii lombare.
Echipa operatorie: operatorul - n spatele bolnavului si ajutoarele I i II n faa
operatorului.
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mari.
Calea de abord: lombar.
Incizie cutanat orientat la nivelul coastei XII pe partea stng. Se
secioneaz esutul celular subcutanat i straturile musculare. Rezecia coastei
XII. Se ptrunde retroperitoneal. Se deceleaz un rinichi stng mrit de volum
prins ntr-un proces intens de perinefrit. Se prepar rinichiul cu dificultate
(datorit perinefritei extinse) pe toate feele lui i la cei doi poli. Se penseaz,
secioneaz i ligatureaz ureterul stng. Se penseaz, secioneaz i
ligatureaz separat artera i vena renal cu fir dublu. Se excizeaz rinichiul.
Hemostaz minuioas. Drenaj lombar. Refacerea peretelui abdominal n
planuri anatomice. Sutura tegumentului. Pansament.
1. Complicaii intraoperatorii:
hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei dificile sau
deraprii unor ligaturi
deschiderea pleurei sau peritoneului reclam sutur cu sau fr drenaj
lezarea splinei sau a colonului descendent (splenectomie i/sau tratamentul
chirurgical ale leziunilor colonului)
Variante tehnice:
82
Lombotomia sub/supracostal
Abordul transperitoneal (doar n caz de necesitate absolut)
Nefrectomia laparoscopic
Tratament antibiotic conform antibiogramei
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postopeartor
Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
Generale: cardiovasculare, bronho-pulmonare, trombotice.
Locale: hemoragii secundare datorit condiiilor dificile operatorii, supuraii i
retenii purulente.
Fistula purulent
Fistula urinar
Fistule digestive
evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni
tratament antibiotic i antiinflamator timp de 7 zile
suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postopertor n caz de vindecare adecvat
a plgii
revine peste 3 sptmni pentru rezultatul examenului histopatologic i stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare
control urologic la 1 lun, apoi anual pentru evaluarea rinichiului contralateral
26. Prognostic
83
Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil.
Pacient tnr cu diabet zaharat decompensat recent descoperit i pionefroz
stng.
84
ABCES RENAL CU FLEGMON PERIRENAL INCIZIE, EVACUARE, DRENAJ

Am avut de examinat pacienta C.B., n vrst de 58 ani, care s-a internat n clinica
noastr n data de 12.10.2013 n condiii de urgen pentru urmtoarele acuze:
stare febril, dureri lombare stngi, stare general alterat cu greuri i vrsturi.
Din antecedentele personale ale pacientei am reinut apendicectomie, episoade
repetate de cistite i pielonefrite stngi.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientei reiese c boala actual a debutat insidios, n urm cu
aproximativ 2-3 luni cu episoade intermitente de dureri lombare stngi cu caracter
de nefralgie, stri de subfebrilitate, care n ultima perioad s-au accentuat ca durat
i frecven, iar n ultimele 5-6 zile se asociaz stare general alterat cu greuri i
vrsturi, stare febril (38-38.5
0
C), care nu se remite sub tratament antibiotic
instituit cu Ciprofloxacin 500mg, 2x1/zi, urmat timp de 4 zile. Pentru aceste
simptome pacienta se prezint la serviciul de gard urologie unde n urma
examenului ecografic (care va fi descris ulterior) se ridic suspiciunea de proces
supurativ al lojei renale stngi.
Pacienta se interneaz n serviciul nostru n stare general alterat, cu stare febril
(38,2
0
C), dureri lombare stngi, stabil hemodinamic i respirator, miciuni
fiziologice, urin tulbure. Tensiunea arterial: 140/85 mmHg, alura ventricular:
72 bti/minut.
URINAR.
Tegumente i mucoase: palide, teroase.
85
cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice postapedicectomie,
abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund pe partea
dreapt, sensibil spontan i la palpare n flancul stng, zgomote hidroaerice
prezente la auscultaie.
temporo-spaial.
urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile de parte dreapt, cu aspect
mpstat i eritematos la nivelul lombei stngi.
Palpare: regiunea lombar stng dureroas, impstat iar regiunea lombar
dreapt i hipogastrul fr modificri patologice.
Organe genitale externe: normale, conform sexului i vrstei.
liber
Tueu vaginal - relaii normale.
asupra unui DIGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Infecie urinar nalt,
posibil abces perirenal stng, Stare febril.
86
Ecografia aparatului urinar: rinichiul drept de 113 mm, fr imagini de
calculi, fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, cu I.P. pstrat 12 mm;
rinichiul stng de 125 mm la nivel medio-renal i caliceal inferior se
evideniaz o formaiune inomogen cu zone transsonice alternnd cu zone
hipoecogene, de 68x30 mm, fr semnal vascular, cu formaiune
transsonic perirenal ce coafeaz jumtatea inferioar a rinichiului. Vezica
urinar transsonic, contur regulat fr modificri patologice.
Radiografia reno-vezical simpl: evideniaz o tergere a umbrei
muchiului psoas precum i a conturului umbrei renale stngi; fr alte
modificri patologice.
Computer tomografie abdomino-pelvin (cu substan de contrast): pune
n eviden la nivel medio-renal i pol renal inferior stng o formaiune cu
structura hipodens de 70x35 mm cu parenchim uor diminuat la acest
nivel, cu minim secreie ntrziat ce apare doar la nivel caliceal superior,
cu o formaiune hipodens perirenal stng, localizat mediorenal pn la
polul renal inferior de cca. 75x30 mm fr a se decela alte modificri
patologice. Se evideniaz funcie de secreie i excreie normal la nivelul
rinichiului drept.
Radiografie pulmonar: de aspect normal.
RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast
Ureteropielografia retrograd util n diagnosticul calculilor
radiotranspareni
Scintigrafia renal util n cazul pacienilor alergici la substana de
contrast, este investigaia care certific funcionalitatea unitii renale.
pentru diagnosticul diferenial:
Ecografia abdominal
Radiografa reno-vezical simpl
Tomografia computerizat
pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea
Hemoleucogram: Hematocrit 30%, Hemoglobin 11 g-dl, Leucocite
18.500/L
87
Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n
limite normale.
normale.
Glicemie 102 mg/dl a jeun (la internare).
Sumar urin: 75 leucocite, nitrii pozitivi, 5 eritrocite.
Urocultur: E.coli peste 100000 UFC/ml antibiogram n lucru.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial-fr modificri.
Rx toracic-fr modificri.
Abces renal cu flegmon perirenal stng
Infecie urinar cu E. Coli
Anemie form uoar
Stare febril
Cancerul renal forma febril-diferenierea se efectueaz cu ajutorul mijloacelor
imagistice (ecografie, CT).
Alte colecii septice renale (pionefroz renal) se difereniaz cu ajutorul
mijloacelor imagistice (ecografie, urografie, CT).
Oncocitom sau angiolipom renal stng rupt cu hematom retroperitoneal
voluminos: absena ocului hemoragic, diagnostic infirmat de examinarea CT.
Chist renal suprainfectat: se exclude pa baza examenului CT.
Hidronefrozele infectate-parenchimul nu prezint leziuni supurative
distructive, iar perinefrita / flegmonul perirenal lipsete.
Pionefroza bacilar-se izoleaz Bacilul Koch din puroi sau urin.
Abces renal cu flegmon perirenal stng
Anemie secundar
Infecie urinar cu E coli
88
Stare febril
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut operaia fiind de incizie
evacuare i drenaj al coleciilor purulente.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: infecie urinar persistent, fistule
ntre rinichi i organele nvecinate sau fistul lombar, oc toxico-septic, deces.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientei i semntura acesteia
Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei
uoare)
17. Moment operator
Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic, respirator
i psihic, cu constantele biologice de valori relativ normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare)
19. Anestezia
Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinilor, leziuni ale cavitii nazale
gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxie, hipercapnie
89
20. Operaia propus: Drenajul abcesului i flegmonului pe cale lombar.
21. Tehnic operatorie: lombotomie
Bolnava n decubit lateral de partea opus leziunii; n poziie de maxim
cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor
inferioare i al toracelui coborte; membrul inferior de aceeai parte n
extensie, cellalt n flexie; suport pentru fese, umeri i membrele superioare,
acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie.
Echipa operatorie: operatorul n stnga bolnavei, ajutoarele n faa
operatorului, instrumentarul de partea stng a operatorului.
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mari.
Calea de abord: Lombar
Incizie cutanat orientat subcostal, pe partea stng. Se secioneaz esutul
celular subcutanat i straturile musculare. Se ptrunde retroperitoneal. Se
deceleaz un rinichi stng mrit de volum prins ntr-un proces intens de
perinefrit cu colecie perirenal. Se prepar cu dificultate (datorit perinefritei
extinse) polul inferior al rinichiul i se incizeaz colecia perirenal evacundu-
se coninutul acesteia recoltndu-se secreie pentru examenul bacteriologic iar
la nivelul zonei de maxim fluctuen al polului renal inferior se incizeaz
evacundu-se coninutul purulent. Lavaj abundent cu betadin, drenaj al
cavitii abcesului i perirenal stng exteriorizate prin contraincizie la
tegument. Hemostaz minuioas. Refacerea peretelui abdominal n planuri
anatomice. Sutura tegumentului. Pansament.
lezarea pachetului neurovascular al coastei a XII-a, necesit ligatur.
unor ligaturi
leziuni ale parenchimului renal ce necesit nefrografie sau nefrectomie n caz
de leziuni extinse
deschiderea accidental a cavitii peritoneale, care n cazul de fa va necesita
lavaj cu ser fiziologic i betadin urmat de drenaj al cavitii peritoneale,
pentru a evita peritonita secundar, eventualelor secreii de la nivelul cavitii
abcesului cu sutura peritoneului cu fire separate Vycril 2-0
90
lezarea splinei ce necesit splenectomie
lezarea colonului ascendent ce necesit sutur sau rezecie parial
Variante tehnice:
Drenajul percutanat
Tratament antibiotic cu spectru larg apoi conform antibiogramei
Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator
Suprimarea drenurilor postoperator dac nu se mai exteriorizeaz secreii
Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice, stare septic
Locale: supuraii i cloazonri perirenale nedrenate, purulente
Fistula purulent
Eventraie lombar stng
Fistula urinar
Fistule digestive
Tuberculizarea lombei n caz de infecie TBC
cur de diurez( peste 2l/zi)
tratament antibiotic conform antibiogramei i antiinflamator timp de 7-10 zile
suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare
adecvat a plgii
revine peste 1 lun pentru evaluare i stabilirea conduitei terapeutice ulterioare
26. Prognostic
Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil n absena complicaiilor.
91
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 3 luni de zile
Pacient cunoscut cu multiple infecii urinare nalte se prezint de urgen cu
simptomatologie zgomotoas (dureri lombare stngi, stare febril, greuri,
vrsturi) datorit existenei unui abces renal cu flegmon perirenal stng
voluminos.
92
HIDRONEFROZ CONGENITAL PIELOPLASTIE

Am avut de examinat bolnavul C.M. n vrst de 32 ani care s-a internat n clinica
noastr n urm cu o zi n condiii de programare cu urmtoarele acuze: durere
intermitent suportabil cu sediul lombar drept.
Din antecedentele personale ale pacientului nu am reinut elemente patologice.
Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional.
Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau medicamente.
4. Istoricul boli
Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 4 ani,
avnd un debut insidios prin apariia unor dureri lombare drepte, suportabile, a
cror frecven a crescut n perioada urmtoare.
Se interneaz n serviciul nostru n vederea efecturii investigaiilor i insituirii
unui tratament de specialitate.
La internare, pacientul este n stare general bun, afebril (36,3
o
C), tensiunea
arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut, orientat temporo-
spaial, hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede, tranzit
intestinal prezent, curb ponderal pstrat, somn fiziologic.
Stare general bun, contien pstrat, nlime 1,80 cm, greutate 85 kg,
93
profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie.
urmtoarele:
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctului
ureteral lombar superior.
Organe genitale externe: conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule
prezente n scrot.
aparatului urinar.
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel:
Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 130 mm cu dilataii
importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad IV, fr imagini
hiperecogene, IP mediorenal 6 mm. Rinichi stng, 110 mm, fr dilataia
sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm.
94
Vezica urinar cu coninut transonic, contur regulat fr imagini exofitice sau
hiperecogene. Prostata: 31/28/30 mm, vol: 13 cm
3
, rezidiu absent.
Radiografie reno-vezical: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de
proiecie a aparatului urinar, fr modificri patologice la nivelul sistemului
osos.
Urografie intravenoas: Pe clieul de 5 min se evideniaz absena secreiei
substanei de contrast pe partea dreapt, secreie prezent pe partea stng. Pe
clieul de 20 minute excreia substanei de contrast ntrziat pe partea dreapt
cu dilataii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul nu se opacifiaz, excreie
prezent pe stnga. Bazinet extrasinusal drept mult dilatat cu diametru de cca 8
cm. Aspect urografic normal al rinichiului i cii urinare superioare pe partea
stng. Vezica urinar cu contur net, regulat, omogen opacifiat.
Tomografie computerizat: cu sau fr substan de contrast, util att pentru
precizarea etiologiei hidronefrozei ct i a existenei formaiunilor tumorale ale
aparatului urinar.
Renogram izotopic - ofer informaii mai precise legate de funcia
parenchimului renal, pentru investigarea permeabilitii jonciunii
pieloureterale i evidenierea incompetenei acesteia.
Investigaii pentru diagnosticul diferenial:
Ecografie Doppler pentru evidenierea unui vas polar inferior
operator:
normale.
Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale.
Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, urocultur: fr cretere bacterian.
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i a
investigaiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Hidronefroz dreapt congenital gr. IV prin stenoz de JPU dreapt.
11. Diagnostice difereniale
95
elemente de diagnostic diferenial:
Megacalicoza: caviti faetate n jurul bazinetului.
Megabazinet neobstructiv: bazinet mare, fr modificri la nivel caliceal,
jonciune pielo-ureteral competent, ureterul se opacifiaz pe UIV.
Hidronefroz prin compresiune extrinsec la nivelul JPU vizibil pe CT.
Ureterohidronefroz: dilatarea ureterului i a sistemului pielo-caliceal deasupra
obstacolului ureteral.
Rinichi spongios: boal polichistic a piramidelor renale, afeciune bilateral
ce cuprinde medulara; aspect de ciorchine de strugure pe UIV .
Rinichi polichistic: afecteaz unul sau ambii rinichi n stadii diferite; urografia
evideniaz nefromegalie bilateral asimetric, contur renal policiclic, calice
ncurbate n cioc de crab etc.
Disgenezie ureteropelvic: stenoz i anomalii ale ambilor rinichi i aparatului
urinar inferior (maladia Puigvert).
Hidrocalicoz: dilataia unui calice major ce comunic printr-o tij stenozat
cu bazinetul.
Rinichi multichistic: afeciune unilateral; formaiunile chistice sunt adesea la
periferia parenchimului renal mult redus, fr dilatarea bazinetului.
este de: Hidronefroza dreapt congenital gr. IV prin stenoz de JPU dreapt.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: infecia, litiaza,
tumori uroteliale, hipertensiune arterial, alterarea morfo-funcional a rinichiului.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intr n
discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Consimmntul informat al pacientului, semnat de ctre el.
96
Evaluarea aparatului cardiovascular prin efectuare EKG i consult cardiologic.
Evaluarea funciei renale globale (uree sanguin i creatinin seric),
monitorizarea diurezei, sumar de urin, urocultur.
Repaus digestiv cu 24 ore preopeartor (pentru alimente solide).
Pregtirea zonei operatorii (se rade cmpul operator i se dezinfecteaz).
uoare).
vitale intraoperator
Intraoperator monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
Montarea unei sonde uretro-vezicale cu balon
Pacientul fiind stabil hemo-dinamic i respirator, afebril cu constante biologice n
limite normale, momentul operator este optim .
18. Risc operator
19. Anestezia
Anestezia propus este general cu IOT.
Reacii anafilactice
Complicaii respiratorii: hipoxie, hiper sau hipocapnie, edem pulmonar acut,
Sdr Mendelson
Complicaii cardio-vasculare: hipotensiune arterial, hipertensiune arterial,
tulburri de ritm i de conducere, tahicardie, infarct miocardic acut,
trombembolie pulmonar, insuficien cardiac congestiv
20. Operaia propus este Pieloplastia dreapt Hynes Anderson datorit dilataiei
bazinetale importante cu bazinet extrasinusal.
Dispozitiv operator
Bolnavul va fi poziionat n decubit lateral cu membrul inferior drept flectat,
cel inferior stng ntins, membrul superior drept ntins iar elevatorul ridicat la
nivelul coastei a XII-a. Masa va fi flectat pentru deschiderea spaiului
97
costoiliac, unde va fi practicat incizia. Dezinfecia cmpului operator cu iod i
fixarea cmpurilor.
Poziia echipei: operatorul este aezat pe partea dreapt a bolnavului, asistenta
instrumentar n dreapta lui iar ajutoarele de cealalt parte a mesei.
Intrumentar: Trus mare de chirurgie abdominal, deprttor Finochetto sau
bivalv; fire de sutur 4-0 rezorbabile; fire resorbabile pentru sutura peretelui
lombar (2-0) i neresorbabile la piele; stent ureteral.
Calea de abord: este lombar dreapt, subcostal sau cu rezecia coastei a XII-a.
Se practic incizie lombar dreapt centrat pe coasta a XII-a prelungit pn
la marginea extern a dreptului abdominal. Se incizeaz n ordine tegumentul,
esutul celular subcutanat, straturile musculare urmate de rezecia coastei a
XII-a. Se descoper ureterul lombar. Se izoleaz pe lasou i se disec
ascendent mpreun cu jonciunea pieloureteral dreapt i bazinetul. Se
practic rezecia n bloc a jonciunii pieloureterale cu o poriune variabil din
bazinet, spatularea ureterului i suturarea tranei ureteropielice i pielopielice
cu fire de vicryl 4-0, astfel primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al
inciziei uretrale i apoi prin unghiul inferior al tranei pielice pentru a reface
unghiul pielouretral. Se practic apoi sutura pieloureteral posterioar, montare
stent autostatic dublu J i apoi cea anterioar continundu-se cu sutura
bazinetului de la nivelul unghiului superior al bazinetului. Hemostaz. Drenaj
lombar exteriorizat prin contraincizie i ancorat la tegument cu fir neresorbabil.
Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Drenaj subcutanat.
Capitonaj. Sutur tegumentar. Pansament.
Lezarea fundului de sac pleural: care se reface cu un fir surjet resorbabil, n
apnee i inspir la nchiderea breei pleurale.
Lezarea peritoneului parietal care se reface cu fir surjet resorbabil.
Lezarea pachetului vascular i nervos subcostal pentru care se practic
hemostaz.
Lezarea unui posibil vas retropielic pentru care se practic hemostaz.
Reluarea respiraiei eficiente dup detubare.
Monitorizarea i meninerea n limite normale a TA i a ritmului cardiac.
98
Evaluarea funciei renale (monitorizarea diurezei, azotemiei), a echilibrelor
acidobazic i hidroelectrolitic (ionogram seric i urinar).
Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie.
Monitorizarea zilnic a curbei termice, aspectul plgii operatorii, diureza i
aspectul urinei.
Profilaxia riscului embolic cu anticoagulante i mobilizarea precoce a bolnavului.
Administrarea medicaiei antiinfecioase adecvate fr a afecta funcia renal sau
hepatic a bolnavului.
Toaleta i pansamentul zilnic al plgii precum i urmrirea cantitii i aspectului
lichidului de drenaj lombar i verificarea permeabilitii tubului de dren.
Cateterul uretrovezical va fi suprimat la 1-2 zile, dup mobilizarea pacientului.
Drenajul lombar se suprim la 3-4 zile postoperator sau mai mult n funcie de
debitul drenajului lombar.
La 8-14 zile se suprim stentul autostatic.
Parietale: seroame, hematoame care necesit suprimarea firelor, evacuare, drenaj
sub antibioterapie de protecie, lavaj cu soluii antiseptice hemostatice (betadin,
cloramin, ap oxigenat etc.); n caz de secreie purulent, congestia plgii se
recolteaz secreie patologic pentru examen bacteriologic n condiii sterile.
Fistule urinare mici, precoce: necesit controlul, drenajul ureteropielic retrograd,
verificarea poziiei stentului ureteral, eventual repoziionare i antibioterapie
prelungit.
Fistule urinare: antibioterapie i drenaj pieloureteral retrograd sau pielo-vezical
cu sonde ureterale 3-5 zile i/sau sonde pielovezicale sau se pot nchide prin
inserarea unui drenaj intern cu mono J sub antibioterapie adecvat i
antiinflamatorii.
Restenozarea jonciunii pieloureterale necesit o nou intervenie chirurgical:
chirurgie deschis, endoscopic (ante/ retrograd) sau laparoscopic.
Pionefroz: are ca efect distrucia parenchimului i a cilor renale, cu
compromiterea funciei renale, necesitnd nefrectomie.
Litiaz secundar: datorit restenozrii jonciunii sau a depunerilor litiazice pe
stentul ureteral.
99
Cura de diurez, 2 l/zi.
Control urologic (ecografie, UIV) la 3-6 luni postoperator, apoi anual ecografie.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, n
majoritatea cazurilor cu vindecare per primam n 7-14 zile.
Pacient tnr, fr antecedente personale patologice, prezint un debut insidios al
bolii actuale prin apariia unor dureri lombare drepte, suportabile, a cror frecven
a crescut n perioada urmtoare.

100
HIDRONEFROZ CONGENITAL PRIN STENOZ DE SINDROM DE
JONCIUNE PIELO-URETERAL - ENDOPIELOTOMIA ANTEROGRAD
Am avut de examinat bolnavul M.N. n vrst de 39 ani care s-a internat n clinica
noastr n urm cu o zi n condiii de programare acuznd durere intermitent
suportabil la nivelul flancului abdominal drept.
Apendicit acut la vrsta de 15 ani, tratat chirurgical (apendicectomie).
Pacientul fumeaz aproximativ 10 igri/zi, consum cte o cafea pe zi i alcool
ocazional.
Afirmativ pacientul nu urmeaz vreun tratament medicamentos.
Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau medicamente.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 2 ani,
avnd un debut insidios prin apariia unor dureri la nivelul flancului drept,
suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare.
n urma unui consult ecografic de rutin efectuat n urm cu o lun de ctre
medicul de familie cu evidenierea unei hidronefroze pe partea dreapt, pacientul
este ndrumat ctre serviciul nostru n vederea efecturii investigaiilor
suplimentare i instituirii unui tratament de specialitate.
La internare, pacientul este cu stare general bun, afebril (36,3
o
C), tensiunea
arterial: 120/70 mmHg, alura ventricular: 77 bti/minut, orientat temporo-
spaial, hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede, tranzit
intestinal prezent, curb ponderal pstrat.
Stare general bun, contien pstrat, nlime 1,85 cm, greutate 88 kg,
101
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice
postapendicetomie, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie.
urmtoarele:
Palpare: loje normal conformate bilateral, loj renal dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano absent bilateral, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe
partea dreapt.
Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente
n scrot.
aparatului urinar.
102
Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 119 mm cu dilataii
importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad III, fr imagini
hiperecogene, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng, 110 mm, fr dilataia
sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 14 mm.
Vezica urinar cu coninut transonic, contur regulat fr imagini exofitice
sau hiperecogene. Prostata: 29/28/30 mm, vol: 12 cm
3
, rezidiu absent.
Radiografie reno-vezical: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de
proiecie a aparatului urinar, fr modificri patologice la nivelul
sistemului osos.
Urografie intravenoas: Pe clieul de 5 min se evideniaz absena secreiei
substanei de contrast pe partea dreapt, secreie prezent pe partea stng.
Pe clieul de 20 minute excreia substanei de contrast ntrziat pe partea
dreapt cu dilataii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul drept nu se
opacifiaz. Aspect urografic normal al rinichiului i cii urinare superioare
pe partea stng. Vezica urinar cu contur net, regulat, omogen opacifiat.
Tomografie computerizat: cu substan de contrast, util att pentru
precizarea etiologiei hidronefrozei ct i a existenei formaiunilor
tumorale ale aparatului urinar.
Renogram izotopic- ofer informaii mai precise legate de funcia
parenchimului renal, dar i relaii asupra obstruciei, pentru investigarea
permeabilitii jonciunii pielo-ureterale i evidenierea incompetenei
acesteia.
Ecografie abdominal
Renogram izotopic
operator:
Hemoleucogram, glicemie- n limite normale.
normale.
103
Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, urocultur: fr cretere bacterian.
investigaiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de :
Hidronefroz dreapt congenital gr. III prin stenoz de JPU dreapt.
11. Diagnostice difereniale
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
TBC urogenital - antecedente de TBC pulmonar, BK pozitiv n urin.
Megacalicoza: caviti faetate n jurul bazinetului.
Megabazinet neobstructiv: bazinet dilatat, fr modificri la nivel caliceal,
jonciune pielo-ureteral competent, ureterul se opacefiaz pe UIV.
Hidronefroz prin compresiune extrinsec la nivelul JPU vizibil pe CT.
Ureterohidronefroz: dilatarea ureterului i a sistemului pielo-caliceal deasupra
obstacolului ureteral.
Rinichi spongios: boal polichistic a piramidelor renale, afeciune bilateral ce
cuprinde medulara; aspect de ciorchine de strugure pe UIV .
Rinichi polichistic: afecteaz unul sau ambii rinichi n stadii diferite; urografia
evideniaz nefromegalie bilateral asimetric, contur renal policiclic, calice
ncurbate n cioc de crab etc.
Disgenezie ureteropelvic: stenoz i anomalii ale ambilor rinichi i aparatului
urinar inferior (maladia Puigvert).
Hidrocalicoz: dilataia unui calice major ce comunic printr-o tij stenozat cu
bazinetul.
Rinichi multichistic: afeciune unilateral; formaiunile chistice sunt adesea la
periferia parenchimului renal mult redus, fr dilatarea bazinetului.
Hidronefroza dreapt congenital gr. III prin stenoz de JPU dreapt.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: infecia, litiaza,
tumori uroteliale, hipertensiune arterial, alterarea morfo-funcional a rinichiului.
104
PREGTIREA GENERAL:
Repaus digestiv cu 24 ore preoperator (pentru alimente solide).
Pregtirea zonei operatorii (se rade cmpul operator i se dezinfecteaz)
Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare)
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale
intraoperator
Intraoperator monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
Montarea unei sonde uretro-vezicale
Pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante
biologice n limite normale, momentul operator este optim .
18. Risc operator
19. Anestezia
20. Operaia propus este: Endopielotomie anterograd dreapt
21. Tehnica operatorie:
Dispozitiv operator
n prima parte a operaiei cu pacientul n poziie de litotriie se monteaz
cateterul ureteral de partea dreapt, apoi pacientul este poziionat n decubit
ventral cu lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea la nceput a
regiunii genitale, apoi a lombei drepte de la ultimele dou coaste pn la
creasta iliac antero-superioar dreapt, iar medial, pn la coloana vertebral.
105
Poziia echipei: n prima parte, cu pacientul n poziie de litotriie, operatorul se
aeaz ntre membrele inferioare ale pacientului (pentru practicarea
uretrocistoscopie i introducerea sondei ureterale), apoi, pentru practicarea
endopielotomiei, operatorul se aeaz de partea dreapt a pacientului iar
asistenta instrumentar n dreapta lui.
Instrumentar: uretrocistoscop, sond ureteral 3 Ch, ghid hidrofil sau metalic,
ace de puncie renal, dilatatoare metalice sau de teflon, teaca Amplatz 28 i 30
Ch, nefroscop 26 Ch, sond Foley 18 sau 20 Ch, stent ureteral pentru EPT ac i a
chirurgical, sering cu substan de contrast i colorant (albastru de metilen),
mas de radiologie mobil, fluoroscop, surs de irigaie, surs de lumin, camer
video, endopielotom. Deasemenea este necesar existena unei truse de chirurgie
deschis.
Calea de abord: n prima parte a operaiei este transuretral, iar apoi percutanat
lombar dreapt pe linia axilar posterioar, la vrful coastei a XII-a la nivelul
calicelui inferior posterior.
Pacientul n poziie de litotriie; se practic uretrocistocopie; se identific
ambele orificii ureterale i aspectul endoscopic al vezicii urinare. Se monteaz
cateterul ureteral la nivelul ureterului drept. Se practic ureteropielografie
retrograd. Ascensionarea sondei ureterale pn n bazinet, fixat la exterior cu
leucoplast de sonda uretro-vezical. Pacientul este aezat n decubit ventral cu
lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea cmpului operator. Prin
sonda ureteral se introduce substana de contrast i colorant (albastru de
metilen).
Puncie percutanat ghidat ecografic sau fluoroscopic la nivelul calicelui
inferior posterior, de obicei, pe linia axilar posterioar la vrful coastei a XII-
a. Introducerea ghidului semirigid prin lumenul acului, dup ce la extragerea
mandrenului prin lumenul acestuia se scurge un lichid de culoare albastr
(urin amestecat cu substan de contrast i albastru de metilen). Pe ghid se
introduc i se extrag 1 sau 2 dilatatoare fasciale, dup care se introduce
dilatatorul coaxial (butonat) al setului Alken. Pe dilatatorul axial se introduc
succesiv dilatatoarele setului Alken cu calibre progresiv cresctoare
(9,12,15,18,21,24 Ch). Pe ultimul dilatator se introduce teaca nefroscopului 26
Ch. Se extrag dilatatoarele i se introduce telescopul care se cupleaz la teaca
106
nefroscopului. Se montaz cablul de lumin rece i la nivelul robinetului se
introduce tubul de la sursa de lichid de irigare. Se monteaz apoi tubul la
robinetul de ieire al nefroscopului. Nefroscopie dup introducerea n rinichi a
lichidului de irigare i limpezirea mediului cu vizualizarea JPU, a sondei
ureterale. Incizia JPU drepte se face la vedere, folosind sonda ureteral ca
reper. JPU se incizeaz cu endoureterotoamele progresiv n cadranul postero-
extern, ntr-un singur plan, pn n grsimea periureteral. Introducerea unui
stent ureteral anterograd pentru protezarea JPU pe un ghid semirigid. Control
endoscopic i fluoroscopic. Se extrage telescopul cu meninerea pe loc a teacii
nefroscopului prin care se introduce tubul de nefrostomie percutanat. Se
extrage teaca nefroscopului meninnd tubul de nefrostomie n poziie sub
control fluoroscopic. Fixarea tubului la tegument. Pansament.
Incidente i complicaii intraoperatorii:
Hemoragie pe traiectul renal percutanat.
Hemoragie prin secionarea unui vas aberant care ncrucieaz JPU:
Dac vasul lezat este de calibru mic, hemostaza se realizeaz spontan.
Dac este lezat un vas important, cu hemoragie i hematom perirenal
care crete n dimensiuni de la o examinare ecografic la alta, se impune
intervenie chirurgical deschis, lombotomie, hemostaz pe cele dou
capete ale vasului i drenajul lombei.
Imposibilitatea cateterizrii ureterului: se practic ureteroscopie. n cazul
imposibilitii trecerii sondei ureterale, puncionarea calicelui se va face sub
control ecografic sau dup administrarea substanei de contrast sub control
fluoroscopic.
Pierderea traiectului de NP intraoperator: acesta poate fi uneori regsit prin
opacefierea sistemului pielo-caliceal cu substan de contrast introdus prin
sonda ureteral; dac nu se poate regsi traiectul de NP, trebuie repuncionat
calicele inferior posterior, n aceeai edin sau ntr-o alt edin operatorie.
Pneumotoraxul i hidrotoraxul: ca urmare a lezrii pleurei cu acumulri mici de
aer sau revrsat lichidian n cantitate mic pot s se resoarb spontan n 2-3
sptmni; acumulri de aer sau lichid n cantitate mare necesit pleurotomia
minim i drenaj aspirativ al cavitii pleurale.
Hemoragia intraoperatorie: n cazul unei hemoragii venoase se monteaz o
sond Foley, iar dup gonflarea balonului cu 3-4 ml ser hemoragia se oprete
107
prin tamponare. n cazul unei sngerri abundente se poate efectua
arteriografie renal selectiv, pe masa de operaie, cu evidenierea leziunii
vasculare, arteriale sau venoase i embolizare. n absena acestei modaliti se
practic explorarea chirurgical cu sutura parenchimului renal la nivelul
traiectului de NP sau nefrectomie n scop hemostatic.
Lezarea colonului n timpul dilatrii traiectului de nefrostomie percutanat: n
poriunea extraperitoneal se recomand un regim alimentar srac n reziduri,
tratament antibiotic, antiinflamator; se poate obine vindecarea spontan a
leziunii colonului. Leziunile la nivelul poriunii intraperitoneale se asociaz cu
peritonit, ceea ce impune laparotomie de urgen, rezecie colic i
anastomoz L-L, T-L, toaleta cavitii peritoneale, drenaj.
Tratament antibiotic.
Bolnavul poate fi mobilizat la 24-48 ore postoperator.
Suprimarea NP la 48 ore postoperator dac urina este limpede.
Hemoragia: se poate datora dislocrii NP cu orificiul lateral care ajunge n traiectul
transparenchimatos; se practic suprimarea NP i comprimarea activ a regiunii
lombare cu un tampon montat pe o pens Pean sau Kocher, apoi aplicarea unui
pansament compresiv la nivelul regiunii lombare, hidratare peroral sau
parenteral, administrare de diuretice, repaus la pat. n cazul unei sngerri
abundente se practic modalitile terapeutice amintite n cazul complicaiilor
intraopeartorii.
Hematomul retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan cnd se
adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, control n dinamic
a pulsului i TA. n cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie cu
scderea important a TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorarea
chirurgical cu evacuarea i drenajul hematomului sau nefrectomie n scop
hemostatic, transfuzie de snge.
Urinomul lombar: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice se
impune montarea unui stent ureteral; n cazul urinomului lombar de dimensiuni
108
mai mari i mai ales infectat, se practic lombotomie, evacuare, drenajul regiunii
lombare, repoziionarea NP sau suprimarea sa i montarea unui stent ureteral.
Febra i infecia: tratament antibiotic, antiinflamator.
oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg,
reechilibrare hidroelectrolitic, corticoterapie, oxigenoterapie.
Hemoragia masiv persistent, uneori important i n reprize (fistul arterio-
venoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n
cauz, fie nefrectomie.
Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar.
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii
25. Recomandri la externare:
Cura de diurez, 2 l/zi.
Control urologic la 3-6 luni postoperator, apoi anual.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu
externarea la 4 zile postoperator.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile,
Pacient tnr, fr antecedente urologice semnificative, prezint un debut insidios
al bolii actuale prin apariia unor dureri localizate la nivelul flancului drept,
suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare.
109
CHIST RENAL SIMPLU CURA LAPAROSCOPIC A CHISTULUI
Am avut de examinat pacientul N.Z. n vrst de 50 de ani, domiciliat n mediul
urban, profesor n nvmntul liceal, care s-a internat n servicul nostru n urm
cu 3 zile, n urma unui consult ambulator, prin programare. La internare bolnavul
acuz o simptomatologie frust, reprezentat de durere lombar dreapt de
intensitate medie.
Antecedentele heredocolaterale nu prezint importan pentru patologia actual.
Antecedentele personale patologice nu sunt semnificative.
Condiiile de via i munc sunt corespunztoare; consum alcool ocazional i a
fumat timp de 15 ani n medie 5 igri pe zi, ntrerupnd fumatul de 10 ani.
n momentul internrii nu este sub tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
Din istoricul bolii aflm c afeciunea actual dateaz de aproximativ 2 luni, cu
debut insidios, prin apariia unei senzaii de discomfort lombar drept, care crete n
intensitate. Pacientul are dureri mai ales n ultimele 3 zile, motiv pentru care se
adreseaz serviciului nostru. Senzaia dureroas resimit este localizat n zona
lombar dreapt, este continu i are intensitate moderat, cu caracter de presiune,
fr iradiere n alte segmente anatomice, nu este influenat de micare.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme
Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru,
mobil, nedureros la micrile active i passive. Sistem limfatic: nu se palpeaz
ganglioni mrii patologic.
respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate
110
patologice n punctele de auscultaie
hidroaerice prezente la auscultaie
temporo-spaial.
7. Examenul local
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreapt sensibil la palpare
superficial i profund, manevra Giordano prezent pe partea dreapt,
sensibilitate la palparea punctelor ureterale superior i mijlociu pe partea dreapt,
hipogastrul nedureros la palpare.
Organe genitale externe: conform vrstei i sexului.
Tueu rectal: sfincterul anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectal
conine materii fecale, fr modificri, prostata 3,0 x 3,0 cm, consisten elastic,
suprafa neted, contur regulat, bine delimitat, cu an median pstrat,
nedureroas la palpare, fr formaiuni intraparenchimatoase palpabile.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de lombalgie dreapt.
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE:
Ecografia aparatului urinar: formaiune ovular, localizat la nivelul
polului renal inferior drept, pe hemivalva posterioar, cu coninut
transsonic i contur net, regulat, diametrul maxim de 78 mm, are perete
propriu, regulat, cu aspect de chist renal simplu. Profund fa de chist apare
fenomenul de amplificare acustic. Se pune n eviden i un grad moderat
de ureterohidronefroz dreapt, cu ureter uor dilatat, pe primii 2-3 cm.
111
Rinichiul stng fr modificri ecografice. Vezic transonic, perei
regulai, fr formaiuni parenchimatoase, fr calculi. Prostata 31/30/29
mm. Rezidiu PM: absent.
Urografia cu substan de contrast evideniaz secreie prezent la ambii
rinichi la 5 minute. La 20 de minute examinarea excreiei renale arat
caviti excretorii deplasate, comprimate n zona adiacent procesului
expansiv, cu hidronefroz grad II. Rinichiul stng de aspect morfo-
funcional normal.
examinare angiografic renal global ce ar fi pus n eviden, n faza
arterial o zon avascular polar inferioar dreapt, cu artere mpinse
periferic, fr alte modificri morfologice; n faza nefrografic imagine
nlocuitoare de spaiu la nivelul rinichiului drept
examinarea ecografic Doppler, mult mai puin agresiv, poate
evidenia vascularizaia periferic a procesului expansiv renal drept ca
o arie hipovascular central
examinarea CT cu substan de contrast care stabilete cu precizie mai
mare dimensiunea procesului expansiv renal drept i poziia sa,
vascularizaia, precum i rsunetul loco-regional i la distan al
acestuia, i mai precis existena sau nu a litiazei ureterale drepte
explorarea UPR dreapta, pentru a confirma sau infirma suspiciunea de
litiaz ureteral dreapt
pentru diagnosticul diferenial:
Ecografia abdominal
Radiografia reno-vezical simpl
Urografia intravenoas
Hemoleucogram n limite normale.
limite normale.
normale.
112
Glicemie n limite normale.
Transaminaze hepatice (SGOT,SGPT) n limite normale.
Sumar urin: negativ, urocultur: fr cretere bacterian
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri
Rx toracic-fr modificri
Lombalgie dreapt
Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioar Bosniak I
Ureterohidronefroz dreapt gradul I/II
Sindromul dureros lombar drept: - de cauz neurovertebral, care se exclude
prin anamnez modificrile de poziie nu influeneaz durerea, semnul de
elongaie a nervului sciatic negativ, i prin examinrile complementare
radiologice ce nu evideniaz modificri la nivel vertebral.
Litiaza biliar infirmat clinic prin anamnez, examinarea clinic cu semnul
Murphy i semnul Abrahams patognomonic pentru litiaza biliar negative,
coroborat cu examinarea ecografic ce nu evideniaz un colecist locuit.
Cauze de abdomen acut chirurgical, ca apendicita acut pe apendice retrocecal
i pancreatit acut, sunt infirmate prin anamnez (caracterele durerii),
examenul clinic manevra Mondor negativ, semnul Mayo-Robson,
examinrile de laborator (fr leucocitoz) i examenul ecografic ce nu
vizualizeaz modificri la acest nivel.
Colica renal dreapt litiazic este exclus de anamnez prin caracteristicile
durerii; examinrile ecografice i radiografice nu vizualizeaz imagini
caracteristice n acest sens, respectiv hiperecogene cu con de umbr posterior
ecografic, radioopace pe RRVS sau lacune pe UIV; examenul de urin cu
modificrile caracteristice n sumar hematurie micro sau macroscopic,
leucociturie i prezen n sediment a elementelor sugestive pentru structura
calculului ca oxalaii de Ca, urai, etc.
Pielonefrita acut i abcesul renal n care simptomatologia clinic include, pe
113
lng durerea lombar, i elemente ca: febra, starea general alterat; n plus,
examinrile de laborator identific modificri de tablou sangvin i al
examenului de urin, explorarea ecografic aduce elemente caracteristice n
plus.
Chistul hidatic renal infirmat de datele anamnestice (condiiile de via i
munc, nu deine animale de companie) i ecografice care nu prezint un
perete chistic dublu, membran decolat, cu aspect de fald ecogen intrachistic,
cavitate septat, prezena veziculelor fiice dispuse n rozet, calcificri
frecvente n peretele chistic, alte leziuni viscerale concomitente sau n
antecedente.
Lombalgie dreapt
Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioar Bosniak I
Ureterohidronefroz dreapt gradul I/II
Cazul are indicaie chirurgical absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament poate s se ndrepte spre:
ameliorarea simptomatologiei, ntruct de obicei chistul renal simplu nu
determin tablou clinic dureros, cel mai probabil acuzele pacientului fiind
datorate instalrii relativ recente a ureterohidronefrozei, care prin creterea
presiunii n sistemul colector intrarenal determin apariia acuzelor algice
totodat dimensiunile chistului pot s creasc, cel mai probabil dup o perioad
de timp mai ndelungat, i s aib rsunet asupra ureterohidronefrozei i
alterarea funciei renale drepte
infectarea coleciei chistice cu alterarea strii generale, apariia febrei,
modificri de tablou sangvin, chiar cu apariia unei stri septice
apariia HTA, n cazul chisturilor cu dimensiuni mari, ca urmare a tulburrilor
n circulaia renal i a interveniei mecanismului Goldblatt. HTA, ca posibil
efect al chistului renal de mari dimensiuni, este contestat de unii autori
malignizarea chistului
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical neinvaziv intrnd
114
n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i tratament postoperator,
tratamentul chirurgical fiind singurul capabil s aduc vindecarea.
16. Pregtirea preoperatorie
PREGTIREA GENERAL: const n:
consimmntul informat cu semntura pacientului
explicarea interveniei operatorii cu principalele momente operatorii i a
evoluiei postoperatorii, a posibilelor complicaii intra i postintervenionale.
efectuarea EKG i consultul cardiologic
consult preanestezic.
premedicaia administrarea de Midazolam inj. 5mg/ml, 1 fiol, Arnetin inj
50mg/2ml, 1 fiol.
ntreruperea alimentaiei solide orale cu 12 ore preoperator i efectuarea
clismei evacuatorii; golirea vezicii preoperator
asigurarea a cel puin unei uniti de snge disponibil la momentul debutului
interveniei chirurgicale
17. Moment operator
Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic i respirator, i
explorrile de laborator n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic)
19. Anestezia
Anestezia propus este general, cu intubaie orotraheal.
minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale
majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut
gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxemie, hipercapnie
20. Operaia propus: cura laparoscopic a chistului renal.
21. Tehnic operatorie: lomboscopie
Poziia pacientului pe masa de operaie va fi n decubit lateral stng, cu
plasarea elevatorului sub ultimele coaste.
Echipa operatorie se poziioneaz dup cum urmeaz: operatorul principal i
ajutorul I se vor plasa n spatele pacientului, iar ajutorul II n faa pacientului.
Instrumentar: trocare (dou cu diamentrul de 10 mm i unul cu diametrul de 5
115
mm), endofoarfec, pense Hook (cu i fr coagulare intraoperatorie mono sau
bipolar), pense de disecie, aspirator, sistem de dren aspirativ tip redon, ace i fire
de sutur.
Descrierea operaiei: crearea camerei de lucru prin incizie tegumentar de 10-12
mm la nivelul unghiului costomuscular drept, prin disecie ptrunzndu-se pn la
nivelul grsimii pararenale, asigurnd hemostaz pe suprafaa de seciune. Prin
aceasta se plaseaz sistemul trocar (10 mm) cu balon Gaur i se realizeaz spaiul
de lucru introducndu-se CO2 sau ser fiziologic n volum de aprox. 300-400 cm.
Balonul se menine umflat aprox. 5 minute i n scop de hemostaz. Se extrage
trocarul cu balonul Gaur i se reintroduce trocarul de 10 mm. Apoi se cupleaz
sursa de CO2 i se insufl pn la crearea unei presiuni de lucru de 15 mmHg.
Plasarea celor dou trocare se face sub control digital dup introducerea camerei
video i dup decolarea spre medial a peritoneului prin dou incizii tegumentare pe
linia axilar anterioar, una superioar de 5-6 mm subcostal drept i a doua de 10-
12 mm deasupra crestei iliace drepte. Pentru identificarea i izolarea chistului se
incizeaz cu electrocauterul sau endofoarfeca fascia Gerota i se descoper
rinichiul disecnd grsimea perirenal, cu orientarea diseciei spre locul n care se
afl chistul renal drept. Dup identificare urmeaz prepararea peretelui chistic pe o
suprafa ct mai mare astfel ca limita cu parenchimul renal s fie vizibil.
Urmeaz puncia aspirativ a chistului prin plasarea pe unul dintre trocare a
aspiratorului, iar pe cellalt a electrocauterului sau endofoarfecii, cu care se
incizeaz peretele chistic. Dup incizie se aspir complet lichidul coninut
intrachistic i se inspecteaz videoscopic cavitatea restant pentru a exclude
hemoragii sau comunicri cu parenchimul. Cu ajutorul endofoarfecelui, sub o
traciune uoar, se disec peretele chistului razant la parenchimul renal,
asigurndu-se hemostaza la marginile de rezecie cu electrocauterul sau, n caz de
sngerare mai abundent, hemostaz chirurgical prin sutur cu fire n X.
Practicm obliterarea cavitii restante prin rafia marginilor peretelui chistic cu fire
lent resorbabile. Lichidul aspirat i peretele chistic rezecat se trimit ca piese de
analiz bacterian i respectiv histopatologic. Practicm lavajul retroperitoneal
pentru a ndeprta orice rezidiu de lichid intrachistic ce nu a putut fi aspirat. Drenaj
retroperitoneal n vecintatea patului chistic prin trocarul de 10 mm, care se
conecteaz la circuit nchis aspirativ tip redon, exteriorizat prin plag. Evacum
pneumoretroperitoneul i extragem trocarele. Sutura cilor de acces cu fire
116
neresorbabile, ultima fiind cea prin care s-a extras peretele chistului. Pansament
steril.
sngerare necontrolat de la nivelul peretelui lombar, datorit nerespectrii
indicaiei de ateptare cel puin 5 minute cu balonul umflat pentru a realiza
hemostaza la perete se practic sutur laparoscopic cu fire n X sau
conversie
deschiderea peritoneului fie la introducerea primului trocar, fie la decolarea
anterioar a acestuia naintea introducerii trocarelor 2 i 3, fie n orice alt
moment al interveniei nu necesit sutur
leziunea organelor parenchimatoase se practic sutur laparoscopic sau
conversie
leziunile vasculare fie ale vaselor renale sau altor vase mari din regiune
conversie
efectele negative ale pneumoperitoneului scderea indexului cardiac corelat
cu creterea tensiunii arteriale sistemice ca urmare a creterii presiunii de
insuflare peste 15 mmHg
Variante tehnice:
cura chirurgical deschis
fenestraia chistului
puncia-aspiraie sclerozare a chistului
Tratament antibiotic profilactic
Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
hemoragia din trana de seciune a peretelui chistic n funcie de nivelul acesteia
117
poate necesita conversia
infecia la nivelul punctelor de abord ale trocarelor antibioterapie cu spectru larg
infecia retroperitoneal
recidiva chistului n cazul n care cmaa chistului nu a fost excizat corespunztor
regim de via i alimentar conform vrstei i sexului
cur de diurez 2 l/zi
control peste 1 lun
evitarea efortului fizic intens timp de 1 lun
26. Prognostic
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional rapid.
Nu exist o particularitate a cazului prezentat.
118
PATOLOGIA URETERAL
LITIAZ URETERAL LITOTRIIE EXTRACORPORAL (ESWL)
Am avut de examinat pacienta K.S. n vrst de 22 de ani, din mediu urban,
casnic, care s-a internat n servicul nostru n urm cu 1 zi, n condiii de urgen,
n urma unui consult la camera de gard. La internare bolnava acuz stare general
uor alterat, durere colicativ lombar stng de intensitate crescut, hematurie
macroscopic, greuri, vrsturi, transpiraii, inapeten.
Din antecedentele personale fiziologice reinem c pacienta a fost primigest,
primipar n urm cu 2 ani, fr alte sarcini, cu menarha la 14 ani i ultima
menstruaie n urm cu 2 sptmni. Antecedentele personale patologice arat
existena n urm cu 6 ani a unei simptomatologii similare, de intensitate redus,
frust, cu eliminare spontan a calculului, fr recurgerea la consult medical
specializat. Condiiile de via i munc sunt corespunztoare, nu consum alcool
i nu fumeaz. n momentul internrii nu este sub tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
Din istoricul bolii aflm c afeciunea actual debuteaz brusc, n urm cu 6 ore,
prin apariia unei dureri colicative lombare stngi, de intensitate crescut, cu
iradiere la nivelul fosei iliace stngi i a organelor genitale pe partea stng, fr
poziie antalgic, nsoit de senzaie de grea i vrsturi alimentare (de 2 ori
pn la prezentare), transpiraii, inapeten i hematurie macroscopic.
UROGENITAL.
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i passive.
Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic sau dureroi.
121
patologice n punctele de auscultaie, puls bradicardic (58 BPM).
meteorizat, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice
temporo-spaial, uor agitat.
urmtoarele:
Palpare: lomba stng dureroas, cu aprare muscular i iradiere la nivelul fosei
iliace stngi i a labiilor stngi, punctele ureterale dureroase. Semnul Giordano
absent pe dreapta, prezent pe stnga.
Organe genitale externe: normal conformate, conform sexului i vrstei.
liber.
Tueu vaginal fr modificri patologice.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Colic renal stng,
Suspiciune de litiaz reno-ureteral stng recidivat, Hematurie
macroscopic.
pentru diagnostic pozitiv:
Ecografia aparatului urinar: Rinichiul stng de dimensiuni normale, IP
pstrat, separarea ecourilor sinusale de zone transsonice, cu origine
122
papilar, lineare, cu perei proprii, ce comunic ntre ele i conflueaz n
centrul sinusului ntr-o pung transsonic, ovalar, cu diametrul antero-
posterior de 15 mm, fr imagini hiperecogene. Ureterul este dilatat,
diametrul 12 mm, vizibil lombar superior, nedilatat pelvin juxtavezical,
fr imagini hiperecogene. Contralateral aspect ecografic normal. Vezica
urinar transsonic, perei regulai, fr imagini hiperecogene. Reziduu
postmicional absent
RRVS la nivelul zonei de proiecie a ureterului lombar mijlociu stng,
lateral de apofiza transvers a vertebrei L
3
, se identific o imagine
radioopac suspect de calcul, de aprox. 8 mm, de intensitate costal.
UIV nefrograma prezent bilateral, pielograma cu dilataie pielocaliceal
stng moderat, cu ntreruperea substanei de contrast la nivelul ureterului
lombar mijlociu datorit prezenei calculului radioopac ureteral stng.
Rinichiul drept de aspect normal morfo-funcional. Vezic omogen
opacifiat fr imagini lavunare, perei regulai.
PH-ul sangvin
Dozarea PTH
Biochimie urinar (urina din 24h) determinnd: calciuria, fosfaturia,
uricozuria, oxaluria, cistinuria pentru identificarea naturii i cauzei
litiazice.
Ecografia Doppler pentru diagnosticul diferenial al caracterului
obstructiv sau neobstructiv (PNA, reflux vezico-ureteral, megacalicoz
congenital) al dilatrii pielo-ureterale, presiunea crescut se transmite
asupra parenchimului renal i determin creterea indicelui de
rezisten din arterele intrarenale, msurabil Doppler, la valori peste 0,7
(valori normale sub 0,7).
Ureteropielografia retrograd stng confirm existena calculului
ureteral i nltur sau confirm existena altor patologii ureterale stngi
(cuduri, stenoze, tumori) subcalculoase.
pentru diagnostic diferenial:
Ecografia abdominal
123
operator:
Hemoleucogram-n limite normale.
limite normale
Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) n limite
normale.
Glicemie n limite normale.
Sumar urin: 300 eritrocite/ml, 25 leucocite/ml, nitrii (-), proteine urinare -
absente, glucoz urinar absent; sediment cmp plin cu hematii, 1-3
leucocite.
Urocultur: fr cretere bacterian.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri.
Rx toracic - fr modificri.
Test sarcin: negativ.
Colic renal stng litiazic
Calcul ureteral lombar mijlociu stng recidivat
Ureterohidronefroz stng secundar grad II.
Hematurie macroscopic
Durerea de cauz neurovertebral, care se exclude prin anamnez
modificrile de poziie nu influeneaz existena sau caracteristicile durerii,
semnul de elongaie a nervului sciatic negativ i prin examinrile
complementare radiologice ce nu evideniaz modificri patologice la nivel
vertebral.
Pielonefrita acut i abcesul renal n care simptomatologia clinic include, pe
lng durerea lombar, i elemente ca: febra, starea general alterat; n plus,
examinrile de laborator identific modificri caracteristice de tablou sangvin
124
i ale examenului de urin, eventual urocultur, explorarea ecografic aduce
elemente n plus.
Tumora urotelial nalt ce ar fi produs lacun la explorarea UIV pe zona de
proiecie a ureterului stng; vizualizabil direct prin UPR stng sau prin
examinare CT.
TBC reno-ureteral (identificarea B Koch).
Coexistena altor patologii ureterale lombare mijlocii stngi (cuduri, stenoze),
excluse de explorarea urografic.
Colic renal stng litiazic
Calcul ureteral lombar mijlociu stng recidivat
Ureterohidronefroz stng secundar grad II
13. Indicaia de tratament
Indicaia de tratament conservator are un caracter relativ n raport cu acordul
informat al pacientului pentru intervenie, dimensiunile calculului i absena
complicaiilor.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament poate s se ndrepte spre persistena
simptomatologiei cu apariia dezechilibrelor majore ale homeostaziei, dezechilibru
hidro-electrolitic i acido-bazic, creterea gradului de UHN stng cu
compromiterea funciei renale, scderea IP, apariia urinomului (efracia pereilor
aparatului pielocaliceal cu extravazare de urin, apare ecografic ca o colecie
lichidian perirenal), infecie (hidropionefroza), chiar cu apariia unei stri
septice, metaplazia epidermoid a mucoasei ureterale ce poate evolua spre esut
carcinomatos scuamos sau epidermoid.
Cazul are indicaie de tratament conservator, tratamentul medical intrnd n
discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, tratamentul endourologic i
chirurgical deschis fiind rezervate posibilelor complicaii post-ESWL sau eecului
acestuia.
PREGTIREA GENERAL:
125
explicarea interveniei cu principalele momente i a variantelor evoluiei
postprocedurale, a posibilelor complicaii intra i postintervenionale
golirea vezicii urinare preintervenional
premedicaia administrm 1 doza de antispastice, antialgice i
antiinflamatoare, la nevoie
precizarea diagnosticului pozitiv, a alergiilor sau reaciilor secundare la
anumite droguri, comportament fa de toxice, antecedente anestezice
stabilirea accesului intravenos
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE:
Monitorizarea constantelor tensionale, respiratorii, saturaia periferic a
oxigenului n vederea analgeziei.
Pregtirea i verificarea funcionrii echipamentului de resuscitare.
17. Moment operator
Momentul terapeutic este optim, pacienta fiind stabil hemodinamic i respirator,
innd cont de rezultatul explorrilor de laborator, ecografice i radiologice.
18. Risc operator
Riscul terapeutic este mic, innd cont de vrsta pacientei, absena tarelor asociate
i de rsunetul clinic pe care afeciunea l produce.
19. Anestezia
Se propune analgezia - sedare monitorizat, prin administrarea de Fentanyl 2 ml i
Diazepam 1 f n 500 ml perfuzie cu ser fiziologic. La nevoie benzodiazepine
asociate cu opioide n doze mici.
20. Intervenia propus: Litotriia extracorporeal cu unde de oc (ESWL).
21. Tehnic intervenional
Pacientul este plasat pe masa de tratament a aparatului, n decubit dorsal,
medicul i personalul auxiliar asigurnd monitorizarea desfurrii n bune
condiii a tratamentului din camera de comand prevzut cu ni vitrat.
Aparatur operatorie include: litotritorul Siemens Litoscop din dotarea clinicii,
gel hidrofil.
Descrierea interveniei
Se aduce masa de tratament a litotritorului n poziia 0, capul de tratament este
plasat n lomba stng, dup ce n prealabil, din dou incidene, identificm
fluoroscopic (sau radioscopic) poziia calculului i aplicm gel hidrofil peste
126
zona tegumentar n contact cu capul de tratament. Fixm un numr de 3500 de
impulsuri cu o energie de 4, frecven de 90/min. i o durat de 30 minute.
Avertizm pacienta s nu efectueze modificri ale poziiei torsului, i o
informm cu privire la momentul debutului tratamentului. Periodic verificm
poziionarea corect, n ambele incidene, a calculului, relativ la capul de
tratament i adaptm nivelul de energie n funcie de gradul de fragmentare a
calculului i de rspunsul subiectiv al pacientei la durere.
Incidente i accidente n timpul ESWL:
schimbarea opiunii anestezice n caz de analgezie insuficient sau incidente
intraoperatorii la anestezie general cu intubaie oro-traheal i instituirea
ventilaiei cu oxigen 100%
modificarea setrilor iniiale privind timpul, intensitatea sau numrul de
impulsuri necesare datorit rezultatului fragmentrii calculului
lipsa de cooperare a pacientei n timpul desfurrii tratamentului, n special
referitoare la meninerea imobilitii torsului
mobilitate mare a calculului datorat unei respiraii profunde, polipnee, ce
impieteaz asupra eficacitii tratamentului
disritmii cardiace (bradicardie, extrasistole atriale sau ventriculare) ce pot
necesita resuscitare cardio-respiratorie
expunerea la doze mari de radiaii datorit lipsei de cooperare a pacientei sau
particularitilor calculului
leziuni tegumentare datorate cantitii insuficiente sau lipsei aplicrii de gel
hidrofil pe tegument, fie bulelor de aer din grosimea stratului de gel aplicat
hematom renal supraveghere sau intervenie chirurgical n cazul n care
evolueaz
22. ngrijiri postintervenionale
Control ecografic i radiografic la 24 de ore
23. Complicaii postintervenionale precoce
Durere
Colic renal
Hematurie
Steinstrasse ureteral
127
Infecie
Hematom subcapsular sau perirenal
24. Complicaii postintervenionale tardive
HTA
Eec ESWL
Alterarea funciei renale
Atrofia renal
regim de via i alimentar conform vrstei i sexului
cur de diurez (peste 2l/zi), exerciii fizice n vederea facilitrii eliminrii
fragmentelor
continuarea tratamentului antispastic, antialgic i antiinflamator +/- alfa-blocant cu
aciune urinar, pe o perioad de 5 zile
ex endocrinologic
revine la control peste 1 lun
26. Prognostic
Qvo ad laborem: reintegrarea social rapid.
27. Particularitatea cazului: Bolnav tnr cu litiaz renal recidivat, cu indicaie
terapeutic de ESWL.

128
LITIAZA URETERAL LOMBAR IMPACTAT - URETEROLITOTOMIE
Am avut de examinat pacientul XY., n vrst de 55 ani, care s-a internat n clinica
noastr n data de 18.11.2013 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze:
dureri lombare stngi la care se asociaz greuri, vrsturi.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru
boala actual.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice:
Din antecedentele personale patologice reinem, c pacientul este cunoscut cu
hipertensiune arterial diagnosticat n anul 2005, diabet zaharat tip II din 2007,
insulino-necesitant din 2011, hepatit cronic toxic (etanolic) diagnosticat n
2008.
Condiii de via i de munc: corespunztoare.
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool
ocazional, nu fumeaz.
Medicaie: Tertensif, Enap, Humulin R, Levemir.
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c boala actual a debutat brusc, n urm cu 6 luni cu dureri
colicative lombare stngi de intensitate moderat care s-au remis sub administrare
de tratament simptomatic, dar au reaprut n urm cu 2 zile, avnd un caracter
colicativ i care nu mai rspund la tratament simptomatic. Se interneaz n clinica
noastr pentru investigaii i tratament de specialitate.
La internare: stare general alterat, pacient afebril, stabil hemodinamic i
respirator, miciuni fiziologice, IPSS:3.
APARATULUI URINAR.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele
modificri patologice:
Constituie hiperstenic (IMC- 30,5)
Abdomen deasupra planului xifo-pubian, dureros la palpare superficial i
profund n flancul stng
TA 160/90mmHg
129
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele:
Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal
colorate, organe genitale externe de aspect normal.
Palpare: rinichi nepalpabili, durere la palparea flancului abdominal stng, punct
ureteral superior stng sensibil la palpare. Tueu rectal: sfincterul anal normoton,
ampula rectal conine materii fecale fr a se decela formaiuni tumorale la acest
nivel, prostata este de consisten adenomatoas, an median uor aplatizat,
mobil, nedureroas de 4x4 cm.
Percuie: semnul Giordano prezent pe partea stng.
Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Colic renal stng,
probabil Calcul ureteral stng, HBP, Obezitate.
Pentru stabilirea diagnosticului, am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII
PARACLINICE :
Ecografie abdominal: Evideniaz ficat cu dimensiuni uor crescute i
ecogenitate crescut; rinichi drept - dimensiuni normale, fr staz, fr
imagini sugestive de calculi; rinichi stng - 140 mm, parenchim uor
subiat cu I.P. de 7-8 mm, cu dilataii uretero-pielo-caliceale marcate (UHN
grad II/III), ureter vizibil pn la polul renal inferior, fr imagini sugestive
de calculi la nivel renal stng, vezic transonic, perei regulai. Prostata:
40/41/40 mm, rezidiu PM: absent.
Radiografie reno-vezical: o imagine radioopac de cca 2 cm paravertebral
stng n dreptul vertebrei L3 de intensitate supracostal.
Urografie intravenoas: pune n eviden secreie prezent bilateral. Pe
partea dreapt urogram i ureter normale morfo-funcional. Pe partea
stng, secreie ntrziat la 20 min., pe clieul tardiv efectuat la 80 min. se
evideniaz ureterohidronefroz stng secundar, unui calcul lombar
superior stng de cca. 2 cm. Ureter caudal obstacolului, de aspect normal.
Vezica urinar prezint contur regulat, fiind omogen opacifiat.
130
Pentru diagnosticul diferenial - nu consider necesar efectuarea unor
examinri suplimentare, avnd n vedere datele anamnestice i imagistice.
Explorri biologice:
Hemogram: limite normale
Uree: 40 mg/dl (limite normale)
Creatinin: 1,1 mg/dl (limite normale)
Grup sangvin: AII Rh +
Glicemie: 185 mg/dl
Calcemie: 12 mg/dl
Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
GOT: 76
GPT: 80
INR: 0,95 (limite normale)
Timp de sngerare i de coagulare (limite normale)
PSA: 1, 2 ng/ml
Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat.
Calciurie: 350 mg/24 ore
Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
Urocultur: far cretere bacterian
Alte investigaii: ECG - aspect normal.
Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinal, abdomen
acut chirurgical) solicitm consult chirurgical - care exclude un abdomen
acut chirurgical.
10. Diagnosticul pozitiv:
Pe baza datelor anamnestice (dureri lombare stngi cu caracter colicativ), a
examenului obiectiv i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL
POZITIV de: Calcul ureteral lombar superior stng impactat, UHN stng
grad II/III, Hematurie macroscopic, HBP incipient, HTA esenial std II,
Diabet zaharat insulino necesitant, Hepatit cronic toxic (etanolic),
Obezitate.
131
Cu toate ca diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC
DIFERENIAL cu:
Nevralgie intercostal: se exclude prin caracteristicile i iradierea durerii (nu e
influenat de micare, nu are poziie antalgic).
Sindrom subocluziv: fr nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol,
examen chirurgical, care exclude diagnosticul.
n cele din urm putem susine diagnosticul definitiv de:
Calcul ureteral lombar superior stng
UHN stng grad II/III
HBP incipient
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat insulino necesitant
Hepatit cronic toxic (etanolic)
Obezitate gr. I
13. Indicaia chirurgical:
14. Evoluia n lipsa tratamentului chirurgical ar merge spre complicaii cum sunt:
Suprainfecie UHN infectat stare septic
Pionefroz stng
Metaplazii uroteliale
Hidronefroz grad V cu rinichi stng mut urografic
Pielonefrit xantogranulomatoas
ca i tratament de urgen, pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator.
Tratamentul de urgen const n:
Calmarea durerii: Algocalmin, Piafen, Tramal
Antispastice: No-Spa
Antiemetice: Metoclopramid (n caz de greuri)
Antiinflamatoare: Ketoprofen 2x100mg i.m.
PREGTIREA GENERAL:
132
obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un
reechilibrare hidroelectrolitic
clisma evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaos digestiv
psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale).
Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2
17. Moment operator
Momentul operator consider a fi optim, pacientul fiind echilibrat cardio-respirator
i din punct de vedere bioumoral.
18. Risc operator
Riscul anestezico-chirurgical pe scala Adriani-Moore este 3.
19. Anestezia propus este cea general cu intubaie oro-traheal.
Incidentele i accidentele anesteziei generale cu intubaie oro-traheal:
Stop cardio-respirator - necesit resuscitare.
Leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale.
Imposibilitatea intubrii datorit relaxrii incomplete, particularitilor
anatomice locale.
Refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmni - necesit aspirarea
coninutului bronic - tratament antibiotic.
Intubarea esofagului - necesit reintubare.
Intubarea doar a unei bronii cu apariia atelectaziei plmnului opus - necesit
reintubare.
20. Operaia propus: ureterolitotomia.
Pacientul n decubit lateral drept cu membrul inferior drept flectat i cu cel
stng ntins. Masa va fi flectat pentru a evidenia spaiul costoiliac, incizia se
va efectua la nivelul coastei a XII-a. Operatorul I n partea stng a
133
pacientului, operatorii II i III de partea opus, asistenta de instrumentar n
stnga operatorului
Instrumentar: pentru intervenii chirurgicale mari abdominale.
Calea de abord: lombotomie
Se monteaz cateter uretro-vezical n condiii de asepsie i antisepsie.Se
dezinfecteaz cmpul operator cu alcool iodat; se fixeaz cmpurile. Calea de
abord: lombar stng centrat pe coasta a 12-a. Se incizeaz tegumentul i
esutul subcutanat, hemostaz. Se incizeaz succesiv planurile musculo-
aponevrotice. Se realizeaz disecia i rezecia coastei a 12-a protejnd
pachetul vasculonervos subcostal i fundul de sac pleural care va fi mpins
digital cu ajutorul unei comprese, precum i peritoneul ce va fi mpins medial
de pe suprafaa intern a peretelui muscular. Se va evidenia fascia retrorenal
ce va fi secionat. La polul inferior renal stng va fi evideniat ureterul lombar
n raport cu vena spermatic stng. Se disec ureterul stng, detand-ul din
grsime, fr leziuni extensive ale vascularizaiei ureterale. Se identific digital
calculul vizualizndu-se proeminena corespunztoare. Aplicm 2 ancore
vasculare pentru a imobiliza calculul sau pens ureteral proximal i distal de
calcul. Se secioneaz cu bisturiul ureterul n plan longitudinal, incizia fiind
centrat pe calcul i puin mai mare dect calculul. Cu ajutorul unei pense de
calcul se va extrage calculul (fr a-l fragmenta pe ct posibil). Verificm
permeabilitatea ureterului att proximal ct i distal, montm un cateter
ureteral tip JJ pentru o refacerea mai rapid a continuitii peretelui ureteral i
pentru a proteja sutura de hiperpresiuni cu dehiscena secundar i apariia
fistulei urinare - se introduce un ghid hidrofil pn la nivelul vezicii urinare, iar
pe ghid se monteaz captul distal al cateterului n vezic, urmat de montarea
captului proximal al cateterului n rinichi. Ulterior se verific poziia corect a
cateterului ureteral prin radiografie renovezical. Se reface peretele ureteral cu
fire resorbabile, separate 3-0. Dren paraureteral exteriorizat prin contraincizie.
Sutura plgii respectnd planurile anatomice. Drenaj subcutanat avnd n
vedere faptul c pacientul este cunoscut cu obezitate i diabet zaharat insulino-
necesitant. Sutura tegumentului cu fire separate. Pansament.
134
Hemoragie - necesit identificarea sursei, oprirea sngerrii i eventuala
refacere sau ligatura vasului interesat.
Lezarea pleurei cu pneumotorace - acumulrile de aer mici se pot resoarbe
spontan n 2-3 sptmni. n schimb acumulrile voluminoase sunt soluionate
intraoperator prin colaborarea cu medicul anestezist: expansionarea plmnului
la perete i refacerea integritii peretelui pleural.
Lezarea pediculului vasculonervos subcostal - se ligatureaz.
Lezarea arterei/venei spermatice stngi - se ligatureaz.
Leziuni extensive ale vascularizaiei ureterale - se indic endoprotezare
ureteral de lung durat de pn la 6 luni i drenajul zonei lezate.
Lezarea peritoneului necesit sutura cu fir resorbabil 3-0 .
Variante tehnice:
Litotriia extracorporal
Ureteroscopia retrograd cu litolapaxia in situ i extragerea calculului
Ureteroscopia anterograd n caz de eec al URSR
Avnd n vedere faptul c este vorba despre un calcul ureteral lombar stng
voluminos, impactat, cu UHN secundar grad II/III, cu secreie ntrziat i
parenchim subiat, operaia propus este ureterolitotomia.
Pacientul va fi mobilizat ct mai precoce dar cu evitarea efortului fizic
Tratament antialgic: Paracetamol injectabil 1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore
i antiinflamator: Ketonal sol. injectabil 100 mg i.v. la 12 ore
Tratament antiemetic n caz de greuri - Metoclopramid fiole
Drenajul retroperitoneal se menine de obicei 48-72 ore postoperator (sau pn nu
se mai exteriorizeaz nimic pe tub)
Drenajul subcutanat se aspir zilnic i se suprim la 48-72 ore sau n lipsa
secreiilor
Cateterul ureteral tip JJ se extrage la 3-4 sptmni de la operaie
Pansament zilnic i toaleta plgii
Antibioterapie: Cefort 1-2g/zi administrat i.v. timp de 7 zile
23. Complicaii postoperatorii
Generale precoce:
Tromboflebit profund a membrelor inferioare necesit tratament
anticoagulant asociat cu evaluare cardiologic periodic.
135
Embolie pulmonar care poate culmina cu decesul pacientului: necesit
tratament cu anticoagulante cu mas molecular mic i suport terapie
intensiv.
Locale precoce:
Hemoragie secundar leziunilor de la nivelul vaselor spermatice sau de la
nivelul vaselor peretelui abdominal- necesit reintervenie i realizarea
hemostazei.
Infecie urinar cu pielonefrit acut de reflux - necesit montare sond uretro-
vezical, urocultur cu antibiogram; tratament antibiotic cu spectru larg,
ulterior adaptat conform rezultatului antibiogramei.
Hematom subcutanat - dac este minim se resoarbe spontan, dac este
voluminos necesit redeschiderea plgii cu evacuarea sa i efectuarea
hemostazei, lavaj i drenaj al cavitii.
Supuraia plgii necesit suprimarea firelor debridare local i sutur
secundar.
Generale tardive: nu sunt
Locale tardive:
Stenoz ureteral - necesit tratament endoscopic: dilataie cu balona,
endoureterotomie, stent ureteral sau tratament chirurgical deschis: rezecia
segmentului ureteral stenozat urmat de anastomoz ureteral termino-
terminal.
Eventraie postoperatorie - care necesit ntrirea peretelui prin montare de
plas de polipropilen i refacerea n planuri anatomice a peretelui.
Pacientul poate fi externat la 6-8 zile postoperator dac este afebril, urina limpede,
stare general bun, cu urmtoarele recomandri:
Cur de diurez 2 L/zi
Tratament antibiotic per os nc 7-10 zile apoi dezinfectante urinare (ex
Uractiv), respectiv fitoterapie pentru HBP (Prostamol Uno)
Analiza compoziiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie n
infrarou)
Revine la 3-4 sptmni postoperator pentru extragerea cateterului ureteral
Dispensarizarea afeciunilor asociate prin intermediul medicului de familie
136
Dispensarizare endocrinologic avnd n vedere hipercalciuria i hipercalcemia
Suprimarea firelor de sutur la 10 zile postoperator
Evitarea efortului fizic intens
Control urologic la 3 luni postoperator cu urocultur i PSA efectuat
Controlul recidivei litiazice la 6 luni
26. Prognostic
Qvo ad vitam - este bun, afeciunea nu pericliteaz viaa pacientului.
Qvo ad sanationem - este bun.
Qvo ad laborem - este bun, i poate relua activitatea la 4-6 sptmni postoperator
cu evitarea efortului fizic intens.
Pacient fr antecedente urologice, obez, cu hepatit cronic, prezint un calcul
ureteral lombar superior stng impactat.
137
CALCUL URETERAL PELVIN URETEROSCOPIE

Am avut de examinat bolnavul X.Y., n vrst de 37 de ani, de profesie inginer,
provenit din mediu urban, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n data
de 25.01.2014 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: dureri lombare
intermitente de partea dreapt, avnd caracter colicativ, greuri i vrsturi,
polakiurie.
Din antecedentele personale ale pacientului reinem multiple episoade de eliminri
de calculi de diferite dimensiuni, fr a se preciza compoziia acestora. Pacientul
nu este fumtor, consum cafea i alcool ocazional. Nu prezint alergii la diferite
substane, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c boala actual a debutat brusc n urm cu aproximativ o lun,
cu durere lombar dreapt violent, iradiant n fosa iliac dreapt i regiunea
genital, greuri, vrsturi, motiv pentru care s-a prezentat n serviciul de urgen
urologic, unde i s-a instituit tratament antialgic, antispastic, antiinflamator, -
blocant, cu remiterea pe moment a simptomatologiei. n perioada urmtoare
pacientul a fost chemat sptmnal la control, unde s-a constatat persistena
obstacolului ureteral drept i a simptomatologiei care dei a sczut n intensitate,
prezenta exacerbri ocazionale, motiv pentru care pacientul se programeaz pentru
internare n Clinica de Urologie din Trgu Mure n vederea efecturii
investigaiilor suplimentare i a tratamentului de specialitate.
La internare starea general a pacientului este bun, afebril, stabil hemodinamic i
respirator, cu miciuni spontane cu urina limpede. Tensiunea arterial: 127/85
mmHg, alura ventricular: 78 bti/minut.
APARATULUI URINAR.
138
normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru
cei doi plmni, la percuie se deceleaz timpanism normal, iar la manevra Hirtz o
curs diafragmatic normal. Ascultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent
bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la palpare ocul apexian este perceput n
spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de
intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este n limite normale, iar la
auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitatea bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, elastic, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
normal conformat i poziionat, abdomenul este nedureros la palparea
superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii
de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul
este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
urmtoarele:
La inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, punctul
ureteral mijlociu drept sensibil la palpare, hipogastrul nedureros la palpare
La percuie: semnul Giordano schiat pe partea dreapt
La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul punctelor de auscultaie ale vaselor
mari.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente n scrot.
139
liber, prostata 3x3 cm, cu suprafaa regulat, cu an median pstrat, bine
elastic.
Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a
examenului local m-am orientat spre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
de: Colic renal dreapt, posibil Calcul ureteral drept.
Ecografie abdominal/aparat urinar: Rinichiul drept 109 mm, sistem
pielo-caliceal dilatat, ureterul dilatat se vizualizeaz sub nivelul polului
renal inferior, fr imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, IP
mediorenal 12,5 mm. Rinichiul stng 110 mm, fr dilataia sistemului
pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica
urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini parenchimatoase
exofitice i de calculi, prostata 30/31/30 mm (14 cm
3
).
Urografie intravenoas: Pe radiografia renovezical simpl se deceleaz o
imagine radioopac suspect de calcul de aproximativ 14 mm sub linia
nenumit de partea dreapt pe traiectul ureterului de aceeai parte. Rinichi
stng de aspect normal morfofuncional. Pe dreapta secreie ntrziat,
sistemul pielo-caliceal i ureterul supraadiacent formaiunii radioopace
prezint dilataii importante, calcul ureteral pelvin. La nivelul vezicii
urinare nu se pun n eviden modificri patologice.
Examen CT abdomino-pelvin cu substan de contrast
operator:
Hemoleucogram, glicemie, calciu seric, acid uric seric - n limite normale.
normale.
Coagulogram (TS, TC, INR) - n limite normale.
140
Analiz de urin:
sumar de urin: pH=6,2; D=1015; Eritrocite=30/l, Leucocite=50/l,
sediment: frecvente hematii, leucocite i cristale de oxalat de calciu
urocultur: - steril
Rx toracic- fr modificri patologice
Consult cardiologic, ECG, puls, tensiune arterial - n limite normale.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul ureteral pelvin drept,
Ureterohidronefroz dreapt, Microhematurie.
Cu toate c diagnosticul pare bine susinut se impune luarea n discuie a unor
diagnostice difereniale:
Tumor vezical avansat local cu interesare a orificiului ureteral drept
Adenom de prostat voluminos cu rsunet nalt
Cancer de prostat avansat local cu invazie a ureterului terminal
Stenoz ureteral dureri lombare, lipsa imaginii de calcul
Tumor urotelial nalt - se exclude prin CT
Fibroz retroperitoneal se exclude prin CT
Discopatie lombar examene imagistice normale
Colecistit cronic se exclude prin ecografia abdominal
Prostatit acut, subacut se exclude prin examen clinic, TR, i de laborator
Apendicit acut se exclude prin examen clinic i de laborator
Calcul ureteral pelvin drept
Ureterohidronefroz dreapt
Hematurie microscopic.
Boala are o indicaie chirurgical urologic cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, care duce la complicaii
redutabile: hidronefroz cu atrofie parenchimatoas, flegmon, pielonefrit,
141
pionefroz, urosepsis, abces perirenal, perinefrit, pielonefrit xanto-
granulomatoas, rinichi mic sclero-atrofic.
ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator (metafilaxie).
PREGTIREA GENERAL:
psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale)
consimmntul informat al pacientului i semntura lui
repaus digestiv minim 12 ore preoperator
efectuare clism cu 8-12 ore preoperator
tratament preanestezic n preseara interveniei (tranchilizante uoare)
prinderea unei linii venoase periferice pentru asigurarea unei ci de
administrare a medicaiei intra- i postoperator.
17. Moment operator
18. Risc operator
Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit comfortului operator optim i
a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri
de anestezie: rahianestezie, anestezie general cu intubaie oro-traheal. Alegerea
tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului
preanestezic.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu
ruperea acului - necesit extragerea chirurgical
142
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar
resuscitarea
stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn
prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA
20. Operaia propus este ureteroscopie retrograd dreapt cu extracia calculului.
Dispozitiv operator
Pacient n poziie de litotriie cu membrul inferior stng n abducie i mai
cobort. Poziia aceasta are menirea de a permite manevrarea instrumentelor i
orientarea lor spre orificiul ureteral drept; dezinfecia i izolarea regiunii
genitale.
Operatorul se aeaz ntre membrele inferioare ale pacientului, iar ajutorul n
dreapta operatorului.
Instrumentar: cistoscop operator cu optic de 30, ureteroscop semirigid de
construcie telescopic, sonde ureterale, ghiduri metalice i hidrofile cu vrf
flexibil, pense pentru fragmentarea i extragerea calculilor sau a fragmentelor de
calcul, sonde Dormia, diverse dilatatoare (bujii de dimensiuni variabile, dilatatoare
cu balon, bujii cilindroconice, etc), sistem de irigare cu presiune controlabil,
aparat de litotriie cu diferite surse de energie (ultrasonic, balistic, pneumatic,
laser, etc), sistem video.
Calea de abord: transuretral.
Descrierea operaiei
Introducem cistoscopul operator la vedere, evalum starea anatomic a uretrei,
a colicolului seminal i a lobilor prostatici; practicm cistoscopie cu
identificarea orificiilor ureterale, cu inspecia endovezicii pentru a descoperi
eventualele patologii asociate.
Dup caz, la nevoie se pot folosi diferite instrumente dilatatoare pentru
dilatarea orificiului ureteral i a ureterului intramural, dup care se intubeaz
ureterul drept cu o sond ureteral i se injecteaz substan de contrast pentru
a vizualiza astfel sub control fluoroscopic topografia ureterului i poziia
calculului. Apoi pe sonda ureteral se introduce ghidul de siguran (ghid
143
hidrofil cu vrful moale), care se strecoar pe lng calcul, pn la nivelul
bazinetului renal, urmat de al doilea ghid, metalic, mai rigid, care are menirea
de a ine dilatat i ct mai rectilinizat lumenul ureterului. Pe acest al doilea
ghid se avanseaz ureteroscopul pn la nivelul calculului, obligatoriu sub
control vizual permanent al lumenului uretral, apoi cel ureteral, fr a folosi
for excesiv, care ar putea produce lezarea mucoasei. Pentru facilitarea
acestei manevre, poziia ureteroscopului se poate controla i fluoroscopic.
Ajungnd la nivelul calculului se extrage ghidul de lucru, lsnd pe loc cel de
siguran, i se introduce sonda Dormia cu care se fixeaz calculul. Se
introduce pe canalul de lucru principal sonda de litotriie, cu ajutorul creia se
fragmenteaz calculul ntre spirele couleului Dormia, apoi se extrag
fragmentele produse. La sfrit controlm fluoroscopic traiectul ureterului
pentru a verifica existena eventualelor fragmente migrate proximal. n
ncheiere, n funcie de complexitatea interveniei, se poate opta pentru
montarea unei sonde autostatice JJ. Indicaiile acesteia sunt: intervenie
prelungit peste 45 minute, lezarea mucoasei, perforarea ureterului, calibrul
ureteral redus care a necesitat dilatare, sngerare. Montm sond uretro-
vezical pentru 24 de ore.
Complicaii intraoperatorii posibile:
cale fals uretral se monteaz sond uretro-vezical sau cistostomie
suprapubian i se temporizeaz intervenia
leziune de mucoas a orificiului ureteral n funcie de severitate poate
determina temporizarea interveniei
sngerarea n caz sever temporizarea interveniei din cauza cmpului vizual
redus
migrare proximal a calculului sau a fragmentelor montare sond ureteral
autostatic JJ i abord percutanat sau ESWL n timpul doi
migrare extraureteral a calculului rar; se impune montarea unei sonde
autostatice sau nefrostomie i abord laparoscopic sau deschis, uneori calculul
migrat poate fi abandonat
migrarea submucoas a calculului montare sond autostatic i ureteroscopie
sau ureterolitotomie n timpul doi
extravazare de urin montare sond autostatic; n funcie de cantitate poate
fi nevoie de drenajul coleciei prin abord laparoscopic sau deschis
144
perforaia ureterului montare sond ureteral autostatic sau nefrostomie
avulsia ureterului n funcie de poriunea afectat reimplantare uretero-
vezical, anastomoz T-T sau nefrectomie de urgen
Variante tehnice: ureteroscopie flexibil cu fragmentarea calculului cu laser.
tratament antibiotic 5-7 zile cu spectru larg
alimentarea normal poate fi reluat dup 12h
suprimarea sondei uretro-vezicale dup 24-72 ore
suprimarea sondei autostatice la 3-4 sptmni
infecie urinar se va trata conform antibiogramei sau empiric n lipsa acesteia
stare septic antibioterapie injectabil cu spectru larg, hidratare adecvat,
meninerea sondei uretro-vezicale pn la rezolvare
reflux vezico-ureteral tranzitor pe stent autostatic repunerea sondei uretro-
vezicale
tromboza venoas profund a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea
precoce a bolnavului i profilaxie cu heparin cu greutate molecular joas
administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat
pentru a preveni accidentele trombo-embolice
stenoz ureteral sond ureteral autostatic permanent sau excizia poriunii
stenozate cu anastomoz T-T sau reimplantare uretero-vezical
reflux vezico-ureteral persistent pe stent autostatic repunerea sondei uretro-
vezicale
Externarea pacientului se va face la 48-72 de ore postoperator dac este afebril,
urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri:
cur de diurez 2 L/zi
analiza chimic a calculului - tratament profilactic n funcie de compoziie
continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator pentru 5-7 zile
26. Prognostic
145
Qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Qvo ad sanationem avnd n vedere caracteristicile bolii litiazice, n absena
profilaxiei secundare/metafilaxiei, pacientul este predispus la recidiva bolii,
influennd starea de sntate a pacientului.
Qvo ad laborem reintegrare socio-profesional dup 5-7 zile postoperator.
Pacient vechi eliminator de calculi, cu repetate episoade de colici renale tratate i
rezolvate conservator n antecedente.
146
ANURIE OBSTRUCTIV MONTARE DRENAJ URETERAL INTERN

Am avut de examinat pacientul D. M., n vrst de 68 ani, care s-a internat n
clinica noastr n data de 18.01.2014 n condiii de urgen pentru urmtoarele
acuze: absena miciunilor de peste 24 h, modificarea sever a constantelor
biologice (hiperpotasemie, valori mult crescute a produilor de retenie azotat),
dureri lombare drepte cu iradiere n flancul drept, greuri, stare general alterat.
2. Antecedente heredo-colaterale:
Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii cu litiaz renal, HTA
esenial.
3. Antecedente personale patologice:
Din antecedentele personale patologice reinem prezena HTA esenial
diagnosticat n anul 1998, adenom de prostat diagnosticat (2006), TBC
pulmonar diagnosticat i tratat n anul 1967, hernie inghinal dreapt operat
(2010), nefrectomie stng pentru pionefroz secundar unui calcul pielic stng
(2008), hipercolesterolemie.
Condiii de via i de munc: corespunztoare
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool-
ocazional, cafea 2/zi, igri 15/zi de 30 de ani
Tratament medicamentos: Tertensif SR 1,5 mg 1-0-0, Carvedilol 6,25 mg 1-0-1,
Furosemid 1x1/2/zi, Omnic Tocas 0-0-1, Atoris 20 mg 0-0-1
4. Istoricul bolii
Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat brusc, n urm cu 2 zile prin
dureri lombare drepte de intensitate crescut care nu au cedat la tratament
antialgic, antispastic, greuri, meteorism abdominal, adinamie, la care se asociaz
suspendarea total a diurezei.
La prezentarea n urgen pacientul este cu stare general alterat, anuric i se
constat hiperpotasemie, valori crescute ale produilor de retenie azotat, motiv
pentru care se interneaz de urgen pentru diagnostic i tratament de specialitate.
La internare: afebril, stabil hemodinamic i respirator (TA= 145/90 mmHg,
tahicardic- 90bpm), absena diurezei anamnestic.

147
APARATULUI URINAR.
Stare general alterat, contien pstrat, nlime 160 cm, greutate 70 kg,
constituie normostenic, tegumente palide cu turgor sczut, mucoas bucal de
aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton,
normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive,
mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: bolnav tahipneic, la inspecie un torace normal
conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt
pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se
deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic
normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal, tahicardic.
La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele
cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 145/90 mmHg, AV
90 bpm.
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
cicatrice inghinal dreapt vindecat, meteorism abdominal, abdomen dureros
difuz la palpare superficial i profund, la percuie matitate alternnd cu
timpanism, zgomote intestinale prezente. Ficatul este la rebord, cu diametrul
prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente palide,
cicatrice lombar stng vindecat post-nefrectomie, organe genitale externe
conform sexului i vrstei.
Palpare: lomba dreapt sensibil la palpare profund. La tueul rectal se deceleaz
o prostat cu suprafa neted de circa 4x4 cm, contur regulat, consisten
adenomatoas, an median ters, nedureroas la palpare
Percuie: Giordano prezent pe partea dreapt. Timpanism al regiunii hipogastrice.
148
examenului local m-am orientat spre o suferin a rinichiului drept i un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Anurie obstructiv pe rinichi drept
unic chirurgical.
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de analize
paraclinice i de laborator, astfel:
Explorri biologice:
Hemogram: 13.400 leucocite
Uree: 100 mg/dl ()
Creatinin: 2,8 mg/dl ()
Grup de snge + Rh: AII Rh +
Glicemie: 100 mg/dl
Calcemie- 10.5 mg/dl (limite normale)
Acid uric sanguin- 8,2 mg/100 ml ()
GOT-22 (limite normale)
GPT-30 (limite normale)
INR- 0,95 (limite normale)
Ionogram- Na: 135 mmol/l, K: 6,5 mmol/l
Examen de urin- nu se poate efectua datorit anuriei
PSA- se recolteaz la internare
Explorri imagistice:
Radiografie reno-vezical: deceleaz o imagine radioopac de cca 1 cm.
De intensitate costal, paravertebral drept la nivelul vertebrei L3.
Ecografia abdominal: evideniaz rinichiul drept - de 140 mm, IP 15
mm, cu dilataii uretero-pielo-caliceale (UHN grad II/III), ureter vizibil
pn la nivelul polului renal inferior; la nivelul lombei stngi nu se
evideniaz ecostructur de aspect renal. Vezica urinar este goal.
CT abdomino-pelvin - pentru a exclude alte diagnostice (neoplasm
retroperitoneal/pelvi-subperitoneal/intraperitoneal care prinde ureterele,
fibroz retroperitoneal, neoplasm vezical sau cancer prostatic, pancreatit/
peritonit care poate determina oligoanurie prin sechestrare de lichide n
spaiul III.) - nu s-a efectuat
149
Explorri funcionale
ECG - pentru funcia cardiac.
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de:
Anurie obstructiv de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficien renal acut
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreapt grad II/III
Sindrom de retenie azotat
Hiperpotasemie
HTA es std II. sub tratament medicamentos
HBP
Hiperuricemie
Neoplasme obstructive i/sau distructive excluse prin examen ecografic
abdominal, CT abdominal, respectiv prin evidenierea cauzei obstruciei pe
RRVG.
Fibroz retroperitoneal / Compresii extrinseci ale cilor urinare - se va
exclude intraoperator.
este de:
Anurie obstructiv de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficien renal acut
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreapt grad II/III
Sindrom de retenie azotat
Hiperpotasemie
HTA es std.II sub tratament medicamentos
150
HBP
Hiperuricemie
Consider c boala actual are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului n lipsa tratamentului chirurgical poate duce spre complicaii cum
sunt:
Fibrilaie ventricular cu stop cardiac secundar hiperpotasemiei este
neresuscitabil.
Complicaii cardio-pulmonare: suprancrcarare hidro-salin cu HTA,
insuficien cardiac, edem pulmonar acut.
Tulburri digestive: greuri, vrsturi, inapeten, constipaie, hemoragii
digestive.
Complicaii neuro-psihice: crize comvulsive, astenie marcat, somnolen,
obnubilare, com uremic.
ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale).
17. Moment operator
Consider c momentul operator este optim avnd n vedere condiia patologic a
pacientului i caracterul de urgen a tratamentului.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (intervenie mic, bolnav tarat).
151
19. Anestezia
Anestezia propus este cea rahidian
Incidentele i accidentele anesteziei rahidiene:
Stop cardio-respirator - necesit resuscitare
Hipotensiune arterial, bradicardie - necesit administrarea unui vasopresor i
repleie volemic
Bloc spinal nalt - necesit ventilaie mecanic i suport farmaceutic pentru
circulaie
Grea - se poate administra antiemetic i.v.
Cefalee post-rahianestezie - analgetice orale
Infecii (meningit, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic
infecionist, neurolog
Sindrom de coad de cal
Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii
Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n
cazul unei supradoze.
Reacii alergice la substanele administrate - necesit administrarea de
antihistaminice
Poziia pacientului: poziie de litotomie, cu membrul inferior drept mai cobort
i uoar extensie, iar cel stng n hiperabducie-flexie.
Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin i draparea
pacientului cu expunerea organelor genitale externe.
Instrumentar: Trusa de instrumente: cistoscop operator, ghiduri metalice
flexibile, sond ureteral 6 Ch, stent ureteral autostatic 7 Ch, sond uretro-vezical
18 Ch, trus de nefrostomie a minima (n caz de imposibilitate a montrii stentului
ureteral).
Uretrocistoscopia cu explorarea uretrei i a ntregii vezici urinare cu reperarea
orificiului ureteral drept
Dup vizualizarea orificiului ureteral drept, se cateterizeaz cu o sond
ureteral 6 Ch i se efectueaz ureteropielografie retrograd cu vizualizarea
obstacolului litiazic la nivelul ureterului lombar inferior; ulterior se avanseaz
152
cu un ghid metalic cu vrful moale pn la nivelul bazinetului sub control
fluoroscopic pe care se avanseaz cu sonda ureteral pn la nivel pielic; se
extrage sonda ureteral i pe ghid se monteaz un cateter autostatic de 7 Ch. Se
extrage ghidul.
Se controleaz fluoroscopic poziia stentului ureteral.
Se retrage cistoscopul.
Se monteaz sond uretro-vezical.
Incidente i accidente intraoperatorii
lezarea cii uretrale cu crearea de cale fals - necesit utilizare cistoscop
flexibil
lezarea ureterului sau imposibilitatea stentrii - necesit alt tip de derivaie
urinar
imposibilitatea montrii unui cateter ureteral autostatic - se va monta
nefrostomie a minima
hemoragie - necesit un tratament perfuzabil, eventual administrare de PPC
Variante tehnice:
nefrostomia percutanat
nefrostomie deschis
Pacientul va fi supravegheat n serviciu de anestezie terapie intensiv
Reechilibrare volemic, electrolitic prin soluii cristaloide
Urmrirea funciilor vitale
Antibioterapie: Cefort 1-2g/zi administrat i.v. timp de 7 zile
Monitorizarea diurezei, a creatininei, ureei, ratei de filtrare glomerulare
Mobilizarea la 3-4 zile dup ameliorarea valorilor constantelor biologice
Infecie urinar/ sepsis - necesit urocultur i tratament antibiotic conform
antibiogramei
Reflux vezico-ureteral - de cele mai multe ori tranzitor pentru care se monteaz
cateter uretro-vezical
Hematurie - de cele mai multe ori tranzitorie fr a necesita tratament
Colmatarea cateterului ureteral, necesit reintervenie, chiar cu rezolvarea
obstruciei
153
Pielonefrit de reflux: necesit montarea unui cateter uretro-vezical, recoltare urin
pentru urocultur, tratament antibiotic cu spectru larg (Cefort 2x1g/zi), care se va
modifica n funcie de rezultatul antibiogramei
Externarea pacientului dup normalizarea constantelor biologice i suprimarea
cateterului uretro-vezical
Recomandri la externare: cur de diurez, Cefuroxim 250mg 2x1/zi, timp de 10
zile, Indocid sup. 2x1/zi 5 zile, efectuarea miciunilor la intervale relativ reduse de
timp pentru a evita pielonefrita de reflux, revine la 4-6 sptmni postoperator
pentru tratamentul calculului ureteral.
26. Prognosticul cazului
Quo ad vitam este favorabil n cazul meninerii derivaiei urinare permeabile.
Quo ad sanationem este rezervat avnd n vedere vrsta i tarele associate.
Quo ad laborem capacitatea de munc nu va fi afectat foarte mult avnd n vedere
c pacientul este pensionar
Pacient cunoscut cu antecedente litiazice i cu rinichi drept unic chirurgical
prezint un episod de insuficien renal acut de cauz obstructiv.
154
STENOZ URETERAL - REIMPLANTARE URETERO-VEZICAL
Am avut de examinat bolnava B.M. n vrst de 53 ani, din mediu rural, care s-a
internat n clinica noastr n data de 13.11.2013 n condiii de programare cu
urmtoarele acuze: durere suportabil, cu caracter intermitent, cu sediul lombar
drept, pacienta are nefrostomie dreapt minima, montat n urm cu 2 luni.
Din antecedentele heredo-colaterale nu am reinut elemente semnificative pentru
afeciunea actual.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice i noxe
Din antecedentele personale patologice ale pacientei am reinut c n urm cu 2
luni pacienta a prezentat o metroragie masiv, cu anemie secundar
(Hgb:8,5mg/dl), motiv pentru care i s-a practicat histerectomie de necesitate
(examenul histopatologic- fibrom uterin), dup care, n prima zi postoperator,
acuz dureri lombare drepte, nsoite de greuri i vrsturi.
Pacienta este nefumtoare, consum cte o cafea pe zi i alcool rar.
Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane, sau alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientei reiese c suferina actual debuteaz n urm cu 2 luni
brusc (la o zi dup histerectomie), prin apariia unor dureri lombare drepte,
suportabile. n perioada urmtoare, frecvena durerilor lombare a fost constant,
simptomele s-au ameliorat parial la tratament simptomatic (analgetic, antispastic,
antiinflamator), motiv pentru care s-a solicitat consult urologic. Ecografic i la
urografia intravenoas s-a evideniat uretero-hidronefroz dreapt gradul III.,
ureter drept dilatat pn la nivel pelvin, unde prezint un obstacol, aproximativ la
3-4 cm de vezica urinar. S-a tentat montarea unui stent ureteral autostatic drept,
dar din cauza unui obstacol, la nivelul ureterului pelvin, manevra nu s-a putut
efectua. S-a montat o nefrostomie dreapt percutanat minima (10 Ch,) n scop
de derivaie urinar temporar.
Pacienta se internez n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de
specialitate.
155
La internare starea general este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator,
miciuni fiziologice, urina limpede (spontan i prin nefrostomia dreapt).
Tensiunea arterial: 125/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut.
UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme nu am identificat modificri
patologice.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital i am constatat urmtoarele:
Inspecie: n hipogastru cicatrice postoperatorie median pubo-ombilical
vindecat per primam, nefrostomie dr. a minima funcional, urin limpede.
Palpare: lomba renal dreapt sensibil la palpare, manevra Giordano prezent pe
partea dreapt, NP dreapt recent, punctele ureterale nedureroase la palpare,
hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund.
Aparat genital: Stare dup histerectomie.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Stenoz ureteral
pelvin dreapt iatrogen, Uretero-hidronefroz dreapt, Nefrostomie
percutanat dreapt a minima.
Ecografie abdominal/aparat urinar: Rinichi drept 117 mm, fr imagini de
calculi, minime dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm, se
vizualizeaz extremitatea proximal a nefrostomiei n calicele inferior i bucla
n bazinet. Rinichi stng, 113 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr
imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut
transonic, cu contur regulat fr imagini exofitice sau de calculi.Rez PM:
absent.
Radiografie reno-vezical: fr imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecie
a rinichilor bilateral, se vizualizeaz cateterul de nefrostomie, fr modificri
patologice la nivelul sistemului osos.
156
Urografie intravenoas (cu nefrostomia dreapt pensat): pe clieul urografic
la 5 min de la injectarea substanei de contrast secreie i excreie prezent
bilateral. Excreia ntrziat a substanei de contrast pe partea dreapt. Pe
clieul de 20 minute dilatarea sistemului pielo-caliceal (UHN gr II/III) i a
ureterului drept, pn la nivel pelvin, unde prezint o stenoz filiform, cu o
lungime de cca. 1-1,5 cm (la 3 cm sub linia nenumit), pn n apropierea
orificiului ureteral drept. n contextul istoricului pacientei, leziunea ureteral
constatat la urografie poate fi o leziune iatrogen n cursul operaiei
ginecologice.
Pentru diagnostic diferenial:
Rtg. pulmonar
nsmnarea urinii pentru evidenierea bacilului Koch (col. Ziehl-Nilsen)
operator:
Hemoleucogram, glicemie- n limite normale.
normale.
Coagulogram (TS, TC, INR) - n limite normale.
Analiz de urin: sumar urin: n limite normale; urocultur: fr cretere
bacterian; BK-negativ.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente
patologice.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Stenoz ureteral pelvin dreapt
iatrogen, Uretero-hidronefroz dreapt gr. III. Nefrostomie percutanat
dreapt a minima, Histerectomie recent pt fibrom uterin .
elemente de diagnostic diferenial:
Pneumonia bazal: febr, frisoane, tuse, junghi toracic, respectiv prezena
opacitilor n aria de proiecie pulmonar pe radiografia toracic, prezena
ralurilor pulmonare la auscultaie;
157
Zona Zooster: erupie cutanat nsoit de durere cu caracter de arsur la nivelul
zonei respective; dureri atroce;
Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaie sciatic, absena durerii,
eventual durere lombar, parestezii n membrul inferior drept;
Tumori uroteliale: diferenierea se face prin aspectul tabloului clinic (hematurie),
urografic i compueter tomografic, (+ UPR);
Litiaz ureteral pelvin, juxtavezical, radiotransparen: diferenierea se face
prin tabloul clinic (durere cu caracter colicativ eventual hematurie cu caracter
provocat), examenul urinei, aspectul radiografic, urografic, ecografic i compueter
tomografic al calculului;
Compresie extrinsec: diagnosticul diferenial se face prin aspectul CT
(adenopatii, tumori retroperitoneale, etc.);
Stenoz ureteral inflamatorie specific (de ex.: TBC): diferenierea se face prin
apectul urografic, computer tomografic, i mai ales pe baza prezenei bacilului
Koch n urin, baciloscopie i coloraie Ziehl-Nilsen;
Megaureterul segmentar obstructiv: aspect urografic, CT. Anamneza pledeaz
pentru o afeciune de dat recent;
Reflux vezico-ureteral: diferenierea se face pe baza uretro-cistografiei de umplere;
Apendicit: prezena semnelor de compresie apendicular, a leucocitozei, a
subfebrilitii, semnelor de iritaie peritoneale, lipsa microhematuriei;
Colica biliar: este prezent sdr. dispeptic, biliar, manevra Murphy +, ecografie;
digestive;
Pancreatit acut: durere violent n bar, semnele sanguine i urinare ale lizei
pancreatice.
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Stenoz ureteral
pelvin dreapt iatrogen (post histerectomie pentru fibrom uterin), Uretero-
hidronefroz dreapt gr. III. , Nefrostomie percutanat dreapt a minima.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie
urinar, pielonefrit acut, hidronefroz infectat, pionefroz.
158
PREGTIREA GENERAL:
Consimmntul informat a pacientei i semntura ei.
Efectuarea unei clisme evacuatorii cu 8-12 ore preoperator.
Tratament anxiolitic n seara premergtoare interveniei chirurgicale
(tranchilizante uoare).
Pregtirea tegumentului regiunii hipogastrice n dimineaa operaiei.
pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea
funciilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaia de O2.
psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
19. Anestezia
Anestezia propus este de anestezie de conducere (rahianestezie).
respirator prin ascensionarea xilinei n canalul rahidian sau sechele neurologice.
19. Operaia propus: Reimplantare uretero-vezical dreapt, antireflux.
Pacienta este aezat n poziie de decubit dorsal. Dezinfecia i izolarea
regiunii hipogastrice.
Poziia echipei: operator n dreapta pacientei, ajutoarele 1 i 2 n partea stng
a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal.
Intrumentar: trusa mare de laparotomie, stent autostatic ureteral (double J
cateter), fire neresorbabile 3-0 i resorbabile 3-0, lasou pentru izolarea ureterului.
159
Calea de abord: este de regul extraperitoneal, incizie pubo-ombilical sau
Pfannenstiel. Deoarece stenoza ureteral este joas, cu mare probabilitate se
preteaz la reimplantare uretero-vezical antireflux Liche-Gregoir.
Descrierea operaiei Pacienta n poziie de decubit dorsal. Montarea unei sonde
uretro-vezicale este obligatorie preoperator. Se practic incizie pe linia median,
pubo-ombilical (cu excizia cicatricei postoperatorii-histerectomie). Prin
mobilizarea peritoneului spre linia median, se identific i se disec ureterul,
detandu-l din grsimea periureteral, fr leziuni extensive ale vascularizaiei
ureterale. Se va acorda atenie identificrii reportului ureterului cu vasele iliace i
artera uterin. Se disec ureterul pn la nivelul stenozei, se ligatureaz, se disec
peretele latero-superior drept al vezicii urinare (vezica trebuie s fie plin). Se
incizeaz adventicia i detrusorul (cca. 1 cm), cu meninerea integritii mucoasei
vezicale. Se spatuleaz ureterul pe faa posterioar i se creeaz apoi un orificiu n
mucoasa vezical. Se monteaz stentul ureteral autostatic. Se sutureaz ureterul
muco (vezic)-parietal. Apoi stratul muscular se sutureaz (detrusorul prealabil
incizat), ngropnd ureterul n musculatur, cu strat simplu. Se fixeaz adventicia
ureteral de adventicia vezical cu fir neresorbabil 3-0. Controlul hemostazei.
Drenaj juxtavezical drept prin contraincizie. Laparorafie n planuri anatomice.
Pansament.
Hemoragia intraopeartorie: hemostaz minuioas.
Lezarea peritoneului parietal i/sau intestinului: se practic sutura acestora.
Variante technice
n cazul n care leziunea ureteral este mai nalt-vezica psoic; technica
Cassati-Boari (n stenoze supra-vezicale); derivaii urinare interne sau externe
(ex. uretero-sigmoidostomie, ureterostomie cutanat, etc.), n cazul n care
pierderea de substan ureteral nu permite efectuarea technicii Liche-Gregoir.
Tratament antibiotic, tratament antiinflamator i antialgic pentru combaterea
durerii.
Toaleta i pansamentul plgii zilnic.
Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
160
Control radiologic pentru controlul poziiei SA.
Suprimarea NP la 4-5 zile postopeartor.
Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V 7-10 zile.
Suprimarea stentului ureteral la 4-6 sptmni.
Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan;
se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, pulsul, TA. n
cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie, scderea TA, pacient instabil
hemo-dinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul
hematomului, hemostaz.
Urinomul pelvin: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice, se
absoarbe spontan; n cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari i/sau
infectat se reintervine chirurgical, se practic incizie, evacuare, drenajul regiunii
iliace drepte.
Fistul urinar hipogastric: meninerea sondei uretro-vezicale, pn la nchiderea
fistulei.
Febra i infecia: tratament antibiotic
Rareori oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru
larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
Stenoza ureterului la nivelul reimplantrii uretero-vezicale.
Colecii purulente retroperitoneale, iliace drepte (urohematom infectat): incizie,
evacuare i drenajul coleciei purulente.
Fistul urinar hipogastric: repunerea sondei uretro-vezicale i a unui stent
ureteral pn la nchiderea triectului fistulos.
Fistul lombar dreapt (din cauza traiectului vechi de 2 luni a NP drepte).
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, fizioterapie.
Evitarea efortului fizic intens 3 luni.
Tratamet cu:
Levofloxacin 500 mg 2x1/zi, 7 zile.
Indometacin supoz. 2x1/zi, 7 zile.
Extragerea firelor postoperatorii 10-14 zile postop.
Pansamentul plgii zilnic, pn la vindecare complet.
161
Control urologic cu urocultur peste 1 lun.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n absena complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu
externare dup 8-10 zile.
Qvo ad sanationem: vindecare local fr consecine. n caz de reflux vezico-
ureteral pe stent, dup suprimarea sondei U-V, reintroducerea sondei U-V este
necesar.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile, evitarea efortului
27. Particularitatea cazului: pacient cu stenoz ureteral dreapt post histerectomie
efectuat pentru fibrom uterin.
162
STENOZ URETERAL LOMBAR - ENDOURETEROTOMIE

Am avut de exminat bolnavul U I n vrst de 52 de ani, provenind din mediul
rural, internat n clinic prin programare acuznd dureri lombare dreapt.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente de interes pentru
patologia actual.
Din antecedentele personale patologice reinem urmtoarele: colic renal dr.,
calcul ureteral lombar tratat chirurgical prin ureterolitotomie - 2009; hipertensiune
arterial tratat medicamentos din 2011; fractur col femural tratat chirurgical
2011.
Condiiile de via sunt corespunztoare. Pacientul este contabil i nu prezint
expunere profesional la substane toxice.
Urmeaz tratament cu Prestarium 5mg 1/zi; Aspenter 75mg 1/zi (ntrerupt de 5
zile).
4. Istoricul bolii
Din anamneza pacientului reinem faptul c prezint simptomatologie algic
localizat lombar drept, de intensitate medie, cu caracter intermitent de
aproximativ 6 luni, motiv pentru care se adreseaz medicului de familie. Acesta l
indrum ctre serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate.
La internare starea general a pacientului este relativ bun, pacientul este orientat
temporo-spaial, afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72
bti/minut) i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede.
UROGENITAL.
6. La examenul general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:
normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
163
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
urmtoarele:
Examenul aparatului uro-genital: la inspecie loje renale normal conformate,
organe genital conform sexului i vrstei. La palpare loja renal dreapt discret
sensibil. Puncte ureterale nedureroase pe ambele pri. La nivelul regiunii
hipogastrice nu am decelat modificri. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm,
este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de
structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici.
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului clinic m-am orientat asupra
unei afeciuni renale drepte.
164
am nevoie de urmtoarele INVESTIGAII PARACLINICE:
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv:
Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 115mm, indice parenchimatos
pstrat, staz pielo-caliceal gr II, fr imagini hiperecogene cu con de
umbr posterior, ureter vizibil, dilatat pn la nivelul polului renal inferior;
rinichi stng 110mm, fr staz, fr calculi; vezica urinar n semirepleie,
coninut transonic, fr formaiuni exofitice; prostata 32x28x34mm
ecostructur relativ omogen. Rez. PM: absent.
Radiografia reno-vezical: umbre renale normal conformate i poziionate,
fr imagini patologice.
UIV secreie renal prezent simetric, bilateral, pe partea dreapt se
vizualizeaz dilataii pielo-caliceale i dilatarea treimii proximale a
ureterului urmat de o zon de ngustare filiform de aproximativ 15 mm,
distal de care se vizualizeaz substana de contrast numai pe clieele
tardive. Rinichiul stng de aspect normal morfo-funcional.
Pentru stabilirea diagnosticului diferenial:
CT pentru diagnosticul diferenial al eventualelor formaiuni neoplazice
ureterale sau pentru diagnosticul diferenial al compresiunilor ureterale
extrinseci, nu s-a efectuat.
operator:
hemoglobin, formula leucocitar) - fr modificri patologice.
Dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele
hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogram - fr modificri
patologice.
Coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale.
Sumar de urin i urocultur - n limite normale.
Alte investigatii
1. ECG i Rx toracic - relaii normale.
2. Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate.
165
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex
mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Stenoz ureteral
dreapt lombar post ureterolitotomie, Ureterohidronefroz dreapt
secundar, Hipertensiune arterial esenial grad II.
Cu toate c diagnosticul mi se pare bine susinut trebuie luate n considerare
urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Litiaz ureteral radioopac exclus de RRVG i UIV.
Litiaz ureteral rodiotransparent exclus de UIV.
Vas aberant exclus anamnestic (ureterolitotomie 2009), ar fi fost de folos
examinarea eco Doppler i CT.
Cuduri ureterale, aspect exclus UIV.
Fibroz retroperitoneal
Compresie ureteral extrinsec, diagnosticul diferenial se face pe baza
examenului CT.
Neoplasm invadant n ureter, ar fi fost de folos examinare CT.
Stenoz ureteral malign, ar fi fost de folos examinarea CT, dar diagnosticul
de certitudine l stabilete examenul histopatologic.
Sindrom de jonciune pielo-ureteral exclus prin ecografie i UIV.
este de Stenoz ureteral dreapt lombar dup ureterolitotomie dr.,
Ureterohidronefroz dreapt secundar, Hipertensiune arterial secundar
grad II.
13. Indicaia chirurgical: boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Fr tratament este spre agravare lent, determinnd creterea presiunii n sistemul
pielo-caliceal care va produce distrucia parenchimului renal; de asemenea pe
staza secundar se pot grefa infecii sau litiaz renal.
Este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i
pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const n:
PREGTIREA GENERAL
166
Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un
n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, bazat pe alimente fr
reziduuri, ultima mas va fi la ora 18, iar dup ora 23 nu va mai consuma
lichide. La ora 23 se va efectua o clism iar nainte de culcare i se va
administra un sedativ uor.
Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale
intraoperator.
17. Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator
i psihic, cu constantele biologice n limite normale.
18. Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr. operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie, anestezie general cu
intubaie oro-traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul
anestezist n urma consultului preanestezic.
intervertebral;
ntr-un alt spaiu;
ruperea acului - necesit extragerea chirurgical;
resuscitarea;
stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie;
167
prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
20. Operaia propus este endoureterotomia dr.
21. Tehnica operatorie: endoureterotomia are 6 etape: cistoscopie i montarea sondei
ureterale, puncia caliceal percutanat, dilatarea traiectului de nefrostomie percutanat,
nefro-ureteroscopia anterograd, endoureterotomia propriu-zis i montarea unui stent ureteral
autostatic.
Instrumentar:
Surs de lumin, sistem video;
Fluoroscop;
Cistoscop, sond ureteral;
Ac de puncie renal, ghid semirigid, dilatatoare de teflon, dilatator metalic
telescopic Alken, teaca nefroscopului;
Nefroscop rigid, endoureterotom (6 Ch, 8 CH, 10 CH);
Stent ureteral autostatic, sond de nefrostomie, sond uretro-vezical.
Calea de abord este anterograd .
Bolnavul n poziie de litotomie, cu asepsia organelor genitale externe i
izolarea lor, se practic uretrocistoscopie i se identific orificiul ureteral drept.
Se monteaz o sond ureteral 5-7 Ch i se introduce substana de contrast
amestecat cu albastru de metil.
Se poziioneaz bolnavul n decubit ventral, asepsia i izolarea lombei drepte.
Pentru a avea acces bun la nivelul JPU se puncioneaz percutanat, sub control
fluoroscopic, calicele mijlociu, posterior. Puncia caliceal se efectueaz pe
linia axilar posterioar sub vrful coastei a XII-a, dup ce acul ptrunde n
lumenul calicelui se nceteaz progresia, se retrage mandrenul i se
vizualizeaz scurgerea prin lumenul acului a substanei de contrast colorat n
albastru (dovad c acul a fost introdus n lumenul calicelui). Se introduce
ghidul semirigid cu extremitatea flexibil prin lumenul acului de puncie. Se
practic o incizie de aproximativ un centimetru de-a lungul acului de puncie.
Se verific fluoroscopic poziia ghidului, se extrage acul de puncie i se
introduce primul dilatator fascial de teflon 6 Ch cu blndee imprimndu-i
micare de rotaie n jurul axului sau longitudinal, sub control fluoroscopic
pentru a nu perfora peretele bazinetal. Se introduce apoi al II-lea dilatator de
168
teflon 9 Ch. Dup extragerea dilatatorului fascial 9 Ch se introduce primul
dilatator coaxial Alken. Meninnd dilatatorul i ghidul n axul calicelui
mijlociu se introduc succesiv, sub control fluoroscopic celelalte teci metalice.
Dup introducerea ultimului dilatator metalic se introduce teaca nefroscopului.
Se extrag dilatatoarele telescopice mpreun cu ghidul meninnd pe loc teaca
nefroscopului. Se introduce nefroscopul se identific jonciunea pielo-ureteral
i se introduce ghidul pn n vezic. Se introduce primul endoureterotom de 6
Ch anterograd, pe ghid pn la nivelul stenozei. Se secioneaz zona stenozat
imprimndu-i din exterior endoureterotomului micri de du-te-vino, n
cadranul postero-extern. Se extrage endoureterotomul de 6 Ch i se introduc,
pe rnd, cel de 8 Ch, apoi cel de 10 Ch cu care se procedeaz identic. Se
injecteaz substana de contrast n ureter pentru controlul eficienei inciziei
zonei stenozate. Se introduce pe ghid stent ureteral autostatic. Se monteaz
sond de nefrostomie percutanat i sond uretro-vezical.
Hemoragia de mic importan de la nivelul mucoasei congestionate poate
scdea vizibilitatea intraoperatorie i impune ntreruprea interveniei, montarea
sondei de NP i continuarea operaiei dup 2-3 zile.
Hemoragia masiv necesit ntreruperea interveniei, montarea sondei de NP
tip Foley cu 3 ml de lichid n balon i monitorizarea bolnavului. Poate fi
necesar arteriografia selectiv de urgen cu embolizarea vasului lezat, sau
lombotomie de urgen cu nefrorafie, cnd este posibil, sau nefrectomie.
Perforaia bazinetului: se asigur drenajul corect prin tubul de nefrostomie.
Plgile de JPU: se monteaz stent ureteral pentru favorizarea vindecrii i
pentru a evita stenozarea JPU.
Dezinseria jonciunii necesit conversia n operaie deschis.
Pneumotoraxul/hidrotoraxul, cantiti mici de aer/lichid intrapleural sunt
urmate de o resorbie spontan, acumulri mai voluminoase impun pleurotomia
minim i drenaj pleural aspirativ.
Pierderea traiectului NP impune extragerea dilatatoarelor i repetarea punciei.
Dac ghidul nu poate fi trecut se ncearc trecerea ghidului la vedere cu
ajutorul ureteroscopului.
Perforaia ureterului cu ghidul impune monitorizarea pacientului i n caz de
peritonit laparotomie de urgen.
169
Leziuni intraperitoneale ale colonului impune laparotomie de urgen, rezecie
de colon segmentar, drenaj laterocolic i Douglas.
Lezarea ficatului impune hepatorafie de urgen.
Lezarea duodenului impune sutura plgii duodenale, montare de sond nazo-
gastric, repaus digestiv.
Variante tehnice:
Dilataii endoluminale cu sond cu balon.
Intervenia deschis cu rezecia leziunii i anastomoz T-T.
Stent autostatic dac acesta se poate monta.
Tratament antialgic, antiinflamator, antispastic, antibiotic.
Se introduce alimentaia ziua I postoperator, dac s-a reluat tranzitul intestinal.
Mobilizare precoce, ziua I postoperator.
Suprimarea sondei de nefrostomie ziua a 4-a.
Suprimarea sondei uretro vezicale ziua a 5-a.
Hemoragia datorat dislocrii tubului de NP cu orificiul lateral n parenchimul
renal necesit suprimarea tubului, pansament compresiv i monitorizare.
Hemoragia persistent postoperator datorit lezrii mucoasei necesit
monitorizare, echilibrare hemodinamic.
Febr, frison necesit monitorizare, antibioterapie cu spectru larg parenteral,
antitermice.
Urinomul lombar de dimensiuni mici se resoarbe spontan (pacientul are montat
pentru un drenaj adecvat stent ureteral).
Urinomul lombar de dimensiuni mari, sau suprainfectat necesit evacuare
(percutanat sau deschis), drenajul regiunii lombare, repoziionarea sondei de NP.
Hematomul retroperitoneal de dimensiuni mici se poate resorbi spontan.
Hematomul renal de dimensiuni mari ce crete n volum cu tahicardie i
hipotensiune arterial necesit lombotomia de urgen.
Tromboza venoas profund a membrelor inferioare se previne prin mobilizarea
administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat
pentru a preveni accidentele trombo-embolice.
170
Hemoragia masiv dup 2-3 sptmni este datorat unei fistule arterio-venoase
necesit arteriografie de urgen i embolizare, abordul chirurgical deschis este
indicat cnd embolizarea nu este fezabil.
Durerea lombar datorat iritaiei nervului intercostal.
Iritaia nervului frenic se poate asocia cu contractur muscular, ileus paralitic,
meteorism ce impun diagnostic diferenial cu o peritonit.
Stenoza jonciunii pielo-ureterale se previne prin prezena stentului ureteral.
Colecii purulente perirenale impun drenaj lombar, asigurarea drenajului urinii prin
montarea stentului ureteral, antibioterapie.
Restenozarea ureterului necesit repetarea endoureterotomiei sau rezecie ureteral
segmentar i anastomoz T-T.
Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac este afebril, urina
limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri:
Cur de diurez;
Antibioterapie 7 zile postoperator;
Evitarea efortului fizic intens pn la extragerea stentului ureteral;
Extragerea stentului ureteral la 4-6 sptmni;
26. Prognostic:
Qvo ad vitam este bun- boala nu pericliteaz viaa bolnavului n lipsa
comlpicaiilor.
Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este
afectat (nu este o boal cronic, trenant etc).
Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul
muncii dup o lun de la operaie.
pacient tratat clasic pentru litiaz ureteral (ureterolitotomie) a dezvoltat stenoz
ureteral n zona utererotomiei/ureterorafiei.
171
URETEROCEL - MEATOTOMIE INTERN
Am examinat pacientul K.L. n vrst de 35 de ani, care s-a internat n condiii de
programare cu dureri lombare drepte ce iradiaz spre flancul drept, polakiurie,
imperiozitate micional.
2. Antecedentele heredo-colaterale nu au semnificaie pentru boala actual.
Din antecedentele personale patologice am reinut calculi eliminai spontan,
respectiv ESWL stg. pentru calcul caliceal superior n urm cu 3 ani.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reinem c suferina actual a debutat insidios n urm cu
8 luni, cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ, greuri, care se accentueaz
n ultima perioad. Pacientul s-a internat n serviciul nostru pentru investigaii i
tratament de specialitate. La internare stare general bun, pacient afebril, miciuni
spontane, polakiurice, urin tulbure. Tensiune arterial 130/85 mmHg, alur
ventricular 76/min.
6. La examenul clinic general nu am identificat modificri patologice.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatnd urmtoarele:
Inspecie: regiunea lombar i hipogastric fr modificri patologice bilateral,
organe genitale conform sexului i vrstei, meat uretral extern liber, tegumente
normal colorate.
Palpare: abdomen dureros la palpare profund n punctele ureterale superior i
mijlociu; semnul Giordano prezent pe dreapta. n rest nu se deceleaz modificri
patologice la nivelul lombelor, a regiunii hipogastrice i a organelor genitale
externe.
Percuie: matitate hipogastric.
Auscultaie: nu se deceleaz suflu sistolic la nivelul arterelor renale
Tueul rectal: ampula rectal goal, prostat de 3X3 cm, nedureroas la palpare,
neted, bine delimitat fa de esuturile nvecinate, suprafa regulat, consisten
elastic, an median pstrat.
172
n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Colic renal dreapt.
Susp. litiaz reno-ureteral dr .
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de investigaii paraclinice:
Investigaii pentru diagnostic pozitiv:
Ecografia tractului urinar: rinichi stng de 118/78 mm, indice parenchimatos
pstrat, fr dilataii pielo-caliceale, fr imagini sugestive de calculi; rinichi
drept de 116/76 mm, indice parenchimatos pstrat, cu dialataii pielo-caliceale
de grad II, ureter vizibil pn la polul renal inferior; vezica urinar transsonic,
contur regulat, la nivelul peretelui lateral drept, corespunztor OUD, se
evideniaz o imagine transsonic de 2/3 cm cu perei ecogeni de aspect inelar,
care conine o imagine hiperecogen cu con de umbr posterior de cca 12 mm
care nu i modific poziia; rezidiu postmicional absent.
RRVG: imagine radioopac de 12 mm de intensitate costal, localizat la
nivelul micului bazin, lateral dreapta de linia median.
Urografia intravenoas: rinichi stng de aspect morfo-funcional normal. RD
cu dilataii pielocaliceale gr. II, ureter dilatat cu aspect de cap de arpe n
poriunea sa final pe cistogram (suspiciune de ureterocel drept) cu calcul in
interiorul acestei structuri.
Cistografia micional nu evideniaz reflux vezio-ureteral.
Hemoleucogram, probe hepatice, renale, glicemie, coagulogram n limite
normale.
Sumar de urin: hematurie microscopic, nitrii pozitivi, leucocite prezente;
analiza sedimentului evideniaz leucocite, hematii i bacterii
Urocultur peste 100.000UFC de Escherichia coli
EKG, TA, consult cardiologic fr modificri semnificative
10. Diagnostic pozitiv:
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i
imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Ureterocel drept, Litiaz
ureteral dreapt n ureterocel, Ureterohidronefroz dreapt, Infecie
urinar cu E. Coli, Hematurie microscopic.
173
DIFERENIAL:
1. Calcul ureteral juxtavezical - care se exclude pe baza urografiei.
2. Tumor vezical solid, exulcerat - se exclude pe baza tabloului clinic, a
urografiei
3. Formaiuni tumorale extrinseci compresive pe ureterul drept - se exclud pe baza
urografiei.
Ureterocel drept
Litiaz ureteral dreapt n ureterocel
Infecie urinar cu E. coli
Ureterohidronefroz dreapt
Hematurie microscopic
Indicaia chirurgical: boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: pielonefrit acut din
cauza infeciei urinare asociate cu staza, urosepsis, accentuarea
ureterohidronefrozei drepte pn la pierderea funciei renale drepte.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n
discuie ca i pregtire preoperatorie, dar ca i tratament postoperator.
16. Pregtire preoperatorie
PREGTIREA GENERAL:
Consimmnt informat cu acordul n scris al pacientului..
Explicarea necesitii interveniei chirurgicale, a posibilelor complicaii
postoperatorii, a variantelor tehnice.
Antibioterapie pe baza antibiogramei
Repaus alimentar de 12 ore, clism n seara prealabil operaiei
Medicaie sedativ preoperator (diazepam 10 mg intramuscular)
montarea liniilor venoase periferice, monitorizare SO
2,
TA, puls.
174
17. Moment operator
Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic,
psihic, constante biologice n limite normale.
18. Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie medie).
19. Anestezia
Anestezie de conducere (rahianestezie) cu urmtoarele complicaii posibile:
cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratorie.
20. Operaia propus este incizie endoscopic (meatotomie ureteral dreapt) i
extragerea calculului.
Pacient n poziie de litotriie; dezinfecia i izolarea regiunii genitale.
Echipa operatorie:operatorul se aeaz ntre membrele inferioare a pacientului,
ajutorul n dreapta operatorului.
Instrumentar:
Rezectoscop operator, lichid de lavaj i instilaie pentru lavaj, surs de lumin
i sistem video, ansa Collins, litotritor Punch, pensa de corp strin, sonda
uretro-vezical 18 Ch.
Tehnica operatorie:
Pacient n poziia de litotomie, dezinfectarea regiunii, izolarea cmpului
operator care las liber organele genitale externe; conectarea rezectoscopului la
sursa de lumin i la sursa de lichid; se lubrefiaz uretra, se introduce
rezectoscopul operator, se efectueaz cistoscopie care evideniaz o formaiune
chistic ce proemina n lumenul vezicii urinare la nivelul trigonului, un meat
ureteral drept punctiform. Se introduce ansa Collins se incizeaz formaiunea
pe o distan de 2-3 mm n sensul orizontal, pornind de la orificiul ureteral.
Ulterior se trage calculul cu ansa Collins n vezic, fragmentarea cu litotritorul
Punch. Montarea sondei uretro-vezicale.
Incidente i accidente intraoperatorii:
Mobilizarea calculului n ureterul pelvin care necesit ureteroscopie cu extragerea
calculului.
Perforarea vezicii cu ansa Collins n funcie de volumul extravazatului
extraperitoneal tratamentul const n sondaj uretro-vezical prelungit (2-3
sptmni), sau drenaj prin operaie deschis.
175
Lezarea mucoasei vezicale cu litotritorul Punch i hemoragie consecutiv.
Lezarea uretrei cu cale fals la introducerea litotritorului Punch.
Variante tehnice: incizie transvezical i cistolitotomie; reimplantare uretero-
vezical i cistolitomie.
Antibioterapie conform antibiogramei.
Meninerea sondei uretro-vezicale timp de 24 de ore.
Ttratament antiflogistic, antialgic, aport lichidian perfuzabil, mobilizare dup 12 ore.
Generale date de anestezie cum ar fi cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune,
rareori insuficien respiratorie.
Locale
Precoce - infecii urinare ce necesit tratament antibiotic prelungit; hematurie
care necesit tratament conservator.
Sangerare la nivelul meatotomiei necesit hemostaz endoscopic.
Reflux vezico-ureteral pentru care se poate injecta endoscopic colagen, acid
hialuronic sau reimplantere vezico-ureteral unilateral.
Strictur uretral - va necesita uretrotomie intern optic.
Stenoz de meat uretral extern: meatotomie Otis sau meatoplastie.
Cur de diurez (peste 2l/zi).
Evitarea efortului fizic intens timp de 3sptmni.
Antibioterapie per os (5 zile) conform antibiogramei, apoi administrare de
dezinfectante urinare.
infrarou).
Control urologic peste 6 sptmni.
26. Prognostic
Quo ad vitam - prognostic excelent.
Quo ad sanationem - nu afecteaz starea general a pacientului.
Quo ad laborem - reintegrare n viaa cotidian n 2-3 zile postoperator.
27. Particularitatea cazului: pacientul prezint litiaz n ureterocel care necesit
rezolvare concomitent.
176
PATOLOGIA VEZICAL
TUMOR| VEZICAL REZECIE TRANSURETRAL A TUMORII VEZICALE
(TUR-V)
Am avut de examinat pacientul D.I. n vrst de 66 de ani, provenind din mediul
urban, internat n Clinica de Urologie Trgu Mure n data de 8. X .2013 n regim
de programare acuznd hematurie macroscopic cu caracter intermitent.
suferina actual.
Din antecedentele personale patologice am reinut urmtoarele elemente
patologice:
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent, diagnosticat n urm cu 6 ani.
Cu patru ani n urm TUR-V, instilaie endovezical cu BCG pentru tumor
vezical T
1
N
0
M
0
G
3.
Fr recidiv tumoral la controalele repetate din urmtorii
3 ani, dup care nu s-a mai prezentat la controlul periodic.
Urmeaz tratament cu Siofor 1/2- 1-1/2 tb/zi.
Pacientul este fumtor ocazional, consum alcool ocazional i nu consum cafea.
4. Istoricul bolii
Bolnav cunoscut cu tumor vezical T
1
N
0
M
0
G
3
de 4 ani, cu tratament endovezical
cu BCG 36 sptmni i cu controale cistosopice periodice negative, ultimul n
urm cu un an prezint de aproximativ o lun un episod de hematurie
macroscopic. Pacientul se prezint n serviciul local de urologie unde este
ndrumat spre serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La
internare starea general a pacientului este relativ bun, pacientul este afebril,
stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72 BPM) i respirator, miciuni
fiziologice, urin limpede.
APARATULUI UROGENITAL
normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
179
Examenul aparatului respirator: la inspecie torace normal conformat, ce particip
simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, la
percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs
diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent
bilateral, fr raluri.
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng,
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal de aspect normal,
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele:
La inspecie lombe normal conformate, la nivelul regiunii hipogastrice nu am
decelat modificri patologice, miciuni fiziologice, organe genitale conform
sexului i vrstei.
La palpare: fr a putea palpa polul renal inferior. Semnul Giordano absent pe
ambele pri. Puncte ureterale nedureroase bilateral.
Tueu rectal: ampula rectal goal, prostat 3x3 cm an median pstrat,
consisten elastic, nedureroas, suprafa regulat, bine delimitat.
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor vezical recidivat,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
180
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de urmtoarele
INVESTIGAII:
Analize de laborator:
Citologie urinar exfoliativ.
Investigaii imagistice:
Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept dimensiuni, ecostructur normal
fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene; rinichi
stng dimensiuni i ecostructur normal, fr dilataii ale sistemului pielo-
caliceal, fr imagini hiperecogene; vezica urinar coninut transonic, peretele
lateral drept prezint o formaiune exofitic, de aspect parenchimatos, cu baza
de implantare ngust cu dimensiuni de aproximativ 1x1 cm; rezidiu
postmicional absent; prostat 31x29x31mm, volum 14cm
3
, aspect omogen,
reziduu postmicional absent.
RVG, UIV rinichi de aspect morfo-funcional normal, fr imagini radioopace,
fr formaiuni lacunare n area de proiecie reno-ureteral bilateral; la nivelul
vezicii urinare pe peretele lateral drept o imagine lacunar de aproximativ 1
cm.
Rx toracic fr modificri patologice.
CT abdomen i pelvis evideniaz o formaiune parenchimatoas, papilar ce
proemin intravezical cu diametrul de 10 mm, fr afectarea ggl. loco-
regionali, fr metastaze la nivelul organelor intraabdominale.
Cistoscopia evideniaz prezena unei formaiuni exofitice, parenchimatoase
intravezical, localizat pe peretele lateral drept superior de OUS cu diametru de
aproximativ 1 cm, cu baza de implantare ngust.
Urocultur mai puin de 1000UFC exclude cistita ac/cr.
PSA 1.25 ng/ml
Ecografie transrectal
IDR, nsmnri din urin pe medii de cultur speciale pentru bacilul Koch nu
s-au efectuat.
Colonoscopie pentru a exclude o neoplazie cu punct de plecare colonic
penetrant n vezica urinar.
181
Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de
hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, sumar de urin i EKG;
care s-au efectuat i sunt n limite normale.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumor vezical recidivat T
1
N
0
M
0
,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se iau n discuie diagnostice
difereniale ale hematuriei i ale lacunei de umplere pe urografie:
Tumor renal: aspect ecografic i urografic renal normal.
Litiaz renal: aspect ecografic i urografic renal normal, hematuria datorat
patologiei litiazice are caracter provocat.
Litiaz ureteral: aspect ecogafic i urografic normal.
Litiaz vezical radioopac apare pe RVG, ecografic se vizualizeaz ca fiind o
regiune hiperecogen cu con de umbr posterior.
Litiaz vezical radiotransparent: aspectul ecografic i CT traneaz
diagnosticul.
Tumor urotelial nalt: urografia exclude aceast patologie, cistoscopia i
uretero-renoscopia retrograd clarific diagnosticul, hematurie cu cheaguri
vermiforme.
Ureterocel drept ecografic se poate observa structura chistic a acestuia, pe
UIV se vizualizeaz conturul regulat al ureterocelului n cap de cobr,
ceap de primavar.
Corp strin intravezical: cistoscopia stabileste diagnosticul.
Cheag intravezical: formaiunea vizualizat ecografic nu este mobil, are baz
de implantare.
Tumor de vecintare (rectal sau prostatic) infiltrat n vezic: baza de
implantare tumoral este ngust, formaiunea este papilar.
Adenom de prostat, adenocorcinom de prostat: formaiunea tumoral
ecografic nu continu conturul prostatei, PSA, tueu rectal, cistoscopia,
examenul histopatologic, evenual PBP.
TBC urogenital: anamnestic pacientul nu afirm istoric de TBC pulmonar,
aspect ecografic, urografic nu este caracteristic pentru TBC, cu toate c
182
pacientul a beneficiat de tratament instilaional intravezical cu BCG i are risc
de a dezvolta tuberculoza aparatului urinar;
Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice i
elementele de diagnostic diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Tumor vezical recidivat T1N0M0, Diabet zaharat tip II
noninsulinodependent.
Boala are indicaie absolut chirurgical.
14. Evoluia
n lipsa tratamentului evoluia natural a bolii va determina extensia local a
tumorii precum i diseminara metastatic.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie
doar n pregtirea preoperatorie i tratamentul postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapia;
Consult cardiologic i anestezic preoperator
Efectuarea clismei cu 12h preoperator
n sala de operaie incanulare venoas periferic, monitorizare TA, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic i rsepirator,
afebril cu constante biologice n limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2 (pacient vrsnic, operaie medie).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia de conducere (rahianestezia sau peridural).
Complicaiile anesteziei pot fi: hipotensiune, grea, cefalee, vrsturi, pareze i
parestezii ale membrelor inferioare. Foarte rar pot aprea insuficien respiratorie
sau stop cardiorespirator care impun resuscitarea pacientului.
20. Operaia propus este rezecia transuretral a tumorii vezicale (TUR-V).
183
Pacientul n poziie de litotomie, asepsia si izolarea regiunii genitale.
Operatorul se poziioneaz ntre membrele inferioare ale pacientului cu
ajutorul n dreapta sa.
Instrumentarul: cistoscop, sistem video, rezectoscop cu dublu curent, ans de
rezecie, sistem de irigare, lichid de irigare; pens de biopsie la rece, sering
Guyon pentru evacuarea fragmentelor rezecate; sond uretro-vezical tip Foley,
sond cu dublu curent tip Foley.
Calea de abord este transuretral, lubrefierea uretrei i a instrumentului.
Introducem cistoscopul la vedere, inspectm uretra, coliculul seminal i lobii
prostatici. Practicm cistoscopie cu evidenierea orificiilor ureterale, cu
inspecia pereilor vezicali, localizarea i vizualizarea formaiunii tumorale,
dup care extragem cistoscopul i introducem rezectoscopul cu dublu curent.
Tumora fiind de dimensiuni mici cu baza ngust de implantare, practicm
rezecia n bloc cu abord lateral, apoi formaiunea exofitic este morselat i
extras cu ajutorul rezectoscopului, a pensei de corp strin, sau a seringii
Guyon. Recoltm biopsii Bressel de la nivelul marginii de rezecie i din patul
tumoral pn la nivelul muscularei. Pentru prevenirea contraciei muchiului
adductor se poate efectua rezecia cu flux redus de ap. Hemostaz riguroas la
nivelul patului de rezecie. Instilaie endovezical cu Farmarubicin. Se
monteaz sond uretrovezical cu dublu curent.
Erecia penian impune sedarea pacientului sau amnarea rezeciei.
Imposibilitatea introducerii cistoscopului necesit practicarea meatotomiei
Otis, uretrotomie intern optic, sau dilataii uretrale progresive cu
dilataroarele Benique.
Contracia mm. adductori ai membrului inferior necesit infiltraie cu xilin a
nervului obturator drept.
Hemoragie de intensitate mare poate impune hemostaz, temporizarea
interveniei i montare de sond uretro-vezical cu lavaj sau conversie n
operaie deschis.
Cale fals uretral necesit montarea sondei uretro-vezicale i temporizarea
interveniei sau montarea unei cistostomii.
184
n cazul rezeciei orificiului ureteral se monteaz stent ureteral autostatic pe o
perioad de 6 sptmni pentru prevenirea stenozei orificiului ureteral.
Perforaia vezical extraperitoneal de dimensiuni mici impune oprirea
interveniei, montarea sondei uretro-vezicale si monitorizarea pacientului.
Perforaia vezical intraperitoneal, se practic: laparotomie, cistorafie, drenaj
multiplu.
22. ngrijire postoperatorie
Tratament antibiotic profilactic.
Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic.
Monitorizarea constantelor biologice, a temperaturii, a diurezei i aspectul urinii.
Aport lichidian adecvat.
Alimentare dup reluarea tranzitului intestinal.
Mobilizarea pacientului a II-a zi postoperator.
Extragerea sondei uretro-vezicale dup 3-4 zile.
Sindrom post TUR risc redus datorit suprafeei mici de rezecie i a timpului scurt
- se administreaz soluii hipertone, diuretice de ans, dializ, monitorizarea
funciilor vitale.
Hematuria de intensitate redus necesit lavaj, aport lichidian adecvat,
administrare de Etamsilat, Adrenostazin, Vitamina K (dac INR-ul este modificat),
sau plasm.
Hematuria de intensitate mare necesit hemostaz endoscopic prin reintervenie,
echilibrare hemodinamic.
Blocajul sondei uretro-vezicale: extragerea sau schimbarea sondei.
Epididimit acut: antibioterapie, AINS, suprimarea sondei uretro-vezicale.
Frison: hemocultur, tratament conform antibiogramei.
Infecie de tract urinar necesit tratament antibiotic conform uroculturii.
Stenoz de meat uretral necesit meatotomie Otis.
Strictur uretral: uretrotomie intern optic, dilataii uretrale successive.
Recidiv tumoral: n funcie de stadiul evolutiv i de parametrii clinico-biologici
se practic TUR-V sau cistectomie, i se asociaz tratament oncologic
(imunoterapie, radioterapie, chimioterapie).
185
Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac pacientul este
afebril, are miciuni fiziologice, tranzit intestinal reluat, stare general bun cu
urmtoarele recomandri:
Cur de diurez;
Regim igieno-dietetic: renunare la fumat;
Extragerea sondei uretro-vezicale n ziua a 3-a postoperator dac urina este
limpede;
Tratament antibiotic, AINS 5 zile postoperator;
Se interzice efortul fizic intens cel puin 3 sptmni postoperator;
Revine de urgen n caz de hematurie macroscopic;
Revine pentru rezultatul histopatologic la 3 sptmni postoperator;
Dispensarizare oncologic n funcie de rezultatul EHP;
Control periodic cistoscopic la 3 luni.
26. Prognostic
Qvo ad vitam este n strns dependen cu gradingul tumoral i progresia local.
Qvo ad sanationem dac examenul histopatologic va certifica suspiciunea de
carcinom urotelial pacientul nu se poate considera vindecat.
Qvo ad laborem pacientul i poate relua activitatea profesional obinuit la 4
sptmni postoperator.
Pacient cunoscut cu tumor vezical de 4 ani tratat chirurgical i instilaional cu
BCG, fr recidiv tumoral, prezint reapariia tumorii vezicale la 4 ani
postoperator.
186
TUMOR VEZICAL INFILTRATIV CISTECTOMIE RADICAL,
URETRECTOMIE TOTAL
Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 73 de ani, pensionar, din mediul
urban care s-a internat n clinica noastr n urm cu o zi, prin programare cu
urmtoarele acuze: hematurie macroscopic total cu cheaguri, durere
hipogastric, dispnee, fatigabilitate.
Din antecedentele heredo colaterale reinem c fratele pacientului a fost cunoscut
cu tumor pulmonar.
Din antecedentele personale patologice reinem c pacientul este cunoscut cu
tumor vezical operat prin TUR-V (dou sedine - 2011 si 2012), angin
pectoral, anemie secundar.
ocazional, 20 igri pe zi de aproximativ 35 de ani i consum o cafea pe zi.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reinem c boala actual a debutat n urm cu 3 ani, cu
acuze urinare joase de umplere, hematurie macroscopic total, cnd s-a practicat
prima rezecie transuretral de tumor vezical, cu diagnostic histopatologic de
carcinom urotelial infiltrativ pT
1
G
3
cu difereniere sarcomatoid. Fr controale
ulterioare, din neglijen personal.
n urm cu 3 luni pacientul se reinterneaz n clinic cu hematurie macroscopic
practicndu-se TUR-V cu diagnosticul anatomo-patologic de carcinom urotelial
pT
2
G
3
. Pacientului i s-a propus la momentul respectiv cistectomia radical pe care
a refuzat-o. Acuzele hematurice reapar i n urm cu 3 sptmni pacientul se
interneaz ntr-un serviciu de medicin intern pentru dureri precordiale, dispnee
de efort, hematurie. n timpul internrii se pune diagnosticul de angin pectoral
de efort, anemie secundar. Dup stabilizarea pacientului din punct de vedere
hemodinamic, cardiac i respirator se interneaz n clinica noastr pentru tratament
de specialitate.
187
La prezentare stare general bun, fr hematurie macroscopic, miciuni
spontane, pacient stabil respirator i cardiac, tranzit intestinal prezent (1 scaun/zi,
dimineaa, format).
constituie normostenic, tegumente: palide, mucoas bucal de aspect normal,
esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof,
sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni
limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator, la inspecie un torace normal conformat, ce
bilateral mai accentuat, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se
deceleaz un timpanism normal, auscultatoric raluri crepitante la baza plmnilor
bilateral.
Examenul aparatului cardiovascular, la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian n spaiul intercostal V stng, puls periferic
palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii
cardiace este normal, iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine
btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal prezint un aspect
normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
Ficatul este la rebord, splina nepalpabil, esut subcutanat bine reprezentat, tranzit
intestinal prezent.
auditive i vizuale normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
urmtoarele:
188
Lojele renale libere, fr modificri la inspecie, nedureroase.
La palpare, rinichi nepalpabili bilateral, manevra Giordano absent bilateral.
Punctele ureterale nedureroase. Hipogastrul cu uoar sensibilitate la palpare
profund.
Organe genitale externe: meat uretral normal conformat, de calibru normal, gland
decalotabil, testicole, epididime fr sensibilitate la palpare, coborte n scrot
bilateral.
Tueul rectal: canal anal fr modificri patologice, sfincter anal normoton,
prostata cu dimensiuni de 4x4 cm, caracter uniform elastic, an median aplatizat,
fr sensibilitate la palpare, contur i suprafa regulate, mobilitate pstrat.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de tumor vezical bine
susinut de datele anamnestice, la care se adaug angin pectoral de efort i
anemie secundar.
PARACLINICE:
Ecografie abdominal, care prezint staz pielo-caliceal stg. cu ureter vizibil
grad II/III, fr imagini ecogene cu con de umbr posterior, rinichi dr.
ecostructur i dimensiuni normale. Vezica urinar coninut transonic contur
regulat. Peretele lateral stng spre baz reflectogen, ngroat. Prostata
ecostructur omogen, de 38 cm
3
, rezidu postmicional absent
UIV, prezint rinichi drept de aspect normal morfo-funcional, cel stg. cu
secreie ntrziat, cu dilataii ale sistemului pielocaliceal gr II, ureter dilatat,
sinuos vizibil pn la nivelul jonciunii uretero-vezicale, vezica urinar cu
peretele lateral stg. rigid, nu se observ lacune intravezicale.
CT abdomino pelvin efectuat cu substan de contrast, prezint dilatarea
sistemului pielocaliceal stg., cu ureter vizibil pn la nivelul jonciunii uretero-
vezicale, ngroarea peretelui lateral stg. a vezicii urinare pn la 1,7 cm. Nu se
evidenieaz ganglioni mrii patologic n pelvis, nu se evidenieaz metastaze
la distan. esutul perivezical stg. infiltrat inflamator.
189
Examenul histo-patologic: Carcinom urotelial infiltrativ cu difereniere
sarcomatoid pT2 (G3).
Markeri tumorali: nu s-au efectuat
Citologie exfoliativ: nu s-a efectuat
Uretro-cistoscopie: evidenieaz la nivelul uretrei prostatice formaiuni
tumorale multiple cu aspect papilar pn la nivel subcolicular. Vezica urinar
deformat cu edem bulos care cuprinde peretele lateral stg de la nivelul
hemitrigonului stg, pn la nivelul peretelui postero inferior pe o zon de 2x3
cm. Nu se poate evidenia orificiul ureteral stg.
Radiografie toracic - nu evidenieaz prezena metastazelor pulmonare.
PSA: 3,1 ng/ml
Tueu rectal bimanual n anestezie rahidian (efectuat n cursul internrii
anterioare) - prostat de 4x4 cm, caractere adenomatoase, peretele vezical stg.
rigid, dar mobil fa de esuturile nvecinate.
Pentru diagnosticul diferenial - nu consider a fi necesare efectuarea altor
examinri suplimentare, avnd n vedere examenul histopatologic.
hemoleucograma (leucocite, trombocite, hematocrit, formula
leucocitar) - fr modificri patologice semnificative (hemoglobina-
10, 1 g/dl)
efectuare grup sangvin, RH
dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele
patologice
coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale
sumar de urin (50 eritrocite)
urocultur - steril
Alte investigaii
ECG i Rx toracic - relaii normale
testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate
190
DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumor vezical infiltrativ pT
2
N
0
M
0
(G
3
),
Hematurie microscopic, Uretero-hidronefroz stg. secundar grd. II, Anemie
secundar forma medie, Ateromatoz generalizat, Angin pectoral de efort,
Tabagism cronic, Adenom de prostat.
DIFERENIAL cu:
Litiaza vezical - care se poate exclude prin examenul de ecografie, UIV, CT,
cistoscopie
TBC urogenital - se exclude prin anamnez, lipsa semnelor specifice pe UIV, BK
din urin, EHP
Cistite cronice - EHP concludent pentru tumor vezical
Cheaguri intravezicale - imagistic si cistoscopic
Tumor vezical infiltrativ pT
2
N
0
M
0
(G
3
)
Hematurie microscopic
Uretero- hidronefroz stg. secundar grd. II
Anemie secundar forma medie
Ateromatoz generalizat
Angin pectoral de efort
Tabagism cronic
Adenom de prostat
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumoral a
esuturilor i organelor nvecinate i metastazare cu evoluie nefavorabil.
Propagarea bolii spre infiltraie i metastazare, cu complicaii acute de hematurie
macroscopic, anurie prin infiltrarea tumorii a orificiilor ureterale, retenie
complet de urin prin obstrucia subvezical a tumorilor uretrale sau a tumorii
vezicale, etc. cu final fatal.
191
PREGTIREA GENERAL:
Reechilibrare hidroelectrolitic.
Clisma evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaos digestiv.
Administrare de sedative minore n seara premergtoare operaiei.
Pregtirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funciilor
17. Moment operator
Momentul operator consider a fi optim pacientul fiind echilibrat cardiorespirator i
din punct de vedere bioumoral.
18. Risc operator
Risc operator III pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este general cu intubaie oro-traheal
Complicaiile posibile ale anesteziei generale:
vrsturi sau regurgitaii, pneumonie de aspiraie
depresia prelungit a centrilor respiratorii
deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri n gt, rgueal i leziuni sau iritaii la
nivelul laringelui
20. Operaia propus este de cisto-veziculo-prostatectomie cu derivaie urinar
superioar prin ureterostomie cutanat i uretrectomie total.
192
Poziia pacientului: decubit dorsal cu elevatorul mesei de operaie aezat
subombilical i uor flectat pentru a expune pelvisul. Lmpile operatorii
aranjate i focusate pe abdomen i pelvis. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin, montarea sondei uretro-vezicale n condiii sterile Se
practic draparea pacientului cu expunerea regiunii xifo-pubiene.
Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stng a pacientului cu ajutor I n
fa, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, instrumentar la stnga
chirurgului.
Instrumentar: Instrumentar necesar pentru intervenii chirurgicale mari
abdominale n plus cu stenturi ureterale mono J, pensa Bapcock.
Calea de abord: laparotomie median
Descrierea operaiei: primul timp
Laparotomie median pubo-supraombilical, cu incizia esutului subcutanat, a
liniei albe, se descoper peritoneul parietal i se deschide paraombilical intrnd
n cavitatea peritoneal. Se descoper uraca, i ntre pense se secioneaz i se
ligatureaz.
Explorarea manual a cavitii peritoneale (ficat pentru metastaze, eliberarea
aderenelor existente), explorarea manual a micului bazin pentru a evalua
operabilitatea tumorii i prezena nodulilor limfatici.
Dac nu este contraindicaie de cistectomie total (vezica urinar fixat,
nemobilizabil), se mobilizeaz cecul i colonul ascendent, mobilizarea
colonului sigmoid prin incizia peritoneului posterior la nivelul liniei Toldt.
Mobilizarea cranial a masei intestinale i fixarea lor prin mpachetarea lor cu
cmpuri umede. Deprttor autostatic abdominal. Disecia peritoneului
posterior la nivelul arterelor iliace externe cu descoperirea i disecia vaselor
spermatice i a ureterelor, cu conservarea vaselor adventiceale i gonadale.
Mobilizarea ureterelor ct mai mult posibil distal bilateral i secionarea lor.
Limfodisecie pelvin de la nivelul bifurcaiei arterelor iliace comune spre fosa
obturatorie bilateral. Ligatura i secionarea deferentelor bilateral.
Disecia vezicii urinare cu ligatura i secionarea pediculilor vasculari bilateral.
Tracionarea vezicii urinare spre anterior, disecia ntre cele dou foie a fasciei
Denonvillier pn la nivelul apexului prostatei. Deschiderea pe faa antero
lateral a fasciei endopelvine dup secionarea fasciei puboprostatice, ligatura
193
complexului venos dorsal, disecia i secionarea uretrei la nivelul apexului
prostatic i ndeprtarea piesei operatorii.
Controlul hemostazei la nivelul micului bazin.
Derivaia urinar: ureterele mobilizate se aduc pe partea dreapt
retroperitoneal.
La nivel 1/3 externe, pe linia ombilico-creasta iliac anterio-superioar dreapt
se creeaz un tunel prin tegument-fascie-strat muscular prin care se
exteriorizeaz ureterele. Splintarea ureterelor, fixarea ureterelor la piele.
Drenaj multiperforat n pelvis.
nchiderea plgii n straturi anatomice.
Al II-lea timp
Pacientul se aeaz n poziie de litotomie, izolarea cmpului operator dup
pregtirea acestuia cu soluii antiseptice. Incizie perineal n U inversat, se
disec i se secioneaz muchiul bulbo cavernos i se expune bulbul uretral, se
izoleaz corpul spongios pe un lasou. Disecia proximal a uretrei bulbare este
completat la nivelul diafragmei perineale i la nivelul fasciei inferioare a
diafragmei urogenitale prin lrgirea hiatusului uretral.
Se ligatureaz ramurile uretrale ale arterei ruinoase interne la nivelul la care
ptrund n bulbul uretral (orele 4 i 8), inferior de diafragma perineal.
Defectele create la nivelul corpilor cavernoi necesit suturi cu fibre
resorbabile.
Tub de dren subire trebuie introdus la nivelul canalului uretral rezultat dup
excizia uretrei, pn n perineu, pentru 24 de ore.
Se nchide plaga perineal pe linia median cu fire separate absorbabile,
muchiul bulbocavernos i toate straturile subcutanate, succesiv, pansament.
Incidente si accidente intraoperatorii
Lezarea vaselor principale n timpul diseciilor i/sau n timpul limfodiseciei,
care necesit hemostaz prin sutur sau ligatur.
Lezarea rectului, a altor segmente colice sau ileale, important este
recunoaterea lor i sutura per primam/stom la nevoie.
Variante tehnice
Cistectomie laparoscopic
Cistectomie robotic
194
n caz de inoperabilitate - practicarea derivaiei de ureterostomie cutanate sau
cu reimplantare n diferite segmente al intestinului, fr cistectomie.
Pe seama derivaiei urinare acestea pot s fie continente, incontinente, cutanate,
cu reimplantare n diferite segmente ale intestinului
Reechilibrare volemic, electrolitic prin soluii cristaloide.
Urmrirea funciilor vitale, aspectul plgii, a stomei, cantitatea drenajului.
Corecia anemiei secundare.
Analgezie corespunztoare postoperatorie.
Tratament antibiotic cu spectru larg.
Anticoagulare pentru scderea riscului de trombembolie postoperatorie cu
heparin cu greutate molecular mic.
Restricie de alimentare pn la reapariia tranzitului.
Mobilizarea pacientului ct mai precoce posibil.
Urmrirea diurezei pe splinturile exteriorizate, la nevoie repozionarea i refixarea
splinturilor.
Extragerea drenajului pelvin la 5-7 zile, extragerea drenajului subcutanat dup ce
cantitatea secreiei scade la minim.
De obicei pacientul se poate externa la 10-14 zile postoperator cu recomandrile
de a evita eforturile fizice mari, reevaluare la 3 sptmni cu urocultur efectuat,
cur de diurez zilnic (2- 3 l/zi), dispensarizare oncologic.
Evisceraie - necesit relaparotomie i refacerea continuitii peretelui abdominal.
Sngerare - dac este important relaparotomie, evacuare i hemostaz cu
corectarea prompt a anemiei.
Necroza stomei datorit compromiterii vascularizaiei poriunii distale a ureterului.
n acest caz este necesar conversia derivaiei.
Stop cardio respirator, embolie pulmonar - necesit intervenie ATI.
Eventraie postoperatorie - necesit cura chirurgical a eventraiei.
Stenoza sau retracia stomei - reintervenie chirurgical.
Pielonefrite cronice - tratament antibiotic conform antibiogramei.
Hernia peristomal - reintervenie chirurgical.
195
Recidive locale tumorale - tratament oncologic paleativ combinat cu tratament
chirurgical.
25. Recomandari la externare
externarea pacientului se va face la 7-14 zile postoperator dac evoluia este
favorabil, urina la nivelul ureterostomiilor limpede, stare general bun, cu
urmtoarele recomandri:
Suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator
Revine la control la 3 sptmni pentru reevaluare n funcie de examenul
histopatologic
Este interzis efortul fizic cel puin 1-3 luni
Continuarea tratamentului antibiotic (antibiotic, antiinflamator) pentru 7 zile
Dispensarizare oncologic cu control CT la 3, 6 luni i apoi anual.
26. Prognostic
Quo ad vitam - fr complicaii intraoperatorii i postoperatorii precoce importante
- nu pune probleme, supravieuirea la 5 ani la aceti pacieni este de aproximativ
50%.
Quo ad sanationem - fr complicaii intraoperatorii i postoperatorii precoce care
s pericliteze viaa, pacientul se vindec, cu externare la 7-14 zile.
Quo ad laborem - fr efort fizic susinut pacientul i poate relua activitile
cotidiene dup trei sptmni.
Caz de tumor vezical cu extensie la nivelul uretrei care necesit tratament
chirurgical complex la un pacient care i-a ignorat patologia.
196
TUMOR VEZICAL - CISTECTOMIA PARIAL
1. Datele personale ale bolnavului.
Am avut de examinat bolnava K.S. de profesie inginer, n vrst de 58 de ani din
mediu urban, care s-a internat n clinica noastr la data de 08.10.2013 n regim de
urgent acuznd hematurie macroscopic cu caracter intermitent, dispareunie.
2. Antecedente heredocolaterale.
boala actual.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice.
Prima menstruaie la 14 ani, ultima n urm cu 4 ani
Din antecedentele personale patologice am reinut urmtoarele elemente
importante:
Diabet zaharat tip II non insulinodependent diagnosticat n 2008
Hipertensiune arterial esenial diagnosticat n urm cu un an
Colecistectomie laparoscopic n anul 2011
Pacienta urmeaz tratament cu Siofor 500mg 1 tablete pe zi dimineaa, Prestarium
10 mg pe zi
Pacienta este fumtoare, fumeaz 20 de igarete pe zi, de 25 de ani, consum 3
cafele pe zi, nu consum alcool.
4. Istoricul bolii.
Din relatrile pacientei reiese c boala actual debuteaza n urm cu 7 zile cu un
episod de hematurie macroscopic moment n care s-a efectuat TUR-V n scop
hemostatic i bioptic (exanen histopatologic tumor urotelial pT2G3 a calotei
vezicale). n urm cu 24 de ore a avut un episod de hematurie activ, pentru care s-
a prezentat n serviciul nostru de urgen pentru investigaii i tratament de
specialitate. La internare starea pacientei este relativ bun, afebril, tensiunea
arterial 110/80 mmHg, AV 77 bpm, hematurie total activ.
URINAR, tumor vezical.
6. Examenul clinic general pe aparate i sisteme, am constatat urmtoarele:
stare general bun, contien pstrat, nlime 165 cm, greutate 70 kg,
197
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri
crepitante bilateral bazal
Examenului aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simul
auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital i am constatat urmtoarele:
La inspecie lombr normale, polul inferior renal nu se palpeaz, semnul Giordano
absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase pe ambele pari. La nivelul regiunii
hipogastrice pacienta prezint o uoar sensibilitate. Organele genitale externe de
aspect normal conform vrstei i sexului.
Tueul vaginal - la palparea bimanual a vezicii urinare nu se deceleaz modificri
de elasticitate a pereilor vezicali.
8. Diagnosticul de probabilitate.
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat aasupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE: tumora vezicala infiltrativ
198
pT2G3, hematurie macroscopic, diabet zaharat tip II noninsulinodependent,
hipertensiune arterial esenial, tabagism cronic.
9. Investigaii paraclinice.
Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de
hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, valori normale.
Sumar de urin prezint multiple hematii
Urocultu n curs de efectuare
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de urmtoarele investigaii
imagistice i de laborator:
Citologie urinar exfoliativ;
Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept de aspect i dimensiuni
normale, fr dilataii pielocaliceale, fr imagini de calculi; Rinichi stng
de aspect i dimensiuni normale fr dilataii pielocaliceale fr imagini de
calculi. Vezic urinar cu coninut transonic la nivelul calotei vezicale o
formaiune exofitic, parenchimatoas de aproximativ 2/2 cm cu baza de
implantare larg.
RVG de aspect normal, fr modificri de structur osoas, fr imagini
radioopace decelabile la nivelul aparatului urinar.
UIV rinichi i uretere de aspect morfofuncional normal bilateral, la nivelul
vezicii urinare se observ pe peretele superior o imagine lacunar de
aproximativ 2/2 cm
Radiografie toracic fr modificri patologice.
Tomografia computerizat pe segmentul abdomen- pelvis cu substan de
contrast relev: formaiune nlocuitoare de spaiu la nivelul calotei vezicale
de 23/28 mm care infiltreaz musculatura vezical pna la seroas. Nu se
evideniaz infiltrarera esutului perivezical, nu se evideniaza adenopatii
pelvine. Fr metastaze intraabdominale.
DIAGNOSTICUL POZITIV de: tumor vezical pT
2
N
0
M
0
a calotei vezicale,
hematurie macroscopic, diabet zaharat tip II nonisulinodependent,
hipertensiune arterial esenial std. II, tabagism cronic.
199
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se iau n discuie urmtoarele
Tumor renal parenchimatoas- aspect ecografic, urografic i computer
tomografic normal
Tumor urotelial nalt cu detereminare secundar vezical- aspect ecografic,
urografic, i computer tomografic nu evidenieaz astfel de modificri
Rinichi polichistic aspect eografic, urografic i computer tomografic aspect
normal
Litiaza renal- aspect ecografic, urografic i computer tomografic normal,
hematuria nu are caracter provocat
Litiaza ureteral- absena colicii renale, absena dilataiilor pielocaliceale,
urografia i CT-ul descriu rinichi de aspect normal
Litiaza vezical radioopac- se evideniaz pe RVG formaiuni radioopace cu
localizare la nivelul micului bazin
Litiaza vezical radiotransparent- ecografia traneaz diagnosticul, localizarea
i aspectul lacunei de umplere la examenul urografic, CT descrie formaiunea
infiltrativ la nivelul calotei vezicale.
Tuberculoza renovezical- se recomand nsmnri repetate pentru BK
Corp strin, cheag intravezical- cistoscopia traneaz diagnosticul, ecografic
schimbri de poziie la mobilizarea pacientei
Tumor vezical secundar diagnosticul diferenial este histopatologic
Hematuria n cadrul supradozajului de anticoagulante orale- din anamnez
reiese c pacienta nu urmeaz nici un tratament cu anticoagulante orale
(INR=1.02, date clinice normale)
Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic local, i a datelor de
laborator i imagistice i elementele diagnosticului diferenial am stabilit
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de tumor vezical pT
2
N
0
M
0
a calotei vezicale,
hematurie macroscopic, diabet zaharat tip II nonisulinodependent,
hipertensiune arterial esenial st. II, tabagism cronic.
200
Boala are indicaie absolut chirurgical, n lipsa tratamentului evoluia natural a
bolii va determina extensie local a tumorii precum i diseminare metastatic la
distan
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este spre agravare, diseminare metastatic local i
la distan, complicaii majore care n ultimul stadiu vor duce la deces.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie
doar n tratamentul preoperator i postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie
Consimmntul informat al pacientei
Antibioterapie preoperatorie profilactic.
Efectuarea clismei cu 12h preoperator i repaus digestiv n seara anterioar
operaie.
PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE
ncanulare venoas periferic, monitorizarea tensiunii arteriale, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim pacienta fiind stabil hemodinamic i respirator,
afebril, constante biologice n limite normale.
18. Risc operator pe scara ASA este 2. (pacient vrst medie, operaie medie)
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro-
traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n
urma consultului preanestezic.
intervertebral,
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
201
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar
resuscitarea
20. Operaia propus este cistectomia parial
21. Tehnica operatorie: cistectomia parial transperitoneal.
Poziia pacientei pe masa de operaie este dorsal, cu elevatorul mesei ridicat la
nivelul feselor, pacienta fiind n extensie convex cu membrele pelvine
coborte, sonda uretro vezical este montat steril, vezica urinar este umplut
cu soluie antiseptic.
Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii chirurgicale medii i mari.
Calea de abord: Incizie median sub i supraombilical transperitoneal de la
nceput.
Descrierea operaiei: Disecia transperitoneal a axului iliac comun, extern i
intern cu evaluarea macroscopic si ulterior histologic a invaziei ganglionare.
Eliberm peretele superior al vezicii urinare, de remarcat ca peritoneul este de
obicei aderent de peretele superior al vezici urinare, drept pentru care este excizat
n totalitate cu peretele vezical superior, n jurul zonei tumorale se excizeaz o
margine de siguran de 2 cm de perete vezical sntos. Sub protecia unui tub de
cistostomie Malecot scos prin contraincizie prin peretele abdominal anterior se
realizeaz sutura n dou straturi a peretelui vezical. nainte de nchidre i dup
plaga se irig cu soluie hipoton. Drenajul adecvat al cavitii perivezicale, ct i
al cavitii peritoneale. Sutur tegumentar, pansament steril.
Complicaia major i cel mai des ntlnit este hemoragia intraoperatorie care se
rezolv prin hemostaz riguroas.
Lezarea organelor intraperitoneale.
Variante tehnice. Cistectomia parial simpl fr deschiderea cavitii peritoneale.
Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic
Aport lichidian adecvat
Alimentaia dup reluarea tranzitului intestinal
202
Mobilizarea din a II-a zi postoperator
Extragerea sondei uretro- vezicale dup 7- 10 zile
Suprimarea tubului de cistostomie Malecot la 48h ore postoperator dac urina este
limpede.
Hematurie se practica lavaj vezical, sau reintervenie (hemostaz endoscopic)
Frison se va recolta snge pentru hemocultur, tratament conform antibiogramei
Fistula urinar- drenaj mai prelungit pe sond uretro- vezical, reintervenie
Abces prevezical- drenaj reintervenie
Supuraia de plag- drenaj, evacuare
Reducerea volumului vezical
Eventraie
Recidiv tumoral vezical sau la distan
Granulom de fir
Formarea unei cicatrici vicioase
Externarea pacientei se va face peste 5-6 zile postoperator, dac pacienta este
afebril, urin limpede, stare general bun.
Cur de diurez > 2L/zi
Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator
Suprimarea sondei uretro- vezicale la 7- 10 zile postoperator
Evitarea eforturilor fizice intense
Revine la control dup EHP pentru o bun conduit a tratamentului oncologic
Cistoscopie peste 3 luni pentru depistarea eventualelor recidive tumorale locale.
26. Prognostic
Qvo ad vitam este n strns dependen cu gradingul tumoral i progresia local,
dac nu prezint complicaii intraoperatorii i postoperatorii precoce riscul de
deces este redus.
Qvo ad sanatationem pacienta se poate considera vindecat- dup 5 ani dac nu
apare recidiv tumoral.
Qvo ad laborem pacienta i va putea relua activitatea profesional obinuit la 4
203
27. Particularitatea cazului pacient fumtoare, fr antecedente patologice
urologice, prezint o formaiune tumoral unic pe peretele superior vezical cu interesare
muscular profund, hematurie macroscopic total.
204
LITIAZ VEZICAL - LITOTRIIE PUNCH
Am avut de examinat pacientul T.A., n vrst de 59 ani, care s-a internat n clinica
noastr n data de 19.10.2013 n regim de programare pentru urmtoarele acuze:
hematurie macroscopic, disurie, durere n hipogastru i disconfort la nivelul
perineului.
Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem elemente reprezentative pentru
boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem HTA esenial
Condiii de via i de munc: corespunztoare
Comportamente: alcool, fumtor - ocazional
Medicaie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg,
2x1/zi.
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c boala actual a debutat insidios, n urm cu 3 luni prin dureri
la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariia la micare i de remisiunea lor
n repaus, de intensitate moderat care s-au remis spontan dar au reaprut n urm
cu o sptmn, nsoite de hematurie macroscopic. Pacientul relateaz c se afl
pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi de 1 an. Se interneaz n clinica
noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare general
relativ bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni spontane,
hematurie.
GENITOURINAR.
profund n hipogastru;
TA 170/90 mm Hg.
205
colorate, organe genitale externe conform sexului i vrstei.
Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroi, hipogastru sensibil la palpare.
Percuie: semn Giordano negativ bilateral.
Tueu rectal: sfincter normoton, ampula rectal goal, prostat 4x4 cm, nedureros,
bine delimitat, an median ters, suprafa regulat, consisten elastic.
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv general i
local, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de:
Hematurie macroscopic, Litiaz vezical n obs., Hiperplazie benign de
prostat, HTA esenial.
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de
INVESTIGAII PARACLINICE:
Explorri biologice:
Glicemie: 89 mg/dl
Calcemie - 12 mg/dl
Acid uric sanguin - 3,5 mg/100 ml (limite normale)
GOT, GPT - n limite normale
Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat, sediment
urinar cu prezena hematiilor, leucociturie, cristale de oxalat de calciu
multiple n cmpul examinat.
Calciurie - 338 mg/24 ore
Uricozurie - 0,6 g/24 ore (limite normale)
Urocultur: fr cretere bacterian
PSA- 1,06 ng/ml
206
Ecografie abdominal: rinichi drept - dimensiuni normale, fr staz, fr
imagini sugestive de calculi. Rinichi stng - dimensiuni normale, fr staz,
fr imagini sugestive de calculi. Vezica urinar cu contur regulat, conine
dou imagini ecogene cu con de umbr distal de 2 respectiv 1 cm diametru,
mobile la solicitarea de a schimba poziia pacientul. Prostata de 45 cm
3
.
Reziduu postmicional 30 ml.
Radiografia reno-vezical: deceleaz o imagine radioopac de cca 2,2 cm i
o a doua imagine de aproximativ 1 cm cu proiecie la nivelul micului bazin,
ambele de intensitate costal.
Urografia intravenoas: deceleaz secreie i excreie de substan de
contrast, fr modificri decelabile la nivel reno - ureteral bilateral de
form i structur. La nivel vezical se evidenieaz dou formaiuni
radioopace de 2,2 cm respectiv 1 cm diametru. La nivelul basfondului
vezical se evidenieaz lacun de umplere care imprim baza vezicii
urinare.
Debitmetria: de tip obstructiv, compresiv, timp micional alungit, Qmax 11
ml/s.
Cistoscopia - permite diagnosticul de certitudine al calculilor i permite
diagnosticul diferenial cu alte patologii uretrale (strictur, adenom, tumor
uretral), vezicale (tumori vezicale calcificate, adenom cu lob median)- nu
s-a efectuat.
Explorri funcionale
ECG- pentru funcia cardiac.
Analize n vederea excluderii unor diagnostice difereniale care nu pot fi
excluse pe baza investigaiilor amintite anterior:
Radiografie abdominal pe gol: pentru a exclude o ocluzie intestinal (nivele
hidroaerice). Nu s-au pus n eviden nivele hidroaerice pe radiografia
abdominal pe gol;
Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinal, pancreatit
acut de origine biliar) ar fi util un consult chirurgical.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Litiaz vezical, Hematurie
macroscopic, Hiperplazie benign de prostat, HTA esenial std.II.
207
Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele
Apendicit acut: se exclude prin leucocite n limite normale, prezena
calculilor vezicali confirmat prin mijloacele imagistice.
Ocluzie mecanic: fr nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol.
Gastroenterit: predomin greaa, voma i scaunele diareice (nu apare
hematurie)
Tumor vezical: este exclus pe baza ecografiei, urografiei IV
Tumori renale sau uroteliale nalte se face pe baza ecografiei; ar fi fost util i
CT
Diverticol vezical: din cauza miciunii n doi timpi trebuie efectuat
diferenierea ntre aceste dou patologii. Este exclus prin imagistic (eco,
UIV).
Stricturi uretrale - se face pe baza debitmetriei, aspectul curbei.
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Litiaz vezical, Hematurie macroscopic,
Hiperplazie benign de prostat, HTA es std.II.
14. Evoluia
n lipsa tratamentului chirurgical ar merge spre complicaii cum sunt: creterea
volumului i al numrului calculilor, retenie complet de urin, infecii urinare
recidivante, insuficien renal cronic; pielonefrit, hematurie macroscopic
provocat care poate duce la anemie secundar, tamponad vezical.
PREGTIREA GENERAL:
Obinerea consimmntului informat al pacientului, linitirea pacientului cu
sedative uoare de tipul Diazepamului, reechilibrarea bolnavului, hidratare
corespunztoare, antibioterapie cu 24-48 de ore naintea interveniei care se
continu postoperator;
208
Toaleta local i aseptizarea regiunii.
17. Moment operator
Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind echilibrat hemodinamic
i respirator.
18. Risc operator
Riscul operator pe scala Adriani-Moore este II (intervenie mic, bolnav n vrst,
netarat).
19. Anestezia
Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic
posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai mic. O alt posibilitatea
ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n discuie i anestezia general prin
intubaie, ns alegerea variantei este de competena medicului anestezist.
Incidentele i accidentele anesteziei:
imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se
poate apela la anestezia local sau general
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la
intervertebral
ntr-un alt spaiu
ruperea acului necesit extragerea chirurgical
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar
resuscitarea
stopul cadiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn
20. Operaia propus: Litotriia mecanic Punch, avnd n vedere faptul c este o
litiaz vezical, multipl, cu adenom de prostat de volum mediu.
209
Dispozitiv operator
Operatorul poziionat ntre picioarele bolnavului (acesta aflndu-se n poziie
de litotomie). Asistent instrumentar la dreapta operatorului.
Instrumentar: Trusa de instrumente - litotritor Punch Mauermeyer, litotritor
Hendrickson, meatotom Otis, sonotrod i aparat de litolapaxie (cu ultrasunete,
pneumatic), dispozitiv pentru lavajul vezical, sering Guyon, sond uretro-
vezical Foley.
Tehnica operatorie:
Se dezinfecteaz regiunea genital, marginea intern a coapselor, perineul i
poriunea inferioar a abdomenului.
Se fixeaz cmpurile sterile.
Lubrefierea instrumentarului endoscopic i a uretrei. Operatorul introduce
instrumentul n vezic mpreun cu obturatorul (cu sau fr control optic).
Dac este necesar se practic meatotomie uretral extern Otis pentru a permite
ptrunderea instrumentului prin meatul uretral extern.
Umplerea i examinarea vezicii. Dac mediul vezical nu este limpede se va
practica lavaj vezical.
Litotriia se efectueaz prin prinderea i prelucrarea calculului ntre gheara
elementului lucrativ i marginea tecii externe. Se acord o deosebit atenie
momentului fixrii calculului, pentru a evita leziunile prin ciupirea mucoasei
vezicale. Fragmentele obinute se prelucreaz apoi dup aceeai tehnic.
Evacuarea fragmentelor se poate efectua fie prin ndeprtarea elementului
lucrativ i lavajul vezical cu o sering Guyon, fie sub control optic, aspirnd n
teac fragmentele.
Intervenia se termin printr-un ultim control endoscopic al vezicii, dar i a
uretrei prostatice, n vederea ndeprtrii tuturor fragmentelor.
Montare de sond uretro vezical.
Complicaii intraoperatorii. Accidente i incidente intraoperatorii
Leziuni mecanice ale mucoasei vezicale (se produc de obicei prin ciupire),
hematuria moderat poate fi controlat prin lavaj vezical, sau prin hemostaz
endoscopic cu rezectoscopul.
Perforaii ale peretelui vezical, necesit incizie suprapubian cu sutura leziunii,
drenaj perivezical i vezical, n funcie de dimensiunea i localizarea leziunii
(extra sau intra peritoneal).
210
Fragmente restante, neevacuate (sunt consecina evacurii fr control optic al
fragmentelor).
Fracturare element de lucru litotritor, necesit extragere prin cistotomie
suprapubian.
Variante tehnice
Cistoscopia retrograd cu litolapaxia in situ a calculului (ultrasonic,
pneumatic).
De asemenea un tratament alternativ pentru litiaza vezical este reprezentat de
terapia laser (litotriia cu laser) acolo unde aceast tehnologie este disponibil.
Cistolitotomia pentru calculii mari, duri.
Drenajul uretro vezical postoperator pentru 48- 72 de ore.
Sonda uretro-vezical dublu curent se va aplica n litotriiile cu hematurie
persistent .
Antibioterapie, antiinflamator/antialgic.
Asigurarea unei diureze corspunztoare.
Generale precoce:
Pneumonie de decubit (hipostatic) - necesit tratament de specialitate.
Infarct miocardic - consult i tratament cardiologic.
AVC- tratament neurologic eventual transfer ATI.
Tromboflebit profund a membrelor inferioare cu posibil embolie
pulmonar.
Locale precoce:
Hematurie macroscopic, necesit perfuzarea pacientului, administrare de
diuretice, montare de sond cu dublu curent, eventual hemostaz endoscopic.
Stare febril, necesit antibioterapie, antiinflamatoare, soluii perfuzabile.
Imposibilitatea degonflrii balonetului sondei uretro- vezicale.
Orchiepididimit acut, necesit antibioterapie, suprimarea sondei uretro-
vezicale, antiflogistice, antiinflamatoare. n caz de reziduu post micional
cistostomie a minima.
Locale tardive:
Strictur uretral, necesit uretrotomie intern optic.
211
Stenoz de meat uretral extern, necesit meatotomie Otis.
Orhiepididimit cronic, prostatit cronic, retenie de urin, recidiv litiazic-
necesit tratament specific.
Generale tardive: nu sunt.
25. Externarea bolnavului i indicaiile la externare
infrarou)
Tratament alfablocant, inhibitori de 5 alfa reductaz, pentru hiperplazia
benign de prostat
Antibioterapie, 5- 7 zile per os
Revine la control peste 1 lun, cu urocultur efectuat
Reevaluare urologic periodic, cu efectuarea PSA anual
De via - este bun.
De sntate - este bun.
De munc - este bun (i poate relua activitatea la 5-6 zile postoperator cu
evitarea efortului fizic intens).
Pacient cu antecedente urologice, aflat sub tratament cu alfa 1 blocant, hipertensiv,
prezint litiaz vezical, secundar, multipl.
212
LITIAZ VEZICAL - CISTOLITOTOMIE
Am avut de examinat pacientul M.I., n vrst de 62 ani, de profesie tmplar, din
mediu urban care s-a internat n clinica noastr n data de 20.11.2013, n regim de
programare, pentru urmtoarele acuze: hematurie macroscopic, polakiurie,
usturimi la urinare, disurie, durere n hipogastru, dribling micional i disconfort la
nivelul perineului.
` 2. Antecedente heredo-colaterale
boala actual.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice
HTA, DZ insulino-necesitant, steatoz hepatic.
Condiii de via i de munc: corespunztoare.
ocazional.
Medicaie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg,
2x1/zi.
4. Istoricul bolii
Pacient cunoscut cu adenom de prostat pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg de
aproximativ 2 ani relateaz c boala actual a debutat insidios, n urm cu 6 luni
prin dureri la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariia la micare i de
remisiunea lor n repaus, de intensitate moderat, care s-au remis spontan dar au
reaprut n urm cu 3 zile nsoite de hematurie macroscopic. Se interneaz n
clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare
general relativ bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni
fiziologice, hematurie.
UROGENITAL.
Constituie hiperstenic (IMC- 30)
profund n hipogastru.
213
TA 165/90 mm Hg.
colorate, organe genitale externe de aspect normal conformat vrstei i sexului.
Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroi bilateral.
Percuie: semnul Giordano absent bilateral.
Miciuni spontane, hematurice.
Tueul rectal, sfincter anal normoton, ampula rectal goal, prostata de 3/4 cm
consisten uniform elastic, an median ters, suprafaa neted, nedureros la
palpare.
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv general i
local, m-am orientat asupra unei suferine a aparatului urinar cu un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: HBP, Hematurie macroscopic,
HTA esenial std II, Obezitate gr II, Diabet zaharat insulinonecesitant;
Explorri biologice:
Glicemie: 172 mg/dl
Calcemie: 11 mg/dl
Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
GOT: 76
GPT: 80
INR: 0,90 (limite normale)
Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat
Calciurie: 350 mg/24 ore
Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
214
Urocultur: fr cretere bacteriana
PSA: 2,40 ng/ml
Ecografie abdominal: Rinichi drept - dimensiuni normale, fr staz, fr
imagini sugestive de calculi; Rinichi stng - dimensiuni normale, fr
staz, fr imagini sugestive de calculi; Vezica urinar prezint 2 imagini
ecogene cu con de umbr distal de 4 cm respectiv 3 cm, la nivelul
basfondului vezical, Reziduu postmicional de aproximativ 40 ml. Prostata
cu ecostructur inomogen, cu dimensiunile de 42/40/38 mm.
Radiografie reno-vezical: dou imagini radioopace de cca 3,5 cm i 3 cm
situate n pelvis n aria de proiecie a vezicii urinare de intensitate
supracostal.
Urografie intravenoas: Pe clieul de 5 i de 20 de minute rinichiu morfo/
funcional normal bilateral. La nivelul vezicii urinare dou imagini
radioopace de cca 3,5 cm i 3 cm.
Radiografia pulmonar - n relaii normale
Explorri funcionale: ECG- pentru funcia cardiac.
Cistoscopia - permite diagnosticul de certitudine al calculilor i permite
diagnosticul diferenial cu alte patologii vezicale, ca de exemplu tumori
calcificate.
Uroflowmetria - permite diferenierea unei poteniale stricturi uretrale de
obstrucia subvezical dat de adenomul de prostat.
DIAGNOSTICUL POZITIV de: Litiaz vezical, HBP, HTA esenial std II,
Diabet insulinonecesitant, Obezitate gr II, Steatoz hepatic, Hematurie
macroscopic.
DIFERENIAL cu:
Apendicit acut: se exclude prin leucocite n limite normale, prezena
calculilor vezicali confirmat prin mijloacele imagistice.
Pancreatit acut: se exclude pe baza amilazelor normale, a ecografiei
abdominale.
215
Colic biliar: se exclude pe baza ecografiei abdominale.
Ocluzie mecanic: fr nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol.
Gastroenterit: predomin greaa, voma i scaunele diareice (nu apare
hematurie).
Alte cauze de hematurie: tumori renale sau uroteliale, tumori prostatice pe
baza imagisticii, cistite hemoragice, TBC urogenital.
Litiaz vezical
HBP
HTA esenial std.II
Obezitate gr II
Diabet zaharat insulinonecesitant
Steatoz hepatic
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii cum sunt: infecie urinar asociat,
anemie secundar hematuriei, polakiurie intens cu alterarea sever a calitii
vieii, pielonefrit, stare septic.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator;
PREGTIREA GENERAL:
Linitirea pacientului cu sedative uoare de tipul Diazepamului.
Clisma evacuatorie n seara premergtoare operatiei, respectiv repaos digestiv.
Pregtirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funciilor
216
17. Moment operator
Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind echilibrat hemodinamic
i respirator.
18. Risc operator
Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient vrtsnic, operaie mic).
19. Anestezia
Incidentele i accidentele anesteziei:
intervertebral
ntr-un alt spaiu
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar
resuscitarea
stopul cardiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie
20. Operaia propus este cistolitotomia, avnd n vedere faptul c este o litiaz
vezical voluminoas (>3cm), multipl, suprapus pe contextul unui adenom de prostat de
talie mic.
Poziia pacientului: decubit dorsal cu elevatorul mesei de operaie aezat
subombilical pentru hiperextensia zonei hipogastrice.
217
Operatorul I n partea stng a pacientului, operatorii II i III de partea opus,
asistentul instrumentar n stnga operatorului.
Instrumentar pentru intervenii chirurgicale medii si mari.
Calea de abord: talia hipogastric.
Descrierea operaiei
Se umple vezica cu ser fiziologic prin cateterul uretrovezical montat n condiii
de asepsie.
Pacient n decubit dorsal cu pelvisul n extensie.
Se dezinfecteaz cmpul operator cu alcool iodat. Se izoleaz cmpul operator
cu cmpuri sterile.
Se incizeaz tegumentul i esutul subcutanat, hemostaz.
Se practic o incizie pe linia median, de sub ombilic i pn la simfiza
pubian, care se va continua n profunzime cu secionarea fasciei transversalis,
disecia muchilor drepi abdominali, care sunt apoi ndeprtai (cu ajutorul
deprttoarelor) expunnd spaiul prevezical.
Se disec grsimea perivezical, peritoneul fiind mpins n sens
superoposterior, cu expunerea peretelui vezical. Se introduc dou fire de
ancorare prin peretele vezical anterior, ca repere pentru incizia peretelui
vezical.
Se practic secionarea peretelui vezical (n plan vertical) cu ajutorul bisturiului
electric sau a unei foarfeci, aspirndu-se imediat coninutul intravezical.
Se introduc dou deprttoare n vezic i se vizualizeaz calculul intravezical,
care este extras apoi cu ajutorul unei pense de calcul.
Se verific vizual cavitatea intravezical dup lavajul acesteia, extragndu-se
eventualele fragmente restante de calcul. Se reface peretele vezical n dou
straturi cu fire resorbabile 3-0, n vederea obinerii unei etaneiti ct mai
bune. Tub de dren la nivelul spaiului perivezical. n final se reface peretele
abdominal, cu suturarea fasciei i aponevrozei drepilor abdominali. Sutura
plgii respectnd planurile anatomice. Drenaj subcutanat. Sutura tegumentului
cu fire separate. Pansament.
Sngerare - necesit identificarea sursei, oprirea sngerrii i eventuala refacere
sau ligatura vasului interesat.
Lezarea peritoneului necesit sutura cu fir resorbabil 3-0.
218
Lezarea intestinal, necesit sutura acestora n dou straturi.
Variante tehnice:
Cistoscopia retrograd cu litolapaxia in situ a calculului (ultrasonic,
pneumatic). De asemenea un tratament superpozabil pentru litiaza vezical
este reprezentat de terapia laser (litotriia cu laser) acolo unde aceast
tehnologie este disponibil i nu n ultimul rnd, litotriia Punch (litotritorul
mecanic Mauermayer, Hendriksson) cnd duritatea i dimensiunea calculului
permit abordarea cu litotritorul (aplicabil n special pentru calculii mai friabili
i cu o dimensiune sub 2.5-3 cm).
Pacientul va fi mobilizat ct mai precoce dar cu evitarea efortului fizic.
Se vor calma durerile prin administrarea de antialgice: Paracetomol injectabil
1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore i antiinflamatoare: Diclofenac soluie
injectabil 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore.
Tratament antiemetic n caz de greuri - Metoclopramid fiole.
Drenajul subcutant se suprim la 48-72 ore sau n lipsa secreiilor.
Pansament zilnic i toaleta plgii.
Antibioterapie i.v. timp de 3 zile apoi per os.
Firele de sutur se vor suprima la 7- 10 zile postoperator.
Suprimarea sondei uretro- vezicale la 10 zile postoperator.
23. Complicatii postoperatorii precoce:
Generale precoce:
Pneumonie de decubit (hipostatic) - necesit tratament de specialitate.
Infarct miocardic, necesit terapie intensiv.
Tromboflebit profund a membrelor inferioare cu posibil embolie
pulmonar, necesit tratament profilactic anticoagulant cu heparina fracionat.
Locale precoce:
Fistul urinar meninerea sondei uretro-vezicale pe o perioad de mai lung
de timp sau sutur secundar.
Dehiscen de plag, necesit sutur secundar.
Orhiepididimit acut, necesit antibioterapie, antiinflamatoare, alfablocante,
suprimarea sondei uretro vezicale.
Blocarea sondei uretro - vezicale prin nfundarea lor prin cheaguri, necesit
probabil schimbarea sondei uretro - vezicale.
219
Hematom subcutanat - dac este minim se resoarbe spontan, dac este
voluminos necesit redeschiderea plgii cu evacuarea sa i efectuarea
hemostazei, lavaj i drenaj al cavitii.
Supuraia plgii - necesit suprimarea firelor, debridare local i sutur
secundar.
Locale tardive: eventraie postoperatorie, necesit tratament chirurgical; granulom
de fir, necesit tratament chirurgical; strictur uretral, necesit uretrotomie optic
intern; stenoz de meat uretral extern, necesit meatotomie Otis, recidiv de
calcul.
Generale tardive: nu sunt.
25. Externarea bolnavului i indicaiile la externare
infrarou)
Tratament cu alfablocant, inhibitor de 5 alfa reductaz, antibioterapie
Revine la control peste 1 lun.
De via - este bun.
De sntate - este bun.
De munc - este bun (i poate relua activitatea la 4-6 sptmni postoperator cu
evitarea efortului fizic intens).
Pacient cu antecedente urologice, hipertensiv, obez, cu steatoza hepatic, prezint
3 calculi voluminoi la nivelul vezicii urinare.
220
DIVERTICUL VEZICAL (CONGENITAL) - DIVERTICULECTOMIE
TRANSVEZICAL
Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 18 ani, domiciliat n mediul rural,
care s-a internat n serviciul nostru n condiii de programare cu urmtoarele acuze
subiective: miciune n doi timpi (aprut la interval scurt, urmat de golirea unei
cantiti mai mari de urin), disurie, polakiurie.
boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem c bolnavul a prezentat infecii
urinare repetate, este cunoscut cu diverticul vezical, depistat ntmpltor n urma
unui consult ecografic (diverticulul fiind situat pe peretele lateral stng al vezicii
urinare).
Pacientul nu fumeaz, nu consum alcool, cafea.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c boala actual debuteaz n urm cu 2 ani, este
cunoscut cu diverticul vezical, depistat ntmpltor n urma unui examen
ecografic. De cteva luni a aprut miciunea n doi timpi (aprut la un interval
foarte scurt, la cteva minute, urmat de golirea unei cantiti mai mari de urin),
disurie, polakiurie, pentru care s-a prezentat n serviciul nostru pentru investigaii
i tratament de specialitate. La internare pacient cu stare general bun, afebril,
tensiunea arterial 110/80mmHg AV 77 bpm.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului
UROGENITAL
221
temporo-spaial.
urmtoarele:
Inspecie: lombe, hipogastru, fr modificri decelabile.
Palpare: lombe nedureroase, manevra Giordano absent bilateral. Punctele ureterale
nedureroase pe ambele pri. Hipogastrul nedureros la palparea superficial i
profund
Organe genitale externe: corespunztor sexului i vrstei, gland decalotabil,
testicule prezente n scrot.
goal, prostata 3 x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat
8. Diagnosticul de probabilitate
Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Diverticul vezical.
Pentru diagnosticul pozitiv am nevoie:
Ecografia aparatului urinar: rinichi stng, 117 mm, fr dilataia sistemului
pielocaliceal, fr imagini hiperecogene cu con de umbr distal, IP mediorenal
13,5 mm. Rinichi drept, 115 mm, fr dilataia sistemului pielocaliceal, fr
imagini de calcul, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar cu coninut transonic,
222
conine aproximativ 200 ml de urin. Se evideniaz o formaiune rotund cu
coninut transonic la nivelul peretelui lateral stng volum de aproximativ 110
ml, fr calculi, fr formaiuni exofitice, comunicarea cu vezica urinar prin
coleretul diverticular de 1 cm.Rez PM: absent
UIV cu rinichi drept i stng urografic normali. Clieul micional evideniaz
un diverticul la nivelul peretelui lateral stng a vezicii urinare cu dimensiuni
maxime de 6,5 cm, cu coleretul diverticular de 1 cm.
Cistoscopic se evideniaz pe peretele lateral stg. spre posterior coleretul
diverticular i sacul diverticulului (mucoas de aspect normal), colul vezical i
uretra prostatic sunt normale, orificiul ureteral bilateral de aspect normal,
ortotope.
Debitmetrie: curb de aspect normal.
Investigaii pentru diagnostic diferenial
Ecografie abdominal,
RVG,
UIV cu clieu micional sau postmicional,
Cistoscopie
operator:
normale.
Analiz de urin: sumar urin: culoare galben pai, densitate normal, APZ-
negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. Urocultur: fr cretere
bacterian.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr modificri patologice.
Pe baza anamnezei, a examenului clinic general, a datelor paraclinice i
investigaiilor imagistice am stabilit diagnosticul pozitiv de: Diverticul vezical
congenital.
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, putem lua n discuie i alte afeciuni cu
care trebuie fcut DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
223
Chist paravezical/colecie fluid perivezical, diferenierea se face ecografic
prin relaii topografice i istoscopic.
Vezica dubl cu uretr dubl se exclude prin examinare cistoscopic.
Chiste vezicale: - aspect ecografic de formaiuni chistice, localizare: - superior,
median (chisturi de urac) se pot evacua n vezic sau prin ombilic, trigonale
Diverticul vezico-uracal: localizare superioar, median.
Diverticul vezical dobndit: se identific o cauz de obstrucie subvezical,
uroflowmetrie, cistoscopic: vezica de lupt.
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Diverticul vezical congenital.
13. Evoluia
Istoricul i complicaiile bolii netratate pot fii
Infecia, care se manifest prin cistit sau chiar pielonefrit.
Litiaz diverticular este o consecin a stagnrii urinii n diverticul.
Carcinoame uroteliale intradiverticulare, care sunt deosebit de agresive.
Tratamentul este chirurgical i const n desfiinarea pungii diverticulare,
urmat de refacerea peretelui vezicii urinare.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie
Consimmntul informat al pacientului cu semntura lui.
Efectuarea clismei cu 12 h preoperator i repaus digestiv n seara anterior de
operaie.
Toaleta local cu epilarea regiunii hipogastrice (n dimineaa interveniei).
Linie venoas periferic, monitorizarea tensiunii arteriale, puls, pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic, respirator i
psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale.
224
18. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav tnr
netarat n condiii de programare).
19. Anestezia
Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic i
provoac o scdere tensional mai mic.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate
apela la anestezia general,
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral,
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale
prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i
chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului cu ventilaie mecanic sau chiar
resuscitarea,
accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin
administrarea de efedrin i monitorizarea TA,
20. Operaia propus: Diverticulectomie transvezical.
Dispozitiv operator: Poziia pacientului este n decubit dorsal cu pelvisul uor
ridicat pe suportul mesei de operaie, cu membrele inferioare n extensie. Chirurgul
st pe partea stng a pacientului. Printr-o sond uretro- vezical introdus n
condiii de asepsie n timpul operaiei se introduce n vezic urinar ser fiziologic
steril.
Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii medii i mari.
Calea de abord: incizie median extraperitoneal subombilico- pubian.
Descrierea operaiei: Decolm peritoneul superior i lateral. Se izoleaz peretele
anterior al vezicii urinare, ntre dou fire de ateptare neresorbabile, se practic
cistotomie vertical. Controlul cavitii vezicale, cu descoperirea orificiilor
ureterale, respectiv a coleretului diverticular. Se disec tot diverticolul
225
extravezical. Cateterism ureteral bilateral cu sonde ureterale rigide pentru evitarea
lezrii traiectului ureteral. Se introduce fire resorbabile de ateptare de fiecare
parte a coleretului i secionm circular la acest nivel, exciznd astfel diverticulul.
nchidem orificiul creat n peretele vezical cu sutur sintetic resorbabil 2.0 pe ac
atraumatic, fire separate. Cistorafie n dou straturi, cu drenaj vezical exteriorizat
prin contraincizie. Refacerea peretelui abdominal n straturile anatomice. Tub de
dren n Retzius.
Complicaii intraoperatorii posibile
Interceptarea traiectului ureteral i lezarea acestuia evideniat fie printr-o
fistul urinar persistent pe drenajul suprapubian, fie prin dilatarea progresiv
a rinichiului n evoluia postoperatorie.
Sngerarea de la nivelul zonei de disecie a diverticolului sau a tranei de
sutur hemostaz.
Variante tehnice.
Rezecia transuretral a marginii diverticulului utilizat de obicei pentru
diverticuli de dimensiuni mici, cu care ocazie se inspecteaz coninutul sacului
diverticular pentru a elimina suspiciunea de tumor urotelial
intradiverticular. n cazul identificrii acesteia se poate practica rezecia sau
electrocoagularea ei concomitent (Operaia Clayman).
Tratament antibiotic. Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma
durerile prin administrarea de antialgice, se va monitoriza tensiunea, diureza.
Pansamentul va fi schimbat ori de cte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat
aproximativ n ziua a 2-3 a postoperator n funcie de drenaj. Scoaterea sondei
uretro-vezicale dup 7- 10 zile postoperator. Firele de sutur se extrag la 7-10 zile
postoperator. Bolnavul va fi externat n ziua a 6-7 postoperator.
generale: sunt rare.
Tromboflebita profund sau flebotromboza profund a membrelor inferioare
cu trombembolie pulmonar, deces. Necesit profilaxia cu anticoagulante de
tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei
calcice administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg/C si mobilizare
precoce postoperatorie
226
Pneumonia hipostatic n situaia n care bolnavul este imobilizat timp
ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
Locale:
Supuraia plgii - necesit suprimarea unor fire de sutur i tratament local
pn la granulare cu sau fr sutur secundar.
Fistula urinar - reintroducerea sondei uretro-vezicale pn la nchiderea
fistulei/ reintervenie i rezolvarea chirurgical cu derivaie joas.
24. Complicaii postoperatorii generale
Tardive-nu sunt
Locale posibile sunt:
granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil.
- necesit extirparea firului responsabil
cicatrici vicioase
litiaz pe fir n caz de folosirea de fir neresorbabil
stricturi de uretr post cateterism uretral necesit uretrotomie
Externarea pacientului se va face peste 6-7 zile postoperator, dac pacientul este
afebril, cu urin limpede, stare general bun.
Cur de diurez > 2L/zi.
Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.
Evitarea eforturilor fizice intense
26. Prognostic
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul qvo ad sanationem este bun.
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate rentoarce la
activitate dup 1 lun de la operaie.
Diverticul vezical congenital apare mai frecvent la biei, fiind localizat pe
peretele lateral al vezicii urinare n regiunea orificiului ureteral, comunicnd cu
vezica urinar printr-un coleret destul de ngust.
227
FISTUL VEZICO-VAGINAL CURA FISTULEI VEZICO-VAGINALE
Am avut de examinat bolnava K.M., n vrst de 55 ani, din mediu rural, care s-a
internat n clinica noastr n data de 03.12.2013 n condiii de programare cu
urmtoarele acuze: incontinen urinar (exteriorizarea urinii n cantitate medie, pe
cale vaginal).
2. Antecedenteheredo-colaterale
Din antecedentele heredo-colaterale nu am reinut elemente semnificative pentru
afeciunea actual.
Din antecedentele personale patologice ale pacientei am reinut c n urm cu 3
luni pacienta a fost operat cu fibrom uterin, practicndu-se histerectomie total
Pacienta este nefumtoare, consum cte o cafea pe zi i alcool rar.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientei reiese c suferina actual debuteaz n urm cu cca. 3 luni,
brusc, postoperator, dup suprimarea sondei uretro-vezicale (post histerectomie),
prin apariia unei dureri hipogastrice, suportabile, cu caracter permanent i
exteriorizarea urinii pe cale vaginal, motiv pentru care s-a solicitat consult
urologic. Ecografic nu s-au evideniat modificri patologice ale aparatului urinar.
S-a recomandat continuarea examenului de specialitate (urografie, cistografie de
umplere, cistoscopie, CT). S-a reintrodus sonda uretro-vezical i s-a instituit
tratament antibiotic i antiinflamator. Dup 2 sptmni s-a tentat suprimarea
sondei uretro-vezicale, dup care a reaprut exteriorizarea urinii pe cale vaginal.
Pacienta se internez n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de
specialitate.
La internare starea general este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator,
urin limpede pe sonda uretro-vezical. Tensiunea arterial: 120/80 mmHg, AV:
65 bti/minut.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme nu am identificat modificri
patologice.
228
7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital i am constatat urmtoarele:
Inspecie: se evidenieaz la nivelul hipogastrului o cicatrice postoperatorie
median pubo-ombilical vindecat per primam.
Palpare: lombe normale, nesensibile la palpare, manevra Giordano este absent,
punctele ureterale nedureroase la palpare, hipogastrul uor sensibil la palparea
Aparat genital: Tueu vaginal: bont vaginal suplu, lung, dup histerectomie. La
ex. cu valve se evidenieaz, pe peretele anterior al vaginului, o zon cicatriceal,
prin care la manevra Valsalva i/sau la tuse se exteriorizeaz urin.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: fistul vezico-
vaginal iatrogen post-histerectomie.
PARACLINICE , astfel:
Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept: 107 mm, fr imagini de
calculi, fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 15 mm.
Rinichi stng: 110 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini
de calculi, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar: n repleie.
Radiografie reno-vezical: fr imagini radio-opace la nivelul ariei de
proiecie a rinichilor bilateral, a ureterelor i a vezicii urinare, fr
modificri patologice la nivelul sistemului osos.
Urografie intravenoas: Pe clieul urografic la 5 min de la injectarea
substanei de contrast secreie i excreie prezent bilateral. Pe clieul de 20
minute nu se evideniez dilatarea sistemului pielo-caliceal, uretere
filiforme, nedilatate bilateral, vezica urinar cu contur relativ bine
delimitat, se vizualizeaz extravazerea substanei de contrast, n cantitate
mic, n jurul peretelui vezical posterior, extraperitoneal.
Cistografie de umplere: conturul peretelui vezical relativ bine delimitat, se
evidenieaz extravazarea substanei de contrast la nivelul peretelui vezical
posterior, extraperitoneal.
229
Cistoscopie: Uretr permeabil. Pe peretele vezical postero-inferior se
evideniez o zon cicatriceal, cu diametru sub 1 cm, cu un traiect fistulos.
Fr alte modificri patologice endovezicale.
Tomografie computerizat: Stare dup histerectomie total. Rinichi n limite
normale bilateral, fr modificri patologice. Vezica urinar fr formaiuni
tumorale exofitice. La nivelul peretelui postero-inferior se evidenieaz o zon
neregulat, hiperdens, (probabil o zon cicatriceal) la nivelul careia se
exteriorizeaz substan de contrast. Nu se evidenieaz mase tumorale pelvine
sau abdominale, adenopatii, etc.
operator:
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram)- n limite
normale
Coagulogram (TS, TC, INR)- n limite normale
Analiz de urin: -sumar urin: n limite normale; urocultur: fr cretere
bacterian;
patologice.
stabilit diagnosticul pozitiv de: Fistul vezico-vaginal iatrogen, post-
histerectomie.
DIFERENIAL cu:
Tumori vezicale infiltrative, penetrante n vagin: diferenierea se face prin
aspectul urografic, cistoscopic i pe baza examenului ginecologic
Tumori ale colonului (rect, sigma), penetrante n vezica urinar i vagin:
diferenierea se face pe baza ex. CT, care nu a evideniat formaiuni tumorale
pelvine, adenopatii. Iar n tumorile de colon local avansate, penetrante n
vezic, vagin, majoritatea pacienilor acuz fecalurie i/sau scaune apoase
230
Fistul uretero-vaginal: diferenierea se face baza urografiei i/sau pe baza
UPR.
Fistul vezico-vaginal iatrogen, post-histerectomie.
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut, n regim de programare, la
un interval de aproximativ 3 luni posthisterectomie.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: pierdere urinara
masiv, leziuni cutanate de decubit, infecie urinar, cistit cronic, pielonefrit.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intr n
discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Consimmntul informat al pacientei i semntura ei
Efectuarea unei clisme evacuatorii cu 8-12 ore preoperator
Tratament anxiolitic n seara premergtoare interveniei chirurgicale
(tranchilizante uoare)
Pregtirea tegumentului regiunii hipogastrice n diminea operaiei
pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea
funciilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaia de O2.
Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator
i psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezie de conducere (rahianestezie).
231
respirator prin ascensionarea xilinei n canalul rahidian sau sechele neurologice.
20. Operaia propus: cura chirurgical a fistulei vezico-vaginal pe cale
transvezical.
Pacienta este aezat n poziie de decubit dorsal. Se practic dezinfecia i
izolarea regiunii hipogastrice, spltur vaginal cu tampon cu betadin,
cateter uretro-vezical, me vaginal
Poziia echipei: operator I. n dreapta pacientei, ajutoarele 1 i 2 n partea
stng a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal.
Intrumentar:trusa mare de laparotomie.
Calea de abord:este de regul extraperitoneal, incizie pubo-ombilical sau
Pfannenstiel.
Pacienta este n poziie de decubit dorsal, cu expunerea prin hiperextensie a
regiunii hipogastrice. Se practic incizie iterativ pe linia median, pubo-
ombilical(cu excizia cicatricii postoperatorii-histerectomie). Se prepar
peretele anterior a vezicii urinare i se practic cistotomie. Intravezical pe
peretele vezical postero-inferior, n apropierea trigonului vezical, se identific
o zon cicatriceal, n mijlocul creia se evidenieaz un traiect fistulos. Zona
cicatriceal respectiv se excizeaz circular i urmrind traiectul fistulos se
ptrunde n vagin. Se disec atent peretele vaginal de cel vezical pn n esut
sntos. Se practic sutura peretelui anterior a vaginului cu fire resorbabile. Se
practic cistorafie, preferabil ntr-un sens perpedicular pe cel al suturii
vaginale. Controlul hemostazei. Drenajul urinar se asigur prin pozitionarea
unui cateter Pezzer sau a unei sonde uretro-vezicale. Drenaj juxtavezical, al
spatiului Retzius prin contraincizie. Laparorafie n planuri anatomice.
Pansament.
Hemoragia intraoperatorie: se evit hemostaz minuioas.
Lezarea peritoneului parietal i/sau a intestinului: se practic sutura acestora.
Leziunea ureteral, eventual necesit reimplantare uretero-vezical.
232
Variante tehnice:
Tehnica Dietel Forgue Legueu (cura transperitoneo-vezical).
Tehnica Chiricu: asigurarea spatiului intervezico-vaginal prin plombaj cu
epiplon.
Variante laparoscopice sau robotice a celor trei tehnici de mai sus.
Tehnica vaginala, foloseste aceleai principia, utiliznd o cale de abord
preferat de uroginecologi.
Tratament antibiotic, tratament antiinflamator i antialgic pentru combaterea
durerii.
Toaleta i pansamentul plgii zilnic.
Bolnava poate fi mobilizat la 7 zile postoperator.
Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V/Pezzer la 2-3
Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan;
se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, pulsul, TA. n
cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie , scderea TA, pacient instabil
hemodinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul
hematomului, hemostaz.
Urinomul pelvin: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice, se
absoarbe spontan; n cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari i/sau
infectat se reintervine chirurgical, se practic incizie, evacuare, drenajul regiunii
iliace drepte.
Fistul urinar hipogastric: meninerea sondei uretro-vezicale/Pezzer, pn la
nchiderea fistulei.
Febra i infecia: tratament antibiotic.
Rareori oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru
larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
Colecii purulente retroperitoneale, iliace drepte: incizie, evacuare i drenajul
coleciei purulente.
233
Fistul urinar hipogastric: repunerea sondei uretro-vezicale.
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, fizioterapie.
Evitarea efortului fizic intens 3 luni.
Tratamet cu: Levofloxacin 500 mg 2x1/zi, 7 zile.
Indometacin supoz. 2x1/zi, 7 zile.
Extragerea firelor postoperatorii 10-14 zile postop.
Pansamentul plgii zilnic, pn la vindecare complet.
Control urologic cu urocultur peste 1 lun.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n absena complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu
externare dup 8-10 zile.
Qvo ad sanationem: vindecare local fr consecine majore.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 1 luna, evitarea efortului
Pacient cu histerectomie pentru fibrom uterin i la care a aprut fistul vezico-
vaginal ca o complicaie a interveniei ginecologice
234
PATOLOGIA PROSTATIC
HIPERLPAZIA BENIGN DE PROSTAT - TRANSURETROREZECIA
PROSTATIC (TUR-P)
Am avut de examinat bolnavul M.T., n vrst de 61 de ani, de profesie instalator la
Romgaz, provenit din mediu urban, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n
data de 25.05.2013 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: retenie acut
complet de urin, motiv pentru care n urm cu o lun i s-a montat o sond uretro-
vezical Foley 20 Ch, i dureri hipogastrice.
Din antecedentele personale a pacientului n-am reinut elemente patologice.
Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Nu prezint
alergii la diferite substane, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c boala actual a debutat acut n urm cu o lun, cu retenie
acut complet de urin i dureri hipogastrice insuportabile, motiv pentru care se
prezint n serviciul de urgen al clinicii de urologie, unde i s-a montat o sond
uretro-vezical 20 Ch i i s-a prescis tratament cu -blocante, cu remiterea
simptomelor. Dup 3 sptmni se suprim sonda uretro-vezical fr reluarea
miciunilor spontane, motiv pentru care dup remontarea sondei UV pacientul se
programeaz i se interneaz n Clinica de Urologie din Trgu Mure pentru
tratament de specialitate. Scorul IPSS a fost 27.
La internare starea general a pacientului este bun, afebril, stabil hemodinamic i
respirator, cu diureza monitorizat pe sond uretro-vezical, cu urina limpede.
Tensiunea arterial: 130/65 mmHg, alura ventricular 79 bti/minut.
237
Aparat cardiovascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia
Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr
cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea
superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie.
Examenul aparatului urogenital: modificrile prezente vor fi expuse la
examenul local.
temporo-spaial.
urmtoarele:
Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul
nedureros la palpare superficial i profund.
Organe genitale externe: corespunztor sexului i vrstei, gland decalotabil,
testiculi prezeni n scrot. Sond uretrovezical 20 Ch pe loc, urin limpede pe
sonda UV.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampulla rectal
liber, prostata 4x4 cm, cu suprafaa regulat, cu an median ters, bine delimitat
de esuturile nvecinate, nedureros la palpare, avnd consisten elastic.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benign de
prostat medie, Retenie complet de urin, Sond uretrovezical Ch 20.
238
PARACLINICE:
Ecografie abdominal/aparat urinar: Rinichiul drept 112 mm, fr
dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal
12,5 mm; Rinichiul stng 113 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal,
fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar transonic,
cu contur regulat, fr imagini exofitice i de calculi, balonaul sondei UV
pe loc; Prostata 42/40/43 mm (36 cm
3
).
UIV: pe radiografia renovezical simpl, nu se deceleaz calculi n aria
aparatului urinar, nu se deceleaz modificri patologice la nivelul oaselor.
Pe clieul de 5 i de 20 de minute secreia i excreia substanei de contrast
prezent bilateral. La nivelul vezicii urinare lacun dat de balonaul sondei
UV. Amprenta adenomului d imagine lacunar, bine conturat, de
dimensiuni medii.
PSA: 3 ng/ml.
tueu rectal
PSA
rezultat anatomopatologic dup puncie biopsie prostatic
hemoleucogram, glicemie-ntre limite normale
pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - ntre limite
normale
starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - ntre limite normale
sumar de urin: L++, Ery +, nitrii+
urocultur - infecie urinar cu Klebsiella (peste 100000 UFC/ml)
Rx toracic - fr modificri
consult cardiologic, EKG: fr modificri patologice
Hiperplazie benign de prostat medie
239
Retenie complet de urin
Sond uretrovezical pe loc Ch 20
Infecie de tract urinar cu Klebsiella
Cancerul prostatic: diferenierea se face prin tueu rectal i PSA (TR caractere
adenomatoase, PSA valoare normal)
Scleroz de col vezical i strictur de uretr: prezena simptomelor iritative
caracteristice adenomului, sond de calibru normal
Litiaz vezical: ecografie abdominal, UIV
Disfunciile vezicale neurologice: pot fi diagnosticate cu studii urodinamice i
examen neurologic
Prostatit acut i cronic: se dezvluie prin tablou clinic infecios, asociat
simptomatologiei obstructive prin bacteriologie urinar pozitiv i sensibilitate
la tueu rectal
Maladiile colului vezical vor fi diagnosticate cu studii urodinamice
Prostatita xantogranulomatoas (doar prin examenul histopatologic)
Hiperplazie benign de prostat medie
Retenie complet de urin
Sond uretrovezical Ch 20
Infecie tract urinar cu Klebsiella
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: retenie complet de urin cu
pseudoincontinen sau urinare prin prea plin, diverticuloz vezical, litiaz
vezical, hematurie macroscopic, ureterohidronefroz bilateral prin reflux
vezico-ureteral cu insuficien renal cronic, decesul pacientului.
240
PREGTIREA GENERAL:
repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
antibioterapie preoperator
efectuare clism cu 8-12 ore preoperator
tratament preanestezic n preseara interveniei (tranchilizante uoare)
prinderea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale
intraoperatorii, cu monitorizarea acestora
17. Moment operator
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie medie).
19. Anestezia
Anestezia propus este de anestezie de conducere (rahianestezie).
hipotensiune, cefalee, greuri i vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar
insuficiena respiratorie, stop cardio-respirator, i sechele neurologice.
20. Operaia propus: Rezecia transuretral a prostatei (TUR-P).
Pacient n poziie de litotriie; dezinfecia i izolarea regiunii genitale.
Echipa operatorie: operatorul se aeaz ntre membrele inferioare a pacientului,
Instrumentar: cistoscop, rezectoscop cu dublu curent (Iglesias), sistem de irigare,
lichid de irigare (ap steril), sering Guyon pentru evacuarea fragmentelor, sistem
video.
241
Introducem cistoscopul la vedere, evalum starea anatomic a uretrei, a
coliculului seminal i a lobilor prostatei; practicm cistoscopie cu identificarea
orificiilor ureterale, cu inspecia endovezicii, dup care extragem cistoscopul i
introducem rezectoscopul Iglesias, msurm distana col-colicul. Rezecia
propriu-zis a prostatei pe baza principiilor etajrii, sectorializrii i
succesivitii. Rezecm esutul adenomatos al prostatei pn la capsula
prostatic ntre reperele chirurgicale. Cu ajutorul unei seringi Guyon evacum
fragmentele rezecate. Cu ajutorul ansei de rezecie extragem fragmentele
rmase n vezica urinar. Hemostaz riguroas la nivelul colului vezicii urinare
i n loja prostatei. Aplicm o sond uretrovezical Foley 22 Ch (cu dublu
curent la nevoie) cu balonaul umflat n loja prostatei. Lavaj vezical la nevoie.
erecie penian (inciden rar): se rezolv prin sedarea medicamentoas a
pacientului (injecie intracavernoas cu adrenalin 1:1000)
perforaia capsulei prostatice:
parial: permite continuarea rezecei
total: oprirea rezeciei, drenaj vezical, monitorizare, antibioterapie
lezarea sfincterului uretral extern: se controleaz cu testul hidraulic (Hartung)
i electric
hemoragie intraoperatorie: hemostaz electric cu ansa de rezecie sau cu bil;
sond uretrovezical cu balon, cu lavaj
sindrom TUR (tratament complex)
rezecia orificiilor ureterale (monitorizarea diurezei, UIV ulterior pentru
evaluare stenozelor)
perforarea vezicii urinare (control uretro-cistografic):
intraperitoneal: drenaj operator deschis
subperitoneal: sond uretrovezical, antibioterapie
cale fals uretral: sond uretrovezical, UIO
subminare de trigon vezical: sond uretrovezical, antibioterapie
perforare subtrigonal total (rezecia total a jonciunii prostato-vezicale)
rezecia veziculelor seminale
Variante tehnice:
electrovaporizare transuretral
enucleerea transuretral cu laser
242
TURIS
dilatare cu balonet
stenturi prostatice
termoterapia transuretral (TUMT)
termoablaia (TUNA)
ITUP
tratament antibiotic 7-10 zile conform antibiogramei
lavaj vezical la nevoie (sond cu triplu curent)
alimentarea normal poate fi reluat dup reinstalarea tranzitului intestinal (24h)
debalonarea progresiv a balonaului sondei UV pn la extragerea sondei UV (3-
4 zile)
sindrom TUR: utilizarea NaCl 0,9%, soluii hipertone, administrarea Manitolului,
diureticelor de ans sau dializ;
sngerare masiv: hemostaz prin reintervenie endoscopic sau deschis
blocajul cateterului: repermeabilizarea cateterului sau schimbarea lui
epididimit acut: antibioterapie, antiinflamatoare, ghea local
frison: hemocultur, tratament antibiotic conform antibiogramei
imposibilitatea degonflrii balonetului sondei UV (puncie, mobilizare n vezic)
disuria: revizia lojei prostatice i a zonei apicale pentru esut restant
incontinen urinar (la 6 luni postoperator): montare sfincter artificial, injecii
locale cu acid hialuronic, colagen sau montare de bandelet
strictur de uretr, stenoz de meat uretral extern: se practic meatotomie i
uretrotomie intern optic (control debitmetric, aspectul curbei)
scleroz de col vezical: se practic sfincterotomie intern optic
243
revine dup rezultatul examenului histopatologic
Contol urologic peste 3 luni postoperator, se efectueaz eco abdominal, TR i
efectuare PSA anual.
26. Prognostic:
Qvo ad vitam: Dac nu se ntmpl evenimente de leziuni mari vasculare
(trombembolie pulmonar, infarct miocardic) sau sindrom TUR, evoluia este
favorabil.
Qvo ad laborem: reintegrare socio-profesional dup 15-21 zile; restricie de efort
fizic major timp de 6 sptmni.
27. Particularitatea cazului: pacient cu un episod de retenie de urin, fr
reluarea miciunilor spontane la tratament medicamentos are indicaie de rezecia transuretral
a prostatei.
244
HIPERPLAZIE BENIGN DE PROSTAT - ADENOMECTOMIE
TRANSVEZICAL
Am avut de examinat bolnavul N.Z. n vrst de 62 de ani de profesie inginer, care
s-a internat n clinica noastr n regim de programare pentru urmtoarele acuze:
polachiurie, disurie iniial, cu jet urinar slab proiectat, ntrerupt, sensibilitate
hipogastric.
Nu am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual.
Adenom de prostat din 2007, sub tratament cu -blocante
Litiaz vezical. (Litotriie Punch n 2011)
Hernie inghinal dr. op. (2003)
HTA es. gr II
Pacient fost fumtor 1 pachet/zi 20 de ani, consum alcool ocazional, cafea 1/zi.
Medicaie actual: Omnic Tocas 0,4 mg 0-0-1, Amlodipin 10 mg 1-0-0,
Simvastatin 20 mg 0-0-1
4. Istoricul bolii
Pacientul relateaz c boala actual a debutat insidios n urm cu aproximativ 5 ani
cu polachiurie, apoi la acuzele iniiale s-au adugat disurie iniial, cu jet urinar
slab proiectat, n timp acuzele s-au accentuat. n momentul de fa pacientul
prezint polachiurie nocturn, disurie, jet urinar slab proiectat, ntrerupt motiv
pentru care este internat n clinica noastr.
Pacientul se internez n serviciul nostru n stare general bun, stabil
hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, polachiure, jet urinar slab
proiectat, disurie, urin limpede. Tensiunea arterial: 145/90 mmHg, alura
ventricular: 75 bti/minut. Greutate 84 kg. nlime 1.82 cm. BMI: 25,3.
IPSS=21.
UROGENITAL.
245
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice
postherniotomie inghinal dr., abdomen suplu, elastic, dureros la palpare profund
n hipogastru, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie.
temporo-spaial.
urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile, organe genitale
corespunztor sexului i vrstei.
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lombe nedureroase la palpare
superficial i profund, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale
nedureroase, hipogastrul dureros la palpare profund, gland decalotabil. Testicol
de dimensiuni normale fr sensibilitate la palpare.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr dilataii ale venelor hemoroidale, ampula
rectal liber. Prostat 5x6cm cu suprafa regulat, cu an median ters, de
consisten ferm-elastic, delimitat fa de esuturile nvecinate, nedureroas la
palpare.
asupra unui DIGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benign de
prostat, HTA esenial gr. II.
246
Pentru diagnostic pozitiv:
Ecografia aparatului urinar: rinichi drept: 109mm, fr dilataii, fr imagini

hiperecogene, IP mediorenal pstrat. Rinichi stng: 112 mm, fr dilataii ale
sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal pstrat.
Vezica urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini hiperecogene, fr
formaiuni exofitice, reziduu postmicional de 150 ml. Prostat: 54/62/61mm,
104 cm
3.
RRVG i urografia intravenoas: pe radiografia reno-vezical simpl nu se
deceleaz imagini radioopace n aria aparatului urinar, nu se deceleaz
modificri patologice la nivel osos. Pe clieul de 5 i 20 minute secreia i
excreia substanei de contrast este prezent bilateral, uretere vizibile bilateral,
sub form crlig de undi n poriunea terminal, vezic urinar cu contur
regulat, lacun de umplere la baz.
PSA seric total: 2,6 ng/ml
Urodinamic. debitmetrie: curb aplatizat, prelungit, sub form de coad,
Qmax 8 ml/sec.
Ecografia abdominal
PSA
Uretro-cistoscopie
Studiu urodinamic (uroflowmetrie, cistomanometrie)
Calendar micional
pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator:
Hemoleucogram: Hematocrit 42 %, Hemoglobin 14,5 g/dl, Leucocite
10.500/dl.
Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite
normale.
normale.
247
Glicemie 105 mg/dl a jeun.
Sumar urin: ++75 leucocite.
Urocultur: E.coli peste 100000 UFC/ml, sensibil la Ciprofloxacina,
Cefuroxim, Ampicilina, Gentamicina.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri.
Rx toracic - fr modificri.
Hiperplazie benign de prostat
Retenie cronic incomplet de urin
Infecie de tract urinar cu E.coli
Hipertensiune arterial esenial gr.II
Cancerul de prostat: diferenierea se face prin tueul rectal (consisten dur),
PSA i ecografie.
Scleroza de col vezical i strictura de uretr: prezena simptomelor iritative
caracteristice adenomului, efectuarea cistoscopiei, uretroscopie, uroflowmetrie.
Litiaza vezical: diferenierea se face pe baza ecografiei abdominale care nu
pune n eviden prezena imaginilor hiperecogene cu con de umbr posterior,
RVG, UIV i cu semne clinice absente.
Disfunciile vezicale neurologice - pot fi difereniate cu studii urodinamice.
Prostatit acut i cronic: tablou clinic infecios, urocultur pozitiv, proba
Stamey pozitiv, tueu rectal: prostat sensibil/dureroas.
Tumori vezicale - se difereniaz prin efectuarea ecografiei abdominale i
cistoscopiei de un lob median prostatic.
Hiperplazie benign de prostat
Infecie de tract urinar cu E.coli
Hipertensiune arterial esenial gr. II
248
14. Evoluia
n lipsa tratamentului boala poate evolua cu apariia complicaiilor cum ar fi:
retenie cronic complet de urin, retenie cronic complet de urin cu
pseudoincontinen sau urinare prin ,,prea plin, diverticuloz vezical, litiaz
vezical, hematurie macroscopic, ureterohidronefroz bilateral prin reflux
vezico-ureteral cu insuficien renal cronic, decesul pacientului.
PREGTIREA GENERAL:
Antibioterapie preoperator, conform antibiogramei.
Consult cardiologic i anestezic preoperator.
Tratament preanestezic n pre-seara interveniei chirurgicale (tranchilizante
uoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore.
19. Anestezia
Risc anestezic ASA=2.
Anestezia propus este anestezia rahidian.
249
Minore: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicarie
Majore: insuficien respiratorie, stop cardio-respirator i sechele neurologice.
20. Operaia propus: adenomectomia transvezical datorit volumului prostatic.
Bolnavul n decubit dorsal, cu planul membrelor inferioare i al toracelui
coborte; membrele inferioare n extensie, suport pentru membrele superioare,
acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie.
Echipa operatorie:
operatorul - n partea stng a pacientului
ajutoarele - n faa operatorului
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mari
Calea de abord: transvezical.
Vezica este destins cu cca. 200 ml de ser fiziologic pentru o abordare mai
uoar. Incizie median subombilico-pubian, apoi esutul celular subcutanat,
se incizeaz longitudinal linia alb i se disocieaz muchii drepi abdominali,
se ptrunde n spaiul prevezical Retzius. Se introduce un ndeprttor
autostatic pentru a ndeprta lateral m.drepi abdominali. Se expune peretele
vezical anterior, se decoleaz peritoneul de pe peretele vezical anterior apoi
acesta din urm se ancoreaz pe dou fire. Se practic cistotomie, urmat de
identificarea i inspecia orificiilor ureterale cu aprecierea poziionrii acestora
fa de colul vezical i lobii prostatici. Incizia circular a mucoasei colului
vezical cu electrocauterul. Enucleerea adenomului prin introducerea indexului
n plaga creat la nivelul colului vezical cu avulsionarea adenomului.
Regularizarea buzei posterioare a colului vezical. Hemostaz riguroas cu
plasarea firelor n ,,X,, la nivelul colului vezical, cu precdere la nivelul
pediculelor arteriale principale (Flocks) ale prostatei situate la ora 5 i 7 sau
dac este necesar se plaseaz fire de hemostaz suplimentare la locurile cu
sngerare evident. Introducerea unei sonde cu lavaj de 20 Ch cu umplerea
balonaului cu 50 ml ser fiziologic i tracionarea acestuia pe colul vezical i
loja prostatic sau umplerea balonului n loja prostatic cu o cantitate aprox. 20
ml mai puin dect volumul adenomului. Se introduce prin contraincizie
cistostoma la nivelul peretelui vezical anterior. Cistorafia n dou straturi cu fir
250
resorbabil. Se plaseaz 1 tub de dren n spaiul Retzius. Laparorafie n planuri
anatomice.
Hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii
unor ligaturi - se rezolv intraoperator prin sutur sau ligatur.
Lezarea capsulei prostatice, la manevra de enucleere a adenomului - se rezolv
intraoperator prin sutur.
Lezarea orificiilor ureterale, ligaturarea ureterelor - rezolvare prin drenaj
ureteral de protecie, desfacerea firelor dac este posibil, reimplantare ureteral
antireflux
Erecie penian (inciden rar): se rezolv prin sedarea medicamentoas a
pacientului.
Variante tehnice:
Adenomectomia retropubian
Adenomectomia perineal
Tratament antibiotic conform antibiogramei.
Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii,
hemodinamic i respirator, constante biologice (HLG, Creatinin, Uree).
Suprimarea cistostomiei la 3-4 zile postoperator, dac urina este limpede.
Drenajul Retzius se extrage dac se constat un volum sub 50 ml/24 ore.
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 7-10 zile postoperator prin debalonare
treptat.
Reevaluare ecografic periodic.
Locale:
Sngerare masiv - hemostaz prin reintervenie.
Infecioase: epididimit acut, pielonefrit acut - antibioterapie,
antiinflamatoare.
251
Frison, febr: hemocultur, antibiotic conform antibiogramei.
Fistul hipogastric: verificarea permeabilitii sondei UV schimbarea sa la
nevoie/meninerea sondei pentru a permite vindecarea fistulei.
Retenie acut complet de urin: reintervenie endoscopic (revizie de loj
prostatic).
Scleroza de col vezical: se previne prin efectuarea hemostazei la nivelul colului cu
fire n ,,X,, i nu surjet, se rezolv endoscopic prin rezecia sau incizia colului
vezical.
Stricturile de uretr (iatrogene): consecina cateterismului uretro-vezical prelungit
-se rezolv prin uretrotomie intern optic.
Incontinena urinar: apare dac n cursul enucleerii este lezat sfincterul striat i se
rezolv prin montare de sfincter artificial sau bandelet TOT, eventual instilaii
paracoliculare cu Collagen.
Fistula prostato-rectal: apare prin perforarea rectului n cursul enucleerii,
recunoscut intraoperator - necesit sutur n dou straturi i colostomie de
protecie.
Infecii urinare persistente: urocultur, tratament conform antibiogramei.
suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postopertor n caz de vindecare adecvat
a plgii
control urologic la 1 lun, reevaluare pe baza rezultatului ex histopatologic
26. Prognostic
Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil n absena complicaiilor
postoperatorii.
Pacient hipertensiv care a urmat tratament alfa blocant timp de 7 ani, are indicaie
de adenomectomie transvezical.
252
ADENOCARCINOM DE PROSTAT - PROSTATECTOMIE RADICAL
Am avut de examinat bolnavul B.M n vrst de 62 ani care s-a internat n clinica
noastr n data de 21.01.2014 n condiii de programare cu urmtoarele acuze:
disurie, polakiurie nocturn, jet urinar subiat.
Din antecedentele personale ale pacientului am reinut elemente patologice ca:
hipertensiune arterial, steatoza hepatic.
Pacientul este nefumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional.
4. Istoricul bolii
avnd un debut insidios prin apariia de urinari frecvente n timpul nopii i
dificulti la miciune. Fiind internat la clinica de medicin intern pentru
reevaluarea bolilor cronice i tratament de specialitate se efectueaz PSA care are
o valoare de 8,5 ng/ml. Pacientul este trimis pentru un consult urologic n clinica
noastr unde la tueu rectal se deceleaz o prostat de 4x4 cm cu un nodul dur
proeminent, de 0,5 cm la nivelul lobului stng. Se programeaz pacientul pentru
puncie biopsie prostatic i se practic puncie biopsie prostatic din 12 puncte.
Probele sunt trimise pentru examen histopatologic i se stabilete n luna
decembrie 2013 diagnosticul de Adenocarcinom Gleason 3+3 bilateral.
La internare pacientul este afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni
fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterial: 145/75 mmHg, alura ventricular:
75 bti/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI TUMORALE
A PROSTATEI confirmat histopatologic prin puncie.
esut celulo-adipos: normal conformat.
253
Aparat osteo-articular: integru, mobil.
hidroaerice prezente la auscultaie. Ficat uor mrit n volum.
temporo-spaial.
urmtoarele:
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, nedureroase, manevra Giordano
negativ, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund.
Organe genitale externe: normal conformate, corespunztor sexului i vrstei,
gland decalotabil, testicule prezente n scrot.
liber, prostata, 4x4 cm, cu suprafaa neregulat, an median pstrat, bine
delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, cu un nodul proeminent
la nivelul lobului stg de aprox 0.5 cm dur la palpare.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom
de prostat, Steatoz hepatic, HTA esenial stadiul I.
PARACLINICE:
254
Ecografie abdominal/ aparat urinar: Ficat de ecostructur omogen,
mrit n volum mai ales pe seama lobului drept, colecist transonic ,
nelocuit. Rinichi drept 117 mm, fr imagini hiperecogene de calculi,
fr dilaiaii, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng, 115 mm, fr
dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur
regulat fr imagini exofitice sau de calculi cu reziduu post micional
minim. Prostata: 40/38/39 mm, vol: 29 cm
3
, ecostructura inomogen.
Radiografie reno-vezical simpl: fr modificri patologice.
Urografie intravenoas: rinichi de aspect morfo-funcional normal
bilateral. Vezic omogen opacifiat, perei regulai.
CT: conform ghidurilor EAU pacient cu PSA sub 10 ng/ml i
Gleason 6 nu este obligatorie tomografia computerizat preoperator
Scintigrafie osoas izotopic: ofer informaii legate de metastaze
osase, dar la PSA < 20 ng/ml studiile au demonstrat absena
metastazelor osoase.
Analize pentru economia general a organismului i stabilirea
Hemoleucogram, glicemie - n limite normale
normale.
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale.
Transaminaze (SGOT, SGPT): 50 respectiv 56 U/ml.
Analiz de urin: sumar urin - 25 leu, 5 ery, urocultur: fr cretere
bacterian.
patologice.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Adenocarcinom de prostat Gleason
3+3= 6 T2cN
0
M
0,
Steatoz hepatic, HTA es std. I.
11. Diagnosticul diferenial: nu este cazul avnd rezultat histopatologic.
12. Diagnostic definitiv
255
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de : Adenocarcinom
de prostat Gleason 3+3= 6 Stadiul T
2c
N
0
M
0
, Steatoz hepatic, HTA es std.I.
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut n acest moment al evoluiei.
14. Evoluia
Boala netratat poate duce la complicaii cum ar fi: metastazare i deces.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile complicaiilor sale).
limbaj accesibil a bolii de baz, a interveniei chirurgicale propuse, a
complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice,semntura pacientului.
uoare).
Momentul operator este optim cnd pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator
i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mare).
19. Anestezia
vrsturi sau regurgitaii, pneumonie de aspiraie
256
depresia prelungit a centrilor respiratorii
deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri la nivelul gtului, rgueal i leziuni
sau iritaii la nivelul laringelui
20. Operaia propus: Prostatectomie radical cu limfodisectie loco-regional.
Poziia: pacientul este poziionat n decubit dorsal n poziie Trendelenburg.
Operatorul n partea dreapt a bolnavului, ajutorul I n faa operatorului,
ajutorul II n dreapta ajutorului I i instrumentar n dreapta operatorului.
Intrumentar: trusa pentu operaie abdominal mare.
Calea de abord: abdominal pubo-ombilical.
Incizie pubo-ombilical, secionarea esutului celular subcutanat, se ptrunde
extraperitoneal. Se ndeprteaz esutul limfogrsos de la nivelul venei iliace
externe drepte. Se practica limfodisectia pe dreapta i apoi pe partea stng. Se
efectueaz incizia fasciei endopelvine, ulterior disecie digital spre apexul
prostatic i secionarea ligamentelor puboprostatice. Se separ complexul
dorsal de uretr cu ajutorul unei pense McDougal i se secioneaz ntre
ligaturi. Bandeletele neurovasculare, localizate posterolateral de uretr se
separ i se menajeaz. Se secioneaz uretra la nivelul jonciunii
prostatomembranoase, nti anterior apoi posterior. Se monteaz 6 fire pe
versantul uretral pentru viitoarea anastomoz. Se tracioneaz prostata pe
cateterul uretral i se secioneaz muchiul uretral i se ncepe disecia
posterioar ntre peretele rectal i Fascia Denonvilliers, cu eliberarea peretelui
rectal i cu expunerea veziculelor seminale i canalelor deferente. Se practic
disecia lateral cu eliberarea fasciei prostatice i a bandeletelor pn la nivelul
pediculilor laterali, ce se ligatureaz n apropierea prostatei. Se secioneaz
colul vezical anterior i posterior dup vizualizarea orificiilor ureterale. Se
elibereaz prostata i veziculele seminale de rect de sus n jos i se excizeaz n
totalitate. Colul vezical se sutureaz parial posterior i se practic eversarea
mucoasei pentru o anastomoz mucoas la mucoas etan cu fire Monocryl
4.0. Anastomoza uretrovezical se efectueaz cu 6 fire Monocryl 3.0 aplicate
din interior spre exterior, la orele 12, 1, 4, 6,8, 11.
257
Drenaj perivezical bilateral i sutur n planuri anatomice. Fire la tegument.
Pansament.
hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare, n urma diseciei sau deraprii
de ligaturi
lezarea nervului obturator, a bandeletelor neurovasculare, leziunea ureterului i
a rectului
Variante terapeutice:
Tratamentul hormonal
Radioterapia
Crioterapia
Prostatectomia radical laparoscopic
Prostatectomia radical asistat robotic
Tratament antibiotic cu spectru larg
Tromboza venoas profund profilaxia ei prin administrarea de heparin
fracionat
Fistula urinar (meninerea sondei uretro-vezicale pentru o perioad mai lung)
Embolia pulmonar - profilaxia ei prin administrarea de heparin fracionat
Drenajul limfatic prelungit
Hemoragii din plexurile venoase sau alte surse de sngerare necesit
reintervenie
Supuraia de plag necesit drenaj, eventual sutur secundar
Limfocelul pelvin necesit drenaj n funcie de mrimea acestuia
Infecia urinar persistent tratament antibiotic conform antibiogramei
Recidiva local (va necesita tratament oncologic: radioterapie sau/i blocad
adrenergic)
258
Incontinena urinar (reeducarea planeului pelvin, electrostimulare intrarectal,
bandelet TOT pt brbai, sau chiar sfincter artificial)
Disfuncia erectil
Evitarea efortului fizic intens 6 sptmni
Suprimarea firelor la 10-14 zile postoperator
ngrijirea plgii zilnic prin pansament cu betadin
Consult urologic cu rezultatul histopatologic (din piesa operatorie) n vederea
stabilirii conduitei terapeutice ulterioare i stabilirea perioadelor de control
Dispensarizare oncologic
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este lent progresiv sau
chiar vindecare (n funcie de rezultatul histopatologic).
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 6 sptmni de zile, evitarea
efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu efectuarea PSA.
Pacient care efectueaz un PSA ntr-o secie de medicin intern n urma unui
control amnunit. Se efectueaz o puncie prostatic care pune n evident un
adenocarcinom de prostat Gleason 6, care asociat cu vrst, valoarea PSA i
consultul clinic, transform pacientul in candidatul perfect pentru prostatectomie
radical.
259
SUSPICIUNE ADENOCARCINOM PROSTATIC - PUNCIE BIOPSIE
PROSTATIC

Am avut de examinat pacientul P.I. n vrst de 66 de ani, domiciliat n mediul
rural, pensionar, care a fost internat n serviciul nostru, n urma unui consult
ambulator, prin programare. La internare pacientul acuz disurie, polakiurie diurn
i nocturn, senzaie de golire incomplet a vezicii urinare, valori crescute ale PSA
(8,04 ng/ml, respectiv 7,89ng/ml).
Din antecedentele personale ale pacientului reinem diagnosticul de adenom de
prostat stabilit n urm aproximativ 6 luni, pentru care pacientul urmeaz
tratament cronic cu Omnic Tocas 0,4 mg, 1/zi.
Pacientul nu fumeaz, consum alcool ocazional i cte o cafea/zi.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c acuzele dateaz de aproximativ 6 luni, cu debut
insidios, cu polakiurie nocturn (4-5 miciuni/noapte), senzaie de golire
incomplet a vezicii urinare, apoi i cu polakiurie diurn i disurie.
Simptomatologia este prezent n contextul respectrii tratamentului indicat
(Omnic Tocas) i a unui regim hidric obinuit. Se interneaz pentru investigaii
suplimentare i tratament de specialitate.
Pacientul se internez n serviciul nostru n stare general bun, afebril, stabil
hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. Tensiunea arterial:
135/85 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut.
UROGENITAL.
260
Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V. intercostal pe linia
temporo-spaial.
urmtoarele:
Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, manevra Giordano absent
bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare
Organele genitale conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule prezente
n scrot.
liber, prostata 4x4 cm, cu suprafaa regulat, cu an median parial ters, bine
elastic, cu un nodul proeminent la nivelul lobului stng de aprox 5 mm dur la
palpare.
Scorul IPSS are valoarea 21 nscriind pacientul n grupa cu simptomatologie
moderat/sever.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benign de
prostat; Suspiciune de adenocarcinom de prostat.
261
Ecografia aparatului urinar: rinichi ecografic normal bilateral, Vezica
urinar pe seciune transversal cu coninut transonic, volum = 310 ml,
omogen, perei vezicali ecogeni, contur regulat, net delimitai, hipertrofici,
reziduu postmicional 125 ml. Prostata transabdominal are un volum de
39 cm, ecostructur central neomogen, cu arii hipo- i hiperecogene,
fr con de umbr posterior, proemin n planeul vezical.
Radiografia reno-vezical simpl i urografia intravenoas nu evideniaz
modificri la nivel supravezical, cu amprentarea prostatic a vezicii .
Exploararea debitmetric este caracteristic, prezentnd curba prelungit
sub form de coad, la un volum urinar de 200 ml, durata miciunii de 20
secunde, debitul mediu de 10 ml/s, pick flow 10 ml/s.
PSA: 7,89 ng/ml
Cistomanometria elucideaz funcia detrusorian, sensibilitatea,
compliana i capacitatea vezical, infirmnd vezica neurogen nu s-a
efectuat.
PSA free i FA a cror valori pot orienta diagnosticul spre
adenocarcinom de prostat nu s-au efectuat.
PCA3 patognomonic pentru adenocarcinomul de prostat nu
s-a efectuat.
Explorarea uretro-cistoscopic infirm sau nu stricturile de
uretr, stenozele de meat uretral, apreciaz mrimea adenomului i
evalueaz vezica urinar nu s-a efectuat.
Tueu rectal
PSA
Rezultat anatomopatologic dup puncie biopsie prostatic
operator:
Hemoleucogram complet - valori normale
262
limite normale
normale
Glicemie 98 mg/dl
Transaminaze - valori normale
Sumar urin: leu= 25 /ul, densitate = 1020, ery=5, nitrii negativi
Urocultur negativ
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri
Rx thoracic - fr modificri
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de
HBP
Suspect adenocarcinom de prostat
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a
unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Infecii urinare, infirmate de tabloul clinic al pacientului din care nu
identificm simptome caracteristice sau prezena febrei, hemoleucograma
nu este modificat, examenul de urin i antibiograma nu susin
diagnosticul.
Tuberculoza uro-genital, diferenierea se face prin identificarea bacilului
Koch i imagistic (UIV).
Strictura de uretr, diagnostic nesusinut de absena modificrilor de jet
urinar i aspectul curbei debitmetrice.
Litiaza uretral, infirmat de absena durerii, prezena miciunilor,
examenul clinic palpatoric.
Vezica neurogen, nesusinut, anamnestic i obiectiv fr modificri
neurologice.
Prostatita cronic cu prostata uor sensibil la tueul rectal, antecedente
de prostatit, diagnosticul diferenial se va face dupa rezultatul
histopatologic.
263
HBP
Suspect adenocarcinom de prostat
14. Evoluia
Evoluia bolii poate s evolueze spre: infecii urinare (cistite, prostatite,
pielonefrite) , retenie complet de urin, ureterohidronefroz bilateral, stare
septic, apariia metastazelor la distan (dac PBP confirm diagnosticul de
adenocarcinom de prostat), deces.
PREGTIREA GENERAL:
Antibioterapie preoperator.
uoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mic).
19. Anestezia
264
Anestezia propus este anestezia rahidian (se mai pot folosi i anestezia local
sau anestezia intravenoas).
Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri i
vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop
cardio-respirator i sechele neurologice.
20. Operaia propus: puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat, multipl.
21. Tehnic operatorie: Puncie biopsie prostatic
Dispozitiv operator
poziia bolnavului este de litotomie
echipa operatorie:
operatorul - ntre picioarele pacientului
ajutorul (asistenta/ul de instrumentar) n dreapta operatorului
Instrumentar: bioptic gun, ac de biopsie de 18 gauge i 16 cm lungime, ghid
pentru ac, ecograf cu transductor transrectal, 2 prezervative, gel ecografic steril,
lame de sticl, recipieni colectori bioptici, pansament steril
Calea de abord: Transrectal
Descrierea operaiei: nainte de utilizare n ambele prezervative se introduce gel
ecografic steril. Pe transductorul nvelit cu un prezervativ steril se fixeaz ghidul
steril pentru ac, iar pe ansamblul transductor-ghid se plaseaz al doilea
prezervativ. Localizm ecografic transrectal regiunea prostatic de puncionat
astfel ca linia de puncie afiat pe monitorul ecografic s fie centrat pe leziune.
Se armeaz biopty gun-ul, se fixeaz n ansamblul transductor-ghid i se
declaneaz. Astfel acul avanseaz prin peretele rectal pn n zona de interes. Se
practic 12 puncii-bioptice, 6 pentru fiecare lob prostatic, 2 pentru fiecare zon,
respectiv: apex, median i baz, orientate lateral, n zona periferic a prostatei.
Me rectal cu betadin. Materialul bioptic se colecteaz separat pe zone i lobi
i se trimite spre examinare histopatologic.
sngerare necontrolat de la nivelul peretelui rectal, datorit lezrii vaselor
parietale, are indicaie de hemostaz la perete prin meaj rectal cel puin 5
minute
biopsierea zonei de tranziie prostatic, cu o rat sczut de detectare a
adenocarcinomului de prostat, avnd indicaie de repetare a biopsiei
265
biopsierea altor structuri anatomice de vecintate, fr relevan, cu indicaie
de repetare a biopsiei
Variante tehnice:
Puncia citologic aspirativ ghidat digital
Puncia biopsie prostatic transperineal
Tratament antibiotic cu Cefort 2x1 g/zi i Metronidazol 3x300 mg/zi 3-5 zile,
alfa1blocant:Omnic Tocas
Suprimarea meei intrarectale la 6 ore postintervenie
hematospermia, cea mai frecvent complicaie
hematuria
rectoragia
prostatita acut i orhiepididimita acut
stare febril, uneori stare septic
retenia acut complet de urin
nu exist
tratament cu Ciprofloxacin 500 mg 2x1/zi i Indometacin supp 2x1/zi timp de 7 zile
26. Prognostic
Prognosticul este limitat n timp de rezultatul histopatologic.
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia este n funcie de
rezultatul histop-patologic.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional rapid, fr sechele.
Pacient de vrst medie sub tratament de 6 luni cu alfa1blocant, suspect de cancer
de prostat.
266
PATOLOGIA URETRAL
INCONTINENTA URINAR DE EFORT LA FEMEIE MONTARE BANDELET
SUBURETRAL TENSION FREE- TOT ( TEHNICA OUTSIDE-IN)

Am avut de examinat pacienta X.Y n vrst de 57 ani care s-a internat n clinica
noastr n data de 5.02.2014 n condii de programare cu urmtoarele acuze:
pierdere de urin la efort fizic, tuse, strnut.
Din antecedentele heredo-colaterale n-am renut elemente care pot avea
semnificae pentru afecunea actual.
Din antecedentele personale ale pacientei am renut urmtoarele:
3 sarcini, 2 nateri pe cale vaginal, 1 avort spontan
Menarha: 14 ani, menopauza: 49 ani
Hipertensiune arterial (sub tratament de aprox 10 ani cu Enalapril 5 mg
2x1/zi)
Pacienta consum cte o cafea pe zi i fumeaz, aproximativ 10 gri/zi de 20 ani.
Afirmativ nu prezint alergii la substane sau medicamente.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientei reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 4 ani,
avnd un debut insidios prin pierdere de urin la efort fizic intens (alergare, ridicat
greut). n perioada urmtoare, frecvena pierderilor de urin a crescut, aceasta
aprnd i la eforturi mai mici (tuse, strnut, rs).
Pacienta relateaz c a urmat 10 edine de reeducare a planeului pelvin i
electrostimulare vaginal, fr ca simptomatologia s se amelioreze.
Se interneaz n serviciul nostru n vederea efecturii investigailor i insituirii
unui tratament de specialitate.
La internare, pacienta este cu stare general bun, afebril, orientat temporo-
spaal, hemodinamic i respirator, micuni fiziologice, urina limpede, tranzit
intestinal prezent. Tensiunea arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75
bti/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecuni a APARATULUI
UROGENITAL CU PROBABILITATE INCONTINEN DE URIN.
269
Stare general bun, contien pstrat, nlime 165 cm, greutate 84 kg, BMI=
31, constituie hiperstenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaul V intercostal
sufluri patologice n punctele de auscultae.
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i pozitionat, fr cicatrici
profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultae.
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, sim
urmtoarele:
Inspece: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice, fr cicatrici
postoperatorii.
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, manevra Giordano negativ
bilateral, fr sensibilitate la palparea superficial i profund a punctelor
ureterale bilateral sau a regiunii hipogastrice.
Auscultae: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Examen perineogenital:
Inspece: cicatrice perineal dup epiziotomie, tegumente normal colorate, fr
modificri trofice
Examen cu valve: col uterin cilindric, cu aspect cicatricial, de culoare roz-pal,
fr secrei patologice, mucoas vaginal de aspect normal
Tueu vaginal: pere vaginali supli, col uterin de consisten ferm, orificiul
extern al canalului cervical n fant, fundurile de sac vaginale: suple, elastice.
270
Calendarul miconal ntocmit pe o perioad de 3 zile, evidenaz o capacitate
vezical normal, cantitatea de urin eliminat este ntre 200-350 ml
urin/micune, 4-5 micuni pe timpul zilei, absena acestora pe timpul nopi,
pierderi involuntare de urin la efort pe timpul zilei n cantitate moderat.
Chestionar de incontinen: scor de stres=14, scor de imperiozitate=3
Testul la tuse (n condii de vezic plin) evidenaz expulzia urinii pe uretr
concomitent cu tusea, care se oprete odat cu aceasta.
Manevra Bonney (n condii de vezic plin) evidenaz oprirea scurgerii de urin
la manevra Valsalva .
Testul cu tampoane (pad test) evidenaz pierdere de urin de 30 grame/24 ore.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: incontinen
urinar de efort, hipertensiune arterial esenial gr II, obezitate gr I, bine
susnut de elementele anamnestice (pierdere de urin la efort) i ale examenului
local (testul la tuse, manevra Bonney).
9. Investigai paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAI
Investigai pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal/ aparatul urinar: rinichi drept- 107 mm, fr dilatai
ale sistemului pielo-caliceal, fr formauni hiperecogene; rinichi stng-
110 mm, fr dilatai ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini
hiperecogene, vezica urinar- connut transonic, contur regulat, destins.
Rezidiu postmiconal absent.
Debitmetrie (Uroflowmetrie): Volum urinat: 375 ml urin, Q max= 23
ml/sec, curb de aspect normal.
Cistomanometrie: vezic urinar de capacitate normal ( 350 ml urin); n
faza de umplere, fr contraci detrusoriene neinhibate, pierdere de urin
(aprox 30 ml) la tuse i la manevra Valsalva; n faza de golire, la inierea
micunii, contrace detrusorian n limite normale, rezidiu postmiconal
absent.
Ecografia aparatului urinar, debitmetrie, cistomanometrie.
271
operator:
Pentru evaluarea funcei renale (uree, creatinin, ionogram)- n limite
normale
Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR)- n limite normale
Analiz de urin - sumar urin: 25 leu, urocultur: fr cretere bacterian
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice
Examen ginecologic rezultat examen Babe-Papanicolau - clasa I
investigailor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de :
Incontinen urinar de efort, HTA, Obezitate gr I.
11. Diagnostic diferenal
Cu toate c diagnosticul este bine susnut se impune luarea n discue a unor
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENAL:
Incontinena urinar prin imperiozitate(vezic hiperactiv umed): evidenat
prin datele din calendarul miconal, micuni frecvente, testul la tuse, pierdere
de urin datorit unei contraci necontrolate a detrusorului (hiperactivitate
detrusorian) demonstrat urodinamic (cistomanometrie).
Incontinen mixt: asocierea incontienei urinare de efort cu cea de
imperiozitate, evidenat prin examen clinic, calendar miconal, chestionar de
incontinen, investigai urodinamice.
Incontinen prin supraplin: cu retene cronic incomplet sau complet de
urin n obstruci subvezicale, hipoactivitate detrusorian (ecografie,
investigai urodinamice).
Fistule uretro-vaginale: se manifest prin scurgeri urinare intermitente; dac
intereseaz i colul vezical se manifest prin incontinen urinar total
(ecografie, examen clinic, uretro-cistografie de umplere, uretrocistoscopie)
Incontinen urinar de efort,
HTA esenial gr II
Obeziate gr I.
272
13. Indicaa chirurgical
Boala are o indicae chirurgical cu caracter absolut.
14. Evolua
Evolua netratat a bolii afecteaz integrarea socio-profesional a pacientei cu
consecine psihologice, sociale, igienice, economice etc.
n discue pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
16 Pregtirea preoperatorie const din:
PREGTIRE GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesiti operaei, implicaile sale)
Consimmntul informat al pacientei i semntura acesteia
Tratament preanestezic n preseara intervenei chirurgicale (tranchilizante
uoare)
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPRAIE:
pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmrirea i asigurarea
funcilor vitale intraoperator
monitorizarea funcilor vitale, TA, puls, saturaa de O2.
17. Momentul operator:
18. Anestezia
Complicaile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi,
19. Risc operator
Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operae mic).
20. Operaa propus: Bandelet suburetral tension free- TOT ( tehnica outside-
in)
273
Pacienta n pozie ginecologic, cu coapsele bine lateralizate pentru
deschiderea spaului dintre labie i plica inghinal. Dezinfeca zonei perineale
i a vaginului cu iod i fixarea cmpurilor. Sutura labiilor mari la tegument i
montarea unei sonde uretro-vezicale (Foley) cu 5-7 ml ser n balon i golirea
vezicii urinare.
Instrumentar: Trus de chirurgie deschis, fire de sutur rezorbabile i
nerezorbabile, bandeleta TOT, dispozitiv de conducere al bandeletei.
Descrierea operaei:
Dup o prealabil injectare a 5 ml de ser fiziologic, submucos, se practic
incizia peretelui vaginal anterior ntre dou pense fixate ca reper (una la 1 cm
sub meatul uretral i cealalt la nivelul colului vezical). Diseca mucoasei
vaginale impreun cu fascia pubo-cervical de uretr. Se seconeaz suturile
care ancoreaz labile mari la tegument. Cu bisturiul se practic o butonier de
1 cm la piele, lateral de clitoris n punctul unde o linie orizontal ce trece prin
meatul uretral atinge marginea laterala a ramurii descendente a osului pubian.
Dispozitivul de conducere al bandeletei este orientat i direconat cu porunea
ascut, perpendicular cu o presiune uoar, n locul inciziei la piele pn se
simte perforarea membrane obturatorii. Apoi dispozitivul va fi orientat n jos i
medial, trecnd prin muchiul obturator intern spre vagin unde va fi preluat de
indexul minii stngi care l va conduce spre introitul vaginal. Prin retragerea
dispozitivului, bandeleta va ajunge la piele. Se procedeaz identic
contralateral. nchiderea peretelui vaginal cu fir continuu. Seconarea
bandeletei n exces de la tegument, lsnd-o liber subcutanat de fiecare parte.
Me intravaginal cu betadin.
Complicai intraoperatorii:
Hemoragia intraoperatorie, prin lezarea vaselor parauretrale sau paravaginale.
Acestea trebuie evidenate, ligaturate sau coagulate, eventual hemostaz prin
compresie.
Perforaa vezicii urinare sau a uretrei: necesit nchiderea defectului pentru
evitarea apariei fistulelor (control uretro-cistoscopic).
Variante tehnice
Bandelet suburetral tension free- TOT (in-out)
Tehnica TVT (tension-free vaginal tape)
274
Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie
Monitorizarea zilnic a curbei termice, aspectul plgii operatorii, diureza i
aspectul urinei
Administrarea medicaei antiinfecoase adecvate fr a afecta funca renal sau
hepatic a bolnavului.
Toaleta plgii cu betadin, me intravaginal
Suprimarea meei intravaginale n prima zi postoperator
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 1-2 zile postoperator
23. Complicai postoperatorii precoce:
Infeca urinar- necesit tratament antibiotic n funce de rezultatul antibiogramei
Retene complet sau incomplet de urin- n aceast situae se poate practica
seconarea bandeletei, excizia unei poruni din aceasta sau chiar extragerea
complet a bandeletei.
Incontinen persistent bandelet impropriu montat
24. Complicai postoperatorii tardive
Fistule uretro-vaginale
Tulburri sexuale manifestate prin dispareunie sau scurgeri de urin n timpul
actului sexual.
Hiperactivitate detrusorian de novo- pentru diagnostic este necesar efectuarea
testelor urodinamice.
Retenie de urin autocateterizare sau excizia bandeletei
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile
Tratament local colpotrophin ung 2x1/spt, 6 sptmni
Cura de diurez, 2l/zi
Repaus sexual 6 sptmni
Evitarea efortului fizic intens, 3 luni
Control urologic periodic la 3-6 luni postoperator apoi anual.
26. Prognostic
Qvo ad vitam- n lipsa complicailor majore, evolua bolii este favorabil, cu
reluarea micunilor spontane dup suprimarea sondei uretro-vezicale
Qvo ad sanationem- vindecarea plgii n 7-10 zile postoperator
Qvo ad laborem- reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile
275
Pacienta n vrst de 57 de ani cunoscut cu HTA, fumtoare, cu un debut insidios
la bolii prin pierdere de urin, inial la efort fizic intens, care apoi s-a agravat prin
creterea frecvenei pierderilor urinare la eforturi tot mai mici.
276
STRICTUR DE URETR - URETROTOMIE INTERN OPTIC
1. Date personale ale pacientului
Am avut de examinat pacientul R. S. n vrst de 47 de ani de profesie economist,
din mediu urban, care s-a internat n condiii de programare cu acuze urinare joase
mixte cu predominana celor de evacuare (miciuni dificile, jet urinar slab
proiectat, ntrerupt, subiat, dribbling terminal) i acuze urinare joase de stocare
(polakiurie diurn i nocturn, 3-4 ori) senzaie de evacuare incomplet a vezicii.
2. Antecedentele heredo-colaterale nu au semnificaie clinic pentru suferina
actual.
Din antecedentele personale patologice se reine colecistectomie laparoscopic n
urm cu 1 an, repetate infecii ale tractului urinar, hipertensiunea arterial stadiul I
controlat medicamentos.
Nu consum alcool, nu fumeaz.
4. Istoricul bolii
Suferina actual a debutat insidios n urm cu 6 luni cu polakiurie, disurie,
subierea jetului urinar, acuze care se accentueaz n ultima perioad ca frecven
i intensitate. Pacientul s-a internat n serviciul nostru pentru investigaii i
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive
277
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, dureros la palpare profund n hipogastru ,
zgomote hidroaerice prezente la auscultaie.
temporo-spaial.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatnd urmtoarele:
Inspecie: regiunea lombar i hipogastric fr modificri patologice bilateral,
organe genitale normal conformate, meat uretral extern liber, nu prezint scurgeri,
tegumente normal colorate, fr cicatrici.
Palpare: la palpare bimanual nu se deceleaz modificri patologice la nivelul
rinichilor, abdomen sensibil la palpare profund n hipogastru, puncte ureterale
nedureroase la palpare, la nivelul uretrei peniene nu se palpeaz plac fibroas,
cicatricial, decalotare uoar.
Percuie: semnul Giordano absent bilateral.
Auscultaie: fr sufluri n zone costovertebrale sau n hipocondru.
Tueul rectal: tonus sfincterian anal pstrat, prostat de 3x3 cm, caractere
miomatoase, neted, bine delimitat, an median pstrat, nedureroas la palpare.
asupra unei suferine a aparatului urinar, asupra unui DIAGNOSTIC DE
PROBABILITATE de Strictur uretral, HTA es std.I.
PARACLINICE :
Investigaii pentru diagnostic pozitiv:
Uretrografia retrograd localizeaz o singur strictur la nivelul uretrei
bulbare de 10 mm sub form de diafragm.
Debitmetrie: se evideniaz o curb plat, lung, obstructiv tip cutie cu
constantele Qmax=5ml/sec, durata miciunii 25 sec.
Urografia intravenoas evideniaz rinichi cu funcie excretorie i
secretorie prezent, vezic urinar normal opacifiat, cu perei ngroai,
capacitate mrit.
278
Clieul postmicional evideniaz rezidiu postmicional semnificativ, i
dilatarea uretrei prostatice i ngustarea uretrei bulbare.
Ecografia tractului urinar: rinichi drept de 118 mm cu indice
parenchimatos 17 mm, fr dilataii fr imagini sugestive de calculi,
rinichi stng de 120 mm, indice parenchimatos 18 mm, fr dilataii, fr
calculi, vezic urinar cu coninut transonic, perei, uniform ngroai, fr
imagini sugestive de calculi sau formaiuni exofitice, prostat de 33/31/30
mm, cu ecostructur omogen; rezidiu postmicional de 90-100 ml.
Ecografia uretral pune n eviden o ngustare a uretrei bulbare de cca 8-
10 mm.
Investigaii pentru diagnostic diferenial
examen neurologic
ecografie transrectal
cistomanometria.
Hemoleucograma, probe hepatice, renale, glicemie, coagulogram n limite
normale
Sumar de urin: hematurie microscopic, nitrii pozitivi, leucocite; analiza
sedimentului evideniaz leucocite, hematii i bacterii
Urocultur peste 100.000UFC de Escherichia coli
EKG, TA, consult cardiologic fr modificri semnificative .
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de Strictur uretral bulbar, Retenie cronic
incomplet de urin, Infecie urinar cu E. Coli, Hematurie microscopic,
Hipertensiune arterial std.I.
Calcul inclavat n uretr - simptomatologie brusc debutat, precedat de dureri
lombare colicative, alturi de simptome digestive, pe RVG calcul radioopac n
uretr, sau ecografie n caz de calcul radiotransparent.
Vezic hipoactiv - cistomanometric contracii slabe detrusoriene, valori
debitmetrice sczute.
Fimoz - decalotare imposibil la examenul clinic.
279
Stenoz de meat uretral extern - evideniat la examenul clinic.
Tumor uretral nu se evideniaz la uretrografie, ecografie, absena uretroragiei.
Valve uretrale - pacientul este simptomatic n copilrie, uretro-cistoscopie n acest
caz.
13. Indicaie chirurgical
Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut: uretrotomie intern optic.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii: infecia cilor urinare, retenie
cronic incomplet cu distensie vezical i rsunet nalt, ureterohidronefroz
bilateral, ulterior cu apariia produilor de retenie azotat, IRC, anemie, chiar
com uremic i deces.
Cu tratament evoluia bolii este favorabil, recuperare ad integrum.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n
discuie ca i pregtire preoperatorie, dar ca i tratament postoperator.
16. Pregtire preoperatorie
PREGTIREA GENERAL:
Consimmnt informat cu acordul n scris al pacientului.
Explicarea necesitii chirurgiei conservatoare, a implicailor sale psihice.
Antibioterapie pe baza antibiogramei.
Repaus alimentar de 12 ore, clism n seara prealabil interveniei chirurgicale.
Medicaie sedativ preoperator diazepam 10 mg im.
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE
Montarea liniilor venoase periferice, monitorizare CO
2,
TA, puls.
17. Moment operator
18. Risc operator
Risc operator 2 pe scara Adriani Moore.
19. Anestezia
Anestezie de conducere (rahianestezie) cu urmtoarele complicaii posibile:
cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratorie.
20. Operaia propus este uretrotomie intern optic.
Dispozitiv operator
280
Pacient n poziie de litotrite, dezinfecia regiunii genito-perineale, izolarea
cmpului operator care las liber organele genitale externe.
Echipa operatorie: operatorul se aeaz ntre membrele inferioare a pacientului,
Instrumentar: uretrotom optic tip Sachse, sond uretrovezical, uretrotom Otis,
ghid metalic subire, sond ureteral i sond Foley 20-22 Ch.
Descrierea operaiei: urmeaz armarea uretrotomului optic, conectarea la sursa de
lumin i la sursa de lichid. Se introduce gel lubrefiant n uretr, iniial se
efectueaz uretroscopie cu cistoscopul, apoi se introduce uretrotomul n uretra
anterioar cu lama retras n teac, se progreseaz ncet la vedere pn la nivelul
stricturii. Se introduce sond ureteral sau la nevoie un ghid metalic subire prin
teaca uretrotomului pn n vezica urinar, lama uretrotomului fiind ghidat de
acesta. Avnd n vedere c n zona bulbar uretra este puin acoperit de corpul
spongios, i pentru a nu leza corpii cavernoi se recomand incizarea zonei
fibroase la orele 11 i 1, basculnd vrful uretrotomului de jos n sus i n acelai
timp retrgndu-ne cu uretrotomul n axul uretrei stricturate. Inciziile trebuie
fcute profund, pn n esutul sntos al corpului spongios, iar n ax longitudinal
ele trebuie s nceap i s se termine n mucoasa uretral neafectat, normal.
Dup depirea zonei stricturate uretrotomul optic ptrunde liber n vezic. La
sfritul operaiei se va trece o sond Foley 20-22 Ch.
Incidente i complicaii intraperatorii
Uretrotomul nu se poate introduce n uretra anterioar din cauza unei stenoze
de meat uretral extern, care se va seciona cu uretrotomul Otis, sau prin
meatoplastie.
Angajarea uretrotomului ntr-o cale fals, se secioneaz puntea dintre cele 2
ci.
Lezarea corpului spongios cu hemoragie consecutiv montarea unei sonde
Foley 20-22 Ch, sau compresia local penian, perineal, hipotermie local
asociat.
Ruperea lamei uretrotomului extragerea cu o pens de corp strin.
Secionarea ghidului uretral extragerea cu o pens de corp strin.
Variante tehnice: uretroplastia.
281
Cur de diurez (2l pe 24 de ore), mobilizare dup 24 de ore .
Antibioterapie pn la sterilizarea urinii conform antibiogramei.
Meninerea sondei uretro-vezicale timp de 14-21 zile.
Generale: cefalee, greuri, vrsturi, hipotensiune, insuficien respiratorie din
cauza anesteziei de conducere.
Locale
Infecia uretrite, periuretrite, interesare perineal, eventual i a spaiului
subperitoneal; prevenire cu antibioterapie preoperator, continuat pn la
sterilizarea urinii.
Incontinena urinar dat de leziunea iatrogen a sfincterului, prognostic
nefavorabil. Posibiliti terapeutice: bandelet TOT, sfincter artificial.
Imposibilitatea de gonflare a balonului sondei vezicale puncie i ghid
metalic.
Locale
Restenozarea stricturii la cca 40% este necesar o intervenie nou sau
uertroplastie.
Fistule uretro-cutanate - necesit intervenie chirurgical deschis.
Cur de diurez
Tratament cu antibiotic, antiinflamator 5 zile, apoi dezinfectante urinare
Meninerea sondei 14-21 zile, apoi efectuarea unei uroculturi, bolnavul
revenind la control
26. Prognostic
Quo ad vitam - prognostic bun.
Quo ad sanationem - prognostic favorabil n absena recidivei.
Quo ad sanationem - reintegrare n societate n cteva zile, la muncv dup
ndeprtarea sondei.
27. Particularitatea cazului: pacient relativ tnr, fr intervenii endoscopice
urologice, cu infecii repetate ale tractului urinar i care dezvolt o strictur uretral.
282
STRICTUR DE URETR - URETROPLASTIE
Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 53 de ani, ofer, din mediul urban
care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi, n condiii de ambulator,
acuznd jet urinar subiat, bifid, disurie, polakiurie.
Din antecedentele heredocolaterale ale pacientului nu reinem elemente
3. Antecedente personale fiziologice, patologice, toxice
Multiple intervenii endoscopice de tip TUR-V pentru o tumor vezical
documentat histologic (T1aN0M0), prima intervenie fiind n urm cu 6 ani si
cistoscopii de control repetate timp de 5 ani, fr recidiv.
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ nu consum.
4. Istoricul bolii
Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat progresiv n urm cu 5 ani prin
apariia simptomatologiei urinare joase: disurie, jet urinar slab, polakiurie.
Pacientul este supus la trei intervenii endoscopice pentru strictur de uretr
(uretrotomie Otis), boala recidivnd rapid, se interneaz n serviciul nostru pentru
La internare pacientul este afebril (36,6
0
C) TA 120/85mmHg, AV 74 b/min , tranzit
intestinal prezent, disurie, jet urinar slab, urin limpede, apetit pstrat, neag
prezena de alergii medicamentoase.
UROGENITAL.
283
Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V stng,
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital si am constatat
urmtoarele:
Lojele renale sunt suple, nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral, miciuni
spontane, organele genitale externe corespunztoare vrstei i sexului.
La tueul rectal sfincter normoton, ampula rectal goal, prostata msoar 3/3 cm,
consisten elastic, nedureroas, contur regulat, bine delimitat de structurile
vecine, cu an median pstrat, 2 lobi prostatici simetrici. Pacientul acuz jet urinar
subiat, disurie, polakiurie.
examenului clinic local m-am orientat spre o suferin a uretrei i un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Obstrucie subvezical, Susp.
strictur de uretr recidivat.
284
Pentru diagnosticul pozitiv
Uretrografia retrograd - se deceleaz o strictur uretral la nivelul uretrei
anterioare la 2 cm de meatul uretral, unic de aproximativ 1 cm lungime.
Debitmetria curb apaltizat de tip constrictiv un Qmax de 6 ml/sec
capacitate vezical de 360 de ml, timp micional prelungit.
Ecografia aparatului urinar: RD ecostructur i dimensiuni normale, fr
imagini de calculi, RS ecostructur i dimensiuni normale, fr imagini de
calculi. Vezic urinar coninut transonic, perei regulai, rezidiuu post
postmicional de aprox. 100 ml. Prostata de aproximativ: 32/30/31 mm.
hemoglobin, formula leucocitar) - fr modificri patologice.
Dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele
patologice.
Coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale.
PSA: 1,2 ng/ml
Sumar de urin i urocultur - n limite normale.
Alte investigaii
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i examenul clinic local i
explorarea complex mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de:
Strictur de uretr anterioar recidivat, Obstrucie subvezical, Retenie
cronic incomplet de urin.
unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Adenomul de prostat - tueul rectal decelm o prostat normal fr
semne de hiperplazie, curba debitmetric caracteristic, obstrucie
constrictiv.
285
Adenocarcinomul prostatic - PSA 1,2ng/ml la tueul rectal fr elemente de
malignitate fr noduli.
Litiaz uretral - uretrocistoscopia flexibil traneaz diagnosticul.
Tumora uretral - uretrocistoscopia flexibil - traneaz diagnosticul.
Fa de cele menionate anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am
oprit este de Strictur uretral anterioar recidivat, Obstrucie subvezical,
Retenie cronic incomplet de urin.
Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut, avnd n vedere tendina de
recidiv a stricturii.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, cu retenie cronic de
urin, cu rsunet nalt cu staz pe aparatul urinar superior, infecii repetate, ceea
ce poate duce la pielonefrite de ascensiune, litiaz vezical i renal, pionefroz,
IRC.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie ca
i pregtire preperatorie, dar i ca tratament postoperator.
16. Pregtirea preperatorie const n:
PREGTIREA GENERAL:
n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, ultima mas va fi la
ora 17 iar dup ora 23 nu va mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o
clism iar nainte de culcare i se va administra un sedativ uor.
Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor intraoperator.
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de oxigen.
17. Moment operator
18. Risc operator pe scara ASA este de 2 .
286
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro-
traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n
urma consultului preanestezic.
intervertebral,
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului - necesit extragerea chirurgical,
resuscitarea.
20. Operaia propus: uretroplastia.
21. Tehnica operatorie: rezecia uretral cu anastomoz termino-terminal.
Dispozitiv operator.
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele
superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea
abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului,
ajutoarele pe partea stng.
Instrumentar trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale mici.
Dup izolarea pacientului se injecteaz albastru de metilen n uretr care
impregneaz zonele de mucoas denudat. Efectuarea unei cistostomii
suprapubiane. Incizia se va face longitudinal pe o bujie introdus n uretr n
287
prealabil pn la nivelul stricturii. Se disec uretra i se atrage n plag pe un
lasou. Se rezec strictura pe fire de ateptare trecute prin cele dou extremiti
ale stricturii n esutul aparent sntos aproximativ 5 mm proximal i distal. Se
spatuleaz capetele distale i proximale pe o sond uretrovezical trecut pn
n vezica urinar i se anastomozeaz cu fire separate de sutur sintetice
resorbabile 4.0 n aa fel nct fiecare zon spatulat s vin dorsal fa de
cealalt i s realizeze prin unire o zon anastomotic larg. Sutur
tegumentar cu fir neresorbabil.
Complicaiile intraoperatorii
Hemoragia intraoperatorie se rezolv prin hemostaz riguroas.
Lezarea corpilor cavernoi se rezolv prin fire de sutur separate.
Variante tehnice
Uretro plastia cu lambou cutanat pediculat
Tehnica Denis Browne
Tehnica Cecil
Cistostomie definitiv
Se administreaz tratament medicamentos antialgic, antiinflamator i antibiotic
(Algocalmin 3X1f/zi, Amoxicilin 500 mg 3X1/zi, profilaxia trombozei venoase
profunde cu Clexane 0,4 ml1/zi subcutanat). Plaga se panseaz zilnic cu Betadin.
Se reia alimentaia normal ncepnd cu ziua 1 postoperator.
Cuparea (evitarea) ereciei peniene KBr 3g/zi, barbiturice.
Infecia de plag
Fistula uretro tegumentar (dehiscena plgii)
24. Complicaii postoperatori tardive
Recidiva stricturei uretrale
Granulomul de fir
Formarea cicatricii vicioase
Externarea pacientului se va face a treia zi postoperator dac este afebril, urin
limpede stare general bun cu urmtoarele recomandri
Cur de diurez zilnic 2 L pe zi
288
Suprimarea sondei uretro- vezicale la 21 de zile postoperator
Evitarea contactului sexual
Continuarea tratamentului antibiotic nceput preoperator (antibiotic,
antiinflamator) pentru 7 zile
Control periodic urologica, determinarea PSA
26. Prognostic
Qvo ad vitam este bun nu pericliteaz viaa bolnavului.
Qvo ad sanationem este bun starea de sntate a pacientului nu este afectat.
Qvo ad laborem bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la
intervenie.
Pacient n vrst de 53 de ani cunoscut cu tumor vezical cu TURV n
antecedente, fr recidiv, controlat timp de 5 ani, cu multiple uretrotomii Otis
pentru strictur uretral anterioar.
289
PATOLOGIA PENIAN
FIMOZ - CIRCUMCIZIE
Am avut de examinat pacientul XY, n vrst de 28 ani, din mediul rural care s-a
internat n clinica noastr n data de 11.10.2013 n condiii de programare pentru
urmtoarele acuze: imposibilitatea decalotrii glandului, infecii locale recidivate,
uneori dificulti micionale.
Din antecedentele personale patologice reinem apendicectomie n urm cu 10 ani,
balanite repetate.
Condiiile de via i de munc sunt corespunztoare.
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul fumeaz 15
igri/zi de 10 ani, cafea 1/zi, alcool- ocazional.
Afirmativ pacientul nu urmeaz nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat insidios, n urm cu 2 ani
cnd a prezentat mai multe episoade de balanit pentru care nu a urmat un
tratament. Simptomele s-au agravat progresiv, bolnavul presentnd uneori i
emisia dificil a urinii cu afectarea vieii sexuale. La internare bolnavul acuz
imposibilitatea decalotrii glandului.
Se interneaz n clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate.
La internare: stare general bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator,
miciuni fiziologice.
APARATULUI GENITAL MASCULIN.
Stare general bun, constituie normostenic (talie- 178 cm, greutate- 75 kg,
IMC-23,67), stare de contien pstrat, poziie activ, mers normal, facies
expresiv, tegumente normal colorate, cicatrice postoperatorie n fosa iliac dreapt
vindecat, mucoase normal colorate, fanere normal reprezentate conform vrstei i
sexului, esut conjunctiv-adipos normal reprezentat, sistem ganglionar nu se
293
deceleaz palpatoric ganglioni mrii patologic, sistem muscular normoton,
normokinetic, sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la micri active i
passive.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, freamt pectoral
prezent bilateral, simetric, frecvena respiraiilor: 18/ minut, sonoritate pulmonar,
mobilitate diafragmatic n limite normale, murmur vezicular prezent bilateral,
simetric, raluri crepitante bazal bilateral.
Examenul aparatului cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe
linia medio-clavicular, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace
clare, ritmice, bine btute, fr sufluri patologice decelabile stetacustic, frecvena
cardiac: 70 bpm, TA 120-75 mmHg, puls periferic palpabil la arterele pedioase.
Examenul aparatului digestiv: dentiie complet, mucoasa labial i bucal normal
colorat, abdomen n plan xifo-pubian, particip activ la micrile respiratorii,
cicatrice ombilical normal ca aspect i localizare, cicatrice postoperatorie
vindecat la nivelul fosei iliace drepte, abdomen elastic, nedureros la palpare
superficial i profund, ficat la rebordul costal, splin nepalpabil; la percuie:
zone de matitate alternnd cu timpanism, tranzit intestinal prezent pentru gaze i
materii fecale.
Examenul aparatului urogenital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ, bilateral, miciuni fiziologice, organe genitale externe -
modificrile prezente vor fi prezentate la examenul local. La tueu rectal prostata
msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine
delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici
simetrici.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul genital extern i am constatat urmtoarele:
la inspecie pielea penisului este normal colorat, fr cicatrici sau ulceraii active,
aspectul scrotului normal
La palpare testicule de consisten ferm, nedureroase, la nivelul penisului nu se
deceleaz plci sau noduli fibroi, prepuul nu poate fi retractat peste gland (prepu
parial retractabil, doar cu expunerea meatului care este de aspect normal) i apare
durere la aceast tentativ.
294
examenului local m-am orientat spre o suferin la nivelul penisului i un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE: fimoz dobndit grad III, tabagism
cronic bine susinut de elementele anamnestice (istoric de balanite, imposibilitatea
decalotrii) i ale examenului local (prepu parial retractabil cu apariia durerii).
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a momentului operator optim am avut
nevoie de urmtoarele INVESTIGAII PARACLINICE:
Pentru diagnosticul pozitiv si diferenial nu consider util efectuarea altor
investigaii imagistice.
momentului operator sunt necesare urmtoarele investigaii de laborator:
Hemoglobin: 14,5 g/dl
Glicemie: 102 mg/dl
Sumar de urin: fr modificri patologice
Urocultur: fr cretere bacterian
Pe baza datelor anamnestice (imposibilitatea decalotrii glandului, infecii locale
recidivate, uneori dificulti n emisia urinei), a examenului obiectiv i a datelor
paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: fimoz dobndit grad
III, tabagism cronic.
Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele
DIAGNOSTICE DIFERENIALE (care se exclud pe baza examenului clinic):
Fimoza congenital - pacientul relateaz c boala actual a debutat n urm cu
2 ani, nu a fost prezent de la natere.
Parafimoza - prepuul este retractat n spatele glandului i nu poate fi repus n
poziie normal, gland eritematos i edematos.
295
Megaprepuul - prepuul nu poate fi retractat, dar nainte de miciune se
evidenieaz creterea n volum a acestuia (acumulare de urin n cavitatea
prepuial anormal ce nconjoar glandul).
Balanita - dezvoltarea de leziuni roii mici pe gland i prepu, roeaa
penisului, secreii urt mirositoare, piele sensibil i dureroas la nivelul
prepuului, retracia dificil a prepuului.
Carcinom penian - prezena unei leziuni la nivelul glandului, adenopatie
inghinal, dac nu e asociat cu o fimoz, prepuul poate fi retractat. n caz de
asociere diagnosticul se stabilete intraoperator.
Hematom penian - apare brusc, culoare specific a tegumentului.
Frenulum breve- fren scurt care limiteaz micarea prepuului, dar decalotarea
este posibil.
este de Fimoz dobndit grad III, Tabagism cronic
14. Evoluia
Evoluia n lipsa tratamentului chirurgical este spre agravare cu posibilitatea
apariiei unor complicaii cum sunt: retenia acut de urin, retenia cronic de
urin cu rsunet nalt, tulburri de dinamic sexual, parafimoz, risc crescut de
cancer penian.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical:
Medical - aplicaii de unguent cu corticosteroizi la nivelul prepuului timp de 6
sptmni
Chirurgical - n cazul fimozelor rezistente la tratamentul mai sus amintit sau al
celor complicate cu balanopostite recurente, cum este acest caz.
PREGTIRE GENERAL:
296
n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, iar dup ora 23 nu va
mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare
i se va administra un sedativ uor.
intraoperator
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia rahidian datorit confortului operator optim . Ar
mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: anestezie local,
neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul
Incidentele i accidentele anesteziei rahidiene:
Stop cardio-respirator - necesit resuscitare.
Hipotensiune arterial, bradicardie - necesit administrarea unui vasopresor i
repleie volemic.
Bloc spinal nalt - necesit ventilaie mecanic i suport farmaceutic pentru
circulaie.
Grea - se poate administra antiemetic i.v.
Cefalee post - rahianestezie- analgetice orale.
Infecii (meningit, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic
infecionist.
Sindrom de coad de cal
Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii.
Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n cazul
unei supradoze.
Reacii alergice la substanele administrate - necesit administrarea de
antihistaminice.
20. Operaia propus este circumcizia.
297
pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele
scrotului i a penisului dac este nevoie. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin. Se practic draparea pacientului, cu expunerea
penisului.
echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului, ajutoarele
de partea opus acestuia
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale de anvergur
mic.
Descrierea operaiei: ndeprtm n totalitate aderenele dintre gland i prepu i
aplicm 2 pense la ora 12 la nivelul prepuului. Secionm apoi longitudinal
prepuul ntre cele 2 pense pn ajungem la anul coronal (balano-prepuial). Apoi
cu ajutorul unei foarfeci secionm prepuul circumferenial. Hemostaz cu
ajutorul electrocauterului. Se practic sutura marginilor libere sub baza glandului
cu fire separate rezorbabile, pansament.
sngerare - necesit identificarea sursei, oprirea sngerrii i ligatura vasului
interesat
hematom al tegumentului penian (compresie, ghea local)
injurii ale glandului, tunicii albugineale sau uretrei
denudare tegumentar penian
pacientul va fi mobilizat ct mai precoce ncepnd cu prima zi
se vor calma durerile prin administrarea de antialgice (Paracetomol injectabil
1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore) i antiinflamatoare (Diclofenac soluie
injectabil 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore)
pansament zilnic i toaleta plgii
antibioterapie - Augmentin 1000 mg 2*1 tablet/zi, 7 zile
Generale precoce:
298
stare febril, sepsis - datorit unei infecii spinale (meningit) - se va cere
consult boli infecioase, se recolteaz LCR, se face antibiogram i se
administreaz tratament antibiotic intit
Locale precoce:
hemoragie (cea mai frecvent complicaie) se aplic pansamet compresiv dar
n unele cazuri este necesar hemostaza chirurgical sau evacuarea
eventualului hematom
infecie- antibioterapie general i local
retenie urinar - se monteaz sond uretro-vezical
fistule sau necroz penian - necesit reintervenie cu excizia traiectului
fistulos respectiv, excizia necrozei
Locale tardive:
stenoz de meat uretral extern - necesit meatotomie Otis sau uretroplastie
desensibilizarea glandului penian
externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dac este afebril, urina
cur de diurez 2 L/zi
revine la control la 7 zile cnd se vor ndeprta firele
sunt interzise efortul fizic i activitatea sexual cel puin 3 sptmni
continuarea tratamentului antibiotic nceput preoperator (antibiotic,
antiinflamator) pentru 5 zile
26. Prognostic
Qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este
afectat (nu este o boal cronic, trenant etc).
Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul
muncii la 2 sptmni postoperator.
27. Particularitatea cazului: pacient care a dezvoltat fimoz grad III datorit
unor balanite recidivate netratate.
299
TUMOR PENIAN - AMPUTAIE PENIAN PARIAL
1. Date personale ale pacientului
Am examinat pacientul M.A. n vrst de 64 ani, din mediu rural, de profesie
economist, care s-a internat n clinica noastr n condiii de programare cu acuzele
urmtoare: prurit la nivelul glandului, o leziune de tip ulcerativ i mrire de volum
al glandului.
2. Antecedentele heredo-colaterale
Nu au semnificaie clinic pentru suferina actual.
Din antecedentele personale patologice reiese c pacientul sufer de diabet zaharat
insulino-independent controlat cu antidiabetice orale de 8 ani, hipertensiune
arterial esenial de 35 de ani. Pacientul este fumtor. Neag alergii
medicamentoase sau alimentare.
4. Istoricul bolii
Anamnestic se evideniaz faptul c boala actual a debutat insidios cu apariia
pruritului la nivelul glandului n urm cu 7 ani, urmat de apariia unei leziuni
nodulare n urm cu 3 ani, nedureroas, care n timp a ulcerat. n urm cu 1 lun s-
a practicat biopsie penian a crei rezultat histopatologic a fost de carcinom
scuamos penian. Pacientul se interneaz n serviciul nostru pentru investigaii i
tratament de specialitate. La internare starea general este bun, afebril, stabil
hemodinamic i respirator, miciuni spontane, urin macroscopic limpede.
Tensiune arterial 130/95 mmHg, alur ventricular 80/min.
APARATULUI GENITAL MASCULIN, carcinom scuamos penian.
Stare general bun, examenul aparatului respirator, cardiac si digestiv - n relaii
normale.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital, constatnd urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Testicol de aspect normal
bilateral.Gland uor mrit n volum, cu o leziune de tip ulcerativ de cca 2,5 cm n
diametru, cu extindere spre faa mucoasa a prepuului, meat uretral extern liber,
marginile leziunii sunt neregulate, proeminente.
300
Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, fr a se putea palpa polii renali
inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral.
Testicul i epididim fr modificri patologice bilateral. Glandul penian cu
decalotare ngreunat de o fimoz larg, la nivel inghinal se palpeaz 2 ganglioni
mrii unilateral stng, duri, nedureroi, mobili, fr infiltrarea planurilor
subiacente.
Tueu rectal: prostat de 3x3 cm, bine delimitat, consisten uniform elastic,
suprafa regulat, nedureroas la palpare, an median pstrat.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Carcinom scuamos
penian, Diabet zaharat tip II, HTA es std.II.
Investigaii pentru diagnostic pozitiv, stadializarea tumorii i a invaziei
ganglionare, prezena metastazelor la distan:
Ecografia aparatului urinar: rinichi de 120 respectiv 118 mm, fr imagini
de calculi, fr staz pielocaliceal, indice parenchimatos de 18 respectiv
17 mm. Vezic urinar transsonic, contur i aspect regulat, prostata de 38
cm
3,
rezidiu PM: absent.
Urografie intravenoas constat rinichi cu funcie secretorie-excretorie
pstrat, uretere nedilatate, vezic urinar opacifiat corespunztor, fr
elemente patologice.
Ecografia penian nu evideniaz infiltraia corpilor cavernoi.
Tomografia computerizat descrie adenopatie inghinal superficial
multipl 3 unilateral stng, ganglioni de maxim 4 cm diametru. Fr semne
de invazie pelvin, fr determinri secundare hepatice.
Radiografie pulmonar nu evideniaz leziuni metastatice pulmonare.
Biopsia leziunii carcinom scuamos penian.
Ex serologic TPHA, HIV negativ.
301
Hemoleucogram leucocitoz (10300) n rest limite normale.
Glicemie a jeun- 130 mg%.
Evaluarea funciei renale (creatinin, uree, ionogram) n limite normale.
Evaluarea funciei hepatice n limite normale.
Coagulogram n limite normale.
Analiza de urin sumar de urin negativ, urocultur fr cretere
bacterian.
Consult cardiologic, EKG, TA, AV fr modificri patologice.
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Carcinom scuamos penian T
1
N
1
M
0
. ,
Diabet zaharat tip II, HTA es std.II.
Cu toate ca diagnosticul este bine susinut trebuie fcut din puncte de vedere
didactic, n lipsa rezultatului histopatologic, s-ar fi putut lua n discuie
urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE cu:
Leziuni benigne: chiste peniene, neuriloame, angioame, deformri peniene
dup injecia diferitor substane sau implantarea unor corpi strini, plci
Peyronie, flebite, limfangite se exclud pe baza examenului clinic local.
ancroidul cauzat de Haemophilus ducrey necesit culturi speciale pentru
diagnostic.
ancrul luetic necesit examen serologic.
Condiloame acuminate necrozate examen histopatologic.
Leziuni premaligne:
Leukoplakia, balanita xerotic obliterant, condilomatoza Buschke-
Lowenstein- se exclud pe baza examenului clinic, examen histopatologic.
Sarcomul Kaposi se exclude pe baza examenului serologic HIV.
Alte afeciuni maligne:
Melanomul se exclude pe baza examenului clinic i histopatologic din
materialul bioptic efectuat n prealabil.
302
Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Tumor
malign a penisului stadiul T1N0M0, Diabet zaharat tip II, HTA es std.II.
13. Indicaia chirurgical: boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia bolii
n lipsa tratamentului afeciunea poate duce la complicaii locale: supuraii,
autoamputri inflamator-tumorale, hemoragii locale, apariia metastazelor i deces.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n
discuie ca i pregtire preoperatorie, dar si ca tratament postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Explicarea necesitii interveniei chirurgicale, a variantelor tehnice, a
complicaiilor operatorii, a implicailor sale psihice i obinerea
consimmntului informat al pacientului.
Antibioterapie cu spectru larg (aceste leziuni de obicei sunt suprainfectate).
Repaus alimentar de 12 ore, clism n seara prealabil operaiei.
Tranchilizante uoare preoperator: diazepam 10 mg im.
Folosirea unor ciorapi antitrombotici bilateral.
Pregtirea pacientului n sala de operaie: montarea liniilor venoase periferice,
monitorizare SO
2,
TA, puls.
18. Risc operator 2 pe scara Adriani Moore.
19. Anestezie
Anestezia propus este de conducere (rahianestezie) cu urmtoarele complicaii
posibile: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratori
Se poate opta i pentru anestezie general.
20. Operaia propus
Operaia propus este amputaie penian parial, urmat de limfadenectomie ilio-
inghinal i pelvin extraperitoneal bilateral.
303
Dispozitiv operator: Descrierea operaiei: pacient n poziie de litotomie,
dezinfectarea organelor genitale, a membrelor pelvine, a hipogastrului i izolarea
cmpului operator.
Instrumentar: trus de mare chirurgie.
Calea de abord: peniana.
Timpul I: amputaia penian
Tumora este izolat cu un deget de mnu, se aplic un tourniquet la baza
penisului pentru controlul hemoragiei intraoperatorii. La 2 cm proximal de
leziune se incizeaz tegumentul, fasciile peniene, albuginea corpului cavernos
pn la corpul spongios. Disecia uretrei distal de secionarea corpilor
cavernoi. Hemostaz minuioas. Secionarea uretrei ventral sau dorsal.
Sutura extremitilor corpilor cavernoi. Se ndeprteaz tourniquet-ul pentru
verificarea hemostazei. nchiderea tegumentar, cu angajarea uretrei la
tegument pentru a forma un orificiu oblic. Montare sond uretro-vezical.
Pansament.
Timpul II: limfadenectomia pelvin
Poziia este de decubit dorsal. Dezinfectarea abdomenului pn deasupra
ombilicului, a organelor genitale, a membrelor pelvine pn la nivelul
genunchilor.
Tehnica operatorie. Incizie median subombilical. Se disec spaiul
prevezical, respectiv spaiul dintre vasele iliace i vezica urinar. Cordonul
spermatic este ancorat pe lasou i scos n afara cmpului operator. Urmeaz
disecia la nivelul venei iliace comune, descendent pe vena iliac extern, i se
oprete la nivelul venei iliace circumflexe externe. Se secioneaz tot esutul
dintre vena i artera iliac extern. Se disec fosa obturatorie, se recolteaz tot
esutul limfatic din jurul nervului obturator. Limfadenectomia se ncheie cu
rezecarea esutului limfatic din jurul arterei iliace interne i a ramurilor sale
spre pelvis. Se efectueaz i limfadenectomie inghinal simultan, cu o incizie
oblic la 2 cm de arcada inghinal. Se disec esutul fibro-conjunctiv inferior
de ligamentul inghinal, pn la nivelul aponevrozei oblicului extern. Se
incizeaz fascia lat. Fiecare canal limfatic este ligaturat pn la marginea
diseciei. Venele tributare ale safenei sunt ligaturate, masa limfatic disecat cu
foarfeca. Partea fasciei lat care acoper adductorul lung este secionat
304
medial, iar fascia lat cu ganglionii superficiali sunt mobilizai lateral de vena
femural. Se ligatureaz vena safen la nivelul jonciunii cu vena femural.
Vena safen, fascia lat mpreun cu esutul limfatic disecat sunt ndeprtate.
Urmeaz disecia ganglionilor profunzi care se extinde de la ligamentul
inghinal pn la vrful canalului femural. Drenajul regiunii.
Complicaii intraoperatorii: hemoragie din corpii cavernoi i leziuni vasculare
intraabdominale i limfatice.
Variante tehnice:
Avnd n vedere stadiul tumoral T1, se poate utiliza cu succes terapia cu
YAG-laser.
n cazul refuzului chirurgiei conservatoare, pentru leziunea superficial care
nu depete 3 cm se poate folosi radioterapia n doze mari.
Ca tratament adjuvant se poate folosi chimioterapia general cu Cispaltin,
Bleomicin.
Antibioterapie cu spectru larg.
Soluii perfuzabile, diuretice, anatalgice, antiflogistice .
Toaleta plgii i pansament, ndeprtarea drenurilor a 3-4 zi postoperator.
Mobilizare dup 24 de ore.
Cele date de anestezie: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori
insuficien respiratorie.
Suprainfecia plgii, care necesit schimbarea antibioterapiei, toaleta riguroas
zilnic a plgii, eventual la nevoie sutur secundar.
Stenoz de meat, care necesit metaotomie Otis, meatoplastie.
Limfocel, limforagie persistent.
Antibioterapie susinut nc 2 sptmni
Cur de diurez: 2l pe zi
Toaleta plgii, pansament, extragerea firelor la 8-9 zile postoperator
ndeprtarea sondei uv la 14 zile
Dispensarizare oncologic, reevaluarea pacientului de comisia oncologic n
funcie de rezultatul examenului histopatologic
305
Renunarea la fumat
Control strict pe o perioad de 2 ani (la 3 luni), apoi la 6 luni nc 3 ani
26. Prognostic
Quo ad vitam: recuren local de 0-8%.
Quo ad sanationem: afecteaz funcia sexual n 100%.
Quo ad laborem: reintegrare n societate n 3-4 sptmni dup operaie.
Pacient fumtor cu o patologie cu evoluie ndelungat i care a fost ignorat de
pacient.
306
PATOLOGIA SCROTAL
I A CONINUTULUI
SCROTAL
TUMOR TESTICULAR - ORHIDECTOMIE INGHINAL
Am avut de examinat bolnavul G.A. n vrst de 32 de ani, sportiv de performan,
care s-a internat n clinica noastr n regim de programare pentru urmtoarele
acuze: creterea n volum a testicolului stg., apariia unei formaiuni tumorale la
acest nivel, infertilitate.
Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i nu consum alcool.
Cstorit, fr copii.
Afirmativ fr alergii medicamentoase.
Fr medicaie cronic.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c boala actual a debutat insidios n urm cu
aproximativ 5 luni cu creterea n volum a hemiscrotului stg. i a testicolului stg.
Menionez c bolnavul sesizeaz creterea treptat n dimensiune a testicolului stg.
apariia unei senzaii dureroase la acest nivel, mai ales n poziie ortostatic, motiv
care l determin s se prezinte la un consult de specialitate. Spermograma
efectuat la momentul respectiv a prezentat 6 milioane spermatozoizi/ml sperm.
La internare pacient n stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i
respirator, miciuni fiziologice, urin limpede, tranzit intestinal prezent.Tensiunea
arterial: 135/80 mmHg, alur ventricular: 75 bti/minut. nlime:178 cm.
Greutate: 76 kg.BMI:24
GENITAL MASCULIN.
309
sonoritate pulmonar normal bilateral, mobilitate diafragmatic de 3 cm bilateral.
medioclavicular stng, matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace
ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie, TA:135/80
mmHg, puls central i periferic 75 bti/minut, sistem arterial periferic: pulsuri
prezente bilateral.
Aparat digestiv: cavitate bucal cu mucoas normal colorat, limb curat,
edentaie parial, abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii,
intestinale prezente la auscultaie.
TR: n poziie genu-pectoral, cu sfincterul anal normoton, ampula rectal plin de
materii fecale, prostat de 3X3 cm, suprafa neted, consisten renitent, cu an
median pstrat, nedureroas, bine delimitat.
temporo-spaial.
urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile
Palpare: loje renale normal conformate, nedureroase, fr a se putea palpa polii
renali inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase
bilateral
Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale
Organe genitale externe: hemiscrot stg. crescut n dimensiune cca.5x6 cm,
testiculul stg crescut n dimensiune 5x5 cm, de consisten crescut, nedureros la
palpare, neaderent de hemiscrot, epididimul, funiculul spermatic fr modificri
patologice.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor testicular
stng, Oligospermie.
310
avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
Ecografie scrotal (testicular): la nivel testicular stng se evidenieaz o
formaiune rotund-ovalar cu structur neomogen de 30X34 mm cu zone
hipoecogene alternnd cu zone hiperecogene, bine delimitat de esuturile
nvecinate. Testicolul drept normal din punct de vedere ecografic.
Radiografia toracic: nu deceleaz modificri patologice la nivel toraco-
pulmonar.
Tomografia computerizat descrie o tumor testicular stng de 3,3x3,5
cm situat n 1/3 superioar a testiculului cu invazie epididimar, fr
invazie vascular/limfatic, nu deceleaz metastaze nodulare sau la
distan.
Markeri tumorali: LDH seric=23450 mUI/l, AFP=235 g/L , HCG total =
382 mUI/mL
Spermogram: 6 mlioane spermatozoizi/ml sperm.
Ecografia abdominal ne arat lipsa unor procese expansive
retroperitoneale
Diafanoscopia/transiluminarea
Eco Doppler
RMN
Intradermoreacia la tuberculin i nsmnare pe medii speciale pentru
bacilul Koch n eventualitatea unei tuberculoze testiculare
Scintigrafia osoas cu vizualizare ntregului corp (whole body scan) n
vederea decelrii metastazelor osoase.
operator:
Hemoleucogram: Hematocrit 48 %, Hemoglobin 15,6 g-dl, Leucocite
9.500/L
limite normale.
311
normale.
Sumar urin: fr modificri.
Urocultur: <1000 UFC/ml.
EKG, puls, tensiune arterial-fr modificri.
Tumor testicular stng
Oligospermie
Tumefacii scrotale nedureroase:
Hidrocelul: apare ca o formaiune elastic, testicul nepalpabil, la
ex.ecografic formaiune transonic, cu testiculul n interiorul coleciei
lichidiene i de aspect normal.
Chist epididimar: apare ca o formaiune elastic, la nivelul epididimului cu
testiculul palpabil, ex.formaiune transonic la nivel epididimar.
Varicocelul: ecografia Doppler ne arat refluxul venos reno-spermatic
accentuat la manevra Valsalva.
Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic n prim faz o
colecie transonica, apoi dup organizare o formaiune parenchimatoas.
lipomul scrotal: cu imagine caracteristic la examenul ecografic.
Tumefacii scrotale dureroase:
Orhiepididimit acut, epididimit acut: clinic semnele celsiene, ecografic
microabcese testiculare, epididim mrit.
Torsiune de funicul spermatic: lipsa semnalului vascular la ecografia
Doppler.
Hernie inghino-scrotal.
Tumori paratesticulare: tumori benigne sau maligne de epididim sau
funicul spermatic.
312
Tumor testicular stng.
Oligospermie.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: evolueaz cu apariia metastazelor
la distan i decesul pacientului.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale- posibil
accentuarea a oligospermiei i recoltare de sperm pentru crioprezervare).
Consult cardiologic i anestezic preoperator.
uoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
Risc anestezic ASA 1
Anestezia propus este anestezia rahidian
313
Minore: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie.
Majore: foarte rar poate s apar insuficien respiratorie, stop cardio-respirator
i sechele neurologice.
20. Operaia propus: Orhidectomie inghinal stng.
Bolnavul n decubit dorsal, suport pentru membrele superioare, pregtite pentru
tensiometru i perfuzie.
Echipa operatorie:
operatorul-n partea stng
ajutorul-n faa operatorului
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mici.
Calea de abord: Inghinal
Descrierea operaiei: Incizie la nivelul fosei inghinale stngi urmnd bisectoarea
dintre ombilic i spina iliac antero-superioar (Mc Burney), incizia aponevrozei
m. oblic extern, evidenierea orificiului inghinal superficial, cu deschiderea
acestuia. Prezervarea nervului gentio-femural. Izolarea cordonului spermatic la
orificiul inghinal profund, cu clamparea sa cu o pensa atraumatica. Testiculul este
mobilizat n plaga inghinal prin manevra de mpingere spre caranial din scrot.
Eliberarea de aderenele scrotale, secionarea gubernaculum testis. Izolarea,
secionarea deferentului ntre pense i ligatura sa. mprirea cordonului spermatic
n elementele vasculare i elemente membranoase. Secionarea ntre pense i
ligatura lor, elementele vasculare se ligatureaz cu fir dublu. Controlul hemostazei,
refacerea canalului inghinal. Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice.
Pansament steril.
unor ligaturi-rezolvare prin hemostaz
lezarea vaselor iliace externe-rezolvare prin sutur vascular
imposibilitatea luxrii testiculului n plag prin canalul inghinal-rezolvare prin
prelungirea inciziei (deschiderea canalului inghinal)
314
Pansament steril, zilnic al plgii
Aport lichidian pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
Monitorizarea constanelor biologice, diurezei
Locale:
supuraii i retenii purulente-rezolvare prin toaleta plgii, drenaj, sutur
secundar
hemoragia poate necesita reintervenie
Fistul purulent - drenaj,incizie pe traiectul fistulei.
Hernie inghinal - cura chirurgical a herniei inghinale.
tratament antiinflamator timp de 7 zile
suprimarea firelor de sutur la 10 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a
plgii
controlul periodic:
anul 1: CT la 3 luni si la 1 an,markeri tumorali la fiecare 3 luni, rx.toracic de 2
ori/an
anul 2: markeri tumorali la fiecare 3 luni, rx.toracic de 2 ori/an
anii 3-10: markeri tumorali 1/an
26. Prognostic:
Qvo ad vitam: evoluia netratat a bolii este de a dezvolta metastaze la distan,
ulterior chiar i decesul pacientului.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 14 de zile, dar cu posibil
accentuare a oligospermiei.
315
Pacient tnr sportiv de performan cu tumor testicular stng i oligospermie
asociat.
316
ADENOCARCINOM DE PROSTAT ORHIECTOMIE BILATERAL
Am avut de examinat pacientul C.I. n vrst de 76 de ani, provenind din mediul
urban, internat n clinica de urologie n regim de programare n data de 16.01.2014
cu acuze urinare de tip mixt.
patologia actual.
Diabet zaharat noninsulino dependent tratat medicamentos din 2007.
Fractur traumatic de col femural tratat chirurgical n 2002.
Urmeaz tratament cu Siofor 1-0-1/zi.
Pacientul este nefumtor, consum alcool ocazional i cafea zilnic.
4. Istoricul bolii
Din anamneza pacientului reinem faptul c prezint simptomatologie urinar joas
de aproximativ 7 ani: polachiurie, nicturie, imperiozitate micional, care s-a
accentuat n ultimile 3 luni asociindu-se senzaia de imposibilitate de golire
complet a vezicii. Pacientul se prezint n serviciul de urologie de urgen n
urm cu 2 luni cu acuzele de mai sus prezentnd retenie acut complet de urin
motiv pentru care s-a montat sonda uretro-vezical i a fost ndrumat ctre
ambulatorul de specialitate. n XII-2013 pacientului i s-a practicat puncie biopsie
prostatic cu rezultatul examenului histopatologie adenocarcinom de prostat
Gleason 8 (4+4).
La internare starea general a pacientului este relativ bun, pacientul este orientat
temporo-spaial, afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 68
batai/minut) i respirator, urin limpede.
6. La examenul general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:
constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de
aspect normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton,
317
normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i
pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz
un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V
stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal.
La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele
cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal prezint un aspect
n limite normale, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric
la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului,
cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul
este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se
deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se
percepe prezena murmurului intestinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul
prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
Examenul aparatului urogenital: m voi referi la examenul local.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal,
fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral,
simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
urmtoarele: la inspecie loje renale normal conformate, fr sensibilitate la palpare. Semnul
Giordano absent pe ambele pri. Puncte ureterale nedureroase bilateral. La nivelul regiunii
hipogastrice nu am decelat modificri. Tueu rectal cu prostata 4x4 cm an median estompat,
suprafaa neregulat ce bombeaz n ampula rectal, consisten ferm, imprecis delimitat,
nedureroas. Organele genitale externe sunt de aspect normal.
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului clinic m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom de prostat,
Diabet zaharat noninsulinodependent.
318
bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE,
astfel:
PSA, determinat n urma cu aproximativ o lun de 26 ng/dl
indicele de velocitate PSA care nu poate fi calculat deoarece nu exist o
determinare de referin
PSA liber care nu a fost determinat
Glicemie: 160 mg/dl
Ecografie a aparatului urinar: rinichi drept ecostructur, dimensiuni
normale, fr staz, fr calculi. Rinichi stng ecostructur, dimensiuni
normale, fr staz, fr calculi; vezica urinar n repleie perei cu contur
regulat, coninut transonic. Prostat 3,8x4,2x4 cm ecostructur inomogena
cu o zon hiperecogen de aproximativ 8 mm paramedian stng.Rezidiu
PM: minim.
Ecografia transrectal identific zone hipoecogene aflate n zona
periferic prostatic i reprezint suportul imagistic de elecie al punciei
prostatice
UIV fr dilataii ale sistemului pielocaliceal, fr formaiuni radioopace,
fr imagini lacunare.
Radiografia toracic fr modificri patologice.
A mai fi avut nevoie de examinare RMN pentru stabilirea extensiei loco-
regionale a bolii.
A mai fi avut nevoie de scintigrafie osoas pentru a evidenia eventualele
metastaze osoase.
momentului operator avem nevoie de hemoleucogram, biochimie,
coagulogram, ionogram, sumar de urin, urocultur n relaii normale.
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de Adenocarcinom de prostat
Scor Gleason 8 (4+4) , Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
319
Cu toate c diagnosticul mi se pare bine susinut ar intra n discuie urmtoarele
Prostatita cronic granulomatoas: la tuseul rectal poate avea elemente comune
cu ADKP-ul, nivelul PSA i rezultatul PBP stabilesc diagnosticul.
Prostatita cronic tuberculoas, diagnosticul diferenial se face cu ajutorul
PBP, respectiv nsmnarea secreiei prostatice pe medii specifice pentru BK
care va fi negativ.
TUR-P n antecedente ar putea determina prin fibroz local caractere
asemntoare ADKP la tuseu rectal, dar pacientul nu a beneficiat de acest
tratament.
Abcesul prostatic - resorbit, puncionat sau evacuat spontan.
Litiaza prostatic - diagnosticul diferenial se face cu ajutorul radiografiei
reno-vezicale i a ecografiei prostatice, a tueului rectal iar PSA nu este
crescut.
Hiperplazie benign de prostat, PBP stabilete diagnosticul de certitudine.
Traumatismele, tueul rectal sau sondarea uretro-vezical pot determina
creterea nivelului PSA, dar aceste cauze se exclud anamnestic.
Cancerul rectal cu localizare anterioar se exclude prin recto-sigmoidoscopie i
examenul histopatologic.
Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice i
elementele de diagnostic diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Adenocarcinom de prostat T
3a
NxM
x
Gleason 4+4=8, Diabet zaharat tip II
noninsulinodependent.
Avnd n vedere vrsta pacientului i sperana de via, scorul Gleason 4+4=8 i
stadializarea local a bolii T3a pacientul nu are indicatie pentru tratament curativ:
prostatectomie radical. Se recomand tratament hormonal. n urma expunerii
posibilittilor terapeutice pacientul opteaz pentru ablaie chirurgical: orhiectomie
bilateral.
14. Evoluia
n lipsa tratamentului evoluia natural a bolii va determina extensie local a
tumorii precum i diseminare metastazic.
320
Este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i
pregtire preoperatorie, dar ca i tratament postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
clism evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaos digestiv
Este optim pacientul fiind stabil hemodinamic i repirator, afebril cu constante
biologice n limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2.
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de
anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic.
efectuarea anesteziei rahidiene, fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral
puncionarea unui vas de snge - necesit retragerea acului i repetarea
manevrei ntr-un alt spaiu
321
resuscitarea
stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie
20. Operaia propus este orhiectomia total bilateral.
Instrumentar:
Trus pentru intervenii mici
Aspirator
Electrocauter
Dispozitiv operator
Pacientul n clinostatism, asepsia regiunii genitale. Se izoleaz cu cmpuri
sterile regiunea scrotal. Operatorul se poziioneaz n dreapta pacientului i
ajutorul n stnga pacientului.
Descrierea operaiei
Calea de abord folosit este cea scrotal. Se secioneaz toate tunicile
testiculare pn la vaginal. Se prepar testiculul i se luxeaz n plag. Se
identific elementele cordonului spermatic, se prepar, se penseaz,
secioneaz i se ligatureaz. Hemostaz riguroas la nivelul bursei testiculare.
Se sutureaz Dartosul i fibroasa cu fire separate resorbabile 2.0. Sutur
tegumentar cu fire separate n manier Blair-Donati. La fel se procedeaz i
pentru testiculul contralateral. Pansament local steril.
Complicaiile intraoperatorii sunt de natur hemoragic i se rezolv prin sutur
sau electrocoagulare. Deraparea ligaturii vaselor spermatice impun identificarea
lor i ligaturarea.
Suspendarea scrotului
Tratament antialgic, antibiotic, antiinflamator, anticoagulare n cazul n care
pacientul nu poate fi mobilizat precoce
Pansament local zilnic sau de cte ori este nevoie
Reluarea alimentaiei orale dup reluarea tranzitului intestinal
Externare a III-a zi postoperator
Suprimarea firelor de sutur tegumentar la 7 zile postoperator.
322
Generale:
Tromboflebitele membrelor inf. i accidente tromb-embolice implic tratament
medicamentos imediat.
Retenie acut de urin necesit sondaj uretro-vezical.
Locale:
Hematom local rapid constituit i dureros necesit reintervenie, evacuarea
hematomului i montarea drenajului.
Supuraia plgii impune suprimarea firelor de sutur tegumentar i tratament
local pn la granulare, cu sau fr sutur tegumentar.
Necroza tegumentar implic excizia zonei interesate.
Generale:
Bufeuri: sunt tranzitorii i pot fi tratate cu Cyproterone acetat sau
dietilstilbestrol pe termen scurt.
Locale:
Dureri inghino-crurale prin prinderea n sutur a ramurii genitale a nervului
genito-femural, se pot ncerca infiltraii cu xilin i antiinflamatoare.
Granulom de fir, impune excizia acesteia.
Cicatrici vicioase.
cur de diurez
tratament antibiotic, AINS, antialgic 7 zile postoperator
pansament local zilnic sau la nevoie
suprimarea firelor de sutur tegumentar a aptea zi postoperator
dispensarizare oncologic, control PSA i testosteron seric total
reevaluare peste 3 luni, stabilirea tratamentului n continuare prin consiliu
oncologic (urolog i oncolog mpreun)
26. Prognostic:
Qvo ad vitam: avnd n vedere c patologia este neoplazic i intervenia nu are
rol curativ supravieuirea la 5 ani este determinat de comorbiditi i stadiul bolii.
323
Qvo ad sanitationem: rezervat, progresia bolii este probabil n pofida
hormonosupresiei.
Qvo ad laborem: n funcie de progresia local i de metastaze capacitatea de
munc poate fi afectat.
Bolnav de 76 de ani cu adenocarcinom de prostat local avansat opteaz pentru
orhiectomie total bilateral ca i tratament.
324
VARICOCELUL CURA CHIRURGICAL
Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 35 ani, de profesie inginer, din
mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi n condiii de
ambulator acuznd disconfort la nivelul hemiscrotului stng asociat cu senzaia de
greutate i apariia a multiple vene varicoase la acest nivel.
Din antecedentele personale patologice reinem prezena varicelei i a parotiditei
epidemice la vrsta de 5 ani, remise spontan, fr necesitatea administrrii de
tratament medicamentos sau a spitalizrii. La vrsta de 16 ani pacientul a prezentat
o fractur a radiusului drept tratat ortopedic.
Condiiile de via sunt corespunztoare. Pacientul este angajat la Combinatul
Azomure i prezint expunere profesional la substane toxice (amoniac) pentru
care afirmativ folosete echipament de protecie.
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum bere
Afirmativ pacientul nu urmez nici un tratament medicamentos. Este cstorit, 1
copil.
4. Istoricul bolii
Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat insidios n urm cu
aproximativ 5 ani prin apariia la nivelul hemiscrotului stng a unor dilataii
venoase varicoase ale cror numr i dimensiuni au crescut treptat. n urm cu 2
luni, n urma unui efort de ridicare, pacientul relateaz apariia unei senzaii de
greutate i jen dureroas la nivelul hemiscrotului stng ameliorat n clinostatism.
Pacientul se adreseaz medicului de familie, care n urma examenului medical de
specialitate ndrum pacientul ctre medicul urolog.
n prezent pacientul se interneaz n clinica noastr cu stare general bun, pentru
diagnostic i tratament de specialitate.
La internare, pacientul este afebril (36,5C), TA130/80 mmHg, AV 80 b/minut,
tranzit intestinal prezent (1 scaun/zi, dimineaa, format), miciuni fiziologice, urin
325
limpede, apetit pstrat, somn fiziologic, curb ponderal constant, capacitate de
munc pstrat, neag prezena de alergii medicamentoase.
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V stng,
Examenul aparatului urogenital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ, bilateral, miciuni fiziologice. Modificrile organelor
genitale externe vor fi prezentate la examenul local. La tueu rectal prostata
msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine
delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici
simetrici.
326
urmtoarele:
La inspecie n condiii de ortostatism se constat o tumefiere la nivelul bazei
hemiscrotului stng, cu aspect de vene varicoase, fr semne celsiene prezente, cu
alungirea hemiscrotului subiacent cu aproximativ 1 cm fa de hemiscrotul
contralateral.
La palpare, formaiunea prezint caracter tubular, "sac de viermi", cu o cretere n
dimensiune la tuse i la manevra Valsalva. La aezarea pacientului n clinostatism
se observ scderea n dimensiuni a masei scrotale.
examenului local m-am orientat spre o suferin a testiculului stng i un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Varicocel stng, bine susinut de
elementele anamnestice (discomfort al testicului stng asociat cu senzaia de
greutate la nivelul acestuia, cu debut lent) i ale examenului local n ortostatism
(decelarea pachetelor venoase, cu demonstrarea refluxului venos n timpul
manevrei Valsalva precum i ameliorarea n clinostatism).
am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
Ecografie testicular: testicul drept 4/2,5 cm, omogen, cu vascularizaie
prezent, testicul stng de 3/2 cm, cu vascularizaie prezent, adiacent
acestuia (spre polul superior) se deceleaz multiple traiecte vasculare ce la
examenul Doppler prezint flux lent (vene), cu reflux sangvin la manevra
Valsalva, cu dilataii ale venei spermatice gr III.
spermogram i spermocultur - n limite normale/fr flor patologic
a mai fi avut nevoie de:
Flebografia venei spermatice stngi - nu s-a efectuat.
Termografia scrotal - nu s-a efectuat.
327
RRVG i UIV cu contrast: Umbre renale normal conformate i poziionate,
cu secreie prezent simetric, bilateral, fr imagini patologice. Vezica
omogen opacifiat, perei regulai, fr imagini lacunare.
Ecografie abdominal: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist
transonic, fr calculi, calea biliar principal permeabil, vena port de
calibru normal, splin normal, rinichi de dimensiuni n limite normale (11
cm) cu IP pstrat, fr staz, fr calculi bilateral. Vezic urinar n
semirepleie, cu perei supli, aspect n limite normale, prostata de 25 cm
3
,
omogen. La examenul vaselor mari abdominale se deceleaz un flux
sangvin normal i nu se deceleaz modificri patologice la nivelul acestora
sau a vaselor renale
IDR la tuberculin - nu s-a efectuat
hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit,
hemoglobin, formula leucocitar) valori normale
patologice
sumar de urin i urocultur - n limite normale
dozri hormonale: testosteron, FSH, LH - nu s-au efectuat
Alte investigaii:
ECG i Rx toracic - relaii normale
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Varicocel stng primitiv
necomplicat.
328
Varicocel simptomatic din tumorile renale stngi cu tromb n vena renal,
tumori abdominale sau mase ganglionare compresive pe vena spermatic
stng excluse prin ecografie i CT.
Epididimita cronic - testicul fr semne celsiene, nedureros la palpare,
examene de laborator normale, fr modificri ecografice ale testiculului.
Epididimit tuberculoas prezena bacilului Koch, semne locale celsiene.
Hernia inghinal - exclus prin examen clinic, simptome.
Hidrocelul - exclus prin ecografia testicular.
Tumorile testiculare - excluse prin ecografie testicular, markeri tumorali.
Chistul de cordon - exclus prin ecografia testicular i a funiculului.
Chist epididimar - exclus prin ecografia testicular, examen local.
Hemangiomul scrotal- exclus prin ecografia testicular.
Lipomul de cordon spermatic- exclus prin ecografia testicular.
Fa de cele expuse anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de Varicocel stng primitiv necomplicat.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, cu poteniala afectare a
testiculului stng, cu accentuarea durerilor, asociate cu tulburri trofice testiculare
i afectarea spermatogenezei.
PREGTIREA GENERAL:
reziduuri, ultima mas va fi la ora 17, iar dup ora 23 nu va mai consuma
329
lichide; la ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare i se va
intraoperator.
17. Moment operator
Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator
i psihic, cu constantele biologice de valori normale i fr afectarea
spermatogenezei.
18. Risc operator
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie, anestezie general cu
intubaie oro-traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul
intervertebral
ntr-un alt spaiu
resuscitarea
20. Operaia propus este cura chirurgical a varicocelului
21. Tehnic operatorie: procedeul Ivanissevich - Gregorini.
330
abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin. Se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii
inghinale stngi.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului,
ajutoarele de partea opus acestuia.
medie i mic.
Calea de abord: inghinal stng prin incizie tip Mc Burney deoarece ofer cea
mai bun expunere a vaselor funiculului spermatic, fr a se ptrunde n peritoneu.
Se practic incizie inghinal stng pe linia ce unete spina iliac anterio-
superioar cu ombilicul, la unirea treimii externe cu cea medie a acesteia,
paralel cu fibrele muchiului oblic extern. Se practic hemostaz i se
secioneaz succesiv cu electrocauterul esutul subcutanat, fascia abdominal,
muchiul oblic extern, oblic intern i transversul abdominal, cu evidenierea
peritoneului. Se disec peritoneul parietal de pe peretele abdominal i se
deceleaz vasele spermatice. Se identific vena spermatic prin aspectul su
violaceu, traiectul sinuos precum i colateralele aferente. Se prepar o poriune
de 4-5 cm din acesta, se penseaz i se secioneaz ntre pense. Se ligatureaz
i se rezec colateralele acesteia. Se practic laparorafie n planuri anatomice,
sutura tegumentar intradermic cu fir continuu i se aplic pansament.
22. Complicaii intraoperatorii posibile:
dificulti n evidenierea vaselor spermatice datorit inciziei de mrime
necorespunztoare sau greit localizat - se prelungete incizie existent sau,
dup caz, se practic o nou incizie
ruptura venei spermatice - se lrgete cmpul operator, se repereaz capetele
acesteia i se ligatureaz
leziunea arterei spermatice - este un accident serios ce poate compromite
funcional testiculul
lezarea ureterului - necesit corecie chirugical - sutur, n caz de
compromitere a ureterului. plastie cu ileon sau nefrectomie
331
deschiderea accidental a peritoneului - se practic sutura acestuia cu fir
continuu.
Variante tehnice:
rezecia lrgit a venei spermatice i a ramurilor acesteia
rezecia venelor cremasteriene pe cale scrotal - procedeele Henley i
Harrison
cura laparoscopic a varicocelului
abordul microchirurgical al vaselor spermatice cu anastomoza v spermatice
la v safen intern
embolizarea percutanat a venelor spermatice.
Se administreaz tratament medicamentos antialgic, antiinflamator i antibiotic
(Algocalmin 3X1f/zi, Amoxicilin 500 mg 3X1/zi, profilaxia trombozei venoase
profunde cu Clexane 0,4 ml-1/zi subcutanat). Plaga se panseaz zilnic cu Betadin,
nu este necesar suprimarea firului - (fir resorbabil). Se reia alimentaia normal
ncepnd cu ziua 1 postoperator. Pacientul poate fi externat n ziua a 2-a
postoperator.
Tromboza venoas profund a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea
administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat pt
a preveni accidentele trombo-embolice.
Hemoragii din vase aberante reintervenie i hemostaz.
Edem scrotal - se remite dup 3-4 zile postoperator, se aplic ghea local ,
pansamnet compresiv.
Hidrocelul reactiv se remite spontan sau prin tratament chirurgical dup o perioad
de ateptare adecvat.
Tromboflebita varicocelului poate surveni pe venele mici i mijlocii - se remite
sub tratament anticoagulant i antialgic, antiinflamator.
Supuraia plgii operatorii - dup gradul de severitate se practic toalet local cu
antiseptice pn la vindecare sau deschiderea plgii, cu evacuarea coleciei i
debridarea materialului necrotic, urmat de sutur secundar.
332
Recidiva varicocelului - se va reevalua prin flebografie i se va tenta tratamentul
prin sclerozare al varicocelului.
Atrofia testiculului, mergnd pn la pierderea funciei acestuia - se previne prin
ligaturarea venei spermatice suficient de nalt.
externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dac este afebril, urina
Suprimarea firelor de sutur la 7 zile
Revine la control la 1 lun postoperator
Sunt interzise efortul fizic cel puin 3 sptmni
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator pentru 5 zile .
27. Prognostic
Qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Qvo ad sanationem este de asemenea bun -starea de sntate a bolnavului nu este
afectat (nu este o boal cronic, trenant etc) poate fi afectat spermatogeneza
pacientului.
Qvo ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate rencadra n cmpul
muncii dup o lun de la operaie.
28. Particularitatea cazului - pacient tnr, cu prezena unui varicocel de o lung
perioad de timp ce a devenit simptomatic n urma unui efort fizic intens, dar fr modificri
ale spermogramei.
333
HIDROCEL CUR CHIRURGICAL
Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 73 ani, domiciliat n mediul rural,
pensionar, care s-a internat n serviciul de urologie n condiii de programare prin
ambulatorul de specialitate, acuznd apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
hemiscrotului drept i dureri la acest nivel.
boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost operat la
vrsta de 60 ani pentru colecistit cronic calculoas efectundu-se
colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial diagnosticat n
urm cu 14 ani pentru care utilizeaz urmtoarele medicamente: Aspacardin
3x1tb/zi, Propranolol tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.
4. Istoricul bolii
Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 3-4 luni cnd constat
creterea n volum a hemiscrotului drept, fr ca aceast cretere s fie legat de
efortul fizic i nefiind nsoit de alte simptome. Creterea se produce treptat astfel
c n prezent prin dimensiunile sale jeneaz bolnavul i a aprut i o sensibilitate
dureroas local, mai accentuat n ortostatism, motive pentru care s-a prezentat n
serviciul nostru. Formaiunea respectiv nu poate fi redus de ctre bolnav. Nu au
aprut tulburri ale tranzitului intestinal sau tulburri micionale. IPSS:6.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra diagnosticului de
AFECIUNI A APARATULUI GENITAL MASCULIN.
6. Examenul clinic general pe aparate i sisteme, am constatat urmtoarele:
Tegumente i mucoase: normal colorate, esut celulo-adipos: normal reprezentat,
sistem muscular: normoton, normokinetic, sistemul osteo-articular integru,
mobil, nedureros la micrile active i pasive, sistem limfatic nu se palpeaz
ganglioni periferici mrii patologic
334
Aparat cardio-vascular am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal,
cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri
patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg, artere periferice
pulsabile simetric.
Aparat digestiv fr modificri patologice, cu excepia cicatricii
postcolecistectomie subcostal dreapt. Tranzit intestinal prezent pentru materii
fecale i gaze
temporo-spaial
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital i am constatat urmtoarele:
Examenul aparatului urogenital: lombe fr modificri, nedurerose, semnul
Giordano este negativ, bilateral, miciuni fiziologice, organe genitale externe.
Modificrile prezente vor fi prezentate la examenul local.
La tueu rectal prostat de 3,5/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu
contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu an median parial ters, i
cei 2 lobi prostatici simetrici.
La inspecie n ortostatism se constat hemiscrotul drept mult mrit n volum cu
dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaiune tumoral remitent ce
bombeaz sub tegumentul indemn dar deplasat. Hemiscrotul stng de aspect i
dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept
nu-i modific volumul. n clinostatism de asemenea nu se reduce volumul
formaiunii tumorale. La palpare testiculul stng normal fr modificri patologice.
La nivelul hemiscrotului drept se palpeaz o formaiune tumoral de dimensiuni
15x8x8 cm, de consisten elastic, nedureroas, ireductibil, bine delimitat,
testiculul drept nu se poate palpa. La nivelul polului superior al formaiunii
tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuie
matitate deasupra tumorii.
Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Formaiune tumoral testicular
dreapt, probabil hidrocel drept, HBP, HTA es std II.
Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele examene
paraclinice:
335
ecografie scrotal, care confirm o colecie lichidiana vaginal i testiculi
indemni din punct de vedere ecografic, fr reflux n venele spermatice la
examinare Doppler n timpul manevrei Valsalva
diafanoscopie (transluminarea), care de asemenea pune n eviden testiculul
ntr-un coninut lichidian - nu s-a efectuat
Pentru diagnosticul diferenial a mai fi avut nevoie de urmtoarele analize:
IDR la tuberculin i nsmnarea pe medii speciale pentru BK n
eventualitatea unei tuberculoze genitale, - nu s-a efectuat, nu s-a considerat
necesar.
IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, - nu s-a efectuat, formul
leucocitar, nr. de eozinofile normale.
VSH, puncie biopsie, citodiagnostic, markeri tumorali pentru o eventual
tumoare malign testicular, - nu s-au considerat necesare, nu s-au efectuat.
operator am avut nevoie de urmtoarele analize:
Hemogram: Ht=40% , L=7. 800, Glicemie=87mg%, Uree=27mg%, creatinin
=0,9mg%, Na=140 mmol/l, K=3,5 mmol/l, INR=1,09, Timp de
protrombin=14', nr. trombocite=250000, sumar de urin - culoare galben pai,
densitate normal, APZ - negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, alte
analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare: proteinemia - pentru starea
de nutriie.
Radiografie toracic - pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente
imagine toracic normal.
Consult cardiologic, EKG, puls, TA. - fr elemente patologice.
Test iod, test xilin, test la Penicilin pentru eventuale alergii la aceste
produse - nu s-au efectuat.
Ecografie abdominal: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist transsonic,
fr calculi, calea biliar principal permeabil, vena port de calibru normal,
splin normal, rinichi de dimensiuni n limite normale (11 cm) cu IP pstrat,
fr staz, fr calculi. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, aspect n
limite normale, prostata 33/34/32 mm, omogen. La examenul vaselor mari
abdominale se deceleaz un flux sangvin normal i nu se deceleaz modificri
patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. Reziduu postmicional
absent
336
PSA=3,1 ng/ml
Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale drepte
nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv (formaiunea tumoral
ireductibil de consisten chistic elastic cu funicul spermatic palpabil la polul
superior al formaiunii) susin DIAGNOSTICUL POZITIV de Hidrocel drept,
HBP, HTA esenial std II.
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte afeciuni cu care
trebuie fcut DIAGNOSTICUL DIFERENIAL astfel:
Hernie inghinal (inghino-scrotal) ireductibil - nu este, deoarece formaiunea
nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten chistic i se
poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei.
De asemenea testiculul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.
Tuberculoz genital - exist aceast posibilitate mai ales dac se asociaz cu
exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testiculul se palpeaz fiind
deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii cronice locale, iar
fistulizarea se produce rapid.
Tumor testicular (benign sau malign) - nu este deoarece n aceste cazuri
testiculul este palpabil, de dimensiune mrit, dur, deformat. Exist ns i
situaii n care tumora testicular se asociaz cu un revrsat vaginal i
diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu examen citologic i
histopatologic traneaz diagnosticul.
Torsiunea testicular cu hidrocel satelit durerea este vie, debut brusc i de
obicei la pacienii tineri.
Varicocel - nu este deoarece varicocelul apare de obicei pe partea stng, la
palpare se poate simi testiculul iar formaiunea are consistena unui pachet cu
'rme', iar la ecografia Doppler testicular nu s-a evideniat reflux n venele
spermatice la manevra Valsalva.
Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este dureroas i nu
exist semnele celsiene locale, bolnavul n-a avut febr.
Hematocel pacientul nu prezint antecedente traumatice scrotale, ecografia i
diafanoscopia infirm diagnosticul.
337
Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic local, si a datelor de
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Hidrocel drept
HBP
HTA esenial std.II
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la vindecare.
Tratamentul conservator prin puncii repetate i instilaii cu substane iritante se
poate aplica, dar nu d rezultate ntotdeauna i poate fi grevat de complicaii.
14. Evoluia
Evoluia netratat a cazului este spre complicaii: atrofia testicular,
suprainfectarea hidrocelului, creterea n continuare n volum cu posibilitatea
exulceraiilor tegumentare i apariia unei fistule cu suprainfecie.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie
doar n tratamentul preoperator i postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie
Efectuarea clismei cu 12 h preoperator i repaus digestiv n seara anterioar
operaiei.
ncanulare venoas periferic, monitorizarea tensiunii arteriale, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemodinamic i respirator,
afebril, constante biologice n limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I (operaie medie la un bolnav
netarat n condiii de programare).
19. Anestezie
338
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca intr-un alt spaiu
intervertebral
ntr-un alt spaiu
resuscitarea.
20. Operaia propus: cura hidrocelului.
21. Tehnica operatorie: procedeu Winkelmann-Bergmann avnd n vedere
dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirprii unei poriuni din vaginal.
Dispozitiv operator: pacientul n decubit dorsal cu organele genitale externe n
cmpul operator; operatorul pe partea dreapt a pacientului, ajutorul 1 vis-a-vis,
ajutorul 2 la stnga operatorului - asistent instrumentar.
Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii.
Calea de abord este incizia tegumentar la nivelul hemiscrotului stng care poate
fi executat transversal sau longitudinal. Prefer incizia transversal deoarece se
face n lungul liniilor de for tegumentare i paralel cu fibrele muchiului Dartos.
Descrierea operaiei: incizie tegumentar cu hemostaz, secionm muchiul
Dartos, fasciile spermatice i muchiul cremaster pn la nivelul vaginalei. Izolm
vaginala de esuturile nconjurtoare. Puncionm i aspirm coninutul dup care
deschidem larg teaca vaginal i luxm testiculul n plag. Rezecm o poriune din
foia vaginal pe care apoi o suturm eversat peste funiculul spermatic. n felul
339
acesta testiculul i faa intern (secretorie) a vaginalei intr n contact direct cu
celelalte nveliuri ale peretelui scrotal prin care se face resorbia lichidului
secretat de vaginala restant. Repunem testiculul n scrot i poziionm un tub de
dren exteriorizat prin contraincizie. Suturm musculatura scrotal cu fire izolate de
catgut i apoi agrafe Michel la piele sau a la piele, pansament steril. Ca variante
tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secioneaz surplusul de vaginal
i o plicatureaz n jurul testiculului ca o coroan. Acest procedeu are rezultate
bune n hidrocelele de talie mic.
Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testiculului in timpul punciei;
necesit hemostaz i eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei
sau a funiculului spermatic necesit hemostaz prin ligatur.
Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin
administrarea de antialgice, sedative ca Diazepam 1 tablet a 100 mg/zi, se va
monitoriza tensiunea arterial i se va continua tratamentul antihipertensiv.
Pansamentul va fi schimbat ori de cte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat
aproximativ n ziua a 2-3- a postoperator n funcie de cantitatea drenat. Firele de
sutur sau agrafele se extrag la 7 zile postoperator. Bolnavul va fi externat n ziua
3-5 postoperator.
Retenia urinar acut ce necesit sondaj vezical, datorit anesteziei rahidiene,
eventual se pot administra alfa1blocante.
Tromboflebit profund sau flebotromboz profund a membrelor inferioare cu
trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare prelungit. Necesit
profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze
normocoagulante sau a heparinei calcice administrat la 12 ore subcutan n funcie
de Kg/C i mobilizare precoce postoperatorie. Tratamentul tromboflebitei
presupune trecerea la Heparina intravenos n doz de atac de 10000 UI urmat de
5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu
membrul inferior in poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice,
etc.
Pneumonia n situaia n care bolnavul este imobilizat timp ndelungat n decubit
dorsal. Mobilizarea precoce este profilaxia iar tratamentul presupune administrarea
de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.
340
Local
Hematomul scrotal minim se resoarbe, (se efectueaz hemostaz prin compresie -
sculeul cu 'nisip') dac este mare, necesit deschiderea plgii cu evacuarea
hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj.
Supuraia plgii - necesit suprimarea firelor de sutur i tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
24. Complicaii postoperatorii
Generale tardive - nu sunt.
Locale:
Recidiva hidrocelului n situaia n care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu
fire rapid resorbabile, situaie n care dup resorbia firelor marginile vaginalei
pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a testiculului.
Dureri nevralgice n zona inghinocrural datorit prinderii n ligaturi sau suturi
a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie cu xilin i
antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
Granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil
- necesit extirparea firului responsabil.
Cicatrici vicioase.
Atrofia testicular sau chiar necroz aseptic testicular dac au fost lezate
vasele spermatice.
Orhiepididimit cronic.
Externarea pacientului se va face peste 3-5 zile postoperator, dac pacientul este
afebril, urin limpede, stare general bun.
Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.
Evitarea traumatismelor locale.
Fitoterapie pentru HBP, control anual inclusiv determinarea nivelului de PSA.
26. Prognostic:
Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sntate a
bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc.).
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, pacientul poate efectua
activiti fizice curente peste 2-3 sptmni de la operaie.
27. Particularitatea cazului.
341
Particularitatea cazului const din asocierea HTA ceea ce presupune o precauie n
plus att intra- ct i postoperator.
342
INFERTILITATE MASCULIN - BIOPSIE TESTICULAR
Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 32 ani, de profesie ofer, din
mediul urban, cstorit de aproape 3 ani, fr copii, n condiiile n care au o via
sexual activ mpreun cu soia, nefolosind nici o form a contracepiei de peste 2
ani, iar soia a fost declarat sntoas din punct de vedere reproductiv n urma
examenului ginecologic.
Din antecedentele personale patologice reinem prezena bolilor infecto-
contagioase ale copilriei, oreion la vrsta de 5 ani i apendicectomie la vrsta de
19 ani.
Condiiile de via: pacientul este angajat ca ofer de camion de curs lung,
conduce 8-10 ore pe zi.
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul nu consum
buturi alcoolice, neag consumul de tutun i consum ocazional o cafea pe zi.
Afirmativ pacientul nu urmez nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
Pacientul este cstorit de aproape 3 ani fr urmai, cu toate c are o via sexual
activ cu soia sa, nefolosind nici o form a contracepiei de mai mult de 2 ani, iar
examinrile ginecologice i endocrinologice ale soiei nu stabilesc nici o cauz a
infertilitii. n prezent pacientul se interneaz n clinica noastr n stare general
bun, pentru prelevare de esut germinal cu scop diagnostic i n vederea
reproducerii asistate.
La internare, pacientul este afebril (36,4C), TA120/80 mmHg, AV 75 b/minut,
tranzit intestinal present (1 scaun/zi, dimineaa, format), miciuni fiziologice, urin
limpede, apetit pstrat, somn fiziologic, curb ponderal constant, capacitate de
munc pstrat, neag prezena de alergii medicamentoase.
343
Stare general bun, contien pstrat, nlime 180 cm, greutate 87 kg
(BMI=26,8), constituie atletic, android (waist/hip ratio=0,95). Tegumente i
mucoase: normal colorate i umectate, pilozitate conform sexului, vrstei. esut
adipos: normal reprezentat, glande mamare de mrime i consisten normale,
conform sexului.esut muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Sistem osos:
integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive, mers normal. Sistem
ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie torace normal conformat, ce particip
simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de
intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism
normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Ascultatoric se
deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
aria matitii cardiace este ntre limite normale, iar la ascultaie, zgomotele
cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
normal conformat i poziionat, la nivelul fosei iliace drepte cicatrice
postoperatorie n punctul McBurney, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital si am constatat
urmtoarele:
Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ bilateral, miciuni fiziologice.
Organe genitale externe: gland decalotabil, ambii testiculi prezeni n scrot, la
palpare nedureroi, consisten uniform, ferm, fr noduli palpabili, reduse n
344
volum (cca. 3x2x1,5 cm), epididim normal poziionat bilateral, de consisten
normal, nedureros la palpare. Nu se palpeaz pachete varicoase. Palparea ductului
deferent nedureroas.
La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas,
cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median
i cei 2 lobi prostatici simetrici.
examenului local m-am orientat spre o suferin a sistemului reproductiv i un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Infertilitate de cuplu
9. Investigatii paraclinice
Spermogram: lichid seminal recoltat prin masturbare n cantitate de 4 ml,
alb-cenuiu, opalescent, gleros. pH=7,2. Absena total a tuturor formelor
de celule germinale.
Ecografie testicular: testicul drept 3x2,5x1,5 cm, testicul stng de 3x2x1,5
cm, ambii de aspect omogen, fr formaiuni tumorale decelabile ecografic,
cu vascularizaie pstrat, fr lichid intrascrotal, epididim prezent,
nedilatat bilateral, nu se deceleaz traiecte vasculare dilatate la examinarea
Doppler.
Ecografie transrectal: prostat 38x30x24 mm, omogen, simetric,
vezicule seminale cu coninut transonic, dimensiuni pstrate, nedilatate
bilateral.
Profil endocrinologic: FSH, LH, TSH, FT3, FT4, prolactin, testosteron
toate n limite normale.
Markeri tumorali: FP, HCG n limite normale.
Spermocultur negativ, fr cretere bacterian.
Sumar de urin relaii normale; nu conine spermatozoizi n sediment.
Urocultur negativ, fr cretere bacterian.
A mai fi avut nevoie de: biopsie testicular, deferentografie, determinare
cariotip, IDR nu s-au efectuat.
345
hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit,
hemoglobin, formula leucocitar) - fr modificri patologice
patologice
n cele din urm, datele de anamnez, examenul obiectiv i explorarea paraclinic
mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Azoospermie si
Infertilitate de cuplu.
Avnd n vedere natura diagnosticului, care este unul de excludere, diagnosticul
pozitiv se stabilete n paralel cu diagnosticul diferenial a diferitelor forme i
cauze de azoospermie:
Varicocel examen clinic, ecografie testicular.
Tumor testicular examen clinic, ecografie testicular, markeri tumorali.
Criptorhidism/ectopie testicular examen clinic, ecografie testicular.
Sindrom Klinefelter i alte anomalii cromosomiale examen clinic,
determinare cariotip.
Infeciile tractului genito-urinar epididimit, prostatit acut / subacut /
cronic examen clinic, urocultur, spermocultur.
Epididimit tuberculoas IDR, deferentografie.
Absena congenital bilateral a ductului deferent examen clinic,
deferentografie.
Obstrucia ductelor ejaculatorii deferentografie, TRUS.
este de Azoospermie, Infertilitate de cuplu, Deficien testicular primar
346
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este staionar, reproducia nefiind posibil fr
efectuarea biopsiei cu prelevare de esut germinativ.
PREGTIREA GENERAL:
reziduuri, ultima mas va fi la ora 17 iar dup ora 23 nu va mai consuma
lichide. La ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare i se va
intraoperator.
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
347
efectuarea anesteziei rahidiene, fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral
ntr-un alt spaiu
resuscitarea
accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional - se previn
20. Operaia propus este biopsie testicular.
regiunii genitale, urmat de aseptizarea tegumentelor i izolarea scrotului.
Echipa operatorie: operatorul principal se poziioneaz pe partea aleas a
bolnavului n funcie de preferina acestuia, ajutorul de partea opus a
bolnavului.
medie i mic.
Calea de abord: transscrotal.
Se practic o incizie transversal de 2-3 cm pe hemiscrotul stng deasupra
polului superior al testiculului, evitnd pe ct posibil vasele tegumentare. Se
secioneaz tunica Dartos i tunica vaginalis, a crei margine se prinde cu
vrful cu cte o pens Mosquito de fiecare parte a inciziei, expunnd astfel
tunica albuginee. Se identific o zon ct mai avascular i cu vrful unui
bisturiu se incizeaz albugineea pe o lungime de 3-4 mm pe care se
exteriorizeaz parenchim testicular aplicnd uoar presiune pe testicul. Cu
vrful unei foarfeci fine se prelev esutul testicular i se pune n mediul de
348
cultur corespunztor prezervrii i prelucrrii acesteia. Se pot preleva esut
din 3-4 incizii separate de la nivelul unui testicul, apoi se nchid inciziile pe
albugineea cu fire resorbabile 4/0. Se verific hemostaza, plasnd fire de sutur
adiionale la nevoie pn la obinerea unei hemostaze corespunztoare. Se
nchide vaginala i tunica Dartos cu fire resorbabile 4/0, fire neresorbabile la
piele. Se va repeta procedura i pe hemiscrotul contralateral. La sfrit se va
practica toaleta plgii i se va aplica pansament steril.
hemoragie din tegument, tunicile testiculului sau din esutul testicular
hemostaz cu fire n X sau folosind electrocauterul
lezarea epididimului sutur
secionarea ductului deferent ligatura acestuia
secionarea arterei testiculare n unele cazuri va produce atrofierea
testiculului
Variante tehnice: Micro-TESE, MESA, PESA, puncie-biopsie testicular.
Se administreaz tratament medicamentos antialgic, antiinflamator i antibiotic.
Plaga se panseaz zilnic cu Betadin pn la suprimarea firelor n ziua 6-7.
Pacientul se mobilizeaz n prima zi postoperator, totodat reludu-se i
alimentaia normal.
Tromboza venoas profund a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea
administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat pt
a preveni accidentele trombo-embolice.
Edem scrotal - se remite dup 3-4 zile postoperator, se aplic ghea local.
Hematom scrotal sau intratesticular reintervenie sau conservator n funcie de
dimensiune i gravitate.
Hidrocelul reactiv se remite spontan n urma tratamentului antiinflamator.
Supuraia plgii operatorii - dup gradul de severitate se practic toalet local cu
antiseptice i antibiotice sistemice pn la vindecare sau deschiderea plgii, cu
evacuarea coleciei i debridarea materialului necrotic, urmat de sutur secundar.
349
Atrofia testiculului substituie hormonal.
Formarea unei cicatrici vicioase excizie sau instilaii de acid hialuronic.
Externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dac este afebril, stare
general bun, cu urmtoarele recomandri:
tratament antiinflamator, antibiotic, antialgic 5 zile postoperator
evitarea efortului fizic intens 4 sptmni
suprimarea firelor de sutura la 7 zile
revine la control la 1 lun postoperator
26. Prognostic
Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a
bolnavului nu este afectat.
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra
n cmpul muncii dup o lun de la operaie.
27. Particularitatea cazului - pacient tnr cu infertilitate de cuplu i azoospermie
idiopatic.
350
CHIST EPIDIDIMAR CHISTECTOMIE EPIDIDIMAR

Am avut de examinat bolnavul O.L. n vrst de 45 de ani de profesie arhitect, care
s-a internat n clinica noastr n regim de programare pentru urmtoarele acuze:
apariia unei formaiuni tumorale la nivel testicular dr., sensibilitate la nivelul
hemiscrotului dr. cu iradiere inghinal.
Din antecedente personale reinem urmtoarele elemente patologice:
HTA.stg I sub tratament
Hernie inghinal dr. op
Pacient fumtor 3-4 igri/zi, consum alcool ocazional, 1 cafea/zi.
Medicaie actual:
Amlodipin 10 mg 1-0-0,Indapamid 1,5 mg 1-0-0
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c boala actual a debutat insidios, n urm cu
aproximativ 2 ani cu apariia unei formaiuni intrascrotale de dimensiune cca.1,5 cm
la nivelul testiculului dr., apoi cu creterea n volum a formaiunii a aprut i o
sensibilitate la niv.hemiscrotului dr. cu iradiere inghinal.
La internare pacient n stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i
respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. nlime:171 cm. Greutate:96 kg.
BMI:32,8. IPSS=12.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a
esut celulo-adipos: bine reprezentat
351
temporo-spaial.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am
constatat urmtoarele:
Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile, hemiscrot dr. crescut n
dimensiune.
Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, fr a se putea palpa polii renali
inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral.
La nivelul epididimului drept se palpeaz o formaiune ovalar de cca. 3x2 cm, de
consisten elastic, uor sensibil la palpare, funiculul spermatic fr modificri
patologice. Testicul stng, epididimul stng fr modificri patologice.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr dilataii ale venelor hemoroidale, ampula
rectal liber. Prostat 3x3 cm cu suprafa regulat, cu an median pstrat, de
consisten ferm-elastic, delimitat fa de esuturile nvecinate, nedureroas la
palpare.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor epididimar
dreapt, HTA esenial std. I, Obezitate gr. I.
352
Diafanoscopie - apare o zon de transiluminare n cazul hidrocelului si a
chistului epididimar, n alte afeciuni nu se transmite lumina.
Ecografia abdominal relaii normale.
Ecografia scrotal (testicular) arat o leziune lichidian transonic fr
ecouri n interior, diferenieaz formaiunile intrascrotale solide de cele
lichidiene.
Ecografia Doppler poate evidenia un reflux venos n timpul manevrei
Valsalva n cazul unui varicocel.
Ecografia transrectal (TRUS) - Prostat de 30/29/31 mm, ecogenitate
omogen.
pentru diagnostic diferenial:
Markeri tumorali ( HCG, AFP, LDH) n limite normale (sunt crescute n
unele forme de tumori testiculare).
operator:
Hemoleucogram: Hematocrit 40 %, Hemoglobin 14,1 g-dl, Leucocite
8.532/L limite normale.
limite normale.
normale
Sumar urin: negativ
Urocultur: fr cretere microbian <1000 UFC/ml
Chist epididimar dr.
HTA esenial std.I
Obezitate gr. I
Tumefacii scrotale nedureroase:
353
Hidrocelul: apare ca o formaiune elastic, testicul nepalpabil, la ex.
ecografic formaiune transonic, cu testiculul n interiorul coleciei
lichidiene.
Varicocelul: ecografia Doppler ne arat refluxul venos reno-spermatic
accentuat la manevra Valsalva i n ortostatism.
Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic n prim faz o
colecie transsonic, apoi dup organizare o formaiune parenchimatoas.
Tumefacii scrotale dureroase:
Orhiepididimit acut, epididimit acut: clinic semnele celsiene, ecografic
microabcese testiculare, epididim mrit, bolnav febril.
Orhiepididimit cronic (specific, nespecific)- durere local.
Torsiune de funicul spermatic: lipsa semnalului vascular la ecografia
Doppler, pacient tnr.
Hernie inghino-scrotal examen clinic, ecografic.
Tumori paratesticulare sau scrotale: tumori benigne sau maligne de
epididim sau funicul spermatic, hemangiom scrotal, lipom scrotal.
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINTIV de:
Chist epididimar dr.
HTA esenial std. I
Obezitate gr. I
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate evolua spre cretere, distrugerea epididimului,
epididimita acut, compresie pe funiculul spermatic, tulburri sexuale, infertilitate,
suprainfectare.
PREGTIREA GENERAL:
354
Consult anestezic preoperator.
uoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
Risc anestezic ASA 1
Anestezia propus este anestezia rahidian sau peridural.
Minore: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicarie.
Majore: insuficien respiratorie, stop cardio-respirator i sechele neurologice.
20. Operaia propus: cura chirurgical a chistului epididimar (Chistectomie).
Dispozitiv operator
bolnavul n decubit dorsal, suport pentru membrele superioare, acestea din urm
pregtite pentru tensiometru i perfuzie
echipa operatorie:
operatorul - n dreapta pacientului
ajutorul-n faa operatorului
Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii mici.
Calea de abord: scrotal.
Descrierea operaiei: Incizie la nivelul hemiscrotului dr. paralel cu rafeul median,
disecie boant i cu cauterul a esutului subcutanat i a straturilor peretelui scrotal
pn la nivelul vaginalei, apoi se incizeaz i aceasta cu evidenierea coninutului
scrotal i a epididimului (chistului). Se trece la disecia chistului epididimar cu
355
ajutorul unei pense sau cu ajutorul cauterului i se desprinde de epididim.
Hemostaz local. Sutura straturilor n planuri anatomice. Pansament compresiv.
Ghea local.
Hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii
unor ligaturi-rezolvare prin hemostaz.
Lezarea epididimului epididimectomie.
Lezarea, secionarea ductului deferent - anastomoz termino-terminal.
Lezarea albugineei sutur.
Variante tehnice:
Epididimectomia.
Puncia sclerozarea chistului
Pansament compresiv, ghea local
Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii,
hemodinamic i respirator
Bolnavul poate fi mobilizat la 24 ore postoperartor
Generale:
cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice
Locale:
edem scrotal - ghea local, hidrocortizon local
sngerare masiv (hematoame) - hemostaz prin reintervenie
infecioase: urocultur tratament conform antibiogram
frison, febr: hemocultur, antibiotic conform antibiogramei
orhiepididimit acut - tratament antibiotic, antiinflamator, ghea local sau
orhiectomie n caz de abcedare
pansament steril zilnic cu betadin
tratament antiinflamator timp de 7 zile
evitarea efortului fizic intens 2 sptmni
356
suprimarea firelor de sutur la 7 zile postopertor
control urologic la 1 lun
26. Prognostic
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 14 zile .
27. Particularitatea cazului: pacient relativ tnr, hipertensiv cu chist epididimar
drept.
357
TORSIUNE FUNICUL SPERMATIC ORHIDOPEXIE DETORSIONAREA
FUNICULULUI SPERMATIC
1. Date personale ale bolnavului
Am avut de examinat bolnavul M.A n vrst de 19 ani, student, care s-a internat
n clinica noastr n condiii de urgen pentru urmtoarele acuze: durere la nivelul
hemiscrotului dr., cu iradiere spre fosa iliac dr. i baza coapsei dr., grea,
vrsturi, afirmativ cu retracia ocazional a testiculului dr.i coborrea acesteia
spontan.
patologia actual.
Din antecedentele personale patologice reinem: testicul flotant dr., prezena
varicelei la vrsta de 7 ani, remis spontan, fr a necesita administrarea de
tratament medicamentos. Condiiile de via sunt corespunztoare, pacientul nu
este expus profesional la substane nocive. Din punct de vedere al consumului de
toxice, pacientul afirm consumul de alcool ocazional, neag consumul de tutun i
consum o cafea pe zi. Pacientul nu urmeaz nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
Din relatrile pacientului reiese c boala actual a debutat brusc, n urm cu 3 ore
cu o durere brutal n hemiscrotul dr., de intensitate crescut, continu dup un
efort fizic susinut cu iradierea durerii n fosa iliac dr., i la baza copsei dr.,
nsoit de grea i vrsturi. Pacientul se prezint n serviciul de primiri urgene
din Trgu Mure de unde este ndrumat spre serviciul nostru pentru investigaii i
La internare starea general a pacientului este relativ bun, este agitat, afebril,
stabil hemodinamic (TA 135/90 mmHg, AV 98 bti/minut) i respirator. Miciuni
fiziologice, urin limpede.
5. Din datele anamnestice: durere brutal la nivelul hemiscrotului dr., m-am
orientat asupa unei afeciuni a APARATULUI URO-GENITAL (HEMISCROT
DREPT.)
6. La examenul clinic pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:
358
Stare general relativ bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg,
constituie normostenic, tegumente palide, transpirate, mucoas bucal de aspect
particip simetric la micrile respiratorii. La palpare freamt pectoral prezent
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V. stng,
Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitatea bucal este de aspect normal,
normal conformat i poziionat, la palpare profund abdomenul este dureros n
fosa iliac dr. la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de
timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la
rebordul costal drept, splina nepalpabil.
Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ bilateral, puncte ureterale nedureroase pe ambele pri, fr
sufluri patologice la nivelul arterelor renale, miciuni fiziologice, organe genitale
externe- modificrile prezente vor fi expuse la examenul local. La tueu rectal
prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, suprafa neted, cu palparea
anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici , bine delimitat de structurile
vecine, mobil, nedureroas.
7. Examenul clinic local l-am axat pe examenul aparatului genital (scrotal) i am
constatat urmtoarele:
359
La inspecie: tumefacia hemiscrotului dr., dispariia plicilor scrotale, eritem local.
La palpare: hemiscrotul dr. tumefiat, extrem de dureros, cu palparea epididimului
n partea anterioar a testiculului, testiculul asccensionat (semnul Gouverneur),
ridicarea scrotului diminueaz durerea (semnul Prosen), reflex cremasterian absent
pe partea dr. (semnul Rabinowitz).
n urma analizei datelor anamnestice m-am orientat asupra DIAGNOSTICULUI
DE PROBABILITATE de: TORSIUNE DE FUNICUL SPERMATIC DR.,
TESTICUL RETRACTIL DR.
bolnavului am nevoie de o serie de date paraclinice astfel:
Hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, sumar de urin.-
valori normale.
Urocultur-fr cretere bacterian.
Spermogram: nu s-a efectuat.
Alfa fetproteina, beta HCG, LDH nu s-au efectuat.
Ecografia Doppler scrotal nu evideniaz semnal vascular la nivelul vaselor
spermatice dr.
Scintigrafia testicular nu s-a efectuat.(n torsiune caracteristic este
evidenierea descreterii fluxului sangvin).
RMN nu s-a efectuat.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de TORSIUNE DE FUNICUL
SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR.
urmtoarelor diagnostice difereniale:
Orhiepididimita acut: clinic semnele celsiene prezente, ecografic microabcese
testiculare, epididim mrit, normal situat, la ecografia Doppler se vizualizeaz
360
semnal vascular, la scintigrafie testicular se observ creterea fluxului sangvin cu
acumulare testicular.
Tumori maligne testiculare: markeri tumorali cu valori crescute, aspect ecografic
de formaiune parenchimatoas hipoecogen.
Hernia strangulat: modificri de tranzit intestinal (ocluzie intestinal), meteorism,
semne de abdomen acut.
Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic n prim faz o colectie
transonic, apoi dup organizare o formaiune parenchimatoas.
Hidrocelul: apare ca o formaiune elastic, testicul nepalpabil, durerea apare rar
mai ales la cele voluminoase, la ex.ecografic formaiune transonic, cu testiculul in
interiorul colectiei lichidiene.
Varicocel: semnal Doppler prezent la ecografie, flux sangvin crescut.
Edem scrotal idiopatic: se exclude anamnestic, clinic, ecografic.
12. Diagnosticul definitive
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de TORSIUNE DE
FUNICUL SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR.
Are indicaie chirurgical cu caracter absolut, este o urgen chirurgical.
14. Evoluia
In absena tratamentului poate evolua foarte rapid spre necroz testicular.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie
doar n pregtirea preoperatorie i tratamentul postoperator.
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie
Consimmntul informat al pacientului,cu semnarea acesteia
Efectuarea clismei preoperator
incanulare venoas periferic, monitorizare TA, puls, pulsoximetrie.
Momentul operator este optim, torsiunea fiind de dat recent (debut de 3 ore)
pacientul fiind stabil hemodinamic i respirator, afebril cu constante biologice n
limite normale.
361
18. Riscul operator: pe scara Adriani Moore este 1 (pacient tnr, operaie mic).
19. Anestezia
intervertebral,
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
resuscitarea.
stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie
20. Operaia propus: detorsionarea funiculului spermatic dr. cu orhidopexie dr.
n sala de operaii pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie,
cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se
efectueaz epilarea abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia, a scrotului i a
reginii perineale. Se practic aseptizarea tegumentelor. Se practic draparea
pacientului.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului,
ajutoarele de partea opus acestuia, instrumentara lng operator.
Instrumentarul - comun, pentru intervenii mici i medii
Incizie longitudinal centrat pe hemiscrot drept se luxeaz testiculul n plag,
se determin sensul i gradul rsucirii funicalare, se procedeaz la
362
detorsionarea funiculului. Testiculul se pune n poziie normala i se fixeaz
prin suturarea albugineei testiculare la foia fibroas a vaginalei. Se practic
hemostaza minuioas, sutura n planuri anatomice. Pansament.
Ruptura venei spermatice, se repereaz capetele acesteia i se ligatureaz.
Lezarea a. testiculare impune refacerea peretelui arterial sau orhidectomie.
Lezarea ductului deferent impune sutura microvascular.
n caz de necroz testicular se efectueaz orhidectomie.
22. ngrijire postoperatorie
Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic
Aport lichidian adecvat
Alimentare dup reluarea tranzitului intestinal
Mobilizare a II-a zi postoperator
Pansamentul zilnic al plgii
Generale: tromboza venoas profund a membrelor inferioare se previne prin
mobilizarea precoce a bolnavului.
Locale:
Sngerarea plgii, se aplic panasament compresiv.
Edem scrotal se remite dup 3-4 zile postoperator.
Supuraia plgii operatorii dup gradul de severitate se practic toalet local
cu antiseptice pn la vindecare sau deschiderea plgii, cu evacuarea coleciei
i debridarea materialului necrotic, urmat de sutur secundar. Necesit
tratament antibiotic cu spectru larg sau conform antibiogramei (examen
bacteriologic din puroiul aspirat).
Generale: insuficien testicular ce impune tratament hormonal (substituie de
testosteron) mai ales dac avem secreie deficitar i la testiculul contralateral.
Locale:
Atrofia testiculului, mergnd pn la pierderea funciei acestuia rezolvare prin
orhidectomie.
Malignizarea testicular, nu reprezint o complicatie postoperatorie.
363
Granulom de fir: se excizeaz granulomul.
Formarea unei cicatrici vicioase, excizia cicatricii, injectare de acid hialuronic
local pentru prevenirea cheloidului.
Cur de diurez 2 L/zi.
Suprimarea firelor de sutur la 7 zile.
Revine la 2 control la 1 lun postoperator.
Sunt interzise efortul fizic cel puin 3 sptmni.
Continuarea tratamentului antibiotic nceput preoperator (antibiotic,
antiinflamator) pentru 7 zile.
26. Prognostic
Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul qvo ad sanationem depinde de functia testicular: nivelul
testosteronului seric i calitatea spermogramei.
Prognosticul qvo ad laborem este bun bolnavul i poate relua activitatea dup o
lun de la operaie.
27. Particularitatea cazului: pacient de 19 de ani cu testicul retractil neglijat.
364
BIBLIOGRAFIE
1. Boja R., Oan V., Mrtha Orsolya, Hodade Porav D., Vass L., Nagy B.- Ghid pentru stagiu
clinic de urologie, Editura University Press, Trgu Mure, 2010, ISBN-978-973-169-047-6
2. Copotoiu C. (sub redacia)-Prezentri de cazuri chirurgicale pentru examene i concursuri,
Editura University Press, Trgu Mure, 2013, ISBN-978-973-169-227-2
3. EAU Guidelines 2013, ISBN-978-90-79754-65-6
4. Mrtha Orsolya-Urolgia, Editura University Press, Trgu Mure, 2008, ISBN-978-973-
169-047-6
5. Porav-Hodade D., Boja R.-Urology course, Editura University Press, Trgu Mure, 2012,
ISBN-978-973-169-187-9
6. Pricop C., Mischianu D., Mrtha Orsolya, Bucura V.-ABC in urology, Editura Pim, Iasi
2012, ISBN -978-606-13-0707-4
7. Rzeu V. -Chirurgie general Vademecum pentru examene i concursuri, Ediia a III-a,
Editura Rzeu, Piatra Neam, 2004, , ISBN -973-99066-6-4
8. Sinescu I. ( sub redacia)-Tratat de Urologie, Ediia I, Editura Medical, Bucureti, 2008,
ISBN-978-973-39-0655-1
9. Wein Alan J.( editor chief) Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders,
Philadelphia, USA, 2012, ISBN-978-1-4160-6911-9

Prezentari Cazuri Urologice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prezentari Cazuri Urologice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUB REDACIA

CONF. DR. MRTHA ORSOLYA

Ecografia aparatului urinar: rinichi drept: 109mm, fr dilataii, fr imagini

S-ar putea să vă placă și