ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI TIINE MEDICALE

REVIST TIINIFICO-PRACTIC
Fondat n anul 2005 Apare de 4 ori pe an

5(14)2007

CHIINU 2007
1

REDACTOR-EF Gheorghe Ghidirim, academician REDACTOR-EF ADJUNCT Ion Ababii, academician SECRETAR RESPONSABIL Gheorghe brn, academician COLEGIUL DE REDACIE Vasile Anestiade, academician Gheorghe Paladi, academician Vitalie Beior , membru corespondent Ion Corcimaru, membru corespondent Eva Gudumac, academician Nicolae Opopol, membru corespondent Mihai Popovici, academician Nicolae Costin, profesor universitar, Cluj-Napoca, Romnia Victor Botnaru, doctor habilitat Anatol Cerni, doctor habilitat Anatol Ciubotaru, doctor habilitat Stanislav Groppa, membru corespondent Aurel Grosu, doctor habilitat Boris Parii, doctor habilitat Silviu Sofronie, doctor habilitat Constantin Spnu, doctor habilitat Mihai Ciocanu, doctor Fergana Precup, cercettor tiinic Redactor: Dumitru Boicu Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart rspundere pentru coninutul lor. Acest numr al revistei apare cu sprijinul nanciar al Congresului II al medicilor imagiti i al Ageniei Universitare Francofone.

Adresa redaciei: Bd. tefan cel Mare, nr. 1 (bir. 330); MD 2001, Chiinu, Republica Moldova; Tel./fax (37322) 27-07-57, 21-05-40 e-mail: consiliu@asm.md Secia de tiine Medicale a Academiei de tiine a Moldovei, 2007

CONGRESUL II AL MEDICILOR IMAGITI DIN REPUBLICA MOLDOVA

ACTUALITI N IMAGISTICA MEDICAL

ORGANIZATORI: Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Universitar Francofon Asociaia medicilor imagiti din Republica Moldova Grupul Radiologilor de Expresie Francez

SPONSORI: Sponsorul principal: Schering Sponsorii importani: S&t PHILIPS, Toshiba medical systems, Hoffmann-La Rosche, Nicomed Sponsori: Centrul Medical Magnic, Centrul Republican de Diagnosticare din Republica Moldova, Centrul de Diagnostic German, Orieim, Moldindcombank, Caraca-dental

CONGRESUL II AL MEDICILOR IMAGITI DIN REPUBLICA MOLDOVA

PREEDINII DE ONOARE AI CONGRESULUI: Ion Ababii, Ministrul Sntii al Republicii Moldova, academician Michel Billet, doctor n medicin, prof.univ. (Frana) PREEDINTELE CONGRESULUI: Victor Volneanschi, doctor n medicin, conf.univ. VICEPREEDINII CONGRESULUI: Andrei Roca, doctor habilitat n medicin, conf.univ. Vasile urcanu, doctor n medicin SECRETARUL CONGRESULUI: Natalia Rotaru, doctor habilitat n medicin, conf.univ. COMITETUL ORGANIZATORIC: Nicolae Nalivaico, doctor n medicin, conf.univ. Andrei Testemianu, doctor n medicin, conf.univ. Vasile Bairac, doctor habilitat n medicin, prof.univ. Mihai Eftodi, doctor n medicin, conf.univ. Victoria Corechi, doctor Sergiu Puiu, doctor COMITETUL TIINIFIC INTERNAIONAL: Vasile Bairac, doctor habilitat n medicin, prof.univ. (Chiinu) Andrei Roca, doctor habilitat n medicin, conf.univ. (Chiinu) Natalia Rotaru, doctor habilitat n medicin, conf.univ. (Chiinu) Ivan Zatuevski, doctor n medicin (Chiinu) Andrei Bondari, doctor n medicin, prof.univ. (Craiova) Ioana Lupescu, doctor n medicin, conf.univ. (Bucureti) Jean-Pierr Tasu, doctor n medicin, prof.univ. (Poitiers) Jean-Pierr Laissy, doctor n medicin, prof.univ. (Paris) Radu Manoliu, doctor n medicin, prof.univ. (Amsterdam) Pier-Alexandre Polleti, doctor n medicin, prof.univ. (Geneva) Jan prindrich, doctor n medicin, prof.univ. (Praga) Radovan Vanatka, doctor n medicin (Bratislava)

PROGRAMUL CONGRESULUI
8 noiembrie 2007 CURS POSTUNIVERSITAR Moderatori: V. Bairac (Republica Moldova), I. Alitman (Ucraina), J.-P. Laissy (Frana) . Apendicita acut. Ecograa ca prim metod de diagnostic pentru diagnosticul afeciunii i detectarea complicaiilor. Nouveauts en oncologie pdiatrique. - . Prezentare Moderatori: A. Bondari (Romnia), V. Volneanschi (Republica Moldova) A nouveautes en imagerie abdominale. Traumatisme abdominal ferme. Probleme actuale de radioprotecie n cadrul iradierii medicale n Republica Moldova. Prezentare

900-20 925-45 950-1010 1015-35 1040-55 1100-15 1120-50 1155- 1225 1225-40 1245-1300 1300-50 1400-30

P. Tarazov V. Enchescu A. Mouhmouh V. Sokolov Hofman La Roche Pauz J.-P. Tasu P.A. Poletti I. Bahnarel Institute of Isotopes Budapest Pauz

1430-40 1445-55 1500-10 1515-22 1525-35 1540-47 1550- 1610 1610-20 1620-30

A. Roca S. Marga L. Nikiin V. Pripa I. Alitman R. Vanatka A. Polikarpov Toshiba Medical Systems Pauz

DESCHIDEREA CONGRESULUI Moderatori: P. Tarazov (Rusia), I. Lupescu (Romnia), V. urcanu (Republica Moldova) Evoluia i specicul activitii serviciului de imagistic medical din Republica Moldova n 2000-2006. Pneumo-colono-IRM n diagnosticul i n stadializarea cancerului de colon. - . Diagnosticul radioimagistic al ulcerului duodenal simptomatic cauzat de malrotaia duodenal. 10- . Cholelithiase du nouveau-n. . Prezentare

1635-1700 1700-15

J.-P. Laissy I. Lupescu

Moderatori: J. P. Tasu (Frana), M. Eftodi (Republica Moldova), D. Negru (Romnia) Interet du scanner multibarrettes dans le diagnostic dembolie pulmonaire. Anomalies acquises du systeme porte : evaluation en scanner et IRM.
5

1720-27 1730-40 1745-52 1755-1820 1825-32 1835-45 1850-57 1900-10 1930

O. Ivancenko N. Nalivaico S. Matcovschi R. Manoliu N. Pisarenco I. Dumbrveanu T. Secania Schering V.Vovc

. Diagnosticul clinico-funcional i radiologic al bronhopneumopatiei cronice obstructive. Imagistica deteriorrilor pulmonare concomitente maladiilor autoimune reumatice. The role of MRI in the diagnosis of breast pathology. Les particularites clinico-radiologiques de la tuberculose inltrative. Ecograa intervenional n urologie. Posibiliti i limite. Valoarea ecograei intervenionale n formele complicate ale pancreatitei acute. Substanele de contrast. RECEPIE Sala Doina i Ion Aldea-Teodorovici.

9 noiembrie 830-37 840-47 850-57 900-10 915-25 930-55 1000-25 1030-40 1100-20 11 1135-45 1150-1205 1210-20
25-32

N. Ciobanu A. Obad O. Malga I. Popovici D.E. Nedelcu N. Sourour D. Galanadaud E. Cepoida Pauz M. Boros C. Popa J. prindrich T. Ungureanu A. Cotone A. Cibotaru A. Covalciuc Pauz

Moderatori: A. Testemianu (Republica Moldova), V. Sokolov (Ucraina), J.-P. Laissy (Frana) Insuciena cardiac luzitrop (diastolic). Scintigraa (SPECT) n evaluarea perfuziei miocardului. Defectul septal ventricular aspecte de diagnostic ecocardiograc. Les mthodes contemporaines de diagnostique et de traitement de la cardiopathie ischmique. Probleme de diagnostic ecograc n tromboza venoas profund a membrelor inferioare. Imagerie des vaisseaux crbraux. Exploration des accidents vasculaires crbraux: du scanner lIRM de diffusion. Corps trangers intraorbitaire: sonographie oculaire et mthode de diagnostique des corps trangers avec sonde.

1225-35 1240-50 1255-1305 1310-50 1355-1500

Moderatori: N. Rotaru (Republica Moldova), R. Manoliu (Niderlanda) Volumetria CT n evaluarea donatorilor de cat vii. Diculti n diagnosticul herniilor lombare. Imagerie du cartilage. Posibilitile sonograei n diagnosticul patologiilor articulaiei genunchiului. Evaluare sonograc a pacienilor cu icter obstructiv distal. -e . Radiodiagnosticul de urgen al traumatismelor maxilofaciale.
ALEGERILE CONDUCEREII SOCIETII. NCHEIEREA CONGRESULUI

SUMAR SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR A. Roca. Evoluia i specicul activitii serviciului de imagistic medical din Republica Moldova n 2000-2006. A. Roca, V. Balanel, V. Dnga, V. Stanchevici. Unele aspecte ale asigurrii radioproteciei n activitatea serviciului de radiodiagnostic din municipiul Chiinu n 2006-2007. A. Roca. Importana asigurrii i respectrii radioproteciei n activitatea cu instalaiile de radiodiagnostic moral i zic depite din Republica Moldova n 2005-2007. Nadejda Simbareva, A. Roca, T. Diaconu. Dinamica investigaiilor de radiodiagnostic ale tubului digestiv n instituia medicosanitar public spitalul municipiului Bli n 1997-2006. V. Dnga, A. Roca, S. Prepelia, O. Tverdohleb, V. Stanchevici. Eciena, asigurarea calitii i a radioproteciei n cadrul examenelor radiofotograce preventive din municipiul Chiinu n 19962007. STUDII I SINTEZE N. Nalivaico. Cu privire la optimizarea depistrii tuberculozei n condiiile actuale. Oxana Nalivaico, N. Nalivaico, Ana Moscovciuc. Diagnosticul clinico-funcional i radiologic al bronhopneumopatiei cronice obstructive. , . , . , . , . , . . . . , . , . , . . . 33 34 15

SUMMARY PABLIC HEALTH MANAGEMENT

A. Roca. Evolution and specics of the medical imaging service activity from the Republic of Moldova between 2000-2006. A. Roca, V. Balanel, V. Dnga, V. Stanchevici. Some aspects of radioprotection assurance in radiodiagnostic service activity from Chisinau municipality n 2006-2007. A. Roca. Assurement and maintenance of radiating protection at work with morally and physically worn out X-ray equipments. Nadejda Simbareva, A. Roca, T. Diaconu. The dynamics of X-ray diagnostic studies of the gastrointestinal tract in Municipal Hospital from Bli. V. Dnga, A. Roca, S. Prepelia, O. Tverdohleb, V. Stanchevici. The efciency, quality and radioprotection assurance within the bounds of preventive radiophotography examination (PRE) from Chisinau municipality in 1996-2007. RESEARCHES AND SYNTHESES N. Nalivaico. Regarding the optimization of the TB diagnostics in actual conditions. Oxana Nalivaico, N. Nalivaico, Ana Moscovciuc. The clinico-radiologic diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Valentina Bolotnicova, N. Nalivaico, C. Iavorschi, V. Oleinic, L. Marcoci, E. Iavorscaia. The contemporaneus approaches to the diagnostic and differencial diagnostic of respiratory tuberculosis at children. V. Bolotnicova, C. Iavorschi, N. Nalivaico, E. Iavorscaia. Pneumonia at children from point of view of pediatricians and radiologists.
7

20

23

26

29

36

39

I. Gavrilaenco, Iulia Zam, Natalia Rotaru. Diagnosticul radiologic al cancerului pulmonar periferic. C. Prepelia, S. Salomatov, Natalia Rotaru, I. Gavrilaenco, V. Seu. Diagnosticul diferenial al infarctului pulmonar. J.-P. Laissy. Interet du scanner multibarrettes dans le diagnostic dembolie pulmonaire. N. Pisarenco, S. Marandiuc. Les particularites clinico-radiologiques de la tuberculose inltrative. S. Matcovschi, Elena Volcovschi, A. Obad, S. Cuciuc. Imagistica deteriorrilor pulmonare concomitente maladiilor autoimune reumatice. . , . , . , . . -e . V. Botnaru, I. Balica. Pneumonii comunitare severe. Importana diagnostic i prognostic a tabloului radiologic. V. Botnaru, Oxana Munteanu, Dina Rusu, S. Condrea. Pneumonitele interstiiale idiopatice manifestri radiologice. V. Botnaru, V. Volneanschi, A. Cebotari, S. Cuciuc, Violeta Mihalache, A. Gavriliuc. Apropo de trei cazuri de embolism pulmonar cu mercur elementar. V. Botnaru, Doina Rusu, Oxana Munteanu, A. Cebotari. Pneumonia comunitar aspecte evolutive radiologice. N. Ciobanu, Irina Cojocaru. Les particularites de presentation echocardiographique dinsufsance pulmonaire restrictive et obstructive. R. Manoliu. The role of MRI in the diagnosis of breast pathology. Natalia Rotaru, V. Jovmir, Iu. Coulinschi, V. Stratil. Diagnostic radiologique du cancer du sein. Ludmila Vangheli, Neli Vitiuc, M. Eftodi, Loreta Taran. Rolul disfunciilor tiroidiene n patogeneza afeciunilor benigne ale snului mastozelor.
8

43

I. Gavrilaenco, Iulia Zam, Natalia Rotaru. Radioloical diagnosis of peripheral pulmonary cancer. C. Prepelia, S. Salomatov, Natalia Rotaru, I. Gavrilaenco, V. Seu. Differential diagnosis of the pulmonary infarction. J.-P. Laissy. CT of the diagnosis the chest emboli. N. Pisarenco, S. Marandiuc. Particularity clinical radiological of the tuberculosis inltrative. S. Matcovschi, Elena Volcovschi, A. Obad, S. Cuciuc. Imaging deterioration autoimmune rheumatic pulmonary disease. . Cibotaru, O. endrea, V. Munteanu, V. Botnaru. Pulmonary oedema: clinical and X-ray aspect. V. Botnaru, I. Balica. Severe communitarian pneumonias. Diagnostic and prognostic importance of he radiological ndings. V. Botnaru, Oxana Munteanu, Dina Rusu, S. Condrea. Idiopathic Interstitial Pneumonias - Radiological Features. V. Botnaru, V. Volneanschi, A. Cebotari, S. Cuciuc, Violeta Mihalache, A. Gavriliuc. 3 cases of pulmonary embolism with elementary mercury. V. Botnaru, Doina Rusu, Oxana Munteanu, A. Cebotari. Community-acquired pneumonia: Evolutional Radiological Aspects. N. Ciobanu, Irina Cojocaru. The peculiarities of echocardiographic analysis in the restrictive and obstructive pulmonary insufciency. R. Manoliu. The role of MRI in the diagnosis of breast pathology. Natalia Rotaru, V. Jovmir, Iu. Coulinschi, V. Stratil. Radiologic diagnosis of breast cancer. Ludmila Vangheli, Neli Vitiuc, M. Eftodi, Loreta Taran. The role of the thyroid dysfunctions in the pathogenesis of breast benign pathology, mastosis.

46

51 52

57

63

66

70

75

79

83

84 86

91

Simona Chiaburu, V. Jovmir, Larisa Sofroni, Natalia Rotaru, Irina Ceban, Dorina Jovmir. Diagnostique imagistique du cancer mammaire in situ. V. Volneanshi, A. Obad. Diagnosticul radiologic convenional n modicrile de debit ale circulaiei pulmonare. I. Popovici, O. Calenici, N. Guzun, Natalia Rotaru. Les mthodes contemporaines de diagnostique et de traitement de la cardiopathie ischmique. N. Ciobanu. Insuciena cardiac luzitrop (diastolic). . . , . . , . . , . . , . . , . . , . . . - . . . , . . , . . , . . , . . , . . , . . . 10- . V. Draciov, A. Obad. Scintigraa (SPECT) n evaluarea perfuziei miocardului. C. Banaga. Metoda radiologic n diagnosticul coarctaiei de aort. Prezentare de caz clinic. C. Martniuc, Viorica Chelban. Hipertensiunea pulmonar primar. Oxana Malga, I. Zatuevski. Defectul septal ventricular aspecte de diagnostic ecocardiograc. J. prindrich, M. Imagerie du cartilage. Fricov-Poulov.

92

Simona Chiaburu, V. Jovmir, Larisa Sofroni, Natalia Rotaru, Irina Ceban, Dorina Jovmir. Imaging diagnosis of breast cancer in situ. V. Volneanshi, A. Obad. Conventional radiologic diagnosis in the debit modications of the pulmonary circulaion. I. Popovici, O. Calenici, N. Guzun, Natalia Rotaru. The contemporary diagnostic and treatment methods of the ischemic cardiopathy. N. Ciobanu. Cardiopathy diastolic. . Gheneralov, P. Balahnin, P. Tarazov, A. Policarpov, V. urcan, P. Calanicov, A. Ivanova. The usage of transcutaneous implanting systems port- catheter for the long term regional chemotherapy in patients with colorectal cancer metastasis in liver.

95

100

106 109

113

I. Alitman, L. Nichiin, S. Furcalo, V. Condratiuc, T. Tatarciuc, N. Cosei, A. Pustnev. 10 Years old experience of Method of Uterine Artery Embolization in Uterine broid treatment. V. Draciov, A. Obad. SPECT Scintigraphy in myocardial perfusion evaluation. C. Banaga. Radiologic method in the diagnosis of aortic coarctation. Clinical case presentation. C. Martniuc, Viorica Chelban. Primary pulmonary hypertension. Oxana Malga, I. Zatuevski. The septal ventricular defect - ecocardiography diagnosis. J. prindrich, M. Cartilage imaging. Fricov-Poulov.

117 118

119 122

123 125

Elena Cepoida, Natalia Rotaru. Corps trangers intraorbitaire: sonographie oculaire et mthode de diagnostique des corps trangers avec sonde. Oxana Privalov, I. Stegrescu, Natalia Rotaru, Victoria Seu, Carolina Popa, Silvia Tudos. Diagnostique diferentielle des tumeurs osseuses primitives.

Elena Cepoida, Natalia Rotaru. Intraorbitary foreign bodies: oculary sonography and the diagnostic methods of foreign bodies with probe. Oxana Privalov, I. Stegrescu, Natalia Rotaru, Victoria Seu, Carolina Popa, Silvia Tudos. Diferential diagnostic of primary osseous tumours.
9

128

Viorica Ambroci. Craniofaringiomul copii, prezentare a dou cazuri clinice.

la

133 137

Viorica Ambroci. Carniofaringiom at children, presentation of 2 clinical cases. V. Procopciuc, N. Nalivaico, N. Capro, S. Marga. MRI method of election in vertebrology. Ala Covalciuc, D. Srbu, Olga Procopenco. Emergency radiodiagnosis in maxillo-facial trauma. Olga Crlova, Victoria Balmu, Diana Copacinschi, Lina Dolgoruc, Silvia Tudos, Mariana Galecaia. Polytrauma. V. Donos, E. Guzun, V. Petrovici. Early radiodiagnosis of coxofemural dysplasia in pediatric orthopedia. E. Abasov, N. Guseinov, V. Cepoi. Scintigraphy sinovial of the patients gonartrosis. S. Melnic, I. Marin. Ostochondroa (osteocartilagenous exostosis), diagnosis, treatment aspects. Gh. Croitor. Preoperative planning and postoperative assessment in hip reconstruction. Tatiana Ungurean. Ultrasonography in diagnostics of a knee joint pathology. Claudia Babr, Anadela Ultrasound osteodensitometry. Glavan.

V. Procopciuc, N. Nalivaico, N. Capro, S. Marga. Rezonana magneticonuclear metod imagistic de elecie n vertebrologie. Ala Covalciuc, D. Srbu, Olga Procopenco. Radiodiagnosticul de urgen al traumatismelor maxilofaciale. Olga Crlova, Victoria Balmu, Diana Copacinschi, Lina Dolgoruc, Silvia Tudos, Mariana Galecaia. Les polytraumatismes. V. Donos, E. Guzun, V. Petrovici. Radiodiagnosticul precoce al displaziilor coxofemurale n ortopedia pediatric. . , . , . . . S. Melnic, I. Marin. Osteocondromul (exostoza osteocartilaginoas), diagnostic, aspecte de tratament. Gh. Croitor. Planningul preoperator i evaluarea postoperatorie n endoprotezarea oldului. Tatiana Ungurean. Posibilitile sonograei n diagnosticul patologiilor articulaiei genunchiului. Claudia Babr, Anadela Osteodensitometria ultrasonor. Glavan.

139

144

148

151

152

156

159

162 164

Gh. Croitor, M. Darciuc, Corina Moraru, R. Croitor, A. Beior, A. Gherghelejiu. Endoprotezarea de reluare a oldului n destabilizrile cotiloidiene. Elena Cepoida. Traumatismul orbitar: dimensiunile problemei. P. A. Poletti. Traumatisme abdominal ferme. Natalia Rotaru, I. Vozian, Iu. Coulinschi, I. Gavrilaenco, S. Marga, Victoria Corechi, Carolina Popa. Diculti n diagnosticul herniilor lombare. M. Boros, I. Lupescu, S. Georgescu. Volumetria CT n evaluarea donatorilor de cat vii.
10

Gh. Croitor, M. Darciuc, Corina Moraru, R. Croitor,A. Beior,A. Gherghelejiu. Total hip revision in cotiloid destabilizations. Elena Cepoida. Orbital trauma: issue dimensions. P. A. Poletti. Ferm abdominal trauma. Natalia Rotaru, I. Vozian, Iu. Coulinschi, I. Gavrilaenco, S. Marga, Victoria Corechi, Carolina Popa. Difculties in lumbar hernias diagnosis. M. Boros, I. Lupescu, S. Georgescu. Le scanner volumique dans levaluation des donneurs du fois vivants.

168 171 172

175

Ioana Lupescu, M. Grasu, N. Campeanu, S. A. Georgescu. Anomalies acquises du systeme porte: evaluation en scanner et IRM. S. Marga. Pneumo-colono-IRM n diagnosticul i n stadializarea cancerului de colon. V. Pripa, Silvia Tudos, Silvia Pripa, D. Gorea. Diagnosticul radioimagistic al ulcerului duodenal simptomatic cauzat de malrotaia duodenal. A. Cotone, R. Bodrug, V. Guu. Evaluare sonograc a pacienilor cu icter obstructiv distal. . , . , . , . , . . . L. Iavorschii, R. Bodrug, O. Colibaba, V. Mustea. Diagnostica ultrasonor a ocluziei intestinelor gros i subire. Gh. Rojnoveanu, Gh. Ghidirim, Carolina Tuciac, M. Conarev. Criterii clinico-imagistice n aprecierea tacticii nonchirurgicale n leziunile traumatice ale catului. Gh. Rojnoveanu, Gh. Ghidirim, I. Miin, I. Gagauz, Irina Cuitari, Maria Brnz, D. Zagadailov. Transpoziia gastric n ocluziile neoplazice i leziunile traumatice ale duodenului: aspecte clinicoimagistice. V. Istrate, O. endrea, A. Cibotaru. Diagnosticul imagistic i tratamentul miniinvaziv al obstruciilor cilor biliare. Liubovi Tataru, V. Popov, V. Bairac, Gh. Antohi, C. Chirov. Diagnosticul ecograc al infeciilor hepatice focale. . , . , . . . R. Vanatka, K. Fabianova, R. Kadlecik, J. Mistinova, J. Bilicky. Cholelithiase du nouveau-n. J.-P. Tasu. A nouveautes en imagerie abdominale.

176

Ioana Lupescu, M. Grasu, N. Campeanu, S. A. Georgescu. Anomalies acquises du systeme porte : evaluation en scanner et IRM. S. Marga. Pneumo-colono- MRI in the diagnosis and stage establishment of colon cancer. V. Pripa, Silvia Tudos, Silvia Pripa, D. Gorea. Radioimagistic diagnosis of the symptomatic duodenal ulcer, caused by duodenal malrotaion. A. Cotone, R. Bodrug, V. Guu. Sonographic evaluation of distal obstructive jaundice patients. . Ivancenco, N. Sinitina, N. Doni, T.Colomeet, L.Curajos. Imaging diagnosis of diaphragmatic hernias in newborns. L. Iavorschii, R. Bodrug, O. Colibaba, V. Mustea. Ultrasound diagnosis of the small and large bowel obstruction. Gh. Rojnoveanu, Gh. Ghidirim, Carolina Tuciac, M. Conarev. The clinical and ct criteria for nonsurgical management of the liver injuries.

183

187

191

193

198

203

Gh. Rojnoveanu, Gh. Ghidirim, I. Miin, I. Gagauz, Irina Cuitari, Maria Brnz, D. Zagadailov. The gastric transpozition for neoplastic duodenal obstruction and severe duodenal injuries. V. Istrate, O. endrea, A. Cibotaru. Imagistic diagnosis and miniinvasive treatment of the biliar tree obstruction. Liubovi Tataru, V. Popov, V. Bairac, Gh. Antohi, C. Chirov. Echographic diagnosis of the focal hepatic infections. N. Fegiu, B. icanu, S. Rusu. Echographic peculiarities of the gallbladder in the liver lipid dystrophy. R. Vanatka, K. Fabianova, R. Kadlecik, J. Mistinova, J. Bilicky. Cholelithiasis in neonates. J.-P. Tasu. News in imaging abdominally.

207

209

211

215

216

11

A. Mouhmouh. Nouveauts en oncologie pdiatrique. Tatiana Secania, I. Midrigan, N. Lean, M. Radu, Tatiana Chimacovschi, Doina Bahnarel, Liudmila ova, L.Sorochin. Valoarea ecograei n diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i apoplexia ovarian. Tatiana Secania, I. Midrigan, N. Lean, Veronica arlung, Raisa Oprea, Doina Bahnarel, Galina Medvedev, Nadejda Gaico. Valoarea ecograei intervenionale n formele complicate ale pancreatitei acute. V. urcanu. Contribuia ecograei la depistarea complicaiilor acute rezultate din infeciile intraabdominale. M. Eftodi, E. Puchin, L. Postu. Sludge biliare precursorii calculilor colecistului. Viorela Enchescu. Apendicita acut. Ecograa ca prim metod de diagnostic pentru diagnosticul afeciunii i detectarea complicaiilor. S. Puiu, A. Puiu. Structur hiperecogen periapendicular. Important criteriu ecograc n identicarea apendicitei acute. N. Sourour. crbraux. Imagerie des vaisseaux

216 217

A. Mouhmouh. oncology.

News

in

pediatric

Tatiana Secania, I. Midrigan, N. Lean, M. Radu, Tatiana Chimacovschi, Doina Bahnarel, Liudmila ova, L.Sorochin. The importance of ecography in the differential diagnosis between the acute appendicitis and ovarian stroke. Tatiana Secania, I. Midrigan, N. Lean, Veronica arlung, Raisa Oprea, Doina Bahnarel, Galina Medvedev, Nadejda Gaico. The importance of the interventional ecography in the complicated forms of acute pancreatitis. V. urcanu. Contribution of ecography in the diagnosis of acute complications resulted from the intraabdominal infections. M. Eftodi, E. Puchin, L. Postu. Biliary sludge precursors of the cholecyst stones. Viorela Enchescu. Acute appendicitis. Echography as a primary diagnostic method for the diagnosis of the pathology and its complications. S. Puiu, A. Puiu. Periappendiceal hyperechoic structure. Important sonographic criterion of acute appendicitis. N. Sourour. Cerebral vessels imaging. B. Marro. Imaging of the ischemic stroke.

218

224

234 235

238

243

B. Marro. Imagerie de laccident vasculaire cerebral ischemique. D. Galanadaud. Exploration des accidents vasculaires crbraux: du scanner lIRM de diffusion. M. Arion, V. Gura, Valeria Sajin, Gabriela Buruian, Iulia Bernaz, Natalia Rotaru. Anvrisme crbral. Evaluation comparative des mthodes de diagnostic. S. Condrea, E.Condrea. Aspectele clinico computer tomograce ale adenoamelor hipozare. Victoria Corechi, S. Marga. Consideraiuni asupra importanei imagierii prin rezonan magnetic n depistarea sindromului eii turceti dearte. Tatiana Secania. Ecacitatea interveniilor ecoghidate n formaiunile chistice retroperitoneale.
12

244

D. Galanadaud. Exploration des accidents vasculaires crbraux: du scanner lIRM de diffusion. M. Arion, V. Gura, Valeria Sajin, Gabriela Buruian, Iulia Bernaz, Natalia Rotaru. Cerebral aneurism. Comparative evaluation of the diagnostic methods. S. Condrea, E. Condrea. Clinical computer topographic aspects of hypophiseal adenomas. Victoria Corechi, S. Marga. Imaging features of empty sella turcica.

244

249

253

256

Tatiana Secania. The efcacy of eco-guided interventions in the retroperitoneal cysts.

. . , . . , . . . . S. Puiu. Locul ecograei transrectale a prostatei n identicarea i diferenierea calculilor i calcinatelor n prostat. A. Bocancea. Diagnosticul ecograc al pielonefritelor acute. N. Costin, D. Mihu, Carmen Mihu, V. Cristea, Ioana Berindean-Neagoe, A. Mluan. Sindromul antifosfolipidic n obstetric. V. Platon, I. Gheiu, Iu. Brsan, M. Eftodi. Evaluarea ultrasonograc a patologiei scrotale (Studii preliminare). P. Cepoida, C. Babiuc, Natalia Nacu. Dopplerograa arterelor renale la pacienii cu pielonefrit cronic n diferite stadii ale insucienei renale cronice. Viorica Varodi. Intrt du staging IRM du cancer du col uterine. A. Bocancea, Natalia Rotaru, Iu. Coulinschi, Lina Dolgoruc. The diagnosis of the acute pielonefritis (revue). P. Cepoida, Rodica Gonciar, E. Vodzinschii, Jeorjeta Apostol. Disfuncia diastolic a ventriculului stng la pacienii cu pielonefrit cronic, complicat cu insucien renal cronic. Viorica Varodi. Les tumeurs de lutrus sous laspecte de lIRM. Olga Crlova, Aliona Cucovici, Maria Dragan, Vica Seu, Lena Dolgoruc. Les tumeurs de la prostate (Review). V Catrinici, A. Roca. Diagnosticul imagistic al cancerului de prostat. Dana Elena Nedelcu. Probleme de diagnostic ecograc n tromboza venoas profunda a membrelor inferioare. Viorela Enchescu. Aportul ultrasonograei n evaluarea hematuriei. M. Eftodi, E. Puchin, I. aptefrai. Nefropatia gutic. Utilizarea metodei ecograce.

259

V. Zolotoi, Iu. Demeniuc, A. Dobrostomat. Sonography pyelonephritis emphysematous.

263

S. Puiu. The place of prostate transrectal echography in the identication and differentiation of calculi and calcinates in the prostate. A. Bocancea. Echographic diagnosis of acute pyelonephritis. N. Costin, D. Mihu, Carmen Mihu, V. Cristea, Ioana Berindean-Neagoe, A. Mluan. Antiphospholipidic syndrome in obstetrics. V. Platon, I. Gheiu, Iu. Brsan, M. Eftodi. Ultrasonographic evaluation of scrotal pathology (preliminary study). P. Cepoida, C. Babiuc, Natalia Nacu. Dopplerography of renal arteries in patients with chronic pyelonephritis in different studies of chronic renal failure. Viorica Varodi. The MR imaging in staging of cervical carcinoma. A. Bocancea, Natalia Rotaru, Iu. Coulinschi, Lina Dolgoruc. The diagnosis of the acute pielonefritis (revue). P. Cepoida, Rodica Gonciar, E. Vodzinschii, Jeorjeta Apostol. Diastolic dysfunction of the left ventricle in patients with chronic pyelonephritis complicated with chronic renal failure. Viorica Varodi. Les tumeurs de lutrus sous laspecte de lIRM. Olga Crlova, Aliona Cucovici, Maria Dragan, Vica Seu, Lina Dolgoruc. The tumors of prostate. V. Catrinici, A. Roca. Imagistic diagnosis of prostate cancer. Dana Elena Nedelcu. Tips in diagnosing deep vein trombosis by ultrasound. Viorela Enchescu. Ultrasonography contribution in hematuria evaluation. M. Eftodi, E. Puchin, I. aptefrai. Goutic nephropathy. Utilization of ecographic methods.
13

266 269

280

281

283 286

288

291 294

296 298

299 301

A. Gagauz, A. Zamineagr, I. Gafenco. Valoarea metodei imagistice medicale la persoanele cu sforit i obstrucie a respiraiei n timpul somnului. N. Calistru, M. Eftodi. Dopplerograa vaselor tiroidiene n diferenierea bolilor glandei tiroide. V. Popov, V. Bairac, A. Iftode, L.Tataru. Ecograa n diagnosticul leziunilor nodulare ale glandei tiroide. I. Balica, Victoria Corechi, S. Marga, V. Prpu, T. Iusco. Neurinomul mediastinal n clepsidr. Implicaii chirurgicale. INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE I. Ababii, B. Golovin, N. Nalivaico, V. Bairac, V. Volneanschi, A. Roca. Conceptul optimizrii activitii serviciului de radiodiagnostic n Republica Moldova. M. Bellet. Radiologie sans frontieres en europe, depuis 1990. A. Roca, V. ontea. Armonizarea legislaiei Republicii Moldova viznd dispozitivele medicale.

303

A. Gagauz, A. Zamineagr, I. Gafenco. Value of a radiological method of research in diagnostics of snoring and sleep apnea. N. Calistru, M. Eftodi. Dopplerography of thyroid vessels in differentiating the thyroid gland pathologies. V. Popov, V. Bairac, A. Iftode, L. Tataru. Ecography in the diagnosis of nodular lesions of thyroid gland. I. Balica, Victoria Corechi, S. Marga, V. Prpu, T. Iusco. Mediastinal neurinoma in hourglass. Surgical involvement.

306

307

309

INTEGRATION IN THE EUROPEAN UNION PROGRAMMES 313 I. Ababii, B. Golovin, N. Nalivaico, V. Bairac, V. Volneanschi, A. Roca. Optimization concept of the radiodiagnostic service activity in the Republic of Moldova. M. Bellet. Radiologie sans frontieres en europe, depuis 1990. A. Roca, V. ontea. Optimization of conditions on accommodation in the market and to use a product of iatrotechnics in Republic of Moldova. DIDACTIC MATERIAL 325 A. Bocancea, V. Vovc, I. Gavrilaenco, Natalia Rotaru. Utilization of contrast substances in radiology. . . , . .. Contemporary views at pathogenesis of the atherosclerosis. Natalia Rotaru, A. Bocancea, Olga Crlova, Silvia Tudos, T. ibrigan, Iu. Coulinschi. Medical imaging of the renal cell carcinoma. V. Cunir. The problems of diagnosis and treatment in melanoma coroidian.

318 319

MATERIAL DIDACTIC A. Bocancea, V. Vovc, I. Gavrilaenco, Natalia Rotaru. Utilizarea substanelor de contrast n radiologie. . . , . . . . Natalia Rotaru, A. Bocancea, Olga Crlova, Silvia Tudos, Tamara ibrigan, Iu. Coulinschi. Imagerie mdicale du carcinome cellules rnales. V. Cunir. Melanomul malign coroidian probleme de diagnostic precoce i de tratament.

329 346

350

14

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITARO-EPIDEMIOLOGIC

EVOLUIA I SPECIFICUL ACTIVITII SERVICIULUI DE IMAGISTIC MEDICAL DIN REPUBLICA MOLDOVA N 2000-2006
Andrei Roca, dr.h. n medicin, conf.univ., Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie
Actualmente metodele de imagistic medical (IM) ocup primul loc n stabilirea diagnosticului celor mai diverse maladii ale sistemelor organismului uman: locomotor, respirator, cardiovascular etc. Conform prevederilor alineatului 1.1. al ordinului Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM) din 18.11.99 nr. 270 Despre reforma serviciului de imagistic n Republica Moldova, au fost organizate secii de imagistic, n componena crora sunt incluse instalaiile de radiodiagnostic (RD), medicin nuclear (MN), ecograe (E), de computer tomograe (CT), de termograe (T) i de rezonan magnetic nuclear (RMN). La 01.01.07 ponderea instalaiilor de radiodiagnostic zic depite a constituit 90,0%, iar dotarea cu noi instalaii n 2000-2006 a fost insucient (doar 12 instalaii de RD, 9 instalaii dentare, o instalaie radiofotograc i 3 computertomografe). A sczut de la 20 n 2000 pn la 202 n 2006 att numrul medicilor imagiti radiologi, ct i numrul tehnicienilor radiologi, respectiv cu 472 i 399. n prezent exist un program statal de renovare a instalaiilor de IM, la etapa iniial preconiznduse realizarea unui experiment viznd implementarea tehnologiilor digitale n trei instituii medicosanitare publice raionale (Clrai, Ciadr-Lunga i Glodeni). Materiale i metode. n scopul elaborrii studiului au fost cercetate rapoartele anuale de activitate ale serviciului de imagistic din Republica Moldova, s-au utilizat metodele documentar i de analiz logic i comparativ. Rezultate i discuii. Pentru analiza detaliat a activitii i a specicului serviciului de IM din Republica Moldova prezentm structura general a investigaiilor de prol (tab.1). Tabelul 1 Structura general a investigaiilor de imagistic medical din Republica Moldova, 2000-2006
Anii 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Total de investigaii imagistice 1250818 1085874 1282524 1306616 1250514 1385770 1751671 93137 I n c l u s i v radiodiagnostic 724290 595198 683721 678879 689196 763973 857944 4993201 computer tomograa 8836 8608 10116 11485 8728 9887 15515 73175 medicina nuclear 60356 62187 60343 79136 62378 68335 95261 487996 ecograa 449389 410869 520163 528515 482257 536664 775833 3703690 termograa 5280 5492 4823 5120 4084 2927 2724 30650 rezonana magnetic nuclear 2467 3520 3358 3481 3871 3984 4394 25075

Dup cum se observ din tabelul 1, numrul total al investigaiilor de IM (RD, CT, MN, E, T i RMN) in perioada 2000-2006 a constituit 9,3 mln., ponderea majoritar ind a investigaiilor de RD (54,4%) i a celor de E (39,7%) din numrul total al investigaiilor de IM, ceea ce integral constituie 94,1%. Ponderea celorlalte metode de diagnostic imagistic a fost urmtoarea: medicina nuclear
15

 5,2%, termograa 0,33% i rezonana magnetic nuclear 0,27%. In acelai timp, ponderea investigaiilor de IM n 2000-2003 (4 ani) a alctuit 52,9% din numrul total al investigaiilor de prol, iar n 2004-2006 (3 ani), perioada implementrii asigurrilor obligatorii de sntate, aceast pondere a fost de 47,1%, datorit majorrii adresabilitii populaiei pentru acordarea asistenei de IM. Numrul total i structura investigaiilor de IM la 100000 populaie, realizate n 2000-2006, sunt indicate n tabelul 2. Tabelul 2 Numrul total i structura investigaiilor de imagistic medical n 2000-2006 la 100000 populaie ()
Anii 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total populaie (mii) 3634,5 3627,2 3617,7 3606,8 3599,8 3589,3 3581,1 n total 34415,9 29936,9 35451,3 36226,4 34738,4 38608,4 48914,3 Numrul de investigaii la 100000 populaie () i n c l u s i v RD CT MN E T 19928,2 243,1 1660,5 12364,5 150,7 16409,3 237,3 1714,5 11327,4 151,4 18899,3 279,6 1668,0 14348,2 133,3 18822,2 318,4 2194,1 14653,3 141,9 19145,4 242,5 1732,8 13396,8 113,5 21284,7 275,5 1903,8 14951,8 81,5 23957,5 433,2 2660,1 21664,7 70,1 RMN 67,8 97,0 92,8 96,5 107,5 111,0 122,7

Datele din tabelul 2 indic, majorarea valorii indicatorului sus-numit a tuturor componentelor serviciului de IM, n special, n 2005-2006, cu excepia termograei. innd cont de ponderea majoritar a RD (54,4%) n structura serviciului de IM, prezentm dinamica investigaiilor de RD n anii 2000-2006. Tabelul 3 Dinamica i structura investigaiilor de RD n 2000-2006
Anii 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total investigaii de RD 598,5 595,2 683,7 678,8 689,1 763,9 857,9 cutiei toracice 208,4 219,3 238,3 230,6 218,0 264,1 290,7 % 34,8 36,8 34,8 33,9 31,6 34,5 33,9 Inclusiv ale organelor tubului sistemului % digestiv locomotor 28,3 4,7 226,9 28,9 4,8 214,2 28,7 4,2 261,4 25,5 3,7 271,2 25,4 3,6 282,8 31,5 4,1 304,4 30,4 3,5 346,7 % 37,9 36,0 38,2 39,9 41,0 39,8 40,4 Diverse 134,7 132,6 155,2 151,4 162,8 163,8 189,9 % 22,5 22,2 22,7 22,3 23,6 21,4 22,1

Datele indicate in tabelul 3 demonstreaz c ponderea cea mai mare n structura investigaiilor de RD au avut-o investigaiile organelor sistemului respirator (prioritar plmnii), care au variat de la 31,6% n 2004 pn la 36,8% n 2001, tendina majorrii valorii acestui indicator n 2005-2006 ind absent. Ponderea investigaiilor de RD ale sistemului locomotor n structura acestor investigaii ocup locul doi, constituind 36,0% n anul 2001 i 41,0% n 2004, indicnd o uoar cretere n perioada 2005-2006. Ponderea investigaiilor de RD ale diverselor organe i sisteme (urinar, hepatobiliar, dentar etc.) ocup locul 3, variind ntre 21,5% n 2007 i 23, 6% n 2004, existnd o tendin de stabilizare la nivelul de 22,0% pe parcursul perioadei studiate. n 2000-2006 se constat cert o micorare constant i lent a ponderii investigaiilor de RD ale organelor tubului digestiv de la 4,7-4,8% n 2000-2001 pn la 3,5% n 2006, situaie explicabil prin utilizarea mai rar a metodelor de RD din cauza nefuncionrii compartimentului radioscopic al instalaiilor de RD i compensrii acestui tip de examene cu cele endoscopice. Din cauza majorrii numrului instalaiilor de CT a sporit i numrul investigaiilor de prol (tab.4).
16

Analiza activitii de computer tomograce a evideniat majorarea de 1,8 ori a numrului investigaiilor de prol n 2006 n comparaie cu 2001, sporirea de 2,5 ori n 2006, fa de 2000, a ponderii investigaiilor organelor cutiei toracice, de 1,9 ori a ponderii investigaiilor cavitii abdominale i ale bazinului mic, de 1,8 ori a ponderii investigaiilor sistemului locomotor i ale coloanei vertebrale n aceeai perioad. Concomitent s-a diminuat de la 80,6% n 2000 pn la 61,0% n 2006 (de 1,3 ori) ponderea investigaiilor CT ale creierului i de 2 ori ale altor investigaii diverse. Tabelul 4 Evoluia investigaiilor de computer tomograe n Republica Moldova n 2000-2006
Anii Total investigaii creierului 8836 8688 10116 11485 8728 9887 15515 7126 6669 7595 8583 5994 6881 9471 I % 80,6 77,5 75,1 74,7 68,6 69,6 61,0 n c % 2,1 2,4 2,2 2,5 3,8 2,7 5,4 l organelor cutiei toracice 189 208 232 292 336 270 847 u s i organelor cavitii abdominale + bazinul mic 978 1118 1600 1699 1627 1811 3391 v % 11,1 12,9 15,8 14,7 18,6 18,3 21,8 a l e sistemului locomotor, coloanei vertebrale 502 600 646 749 631 756 1670

% 5,7 6,9 6,3 6,5 7,2 7,6 10,7

Diverse 41 13 43 162 140 159 136

% 0,4 0,1 0,4 1,4 1,6 1,6 0,8

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Dinamica radiofotograilor cu scop preventiv n 2000-2006 a fost pozitiv, realizndu-se de la 579614 investigaii n 2000 pn la 668426 n 2006, inclusiv la instalaiile xe respectiv 426180 i 625319 i la cele mobile - 153434 i 43107. Numrul investigaiilor radiofotograce preventive, efectuate la instalaiile mobile s-a diminuat de 3,5 ori n 2006, comparativ cu anul 2000, din cauza nefuncionrii majoritii instalaiilor de prol i a decontrii acestora. n acelai timp, procentul cuprinderii populaiei cu examene radiofotograce preventive a sporit de la 33,7% n anul 2003 pn la 58,3% n 2006, n anul 2006 depistndu-se 1059 de pacieni cu tuberculoz pulmonar evolutiv, comparativ cu 651de pacieni n 2000 i 184 i 107 de pacieni cu cancer bronhopulmonar, inclusiv n stadiile I- II 26 de pacieni (24,3%) n 2000 i, 62 (33,7%) de pacieni n anul 2006. Aadar, examenele radiofotograce preventive ale populaiei i menin eciena in domeniile respective, necesitnd utilizare i optimizare in continuare. Ecograa ocup locul doi n structura investigaiilor de IM, ponderea acestora n numrul total al investigaiilor de IM ind de 39,7%, (tab.5). Tabelul 5 Structura investigaiilor ecograce n 2000-2006
I n c l u s i v n total investigaii cavitii abdominale, rinichilor, bazinului mic 294143 279144 271998 274433 255595 282065 408967 a l e

Anii

sarcinii

glandelor creierului mamare, tiroid 23109 22856 35029 22075 22533 30361 49436 25536 23265 23577 36498 38900 39729 46305

cordului

organelor genitale

Dopplerograa

Diverse

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

449389 410869 520163 528515 482257 536664 775833

61879 51336 70224 69137 62501 66788 82559

32915 23331 32690 38042

7406 25949 79439 69634 75869 118147

6443 7319 14016 6402 7683 7374 10302

30873 1000 105319 7616 2080 1788 20075

17

Din datele tabelului 5 reiese c ponderea majoritar a investigaiilor ecograce n anii 20002006 o dein investigaiile cavitii abdominale i ale organelor bazinului mic (51,9- 67,9%), precum i ale sarcinii (10,6-13,7%). Numrul total al investigaiilor de E n 2006 s-a majorat de 1,7 ori, comparativ cu anul 2000, ale cavitii abdominale i bazinului mic de 1,4 ori, ale sarcinii de 1,3 ori, ale creierului de 2,1 ori, ale glandelor mamare i tiroide de 1,8 ori, ale organelor genitale de 15,9 ori i ale dopplerograei de 1,6 ori. n poda existenei unor deciene in activitatea sa serviciului de MN funcioneaz satisfctor (tab.6). Tabelul 6 Activitatea serviciului de medicin nuclear din Republica Moldova n anii 2000-2006
Anii 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total investigaii 60356 62187 60343 79136 62378 68335 95264 scintigrai 10997 10304 12295 15541 11030 13229 15078 % 18,1 16,5 20,3 19,6 17,7 19,3 15,8 i n c l u s i v investigaii % funcionale 13979 23,1 11630 18,7 10110 16,7 11637 14,7 9978 16,0 8362 12,2 9012 9,4 in vitro 35380 40253 37938 51958 41370 46744 71174 % 58,6 64,7 62,8 65,6 66,3 68,4 74,7

Conform datelor din tabelul 6, ponderea principal n activitatea serviciului de MN revine investigaiilor in vitro, care au constituit de la 58,6% n 2000 pn la 74,7% (de 1,2 ori mai mult) n 2006. Ponderea scintigrailor s-a micorat de la 20,3% n 2002 pn la 15,8% n 2006 (de 1,3 ori), iar a investigaiilor funcionale de la 23,1% n 2000 pn la 9,4 % n 2006 (de 2,4 ori). Rezonana magnetic nuclear (RMN), ca parte integrant a serviciului de IM, a fost practicat numai de un singur laborator de prol din Republica Moldova, de cel al IMSP Spitalul Clinic Republican (tab.7). Tabelul 7 Dinamica investigaiilor de rezonan magnetic nuclear n 2000- 2006
Inclusiv ale Anii Total investigaii creierului (mii) (mii) 4394 3984 3871 3481 3358 3520 2467 1766 1747 1838 1777 1709 1899 1202 % 40,2 43,8 47,4 51,0 50,9 53,9 48,7 organelor cavitii abdominale, bazinului mic 177 264 185 144 154 124 107 % 2,0 6,6 4,8 4,1 4,5 3,5 4,3 coloanei vertebrale i sistemul locomotor 2295 1926 1822 1544 1455 1460 1140 % 52,2 48,3 47,0 44,3 43,3 41,4 46,2 Diverse 156 47 26 16 40 37 18 % 3,5 1,2 0,6 0,4 1,1 1,0 0,7

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Dup cum reiese din datele tabelului 7, ponderea principal n numrul total al investigaiilor de RMN o dein investigaiile coloanei vertebrale i ale sistemului locomotor (de la 41,4% n 2001 pn la 52,2% n 2006) i cele ale creierului (de la 40,2% n 2006 pn la 53,9% n 2001). Ponderea investigaiilor cavitii abdominale i ale bazinului mic a variat de la 3,5% n 2001 pn la 6,6% n 2005. Dei numrul investigaiilor de RMN s-a majorat de 1,7 ori n anul 2006, comparativ cu 2000, activitatea unicei instalaii de RMN din Republica Moldova la ora actual este suprasolicitat (sarcina zilnic este de 20 de pacieni, ntr-un schimb norma ind de 10 pacieni), din care cauz frecvent se defecteaz, iar examinarea pacienilor se reine cu 2-3 luni. Termograa, parte component a serviciului de IM, a fost utilizat in 2000-2006 numai in
18

Institutul Oncologic. In perioada vizat indicatorii principali de activitate s-au diminuat considerabil: numrul pacienilor investigai s-a micorat de la 5492 in 2001 pn la 2724 n 2006 (de 2,0 ori mai puin), numrul patologiilor glandei mamare de la 3980 n 2001 pn la 748 n 2006 sau de 5,3 ori, ale sistemului locomotor - de la 982 n 2005 pn la 440 n 2006 ori de 2,2 ori. Numrul patologiilor pielii s-a majorat de la 18 n 2000 pn la 826 n 2006 sau de 45,9 ori, ceea ce explic efectul nociv al utilizrii in exces al razelor solare pe parcursul ultimelor decenii. Activitatea serviciului de RD i asigurarea radioproteciei cuvenite sunt direct inuenate de starea tehnic a instalaiilor de prol. Din cauza condiiilor social-economice existene i a exploatrii instalaiilor de RD moral i zic depite este necesar supravegherea riguroas a acesor instalaii prin aplicarea de msuri manageriale speciale. Aceste msuri trebuie s prevad perfecionarea permanent a cunotinelor salariailor serviciului, inclusiv cele cu prol tehnic, efectuarea lunar a reviziei tehnice a instalaiilor de RD, realizarea dozimetriei clinice anuale, vericarea anual a valorii rezistenei ohmice a conturului de unire cu pmntul, estimarea anual a corespunderii parametrilor tehnici ai instalaiilor cu cei aai la pupitrul de comand etc. Pentru estimarea parametrilor tehnici ai instalaiilor de RD Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie al M.S. R.M. a fost dotat n 2005, datorit proiectului MOL 9005, realizat cu concursul Ageniei Internaionale de Energie Atomic, cu dozimetrul Victoreen 4000M+. Analiza activitii de estimare a acestor parametri n 2005- 2006 a demonstrat c n perioada studiat au fost vericate n 2005 124 de instalaii de RD i n 2006 - 244. Parametrii tehnici aai pe dispozitivele de msurtori ale pupitrului de comand au coincis cu cei vericai prin intermediul dozimetrului Victoreen 4000M+ n 50,8% cazuri din numrul instalaiilor vericate n 2005 i in 67,6% cazuri n 2006. Incoincidena acestor parametri a fost depistat n 49,2%, (2005) i n 32,4% cazuri (2006), inclusiv din cauza kilovoltajului majorat sau diminuat, respectiv n 42,7% (2005) i n 27,5% cazuri (2006). Incoincidena timpului de expunere (sczut sau mrit, ultimul reprezentnd o circumstan agravant n exploatarea instalaiilor de RD, avnd posibilitatea suprairadierii populaiei) a fost depistat n 22,6% (2005) i n 16,0% (2006) cazuri. Realizarea anual a dozimetriei clinice a contribuit esenial la estimarea nivelului de iradiere al instalaiilor moral i zic depite, prevenind exploatarea acestora cu nivel sporit de iradiere. Activitatea ecient a serviciului de RD poate asigurat i prin perfecionarea permanent a personalului acestuia. Una din modalitile de perfecionare este frecventarea edinelor Societii tiinice a Medicilor Imagiti Radiologi din Republica Moldova. Pe parcursul perioadei analizate au avut loc 42 de edine ale acestei societi cu divers tematic. Concomitent cu activitatea cotidian, salariaii serviciului de IM s-au ocupat i cu activitatea tiinic, ind elaborate i susinute o tez de doctor habilitat i 5 teze de doctor in medicin. Concluzii 1. Activitatea serviciului de IM este asigurat cu instalaiile de prol cu grad sporit de uzur zic (90%), ceea ce necesit renovarea de urgen a acestora. 2. Ponderea investigaiilor de RD i E n numrul total al investigaiilor de IM constituie 94,1%. 3. Implementarea asigurrilor medicale obligatorii a dus la majorarea pn la 47,1% n anii 2000-2006 (3 ani), comparativ cu 52,9% n 2000- 2003 (4 ani), a ponderii investigaiilor de IM. 4. Diminuarea ponderii investigaiilor de RD ale tubului digestiv de la 4,7-4,8% n perioada 2000-2001 pn la 3,5% n 2006 a fost cauzat de deteriorarea compartimentului radioscopic al instalaiilor de RD zic depite i de substituirea metodei radioscopice cu cea endoscopic. 5. Procentul cuprinderii populaiei cu examene radiofotograce preventive a sporit de la 33,7 n 2003 pn la 58,3 n 2006, contribuind la depistarea pn la 1059 de pacieni cu tuberculoz pulmonar evolutiv i pn la 184 de pacieni cu cancer bronhopulmonar n 2006, inclusiv 24,3- 33,7% n stadiile I i II, ceea ce demonstreaz necesitatea utilizrii i optimizrii acestora n continuare. 6. Ponderea investigaiilor de medicin nuclear in vitro a fost majoritar, n perioada de
19

referin crescnd, (58,6%- 74,7%), iar ponderea scintigrailor i investigaiilor funcionale s-a diminuat respectiv de 1,3 i 2,4 ori. 7. Asigurarea asistenei de imagistic prin RMN este insucient din cauza utilizrii doar a unei instalaii, de aceea este necesar dotarea de urgen a serviciului de IM din republic cu nc 3- 4 instalaii de prol, inclusiv cte una pentru municipiile Bli i Cahul. 8. Acordarea asistenei de RD calitative i asigurarea radioproteciei cuvenite populaiei Republicii Moldova la ora actual, cu utilizarea a 90 la sut a instalaiilor moral i zic depite, este posibil doar prin realizarea anual a dozimetriei clinice i estimarea parametrilor tehnici ai acestora.
Rezumat Serviciul de imagistic medical (IM) din Republica Moldova actualmente include serviciile de radiodiagnostic (RD), ecograe, medicin nuclear, termograe i rezonan magnetic nuclear. In 2000 valorile principalilor indicatori ai serviciului de IM s-au majorat datorit introducerii asigurrii obligatorii de sntate a populaiei. In acelai timp, ponderea instalaiilor de RD moral i zic depite este de circa 90%, ceea ce impune necesitatea renovrii acestora. Summary Now the service of X-ray diagnostics of Republic of Moldova, includes services of radiodiagnostics, echography, nuclear medicine, thermography and magnetic resonance imaging. For 2000-2006 parameters of activity have improved due to introduction of obligatory medical insurance of the population. At the same time relative density of morally and physically worn X-ray diagnostic instalations has made 90% and does not allow to render the prole help at a level of existing standards.

UNELE ASPECTE ALE ASIGURRII RADIOPROTECIEI N ACTIVITATEA SERVICIULUI DE RADIODIAGNOSTIC DIN MUNICIPIUL CHIINU N 2006-2007
Andrei Roca, dr.h. n medicin,conf.univ., V.Balanel2, Veaceslav Dnga, radiolog, Veaceslav Stanchevici1 radiolog. Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie1, Centrul de Medicin Preventiv Municipal Chiinu2, IMSP Asociaia Medical Teritorial Rcani3
Introducere. Morbiditatea prin tuberculoz evolutiv i tumori maligne n Republica Moldova se menine la nivel nalt. Astfel, incidena morbiditii prin tuberculoz n 2006 a constituit 105,7 la 100000 populaie (0/0000), morbiditatea prin tumori maligne 1072,0 0/0000. Situaia n municipiul Chiinu, n special, n comunele suburbane, este i mai grav. n acelai timp, investigaiile de radiodiagnostic, RD, frecvent aplicate la depistarea i tratamentul acestor i altor maladii, se efectueaz la instalaii moral i zic depite i nu asigur radioprotecia necesar. Materiale i metode. Pentru alctuirea studiului au fost analizate rezultatele activitii serviciului de radiodiagnostic (RD) i ale dozimetriei clinice ale instalaiilor de RD din mun. Chiinu, utiliznd metodele documentar, statistic, de analiz comparativ i logic. Rezultate i discuii. Populaia mun. Chiinu continu s e supus riscului de mbolnvire de mai multe maladii, favorizat de factorii de mediu i de cei socioeconomici. Morbiditatea prin tuberculoz pulmonar evolutiv (TPE) cu indicatorii epidemiometrici se menine la nivel inalt. Astfel, n anul 2006 au fost nregistrate 932 de cazuri noi de mbolnvire prin TPE, ind cea mai mare din Republica Moldova, 80/0000, care a constituit 119,50/0000 (n 2005-117,70/0000), inclusiv formele bacilifere-43,70/0000 (in 2005-37,40/0000). Sporete i prevalena tuberculozei pulmonare, alctuind n 2006 -183,7 0/0000 (n 2005 - 172,4 0/0000). Morbiditatea prin tumori maligne a populaiei municipiului n 2006 fa de 2005 este similar perioadei de comparaie i continu s se menin la nivel inalt.
20

Deci concomitent cu acordarea asistenei medicale specializate i a celei ftiziopulmonologice, populaia mun. Chiinu necesit prestri de servicii privind practicele de RD general i cel intervenional calitativ, cu obinerea unui maximum de informaie, cu risc diminuat pentru sntate, att la cheltuielile propriu-zise ale procedurii, ct i la preul de cost al efectelor negative. Supravegherea efectuat n complex cu specialitii de prol ai Centrului de Imagistic Medical i Radioterapie al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (CIMR), Centrului de Medicin Preventiv Municipal Chiinu (CMPM) i ai Departamentului Moldova-Standard (DMS) a condiionat optimizarea radioproteciei personalului, pacienilor n diagnostic i implementarea unor noi standarde i metode noi de activitate, msuri care au contribuit la obinerea informaiei, cu risc diminuat pentru sntate public. Ca rezultat, majoritatea cabinetelor de RD n funciune dispun de autorizaii tehnice, eliberate de CIMR, de autorizaii sanitare de funcionare, eliberate de CMPM Chiinu, i de certicate de securitate, eliberate de ctre DMS. Concomitent, caracteriznd structura i funcionalitatea instalaiilor din cabinetele de RD din IMSP municipale, se constatat c din cele 74 de instalaii, generatoare de raze X, n exploatare se a 60 (81,1 %), inclusiv 54 (72,9 %) sunt xe, din care numai 13 (17,7%) sunt dotate cu amplicatoare ale imaginii radiologice (AIR). Din acest numr n funciune se a doar 9 instalaii cu AIR (12,2%), iar din 5 IMSP Asociaii Medicale Teritoriale (AMT), dotate cu AIR, n 4 AMT amplicatoarele sunt defectate. n situaia creat, n ultimii ani IMSP municipale n-au ntreprins msuri concrete privind renovarea instalaiilor de RD moral i zic depite (excepie constituind unele renovri pariale efectuate n anul 2004 n IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii (SCMC) V. Ignatenco, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie (SCMF) cte o instalaie de RD). Prin urmare, 97,3 % din instalaii de RD n exploatare sunt cu termenele depite de exploatare. La instalaiile radiofotograce, n special, cele mobile, neatestate tehnic - termenele de exploatare depite sunt duble, uneori - triple, cu posibiliti tehnice limitate pentru reducerea dozelor de iradiere ionizant pentru pacient i personal. n IMSP municipale nu exist nici o instalaie radiofotograc digital. Radiofotograa organelor cutiei toracice (203 360 de investigaii n 2007) se efectueaz cu ajutorul a 18 instalaii radiofotograce xe i 3 mobile, toate cu termene depite de exploatare (mai mult de 17-20 de ani). Instalaiile de RD digitale care exist in 35 de instituii medico-sanitare private realizeaz radioviziograa digital dentar. Doar IMSP SCM Sfnta Treime a fost dotat n 1996 cu o instalaie de RD de tip Sirescop, producie SIEMENS(Germania). n total n IMSP, subordonate Direciei Sntii a Consiliului Municipal Chiinu, n anul 2006, cu scop diagnostic au fost supuse investigaiilor de RD 140 134 de persoane zice, crora li s-au efectuat 173566 de proceduri (n 2005, respectiv 123100 de persoane i 154038 de proceduri). Cu scop prolactic au fost examinate intr-o inciden 203 360 de persoane. Analiznd structura investigaiilor de RD, tipul instalaiilor i tehnologiile de RD, aplicate n IMSP municipale, se constat predominarea utilizrii metodelor tradiionale de RD i lipsa tehnologiilor moderne sosticate, ca tomograa computerizat, angiograa, tomograa prin rezonana magnetic nuclear, tomograa cu emisie de pozitroni etc. Serviciul municipal de RD nu asigur integral efectuarea investigaiilor de prol, preconizate de Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical pentru anul 2006-2007. In unele IMSP municipale actualmente nu se efectueaz: mamograa, tomograa convenional n examinarea pacienilor cu suspecie la TPE i la cancer bronhopulmonar, metodele speciale n urologie, radioscopia stomacului, plmnilor, intestinului gros etc. ntr-o stare critic se a, de asemenea, i echipamentul tehnologic destinat prelucrrii lmului radiograc, care n majoritate se efectueaz n regim manual, neind substituit cu dispozitive moderne - procesoare. Implementarea sistemelor ortocromatice, sensibile la culoarea verde, cu o sensibilitate mai sporit a lmului, fa de lmele i foliile cu spectrul albastru, nu se realizeaz n toate cabinetele de RD. Doar n IMSP AMT Rcani, AMT Buicani, AMT Ciocana, AMT Centru, SCMF,
21

SCM V. Ignatenco, SCM Sf. Arhanghel Mihail i SCM Sfnta Treime - acest sistem este implementat parial. Echipamentul de radioprotecie individual (oruri, gulerae, fuste, cciulie, ochelari, mnui etc.), n special, pentru protecia copiilor, pe parcursul anilor de referin a fost renovat doar parial. Ca rezultat, la acest capitol, IMSP municipale, conform normelor de dotare, nu sunt asigurate cu echipament individual de tip nou, iar echipamentul respectiv cu termenul depit de exploatare nu-i vericat la parametrii de siguran a proteciei (nu se determin echivalentul de plumb). Sursele nanciare, acumulate din contul serviciilor de RD contra plat, sunt extrem de insuciente i, ca rezultat, n mun. Chiinu n ultimii ani nu a fost procurat nici o instalaie de RD modern, cel puin de penultima generaie. Asigurarea controlului dozimetric i al calitii deservirii tehnice ale instalaiilor de RD, estimarea parametrilor tehnici, recomandate de Agenia Internaional pentru Energia Atomic (AIEA), n IMSP municipale, sunt implementate parial i numai prin contract cu CIMR. Dozimetria clinic, efectuat de CMPM Chiinu (incepnd cu luna iunie 2004, dup procurarea dozimetrului DR-1), a constatat c pn la 15% din procedurile de RD nu se ncadreaz n limitele dozelor efective, recomandate de normativele n vigoare. Prescripiile sanitare, privind reajustarea instalaiilor de RD, evaluarea parametrilor tehnici ai instalaiilor de RD: potenialul de tub (nalt tensiune), ltrarea, poziia spotului focal, distana sursa-receptor de imagine, dimensiunea cmpului de radiaie X, curentul n tub (mA) sau timpul cu produsul lor (mAs) la dozimetriile clinice nestandarde se execut. Estimarea valorilor parametrilor tehnici ai instalaiilor de RD din IMSP mun. Chiinu n primul semestru al anului 2007 a demonstrat majorarea duratei funcionrii releului de timp, comparativ cu cea programat, n IMSP SCMC nr.1 (TUR D-800), SCM nr.1 (9L5) i n AMT Botanica (2 instalaii radiofotograce 12F7). Majorarea valorilor aate pe pupitrul de comand al instalaiei cu cele reale ale kilovoltajului, vericate de ctre CIMR, a fost constatat n IMSP SCM nr.1 (9L5) i AMT Botanica (12F7), iar diminuarea acestora n IMSP AMT Ciocana (instalaia radiofotograc mobil). Aceste defeciuni sunt destul de grave i se pot solda cu majorarea nivelului de iradiere a pacienilor i chiar cu situaii de urgene radiologice. Toate aceste circumstane negative nu permit implementarea integral a prevederilor Normelor Fundamentale de Radioprotecie. Cerine i Reguli Igienice (NFRP-2000) ale Republicii Moldova i a standardelor recomandate de AIEA, menite s garanteze radioprotecia cuvenit a pacientului i a personalului in cadrul iradierii ionizante medicale. Actualmente mai persist probleme nesoluionate referitoare la atestarea i vericarea calitii ecienei ventilaiei. Msurile ntreprinse viznd reparaiile cosmetice ale slilor de proceduri i ale camerelor obscure ale cabinetelor de RD, procurarea pieselor de schimb pentru repararea instalaiilor de RD defecte, a consumabilelor, a chimicalelor, a echipamentului individual de radioprotecie, a casetelor port-lm i a foliilor, meninerea arhivei i continuarea prelucrrii manuale a datelor doar majoreaz preul de cost al exploatrii instalaiilor de RD. Aceast majorare crete cu ecare an de exploatare a acestor instalaii, concomitent cu imposibilitatea evidenei veridice a procedurilor de RD prestate per-pacient, ceea ce denatureaz informaia real i nu permite a trage concluziile necesare. Situaia creat in serviciul de RD nu permite diminuarea dozelor de iradiere a pacienilor i a personalului serviciului de RD, provoac iradieri nejusticate i stopeaz implementarea integral in practic a Normelor Fundamentale de Radioprotecie ale Republicii Moldova, a Regulamentelor Igienice i a Recomandrilor experilor AIEA privind diminuarea dozelor care, conform materialelor de studiu de specialitate, pot diminuate din contul utilizrii: - instalaiilor de RD moderne (digitale) - de 10-12 ori; - tehnologiilor automatizate i mai sensibile tip ecran-lm la prelucrarea lmului radiograc sensibil n verde - de 3-5 ori; - standardizrii metodelor de RD - de 2-3 ori. Situaia existent n seciile de RD ale IMSP poate provoca apariia efectelor biologice (deterministe i stocastice) nejusticate, asociate RD medical.
22

Concluzii 1. Morbiditatea prin tuberculoz pulmonar evolutiv n 2006 n mun. Chiinu a fost cea mai nalt n Republica Moldova (119,5 0/0000). 2. Concomitent cu acordarea asistenei medicale specializate populaia mun. Chiinu necesit acordarea asistenei de radiodiagnostic general i intervenional calitative. 3. Supravegherea multiinstituional (CMPM Chiinu, CIMR M.S. R.M., DMS) permanent a permis optimizarea parial a radioproteciei n IMSP ale mun. Chiinu. 4. Optimizarea calitativ a radioproteciei n IMSP ale mun. Chiinu poate asigurat prin dotarea acestora cu instalaii digitale de radiodiagnostic.
Bibliograe selectiv 1. Normele Fundamentale de Radioprotecie. Cerine i Reguli Igienice (NFRP-2000). Chiinu, 2001 2. Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.346 din 20.12.2002 Despre realizarea prevederilor Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Cu privire la ameliorarea situaiei in domeniul radioproteciei i securitii nucleare nr. 1483 din 18.11.2002 Rezumat Concomitent cu acordarea asistenei medicale specializate populaia mun. Chiinu necesit acordarea serviciului de radiodiagnostic (RD) general i intervenional. Supravegherea multiinstituional permanent ofer o optimizare parial a radioproteciei in instituiile medico-sanitare publice din mun. Chiinu. Pentru o optimizare cuvenit a radioproteciei in instituiile medico-sanitare publice din mun. Chiinu este necesar dotarea acestora cu instalaii digitale de RD. Summary Together with the accordance of specialized medical assistance, the population of Chisinau municipality needs the accordance of general radiodiagnostical and interventional qualitative assistance. The permanent multi-institutional supervision offers partial optimization of radioprotection in the Public Medical-Sanitary Institutions (PMSI) of Chisinau municipality. The qualitative optimization of radioprotection in PMSI of Chisinau municipality can be assured while being supplied with the operating radio diagnostic equipment.

IMPORTANA ASIGURRII I RESPECTRII RADIOPROTECIEI N ACTIVITATEA CU INSTALAIILE DE RADIODIAGNOSTIC MORAL I FIZIC DEPITE DIN REPUBLICA MOLDOVA N 2005-2007
Andrei Roca, dr.h. n medicin, conf.univ., Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie
Una din prevederile principale ale Normelor Fundamentale de Radioprotecie. Cerine i Reguli Igienice (NFRP 2000) ale Republicii Moldova, conform normelor internaionale de prol, este prolaxia aciunii nocive a radiaiei ionizante asupra salariailor serviciului de RD i a populaiei. Aceast modalitate de management n Republica Moldova poate realizat prin efectuarea anual a dozimetriei clinice a instalaiilor de RD cu ajutorul dozimetrului Victoreen 4000 M+, care permite estimarea valorii debitului dozei de iradiere la ieirea din tubul radiogen i a parametrilor tehnici (KV i a expoziiei) la toate instalaiile de RD. Materiale i metode. Pentru elaborarea studiului am analizat procesele verbale cu rezultatele msurtorilor dozimetrice ale instalaiilor de RD din instituiile medico-sanitare publice (IMSP) ale Republicii Moldova n 2005 din primul semestru al anului 2007. Msurtorile au fost realizate la distane optime (70-100cm) de la tubul radiogen n funciune. Am utilizat metodele documentar i de analiz logic i comparativ.
23

Rezultate i discuii. La 01.07.07 in IMSP ale Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM) se aau 89,7% instalaii de RD i 96,2% instalaii radiofotograce (RFGR) zic depite (cu termenul de exploatare mai mare de 12 ani), n 2005, respectiv, 90,5% i 98,2%. Aceast circumstan necesit de urgen i in permanen aplicarea unui management respectiv n scopul prolaxiei accidentelor (incidenelor) nucleare i optimizrii securitii radiaionale la efectuarea investigaiilor de RD. In acest scop in Republica Moldova nc la 24.07.90 a fost adoptat scrisoarea comun a specialitilor principali n radiologie i endoscopie ai Ministerului Sntii al republicii viznd optimizarea radioproteciei n cadrul examenelor de RD prin aplicarea primar a ecograei n procesul de diagnostic al maladiilor organelor cavitii abdominale. Un alt document, menit s asigure radioprotecia cuvenit la efectuarea examenelor de RD, este ordinul Ministerului Sntii din 21.12.02 N346 Despre realizarea prevederilor Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Cu privire la ameliorarea situaiei n domeniul radioproteciei i securitii nucleare nr. 1483 din 18.11.02. Alineatul 1.2. al acestui ordin oblig conductorii instituiilor medico-sanitare publice s asigure efectuarea anual a dozimetriei instalaiilor de RD zic depite, la care se activeaz. n acest context pe parcursul anului 2006 am realizat cu ajutorul dozimetrelor DRGZ-02 i DRG-05 (Belarusi) dozimetria clinic la 295 de instalaii de RD i radiofotograe (RFGR). Majorarea dozei admisibile de iradiere a fost depistat doar la o instalaie de RD (RUM-20), la care s-a activat un timp scurt i fr repercursiuni negative asupra sntii pacienilor i a cadrului medical. Activitatea la aceast instalaie a fost imediat stopat, defeciunea ind lichidat. Estimarea anual a valorilor parametrilor tehnici (KV, expoziia) la ieirea din tubul radiogen i a valorilor aate la dispozitivele mesei de comand este o alt msur ecient de respectare a radioproteciei n activitatea cu aceste instalaii de RD. Estimarea a fost efectuat de ctre specialitii Centrului de Imagistic Medical i Radioterapie (CIMR) al M.S. R.M. cu dozimetrul Victoreen 4000 M+, furnizat de Agenia Internaional pentru Energia Atomic n cadrul unui proiect realizat n 2004. In 2005-2006 i n primul semestru al anului 2007 aceste valori au fost vericate respectiv la 124,244 i 39 de instalaii de RD i RFGR (tab.1). Tabelul 1 Ponderea instalaiilor de RD vericate din numrul celor funcionale n 2005-2007
Denumirea instalaiei 2005 Numrul instalaiilor funcionale 421 2056 115 11 90 85 506 vercate 118 95 6 3 14 6 124 % 28,0 46,3 5,2 3din11 15,5 7,0 24,5 2006 Numrul instalaiilor funcionale 412 202 113 10 87 83 495 vericate 187 126 5 3 53 57 244 % 45,4 62,3 4,4 3din10 60,9 68,6 49,2 2007 Numrul instalaiilor vericate 31 23 2 6 8 39

De radiodiagnostic total, inclusiv: xe de salon mamografe dentare Radiofotograce Total instalaii

Datele din tabelul 1 demonstreaz c in 2006 ponderea instalaiilor de RD vericate s-a majorat de 1,6 ori, comparativ cu 2005, inclusiv a instalaiilor xe de 1,3 ori, a celor dentare de 3,9 ori i a instalaiilor de RFGR de 9,8 ori. n timpul acestor vericri s-au stabilit dou fenomene importante: coincidena parametrilor (50,8% n 2005, 67,6% n 2006 i 56,4 in 2007) i incoincidena acestora (49,1% n 2005, 32,4% n 2006 i 43,5% n 2007) (tab. 2).

24

Tabelul 2 Rezultatele parametrilor tehnici ai instalaiilor de radiodiagnostic din Republica Moldova n 2005 primul semestru 2007
Tipul instalaii Numrul instalaiilor vericate 2005 2006 2007 118 187 31 Ponderea coincidenei parametrilor tehnici 2005 2006 2007 52,5 68,5 58,0 Ponderea incoincidenei parametrilor tehnici 2005 2006 2007 47,5 31,5 41,9

De radiodiagnostic total, inclusiv: xe de salon mamografe dentare Radiofotograce Total instalaii de RD i RFGR

95 6 3 140 6 124

126 5 3 53 57 244

23 2 6 8 39

49,5 1 din6 3 din 3 11 din 14 1 din 6 50,8

67,5 3 din 5 3 din 3 69,8 64,9 67,6

14 din 23 1 din 2 3 din 6 4 din 8 56,4

50,5 1din2 3 din14 5din8 49,1

32,5 2din 5 30,1 35,1 32,4

9din 23 1 din 2 3 din 6 4 din 8 43,5

Incoincidena parametrilor tehnici ai instalaiilor de RD vericate reprezint o problem major in activitatea serviciului de RD, care necesit o atenie deosebit. Aceast incoinciden poate din cauza modicrii kilovoltajului sau a timpului de expunere (majorare sau diminuare) (tab. 3). Tabelul 3 Incoincidena parametrilor tehnici ai instalaiilor de RD n 2005-2007 (primul semestru) n %
Denumirea instalaiilor De radiodiagnostic, total, inclusiv: x de salon mamografe dentare Radiofotograce n total 2005 KV 87,5 89,5 5 din 5 1 din 3 4 din 5 86,8 mAs 44,6 47,9 2 din 3 3 din 5 45,9 KV 79,6 85,3 2 din 2 10 din 16 20 din 20 84,8 2006 mAs 48,3 36,5 2 din 2 11 din 16 11 din 20 49,3 KV 9 din 13 7 din 9 1din 1 1din3 3 din 4 12 din 17 2007 mAs 6 din 13 2 din 9 1 din 1 3din3 3 din 4 9 din 17

Analiza valorilor acestor parametri a demonstrat c ponderea incoincidenei kilovoltajului aat pe dispozitivul de msurtori al pupitrului de comand al instalaiei de RD cu cel obinut prin intermediul dozimetriei a fost stabilit in 86,8% cazuri n 2005, n 12 din 17% cazuri n 2007. Incoincidena timpului de expunere a fost depistat in 45,9% cazuri (2005), n 49,3% cazuri (2006) i n 9 din 17% cazuri (2007). Aceste incoincidene au fost, n majoritatea cazurilor, lichidate de urgen, permind acordarea in continuare a asistenei de prol. Concluzii 1. Vericarea anual a parametrilor tehnici ai instalaiilor de RD moral i zic depite este o msur managerial anual important, rezultativ, operativ i strict obligatorie, ind specic actualei perioade de activitate a serviciului de RD din Republica Moldova. 2. Estimarea anual a parametrilor tehnici i reglarea de urgen a incoincidenei acestora contribuie la prevenirea accidentelor (incidenelor) radiaionale in cabinetele de RD i la ameliorarea calitii radiodiagnosticului cu diminuarea nivelului de iradiere a populaiei.
Bibliograe selectiv 1. Normele Fundamentale de Radioprotecie. Cerine i Reguli Igienice (NFRP-2000) ale Republicii Moldova, Chiinu, 2001, p.8-29. 2. Ordinul Ministerului Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova N346 din 20.12.02 Despre realizarea prevederilor Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Cu privire la ameliorarea situaiei n domeniul radioproteciei i securitii nucleare nr. 1483 din 18.11.02, Chiinu, 2002, 3p. 25

Rezumat Asigurarea i respectarea radioproteciei in actvitatea cu instalaiile de radiodiagnostic (RD) moral i zic depite are o importan primordial din cauza imposibilitii procurrii instalaiilor noi. Aceast activitate necesit efectuarea obligatorie anual a dozimetriei clinice i determinarea corespunderii parametrilor tehnici la ieirea din tubul radiogen cu cei stabilii pe pupitrul de comand. In cazul depistrii valorilor dozimetriei clinice i al depirii valorilor normale ale parametrilor tehnici sunt ntreprinse msuri urgente viznd normalizarea acestora. Summary In this connection there is an obligatory necessity of carrying out of an annual radiation control of all used equipment and check of concurrence of technical parameters on an output from X-ray tube with those on devices of a control panel. In cases of increase in levels of an irradiation and discrepancy of the given parameters urgent corrective measures are accepted.

DINAMICA INVESTIGAIILOR DE RADIODIAGNOSTIC ALE TUBULUI DIGESTIV N INSTITUIA MEDICO-SANITAR PUBLIC SPITALUL MUNICIPIULUI BLI N 1997-2006
Nadejda Simbareva1, radiolog, Andrei Roca2 , dr.h. n medicin, conf.univ., Tudor Diaconu1, radiolog, IMSP Spitalul Clinic Municipal Bli1, Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie2
Introducere. In ultimele decenii au aprut multe metode moderne de diagnostic imagistic: computer-tomograa, rezonana magnetic nuclear, ecograa i endoscopia, care sunt utilizate pentru investigarea a mai multor organe i sisteme ale organismului uman, inclusiv ale tubului digestiv i sistemului hepatobiliar. In acelai timp, metodele tradiionale de RD, radioscopia- RS i radiograa- RGR sunt utilizate pe larg i cu succes in continuare pentru diagnosticul diverselor maladii. Aceste metode contribuie la estimarea mai precis a funciei organelor i a modicrilor morfologice, permind n majoritatea cazurilor stabilirea unui diagnostic corect [4]. Cercetrile efectuate in ultimii ani au demonstrat c numrul pacienilor cu patologia organelor tubului digestiv se majoreaz n permanen. Acest fenomen se explic prin aciunea nociv a diferitor factori de risc asupra organismului uman: stresul, mecanismele dismetabolice i alimentaia insucient [5]. Unele maladii au o evoluie atipic, de aceea diagnosticul modern al maladiilor tubului digestiv necesit aplicarea unui ntreg complex de investigaii clinice, de RD i endoscopice, prioritatea revenindu-i metodei tradiionale de RD [4]. Materiale i metode. In calitate de material pentru alctuirea prezentului studiu au servit rezultatele investigaiilor de RD, realizate n secia de imagistic medical a IMSP Spitalul Municipal Bli n 1997-2006 i descrise n foile de observaie clinic a pacienilor. In lucrare au fost utilizate metodele documentar, statistic i de analiz comparativ. Rezultate i discuii. Analizarea detaliat a documentaiei medicale din cabinetul de RD N309 a Spitalului Municipal Bli din anii1997-2006 a demonstrat c numrul total al investigaiilor de RD i al radioscopiilor organelor tubului digestiv s-a majorat, n special, ncepnd cu anul 2000.

26

Tabelul 1 Dinamica investigaiilor de radiodiagnostic ale tubului digestiv n 1997-2007 (cifre absolute)
Anii 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Numrul total al invsestigaiilor de RD 100 163 82 188 183 238 193 273 477 498 I n c l u s i v radioscopii radiograi 88 20 157 2 82 15 188 20 183 12 238 5 193 7 273 3 477 11 498 15

Datele din tabelul 1 demonstreaz cu numrul total al investigailor de RD i numrul radioscopiilor s-a majorat de la 82 in 1999 pn la 498 in 2006 (de 6 ori), iar numrul radiograilor a variat de la 2-3 in 1998 i 2004 pn la 20 in 1997 i 2000. Numrul mic al investigaiilor de RD i al radioscopiilor in 1997-2003 reect repercursiunile negative ale crizei social-economice din aceast perioad i absena nanrii necesare a serviciului de RD din spital. Aceast circumstan a provocat dereglri in asigurarea cu lme radiograce, chimicale, substane de contrastare articial etc. a seciei de RD. ncepnd cu 2004, numrul total al investigaiilor de RD a tubului digestiv s-a majorat esenial graie implementrii asigurrilor obligatorii de sntate, ceea ce coincide cu datele altor autori [1, 2, 3]. Redarea grac a acestui proces este redat in diagrama 1.
600 400 200 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Diagrama 1. Dinamica numrului total al investigailor de RD ale tubului digestiv n 1997-2006

Numrul mic al radiograilor se explic prin faptul c instalaia de RD TUR 800 3D funcioneaz doar in regim de radioscopie, iar radiograile necesare sunt realizate la alte instalaii de RD. Actualmente, metodele de RD continu s ocupe un loc important in estimarea peristaltismului, funciei de evacuare ale stomacului i ale duodenului, strii pliurilor mucoasei acestor organe etc. Prin intermediul metodei de RD se pot determina prezena reuxurilor duodenogastral i gastroesofageale, ulcerelor de stomac i de duoden, defectelor de umplere pe fond de patologie neoplazic [4]. innd cont de cele sus-menionate, am efectuat o analizare detaliat a radioscopiilor esofagului, stomacului i ale duodenului, a tranzitului substanei baritate dup 1,5 ore i 24 de ore de la administrarea ei peroral, a colecistogroilor perorale i intravenoase. Rezultatele acestei analizri sunt prezentate in tabelul 2. Tabelul 2 Structura investigaiilor de radiodiagnostic ale organelor tubului digestiv n 1997-2006 (cifre absolute)
Anii 1997 1998 1999 Radioscopia eso- Radioscopia stomacufagului lui i duodenului 8 48 9 82 10 49 Irigoscopia 32 60 23 Pasajul Colecistograi Intravenoase Per os 2 10 3 3 -

27

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

31 42 14 8 18 21 23

81 77 110 91 135 282 291

44 59 104 94 108 159 168

32 5 10 12 15 16

Datele din tabelul 2 arat numrul mic al radioscopiilor esofagului (8-42), realizate n perioda examinat, din cauza c investigarea mai detaliat doar a esofagului este practicat mai rar, comparativ cu cercetarea obinuit a acestuia, i numai atunci cnd medicul curant trebuie s obin de la medicul imagist radiolog informaia despre modicrile funcionale i morfologice n cadrul ulcerelor, herniilor hiatusului esofagian al diafragmului, dilatrii venelor esofagului i a oncopatologiei [7]. Numrul total al radioscopiilor stomacului i ale duodenului s-a majorat de 2,8 ori n anul 2004, comparativ cu 1997, iar numrul irigoscopiilor - de 4,7 ori n 2004 i de 7,3 ori n 2006, comparativ cu anul 1999. La efectuarea irigoscopiilor noi am reuit s depistam colita cronic, colita cronic nespecic, maladia Kron i tumori ale intestinului gros. Prin intermediul pasajului este posibil depistarea dischineziilor, a malformaiilor intestinului subire, stabilirea gradului stenozei bulbului duodenal etc. [4,7]. Numrul mic al investigaiilor de RD cu estimarea tranzitului masei baritare a fost determinat de numrul mic al pacienilor, care necesitau aceast evaluare. n multe ri pentru diagnosticul maladiilor sistemului hepatobiliar sunt utilizate cu succes ecograa, computer tomograa, rezonana magnetic nuclear, colangiograa [6]. n condiiile Spitalului Municipal Bli metoda principal de investigare a acestui sistem este ecograa. Metoda a fost implementat in practica cotidian conform recomandrilor specialitilor principali n radiologie i endoscopie ai Ministerului Sntii al Republicii Moldova, stipulate in scrisoarea comun N 018/117 din 24.07.90. Aceast msur managerial a contribuit la diminuarea numrului colecistograilor i al colangiograilor n instituiile medico-sanitare publice de prol general i la efectuarea acestora numai in clinicile specializate. Utilizarea ecograei n investigarea pacienilor cu patologia sistemului hepatobiliar corespunde totalmente cerinelor Normelor Fundamentale de Radioprotecie ale Republicii Moldova (NFRP2000) i asigur respectarea radioproteciei populaiei republicii. Circumstana sus-numit arat cauzele efecturii numrului mic de colecistograi (6-12 n 1997-1998) i absena acestora n anii 1999-2006. Concluzii 1. Diminuarea numrului investigaiilor de RD ale tubului digestiv n 1997-2003 explic efectul repercusiunilor negative ale crizei social-economice i asigurarea insucient cu nane a necesitilor serviciului de RD din Spitalul Municipal Bli. 2. Implementarea asigurrilor obligatorii de sntate ale populaiei a dus la majorarea considerabil a numrului investigaiilor de RD ale tubului digestiv. 3. Apariia i utilizarea noilor metode de examinare imagistic (ecograa, computer tomograa etc.) au demonstrat c n prezent metodele tradiionale continu s ocupe locul principal n investigarea patologiilor tubului digestiv. 4. Implementarea ecograei n practica cotidian s-a soldat cu micorarea esenial a numrului colecistograilor, ceea ce corespunde cerinelor moderne ale radioproteciei populaiei.
Bibliograa selectiv 1. Roca A., Rabovil Eugenia, Activitatea serviciului de radiodiagnostic din raionul Hnceti n condiiile asigurrilor medicale obligatorii. Sntate Public, Economie i Management n Medicin, Chiinu, 2004, N 3(6), p.4-7. 2. Roca A., Prepeli Stela, Zaicenco Galina, Evoluia activitii serviciului de RD al Asociaiei 28

Teritorial-Medicale Ciocana n perioada 1994-2004. Sntate Public, Economie i Management n Medicin, N4, 2005, (11), p.13-15. 3. Roca A., Evoluia activitii serviciului de radiodiagnostic al IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail, Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail, Chiinu, 2006, p. 290-294. 4. .., , , . , 1987 ., . 5-100, 270-391, 929. 5. .., .., .., .., a . 1996 /9/, . 35-38. 6. . , , 2003 . . 5-28. 7. .., , . , 1984, . 6- 35. Rezumat Analiza detaliat a investigaiilor de radiodiagnostic (RD) din ultimii 10 ani relev majorarea volumului acestor investigaii in gastroenterologia din Spitalul Municipal Bli. Metodele de RD sunt principalele i indispensabilele componente ale investigaiilor clinice moderne ale pacienilor, fapt conrmat de practica cotidian. Summary Statistical dynamics of radiological researches for last ten years species the increased level of radiological researches in gastroenterology in Municipal Hospital from Balti. Radiological methods are the integral and the basic part of modern clinical inspection of patients. It is proved by daily practice.

EFICIENA, ASIGURAREA CALITII I A RADIOPROTECIEI N CADRUL EXAMENELOR RADIOFOTOGRAFICE PREVENTIVE DIN MUNICIPIUL CHIINU N 1996-2007
Veaceslav Dnga, Andrei Roca, dr.h. n medicin, conf.univ., Sergiu Prepelia, Oleg Tverdohleb4, V. Balanel5, Veaceslav Stanchevici2, IMSP Asociaia Medical Teritorial Rcani1, Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie2, IMSP Asociaia Medical Teritorial Ciocana3, IMSP Asociaia Medical Teritorial Centru4, Centrul de Medicin Preventiv Municipal Chiinu5
Introducere. Condiiile social-economice actuale din mun. Chiinu nu permit utilizarea radiograei pentru depistarea patologiei organelor cutiei toracice ca n rile economic dezvoltate. Circumstana n cauza impune utilizarea in acest scop a radiofotograei preventive (RFP). Materiale i metode. Pentru elaborarea studiului au fost analizate ele de eviden ale examenelor radiofotograce preventive (formular 052e), utiliznd metodele documentar i statistic. Rezultate i discuii. Investigaiile RFP ale populaiei mun.Chiinu sunt efectuate din anul 1970, cnd pentru depistarea precoce a tuberculozei pulmonare evolutive (TPE) a fost supus obligatoriu examenului RFP toat populaia n vrsta de la 12 ani. Din 1990 au inceput s e supui examenului RFP brbaii de la vrsta de 16 ani i femeile de la 18 ani. Pe parcursul acestor ani s-a adeverit c metoda RFP este cea mai ecient n depistarea precoce a TPE (60-80%) i a cancerului bronhopulmonar (20-45%) la populaia Republicii Moldova. Datorit cuprinderii a 90% din populaie cu examenele RFP pe parcursul a ctorva ani, morbiditatea prin tuberculoz in aceast perioad a fost in permanent scdere. Concomitent, a fost primar depistat un numr semnicativ de maladii nespecice banale ale sistemului respirator, de neoformaiuni benigne, modicri ale sistemului cardiovascular i ale componentului osos al cutiei toracice, de recidive de tuberculoz pulmonar, etc.
29

Rezultatele depistrii TPE prin intermediul RFP la populaia mun. Chiinu n ultimii 11 ani (1996-2006) sunt prezentate in gura 1.

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

diagnostic profilactic

Figura 1. Depistarea TPE n mun. Chiinu n 1996-2006

Din 1998 RFP se utilizeaz numai pentru examinarea grupurilor de risc ale populaiei (grupurile periclitat i periclitant in mbolnvirea de TPE) i a persoanelor, care doresc s-i verice benevol starea sntii. n opinia noastr, implementarea acestui sistem nu a fost asigurat cu unele condiii prealabile necesare: examinarea total a populaiei n anii 1996-1997 pentru depistarea tuturor cazurilor de TPE i susinerea tehnic a evidenei veridice computerizate a examenelor RFP a persoanelor din contingentul nominalizat. Cuprinderea cu investigaiile RFP a populaiei mun. Chiinu n ultimii 11 ani (1996-2006) este reectat in gura 2.
70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figura 2. Cuprinderea cu investigaiile RFP a populaiei mun. Chiinu n 1996-2006

Tabelul 1 Dotarea cabinetelor radiofotograce ale IMSP din mun. Chiinu (la 1.07.2007)
Instituia medico-sanitar public, tipul instalaiei i debutul exploatrii AMT Botanica CMF nr.3 12 F7, 1983 CMF nr.1 12F7, 1989 CS Munceti 12F7, 1982 CMF nr.2 Seriometa, 1980 CCD lipsete AMT Buiucani CCD 12 F7, 1991 CMF nr.4 12F7, 1985 CMF nr.5 lipsete CMF nr.6 12F7, 1982 Seriometa (mobil), 1988 AMT Centru CCD 12 F7, 1986 CCD Seriometa-110,1990 Durata exploatrii* 24 18 25 25 16 22 25 19 21 17 Procentul de uzur 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

30

CMF nr.7 -12F7, 1987 AMT Ciocana CCD 12 F7, 1990 CMF nr.8 lipsete CMF nr.9 lipsete KRF-111(mobil), 1996 AMT Rcani CCD 12 F7, 1983 CMF nr.10 12F7, 1988 CMF nr.11 12F7, 1984 CMF nr.12 lipsete Seriometa (mobil), 1980 Spitalele clinice municipale (SCM) SCM nr.1 12F7, 1986 SCM Sf. Arhanghel Mihail 12F7, 1988 SCM Sf. Treime 12F7, 1988 SFPM Seriometa-110, 1985 * Normativul limit de exploatare 10 ani

20 17 11 24 19 23 27 21 19 19 22

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analiznd 11201 de e ale evidenei examenelor radiofotograce preventive (formularul 052e) din 10 sectoare ale Centrului Medicilor de Familie nr.11, am constatat c nu au fost examinate 5 ani i mai mult 3012 persoane, 4 ani 1274 de persoane, 3 ani 1433 de persoane, 2 ani 1012 persoane i un an 879 de persoane. n total nu au fost examinate pe parcursul ultimilor 5 ani 6321 de persoane (56,4%), constituind indicatorul cuprinderii cu investigaiile RFP in aceti ani a grupurilor de risc de 80-90 % sau 35-42 % din numrul total al populaiei din sectoarele menionate. Au fost examinate, n primul rnd, persoanele active, disciplinate, pentru angajarea in serviciu i controlul medical prolactic etc. Scopul principal al examinrii persoanelor nefavorabile i asociale nu a fost atins. n acelai timp, rezultatele examenelor RFP din anii 2002-2006 (gurile 1 i 2) au demonstrat c, dei au fost examinate numai cca 20 la sut din populaia municipiului, numrul pacienilor la care s-a depistat TPE a sporit esenial. Starea sntii a 80 la sut din populaie este necunoscut. Cu prere de ru, programele de combatere i prolaxie a tuberculozei i a cancerului bronhopulmonar nu prevd folosirea activ a metodelor de radiodiagnostic in depistarea precoce a acestor maladii din considerente nanciare, acestea ind costisitoare. In acelai timp, 21 de instalaii radiofotograce existente n municipiu sunt n mrime de 100% moral i zic depite, iar 10 instalaii de acest tip funcioneaz cu termen de utilizare dublu i mai mult expirat (tab. 1). Concluzii 1. Investigaiile de radiodiagnostic al organelor cutiei toracice sunt cele mai eciente n depistarea precoce a maladiilor sistemului respirator i nu pot inlocuite cu alte metode existente pn la majorarea ecienei acestora. 2. Radiofotograa, n complex cu alte metode de radiodiagnostic (radiograa, tomograa etc.), metodele endoscopic i morfopatologic se aplic in continuare n practica medical. 3. Pentru optimizarea depistrii precoce a pacienilor cu patologii pulmonare, n primul rnd, a celor cu tuberculoz pulmonar evolutiv i cu cancer bronhopulmonar, este necesar dotarea IMSP din mun. Chiinu cu instalaii de radiodiagnostic digitale (inclusiv pentru investigaii RFP), utiliznd tehnologiile moderne de prelucrare i stocare a imaginii. 4. Asigurarea cu instalaii digitale va permite reorganizarea cabinetelor RFP actuale n cabinete de radiodiagnostic digital multifuncional. 5. Dotarea cu instalaii de radiodiagnostic digital va face posibil utilizarea concomitent a acestora cu scop diagnostic i in calitate de screening al organelor cutiei toracice i al glandei mamare, sporirea nivelului depistrii precoce a cancerului bronhopulmonar i mamar, diminuarea considerabil a dozelor individual i colectiv de iradiere ionizant a populaiei cu prevenirea apariiei acestei
31

maladii din contul cancerului indus de radiaie, optimizarea sarcinii zilnice a acestor instalaii i a calitii investigaiilor.
Bibliograe selectiv 1. Roca A. i colab., Radiofotograa din Republica Moldova in trecut i n prezent. Materialele Primului Congres al Imagitilor i Radioterapeuilor din Republica Moldova, Chiinu, 2000, p.21-23. 2. Roca A. i colab., Utilizarea investigaiilor radiofotograce preventive ale organelor cutiei toracice in Republica Moldova prezent i viitor. Materialele Primului Congres al Imagitilor i Radioterapeuilor din Republica Moldova, Chiinu, 2000, p-23-26. Rezumat Investigaiile de radiodiagnostic al organelor cutiei toracice sunt foarte importante n depistarea precoce a maladiilor sistemului respirator, inclusiv tuberculoza pulmonar i cancerul bronhopulmonar. Se impune asigurarea instituiilor medico-sanitare publice din mun. Chiinu cu instalaii de radiodiagnostic digital, radiodiofotograce, utilizarea tehnologiilor moderne pentru obinerea i stocarea imaginilor. Summary The radiodiagnostic investigations of the thorax organs are the most important in the precocious identication of the respiratory system maladies and they cant be replaced with some other existing methods till the efciency of these ones will be increased. For improving the precocious identication of the patients with pulmonary pathologies, rstly, of those with progressive pulmonary tuberculosis and with bronchopulmonary cancer, the most necessary thing is the supply of Public Medical-Sanitary Institutions of Chisinau municipality with radiodiagnostic digital equipment (including those for PRE investigations), using the modern technologies for imageries processing and stocking.

32

STUDII I SINTEZE
CU PRIVIRE LA OPTIMIZAREA DEPISTRII TUBERCULOZEI N CONDIIILE ACTUALE
Nicolae Nalivaico, dr.n medecin,conf.univ., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Scopul studiului a fost optimizarea activitilor de depistare a tuberculozei n condiiile actuale Materiale i metode In cadrul examinrilor epidemiologice in baza a 1425 de anchete s-a constatat c metodele de depistare a bolnavilor cu TB au fost: identicarea din rndul simptomaticilor 65,7% pacieni -, prin radiofotograa prolactic - 34,3%. Prin examenele prolactice din contingentele obligatorii au fost depistai 7,5% bolnavi, din grupele de risc sporit de mbolnvire cu TB - 12,5%, au fost evideniai factorii nocivi la 19,9% persoane, cu BNAR - la 25,6%. Conform datelor examenului radiologic, s-a constatat c n 70,4% din numrul total de bolnavi n anii precedeni nu au manifestat modicri patologice. Sechele de TB au fost depistate n 24,5% cazuri, pneumobroz postinamatorie la 12,5% . Rezultate. S-a stabilit c radiofotograa prolactic n mas nu poate s reduc in mod hotrtor perioada de contagiozitate a bolnavilor de tuberculoz nainte de a cunoscui. Radiofotograa prolactic, organizarea unui control clinic, bacteriologic i radiologic al persoanelor cu simptome permite identicarea bolnavilor contagioi cu mult mai devreme. Aproximativ 1/3 dintre cazurile de tuberculoz cu examen microscopic pozitiv sunt depistate prin radiofotograe, n acela timp, 2/3 sunt identicate prin examenul persoanelor cu simptome caracteristice tuberculozei. Proporia bolnavilor cu frotiu pozitiv printre cazurile noi inregistrate se menine constant, indiferent de eforturile aplicate prin radiofotograa prolactic. De menionat faptul c majoritatea bolnavilor baciliferi prezentau imagine toracic fr patologie la examenul radiofotograc prolactic precedent. Procesul de tuberculoz a evoluat rapid cu manifestrii clinice ale unui proces pulmonar inltrativ acut. Cu toate acestea, radiofotograa nu este metoda de depistare a tuberculozei, care trebuie abandonat, problema se pune in prezent doar cum s-o utilizm in mod maii ecient. La etapa actual sunt mai raionale abandonarea depistriii radiofotograce nedescriminate i orientarea spre depistri intite din rndurile grupelor de risc. Concluzii Tuberculoza continu s rmn o maladie rspndit, ind o problem important a sistemului ocrotirii sntii. Necesitatea intensicrii activitii antituberculoase, ca parte component prioritar a asistenei medicale primare a populaiei, este condiionat de incidena nalt a tuberculozei. Agravarea condiiilor social-economice de via a populaiei, extinderea rezervuarului de infecie, complicarea structurii formelor clinice de tuberculoz, impactul epidemiologic nefavorabil al infeciei HIV/SIDA asupra endemieii tuberculoase impune necesitatea elaborrii pe viitor a unui complex de msuri medico-sanitare principial noi cu efecte pozitive n combaterea tuberculozei.
Rezumat Au fost supuse analizei 1425 de anchete. Metoda de depistare a bolnavilor cu tuberculoz a fost identicarea acestora din rndul simptomaticilor, prin radiofotograa prolactic, examenul contingentelor obligatorii. In grupele de risc sporit de mbolnvire cu TB s-au evideniat factorii nocivi. S-a stabilit c sunt mai raionale abandonarea depistriii radiofotograce nedescriminate i orientarea spre depistri intite din rndurile grupelor de risc. 33

Summary After the analysis of 1425 questionnaires it was observed that the diagnostic methods of TB patients were: identication from the row of symptomatics, prophylactic X-Ray, examination of obligatory contingents, from the groups with increased risk for TB development, were identied risk factors. It was established, that is more rational to abandon the undiscriminated radiophotographic TB diagnostics and focus on target analysis from risk groups.

DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCIONAL I RADIOLOGIC AL BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE

Oxana Nalivaico, medic, Nicolae Nalivaico, dr. n medicin, conf.univ., Ana Moscovciuc, medic, IMSP Institutul de Cardiologie, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Scopul studiului: Evaluarea rolului examenului clinico-funcional i radiologic n evoluia BPCO. Materiale i metode. n studiu au fost inclui 58 de pacieni spitalizai n secia de pneumologie a Institutului de Ftiziopneumologie cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronic obstructiv. n investigaii s-au folosit urmtoarele metode de examinare a pacienilor i de prelucrare a datelor experimentale: clinic anamneza, examenul obiectiv i subiectiv general; imagistic paraclinic examenul radiologic (radiograa organelor toracelui n dou incidene, tomograa pulmonar convenional). Pacienii au fost divizai conform clasicrii GOLD 2003 n grupuri dup gravitatea bolii. Rezultate. n cadrul studiului clinic au fost examinai 58 de pacieni spitalizai cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronic obstructiv, forma bronit cronic n stadiile mediu i grav de evoluie, vrsta medie (60,91 +1,16 ani), dintre care 52 de brbai (89,66%) i 6 femei (10,34%). n procesul efecturii studiului au fost analizate datele anamnestice, cu evidenierea locului de munc nociv i a deprinderilor duntoare. S-a constatat c n 41 de cazuri (70,69%) pacienii au avut un loc de munc nociv. Fumtori cu un stajiu de 5-15 ani au fost 20 de pacieni (34,48%) i cu un stajiu mai mare de 15 ani 21 de bolnavi (36,21%). Au fumat pn la o cutie de igri pe zi 31 de bolnavi (80,49%), 8 pacieni (19,51%) au fumat dou i mai multe cutii pe zi. Deoarece n literatura de specialitate BPCO este un termen care reunete grupa maladiilor cronice ale aparatului respirator, bronita cronic obstructiv (BCO), emzemul pulmonar (EP), cu evoluie grav reprezint cei doi poli ai unui larg spectru de caracteristici clinice. Lotul clinic de 58 de pacieni a fost divizat n dou loturi: cu predominana emzemul pulmonar tip A 13 de pacieni (22 ,44%) i cu predominana bronitei tip bronic sau tip B 45 de pacieni (77,59%). Bazndu-ne pe rezultatele obinute prin metoda spirometric la Institutul Naional al SUA pentru Inim Plmn i Snge i OMS, care au pus bazele Iniiativei GOLD 2003, lotul de 58 de pacieni a fost repartizat conform stadalizrii BROC [1, 3]. Stadializarea a fost bazat pe msurarea volumelor respiratorii prin spirometrie, lundu-se n consideraie faptul c calitatea vieii pacientului nu depinde numai de valoarea VEMS, ci i de simptomatologie i complicaii. Astfel, n stadiul 0, cnd valorile spirometrice sunt n limite normale, iar pacienii prezint o simptomatologie prin tuse i expectoraii abundente, rareori solicit consult medical i n stadiul I BROC uor, unde indicele Tiffneau (IT) < 70%; VEMS 80%, ei n-au fost inclui n cadrul studiului clinic, deoarece la dnii n-a fost depistat n cadrul examenului ECO-cardiograc hipertensiunea pulmonar. Aceste criterii au fost luate n consideraie indiferent de faptul dac pacientul prezint sau nu simptomatologia indicat mai sus. Stadiul II BROC gravitate moderat: IT< 70%; VRMS 80% au fost inclui 22 sau 39,2% din numrul total al pacientelor. n stadiul III BROC grav:
34

n care IT< 70%; 30% VEMS 50% au fost inclui 20(35,71%) de bolnavi. Criteriul dup care a fost format aceast grup, BROC este obstrucia bronial ireversibil lent progresiv cu semnele crescnde ale insucienei respiratorii cronice. Prezena simptomatologiei cronice, reprezentate de tuse, expectoraie, dispnee, nu a fost esenial pentru ncadrarea pacienilor n acest lot. n stadiul IYBROC sever: IT<70%, iar VEMS< 30% sau < 50% asociat semnelor de insucien respiratorie sau insucien cardiac dreapta au fost inclui 14 pacieni sau 25%. Examenul radiologic este obligatoriu n stabilirea diagnosticului BROC, ind o metod de baz i accesibil, care se aplic pe larg. Informaia diagnostic permite a detrmina prezena sau lipsa modicrilor obstructive, faza procesului patologic pulmonar, complicaiile posibile ale BROC i este deosebit de important pentru a exclude alte maladii cu o manifestare clinic similar. Pe larg se aplic radiograa toracelui, iar tomograa convenional numai n cazul cnd este necesar a preciza unele detalii, depistate n cadrul radiograei. Este important de menionat faptul c BROC la pacienii examinai s-a manifestat prin semne radiologice concrete n funcie de durata bolii, progresarea modicrilor obstructive. Astfel, n cadrul BROC cu predominana bronitei examenul radiologic a permis a obine o informaie diagnostic despre starea arborelui bronhial: ngrori i induraia pereilor bronhiali, considerri peribronhovasculare, deformaii mici bronhiale, pneumobroz reticular generalizat. Cmpurile pulmonare prezentau o claritate excesiv, aproape n toate cazurile, desenul pulmonar cu deformaii mici poligonale din contul opacitilor liniare multiple, ce formau o reea reticular specic i ngrori septate perilobulare. Aceste modicri radiologice au fost evideniate la 45(77,59%) de pacieni i au avut caracter generalizat, ns mai pronunat manifestate n segmentele pulmonare medii i inferioare bilateral. La pacienii BROC cu predominana emzemelui pulmonar 36(62,07%) de pacieni imaginea radiologic s-a manifestat prin hipertransparena pulmonar cu o diminuare esenial a desenului pulmonar bronhovascular, cu o hiperclaritate i zone lipsite de parenchim pulmonar de dimensiuni variabile i zone cu caracter emzem-bulos preponderent retrosternal i premediastinal, retrocardiac i prevertebral cu localizare topograc joas, aplatizare a diafragmului. Cordul n imagine radiologic cu o localizare topograc preponderent vertical, cu dimensiunile sale obinuite s-a evideniat n 22(37,93%) de cazuri. La 36(62,87%) de pacieni a fost stabilit o conguraie preponderent mitral cu dimensiuni transversale mrite i semne de proeminare a arcului trunchiului arterei pulmonare i atriului drept. Concluzii BRCO se refer la cele mai rspndite maladii umane, manifestate prin obstrucia bronial ireversibil lent progresant cu semnele crescnde ale insucienei respiratorii cronice, iar n structura incidenei este lider dup cauzele invalidizrii i deceselor. Clinica BROC se caracterizeaz prin tuse i dispnee manifestate ntr-un divers grav, producerea i expectorarea sputei. Examenul radiologic al organelor toracelui reprezint o metod obligatorie i informativ n diagnosticul pacienilor cu BROC.
Bibliograe selectiv 1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive summarz NHLBI/WHO publication no 2701, March, 2001. 2. Pepke-Zaba J., Morrell N.W., Pulmonary hypertension in patients with COPD:NO treatment? Thorax, 2003, 58(4), p. 283-4. 3. Stoicescu P. et al., Consens national BROC, Boeringer Ingelheim, 1999. Rezumat Radiograa toracic reprezint o metod obligatorie i informativ n diagnosticul pacienilor cu BROC.

35


, , . , , , . . , . . , , . . , , . , , , .
. . 2000 4 . 2006 293 . , , , . ( ). , , . , - . , , , . , , , , . , , . . , , . . 2 350 . , 90% . , , -, , , . , . () , . . , . , , . 3,9 -4,5% . , - ,
36

 . . , . , . , . , , . , , , , , . , , . , , . ( , ). , , . , , : , , , , , . , , , , (), () (), . , . () , , . . , , . , , , .. , , . , , . , - , . .
37

Ta a a
, , X ( ) (, , .) (, , ). . ( ). - ( ) : , : ( ) ( , , ) , . . :

38

 , . , , . , . . . , , ( , ), (, , , ). . , , . , . , , .
Rezumat A fost analizat procesul diagnostic n secia consultativ a Institutului de Ftiziopneumologie Ch. Draganiuc i n secia de copii a Spitalului de Tuberculoz din mun. Chiinu, unde anual se examineaz aproximativ 2350 de copii. Sunt prezentate metodele de baz ale diagnosticului radiologic, este evideniat rolul lui n vericarea diagnosticului tuberculozei organelor respiratorii. S-au presentat maladiile incluse n rndul diferenial-diagnotic i sindroamele principale radiologice, n limitele crora se realizeaz diagnosticul diferenial. Summary There was held the analysis of the diagnostic al work in the consultative unit of the Institute of Phthisiopneumology Ch. Draganiuc and in the pediatric unit of tuberculosis hospital of Chishinau city, where annually were examinating about 2 thousand and 350 respectively. There were presented the basic methods of radiodiagnostic and its role in the diagnosis verication of respiratory system TB. There were nominated diseases, which are included in the differencial diagnosis range and the principal radiological syndromes, in broad of which it is realized the differential diagnosis.

, , . . , , . , , . . ,
. , . , . () () . , , , , , () .
39

 . . 6 6 . , . ( - ) , , .. . , , , , ; , , , . , 10 ( - 10). , , (, , , , , ). 10 . , . , , , , . , . . , , . , , . , , 20%. . , , . . 87 , . . , , , , ; . : 1) 38 3- ; 2) ; 3) ( ); 4) ; 5) . 4 : 0 3 (19 .), 4-7 (29 .), 8-14 (18 .), 15 17 (21 .)
40

: () 62%, - 11%, 27%. 9% . 90% 10% - . . , , . , 3-4 . , . , . , . , , () , , , . , . , , , , . ( , , ), , , . . 2, 9 10 . , , . , . . , . , . , , . , . , ( - ) , . , . , . , . . . . , . , , , . , . , . . , , , . . ,

41

 , , , . , , . . , , , . , , , ( 10 -12 ). , , , , . , , , . , : , , . , , , . , , 2-3 . , . , , , , . . , , , . , . , , . / , . . ( .), , . , , , . - , , , . () , , , , ., . , ( (-), IIIII , , ) , , -. , .

42

 . . , . / , . , , , .
Rezumat n articol este prezentat simptomatica clinico-radiologic a diferitor forme de pneumonii la copii. Au fost demonstrate posibilitile contemporane i rolul metodelor radiologice de examinare n diagnosticul pneumoniilor. S-au analizat greelile de diagnostic (curative) comise de clinicieni i radiologi ai reelei medicale generale. Datele prezentate mrturisesc despre faptul c diagnosticul i tratamentul pneumoniilor la copii i in prezent sunt una dntre cele mai actuale i complicate probleme. Summary In this article it is prezented the clinical and radiological symptomatology of different forms of pneumonia at children. There are demonstrated the contemporaneous possibilities and the role of radiological methods of exams in the diagnostic of pneumonia. There were analyzed the diagnostic mistakes (curative, committed by clinicians and radiologists of rst health care). The presented data testies that the diagnostic and treatment of pneumonia at children remains one of the most actual and complicate problem.

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CANCERULUI PULMONAR PERIFERIC

Igor Gavrilaenco, Iulia Zam, Natalia Rotaru2, dr.h. n medicin, conf.univ., Institutul Oncologic1, USMF N.Testemianu2
Actualitatea temei. In Republica Moldova cancerul pulmonar deine un loc de frunte n clasamentul bolilor tumorale, ocupnd locul II dupa morbiditate i locul I dup mortalitate, rmnnd a una din problemale de baz de diagnostic n medicina contemporan. Tabelul 1 Morbiditatea i mortalitatea cancerului pulmonar periferic
2001 Frecvena mbolnvirilor la 100 mii de locuitori Morbiditatea Frecvena deceselor la 100 mii de locuitori Mortalitatea 20,1 728 19,8 720 2002 18,9 684 18 653 2003 21 715 19,7 710 2004 20,6 741 19,8 713 2005 19,4 696 18,2 654 2006 21,7 779 20,4 733

Scopul studiului: Ameliorarea diagnosticului imagistic precoce al cancerului pulmonar periferic. Materiale i metode: Studiul a cuprins 53 de pacieni cu cancer pulmonar periferic. Vrsta medie a brbailor - 60 de ani, a femeilor - 59 de ani. 23 de pacieni au fost detectai in stadiile III i IV, dntre care 22 prezentau metastaze. Metastazarea hematogen a avut o localizare hepatic n 35% cazuri, osoas n 40% cazuri, n suprarenale - 20% cazuri i n piele pn la 5% cazuri. n cazul cancerului cu celule mici metastazele, de regul, au fost prezente la momentul depistrii.[1] Frecvena metastazrii cancerului pulmonar este prezentat n diagrama 1.
43

ganglionii bronhopulmonari
%07
62%

ganglionii de la bifurcatia traheii ganglionii cervicali afectarea pleurei oase

9.30%

Diagrama 1. Frecvena metastazrii cancerului pulmonar La 17 pacieni s-a determinat adenocarcinom slab difereniat, 8 prezentau cancer pavimentos necheratinizat, 6 bolnavi - adenocarcinom necheratinizat, la 4 pacieni adenocarcenom bronhoalveolar, adenocarcenom slab difereniat la 3 pacieni, cancer microcelular cu celule fusiforme la 2 pacieni, carcenom nedifereniat la 1 pacient.
carcinom nediferen iat adenocarcinom slab diferen iat adenocarcinom nediferen iat cancer microcelular cu celule fusiforme cancer pavimentos cu cheratinizare cancer pavimentos ne cheratinizat adenocarcinom bronchoadenocarcinom bronhoalveolare alveolar

8 17 3 2 6

Diagrama 2. Morfologia tumorilor depistate. Rezultate i discuii. Ajungnd n peretele bronhiei mici, cancerul periferic, de cele mai multe ori, crete n form de nodul, avnd conturul mai mult sau mai puin clar. Datorita faptului c ader strns la peretele bronhului, nodulul este greu de detectat. Deseori n centrul nodulului poate vizualizat o zona de necroz a esutului tumoral. La analiza microscopic a esutului din jurul nodulului tumoral, se observ prezena inltratului limfocitar in form de evantai, care nu depeste diametrul de 2-2,5 cm. In zona inltratului se determin celule tumorale solitare, dar nu mai departe de 1-1,5 cm de la marginea nodulului. Chiar dac formaiunea tumoral se a la distan de pleura visceral, aceasta rspunde la creterea ei printr-o reacie inamatorie. Forma nodulului este inuenat de fora elastic a esutului pulmonar i de esuturile vecine (coaste,muchi), astfel rezult c nodulul are cea mai mare probabilitate de a se dezvolta n regiunea cu cea mai mica rezisten [2]. La un pacient au fost depistate formaiuni nodulare cu contur clar, la 22 de pacieni - cu contur clar estompat, la 30 pacieni s-au evideniat formaiuni cu contur clar policiclic. Cancerul pulmonar avea diferite dimensiuni, n funcie de stadiul la care a fost detectat i de intensitatea creterii. Analiznd individual dimensiunea tumorii, far diagnosticul diferenial, nu se poate judeca despre proveniena acesteia [3]. Creterea rapid in dimensiuni a tumorii de cele mai multe ori este un semn de malignizare a procesului, n acelai timp, o cretere nceata nu ne permite s excludem cancerul pulmonar. Observaiile arat c n unele cazuri se poate observa o cretere stabil pe parcursul a mai multor luni, far schimbri substaniale n dimensiunea tumorii [2].
44

%05.0 1 %08.4 1

%83

%0 1

%06 %05 %04 %03 %02 %0

4 1

celalalt plmn
6.20% 4.30% 2.30% 3.60%

ficat

Perioada de dublare a tumorii n cancerul pulmonar periferic variaz ntre 19 i 496 de zile [2, 6]. Intensitatea de cretere este diferit: la unii bolnavi volumul tumorii in timp de un an se poate inzeci, iar la alii, in aceeai perioad, nici nu se dubleaz. n majoritatea cazurilor timpul de dublare este de la 112 pn la 141 de zile. Cunoaterea timpului de dublare a tumorii ne permite s deosebim un proces malign de unul benign (de la 500 de zile pn la 3000 de zile) i poate utilizat adugtor ca un criteriu in diagnosticul diferenial. Pacienii analizai prezentau formaiuni de diferite dimensiuni: la 29 de bolnavi diametrul tumorii depaea 4 cm, la 18 bolnavi era ntre 2-4 cm i la 9 pacieni au fost detectate formaiuni mai mici de 2 cm. Nu exist date comune referitor la localizarea procesului, unii autori [2, 3] arat c cele mai afectate sunt loburile superioare ale plmnilor, apoi urmeaz lobii inferiori i cel mai rar afectat este lobul mediu al plmnului drept. Studiul efectuat de noi a demonstrat c cel mai afectat a fost lobul superior al plmnului stng intlnindu-se la 18 pacieni, urmtorul dup frecven ind lobul inferior al plmnului stng-14 cazuri, 11cazuri au fost inregistrate n lobul superior al plmnului drept, cel mai puin afectat a fost lobul inferior al plmnului drept -7 pacieni i lobul mediu al aceluiai plmn - 3 cazuri. Alegerea tratamentului oportun i prognosticul sunt ntr-o dependen direct de stadiul clinic al bolii. Stadiul se apreciaz n functie de mrimea i poziia tumorii (T), de prezena ganglionilor (N) i a metastazelor (M). De exemplu, o tumor mai mic de 3 centimetri, care nu afecteaz dect o bronhie mic i este insoit de un mic ganglion pulmonar de aceeai parte cu tumoarea, fr metastaze, este atribuit stadiului II, beneciaz de tratament ecient i are prognostic bun. O tumor mare de 10 cm, care afecteaz o bronhie mare sau chiar traheea, se insoete de un ganglion palpabil la baza gtului i de metastaze in cat, este clasicat in stadiul IV, beneciaz de puine opiuni terapeutice i are prognostic nefast[4, 5]. n tabelul 2 este prezentat stadializarea dup TNM la pacienii analizai. Tabelul 2 Repartizarea pacienilor conform TNM
T1N0M0 T1N0Mx T2N0M0 T2N0Mx T2N1M0 T2N1M1 T2N2M0 T2N2M1 T2N2Mx 3 4 6 2 8 2 5 2 1 T3N0M0 T3N1M0 T3N1M1 T3N1Mx T3N2M0 T3N2M1 T3NxM1 T4N2M0 T4N2Mx 5 2 1 3 2 3 1 2 1

Tabelul 3 conine date despre stadiul bolii n momentul depistrii (anii 2001-2006). Tabelul 3 Repartizarea frecvenei afectrii cu cancer periferic n a.a. 2001-2006
Stadiul I II III IV 2001 1,5% 8,4% 31,3% 49,5% 2002 2,2% 9,4% 35,7% 47,2% 2003 1,8% 9,8% 31,5% 48,7% 2004 2,4% 11,3% 37,8% 46,4% 2005 2,7% 12,5% 38,2% 41,2% 2006 2,7% 9% 37,2% 48,1%

Lobectomia a fost efectuat la 29 de pacieni, pulmonectomia la 8 pacieni, toracotomia diagnostic la 3 pacieni.

45

Concluzii n Moldova cancerul pulmonar periferic ocup locul II dup frecvena imbolnvirilor. Pentru a diminua incidena acestuia trebuie: 1. De efectuat screeningul radiologic dup 40 de ani. 2. De analizat minuios bolnavii la care s-au detectat formaiuni pulmonare periferice, utiliznd radiograa, tomograa, radioscopia, tomograa computerizat.
Bibliograe selectiv 1. V.Botnaru, Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001. 2. .. , - , , , 1987. 3. 4. 5. 6. V.Mateescu, C.Nenescu, Radiodiagnostic, radioterapie i anatomie funcional, Bucureti, 1996. http://www.srp.ro/pacienti-cancer.html http://www.cancer.ca/ccs/internet/standard/0,3182,3437_10175_452578245_langId-fr,00.html .., , , 1977.

Rezumat Lucrarea prezint un studiu retrospectiv a 53 de pacieni (39 de barbai i 14 femei) cu cancer pulmonar periferic spitalizai in Institutul Oncologic n perioada anului 2006. Toi pacienii au fost examinai complex, vericai pre/ i postoperator morfologic. Summary The writing describes a retrospective study of 53 pacients (39 men and 14 women) with peripherical pulmonary cancer, hospitalized in Oncological Institute for 2006 year.All of them were plenary investigated and, morphologically examined before and after operating.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL INFARCTULUI PULMONAR

Cornel Prepelia1, dr.n medicin, Serghei Salomatov1, dr. n medicin, Natalia Rotaru2, dr.h. n medicin, conf.univ., Igor Gavrilaenco1, Vica Seu2 Institutul Oncologic din Moldova1, USMF N. Testemianu2
Infarctul pulmonar reprezint consolidarea hemoragic a parenchimului pulmonar ca rezultat a tromboemboliei arteriei pulmonare, este o patologie, determinat de embolia sau de tromboza ramurilor arterelor pulmonare. Se consider c infarctul pulmonar n 10-25% cazuri se dezvolt n urma tromboemboliei arterei pulmonare. Scopul prezentrii acestui caz clinic este de a demonstra c infarctul pulmonar poate vualizat sub masca unui cancer pulmonar. Prezentm cazul pacientei P., anul naterii 1950, din or. Drochia, care a fost internat n Secia chirurgiei toracic a IMP IO pe data de 08.XI.06 cu urmtoarele acuze: tuse cu eliminri de sput seromucoas cu striuri de snge, scderea poftei de mncare, astenie pronunat. Se consider bolnav de pe data de 04.XI.06, cnd dimineaa pentru prima dat a aparut tusea cu eliminri de sput seromucoas cu striuri de snge. La medic nu s-a adresat. Pe data de 06.XI.06 a avut loc o hemoragie pulmonar cu eliminarea a 100,0 ml de snge proaspt. Bolnava a fost transferat de ctre echipa de ajutor medical la spitalul raional, unde a urmat un tratament hemostatic timp de dou zile. Dup efectuarea radiograei cutiei toracice, a fost suspectat diagnosticul: cancerul pulmonului drept. Pacienta a fost indreptat la policlinica IOM, unde s-au efectuat: Fibrobronhoscopia 08.XI.06: Chiag de snge in BLS pe dreapta. Endobronit hemoragic bilateral. Prin aspiraie chiagul din BLS a fost inlturat. A rmas obturat numai lumenul B3, care nu se inltur prin aspiraie, puin sngera. Radiograa cutiei toracice 08.XI.06: Fibroza de focar? Cancer periferic n S3 pulmonului drept?
46

Fig.1. Radiograa pulmonar din 8.XI.06

Obiectiv: Hemodinamica stabil TA=115/80 mm Hg, FCC = 88 bti pe minut, pe fundal de respiraie aspr se determinau raluri uscate unice diseminate. Alte organe i sisteme - fr particulariti. Pe baza tratamentului hemostatic s-a determinat o hemogram n limitele normei (Hb = 143 g/l Er = 4,4*10 /l). Radiograei cutiei toracice cu tomograa mediastinului 09.XI.06 (g.2): Tabloul radiologic al procesului inamator n S3 cu destrucie pe dreapta. Radiograa cutiei toracice de control dup tratament.

Fig. 2. Radiograa cutiei toracice cu tomograa mediastinului din 09.XI.06 Fibrobronhoscopii repetate pe fundalul terapiei hemostatice (pe data de 13.XI.06 i 14.XI.06): Prin aspiraie a fost nlturat chiagul de snge din B3 pe dreapta. A rmas obturat de chiag bronhia subsegmentar, pe marginea chiagului se determina snge proaspt. Frotiu citologic: Celule epiteliale glandulare. Consultaia ftiziopulmonologului. Concluzia: Nu se exclude cancer periferic pe dreapta (Analiza sputei la BAAR - negativ). Tomograa computerizat a cutiei toracice 16.XI.06 (g. 3): Semiologia pledeaz n favoarea cancerului central B3 a pulmonului drept.
47

Fig. 3. CT

Radiograa cutiei toracice in dinamic, 17.XI.06: innd cont de dinamica procesului, nu se exclude cancer in B3 pe dreapta (g. 4). Lund n considerare suspectarea cancerului n lobul superior al pulmonului drept, creterea n dinamic a inltrrii n S3, hemoragiile pulmonare pe fundalul terapiei hemostatice, s-a luat decizia de a efectua intervenia chirurgical.

Fig. 4. Radiograa standard n dou incidene

Intraoperator: S3 micorat in volum, de culoare albastr inchis (g. 5), restul pulmonului de consisten elastic, ganglionii limfatici nu sunt mrii. Date pentru patologia tumoral nu au fost determinate. S-a efectual rezecia S3. La secionarea preparatului s-a determinat imbibarea esutului pulmonar cu snge cu eliminare de trombi din vase sangvine. Perioada postoperatorie a decurs fr particulariti. Pacienta a fost externat la domiciliu n stare satisfctoare la a 10-a zi postoperator.

Fig. 5. Secvene din timpul operaiei 48

Histologia materialului postoperator: nr. 65864-6/06. Macroscopic: n segmentul pulmonar prezentat un focar de hemoragie masiv de form triunghiular (g. 6).

Fig. 6. Piesa operatorie

Microscopic: Alveole umplute cu snge i hemosiderofagi. n unele locuri pereii distrui, ce corespunde tabloului infarctului pulmonar. Diagnosticul la externare: Infarct pulmonar S3 lobului superior drept. Discuii Etiologia i factorii de risc: strile de hipercoagulare, tromboza policitemia, venelor cauza anemia drepanocitar, profunde 25% nedeterminat 33% ebite, tromboza venelor profunde ale membrelor cancer pulmonar 2% iferioare, arsurile, hemoroizi 1% Intervenii administrarea fracturile femurului, chirurgicale 16% contraceptivelor 6% intervenii chirurgicale, adenom patologiile cardiace 6% de prostat 11% insuciena cardiac cronic, cardiomiopatia, endocardit infecioas subacut, mixoma pericardului, tumora pancreasului, administrarea contraceptivelor hormonale. n 20% de cazuri se afecteaz numai pulmonul drept, in 10% cazuri numai pulmonul stng, lobii inferiori sufer de 4 ori mai des dect cei superiori. n condiiile staionarului clinic multiprolat TEAP (tromboembolia arterelor pulmonare) anual se determin la 15-20 din 1000 de pacieni tratai, n 3-5 cazuri cu exitus letalis. Infarctul pulmonar se produce peste 24 de ore dup obturarea vasului pulmonar; desfurarea deplin se termin spre a 7-a zi. In unele cazuri embolia vasului poate duce la dezvoltarea unui infarct incomplet sub form de apoplexie focal pulmonar i nu este urmat de distrucia esutului pulmonar. Infectarea infarctului pulmonar duce la dezvoltarea pneumoniei perifocale (bacterial sau candidozic), deseori cu abcedarea; n cazul infarctului cu localizarea subpleural se dezvolt pleurezia brinoas, dar mai des pleurezia hemoragic. Tabloul clinic: Tuse. Dispnee. Dureri la actul de respiraie. Hemoptizie in 10-56% cazuri. Percutor: scurtarea sunetului percutor asupra zonei infarctului sau a zonei de pleurezie exudativ. Auscultaia: n cazul pleuritei crepitaii pleurale sau murmul vezicular dicil perceptibil.
49

Tabelul 1 Corelarea simptomului clinic cu localizarea embolului

Simptomul clinic trunchiul, ramurile principale n=118 Cardiovasculare Dureri retrosternale Paliditatea tegumentelor Vizualizarea venelor cervicale Tahicardia mai mult de 90 pe min Accentul zgomotului II pe artera pulmonar Hipotenzie arterial Dereglri de ritm cardiac Hepatomegalie 31,4 % 68,6% 32,2% 86,5% 35,6% 34,2% 38,1% 11,0% Localizarea embolului ramurile lobare i segmentare n=124 15,3% 61,3% 8,9% 83,6% 14,5% 16,2% 52,4% 5,6% ramurile mici n=106 3,1% 46,6% 2,1% 61,4% 13,8% 12,4% 46,5% 3,2%

Pulmonar- pleurale Dureri in cutia toracic 34,7% 58,9% Dispnee 86,4% 69,4% Cianoza feei i gtului 29,7% 20,2% Tuse 48,4% 18,8% Hemoptizie 34,7% 17,6% Crepitaii pleurale 14,4% 39,5% Raluri 17,8% 54,0% Cerebrale Lipotemiile 41,4% 18,5% Vertij 48,1% 26,2% Abdominale Dureri in subrebordul drept 12,7% 11,4% Febr 43,2% 65,3% Semne de tromboz 36,4% 28,6% a venelor membrelor inferioare p<0,05 Not: Cu bold sunt indicate simptomele prezente la pacienta noastr.

61,1% 66,8% 16,2% 51,1% 36,6% 28,7% 52,3% 14,8% 5,6% 51,4% 30,3%

Examinrile specice: 1. La radiograa organelor cavitii toracice se vizualizeaz: Focar de inltrare periferic de form triunghilar, cu baza lat spre pleur. Situarea nalt a diafragmei. Exudat pleural din partea afectat. Semne de hipertenzie pulmonar (dilatarea a venei cave superioare i a venei azygos sau a trunchiului arterei pulmonare in regiunea hilului pulmonar). 2. Arteriograa pulmonar: obturarea vaselor, defectele de umplere intraarteriale. 3. Pulmonograa cu izotopi albumina semnat cu Tc se reine n arteriolele precapilare mici; scderea sau lipsa radioactivitii asupra unor zone pulmonare poate rezultatul obstruciei pulmonare, emzemului pulmonar, deplasrii pulmonului de ctre lichid. 4. ECG deplasarea axului electric al cordului spre dreapta, blocul picioruului drept al fascicolului Hiss, aritmiile supraventriculare, mai rar hipertroa atriului drept. 5. Sensibilitatea CT este de 100%, specicitatea de 96%. Se cunosc trei faze ale infarctului pulmonar: I. Faza formrii infarctului: radiologic se determin accentuarea desenului pulmonar din contul dilatrii vaselor, scderea pneumotizrii esutului pulmonar.
50

II. Faza infarctului format: a. tipil pneumoniei de focar: pe fundalul accenturii moderate a desenului pulmonar se determin focare de form neregulat; b. tipul triunghiular: focar de form triunghiular cu contururi clare, cu baza orientat spre periferie, iar vrful spre hilul pulmonar; c. tipul tumoral: umbra infarctului se aseamn cu umbra unui nodul tumoral; d. tipul pneumoniei segmentare: (atelectazia) condensarea intens a esutului pulmonar, care repet topograa segmentului pulmonar; contururi clare i drepte, vrful spre hilul pulmonar. III. Faza dezvoltrii inverse: umbra infarctului se micoreaz, devine mai ingust, unghiurile devin mai ascuite, contururile devin mai concave; umbra pierde intensivitatea i apar umbre liniare. n concluzie de menionat c tabloul clinic, examinrile radiologice, endoscopice efectuate in acest caz clinic nu au permis a suspecta prezena unui infarct pulmonar. De subliniat faptul c infarctul pulmonar poate vualizat sub masca unui cancer pulmonar.
Rezumat Scopul prezentrii acestui caz clinic este de a demonstra c infarctul pulmonar poate vualizat sub masca unui cancer pulmonar; tabloul clinic, examinrile radiologice, endoscopice efectuate n acest caz clinic nu au permis a suspecta prezena unui infarct pulmonar. Este necesar de menionat c infarctul pulmonar poate vualizat sub masca unui cancer pulmonar. Summary The aim of this clinical case presentation is to prove hat the pulmonary infarction can be visualized under the mask of a pulmonary cancer: clinical ndings, radiological and endoscopic examination that were done in this case didnt give enough information for suspecting a pulmonary infarction. It is necessary to mention that the pulmonary infarction can be visualized under the masc of a pulmonary cancer.

INTERET DU SCANNER MULTIBARRETTES DANS LE DIAGNOSTIC DEMBOLIE PULMONAIRE

Jean-Pierre Laissy, PU-PH, responsable de lunit dimagerie cardiovasculaire Hpital Bichat, Paris
Le scanner est devenu llment diagnostique incontournable de lembolie pulmonaire (EP). Disponible 24 heures sur 24, il est le seul pouvoir faire le diagnostic direct de caillot intra-luminal au sein des artres pulmonaires, dune faon tomographique beaucoup plus prcise que ne le faisait langiographie pulmonaire, longtemps considre mthode de rfrence. En effet, depuis ces 5 dernires annes, nous avons assist des progrs considrables dans le domaine des scanners en particulier grce la technologie des scanners multibarrettes. La possibilit de visualiser de faon non invasive la lumire et la paroi artrielle des artres pulmonaires laisse ouvrir des perspectives dimagerie trs prometteuses pour complter ou remplacer les autres mthodes classiques. Le scanner nest effectu en gnral quaprs dosage des D-dimres, qui sont intressants surtout sils sont ngatifs : lEP apparat alors peu probable (1 ou 2 % de faux-ngatifs cest--dire dEP sans lvation des D-dimres). Le scanner montre directement les caillots des troncs proximaux ou lobaires ou segmentaires ; la sensibilit est passe de 70% avec les scanners 4 barrettes plus de 90% avec les scanners 64 barrettes, pour une spcicit suprieure 90%. Cest surtout la visualisation de latteinte des branches segmentaires qui a bnci de ces nouvelles technologies. Les temps dacquisition sont actuellement infrieurs 10 secondes, ce qui est compatible avec lapne mme chez un patient dyspnique, tout en limitant les artfacts cintiques.
51

Ses limites sont lallergie liode, linsufsance rnale, les caillots priphriques (6 30% des cas) qui ne sont pas bien visualiss; actuellement sil est ngatif, il nlimine pas lEP Les avantages majeurs sont la rapidit dobtention et dacquisition, son moindre cot par rapport la scintigraphie ; de plus, il montre dans environ 40% des cas dautres pathologies que lembolie pulmonaire, assurant ainsi une prise en charge parfaitement adapte. En pratique, le dosage des D-dimres est faire en premier; normal, il limine 98% lEP sauf si la probabilit clinique est forte, situation o il est plus prudent de ne pas tenir compte du dosage. Lcho-doppler veineux vient en thorie ensuite dans la dmarche, car simple et peu coteux, mais il nest positif que dans 50 60% des EP. Le couple scanner - cho-doppler veineux des MI est certainement le plus efcace (sensible et spcique) pour le diagnostic positif dans la majorit des cas ; si les 2 examens sont ngatifs, le risque de ngliger une EP est trs faible, sauf si la probabilit clinique est forte, justiant alors dautres examens (scintigraphie et/ou angiographie).
Rezumat A fost evideniat importana tomograei computerizate spiralate n diagnosticul emboliei pulmoare.

LES PARTICULARITES CLINICO-RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE INFILTRATIVE

Nadejda Pisarenco1, dr. n medicin, conf.univ., Svetlana Marandiuc2, IMSPSCMF1, USMF Nicolae Testemianu2
Pour la grande majorit de la population du globe la tuberculose reste encore un danger pour la sant publique, tant une maladie avec une morbidit et une ltalit leves. Les souffrances provogues par Micobacterium tuberculosis sont extrmement importantes. Elles dpassent la totalit des dommages provogus par toutes les bactries prises ensemble.On enregistre quotidiennement 5000 dcs par tuberculose, ce que veut dire 3 dcs pas minute; chague seconde sur le globe 5 personnes contractent la tuberculose.[5] Les causes qui ont contribu une croissance brusque des indices pidometriques de cette infection dans la majorit des pays se divisent en: facteurs socio-conomiques (le chmage, la pauvret l`thylisme, la migration, le vagabondage etc.) et ls facteurs pidmiologiques. La tuberculose doit tre considre aujourd`hui comme un des problmes principaux de sant publique et en Moldova. Ce point de vue est justi par l`incidence actuelle de la maladie et par le fait que les investissements sociaux alloqus dans la matrise de cette infection sont prioritaires dans l`acquisition d`une victoire qui resulterait de la diminution de lincidence globale de cette infection. Parmi les pays europens, la Rpublique de Moldova fait partie du groupe avec une incidence importante de TB avec la Russie, Roumanie, Kasahstan (gure 1) [3].

< 10

10-24

50-99

100-100 000 hab.

Figure 1. Le taux des cas de TB dclars en 2000 52

En 2005 dans la Rpublique de Moldova on a enregistr 5632 cas de TB avec une morbidit globale de 133,4 pour 100 000 habitants (en 2004 on a eu 5154 tuberculeux). Du total des cas enregistrs en 2005 chez 1144 malades, avec une incedence de 19,8 pour 100 000 habitants on a constat une rcidive du processus spcique (en 2004 on a eu 1213 rcidives avec une incidence de 23,6 pour 100 000 habitants). Les cas de TB ont augment de 11,7% par rapport l`anne prcdente. L`incidence de la tuberculose en Moldova dans la priode des annes 1990-2005 est prsente dans la gure 2 [5]. L`aggravation de la situation socio-conomique, la rduction du volume et de la qualit des activits prophylactiques et thrapeutiques ont mem une ascension importante de la morbidit par tuberculose, un dpistage tardif et d`ici une augmentation des cas de tuberculose avec des formes bien graves [7]. Dans la structure de la tuberculose pulmonaire a t margue une augmentation signicative prpondrence de la tuberculose pulmonaire inltrative, une des plus dynamique formes du processus spcique, qii reprsente un danger majeur de progression et de transformation en tuberculose pulmonaire brocavitaire. Le taux de la tuberculose inltrative constitue 55-65% [10,13,14]. En Moldova dans l`intervalle 1988-2002 cet indice s`est lev de 54,9% 82,9%. Dans la structure de nouveaux cas de tuberculose reprs dans la capitale de la rpublique, la tuberculose inltrative prdomine parmi les forme les plus frquents. [7] Durant des dcnnies la forme inltrative restait l`objet d`une tude minutieuse pour les cliniciens, les radiologues et les morphopatholoques [8-16]. Cela contribuait l`examen des mcanismes et des voies de l`volution de la tuberculose pulmonaire.

Figure 2. L`incidence globale par TB annes 1990-2006 (pour 100000 hab.) Rpublique de Moldova

A prsent la notion clinico-radiologique d`inltrat dnit un processus exsudatif pneumonique qui volue comme une inammation prifocale autour des foyers anciens et des anciens foyers capsuls en recrudescence rinfects (nodules de Simon-dissminations hmatognes primaires en volution svre du complexe primaire tuberculeux, foyers plus rcents dAschoff-Puhl et enn, les nodules d`Abricosov). Dans une srie de cas la tuberculose inltrative c`est la consequence de la recrudscence du processus dans les ganglions lymhatiques intrathoraciques et de la dissmination lymphogne ou bronchogne de l`infection. Il ne faut pas exclure la voie hmatogne d`volution de certains macrofoyers pulmonaires surtout dans les cas sporadiques o ils deviennent multiples et monotype [16,18]. Cette dnition suppose la voie tant exogne qu`endogne d`evolution de l`inltrat. Il est trs important que l`apparition de l`inammation rete une activit pus prononce du processus et porte le risque des complications graves comme la ncrose et la diffusion bronchogne du processus tuberculeux dans les poumons [15]. L`apparition de l`inammation prifocale reprsente la consquence d`une raction hyperergique du tissu pulmonaire la contamination massive avec des microbactries hypervirulentes, qui se multiplient rapidement [13,17]. Durant la multiplication et la mort des microbactries de tuberculose s`echappent des produits toxique. Certaines toxines induisent une sensibilit tardive qui induit, son tour, le composant exsudatif d`informmation, les autres (par exemple le cord-facteur de la microbaetrie) provoguent l`acuit du processus inammatoire. En mme temps, dans l`volution
53

de l`inammation prifocale une importance majeure est atrribue de tels facteurs qui diminuent la rsistence de l`organisme, par exemple la surinfection massive, l`existence de certaines affections associes (diabte sucr, ucer gastrique et duodnal, thylisme, narcomanie atc), les troubles psychiques, l`hyperinsolation etc [14]. Cependant, une signication majeure porte non seulement l`amplication de la sensibilit gnrale mais aussi de celle locale qui provoque une raction exsudative inammatoire dans certaints domaines (secteurs) topographiques pulmonaires [18]. Selon la ractivit immunologique de l`organisme, l`inuence pathogne des microbactries sur le tissus pulmonaire se manifeste par un caractre vari de la raction inammatoire. Dans le cas d`une contamination massive avec des microbactries qui prolifrent activement, dans les conditions d`une hypersensibilit retarde et le maintien de l`immunit locale et gnrale, l`inammation prifocale est en prpondrence reprsente par un exsudat avec un mlange de marcrophages alvolaires, de lymphocytes, de monocytes et d`histiocytes. Dans le cas d`une population mineur de microbactrie dans les conditions d`une sensibilit retarde avance et d`une phagocytose efcace, le processus savre une raction productive. Dans des cas pareils, linammation prifocale autour du foyer caseux consiste en prpondrence dune raction cellulaire; les alvoles conteinnent des macrophages, des cellules plasmatiques pitliodes et une quantit minime dexudat. Dans le cas o lvolution vestigineuse des microbactries est accompogne de linhibition de la sensibilit retarde leve et de linhibition de la fonction des cellules-T auxiliaires sur le phone de lamplication de lactivit des T-supresseurs, dans linltrat commence prvaler la necrose caseuse. Au cours d`une progression ultrieure, les masses subissent une casation progresive en s`chappant dans les bronches. La cavit forme dans l`inltrat est un foyer de dissmination broncholymphogne des microbactries et de formation de nouveaux foyers et inltrats [17]. Selon le caractre de l`inammation prifocale les inltrats se diffrencient seulement dans la priode de leur formation. Dans l`involution et la progression se produit la modication de la raction inammatoire tissulaire et, donc, a lieu la disparition des particularits cliniques spciques pour certains inltrats [13,16]. Dans l`involution de l`inltrat le dynamisme de celui-ci dpend des dimensions des lsions, du volume de la ncrose caseuse, du caractre de l`inammation prifocale. Un inltrat broncholobulaire rcent regresse parfois par une rsorption complte ou par la formation d`une sclrose de petites proportions. Mais le plus souvent dans l`inltrat se produit la rsorption de l`inammation prifocale, et les foyers de casication sont dlimits d`une capsule de tissu conjonctif. La sclrose se forme autour de l`intrat dans le tissu pribronchique, privasculaire, dans les pelures pleurales, dans les lieux d`inammation des vaisseaux lymphatiques. Les foyers incapsuls, en fonction du noyeux caseux de l`inltrat, peuvent tre de dimensions diffrentes: dans le cas o se forment des foyers de prs de 1,2 cm, on parle de la formation de la tuberculose dans le foyer avec les dimensions du tuberculum qui dpassent 1,2-1,5 cm [7,8]. Les dernires annes on observe une augmentation relative du taux des malades atteints de tuberculose inltrative dans le total des malades affects par la tuberculose de l`appareil respiratoire. Ce phnomne est dtermin par l`augmentation du nombre des personnes qui n`ont pas subi des examens radiomierophotographiques en vue du dpistage de la tuberculose. Par consquent, l`affection est dpiste seulement l`apparition de diverses plaintes qui attestent la prsence d`un processus inltratif dja envahissant. Parmi les particularits morphopathologiques de la tuberculose actuelle on distinque une augmentation signicative pathogne de l`infection exogne avec une prpondrence dans les ractions tissulaires de celles exsudatives et ncrotiques qui voluent partir de l`hypersensibilit immdiate, de l`insufsance des procs rparateurs de rgle sur le fond d`une immunodcience auxiliaire. Dans la pathognie de l`infection tuberculeuse on remarque aussi le rle des gnes HLA et on mentionne que le phnotype HLA (particulirement DR) diffre chez les sujets avec des formes dlimites et dissmines de tuberculose [17]. L`incidence leve du dpistage des formes inltratives de la tuberculose pulmonaire dmontre
54

aujourd`hui l`opportunit de la connaissance des particularits anatomiques de ces formes, de leurs manifestations clinoco-radiologiques an de dpister prcocment et de prvenir fcacement l`volution ultrieure de la tuberculose destructive chronique. La tuberculose pulmonaire inltrative est caractrise par un large specre de symptomes cliniques qui varient en de larges proportions selon leurs manifestations et leur gravit. D`habitude, on remarque une dpendence directe entre le degrs de manifestation des simptmes cliniques et les attrations pulmonaires survenues mais aussi, probablement, par leur discordance: un processus tuberculeux svre et une oligosymptomatologie clinique ou des lsions pulmonaires nonrvlatrice et un tableau clinique manifeste. C`est justement a qui cre certaines difcults de diagnostic et de diagnostic diffrentiel. La tuberculose inltrative est la forme qui cache en soi un danger particulier de progression ultrieure et se transforme dans un processus bro-cavitaire. Dernirement la majorit des malades sont hospitaliss dans les dispensaires clinico-physiologiques avec des phnomnes dj destructifs en inltrat, vnement dtermin tant par les particulrits du processus que par un diagnostic tardif. Ainsi, les problmes du diagnostic oportun de la tuberculose inltrative sont actuels et prsent. Les chercheurs qui ont tudi la structure des affections simultanes et les particularits de l`volution de la forme inltrative de la tuberculose pulmonaire chez les malades avec primo-infection depists en fonction de l`ge et du sexe, remarquent des traits caractristiques essentiellement pour la tuberculose primo-depiste. La tuberculose inltrative pulmonaire touche surtout les hommes jeunes, actifs, les personnes avec un niveau de formation rduit et qui sont occups dans des conditions de travail nocives ou des chmeurs, avec du conditions de vie prcaires, sans familles, les personnes des pnitenciaires, ceux touchs d`thylisme [10,13]. Les facteurs prdisposant l`apparition de la tuberculose inltrative sont considrs les maladies associatives et en particulier celles qui se rapportent au grupes de riscue, et chez les femmes la gravidit et les accouchements [11]. La frquence et le catactre de certains symptomes chez les sujets avec tuberculose pulmonaire inltrative sont dtermins par le degrs de l`affection du poumon et par la phase du processus. Le degrs des manifestations cliniques des affections dtermin par le volume important des lsions et la frquence leve de la destruction du tissu pulmonaire mne un dpistage plus actif pendant le contrle mdical. Les donnes visant la frquence du depistage de diffrentes variantes clinico-radiologiques classiques de la tuberculose inltrative sont diverses. Ce phnomne peut tre dtermin tant par des difecults objectives que subjectives d`interprtation correcte du tableau clinico-radiologique de l`affection. Dans la littrature de rfrence on cite des donnes sur le diagnostique erron de la tuberculose inltrative et sur la revision post-mortem du diagnostic. Les microbactries tuberculeuses dans le crachat ou dans les eaux de lavage bronchique chez les malades ayant cette forme de tuberculose sont dceles selon les donnes de la littrature de rfrence, dans 70% l`utilisation de certaines mthodes de haute sensibilit [13,16-18]. Pour le diagnostic diffrentiel et la surveillance ultrieure des malades avec tuberculose inltrative une importance majeure revient l`analyse de l`volution de la maladie, y compris le traitement [9,15]. Conclusions Dans la Rpublique de Moldova la situation physio-pidmiologique est extrmement grave. Une modication essentielle de la structure des sujets atteints et du tableau clinique sest produit. Dans la structure de la tuberculose pulmonaire a eu lieu une augmentation signicative de la tuberculose inltrative qui constitue 2/3-3/4. La tuberculose pulmonaire inltrative associe des processus inltratifs diverses selon les manifestations clinico-radiologiques, le tableau morphopathologique et les dimensions de laffection. De point de vue clinico-radiogique il est raisonable de mettre en vidence trois formes de processus inltratifs spciques. Au premier groupe peuvent tre placs les inltrats broncholobulaires. Les
55

deuxime groupe est constitu par les inltrats ronds dAssmann, et le troisime groupe est reprsent par les pneumonies caseuses avec des manifestations caractristiques, principalement cliniques et pas radiologiques, et une volution caractristique une affection tuberculose. Dans les processus pulmonaires inltratives dlimits, dans plusieurs cas, apparat la ncessit de les differencier des foyers de pneumonie atypique, des tumeurs pulmonaires, des mtastase solitaires.
Bibliographie 1. Botnaru V., Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001, 637 p. 2. Corlan E., Tuberculoza. In: Medicina interna, vol. I, sub red. L. Gherasim. Ed. II. Editura medicala, Bucureti, 2002, p. 349-431. 3. Indrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asisten medical primar. Penru rile din Regiunea Europen a OMS cu o inciden medie i inalt a tuberculozei, WHO, 2004, 58 c. 4. Lee JY, Lee KS, Jung KJ, Han J, Kwon OJ, Kim J, Kim TS. Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation, J Comput Assist Tomogr, 2000, Sep-Oct;24(5), p. 691-698. 5. Organizarea serviciului microbiologic in diagnosticul tuberculozei in cadrul strategiei DOTS: examenul microscopic, examenul prin cultur. Instruciuni metodice. MS al RM, Programul Naional de control al tuberculozei, Chiinau, 2007, 85 c. 6. Pek WY, Chee CB, Wang YT, Bacteriologically-negative pulmonary tuberculosis - the Singapore tuberculosis control unit experience, Ann Acad Med Singapore, 2002 Jan;31(1), p. 92-96. 7. Pisarenco N., Corelaii clinico-radiologice a proceselor inltrativ-pneumonice specice in condiiile tratamentului strict supravegheat. Tez de doctorat. Cluj-Napoca, 2002, 156 p. 8. p .., .., p .., P .., P pp p p p . . ., 2001, 3, c. 15-16. 9. .., .., .. . - . .: . / . .. . M., 1981, . 15-20. 10. . ., // . ., 2006, 6, c. 17-20. 11. .., .. // . ., 5, 1997, . 15-17. 12. p .., p- p p p // . ., 1, 1999, c. 32-36. 13. .., .., .. ., .// . ., 10, 2006, c. 7-12. 14. .., .., . M.: , 1996. 336 . 15. .., . .: . 1971. 368 . 16. .., , . . . : ,1984, 237 . 17. .., .., .. ., .// . ., 11, 2005, c. 14-18. 18. / . . .. . M., , 1996. 496 . Rsum Dans la Rpublique de Moldova l`tat physiopidmique est extremement grave. Dans la structure de la tuberculose pulmonaire sest produite une augmentation signicative de la prdomimence de la tuberculose iniltrative le taux de laquelle constitue . La tuberculose pulmonaire inltrative associe des processus inltratifs spciques selon leurs manifestations clinico-radiologiques, le tableau morphopathologique et les dimensions de l`affection. Dans l`aspect clinico-radiologique it est raisonable de distinquer 3 formes de processus inltratifs spcigues. Dans le primier groupe peuvent tre placs les inltrats broncholobulaires. Dans le deuxime groupe sont placs les inltrats ronds d`Assmann. Dans le troisime groupe on peut distinguer les pneumonies caseuses avec des manifestations caractristiques, gnralement cliniques et par radiologiques, et avec une volution caractristique une affection tuberculeuse. 56

IMAGISTICA DETERIORRILOR PULMONARE CONCOMITENTE MALADIILOR AUTOIMUNE REUMATICE

Sergiu Matcovschi, dr.n medicin, conf.univ., Elena Volcovschi, radiolog, Anatol Obad, asist. univ., Sergiu Cuciuc, asist. univ., USMF Nicolae Testemianu
Este cunoscut faptul ca una din cauzele ce duc la dezvoltarea alveolitelor brozante (brozitelor interstiiale) sunt maladiile sistemice ale esutului conjuctiv. Afectarea tuturor componentelor sistemului respirator la nivel de microcirculaie, ncepnd cu vaza vazorum, vaza nervorum, condiioneaz apariia brozitei interstiiale cu dispnee respiratorie, ce adesea servete drept cauz a sfritului letal. n legtur cu apariia unor metode noi de imagistic (performante), perfecionarea celor vechi (clasice) a aprut necesitatea de a efectua o analiz comparativ a capacitilor lor diagnostice, a sistemului respirator la aceast categorie de pacieni. Scopul studiului. Optimizarea folosirii metodelor radioimagistice n diagnosticul precoce al afectrii aparatului respirator, concomitente proceselor autoimune reumatice. Au fost explorai 459 de pacieni care sufer de aceste procese, spitalizai n Clinica de reumatologie SCR i Clinica de reumatologie i vicii dobndite a Institutului de Cardiologie din Moldova. Caracteristica pacienilor explorai dup sex i vrst a fost urmtoarea: Pn la 20 de ani: AR femei 28(12,9%), brbai 2(0,9%); LES f 28(20,6%), b 5(3,7%); SSD f 17(21,5%), b 8(10,1%); DM b 7(25,9%); total 95(20,7%). ntre 21-30 de ani: AR f 18(8,3%), b 4(1,8%); LES f 41(30,1%), b 2(1,5%); SSD f 8(10,1%), b 12(15,2%); DM b 7(25,9%); n total 89(20,0%). ntre 31-40 de ani: AR f 59(27,2%), b 12(5,5%); LES f 48(35,3%), b 3(2,2%); SSD f 8(10,1%), b 5(6,3%); DM f 3(11,1%), b 3(11,1%); total 141(30,7%). ntre 41-50 de ani: AR f 67(30,9%), b 9(4,2%); LES f 8(5,9%); SSD f 11(14,0%), b 5(6,3%); DM f 5(18,5%), b 1(3,7%); total 101(23,1%). Peste 50 de ani: AR f 18(8,3%); LES f 1(0,7%); SSD f 5(6,3%); DM f 1(3,7%); total 25(5,5%). n total pe afeciuni: AR 217, LES 136, SSD 79, DM 27 (459 de pacieni). Conform datelor aduse, procesele sistemice autoimune afecteaz predominant genul feminin, picul afectrii coincide cu vrsta de 20-40 de ani, n afar de dermatomiozit (DM), care afecteaz mai frecvent brbaii, picul acestor procese revine vrstei de 31-40 de ani, cea ce coincide cu datele literaturii de specialitate. Pentru alctuirea grupelor de studiu la toi pacienii spitalizai au fost cercetate foile de observaie clinica, radiograile, tomogramele liniare, imaginile scintigrace, CT i IRM. Structura registrului de metode radiologice i datele cantitative absolute i relative, frecvena aplicrii lor n studiul deteriorrilor pulmonare la pacienii cu procese sistemice autoimune: Radiograa standard: AR 164(42,3%), LES 110(47,6%), SSD 27(24,5%), DM 14(51,9%), total 315(41,7%). Tomograa liniar: LES 14(6,1%), SSD 9((8,2%), total 23(3,0%). Radiograa cu raze moi: SSD 2(1,8%), total 2(0,3%). Xeroradiograa: AR 3(0,8%), total 3(0,4%). RF medical: AR 173(44,6%), LES 68(29,4%), SSD 52(47,3%), DM 13(48,1%), total 306(40,5%). CT: AR 40(10,3%), LES 28(12,1%), SSD 12(10,9%), total 80(10,5%). Scintigraa: AR 8(2,0%), LES 11(4,8%), SSD 8(7,3%), total 27(3,6%). Au fost efectuate n total 756 de explorri ale aparatului respirator la 198 pacieni cu AR, 110 cu LES, 79 cu SSD, 24 cu DM, n total la 411 pacienti.
57

Deteriorri pleuropulmonare concomitente artritei reumatoide (AR). Au fost determinate aplicnd metodele radiologice convenionale (198 de pacieni) i prin CT la 40 de pacieni. Tabelul 1 Caracteristica comparativ a ecacitii radiograei i CT n depistarea deteriorrilor patologice pulmonare la pacienii cu AR
Denumirea deteriorrilor pulmonare depistate la pacienii cu AR (198 de pacieni) Pleurale: a) ingrori pleurale b) efuziuni pleurale Pleurale: a) alveolit brozant criptogen b) noduli reumatoizi (sindromul Caplan) Cile respiratorii: a) BOOP b) broniolit obliterant c)bronectazii Frecvena deteriorrilor pulmonare constatate radiologic 32 (16,2%) 11(5,6%) 14(7,1%) 2(1%) Frecvena deteriorrilor pulmonare constatate la pacienii cu AR explorai prin CT (40 de pacieni) Cu simptome clinice de afectare a Fr simptoame clinice i aparatului respirator radiologice 27 /13,6%) 2(1%) 31 (15%) 8(4%) 7(3,5%) 9(4,5%)

14(7,1%) 5(2,5%)

29 (14%) 8(4%) 10(5%)

3(1,5%) 2(1%) 1(0,5%)

CT a permis depistarea modicrilor patologice parenchimale nu numai la pacienii cu manifestri clinico-radiologice din partea pulmonilor, dar i la 7(3,5%) pacieni fr simptome clinico-radiologice sub form de alveolit brozant, la 9(4,5%) pacieni noduli reumatoizi, iar din partea cilor respiratorii la 3(1,5%) pacieni BOOP, la 2(1%)-bronit obliterant fr pneumonie, la 1(0,5%) pacieni bronectazii. Tabelul 2 Caracteristica comparativ a ecacitii radiograei i CT in depistarea deteriorrilor patologice pulmonare la pacienii cu LES
Caracterul deteriorrilor pulmonare la pacienii cu LES (n=110) Pleurale: a) ingrori pleurale b)efuziuni pleurale Parenchimale: a)broz interstiial (alveolit brozant criptogen) b)pneumonit lupic acut Cile respiratorii: a)broniolit obliterant organizat de pneumonie (BOOP) b)broniolit obliterant c)bronectazii Diverse a) tromboembolii ale arterelor pulmonare b)vascularit pulmonar c)disfuncia diafragmului i atelectazii discoide Frecvena deteriorrilor pulmonare constatate radiologic Frecvena deteriorrilor patologice la pacienii cu LES explorai prin CT N=28) fr simptome clinice i cu simptome clinice ale radiologice de deteriorri deteriorrilor pulmonare pulmonare 5(4,5%) 3(2,7%) 2(1,8%) 9(8,1%)

35(31,8%) 77(70%) 2 (1,8%)

3(2,7%) 7(6,4%)

4(3,6%) 8(7,2%)

6(5,4%) 6(5,4%)

Rspuns pozitiv la steroizi 9(8,2%) 1(0,9%) 28 (25,5%) 2(1,8%) 2(1,8%) -

4(3,6%)

58

Aadar, la pacienii care sufer de AR pot incluse n procesul general de explorare i organele sistemului respirator, chiar i n lipsa manifestrilor clinice. Pe baza datelor obinute n urma explorrilor efectuate i a datelor din literatura de specialitate contemporan putem sistematiza modicrile pleuropulmonare dup cum urmeaz. Pleurale: Pleurezie sau ingrori pleurale. Efuzii pleurale. Emzem. Pneumotorax. Parenchimale: Deteriorri interstiiale difuze. Noduli reumatoizi. Sindromul Caplan. Cile respiratorii: Bronectazii. Broniolit obliterant organizat de pneumonie BOOP. Broniolita obliterant. Diverse: Vascularit pulmonar. Modicri ce se dezvolt paralel. Deteriorrile pleuropulmonare concomitente lupusului eritematos sistemic (LES) au fost determinate aplicnd metodele radiologice convenionale (110 pacieni) i prin CT la 28 de pacieni. n baza datelor obinute n urma explorrii aparatului respirator la pacienii cu LES i sprijinindune pe unele publicaii contemporane speciale, am format urmtoarele generaliti despre modicrile patologice concomitente ale acestei maladii: Pleurale: Pleurezii. Efuziuni. Parenchimale: Fibroz interstiial. Pneumonite lupice. Cilor respiratorii: Bronectazii. Broniolit obliterant obstructiv pneumonic (BOOP). Broniolit obliterant (BOO). Modicri secundare: Infecii (primare, secundare). Atelectazii (disfuncia muchilor respiratori). Modicri paralele. Studiind ecacitatea comparativ a metodelor convenionale i CT n depistarea deteriorrilor patologice pulmonare la pacienii cu LES, constatm efectivitatea evident a ultimei metode (CT) n depistarea modicrilor de tipul brozei interstiiale 9 (8,1%) cazuri, pneumonitelor lupice 6 (5,4%) pacieni, la care nu se constatau schimbri clinico-radiologice, ceea ce permite a aplica CT n diagnosticul timpuriu. Caz clinic Pacienta L., anul naterii 1945, invalid de gr. II, diagnostic artrita reumatoid gr. II-III. Date de laborator: anemie uoar, VSE 42mm/or, FR pozitiv.

59

Fig.1 A,B Radiograa standard a minilor i plantelor: osteoporoz intraarticular, ingustarea spaiilor articulare MC, MCF, RC, MTF. Concluzie AR gr. II-III; C,D scintigraa minilor i a plantelor cu Tc99m-pertechnetat: acumulare sporit in articulaiile MF, IC, IF pe fundalul inamaiei articulaiilor respective; E RF medical a cutiei toracice fr modicri pulmonare patologice; F CT organelor cutiei toracice, seciuni transversale. Pe stnga paracostal, subpleural opaciere marginal inamaie la nivelul microcirclulaiei pulmonare.
Fig.1 A,B Radiograa standard a minilor i plantelor: osteoporoz intraarticular, ngustarea spaiilor articulare MC, MCF, RC, MTF. Concluzie AR gr. IIIII; C,D scintigraa minilor i a plantelor cu Tc99m-pertechnetat: acumulare sporit n articulaiile MF, IC, IF pe fundalul inamaiei articulaiilor respective; E RF medical a cutiei toracice fr modicri pulmonare patologice; F CT organelor cutiei toracice, seciuni transversale. Pe stnga paracostal, subpleural opaciere marginal inamaie la nivelul microcirclulaiei pulmonare.

Deteriorri pleuropulmonare concomitente sclerodermiei sistemice difuze (SSD). Aparatul respirator a fost explorat i la 79 de pacieni care sufereau de SSD (49 de femei i 30 de brbai), dintre care la 56 radioimagistic s-au constatat semne de deteriorri pulmonare. Metode folosite au fost cele tradiionale: radiograa organelor respiratorii 27 de pacieni (24,1% explorai), radiofotograa medical a pulmonilor n 2 incidene 52 de pacieni (46,4% explorai). CT pulmonilor a fost executat la 12 pacieni (10,7% cazuri). Pentru studierea strii proceselor de perfuzie alveolar a fost aplicat metoda radionuclid scintigraa la 8(7,1%) pacieni. Aadar, structura patologiei pulmonare depistat radioimagistic la pacienii ce sufereau de SSD a fost urmtoarea: Alveolit brozant 15(18,6%). Fibrozit interstiial difuz (compact sau chistic 24(31,1%). Efuziuni pleurale i pericardiale 17(21,1%). n total 56 (70,8%). n faze timpurii, pn la apariia modicrilor pulmonare care pot constatate prin metodele tradiionale, este binevenit CT. Pe baza datelor obinute i n urma studierii literaturii de specialitate propunem urmtoarea structur a modicrilor pulmonare concomitente SSD: Alveolit brozant. Pneumonie aspirativ (esofag dilatat). Hipertensiune pulmonar. Infecii. Ingrori pleurale. Efuzii pleurale sau pericardiale. Hemoragii alveolare difuze. Combinri ale acestor modicri.
60

Deteriorrile pulmonare concomitente miopatiilor inamatorii/ dermatomiozitei (MI/DM) au fost studiate in urma explorrii a 27 de pacieni (9 femei i 18 brbai) prin metode radiologice convenionale radiograe standard 14 (51%) pacieni, radiofotograa medical 13(48%) pacieni. S-au constatat urmtoarele modicri patologice: Alveolit brozant 6 pacieni. Broniolit obliterant pneumonic (BOOP) 3 pacieni. n urma studierii literaturii de specialitate i n baza datelor aduse propunem urmtoarea structur a modicrilor concomitente MI/DM: Pneumonie aspirativ secundar (disfagie). Alveolit brozant. Broniolit obliterant obstructiv pneumonic (BOOP). Pneumonie infecioas oportun. Insucien ventilatorie secundar de origine muscular. Referitor la efectivitatea metodelor radioimagistice n diagnosticarea modicrilor pulmonare concomitente MI/MD, ca i la AR, LES i SSD, se difereniaz CT. Din considerentele respective, lund in consideraie datele din litaratura de specialitate mondial, a fost oglindit experiena specialitilor care activeaz n acest domeniu i analizate datele obinute de noi, s-a sistematizat spectrul de simptome radioimagistice la aceast categorie de pacieni, care vor folosite de specialitii radioimagiti n practica cotidian. Complexul de simptome radioimagistice de baz ale deteriorrilor pulmonare constatate prin CT la pacienii cu AR, LES, SSD i MIDM Semnele de afectare a parenchimului pulmonar: I. Alveolite brozante: 1.Manifestri de broz: - ingroarea interstiiului intralobular; - iregularitatea interfeelor; - vizualizarea bronhiilor intralobulare; - desen pulmonar in form de fagure de miere 2. Ingroarea neregulat a septurilor interlobulare 3.Opacitate sticl mat 4. Localizarea predominant periferic, subpleural bazal i inferioar a semnelor de afectare a parenchimului 5. Parenchim chistic 6.Atelectazii Semnele de afectare a cilor respiratorii II Broniolite obliterante de origine pneumonic (BOOP) 1.Consolidri (opacieri) neomogene in spaiul pneumatizat. 2.Opacitate sticl mat. 3. Ingroarea pereilor. 4.Opaciti nodulare peribronice. 5.Combinri (1 plus 2). III. Broniolite obliterante 1. Arii opaciate de o intensitate discret spre periferie cu distribuire neomogen. 2. Atenuarea vaselor pulmonare. 3. Opaciti reticulonodulare. 4. Combinri (1 plus 3). IV. Deteriorri ale bronhiilor i ale vaselor sangvine pulmonare 1. Dilataii ale bronhiilor (bronectazii). 2. ngroarea peretelui bronic. 3. Vizibilitate sporit a cilor respiratorii periferice. 4. Contururi anormale ale pereilor bronici:
61

- de form inelar la bronhiile orientate vertical; - traseu ondulat la bronhiile orientate orizontal. 5. Vascularite. 6. Micronoduli peribronhovasculari treeinbud (arbore in mugure) n prezent CT i-a stabilit urmtoarele prioriti diagnostice n investigaia deteriorrilor pulmonare n maladiile autoimune reumatice: - capacitatea efecturii unei explorri minuioase a pacienilor cu maladii sistemice reducnd radical numrul de biopsii transbronhiale i transtoracale; - capacitatea determinrii activitii procesului patologic: simptomul sticl mat constatat prin CT la alveolita brozant corespunde histologiei alveolitei active moment ce vorbete despre efectivitatea tratamentului aplicat i prognosticul procesului. Cu toate ca acest simptom nu este specic pentru patologia studiat, el adesea reprezint patologii reversibile infecii, hemoragii sau edem; - capacitatea constatrii debutului perioadei de tratament pe baza scanrii procesului; - capacitatea de a aduce informaie prognostic; - capacitatea de a evita biopsii nereuite la localizarea subpleural a procesului, orientnd specialistul la efectuarea punciei transcutanate; - capacitatea CT de a crea prospective de a inelege logica dezvoltrii naturale a proceselor sistemice n limitele pulmonilor; - capacitatea de a constata modicri patologice la un pacient cu radiograe normal, ns cu teste funcionale pulmonare pozitive (broniolita obliterant, obstructiv intermiteaz arii emzematoase cu arii supuse atelectaziei) etc. Analiza rezultatelor utilizrii metodelor radioimagistice n explorarea aparatului respirator i a sistematizrii semiologiei CT de manifestare a deteriorrilor pulmonare a permis a elaborara algoritmul aplicrii logice a acestor metode. Algoritmul aplicrii metodelor radioimagistice n constatarea modicrilor patologice pleuropulmonare la AR, LES SSD, DM: Radiograa:
F medical Tomografie Liniar Xerografia

CT 1.Alveolite fibrozante 2.Bronhiolite obliterante (BOOP) de origine pneumonic 3.Fibrozit intersti ial 4.Bronhiolite obliterante (BO) Localizarea specific a procesului Scintigrafia 99Tc

Activitatea procesului

Predictivitatea procesului

Concluzii 1. Aparatul respirator este implicat in procesele autoimune reumatice in majoritatea cazurilor de AR, LES, SSD, MI/DM. 2. Metoda mai sensibil de constatare a modicrilor patologice pulmonare, concomitente proceselor autoimune reumatice este CT.
62

3. Folosirea raional a metodelor radioimagistice contemporane prevzute de algoritmul propus optimizeaz diagnosticul modicrilor pulmonare concomitente acestor procese.
Bibliograe selectiv 1) A.G.Rockall, D.Rickards, P.I.Shaw, Imaging of the pulmonary manifestation of sistemic disease,Postgrad Med J. 2001; 77: 621-638. 2) .., , , 2006. 3) Egin D.S. Interstiial lung disease: New perspectives, Radiol.Clin. N.Am, 21, (4) 683.697, 1995. Rezumat Patologia esutului conjuctiv capt un aspect special, afectnd persoane tinere i de vrst medie contingentul de populaie cel mai capabil de munc. n practica clinic o importan deosebit are diagnosticul precoce al acestei patologii, care permite instituirea tratamentului adecvat. n legtur cu apariia metodelor imagistice noi se impune analiza capacitilor diagnostice ale acesteia n vederea optimizrii procesului de depistare precoce a maladiilor autoimune reumatice. Summary Conjunctive tissue pathology obtains special aspect, by affecting most workable contingent young and middle-age persons. In clinical practice special value has early diagnostic of these processes that permits us to use in time adequate methods of treatment. In connection with appearance of new methods of imaging diagnostic, appears necessity of estimation of its diagnostic possibilities with main aim to optimize early diagnostic of these diseases.

-E
, . , ., ., , . . , ,
. . . . . , , , . . . . 64 . 14 , 50 . (100 KV). . ( ) . . (, ) . , . . , , . .. (1990) (. 1).
63

rley A

rley

rley
. 1.

, - . . , , - ( ) . . , . , . , ( ) 0,2 0,3 (. .1). , . , .. . ( ) , , . , [7], ( ). , . 17 . , . , .. . , 4 . . , (.1), . . , - . , .

64

 1-2 4-5 . (49) , 3 4 . , [1]. 2 10 , (2-4 ) () . , . , , , , () . . [3] .

. 2. .

, - , , , (.2). , , . (50) , . . , ( ) , , . , , , , , .
1. .., , , 1970. 2. a . ., ( ), , 1990. 3. a .., .., , , 1992. Summary There are studied sings of pulmonary oedema (micronodules and pericanalicular cufng, Kerley lines, parahilar opacity, buttery wings type and merging nonhomogenous areas of opacity) separaty and combined, determining their own soecicity. For their relevant imaging latere decubit radiography on the healthy side was used. The micronodules, cufng and buttery gure have the highest peculiarity.

65

PNEUMONII COMUNITARE SEVERE. IMPORTANA DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC A TABLOULUI RADIOLOGIC

Victor Botnaru1, dr.h. n medicin, prof.univ., Ion Balica2, dr.n medicin, USMF N.Testemianu1, Spitalul Clinic Republican2
Actualmente, pneumonia este una din cele mai frecvente cauze infecioase de deces, in SUA ind a 6-a cauz major de decese [1]. Pe Glob anual decedeaz prin pneumonii 5 mln. De oameni; n ara noastr rata afeciunilor aparatului respirator in structura deceselor este de 6,3%, anual de pneumonii decednd peste 600 de pacieni. Incidena pneumoniilor comunitare (PC) este de 6/1000 in grupul de vrst de 18-39 de ani i de 34/1000 la cel cu vrsta peste 75 de ani. Internare n spital necesit 20%-40% din pacienii cu PC, dntre care 10% sunt internai n serviciul terapie intensiv. Mortalitatea general in PC este de 5%-10%, alctuind in pneumoniile cu evoluie sever n jur de 40%-50% [2]. Era antimicrobian a produs o reducere cu 60% a mortalitii generale n pneumonii, dar rata fatalitilor rmne nalt n pneumoniile cu evoluie sever. n structura distruciilor pulmonare acute (DPA) pneumonia este lider, ind cauza supuraiilor pulmonare n 68%-95% de cazuri DPA. Din numrul total al pneumoniilor 1%-2,2% degenereaz in DPA, de care, conform datelor OMS, anual pe Glob decedeaz 2,2 mln. de pacieni [3]. Diagnosticul precoce i tratamentul corect al pneumoniilor constituie momente importante n reducerea numrului DPA i a ratei deceselor in inamaiile pulmonare acute. Aprecierea severitii proceselor inamator-distructive din parenchimul pulmonar constituie baza unui management corect i a unui pronostic favorabil. Analiza practicii clinice curente relev deciene in determinarea severitii pacienilor cu pneumonii comunitare. Aprecierea incorect a strii pacientului n diferite momente evolutive ale bolii i a dinamicii clinico-radiologice condiioneaz deteriorarea brusc i trecerea spre o stare irecuperabil. Analiza unui caz recent de deces vine s sublinieze importana monitorizrii elementelor de severitate n tratamentul acestor pacieni. Pacienta R., 63 de ani, s-a adresat la medicul de familie la 30/03/2007 pentru tuse cu expectoraii galbene, dispnee la efort zic minim, junghi toracic dreapta, xerostomie, polidipsie, anorexie, transpiraii nocturne. La examenul respirator polipnee, matitate cu raluri umede interscapulovertebral i subscapular pe dreapta. Febra 38,50C, FCC 100/min, TA 100/60 mm Hg. Leucocitoza 13,6x 109/l cu nesegmentatele 7%, VSH-62 mm/or. Examenul radiologic pulmonar stabilete prezena unor inltrate pneumonice bilaterale (g. 1), diagnosticate de radiolog ca ind tuberculoz pulmonar inltrativ. n afar de aceasta, n a de ambulator apare o analiz a sputei, pozitiv la BAAR (ulterior s-a dovedit c inscripia a fost fcut din greeal). In aceeai zi, din cauza gravitii evidente, pacienta este internat n secia Ftiziatrie a spitalului raional, cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar inltrativ. A fost iniiat tratamentul cu penicilin 6 mln. uniti/24 ore + streptomicin 1,0/24 ore. Dup 4 zile de tratament, temperatura s-a micorat pn la 370C, dar starea pacientei se deteriora progresiv, cu avansarea insucienei respiratorii i renale, ureea ind 12,0 mmoli/L. Examenul radiologic pulmonar din 3/04/2007 a constatat dinamic negativ - opacieere neomogen a lobilor superior i mediu dreapta, a S 1+2 i S 8+9 stnga cu o cavitate distructiv n S 1-2 stnga. Concluzia radiologic din 3 aprilie 2007: tuberculoz pulmonar inltrativ. Pneumonie cazeoas lob superior drept, cavern lob superior stng.

66

Fig. 1. Radiograa toracelui la ziua internrii

Pe radiograma frontal depistm prezena unei pneumonii bilaterale, cu afectarea a 2 lobi dreapta i multiple focare inltrative stnga; acesta este indicatorul radiologic al severitii unei pneumonii acute. Prezena afectului bilateral, a criteriilor inamaiei generalizate i a uremiei clasic acest caz de pneumonie n grupul celor severe, care din debut este un sepsis pulmonar sever i necesit spitalizare imediat i tratament in secia de terapie intensiv.

Fig. 2. Radiograa toracelui la 03/04/2007 (ziua a 4-a de la internare)

Evoluia radiologic este rapid: timp de 4 zile, bilateral apar focare inltrative noi conuente, n miezul inltratelor ind evident distrucia. Prin consiliu 3 specialiti ftiziatri au stabilit diagnosticul de tuberculoz pulmonar inltrativ, faza progresare cu distrucie, caz nou, BAAR negativ, categoria 1. A fost stabilit tratamentul specic cu 4 preparate (izoniazid, pirazinamid, rifampicin, streptomicin) plus cefazolin 1,0 x 2 ori/zi intramuscular. Peste 10 zile de tratament, la 13/04/07, dinamica clinic negativ este conrmat de examenul radiologic, care a relevat gangrenizarea lobului spurior drept, progresarea schimbrilor din plmnul stng.
67

Fig. 3. Radiograa toracelui la ziua a 14-a de la internare

Devine evident caracterul necrozant al inamaiei pulmonare, cu apariia de caviti cu nivel hidroaeric bilateral, cu sechestre parenchimatoase, xate de peretele abceselor. Peste 5 zile, pe 18/04/07, pacienta a fost consultat n Institutul de Fiziopneumologie, ind stabilit diagnosticul de pneumonie stalococic cu abcedare bilateral, evoluie sever.

Fig. 4. Radiograa toracelui la ziua a19-a

Progresarea (sub tratament antibacterian combinat) procesului distructiv pulmonar, cu apariia unei caviti gigante, fr coninut, n lobul superior stng. Pacienta este trimis la internare n secia Reanimare septic a SCR, din cauza tabloului clinic de oc septic, tensiunea arterial ind de 60 mm Hg, in prezena encefalopatiei. A fost drenat cavitatea din lobul superior dreapt, stabilit antibioterapia cu 3 preparate intravenos.

Fig. 5. Radiograa toracelui la ziua a 19-a 68

Dup drenarea abcesului din dreapta a disprut nivelul orizontal, apar colecii lichidiene pleurale bilateral. Peste 12 ore, pacienta a decedat prin oc septic ireversibil. Examenul morfopatologic stabilete prezena pneumoniei distructive bilaterale extinse, complicat cu empiem pleural bilateral, oc toxicoseptic. Discuii. Cazul prezentat demonstreaz evoluia natural a inamaiei generalizate, cu focar primar in parenchimul pulmonar- sepsis, dup care urmeaz sepsisul sever, cauza decesului ind ocul septic ireversibil. Durata evolutiv a procesului -3 sptmni. Analiza cazului demonstreaz vicisitudini serioase de management. Neaprecierea din debut a severitii cazului, din cauza neutilizrii in practica clinic curent a indicilor de severitate a pneumoniilor comunitare, afectarea pulmonar bilateral ind unul din criteriile importante. Supraestimarea concluziei radiologice de tuberculoz, combinat cu eroarea depistrii de BAAR, a cauzat instituirea tratamentului specic antituberculos, tratament care a contribuit la dinamica negativ a unei pneumonii bacteriene. Dinamica radiologic negativ rapid sub tratament specic este unul din indicatorii greelii diagnostice. Consultul unui caz grav doar dup 2 sptmni de tratament neefectiv nu corespunde standardelor acceptate. Transportarea unui pacient in stare de oc septic la sute de kilometri este inacceptabil in practica clinic curent. n opinia noastr, la evoluia nefast a cazului a contribuit, in mare msur, nerespectarea (probabil, din necunoatere) de ctre medicii curani a standardelor de tratament, a regulilor de apreciere a severitii unei pneumonii acute, omiterea posibilitii evoluiei septice a pneumoniei. Studiul British Thoracic Society (BTS) a identicat factorii asociai cu decesul in pneumonii [4, 5]: vrsta inaintat, absena durerii i a vomelor, terapia cu digitalice in antecedente, prezena tahipneei, a hipotensiunii diastolice, a confuziei, leucopeniei, leucocitozei, creterea nivelului ureei n serul sangvin. Ulterior a fost stabilit importana alterrii statusului mintal, a neoplaziilor asociate i a unelor cauze etiologice de risc nalt: bacili gramnegativi, Staph. aureus, pneumoniile prin aspiraie. Fine M. et al. [6] au stabilit factorii prognostici ai decesului in pneumonii [6]. n afra celor deja menionai, au gurat aarea in azilul de btrni, hepatopatiile, insuciena cardiac congestiv, afeciunile renale, cerebrovasculare, temperatura corpului sub 35 sau peste 40o C, tahicardia peste 125 de bti/minut, pH-ul sngelui arterial sub 7,35; natriemia sub 130 mmol /L; glucoza peste 14 mmol/L; hematocritul sub 30%; presiunea parial a oxigenului n sngele arterial sub 60 mm Hg; prezena pleureziei pe radiograma toracic. Indicele de severitate a pneumoniilor (Pneumonia Severity Index - PSI) const din 20 de variabile ce reect vrsta, sexul, rezidena pacientului, comorbiditile i morbiditatea acut, asociat cazului dat de pneumonie. Rolul iniial al PSI a fost identicarea riscului minim de deces, deci a pacienilor care pot tratai in condiii de ambulator. Din 5 grupe de risc, primele 3 au riscul de mortalitate de 30 de zile de 1%-3%, in grupul al 4-lea riscul decesului este de 8%, in grupul 5 riscul este de 30%. Scorul PSI este recomandat ca procedeu de determinare a severitii PC [7]. n practica clinic curent sunt utile scorurile CURB i CURB-65, care includ 4 semne, ce reect morbiditatea in pneumonia acut: prezena confuziei (C), uremia(U), frecvena respiraiei(R) i tensiunea arterial (B) (de la blood pressure). Prin atribuirea a cte 1 punct pentru ecare simptom prezent se calculeaz scorul CURB sau scorul CURB-65 ( pentru pacienii cu vrsta peste 65 de ani). Scorurile CURB i CURB-65 au valoare prognostic similar scorului PSI [7]: valoarea scorului 0-1 este asociat cu o mortalitate de 1,5%; CURB-65 egal cu 2 prognozeaz o mortalitate de 9,2%, iar valorile scorului peste 3 sunt asociate cu o mortalitate de 22%-30%. Pacienii cu PC cu valorile CURB-65 peste 4 necesit internare direct n seciile de terapie intensiv. Actualmente este stabilit echivalena n termeni de mortalitate de 30 de zile a PSI, CURB-65 i CRB-65 (acest scor omite prezena uremiei). Nu n toate spitalele poate determinat ureea, ceea ce este n favoarea aplicrii CRB-65, care poate folosit i n condiii de ambulator. Aadar, PSI este scorul care trebue calculat la internarea pacienilor cu PAC; CURB-65 i CRB-65 sunt aplicabili n condiii de ambulator. n baza experienei internaionale au fost elaborate i criterii de straticare a riscului pentru practica medical din ara noastr [8], n care decizia internrii (n serviciile obinuite sau n secia de terapie intensiv) se bazeaz i pe factori suplimentari, ca prezena comorbiditilor, hipoxemia
69

sever sau hipercapnia, extinderea inltratelor pe radiogramele toracice, prezena exsudatului pleural, factorii sociali. Concluzii 1. Complicaiile septice sunt frecvente n pneumoniile comunitare i n distruciile pulmonare acute, condiionnd letalitatea inalt in aceste cazuri. 2. n pneumonii decizia internrii trebuie s se bazeze pe criterii bine stabilite. Toate cazurile de pneumonii severe necesit spitalizare n secia de terapie intensiv. 3. Managementul intensiv al pneumoniilor severe i al DPA trebue ghidat de standardele de tratament antibacterian, de evaluarea dinamic a tabloului clinicoradiologic i a scorurilor de severitate.
Bibliograe selectiv 1. Pneumonia and inuenza death rates, United States Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 535-7. 2. Farr B. M., Prognosis and Decisions in Pneumonia, New England J. Med., 1997, 336:287-9. 3. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al., Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA, 1996;275:134-41. 4. Ewig S., Torres A., Woodhead M., Assessment of pneumonia severity: a European perspective, Eur Respir J, 2006; 27:6-8 5. British Thoracic Society, Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax, 2001;56 (suppl. 4):1-64. 6. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al., A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia, N Engl J Med, 1997;336:243-250. 7. American Thoracic Society, Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001;163:17301754. 8. Botnaru V., Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice, Chisinu, 2004, 68 p.

PNEUMONITELE INTERSTIIALE IDIOPATICE MANIFESTRI RADIOLOGICE

Victor Botnaru1, dr.h. n medicin, prof.univ., Oxana Munteanu1, Doina Rusu 1, dr. n medicin, Silviu Condrea 2, dr. n medicin, USMF N. Testemianu1, Centrul de diagnosticare medical Ch. Draganiuc2
Leziunile pulmonare variate, caracterizate prin ingroarea difuz a pereilor alveolari, sunt reunite sub genericul pneumopatii interstiiale difuze (PID). Printre factorii ce provoac brozarea alveolar difuz (etiologie cunoscut) sunt menionate pulberile anorganice (azbestoza, silicoza, berilioza etc.) sau organice (plmnul de fermier, plmnul cresctorilor de psri etc.), unele medicamente (amiodarona, metotrexatul, sulfasalazina etc.) i toxice, boli ale esutului conjunctiv, unele infecii (virale, bacteriene, fungice), radiaia ionizant. Dntre pneumopatiile interstiiale difuze cu etiologie necunoscut fac parte formele idiopatice, actualmente denumite pneumonite interstiiale idiopatice (idiopathic interstitial pneumonias), i leziunile pulmonare din cadrul sarcoidozei, limfangioleiomiomatozei, histiocitozei X, pneumonitei eozinolice. Pentru pneumonitele interstiiale idiopatice (PII) un consensus internaional multidisciplinar (pneumologie, radiologie, morfopatologie) sub auspiciile ATS/ERS (American Thoracic Society/ European Respiratory Society) a elaborat o clasicare [1], ce include apte entiti: - Fibroza pulmonar idiopatic (idiopathic pulmonary brosis - IPF). - Pneumonita interstiial acut (acute interstitial pneumonias - AIP). - Pneumonita interstiial descuamativ (desquamative interstitial pneumonias - DIP). - Pneumonita interstiial nespecic (nonspecic interstitial pneumonias - NSIP). - Pneumonita interstiial limfocitar (lymphocytic interstitial pneumonias - LIP).
70

- Broniolita respiratorie asociat cu afeciuni pulmonare interstiiale (respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease - RB-ILD). - Pneumonita organizant criptogenic (criptogenic organizing pneumonias COP). Dei clasicarea se bazeaz pe criterii histologice bine denite, tot mai mult este descris importana modicrilor depistate la CT, deoarece cu ecare pattern histologic se asociaz anumite pattern-uri radiologice, corespunztor aspectului macroscopic [4]. Acelai pattern morfologic se poate intlni nu doar in PII, ci i n afeciunile pulmonare din alte boli, cum ar colagenozele, pneumonitele prin hipersensibilizare i intoxicaiile medicamentoase [5]. Radiologul are misiunea de a identica in baza tabloului radiologic pattern-ul morfologic macroscopic respectiv i de a conlucra cu clinicianul i morfologul pentru stabilirea unui diagnostic clinic integral. Fibroza pulmonar idiopatic, avnd pattern-ul histologic de pneumonit interstiial comun (UIP usual interstitial pneumonia), este cea mai frecvent dntre pneumonitele interstiiale idiopatice. Apoi urmeaz in ordinea descreterii incidenei NSIP, COP i DIP. Mult mai rare sunt RB-ILD i AIP, iar LIP este intlnit extrem de rar. Introducerea tomograei computerizate de nalt rezoluie (HRCT) a revoluionizat abordarea radiologic a pacientului cu PID. Este nevoie de un scaner contemporan (cu seciuni de 12 mm) dotat cu programe de reconstrucie spaial inalt. Seciunile se efectueaz in apnoe inspiratorie cu reconstrucia imaginilor pe matrice de 512 pixeli cu cmpul de vedere de 3540 cm. La necesitate se folosete un cmp de vedere mai mic pentru a spori rezoluia spaial, iar scanarea n expir se poate indica pentru a identica fenomenul de capturare a aerului (air trapping) [10]. Fibroza pulmonar idiopatic n majoritatea cazurilor diagnosticul de broz pulmonar idiopatic (FPI) este suspectat n baza tabloului clinic i a examenului radiologic toracic, la care mai des se constat opaciti liniare i reticulare periferice (cortical) (g.1), cu distribuie predominant bazal i posterioar (este necesar radiograa de prol). Se pot constata i modicri brochistice (fagure de miere) subpleural i in zonele inferioare, cu micorarea volumului pulmonar, cu limita cordului de aspect neregulat. Uneori boala suspectat doar clinic este conrmat bioptic, ns n majoritatea cazurilor la momentul adresrii modicrile pe radiogram sunt deja prezente, ba mai mult, analiza retrospectiv a arhivei radiologice le atest chiar cu civa ani anterior [9].

Figura 1. Radiograa (A, B) a unui pacient de 50 de ani cu FPI, prezint opaciti reticulare i opaciti sticl mat n ambii pulmoni predominant lobii inferiori

Imaginea CT n pneumonita interstiial comun (UIP) prezint mai multe tipuri de modicri. Cele mai frecvente sunt opacitile reticulare (80%), avnd distribuie preponderent bazal i subpleural. Opacitile n sticl mat sunt adeseori vizualizate i, de obicei, mult mai puin extinse fa de pattern-ul reticular. Prezena opacitilor n sticl mat n alte forme de PII (cum ar NSIP sau DIP) sugereaz un proces reversibil, pe cnd la pacienii cu FPI procesul, de obcei, este ireversibil i evolueaz spre broz. n stadiile nale structura alveolar este distrus i interstiiul nu mai poate recunoscut ca
71

structur distinct. Vindecarea prin broz duce la formarea de arii dense de colagen interpuse cu regiuni de distrucie a parenchimului. Modicrile chistice i distructive rezultante constituie cartea de vizit a afeciunii pulmonare n stadiul avansat. n cazul n care modicrile chistice sunt n limitele capacitii de rezoluie a HRCT, apare aspectul clasic de fagure de miere (honeycombing). Atunci cnd modicrile chistice sunt prea mici pentru a detectate prin imaginile ne HRCT, calcularea mediei chisturilor parenchimale subiri, caracteristice pentru fagurele de miere microchistic, poate produce aspect de opacitate in sticl mat. Bronhiile in ariile de distorsiune pulmonar apar dilatate i deformate secundar procesului distructiv, ce implic tecile de esut conjunctiv peribronhial. Astfel c prezena aa - numitelor broniectazii de traciune i a broniolectazelor este un semn indirect relevant al distruciei pulmonare la imaginile CT, chiar i in absena de fagure de miere tipic [11]. In absena biopsiei pulmonare deschise cu o ulterioar corelare HRCT-morfologie, singura posibilitate ce permite radiologului s evalueze broza pulmonar este identicarea broniectaziilor de traciune n ariile de atenuare n sticl mat, rezultat direct al procesului brotic. Prezena micronodulilor, fenomenului de capturare a aerului (air trapping), chisturilor nonhoneycomb, a opacitilor in sticl mat extensive, consolidrilor sau a unei distribuii predominant peribronhovasculare este sugestiv pentru un alt diagnostic [10]. Se consider c, datorit specicitii nalte a tabloului HRCT, n majoritatea cazurilor (8090%) diagnosticul UIP poate stabilit doar in baza tabloului clinic i imagistic, fr a recurge la biopsia chirurgical. Doar in cazurile cnd exist unele suprapuneri in tabloul radiologic ntre UIP i NSIP pentru stabilirea diagnosticului este necesar biopsia. Examinarea CT in dinamic la pacienii cu FPI a evideniat n unele cazuri regresia opacitilor n sticl mat, dar totui mai des s-a observat o progresare spre broz cu apariia fagurelui [10].

Fig. 2. HRCT la un pacient cu FPI demonstreaz ngrori septale, prezena fagurelui subpleural, mai accentuat n lobii inferiori

Cele mai importante complicaii ale brozei pulmonare idiopatice sunt infeciile (Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium, Aspergillus), cancerul pulmonar i deteriorarea rapid. Pe imaginile CT deteriorarea rapid se manifest prin opaciti in sticl mat difuze sau periferice, necesit difereniere clinic de o infecie viral sau cu Pneumocystis. Diagnosticul diferenial al pattern-ului CT pentru UIP se va efectua cu bolile de colagen, pneumonita cronic prin hipersensibilizare. Trsturi distinctive pentru pneumonita cronic prin hipersensibilizare sunt: predominarea brozei in cmpurile pulmonare superioare i medii, prezena micronodulilor, absena fagurelui de miere i prezena atenurii n mozaic sau de air trapping [5]. Pneumonita interstiial nespecic Pneumonita interstiial nespecic (NSIP) este o entitate histologic caracterizat prin ingroarea spaial omogen a peretelui alveolar cauzat de inamaie i/sau broz (n funcie de prevalarea componentei morfologice respective se disting forma celular i forma brotic de NSIP). Poate
72

idiopatic sau n cadrul colagenozelor, pneumonitelor medicamentoase, infeciilor, pneumonitelor alergice etc. Poate complet regresiv i are un prognostic mai bun fa de UIP. Radiograa toracelui arat inltrate pulmonare bilaterale, n focar sau interstiiale, zonele mai frecvent implicate ind cele inferioare. Eventual o uoar diminuare a volumului pulmonar. Omogenitatea spaial i temporal este o trstur distinctiv dintre NSIP i UIP. Datorit omogenitii spaiale histologice in NSIP, opacitatea n sticl mat la HRCT rmne a trstura sa distinctiv, ind frecvent asociat cu modicri specice pentru broz (micorarea volumului lobar, pattern reticular sau/i broniectazii de traciune). La fel ca i n UIP, DIP, COP modicrile lezionale predomin n regiunile bazale, cu o distribuie subpleural, peribronhovascular sau ambele. Nu este specic consolidarea, fagurele de miere este rar intlnit. Pentru NSIP celular este caracteristic prezena opacitii n sticl mat, reticulaie n, absena brozei. n NSIP brotic sunt prezente opaciti liniare neregulate, bronsiectazii de tractiune, rar fagurele. Totui exist importante suprapuneri ale manifestrilor CT ntre NSIP brotic i NSIP celular [3,4].

Fig. 3. Radiograa (A) unui pacient de 45 de ani cu NSIP prezint opaciti sticl mat i un pattern reticular, n ambii pulmoni predominant periferic. HRCT (B) conrm pattern-ul radiologic sticl mat,difuz rspndit in ambii pulmoni

Pattern-ul reticular, opacitile n sticl mat sunt leziuni ce apar la nivelul parenchimului pulmonar, avnd caracter reversibil, susin posibilitatea unui rspuns pozitiv la tratamentul steroid. Deoarece pattern-ul CT al NSIP se suprapune cu cel al UIP, DIP, COP, biopsia pulmonar va efectuat in toate cazurile suspecte de NSIP [7]. Pneumonita interstiial descuamativ Este o form rar ntlnit de PII, care afecteaz, n principal, fumtorii n decadele a 4-a i a 5-ea de via. Opacitatea in sticl mat (pe imaginile CT) este datorat acumulrii intraalveolare spaial omogene de macrofage i ingrorii septurilor alveolare. Opacitile liniare neregulate i patternul reticular sunt frecvente, dar nu sunt extinse i, de obicei, se limiteaz la bazele pulmonare. Nu este caracteristic formarea fagurelui de miere, dar pot aprea chisturi bine delimitate in interiorul opacitilor in sticl mat. Chisturile de cele mai multe ori sunt de form sferic, cu pereii subiri, avnd sub 2 cm in diametru. Opacitile in sticl mat frecvent regreseaz sub tratament. Progresarea opacitii n sticl mat spre pattern-ul reticular este rar intlnit (<20% cazuri) [3]. DIP, broniolita respiratorie i RB-ILD sunt patologii pulmonare legate de fumat, dar ele difer histologic, DIP ind difuz rspndit, iar broniolita respiratorie i RB-ILD sunt centrate la broniola respiratorie. Pe imaginile CT, opacitile n sticl mat in RB-ILD, spre deosebire de DIP, nu sunt att de extinse, ind mai omogene i nu att de bine delimitate. Nodulii centrilobulari nu sunt caracteristici pentru DIP. In broniolita respiratorie leziunile pulmonare sunt mai puin severe fa de RB-ILD. NSIP, pneumonita hipersenzitiv acut sau subacut, pneumonia cu P.carinii pot prezenta manifestri radiologice greu distinctive comparativ cu de DIP [9].
73

Broniolita respiratorie asociat cu afeciuni pulmonare interstiiale RB-ILD afecteaz, de obicei, fumtorii inveterai cu peste 30 pachet/an. Pacienii cu broniolit respiratorie asimptomatic prezint opaciti nodulare centrilobulare i arii mici de opaciti in sticl mat. In cazul RB-ILD ambele tipuri de leziuni sunt prezente, dar devin mult mai rspndite. Leziunile depistate la CT sunt parial reversibile la pacienii care au ntrerupt fumatul. Trsturile CT ale RB-ILD pot similare cu cele din NSIP i pneumonita hipersenzitiv. Diferenierea clinic ntre RB-ILD i pneumonita hipersenzitiv este facilitat de istoricul de expunere i de faptul c pacienii cu pneumonit hipersenzitiv nu sunt fumtori [7]. Pneumonita organizant criptogenic COP radiologic se prezint prin arii de condensare pulmonar unilateral sau bilateral, avnd o distribuie subpleural sau peribronhial in mai mult de 50% cazuri. Volumul pulmonar este pstrat, leziunile pulmonare au o predilecie pentru zonele pulmonare inferioare [8].

Fig. 4. Radiograa i CT n pneumonita organizant criptogenic (COP) prezint arii de condensare pulmonar bilateral. Pe CT se evideniaz bronhograma aeric

Concluzii Evaluarea corect a pneumopatiilor interstiiale idiopatice necesit interpretarea semnelor radiologice nu doar in lumina datelor clinice, funcionale, biologice, dar i a datelor morfologice, indiferent de faptul dac este vorba de microscopie optic de rutin, material de la LBA, examen ultrastructural sau imunologic. Radiologul trebuie s cunoasc modicrile morfologice frecvent intlnite i doar o cooperare strns ntre clinicieni, radiologi i morfologi poate asigura ameliorarea descrierii HRCT.
Bibliograe selectiv 1. American Thoracic Society/European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus, Classication of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: this joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) wasadopted by the ATS board of directors, June, 2001 and by the ERS executive committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165:277304. 2. Akira M., Hamada H., Sakatani M., Kobayashi C., Nishioka M., Yamamoto S., CT ndings during phase of accelerated deterioration in patients with idiopathic pulmonary brosis. AJR Am J Roentgenol, 1997; 168:7983. 3. Botnaru V., Margine D., Pneumonitele interstiiale difuze. In: Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, pp. 165-171. 4. Flaherty K., Thwaite E., Kazerooni E., Gross B., Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax, 2003; 58:143-148. 5. Lynch D., Newell J., Logan P., King T., Muller N., Can CT distinguish idiopathic pulmonary brosis from hypersensitivity pneumonitis? AJR Am J Roentgenol, 1995; 165:807811. 6. Lee J., Lynch D., Sharma S., Brown K., Muller N., Organizing pneumonia: prognostic implication of high-resolution CT features. J Comput Assist Tomogr, 2003; 27:260265. 7. David A. Lynch, William D. Travis, Nestor L. Muller, PhD Jeffrey R. Galvin, David M. Hansell, Philippe A. Grenier, Talmadge E. King, Jr., Idiopathic Interstitial Pneumonias: CT Features. Radiology, 2005; 236:1021. 74

8. J-F. Cordier, Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J, 2006; 28: 422446. 9. Kevin R. Flaherty, Jeanette A. Mumford, Susan Murray, et al., Prognostic Implications of Physiologic and Radiographic Changes in Idiopathic Interstitial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, Vol 168. , 2003, p 543548. 10. Robert D. Suh, Jonathan G. Goldin, High-Resolution Computed Tomography of Interstitial Pulmonary Fibrosis. Semin Respir Crit Care Med , 2006;27:623633. 11. Wescott J.L., Cole S.R., Traction bronchiectasis in endstage pulmonary brosis. Radiology, 1986;161:665669. Rezumat Pneumonitele interstiiale idiopatice (PII) reprezint un grup de afeciuni parenchimatoase pulmonare (subgrup al pneumopatiilor interstiiale difuze) cu multe trsturi comune, dar sucient de distincte pentru a acceptate ca i entiti aparte. PII pot deosebite de alte forme ale pneumopatiilor interstiiale difuze in baza tabloului clinic, modicrilor de laborator, pattern-urilor imagistice i morfologice. Pattern-ul radiologic al PII, poate similar sau identic cu cel al leziunilor pulmonare din alte boli, cum ar colagenozele, pneumonitele prin hipersensibilizare, azbestoza i intoxicaiile medicamentoase. Summary The idiopathic interstitial pneumonias (IIPs) are a group of diffuse parenchymal lung diseases that share many features but are sufciently different from one another to be designated as separate disease entities. IIPs can be easily distinguished from other forms of diffuse parenchymal lung disease by clinical methods, including history, physical examination, laboratory studies, imaging, and pathologic analysis. Radiological patterns seen in the IIPs are similar or identical to those founded in many other conditions, including collagen vascular disease, drug reactions, asbestosis, and chronic hypersensitivity pneumonitis.

APROPO DE TREI CAZURI DE EMBOLISM PULMONAR CU MERCUR ELEMENTAR

Victor Botnaru, dr.h.n medicin,prof.univ., Victor Volneanchi, dr. n medicin, Anatol Cebotari, dr. n medicin, Sergiu Cuciuc, Violeta Mihalache, Alexandru Gavriliuc, USMF Nicolae Testemianu
Mercurul este unicul metal lichid la temperatura camerei. Emite vapori chiar la temperatura ordinar. Se gsete sub form organic (radicalul organic poate un alchil, aril sau alkoxialchil) sau anorganic (mercur elementar sau sruri de mercur). Toate cele trei forme sunt toxice, dar compuii organici cu mercur sunt cei mai rspndii i cei mai periculoi. Mercurul elementar se folosete n termometre, sgmomanometre, amalgame stomatologice, bijuterii, n unele baterii. Este slab absorbit la nivel gastrointestinal, dar se absoarbe ecient (80%) la nivel pulmonar, sub form de vapori. Vaporii absorbii sunt liposolubili i traverseaz uor bariera hematoencefalic i placenta. Fiind inhalat, mercurul elementar se oxideaz la forma mercuric de ctre catalaza eritrocitar; prin combinare cu gruprile sulfhidril, amine, fosforil i carboxil, forma mercuric inactiveaz un mare lan enzimatic cauznd lezarea membranei celulare [1, 2]. Aplicarea intravenoas a mercurului elementar (de exemplu din termometrele clinice) se intlnete mult mai rar dect inhalarea cu vapori de mercur sau ingestia de biclorur de mercur ori de compui organici. n literatura de specialitate au fost raportate doar 78 de cazuri de injectare a mercurului metalic n perioada 1923 2000 [6]. Calea intravenoas este folosit de suicidari [5], uneori accidental i, mai recent, de mornomani ca metod de intoxicare [4]. n majoritatea cazurilor diagnosticul poate stabilit prin simpla radiograe a cutiei toracice, care arat distribuirea mercurului n patul vascular al pulmonilor. Lista de diagnostic diferenial radiologic include strile de aspirare a bariului, prezena contrastului postbronhograe, a substanelor de contrast din limfoangiograe, dar i a particulelor metalice, precum sunt alicele.

75

Prezentarea cazurilor n arhiva catedrei Radiologie i imagistic se pstreaz din 1983 radiograma cutiei toracice a pacientei S. de 28 ani (g.1), care, ind bolnav de schizofrenie, i-a administrat intravenos cu scop de suicid 20 ml de mercur metalic din termometre. In poda tabloului radiologic ce atesta multiple focare de intensitate metalic in patul vascular al ambilor pulmoni, starea pacientei era relativ satisfctoare.

Fig. 1. Radiograa de ansamblu a toracelui pacientei S.

n cel de-al doilea caz, tnrul F. de 18 ani (fumtor de 6 ani, consumator de buturi alcoolice i de droguri hai , la evidena narcologului de 3 ani) la fel a atentat la suicid, injectndu-i intravenos 4 ml de mercur metalic i 4 ml aer. A doua zi dup incident au aprut dispnee marcat pn la ortopnee, dureri apstoare la nivelul cutiei toracice, preponderent pe dreapta inferior, hemoptizie, febra 38,4C, astenie marcat. Peste 5 zile dup atentat, perioad in care nu a administrat tratament, s-a adresat in clinica de boli interne. La momentul internrii se constat ortopneea (frecvena micrilor respiratorii 26/min), tegumentele palide, calde, umede. Auscultaia pulmonilor i cordului nu releva prezene patologice. Tensiunea arterial 130/80 mm Hg, alura ventricular 80 b/min. La palparea abdomenului s-a determinat catul ce proiemina cu 2 cm de la nivelul rebordului costal. Sistemul urogenital, statutul neurologic fr particulariti. Leucocitoza la internare (9,9 x 109/l) a persistat timp de 10 zile, dup care a revenit la normal (4,7 x 109/l). VSH crescut iniial (53 mm/h, 50 mm/h) rmnea accelerat i dup tratament (42 mm/h), la fel ca i creterea brinogenului 8,1; 10,3 g/l. Protrombina, TAR(ABP), timpul de coagulare, durata sngerrii, proteina general, glicemia, bilirirubin (general, liant, liber).ALAT, ASAT, D-amilaza, ureea, creatinina au fost in limitele normei. Radiograa cutiei toracice (efectuat la a 5-a zi) determina multiple focare de intensitate metalic in patul vascular al pulmonilor, preponderent bazal (g.2).

Fig. 2. Radiograa de ansamblu a toracelui pacientului F.

Nu s-a reuit demonstrarea prezenei metalului n cavitatea inimii drepte cu ajutorul radiograei de prol (g.3).
76

Fig. 3. Radiograa toracelui n inciden lateral dreapt a pacientului F.

Fig. 4. Radiograa articulaiei cotului pacientului F.

Cu ajutorul radiograei s-a detectat locul injectrii (g. 4). Tomograa computerizat efectuat la a 24-a zi de boal se prezenta astfel (g. 5):

Fig. 5. Tomograa computerizat a toracelui pacientului F.

Spirograa prezenta dereglare pronunat a funciei ventilatoare a plmnilor de tip mixt cu predominarea restriciei. Ecocardiograc s-a determinat prolaps moderat al valvei mitrale anterioare, insucien funcional a valvei mitrale i tricuspide de gradul I, cordaj fals transversal in cavitatea ventriculului stng. Nu s-a reuit vizualizarea particulelor de metal libere in cavitile cordului la examenul consecutiv in decubit lateral, dorsal i cu nclinarea extremitii cefalice i caudale a patului. Ultrasonograc s-a detectat hepatomegalie moderat (lob drept 15,1 cm, lob stng 7,1 cm, parenchimul omogen, cu reectivitate sporit). In dinamic, pe fundal de tratament (unitiol, dezagregante, antibiotice), simptomele pulmonare i febra au disprut peste 2 sptmni.
77

n al treilea caz pacienta Fr., de 23 ani, s-a adresat la medic pe motiv de tuse uscat i subfebrilitate, aprute la o suprarcire. Fiind indicat radiograa cutiei toracice n scopul excluderii unui proces inamator pulmonar, s-au detectat multiple opaciti mici de intensitate metalic in cmpurile medii i inferioare ale ambilor pulmoni (g.6).

Fig. 6. Radiograa de ansamblu a toracelui pacientei Fr. regiunii fosei

Fig. 7. Radiograa fosei cubitale stngi a pacientei Fr.

La o intervievare ulterioar mai amnunit tnra categoric nega administrarea intravenoas a mercurului metalic, ns i amintete c de 3-4 ani i-a aprut n fosa cubital stng un focar dur de dimensiuni mici. Efectund la insistena medicilor radiograa regiunii fosei cubitale, a fost determinat o zon de depozitare a mercurului metalic (g.7). Chiar i dup demonstrarea locului injectrii mercurului metalic, pacienta a refuzat s colaboreze cu personalul medical i a disprut din vizorul medicilor, la fel ca i tnrul F. la incheierea curei de tratament staionar. Concluzii Spre deosebire de clorura de mercur, intoxicaia cu mercur metalic se ntlnete rar, ind mai puin dramatic n ceea ce privete evoluia clinic; de obicei, nu este fatal [3, 4]. Cauza toxicitii joase a acestei substane se datoreaz stabilitii chimice relative. Totui au fost raportate cazuri de urticarie, dermatit, leucopenie, anemie, diaree, salivaie, afectare hepatic i renal, chiar i de insucien renal acut. Potrivit datelor din literatura de specialitate, nu s-a descoperit dependen drept rezultat al injectrii intravenoase. Simptomele neurologice (tremor) sau afectarea renal (ca efect secundar imediat al intoxicaiei) au fost descrise rar. Funcia pulmonar, de obicei, revine la normal n cteva sptmni, in poda persistenei depozitelor de mercur in circulaia pulmonar. Mercurul metalic poate traversa unturile precapilare sau capilarele pulmonare, dar i circulaia sistemic, cu toate acestea depozitele cerebrale pot tolerate necauznd simptome neurologice sau psihiatrice [4]. Bibliograe selectiv 1. Graef J., Intoxicaii cu metale grele. n: Harrison Principiile medicinei interne.Vol II, ediie internaional, partea 15, pp 2731-2737. 2. Mogo Gh., Intoxicaile acute. Diagnostic i tratament. Editura medical, Bucureti, 1981, pp 518-525. 3. Celli B, Khan A.M., Mercury embolism of the lung. N.Engl J Med 1976; 295: 883-885 4. Hohage H., Otte B., Westtermann G., Witta J., Welling U., Zidek W., Heidenreich S., Elemental mercurial poisoning. South Med J. October 1997. 5. Gutierez F., Leon L., Elemental Mercury Embolism to the Lung. N.Engl J. Med 2000; 342: 1791. 6. Winker R., Schaffer A.W., Konnaris C., Barth A., Giovanoli P., Osterode W., Rdiger H.W., Wolf C., Health consequences of an intravenous injection of metalic mercury Int Arch Occup Environ Health 2002, 75: 581-586.
78

Rezumat Prezentarea a trei cazuri de embolism pulmonar cu mercur elementar. Lista de diagnostic diferenial radiologic a inclus strile de aspirare a bariului, prezena contrastului postbronhograe, a substanelor de contrast din limfoangiograe, dar i prezena particulelor metalice . Summary The presentation of 3 cases of pulmonary embolism with elementary mercury. The list of differential diagnosis included the states of Ba aspiration, the presence of postbrohographic contrast, contrast substances from lymphangiography but also the presence of metallic particles.

PNEUMONIA COMUNITAR ASPECTE EVOLUTIVE RADIOLOGICE

Victor Botnaru1, dr.h. n medicin, prof.univ., Doina Rusu1, dr. n medicin, Oxana Munteanu1, Anatol Cibotaru2, dr. n medicin, USMF Nicolae Testemianu1, IMSP SCM Sf. Arhanghel Mihail2
Ghidurile contemporane recomand stabilirea diagnosticului de pneumonie n baza tabloului clinic sugestiv i a focarului radiologic de inltraie pulmonar aprut recent [2,4,7,8]. Ins standardul de aur pentru depistarea pneumoniei, att n clinic, ct i n trialuri, deseori este considerat doar tabloul radiologic, n poda faptului c radiograa nu are specicitatea i sensibilitatea absolut [9]. Dei exist opinii despre pneumonii radiologic-negative n practica medical, de regul, lipsa modicrilor radiologice la un pacient imunocompetent, la care s-a suspectat pneumonia, exclude acest diagnostic. Actualmente se consider c pneumonii radiologic-negative pot n cteva cazuri: imunocompromiii cu neutropenie, pacienii dehidratai (dei aceast opinie rmne controversat), pneumonia prin Pneumocystis jiroveci (carinii), examenul radiologic efectuat n primele 18-24 ore de la debutul pneumoniei [3]. Alte explicaii ale pneumoniei radiologic-negative sunt: sensibilitatea neabsolut (85-96%) a examenului radiologic. Un studiu a demonstrat c la unii pacieni cu pneumonii radiologic-negative inltraia pneumonic este evideniat la tomograa computerizat spiralat (high resolution computed tomography HRCT). Astfel, la pacienii cu opacitate, evideniat la radiograe, HRCT a depistat inltraii suplimentare [10]. Deseori cauza nediagnosticrii opacitii pulmonare este subevaluarea unor detalii (inuenat de intensitatea i/sau dimensiunile mici ale inltraiei, de suprapunerea ei pe structurile solide) sau supraexpunerii lmului [5,11]. Scopul studiului a fost evidenierea aspectelor radiologice ale PC . Materiale i metode. n studiu au fost analizai 275 de pacieni cu PC (vrsta medie 51,3 17,7 ani) 146 cu PC de gravitate medie (PCGM) i 129 cu PC severe (PCS). Pacienii au fost inclui prin hemoleucogram, examenul radiologic al toracelui, sumarul urinei, glicemie. Pacienii cu PCS i/sau cu boli asociate s-au investigat suplimentar selectiv: indicii biochimici sangvini, examenul lichidului pleural, examenul ecograc al organelor interne, al cavitii pleurale i al cordului, brobronhoscopia, spirograa, pulsoximetria. Radiograa a fost repetat (la 7-14 zile antibioterapie) la 260 de pacieni. n termene mai indelungate (>2 sptmni) la examenul radiologic repetat s-a recurs la 187 de pacieni, care nu au demonstrat resorbia inltratului pneumonic. Diagnosticul etiologic al PC s-a realizat la 114 pacieni prin examenul microbiologic standard al sputei 55 (48%), hemoculturi 41 (36%) i examenul serologic (metoda ELISA) cu determinarea IgM mpotriva M.pneumoniae, C.pneumoniae i Legionella pn.: respectiv la 82 (72%), 82 (72%) i 60 (53%) de pacieni. Confruntarea statistic a datelor obinute a fost efectuat prin intermediul testului (t) Student, testului nonparametric Mann-Whitney U; testului 2 i testului exact (U) al lui Fisher. Corelaia parametrilor a fost determinat prin aprecierea coecienilor de corelaie Pearson sau Spearman. Pentru aprecierea contribuiei diferitor factori la evoluia PC s-a folosit analiza univariat i, pentru varia79

bilele ce au demonstrat semnicaie statistic la analiza univariat, analiza multivariat cu modelul regresiei logistice. Rezultate. Manifestrile radiologice ale pneumoniei sunt variate: de la condensare alveolar (exprimat radiologic prin opacitate cu bronhogram aeric i/sau alveologram aeric) pn la modicri interstiiale. Dinamica modicrilor radiologice s-a analizat la 260 de pacieni (la care s-a reuit repetarea radiograei toracelui) i s-a constatat c inltratul pneumonic s-a rezolvat la 243 (93%) de pacieni la 143 de pacieni cu PCGM i la 100 cu PCS (pacienii care au supravieuit). De asemenea, au fost analizate aspectele radiologice ale PC abcedate la 29 de pacieni, dntre care rezolvarea a survenit in 17 (59%) cazuri. n continuare vor analizate termenele de rezolvare a PC la aceti 243 de pacieni (tab. 1). Tabelul 1 Dinamica modicrilor radiologice ale PC n funcie de caracterul lor i de severitatea bolii
Perioada de PC Inltrat resorConsolidri Consolidri Epanament Caviti timp bit alveolare interstiiale pleural I zi PCGM 0 104/143 (73%) 39/143 (27%) 26/143 (18%) 0 PCS 0 88/100 (88%) 12/100 (12%) 55/100 (55%) 17/100 17%) 10 14 zile PCGM 67/143 (47%)7 58/104 (56%)1 18/39 (46%)2 19/26 (73%)3 0 PCS 18/100 (18%) 72/88 (82%)4 10/12 (83%)5 48/55 (87%)6 0 3 - 4 sptm. PCGM 117/143 (82%) 22/104 (21%)7 4/39 (10%)8 12/26 (46%)9 0 PCS 54/100 (54%) 43/88 (49%)10 3/12 (25%)11 34/55 (62%)12 15/17 (88%) 1-2 luni PCGM 128/143 (90%) 14/104 (13%) 1/39(3%) 8/26 (31%)13 0 14 15 2/12 (17%) 20/55 (36%)16 11/17 (65%) PCS 72/100 (72%) 26/88 (30%) 2-3 luni PCGM 130/143 (91%) 12/104 (12%) 0 2/26 (8%)17 0 18 19 0 4/55 (7%)20 4/17 (24%) PCS 79/100 (79%) 20/88 (23%) 3-6 luni PCGM 143/143 0 0 0 0 PCS 100/100 0 0 0 0 Not: La compararea termenelor de rezolvare a semnelor radiologice am obinut diferene semnicative static (p< 0,05), cu excepia: p(1-2), (3-6), (4-5), (7-8), (8-11), (9-12), (10-11), (14-15), (13-16), (17-20), (18-19) > 0,05.

Am constatat c att la pacienii cu PCGM, ct i la cei cu PCS au predominat consolidrile alveolare. Totui opacitile alveolare au fost mai frecvente n PCS (88%) fa de PCGM (73%). Epanamentul pleural mai frecvent a fost un atribut al evoluiei severe, ind evideniat la 55% pacieni cu PCS i doar la 18% cu PCGM (p<0,01). n primele 2 sptmni (de la iniierea tratamentului) PC s-a vindecat la ~ 1/3 (85/243) pacieni, iar in 3-4 sptmni PC s-a vindecat la majoritatea 70% (171/243) dntre ei. Mai lent, n 1-3 luni, au involuat modicrile radiologice pulmonare la inc ~ 1/6 (38/243) pacieni, iar la 14% (34/243) pacieni PC s-a rezolvat dup cel puin 3 luni de la debut. Evident c PCGM s-a rezolvat mai repede dect PCS: la ~ 1/2 dntre pacienii cu PCGM i doar la ~ 1/5 dntre pacienii cu PCS tabloul radiologic s-a normalizat in primele 10-14 zile. Astfel, la pacienii cu PCGM mai repede s-au resorbit att opacitile alveolare (p<0,01), ct i cele interstiiale (p<0,05). Epanamentul pleural a determinat evoluia mai lent att a PCS, ct i a PCGM. Evoluia PC distructive, de asemenea, n majoritatea cazurilor a fost lent: dup 1 lun de la iniierea tratamentului schimbrile pulmonare inltrative au fost constatate la 65% din pacieni. Inc la ~ 1/4 din ei tabloul radiologic s-a restabilit (dar cu reminescene postinamatorii) doar dup 3 luni. Evoluia PC a fost considerat trenant la 62/275 de pacieni (22,5%): la 37 de pacieni cu PCS (inclusiv 11 pacieni cu pneumonii distructive) i la 25 de pacieni cu PCGM. n scopul evidenierii factorilor contribuabili la evoluia trenant a PC am comparat lotul din 62 de pacieni cu evoluia lent a bolii cu lotul din 171 de pacieni la care PC s-a rezolvat in termen (tab. 2). Pacienii din ambele loturi nu s-au deosebit dup vrst. Nu a fost conrmat prevalena comorbiditilor, a tabagismului i abuzului de alcool la pacienii cu PC trenante.
80

Pacienii cu PC trenante mai des au demonstrat evoluia sever a bolii i s-au deosebit prin intinderea mai mare a inltratului pneumonic, precum i prin incidena mai sporit a complicaiilor. Tabelul 2 Compararea pacienilor cu PC trenante i PC rezolvate n termen
Variabila comparat Pacienii cu PC trenante n=62 49,11 17,1 33/29 37/62 20/62 20]/62 22/62 19/62 8/62 38/62 5/62 11/62 11/62 9/19 12/19 7/19 Pacienii cu PC rezolvare in termen n=171 50,3 17,7 89/82 54/171 107/171 43/171 21/171 25/171 0/171 37/171 1/171 4/171 12/171 20/39 21/39 5/39 Semnicaia statistic, p > 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05 < 0,01 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05

Vrsta pacienilor Sexul, b/f PC severe Intinderea inltraiei 1-2 segmente 1 lob multilobar bilateral progresarea radiologic Complicaiile PC Pleurezii Empiem Distrucia oc septic Etiologia PC Ageni bacterieni Ageni atipici Infecii mixte

n ceea ce privete febra i durata perioadei febrile, precum i ziua iniierii ABT, diferenele s-au dovedit a neconcludente statistic (p>0,05). Aceste dou loturi de pacieni nu s-au deosebit nici dup ponderea agenilor bacterieni i atipici n structura etiologic a PC. Infeciile mixte, la rndul lor, au fost semnalate mai frecvent la pacienii cu evoluia trenant a bolii (p< 0,05). Rezultatele analizei univariate, n scopul evidenierii factorilor determinani ai evoluiei trenante a PC, au demonstrat corelaia pozitiv ntre rezolvarea ntrziat a inltratului pneumonic i implicarea pulmonar extins, evoluia progresiv a PC i complicaii: ocul septic, pleurezia, inclusiv purulent, distrucia pulmonar. Drept rezultat al analizei multivariate, ca factori independeni de risc pentru evoluia trenant a PC au fost identicai intinderea inltraiei pneumonice (implicarea a 1-2 segmente coreleaz negativ cu evoluia intrziat a bolii), etiologia mixt, iar dntre complicaii - pleurezia i progresarea pneumoniei (tab.3). Tabelul 3 Predictorii evoluiei trenante a PC: rezultatele analizei multivariate
Factorul Pleurezia Implicarea a 1-2 segmente Etiologia mixt Pneumonia progresiv Raportul anselor 5,7 factor de protecie 3,9 21,6 Intervalul de incredere (95%) 3,4-9,6 1,1-13,7 1,4-45,9

Mai rar printre cauzele evoluiei intrziate a PC au fost semnalate stenoza bronhului lobar (decelat bronhoscopic n 2 cazuri) i aspirarea de corp strin (os) la un pacient. Unii pacieni vindecai au prezentat schimbri reziduale la radiograa toracic, chiar ind evaluai i in termene mai indelungate (1-12 luni) de la contractarea bolii: din 243 de pacieni (vindecai i evaluai radiologic) tabloul radiologic s-a restabilit complet n 83 (34%) de cazuri. Sechelele postpneumonice au fost evideniate aproape la ecare al 3-a pacient (82/243): broz pulmonar
81

postinamatorie 34% (82), aderene i indurri pleurale 28% (67), cu deformarea cupolei diafragmatice 10% (24), brotorace 2% (5), n special, la pacienii care au suportat un empiem pleural. n termene ndelungate (6-36 de luni) au fost observai 22 de pacieni cu sechele postinamatorii. La 11 pacieni a fost efectuat CT pulmonar (la 8 persoane in primele 3 luni, iar la 3 persoane dup 6-12 luni de la spitalizare) n legtur cu modicrile la radiograa toracic, precum i datorit persistenei unor semne zice pulmonare (crepitaiei). Metoda a mai vizat excluderea diagnosticului alternativ de cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar. Drept rezultat al investigrii, a fost conrmat pneumobroza, n 2/10 cazuri aceasta ind important, cu broniectazii de traciune localizate in sectorul fostei pneumonii. nc la 2/10 persoane au fost prezente indurrile pleurale, iar la 3/10 pacieni - pneumociroza cu schimbri pseudochistice. Ceilali 72 (26%) de pacieni din lotul de studiu au fost cunoscui (anterior contractrii PC) cu modicri pulmonare semnicative, conrmate prin analiza lmelor radiologice precedente - pneumobroz marcat, modicri degenerative i brochistice 9% (6/72), aderene pleurale, brotorace 6% (4/72), calcicri pleurale i pulmonare 11% (8/72). Prin compararea pacienilor la care PC a evoluat fr sechele postpneumonice (83 de persoane) i a pacienilor la care au fost inregistrate sechele postpneumonice (82 de persoane), am constatat c n ultimul lot pacienii au fost mai n vrst (48,615,4 ani vs 41,517,1 ani), mai des au suferit de boli pulmonare cronice (56% vs 39%) i au avut inltraii pulmonare mai intinse (semnicaie statistic pentru toate variabilele comparate, p < 0,05). Discuii. Termenele de rezolvare radiologic a PC sunt prntre ntrebrile care cel mai des l frmnt pe medicul clinicist. Involuia lent a semnelor radiologice de PC ridic probleme de diagnostic diferenial i impune deseori recurgerea la tehnici suplimentare de diagnostic. Radiograa pulmonar izolat (fr paralelele clinice) nu poate recomandat pentru evaluarea rspunsului iniial la tratament. i dimpotriv, n contextul agravrii manifestrilor clinice progresarea inltratului pneumonic este unul din factorii de prognostic nefavorabil. Cele mai frecvente cauze ale lipsei de rspuns la antibioterapie sunt cele infecioase antibiorezistena, agenii atipici, complicaiile severe. La aceti pacieni este necesar excluderea obstruciei bronice (din tumoare bronhopulmonar central sau chiar aspirarea unui corp strin) sau prezena unei boli care mimeaz PC: trombembolismul de arter pulmonar, cancerul inltrativ, tuberculoza pulmonar, pneumonitele interstiiale. nc studiile mai vechi au sugerat c n resorbia radiologic a inltratului pneumonic importana primordial i revine factorilor de teren [1, 6] opiniile previtor la rezultatele studiilor publicate in ultimii 30-40 de ani deseori sunt controversate, datorit heterogenitii loturilor (ca vrst i comorbiditi), lipsei unui diagnostic etiologic in majoritatea cazurilor. n studiul nostru ca predictori pentru resorbia radiologic lent a inltratului pulmonar s-a evideniat etiologia mixt a pneumoniei, evoluia sever a bolii, implicarea pulmonar extins, precum i progresarea radiologic a inltratului (la examenul repetat), prezena unor complicaii ale PC (pleurezia, distrucia pulmonar). Concluzii Rezolvarea clinico-radiologic a pneumoniei comunitare se observ n primele 2 sptmni la 35% pacieni, n 3-4 sptmni la 70%, n 5-8 sptmni la 86%, iar la 14% resorbia inltratului are loc doar dup 8-12 sptmni. Predictori ai evoluiei trenante a pneumoniei comunitare (resorbia dup 4 sptmni) au fost inltraia pneumonic iniial extins, asocierile microbiene, pleurezia i progresarea radiologic a inltratului pneumonic. La rndul su, pacienii n vrst i/sau care prezint boli pulmonare cronice, abuz de alcool, PC severe i/sau trenante, cu inltraii ntinse, complicate cu pleurezie au o probabilitate nalt de a prezenta sechele postpneumonice.
Bibliograe selectiv 1. Amberson J.B., Signicance of unresolved, organizing or protracted pneumonia. J Mich State Med Soc, 1943; 42(8):599-603. 2. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 1998;26:811-838. 82

3. Bartlett J.G., Mundy L., Current concepts: community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1995;333:1618-1624. 4. Botnaru V., Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004, 67 p. 5. Botnaru V., Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p. 6. Gleichman T.K., Leder M.M., Zahn D.W., Major etiological factors producing delayed resolution in pneumonia. Am J Med Sci, 1949;218(4):369-373. 7. Macfarlane J., Boswell T., Douglas G., et al., British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax, 2001;56 (suppl 4):1-63. 8. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al., Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin Inf Dis, 2000; 31:383-421. 9. Metlay J.P., Fine M.J., Testing strategies in the initial management of patient with communityacquired pneumonia. Ann Intern Med, 2003;138:109-118. 10. Syrjala H., Broas M., Suramo I., et al., High resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis, 1998;27:358-363. 11. .., .., . B . , 2005, 198 . Rezumat La majoritatea bolnavilor cu pneumonie comunitar n ziua 3 - 5 de la iniierea antibioterapiei adecvate se normalizeaz temperatura corpului i regreseaz alte manifestri clinice i de laborator ale bolii.Vindecarea intrziat a pneumoniei este o problem frecvent n practica medical. n majoritatea cazurilor resorbia radiologic a inltratului survine mai trziu dect ameliorarea clinic. Atunci cnd pneumonia nu se rezolv n termenele ateptate, clinicistul trebuie s ia n consideraie un diagnostic alternativ. Obiectivul acestei lucrri a fost evaluarea aspectelor evolutive radiologice ale pneumoniei comunitare. Summary A clinical response in patients with community-acquired pneumonia is usually noted within 3-5 days of initiation of treatment. Delayed resolution of pneumonia is a common problem in clinical practice. In most cases of pneumonia radiologic clearing of inltrates occurs behind clinical improvement. When pneumonia does not resolve within the expected time, clinicians should consider an alternative diagnosis. Objectives of the study were to evaluate the evolutional radiological apects of community-acquired pneumonia.

LES PARTICULARITES DE PRESENTATION ECHOCARDIOGRAPHIQUE DINSUFFISANCE PULMONAIRE RESTRICTIVE ET OBSTRUCTIVE

Nicolae Ciobanu, dr. n medicin, Irina Cojocaru, doctorand LUniversit dtat de Mdecine et Pharmacie Nicolae Testemitanu, lHpital Clinique Rpublicain
Objectif: La dtermination de particularits dhypertension artrielle pulmonaire dans les patients avec obstructionniste un limitatif linsufsance pulmonaire. Matriel et mthodes: Ltude inclut 40 patients avec linsufsance pulmonaire (IP) ge 25-70 ans, 27 hommes et 13 femmes. Le groupe des patients avec IP obstructive sest compos de 32 personnes, le 2me groupe a compris des patients avec IP restrictive (8 personnes). Le diagnostic a t fonds sur la radiographie pulmonaire, chocardiographie 2D couple avec lexamen Doppler, spirographie, llectrocardiographie. Rsultats: Le diamtre dartre pulmonaire juste sest rvl au moyen de la radiographie thoracique compos I groupe 16,910,32, II groupe - 16,370,56 millimtres, lindex cardiothoracique dans I groupe sgal 49,60,59, dans II groupe - 52,712,32, lindex dhypertension artrielle pulmonaire dans le I groupe a t 29,580,72, dans II groupe - 29,010,98. Les dimensions de ventricule droit rvl par chocardiographie 2D composs I groupe 29,250,6, II groupe 83

27,01,92 millimtres, oreillette droite I groupe 42.870.62, II groupe 41.51.95 millimtres, pression de systolique dans lartre pulmonaire a t I groupe 39.941.12 mm Hg, II groupe 43.876.08 mm Hg, le diamtre de veine cave infrieure chez I groupe sest gal 19.940.21, II groupe 20.630.71 millimtres, la frquence des contractions cardiaques chez I groupe a t 75.192.39, II groupe - 62.871.85/min, paramtre E I groupe sest gal 0.730.03, II groupe - 0.820.07 sec, moyen du paramtre A I groupe a t 0.760.04, II groupe - 0.750.30 sec, le rapport E/A I groupe 1.050.07, II groupe 1.170.14. Conclusion: chocardiographie offre une approche non-invasif et surtout prcis pour dtermination de la svrit dhypertension artrielle pulmonaire chez patients avec IP. Les manifestations chocardiographiques diffrent parmi groupes tudis.

THE ROLE OF MRI IN THE DIAGNOSIS OF BREAST PATHOLOGY

Radu Manoliu, dr. n medicin, prof., MRI Centrum Amsterdam, the Netherlands
Despite a continuing decline in the mortality over the last 10 yaers it remains the second leading cause of cancer deaths in Europe. Over 40 to 75% of invasive cancers are invasive ductal carcinoma. These cancers represent a heterogeneous group of tumours that fail to exhibit sufcient morphological features to be classied into a specic histological group. In contrast to the old concept that invasive ductal carcinoma originates from the duct epitelium only, it is now widely accepted that the terminal duct-lobular unit should be regarded as the single site of origin for most breast carcinomas. From 5-15% of invasive carcinomas represent invasive lobular carcinoma.These tumours are composed of cells that are individually dispersed or arranged in a single-le linear patern.In the usual type,the cells cause litlle host reaction or disturbance of the background arhitecture.Lobular carcinoma carries an elevated risk for a multicentric and bilateral breast cancer.It can be occult on mammagraphy. Diverse cell proliferations,typically originating from the terminal duct-lobular unit and conned to the duct-lobular system are called intraductal proliferative lesions.Recent molecular studies have suggested that the classic opinion of succession in time from normal epithelium to hyperplasia,atypia and in-situ carcinoma may be wrong and that the relationshipship between these lesions may be much more complex.Lobular neoplasia refers to entire spectrum of atypical proliferations of small and loose cohesive cells in the terminal duct-lobular unit.The terms atypical lobular hyperplasia ALH and lobular carcinoma in situ LCIS have been used for these lesions They are considered as nonobligatory precursor lesions for either ductal or lobular invasive carcinoma. Examination technique of breast MRI The method is based on demostrating an abnormalconcentration of intravenously injected gandolinium DTPA on gradient-echo T1 weighted 3D pulse sequences.This high contrast enhancement reects the tumour angiogenesis. Commonly a T1W1 3D pulse sequence is perfomed before and then repeated 4 to 6 times after the intravenous injection of contrast.The majority of publications include in the examination protocol also T2W and STIR pulse sequences.Some authors include in the examination protocol also several delayed T1W1 acquisitions.The morphology is visualized on the plain acquisitions and subtractins of each post-contrast from the pre-contrast series.The contrast enhancement kinetics is displayed as a time-signal intensity curve in any region of interest. Detailed high spatial resolution is an important prerequisite because some of the most powerful diagnostic criteria that are in use for differential diagnosis are based on lesion morphologyspecically,margins and internal architecture.In breast MR, however,acquisition speed and spatial resolution are diverging demands.Any increase in spatial resolution (e.g., an increase in the size of the acquisition matrix) is associated with an increase in acquisition time
84

MRI appearance of cancer The MRI diagnosis of breast tumours is based on evaluation of lesion morphology and of enhancement kinetics following contrast agent administration. Morphologic featur es that have been reported as suggestive of malignancy are a mass with irregular or speculated borders,inhomogeneous internal arhitecture, ductal pattern of non-mass lesions,rim- and centripetal enhacement. Arhitectural features that are suggestive of a benign process are a mass with smooth or lobulated borders, without contrast enhancement. A patchy parenchymal enhancement or nonenhancing internal septa are also suggestive of a benign mass. For time intensity curve (TIC) analysis of the lesion, a ROI is placed manually in vital looking tumour, which is the area of fastest and strongest enhancement (early enhancement). The time intensity curve (TIC) analysis consists of plotting the signal intensity of the lesion over time. Malignant lesions tend to enhance earlier and to a greater degree than to benign lesions. This early steep enhancement is characteristically followed by a wash-out of the intensisity of enhancement. Accuracy of MRI. The most performed imaging technique for the breast remains the mammography. Several studies have reported that MR detects multifocal- multicentric carcinoma in up to 37 % of breast cancer patients. MR is more sensitive than mammography for the detection of multiple malignant foci, especially in broglandular or dense breasts. Staging is performed using the pTNM classication. A denitive staging requires histological proof in view of the important choices between treatment strategies in the different stages of the disease. Even if it does not provide denitive data the radiology is essential for the detection of the primary tumour, diagnosis of local spread, detection of regional lymphatic spread and distant metastases. Radiology is the method of choice for the guiding of the diagnostic biopsies. MRI can guide the needle biopsy when the tumour is occult on mammography. In local staging MRI of the breast is an emerging tool with high sensitivity and increased possibility to assess tumour grade, multicentric lesions and axillary lymph node status, as well as concomitant contralateral tumour. At present histopathological correlation with MRI is largely lacking, but it is to be expected that morphological classication of lesions might evolve with wide application of MRI. Presently, the current indications for the of MRI are: - screening of women at high risk (gene mutations BRCA 1 and 2 carriers); - when diagnosis is inconclusive, even after standard work-up; - evaluation of the post-operative patient when scar tissue cannot be differentiated from tumours; - determination of local extent of disease in patients with known breast malignancy: multifocal disease; - clinical suspicion of chest wall or pectoralis muscle invasion; - occult primary breast cancer in patients presenting with axillary metastases and a negative mammograms or with bone metastases suspicious for primary breast; - neo-adjuvant chemotherapy response; - assessment of residual disease after a lumpectomy with positive margins and no evidence of residual disease on standard imaging; - anytime lobular CA is dened; - follow-up of breast implants. Screening of asymptomatic women Until this day, no methods have been found to decrease the incidence of breast cancer. Studies have demonstrated that early detection of breast cancer gives a better prognosis and a decrease of mortality. An early detection can be done by screening: nding by imaging lesions that are not palpable yet. Mammography is presently the primary screening tool for breast cancer. An important asset of mammography is its ability to visualize microcalcications. 30% of breast cancers and 75% of the DCIS are detected by screening in an early stage due to the presence of microcalcications. MR
85

imaging has shown to have a high sensitivity for detecting cancers. With MRI lesions can be seen that cannot be visualized by other imaging madalites. However, specicity can be problematic and considerabil overlap exists because strong contrast enhancement can be seen in malignant and non-malignant lesions. MR gided needle localiyation can be performed, but the procedure requires experience and necessitates surgical biopsy. MRI of the breast is the best method we have in the following situations: Local staging of invasive lobular carcinoma. Chest wall invasion. Ly,ph node metastases and occult tumour at clinical exam, mammography and echography. Screening in young women with dense breasts. Evaluation of neoadjuvant chemotherapy. The main limitation of breast MRI is the fact that it cannot always distinguish between cancer and benign breast disease (such as bro adenomas), leading to a false positive result. Mammography, echography and MRI used in tandem provide the best sensitivity for the detection of local disease.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DU CANCER DU SEIN

Natalia Rotaru1, dr.h. n medicin,conf.univ., Vasile Jovmir2, dr.h. n medicin, conf.univ., Iuvenalii Coulinschi 2, medic, Valera Stratil, medic, USMF N. Testemianu1, IMSP Institutul Oncologic2
Le diagnostic radiologique du cancer du sein, mammographique et chographique, a pour but de mettre en vidence des lsions infra-cliniques. Ces lsions infra-centimtriques sont en effet de meilleur pronostic. La smiologie mammographique des lsions suspectes comprend trois grands types dimages : les opacits arrondies de contours plus ou moins spiculs, les distorsions architecturales et images stellaires, et les foyers de microcalcications. Enn, elle permet de dpister un certain nombre de lsions non visibles en mammographies, notamment dans les seins denses (soit environ 3 des cancers dpists) [1, 2, 3]. La ralisation de la mammographie se fera au mieux pendant les 10 premiers jours du cycle, an de limiter les risques lis une grossesse dbutante, la douleur possible lors de la compression mammaire, et lirradiation sur des seins plus radio-opaques en priode dimprgnation progestative plus forte [4]. Lchographie a pour but de mieux apprcier laspect dune lsion (kystique ou tissulaire, critres de bnignit ou de malignit) ou sa taille. Elle augmenterait la sensibilit et la spcicit de la mammographie seule plus de 90% [1,4]. LIRM garde une place marginale dans le dpistage du cancer du sein (tudes en cours des jeunes femmes porteuses dun gne de prdisposition au cancer du sein), alors que son intrt est certain dans le bilan dextension loco-rgional des tumeurs du sein localement avances, la recherche de lsions multiples, homolatrales ou controlatrales . La raret des appareils ne permet cependant pas, actuellement, le dveloppement en routine de ce type de bilan. Enn, diffrentes techniques de prlvements sous contrle de limagerie se sont dveloppes au cours des dernires annes. La ralisation dau moins deux incidences par sein, la possibilit de comparer les clichs en miroir et aux examens antrieurs, les clichs complmentaires (localiss, agrandis, autre incidence) et lchographie si ncessaire augmentent la prcision diagnostique [10, 11, 12]. Onze 25% de cancers sont rats lors du dpistage mammographique, soit parce quils ne sont pas dtects (mammographie de mauvaise qualit, lsion de petite taille, faible densit par rapport la glande environnante, vus sur une seule incidence, distorsion architecturale minime, inexprience du radiologue) soit parce quils sont incorrectement classs comme bnins (smiologie dune opacit apparemment bnigne, calcications non spciques, asymtrie de densit mammaire) [13, 14, 15, 16]. La double lecture permettrait de rattraper 10 25% des cancers rats [17]. Les faux positifs, eux, semblent dautant plus nombreux que le sein est dense (femme jeune, traitement strognique de substitution) [1886

22]. La classication BI-RADS (breast imaging reporting and data system) [23-25] propose par lAmerican College of Radiology en 1995 et adapte par lANAES est utile par son excellente valeur prdictive positive pour les lsions de catgories 5 (VVP = 97%), et la forte probabilit de bnignit des lsions classes en catgorie 3 (VPP = 2%), permettant doffrir lalternative de la surveillance 6 mois plutt que la biopsie immdiate [26]. Lge de dbut du dpistage mammographique varie : admis 50 ans, plusieurs auteurs tendent proposer un dbut plus prcoce 40 ans, en raison de laugmentation rgulire avec lge de lincidence du cancer du sein [2, 29]. Cet ge est port 30 ans dans les populations risque ou 5 ans avant lge au diagnostic du premier cancer du sein dans la famille [27]. Le rythme des mammographies doit tre adapt entre 1 et 2 ans [3] : aux antcdents personnels et familiaux, lge de la patiente, la densit des seins La surveillance clinique et mammographique doit durer aussi longtemps que possible. La galactographie, dont le principe est dopacier par du produit de contraste hydrosoluble le galactophore concern par un coulement unipore, sanglant ou non, a un intrt topographique en localisant le sige dune lacune intra-galactophorique : seule lhistologie dterminera la nature bnigne ou maligne de la lesion [4]. 1) Les opacites Les opacits se caractrisent par un surcrot de densit au sein du parenchyme glandulaire. Elles devront tre prcisment dcrites : taille, aspect, forme, contours, associations dautres images, nombre, volution On distingue: a) Opacit arrondie Une opacit arrondie sera dautant plus suspecte que : - elle est dapparition rcente; - ses contours sont mal dnis, irrguliers ou spiculs; - elles est associe des microcalcications suspectes. Quatre dix pour cent des tumeurs malignes se rvleront sous cette forme, correspondant le plus souvent un carcinome nodulaire de type canalaire inltrant (76% des cas), plus rarement de type mdullaire, collode, papillaire, lobulaire invasif, pidermode ou tubuleux. Les tumeurs phyllodes, les sarcomes mammaires, les lymphomes et mtastases sont rares, reprsentant moins de 1 2% des cas [4]. On sefforcera de rechercher par lexamen clinique, la mammographie et si besoin lchographie une autre localisation (multifocale, multicentrique, ou controlatrale). b) Les asymtries de densit et les dsorganisations architecturales Le principal diagnostic diffrentiel en imagerie de ce type dimage, est la superposition de tissu bro-glandulaire. Cest pourquoi, la persistance dune asymtrie de densit ou dune distorsion architecturale sur au moins deux incidences, et sur des clichs en compression localise, conrment la prsence dune anomalie. Lchographie est dans galement utile pour rechercher une image nodulaire suspecte, ou parfois mettra en vidence uniquement une zone dabsorption des ultrasons mal limite. On recherchera lassociation des microcalcications, une rtraction ou un paississement du revtement cutan en regard. Il peut sagir dun cancer canalaire invasif, mais aussi de lsions microinvasives, in situ de type lobulaire ou canalaire (10 20 % des formes de lsions in situ), dun cancer lobulaire inltrant (<10% des cancers du sein) ou tubuleux [4]. c) Les opacits stellaires Ce sont les plus suspectes, reprsentation mammographique la plus frquente du cancer du sein. Elles se caractrisent par leur centre dense quil convient de mesurer et les prolongements ns et linaires qui en partent et peuvent stendre jusquau plans cutans ou pectoraux. Lopacit stellaire reprsente 75 84% des cancers palpables, correspondant le plus souvent un adnocarcinome canalaire inltrant. Des microcalcications suspectes sont retrouves au sein de lopacit dans 45% des cas environ [4]. Alors que le centre dense a une composante principalement conjonctive, les spicules sont lis aux galactophores dilats entours de brose et dlastose. Les images stellaires de petite taille sont parfois difciles mettre en vidence. La modication dans le temps des mammographies, la prsence dun halo clair pritumoral, un mplat, un paississement ou une rtraction cutane en regard, des adnopathies axillaires suspectes peuvent aider au diagnostic. d) Aspects chographiques du cancer du sein
87

La forme typique en chographie du cancer du sein est un nodule tissulaire, hypochogne, parfois htrogne, de contours mal limits ou irrguliers, de grand axe vertical, avec attnuation du faisceau ultrasonore en arrire de la lsion. Une mauvaise visibilit du mur postrieur de la lsion, un contour chogne, une hyperchognicit de la graisse sous-cutane peuvent tre associs. La lsion semble faire saillie dans la graisse sous-cutane, larchitecture du sein apparaissant alors dsorganise [1, 25] Mais les formes peuvent tre trompeuses si tous les signes ne sont pas prsents, (notamment labsence de cne dombre postrieur, les contours daspect rgulier), ou si la lsion est de petite taille [1]. 2) Les microcalcications Les microcalcications sont des calcications dont le diamtre est infrieur 0,5 mm. Lanalyse smiologique confronte aux examens antrieurs va permettre de les considrer comme bnignes, douteuses ou suspectes. Les microcalcications typiquement bnignes, concrtion dune scrtion lacte (cristaux de Weddelite), sont les calcications centre clair ou en tasse th, comme on peut en voir dans la dystrophie brokystique, ou celles, linaires, intracanalaires et rgulires, parfois centre clair, qui moulent la priphrie des galactophores (ectasie canalaire scrtante ou mastite plasmocytes). Dans les autres cas, les microcalcications de type phosphate de calcium, reet de la ncrose des lsions ou de lvolution cicatricielle, permettent de diagnostiquer la moiti des cancers infracliniques ; 76% des carcinomes intracanalaires saccompagnent de microcalcications, avec parfois un vritable moule canalaire comme on peut le voir dans le comdocarcinome. On sattachera dcrire [4]: - leur forme : arrondies, puntiformes, pulvrulentes, granuleuses, vermiculaires, leur caractre polymorphe (53% des lsions malignes) - leur nombre : moins de 5, 5 10, 10 30, plus de 30 - la taille du foyer et le nombre de microcalcications par unit de surface - la forme du foyer : arrondi, linaire, branchements, triangulaire sommet mamelonnaire - le nombre de foyers, luni- ou la bilatralit, leur topographie (foyers multiples, prsence dun foyer rtro-arolaire - lassociation une opacit sous-jacente. Isoles, les microcalcications sont dans presque la moiti des cas rvlatrices de lsions intracanalaires, in situ ou micro-invasives [4]. Bien que les chographes modernes associs des sondes de haute frquence et de haute rsolution permettent parfois de visualiser des microcalcications, lchographie nest pas lexamen de rfrence dans leur bilan. 3) Les anomalies des teguments Elles sont rarement isoles. Un paississement cutan diffus, une rtraction cutane ou du mamelon en dehors de tout contexte traumatique ou chirurgical, une augmentation de la densit mammaire, un paississement de la trame glandulaire, plus rarement des masses ou des calcifications, des adnopathies axillaires, devront faire rechercher une lsion sous-jacente, un cancer inflammatoire du sein. Lchographie un excellent examen dans la caractrisation des masses palpables. 4) Reperage dune lesion mammaire Avant exrse chirurgicale dune lsion non palpable, le reprage de cette lsion sous contrle mammographique, plaque trou, strotaxie, ou chographique, par un harpon mtallique port par une aiguille, permet de guider le chirurgien et donc damliorer lefcacit et la prcision du geste opratoire. Les avantages de la strotaxie sont nombreux: rapidit dexcution, limage tant obtenue en 4 6 secondes ; une seule compression du sein ; possibilit grce des tables ddies de raliser le geste ne position allonge, pour un meilleur confort de la patiente [4]. La pice opratoire sera radiographie, rapidement analyse, et les rsultats fournis au chirurgien pour complter ventuellement la tumorectomie. 5) Surveillance des seins traites La surveillance des seins traits aprs cancer du sein repose toujours sur la mammographie annuelle. Cependant, le scanner et surtout lIRM du sein ont modi la dmarche diagnostique, en permettant notamment ltude des plans profonds des seins avec ou sans prothse, de diffrencier
88

avec une forte valeur prdictive ngative les rcidives des images cicatricielles, dvaluer le volume tumoral des trs grosses tumeurs plus prcisment et de faon plus reproductible que lchographie, lexistence ou labsence de rponse la chimiothrapie En post-opratoire immdiat ou proche, cest probablement lchographie qui permettra le mieux de rechercher une image dabcs (liquidien, htrogne, paroi paisse), dhmatome (hyperchogne htrogne au dbut) ou de lymphocle (image liquidienne pure sans relle paroi). A distance dun traitement conservateur, le couple mammographie +/- chographie permet de surveiller lvolution de limage cicatricielle (5),: dsorganisation architecturale, paississement global (radiothrapie) ou localis (cicatrice chirurgicale) et rtraction cutane en regard du foyer opratoire. Le problme principal est pos par les microcalcications : en dehors des cas typiques de calcications cutanes ou sous-cutanes non spciques, ou de cytostatoncrose (centre graisseux paroi ne associ des calcications grossires), ou de cicatrice tissulaire (distorsion architecturale dans 48% des cas, image stellaire spicules irrguliers et asymtriques), seule la surveillance (mammographie +/- chographie +/- IRM) et dventuelles confrontations histologiques permettent de diffrencier les rcidives des squelles thrapeutiques. Toutes ces images apparaissent au cours des deux premires annes et ont tendance sattnuer avec le temps. Les microcalcications lies des lsions malignes apparatraient plus tt (intervalle moyen de 16 mois) que les calcications bnignes (intervalle moyen de 32 mois), mais il existe un chevauchement dans leur dlai dapparition et des similitudes dans leur apparence (4). Lchographie est souvent gne en profondeur par lattnuation lie la cicatrice cutane et glandulaire. Le taux de rcidive est de 5 10% par an, 50% dentre elles survenant entre 3 et 5 ans aprs le traitement en sachant que les cancers bilatraux demble reprsentent de 10 15% des cas. Chez 237 patientes traites pour un cancer du sein, la ralisation de biopsies de lsions controlatrales a mis en vidence 38% de lsions malignes invasives, 6% de carcinomes lobulaires in situ, 19% dhyperplasie atypique, et plus de 40% de carcinomes canalaires in situ. La surveillance mammographique est classiquement annuelle : les mammographies peuvent tre rapproches tous les 6 mois les deux premires annes, la premire mammographie de rfrence devant dans tous les cas tre ralise entre 6 mois et 1an aprs lintervention. Aprs mastectomie, la surveillance mammographique du sein controlatral doit tre annuelle et vie, [4]. Conclusion En amliorant toute la chaine de qualit de la mammographie, le but est de disposer dun examen sensible, reproductible, et dviter les faux ngatifs et les faux positifs. De mme que la cytoponction ou la microbiopsie des lsions palpables font parti intgrante de larbre diagnostique du cancer du sein, la cytoponction, la microbiopsie ou la macrobiopsie des lsions non palpables sous contrle radiologique ou chographique font actuellement parti de larbre dcisionnel des lsions mammaires suspectes. Malgr le cot de ces investigations supplmentaires, le but nal est de diminuer le nombre dexrses chirurgicales : la plupart des sries ont un taux de vrais positifs de 20 30%. De mme, lIRM du sein a modi dans de nombreuses situations, comme la surveillance des seins traits, la conduite tenir. La mammographie numrique plein champ se dveloppe : prometteuse, elle sest cependant heurte des difcults techniques (rsolution spatiale) et pratiques (cot actuel des appareils encore trs lev) qui ont ralentit son expansion. On verra trs probablement dans un proche avenir se prciser ses avantages et inconvnients potentiels.
References 1. Zonderland H, Coerkamp E, Hermans J, van de Vivjer M, van Voorthuisen A. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology, 1999;213:413-422. 2. Rosenberg R, Hunt W, Williamson M, Gilliland F, Wiest P, Kelsey C, et al. Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183, 134 screening mammograms in albuquerque, New Mexico. Radiology 1998;209:511-518. 3. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles E, Ernest V. Effect of age, breast density, and family history on the sensitivity of rst screening mammography. JAMA, 1996;276:33-38. 89

4. Espi M, Gorins A., Le sein. ESKA ed. Paris; 1995. 5. Grumbach Y, editor, Imagerie du sein. Paris; 1996. 6. Stines J., Le groupe dtude de snologie interventionnelle (GESI). J. Le sein 1999;1:4. 7. Meeson S, Young K, Ramsdale M, Wallis M, Cooke J., Analysis of optical density and contrast in mammograms. Br J Radiol 1999;72:670-677. 8. Kimmer-Smith C, Sayre J, McCombs M, DeBruhl N, Basset L., Breast calcication and mass detectionn with mammographic anode-lter combinations of molybdenum, tungsten, and rhodium. Radiology 1997;203:679-683. 9. Kelly K., Accuracy in breast imaging requires multiple views and an integrated approach. Radiographics 1999;19:280-281. 10. Nodine C, Kundel H, Mello-Thoms C, Weinstein S, Orel S, Sullivan D, et al., How experience and training inuence mammography expertise. Acad Radiol 1999;6:575-585. 11. Beam C, Hendrick R, Schapira D, Grunfeld E, Muss H, Vogel V, et al., Proposition: all mammograms should be double-read. Med Phys 1999;26:115-118. 12. Thurfjell M, Vitak B, Azavedo E, Svane G, Thurfjell E., Effect on sensitivity and specicity of mammography screening with or without comparison of old mammograms. Acta Radiol 2000;41:52-56. 13. Martin J, Moskowitz M, Milbrath J. Breast cancer missed by mammography., AJR 1979;132:737739. 14. Bird R, Wallace T, Yankaskas B., Analysis of cancers missed at screening mammography. Radiology 1992;184:613-617. 15. Wilson A, Evans A, Robertson J., The missing mammographic abnormality. Br J Surg 2000;87:374375. 16. Zammit C, Yiangou C, Sinnet H., The missing mammographic abnormality. Br J Surg 2000;87:374375. 17. Goergen S, Evans J, Cohen G, MacMillan J., Characteristics of breast carcinomas missed by screening radiologists. Radiology 1997;204:131-135. 18. Lehman C, White E, Peacock S, Drucker M, Urban N., Effect of age and breast density on screening mammograms with false-positive ndings. AJR 1999;173:1651-1655. 19. van Gils C, Otten J, Hendriks J, Holland R, Straatman H, Verbeek A., High mammography breast density and its implications for the early detection of breast cancer. J Med Screen 1999;6:200-204. 20. Greendale G, Reboussin B, Sie A, Singh H, Olson L, Gatewood O, et al., Effects of estrogen and estrogen-progestin om mammographic parenchymal density. Postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) investigators. Ann Intern Med 1999;16:262-269. 21. Kavanagh A, Mitchell H, Giles G., Hormone replacement therapy and accuracy of mammography screening. Lancet 2000;355:270-274. 22. Litherland J, Stallard S, Hole D, Cordiner C., The effect of hormone replacement therapy on the sensitivity of screening mammograms. Clin Radiol 1999;54:285-288. 23. DOrsi C, Getty D, Swets J, Pickett R, Seltzer S, McNeil B., Reading and decision aids for improved accuracy and standardization of mammography diagnosis. Radiology 1992;184:619-622. 24. Baker J, Kornugth P, Lo J, Williford M, Floyd C., Breast cancer : prediction with articial neural network based on BI-RADS standardized lexicon. Radiology 1995;96:817-822. 25. Stavros A, Thickman D, Rapp C, Dennis M, Parker S, Sisney G., Solid breast nodules : use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134. 26. Orel S, Kay N, Reynolds C, Sullivan D., BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999;211:845-850. 27. FNCLCC, INSERM, editors., Risques hrditaires de cancers du sein et de lovaire : Quelle prise en charge ? FNCLCC et INSERM ed. Paris; 1998. 28. Basset L, Cardenosa G, DOrsi C, Dempsey P, Dershaw D, Destouet J, et al., Risk of risk-based mammography screening, ages 40 to 49. American college of Radiology task force on breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:735-738. 29. Feig S, DOrsi C, Hendrick R, Jackson V, Kopans D, Monsees B, et al., Recommandations de lAmerican College of Radiology pour le dpistage du cancer du sein American College of Radiology guidelines for breast cancer screeninig. J Le Sein 1999;2:102-107. Rezumat Lucrarea prezint analiza comparativ a metodelor clinico-imagistice de diagnosticare n depistarea cancerului de sn. Mamograa este metoda de screening. 90

ROLUL DISFUNCIILOR TIROIDIENE N PATOGENEZA AFECIUNILOR BENIGNE ALE SNULUI MASTOZELOR

Ludmila Vangheli1, medic, Neli Vitiuc1, medic, Mihai Eftodi1, dr. n medicin, conf.univ., Loreta Taran2, medic, IMSP Centrul Republican de Diagnosticare Medical1, Institutul Oncologic din Moldova2
Afeciunile benigne ale snului mastozelor prezint interes clinic ca ind stri precanceroase ale snului. Depistarea mastozelor i monitorizarea lor creeaz perspective in prolaxia maladiilor canceroase ale snului. Examenul prolactic al femeilor de vrst reproductiv a artat c 20-50 de femei sufer de diferite forme de mastoze [4]. S-a demonstrat c mastozele se dezvolt pe fondul dereglri dishormonale in organismul femeii, maladiilor ginecologice, ale sistemului nervos central, catului, disfunciei glandei tiroide.[2] Scopul studiului este demonstrarea rolului glandei tiroide in apariia mastozelor. Materiale i metode. Un lot de 60 de femei cu vrsta cuprins ntre 18-60 de ani cu diferite forme de mastoze care au fost consultate in cadrul Institutului Oncologic. Pacientelor li s-au efectuat urmtoarele investigaii: ultrasonograa snilor i glandei tiroide, dozarea hormonilor tirodeniTSH,T3,T4, punctia mamar cu ac n i examen citologic. Ecograa s-a realizat la ecograful Siemens SP cu sond 7,5 Mhz. Rezultate
Formele de mastoze Fibroadenomul Mastoza brochistic Lipomul Fibroadenomatoza difuz Patologia tiroidean Dozarea hormonilor tiroideni Tiroidita autoimun Gl. tiroid Hiperplazia Forma HiperNormoHiponormal gr.2 Cu nodul difuz funcie funcie funcie 10 (83,3%) 2 (16.6%) 12 (100%) 3 (16.6%) 12(66.6%) 3 (16,6%) 3 (16,6%) 5(27,7%) 10(55,5%) 4 (80%) 3 (12%) 1 (20%) 9 (36%) 10 (40%) 3 (12%) 2 (8%) 5 (100%) 22 (88%) 3 (12%) 1 (4%)

Concluzii 1. n 65 de cazuri mastoza se asocia cu patologia glandei tiroide, n special mastoza brochistic. 2. Mastoza brochistic frecvent se asociaz cu tiroidita autoimun cu hipofuncie uoar. 3. n cazul broadenomului, lipomului snului glanda tiroid s-a dovedit a cu aspect ecograc normal 83,4 hiperplazia gr.216,6 cazuri, normofuncie. 4. n afeciunile benigne ale snului se impune examenul complex al glandei tiroide n scopul obinerii ecacitii tratamentului lor.
Bibliograa selectiv 1. V.Pcurar, E.Szabo, Bolile Snului, Oradea, 2000, p.67-78. 2. V.Enghescu Comunicri Plenare 18, Aportul ecograei convenionale i Doppler n diagnosticul endocrinopatiilor. Revista romn de endocrinologie i metabolism, a.2003, vol.2, p.19. 3. . , . 2, , 1997, .375-390. 4. . , ., , . 35-37, . 49-51, . 177-179.

91

DIAGNOSTIQUE IMAGISTIQUE DU CANCER MAMMAIRE IN SITU

Simona Chiaburu1, Vasile Jovmir1, dr.h. n medicin, conf.univ., Larisa Sofroni1, dr.h. n medicin, conf.cercettor, Natalia Rotaru2, dr.h. n medicin, conf.univ., Irina Ceban2, Dorina Jovmir2, IMSP Institutul Oncologic1, USMF N. Testemianu2
Le carcinome in situ (CIS, le carcinome noninltratif, le arcinome noninvazif) est le terme utilis pour dnir la prolifration des cellules pithliales malignes dans le systme ductallobulaire sans linvasion de la membrane basale et sans linvasion du tissu conjonctif. Conformement les dates de divers auteurs la frquence du carcinome in situ constitue de 5 40% de la totalit des cancers de la glande mammaire initialememt depists [1, 2, 3, 4]. En Moldova la frquence de CIS constitue 1,9-2,2%. Conformement la classication internationale daprs le systme TNM (2003), CIS sattribue ltape 0 et la tumeur primaire est considere Tis. Cliniquement CIS peut atteindre jusqu 5-10cm, mme en plus, sans avoir des signes dinvasion [2, 3, 4, 5]. Cest pour quoi beaucoup dauteurs ont propos la division de CIS en II groupes: I clinique (tumeur palpable) et II sousclinique (depist seulement lexamen mammographique). Il y a II types de CIS: I ductal (CDIS), qui se dveloppe de lpithle ductal et II lobulaire (LCIS), qui se dveloppe de lpithle lobulaire. Le raprort entre CDIS et CLIS est de 6:1 [2]. De point de vue morphologique il y a II types de base de CDIS: comedocarcinome (avec evolution dfavorable), noncomedocarcinome (avec evolution favorable). Subtypes : micropapillaire, papille, solide, cribriforme. Tenant compte de lincidence baisse du carcinome noninvazif, notres tudes ont t effectues la base du matriel retrospectif et prospectif. Ont t tudis 209 patientes traites pendant les annes 1993-2006 dans lInstitut Oncologique RM, qui sont divises conformement le tableau 1. Tableau 1 Distribution des patientes sur lots
Les lots de patientes Lot 1(carcinome noninvasif) Lot 2(carcinome noninvasif avec microinvasion) Lot 3(broadenomatose prolifrative) Total Chiffres absolu 57 70 82 209 % 27,2 33,4 39,2 100

La distribution des patientes daprs lge est prsente dans le tableau 2 et celui corrlatif avec la priode biologique dans le tableau 3. Tableau 2 Distribution des patientes daprs lge
Lots de patientes: Lot 1 Lot 2 Lot 3 Total 21-30 abs 1 9 12 22 % 1,7 12,8 14,6 10,5 abs 23 19 29 71 31-40 % 40,3 27,1 35,3 33,9 Annes 41-50 abs % 17 29,8 31 44,2 30 36,5 78 37,3 51-60 abs 14 7 10 31 % 24,5 10 12,1 14,8 abs 2 4 1 7 > 61 % 3,5 5,7 1,2 3,3

Tableau 3 Distribution des patientes daprs la priode biologique

Lots de patientes LOT 1 Phase biologique reproductive menopause reproductive menopause Nombre de patientes abs % 41 71,9 16 28 59 84,2 11 15,7

LOT 2

92

LOT 3 TOTAL:

reproductive menopause

71 11 209

86,5 13,4 100

Les dimensions de la tumeur de glande mammaire sont prsentes dans le tableau 4. Tableau 4 Distribution des cas recherches en fonction de dimension de la tumeur primaire
Lot de patientes LOT 1 LOT 2 LOT 3 TOTAL: Cas Total 57 70 82 209 <1cm % 17 29,8 20 28,5 7 8,5 44 21 Catgories de dimensions de la tumeur mammaire 1-2cm 2-3cm 3-4cm % % % 21 12 7 36,8 21 12,2 33 18 9 47,1 25,7 12,8 22 34 13 26,8 41,4 15,8 76 64 29 36,3 30,6 13,8 >5cm % 0 0 2 2,8 6 7,3 8 3,8

Levaluation mammographique en cas de CIS de la glande mammaire: microcalcinates sont la plus frquente caractristique mammographique de CIS mammaire. Les microcalcinates ont un caractre malign dans approximatif 35% de cas . Les microcalcications reprsente le plus frquent symptme radiologique en cas de DCIS. Jusqu 84 % de patientes avec DCIS prsentent microcalcications la mammographie, en 10% se dtermine seulement une formation et dans 6% droule absolument asymptmatique. Il est trs difcile diagnostique de LCIS (carcinome lobulaire in situ), parce que les microcalcications se trouvent plus rarement que dans le cas de DCIS. Les foyers de microcalcications en cas de DCIS sont diffrentis des calcinates prsentes aux tumeurs benignes par densit, dimension, forme, quantit etdispersion. Un signe veridique de la malignit cest la prsence de 15 calcinates pour 1 cm2. La mammographi doit tre effectue pour lapprciation et de dimension de la tumeur, qui en cas de carcinome in situ peut atteindre dimensions jusqu 5-10 cm et est extrmement importante dans le processus de prise de decisions dans le traitement chirurgical. Infortunememt les microcalcications sur la mammogramme souvent subvalue les dimensions de la tumeure, en particulier dans les cas des patientes avec DCIS bien diffrenties dans lesquelles les supercies tumorales substantielles peuvent tre dpourvues de microcalcication. La concordance dapprciations dimensionelles peut tre amliorer par lutilisation des mammographies de magnication auxquelles la subapprciation des tumeurs comme dimensions est beaucoup plus petite. Une srie dtudes ont essay de dcouvrir la corrlation dentre le type histologique et laspect de calcications,de en attribuer une valeur prdictive. Les calcications vermiculaires de type V sont plus frquement associes avec le comedocarcinome, en temps que les calcications ponctiformes sont plutt en rapport avec les formes non comedocarcinomateuses. La spcication de ces signes nest pas quand mme sufsante, pour assurer une abilit diagnostique, qui modierait la prise thrapeutique. En lignes gnrales, existe une bonne corrlation entre lextension de microcalcications et lextension de comedocarcinome, contrariment le carcinome canaliculaire in situ de type cribriforme ou papillaire peut tre plus largi que les calcications, qui servent comme un element diagnostique. Plus auteurs [5, 6] essayent de dterminer une corrlation entre le type de microcalcications et le type histologic de la tumeur: - 71% microcalcinates de type 4 et 5 correspond avec le comedocarcinome. - Microcalcinates ns, granulaires, organiss en nids se constatent en lesions de type micropapillaire et cribriforme (avec degr nuclaire baiss et avec labsence de la necrose).
93

Finalement, il est obligatoire lexcution de mammographie bilaterale, parce que 10-20% de patientes avec CDIS peuvent avoir un processus bilateral [3, 7, 8]. En cas de LCIS microcalcications dans la majorit des cas ne se dterminent pas, et si il en a,alors en 60 % des cas les microcalcinates appaissentpas dans la region de la tumeur, mais dans les tissus voisins. Parfois la structure des calcinates et leur expansion peuvent simuler un processus benigne. Cest pour quoi le diagnostique de LCIS este difcile.

Des 1. Smiologie echographique

Il ne faut pas ignorer la contribution de lechographie dans le diagnostique de CIS. Lechographie mammaire effectue avec lappariel de haute rsolution peut tre prise en calcule comme une deuxime methode de screening du carcinome in situ. La distribution de signes echographiques visualiss dans notre tude sont prsents dans le dessin1. En conclusion, les mthodes imagistique relvent des datee importantes dans le diagnostique prcoce du cancer mammaire in situ et doivent tre appliqus comme mthodes de screening.
Bibliographie 1. Robert E. Mansel., Ductal carcinoma in situ: surgery and radiotherapy. The breast, 2003, 12, p 447450. 2. Vincent. T. De Vita, Cancer Principles practice of oncology . Jr. Samuel Hellman., Vol 5., Philadelphia -1997. 3. Giard S., Carcinome in situ du sein. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 865-A-30. 4. PenaultLlorca F.,Dauplat M.-M. et Arnould L., Le point de vue du pathologiste. Cancer du sein. Paris -2003. 5. Giatto S., Bianchi S., Vezzosi V., Mammographic appearance of calcications as a predictor of intraductal carcinoma histologic subtype. Eur Radiol 1994; 4: 23-26. 6. Evans A., Pinder S., Wilson R.,et al.l Ductal carcinoma in situ of the breast: correlation between mammographic and pathologic ndins. Am J Roentgenol 1994; 162: 1307-1311. 7. Mihalache ., Urzic D., Actualiti i corelaii in cancerul de sn. 1996, p 110-118. 8. ., in situ . , 3, 1, 2002, 60-68. Rezumat Carcinomul mamar in situ dup datele literaturii de specialiate constituie 5-40% din numrul total al cancerului mamar primar. Frecvena lui n Republica Moldova variaz de la 1,9% pn la 2,2%. S-a efectuat un studiu a 209 de paciente tratate la Institutul Oncologic din RM n perioada anilor 1993-2006. Abstrait Le carcinome in situ constitue de 5 40% de la totalit des cancers de la glande mammaire initialememt depists. En Moldova la frquence de CIS constitue 1,9-2,2%. Ont t studi 209 patientes traites pendants les annes 1993-2006 dans lInstitut Oncologique RM. Toutes les patientes ont t examin complexe, le diagnostique tant conrm morphologiquement pre- et postopratoire.

94

Summary The name cancer in situ, refers to a specic diagnosis of cancer. This is a very early type of cancer, which is curable in more than 97% of all women. In situ cancers, when detected and treated early, are rarely life threatening. Non-invasive (or in situ) cancers conne themselves to the ducts or lobules and do not spread to the surrounding tissues in the breast or other parts of the body. They can, however, develop into or raise the risk for a more serious, invasive cancer.

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC CONVENIONAL N MODIFICRILE DE DEBIT ALE CIRCULAIEI PULMONARE

Victor Volneanschi, dr. n medicin, conf.univ., Anatol Obad, asist. univ., USMFNicolae Testemianu
Actualitatea temei. Depistarea modicrilor de debit ale circulaiei pulmonare este una din cele mai actuale i dicile probleme ale cardiologiei. Actualitatea acestei probleme se explic, in primul rnd, prin faptul c insuciena cardiac (IC) este una din cele mai frecvente cauze de invaliditate i mortalitate la cardiaci. Materiale i metode. In articol se prezint experiena autorilor in studierea posibilitii metodei radiologice clasice in depistarea modicrilor de debit ale circulaiei pulmonare. Studiul cuprinde un numr de 583 de pacieni examinai complex clinic i radioimagistic, cu diferite stri patologice ale cordului (vicii dobndite, vicii congenitale cu unt stnga-dreapta i dreapta-stnga, diverse afeciuni ale miocardului). Rezultate. Conform concepiei contemporane, starea funcional a miocardului radiologic se determin dup datele pulsative i cardiometrice, dar, in primul rnd, analiznd minuios repleiunea i distribuirea sngelui in sistemul pulmonar. Interpretarea corect a tabloului radiologic al dereglrilor circulaiei pulmonare este posibil numai innd cont de modicrile patoziologice care au loc la pacienii cu IC, de asemenea, lund n consideraie particularitile circulaiei pulmonare: a) presiune joas in vasele pulmonare; b) funcie de depozitare a vaselor pulmonare; c) vascularizare dubl; d) prezena multiplelor anastomoze; e) dependena circulaiei pulmonare de componena aerului alveolar i a micrilor respiratorii; f) dependena de efectul forei de gravitaie. Insuciena miocardului ventricului stng (VS) se manifest, n primul rnd, prin mrirea presiunii in sistemul postcapilar, adic n venele pulmonare (VP). Aceste modicri se explic prin faptul c VS nu este n stare s propulseze toat cantitatea de snge venit din atriul stng (AS), ca urmare, are loc mrirea presiunii n AS i concomitent n VP. Micorarea funciei de contracie a VS creeaz premise n care nu toat cantitatea de snge din AS este propulsat de VS n aort. La baza acestor dereglri hemodinamice a fost efectuat excluderea parial din funcie a VS, cauzat de infarctul miocardic, de dereglri cronice de alimentare a miocardului etc. n astfel de condiii VS nu este n stare s asigure volumul sistolic necesar. Ca urmare, are loc mrirea presiunii n AS i n mod corespunztor in VP. Este necesar de menionat faptul c iniial dilatarea VP se manifest nu pe toat suprafaa cmpului pulmonar. Dilatarea venelor cu mrirea coninutului sangvin n ele se limiteaz numai cu poriunile superioare i parahilare ale cmpului pulmonar, n timp ce n regiunile inferioare venele au dimensiuni normale sau chiar micorate. Astfel, se obine un tablou radiologic al desenului pulmonar, numit desen pulmonar inversat (g. 1.)
95

a.

b.

Fig. 1. a - circulaie pulmonar normal, b - bolnavul C., 43 ani. Cardiopatie dilatativ

La baza redistribuiei sngelui n circulaia pulmonar majoritatea autorilor (M.Simon, 1963; P.Turner etc. Coaut, 1972 . a.) pun un mecanism reector, i anume, datorit fenomenului de gravitaie, cifrele critice ale presiunii hidrostatice i vor atinge, n primul rnd, venele bazale ale plmnului i, ca regul, iniial, vasoconstricia apare la acest nivel. Modicrile descrise, modicri iniiale ale stazei venoase pulmonare, apar cnd presiunea in VP atinge limitele de 10-15 mm Hg. Pe msura creterii rezistenei postcapilare, are loc mrirea i mai evident a presiunii in VP. Cnd presiunea n ele atinge nivelul de presiune egal cu presiunea coloidoosmotic a sngelui, are loc o transsudaie mai abundent a plasmei din capilare in esutul interstiial pulmonar. n cazul n care viteza de ltraie a plasmei este mai mare dect capacitatea de absorbie a cilor limfatice, apare edemul interstiial (g.2). Astfel, apariia edemului interstiial indic cifra exact a presiunii n VP 25 mm Hg.

Fig. 2. Bolnavul M., 34 ani. Viciu mitral cu predominarea stenozei. Edem interstiial

n edemul interstiial frecvent se intlnete i inltraie perivascular, care se manifest radiologic, n primul rnd, prin omogenizarea hilului pulmonar, care i pierde structura, devine cu contururile neclare, obinndu-se o imagine tears. Lichidul inltreaz tot interstiiul hilar i parahilar ntr-att, nct dispare imaginea bronhului lobar inferior din dreapta. Acumulndu-se n diferite poriuni ale esutului interstiial, lichidul micoreaz evident transparena pulmonar i pe radiograa cutiei toracice se manifest prin micorarea transparenei pulmonare sub forma unei opaciti sumare care atenueaz desenul pulmonar. Aceast opalescen este un simptom important al edemului interstiial. De regul, lichidul edematos inltreaz esutul perivascular i peribronic pe toat suprafaa cmpurilor pulmonare, manifestndu-se radiologic cu conturul vaselor i bronhiilor neclar. n afar de neclaritatea conturului, inltraia perivascular se manifest i prin apariia unui manon concentric, care este mai demonstrativ atunci cnd vasul se a in ortoproiecie. Din partea bronhului neclaritatea conturului este bilateral extern i intern. Mai frecvent aceste modicri ale vasului i bronhului se determin in segmentul trei din dreapta.
96

Din cauza presiunii mrite in VP, difuzia plasmei din capilare crete ntr-atta, nct dup vitez o depete pe cea de absorbie din spaiile interstiiale, fapt ce se manifest prin acumularea lichidului in septurile interlobulare. Ultimele se ingroa i radiologic se determin cnd sunt situate n proiecie ortograd; se depisteaz n zonele laterobazale ale cmpului pulmonar, ind perpendiculare pe pleura visceral, cu o grosime de 1-2 mm, o lungime de 1-3 cm i poart denumirea de B-linii ale lui P.Kerley (g.3).

Fig. 3. Bolnava L., 45 ani. Viciu mitral. Bazal pe stnga se determin liniile-B Kerley n afar de septurile interlobulare, lichidul, de asemenea, se acumuleaz i n esutul interstiial subpleural. Efectiv aceste modicri se determin pe cursul scizurilor, unde dou spaii subpleurale se a alturi. Aceste modicri se depisteaz mai bine n prol, cnd o suprafa mai mare a spaiului interlobar este situat ortograd. Acumularea lichidului in spaiile subpleurale poate deveni att de masiv, nct va transsuda n cavitatea pleural. i mai frecvent aceste modicri se determin pe dreapta, aceasta explicndu-se prin faptul c suprafaa pleurei viscerale este cu mult mai mare dect pe stnga. Transsudatul pleural poate s se situeze i n regiunile paracostale sub form de fii opace, care nu depesc limea de 5 mm. Cantitatea de lichid n aceste cazuri nu este mare, deoarece procesul de transsudaie are loc numai la nivelul pleurei viscerale, n timp ce absorbia prin intermediul pleurei parietale rmne nemodicat (G.Simon, 1974). Depirea presiunii in VP limitele de 30 mm Hg duce la transsudaia intraalveolar a lichidului, fapt care se manifest prin apariia edemului pulmonar. La aceast etap de dezvoltare a stazei venoase in plmni, auscultativ se determin raluri mici umede i crepitante. In faza incipient edemul alveolar se manifest radiologic prin apariia opacitilor nodulare de dimensiuni medii, care, dup localizare, nu corespund formei segmentului pulmonar. Apoi are loc contopirea acestor opaciti nodulare, transformndu-se n opaciti masive nesegmentare de tip inltrativ, de regul, simetrice cu localizare n regiunile parahilare, cunoscute n literatura de specialitate sub denumirea simptomului aripi de uture (g.4) Astfel de modicri radiologice se explic prin faptul c circulaia limfatic ce transport lichidul din interstiii este mai pronunat la periferiile pulmonilor, cu alte cuvinte, esutul pulmonar este mai mobil. In acelai timp, poriunile centrale ale plmnilor sunt ziologic mai puin mobile i, ca urmare, circulaia limfatic eferent la acest nivel este mai lent i deci, lichidul n aceste poriuni se reine un timp mai ndelungat. De menionat faptul c se intlnete edem pulmonar asimetric, unilateral, care la cardiaci este cauzat, in primul rnd, de poziia forat a bolnavului.

97

Fig. 4. Edem pulmonar. Simptomul aripii de uture

Pertenzia venoas ndelungat duce la modicri organice ireversibile n vasele pulmonare. Treptat se dezvolt o broz neuniform i un emzem pulmonar preponderent localizat in poriunile bazale. Proveniena acestor modicri este cauzat de ischemia ndelungat a esutului pulmonar. n unele cazuri se intlnete hemosideroze sub form de opaciti nodulare de dimensiuni mici cu o intensitate mare i contururi clare bine delimitate. Aceste modicri sunt rezultatul depunerilor n esutul pulmonar al hemosiderinei. Staza venoas indelungat condiionez dezvoltarea hipertenziei arteriale pulmonare (HAP), care la bolnavii cu stenoz mitral este o hipertenzie activ, pe cnd la pacienii cu insucien cardiac cronic poart un caracter pasiv. Radiologic HAP se manifest, in primul rnd, prin dilatarea poriunilor centrale ale arterelor pulmonare (g.5)

Fig. 5. B-ul N., 41de ani. Stenoz mitral. Hipertenzie arterial pulmonar

Aceste modicri se explic prin faptul c n structura anatomic a arterelor pulmonare de calibru mare (artera pulmonar de gradul I, artera pulmonar de stnga i dreapta, trunchiul pulmonar) predomin esutul conjunctiv elastic i din aceast cauz mrirea presiunii n sistemul arterelor pulmonare duce, n primul rnd, la dilatarea acestor poriuni ale patului vascular pulmonar. HAP se mai caracterizeaz i printr-un desen pulmonar periferic srac modicri cauzate de spasmul arterelor pulmonare periferice. Mecanismul acestor modicri se explic prin faptul c stratul muscular este cu mult mai dezvoltat la vasele periferice dect la cele centrale i, n consecin, spasmarea vaselor periferice este mai pronunat la periferie. Deci curentul sangvin pulmonar devine mai redus la periferia plmnilor. n aceasta i const sensul biologic al spasmrii segmentului precapilar funcie de a micora presiunea n venele pulmonare (reexul Kitaev). Pentru a determina mrimea presiunii arteriale n circulaia pulmonar se recomand a msura diametrul arterei pulmonare din dreapta la nivelul bronhului intermediar.
98

R.Felix (1977) consider c presiunea in artera pulmonar este majorat dac diametrul arterei pulmonare de dreapta depete 18mm. Confruntrile presiunii din artera pulmonar obinute prin cateterismul cordului cu datele radiologice au permis lui J.Rossel (1987) s ajung la concluzia c la presiunea medie n artera pulmonar de 15-20 mm Hg artera pulmonar pe dreapta are o lime de pn la 20 mm. La diametrul arterei pulmonare in limitele 21-25 mm presiunea medie n artera pulmonar este ntre 30-40 mm Hg, iar cnd artera pulmonar depete 25 mm, presiunea medie n artera pulmonar este mai mare de 50 mmHg. Hipovascularizaia pulmonar difuz, cauzat de vicii congenitale ca tetralogia Fallot, stenoza oriciului arterei pulmonare .a., se manifest radiologic prin plmni hipertranspareni cu hiluri mici, vase pulmonare periferice slab vizibile, diminuate n calibru, mantaua lui Falix lrgit (g.6).

Fig. 6. Bolnavul E., 21 ani. Stenoza oriciului arterei pulmonare. Hipoventilaie pulmonar difuz

Hipervascularizaia pulmonar difuz din cadrul cardiopatiilor congenitale cu unt stngadreapta se manifest radiologic cu hiluri de tip arterial, accentuate, hiperpulsatile, vase pulmonare periferice augmentate n calibru, bine vizibile, cu egalizarea perfuziei ntre vrfurile i bazele pulmonare i hipotransparena pulmonar difuz (g.7).

Fig. 7. Bolnavul F., 19 ani. Defect de sept ventricular. Hipervascularizaie pulmonar difuz

Concluzii Analiza vascularizaiei pulmonare, n ansamblu, pe clieele toracice standard, n ortostatism, permite studiul perfuziei pulmonare i recunoaterea modicrilor de debit n sensul scderii (hipovascularizaie) sau al creterii (hipervascularizaie) hipertensiunii pulmonare venoase sau arteriale.

99

Bibliograe selectiv 1. . .. ., 2. Simon M., Pulmonary vesel: their haemodynamic evaluation using routine radiographs. Radiol. Clin., 1963, N 1, p. 363-376. 3. Simon G., How to look at a chest radiograph, Brit.j.Hosp.Med, 1974, v.12, p. 707 710. 4. Turner F, Lau F, Jacobson G.A., Method for the estimation of pulmonary venous and arterial pressures from the routine chest roentgram. Am J.Roentgenal, 1972, v.116, p.97-106. 5. Felix R., Das Cor Pulmonale, In: Rontgenologische Differentialdiagnostik. Bd.I, T.2 Stuttgartt, 1977. p.545-557 Rezumat Studiul include un lot de peste 500 de pacieni examinai complex clinic i radioimagistic, cu diferite stri patologice ale cordului. S-a determinat, c pe o radiograe convenional a organelor cutiei toracice se poate stabili gradul modicrilor de debit ale circulaiei pulmonare, putem preciza presiunea n atriul stng, fr a folosi metode invazive. Summary This study includes a group of more than 500 patients with different pathological conditions of the heart, underwent complex clinical and radiological investigations. It was observed that on a chest radiograph it is possible to determine the degree of changes of the pulmonary circulation and to specicate the blood pressure in the left atrium without using invasive methods.

LES MTHODES CONTEMPORAINES DE DIAGNOSTIQUE ET DE TRAITEMENT DE LA CARDIOPATHIE ISCHMIQUE

Ion Popovici1, dr.h. n medicin, Oleg Calenici1, dr.h. n medicin, Nicolae Guzun2, student, Natalia Rotaru 2, dr.h. n medicin, IMSP Institutul Cardiologic1, USMF N.Testemianu2
Introduction: Les maladies cardiovasculaires dans la Rpublique de Moldova sont trs actuelles (tab. 1). La cardiopathie ischmique (CI) est dnie comme le trouble myocardique d au dsquilibre entre le ux sangvin coronaire et les ncessits du myocarde, produit par les modications entre la circulation coronaires. Ltiologie de la CI est en plus part des cas dtermine par le dpt athrosclrotique dans les parois des artres coronaires (95%), les autres 5% on lorigine non athromateuses (par ex., le spasme persistent des artres coronaires). La cardiopathie ischmique est considre suspecte quand les rsultats cliniques et les investigations non-invasives permettent de supposer avec grande prcision la CI. La cardiopathie ischmique est considre diagnostique quand est conrme par le rsultat de langiographie ou sont prsentes les signes de lIMA, qui correspondent aux critres de lOMS. Tableau 1 Les dates qui reprsentent la mortalit et les taux des maladies cardiovasculaires en cadre de la population apte de travail.
Lindice La mortalit Les maladies cardiovasculaires Linfarctus myocardique aigu 1997 483.1 115.8 15.9 1998 453.5 102.3 15.0 1999 463.3 111.1 16.0 Au 100 milles des gens 2000 2001 2002 4558.6 477.0 488.5 110.5 13.8 101.3 16.6 118.2 16.0 2003 480.0 118.8 16.8 2004 511.5 125.8 18.5 2005 573.0 143.0 23.5

Au moment, dans la Rpublique de Moldova, le traitement et le diagnostique moderne de la cardiopathie ischmique attirent une grande attention. Langiographie et la angioplastie coronaire reprsente des mthodes invasives de diagnostique et de traitement de la CI.
100

Les matriels et les mthodes: En analysant plusieurs sources bibliographiques, nous avons essayer de dvelopper la technique, les avantages, les inconvnients, les indications, les contreindications des mthodes de diagnostique et de traitement de la CI (langioplastie et langiographie coronaire). Donc on a mis en vidence limportance dintroduction de la coronaroangiographie et la coronaroangioplastie en cadre du diagnostique et du traitement de la cardiopathie ischmique dans la Rpublique de Moldova. Le dveloppement des ces mthodes dterminera le saut dans la prvention de la mortalit des malades avec pathologies cardiovasculaires notamment la maladie coronarienne. Les rsultats et les discutions: Langiographie coronaire consiste en une injection de produit de contraste dans la lumire des artres coronaires, les rendant ainsi opaques aux rayons X. Alors que la dissection anatomique nous permet une tude de la partie supercielle de ces artres, la coronarographie reprsente un vritable moulage de la cavit endoluminale sans aucune information sur la paroi artrielle elle mme. Langiographie coronaire est un des examens actuels qui nous permet une exploration anatomique des lsions athrosclreuses sur larbre coronaire. Il est important de noter qu partir dun objet en trois dimensions quest lartre coronaire, nous obtenons un angiogramme qui est une projection plane et donc une image en deux dimensions. Langiogramme coronaire est tout dabord une image de projection qui sera sensible toutes les dformations gomtriques inhrentes aux variations de langle dincidence du faisceau de rayons X. Cest galement une image de sommation, la confusion des plans fait que le segment vasculaire dintrt peut tre souvent masqu par des branches vasculaires de larbre coronaire. Matriel utilis : Un cathter est un tuyau de forme, de taille et de rigidit variables permettant : la mesure des pressions, linjection de produit de contraste, la mesure du dbile cardiaque, le traitement de certaines pathologies, cathters ballon pour angioplastie et valvuloplastie, cathter lectrode pour le recueil des signaux lectriques et physiologiques, cathter multi-lectrode pour ablation entre autres des voies accessoires par radiofrquence. Le recueil des signaux physiologiques ncessite: Des capteurs de pression soit externes relis un cathter rempli de liquide, soit disposs lextrmit du cathter pour enregistrement de haute dlit. Des cathters multi-lectrodes, pour les explorations lectrophysiologiques. Ils peuvent tre placs dans diffrentes cavits pour enregistrer le signal et stimuler le coeur. Les capteurs de signaux physiologiques sont relis un appareil amplicateur et enregistreur appropri. Lappareil radiologique : Une chaine de numrisation comporte les lments technologiques suivants : une source de rayons X, un amplicateur de luminance, une camra vido, un convertisseur analogique numrique, un ordinateur, et un lment de visualisation. Lmission de rayons X consiste en un ux de photons X qui, aprs avoir travers la rgion dintrt du patient, va tre reu sur un amplicateur de luminance. Cet amplicateur de brillance est un photomultiplicateur fournissant un signal optique analogique qui est alors transmis laide dun objectif sur la couche photoconductrice de la face avant dun tube analyseur de la camra vido. Le faisceau lectronique balaie la cible en 1/25me de seconde et transforme les variations dintensit lumineuse lies aux variations dabsorption en un signal lectrique analogique ou signal vido. Le but de la numrisation est de transformer les informations analogiques de limage en un certain nombre de donnes numriques faciles exploiter. Le signal numrique est stock en temps rel dans des mmoires temps daccs trs court (100 ns). La conservation des images numriques est effectue sur CD-Rom. Les produits de contraste : Les produits de contraste utiliss sont dsormais non ioniques (iopromid, iodixanol) ou trs faiblement ioniques de sorte que linconfort procur par linjection est trs rduit. En effet si lon ralise un seul angiogramme pour les deux artres coronaires, il nous est impossible dtudier de faon prcise et able chaque branche de larbre coronaire et ceci du fait des images de sommation. Ainsi pour chaque artre tudie coronaire droite, IVA, circonexe et tronc coronaire gauche, il va tre ncessaire de raliser de multiples incidences qui permettront au faisceau de rayons X dtre perpendiculaire au long axe du segment observ sans superposition des autres segments artriels.
101

Pendant la procdure des effets secondaires peuvent sobserver : vomissement au moment de la premire injection, raction allergique mineure au terme de lexamen sous forme druption cutane rgressive en quelques heures, le choc anaphylactique est rarissime, 1 pour 1000 examens. Il ncessite linjection dadrnaline intraveineuse pour sa correction. Pour tudier les artres coronaires on utilise dautres techniques : Angio-CT, Angiographie par Rsonance Magntique, Echographie-doppler. Chaque technique a ses avantages et inconvenances (tab. 2). Complications : Linfection est rare, 1% des cas. Le plus souvent, il sagit dune bactrimie qui sobserve aprs un examen particulirement prolong. Complications locales vasculaires : Hmatome au point de ponction artrielle chez un malade soumis un traitement anticoagulant (de 1 2 % des cas). Embolie priphrique : Il sagit dune complication peu frquente de lordre de 1 pour 1000 examens. Linfarctus du myocarde : Il est d soit une embolie priphrique athromateuse soit une embolie crourique (1 pour 1000 examens). Le dcs : Il est observ exceptionnellement au cours des explorations diagnostiques. La plupart du temps il sagit dune exploration coronarienne chez un patient porteur dune stnose trs srre du tronc commun de la coronaire gauche (1 pour 4000 examens). Tableau 2 Comparaison entre dimagerie interventionnelle
Limites Angiographie Echo Doppler AngioScanner hlicodal Ignore la structure de la plaque Idem chographie Apne Dglutition (Claustrophobie, Pacemaker Ignore la structure de la plaque Stnose < 70%) Risques Contraste local ischmie Nul Contraste Allergie, Complications hmodynamiques Invasif +++ 0 Oprateur dpendant +++ +++ Patient dpendant + ++ Disponibilit +++ +++

Angio-RM

+/-

++

Les objectifs du traitement sont actuellement trs ambitieux : Suppression des symptmes dangine de poitrine tout en permettant au patient de mener une vie normale ou quasi normale y compris un niveau raisonnable dactivit sportive. Ralentir la progression de la maladie athromateuse au niveau de larbre artriel coronaire mais galement des autres territoires sensibles lathrome (circulation crbrale, circulation des membres infrieurs). Rduire le risque de survenue dun accident coronarien aigu angor instable, infarctus myocardique. Enn bien sr amliorer lesprance de survie. Des survies de plusieurs dcennies aprs le dbut clinique de la maladie coronaire sont actuellement tout fait concevables moyennant traitement appropri. Langioplastie coronaire percutane avec le ballon et limplantation de stent. Langioplastie coronaire percutane transluminale (PTCA) est une technique de revascularisation. Langioplastie coronaire est percutane puisquil sagit dune ponction percutane dune voie artrielle (le plus souvent fmorale). Elle est dite aussi transluminale car elle exige une navigation intra-artrielle de diffrents cathters et micro-outils. Dveloppe depuis les annes 80, son essor remarquable a t lorigine dune amlioration fonctionnelle signicative des patients coronariens. Lest indications pour effectuer langioplastie prcutane transluminale coronaire:
102

Les lsions dun seul vaisseau coronaire : les patients sans angine de la poitrine ou avec angor de classe fonctionnelle I avec ou sans traitement mdical. Les patients avec angine de la poitrine (la classe fonctionnelle II-IC, angine de la poitrine instable), avec traitement mdical et latteint dun seul vaisseau. Les lsions coronaires multiples : les patients sans angor ou avec angor de la poitrine de classe fonctionnelle I avec ou sans thrapie mdicamenteuse. Les patients avec angor de la poitrine (les classes fonctionnelles II-IC, langine de la poitrine instable), avec la thrapie mdicamenteuse avec latteint des plusieurs vaisseaux. Langioplastie durgence en cas de linfarctus aigu. Langioplastie aprs la phase aigue de linfarctus myocardique (en temps de lhospitalisation initiale). Les avantages de langioplastie coronaire : est facilement supporte ; dure peu du temps (<90 min.) ; peut tre effectu en temps de condition dambulatoire ; ralise la revascularisation du myocarde similaire avec la mthode chirurgicale (Pontage aorto-coronaire) ; ne ncessite lanesthsie gnrale ou lintubation orotrachale ; ne ncessite une circulation extracorporelle ; est moins douloureuse ; est moins traumatisant physique et psychique ; ne produit pas des cicatrices ; a un grand taux de succs primaire (<90%) ; la mortalit et le niveau des complications sont diminus ; est rduite la dure dhospitalisation (2-3 jours) ; les prix de langioplastie est moins chre que le by-pass aortocoronaire. PTCA se ralise en cours de coronarographie. Au travers dun cathter guide plac dans le tronc de la coronaire gauche ou droite, on introduit successivement : Un guide en Ton trs n et trs souple, que lon fait progresser dans lartre stnose, jusqu franchir la stnose. Puis le cathter de dilatation (environ l mm de diamtre), muni son extrmit dun ballonnet marqu de repres radio opaques. Ce cathter coulisse sur le guide, jusqu positionner le ballonnet cheval sur la zone stnose. Plusieurs inations sont ensuite ralises pendant des dures et des pressions croissantes, jusqu faire cder la stnose. En rompant lintima et en redistribuant le contenu de la plaque dathrome lintrieur du mdia, on largit la lumire artrielle, jusqu recrer un diamtre interne le plus proche possible de la normale. Tableau 3 La comparaison entre le traitement mdical et le PTCA en cadre de linfarctus myocardique aigu (IMA)
Indice Michels i Yusuf* (en pourcents). PTCA (N=571)
Dcs Dcs ou IMA
*ltude pendant 6 semaines.

Thrombolyse (N=574)
6 11 l

4 6

103

Rsultats. Le succs primaire dune angioplastie est de 96 97 %. La mortalit est extrmement faible, de lordre de 0,2 %. Le risque dinfarctus du myocarde au dcours immdiat de langioplastie est de 4 %. Le risque de dissection par angioplastie est de lordre de 25 % et peut tre corrig par limplantation des endoprothses coronaires. Le talon dAchille de la mthode est la restnose. Il sagit de lassociation dune prolifration no-intimale induite par lination du ballonnet avec leffet du recoil lastique, et de phnomnes de constriction chronique artrielle mis en vidence par lchographie endocoronaire. Le taux de restnoses aprs ballonnet est denviron 35 42 %. Limplantation plus rgulire dendoprothses aprs angioplastie par ballonnet permet de rduire signicativement ce taux de restnose et de labaisser aux alentours de 25 27 %. Une nouvelle perspective dviter les restnoses est lutilisation des stents qui contiennent des substances mdicales avec leffet antiprolifratif. Limplantation avec Sirolimus rduit de risque de la restnose avec 80-90%. Tableau 4 La comparaison entre langioplastie et le by-pass aortocoronaire (CABG)
Pocock et al. * Indice CABG (N=358)
Dcs Dcs ou IMA CABG ou PTCA rpt 0,3 4,5 3,6

Pocock et al. ** CABG (N=1303)

2,8 8,5 3,2

PTCA (N=374)
1,9 7,2 30,0

PTCA (N=1336)
3,1 8,1 34,5

*Les rsultats de ltude ont t effectus pendant un an. Les patients avec la lsion dun seul vaisseau. **Les patients avec des lsions multiples des vaisseaux (un an).

En pratique on utilise et dautre mthodes de traitement de la maladie coronaire et de prvention des consquences non favorables. La thrapie mdicamenteuse et le pontage aortocoronaire. PTCA versus Le traitement mdicamenteux. Les plus utiliss mdicaments en cadre de la thrapie mdica-menteuse sont : la nitro-glycrine et ses drivs (isosorbit dinitrate, sustac, trinitrologue), les blocantes de canaux de calcium (nifdipine, mibefradil, verapamil), les betablocantes (pro-pranolol, talinolol, metoprolol). (tab. 3)
Europa Moldova

Angioplastie coronaire 60% 4%

By-pass aortocoronaire 10-20% 0,5%

Traitement antianginal mdicamenteux

PTCA versus le By-pass aortocoronaire. Le pontage aortocoronaire est un procd chirurgicale sur le cur ouvert qui consiste en revascularisation du myocarde par lintermdiaire de lartre thoracique interne (qui sunira lartre
104

coronaire au dessous de la stnose), ou en utilisant une veine syngnique comme transplant pour unir laorte avec lartre coronaire (tab. 4). Conclusions Dans la Rpublique de Moldova ces mthodes sont leurs dbuts. Langioplastie est le plus utilisable moyen pour le traitement de la CI (tab. 5). PTCA est la mthode de prime-choix pour le traitement des malades avec stnoses svres des artres coronaires. Le stenting a rvolutionn la cardiologie interventionnelle en diminuant les taux de la restnose coronaire. Les tudes rcentes sur les stents qui sont imbibs avec substances mdicamenteuses antithrombotiques doivent augmenter le succs de la plastie coronaire, en plus rduisant la restnose et diminuant les taux de dcs ou de linfarctus myocardique non fatal. En gnrale, leffet du traitement mcanique des interventions coronaires vise un segment de lartre coronaire, en temps que le processus pathologique athrosclrotique est diffus. La thrapie interventionnelle des coronaires doit tre une partie composante de traitement de la maladie ischmique (les efforts doivent tre orients vers la diminution de niveau des lipides dans le sang, la cause majeure dans la gnralisation du processus de la maladie) en rduisant le risque de linfarctus myocardique aigu.
Bibliographie 1. Bittl JA, Strony J, Brinker JA, et al., Treatment with bivalirudin (Hirulog) as compared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina. N Engl J Med, 1995; 333:764-769. 2. Coughlin SR, Vu TK, Hung DT, Wheaton VI., Characterization of a functional thrombin receptor: issues and opportunities. J Clin Invest, 1992; 89:351-355. 3. Date de la Institului de cardiologie. 4. Ellis SG, Cowley MJ, Whitlow PL, et al., Prospective case-control comparison of percutaneous transluminal coronary revascularization in patients with multivessel disease treated in 1986-1987 versus 1991: improved in-hospital and 12-month results. J Am Coll Cardiol, 1995;25:1137-1142. 5. Ellis SG, Omoigui N, Bittl JA, et al., Analysis and comparison of operator-specic outcomes in interventional cardiology: from a multicenter database of 4860 quality-controlled procedures. Circulation, 1996;93:431-439. 6. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH., The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1992;326:242-50, 310. 7. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ., Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med,1987;316:1371-1375. 8. Harkevici D., Farmacologia vosimoe izdanie pererabotonoe, dopolnenoe i ispravlino,e Moskva 2005. 9. Hirsh J, Fuster V., Guide to anticoagulant therapy. I. Heparin. Circulation 1994;89:1449-1468. 10. Itoh A, Colombo A, Hall P, et al., Stenting in protected and unprotected left main coronary artery: immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol ,1996;27:Suppl A:277A-277A.abstract. 11. John A. Bittl, M.D., Advances in Coronary Angioplasty, Volume 3, NEJM, 353:1290-1302. 12. Marmur JD, Merlini PA, Sharma SK, et al., Thrombin generation in human coronary arteries after percutaneous transluminal balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol, 1994;24:1484-1491. 13. Michels KB, Yusuf S., Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation, 1995;91:476485. 14. Oleg Calenici, Alexandru Carau, Talantbek A., Batyraliev Cardiopatia ischemic in scheme i tabele. Chisinau, 2005. 15. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al., Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet, 1995;346:1184-1189. 16. Robbert J. de Winter, M.D., Ph.D., Fons Windhausen, M.D., Jan Hein Cornel, M.D., Ph.D.,Peter H.J.M. Dunselman, M.D., Ph.D., Charles L. Janus, M.D., Peter E.F. Bendermacher, M.D.,H. Rolf Michels, M.D., Ph.D., Gerard T. Sanders, Ph.D., Jan G.P. Tijssen, Ph.D., and Freek W.A. Verheugt, M.D., Ph.D.,for the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators* Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes, N Engl J Med ,september 15,2005 vol. 353 no. 11. 105

17. Serruys PW, Herrman J-PR, Simon R, et al. A comparison of hirudin with heparin in the prevention of restenosis after coronary angioplasty. N Engl J Med, 1995. 18. Tcheng JE, Lincoff AM, Sigmon KN, Califf RM, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with integrelin during percutaneous coronary intervention: the IMPACT II Trial. Circulation, 1995;92:Suppl I:I-543.abstract. 19. Windecker, S., Remondino, A., Eberli, F. R., Juni, P., Raber, L., Wenaweser, P., Togni, M., Billinger, M., Tuller, D., Seiler, C., Rof, M., Corti, R., Sutsch, G., Maier, W., Luscher, T., Hess, O. M., Egger, M., Meier, B. (2005). Sirolimus-Eluting and Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization. NEJM, 353: 653-662. Rezumat Boala coronarian este una din cauzele majore de deces n rndul populaiei n Republica Moldova. Metodele noi implementate in medicina invaziv vor ameliora substanial complicaiile. Tratamentul constituie medicaia intensiv a maladiei, urmat de diagnosticul angiographic i de revascularizare. Scopul principal al tratamentului reperfuzional este de a mri rata supravieuirii pacienilor cu cardiopatie ischemic. Summary Coronary heart disease is the one of leading causes of death in Moldova among men and women. New methods used in our medicine will decrease prognostic of complications. The treatment consists of intensive medical therapy followed by diagnostic coronary angiography and revascularization. Complete restoration of coronary ow is the principal mechanism by which reperfusion therapy improves survival and other clinical outcomes in patients with coronary heart disease.

INSUFICIENA CARDIAC LUZITROP (DIASTOLIC)

Nicolae Ciobanu, dr. n medicin, Institutul de Cardiologie
La majoritatea pacienilor cu insucien cardiac cronic se determin reducerea funciei sistolice a ventriculului stng (VS) i un grad variabil de disfuncie diastoiic. Aproape o treime din pacienii cu insucien cardiac, n special cei vrstnici, au funcia sistolic pstrat, dar manifest o disfuncie ventricular diastolic. Diagnosticul insucienei cardiace diastolice include trei condiii obligatorii simultane: 1) prezena semnelor sau a simptomelor de insucien cardiac; 2) prezena unei funcii sistolice a VS normale sau uor reduse; 3) semne de afectare a relaxrii, umplerii VS sau creterea rigiditii VS (3). Disfuncia diastolic se caracterizeaz prin afectarea umplerii ventriculare cu diminuarea relaxrii ventriculare sau reducerea complianei ventriculelor sau prin asocierea lor. Consecinele hemodinamice includ creterea umplerii ventriculare, presiunii n atriul stng, presiunii pulmonare venoase i a presiunii de obstrucie a capilarelor pulmonare, ce poate provoca n continuare creterea presiunii n artera pulmonar i n prile drepte ale inimii. Aceast cretere a presiunii de umplere a VS este sucient pentru meninerea unui debit sistolic normal n condiii de repaus, dar este insucient n condiii de efort zic. Disfuncia diastolic este determinat mai frecvent de astfel de procese patologice, cum sunt ischemia, hipertroa i brozarea miocardului i se intlnete n cardiomiopatia ischemic, hipertensiunea arterial, diabet, cardiomiopatia hipertroc, inltrativ, broelastoza endocardial, afeciunile pericardului. Materiale i metode. Au fost analizate retrospectiv rezultatele ecocardiograei Doppler, efectuate la 94 de pacieni cu semne clinice de insucien cardiac: 34 de pacieni cu hipertensiune arterial, 40 de pacieni cu cardiomiopatie hipertroc, 20 de pacieni cu cardiopatie ischemic fost infarct miocardic i 10 aduli sntoi, care au fost internai n Clinica Institutului de Cardiologie. n studiu au fost inclui pacienii care au demonstrat la examenul ecocardiograc funcia sistolic normal (FE>50%). Toi pacienii aveau ritm sinusal pe traseul ECG, fr blocuri de conducere, afectarea pericardului. Caracteristica clinic a grupurilor de pacieni este prezentat n tabelul 1.
106

Tabelul 1 Caracteristica clinic a pacienilor n grupurile de studiu

Vrsta M+m HTA (n=34) CMH (n=40) CPI (n=20) 47,2 + 8,8 38,4 + 9,0 53,2 + 9,1 Sexul m/f 18/16 20/20 12/8 I 11 22 9 Clasa funcional NYHA II 18 13 8 III 5 5 3

Ecocardiograa a fost efectuat la ecocardiografele Aloka SSD-2000 (Japonia) i Siemens Sonoline Versa Plus (Germania), utiliznd transductoare de 2,5/3.5 MHz n modurile M, B, Doppler pulsatil i Doppler Color, determinnd parametrii ecocardiograci ai funciei sistolice i diastolice a VS. Funcia sistolic a fost determinat dup metoda Teicholtz, prin aprecierea volumului telediastolic (VTD, ml) i telesistolic (VTS, ml) a VS, a fraciei de ejecie a VS (FE, %). Parametrii funciei diastolice au inclus: velocitatea maxim a umplerii rapide a VS (E); velocitatea maxim a uxului n contracia atrial (A); raportul E/A; timpul relaxrii izovolumetrice a miocardului VS (TRIV, ms). Velocitatea maxim a undelor E i A s-a determinat n modul Doppler pulsatil prin poziionarea eantionului de control la nivelul vrfului foielor mitrale n seciunea 4-camere, TRIV - prin determinrea intervalului de timp de la clicul inchiderii valvelor aortice pn la clicul deschiderii valvelor mitrale n seciunea 5-camere. Rezultate. Majoritatea pacienilor (67%) inclui n studiu au demonstrat prezena semnelor ecocardiograce de disfuncie diastolic (26/34, n grupul cu HTA, 24/40 n grupul CMH i 13/20 n grupul CP1). Numai la cte 2 pacieni din grupurile cu CPH, HTA, CPI a fost determinat forma restrictiv de afectare a funciei diastolice. Rezultatele evalurii parametrilor ecocardiograci ai funciei diastolice n insuciena cardiac la pacieni cu cardiomiopatie ischemic, hipertensiune arterial i cardiomiopatie hipertroc, determinat prin metoda ecocardiograei Doppler, sunt prezentate n tabelul 2. Tabelul 2 Parametrii ecocardiograci ai funciei diastolice n grupurile de studiu
HTA (n=34) CMPH (n=40) CPI (n=20) TRIV (ms) 106,8+27,4*** 98,4+23,2** 103,3+20,1*** E (cm/s) 0,7+0,2 0,7+0,2 0,8+0.3 A (cm/s) 0,7+0,1*** 0,6+0,2 0.8+0.2** E/A 1 ,0+0,4*** 1,2+0,5* 1,0+0,3*** Valoarea p fa de lotul martor: * - p<0,05; ** - p< 0,01; *** -p<0,001. Control (n=10) 72,7+11,3 0.8+0,2 0.5+0,2 1,6+0,4

Hipertensiunea arterial. Prolongaia TPIV a fost observat la pacienii cu hipertroe hipertensiv a miocardului VS, n special n formele severe de hipertroe a VS . n studiul nostru TRIV la pacienii cu HTA s-a dovedit a , de asemenea, semnicativ mai mare fa de lotul martor (106,8+27,4ms vs. 72,7+11,3ms;p<0,0001). Afectarea umplerii rapide se manifest prin micorarea valorilor raportului E/A, care n grupa pacienilor cu HTA a fost semnicativ mai mic (1.0+0.4 vs. 1,6+0.4; pO.OOl) dect n lotul martor, n cazul afectrii umplerii rapide, demonstrate prin hormoni, cum ar peptidele natriuretice. Neurohormonii afecteaz funcia diastolic a VS nu numai prin efect acut hemodinamc, dar i prin afectarea structurii miocardului VS (prin creterea brozei interstiiale) sau prin creterea activitii miobroblatilor. Indicii ncetinirii relaxrii VS pot micorai sau chiar pot recpta valorile normale dup tratamentul antihipertensiv. Cardiomiopatia hipertroc. Prezena disfunciei diastolice cu disfuncia umplerii VS este o manifestare proeminent la pacienii cu CMH. Utilizarea unor tehnici de examinare diverse a demonstrat prezena afectrii relaxrii VS la pacienii cu cardiomiopatie hipertroc. Afectarea relaxrii miocardului VS a fost demonstrat utilizndu-se modul M la ecocardiograe, prin aprecierea TR1V i prin determinarea raportului E /A al uxului transmitral n modul Dopplerograei pulsatile. Rezultatele studiului nostru demonstreaz prolongaia TRIV la pacienii cu CMH n raport cu
107

lotul martor (98,4+ 23,2 ms vs 72,7+11,3 ms; p<0,05). Afectarea umplerii rapide este demonstrat prin micorarea semnicativ a valorii raportului E/A fa de lotul martor (1,2+0,5 vs 1,6+0,4; p< 0,05). Extensiunea hipertroei VS, prezena obstruciei sau statutul simptomatic al pacienilor, dup datele investigaiilor recente, nu coreleaz cu prezena afectrii umplerii VS. Tratamentul cu antagonist! de calciu (verapamil), b-blocante (sotalol) sau implantarea de pacemaker poate util micornd semnicativ gradientul de presiune intraventricular i mbuntind parametrii funciei diastolice la pacienii cu CPH Cardiomiopatia ischemic. Manifestrile anormalitii relaxrii VS, ale distensibilittii diastolice i rigiditii crescute a miocardului VS pot prezente la pacienii cu cardiomiopatie ischemic n repaus, iar infarct miocardic suportat, n repaus, n prezena infarctului miocardic suportat i n timpul ischemiei acute a miocardului. La pacienii cu cardiomiopatie ischemic i infarct miocardic suportat, TRIV a fost semnicativ mai lung comparativ cu grupul de control (103,3+20,Ims vs. 72,7+11,3 ms; p<0,0001). Micorarea peak-ului umplerii VS sau a micorrii raportului E/A la Dopplerograa uxului transmitral se determin o cretere inadecvat a volumului telediastolic a VS pentru meninerea funciei sistolice n condiiile unui efort zic. Parametrii ecocardiograci ai funciei diastolice reacioneaz favorabil la administrarea acut intracoronarian a inhibitorilor enzimei de conversie, fapt ce demonstreaz rolul determinant al sistemului renin-angiotenzin n dezvoltarea disfunciei diastolice n hipertroa miocardului VS de genez hipertensiv. Efectul acut asupra funciei diastolice a fost demonstrat i pentru ali neuro. Acest lucru a fost conrmat i n studiile ce utilizau angiograa de contrast a VS, prin apariia anormalitii micrii pereilor n zonele cu afectarea arterelor coronariene, care provoac o cretere marcant a TRIV, determinat n modul M-Eco. Studiile cu utilizarea Dopplerograei uxului transmitral raporteaz despre prezena unei relaxri lente cu raportul E /A< l i scurtarea timpului deceleraie umplerii rapide, cauzate, probabil, de creterea variabil a presiunii n atriul stng n studiul nostru raportul E/A n grupul pacienilor cu CMI post-infarct miocardic a fost, de asemenea, semnicativ mai mic dect n grupul de control (l,0+0,3 vs. l ,6+0.4; p<0,0001). Umplerea diastolic rapid, evaluat prin metoda angiograei cu radionuclizi este, de asemenea, anormal n prezena infarctului miocardic suportat. Peak-ul umplerii diastolice rapide la aceast categorie de pacieni era redus n mod similar i n studiile ce utilizau ventriculograa de contrast. Micorarea distensibilittii VS a fost observat i prin utilizarea apexcardiograei n timpul testului de efort izometric la pacienii cu CPI. La 60% din pacienii cu infarct miocardic suportat i fracia de ejecie normal a fost observat la apexcardiograe dublarea raportului undei A / excursia total. Concluzie Majoritatea pacienilor cu semne clinice de insucien cardiac de origine hipertensiv, ischemic sau cu cardiomiopatie hipertroc i funcia sistolic normal prezint semne ecocardiograce de disfuncie diastolic. Se determin o predominare clar a tipului de disfuncie diastolic prin afectarea relaxrii miocardului VS fa de tipul restrictiv n toate grupurile de studiu.
Rezumat La majoritatea pacienilor cu insucien cardiac cronic se determin reducerea funciei sistolice a ventriculului stng (VS) i un grad variabil de disfuncie diastolic. Aproape o treime din pacienii cu insucien cardiac, n special cei vrstnici, au funcia sistolic pstrat, dar manifest o disfuncie ventricular diastolic.

108

 -
.., .., .., .., .., .., .., -,
. . [2,3]. () ( ) . 3-4 , , . . - () , , . . 2005 2007 . 20 (13 7 ) 45 60 , 25%-50% . , Angiostar (Siemens, ). Cobra 5F (Terumo, ), Celsite T302 (B/Braun, ) Inport APP (Isomed, ). : 1. . 2. () - (). 3. () . 4. . 5. . 24 , ( 500 2 / 5 per os) ( 100 1 / 10 per os). 7-9 . 5-7 E.CAM (Siemens, ) 111 99mTc- (99mTc-). . , . 1 4-5
109

 - - . 7-10 . Winged Surecan 19G (B/Braun, ). , (. 1, ).

. 1.
: ( ), , ( ); : ( ), () ( ), , .

Perfusor compact (B/Braun, ), Nipro superfuser (Nipro Corporation, ) . : 270 /2 ( 85 /2) 60 (1- ), 5- 295 /2 (1- 2- ) 1175 /2 24 (1- 2- ). 115 /2 60 5- (1- 2- ). 1 3 . , (42 ). . . 20 194 ( 4 25, 10). 9 (45%) 20 14 (.1). 13 , . 100 853 ( 412) . 16 (80%). (10%). (10%).

110

 1 ,
/ 5 3 3 1 1 1 (/): 4 ,

6 5 21 ( 152,5) . 10 36 ( 20) 14 , 9 (64%) . 5 (36%) , . 1- 90%. . . 2-3 ( ). , , . . . , 1960- R. Sullivan E. Watkins [12,14] , , , , . 60% , [1]. , , , [6]. , - . , . [4]. , . - , , ,
111

 [13,16]. [10,15]. (8-13%) (12-13%) [7,9,11]. , , , , . [5]. [8]. 5 . 80% . (, , ). 99mTc- , , . -. , . Celsite . , , , . 13 14 . . - . . .
1. .., .., .. ., 1511 // . 2004. .9, 2. . 1421. 2. .., . . . -. . . ., 2006. 3. .., // . . 2005. .6, 2. . 119-126. 4. Allen P., Nissan A., Picon A. et al., Technical complications and durability of hepatic artery infusion pumps for unresectable colorectal liver metastases: An institutional experience of 544 consecutive cases // J. Am. Coll. Surg. 2005. Vol.201. P. 57-65. 5. Chen Y., He X., Chen W. et al., Percutaneous implantation of a port-catheter system using the left subclavian artery // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. Vol.23. P. 22-25. 6. Curley S.A., Chase J.L., Pharm D. et al., Technical consideration and complications associated with 112

the placement of 180 implantable hepatic arterial infusion devices // Surgery. 1993. Vol.114. P. 928935. 7. Grosso M., Zanon C., Mancini A. et al., Percutaneous implantation of a catheter with subcutaneous reservoir for intraarterial regional chemotherapy: Technique and preliminary results // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. Vol.23. P. 202-210. 8. Hashimoto M., Watanabe O., Takahashi S. et al., Efcacy and safety of hepatic artery infusion catheter placement without xation in the right gastroepiploic artery // J. Vasc. Intervent. Radiol. 2005. Vol.16. P. 465-470. 9. Herrmann K.A., Waggershauser T., Sittek H. et al., Liver intraarterial chemotherapy: Use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems // Radiology. 2000. Vol. 215. P. 294-299. 10. Iduchi T., Inaba Y., Arai Y., et al. Radiologic removal and replacement of port-catheter system for hepatic arterial infusion chemotherapy // Am. J. Roentgenol. 2006. V. 187. P. 1579-1584. 11. Oi H., Kishimoto H., Matsushita M. et al., Percutaneous implantation of hepatic artery infusion reservoir by sonographically guided left subclavian artery puncture // Am. J. Roentgenol. 1996. Vol.166. P. 821-822. 12. Sullivan R.D., Continuous arterial infusion cancer chemotherapy // Surg. Clin. N. Amer. 1962. Vol.42. P. 365-388. 13. Tajima T., Yoshimitsu K., Kuroiwa T. et al., Percutaneous femoral catheter placement for long-term chemotherapy infusions: Preliminary technical results // Am. J. Roentgenol. 2005. Vol.184. P. 906-914. 14. Watkins E., Khazei A.M., Nahra K.S., Surgical basis for arterial infusion chemotherapy of disseminated carcinoma of the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1970. Vol.130. P. 581-605. 15. Yamagami T., Kato T., Iida S. et al., Interventional radiologic treatment for hepatic arterial occlusion after repeated hepatic arterial infusion chemotherapy via implanted port-catheter system // J. Vasc. Interv. Radiol. 2004. Vol.15. P. 633-639. 16. Zhu A., Liu L., Piao D. et al., Liver regional continuous chemotherapy: Use of femoral or subclavian artery for percutaneous implantation of catheter-port systems // World J. Gastroenterol. 2004. Vol.10. P. 1659-1662. Summary The installation of TIS is a mini-invasive and relatively secure intervention. The usage of infusion systems port - catheter reduces the complexity of repeated ICPA cycles and increases the patients quality of life.

10-
.. , .., .., .., .., .., ..,
. XI . . . 1995 The Lancet Jacques Ravina () . , Jacques Ravina . 1996, 1998 B. McLucas, S. Goodwin, D. Adler 200 , () . - 60 70 % .
113

 , 2002 . 20000, 2004 . 50000, 2005 . 300000 3 6 %. 100 000 () [2,4]. . 1997 2007 . 561 25 56 ( 43,2+2,1 ) . . 2 26 . (397 74%) . 281 (50%) . 200 (35%), 40 (7%). 56 (10%) . 628 ( 11,2+2,4 ). . 400 1000 , 200 500 . , , . . ( ), ( , , - ), ( ) , ( ). , . . 554 (98,7%) 6-28 . 3 : 2 7 1 11 - . 4 . 2 . 2 . 18 (3,2%) . 540 (96,2%) . - () . 1, 3, 6, 12 . 3-6 . 6-12 . 12 1. 3,8 + 1,2, 12 2,1 + 1,1. 2 () .
114

 1 12-
% (. .) 423,8+21,4 363,2+3,4 14,3+1,7 312,8+31,5 26,1+4,7 250,1+26,1 40,1+3,9 142,8+2,8 66,3+3,6 112,3+2,9 94,6+6,9 66,7+7.8 51.5+7,6 32,4+5,3 % , (. .) 15,8+2,8 40,6+11,3 54,1+8,3 71,2+6,1

(=117) 1 . 3 . 6 . 12 .

54 (9,6%) , . 2 3 . 6 . . 31 , . 23 . 19 , 3 , 1 . 9.5 . . . - 409 (73%) , 35 (6,3%). ( , ) 202 (36%) , 28 (5%). 91,5% 86,2% . 79,1%, 53,3%. , (3-6 ) . 10 . 6 , -2, 1, 1 . : 1.: 2 (0,3%). 2. . ( , ) 4 (0,7%), ( , ) 2 (0,3%). 3. . 8 (1,4%) . 2 4 (0,7%). 8 (1,4%) 48 -51 . 3 45 . 1 . 6-12 6 . 1 4
115

 . 1 , . 6 . . . 84 98 % [3]. 98,7 % 2,7%, . , , , , , . : - , , , , ; - , , ; - ; - ; - ; ; - . : , , , , , - , , . , . . .

1. .., .., .., .., .. // 2007 - 1 .30 . 25-33. 2. .., .., .., .., ( ) // 2004 - 6 . 43-50. 3. Pinto Pabon I., Uterine Fibroid Embolization Imaging and Embolization Technique // Abstracts of Annual Meeting of CIRCE, 20-24 September 2003, Antalya-Belek, Turkey P. 100-101. 4. Pelage J., Uterine Fibroid Embolization: Indications and Resalts // Abstracts of Annual Meeting of CIRCE, 20-24 September 2003, Antalya-Belek, Turkey P. 101-103. Summary The authors present 10 years experience of Uterine Artery Embolization in Uterine broid treatment. In Kiew institute of surgery and transplantology roentgenendovascular treatment was made in 600 patients with uterine broid during 1997-2007 years. In present work was analyzed initial and long-term results. Was investigate technical and clinical success. Selective uterine artery embolization show high effect as primary treatment for symptomatic leiomyoma uteri. 116

SCINTIGRAFIA (SPECT) N EVALUAREA PERFUZIEI MIOCARDULUI

Vladimir Draciov1, medic, Anatol Obada 2, asist. univ., IMSP, Spitalul Clinic Republican1, USMF N. Testemianu 2
Au trecut decenii de la momentul cnd s-au efectuat primele incercri in explorarea sistemului cardiovascular, cnd Garr i colab. (1962), utiliznd 131Cs n tehnicile medicinei nucleare n scopul vizualizrii miocardului, au deschis calea pentru ali ageni de scintigraere - 43K, iar mai trziu 201 Tl. In 1974 ( Bonte i colab.) au folosit pentru evidenierea infarctului miocardic pirofosfatul stnos 99mTc. Imaginea scintigrac cu pirofosfatul avea elementul su pozitiv - leziunea se evidenia prin concentraia cea mai mare de trasor n comparaie cu esutul normal limitrof i negativ, indc nu reect starea miocardului n integrime. Deschiderea 201Tl ca agent (gold standard) de scintigraere a miocardului a deschis noi orizonturi n explorarea sistemului cardiovascular. Cu utlizarea 201TL a devenit posibil evaluarea scintigrac a perfuziei miocardului cu modelarea situaiilor reale n care permanent se poate aa sistemul cardiovascular efort zic i repaus. Concomitent cu perfecionarea tehnicilor MN s-au desrviit i metodele de explorare. Aceste metode, ind neinvazive i rapide, potrivite pentru pacieni, aduc informaii valoroase. Actualmente n MN mondial sunt utilizai trasori pe baza 99mTc marcant universal. Secia medicin nuclear a Spitalului Clinic Republican este primul iniiator n explorarea scintigraac a perfuziei miocardului (anul 2000) n Republica Moldova prin tehnologie SPECT - Single Photon Emssion Computed Tomografy. Astzi pe plan mondial s-au armat alte tehnologii mai moderne, mai complexe, dar i mai costisitoare. Scintigraa miocardului pe plan mondial s-a manifestat ca o tehnologie util pentru a detecta infarctul miocardic la pacienii cu sindrom algic i modicri ECG neconcludente. Principalul ei rol este de a completa alte metode de explorri ale sistemului cardiovascular tradiionale. SPECT a perfuziei miocardului nu face concuren altor tehnologii, are specicul ei selectivitatea radiotrasorilor la nivelul patului microcirculator miocardic linear proporional nivelului circulaiei sangvine, care ajut la evidenierea zonelor de alterare, localizare i extinderea lor. Ea este utilizat n aprecierea rezervelor funcionale ale perfuziei i ecacitii tratamentului aplicat. Tehnologia studierii scintigrace a perfuziei miocardului prevede pregtirea preexamenatorie a pacienilor - stoparea medicaiei cu b-blocani i antagoniti a Ca cu 48 de ore, ultima alimentare cu 4 ore pn la explorare. Explorarea sistemului cardiovascular se ncepe cu crearea condiiilor de efort zic, utiliznd Treadmil sau cicloergometria n standarde. La efort zic maximal individual pacientului i se administreaz n/venos 370 MBq i n repaus la 3 ore 1100 MBq de 99mTc MIBI radiotrasor miocardiotrop, cu nceperea investigaiei peste 30 min. dup injectare. Din utilajul de scintigraere se utilizeaz gamacamere cu posibilitii de tomograf, nzestrate cu 1 sau 2 detectoare. Procesarea datelor de explorare este efectuat conform pachetelor - programe standard. Studiul a cuprins 40 de pacieni, vrsta 35-67 de ani, care au fost ndreptai pentru examenare din diferite instituii medicale de medici clinicieni de prol: 25 cardiopatie ischemic; 10 - dup tratament chirurgical; 3 - infarct miocardic suportat, 2 - miocardiopatie dilatativ. Datele statistice prezint sensibilitatea detectrii cardiopatiei ischemice prin scintigraere a perfuziei miocardului de 89%, specicitatea de 36%. Concordana scintigraei n SPECT i a coronarograei este considerat la 62% n caz de alterare a unei artere coronariene i respectiv la 68% n caz de alterare a 2 sau 3 artere. Astzi echipa noastr urmrete scopul de a prezenta repetat locul scintigraei n SPECT a perfuziei miocardului, de a conrma existena ei n concordan cu alte tehnologii aplicate in combaterea bolilor ischemice cardiace.
Rezumat Datele statistice prezint sensibilitatea detectrii cardiopatiei ischemice prin scintigraere a perfuziei miocardului de 89%, specicitatea de 36%. Concordana scintigraei n SPECT i a coronarograei considerat la 62% n caz de alterare a arterei coronariene i respectiv 68% n caz de alterare a 2 sau 3 artere. 117

Summary Statistic data present the sensibility of ischemic cardiopathy detection through scintigraphy of the myocardial perfusion of 89%, specicity of 36%. The scintigraphy concordance in SPECT and of coronarography is considered to be 62% in case of one coronary artery alteration and respectively 68% in case of alteration of 2 or 3 arteries.

METODA RADIOLOGIC N DIAGNOSTICUL COARCTAIEI DE AORT. PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Corneliu Banaga, medic radiolog, cercet. tiin. IMSP Institutul de Cardiologie
Pacientul Andrian G., 21 de ani, domiciliat n r-nul Ialoveni, s. Bacioi, s-a adresat la secia internare a IMSP Institutul de Cardiologie la 12 martie 2007 cu urmtoarele acuze: cefalee occipital la majorarea valorilor tensiunii arteriale, acufene, fosfene, vertij, dureri in regiunea lombar, slbiciune general, fatigabilitate. Din anamnestic am c pacientul se consider bolnav din copilrie, cnd, la examenul ultrasonor al cavitii abdomleinale, a fost presupus malformaie de rinichi cu rotaie incomplet rinichi n potcoav. Probele renale erau n limite normale, tratament nu necesita. Acuzele prezentate la internare au aprut de mai muli ani, pacientul nu le atrgea atenie, dar n ultimele dou sptmni au devenit mai frecvente i mai pronunate. Pacientul s-a adresat la medici la locul de trai, au fost depistate valori nalte ale tensiunii arteriale, pn la 180/100-120 mm Hg, i a fost recomandat consultaie la Institutul de Cardiologie. La internare a fost presupus diagnosticul de: hipertensiune arterial (posibil nefrogen) gr. III, evoluie in salturi tensionale. Investigaiile standarde: analiza general de snge i urin, glicemia, analiza biochimic a sngelui (indicele protrombinic, creatinina, ureea, acidul uric, bilirirubin), lipidograma, electrocardiograma, ecocardiograa, ultrasonograa organelor interne cu doppler a arterelor renale nu au depistat abateri de la normal.

Fig. 1.

La a 3-a zi dup internare a fost efectuat radiograa cutiei toracice (g.2), unde au fost observate uzuri ale marginilor inferioare ale coastelor superioare, ceea ce a permis a schimba opinia clinicitilor despre diagnosticul de coarctaie de aort. Pentru conrmarea diagnosticului s-a efectuat examenul ecocardiograc Doppler transtoracic unde nu s-a conrmat prezena coarctaiei n localizarea clasic (la trecerea arcului aortic in poriunea descendent). Ulterior diagnosticul a fost conrmat prin aortograe (g.1) n poriunea toracal. Pacientul a fost consultat de cardioghirurgi, care au propus corecia chirurgical a malformaiei.

118

fig.2

Fig.2

Rezultate i discuii: Coarctaia de aort se intlnete la aproximativ 4% copii cu cardiopatie congenital, raportul femei/brbai ind 1:3. La aproximativ jumtate dntre aceti pacieni patologia se manifest prin insucien cardiac n primele luni de via, restul pacienilor sunt asimptomatici. De menionat faptul, c localizarea coarctaiei poate n 3 poriuni n ordinea descreterii dup fregven: arcul Ao-Ao desc., Ao toracic i Ao abdominal. La un adolescent sau la un copil asimptomatic, la examenul radiologic a cutiei toracice dimensiunile cordului pot la limita superioar a normei cu proeminena ventriculului stng. Uzura marginilor inferioare a coastelor de ctre arterele intercostale, care servesc drept colaterale, se intlnete dup 7-8 ani. Diagnosticul exact al localizrii i al gradului coarctaiei se efectueaz prin aortograe sau, ca alternativ, prin rezonan magnetic nuclear. In cazul prezentat, lund in consideraie diagnosticul primar de hipertensiune arterial nefrogen, ar trebui efectuate mai multe investigaii costisitoare pentru conrmarea acestei ipoteze (renograa, USG duplex a arterelor renale, angiograa arterelor renale), dar modicrile depistate la investigaia radiologic de rutin au permis stabilirea corect a diagnosticului.
Rezumat Prezemtare de caz a coartaiei de aort. Diagnosticul exact al localizrii i al gradului coarctaiei se efectueaz prin aortograe. Summary Clinical case presentation with aortic coarctation.

HIPERTENSIUNEA PULMONAR PRIMAR

Constantin Martiniuc1, dr. n medicin, Viorica Chelban2, IMSP Institutul de Pneumoftiziologie1, USMF N.Testemianu2
Bolnavul n vrsta de 23 de ani a fost internat pentru dispnee la eforturi minime i uneori dispnee in repaus, dureri toracice la efort zic, clasa funcional 2-3 NYHA. Istoric. Simptomele au debutat cu aproximativ doi ani nainte de internare (la 21 de ani): dispnee la eforturi mari, scderea progresiv a capacitii de efort, dureri toracice in timpul efortului, instalate in urm cu 1-1,5 an. Amigdalectomie pentru infecii cu streptococ betahemolitic (la 10 ani); colecistit cronic acalculoas (la 20 de ani). Ancendente heredocolaterale - fr importan.
119

Examenul clinic relev: cianoz periferic uoar (buze, extremiti), turgescena venelor jugulare. Examenul clinic pulmonar normal. Ritm cardiac regulat, cu frecvena 96 b/ min (tahicardie sinusal).Zgomorul 2 accentuat n spaiul 2 subclavicular stng, galop protodiastolic drept. Suu diastolic de regurgitare pulmonar; suu sistolic de regurgitare tricuspidian. Hepatomegalie uoar (margine inferioar la 1,5-2 cm sub rebordul costal). Reux hepatojugular. Pastozitatea moderate a membrilor inferioare. Diagnosticul clinic (istoric, examen clinic) a fost insuciena a cordului drept, posibil, secundar unei hipertensiuni pulmonare severe. Pentru stabilirea diagnosticului au fost utilizate investigatii noninvasive. Datele biologice au fost n limitele normale, cu excepia hemoglobinei i a hematocritului (moderat crescute: 164 % si 48 % respectiv). Tahicardie sinusal cu frecvena 97 b/min. Axa electric a cordului deviat brusc n dreapta (1200). Bloc fascicular posteroinferior. Hipertroe biatrial i ventricular dreapta de tip sistolic. Dereglri de repolarizare n miocardul ventricular, care, posibil, sunt cauzate de suprasolicitarea sistolic ventricular dreapta : unda T inversat n VI-V5 i derivatei periferice II, III si AVF. Din ambele pri: ariile pulmonare fr schimbari nodulare i inltrative, desenul pulmonar e sarac. Hilii pulmonari cu structura omogen, nensemnat lrgite. Cupolile diafragmului nete, sinusurile libere. Cor - marit n dimensiuni, golful nivelat, proiemin a.pulmonar. A fost efectuat, de asemenea, spirograma. Concluzia. Dereglri pronunate ale mecanicii respiraiei de caracter mixt cu prevalarea obstruciei. Studiul perfuzional pulmonar remarca diminuarea microcirculatiei sangvine la nivel de capilare in sectoarele apical, anterior, anterior - bazal, lateral- bazal al plamanului stng; anterior, anterior bazal, apical si posterior al plamanului drept. Scintigraa pulmonar de perfuzie a exclus hipertensiunea pulmonara secundar embolismului pulmonar, iar modicri electrocafdiograce (rupertroa ventricular dreapta cu suprasolicitarea sistolic a miocardului) si cele nregistrate de radiograa toracic (dilatarea arterei puhnonare) au susinut datele clinice sugestive pentra suferinta ventricului drept, secundar unei hipertensiuni pulmonare. Aparatul valvular este intact. Camerele atriului si ale ventriculului stang nu sunt dilatate. Dilatarea considerabil a prilor drepte ale inimii (VD - 5,06 cm, AD - 6,4 cm) (din accesul apical). Hipertroe pronunat a miocardului ventriculului drept (1,2 cm). Lumenul arterei pulmonare este dilatat- 4,2 cm, presiunea sistolic n artera pulmonara- 80 mm Hg. Funcia de pomp a miocardului VS este nensemnat redus din cauza micrii paradoxale a septului interventricular. n pericard - lichid pn la 7 mm. Fr formaiuni intracavitare. Doppler EcoCG a identicat : insuciena valvei tricuspide-gr.4, valvei mitrale-gr. 1-2. Examenul ecocardiograc a fost compatibil cu hipertensiunea pulmonar sever, cu hipertroa ventriculului drept i cu regurgitare funcional tricuspidian i pulmonara, s-au exclus bolile cardiace (unturi intracardiace, valvulopatii, cardiomiopatii) ce pot induce hipertensiunea pulmonara. Discuii. Hipertensiunea pulmonar primar (HPP) este o maladie rar, cu prognostic fatal, caracterizat prin cresterea presiunii n artera pulmonar (hipertensiune pulmonar precapilar, hipertensiune arteriala pulmonar) peste 30 mm Hg sau a presiunii medii mai mult de 20 mm Hg (12). Frecvena bolii la populatia general este de 1 -2 pacienti 1milion / an. Nu exist predilecie pentru ras. Predispozitia este semnicativ pentru femei (raport F/B este 2/1, n unele studii 9/1) cu vrsta ntre 20 si 40 de ani (au fost descrise nite cazuri de HPP diagnosticate la vrste > 50 ani. Formele familiale au fost inrregistrate la 1 dntre 15 pacienti cu HPP - forme congenitale [2]. Etiologia si patogenia maladiei pn n prezent sunt necunoscute. Diagnosticul de HPP este stabilit dupa excluderea altor cauze ce include cresterea presiunii sistolice. Motivele internrii pacientului au fost dispneea de efort, dispnee n repaus i mai rar lipotimii n timpul efortului. Simptomele au debutat n urma cu aproximativ 2 ani (la 21 ani) i au avut o evolutie
120

progresiva a capacitatii de efort. Cianoza usoar (buze, degete) a fost observat in timpul efortului. Cele mai frecvente semne sunt dispneea de efort (HP medie, moderat) i de repaus (HP severs), oboseala, durerile toracice, palpitaiile, lipotimiile i sincopele recurente (frecvent, n timpul efortului) sunt suggestive pentru hipertensiunea pulmonar severe. Incidena simptomelor n HPP, dup Gaine S.P. [4], este: dispneea - 69%, oboseala -19%, sincope recurente -13%. Examenul zic al pacientului a relevat zgomotul 2 accentuat. n spaiul 2 subclavicular stng, murmur diastolic de regurgitare pulmonar, suu sistolic de regurgitare tricuspidian. Prognosticul pacientului nu este bun. n acest caz, factorii de prognostic nefavorabili sunt: Hipertensiunea pulmonar sever (PAP medie 73mmHg). Disfuncia ventriculului drept. Absena rspunsului vasodilatator la testul cu Adenozin (absena rezervei vasodilatatoare) i prezenta tahicardiei n repaus. La bolnavii cu HPP, predictia evoluiei bolii este destul de dicil, dar, n general, se coreleaz cu simptomele i cu testele de evaluare a presiunii n artera pulmonar i a funciei ventriculului drept [5, 9]. Factori predictivi ai prognosticului bun sunt: Simptome medii: Funcia cardiac n limite normale. Rezerva vasodilatatoare bun (unul dintre pacienii cu hipertensiune pulmonar reactioneaz bine la tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu). Concluzii
Este prezentat un caz clinic (brbat, 23 ani) de HPP complicat cu suferin ventricular dreapta, 3 NYHA. De menionat c diagnosticul clinic de suferine al ventriculului drept a fost susinut electrocardiograc; radiograa toracic a fost compatibil cu diagnosticul de HP. Examenul ecocordiograc era esenial pentru diagnosticarea i stabilirerea severitatii HP. Evoluia imediat ar putea relativ bun, prognosticul tardiv este nefavorabil, dar tratamentul medicamentos este limitat. Complicaiile n viitor depind direct de accentuarea HP i de agravarea insucienei ventriculare drepte. Bibliograe selectiv 1.Barst R., Mcgoon M., Mclauphlin V., Tapson V. et al., Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension. J.Am.Coll.Cardiol.2003,41 :2119-2125. 2. Haworth SG., Primary pulmonary hypertension in childhood. - Arch. Dis. Child. 1998; 79(5): 452 455. 3. Higenbottam T., Butt A.Y.McMahon A., Long-term intravenous prostaglandin (epoprostenol or ilioprost) for treatment of severe primary pulmonary hypertension Heart. 1998;80:151 -155. 4. GaineS.P., Rubin LJ.: Primary pulmonary hypertension. 1998; 352 : 719-725. 5. Mclaughlin V., Presberg K.W., Doyle RX, Abman S.H., Prognosis of pulmonary arterial hypertension .Chest. 2004 ; 126 :78-92. 6. Mehta S., Drug therapy for pulmonary hypertension, Whats on the menu today? Chest. 2004; 6:20452049. 7. Olschewski H., Simmoneau G., Gall M et al., Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N.Engl.J.Med. 2002; 347:322-327. 8. Olschewski H., Ghofrani H., Seeger W. and the German PPH study group. Inhaled iloprost to treat severe pulmonary hypertension.: An uncontrolled trial. Ann Intern Med. 2000; 132:435-443. 9. Rich S., Executive Summary from the World symposium on Primary Pulmonary Hypertension .1998; WHO. 10. Rich S., Kaufmann S., Levy P.S., The effect of high doses of calcium channel blockers in primary pulmonary hypertension. N.Engl.J.Med. 1992; 327:76-81. 11. Ricciardi M. J., B.P.Knight, F. J. Martinez.M.Rubenre, A safe and effective agent for predicting response to nifedipine. J.Am.Coll.Cardiol. 1998; 32:1068-1073.

121

Rezumat Este prezentat un caz (brbat, 26 de ani) de hipertensiune pulmonar sever, complicat cu suferina ventricular dreapt, clasa funcional 2/3 NYHA. Investigaiile efectuate au fost neinvazive i invazive. Diagnosticul clinic de suferin al ventriculului drept era susinut electrocardiograc; radiograa toracic era compatibil cu diagnosticul de HP. Singura metoda noninvaziv care a stabilit cu certitudine diagnosticul de HP a fost examenul ecocardiograc - era esenial pentru diagnosticarea i aprecierea severitii hipertensiunii pulmonare. Scintigraa pulmonar de perfuzie a exclus embolismul pulmonar. Au fost excluse multiple cauze cardiace care pot determina creterea presiunii sistolice in artera pulmonar (hipertensiunea pulmonar secundar). Cateterismul cardiac a conrmat hipertensiunea pulmonar i tipul de hipertensiune. Evoluia imediat ar putea relativ bun, prognosticul tardiv este nefavorabil, dar tratamentul medicamentos este limitat. Complicaiile n viitor depind direct de accentuarea hipertensiunii pulmonare i de agravarea insucienei ventriculare drepte. Summary Is presented a case (man, 26 years) of pulmonary hypertension, complicated with right ventricular pathology, 2/3 NYHA functional class. The investigations effectuated were invasive and noninvasive. The diagnostic of pathology of right ventricle were sustained by the electrocardiography, the thoracic radiography was compatible with the diagnostic of PH. The only method noninvasive which established the PH diagnose was the echocardiograph examination - very important for the diagnose and the appreciation of the severity of the pulmonary hypertension. The pulmonary scientegraphy of perfusion excluded the pulmonary embolism. Were excluded multiple cardiac causes which could determine the increase of systolic pressure in the pulmonary artery (secondary pulmonary hypertension). The cardiac catheterisme conrmed the pulmonary hypertension and the type of hypertension. The immediate evolution could be relatively good, the belay is unfavorable, but the medicamentary treatment is limited. The complications in the future depend directly of the increasing of the pulmonary hypertension and the aggravation of the right ventricular insufciency.

DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR ASPECTE DE DIAGNOSTIC ECOCARDIOGRAFIC

Malga Oxana, medic, Zatuevski Ivan, dr. n medicin, Centrul de Chirurgie al Inimii, Universitatea de Stat de Medicin N.Testemianu
Defectul septal ventricular (DSV) este o malformaie cardiac congenital cel mai frecvent ntlnit (conform datelor literaturii de specialitate DSV ocup 20% din toat gama cardiopatiilor congenitale). Morfologia acestei cardiopatii este foarte variabil: de la defecte musculare mici, restrictive, care nu necesit nici un tratament i nu provoac repercusiuni hemodinamice, pn la defecte mari care necesit tratament chirurgical n primele luni de via, n caz contrar aducnd la stri inoperabile chiar la vrsta fraged, la invalidizarea i moartea pacientului n vrst de pn la 30 de ani. Fiind operai la timp, toi pacienii cu DSV pot vindecai complet. Tratamentul DSV este numai chirurgical. La etapa actual, ecocardiograa (EcoCG) aproape n 100% de cazuri permite precizarea morfologiei defectului i a tuturor nuanelor hemodinamice care permit cardiochirurgului aprecierea timpului i a tacticii interveniei chirurgicale. ns, dei patologia pare s e bine cunoscut i uor de diagnosticat, pn n prezent se comit greeli diagnostice sau raporturi ecocardiograce trunchiate, care nu conin informaia necesar pentru aprecierea tacticii de tratament. n baza experienei Centrului de Chirurgie al Inimii din ultimii 5 ani (numrul general al investigaiilor EcoCG peste 3000 pe an), este fcut analiza cazurilor de DSV adresate la Centru n aceast perioad de timp cu precizarea formelor lor, frecvenei diferitor forme, schimbrilor hemodinamice cauzate de defect. n lotul de studiu au fost inclui numai pacienii cu DSV izolate. Deoarece pacienii cu DSV n cadrul malformaiilor cardiace congenitale complexe prezint un grup deosebit, ei n-au fost inclui n studiu.
122

Pacienii care au avut indicaii la tratamentul chirurgical au fost operai. Unii pacieni cu hipertensiune pulmonar isosistemic au fost supui cateterismului cardiac. Divergene de diagnostic intra-operator sau la cateterism cardiac n-au fost depistate. Sunt prezentate momentele principale la care este necesar de atras atenia n procesul de diagnosticare corect a patologiei, apreciere a repercusiunilor hemodinamice i, n special, a prezenei i gradului hipertensiunii pulmonare. A fost elaborat i aprobat n practic schema raportului ecocardiograc la examinarea pacienilor cu cardiopatii congenitale, n special la pacienii cu DSV.
Rezumat Sunt prezentate momentele principale la care este necesar de atras atenia n procesul de diagnosticare corect a patologiei, apreciere a repercusiunilor hemodinamice, n special, a prezenei i gradului hipertensiunii pulmonare.

IMAGERIE DU CARTILAGE
Jan prindrich1, Markta FricovPoulov2, CHU Prague 10 (1), CHU Prague 5 (2) Universit Charles, Prague
Le cartilage hyalin est une composante fondamentale de chaque articulation diarthrodiale. Le revtement cartilagineux cohrent et lisse conditionne la fonction articulaire normale. Ds le XVIII me sicle ( John Hunter ) le cartilage articulaire, tissu paucicellulaire et avasculaire, tait considr comme incapable de rparation. Ce dogme a t corrig par les travaux de la deuxime moiti du XX me sicle et les techniques chirurgicales visant rparer des lsions cartilagineuses par des autogreffes osteo-cartilagineues et plus rcemment par la transplantation des chondrocytes autologues ont t introduites. Le dveloppement de nouvelles techniques chirurgicales de rparation des lsions chondrales a suscit lintrt dapprtiation plus prcise, properatoire et postopratoire, du cartilage articulaire par visualisation arthroscopique directe et mieux encore par des tchniques non-invasives de limagerie moderne, en insistant sur celles de lIRM. Notre prsentation vise rappeler brivement les modalits radiologiques utilises actuellement dans lvaluation du cartilage articulaire. Lsions pathologiques du cartilage articulaire sont chez lhomme de plus de 50 ans le plus souvent dorigine degnerative. Lesions traumatiques sont plus frquentes chez les jeunes, surtout sportifs. Les pathologies inammatoires arthrites rhumatodes et spondylarthropathies touchent les couches profondes et priphriques du cartilage articulaire. Letiologie tumorale est relativement rare. Les mthodes de limagerie radiologique sont aujourdhui nombreuses. La plupart deux rend possible lapprciation morphologique standard, cest dire une valuation de surface et dpaisseur du revtement articulaire. La modalit de lIRM peut explorer les couches supercielles et profondes du cartilage, renseigner sur les modications structurales, apprcier le volume du revtement cartilagineux. Les techniques nouvelles peuvent explorer les paramtres qualitatifs, qui retent les modications de composition du cartilage en fonction du vieillisement, de la contrainte physique, de la mdication chondroprotctive. La radiographie conventionnelle, jadis une seule mthode dimagerie des articulations, qui tait la base de smeiologie radiologique des affections rhumatismales, ne permet pas qune valuation indirecte du cartilage artriculaire pincement de linterligne articulaire, rosions des contours osseux et sclrose souschondrale - indicateurs des lsions cartilagineuses avances. La tchnique radiographique dagrandissement direct, amliorant la rsolution spatiale, est utile pour lexamen des petites articulations des mains et des pieds.
123

CT tomodensitomtrie. Cette mthode peut prciser lapperciation des changements osseux souschondraux surtout en rformations multiplanaires (sclrose, godes), mais le cartilage mme reste invisible. Larthrographie, technique invasive, par visualisation des surfaces articulaires est nettement suprieure la radiographie simple en ce qui concerne lapprciation des lsions chondrales. Elle met en vidence des lsions supercielles du cartilage et rend possible lvaluation de lpaisseur du revtement cartilagineux articulaire. On prfre la technique double contraste larthrographie opaque simple. Parfois mme la technique de pneumoarthrographie peut tre performante dans le dpistage des fractures chondrales pures. Ladjonction de lexamen radioscopique au procd arthrographique rehausse sa sensitivit. La tchnique de soustraction numerise des images arthrographiques nest utilise que rarement. Actuellement la modalit arthrographique la plus volue est la CT-arthrographie ou arthrotomodensitomtrie en acquisition multispirale. Avec les rconstructions multiplanaires trs nes elle est considre maintenant comme technique de rfrence pour lapprciation morphologique standard du cartilage hyalin. En ce qui concerne les techniques dimagerie non-irradiantes, nettement prfrables surtout en pdiatrie, le cartilage articulaire peut tre explor par lchographie et par lIRM. Lchographie, technique dynamique, a un potenciel limit pour limagerie du cartilage articulaire, qui est hypchogne par rapport los sous-chondral qui est hyperchogne. Nanmoins, dans la plupart des articulations, surtout chez les adults, une grande partie du revtement articulaire nest pas accesible avec la sonde, son valuation ntant que partielle. LIRM est sans doute la mthode dimagerie la plus volue et performante dans ltude globale des articulations en gnral et du cartilage hyalin plus particulirement. Cette tchnique combine les avantages dun examen non-invasive et non-irradiant avec lacquisition multiplanaire en 2D ou 3D (coupes milimtriques) et la choix de nombreuses squences dcho de spin et dcho de gradient. Ainsi, on peut raliser des images avec une rsolution spatiale leve et avec le bon contraste entre le cartilage, les tissus voisinants et le liquide synovial. La suppresion du signal de la graisse ( technique STIR ou prsaturation spectrale FAT SAT ) augmente davantage la abilit de lexamen. Pour obtenir une rsolution spatiale de lordre de 0,3 mm ou moindre avec un rapport signal sur bruit sufsant, il est ncessaire demployer les antennes de surface appropries. Le protocole dexamen clinique consiste chez nous des squences SE pondre en T1, SE rapide pondre en PD et T2 et Fast STIR ou FSE pondre en T2 avec saturation de la graisse. En gnral, ce protocole nous permet dapprcier et de classer les lsions de chondromalacie, dosteochondrite dissquante et les fractures chondrales. Pour ltude approfondie du cartilage on ajoute les coupes nes de 3D GE. Autres squences, plus sophistiques, ont t propos pour ltude du cartilage, comme DESS, GRASS, SE avec le transfert de magntisation etc. Nous navons pas une exprrience sufsante pour les valuer. Lemploie de MR-arthrographie directe est exceptionelle chez nous cette technique au prix dinvasivit amliore la visibilit et la caractrisation des petites lsions cartilagineuses et des fragments chondraux (stables contre instables). Les techniques IRM avances sont en pleine volution, leur utilisation en pratique clinique reste cependant limit. On peut citer:Une analyse quantitaive du cartilage articulaire par technique de volumtrie (segmentation et reformatage surfacique en 3D) dans le bilan des pertes de substance dans larthrose. Les tudes structurales du cartilage articulaire stratication des couches du revtement articulaire in vivo et in vitro ( MR-microscopie ) Drap et coll. ont dmontr, en modiant le TE des squences en echo de spin, quon peut obtenir laspect lamellaire du signal du cartilage hyalin, assez proche la stratication histologique (couche tangentielle, intermdiare, radiale, calcie). Nanmoins, il ne faut pas oublier, que la structure complexe du cartialage articulaire (chondocytes,
124

phase liquide, phase macromoleculaire ou solide, les bres de collagne) est particulirement expose aux artefacts dimage (de volume partiel, de susceptibilit, de troncature et de langle magique par effect anisotropique des bres de collagne). Actuellement laxe de recherche se porte vers ltude qualitative du cartilage hyalin. Mesures focales des temps de relaxation T2 et reprsentation de leur distibution spatiale sous forme dune carte en couleur superpose sur les couches du cartilage de limage (color mapping) exprime le degre de hydratation du cartilage (phase liquide). Ainsi les rgions de diminution (vieillisement) ou daugmentation de la concentration en eau (oedme) sont visualises. Reprsenatation de la concentration locale des protoglycans (glycosaminoglycans) en phase solide du cartilage est possible par lacquisition retarde des temps de relaxation T1 aprs ladministration intraveineuse dun produit de contrast paramagntique de type Gd-DTPA (Magnevist Schering). Cette tchnique est dsigne comme dGEMRIC ( delayed Gadolinium Enhanced Magnetic Resonance Imaging of Cartilage ) . Les protoglycans sont chargs negativement ainsi que les molecules du produit de contrast difuses dans le cartilage. La concentration diminue des protoglycans sexprime donc par la diminution de lindice T1Gd. Dune telle manire on peut exprimer les variations locales des protoglycans dans le cartilage en relation avec la dtrioration du cartilage (vieillisement, arthrose), avec la charge mcanique (sportifs) ou sous leffet des mdicaments chondroprotecteurs. Le potentiel clinique des techniques qui mettent en vidence le degre de hydration et les variations du contenu des protoglycans, est vident. Dans le domaine de la chirurgie articulaire lvolution des mthodes de remplacement prothtique est suivi par des mthodes arthroscopiques de rparation des lsions surfaciques et des pertes de substance cartilagineuse, moins invasives et plus physiologiques. Les tchniques contemporaines englobent les arthroplasties dabrasion, les perforations souschondrales de Pridie, les allogreffes et autogreffes ostochondrales, la mosaicoplastie et la technique de transplantation autologue chondrocytaire. LIRM est irremplaable dans le suivi longitudinal des rsultats postopratoires, comme un procd non invasif par rapport larthroscopie. Daprs nos expriences, la rparation des pertes de substance cartilagineuse et ostochondrale dans limage de la rsonance magntique (integrit de la surface articulaire et remaniement de los sous-chondral) est un procs qui dure 1 3 ans. Chez nos malades, les meilleurs rsultats cliniques sont observs aprs la transplantation autologue chondrocytaire disparition des signes cliniques et bonne fonction articulaire chez 70% des patients oprs.

CORPS TRANGERS INTRAORBITAIRE: SONOGRAPHIE OCULAIRE ET MTHODE DE DIAGNOSTIQUE DES CORPS TRANGERS AVEC SONDE
Elena Cepoida, medic, Natalia Rotaru, dr.h. n medicin, LUniversit dtat de Mdecine et Pharmacie Nicolae Testemitanu, lHpital Clinique Rpublicain, Chisinau, Moldova
Actualit du thme. La procdure de la localisation des corps trangers intraorbitaux conduit difcults considrables diagnostiques chez malades avec ltat de conscience affecte, les enfants non-collaboratifs, chez les patients avec traumatismes graves associes et complexes. Lhandicap suivant de la acuit de la vue peut tre secondaire dun diagnostic incorrect. Objectif. Comparaison des possibilits diagnostiques de deux mthodes diffrentes: localisation avec sonde et sonographique des corps trangers intraorbitaires. Matriel et mthodes. Ltude est bas sur 115 patients avec corps trangers intraorbitaux examins entre 1995 et V.2007. Pour tud ont t rcrut les malades avec des corps trangers identi sur radiographie conventionnelle. Ce groupe a inclut 78 (67,8%) hommes et 37 (32,2%) femmes.
125

Tous les patients ont t examins par la mthode diagnostic des corps trangers intraorbitaux avec sonde comme sonographie orbitale. Le diagnostic dnitif a t conrm au cours dintervention chirurgicale. Rsultats. Les donnes diagnostiques de mthode avec sonde ont t conrmes au cours dopration dans 110 de 115 (95,7%) malades. Corps trangers intraorbitaux ont t localiss dans le corps vitreux - 73 cas (63,5%), dans la zone de transition - 11 cas (9.6%), dans le cristallin - 5 cas (4.3%); hors de lil mais intraorbitaire - chez 26 patients (22,6%) (Figure 1).
Cristallin 4,3% Zone de transition 9,6% Corps vitreux 63,5% Extraoculaire 22,6%

Figure 1. Localisation des corps trangers Un avantage rel tait la traumatisation supplmentaire minimale dil affect. Un autre atout de la mthode du diagnostic avec sonde a t la possibilit dindication de la mridien et la distance du corps tranger au plan limbique. Ces dates sont trs utile secondaire amlioration dabord chirurgicale. Lutilit de la mthode a t limit chez patients avec les corps trangers petits et avec bas radioopacit. Radiographie orbitaire a aid en dtermination des manifestation associ du traumatisme orbitaire comme les fractures orbitaires, fractures craniennes et des ssures orbitales, rhinite et sinusite. Ainsi, levaluation complexe a t facilit par lexamen radiologique. Les patients examins avaient diffrentes indication spciale pour diagnostic avec sonde (Figure 2).
Modifications posttraumatique avances 34,9% Troubles de conscience 11,3%

Traumatismes svres associs 17,4% Lsions des paupirs 7,8%

Enfants non collaboratifs 29,6%

Figure 2. Les indications pour le diagnostic des corps trangers intraorbitaux avec sonde

La sonographie orbitale a t prcise en dtermination de prsence des corps trangers intraorbitaux intraoculaire dans tous les cas. Toutefois, la localisation exacte, ncessaire pour une opration peu traumatique et russie, a t possible seulement chez malades avec placement supercielle du corps trangre (le chambre antrieur, sclre, cristallin, segment antrieur du corps vitreux). Cet--dire chez 51 des 115 (44,3%) patients. Hmophtalmie, dtrmin chez 32 (27,8%) patients, et emphysme orbitaire, plus rarement rencontr, ont t apprci avec une haut prcision par sonographie orbitaire. Un atout de cette mthode est la possibilit dapplication chez patients avec des corps avec bas radioopacit. La sonographie orbitaire a dmontr une utilit evidente au parcours de la priode postopratoire en monitoring des complications posttraumatiques et postopratoires.
126

Lapplication de cet examen a t rendu difcile chez patient avec fractures orbitaires chez presque 2/3 des patients. Ainsi, cette mthode ne fourni pas dinformation de la lsion des structures anatomiques craniennes. Les corps trangers multiples, chez 29 (25,2%) patients ont compliqu signicativement linterprtation du tableau sonographique. La sonographie orbitaire ntait pas utile chez patients avec des corps trangers intraorbitaire extraoculaire (22,6%). Discussions. Dans larsenal de limagistique moderne existent beaucoup des mthodes diagnostiques des corps trangers intraorbitaux y compris les options classiques comme la mthode Komberg-Baltin aussi les mthodes plus modernes comme RMN et CT [3, 6]. De mme, il existe un nombre limit des tudes compatarives entre ces mthodes. Il nexistent pas les tudes de rference sur lvaluation conomique des mthodes diagnostiques differentes. De plus, la majorit des articles prsents dans la base des dates Medline se rfre cas isols [7]. Lxamen RMN aide non seulement en diagnostic des corps trangers roentgen positifs comme roentgen negatifs, mais il existe un risque apprciable des resultats faux-positifs spcialement chez malades avec les traumatismes orbitaux complexes, quands le sangue extravas ou imbibition sangvine tissulaire peut tre interprt comme un corps tranger [2]. La mthode Komberg reprsente la procdure classique de localisation des corps trangers intraoculaires. Le mdicin doit appliquer une prothse ophtalmologique spciale daluminium au plastique aux yeux (aprs une propre anesthsie locale avec dicaine). La prothse a 4 points roentgenpositifs aux 3, 6, 9 et 12 heures. On fait 2 clichs radiologiques: antrieur et latral. La localisation suivante est fonde sur les schmes Baltin (foyer la distance de 0,6 m, la radiographie est effectue avec la grille de dispersion) ou Rogojin (foyer la distance de 1,0 m, la radiographie est effectue sans la grille de dispersion), les schmes standards Baltin tants plus sensitifs au terms de prcision de la localisation. Il existe les difcults diagnostiques supplmentaires du corps tranger dans la zone de frontire secondaire diversits individuelles des dimensions orbitaires et schmes standardiss de linvestigation du globe oculaire. Lvaluation correcte de la localisation on applique la procdure Funstein: 2 radiographies avec la prothse oculaire instale, la position du tte reste nonchange, mais le regard est point aux 30-40o en haut et aprs en bas, si le corps tranger serait localis cot de mridien 3 ou 6, les clichs latraux et mdiaux sont suggrs. La dislocation du corps tranger en comparaison des clichs nous indique la localisation extraoculaire. Si les structures osseuse coincidaient, ainsi le corps tranger se place chez parties mobiles des yeux [4, 5]. La dscription de la mthode de diagnostic des corps trangers intraorbitaux avec sonde. Les mthodes conventionelles (par exemple lapplication de prothse oculaire) on ne peut pas utiliser chez patients lesquels ont besoin dun diagnostic urgent: loeil morcell, ltat gnral grave, coma. En cette situation il est indispensable dappliqu la mthode de diagnostic avec sonde. La mthode inclut des procdures suivantes [7]: 1. La xation du sonde oculaire en centre de la corne (le point de rference principal). La corne doit tre anesthse avec le dicaine, le sonde doit tre instal perpendiculairement de cette formation anatomique. 2. On fait la radiographie frontale en dcubitus dorsal avec le tte un peu lv. 3. La radiographie latrale seffectue comme en technique classique de localisation. Lvaluation des radiographies a t effectue conformment les schmes diagnostiques standards, la ligne perpendiculaire sonde doit tre place en plan parallle du limbe. La mthode de diagnostic des corps trangers intraorbitaux a t dmontr son efcacit clinique en solution de ces problmes. De plus, cette mthode peut tre appliqu avec ces mmes facilit et succs en autres situations cliniques. Limportance du diagnostic opportun des corps intraorbitaux spcialement intraoculaire peut tre souligner par un haut risque des complications. De cette faon chaque cas des traumatismes orbitales doit tre diriger a lexclusion de la possibilit dexistence des corps trangers. Conclusion Ltude effectu a dmontr le caractre complmentaire des mthodes compares: la sonographie exclue la ncessit dirradiation et est utile en dtermination de prsence dun corps trangre, mais
127

le diagnostic par la mthode avec sonde offre la possibilit de localisation plus prcise comme tant plus pratique chez patients non-collaboratifs.
Bibliographie 1. Anghel S., Stoianova I., Levodeanschi O., Cepoida E., Imagistica Medical, vol. 4, 2 2001, Localizarea corpilor strini dup metoda Komberg, PE 20. 2. Chen S.I., Chandna A., Aberneythy L.J., Strabismus. 2005 Mar;13(1):1-3. Magnetic susceptibility artifact in orbital magnetic resonance imaging. 3. Hooi S.H., Hooi S.T., Utilisation of ophthalmic services by foreign nationals in Johor: a review of 452 patients. Med J Malaysia. 2003 Oct;58(4):579-86. 4. Levodeanschi O., Stoianova I., Caraman I., Cepoida E., Imagistica Medical, vol. 4, 2 2001, Corpul strin intraorbitar, PE 18. 5. Levodeanschi O., Ungurean T., Cepoida E., Imagistica Medical, vol. 4, 2 2001, Localizarea corpilor strini intraorbitari in zona de frontier, PE 19. 6. Neumann K., Ehrich D., Bloching M., Laryngorhinootologie. 2005 Mar;84(3):187-92. Orbital foreign bodies - diagnostics, therapy and management. 7. .., .., .., , , , , 1992, . 26. Rezumat In baza lotului de 115 pacieni au fost studiate avantajele i disavantajele metodei de diagnostic al corpilor strini cu sond i prin ultrasonograe orbitar. Metoda de diagnostic cu sond a furnizat informaii valoroase privind localizarea precis, neind inuenat de starea, statusul local i particularirile vrstnice ale pacientului, de localizarea intraorbitar extraocular. Ultrasonograa ocular este mai util n corpii strini segmentului ocular anterior i n depistarea celor radionegativi (neinclui n studiul actual).

DIAGNOSTIQUE DIFERENTIELLE DES TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

Oxana Privalov 2,medic, I. Stegrescu , student, Natalia Rotaru N.1,dr.h. n medicin, conf.univ., Victoria Seu1, secundariat clinic, Carolina Popa, student, Silvia Tudos3, medic, USMF N. Testemianu1, IMSP lInstitute Oncologique2, SCR3
Introduction. Les tumeurs osseuses sont varies, elles reprsentent diffrents types histologiques, bnins ou malins, primitifs ou secondaires. On en rapproche les processus dits pseudo-tumoraux dont le diagnostique est identique. Le point de dpart peut tre de diverses origines: ostognique, cartilagineuse, breuse ou autre. Les tumeurs malignes sont domines par lostosarcome, condrosarcome ou la tumeur dEwing; elles sont approximativement dix fois moins frquentes que les tumeurs bnignes. Par les tumeurs bnignes les plus frquentes sont osteocondrome, osteome et condrome. But de travaille. Lanalise comparative et elaboration dalgoritme de diagnostique diferencielle du tumeures osseuses primitives. Materiales et methodes. Lanalise retrospective du 321 malades avec dafections tumoraux qui ont ete traite au LInstitute Oncologique, parmi quelle 173 avec des tumeurs malignes et 148 benignes. Lanalise de literature de specialite. Resultates et discutions. Les tumeurs osseuses sont des pathologies rares et de ce fait mal connues. Les tumeurs osseuses secondaires sont, quant elles, plus frquentes ; elles touchent environ 60% des patients atteints de cancer. Cinquante 80% des patients atteints dun cancer du sein, 20 40% des patients atteints dun cancer du poumon et 5% de ceux atteints dun cancer colo-rectal vont dvelopper des mtastases osseuses. Les situations cliniques dans lesquelles sont dcouvertes une tumeur osseuse sont variables.
128

La douleur dont il faudra prciser les caractres ou une tumfaction dapparition rcente sont les plus frquentes. La vre est exceptionnellement rencontre (tumeur dEwing). Une dcouverte ocasionelle est possible (clichs pour traumatisme, radiographie du thorax...). Enn, cest dans le cadre dun bilan dextension dun processus tumoral ou dune maladie gnrale que la ou les lsions osseuses pourront tre mises en vidence. La clinique des tumeurs se manifeste par: Signes dappel: - La douleur est le signe essential. - Une fracture pathologique. Signes physiques: - Tumefaction - Amyotrophi. Signes generaux: - Amaigrissement, alteration de letat general. - Etat subfebrile. Il est indispensable de disposer de clichs dexcellente qualit prenant la totalit du membre associs des clichs localiss sur la lsion avec diffrents degrs de rotation. La tomodensitomtrie est rserve maintenant lexploration des localisations axiales (ceintures, rachis, base du crne) et, si besoin, ltude de la matrice tumorale. La scintigraphie aux drivs phosphonats avec tude en trois phases est utile pour apprcier la vascularisation de la lsion et la raction mtabolique osseuse; sa spcicit est trs faible (except pour lostome ostode). LIRM est indispensable pour dterminer lextension loco-rgionale des processus tumoraux; elle est de plus trs utile lvaluation de la rponse la chimiothrapie des tumeurs malignes. La biopsie osseuse est souvent ncessaire pour poser le diagnostic prcis de la lsion, lanalyse des donnes de limagerie confrontes aux donnes cliniques (ge, en particulier) permet de rduire dans la plupart des cas les hypothses un petit nombre, voire un seul diagnostic. Plusieurs lments doivent tre envisags: la morphologie de la lsion, sa topographie, le nombre de lsions, lge de dcouverte. Dans notre republique lincidence des tumeurs primaires est en moiene 32 cas par an, chez les hommes est de 1/100000 et chez les femmes 0.6-0.8/100000. Tableau 1 Les tumeurs osseuses malignes en R.M. pour 2002-2006.
Tumeurs Osteosarcome Condrosarcome Tumeurs canaliculaires Tumeurs vasculaires et du tissu conjunctive Tumeur Ewing Mielome Totale: 173 malades Frequance % 37 22 13 11 9 8 100

Les tumeurs malignes sont presque toujours douloureuses. Toute tumeur douloureuse est suspecte de malignite et doit conduire a la biopsie, sans attendre levolution. Toutes les tumeurs malignes nissent par donner une tumefaction par envahissement des parties molles. Il faut toujours noter, en en cas de tumefaction palpable, son caractere eventuellement adherent ou chaud qui est suspect de malignite. La demarche importante consiste, des que la radiographie simple a mis en evidence une tumeur osseuse, a reconnaitre une tumeur benigne d'une tumeur maligne. La difculte est variable et le diagnostic s'appuiera sur toute une serie d'examens complementaires, jusqu'a la biopsie qui permettra dans la majorite des cas de faire le diagnostic. Le diagnostic de benignite est probable, devant une image bien cernee avec une corticale normale. Le diagnostic de malignite est souvent evident lorsqu'il y a une osteolyse large sans contours nets d'autant plus qu'il y a une rupture de la corticale, une reaction periostee et un envahissement des parties molles.
129

Parfois on ne peut afrmer la malignite, en particulier au debut de l'evolution des tumeurs malignes, mais aussi lorsque certaines tumeurs benignes erodent les corticales. On peut se contenter de radiographies simples lorsque le diagnostic est evident, comme dans les cas d'un kyste essentiel, d'un osteochondrome ou d'une lacune corticale. Parfois, il est necessaire de completer par un bilan radiologique du reste du squelette, a la recherch d'autres lesions. Lorsqu'il s'agit d'un osteochondrome, cela peut etre une osteochondromatose diffuse de BESSEL-HAGEN et quand il s'agit d'un granulome eosinophile, il faut s'assurer qu'il n'y a pas aussi une vertebra plana. Enn, en presence d'un enchondrome il faut s'assurer qu'il n'y a pas une maladie d'OLLIER. Tableau 2 Les tumeurs osseuses benignes en R.M. pour 2003
Tumeurs Osteocondrome Osteome Osteoblastoclastome Condrome Osteome osteoide Hemangiome Granulome eosinole Autres Totale: Nombre des malades 81 21 17 11 6 4 2 6 148 Frequance 54% 14% 11,5% 7,5% 4,5% 2,7% 1,3% 4,5% 100%

Les tumeurs bnignes sont habituellement bien limites, avec une sclrose priphrique ; au contraire, une rupture corticale, une image irrgulire aux contours ous font suspecter une lsion maligne. Un paississement cortical avec un nidus est trs vocateur dun ostome ostode. La matrice tumorale peut tre ponctue de calcications, quand elles sont oconneuses, en pop-corn , elles font voquer une tumeur cartilagineuse. Les ractions priostes pri tumorales seront, elles aussi, analyses : une raction en feu dherbe est frquemment retrouve dans les ostosarcomes; un triangle de Codman fait suspecter une tumeur maligne. Une apposition prioste en bulbe doignon est caractristique dun sarcome dEwing. Des images osseuses multiples orientent vers des mtastases ou un mylome. Chez un patient jeune il convient dvoquer en premier lieu une tumeur primitive, et chez un patient de plus de cinquante ans une mtastase osseuse ou un mylome. Un antcdent de cancer primitif oriente vers des lsions secondaires. Une volution lente et sur plusieurs annes de la lsion oriente vers une tumeur bnigne : cartilagineuse ou un chordome. Lexamen physique est souvent banal et ne permet pas une orientation prcise. Il existe des exceptions : une douleur nocturne, calme par laspirine, fait rechercher un ostome ostode ; une vre, une inammation locale orientent vers un sarcome dEwing, un mylome, un lymphome malin ou une ostte. Lexamen clinique doit rechercher un ventuel cancer primitif en palpant la thyrode, labdomen, les seins, les fosses lombaires et en pratiquant un toucher rectal. Le sige de limage osseuse : La majorit des tumeurs sont mtaphysaires. Une localisation diaphysaire fait voquer un sarcome dEwing. Les localisations piphysaires doivent faire voquer en premier lieu trois diagnostics : tumeur cellules gantes, chondroblastome ou chondrosarcome cellules claires. Les tumeurs primitives du rachis mobile sont exceptionnelles, une image tumorale de cette localisation chez ladulte doit faire voquer, en premier lieu, une mtastase. Pour les localisations au niveau du sacrum, il sagit habituellement de chordomes. Les adamantinomes sont localiss essentiellement sur la diaphyse tibiale et les chondrosarcomes cellules claires au niveau de lpiphyse proximale du fmur. Dans des situations rares les radiographies standards sont insufsantes pour voquer un diagnostic ; cest le cas pour les tumeurs du rachis et des os plats ou la TDM et lIRM permettent une analyse tridimensionnelle de la lsion et peuvent aider au diagnostic. Pour lostome ostode, un scanner en coupes nes et jointives est le meilleur examen. Un aspect en verre dpolis , caractristique
130

dune dysplasie breuse, est souvent mieux visualis sur une TDM. Pour les kystes anvrismaux, la visualisation de niveaux liquide sur une TDM ou sur une IRM est trs en faveur de ce diagnostic. Tumeurs malignes: 1. Osteosarcome: 30 % des tumeurs malignes primitives. Cliniquement, douleur au voisinage dune articulation : genou ou epaule, parfois discrete tumefaction, au debut, letat general est conserve et il ny a pas dadenopathie. Radiologiquement : zone lytique dans le spongieux metaphysaire, reaction periostee lamellaire, rupture de la corticale, feu d herbes et ossication des parties molles. Il existe des formes lytiques ou condensantes. La RMN recherche les metastases 2. Chondrosarcome: Primitif dans 90 % des cas. Elles correspondent a 25 % de lensemble des tumeurs osseuses. Dans 50 % des cas, latteinte seffectue au niveau du tronc et des ceintures, dans les autres cas, il touche un grand os des membres et specialement la metaphyse. Douleur et tumefaction inaugurent la symptomatologie. La tumefaction est ferme, peu douloureuse et peu volumineuse. Il sagit parfois dune degenerescence dune exostose. Radiologiquement le chondrosarcome central comporte des geodes irregulieres avec atteinte de la corticale. La reaction periostee est rare. Le chondrosarcome peripherique se developpe immediatement dans les parties molles. La tumeur est plus ou moins calciee avec parfois aspect en choux-eurs. La biopsie est difcile a interpreter. La diffusion se fait par voie hematogene avec notamment localisation au poumon. 3. Sarcome dEwing: Sarcome a cellule ronde mesenchymateuse primitive. Il survient dans 90% des cas avant 30 ans, il touch aussi bien les os plats que les os longs. Les douleurs sont souvent le seul symptome, parfois associes a une tumefaction des parties molles. Elevation de la vitesse de sedimentation. Radiologiquement osteolyse, malignite avec reaction periostee et destruction irreguliere de la corticale osseuse. Aspect en bulbe doignon. Extension par voie hematogene au niveau du poumon, lenvahissement des parties molles peri osseuse est frequent. La chimiotherapie doit intervenir en premier an de reduire le volume tumoral primitif. La radiotherapie permet un controle local. Tumeurs benignes: 1. Tumeurs developpees aux depens du tissu cartilagineux Exostoses: frequentes, metaphysaires; constituees dune base osseuse coiffee de cartilage. Exerese en fonction de la gene fonctionnelle. La degenerescence sur le mode chondrosarcomateux est possible, surtout dans le cadre de la maladie exostosante et pour les localisations aux ceintures (epaule, bassin) ce qui rend leur ablation systematique dans ces localisations Chondromes: geode arrondie frequente au niveau des phalanges mais localisations possible en zone metaphysaire ou metaphysoepiphysaire du femur, de lhumerus sous forme de lacunes avec calcications; traitement par curetage comblement. 2. Tumeurs developpees aux depens du tissu osseux Osteome osteoide: douleurs a paroxysmes nocturnes, cedant bien a laspirine ou aux AINS; petite lacune au sein dune condensation peripherique intense; destruction du nidus percutanee (par radiofrequence) plutot que chirurgicale plus delabrante. 3. Tumeurs developpees aux depens du tissu conjonctif Fibrome non ossiant (lacune metaphysaire multiloculaire, excentree) ou lacune corticale metaphysaire (lacune intracorticale): abstention therapeutique sauf si fragilisation osseuse. 4. Dystrophies pseudotumorales Kyste essentiel : touche lenfant, au niveau de la metaphyse proximale de lhumerus ou du femur ; risque de fracture pathologique; traitement par injection de corticoides intrakystique ou aux facteurs de croissance (BMPr); eventuellement curetage comblement. Kyste anevrismal : lacune excentree, agressive; presence de liquide a limagerie. Curetage comblement. Granulome eosinophile: enfant; localisation osseuse benigne de lhistiocytose X (maladie
131

du systeme reticulo-histiocytaire); siege vertebral frequent avec guerison spontanee au prix dun effondrement vertebral (vertebra plana) ; siege diaphysaire avec image en pelure doignon. Tumeurs a cellules geantes: Tumeur a la frontiere entre les tumeurs benignes et malignes ; siege metaphyso-epiphysaire ; osteolyse sans limites precises, parfois agressive. Le traitement initial est conservateur par curetage comblement ; des adjuvants locaux peuvent etre utilises (azote liquide, phenol, alcool). La recidive peut justier des techniques plus complexes. Des metastases pulmonaires, le plus souvent histologiquement benignes, peuvent se rencontrer dans 10 a 15% des cas. Metastases osseuses: Chez ladulte apres 50 ans une tumeur osseuse doit faire evoquer en premier lieu une metastase ou un myelome. Les cancers primitifs donnant le plus volontiers des metastases osseuses sont les cancers du sein, du rein, de la prostate, du poumon, de la thyroide. Le traitement fait appel a la chirurgie en cas de risque fracturaire, en particulier au niveau de lextremite superieure du femur, localisation la plus frequente et mecaniquement exposee au risque de fracture. Myelome: Hemopathie maligne touchant ladulte apres 50 ans, se presentant radiologiquement comme une lacune a lemporte piece ; les localisations (crane, os longs) sont le plus souvent multiples, le plasmocytome solitaire etant tres rare. Biologiquement on retrouve un pic dimmunoglubuline monoclonale dans le sang ou les urines. Le traitement repose sur la chimiotherapie, avec chirurgie a la demande en fonction du risque fracturaire. 1. 2. 3. 4. Conclusions Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares : il faut donc y penser; Toute douleur persistante et inexpliquee justie un bilan radiographique; Une tumeur osseuse apres 50 ans est a priori une metastase ou un myelome; Une biopsie est justiee avant toute decision therapeutique.

References 1. Andon A., Les tumeurs osseuses. Institute Gustave-Roussy, Paris 2004. 2. Anract P., Demarche diagnostique devant une image osseuse dallure tumorale, Hospital Cochin - Paris (philippe.anract@cch.ap-hop-paris.fr). 3. Chiricu I., Cancerologie vol. 2, Editura medical, Bucureti, 1988. 4. Leger L., Semiologie Chirurgicale, Masson, Paris, 1999. 5. Pan I., Radiodiagnostic osteoarticular, Editura medical, Bucureti, 1977. 6. Rufenacht M., Chirurgie Ortopedique et Traumatologie Osteo-articulaire, Geneve, 2004. 7. Stnculescu D., Tumorile aparatului locomotor, concepte actuale, Editura tehnic, Bucureti, 1997. 8. Tubiana J., Radiodiagnostic, Masson, Paris, 2004. 9. brn G., Ghid clinic de oncologie, Chiinu, 2003. 10. Volneanschi V., Radiodiagnostic Radioterapie, Chiinu, 2000. 11. ., , , , 2006. Rezumat Tumorile osoase primare reprezint un numr mic din numrul total al tumorilor(1-5%), dar care merit o atenie deosebit datorit complicaiilor i consecinelor care pot aprea n urma lor. O importan mare are diagnosticul difereniat: benign sau malign, primar sau metastaze, de care depinde i tactica de tratament. Radiograa simpl reprezint un diagnostic prezumtiv care permite diferenierea tumorilor maligne de cele benigne, dup mai multe criterii. Summary Primary osseous tumors make up a small number out of the total number of tumors (1-5%) which deserve attention due to the complications and consequences that are caused by them. The differential diagnostic has an important role. It can be benign or malignant, primary or metastasis and the proper treatment depends on this diagnostic. Simple radiography is a presumptive diagnostic which allows us to differentiate malignant tumors from benign ones, according to many criteria.

132

CRANIOFARINGIOMUL LA COPII, PREZENTARE A DOU CAZURI CLINICE

Ambroci Viorica, medic, IMSP SCRC Em. Coaga
Craniofaringiomul este o tumoare benign, care ocup, de obicei, zonele intra- i supraselar ale creierului. Se a n apropierea eii turceti, a hipozei i a nervilor optici, cu cretere lent, i poate include unul sau mai multe cisturi. Aceast tumoare e de origine epitelial i provine din ductul craniofaringian. Reprezint cca 2,5-7% din tumorile intracraniene primare. Distribuia pe vrst este bimodal: un prim vrf de frecven crescut apare la vrsta copilariei i adolescenei, ntre 5 i 10 ani. Al doilea vrf de frecvena se ntlnete ntre 40-60 de ani, cu preponderen egal la brbai i femei. Diagnosticul de certitudine se pune prin studii imagistice (tomograe sau rezonan magnetic nuclear IRM ). Tomograa arat uneori calcieri n regiunea selar sau supraselar. IRM cu i fr substan de contrast (gadolinium) arat extensia tumorii i inuena compresiunii pe creierul din jur. n evoluia tumorii se determin 3 etape: I. 2,5-4,5 ani; tumoarea se determin intraselar i desfoar tablou de modicri endocrine: nanism; suprapondere n masa corporal la baiei dup tip feminin; casexie; retenie n dezvoltarea semnelor sexuale secundare; hipotonie arterial; insuciena hipozar hipopituitarism. II. Creterea urmtoare duce la ieirea tumorii extraselar, compresia nervilor optici i hiazmei. Nervii optici se atroaz - cauza perderii vzului la copil. Comprimarea hiazmei duce la hemianopsie bitemporal, se afecteaz partea central, unde se a intersecia relor mediale cmpurilor retinei. Din pcate tocmai n aceast perioad copilul ajunge la specialist, n momentul cnd volumul este foarte mare i nlturarea radical este imposibil. III. Rspndindu-se, craniofaringiomul comprim hipotalamusul, care este la planseul ventricolului III. Deformarea ultimului, determin la reinerea licvorului n ventricolii laterali, ce motiveaz hidrocefalia dobndit. Marirea volumului cerebral este cauza hipertensiunii intracraniene. Examennd craniograile de prol, se determin: creterea lumenului si aperturei eii turceti i depuneri de calcar punctiforme n esutul tumoral. Materiale i metode. Au fost examinai 4156 de copii pe parcursul ultimilor 10 ani (din 6420 externati din sectia Endocrinologie pediatric). S-au efectuat craniograe. Incidena lateral, la necesitate 2 incidene i examinarea zonelor de cretere i a nucleilor de osiere a palmei i articulaiei radiocarpiene ntr-o inciden. S-au nregistrat 2 cazuri de craniofaringiom, care au fost conrmate prin: 1. investigaii adugtoare; 2. examenul oftalmologului ; 3. operaie. Cazul clinic nr.1 Fat, vrsta 15 ani, se trateaz de 2 ani, la locul de trai (centrul raional), cu migren; radiograe efectuat primar, dup adresarea prinilor la ginecolog i endocrinolog - motivul retenie n dezvoltarea zica, lipsa ciclului menstrual.
133

Vrsta osoas este de 8 ani

Craniofaringiomul este caracterizat de o triad de semne clinice: A. Dereglari endocrine. B. Calcieri intratumorale, supraselare. C. Sindromul hiazmal.

Examinarea pacientului determin: 1. Craniograe n 2 incidene: subierea oaselor bolii craniene, accentuarea impresiunilor digitiforme,destrmarea suturilor craniene, includeri punctiforme de calcar n tumoare, adncirea i dilatarea lumenului eii turceti. 2. Examenul oftalmologic: scdere acut a vzului, care nu se corijeaza cu lentile, este cauzat de atroa nervilor optici. Fundul ochiului: staz sau atroe a discurilor, dereglarea cmpului vizual. 3. USG creierului: asimetria emisferelor creierului pro directiei ventricolului III sau corpului pineal (epizei), se accept devierea cu 2 mm (ex. dac v III este deviat cu 5 mm dreapta-stnga, tumoarea este localizata n emisfera dreapt). 4. EEG n tabloul bioundelor al creierului apare zona de inhibare sau stimularea semnalului focar patologic. 5. CT apreciaz nivelul densitii esutului creierului n diferite segmente. Tumoarea, de regul, are densitatea majorat, neomogen. Cnd are loc un chist intratumoral zona izolat cu densitatea diminuat. Densitatea tumorei poate temporar crescut, cu introducerea substanei radioopace intravenos. CT permite apreciera nu numai a tumorii i a chistului intratumoral, dar i a edemului peritumoral perifocal, caracterului i gradului dislocrii structurilor creierului. 6. IRM analogic CT, dar arat imaginea n cel puin 3 incidene i determina: hidrocefalie, tumori intraventriculare, devierea ventriculilor la dislocarea structurilor creierului. Datorita IRM, a disprut necesitatea n ventriculograe. 7. Examinarea creierului cu radionuclizi. Substana radioactiv, cu termen de discompunere
134

minim se acumuleaz n tumoare, ce se explic de creterea permiabilitii barierei hematoencefalice i de sporirea schimbului de substane. n 2 incidene reciproc perpendiculare se determin localizarea, conguraia i dimensiunile tumorii. CT i IRM sunt metode moderne i mai mult informative. 8. Angiograa creierului i ventriculograa n practica pediatric nu se folosesc, ind periculoase.

Craniofaringiomul intra- i supraselar

Craniofaringiomul adamantinoblastic

Craniofaringiomul intraventricular 135

Cazul clinic nr. 2 Biat, vrsta 14 ani, spitalizat cu cefalee, retenie n dezvoltarea zic, hipotirioidie. Diagnosticul: distonie vegetovascular. La USG s-a depistat: n cisternele bazale cavitate anechogen, cu hotarele festonate, conf. ovoida.

Imaginea IRM n incidena mediosagital a conrmat volumul n regiunea sellohiazmal. Cu regret, hemianopsia bitemporala a fost determinat dupa IRM Craniofaringiomul, ind o tumoare benign, necesit nlturarea totala, chiar fragmentul minim neextirpat poate provoca rennoirea procesului de cretere. Specicul explica localizarea. Semnele clinice apar cnd procesul este foarte mare.

136

1. Georgescu S.A., Zaharia C. , Radiologie i imagistic medical, Bucureti, 2003, p. 237-275. 2. Galeanu M.R., Radiologie pentru pediatrie, Iai, 1989, p. 147-178. 3. Lindenbraten L.D., Coroliuc I.P., Radiologie medicala si rentghenologie, Moscova , p. 324-339.
Rezumat Craniofaringiomul este o tumoare benign de origine epitelial,provine din ductul craniofaringian. Ocup, de obicei, zonele intra- i suprasellare ale creierului. Se a n apropierea eii turceti, hipozei i a nervilor optici. Are cretere lent i poate include unul sau mai multe cisturi. Este caracterizat de o triad de semne clinice: A. dereglri endocrine; B. calcieri intratumorale supraselare; C. sindromul hiazmal. Tratamentul chirurgical include inlturarea total:chiar fragmentul minim neextirpat poate provoca rennoirea procesului de cretere. Semnele clinice apar cnd procesul este foarte mare. Summary Carniofaringiom it is a good-quality tumour of an epithelial origin,resultant from skullfaringian duct.Is settled in intra or supersellar zone of a brain.Is found in vicinity of Turkish sadlle ,hipozis and optical nerves. It has a slowly growing and can include one or more cists. It is characterized by a triad of clinical signs: A. endocrine infringement; B. calcar inclusions inside of tumour; C. absence of lateral sight. Surgery treatment consist of total removal of a tumour:even smaller nonexcerpt can provokes renewal growing of a tumour.Clinical signs appears when the content of tumour is very big.

Bibliograe selectiv

REZONANA MAGNETICO-NUCLEAR -METOD IMAGISTIC DE ELECIE N VERTEBROLOGIE

V. Procopciuc, Nicolae Nalivaico, dr. n medicin, conf.univ., Nicolae Capro, Semion Marga, dr. n medicin, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, USMF N. Testemianu
Generaliti. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este una din metodele moderne de diagnosticare n imagistic, ind utilizat cu succes n patologia aparatului locomotor (9%). Metodele noi: computer tomograa, rezonana magnetic nuclear, scintigraa scheletului, ultrasonograa etc. cu certitudine au lrgit posibilitile de diagnosticare i a spondilitei tuberculoase. In acest context RMN ocup locul primordial i este considerat ca metod de elecie n diagnosticarea proceselor patologice inamatorii ale coloanei vertebrale i ale canalului rahidian. Materiale i metode. In ultimii ani sub supravegherea noastr s-au aat 45 de bolnavi cu patologie vertebral, la care iniial a fost stabilit diagnosticul de tuberculoz, conform concluziilor imagitilor. De menionat faptul c toi pacienii au fost examinai prin RMN pn la spitalizare in secia specializat, dup consultaiile medicilor din reeaua general: brbai - 24 (53,3%), femei - 21 (46,6%). Vrsta medie 15 - 65 de ani. Toi pacienii au fost spitalizai cu suspect de spondilit tuberculoas: 29 de bolnavi (64,4%) ulterior au fost supui i tratamentului chirurgical. Vericarea morfopatologic a conrmat etiologia specic la 19 bolnavi (65,5%), la 10 bolnavi (34,4%) au fost depistate alte patologii: 1 - hemangiom vertebral, 2 - spondilodiscit nespecic, 2 - osteomielit posttraumatic, 1 osteoblastoclastom, 1 osteosarcom vertebral primar, 1 - fractur patologic i la 2 - metastaz pe coloan. Ceilali bolnavi au fost tratai prin procedee conservatoare, diagnosticul ind conrmat prin alte metode specializate: proba Mantoux cu 2 uniti de tuberculin, tratament ex juvantibus precum i interpretarea corect imagistic.
137

Tabelul 1 Structura nozologic a patologiei vertebrale suspectat la spitalizare i conrmat ulterior prin RMN
Nozologia 1.Spondilita tuberculoas 2.Osteomielit posttraumatic 3.Metastaze pe coloana vertebral 4.Fracturi tasate posttraumatice 5.Spondilodiscit nespecic 6.Osteoblastoclastom 7.Osteosarcom vertebral 8.Hemangiom vertebral n total Numrul bolnavilor cu diagnosticul suspectat la spitalizare 27 3 7 8 0 0 1 0 45 % 60,0% 6,6% 15,5% 17,7% 0 0 2,2% 0 100% Numrul bolnavilor cu diagnosticul conrmat prin RMN 35 2 2 1 2 1 1 1 45 % 78,0% 4,4% 4,4% 2,2% 4,4% 2,2% 2,2% 2,2% 100%

Rezultate i discuii. Analiza retorospectiv a rezultatelor examenului radiologic a constatat c frecvent concluzia medicului imagist nu corespunde cu rezultatul examenului morfopatologic. Nu intotdeauna se depisteaz intraoperator abcesele osiuente descrise i frecvent procesele osteodistructive inamatorii sunt interpretate ca modicri degenerative: de exemplu, din 29 de bolnavi operai doar la 16 s-au depistat abcese, n schimb n toate cazurile de tuberculoz operate s-au constatat distrucii pe 2-3 corpi vertebrali. n majoritatea cazurilor strangularea canalului rahidian este interpretat corect. n cadrul examenului radiologic RMN poate utilizat cu succes i n depistarea mai precoce a spondilitelor tuberculoase, deoarece n afar de imaginea aparatului locomotor: corpi vertebrali, apoze, arcuri etc. foarte bine se vizualizeaz aparatul capsuloligamentar, muchii, canalul rahidian cu arhitectonica medulei spinale, organele cavitare, precum i la determinarea indicaiilor ctre interveniile chirurgicale, cum sunt abcesele intracavitare, peridurale, retroperitoneale, psoasabcesele, sechestrele, cavernele, aderenele etc. Prin RMN se poate de obinut informaii imagistice despre arhitectonica i coninutul canalului rahidian n spondilitele tuberculoase complicate cu dereglri neurogene, ce are o importan primordial n determinarea corect a tacticii i a volumului interveniei chirurgicale. De menionat faptul c, ncepnd cu anul 2007, instituia noastr are posibiliti de examinare prin TC spiralat a bolnavilor cu patologie vertebral dicil pentru diagnostic i tratament. Pe parcursul anului 2007 timp de 6 luni au fost examinai 19 bolnavi, majoritatea crora 16 erau cu spondelit tbc i examinarea a fost efectuat cu scopul de a aprecia tactica tratamentului. Din cei examinai, 10 au fost operai, la un bolnav s-a stabilit patologia oncologic, la unul hernii discale, iar la ceilali rezultatul histologic a conrmat patologia tbc. Din cele expuse putem meniona c n diagnosticul patologie vertebrale TC spiralat este mai informativ . Concluzii Considerm c RMN, paralel cu computer tomograa, i CT spiralat, au o contribuie considerabil att n diagnosticarea difereniata a patologiei vertebrale, ct i n determinarea indicaiilor ctre interveniile chirurgicale. Metodele examenului radiologic au o importan major n diagnosticul diferenial al patologiilor vertebrale (alturi de examenul morfologic n cazul interveniei chirurgicale), ndeosebi, n cazurile dicile, iar RMN este o metod optimal de examinare pentru a lua o decizie corect pentru interveniile chirurgicale.
Summary The analysis of the given material allows us to say with certitude that the imagistic methods are of a great importance in differential diagnosis of vertebral pathologies (as well as in case of surgical intervention), especially in difcult cases and NMR is the most optimal examination in adequate decision- taking of surgical interventions. 138

RADIODIAGNOSTICUL DE URGEN AL TRAUMATISMELOR MAXILOFACIALE

Ala Covalciuc, medic, D. Srbu, medic, Olga Procopenco, medic, CNPSDMU
Fracturile oaselor craniului facial fac parte din cele mai numeroase afeciuni ale scheletului. Numrul lor n structura altor patologii ale craniului facial i n numrul total de traume, nu numai nu are tendina de cdere, dar permanent crete. Se majoreaz, mai ales, din cauza insucienei bazei tehnice a activitii umane, urbanizrii, creterii considerabile a numrului mijloacelor de transport. n ultimii 15-20 de ani frecvena traumatismului maxilofacial n ar i n Europa a crescut de la 0,3 pn la 0,7 la 1000 de locuitori, creterea anual constituind 10-15%. Una din principalele cauze a creterii traumatismului este accidentul rutier, care provoac cele mai grave leziuni. Numrul de baz al celor afectai l constituie populaia de vrst tnr i apt de munc. Erorile n tratamentul acestor bolnavi i dezvoltarea complicaiilor, dintre care cel mai des se ntlnesc osteomielitele posttraumatice, deformaiile scheletului i disfuncia organelor vitale, des sunt legate de erorile n diagnostic, mai ales n rentghenodiagnostic. Aceasta atenioneaz radiologii asupra problemei respective. n faa investigaiei radiologice, care mai mult este o metod obligatorie i cea mai important n diagnosticul leziunilor craniului facial, stau urmtoarele sarcini: 1) depistarea primar a localizrii i a caracterului fracturii i fragmentelor osoase; 2) controlul radiologic al ecacitii reducerii fragmentelor; 3) controlul n dinamic al procesului de consolidare i de reabilitare complet a integritii anatomice i funcionale a scheletului lezat; 4) depistarea precoce a complicaiilor. Ecacitatea aplicrii metodei roentgenologice n soluionarea problemelor sus-numite depinde direct de manevrele metodice aplicate, care sunt diferite n funcie de zona fracturat. Pentru comoditatea descrierii este util de mprit leziunile craniului facial n fracturi ale zonei superioare, medii i inferioare. n grupul leziunilor zonei inferioare intr fracturile solitare i cominutive ale craniului facial, localizate mai sus de planul ocluzional al dinilor, pn la peretele superior al orbitelor. Mai sus de orbite se a zona superioar. Leziunile oaselor a 2-3 zone, fracturile craniului facial i cerebral, craniului facial cu alte oase ale scheletului formeaz grupul traumelor asociate.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 nazale zigomatic mandibula mand.+ zig asociate 7 8 16 24 Series1

45

Aproximativ 45 - la 90% de leziuni maxilofaciale revin fracturilor mandibulare, asocierea fracturilor mandibulei cu modicri de integritate a altor oase ale craniului facial (2-8 %) cel mai des se combin cu fracturile arcadei zigomatice i ale oaselor zigomatice.
139

Leziunile izolate ale oaselor nazale ocup 7 %, ale arcadei zigomatice 14-16 %, asocierii fracturilor oaselor craniului facial i cerebral i revin cca 24-26 %. Investigaia radiologic, efectuat metodic corect trebuie nu numai s depisteze particularitile leziunii, dar i s urmreasc starea pacientului, s limiteze pn la minimum doza iradierii pacientului. Chiar i pentru aprecierea fracturilor mandibulei, care se analizeaz radiologic, cel mai simplu, nu intotdeauna este sucient o radiograe panoramic. n leziunile condilare este uneori necesar tomograa, care va evidenia nu numai linia fracturii, dar i starea articulaiei temporomandibulare, care des este lezat n aceste cazuri. La metoda tomograc des se apeleaz i pentru depistarea leziunilor oaselor faciale mici: lacrimal, choane nazale, procese sfenoidale i pereii sinusurilor maxialre i proceselor inamatorii complicate n aceste zone. O prioritate n acest sens i aparine ortopantomograei (zonograa panoramic), care permite a micora numrul lmelor i investigaiilor i a simplica metoda radiologic. Algoritmul manevrelor radiognostice pentru cercetarea traumatismului maxilofacial poate prezentat n felul urmtor: n cazul fracturilor izolate i cominutive ale mandibulei cu orice localizare, volumul maximal de informaie diagnostic l d ortopantomograma poriunii distale a craniului facial, pe care bine se vizualizeaz linia fracturii, traiectul ei, raportul fracturii ctre dini, deplasarea eschilelor n sens superior. Pentru cercetarea deplasrii fragmentelor n plan sagital, frontal este necesar radiograa de ansamblu a craniului, care permite depistarea fracturilor calotei craniene. 1. La suspecie de fractur a condilului mandibular i leziune a articulaiei temporomandibular va implementat i tomograa ambelor articulaii n prol, care se efectueaz cu dinii ocluzionai i aplicarea mandibulei. 2. Dac nu este ortopantomograful, radiograa mandibulei en fas trebuie s se completeze de radiogramele de prol al corpului i ramurii mandibulare la aparatul dental. Cnd nu este posibil tomograa articulaiei temporomandibulare, radiograa panoramic a ei se face la aparatul dental fr tubus. In acest caz tubul aparatului se apropie de ureche din partea opus. 3. Radiograa se va efectua n poziie cu gura deschis. 4. Este posibil i metoda uler, ns se complic de superpoziia procesului mastoid, fracturile izolate ale arcadei zigomatice cel mai bine se vizualizeaz pe lmele fcute n inciden semiaxial anterioar. 5. Pentru depistarea fracturii oaselor nazale se vor efectua radiograi de prol din dou pri i n inciden semiaxial, pentru a localiza caracterul de deplasare a fragmentelor. 6. La aparatul dental radiogramele se fac fr folosirea grilei, dar cele panoramice cu utilizarea grilei diafragmare i ecranizare, care permit vizualizarea structurii osoase. 7. Pentru depistarea leziunilor i luxaiilor dinilor, se practic ortopantomagrame i radiograi in proecie oblic a mandibulei. 8. La investigarea copiilor, minorilor i femeilor tinere se recoman de redus numrul procedurilor. Fracturile mandibulei. Aceste leziuni pot mprite n dou grupe n funcie de mecanismul traumei: 1) fractur n locul aciunii forei de traumatisare; 2) leziunile aprute drept rezultat al reectrii opuse forei de aciune (contratraum). Ultimele se ntlnesc mai des. Caracterul liniei fracturii este diferit i depinde de mecanismul traumei.

140

15 angulare condilare 25 60 ramuar

Fracturile reectate au localizare tipic, deplasarea eschilelor depinde de puterea forei musculare. Traiectul liniei de fractur, de obicei, este liniar, eschilele se formeaz rar, dar dac exist, atunci sunt mici. n locul aplicrii directe a forei traumatisante, de cele mai multe ori, fracturile sunt multieschiloase, cu linia de fractur destul de complicat. Localizarea fracturii nu este stabil, deplasarea fragmentelor depinde nu numai de fora de traciune muscular, dar i de aciunea forei traumatisante directe. Cele mai slabe zone ale mandibulei sunt colul mandibulei, zonele angulare i zona mental la nivelul caninilor i molarilor. Din motivul prezenei la mandibul a mai multor zone slabe, de la o plitur pot aprea mai multe fracturi. Aa aproape 40 % din leziunile traumatice ale mandibulei sunt duble, iar 45 % sunt triple. Cea mai frecvente localizare a fracturilor izolate i cominutive este zona angular i mental, la nivelul caninilor 60-65 %. La aproape 25 % pacieni se ntlnesc fracturi ale condilului articular i la 15 % - fracturi ale ramurei mandibulare. Deplasarea fragmentelor fracturate cu traiect diferit nsoete majoritatea fracturilor, 80 %din ele ind deschise, odat ce linia de fractur trece prin alveola dentar. Fracturile care trec prin zona angular a mandibulei, de obicei, au un traiect oblic-vertical i se a sub unghi de planul sagital al craniului. Plastinele corticale, externe i interne se lezeaz la niveluri diferite, de aceea pe radiograi poate aprea iluzia unei fracturi cominutive. n cazuri discutabile se efectueaz radiograe intat cu centraia n planul fracturii. Pe ortopantomograme se vd des mici eschile osoase. Raza de deplasare a fragmentelor, de obicei, nu este mare. Fragmentul (mic) superior se deplaseaz n sens cranial i se rotete intern, fragmentul mare sau nu se deplaseaz, sau se mic candal. n leziunile zonelor centrale i laterale ale mandibulei fracturile izolate sunt insoite de deplasri ale fragmentelor pe vertical sau in diastaz pe plan orizontal. Din cauza mririi proiecionale pe lmul radiologic diastaza pare mai mare dect distana iniial dintre fragmente. Cnd fragmentele se deplaseaz orizontal, atunci are loc dereglarea ocluziei dentare. n fracturile indirecte ale ramurii mandibulare fragmentul mic, superior tot se deplaseaz n sens cranial. Fragmentul mare se va deplasa n direcia fracturii. Cnd sunt fracturate ambele ramuri mandibulare, corpul se rotete in jurul axului orizontal i dinii centrali ocup poziie ventral. Mai greu, clinic i radiologic, se depisteaz fracturile inalte ale condilului articular, deoarece este acoperit de un strat de muchi masticatori. Radiogramele de fa i de prol determin prost aceast zon i funcia pstrat a articulaiei neafectate asigur dinamica mandibulei. Ortopantomograma red bine i aceast zon. Deformarea trimei inferioare a feei este des cauzat de fracturile condilare nediagnosticate i netratate la timp. Semnele de afectare a aparatului masticator sunt: - limitarea micrilor condilului articular n timp ce mandibula se mic; - ngustarea surei de articulare roentgenologic;
141

- conturul imprecis al plastinelor terminale n zona ariilor articulare ale condilului i tuberculului articular. Despre fractura condilar intraarticular pe clieul radiologic se poate vorbi numai n cazul n care este fracturat condilul propriuzis. Toate leziunile intraarticulare sunt rotaionale i luxaionale. Fragmentul superior se va deplasa anterior sau posterior cu att mai mult, cu ct mai departe trece linia fracturii de fossa articular. n primele patru zile de la traum are loc rezorbia zonelor necrotizate marginale liniei de fractur. Radiologic acest stadiu se evideniaz prin mrirea diastazei, apariia conturului iregulat i a osteoporozei sectoarelor marginale. n urmtoarele 10-35 de zile are loc formarea calusului osos provizoriu, care pe lmul radiologic se prezint prin deminsiuni stabile ale liniei de fractur, lipsa dislocrii fragmentelor, conturul devenind mai net. La sfritul lunii a 2-a dup traum, calusul osos se pronun denitiv. Primele semne radiologice ale procesului de consolodare apar n zona mental a mandibulei. Calusul osos se proiecteaz pe linia fracturii, care se va vizualiza nc multe luni. Dinamica consolidrii fracturilor mandibulare permite a recomanda urmtoarea schem de efectuare a radiogramelor de control: I. Primul lm ndat dup traum, se repet dup imobilizare. II . Peste apte zile i urmtoarele peste dou sptmni, 1,5 luni i apoi cu un interval de 2 - 3 luni. Fracturile zonei mijlocii i superioare ale craniului facial. Leziuni izolate ale maxilei se ntlnesc rar. Linia de fractur trece prin procesul alveolar, prin rdcina dentar i are traiect arcuat, desparte procesul alveolar de corpul maxilei. Fragmentele fracturate ale acestei zone, practic, nu se deplaseaz sau deplasarea este ndreptat n direcia forei traumatisante. Radiologic aceste fracturi se depisteaz cu diculti, mai mult din cauza liniei de fractur incurbate i a suprapunerii umbrei dentare. Cel mai bine se vd aceste fracturi pe ortopantomagramele directe. n cazuri dicile investigaia se repet la 5 zile cu sperana c rezorbia esutului osos la marginile fracturate va mri umbra diastazei interfragmentare. Mai bine se vizualizeaz fracturile zonelor fr dini ale maxilei. n leziunile acestei zone foarte des sunt deteriorai pereii sinusului maxilar, ce se vede bine pe radiograile semiaxiale i pe ortopantomograme. Printre fracturile zonei medii ale craniului facial predomin fracturile oaselor nazale i zigomatice. Roentgenodiagnosticul lor nu este dicil din punct de vedere tehnic, ns radiologii fr experien des interpreteaz ca linie de fractur sutura interosoas i umbra vaselor sangvine. La direniere trebuie de tiut c linia de fractur este mai larg dect sutura interosoas, iar anul vascular are traiect liniar, drept i bine conturat. Apoza frontal a maxilei se fractureaz mai des in asociere cu corpul maxilei, ns fragmentele ultimului sunt mici i se vizualizeaz prost pe clieu. Foarte des fragmentul rupt se deplaseaz n cavitatea nazl, liznd celulele u pereii aperturii piriforme. Apare deformarea marginii orbitale inferioare i se fractureaz peretele inferior ale orbitei. Fracturile clasice ale zonei medii care includ formaiunile anatomice bilaterale ale feei i trec prin sinusurile paranazale, prin baza craniului sunt clasicate dup Le Fort 1;2;3, i se intlnesc rar. Traumele din aceast grup survin n urma accidentelor rutiere i ale traumatismului prosional de producie. Leziunile date se denesc prin diversitatea traiectului liniei de fractur care nu urmresc o schem anumit. Semiologia clinic include leziunile oaselor, esuturilor moi ale feei i disfuncia organelor vitale craniene. Cea mai mare parte din pacienii cu fracturi maxilare sunt n stare grav, n perioada acut i investigarea radiologic a lor se bazeaz pe aplicarea metodelor mai simple, mai puin traumatizante. Cel mai des printre fracturile zonei mijlocii se intlnete fractura complexului zigomaticoorbital. Pentru aceast leziune sunt caractristice ruperea suturii frontozigomatice, deteriorarea integritii peretelui extern a orbitei i marginii orbitale inferioare. n aceste fracturi des se rupe i aripa osului sfenoidal, care se asociaz cu deplasarea fragmentelor n cavitatea orbitei. Osul zigomatic poate s se rup n regiunea corpului i se poate disloca de toate locurile de inserie, se deplaseaz caudal, extern sau intern, compresnd cavitatea sinusului maxilar.
142

Tot att de frecvent se ntlnesc fracturile nazoorbitale, pentru care este caracteristic lezarea integritii oaselor nazale,apozelor frontale ale maxilelor, peretelui intern al orbitei, osului lacrimal, osului etmoid, vomerului i septului nazal. Anume aceste fracturi foarte des sunt insoite de fractura fosei craniene anterioare i de lezarea sinusului sfenoidal. Des aceste fracturi se complic cu obturarea canalului nazolacrimal. Linia de fractur trece prin foramenul infraorbital, clinic se pronun prin parestezia obrazului. Ambele tipuri de fracturi: ale complexelor zigomaticoorbital i nazoorbital deterioareaz integritatea peretelui inferior al orbitei, ceea ce permite coborrea globului ocular, uneori pn n cavitatea sinusului maxilar. Fracturile oaselor ce formeaz fundul orbitei radiologic nu pot de diagnosticate, chiar i pe tomograme, ins se vizualizeaz umbra globului ocular deplasat n sinusul maxilar, ceea ce indic indirect la fractura peretelui inferior al orbitei. Interpunerea datelor radiologice i chirurgicale arat c nu se depisteaz radiologic i defectele plastinei cribroase. Fracturile zonei medii ale craniului facial cel mai des sunt bilaterale, dar traiectul liniei de fractur rmne asimetric. Frecvena leziunilor pereilor sinusurilor maxilare, aperturii piriforme, labirintului etmoidal creeaz baza favorabil pentru dezvoltarea sinusitei cronice posttraumatice. Frontita se dezvolt foarte rar chiar i la fractura pereilor sinusului frontal. Leziunile zonei superioare i medii ale craniului facial necesit diagnosticare rapid, n termen ct mai scurt i cu dezvluirea tabloului anatomic afectat ct mai detaliat, deoarece sudarea fragmentelor fracturilor maxilofaciale are loc foarte repede chiar i n cazul n care sunt dislocate. Ca rezultat, se dezvolt deformri masive, brutale ale feei, care n viitor necesit intervenii osteorestructurale i operaii plastice, pentru restabilirea raporturilor anatomice. Radiograile de control n fracturile localizate n aceast zon se vor efectua dup urmtoarea schem: - ndat dup repoziie, apoi peste 3-4 sptmni. Evident c la apariia suspiciunilor de complicaii schema se va accelera. Particularitile semiologiei radiologice a fracturilor craniului facial la copii sunt lipsa deplasrii fragmentelor i frecvena major a fracturilor subperiostale. n ultimii ani pentru investigarea pacienilor cu fracturi ale zonei medii a craniului facial se aplic tomograa computerizat. ns aceasta nu ntotdeauna are prioriti n faa metodelor radiodiagnostice tardiionale, dar numai ea poate depista hematoamele retrobulbare, leziunilor globului ocular, muchilor extraoculari, care des se asociaz fracturilor maxilofaciale.
Bibliograa selectiv 1. Ellis E. Fransis K., Ten Yers of mandibular fractures, Oal surg, 995. 2. I.Bernakii, Traumotologiei chirurgie reparativ maxila facial, Chiev, 1996. 3. N.Alexandrov, Traumele craniului facial, Moskova, 1986. Summary The author presents various schemes of x-ray examination which can be used in traumatic injuries of the visceral cranium, and some symptoms of typical bone fractures of different zones of the visceral cranium. The use of the efcient schemes of examination based on the most informative methods including panoramic, simplies and facilitates examination raising its diagnostic effcacy.

143

LES POLYTRAUMATISMES
Olga Crlova2 , medecine, Victoria Balmu1, student, Diana Copacinschi1, student, Lina Dolgoruc1, medecine, Silvia Tudos3, medecine, Mariana Galecaia, resident1, USMF N. Testemianu1, Spitalul Clinic Feroviar2, SCR3
Lactualit du thme. Les polytraumatismes dnissent les cas o les lsions sont associes traumatiques et qui intressent plusieurs rgions du corps et des organes vitaux (crne, thorax, abdomen) qui, considres part ou en association, peuvent tre dangereux pour la vie du bless. Maintenant, les cas des polytraumatismes constituent environ 15-25% des tous les lsions traumatiques du corps (Gh. Niculescu, 1982, V. Beior, 1985, V. Pojarischi, 1989, Gh. Panait, 2001). Le degr de la gravit nous montre que 15-40% des souffrants dcdent, 12-15% restent invalides. Si en 1896, en Angleterre, les premiers deux cas de circulation mortels ont t enregistr, prsent ils dpassent quelques milles par anne, tant en rythme avec le progrs de la technique. Lobjectif. diminuer le dlai entre le lieu daccident et le bloc opratoire pour une chirurgie orthopdique qui est en moyenne de 5 heures, effectuant un bilan rapide, mais complet des lsions; offrir la priorit pour le traitement des lsions qui prsentent le danger maximal vital; souligner la gravit des consquences du polytraumatisme sur le corps humain et dterminer ltat de gravit du bless. Les matriaux et mthodes. Radio du thorax, radio du bassin, chographie abdominale : la ralisation immdiate de ces trois examens permet de dpister les lsions engageant directement le pronostic vital. La ralisation du scanner peut parfois tre vite chez les patients conscients lhmodynamique stable. Cette tape ncessite un scanner relativement rapide dans lacquisition des images et permet de dpister les lsions crbrales ventuelles justiant un geste neurochirurgical, les lsions thoraciques et abdominales. Dans la radiographie standard : hors les cas spciques, le rachis complet est radiographi en essayant doptimiser la visualisation parfois difcile des deux articulations cervicales, du rachis dorsal et du sacrum de prol. Le squelette priphrique est radiographi selon la clinique. Rsultats. Aprs la statistique des centres europennes importants de traumatologie (Mutschler, 1996), dans les annes 50-60 du ntre sicle, plus de 60% des polytraumatiss mouraient dans l tat de choc et insufsance, aujourdhui lincidence a diminu jusqu 20% et en quelques services jusqu 14%. Malgr tout, les polytraumatismes sont rests sur la quatrime place comme cause de mortalit pour touts les groupes dge aprs les maladies cardiaques, tumorales et crbro - vasculaires et reste premire cause de mortalit pour les gs des 50 ans. Discution. Les hmorragies rsultants aprs les lsions conduisent une hypovolmie et en rsultant linsufsance cardiovasculaire. En mme temps, avec la diminution vaste des valeurs du dbit cardiaque, on a une diminution de la perfusion tissulaire qui bloque le mtabolisme cellulaire, apparaisse lacidose lactique, augmente la concentration des enzymes protolytiques avec une action indirecte de microcirculation, avec la squestration du sang et la coagulation dissmine intravasculaire et dautres (Gh. Panait, 1999). Les troubles dans les changes gazeuses chez les polytraumatiss peuvent avoir lieu dans tout niveau du systme respectif: des organes de lappareil respiratoire, sangvin, circulation sangvine, au niveau tissulaire, cest--dire on intervient des changements pathologiques par le chainon poumonssang-tissus. Les causes de base de la hypoxmie artriel sont: hypoventilation alvolaire, troubles des procs au niveau alvolo-capillaire, troubles diffusifs dans les poumons. Avec la diminution de la concentration de lalbumine sangvine,apparaissent des conditions favorables pour le dveloppement de ldme interstitiel pulmonaire avec la formation du poumon en choc, avec le syndrome des troubles pulmonaires: tachy- et hyperpnoe, tachycardie, apparition des rlements humides pendant lauscultation. Ainsi dans la maladie traumatique, linsufsance respiratoire se manifeste par ltat dune assurance insufsante avec loxygne et llimination du bioxyde de charbon.
144

Les changements du mtabolisme dans la maladie traumatique se dclenchent du moment du traumatisme et commencent avec les ractions neuroendocrines par la stimulation du systme sympatho-adrnal, hypotalamo-hypophyse-surrnal, du mcanisme renin-angiotensine-aldostrone pour maintenir le volume du sang circulant et la fonction cardiovasculaire au niveau adquat pour la perfusion tissulaire. Lhyperglycmie est un mcanisme salvateur destin pour maintenir le glucose en conditions de dcit de loxygne. Le mtabolisme des protines est caractris par hypoprotinemie, hypoalbuminmie et hypoglobulinmie provoquant une asotemie post - traumatique plus vidente le troisime jour et sachvent la n de la premire semaine, dbut de la deuxime semaine avec les valeurs normales. Le mtabolisme des lipides se manifeste par une lipolyse acclre du tissu lipide avec la formation des acides lipides libres qui entre en raction avec les albuminates plasmatiques comme une source dnergie de lorganisme. Ce phnomne naturel est aussi salvateur pour lorganisme traumatis, mais qui provoque laggravation de lacidose pathologique (F. Gornea, 2005). Ainsi, dans les polytraumatismes ont lieu des troubles vidents locaux et gnraux dans la fonction des plusieurs organes, systmes des organes, arguments qui constatent un tat dinsufsance poliorganique dans ltape post - traumatique (R. Klarc, 1955). Le premier organe intra - abdominal atteint, cest la rate avec une moralit plus de 20%, frquemment associ a dautres lsions abdominales, comme fracture des dernires ctes gauches (40%-60%). Les premiers signes des lsions de la rate sont les signes dhmorragie. Le traumatisme du pancras peut provoquer soit une simple contusion de la glande, soit une rupture du canal avec la formation dun pseudokyste ou dune stule. Le diagnostic du traumatisme pntrant est fait lors de la laparotomie; celui de traumatisme non pntrant est plus difcile et repose sur la scanographie et la pancratographie rtrograde endoscopique. Le diagnostic par cho abdominal nous montre un hmopritoine, parfois des lsions associes. Le foie est situ sur la deuxime place aprs la rate dans le top des lsions. Le trauma hpatique a t longtemps lindication chirurgicale quasi-systmatique. Les signes cliniques et biologiques nous montrent la douleur voire une dfense abdominale localise lhypochondre droit. Une contusion cutane ce niveau ou des fractures de ctes basses droite. Sur le plan biologique, une cytolyse hpatique est quasi - constante et proportionnelle au degr des lsions parenchymateuses. Lexamen chographique du parenchyme hpatique peut retrouver, dans un certain nombre de cas, des signes en faveur dune contusion. Il sagit soit dune plaie trs discrtement hyperchogne contours ous, soit dimages plus ou moins linaires hypochognes. Lensemble des lsions devient plus franchement hypochogne, et de ce fait plus facilement dcelables, distance du traumatisme (24 48 h). Compte tenu de sa mauvaise sensibilit pour dtecter les lsions parenchymateuses la phase aigu du traumatisme, la mise en vidence lchographie dun panchement intra - pritonal, quil soit associ ou non des signes directs de lsions parenchymateuses hpatiques, impose de raliser un examen de tomodensitomtrie (TDM). Les lsions hpatiques peuvent se prsenter sous plusieurs aspects: une plaie dhypodensit tendue, contours ous, qui traduit une contusion; un hmatome centro - hpatique, spontanment hyperdense ; un hmatome sous - capsulaire qui dforme les contours de la glande ; une ou plusieurs hypodensits linaires qui gnralement suivent le trajet des vaisseaux et sont en rapport avec des ssures du parenchyme ; plus rarement, des signes en faveur de lsions vasculaires : soit un dfect de perfusion traduisant une thrombose, soit une extravasation traduisant une rupture. Il nest pas rare de retrouver quelques bulles de gaz au sein de certaines contusions importantes du parenchyme hpatique, sans que cela soit signicatif dinfection. Il sagirait vraisemblablement de libration dazote par les tissus ncross. Pour certains le rein, cest le troisime organe atteint, le plus souvent bnin: chirurgie dans 10 15 % des cas. Les signes cliniques qui indiquent la lsion rnale sont: douleur fosse lombaire, rarement tat de choc,
145

 hmaturie de valeur variable (bandelette); panchement rtropritonal (difcilement palpable, hmatique, urohmatique, urineux pure rarement. Les explorations comme chographie montre ltat morphologique des deux reins, lhmatome rtro - pritonal; lU.I.V. visualise la lsion, la fonction; artriographie - vascularisation des deux reins; sutilise aussi le scanner, mais lurtropylographie rtrograde seffectue selon l intrt dans les lsions de la voie excrtrice. Complications: lhmatome rtro - pritonal et choc hmorragique, uropritoine, ischmie rnale. La symptomatologie et les observations sur les types de blessures crniennes les divisent en trois groupes: 1) blessures faible risque (traumatismes mineurs, lsions du cuir chevelu, absence de signes de lsion intracrnienne, absence de perte de conscience); 2) blessures risque moyen (symptmes vocateurs dune lsion intracrnienne, notamment vomissements, perte de conscience temporaire, cphales svres, convulsions post - traumatiques, amnsie, signes dune fracture de la base du crne (rhinorre crbrospinale, signe de Battle, yeux au beurre noir, hmotympan, signes neurologiques non focaux)); 3) blessures risque lev (diminution du degr de conscience, signes neurologiques focaux, traumatisme crnien pntrant ou enfoncement localis et palpable du crne). Les complications qui peuvent suivre convulsions, vomissements, tat de choc. Les observations sur le traumatisme la colonne cervicale et la moelle pinire incluent la tachycardie, tachypne. Sil y a un tat de choc, la tension artrielle peut tre basse, la saturation en oxygne peut diminuer. Une sensibilit la palpation ou la mobilisation de la colonne vertbrale, des dformations videntes du dos ou de la colonne vertbrale, perte de sensation, faiblesse ou accidit des groupes musculaires, perte de contrle de la vessie ou de lintestin, priapisme (rection prolonge du pnis) peuvent exister. Le choc spinal neurogne entraine une instabilit vasomotrice cause de la perte de tonus autonome et peut provoquer de lhypotension ou une instabilit de la temprature. Le sujet peut souffrir dhypoxie ou dhypoventilation si la fracture ou la compression survient au-dessus de la vertbre C5. Le choc spinal est une entit neurologique distincte qui fait suite une lsion de la moelle pinire; il saccompagne dune paralysie asque et le sujet a besoin, en gnral, quelques heures ou quelques semaines se rtablir. Ce choc survient souvent chez les enfants en labsence de fractures associes de la colonne cervicale. Les complications qui surviennent sont les suivantes: paralysie permanente, arrt respiratoire, choc spinal, dcs. Parmi les traumatismes les plus graves est situ le volet costal qui signie un segment instable de la paroi thoracique. La symptomatologie indique douleur intense la paroi thoracique, douleur aggrave par le mouvement et la respiration, essoufement. Les observations varient selon la gravit de latteinte des tissus pulmonaires sous-jacents et la prsence de blessures associes. Les signes vitaux spciques sont: frquence cardiaque acclre, respiration rapide, supercielle, tension artrielle plus basse ou normale, saturation en oxygne, si possible. Linspection nous montre une dtresse respiratoire aigu, transpiration, cyanose possible, contusions de la paroi thoracique, mouvement anormal (paradoxal) de la paroi thoracique facilement observer chez le sujet inconscient et elle apparaient moins chez le sujet conscient. A la palpation il y a une sensibilit dans la rgion atteinte, des crpitations peuvent tre palpables. La percussion dcouvre lhypersonorit (sil y a un pneumothorax), bruit sourd (sil y a un hmothorax ou des contusions pulmonaires). lauscultation on observe lentre de lair rduit dans la rgion atteinte. Il peut y avoir des crpitations. Au diagnostic diffrentiel on observe des contusions de la paroi thoracique, des fractures fermes aux ctes. Les complications qui peuvent apparatre: ventilation insufsante, hypoxie, hypovolmie, pneumothorax, hmothorax, contusions pulmonaires, contusions myocardiques, tamponnade cardiaque. Les lsions gastro-intestinales sont trs rares de 4% 26 % des lsions par traumatisme ferm de labdomen. Les lsions rencontres (parfois associes) mineures: dchirures de sreuses ou msos, hmatomes; majeures: perforations, rupture partielle ou totale. Les lsions intestinales donnent des panchements sangvins faibles et panchements digestifs variables. Lsions des msos: panchements sangvins importants et dvascularisation qui conduissent a des perforations retardes. Le diagnostic
146

est facile en cas de laparotomie, sinon difcile. Si la douleur est provoque avec dfense abdominale localise, il faut voir : contracture, mtorisme, trace de contusion, amoindrissement des bruits hydroariques. En cas de lsion de lestomac, dans la sonde gastrique il est prsent le sang rouge, pneumopritoine 50 %, hmortropritoine si perforation du duodnum. La hernie diaphragmatique constitue de 3 7% des traumatismes et elle apparat sous la surpression intra-abdominale. Cliniquement elle se manifeste par une douleur, gargouillement, BHA (Bruits Hydro Ariques) intrathoracique, dyspne, dplacement sonde gastrique. Parmi les complications qui peuvent suivre se placent: dtresse respiratoire puis cardio-vasculaire, tranglement organe herni, ischmie gastrique, parsie phrnique, tamponnade (hernie intra pricardique). Les traumas de laorte abdominale sont trs rares grce sa position rtro - pritonale qui lui offre une bonne protection, le plus souvent: rupture intimale. Le diagnostic peropratoire est facile (en cas dhmatome rtro - pritonal centromdian), sinon il faut y penser angiographie aortique si il y a des signes de lsions vasculaires cliniques ou cho abdo. Les traumatismes des membres isols, habituellement, ne font pas des troubles vitales. Les fractures du bassin sont caractrises par douleur, perte de fonction, symptmes de ltat de choc. Il faut rappeler que la force ncessaire pour causer une fracture du bassin a probablement caus dautres lsions importantes. Ainsi, il faut rechercher dautres blessures lintrieur de labdomen et du bassin. Les observations sur les fractures du bassin ont permis de dpister une sensibilit du bassin palpable en exerant des pressions sur le bassin. Les signes qui conrment les fractures du bassin: signes de blessure urtrale chez lhomme, p. ex. hmatome scrotal ou sang dans le mat urinaire, saignement vaginal chez la femme, hmaturie, saignement rectal ou signe dEarle, cest-dire un hmatome important ou une ligne de fracture au toucher rectal (effectu avec soin); le signe de Destot, cest--dire un hmatome au-dessus du ligament inguinal, sur la partie proximale de la cuisse ou sur le prine; signe de Grey-Turner, cest--dire une coloration bleute des ancs (associe un saignement rtro - pritonal); signe de Roux, dans lequel la distance mesure entre le grand trochanter et la symphyse pubienne est plus petite dun ct que de lautre (indiquant une fracture prdominante de lanneau pelvien antrieur). Les complications: saignement continu caus par la fracture ou par une blessure du systme vasculaire pelvien, tat de choc, problmes gnito - urinaires causs par des lsions la vessie, lurtre, la prostate ou au vagin, infections causes par la rupture de lintestin ou de lappareil urinaire, thrombose veineuse profonde, dcs. Conclusion Le polytraumatisme reprsente une sommation de lsions avec un danger vital pour lorganisme. On croit quil faudra toujours contrler les paramtres dacquisition pour limiter lirradiation excessive, les mthodes de diagnostic invasifs, les interventions chirurgicales et de diminuer le dlai entre le lieu daccident et le bloc opratoire. En mme temps utilisant une attitude relativement strotype avec les examens systmatiques et cahiers de recueil, cest un moyen de transformer lurgence et ses incertitudes en une procdure contrle.
Bibliographie 1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait Gh., Popescu M., Purghel Fl., Stnculescu D., Stoica C., Cristea t., Elemente de ortopedie i traumatologie. - Bucureti, 2001, p.260 -261. 2. Bussmann M., Polytrauma //www.klinik.uni-frankfurt 3. Castelain C., Benazet J.P., Saillant G., Polytraumatisme : valuation et procdure//www.maitriseorthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo87/mo87castelain.shtml. 4. Gornea F., Marin I., apu P., Capro N., Verega Gr., Tofan I., Ojog S., Moraru A., Vacarciuc I., Ortopedie i traumatologie. - Chiinu, 2005, p.111 112, 114 117. 5. Okba Kurdi, Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces chey un polytraumatis //www.educ.necker.fr/ 147

Summary The polytraumatisme took the fourth place of death causes in 2001, for all groups of ages, just after the heart illnesses, cancer and cerebro-vascular illnesses. The most affected age group is the 50+ years group. In spite of the successes in the medical service eld, the causes of polytraumatisms are real dilemmas while curing the injured people. Rsum Les polytraumatismes en 2001, se situaient sur le quatrime lieu comme cause de mortalit pour tous les groupes aprs les maladies cardiaques, tumorales et crbro-vasculaires, et premire cause de mortalit pour les gs de 50 ans. Malgr toutes les acquisitions dans le service mdical, les cas des polytraumatiss restent encore des vrais dilemmes en ce qui concerne les manipulations de ressuscitation des blesss.

RADIODIAGNOSTICUL PRECOCE AL DISPLAZIILOR COXOFEMURALE N ORTOPEDIA PEDIATRIC

Veaceslav Donos, meidc, E. Guzun, medic,V. Petrovici, medic, IMSP Spitalul raional Soroca
Introducere. Problema displaziei de old la copii este o problem foarte actual. Diagnostica precoce a displaziilor coxofemurale, i anume, radiograa articulaiei de old, st la baza reuitei tratamentului acestor maladii congenitale. Scopul studiului. Stabilirea necesitii folosirii examenului radiologic de ctre medicii ortopezi n diagnosticul patologie de old la nou-nscui. Materiale i metode. Obiectul studiului l-au constituit 84 de copii cu displazie coxofemural. Examenul radiologic s-a efectuat: la 3 luni - 25 de fete, 17 biei; la 6 luni - 2 fete, 9 biei; la 9 luni - 5 biei; la 12 luni - 4 fete, 2baiei. Rezultate i discuii. Diagnosticul radiologic a fost clasicat n modul urmtor: Displazie grad uor (preluxaie) - 57 de copii (67,8%). Displazie grad moderat (subluxatie) - 21 de copii (25%). Displazie exagerata (luxatie) - 6 copii (7,2%) Dup stabilirea diagnosticului clinic de displazie de old de ctre medicul ortoped, copilului i se indica tratament ambulator conservativ funcional, care include: gimnastic curativ; masaj; atele de abducie. La diagnosticul clinic la vrsta de 3 luni se adaug diagnosticul radiologic. Investigaiile radiologice la nou-nscui sunt efectuate numai dup o argumentare strict justicat. Conform datelor anatomoziologice, vrsta de 3 luni este momentul cel mai potrivit pentru prima investigaie radiologic. n cazul n care lipsea nucleul cefalic de osicare, am folosit n diagnosticul radiologic schema Erlaher- Hilgenreiner:

148

A.

Schema Erlaher- Hilgenreiner:

Linia D1 - Linia Hilgenreiner Linia H; H1 de la linia Hilgenreiner la metaz (norma 10 mm i mai mult). Linia d; d1 - de le metaz la osul ishiadic (norma 5 mm). Cnd nucleul cefalic de osicare era prezent, am folosit n diagnosticul radiologic schema Ombredanne: B. Schema Ombredanne

Linia A - linia Hilhenreiner, prin centrul foselor acetabulare. Linia B - linia Ombredanne, din apexul fosei acitabulare perpendicular n jos. Norma: nucleele de osicare se a mai jos de linia Hilhenreiner i medial de linia Ombredanne. C. Pentru depistarea procesului displastic n articulaia coxofemural dup 9-12 luni, cnd structurile anatomo - radiologice sunt formate, adugtor am folosit urmtoarele unghiuri, linii i semne radiologice: linia Shenton-Menard; unghiul ME (col-dias); unghiul Wiberg; linia Calve, unghiul Sharp;
149

 gradul de acoperire a capului; unghiul acetabular; hipoplazie de ischion. Toate aceste scheme i linii radiologice permit medicului radiolog i medicului ortoped a stabili corect diagnosticul i a aprecia concret tactica de tratament pentru ecare pacient aparte. Concluzii Pentru a stabili corect diagnosticul radiologic al procesului displastic n articulaia coxofemural este nevoie de cunoaterea profund a particularitilor anatomo-radiologice ale nou-nscutului. Conlucrarea n echip a medicului imagist-radiolog i ortoped pentru depistarea procesului displastic n articulaia de old permite a stabili corect diagnosticul i a obine rezultate pozitive n tratamentul acestei patologii serioase. Investigaiile radiologice la copiii in vrst de pn la 1 an sunt efectuate numai dup o argumentare strict justicat a procedurii stabilite de medicul ortoped. Conclusions Pour tablir correctement le diagnostique radiologique du processus dysplastique dans larticulation coxo-fmoral, on a besoin des connaissances profondes en concernant les particularits anatomo-radiologiques de lenfant nouveau-n. La coopration du mdecin imagiste-radiologue et du mdecin ortopde en quipe pour dpister le processus dysplastique dans larticulation dhanche, permettent dtablir correctement le diagnostique et dobtenir des rsultats positifs dans le traitement de cette pathologie srieuse. Aux enfants qui ont lage de jusquun anne les investigations radiologiques sont effectus seulement aprs une argumentation strictement justie du procdure tablie par le mdecin ortopde.
Bibliograa selectiv 1. P. Moroz, A. Roca, A. Dereciu, Diagnosticul precoce a displaziilor coxo femurale la nou nscui, Chiinu, 1998. 2. Sissons, Murray, Ortothaedic diagnosis clinical, radiologica land pathological cordinatis, Berlin, 1984. 3. Hooshang Taybi M. D., Radiologie der Syndrome, Stuttgart New Yorc, 1982. 4. . . , , , 1964. 5. .., . , 1989. Rezumat n prezentul studiu este expus analiza a 84 de copii cu patologie displastic de old, 51 de fete 33de biei. Aceti copii au fost examinai clinic i radiologic, stabilindu-se diagnoza. Metodele radiologice folosite de noi au fost schemele Hilgenreiner i Ombredanne, care permit stabilirea diagnosticului de displazie de old de la vrsta de 3 luni i conform cruia se ncepe tratamentul precoce al acestei patologii. Rsum Dans ltude ci-dessus est expos lanalyse de 84 enfants qui ont une pathologie dysplastique dhanche. 51 llettes et 33 garons. Ces enfants ont t examins cliniquement et le diagnostique a t tabli radiologiquement. Les mthodes radiologiques utilises par nous sont le schma Hilgenreiner et Ombredanne. Elles nous permettent dtablir le diagnostique de dysplasie dhanche de lage de 3 mois, conformment duquel on commence le traitement prcoce de cette pathologie.

150


, , , , , , , , , , , , , , . ,
, . . : . : , , 48 , 31, 17, 39 55 5 17 . 2-3 . , , . : , , . . (200-200 ./ . 100 ./ .), , (). . : 23 , , 25 . . , , , . . . , , . 48 31 17 , 39 55 5 17 , . , (200-200 ./ . 100 ./ .) , . , , , (8-10 ).
151

OSTEOCONDROMUL (EXOSTOZA OSTEOCARTILAGINOAS), DIAGNOSTIC, ASPECTE DE TRATAMENT

Stanislav Melnic, medic, Ion Marin, dr.h. n medicin, prof.univ., USF N.Testemianu
Generaliti. Osteocondromul (exostoza osteocartilaginoas) are frecven ridicat, se intlnete, preponderent, la copii i adolesceni. Constituie circa o treime n structura tumorilor primare benigne i a proceselor pseudotumorale la oase. In principiu, aceast patologie se ncadreaz intr-o anomalie tumoral de dezvoltare a oaselor. Se manifest prin prezena de rudimente osteocartilaginoase de ordin embrionar sub variate forme i dimensiuni, care se dezvolt concomitent cu creterea scheletului, ns ulterior poate s progreseze, producnd schimbarea raporturilor anatomotopograce ale esuturilor adiacente. Poate solitar, multipl, ereditar, pediculat, sesil. Cartilajul de acoperire a componentei osoase n majoritatea cazurilor are structur hialin, ns nu rar capt aspect proliferativ de tip condromic i arhitectonic coraliform. Alarmant este situaia privind apariia complicaiilor severe de ordin neurovascular cauzate de aceste formaiuni osteocartilaginoase, de dezvoltarea n ele a procesului de malignizare. La adolesceni i pacienii maturi, afectai de patologia n cauz, permanent are loc traumatizarea esuturilor adiacente cu transformri broase n ele, mai ales a muchilor care alunec peste focarele n cretere exot; se formeaz burse, au loc fracturi de pedicul, apar diformiti osteoarticulare etc. De regul, bolnavilor cu complicaii li se stabilete tratament, corespunztor, n centre specializate oncologice, ortopedice, de chirurgie vascular, neurochirurgie etc. Desigur, cauza apariiei acestor complicaii n principiu este lipsa unui concept bazat pe tactica chirurgical activ n tratamentul acestei rspndite patologii oncoortopedice. Nu este argumentat orientarea spre interveniile chirurgicale selective la pacienii cu exostoza solitar, care, de facto, este o tactic de ateptare a dezvoltrii acestor complicaii, pe cnd ea trebuie s e o tactic de tratament i prevenire n aspect de prolaxie. Prin urmare, tactica existent reine recuperarea chirurgical precoce a multor pacieni, ducnd la avansarea procesului patologic, creterea n volum a exostozei cu toate consecinele posibile, internarea cu ntrziere a bolnavilor, ce nu este indiferent pentru ei (alegerea profesiei, ocuparea cu sportul, serviciul militar, formarea familiei, stresul de ateptare etc). Interveniile chirurgicale selective, ca excepie, sunt admise numai la pacienii cu patologie multipl, care n mod obligator trebuie s se ae la eviden dispanserial (grupul de risc) n cadrul instituiilor medicale. Cei care au elaborat Clasicrea internaional histologic a tumorilor la oase, acceptat la Geneva (1972, revzut n 1993), nu ntmpltor, argumentat au deplasat exostoza osteocartilaginoas din rubrica proceselor pseudotumorale ale clasicrilor precedente n rubrica tumorilor primare sub denumirea de Osteocondrom (exostoza osteocartilaginoas), iar n clasicarea acceptat n 1996 la Londra (Atlas of Diagnostic Oncology, Mosby-Wolfe, London, 1996) osteocondromul i exostoza osteocartilaginoas sunt plasate tot n aceeai rubric (Tumorile cartilaginoase), ns separat. Deci pn n prezent situaia rmne contradictorie: este boala aceasta un proces unic n diferite variante (prerea noastr este armativ) sau constituie dou patologii diverse?! n acelai timp, n majoritatea publicaiilor la tem aceast patologie este numit osteocondrom, reectnd n text, de facto, exostoza osteocartilaginoas. Existena multor ntrebri nerezolvate privind aceast problem impune necesitatea aprofundrii cercetrilor tiinice fundamentale medico-biologice, clinice cu participarea specialitilor n domeniile respective, de asemenea i din genetic. Matriale i metode. n studiu au fost inclui 1150 de pacieni afectai de exostoz osteocartilaginoas (84,2% -solitar, 15,8% - multipl), care au fost supui interveniei chirurgicale n clinic pe parcursul a peste 40 de ani. Exostoza osteocartilaginoas solitar (968 de pacieni) predomin la persoanele de gen masculin -60,3%, genul feminin constituind 39,7%. ns muli autori nu vd o diferena vdit n ceea ce privete sexul. Localizarea exostozei pe dreapta s-a observat n 50,6% cazuri, pe stnga n 49,4%. Mai mult de jumtate din numrul pacienilor au fost internai cu termene avansate ale bolii, avnd vrsta de 16-50 de ani -52,1%; copiii alctuiesc 45,8%, persoanele cu vrsta peste 50 de ani - 2,1%.
152

Aceste date reect prerea medicilor privind tactica selectiv de tratament chirurgical al acestei patologii osteoarticulare. Majoritatea focarelor patologice (tab. 1) sunt localizate n femur, tibie, humerus, bul (73,6%) i numai 26,4% n alte oase ale scheletului. Frecvena afectrii difer chiar i in cadrul acestor segmente osoase: humerusul superior - 95,5%, distal - 4,5%; femurul proximal - 6,2%, distal - 93,8%; tibia proximal - 82,9%, distal - 17,1%; bula proximal - 78,3%, distal 21,7%. Este evident concentrarea exostozei n aria genunchiului. n 7 cazuri, tratate n alte instituii medicale, s-a depistat recidiva procesului patologic (la humerus - 2, femur - 3, tibie - 1, bula - 1). Reintervenia chirurgical efectuat n clinic a depistat la aceti bolnavi rmie exostozice nenlturate primar. La 4 pacieni exostoza bulei proximale provoca compresiunea n. bular. Dup ablaia tumorii, ulterior elementele de parez a piciorului au disprut. Ulceraiile cronice generate de exostoza subunghial la primul deget al piciorului (5 cazuri) au fost interpretate incorect la etapele precedente drept consecin de unghie ncarnat. La un pacient s-a constatat compresiune parial a a. poplitee de ctre exostoza gigant, sesil, localizat pe suprafaa posterioar a femurului distal. Malignizarea exostozei pediculate la femurul distal s-a depistat la un pacient cu vrsta de 32 de ani (evideniat primar la vrsta de 11 ani). ntr-un caz de exostoza gigant (sesil) la tibia distal, la nivelul tumorii, s-a dezvoltat ulcer troc de mari dimensiuni. Pacientul (in vrst de 39 de ani) a acceptat intervenia chirurgical numai dup suportarea fracturii patologice. Ambilor bolnavi li s-a efectuat amputarea extremitii afectate i protezare. La 22 de pacieni exostoza avea direcie de cretere n spaiul interosos - la antebra i gamb -, provocnd deformitatea osului opus: radial - 2, ulnar - 5, tibial - 8, bular- 7. n 9 cazuri s-a constatat fractur de pedicul a exostozei (la humerus - 2, femur - 6, tibie 1). La majoritatea pacienilor exostoza a fost inlturat prin rezecie marginal econom a osului afectat - 97,1% - fr necesitate de osteoplastie (de care au protat ali 4 bolnavi). La ceilali pacieni s-au efectuat: rezecia segmentului terminal de coast - 6, a capului osului ulnar - 2, bulei proximale 4; rezecia segmentar de coast 8, de bul - 2. Nu puine sunt cazurile cnd interveniile chirurgicale la aceast patologie au particulariti riscante, pe care chirurgul trebuie s le concretizeze n perioada de investigare preoperatorie: arteriograa,venograa, tomograa computerizat (n prezent spiralat), rezonana magnetic nuclear etc. Astfel de variante riscabile am ntlnit la 76 de pacieni afectai: la prima coast - 2, colul costal - 2, partea concav a arcului costal - 5, suprafaa anterioar a scapulei - 3, suprafaa posteromedial a colului chirurgical de humerus cu creterea tumorii spre fosa axilar - 15, arcul i simza pubian - 2, suprafaa posteromedial de col femural - 7, suprafaa posteromedial a regiunii trohanteriene -3; in cazuri de cretere a exostozei spre fosa poplitee: suprafaa posterioar a femurului distal -12, suprafaa posterioar a tibiei proximale -15, regiunea posterioar a bulei superioare - 10. In timpul operaiei la 1 pacient cu vrsta de 46 de ani mobilizarea a. femurale de pe exostoza, inconjurat de esut bros s-a complicat cu lezare deplin. Concomitent cu nlturarea exostozei s-a restabilit integritatea arterei prin suturare terminoterminal cu bun rezultat n consecin. Toate piesele de rezecie au fost investigate n laboratorul de morfopatologie. n 670 de cazuri (69,3%) exostoza era acoperit cu cartilaj hialin, similar celui articular; n 297 (30,7%) s-au depistat proliferri coraliforme de tip condromic, iar ntr-un caz s-a conrmat malignizare n condrosarcom. La 70,6% din pacieni exostoz a fost pediculat, la 29,4% sesil. n 23 de cazuri exostoz imita imaginea epimetazei osului matern. Postoperator la 2 pacieni n plag s-a dezvoltat proces purulent de scurt durat. Trei pacieni ulterior au fost reoperai pe fond de recidiv benign: la metaza femurului distal - 2, metaza humerusului proximal - 1. n 2 cazuri a avut loc recidiva exostozei cu malignizare (pediculat - 1, sesil - 1) de pe suprafaa posterioar a femurului distal. La ambii bolnavi s-a efectuat amputaia extremitii i protezare. La un pacient, operat la vrsta de 7 ani pe fond de exostoz sesil de mari dimensiuni la humerusul proximal stng, n timpul interveniei a fost lezat zona de cretere. Peste 19 ani s-a constatat scurtarea braului cu 10 cm. Exostoz osteocartilaginoas multipl (182 de pacieni) n 62,6% din cazuri s-a depistat la persoane de gen masculin i n 37,4% de gen feminin. n vrst de pn la 15 ani au fost spitalizai pentru intervenie chirurgical 48,4%, de 16-50 de ani - 49,5% i peste 50 de ani - 2,1% de bolnavi.
153

Investigarea genealogic a conrmat la 18 pacieni patologie de ordin ereditar. n 17 cazuri s-au constatat diformiti ortopedice la antebra, mn, bazin, femur, gamb, picior. La 2 pacieni s-a observat compresiunea n. bular de ctre exostoz localizat pe bula proximal; dup ablaia formaiunii, funcia piciorului ulterior s-a restabilit. Pacienii cu proces de malignizare a uneia din exostoze (5 cazuri: la humerusul superior 1, femurul superior - 2, osul iliac - 1, osul sacral-1) au fost trimii pentru spitalizare i tratament n Centrul oncologic. La cei 182 de pacieni internai in clinic s-au inlturat 286 de exostoze (tab. 1), care provocau incomoditi, dureri locale, aveau cretere rapid etc. n 79,7% cazuri aceste formaiuni exostozice erau localizate n tibie, femur, humerus i bul, restul - 20,3% - in alte oase ale scheletului. Din ele din dreapta s-au nlturat 52,4%, din stnga 47,6%. Osteotomii de corecie au fost indicate i efectuate n regiunea distal a antebraului - la 2 pacieni- i in zona maleolar de gamb - la 3. Tabelul 1 Rata exostozei inlturate la pacienii cu patologie multipl
Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Omoplatul Humerusul Radiusul Ulna Oase metacarpiene Oase falangiene la mn Coaste Ilionul Femurul Tibia Fibula Oase metatarsiene Oase falangiene la picior n total Denumirea oaselor Cazuri abs 10 24 10 12 4 6 2 2 84 98 22 10 2 286

Discuii. Pentru numirea acestei patologii se folosesc doi termeni: exostoza osteocartilaginoas i osteocondromul. Primul reect maladia ca o anomalie de dezvoltare a scheletului, al doilea dezvluie potenialul oncologic. Unii autori sunt de prerea c cel mai potrivit termen ar exostoza osteocartilaginoas, care se manifest n 2 variante: 1. n form de rudiment osteocartilaginosacoperit cu cartilaj hialin, similar celuiarticular. 2. Cu proliferarea cartilajului n aspect condromic, dndu-i exostozei infiare coraliform. n caz de patologie multipl la acelai pacient se intlnesc ambele tipuri de formaiuni, care rareori pot asociate cu dezvoltare de lipom n exostoza sau pe traiectul osului afectat [11, 13]. Prin urmare, frecvena sporit de pacieni, aspectul tumoral i nsuirile de malignizare ale acestei afeciuni osteoarticulare au determinat includerea ei in rubrica tumorilor primare la oase. La pacienii cu exostoza multipl potenialul oncologic al bolii este mai mare. Numrul de bolnavi cu complicaii cauzate de exostoz nu scade. Pacienii sunt trimii la specialist cu ntrziere. Predomin conictele vasculare, preponderent n regiunea fosei poplitee: pseudoanevrism la a. poplitee, tromboz, compresiune cu reducerea uxului sangvin etc. [4, 5, 7, 8, 9, 10]. Nu rar se intlnete compresiunea n. peroneu [2, 3, 6]. In multe cazuri se dezvolt procesul de malignizare a exostozei [6]; apar diformiti osteoarticulare, preponderent la cei cu patologie multipl [1], fracturi de pedicul [6]. Posibilitile moderne de investigare a pacienilor afectai de exostoz osteocartilaginoas contribuie la obinerea de noi date informative, care au sporit considerabil cunotinele de diagnosticare i cile de ameliorare a rezultatelor tratamentului chirurgical la aceast categorie de bolnavi: angiograa computerizat, rezonana magnetic nuclear, scintigraa, doppler ultrasonograa etc.
154

S-au aprofundat investigrile de ordin morfopatologic, genetic - la nivel molecular cu determinarea unor particulariti specice structurii cromozomilor la pacienii cu patologie ereditar. n tratamentul chirurgical se ntreprind tentative de a efectua ablaia exostozei prin metode noninvazive cu folosirea tehnicii endoscopice [8]. ns, n fond, operaia de elecie rmne cea clasic - rezecia focarului patologic n limitele esuturilor intacte i obligator investigarea morfopatologic a piesei de rezecie. In cazurile n care interveniile chirurgicale n-au fost efectuate radical, apare recidiva exostozei, nu rareori cu malignizarea procesului patologic. Complicaiile neurologice, de regul, dup ablaia exostozei dispar. Interveniile chirurgicale n cazurile de complicaii vasculare (pseudoanevrism etc.), dup inlturarea exostozei, la indicaii, necesit operaii reconstructive: anastomoze, protezarea arterei rezecate etc. Anevoioase i chiar dramatice sunt hemoragiile de ordin iatrogen aprute n timpul operaiei de inlturare a exostozei in zone riscante (complicat cu lezarea de vase magistrale) la: prima coast, fosa axilar, fosa inghinal, fosa poplitee, bazinul mic etc. Din aceste considerente n echipa chirurgical la aceste intervenii trebuie inclus un specialist n angiochirurgie. Concluzii Diagnosticul osteocondromului, de regul, este bazat pe investigaii clinice i radiologice (radiograa panoramic, tomograa computerizat, RMN, etc.). Exostoza osteocartilaginoas solitar la copii trebuie inlturat cnd este deplasat de la zona de cretere spre metaz, ns nu mai trziu de vrsta ntre 5-11 ani, neateptnd perioada de adolescen, cnd creterea devine sporit; lund n consideraie, desigur, particularitile individuale ale ecrui pacient. Aceast tactic de tratament asigur creterea normal a oaselor afectate, evit pe parcurs apariia complicaiilor cunoscute, contribuie la rezolvarea optim a unor importante probleme sociale. Pacienii cu patologie multipl permanent trebuie s se ae la eviden dispensarial, iar tratamentul chirurgical se execut conform indicaiilor aprute pe parcursul vieii.
Bibliograe selectiv 1. Bul V., Wild A., Thorey F., Kirschner S., Krauspe R., Raab P., Correction os forearm deformities in children with multiple cartilaginous osteocondromas. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2005; 143 (1): 106-111. 2. Gray K., Robinson J., Bernstein R., Otsuka N., Splitting of the common peroneal nerve by an osteochondroma. J. Pediatr. Orthop. B. 2004; 13 (4): 281-3. 3. Hazmy W., Peroneal nerve palsy secondary to proximal bular osteochondroma. Med. J. Malaysia. 2001; 56 Suppl. : 89-90. 4. Klebuc M., Burrow S., Organek A., Cole W., Zuker R., Osteochondroma as a causal agent in popliteal artery pseudoaneurysms. J. Reconstr. Microsurg. 2001; 17 (7): 475-9. 5. Matsushita M., Nishikimi N., Sakurai ., Nimura Y., Pseudoaneurysm of the popliteal artery caused by exostosis of the femur. J. Vasc. Surg. 2000; 32 (1): 201-4. 6. Paik N., Han ., Lim S., Multiple peripheral nerve compressions related to malignantly transformed hereditary multiple exostoses. Muscle. Nerve. 2000; 23 (8): 1290-4. 7. Perez-Burkhardt J., Gomez Castilia J., Posttraumatic popliteal pseudoaneurzsm from femoral osteochondroma. J. Vasv. Surg. 2003; 37 (3): 669-71. 8. Sakamoto A., Tanaka K., Matsuda S., Harimava K., Iwamoto Y., Vascular compression caused by solitary osteochondroma: useful diagnostic methods of magnetic rezonance angiography and Doppler ultrasonography. J. Orthop. Sci. 2002; 7 (4): 439-43. 9. Socrate A., Locati P., Fusco U., Osteochondroma of the tibia and popliteal artery stenosis. Minerva Cardioangiol. 2000; 48 (10): 317-21 10. Taneda Y., Nakamura K., Yano M., Nagahama H., Nakamurqa F., Niina K., Enomoto Y., Onituka T., Popliteal artery pseudoaneurysm caused by osleochondroma. Ann. Vase. Surg. 2004; 18 (1): 121-3. 11. Vinogradova . ., Opuholi costei. Moskva, Mediina, 1973: 229-239. 12. Volkov M. V., Bolezni costei i detei. Moskva, Mediina, 1985: 139-154. 13. Zaepin S. ., Costnaia patologhia vzroslh. Moskva, Mediina, 2001: 182-197. Summary There are presented the aspects of surgical treatment of 1150 patients affected by the Osteocartilaginous exostosis (84,2% - isolated, 15,8% - multiple) in the work. It is given the analysis of preoperative and postoperative complications, it is revealed anatomical -topographical zones and possible risk conditions during tlie ablation of these tumor formations. 155

PLANNINGUL PREOPERATOR I EVALUAREA POSTOPERATORIE N ENDOPROTEZAREA OLDULUI Gheorghe Croitor, dr. n medicin, USMF N. Testemianu Actualitatea. Artroplastia protetic constituie o adevarat revoluie n istoricul chirurgiei oldului, soluionnd obiectivele de mult cutate de medici nlturarea durerilor, ameliorarea sau restabilirea mobilitii i stabilitii articulare cu mbuntirea considerabil a calitii vieii pacientului. Ea este considerat astzi cel mai utilizat procedeu de reconstrucie a oldului la adult, reprezentnd o soluie terapeutic de calitate pentru o serie de afeciuni degenerative, inamatorii, congenitale sau traumatice ale articulaiei coxofemurale [1, 9]. Se consider c o artroplastie este corect realizat dac s-a obinut o xare de durat a componentelor protezei, dac micrile produse sunt nedureroase i dac suprafeele cuplului de frecare funcioneaz cu coecient de friciune sczut, n vederea minimalizrii fenomenului de uzare. Rata de supravieuire a unei asemenea proteze este de 95% dup 10 ani de solicitare [8]. Pentru planicarea raional, realizarea corect, supravegherea pe parcurs i diagnosticul apariiei unor complicaii un rol deosebit revine studiului radiograc att n perioada preoperatorie ct i postoperator [4, 7]. Scopul studiului a fost aprecierea rolului studiului radiologic n planicarea i evaluarea rezultatelor artroplastiei protetice la pacienii cu coxartroz. Materiale i metode. n perioada 2001-2005 de artroplastie total de old pentru o coxartroz de diferite etiologii au beneciat 138 de pacieni, la care au fost efectuate 156 de artroplastii primare de old, la 18 (13,04%) pacieni ind protezate ambele olduri. Au fost operate 84 de femei i 54 de brbai cu vrsta medie de 52,45 ani (53,5 ani femei; 51,4 ani brbai) i variaii de la 18 pn la 78 de ani. Repartizarea cazurilor dup formele etiologice responsabile de dezvoltarea patologiei artrozice a oldului a evideniat o prevalen net a coxartrozei idiopatice (51,9%), ind urmate de cele displazice (21,8%) i posttraumatice (15,4%). Mediile de vrst n funcie de tipul etiologic al coxartrozei sunt redate in tabelul 1, din care reiese c indicaia principal pentru artroplastia oldului a fost la pacienii cu vrsta medie de 61,2 suferind de coxartroz idiopatic. Pe locul doi se plaseaz pacienii cu coxartroz displazic, la care vrsta medie n momentul protezrii constituia 42,3 ani, n aceast grup predominnd sexul feminin. Coxartroza posttraumatic a servit drept indicaie pentru artropalstie total de old n 26 de cazuri, aici repartizarea pe sexe ind la egal, iar vrsta medie constituind 46,3 ani. n grupul pacienilor cu coxartroz post-neroz avascular de cap femural au predominat brbaii, vrsta medie ind de 50,4 ani. Celelalte tipuri etiologice au fost reprezentate ntr-un procent nesemnicativ. Datele obinute relateaz c pentru toate tipurile etiologice ale coxartrozei predomin vrsta relativ tnr, cei mai tineri ind pacienii cu coxartroz displazic. Acest fapt este datorat frecvenei majore a maladii luxante a oldului i lipsei unei doctrine contemporane de diagnostic i tratament al acesteia. Tabelul 1 Vrsta medie a pacienilor endoprotezai pe parcursul anilor 2001 2005
Tipul coxartrozei dup etiologie Displazic Idiopatic Postinamatorie Postnecroz Postpertes Postraumatic Postseptic Numrul de cazuri 34 81 3 10 3 24 1 Vrsta medie 42,30,9 61,30,7 29,70,7 50,40,7 28,7 0,9 46,31,2 300 Deviaia standard 11,2 8,7 8,5 9,0 10,7 14,5 -

Indicaiile ctre un anumit tip de proteze au fost n raport cu vrsta pacientului, aspectul clinic i radiograc al oldului afectat, concordate la indexul Spotorno-Romagnoli-Singh i nu n ultimul rnd de posibilitile materiale i de dorina pacienilor de a-i procura un anumit tip de implant. Pe parcursul timpului se observ o preferin mai mare fa de protezele Stryker.
156

n perioada preoperatorie funcionalitatea oldului bolnav a fost apreciat conform scorului Merle DAubigne, ajustat la condiiile noastre, i a constituit n medie 9 puncte pentru pacienii cu coxartroz idiopatic, 13 puncte pentru cei cu coxartroz displazic, 9 puncte pentru cei cu coxartroz posttraumatic i 10 puncte pentru cei cu consecinele necrozei avasculare de cap femural [6]. Radiograa a constituit investigaia paraclinic de baz, prin care s-a conrmat diagnosticul, s-a vericat etiologia, s-a determinat tipul protezei i tactica intraoperatorie i s-a apreciat eciena i durabilitatea artroplastiei. Cele mai utilizate incidene radiologice au fost radiograa ante-posterioar a bazinului i radiograa de prol a oldului bolnav, i anume incidena falsului prol Lequesne. Defectele de geometrie articular, considerate drept cauze ale coxartrozelor secundare, au fost evaluate radiologic printr-o serie de repere, unghiuri i linii convenionale devenite actualmente clasice [2, 10] Pentru diagnosticul i aprecierea stadiului evolutiv al coxartrozei a fost folosit stadializarea radiologic propus de Kellgren i Lawrence [5]. Conform acestui sistem, manifestrile radiologice ale osteoartrozei sunt mprite n 4 grade. Planningul preoperator a fost efectuat pe baza radiograilor anteroposterioare ale lebazinului, efectuate la o distan focal de 115 cm, ce corespunde unei magnicri cu 20%, care corespunde abloanelor transparente ale companiilor productoare de proteze. Pentru aceasta au fost identicate punctele principale de reper, acestea ind lacrima acetabular, linia interlacrimar, linia Kochler, micul i marele trohanter. Examenul radiologic al oldului a servit i pentru aprecierea rezultatelor artroplastiei. A fost apreciat poziionarea corect a componentelor protetice, osteointegrarea lor, apariia osteolizei periprotetice, restabilirea lungimii membrului i a offsetului. La aprecierea poziionrii componentelor protetice a fost analizat poziionarea acestora n plan frontal (varizare, valgizare, medializare sau lateralizare i restabilirea gradului de anteversie). Urmrirea radiologic seriat a pacienilor cu endoproteze totale de old este de mare importan, deoarece evoluiile nefavorabile pot evideniate uneori numai prin compararea n timp a clieelor radiograce, care, cu prere de ru, n cazul nostru nu tot timpul au fost disponibile i calitative. Pe radiogramele postoperatorii calitatea xrii protezei a fost apreciat difereniat pentru protezele cimentate sau necimentate. Pstrarea poziiei corecte a componentelor cu prezena punilor osoase cu osul gazd i apariia stress shielding-ului la nivelul pintenului Adams vorbesc de o bun integritate a protezei de old, pe cnd migrarea componentelor despre instabilitatea acestora, iar transparena periprotetic demasc un proces de osteoliz, ce poate duce la decimentare sau destabilizare [7]. Radiologic, osteoliza este de 2 tipuri segmentar i lacunar. Atunci cnd se constituie progresiv un lizereu de radiotransparen periprotetic, ce duce la migrarea cupei sau a tijei, se vorbete de osteoliz segmentar. Osteoliza lacunar are loc n cazul n care n jurul pieselor apare o geod, care crete in dimensiune i constituie loc de minim reziste mecanic, unde pot surveni fracturile. La implanturile cimentate apare o membran de interfa dntre polimetilmetacrilat i os, cauznd pierderea liniar lent i progresiv de capital osos. Aceasta evolueaz centrifug de la articulaie, ducnd inevitabil la instabilitatea protezei, chiar i atunci cnd pierderea de capital osos nu pare a sever. Pentru protezele cimentate, criteriile de xare, unanim admise sunt lizereul circumferenial clar, distrugerea mantiei de ciment i migrarea pieselor protetice. Caracterul progresiv al radiotransparenei periprotetice asociat unei dureri a fost un argument pentru diagnosticul de decimentare clinic. La protezele necimentate, deseori osteoliza are un caracter mai extins de tip focal. Localizarea i dezvoltarea acestei leziuni variaz mult in funcie de proprietatea implantului de a limita spaiul articular efectiv. La muli pacieni leziunile osoase mari pot prezente fr compromiterea stabilitii implantului. Pentru aprecierea gradului de xare i stabilitate a tijei femurale necimentate a fost utilizat scorul propus de Engh C.A. i Massin Ph. [3]. Rezultate. Analiznd rezultatele interveniilor la ntreg lotul supus artroplastie total de old n perioada 2001-2005, menionm succese globale excelente i bune la un recul mediu de 29,5 luni per caz, au fost obinute n 87,8% (tab. 2).
157

Tabelul 2 Rezultatele globale ale pacienilor operai n perioada 2001-2005 la un recul mediu de 29,5 luni
Rezultatul Excelent Foarte bun Bun (fr: D,M,F=4) Relativ bun (dc: D,M,F=4) Mediocru Nesatisfctor n total Punctajul Durere + Mobilitate + Funcie = 18 (maximum) 18 17 15-16 13-14-15 9-12 >9 Numr de olduri 29 61 47 18 1 0 156 Ponderea, % 18,6 39,1 30,1 11,5 0,7 0 100

Funcionalitate excelent i foarte bun a fost inregistrat la pacienii tineri, care nu manifestau schimbri degenerativ-distroce n articulaiile nvecinate i coloana vertebral i care au participat activ la procesul de recuperare funcional. Rezultate bune au fost obinute la pacienii cu vrst naintat, la care succesul a fost inuenat nu numai de starea articulaiilor oldului, dar i de afeciunile poliarticulare, osteocondroza sistemic, maladiile concomitente etc. O funcionalitate relativ bun a fost constatat n cazurile pacienilor cu afeciuni poliarticulare, la pacienii cu formarea osicatelor heterotopice, la cei cu persistena unui sindrom algic i la cei unde nu a fost posibil recuperarea funciei abductorilor dup operaii repetate pe old. Funcie mediocr s-a constatat ntr-un caz de coxartroz idiopatic la un pacient vrstnic cu dereglri senile, care n-a putut urma indicaiile de recuperare. Aadar, rezultatele la un interval scurt i mediu au fost bune, foarte bune i excelente, cu o rat sczut a complicaiilor grave i fr nici un caz de mortalitate per- i postoperatorie imediat, principalii factori de risc ind legai de pacient, implant i tehnica chirurgical. De asemenea, nu au fost semnalate inconveniene repetate ale implanturilor utilizate n aceast perioad de timp. Totodat, trebuie menionat faptul existenei unui numr mai mare de devieri de la planningul preoperator n plasarea componentelor protezelor ESI n comparaie cu cele de la Stryker. Dac devierile de poziionare a cupei la protezele Stryker a constituit numai 2,1%, atunci la protezele ESI acestea au alctuit 7,1%. Totodat, frecvena apariiei osicatelor periprotetice n cazul implantelor ESI a fost mai mare n comparaie cu protezele Stryker. Aceasta se explic prin existena n cazul protezelor Stryker a unui instrumentar mai perfect de implantare a componentelor protetice i care neaprat va avea un impact la un recul mediu i lung. Concluzii 1) Examinarea minuioas a radiograilor membrului afectat n perioada preoperatorie are cteva scopuri. Primul const in selectarea corect a implantului, implantul selectat pentru un pacient in vrst cu oase mari cu osteopenie poate diferit de cel selectat pentru un pacient tnr cu displazie congenital sau de dezvoltare a oldului. Al doilea rezid n determinarea de ctre chirurg a plasrii corecte a componentelor acetabular i femural pentru a restabili lungimea membrului i offsetul. i ultimul, chirurgul trebuie s se pregteasc att pentru rezolvarea problemelor ateptate, ct i a celor neateptate, cum sunt primejdia fracturii periprotetice sau necesitatea plastiei osoase. 2) Evaluarea radiologic n dinamic a oldului protezat permite a monitoriza starea osului periprotetic, gradul de uzur a componentelor protetice i are un deosebit rol n diagnosticul i prolaxia unor complicaii.
Bibliograe selectiv 1. Botez P. Artroplastia protetic de old, ed. Bit, Iai 2003, 261 p.; 2. Denischi A., Dinulescu I., Medrea O., Coxartroza. Publistar 1997, 240 p. 3. Engh C. A., Massin P., Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary loking stern: results using a survivorship ziysis - Clin. Orthop., 1989, 249, 141-158. 158

4. Gruen T.A., Imaging. OKU: Hip and Knee Reconstruction 3. AAOS, USA 2006, pp. 257 262. 5. Kellgren JH, Lawrence J.S., Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957; 16: 494-502. 6. Merle DAubigne R., Postel M., Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis // J.B.J.S. [Am]., 1954, Vol.36, A, 3, pp. 451-575. 7. Mulhall K. J., Saleh K. J., Outcomes Assessment in Hip and Knee Arthroplasty. OKU: Hip and Knee Reconstruction 3. AAOS, USA 2006, pp. 271 279. 8. Ostlere S, FRCR and Soin S., BChir M.B., Imaging of prosthetic joints // Imaging 2003; 15: pp. 270285. 9. Popescu M., Patologia degenerativ a articulaiilor, Elemente de ortopedie i traumatologie, curs pentru studeni, Universitatea de Medicin i Farmacie Dr. Carol Davila, Bucureti 1999, pp. 336-379. 10. .., .., . . 1986. 160 . Rezumat Autorul analizeaz rezultatele artroplastiei totale de old la un lot de 138 de pecieni la care n perioada 2001-2005 a fost efectuat o artroplastie total de old pentru o coxartroz de diferit etiologie. Pentru stadializarea maladiei i aprecierea funcionalitii oldului au fost folosite cotaiile Kellgren i Lawrence i Merle DAubigne adaptat de autor. Evaluarea postoperatorie la un recul mediu 29,5 luni a evideniat rezultate excelente, foarte bune i bune n 87,8% de cazuri. Summary The author analyses the results of total hip arthroplasty in a series of 138 patients that deuring the period between 2001-2005 undergone a hip replacement due to a coxarthorosis of different ethiology. For stadialisation of the pathology and the assessment of hip function were used scores Kellgren and Lawrence, and Merle DAubigne adapted bz the author. The mean follow-up at 29,5 months had shown excellent, very good and good results in 87,8% of cases.

POSIBILITILE SONOGRAFIEI N DIAGNOSTICUL PATOLOGIILOR ARTICULAIEI GENUNCHIULUI

Tatiana Ungurean, competitor, Centrul Naional Practico-tiinic de Medicin Urgent
Problema diagnosticului leziunilor i maladiilor articulaiei genunchiului continu s rmn actual. In majoritatea cazurilor, acestea sunt cauzate de modul activ de via a omului contemporan, de tendina lui de a evita hipodinamia i a practica pe larg activiti sportive, in timpul crora mai frecvent se traumatizeaz articulaia genunchiului: leziuni nchise de menisc, ligamente, tendoane .a. Aceste traumatisme corespund leziunilor grave, care cauzeaz o incapacitate de munc de lung duirat, de abandonare a sportului. Pe primul loc dup frecven se a leziunile de menisc (61%), apoi ale ligamentelor colaterale (24%), mai rar leziunea ligamentului patelar i a tendonului cvadricepsului (15%). n acest context prezint un interes deosebit examenul articulaiei genunchiului, aparatului ligamentar, cavitii intraarticulare, esuturilor moi, deoarece sunt accesibile scanrii sonograce. Cu aportul al mai multor autori n ultimul timp a fost elaborat metodologia examenului sonograc al articulaiei genunchiului cu aprecierea indiciilor modicrilor patologice de origine inamatoare i degenerativ-distroc. Studiile menionate acord mai puin atenie indiciilor leziunilor traumatice ale art. genunchilor, ultimele ind cele mai frecvente motive-cauze ale adresrii pacienilor dup asisten medical. Pn la momentul actual investigaia de preferin a acestor pacieni rmne radiograa. ns totui nu permite aprecierea ntregului spectru de schimbri patologice ale esuturilor moi n primul rnd, i, n al doilea rnd, este o investigaie pe parcursul creia pacientul este expus unei doze
159

de iradiere. Deoarece metodei tradiionale de examinare radiologic a art. genunchiului la etapa contemporan s-a complementat diagnosticul prin sonograe, tomograe computerizat, rezonan magnetonuclear i artroscopie. RMN, indiscutabil este cea mai efectiv metod de examinare a art. genunchiului, asigurnd, practic, toat informaia despre patologia acestei articulaii. Dar numrul inc mic al tomografelor magnetonucleare, preul relativ majorat al acestor examinri nu permit de a constata RMN ca metoda alternativ real. Artroscopia este un procedeu de diagnosticare endoscopic invaziv, fapt care i limiteaz larga sa aplicare. De menionat c investigaia dat nu permite examinarea ntregii articulaii a genunchiului. Tomograa computerizat din aceeai motive ca RMN pn la momentul actual nu are o larg utilizare. ns n efectuarea CT apare i un factor negativ, legat cu razele X. Sonograa contemporan devine o metod de examinare rapid i accesibil pentru diagnosticarea patologiilor articulaiei genunchiului. Prin metodele Doppler, anume color i energetic, regimul reconstruciei tridimensionale a devenit real examinarea reaciei vasculare la diverse patologii articulare de a monitoriza tratamentul. n ansamblu n ultimul timp crete interesul medicilorpracticieni i al savanilor ortopezi-traumatologi n diagnosticul leziunilor i maladiilor articulaiei genunchiului prin metode sonograce. Scopul studiului a fost cercetarea posibilitilor de diagnosticare sonograc a traumatismelor i maladiilor art. genunchiului prin aplicarea n complex a noilor tehnologii sonograce, bazate pe realizrile contemporane n computerizare. Materiale i metode. Pe parcursul anilor (2004-2006) au fost examinai ecograc 464 de bolnavi (289 de brbai i 175 de femei) cu leziuni traumatice ale articulaiei genunchiului - 302 (65%) bolnavi, procese degenerativ-distroce ale articulaiei 135 (29%) de bolnavi i manifestri inamatorii 27 (5,8%) de bolnavi. Rezultate i discuii. Examinarea sonograc a fost efectuat bolnavilor cu leziuni de meniscuri (323 de bolnavi), ligamentelor colaterale (206 de bolnavi), chist de menisc (198 de bolnavi), manifestri degenerative al meniscurilor (312 de bolnavi), chist poplitean Baker (178 de bolnavi), gonartroz (135 de bolnavi), artrit (25 de bolnavi), sinovit (339 de bolnavi), hemartroz (298 de bolnavi), artroz patelofemural (102 bolnavi), leziunea tendonului m. cvadriceps femoralis (9 bolnavi). Artroza deformant. Artroza deformant a articulaiei genunchiului poate diagnosticat ecograc in fazele iniiale prin dereglri morfologice ale cartilajului, structurilor subcondrale, care sunt imposibil de a vizualizate prin radiograe. Manifestrile principale ale gonartrozei sunt: subierea neuniform a stratului cartilajului hialinic care devine mai mic de 8 mm, conturile neregulate ale condililor femurali i tibiali, prezena osteotelor marginale, diminuarea spaiului articular, prolabarea meniscurilor. Artrita Artritele articulaiei genunchiului se caracterizeaz ecograc prin ingroarea i edematizarea sinovialei, prezena hydrartrozei cu lichid de divers ecogenitate: anecogene, hipoecogene i heterogene cu implicri ale sectoarelor hiperecogene. Bursita suprapatelar Bursa suprapatelar este cea mai mare i, ind situat mai proximal de marginea superioar a patelei pn la 6 cm cranial, se mai numete bursa superioar. Fiecare patologie a articulaiei genunchiului se reect asupra bursei suprapatelare cu o artrit reactiv i acumularea de lichid. La examenul ecograc bursit suprapatelar foarte frecvent apare ca un sector triunghiular cu ecogenitate redus. n funcie de coninut ecogenitatea bursei poate diferit. Spre exemplu, n hemartroz coninutul este neomogen cu elemente otante. Leziunea tendonului m. cvadriceps femoris: Sunt posibile leziuni pariale i complete ale tendonului m. cvadriceps femoris. Leziunea total ecograc se constat prin ntreruperea continuitii tuturor brilelor. Defectele brilare sunt completate cu hematom, se acumuleaz lichid n recesul superior al articulaiei. n situaiile n care leziunea se asociaz cu lezarea capsulei articulare, se creeaz o hemartroz de diferit grad de expresivitate. n leziunile pariale pe parcursul brelor de colagen apar sectoare hipoecogene. n leziunile pariale recidivante brile de colagen n aceste sectoare sunt nlocuite cu esut conjunctiv.
160

Leziunea ligamentului colateral medial i lateral Leziunea poate avea loc n diverse sectoare a lig. colateral medial. La examenul ecograc se determin dereglarea continuitii brelor ligamentelor, colecie hipoecogen-hematom. Din cauza edematizrii ligamentului ecogenitatea este redus. n leziunea lig. colateral lateral datele ecograei sunt similare cu cele expuse pentru leziunea lig. colateral medial. Leziuni de menisc Sunt cele mai frecvente leziuni intraarticulare ale genunchiului. Meniscul medial se lezeaz de 10 ori mai frecvent, ceea ce se explic prin particularitile lui anatomice i morfofuncionale. Semnele principale de leziune a meniscului sunt: neregularitatea conturului meniscului; fragmentaia sau prezena sectoarelor hipoecogene; apariia liniei hipoecogene n structura meniscal; acumularea exudatului; edematizarea esuturilor moi periarticulare; deplasarea ligamentelor colaterale ale articulaiei genunchiului; accentuarea, hipervascularizarea regiunei lezrii de menisc. Ecograc pot determinate i leziunile transcondrale i paracapsulare. Mai frecvent se ntlnesc leziunile tipice, longitudinale ale meniscului cu ruperea sectorului de centru, pe cnd cornul anterior i cel posterior rmn integri. Aceasta leziune are forma toartei de co. Leziunile de menisc se asociaz cu acumularea sngelui, exudatului n articulaie de acum peste cteva ore dup traumatizare. Semne ecograce indirecte de leziune a meniscului pot : prezena conturului dublu al meniscului, lrgirea spaiului capsulo-meniscal, deplasarea meniscului intraarticular etc.. Chist de menisc Chist de menisc - preponderent al meniscului lateral, ns chistul meniscului medial poate atinge dimensiuni mai mari, care sunt mai mobile. Chistul meniscului este de form rotund cu marginile regulate, conturile interne i externe nete, cu o structur intern anecogen, cu efect de amplicare a ecoului posterior a semnalului ecograc. Pe parcurs lichidul chistului devine neomogen cu coninut dens. Schimbri degenerativ-distrofice ale meniscurilor Schimbrile degenerative ale meniscurilor se caracterizeaz prin structura lor neomogen, fragmentaiei lor, componente hiperecogene i transformaii chistice. Chist Bake Chistul Baker, de regul, mult timp decurge asimptomatic, adesea existnd surprize clinice i ecograce. Printre simptomele ecograce difereniale ale chistului Baker este vizualizarea colului chistului prin care el comunic cu articulaia genunchiului n sectorul medial al fosei poplitea. Chistul poate avea diverse dimensiuni, volumuri: chistul proaspt, recent, conine lichid anecogen, cele mai vechi - lichid consistent, neomogen. Ruptura de chist se diagnostic prin prezena unei margini ascuite i a unei fii de lichid pe parcursul brelor tendonului m. gastrocnemius. Aceste defecte de capsul ale chistului mai frecvent se formeaz n sectorul distal al acestuia. Concluzii 1. La momentul actual diagnosticul ecograc al patologiilor articulaiei genunchiului devine o metod obligatorie i larg utilizat. 2. Ecograa favorizeaz diagnosticul precoce i precis al leziunilor ligamentare, meniscale, condrale ale articulaiei genunchiului. 3. Metoda ultrasonograc poate diagnostica procesele degenerativ-distroce n fazele iniiale preradiologice, fapt ce permite i un tratament efectiv precoce. 4. Diagnosticul ecograc necesit a larg utilizat n ara noastr precum este aplicat in toat lumea.
Bibliograe selectiv 1. van Holsbeeck M., Introcaso J.H., Musculoskeletal Ultrasound. Mosby-Year Book, St. Louis, 1991. 2. Chhem R. K., Cardinal E., Musculoskeletal Ultrasound. Guidelines and Gamuts, New York, J Wiley & Sons Publishers, 1999. 3. Starok M., Lenchik L., Trudell D., Resnick D, Normal Patellar Retinaculum. MR and Sonographic Imaging with Cadaveric Correlation. AJR 168 (6): 1493-1499, 1997. 4. Richardson M.L., Selby B., Montana M.A., Mack L.A., Ultrasonography of the Knee. Radiologic Clinics of North America, 26 (1): 63-75, 1988. 161

5. Suzuki S., Kasahara K., Futami T. et al., Ultrasound diagnosis of pathology of the anterior and posterior cruciate ligaments of the knee joints. Archives Orthopedic & Trauma Surgery 110 (4): 200 -203, 1997. 6. Miller T.T., Staron R.B., Koenigsberg T., Levin T.L., Feldman F., MR imaging of Baker cysts: association with internal derangement, effusion, and degenerative arthropathy. Radiology 1996 ;201:247250. 7. Rauschning W., Popliteal cysts and their relation to the gastrocnemio-semimembranous bursa: studies on the surgical and functional anatomy. Acta Orthop Scand 1979; 179:943. 8. Janzen DL, Peterfy CG, Forbes JR, Tirman PFJ, Genant HK. Cystic lesions around the knee joint: MR imaging ndings. AJR 1994; 163:155161. 9. Laine H.R., Harjula A., Peltokallio P., Ultrasound in the evaluation of the knee and patellar regions. J Ultrasound Med 1987 ;6:3336 10. Toolanen G., Lorentzon R., Friberg S., Dahlstrm H., berg L., Sonography of popliteal masses. Acta Orthop Scand 1988; 59:294296. 11. Ostergaard M., Court-Payen M., Gideon P., et al., Ultrasonography in arthritis of the knee: a comparison with MR imaging. Acta Radiol 1995; 36:1926. 12. Andonopoulos A.P., Yarmenitis S., Sfountouris H., Siamplis D., Zervas C., Bounas A., Bakers cyst in rheumatoid arthritis: an ultrasonographic study with high resolution technique. Clin Exp Rheumatol 1995;13:633636. 13. Helbich T.H., Breitenseher M., Trattnig S., Nehrer S., Erlacher L., Kainberger F., Sonomorphologic variants of popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26:171176 14. Crass J.R., van de Vegte G.L., Harkavy L.A., Tendon echogenicity: ex vivo study. Radiology 1988; 167:499501. 15. Lindgren P.G., Willn R., Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint. I. Anatomy and histology. Acta Radiol 1977;18:497512. 16. Lindgren P.G., Willn R., Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint. II. Post mortem radiography. Acta Radiol 1977;18:698704. 17. Doppman J.L., Bakers cyst and the normal gastrocnemio-semimembranosus bursa. AJR 1965;94:646652. 18. Lindgren P.G., Rauschning W., Clinical and arthrographic studies on the valve mechanism in communicating popliteal cysts. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:245250. Rezumat n articol sunt reectate posibilitile ecograei n diagnosticul patologiilor articulaiei genunchiului i datele investigaiilor ecograce la 464 de bolnavi. Summary In this article are presented ultrasonography diagnostic opportunities of a knee joint pathology. Reected datas received during ultrasonography investigations of 64 patients.

OSTEODENSITOMETRIA ULTRASONOR
Claudia Babr, medic, Anadela Glavan, medic, IMSP AMT Centru, mun. Chiinu
Tehnologia cantitativ cu ultrasunete este folosit din ce n ce mai mult n determinarea osteoporozei. Principiul care st la baza acestor msurtori este acela c viteza cu care ultrasunetele trec prin oase sau de-a lungul osului este proporional att cu densitatea, ct i cu proprietile structurale ale osului. Proprietile osului la o vrst mai naintat sunt determinate de masa i de duritatea acestuia (nsuiri formate nc din tineree), dar i de pierderea calciului osos pe parcursul vieii. Pentru a putea urmri schimbrile ce se produc la nivelul sistemului osos, s-ar impune efectuarea regulat a unor masurtori asupra oaselor. Viteza sunetului, masurat de aparatul (osteodensitometrul) Omnisense are o precizie destul
162

de mare n comparaie cu rata de modicare anual a structurii osului, inct aceast examinare se dovedete a extrem de ecient n surprinderea schimbrilor acestor valori. Deci viteza de propagare a ultrasunetului estimeaza fragilitatea scheletului. Rezultatele se exprim prin scorul T i scorul Z i pot folosite n legtur cu ali factori de risc clinic n diagnosticarea osteoporozei. Tehnologia Omnisense - transmisie axial a ultrasunetelor Omnipath. n limita spectrului lungimilor de und folosite de Omnisense, un fascicul de ultasunete se deplaseaz cu mult mai repede prin stratul dens, cortical al osului dect prin stratul trabecular aproximativ 4000 m/sec pn la 1800 m/sec. Prin esutul moale sunetul trece cu mult mai ncet dect prin orice tip de os, iar propagarea prin aer este, practic, inexistent. Sonde: Se utilizeaz sonde manuale pentru a genera i a detecta ultrasunete. Sondele sunt dotate cu multi traductori. Frecvena central 1,25 MHZ. Aplicare: Se pot msura valori pentru urmtoarele oase: zona radiusului distal, tibia, falanga proximal a degetului 3 al minii i metatarsianul. Studiile preliminare sugereaz c o acuratee mai mare de diagnosticare se obine cnd se masoar viteza sunetului n mai multe puncte de pe schelet. Corelaia cu trsturile structurale ale osului: Studiile arat c rezultatele msurtorii cu Ultrasunetele sunt legate mai curnd de rezistena osului dect de o simpl msurare a unei densiti cum ar densitatea mineral a osului. Rezultatele masurtorilor omnisense. Fiecare masurtoare implic trei parametri: 1. Rezultatul absolut exprimat n m/sec. Studiile au artat c densitatea mineral a sistemului osos este constant ntre vrsta de 20-40 de ani, fapt ce deneste aceast grup de vrst ca ind populaie tnr sntoas. Prin examinrile cu ultasunet s-a observat c viteza sunetului nu este constant ntre 20-40 de ani i crete gradat ncepnd cu vrsta de 20 de ani, ajungnd la maximum la vrsta de 40 de ani n cazul celor mai multe zone ale sheletului. n bazele de referin din SUA vrsta rezistenei maxime a osului se a n limita vrstei de 41 de ani pentru radius, 40 de ani pentru metatarsian i 36 de ani pentru falange. 2. Scorul Z diferena dintre viteza sunetului nregistrat la pacient i viteza medie a unei populaii de aceeai vrsta, sex i grup etnic, exprimat n uniti ale deviaiei standard pentru o populaie. 3. Scorul T diferena ce apare la un pacient i media stabilit pentru populaia tnr sntoas de tip caucazian prezentat n uniti de deviaie standard (o valoare a lui T= - 2 arat c viteza sunetului pentru pacient se a cu 2 puncte mai jos dect gracul standard). n 1994 un grup de studiu creat de Organizatia Mondial a Sntii a propus linii clare ale osteoporozei bazate pe Scorul T: a) Normal scorul T deasupra lui -1,0. b) Osteopenie scorul T ntre -1,0 i -2,5. c) Osteoporoza scorul T sub -2,5. Sensibilitatea aparatului Omnisense i capacitatea de triere pe care o ofer s-au dovedit a similare msurtorilor fcute anterior asupra densitii minerale a oaselor de la nivelul oldului i coloanei vertebrale i, de aceea se sugereaz ca s e adoptate i aplicate n Scorul T, folosit la aparatul Omnisense, criteriile stabilite de Organizaia Mondial a Sntii. Medicul ar trebui s ia n consideraie n evaluarea pacientului i ali factori de risc, cum ar greutatea corporal prea mic, fracturile suferite anterior, istoricul familiei, folosirea de corticosteroizi. Procesul de mineralizare i de duricare a sistemului osos cunoate o amplicare considerabil n perioada de cretere i dezvoltare. Mai mult de 90% din masa i duritatea sistemului osos sunt obinute pn la 18 ani. Alturi de factorii genetici un rol important n determinarea duritii oaselor l joaca muli factori de mediu, precum naterea prematur, consumarea unor cantiti mici de calciu , ali factori nutritivi, activitatea zic redus, anumite boli (renale,
163

inamatorii ale intestinului, broz cistic i cronic ale plmnilor, artrita reumatic juvenil, folosirea ndelungat a terapiei anticonvulsive, terapie cu corticosteroizi s.a). Nu se atinge o mare duritate a osului, majoreaz riscul unei viitoare osteoporoze. Monitorizarea pacienilor n primii ani de dup debutul menopauzei se poate realiza prin repetarea consultului la ecare 2 ani. Dar schimbrile n structura oaselor pot cauzate i de alte intervenii pozitive sau negative (efectul pozitiv al activitii zice sau tratamentul cu ageni de stimulare a creterii osoase sau efectul negativ al tratamentului cu steroizi), ceea ce poate genera nite devieri ale cifrelor fa de valorile normale. Aceasta necesit unele monotorizri mai frecvente ale pacienilor. Osteodensitometria ultrasonor reprezint un pas important inainte in domeniul prevenirii i monitorizrii osteoporozei sub raportul preciziei diagnozei i al accesibilitii sale n ceea ce privete costul.
Rezumat Osteodensitometria ultrasonor reprezint un nsemnat pas nainte n domeniul prevenirii i monitorizrii osteoporozei sub raportul preciziei diagnozei i al accesibilitii sale n privina costului. Summary Ultrasound osteodensitometry represents an important step forward in the domain of prevention and monitoring of osteoporosis under the precise report of diagnosis and of its accessibility regarding to cost.

ENDOPROTEZAREA DE RELUARE A OLDULUI N DESTABILIZRILE COTILOIDIENE

Gheorghe Croitor, dr. n medicin, Mihail Darciuc, medic, Corina Moraru, medic, R. Croitor, medic, Alexandru Beior, dr. n medicin, Alexandru Gherghelejiu, USMF N.Testemianu
Actualitatea. Prevalena artroplastiei de revizie n endoprotezarea oldului este n permanent cretere i constituie 18% n SUA i 8% n registrele suedeze, cu un pronostic de majorare considerabil pe viitor [8]. In centrele specializate de artroplastii, coraportul dintre artroplastiile primare i cele de reluare actualmente alctuiesc 4:1, cu pronosticul de atingere n viitorul apropiat a coraportului de 2:1[9]. Cauzele principale ale diminurii capitalului osos aici sunt reprezentate de osteoliza periimplant, defectele iatrogene datorate unei tehnici i a cimentului, stress seldingului etc. [4, 5]. Scopul studiului. Testarea posibilitilor de refacere a pierderilor de capital osos periacetabular n endoprotezarea de reluare a oldului. Materiale i metode. n perioada anilor 1992-2006 n clinica noastr au fost revizuite, pentru o alt cauz dect infecia, 64 de proteze totale primare de old. Majoritatea acestor proteze fac parte din primele generaii de proteze utilizate n spaiul sovietic i imediat post-sovietic (Virabov, MovoviciGavriuenco, Compoed i Ghercev). Au fost operai 21 de brbai i 43 de femei cu variaia de vrst de la 21 pn la 79 de ani, cu media de 46 de ani. Timpul scurs de la endoprotezarea primar pn la cea de reluare a variat de la 2 sptmni pn la 12 ani. Indicaii pentru reluare au servit: luxaia capului protezei (6cazuri), osicri heterotopice (4 cazuri), deterioarea componentelor protezei (9 cazuri), destabilizarea protezei (45 de cazuri). n 24 de cazuri a fost revizuit componentul acetabular, n 8 cazuri cel femiral i n 13 cazuri ambele componente. Aadar, n seria noastr instabilitatea aseptic a cotilului a fost ntlnit de 4 ori mai frecvent n comparaie cu cea a tijei. Pentru ealonarea celor 37 de cazuri de instabiliti cotiloidiene aseptice am folosit clasicarea defectelor periacetabulare W.G.Paprosky [7]. Cheea acestei clasicri este determinarea capacitii osului gazd rmas, de a oferi stabilitate primar componentelor acetabulare semisferice necimentate, pn la integrarea lor.
164

Evaluarea radiologic a fost efectuat pe baza radiograilor anteroposterioare ale bazinului i celei axiale a oldului protezat. n studiul nostru, din cauza lipsei posibilitii modelrii tridimensionale, CT a fost efectuat numai n 2 cazuri. Angiograa pelvian indicat n caz de migrare medial considerabil nu a fost efectuat la nimeni. Pe parcursul ultimilor 3 ani, pentru o evaluare mai precis a pirderilor de capital osos periacetsbular, am folosit suplimentar nc 3 incidene. Acestea ind cele propuse de R.Judet i E. Letournel n examenul radiologic al fracturilor cetabulare i descendent propus de M. Tile n fracturile de bazim [6]. Principalele concluzii radiograce preoperatorii se efectueaz pe baza a patru criterii: 1) Migrarea superioar a centrului de rotaie a oldului. 2) Poziia implantului n funcie de linia Kohler. 3) Osteoliza ischiadic. 4) Osteoliza lacrimii. Conform clasicrii lui W.G. Paproskhy, cazuistica noastr include 11 defecte de tipul 1, 18 de tipul 2 i 8 de tipul 3. Defectele de tipul 2 au fost cele mai numeroase, 8 ind de tipul 2A, 7 de tipul 2B i 3 de tipul 2C. Defectele de tipul 3 sunt cele mai grave i problematice, 5 ind de tipul 3A i 3 de tipul 3B. Interveniile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie general, prin calea de abord lateral, folosit la intervenia primar. La pacienii cu instabilitatea protezelor cimentate, pentru a uura nlturarea componentelor i a cimentului, n 3 cazuri a fost efectuat trohanterotomia glisant, n 2 trohanterotomia extins. Cele mai mari i mai agresive pierderi de capital osos au fost depistate la protezele Component. Cauzele eecului acestor proteze sunt cuplul de frecare titan-polietelen, calitatea joas a polietilenei i unele particulariti constructive ale lor, despre care am menionat n publicaiile precedente. n defectele de tipul 1 s-au aplicat cupe necimentate semisferice cu diametrul mare, defectele osoase cavitare au fost substituite n 7 cazuri cu autoos morselat din creasta iliac, n 2 cu preparatul osteomatrix forte. Preparatul osteomatrix-forte sub form de fragmente de os demineralizat i past a fost pregtit de profesorul B. Topor, proprietile acestui preparat ind bine descrise n literatura de specialitate. n defectele de tipul II, metodele folosite variaz pe parcursul acumulrii experienei de la aplicarea cupelor cimentate pn la refacerea sfericitii cotitului i aplicarea cupelor necimentate, de regul, cu xarea adugtoare cu uruburi. n defectele de tipul II A, dup aplicarea cupei necimentate cu o migrare superioar nensemnat a centrului de rotaie, defectul osos a fost substituit cu autoos morselat din aripa iliac. n defectele de tipul II B, refacerea inelului i a sfericitii cotilului a fost obinut prin plasarea unei alogrefe corticale prelevat din creasta tibial i conservat n soluii de 0,5% formaldehid, dup metoda propus de V. Parenteva i coautorii. Astfel, defectul osos segmenter este transformat ntr-un defect cavitar, care a fost substituit cu gref osoas morselat prelevat din creasta iliac. n defectele de tipul II C, peretele medial al cotilului a fost substituit cu o gref structurizat din condilii femurali, conservat n soluie de 0,5% de formaldehid, analogic precum se practic n coxartrozele protruzive. n 2 cazuri, pentru a pstra cozile stabile, au fost aplicate cupe de polietilen cimentate, n rest, au fost aplicate cupe hemisferice necimentate cu/sau fr xare adugtoare cu 2 sau 3 uruburi. n defectele de tipul III A, pentru coborrea i restabilirea centrului de rotaie au fost folosite alotransplante corticale din creasta tibial i autogrefe morselate din creasta iliac prin metoda propus de noi i naintat spre brevetare. n aceast situaie, dup nlturarea implantului instabil i a esuturilor patologic schimbate, se apreciaz mrimea defectului. Se aleg dou alogrefe corticale masive prelevate din creasta tibial, care se fasoneaz dup lungime i form, pentru a substitui defectul segmentar. n pereii restani ai cotilului i tavanul defectului se creeaz logiile pentru aplicarea transplantelor corticale n aa fel ca contactul allotransplant-os viabil s devin mai bun. Prima gref osoas se instaleaz ncepnd de la vrful defectului cotiloidean pn la ramura superioar a pubisului, iar a doua de la vrful cavitii cotiloide spre peretele acetabular posterior, ambele xndu-se prin impactare i cu uruburi. Cu ajutorul frezelor semisferice de mrimi ascendente, alogrefele se modeleaz pentru refacerea afericitii cotilului. Dup aceasta, cupa avitat sau press-t se aplic
165

n cotilul nou-format, xndu-se adugtor cu 2-3 uruburi. Dup aplicarea insertului de polietilen, se instaleaz celelalte componente ale noii endoproteze cu reducerea capului n cotil i controlul stabilitii i mobilitii articulare. Efortul pe piciorul operat a fost admis dup osteointegrarea clinic i radiologic a cupei. n defectele de tipul III B refacerea defectului de capital osos a fost realizat pritr-o alt metod dezvoltat la noi n clinic. Analogic metodei descrise mai sus se nltur componentele protetice deteriorate i esuturile devitalizate din regiunea cavitii acetabulare. Dup aprecierea defectului, se pregtesc lojele pentru alotransplantele corticale din creasta tibial, care se fasoneaz conform mrimii defectului. ncepnd din vrful defectului periacetabular, un alotransplant cortical masiv se plaseaz spre ramura iliopubian restant a cotilului. Altul este plasat din tavanul defectului spre ramura ilioschiadic a cotilului, astfel, restabilindu-se pereii anterior i posterior ai cotilului. Pentru formarea tavanului i spincenei acetabulare, un al treilea alotransplant osos cortical se instaleaz ntre primele dou la nlimea nexesar pentru a cobor centrul de rotaie al viitoarei proteze de old. Alotransplantele se xeaz prin impactare n osul gazd i cu ajutorul frezelor semisferice. Peretele medial i cavitile restante ntre alotransplante i bazin se tapeteaz cu alotransplante corticale mici. n noua cavitate acetabular format se plaseaz un inel de ranfort i susinere de mrimea corespunztoare cotilului nou-format i se xeaz cu 5-6 uruburi de pereii restani ai accetabulului. O cup de polietilen se cimenteaz n inelul de ranfort i susinere. Reeducarea micrilor este nceput n primele zile postoperator. Deplasarea cu ajutorul a 2 crje este admis peste o sptmn. Efortul pe membrul operat a fost preluat la 2 luni. Rezultate. n perioada postoperatorie precoce, la 6 pacieni dup reluare s-au dezvoltat complicaii septice profunde, la care a fost efectuat rereluarea cu nlturarea protezei, transplantelor osoase i a cimentului cu coaptarea femurului proximal n cotil, asanarea i drenarea aspirativ a cavitii restante i meninerea pacientului la regim de pat pn la vindecarea plgii i dispariia sindromului algic. La 3 din aceti pacieni la care dup ablaia protezei infectate i a materialului plastic au fost inregistrate pierderi considerabile de capital osos a cotilului i, ndeosebi, a femurului proximal, a fost aplicat traciune sheletic continu cu oldul in extensie pentru o prioad de 6 sptmni. Preluarea sprijinului la aceti pacieni a fost permis dup dispariia sindromului algic, tonierea musculaturii oldului i refacerea radiologic a capitalului osos. Luxaia capului protezei, survenit la 2 pacieni pe parcursul primelor 10 zile, a fost redus cu anestezie general i miorelaxare, membrul operat ind imobilizat pentru 4 sptmni n poziia de abducie n botina antirotaional. Rezultatele globale ale endoprotezrii de reluare a oldului cu o medie de urmrire de 73 de luni sunt mai modeste n comparaie cu cele ale artroplastiei primare. Dar inregistreaz o mbuntire considerabil a funcionalitii oldului i calitii vieii pacientului n comparaie cu perioada nainte de reluare, ind nsoit de o majorare a mediei scorului Harris de la 28 n preoperator la 85 postoperator. Surprinztoare s-au dovedit a rezultatele la pacienii cu complicaii septice i defecte considerabile ale femurului proximal, unde dup inlturarea protezei a fost aplicat traciunea continu. La toi aceti pacieni a fost observat formarea unei neartroze cu apariia unui reginerat a capului femural, fapt ce nc o dat conrm c forma i structura extremitilor articulare sunt determinate de funcia pe care o indeplinesc. Discuii. Avantajele, dezavantajele i indicaiile ctre diferitele metode de xare a componentelor n artroplastia de reluare rmn controversate. Actualmente exist dou opiuni de baz valabile pentru revizia acetabular-xarea biologic i cea nebiologic a noului component [3,4]. Fixarea nebiologic se refer la metodele de reconstrucie care obin stabilitatea componentului acetabular fr necesitatea de osteointegrare ntre osul acetabular gazd i cupa protetic [1]. Fixarea biologic se refer la orice opiune chirurgical, care necesit contact direct al implantului cu osul gazd i osteointegrarea acestuia pentru o xare pe termen lung. Conform statisticelor existente, rezultatele reviziei acetabulare par a mai bune cu xare biologic, din care motiv folosirea componentelor necimentate devine o metod de elecie pentru majoritatea reviziilor acetabulare [2,3]. Pentru a face capitalul osos disprut i pentru a mbunti gradul de xare a noului component acetabular, deziderate necesare pentru osteointegrare i posibil reluare n caz de destabilizare
166

ulterioar, singura cale argumentat rmne refacerea pierderilor de capital osos prin diferite metode de plastie osoas. Spre deosebire de unele transplante, care pentru a utile trebuie s e viabile, transplantul osos i poate ndeplini rolul i cnd este utilizat n stare neviabil. Actualmente, osul poate conservat prin diferite metode, care chiar dac nu asigur viabilitatea transplantului, i modic structura antigenic, fcndu-l mai compatibil. n funcie de proprietile sale biologice i de impactul asupra procesului de regenerare reparatorie, transplantele osoase sunt mprite n mai multe grupe: cu proprieti osteogene, osteoinductive, osteoconductive sau combinate. Proprietile osteoinductive sunt considerate atunci cnd celulele grefei i prelungesc activitatea de sintez i multiplicare n locul implantrii. Acest fenomen poate intlnit la autogrefele vascularizate sau la unele din celulele autogrefelor spongioase, care i pot pstra viabilitatea n locul implantrii. Se considera c celulele situate la o adncime de pn la 0,1-0,3 mm de la suprafaa autogrefei se hrnesc prin difuziune i supravieuiesc. Proprietile osteoinductive sunt determinate de substanele chimice, biologic active ale grefei osoase, care se elimin la locul implantrii. Una din cele mai active substane eliminate de acestea, este considerat proteina osteomorfoinductiv, concentraia creia devine majorat n osul demineralizat. Proprietile osteoconductive sunt asigurate de posibilitatea ptrunderii esutului osos n porii i neregularitile de suprafa ale implantului [2]. n protezarea de prim intenie material osteoplastic optimal este considerat capul femural nlturat, iar n cele de reluare allotransplantele morselate sau structurate din capul femoral, condilii femurali, platoul tibial sau acetabul integru. Mai muli autori consider folosirea transplantelor osoase morselate, scndate sau despicate o soluionare a problemei de integrare a lor. n experiene pe animale a fost demonstrate c integrarea auto - i alotransplantelor corticale despicate in lungime decurge identic, iar viteza de remaniere a acestora depinde de mrimea grefei i de gradul de vascularizare a patului recipient [10]. Bazindu-se pe conceptul c fragmentele mici de alogref pot ncorporate i remodelate mai uor n structura osului gazd, T.J.I.H Slof et al., 1996 un nceput utilizarea cu succes a alogrefelor morselate pentru repararea defectelor osoase ntlnite n revizia protezelor de old. Grefele morselate de provinien auto sau alogen, de asemenea i cele structurate spongioase, nu posed proprietile mecanice necesare. Pornind de la cele expuse, am ncercat o soluie nou de reconstrucie a defectelor osoase periacetabulare n condiiile unei asigurri modeste a serviciului cu implanturi protetice de revizie i alogrefe spongioase structurate sau morselate. Aceasta const n transformarea cu ajutorul grefelor corticale a defectelor segmentare n defecte cavitare, care, la rndul lor, sunt substituite cu gref autolog morselat din creasta iliac. Astfel, se poate obine un bun suport mecanic care asigur stabilitatea primar a noului component i substrat pentru refacerea ulterioar a defectelor osoase periacetabulare. Concluzii 1. Succesul interveniei de revizie, depinde, n mare msur, de posibilitile de reparare calitativ a defectelor osoase periprotetice. 2. Reconstrucia osoas presupune aprecierea calitii osului n jurul componentelor protetice, a tipului, mrimii i localizrii pierderilor de capital osos, i analiza impactului acestora asupra stabilitii primare a noilor componente protetice. 3. Date obinute n timpul planning-ului preoperator trebuie cutate i conrmate n timpul interveniei chirurgicale. 4. Cimentarea componentelor n endoprotezarea de reluare trebuie s devin o excepie i nu o regul.

167

Bibliograe selectiv 1. Berry D.J., Muller M.E., Revision arthroplasty using an antiprotrusio cage for masive acetabular bone deciency// J.Bone Jt. Surgery. 1992.-V.74-B, N 6.- P. 711-715. 2. Bobyn J.D, Stackpool G.J, Hacking S.A, Tranzer M, Krygier J.J., Caracteristics of bone ingrowth and interface mechanics of a new porous tantalum biomaterial.// J. Bone Joint Surg Br 1999; 81(5): 907914. 3. DAntonio J.A., Periprosthetic bon lossof the acetabulum: Classication and management. Orthop Clin North Am 1992; 23: 279-290. 4. Grose A., Zelicof S.B. Osteolysis, Orthopedic Knowlwdge Update, Hip and Knee Reconstruction 3, Bone and Joint decade 2002 USA, p. 521-528. 5. Jones CP, Lachiewicz PF., Factors inuencing the longerterm survival of uncemented acetabular components used in total hip revisionsm// J.Bone Joint Surg Am 2004, nr. 86, p. 342-347. 6. Letournel E., Judet R : Fractures of the Acetabulum.-Berlin, 1981. 7. Paprosky G.W., Classication des defects osseux Maitrise ortopedique nr.28, 1993, p.12-14. 8. Sporer S.M., Paprosky W.G., Berry D.J., Hip Revision. OKU:Hip and Knee Reconstruction 3. AAOS, USA 2006, pp. 4457-474. 9. .. ., : , , 17-19 2000.,.79-83. 10. .H., , , 1989, 110 c. Rezumat Autorii expun propria experien n endoprotezarea de revizie a componentului acetabular pentru o destabilizare aseptic. Au fost operai 37 de pacieni la care destabilizarea componentului acetabular a survenit la o perioad de la 2,5 pn la 12 ani postoperator. Defectele periacetabulare au fost apreciate dup W.G. Paprosky. n defectele de tip 3 autorii propun o metod original de plastie osoas. Summary The authors report their own experience in hip revision of the acetabular component due to an aseptic loosening. A series of 37 patients qith aseptic loosening occurred at a period of 2,5 months till 12 years postoperatively. The periacetabular deformities were assessed by Paprosky classication. In the type 3 defects, the authors propose an original method of bone grafting.

TRAUMATISMUL ORBITAR: DIMENSIUNILE PROBLEMEI

Elena Cepoida, medic, ISMP Spitalul Clinic Republican
Actualitatea temei. Traumatismul orbitar reprezint o adevrat problem de diagnostic i management, solicitnd un rspuns imediat din partea echipei mixte de specialiti. Rezultatele la distan sunt inuenate esenial de o evaluare primar corect. Un program ecient de management al traumatismului orbitar necesit realizarea dimensiunilor problemei, permind n continuare o abordare a ei adecvat cu elaborarea algoritmului de diagnostic corespunztor. Scopul studiului. Prezentarea dimensiunilor problemei de traumatism orbitar n Republica Moldova cu elucidarea aspectelor etiologice i patogenetice principale. Materiale i metode. Studiul sintezeaz datele proprii, acumulate pe parcursul ultimilor 16 ani (1990-V.2007) cu rezultatele analizei literaturii contemporane de specialitate, efectuate cu ajutorul bazei de date PubMed, considernd lucrrile tiinice, realizate pe parcursul ultimilor 10 ani. Lotul pacienilor cu traumatism orbitar include 2441 de cazuri: 1525 (63,9%) de brbai (vrsta medie 40,26,4 ani) i 914 (36,1%) femei (vrsta medie 42,47,9), care au foat consultai n Spitalul Clinic Republican (or. Chiinu, Republica Moldova), secia Radiologie, n perioada anilor 1990 V.2007. Rezultate. Majoritatea pacienilor erau din regiunile rurale - 1774 (72,6%), iar de la ora 667 (27,4%). Diferena n ceea ce privete distribuirea populaiei ntre urban i rural n Republica Moldova este statistic veridic (p<0,001), ea refelectnd nerespectarea regulelor de protecie a muncii
168

n domeniul agrar. n urma repartizrii conform locului de reedin, s-a constatat c majoritatea pacienilor sunt din raioanele centrale ale republicii 1115 (45,7%) persoane; 541 (22,2%) de pacieni au fost din raioanele de nord i 785 (32,1%) din cele din sud ale Moldovei. Nivelul sporit al adresrilor locuitorilor din raioanele centrale se explic prin faptul c ei se a mai aprope de or. Chiinu. Din punctul de vedere a etiologiei traumatismul orbitar poate clasicat n traumatism de munc 397 (16,3%) de cazuri, traumatism la domiciliu (inclusiv practicarea sportului) 1479 (60,6%) de cazuri i traumatism n urma cauzelor sau in timpul conictelor armate 565 (23,1%) de cazuri. Trauamtismul la locul de munc este cauzat, n special, de nerespectarea reguleor de protecie n procesul de munc 215 (54,2%), precum i de neasigurarea condiiilor de munc 124 (31,2%) de pacieni. Aceast repartizare poate explicat de rata nalt a omajului populaiei apte de munc, agravarea situaiei criminogene, de desfurarea conictului armat n Transnistria n anii 90 ai secolului trecut. De subliniat faptul c multe traume la domiciliu sunt condiionate de nerespectarea tehnicii de munc la efectuarea diferitor operaii agricole. Astfel, pattern-ul traumatismului orbitar in aceast lucrare nu difer esenial de cel expus n alte studii referitoare la rile n curs de dezvoltare. Aceast explicaie este plauzibil, dac lum n consideraie dinamica prevalenei cauzelor sporirii incidenei traumatismului la domiciliu: de la 54,2% (anii 1990-1994) pn la 68,3% [(anii 2000-2004) pe fundalul diminurii ponderii cauzelor determinate de aciunile criminale i concitului armat [(de la 30,4% (anii 1990-1994) pn la 15,4% (anii 2000-2004))] (Tab. 1). Tabelul 1 Dinamica cauzelor traumatismului orbitar
Traumatism la domiciliu Traumatism la lucru 1990-1994 435 (54,2%)* 124 (15,4%) 1995-1999 417 (60,7%) 102 (14,8%) 2000-2004 505 (68,3%) 120 (16,2%) 114 (15,4%) 739 2005-V.2007 122 (57,5%) 51 (24,1%) 39 (18,4%) 212 Total 1479 397 565 2441

Traumatism criminal / in 244 (30,4%)** 168 (24,5%)* conict inarmat n total 803 687 Not: * p<0,05, ** p<0,01, cu perioada anilor 2000-2004

Conform datelor studiului efectuat, incidena medie a traumatismelor orbitare, care au solcitat adresare la spital, a constituit 143,6 cazuri/an, iar numrul cazurilor care s-au agravat cu unul sau cu mai muli corpi strini intraorbitari clinic semnicativi a fost de 99,1/an, determinnd, astfel, o morbiditate de 0,4-0,5% pacieni spitalizai n SCR. Ameliorarea semnicativ sau normalizarea complet a funciei vizuale a fost atestat numai la circa pacieni studiai. Astfel, incidena traumatismelor orbitare clinic semnicative a constituit n medie 4,10 cazuri la 100000 populaie. Clinic pacienii au prezentat urmtoarele sindroame oftalmologice: conjunctivit 2368 (97%), keratit 546 (22,4%), uveit 975 (39,9%), endoftalmit 124 (5,1%) de pacieni. Rinosinusopatiile asociate au fost depistate la 315 (12,9%) pacieni, semnele traumatismului craniocerebral la 756 (30,9%) de bolnavi (Fig. 1).
Sindromul conjunctivitei

Sindromul keratitei

Sindromul uveitei Sidnromul endoftalmitei

Rinosinusopatiile asociate

Traumatismul craniocerebral

Fig. 1. Prezentarea clinic a traumatismului orbitar 169

La momentul examenului imagistic majoritatea pacienilor au fost n stare general de gravitate medie, ind asistat de lucrtorii medicali 1316 (53,9%), la o parte starea general a fost relativ satisfctoare i s-au prezentat de sine stttor 912 (37,4%), starea altora a fost grav i extrem de grav din cauza traumatismelor asociate sau a pierderii acuitii vizuale 213 (8,7%). Semnele directe ale traumatismului orbitar, depistate radiologic, includ fracturile pereilor orbitei 2050 (84%), corpul strin intraorbitar 1521 (62,3%), hemoftalm 344(14.1%), emzem orbitar 49 (2%). Fractura peretelui orbitar superior a fost depistat la 168 (6,9%) de pacieni, a celui lateral la 442 (18,1%), a celui medial la 469 (19,2%) i a celui inferior la 972 (39,8%); sura orbitar inferioar 249 (10,2%) i superioar 168 (6,9%) de bolnavi, de asemenea, au fost depistate, numrul, leziunilor structurilor anatomice adiacente ind de 386 (15,8%). Din punctul de vedere al patogenezei traumei pacienii studiai au fost traumatizai prin arma de foc 116 (4,8%) bolnavi, arma alb i alte obiecte ascuite 313 (12,8%) pacieni, mai frecvent a fost determinat traumatismul orbitar deschis cu obiectele obtuze 2012 (82,4%) din persoane afecate. Discuii Importana problemei poate evideniat prin incidena sporit a traumatismului orbitar i ocular: n ecare an in SUA se nregistreaz 2,4 mln. de traumatisme orbitare (1% din numrul populaiei sufer de aceast patologie). 2/3 din traume sunt raportate de aduli. Aproximativ 1% din adresri necesit spitalizarea pacientului. Costul unui caz tratat ajunge n Statele Unite n medie pn la 10000 USD. Brbaii (cca 69%-87%) [1, 5] i persoanele n vrst apt de munc reprezint majoritatea populaiei afectate (unele studii indic c 70% din pacieni cu vrsta pn la 30 de ani) [2]. Majoritatea spitalizrilor sunt condiionate de traumatisme orbitare i oculare deschise (la copii) i nchise (la maturi), care deseori sunt asociate cu unul sau cu mai muli corpi intraorbitari ori intraoculari strini [1]. Incidena anual raportat n diferite studii este de 8,9 : 100000 populaie la copii i 15,5 : 100000 la aduli (n acest subgrup aproximativ 1/3 reprezint traumatisme oculare i orbitare deschise) [1, 5]. Repartizarea conform etiologiei a fost urmtoare: activitate industrial (industria i agricultura, 34,9%-40,2%), traumatism prin atac extern (7-22%), jocuri i activiti cotidiene (15,4%-41%), accidente rutiere (5,2%-8%), sport (2-5%). Fiecare al treilea pacient necesit intervenie chirurgical, care determin imbuntirea acuitii vizuale sczute n urma traumei numai la 70% din pacieni [3, 4]. Concluzii Traumatismul orbitar n Republica Moldova are urmtoarele trsturi caracteristice: incidena sporit a trauamtismului la domiciliu, predominarea traumelor cu obiecte obtuze, incidena relativ sporit a asocierii corpului strin intraorbitar printre pacienii investigai la nivelul serviciului clinicoradiologic republican. De asemenea, deseori a fost constatat o adresare intrziat.
Bibliograe selectiv 1. Brophy M, Sinclair SA, Hostetler SG, Xiang H., Pediatric eye injury-related hospitalizations in the United States. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):e1263-71. 2. Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ., Clinical features and management of intraorbital foreign bodies. Ophthalmology. 2002 Mar;109(3):494-500. 3. Karaman K, Gverovic-Antunica A, Rogosic V, Lakos-Krzelj V, Rozga A, Radocaj-Perko S., Epidemiology of adult eye injuries in Split-Dalmatian county. Croat Med J. 2004 Jun;45(3):304-9. 4. Oum BS, Lee JS, Han YS., Clinical features of ocular trauma in emergency department. Korean J Ophthalmol. 2004 Jun;18(1):70-8. 5. Smith AR, OHagan SB, Gole GA., Epidemiology of open- and closed-globe trauma presenting to Cairns Base Hospital, Queensland. Clin Experiment Ophthalmol. 2006 Apr;34(3):252-9. Rezumat Articolul reprezint o sintez de date, acumulate pe parcurs de circa 17 ani, referitoare la particularitile traumatismului orbitar n Republica Moldova. Datele proprii sunt elucidate n baza informaiei acumulate de Medline. n total au fost studiate 2441 de cazuri de traumatism orbitar, care au demonstrat o structura 170

etiologic i patogenetic similare cu rile n curs de dezvoltare. Incidena medie a traumatismelor orbitare, care au solcitat adresare la spital, a fost 143,6 cazuri/an, iar numrul cazurilor, care s-au agravat cu unul sau cu mai muli corpi strini intraorbitari clinic semnicativi, a fost 99,1/ an. Summary Le travail reprsent une synthse des dates, accumules ai parcours presque de 17 ans, en refrence des particularits du trauamtisme orbitaire dans la Republique de la Moldavie. Les dates propres ont t lucids par discussion dinformation disponible au Medline. Nous avons tudi 2441 cas du trauamtisme orbitaire, en dmonstrant la structure tiologique et pathogntique similaires avec les tats en cours de dveloppement. Lincidence annuelle moyenne du trauamtisme orbitaire tait 143,6 cas, mais des cas compliqus par un corps tranger intraorbitaire - 99,1 cas.

TRAUMATISME ABDOMINAL FERME

Poletti Pierre-Alexandre, dr..med., professeur, Hpitaux Universitaires Genve
Chez les patients admis aprs un traumatisme abdominal ferm, lexamen clinique nest pas sufsamment sensible pour exclure une lsion viscrale. Une chographie abdominale est gnralement ralise ladmission de ces patients, car cet examen est sensible pour dtecter un saignement intrapritonal, signe indirect de lsion dorgane. Si un hmopritoine est prsent et que le patient est hmodynamiquement instable, il sera admis directement au bloc opratoire, la ralisation dun CT dans ce contexte constituant une perte de temps inutile. Si le patient est hmodynamiquement stable, la dcouverte dun hmopritoine va justier la ralisation dun CT. La mise en vidence au CT dune lsion vasculaire (saignement actif, pseudoanvrisme, stule artrio-veineuse) intra-splnique, intrahpatique ou dun petit saignement actif pelvien, chez un patient par ailleurs hmodynamiquement stable et sans autre raison de subir une laparotomie, pose lindication une artriographie en vue dune embolisation de cette lsion. Labsence de liquide intrapritonal lchographie chez un patient traumatis nexclut pas la prsence dune lsion viscrale potentiellement mortelle (lsion splnique par exemple). Par ailleurs, mme dans des conditions dutilisation optimales la sensibilit de lchographie reste faible (55%) pour dtecter directement une lsion viscrale. Selon le contexte (tat gnral du patient, ressources hospitalires etc), le patient pourra bncier dune observation clinique de 12 heures, dun examen chographique avec injection de produit de contraste (hexauorure de soufre), ou dun CT scanner. Les lsions hpatiques et splniques constituent environ 70% des lsions viscrales traumatiques dtectes au CT. Leur potentiel de saignement massif ncessite une troite collaboration entre le chirurgien et le radiologue dans la conduite dun traitement non-opratoire. Le radiologue doit avoir une parfaite connaissance des signes radiologiques annonciateurs de complication imminente. Les traumatismes rnaux constituent environ 15% des lsions traumatiques de labdomen. La mise en vidence rapide dune dvascularisation rnale ( lchographie ou au CT) offre au patient la possibilit dune rparation artrielle chirurgicale. Les lsions traumatiques du msentre (et de lintestin), du pancras, de la vessie et du diaphragme sont moins frquemment rencontres, mais comportent des piges diagnostiques que le radiologue urgentiste doit connatre pour les viter. Laspect radiologique (chographie et CT) des principales lsions viscrales traumatiques de labdomen sera abord dans cet expos.

171

DIFICULTI N DIAGNOSTICUL HERNIILOR LOMBARE

Natalia Rotaru1, dr.h. n medicin, conf.univ., Ion Vozian2, medic, Iuvenalii Coulinschi2, medic, Igor Gavrilaenco2, medic, Semion Marga3, dr. n medicin, Victoria Corechi3, medic, Carolina Popa1, student, USMF N. Testemianu 1, Institutul Oncologic2, Spitalul Clinic Republican3
Herniile se clasic n hernii traumatice, dobndite i congenitale. Cele congenitale se consider herniile, care nu apar la natere, ci mai trziu, ind cauzate de corelarea dintre apariia i dezvoltarea peretelui. Hernia lombar : este situat ntre coasta a XII-a i creasta iliac. Oreciul profund: quadralaterul Grynfelt. Oreciul supercial: triunghiul lui Jean-Louis Petit. Strangularea este foarte rar, cel mai des conine ansele colonului. Aceast hernie cel mai des este ignorat de pacient i nu necisit o perioad lung de evoluie i tratament special. Triunghiul lui Jean-Louis Petit este o regiune anatomic a peretelui abdominal posterolateral reprezentat prin creasta iliac posterior, bordul ineferior-lateral de fascia torocolombar a muchiului mare dorsal la intrare i bordul posterior de muchiul oblic exstern din fa. Aria triunghiului este format din muchiul oblic intern. Acest triunghi reprezint punctul slab al peretelui abdominal, deoarece este constituit numai de muchiul oblic intern, dublat n profunzime prin tendonul de origine din muchiul transvers abdomenului. Triunghiul respectiv este sediul excepional al herniilor lombare. (Fig. 1).
Jean-Louis Petit (1674 - 1750) vestit chirurg i anatomist francez. Fiind un pasionat de anatomie, n 1700 la Paris obine titlul de conferniar n Chirurgie. In 1715 devine membru al Ascademiei de tiine Royale,iar n 1731este numit director al Academiei Royale de Chirurgie. Datorat talentuuil su i lucrrilor consacrate hemoragiilor, stulilor lacrimale, i-a dobndit o mare popularitate. A publicat un tratat despre patologiile osteoarticulare, asupra cruia a lucrat 12 ani, consacrat interveniilor chirurgicale, care a fost nisat dup moartea sa de ctre F.D. Lesne.

Fig. 1. Hernie lombar a triunghiului Jean-Louis Petit

Quadrilaterul Grynfeltt: La ecare col al coloanei lombare, n profunzimea peretelui abdominal, se individiulizeaz un spaiu liber de muchiul oblic intern al abdomenului inferior, superior - de muchiul dorsal, n fa - de coasta XII (g.2).

Fig. 2. Hernie lombar le quadrilaterul Grynfeltt 172

Materiale i metode. Prezentm cazul pacientei B., 12 ani, internat la Institutul Oncologic cu diagnosticul de tumoare malign a abdomenului. Examenul clinic a pus n eviden o tumefacie situat la nivelul vertebrelor L2 L4 , indolor la palpaie, care disprea i aprea la un efort zic minimal. Distorsiunea oaselor bazinului, drept consecin scurtarea membrului inferior stng. Anterior pacienta a fost internat la Spitalul de Urgen din mun. Chiinu cu sindromul algic vertebrosacral, care a servit drept indicaie pentru efectuarea unui examen diagnostic prin IRM, la care s-a stabili diagnosticul de formaiune tumoral malign a abdomenului, spaiului retroperitoneal. Rezultate. Pacienta a fost examinat la Institul Oncologic clinico-imagistic complex: Radiograa standard a cutiei toracice norma. Radiograa de ansamblu a abdomenului n ortostatism scolioz pe stnga, distorsiune a oaselor bazinului mic. Anomalie de inserie a muchiului psoas drept. Urograa intravenoas rinichii morfologic i funcional n limitele normei. Ecograa abdominal hernie lombar. Date pentru formaiune de volum a abdomenului i spaiului retroperitoneal nu s-au vizualizat. Radiograa stomacului, pasaj pe intestinul subire n limitele normei. CT spiralat a abdomenului cu contrastarea integral a tubului digestiv cu gastrogran patologie tumoral nu s-a depistat. Anomalie de dezvoltare a muchilor gluteus, anomalie de inserie a muchiului psoas. Distorsiunea oaselor bazinului. Hernie lombar mixt a triunghiului Jean-Louis Petit i quadrilaterul Grynfeltt, in ineriorul sacului hernial anse ale intestinului subire, care migreaz n funcie de actul respirator, strnut. CT spiralat a colonului contrastat cu gatsrogran patologie tumoral din partea colonului nu s-a depistat. Pacienta a fost transferat la Spitalul Traumatologic Republican pentru soluionarea problemei de plastie. Actualmente pacienta se gsete la domiciliu, andu-se la eviden la traumatolog i chirurg la locul de trai, s-a stabilit grupul de invaliditate de gradul II.

Fig. 3. Prezentare de caz. Examinarea imagistic a pacientei B., 12 ani

Discuii. Hernia lombar este o hernie rar : Watson (1948) [11] a selectat din datele literaturii de specialitate 25 de cazuri de hernie lombar dobndit, Orcutt consider c pn n anul 1971 au fost nregistrate 220 de cazuri de hernie la aduli[6], dar Orcutt a raportat toate herniile peretelui abdominal.
173

Aceast rarietate, hernia lombar, este determinat de: Puinele publicaii consacrate herniilor lombare. Difucltile n diagnostic, deoarece majoritatea sunt nestrangulate (diagnosticul diferenial se face cu : lipom, abces rece n regiunea lombar). Patologia respectiv nu este descris n manuale i nu a fost elaborat nici o strategie de diagnostic. Conform datelor din literatura de specialitate, hernia Grynfelt este mult mai frecvent dect cea a lui Jean Louis Petit [7] i mai frecvent este afectat partea dreapt dect cea stng [1]. n cazul nostru forma herniilor lombare este mixt i congenital n asociere cu anomalia de inserie a muchiului Psoas drept, ce a provocat distorsiunea oaselor bazinului drept consecin scurtarea membrului inferior stng, cu anomalie de dezvoltare a muchilor gluteus pe dreapta, cu modicarea staticii coloanei vertebrale scolioz pe stnga. Sub acest aspect cazul descris de noi este unic. Lund in considerare dislocarea anatomic, etiologia herniilor lombare poate [6,8]: Congenital sau asociat cu alte malformaii n jurul coloanei vertebrale i parietale. Astfel de etiologie are o frecven de 20% din numrul total de cazuri depistate i descrise [6], Dobndit este cea mai frecvent. Salmon i colaboratorii menioneaz c sarcinile repetate la femei joac un rol primordial in hiperpresiunea abdominal. Rata herniilor de tipul respectiv se ncadreaz n 54% cazuri [6], Traumatic postoperatorie : chirurgia osului iliac, lombetomia pentru chirurgia renal, contuzia regiunii respective, abcesurile 26% cazuri [6,8]. Dup prerea noastr, sarcinile multiple n dezvoltarea herniilor lombare nu joac un rol decisiv, dimpotriv aceasta poate s revin vrstei naintate a pacienilor, ce poate condiiona formarea unei hernii lombare dobndite, cauzate de relaxarea parietal. Conform datelor lui Mgbakor A. C. i colaboratorii, majoritatea cazurilor depistate au fost diagnosticate tardiv, cand erau prezente complicaiile (strangularea). Dup cum raporteaz autorul, la doi pacieni din 6 depistai cu hernie lombar pe parcursul a 10 ani a fost stabilit diagnosticul corect numai dup ce s-a efectuat rezecia intestinal i post-mortem la un pacient n vrst de 58 de ani, care prezenta pneumonie pe stnga i hernie Jean-Louis Petit pe dreapta [5]. De menionat faptul c hernia lombar poate avea i sac hernial, care poate s includ: epiplonul, colonul, rinichiul, intestinul subire, stomacul, ovarul, splina i apendicele. Herniile lombare congenitale la copii au o frecven de 10% din numrul total al herniilor lombare i majoritatea sunt unilaterale. Ele pot divizate n trei categorii: 1. Superioar situat n triunghiul Grynfeltt-Lesshaft. 2. Inferioar situat n triunghiul Jean Louis Petit. 3. Mixt combinarea primelor 2 categorii i denit defect fascial. Herniile lombare se asociaz cu sindromul lumbocostovertebral (anomalia regresiei caudale, hernia diafragmului, obstructia jonciunii ureteropelvice, lipomeingocel) [9]. Asocierea herniei lombare cu cea isciatic este foarte rar. Cel mai des prezena ei este diagnosticat n perioada neonatal. n cazul nostru sunt prezente ambele hernii, fr nici o simptomatologie pe parcursul primelor 10 ani. n perioada schimbrilor hormanale la pacienta noastr a aprut sindromul lumbocostovertebral, cauzat de creterea rapid n perioada respectiv a fetiei, care deja avea o serie de anomalii de dezvoltare. Din cauza lipsei masei musculare suciente pentru statica normal a coloanei vertebrale a fost urgentat apariia simptomelor clinice. n cazul nostru foramenul sciatic (suprapiriform) s-a ingustat i a scurtat ligamentul sacrospinos, ceea ce a provocat o subluxare pronunat a vertebrelor, dezvoltnd sindromul in cauz. n 1948 pentru prima dat s-a raportat despre asocierea herniei lombare, modicrilor costale i a celor vertebrale [11]. Conform datelor literaturii de specialitate, Touloukian presupune c sindromul lumbocostovertebral este rsfrngerea secundar a defectului somatic aprut nc n dezvoltarea
174

embrionar [10]. El a descris asocierea defectelor scheletale, cum sunt vertebrele i coastele hipoplastice. Lowell D. i colaboratorii descrie dou cazuri de hernie lombar asociat cu menigomyelocel, un caz cu anomalia diafragmului i unul cu tractul renal [4]. Hancock B.J. cu colaboratorii a descries dou cazuri de diabet maternal asociat cu hernie lombar i absena tibiei [3]. Cele relatate demonstreaz c herniile lombare congenitale sunt rare i ecare caz este particular i unic. Examinarea acestor pacieni este migloas i trebuie s se fac cu precauie, deoarece n majoritatea cazurilor diagnosticul correct este stabilit tardiv.
Bibliograe selectiv 1. Biance N., Hardwigsen J., Morera P. et al., Hernie du triangle de Jean-Louis Petit: intrt de la rparation par voie coelioscopique. Journal de chirurgie. 2006, vol. 143, n3, pp. 199-201. 2. Carrelet J., Naim-Hindi H., Delmarre B., Hernie lombaire trangle : une cause rare docclusion du grle. Presse Md., 1987, 16, (12): 586-587. 3. Hancock B.J., Wiseman N.E., Incarcerated congenital lumbar hernia associated with the lumbocostovertebral syndrome. J Pediatr Surg. 23(8)782-783, 1988. 4. Lowell D., Guzetta P., Lumbar hernia in a case of posterior meningomyelocele. J Pediatr Surg 1986, 21: 913- 914. 5. Mgbakor A. C., Bami G., Barthe L. et al., Les difcultes diagnostiques des hernies lombaires a propos de 7 cas. Mdecine dAfrique Noire : 1999, 46 (6) p. 334-336. 6. Orcutt T.W. Hernia of the superior lumbar triangle. Ann. Surg., 1971,173 (2)294-297. 7. Pul M., Pul N., Gurses N., Congenital lumbar (Grynfelt-Lesshaft) hernia. Eur J Pediatr Surg. 1(2)115117, 1991. 8. Salmon R., Millat B., Cayral F., Larrieu H., Hernie lombaire. J. Chir., 1979, 116, (10) : 593-594. 9. Somuncu S., Bernay F., Rizalar R. et al col., Congenital lumbar hernia associated with the lumbocostovertebral syndrome: two cases. Eur J Pediatr Surg. 7(2)122-124, 1997. 10. Touloukian R., The lumbocostovertebral syndrome: a single somatic defect. Surgery 71: 174-181 11. Watson L., Hernia: anatomy, etiology, symptoms, diagnosis, differential diagnosis, prognosis and treatment. 1948, 3rd edn. cv Mosby, St Louis. Rezumat Herniile lombare congenitale sunt rare i ecare caz este particular i unic. Examinarea acestor pacieni este migloas i trebuie s se fac cu precauie, deoarece n majoritatea cazurilor diagnosticul correct este stabilit tardiv. Summary Lumbar hernias are rare explaining the few cases published and the diagnostic difculties. Congenital lumbar hernias are rare abdominal parietal defects in infants and children. Approximately 10% of all lumbar hernias are congenital and the vast majorities are unilateral. Lumbar hernias are associated to the lumbo-costovertebral syndrome (caudal regression anomalies, diaphragmatic hernia, ureteropelvic junction obstruction, cloacal exstrophy and lipomeningocele). The present case emphasises that thorough examination and followup are essential in the management of children with unusual body wall defects.

VOLUMETRIA CT N EVALUAREA DONATORILOR DE FICAT VII

Mirela Boros, dr. n medicin, Ioana Lupescu, dr. n medicin, conf.univ., erban Georgescu, dr. n medicin, prof.univ., Clinica de Radiologie i Imagistic Medical Fundeni, Bucureti
Scopul. Acurateea explorrii computer tomograce ca metod de msurare a volumului grefei hepatice. Materiale i metode. Studiu prospectiv pe 7 ani (2000-2007). Lotul de studiu: 75 poteniali donatori de fragment hepatic, din care 29 au donat un lob hepatic. Aparatul folosit pentru achizitia datelor: CT Aura-Philips monoslice. Prelucrarea datelor s-a facut cu o staie postprocesare imagini EasyVision Philips.
175

Gold-standard: datele obinute au fost comparate cu cele obinute prin cntrirea fragmentelor de cat dup hepatectomie (densitate cat 1g/cm3) Rezultate. Concordana 100% ntre datele obinute CT i cele obinute prin cntrire direct n 50% din cazuri. Supraestimare CT n 34% din cazuri cu maxim 20%. Subestimare CT n 15% cazuri cu 10-20%. Concluzii 1. Estimarea preoperatorie a volumului grefei hepatice obinute pe baza examenului CT efectuat la donatorii poteniali de cat este corect n majoritatea cazurilor. 2. Pierderile lichidiene intraoperatorii, variabilitatea planului chirurgical fa de vena hepatic medie, precum i variaii ale densitii parenchimului hepatic pot contribui la diferene ntre datele obtinute CT i cele reale.
Summary Objectif. De dmontrer la valeur de la tomodensitomtrie dans l`valuation du volume hpatique chez les donneurs vivants. Materiels et mthodes. Etude prospective sur une priode de 7 ans (2000-2007) sur un lot de 75 donneurs vivants de fragment hpatique parmi les quelles 29 ont donne un lobe entier. Tous les examens ont t effectue sur un appareil en mode hlicodale mono coupe- CT Aura-Philips . Le posttraitemement a t ralise sur une console EasyVision Philips. Les donnes obtenues ont t compares avec celles obtenues aprs hpatectomie et la mesure exacte-le poids( g/cm3) - du fragment hpatique utilise pour le transplant. Rsultats. On a obtenue un concordance de 100% entre les donnes de la TDM et la mesure directe du poids dans 50 % des cas . Une surestimation- maximale de 20% - a t prsente dans 34% cas. Une sousestimation de 10-20% a t prsente dans 15% des cas. Conclusions. Lvaluation propratoire du volume de la greffe hpatique obtenue sur les donnes de lexamen TDM est correcte dans la majorit des cas. Les pertes liquidiennes intraopratoires, la variabilit du plan chirurgical par rapport la veine hpatique moyenne et aussi les variations de la densit du parenchyme hpatique peuvent contribuer la discordance entre les rsultats obtenus par les mesures en TDM et les mesures rales.

ANOMALIES ACQUISES DU SYSTEME PORTE: EVALUATION EN SCANNER ET IRM

Ioana Lupescu, M. Grasu, N. Campeanu, S.A.Georgescu, Service de Radiologie et Imagerie, Hpital Fundeni, Bucarest, Roumanie
Introduction. Les maladies intressant la veine porte sont reprsentes par lhypertension portale, la thrombose, le cavernome, les shunts intrahpatiques, les anvrismes du systme porte, les thromboses portales et le gaz au niveau des structures portales . En dehors de toute pathologie vasculaire du systeme porte, la cartographie du tronc porte est souvent demande dans un but propratoire de chirurgie dexrse des tumeurs du foie ou du pancras mais galement avant toute chirurgie de drivation sur hypertension portale ou avant transplantation hpatique. Techniques. La tomodensitomtrie (TDM) a t ralises sans et avec injection de produit de contraste iod utilisant une acquisition spirale (AS) en phases multiples (artrielle, portale) et dans des cas slectionns en phase parenchymateuse sur un appareil monobarrette. Le protocole a compris des coupes de 7 mm paisseur ; pitch de 1,25 ; incrment: 5 mm. On a injecte un volume de 100 ml contraste iode non ionique; dbit : 4 ml/sec. La phase artrielle a t ralise 25-30 secondes aprs le dbut de linjection du produit de contraste, la phase portale a t ralise aprs 45-55 secondes par rapport au dbut de linjection, et la phase parenchymateuse aprs 3-5 minutes. LIRM a t ralise sur un appareil de 1,5T en pondration T2 FSE et T1 FSPGR sans et aprs injection utilisant des tudes dynamiques ou des squences dangio-MR 3D FSPGR en phases multiples. Comme contraste on a utilise en IRM du contraste extracellulaire (Gd-DTPA : 0,2 ml/kgc) et dans des cas slectionns du contraste spcique hpatocitaire (Gd-BOPTA : 0,1 ml/Kgc).
176

Pathologies du systme porte. 1. Lhypertension portale (HTP) se dnit par une pression portale suprieure 15 mmHg, et/ ou un gradient porto-cave suprieur 5 mmHg. Lobstacle peut se situer au niveau: a) supra-hpatique (veines hpatiques ou veine cave infrieure), b) intrahpatique, c) infra-hpatique (veine porte). Une HTP est segmentaire quand lobstacle sige sur le trajet de la veine porte de la veine msentrique ou de la veine splnique. Laugmentation de la pression veineuse entraine lapparition dune dilatation des veines en amont de lobstacle et/ou le dveloppement dun rseau de collatrales vers le systme cave par des anastomoses porto-systmiques- drivations hpatofuges, ou vers le lit portal en aval de lobstacle- drivations hpatoptes [1, 2, 3]. Les principales complications de lHTP sont lascite, lhmorragie digestive et lencphalopathie hpatique. Diagnostic en imagerie. - Laugmentation de calibre du tronc porte : le diamtre suprieur 13 mm dHTP a une sensibilit est de 42 %. Lorsque le diamtre est suprieur 15 mm la spcicit est leve mais la sensibilit est faible. - Voies de drivation porto-systmiques : communication entre une veine du territoire porte et une veine du territoire cave. La sensibilit de ce signe est de 83%. La spcicit est de 100%. Quatre territoires peuvent tre individualiss (Fig.1).

Fig. 1. Voies de drivation porto-systmiques

1. Veine para-ombilicale. La veine para-ombilicale nat de la branche gauche de la veine porte et chemine dans le sillon du ligament falciforme dont elle suit le trajet vers lombilic. La prsence dune veine para-ombilicale circulante est un signe indirect de permabilit de la branche portale gauche (Fig.2).

Fig. 2. Repermabilisation de la veine veine para-ombilicale. Varices gastriques

177

2. Voies de drivations coronaires stomachiques. Elle alimente le plexus pri-oesophagien qui rejoint le territoire azygos et un rseau sous muqueux oesophagien et cardio-tubrositaire responsable des varices oesophagiennes (Fig.3).

Fig. 3. Varices para-esophagiennes.

3. Les veines splnornales. Elles se drainent vers la veine rnale gauche et comprennent les voies splnornales directes et indirectes. Les voies splnornales directes partent directement de la veine splnique ou sont trans-capsulaires splniques. Les voies splnornales indirectes partent du hile splnique ou de la veine splnique vers le haut et larrire, puis empruntent les vaisseaux courts de lestomac, les veines diaphragmatiques, la veine du pilier gauche et les veines surrnaliennes pour se jeter dans la veine rnale gauche. Un signe indirect est la prsance dune dilatation de la veine rnale gauche (Fig.4).

Fig. 4. Voies splnornales. Dilatation de la veine rnale gauche

4. Les autres voies de drivations sont plus rares. La veine msentrique infrieure sanastomose avec la VCI par le rseau veineux rectal et hmorrodal suprieur. En TDM le calibre normal de la veine msentrique infrieure est de 3 6 mm, un chiffre suprieur pourrait tre un argument en faveur dune HTP. Les anastomoses transpritonales mettent directement en communication le systme porte et le systme cave. Les veines msentrico-caves relient les veines ilo-caecales aux veines gonadiques, ou la veine msentrique suprieure et la veine cave, certaines crant des varices duodnales. Les anastomoses intra-hpatiques porto-sushpatiques sont favorises par latrophie hpatique due la cirrhose. Les anastomoses transhpatiques traversent la capsule pour rejoindre une veine pritonale. Dilatation des veines cystiques. La paroi vsiculaire est le plus souvent paissie. Les vaisseaux se jettent dans le systme porte par des veines perforant la capsule de Glisson. - Les autres signes. La splnomgalie. Lascite aide au diagnostic positif dHTP. Lartrialisation hpatique. Laugmentation du dbit dans lartre hpatique et ses branches compense la diminution du dbit portal. Normalement, le ux artriel assure 20 30 % de lapport sangvin total du foie et le ux portal 70 80 %. Le diamtre normal de lartre hpatique est de 4 mm. Lartrialisation entraine une augmentation du diamtre suprieur 6 mm. Les branches segmentaires intra-hpatiques deviennent plus larges et tortueuses.
178

La TDM et lIRM sont trs utile pour le diagnostic tiologique de bloc sous-/intra ou sus hpatique. Le bloc sus hpatique en cas datteinte des VH ou de la VCI par une thrombose, une compression, un envahissement tumoral ou une atteinte des parois. Limagerie permet de mettre bien en vidence les anomalies des VH, une dysmorphie hpatique avec hypertrophie du segment I, et les troubles de perfusion des segments atteints [11, 12]. La TDM montre les troubles de perfusion du parenchyme hpatique. En IRM, la dysmorphie et les anomalies de signal sont observes (Fig.5). La maladie veino-occlusive se rencontre le plus souvent comme complication des greffes de moelle. Les VH sont oblitres leur origine en rapport avec la toxicit endothliale de la chimiothrapie et de la radiothrapie.

Fig. 5. Syndrome de Budd-Chiari

Le Bloc intra-hpatiques. Le plus souvent il sagit dune cirrhose. En faveur du diagnostic dhpatopathie chronique on retient : la dysmorphie hpatique (atrophie du segment IV, et/ou des secteurs latraux droits, hypertrophie du foie gauche et du segment I ), la structure hpatique grossire, les contours bossels du foie. Blocs sous-hpatiques. Ils sont lis une thrombose ou une compression portale. Elle se voit aussi en cas dextension au tronc porte dun thrombus splnique. Les compressions portales sont tumorales ou inammatoires, pancratique, duodnale ou ganglionnaire. Plus rarement une obstruction par extension dune noplasie pancratique est la cause du bloc sous hpatique (Fig.6).

Fig. 6. Bloc tumorale sous hpatique et au niveau du pdicule hpatique

Les HTP segmentaires sont causes par un obstacle sur un des afuents de la veine porte (veine splnique ou msentrique suprieure). La pathologie pancratique est souvent en cause. La TDM est lexamen de choix qui permet le meilleur bilan topographique et tiologique, de lHTP. LIRM retrouve les mmes arguments morphologiques en faveur de lHTP que la TDM. Par ailleurs lIRM permet la visualisation dans la rate des nodules splniques mesurant 3 8 mm en diamtre, hypo-intense sur toutes les squences. Il sagit de zones dhmorragie, contenant du calcium, de lhmosidrine et du tissu breux. Ils semblent tre spciques de lHTP. 2. La thrombose de la veine porte est caractrise par la prsence dun thrombus dapparition rcente ou ancienne [4-8]. La thrombose rcente de la veine porte peut ne donner aucune manifestation ou tre accompagne dun syndrome inammatoire, ou dun syndrome dischmie intestinale.
179

La thrombose ancienne de la veine porte nest gnralement identiable que par sa consquence anatomique, le cavernome, constitu des multiples veines collatrales unissant le lit en amont de lobstacle au lit en aval de celui-ci. Ce cavernome constitue un obstacle au ux sangvin et va crer une hypertension portale. Il peut stendre en intra-hpatique (Fig.7) et parfois repermabiliser des branches portales intra-hpatiques distales ou meme il peut entrainer une compression de la voie biliaire principale.

Fig.7. Cavernome portale. Thrombose de la veine porte

La principale complication est reprsente par les hmorragies digestives (rupture de varices oesophagiennes et gastropathie). Une complication moins frquente est la ncrose intestinale par extension de la thrombose aux veines et veinules msentriques. La cause de la thrombose peut tre un tat prothrombotique gnral (syndrome myloprolifratif, syndrome des antiphopholipides, dcit en antithrombine, en protine C, ou en protine S, facteur V Leiden), ou un foyer inammatoire intraabdominal (appendicite, diverticulite, cholangite, pritonite, infection ombilicale chez le nouveaun), pancratite chronique, traumatisme, cirrhose hpatique [13], HCC, carcinome pancratique, contraceptifs oraux, splnectomie et/ou anastomose splno-rnale, , grosses et idiopathique (50%). Devant une obstruction portale endoluminale, les examens dimagerie sont necessaires pour prciser le caractre cruorique ou tumoral de lobstruction. En faveur dune obstruction tumorale, on note lexistence dune tumeur intrahpatique, lobstruction de la branche portale au contact de la tumeur, llargissement considrable de la veine obstrue et aussi la prsence dune novascularisation dans la veine due aux artres. 3.Les anomalies portales intrahepatiques regroupe: a. La diminution ou arrt de la perfusion portale. b. Les shunts artrio-portaux qui correspondent la redistribution du ux artriel dans le systme veineux portal.c. Les shunts porto-sus-hpatiques [14, 15, 18]. a. Diminution ou arrt de la perfusion portale. En TDM et en IRM, linterruption de la circulation portale se traduit par un rehaussement la phase artrielle du parenchyme hypoperfus correspondant laugmentation localise du dbit artriel. la phase portale, le parenchyme hypoperfus par voie portale a un rehaussement similaire au reste du parenchyme hepatique. Les anomalies de densit du parenchyme hypoperfus par voie portale peuvent tre visibles sur les coupes TDM sans injection ou en ponderation T1 ou T2, en raison dun oedme ou dune dpltion hpatocytaire ou dune brose locale (Fig. 8).

Fig. 8. Hepatocarcinome et thrombose tumorale de la veine porte gauche 180

b. Les shunts artrio-portes sont des causes frquentes de pseudolsions en imagerie [9, 10] et peuvent tre secondaires des tumeurs hpatiques (carcinome hpatocellulaire, angiome ou cholangiocarcinome). Les shunts artrio-portes peuvent aussi tre la consquence de procdure interventionnelle: ponction-biopsie hpatique, alcoolisation, traitement par radiofrquence, le drainage dabcs percutan ou le drainage biliaire. La communication entre lartre hpatique et la branche portale peut se passer plusieurs niveaux : transsinusoidale, transvasale ou pri-biliaire ou encore tre une stule macroscopique secondaire au procd interventionnel. Le diagnostic en imagerie repose sur lassociation dun rehaussement prcoce des branches portes distales alors que les branches plus proximales et la veine porte elle-mme ne se sont pas encore rehausses associ un rehaussement transitoire du parenchyme hpatique bord triangulaire pouvant tre sous-segmentaire, segmentaire ou lobaire. Ce rehaussement transitoire plus prcoce que celui du parenchyme hpatique adjacent correspond au passage du produit de contraste du systme artriel haute pression vers le systme portal basse pression (Fig.9).

Fig. 9. Tumeur hpatique et shunt artrio-porte

c. Les shunts porto-sus-hpatiques sont rares ; ils peuvent tre congnitaux, secondaires un traumatisme ou une hypertension portale chez un patient cirrhotique. 4. Anevrismes de la veine porte. Sont trs rares. Ils reprsentent seulement 3% de tous les autres anvrismes du systme veineux [16]. Dans le cadre de la transplantation hpatique il existe la possibilit, que certains cas dveloppent un pseudo anvrisme de la veine porte au niveau de lanastomose (Fig.10).

Fig. 10. Pseudo anvrisme de la veine porte

5. Aroportie. Laroportie est un signe radiologique dni par la prsence de gaz dans le systme porte [17]. Laroportie peut se rencontrer dans de nombreuses situations cliniques. Les mcanismes qui conduisent la formation de gaz dans le rseau porte sont de 3 ordres: ilus mcanique, ischmie msentrique et inammation/infection gastro-intestinales [19, 20]. En cas de ncrose digestive, le pronostic est rapidement fatal. Les techniques dimagerie mdicale actuelles permettent de dtecter laroportie un stade prcoce. Lexamen TDM reprsente la technique de choix (Fig.11).
181

Fig. 11. Aeroportie

Conclusions Pour la chirurgie du foie et les procdures interventionelles il est ncessaire de connatre lanatomie, les variants et les diffrentes pathologies qui touchent le systme porte La TDM biphasique est trs utile pour valuer et caractriser les anomalies de perfusions hpatiques associes aux pathologies du systme porte. LIRM peut apporter des informations supplmentaires dans lvaluation des anomalies touchant la veine porte, tant complmentaire au scanner.
Bibliographie 1. Itai Y, Matsui O., Blood ow and liver imaging. Radiology, 1997;202:306-14. 2. Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T et al. Unusual hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT. Radiographics, 2001;21:S81-96. 3. Quiroga S, Sebastia C, Pallisa E, Castella E, Perez-Lafuente M, Alvarez-Castells A., Improved diagnosis of hepatic perfusion disorders: value of hepatic arterial phase imaging during helical CT. Radiographics 2001;21:65-81. 4. Marn CS, Francis IR., CT of portal venous occlusion. AJR 1992;159:717-26. 5. Mori H, Hayashi K, Uetani M, Matsuoka Y, Iwao M, Maeda H. High-attenuation recent thrombus of the portal vein: CT demonstration and clinical signicance. Radiology, 1987;163:353-6. 6.Vilgrain V, Vullierme MP, Djabbari M, Sibert A, Menu Y., Foie et anomalies de perfusion en imagerie J Radiol 2002,83;255-266. 7. Tublin ME, Dodd GD 3rd, Baron RL., Benign and malignant portal vein thrombosis: differentiation by CT characteristics. AJR 1997;168:719-23. 8. Hann LE, Getrajdman GI, Brown KT et al., Hepatic lobar atrophy: association with ipsilateral portal vein obstruction. AJR 1996;167:1017-21. 9. Quiroga S, Sebastia MC, Moreiras M, Pallisa E, Rius JM, Alvarez- Castells A., Intrahepatic arterioportal shunt: helical CT ndings. Eur Radiol 1999;9:1126-30. 10. Kim TK, Choi BI, Han JK, Chung JW, Park JH, Han MC., Nontumorous arterioportal shunt mimicking hypervascular tumor in cirrhotic liver: two-phase spiral CT ndings. Radiology, 1998;208:597-603. 11. Iwai M, Kitagawa Y, Nakajima T et al., Clinical features, image analysis, and laparoscopic and histological liver ndings in Budd-Chiari syndrome. Hepatogastroenterology 1998;45:2359-68. 12.Valla D, Benhamou JP., Obstruction of the hepatic veins or suprahepatic inferior vena cava. Dig Dis 1996;14:99-118. 13.Brown JJ, Nailor MJ, Yagan N., Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology 1997;202:1-16. 14. Cognet F et al., Aspects IRM des anomalies sinusodales et pri-sinusodales du parenchyme hpatique. J Radiol 2002;83:611-8. 15.P Chevalier et al., Shunts veineux portosystmiques intrahpatiques macroscopiques : revue de la littrature et reclassication J Radiol 2000; 81 : 597-604. 16. Vine HS, Sequeira JC, Widrich WC, Sacks BA., Portal vein aneurysm. AJR 1979;132:557-60. 17.Taourel PG, Deneuville M, Pradel JA, et al., Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrastenhanced CT. Radiology 1996; 199:632-6. 182

18. Bradbury MS, Kavanagh PV, Chen MY, et al., Noninvasive assessment of portomesenteric venous thrombosis: current concepts and imaging strategies. J Comput Assist Tomogr 2002;26:392-404. 19. Horton KM, Fishman EK., Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? Radiographics 2001;21:1463-73. 20. Wiesner W, Mortele KJ, Glickman JN, et al., Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlationof CT ndings with severity of ischemia and clinical outcome.AJR 2001;177:1319-23. Rezumat Cunoaterea anatomiei i a variantelor normei este obligatorie n chirurgia catului. Este o prezentare didactic de sintez asupra anomaliilor sistemului porte explorat prin CT i IRM. Rsume Pour la chirurgie du foie et les procdures interventionelles il est ncessaire de connatre lanatomie, les variants et les diffrentes pathologies qui touchent le systme porte. Dans cette prsentation ducationnelle, on va faire une synthse sur les anomalies acquises du systme porte explores en scanner biphasiques et en IRM. Les collatrales portales, le cavernome, les shunts intrahpatiques, les anvrismes du systme porte, les thromboses portales et le gaz au niveau des structures portales seront discuts.

PNEUMO-COLONO-IRM N DIAGNOSTICUL I N STADIALIZAREA CANCERULUI DE COLON

Simion Marga, dr. n medicin, Spitalul Clinic Republican
Simptomatologia redus, patognomonic multor patologii colorectale [1], adresarea tardiv dup ajutor medical calicat sunt cauzele principale care explic de ce numai 30-40% dntre pacieni pot supui tratamentului radical, iar 60-70% dntre cazuri se stabilete primar gradul de avansare III-IV [2,3]. Actualmente se impune necesitatea implementrii metodelor noi de diagnostic n evaluarea gradului de invazie tumoral la etapa preoperatorie, optimizndu-se, astfel, algoritmul tratamentului [4, 5]. Studiul de fa relev posibilitile i avantajele pneumo-colono-tomograei prin rezonana magnetic (PCTRM), expuse paralel cu metoda investigaiei in diagnosticul cancerului de colon (CC). Materiale i metode. Au fost investigai 53 de pacieni cu vrsta ntre 17- 85 de ani; 18 femei cu vrsta ntre 17 64 de ani; 35 de brbai cu vrsta ntre 32 85 ani, toi avnd cancer colonic conrmat morfologic. Incidena maxim de vrst este ntre 40 49 de ani (32,4%), media ind de 52 de ani; 40,5% cazuri la o vrst sub 50 de ani. Raport sex : femei 33,9%, brbai 66,1% (1 X 2). Gradul de avansare preponderent ind II IV (Ducke), supui diferitor intervenii chirurgicale (radicale 32, paliative 21). Pentru studiu au fost selectate cazurile, cnd n-a fost posibil de a efectua o investigaie tradiional suplimentar pentru concretizarea expansiunii procesului (cum ar sindromul algic pronunat la efectuarea colonoscopiei; pregtirea nesatisfctoare pentru irigoscopie din cauza stenozei pronunate). Investigaiile PCTRM au fost efectuate la sistemul Magnetom Open 0.2 Tesla, rma Siemens, n Clinica de Imagistic a Spitalului Clinic Republican, or. Chiinu. Tehnicile aplicate au fost cele tradiionale T1w, T2w i T2 cu supresie de grsime, combinate cu cele rapide n apnee, aplicnd orientri multiplanare, scannd n afr de segmentul afectat i restul cavitii abdominale pentru depistarea afectrii nodulilor limfatici i a prezenei de metastaze (M) n organele parenchimatoase. Investigaiile au fost efectuate n varianta pneumo-colono-tomograe (PCT), utiliznd ca substan de contrast - aerul [6,7]. Introdus n lumenul colonului, aerul extinde cadrul colonic, avnd urmtoarele
183

avantaje: creeaz un mediu cu o contrastitate nalt ; este comod de aplicat (att pentru personal, ct i pentru pacient) ; nu necesit cheltueli suplimentare. Pentru o examinare reuit, pregtirea adecvat a colonului pentru cercetare are o importan deosebit. Pentru realizarea acestui obiectiv se apeleaz la regim alimentar, la purgative, la clism evacuatorie, elemente ce sunt mbinate n mod diferit i prezint anumite particulariti de la pacient la pacient. Cu 40 min. nainte de investigaie, pacientului i se administreaz pn la 1,0 ml de atropin intramuscular, pentru a facilita introducerea aerului n colon, a diminua disconfortul pacientului i a nltura artefactele de micare ce provin din peristaltizmul colonic [8]. Investigaia ncepe cu introducerea, prin intermediul unei sonde, a circa 1,5 2,5 dc3 de aer (se orienteaz dup constituia pacientului i apariia unui discomfort uor), volum necesar pentru extinderea ntregului cadru colonic [9,10]. Toi pacienii au suportat diferite intervenii chirurgicale n cadrul Institutului Oncologic cu studiu histologic al preparatelor. Rezultate i discuii. Peretele intestinului gros n imaginea TRM este slab vizibil sau chiar invizibil, ind izointens n T1w i uor hiperintens in T2w, fa de muchi (g. 1).

Fig. 1. Pneumocolonotomograa prin rezonan magnetic. Aspect normal al diferitor poriuni ale colonului (a - plan coronarian, b plan transversal, c plan sagital)

Pentru afectarea tumoral a peretelui colonic este caracteristic ngroarea lui local sau extins, avnd conturul neregulat, rspndire preponderent inltrativ-parietal, endot i mai puin exot. In cazul prezenei unei tumori masive, se vizualizeaz cert hotarul extinderii parietale att n amonte i caudal, ct i endo sau exot. Metoda este extrem de sensibil n depistarea invaziei esuturilor i a organelor adiacente, conturul limitrof al cror devine vag detaliat. Semnicaia semnalitii RM prezint urmtorul spectru : n T1w - eterogen izointens fa de muchi ; n T2w - eterogen hiperintens fa de muchi i persistent hiperintens n T2w fat supressed. Tomograerea multiplanar permite a aprecia exact coraportul topografoanatomic al poriunii colonului afectat, al organelor i al structurilor vecine, de asemenea implicarea lor n proces (n cazurile avansate). Tehnicile rapide n apnee sunt foarte utile n cazul pacienilor gravi. Depistarea MT la distan (cat, plmni, creier) este foarte veridic, eciena majorndu-se odat cu administrarea agentului de contrast. Pot vizualizate focare metastatice mai mari de 0.5 cm (cat, plmni) i mai mari de 0.3 cm n creier (cauzat de efectul citotoxic pronunat). Apar ca teritorii solitare (creer) sau multiple (cat, plmni), de diferite dimensiuni, uor hipointense n T1w i eterogen hiperintense n T2w. Afectarea nodulilor limfatici locoregionali poate depistat mai ecient prin aceast metod, deoarece n tehnicile cu supresie de grsime nodulii limfatici neafectai nu sunt vizualizai. Implicarea lor n proces duce n mod cert la modicarea patologic a semnalitii RM, aprnd hiperinteni n tehnicile cu T2w cu supresie de grsime.

184

Fig. 2. Tumor de colon ascendent, stadiul MAC D = T4N3M1. Secvene coronariene n T1w (a nativ, b dup administrarea agentului de contrast Magnevist 20 ml. intravenos); transversale n T2w (c, e (la nivelul catului); transversale n T2w cu supresie de grsime (d). Inltraie pericolonic (b sgei negre); noduli limfatici afectai patologic paracavali (b sgei negre i mezocolonici (c, d sgei albe). Afectare metastatic a catului (e sgei albe)

Diagnosticul imagistic s-a stabilit dup sistemul Astler-Coller modicat MAC i corelat TNM, care a fost contrapus cu rezultatele cercetrilor histologice postoperatorii, coincidena a fost destul de impuntoare, necoincidena ind n majoritatea cazurilor doar dup criteriul N. Coraporturile stadiilor procesului tumoral cu datele histopatomorfologie sunt indicate n tab. 1: Tabelul 1

Sistemul astler coller modicat MAC corelat cu TNM Sistemul Astler-Coller Sistemul Nr. de pacieni cu Acurateea Dukes (Modicat TNM diagnosticul stabilit: (n contrapunere MAC) cu datele histoPreoperator Postoperator patomorfologice) (% fa de nr. (Nr. de cazuri total) eronate) Stadiul I Stadiul II Stadiul III MAC A MAC B1 MAC B2 MAC B3 MAC C1 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T2 N1 M0 0 3 (5,66%) 14 (30,18%) 4 (7,54%) 3 (5,66%) 0 3 10 (-4) 3 (-1) 4 (+1) 100% 72.2% 80%

185

T3 N1 M0 T3 N 2 M0 T4 N1 M0 MAC C3 T3 N0 M1 (cat) T3 N0 M1 (creier) Stadiul IV T3 N0 M1 D = orice N (plmni) i M T4 N1 M1 (mezocolon) T4 N1 M1 (cat) T4 N2 M1 (cat) Total MAC C2

4 (7,54%) 5 (9,43%) 4 (7,54%) 5 (9,43%) 2(3.7%) 1(1.8%) 2(3.7%) 3(5,66%) 3(5,66%) 53

5 (+1) 6 (+1) 5(+1) 4(-1) 2 1 3(+1) 4(+1) 3 53

83,3% 85.7% 83.3% 75% 100% 100% 75% 80% 100%

Concluzii Metoda PCTRM are o acuratee impuntoare n stadializarea CC, fcnd posibil vizualizarea clar a rspndirii procesului tumoral att endot, ct i exot n limitele peretelui colonic, extinderea procesului pericolonic, concreterea n esuturile i n organele adiacente. Este incontestabil contribuia metodei la depistarea MT la distan (cat, plmni, creier), i n nodulii limfatici locoregionali. Rezultatele obinute au o importan decisiv pentru aprecierea volumului i a tacticii de tratament chirurgical, ind esenial in strategia chimio-radioterapiei.
Bibliograe selectiv 1. Chou C. K., Chen L. T., Scheu R. S., Wang M. L., Jaw T. S., MRI manifestation of gastrointestinal wall thikening. Abdom Imaging. 1994 Sep-Oct. 19(5). P 389-94. 1999. 2. V. Pcurar, Edina Szabo, A. Lenghel, A. Vleanu i alii, Cancerul colorectal, pentru o mai bun inelegere. Oradea. 3. Bruneton J. N., Francois E., Padovani B., Raffaelli C., Primary tumor staging of gastric and colorectal cancer. Eur Radiology. 1996. 6(2). P 140-6. 4. Kelvin F. M., Gardiner R., Clinical imaging of the colon and Rectum. Raven Press, New York, 1987, P 223-228 5. Luboldt W., Bauerfeind P., Marinecek B., Freid M., New perspectives in 3D MR Colonography. Scheiz Rundsch Meed Prax. 1999 Jan 14. 88(3). P 73-9. 6. Fletcher J. G., Luboldt W. CT colonography and MR colonography: current status, research directions and comparison. Eur Radiol 10, Nr.5 2000, P 786-801. 7. Morrin M. M., Hochman M. G., Farrell R. J., Marcuesuzaa H., MR colonography using colonic distention with air as the contrast material: work in progress. Am J Roentgenology 176, 2001: P 144-146., 8. Thoeni R.F., Rogalla P., Current CT/MRI examination of the lower intestinal tract. Baillieres Clin Gastroenterology. 1994 Dec. 8(4). P 765-96. 9. Luboldt W., Fletcer J.G., Vogl T.J., Colonography: cerrent status, research directions and challenges. Update 2002. European Radiology (2002) 12: 502-524. 10. Luboldt W., Frohlich J. M., Schneider N., Weishaupt D., MR colonography: optimized enema compozition. Radiology. 1999 jul. 212(1). P 265-9. Rezumat Sunt prezentate rezultatele investigaiilor a 53 de pacieni cu diferit grad de avansare a cancerului de colon, investigai prin rezonana mangetic, varianta pneumocolonotomograe efectuate la instalaia 186

Magnetom Open 0,2 T n secvenele T1w, T2w i cu supresie de grsime, preventiv cu introducere retrograd de agent de contrast negativ (aer). Rezultatele obinute au fost comparate cu cele postoperatorii i cu cele histologice. Metoda s-a dovedit a impuntoare n aprecierea dimensiunilor, textualitii, stadiului, relaiei tumorei depistate cu esuturile i organele adiacente, depistrii nodulilor limfatici locoregionali afectai i in depistarea metastazelor la distan. Summary MRI ndings of 53 consecutive patients with different stages of colonic tumors are presented. All the patients underwent MR-pneumocolonotomografy (MRP). Imaging was performed on 0.2 T MRI scanner. T1w, T2w sequins and fat suppression mode were obtained with the retrograde administration of negative contrast agent (air). The results were compared surgical ndings and histologically. MRP provides accurate assessment of tumor size, structure, staging and its relationship to adjacent tissues. The method is effective in detecting of all kinds of tumor invasion and revealing all relevant metastatic nodes. Therefore MRP is found to be particularly useful in evaluation of volume and strategy of surgical treatment and for planning chimioradiotherapy.

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL ULCERULUI DUODENAL SIMPTOMATIC, CAUZAT DE MALROTAIA DUODENAL

Valerii Pripa, dr. n medicin, Silvia Tudos, medic, Silvia Pripa, medic, Dorin Gorea, medic, USMF N.Testemianu n ultimele decenii au fost obinute succese marcante n tratamentul bolii ulceroase (BU) concomitent cu sinteza H2-blocatorilor, a inhibitorilor pompei protonice i terapia de eradicare. n poda acestor rezultate 3-12% din pacieni ramn refractari tratamentului medical, ceea ce provoac complicaii grave ale ulcerului (Earnest L.,1991; Orban-chopu A.M., 1996). n spectrul ulcerelor refractare la tratamentul medical au fost decelate ulcerele simptomatice[8;9;13]. In structura lor un loc deosebit l ocup ulcerele instalate pe un duoden malrotat complicat cu dereglri evacuomotorii cronice[1;2;3;8;]. Depistarea ultimilor rmne a o problem i impune o tactic specic de tratament. Malrotaia duodenal (MRD) este un viciu congenital de rotaie i de xare a duodenului, produs n momentul II de rotaie al intestinului primitiv. Actualmente frecvena malrotaiilor intestinale este de 1:500-1:1000 cazuri la nou- nscui (Pinkas L., 1994; Catalano O., 1996; Kovanlikaya A., 1996). n acelai timp, MRD ca patologie congenital a duodenului nu este corect denit i mai fregvent la aceast nozologie se atribuie pesa arteriomezenterial, duoden compresat prin brida Jecson. Formele cu simptomatologie acut se prezint n frageda copilrie printr-o ocluzie intestinal nalt acut [3]. La aduli MRD prezint forme cu simptomatologie tears, ce provoac dereglri cronice evacuomotorii ale duodenului, denumit ocluzia duodenal cronic (ODC) [1;5;6;7]. Ultima are repercusiuni asupra ntregului bloc funcionl gastro-duodeno-biliopancreatic, prin instalarea stazei duodenale i a reuxului duodenogastric, duodenocoledocial i duodenovirsungian[4]. Astfel, stabilirea diagnosticului de MRD i a gradului dereglrilor evacuo-motorii prezint un obiectiv decisiv pentru aceti pacieni. Scopul investigaiei. Elaborarea algoritmului de diagnostic imagistic optim n conduita pacienilor cu leziuni ulceroase gastroduodenale, instalate pe fundal de malrotaie duodenale, pentru ameliorarea indicatorilor de tratament. Materiale i metode. Studiul este axat pe analiza investigaiilor radiologice i a materialelor de observaie clinic n perioada 1990-2005 a 200 (6,5%) de pacieni cu malrotaii duodenale, selectai din 3176 de pacieni ulceroi investigai n clinica de radiologie i imagistic medical i tratai n clinica de chirurgie Nr2. n clinica s-a efectuat un studiu intit al problemei ulcerului instalat pe fondul malrotaiilor duodenale. Diagnosticul preoperator i explorarea intraoperatorie a permis estimarea frecvenei ulcerului simptomatic instalat pe fond de MRD la 6,1% din pacienii ulceroi operai n clinica. Lotul
187

a cuprins 179 (89,5%)de brbai i 21 (10,5%) de femei. Vrsta medie -21,4 ani, durata medie a maladiei -11,4 ani. In 101 (50,5%) cazuri primele siptome dispieptice au fost marcate n copilrie. Din 200 de pacieni spitalizai cu malrotaie duodenal , inclui in studiul nostru, majoritatea - 179 (89,5%) au fost brbai i 21(10,52,1%) - femei. Din numrul total de pacieni cu malrotaie duodenal 178 (89%) au constituit persoane apte de munc. Toi pacienii analizai au fost examinai radiologic, clinic i prin metode funcionale: pH-metria a stomacului i duodenului, aprecierea concentraiei ionilor H+ in duoden, duodenomanometria. Pacienii au fost divizai n 2 loturi: primul lot a inclus 189 (94%) de pacieni cu malrotaie duodenal asociat cu ulcer duodenal simptomatic i supui interveniilor chirurgicale, iar al doilea lot - 11 (6%) pacieni cu malrotaie duodenala fr asociere cu ulcer duodenal simptomatic, la fel supui interveniilor chirurgicale. Internrile de urgen au constituit 36 de cazuri (18%), cele programate -164 de cazuri (82%). Internarea in mod urgent a fost indicat n cazurile de ulcer duodenal hemoragic, pancreatit acut, suspecie la ocluzie intestinal nalt. Ceilali pacieni au fost internai n mod programat, patologia ind depistat prin metodele paraclinice urmnd etapele diagnosticului primar. n 101 (50,5%) cazuri primele siptome dispeptice au fost marcate n copilrie. Constituie astenic a fost apreciat la 136 (68%) de pacieni, normostenic la 50 (25%), hiperstenic la 14 (7%). MRD la 51 de pacieni (25.5%) a fost asociat cu colangit cronic i cu megacoledoc secundar, la 60 de pacieni (30%) cu pancreatit cronic. Un interes practic important prezint frecvena localizrii ulcerului simptomatic in MRD. Rezultatele studiului nostru viznd aceste aspecte ale ulcerului gastroduodenal sunt indicate n tabelul 1. Tabelul 1 Divizarea localizrilor i a frecvenei ulcerului simptomatic n MRD
Localizarea ulcerului Stomac Canalul piloric Bulbul duodenal Duodenul Gastroenteroanastamoza (GEA) n total Numr(abs) 14 2 91 33 49 189 Ponderea(%) 7,51,9% 10,7 % 45,50,7% 17,53,6% 25,93,1% 100%

Din datele tabelului 1 reiese c principala pondere a ulcerului simptomatic n MRD o are ulcerul bulbului duodenal (48,15,0%). Ulcerul GEA are o pondere de 25,9%, celelate 26% de ulcere revin ulcerelor postbulbare, gastrice i ale canalului piloric, care au o pondere, respective, de 17,5%, 7,5% i 1%. Complicaiile ulcerului simptomatic n MRD pot inuena pregnant calitatea i tactica tratamentului acestor pacieni. In scopul studierii posibilitilor de ameliorare a acestor 2 aspecte ale pacienilor cu complicaii ale ulcerului simptomatic n MRD am analizat structura i frecvena complicaiilor n cauz, rezultatele ind prezentate n tabelul 2. Tabelul 2 Structura i frecvena complicaiilor ulcerului simptomatic n MRD
Tipul complicaiilor Hemoragii Perforri Stenoze pilorobulbare Penetrri n total Numr(abs) 39 28 70 25 162 Ponderea(%) 24,13,3% 17,32,9% 43,23,8% 15,42,8% 100%

Rezultatele studiului efectuat de noi au demonstrat c ulcerul simptomatic n MRD a decurs cu complicaii n 162(816,3%) de cazuri din 200, fapt ce demonstreaz ineciena standardelor de tratament i evideniaz refractarea ulcerului la tratamentul medical.
188

inem s accentum faptul c 49 de pacieni(24,53,5%) au suportat n antecedente diverse intervenii chirurgicale la stomac i la duoden. Din cei 49 de pacieni 11(5,5%) au fost internai n mod urgent cu ulcere simptomatice perforante, instalate pe fondul MRD. Rezeciile gastrice de tipurile Bilrot I sau Bilrot II au fost aplicate n mod planicat la 22 de pacieni, respective, la 10(5%) i la 12(6%) pacieni. Vagotomiile selective proximale sau vagatomiile trunculare au fost aplicate n 16(8%) cazuri. Pentru atingerea scopului la 200(100%) de pacieni am efectuat radioscopia stomacului i a duodenului prin metoda tradiional, folosind tehnica contrastrii obinuite, la 30(15%) pacieni am folosit tehnica cotrastrii duble. Duodenograa relaxant fr sond s-a aplicatat la 15 (7,5%) pacieni i la 5(2,5%) pacieni duodenograa relaxant cu sond. FEGS a marcat gastrit biliar de reux, pilor biant n 77(41 %) de cazuri. Colecistoscintigraa a constatat retinerera radionuclidului n duoden peste 30 min. pH metria a stabilit stomac medioacid, compensat la 55 (29,1%) de bolnavi, la 51 (26,9%)- medioacid subcompensat, la 27(14,2%) hiperacid compensat, n 9(4,76%) cazuri hiperacid, decompensat. Rezultate. Interpretarea imaginilor obinute a fost efectuat n baza urmtoarelor criterii: reinerea masei baritate mai mult de 40 sec. n duoden n 100 % cazuri; micri paradoxale de tip pendul au fost marcate la 128 (67,8%) de pacieni; reuxul duodenogastral s-a manifestat radiologic la 178 (94,7%) de bolnavi; dilatarea lumenului duodenal mai mult de 4 cm 169 (89,4%) cazuri; nivel orizontal n D 3-D 4 n 129 (68,2 %); deplasarea D 3 caudal de L 3 s-a manifestat la 92 (48,6%) de pacieni; exura duodenojejunal deplasat cranial de L 2 n 118 (62,4 %) cazuri; exura duodenojojunal a fost deplasat spre dreapta de coloana vertebral la 132 (69,8%)de bolnavi; anse adugtoare la D 3 i/sau D 4 Radioscopia stomacului i a duodenului s-a dovedit a metoda de elecie n diagnosticul malrotaiei duodenale. Radiologic malrotaia duodenala a fost constatata n 171 (85,5%) de cazuri, i s-a manifestat prin urmtoarea semiologie radiologic: dilatarea lumenului duodenal mai mult de 4 cm, pliurile mucoasei dilatate la nivel orizontal D3-D4, deplasarea D3 caudal de L3 exura duodenojajunal deplasat spre dreapta de coloana vertebrala anse adaugtoare la D3 i /sau D4 deformaii postulceroase ale bulbului duodenal, ulcer, ca regul, gigant.

Fig.I,II. Radioscopia stomacului i duodenului. Ulcer cronic simptomatic bulbar

Aprecierea prompt a malrotaiei duodenale a fost efectuat n timpul interveniei chirurgicale i a servit drept reper de control al sensibilitii diagnosticului radioimagistic. Concluzii 1. Sub noiunea de malrotaie duodenal se subnelege un viciu congenital, rezultat din dereglarea procesului de rotaie i de xare a duodenului, manifestat prin form i poziie anormal a duodenului. Evoluia cronic a formelor nonobstructive duce la dereglarea funciei evacuomotorii a duodenului cu instalarea duodenostazei i a ulcerelor cronice simptomatice. 2. Drept semne discriminante ale metodelor radioimagistice n favoarea MRD, n opinia noastr, pot servi: D2-D3 cu diametrul mai mare de 4 cm, D3 situat caudal de L3, ajungnd pn
189

la nivelul L5, ansa adugtoare la nivel de D3 sau D4, prolabarea duodenului prin mezocolon, situarea jonciunii duodeno-jejunale n dreapta coloanei vertebrale, duoden mobil n D3 i D4, situat intraperitonial, mezou comun cu jejunul; pilor hipo- sau hipertroat, biant, cu diametrul mai mare de 4 cm. Sensibilitatea radioscopiei tradiionale a constituit 96,28%, duodenograei relaxante 90,19%, CT- 90%, scintegraa 66,67%. 3. Veridicitatea diagnosticului radioimagistic permite a considera metoda radiologic drept o metod de elecie n stabilirea diagnosticului imagistic al ulcerelor simptomatice aprute pe fundalul malrotaiilor duodenale, avnd o sensibilitate de 96,28%, specicitate de 73,58%, VPP - 86%, VPN 96,30%. 4. Algoritmul diagnostic al MRD va include consecutiv i obligatoriu FGDS, radioscopia baritata gastroduodenal tradiional cu contrastare obinuit i n regim de contrastare dubl, duodenograa tridimensional prin CT. 5. n baza particularitilor clinic-evolutive ale ulcerelor simptomatice gastroduodenale instalate pe fundalul MRD, a rezultatelor investigaiilor imagistice, ziologice, a evoluiei postoperatorii, n funcie de tipul GDA, s-a stabilit rolul decisiv al MRD n etiopatogenia ulcerelor simptomatice gastroduodenale refractate la farmacoterapia modern. 6. Calitatea vieii la 182 (96,3%) de pacieni cu duodenostaz, instalat pe fond de MRD, operai prin rezecii gastrice, procedeele de tip Balfur sau Roux este restabilit la valorile iniiale normale, reintegrndu-se completamente sociofamilial i profesional.
Bibliograe selectiv Angelescu N., Megaduodenul secundar. Tratat de Patologie Chirurgicala (sub red. Angelescu N.). Ed Medicala, Bucuresti, 2001, 1516-1517. Aurel Ordeanu, Tratat de radiologia tubului digestiv; Editura Dacia; Cluj Napoca,1985. Brzu I., Vulcnescu V., Radiologia clinic a duodenului patologic neulceros, Ed. Med. Bucureti,1958; vol.I. Hotineanu V.T., D.V. Gorea, Malrotaia duodenal factor etiopatogenic al ulcerelor simptomatice duodenale Congresul XXIII International al chirurgilor din Romania, Oradea 2006. Hotineanu V.T., D.V.Gorea, V.M.Corechii, Ulcerele gastroduodenale simptomatice la pacienii cu malrotaii duodenale, Conferena anual tiinic universitar, Chiinu 1996. Hotineanu V.T., D.V.Gorea, V.M.Corechii, Malrotaiile duodenale la pacienii cu ulcere gastroduodenale , Congresul VIII al chirurgilor din Republica Moldova , Chiinu 97. Hotineanu V., Hotineanui A. Hurmuzache A., Bort E., Aspecte de diagnostic radio-imagistic al ulcerelor simptomatice instalate pe fundalul malrotaiei duodenale. Arta medica. Revista medical tiinico-practic. Nr.3(18) 2006, pag. 3-6. Hotineanu V., Gorea D., Malrotaia duodenal factor etiopatogenic al ulcerelor simptomatice duodenale Al XIII-lea Congres Naional de Chirurgie, 24-27 mai, 2006, Bile Felix, vol.101, N2S, pag. 43. . ., / / : -. . -, 1976. 190 . . ., .- .: , 1963-252 . .., .., . , 1997. .., .., .., .., . . . 1990. 238 . . . ., . . 1981, 7. . 3-7. Rezumat Malrotaia duodenal (MRD) la anumite etape evoluative duce la dereglri evacuomotorii duodenale, favoriznd instalarea ulcerului duodenal simptomatic(UDS).Ultimul se ncadreaz n cele 5-10% de ulcere refractante la schemele terapeutice contemporane, fapt care genereaz probleme diagnostice i terapeutice, necesitnd procedee specice de diagnostic i tratament. Algoritmul diagnostic aplicat a permis marcarea malrotaiilor duodenale la pacienii ulceroi, iar rezultatele tratamentului chirurgical denot rezeciile gastrice tip Roux sau Balfour ca metode de elecie n tratamentul acestor pacieni. 190

Summary Duodenal malrotation (DM), in a certain stage of evolution is leading to evacuo-motorical disturbances of duodenum, contributing to the installation of symptomatic duodenal ulcer. The latter is tted in those 5-10 % of resistant ulcers to the schemes of contemporary therapy, as a matter of fact it creates the therapeutical and diagnostical problems, so special diagnostical and therapeutical treatment is indispensable. The applied diagnostical algoritm permitted to mark out the DM. at the patients with ulcers. As a result, the method of choice in surgical treatment is gastric resection by Roux or Balfour.

EVALUARE SONOGRAFIC A PACIENILOR CU ICTER OBSTRUCTIV DISTAL

Alexei Cotone, dr. n medicin, Roman Bodrug, V. Guu, IMSP SCR
Introducere. Cu toate c performanele de ultim or ale altor metode de diagnostic(TC spiralat , RMN)[1-10,12] permit a determina caracterul icterului cu o nalt precizie, a specica geneza i rspndirea blocului, n condiiile lipsei aparatajului performant ultrasonograa rmne a metoda cea mai accesibil pentru diagnostic i evoluare dinamic a acestor patologii. Informativitatea inalt[3,11,13,14] i posibilitatea de a reinterveni prin investigaii repetate la cerinele clinicitilor, preul redus al investigaiilor plaseaz aceast metod noninvaziv pe primul loc. Scopul studiului. Estimarea locului i a posibilitilor metodelor ultrasonograce n diagnosticul i monitorizarea clinic a evoluiei maladiilr obstructive a arborelui biliar. Materiale i metode. Lotul de studiu a fost format din 138 de pacieni care au fost tratai n clinicile chirurgicale ale IMSP SCR cu icter obstructiv distal pe parcursul anilor 2000-2007. Toi pacienii au fost investigai multilateral i, n ultim instan au suportat intervenii endoscopice diagnistico-curative, care au permis aprecierea valorii diagnostice a examinrilor ultrasonograce. Aria de studiu include trei grupuri de pacieni selectai precoce conform caracterului patologiei: Coledocolitiaz - 62 de cazuri. Stenoze coledocoodidiene - 44 de cazuri. Obstrucii distale maligne 32 de cazuri. Toi pacienii paralel cu investigaiile generale clinice i de laborator au fost supui obligatoriu examenului ultrasonograc la internare, nemijlocit preintervenional, n ziua a patra dup decompresie endoscopic i la externare. I. Investgaiile ultrasonograce efectuate n urgen nemijlocit la internarea pacienilor au avut ca scop diagnosticul diferenial al icterului, orienterea n aspect etiologic i elaborarea tacticii medico-terapeutice ulterioare. II. Examinrile preintervenionale au fost utile n aspect de precizare a indicaiilor ctre operaiile endoscopice i formarea unui algoritm de abordare transduodenal a arborelui biliar. III. Motivul reinvestigrilor n ziua a patra dup decompresie este monitirizarea dilatrii arborelui biliar, dat ind faptul c metodele de laborator marcheaz dinamic esenial numai spre ziua a 7-a. IV. Examinrile programate la externare care au avut menirea de a aprecia ecacitatea tratamentului chirurgical. Pentru investigri ultrasonograce am folosit aparatjul SIEMENS SI-400 i SIEMENS versa PRO. Rezultate. I. Examinrile la internare au permis a stabili dilatarea cilor biliare intrahepatice n toate 138(100%) de cazuri. Referina asupra geneziei blocului a fost mai puin efectiv, ind expus cu certitudine numai la 76(55%) de pacieni, dntre care au prezentat coledocolitiaz 57(75%), formaiuni cefalopancreatice 19(15%). n 62(45%) de cazuri concluzia endoscopic a fost icter mecanic, bloc distal. Majoritatea cu concluzii de genul icter mecanic, bloc distal o constituite pacienii colecistomizai n antecedente i pacienii cu obstrucii biliare distale maligne, preponderent in limitele papilei vater.
191

II. Investigaiile intite preoperatorii au permis a obine informaii suplimentare mai ales la pacienii cu blocuri distale maligne. Astfel au fost xate formaiuni metastatice n parenchimul hepatic la 7 pacieni i in nodulii limfatici regionari la 11 pacieni. La 5 pacieni s-a stabilit ascit incipient. III. n ziua a patra examenul sonograc a permis a stabili evoluia maladiei prin inregistrarea cert a dinamicii dilatrii arborelui biliar. Ca regul, am stabilit njumtirea duametrului coledocului xat iniial. n 11 cazuri, cu toate c s-a nregistrat clinic simptomatica icterului, examenul sonograc a marcat prezena dilatrii cilor biliare intra- i extrahepatice, fapt care a servit drept indicaie pentru revizii repetate ale coledocului. Acestea au conrmat ineciena decompresiei prcedente. S-au depisatat: calculi(fragmente) restani 8 cazuri; ocluzie de stent 2 cazuri i migrare de stent 1 caz. IV. Am considerat de mare valoare examenul sonograc la externarea pacienilor. Fixarea dimensiunilor coledocului pentru monitorizarea permiabilitii protezelor instalate la pacienii cu ocluzii biliare distale maligne permite a le depista ocluzionarea incipient a stenturilor pn la apariia manifestrilor clinice a icterului. Acest lot de pacieni(32) au fost examinai programat la 3 i 5 luni dup protezare. Astfel la, 3 pacieni a fost stabilit dilatarea arborelui biliar la prezena protezei n coledoc n luna a treia i la 6 pacieni la examenul programat in luna a cincea dup protezare, celea ce a servit drept indicaii la internarea i reprotezarea pacienilor. Investigaiile sonograce programate au permis a evita dezvoltarea angiocolitelor purulente, care sunt situaii chirurgicale urgente. Concluzii Ultrasonograa rmne a cea mai admisibil i precis metod de diagnostic n icterul obstructiv Examenul ultrasonograc intit al aprborelui biliar permite stabilirea indicaiilor ctre operaii i elaborarea algoritmului de abordare transduodenal a coledocului Monitorizarea sonograc a evoluiei maladiilor biliare obstructive permite depistarea precoce a eecurilor i complicaiilor interveniilor la arborele biliar Evoluarea sonograc a funcionrii protezelor biliare permite evitarea angiocoltelor supurative la pacienii protezai pentru obstricii biliare distale maligne.
Bibliograe selectiv 1. Baron RL, Lee SP, Ultrasound, CT and MR imaging, gallstoung structure and dissolution characteristics. In: Strategies for the treatment of hepatobiliary disease. Paumgartner G, Shiehl A, Barbara L, Roda E(eds). Kluwer Acad Publ 1990; 140-9. 2. Benoit Gallix, Cholangiographie par resonanse magnetique: mythe ou realite?. Gastroenterologie Clinique et Biologique; 2000; V 24; Nr 10, p. 875-876. 3. Benson MD, Gandhi MR, Ultrasound of the hepatobiliary - pancreatic system. World J. Surg, 2000, Feb., Vol 24(2), p.166-170. 4. Bret P.M., Reinhold C., Magnetic resonance cholangiopancreatography. Endocopy 1997, Vol. 29, p 472. 5. Chan Y.L., Chan ACW, Lam WWM et al., Choledocolitiasis, comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. 2002. 6. Chopra S., Chintapalli K.N., Ramakrishana K., et al - Helical CT cholangiography with oral cholecystographic contrast material. Radiology, 2000, 214, p.596-601. 7. Fichgold H., Traite de Radiodiagnostic. Tome VII. Ed. Masson, 1972. 8. Fulcher A.S., Turner M.A. Capps, Zfass, A.M. - MR Cholangiopancreatography: experience in 300 subjects. Radiology 1998, 207, p. 21 32. 9. Heully F et al., Traite de Radiodiagnostic. Tome VII. Ed. Masson, 1972. 10. Jean-Louis MOUGENEL, Olivier ERNST: Evaluation d-une nouvelle sequence de colangiopancreatgraphie par resonance magnetique en coupes epaisses et acquisitionone shot. Gastroenterologie Clinique et Biologique; 2000; V 24; Nr 10, p. 888-895. 11. Masanori Sugiyama M.D., Endoscopic ultrasonography for diagnosing Choledocolithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. 1997, Feb. Volume 45(2), p. 143-146. 192

12. Thoeni R, Goldberg HI, Radiologic evalution of disorders of the laiver and biliary system. In Hepatology. A textbook of liver disease. Zakim D, Boyer TD(ets). Wb Saunders Co 1990, 667-89. 13. Thomas Rosch M.D. Alexander Maining M.D.Silke Fruhmorgen M.D. et all., A prospective comparision of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointestinal Endoscopy, june 2002, volume 55, number 7, p. 870-876. Rezumat n lucrare este fcut analiza veridicitii diagnosticului cu ultrasunet a 138 de pacieni cu icter obstructiv distal, la fel ca i monitorizarea postdecompresiv a dilatrii arborelui biliar. Autorii consider ultrasonograa drept una din cele mai oportne metode de evoluare a acestei categorii de pacieni. Summary The artcle present the truth analysis of diagnosis of ultrasound to 138 patients of distal obstruction into common bile duct, also the monitoring after decompresion biliary three. The author opinion the ultrasound has the effectiv and most important method of evaluation the group of patients with tis deasise.

, a , . , a , , a , , , IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Santii Mamei i Copilului
(). 3 (4) 10 000 . 4 . , . - , 4 - , . , . 4 , , , .. . , - , , . , , , , : - () - . , . , 4-5 , , . 10 46%. . 1 22%, . 40%. .
193

 . , - . . . , , . . () (Tosiba, 5MhZ) (TUR D 800-1). (23 ), - ( , ) 18 , ( 76%) 3 , () (SomatomAR.TX) 5 , - ( 4%) 3 . - . . .. 23 . , 17, , 6. ( 2 ), , ( 1), ( 1), ( 2), ( 1), ( 1); , ( 2), , ( 2), , ( 1), , ( 1), ( 2), ( 6), ( 1). 18 : - ( 7), ( 2), ( 5), ( 8). , , . . . . , ; . 1 . 5-6 , , , . ( 2-3 ) , , , , , . (5 ) , , .
194

 1 , 3 : 1, 2; 1. , . . . - , . 2 , 2 ; 1 . . . , . : - , (). . . , . , , , . . , . . 2 : 1 , 1 , , . 3 : 1 , 2 . , ( ), , . , , , , . , , .. . ( ), , , , , , . , ; : , , , , .
195

 - , . 4 , 5 ( 2 , 3 ). , 1 , 3 . , ; , . ; . , , , . 2 . 6 , 10. - , , - . 4 , . 6. 2 . 1 , , ; ; , 3-4 , .. . 2- , ; , . - (14) .

, . , , . , , . , , , . . , , .

1. .. .. , , , , 1957.
196

2. . .. , . 1983, . 51-63. 3. .. , , . . .:,1987, .57-70. 4. . . , .2 . .. , .. .:,1988 .325-329, 427-435. 5. . , , , . ., , 1987. 6. . . .. . ., , 1978, .138-139. 7. : . . .., .., .., . , , 1999. 8. Caffeys Pediatric Diagnostic Imajing. Thenth edition edited by I.P. Kuhn, T.L. Slovis. V1, p.58-63, V2 p.1426. Copyright 2004, Elsevier Inc. (USA). 9. A Radiologic Approach to Deseases of the Chest. Second edition, edited by I.M. Freundlich, D.G. Bragg, Copyright 1997, Williams, Wilkins, Baltimor, USA. p.618-620. 10. Fundamentals of Diagnostic Radiology, edited by W.E. Brant, C.A. Helms, copyright 1994 Williams and Wilkins, Baltimor, USA, p.518-520. 11. Stolar CJ, Dillon PW, Levy JP, Anatomic and functional abnormalities of the esophagus in infants surviving congential diaphragmatic hernia. Am J. Surg. 1990; 159:204. 12. Gayer G., Bilik R., Vardi A., CT diagnosis of delayed presentation of congental diaphragmatic hernia simulating massive pleoropneumonia. Ens Radiol. 1999; 9:1972. 13. Astley R., Carre I.J., Langmead-Smith R., A 20-year prospective follow of childhood hiatal hernia. Br J. Radiol 1997; 50:400.
23 . : , 2 , - , . , . . . . Summary Examination results of the 23 newborn children with diaphragm developmental anomalies are discussed in the article. Imaging methods of diagnostics were applied: ultrasonography, two-dimensional roentgenography of the chest and belly cavities, contrast roentgenography of the gastroduodenal tract, excretory urography and CT. Authors consider criteria of diagnostics and differential diagnostics for various types of congenital diaphragmatic hernias and possibilities to identify organs as hernias contents. Complexities of differential diagnostics with space-occupying lesions and pleurisies arose at parenchimatous organs eventration. A case with false diaphragmatic hernia on the right side with the liver part eventration in chest cavity is presented as illustration. The greatest accuracy of diagnostics is reached by application of a rational combination of the named methods. Rezumat Articolul prezint discuia rezultatelor investigaiilor a 23 nou-nscui cu vicii de dezvoltare ale diafragmei. Au fost aplicate metodele diagnosticului imagistic, n particular: ultrasonograa, radiograa de ansamblu a organelor caviti toracice i abdominale n 2 proiecii, radiograa cu contrast a tractului gastrointestinal, urograa intravenoas i TC. Autorii examineaz criteriile diagnostice i de diagnostic 197

diferenial pentru diferite tipuri de hernii diafragmale congenitale i posibilitile identicrii organelor, care alctuiesc coninutul sacului hernial. Diculti in efectuarea diagnosticului diferenial cu formaiunile de volum i pleurezii apreau in caz de eventraie a organului parenchimatos. Pentru ilustrarea materialului expus, este prezentat cazul herniei diafragmale false pe dreapta cu eventraia poriunii catului in cavitatea toracic. Exactitatea maximal in procesul de diagnosticare a fost atins prin utilizarea raional a combinaiilor metodelor imagistice menionate.

DIAGNOSTICA ULTRASONOR A OCLUZIEI INTESTINELOR GROS I SUBIRE

L.Iavorschii, R.Bodrug, O.Colibaba, V.Mustea, SCR
USG la timp este o metod foarte efectiv, n diagnosticarea ocluziei intestinale acute, deoarece intervenia chirurgical precoce bazat pe cunoaterea nivelului cert al ocluziei amelioreaz pronosticul i rezultatele tratamentului chirurgical. Importana primordial n diagnosticarea ocluziei intestinale acute i revine metodei radiologice. USG este o metoda simpl, accesibil, neinvaziv i obiectiv, fr iradiere cu raze i ocup deja locul su n diagnosticarea patologiei indicate. Ins prevalrile prevzute ale USG n prezent nu pot realizate din cauza lipsei semiotice precoce ultrasonore a ocluziei intestinale i a criteriilor, care determin locul USG n sistemul complex de diagnosticare a patologiei date. Scopul cercetrii: Sporirea ecacitii diagnostice a investigaiilor ultrasonore n diagnosticarea diferenial a ocluziei intestinale mecanice. Materiale i metode: Rezultatele a 71 de investigaii ultrasonore ale pacienilor cu suspecie sau cu diagnosticul stabilit de ocluzie a intestinului subire sau CELUI gros au fost retrospectiv contrapuse cu datele chirurgicale i rezultatele radiologice, dntre care: 24 de pacieni cu ocluzie acut a intestinului subire, subacut 8; cronic 9; ocluzie parial a intestinului gros 24; ocluzie complet 6. Cauzele ocluziei acute i subacute a ocluziei intestinului subire erau: aderene n cavitatea abdominal la 32 de pacieni, invaginaie 2 pacieni, hernia ncarcerat 3 pacieni; a celei cronice boala Crohn la 4 pacieni. Cauzele ocluziei intestinului gros erau: carcinom n 23 de cazuri, boala aderenial n 7 cazuri. Vrsta bolnavilor - 18-80 de ani. Metoda investigaiei ultrasonore. Examinarea se ndeplinea n poziia culcat pe spate, n cazuri aparte pe ezut sau dac permitea starea bolnavului n poziie vertical. Rezultate. Ocluzia obturativ a intestinului subire s-a cercetat la 38 de pacieni. Din criteriile enumerate in USG primar la aceti bolnavi mai frecvent se depista coninut lichidian neomogen din contul deponrii lichidului intracavitar, dereglri de peristaltism (antiperistaltismul activ, dilatarea segmental a intestinului), prezena lichidului liber n cavitatea abdominal. Se acorda atenie strii plicelor Kerkring: n localizarea ocluziei limitele intestinului jejun plicele nu erau pstrate, n cazul localizrii ocluziei n limitele intestinului iliac striile mucoasei erau lipsite de plici. Cauza ocluziei mecanice a intestinului gros era tumoarea, care putea depistat la USG. Concluzii ntrebuinarea USG la diagnosticarea ocluziei intestinale acute s-a adeverit din punct de vedere tactic (investigaia e de scurt durat i nu agraveaz starea bolnavului). Metoda USG maximal informativ la diagnosticarea ocluziei obturative a intestinului subire: ecacitatea a atins 94%, n cazul ocluziei obturative a poriunii de stnga a intestinului gros - 70%. Lund n considerare faptul c USG este econom, inofensiv, ea poate aplicat de mai multe ori n procesul tratamentului conservativ i la aprecierea tacticii urmtoare de tratament.
Rezumat Rezultatele a 71 de investigaii ultrasonore ale pacienilor cu suspecie sau cu diagnosticul stabilit de ocluzie a intestinului subire sau gros, ndreptai cu diagnosticul patologia chirurgical acut a organelor cavitii abdominale. S-a demonstrat importana diagnostic a metodei ultrasonograce (USG). Nivelul i 198

etiologia ocluziei au fost contrapuse cu datele examinrii radiologice a cavitii abdominale. Am concluzionat, c folosirea USG n aprecierea pacienilor cu suspecie la obstrucie intestinal poate de folos n conrmarea prezenei ocluziei, aprecierea nivelului i a cauzei. Summary Results of 64 sonographic examinations of patients referred for suspected or known small and large Intestines obstruction, aimed diagnosed with acute-surgical pathology abdomen, and the diagnostic value of sonography regarding presence, level, and cause of obstruction was compared with that of plain abdominal radiography. The authors conclude that use of sonography in evaluating patients with bowel obstruction may be helpful in conrmation of the presence of obstruction, in determination of the level of obstruction, and in identication of the cause of obstruction.

CRITERII CLINICO-IMAGISTICE N APRECIEREA TACTICII NONCHIRURGICALE N LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI

Gheorghe Rojnoveanu1, dr. n medicin, conf.univ., Gheorghe Ghidirim1, dr.h. n medicin, prof.univ., academician, Carolina Tuciac2, medic, Mihail Conarev2, medic, USMF N.Testemianu1, CNPMU2
Introducere. Tratamentul nonoperator, mpreun cu packing-ul perihepatic i reexplorarea planicat, reprezint cele mai importante achiziii n terapia traumatismelor hepatice din ultimii zece ani. Progresele metodelor imagistice , n special ale CT, au facilitat identicarea i ncadrarea leziunilor traumatice hepatice care nu necesit laparotomie. Meyer i coautorii au publicat n 1985 primele articole privind utilitatea CT n evaluarea iniial a traumatismului hepatic i iniierea tratamentului nonoperator [7]. n ultimii ani opiunea pentru un tratament nonoperator a fost din ce n ce mai recomandat n abordarea unor cazuri selecionate de traumatisme ale organelor abdominale parenchimatoase [3]. Scopul studiului. Stabilirea criteriilor de selecie a pacienilor cu politraumatisme pentru tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice. Materiale i metode. Am efectuat un studiu-pilot, care include 12 cazuri de tratament nonoperator al leziunilor catului (12), al splinei (2), rinichilor (2), pancreasului (1) n politraumatisme tratai n Clinica Chirurgie N1, CNPMU n anii 2004-V.2007. A predominat trauma lobului drept gr.I-III la pacieni stabili hemodinamic. Toi pacienii au avut traumatisme abdominale inchise asociate cu TCC (7), traumatisme toracice (6), ale locomotorului (3). USG (12) a depistat la 4 dintre acetia zone heterogene intrahepatice sau subcapsulare, iar la 3 asociate cu hemoperitoneum circa 100-200ml. CT (8) a depistat hematomi intraparenchimatoi (6) i subcapsular (2). Simultan la CT s-a depistat hematom al rinichiului drept (2) i splinei (2), pancreatit posttraumatic (1). n majoritatea cazurilor traumatismele hepatice s-au prezentat la CT fr lezarea capsulei organelor parenchimatoase. Contuzia hemoragic a fost localizat periferic, nsoit de hematoame subcapsulare (Fig.1). n 6 cazuri leziunile traumatice severe au avut localizare central a rupturii parenchimului, capsula rmnnd integr (Fig.2). Cel mai frecvent zonele de lacerare au fost localizate n segmentele craniale ale lobului hepatic drept (Fig. 3). Imaginea tomograc a unui hematom acut a fost identic cu cea a parenchimului intact: uor hipodens, cu 2-5HU mai mult dect parenchimul hepatic. De aceea, n cazul hematomilor intraparenchimatoi s-a administrat sol.Urogran 76% - 200 ml i/venos bolus, care a permis obinerea imaginii hematomului hipodens. Hematoamele subcapsulare au avut o conguraie tipic subcapsular. Intr-un caz hematomul subcapsular al catului a fost asociat cu contuzia pancreasului, la CT depistndu-se semne de pancreatit acut edematoas. La etapa iniial cnd ultrasonograc s-a depistat hemoperitoneum neimportant, s-a recurs la laparoscopie, care n 4 cazuri a evideniat hematom subcapsular (2), leziuni superciale hepatice (2) i hemoperitoneum circa 200ml. Intervenia s-a nisat cu drenarea cavitii peritoneale.
199

Rezultate. Ulterior bolnavii au fost monitorizai clinic(12), USG(12), CT(3). Conversia tratamentului nonoperator nu a avut loc. La 2 bolnavi CT a fost efectuat peste 14 i, respectiv, 17 zile de la traumatism n cadrul aceleiai spitalizri pe fond de stabilizare i ameliorare clinic, decelnd urmtoarele: 1. Perihepatic, preponderent posterior lobului drept, se determin o colecie lentiform, cu coninut hipodens. Capsula hepatic integr, detaat de cat, ngroat superior. Structura catului omogen, conturul S6-7 moderat comprimat de ctre hematomul subcapsular. 2. n S5-6 a lobului drept se determin un focar periferic hipodens de 26-32 HU, relativ omogen, form rotund, contur ters. Priza de contrast n zona lezat este de 24-25 HU. Cile biliare intrahepatice necomprimate, capsula hepatic tears. 3. Cazul al 3-lea a fost examinat in ambulator peste 3 luni de la traumatism pe fond de status clinic i biologic fr particulariti: In segmentele 4,5,6 ale catului, central cu extindere pn la hilul hepatic se determin lacerarea parenchimului hepatic, cu structur neomogen, cu zone spontan hiperdense TDM 70 HU pe fundal hipodens 25-35 HU, cu contur ters, neregulat, edem perifocal marcat cu compresia parenchimului hepatic intact i a cilor biliare intrahepatice. Capsula hepatic este intact (g.4).

Fig. 1. Foto CT hematom hepatic subcapsular

Fig.2. Foto CT hematom hepatic periferic

Fig.3. Foto CT hematom hepatic central, lob drept (a 2-a zi dup traumatism)

Fig.4. Foto CT hematom hepatic central, lob drept (peste 3 luni dup traumatism)

Pacienii au fost externai n stare satisfctoare. A decedat un pacient la a 17-ea zi dup accident, cauza ind traumatismul craniocerebral grav. Letalitatea a constituit 8,33%. Discuii. Abinerea de la intervenia chirurgical s-a bazat pe observaia retrospectiv c hemoragia cu surs n leziunea hepatic se poate opri spontan. Printre studiile care au atestat acest fenomen sunt urmtoarele:
200

 37% din cei 323 de pacieni raportai de Cox nu mai sngerau la momentul interveniei; leziunile erau reprezentate de leziuni capsulare, dilacerri minore, dilacerri cu cheag, iar 81% dntre pacieni erau stabili hemodinamic [1]; studiind retrospectiv observaiile sale, Boone a ajuns la concluzia c doar 33% din pacienii cu traumatism hepatic necesit laparotomie pentru leziunea hepatic, restul putnd tratai nonoperator; la pacienii cu traumatism hepatic supui laparotomiei sngerarea este oprit la 70%; Hiatt a constatat oprirea spontan a sngerrii la unii pacieni tratai nonoperator, la care a fost nevoit s intervin n cele din urm datorit hematocritului n scdere sau durerii abdominale [9]; n seria de 233 de pacieni operai de Stain la 148(63,5%) intervenia s-a rezumat doar la explorare sau drenaj [3]. Avantajele majore ale abordrii nonoperatorii a traumatismelor hepatice sunt permiterea stabilizrii chirurgicale a leziunilor majore extraabdominale (n special, craniocerebrale), necesarul mai redus de hemotransfuzii fa de pacienii operai, evitarea complicaiilor postoperatorii. n prezent, aproximativ 50-80% dintre traumatismele hepatice nchise sunt abordate nonoperator [3]. Rutledge, ntr-un studiu multicentric efectuat n 1995 la Universitatea din Carolina de Nord a constatat creterea opiunii pentru aceast atitudine terapeutic ntre anii 1988-1992 de la 55% pn la 79% n funcie de gradul leziunii, de la 90% n leziunile uoare pn la 19-40% n leziunile severe [8]. In ceea ce privete tipul leziunii hepatice tratate nonoperator, aceast atitudine este n mod particular aplicabil contuziilor. Tratamentul nonchirurgical este n prezent ndicat n leziunile hepatice din stadiul I-III, n hematoamele subcapsulare i intrahepatice, att timp ct nu exist elemente de indicaie chirurgical. Cu regret leziunile asociate oblig de multe ori la intervenie chirurgical i in cazul n care leziunea hepatic este sau poate tratat nonoperator. n leziunile penetrante, incertitudinea canalului agentului traumatic i posibilitatea asocierii altor leziuni, depistabile doar prin laparotomie, impun o atenie sporit pn la vindecarea complet. Sunt autori care raporteaz tratament nonoperator la pacienii stabili cu plgi mpucate abdominale sau ale ancurilor, pe baza tomograei computerizate, folosite ca screening diagnostic iniial, pentru decelarea prezenei sau absenei penetraiei peritoneale. n cazul suspiciunii de penetraie peritoneal se recurge imediat la laparoscopia diagnostic. Condiiile generale pentru adoptarea acestei tactici chirurgicale sunt stricte: stabilitatea hemodinamic a pacientului, caracterizat printr-un index de oc Algower < 1, cu un necesar de soluii electrolitice < 2l i de mas eritrocitar < 2 uniti n cele dou ore successive ale spitalizrii sau de maximum 4 uniti de snge n 24 de ore; absena semnelor de iritaie peritoneal, a pneumoperitoneului pe radiograa abdominal simpl, a sindromului infecios sau a altor semne de leziuni abdominale asociate; prezena oricrui indiciu privind implicarea altor viscere abdominale trebuie s orienteze chirurgul fr ezitare spre intervenia chirurgical; posibilitatea supravegherii riguroase clinic i imagistic (ecograc i TC), care s evidenieze stabilizarea sau ameliorarea leziunii; integritatea neurologic a pacientului, ce permite examinri n dinamic [9]. Decizia aplicrii unei atitudini nonchirurgicale se bazeaz n bun parte pe datele oferite de examenul CT, dar aceste criterii trebuie completate cu starea hemodinamic stabil a pacientului i cu examinrile clinice n dinamic. Dei limitat n prezent, reconstrucia tridimensional a imaginilor CT ar putea s constituie n viitor metoda de elecie in evaluarea corect a traumatismelor hepatice i n luarea deciziei terapeutice. Clasic, un hemoperitoneu maxim de 250 ml constatat la TC n peritoneu reprezint, dup unii autori, un argument sigur pentru tratamentul nonoperator [2]. Un hemoperitoneu mai mare de 500 ml nu exclude aceast atitudine dac pacientul este stabil hemodinamic. Prezena unui hemoperitoneu masiv, asociat cu un necesar de snge transfuzat peste 2 uniti, cu scderea hematocritului i cu distensia abdominal indic, de obicei, o hemoragie intraabdominal profuz i impune laparotomia. Examinarea CT repetat la 48 de ore permite monitorizarea leziunilor hepatice, precum i decelarea coleciilor ce necesit drenaj percutanat. Nu exist un acord n privina frecvenei examinrilor ulterioare, dar majoritatea autorilor recomand repetarea CT doar dac exist o indicaie clinic. Pacienii cu leziuni hepatice stabile
201

i cu semne de regresie a hemoperitoneului la evalurile CT repetate pot externai i reexaminai la 1, 2 i 3 luni (perioad documentat CT de vindecare complet a leziunii hepatice, ce atinge o rezisten cel puin egal cu cea a esutului hepatic normal) [5]. Cei la care aceti parametri se agraveaz necesit explorare diagnostic suplimentar (angiograe cu embolizarea sursei arteriale, laparoscopie). Timp de 5-10 zile dup traumatism este contraindicat mobilizarea pacientului [1]. Cauze de eec al tratamentului nonoperator care impun explorarea chirurgical sunt hemoragia cu instabilitate hemodinamic i persistena coagulopatiei, leziunile biliare cu scurgeri importante de bil, hemobilia i leziunile asociate intraabdominale. Rata supravieuirii la cazurile selectate cu tratament nonoperator ajunge la 92-97%. Complicaii legate de leziunea hepatic (hemoragii tardive, hemobilie, coleperitoneu, abcese perihepatice) au fost remarcate la 0-3% din pacienii aduli tratai nonoperator, semnicativ mai rare dect cei 11% dintre pacienii operai [4, 6]. O bun parte dntre aceste complicaii pot tratate, la rndul lor, prin metode minim invazive drenaj percutanat echoghidat, chirurgie laparoscopic. Este evident faptul c adoptarea unei atitudini nonoperatorii n traumatismele hepatice implic o monitorizare minuioas, o bun disponibilitate a mijloacelor diagnostice, o dotare optim a slilor de operaie special destinate urgenelor traumatice i un personal special instruit. In aceste condiii, atitudinea nonoperatorie cu monitorizare a pacienilor cu traumatisme hepatice nchise, stabili hemodinamic, a devenit standardul terapeutic [3]. Concluzii Rezultatele preliminare sugereaz c managementul nonchirurgical este o metod sigur i ecace. Este indicat in leziunile hepatice gr.I-III, n lipsa elementelor de indicaie chirurgical. Criteriile pentru adoptarea tacticii nonchirurgicale sunt: stabilitatea hemodinamic, absena semnelor peritoneale, pneumoperitoneului, sindromului infecios, supravegherea clinic i imagistic, integritatea neurologic a pacientului. Utilizarea CT din start este metoda de elecie n adoptarea iniial a tacticii nonchirurgicale n traumele catului.
Summary The authors started a pilot study which includes 12 cases of nonoperative treatment of the liver injuries in polytrauma. CT (8) revealed subcapsular (2) and intraparenchymatous (6) hematoma. Right kidney (2) and spleen (2) hematoma and posttraumatic pancreatitis (1) were found simultaneously. Consequently the patient were monitored clinically (12), USG (12), CT (3). There were no conversions of the nonoperative treatment. The mortality rate was 8,33%. The preliminary results suggest, that nonsurgical management is indicated in I-III degree liver injuries without elements for surgery indications. The criteria for nonsurgical management are: stable hemodynamics; free of peritoneal signs, pneumoperitoneum, infection; clinical and imagistic monitoring, neurologic integrity. Initial CT scan is the method of choice in determination of the nonoperative management in liver trauma. Bibliograe selectiv 1. Boone DC, Federle M, Billiar TR et al, Evolution of management of major hepatic trauma: identication of patterns of injury. J Trauma 1995; 39:344-350. 2. Cavina E, Goletti O, Menconi C et al, Clinical evaluation of hepatic lesions: guidelines for diagnostic protocols and injury severity scores. Ann Ital Chir 1992; 63:735-742. 3. Ciurea S., Traumatismele catului // Sub redacia Irinel Popescu. Chirurgia catului. Bucureti, 2004, P.287-319. 4. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al, Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 1995; 221:744-753. 5. Dulchavsky SA, Lucas CE, Ledgerwood AM et al, Efcacy of liver wound healing by secondary intent. J Trauma 1990; 30:44-48. 6. Hollands MJ, Little JM, Non-operative management of blunt liver injuries. Br J Surg 1991; 78:968972. 7. Meyer AA, Crass RA, Lim RC et al, Selective nonoperative management of blunt liver injury using computed tomography. Arch Surg 1985; 120:550-554. 8. Richardson JD, Flynn WJ, Hepatic trauma. Surgical Rounds. 1992; 417-429. 9. Rutledge R, Hunt JP, Lentz CW et al, A statewide, population-based time-series analysis of the increasing frequency of nonoperative management of abdominal solid organ injury. Ann Surg 1995; 222:311-326. 202

TRANSPOZIIA GASTRIC N OCLUZIILE NEOPLAZICE I LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DUODENULUI: ASPECTE CLINICO-IMAGISTICE
Gheorghe Rojnoveanu1, dr. n medicin, Gheorghe Ghidirim1, academician, dr.h. n medicin, prof.univ., Igor Miin1, medic, Ion Gagauz1, medic, Irina Cuitari2, medic, Maria Brnz2, medic, Diana Zagadailov, medic, USMF N.Testemianu1, CNPMU2
Introducere. Incidena cancerului pancreatic este n cretere, iar rezultatele interveniilor rezecionale rmn descurajatoare. De aceea, n cele mai frecvente cazuri chirurgia este paliativ, scopul creia este lichidarea obstruciei biliare i corecia sau prevenirea obstruciei la nivelul poriunii piloroduodenale Anastomozele gastrojeunale de ocolire creeaz un cerc vicios ntre stomac, duoden i anastomoz, ind responsabile de compromiterea funciei stomacului. Bypass-ul gastric cu prezervarea stomacului, ndeosebi a pilorului, este potenial de a exclude complicaiile legate de micorarea stomacului ca rezervor, pstrnd continuitatea direct prin stomac i jejun, amelioreaz funcia tractului digestiv [2]. n literatura de specialitate nu sunt descrise cazuri de excludere a duodenului din pasaj prin transpoziie gastric n traumatismele severe ale complexului duodeno-pancreatic. Scopul studiului. Analiza rezultatelor preliminare ale tratamentului cancerului irezecabil de pancreas cefalic i a traumatismelor severe ale duodenului prin bypass-ul gastric cu transpoziia retrocolic a stomacului. Materiale i metode. Cazuistica noastr include 8 cazuri de bypass gastric prin transpoziia retrocolic a stomacului n cancerul irezecabil de pancreas cefalic cu comprimarea extrinsec a coledocului i concretere cu duodenul (n=5) i n traumatismele severe (gr.IV-V) ale duodenului (n=3) n perioada 08.2006 06.2007 tratate in Clinica Chirurgie nr.1 N.Anestiadi, CNPMU, or.Chiinu. n cancerul cefalic de pancreas cu extinderea procesului malign n bulb sau canalul piloric i n trauamtismele duodenului s-a practicat bypass-ul gastric fr prezervarea pilorului (n=5) (Fig.1), iar n 3 cazuri de cancer de pancreas fr implicarea bulbului duodennal cu prezervarea acestuia. n neoplazii simultan s-a efectuat i bypass-ul biliar prin anastomoz coledoco-duodenal. Schema operaiei este reprezentat n gura 2.

Fig. 1. Bypass-ul gastric cu prezervarea pilorului (a), fr prezervarea pilorului (b) n cancerul irezecabil de pancreas cefalic [2]

O metodic similar ns fr bypass-ul biliar s-a efectuat i n 3 cazuri de traumatisme severe ale duodenului n asociere cu lezarea pancreasului cefalic: ntr-o leziune prin arm alb a complexului duodeno-pancreatic cu lezarea coledocului i Wirsungului cefalic cu dezvoltarea unui egmon biliar retroperitoneal, ntr-un caz de dehiscen a suturii duodenului pentru o leziune transversal (gr.V) a organului i ntr-o leziune iatrogen a diverticului parapapilar drept rezultat al papilotomiei endoscopice cu declanarea pancreonecrozei cefalice pe fond de coledocolitiaz. n nici un caz de traumatism duodenal nu s-a prezervat pilorul. Datele referitoare la lotul de pacieni sunt prezentate n tabelul 1.
203

Tabelul 1 Caracteristica pacienilor din lotul de refern

N Sex/ vrsta f/71 b/52 f/61 b/53 b/78 b/19 b/30 b/68 Patologia de baz Adenocarcinom al papilei Vateri T4N1Mx Cancer al pancreasului cefalic T3N2Mx Cancer al pancreasului cefalic T4N2M1 Cancer al pancreasului cefalic T4N1Mx Cancer al pancreasului cefalic T4N2Mx Leziune traumatic a coledocului i Wirsungului Leziunea traumatic transversal a duodenului Leziune traumatic iatrogen, pancreonecroz postpapilotomie Scopul bypassului gastric Prolactic Prolactic Tratament Prolactic Prolactic Excludere a duodenului Excludere a duodenului Excludere a duodenului Metoda de transpoziie gastric Konishi (a/b) a a b a b b b b Bypass biliar/ decompresie biliar Anastomoz coledocoduodenal Anastomoz coledocoduodenal Anastomoz hepatojejunal Roux Anastomoz coledocoduodenal Anastomoz coledocoduodenal Dren transduodenal al coledocului Colecistostomie Dren al coledocului (Holstedt)

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8

n perioada postoperatorie precoce i la distan s-au studiat funcia motorie i de evacuare a stomacului, permeabilitatea i starea de funcionalitate a anastomozei, s-a atras atenia la prezena reuxului n ansa aferent a jejunului, prezena sau absena reuxului jejuno-gastric. n tratamentul complex postoperator am inclus i terapia acid supresorie cu H2-blocatori i antacide, meninut i dup externare. Rezultate. Perioada postoperatorie a evoluat cu abces subhepatic ntr-un caz de cancer pancreatic, iar pacienii cu traumatisme au fost operai deja in complicaii (egmon retroperitoneal, pancreonecroz, peritonit stercoral). Fiind operai n cadrul relaparotomiei, toi 3 pacieni dup traumatism au evoluat postoperator cu stule: duodenale (2) i pancreatic (1). A decedat un pacient peste 12 zile dup operaie, cauza ind insuciena hepatic progresiv pe fond de patologie cardiac sever. Letalitatea postoperatorie a constituit 12,5%. Examenul radiologic baritat al tractului digestiv superior a pus n eviden un stomac plasat medial i spre stnga. Pliurile gastrice se evideniaz, pereii stomacului elastici, conturul regulat, anastomoza este permiabil, evacuarea oportun, fracionat n porii (Fig.3). Reuxul jejuno-gastric nu s-a determinat nici ntr-un caz. n 2 cazuri s-a observat un reux nensemnat al substanei de contrast in ansa aferent (Fig.4). La pacientul cu plag suturat a antrului asociat leziunii complexului duodeno-pancreatic la a 20-ea zi postoperator s-a observat o deformare n regiunea curburii mari a stomacului proximal de anastomoz, care n dinamic la examenul radiologic repetat peste o lun simultan cu stulocolangiograa nu s-a mai conturat (Fig.5).

Fig. 2. Imagine intraoperatorie: transpoziie gastric cu anastomoza GJ retrocolic 204

Fig. 3. R-scopia stomacului: anastomoza GJ permiabil, evacuarea fracionat in porii

Fig. 4. R-scopia stomacului: anastomoz GJ permiabil, reux neinsemnat in ansa eferent

Fig. 5. R-scopia stomacului + stulocolangiograa: Bypass-ul gastric funcional, cile biliare permiabile, pasaj pstrat prin traiectul ziogic al CBP, drene transduodenale plasate din coledoc i Wirsung

Pe perioada de urmrire (10 luni) toi pacienii supravieuiesc, nu prezint vome i alte dereglri dispeptice. La controlul endoscopic al stomacului n dinamic efectuat la 5 pacieni nu s-a depistat ulcer peptic al anastomozei. Discuii. Scopul chirurgiei paliative la pacienii cu cancer irezecabil de pancreas cefalic este prolaxia sau lichidarea simultan a obstruciei biliare i duodenale printr-o intervenie urmat de un nivel redus al complicaiilor postoperatorii i spitalizare mai scurt. Abilitatea crerii unui bypass gastric n obstrucia poriunii piloroduodenale rmne o prerogativ predominant operatorie. Bypassul gastric prolactic la pacienii cu icter mecanic este frecvent studiat, dar nu exist nc un consens referitor la utilitatea acestuia [1]. La un pacient numai cu obstrucie biliar, valoarea bypass-ului gastric n prevenirea obstruciei gastrice mai tardive trebuie s e echilibrat cu majorarea timpului operator i riscul altor complicaii. u att mai mult, c n cazul aplicrii simultane a anastomozei biliodigestive coledocoduodenale i a bypass-ului gastric prolactic sunt necesare doar 2 anastomoze. Cu toate acestea, muli autori [4, 6] au observat incidena nalt a obstruciei gastrice tardive, care a necesiat ulterior intervenie chirurgical. Plus la aceasta, bolnavii reinternai pentru obstrucie gastric sunt extrem de decompensai, reintervenia ind urmat de o letalitate postoperatorie de peste 25% [6]. Exist studii care conrm c obstrucia gastric survine peste circa 205 zile dup bypass-ul biliar iniial [7]. Dar credem c supravieuirea ntr-un cancer cefalic de pancreas depete 200 de zile, adic mai mare dect intervalul de timp pn la obstruca gastric. Muli chirurgi practicieni utilizeaz anastomoza gastrojejunal anterioar pentru rezolvarea obstruciei gastropilorice n cancerul irezecabil de pancreas. Plus la aceasta, unii autori [3,5,8] condamn utilizarea acestei anastomoze n operaiile paliative, deoarece acestea sunt nsoite de o inciden mare de dereglri de evacuare
205

i rezultate postoperatorii mai modeste. Recent, interveniile chirurgicale cu prezervarea pilorului sunt indicate la pacienii cu patologie periampular pentru ameliorarea calitii vieii dup operaie. Konishi i coaut. (1997) pledeaz pentru aceast tehnic paliativ n cazurile de cancer irezecabil de pancreas cefalic [2], iar Falconi i coaut.(2004) comunic despre o serie limitat de pacieni cu cancer irezecabil de pancreas cefalic (n=34) rezolvai prin acest procedeu [1]. n literatura de specialitate nu exist informaii despre utilizarea bypass-ului gastric n traumatismele severe ale duodenului, cnd este necesar excluderea duodenului din tranzit. Cu acest scop se utilizau intervenii de tip anatomoz gastrojejunal latero-lateral cu suturarea pilorului din interior sau cu transecia acestuia, rezecii gastrice de tip Billroth-II. Am utilizat excluderea duodenului din tranzit prin transpoziie gastric retrocolic cu prezervarea stomacului n 3 cazuri de traumatism sever al complexului duodeno-pancreatic, ca intervenie repetat pentru complicaii postoperatorii dup interveniile precedente: leziune a coledocului i Wirsungului omis la intervenia primar n condiii de egmon biliar retroperitoneal, dehiscen a suturii transversale a duodenului dup o plag rupt toraco-abdomino-lombar i ntr-un caz de leziune a diverticului parapapilar i panceonecroz postpapilotomie pe fond de coledocolitiaz. Montarea anastomozei gastrojejunale termino-laterale am efectuat-o n toate cazurile retrocolic pe o ans jejunal la 60 cm de la lig. Treiz. Prioritile acestei tehnici o argumentm din mai multe considerente: posibilitatea excluderii duodenului din tranzit n cazul necesitii acesteia, timp operator redus necesar pentru montarea doar a unei anastomoze (gastrojejunale retrocolice), agresie chirurgical redus n intervenia pe stomac, pstrarea stomacului ca rezervor chiar i n cazul suprimrii pilorului, protejarea anastomozei gastrojejunale prin transpoziia acesteia inferior de mezocolon de la focarul infecios primar (pancreonecroz, egmon retroperitoneal, focar purulent subhepatic etc.) n prolaxia dehiscenei anatomozei. Cu att mai mult, c repararea dehiscenei suturii pe duoden n condiii de peritonit este grevat deseori de dehiscen repetat total sau parial. n seria noastr toi 3 pacieni dup traumatism au evoluat postoperator cu stule: duodenale (2) i pancreatic (1) cu debit important, care au necesitat ingrijiri speciale pn la consolidarea traiectului stular. Analiza cercetrii funciei motorii i de evacuare a stomacului n bypass-ul gastric a artat o funcie adecvat a anastomozei gastrojejunale. Chiar i n cazul suprimrii pilorului se menine evacuarea fracionat oportun din stomac, lipsa reuxului substanei de contrast n ansa aferent sau absena reuxului gastrojejunal. Apariia ulcerului peptic pe ansa jejunal este cea mai redutabil complicaie in asemenea montare de anastomoz. In seria noastr de pacieni nu am nregistrat nici un caz de ulcer pe o perioad de urmrire de 10 luni att radiologic, ct i endoscopic la 5 pacieni. Dei o asemenea complicaie este caracteristic i pentru celelalte tehnici chirurgicale de excludere a duodenului din pasaj, dar cu prezervarea stomacului. Considerm c pstrarea stomacului ca organ pe ct e posibil de ntreg amelioreaz nutriia postoperator. Rezultatele obinute sugereaz ideiea c utilizarea bypass-ului gastric este un procedeu sigur i ecace att la pacienii cu cancer irezecabil de pancreas cefalic, ct i n cazurile de traumatisme severe ale complexului duodeno-pancreatic, cnd este necesar excluderea impus a duodenului din pasaj. Chiar i n lipsa obstruciei pe duoden la bolnavii cu cancer de pancreas cefalic este argumentat aplicarea prolactic a bypass-ului gastric. In prolaxia ulcerului peptic al anastomozei gastrojejunale pacienii necesit terapie antiulceroas i supraveghere clinic, endoscopic i imagistic n dinamic. Concluzii Rezultatele preliminare demonstreaz c bypass-ul gastric cu prezervarea stomacului este metod dei paliativ, dar de elecie n prolaxia sau lichidarea simultan a obstruciei biliare i duodenale n cancerul irezecabil de pancreas cefalic. Aceasta este o intervenie chirurgical puin traumatic, funcional, urmat de o rat redus de complicaii postoperatorii. In traumatismele severe ale complexului duodeno-pancreatic bypass-ul gastric cu prezervarea stomacului este o alternativ interveniilor de excludere a duodenului din tranzit, care necesit studii ulterioare la distan.
Summary We describe our experience of surgical treatment of unresectable pancreatic cancer (n=5) and severe (gr.IV-V) duodenal injuries (n=3) during 08.2006 06.2007. Gastric motility x-ray examination and patients` 206

survey demonstrated that preserving gastric bypass is the save and efcient procedure boath in case of unresectable cancer of the pancreatic head and in severe duodenal injuries. Bibliograe selectiv 1. Falconi M, Hilal MA, Salvia R, Sartori N, Bassi C, Pederzoli P., Prophilactic pylorus-preserving gastric transposition in unresectable carcinoma of the pancreatic head. Am J Surg 2004, 187:564-566. 2. Konishi M, Ryu M, Kinoshita T, Kawano N, Tanizaki H, Cho A., Stomach-Preserving Gastric Bypass for Unresectable Pancreatic Cancer. Surg Today, Jpn J Surg, 1997, 27:429-433. 3. Lucas CE, Ledgerwood AM, Saxe JM, Bender JS, Lucas WF., Antrectomy a seif effective bypass for unresectable pancreatic cancer. Arch Surg 1994, 129: 795-799. 4. Sarr MG, Cameron JL., Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas Surgery 1983, 91:123-133. 5. Singh SM, Longmire WR Jr, Reber HA, Surgical palliation for pancreatic cancer: the UCLA experience. Ann Surg 1990, 212:132-139. 6. Neuberger TJ, Wade TP, Swope TJ, Virgo KS, Johnson FE., Palliative operations for pancreatic cancer in the hospitals of the U.S. Department of Veterans Affrairs from 1987 to 1991. Am J Surg 1993, 166:632-637. 7. Wade TP, Neuberger TJ, Swope TJ, Virgo KS, Johnson FE., Pancreatic cancer palliation: Using tumor stage to select appropriate operation. Am J Surg. 1994, 167:208-213. 8. Weaver DW, Wiencek RG, Bouwman DL, Walt AJ., Gastrojejunostomy: is it helpful for patients with pancreatic cancer? Surgery 1987, 102:608-613.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC I TRATAMENTUL MINIINVAZIV AL OBSTRUCIILOR CILOR BILIARE

V. Istrate, O. endrea, A. Cibotaru, dr. n medicin, IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail
Obstrucia tractului biliar reprezint o afeciune important i frecvent, care, de obicei, solicit o rezolvare chirurgical. Obstruciile biliare se pot prezenta sub diferite aspecte clinice, dintre care cel mai evident este icterul mecanic, care poate cauzat de o serie de afeciuni precum litiaza biliar, stricturi benigne sau maligne ale cilor biliare, corpi strini, leziuni iatrogene etc. Caracterul obstructiv al icterului mecanic determin o mortalitate de 6,3-30%, iar mortalitatea postoperatorie este de15-30%, cauzat de diagnosticarea i terapia ntrziat a complicaiilor. (V. urcanu i coautor, a. 2000). Scopul studiului. n contextul celor expuse, scopul cercetrilor a fost aprecierea valoarei diferitor metode imagistice n diagnosticul i tratamentul obstruciilor cilor biliare: ecograa (EG), colangiopanoreatograa retrograd endoscopic (CPGRE), computer tomograa (CT), colangiograa percutan transhepatic (CPT), n elaborarea tacticii chirurgicale (miniinvazive sau radicale) de rezolvarea icterului mecanic. Materiale i metode. Au fost analizate retrospectiv de pacieni, care au beneciat de investigaii imagistice i de tratament pentru rezolvarea icterului mecanic n perioada a.a. 1995-2006. La toi pacienii s-a efectuat ecograa (EG) zonei hepatopancreatoduodenale (HPD) i colangiopancreatograa retrograd endoscopic (CPGRE). Pentru depistarea concrementelor n cile biliare este necesar de respectat urmtorul postulat - cu ct cile biliare sunt mai dilatate i concrimentele mai mici, cu att substana de contrast trebuie s e de o concentraie mai diminuat (de la 30% - 15% - 8%). O concentraie de 35%-acoper concrementele de dimensiuni mici n cile biliare pronunat dilatate. n caz de bloc superior al coledocului bolnavii au fost examenai polipoziional (lateropoziie pe stnga). Colangiograa transparietohepatic ecoghidat a fost folosit (13 pacieni) dup CPGRE i CT neinformative.
207

Rezultate i discuii. Lucrarea reprezint un studiu clinic privind investigaiile i tratamentul miniinvaziv al obstruciilor cilor biliare, n urma crora au fost depistate i tratate urmtoarele stri patologice: - Papilite stenozante primare cu dilatarea suprastenotic a cilor biliare 48 de pacieni. - Calculi ai cilor biliare principale cu complicaii 222 de pacieni. - Procese maligne 49 de pacieni. Contrastarea nemijlocit a arborelui biliar prin CPGRE a fcut posibil detalizarea clar a nivelului, caracterului lungimii structurii tumoarelor i numrul calculilor. Performanele diagnostice ale APGRE sunt posibilitatea efecturii la pacienii icterici, eventual cu dereglarea funciei catului, ind completat cu manopere endoscopice, precum sncteroctomi endoscopic (STE), litextracia calculilor cu plasa Dormia, litotripsia intraductal, drenarea suprastenotic nazobiliar tip Bayli preoperatorie, stentarea endoscopic a zonei de structur in perioada preoperatorie sau denitiv prin aplicarea de stenturi metalice autoexpendabile. Dup stabilirea diagnosticului litiaza biliar cu stenoza secundar la 222 de pacieni, s-a recurs la sncterotomie endoscopic (STE) cu litextracia endoscopic, iar n cazul calculelor mari la litotripsie intraductal. La 48 de pacieni litextracia a fost imposibil i s-a recurs la drenarea suprastenotic nazobiliar tip Bayli. STE a permis lichidarea obstruciei biliare i vindecarea complet a afeciunii n majoritatea cazurilor (64.5%), temporar (25.2%), inecient (10.3%). n obstruciile biliare maligne CPGRE permite aprecierea nivelului obstruciei i a volumului interveniei chirurgicale radicale sau paleative (prin stentarea zonei de structur cu restabilirea drenajului bilei). n cazurile cu icter obstructiv sever distal neoplazic (36 de pacieni) cu scop de pregtire preoperatorie s-a recurs la drenarea suprastenotic nazobiliar Hp Bayli, ceea ce a permis cuparea sindromului icteric pentru intervenie chirurgical radical. n cazurile cu ocluzii biliare maligne (nalte) la nivelul hilului hepatic (13 pacieni) diagnosticul a fost stabilit prin colangiograa transparietohepatic ecoghidat, cea ce a fcut posibil vizualizarea arborelui biliar intrahepatic i decompresia suprastenotic preoperatorie a cilor biliare i colangiograa transpapilar retrograd endoscopic pentru a clarica extinderea tumorii, ce corespunde datelor literaturii de specialitate [2]. Diagnosticul clinic radiologic de tumoare malign hepatobiliar (49 de cazuri) a fost conrmat n timpul interveniei chirurgicale cu examinarea histologic ulterioar a preparatelor. Concluzii Noile tehnologii de explorare i abordare chirurgical a arborelui biliar au dus la schimbarea concepiilor chirurgicale clasice n soluionarea obstruciilor biliare benigne, graie folosirii tratamentului miniinvaziv.
Bibliograe selectiv 1. V. urcanu, D. Ceahlu, A. Nagacevschi, A. Ghereg, A. urcanu, Ecograa in diagnosticul icterului mecanic, a. 2000. Materialele primului congres al imagitilor i radioterapeuilor din RM. 2. . . , . . , , . 1983, N 5. . . Rezumat Noile tehnologii de explorare i abordare chirurgical a arborelui biliar au dus la schimbarea concepiilor chirurgicale clasice n soluionarea obstruciilor biliare benigne, graie folosirii tratamentului miniinvaziv. Summary Endoscopic retrograde cholangiopancreatography enablesysician to diagnose problems in the liver, gallbladder, bile ducts and pancreas. The aim of the study was to analise the diagnostic and therapeutic effectiveness of ERCP in 319 patients with obstruction of the biliary tree, selected during ultrasound examination and computed tomography. In 222 patients with benign obstruction of ampulla Vater was performed ERCP and sphincterotomie with extraction of the stone. The obstration was solved completely or partially in 89.6% cases. 208

The succes of ERCP, their impact on cost in preliminary studies have suggested that the ERCP is a substantial method pf miniinvazive benign bile ducts obstruction.

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL INFECIILOR HEPATICE FOCALE

Liubovi Tataru1, medic,Vasile Popov1, medic,Vasile Bairac2, dr.h. n medicin, prof.univ., Gheorghe Antohi3, medic, Constantin Chirov3, medic, .I.C.C.D. Drglina Popov, Cahul1, Institutul Oncologic din Moldova, Spitalul raional Cahul3
n categoria de infecii hepatice focale intr o serie de afeciuni caracterizate prin apariia de germeni bacterieni , mocotici sau parazitari la nivelul catului. Chistul hidatic hepatic este o afeciune parazitar provocat de ctre doi ageni patogeni: Echinococus granulosus i Echinococus multilocularis . Echinococus granulosus este un parazit vehicular caracteristic animalor, n special cinilor. La om, germenul strbate mucoasa intestinal i ajunge prin intermediul uxului sangvin portal la nivelul catului, unde se contopeaz n circa 2/3 din cazuri. Anatomic chistul hidatic reprezint o formaiune tumoral, cu volum variabil, delimitat de o membran groas, inserat la nivelul lobului drept hepatic. Coninutul lichidian amestecat cu vezicule ice, avnd o structur similar cu tumoramam, la fel coninnd sediment, format din extremitile larvelor. n jurul chistului se formeaz o membran, denumit perichist, ce aparine catului i care este rezultatul unei reacii de granulaie. Evoluia chistului hidatic este indelungat, acesta devenind simptomatic, numai cnd dimensiunile sunt foarte mari sau cnd se sparge n structurile nvecinate. Uneori evoluia se poate opri spontan, prinmoartea chistului, ind urmat de calcierea pereilor iorganizarea solid a acestuia. Adesea este descoperit ntmpltor prin ecograe sau n urma unui consult clinic, care se evideniaz prin hepatomegalie izolat, nedureroas . Exist o reacie direct ntre aspectul ecograc al chistului hidatic i stadiul su de dezvoltare. In faza cea mai simpl chistul hidatic este unic sau polilacunar, relativ voluminos (peste 4-5 cm), avnd un coninut curat, transsonic sau un sediment ce corespunde nisipului hidatic. In aceast faz elementul major de diagnostic l reprezint dimensiunea mare a acestuia . In interiorul chistului exist numeroase structuri ecogene sub form de membrane precum i veziculele ice bine delimitate, unice sau multiple. O parte din veziculele ice se sparg spontan i realizeaz o magm de divers ecogenitate. Coninutul chistului hidatic devine ecogen, simulnd o formaiune tumoral solid. Moartea chistului hidatic apare spontan. Aspectul ecograc este acelai ca la chistul hidatic calcicat. Este prezentat ca o formaiune tumoral, bine delimitat, rotund, cu pereii intens ecogeni. Se realizeaz un intens con de umbr posterior, care uneori nu poate permite diagnosticarea formaiunii chistice. Abcesul hepatic piogen reprezint o leziune intrahepatic circumscris, unic sau multipl, mai des situat n lobul hepatic drept, cauzat de ctre bacterii (stalococus aureus, escherichia coli, germeni anaerobi) sau fungi. Ecograc se depisteaz doar cnd acesta depete mrimile de 20 mm, precum i atunci cnd exist o diferen semnicativ de impendan acustic fa de parenchimul hepatic nconjurtor. Abcesele hepatice multiple, cu aspect miliar, pot dicil sau imposibil de evideniat. Aspectul ecograc este variabil n funcie de stadiul de dezvoltare ale abcesului, precum i de natura acestuia. n faza iniial, se prezint ca oarie de parenchim, ceva mai ecigen, slab i neregulat delimitat. n fazamatur, se prezint ca o colecie relativ bine delimitat. Cominutul este hipoecogen sau transsnic i realizeaz un efect de ntrire acustic posterioar. Poate s conin elemente ecogene secundare necrozei de parenchim sau uneori poate conine aer. n cantitate mic, aerul din abces apare ca olam ecogen, situat antedecliv, ce produce reverbaii distale. n caz de aer abundent, duce la mpiedicarea obinerii unei imagini de calitate sau uneori la erori n diagnostic. Scopul studiului a fost cercetarea semnelor ecograce ale infeciilor hepatice focale chistul hidatic; abcesul hepatic).
209

Materiale i metode. A fost studiat un lot de 150 de pacieni cu infecii hepatice focale n vrst de la 10 pn la 50 de ani, din care 90 de femei i 30 de brbai. Vrsta medie 20 de ani. Din cei 150 de pacieni la 45 nu au fost depistate schimbri patologice ale catului. Acetea au fost inclui n grupele de control . Investigaiile au fost efectuate cu ajutorul aparatului ultrasonograc PHILIPSHD3. Rezultate i discuii. La pacienii la care nu s-au nregistrat schimbri patologice ale catului (45), structura acestuia a rmas omogen, regulat, cu ecouri ne, granulare. Ficatul a fost mai ecogen dect rinichiul drept. Forma era asemntoare cu un trunchi de con cu baza n dreapta i vrful n stnga, cu contururi nete. Unghiul hepatic stng de 35 45, cel drept maximum de 70o. n urma cercetrilor efectuate n baza a 105 pacieni, au fost depistate urmtoarele procese patologice: chist hidatic (echinococus granulosus) 91; chist hepatic simplu 11; abces hepatic 3. Imaginea ecograc a chistului hidatic a depins de tipul stadializrii (dup D. Lewall). Pentru tipul 1 (8 bolnavi) chistul era perfect transsonic cu contur net. Tipul 2 (25de bolnavi) cu endochist detaat. Tipul 3 (46 de bolnavi) cu vezicule ice, poliseptate la interior sau cu Sediment. Tipul 4 (12 bolnavi) pe lng formaiunile chistice au fost prezente calcicri cu conturul intern neregulat. Chisturile hepatice (11 bolnavi) ecograc s-au vizualizat ca formaiune unic (9 bolnavi) i multiple (2 bolnavi). Pe ecran imaginile erau transsonice, bine delimitate cu perete foarte n i cu ntrire posterioar. La 5 pacieni chisturile conineau i septuri. Diametrul chisturilor erau cuprinse ntre 2,0 i 4,5 cm. Abcesul hepatic (3 bolnavi) ecograc vizualizndu-se printr-o formaiune delimitat de restul parenchimului de un contur u. (1 caz) cu perete propriu net, delimitat ( abces vechi). Formaiunea avea aspect transsonic, impur n interior, cu ecouri nalte imagini hiperecogene antideclive, cu con de umbr cu reverberaii, din cauza prezencei de gaze. n caz de abces mai vechi, pot prezente depozite de calcare. Diagnosticul s-a efectuat pe baza contextului clinic i prin puncie ecoghidat. Diagnosticul diferenial se efectueaz n funcie de stadiul maladiei, mai des cu tumorile escavate sau solide, abces hepatic amibian, echinococoza alveolar etc Concluzii Ecograa joac un rol important n: 1. Vizualizarea infeciilor hepatice focale. 2. Stabilirea modicrilor structurale hepatice: transsonice, hiperecogene, hipoecogene, mixte. 3. Sporete precizarea substratului morfologic focal vizualizat n cat prin puncie ecoghidat.
Bibliograe selectiv 1. A. Vleanu, Compendiu de ecograe general. 2. R. I. Badea, Tratat de ultrasonograe clinic. 3. A. Zubarev, Diagnosticeskii ulitrazvuk. 4. M. Hofer, T. Raihs, Diagnosticul ultrasonor. Rezumat n incinta .I.C.C.D. Drglina Popov, n perioada anului 2006 s-a depistat un numr vast de infecii hepatice focale. Graie acestui fapt, s-a efectuat un studiu a 150 de pacieni cu infecii hepatice focale cu scop de diagnostic ecograc. Summary Within .I.C.C.D.Drglina Popov ,during 2006 were detected a great number of focal haepatic effects . Based on this fact , there was carriedout-a survey on 150 pacients with focal haepatic infections with purpose of echographic diagnosis.

210


, , 1, - , . .1
. , - , , [5]. , , , , , . . , , [1]. , , , . - , , - . - , [9]. , .. , , , b-, , [8]. 24 % , 10-15 % . . , , , . , , , . . 54 , 29 53 . , , . , , , . , , , , . , [6]. , , , , , , ( 2), , , [4].
211

 . - . , , , , , . . , , 13% 93% , 9% 35%. 9,6% 75% , 13% 83% , 7,6% 78% . 9% 80% . , 16% 88% 14 % 91% . , 5 , , , , , , , ( 3). , [7], . , 3-5 ( 1), , , 1-2 , , . , , , , , - , . . , [3 10], , . . , . , . , , , . , , . . , , 5- , , , 5- , , . , , , , , . , , . , , ( 4). , . , . , ,
212

 . , , , , . , - , , .

. 1.

. 2.

. 3. 213

. 4. ( )

1. , . 2. , .
1. Sitzmann JV, Pitt HA, Steinborn PA, et al., Cholecystokinin prevents parenteral nutrition induced biliary sludge in humans. Surg Gynecol Obstet 1990;170(l):25-31. 2. Tudor C., Romosan I., Tuculanu D., Iacob M., Metabolic complications in obesity. Eight European Congress of Obesity. Dublin. 1997. 3. .., .., .., // .. .1998. - N4. .5-13. 4. .., .., // Sonoace International. 1998. N 3. . 63. 5. .., . .: , 1998.168 . 6. : 5 . / .. . .: , 1996-1998. . 1. 388 . 7. .., .., . . 8. / .. , .. , .. . // . 2000. N 4. . 27-31. 9. B.C., .., .., . .: , 2002. 192 . 10. .., .. // .:, 1995. .134-232. Rezumat n degenerescena hepatic grsoas, absena semnelor ecograce de inamaie a colecistului este determinat de mecanismul de acumulare intens a produselor metabolismului hepatic, care intensic activitatea ziologic a organului, ocrotindu-l de reinerea coninutului de bil, inamaie a mucoasei i straturilor musculare. Lipsa semnelor de inamaie a peretelui colecistului poate atribuit complexului de simptome in diagnosticul diferenial al degenerescenei hepatice grsoase. 214

Summary The symptoms ecographic absence of the biles inammation with a hepatus lipide dystrophy is linked to the mechanism of the substances intensive assimilation inside of the hepatus which encourages the physiological increase of the organ activity hindering the staring, the mucus or the muscles infection. This fact can refer to the ecographic differential diagnosis group of the syndromes typical of the inammation absence of the bile walls during the hepatus lipide dystrophy.

CHOLELITHIASE DU NOUVEAU-N
Vanatka R., Fabianova K, Kadlecik R., Mistinova J., Bilicky J., CHU Bratislava, Slovaquie
Charactrisation: Chollithiase chez le nouveau-n est en gnral considrer dtre rare. Grce lutilisation frquente dchographie abdominale ce prmisse a chang. But: Evaluer la frquence de chollithiase du nouveau-n, le dveloppement spontan et les complications de cet phnomne. Matriel et mthode: tude prospective. Nous avons examin par lchographie abdominale 339 nouveau-ns - 273 nouveau-ns sans les troubles dadaptation postpartale respiratoire et mtabolique (dit physiologique) et 66 nouveau-ns avec les troubles dadaptation postpartale (dit pathologique). La deuxime groupe taient considre davoir un risque de chollithiase lv, en comparaison avec la premire goupe. Rsultats: Nous avons constat la prsence de matriel chogenique en vsicule biliaire chez 5 nouveau-ns physiologique (1,8%) et chez 4 nouveau-n pathologique (6,1%). Limage chographique typique de chollithiase avec le cne dombre tait prsent chez un nouveau-ns physiologique (0,36%) et chez deux nouveau-n pathologique (3,0%). La diffrence signicative entre les deux goupes a conrm le rle important de facteurs de risque en chollithiase de cet ge. Les contrles chographiques successives ont constates la rgression spontane de limage de matriel chogenique en vsicule biliaire chez tous les nouveau-n physiologique, mais chez 3 nouveau pathologique limage chographique de la chollithiase tait prsent au moins jusque lge de 3 mois. Les complication de chollithiase ntaient pas constat. Conclusion: Cette tude a dmontre que la prsence de matriel chogne en vsicule biliaire chez les nouveau-ns est assez frquent. Bien que la prognose est excellent, on peut recommander les contrles chographique jusqu la regression totale puisque le risque modr dvolution des complications. Summary BACKGROUND: Cholelithiasis in neonates and infants has been rarely reported, but with the current widespread use of diagnostic abdominal ultrasonography more neonates may be found with gallstones. The clinical situations include symptomless cases with spontaneous resolution and relatively rare cases with serious complications due to choledocholithiasis. AIM: To determine the incidence, spontaneous course and the complications of cholelithiasis in neonates. A review on the various form of cholelithiasis in neonatal age has been also carried out. PATIENTS AND METHODS: Three hundred and thirty nine neonates were screened during 4 months (March - June 2005) by abdominal ultrasound (Aloka SSD-1400, sonde 7,5 MHz). There were 273 physiologic newborns (otherwise healthy newborns with no medical history of factors potentially predisposing to stones) and 66 pathologic neonates (pathologic course of perinatal periode). Abdominal ultrasonography was performed at the rst 5 days of life (physiologic newborns) or as soon as possible (pathologic newborns). Neonates with the diagnosis of the echogenic material in the gallbladder were prospectively followed up in 1-month periods until this US nding was present. RESULTS: The presence of the echogenic material in the gallbladder were diagnosed in ve physiologic newborns (1,8%, 3 girls and 2 boys). True gallstones with acoustic shadow, sludge-balls
215

and sludge were diagnosed in one, three and one of them, respectively. The presence of the echogenic material in the gallbladder were also found in four pathologic newborns (6,1%, 2 girls and 2 boys). True gallstones, sludge-balls and sludge were diagnosed in two, one and one of them, respectively. No signicant sex predominancy were found (5 girls and 4 boys). At follow-up the biliary stones in all ve physiologic infants had spontaneously completely resolved at the age of 1 months with no symptoms. In three of four pathologic newborns this ndings has reminded in the third month of theirs life. All children were asymptomatic from the biliary system. CONCLUSIONS: The present study suggests that idiopathic neonatal cholelithiasis seems to be more common phenomenon than previously suspected - our research showed an incidence of 0,36% of true gallstones and 1,8% of the presence of echogenic material in the gallbladder in physiologic newborns. There could be the maternal and delivery predisposing factors whose disappear after delivery and so the connatal gallstones often disappear spontaneously. The incidence of pathologic neonatal cholelithiasis related to the predisposing factors (prematurity, total parenteral nutrition, neonatal sepsis, dehydratation, furosemid therapy etc.) has been estimated also higher than expected incidence of 3,0% of true gallstones and 6,1% of the presence of echogenic material in the gallbladder in pathologic newborns. Difference of incidence in physiologic vs. pathologic newborns conrm that predisposing factors plays an important role in the pathogenesis of neonatal cholelithiasis. The most frequent evolution is spontaneous resolution of the biliary echogenic images in absence of clinical manifestations. The complications are rare. Thus we conclude that the incidentally diagnosed neonatal cholelithiasis can be considered as a relatively common phenomenon, with good prognosis and rare complications. If it is asymptomatic, no treatment is needed except for abdominal sonography follow-up until this nding is present. In the symptomatic cases the therapy is to be chosen in each case in accordance with clinical features.

A NOUVEAUTES EN IMAGERIE ABDOMINALE

Jean-Pierre Tasu, PU-PH, Universit de Poitiers, France
Limagerie abdominale a beaucoup progresse ses dernires annes avec lapparition de nouvelles techniques et de nouveaux produits de contraste. En chographie, lapport du mode harmonique et maintenant de produits de contraste spciques ont boulevers la prise en charge des lsions hpatiques. Le scanner multi-barette remplace actuellement lartriographie pour ltude de la vascularisation digestive. LIRM apporte au foie sa grande sensibilit et sa trs forte spcicit : lapparition l encore de nouveaux produits de contraste hpato-spciques va boulevers le diagnostic des lsions hpatiques. La bili-IRM est maintenant lexamen de choix, non invasif des voies biliaires. Ces bourleversements relgue lartriographie diagnostique ou la radiographie de labdomen sans prparation des rles secondaires. Lobjectif de cette prsentation est dillustrer les diffrents apports de ces nouvelles techniques.

NOUVEAUTS EN ONCOLOGIE PDIATRIQUE

Ahmed Mouhmouh, France
Les tumeurs de lenfant reprsentent un groupe de noplasies trs particulier, tant du point de vue histologique, anatomique que physiopathologique. Le rle de limageur sera de :- dmontrer lexistence dune tumeur,- dnir ses rapports anatomiques,- caractriser son contenu,- faire le bilan global et rechercher des anomalies associes,- dnir le diagnostic diffrentiel,- suggrer les examens complmentaires.Dans cette perspective, lchographie lIRM , le scanner plus ou
216

moins coupl au TEP se montrent particulirement complmentaires pour atteindre les objectifs prcits. Chacune des techniques doit bien entendu tre optimise. Lchographie doit tre ralis en premire intention et lutilisation du Doppler est indispensable. En IRM, ct des squences classiques pondres T1 et T2, limagerie de diffusion occupe une place croissante .La tomographie par mission de positons (TEP) est une mthode dimagerie fonctionnelle actuellement de plus en plus souvent couple limagerie TDM grce aux machines hybrides TEP-TDM. Le radiopharmaceutique le plus utilis est un analogue du glucose : le uorodsoxyglucose (FDG) marqu par lmetteur de positons uor-18, de priode 110 minutes. Il sagit dun traceur dhypermtabolisme non spcique dont la captation est lie aux transporteurs membranaires du glucose et lactivit enzymatique glycolytique (hexokinase) intracellulaire.La TEP au FDG est devenue un outil dimagerie actuellement dintrt reconnu dans la prise en charge des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens de lenfant. Le but de toute cette mise au point tant, outre de prciser autant que possible le diagnostic, celui de dnir le pronostic de la formation tumorale.

VALOAREA ECOGRAFIEI N DIAGNOSTICUL DIFERENIAL DINTRE APENDICITA ACUT I APOPLEXIA OVARIAN

Tatiana Secania, dr. n medicin, Ion Midrigan, medic, Nicolae Lean, medic, Mihai Radu, medic, Tatiana Chimacovschi, medic, Doina Bahnarel, medic, Ludmila ova, medic, Luiza Sorochin medic, Spitalul Republican al Aparatului Guvernului Republicii Moldova
Apendicita acut reprezint o patologie chirurgical de urgen i n majoritatea cazurilor diagnosticul clinic este completat cu datele de laborator. Exist o serie de stri ziologice i patologice care simuleaz o apendicit acut colica apendicular, abcesul, plastronul apendicular, peritonita, anexita acut, starea de ovulare a foliculului ovarian pe dreapta etc. Prezentm 5 cazuri clinice n care ecograa transabdominal i endovaginal a permis stabilirea unui diagnostic corect, scutind pacientele de intervenie chirurgical inutil. Materiale i metode. Au fost analizate rezultatele examenelor ecograce xate n foile de observaie clinic, folosind metoda documentar de analiz. Investigaiile ecograce au fost efectuate in mod urgent, la aparatul ecograc al rmei PHILIPS En Visor CHD, aplicnd transductoarele C 5-2 i EV 5-9 cu regimurile Color Doppler, Energy Doppler i Doppler Spectral. Rezultate. Pacientele cu vrste cuprinse ntre 27 - 45 de ani, cu tabloul clinic de apendicit acut, care au fost consultate n prealabil de ctre medicii chirurg i ginecolog.La investigaia ecograc n regimurile B i Doppler s-a depistat lichid liber retrouterin, ovarul din dreapta uor mrit, cu folicul n stadiul de ovulare, cu contur boselat, netensionat i cu mic vas adiacent perifolicular. Pacientele au fost spitalizate n secia ginecologie, aplicndu-li-se tratament conservator respectiv, cu monitorizare ecograc. Au fost externate n stare satisfctoare. Concluzii La pacientele de vrst fertil cu scop de diagnostic diferenial dintre apendicita acut i apoplexia ovarian pe dreapta este indicat i util examinarea ecograc complex ( transabdominal i endovaginal), aplicnd metodele dopplerograce pentru concretizarea diagnosticului, a conduitei terapeutice i monitorizarea procesului patologic din bazinul mic.
Rezumat Sunt prezentate 5 cazuri ale pacientelor cu tabloul clinic de apendicit acut pe fond de schimbri dishormonale pronunate. Investigaia complex cu aplicarea metodelor de examinare ecograc transabdominal i endovaginal a permis stabilirea diagnosticului de apoplexie ovarian cu aplicarea ulterioar a tratamentului conservator. Pacientele au fost scutite de operaia inutil - apendectomie. 217

Summary 5 cases of patients with clinical pictures of acute appendicitis on the background of gynecological pathologies with the disturbance of the hormonal status have been analyzed. The investigation in complex with the application of transabdominal and endovaginal ecography allowed establishing a correct diagnosis of the right side ovarian stroke and adequate conservative therapy. The useless appendectomy was avoided.

VALOAREA ECOGRAFIEI INTERVENIONALE N FORMELE COMPLICATE ALE PANCREATITEI ACUTE

Tatiana Secania, dr. n medicin, Ion Midrigan, medic, Nicolae Lean, medic, Veronica rlung, medic, Raisa Oprea, medic, Doina Bahnarel, medic, Galina Medvedev, medic, Nadejda Gaico, medic, Spitalul Republican al Aparatului Guvernului Republicii Moldova, Spitalul Municipal Sfnta Treime
Indicaiile pentru examinarea ecograc n maladiile pancreasului se a n permanent discuie. Tehnicile ecograce transcutane, intraoperatorii, endoscopice i laparoscopice intervenionale sunt analizate n contextul pancreatitei acute i cronice, al tumorilor pancreatice endocrine i al cancerului pancreatic. Coleciile lichidiene pancreatice sunt de diverse tipuri: n timpul evoluiei pancreatitei acute intra- sau extrapancreatice i fr perei maturi o parte din aceste colecii regresnd spontan. Coleciile lichidiene vizualizate peste cteva luni dup episodul de pancreatit acut au perei broi maturi, fr nveli epitelial. Flegmona pancreatic este caracterizat prin extensie mai larg n pancreas din cauza edemului, a necrozei i a inamaiei esutului peripancreatic, ind dicil de difereniat de abcesul pancreatic, n special, n faza iniial. Diagnosticul diferenial al diferitor tipuri de acumulri lichidiene pancreatice i peripancreatice se efectueaz n baza a mai multor criterii, inclusiv de diagnostic imagistic i intervenionale. Una din cele mai controversate probleme ale chirurgiei moderne o constituie pancreatita acut cu complicaiile respective, ind imposibil contrapunerea tratamentului miniinvaziv percutan ecoghidat al complicaiilor n pancreatita acut tratamentului chirurgical tradiional laparotomic, deoarece nici n una din aceste variante nu este posibil vindecarea radical a unei pancreatite adevrate. Se pune n discuie doar crearea condiiilor optime pentru obinerea remisiei maxim posibile a patologiei n cauz, fapt care determin calitatea vieii pacientului. Tratamentul pancreatitei acute i al complicaiilor respective reprezint o problem actual. Rata mortalitii n pancreatitele acute distructive ramne considerabil. Realizarea interveniilor transcutane ecoghidate poate permite evitarea efecturii unor laparotomii cu scop diagnostic i, n cazuri anumite, poate substitui laparotomia tradiional clasic, constituind o metod de tratament alternativ. Ecograa de diagnostic se bazeaz pe lucrarea clasic fundamental Theory of Sound, publicat n 1877 de ctre Rayleigh [13]. Descoperirea de ctre Curie al fenomenului piezo-electric in 1880 a oferit posibilitatea aplicrii teoriei ultrasunetului n medicin pentru scop de diagnostic. Prima ncercare de a localiza obiectele naufragiate prin intermediul ultrasunetului posibil s-a ntrodus dup scufundarea vasului Titanic in 1912 [13]. n perioada primului rzboi mondial Langevin i colaboratorii si au construit un generator cu unde de frecvena inalt, folosit pentru detectarea submarinelor [13]. Peste 30 de ani fraii Dussik din Austria au efectuat prima tentativ de utilizare a ultrasunetului n scop de diagnostic n medicin vizualizarea ventriculelor cerebrale [13]. John J. Wild (Minneapolis, Minnesota) i John Reid (inginer) au perfecionat primul scaner ultrasonogac bidimensional, pe care l-au folosit n cercetarea leziunilor rectale i ale glandei mamare. Ulterior Douglass Howry n 1948 a dezvoltat conceptul scanrii compuse. Aceast tehnic a contribuit la aplicarea mai frecvent a ultrasunetului pentru depistarea anomaliilor anatomice i reprezint o temelie (baz) pentru tehnicile ecograce recente [13].
218

n 1950 Lars Leksell i Inge Edler au elaborat i au promovat tehnica eco-encefalograei i a ecocardiograei. Gilbert Baum din New York a dezvoltat imaginea bidimensional a globului ocular, iar Ian Donald a realizat prima scanare complex prin contact i a fost pionerul n aplicarea ei n obstetric i ginecologie [12]. n 1952 prima publicare a lui Douglass Howry i W. Roderic Bliss (inginer) a aprut n The Journal of Laboratory and Clinical Medicine [12]. In 1954 Dr. Howry i Holmes au construit a treia generaie de instalaii ecograce [12], aspectul general i imaginea obinut sunt redate respectiv n g.1 i g. 2.

Fig. 1. Aparatul de ecograe al lui Douglass Howry

Fig. 2. Imaginea ecograc, obinut la aparatul lui Howry

Aspiraia prin biopsie n timpul examinrii ecograce a organelor abdominale i a formaiunilor tumorale a fost introdus i pe larg aplicat la sfritul anilor60 ai secolului al XX-lea n Europa. n Statele Unite ale Americii acceptarea acestei metode a fost foarte lent din lipsa informaiei despre importana i valoarea ei [9]. n 1972 Holm i Goldberg separat au inventat transductorul cu oriciul central prin care acul poate plasat pentru aspiraie sau pentru biopsie. Leziunea-int a fost vizualizat prin scanarea manual complex, transductorul, ind nclinat n planul imaginii, indicnd direcia pasajului acului. Acul era inserat i vrful lui supravegheat simultan prin modulul A [11, 16]. Ulterior frecvena aplicrii tehnicilor de biopsie i de aspiraie sub ghidaj ecograc a sporit considerabil. n 1973 ecograa abdominal i cea pelvian se considerau nite modaliti noi i performante de imagini, ns absena training-urilor, a manualelor, a publicaiilor n revistele de specialitate nu a contribuit la utilizarea mai frecvent a acestor tipuri de ecograi. Doar trei spitale din Statele Unite ale Americii organizau cursuri n acest domeniu [9]. Realizrile recente din domeniul accesoriilor, inclusiv utilizarea echipamentului de nalt rezoluie n timp real, au sporit considerabil rolul ecograei intervenionale. Progresele electronicii au contribuit la apariia instalaiilor ecograce portabile compacte, care permit efectuarea procedurilor ecograce invazive n condiiile medicinei primare, n serviciile de terapie intensiv i n slile de operaie [16, 19]. Cele mai noi dispozitive pentru biopsie au permis supravegherea n timp real a deplasrii percutane a acului i amplasarea lui n diferite structuri anatomice. Transductoarele speciale cu dispozitive pentru biopsie au fost destinate pentru biopsia prin aspiraie transvaginal i transrectal sau pentru biopsia transperineal a prostatei [17]. Concomitent sunt n permanent cercetare i elaborare ace i catetere speciale noi, destinate pentru depistarea lor mai uoar n esuturi cu ultrasunetul [16]. Ecograa intervenional, denit ca procedur (intervenie) de diagnostic i de tratament, efectuat cu ghidaj ecograc, a fost pentru prima dat introdus n Europa n Austria, Danemarca, Italia etc. Contribuia europeana n ecograa intervenional const n dezvoltarea echipamentului
219

nou pentru puncii, a diverselor tehnici de biopsie, a procedurilor de drenare si, recent, n evaluarea diferitor tehnici de ablaie tisular. O contribuie mare o au SUA i Japonia, care au creat cele mai eciente aparate cu accesorii de diagnostic i terapeutice pentru beneciul pacienilor. n 1992 prof. Luigi Bolondi a organizat coala Europeana de Ecograe (EFSUMB), scopul creia este aprecierea ultimelor rezultate clinice i tiinice, a progresului tehnic i a problemelor actuale, pentru a menine nivelul nalt al ecograei n rile europene i a-l ridica la o nou treapt. In 1993 a fost inut un curs de instruire in domeniul ecograei invazive n Copenhaga, organizat de Societatea de Ultrasonograe Diagnostic din Danemarca sub conducerea preedintelui HansHenrik Holm. n mai 2001 pentru prima dat a fost ninat coala Europeana de Ecograe (Euroson School) in Timioara (Romnia), pentru a realiza o punte ntre Romnia i Europa. Materiale i metode. Studiul a fost efectuat n Spitalul Republican al Asociaiei CurativSanatoriale i de Recuperare pe lng Cancelaria de Stat a Republicii Moldova (secia de endoscopie i chirurgie miniinvaziv), cu sprijinul Universitarii de Stat de Medicina i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova, sub conducerea Universitii de Stat de Medicina i Farmacie GR.T.POPA, Iai, Romnia, n strns colaborare cu secia de radiodiagnostic i cu laboratoarele clinic, biochimic i bacteriologic. n cazul patologiilor severe asociate (diabet zaharat, stare postinfarct miocardic, adenom de prostat avansat, tiroidit grav etc.) au fost efectuate consultrile specialitilor respectivi. O parte din pacieni au fost trimii pentru efectuarea interveniilor ecoghidate n spitalele municipale i republicane Spitalul Clinic Municipal nr.1, Spitalul Clinic Municipal nr.3 Sfnta Treime, Spitalul Municipal nr.4, Spitalul Clinic de Urgene Medicale, Institutul Oncologic i din spitalele judeene. De asemenea interveniile ecoghidate au fost efectuate n Seciile de Radiodiagnostic i de Ecograe Intervenional ale Institutului Oncologic al Academiei de tiinte a Ukrainei, n Serviciul de Hepato-Gastroenterologie al Spitalului Central Regional i Universitar din Marsilia (Frana), sub conducerea prof. Jose SAHEL. Pe parcursul studiului am folosit aparatele ecograce ALOCA SSD 680 (Japonia) i aparatul portabil ALOCA SSD 210 DX (Japonia) cu matricea electronic pentru punciile la ecran cu transductor linear cu incizur marginal i adapter ataabil pentru puncii cu frecvena de 3,5 MHz; aparatul ecograc TOSHIBA Sonolayer-L SAL 77A (Japonia) cu matricea electronic de ghidare la ecran, transductor linear cu oriciu central pentru puncii i cu dispozitiv ataat de ghidare cu frecvena de 3,5 MHz; instalaia de radiodiagnostic SIRESCOP TX rma Siemens [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Aparatele endoscopice, utilizate pentru investigaia tractului digestiv superior au fost broesofagogastroduodenoscoapele GIF K10, GIF Q, PENTAX (optica direct), GIF K (optica oblic) (Japonia) i broduodenoscopul (optica lateral) de tip Pentax (Japonia). O particularitate a studiului const n structura pacienilor supui interveniilor: pacienii de vrsta inaintat, cu patologii asociate grave, cu contraindicaii pentru operaii chirurgicale clasice, cu stare grav, ce nu permitea utilizarea altor metode de explorare pentru precizarea diagnosticului, refuzul pacienilor de la tratamentul chirurgical tradiional, pacienii cu operaii n anamnez (laparotomii, procese adereniale in abdomen, modicri cicatriceale severe n regiunea tegumentelor peretelui abdominal, cu eventraii i cu hernii ale peretelui abdominal etc.). Tehnicile aplicate: - dirijare ecograc indirect; - metoda minii libere; - ghidare direct a vrfului acului prin intermediul monitorului aparatului de ecograe. Am utilizat metodele de statistic, documentar i de analiz comparativ. Rezultate. Am efectuat 121 de intervenii percutane ecoghidate (IPE) la 57 de pacieni cu urmtoarele 61 de formaiuni: - pseudochist postnecrotic; - inltrate, colecii acute n evoluia pancreatitei acute; - focare de pancreonecroz septic i aseptic; - abcese pancreatice dup pancreatita acut; - hematom posttraumatic peripancreatic supurat. Majoritatea pacienilor au fost n vrsta de pn la 50de ani.
220

Structura IPE n afeciunile pancreatice i peripancreatice este redat in fig. 3.

3% 12% 36% 27%
pseudochist postnecrotic infiltrate, colectii acute focare de pancreonecroza septica si aseptica hematom posttraumatic supurat

22%

Fig. 3. Distribuia IPE n afeciunile pancreatice peripancreatice

Aplicarea IPE n coleciile pancreatice i peripancreatice a ocupat un loc important n realizarea studiului nostru, repartizarea acestora ind prezentat n g. 4.

Fig. 4. Repartizarea interveniilor IPE n coleciile pancreatice peripancreatice, conform metodei efecturii

Punciile de diagnostic ( PDg) au fost aplicate la 20% pacieni, punciile diagnostic-terapeutice (PDgT) la 50% pacieni, iar puciile terapeutice ( PT) la 30% pacieni. Repartizarea punciilor percutane ecoghidate n funcie de scopul efecturii este inclus n g. 5.

20% 30%
PDg PDgT PT

50%

Fig. 5. Distribuia punciilor percutane-ecoghidate n funcie de scopul efecturii Durata aplicrii drenurilor a constituit 3 75 de zile. Prin aplicarea IPE au fost vindecai radical 71 % pacieni. La 7 % pacieni pseudochistul pancreatic s-a redus pn la dimensiuni sub 4,0 cm, devenind asimptomatic. Au fost supui tratamentului chirurgical tradiional 22% de pacieni, inclusiv la 8 pacieni puncia percutan ecoghidat a fost efectuat numai cu scop diagnostic i la 4 pacieni IPE a servit ca etap de pregtire pentru aplicarea tratamentului chirurgical n componena tratamentului complex preoperator (pacienii cu proces supurativ i cei care au avut legtur cu ductul Wirsung). Repartizarea pacienilor cu colecii lichidiene i cu formaiuni chistice pancreatice peripancreatice, conform rezultatelor obinute prin IPE, este prezentat n g. 6.
221

Fig. 6. Repartizarea pacienilor cu colecii lichidiene i cu formaiuni chistice pancreatice peripancreatice conform rezultatelor obinute prin IPE

Ecacitatea IPE a constituit 78 %, ind reprezentat de pacienii care au evitat tratamentul chirurgical tradiional. Complicaii majore nu s-au nregistrat. Din complicaiile, care nu au necesitat intervenie chirurgical, ind rezolvate prin aplicarea tratamentului conservator sau prin IPE repetate, menionm urmtoarele: coleciile i formaiunile chistice pancreatice peripancreatice 4% : peritonism 1 pacient, migrarea drenului peste 12 zile 1 pacient, eecul amplasrii drenului prin metoda Seldingher 2 pacieni, inamarea esuturilor moi in jurul drenului 1 pacient. Rezultatele obinute se pot considera : - foarte favorabile cu vindecarea complet a pacienilor pe fond de tratament complex - la 71% pacieni; - incomplete (prezena acumulrilor chistice pancreatice reduse la dimensiuni sub 4 cm, asimptomatice) la 7% pacieni; - nefavorabile ( aplicarea tratamentului chirurgical radical dup puncia percutan ecoghidat de diagnostic sau diagnostic-terapeutica la 22 % pacieni, IPE servind o etap de pregtire pentru tratamentul chirurgical in componena tratamentului complex preoperator la pacienii cu proces supurativ avansat i la cei, care au avut legtur cu ductul Wirsung). Concluzii 1. IPE in coleciile i in formaiunile chistice pancreatice - peripancreatice, care insoesc pancreatitele acute, necesit realizarea lor in combinare cu metodele de radiodiagnostic cu contrastarea formaiunii i a tubului digestiv superior. 2. Calitatea diagnosticului i a tratamentului percutan ecoghidat este inuenat de performana accesoriilor, de prezena acelor speciale pentru puncie cu vrf modelat pentru inltrate abdominale, inclusiv cele pancreatice. 3. Sunt necesare selectarea foarte exigent a cazurilor, cunoaterea aspectelor ecograce i a celor anatomic 4. Metodele ecograei intervenionale necesit o larg popularizare n mediile medicilor i ale populaiei, concordie unanim ntre medicii intervenionist i curant, viznd indicaiile pentru IPE.
Bibliograe selectiv 1. Secania Tatiana, E.Cicalo, Maria Rusu, I.Tugui, V. Istrati, Raisa Oprea, P.Nicolaiciuc etc., Drenaj percutan ecoghidat al pancreatitei acute cu pancreonecroz localizat i pseudochist pancreatic nematurizat ca metod de tratament alternativ celei chirurgicale clasice. Revista Romna de Ultrasonograe. Suplimentul 1. Mai, 2001. A IV a Conferin Naional de ULTRASONOGRAFIE. Volum de Rezumate. Timioara Romnia, mai 2001, p. 75 2. Secania Tatiana, E.Cicalo, Maria Rusu, I.Tugui, V. Istrati, Raisa Oprea etc., Drenaj percutan ecoghidat al pancreatitei acute cu pancreonecroz localizat i pseudochist pancreatic nematurizat ca metod de tratament alternativ celei chirurgicale clasice. Revista Medico-Chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din Iai. Vol.107, mai 2003. Al iv-lea Congres Naional de Chirurgie Laparoscopica. Caiet de rezumate. MAY 28-31, 2003. P. 98 - 99. 3. Secania Tatiana, Gh. Anghelici, Doina Bahnarel, V.Buga, Alexandra Andriua, Importana punciei 222

percutane ecoghidate in pancreatonecroz aseptic .Revista Romn de Ultrasonograe. Suplimentul 1. Mai, 2003c, Materialele publicate in cadrul A VI a Conferin Naional de Ultrasonograe. Volum de Rezumate. Constana Romnia, 19-20 mai 2003, p. 42 - 43. 4. Secania Tatiana, Midrigan I., Lesan N., Cepraga M., Cobasnean L., Bahnarel D. Etc. Intervenia percutan ecoghidat in pancreatita acut distructiv necrotic-hemoragic . Buletinul Asociaiei Medicina Tradiional din Republica Moldova, 2003, N 7, p. 122 123. 5. Secania Tatiana, Cicalo E., Tugui I., Chitic S., Bahnarel Doina, Conarev M. Managementul percutan miniinvaziv in pseudochisturile multiple pancreatice. Revista Medico-Chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din Iai. Vol.107, mai 2003. Al iv-lea Congres Naional de Chirurgie Laparoscopica.. Caiet de rezumate, Iai. MAY 28-31, 2003. P. 68 - 69. 6. Secania Tatiana, Ceau V., Bahnarel Doina, Buga V., Cernocan I., Andriua A.. Managementul percutan ecoghidat in pseudochist pancreatic supurat. Chiinau, al IX Congres al Asociaiei Chirurgilor N. Anestiadi, I Congres de Endoscopie din Republica Moldova, 17 19 septembrie 2003. Chiinu, E67, P. 192-193. 7. Secania Tatiana, Anghelici Gh., Bahnarel Doina, Buga V., Cernocan I., Andriua A. Intervenia percutan ecoghidat in pancreonecroz aseptic. Al IX Congres al Asociaiei Chirurgilor N. Anestiadi, I Congres de Endoscopie din Republica Moldova, 17 19 Septembrie 2003. Rezumatele lucrrilor Chiinu, 65, P. 191-192. 8. Adams DB., Srinivasan A. Failure of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocyst. Am Surg. 2000 Mar; 66 ( 3) : 256 261. 9. Bartrum Royal J., M.D, Harte C. Crow, M.D. Gray-scale Ultrasound: A Manual for Physicians and Technical Personnel. W.B.Saunders Company, 1977, p. 4-5. 10. Barthet Marc., Bugallo Mario, Liano Sia Moeira, Bastid Christophe, Sastre Bernard, Sahel Jose. Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin Biol, 1993, 17, p. 270-276. 11. Holm H.H., Torp-Pedersen S, Juul N, Larsen T: Instrumentation for sonographic interventional procedures. In VanSonnenberg E. (ed): Interventional Ultrasound. New York, Churchill Livingstone, 1987, pp. 9 40. 12. King Donald L., M.D. Diagnostic Ultrasound. The C.V. Mosby Company, Saint Louis 1974, p. 3-4. 13. Leopold George L., M.D.; W. Michael Asher, M.D. Fundamentals of abdominal and pelvic ultrasonography. W.B.Saunders Company, 1975, p.Y. 14. McGahan JP. Interventional ultrasound .Williams & Wilkins, 1990. 15. McGahan JP: Laboratory assessment of ultrasonic needle and caheter visualization. J Ultrasound Med 5 : 373 - 377, 1986. 16. McGahan JP: Advantages of sohographic guidance. In McGahan JP (ed): Controversies in Ultrasound. New York, Churchill Livingstone, 1987, p. 249 267. 17. McGahan J.P., Anderson MW, Walter JP: Portable reale-time sonographic and needle guidance systems for aspiration and drainage. AJR 147 : 1241 - 1246, 1986. 18. Rifkin MD, Kurtz AB, Goldberg BB: Sonographically guided transperineal prostatic biopsy: Preliminary experience with a longitudinal linear array transductor. AJR 140 : 745 - 747, 1983. 19. Lotov A.N., Andrianov VN, Kulezneva IuV, Kuzin NM. Transcutaneous drainage of pancreatic pseudocysts guided by ultrasound and computed tomography. Khirurgiia (Mosk) (Russia) May 1994 (50), p. 42-45. Rezumat Indicaiile pentru examinarea ecografic n maladiile pancreasului se afl n permanent discuie. Tehnicile ecografice transcutane, intraoperatorii, endoscopice i laparoscopice intervenionale sunt analizate n contextul pancreatitei acute i cronice, al tumorilor pancreatice endocrine i al cancerului pancreatic. Summary The results of the ecoguided percuteneous treatment in the complicated forms of pancreatitis on 57 patients have been analyzed (all patients had contraindications for traditional surgical treatment). Very favorable results can be noted in 71% of patients. Incomplete resolutions could be noted in 7% of cases. 22% of patients were subjected to further surgical treatment, after pre-operation treatment.

223

CONTRIBUIA ECOGRAFIEI LA DEPISTAREA COMPLICAIILOR ACUTE REZULTATE DIN INFECIILE INTRAABDOMINALE

Vasile urcanu, dr. n medicin, USMF Nicolae Testemianu
La etapa actual, una din problemele majore ale chirurgiei abdominale le constituie infeciile intraabdominale. Acestea sunt reprezentate de inltrate, peritonite i abcese aprute ca urmare a complicaiilor patologiilor acute - colecistit, pancreatit, traumatisme etc. sau postoperator. Deosebit de dicile se depisteaz abcesele aprute n urma operaiilor chirurgicale pe organele abdominale. Pacienii sunt frecvent supusi reinterveniilor, n special, pentru abcese, iar odat cu reintervenia, crete valoarea indicatorului mortalitii. Din cele menionate, rezult importana perfecionrii diagnosticului preoperator al abceselor pentru elaborarea unei conduite terapeutice optime i precise [1, 2]. Datele din literatura de specialitate atest o majorare (de la 16,2% pn la 80%) a indicatorului mortalitatii din contul formaiunilor piogene intraabdominale, ceea ce impune necesitatea ameliorrii rezultatelor de diagnostic. Absena unor informaii clinice i de laborator relevante [3], precum i dicultile examinrii prin intermediul metodelor tradiionale (radiodiagnostic i endodcopic) i determin pe medicii-imagiti s utilizze noile tehnologii de investigare, care ar lrgi posibilitile de a diagnostica intraabdominal. In ultimii ani, atenia chirurgilor este captat de posibilitile metodelor neinvazive de diagnostic al abceselor, inclusivi de ecograe. Importana i actualitatea acestei probleme este reectat in numeroase publicaii aprute in literatura de specialitate [4-7]. Materiale i metode. Pentru a studia valoarea de diagnostic a ecograe n stabilirea acestor patologii, au fost examinati 103 pacieni cu semne clinice specice prezenei abceselor. S-a depistat abcesele n baza evalurii concomitente a tabloului clinic, a datelor de laborator i a celor obinute cu ajutorul metodelor instrumentale de investigaie (radiodiagnostic, endoscopia i ecograe). Din cei 103 pacieni investigai ecograc, 17 au fost pacieni neoperai, spitalizai de urgen cu suspecie la complicaii ale afeciunilor acute abdominale, iar 86 de pacieni au fost operai, aai dup intervenii chirurgicale, cu suspecii la infecii intraabdominale postoperatorii (abces, peritonit). Lotul pacienilor luai in studiu este prezentat n tabelul 1. Tabelul 1 Caracteristicile pacienilor suspectai de prezena abceselor intraabdominale
Caracteristica pacieilor Pacieni cu operaii chirurgicale abdominale Pacieni neoperai n total Tipul explorrii ecograe 79 16 95 fr ecograe 7 1 8 Total 86 17 103

Explorarea ecograc a fost efectuat la 79 din 86 de pacieni cu semne clinice ale complicaiilor piogene postoperatorii. n urma examinrii complexe, la 50 din 86 de pacieni au fost depistate diferite modicri patologice n perioada postoperatorie. Din cei 50 de pacieni examinai, 35 (70 %) au suportat operaii chirurgicale pe colecist, pe cile biliare i pe cat, 12 (24%) - pancreas i splin, 3 (6%) intervenii gastrointestinale. Conform datelor din literatura de specialitate [8, 9], abcesele intraabdomial se formeaz frecvent la pacienii operai pe motiv de apendicit. n cazul examinrilor noastre, numrul unor asemenea pacieni a fost mic, de aceea nu am putut s-i includem n studiul comparativ.

224

Agravarea strii generale a pacienilor dup operaie, apariia durerilor abdominale, creterea temperaturii corpului, frisonul, precum i simptomele de intoxicaie au fost motivele pentru examinarea complex a pacienilor operai, inclusiv cu ajutorul ecograei. Este important de menionat c de multe ori terapia intensiv aplicat pacienilor dup interveniile chirurgicale schimb radical tabloul clinic al abceselor, mascndu-le. Un rol important n mascarea abceselor postoperatorii l au tratamentele antibacteriene i cele prin infuzie cu efecte multiple [10-15]. In aceste condiii, pentru mbuntirea rezultatelor de depistare i localizare a abceselor intraabdominale trebuie aplicate metode instrumentale mbuntite i eciente de diagnostic. Datele noastre, privind performana ecograei in depistarea abceselor sunt prezentate n tabelul 2. Tabelul 2 Infeciile intraabdominale depistate la pacieni n perioada postoperatorie
Numrul pacienilor Tipul patologiei Localizarea Subdiafragmal Subhepatic ntre ansele inestinale Abces Intrahepatic Spaiul Douglas Preperitoneal Spaiul retroperitoneal Inltrat Flegmon Hematom supurat Tumoare distructiv Periperitoneal Intraabdominal Periperitoneal Retroperitonea Ficat n total cu explorare ecograc 11 17 4 3 2 5 1 1 3 1 1 1 50 fr explorare ecograc 2 2 1 1 1 7 n total 13 19 5 3 3 5 2 1 3 1 1 1 57

Not: La 3 pacieni au fost depistate abcese multiple (la 2 pacieni-3 abcese, 1 pacient-4 abcese).

n grupul de pacieni studiat de noi, simptomele caracteristice abceselor au aprut la diferite intervale de timp dup operaie. La 30 (60%) din 50 de pacieni, abcesele s-au manifestat in primele 10 zile dup intervenia chirurgical. Tabloul clinic n aceste cazuri a fost variat, ind redat n tabelul 3. Tabelul 3 Manifestrile clinice ale abceselor postoperatorii
Simptomele clinice Dureri abdominale Febr Pareza intestinal Formaiune palpabil in cavitatea abdominal Simptome generale de intoxicaie Numrul semnelor clinice 25 46 7 24 17 Frecvena simptomului % 51.02 93.88 14.29 48.98 34.69

225

Formele patologice determinate la examinarea celor 79 de pacieni sunt indicate n tabelul 4. Tabelul 4 Combinaii ale complicaiilor postoperatorii
Combinaii 1 2 1 3 1 2 3 Tipul complicatiei Abces intraabdominal Pneumonie Abces intraabdominal Infectarea plgii operatorii Abces intraabdominal Pneumonie Infectarea plgii operatorii n total Numrul de bolnavi cu explorare fr explorare ecograc ecograc 6 4 1 11 1 2 3 n total 7 6 1 14

Diculti deosebite n depistarea abceselor apar la pacienii cu pneumonie i la cei cu plgile operatorii infectate, 14 pacieni examinai manifestau ambele tipuri de complicaii. Din acest tabel rezult, de asemenea, c la 2 pacieni nu a fost posibil examinarea ecograc din cauza metiorismului accentuat. n cazul abceselor a fost posibil vizualizarea formaiunilor transsonice, n unele cazuri cu limite incerte, iar n altele - cu un contur clar. Conglomeratele de puroi i brin au fost depistate dup semnale reectogene intracavitare, de form i marime diferit, care indic neomogenitatea abcesului. Tabelul 5 Concluziile examinrilor ecograce ale pacienilor cu operaii chirurgicale abdominale
Nr. d/o 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 Patologia evideniat cu ajutorul ecograei Abcesul intraabdominal Abcesul preperitoneal Abcesul retroperitoneal Flegmon preperitoneal Inltrat al cavitii abdominale Inltrat preperitoneal Hematom retroperitoneal supurat Tumora hepatic distructiv n total Absena infeciei intraabdominal Imposibilitatea examinrii din cauza meteorismului n total Numrul bolnavilor 37 5 1 1 3 1 1 1 50 de cazuri de complicaii 27 2 79

Caz clinic: Pacientul C.O., de 39 ani, cu nr. ei de observaie 8631, a fost internat de urgen pe data de 05.06.00 i operat n regim de maxim urgen de apendicit acut pe data de 06.06.00. Debutul bolii a avut loc pe 04.06.00. Acuze: la 3-4 zile dup operaie bolnavul acuze dureri intraabdominale i febr. Ecograa de urgen, evideniaz o formaiune econegativ neomogen cu dimensiuni de cca. 42x42 mm, situat cranial i medial de regiunea iliac, la o adncime de 3-5 cm. Imaginea ecograc a abcesului cavitii abdominale este ilustrat n foto 1.

226

Foto 1. Abcesul cavitii abdominale (complicaie postoperatorie dup apendiceectomie)

Concluzie: Abces al cavitii abdominale (complicaie postoperatorie dup apendiceectomie). Pacientul a fost supus relaparatomiei pe 11.06.00. A fost deschis i drenat abcesul interintestinal. Perioada postoperatorie a decurs fr complicaii. Starea bolnavului s-a mbuntit i a fost externat pe data de 17.06.00. Imagini ecograce cu abcese hepatice multicentrice depistate n alte cazuri sunt prezentate n fotograile 2 i 3. La 4 pacieni reoperai, abcesele au fost localizate la nivel preperitoneal i nu intraabdominal, cum a fost determinat cu ajutorul ecograei. Aceste cazuri au fost considerate contradictorii din punctul de vedere al localizrii i, n acelai timp, corecte, n ceea ce privete prezena abcesului, justicnd deplin relaparatomia. Inltratele evideniate ecograic n studiu se prezentau sub forma unor regiuni ecogene polimorfe, morfologia crora era determinat de esutul i de organul implicat in focarul inamator, iar densitatea de gradul procesului de inltrare. n absena formaiunilor inltrative cavitare, rezultatele ecograce erau n favoarea continurii terapiei conservatoare, n scopul stimulrii resorbiei procesului patologic i renunrii la intervenia chirurgical.

Foto 2. Abces hepatic multicentric

Foto. 3 Abces hepatic multicentric 227

Hematoamele infectate se prezentau sub forma unor regiuni transsonice i contur neclar, determinate de puroi i de sngele discompus. Cheagurile de snge reprezentau regiuni cu o ecogenitate moderat. In 3 cazuri examinate ecograc, abcesul intraabdominal a fost confundat cu hematomul infectat, insoit de descompuneri tisulare i formarea componentei lichide, ceea ce determina un aspect ecograc asemntor cu abcesele. Caz clinic: Pacienta M. N., de 22 ani, cu nr. ei de observaie 117, a fost internat pe data de 13.12.00 i operat in regim de urgen pe motiv de ocluzie intestinal acut prin obstrucie (hemicolectomie), pe data de 14.12.00. Debutul bolii 10.12.00. Acuze: dureri intraabdominale, astenie, febr (38,50C). Anamneza: La 24 zile dup operaie starea pacientei s-a agravat. Obiectiv: Pulsul 104 puls/ min, limba uscat i acoperit, abdomen dureros la palpare. In regiunea inframezocolica stng se palpeaz un inltrat dureros i dens. Analiza sngelui: Hb 75 g/l, leucocite 5,6 x 109/l, VSH 64 mm/or. Ecograa de urgen constat o formaiune lichidian, cu un contur neclar, n regiunea fundului vezicii urinare, cu dimensiuni de 5,3 x1 x4,9 cm, fr pulsaii i peristaltism. Imaginea ecograc a abcesului abdominal din cazul relatat este prezentat in fotograe. Concluzie: Abces preperitoneal a fosei iliace stngi. Pacienta a fost supus relaparatomiei pe 07.02.01. S-a depistat hemicolectomie pe dreapta. In timpul operaiei a fost deschis i drenat abcesul preperitoneal. Pacienta a fost externat din staionar in stare satisfctoare. Imaginea ecograc a altui tip de abces (subfrenic) observat n alt caz clinic este ilustrat n foto 4.

Foto 4. Abces preperitoneal n fosa iliac stng

Caz clinic: Pacientul D.A., de 24 ani, cu nr. ei de observaie- 8985, a fost internat de urgen la 17.06.00. Debutul bolii16.06.2000. Operat de apendicit acut n regim de urgen pe 17.06.2000 (apendicile situat atipic-subhepatic). Acuze: Dup operaie dureri intraabdominale i febr (380C). Anamneza: La 6 zile dup laparotomie starea pacientului s-a agravat. Obiectiv: n rebordul subcostal pe dreapta, se palpeaz o formaiune dureroas i dur, cu rezisten muscular a peretelui abdominal. Examenul ecograc a depistat o formaiune slab ecogen, cu un contur evideniat i dimensiuni de cca. 8x5,5cm, n proiecia segmentelor 1-5 ale catului. Imaginea ecograc a abcesului subhepatic depistat este prezentat n foto 5.

228

Foto 5. Abces subfrenic

Concluzie: Abces subhepatic. Bolnavul a fost reoperat pe 23.06.00. A fost deschis i drenat abcesul cu puroi dens. Dup o perioad de tratament, pacientul a fost externat din staionar n stare satisfctoare. Corectitudinea diagnosticului stabilit prin examenul ecograc a fost vericat n 50 de cazuri in timpul operaiei chirurgicale. In total s-au efectuat 77 de ecograi de urgen i de reexaminare. Datele sunt expuse n tabelul 6 . Dup cum rezult din tabelul 6, n unul din cazuri a fost efectuat relaparotomia pe motiv de suspecie a abcesului intraabdominal ntre ansele intestinale, rezultatul ecograc dovedindu-se a fals pozitiv. In urma operaiei chirurgicale abcesul s-a depistat, iar simptomele clinice ale abcesului au fost motivate prin prezena unui inltrat n stadiul incipient de supuraie. In alte patru cazuri examinate ecograc, dei rezultatele au semnalat prezena unei peritonite localizate, nu a fost realizat operaia chirurgical.

Foto. 6. Abces subhepatic

Tabelul 6 Rezultatele obinute cu ajutorul ecograei la pacienii cu complicaii abdominale postoperatorii i vericate in timpul interveniilor chirurgicale
Tipul rezultatului obinut Pozitiv Negativ FP FN Numrul de examinri E E de urgent 34 21 4 3 E repetata 5 9 1 0 77 Total examinri

229

Fig. 1. Rezultatele ecograce primare i repetate la pacienii cu complicaii abdominale postoperatorii

Renunarea la relaparotomie a fost determinat de evoluia pozitiv a parametrilor ecograei, clinice i de laborator, pe fondul unei terapii conservatoare postoperatorii. Examinrile ecograce efectuate ulterior nu au evideniat semnele unei complicaii purulento-septice. La bolnavii cu parez intestinal, s-au semnalat intestine balonate cu coninut lichidian, evaluarea tabloului ecograc a fost incorect, ceea ce a dus, n consecin, la stabilirea unui diagnostic greit. La 3 bolnavi examinai, ecograc nu s-a reuit evidenierea abceselor intraabdominale postoperatorii (rezultate fals negative). Aceste erori au fost cauzate de prezena gazelor intestinale abundente i a plgilor postoperatorii, care au limitat posibilitile de explorare. Doar pe baza semnelor clinice foarte convingtoare i specice s-a decis a efectua relaparotomia. n cazul unui pacient examinat, rezultatele ecograce au fost pozitive, ns subestimarea acestora a determinat scurgerea liber a abcesului n cavitatea intraintestinal. Drept dovad a fost scaunul lichid cu miros colibacilar. Dup golirea intestinului, starea bolnavului s-a ameliorat. n studiul nostru au fost examinate 26 de cazuri pentru revizuirea plgilor postoperatorii, ecograa ind utilizat n 24 de cazuri. Explorarea ecograc a fost repetat frecvent pentru precizarea informaiilor aate n contradicie cu cele prezente n tabloul clinic al complicaiilor radiodiagnostic. La ora actual, arsenalul metodelor instrumentale de diagnostic este foarte variat, ns nici una din metodele tradiionale existente nu poate considerat perfect. Astfel, n cazul suspeciilor la existena abceselor intraabdominale, s-a apelat i la explorri complexe. In grupul analizat (86 de bolnavi), abcesele intraabdominale au fost depistate cu ajutorul RD abdominal global la 9 pacieni (4 cazuri-abcese interintestinale, 3-subdiafragmale, 1subhepatic, 1- n bursa omental). Absena unor simptome convingtoare n cadrul investigaiilor radiodiagnostice ne-a impus s repetm aceste examinri. n cadrul radiodiagnostic au fost evideniate doar semne indirecte ale patologiei abdominale: pneumatoza intestinal - 10 cazuri, deplasarea diverselor regiuni ale tractului gastrointestinal 5 cazuri, prezena pleureziei la examinarea toracelui - 7 cazuri. n unul din 9 cazuri, diagnosticul radiodiagnostic al abceselor interintestinale a fost evaluat ca fals pozitiv. Realizarea radiodiagnostic n perioadele imediat postoperatorie i n condiii de parez intestinal a fost extrem de dicil. Pentru depistarea complicaiilor intraabdominale n perioada postoperatorie s-a efectuat i laparoscopia de diagnostic - 3 pacieni (1 caz de abces intraabdominal, 2 cazuri de hematom). Rezultate i discuii. Analiza rezultatelor obinute n urma examinrilor pacienilor a demonstrat c utilizarea ecograei permite a diminua considerabil durata de observare a pacientului pn la efectuarea relaparatomiei. Prin compararea rezultatelor investigaiilor la diferite grupe de pacieni am stabilit c in prezena celor mai mici suspecii la abces intraabdominal, utilizarea ecograc poate apropia cu mult momentul relaparatomia. Rezultatele sunt prezentate n tabelul 7.
230

Tabelul 7 Intervalul de timp din debutul manifestrilor clinice ale abceselor postoperatorii pn la repetarea interveniei chirurgicale
Tipul de explorare Ecograa Fr ecograe n total Intervalul de timp 1-3 zile 18 18 4-7 zile 10 10 7-21 zile 6 5 11 peste 21 zile 5 1 6 Numrul de pacieni 39 6 45

Fig. 2. Intervalul de timp din debutul manifestrilor clinice ale abceselor postoperatorii pn la relaparotomie

Ecograa a permis a micora considerabil numrul de relaparatomii inutile, realizate doar pe baza unor presupuneri eronate privind prezen abceselor intraabdominale. Astfel, din 79 de cazuri examen ecograc, la 27 (34%) de pacieni prezena abceselor intraabdominale a fost exclus, ceea ce a determinat cutarea unor noi explicaii pentru manifestrile clinice observate. Doar n 3 (3.8%) cazuri am obinut rezultat ecograc fals negativ. Aadar, conform rezultatelor obinute, precizia metodei ecograce n diagnosticarea complicaiilor abdominale postoperatorii s-a dovedit a egal cu 87,34%, sensibilitatea - 92,86% i specicitatea - 85,71%. Informaiile noastre demonstreaz sensibilitatea de diagnostic sporit i caracterul de screening al metodei, ceea ce evideniaz valoarea ei incontestabil n chirurgia de urgen. Utilizarea metodei ecograce face posibil diminuarea perioadei de timp necesar depistrii abceselor intraabdominale i respectiv, operarea oportun a pacienilor. Ecograa permite localizarea procesului patologic, aprecierea corect a volumului i caracterului viitoarei intervenii, elimin necesitatea revizuirii unei mari suprafee din cavitate abdominal i contribuie la instituirea n timp util a celui mai potrivit tratament al pacientului. Unul din avantajele eseniale ale ecograei este posibilitatea efecturii numeroaselor investigaii fr a provoca efecte negative pacientului. Investigaiile ecograce repetate sunt necesare i importante pentru estimarea evoluiei maladiei cu o perioad postoperatorie complicat. Astfel, n 4 cazuri din grupul analizat, repetarea ecograei a permis conrmarea rezultatelor dup prima examinare i n 10 cazuri excluderea lor. In 6 cazuri ecograa a fost utilizat pentru evaluarea regresiei patologiei n perioada aplicrii tratamentului chirurgical sau conservator. La 3 pacieni cu abcese multiple ecograa a fost utilizat pentru evaluarea corectitudinii drenrii i pentru depistrea de focare noi. Bazndune pe datele din literatura de specialitate [16, 17] i pe cele proprii, considerm drept justicate explorrile ecograce n dinamic. La prezena semnelor clinice evidente, primul examen ecograc nu conrm existena patologiei intraabdominale, ind considerat raional repetarea examenului ecograc. La cea de a doua investigaie ecograc este posibil depistarea unui abces, care ntre timp a atins dimensiunile decelabile, sau este posibil conrmarea supuraiei inltratului. Un alt avantaj al metodei ecograce este evidenierea abceselor intraabdominale necondiionate de efectuarea interveniior chirurgicale. In acest context, pot depistate cu succes abcesele organelor
231

parenchimatoase abdominale, ca rezultat al complicaiilor septice. Din 17 de astfel de cazuri ale grupului de pacieni analizai, n 16 cazuri abcesele au fost depistate cu ajutorul ecograei. La aceti pacieni au fost constatate diverse procese inamatorii abdominale. In nal, cei 16 ( 99,7%) pacieni au fost operai. Ecograa nu a fost utilizat n cazul unei paciente cu colecistit acut, care a fost operat, gsindu-i-se un abces subhepatic. Anterior operaiei, explorarea radiodiagnostic nu a evideniat elemente patologice, iar laparoscopia s-a dovedit a neinformativ, din cauza prezenei unei zone mari de inltrare a esuturilor adiacente abcesului. Toate acestea, concomitent cu tabloul clinic neconvingtor, au determinat amnarea nejusticat a interveniei chirurgicale. La 2 pacieni examinai, abcesele din interiorul catului prezentau manifestri ale septicopiemiei. Efectuarea explorrilor ecograce repetate a permis supravegherea ecient a manifestrilor patologiei att dup intervenia chirurgical, ct i pe perioada terapiei conservative. Datele ecograce in toate cazurile menionate au fost convingtoare. Dicultti deosebite au fost constatate la depistarea inltratelor intraabdominale. Astfel, din 7 pacieni examinai cu aceast patologie, n trei cazuri au fost fcute concluzii eronate, n 2 cazuri cu inltrate inamatorii au fost suspectate afeciuni tumorale ale intestinului i ale ovarelor. Rezultatele ecograce ulterioare, precum i rezultatele interveniilor chirurgicale au exclus denitiv prezena unui proces oncologic. La cel de-al treilea pacient, cu inltrat apendicular, examenul ecograc nu a evideniat aceast patologie. Dei exist diculti n depistarea ecograc a inltratelor intraabdominale, posibilitatea unui control in dinamic asupra evoluiei patologiei permite semnalarea n timp util a necesitii de modicare a tratamentului i a necesitii unei intervenii chirurgicale. n general, regiunea hipoecogena a zonei de inltrare este situat central, uneori ind dicil de evidentiat, corespunznd poriunii purulente a abcesului. Examinat n dinamic, conturul poriunii hipoecogene apare tot mai evident, formnd n nal o capsul reectogen. Asemenea modicri au putut urmrite la 2 pacieni. In cazul suspectrii formaiunilor piogene n regiunile inghinale, se impune o analiz riguroas a dependenei acestora de organele bazinului mic. Astfel, in unul din cazuri, n condiii de piosalpinx, subestimarea aspectului ecograa a determinat stabilirea unui diagnostic eronat. Analiza informaiilor referitoare la tratamentul pacienilor, care nu au fost explorai ecograc, a demonstrat c depistarea infeciilor intraabdominale a fost foarte dicil. Dei simptomele intoxicaiei generale au aprut la 4-5 zile dup prima intervenie chirurgical, la 6 pacieni intervalul de timp din debutul patologiei pn la relaparotomie a fost de 17 67 de zile. In cazul unui pacient, tergiversrile in stabilirea diagnosticului au provocat evacuarea abcesului n cavitatea intestinal. In unele cazuri, interveniile chirurgicale repetate au avut un volum extins, ind uneori nejusticate. Contrar acestor situaii, in cazul explorrilor ecograce detaliate, a fost posibil localizarea exact a patologiei, stabilirea volumului i a gradului de accesibilitate a unei noi intervenii chirurgicale. Concluzii 1. Ecograa n diagnosticul infeciilor intraabdominale, din exteriorul i din interiorul organelor abdominale, reprezint o realizare important, inalt informativ i de perspectiv. 2. Ecograa permite abordarea individual a pacienilor i n asociere cu alte metode de explorare determin tipul de tratament (conservator sau chirurgical), diminund prin aceasta numrul complicaiilor i rata mortalitii. 3. Utilizarea ampl a ecograei n depistarea patologiei respective permite elecia corect a cii de acces n cazul interveniei chirurgicale, contribuie la reducerea interveniilor chirurgicale inutile pe motiv de infecie intraabdominal, iar n cazul prezenei acesteia, inlesnete localizarea ei. 4. In comparaie cu metodele tradiionale clinice i radiodiagnostic, utilizarea ecograei permite reducerea esenial a duratei de timp, necesare pentru depistarea formaiunilor piogene n cavitatea abdominal i trebuie s devin o metod de examinare obligatorie la pacienii care manifest semne caracteristice unei infecii intraabdominale. 5. Ecograa este metoda, care poate uor folosit pentru examinrile n dinamic a patologiei, ceea ce amelioreaz considerabil rezultatele terapeutice.
232

Bibliograe selectiv 1. Reiertsen O, Rasseland AR, Hivik B, Solheim K. Laparoscopy in Patients for acute abdominal pain. // Acta. Chir. Scand. - 1985;151(6):521-524. 2. . . // . 1997. - 10. - C. 32-37. 3. , , . . // . - I986. - 9. - C. I29-I3I. 4. Krestin P.Gabriel, Choyke L.,Peter. Acute Abdomen-Diagnostic Imaging in Clinic Context // Thieme Medical Publshiers. - Inc, 2000. 300 P. 5. Schwartz T., David N. Health Professions Division, 2000. P.312-323. 6. Ghidirim Gh. et al. Aportul ecograei in diagnostica i tratamentul abceselor intraabdominale postoperatorii in chirurgia de urgen. // Mater. I conf. Na. de Ultrasonograe. - Cluj-Napoca, 1998. - P.68-71. 7. B. . // . 1985. - 6 C. 37-40. 8. Bendeck SE, Nino-Murcia NM, Berry GJ, Jeffrey RB. Imaging for suspected appendicitis: Negative appendectomy and perforation rates. // Radiology. 2002;225:131-136. 9. , , . . // . - I986. - 9. - C. I29-I3I. 10. Simon GL, Geelhoed GW. Diagnosis of intra-Abdominal Abscesses. // A Review. Amer. Surg. 1985;51(8):431-436. 11. Gazelle GS, Mueller PR. Abdominal abcess. Imaging and intervention. // Radiol. Clin. North Am. 1994;32(5):913-932. 12. Hoogewoud HM, Rubli E, Terrier F, Hassler H. The Role of Computerized Tomography in Fever, Septicemia and Multiple System Organ Failure After laparotomy. // Surg. Gynec. Obstet. - 1986;162(6):539543. 13. , . . . 1986. - 10. - C.123-127. 14. , , . . // . 1985. - 5 - C.115-117. 15. Dobrin PhB, Gully PH, Greenlee HB. Radiologic Diagnosis of an Intra-Abdominal Abscess. Do Multiple Test help? // Arch. Surg. 1986:121(1):41-46. 16. Bohar L, Sarkadi G, Gonczi J. Signicance of ultrasonography in diagnosis of abdominal abcesses. // Radiol. Diagn. - 1984;25(6):735-739. 17. Regoly-Merei J, Marton T, Dubeea S, Zaborszky A. Az ultrahangviasgalat jelentosege, az intraabdominalis talyogok diagnosztikajaban es a keaeles nyomonkovete-s-eben. 18. Badea R, Mircea PA, Dudea SM, Stamatian F: Tratat de ultrasonograe clinic. Bucureti: Ed. Medical, 2000 Vol.1 P. Rezumat n comparaie cu cu metodele tradiionale clinice i radiodiagnostice, utilizarea ecograei permite reducerea esenial a duratei n timp, necesare pentru depistarea formaiunilor piogene in cavitatea abdominal i trebue s devin o metod de examinare obligatorie la pacienii care manifest semne caracteristice unei infecii intraabdominale. Summary To compare traditional clinical and radiodiagnostical methods, use ultrasound diagnostics allow essential reduce the time , necessary to determine purulent formations in the abdominal cavity and have to be established an obleged examination for all patients wich manifest signes, caracteristical for abdominal infection. Abstract Lutilasation de la ecographie a en correlation avec les methodes traditioneles clinique et radiologique permete la reduction esentiele du temps necesaire pour tablier les formations pyogenes a cavite abdominale est une methodes obligatoire en examinations du patient qui prezente les signs caracteristiques pour une infection intraabdominale.

233

SLUDGE BILIARE PRECURSORII CALCULILOR COLECISTULUI

Mihai Eftodi, dr. n medicin, E. Puchin, medic, L. Postu, medic, Centrul Republican Diagnosticare Medical
n ultimii zece ani se nregistreaz o cretere considerabil a patologiei colecistului. n Republica Moldova aceast patologie se ntlnete la 10-13% din populaie. Mai des, n zona central i n cea nordic, mai rar la sudul republicii. Dup datele Centrului Republican de Diagnosticare Medical ale seciei de ultrasonograe abdominal, din 400 de pacieni examinai cu patologia sistemului gastrointestinal sludgele biliare au fost depistate la 193 de pacieni, adic la aproximativ 48 %. La creterea nivelului colesterolului bila capt proprietatea litogen, se sedimenteaz, crend un fundament pentru formarea sludgelor biliare i a concrementelor. Examenele in vitro efectuate de numeroi cercettori au stabilit componena noroiului din particule cu diametrul de 5-10 alctuite din granule de bilirirubint de calciu cu cristale de colesterol. S-a stabilit c bilele de noroi sunt precursorii calculelor colecistului. Toate cauzele care duc la formarea sludgelor biliare nc nu sunt cunoscute, dar factorii predispozani sunt la fel ca n litiaza biliar. De aceea sludgele biliare se pot considera ca un stadiu incipient (posibil reversibile) al formrii colecistitei calculoase. Formele clinico-ecograce i clasicarea sludgelor biliare Dup ultima clasicare a litiazei biliare (la al III-lea congres a gastroenterologilor din Federaia Rus, anul 2002), sludgele biliare se includ n stadiul I al litiazei biliare. Formele sludgelor biliare 1. Bila ecogen coninutul biliar fr umbr posterioar i cu dependen de gravitaie. Constituie o frecven de 22%. Aceast form decurge asimptomatic, uor reversibil. 2. Cea mai des ntlnit form de bil ecogen (aspectul de hipatizaie a colecistului) se datoreaz puroiului sau sngelui din coninutul biliar, care ocup 2/3 din coninutul biliar prin infecie sau traumatism ori apare n combinaie cu calculi biliari. Frecvena acestei patologii alctuiete 64%. Diagnosticul poate chiar specic cnd se fac i corelaii clinico-paraclinice i se urmrete istoricul bolii. Bila ecogen apare ns i n cazul stazei biliare n absena calculozei. Se poate datora postului prelungit sau obstruciei biliare patologice, dup chirurgia pe tractul gastrointestinal i dup alimentaie parienteral prelungit. Dac obstrucia se ndeprteaz, dispar i caracteristicile coninutului biliar, dar nu n toate cazurile. Aceast form a sludgelor biliare progreseaz pn la formarea calculelor in 20% din cazuri. 3. Forma sludge biliare, frecvena creia constituie 14%, care include i semne ultrasonograce, este microcolilitiaza. Adica sunt prezente particuleloe ecogene care produc multiple ecouri n coninutul biliar, de 1-2 mm, ce pot ocupa tot coninutul vezicular. Pe fondul microcolilitiazei poate rapid progresa pancreatita cronic. 4. A patra variant de sludge biliare sunt polipii colisterolotici, de obicei, ind aderai de peretele colecistului. Ultrasonograc sunt intens ecogeni i fr con de umbr posterioar, imobili, fr semnicaie clinic, dei s-au descris n sindromul PEUTZ-JEGHERS i n carcinoame. Clinic apar dureri de tip biliar, dereglarea sistemului colesterolic. Colecistectomia n aceast patologie nu ntotdeauna s-a adeverit. Polipii colesterolotici, n lipsa tratamentului, duc la formarea rapid (6-24 de luni) a calculelor biliare. 5. Urmtoarea variant a sludgelor biliare este bila vscoas, care amintete de o formaiune solid a colecistului. Tabloul clinic variaz, predomin sindromul dolor, cu dereglri dispeptice, constipaii, clinic disbacterioze. Aceast form este rezistent la tratamentul conservativ i n 80% din cazuri se asociaz cu vezicula biliar afuncional. Pornind de la aceste descrieri, ultrasonograc se pot deduce urmtoarele forme: 1. Bila ecogen faza incipient a sludgelor biliare. 2. Bila ecogen aspect de hipatizaie a colecistului. 3. Microcolilitiaza.
234

4. Polipii colesterolotici. 5. Bila vscoas (in caz de colecist afuncional) Tratamentul Toi pacienii cu sludge biliare necesit tratament i se a sub controlul medicului gastrolog. Tratamentul const in: a) mbuntirea proprietilor reologice ale bilei; b) normalizarea motoricii vezicii biliare i intestinale; c) restabilirea microorei normale a intestinului; d) normalizarea digestiei i absorbiei.
Bibliograe selectiv 1. : , .. , .. ., - . .. , -. 2. .., - , 2004. 3. Rezumat n Republica Moldova aceast patologie se ntlnete la 10-13% din populaie. Mai des, n zona central i n cea nordic, mai puin la sudul republicii. Dup datele Centrului Republican de Diagnosticare Medical, ale seciei de ultrasonograe abdominal, din 400 de pacieni examinai cu patologia sistemului gastrointestinal sludgele biliare au fost depistate la 193 de pacieni, adic la aproximativ 48 %. Summary In the Republic of Moldova this pathology is met in 10-13% from population. More often the central and northern part, less in the south. During this examination of the incipient form of calculous cholecistitis as a cause can be the billiary sludge. After the data of the Republican Center of Mediacal Diagnosis, abdominal ultrasonographic department, from 400 examined patients with the pathology of the gastrointestinal system, billiary sludges were identied in 193 patients, approximatively in 48%.

APENDICITA ACUT. ECOGRAFIA CA PRIM METOD DE DIAGNOSTIC PENTRU DIAGNOSTICUL AFECIUNII I DETECTAREA COMPLICAIILOR
Viorela Enchescu, Clinica Medical III, Spitalul Clinic Municipal, UMF Craiova
Abdomenul acut, context clinico-etiologic greu de denit n primele momente, necesit un diagnostic ollector, pn la stabilirea unui diagnostic ollec, ind necesar o decizie rapid, formulat dup o evaluare clinic, de laborator i imagistic. Metod simpl, rapid, neinvaziv, repetabil dinamic, uor practicat in ollector, accesibil, ecograa rmne adesea singura alternativ n situaii patologice de urgen, care contraindic alte metode imagistice (marile colici abdominale, sindromul icteric, colecistite acute, pielonefrite acute, anurie). Diagnosticul ecograc este valoros att ca diagnostic pozitiv de conrmare rapid a unei observaii clinice preformulate, ct i ca diagnostic ollecto, de excludere i orientare spre alt tip de patologie. Raionamentul medical, privind diagnosticul de urgen i diferenial clinico-ecograc, n prezena unui bolnav cu sindrom dureros acut al fosei iliace drepte, urmeaz n general mai multe etape de conrmare sau excludere a unor situaii patologice cu gravitate n descrtere de la gravitatea maxim. Privit n ansamblu, acest raionament vizeaz n general urmtoarele direcii: Trebuie s se orienteze rapid privitor la tipul suferinei: acut, cronic acutizat, complicat. Este necesar o localizare rapid clinico-topograc a suferinei.
235

 Se cerceteaz prezena unor anevrisme vasculare complicate. Se cerceteaz prezena lichidului abdominal localizare, cloazonri, aspect sugestiv pentru natura coleciilor seroase, purulente, hemoragice i pentru vechimea lor. Se identic distensii, stenoze ale unor segmente ale tubului ollector modicri ale peretelui, colecii de vecintate. Se conrm prezena aeroenteriei / aerocoliei. Se utilizeaz sonde cu frecvena nalt de 5-7,5 Mhz i o tehnic riguroas, iar n aceste condiii, sensibilitatea i specicitatea metodei, pentru caracterizarea apendicitei acute, sunt excelente (Se 77 95%, Sp 94 -100%), ollector cu diagnosticul ollector pe baza examenului clinic i a probelor de laborator (leucocitoz, proteina C reactiv crescut). Semnele i simptomele aa-numite clasice de apendicit acut au o sensibilitate i specicitate ollect de variat, dup diveri autori: durerea n fosa iliac dreapt (Se 81%, Sp 53%), intolerana digestiv (51-68%, 40-69%), semnul psoasului (16%, 95%), febra (67%, 69%). Dup o prealabil examinare cu sonda abdominal obinuit (3,5 MHz), se realizeaz un baleiaj transversal al fosei iliace drepte i al ancului drept, cu sonda de nalt frecven, cu recunoaterea reperelor anatomice (ollect ollector, cecul, psoasul, vasele iliace), se evalueaz fundusul cecal cu creterea gradual a presiunii prin traductor in ollecto Mc Burney (compresiune gradat). Apendicele, in mod normal vizualizat la mai puin de 30% dintre pacieni, este ollect ntre ultima ans ileal i psoasul iliac. Experiena n examinare ine cont de variantele de poziie ale cecului (hipocondrul drept, stng sau de situaia pelvin a cecului la 20-40% dintre femei), i ale apendicelui (retrocecal, laterocecal, pelvin, subhepatic etc.). Aspectul ultrasonograc normal relev originea apendicelui n fundusul cecal, cu structur de segment intestinal (inel ecogen nconjurat de inel hipoecogen), cu diametrul maxim extern mai mic de 6 mm, grosimea peretelui de maxim 2 mm i absena peristaltismului. Semnele directe ale diagnosticului pozitiv de apendicit acut necomplicat sunt: constatarea unui apendice necompresibil (Se 100%, Sp 85%), cu diametrul maxim extern de peste 7 mm (Se 93%, Sp 85%), cu evidenierea straturilor peretelui apendicular prin instalarea inamaiei, cu eventuala prezen a unui apendicolit i cu evidenierea unei hiperemii locale (Se 94%, Sp 87%) n examinarea Doppler. In apendicita acut complicat perforaia este vizualizat n proporie variat (13-66%), dup diverse studii, cu lipsa de vizualizare a inelului extern, cu evidenierea unei colecii loculate (abces periapendicular) i absena uxului n perforaia apendicelui sau abcesul apendicular. La pacienii cu apendicit gangrenoas nu se identic semnele ecograce amintite i examinatorul poate considera ca este un aspect normal! Apendicele cu coninut gazos determina o umbr acustic dicil de interpretat i astfel un fals diagnostic ollecto de apendicit acut. La aproximativ 10% din cazuri se nregistreaz rezoluia spontan a simptomelor, cu o evoluie infraclinic, ollecto, dei ecograc se poate menine dilatarea apendicular n contrast cu rezoluia clinic. Semnele indirecte ollector pentru un diagnostic pozitiv de apendicit acut sunt vizualizarea unor anse intestinale atone, nconjurate de uid intraperitoneal, precum i de colecii ntre anse. Se mai constat o hiperecogenitate pericecal prin creterea stratului grsos pericecal cu o grosime mai mare de 1 cm, precum i dispariia tensiunii dureroase la palparea gradat. Diagnosticul de apendicit acut ar putea inrmat n absena semnelor ultrasonograce ollecto, precum i n prezena elementelor anatomice vecine normale, caz n care examenul se extinde la ntregul abdomen, n cercetarea unor obstrucii intestinale, a diverticulitei cecale sau limfadenitei mezenterice, precum i a unor afeciuni la distan. Complicaiile apendicitelor acute sunt reprezentate de: - apendicita gangrenoas caracterizat prin ntreruperea focal prin necroz a stratului ecogen al submucoasei i ngroarea grsimii mezenterice prin ollect inamator; - egmonul periapendicular cu evidenierea unei arii inamatorii care poate progresa sau nu spre un abces periapendicular, poate dicil de recunoscut sub forma unei mase slab denite cu ecogenitate mixt, care uneori poate trece chiar neobservat; - abcesul periapendicular caz n care, pe lng evidenierea coleciei loculate, ultrasonograa poate util n drenaj;
236

- complicaiile la distan ale apendicitei perforate sunt abcese fuzate la distan (subfrenic, intrahepatic, subhepatic, perirenal) sau tromboze venoase mezenterice sau portale. Diagnosticul diferenial clinico-ecograc al modicrilor ultrasonograce n tabloul abdomenului acut de cauz apendicular comport: - identicarea uidului intraperitoneal, ollect att in patologia ginecologic, ct i n cea inamatorie digestiv, eventual insoit de prezena gazului/aerului ollect intraluminal ollector, prin identicarea unor ecouri liniare intense, ce prezint distal, ollector, ecouri artefactuale de reverberaie; - identicarea unor modicri viscerale parenchimatoase, a unor mase solide, a unor leziuni focale organice, a unor calcicri; - vizualizarea unor elemente ollector pentru patologie intestinal modicri de calibru, prin creterea vizibil a diametrului antero-posterior, a grosimii pereilor, prezena unui coninut ollector cu peristaltica absent, identicarea ansei sentinela; - sindromul ecograc al obstruciei urinare cu eventuala vizualizare a obstacolului i dilataii ale cilor urinare n diverse grade. Aspectele ecograce variate se coroboreaz cu diagnosticul diferenial clinico-etiologic al durerii acute n fosa iliac dreapt: - durere n afeciuni genitale torsiuni anexiale, chiste ovariene, afeciuni digestive ce determin obstrucie intestinal, sau, mai rar, n anevrisme vasculare; - durere nsoit de febr apendicita, diverticulita, tiita, tuberculoza ileocecal, ileocolita bacterian (limfadenita mezenteric), boala inamatorie pelvin sau salpingita, abcesul tubo-ovarian, tomboebitele peritoneo-pelvine; - durere nsoit de sngerare sarcina ectopic, anexita macrolezional, broame complicate sau tumori de endometru, dup cum i rectocolita ulcero-hemoragic i tumorile de colon; - durere insoit de tulburri micionale uropatii obstructive. La femei, cele mai frecvente erori diagnostice ollect boala inamatorie pelvin, gastroenteritele de diverse etiologii, infeciile tractului urinar, ollect unui folicul ovarian, a unui chist ovarian sau sarcina ectopic. La vrstnici, simptomatologia este atipic, semnele clinice sunt srace, iar sindromul inamator poate absent. In lipsa diagnosticului apar complicaii (perforaia, formarea de abcese apendiculare, peritonita, ocluzia intestinal), cu o rat mare de mortalitate n particular la aceasta vrst. Se poate ollect diagnosticul diferenial ecograc al apendicitei acute cu diverticulita acut sau cu ileo-colitele infecioase. Pentru diagnosticul de apendicit acut, ecograa abdominal are o valoare predictiv pozitiv ntre 90 i 93% cu o acuratee ce este n general apreciat ntre 90 i 94%; de asemenea, ecograa evideniaz diagnosticul ollector n 30-33% dntre cazuri. Limitele ecograei abdominale constau n dicultatea de vizualizare a apendicelui n anumite condiii: anomaliile de poziie, obezitatea, ollect digestive n ollector efectuarea examenului de operatori neantrenai n ecograa tubului ollector. Capcane n efectuarea examenului ecograc pot aduse de un rspuns inamator precoce combinat cu un tip apendicular distal, situaie n care inamaia apendicular poate s nu e constatat. n cazul apendicelui retrocecal vizualizat cu dicultate in afr metodei compresiunii gradate cu sonda ecograc poate util un abord lateral al ancului spre fosa iliac dreapt. Pentru identicarea apendicelui sunt necesare: depistarea cecului, colonului ollector, n seciune longitudinal i transversal, identicarea muchiului psoas, artera iliac extern i ileonul terminal. Majoritatea greelilor n diagnosticul ecograc al apendicitei se datoreaz comutrii apendiceileon terminal. Ileonul terminal nu prezint ns o terminaie oarbi apare cu o micare peristaltic accelerat, seciunea transversal ind de form oval, n timp ce apendicele apare pe seciune transversal rotund, n form de int. n ciuda tuturor posibilitilor i dicultilor diagnosticului diferenial n urgenele abdominale, examenul ecograc rmne o metod de elecie de prim intenie adesea pentru formularea unui diagnostic cert care orienteaz rapid conduita chirurgical sau medical. Un examen ecograc ollector
237

necesit ns un examen ollect i complet efectuat cu ndemnare i experien, o descriere morfologic complet i o exprimare standardizat i, nu n ultimul oll, o bun colaborare cu chirurgia.
Bibliograe selectiv 1. Brooke J.R., McGahan J.P. Gastroinestinal tract and peritoneal cavity n: McGahan G.P., Goldberg B.B. Diagnostic ultrasound a logical approach, Lippincott-Raven 1998: 517-525. 2. Paulson E.K., Kalady M., Pappas T.N. Suspected ollectorry. N Eng J Med 2003; 348: 236-42. 3. Wagner J.M. Mc Kinney W.P., Carpenter J.L. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996; 276: 1.589-94. 4. Jahn H., Mathiesen F.K., Neckelmann K. Comparison of clinical juddgment and diagnostic ultrasonographz in the diagnosis of acute appendicitis; experience with a score-aided diagnosis. Eur J Surg 1997; 163: 433-43. 5. Lee J.H. Sonography of acute appendicitis. HYPERLINK javascript:AL_get(this, jour, Semin Ultrasound CT MR.); Semin Ultrasound CT MR. 2003; 24: 83-90. 6. Old J., Dusing R.W., Yap W. Imaging for suspected appendicitis. Americam Academy of Family Physician 2005; 71: 71-8. 7. Pulg S., Hormann M., Rebhandl W. US as a primary diagnostic tool in relation to negative appendicectomy: six years experience. Radiology 2003; 102: 101-4. 8. Chan I., Bicknell S.G., Graham M. Utility and diagnostic accuracy of sonography in detecting appendicitis in a community hospital. AJR 2005; 184: 1.809-12. Rezumat Limitele ecograei abdominale constau n dicultatea de vizualizare a apendicelui n anumite condiii: anomaliile de poziie, obezitatea, ollect digestive n ollector efectuarea examenului de operatori neantrenai n ecograa tubului ollector. Capcane n efectuarea examenului ecograc pot aduse de un rspuns inamator precoce combinat cu un tip apendicular distal, situaie n care inamaia apendicular poate s nu e constatat. Summary Acute appendicitis. Echography as a primary diagnostic method for the diagnosis of the pathology and its complications.

STRUCTUR HIPERECOGEN PERIAPENDICULAR. IMPORTANT CRITERIU ECOGRAFIC N IDENTIFICAREA APENDICITEI ACUTE

Sergiu Puiu, medic, Andrei Puiu, medic, IMSP AMT Botanica, mun.Chiinu.
Introducere. Apendicita acut este motivul cel mai frecvent al adresrii pacienilor cu abdomen acut n instituiile medicale. Tabloul tipic cuprinde dureri n cadranul abdominal inferior drept (fosa ilac dreapta), tensionarea peretelui abdominal i leucocitoz. Deseori este aplicat din start metoda chirurgical de tratament, fr a efectua careva investigaii imagistice preoperatorii, in special ultrasonograa, metod rapid, ieftin i ecient. Graie acestui fapt, frecvent este inlturat apendicele normal (n medie 26% din apendectomii), cauza durerii ind neidenticat. Scopul lucrrii. Examinarea criteriilor ecograce ce ar permite identicarea pacienilor cu apendicit acut i a pacienilor care nu prezint apendicit acut i necesit o explicaie alternativ pentru durerea n fosa ilac dreapta. Studiul a inclus identicarea i descrierea aspectului hiperecogen al structurilor adiacente unui apendice noncompresibil i dilatat, drept criteriu important n diagnosticul ultrasonograc al apendicitei acute. Materiale i metode. Studiul a cuprins 31de pacieni cu concluzia ecograc de apendicit acut, selectai din numrul total de 434 de persoane (ginecopate i adolescente ndreptate la examenul ultrasonograc pentru identicarea cauzei durerii n cadranul abdominal inferior drept), cu vrste cuprinse ntre 9-52 de ani.Cabinetul unde au fost efectuate investigrile ultrasonograce este
238

specializat n examinarea a ginecopatelor i gestantelor. Examinrile ultrasonograce au fost efectuate cu transductorul convex 4MHz, liniar 7,5 MHz i sonda endocavitar 5 MHz din echipamentul ecografului UM-9 HDI. Rezultate. Din 31de pacieni identicai ecograc pozitiv cu apendicit acut, 21(67,74%) au prezentat o ecogenitate sporit a esutului periapendicular. Diagnosticul postoperatoriu a inclus 17 apendicite catarale (precoce), 5 egmonoase i 2 gangrenoase, complicate ulterior cu perforaie. Din motivul unei analize retrospective i a numrului mic, nu a fost posibil de efectuat o corelare adecvat i precis cu rezultatele postoperatorii la toi pacienii. Tot din acest motiv nu este posibil de apreciat sensibilitatea i specicitatea criteriului ecograc menionat. Discuii. Identicarea ecograc a apendicelui normal. Drept repere anatomice servesc muchiul iliopsoas, vasele iliace, ansele ileonului, cecul i colonul ascendent. Apendicele normal este vizualizat drept o structur tubular aperistaltic,cu prezen de vrf (blind ended), compresibil (compresie indolor), cu un diametru transvers mai mic de 6-7 mm.Prezint aspectul multistraticat caracteristic tubului digestiv: 1. Strat ecogen, ce reprezint interfaa mucoasei cu coninutul luminal. 2. Strat hipoecogen, ce include mucoas intestinal, inclusiv muscularis mucosa. 3. Strat ecogen, ce reprezint submucoasa. 4. Strat hipoecogen, ce reprezint muscularis propria. 5. Strat ecogen, ce reprezint seroasa. Are origine la baza cecului. Structurile periapendiculare nu sunt modicate. Este deosebit de cec i colonul ascendent prin dimensiuni.Rareori conine cantiti minime de gaze.

Apendicele normal este posibil de identicat in 50-70% cazuri (Rettenbacher et al.1997). Conform datelor Rioux and Lim et al., apendicele normal este identicat n 82% cazuri n populaia general i aproximativ 80% la copii. Experiena proprie denot o vizualizare mai bun a apendicelui patologic n comparaie cu identicarea apendicelui normal. Cu toate c nonvizualizarea apendicelui la examinarea ultrasonograc poate considerat ca normal, apendicita acut nu poate exclus cu certitudine,deoarece masele fecale i gazele din intestinul cec i colonul ascendent fac examinarea dicil. Pentru ameliorarea vizualizrii apendicelui normal sau patologic, Puylaert n 1986 a propus tehnica compresiunii gradate cu sonda de frecven nalt a cadranului abdominal inferior drept. n prealabil examinarea ncepe cu sonda obinuit convex, pentru identicarea reperelor principale i examinarea cavitii abdominale n ntregime. Utilizarea examinrii Doppler color i power, armonicii secundare este util.In caz de ollectorr este efectuat examinarea transvaginal sau transrectal. n cazuri dicile este CT efectuat sau examenul laparoscopic diagnostic. Poziia obinuit a apendicelui este foarte variat i include multiple variante de poziie, att intraperitoneale, ca obinuit terminal, anterior de muchiul iliopsoas sau anterior de vasele iliace, lateral intern, lateral extern, ct i retroperitoneale. Mai rar apendicele este poziionat retrocecal,
239

pelvic, retroileal sau preileal etc. Localizrile date prezint diculti n identicarea corect i n termene oportune ale apendicitei. Patogeneza. Inamaia acut a apendicelui ncepe n cazul unei obstrucii, cauzate de un apendicolit, hiperplazie limfatic a stratului submucos, edem al mucoasei sau corpuri strine (de exemplu, seminele fructelor sau legumelor). Stricturile cavitii abdominale,constipaia sau staza vascular favorizeaz dereglrile de pasaj al secreiilor apendiculare. Obstrucia instalat mpiedic pasajul i drenarea liber a secreiilor ollector n lumenul apendicular. Ca rezultat, este afectat vascularizarea parietal cu modicri ischemice, ce cauzeaz lezarea mucoasei i diminuarea rolului ei protector. Infecia bacterial asociat declaneaz procesul de inamaie acut. Criterii ecograce ale apendicitei acute 1. Diametrul transvers extern (anteroposterior) mai mare de 6 mm (Rettenbacher et al., 2001), frecvent rotund (Rettenbacher et al., 2003). Drept puncte de repere servesc contururile externe ale tunicii musculare apendiculare, ce sunt bine identicate graie contrastului cu ecogenitatea sporit a esutului periapendicular. Msurarea diametrului transvers este util din mai multe considerente. Identicarea conturului parietal intern este deseori dicil, de asemenea, coninutul ecogen din lumenul apendicelui inamat face dicil diferenierea cu peretele apendicular, ce deseori prezint ecogenitate similar. Distensia apendicelui nu este obligatoriu uniform. n caz de apendicit focal au fost descrise diferene de diametru ntre 7-18 mm n acelai apendice inamat.Aprecierea diametrului transvers extern ca criteriu diagnostic servete excelent, n special, n excluderea apendicitei acute, cu o valoare predictiv negativ de pn la 96% 2. Apendicele inamat reprezint o structur tubular noncompresibil (Puylaert et al., 1986). Este necesar de aplicat o compresie moderat, gradat, n scopul prevenirii unei perforaii. 3. Modicri ale esutuli adipos periapendicular. Inamaia reactiv a esutului adipos pericecal sau periapendicular este responsabil de ecogenitatea sporit n fosa iliac dreapta i reprezint rspndirea mezenteric sau omental a procesului inamator. Este descris ca Structur periapendicular hiperecogen (Periappendiceal Hyperechoic Structure, Noguchi et al. 2005) i este depistat in 13-54% din apendicitele nonperforative i n 31-64% din apendicitele ind perforative. Identicarea acestui tablou ecograc la pacienii cu semne clinice ale apendicitei acute poate servi drept criteriu de severitate a procesului, cu valoare predictiv important pentru perforaia apendicular.

4. n 30% cazuri n lumenul apendicular sunt identicai apendicoliii .(A) 5. Hipervascularizarea parietal la examinarea Doppler color, n special mod power Doppler. (B)
240

6. Prezena edemului parietal al cecului, limfadenopatia reactiv pericecal sau mezenteric, peristaltica intestinal redus sau absent sau examinarea dolor a fosei iliace dreapta sunt semne sugestive, dar nu i specice apndicitei acute. 7. Colecii lichidiene localizate. Indic un proces inamator complicat e cu un abces periapendicular, e colecii purulente n diferite zone n urma perforaiei apendiculare. Clasicare. Clasicarea morfopatologic include: tipul cataral (precoce), egmonos i gangrenos. o Stadiul cataral (precoce): Examinarea cu sonda este dolor. Constatm distensie apendicular, cu ngroare parietal cauzat de edemul mucoasei i submucoasei. Straticarea parietal nu sufer modicri. Rareori sunt prezente mici colecii lichidiene transonice periapendiculare sau pericecale, mai rar pelvine.

o Stadiul egmonos: Modicri patologice parietale globale, cu afectarea submucoasei, musculaturii propria, seroasei i mezoapendixului.Eroziuni i ulceraii ale mucoasei ollector.Perete ollector, dar integritatea parietal este pstrat. Frecvent psoita omolateral asociat. (C). o Stadiul gangrenos: Faz destructiv a peretelui apendicular inamat. Straticare parietal imprecis, tears. Perforaie parietal iminent sau prezent, cauzat de tromboza arterial si venoas. (D).

D
241

o Stadiul cataral (apendicita precoce) este frecvent un proces reversibil i poate supus unui tratament conservativ. Forma egmonoas i gangrenoas prezint modicri parietale ireversibile, cu perforaie iminent i necesit tratament chirurgical. o Abcesul: In cazul perforaiei apendicelui examenul ecograc constat colecii purulente abdominale cu ecogenitate mixt, de obicei in fosa iliac, dar i n alte regiuni ale abdomenului. Deseori ansele intestinale limitrofe apendicelui prezint aspect parietal ngroat i peristaltic absent. Putem constata colecii purulente interintestinale. o Mucocelul: Leziune relativ rar a apendicelui. Reprezint o colecie a secreiilor apendiculare ntr-un colecist cronic obstrucionat, deseori depistat la pacienii asimptomatici. Prezint aspectul unei formaiuni lichidiene sacciforme n fosa iliac dextra. Coninut deseori neomogen i necesit difereniere cu formaiunile tumorale. Examinarea Doppler color este util. Necesit tratament chirurgical. o Plastronul apendicular. Reprezint un ollect inamator localizat al peritoneului. Nu prezint olle ecograce specice.Identicm un tablou ecograc complex, cu anse intestinale distinse, perei ngroai, colecii lichidiene interintestinale i inltrate. Diagnostic diferenial 1. Patologia ginecologic. Patologii ale trompei uterine.Complexele i abcesele tuboovariene. Formaiunile chistice ovariene simple sau complexe, complicate sau noncomplicate. Atenie maxim pentru sarcina tubar, n special complicat.Tromboza acut postpartum a venelor ovariene. 2. Patologia urologic. Urolitiaza.Un calcul al ureterului pelvin sau intramural poate responsabil de durerea n fosa ilac drapta.Procesele inamatorii renale. 3. Hematomul sau abcesul abdominal, al muchiului psoas. Traumatismele abdominale. 4. Alte patologii ale tubului digestiv. Maladia Crohn i colita ulcerativ, limfadenita mesenteric, ileita terminal, invaginrile,diverticulitele, patologiile vasculare ale tubului digestiv, tumorile digestive, complicate sau noncomplicate. Concluzii Ultrasonograa este metoda imagistic de prima intenie n diagnosticul apendicitei acute. Metoda poate depista i monitoriza cazurile cu posibilitatea tratamentului conservativ. Ecograa poate reduce, de asemenea, numrul cazurilor apendicitelor fals-pozitive i s evite apendectomiile inutile. Acurateea identicrii ecograce a apendicitei variaz ntre 70-95%, n funcie de studiu. Ecogenitatea sporit periapendicular sau n fosa iliac dreapta, la pacienii cu semne clinice ale apendicitei acute, poate servi drept criteriu de diagnostic i de severitate a procesului inamator. Din motivul unei analize retrospective a cazurilor i a numrului mic de pacieni, nu s-a putut efectua o corelare adecvat i precis cu rezultatele postoperatorii. Tot din acest motiv nu a fost posibil de apreciat sensibilitatea i specicitatea criteriului ecograc menionat. 1. Tomoyuki Noguchi, MD, Kengo Yoshimitsu, MD,Michio Yoshida, MD Periappendiceal Hyperechoic
Structure on Sonography J Ultrasound Med 2005; 24:323327. 2. Nicolas Kessler, et al. Appendicitis: Evaluation of Sensitivity, Specicity, and Predictive Values of US, Doppler US, and Laboratory Findings. Radiology 2004; 230:472478. 3. Pauravi Vasavada, MD Ultrasound evaluation of acute abdominal emergencies in infants and children. Radiol Clin N Am 42 (2004) 445456. 4. Thomas Rettenbacher, MD et al. Outer Diameter of the Vermiform Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US. Radiology 2001; 218:757762. 5. Rose de Bruyn. Pediatric Ultrasound.How, Why and When. Appendicitis.Churchill Livingstone.2005.p.194-197. 6. G. Maconi, G. Bianchi Porro. Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007.p 3-10. 7. Jane A. Bates. Abdominal Ultrasound. How, Why and When. Second edition. Churchill Livingstone.2004.p.238-239. 8. Carol Rumack,et al.Diagnostic Ultrasound. Volume I .. Mosby, 2004.p.294-297 242 Bibliograe selectiv

Rezumat Ultrasonograa este metoda imagistic de prima intenie n diagnosticul apendicitei acute. Metoda poate depista i monitoriza cazurile cu posibilitatea tratamentului conservativ. Ecograa poate reduce, de asemenea, numrul cazurilor apendicitelor fals-pozitive i s evite apendectomiilor inutile. Acurateea identicrii ecograce a apendicitei variaz ntre 70-95%, n funcie de studiu. Summary Sonography is the examination of rst choice in patients with an acute appendicitis, because it has the advantage of being simple, rapid, and noninvasive. We retrospectively investigated the importance of the periappendiceal hyperechoic structure, using sonography in patients with appendicitis. We suppose that this sign may be an important sonographic criterion of appendicitis and may indicate the possibility of serious inammation. Ultrasonography performed in patients with suspected acute appendicitis improves patient care and may averts unnecessary appendectomies.

IMAGERIE DES VAISSEAUX CRBRAUX

Nadir Sourour, France
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent la troisime cause de mortalit et la premire cause de handicap dans les pays occidentaux. Les ollecto thrapeutiques, en particulier la possibilit de thrombolyse artrielle, intraveineuse ou in situ, ncessitent la conrmation de laccident ischmique ollecto dune part et dautre part la ollectorry de la cause de laccident ischmique. Si le scanner a transform le diagnostic durgence des AVC en permettant de diffrencier les ollect ischmiques des ollect hmorragiques, lexploration vasculaire, artrielle ou veineuse, fait appel aux techniques dangio-IRM et dangioscanner. Celles-ci sont largement utilises, en routine, depuis une dizaine dannes, pour faire le diagnostic de ollect vasculaires olle-occlusives. Elles sont simples, peu invasives et reproductibles. Les objectifs de cette ollectorry est dexpliquer les apports de ces techniques dangiographie non invasives et de les replacer par rapport langiographie conventionnelle.

IMAGERIE DE LACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE

B. Marro, Paris
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent la troisime cause de mortalit et la premire cause de handicap dans les pays occidentaux. Les AVC sont plus souvent dorigine artrielle que dorigine veineuse et peuvent tre ischmiques ou hmorragiques. Devant une symptomatologie neurologique focale dapparition brutale, un infarctus artriel doit tre suspect. Les ollecto thrapeutiques, en particulier la possibilit de thrombolyse intraveineuse, ncessitent la conrmation de laccident ischmique ollecto dans les toutes premires heures et quelle que soit la technique utilise, scanner ou IRM, lexamen radiologique doit permettre de rpondre aux objectifs suivants : - Eliminer un diagnostic ollectorry, en particulier une hmorragie - Faire le diagnostic positif dinfarctus ollecto et prciser sa topographie et son tendue - Prciser le niveau de locclusion artrielle - Essayer de ollector ltendue de lhypoperfusion crbrale et la rversibilit des ollect - Rechercher la cause de laccident ischmique Devant une symptomatologie dHTIC chez une femme jeune sous ollectorrys oraux, une question frquemment pose au radiologue est la ollector dune thrombophlbite crbrale qui est galement une urgence thrapeutique ncessitant la mise sous anticoagulants la plus prcoce possible.
243

Lexamen neuroradiologique ollect en urgence va rechercher lobstruction de la structure veineuse et apprcier le retentissement parenchymateux (dme ollecto, infarctus veineux). Si dans les annes 70, le scanner a transform le diagnostic durgence des AVC en permettant de diffrencier les ollect ischmiques des ollect hmorragiques, cest maintenant lIRM qui est la mthode dexploration de ollector pour diagnostiquer les ollect ischmiques crbrales. Lexploration vasculaire, artrielle ou veineuse, fait appel aux techniques dangio-IRM et dangioscanner. Celles-ci sont largement utilises, en routine, depuis une dizaine dannes, pour faire le diagnostic de ollect vasculaires olle-occlusives. Les objectifs de ce document sont de ollecto la smiologie en scanner et en IRM des infarctus dorigine artrielle et veineuse en insistant sur laspect de lischmie artrielle la phase aigu.

EXPLORATION DES ACCIDENTS VASCULAIRES CRBRAUX: DU SCANNER LIRM DE DIFFUSION

Damien Galanaud, France
Limagerie tient dsormais une place fondamentale dans la prise en charge des accidents vasculaires crbraux (AVC). Le scanner permet de diffrencier les accidents ischmiques et hmorragiques, qui ncessitent une prise en charge diamtralement ollec et de dtecter la survenue de complications. LIRM de diffusion permet de faire un diagnostic de certitude dune ischmie trs rcente, et donc de slectionner au mieux les patients pouvant bncier dune ventuelle thrombolyse. Langioscanner et langio IRM, techniques dexploration vasculaire peu invasives, permettent de rechercher les dissections artrielles et ollect athromateuses des troncs supra aortiques. De nouvelles ollector en cours de dveloppement, comme la spectro IRM, lIRM de perfusion et de tenseur de diffusion pourraient permettre damliorer encore la prise en charge de ces patients.

ANEVRISME CEREBRAL. EVALUATION COMPARATIVE DES METHODES DE DIAGNOSTIC

Marian Arion, medic, Vladimir Gura, medic, Valeria Sajin, student, Gabriela Buruian, student, Iulia Bernaz, student, Natalia Rotaru, dr.h. n medicin, conf.univ., IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie, USMF N.Testemitanu
Actualit du thme Un grand nombre des gens sont affectes par lanvrisme crbral. Son identication prcoce permet de diminuer le risque comporte par la maladie, de surveiller le malade pour amliorer son tat ou daccorder laide durgence en cas des complications danvrisme. Les mthodes dinvestigation danvrisme nont pas des mmes avantages et dsavantages. De plus, le progrs scientique implique des modications permanentes dans le domaine technique mdical. Ltude prsent a pour but de prsenter quelques particularits actuelles mthodes du diagnostic de lanvrisme crbral, Dnition. Lanvrisme crbral apparat lorsque la paroi dune artre intracrnienne se dilate de faon anormale sous linuence de divers facteurs. Il se cre alors une pochette o le sang saccumule puisque celle-ci communique avec le vaisseau par le biais dun collet [1]. Incidence. Bien que la formation de lanvrisme crbral soit souvent relie une faiblesse congnitale du tissu vasculaire, certains se forment plus tard durant la vie en relation avec diverses maladies, habitudes de vie ou traumatisme crnien. On dit alors que lanvrisme crbral est acquis. Selon diffrentes tudes, 2 4% de la population sont porteurs dun anvrisme crbral. Sa dcouverte se fait plus frquemment entre 35 et 60 ans et un peu plus chez la chez la femme (3F :2H). Par ailleurs, il faut savoir que lincidence de la rupture dun anvrisme est trs faible : environ 1/10 000 habitants/an.
244

En Moldavie le risque annuel des hmorragies revienne a 10/100000, cest--dire 450 dhmorragies annuelles (75% sont causes de rupture danvrisme et 50% patients dcdent dans les premiers 28 jours) [4]. Etiologie. La prdisposition pour le dveloppement dun anvrisme peut tre hrditaire et reue (par athrosclrose). Les facteurs de risques: - antcdents familiaux. Les personnes avec de cas de anvrisme crbral dans la famille sont de 2 fois plus prdispose au risque. - Antcdents pathologiques personnels. 20% de patients qui ont subit un anvrisme sont prdisposs au dveloppement dun autre. - le sexe les femmes sont 2 fois plus prdisposes lanvrisme crbral o a une hmorragie Sous-arachnodienne. - la nationalit (les afro-amricains sont de 2 fois plus prdisposs lanvrisme que les caucasiens). - hypertension artrielle; - tabagisme; - prise de contraceptifs oraux; - consommation excessive dalcool; - stress ; exercice physique intense ; [5] Classication A) selon la forme : 1. sacciformes (uni ou pluri sacciformes) 2. fusiformes B) selon lartre, sur laquelle les anvrismes sont localiss 1. crbrale antrieure artre communicante antrieure (45 %). 2. artre carotide interne (32%). 3. artre crbrale moyenne (19%). 4. artres du systme vertbro-basilaire (4%) 5. anvrismes multiples (sur 2 ou plus artres) (13%). C) selon les dimensions 1. jusqua 3mm petite. 2. 4 15 mm simple. 3. 16 25 mm grande. 4. plus de 25 mm gigante.[1]

Fig. 1. La localisation des anvrismes selon les donnes dtude effectue dans lInstitut de Neurochirurgie N.N. Burdenko, Russie 245

Clinique. La majorit daneurismes sont asymptomatiques, elles sont dpistes dhabitude lexamen dautres maladies du patient. Il y a de cas quand un anvrisme crbral non rompu va causer une symptomatologie par la compression des zones adjacentes. Dans ce cas-la, le patient accuse des migraines, troubles visuels, modications du langage et douleurs cervicales qui sont en dpendance de zone affecte. Des autres accuses qui sont caractristiques pour lanvrisme : - syncope; - crise pileptique. Devant lampleur et la localisation de lhmorragie, les symptmes ne sont pas de mme intensit ni de mme gravit. Lorsque lhmorragie est peu abondante, une raideur de nuque peut tre le seul symptme observ. A loppos, lorsque celle-ci est massive, lhmorragie crbrale peut provoquer un coma voire mme la mort. Typiquement, lapparition de maux de ttes exceptionnellement violents accompagns ou non de perte de conscience est la premire manifestation observe. Des nauses, des vomissements, une intolrance la lumire (photophobie) peuvent accompagner le tableau clinique. Par ailleurs, certains patients se plaignent de maux de ttes quelques jours voire quelques heures avant la rupture de lanvrisme. Ce type de douleur est appel les cphales sentinelles puisquelles sont prcurseurs de lhmorragie venir [5]. Complications : Lorsque la paroi dune artre intracrnienne affaibli se ssure ou se rompt, une hmorragie intracrbrale (plus frquemment une hmorragie sous-arachnodienne : HSA) plus ou moins importante et dramatique en dcoule. 1. hmorragie rpte; 2. spasme de vaisseaux; 3. hmatome interne [1,4]. Les mthodes du diagnostic de lanvrisme crbral Gnralement, lanvrisme crbral non rompu est dcouvert fortuitement lors dune investigation radiologique pour un tout autre problme. Les mthodes le plus souvent utilises pour le dpistage des anvrismes des vaisseaux crbraux sont : Echographie Doppler. IRM (Imagerie par Rsonance Magntique Nuclaire). Angiographie. Scanner (Tomographie Comput rise) [6]. . 1. Echographie Doppler A. Caractristique - Est utilise pour mesurer lanvrisme et de suivre son volution. - Il y en a des diffrents types. B. Avantages Cot diminu, accessibilit. Est apparue limage en 3D. C. Dsavantages - ne permet pas dtudier la totalit de la longueur de lartre, cause des os du crne (gnent le passage des ultrasons); - rsolution spatiale infrieure aux autres mthodes; - irradiation; - contraste iod [6]. 2. Angiographie A. Caractristique Langioscanner est une mthode performante pour ltude de la paroi des carotides ltage cervical, mais son apport est limit pour les vaisseaux crbraux en raison de leur petit calibre. B. Avantages - lexamen de rfrence en cas des anvrysmes mycotiques.
246

C. Dsavantages - la mortalit par rupture danvrysme serait augmente de 40 % aprs angiographie; - lirradiation; - produit de contraste iod; - visualisation limite de la lumire des vaisseaux fortement calcis[6]. 3. TC angiographie (TC-scan) A. Caractristique - La tomographie axiale computrise aprs injection dun produit de contraste permettant- de mesurer la perfusion ou de visualiser les artres crbrales (angiographie par tomographie axiale computrise) peut apporter la preuve dun arrt circulatoire crbral. B. Avantages - sensibilit et spcicit leves; - cot plus bas quIRM. C. Dsavantages - irradiation; - fosse crnienne postrieure plus difcile tudier que par IRM; - produit de contraste; - artefacts en cas de prsence des objets mtalliques, os denses, mouvements des malades [7]. 4. IRM (Angio-IRM ou ARM) (scanner) A. Caractristique - localisation prcise de lanvrisme, sa conguration, sa taille (sac, collet), son caractre circulant ou thrombos, son caractre unique ou multiple, une malformation artrio-veineuse associe, la prsence dathrosclrose extra ou intracrnienne, son retentissement sur les structures de voisinage, lexistence dventuelles squelles ischmiques emboliques); - parfois injection de Gadolinium en intraveineuse; - Il y a deux types des IRM. 1. IRM ferms (diamtre est approximativement de 60 cm). 2. IRM ouverts [2, 6, 7]. B. Avantages - pas dirradiation; - possibilit de ne pas utiliser la substance de contraste; - la fosse postrieure du cerveau est particulirement bien visible par lIRM (ce qui nest pas le cas par le CT-scan); - plusieurs techniques complmentaires, 2D et 3D; - rsultats non inuencs par les calcications vasculaires. C. Dsavantages - artefacts entrainant parfois une sous- ou survaluation dune stnose; - peut parfois manquer un petit anvrisme intracrnien; - grand nombre des contrindications (ex. : cardiostimulateurs, prsence des mtaux etc.); - IRM ferms ne sont pas utilises en cas des. 1) individus obses dont le tour de taille dpassait le diamtre de lanneau; 2) individus claustrophobes; 3) enfants qui ne supportent pas de rester seules plusieurs longues minutes dans lIRM sans bouger; - lintensit de champ magntique dIRM ouverts reste bien infrieure aux conformations fermes. [7].
Caractristique coupes dans les 3 plans despace contraste fosse crnienne post. irradiation X IRM + + TC difcile tudier +

247

Caractristiques sensibilit spcicit prparations produit de contraste cot comparatif 3D utilisation en interventions

Echo Doppler ++ ++ +/bas + +

Angiographie + + a jeun, prmdication + (i/v, i/a) bas +

TC scanner +++ +++ jeun + (i/v) lev + +

Angio-IRM (ARM) ++++ ++++ +/trs lev + +

Conclusion Les anvrismes crbraux sont des malformations artrielles congnitales ou acquises qui dhabitude ont une expression clinique seulement ds leur complications. Linvestigation paraclinique se relve alors strictement ncessaire. Les mthodes de diagnostique sont diffrentes, chacune ayant ses avantages et dsavantages. La plus avantageuse se prsente Angio-IRM (ARM), mais son cot lev et lappareillage sophistiqu quelle ncessite empchent son utilisation exclusive.
Bibliographie 1. Adams RD, Victor M Principles of neurology, Mc Graw Hill, New york, 1985. 2. B. Kastler, D. Vetter, Z. Patay et P. Germain. Comprendre lIRM. Manuel dauto-apprentissage , 6me dition, 2006. 3. Bulletin des mdecins suisses. 2005 ; 86 nr.31 4. Cambier J, Masson M, Dehen H., Neurologie.,Masson, Paris,1990 5. Neurologie , Collge des Enseignants de Neurologie, d. Masson, Paris, 2005 6. Radiodiagnostic , J.-M. Tubiana et all., d. Masson, Paris, 2004 7. Yuan C, Miller ZE, Cai J, Hatsukami T. Carotid atherosclerotic wall imaging by MRI. Neuroimaging, Clin N Am 2002. 8. Sources dInternet: http://www.chuv.ch/neurochir/nch_home.htm http://fr.wikipedia.org/wiki/An%C3%A9vrisme http://www.algerie-dz.com/forums/showthread.php?t=14630 http://swissradiology.com/ infomed.htm http://www.neuro-med.ru/index.htm http://www.chuv.ch/neurochir/nch_home/nch_accueil.htm http://www.neuro.net.ru/ http ://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/encyclopedie_medicale.htm Rezumat Anevrismul cerebral apare n cazul n care peretele unei artere intracraniene se dilat anormal sub inuena diferitor factori. Se formeaz, astfel, un buzunar ce comunic cu vasul prin intermediul unui col i n care se acumuleaz sngele. Frecvent sunt determinate de o slbiciune ereditar a peretelui vascular. Sunt cauzate de diferite maladii, obinuine habituale sau traumatisme. Metodele de diagnostic sunt tomograa computerizat, Echo Doppler, angiograa cerebral sau arteriograe, imagistica radionuclear cuplat cu angiograa prin rezonana magnetic (ARM) ce au ecacitate diferit. Summary Cerebral aneurism appears when the side of the intracranial artery dilates abnormally under the inuence of different factors. Then the pocket, which communicates with the blood vessel through a narrow passage, is formed and the blood is accumulated in it. The formation of the cerebral aneurism is often determined by the congenital weakness of the vessel tissue. The causes are the different diseases, habits of life or cranial traumatism. Diagnostic methods are CT-Scanner, Echo Doppler, Cerebral Angiography or Arteriography, IRM coupled with the Angiography through Magnetic Resonance (AMR), which have different effectiveness.

248

Rsum Lanvrisme crbral apparat lorsque la paroi dune artre intracrnienne se dilate de faon anormale sous linuence de divers facteurs. Il se cre alors une pochette qui communique avec le vaisseau par le biais dun collet et o le sang saccumule. Souvent la formation de lanvrisme crbral est dtermine par une faiblesse congnitale du tissu vasculaire. Les causes sont les diverses maladies, habitudes de vie ou traumatisme crnien. Les mthodes de diagnostic sont Ct-Scanner, Echo Doppler, Angiographie crbrale ou artriographie, IRM couple langiographie par rsonance magntique (ARM) qui ont lefcacit diffrente.

ASPECTELE CLINICO COMPUTER TOMOGRAFICE ALE ADENOAMELOR HIPOFIZARE

Silviu Condrea, dr. n medicin, Eugeniu Condrea, medic, IMSP CRDM, IMSP SCMCV.Ignatenco
Hipoza d natere la diferite neoplazii care necesit procedee diagnostice i tratament variat n funcie de caracterul procesului tumoral. Este separat de pereii eii turceti, de pereii sinusurilor cavernoase i de cisterna optico-chiasmal de ctre dura mate. Diafragmul selar inserat pe apozele clinoide formeaz un oriciu de dimensiuni variate, prin care trece tija pituitar ce face legtur ntre hipotalamus i hipoza posterioar i care este nconjurat de arahnoid. Spaiul subarahnoidean ptrunde intraselar. Dimensiunile obinuite ale hipozei la adult au cca 1,5cm lime i 8,2mm nlime. Glanda are dimensiuni maxime la adolesceni i este puin mai mare la femei dect la brbai. Hipoza se compune dintr-un lob anterior(adenohipoz) derivat embriologic din orofaringe i lobul posterior (neurohipiz), care reprezint o extenzie a diencefalului. Ele se alipesc precoce n timpul vieii intrauterine. Irigarea sangvin a hipozei este asigurat de arteriolele hipozare, ramuri intracavernoase ale carotidei interne. Sngele de la nivelul hipozei este colectat de sistemul port i transportat parial ctre circulaia sistemic i parial ctre hipotalamus. Raporturile ntre chiasm i diafragmul selar sunt reprezentate printr-o prexie chiasmatic in 9% din cazuri i retroxare n 11%. Astfel, modicrile chiasmatice ale vederii prezin cele mai importante semne relativ precoce ale creterii tumorale hipozare. Microadenoamele care au sub 1cm diamteru determin numai sindroame endocrine. La nivelul sinusurilor cavernoase, care sunt separate de hioz prin structurile durale, se gsesc n afr carotidei, nervii oculomotori i primele dou ramuri ale trigemenului. Sinusul sfenoidal se gsete anteriinferior fa de a n 80% cazuri la aduli, n celelalte 20% din cazuri ind situat net anterior fa de ea. Peretele intersinoselar este deseori erodat de creterea tumoral. Uneori, ndeosebi la copii, sinusul sfenoidal poate chiar lipsi. Neoplasmele regiunii itra i priselare includ: - tumorile adenohipozare propriu-zise; - tumorile structurilor nervoase adiacente (nervi optic, chasm, hipotalamus); - tumorile congenitale (craniofaringioame); - tumorile metastatice; - anevrisme; - chisturi; - alte afeciuni (inamatorii, sarcoidoze etc.) Din tumorile adenopozare, prolactinoamele (PRL) sunt cele mai frecvente, urmate n ordine de tumorile secretante de hormon de cretere (HGH), tumori mixte, tumori secretante de ACTH. Tumorile productoare de hormon tireotrop (TRH) i gonadotrop (FSH) sunt rare. Tumorile cromofobe sunt cele nonsecretori, ind unele din cele mai frecvente. Clinica tumorilor regiunii selare Clinica tumorilor regiunii selare este dominat de tulburri vizuale datorate vecintii apropiate a structurii optochiasmatice.
249

Decitele de cmp vizual sunt determinate att prin compresiunea derect de ctre tumoare, ct i de afectarea vascularizaiei optochiasmatice. Iniial sunt afectate cvadrantele superoexterne i apoi cele inferioare. Decitele produse prin copresiunea median a chiasmei sunt mai simterice dect cele produse prin ischemie. Compresiunea exercitat unilateral pe o chiasm postxat determin un scotom central la nivelul unui ochi cu decit de cmp pe cvadrantul superoextern al ochiului controlateral, datorit compresiunii brelor ncruciate, la nivelul ansei pe care o fac n poriunea proximal a nervului optic controlateral retinei pe care o reprezint (ghenunchiul Willebrand). Tracturile optice sunt, de obicei, interesate prin compresiunea exercitat de mase tumorale laterale pe o chiasm prexat. Tumorile gigantice pot afecta lobul anterior i hipotalamusul, determinnd tulburri de comportament ce pot atinge pn la sindroame hipotalamice severe; tulburri ale strii de contien, ale memoriei, sete, bulemie etc. Obstrucia foramenelor Monroe poate determina hidrocefalie. Masele tumorale dezvoltate lateral pot invada sinusurile cavernoase, interesnd nervii oculomotori i ramurile trigeminale i determinnd dureri faciale. Apariia brutal a unor astfel de tulburri nsoite de alterri ale strii de contien sunt semne de producere a unei apoplexiuni tumorale hipozare. Extensia tumorii ctre fosa medie poate determina crize temporale. Prezena cefaleei se datorete, n primul rnd, distensiei durale, determinate de masa tumoral inraselar. Diagnosticul imagistic Diagnosticul imagistic include: radiograa simpl a regiunii selare i a sinusurilor paranazale. Prezena unei mase tumorale intraselare cu diametrul mai mare de 1 cm se evideniaz prin lrgirea dimensiunilor eii, eventual erodare a dorsului selar i a apozelor clinoide posterioare i dedublarea fundului eii, element care are o seminicaie foarte relativ in diagnosticul tumorilor hipozare. Radiograa simpl poate pune in eviden, de asemenea, o invadare a sinusului sfenoidal de ctre tumoare prin erodarea funduliu selar. Pneumoencefalograa fracionat prin introducerea unei cantiti reduse de aer i migrarea sa de-a lungul endobazei craniuli coafeaz conturul tumorii hipozare i pune in eviden extinderea sa deasupra diafragmuliu selar. Tomograa computerizat Implementarea n anii 70 ai secolului trecut a tomograei computerizate cerebrale a dat posibilitatea de a lrgi nchipuirile topograc anatomice, de a perfeciona clasicarea adenoamelor hipozare i de a rezolva multe dintre porblemele diagnostice: aprecierea dimensiunilor tumorii, alegerea abordului chirurgical optim, planicarea regimului iradierii postoperatorii, prentmpinarea recidivei patologiei. Pn la apariia acestei metode n clinici cel mai des se supravegheau numai adenoamele hipozare de dimensiuni mari n stadiile avansate al maladiei. Termenul de microadenom n urma acestui fapt nu era utilizat n genere. Din aceast cauz n perioada predecesoare tomograei computerizate i aprecierii radioimunologice a hormonilor n snge dereglrile vizuale se apreciau, practic, la toi bolnavii cu astfel de stri patologice.

Fig. 1. Erodarea dorsului selar de ctre tumoare 250

Pe tomogramele computerizate se apreciaz semnele directe i indirecte ale tumorii. La semnele directe se refer schimbrile n focar, care se deosebesc dup densitate de sectoarele sntoase simetrice ale creierului. Din pcate, datorit vecintii structurilor osoase i prezenei din cauza lor a numeroaselor artefacte, chiar i n norm, densitatea coninutului intraselar poate varia semnicativ. Neoplasmele creeaz zone att de densitate crescut (zona alb), ct i micorat (zon ntunecat). Dac densitatea tumorii nu difer de densitatea esutului sntos nconjurtor, atunci schimbrile de focar nu pot apreciate. n afara gradului de densitate din semnele directe ale tumorii se apreciaz dimensiunea tumorii, claritatea hotarelor, simetricitatea i direcia preponderent de cretere.

Fig. 2. Extindere supraselar a adenomului hipozar

La semnele indirecte se refer deplasarea structurilor medii, ceea ce este caracteristic pentru tumorile gigante (falxul, epiza, septul pelucid etc.), schimbarea localizrii, formei i dimensiunilor sistemuli ventricular i a cisternelor. In adenoamele hipozare TC permite a preciza dimensiunile, neomogenitatea, a depista prezena i dimensiunea chisturilor i sectoarelor de hemoragie n tumoare i, pe lng aecasta, a concretiza gradul de rspndire a adenomului n afra limitelor eii turceti, n special supra- i paraselar. Este cunoscut faptul c creterea paraselar a adenomului la TC poate depistat mai devreme la dimensiuni mai mici ale tumorii dect la anigiograa carotidian, ceea ce are importan n planicarea tratamentelor chirurgical i radioterapeutic. Trebuie de menionat capacitile tomograei computerizate n diagnosticul fenomenului de emty sella. Totodat, la pacieni este prezent simptomatica de adenom hipozar cu caracter diferit al activitii secretorii. Pn la implementarea n practic a TC aceti pacieni deseori erau supui interveniilor chirurgicale nejusticate. Cu implementarea TC a devenit posibil depistarea microadenoamelor hipozare cu dimensiuni mai mici de 10mm la care metodele radiologice tradiionale de investigare nu depisteaz schimbri patologice n eaua turceasc. Apariia tomograei computerizate a permis a majora depistarea microadenoamelor hipozare cu 60-70%. Ins dei n ultimii ani se utilizeaz aparatele contemporane de tomograe computerizat, problema diagnosticrii microadenoamelor hipozare la TC ridic un numr mare de ntrebri. TC nu permite a diferenia formaiuni patologice mici, densitatea radiologic a crora este apropiat de cea a LCR sau esutul cerebral normal. Dicultatea interpretrii informaiei obinuite la TC a regiunii chiasmal selare este determinat de un ir cauze de obiective. Vecintatea structurilor osoase provoac un numr mare de artefacte, iar marea varietate a formelor anatomice a regiunii chiasmal selare face dicil interpretarea informaiei obinute. Vascularizarea bogat a ahipozei, prezen n vecintatea imediat a sinusurilor caveronoase, a arterei carotide interne i a cercului arterial al creirului nu ofer posibilitatea de a conta pe informaia veritabil la introducerea intravenoas a substanei de contrast. Prerea care exista referitor la inevitabilitatea captrii substanei de contrast de ctre tumoare i intactitate relativ a hipozei normale, in timpul de fa nu mai are nici un sprijin.
251

Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al adenoamelor hipozare este destul de extins. Meningioamele de tubercul selar pot imita adenoamele hipozare, ns radiograa simpl, de regul, nu arat o lrgire masiv a eii turceti; meningioamele de tubercul selar pot asociate cu subierea osoas a tubercului sellar. Aneurismele gigante de arter carotid intern pot la fel umple sella tucic. Aneurisma trebuie diagnosticat prin aprecierea uxuliu la RMN angiograe sau angiograe clasic. Dei craniofaringiomele sunt, n genere, tumori supraselare, ele pot ocazional s e prezente n eaua turceasc. Pacienii cu metastaze n eaua turceasc deseori prezint pareze asociate ale muchilor oculomotori i/sau diabet insipid, ceea ce, practic, nu se intlnete n adenoamele hipozare. Chisturile pungii Rhatke deseori se prezint ca mase chistice largi situate intra- i supraselar. Tuberculoamele i sarcoidozele pot la fel imita adenoamele hipozare, ns ele sunt ntlnite extrem de rar. Materiale i metode. Au fost investigate 52 de cazuri de adenoame hipozare; 31 de brbi, 21 de femei cu vrsta cuprins ntre 18 i 64 de ani. Majoritatea pacienilor (36 de pacieni 69%) aveau vrsta de 26 42 de ani. Din numrul total de pacieni 17 (32.6%) au fost primar dianosticai n Secia de Radiologie a Centrului Republican de Diagnosticare Medical. Dintre aceti pacieni 14 prezentau dereglri de vedere i cmp vizual, 7 dereglri hormonale, 10 simptome de hipertenzie intracranian. 11 dintre paceinii investigai prezentau asocierea a dou i a mai multe simptome. La un numr mic de pacieni (4 din 17) la radiograa eii turceti a fost suspectat prezena unui adenom hipozar manifestat imagistic prin mrirea diametrului anteroposterior al eii turceti, dedublarea fundului eii i erodarea dorsului selar. Rezultate. La tomograa computerizat au fost depistate i conrmate semne imagistice ale prezenei adenoamelor hipozare: n 10 cazuri diametrul antero-posterior al eii turceti a fost mrit mai mult de 14mm. n toate cazurile n proiecia eii turceti se aprecia prezena unei formaiuni voluminoase cu un diamtru care varia de la 10 pn la 28 mm, de form, dimensiuni i intensitate relativ diferite. Rspndirea tumorii: n 5 cazuri tumoarea era limitat de structurile eii turceti. n restul cazurilor ea prezenta variate rspndiri n structurile anatomice adiacente: 4 cazuri de rspndire n sinusul sfenoidal, 11 cazuri de extindere masiv supra- i paraselar (3 dintre care prezentau i extindere n sinusul sfenoid). Din 17 pacieni, la 14 diagnosticul a fost vericat i conrmat preoperator prin RMN care au fost efectuate, n special, cu scopul de planicare a tacticii i tehnicii interveniei chirurgicale. In toate cazurile operate, daignosticul de adenom hipozar a fost conrmat prin examenul histologic. Concluzii Patologia hipozei, n special, adenoamele hipozare, rmne a o problem medico-social major, care impune numeroase probleme de dagnostic i tratament oportun, Tomograa computerizat este o metod efectiv de diagnostic primar al adenoamelor, RMN rmnnd o metod de elecie n planicarea abordurilor i tacticii chirurgicale.
Summary A large number of cerebral neoplasms are rising in the pituitary region. Pituitary adenomas are the most frequent tumors of benign origin to rise in this area, and represent about 6,7% to 18% of all cerebral neoplasms. Due to its specic localisation and clinical presentation, this tumors need specic diagnostic and treatment procedures, depending on the character of tumoral process. Present study is based on evaluation of 17 cases of patients with pituitary tumors rst diagnosed using CT scan. It shows that CT scan is still a valuable diagnostic procedure for this kind of pathology, being informative im primary detection of sellar region tumors.

252

CONSIDERAIUNI ASUPRA IMPORTANEI IMAGIERII PRIN REZONAN MAGNETIC N DEPISTAREA SINDROMULUI EII TURCETI DEARTE
Victoria Corechi, medic, Simion Marga, dr. n medicin, Spitalul Clinic Republican
Polimorsmul att de vast al patologiei sistemului hipotalamo-hipozar, accesul dicil pentru vizualizarea prin abordarea investigaional tradiional a structurilor anatomice care integreaz acest ollec, guverneaz aplicarea tehnologiilor medicale contemporane de nalt performan, n special a imagierii prin rezonan magnetic (IRM), care este recunoscut ca tehnic de elecie i impetuoas n cazul obiectivelor studiului actual sindromul eii turceti dearte (STD). Deniia de ollect sau sindrom al eii turceti dearte aparine lui W. Busch, mecanismele de instalare au fost studiate ulterior de J. V. Bonneville, J..L. Dietman, I.C. Hoffman, E. Misekaya etc. STD semnic, n special, insuciena congenital sau dobndit a diafragmei eii turceti, care condiioneaz lrgirea gurii de penetrare a tijei hipozare i ptrunderea subdiafragmal a tunicilor cerebrale cisternei supraselare, formnd un receptacol, sac lichidian, care comprim, aplatizeaz esutul glandular pe planeul eii turceti i ollectorr cauzeaz dimensionarea eii, modicarea conguraiei, subierea planeului n acompaniere cu declanarea tulburrilor ollector-metabolice, neurooftalmolofgice. Dereglrile menionate, n opinia multor autori, sunt cauzate nu numai de compresia i disfuncia adenonohipozei, dar incontestabil este importana diminurii inuenei de control al factorilor hipotalamici asupra funciei secretorii a glandei pituitare n urma comprimrii tijei hipozei i reducerii fuxului sangvin n sistemul de irigaie a hipozei. n prezena datelor imagistice relevante pentru aua turceasc deart, dar absenei manifestrilor clinico-hormonal-metabolice sau neurooftalmologice se utilizeaz noiunea de ollect al TD. Multitudinea factorial, care condiioneaz STD primar include: - Insuciena congenital sau dobndit a diafragmei eii turceti dearte n asociere cu hipertensiune intracranian de variat genez. - Hiperplazia ziologic tranzitorie sau patologic a hipozei cauzat de hipofuncia glandelor endocrine periferice cu administrarea de lung durat a tratamentului de substituie, frecvente sarcini, uzul permanent al contraceptivelor etc. - Degenerescena chistic, necrozele tumorale i formaiunile chistice endoselare. Scopul studiului. Stabilirea importanei imagierii prin RM (IRM) n determinarea frecvenei STD n lotul de trimitere la examinare pentru conrmarea sau inrmarea micro-macroadenoamelor hipozare i a altor mase de volum de regiunea selar suspectate clinico-craniograc, de asemenea i de computer-tomograe. Materiale i metode. IRM a fost efectuat la tehnologia tomograc RM MAGNETOM OPEN(0,2T), instalat n secia Medicin Nuclear i Imagistic prin rezonan magnetic cu aplicarea protocoalelor de achiziie T1se, T2se, PD n regim multiplanar, ollector seciunile sagitale i cele coronariene. Administrarea AK Ga- Magnevist (20ml ) Scering. Examinrii IRM au fost supui 226 de pacieni. Tabelul 1 Distribuia pacienilor n funcie de vrst i sex
Vrsta Sexul Nr. F 36 14 -30 B 8 F 86 30-40 B 24 F 39 40-60 B 21 F 10 > 60 B 2

n total s-au nregistrat 171de femei i 55 de brbai, raportul sex: femei 79,1%, brbai-20,9%, prevalena maxim de vrst constituie variaia 30-40 de ani (50,92%), statistici care conrm incidena determinant a afectrii sistemului hipotalamo-hipozar al sexului ollecto de vrst tnr.
253

Tabelul 2 Structura nozologic a grupului n ollec

N/o 1. 2. 3 4 5 6 Denumirea nozologic Macroadenom hipozar Microadenom hipozar Craniofaringeom Meningeom de regiunea selar Etmoidit cronic brozant-prolifertiv, rinoree n total Nr. de pacieni 84 101 13 11 7 216 % 38,1 46,7 6,01 5,09 3,24 100

Rezultate i discuii. Expresia imagistic RM normal a glandei pituitare notic n plan sagital conguraie ovoidal, conturul superior cu alur concav sau convex n funcie de ziologia de vrst; dimensiunile: anteroposterior 1,07+/-0,04, vertical 7,1+/-0,4 cm. Distincia adenoneurohipozar net detaliat, esutul adenohipozar prezint textur omogen, cu semnalitate RM identic n T1w i T2W cu signativele RM a substanei albe cerebrale. Neurohipoza accentuat hiperintens n tehnicileT1W, n T2W atest comparabil o uoar diminuare a intensitii semnalelor RM. Tija hipozei prezint plasament central sau centrodorsal. Corelarea cu structurile cerebrale limitrofe (chiazma optic, sinusurile cavernoase, traiectele supra-infraclinoidale ale a.a. Carotide interne relev topograa anatomic a regiunii de interes a sistemului hipotalamo-hipozar. Dup administraea AK, se atest un enhancement difuz-omogen.

Fig. 1. Imaginea normal a sistemului hipotalamo-hipozar n tehnica T1w (a- imagine sagital a pacientului C, vrsta 45 de ani; b,c- imagini sagital i coronarian a pacientului B, vrsta 14 ani). Expuneri n text

Aspectul imagistic al STD este condiionat de modicrile osoase i congurative ale eii, ollectorr-disfuncionale ale glandei pituitare n urma interferenei de fore implicate n stabilirea acestui sindrom: dimensionarea eii cu conguraie sferic sau ovoidal; planeul eii subiat, adncit n sinusul sfenoidal. esutul glandular prezint o bordur ngust ntins parietal, coninutul eii este identic cu semnalitatea RM a lichidului cefalo-rahidian. Tija hipozei respect localizarea, n unele cazuri traiectul se vizualizeaz vag, ollector. Chiazma optic cobort n cisterna supraselar, n cazurile avansate verticalizat. Tabelul 3 Incidena semnicaiei imagistice a STD n lotul evaluat
1 2 3 4 5 Nozologia suspectat clinico-radiologic Macroadenom Microprolactinom Craniofaringeom Meningeom de clivus Etmoidit cronic proliferativ, rinoree Nr. de conrmri imagistice 72 75 11 9 1 Nr. de depistri prin IRM a STD 12 (16%) 26 (34%) 2 (18 % 2 6

254

Evaluarea i sinteza datelor imagistice obinute au constatat c STD condiionat de defectul congenital sau dobndit relev o inciden prevalent n grupul de suspecie a microprolactinoamelor (34% de vizualizri fals negative) n acompaniere cu corelarea semiologic radiologic (dimensionarea eii turceti, planeu cu contur dublu).

Fig. 2. Pacientul D radiograa eii turceti (a) concluzie: olle radiologice relevante pentru microadenom; IRM (b-sagital T1w, c-coronarian T2w, d-transversal) signative marcante pentru STD

n grupul pacienilor cu suspecie la macroadenom STD a fost determinat n 4cazuri de frecvente sarcini la vrsta pn la 30 de ani, hipotiroidie cu tratament de substituie de lung durat [4], formaiuni chistice voluminoase pe regiunea para i supraselar [3], sindrom hidrocefalichiperintensiv ollectorr patologiei cerebrale de volum [1].

a b c d Fig. 3. Pacientul C a radiograa eii turceti (concluzie olle radiologice ollector pentru macroadenom hipozar);IRM (b sagital T1w, c coronarian T1w; d transversal T2w) modicri relevante pentru STD n 2 cazuri cu suspecie de craniofaringeom STD a asociat hidrocefalie obstructiv decompensat cauzat de obstruarea apeductului cerebral. Simptomul-rinoree a fost determinat de STD marcant n grupul de pacieni cu patologie cronic a sinusurilor paranazale. Sinteza statisticilor evaluate prin confruntarea rezultatelor imagistice prin IRM a regiunii selare cu manifestrile clinico-anamnestice i abordrilor cranioradiologice (ollector CT- vizualizri) atest o frecvena mare a STD n patologia att de complex a sistemului hipotalamo-hipozare i cerebrale, prezentnd diculti n tranarea corect a diagnozei i aplicarea tratamentului adecvat. Tomograa prin RM prezint tehnica esenial de examinare a regiunii selare, ind examenul de prima intenie prin acuratea vizualizrii structurilor anatomice n complexitatea de raporturi topograce componeniale a acestui teritoriu i impresionabil n depistarea STD
Bibliograe selectiv 1. Misecaya E. A. Snegiureva R. ; . 61984 . 2. I. I. Dedov, Iu. N. Belencov. - - . . . 1997. 3. Boonville J. F., Boonevill Fabrice, Cattin F. Magnetic Rezonans Imaging of pituitary adenomas. Eur. Radiology 2005, 15; 543-548. 255

4. Moschini M., Amato C., Etmoidal stula associated with empty sella in a case ollectorr CSF rhinorrhea. Radiolohy Scinetiphic 1988, 13, 45. 5. Elster A. D., Modern imaging of pituitary adenomas. Radilogy 187; 1-14. Rezumat Lucrarea prezint evaluarea frecvenei sindromului eii turceti dearte ntr-un grup de 216 pacieni supui examinrii IRM pentru conrmarea sau inrmarea micro-macroadenoamelor i a altor mase tumorale de regiunea selar suspectate clinico-radiologic, ollector prin abordarea computer tomograei. Se prezint aspectul imagistic al eii turceti dearte, sunt relevate cauzele, care condiioneaz instalarea acestui sindrom n ecare lot n structura nozologic. Se menioneaz incidena fals pozitiv frecvent n grupul microprolactinoamelor i chisturilor endoselare, ollecto formulate prin aplicarea metodelor investigaionle radiologice convenionale i CT. Confruntarea statisticilor cu informaia asupra substratului ollectorr la STD furnizat de IRM demonstreaz importana de prima intenie a tehnicii IRM n algoritmul de investigaie a patologiei sistemului hpotalamo-hipozar. Summary This report evaluates the rate of Empty Sella Syndrome (ESS) in a group of 216 patients underwent MRI examination for conrmation or invalidation of micro- or macroadenomas or any other tumorale masses of sellar region suspected on radiological examinations including CT. There are imaging features of empty sella turcica presented, causes are mentioned that determine ESS in each nosological unit apart. There is false positive incidence indicated in microprolactinoma and endosellar cysts groups, and conclusions made by applying radiological and CT methods are mentioned. Statistical data acknowledgement of morphological basis of ESS provided by MRI demonstrates the rst-line signicance of MRI in the sequence of investigation methods for hypothalamo-hypophiseal system pathology.

EFICACITATEA INTERVENIILOR ECOGHIDATE N FORMAIUNILE CHISTICE RETROPERITONEALE

Tatiana Secania, dr. n medicin, Spitalul Republican al Aparatului Guvernului
Republicii Moldova Introducere. In a doua jumtate a secolului al XX-lea s-au produs trei evenimente marcante n medicina modern: apariia chirurgiei pe cord deschis, a chirurgiei de transplant i a chirurgiei laparoscopice. Actualmente ia amploare ecograa intervenional (EI), care, n opinia a mai multor savani, va apreciat i i va dovedi valabilitatea. Introducerea i aplicarea pe scar larg a acestor manopere miniinvazive percutane este lent din cauza scepticismului medicilor de prol nechirurgical i al medicilor de familie n legtur cu aplicarea acestora numai n clinicile universitare din Republica Moldova, dotate cu aparatura necesar, lipsei informaiei suciente despre aceste metode i a seturilor foarte costisitoare pentru interveniile de prol. n acelai timp, EI i gsete locul su in medicin, n unele cazuri ind etapa denitiv n tratamentul chirurgical miniinvaziv al formaiunilor chistice retroperitoneale benigne. Biopsia i aspiraia percutan ecoghidate cu ac n au inceput sa e aplicate pe larg n practic datorit simplitii, acurateei i lipsei de pericol. Aspiraia percutan reprezint o metod ecient de diagnostic i de tratament din ultimele dou decenii. Evoluarea metodei ncepe n 1940, rinichiul ind primul organ studiat. Scopul principal era n diferenierea leziunii solide de cea chistic. Aspiraia chistului i/sau biopsia renal prin aspirare, de obicei, erau ollector anterior conform datelor de palpare. Efectuarea punciei prin radioscopie a facilitat plasarea cu o mai mare acuratee a acului de puncie, iar administrarea intravenoas a substanei de contrastare a permis concomitent precizarea unor detalii anatomice ale leziunilor renale sau depistarea dilatrii sistemelor de colectare. Plasarea acului n alte organe nc mai depindea de metodele de palpare sau de depistarea prin diferite modaliti a formaiunilor tumorale,ollector prin utilizarea radioscopiei i a angiograei. Dezvoltarea i aplicarea ecograei de diagnostic n anii 70 ai secolului al XX-lea a permis vizualizarea structurilor, fapt ce a mbuntit mult stabilirea diagnosticului preoperator. Plasarea cu
256

acuratee a acului pentru aspiraie i biopsie n leziunile chistice i solide ale multor organe excludea frecvent necesitatea efecturii interveniei chirurgicale. Investigaiile de diagnostic au fost completate cu proceduri terapeutice, inclusiv drenarea percutan a formaiunilor obstructive i infectate [10]. Dei puncia i aspiraia cu ac au fost pentru prima dat descrise nc n 1930, doar recent s-a nceput aplicarea mai frecvent a acestor tehnici concomitent cu evoluia noilor metode de ghidare i a tehnicilor perfecionate de aspiraie i citologie [4, 12-14]. In prezent, ecograa, radiograa i tomograa computerizat (CT) permit plasarea exact a acului n leziunile adnc situate. Dup identicarea unei colecii, este necesar de determinat posibilitatea i modalitatea unui gest complementar de puncie sau de drenare percutan, ghidat prin ecograe, tomodensitometrie sau prin radioscopie cu lan TV, n scopul evitrii unei intervenii chirurgicale. Ecograa intervenional, denit ca procedur (intervenie) de diagnostic i de tratament, efectuat cu ghidaj ecograc, a fost pentru prima dat introdus n Europa n Austria, Danemarca, Italia etc. Contribuia europeana n ecograa intervenional const n elaborarea echipamentului nou pentru puncii, a diverselor tehnici de biopsie, a procedurilor de drenare si, recent, n evaluarea diferitor tehnici de ablaie tisular. O contribuie esenial o au SUA i Japonia, care au creat cele mai eciente aparate cu instrumente de diagnostic i terapeutice pentru beneciul pacienilor. Materiale i metode. Pe parcursul studiului (anii1997 2006) am folosit aparatele ecograce ALOCA SSD 680 (Japonia) i aparatul ALOCA SSD 210 DX (Japonia) cu matricea electronic de ghidare pentru puncii la ecran, aplicnd transductorul linear cu incizur marginal i adapterul ataabil pentru puncii, cu frecvena de 3,5 MHz; aparatul ecograc TOSHIBA Sonolayer-L SAL 77A (Japonia) cu matricea electronic de ghidare la ecran, transductor linear cu oriciu central pentru puncii i dispozitiv ataat de ghidare, cu frecvena de 3,5 MHz; instalaia de radiodiagnostic SIRESCOP TX rma Siemens. Metodica examinrii a fost cea clasic, utilizat de mai muli autori [1, 2, 5-8, 13,14]. Pentru alctuirea studiului am analizat ele de ambulator i foile de observaie clinic, utiliznd metodele documentar, statistic, de analiz comparativ i logic. Rezultate. Afeciunile retroperitoneale au fost reprezentate de formaiuni chistice renale, de colecii renale sau perirenale i de chisturi ale glandei suprarenale. n perioada vizat am realizat 133 de intervenii percutane ecoghidate (cu contrastare i/sau control radiologic n anumite etape ale interveniei) la 123 de pacieni cu 127 de formaiuni renale, perirenale i ale glandei suprarenale. Distribuia afeciunilor renale i perirenale, tratate prin intermediul interveniilor percutane ecoghidate (IPE), este prezentat n g. 1.

2%5% 7% 5%

chisturi renale hematom renal abces renal

81%
Figura 1. Distribuia IPE n afeciunile renale i perirenale

Tratamentul percutan ecoghidat l-am efectuat, n special, prin realizarea punciilor (P ) percutane n 93 % cazuri i prin drenaje ( Dr) in 7 % cazuri (durata 5-7 zile) n cazul chisturilor renale infectate i al abceselor renale, ponderea acestora ind redat n g.2.
257

7%

P Dr

93%

Fig. 2. Ponderea metodelor aplicate ale IPE n afeciunile renale i perirenale

Am efectuat puncii percutane de diagnostic (PDg) n 5% cazuri viznd chisturile renale infectate (urmate ulterior de drenaj) i un urinom subcapsular (cu lumbotomie ulterioar). Punciile diagnostico-terapeutice (PDgT) au fost efectuate n 87% cazuri, iar punciile terapeutice (PT) n 5 % cazuri (g.3).

5% 8%
PDg PDgT PT

87%

Fig. 3. Repartizarea punciilor percutane ecoghidate n afeciunile renale i perirenale

Pe parcursul realizrii IPE a aprut necesitatea unor manevre suplimentare i a modicrilor de poziie n scopul evitrii complicaiilor i a mbuntirii vizualizrii ecograce. n coleciile i formaiunile chistice retroperitoneale vindecare denitiv (radical), prin aplicarea IPE, am obinut-o n 88 % cazuri, iar reducerea chisturilor renale pn la dimensiuni mici, asimptomatice n 8,8 % cazuri. A fost evitat tratamentul chirurgical tradiional n 97 % cazuri. Rezultatele se consider ca foarte favorabile. Concluzii 1. EI n coleciile i n formaiunile chistice retroperitoneale constituie o metod neiradiant n raport cu alte metode moderne. 2. EI nu necesit anestezie general, dect in cazuri excepionale, este relativ uor suportat de pacieni, la necesitate se poate repeta. 3. EI este lipsit de complicaii de tipul herniilor postoperatorii, a eventraiilor sau a cicatricelor deformante (avantaj estetic), reprezint o metod avantajoas din punct de vedere economic.
Bibliograa selectiv

1. Secania Tatiana, O.Dolghii (D.S.M). Metodele de tratament percutan ale chistului simplu renal. Buletinul Asociaiei de Medicin Tradiional din Republica Moldova Integrarea medicinei tradiionale i moderne. Chiinu, 2002, N6, P. 98-101. 2. Secania Tatiana, V. Anton, A. Ghereg, V. Gutu, D. Bahnarel. Puncia ecoghidat cu sclerozare a chisturilor glandei suprarenale ca metod alternativ al tratamentului chirurgical (2 cazuri). Conferina tiinic internaional, Spitalul Republican al ACS. Chiinau, 1995, p.129. 3. Bartrum RJ Jr., Smith EN., DOrsi CJ., Tilney NL., Dantono J. Evaluation of renal transplants with ultrasound. Radiology. 118 (2) : 405 10, 1976 Feb. 258

4. Blady JV: Aspiration biopsy of tumors in obscure or difcult locations under roentgenoscopic guidance. AJR 42:515- 524, 1939. 5. Daniil C. et al. Metode i tehnici uzuale in Rontgendiagnostic, Iai, Polirom, 1999. 6. De Roza V, Sandomenico F, Vallone P, MastroA, Ziviello M. Giant adrenal cyst. Report of a case treated with percutaneous aspiration. Radiol Med (Turino). 1998 Dec., P 647 50. 7. Fontana D., Porpiglia F., Morra I., Destefanis P. Treatment of simple renal cysts by percutaneous drainage with three repeated alcohol injection. Urology. 1999 May. 53 (5), P. 904 7. 8. Garsia Ramos JB, Medina Lopez RA, Pereda Salfuero T, Martinez P, Ramirez Mendoza A, Soltero Martinez A. An adrenal pseudocyst. A report of a new case. Actas Urol Esp. 1999 Jan. 23 (1), p. 72 5. 9. Goldman SM, Minkin SD, Naraval DC, Diamond AB, Pion SJ, Meringoff BN, Sidh SM, Sanders RC, Cohen SP. Renal Carbuncle: the use of ultrasound in its diagnosis and treatment. Journal of Urology. 118 (4) : 525-8, 1977 Oct. 10. Goldberg Barry B., M.D. Abdominal Ultrasonography. Second Edition, A Wiley Medical Publication,New York Chichster Brisbane- Toronto-Singapore. 11. Holm H.H., Skjolbye B. Intervenional ultrasound. Ultrasound in Medicine & Biology. 22 (7) : 773-89, 1996. 12. Letourneau JG, Elyaderani MK: General considerations of percutaneous biopsy and drainage. In Letourneau JG, Elyaderani MK, Castaneda-Zuniga WR (eds):Percutaneous Biopsy, Aspiration and Drainage. Chicago,Yearbook, 1987, p. 1-29. 13. Martin H.E., Ellis EB. Biopsy by needle puncture and aspiration. Ann Surg 92 : 169 181, 1930. 14. McGahan JP, Hanson FW: Ultrasonographic aspiration and biopsy techniques. In Dublin AB(ed): Outpatient Invasive Radiologic Procedures: Diagnostic and Therapeutic.Philadelphia, W.B.Saunders,1989, p. 79-113. 15.Vesga Molina F, Rivas Escudero JA, Parra Muntaner L, Monsalve Rodriguez M, Madrid Garsia J, Garsia AlonzoJ. Suprarenal cysts. Arch Esp Urol. 1998 Sep. 51 (7). P. 719 20. 16. .., .., .., .. . , 1989. 17. .., .., .. . , 1997. Rezumat Sunt prezentate rezultatele tratamentului miniinvaziv percutan ecoghidat n 127 de formaiuni chistice renale i suprarenale ( chisturi, hematoame, abcese etc). Vindecare complet am obinut n 88% cazuri, reducerea chisturilor pn la dimensiuni mici, asimptomatice n 8,8 % cazuri, tratamentul chirurgical tradiional ind evitat la 97% de pacieni. Summary The results of the ecoguided percuteneous treatment of the 127 cystic renal and suprarenal formations (cysts, hematoma, abscesses, etc.). Full recovery was obtained in 88% of cases, the reduction of cysts to small asymptomatic sizes in 8,8%. Traditional surgical treatment was avoided in 97% of cases.

. . 1, . . 2, . . 3, 1, 2, 3
(..) (..), , -. .. (1952), .. (1977) 39 .. .
259

 , , , , , . . 2/3 , , . .. - : . paracoli, Proteus, Vulgaris, Ps aerogenoza . .., .., , . , , . , . , . . .., , ( ). ... .. 2002 2004 , II , . .. . 1954 .. - 16 2006. : . . . N 96. , , . : 11,55 ., 115 . 18 . 25 . - 5-6 . . : 2,61,62,5 ., , . . : . . . . , . 19 2006. . N 113: 13,67,8 . () 2,4 ., . 23 . . . . , . () (. 1, 2, 3). : . .. . . .

260

. 1. . 13,67,8 . 2,4 .

. 2. . ,

. 3. . 261

 () . 20 2006. : .-107, .-3,75, ..-0,85, L-6,4, -11, -70, -2. -8, -9, -63. : -0,32%, L- , , . 19,3 /. : II , . 24 2006. . N 189: 14,38 . =27 . , 5 . . . , 20 . , . . : . .. . 25 2006. . : 1396 ., 1,5 . . - 66 . . nr. 446 25.01.06.: . 13 2006. . 1. .. . 2. .. 3. , , , . 4. : ) , , . ) . ) , ( ) - . , , . .
1. .. . ., 1996. 2. .., - .. . , 1985. . 106-109. 3. .. , , , 1930. . 75-86. 4. .. . . , 1984. . 45-47. 262

5. .., . , ., 1984. . 238-240. 6. ., . , , 1980. . 608. 7. .., .. , . . , 1988. . 95-101. 8. ., . . . , 1997. . 129. 9. .., .. . . , 2003. . 313314. 10. .. . ., 2005. . 393-396. 11. .., .. . , , 2004. . 300-305.

LOCUL ECOGRAFIEI TRANSRECTALE A PROSTATEI N IDENTIFICAREA I DIFERENIEREA CALCULILOR I CALCINATELOR N PROSTAT

Sergiu Puiu, IMSP AMT Botanica, mun. Chiinu
Introducere: Examenul ecograc transrectal al prostatei are ca scop depistarea i caracterizarea leziunilor depistate n diverse patologii ale prostatei. Perfecionarea sondelor i a echipamentului ultrasonograc ofer posibilitatea de a identica, caracteriza i diferenia calculii i calcinatele prostatice. Ca rezultat, metoda permite selectarea unei conduite corecte i optime n tratamentul sau monitorizarea maladiilor prostatei asociate cu astfel de condiii patologice. Scopul lucrrii. Identicarea i caracterizarea calculilor i calcinatelor n diverse stri patologice ce implic prostata. Descrierea lor n corespundere cu modelul zonal al anatomiei ecograce a prostatei. Aprecierea criteriilor de difereniere a modicrilor depistate pentru ecare patologie. Materiale i metode. Studiul a cuprins 370 de pacieni cu sau fr patologii ale prostatei, cu vrste cuprinse ntre 18-80 de ani. La explorarea ecograc a fost utilizat sonda endocavitar cu frecvena 5MHz i transductorul convex cu frecvena 4MHz din echipamentul ecografului UM-9 HDI. Descrierea glandei a fost efectuat n corespundere cu modelul zonal al anatomiei prostatei (Mc Neal). n protocolul examinrii au fost incluse: Aprecierea volumului prostatei. Aprecierea anatomiei prostatei,veziculelor seminale,segmentelor proximale ale vaselor deferente i a vezicii urinare. Identicarea tipului i localizrii leziunilor n prostat. Aprecierea esutului i structurilor periprostatice. Aprecierea volumului urinei reziduale. Rezultate. Din numrul total al pacienilor examinai au fost identicate urmtoarele tablouri ecograce: Prostat cu volum i aspect normal 89 (24,23%). Ecouri (semnale) punctiforme ecogene i reectogene periuretrale 36 (9,78%). Calculi sau calcinate unice sau multiple cu divers localizare n parenchimul prostatei -59 (16,11%). Modicri ecograce sugestive pentru prostatit cronic 48 (13%). Calculi n uretr, n ductele ejaculatorii i veziculele seminale 2 (0,54%). Formaiuni chistice cu divers localizare 20 (5,44%). Prostatit acut i abcesul prostatei 3 (0,81%). Hiperplazia nodular benign cu sau fr hipertroe vezical - 97 (26,33%). Leziuni ollecto maligne 6 (1,67%).
263

Imaginea prostatei operate n legtur cu HBP cu sau fr recidiv 10 (2.78%). A fost analizat semnicaia ecograc calculilor i calcinatelor pentru ecare patologie n

parte. Discuii. Repere anatomice: Prostata este un organ cu form rotunjit sau ovalar, situat cranial de planeul urogenital cu care vine n contact. La persoanele tinere prostata are un volum de 20-30 cm, cu vrsta valorile se majoreaz. In descrierea localizrii calculilor i calcinatelor n prostat s-a inut cont de modelul zonal al anatomiei prostatei (Mc Neal). Zona central i zona periferic,ce formeaz glanda periferic sau extern. Zona de tranziie i esutul glandular periuretral,ce formeaz glanda central sau intern. Regiunea bromuscular anterioar. Considerente generale: Calculii i calcicrile prostatice pot clasicate n primare, ce apar n glanda normal, i secundare, depistate n multiple stri patologice, cum ar hipertroa benign, cancerul prostatei sau prostatitele. n practic exist totui o intercalare ntre aceste dou grupuri. Incidena calculilor i calcicrilor prostatice crete odat cu vrsta, ind depistate la aproximativ 30-40 % din brbaii dup 50 de ani. Infeciile urinare i patologia litiazic a tractului urinar superior sporesc incidena calculilor i calcicrilor prostatice. De menionat, ns, faptul c doar un procent mic din ele au semnicaie clinic. Etiologia: Glandele periuretrale secret o substan proteic,ce formeaz conglomerate mici, numite corpi amiloizi( Corpora amylacea).Ecograc ofer imagini de ecouri punctiforme ecogene sau reectogene periuretrale, cu localizare preponderent superior de verumontanum i nu prezint interes clinic. Procesele inamatorii, infecioase subclinice, distroce i frecvent reuxul urinar sunt responsabil de calcicarea acestor corpusculi (A). Ca rezultat, este identicat tabloul tipic de imagini reectogene periuretrale cu sau fr umbr acustic. Acelai mecanism este responsabil de formarea i a calcinatelor periductale (ducturi ejaculatorii).

A. In cazul hiperplaziei prostatei, n special a zonei de tranziie, volumul sporit al zonei date este cauza compresiei zonelor periferice. Parenchimul prostatic normal este dislocat nspre periferia glandei, mpreun cu el ind deplasate i aceste calcinate, ca parte component a hotarului de delimitare. Cu timpul zona de hiperplazie a glandei interne este demarcat de glanda extern printr-o capsul, denumit capsul chirurgical, unde deseori sunt identicate calcicrile date i nu reprezint o structur anatomic, n limitele ei este enucleat esutul hiperplazic n cadrul interveniilor chirurgicale. Acest tip de calculi i calcinate, practic, nu are semnicaie clinic (B). Aspectul heterogen al prostatei interne in hiperplazia benign este deseori realizat i de zone ecogene sau reectogene, ce reprezint arii de degenerare calcaroas ale zonei glandulare hiperplazice (C).

264

4. C. Calcicrile n alte zone ale prostatei au alt genez, sunt cauzate, de obicei, de impregnri cu sruri de calciu ale secreiilor acumulate n jurul grupurilor de celule epiteliale descuamate n acinusurile glandulare ale esutului prostatic.Teoretic pot aprea n orice zon a prostatei. Deseori au rspndire difuz n esutul prostatei, n special la persoanele n vrst. Aceste calcicri au importan clinic redus (D). Localizarea n grup sau grupuri compacte circumscrise, cu localizare asimetric, unilateral, n special la persoanele tinere, sugereaz prezena unei prostatite, active sau rezolvate(E). Calculii sau calcinatele date, de regul, sunt situsuri ale infeciei bacteriene i complic eradicarea proceselor inamatorii cronice. Problema relaiei ntre calculii prostatici i infecia bacterian persistent rmne a controversat.

4. E. Calculii uretrei prostatice i cei intraductali frecvent prezint diculti n diferenierea cu calculii periuretrali i periductali, n special n absena dilatrii a uretrei i ducturilor ejaculatorii. n cazuri dicile sunt efectuate examinri radiograce cu contrast. Foarte rar sunt depistai calculi n chistele de duct Muller sau n dilatrile congenitale ale utriculei prostatei. De obicei, nu au importan clinic, dar predispun la infecii bacteriene. De multe ori calcicrile sunt situate foarte compact, formnd falsa imagine a unui calcul mare. Calcicrile sunt asociate mai rar cu cancerul prostatei. Deseori cancerul dezvolt n ariile de calcicri benigne precedente, cu localizare periferic, circumscris acestor zone.Uneori zone de degenerare calcaroas apar n locul necrozei tumorale. Unii autori menioneaz aspectul mai n al acestor calcicate. n cazul probelor negative dup biopsia prostatei, ariile de calcicare pot explica valorile majorate ale dozrii serice PSA. Unele tipuri histologice de cancer, cum ar cel cribriform sau comedo-necrozant, prezint aspectul calcicrilor focale.Depozitrile intraluminale de substan cristaloid formeaz aspectul ecograc de cer instelat (starry sky). Localizarea subcapsular a calculilor i zonelor de calcicare este uor depistat la examinarea
265

ecograc a prostatei i permite evitarea rezultatelor fals pozitive sau stadializarea eronat a cancerului, cauzate de aspectul dur glandular, drept rezultat al tueului rectal. Rareori calcinatele sunt asociate cu prostatita tuberculoas, n cazuri pozitive ind prezent afectarea, practic, global a glandei. i mai rar calcinatele prostatice sunt asociate cu istosomiaza i alcaptonuria. Interveniile chirurgicale efectuate la prostat pot sursa brozei i a calcicrilor. Concluzii 1. Calculii i calcinatele idiopatice pot aprea la orice vrst. 2. Ecourile ecogene periuretrale sau periductale (calcinatele) nu prezint importan clinic. 3. Vrsta tnr, localizarea diferit ariei periuretrale, n special asimetric i aspectul unei amplasri compacte a calcinatelor, sugereaz prezena unei prostatite cronice. 4. Calculii ducturilor ejaculatorii sau veziculelor seminale pot cauza infertilitii masculine. 5. Calcicrile sunt asociate mai rar cu neoplasmele maligne ale prostatei. Aspectul mai n al acestora poate asociat cu adenocarcinomul prostatei, necesitnd biopsia acestor zone. 1. Ethan J. Halpern, Dennis l. Cochlin, Barry B. Goldberg, Imaging of the prostate. Martin Dunitz.2002. 2. Matthew D. Rifkin. Ultrasound of the prostate. Second edition. Lippincott-Raven. 1997. 3. Sugandh Shetty. Transrectal ultrasound of the prostate.eMedecine. July 25, 2002. 4. Fox M. The natural history and signicance of stone formation in the prostate gland. Journal of Urology.1983. p.716. 5. Mears EMJ. Infected stones of the prostate gland. Laboratory diagnosis and clinical management. Urology 1974; 1974; p.527. 6. Thin RN. Diagnosis of cronic prostatitis: Overview and update: Int J STD AIDS;1997;8;475481. 7. Doble A, Thomas BJ, Furr PM, et al: A search for infectious agents in cronic abacterial prostatitis using ultrasound guided biopsy. Br J Urol 1989;64;297-301. The study included 370 patients with transrectal ultrasound examination of the prostate. The rate of detection of prostatic calculi and calcinates was 39,22%. Idiopatic calculi may occur at any age. Periurethral calcications and calculi of surgical capsule are not clinically important.Closely grouped small calculi are more suggestive of prostatitis, particulary if unilateral and in young men. Fine calcications may be rarely found in cancers.
Summary Bibliograe selectiv

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL PIELONEFRITELOR ACUTE

Andrian Bocancea, doctorand, IMSP Spitalul Clinic Republican
Pielonefrita acut este o inamaie, adesea multifocal, a parenchimului renal i a aparatului pielocaliceal intrarenal. Ea pornete de la nivelul aparatului pielocaliceal, strbate papila i se rspndete de-a lungul tubilor colectori n medular, apoi n cortical. Are loc vasoconstricia arterial, cu edem i inltrat leucocitar, in form de pan cu vrful la nivelul papilei i baza n cortical, cupriznd, de obicei, un lob. esutul sntos este net demarcat de regiunea inamat. Rinichiul este mrit in volum. Funcia sa este diminuat proporional cu extinderea infeciei. Pielonefrita acut se intlnete la aproximativ 2% din totalul femeilor gravide i poate afecta att mama, ct i ftul. Morbiditatea n urma pielonefritei acute crete la vrste inaintate, unde peste 60% din pacienii brbai au bacteriurie, iar 25% dezvolt boala. Scopul studiului a fost determinarea semnelor ecograce n pielonefritele acute. Drept material de ollec, a servit un lot de 150 de pacieni cu pielonefrit acut internai n Spitalul Clinic Republican
266

pe parcursul ultimelor 5 ani. Vrsta pacienilor varia ntre 21 58 de ani. Toi pacienii au fost examinai clinico-imagistic complex. Rezultate i discuii. Faza inltrativ a pielonefritelor acute const n corelarea semnelor ecograce, cum ar : accentuarea ecogenutii esuturilor intrarenale, n special a parenchimului, i ngroarea pereilor bazinetului renal. Aceste modicri sunt condiionate de inltrarea leucocitar masiv i de edimarea inltrativ a esutului. Modicrile inltrative-edimatoase se associaz cu modicrile iemice, care sunt bine vizualizate la examinarea Doppler prin transformarea desenului vascular de la accentuarea lui pn la nivelarea i dispariia ultimului. Accentuarea desenului vascular are loc prin activarea ollectorry a capilarelor i colateralelor, iar deminuarea i absena desenului vascular prin edemul perivascular pronunat. Faza exudativ (predistructiv) a pielonefritei acute se caracterizeaz ecograc prin semnele accentuarii edemului perivascular i peritubular, prin prezena focarelor exudrii inltrative. Anume ultimele determin apariia focarelor hipoecoge n zona cu o ecogenitate crescut, unde fenomenul inltrative-edimatos este cel mai pronunat. Aceste focare la debutul lor au dimensiunu de 1-2-3 mm, fr avea o localizare specic, vizualizate att n medular, ct i n cortical. In aceste zone se constat o nivelare i absena desenului vascular, ce se explic prin iemia tesular prin focar, care are loc n aceast faz a pielonefritei acute. In cazul progresrii procesului inltrativ are loc evaluarea n faza urmtoare destrucia tesular. Faza distruciei tisulare a pielonefritei acute se manifest prin apariia semnelor ecograce patognomice zone anecogene (umorale), avasculare, ce sunt explicabile prin midicrile integritii tisulare ca rezultat al distruciei inamatorii. Aceste focare pot ollector cu urmtoarele substrate morfologice: Apostema renal extravazri de urin, combinat cu masa leucocitar, ca urmare a lizrii inltrative a pereilor structurilor tubulare sau cu ntreruperea integritii structurilor tubulare pe contul obstruciei peritubulare inltrative. Carbunculul renal formaiune enecogen n parenchim, uneori coninnd septuri din elemente tisulare. Se deosebete de abcesul renal prin absena elementelor tisulare perifocale delimitate. Carbunculul se consider un coglomerat de apostem conuent i ca o faz inermediar de formare a abcesului renal. Abcesul renal formaiune, care reprezint un focar anecogen, cu un lizereu perifecol al reaciei tisulare cu ollector iregulat, n asociere cu o lizare tisular purulent. Necroza focal intracortical formaiune hipo- sau anecogen, de o form triunghiular specic n cortical, cu baza ndreptat spre capsula renal i asociat cu microinfarctul cortical. Uneori formele focale apar ca mase hipoecogene, cu cteva ecouri centrale, cu intensitate mic i cu o slab transmisie a ultrasunetelor. Se constat o minim ntrire posterioar. Zona hipoecogen este ollector delimitat. Nu se mai constat demarcaia corticomedular. Aceste zone hipoecogene se datoreaz licheerii parenschimului i pot o faz incipient a abcesului renal. n cazul n care pe fundalul modicrilor sus-numite, caracteristice pentru faza distructiv, se vizualizeaz grupri neregulate i nexate n lumenul fragmentelor dilatate ale sistemului ollector renal, se constat o pienifroz incipient. Conglomeratul vizualizat nu este altceva dect componentul purulent n bazinetul renal, care denot despre distrugerea focal a peretelui acestuia. Se constat o uoar cretere n dimensiuni a rinichiului, din cauza edemului sau a obstruciei tubulare prin puroi sau detritusuri celulare. Scderea ecogenitii zonei de parenchim afectate n formele edematoase sau creterea ecogenitii n formele hemoragice. Delimitarea acestor zone de parenchimul sntos este destul net.

267

Tabelul 1 Semnele ecograce la pielonefrita acut

Faza procesului inltrativ Inltrativ Semnele ecograce directe indirecte 1. Accentuarea tranzitorie a ecogenitii paMicorarea amplitudinii mobilitii renchimului evaluarea inltrrii interstiiale ziologice a rinichiului. leucocitare Mrirea dimensiunilor renale: 2. Ingroarea tranzitorie i creterea ecogenitii - locale, pereilor sistemului colector renal modicri - generale inltrativ-edimatoase Deformarea contururilor renale: 1. Focare hipoecogene n zone de ecogenitate - locale, crescut a perenchimului - evaluarea exudaiei - generale inltrativ-interstiiale Neclaritatea demarcrii structurilor 2. Diminuarea sau absena desenului vascular local in parenchimul renal - evaluarea obstruc- intrarenale: - local iei vasculare ca rezultat al edemului perivascu- difuz lar inltrativ i inltrrii 1.Incluzii anecogene intra- sau pararenale- evaluarea lizrii tisulare: - extravazat intrarenal (apostema) - carbunculul - abcesul 2. Absena desenului vascular n zonele anecogene ale incluziilor Modicri brosclerotice focale n locul distruciei: 1. Focare avasculare hiperecogene locale constante n parenchim i n sistemul colector renal 2. Deformare local constant a contururilor renale 3. Modicri pseudochistice n parenchim Ingroarea parenchimului: - local - difuz Deformarea piramidelor Dilatarea tranzitorie a tuburilor renali. Incluzii in tuburile renale Modicarea ecogenitii esuturilor paranefrale ngroarea esuturilor paranefrale

Exudativ

Distructiv

Proliferativ (reparativ)

Zonele intens hipoecogene pot cauzate i de nceputul formrii unui abces. Nu mai exist o demarcaie net corticomedular. Scderea ecogenitii unei poriuni a sinusului renal. Compresiuni asupra sinusului date de zonele de parenchim afectate. Ingroarea fasciei renale n cazurile extensiei perirenale. Faza reparativ a pileonefritei acute se caracterizeaz prin stoparea evoluiei i a rspndirii fenomenelor tisulare descrise mai sus cu o regresare in viitor. Durata evalurii acestei faze este intr-o dependen direct de gradul i rspndirea modicrilor iniiale. Dac procesul reparativ are un debut n faza inltrativ, atunci el se niseaz peste o lun cu o restabilire complet a structurilor intrarenale i corelarea lor. n cazul cnd au loc modicri renale predistructive sau destructive, pe fundalul nsntoirii clinice totale, n parenschim sau n sinusul renal n locul focarelor inltrative se vizualizeaz zone de ecogenitate crescut de diferite dimensiuni. Aceste zone sunt considerate ca focare ale modicrilor proliferative, care niseaz prin broz sau scleroz cu un grad diferit de pronunare. n cazul modicrilor tisulare purulent-destructive se constat formarea focarelor chistice, mai bine zic pseudochistice, ca rezultat al transformrii structurilor tubulare ale nefronului. Pe lng aprecierea stadial a modicrilor tisulare n pielonefritele acute, ecograa dinamic permite aprecierea gradului de extensie a procesului pathologic: Modicrile intrarenale focale extensia modicrilor tisulare inltrative nu mai mult de din volumul renal.
268

 Modicrile intrarenale difuze extensia modicrilor tisulare inltrative mai mult de din volumul renal. Modicrile generalizate (sau poliorganice) la depistarea elementelor secundare inltrative in alte organe asociate cu pielonefrita acut. Concluzie Pentru evaluarea adecvat a pielonefritei acute se recomand examinarea ecograc dinamic cu utilizarea dopplerograei tisulare cu scopul determinrii stadiale i gradului de rspndire a pielonefritei acute.
Bibliograe selectiv 1. Demertzis J, Meniac CO. State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 2007 Apr;14(1):1322. Epub 2007 Feb 21. Review. 2. Zissin R, Osadchz A. et al. Extrarenal manifestations of severe acute pyelonephritis: CT ndings in 21 cases. Emerg Radiol. 2006 Nov;13(2):73-7. Epub 2006 Aug 29. 3. Chroustova D., Palyzova D, Urbanova I, Kolska O. Results of a ve-year study of 99mTc DMSA renal scintigraphy in children and adolescents following acute pyelonephritis. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2006;9(1):46-50. Rezumat Morbiditatea n urma pielonefritei acute crete la vrste inaintate, unde peste 60% din pacienii brbai au bacteriurie, iar 25% dezvolt boala. Drept material de studiu a servit un lot de 150 de pacieni cu pielonefrit acut internai in Spitalul Clinic Republican pe parcursul ultimelor 5 ani. Vrsta pacienilor varia ntre 21 - 58 de ani. Toi pacienii au fost examinai clinico-imagistic complex. Summary The accurate diagnosis of acute renal infection can be a difcult clinical problem. With current static imaging and realtime ultrasound, excellent denition of renal anatomy is possible, and abnormalities of renal architecture can be recognized early in the course of infection. The sonognaphic appearance of acute renal infection and the variability of ndings have been described.

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC N OBSTETRIC

N. Costin1, D. Mihu1, Carmen Mihaela Mihu2, V. Cristea2, Ioana Berindean-Neagoe3, A. Mluan1, Clinica Obstetric-Ginecologie Dominic Stanca1, Catedra de Histologie2, Catedra de Imunopatologie3, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, Romnia
n urm cu mai bine de 20 de ani, la pacientele care sufereau de lupus eritematos sistemic, s-a observat o asociere ntre prezena anticorpilor antifosfolipidici circulani i instalarea fenomenelor de tromboz, avort i trombocitopenie. Aceste paciente au fost considerate ca avnd sindrom antifosfolipidic primar, cu toate c cercetrile ulterioare au demonstrat c prezena de anticorpi antifosfolipidici se poate asocia i cu alte entiti patologice. Sindromul antifosfolipidic din sarcin este caracterizat de prezena autoanticorpilor n asociere cu avorturi recurente i complicaii severe, cum sunt: moartea fetal intrauterin, preeclampsia sever, ntrzierea creterii fetale, insuciena placentar i complicaiile trombembolice [1]. Markerii serologici cei mai importani din punct de vedere clinic sunt: anticorpii lupici anticoagulani, anticorpii anticardiolipin i mai nou anticorpii anti--glicoprotein 1 (anti- -GP1) [2]. Moartea fetal i avorturile recurente reprezint criteriul obstetrical de apreciere a sindromului antifosfolipidic, cu o prevalen total de 15-20%. Aproximativ 50-70% dintre sarcinile care apar la aceste cazuri, vor avea un prognostic rezervat. Prezena anticorpilor anticoagulani lupici dependeni
269

de protrombin determin un risc ntre 3-4,8, iar a anticorpilor anticardiolipin ntre 0,86 i 20. Este dicil de precizat o standardizare sau o asociere ntre manifestrile clinice i nivelul anticorpilor antifosfolipidici. Pentru o mai bun nelegere i interpretare a sindromului antifosfolipidic, n anul 1999, a fost elaborat un consens n stabilirea criteriilor preliminarii care au stat la baza clasicrii acestui sindrom (tab.1) [3,4]. Sindromul antifosfolipidic este considerat a prezent atunci cnd sunt ndeplinite cel puin unul dintre criteriile clinice i unul dintre criteriile de laborator. Din punctul de vedere al dezvoltrii biologice, pierderea sarcinii poate mprit n: 1. Preembrionic, dac apare n primele 5 sptmni de la prima zi a ultimei menstruaii. 2. Embrionic, dac apare ntre sptmna 5-9 de sarcin. 3. Fetal, dac apare dup sptmna 10 de sarcin. Dovada morii fetale este conrmat prin: ncetarea activitii cardiace naintea avortului, eliminarea unui produs de concepie mai mare de 3 cm sau prin msurarea ecograc a produsului de concepie. Asocierea ntre anticorpii antifosfolipidici (aPL) i moartea fetal a fost investigat de studiile lui Noha, care arat c anticorpii anticoagulani lupici, IgG anti-2-glicoprotein 1, IgG-urile antianexin V i IgM-urile antifosfatidiletanolamin, reprezint factori de risc independei pentru pierderea primar, precoce a sarcinii. Diagnosticul de laborator al anticorpilor antifosfolipidici se face prin reacia Wasserman (anticorpii anticardiolipin) i testele radioimunologice (RIA). Testele ELISA pentru anticorpii anti-2-glicoprotein 1 i antiprotombin devin din ce n ce mai folosite, deoarece n prezent aceste proteine sunt recunoscute ca inte antigenice pentru cei mai muli anticorpi aPL. Avantajul lor major este c acestea nu detecteaz anticorpii aPL, anticorpii antifosfolipidici determinai de infecii, mrind, astfel, specicitatea testelor pentru sindromul antifosfolipidic. Tabelul 1 Criteriile preliminrii n clasicarea sindromului antifosfolipidic
A. Criterii clinice 1. Tromboz vascular a. Tromboz vascular: unul sau mai multe episoade de tromboz arterial, venoas sau a vaselor mici n orice esut sau organ b. Tromboz conrmat imagistic, examen Doppler sau histologic, cu excepia tromozei superciale venoase c. Pentru conrmarea histopatologic, tromboza prezent fr dovezi semnicative de inamaie n peretele vascular 2. Morbiditate n sarcin a. Una sau mai multe decese neexplicative ale unui ft morfologic normal, la 10 sptmni de sarcin sau dup aceast perioad, cu morfologie fetal normal conrmat prin ecograe sau prin examinare direct a ftului b. Una sau mai multe nateri premature ale unui nou-nscut normal morfologic la 34 de sptmni de sarcin sau nainte de aceast vrst de sarcin, datorit preeclampsiei severe, eclampsiei sau insucienei pulmonare c. Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive inexplicabile nainte de 10 sptmni de gestaie cu modicri anatomice sau hormonale materne i cauze cromozomiale materne i paterne excluse B. Criterii de laborator a. Anticorpi anticardiolipin ai izotopului IgM i/sau IgG prezeni n snge, la titruri medii sau mari, la dou sau mai multe determionri efectuate la interval de cel puin 6 sptmni, msurai printr-un test standard ELISA pentru anticorpii anticardiolipin 2-GP1-dependeni b. Anticorpi anticoagulani lupici prezeni n plasm la dou sau mai multe determinri, la interval de cel puin 6 sptmni i detectai conform modelelor Societii Internaionale pentru Tromboz i Hemostaz. Diferenierea ntre nivelurile moderate i crescute ale anticorpilor anticardiolipin, fa de nivelurile sczute, nu a fost standardizat putnd dependent de populaia luat n studiu i de testul utilizat c. Anticorpii anti-2-GP1, ai izotopilor IgG i/sau IgM, n plasm sau ser n titru mai mare de percentila 99-a, prezeni n dou sau mai multe determinri, la cel puin 12 sptmni interval, msurai prin ELISA standard

Anticorpii antifosfolipidici n sarcin Anticorpii antifosfolipidici sunt o familie mare i heterogen de imunoglobuline, IgG sau IgM (mai puin frecvent) i, de asemenea, IgA, considerai mai mult timp c reacioneaz cu antifosfolipidele
270

ncrcate negativ. Cercetrile din ultimul deceniu au determinat ns c anticorpii antifosfolipidici recunosc mai degrab proteinele plasmatice legate de suprafee anionice celulare, comparativ cu fosfolipidele anionice. Se pare c anticorpii ascntifosfolipidici, policlonali i/sau monoclonali au capacitatea de a recunoate un cofactor plasmatic de la suprafaa celulelor endoteliate i trofoblasice, avnd drept consecin afectarea funciei celulare i inducerea unei stri procoagulante. Anticorpii anticoagulani lupici se comport ca inhibitori obinuii ai coagulrii, care prelungesc reaciile fosfolipid-dependente ale coagulrii n timp ce anticorpii anticardiolipin reacioneaz cu fosfolipidele anionice, prezente n faza solid a imunotestrilor. Cele mai recunoscute i investigate inte antigenice ale anticorpilor antifosfolipidici sunt urmtoarele (2,6): beta2-glicoproteina 1 (2-GP1); protrombina; proteina C; proteina S; anexina V; kinogenii cu mas molecular mic i mare; factorul XII; activatorul tisular al plasminogenului. Beta 2-GP1 este o glicoprotein cu un singur lan care are greutate molecular de 50 KDa sintetizat n cat, avnd o concentraie plasmatic de aproximativ 0,2 mg/ml. Proteina este bogat n prolin i cistein i conine 11 puni disuldice. Este constituit, n mare parte, din uniti polipeptidice repetitive, de aproximativ 60 de aminoacizi ecare, numite domenii sue. Al cincilea domeniu este esenial pentru legarea de fosfolipidele anionice, n timp ce primul domeniu conine epitopi semnicativi pentru recunoaterea imun de ctre anticorpii anticardiolipin, motiv pentru care anticorpii anticardiolipin ar putea redenumii anticorpii anti-2-GP1. Anticorpii antiprotrombin nu sunt de tip neutralizant, deoarece nu inhib conversia protrombinei n trombin, ci mai degrab sunt cauza unui grad variabil de hipotrombinemie. Subgrupurile de anticorpi anti-2-GP1 i antitrombin prezint o activitate anticoagulant de tip lupus i afecteaz testele de coagulare prin mecanisme diferite [7]. La aceste mecanisme se pot adauga i altele care intervin n inhibarea activitii anticoagulante a proteinei C de ctre anticorpii antifosfatidiletanolamin. Un alt mecansim posibil al trombozei a fost sugerat de ctre Dobado-Berrios, care a descoperit, n mononuclearele sangvine, la pacientele cu sindrom antifosfolipidic primar, niveluri crescute de ARNm pentru factorul tisular [8]. Proteinele de legare, ca proteina C, S i 2-GP1, sunt deplasate de pe suprafaa celulelor endoteliate i trofoblastice de ctre anticorpii IgG antifosfolipidici, favoriznd astfel apariia unui status procoagulant. Anticorpii antifosfolipidici inhib activarea proteinei C, mediat de trombomodulin, previn legarea proteinei S la suprafeele celulare i interfereaz interaciunea ei cu proteina de legare C4b. Efectul anticoagulant sczut al proteinei C activate, denumit rezistena proteinei C activate, a fost frecvent identicat la pacientele cu anticorpi pozitivi. Unii anticorpi antifosfolipidici sunt 2GP1-dependeni, ind asociai cu manifestrile clinice reprezentate de avort spontan i tromboz [9]. n contrast, exist anticorpi aPL independeni de 2-GP1 care au fost identicai la pacientele cu sindrom antifosfolipidic primar i care au fost detectai i la pacientele cu infecii. Chiar i anticorpii monoclonali (AcMo), care reacioneaz specic cu fosfolipidele anionice n absena oricrui cofactor plasmatic, s-a observat c determin avort spontan, ntrziere de cretere intrauterin i zone de necroz placentar. Localizarea fosfolipidelor Un aspect important al anticorpilor antifosfolipidici este reprezentat de poteniala lor reactivitate cu membranele celulare. Cardiolipina se gsete la nivelul membranelor mitocondriale, iar fosfatidilserina i fosfatidiletanolamina sunt constitueni importani ai monostratului intern al membranelor celulare.
271

Exist cteva circumstane ziologice n care este exteriorizat fosfatidilserina din fosfolipidele membranelor plasmatice [10]: n eritrocitele i limfocitele mbtrnite sau n apoptoz; mioblastele, n timpul formrii miotuburilor ce mbogesc cantitatea de fosfatidilserin de suprafa, ca o pregtire a fuziunii intercelulare; n cadrul proceselor de fuziune trofoblastic; n cadrul reaciilor de fuziune inductibil de la nivelul plachetelor. Locul i mecansimul de aciune Att anticorpii antifosfolipidici, ct i cei monoclonali, precum i anticorpii anti-2-GP1 sunt capabili s recunoasc cofactorii de pe suprafaa celulelor endoteliate i s afecteze funcia celular inducnd o stare procoagulant. S-a constatat o mare capacitate a anticorpilor antifosfolipidici de a inuena generarea de eicosanoide, cum sunt troboxanul (TxA2) i prostaciclina (PGI2), care sunt derivate din plachete, celule vasculare i placentare. Experimental, monostraturile endoteliate incubate cu anticorpi aPL sau anti-2-GP1 au prezentat o cretere dependent de nivelul de 6-keto-PGF1 . Mai mult, s-a demonstrat c IgG, de la pacientele cu sindrom antifosfolipidic, mresc producia de TxA2 n esutul placentar normal i inhib generarea de PGI2. Cercetrile recente au artat c toate fraciunile IgG din sindromul antifosfolipidic deplaseaz anexina V de pe suprafaa celulelor endoteliate i trofoblastice, favoriznd astfel apariia unui status procoagulant. Aceast protein, a crei funcie ziologic nu fost stabilit n totalitate, are proprieti anticoagulante potente ce se bazeaz pe marea sa anitate pentru fosfolipidele anionice i pe capacitatea ei de a se deplasa factorii coagulrii pe suprafeele fosfolipidice. Anexina V a fost identicat pe suprafaa apical a sinciiotrofoblatilor placentari, iar concentraiile ei erau semnicativ reduse la nivelul vililor placentari, la pacientele cu sindrom antifosfolipidic, ceea ce determin scderea timpului plasmatic de coagulare [11]. Acest fapt demonstreaz c anexina V are o funcie antitrombonic la nivelul suprafeei vasculare i trofoblastice i c reducerea indus de anticorpii aPL, a nivelurilor de anexin V poate determina tromboza ca i caracteristic a sindromului antifosfolipidic. n plus, s-a constatat existena nivelurilor sczute ale produciei de IL-3 i abilitatea anticorpilor de a inhiba activitatea plasminogenului, fenomen care ar putea explica manifestrile clinice ale sindromului antifosfolipidic [12]. Prin incubarea celulelor din culturile trofoblastice primare cu anticorpi monoclonali antifosfolipide (Ac.aPL) s-a constatat scderea semnicativ a secreiei de HCG i HPL comparativ cu cea din culturile de control netratate cu Ac.aPL. Se consider c producerea intracelular a acestor hormoni este dependent de transducia semnalului inductor de ctre fosfolipaza legat de membran i de protein-kinaza C [13]. Anatomie patologic Tromboza arterial i venoas reprezint evenimentele cele mai frecvente i relevante clinic n sindromul antifosfolipidic, ele ind raportate la aproximativ 1/3 din paciente. Caracteristicile trombozei din cadrul sindromului antifosfolipidic sunt: tromboz venoas profund i/sau embolism pulmonar; tromboz arterial (ischemie cerebral, infarct miocardic); prevalen general de aproximativ 30%; rata anual a primului eveniment n jur de 1%; rata anual a recurenelor, la pacientele care nu au primit anticoagulante pe cale oral, de 10-29%. Funcia placentar anormal responsabil de complicaiile obstetricale are la baz prezena trombozei n circulaia uteroplacentar care determin infarct extins i necroz. Prezena trombozei este conrmat la 82% din femeile cu sindrom antifosfolipidic i moarte fetal. Un alt aspect anatomopatologic placentar este reprezentat de existena vasculopatiei arterelor spiralate la nivel decidual, cu prezena de arteromatoz acut, ngroarea intimei i necroz brinoid [14]. Prezena trombozei placentare, a vasculopatiei i a trombozei vasculare episodice reprezint
272

factorii care vor iniia cascada mediatorilor trombogenici la nivelul endoteliului lezat al plachetelor sau al esutului embrionar [15]. Anticorpii antifosfolipidici (aPL) induc producia de E-selectin celular endotelial, molecula primar de adeziune celular vascular i prima molecul de adeziune intercelular, precum i iniierea fenomenelor de trombogenitate. Di Simone i colab. [13,16] au artat ca anticorpii aPL ar putea avea un efect advers direct la nivelul situsului nidaional embrionic i c IgG se leag de celulele trofoblastice, reducndu-le invazivitatea, diferenierea i secreia de gonadotropine. Anticorpii antifosfolipidici mai pot interveni i prin urmtoarele mecanisme: mresc apoptoza la nivel placentar, scad proliferarea viloas i reduc invazia extraviloas trofoblastic. Mecanismele ziopatologice n sindromul antifosfolipidic Mecanismele prin care sindromul antifosfolipidic duce la compromiterea sarcinii constau n afectarea funciei trofoblastice n sarcina precoce, iar n tromestrele II i III prin tromboz la nivel placentar. Exist dovezi care arat c anticorpii aPL modic biologia normal a trofoblastului, ducnd la inhibiia invaziei trofoblastice i la iniierea unui rspuns inamator care duce la avort [16]. Mecansimul hormonal intervine prin intermediul -hCG-ului, care este markerul hormonal al implantrii, produs de trofoblast n sarcina precoce. Acesta susine corpul galben i producia continu de progesteron, permind, astfel, evoluia sarcinii. Inhibina A pare a un factor de predicie benec asupra evoluvitii sarcinii la femeile cu avorturi recurente [17]. Anticorpii antifosfolipidici sunt protrombotici, pot lega i activa plachetele i celulele endoteliale, inhib brinoliza i pot interfera cu calea proteinei C [18]. Un efect specic protrombotic n circulaia materno-placentar este sugerat prin demonstrarea interferenei anticorpilor antifosfolipidici cu anexina V asociat trofoblastului. Se pare c ziopatologia pierderilor de sarcin n sindromul antifosfolipidic cuprinde urmtoarele trei mecanisme: difuncia trofoblastic, dezechilibrul hormonal i tromboza placentar [19]. Rezultatele mai multor studii recente susin rolul activrii celulei endoteliale, asociat cu creterea semnicativ a expresiei unor molecule de adeziune celular, precum VCAM-1 i E-selectina [20]. Role i colab.(19) au sugerat c anexina V joac un rol important n prevenirea reaciilor de coagulare la nivelul membranelor sinciiotrofoblastului, anticorpii antifosfolipidici distrugnd abilitatea anexinei V de a se lega la suprafaa fosfolipidelor. O caracteristic a preeclampsiei i a ntrzierii de cretere intrauterin este reprezentat de ctre invazia inadecvat a deciduei i a arterelor spiralate de ctre trofoblast. Procesul de difereniere trofoblastic este caracterizat de externalizarea fosfatidilserinei, acest eveniment putnd s explice de ce placenta este sensibil la efectele anticorpilor antifosfolipidici [21]. Prevalena anticorpilor antifosfolipidici este reprezentat astfel la pacientele cu sindrom antifosfolipidic: la cele cu avorturi recurente (4,9-59,1%), la cele cu preeclampsie (11,7-61%), n condiiile ntrzierii de cretere intrauterin (15-30%), la cazurile cu moarte fetal intrauterin (21,3%). Anticorpii antifosfolipidici inhib fuziunea intercelular trofoblastic, producia hormonal i invazia trofoblastului, ceea ce determin o disfuncie celular indus de aceti anticorpi. Complicaiile sindromului antifosfolipidic Sindromul antifosfolipidic major, Asherson, reprezint o entitate clinic ce se caracterizeaz prin tromboze locale, rapid progressive, afectnd, n principal, vasele mici, care au drept rezultat un sindrom de insucien multipl de organ. Reprezint o consecin a rspunsului inamator sistemic n prezena anticorpilor antifosfolipidici [22,23]. Sindromul Asherson apare la mai puin de 1% din pacientele cu sindrom antifosfolipidic cu etiologie i patogenie nc neelucidat, dar cu mortalitate de 50% (24,26). Fiziopatologie O contribuie semnicativ pentru nelegerea relaiilor i efectelor patogenice ale anticorpilor antifosfolipidici s-a obinut datorit studierii relaiilor dintre infecie i sindromul antifosfolipidic. S-a descoperit c unii produi virali au o structur secvenial similar zonei de legare la 2GP1 i, astfel, pot induce producia, reactiv ncruciat de anticorpi anti- 2-GP1. Exist dovezi din
273

ce n ce mai multe care indic faptul c sindromul de rspuns inamator sistemic joac un rol de pivot n patogeneza sindromului Asherson. Att sindromul Asherson, ct i sindromul de rspuns inamator sistemic se datoreaz unei eliberri excesive de citokine din esuturile afectate, probabil datorit unei disfuncii endoteliale. S-a demonstrat c anticorpii aPL mediaz fenotipul endotelial proinamator i procoagulant. Anticorpii anti- 2-GP1 induc translocaia factorului nuclear (NF-B) n celule endoteliale, ducnd la o producie de cotokine proinamatorii (TNT-, IL-1b, IL-6, IL-8) i de factori procoagulani (factor tisular, inhibitor al activatorului plasminogenului) [27]. S-a observat c 20% din cazurile Asherson prezint simptomatologia coagulrii intravasculare diseminate (CID), reectnd, probabil, o infecie sistemic grav, calibrul mic i cel mediu ducnd la insucien pluriorganic [28]. Sindromul Asherson i CID au factori de precipitare comuni: infecia, traumatismele, interveniile chirurgicale, complicaiile obstetricale i bolile maligne [29] (Fig. 1). Exist, de asemenea, o funcie limitat a cii proteinei C i statusul hipobrinolitic n asocierea CID i sindromul antifosfolipidic, ceea ce confer un prognostic sumbru pentru CID. Aceasta poate reprezenta un motiv important n vederea unui creening pentru anticorpii antifosfolipidici la toate pacientele care prezint elemente pentru CID.
Trombofilia genetic Anticorpi antifsfolipidici circulan i Factori precipitan i Infec ii Boli maligne Complica ii obstetricale Interven ii chirurgicale Traumatisme Tulbur ri de coagulare Contraceptivele orale

Activarea cascadei coagul rii Coagularea intravascular Sindromul r spunsului inflamator sistemic Tromboz microvascular sistemic

Pulmonar:
Sindrom de detres respiratorie acut Embolism pulmonar Hemoragie pulmonar Edem pulmonar Microtromboze Hipertensiune pulmonar Piele: Livideo reticularis Ischemie digital Necroz Ulcer tegumentar Hemoragie Decuamare Cerebral: AVC Convulsii Encefalopatie Com Atacuri ischiemice tranzitorii Tromboz venoas cerebral Renal: Insuficien renal Sindrom nefrotic

Sindromul antifosfolipidic major

Cardiac:
Hipertensiune malign Microtromboze Leziuni valvulare Infarct miocardic Insufucien cardiac Endocardit Trombi murali

Insuficien multiorganic
Placenta:
Preeclampsie Abruptio placentae ntrzierea de cre tere intrauterin

Abdominal:
Tromboz de ven hepatic Tromboz de ven mezenteric ,pancreatic ,splenic ,portal Tromboz de ven cav inferioar

Alte manifest ri: Insuficien corticosuprarenal Tromboz de ven i arter retinian Necroz de m duv osoas Tromboz tioroidian i ovarian

274

Sindromul Asherson, probabil, apare la indivizii susceptibili genetic ca rspuns la stimulii exacerbai. Au fost recent identicate riscuri genetice ale variantei alelice Val247 a 2-GP1 [27]. Trombolia genetic a fost descoperit ca ind asociat cu trombembolismul i complicaiile obstreticale, care includ: pierderea sarcinii, preeclampsia, sindromul HELLP, ntrzierea de cretere intrauterin i abruptio placentae [30]. Datele actuale sugereaz c formele variate de trombolie sunt n relaie cu complicaiile vasculare, care cauzeaz depresia sistemului anticoagulant natural (mutaia factorului V Leiden, deciena de protein S, protein C, antitrombin III), hipobrinoliza endogen (polimorsmul genelor PAI-1, 4G/5G, t-PAI/D, -brinogen-455G/A) i hiperhomocisteinemia, cel mai frecvent legat de mutaia MTHFRC677T (31,32,33). Cercetrile recente au descoperit prezena polimorsmului genetic n 20% din cazuri i a tromboliei multigenetice n 60% din cazuri. Implicaiile terapeutice n sindromul antifosfolipidic Tratamentul n sindromul antifosfolipidic vizeaz urmtoarele aspecte: suprimarea sistemului imun (prednison, imunoglobin intravenos), prevenirea trombozei (heparin i aspirin) i mbuntirea uxului sangvin placentar prin scderea raportalui tromboxan i prostaciclin (aspirin). Managementul sindromului antifosfolipidic impune un sistem de clasicare a acestui sindrom, n vederea individualizrii unui tratament ct mai corect [34,35]. Sistemul de clasicare include urmtoarele: 1. Sindromul antifosfolipidic denit sau clasic care cuprinde paciente cu anticorpi lupici sau niveluri medii crescute de IgG sau IgM a anticorpilor anticardiolipin, moarte fetal, avorturi recurente preembrionice sau embrionice, tromboz sau moarte neonatal, prin preeclampsie sever sau suferin fetal. 2. Sindromul antifosfolipidic al nivelurilor sczute de IgG sau IgM a anticorpilor anticardiolipin, asociate cu moarte fetal sau avorturi recurente preembrionice sau embrionice. 3. Sindromul antifosfolipidic prezentnd ali anticorpi dect anticorpii lupici sau anticardiolipin, asociat cu moarte fetal sau avorturi recurente preembrionice sau embrionice. Mangementul sindromului antifosfolipidic va ncepe cu un consult preconcepional care va cuprinde: discutarea amnunit asupra riscurilor medicale i obstetricale ale acestui sindom (avort, tromboz, preeclampsie, ntrziere de cretere intrauterin, natere prematur); diagnostic conrmat prin testarea anticorpilor; evidenierea unor antecedente sau boli asociate (lupus eritematos, HTA, trobocitopenie autoimun, anemie hemolitic). Aspirina Primul regim terapeutic folosit n sindromul antifosfolipidic a fost utilizarea prednisolonului n doze de 40 mg/zi asociat cu administrarea de aspirin, n doz de 80 mg/zi (36). S-a stabilit ns c tratamentul cu Prednisolon a dus la o serie de complicaii (diabet zaharat, HTA, preeclampsie, ruperea prematur de membrane), ceea ce a facut s se renune la acest produs. Bazele utilizrii dozelor sczute de aspirin n prevenirea complicaiilor n sarcin sunt reprezentate de faptul c acest regim inhib aproape exclusiv activitatea ciclooxigenazei plachetare i, astfel, blocheaz sinteza de TxA2 (tromboxan ), care este vasoconstrictor i proagregator, fr s afecteze sinteza de PGI2 (prostaciclin), care are rol vasodilatator i antiagregator. Inhibarea sintezei de tromboxan previne tromboza n vascularizaia placentar [37]. Se pare c modularea metabolismului acidului arahidonic de ctre aspirin are profunde implicaii n sindromul antifosfolipidic. Aspirina se administreaz n doz de 80 mg/zi i tratamentul ncepe odat cu pozitivarea testului de sarcin, iar, dup unii autori, administrarea aspirinei poate ncepe chiar preconcepional [38,39]. Heparina Majoritatea cercettorilor au studiat posibilitatea ca heparina s se lege i s interfereze cu recunoaterea complexului anticorpilor antifosfolipidici - protein sau direct a anticorpilor antifosfolipidici. Mecanismul prin care heparina se poate lega de anticorpii antifosfolipidici este posibil s e realizat prin intermediul 2-GP1. Heparina, pe lng aciunea antitrombonic, inhib i legarea anticorpilor antifosfolipidici la
275

trofoblast. Tratamentul cu heparin produce o cretere a concentraiei de activin seric ce ar putea induce mbuntirea funciei trofoblastice n sarcin. Se consider c activina A este implicat n invazia precoce trofoblastic i concentraia abia crete dup tratamentul cu heparin. S-a demonstrat recent c fraciunile IgG, obinute de la paciente cu sindrom antifosfolipidic, ce prezentau anticorpi anticardiolipin i fosfatidilserin, se leag de celulele trofoblastice, avnd un efect inhibitor asupra proceselor de invazie i difereniere in vitro a celulelor trofoblastice umane. Mai mult, s-a demonstrat o interferen direct a heparinei n legarea IgG la celulele trofoblastice primare i c tratamentul cu heparin este capabil s restaureze secreia trofoblastic de HCG [40]. Aceste observaii sugereaz c anticorpii antifosfolipidici pot cauza pierderea sarcinii prin legarea lor de fosfolipidele exprimate pe trofoblatii invadai, inhibnd, astfel, implantarea embrionic n endometru. Odat ce placentaia este stabil, aciunile lor trombogenice duc la scderea perfuziei placentare i la apariia infarctelor subsecvente. Heparina poate aciona prin protejarea fosfolipidelor de la nivelul trofoblastului de atacul anticorpilor aPL, favoriznd implantarea oului i, n plus, intervine i aciunea sa anticoagulant. Studiile de viitor vor trebui s demonstreze beneciile administrrii preconcepionale a heparinei [41]. De remarcat faptul c heparina utilizat n doze subanticoagulante (500 U heparin fracionat, de 2 ori/zi) inhib rspunsul inamator la nivelul adeziunii leucocitelor, limitnd, astfel, leziunile tisulare. Cercetrile recente au demonstrat, att in vitro, ct i in vivo, c heparina acioneaz prin blocarea activrii complementului indus de anticorpii aPL contra esuturilor deciduale i nu prin prevenirea trombozei placentare [42,43,44]. n sindromul antifosfolipidic clasic, heparina se administreaz n doze tromboprolactice (5000 U, de 2 ori/zi) de la momentul detectrii activitii cardiace fetale i continu pn n sptmna 34-a de sarcin. La pacientele cu antecedente de tromboz, tratamentul const n administrarea de 10000-20000 U de heparin de 2 ori/zi, ncepnd din momentul detectrii activitii cardiace pn n termen, i va continuat n postpartum nc 6 sptmni, dup care se continu cu Trombostop. Majoritatea studiilor elaborate au demonstrat c utilizarea heparinei mpreun cu aspirina a dus la cele mai bune rezultate, reprezentate de naterea cu fei vii. Rata naterilor de nou-nscui vii, la femeile antifosfolipid-pozitive, tratate cu heparin nefracionat sau cu greutate molecular mic i doze mici de aspirin, a determinat o rat de succes de pn la 71-80% [45]. n ciuda acestei rate crescute de nou-nscui vii, sarcinile tratate cu heparin la femeile antifosfolipid-pozitive sunt totui caracterizate de o frecven crescut a complicaiilor materne i/sau fetale (42-50% la mame i 2835% la nou-nscui). Aceste complicaii sunt reprezentate de: naterea prematur, HTA, hemoragii antepartum, ntrziere de cretere intrauterin, oligoamnios. Beneciile terapeutice ale heparinei sunt reprezentate de legarea direct la anticorpii antifosfolipidici i la 2-GP1 plasmatic, efectele antiinamatorii prin inhibarea intzerleukinei 8 (IL-8), inhibarea adeziunii i extravazrii leucocitelor i monocitelor, facilitarea implantrii prin creterea invaziei i diferenierii trofoblastice, prin reducerea apoptozei trofoblastice i n nal prin inhibarea activrii complementului [46-47]. De precizat rolul activ pe care l joac IL-3 n modularea creterii placentare. Heparina, utilizat singur, poate determina efecte secundare nedorite, manifestate prin: sngerri, trombocitopenie heparinic-indus, osteopenie, osteoporoz asociat cu fracturi [48]. n ultima vreme se folosete destul de frecvent heparina cu greutate molecular mic, cu precizarea c n cazul anesteziei peridurale, heparina cu greutate molecular mic s e ntrerupt cu 24 de ore nainte [49,50]. Unii medici practicieni susin ideea trecerii pe heparin nefracionat la 36 de sptmni de gestaie. Sunt de menionat cteva aspecte particulare de utilizare a terapiei cu heparin, n practica ginecologic: n fertilizarea in vitro, prin utilizarea nivelurilor sczute de estrogen pentru inducerea
276

ovulaiei i care pot avea risc trombotic, s-a sugerat c tratamentul cu heparin s e stopat cu 10-12 ore naintea procedurii i s e reluat la 6-8 ore dup recoltarea ovulelor [51, 52]. n cazul administrrii de contraceptive hormonale orale i n terapia hormonal de substituie se are n vedere posibilul risc trombogenic, datorit coninutului de estrogen n preparatele utilizate [53, 54]. Imunoglobulina intravenoas O alt modalitate terapeutic const n administrarea de imunoglobin intravenoas, de obicei n asociere cu heparina i aspirina [55, 56, 57, 58].Aceast modalitate terapeutic se indic la cazurile cu avorturi recurente refractare la alte scheme terapeutice [56, 60, 61, 62]. Pentru cazurile care aparin pacientelor din grupa cu niveluri sczute de anticorpi, cercetrile actuale arat c nu este necesar tratamentul cu heparin [63, 64, 65]. Cazurile supuse tratamentului vor monitorizate foarte atent pe parcursul evoluiei sarcinii i monotorizarea va cuprinde: Nonstress-testul bisptmnal. Ecograa fetal la interval de 4-6 sptmni, ncepnd cu 18-20 sptmni de sarcin. Evaluarea lichidului amniotic ncepnd cu sptmna 32 de sarcin. Monitorizarea micrilor fetale. Este recomandat folosirea cu pruden a betametazonei. Pentru viitor se impune o mai bun adaptare a mijloacelor terapeutice n ceea ce privete momentul, durata administrrii i dozele acestor medicamente [66, 67].
Bibliograe selectiv 1. Wu S., Stepeheson MD: Obstetrical antiphosholipid syndrome. Semin. Reprod. Med. 2006; 24: 4053.
2. Galli M., Barbui T.: Antiphosholipid antibodies and pregnancy. Best Pract.& Resear. Clin. Haem . 2003 ; 16(2): 211-225. 3. Wilson W. A., Ghara A. E., Koike T. et al., International consesus statement on preliminary classication criteria for denite antiphosholipid syndrome:report of an international workshop. Arthitis Rheum. 1992; 42:1309-1311. 4. Derksen M. W. H. R., de Groot G. P. The obstetric antiphosholipid syndrome. J. Reprod. Immun. 2007;1:10. 5.Goldstein S. R. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the rst trimester. Obstet. Gynecol. 1994;84:294-297. 6. Heilmann L., Tempelhoff F. G., Pollow K. Antiphosholipid Syndrom in Obstetrics. Clin. Appl. Thromb./Haem. 2003;9(2): 143-150. 7. Horbach D. A., van Oort E., Derksen M. W. H. R. et al. The contribution of anti-protrombin antibodies to lupus anticoagulant activity discrimination between functional and non-functional anti-protrombin antibodies. Throm. Haem. 1998; 79:790-795. 8. Dobado-Berrios P.M., Lopez-Pedrera C., Velasco E. et. al. Increased level of tissue factors mRNA in mononuclear blood cells of patients with primary antiphosholipid syndrome. Thromb. Haem. 1999;82:15781582. 9. Simmelink M.J. Derksen H.R., Arnout J., de Groot P.G. A simple method to discriminate between beta2-glycoprotein 1 and protombrin-dependent lupus anticoagulants. J. Thromb. Haemost. 2003;1: 740747. 10. Fadok V.A., Voelker D.R., Campbell P.A. et al. Exposure of phosphatidylserine on the surface of apoptic lymphocystes triggers specic recognition and removal macrophages. J. Immunol. 1992; 148:22072216. 11. Koopman G., Reutelingsperger C.P., Kuijten G.A. Annexin V for ow cytometric detection of phosphatidyl-serine expression on B cells undergoing apoptosis. Blood. 1994;84: 1415-1420. 12. Di Simone N., Caliandro D., Castellani R. et al. Interleukin-3 and human trophoblast: in vitro explorations for the effect of interleukin in patients with antiphosholipid syndrome. Fertil. Steril. 200; 73; 1194-2000. 13. Di Simone N., Meroni P.L. et al. Antiphosholipid antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly and through adhered beta2-glicoprotein 1. Arthritis rheum. 2000; 43: 140-150.

277

14. Nayan R., Lager J.M. Placental changes in a rst trimester missed abortion in maternal systemic lupus erythematosus with antiphosholipid syndrome: a case report and review of the literature. Hum. Pathol. 1996; 27: 201-206. 15. Out H. J. Kooyjman C.D., Bruinse H. W. et al. Histopatological ndings in placentae from patiens with intra-uterine fetal death and antiphosholipid antibodies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991; 41: 179-186. 16. Caruso A., De Carolis S., Di Simone N. Antiphosholipid antibodies in obstetrics: new complexities and sites of action. Hum. Reprod. Update. 1999; 5(3): 267-276. 17. Muttukrishora S., Jauniaux E., Greenworld N., Mc Garrigle H., Jivraj S., Carter S. et. al. Circulating levels of inhibin A, activin A and follistatin in missed and recurrent miscarriages. Hum. Reprod. 2002; 17: 3072-3078. 18. de Groot P.G., Derksen H.R. Pathophisiology of the antiphosholipid syndrome. J. Thromb. Haemost. 2005; 3:1854-1860. 19. Role N. S. Antiphosholipid antibodies, annexin V and pregnancy loss. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1630-1637. 20. Simantov R. La Sala J.M., Losk et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphosholipid antibodies. J. Clin. Invest. 1995; 96: 2211-2219. 21. Lockshin M.D. Patogenesis of the antiphosholipid antibody syndrome. Lupus. 1996; 5:404-408. 22. Asherson R.A. Multiorgan failure and antiphosholipid antibodies: the catastrophic antiphosholipid (Ashersons) syndrome. Imunbiol. 2005; 727-730. 23. Cervera R., Asherson R.A. Antiphosholipid syndrome associated with infections: clinical microbilogical characteristics. Imunobiol. 2005; 735-741. 24. Asherson R.A. The catastrophic antiphosholipid syndrome. J. Rheumatol. 1992; 19:508-512. 25. Vora S.K., Asherson R.A., Erkan D. Catastrophic antiphosholipid syndrome. J. Care Med. 2006; 21:144-159. 26. Asherson R.A., Cervera R., de Groot P.G., Erkan D. et al. Catastrophic antiphosholipid syndrome: international consensus statement on classication criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003; 12: 530534. 27. Yasuda S., Atsumi T., Matsuura E. et al. Signicance of valine/leucine 247 polymorphism of beta 2-glycoprotein 1 antibodies of the valine beta 2-glycoprotein 1 variant. Artritis Rheum. 2005; 52(1): 212218. 28. Asherson R.A., Espinosa G., Cervera R. et al. Discriminated intravscular coagulation in catastrophic antiphosholipid syndrome: clinical and haematological characteristics of 23 patiens. Ann. Reum. Dis. 2005; 64:943-946. 29. Pradoni P. Venous thrombembolism risk and management in women with cancer and trombophilia. Gend. Med. 2005; 2: 28-34. 30. Le Thi Thuong D., Tienlie N., Costedoat N. et al. The HELLP syndrome in the antiphosholipid syndrome: retrospective study of 16 cases. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 273-278. 31. Katzov A., Evert T., Pick C.G., Blanc M. Instruction of antiphosholipid syndrome in Factor V Leiden mice. Imunobiol. 2005; 209: 10-11. 32. Poli D., Gensini D.F. Antiphosholipid syndrome and trombembolism: the role of inherited trombophilia. Ann. Ital. Med. Interna. 2005; 20: 218-223. 33. Wu O., Robertson L., Langhorne P., Clark P. Oral contraceptives hormone replacement therapy, thrombophilias and risk of venous thrombembolism: a systematic review. The Thrombosis: Risk and Economic Assesment of Thrombophilia Sceeing study. Thromb. Hemost. 2005; 94: 17-25. 34. Esplin S.M. Management of antiphosholipid syndrome during pregnancy. Clinic. Obstet. And Gynecol. 2001 Lippincott Williams and Wilkins. Inc. Vol 44; nr.1: 20-28. 35. Branch D.W., Kamashta M.A. Antiphosholipid syndrome: obstetric diagnosis, management and controversies. Obstet. Gynecol. 2003; 101:1333-1344. 36. Laskin C.A., Bombardier C., Hannah M.E. et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N. Engl. J. Med 1997; 337: 148-153. 37. Habib A., Martinuzzo M., Lebret M. Lupus anticoagulant IgGs do not depend on serum for the induction of cyclooxygenase-2 by human endothelial cells. Advances in Prostaglandine, Tromboxane and Leucotriene Reasons. Raven Press New York 1993. 38. Silver R.K., Mc Gregor S.N., Sholl J.S. et al. Comparative trial of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin-positive obstetric patients. American J. Obst. and Ginecol. 1993; 169: 1411-1417.

278

39. Coulam C.B. Immunotherapy for Reccurent spontaneous abortion. Earl. Pregnan. 1995; 1:13-18. 40. Di Simone N. et al. Low molecular weight heparin restores in-vitro trophoblast invasiveness and

differentiation in presence of immunoglobulin G fraction obtained from patients wirh antiphosholipid syndrome. Hum. Reprod. 1999; 14: 489-495. 41. Franklin R.D., Kutteh W.H. Effects of unfractioned and low molecular weight heparin on antiphosholipid antibody binding in vitro. Obstet. Gynecol. 2003; 101: 455-462. 42. Girardi G. Heparin treatment in pregnancy loss: potencial therapeutic benets beyond anticoagulation. J. Reprod. Immunol. 2005; 66: 45-51. 43. Girardi G. et al. Complement C5a receptors and neutrophils mediate fetal injury in the antiphosholipid syndrome. J. Clin. Invest. 2003; 112: 1644-1654. 44. Holers V.M. et al. Complement C3 activation in required for antiphosholipid antibody-induced fetal loss. J. Exp. Med. 2002l 195: 211-220. 45. Backos M., Chilcott J., Rai R., Reagan L. Pregnancy complications in women with recurrent miscariage and antiphosholipid antibodies treated with aspirin and heparin. Hum. Reprod.1997; 12: 16-19. 46. Kuttch W.H. Antiphosholipid antibody associated recurrent pregnancy loss. Treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174: 1185-1189. 47. Wagenknecht D.R., McIntyre J.A. Interaction of heparin with beta 2-glycoprotein 1 and antiphosholipid antibodies in vitro. Thumb. Res. 1992; 68: 495-500. 48. Hirsh et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanism of action pharmacokinetics, dosing, monitoring, efcacy and safety. Chest. 2001; 119: 645-945. 49. Hunt B.J., Doughty H.A., Majumdar G. et al. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in high risk prenancies. Thromb. Haemost. 1997; 77: 39-43. 50. Dulitzki M., Pauzner R., Langevitz P et al. Low-molecular-weight pregnancy and delivery. Preliminary experience with 41 pregnancies. Obstet. Gynecol. 1996; 87: 380-383. 51. Birdsall M.A., Lockwood G.M., Ledger W.L. et al. Antiphosholipid antibodies in women having in vitro fertilisation. Hum. Reprod. 1966; 11: 1185-1190. 52. Homstein M.D., Davis O.K., Massey J.B. et al. Antiphosholipid antibodies and in vitro fertilization succes: a metaanalysis. Fertil. Steril. 2000; 73: 330-333. 53. Petri M., Robinson C. Oral contraceptives and systemic lupus erythematosus. Arthrit. Rheum. 1997; 40: 797-803. 54. Arden N. K., Lloyd M.E., Spector T.D., Hughes G.R.V. Safety of hormone replacement(HRT) in systemic lupus erythematosus. Lupus 1994; 3: 11-13. 55. Gordon C., Kilby M.D. Use of intravenous immunoglobin therapy in pregnancy in sistemic lupus erythematosus and antiphosholipid antibody syndrome. Lupus 1998l 7:429-435. 56. Somerset D.A., Raine-Fenning N., Gordon C. Intravenous immunoglobulin therapy in compromised pregnancies associated with antiphosholipid antibodiesand systemic lupus erythematosus. Eur. J. Obst. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 79: 227-231. 57. Clark A.L. Clinical uses of intravenous immunoglobulin in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 1998; 42: 368-374. 58. Branch D.W., Peacernan A.M., Druzin M. et al. A multicenter placebo-controlled pilot study of intravenous immunoglobulin treatment of antiphosholipid syndrome during pregnancy. American J. of Obstet. and Gynecol. 2000; 182: 122-127. 59. Kwart J.Y.H., Kwak F.M.Y., Ainbinder S.W. Ruiz A.M. Elevated peripheral blood natural killere cells are effectively down regulated by immunoglobulin G fusion in women recurrent spontaneous abortion. A.J.R.I. 1996; 35: 363-367. 60. Strker R.B., Steinleitner A., Bookoff C.N. et al. Succesfull treatment of immunologic abortion with low-dose intravenous immunoglobulin. Fertil. Steril. 2000; 73: 536-539. 61. Heilmann L., Tempelhoff G.F., Kuse S. The inuence of antiphosholipid antibodies on the pregnancy outcome of patients with. 62. Li T.C., Makris M., Tomsu M., Tuckerman E., Laird S. Recurrent miscarriage: etiology management and prognosis. Hum. Repod. Update 2000; 8: 463-468. 63. Triolo G., Ferrante A., Ciccia F. Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus asipirin versus intravenous immunoglobulin in the treatmeant of recurrent fetal loss associated with antiphosholipid antibodies. Atrhtit. Rheum. 2003; 48: 728-731. 64. Kuttch W.A. Antiphosholipid antibotdy -associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174: 1584-1589. 279

65. Rai R., Cohen H., Dave M., Regan L. Randomized controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnancy women with recurrent miscariage associated with antiphosholipid antibodies. B.M.J. 1997; 314: 253-257. 66. Scott J.R., Branch D.W., Koechenour N. K et al. Intravenous immunoglobulin treatment of pregnant patients with recurrent pregnancy loss caused by antiphosholipid antibodies and Rh immunization. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159:1055-1056. 67. Noble L.S.,Kutteh W.H. et al. Antiphosholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: prospective multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractioned heparin. Fertil. Steril. 2005; 83: 684-690.

EVALUAREA ULTRASONOGRAFIC A PATOLOGIEI SCROTALE (Studii preliminare)

V.Platon1, medic I.Gheiu2, medic, Iurii Brsan1, medic, Mihai Eftodii2, dr.n medicin, conf.univ., IMSP Spitalul Clinic Republican1, IMSP Centrul de Diagnosticare Medical2
Patologia scrotal (PS) are o frecven important n maladiile urologice. Ultrasonograa patologiei scrotale (USGPS) demonstreaz o semnicaie i sensibilitate major clinic (98-99%) n diagnoza anomaliilor, tulburrilor scrotale, diferenierea leziunilor scrotale i paratesticulare. Principala indicaie a USGPS este aprecierea simptomelor scrotului acut (durere sau mrire n volum), ndeosebi, n diagnoza torsiunii i tumorilor testiculare. Scopul studiului. Ne-am propus s studiem ultrasonograc un lot de pacieni asimptomatici i cu simptome scrotale (durere i/sau mrire de volum). Materiale i metode. n perioada 01.01.2003-31.12.2005 au fost examinai ultrasonograc 79 de pacieni cu PS. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 15 i 73 de ani. Vrsta medie a pacienilor a fost de 40,90,7 de ani. PS extratesticular au avut 73 (92,4%), vs PS intratesticular 6 (7,6%) pacieni. Rezultate. In lotul studiat (n=79) PS unilateral s-a depistat n 66 (83,5%) de cazuri, vs PS bilateral n 13 (16,5%) cazuri. PS pe stnga a fost la 47 (59,5%) de pacieni, vs la 19 (24,0%) pe dreapta. Ponderea PS depistate a fost urmtoarea: varicocel pe stnga 21 (26,6%) de cazuri, varicocel bilateral 1(13%) caz; spermatocele 17(21,5%) de cazuri; hidrocele 22 (27,8%)de cazuri; epididimit 12(15,1%) cazuri; tumor testicular 4(5,1%) cazuri; torsiune testicular 1(1,3%) caz; hipoplazie testicular 1(1,3%) caz. Concluzii Utilizarea USG PS permite o diagnosticare a PS de origini inamatorie, tumoral, vascular, traumatic. Are avantaje fa de alte investigaii paraclinice prin neinvazitate, facilitate, comoditate, rapiditate, condiii minime de pregtire. Stabilete originea PS ntr-un procent foarte mare din afeciunile scrotale. La pacienii asimptomatici USG a permis diagnosticarea i precizarea PS. USG PS este necesar pentru evaluarea i caracterizarea esuturilor scrotale lezate, evoluia hidrocelului, varicocelului, durerii i mririi n volum a scrotului, diagnosticarea torsiunii testiculare, evaluarea traumei scrotale, a criptorhidiei i evaluarea brbatului infertil. Evaluarea USG PS ar trebui s intre obligatoriu n protocolul de investigaii scrotale.
Summary Ultrasonography of scrotal pathology (USG SP) is signicant and sensitive method for clinical diagnosis of scrotal pathology. During the period of 3 years (2003-2005) 79 patients with scrotal pathology (SP) were examined ultrasonographically (USG). The rates of scrotal pathology was the following: left-side varicocele 21 (26,6%); bilateral varicocele 1 (13%); spermatocele 17 (21,5%); hydrocele 22 (27,8%); epididymitis 12 (15,1%); tumor of testicle 4 (5,1%); torsion of testicle 1 (1,3%); hypoplasia of testicle 1 (1,3%). USG SP evaluation must become obligatory when examining patients with SP. 280

DOPPLEROGRAFIA ARTERELOR RENALE LA PACIENII CU PIELONEFRIT CRONIC N DIFERITE STADII ALE INSUFICIENEI RENALE CRONCIE
Petru Cepoida, doctorand, Constantin Babiuc, dr.h.n medicin prof.univ., Natalia Nacu, medic, USMF Nicolae Testemianu, IMSP Institutul Cardiologic
Actualitatea. Dopplerograa arterelor renale reprezint o metod de apreciere a uxului renal, de evideniere a stenozei arterelor renale, trombozei venelor renale. In acelai timp, aceast metod permite a aprecia distribuia intrarenal a sngelui i rezistena vascular renal. Studiile n domeniu sunt relativ puine i deci este solicitat evaluarea modicrilor dopplerograce renale la pacienii cu pielonefrit cronic n diferite stadii de insucien renal cronc pentru evidenierea importanei prognostice i aplicative a acestei metode de diagnostic. Scopul studiului. Determinarea modicrilor indicilor dopplerograci la nivelul vaselor renale la pacienii cu pieloenfrit cronic n funcie de gradul insucienei renale cronice. Materiale i metode. Lotul studiat include 29 de pacieni - 5 (17,2%) brbai i 24 (82,8%) de femei - i 20 de persoane practic sntoase. Vrsta pacienilor a fost ntre 21-60 de ani. Conform clasicrii IRC, au fost evideniai 4 pacieni cu IRC gr. I; 6 pacieni cu IRC gr. II; 12 pacieni cu IRC gr. III; 4 pacieni cu IRC gr. IV; 3 pacieni cu IRC gr. V. Aceste grupe, ind omogene dup vrst, BMI i componena gender, au fost investigate pentru evidenierea diferenelor statistic veridice ale parametrilor dopplerograci de baz. Rezultatele. Studiul efectuat a demonstrat modicri statistic semnicative ale majoritii parametrilor dopplerograci. Pentru pacienii cu insucien renal cronic gr. IV i V este caracteristic diminuarea vitezelor sistolice, diastolice i medii proximale i distale. Caracterul modicrilor patologice este, practic, similar i, astfel, parametrii (indicele pulsatil distal i proximal, indicele de rezisten distal i proximal) nu se schimb n funcie de gradul insucienei renale cronice. In acelai timp, vitezele distale diminueaz mai rapid n comparaie cu cele proximale, fapt, conrmat i prin creterea indicelui sistolic i a celui diastolic, calculate ca raport ntre vitezele sistolice i diastolice prxomale i distale. La pacienii cu IRC avansat scade timpul accelerrii i uxul renal. Rezistena vascular renal ncepe s creasc statistic veridic ncepnd cu IRC gr. II, ind, astfel, unul din indicii foarte sensibili n aprecierea dopplerograc a insucienei renale cronice (Tab. 1). Tabelul 1 Modicrile parametrilor dopplerograci n funcie de gradul IRC
Indicii dopplerograci IC (RD) IC (RS) VPM (RD) VPM (RS) VDM (RD) VDM (RS) IRP (RD) IRP (RS) IRD (RD) IRD (RS) IPsP (RD) IPsP (RS) IPsD (RD) IPsD (RS) Tacc (RD) Tacc (RS) FR (RD) FR (RS) Control nr = 20 0,550,03 0,540,02 58,34,4 58,34,29 43,112,38 43,22,14 0,630,04 0,630,04 0,610,03 0,610,03 1,100,12 1,090,13 1,040,09 1,030,09 112,915,4 110,811,3 310,554,9 310,757,6 IRC gr. I nr = 4 0,480,10 0,550,22 58,55,4 54,84,97 40,933,18 40,57,77 0,620,013 0,650,05 0,620,06 0,590,06 1,060,04 1,150,15 1,060,18 0,990,17 108,421,7 107,935,2 227,7579,1 288,873,4 IRC gr. II nr = 6 0,520,13 0,470,12 58,611,97 54,46,56 35,237,51 34,779,28 0,610,11 0,630,05 0,640,08 0,650,09 1,060,27 1,090,15 1,140,25 1,190,32 96,736,83 99,878,28 248,044,19 241,2740,7 IRC gr. III nr = 12 0,500,06 0,460,13 52,67,12 51,74,23 35,138,07 36,997,40 0,630,05 0,670,07 0,650,07 0,620,07 1,100,16 1,120,18 1,160,24 1,080,24 101,1822,2 103,122,53 229,9109,5* 219,2109,8* IRC gr. IV nr = 4 0,480,08 0,460,13 42,676,54* 41,78,89* 30,433,18* 27,786,72* 0,650,046 0,670,05 0,630,07 0,690,05 1,170,14 1,220,16 1,110,21 1,300,17* 77,58,97* 81,59,91* 226,8120,8* 219,5101,3* IRC gr. V nr = 3 0,460,03 0,490,21 41,897,9* 44,56,75* 25,796,4* 26,56,62* 0,0620,05 0,610,04 0,780,07* 0,730,02* 1,190,14 1,140,11 1,640,31* 1,420,09* 72,53,05* 80,95,85* 136,024,0* 142,047,8*

281

FR total RVR (RD) RVR (RS) RVR medie IRP IRD IPsP IPsD IS (RD) IS (RS) ID (RD) ID (RS)

621,2111,5 1,260,12 1,260,12 1,270,12 0,0230,02 0,030,005 0,0690,06 0,0310,02 1,400,20 1,390,20 1,310,11 1,260,08

416,5124,9 1,490,29 1,610,48 1,550,36 0,040,03 0,040,035 0,1240,11 0,1170,091 1,450,26 1,480,32 1,440,16 1,460,35

489,179,0 1,850,52* 1,860,52* 1,860,50* 0,050,06 0,0370,024 0,1180,12 0,120,08 1,630,26 1,590,38 1,800,50 1,480,63

449,398,1 1,890,68* 1,810,54* 1,850,60* 0,0440,38 0,0470,031 0,1280,10 0,1450,1 1,530,34 1,460,23 1,690,78 1,640,52

446,0132,5 1,770,41* 1,820,19* 1,790,27* 0,0440,005 0,0680,09* 0,0470,02 0,210,27* 1,460,34 1,490,27 1,870,25* 1,840,23*

278,067,7* 2,790,63* 2,520,52* 2,661,11* 0,0480,022 0,0770,06* 0,150,07* 0,320,26* 1,990,56* 1,820,20* 3,581,16* 2,630,50*

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001, cu grupa de control

Not: IC indicele capsular; RD rinichiul drept; RS rinichiul stng; VPM viteza proximal medie; VDM viteza distal medie; IRP indicele de rezisten proximal; IRD indicele de rezisten distal; IPsP indicele pulsatil proximal; IPsD indicele pulsatil distal; Tacc timpul accelerrii; RVR rezisten vascular renal; FR ux renal; FR/ BSA ux renal raportat la suprafaa corpului; IRP diferena ntre indicele de rezisten proximal; IRD diferena ntre indicele de rezisten distal; IPsP diferena ntre indicele pulsatile proximale; IPsD diferena ntre indicele pulsatile distale; IS indicele sistolic; ID indicele diastolic

Discuii. Studiul pacienilor cu pielonefrita cronic nu a depistat semnele de hiperperfuzie i hiperltraia parenchimului renal restant: uxul renal a corelat cu diminuarea volumului parenchimului renal [2], reectat i n lucrarea prezentat. Asimetria semnicativ n uxul renal ntre rinichi condiioneaz dezvoltarea HTA severe [8], evident la pacienii cu IRC avansat, conform datelor obinute n studiul actual. Examenul dopplerograc al arterelor renale demonstreaz creterea indicelui de rezisten de partea mai mult afectat [5], evident, pornind de la datele acumulate n studiul nostru, cnd rezistena vascular renal a fost unul din indici de depistare precoce a insufcienei renale croncie. n pielonefrita cronic, n special n stadiile iniiale, este preponderent afectat uxul sangvin medular, ce se manifest prin creterea indicilor dopplerograci distali [6], conrmat i de datele studiului. Tulburrile hemodinamicii renale n cadrul IRC se coreleaz cu dereglrile hemodinamice coronariene [1] i cerebrale [3]. Ameliorarea hemodinamicii renale duce la micorarea TA i a manifestrilor IRC [5,6], demonstrnd, astfel, potenialul prognostic al metodei dopplerograce. Pentru pacienii cu IRC este caracteristic dereglarea mai pronunat a hemodinamicii n stratul cortical. Lund n consideraie ameliorarea circulaiei regionale sub aciunea IECA, acest fapt poate explicat prin hiperactivarea sistemului RAA [7]. Ameliorarea hemodinamicii renale poate realizat printr-un efort zic dozat, precum i prin administrarea blocanilor canalelor de calciu [5]. Concluzii Pielonefrit cronic asociat cu IRC se caracterizeaz prin diminuarea progresiv a vitezelor sistolice, diastolice i medii de ux n arterele renale att la nivelul arterelor renale magistrale, ct i n cele subsegmentare. Aceste modicri au fost statistic veridice ncepnd de la IRC, gr. IV. Pentru avansarea insucienei renale cronice a fost caracteristic diminuarea timpului acelerrii, uxului renal i creterea rezistenei vasculare renale. Asimetria irigrii renale a fost mai pronunat la pacienii cu IRC gr. IV-V.
Bibliograe selectiv 1. Fuiano G., Mancuso D., Indol C., Mongiardo A., Sabbatini M., Conte G., De Nicola L., Minutolo R., Mazza G., Cianfrone P., Andreucci M., Early detection of progressive renal dysfunction in patients with coronary artery disease // Kidney Int., 2005 Dec;68(6):2773-80. 2. Jacobson S.H., Lins L.E., Renal hemodynamics and blood pressure control in patients with pyelonephritic renal scarring// Acta Med. Scand., 1988; 224(1): 39-45. 3. Kurata M., Okura T., Watanabe S., Higaki J., Association between carotid hemodynamics and asymptomatic white and gray matter lesions in patients with essential hypertension // Hypertens. Res., 2005 Oct;28(10):797-803. 282

4. Svrstad E., Myking O., Ofstad J., Iversen B.M., Effect of light exercise on renal hemodynamics in patients with hypertension and chronic renal disease // Scand. J. Urol. Nephrol., 2002;36(6):464-72. 5. .., .., .., // . ., 2000 -;(1):41-6. 6. .., .., .., // . , 1991;63(6):43-6. 7. .., -, - // . , 1984;56(9):102-5. 8. .., .., // . , 1984;56(9):37-40. Rezumat Au fost studiate cu ajutorul dopplerograei vasele renale la 29 de pacieni cu pieloenfrit cronic (vrsta ntre 21 i 60 de ani) i la 20 de persoane practic sntoase. Pacienii au avut diferite stadii de insucien renal cronic. Pielonefrita cronic asociat cu insucien renal cronic se caracterizeaz prin diminuarea progresiv a vitezelor sistolice, diastolice i medii de ux n arterele renale, att la nivelul arterelor renale magistrale, ct i n cele subsegmentare. S-a constatat diminuarea uxului renal i creterea rezistenei vasculare renale. Aceste modicri au fost statistic veridice ncepnd de la IRC. IV. Resume Nous avons tudi par dopplrographie des vaseux rnaux 29 patients avec pylonphrite chronique, lge entre 21 et 60 ans, et le groupe de contrle, de 20 personnes practiquement sant. Tous les patients ont souffri des diffrents stages dinsufsance rnale chronique. La pylonphrite chronique, complique par insufsance rnale se manifeste par la rduction des vitesses du ux artriel systoliques et diastololiques aux artres rnaux proximaux et distaux, diminuation du ux rnal aussi que de la rsistance vasculaire rnale. Tous les changement ont t statistique vridique commencemant de linsufsance rnale chronique grade 4 et 5.

INTRT DU STAGING IRM DU CANCER DU COL UTERINE

Viorica Varodi, doctorand, Cluj-Napoca, Romnia
Le cancer du col utrin est trs frquent, il occupe le deuxime rang des cancers de la femme lchelle mondiale, aprs le cancer du sein. Il est diagnostiqu le plus frquemment entre 30 et 65 ans. Il sagit dun carcinome pidermode dans 95% des cas, ladnocarcinome tant beaucoup plus rare ( < 5%). Les facteurs de risques de cancer du col sont les infections gnitales surtout papilloma virus, les relations sexuelles prcoces, partenaires multiples, le tabac, limmuno-suppression. La mise en place du dpistage par frottis a permis un diagnostic plus prcoce et la diminution du taux de mortalit. Le diagnostic positif de cancer du col utrin est avant tout clinique, sappuyant sur les touchers pelviens, la colposcopie, et les biopsies cervicales. Macroscopiquement, il sagit volontiers dune tumeur vgtante, exophytique ou ulcrante responsable de mtrorragies spontanes ou provoques. Il existe aussi une forme inltrante naissant dans le canal endocervical, qui stend progressivement en indurant le col et en le dformant en barillet. LIRM trouve sa place dans le cadre du bilan dextension locorgional et distance, elle participe lvaluation des facteurs pronostics, au staging tumoral, et la surveillance aprs traitement. Le pronostic et la prise en charge thrapeutique du cancer du col dpendent du stade FIGO retenu. Cette stadication est fonde sur des bases cliniques. Elle aboutit une prise en charge thrapeutique consensuelle. Habituellement les stades 0 et IA sont traits par conisation, les stades IB et IIA infrieurs 4 cm par chirurgie et les suivants par radiothrapie et chimiothrapie ventuellement associes avant toute chirurgie. Le staging clinique recommand par la FIGO comporte un examen
283

sous anesthsie gnrale, une cystoscopie, une sigmodoscopie, une UIV, un lavement baryt et une radiographie pulmonaire. Au-del du stade IA, il apparat licite de proposer une valuation pr-thrapeutique notamment quand la tumeur est importante, car on sait que lerreur dvaluation clinique augmente avec le stade de la maladie. Ainsi, il existe une divergence entre le staging clinique et le staging chirurgical chez 17% 32% des patients pour les stades IB et jusqu 67% pour les stades II-IV . Cette divergence sexplique par la difcult dvaluer cliniquement linvasion du paramtre, latteinte la paroi pelvienne, la taille tumorale (notamment dans les formes endocervicales), et lenvahissement ganglionnaire. Des tudes comparatives ont montr la supriorit de lIRM par rapport au staging clinique, avec une pertinence = 70% pour le staging clinique et une pertinence globale du staging en IRM qui va de 77% 90% selon les auteurs. De plus, lutilisation de lIRM permet de rduire le nombre dindication dexamens radiologiques conventionnels, cest dire lurographie intraveineuse, le lavement baryt et la lymphangiographie. LIRM devrait devenir lexamen de choix dans lvaluation des stades cliniques IB quand la tumeur mesure plus de deux cm, quand lexamen clinique est difcile ou quand la tumeur est endocervicale. Lexamen seffectue idalement vessie en semi-rpltion. Une vessie pleine verticalise lutrus, position instable source dartefacts de mouvements et la vacuit vsicale empche lvaluation des rapport vsico-utrins. En pratique demander aux patientes de ne pas vider la vessie juste avant lexamen, mais aussi de ne pas boire spcialement. Il faut limiter les artefacts des mouvements digestifs par linjection dun antispasmodique ou bien par la ralisation de lexamen aprs un jene de 4 6 heures. On place une bande de pr-saturation antrieure pour limiter les artefacts respiratoires .On peut aussi utiliser un gating respiratoire . Bien que lutilisation dune antenne corps entier ne modie pas le staging IRM, la ralisation de lexamen avec une antenne pelvis est conseille car elle augmente la rsolution et diminue le temps dexamen. Des tudes montrent que lutilisation de sondes endo-cavitaires augmente le ratio signal/bruit et amliore la qualit dimage. Cependant lexprience reste limite et ne permet pas la comparaison aux antennes classiques. On ralise des coupes Sagittale et Axiales en pondration T2, de lextrmit infrieur des reins la symphyse pubienne. La couverture de la rgion peri-aortique est imprative, des coupes Coronales sont parfois utiles. La squence pondre en T2 avec saturation de graisse est utile pour valuer ldme des tissus mous. Lutilisation de squence turboSTIR est similaire lutilisation de squence cho de spin rapide pondre T2 dans la dtection de linvasion du paramtre. En gnral le rle du rehaussement aprs injection de Gadolinium est limit, il est utile essentiellement quand on suspecte un invasion du rectum ou de la vessie, mais il a tendance surestimer la taille tumorale, la profondeur de linvasion du stroma et lextension tumorale, il permet la dtection des ganglions ncrotiques et des stules, en particulier les stules vsicales. Dun autre ct de nombreux articles rapportent les avantages du rehaussement par lutilisation des squences dynamiques . A la phase prcoce (30 60 secondes ) on obtient un meilleur contraste entre la tumeur et le stroma cervical compar aux squences pondres T2. En effet le cancer cervical se rehausse de manire prcoce, avant le tissu cervical sain. Dans 40% des cas, il existe une prise de contraste plus intense la priphrie de la lsion, la tumeur apparat alors mieux dlimite. Dans ces conditions, il est possible de visualiser de trs petite tumeur au stade pre-invasif. En revanche, les squences dynamiques ne semblent pas avoir dintrt dans le bilan dextension tumoral, car elles ne permettent pas de distinguer entre la prise de contraste de la tumeur et le rehaussement du paramtre. En pratique, lavantage des squences dynamiques nest pas utile au stade pr-thrapeutique, car, comme il est mentionn dans le paragraphe prcdant, lIRM ne trouve son indication que dans le bilan dextension tumoral, mais pas dans le diagnostic. En revanche, dans la surveillance post hrapeutique, les squences dynamiques permettent de distinguer la rcidive de laspect post-opratoire. Evalue lextension au paramtre, lextension aux fornix. En pondration T2 la lsion apparat hyperintense, limite plus ou moins nette, interrompant le bas signal physiologique du stroma . En pondration T1, elle a en gnral un signal identique celui de lensemble de lutrus et nest individualisable que par les dformations quelle entraine. Elle se rehausse en phase prcoce (squence dynamique entre 30 et 60 secondes), ce qui contraste avec le reste du stroma. En pratique nous nutilisons pas cette squence, sauf si la tumeur nest pas visible en T2. Les tumeurs au stade pr-invasif IA, qui constituent plus de 70% des cancers du col ne sont pas visibles sur les squences
284

pondre T2. Cependant sur les squences dynamiques elles peuvent tre vues (stade IA2) sous la forme dun fort rehaussement en phase prcoce, au temps artriel. La zone en hypersignal T2 correspond, moins de 5 mm prs, la taille tumorale mesure par lanatomopathologiste aprs prlvement chirurgical. Ldme intra ou pri-tumorale, qui apparat en hypersignal T2 peut majorer le volume tumoral mesur. Il faut suspecter cet dme quand lIRM est ralise aprs biopsie de la tumeur et/ou devant un hypersignal tumoral anormalement lev. Le chiffre de 4 cm de diamtre est retenu dans la cassication FIGO pour diviser en deux le stade IB. Lintgrit de lhyposignal priphrique du stroma breux du col en pondration T2 une spcicit voisine de 100%, sa prservation garantit lintgrit paramtriale et permet de conclure stade IB. Le diagnostic dinvasion du paramtre exige un envahissement segmentaire de toute lpaisseur du stroma . De plus un ou plusieurs des caractres suivant doivent tre prsents: Pour les lsions supra-vaginale : une interface irrgulire entre la tumeur et le paramtre, une protrusion au del des limites du col , lenvahissement des structures vasculaires et non leur simple refoulement harmonieux. Pour les lsions intra-vaginales: la protrusion au travers des parois des fornix. Quand lhyposignal du stroma a compltement disparu, lvaluation de lenvahissement est difcile, cest le cas des volumineuses tumeurs avec invasion complte du stroma, mais sans grosse invasion du paramtre. En somme, lIRM a une excellente valeur prdicitive ngative dinvasion du paramtre si le stroma est prserv. En revanche, la valeur prdictive positive dinvasion du paramtre est plus faible. Lpaississement et la perte segmentaire de lhyposignal de la paroi vaginale en pondration T2 ou la prise de contraste en pondration T1 avec Gadolinium indiquent une invasion du vagin , stade IIA. Pour le staging il est utile dexclure linvasion du tiers infrieur du vagin, ce qui modie le stade en IIIA et implique une changement thrapeutique en radiothrapie. Cependant il ne faut pas oublier que lextension vaginale est trs bien value cliniquement. De plus, il est difcile de juger en IRM de lenvahissement des fornix pour les lsions volumineuses. Il faut faire attention aux petites extensions aux fornix qui peuvent passer inaperue. Une tumeur moins de trois mm de la paroi, un engainement vasculaire, une obstruction urtrale , une perte complte du signal du paramtre ou une lvation du signal en pondration T2 des muscles obturateur interne, piriforme ou lvateur de lanus sont des signes dinvasion la paroi. Un paississement segmentaire de la paroi vsicale ou rectale, ou la perturbation du liser hypointense form par la paroi en T2, avec ou sans masse tumorale qui protrue dans la lumire sont des signes dinvasions. Les squences pondre T1 avec injection de Gadolinium sont utiles pour conrmer linvasion et pour identier les trajet stuleux . Lpaississement hyperintense de la muqueuse de la vessie en pondration T2 indique la prsence ddme et nest pas un signe direct dinvasion. Cependant ce signe ddme bulleux de l paroi postrieure de la vessie doit tre analys avec prudence en raison du risque dinvasion microscopique de la paroi. Il faut noter que linvasion rectale est bien moins frquente que linvasion vsicale.
Bibliographie
1.Lee J. The role of MR imaging in staging of cervical carcinoma. Radiology 1988, 166: 895-6. 2.Rubines D., Thornburz J., Angel C. et al. Cervical carcinoma: comparasion of clinical, MR imaging in determining degree of invasiveness. AJR 1991; 156: 1191-4. 3.Kim S., Choi B, Lee H. et al. Uterin cervical carcinoma: comparasion of CT and MR ndings. Radiology 1990; 175: 45-51 4.Greco A, Mason A, Leung AWL, Dische S, Mcndoe AJ, Anderson MC. Staging of carcinoma of the uterine cervix: MRI surgical correlation. Clin Radiol 1989;40:4015. 5.Hawnaur JM, Johnson RJ, Buckley CH, Tindall V, Isherwood I. Staging; volume estimation and assessment of nodal status in carcinoma of the cervix: comparison of magnetic resonance imaging with surgical ndings. Clin Radiol 1994; 49:44352. 6.Chen AC, Sung WH, Wang PH, Sheu MH, Doong JL, Yuan CC. Correlation of three-dimensional tumor volumetry with cervical cancer prognostic parameters. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23:4014.

Rezumat
Carcinomul uterin dup frecvena afectrii maligne la femei ocup al doilea loc, n special carcinomul colului uterin. Lucrarea prezint importana IRM n stadializarea carcinomului cervical.

285

THE DIAGNOSIS OF THE ACUTE PIELONEFRITIS (REVUE)

Andrian Bocancea1, doctorand, Natalia Rotaru2, dr. n medicin, conf.univ., Iuvenalii Coulinschi3, medic, Lina Dolgoruc, medic, IMSP SCR1, USMF N.Tetstemitanu2, IMSP Institutul Oncologic din Moldova3
Acute pyelonephritis, if not treated early and adequately, may result in irreversible renal scarring with sequelae of hypertension and chronic renal failure. Diagnosis of acute pyelonephritis in infants and children on the basis of clinical and laboratory ndings is often difcult and may require imaging studies [1]. At the present time, four imaging techniques are used: renal cortical scintigraphy, computed tomography (CT), ultrasonography (US). The purpose of this revue was to compare the sensitivity and specicity of four cross-sectional imaging techniques 99mTc-DMSA single photon emission CT (SPECT), spiral CT, and power Doppler USfor the detection and localization of acute pyelonephritis, directly and in the same experimental setting, by using strict histopathologic criteria as the standard of reference. The pathophysiologic mechanisms accounting for the imaging abnormalities of acute pyelonephritis are probably multifactorial. A common factor responsible for the ndings at 99mTcDMSA SPECT, CT, and Doppler US appears to be focal ischemia secondary to an inammatory response of the kidney to bacterial invasion [2]. Results in an experimental study [8] of acute pyelonephritis in rabbits showed focal cortical vasoconstriction and peritubular capillaries clogged with neutrophils. In another study [4] in which the pig model was used, focal ischemia was evidenced by compression of glomeruli, peritubular capillaries, and vasa rectae, presumably from interstitial edema. Ischemia, as indirectly evidenced by elevated renal vein renin, has been shown to occur early in the inammatory response to experimental pyelonephritis in primates; this has been attributed to intravascular granulocyte aggregation leading to arteriolar or capillary occlusion [5]. In a more recent study [6] in which the microsphere technique was used, substantial focal ischemia was demonstrated in pyelonephritic lesions in piglets. Therefore, one or more of the following factors appear to be operational in the observed imaging ndings: (a) focal decreased perfusion due to edema that causes vascular compression and/or intravascular granulocyte aggregation; (b) tubular obstruction due to accumulation of granulocytes and/or edema, which may result in focal decreased glomerular ltration and slow clearance of the ltrates; and (c) altered tubular cell membrane transport mechanism and cell death. Approximately 60% of the administered dose of 99mTc-DMSA is taken up by the proximal tubular cells, mainly through peritubular arterioles and some through ltration and tubular reabsorption [7]. The remaining is ltered and excreted in the urine at low concentration. High-spatialresolution images of the renal cortex can be obtained 23 hours after the administration of the tracer by using either planar or SPECT scintigraphic techniques. In the present study, we chose the SPECT technique to facilitate comparison with other cross-sectional imaging modalities. Although there is a theoretic advantage to SPECT imaging, results of an experimental piglet study [8] have shown that planar imaging with pinhole magnication and SPECT imaging are almost equally sensitive and reliable for detecting acute pyelonephritis. Therefore, the sensitivity and specicity for 99mTc-DMSA SPECT observed in this study are probably achievable for planar imaging with a small-aperture (4mm) pinhole magnication. Decreased uptake of 99mTc-DMSA in the early phase of acute pyelonephritis appears to be primarily due to ischemia. In later stages, additional factors, such as tubular obstruction and resultant decreased ltration and reabsorption, and eventually cellular dysfunction and destruction, become operational [6]. The lesions of acute pyelonephritis typically appear as wedge-shaped, ill-dened, or striated areas of decreased attenuation on both conventional and spiral contrastenhanced CT scans [10, 11]. All three patterns were seen in our study. The CT ndings are primarily due to decreased perfusion and, to a lesser extent, tubular obstruction and slow clearance of the contrast agents from the involved
286

regions. The striated nephrogram is thought to be due to obstructed tubules with intervening normal tubules [12, 13]. With spiral CT, there is rapid acquisition of data. This allows the kidney to be imaged in multiple phases of intravenous contrast enhancement by varying the scanning delay time. Depending on the delay, three different phases can be imaged; the cortical phase, which yields the best corticomedullary differentiation; the parenchymal phase, in which both the cortex and medullary pyramids are enhanced; and the excretory phase [11]. The piglets in our study were imaged during the cortical phase (15second delay) and during the parenchymal phase (45-second delay). The full extent of the lesions were better depicted during the parenchymal phase, which is similar to previously reported results [11, 14, 15]. This observation is in keeping with the fact that acute pyelonephritis involves both the cortex and medulla. It was interesting to note that some lesions seen during the cortical phase exhibited a larger area of abnormality in the cortex during the parenchymal phase. There were even occasions on which the cortex appeared nearly normal during the cortical phase and then became abnormal during the parenchymal phase. This change in the size of the lesion or appearance of the cortical abnormality during the parenchymal phase was also noted by others [10, 11]. The reason for this is not clear; however, this further supports imaging of the kidney during the parenchymal phase for the diagnosis of acute pyelonephritis. A clinical study [16] comparing power Doppler US and conventional CT in 30 children reported sensitivity for power Doppler US detection of pyelonephritis to be only slightly lower than that of CT. This study [16] had limitations, since un cooperative children were excluded, and there was no independent standard of reference for proof of pyelonephritic lesions. In another study [17] of 12 children with a clinical diagnosis of pyelonephritis, power Doppler US yielded alower detection rate of 75% as compared with rates at scintigraphy or contrast-enhanced CT. In our study, power Doppler US was signicantly less sensitive and specic than were the other imaging modalities. The reasons for high false-positive and high false-negative results with power Doppler US are not clear. They may include insufcient ischemia and technical factors, such as interference from intestinal gas, breathing motion, and rib artifact. Although the piglets were sedated, heavy breathing motions and hiccups were sometimes a problem. Similarly, breathing motion in a crying infant or uncooperative child can be a major restricting factor. Power Doppler US is based on the integrated Doppler power spectrum. This parameter is fundamentally different from the mean frequency shift. The frequency is determined by the velocity of the red blood cells, whereas the power depends on the number of red blood cells (volume of blood). Therefore, a plausible explanation for false-negative results at power Doppler US during the early phase of acute pyelonephritis is partial venous obstruction due to edema that leads to increased volume and sluggish ow ofblood through the involved part of the kidney.
References 1. Majd M, Rushton HG, Jantausch B, Wiedermann BL. Relationship among vesicoureteral reux, Pmbriated Escherichia coli, and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection. J Pediatr 1991; 119:578585. 2. Roberts JA. Etiology and pathophysiology of pyelonephritis. Am J Kidney Dis 1991; 17:19. 3. Hill GS, Clark RL. A comparative angiographic, microangiographic and histologic study of experimental pyelonephritis. Invest Radiol 1972; 7:3347. 4. Androulakakis PA, Ransley PG, Risdon RA, Sorger K, Hohenfellner R. Microvascular changes in the early stage of reux pyelonephritis: an experimental study in the pig kidney. Eur Urol 1987; 13:219223. 5. Haack MB, Dowling KJ, Patterson GM, Roberts JA. Immunology of pyelonephritis. VIII. E. coli causes granulocytic aggregation and renal ischemia. J Urol 1986; 136:11171122. 6. Majd M, Rushton HG. Renal cortical scintigraphy in the diagnosis of acute pyelonephritis.Semin Nucl Med 1992; 22:98111. 7. De Lange MJ, Piers DA, Kosterink JGW, et al. Renal handling of technetium-99m DMSA: evidence for glomerular ltration and peritubular uptake. J Nucl Med 1989; 30:12191223. 8. Majd M, Rushton HG, Chandra R, Andrich MP, Tardif CP, Rashti F. Technetium 99m-DMSA renal cortical scintigraphy for the detection of experimental acute pyelonephritis in piglets: comparison of planar (pinhole) and SPECT imaging. J Nucl Med 1996; 37:17311734. 287

9. Kaplan DM, Roseneld AT, Smith RC. Advances in the imaging of renal infection:helical CT and modern coordinated imaging.Infect Dis Clin North Am 1997;11:681705. 10. Kawashima A, Sandler CM, Goldman SM, Raval BK, Fishman EK. CT of renal inammatory disease. RadioGraphics 1997; 17:851866. 11. Gold RP, McClennan BL, Rottenberg RR. CT appearance of acute inammatory abscess and the renal interstitium. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:343349. 12. Papanicolaou N, Pster RC. Acute renal infections. Radiol Clin North Am 1996; 34:965995. 13. Herts BR, Einstein DM, Paushter DM. Spiral CT of the abdomen: artifacts and potential pitfalls. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:11851190. 14. Rubin GD, Silverman SG. Helical (spiral) CT of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am 1995; 33:903932. 15. Dacher JN, Pster C, Moroc M, Eurin D, Le Dosseur P. Power Doppler sonographic patterns of acute pyelonephritis in children: comparison with CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:14511455. 16. Winters WD. Power Doppler sonographic evaluation of acute pyelonephritis in children. J Ultrasound Med 1996; 15:9196. Rezumat Lucrarea prezint analiza comparativ a metodelor imagistice de diagnosticare, n special, 99mTc-DMSA SPECT, CT spiral i power Doppler US, dup datele literaturii de specialitate. Prezint corelarea sensibilitii i specicitii ecrei metode n parte. Summary The sensitivity and specicity of four cross-sectional imaging modalities for the detection of experimentally induced acute pyelonephritis were evaluated by using strict histopathologic criteria as the standard of reference. The pairwise comparison showed no signicant difference in the sensitivity and specicity among 99mTc-DMSA SPECT,spiral CT, but power Doppler US was signicantly less reliable. However, with future advances in Doppler US, its role should be reexamined. At the present time, 99mTc-DMSA scintigraphy and spiral CT appear to be the most practical studies for routine clinical use.

DISFUNCIA DIASTOLIC A VENTRICULULUI STNG LA PACIENII CU PIELONEFRIT CRONIC, COMPLICAT CU INSUFICIEN RENAL CRONIC
Petru Cepoida, doctorand, Rodica Gonciar, medic, E. Vodzinschii, medic, Jeorjeta Apostol, medic, USMF Nicolae Testemianu, IMSP Spitalul Clinic Republican
Actualitatea. Disfuncia diastolic cardiac este deseori subapreciat ca factor precipitant al insucienei cardiace congestive la diferite grupe de pacieni, inclusiv renali. Dezvoltarea acestei patologii este legat de apariia i progresia hipertroei ventriculului stng, cauzat de factori hemodinamici i troci. n literatura de specialitate elucidarea legturilor ntre aceti factori i disfuncia diastolic este incomplet, lipsesc studiile sintetice, care reect astfel de raporturi la pacienii cu pielonefrit cronic n funcie de gradul insucienei renale cronice. Scopul studiului. Evaluarea prevalenei, factorilor de risc, precum i a raporturilor corelaionale ale disfunciei diastolice a ventriculului stng la pacienii cu pielonefrit cronic n diferite stadii de insucien renal cronic. Materiale i metode. Au fost examinai cu ajutorul ecocardiograei 108 bolnavi de pieloenfrit cronic cu vrsta ntre 17-60 de ani, 26(24,1%) de brbai i 82(75,9%) de femei. Lotul studiat a fost divizat conform clasicrii IRC (ISN, 2005) in 5 grupe: cu IRC gr. I 19 (17,6%) pacieni, IRC gr. II 31 (28,7%), IRC gr. III 35 (32,4%), IRC gr. IV 10 (9,3%) i IRC gr. V 13 (12%). Lotul de control a cuprins 20 de persoane practic sntoase. Lotul martor i grupele de pacieni, repartizate in funcie de gradul insucienei renale cronice, au fost omogene conform vrstei, componenei gender,
288

indicelui masei corporale, tensiunii arteriale (cu excepia lotului martor), nivelului de colesterol i trigliceride. Rezultate. Funcia diastolic a fost afectat la 19 (17,6%) pacieni din lotul studiat. Aprecierea afectrii funciei diastolice s-a bazat pe creterea raportului ecocardiograc E/A i apropierea indicelui sfericitii ventriculului stng spre 1,0. Analiza Kolmogorov-Smirnov a celor 2 loturi de pacieni (cu/i fr afectarea relaxrii diastolice a ventriculului stng) a demonstrat c prezena disfunciei diastolice a fost asociat cu diminuarea nivelului calciului seric (2,030,19 mmol/L vs 2,170,24 mmol/L) (p<0,05), eliminarea nictemiral diminuat de calciu (0,490,43 mmol/zi vs 1,411,91 mmol/zi) (p<0,05), valorile crescute ale PTH-ului (116,4252,7 pg/ml vs 109,7324,78 pg/ml) (p<0,05). Pentru aldosteron, renin i angiotensin a fost demonstrat o tendin spre asociere cu disfuncia diastolic (p<0,10). Din parametrii clinici cu disfuncia diastolic au fost asociate TA medie (126,716,3 mm Hg vs 107,417,5 mm Hg) sporit (p<0,01), produsul dublu crescut (121,632,17 vs 103,023,88) (p<0,001), diminuarea ltraiei glomerulare (39,232,23 ml/min vs 61,030,92 ml/min) (p<0,05), reducerea reabsorbiei apei (93,358,31% vs 96,735,15%), creatininemia crescut (392,54427,0 mcmol/L vs 182,6223,8 mcmol/L) (p<0,05). Cu disfuncia miocardului ventriculului stng au fost direct proporionali grosimea mrit a septului interventricular (13,792,04 mm vs 11,271,86 mm) (p<0,001), indicele masei ventriculului stng (115,1831,95 cm3/m2 vs 84,4125,51 cm3/m2) (p<0,005). Funcia diastolic afectat a miocardului ventriculului stng a fost asociat cu insuciena aortic statistic crescut (1,000,53 vs 0,530,54) (p<0,05). Gradul HTA a corelat cu incidena disfunciei diastolice a ventriculului stng: 1/29 (3,4%) din pacienii fr HTA, 1/22 (4,5%) din bolnavii cu HTA gr. I, 7/30 (23,3%) la pacienii cu HTA gr. II i 10/26 (38,5%) la bolnavii cu HTA gr. III. Diferenele in incidena disfunciei diastolice a ventriculului stng ntre pacienii cu HTA gr. III i HTA gr. I i fr HTA au fost statistic veridice (p<0,01, testul Fischer), precum i ntre bolnavii cu HTA gr. II i pacienii fr HTA (p<0,05) (Fig.1A). Gradul de IRC de asemenea a corelat cu frecvena disfunciei diastolice a ventriculului stng. Incidena acestei modicri patologice a fost 1/19 (5,3%) la pacienii cu IRC gr. I, 3/31 (9,7%) la pacienii cu IRC gr. II, 5/35 (14,3%) la bolnavii cu IRC gr. III, 3/10 (30%) la bolnavii cu IRC gr. IV i 7/13 (53,8%) in grupa pacienilor cu IRC gr. V (Fig.1B). Testarea prin metoda Fischer a demonstrat diferena statistic veridic la pacienii cu IRC gr. I incepnd cu IRC gr.IV (p<0,05) i inc mai semnicativ pentru pacienii cu IRC gr. V (p<0,01).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

DDVS

A
100% 80% 60% 40% 20%

DDVS

f r HTA
Figura 1

HTA gr.I

HTA HTA gr.II gr.III

0%

IRC gr. I

IRC gr.II

IRC IRC IRC gr.III gr.IV gr.V

Inciden a disfunc iei diastolice in func ie de gradul HTA (A) i al gradul IRC (B)

Not : HTA hipertensiunea arterial ; DDVS disfunc ia diastolic a ventriculului stng

Studierea grupelor cu prezena/ absena HTA i/ sau IRC a demonstrat c disfuncia diastolic a ventriculului stng la pacienii cu pielonefrit cronic este condiionat de aciunea cumulativ a ambilor factori (HTA i IRC): incidena disfunciei diastolice la pacienii fr HTA i IRC a fost 1/26 (3,8%), n grupa cu IRC, dar fr HTA 1/16 (6,3%), n grupa pacienilor cu HTA i fr IRC - 2/29 (6,9%), iar la bolnavii cu IRC i HTA 15/37 (40,5%). Astfel, incidena disfunciei diastolice
289

a ventriculului stng a fost statistic mai nalt la pacienii cu prezena concomitent a IRC i HTA n comparaie cu alte grupe (p<0,01). n contextul datelor prezentate este interesant ntrebarea privind patogeneza creterii PSVD i dilataia compartimentelor drepte ale cordului la pacienii din lotul investigat: ventriculul drept diltat la 62 (57,4%) de pacieni, atriul drept la 88 (81,5%) de pacieni. Deci, practic, nu existau pacieni cu valvulopatii clinic semnicative, pacienii cu patologia pulmonar cronic i acut au fost exclui din studiu, iar fracia de ejecie i fracia de scurtare a ventriculului stng au fost normale la toi pacienii. Soluia acestei probleme const n corelaia foarte strns ntre disfuncia diastolic: PSVD 27,932,01 mmHg la pacienii cu funcia diastolic normal vs 36,583,97 mmHg la pacienii cu disfuncia diastolic a ventriculului stng. Discuii. Pacienilor cu pielonefrit cronic complicat cu HTA secundar fr semne de disfuncie sistolic le sunt caracteristice modicri similare HTA eseniale de gr. II (JNC VI) privind indicele masei miocardului ventriculului stng (creterea cu 39,5% vs 24,8%) i volumul telediastolic al ventriculului stng (majorarea cu 19,4% vs 25,3%) (p>0,05) [6]. In acelai studiu a fost demonstrat corelaia ntre creterea indicelui masei miocardului ventriculului stng i schimbrile rezistenei vasculare periferice globale i relative. Pacienii hipertensivi cu HTA esenial gr. I-II sau cu pielonefrit cronic complicat cu HTA au avut hipertroe uoar sau moderat a ventriculului stng i nu au demonstrat modicri patologice ale funciei sistolice (fracia de ejecie, fracia de scurtare, V max) [6]. Aportul studiului actual const n determinarea inuenei independente a insucienei renale cronice asupra dezvoltrii disfunciei diastolice a ventriculului stng la pacienii cu pielonefrit cronic. De asemenea, a fost demonstrat c disfuncia diastolic precede dezvoltarea disfunciei sistolice a ventriculului stng la pacienii hipertensivi cu pielonefrit cronic. In acelai timp, disfuncia diastolic se agraveaz, iar cea sistolic se poate manifesta n timpul probelor de efort [6]. Ali factori implicai n dezvoltarea hipertroei ventriculului stng sunt activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron i a sistemului simpato-adrenal [5], conrmat i n studiul prezentat. Inuena sistemului renin-angiotensin-aldosteron este conrmat i prin ameliorarea manifestrilor disfunciei diastolice ale ventriculului stng sub inuena tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei [3]. In cazul HTA renoparenchimatoase, n patogeneza hipertensiunii intervin i ali factori: diminuarea producerii prostaglandinelor i disfuncia sistemului kininic [1,3]. Parathormonul promoveaz broza miocardic i creterea rigiditii lui chiar n condiii de grosime normal a pereilor ventriculului stng [4]. Astfel, disfuncia diastolic a ventriculului stng se poate dezvolta i n lipsa hipertroei ventriculului stng la pacienii cu dereglri importante ale metabolismului fosfocalcic, n special, n insuciena renal cronic avansat. Concluzii Disfuncia diastolic a ventriculului stng reprezint o manifestare frecvent a cardiomioptiei uremice, dezvoltarea ei ind condiionat de progresia hipertroei ventriculului stng sub inuena factorilor hemodinamici (HTA, sporirea lucrului cardiac, rezistenei vasculare periferice i a volumului sngelui circulant) i troci (intoxicaie endogen in IRC, creterea nivelului de PTH, activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron). 1. Dries D.L., Exner D.V., Domanski M.J. et al., The prognostic implications of renal insufciency in
asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol., 2000; 35 :681-9. 2. Fotino S., Phosphate excretion in chronic renal failure: evidence for a mechanism other than circulating parathyroid hormone // Clin. Nephrol., 1977 Dec;8(6):499-503. 3. Fouad-Tarazi F.M., Left ventricular diastolic dysfunction in hypertension // Current Opinion in Cardiology, 1994, Vol. 9, N5, pp. 551-560. 4. Fuiano G., Mancuso D., Indol C., Mongiardo A., Sabbatini M., Conte G., De Nicola L., Minutolo R., Mazza G., Cianfrone P., Andreucci M., Early detection of progressive renal dysfunction in patients with coronary artery disease // Kidney Int., 2005 Dec;68(6):2773-80. 290 Bibliograe selectiv

5. Irzyniec T., Kokot F., Grzeszczak W., Renin-angiotensin-aldosterone system (RAA) and vasopressin secretion in patients with chronic renal failure // Pol. Arch. Med. Wewn., 1991 May;85(5):271-7. 6. . ., , , 1998, . 25.
Rezumat Studiul efectuat a inclus 108 pacieni cu pieloenfrit cronic cu insucien renal cronic. Prevalena disfunciei diastolice a ventriculului stng a constituit 17,6%, ind cauza principal a insucienei cardiace congestive manifestate. Disfuncia diastolic a ventriculului stng, asociat cu hipertroa ventricular stng, a corelat independent cu gradul hipertensiunii arteriale i al insucienei renale cronice Resume Ltude ffctu a inclut 108 malades avec pylonphrite chronique, compliqu avec diffrents stages dinsufsance rnale chronique. La prvalence de la dysfunction diastolique du ventricule gauche a t 17,6%, et cette condition pathologique a t rsponsable pour la majorit des cas dinsufsance cardiaque congestive cliniqument signicative. La dysfunction diastolique du ventricule gauche, tant lie avec lhypertrophie ventriculaire gauche, a corrle indpendant avec lhypertension artrielle et linsufsance rnale chronique.

LES TUMEURS DE LUTERUS SOUS LASPECTE DE LIRM

VioricaVarodi, doctorand, Cluj-Napoca, Romnia
Actualit. En prsent la place de l IRM en pathologie utrine bnigne est plus limite quen pathologie carcinologique . En effet lechographie notamment vaginale de par sa facilite de ralisation et son accessibilit est actuellement lexamen de premire intention en cas de mtrorragies. Paralllement, les indications de lhystrographie en pathologie cavitaire ont recul au prot de hysteroscopie qui permet la lois un geste diagnostique et thrapeutique. LIRM doit donc tre considre comme un examen de deuxime intention raliser dans certaines situations diagnostiques difciles: bromes volumineux ou compliqus, adnomyose. grosse masse pelvienne dorigine indtermine. But. Elucider limportance du diagnostic dimagerie radiologique dans le dpistage des tumeurs de luterus. Les tumeurs utrines peuvent tre divises en deux groupes: tumeurs bnignes et tumeurs malignes. Les tumeurs bnignes sont: les bromyomes, ladenomyose, les polipes. Les tumeurs malignes sont les cancers, qui peuvent tre classies en dependence de leurs localization: cancers du corps (Adenocarcinome,tumeur trophoblastique,sarcomes); cancers du col (cancer epidermoide,adenocarcinome) -cancers du vagin (sarcome,melanome); cancers de la vulve(melanoma,maladie du Paget). Les tumeurs benignes. Les bromyomes sont des tumeurs bnignes dveloppes partir de bres musculaires et de cellules conjonctives en proportion variable : ce sont des tumeurs encapsules. Cette pathologie est trs frquente chez la femme en priode dactivit gnitale : 20 a 30% des femmes de plus de 35 ans et peut tre dcouvert de faon fortuite au cours dun bilan dinfertilit. Cependant, les manifestations cliniques sont souvent plus tardives: meno-mtrorragies et plus rarement des symptmes lies au volume. Le brome lui mme ne saigne pas mais il petit entrainer un saignement endometrial par agrandissement ou refoulement de la muqueuse utrine, le point essentiel est donc de localiser le brome par rapport la cavit utrine. Lechographie vaginale est une bonne mthode de dpistage prcoce des myomes encore dnomms bromes ou bromyomes mais elle devient inoprante des quils dpassent 5 cm de
291

diamtre ou en cas de gros utrus polymyomateux. LIRM permet une cartographie utrine beaucoup plus prcise. Diagnosttc diffrentiel des bromes! L utrus retroverse est souvent globuleux et peut tre confondu en chographie avec un brome postrieur. LIRM redresse facilement le diagnostic grce au reprage de lendometre normal favorise par ltude en phase luteale.Les malformations utrines, en particulier un hmi-utrus, doivent tre diffrencies dun brome sous-sereux,la encore la visualisation de la 2-eme cavit en IRM permet le diagnostic mais les associations bromesmalformations sont possibles. Les masses ovariennes pleines; seule lidentication de lovaire normal a cote du brome permet den liminer le diagnostic; dans le cas contraire, il faut sattacher reprer le pdicule reliant le brome a la paroi utrine, enn il est parfois difcile de diffrencier un brome utrin sous-sreux dun brome ovarien. La dcouverte dun utrus de grande taille (paisseu > 4 cm, longueur >9 cm), contours rguliers et sans myome individualisable est normal chez la grande multipare. Le terme de bromatose diffuse est certainement abusif car il sous-entend un processus pathologique; parfois, il pourra sagir dune adeno-myose mconnue en chographie, la spcicit de lIRM permet den voquer facilement le diagnostic. Ladenomyose. Cliniquement, ladnomyose se traduit le plus souvent par des troubles des rgles : mtrorragies ou mono-mtrorragies rebelles au traitement mdical; elle est frquemment associe dautres anomalies de la paroi utrine (bromyomes, hyperplasie endometriale) mais, dans 25 % des cas. cette adnomyose peut tre totalement asymptomatique. Plusieurs examens morphologiques permettent le diagnostic de ladnomyose. le plus ancien tant lhystrographie. Hysterographie jusqu prsent. lHSG tait considre principale voire la seule mthode de ladnomyose.Les signes directs sont bien connus sous forme des diverticules sigeant au niveau des bords cornes utrines. Echographie Par voie sus-pubienne, la visualisation des cryptes glandulaires est rare en raison de leur petite taille et lon ne retrouve gnralement quun utrus globuleux, peu htrogne, avec paississement prfrentiel de la paroi postrieure. Par voie vaginale, en revanche, grce la rsolution des sondes liante frquence, les cryptes peuvent tre visualises ds 1 2 mm de diamtre. On en dcrit deux formes selon que les cavits kystiques sont remplies de liquide hematique ou quelles soient combles par du stroma endomtrial. Les polypes muqueuses sont des lsions pedonculaires qui sont caractrises par une hyperplasie focale et bnigne de lendometre.Avec le temps, le polype muqueus peut subir une transformation breuse.formant le polype brogranulaire.Enn,des petits foyers de dgnrescence carcinomateuse peuvent se retrouver au sein des ces polypes.Ces lsions se situent le plus frquemment au niveau de la cavit fundique ou corporeale,en situation mdiane ou lgrement paramediane. Elles se relevant habituellement par des metrorragies. Les images IRM montrent une cavit paisse qui contient un polype dont lintensit est inhomogne ou identique Pendometre. Les polypes muqueux sont hyperintenses sur les images tandis que les polypes brogranuiaires contiennent des zones hypo-intenses correspondant aux parties breuses. Les images aprs injection montrent une captation du gadolinium et parfois une artre au centre du polype. Les tumeurs malignes Les cancers de lutrus sont les plus frquents des cancers pelviens. Le cancer du col et du corps utrin reprsentent chacun 25 a 29% et des cancers gnitaux. LIRM sest progressiv ement impose connue la tehnique de choix dans le bilan dextension des cancers pelviens, en particulier de lutrus, en raison de sa rsolution de contraste et des amliorations constantes de sa rsolution spatiale qui permettent une meilleure individualisation de la tumeur et une valuation plus prcise de lextension que la scanographie. Elle vient en complment de lexamen clinique et de lechographie, dont le rle
292

est surtout diagnostique dans la recherche des cancers de lendomtre. Lindication de lIRM est donc porte aprs la phase diagnostique et la conrmation hisiopalhologique. Le cancer de lendomtre est le cancer le plus frquent survenant essentiellement chez la femme menopause. Les femmes de moins de 40 ans sont plus rarement affectes par celle pathologie <5%. Les metrorragies postmenopausiques sont la circonstance de dcouverte la plus frquente. Plus rarement il sagit de douleur lies une rtention hematique par stnose du col. voire un tableau infectieux douloureux pelvien par surinfection. Les facteurs de risque sont lobsit, le diabte, le syndrome des ovaires polymicrokystiques et la nulliparit.Le diagnostic repose sur lechographie et sur la biopsie dendometre volontiers associe lheure actuelle une histroscopie. Le but de lIRM est de participer a lapprciation du pronostic et daider dterminer la conduite thrapeutique la plus adapte. Parmi les facteurs pronostiques, lvaluation de linvasion myomtriale, de lextension aux organes de voisinage et la recherche de formations ganglionnaires sont des lments accessibles lIRM. La diffrenciation tumorale {grade 1 = bien diferenci, grade 2 modrment diffrencie, grade 3 indiffrenci) et la recherche de rcepteurs hormonaux sons dautres facteurs pronostiques effectus lors du bilan histopathologique. Le risque de localisation ganglionnaire est faible dans les formes supercielles (< 5 ). tandis quelle atteint<40% dans les extensions profondes. Les formes localises (stade I), les plus frquentes (85% ) sont traites par chirurgie, tandis que les formes plus volues bncient dune radiothrapie premire qui peut tre complte par une hystreclomie. Les cancers stade IV relvent dun traitement palliativ (radiothrapie et/ou chimiothrapie). Sur les coupes pondres sagittales el transversales de lutrus, la tumeur prsente un relatif hypersignal plus ou moins proche de celui de 1 endomtre normal, pouvant limiter les possibilits de dlimiter parfaitement les contours tumoraux (15-20% des cas). Ceci rappelle que le cancer de lendomtre ne prsente pas un signal spcique en IRM qui puisse permettre de le distinguer dune simple hypertrophie de lendomtre. Les formes volumineuses tendent soufer la cavit utrine et peuvent prsenter un signal plus htrogne avec des zones de signal moins lev, mais en rgle gnrale suprieur celui de la zone de jonction et du myometre. Nanmoins, la rduction de la diffrence de contraste entre la tumeur el les tissus adjacents peut rendre difcile lvaluation de lextension en profondeur. Linjection de gadolinium entraine un rehaussement tumoral qui permet de reconnatre les zones de ncrose intratumorales el les dbris ncroticohmorragiques parfois associs a la tumeur dans la cavit utrine. Le rehaussement plus marqu du myomtre peut galement aider dlimiter les contours de la tumeur et son extension en profondeur. Les tumeurs localises la cavit utrine, non imasives, prsentent des contours externes nets, respectant la zone de jonction, chez les patientes o elle est encore visible. Conclusions La frquence des pathologies de lutrus est trs leve et le diagnostic avec laide de lIRM a une grande importance car les tumeurs sont dune gravite extraordinaire pour toutes les femmes.
Bibliographie 1. Subak LL, Hricek H, Powell GB, et al; Cervical carcinoma: computed tomography and MRI imaging for preoperative staging; Obstet. Gynecol. 1995: 86: 43. 2. Togashi K, Marikawa K, Kataoko ML, Konishi J; Cervical cancer; J. Magn. Reson. Imaging 1981: 8: 391. 3. Togashi K, Nishimura K, Sagoh T, Minami S, Noma S, Fujisawa I, et al. Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 1989; 171:24551. 4. Williams C (Ed), Evidence Based Oncology, B.M.J. Books, 2003. 5. Zaino R.J.: Glandular lesion of the uterine cervix Mod Pathol. 13(3): 261-274; 2000. 6. Zand KR, Reinhold C, Abe H, Maheshwari S, Mohamed A, Upegui D. Magnetic resonance imaging of the cervix. Cancer Imaging. 2007 May 28; 7: 69-76. Review. Rezumat n lucrare se pune accentul asupra descrierii semiologiei IRM a tumorilor uterului att benigne, ct i

maligne.
293

LES TUMEURS DE LA PROSTATE (REVIEW)

Olga Crlova, medic, Aliona Cucovici, student, Mariana Dragan, student, Vica Seu, secundariat clinic, Lina Dolgoruc, medic, USMF N.Testemianu
Actualit. Ladnome de la prostate ou lhypertrophie bnigne de la prostate se dveloppe partir de 35 ans et entraine une augmentation du volume de la prostate chez la moitie des hommes de 50 ans.A 60 ans,la moitie des hommes ont des troubles urinaires en rapport avec une augmentation du volume prostatique.Il sagit donc dune volution quasi-normale de la prostate, essentiellement lie lge.Le cancer de la prostate est un cancer frquent dont lincidence et la mortalit sont actuellement en constante augmentation (85 000 nouveaux cas par an en Europe). Derrire le cancer du poumon, il est le deuxime cancer le plus frquent et la troisime cause de dcs par cancer chez lhomme (9% des dcs par cancer chez lhomme en Europe). Le risque, pour un homme, de dvelopper ce cancer au cours de lexistence, est de 1/6. Lincidence, value 1/100000 40 ans, atteint 1200/100000 80 ans. Les objets. La familiarisation avec limagerie mdicale moderne qui met notre disposition une gamme tendue dexplorations de la prostate, ca veut dire le depistage et la therapie des tumeurs qui affecte cette galnde de lhomme. De sensibiliser les patients car les tumeurs de la prostate sont a la fois un probleme de sante publique et lun des grands tabousmasculins. Le dveloppement du sujet. La prostate normale pse environ 15 20 grammes, un adnome de moyen volume pse de 60 80 grammes, il peut tre beaucoup plus gros (200 grammes et plus, parfois !), mais il ny a aucun rapport entre la taille de ladnome et la gne quil peut entrainer: un petit adnome peut trs bien provoquer une rtention et un trs gros tre trs bien support. Ladnome de la prostate se prsente habituellement sous la forme dune tumeur non cancreuse situe autour de lurtre, encor appele hypertrophie ou hyperplasie de la prostate. Cette tumeur bnigne, dune extrme frquence, peut tre parfois responsable de complications graves: rtention durine et insufsance rnale. Au plan macroscopique, on distinguera 4 zones glandulaires prostatiques: La zone priphrique. La zone centrale. La zone transitionnelle. La zone des angles pri-urthrales. Ladnome apparat dans 75% des cas dans la ZP, puis par ordre dcroissant, dans la ZT et ZC. Le cancer de la prostate est un adnocarcinome dans 99% des cas. Ladnocarcinome nat dans 75 % des cas dans la ZP, dans 20 % des cas dans la ZT et dans 5 % des cas dans la ZC.Sur le plan smiologique, le cancer de la prostate est reprsent dans sa forme typique par une zone plus ou moins nodulaire, hypochogne, htrogne, sigeant au niveau de la zone priphrique. Le stade du cancer de la prostate est dni par le systme TNM qui dcrit lextension de la tumeur primitive (T), labsence ou la prsence de mtastases ganglionnaires (N), et labsence ou la prsence de mtastases distance (M). Classication TNM: T1a: prsence de tumeur <5% du tissu rsqu. T1b:prsence fortuite dune tumeur >5% du tissu rsqu. T1c:Tumeur identie par une lvation isole des PSA (Prostatic Specic Antigen). T2a:Tumeur occupant un lobe. T2b:Tumeur occupant deux lobes. T3a: Extension extra-capsulaire unilatrale. T3b:Invasion des VS(Vsicules sminales). T4:Tumeur invasive aux autres tissus environnants.
294

Le depistage. Toucher rectal. Curage ganglionnaire. Il consiste prlever et examiner au microscope les ganglions du petit bassin. Scanner. Il est utilis pour dtecter des ganglions ou lextension du cancer dautres organes. Scintigraphie osseuse . Lexamen permet de dtecter lextension du cancer de la prostate aux os. LUIV (Urographie intraveineuse) permet de visualiser lensemble des voies urinaires et de dtecter une empreinte prostatique Au col de la vessie si lorgane est augmente de volume. Lchographie prostatique peut tre pratique soit par voie sus - pubienne, soit par lutilisation dune sonde intrarectale. En utilisant cette technique, la prostate est trs bien visible pour tre divise en glande externe (PZ :zone postrieur et CZ: zone centrale) et glande intrieure (TZ: zone de transition). On peut ainsi guider trs prcisment une aguille pour faire des prlvements un endroit dtermin de la prostate.Seule la biopsie peut afrmer le cancer car les cellules cancreuses sont visibles au microscope. Limagerie avec ProstaScint est une technique semblable la radiographie qui utilise la radioactivit pour dtecter les cellules cancreuses.Avant la procdure, le patient reoit une injection danticorps monoclonal marqu.Les anticorps sont conus pour saccrocher aux cellules cancreuses mais pas aux cellules normales; leur charge radioactive se manifeste sous forme de point chaud sur le scintigramme. Le PSA est un marqueur tumoral utilis pour la dtection du cancer de la prostate. Le taux de PSA dans le sang est exprim en nanogrammes par millilitres (ng/ml).Un PSA infrieur 4 ng/ml voque une tumeur bnigne. Suprieur 10 ng/ml,il voque un cancer. Une IRM endorectale permet dobtenir des images trs prcises du contourde la prostate et dceler une extension extraprostatique du cancer. Traitement moderne: Curiethrapie par implants perma-nents diode125 La curiethrapie (ou brachytherapie) qui consiste placer des sources radioactives directement dans le tissu prostatique. Des doses leves peuvent ainsi tre dlivres au cancer, tout en vitant une irradiation excessive de la vessie et du rectum. La curiethrapie utilise le plus souvent des implants permanents sous la forme de grains diode 125 ou de palladium 103. Le cancer de la prostate tant par nature multifocal dans plus de 50 % des cas, tout le volume de la glande doit tre trait de faon efcace, et la curiethrapie ralise cet objectif. Limplantation se fait avec de simples aiguilles,sous rachianesthsie ou anesthsie gnrale, sous contrle chographie transrectal.La sonde endorectale permet la visualisation directe de la position des aiguilles parrapport la prostate. La position des aiguilles et de chaque grain est dtermine par la dosimtre. La radiotherapie Externe de Conformation-le rayonnement produit par une source externe et adapt la forme de la prostate, est focalis sur la prostate, elle inclure : - la radiothrapie de face de la prostate, -la radiothrapie latrale de la prostate, -le scanner de la prostate, -la radiothrapie conformationnelle de la prostate. Conclusions Aujourdhui il y a beaucoup de mthodes de diagnostique et de technologies du traitement des tumeurs de la prostate il faut dabord les connatre et les utiliser parce que le dpistage prcoce dune tumeur suppose et un traitement efcace.
Bibliographie 1. Mc Neal JE (1980) Anatomy of the prostate: an historical survey of divergent views. Prostate, 1: 3-13. 2. Villers A., Terris MK, Mc Neal JE et al (1989 ) Ultrasound anatomy of the prostate : the normal gland and anatomical variations. J. Urol., 143 : 732-738. 3. Dana A. (1992) Atlas dchographie de la prostate. Masson, Paris. 4. Dana A., Martin B., Owczarczak W., Noblinski B., Michelin J., Lacan A., Levy L., Meyer D. (1994) Imagerie de la prostate, Masson , Paris. 295

5. Resnick MI (1991 ) Echographie prostatique. Editions Pradel, Paris. 6. Terris MK, Stamey TA (1991) Determination of prostate volume by transrectal ultrasound. J. Urol. 145 : 984-987. 7. Michel JR, Dana A. (1980) Exploration radiologique de la prostate EPU.Journes franaises de Radiologie. 8. Michel JR (1989 ) Radiologie de lurtre. Masson, Paris. 9. Lee F., Torp-Pedersen S., Littrup PJ (1989) Hypoechoic lesions of the prostate : clinical relevance of tumor size, digital rectal examination and prostate specific-antigen. Radiology 170: 29-32. 10. Torp-Pedersen S., Lee F. (1989 ) Transrectal biopsy of the prostate guided by transrectal ultrasound. Urol. Clin. North Am. 16 : 703-712. 11. Lee F., Torp-Pedersen S., Siders DB, Littrup PJ, Mc Leary RD(1989)Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology, 170 : 609-615. 12. Rifkin MD, Zerhouni EA, Gastoni CA et al (1990 ) Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonography in staging early prostate cancer : results of multi-institutional cooperative trial. New Engl. J. Med 323 : 621-626. 13. Lemaitre L., Willaume JP, Robert Y., Deghaye M., Provost M., Biserte J. (1990 ) Nouvelle approche de la pathologie prostatique par lchographieendo-cavitaire et limagerie par rsonance magntique. Journes Francophones de Radiologie, Paris. 14. www.prostate.fr/.../images/mecanisme.jpg. 15. Al-rimawi M, Grifths DJ, Boake RC, Mador DR, Johnson MA. Transrectal ultrasound versus magnetic resonance imaging in the estimation of prostatic volume. Br J Urol. 1994, 74, 596-600. 16. www.urofrance.org/.../Images/f10.g. 17. Rodolphe Gombergh /S.Bolinard(1985) Atlas illustre des indications classiques et nouvelles de lechographie.Polaroid,Paris. 18. www.google.com. 19. P.Boutelier, (1999), Semiologie chirurgicale. Mason, Paris. Rezumat 99% din tumorile prostatei sunt diagnosticate prin intermediul metodelor imagistice de diagnosticare. Lucrarea prezint o revista aliteraturii de specialitate. Summary The prostate adenoma or the benign prostatic hypertrophy which draws an increase of the volume of the prostate and the urinary troubles to the majority of the 50-year-old men; the prostate cancer is an adenocarcinoma of the prostate in 99 % of cases, able to be diagnosed and treated by the actually medical imagery. One of the modern treatments: it is the curietherapy or the brachytherapy by permanent implants of iodine 125, which consists in putting radioactive sources directly in prostatic tissue. Although there are new therapeutics against tumors of the prostate, the prostate cancer holds the most frequently cause of mortality by cancer in the world because the information concerning this subject is not spread enough.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL CANCERULUI DE PROSTAT

Victor Catrinici1, competitor, Andrei Roca2, dr.h. n medicin, conf.univ., IMSP Institutul Oncologic din Moldova1, Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie2
Cancerul de prostat (CP) ocup un loc de frunte n structura maladiilor oncourologice. Morbiditatea de aceasta maladie pe mapamond este n cretere [1,2,4]. Evoluia atipic a (CP) incipient explic adresabilitatea a 94% de pacieni la specialistul respectiv cu forme avansate ale maladiei. Eciena tratamentului n aceste cazuri este joas. Datele cercettorilor [3,5,6] denot faptul invaziei cancerului de prostat n veziculele seminale i n esutul periprostatic n 52% 80% cazuri. Metastazarea este un criteriu specic al evoluiei maladiei date.Cele mai frecvent sunt afectate oasele bazinului i vertebrele lombare. Utilizarea metodelor radioimagistice contemporane (ultasonograa, CT, angiograa) permite depistarea procesului tumoral cu un nalt grad de precizie.
296

Pentru selectarea metodei optimale de tratament nu este sucient doar a stabili existena maladiei, ind absolut necesare informatii suplimentare certe despre gradul de extindere local a procesului. Una din metodele radioimagistice de precizare a gradului de extindere local a tumorii este investigaia de radiodiagnostic (RD) a sistemului vazoseminalveziculograa. La baza utilizrii acestei metode sunt cercetrile clinicitilor i ale morfopatologilor ce pun n eviden interaciunea anatomic a vezuculelor seminale cu prostata i cu vezica urinar, ndeosebi comunitibilitatea patului vascular i limfatic.Prelucrarea datelor s-a efectuat utiliznd criteriul Student, media aritmetica (M) i eroarea medie (m).Valoarea diferenei a fost autentic pentru p<0,05. Actualmente n spectrul literaturii de specialitate acestei probleme i sunt consacrate doar o cantitate mic de publicaii, cea ce indic faptul implementrii insuciente a veziculograei n practica cotidian medical Materiale si metode. Scopul lucrrii este analiza rezultatelor veziculograei la 52 de pacienti cu CP. Stadiul T3 al maladiei a fost stabilit la 24(6,2%) de pacieni, iar stadiul T4 la 28(53,8%). Stadializarea procesului tumoral am efectuat-o dup sistemul TNM. Veziculograa s-a realizat dup puncia ductului seminal aferent cu utilizarea substanelor radioopace de contrastare articial uleioase. n grupul de control - 20 - au fost inclui pacienii crora li s-a efectuat veziculograa n caz de suspiciune asupra afeciunilor tumorale ale organelor bazinului mic, la fel i asupra afeciunilor cronice specice sau nespecice ale prostatei, care ulterior nu au fost conrmate de alte metode de laborator, instrumentale i clinice. Veziculogramele acestui contingent de pacieni n-au inregistrat devieri de la norm ale sistemului seminal. Vrsta pacientilor n majoritatea cazurilor a fost de 51-80 de ani. Prelucrarea datelor s-a efectuat utiliznd criteriul Student, media aritmetica (M) i eroarea medie (m).Valoarea diferenei a fost autentic penru p<0.05. Rezultate i discuii. Modicarea unghiului intervezicular n direcia progresrii am inregistrat-o la 32 (61,5%8,2) de pacieni cu CP. n majoritatea cazurilor (17 pacieni sau 73,9%) ind depistat n grupul pacienilor cu stadiul clinic T3, s-a stabilit tendina spre orientarea orizontal a veziculelor seminale. Aceasta circumstan se explic prin faptul c din cauza inltrrii tumorii n veziculele seminale a fost imposibil a stabili cu exactitate gradul ei de deviere lateral. Surplusul substanei de contrastare din sistemul seminal s-a prelins n uretra posterioar, i n vezica urinar, veziculograc aceasta prezentndu-se sub form de opaciti omogene, rotunde cu contururi nete, cu diametrul de 5-15 mm, provocate de scurgerea substanei de contrast. Acest fapt s-a explicat prin reducerea tonusului sncterului intern n raport cu cel extern.Canalele ejaculatoare au fost afectate de ctre CP prostatei n primul rnd, deoarece ele aproape integral sunt situate n grosimea glandei. Aceste modicri au fost exprimate prin micorarea lungimii, stenoza lumenului, neuniformitatea contrastrii canalelor ejaculatoare. Gradul lor de manifestare a depins de gradul extinderii locale a procesului tumoral al prostatei, manifestndu-se maximal n stadiile clinice T3 i T4 Inltrarea bilateral a tumorii n veziculele seminale a fost depistat n cazul a 8(27,6%) observaii, iar la 3(10,3%) pacieni din aceast grup apexurile veziculelor seminale rmneau intacte. Totala substituire, de ctre tumoare, a veziculelor seminale a provocat amputarea lor. Amputarea unilateral a veziculelor seminale radiologic a fost depistat la 8(27,6%), pacieni bilateral - la 5(17,2%). Radiograc am depistat n aa cazuri lipsa total a opactilor veziculelor seminale n combinare cu modicrile altor sectoare ale sistemului seminal. Inltrarea tumorii n veziculele seminale a fost depistat ultrasonograc la 21 de pacieni din numarul total de 29 de pacieni (T4): n 15(51,7%) cazuri absena imaginii unui vezicul seminal i n 6(20,7%) cazuri - ale ambilor. Inltrarea tumorii n veziculele seminale a fost evideniat veziculograc n cele 27(93,1%) de cazuri. Inltrarea unilateral a tumorii n vezicula seminal a fost nregistrat pe veziculograe n 6(20,7%) cazuri. Examenul ultrasonograc repetat, dup veziculograe, n 5(17,2%) cazuri a determinat dimensiunile mrite ale veziculelor seminale, care corespundeau pe veziculograme sectoarelor lor distale ectaziate, depistate, pe veziculograi ca o consecin a inltrrii tumorii n sectoarele proximale ale veziculilor seminale. ntr-un caz (3,4%) s-a produs amputarea veziculei seminale, conrmat ecograc. Aadar, ecograa permite depistarea alterrilor structurilor anatomice ale veziculelor seminal, care cel mai frecvent sunt afectate n CP.
297

Urograa excretorie a fost realizat tuturor pacienilor. Veziculograa s-a efectuat dup puncia ductului seminal aferent cu utilizarea substanelor radioopace uleioase, neind utilizat de noi doar n caz de hipersensibilitate a organismului pacienilor la substanele radioopace ce conin iod. In grupa pacienilor cu stadiul clinic T3 am stabilit modicri pe urograi doar n 7(29,2%) cazuri, care se manifestau prin prezena fenomenelor de staz moderat, evideniate n cile urinare superioare, modicrile ind, de regul, unilaterale. Alterri de acelst gen au mai fost evideniate n 12 (42,8%) cazuri din grupul pacienilor n stadiul T4, la care am nregistrat manifestri mai pronunate. Schimbri patologice bilaterale au fost depistate in 9 cazuri. Analizarea comparativ a datelor veziculograei cu cele ale arteriograei i ale ebograei pelviene demonstreaz c avantajul diagnostic al veziculograei este mai mare aproximativ de 2 ori dect al urograei excretorii la etapele T3 i T4 i de 1,2 ori mai mic dect la arteriograa pelvian. Concluzii 1. Aprecierea comparativ a relevanei datelor de performa a veziculograei, ecograei intrarectale, CT la pacienii cu CP demonstreaz faptul c tomograa computerizat a avut cea mai nalt valoare predictiv pozitiv (90,9%), ind net superioar. Sensibilitatea veziculograei a fost mai redus cu 0,2% n comparaie cu cea a tomograei computerizate. 2. Utilizarea n complex a metodelor radioimagistice ofer posibilitatea radioimagistului de a depista gradul extinderii locale a CP cu mare certitudine.
Rezumat Cancerul de prostat provoac modicri ale elementelor sistemului vasoseminal.Veziculograa a fost efectuat la 52 de pacieni (cu stadiul clinic T3 au fost 24 de pacieni, cu T4- 28). Dezvoltarea intracapsular (T3) sporete unghiul intervezical n 86 % cazuri, amprenteaz segmentele mediale ale veziculelor seminale n 85,7% cazuri i reduce lumenul ductului ejaculator la 16 pacieni. Evoluia extracapsular a tumorii (T4) amputeaz veziculele seminale in 27,4% cazuri. Astfel, informativitatea veziculograei pentru cancerul de prostat cu T3 este de 60,1% i de 80,1% pentru T4. Summary Tumours of prostatic gland sprout in seed vesiculs seminal at 52-80 %cases. Veziculographie reveals changes in seed . Related with cancer defeat (process 3-24 patient T4-28) Intracapsular growth of a tumour (T3) increases 52 patients intervezicale a corner in 68 cases of Change ejaculatoris channels in the form of threadlike narrowing are revealed at 16 patients with 3 and 7 with stage 4. Destruction seed vessicles is revealed in 87 cases and is characteristic only for clinical group T4.Informativited jf veziculographie for clinical grup T3 revaled 60,1% and 80.1% for T4.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC ECOGRAFIC N TROMBOZA VENOAS PROFUND A MEMBRELOR INFERIOARE

Dr. Dana Elena Nedelcu, Spitalul de Urgen, Spitalul Euroclinic Bucureti, Romnia
Examenul clinic nu este sucient n diagnosticul modern al TVP. Nu este permis instituirea unui tratament eronat, din cel puin dou motive: Lipsa anticoagulantelor n boala trombotic nerecunoscut crete riscul de embolie pulmonar i sindrom posttrombotic. Administrarea anticoagulantelor n absena bolii trombotice (i nu n doza de prevenie), agraveaz boala de fond, crete inutil riscul de sngerare i riscul apariiei de nenumrate reacii adverse. Diagnosticul ecograc presupune ns anumite subtiliti, ascunde capcane de diagnostic. Necunoaterea acestora pot ncurca mai mult cazul, n loc s contribuie spectaculos la stabilirea diagnosticului. Situaiile dicile ntlnite n practica zilnic sunt att de numeroase, nct sunt dicil
298

de cuprins n tratatele de specialitate. Ecograstul trebuie s jongleze cu noiunile fundamentale cunoscute, adaptndu-le la cazul prezentat, pe care se presupune ca l cunoate clinic. Am ncercat s prezint cteva situaii dicile cu care ne-am confruntat, n care informaia receptionat de la cursuri i din cri a fost insucient, n sperana c a putea de folos altor echipe implicate n efortul zilnic de stabilire a diagnosticului pozitiv n TVP. Cteva situaii n care diagnosticul este fals negativ: nu se execut compresia corect; nu se utilizeaz frecvena adecvat profunzimii teritoriului de investigat; ratatinarea venei pe tromb; nu se respect protocolul de examinare- acesta trebuie modicat dup indicaiile clinice sau semnele indirecte decelate n cursul examenului standard; nu se inspecteaz teritorii atipice interesate de procesul trombotic (ex venele soleare); (tromboza este sau foarte recent sau foarte veche i nu apar modicri hemodinamice sugestive n teritoriile de vecintate ce intr n examenul standard). Cteva situai n care diagnosticul este fals pozitiv: existenta contrastului spontan; utilizarea Doppler color incorect setat, n special pentru vene abdominale; confuzia valva- tromb liform; artefacte intralumenale; modicri de calibru i ux venos din alte entiti patologice.
Summary Clinical examination alone is not enough nowadays for the correct diagnosis of DVT. Its really dangerous ( and not permitted) to establish an incorrect treatment for at least two reasons: The possibility of pulmonary embolism and sudden death or posttrombotic syndrome, in case of missing anticoagulant for an occult DVT. Anticoagulants are risky drugs, they are increasing the risk for bleeding, they are worsening the condition of other diseases. Sonography is not the wonder method. There are a lot of tips , the majority not mentioned in the textbooks because their variety is great, related to the variety of clinical presentation. So it is possible to go far away from the thruth after sonography. The key is to combine the perfect knowledge of the textbooks with the clinical particularities of the patient. I have tried to present some difculties I faced with in my daily practice, hoping my work will be useful to my collegues.

APORTUL ULTRASONOGRAFIEI N EVALUAREA HEMATURIEI

Viorela Enchescu, Clinica Medical III, Spitalul Clinic Nr. 1, UMF Craiova
Prezena hematuriei ca simptom primordial sau asociat suferinei clinice sau descoperirea ntmpltoare a unei hematurii necesit n general investigaii imediate, pentru elucidarea naturii, etiologiei i a implicaiilor prognostice, pna la proba contrarie orice hematurie ind considerat patologic. Dincolo de explorrile paraclinice urinare, biologice i funcionale, examenul imagistic i, n principal, cel ultrasonograc poate aduce un raspuns rapid, adesea nal pentru diagnostic, n tentativele de a disocia o hematurie tranzitorie de una permanent i de a preciza contextul patologic i cauzele hematuriei macro- sau microscopice. Atitudinea de investigatie n cazul unei hematurii este n general diferit n funcie de vrsta pacientului, considernd c, de exemplu, o hematurie tranzitorie la un adult poate aprea n contextul unei stri febrile, dup un exerciiu zic, dup traumatisme sau infecii, n timp ce un episod similar
299

la vrstnici trebuie atent investigat dup excluderea originii glomerulare a hematuriei, deoarece comport un risc crescut de neoplasm renourinar. n cazul unei hematurii persistente sau repetate, indiferent de vrst, trebuie stabilit originea glomerular sau extraglomerular a hematuriei, ultrasonograa ind examenul imagistic care vizualizeaz direct parenchimul renal cu modicrile acestuia, arborele pielic, caliceal i bazinetal, vezica urinar cu posibilitatea extensiei examenului asupra structurilor anatomice vecine din spaiul retroperitoneal sau pelvis ce pot determina patologic obstrucii urinare extrinseci sau cu extensia examenului la nivelul ntregii cavitati peritoneale si retroperitoneale n patologia sistemic nsoit de hematurie. Tehnica ultrasonograei aparatului urinar permite multiple modaliti de vizualizare prin zone de abordare diferite, individualizate pentru ecare bolnav, prin ferestre ultrasonograce specice, prin utilizarea seciunilor longitudinale, frontale i transversale, dar, mai ales, prin valoarea informaiei obtinute n timp real. Astfel, utilizarea ciclurilor ziologice (respirator, cardiac, digestiv etc.), cinetica ziologic a aparatului urinar, care, de exemplu, prin identicarea jetului urinar poate exclude o obstrucie ureteral sau utilizarea informaiilor aduse de deplasarea gravitational i modicarea formei unor colecii dense cu aspect pseudoparenchimatos, deplasarea calculilor decliv sunt faciliti importante aduse de examenul ecograc n acuratetea diagnosticului. n 10% din cazurile de hematurie macro- sau microscopic leziunea este situat la nivelul cilor urinare superioare, hemoragiile ind datorate cel mai frecvent litiazei renale, unor afectiuni ale parenchimului renal (rinichiul spongios, glomerulonefrite, necroz papilar i n egal msur nefrocarcinomului i carcinomului epitelial), afeciuni pentru care examenul ecograc ofer informaii semiologice cu specicitate pentru diagnostic. Evaluarea ecograc a malformaiilor renale complicate: anomalii de poziie, ectopii renale cu sau fr fuziune, simze renale, displazii chistice uni- sau bilaterale ca anomalii de structur parenchimatoas, cu localizare cortical sau parapielic, anomalii ale cilor urinare superioare (sinus bid, duplicitate pieloureteral, sindrom de jonciune pieloureteral) sau anomalii de ureter (megaureter, ureterocel etc.), toate aceste, entiti ce pot difereniate ecograc pot reprezenta cauze ale hematuriei. Explorarea ecograc a ureterohidronefrozei cu stabilirea prin repetarea examenului a caracterului obstructiv sau neobstructiv al dilataiilor pieloureterale, precizarea nivelului obstruciei i a naturii intrinseci sau extrinseci sau diagnosticul cauzei obstruciei (litiaze, tumori, patologie pelvin sau retroperitoneal) sunt de asemenea elemente importante aduse de examenul ultrasonograc. Colica renal prezent att n obstruciile cilor renale, n malformaiile renale, ct i n procesele inamatorii acute i cronice, n patologia vascular (tromboze, embolii, stule arteriovenoase) ct i posttraumatic sau n tumorile renale, beneciaz de valoarea rapid a examenului ecograc cu posibilitatea urmririi evoluiei. n procesele inamatorii acute (pielonefrita acut difuz, emzematoas, abcesele renale etc.) situaii n care alte examene imagistice invazive nu pot efectuate, examenul ecograc constat rapid toate elementele patologice i poate aprecia dinamica lor. n tumorile renale vizualizarea direct a invaziei sinusului renal sau a depirii capsulei renale, prezena necrozelor intratumorale, caracterizarea Doppler a vascularizatiei tumorale, precum, i toate semnele de extensie a procesului malign prin tromboze vasculare, adenopatii i colecii retroperitoneale sau peritoneale, proliferri de tip secundar, sunt toate elemente de valoare ale examenului ecograc. Nefropatiile glomerulare acute i cronice, primitive, secundare, familiale, beneciaz de aportul examenului ecograc pe toat perioada evoluiei cu valoare informativ direct crescut n special n momentele evoluiei spre insucien renal. Traumatismele renale printr-o arie extrem de variat de modicri de la contuzia renal, hematomul intraparenchimatos pna la fractura parenchimului renal, ruptura arborelui urinar cu extravazarea urinei n peritoneu sau retroperitoneu sau smulgerea pediculului vascular cu absena semnalului Doppler, n prezena unui rinichi cu structura normal, sunt elemente de diagnostic rapid aduse de examenul ecograc care poate decide n aceste situaii intervenia chirurgical.
300

Cea mai frecvent cauz de hematurie microscopic la brbai, hiperplazia de prostat, beneciaz de aportul examenului ecograc cu valoare morfologic, dar i funcional privind rezidiul postmicional. n ansamblu, informaiile aduse de examenul ultrasonograc att exclusive, directe privind rinichii i arborele pielic ct i complementare prin bilanul de extensie sunt informaii cu valoarea diagnosticului pozitiv, de certitudine sau a diagnosticului de excludere, informaii ce sunt obinute rapid printr-o tehnic neinvaziv, repetabil, fr limitri, cu multiple indicaii de prima intenie n explorarea imagistic, urmnd a completate prin alte tehnici imagistice: examenele urograc, cistograc micional, cistoscopic, computer tomograc etc.
Bibliograe selectiv 1. Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Diagnostic i tratament n practica medical. Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2001. 2. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F., Tratat de ultrasonograe clinica. Volumul I. Ed. Medicala Bucuresti 2000. 3. Gluhovschi G., Sporea I., Ecograa in urgentele abdominale. Ed. Mirton. Timioara ,1995. 4. Sinescu I., Urologie clinica. Ed. Medicala Almatea. Bucuresti 1998. 5. Weill F., Precis d`echographie digestive et renale. Ed. Vigot Paris 1987. 6. Ciocalteu A., Nefrologie clinica. Ed. Infomedica Bucureti 2000. 7. Gahan J., Goldberg B., Diagnostic ultrasound. Lippincott Raven Publishers - Philadelphia 1998.

NEFROPATIA GUTIC. UTILIZAREA METODEI ECOGRAFICE

Mihai Eftodi, dr. n medicin, Elena Puchin, I. aptefrai, IMSP Centrul Republican de Diagnosticare
Noiunea de nefropatie gutic include diverse forme de afeciuni renale, provocate de dereglrile metabolismului purinic, ct i de alte modicri metabolice i vasculare, caracteristice gutei. Etiologia maladiei este legat de dereglarea metabolismului compuilor de azot (purinelor) i de depunerea surplusului de sruri ale acidului uric n esuturi. O astfel de acumulare tisular a srurilor acidului uric provoac apariia nodulilor gutici (tofuse) n cartilagiul suprafeelor articulare. La evoluia gutei i aduc aportul att factorii dobndii, ct i cei ereditari. In apariia maladiei au importan, mai ales, aa factori ca: alimentaia incorect cu abuzul de carne, abuzul de alcool, hipodinamia, incordarea psihoemoional de intensitate nalt. n apariia insucienei renale cronice la pacienii cu gut au importan o serie de factori de risc, cum ar : hipertonia arterial rezistent, proteinuria mai mare de 1 g/l, asocierea pielonefritei cronice, diabetul zaharat, alcoolismul cronic. n gut, este afectat n primul, rnd, aparatul locomotor, iar din organele interne cel mai mult sufer rinichii. Conform datelor din literatura de specialitate, nivelul constant al acidului uric mai mare de 8mg/dl sporete riscul apariiei insucienei renale cronice de 10 ori. Cantitatea acidului uric n organismul pacientului cu gut crete de 4-6 ori, odat cu apariia tofuselor de 15-20 de ori. La etapa actual incidena gutei pe Glob este de 1-2%, mai frecvent de aceast maladie ind afectai brbaii. Patogenia apariiei nefropatiei gutice este legat de apariia acidozei canaliculare, cristalizarea urailor i, ca urmare, apariia cristalelor de acid uric n canaliculii renali cu afectarea ulterioar a interstiiului renal i dezvoltarea nefritei tubulointerstiiale cronice. Modicrile vizate pot nsoite de urmtoarele manifestri clinice: 1) hipertensiune arterial, care, de regul, este receptiv la tratamentul antihipertensiv; 2) anemie precoce, proteinurie, uneori microhematurie, PH-ul urinei este stabil acid; 3) creterea esenial a nivelului de trigliceride i a colesterolului mai mare de 130 mg%; 4) creterea nivelului de glucoz n snge;
301

5) dereglri ale probelor hepatice cu creterea activitii enzimatice n serul sangvin, fapt care denot distroa lipidic a catului (modicri ntlnite la 2/3 pacieni care sufer de gut). Nefropatia gutic, de regul, apare pe fondul evoluiei de lung durat a gutei cronice, dup apariia tofuselor i a numeroaselor crize de artrit gutic. Concomitent n 30-40% cazuri nefropatia reprezint prima manifestare a gutei aa-zisa masc renal. Astfel, scopul acestei lucrri este analiza modicrilor ecograce ale rinichilor pe parcursul evoluiei gutei, altfel spus analiza modicrilor ecograce n nefropatia gutic. Intru realizarea acestui scop au fost examinai 252 de pacieni afectai de gut. Circa 96% din pacienii au fost brbai cu vrsta ntre 50 - 60 de ani; 100% pacieni erau supraponderali. La 48% din pacienii investigai au fost depistate afeciuni renale. De remarcat faptul c nivelul acidului uric la pacienii investigai nu depea 7mg/dl. In 83% cazuri la pacienii examinai au fost stabilite, de asemenea, i modicri n structura pancreasului (pancreatit cronic), iar n 20% cazuri au fost depistate concremente n rinichi cu diametrul de la 7 pn 16 mm. Prin metoda ecograc s-au evideniat ngrori ale sistemului de calice i bazinet al rinichiului pe contul acumulrii srurilor de acid uric. Parenchimul renal era micorat neesenial sau nemodicat. Uneori era prezent sindromul piramidelor hiperecogenice. Piramidele se vizualizau sub form de formaiuni triungiulare intense, care nconjurau sistemul de calice i bazinet, determinnd conturul neregulat al rinichiului (g.1).

Fig.1

In complex cu modicrile menionate mai sus, s-a determinat aspectul ecograc al hepatozei lipidice (g.2), pancreatitei cronice (g.3) i n 20% cazuri prezena concrementelor n rinichi.

g.2

g.3

Diagnosticul instrumental al gutei include i ecograa articulaiilor afectate de maladie. Aceast investigaie permite examinarea mai detaliat a articulaiei n vederea efecturii biopsiei acesteia, ct i a tofusului. Valoare diagnostic are depistarea cristalelor de acid uric intracelular, n lichidul sinovial i n tofusuri. Examenul dopplerograc al arterelor renale permite excluderea stenozei aterosclerotice a acestora la pacienii cu gut.
302

Astfel, misiunea examenului ecograc al organelor interne este depistarea precoce a semnelor de nefropatie gutic la pacienii cu gut, sau, innd cont de modicrile depistate, de a ajuta clinicienii in stabilirea acestui diagnostic.
Bibliograe selectiv 1. . . , . 2. . . , . Rezumat Examenul dopplerograc al arterelor renale permite excluderea stenozei aterosclerotice a acestora la pacienii cu gut. Summary Dopplerographic examination of renal arteries permit to exclude its atherosclerotic stenosis in gout patients

VALOAREA METODEI IMAGISTICE MEDICALE LA PERSOANELE CU SFORIT I OBSTRUCIE A RESPIRAIEI N TIMPUL SOMNULUI
A.Gagauz, Anatol Zamineagr, Iurii Gafenco, USMF N.Testemianu
Actualitatea. n ultimele decenii problema sforitului i sindromul obstruciei respiraiei n timpul somnului au cptat o actualitate deosebit. S-a constata c sforitul cu obstrucia respiraiei n timpul somnului provoac un ir de maladii care duc la pierderea capacitii de munc i la invaliditate [2,3]. Mortalitatea printre persoanele care sufer de sforit cu obstrucia respiraiei n timpul somnului este nalt. Conform datelor savanilor din America de Nord, pierdirile economice pentru societate din cauza acestor maladii ajung la miliarde de dolari.[3] Pe lng datele anamnestice, investigaiile otorinolaringologice speciale deplin descriu cercetrile polisomnograce. ns aceast metod este destul laborioas i costisitoare, din care cauz este puin accesibil pentru pacienii care sufer de sforit cu obstrucia respiraiei n timpul somnului. Din aceast cauz mai actuale sunt alte metode de investigaie, cum ar metoda radiologic. O importan diagnostic deosebit o are prolul cranioencefalograc, care evideniaz unele semne caracteristice ale anatomiei cilor respirtorii superioare la persoanele cu sforitul i obstrucia respiraiei in timpul somnului. Scopul studiului a fost determinarea importanei metode roentgenologice n diagnosticarea sindromului obstruciei respiraiei n somn. Materiale i metode. Au fost supraveghiai 11 pacieni cu vrsta de 28 - 59 de ani care sufereau de sforit. Printre ei 8 brbai i 3 femei. Durata patologiei de 3 la 14 ani. Acuze sforitul puternic, la unii deseori obstrucia respiraiei n timpul somnului i trezirii din somn. Cercetrile n timpul somnului la 7 pacieni au depistat perioade de apnee. La toi 11 pacieni a fost efectuat teleradiograa craniului i gtului n proiecia lateral. Proiecia anterioar a craniului a fost efectuat numai pentru aprecierea strii sinusurilor paranazale cu scopul de a exlude procesele patologice n ele. Analiza radiogramelor a fost efectuat cu folosirea indicilor costali tradiionali.[1] Roentgenogramele au fost efectuate la pacienii n poziia eznd cu gura nchis. Craniul pacientului a fost xat ntr-o poziia auriculo-ocular, aa c marginea superioar conductului auditiv extern i marginea inferior a orbitei respective erau la un nivel orizontal (linia francfurt). Teleroentgenograa craniului i gtului cu cefalometria ulterioar a permis a determina nivelul ingustrii cilor respirtorii superioare din cauza elementelor esuturilor moi ale faringelui i poziia osului hioid.
303

Desenul 1

Orientire antropometrice (desenul 1): 1. n(N) (Nasion) locul interseciei planului median cu sutura nazofrontal; 2. s(S) (Sella) punctul care este situat la mijlocul eii turceti; 3. ans (Spina nasalis anterior) spina nazal anterioar; 4. pns (Spina nasalis posterior) spina nazal posterioar; 5. po (Porion) punctul situat la mijlocul marginei superioare a conductului auditiv extern; 6. or (orbital) punctul cel mai inferior al marginei supraorbitale; 7. pr (Prospion) punctul cel mai proeminent al maxilei superioare situate ntre incisivele mediale; 8. an (punctul auricular) punctul situat la rdcina procesusului zigomatic al osului temporal la intersecia lui cu linia vertical, proiectat pe centrul conductului auditiv extern; 9. ata tubercul anterior al atlantului; 10. g punctul cel mai inferior al simzului mandibular; 11. gn (Gnation) punctul situat la marginea inferioar a mandibulei pe linia median; 12. h(H) (Hyoid) punctul superio-anterior al osului hioid. Dimesiuni lineare ale esuturilor moi ale faringelui: 1. (lungimea palatului moale) distana dintre spina nazal posterioar (spn) i vrful uvulei; 2. (limea palatului moale) cea mai larg parte a palatului moale; 3. - distana orizontal dntre osul hioid coloanei vertebrale (limita inferioar rinofaringelui); 4. aria rinofaringelui; 5. aria orofaringelui. Ali parametri: 1. Distana dintre osul hioid (n) i baza mandibulei (planul ntre puncte gn-go). 2. Unghiul H/go-gn ungiul dintre punctul superior anterior al osului hioid i baza mandibulei. Parametrii de control la persoanele care nu sufer de sforitul i de sindromul obstruciei respiraiei n timpul somnului au fost luai din datele literaturii de specialitate pentru nu a supui iradierii. Aceti parametri, practic, nu defer. Rezultate. La analiza rezultatelor investigaiilor s-a observat diferena n limea i lungimea palatului moale la pacienii care nu sufer de obstrucia respiraiei n timpul somnului ntlnit pe fondul sforitului cu cifrele de control. Astfel, lungimea palatului moale a fost n medie 43,91mm, la pacienii cu sforit de 38,91mm, la grupa de control care nu sufer de aceast patologia de 31,22mm.
304

Limea palatului moale era egal, respectiv, de 14,31mm; 11,52mm i 9,83mm la grupa de control. Distana dintre palatul moale i peretele posterior al faringelui la pacieni cu obstrucia respiraiei n timpul somnului a constituit 8,64mm, cu sforit 10,94mm, control - 14,0mm. Distana ntre osul hioid i coloana vertebral la pacienii cu obstrucia respiraiei n timpul somnului era de 26,65mm; cu sforit de 29,21mm; control de 32,11mm. Distana dintre osul hioid i baza mandibulei la pacieni: cu obstrucia respiraiei n timpul somnului constituia 23,58mm; cu sforit 21,64mm; control 17,74mm. Unghiul dntre osul hioid i suprafa bazei mandibulei a constituit 40,170; cu sforit 39,790; la grupa de control 37,880. Ariea rinofaringelui la pacieni cu obstrucia respiraiei n timpul somnului este de 154,37mm2; cu sforit de 824,55mm2; control 886,37mm2. Concluzii Cercetrile efectuate arat ecacitatea parametrilor roentgenologici ai elementelor faringelui, nivelul ngustrii spaiului respiratoriu la pacienii cu sforit i obstrucia respiraiei n timpul somnului. Lund n consideraie rezultatele obinute, metoda teleradiolograei craniului i gtului cu cefalometria ulterioar poate folosit ca o metoda scrining ptentru diagnosticarea sforitului i obstruciei respiraiei n timpul somnului.
Bibliograe selectiv 1. .., .., . , , , 1964-128 . 2. .., .., , , 1991, 5, .47-50. 3. Hochban W., Bronderburg U., Morphology of the viscerocranium in obstructive sleep apnoea syndrome cefalometric evaluation of 400 patients, J.Cranio-Maxilo-Facial Surgery, 1994, v22, p205-213. Rezumat n articol este elucidat tema diagnosticului unei aa patologii ca sforitul cu obstrucia nazal n timpul somnului. Diagnosticul este bzat pe metoda radiologic (teleradiolograa craniului i gtului cu cefalometria ulterioar). Au fost supraveghiai 11 pacieni cu vrsta de 28-59 de ani care sufereau de sforit. Printre ei erau8 brbai i 3 femei. Durata patologiei de 3 - 14 ani. Rezultatele obinute au fost comparate cu grupul de control. Pe baza acestor rezultate au fost fcute concluzii despre ecacitatea metodei radiologice n diagnosticarea patologiei. Summary In the article the theme of diagnostics of snoring and sleep apnea is shined. Diagnostics was based on radiological research of a skull. Under supervision there were 11 patients suffering from snoring and sleep apnea in the age of from 28 till 59 years, from them 8 men and 3 women. Duration of the pathology has made from 3 till 14 years. The received results of radiological research of a skull were compared to results of control group. The conclusion about efciency of radiological research on the basis of the received data has been made.

305

DOPPLEROGRAFIA VASELOR TIROIDIENE N DIFERENIEREA BOLILOR GLANDEI TIROIDE

N. Calistru, Mihai Eftodi, dr. n medicin, conf.univ., IMSP, Centrul Republican de Diagnosticare Medical
Glanda tiroid este unul dintre cel mai bine vascularizate organe ale corpului. Vascularizarea arteriala este asigurat de ctre dou perechi de artere tiroidiene, superioare i inferioare. Artera tiroidian superioar este ramura din a.carotida extern, artera tiroidian inferioar- ramura din trunchiul tireocervical. Drenajul venos este asigurat la nivelul poriunii superioare - de ctre venele tiroidiene superioar i mijlocie (tributare venei jugulare interne homolaterale) i, la nivelul inferior de catre venele tiroidiene inferioare (tributare trunchiului brahiocefalic). n prezenta lucrare ne-am pus scopul s evalum cantitativ vascularizaia tiroidian prin msurarea parametrilor de ux i s stabilim n ce msura acetia permit diferentierea bolilor glandei tiroide. Au fost luate urmatoarele loturi de pacieni: - 10 persoane snatoase. - 10 pacieni cu gus nodular. - 10 pacieni cu boala Basedow. - 10 pacieni cu tiroidita autoimun. - 10 pacieni cu tiroidita subacut. - 10 pacieni cu adenom al gl. tiroide. - 10 pacieni cu cancer al gl.tiroide. Explorarea ecograc a fost realizat la aparatul Philips cu sonda linear de 7,5Mhz. Au fost msurai parametrii de ux la nivelul arterelor tiroidiene inferioare, dreapta i stnga (a fost utilizat media), precum i la nivelul venelor tiroidiene. S-au folosit valorile nregistrate: -viteza sistolic maxim ( Vmax); -indicele de rezistivitate (RI); RI=Vmax-Vmin /Vmax; -K (A/V)-raportul Vmax n artera tiroidin ctre Vmax n vena tiroidian; -P(A/a)-raportul vitezelor maxime n sistola i diastola arterei titoidiene. Rezultatele obinute
Nr. Lotul de pacieni 1 Persoane sntoase 2 Pacieni cu gua nodular 3 Pacieni cu boala Basedow Pacieni cu tireoidit 4 autoimun Pacieni cu tireoidit 5 subacut Pacieni cu adenom al 6 glandei tiroide Pacieni cu cancer al 7 glandei tiroide Vmax 20,03 20 98,14 28,8 15,17 26,17 41,2 Vmin 8,1 8 60,72 11,04 4,81 8,3 8,04 Vmaxv 8,5 9,8 29,34 13,1 9,8 10,02 11,35 RI 0,59 0,6 0,38 0,62 0,68 0,68 0,8 K 2,35 2 3,3 2,19 1,54 2,61 3,6 P 2,45 2,5 1,6 2,5 3,15 3,15 5,12

La pacienii din primul grup i la pacientii cu gus nodular datele hemodinamicii sunt la fel. La pacienii cu tiroidit autoimun viteza sistolic maxim a fost semnicativ crescut att n artera tiroidian, ct i n vena tiroidian, ceea ce este foarte important n diagnosticul diferenial. Coecienii K (A/V) i P (A/a) sunt sub 2,5, ind egali cu K i P n grupul pacienilor cu gus nodular. Aceasta se datoreaz faptului, c esutul hiperplaziat al glandei tiroide comprima pereii vaselor, se dezvolt o sclerozare perivazal, care duce la mrirea vitezelor uxului arterial i venos. Rezultatele obinute la pacienii cu boala Basedow au demonstrat, pe lnga creterea
306

semnicativa a Vmax, o scdere a RI, care este markerul scderii rezistenei la nivelul arteriolelor i capilarelor tiroidiene. La pacientii cu adenom si , mai ales, cancer al glandei tiroide, vitezele sistolice maxime si coecienii K si P sunt mrii n lobul lezat. Valorile coecienilor K i P sunt >2,5. n lotul pacienilor cu tiroidit subacut RI a fost semnicativ crescut, dar Vmax a fost puin scazuta. A fost efectuat un studiu integru pentru patologiile difuze i nodulare ale glandei tiroide. Studiul nostru a demonstrat faptul, c exist diferene semnicative ale Vmax, RI, K i P n diferite patologii ale glandei tiroide. Tumorile tireoidiene se caracterizeaz prin mrirea ambilor coecieni ( K i P ) mai mult de 2,5, ce este important pentru diagnosticul diferenial. Concluzii Sonograa Duplex Color aduce argumente diagnostice suplimentare n diferenierea afeciunilor tiroidiene difuze i nodulare.
Bibliograe selectiv 1. .., .., .. , , , 2005. 2. Sorin M Dudea, Radu Badea, Ecograe speciala, Prelegeri ale cursului pentru examenul de competen. Tipograa U.M.F. Cluj-Napoca, 1998. Rezumat n prezenta lucrare ne-am pus scopul s evaluam cantitativ vascularizaia tiroidian prin msurarea parametrilor de ux i s stabilim n ce msur acetia permit diferenierea bolilor glandei tiroide. Summary Objective: echo-graphic examination in grey of the thyroid gland allows identication of the gland dimensions, volume, and structure modications. This work aims at following the degree to which the ow parameters values llows differentiation of echo-graphically depicted pathologies. Materials and methods:Seven patients lots participated in the study:-10 healthy persons-10 patients with nodular goiter-10 patients with Basedow disease-10 patients with autoimmune thyroidite-10 patients with sub-acute thyroidite-10 patients with thyroid gland adenoma-10 patients with thyroid gland cancerThe following ow parameters were measured:-maximum systolic speed of thyroid artery inf.(Vmax)-maximum systolic speed of thyroid vena (Vmaxv)-resistance index (RI)-K(A/V)-report of Vmax per Vmaxv-P(A/a)report maximum speeds in systole and diastole of thyroid artery. Results:Vmax was considerably higher in the thyroid artery as well as in thyroid vena in patients with autoimmune thyroidite, which is very important for differential diagnosis. The K and P coefcients are under 2,5 and equal to K and P in the group of patients with nodular goiter.

ECOGRAFIA N DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR NODULARE ALE GLANDEI TIROIDE

V. Popov1, V. Bairac2, A. Iftode3, L. Tataru3, .I.C.C.D. Drglina-Popov, Cahul1, Institutul Oncologic din Moldova2, USMF N. Testemianu3
Leziunile nodulare tiroidiene reprezint o patologie frecvent n endocrinologie. Datorit accesibilitii i perfecionrii tot mai mari a explorrii ecograce, frecvena nodulilor tiroidieni depistai ecograc crete, acest indice atingnd 40 50 %, dntre care un foarte mic procent i aparine cancerului tiroidian (sub 0,1 %). Ecograa glandei tiroide permite precizarea topograc a formaiunilor nodulare tiroidiene, a stabili caracterul structural i extensiunea lor, a aprecia riscul de malignitate. Se efectueaz detectarea diferitor afeciuni ale esutului cu dimensiuni minimale (de la 2), care n majoritatea cazurilor, sunt
307

impalpabile i uneori nu pot depistate prin examinare scintigrac dac nodulii au dimensiuni mai mici de 1,0 -1,5 cm; Aceasta permite urmrirea evoluiei procesului patologic sub tratament i dirijarea punciilor n scopuri de diagnostic i de tratament. Conform datelor din literatura de specialitate, clasicarea i tabloul ecograc al formaiunilor nodulare tiroidiene includ: Patologia nodular benign. Chisturile tiroidiene (se prezint ca formaiuni rotunde sau ovalare, bine delimitate, transsonice, cu ntrire acustic posterioar): hematocelul, chisturile coloide, chisturile rezultate prin lichierea unor noduli parenchimatoi (hemoragie sau necroz). Noduli parenchimatoi: - Nodulii hiperplazici se prezint ca formaiuni nodulare multiple (rareori nodul unic) de diferite dimensiuni, bine delimitate, cu halou n, regulat, hipoecogen. Mai frecvent sunt hiperecogeni fa de parenchimul tiroidian adiacent, dar pot i izoecogeni sau mai rar hipoecogeni. Structura este frecvent omogen, dar n noduli de dimensiuni mai mari adeseori apar zone centrale de lichiere i/ calcieri. - Adenomul tiroidian este adesea solitar, bine delimitat, cu capsula n, ecogen i halou hipoecogen subire i regulat. Sructura este omogen, hiperecogen, dar poate i izoecogen sau hipoecogen. Uneori apar zone de lichiere n centrul nodulului, e prin necroz, e prin hemoragie. Patologia nodular malign: - Carcinom papilar (50 76%). - Carcinom folicular (5 15%). - Carcinom anaplazic (4%). - Medulocarcinom (6%). - Limfom (4%). Nu exist o structur ecograc tipic pentru leziunile nodulare maligne, ns uneori examinarea ecograc poate indica anumite semne de malignitate: 2/3 din neoplasmele tiroidiene sunt hipoecogene fa de parenchimul tiroidian, avnd un contur neregulat, ru delimitat, cu halou ntrerupt, neuniform, cu prezena calcinatelor ne i a adenopatiei. Vascularizaia intranodular la examinarea cu Doppler color este de tip neregulat, tortuos. Scopul studiului. Evaluarea rolului ecograei n diagnosticul formaiunilor nodulare ale glandei tiroide. Materiale i metode. Examenului ultrasonor a fost supus un lot de 43 de pacieni cu formaiuni nodulare ale glandei tiroide, dintre care 39 de femei i 4 brbai cu vrste cuprinse ntre 15-66 de ani. Rezultate. La 8 pacieni au fost depistate formaiuni transsonice unice i multiple cu diametrul 0,6 3,0 cm, cu contur regulat, bine delimitate, cu amplicare acustic posterioar, dntre care 4 pacieni au fost supui tratamentului prin puncia aspiratoare. In lumen formaiunile chistice prezentau imagini ecogene cu artefact n coad de comet. La 2 pacieni s-a determinat cte o formaiune mixt (diametrul 1,7 i 2,0 cm), coninnd component solid i chistic. S-a suspectat prezena chistadenomului. Ulterior pacienilor li s-a efectuat puncia aspiratoare cu ac subire i examinarea citomorfologic, care a conrmat diagnosticul. Formaiuni solide ale glandei tiroide au fost depistate la 33 de pacieni, dintre care la 12 formaiuni solitare cu contur clar delimitat (diametrul 6,0 2,3 cm), clasicate dup ecogenitate: 11% - izoecogene cu halou hipoecogen periferic regulat i subire, 63% hiperecogene cu structur omogen, 26% - hipoecogene. La 1 pacient s-a depistat formaiune nodular solitar (diametrul 1,8 cm) cu contur neregulat, imprecis delimitat fa de parinchimul adiacent, la care dup examinarea citomorfologic i intervenia chirurgical s-a conrmat carcinom tiroidian papilar. In 17 cazuri s-a determinat formaiuni nodulare solide multiple, hiperecogene de diferite dimensiuni (0,51,8 mm) bine conturate, cu halou n regulat hipoecogen. In 3 cazuri au fost depistai noduli multipli polimor dup dimensiuni i ecogenitate.
308

Concluzii 1. Dup examinarea clinic, ecograa este prima metod necesar n orientarea diagnosticului leziunilor nodulare ale glandei tiroide, ce s-a dovedit a o metod facil de efectuat, care ofer imagini de o mare rezoluie n timp real, repetabil, neinvaziv, puin costisitoare. 2. Prin examenul ecograc nu se poate determina caracterul morfologic al nodulilor, deoarece nu este o legtur direct ntre ecogenitatea nodulilor i morfostructura lor, ns depistarea lor precoce are o importan deosebit pentru prognostic. 3. Ecograa completat cu puncia citologic aspirativ permite diferenierea din multitudinea de noduli benigni pe cei maligni, denitivnd diagnosticul la etapa prechirurgical.
Bibliograe selectiv 1. Radu I. Badea, Sorin M. Dudea, Petru A. Mircea, Florin Stamatian. Tratat de ultrasonograe clinic. Vol. II. Bucureti 2006. 2. .. . . 2. - , 2000. 3. .. . . , 2000. 4. . . . 1998. 5. T. Pop. Ecograa clinic diagnostic i intervenional. Bucureti, 1998. 6. E. Zbranca, V. Mogo etc. Endocrinologie clinic. Editura Cutia Pandorei 1997. 7. C. Dumitrache, B. Ionescu etc. Elemente de diagnostic i tratament in endocrinologie. Editura Naional, 1998. Rezumat Ecograa este metoda de prim importan pentru studiul patologiei nodulare al glandei tiroide. Alturi de anamneza i examenul clinic ea permite preselecionarea bolnavilor la alte examene cu scop diagnostic, cum ar scintigraa, dar mai ales, puncia tiroidian cu ac subire. Summary The ecography is the method of the rst instance for the nodular pathological studies of the thyroid gland. Along with the anamnesis and the clinical examination it allows the patients preselection to other examinations with the aim of diagnosis such as scintigraphy and especially the thyroidal punction with thin needle.

NEURINOMUL MEDIASTINAL N CLEPSIDR. IMPLICAII CHIRURGICALE

Ion Balica, dr. n medicin, Victoria Corechi, Semion Marga, dr. n medicin, V. Prpu, T. Iusco, SCR
Neurinomele sunt tumori originare din nervii periferici, cu prezentare clinico-radiologic divers. O variant deosebit reprezint neurinoamele n form de clepsidr, cu localizare dubl n cavitatea pleural i n canalul spinal. Simptomele iniiale lipsesc sau sunt foarte vagi, ulterior ele vin pe primul plan al ateniei medicului curant prin declanarea, la un moment dat, a sindromului de compresie al mduvei spinrii, care necesit intervenie chirurgical urgent. Aceasta subliniaz importana diagnosticului precoce al unui aa tip de tumori, cu implicaii serioase n planul de management. Acest studiu prezint un caz clinic de neurinom n clepsidr, conrmat radiologic prin examenul RMN, intraoperativ i histologic, tratamentul chirurgical ind inuenat de prezena a 2 localizri diferite ale tumorii. Pacientul Solomon Ilie Gh., a.n. 1988, Drochia, arigrad, elev n clasa 9, f/o 17703/514. Internat pe 15/09/2003, externat 08/10/2003. Depistat radiologic la un control n comisariatul militar, internat pentru tratament chirurgical n mod planicat. Analizele la internare (16/09/2003): Er.: 4,4; Hgb 132,0; IC-0,82; leucocite-8,0; ns-1; s-61;
309

eos-2; limf-31; mono-5; VSH-3. Analiza general urin normal. Bilirirubin 4,6(0)4,6 Potasiu-4,3; Sodiu 143; glicemia-3,7. Ecoscopia abd.: deformaie moderat a sistemului calice-bazinet al rinichiului drept; formaiuni lichidiene nu-s depistate. Diagnostic la internare: chist hidatic gigant, plmnul drept. Indicat la tratament chirurgical. A(II)Rh pozitiv, centrul SIDA 3371 din 16/09/2003. Radioscopia i radiograa toracelui n 2 proiecii pe 16/09/2003 ( g1.) demonstreaz prezena unei formaiuni voluminose n mediastinul posterior dreapta.

Fig. 1. Radiogramele toracelui n inciden frontal i lateral dreapta

Echinococ gigant lob inferior plmn drept. ECG 16/09/2003-Ritm sinusal, fcc 72/min., AE a cordului vertical. BFS diagnostic 16/09/2003-fr patologie endobronic, semne de compresie extrinsec a bronhiilor l/i dreapta. 22/09/2003 operaianlturarea neurinomului mediastinal posterior dreapta prin toracotomie lateral dreapta.

Fig. 2. Radiograma frontal a toracelui n prima zi postoperator

Tabloul radiologic n prima zi postoperator (g. 2) necomplicat toracic, ins clinic s-a depistat parapareza inferioar, ceea ce a impus consult neurologic. 23/09/2003. Consult neurolog: oc medular dup intervenie neurochirurgical cu plegia picior drept i pareza picior stng, tulburri sncteriene tip retenie. S-a efectuat examenul radiologic tomograc prin RMN, care depisteaz poriunea intramedular a neurinomului- cauza decienelor neurologice (g.3.)

310

Fig. 3. Tomogramele postoperatorii prin RM

Diagnostic clinic: Neurinom mediastin posterior dreapta n clepsidr cu cretere n canalul radicular. Paraparez inferioar. S-a intervenit chirurgical pe 24/09/2003: ablaia tumorii n clepsidr extramedular Th8-Th9 epidural pe dreapta. Examenul histologic postoperator: neurinom. Evoluia postoperatorie trenant, cu persistena paraparezei i a dereglrii funciilor sncteriene. BFS curativ 25/09/2003- aspiraia sputei mucoase cu cheaguri de snge din bronhiile l/i dreapta. Tratamentul de reabilitare a fost efectuat n clinica de neurologie/neurochirurgie, cu restabilirea treptat a funciilor pierdute. Discuii. Diversitatea prezentrii clinice a neuromelor este bine cunoscut, majoritatea din ele avnd originea din lanul simpatic cervical, toracic, abdominal i din nervii intercostali. Dac tumora este localizat n regiunea paraspinal, se poate dezvolta protruzia ei n canalul spinal, cu dezvoltarea clepsidrei. n majoritatea cazurilor aceast complicaie este semnalat prin apariia semnelor de compresie a mduvei spinrii- pierderea tonusului muscular, diminuarea reexelor tendinoase, clonus, semn pozitiv Babinschi, pierderea funciei extremitilor inferioare, dereglri sncteriene. Pn la momentul apariiei sindromului compresiv semnele clinice lipsesc sau sunt greu de recunoscut. Cazul dat prezint un neurinom gigant al mediastinului posterior inferior dreapta, lipsit de simptomatologie clinic, depistat incidental la un control radiologic toracic intmpltor. Radiograma toracic de asemenea a fost greit interpretat de cliniciti i radiologi drept un chist hidatic gigant, att de frecvent intlnite n practica clinic zilnic n Republica Moldova. Aparena radiologic a neurinoamelor este a unei tumori, localizate n sunusul costovertebral, paraspinal, intrapleural (sau pararenal, cu deplasarea rinichiului). Se pot observa erozii de coaste adiacente, scolioz local, lrgirea canalului spinal, festonarea corpului vertebrelor. n unele cazuri putem
311

observa sclerozarea osoas, lrgirea foramenului intervertebral. Mielograa, de obicei, demonstreaz bloc extramedular complect sau parial. Histologic, mai frecvent se diagnostic ganglioneurome, neurobrome, neuroblastome. n diagnosticul diferenial al acestor formaiuni mediastinale trebuie incluse metastazele tuimorale, histiocitoza, neurobromatoza, coleciile paravertebrale de origine tuberculoas, osteomielita vertebral, hematoamele paravertebrale. Acestei patologii nu i este caracteristic forma n clepsidr. n cazul de fa, dup toracotomia cu nlturarea neurinomului enorm al mediastinului posterior dreapta, a disptut tracia, care prevenea comprimarea mduvei de ctre partea intracanalicular a tumorei, ceea ce a declanat n prima zi postoperator sindromul de compresiune medular, cu parapareza inferioar i dereglrile sncteriene observate la acest pacient. Examenul prin RMN, consultul neurochirurgical au stabilit cauza complicaiei, iar intervenia neurochirurgical a lichidat compresia medular prin nlturarea poriunii intracanaliculare a neurinomului. Aceasta a dus la restabilirea treptat a funciilor pierdute. Cazul clinic prezentat conrm faptul existenei neurinomelor cu form n clepsidr, care, perioperator, pot produce compresia mduvei spinrii, cu simptomatologia clinic respectiv. Este prudent efectuarea examenului preoperator prin RMN a pacienilor cu neurinome intratoracice paravertebrale, ceea ce, eventual, poate modica planul de management chirurgical.
Bibliograe selectiv Fagan C.J., Swischuk L.E., Dumbbell neuroblastoma or ganglioneuroma of the spinal canal Amer. J. Roentgenology 1974, 120; 2: 453-460. Rezumat Este prezentat un caz clinic de neurinom mediastinal posterior dreapta cu forma n clepsidr. Dezvoltarea paraparezei inferioare i a dereglrilor sncteriene n prima zi postoperator dup nlturarea neurinomului mediastinal prin toracotomie a condiionat examenul tomograc prin RMN. Depistarea poriunii intracanaliculare a neurinomului, cu compresia mduvei spinrii, a impus intervenia neurochirurgical, cu restabilirea treptat a funciilor neurologice pierdute. Summary The authors presents a case of dumbbell neurinoma, located intrapleurally in right paravertebral area, and intracanalicullarly. Rezection of pleural portion of the tumour produced displacement of intraspinal part of neurinoma with medullar compression. Subsequent neurosurgical intervention was successful, with gradual recovery of patient.

312

INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE

CONCEPTUL OPTIMIZRII ACTIVITII SERVICIULUI DE RADIODIAGNOSTIC N REPUBLICA MOLDOVA

Ion Ababii1, dr.h.n medicin, prof.univ., academician, ministru al sntii, Boris Golovin1, viceministru al sntii, Nicolae Nalivaico1, dr. n medicin, conf.univ., Vasile Bairac2, dr.h. n medicin, prof.univ., Victor Volneanschi2, dr. n medicin, conf.univ., Andrei Roca3, dr.h. n medicin, conf.univ., Ministerul Sntii RM1, USMF N.Testemianu2, Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie3
I. Situaia activitii serviciului de radiodiagnostic n Republica Moldova n anul 2006 n Republica Moldova au fost preconizate pentru exploatare 387 de cabinete radiologice, inclusiv de radiodiagnostic 297, de radiofotograe 79, de radioterapie 11. In prezent funcioneaz 286 de cabinete (74%), dintre care de radiodiagnostic 206 (69,3%), radiofotograe 70 (88,6%), de radioterapie 11 (100%). n cadrul serviciului radiologic funcioneaz 754 de instalaii radiologice, inclusiv instalaii de radiodiagnostic 632, instalaii radiofotograce 111, aparate pentru radioterapie 11. Din volumul total al complexelor radiodiagnostice aate n dotare 690 sau 91,5% sunt moral i zic depite, inclusiv 572 (90,5%) de instalaii radiodiagnostice, 109 instalaii radiofotograce (98,2%) i 9 (81,8%) instalaii destinate radioterapiei. n cadrul IMSP republicane din 212 complexe radiodiagnostice 145 (68,4%) sunt moral i zic depite, n instituiile IMSP municipale din 43 - 40 (93,0%), IMSP raionale din 408 - 399 (97,8%). Din cele 632 de instalaii de radiodiagnostic dotate cu amplicator al imaginii radiologice sunt 108, n stare de funcionare ind 88. n anii 2004-2006 s-au vericat parametrii tehnici de funcionare la cca 250 de instalaii radiologice. S-a constatat c mai mult de 85% din numrul total al instalaiilor de radiodiagnostic sunt moral i zic depite i au un termen de exploatare mai mare de1520 de ani. In componena seciilor de imagistic medical, conform ordinului M.S. al R.M. nr. 270 din 18.11.99, au fost incluse cabinetele de radiodiagnostic, angiograe, tomograe computerizat, rezonan magnetic, ecograe, laboratoarele de medicin nuclear i termograe, ns pn n prezent nu este determinat strategia i tactica efecturii procesului diagnostic i toate aceste subdiviziuni continu s activeze de sine stttor. Numrul investigaiilor de radiodiagnostic n instituiile medico-sanitare publice n ultimii ani este n cretere: n 2003 678879, n 2004 689196, n 2005 763973, ceea ce are un impact negativ asupra procesului de diagnostic, calitii asistenei medicale specializate. Optimizarea activitii serviciului de imagistic este determinat de oportunitatea i corectitudinea stabilirii diagnosticului imagistic, stabilirea corect a ordinii investigaiilor imagistice, evitarea suprapunerilor inutile de metode, ierarhizarea metodelor, diminuarea nivelului de iradiere a pacienilor din contul utilizrii judicioase a metodelor imagistice nonionizante n debutul procesului de investigare imagistic, formularea operativ a unui diagnostic paraclinic nal i denitiv. Concentrarea tuturor mijloacelor de diagnostic imagistic ntr-o singur secie n condiiile noi de activitate este absolut necesar i in conformitate cu cerinele ordinului M.S. R.M. nr.270 din 18.11.1999 Despre reforma serviciului de imagistic. Dirijarea serviciului de imagistic din toate subdiviziunile instituei medico-sanitare publice n care exist instalaii de imagistic medical este realizat de ctre eful seciei, care este responsabil de activitatea acestei structuri, supravegheaz permanent starea tehnico-material a instalaiilor, pregtirea cadrelor, corectitudinea i oportunitatea diagnosticului imagistic, conlucrarea cu ali specialiti. n activitatea sa el se conduce de prevederile ordinelor i dispoziiilor MSPS R.M. i de
313

cerinele Centrului de Imagistic Medical i Radioterapie i ale conductorilor instituiilor medicosanitare publice. Formarea i dirijarea corect a seciei de imagistic se efectuez n corespundere cu cerinele Normelor Fundamentale de Radioprotecie. Cerine i Reguli Igienice (NFRP 2000) viznd justicarea practicilor, limitarea dozelor de iradiere ionizant, optimizarea radioproteciei, sigurana surselor de iradiere. II. Denirea detaliat a problemei Acordarea asistenei medicale specializate calitative populaiei necesit n mod inevitabil i perfecionarea asistenei radiologice, de asemenea i a radiodiagnosticului general, radiologiei intervenionale, radioterapiei i a investigaiilor de medicin nuclear. Actualmente starea social-economic din Republica Moldova nu permite o activitate adecvat a serviciului de imagistic conform cerinelor contemporane. Elaborarea unui nou concept de managment i reorganizarea serviciului de imagistic presupune un mecanism mai ecient de dirijare a serviciului i integrare o ampl asistena medical spitaliceasc i specializat de ambulator. n scopul optimizrii activitii serviciului de radiodiagnostic i radioproteciei n cadrul iradierii medicale, n urmtorii ani este necesar o dotare potrivit a tuturor instituiilor medicosanitare publice din republic cu complexe de radiodiagnostic contemporane, n primul rnd digitale, trebuie de procurat mijloace de radioprotecie individual pentru personalul medical i pacieni. III. Actele legislative relevante pentru optimizrea activitii serviciului de radiodiagnostic n Republica Moldova 1. Normele sanitare de efectuare a investigaiilor de radiodiagnostic, Moscova, 1981. 2. Ordinul M.S. R.S.S. Moldova din 12.03.90 Starea i msurile pentru perfecionarea serviciului radiologic acordat populaiei RSS Moldova. 3. Ordinul M.S.R.M. din 18.11.99 Nr.270 Despre reforma serviciului de imagistic. 4. Norme Fundamentale de Radioprotecie. Cerine i Reguli Igienice (NFRP-2000). 5. Ordinul M.S. R.M. din 01.03.01 Nr.52 Despre implementarea n practica instituiilor sanitare a regulamentului igienic privind organizarea i exploatarea seciei (cabinetului) de ecograe i a laboratorului de termograe. 6. Ordinul M.S. R.M. din 20.12.02 Nr.346 Despre realizarea prevederilor Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Nr.1483 din 18.11.02 Cu privire la ameliorarea situaiei n domeniul radioproteciei i securitii nucleare. IV. Instrumentele i cile de optimizare a activitii serviciului de radiodiagnostic i de soluionare a problemelor legate de radioprotecia personalului, pacientului i a populaiei in genere Finanarea centralizat, din contul proiectelor i granturilor internaionale i al administraiei publice locale. Perfecionarea, conform cerinelor, a cadrelor serviciului de radiologie. Organizarea centrelor de deservire i de supraveghere tehnic a instalaiilor radiodiagnostice. Amplasarea centralizat a cabinetelor de radiodiagnostic n componena seciei de imagistic medical. Separat se amplaseaz cabinetul (secia) de radiodiagnostic n instituiile medico-sanitare publice de prol infecios, ftioziologic, ginecologic, n spitalele de urgen, punctele traumatologice i, la necesitate, cabinetul de radiofotograe n seciile de internare i consultative. Cabinetele (seciile) de radiodiagnostic vor amplasate conform proiectului tehnologic de construcie elaborat i coordonat cu Serviciul sanitaro-epidemiologic de Stat i Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie al M.S. i PS, care conrm corespunderea condiiilor de munc cu sursele de radiaie ionizante cu normele i regulile sanitare n scopul asigurrii securitii radiologice. n cazul importrii instalaiilor radiologice sau al exploatrii celor existente va prevzut dotarea acestora cu mijloace tehnice pentru determinarea dozelor individuale de iradiere a pacienilor n cadrul examenelor de radiodiagnostic, urmrindu-se ca s corespund cerinelor actelor normative n vigoare. Instituiile ce deservesc copiii, femeile gravide i cele de vrsta fertil vor dotate cu instalaii radiologice digitale moderne.
314

Procurarea i montarea instalaiilor de radiodiagnostic obligator cu amplicator al imaginei radiologice. In scopul asigurrii securitii personalului i a pacienilor n timpul efecturii examenelor de radiodiagnostic se va ine cont de procurarea concomitent a mijloacelor mobile i individuale de radioprotecie noi pentru seciile i cabinetele de radiodiagnostic, n funcie de tipurile examenelor radiodiologice efectuate. Se va efectua dotarea instituiilor medico-sanitare publice cu procesoare moderne pentru prelucrarea automat a lmelor radiograce. V. Actele normative ce urmeaz a elaborate i modicate pentru optimizrea activitii serviciului de radiodiagnostic n Republica Moldova sunt: Normele sanitare de efectuare a investigaiilor de radiodiagnostic. Ordinele MS PS privind starea i msurile pentru perfecionarea serviciului radiologic acordat populaiei din Republica Moldova; despre reforma serviciului de imagistic. Ordinile cu privire la ameliorarea situaiei n domeniul radioproteciei i securitii nucleare. Ordinile priviind renoirea normelor fundamentale sanitare de radioprotecie n condiiile actuale. Una din sarcinile primordiale ale asistenei medicale spitaliceti i specializate de ambulator la etapa actual este optimizarea calitii procesului de diagnosticare i de tratament, n primul rnd, a calitii examenului radiologic al pacienilor. Metoda radiologic permite s se asigure depistarea oportun i diagnosticarea patologiei multor afeciuni cu determinarea localizrii i extinderii procesului patologic, evidenierea substratului patologic, prezenei modicrilor funcionale i organice. Calitatea examenului radiologic se caracterizeaz printr-un ir de indicatori, aplicarea crora permite a aprecia nivelul radiodiagnostic, gradul de aplicare a metodelor radiologice contemporane, care permit a obine o informaie obiectiv. Toate aceste momente necesit perfecionarea permanent a metodelor de examen radiologic cu folosirea unor procedee moderne i implementarea tehnologiilor noi de radiodiagnostic prin renovarea serviciului radiologic cu sisteme radiodiagnostice digitale contemporane. Cu acest scop pentru serviciul radiodiagnostic din republic pe parcursul urmtorilor ani se propune s e procurate complexe radiodiagnostice digitale noi. Complexele radiodiagnostice digitale trebuie s asigure utilizarea unor tehnologii noi, care ar putea optimiza calitatea examenului radiologic i excluderea iradierii personalului medical. n contextul strategiei de dezvoltare i reformare a sistemului sntii pentru a asigura volumul deplin al cerinelor examenului radiologic al pacienilor este necesar de difereniat dup principiul de reorganizare structural al IMSP spitalele raionale, municipale, regionale i republicane. Pentru acordarea asistenei medicale spitaliceti i specializate de ambulator va nevoie n urmtorii ani de a asigura republica cu utilaj radiodiagnostic contemporan digital. Dotarea instituiilor medico-sanitare publice cu echipamentul necesar trebuie s se fac innduse cont de cerinele actuale. Instituia medico-sanitar public spitalul raional necesit o dotare conform posibilitilor reale de nanare: 1 instalaie radiodiagnostic digital cu 3 locuri de munc. 1 instalaie radiodiagnostic digital de salon mobil. Serviciul de imagistic din secia consultativ centrul medicilor de familie trebuie s e dotat: 1 instalaie radiodiagnostic digital cu 2 locuri cu anex tomograc. In cadrul instituiilor medico-sanitare publice spitale regionale (interraionale) serviciul radiologic trebuie s includ: Instalaii i utilaje prevzute pentru nivelul raional de acordare a asistenei imagistice, suplimentndu-se cu o instalaie de radiodiagnostic cu trei locuri de munc. 1 instalaie radiofotograc mobil pentru examinarea preventiv a populaiei regiunii n scopul depistrii precoce a cancerului bronhopulmonar, tuberculozei evolutive pulmonare i a diverselor patologii pulmonare, cardiovasculare etc. 1 instalaie mamograc pentru depistarea precoce a cancerului de sn la populaia feminin
315

din regiune (n funcie de condiiile locale, de existena specialitilor pregtii n domeniu, a spaiilor indispensabile, a contingentului necesar de pacieni etc.). Instituiile medico-sanitare spitalele regionale mai pot dotate cu o instalaie pentru computer tomograe. Instituiile medico-sanitare publice teriare i centrele de performan trebuie dotate cu instalaii imagistice performante de prol: Angiografe, computer tomografe, instalaie de rezonan magnetic nuclear in funcie de prolul instituiei (cardiovascular, neurologic, traumatologic etc.). Insituiile medico-sanitare publice din mun. Chiinu trebuie dotate n urmtorul mod: Spitalele municipale - cu o instalaie de radiodiagnostic cu trei locuri de munc i 1-2 de salon (cele pediatrice doar cu ulimul tip de instalaii). Centrele consultativ-diagnostice trebuie dotate cu: 1 instalaie de radiodiagnostic cu 2 locuri de munc, cu posibilitatea efecturii tomograei convenionale. 1 instalaie radiofotograc digital x. 1 instalaie radiofotograc digital mobil (una pentru ntreg municipiu). 1-2 instalaii mamograce (pentru investigarea populaiei feminine din municipiu). Centrele medicilor de familie trebuie dotate numai cu o instalaie de radiodiagnostic digital cu 2 locuri de munc. n scopul optimizrii cheltuielilor pentru procurarea instalaiilor de imagistic medical poate aplicat ealonarea procurrii acestora pentru civa ani. In acest context cele 19 instituii medicosanitare publice dotate n anii 1996-1999 cu instalaii de radiodiagnostic de tipurile Sirescop CX, Siremobil i mamografe pot dotate cu instalaii moderne peste 1-2 ani. n scopul consolidrii bazei tehnico-materiale a institutiilor medico-sanitare publice i mbuntirii accesului populaiei la servicii medicale de calitate, prin Hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 563 din 22 mai 2006 (Monitorul Ocial, 2 iunie 2006, nr.83-86, p. II, art. 611) Cu privire la aprobarea proiectului-pilot de dotare cu dispozitive medicale a instituiilor medicosanitare publice din raioanele Clri, Glodeni i unitatea teritorial autonom Gguzia (CiadrLunga) a fost iniiat un proiect-pilot de dotare cu dispozitive medicale a serviciului de imagistic, ntocmit n baza standardelor contempoane de dotare ealonat a instituiilor medico-sanitare publice din republic. In cadrul proiectului au fost estimate costurile dotrii cu utilaje de radiodiagnostic a 3 spitale raionale. A fost aprobat un plan de aciune privind realizarea proiectului-pilot de dotare cu dispozitive medicale a instituiilor medico-sanitare publice din raioanele Clrai, Glodeni i din unitatea teritorial autonom Gguzia (Ciadr-Lunga). Autoritaile administraiei publice locale din raioanele Clrai, Glodeni i din unitatea teritorial autonom Gguzia (Ciadr-Lunga) vor asigura consolidarea bazei tehnico-materiale a instituiilor medico-sanitare publice subordonate, crend condiiile tehnice necesare pentru instalarea dispozitivelor medicale. Astfel, pentru spitalele raionale sunt necesare: 35 de complexe de radiodiagnostic digitale cu 3 locuri, care vor activa n staionare. 42 de complexe de radiodiagnostic digital cu 2 locuri, care vor activa n seciile consultative. 9 instalaii radiofotograce digitale mobile (1 instalaie comun la 3-4 raioane). 87 de procesoare pentru pelicul. Pentru spitalele din mun. Chiinu: 4 complexe de radiodiagnostic digital cu 3 locuri de munc. 2 complexe de radiodiagnostic digital cu 2 locuri. 1 complex de radiodiagnostic digital pentru investigaii urologice. 1 instalaie radiofotograc digital x. 1 vizograf. 9 procesoare pentru pelicul radiograc. Pentru asociaiile medicale teritoriale din mun.Chiinu:
316

 5 complexe de radiodiagnostic digital cu 3 locuri de munc. 5 complexe de radiodiagnostic digital cu 2 locuri. 5 instalaii radiofotograce digitale xe. 1 instalaie radiofotograc digital mobil. 16 procesoare pentru pelicul radiograc. Pentru spitalul mun. Bli: 1 computer tomograf. 1 angiograf. 1 complex radiodiagnostic digital cu 3 locuri de munc. 4 complexe de radiodiagnostic digital cu 2 locuri (pentru Dispensarul de ftiziopneumologie, Spitalul de copii, maternitate). 1 instalaie radiofotograc digital x. 1 complex pentru radiodiagnostic digital pentru investigaii urologice. 9 procesoare pentru pelicul radiograc. Pentru centrul medicilor de familie din mun.Bli, secia consultativ: 1 complex de radiodiagnostic digital cu 3 locuri de munc. 1 complex de radiodiagnostic digital cu 2 locuri. 1 instalaie radiofotograc digital x. 1 instalaie radiofotograc digital mobil. 4 procesoare pentru pelicul radiograc. Pentru spitalele regionale i spitalele raionale unde vor activa secii de chirurgie suplimentar trebuie de procurat: 1 instalaie de radiodiagnostic digital de salon. 1 CT pentru spitalul regional Cahul. Pentru instituiile medicale republicane: 4 CT. 2 angiografe. 14 complexe de radiodiagnostic digital cu 3 locuri de munc. 16 complexe de radiodiagnostic digital cu 2 locuri. 4 complexe de radiodiagnostic digital pentru investigaii urologice. 3 instalaii radiofotograce digitale xe. 43 procesoare pentru pelicul radiograc. Situaia epidemiologic a tuberculozei n ar rmne ncordat. n 2006 n republic s-au nregistrat 5471 (2005 - 5632) de cazuri de tuberculoz cu o morbiditate global de 132,5 la 100000 populaie (133,9-2005). Din numrul bolnavilor nregistrai, cazuri noi au fost 4365 (2005-4518) cu o inciden de 105,7 la 100000 populaie (2005 - 107,4) i recidive 1106 (2005 - 1114). S-a micorat neesenial contingentul bolnavilor cu tuberculoz pulmonar distructiv - 3063 fa de 3174 in anul 2005, iar formele bacilifere 3028 - au crescut fa de anul 2005 - 2998, s-a mrit numrul bolnavilor cu tuberculoz multidrogrezistent. Tuberculoza continu s rmn o maladie rspndit i este o problem important a sistemului ocrotirii sntii. Necesitatea intensicrii activitilor antituberculoase ca parte component prioritar a asistenei medicale primare a populaiei este condiionat de incidena nalt a tuberculozei. n prezent este cunoscut faptul c radiofotograa prolactic n mas nu poate s reduc n mod esenial perioada de contagiozitate a bolnavilor de tuberculoz nainte de a examinai. Totodat, radiofotograa nu este metoda de depistare a tuberculozei i alt patologie a sistemului respirator, care trebuie abandonat, problema se pune doar cum s o utilizm n mod mai ecient. La etapa actual este mai raional a abandona depistarea radiofotograc nedescriminat i de orientat spre depistri intite din rndurile grupurilor de risc. Ponderea bolnavilor cu tuberculoz evolutiv depistai prin examenele prolactice radiofotograce n republic n anul 2006 a alctuit 37,5%, iar cu tumori maligne 23,8%, a populaiei cu investigaii radiofotograce 58,2% din contingentele obligatorii i grupele de risc. Pe parcursul urmtorilor ani vor avea o importan primordial forticarea politicii naionale
317

n domeniul controlului tuberculozei i optimizarea capacitilor manageriale ale serviciului de ftiziopneumologie i radiologie n vederea realizrii Programului i recunoaterii la nivel statal a infeciei tuberculoase drept problem prioritar a sntii publice in Republica Moldova i asigurrii nanrii prioritare a activitilor Programului. O importan major va avea implicarea activ in aceste activiti a ministerelor i autoritilor administraiei publice locale. In acest scop se propune a procura instalaii radiofotograce digitale contemporane pentru optimizarea depistrii tuberculozei i a altor patologii pulmonare n grupurile de risc ale populaiei. Criza social-economic din ultimele decenii ale secolului trecut a inuenat considerabil asupra activitii serviciului de imagistic medical, care a conviionat aplicarea intens a utilajului radiodiagnostic cu un grad sporit de uzur zic i moral, ceea ce a provocat iradierea nejusticat a populaiei, a determinat nivelul sczut al calitii examenelor radiologice, reducerea alocrilor bugetare de la stat pentru necesitile serviciului de imagistic. Obiectivele strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate din Republica Moldova sunt ameliorarea sntii, proteciei nanciare i mbuntirea gradului de satisfacie a populaiei prin sporirea adecvat a performanelor sistemului de sntate i prestarea serviciului de sntate ajustate cerinelor i necesitilor populaiei. Procurarea utilajului de radiodiagnostic digital contemporan va inuena n mare msur asupra performanei sistemului de sntate i prestarea serviciilor de radiodiagnostic de o calitate inalt.

RADIOLOGIE SANS FRONTIERES EN EUROPE, DEPUIS 1990

Professeur Michel BELLET, France
En 2000, je suis venu faire des cours CHISINAU, vous rencontrer et vous connatre. Jai t le premier professeur Franais de radiologie vous rendre visite. Depuis, vous avez eu, Chers Amis Radiologistes Moldaves: lAudace dentreprendre et, la Volont de russir. Nous sommes trs ers de vous et trs heureux pour vous. Car, ce premier Congrs de Radiologie et dImagerie Mdicale CHISINAU, en est la preuve et la dmonstration. Aussi, je veux fliciter et rendre hommage Madame le Professeur Carmen Rotaru, vritable initiatrice de cette runion internationale, dont le dynamisme, la volont de parvenir ces ns, la cordialit toujours constructive sont un exemple pour vous tous, Radiologistes Moldaves et d Europe Centrale. Ainsi, 11 ans aprs le premier Congrs Francophone de Radiologie et d Imagerie Mdicale Bucarest, en 1996, aprs les Congrs Francophones de Budapest, de Varna, de Brastislava, de Iasi, nous avons la trs grande joie de nous retrouver CHISINAU. Le Professeur Georgescu et moi-mme, Professeur Bellet, sommes particuliment heureux puisque nous avons t les piliers fondateurs de ces Congrs. Dans cette Europe, notre Europe enn runie et retrouve, aprs 40 ans de sparation pour nous et denfermement pour vous, nous sommes trs heureux dtre ici CHISINAU grce notre discipline, tant certains que la Radiologie et lImagerie Mdicale est lAmbassadrice de la Mdecine en Moldalvie comme dans tous les autres Pays d Europe. Madame le Professeur Rotaru, vous tes avec les membres du comit dorganisation, et du Conseil Scientique de ce Congrs, vous tes, dis-je, Professeur Rotaru, le pilier du dveloppement et dj de lpanouissement de la Radiologie en Moldavie. Ce Congrs en est le tmoignage. Merci, Chers Amis Moldaves, Chers Amis d Europe Centrale , de nous faire lhonneur et lamiti de partager notre langue.

318

ARMONIZAREA LEGISLAIEI REPUBLICII MOLDOVA VIZND DISPOZITIVELE MEDICALE

Andrei Roca 1, dr.h. n medicin, conf.univ., V. ontea2, Centrul de Imagistic Medical i Radioterapie al Ministerului Sntii Republicii Moldova1, Universitatea Tehnic a Republicii Moldova2
Introducere. Dezvoltarea relaiilor economice cu alte state i tendina de integrare european a Republicii Moldova au stimulat necesitatea modicrii legislaiei n mai multe domenii de activitate: economie, medicin, tehnic etc. In acest context procesele de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale (DM) nu erau sucient argumentate i reglementate, ceea ce creea unele disfuncionaliti i diverse probleme de ordin juridic. Acceptarea DM cu termen expirat de valabilitate sau moral i zic depit, n special, a DM care utilizeaz radiaia ionizant a favorizat exploatarea acestora la parametrii zico-tehnici majorai. Aceast circumstan majoreaz nivelul de iradiere ionizant a populaiei, diminueaz calitatea asistenei radiologice, sporete probabilitatea apariiei efectelor stocastice, urmare a aciunii acestor radiaii asupra organismului uman etc. In instituiile medicale din Republica Moldova, ponderea DM cu termenul de exploatare de 12 ani i mai mult a constituit la 01.01.07 cca 90 la sut, ceea ce amplic efectele sus-menionate. n circumstanele sus-numite, defavorabile pentru sntatea populaiei Republicii Moldova, era strict necesar elaborarea i implementarea unor acte normative la nivel de Guvern viznd optimizarea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a DM. Aceast optimizare are, n primul rnd, o importan primordial pentru activitatea cu DM, care utilizeaz surse de radiaii ionizante. n acest scop au fost elaborate i aprobate Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr.96 din 26 ianuarie 2007 Cu privire la stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale i Regulamentul privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale n Republica Moldova. Ambele documente au fost publicate n Monitorul Ocial al Republicii Moldova din 09 martie 2007, nr. 32-35, p.11, art.212. Materiale i metode. Pentru elaborarea acestui studiu am analizat Hotrrea Guvernului Republicii Moldova i Regulamentul sus-menionate, utiliznd metoda documentar i de analiz comparativ. Rezultate i discuii. Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 96 din 26.01.07 a fost elaborat lund in considerare toate cerinele Legii nr.590-XIII din 22 septembrie 1995 cu privire la standardizare, Legii nr. 866-XIV din 10 martie 2000 privind barierele tehnice n calea comerului i ale Legii nr. 186-XV din 24 aprilie 2003 cu privire la evaluarea conformitii produselor, pentru denirea cadrului normativ de reglementare, de evaluare a conformitii i de supraveghere a DM i a accesoriilor aferente, plasate pe pia i/sau utilizate pe teritoriul Republicii Moldova, i a cerinelor de protecie a sntii pacienilor i utilizatorilor. Hotrrea menionat a aprobat Regulamentul privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a DM. Ea prevede obligaiunile Ministerului Sntii (MS) viznd stabilirea condiiilor obligatorii de utilizare a DM i de coordonare a infrastructurii calitii n domeniul vizat, identicarea organului pentru reglementarea i evaluarea conformitii, supravegherea DM i a accesoriilor acestora, plasate pe pia i/sau utilizate pe teritoriul Republicii Moldova, elaborarea i prezentarea, mpreun cu Ministerul Economiei i al Comerului, n termen de o lun de zile, spre aprobare, n modul stabilit, Guvernului a tarifelor pentru nregistrarea DM i controlul executrii prezentei hotrri. n ceea ce privete Serviciul de Standardizare i Metrologie (organism naional de metrologie) Hotrrea prevede elaborarea, de ctre acesta, n baza propunerii MS, i aprobarea Listei DM cu funcie de msurtori n domeniul medical, care va actualizat, n funcie de necesitate, pn la 01 ianuarie a anului respectiv. Prezenta hotrre a intrat n vigoare la 09 mai 2007, abrognd orice dispoziie ce vine n contradicie cu ea. Regulamentul privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispoztivelor medicale este alctuit din 10 capitole i 13 anexe, reprezentnd un document integrat i complex.
319

Capitolul I Dispoziii generale, deniii, domeniu de aplicare menioneaz c Regulamentul se aplic asupra DM i a accesoriilor acestora, interpetate ca DM propriu-zise, ambele (DM i accesoriile acestora) ind denumite n continuare dispozitive. Regulamentul n cauz reprezint un act normativ unic de reglementare i de evaluare a conformitii, de supraveghere pe pia pentru DM i accesoriile acestora, plasate pe pia i/sau utilizate pe teritoriul Republicii Moldova, asigurnd nivelurile de securitate i de performan ale DM i protecia adecvat a sntii pacienilor, utilizatorilor etc. Capitolul I precizeaz deniiile de DM i scopurile acestuia [diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament, ameliorare, compensarea unei leziuni (handicap), investigaie, substituire (modicare) a anatomiei sau a unui proces ziologic, control al concepiei, care nu-i execut aciunea principal prevzut, asistat prin mijloacele farmacologice imunologice sau metabolice]. Conform Regulamenului, noiunea de DM include n sine orice instrument, aparat, echipament, material etc., utilizat separat sau in combinaie cu alte dispozitive, necesar funcionrii normale a acestuia. Dicionarul Explicativ al Limbii Romne (1998) denete c un dispozitiv este un ansamblu de piese, legate ntre ele ntr-un anumit fel (de obicei, imobil), care ndeplinete o funcie bine determinat ntr-un sistem tehnic. Pornind de la cele menionate, includerea unui material n categoria DM este discutabil i doar cu rezervele de rigoare poate acceptat n cadrul prezentului regulament. Accesoriul reprezint un articol, care este folosit mpreun cu un dispozitiv pentru utilizare conform scopului propus. n Capitolul I mai sunt incluse categoriile de DM: activ, implantabil activ, pentru diagnostic in vitro, pentu autotestare i evaluarea performanei, individual la comand, destinat investigaiei clinice i cu funcie de msurtori, noiune de productor, scop propus, plasare pe pia, punere n funciune i reprezentant autorizat. Ultimele alineate ale capitolului I (5,6,7,8) precizeaz situaiile de inaplicabilitate a prevederilor regulamentului n cauz: utilizearea produselor medicamentoase i a celor derivate din sngele i plasma umane, produselor cosmetice, transplanturilor, esuturilor sau a celulelor de origine uman sau animal (cu specicaia respectiv), a echipamentului individual de protecie etc. Capitolul II Cerinele eseniale pe care trebuie s le ntruneasc dispozitivele medicale pentru plasarea pe pia i punerea lor n funciune. Standardele armonizate cu privire la dispozitivele medicale conin cteva seciuni specicate n anexa nr.1 a regulamentului: plasarea pe pia, libera circulaie a DM i standardele naionale armonizate, referitare la DM. Aceste seciuni includ obligaiunile MS viznd executarea prevederilor, stipulate n seciunile respective ale capitolului II. Capitolul III Comisia pentru DM. Clauze de siguran. Clasicarea DM este alctuit din 3 seciuni; denumirile acestora constituind cele 3 titluri ale capitolului. Se menioneaz, in particular, c comisia pentru DM este un organ consultativ, ce include specialiti din domeniul medical, clauzele de siguran prevd aplicarea mecanismelor de protecie pentru sntatea populaiei chiar i n cazul instalrii, ntreinerii i utilizrii corecte a DM, iar clasicarea DM n clasele I, II (A i B) i III, incluse n anexa 9 a prezentului regulament, poate modicat, n funcie de caz, prin adopaterea unei decizii separate de ctre MS. Capitolul IV Supraveghere. Informarea privind incidenele generate de dispozitivele plasate pe pia include obligaiunile respective ale MS viznd aceste dou compartimente de management n activitatea de respectare a condiiilor de utilizare a DM n practica cotidian. n capitol se subliniaz c orice disfuncie, deteriorare a caracteristicilor i/sau a performanelor unui DM, orice etichetare, prospect sau instruciune, susceptibile s produc sau decesul unui pacient ori utilizator, sau o agravare sever a strii sale de sntate etc. pot deveni subiect de dezbateri n cadrul MS, iar acesta poate interveni n vederea retragerii acestor tipuri de DM de pe pia. Capitolul mai include informarea MS despre incidenele survenite n urma utilizrii DM neadecvate de ctre personalul medical al instituiilor medico-sanitare publice i de ali utilizatori, productori sau de reprezentantul lor autorizat, stabilit in Republica Moldova. Capitolul V Evaluarea conformitii cuprinde 3 seciuni: proceduri de evaluare a conformitii,
320

procedura caracteristic (specic) pentru sistemele de DM i pachete de proceduri i deciziile privind clasicarea cu clauza de derogare. Procedura de evaluare este complicat, ind specicat i detalizat ntr-un ir de anexe la regulamentul n discuie (anexele 2, 3, 4, 5, 7, 8 i 10). Dispoziiile viznd procedura de evaluare a conformitii nu afecteaz reglementrile naionale, referitor la aspectele etice ale efecturii studiilor de evaluare a performanei, n cadrul crora sunt utilizate esuturi sau substane de origine uman. Procedura caracteristic pentru sistemele de DM i pachetele de proceduri concretizeaz c prevederile acestei seciuni se aplic sistemelor de DM, inclusiv pentru diagnosticul in vitro i pachetele de proceduri. In acest context orice persoan zic sau juridic, care asambleaz dispozitive cu marca naional de conformitate SM, pentru a le plasa pe pia sub forma unui sistem de DM sau a unui pachet de proceduri, este obligat s depun o declaraie. Aceast declaraie trebuie s conrme urmtoarele informaii: efectuarea vericrii compatibilitii mutuale a DM, conform instruciunilor productorilor, i c asamblarea a fost realizat cu respectarea acestor instruciuni, ntreaga sa activitate ind supus metodelor adecvate de control intern i de inspecie etc. Procedura n cauz mai prevede c orice persoan zic sau juridic care produce, asambleaz, ambaleaz sau livreaz DM pentru diagnostic in vitro trebuie s prezinte informaii att despre reactive, produi de reacie i materiale de calicare i de control, despre identicarea DM pentru diagnostic in vitro, a celor de autotestare i a parametrilor analitici ai acestora (i dup caz- a parametrilor de diagnostic, rezultatele evalurii performanei, despre datele certicrii, cerine incluse n anexele 1 (p.3), 10 i 13, ct i despre orice modicri semnicative ale acestora, de asemenea i despre sistarea plasrii pe pia a DM. Seciunea 2 stipuleaz aspectele de procedur n realizarea sterilizrii. Deciziiile privind clasicarea i clauza de derogare sunt subiectul seciunii 3, care prevede procedura apelrii MS la Comisia European pentru rezolvarea unor situaii neclare viznd aplicarea regulilor de clasicare, stabilirea prin derogare a conformitii, informnd, n situaiile prevzute prile interesate despre msurile ntreprinse. Capitolul VI Inregistrri i baze de date este compus din 3 seciuni: nregistrarea persoanelor responsabile de plasarea pe pia a DM, baza de date, msuri speciale de monitorizare a sntii. Referitor la nregistrarea persoanelor, se precizeaz c productorul se plaseaz pe pia DM cu propriul su nume sau orice alt persoan zic i juridic, care desfoar activiti prevzute n p. 30 al seciunii doi a capitolului prezent (procedura specic) sunt obligate s nregistreze la MS toate DM, care fac obiectul activitii lor, pentru a introduse n baza de date a MS. Ultimul poate solicita informaii despre DM din clasele II B i III, care permit identicarea acestora, mpreun cu eticheta i cu instruciunile de utilizare, n cazul punerii DM n funciune pe teritoriul Republicii Moldova. Dac nici productorul i nici reprezentantul autorizat al su nu au sediul n Republica Moldova, este solicitat importatorul, care e obligat s se nregistreze la MS. Baza de date, descrise n seciunea a doua, se formeaz prin stocarea informaiilor solicitate. Aceast baz va include date despre certicatele emise, modicate, suplimentate, suspendate, retrase sau respinse, conform cerinelor anexelor nr. 2-7, i date obinute potrivit procedurii de vigilen, prevzute n p.17. Normele de procedur pentru aplicarea prevederilor prezentului articol se aprob prin ordinul MS i se public n Monitorul Ocial al Republicii Moldova. Ultima seciune Msuri speciale de monitorizare a sntii prevede adoptarea de ctre MS a msurilor temporare, necesare i justicate, pentru un dispozitiv (grup de dispozitive), cnd, n scopul proteciei sntii, securitii i/sau al respectrii cerimelor de sntate public se recomand interzicerea, limitarea sau impunerea unor condiii speciale n activitatea cu aceste DM. Capitolul VII Investigaie clinic este consacrat reglementrii activitii productorului sau a reprezentantului autorizat al acestuia, stabilit in Republica Moldova, care intenioneaz s iniieze o investigaie clinic, prevzut in anexa nr.8, pstrnd la dispoziia MS raportul prevzut n p.p. 2, 3, 7 din anexa 10 a prezentului regulament. Capitolul mai include abilitile Comisiei de Bioetic n acceptarea planului de investigaie clinic i obligaiunile MS viznd adoptarea tuturor msurilor necesare pentru asigurarea sntii
321

publice i implementarea politicii n domeniu. El se nalizeaz cu inaplicabilitatea prevederilor p.p. 35-37 n cazul desfurrii acestor investigaii de utilizare a DM autorizate, avnd marca SM, dac scopul investigaiilor clinice nu constituie demonstrarea posibilitilor de utilizare a DM n alte scopuri dect cele menionate n procedura de evaluare a conformitii. Capitolul VIII Organisme de certicare desemnate descrie metodologia de evaluare a organismelor de certicare a DM viznd desemnarea acestora, care se aprob de ctre Organismul Naional de Asigurare a Conformitii Produselor, lista crora include organismele desemnate i noticate, abilitate s efectueze aceast evaluare, preciznd atribuiile lor, aprobndu-le i reactualizndu-le prin ordinul respectiv al MS, publicat n Monitorul Ocial al Republicii Moldova. n acest scop MS, Organul Naional sus-menionat vor aplica criteriile prevzute n anexa nr.11 a prezentului regulament. Dac una din autoritile sus-numite constat c un organism de certicare desemnat nu mai corespunde criteriilor specicate pentru desemnare, se va proceda la suspendarea sau retragerea lui, motivul ind publicat n Monitorul Ocial al Republicii Moldova. n cazul existenei ambelor circumstane menionate sau al impunerii de restricii productorului ori a unei intervenii din partea autoritii competente, organismul desemnat informeaz MS i Organismul Naional de Asigurare a Conformitii Produselor. Vericarea executrii cerinelor, prevzute n anexa 11 a prezentului Regulament de ctre ambele autoriti sus-menionate, poate avea loc dac organismul desemnat furnizeaz la solicitare toate informaiile i documentele relevante, inclusiv privind bugetul propriu. Capitolul IX Marca de conformitate are 2 seciuni: prima - marca naional de conformitate SM i a doua - marca naional de conformitate, aplicat incorect. Prima seciune prevede c DM, cu excepia celor destinate investigaiilor clinice i a celor la comand, care satisfac cerinele eseniale, prevzute n p.10 al prezentului regulament, trebuie s poarte, n momentul plasrii lor pe pia, marca naional de conformitate SM. Aceast marc, conform prevederilor anexei 12 din Regulament, trebuie s e aplicat i pe ambalajul n care este comercializat DM. Ea trebuie s e nsoit de numrul de identicare al organismului desemnat, care poart responsabilitatea pentru aplicarea procedurilor prevzute n anexele 2-4 ale regulamentului. Aplicarea simbolurilor sau a inscripiilor, care pot induce n eroare tere pri viznd sensul sau forma grac a mrcii naionale de conformitate SM, se interzice. n acest caz exist posibilitatea aplicrii oricrui alt semn pe DM, pe ambalajul acestuia sau n instruciunile aferente DM, cu condiia inafectrii vizibilitii i a claritii mrcii naionale de conformitate SM. n seciunea a doua a acestui capitol Marca naional de conformitate SM, aplicat incorect sunt descrise posibilele situaii n aplicarea incorect a acestei mrci, care oblig productorul (reprezentatntul su autorizat, stabilit n Republica Moldova) s nlture aceast nclcare a reglementrilor n domeniu. n cazul meninerii acestor situaii MS ntreprinde toate msurile de rigoare pentru a limita (interzice) plasarea pe pia a DM n cauz n scopul asigurrii retragerii acestuia de pe pia, procedur prevzut n p.15 al prezentului regulament. Aceste prevederi sunt obligatorii i atunci cnd marca naional de conformitate SM, a fost aplicat incorect n conformitate cu procedurile prevzute de prezentul regulament pe produsele care constituie obiectul acestuia. Capitolul X Punerea n aplicare, dispoziii tranzitorii i naleconine 3 seciuni. Prima seciune Decizii de respingere sau de restrngere include caracteristica deciziilor adoptate pentru respingerea sau limitarea plasrii pe pia sau de oferire a posibilitii de procurare ori punere n funciune a unui DM, de efectuare a unei investigaii clinice sau de retrgere a DM de pe pia, care trebuie s e justicat prin motivele ce se a la baza adoptrii acestei decizii. Deciziile sus-menionate sunt aduse imediat i n mod obligatoriu la cunotina prilor cointeresate, informndu-le despre cile de contestare a dispoziiilor i despre termenul limit de naintare a contestrii. Dac se adopt o decizie din cele amintite, productorul (reprezentantul sau autorizat n Republica Moldova) are posibilitatea s-i expun, n prealabil, punctul su de vedere, exceptnd cazurile n care consultarea direct e imposibil din cauza urgenei msurilor ce necesit adoptare, n special, pentru protecia sntii populaiei.
322

Seciunea a doua Condenialitate specic obligativitatea asigurrii condenialitii de ctre persoanele implicate n aplicarea Reglamentului viznd informaiile obinute n executarea obligaiunilor de serviciu, respectnd legislaia n vigoare, inclusiv pstrarea secretului actului medical. Aceste prevederi nu se aplic asupra obligaiunilor MS i a organelor desemnate cu privire la informarea reciproc i difuzarea avertismentelor. Seciunea a treia Dispoziii tranzitorii i nale red aplicabilitatea dispoziiilor prezentului Regulament pentru persoanele juridice i zice care fabric, comercializeaz, instaleaz, utilizeaz, veric, ntrein i recondiioneaz DM. Pn la aderarea Republicii Moldova la Uniunea European DM cu marcajul CE, indiferent de clasa acestora, vor supuse procedurii de evaluare a documentaiei, stabilite de MS i aplicate de organul desemnat. Personalul de specialitate al MS, personalul structurilor de specialitate i cel al organelor desemnate au dreptul de acces la toate locurile n care se produc, se comercializeaz i/sau se utilizeaz DM. MS stabilete, prin ordinul su, modul de organizare a bazei de date, prevzute n p.33 al prezentului regulament. Cele 13 anexe ale Regulamentului includ cerinele eseniale fa de DM, ce urmeaz a plasate pe pia (anexa 1), ale asigurrii totale a calitii (anexa 2), examinrilor de tip (anexa 3), ale vericrii unitii de produs (anexa 4), ale asigurrii calitii procesului de producere (anexa 5), declaraiilor de conformitate (anexa 6) i declaraiei de conformitate propriu-zis (anexa 7), ale declaraiei privind dispozitivele cu scopuri speciale (la comand sau cele destinate investigaiilor clinice incluse n anexa 8, ale criteriilor de clasicare a DM (anexa 9) i ale declaraiilor i procedurilor privind DM, destinate investigaiilor clinice sau evalurii performanei (anexa 10). Aceste anexe concretizeaz circumstanele importante n optimizarea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a DM, amplicnd aciunea ambelor documente importante n domeniu: Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr.96 din 29.01.07 i Regulamentul privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale. Acestea sunt cele mai importante prevederi ale Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Nr.96 din 29.01.07 i ale Regulamenului privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a DM, sintetizate, sistematizate i descrise succint. Materialul redat poate servi personalului vizat i tuturor celor cointeresai ca un prim ghid pentru familiarizarea cu ambele documente importante. Concluzii Intenia Republicii Moldova de integrare n Uniunea European a determinat la necesitatea armonizrii legislaiei viznd optimizarea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a DM. Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr.96 din 29.01.07 Cu privire la stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale i Regulamentul respectiv reprezint dou acte normative unice de reglementare, de evaluare a conformitii i de supraveghere pe pia a DM i a accesoriilor acestora, plasate pe pia i/sau utilizate pe teritoriul Republicii Moldova. Implementarea Regulamentului va asigura nivelurile optime de securitate i de performan ale DM i protecia adecvat a sntii pacienilor, utilizatorilor etc. Principalul organism responsabil de optimizarea condiiilor de plasare pe pia i de utilizarea DM este Ministerul Sntii Republicii Moldova.
Bibliograe selectiv 1. Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr.96 din 26.01.07 Cu privire la stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale in Monitorul Ocial al Republicii Moldova nr. 32-35. p.11, art.212 din 09.03.07, Chiinu, 2007. 2. Regulamentul privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utillizare a dispozitivelor medicale, in Monitorul Ocial al Republicii Moldova nr. 32-35, p.11, art. 212 din 09.03.07, Chiinu, 2007.

323

Rezumat Tendina Republicii Moldova de integrare n Uniunea European impune modicarea legislaiei n domeniul medicinei. n acest context Guvernul Republicii Moldova a elaborat i adoptat n 2007 o hotrre pentru determinarea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale, armoniznd legislaia din domeniu. Summary The aspiration of Republic of Moldova to the introduction into the European community dictates change of the legislation and in the eld of medicine. With this purpose the Government of Republic has developed and has accepted in 2007 the corresponding decision and position by denition of conditions of accommodation in the market and to use of products of iatrotechnics.

324

MATERIAL DIDACTIC

UTILIZAREA SUBSTANELOR DE CONTRAST N RADIOLOGIE

Adrian Bocancea 1, doctorand, Virgiliu Vovc 2, resident, Igor Gavrilaenco 3, competitor, Natalia Rotaru, dr.h. n medicin, conf.univ.2, SCR1, USMF N.Testemianu2, Institutul Oncologic din Moldova3
Necesitatea unui diagnostic corect i precoce, n scopul unei terapii eciente - chirurgicale sau medicale - a stat la baza dezvoltrii metodelor moderne de explorare radiologic. Apariia substanelor de contrast este unanim apreciat ca un factor determinant al progreselor radiologiei, al capacitaii ei de a reprezenta organismul viu sub aspecte morfologic i funcional. Importana folosirii substanelor de contrast rezid n faptul c n ultimele dou decenii asistm la o cretere spectaculoas a numrului de examene cu aceste produse solicitate de medicii de diverse specialitai. Procedeele radiologice de exploatare cu substane de contrast trebuie utilizate cu mai mult discernmnt, ele neputnd privite n nici un caz ca examene de rutin. Dup injectare, substanele de contrast se dilueaz n torentul circulator, se distribuie n spaiul intravascular i apoi n cel extravascular. Substanele de contrast circul legate de proteinele plasmatice n spaiul extracellular i doar o mic parte ajung n spaiul intracelular. Cea mai mare parte se elimin prin rinichi, prin ltrarea glomerular. Dup 1-2 min. de la injectare, cea mai mare cantitate de substan de contrast se a n spaiul extravascular. Atunci cnd rata ltrrii glomerulare este bun, timpul de njumtire a substanelor de contrast este de 1-2 ore, indiferent de doz. n acest interval substana de contrast este vizibil. Substanele de contrast nu trec bariera hematoencifalic i nu ajung dect n foarte mic concentraie n substana nervoas. Cnd aceast barier este distrus de procesele patologice, substanele de contrast ptrund i opaciaz zonele afectate. Dac rata ltrrii glomerulare scade cu un ordin de mrire, timpul de njumtirea substanelor de contrast crete cu aceeai unitate. Deoarece apa se reabsoarbe n cea mai mare parte la nivelul tubilor proximali (70-80%), substana de contrast devine mai concentrat i permite vizualizarea parenchimului renal. Substana de contrast strbate tubul de la glomerul la calice n 1-2 minute. O foarte mic parte din substana de contrast se elimin prin cat, intestine, glande lacrimale, glandele salivare, secreie lactat. n cazurile de insucen renal, la 24 de ore dup injectare, o parte din substana de contrast se regsete n vezica biliar sau n intestinul gros. Substanele de contrast organo - iodate conin ca element principal iodul. Acesta este cunoscut nc din vechime ca un element de prim ordin n practica medical, cu numeroase utilizri n domeniul terapeuticii. Practica radiologic a gsit n iod un element ideal pentru tehnica investigrii cu contrast articial, datorit numrului atomic ridicat, rspunztor de remarcabila lui capacitate de atenuare a fascicolului de radiaii. Capacitatea de atenuare a iodului este n mod fericit completat de alte caliti, cum sunt solubilitatea, posibilitatea combinrii n molecule organice i, mai ales, toxicitatea redus, care permit introducerea lui n organism n cantiti i forme adecvate obinerii contrastului articial. Totui, toxicitatea iodului nu trebuie minimalizat, acesta producnd att o intoxicaie acut ct i o intoxicaie cronic cu iod. Substanele de contrast organo - iodate folosite n prezent n practica medical sunt extrem de numeroase; ele sunt cunoscute, de regul, de denumirea lor comercial. Principalele trsturi i proprieti ale unei substane de contrast ca: toxicitatea, excreia selectiv, gradul de solubilitate, stabilitate chimic i altele depind n mod direct de factorii urmtori: numrul i poziia atomilor de iod n raport cu nucleul benzenic; numrul atomilor de carbon n lanul lateral; mrimea moleculei grupului lipolic; raportul dintre grupul lipolic i cel carboxilic, - substituirea funciei oxidrilice prin atomi de calciu, magneziu, sodiu etc.
325

Toate substanele de contrast folosite pentru examinarea aparatului urinar sunt clare, transparente. Sodiul este absorbit la nivelul tuburilor i se produce o bun concentrare a substanei de contrast, iar meglumina nu este absorbit i are un efect diuretic mai intens, producnd o uoar dilatare a tuburilor. Vscozitatea. Pentru a putea mai uor injectat, substana de contrast trebuie s aib o vscozitate ct mai mic. Cu ct o substan de contrast are o concentraie mai mare, cu att vscozitatea sa este mai mare. Srurile de sodiu au o vscozitate mai mic dect cele de meglumin. Substana de contrast trebuie inclzit la temperatura corpului pentru a-i scdea vscozitatea! Osmolaritatea-osmotoxicitatea. O substan de contrast ideal ar trebui s e izotonic, adic Osmolaritatea substanelor de contrast = Osmololaritatea plasmei Osmolaritatea substanelor de contrast ionice este de 1500-2000 mosmol/l. Osmolaritatea substanelor de contrast nonionice este de 600 mosmol/l. Osmolaritatea plasmei este de 300 mosmol/l. Hipertonicitatea substanei de contrast produce unele efecte la nivelul celular: distrugeri ale endoteliului vascular, desfacerea legturilor dntre celulele endoteliale, modicarea conductivitii uidelor i esuturilor. Osmolaritatea crescut pare a responsabil de apariia durerii locale, cldur, inroirea feei, greuri, scderea tensiunii arteriale etc. Raportul substanei de contrast apreciaz osmotoxicitatea. Raport al substanei de contrast = numrul de atomi de iod / numrul de particule din soluie. Cu ct raportul este mai mare, cu att osmotoxicitatea este mai mic. Monomerii ionici au un raport de 1,5 (trei atomi de iod la dou particule). Dimerii ionici au raportul 3, deoarece au 6 atomi de iod i 2 particule de soluie. Monomerii nonionici au acest raport 6 (6/1), avnd o osmolaritate mult mai redus. Solubilitatea. Substanele de contrast ionice sunt hidrofobe, iar substanele de contrast nonionice sunt hidrole. Substanele de contrast ionice se disociaz n ap n particule numite ioni. Ionul pozitiv este sodiul sau meglumina, iar cel negativ este nucleul benzenic cu grupul carboxil. Cei doi ioni sunt atrai de polii moleculei de ap. Substanele de contrast nonionice sunt neutre din punct de vedere electric, sunt solubile n ap, deoarece conin grupul polar hidroxil OH-m care are o distribuie variabil a ncrcrii electrice cu exces de electroni n jurul atomului de oxigen, ce formeaz polul negativ, i decit de electroni in jurul atomului de hidrogen, care constitue polul pozitiv. Polul electric al grupului hidroxil este atras de polul electric al apei, realiznd solubilitatea n ap. Chimiotoxicitatea. Osmolaritatea prea mare a substanelor de contrast contribuie la creterea toxicitii lor. Chimiotoxicitatea substanelor de contrast depinde de efectul direct asupra membranelor celulare, organitelor infracitoplasmatice, enzimelor sau a proteinelor din spaiul extracelular. Dezechilibrile hidroelectrolitice create de ionii substanelor de contrast produc modicri ale reaciilor chimice care au uneori simptomatologie clinic. SC (substanele de contrast) hiperosmolare, cu raport 1,5 reduc fora de contracie a inimii. La bolnavii cardiaci sunt preferate SC care au cationi molecule de sodiu, datorit riscului mai sczut al acestora, de a produce brilaie ventricular, n comparaie cu meglumina. Sunt preferabile SC nonionice, care nu modic balana hidroelectrolitic i nici saturaia n oxigen, dnd foarte rar efecte nedorite cardiace. Soluiile hiperosmolare produc leziuni asupra endoteliului vascular i pot favoriza, uneori, formarea de trombi. Dup injectare, SC au tendina de a rmne n venele braului o perioad de timp, producnd iritare local i durere. Este necesar ca, dup terminarea injectrii, s se ridice braul pentru a favoriza curgerea! SC nonionice care au o rat de 3 sau 6 sunt biocompatibile, ind mai bine tolerante. La contactul SC hiperosmolare cu hematiile, acestea devin rigide, i pierd capacitatea normal de deformare i in s ncetineasc uxul sangvin n vasele mici i n capilare. Toate SC ionice sunt anticoagulante, prin inhibarea agregrii plachetelor i/ sau a polimerazii brinogenului. Cnd se folosesc SC hiperosmolare, presiunea arterial pulmonar crete. La bolnavii cu hipertensiune pulmonar sau cu afeciuni respiratorii sunt preferabile SC hipoosmolare. Nefropatia de contrast. Mecanismele prin care se produc efectele nefrotoxice sunt: vazoconstricia i ischemia vaselor, precipitarea mucoproteinelor, obstrucia intratubular. Efectul
326

nefrotoxic apare mai frecvent i are o intensitate mai mare la bolnavii care au o insucien renal, diabet zaharat, insucien cardiac. La cei cu hiperuricemie, proteiurie, deshidratare la care se poate produce un sindrom obstructiv intratubular. Parametrul dup care se apreciaz toxicitatea substanelor de contrast este instalarea insucienei renale. Parametrii cei mai frecvent folosii sunt: creterea createninei, a azotemiei, reducerea clearance-ului createninei i diminuarea uxului urinar. Creterea creatininemiei i a azotemiei cu peste 50% din valoarea de dinaintea administrrii substanelor de contrast ar un indicator cert al nefrotoxicitii. Creterea creatinei serice cu sau fr oligurie este considerat ca ind un semn sigur al nefrotoxicitii substanelor de contrast. Oliguria se instaleaz n urmtoarele 24-48 de ore, dup administrarea substanelor de contrast, dar poate s apar i n urmtoarele 10 zile. La aproximativ 10% dntre bolnavii cu risc crescut se produce o oligurie tranzitorie. n cazul unei nefropatii de contrast se constat o nefrogram persistent, care dureaz 2448 de ore, dup administrarea substanelor de contrast. Nefrograma persistent din obstrucii cuprinde att corticala, ct i medulara. n cazurile de reacii la substanele de contrast, nefrograma este vizibil doar la nivelul corticalei. Nefrograma cortical, persistent, cu o atenuare mai mare de 140UH, este asociat cu o nefropatie de contrast. Nefropatia de contrast rezult din aciunea toxic direct a SC asupra tuburilor renali i ischemia medular renal. Administrarea SC provoac producerea radicalilor liberi de oxigen, care sunt nefrotoxici. Acetylcysteina este un bun antioxidant i inhib ischemia suprarenalelor i cea renal. Acetylcysteina posed proprieti vasodilatare, inhib direct oxidarea esuturilor, astfel nu mpiedic hemodinamica renal. Nefropatia de contrast se explic printr-o cretere a creatininei dup administrarea SC, care revine la datele iniiale peste 4-7 zile dup injectarea SC. Cele mai utilizate substane de contrast n radiologie sunt: Ultravist 300, Urogran 76% si 60%, uromiro, uropolinum, visotrast, ohexoll. *ULTRAVIST 300 (iopromidum). Prezentare: - acoane a 50 ml soluie injectabil apoas, coninnd iopromid 0,623g/ml. Aciune terapeutic: - substana de contrast care nu disociaz n soluii apoase i deci nu se determin n organism modicri ale presiunii osmotice i nici tulburri ale echilibrului electrolitic. Dup administrare intravascular, produsul difuzeaz n spaiul extracelular, patrunde n cantiti foarte mici n celule. Concentraiile cele mai mari se realizeaz n snge, cat, rinichi, iar cele mai mici n muschi i esuturi moi. Iopromidul nu trece prin bariera hemato-encefalic, iar prin placent strbat numai cantiti foarte mici.Timpul de injumtire este de aproximativ 2 ore la pacienii cu funcie renala normala. Substana trece n cantiti foarte mici n laptele matern i este foarte puin absorbit din acest lapte n tubul digestiv al sugarului. Indicaii: pentru creterea contrastului n tomograa computerizat, angiograe cu subtracie digital, urograe, ebograe a extremitilor, artropatii, histerosalpingograi, stulograi. Mod de administrare: n funcie de scopul urmrit, dozajul i modul de administrare variaz. n general soluia trebuie s stea ct mai puin n sering, iar din acon trebuie scoas cantitatea necesar o dat(nu se va practica mai mult de o prelevare de substan dintr-un acon). nainte de administrarea produsului. n general se administreaza astfel: pentru urograi: la aduli 1ml/kilocorp; la nou-nscui 1,2gl/kilocorp- la sugari 1gl/kilocorp; la copil mic 0,5gl/kilocorp; timpul de expunere ncepe cam la 1-2 minute; parenchimul renal este opaciat la 3-5 minute, iar pelvisul i tractul urinar la 8-15 minute; pentru tomograi computerizate-1,0 - max. 2,0 ml/kilocorp; pentru angiograe cu subtracie digital: 3-6 ml n bolus intravenos; n angiograe dozele depind de locul ce se vizualizeaz i de starea pacientului. Reacii adverse: pot aprea greaa, varsturi, eritem, senzaie general de caldur, senzaii care sunt mai reduse dac ritmul de administrare este mai lent, reacii alergice de diferite intensiti. Apar i tulburri ale SNC n cursul angiograilor cerebrale, crize epileptice, confuzie, somnolen, tulburri de vedere. Contraindicaii: hipertiroidism; nu se recomand pentru mielograi i ventriculograi. Nu se va face histerosalpingograe n cursul sarcinii sau n caz de inamaii la nivelul pelvisului. *UROGRAFIN 76%, 60% ( sodium amidotrizoatum, meglumina- midotrizoatum). Prezentare: - 76% ole de 20 ml; 60% ole de 20 ml. Aciune terapetic: produs radiologic de contrast. Indicaii: n urograa intravenoas i retrograd, n angiograe utiliznd angiograa de subtracie digital (pentru coronarograe se utilizeaza numai Urogran 76%) i reprezentarea cavitatilor corporale (nu se va utiliza ns pentru mielograe, ventriculograe, cisternograe). Compoziie: 1ml 76%, -60%
327

conin 0,10 respectiv 0,08 g amidotrizoat de sodiu, 0,66 respectiv 0,52 megluminamidotrizoat n soluie apoas (corespunztor la 370 ml iod/ml la 76% i 292 mg iod/ml la 60%. Contraindicaii: hipertireoz manifest, insucien cardiac decompensat, enzem pulmonar, arterioscleroz cerebral, diabet zaharat, gu nodular, sarcina. Reacii secundare: grea, vrsturi, nroirea tegumentelor, senzaie general de caldur sau de dureri, reacii cu o simptomatologie alergic. Reacii de hipersensibilitate mergnd pn la starea de oc sunt foarte rare. Interaciuni: diagnosticul tiroidian prin radioizotopi este modicat pe o durat de 2-6 sptmni. Dozare: urograe intravenoas: la aduli i la tineri pentru ecare kilogram de greutate corporal pn la 1,5 ml Urogran 60% (maxim 150 ml) sau 1ml Urogran 76% (maxim 100 ml). Mod de administrare: se injecteaz strict intravenos lent (5 minute) una, doua ole n funcie de greutatea bolnavului i de concentraia la iod, dup ce ola a fost n prealabil nclzit la temperatura corpului i este bine s se asocieze cu dou ole Hemisuccinat de hidrocortizon; se poate administra i n perfuzie. (Uromiro, uropolinum, visotrast). Prezentare: - ole a 20 ml soluie apoas injectabil intravenos coninnd amidotrizoat meglumat 75% (cutie 1 ol + 1 ola-test 1ml). Indicii: produs de contrast triiodat pentru urograe intravenoas, pielograe ascendent, cistograe, ebograe i arteriograe. Contraindicaii: hepato- i nefropatii grave, hipertiroidie, tuberculoz pulmonar evolutiv, leziuni miocardice grave, insuciena cardiac, diabet zaharat vechi, stri febrile, hipersensibilitate la iod. Flebograa este contraindicat n tromboebite. Reacii adverse: pot aprea: greaa, voma, senzaie de caldur i gust metalic, slbiciune, sete, cefalee, tuse i strnut, hipotensiune, dispnee, parestezii, stare de oc. Administrare: n urograi la aduli n funcie de greutate, 20ml solutie de 75% intravenos, foarte lent; la copil sugar 2ml soluie de 75% /kilocorp; la copil precolar 20 ml soluie de 75%; la colar - 20-40 ml soluie 75% intravenos; n pielograe retrograd - 15-20 ml soluie introdus prin cateter ureteral n bazinet; n arteriograi i ebograi - peste 20 -30 ml intravenos. (Iohexol) Prezentare: - acoane a 10 ml, 20 ml, 50 ml sau 100 ml(cutie cu respectiv 10 buc., 6 sau 25 buc., 10 buc., 10 buc.). Aciune terapeutica: compus organic iodat destinat examenului radiologic. Indicaii: mielograe, angiocardiograe, aortograe cerebral, angiograe periferic, urograe excretorie, ventriculograe. Administrare: intratecal sau intravascular. Reacii adverse: uneori congestia pielii, senzaie de cald, grea; durere uoar, posibile reacii analactice sau analactoide grave, cu stare de oc. Contraindicaii: hipertiroidie manifest, alergie la compui iodai; pruden la bolnavii cu insucien renal sau hepatic grave, insucien cardiac i circulatorie, enzem pulmonar, arterioscleroz cerebral avansat, diabet zaharat vechi, mielom multiplu.
Bibliograe selectiv 1. DiMari J, Megyesi J, Udvarhelyi N, Price P, Davis R, Sarstein R. N-acetyl cysteine ameliorates ischemic renal ailure. Am J Physiol. 1997;272:F292-F298. 2. Jones A, Haynes W, MacGilchrist AJ, et al. Nacetyl-cysteine (NAC) is a potent peripheral vasodilator [abstract]. Gut. 1994;35(suppl 5):S10. 3. Zhang H, Spapen H, Nguyen DN, Rogiers P, Bakker. Effects of N-acetyl-L-cysteine on regional blood ow during endotoxic shock. Eur Surg Res. 1995;27:292-300. 4. Salom M, Ramirez P, Carbonell LF, et al. Protective effect of N-acetyl-L-cysteine on the renal failure induced by inferior vena cava occlusion. Transplantation. 1998;65:1315-1321. 5. Haglund M, Hesselstrand R, Nyman U, Sterner G. Contrast-induced nephropathy after computer tomography. Hydration and adapted contrast media dosage for the best prophylaxis. Lakartidningen. 2005 Oct 3-9;102(40):2864-6, 2869-70 6. Thomsen HS. Contrast-medium-induced nephrotoxicity: are all answers in for acetylcysteine? Eur Radiol. 2001;11(12):2351-3. Epub 2001 Sep 7. 7. Donadio C, Lucchesi A, Tramonti G, Calderazzi A, Gibilisco G, Paolicchi A, Giordani R, Bianchi C. Glomerular and tubular effects of contrast media diatrizoate and iopromide. Ren Fail. 1996 Jul;18(4):657-66

328


. . 1, , , . . 2, , 1, a; . . . 2,
(). , , , . . . . [2] , , . , (-) - , . : , - : , . , , . , ( C57BL/6J (knockout) -/-, ) , . , , , . , , , . , . , , . , . . . . [5] , , , . , , , , . , - . (), , , (HSPs), , , , . , , , , . , ; ; - , HSP60/65.
329

 (). . , , . ( ), , () . , , , . , , , , -1 (MCP-1 [34], , [28, 41]. , [32]. , (.1, ).

. 1.

: FITC- , , 640, 640. - ; - . () , , , , (2, , 2, 22). : (MDA)- -100 ( ) , (), , -100 . -100 (). 300 -100, 100 [29]. : IgG, IgM, IgG, IgM IgE. IgG, -100, IgM, . , - [30] .
330

 IgG IgM (oxLDL, DA-LDL, CuOx-LDL) , [36, 41]. - (-). - , ; [3, 4]. , , , , . , in vivo -IgG -IgG , . , , -IgG, 60 , , [3, 4, 22]. , , - (50 /), 24 . , , , , , . - . , CD4+ -, [9, 38, 42]. , , - - . , , (. 2 ).
AM PC
LF A
CD4 0L

L PSC

CD162
-4

PC

AM

T TR A AL

A LF

2 28 C CD

CD 40 L

CD 40

CD2

CD34

. 2. , 331

2 R RC CC

TLR4 CD14
CD1

MCP-1

M -C

SF B7-1

B7-2

s s CR

LFA
P,E

IL-8

MHC -II,I

vW

M CA

CD40L CD40 HSP

: - (ICAM-1, VCAM-1, P,E-, fWL- ) (MCP-1, M-CSF), (Mac-1, LFA-1, VLA-4, PSGL); SR-A, CD36, CD14 ; TLR4 4; LPS, HSP60 ; PPAR - -. , , . , , , , . in vitro , , , Apoptest-FITC Kit. , , , , [1, 7]. , , -. ; , IL-1, TNF (. 3 , , );

. 3. arteria carotis interna ( )

: ( -) 1200. - ; - CD40 ; - IL-1 . [19]. in situ . (. 4 , ).

332

. 4. 48

: Apoptest-FITC Kit, 400. - ( , Propidium iodite); - ( , Annexin V-FITC). , -, , ( , , ), - , (. 2). . / - , , ( / - ; /- ). (. 2) , [14]. , , . () . (. 5),

. 5., . 333

: . . 2800, 3200, . , , MHC II, I . , II (HLA-DR, -DQ) [33]. IFN- , MHCII ( ). () - . [8] , , - - [38]. . CD4+ - , , HLA-DR. - , IL-1, . , , , , . - - [9, 25]. , , , , . . - , , , . , , . , [6, 27]. . . , , , , . , , , . , , . . , , TNF - . , - , , , , . (. 6. ,; . 7), (PCNA-), 3-.
334

A
. 6. , .

: PCNA-, , 1000. . ( ), ( ) . 35% PCNA- (. 7). , , ( ) .

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 ,%

. 7. , .

: : ; ; ; . : _____ (%), ; - - - - ( ( %), . , -, () [15]. in vitro , IL-1, TNF ( ) -1, -3, -9 [24]. , , , . , , , - [39], 20% .
335

 - 40% ; () 70%. , - CD4+ CD8+ . J. Jonasson et al. [20] 2/3 CD4+ , HLA-DR-, IL-2 [37], 1/3 CD8+ . CD4+ - ,, . -- , -1 - (.8 ). To- (TLRs), , HSP60/65 . - (toll-like receptor) Drosophila toll TLRs . 100 , . - , , , , , - . , TNF, , . TNF (NFkB) [13].
PAMP TLR

Th2

SR CD1

MHC II CD4+ T T .

NK T

Th1

Th3

. 8. , ( Shah P. K. et al. 2005) 336

: - 1 (Th1) - (NKT) MHCII CD1 . - (IL-10, TGF-), Th2 Th3-, - - (SR-AI/II, CD36, CD68, SR-BI, LOX-I, SREC, SR-PSOX) c , - (PAMPs), - (TLR) TLR4 - (yD88). s ( -) , (LPS) (. 8). , TLR- TLR-. TLR . PAMPs . TLR4, , . ( ) , TLRs Nods . . Nod1 Nod2 PAMPs , ( , ) , . TLRs , MyD88, Trif, TRAM Mal TLRs NF-kB. NF-kB . , NF-kB, TLR4, , , / ( , ) : IL-1, IL-6, IL-12, TNF, 7.1, 7.2. , , , . , , , . , . - - (ScRs) - (TLRs). PAMPs (LPS), - . - (TLRs), - , , (IFN-, TNF, IL-1, IL-12, IL-18), . , TLR4 TLR . , TLR4 MyD88- , TLR4 , ,
337

 . , TLR4 MyD88. , ( ). , IgM. , ( -100) . . (. 8), - II (MHCII) , -. - MHCII, , - -, . Th1 , IgG2a.. , , . . . , Th1 , , Th2 4, 10 (IL-4, IL-10) [35]. Th2 , . , , . , () , , (. 9). () HSP60, , HSP47 HSP70 . , , . G. Wick et al. [39] , HSPs - , .

. 9. 338

: () . oil Red O, X 240. , , - , , . , HSP , -HSP60 . , , . R. Kleindienst et al. [21] , HSP60 , . HSP60. HSP60 (. 10 ), , , (.10),

. 10. HSP60 .

: HSP . !1000. - HSP ; - HSP , , (. 11 ). , , HSP60 , ( HSPs) (. 11 ). HSPs .

. 11. HSP60 .

: HSP . 1000. - HSP ; HSP .

339

, , , . HSP60- , , -. , - (), - MHCII - . , - - , , HSPs , -, [40]. in vitro , -, , HSP60/65. HSPs . , [6, 10, 11], 70% Chlamydia pneumoniae (). : , , , . HSP60, , HSP60, . A Kol. et al. [23] , HSP60 HSP60 . , - HSP60/65 . - HSP60/65 HSP60 [40]. , HSP60/65. -HSP HSPs, , , , , , , , ( ) . , , , HSP. -2 . , , [6]. [11]. , HSPs , , , HSP , , in situ. , , , .
340

 , MHCI MHCII [8, 14]. - , , () . 4 : 1 in situ - (); 2 , ; 3 IgG - , , ; 4 , 3b 5b-9, -IgG2a, HSPs-. , . , . , , . Th1 , IgG2a , Th1 . Th2 - IgG1, , , . , , . . [12, 16, 17, 29 .]. W. Palinski et al. [31] , (WHHL) (MDA-) . [43]. MDA- , , , , , . , . , , , , (. 12).

341

. 12.

, , () , , Th1- (-IgG2a), - . Th2, Th3- -IgG1, - ( ). / - 1- Th1- . Th3- TGF- . Th1-, , Th2-, , Th-1- (. 13).

. 13. , Th1- Th2 - 342

 . , 68,5% , . , , , IFN- - , 2,8 4,2 - . -/- -100 IgG IgM. . IgG IgG2a IgG1 , Th2- (. 13). , . , -100 . , , . . . - , 1 . . IgM , , . , , . HSP60 -2 , , . ( ) - -, Th1- IL-4, IL-10, TFG- (.12). HSP65 HSP HSP60 -2 (. 12). . , , , . , , HSP65. D. Harats et al. [18] (LDLr-/-) HSP65, R. Maron et al. [26] . - HSP. Th1-. Th1- Th2- . . , ( ) IL-10, - (TGF-). .
343

 , 50% 60%, , Th2, Th3 . , , , ( ) - . , , , - . , (), . , , . , , . , , , . .

1. . ., . ., // , 2004, . 3, 4, . 15-19. 2. . ., (), ., 1962. 3. . ., . ., . . ., - // , 2, 1989, . 32-35. 4. .., // . , 11, 1990, . 30-36. 5. . . . ., // , 3, 1993, .5-10. 6. . . ., 2006 7. . ., . ., // . , 7, 2004, . 3-11. 8. . ., . ., // . . 5, 2005, c. 6-15. 9. . ., . ., . ., e, , 1997. 10. . ., . ., . ., , - ., 2001. 11. . ., . ., . . ., Chlamydia pneumoniae // . . 2, 2004, . 52-59. 12. Brown M., A vaccine against atherosclerosis // D. D. T. 2002, Vol. 7, N 11, P. 588-590. 13. Callaghan M. M., Lovis R. M., Rammohan C. et al., Autocrine regulation of collagenase gene expression by TNF-alpha in U937 // J. Leukoc. Biol., 1996, Vol. 59, P. 125-132. 14. Choi J., Enis D., Koh K. P. et al., T lymphocyte-endothelial cell interactions // Annu. Rev. Immunol., 2004, Vol. 22, P. 683-709. 15. George S. J., Tissue inhibitors of metalloproteinases and metalloproteinases in atherosclerosis // Curr. Opin. Lipidol., 1998, Vol. 9, P. 413-423. 16. Hansson G. K., Vaccination against atherosclerosis, science of ction? // Circulation, 2002, Vol. 106, P. 337-356. 17.Hansson G. K. Inammation, atherosclerosis, and coronary artery disease // N. Engl. J. Med., 2005, Vol. 352, P. 1685-1695. 18. Harats D., Yacov N., Gilburn B., Oral tolerance with heat shock protein-65 attenuates Mycobacterium 344

tuberculosis-indiced and high-fat-diet-driven atherosclerotic lesions // J. Am. Coll. Cardiol., 2002, Vol. 40, P. 1333-1338. 19. Huang Y., Mironova M., and Lopes-Virella M. F., Oxidized LDL stimulates matrix metalloproteinase-1 expression in human vascular endothelial cells // Arterioscler. Thromb., Vasc. Biol., 1999, Vol. 19, P. 26402647. 20. Jonasson L., Holm J., Skalli O. et al., Regional accumulation of T cells macrophages, and smooth muscle cells in the human atherosclerotic plaque // Arteriosclerosis, 1986, Vol. 6, P. 131-138. 21. Kleindienst R., Xu Q., Willeit J., Immunology of atherosclerosis. Demonstration of heat shock protein 60 expression and T lymphocytes bearing alpha/beta or gamma/delta receptor in human atherosclerosis lesions // Am. J. Pathol., 1993,, Vol. 142, P. 1927-1937 22. Klimov A. N., Denisenko A. D., Popov A. V. et al., Lipoprotein-antibody immune complexes, their catabolism and role in foam cell formation // Atherosclerosis, 1985, Vol. 58, P. 1-5. 23. Kol. A., Sukhova G. R., Lichtman A. H., and Liddy P., Chlamydial heart shock protein 60 localizes in human atheroma and regulates macrophage tumor necrosis factor-aipha and matrix metalloproteinase expression // Circulation, 1998, Vol. 98, P. 300-307. 24. Lee E., Grodzinsky A. J., Libby P. et al., Human vascular smooth muscle cell-monocyte interactions and metalloproteinase secretion in culture // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1995, Vol. 15, P. 2284-2289. 25. Libby P., Hansson G. K., Involvement of the immune system in human atherogenesis: Current knowledge and unanswered questions // Lab. Invest.,1991, Vol. 64., P. 5-15. 26. Maron R., Sukhova G., Faria A. M. et al., Mucosal administration of heat shock protein-65 decreases atherosclerosis and inammation in aorta arch of low-density lipoprotein receptor- decient mice // Circulation, 2002, Vol. 106, P. 1708-1715. 27. Nagornev V. A., Maltseva S. The phenotype of macrophages which are not transformed into foam cells in atherogenesis // Atherosclerosis, 1996, Vol. 121, P. 246-251. 28. Navab M., Imes S. S., Hama G. P. et al., Monocyte transmigration induced by modication of low density lipoprotein in cocultures of human aortic wall cells is due to induction of monocyte chemotactic protein 1 synthesis and is abolished by high density lipoprotein // J. Clin. Invest., 1991, Vol. 88, P. 2939-2946. 29.Nilsson J., Hansson G. K., Shah P. K. Immunomodulation of atherosclerosis. Implications for vaccine development // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. Vol. 25. P. 18-28. 30. Palinski W., Witztum J. L., Immune responses to oxidative neoepitopes on LDL and phospholipids modulate the development of atherosclerosis // J. Intern. Med., 2000, Vol. 247, P. 371-380. 31. Palinsky W., Miller E., Witztum J. L., Immunization of low density lipoprotein (LDL) receptor decient rabbits with homologous malondialdehyde-modied LDL and oxidized LDL on early atherosclerosis in hypercholesterolemic rabbits // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1995, Vol. 92, P. 821-825. 32. Parhami F., Fang Z. T., Fogelman A. M., Minimally modied low density lipoprotein-induced inammatory responses in endothelial cells are mediated by cyclic adenosine monophosphate // J. Clin. Invest., 1993, Vol. 92, P. 471-478. 33.Pober J. S., Immunobiology of human vascular endothelium // Immunol. Res., 1999, Vol. 19, P. 225232. 34. Rajavashisth T. B., Andalibi A., Territo M. C. et al., Induction of endothelial cell expression of granulocyte and macrophage colony-stimulating factors by modied low-density lipoproteins // Nature., 1990, Vol. 344, P. 254-257. 35. Shah P. K., Chyu K.-Y., Fredrikson G. U., and Nilsson J., Immunomodulation of atherosclerosis with a vaccine // Nature Clin. Pract. Cardiovasc. Med., 2005, Vol. 2, P. 639- 646. 36. Shaw P. X., Horkko S., Chang M. K. et al., Natural antibodies with the T15 idiotype may act in atherosclerosis, apoptotic clearance, and protective immunity // J. Clin. Invest., 2000, Vol. 105, P. 17311740. 37. Stemme S., Holm J., Hansson G. K. T lymphocytes in human atherosclerotic plaques are nomery cells espressing CD45RO and integrin VLA-1 // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1992,Vol. 12, P. 206-211. 38. Stemme S., Faber B., Holm J. et al., T lymphocytes from human atherosclerotic plaques recognize oxidized low density lipoprotein // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1995, Vol. 92, P. 3893-3897. 39. Wick G., Knoach M., and Xu Q., Autoimmune and inammatory mechanisms in atherosclerosis // Ann. Rev. Immunol, 2004, Vol. 22, P. 361-403. 40. Xu Q. Role of heat shock proteins in atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc., 2002, Vol. 22, P. 1547-1559. 345

41. Yla-Herttuala S., Palinski W., Butler S. W. et al., Rabbit and human atherosclerosis lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL // Arterioscler. Thromb., 1994, Vol. 14, P. 32-40. 42. Zhou X., Stemme S., Hansson G. K., Evidence for a local immune response in atherosclerosis CD4+ T cells inltrate lesions of apolipoprotein-E decient mice // Am. J. Pathol., 1996, Vol. 149, P. 359-366. 43. Zhou X., Caligiuri G., Hamsten A. et al., LDL immunization induces T-cell-dependent antibody formation and protection against atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2001, Vol. 21, P. 108114. Rezumat n articol sunt expuse concepiile contemporane referitoare la patogeneza aterosclerozei din punctul de vedere al inamaiei imune. Cercetrile din ultimii ani au demonstrat c inamaia are un rol important n patogeneza aterosclerozei. Celulele imune domin la nceputul afectrii aterosclerotice a peretelui arterial. Moleculele efectoare ale celulelor imune iniiaz progresarea aterogenezei. Analiza patogenezei aterosclerozei permite a gsi modaliti inovatoare de prevenire i inhibare a evoluiei inamaiei imune. La momentul actual n modelarea experimental a aterosclerozei cu succes se folosete vaccinarea mpotriva autoantigenelor de baz. dularea rspunsului imun, ce se include n ateroscleroz, folosete vaccinarea, care, la rndul su, induce rspunsul imunoprotector sau dezvoltarea toleranei prin modalitatea procesului de transfer al Tp1 n Tp2-rspuns celular. Summary The article is devoted to accountof current ideas on pathogenesis of the atherosclerosis from the position of immune inammation. Studies of last years showed that inammation plays the key role in pathogenesis of the atherosclerosis. Immune cells dominate during initial atherosclerotic damages of arterial walls. Their effector molecules trigger atherosclerosis progress. Such approach to assessment of pathogenesis of the atherosclerosis allows searching for novel ways for prevention and suppression of immune inammation progress. Nowadays vaccination and suppression of immune inammation progress. Nowadays vaccination against main autoantigens is being successfully used. Modulation of immune response, which is including itself into the atherosclerosis, uses vaccination that induces immune protective response or development of tolerance via switch the process from Th1 to Th2 cellular response.

IMAGERIE MDICALE DU CARCINOME CELLULES RNALES

Natalia Rotaru1, dr.h.n medicin, conf.univ., Adrian Bocancea2, doctorand, Olga Crlova, medic, Silvia Tudos2, medic, Tamara ibrigan2, medic, Iuvenalii Coulinschi3 medic., USMF N.Testemitanu1, SCR2, Institutul Oncologic din Moldova1
Laspect du carcinome cellules rnales (CCR) en imagerie nest pas univoque. Il peut varier considrablement dune tumeur lautre notamment en fonction de la taille et de larchitecture macro-histologique de la tumeur, de sa vascularisation et de la prsence de remaniements ncroticohmorrhagiques au sein de la tumeur. Aussi, peut-on distinguer en imagerie une forme typique de CCR, et de nombreuses forms atypiques (petit CCR, CCR kystique, CCR hypovasculaire, CCR inltrant, CCR hmorragique, CCR multifocal,) posant des problmes de diagnostic diffrentiel, notamment avec certaines lsions bnignes (kystes remanis, tumeurs bnignes) ou secondaires (mtastases, lymphome). La tomodensitomtrie (TDM) est la mthode diagnostique de rfrence. Parmi les autres techniques dimagerie, lchographie joue essentiellement un rle dans le dpistage du CCR occulte. LIRM peut tre indique dans les cas de contreindications srieuses au scanner (insufsance rnale, grossesse ou allergie svre). Elle peut apporter des informations complmentaires dans certaines formes atypiques de diagnostic difcile en scanner grce sa meilleure rsolution en contraste facilitant notamment la caractrisation de la ncrose tumorale et la dtection dune prise de contraste modeste. LUIV et lartriographie ne jouent actuellement aucun role diagnostique. Dans le cadre du
346

bilan propratoire (cartographie artrielle) lartriographie tend aujourdhui tre remplace par langioscanner qui est capable de fournir une tude prcise de lanatomie artrielle et veineuse pdiculaire. Dans lexploration dune tumeur rnale le scanner doit utiliser une paisseur de coupe nexcdent pas 5mm et comporter au moins trois acquisitions distinctes: une acquisition avant toute injection de contraste ; une acquisition prcoce aprs injection IV du produit de contraste, appele phase corticomdullaire ou artrielle (entre 30 et 50 sec aprs le dbut de linjection) ; une phase nphrographique ou tubulaire (entre 90 et 120 sec aprs injection). Une quatrime acquisition plus tardive, la phase excrtoire (entre 3 et 4 min. aprs injection) est optionnelle. Le passage avant contraste fournit des informations sur la densit spontane de la masse indispensables la caractrisation des tumeurs et notamment la dmonstration du rehaussement dun tissu tumoral vascularis. Un rehausse rehaussement signicatif est dni par une augmentation des coefcients dattnuation aprs contraste suprieure 12UH (10 15UH selon les auteurs). La phase nphrographique est la plus efcace pour la dtection des petites tumeurs et la caractrisation des masses indtermines (1, 5). Elle est notamment plus sensible que la phase corticomdullaire pour la mise en vidence dun rehaussement tumoral parfois modeste et retard. La mise en vidence de celui-ci peut, dans cetains cas rares, ncessiter la ralisation dune acquisition tardive. La phase artrielle corticomdullaire permet dobtenir des renseignements parfois discriminants sur la cintique de rhaussement de la tumeur. En outre, elle est trs utile au diagnostic dextension, non seulement pour ltude des vaisseaux et en particulier la veine rnale et la veine cave infrieure, mais aussi pour la recherche de mtastases viscrales (pancras, rate, surrnales, foie) ou musculaire dont le caractre le plus souvent hypervasculaire prcoce facilite leur dtection au sein dun parenchyme (14). Le scanner dtecte une lsion sur deux parmi les masses rnales infrieures ou gales 5mm de diameter et 75% des masses de moins de 15 mm (11). Les meilleures performances sont obtenues en scanner spiral en associant les acquisitions obtenues aprs contraste la phase artrielle et tubulaire (5, 8, 13, 20, 23). Les performances de lIRM utilisant les antennes de surface (antennes en rseau phas) et une technique up-to-date (en particulier les squences dynamiques en apne avec saturation du signal de la graisse) sont aujourdhui comparables celles du scanner (16, 18) Lchographie joue un rle essentiel dans le dpistage des formes cliniquement occultes du cancer du rein. Cest le temps consacr lexploration des deux reins au cours de toutes chographies abdominales qui est devenu aujourdhui systmatique et le volume de ces examens de routine qui explique le taux lev (83%) de dcouverte fortuite des CCR (21, 22). Ce dpistage par lchographie abdominale a ainsi permis de rduire sensiblement le diamtre moyen des tumeurs au moment de leur diagnostic (qui est pass de 8 5 cm) et den amliorer le stade dextension locorgional initial et le pronostic (21) . La forme typique en imagerie du CCR correspond dans la trs grande majorit des cas un carcinome conventionnel cellules claires de grande taille (>4cm). La tumeur est encapsule (bien limite) et htrogne car elle comporte une double composante : solide, tissulaire hypervascularise, et ncrotique ou ncrotico-hmorragique, avasculaire. Linjection de produit de contraste montre typiquement un rehaussement de densit prcoce et intense de la composante tumorale vascularise. Un niveau de rehaussement suprieur ou gal 84 units Hounseld la phase artrielle caractrise la CCR conventionnel avec une spcicit de 100% et une sensibilit de 76% (12). Certains lments trs caractritiques mais inconstants peuvent galement tre associs : la prsence de calcications intratumorales (environ 30% des CCR) et lenvahissement de la veine rnale et de la veine cave infrieure (23 et 7% des cas respectivement). Ces deux lments, eux seuls, sont quasipathognomoniques dun CCR devant une tumeur rnale solide quells que soient ses caractristiques de rehaussement aprs contraste. En dehors des calcications intratumorales mal caractrises en IRM, lensemble de ces caractristiques peuvent tre retrouves aussi bien en IRM quen TDM si la technique dexamen est adquate. CCR de petite taille (<4 cm) - forme particulire de CCR, habituellement infraclinique et le plus souvent de prsentation atypique en imagerie, est devenue trs frquente avec laccroissement du nombre dchographies et de scanners abdominaux. Ces tumeurs de petite taille posent surtout des
347

problmes de caractrisation. En effet, si le caractre solide et vascularis peut tre le plus souvent tabli devant une lsion de taille suprieure 10mm et infrieure 40mm, dans la grande majorit des cas la nature exacte de la tumeur ne peut tre caractrise par limagerie. Contrairement au CCR de grande taille qui dans sa forme typique est htrogne et hypervascularis (85% des cas des CCR 3cm), le petit cancer du rein est souvent homogne (56% des cas des CCR <3cm) et le sige dun niveau de rehaussement trs variable (12). Son aspect TDM nest ainsi pas diffrent de celui des tumeurs bnignes non graisseuse (oncocytomes et angiomyolipomes pauvre en graisse notamment) rencontres avec une frquence non ngligeable dans cette population de tumeur. Laspect chographique des petits CCR est galement peu spcique et parfois trompeur. Les formes hyperchognes pouvant simuler laspect dun petit angiomyolipomeen chographie, reprsentent jusqu 32% des petits toujours ncessaire de rechercher par un scanner la presence de graisse macroscopique (densit <-20UH) au sein dune tumeur avant dtablir le diagnostic dangiomyolipome. CCR solide hypovasculaire - le caractre hypovasculaire de certains CCR (carcinomes papillaires le plus souvent) peut se traduire par un rehaussement de densit faible et gnralement tardif, voire meme infrasignicatif aprs injection de produit de contraste (10,12) . La ralisation de coupes tardives (au moins la phase excrtoire au-del de 3 min.) aprs injection de contraste est ici essentielle pour dmontrer le caractre solide et vascularis de ces tumeurs parfois prises tort pour des kystes banals. LIRM peut tre utile dans cette indication car elle permet mieux que le scanner de caractriser la nature tissulaire de la lsion et dtecte avec une plus grande sensibilit une prise de contraste tumorale faible et retarde. CCR kystique Le diagnostic dune tumeur kystique repose avant tout sur la mise en vidence dune composante solide (paroi, cloison, vgtation ou nodule mural) vascularise (rehaussement signicatif aprs contraste) qui doit faire classer la lesion dans une des deux catgories suspectes. La forme typique du CCR kystique dont la spcicit est de 100% (6). Si le scanner, mthode de reference dans le diagnostic des masses kystiques, permet daboutir au diagnostic de cancer kystique ou de lsion kystique chirurgicale dans la majorit des cas, lIRM peut jouer un role complmentaire trs utile dans les cas difciles et notamment pour la dmonstration dune prise de contraste suspecte . CCR hmorragique - lhmorragie aigu est un mode de dcouverte classique du CCR (18,19). Toute hmorragie prirnale spontane doit faire suspecter une origine tumorale et en premier lieu un CCR. La tumeur, qui peut tre de petite taille (15), est souvent difcile mettre en vidence et distinguer des remaniementshmorragiques qui peuvent la masquer la phase aigu. Aussi est-il souvent ncessaire de raliser un deuxime scanner aprs quelques semaines dvolution pour aboutir un diagnostic de certitude et mieux valuer la taille et le stade de la tumeur. CCR multiples et bilatraux - le CCR multiple et bilatral est rare (environ 2%) surtout dans sa forme sporadique. Il soulve le problme dune forme familiale de CCR, notamment chez un sujet jeune (3). La dcouverte de tumeurs rnales bilatrales synchrones doit galement faire envisager la possibilit de localizations tumorales secondaires mtastatiques ou lymphomateuses. EnCCR dans certaines sries (7) pratique, en dehors des formes sporadiques bilatrales de CCR de prsentation typique, la dcouverte de lsions tumorales multiples et bilatrales synchrones conduit presque systmatiquement raliser une biopsie percutane . CCR inltrants les formes inltrantes de CCR sont lapanage de certains types histologiques particulirement agressifs et de mauvais pronostic. Il sagit dune lsion unilatrale, mal limite, ne dformant pas la capsule rnale, intressant souvent une partieimportante du rein et inltrant galement le sinus. Ellessont habituellement associes des signes dextension locorgionale (T3 ou T4) et en particulier un envahissement de la veine (hautement vocateur de tumeur primitive). La dcouverte dune lsion noplasique inltrante doit galement faire envisager la possibilit dune tumeur secondaire (mtastase ou lymphome), dun carcinome urothlial inltrant le parenchyme rnal ou dun exceptionnel sarcoma rnal primitif (4, 19, 24). En labsence dlments dorientation fortement vocateurs de CCR (envahissement de la veine rnale) ou de carcinome urothlial (terrain, clinique, autre localisation sur lappareil excrteur) la biopsie percutane est indique.
348

 CCR composante graisseuse - il sagit dune forme exceptionnelle de cancer qui a rcemment fait remettre en question les critres diagnostiques des. Aussi, est-il angiomyolipomes bnins. La prsence de graisse intratumorale a en effet t dcrite dans des cas isols de carcinomes cellules claires ou de type papillaire chez ladulte et de nphroblastomes chez lenfant. Au total, une quinzaine de cas de CCR composante graisseuse ont t rapports et prcisent les diffrents mcanismes lorigine de la formation de graisse intratumorale dtectable en TDM : mtaplasie osseuse du stroma avec formation de moelle adipeuse, accumulation de lipides provenant de la ncrose tumorale, englobement de la graisse du pri rein ou du sinus par un cancer inltrant. Si le diagnostic dangiomyolipome ne doit pas tre remis en question devant limmense majorit des tumeurs rnale composante graisseuse dmontres en TDM, la presence de certains lments atypiques suspects peut faire remettre en question le diagnostic de bnignit et envisage une exrse (9): il sagit notamment de la presence de calcications intra tumorales associes la graisse et lorsquune petite quantit de graisse est prsente au sein dune tumeur de grande taille trs inltrante ou au contraire encapsule mais pauvrement vascularise ou massivement ncrose. La prsence de volumineuses adnopathies rgionales ou dun envahissement de la veine rnale par la tumeur doit galement suggrer la malignit.
References 1. Birnbaum B.A., Jacobs J.E., Ramchandani P., Multiphasic renal CT: comparison of renal mass enhancement during the corticomedullary and nephrographic phases. Radiology, 1996 ; 200: 753-758 2. Bosniak M.A., The use of the Bosniak classication system for renal cysts and cystic tumors. J. Urol., 1997 ; 157 : 1852-1853. 3. Choyke P.L., Glenn G.M., Walther M.M. et al., Hereditary renal cancers. Radiology, 2003 ; 226 : 33-46. 4. Choyke P.L., White E.M., Zeman R.K. et al., Renal metastases:clinicopathologic and radiologic correlation. Radiology, 1987 ; 162 : 359-363. 5. Cohan R.H., Sherman L.S., Korobkin M. et al., Renal masses : assessment of corticomedullary phase and nephrograhicphase CT scans. Radiology, 1995 ; 196 : 445-451. 6. Curry N.S., Cochran S.T., Bissada N.K., Cystic renal masses: accurate Bosniak classication requires adequate renal CT. A.J.R., 2000 ; 175 : 339-342. 7. Forman H., Middleton W.D., Melson G.L., Mc Clennan B.L., Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. Radiology, 1993 ; 188 : 431-34. 8. Garant M., Bonaldi V.M., Taourel P., Pinsky M.F. et al., Enhancement patterns of renal masses during ultiphase helical CT. Abdom. Imaging, 1998 ; 23 : 431-436. 9. Helenon O., Merran S., Paraf F. et al., Unusual fatcontaining tumors of the kidney: a diagnostic dilemma. Radiographics, 1997 ; 17 : 129-144. 10. Herts B.R., Coll D.M., Novick A.C. et al., Enhancement characteristics of papillary renal neoplasms revealed on triphasic helical CT of the kidneys. A.J.R., 2002 ; 178 : 367-372. 11. Jamis-Dow C.A., Choyke P., Jennings S.B. et al., Small (<3cm) renal masses : detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology, 1996 ; 198 : 785-788. 12. Kim J.K., Kim T.K., Ahn H.J. et al., Differentiation of subtypes of renal cell carcinomas on hilical CT scans. A.J.R., 2002 ; 178 :1499-1506. 13. Kopka L., Fischer U., Zoeller G. et al., Dual-phase helical CT of the kidney : value of corticomedullary and nephrographic phase for evaluation of renal lesions and preoperative staging of renal celle carcinoma. A.J.R., 1997 ; 169 : 1573-1578. 14. Merran S., Helenon O., Lemaitre L., Vieillefond A., Le temps vasculaire prcoce en TDM dans ltude des masses rnales : luxe ou ncessit ? J. Radiol, 2002 ; 83 : 1452. 15. Morettin L.B., Kumar R., Small renal carcinoma with large retroperitoneal hemorrhage : diagnostic considerations. Urol. Radiol., 1981 ; 3 : 143-145. 16. Nikken J.J., Krestin G.P., Magnetic resonance in the diagnosis of renal masses. B.J.U. International, 2000 ; 86 suppl. 1: 58-69. 17. Pummer K., Lammer J., Wandschneider G., Primus G., Renal cell carcinoma presenting as spontaneous retroperioneal haemorrhage. Int. Urol. Nephrol. 1990 ; 22 : 307-311. 18. Scialpi M., DI Maggio A. et al., Small renal masses : assessment of lesion characterization and vascularity on dynamic contrast-enhanced MR imaging with fat suppression. A.J.R., 2000 ; 175 : 751-757. 349

19. Sheeran S.R., Sussman S.K., Renal lymphoma: spectrum of CT ndings and potential mimics. A.J.R ,1998; 171: 1067-1072. 20. Sheth S. Scatarige J.C., Horton K.M. et al., Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma : role of multidetector CT and three-dimensional CT. Radiographics, 2001 ; 21 : 237254. 21. Siemer S., Uder M., Humke U. et al., Value of ultrasound in early diagnosis of renal cell carcinomas. Urologe, 2000; 39: 149-153. 22. Smith S.J., Bosniak M.A., Megibow A.J. et al., Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection. Radiology, 1989 ; 170 : 699-703. 23. Szolar D.H., Kammerhuber F., Altzeibler S. et al., Multiphasic helical CT of the kidney : increased conspicuity for detection and characterization of small (<3cm) renal masses. Radiology, 1997 ; 202 : 211217. 24. Urban B.A., Buckley J., Soyer P. et al., CT appearence of transitional cell of the renal pelvis. II. Advanced-stage disease. Radiology, 1997 ; 167 : 163-168. Rezumat Lucrarea prezint material didactic cu privire la depistarea precoce a carcinomului renal, diagnosticul diferenial al cancerului renal.

MELANOMUL MALIGN COROIDIAN PROBLEME DE DIAGNOSTIC PRECOCE SI TRATAMENT

Valeriu Cunir, dr.h. n medicin, prof.univ., USMF N. Testemianu
Dintre toate problemele patologiei oncologice ale ochiului cele ale diagnosticii precoce i tratamentului melanomului uveal sunt cele mai complicate, iar nerezolvarea lor duce la un nal adesea dramatic. Melanomul uveal afecteaza preponderent persoanele cu vrsta de 50-70 de ani. La tineri se ntlnete rar, la copii ind cazuistic. De obicei, patologia este monolateral. Deosebim forma plat i nodular ale melanomului malign coroidian (MMC). Culoarea tumorii este neagr, cafeniu nchis sau deschis. Rareori culoarea este roz ceea ce indic la coninutul relativ mic de pigmeni i la agresivitatea ei sporit comparativ cu alte forme. Evoluia clinic poate sistematizat n mai multe stadii evolutive. a) Stadiul incipient. Tumora poate rmne latent mai muli ani, mai ales atunci cnd are sediul n regiunea ecuatorial. Localizarea posterioar se manifest cu tulburri de vedere, metamorfopsii, fosfene, scotom central, hipermetropie progresiv. Oftalmoscopic se constat o proeminen lenticular, apoi apare sub form de ciuperc ce ridic retina printr-un transudat subretinian. Diagnosticul diferenial se face cu melanomul benign ale coroidei care nu crete n volum i, urmrit n timp, nu-i modic aspectul. b) Stadiul de decolare de retin. Retina proemin n vitros cu marginile bine circumscrise. Tumora crete din volum, progresiv determinnd aspectul decolrii xe de retin. Nu sunt ondulaii i nici plisri ale retinei ca n dezlipirea adevrat. Examenul ecograc, tomodensitometria, transiluminarea globului ajut la claricarea diagnosticului. Biomicroscopic se vede att vascularizaia retinei, ct i a tumorii sau pigmentri anormale. Oriciile vaselor perforante pot prezenta pigment, fapt ce arat exteriorizarea precoce a tumorii. n camera anterioar i pe faa posterioar a corneei pot aprea depozite pigmentare. c) Stadiul de glaucom secundar i/sau stadiul inamator. Uneori creterea tensiunii poate primul simptom care s atrag atenia. Mai rar apare un atac de glaucom prin nchiderea unghiului. Frecvent creterea tensiunii oculare survine prin mici crize ce atrag atenia. Creterea tensiunii oculare este determinat de creterea tumorii. Dac evolueaz anterior, poate jena scurgerea umorii apoase la nivelul trabeculului. n alte cazuri tumora evolueaz cu aspect clinic de iridociclit, determinat de necroza celulelor tumorale. Vederea scade complet. n prezena unui glaucom n stadiu absolut
350

dureros, deschiderea globului poate evidenia tumora la enucleaie, atunci cnd bolnavul se prezint tardiv la medic. Iridociclitele grave cu pseudohipopion impun examene suplimentare. Diagnosticul este mai dicil n cazul unei tumori cu evoluie plat ce inltreaz coroida. d) Stadiul de exteriorizare. n regiunea ecuatorial apare un stalom, iar prin sclerotica subiat tumora apare de culoare neagr. Apariia unei exoftalmii arat extinderea tumorii n afara globului ocular, posterior, n vecintatea nervului optic, la nivelul oriciilor vasculare i nervoase care constituie puncte cu rezisten sczut. Extinderea posterioar a tumorii se manifest prin semne care arat invadarea prilor moi i a fantei sfenoidale cu paralizii oculomotorii. e) Stadiul de metastazare. Reprezint ultimul stadiu ce duce rapid la exitus. Prezena unui cancer hepatic, a unei fracturi spontane, a unei pleurezii la un bolnav cu un ochi enucleat trebuie s atrag atenia (semnul Vilaret). Prezena unui ganglion preauricular melanic, de coloraie albstruie, care proemin sub tegumente, conrm diagnosticul retrospectiv. Aceast evoluie este cu totul schematic. Astfel stadiul de glaucom secundar poate lipsi printr-o invadare precoce la nivelul venelor vorticoase. Evoluia este n medie de 2 ani, dar uneori este mult mai lung. Nu trebuie pierdut din vedere posibilitatea unei tumori metastatice, secundar unui cancer de sn. Examinarea celui de-al doilea ochi cu pupila dilatat este obligatorie. Prognosticul melanomului malign este grav, deoarece sunt tumori agresive cu capacitate mare de metastazare ganglionar i visceral. Prognosticul este mai grav n formele cu celule epitelioide, cele localizate preecuatorial, cele cu activitate mitotic intens, cele cu caracter inltrativ, cele cu pigmentare abundent i cu zone intense de necroz [1,2,11,12]. Tratamentul ideal const n a distruge local tumora nainte de a da metastaze i pn ce nu se produc local efecte nocive, adica n stadiul incipient sau cel tarziu n stadiul de decolare de retin. La moment tratamentul acestor neoformaiuni include folosirea complex simultan sau consecutiva a metodelor ce au ca scop destrucia sau nlturarea melanomului cu pstrarea globului ocular. Elaborarea i implementarea n practica mondial de mai mult de 30 de ani a metodelor de tratament complex permit pstrarea elementelor componente ale analizatorului optic afectate i scderea ratei de metastazare pn la 7-14%, perioada de observaie a acestor pacieni ind mai mare de 5 ani [6,7,9]. Practica mai multor autori care folosesc de muli ani brahiterapia cu scop de destrucie a melanomului demonstreaz faptul c diametrul maximal al tumorii supuse radiaiei nu trebuie s ntreac 15 mm, iar proeminena ei n vitros nu poate mai mare de 5-6 mm. Doza sumar la vrful tumorii trebuie s ating 200-270 Gr n caz de folosire a aplicatorului de Stroniu [9,11] Ecacitatea brahioterapiei se determin dup gradul de rezorbie a tumorii. Destrucia complet a tumorii dup brahiterapie are loc n circa 62% cazuri, cea parial la circa 31% pacieni. Determinarea ecacitii tratamentului dat poate efectuat nu mai devreme de 16-18 luni. Observaia timp de mai muli ani a pacienilor a permis autorilor s concluzioneze despre faptul supravieuirii mai ndelungate de 5 ani a 86-93% din ei [7,9]. Ca metod ce poteneaz brahiterapia este rspndit metoda de iradiere intracorporal a melanomului cu Oncofer cu radionuclid 59-Fe. Aceast terapie se folosete i ca metod de terapie preventiv a posibilei metastazri a tumorii [5,7]. Lasercoagularea transpupilar ca metod de sine stttoare [7,9] poate folosit n melanom cu grosimea numai pn la 1,5 mm. Folosirea laserelor de argon i cripton este mai puin efectiv n comparaie cu cel cu diode ai crui parametri se gsesc n diapazonul 810 nm, ceea ce permite efectuarea coagulrii tumorii cu o grosime mai mare. Metoda dat des este folosit cu scop de formare a valului de separare ntre esuturile afectate de cele neafectate sau n caz de intervenie endoocular cu nlturarea subtotal a melanomului dup sau pn la brahiterapie. Totodat, coagularea insucient de adnc a tumorii nu permite utilizarea pe larg a metodei. Alt metod folosit din anii 70 ai secolului trecut, destinat distruciei melanomului, este termoterapia transpupilar. Ea poate utilizat ca etap de tratament dup brahiterapie sau de sine stttor n tumori cu dimensiuni mici i dispuse dup ecuatorul globului ocular [4,10].
351

Din metodele mai invazive trebuie menionat (deja mai mult ca istorie) rezecia sectoral a esuturilor afectate (sclerouveoectomia lamelar). Ca regul, rezecia melanomului choroidean este posibil dac nu e localizat n zona adiacent cu papila nervului optic, dac nu depete diametrul de 13-16 mm i nu promineaz intraocular mai mult de 8 mm. Metoda dat este lipsita de garania exciziei tumorii n limita esuturilor neafectate i poate avea consecine grave pentru pacient [7,8]. O metod mai sosticat este metoda de nlturare endovitreal a melanomului uveal. Dup tratamentul prin vitrectomie cu endolasercoagulare i endoexcizie a tumorii maligne, incidena metastazrii este de circa 16% [3,7,9]. Concluzii Analiza ecacitii metodelor locale de tratament al melanomului uveal cu pstrarea integritii i funciei globului ocular expus conform publicaiilor din ultimii ani n literatura de specialitate conrm posibilitatea folosirii lor, dar cu anumite restricii, care ar minimaliza riscul metastazrii tumorii. Totodat cele expuse impun necesitatea familiarizrii oftalmologilor i medicilor de familie cu patologia dat n scopul diagnosticrii ct mai precoce i urmririi sporirii ecacitii tratamentului melanomului uveal.
Bibliograe selectiv 1. Cernea P., Tratat de oftalmologie. Bucureti, 1997. p. 447-457. 2. McLean I.W., Uveal nevi and malignant melanomas. In Spencer W.H: Ophthalmic Pathology: An. Atlas and Textbook. Vol. 3, 4th. ed. Philadelphia, 1996, p. 2121-2168. 3. Shields CL., Shields I.A., Malignant melanoma of the posterior uvea: Current Ocular Therapy, 5th ed. Philadelphia, 2000. p. 316-320. 4. .., .., .., . // VIII . 2005. c. 493-494. 5. .., . // VIII . 2005. c. 495496. 6. .., : , . // VIII . 2005, c. 492-493. 7. .., .., .., . // VIII . 2005, c. 506. 8. .., - : . // VIII . 2005, c. 506-507. 9. .., .., .., . // VIII . 2005, c. 515. 10. .., .. .., : 5- . // VIII . 2005. c. 519. 11. .., .// 2002, 421. 12. Olteanu M., Tratat de oftalmologie, vol.2.// Bucureti, 1989, p.435-550.

352

Cerine pentru autorii revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale
1. Revista Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale este o ediie tiinic periodic, n care vor publicate articole tiinice de valoare fundamental i aplicativ n domeniul medicinei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica medical, invenii i brevete obinute, teze susinute pentru titlul de doctor i de doctor habilitat, studii de cazuri clinice, recenzii de cri i reviste, referate din literatura de specialitate, corespondene (opinii, sugestii, scrisori). 2. Materialele ce se trimit pentru publicare la redacia revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale vor include: varianta dactilograat la dou intervale cu mrimea caracterelor de 14 puncte, pe o singur fa a foii, ntr-un singur exemplar (cu viza conductorului instituiei n care a fost elaborat lucrarea respectiv, conrmat prin tampila rotund) i dou recenzii la articol, versiunea electronic pe o dischet 3.5 n format Microsoft Word 6.0-10.0. 3. Manuscrisele, nsoite de o cerere de publicare din partea autorilor, vor prezentate la redacia revistei pe adresa MD-2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1, Secia de tiine Medicale a Academiei de tiine a Moldovei, et. 3, biroul 330, tel: 27-07-57, 21-05-40. 4. Nu vor primite pentru publicare articole ce au aprut n alte publicaii medicale. 5. Una i aceeai persoan poate s publice n paginile revistei (poate autor sau coautor) nu mai mult de trei articole. 6. Articolele vor cuprinde n ordinea respectiv urmtoarele elemente: a) titlul concis, reectnd coninutul lucrrii; b) numele i prenumele complet ale autorului, titlurile profesionale i tiinice, denumirea instituiei unde activeaz autorul; c) introducere, materiale i metode, rezultate, discuii i concluzii, bibliograe; d) rezumatele n limbile romn i englez cu titlul tradus (obligatoriu); e) referinele bibliograce, care vor include obligatoriu: autorii (numele i iniiala prenumelui), titlul articolului citat (n limba original), revista (cu prescurtarea internaional), anul apariiei, volumul, numrul paginilor. Ex.: 1. Devaney E. J., Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience. Ann Thorac Surg., 2001; 72(3):854-8. 7. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliograa) nu vor depi 11 pagini pentru un referat general, 10 pagini pentru o cercetare original, 5 pagini pentru o prezentare de caz, 1 pagin pentru o recenzie, 1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri publicate peste hotarele republicii. Dimensiunea unei guri sau a unui tabel va de cel mult 1/2 pagin tip A4, iar numrul tabelelor i al gurilor din text va de cel mult jumtate minus unu din numrul paginilor dactilograate. 8. Fotograile, desenele vor de calitate, ind prezentate n original (sau scanate la o rezoluie de 300 dpi n format TIFF). 9. Articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor returnate autorilor pentru modicrile necesare. 10. Redacia nu poart rspundere pentru veridicitatea materialelor publicate. COLEGIUL DE REDACIE

353

Lista fondatorilor
publicaiei periodice Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale 1. Academia de tiine a Moldovei. Secia de tiine Medicale. Adresa juridic: MD 2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1 Ghidirim Gheorghe, academician, coordonator al Seciei de tiine Medicale 2. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. Adresa juridic: MD 2004, Chiinu, bd. tefan cel Mare, 165 Ababii Ion, academician, rector 3. Institutul de cercetri tiinice n domeniul Sntii Mamei i Copilului. Adresa juridic: MD 2060, str Burebista,93 Eco Ludmila, profesor universitar, director 4. IMPS Institutul de Cardiologie. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 20 Popovici Mihai, academician, director 5. IMPS Institutul Oncologic. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 30 Sofroni Mircea, profesor universitar, director 6. IMPS Institutul de Ftiziopneumologie . Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. C. Vrnav, 13 Sofronie Silviu, profesor universitar, director 7. Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv. Adresa juridic: MD2028, Chiinu, str. Gh. Asachi,67-A Bahnarel Ion, doctor n medicin, director 8. Centrul tiinifico-Practic de Chirurgie Cardiovascular. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. Testemianu, 29 Ciubotaru Anatol, doctor n medicin, director 9. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Adresa juridic: MD 2009, Chiinu, str. A. Cozmescu, 3 Ciocanu Mihai, doctor n medicin, director 10. Centrul tiinifico-Practic de Neurologie i Neurochirurgie. Adresa juridic: MD 2028, mun. Chiinu, str. Corolenco,2 Rusu Ozea, director 11. Institutul Naional de Farmacie. Adresa juridic: 2028, Chiinu, str. Corolenco,2. Parii Boris, profesor universitar, director 12. Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical. Adresa juridic: MD 2060, str. Burebista, 82 Moin Veaceslav, profesor universitar, director

354

DRAGI CITITORI, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale ofer spaiu publicitar ntreprinderilor de fabricare a preparatelor medicamentoase autorizate pentru a atrage interesul public asupra produciei lor, organizaiilor care se ocup cu importul i exportul medicamentelor, instituiilor de cercetri tiinice n domeniile medicinei n scopul popularizrii activitii lor, realizrilor obinute, instituiilor curativ-prolactice pentru a face reclam mijloacelor terapeutice, metodelor de tratament tradiionale i moderne, experienei avansate i altor organizaii.

355

Bun de tipar 29.10.2007 Format 60x84/8 Coli de tipar 44,5 Tiraj 270 Comanda nr. 76 Tipograa Academiei de tiine a Moldovei, mun. Chiinu, str. Petru Movil, 8

356