ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL
ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI
TIINE MEDICALE
REVIST TIINIFICO-PRACTIC
Fondat n anul 2005
Apare de 4 ori pe an

2(11)2007

CHIINU
2007
1

REDACTOR-EF
Gheorghe Ghidirim, academician
REDACTOR-EF ADJUNCT
Ion Ababii, academician
SECRETAR RESPONSABIL
Gheorghe brn, academician
COLEGIUL DE REDACIE
Vasile Anestiade, academician
Gheorghe Paladi, academician
Vitalie Beior , membru corespondent
Ion Corcimaru, membru corespondent
Eva Gudumac, academician
Nicolae Opopol, membru corespondent
Mihail Popovici, academician
Nicolae Costin, profesor universitar, Cluj-Napoca, Romnia
Victor Botnaru, doctor habilitat
Anatol Cerni, doctor habilitat
Anatol Ciubotaru, doctor habilitat
Stanislav Groppa, membru corespondent
Aurel Grosu, doctor habilitat
Boris Parii, doctor habilitat
Silviu Sofronie, doctor habilitat
Constantin Spnu, doctor habilitat
Mihai Ciocanu, doctor
Fergana Precup, cercettor tiinific
Redactor: Dumitru Boicu
Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reflect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart
rspundere pentru coninutul lor.
Acest numr al revistei apare cu sprijinul financiar al IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Adresa redaciei:
Bd.tefan cel Mare, nr. 1(bir. 330);
MD2004, Chiinu, Republica Moldova;
Tel./fax (37322) 27 07 57, 21 05 40
e-mail:sectiamed@asm.md

Secia de tiine Medicale a A.. a Moldovei, 2007

2

SUMAR

SUMMARY

Ludmila Eco. Institutul de Cercetri tiini- 7 Ludmila Eco. Public Medical-Sanitary

fice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i
Institution the Research Institute of Mother and
Copilului la 25 de ani: istoria, activitatea tiinChild Health Care at 25 years: history, scientific
ific i perspectivele.
activity and perspectives.
V. Moin, Maria Croitor, Zinaida Ciorap, 15 V. Moin, Maria Croitor, Zinaida Ciorap,
Victoria Rcil, Alina Hotineanu, Elizaveta
Victoria Rcil, Alina Hotineanu, Elizaveta
Rasohin, Radu Strtil. Reproducerea asistat
Rasohin, Radu Strtil. Assisted reproduction
n Republica Moldova n ultimii 10 ani.
in the Republic of Moldova for the last 10
years.
SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

PUBLIC HEALTH AND SANITARY

MANAGEMENT

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau. 24 P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau.
Fenomene inexplicabile ale sntii perinataInexplicable rules of perinatal health in the
le n Republica Moldova: constatri i ci de
Republic of Moldova: findings and ways of
ameliorare.
improvement.
V.Moin, Galina Leco, Victoria Ciubotaru. 34 V.Moin, Galina Leco, Victoria Ciubotaru.
Dezvoltarea serviciilor de sntate prietenoase
Development of youth friendly health services
tinerilor n Republica Moldova.
in Republic of Moldova.
STUDII I SINTEZE

STUDIES AND SYNTHESIS

Eva Gudumac, V. Babuci, I. Fuior, V. Petro- 40 Eva Gudumac, V. Babuci, I. Fuior,

vici, Aglaia Malai, Aliona Brsan. Rolul moV. Petrovici, Aglaia Malai, Aliona Brsan. The
dificrilor morfopatologice n evoluia herniilor
importance of morphopathologic changes in
diafragmatice la copii.
evolution of diaphragmatic hernia in children.
Gh. Paladi, Uliana Tabuica, Corina Iliadi. 47 Gh. Paladi, Uliana Tabuica, Corina Iliadi.
Intrauterine growth restriction (IUGR):
Retardul de dezvoltare intrauterin (RDIU) al
contemporary aspects of diagnosis and the
ftului: aspecte contemporane de diagnostic i
optimal method of delivery.
metoda optim de finalizare a sarcinii.
I. Mihu, Liubov Vasilos, I. Fuior, Adela Ho- 54 I. Mihu, Liubov Vasilos, I. Fuior, Adela
roditeanu-Banuh. Aspecte clinico-morfoHoroditeanu-Banuh.
Clinical
and
logice ale patologiei gastroduodenale la copiii
morphological aspects of the gastroduodenal
din localiti cu diferit nivel de poluare a apei
disorders at children living in areas with
potabile.
different level of drinking water pollution.
P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau. 58 P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau.
Rezultatele comparative ale evalurii serviciiComparative results of assessment of perinatal
lor perinatale: datele evalurii programului de
services: data of evaluation of perinatology
perinatologie i a studiului demografic al snprogram and demographic study of health of
tii populaiei.
population.
Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina Ara- 65 Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina
m, Alina Dnil. Impactul calitii apei potaAram, Alina Dnil. Impact quality of
bile asupra rspndirii patologiilor alergice ale
drinking water on respiratory pathology.
sistemului respirator la copii.
3

Eva Gudumac, V. Babuci, V. Petrovici, 69 Eva Gudumac, V. Babuci, V. Petrovici,

A. Jalb, Aliona Brsan. Consideraii compaA. Jalb, Aliona Brsan. The clinical,
rative clinico-evolutive, diagnostice i morfoevolutional,
diagnostic
and
treatment
patologice n ficatul polichistic la copii de dicomparative considerations in fibropolycystic
ferit vrst.
liver in children of different age.
Gh.Railean, P. Stratulat, Vasilia Batr,
Anastasia Railean. Dereglrile vegetative i
particularitile dezvoltrii cognitive la copii.

76 Gh.Railean, P. Stratulat, Vasilia Batr,

Anastasia Railean. Disorders of the autonomic
nervous system and the particulares cognitiv
development in children.

G. Boian, I. Fuior, V. Boian, M. Bacalm. Di- 82 G. Boian, I. Fuior, V. Boian, M. Bacalm.

Intestinal neuronal dysplasia (IND) in a
splazia neuronal intestinal (DNI) adiional la
combination to other congenital malformarions
alte malformaii congenitale (MC) - opiuni de
aspects of diagnostics and treatment at
diagnostic i tratament la nou-nscui.
newborns.
I. Fuior, V. Petrovici, B. Curajos, Jana Ber- 89 I. Fuior, V. Petrovici, B. Curajos, Jana Bernic,
nic, A. Curajos. Diagnosticul morfopatologic
A. Curajos. In vivo morphological diagnosis of
intravital n caz de hidronefroz la copii.
the hydronephrosis at children.
M.Rotaru. Autoanalgezia parturientei.

93 M.Rotaru. The self analgezia at women during

the delivery.

Gh.Railean, I.Moldovanu, V.Vovc, Anastasia 96 Gh.Railean, I.Moldovanu, V.Vovc, Anastasia

Railean. Paternul de respiraie la bolnavii cu
Railean. Breaf pattern in the patients with
dereglri vegetative.
disorders of the autonomic nervous system.
Gh. Paladi, Uliana Tabuica. Fiziologia i pa- 102 Gh. Paladi, Uliana Tabuica. Umbilical cord
tologia cordonului ombilical
physiology and pathology.
N. Opopol, Nina Iziumov. Sntatea adoles- 110 N. Opopol, Nina Iziumov. Adolescents health
cenilor sarcin prioritar a societii.
as a priority task of the community.
F.Popa, M. Pduraru. Fenomenul mbtrnirii 117 F.Popa, M. Pduraru. Ageing process of the
populaiei adaptarea politicilor de sntate.
population readjustment of sanitary policy.
Angela Gavriliuc, St. Groppa, A. Jacot. 126 Angela Gavriliuc, St. Groppa, A. Jacot.
Analiza molecular-genetic a polimorfismului
Molecular-genetics analysis of VNTR alleles
polymorphism from phenilketonuria patients in
VNTR alelelor la bolnavii cu fenilcetonurie din
Republic of Moldova.
Republica Moldova.
Olga Cernechi, Ala urcan, V.Gura, D.Ta- 131 Olga Cernechi, Ala urcan, V.Gura,
bac, S.Ungureanu. Eficacitatea tratamentului
D.Tabac, S.Ungureanu. The efficacies of
miomului uterin prin embolizarea arterelor utetreatment by uterus miom with embolis uterin
rine.
artery.
V.Friptu, Ludmila Railean. Mortalitatea ma- 134 V.Friptu, Ludmila Railean. Maternal mortality
tern n Republica Moldova la nceput de miin Republic of Moldova from begin of the
leniu.
millenium.
I.Catereniuc. Aspecte mezoscopice ale corela- 139 I.Catereniuc. Mesoscopic aspects of the
iilor neurovasculotisulare intrahepatice.
intrahepaticneuro-vasculo-tissular correlations.
Natalia Sorici. Evaluarea factorilor de risc n 146 Natalia Sorici. Estimation of risc factors with
tubo-peritoneal sterility.
infertilitatea tuboperitoneal.
4

Victoria Sacar. Analiza molecular-genetic a 150 Victoria Sacar. Molecular-genetics analysis

unor boli monogenice ale sistemului nervos n
of some neurological single genes disorders in
Republica Moldova.
Republic of Moldova.
V.Egorov, St. Groppa.. Evaluarea mecanisme- 155 V.Egorov, St.Groppa. Evaluation of immunelor imunogenetice n patogenia acceselor febrigenetic mechanisms in pathogenesis of febrile
le.
seizures.
V.Friptu, Iu.Dondiuc. Rezultatele implemen- 158 V.Friptu, Iu.Dondiuc. Results of modern
trii tehnologiilor moderne n Centrul perinatotechnologies introducing in the perinatal
logic municipal din or. Chiinu.
municipal centre, Chiinu.
Jana Bernic, B.Curajos, Vera Dzero, Elena 162 Jana Bernic, B.Curajos, Vera Dzero, Elena
Cruelnichi. Refluxul vezicorenal la copii.
Cruelnichi. Vezicorenal reflux in childern.
Particulariti de diagnostic i de tratament.
The particularity of diagnosis and treatment.
Olga Cernechi, Veronica Pascari. Consecin- 169 Olga Cernechi, Veronica Pascari. The
ele evolutive i profilaxia dereglrilor endoevolution consequences and preventive measures
crin-metabolice n sindromul posthisterectomic
of endocrine and metabolic disturbances in the
posthysterectomy syndrome.
Zinaida Srbu, Taisea Eanu. Atitudini con- 173 Zinaida Srbu, Taisea Eanu. The
temporane n profilaxia hemoragiilor postnacontemporary appearance of postpartum
hemorrhage prophylaxis.
tale.
C.Ostrofe, Olga Cernechi, V.Ghicavi. Re- 178 C.Ostrofe, Olga Cernechi, V.Ghicavi. The
rezults of the experemental method of asessment
zultatele metodei experimentale de apreciere a
according to the effect of aplication Regesan.
efectului aplicrii Regesanului dup modelarea
procesului aderenial n bazinul mic.
D.icanu. Aspecte medico-sociale ale asisten- 181 D.icanu. Medico-social aspects of the antenatal
ei antenatale n municipiul Chiinu.
assistance in the Chisinau municipality.
P.Chitulea, V.Friptu. Conceptul chirurgiei mi- 186 P.Chitulea, V.Friptu. Concept of the minimalnim invazive - punct de vedere holistic.
invasive surgery from the holistic sight of
vewing.
Natalia irocova. Importana metodelor mole- 190 Natalia irocova. Significance of molecularcular-genetice n diagnosticul hemofiliei A i B
genetic methods in diagnosis of hemophilia A
n Moldova.
and B in Moldova.
Angela Parii, Ala Erhan. Contribuii la corec- 193 Angela Parii, Ala Erhan. Contribution
ia preconcepional a dereglrilor biocenozei
for preconceptional correction of vaginal
vaginale.
biocenose.
Lilia Sinina. Impactul infeciei intrauterine 196 Lilia Sinina. Intrauterine infection impact
asupra sistemului imunologic al ftului i nouon immunological system of a foetus and a
newborn.
nscutului.
V.David. Hepatita viral congenital aspecte 201 V.David. Congenital viral
morfopatologice.
morphopathological aspects.

hypatitis

Ludmila Stavinskaia. Noi viziuni n trata- 205 Ludmila Stavinskaya. New visions on the
mentul contemporan al dereglrilor funciei
treatment of menstrual disfunctions at women
menstruale la pacientele cu hepatite virale.
with viral chronic hepatitis

Dorina Darii. Prematuritatea (Reviul literatu- 214 Dorina Darii. Premature birth (Literature
rii).
review).
Ludmila Railean. Aspectele psihologice ale 226 Ludmila Railean. Psychologic aspects of the
avortului la cerere.
voluntary abortion.
T.Holban, C.Spnu, I.Spnu. Tratamentul cu 231 T.Holban, C.Spnu, I.Spnu. Pcoverin and
Pacovirin i interferoni n hepatita viral B acuinterferons in the treatment of acute viral
t.
hepatitis type B.
A. Cerni, Iraida Iacovlev, Nina Bogdans- 236 A. Cerni, Iraida Iacovlev, Nina Bogdanscaia,
caia, Larisa Sofroni, Elvira Neculiseanu, Ala
Larisa Sofroni, Elvira Neculiseanu, Ala
Ciobanu. Expresia imunohistochimic a recepCiobanu. Imunohysto-chemical expression of
torilor HER-2 in carcinoamele mamare i esuHER-2 receptors in breast carcinomas and in
tul peritumoral.
peritumoural tissue.
E. Gladun, Ana Miina. Ultrasonografia in- 240 E. Gladun, Ana Miina. Intraoperative Ultrasound in Reconstructive Uterine Gynecology.
traoperatorie n ginecologia reconstructiv a
uterului.
INTEGRARE N PROGRAMUL
UNIUNII EUROPENE

INTEGRATION IN THE EUROPEAN

UNION PROGRAMMES

P. Stratulat, Ala Curteanu. Fortificarea siste- 244 P. Stratulat, Ala Curteanu. Strenthening of
mului asistenei serviciilor perinatale de calitaquality of perinatal services.
te.
MATERIAL DIDACTIC

DIDACTIC MATERIAL

Eva Gudumac. Actualiti n fistulele digestive 256 Eva Gudumac. Current concepts in the
la copil.
digestive fistulas in a childe.
P. Stratulat, Larisa Crivceanschi. Adaptarea 264 P. Stratulat, Larisa Crivceanschi. Adapting
la via n afara uterului i problemele legate de
life aut of uterus and issuesthat regard
adaptare.
adaptation.
Jana Bernic. Chirurgia rinichiului dublu la co- 280 Jana Bernic. The surgery of the double kidney
pii.
in children.
PREGTIREA CADRELOR
TIINIFICE

TRAINING OF SCIENTIFIC
PERSONAL

Ludmila Eco. Analiza tezelor tiinifice susi- 288 Ludmila Eco. Analyses of the scientific thesis
nute la Consiliile tiinifice Specializate de pe
presented at the Specialized Scientific Boards
lng IMSP ICOSMiC pe parcursul anilor
of in the period 1988-2006.
1988-2006.
IN MEMORIAM

IN MEMORIAM

- - 300 Aron Zinovievich Kocherginskiy - a founder

-of the moldavian school obstetrician-gyne.
cologist.
Confereniarul cercettor Vasile Roibu
(1934 2006).
6

304 Assistant professor Vasile Roibu

(1934-2006).

INSTITUTUL DE CERCETRI TIINIFICE N DOMENIUL OCROTIRII

SNTII MAMEI I COPILULUI LA 25 DE ANI: ISTORIA,
ACTIVITATEA TIINIFIC I PERSPECTIVELE
Ludmila Eco, dr. hab. n medicin, prof. cercet., director al IMSP Institutul de Cercetri
tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Ideea crerii Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului le aparine dlui Nicolae Testemianu, ministru al Sntii al Republicii Moldova n anii 19621968, i dlui academician Gheorghe Paladi, obstetrician-ginecolog principal al Republicii Moldova
n aceeai perioad.
n perioada respectiv n republic se nregistrau indici sporii ai mortalitii materne, mortalitii perinatale i infantile, morbiditii generale a copiilor. Starea ecologic era precar, exista un nivel nalt al chimizrii agriculturii,
suprafee vaste erau poluate cu preparate chimice. Pe parcursul deceniilor tehnologiile aplicate n agricultur au creat o situaie periculoas pentru sntatea
populaiei.
Institutul a fost organizat n baza Centrului Republican de Ocrotire a Sntii Mamei i Copilului, construit pe mijloacele acumulate la subotnicul din
anul 1981. Ctitorul Centrului a fost Medicul Emerit al Republicii Moldova TaTamara Avxentieva
mara Avxentieva, n fruntea cruia s-a aflat din anul 1981 pn n 1983.
Centrul Republican de Ocrotire a Sntii Mamei i Copilului, ca instituie curativ de sine
stttoare, i-a nceput activitatea n anul 1982. Primele subdiviziuni clinice ale lui au fost: blocul de
maternitate cu o capacitate de 300 de paturi, consultaia pentru femei i policlinica pentru copii.
n urmtorul an a fost dat n exploatare staionarul pentru ngrijirea copiilor prematuri i a
nou-nscuilor de etapa a doua cu o capacitate de 150 de paturi, n anul 1985 blocul de pediatrie somatic, iar n 1986 blocul de pediatrie chirurgical Centrul Naional tiinifico-Practic de chirurgie
pediatric Natalia Gheorghiu, condus de dna academician Eva Gudumac. n
luna decembrie a anului 1989 policlinica pentru copii a fost amplasat ntr-un
edificiu nou.
Ministrul Sntii, Ch.Draganiuc (anii 1974-1990), a fost unul din iniiatorii i susintorii nflcrai ai proiectului constituirii complexului Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, care a marcat semnificativ dezvoltarea medicinei n Moldova, mamelor
i copiilor din ntreaga republic fiind prestate servicii medicale de cea mai
nalt calitate.
n anii 1983-1991 funcia de medic-ef al Centrului de
Gheorghe Russu
Ocrotire a Sntii Mamei i Copilului a fost ocupat de
Gheorghe Russu, astzi director general al Companiei Naionale de Asigurri n Medicin.
n anul 1988 prin decizia Guvernului Republicii Moldova este nfiinat Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Director ntemeietor al Institutului a fost membru corespondent a A..R.M.,
doctorul habilitat n medicin, profesorul Eugen Gladun (1988-2003), ex-ministru
al Sntii (1998-2000). n aceast perioad postul de director interimar a fost
Eugen Gladun
ocupat de dr.hab. n medicin, prof. universitar Petru Stratulat.
Hotrrea Guvernului privitor la ocrotirea sntii mamei i copilului a
fost ntr-adevr un document epocal pentru republica noastr, realizarea cruia a contribuit semnificat
la soluionarea problemei respective. Ca dovad este Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului care dispune de o baz clinic i de un staionar modern pentru
pediatrie (somatic i chirurgical), obstetrica, ginecologie i de aparataj adecvat de diagnosticare.
7

Concomitent, s-au lrgit reelele de spitale i policlinici pentru copii, de policlinici consultative pentru femei, materniti. Drept rezultat, s-a mbuntit asistena medical acordat femeilor i copiilor, a sczut mortalitatea matern i cea
infantil. Funcia de director al Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului n 2003 a fost preluat de ctre Ludmila
Eco, doctor habilitat n medicin, profesor cercettor, eleva profesorului Eugen
Gladun.
La 12 decembrie 2003, prin ordinului M.S. al Republicii .Moldova nr.
329 din 25 noiembrie 2003, n baza Institutului de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului este creat Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii
Ludmila Eco
Sntii Mamei i Copilului care i desfoar activitatea conform principiului autofinanrii de nonprofit. IMSP ICOSMiC este subordonat Ministerului Sntii al Republicii Moldova (Fondator) i Academiei de tiine a Moldovei, fiind
membru de profil potrivit Codului cu privire la tiin i inovare al Republicii Moldova nr. 259 din
15 iulie 2004 (art. 131).
Se tie c bunstarea unei societi depinde de sntatea mamelor i copiilor i de nivelul de
supravieuire a acestora. Dar numai atunci cnd comunitatea singur va contientiza c mamele i
copiii sntoi contribuie la bunstarea general a comunitii, vom putea vorbi despre o schimbare
esenial a situaiei.
Criza social-economic prin care trece n prezent Republica Moldova are un impact nefavorabil
asupra reproducerii: reducerea natalitii, nivelul nalt al mortalitii materne, morbiditii i mortalitii perinatale i infantile pe seama naterilor premature i a viciilor congenitale, rata crescnd de
decese ale copiilor de vrst fraged la domiciliu, cauzele de traume i intoxicaii, creterea incidenei
bolilor cu transmisie sexuale i a HIV/SIDA, nivelul nalt al prematuritii. Din aceste cauze, asistena
mamei i copilului este una din strategiile prioritare ale Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
dintre cele 6 obiective de dezvoltare ale Mileniului, care i-au gsit o structurare adecvat i n Programul Naional Satul Moldovenesc:
reducerea ratei mortalitii infantile i a copiilor cu vrst de pn la 5 ani;
ameliorarea sntii materne i reducerea mortalitii materne;
propagarea modului sntos de via.
n acest context activitatea de baz a IMSP ICOSMiC este orientat spre acordarea asistenei medicale mamei i copilului, care reprezint o prioritate
major i are drept scop asigurarea accesului copiilor n vrst de
la 0 pn la 18 ani, gravidelor i ginecopatelor la asistena medical calitativ, prevenirea morbiditii, invaliditii i mortalitii
copiilor i femeilor, asigurarea drepturilor copiilor la sntate i
supravieuire.
Profilul tiinific al instituiei este ocrotirea sntii mamei
i copilului n conformitate cu politica de stat n sfera tiinei i
inovrii i cu tendinele de dezvoltare a tiinei mondiale aprobat
n concordan cu Prioritile strategice ale cercetrii-dezvoltrii
pentru anii 2004-2010 prin Hotrrea Parlamentului R.M. nr. 566Secia Reanimare nou-nscui
XV din 25 decembrie 2003.
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului reprezint instituia republican tiinific i curativ-profilactic de
frunte n domeniile obstetricii, ginecologiei i pediatriei (somatic i chirurgical) ce are rolul de a
ameliora starea sntii mamelor i copiilor, a reduce la minim mortalitatea i morbiditatea matern,
perinatal, infantil i invaliditatea la copii n Republica Moldova. Anume rezolvarea acestor probleme urmresc direciile de activitate:

 tiinific;
curativ-profilactic;
diagnostic;
organizator-metodic;
de instruire a cadrelor medicale superioare i medii;
de pregtire prin facultate, rezideniat, studii postuniversitare;
de promovare a modului sntos de via.
Colectivul institutului nfptuiete proiectele statale de baz i implementeaz tehnologiile
ultramoderne n medicin, astfel realiznd scopul primordial i nobil de ocrotire a sntii mamei i
copilului. Institutul este centrul care acumuleaz i implementeaz realizrile tiinifice ale savanilor
autohtoni i strini, iniiaz, ndrum i coordoneaz activitatea de toate zilele a centrelor regionale.
La momentul actual IMSP ICOSMiC acord servicii de ambulator n cadrul policlinicii consultative pentru femei pe 8 specialiti i al policlinicii consultative pentru copii pe 27 specialiti.
Gravidele, bolnavele cu patologii ginecologice i copiii cu cele mai grave patologii din toat republica pot beneficia de consultaii i de ajutor medical de nalt calitate n seciile de patologie a gravidelor, de reabilitare a funciei reproductive la femei, ginecologie operativ, pulmonologie, gastrologie,
nefrologie, hematologie, neurologie, alergologie, urologie, ortopedie i traumatologie, neurochirurgie, chirurgie (septic, toracoabdominal, pentru nou-nscui i urgent) i n secia de ginecologie
infantil.

Secia Reabilitare clinic

n anul 2004 i-a nceput activitatea secia Hemodializ i i-a reluat activitatea Laboratorul de
medicin nuclear, dup reconstrucia capital cu ajutorul sponsorilor din Germania i Rusia, care
i-au pus la dispoziie i o parte din aparatajul medical.
IMSP ICOSMiC ocup o suprafa de 9,5 ha, pe care sunt amplasate 25 de cldiri, suprafaa
total a crora constituie aproximativ 100 000 m2. Centrul are o capacitate total de 1005 paturi i
un potenial de 1678 de lucrtori, inclusiv 52 de colaboratori tiinifici, 311 medici, 672 de asistente
medicale. 6 colaboratori au titlul de doctor habilitat, 42 sunt doctori n medicin i 475 sunt deintori
ai categoriei superioare de calificare. Un ajutor sistematic n realizarea obiectivelor naintate de ctre
colectivul instituiei acord academicienii Eva Gudumac i Eugen Gladun.
Din momentul crerii ICOSMiC au fost finalizate sau se gsesc n proces de realizare att
proiecte instituionale, finanate din bugetul de stat, ct i granturi obinute prin concurs sau proiecte
tiinifice de iniiativ. Prezentm succint unele rezultate obinute pe parcursul anilor n anumite direcii de activitate:
Sntatea copilului i adolescentului n corelaie cu mediul nconjurtor (conductor tiinific, dr.hab. n medicin Liubov Vasilos).
9

S-a determinat o cretere de 5 ori a maladiilor tractului gastrointestinal prin hepatite cronice
n zonele cu poluare mixt de factori ecologici. Cercetrile de screening imunologic au demonstrat
o rspndire larg a deficitului imun secundar la copii (63%), indice ce coreleaz direct proporional
cu nivelul de poluare a apei cu nitrai. La 60% copii practic sntoi din diferite zone ale Republicii
Moldova s-a stabilit o dependen corelativ ntre concentraiile nitrailor i indicii proceselor membranolitice n epiteliu renal, tulburrile hemostazei calciului i fosforului celular, ce indic un risc
nalt n dezvoltarea patologiei renale, inclusiv nefropatia metabolic.
Patologia infecioas n perioada perinatal, profilaxia i tratamentul afeciunilor septico-inflamatorii n sistemul mama-placenta-ft i la nou-nscui (conductor tiinific, dr.hab.
n medicin Ludmila Eco).
A fost demonstrat c n realizarea infeciei intrauterine i a insuficienei placentare un rol deosebit le revine infeciilor urogenitale depistate la gravide: chlamidii n 18,2% cazuri, herpes 19,4%,
micoplasme 32%, citomegalovirus - 3,2%. A fost elaborat structura cauzal veridic a letalitii
n perioada pre- i perinatal n Republica Moldova, n care ponderea major i-a revenit infeciei intrauterine (46,5%), n particular celei de caracter viral 74,3% i mixte, viral bacterian 19,3%.
S-a stabilit c schimbrile morfologice determinate de infecia intrauterin, n parte de etiologia viral, au un caracter generalizat, afectnd primar vasele microcirculatorii cu lezarea ulterioar a organelor interne de importan vital i a encefalului.
S-a elucidat patogenia perioadei senine la nou-nscui, ceea ce permite argumentarea folosirii
metodelor adecvate de tratament, ndreptate spre prevenirea sau diminuarea manifestrilor clinice ale
sindromului edemohemoragic i a formrii membranelor de hialini.
Complexul de msuri curativ-profilactice elaborat n tratamentul i profilaxia insuficienei placentare a permis micorarea frecvenei complicaiilor procesului de gestaie de 1,5 ori, reducerea de 3
ori a frecvenei naterilor premature i a realizrii infeciei intrauterine la nou-nscui, asigur micorarea pierderilor perinatale de 2,5 ori i a complicaiilor n perioada de luzie de 1,5 ori.
Influena gestozei asupra complexului fetoplacentar, particularitile evoluiei, profilaxia
i tratamentul (conductor tiinific dr. n medicin A.Plugaru).
Studiul circulaiei cerebrale fetale la gravidele cu gestoz a permis a trage concluzii referitor
la necesitatea interpretrii rezultatelor n corelaie cu circulaia la nivel de cordon ombelical. Aceast
concluzie rezult din faptul c dereglarea circulaiei fetale este cauzat iniial de dereglarea circulaiei
uterine, ulterior placentare i ombelicale, iar apoi fetale. De regul, aspectele patologice ale Dopplerului ombelical preced cu aproximativ o lun apariia modificrilor patologice velocimetrice cerebrale. Intensificarea supravegherii dinamice a teritoriului cerebral i orientarea n consecin a atitudinii
terapeutice vor permite evitarea complicaiilor.
Programul complex de diagnostic etiopatogen, corecie i profilaxie a bolilor ereditare i a
viciilor congenitale n Republica Moldova (conductor tiinific membru corespondent S.Groppa;
dr. n medicin G.Boian).
A fost alctuit Registrul Naional al anomaliilor congenitale n Republica Moldova care corespunde criteriilor internaionale pentru registrele populaionale de baz. S-a constatat o frecven
nalt a anomaliilor congenitale cu tendin de majorare. A fost elaborat algoritmul investigaiilor
molecular - genetice n diagnosticul patologiilor eriditare, care permite determinarea informativitii n 85-95% de familii cu risc sporit i efectuarea diagnosticului clinic, preclinic, diferenial i
prenatal.
Evaluarea sistemului de msuri curativ-profilactice pentru prevenirea ntreruperii sarcinii la femeile cu prematuritate (conductor tiinific dr.hab n medicin V.Moin).
n baza studiului efectuat s-au propus criteriile diagnosticului i tratamentului avortului spontan
habitual de genez endocrin i autoimun. S-a ajuns la concluzia ca examinrile sistemului de coagulare a sngelui la gravidele cu avorturi spontane habituale trebuie efectuate indiferent de prezena
sau lipsa estului pozitiv la lupus anticoagulant, deoarece prezena concentraiilor solubile fibrinomere n cantiti ce depesc normele sunt indicii trombinemiei i coagulrii intravasculare a sngelui.
Rolul factorilor perinatali i psihosociali n patogenia tulburrilor vegetative la copiii de
diverse vrste (conductor tiinific dr. n medicin. Gh.Railean).
10

Examinarea unui lot de 2904 copii de diferit vrst a demonstrat ca 15% de copii au dereglri
organice, 69% funcionale i 16% se consider convenional sntoi. S-a stabilit c factorul perinatal a fost predominant la 53% copii, ce sugereaz necesitatea continurii studiului n acest context.
Evaluarea i aprobarea clinic a metodei de tratament prin stimularea local a sistemului
imun (cu autolimfocite activate) la bolnavii cu diferite procese inflamatoare (conductor tiinific
dr.hab. n medicin (I. roit).
Efectuarea inumocoreciei locale cu autopreparatul imunostimulator la luze cu risc infecios
sporit n realizarea afeciunilor puerperale, care au nscut per vias naturalis sau prin operaia cezarian, contribuie la prevenirea complicaiilor puerperale i la ameliorarea evoluiei perioadei postpartum, prentmpinarea apariiei formelor generalizate. Preparatul autostimulator este un produs
sangvin autolog inofensiv, aplicarea acestuia din punct de vedere biologic i epidemiologic nu are
contraindicaii, originea lui autogen garanteaz nlturarea primejdiei contaminrii cu agenii hepatitelor virale sau SIDA, ceea ce permite aplicarea lui n practica medical cotidian.
Aprecierea riscului major al mortalitii perinatale, infantile i a invaliditii neurologice
la copii din Republica Moldova (conductor tiinific dr.hab. n medicin, membru corespondent al
A.. a Republicii Moldova E.Gladun).
Factorii predispozani de risc pentru apariia complicaiilor perinatale grave sunt: anomaliile de
dezvoltare a ftului (23,9%), hipoxiile cronice (42,3%) i acute (16,2%) la nou-nscui cu masa mic
la natere, prezentaiile fesiere ale ftului n cazul naterilor premature i hipotrofiei fetale (15,8%).
A fost stabilit c unul din factorii de risc major pentru mortalitatea infantil este greutatea mic la
natere, iar introducerea tehnologiilor noi de supraveghere a strii de sntate a viitoarelor mame (ncepnd cu vrsta fraged) ar reduce naterea copiilor cu riscuri de mbolnvire, contribuind, astfel, la
optimizarea indicilor mortalitii infantile. Prevalen invaliditii neurologice la copii se apreciaz
n 27% cazuri din numrul total al copiilor invalizi din Republica Moldova.
Programul de ameliorare a asistenei medicale perinatale n Republica Moldova (19982002), susinut de reprezentana UNICEF n Republica Moldova (conductor tiinific dr.hab. n medicin P.Stratulat).
ncepnd cu anul 2003, Reprezentana UNICEF n Republica Moldova este donatorul principal
n comun cu Biroul de cooperare (Elveia) al Programului Promovarea serviciilor perinatale de
calitate, Implementarea matriei BABIES i managementului calitii totale n sistemul de supraveghere perinatal.
Toate proiectele au un caracter dublu att instructiv-organizaional, ct i aplicativ, concomitent
n cadrul lor fiind susinute un ir de activiti cu fortificarea potenialului tiinific al instituiei.
S-a efectuat regionalizarea asistenei perinatale n republic cu implementarea tehnologiilor
cost-efective, recomandate de OMS, la scar naional, inclusiv estimarea costului pachetului de
servicii obstetricale i neonatale oferite de maternitile de diferit nivel n cadrul serviciului perinatologic regionalizat.
A fost editat Ghidul A, B i C Naional referitor la acordarea asistenei perinatale n corespundere cu criteriile de referin ale maternitilor, s-a realizat instruirea medicilor n cadrul seminarelor
tematice.
S-au implementat un ir de tehnologii noi i documente precum Carnetul medical perinatal,
Gravidograma, protocoale-standard i informaia privind strile de urgen n perioada antepartum.
Biroul Regional OMS pentru Europa a organizat n Republica Moldova seminare instructive
pentru medicii specialiti i formatori (obstetricieni, neonatologi, medici de familie).
Au fost susinute stagierile echipelor medicilor specialiti din instituie n centrele perinatale
din Frana, Israel, Romnia, Spania, Rusia, Austria, Italia, SUA, Suedia, Ucraina, Japonia, Elveia,
Polonia precum i participarea la forurile mondiale.
Din anul 1998 n IMSP ICOSMiC se editeaz revista trimestrial tiinifico-practic recenzat (ISSN 1810-5289) Buletin de Perinatologie, care se distribuie n toate instituiile medicale din
ar n scopul informrii managerilor i medicilor de diferite specialiti despre noile tehnologii i
posibilitatea de implementare a lor n practica cotidian. Revista este inclus n catalogul Bibliotecii
11

Naionale din SUA. Din anul 2003 fiecare numr include reviuri sistematice, studii clinice randomizate din Europa de Vest, Romnia, rile CSI .a.
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului din
anul 2005 este unul din fondatorii revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale.
O bun parte din colaboratori sunt membri ai colegiilor redacionale naionale i internaionale.
A fost creat o baz de date i biblioteca Centrului Informaional metodic Perinatal, instalat
reeaua computerizat pentru asigurarea legturii ntre centrele perinatale din republic. Sistemul
informaional n cauz poate s devin baza Sistemului Informaional Republican, n care se includ
toate instituiile i structurile medico-sanitare publice, care acord ajutor medical n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului.
n anul 2006 Centrului metodic de perinatologie n baza Instituiei Medico-Sanitare Publice
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i s-a decernat
titlul de Centru colaborativ OMS cu urmtoarele direcii de activitate (director Petru Stratulat):
Dezvoltarea Politicii Naionale n Asistena Perinatal.
Creterea capacitilor potenialului uman.
Monitoringul i evaluarea calitii asistenei medicale mamei i copilului.
Dezvoltarea Strategiei Naionale de Comunicare n Asistena Perinatal cu Impact Comportamental.
Dezvoltarea capacitilor de cercetare.
n prezent se realizeaz proiectul Auditul deceselor i proximitilor perinatale naintat n
Federaia Internaional de Obstetric i ginecologie (FIJO) n colaborare cu Departamentul de Sntate Public al Institutului Korolinsta din Stocholm, Suedia (coordonator de proiect Petru Stratulat).
Majoritatea proiectelor s-au finalizat cu elaborarea i editarea Ghidurilor Naionale, a monografiilor sau recomandrilor metodice i au fost axate pe transferul tehnologic pentru instruirea
cadrelor medicale, evaluarea calitii implementrii tehnologiilor, formarea reelei informaionale,
procurarea utilajului modern.
n perioada de referin instituia a realizat i proiecte comune cu alte instituii i organizaii
Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Compania Naional de Asigurri n
Medicin, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Din anul 2004 instituia colaboreaz cu Serviciul Hidrometeorologic de Stat, Centrul medicinei primare din Hnceti
n cadrul proiectului Aspecte etiologice, epidemiologice i clinico-imunologice n maladiile alergice
la copil.
De menionat faptul c instituia contribuie nemijlocit la optimizarea procesului de instruire
prin implementarea principiilor internaionale de integrare a domeniului tiinific cu cel de educaie
n baza ncadrrii cercettorilor tiinifici n procesul didactic al USMF Nicolae Testemianu, elaboreaz materiale instructiv-didactice destinate medicilor practicieni, studenilor i rezidenilor instituiilor de nvmnt medical superior. De ctre colaboratorii instituiei au fost prezentate zeci de avize
la acte legislative i normative, inclusiv programe i proiecte din sfera tiinei i inovrii.
Din anul 1997 instituia este abilitat pentru studii prin doctorat, n anul 2004 fiind reconfirmat
pe specialitile Obstetric i ginecologie i Pediatrie. Organizaia pregtete cadre tiinifice prin
doctorat i de sine stttor selecteaz i angajeaz tineri talentai n procesul de instruire i cercetare.
Astfel, n perioada estimat au fost nmatriculai la studii 30 doctoranzi, dintre care au fost promovai
21, inclusiv 13 i continu activitatea n cadrul instituiei. Pe parcursul acestor ani au fost susinute
58 de teze de doctor i de doctor habilitat n medicin. Rezultatele obinute au fost raportate la diferite
foruri tiinifice naionale i internaionale.
n baza elaborrilor tiinifice efectuate de cercettorii i colaboratorii IMSP ICOSMiC,
USMF Nicolae Testemianu au fost obinute mai multe brevete de invenii. La diferite Expoziii Internaionale colaboratorii instituiei au obinut medalii de aur (inclusiv Medalia de aur OMPI), argint
i bronz. A fost obinut ordinul tehnico-tiinific i cultural Leonardo da Vinci.
IMSP ICOSMiC efectueaz cercetri tiinifice fundamentale i aplicative n laboratoare
12

tiinifice, ntreprinde activiti de inovare i transfer tehnologic n scopul proteciei sntii mamei
i copilului, profilaxiei, diagnosticrii, tratamentului i reabilitrii bolnavilor, promovrii unui mod
sntos de via, reducerii indicilor morbiditii i mortalitii materne, perinatale, infantile, precum
i ai invaliditii copiilor n Republica Moldova.
Analiza dinamicii mortalitii materne perinatale, neonatale precoce i infantile n Republica
Moldova arat c, ncepnd cu anul 1990, se observ un declin stabil al indicatorilor, la ce au contribuit nemijlocit colaboratorii IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii
Mamei i Copilului i ai catedrelor de la Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu.
60
50

48,3
44,1

43,9
40,8 40,2

40

37,3

36,3
33,2

30

26,4

28,6

25,8

28,0

27,1

23,8

21,9

20

18,6

16,0

10

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

Fig. 1. Dinamica mortalitii materne n Republica Moldova

25
22,6

21,5

20

20,2

19,8

18,4

15,8

15

21,2

19,8

19,0

15,1

17,5
16,2

14,9

14,8

14,6

15,4

14,8

14,8

18,2

18,3
15,2

16,3
14,1

13,8

14,7

14,3

13,1
11,4

10

12,0

12,4
11,5

10,1
9,0
7,4

7,2

7,5

7,5

8,3

7,9

7,7

11,8
10,4

8,5
6,7

7,1

7,0

5,9

5,6

5,2

5,7

5,3

Infantil

Perinatal

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

Neonatal

Fig. 2. Dinamica mortalitii perinatale, neonatale precoce i infantile

n Republica Moldova

La moment n instituie sunt n curs de realizare (2006-2008) 7 teme tiinifice (4 teme instituionale i 3 granturi cu suportul financiar din partea UNICEF):
Instituionale:
13

 Determinarea factorilor de risc major n morbiditatea i mortalitatea perinatal (conductor

tiinific dr.hab. n medicin Ludmila Eco).
Evaluarea criteriilor de diagnostic i tratament n procesul de recuperare a copilului neurologic handicapat (conductor tiinific dr. n medicin Gh.Railean).
Elaborarea ecopatogeniei maladiilor alergice la copii (conductor tiinific dr.hab. n medicin Liubov Vasilos).
Rolul infeciei n geneza morbiditii postoperatorii a nou-nscuilor cu vicii congenitale
(conductor tiinific dr. n medicin G.Boian).
Internaionale:
Promovarea serviciilor perinatale de calitate (conductor tiinific dr.hab. n medicin
P.Stratulat).
Afeciunile cerebrale la copiii prematuri cu greutate mic i foarte mic la natere, 2007, finanat din proiectul moldo-elveian Modernizarea sistemului perinatologic din Republica Moldova
(conductor dr.hab. n medicin P.Stratulat).
Perspectiva dezvoltrii IMSP ICOSMiC se contureaz n modul urmtor:
Sistem medical modern.
Instituie medical bine amenajat i util.
Servicii medicale calitative, nalt specializate i n volum necesar.
Sistem informaional automatizat.
Echitatea i egalitatea.
Specialiti de cea mai nalt performan.
Organizarea ciclurilor de perfecionare a personalului medical din cadrul institutului n instituiile medicale de peste hotarele rii.
Salarizarea conform lucrului efectuat.
Crearea condiiilor favorabile pentru protejarea sntii colaboratorilor institutului.
Actuale pentru viitorul Instituiei Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului rmn susinerea i dezvoltarea
nivelului obinut n acordarea asistenei medicale calitative
prin implementarea noilor tehnologii, satisfacia pacientului,
conlucrarea strns ntre colaboratorii Instituiei MedicoSanitare Publice Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i ai Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Instituia i desfoar activitatea avnd la baz o concepie bine determinat: elaborarea tehnologiilor bazate pe
dovezi n profilaxia, diagnosticul, tratamentul i recuperarea
bolnavilor, elaborarea recomandaiilor pentru mbuntirea
calitii managementului serviciilor medicale mamei i copilului pornind de la necesitile existente n ar.

Instituia Medico-Sanitar Public

Institutul de Cercetri tiinifice n
Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i
Copilului. Blocul administrativ

Rezumat
n articol sunt prezentate succint etapele de fondare i dezvoltare, activitatea tiinific, starea
actual i perspectivele IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei
i Copilului.
Summary
In this article was presented the steps of foundation, evaluation, development, science activity,
the actual situation and perspectives of the Public Medico-Sanitary Officer the Institute of Scientific
Investigations in the domain of Health Assistance of Mother and Child.
14

REPRODUCEREA ASISTAT
N REPUBLICA MOLDOVA N ULTIMII 10 ANI
Veaceslav Moin, dr.h. n medicin, prof. univ., Maria Croitor, medic, Zinaida Ciorap,
medic, Victoria Rcil, medic, Alina Hotineanu, medic, Elizaveta Rasohin, embriolog,
Radu Strtil, medic, Centrul Naional de Sntate a Reprodcerii i Genetic Medical
Infertilitatea n cstorie devine o problem medico-social tot mai actual pentru Republica
Moldova. Studiile recente au demonstrat o cretere considerabil n ultimii ani a ratei infertilitii.
Se consider c n prezent mai mult de 25% din cupluri sufer de infertilitate [2]. Principalii factori
ce condiioneaz aceast majorare a infertilitii sunt: creterea incidenei bolilor cu transmitere sexual, avortul efectuat n condiii nesigure, planificarea tardiv a sarcinii (dup 30 de ani), fumatul,
consumul abuziv de alcool i nrutirea situaiei ecologice [5,6].
Actualmente una din cele mai efective metode de tratament al cuplului infertil este reproducerea asistat. Primele experimente de fertilizare in vitro (FIV) au fost efectuate n Marea Britanie
sub conducerea profesorilor Patrick Steptoe i Robert Edwards nc cu 30 de ani n urm. Primul
copil conceput prin metoda FIV s-a nscut n 1978. Luiza Brown care mplinise 28 de ani a nscut
n decembrie 2006 un biat. n SUA despre prima reuit a metodei FIV s-a raportat n 1981. n fosta
URSS primul copil conceput prin metoda FIV s-a nscut n anul 1986, n Ukraina n 1991. Romnia
a raportat despre naterea primului copil obinut prin reproducerea asistat n 1996.
n Republica Moldova experimentele de implementare a metodei FIV au nceput n anul 1995
n Secia de reproducere uman i genetic medical a ICOSMiC dup ce a fost procurat aparatajul
necesar. La nceput prelevarea oocitelor se efectua prin laparoscopie, ceea ce nu permitea folosirea pe
larg a metodei. Prima sarcin obinut prin metoda FIV s-a nregistrat la finele anului 2005 i s-a soldat cu sarcin ectopic. Sarcina ulterioar a fost obinut la o femeie de 36 de ani din suburbia mum.
Chiinau, care timp de 10 ani nu a avut copii. Evoluia sarcinii a fost fr particulariti deosebite
i femeia n decembrie 2006 a nscut un biat cu greutatea de 3500 gr. Metoda FIV a nceput s fie
folosit pe larg n anul 1997 odat cu implementarea ultrasonografiei transvaginale n monitorizarea
ciclurilor de stimulare i prelevarea ecografic a oocitelor.
Aadar, dup 10 ani de activitate trebuie fcute unele totaluri ale acesteia pentru a evidenia
progresele obinute, lacunele i leciile nsuite. Totodat, este necesar a determina locul metodei FIV
n tratamentul cuplului infertil i de formulat anumite recomandri pentru implementarea mai larg i
mai efectiv a acestei metode n practica medical.
Scopul lucrrii date a fost aprecierea eficacitii metodei FIV n funcie de cauzele principale
ale infertilitii, metodele de stimulare hormonal, evidenierea factorilor ce diminueaz succesul
procedurii i determin posibilitile de mbuntire a rezultatelor FIV.
Materiale i metode. A fost realizat o analiz retrospectiv a tuturor cazurilor de in vitro
fertilizare efectuat n cadrul Centrului Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical n
perioada 1996-2006. Pe parcursul acestei perioade procedura FIV a fost aplicat la 1052 de paciente
cu infertilitate.
Indicaii pentru efectuarea procedurii de FIV au fost:
1) Sterilitatea de origine tubar:
tubectomie bilateral cauzat de o sarcin ectopic (256 de paciente);
impermiabilitatea trompelor uterine n regiunea istmic (168 de paciente);
impermiabilitatea trompelor n regiunea ampular (302 paciente);
hidrosalpinx (118 paciente).
2) Polichistoza ovarian (174 de paciente)
3) Patologia uterului (212 paciente)
4) Patospermie la so (426 de paciente).
Procedura in vitro fertilizare i transferul intrauterin al embrionilor a inclus urmtoarele etape:
15

Etapa 1. Pregtirea ctre procedur. Etapa pregtitoare a durat 1-3 luni.Toate cuplurile au fost
supuse unui diagnostic de laborator, care a constat din urmtoarele:
1.Excluderea infeciei urogenitale (frotiu vaginal, bacterioscopie, analiza la chlamidie i micoplasm). n caz de infecie urogenital se aplica tratamentul antibacterian specific al partenerilor,
inclusiv sanarea cervico-vaginal.
2. Controlul endocrinologic. Analize hormonale (FSH, LH, TSH, prolactin, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat) care erau indicate femeilor cu anovulaie persistent sau cu oligomenoree.
n caz de hiperprolactinemie se indica bromocriptin (doza era aleas n funcie de nivelul prolactinei
n serul sangvin). Hiperandrogenia suprarenal era tratat cu corticosteroizi (dexametazon 0,1250,5 mg/zi). n cazul hipotiroidismului se indica L-tiroxin 25-50 mcg/zi). Medicaia hormonal era
nceput cu cel puin o lun nainte de ciclul de in vitro fertilizare i continuat pn la transferul
intrauterin al embrionilor.
3. Excluderea factorilor autoimuni. Pentru excluderea factorilor autoimuni ai infertilitii se
aplica testul la lupus anticoagulant. n caz de lupus anticoagulant pozitiv se aplica tratament cu corticosteroizi dexametazon 0,125-0,5 mg n funcie de gradul de manifestare a reaciei la lupus anticoagulant, ncepnd cu dou sptmni nainte de tratamentul de stimulare hormonal.
4 . Ultrasonografie pelvin. S-a evaluat mrimea i starea uterului. n caz de suspecie la o patologie endometrial s-a efectuat suplimentar histeroscopia, urmat de un raclaj al pereilor cavitii
uterine. Rezerva ovarian era gradat dup numrul de foliculi primordiali n ambele ovare. n funcie
de rezerva ovarian a fost aleas schema de stimulare hormonal. Foliculii restani s-au punctat prin
ghidaj ultrasonografic naintea ciclului de fecundare extracorporal.
5. Histerosalpingografia. Pentru evaluarea strii trompelor uterine se efectua histerosalpingografia. n ultimii 3 ani de activitate dac era depistat obstrucia trompelor uterine n regiunea ampular, n special cu formarea de hidrosalpinx, se indica tubectomie sau ligaturarea trompelor uterine.
6. Controlul andrologic. Controlul andrologic a inclus evaluarea datelor clinico-anamnestice cu
efectuarea unei spermograme de rutin. Dac era depistat o patospermie cu cel puin 3 luni nainte
de procedura de in vitro fertilizare, era indicat un tratament complex etiopatogenetic orientat spre
ameliorarea calitii spermei, care era din nou verificat naintea procedurii de in vitro fertilizare. n
caz de oligospermie sever sau azoospermie, printr-un consimmnt informat, etapa de fertilizare a
oocitelor se efectua cu spermatozoizi ai donatorului.
Etapa 2. Stimularea superovulaiei. Pentru a asigura o cretere multifolicular au fost aplicate
urmtoarele scheme de stimulare a superovulaiei:
1. Ciclul natural. S-a aplicat numai la femeile cu ciclul menstrual normal, ovulator. Monitorizarea creterii foliculare se ncepea din ziua a 8-a ciclului menstrual. Puncia folicului dominant se
efectua cnd dimensiunile lui atingeau 23 mm.
2. Cu clomifen. Se indica 50-100 mg de clomifen la 3-7 zile ale ciclului menstrual + gonadotropin corionic (profazi sau pregnil) 10000U cnd cel puin un folicul preovulator a atins dimensiunile
de 17-18 mm.
3. Cu clomifen i gonadotropine. Se indica 50-100 mg de clomifen la 3-7 zile ale ciclului menstrual + gonadotropin menopauzal (pergonal, humegon, menogon) 75-150U din ziua a 3-a a ciclului + gonadotropin corionic (profazi sau pregnil) 10000U cnd cel puin 3 foliculi preovulatori au
atins dimensiunile de 17-18 mm.
4. Cu gonadotropine. Se indica (pergonal, humegon, menogon, Gonal F) cte 150-225U din
ziua a 3-a a ciclului + gonadotropin corionic 10000U cnd cel puin 3 foliculi preovulatori au atins
dimensiunile de 17-18 mm.
5. Cu gonadotropine i agonitii GnRH (protocolul scurt). Din zilele a 2-3-a ale ciclului menstrual concomitent cu gonadotropina menopauzal 150-300U (pergonal, humegon, menogon) sau
recombinant (Gonal F) se indicau agonitii GnRH (dipherelin) pn cnd majoritatea foliculilor
preovulatori atingeau dimensiunile de 18-20 mm, dup care se indica doza ovulatorie de gonadotropin corionic (profazi sau pregnil) 10000U.
6. Cu gonadotropine i agonitii GnRH (protocolul lung). Din ziua a 21-a a ciclului nainte
de ciclul de stimulare se indica dipherelin depo (3,75 mg) sau doz zlnic cte 0,1 mg ciclului. Din
16

ziua a 3-a a ciclului menstrual se indica gonadotropina menopauzal 150-300U (pergonal, humegon,
menogon) sau recombinant (Gonal F) pn cnd majoritatea foliculilor preovulatori atingeau dimensiunile de 18-20 mm, dup care se indica doza ovulatorie de gonadotropin corionic (profazi sau
pregnil) 10000U.
7. Cu gonadotropine i antagoniti. Stimularea superovulaiei se ncepea ca de obicei din ziua a
3-a a ciclului. Cnd foliculii dominani atingeau dimensiuni de 13 mm, se indica suplimentar Cetrotid
cte o doz zilnic pn cnd majoritatea foliculilor preovulatori atingeau dimensiunile de 18-20 mm,
dup care se indica doza ovulatorie de gonadotropin corionic (profazi sau pregnil) 10000U.
Etapa 3. Puncia foliculilor. Puncia foliculilor maturi se efectua la 34-36 de ore dup injectarea gonadotropinei corionice. Extragerea foliculilor se realiza prin ghidaj ecografic cu aplicarea
anesteziei intravenoase.
Etapa 4. Fertilizarea in vitro a oocitelor. Dup extragere, oocitele erau puse n mediu de cultivare HTF (Conception Technonology, SUA) i inute n condiii de incubator cu supliment de CO2
timp de 5-8 ore. Sperma se pregtea prin metoda de splare dubl n mediu HTF. Incubarea oocitelor
dura 48-72 de ore, fiind realizat mpreun cu spermatozoizii soului sau ai donatorului. Incubarea
avea loc la temperatura de 37,0-37,5C, n prezena bioxidului de carbon (4,5-5,5%). Dup 24 de ore
se evalua dac oocitele au fost fecundate.
Etapa 5. Transferul embrionilor. Transferul intrauterin al embrionilor se nfptuia la 48-72 de
ore dup puncia foliculilor. Procedura de embriotransfer se efectua sub ghidaj ecografic cu un cateter
atraumatic de o singur folosin. De obicei erau transferai 3-6 embrioni ce au atins stadiul de dezvoltare de 2, 4 sau 8 blastomeri, la 15-20 mm de la fundul uterului. Dup transfer, se recomanda ca
pacienta s se afle culcat timp de 2 ore.
Etapa 6. Suportul fazei luteinice. Lund n consideraie faptul c n ciclurile stimulate pentru
FIV secreia proprie de progesteron este sczut din cauza lipsei formrii corpului galben n locul
foliculilor punctai, pentru a asigura un proces de implantare adecvat al embrionilor se indic progesteron 2,5% 1,0 ml sau dufaston ori utrogestan timp de 21 de zile.
Etapa 7. Verificarea sarcinii. La 3 sptmni de la transferul intrauterin al embrionilor se efectua o ultrasonografie transvaginal. Dac sarcina era constatat, tratamentul de suport era continuat
pn la 12 sptmni de sarcin. Dup 2 sptmni, se efectua un control ultrasonografic repetat
pentru evaluarea dezvoltrii sarcinii i nregistrarea btilor cordului embrionului. n absena sarcinii
medicaia hormonal era stopat, iar pacienta era informat c peste cteva zile va ncepe menstruaia
care poate fi mai abundent dect una obinuit.
Rezultate. Aplicarea metodei FIV pe un lot de 1052 de femei s-a soldat cu 358 (34,0%) de
sarcini, dintre care 295 (28,0%) s-au finisat cu nateri (tab. 1). La 63 paciente (6,0%) sarcina s-a ntrerupt prin avort spontan.
Tabelul 1
Rezultatele FIV
Anii
1996

Proceduri
12

1997

34

1998

53

1999

36

2000

41

2001

82

2002

85

Sarcini
2
(16,6%)
6
(17,6%)
8
(15,0%)
6
(16%)
9
(21,9%)
25
(30,4%)
26
(30%)

Nateri
1
(8,3%)
3
(8,8%)
4
(7,4%)
4
(11,1%)
6
(14,6%)
20
(24,3%)
22
(25,0%)

A/S
1
(8,3%)
3
(8,8%)
4
(7,4%)
2
(5,5%)
3
(7,3%)
5
(6,1%)
4
(5%)
17

2003

90

2004

127

2005

208

2006

284

n total

1052

31
(34%)
49
(38%)
82
(39,4%)
114
(40,1%)
358
(34,0%)

25
(27%)
40
(31%)
70
(33,7%)
62
(38 n ateptare)
295
(28,0%)

6
(7%)
9
(7%)
12
(5,8%)
14
(4,9%)
63
(6,0%)

Analiza eficacitii metodei FIV s-a efectuat n raport de datele clinico-anamnestice i protocolul de stimulare a ovulaiei (tab. 2,3).
Cele mai bune rezultate s-au obinut la femeile care au efectuat procedura pn la 29 de ani
(41,3%), comparativ cu cele cu vrsta mai avansat. Cele mai joase rezultate au fost obinute la femeile cu vrsta dup 40 de ani 15,2%.
Evaluarea factorilor specifici ai infertilitii a artat c eficacitatea procedurii depinde de cauza
infertilitii. Astfel, eficacitatea procedurii era mai nalt la pacientele care nu au patologie tubar (44,7%) sau tubectomie bilateral (46,1%), ciclu menstrual normal (38,0%), uter fr patologie
(38,0%), normospermie (40,9%). Rezultate mai joase au fost obinute la pacientele cu obturarea trompelor n regiunea ampular (17,4%), hidrosalpinx (5,1%), endometrioz ovarian (18,6%), patologie
endometrial (9,3%), patospermie (23,9%).
Tabelul 2
Eficacitatea FIV n funcie de factorii clinico-anamnestici
1. Vrsta

2. Factorii tubari

3. Factorii
endocrini

18

Parametri
Pn la 29 de ani

Proceduri
366

30-34 de ani

300

35- 39 de ani

320

40 de ani i mai mult

66

Trompele uterine fr patologie

208

Tubectomie bilateral

256

Obturarea trompelor uterine n regiunea istmic

168

Obturarea trompelor uterine n regiunea ampular

302

Hidrosalpinx

118

Ciclul menstrual normal

482

Insuficiena corpului galben sau anovulaie

337

Endometrioz ovarian

59

Polichistoz ovarian

174

Sarcini
151
(41,3%)
109
(36,3%)
88
(27,5%)
10
(15,2%)
93
(44,7%)
118
(46,1%)
65
(38,7%)
76
(25,2%)
6
(5,1%)
183
(38,0%)
114
(33,8%)
11
(18,6%)
50
(28,7%)

4. Factorii uterini

5. Factorii
andrologici

Uterul fr patologie

840

Miom uterin

116

Patologie endometrial

96

Sperma fr patologie

626

Patospermie

426

319
(38,0%)
30
(25,9%)
9
(9,3%)
256
(40,9%)
102
(23,9%)

Schema de stimulare a ovulaiei, de asemenea, a influenat direct asupra eficacitii procedurii

FIV. Astfel, eficacitatea procedurii era cea mai nalt la pacientele care au aplicat agoniti GnRH
mpreun cu gonadotropine dup protocolul lung (42,3%) i gonadotropine mpreun cu antagoniti
(38,2%) comparativ cu femeile care au aplicat agoniti dup protocolul scurt (25,0%), numai gonadotropine (23,7%), gonadotropine mpreun cu clomifen (20,3%), clomifen (19,4%) i ciclu natural
(20,8%). Totodat, trebuie de luat n consideraie faptul c rata de cicluri stopate din cauza dezvoltrii
foliculare sau a lipsei oocitelor n cultura folicular prelevat a fost mai mare n ciclul natural (48%),
la stimularea ovulaiei cu clomifen (26%), cu clomifen i gonadotropine (12%). Aceste femei nu au
fost incluse n studiu.
Tabelul 3
Eficacitatea FIV n funcie de schema de stimulare a ovulaiei
Schema de stimulare a ovulaei

Proceduri

Sarcini

1. Ciclu natural

24

2. Cu clomifen

36

3. Cu clomifen i gonadotropine

79

4. Cu gonadotropine

118

5. Cu gonadotropine i agonitii GnRH (protocolul

scurt)

144

5
(20,8%)
7
(19,4%)
16
(20,3%)
28
(23,7%)
36
(25,0%)

6. Cu gonadotropine i agonitii GnRH

(protocolul lung)
7. Cu gonadotropine i antagoniti

426
225

180
(42,3%)
86
(38,2%)

Cicluri
stopate
48%
26%
12%
10%
8%

6%
3%

Aadar, procedura FIV este o metod destul de eficient n tratamentul cuplului infertil. Eficiena metodei depinde, n mare msur, de vrsta pacientei, de factorii de baz ai sterilitii i de schema
de inducere a ovulaiei.
Discuii. Din anul 1978, cnd Patrick Steptoe i Robert Edwards n clinica Bourn Hall (Londra) au nfptuit cu succes experimentele pe celulele umane i s-a nscut primul copil (Luisa Braun),
conceput prin metoda FIV, a nceput o nou epoc n tratamentul infertilitii. Iniial metoda se aplica
numai la femeile cu patologie sever tubar sau cu tubectomie bilateral. Actualmente reproducerea
asistat a devenit una din principalele metode de tratament al cuplului infertil de care beneficiaz sute
de mii de femei din ntreaga lume.
ntre timp s-au lrgit considerabil indicaiile ctre folosirea metodei de FIV. Studiile din anii
80-90 ai secolului trecut au artat c tratamentul conservator i endoscopic al sterilitii de origine
tubar are o eficacitate mult mai joas dect se considera anterior. Astfel, n caz de obstrucie a trompelor uterine n regiunea istmic este foarte dificil a restabili funcia reproductiv. Eficiena tratamen19

tului operator este extrem de joas, iar hidrotubaiile uterine au efect numai n caz de spasm istmic sau
de permiabilitate parial a trompelor. Mult timp posibilitile tratamentului conservator i operator
n cazul obstruciilor tubare n regiunea ampular au fost supraapreciate. S-a demonstrat c n hidrosalpinxuri cu afectarea aparatului fimbriociliar rata fertilitii dup tratamentul complex, inclusiv cu
aplicarea chirurgiei endoscopice, nu depete 10% [3]. De aceea mai muli savani consider c n
caz de inflamaie pelvin cu afectare grav a permeabilitii trompelor uterine, procedura de FIV este
mult mai potrivit n tratamentul sterilitii. Mai mult ca att, studiile recente au artat c lichidul
tubar n caz de hidrosalpinx are o aciune spermatotoxic i embriotoxic, fapt ce reduce eficiena
metodei FIV. De aceea, se recomand nlturarea trompelor uterine nainte de efectuarea procedurii
FIV. Acest fapt este confirmat i de rezultatele obinute de noi. Eficiena metodei FIV la pacientele cu
hidrosalpinx a fost de numai 4%. La pacientele la care trompele uterine au fost nlturate sau ligaturate nainte de procedur eficiena procedurii FIV a fost similar celei realizate la grupa de paciente
cu trompele uterine neafectate (40,9%).
S-au lrgit considerabil indicaiile pentru efectuarea FIV la femeile cu endometrioz. Patomecanismul sterilitii n caz de endometrioz include mai multe verigi: formarea aderenelor tuboovariene, afectarea transportului tubar, lichidul peritoneal devine toxic pentru gamete/embrion, dereglarea
funciei ovulatorii. De aceea este problematic a obine sarcina la femeile cu endometrioz. Conceptul de baz al tratamentului (blocarea ovulaiei i eliminarea secvenei menstruale) este, de fapt, n
contradicie cu doleanele pacientelor cu endometrioz de a obine o sarcin. Adeseori tratamentul
endometriozei dureaz ani n ir, problema restabilirii fertilitii rmnnd nesoluionat. Lund n
considerare multitudinea i diversitatea dereglrilor sistemului reproductiv n caz de endometrioz,
actualmente se consider c metoda FIV poate fi aplicat cu succes i la aceast categorie de femei.
Rezultatele joase ale metodei FIV n caz de chisturi endometriotice (18,6%) se explic, n mare msur, prin reducerea rezervei ovariene i calitatea proast a embrionilor obinui.
Polichistoza ovarian este o cauz destul de rspndit a infertilitii. S-a demonstrat c att
rezecia ovarelor, ct i endocoagularea capsulei ovariene duc la restabilirea funciei reproductive
n 25-30% cazuri. Exist ns un lot impuntor de paciente la care nici intervenia chirurgical, nici
stimularea ovulaiei cu antiestrogeni (clomifen) sau gonadotropine nu permit obinerea unei sarcini.
n ultimii ani n literatura de specialitate au aprut date despre aplicarea cu succes a metodei FIV
n tratamentul polichistozei ovariene [4]. Aplicarea reproducerii asistate la femeile cu polichistoz
ovarian este atractiv, deoarece, spre deosebire de tratamentul chirurgical, nu diminueaz rezerva
ovarian. Conform datelor noastre, rata obinerii sarcinii n caz de polichistoz ovarian este destul de
nalt (28,7%). Dac procedura FIV nu se soldeaz cu obinerea unei sarcini, n ciclurile menstruale
ulterioare la multe femei se constat o normalizare a funciei ovulatorii ce poate favoriza obinerea
graviditii pe cale natural.
Potrivit datelor incluse n registrele naionale europene (tab. 4), eficacitatea unei proceduri FIV
este de 25-35%. Ea depinde de schema de stimulare a ovulaiei, vrsta pacientei, patologia reproductiv ce a cauzat infertilitatea.
Tabelul 4
Eficiena FIV n rile Europei (anul 2003)
ara
Belgia
Bulgaria
Croaia
Cipru
Danemarca
Finlanda
Frana
Germania
Grecia
20

% sarcini

% nateri

40,5
24,0
23,5
28,4
32,4
28,6
25,9
27,0
34,0

32,2
19,2
16,8
21,4
19,7
19,6
19,8
11.9
17.9

Sarcin
monofetal
72,0
70,3
74,3
81,0
76,7
84,6
78,4
77,0
65.6

Duplex
27,1
24,5
23,5
15,6
23,1
15,2
21,0
21,8
32,1

Ungaria
Islanda
Irlanda
Italia
Macedonia
Olanda
Norvegia
Polonia
Portugalia
Rusia
Slovenia
Spania
Suedia
Elveia
Ukraina
Regatul Unit
SUA
Republica
Moldova

32,9
38,2
31,4
29,5
26,2
32,0
35,6
29,2
30,3
30,8
33,9
34,6
34,6
30,6
33,1
28,6
34,4
34,0

22,5
31,4
20,3
16,9
21,4
26,4
25,2
19,6
15,7
13,9
20,7
18,5
22,4
17,1
21,6
20,5
28,2
27,0

69,9
68,1
74,7
71,8
70,2
74,5
70,8
76,7
74,4
77,8
74,8
68,9
80,6
79,8
61,3
74,2
74,6
71,4

28,1
31,9
22,2
24,1
22,3
21,8
28,9
22,0
23,7
19,9
24,7
27,7
19,2
19,4
36,0
25,2
22,5
25,1

Dup cum se vede din tab. 4, rezultatele metodei n reproducerea asistat sunt similare n toate rile avansate. Aceasta se explic prin faptul c majoritatea centrelor efectueaz procedura FIV
conform unor standarde acceptate prin consens tiinific internaional. Se aplic aceleai preparate
de stimulare a ovulaiei, acelai utilaj i echipament de laborator. Diferite date din unele publicaii
referitor la eficacitatea metodei FIV confirm c aceasta este dependent mai mult de contingentul de
paciente incluse n loturile de tratament i de schema de stimulare a ovulaiei [3,6,7].
Destul de important n reproducerea asistat este a determina cauzele ce mpiedic succesul
procedurii FIV.
n majoritatea publicaiilor n domeniul reproducerii asistate se menioneaz c vrsta avansat
a pacientei este un factor foarte important ce micoreaz ansele la procreare, inclusiv prin metoda
FIV. Astfel, rezultatele FIV sunt reduse de aproximativ dou ori la femeile de 35-40 de ani comparativ cu femeile cu vrsta 30 de ani. Acest lucru este confirmat i de rezultatele obinute de noi. La
pacientele din grupa de vrst de pn la 29 de ani rata succesului procedurii FIV a fost de 36,8%,
ea fiind mult mai nalt comparativ cu grupa pacientelor cu vrsta dup 40 de ani. Acest fenomen se
explic prin aceea c odat cu vrsta scade rezerva ovarian, micorndu-se att numrul, ct i calitatea oocitelor obinute, ce influeneaz capacitatea de fertilizare a oocitelor i rezultatele embriotransferului. Se consider, de asemenea, c vrsta naintat a pacientei reduce receptivitatea endometrial
i micoreaz rata implantrii embrionilor [1,5].
Schema de stimulare a ovulaiei influeneaz considerabil rezultatele programului FIV. S-a demonstrat c stimularea ovulaiei numai cu clomifen induce creterea unui numr redus de foliculi preovulatori i are o aciune nefavorabil asupra endometrului. Rata de obinere a sarcinii n ciclurile de stimulare numai cu clomifen nu depete 20%, de aceea aceast schem de stimulare se aplic n practica
clinicilor de FIV numai ocazional. Mai indicat este stimularea ovulaiei numai cu gonadotropine, care
ofer o rat de obinere a sarcinii de 20-25%. Neajunsurile acestei scheme de tratament hormonal este
desincronizarea folicular i obinerea la puncie a oocitelor cu diferite grade de maturizare, reducnduse, astfel, i calitatea embrionilor transferai. n ultimii ani n scopul asigurrii unei maturizri foliculare se aplic stimularea ovulaiei cu gonadotropine pe fundalul blocrii funciei hipofizare cu agonitii
GnRH (dipherelin, decapeptil) sau antagonitii GnRH (cetrotid) [2,3,7]. Rezultatele obinute de noi au
artat c cele mai optimale metode de stimulare a ovulaiei n cadrul programului FIV sunt schema cu
agoniti (protocolul lung) i schema cu antagoniti, respectiv 42,3% i 38,2%.
Patologia principal a sterilitii influeneaz, de asemenea, considerabil rezultatele FIV. Infecia urogenital netratat constituie unul din factorii principali ce micoreaz ansele de implantare
21

intrauterin a embrionilor. Patologia ovarian (chisturile ovariene, polichistoza ovarian, insuficiena

ovarian) poate reduce numrul i fecundabilitatea oocitelor cptate. Patologia uterin (uter bicorn,
sept uterin, sinechii uterine) poate diminua ansele de implantare a embrionilor.
Noi considerm c rezultatele obinute pot fi mbuntite dac metoda FIV va fi aplicat nu
doar cnd alte metode de tratament al cuplului infertil sunt inefective, ea trebuie s fie metoda de
baz n tratamentul cuplului infertil. n acest caz ea se va aplica n primii ani de sterilitate, dar nu la
o vrst avansat, dup 35 ani, cnd potenialul procreativ al femeii este foarte sczut. O alt posibilitate este de a nltura factorii nefavorabili ce ar putea influena succesul FIV: ligaturarea trompelor
uterine n caz de patologie tubar distal, histeroscopie n caz de suspecie la patologie endometrial,
nlturarea chisturilor ovariene i a foliculilor restani. O atenie deosebit trebuie acordat i schemei
de stimulare hormonal. Prioritate are schema cu agoniti conform protocolului lung i schema cu
antagoniti.
Concluzii/lecii nsuite
1. Metoda FIV este o procedur destul de efectiv n tratamentul infertilitii. Cele mai bune rezultate ale procedurii FIV pot fi obinute la femeile cu vrsta pn la 29 de ani care nu au patologie tubar,
sau tubectomie bilateral, cu ciclu menstrual normal, uter fr patologie, normospermie la so.
2. Insuccesul procedurii FIV este cauzat, n mare msur, de vrsta avansat a femeii, patologia
tubar (obturarea trompelor n regiunea ampular, n special cu formarea hidrosalpinxului), endometrioza ovarian, patologia endometrial, patospermie.
3. Cea mai potrivit schem de stimulare a ovulaiei n cadrul programului FIV este folosirea
gonadotropinei menopauzale sau recombinate mpreun cu agonitii GnRH dup protocolul lung i a
gonadotropinei menopauzale mpreun cu antagonitii GnRH.
Opurtuniti/perspective
1. Reproducerea asistat este recomandat ca metod de baz de tratament al infertilitii la
vrst reproductiv ct mai fragil (de preferin pn la 35 de ani).
2. La etapa pregtitoare ctre procedura FIV se va exclude i se va trata infecia urogenital, iar
n caz de obstrucie tubar distal, n special cu formarea de hidrosalpinx, se va recurge la tubectomie/ligaturare/clemare a trompelor uterine.
3. Pentru excluderea unei patologii endometriale se va folosi mai pe larg histeroscopia i testele
imunologice pentru depistarea dereglrilor imunologice implantaionale.
4. Se va acorda preferin n stimularea superovulaiei schemelor de tratament hormonal cu
agoniti i antagoniti.
5. n caz de patospermie sever masculin se va recurge la metoda de inceminaie intracitoplasmatic (ICSI).
Bibliografie selectiv
1. Derman S., Seifer D., In Vitro Fertilization in the Older Patient //Current Womens Health
Reports, vol. 3, 2003, pp. 375-383.
2. Edwards RG., The history of assisted human conception with especial reference to endocrinology. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 1996;104:183-204.
3. ESHRE Consortium data collection V: cycles from January 2002 to December 2002 with
pregnancy follow-up to October 2003. Hum Reprod, vol. 21, 2006, pp. 321.
4. Homburg R., The management of infertility associated with polycystic ovary syndrome//Reproductive Biology and Endocrinology, vol.1, 2003, p.109.
5. Tarlatzis B., Zepiridis L., Grimbizis G., Bontis J., Clinical management of low ovarian response to stimulation for FIV: a systematic review // Human Reproduction Update, vol.9, No.1, 2003,
pp.61-76.
6. World Health Organization. (2002) In Vayena E, Rowe PJ, Griffin PD (Eds.). Current Practise and Controversies in Assisted Reproduction, vol. 99, 2002, pp. 1922.
7. Wright VC, Schieve LA, Reynolds MA, Jeng G., Assisted Reproductive Technology Surveillance, United States, 2002. MMWR Surveillance Summaries, vol. 3, N.54, 2005, pp.124.
22

Rezumat
n studiu sunt prezentate rezultatele tratamentului infertilitii prin reproducerea asistat. Au
fost analizai factorii ce afecteaz rezultatele procedurii FIV. S-a stabilit c femeile cu vrsta dup
35 de ani, cu hidrosalpinx, patologie endometrial i patologie a spermei au cele mai reduse anse
de obinere a sarcinii prin metoda FIV. Cea mai bun rat a sarcinii a fost obinut prin protocolul de
stimulare a ovulaiei cu agoniti i antagoniti.
Summary
In this article are showed the results of treatment of the infertility by assisted reproduction
method. The factors affecting the FIV outcome were analyzed. It was found that women with age
after 35 years, with hydrosalpinges, endometrial pathology and pathology of male sperm have less
chances of pregnancy after FIV treatment. The highest pregnancy rate was obtained with agonists and
agonists protocols.

23

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

SANITAR
FENOMENE INEXPLICABILE ALE SNTII PERINATALE N
REPUBLICA MOLDOVA: CONSTATRI I CI DE AMELIORARE
Petru Stratulat, dr.h. n medicin, prof. univ., Ala Curteanu, dr. n medicin, conf. cercet.,
Tatiana Carau, cercettor tiinific stagiar, Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Se tie c sntatea reproductiv este influenat de variai factori. Pentru aprecierea impactului
acestora asupra morbiditii i mortalitii perinatale se analizeaz sistematic anumii indicatori att
la nivelul instituiei medicale, ct i la cel naional. Analiza pierderilor perinatale n condiiile situaiei demografice complicate (micorarea numrului naterilor i reducerea sporului natural, creterea
mortalitii generale) permite s planificm i s finanm domeniile prioritare ale sntii perinatale
care duc la mbuntirea serviciului perinatal i la reducerea acestor pierderi att pe termen scurt, ct
i pe termen lung.
Pentru a obine o informaie exhaustiv despre starea sntii reproductive este necesar a nregistra fetuii cu greutatea la natere de 500-999 g i cu vrsta de gestaie 22-27 sptmni (S.G.),
folosind parametrii de viabilitate recomandai de OMS. Conform statisticilor oficiale, n republic
evidena deceselor perinatale de la 22 S.G. i greutatea la natere de la 500 g nu se efectueaz, cu
toate c la nivelul MS din anul 2001 se nregistreaz decesele perinatale de la termenul de gestaie
de 22 S.G., n aa mod fiind nregistrate toate pierderile perinatale. Totui evidena fetuilor decedai
la termenul 22-27 S.G. n statistica departamental nu poate determina numrul tuturor fetuilor neraportai i trecerea lor n avorturi.
Evidena pierderilor perinatale de la 22 S.G. ar duce la majorarea lor cu 3,4 i a celor neonatale precoce cu 0,8. La moment instituiile medicale din ar nu sunt pregtite din punct de vedere
tehnologic pentru ngrijirea nou-nscuilor cu greutatea extrem de mic la natere (500-900 g), care
necesit tehnologii moderne costisitoare.
Alt factor care infleneaz dinamica mortalitii perinatale odat cu implementarea tehnologiilor moderne de reanimare i ngrijire continu este supravieuirea nou-nscuilor gravi, care decedeaz n perioada neonatal tardiv. Acest fenomen duce la direcionarea copiilor decedai n zilele 7-28
n decesele neonatale tardive, dei cauzele decesului lor au la baz aceleai mecanisme etiologice ca
i la copiii decedai n perioada de 0-6 zile de via cu excluderea acestor decese din pierderile perinatale.
Materiale i metode. Pentru analiza morbiditii i a mortalitii perinatale i neonatale precoce am folosit datele formularului statistic Darea de seam nr.32A-sn. anual Privind asistena
medical acordat parturientelor i luzelor pe perioada anilor 1990-2005. Cauzele principale de
deces perinatal, neonatal precoce i de mortinatalitate au fost, de asemenea, grupate n perioade de
cinci ani pentru a facilita nelegerea acestora i a urmri dinamica lor n aspect de timp.
Rezultate. Analiza morbiditii generale a nou-nscuilor n timp de 0-6 zile de via n ultimii
15 ani n republic arat o cretere a acestui indicator de la 203,1 n anul 1990 pn la 261 n anul
2005 cu 2 peak-uri n anul 1994 (324,8/) i n anul 1999 (389,5/). Din anul 1998 morbiditatea
neonatal general manifest o dinamic de descretere preponderent pe seama copiilor nscui la
termen, dar nu atinge nivelul anului 1990, pe cnd morbiditatea nou-nscuilor prematuri pe parcursul
perioadei examinate este n cretere continu (2,3 ori) (fig. 1).

24

Morbiditatea generala

1600

incidena nou-nscuilor, nscui la termen

1451,4incidena nou-nscuilor, nscui prematur

1421

1400

1184

1161,6

1200

1055,5

1000

963

867

1048,4

1171

1148,3

1166,3

1133

979,6

721

800

813
605,1

600

324,8

400

212,4

203,1

215,2

200

147

134

131,4

268,2

319
275,3

251

198

389,5

343,4

305,3

305,4

268

350,7

366

337,6

321,5

308,1

242,5

267,8

266,2

245,5

221,7

215,5

261

251

205,2 204,6

0
1990.

1991.

1992.

1993

1994.

1995.

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001.

2002.

2003

2004

2005

Fig. 1. Rata morbiditii nou-nscuilor n perioada 1990-2005 n republic:

total, la nou-nscuii la termen i la cei prematuri

n perioada 1990-2005 morbiditatea general a nou-nscuilor a fost determinat preponderent

de patru cauze majore (fig. 2): a) retardul de cretere intrauterin a ftului (RDIU) care a crescut de 3
ori (de la 9,96 la 29,6); b) infecia ce s-a majorat de 1,9 ori n perioada investigat (de la 9,9 la
28,6); c) sindromul detresei respiratorii (SDR) care a manifestat o cretere de 1,6 ori (de la 6,07
la 9,7) i d) boala hemolitic a nou-nscutului (BHN), ponderea creia n perioada analizat a crescut de 1,2 ori (de la 4,82 la 5,8).
45
42,2
40

35

30

25

25

24,2
21,9

21,3

20
18,3

17,9

17,5

16,8

29,6
28,6

infectii total
SDR

21,6

20,4
18,8

17,8

28,3
RDIU

25,9
25,8

20,1

BHNN
17,3

16,9

15,1

15
13
10

10,8
9,9

6
4,8

12,9
11,3

9,4

8,25

5,1
4,6

5
4,2

11,1
9,7

9,4

4,2
3,9

4
3,8

3,8
3

4,3
3,7

4
3

3,9
3,2

3,4
2,97

4,5
4,1

4
3,8

7,2
5,7

5,3

6
5,8

5,8

2,9

0
1990.

1991.

1992.

1993

1994.

1995

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001

2002.

2003.

2004.

2005.

Fig. 2. Cauzele care au determinat creterea morbiditii neonatale (RDIU, infecia,

SDR, BHN) n perioada 1990-2005

Urmtoarele dou cauze au determinat o dinamic considerabil a scderii morbiditii n anii

1990-2005: a) traumatismul obstetrical de 3 ori (17,83 comparativ cu 5,6) i b) hipoxia cronic
intrauterin a ftului (HCIU), care, dup o cretere de 2,3 ori n perioada 1990-1998 (38,1 comparativ cu 50,5), a descrescut de 1,8 ori pn n anul 2005 i a atins nivelul de 21,3 (fig. 3).
60

49,3

50
44,7

44,4

50,5

46,7

44

43,6

43,1

40

39,2

38,1

39,1

38,8

Asfixie
30

Traume

28,9
24,3
22,5
17,5

20
17,8

17,3

21,3

18,5

17,2

11,5

10,4

10,3

15,3
10

9,9

11,6

10,7

5,7

10,5

5,6

6,6
0
1990.

1991.

1992.

1993

1994.

1995

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001

2002.

2003.

2004.

2005.

Fig. 3. Cauzele care au determinat micorarea morbiditii neonatale (trauma, asfixia)

n perioada 1990-2005
25

Anomaliile congenitale pe parcursul perioadei investigate s-au caracterizat printr-o dinamic

nesemnificativ de descretere de la 9,24 (1990) pn la 8,8 n anul 2005, cu tendin de cretere
n anii 2003 2004 (11,9 i 10,8).
Analiza dinamicii indicatorului arat o modificare a cauzelor principale, asociate cu declinul
financiar major al serviciilor de sntate n aceast perioad. Att nivelul morbiditi neonatale, ct i
ponderea unor cauze ale ei n ultimii 5 ani (2001-2006) s-au micorat odat cu mbuntirea finanrii
serviciilor medicale perinatale i implementarea Programului Naional de Perinatologie.
Frecvena creterii RDIU n structura morbiditii neonatale confirm postulatul, conform cruia nivelul nesatisfctor al sntii reproductive n cretere este cauzat de situaia socioeconomic
n familie (alimentaia insuficient i dezechilibrat n sarcin, influena nociv a ecologiei asupra
sntii reproductive).
n majoritatea cazurilor icterele neonatale se ntlnesc la nou-nscuii prematuri, la cei cu RDIU
i imaturitate morfofuncional. n creterea frecvenei icterelor neonatale nu trebuie subestimai i
factorii legai de inducia naterilor (naterile programate), imaturitatea sistemelor enzimatice fetale, ndeosebi, a fermenilor hepatici. Rolul icterelor neonatale crete odat cu majorarea n ultimii
ani a numrului copiilor cu retard mintal i a patologiei SNC din cauza hiperbilirubinemiilor (encefalopatiilor bilirubinice nediagnosticate i netratate). Creterea morbiditii neonatale n republic
pe seama BHN se datoreaz lipsei pe parcursul al unei perioade ndelungate de timp a anti-D-imunoglobulimei i, respectiv, a imunizrii gravidelor cu Rh negativ dup avort sau dup naterea cu un
copil Rh-pozitiv. Creterea morbiditii prematurilor pe seama infeciilor este cauzat de ameliorarea
diagnosticului infeciei, supraraportarea infeciilor neconfirmate (bacteriologic, funcional), imaturitatea organelor de protecie antiinfecioas la aceast categorie de copii, precum i de existena
unor deficiene ale sistemului de sntate n ceea ce privete acordarea ngrijirilor de calitate acestui
contingent de nou-nscui (insuficiena sau chiar lipsa materialelor de o singur folosin, absena n
majoritatea maternitilor a apei calde, a mijloacelor de igien i a dezinfectanilor).
Micorarea morbiditii cauzate de asfixii, traume (la copiii nscui la termen) poate fi explicat
de introducerea n practica obstetrical i neonatologic a tehnologiilor cost-efective promovate de
Programul Naional de Perinatologie, precum: parteneriatul la natere, micarea liber n travaliu,
utilizarea Partogramei pentru monitoringul evoluiei travaliului, alegerea liber a poziiei n natere
etc.
Analiza morbiditii copiilor nscui la termen demonstreaz c aceste tendine n timp ca i
trendul morbiditii generale a nou-nscuilor se manifest prin micorarea unor cauze ale morbiditii: asfixiei (de 1,3 ori fa de nivelul indicatorului n anul 1990 i de 2,2, ori n perioada 2001-2005);
traumei obstetricale de 2,5 ori, iar, pe de alt parte, prin creterea SDR de 3 ori i RDIU de 2 ori.
Analiza dinamicii morbiditii la nou-nscuii prematuri a artat o cretere stabil (de 2,3 ori) a indicatorului pe parcursul perioadei examinate de timp. Cu toate acestea, analiznd cauzele principale
ale morbiditii printre prematuri, observm o descretere a ponderii urmtoarelor patologii (similar
nou-nscuilor la termen): traumatismelor obstetricale (de 2,2 ori) i asfixiei (de 1,7 ori). Cteva maladii la nou-nscuii prematuri sunt ns n cretere: infeciile (de > 3 ori), anomaliile congenitale (de
2,1 ori), SDR (de > 2 ori) i BHN (de >1,6 ori).
Rata copiilor cu greutate mic la natere (GMN), ndeosebi a celor cu greutatea la natere de
500 - 1500 g, determin nivelul sntii reproductive a populaiei. Conform datelor OMS, rata copiilor cu GMN depinde de situaia socioeconomic a rii i de venitul pe cap de locuitor, care, la rndul
lor, sunt determinate de nivelul de trai. n rile n curs de dezvoltare rata copiilor cu greutate mic la
natere este de 15%, pe cnd n rile economic dezvoltate n jur de 7%.

26

6,8

6,61
6,61

6
5,7

5,69
5

5,1

6,97

6,68

6,85

6,37

6,15

5,6

5,7
5,51

5,54

5,75
5,5

6,29

6,85
6,22

6,62
5,8

5,78
5,4

5,2

6,12

6,06

5,77

5,81
5,3

5,37

5,5

5,53
5

5,91
5,73

5,35
5,4
4,9

5,06
4,8

5,28

5,24

4,7

4,76
4,6

4,5

3,4

3,37

3,4

4,1
3,4
3,5

3,6

3,8
3,5

3,46
3,2

3,4

3,4

3,1

2
rata copiilor cu greutate mica (500 g)
rata copiilor cu greutate mica (1000g)
1

rata nasterilor premature (1000g)

rata nasterilor premature (500g)

0
1990.

1991.

1992.

1993.

1994.

1995.

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

Fig. 4. Rata naterilor premature, % copiilor prematuri i rata copiilor cu GMN

Dup cum vedem n graficul de mai sus (fig. 4), dinamica naterilor premature n Republica
Moldova este n descretere i a variat n perioada 1990-2005 ntre 5,1-4,5% n categoria copiilor cu
greutate la natere de la 500 g i de la 4,1% pn la 3,4% n categoria copiilor cu greutate de la 1000
g. Dinamica descreterii naterii premature este mai mare ncepnd cu anul 2001.
Totodat, rata copiilor nscui cu GMN este mai nalt dect rata naterilor premature condiionat de naterile multiple (0,94% n anul 1990 i 0,88% n 2005) i de copiii nscui la termen ( de
37 S.G.), dar cu GMN.
Dinamica ponderii copiilor cu GMN (<2,5 kg) este n descretere i s-a micorat de la 5,7% n
anul 1990 pn la 5,24% n anul 2005 n categoria de greutate 1 kg i de la 6,37% la 5,73% n categoria de greutate 500 g. Micorarea ponderii naterilor premature a nceput n anul 2000.
Fenomenul nr. 1 n sntatea perinatal din ara noastr este discripana dintre rata joas a
naterilor premature ce caracterizeaz sntatea reproductiv i nivelul de trai al populaiei. Datele statisticii mondiale arat o asociere strns ntre nivelul jos de trai (srcie) i nivelul nalt de
nateri premature, situaie ce nu corespunde cu datele din republic.
Apare ntrebarea este oare subestimat rata naterilor premature n republic? Aceast problem necesit o evaluare adugtoare pentru a gsi explicaii clare ale acestui fenomen.
Este cunoscut faptul c sntatea matern / reproductiv joas este asociat cu un nivel nalt
de srcie, subalimentare sau alimentare dezechilibrat cu predominarea glucidelor i a grsimilor,
precum i cu maladiile cu transmitere sexual (MTS) i nivel nalt al RDIU.
Fenomenul nr. 2 n sntatea perinatal este nivelul nalt de RDIU n ara unde exist o
contradicie cu rata joas a naterilor premature.
Aceste dou paradoxuri privind starea de sntate a populaiei nivelul jos al naterilor premature cu dinamic stabil de descretere a lor pe fundalul creterii RDIU - necesit studii suplimentare,
innd cont de faptul c venitul pe cap de locuitor n ar este jos, iar asemenea tendine se explic
dificil.
Dinamica deceselor perinatale, inclusiv neonatale precoce (fig. 5) a suferit pe parcursul ultimilor 15 ani schimbri semnificative. Mortalitatea perinatal s-a micorat de la 15,8 n anul 1990
i a atins nivelul de 10,2 n anul 2006 cu dou peak-uri de cretere: n anul 1995 (16,3) i n
anul 2000 (15,2) cu o micorare lent, dar stabil, de 44% n perioada 2001 - 2006. ncepnd cu
anul 2001, se efectueaz monitoringul deceselor perinatale de la 500 g. Mortalitatea perinatal de la
500 g n anul 2001 a constituit 19,6 , n 2006 13,6 i este n descretere ca i mortalitatea de la
1000 g.

27

30

25

24,2
23,2

22

22,1

22,1

MP de la 500g

23
22,2
20

MP de la 1000 g

20,1

21,6

21,5

MNP de la 500g

20,7
19,6
15,8

15,2

15,4

16,2

15

14,8

14,6

8,7
7,3

8,4
7,4

8,4

8,2
7,8

7,5

14,7

15,7

16,2

15,3

13,1

13,6

13,9
9,6

10

MNP de la 1000g

15,2

14,8

14,8

15,1

18,1

7,9

9,3

8,3

10,1

9,4
7,7

9,3

9,3

10,2
8

8,5
7,1

7,9

11,5

11,4

7,1

7,5

6,5

6,1

6,5

7,3

6,3

5,6

5,4

10,2

6,2
5,7

5,9
5,1

0
1990.

1991.

1992.

1993.

1994.

1995.

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

2006.

Fig. 5. Dinamica deceselor perinatale i neonatale precoce n categoria de greutate

la natere de la 500 g i de la 1000 g

Analiza cauzelor de baz ale decesului perinatal n perioada 1990 2005 n republic scoate
la iveal urmtoarele tendine: a) dintre cele cinci cauze majore de deces SDR are tendin de descretere lent, nregistrnd cel mai nalt nivel n anul 2000 (2,3) i meninndu-se la nivelul 1,8
n anul 2005; b) dou din cauzele examinate au manifestat o tendin stabil i important de scdere
(traumele de 3 ori i infeciile de 1,5 ori) i c) altele dou cauze HCIU i asfixia nou-nscutului precum i anomaliile congenitale nu au nregistrat schimbri n ultimii 15 ani, nivelul lor meninndu-se
stabil, practic, la acelai nivel.
Gruparea cauzelor de deces n perioade de timp cu durata de 5 ani (1990-1994, 1995-1999 i
2000-2005) reflect clar cauzele majore de deces perinatal n aspect de timp, astfel scond n eviden cauzele care au avut o aciune extrem de vulnerabil asupra ftului /nou-nscutului. n fig. 6 se
arat c rata asfixiei, infeciilor i anomaliilor congenitale a fost cea mai nalt n anii 1995-1999. Se
observ influena crizei sectorului de asisten medical asupra cauzelor decesului perinatal.
5
4,6
4,5

4,3
4

3,5

3,5

1990-1994.
1995-1999.
2000-2005.

3
2,6
2,5

2,64
2,4
2,1

1,8

1,5

1,32
1

0,76

1,05

0,64
0,5

0,5

0
Anomalii congenitale

asfixie

infectii total

trauma

SDR

Fig. 6. Cauzele principale ale mortalitii perinatale n perioada

1990-2005

Este foarte semnificativ micorarea cu 48% (de 1,9 ori) a mortinatalitii (fig.7) de la 8,5
n anul 1990 pn la 5,1 n anul 2006 cu dou peak-uri de cretere a indicelui ca i la mortalitatea
perinatal (7,9 n anul 1995 i 8,4 n 2001). Tempoul de descretere a mortinatalitii a fost de 40%
28

n perioada analizat. Mortalitatea antenatal (fr decesele intranatale), ncepnd cu anul 2001, este
n descretere continu (cu 39,2%).
9

8,5

7,5

7,4
7,6

8,4

7,7

8,1

7,9
7,5

7,1

7,1

Mortinatalitatea

6,9
6,42

6,23

Mortalitatea antepartum

6,6

Mortalitatea intrapartum

6
5,9
5,55

5,25
5

4,52

4,7
4,15

4,44

3,89

4,53

3,8

4,25

3,89
3

3,45

5,1

4,1

3,9

3,4

2,98

3,51

5,8
4,8

4,5

4,85

2,97

3,21

2,15
2,65
2

2,17

2,4

1,65

2,25

2,16

1,7

1,68

1,2

1,4

0
1990.

1991.

1992.

1993.

1994.

1995.

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

2006.

Fig. 7. Dinamica mortinatalitii totale, antenatale i intranatale

Decesele intranatale pe parcursul perioadei 1990-2006 (fig.7) s-au micorat cu 68%.

Din anul 2001 n Republica Moldova a nceput s se nregistreze separat mortinatalitatea antenatal (ft macerat decedat cu cca 12 ore pn la nceputul naterii conform definiiei OMS) i cea
intranatal. Colectarea datelor i evidena separat a acestor indicatori au importan mare, deoarece
pentru a influena decesele menionate exist tehnologii diferite. Pentru prevenirea decesului antenatal
OMS propune urmtoarele tehnologii: diagnosticul i tratamentul MTS, identificarea complicaiilor
n sarcin (preeclampsia i eclampsia), diagnosticul, tratamentul i transportarea cazurilor complicate i urgente; identificarea i conduita sarcinilor cu RDIU. Pentru prevenirea mortalitii intranatale sunt recomandate tehnologiile: asistarea naterii de ctre un specialist calificat, monitorizarea
calitativ a procesului de natere, ndeosebi a perioadei a doua a naterii, utilizarea Partogramei,
prestarea aciunilor de urgen n cazul semnelor de pericol pentru mam i nou-nscut.
Hipoxia i asfixia reprezint cauza nr. 1 a mortinatalitii pe parcursul perioadei 1990-2005 i
au o dinamic de cretere nensemnat (3,26 i 3,69) cu 2 peak-uri (4,34 n 1997 i 4,18 n
2002). Locul doi n structur a fost mprit de anomalii i infecii. Ponderea anomaliilor congenitale
n mortinatalitate este n descretere (de 1,82 ori), pe cnd a infeciei intrauterine, din contra, fr
schimbri fa de anul 1993. Ponderea SDR este n descretere (de 3,5 ori) n perioada de referin.
Gruparea cauzelor mortinatalitii dup principiul mpririi perioadei examinate n trei segmente de timp (1990-1994, 1995-1999 i 2000-2005) evideniaz ponderea cauzelor majore de deces
i perioada de timp cnd aceste cauze predominau n structura mortinatalitii. n fig. 8 se arat c
nivelul asfixiei i infeciei a fost cel mai nalt n perioada 1995-1999. Aceast perioad poate fi denumit drept perioad critic de timp pentru sntatea perinatal.
Pe parcursul perioadei 1990-2006 n republic s-a constatat o micorare important a mortinatalitii (cu 40%). Fenomenul nr. 3 al sntii perinatale n republic const n faptul c
din anul 1999, odat cu trecerea asistenei acordate n perioada graviditii la medicul de familie
(a. 1997), mortalitatea antenatal (cu excepia deceselor intranatale) s-a micorat constant (cu
39,2%). Acest fenomen, dup prerea noastr, este condiionat nu att de creterea calitii serviciilor antenatale, ct de caracterul lor mai puin agresiv / invaziv, de serviciile acordate de
medicul de familie comparativ cu serviciile acordate de medicul obstetrician-ginecolog.

29

6,5

1 990-1 994
1 995-1 999
4

2000-2005

3,5

3,3
3

1 ,25

1 ,1

1 ,1 9
0,96

1 ,06

0,85

0,74
0,48 0,5
0,2

0,1 4 0,1 7 0,1 1

0,05 0,06

asfixie

traume

anomalii

infectii

S DR

altele

Fig. 8. Cauzele principale ale mortinatalitii n anii 1990-2005

Mortalitatea neonatal precoce de la 1000 g (fig.5) manifest aceleai tendine ca i mortalitatea perinatal pn n anul 1999 cu mici ondulri i fiind n cretere, iar din anul 1999 decesele
neonatale precoce s-au micorat lent de la 8,5/1000 pn la 5,1/1000. Mortalitatea neonatal precoce,
fiind calculat de la 500 g, a constituit 8,7 n anul 1990 i 5,9 n anul 2006.
Totodat, trebuie de menionat faptul c micorarea deceselor neonatale precoce este mai lent,
existnd dou cauze majore. n primul rnd procentul nalt de decese ale nou-nscuilor n primele
24 ore dup natere din cauza strii grave i foarte grave a lor datorat defectelor n conduita naterii,
ndeosebi a celei la termen (50%), i reanimrii inadecvate a nou-nscuilor n maternitile raionale
din cauza lipsei de neonatologi pe timp de noapte i transportrii tardive a lor la un nivel superior de
ngrijiri.
n rndul al doilea, din cauza deceselor copiilor prematuri (celelalte 50% de decese), 4,5%
copii nscui prematur, pe seama a cca 60% de prematuri cu greutate mic i foarte mic la natere
(<32 s.g.), care se nasc n maternitile raionale (din cauza problemelor de referire in utero la timp
la nivelul III), unde lipsesc nu numai tehnologiile moderne nalte pentru ngrijirea lor, dar nu ntotdeauna exist condiii adecvate ale mediului maternitii (nivel optim de tC, ap cald, materiale
de unic folosin), cu transferul lor ulterior la nivelul III de ngrijiri n perioada postnatal n stare
foarte grav cu complicaii i deseori cu hipotermie. Totodat, nici la nivelul III actualmente nu exist
asemenea tehnologii nalte ca CPAP, ventilaie oscilatorie cu frecven nalt i surfactant necesare
pentru supravieuirea acestor copii.
Pentru micorarea numrului deceselor n grupul copiilor nscui nainte de termen sunt propuse dou strategii: prima ine de micorarea numrului de copii nscui prematur i a doua de
supravieuirea copiilor prematuri, ndeosebi a celor cu GMN care necesit tehnologii nalte (tehnici sofisticate de suport respirator, monitoring electronic). Micorarea numrului copiilor nscui
prematur n ultimii 5 ani are loc pe baza copiilor nscui prematur cu greutatea la natere de 500
1500 g.
Ponderea deceselor perinatale i neonatale pe seama copiilor nscui la termen i cu greutate
2,5 kg constituie ~50% din toate decesele, ceea ce este un indicator foarte nalt. Pentru reducerea lui,
dup cum s-a menionat mai sus, sunt necesare dou tehnologii: a) primirea naterilor de un specialist calificat i b) monitorizarea calitativ a perioadei a doua a naterii.
Fenomenul nr. 4 al sntii perinatale const n faptul c 99% nateri au loc n maternitate
i sunt asistate de specialiti calificai, iar monitorizarea perioadei ntia a naterii se face potrivit
Partogramei n 98% cazuri (din care 95% n regim curent), procentul deceselor nou-nscuilor la
termen cu greutatea 2,5 kg este foarte nalt.
Dei rata naterilor premature i procentul copiilor nscui nainte de termen s-au micorat considerabil, ponderea deceselor copiilor prematuri n decesele neonatale precoce n anul 2005 constituie
64,0%.
Analiza cauzelor principale ale decesului neonatal precoce arat c n anul 2005 au predominat
30

anomaliile congenitale i SDR (ambele cte 1,5). Pe parcursul perioadei examinate (1990 2005)
cauzele majore ce au determinat decesul nou-nscuilor n prima sptmn de via au variat mult.
Cu toate acestea n majoritatea anilor anomaliile congenitale i infeciile erau killer-ii principali ai
copiilor n prima sptmn dup natere. Analiza dinamicii cauzelor principale de deces n aspect de
timp demonstreaz o reducere stabil de circa 5 ori numai a traumelor (1,1 n anul 1990 comparativ cu 0,2 n 2005). A patra cauz a deceselor, condiionat de HCIU i asfixie, a rmas, practic, la
acelai nivel cu o cretere pe parcursul anilor 1995-1999, pe cnd decesele condiionate de SDR din
contra s-au redus de 6 ori n anul 2002 (0,2).
Gruparea cauzelor mortalitii neonatale precoce dup acelai principiu de segmentare a trendului n trei perioade de timp (1990-1994, 1995-1999 i 2000-2005) scoate n eviden tempul de
micorare a deceselor neonatale n funcie de cauz, ndeosebi pe parcursul anilor 2000-2005. n
fig. 9 se arat c nivelul asfixiei, infeciei i traumelor a fost cel mai nalt n perioada anilor 19951999.
1 ,8
1 ,64
1 ,6
1 ,5
1 ,4
1 ,4
1 ,26
1 ,2

1 ,1 2

1 ,1

1 ,1

1
1

1 990-1 994.

0,89

0,86

1 995-1 999.
2000-2005.

0,8

0,73

0,73

0,64
0,6
0,44

0,43
0,4

0,2

0
Anomalii congenitale

asfixie

infectii total

trauma

S DR

Fig. 9. Cauzele principale ale mortalitii neonatale precoce n perioada 1990-2005

Caracterul stabil i fr tendin de reducere al anomaliilor n structura cauzelor decesului

neonatal precoce pn n anul 1999 poate avea drept explicaii povara factorilor mediului, genetici
etc. asupra genofondului populaiei, msurile insuficiente de prevenire a viciilor n perioada preconcepional i antenatal (vaccinarea antirubeolic a femeilor gravide i administrarea acidului folic
i a srii iodate), activitatea insuficient la nivel republican a serviciului de diagnostic prenatal i
genetic medical (depistarea precoce ultrasonografic a viciilor congenitale, examenul complex al
pacientelor din grupul de risc: femeile cu vrsta 35 ani, cuplurile cu malformaii la copii precedeni
etc.).
Tendina de micorare a deceselor pe seama malformaiilor, ncepnd cu anul 2000, din contra
este un rezultat al msurilor i activitilor realizate n cadrul implementrii Programului Naional
de Peinatologie.
n ceea ce privete ponderea infeciei n structura cauzelor decesului neonatal precoce dup
peak-urile din 1999-2000, reducerea acestei patologii n perioada 2002-2004 (0,6-0,5-0,4)
poate fi explicat prin mbuntirea criteriilor de diagnosticare a infeciei neonatale cu includerea
obligatorie a culturilor mediilor biologice ale organismului (snge, urin, sput, lichid cefalorahidian etc), testului screening recomandat de OMS, examenului radiologic etc. n teste n baza crora
s-a stabilit diagnosticul de infecie intrauterin.
Compararea ratelor decesului neonatal precoce conform statisticilor departamentale i datelor
Studiului Demografic al Sntii Populaiei, 2005 (SDSP) demonstreaz lipsa divergenelor ntre
indicii oficiali (5,7) i cei ai SDSP (5) n perioada 2000-2004 i existena diferenelor n celelalte dou perioade de timp examinate. Conform statisticilor departamentale, rata decesului neonatal
precoce a alctuit n perioada 1995-1999 7,9, iar n perioada 1990-1994 7,4 i este mai joas
dect ratele stabilite de SDSP.
31

25

23

20

15

12
10

5
5

2000-2004

1 995-1 999

1 990-1 994

Fig.10. Mortalitatea neonatal precoce conform SDSP, 2005

Dac pornim de la postulatul conform cruia Mortalitatea este condiionat de eecurile de

prevenire de ieri, morbiditatea este cererea de servicii de azi, iar factorii de risc sunt problemele de
mine n devenire, managerii de servicii, persoanele de decizie de la nivelurile local i naional ar
trebui s utilizeze mai mult indicatorii sntii n vederea identificrii problemelor stringente ale zilei
de azi, s prioritizeze problemele de sntate pentru a ndrepta eforturile spre rezolvarea problemelor
specifice fezabile de ndeplinit.
Concluzii
1. Morbiditatea neonatal general (0-6 zile) pe parcursul ultimilor 15 ani are o dinamic
de cretere (203,1 n anul 1990 versus 261 n anul 2005), cu toate c, ncepnd cu anul 1998
(389,5), a descrescut de 1,5 ori, fr a atinge nivelul anului 1990.
2. Creterea morbiditii neonatale n perioada 1990-2005 a avut loc pe seama copiilor prematuri (de 2,3 ori).
3. Morbiditatea neonatal s-a caracterizat printr-un nivel nalt de cretere n anii 1994 (324,8)
i 1998 (389,5), cnd serviciul medical din ar a trecut printr-o criz financiar.
4. Creterea ratei morbiditii nou-nscuilor este cauzat de RDIU, SDR, BHN i de vicii congenitale. Totodat, ncepnd cu anul 2001, are loc micorarea morbiditii cauzate de hipoxie /asfixie,
traume obstetricale i infecie intrauterin.
5. Creterea morbiditii provocate de RDIU de 3 ori indic existena problemelor majore n
sntatea reproductiv cauzat de maladiile extragenitale ale mamei, insuficiena placentar, insuficiena alimentrii intrauterine a ftului.
6. Problemele majore n morbiditatea neonatal rmn hipoxia ftului/ asfixia nou-nscutului
dei explic tendine de micorare a lor, anomaliile congenitale i RDIU, care sunt cauzele deceselor
perinatale i neonatale.
7. Analiza ratei naterilor premature arat micorarea % naterilor premature de la 5,1/1000 n
anul 1990 pn la 4,5/1000 n anul 2005 i reducerea procentului nou-nscuilor prematuri pe seama
celor cu greutatea de 500-1500 g. Rata naterilor premature nu corespunde nivelului sntii reproductive i nivelului de trai al populaiei, ndeosebi n regiunile rurale.
8. Pe parcursul perioadei 1990-2006 mortalitatea perinatal s-a micorat cu 35,4%, mortalitatea
neonatal precoce cu 30,0%, iar mortinatalitatea cu 40%.
9. Micorarea mortalitii perinatale n perioada de referin a avut loc pe seama traumelor
obstetricale (82%), infeciilor (31%), SDR (20,4%), asfixiei (9%) i anomaliilor congenitale (8,5%).
Decesele neonatale s-au micorat pe seama SDR (50,5%), traumelor obstetricale (41%) i infeciilor
(22%).
10. Ponderea copiilor nscui la termen i cu greutatea 2,5 kg n decesele perinatale i neonatale precoce este foarte nalt i demonstreaz o conduit nesatisfctoare n natere.
11. Trecerea la criteriile OMS de eviden a deceselor perinatale i neonatale (de la greutate la
natere de 500 g i termenul de gestaie de 22 S.G.) va duce la majorarea ratei deceselor perinatale cu
3,4 i neonatale precoce cu 0,8.
32

Rezultatele analizei morbiditii neonatale precoce ne permit s facem urmtoarele recomandri pentru a mbunti calitatea serviciilor perinatale i a influena starea de lucruri n sntatea
perinatal pe termene scurt i mediu.
1. Pentru micorarea morbiditii i a deceselor cauzate de anomaliile congenitale sunt necesare urmtoarele activiti: a) elaborarea unui program de screening antenatal i neonatal i mbuntirea diagnosticului perinatal prin fortificarea potenialului seciilor consultative de perinatologie
din cadrul centrelor de perinatologie de nivelurile II i III, nzestrarea cu aparate de ultrasunet i
pregtirea cadrelor n diagnosticul ultrasonor al viciilor congenitale; b) vaccinarea femeilor de vrst
reproductiv, rmase nevaccinate de la Campania precedent, contra rubeolei; c) creterea nivelului
de administrare a acidului folic la 80-90% n perioada preconcepional i n primele 12 sptmni
de sarcin.
2. Pentru reducerea impactului SDR asupra sntii perinatale sunt necesare: a) asigurarea
nivelulului III (IMSP ICDOSMiC) i a dou centre de nivelul II cu tehnologii noi moderne indispensabile pentru ngrijirea nou-nscuilor cu greutate foarte mic i mic la natere; b) trierea i
transportarea femeilor gravide cu V.G. 32 in utero pentru natere la nivelul III; c) introducerea n
tratamentul SDR a surfactantului; d) asigurarea cu transport specializat a nou-nscuilor prematuri i
a celor bolnavi.
3. n scopul combaterii i prevenirii infeciei se propun urmtoarele msuri: a) introducerea
n Programul de investigare a femeii gravide i la nivel naional a diagnosticului bacteriuriei asimptomatice; b) ajustarea condiiilor maternitilor la standardele sanitaro-epidemiologice europene; c)
asigurarea cu materiale de unic folosin a naterilor i ngrijirilor neonatale; d) fortificarea diagnosticului infeciilor intrauterine de origine viral i bacterian.
4. Deoarece pentru combaterea BHN n lume exist strategii foarte clare, bazate pe dovezi
tiinifice, ele trebuie implementate i n republic. Printre acestea se numr: a) asigurarea maternitilor cu anti-D-imunoglobulin i administrarea femeilor Rh-negative dup avort sau dup naterea
unui copil cu Rh-pozitiv; b) asigurarea tuturor maternitilor cu aparate noi de fototerapie.
5. Pentru micorarea deceselor nou-nscuilor la termen i cu greutatea 2,5 kg este nevoie
de a asigura: a) monitorizarea adecvat a perioadei a doua a naterii prin Partogram; b) cu aparate
Doppler pentru monitorizarea BCF maternitile pentru supravegherea sarcinilor cu complicaii; c)
implementarea pe scar larg a auditului deceselor perinatale la feii/nou-nscuii cu greutatea la
natere 2,5 kg.
6. Pentru micorarea ponderii RDIU i prevenirea lui se propun urmtoarele msuri: a)
diagnosticul RDIU n sarcin prin completarea sistematic a gravidogramei; b) elaborarea i implementarea n republic a programului electronic de apreciere individual a RDIU pentru diagnosticul
ct mai precis al patologiei; c) conformarea ultrasonor i cu examenul Doppler a fiecrui caz de
RDIU pentru luarea deciziei de conduit a sarcinii i timpului de declanare a naterii; d) elaborarea
protocolului de conduit a sarcinilor cu RDIU.
Rezumat
Autorii au analizat dinamica morbiditii i mortalitii perinatale i neonatale precoce, cauzele
de baz de deces perinatal, inclusiv neonatal precoce n perioada 1990-2006. n articol sunt descrise
patru fenomene paradoxale ale sntii perinatale mpreun cu explicaiile asupra apariiei lor i date
recomandri pentru ameliorarea sntii mamei i copilului.
Summary
The author has analyzed morbidity dynamic and perinatal and early neonatal mortality, main
causes of perinatal death, including, as well, the early neonatal in 1990-2006. In the article are
described the four paradox phenomenon of perinatal health together with the explication on their
appearance for the improvement of the health of the mother and child.

33

DEZVOLTAREA SERVICIILOR DE SNTATE PRIETENOASE

TINERILOR N REPUBLICA MOLDOVA
Veceaslav Moin, dr. h. n medicin, prof. univ., Galina Leco, medic, Victoria Ciubotaru,
cercet. t., Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical
n Republica Moldova adolescenii constituie circa a cincea parte (19,2%), iar persoanele tinere
mai mult de o ptrime (28%) din populaie.
Conform cercetrilor recente, majoritatea (79,4%) tinerilor de 10-24 de ani n Republica Moldova au relatat c au avut pe parcursul ultimului an probleme de sntate, dei se consider c tinerii
sunt cel mai sntos grup de vrst. Totodat, numai 37,7% dintre tinerii care au avut probleme de
sntate s-au adresat medicului.
Accesul limitat al tinerilor la servicii de sntate de calitate este determinat de lipsa banilor
(28,8%), lipsa ncrederii n personalul medical (27,7%) i frica s nu afle cei din jur de problema
lor (13,1%), motive principale de neadresare a tinerilor la medic n cazul unei probleme de sntate.
Deci asigurarea accesului la servicii de sntate de calitate constituie o condiie de baz pentru mbuntirea sntii tinerilor. n acest context n Republica Moldova pot fi identificate urmtoarele
particulariti caracteristice situaiei actuale:
Dezvoltarea insuficient a unor servicii specializate, care ar corespunde necesitilor tinerilor,
inclusiv adolescenii supui unor riscuri majore i cei deosebit de vulnerabili.
Acordarea parial a unor servicii consultative n domeniul sexualitii i contracepiei prin
intermediul reelei existente de cabinete de sntate a reproducerii; tinerii se adreseaz extrem de rar
[4] pentru consiliere la cabinetele de sntate a reproducerii.
n opinia tinerilor [4], serviciile pentru tineri trebuie s fie, n primul rnd, prietenoase (62%),
s-i accepte aa cum sunt (56%), s fie ieftine (49,5%) i/sau gratuite (37,9%), s se afle aproape de
cas (30,7%), s fie confideniale (22,7%).
nc n iunie 1999, mai multe agenii ONU (UNICEF, OMS, UNFPA .a.) au convenit asupra
crerii unui Grup Comun de Lucru n domeniul Sntii, Proteciei i Dezvotrii Tinerilor. n cadrul
cruia n prezent activeaz un Comitet Special pentru Dezvoltarea Serviciilor Prietenoase Tinerilor.
n martie 2001 a avut loc la Geneva (OMS) Consultaia Global n domeniul serviciilor de sntate
prietenoase tinerilor, care s-a soldat cu anumite recomandari pentru rile-membre n privina dezvoltrii acestui tip de servicii la nivel naional. Aceste recomandri, precum i documentele elaborate
de Grupul Comun al ageniilor ONU, au fost luate n consideraie la elaborarea Conceptului Naional
de Servicii de Sntate Prietenoase Tinerilor, indu-se cont, de asemenea, de situaia real i de necesitile Republicii Moldova.
Serviciile de Sntate Prietenoase Tinerilor (SSPT) sunt serviciile care corespund necesitilor tinerilor de informaii corecte i actuale, ofer un volum complet de servicii accesibile i ngrijire
calitativ tinerilor n cel mai potrivit mod. Acestea includ un mediu care garanteaz tinerilor intimitatea i confidenialitatea, servicii oferite de profesioniti fr de prejudeci i instruii n domeniul
sntii i dezvoltrii adolescenilor, care trateaz prietenos tinerii, astfel nct acetia s poat face
alegeri libere i informate despre sntatea i sexualitatea lor. Pentru a crea servicii accesibile tinerilor, ar fi necesar un orar de lucru convenabil (Grupul Comun ONU, 2002).
SSPT includ apte componente de baz:
Sntatea general (boli endemice, traume, tuberculoza, hepatita).
Sntatea sexual i a reproducerii (ITS, contraceptive, sarcina, avortul).
Consilierea i Testarea Voluntar i Confidenial (CTVC) pentru HIV/SIDA i ITS.
Managementul violenei, inclusiv sexual.
Servicii de sntate mintal.
Abuzul de substane (alcool, tutun, substane interzise i folosirea drogurilor injectabile).
Informarea i consilierea asupra unui ir de probleme (sntatea sexual i a reproducerii,
alimentaia, igiena, abuzul de substane).
34

Caracteristicilecheie ale SSPT vizeaz participarea complet a tinerilor; corelarea cu educaia de la egal la egal i educaia pentru formarea deprinderilor de via, prevenirea HIV/SIDA;
integrarea cu alte servicii i sectoare; furnizorii de servicii instruii n domeniul tratrii prietenoase a
tinerilor, consilierii i comunicrii; intimitatea; confidenialitatea i calitatea ngrijirii.
Pentru a rspunde adecvat la necesitile meninerii sntii i reducerii riscurilor comportamentale SSPT trebuie s conin un ir logic bine definit de intervenii:
1. Promovarea modului sntos de via.
2. Prevenirea problemelor de sntate i dezvoltare.
3. Diagnosticarea.
4. Tratamentul i ngrijirea medical a problemelor depistate, reabilitarea.
5. Referirea la acelai nivel sau la un nivel mai superior de asisten n cadrul sistemului medical de referin existent, precum i ctre alte servicii pentru tineri (de instruire, de agrement, sociale,
juridice etc.).
6. Oferirea unor produse ce in de promovarea sntii n mod gratuit (materiale IEC; contraceptive etc.).
Astfel, rezolvarea fiecrei probleme de sntate i dezvoltare abordat n cadrul SSPT trebuie
s conin acest set de intervenii, care vor fi realizate att n cadrul SSPT i al instituiilor de referire,
ct i n afara lor (servicii out-reach), n special, pentru adolescenii supui unor riscuri majore i cei
deosebit de vulnerabili.
Integrarea SSPT n sistemul existent de prestare a serviciilor medicale
Confrom Conceptului Naional SSPT, acestea trebuie s fie o parte component a sistemului
existent de prestare a serviciilor medicale i s contribuie la realizarea strategiilor de baz ale sntii
publice (accentul primordial se pune pe serviciile de prevenire i consiliere i pe prestarea serviciilor
integrate). n acelai timp, implementarea efectiv a SSPT la nivel naional poate fi posibil doar
printr-o cooperare strns ntre autoritile publice locale, instituiile medico-sanitare, de nvmnt,
de asisten social, juridic etc., organizaiile nonguvernamentale specializate n lucrul cu tinerii i
comunitate. Aceast cooperare poate fi nfptuit n baza unor contracte sociale ntre toi partenerii
implicai. Nu este exclus nici implicarea sectorului privat n prestarea SSPT, cu condiia obinerii
autorizaiilor oficiale (liceniere, acreditare) conform legislaiei n vigoare.
Dezvoltarea SSPT trebuie s fie o parte component a procesului complex de reformare a sistemului sntii din ar. Durabilitatea SSPT poate fi garantat doar prin includerea lor n Programul
Unic al Asigurrilor Obligatorii de Asisten Medical. Susinerea din partea autoritilor publice
locale i a comunitii va fi, de asemenea, crucial.
La nivelul asistenei medicale primare (AMP) se realizeaz majoritatea contactelor directe cu
tinerii i familiile lor pe probleme de sntate i AMP poate servi drept calea principal de acces la
SSPT.
Centrele de Sntate Pietenoase Tinerilor regionale i municipale existente (n total 12),
precum i cele ce urmeaz a fi create dup modelul similar vor servi drept centre de resurse pentru
formarea capacitilor de a oferi SSPT sectorului de sntate eferent i aferent i pentru a acorda
pachetul complex de servicii de sntate integrate multidisciplinare pentru tineri.
Pe lng centrele create i medicina de familie n sensul larg, au fost nfiinate un ir de alte
puncte de intrare pentru dezvoltarea SSPT i sporirea accesului tinerilor la acest tip de servicii, cum ar
fi: cabinetele de sntate a reproducerii, serviciile perinatale, serviciile dermatovenerologice, punctele
medicale din coli, licee, coli profesionale, serviciile de sntate pentru studeni, adposturile pentru
victimele traficului, centrele comunitare de sntate mintal, punctele de schimb al seringilor etc.
Dei majoritatea problemelor de sntate i dezvoltare cu care se confrunt tinerii pot i vor fi
soluionate la nivelul Asistenei Medicale Primare i al altor puncte de acces menionate mai sus, n
unele cazuri totui tinerii ar putea necesita o asisten medical nalt-specializat, care poate fi obinut doar prin intermediul instituiilor de nivel teriar. n acest sens ar fi binevenit crearea Spaiilor
35

Prietenoase Tinerilor n unele instituii de nivel naional, precum i pregtirea cadrelor din aceste
instituii n ceea ce privete acordarea SSPT. Printre principalele instituii de nivel teriar n care ar
trebui create spaii prietenoase tinerilor pot fi menionate urmtoarele: Centrul SIDA, Spitalul Clinic
Republican de Psihiatrie, Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i
Copilului, Dispensarul Dermato-Venerologic Republican, Dispensarul Narcologic Republican i
Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical.
Reeaua Naional de SSPT. innd cont de faptul c modelele posibile de oferire a SSPT urmeaz a fi implementate de instituii i organizaii cu gradul diferite de competen, pentru a organiza
efectiv i a monitoriza activitatea n cadrul diferitor modele au fost elaborate dou pachete de SSPT
ce urmeaz a fi acceptate i adaptate de ctre instituiile i organizaiile membre ale reelei SSPT, n
funcie de capacitile i profilul lor. Astfel, Reeaua Naional de SSPT poate include urmtoarele
componente: Pachetul de baz de SSPT, Pachetul desfurat de SSPT, Sistemul de referire, Centru
Metodic de Coordonare.
Pachetul de baz de SSPT. Poate fi propus fiecrei instituii medicale, capabile s asigure un
set de standarde de calitate pentru SSPT adaptate pentru acest pachet de servicii. Pachetul de baz urmeaz a fi mplementat prioritar la nivelul asistenei medicale primare, n cadrul Oficiilor i Centrelor
Medicilor de Familie (n primul rnd, cele de pe lng cabinetele de sntate a reproducerii), precum
i n cadrul altor instituii curativ-profilactice raionale, oreneti i republicane (centre de sntate,
centre perinatale, policlinici, staionare, instituii consultative .a.), inclusiv cele menionate mai sus
n lista eventualelor puncte de acces. Acest pachet va include patru componente de baz:
Consultaiea medical, inclusiv examinarea, testarea, tratamentul i reabilitarea n funcie de
profilul i posibilitile instituiei care presteaz SSPT.
Consilierea orientat spre obinerea unui comportament sigur la tineri.
Activiti IEC (axate pe promovarea modului sntos de via, dezvoltarea deprinderilor de
via i prevenirea problemelor de sntate).
Referirea la alte niveluri i alte servicii pentru tineri.
Aceste servicii vor fi prestate de ctre personalul deja existent n instituii i pregtit conform
principiilor SSPT att n timpul orelor obinuite de primire n caz de adresare a tinerilor, ct i n orele
suplimentare, destinate, n special, tinerilor. nfiinarea unui astfel de serviciu se va face n baza unei
solicitri adresate Ministerului Sntii i Proteciei Sociale, urmate de un proces de consultare i
certificare.
Condiiile principale pentru certificarea SSPT n acest caz vor fi posibilitile de oferire a
pachetului de baz de SSPT, personalul medical instruit i ore separate de consultare oferite tinerilor. Prestarea pachetului de baz poate fi o etap de trecere spre prestarea unui pachet desfurat de
SSPT.
Pachetul desfurat de SSPT. Poate fi acordat n cadrul Centrelor de Sntate Prietenoase
Tinerilor, create de ctre instituii de stat, neguvernamentale sau private, care pot oferi o abordare
multidisciplinar integrat a problemelor cu care se confrunt tinerii - medical, psihologic, social, juridic, informaional-educaional . a.- n baza unei colaborri durabile, reflectate n contracte
sociale semnate de ctre toi partenerii implicai. Centrele n cauz urmeaz s asigure setul de standarde de calitate SSPT, adaptat pentru acest pachet de servicii. Pachetul dat va include un spectru mai
larg de servicii i activiti IEC:
Consultaia medical.
Consilierea i Testarea Voluntar i Confidenial pentru HIV/SIDA i ITS.
Consilierea (medical, pshologic, social, juridic), de asemenea prin intermediul Telefonului de ncredere.
Activiti IEC (axate pe promovarea modului sntos de via, dezvoltarea deprinderilor de
via i prevenirea problemelor de sntate), inclusiv realizate out-reach.
Referirea la alte niveluri i servicii pentru tineri.
36

 Activiti organizatorice-metodice: asisten i consultan instituiilor i organizaiilor din

teritoriu care presteaz pachetul de baz de SSPT; participare la efectuarea studiilor cantitative i
calitative privind sntatea i dezvoltarea tinerilor etc.
Echipa de consultare din cadrul SSPT va fi format att din personalul medical existent n instituia medical pe lng care a fost creat Centrul (medicii cabinetelor de sntate a reproducerii,
obstetricieni-ginecologi, dermato- venerologi, medici de familie, asistente medicale i sociale), ct i
din personalul nemedical: psihologi, juriti, voluntari. Pachetul va avea o arie extins de acoperire:
raion, ora.
Crearea unui astfel de serviciu se va face n baza unui contract social, semnat de ctre toi partenerii implicai, incluznd, cel puin, o organizaie nonguvernamental de profil. Ministerul Sntii
i Proteciei Sociale va aproba acest contract, dup care va urma procedura de consultare i certificare.
Condiiile principale pentru certificare vor fi: posibilitatea oferirii pachetului desfurat de SSPT, personalul medical, nemedical (psihologi, juriti) i tineri voluntari instruii; spaiu separat oferit numai
pentru consultarea i informarea tinerilor i cooperarea cu organizaiile nonguvernamentale de profil
i cu organizaiile de tineret din teritoriu.
Sistemul de Referire al SSPT. Pentru integrarea SSPT n sistemul existent de asisten medical i pentru soluionarea definitiv a unor probleme cu care se confrunt tinerii va fi dezvoltat un
sistem de referire, att pe orizontal ntre SSPT existente, ct i pe vertical ctre instituiile specializate din cadrul sistemului de sntate i din afara lui. Sistemul de referire n cadrul SSPT va activa
n cteva moduri:
Referirea n cadrul reelei existente de SSPT ntre SSPT de acelai nivel; de la SSPT care
ofer Pachetul de baz spre cele care ofer Pachetul desfurat; de la SSPT spre spaiile prietenoase
tinerilor din cadrul instituiilor medicale teriare.
Referirea n cadrul sistemului existent de asisten medical, dar ctre instituiile ce nu fac
parte din reeaua SSPT.
Referirea ctre alte servicii, neacoperite de ctre SSPT n localitatea sau instituia dat (ex.:
centre de informare/resurse pentru tineri, centre de consiliere psihosocial, centre de reabilitare a
persoanelor traficate, puncte de schimb al seringilor etc.).
Sistemul de coordonare (Centru metodic de coordonare). Pentru coordonarea activitilor
i acordarea suportului metodic n cadrul reelei SSPT la nivel naional va funciona un Centru Metodic, amplasat n incinta Centrului Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical. Funciile
de baz ale acestui centru vor fi:
Suportul metodologic i consultativ n organizarea i funcionarea SSPT.
Instruirea cadrelor medicale i nemedicale ce vor activa n SSPT.
Elaborarea Standardelor de calitate, a protocoalelor de conduit, ghidurilor de activitate i a
materialelor IEC destinate SSPT.
Certificarea SSPT.
Monitorizarea i evaluarea activitii SSPT.
Efectuarea studiilor i cercetrilor periodice n domeniul sntii tinerilor.
Analiza i raportarea periodic a rezultatelor activitii SSPT Ministerului Sntii i Proteciei Sociale i partenerilor implicai n dezvoltarea SSPT.
Realizri practice n promovarea SSPT
La etapa actual Serviciile de Sntate Prietenoase Tinerilor sunt reprezentate n Republica
Moldova de o reea de 12 Centre de Sntate Prietenoase Tinerilor, coordonate de Centrul Metodic de
Coordonare de pe lng Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical.
Studiile de evaluare a calitii serviciilor acordate n cadrul centrelor respective demonstreaz
eficacitatea nalt a acestora. Astfel, n decursul anului 2006, au beneficiat de cerviciile centrelor
circa 90000 de adolesceni i tineri. Tinerii beneficari au apreciat foarte nal calitatea acestor servicii
(fig.1).
37

Calitatea serviciilor este

bun i foarte bun

88,6

Am recomandat cuiva
acest Centru

88,6

Primesc
Obin rspuns la toate
ntrebrile

88,6

Personalul e prietenos,
vrea s m ajute

88,6

mi este respectat
confidenialitatea

88,6

La centru e oferit o gam

larg de servicii
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

88,6
100

Fig. 1. Rezultatele principale ale evalurii calitii CSPT, conform opiniei

beneficiarilor (Banca Mondial, februarie-aprilie 2006)

De la nceputul anului 2007 toate aceste centre au fost integrate n cadrul medicinei primare.
n prezent se dezvolt capacitile Cabinetelor de Sntate a Reproducerii, n special n localitile unde nu exist Centre de Sntate Prietenoase Tinerilor, pentru a spori accesul adolescenilor i
tinerilor la acest tip de servicii.
Componentele de baz i caracteristicile-cheie ale SSPT au servit drept fundament pentru elaborarea setului de standarde SSPT n Republica Moldova, ce include dou categorii de standarde
standardele generale i standardele practice.
Standardele generale sunt orientate spre realizarea tuturor principiilor de servicii de sntate
prietenoae tinerilor prin evidenierea aspectelor ce trebuie luate n consideraie i a activitilor care
trebuie ntreprinse n planificarea i furnizarea tuturor programelor i a serviciilor. Instituiile care
ofer SSPT (att pachetul de baz, ct i pachetul desfurat SSPT) trebuie s respecte toate standardele generale.
Standardele practice sunt orientate spre realizarea n practic a celor 7 domenii (componente)
de baz ale SSPT enunate n Conceptul de SSPT a MSPS. Aceste standarde prezint criterii (cerine)
clare pentru a realiza obiectivele stabilite de fiecare component al SSPT.
Instituiile care ofer pachetul desfurat SSPT (Centrele de Sntate Prietenoase Tinerilor)
trebuie s respecte toate cele 7 criterii de standarde practice, pe cnd instituiile ce ofer pachetul de
baz SSPT pot s utilizeze doar unul sau mai multe standarde practice n funcie de domeniul prioritar
al SSPT abordat de instituia dat.
Standardele SSPT (att generale, ct i cele practice) nu substituie standardele clinice existente
pentru diferite specialiti i prezint modalitatea de realizare a acestor standarde n cadrul serviciilor
de sntate prietenoase tinerilor.
Repbublica Moldova are o experien pozitiv n ceea ce privete dezvoltarea i implementarea SSPT, ce const din elaborarea suportului normativ i metodologic i din acumularea experienei
practice, care s-a dovedit a fi foarte solicitat i apreciat de beneficiari. Realizrile obinute au contrubuit la asigurarea durabilitii acestor servicii prin integrarea lor n cadrul sistemului de sntate
existent.
Concluzii
1. Odat cu apariia multor probleme de sntate la adolesceni i tineri n decursul ultimului deceniu n Republica Moldova s-a conturat clar necesitatea dezvoltrii servicilor de sntate prietenoase
tinerilor drept condiie de baz pentru ameliorarea sntii i dezvoltarea acestora.
2. n decursul ultimilor trei ani n Republica Moldova a fost elaborat i aprobat Conceptul Naional SSPT, Regulamentul Tip al CSPT, care au servit ca baz normativ pentru integrarea SSPT n
cadrul sistemului de sntate existent.
38

3. La etapa actual Serviciile de Sntate Prietenoase Tinerilor sunt reprezentate n Republica

Moldova de o reea de 12 Centre de Sntate Prietenoase Tinerilor, coordonate de Centrul Metodic de
Coordonarele lng Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical.
4. Evaluarea calitii serviciilor acordate n cadrul centrelor respective demonstreaz eficacitatea nalt a acestora. Astfel, n decursul anului 2006, au beneficiat de cerviciile centrelor circa 90000
adolesceni i tineri. Tinerii beneficari au apreciat foarte nal calitatea acestor servicii.
5. Extinderea SSPT n Republica Moldova reprezint un proces continuu care se axeaz la
etapa actual pe dezvoltarea cadrului normativ (aprobarea standardelor de calitate, a sistemelor de
monitorizare etc.), dezvoltarea capacitilor Cabinetelor de Sntate a Reproducerii i a altor puncte
de intrare a tinerilor, n special n localitile unde nu exist Centre de Sntate Prietenoase Tinerilor,
pentru a spori accesul adolescenilor i tinerilor la acest tip de servicii.
Bibliografie selectiv
1. Guvernul RM, Strategia Naional a sntii reproducerii, Chiinu, 2005, Republica Moldova.
2. Guvernul RM, Departamentul Tineret i Sport, Centrul Naional de Resurse pentru Lucrtori
de Tineri, UNICEF, Strategia pentru Tineret, Chiinu, 2004.
3. Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova, Concept Naional Servicii
de Sntate Prietenoase Tinerilor, Chiinu, 2005.
4. UNICEF, Asociaia Sntate pentru Tineri, Sntatea i dezvoltarea tinerilor- studiu de
evaluare a cunotinelor, atitudinilor i practicilor tinerilor privind sntatea i dezvoltarea lor, Chiinu, 2005.
Rezumat
Articolul dat reprezint un studiu de caz n dezvoltarea Serviciilor de Sntate Pritenoase Tinerilor n RM. S-a prezentat experiena pozitiv din ultimii 3-4 ani de dezvoltare i implementare
a SSPT, ce const din elaborarea suportului normativ i metodologic i din acumularea experienei
practice, care s-au dovedit a fi foarte solicitate i apreciate de beneficiari. Rezultatele obinute au contrubuit la asigurarea durabilitii acestor servicii prin integrarea lor n cadrul sistemului de sntate
existent.
Summary
This article reprezents a case stady in development of youth friendly health services in the
Republic of Moldova. There were prezented the pozitive experience of the last 3-4 years in development
and implementation of YFHS, that consists of elaboration of the normative and methodologic support,
and positive practical experience was accumulated, which turnd to be very dezirable and appreciated
by the beneficiaries. The rezults obtained contributed the assurance of these services durability by
means of their integration in the existing health system.

39

STUDII I SINTEZE
ROLUL MODIFICRILOR MORFOPATOLOGICE N EVOLUIA
HERNIILOR DIAFRAGMATICE LA COPII
Eva Gudumac1, academician, dr. h. n medicin, prof. univ., Veaceslav Babuci1, dr.h. n
medicin, conf. cercet., Ion Fuior2, dr.h. n medicin, prof. univ., Virgil Petrovici2, medic
morfopatolog, Aglaia Malai3, dr. n medicin, Aliona Brsan1, chirurg pediatru, USMF
Nicolae Testemianu1, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului, Centrul tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric
Natalia Gheorghiu3
Herniile diafragmatice sunt forme clinico-patogenetice particulare n practica medical att
naional, ct i mondial. Medicii se confrunt nc cu diverse probleme de diagnostic al acestora i
terapeutice. Indicaiile tratamentului chirurgical n herniile diafragmatice necesit mult discernmnt,
un diagnostic diferenial precis i evaluarea competent a posibilitilor terapeutice (J.I.Yang, 2003).
Tratamentul radical al copiilor cu hernie diafragmatic este exclusiv chirurgical, rezolvarea tactic depinznd de aspectul malformaiei, de sediu, de starea biologic a lor i de caracterul anomaliilor congenitale asociate. Herniile diafragmatice n 3% sunt cauza mortalitii neonatale (..,
1979, .. a et.al., 2001). Complexitatea tratamentului herniilor diafragmatice, eventraia
diafragmatic, gama larg i variat a procedeelor chirurgicale depind de particularitile chirurgiei
diafragmului i de modificrile ce se produc n diverse sisteme i organe, care, n mare msur, determin terenul biologic precar complex al bolnavului (M.Ribet , J.L.Linder , 1992, C.Tsugava et al.,
1997, A.., .., 2005).
Scopul studiului: a fost evaluarea patomorfopatologic a hemidiafragmului vicios dezvoltat i
a unor modificri patologice care se produc n unele organe n cadrul herniilor i eventraiilor diafragmatice la copii de vrst fraged.
Materiale i metode. Studiul cuprinde o analiz complex a investigaiilor morfopatologice
ale materialului colectat n 24 de cazuri de necropsie i 19 observaii clinice supuse tratamentului
chirurgical.
Diagnosticul a fost confirmat cu ajutorul examenului radiologic (fig.1, 2), funcia pulmonar
fiind studiat utiliznd scintigrafia pulmonar prin perfuzie.
a

Fig. 1. Tabloul radiologic al pacientului E., vrsta 2, ani cu eventraie

diafragmatic pe stnga. Deplasarea stomacului n cutia toracic

Fig. 2. Aspectul intraoperator

al aceluiai bolnav

Investigaiile morfopatologice au inclus studiul modificrilor i examenul histologic al

diafragmei, sistemului bronhopulmonar, vaselor magistrale i al unor organe de importan vital.
40

Materialul de studiu a fost repartizat n dou loturi:

n lotul I examenului morfologic au fost supuse piesele de rezece obinute intraoperator segmente pulmonare modificate morfologic vizual de pe partea afectat. Examenul morfologic al
lotului II a inclus examenul morfologic al diafragmei, al aparatului bronhopulmonar i al cordului n
ntregime. Materialul histologic a fost colorat prin metoda hematoxilin-eozin, van Gieson i prin
impregnare argentic.
Rezultate i discuii. Datele examenului morfopatologic au permis a pune n eviden o gam
larg de modificri morfopatologice importante ale hemidiafragmului vicios dezvoltat i a concretiza
unele aspecte ce in de patologia unor organe de importan vital, dependente, n mare msur, de
forma clinico-evolutiv a maladiei.
n cazurile de eventraie diafragmatic (hernie diafragmatic veritabil) macroscopic hemidiafragmul vicios dezvoltat, de obicei, era prezentat prin placa aponeurotic extenuat, semitransparent, cu o zon muscular ce nu depea 0,5 1,0 cm, avnd aspect fibroziv, deseori la secionare
chiar cartilaginos cu o reea sangvin accentuat. Histopatologic, comparativ cu diafragma dezvoltat
normal (fig.3,4), s-a constatat dezorganizarea fasciculilor musculare cu atrofia de fibre musculare, n
unele cazuri fiind observat o hipertrofie a lor pe seama proceselor sclerogene.
Segmentul aponeurotic n toate cazurile era displazic, cu hialinizare i insule de esut grsos
(fig.5). n acelai timp, n afar de substituirea zonei musculare prin esut fibros n aria hemidiafragmului afectat, putea fi observat prezena unor zone de esut de tip mezenchimal cu o dilatare evident
a reelei limfatice (fig.6).
1

Fig. 3. Jonciunea musculofibroas a diafragmei

dezvoltate normal. Fibre musculare striate radiar
orientate.
Coloraie Van Ghieson. x 25

Fig. 4. Jonciunea musculofibroas a diafragmei

dezvoltate normal. Fasciculi musculari striai cu
miocite bogate n glicogen (1) i suprafaa pleural
constituit din esut conjunctiv lax (2).
Coloraie Van Ghieson. x 25

3
Fig. 5. Modificri morfopatologice ale jonciunii
musculofibroase n caz de eventaie diafragmatic
congenital. Coloraie Van Ghieson. x 25.
1dezorganizarea fasciculilor musculare;
2 segment aponeurotic displaziat

Fig. 6. Modificri morfopatologice ale

hemidiafragmei afectate n caz de eventaie
diafragmatic congenital. Coloraie H-E.
1 displazie neuromusculovascular;
2 zone de esut mezenchimal;
3 dilatarea reelei limfatice
41

Modificrile neurovasculare erau prezente prin fascicule din trunchiurile nervoase nglobate n
esut conjunctiv, accentuat calogenizat, reeaua sangvin segmentar fiind hipoplaziat (fig.7, 8).
Pentru herniile diafragmatice false modificrile histopatologice ale zonelor adiacente defectului
erau caracterizate de o distrofie mucoid i de scleroza tunicii viscerale, atrofia fibrelor musculare cu
substituirea acestora prin esut conjunctiv i lipidic (fig.9). Att n herniile diafragmatice false, ct
i n cele veritabile au fost depistate unele modificri semnificative ale aparatului bronhopulmonar,
unele din ele dovedindu-se a fi fatale pentru pacient.

Fig. 7. Trunchi nervos n limita normei

depistat n hemidiafragma dezvoltat vicios.
Color. Van Gieson. x 75

Fig. 8. Fascicole neurovasculare nglobate

n esut conjunctiv

Fig. 9. Modificri morfopatologice ale zonei

din regiunea defectului n caz de hernie
diafragmatic fals. Coloraie H-E

n unele cazuri au fost nregistrate hipoplazia pulmonar, cu zone majore neaerate, lipsa esutului alveolar cu prezena unui esut mezenchimal, parenchimul pulmonar cu aspect micropolichistic
sau polichistic (fig.10, 11). Histopatologic s-au constatat i date de agenezie segmentar sau hipoplazia cartilajului bronhiilor, displazii ale cartilagilor (fig.12, 13).

Fig. 10. Aspectul macroscopic polichistic

al unui lob pulmonar n cazul unei hernii
diafragmatice false
42

Fig. 11. Displazie adenomatoid chistic

a plmnului

Fig. 12. Agenezia segmentar i hipoplazia

cartilajului bronic la nivelul bronhiilor magistrale.
Color. H-E.x25

Fig. 13. Hondrodisplazie la nivelul bronhiilor

magistrale

n majoritatea cazurilor au fost depistate modificri patologice grave nu numai ale lobului inferior din partea afectat, dar i ale celui adiacent sau chiar ale plmnului contralateral.
De menionat c investigaiile ce au la baz studiul modificrilor morfopatologice ale aparatului bronhopulmonar, ndeosebi, ale hemodinamicii pulmonare n diverse patologii, au un rol practic
deosebit, deoarece dereglrile homeostaziei circuitului mic influeneaz negativ nu numai asupra
funciei aparatului respirator, activitii ventriculului drept al inimii, dar i asupra ntregului sistem
cardiovascular.
O atenie deosebit merit modificrile depistate ale aparatului circulator, care au scos n eviden unele modificri severe din partea vaselor magistrale, lobului hipoplaziat (care erau mult mai
exprimate n herniile false), dar i n segmentele adiacente att din partea vaselor bronice (fig.14), ct
i din cea a vaselor circuitului mic (fig.15), ndeosebi, a capilarelor.

Fig. 14. Hipoplazia arterelor bronhiale cu

fibroz i hialinoz vascular. Color. Van
Gieson.x125

Fig. 15. Scleroz i fibroz a arterelor

pulmonare de calibru mediu. Color.
H-E.x 125

La bolnavii cu evoluie final nefavorabil predomina microtrombarea arteriolelor de tip muscular (fig.16, 17), fenomen ce poate fi explicat prin spasmul generalizat al vaselor n condiiile unei
hipoxii progresive. n acelai timp, vasoconstricia i dereglrile microcirculatorii puteau fi cauzate
(pe lng modificrile sus-numite) i de produsele de dezintegrare a fibrinei (fig.18). Suntem de prerea c trombarea reelei precapilare se produce drept rezultat al dereglrilor reologice ale sngelui (pe
fundalul modificrilor enumerate din partea sistemului microcirculator al plmnilor), cu formarea
agregatelor de celule hematice i ca manifestare a sindromului SCID.
43

Fig.16. Tromb parietal n ramurile

arteriale peribroniale. Color.H-E.x 150

Fig.17. Trombi de hialin n reeaua

sangvin cu atelectazii i distelectazii
focare. Color.H-E.x 125

n afar de vasele obturate n multe cazuri puteau fi observate aa-numitele capilare plasmatice (capilare ce conin numai plasm fr elemente celulare ale sngelui) care in de fenomenul
circuitului nerestabilit.
Progresarea dereglrilor circulatorii a contribuit substanial la reducerea esenial a patului mirocirculator tisular pulmonar cu agravarea hipoxiei tisulare, care, n multe cazuri, se dovedete de a
fi fatal pentru micul pacient. n unele cazuri au fost constatate modificri distrofice cu distrucia epiteliului alveolar i a endoteliului vaselor sangvine, membranelor bazale. Afectarea pereilor vaselor
sangvine era nsoit de hemoragii interstiiale i intraalveolare faza de hipocoagulare a sindromului
SCID (coagulopatie potrebleniea) (fig.19).

Fig. 18. Trombi de fibrin n reiaua

capilar. Coloraie H-E x 250

Fig. 19. Leziuni ale peretelui vaselor

de calibru mic cu extrvasarea
sangvin n septuri cu disjuncia
i invadarea spaiilor alviolare.
Coloraie Van-Gheison x 150

Tempoul de dezvoltare i progresare a hipertensiunii pulmonare depinde, n msur considerabil, de particularitile anatomice i modificrile hemodinamice ale circuitului mic, care determin
att hemodinamica intrapulmonar, ct i a ntregului organism. La bolnavii supui necropsiei n toate
cazurile au fost determinate modificri majore i din partea vaselor magistrale. Au fost constatate ngrori fusiforme ale ramificaiilor arterei pulmonare (fig.20). Deseori n peretele trunchiului pulmonar puteau fi observate procese degenerative cu focare alterativ-necrotice, distrofie major (fig. 21).
n unele cazuri leziunile distrofice se asociau cu degenerescena elementelor elastice, condiionnd
formarea unor caviti (fig. 22).
44

Fig. 20. ngrori fusiforme ale ramurii

arterei, baza proceselor sclerotice.
Color.H-E.x65

Fig. 21. Procese degenerative n trunchiul

pulmonar, focare alterativnecrotice, distrofie
major. Color. H-E.x 150

Fig. 22. Vas magistral de tip elastic (a.pulmonar).

Leziuni distrofice cu degenerescena elementelor elastice
cu formarea unor caviti. Color.H-E.x150

Caracterul hemodinamicii circuitului intrapulmonar i al circuitului mic, gradul hipoxemiei,

prezena unor malformaii adugtoare influeneaz evident procesele de dezvoltare i evoluie a hipertensiunii pulmonare i timpul de dezvoltare a unor modificri structurale grave ale vaselor circuitului mic, care, la rndul lor, condiioneaz dezvoltarea unor modificri patologice n diverse organe
vitale ale copilului (fig.23). n acelai timp, n literatura de specialitate problemele legate de timpul de
dezvoltare a modificrlor ireversibile ale vaselor circuitului mic n diverse patologii, inclusiv cazurile
de hernii diafragmatrice, sunt tratate insuficient, dei aceste modificri influeneaz asupra posibilitilor i rezultatelor unui tratament chirurgical.

Fig. 23. Encefalopatie anoxic cu dezvoltarea calcinozei

microfocar-disperse i a focarelor de glioz de tip cicatricial-dispers
i perivascular. (Color.H-E.x120)
45

Aadar, n evoluia herniei diafragmale se determin o anumit scarificare a modificrilor circulatorii pulmonare. n dinamica dereglrilor microcirculatorii ale parenchimului pulmonar un rol
primordial l au modificrile intranatale, pe fundalul crora se dezvolt alterrile severe (tromboze,
hemoragii), ce se includ n diferite perioade ale sindromului SCID. Deci numai prin ameliorarea hemodinamicii n circuitul mic se poate obine mbuntirea activitii funcionale a apratului bronhopulmonar. Totodat, este necesar de efectuat un diagnostic diferenial al atelectaziilor primare ntlnite n lobul pulmonar hipoplaziat alturi de alte modificri morfopatologice primare i al atelectaziilor
de hipoventilare, ce se dezvolt n perioada de agonie i de moarte clinic, care creeaz un substrat de
agravare a dereglrilor microcirculatorii.
Concluzii
Herniile diafragmatice false i eventraiile diafragmatice la copii evolueaz cu modificri
morfologice veritabile nu numai din partea hemidiafragmului vicios dezvoltat, dar i din partea aparatului bronhopulmonar, volumul i severitatea crora determin, n mare msur, evoluia i exodul
maladiei.
La copiii cu hernii diafragmatice este prezent sindromul hipertensiv pulmonar congenital,
care, precum unele defecte tisulare, este responsabil de declanarea i progresarea modificrilor hemocirculatorii, dereglarea proprietilor reologice ale sngelui n patul microcirculator - fenomene ce
au o importan de necontestat n progresarea insuficienei respiratorii i cardiovasculare.
Lezarea vaselor patului circulator al plmnilor n fazele terminale ale bolii (sindrom SCID)
poate fi explicat prin sensibilitatea major a endoteliului fa de aciunea produselor de peroxidare
lipidic a membranelor biologice, care se acumuleaz n esuturi n cazurile de moarte clinic sau
dup msurile de reanimare.
Bibliografie selectiv
1. Ribet M., Linder J.L., Plication of the diaphragm for unilateral eventration or paralysis //
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.,vol.6, 1992, p.357 360.
2. Tsugava C., Kimura K., Nishijima E., Muraji T., Yamaguchi M., Diaphragmatic eventration
in infants and children: is conservative treatment justified? // J. Pediatr. Surg., 1997, 32 (11): 1643
4.
3. Yang J.I., Left diaphragmatic eventration diagnosed as congenital diaphragmatic hernia by
prenatal sonography // J. Clin. Ultrasound., 2003, 31 (4): 214 7.
4. .., ..,
// IV .
, , 2005, . 339.
5. .. ( .), , . ., 1979, . 235 237.
6. .., .., .., .., ..,

// . ., 1, 2001, .34 37.
Rezumat
Autorii prezint rezultatele unui studiu morfopatologic ce a inclus 24 de cazuri de necropsie i
19 observaii clinice, supuse tratamentului chirurgical. Se concluzioneaz c herniile diafragmatice
false i eventraia diafragmatic la copii evolueaz cu modificri morfologice veritabile nu numai
din partea hemidiafragmului vicios dezvoltat, dar i din partea aparatului bronhopulmonar, totodat,
determinndu-se i o anumit scarificare a modificrilor circulatorii cu dezvoltarea sindromului hipertensiv pulmonar congenital, volumul i gravitatea crora determin, n mare msur, evoluia i
exodul maladiei.
Summary
The authors present the results of a morphopathology study which included 24 cases of necropsy
and 19 clinical cases of surgical treatment.
46

The conclusion is that false diaphragmatic hernias as well as diaphragmatic eventration in

children has au evolution with true morphological changes of vicious developed hemidiaphragma part
but also including bronhopulmonary sistema and determine a grading of circulation changes with
development of congenital pulmonary hipertensiv syndrome. The volume and severity determine the
evaluation of the disease.

RETARDUL DE DEZVOLTARE INTRAUTERIN (RDIU) AL FTULUI:

ASPECTE CONTEMPORANE DE DIAGNOSTIC I METODA OPTIM
DE FINALIZARE A SARCINII
Gheorghe Paladi, dr. n medicin, prof. univ., academician, Uliana Tabuica, dr. n
medicin, asist. univ., Corina Iliadi, medic rezident, USMF Nicolae Testemianu
Retardul de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului ocup un loc important n structura morbiditii i mortalitii perinatale, influennd dezvoltarea ulterioar a hipotroficului. Aceste caracteristici i atribuie un statut important de problem n cadrul obstetricii i perinatologiei contemporane,
cu particulariti specifice dificil de soluionat.
Importana problemei este relevat i de existena numeroaselor studii de cercetare consacrate
diferitelor aspecte ale copilului cu RDIU, care in de etiopatogenia maladiei, influena factorilor predispozani nefavorabili asupra evoluiei perioadei de gestaie, datele clinico-paraclinice i modalitile de finalizare a sarcinii, influena asupra mortalitii i morbiditii perinatale i de prognosticul la
distan.
Creterea intrauterin a ftului i tulburrile acesteia reprezint o preocupare de importan
major, ponderea la natere, dup prerea lui Goldenberg RL. (1998), Kramer MS. (2000), Prada JA.
(2001) i Hoffman HJ. (2003), fiind cel mai semnificativ parametru al indicilor perinatali.
Se consider c noiunea de hipotrofie la natere se refer n realitate la dou situaii fundamental
diferite (Blossner M., 1997; Bobrov, 1999; Villar J., 1998). n primul caz, este vorba de RDIU al ftului ce corespunde situaiei n care ftul nu a atins potenialul su intrinsec de cretere, din cauza unei
cinetici insuficiente de dezvoltare intrauterin sau a prezenei unei anomalii de cretere, survenite n
urma dereglrii din sistemul feto-matern. Cea de-a doua situaie reprezint hipotrofia constituional,
genetic determinat, care corespunde feilor cu o cretere n limitele normei, fr asocierea patologiei
n perioada gestaional. n practic este frecvent dificil a face distincia dintre aceste dou entiti.
Din acest considerent greutatea mic la natere pentru vrsta de gestaie corespunztoare pare a
fi termenul mult mai clar pentru definirea acestor stri. ns este cert faptul c noiunea de RDIU al
ftului permite a vorbi despre toi copiii care sunt de dimensiuni mici n raport cu cele preconizate, n
funcie de talia i ponderea prinilor, fiind caracterizat prin insuficiena ponderal n raport cu vrsta
de gestaie, n special, cu talia. RDIU al ftului poate fi definit ca scderea patologic a ratei de cretere fetal (ponderii, taliei, circumferinei craniene i abdominale). Dup prerea noastr, avantajul
definiiei date este c nu confund mrimea fetal cu creterea acestuia.
Interesul pentru problematica RDIU al ftului se afl n ascensiune continu, fiind determinat
de incidena lui considerabil, care variaz mult n funcie de populaia examinat, zona geografic i
curbele de cretere standard ale ponderii folosite ca referin.
RDIU al ftului este un proces polietiologic, care atest prezena cauzelor de genez matern,
fetal, placentar i de mediu. Retardul fetal se datoreaz unei dereglri de aport a produselor necesare creterii fetale sau inaptitudinii de utilizare a substanelor parvenite de la mam.
Este cunoscut faptul c sarcina asociat cu RDIU al ftului se complic, mult mai frecvent, de
la etapele incipiente cu gestoz, anemie feripriv de divers grad, avorturi, iminen de ntrerupere a
sarcinii i nateri premature etc. Modificrile survenite n aceste situaii influeneaz negativ creterea
i dezvoltarea fetal.
Aspectul i problematicile complexe ale RDIU al ftului sunt determinate de diagnosticarea pa47

tologiei n termene gestaionale precoce, n scopul mbuntirii indicilor perinatali. Resnik R. (2002)
pledeaz pentru necesitatea stabilirii diagnosticului de retard fetal n vederea determinrii etiologiei
procesului patologic, deoarece hipotrofia fetal reprezint o problem complex de management pentru medicul clinician. Suntem de prerea c aceasta este absolut necesar pentru stabilirea gradului de
restricie fetal i deciderea conduitei ulterioare.
USG-fia este considerat metoda de elecie n diagnosticarea hipotrofiei fetale (Batra A., 1993;
Ancr V., 1995; Nilsson S., 1997), ns aceasta nu ntotdeauna poate stabili cu certitudine RDIU n
termeni precoce de sarcin, de aceea, n prezent se discut privitor la numrul necesar de aprecieri i
la valoarea decalajului dintre parametrii estimai, cei mai importani dintre ei fiind: diametrul biparietal (DBP), circumferina cranian (CC), circumferina abdominal (CA), lungimea femurului (LF)
(Ancr V., 1995; Cook L., 1996).
n literatura de specialitate din ultimii ani, n scopul aprecierii calitii dezvoltrii intrauterine
a ftului i stabilirii proporionalitii creterii lui, se utilizeaz curbele de cretere in utero, care
permit evaluarea hipotroficului n cazul n care ponderea lui la natere este mai joas de percentila a
10-a. Se elaboreaz studii tiinifice care permit urmrirea creterii intrauterine a ftului n dinamic
(Vldreanu R., 1995; Waldestrom U., Nilsson S., 2001).
Curbele de cretere intrauterin ajustate permit a ine cont, cu minuiozitate i corectitudine, de
nivelul morbiditii i mortalitii legate de hipotrofia fetal. Cu toate acestea, un copil avnd indicii
biometrici inferiori percentilei a 10-a poate fi considerat eutrof n corespundere cu elementele menionate, i aceasta se ntmpl n cazul hipotroficului constituional.
n cazul hipotrofiei fetale, echografia Doppler permite evaluarea modificrilor rezistenei vasculare periferice prin aprecierea calitativ a circulaiei ombilicale i uterine (Campbell S., 1997),
reprezentnd totui pentru unii autori (Batra A., 1993, Bellotti M., 1997) o tehnic complementar.
Diagnosticul clinic de RDIU al ftului presupune aprecierea factorilor determinani i favorizani (stare socioeconomic, statut nutriional, prezena maladiilor cronice i a malformaiilor uterine,
preparate medicamentoase utilizate, nateri anterioare cu fei hipotrofici sau malformai n antecedente) i a factorilor de risc (sarcin multipl, infecii virale, tabagism, consum de alcool i droguri).
Suntem de prerea c aceste momente sunt indispensabile n scopul evalurii datelor anamnestice,
care ar permite depistarea gestantelor cu risc crescut de a dezvolta RDIU al ftului i dispensarizarea lor ulterioar. n cadrul populaiei cu risc sczut, obiectivul principal const n depistarea feilor
suferinzi, iar n cadrul unei populaii cu risc sporit, este important a efectua un diagnostic corect i
precoce, pentru a decide i schimba conduita obstetrical.
O alt metod important pentru depistarea feilor cu RDIU este cea biochimic. Exist multiple studii, de altfel, n care sunt expuse preri controversate, fiind descrise importana i succesivitatea aprecierii parametrilor diagnostici ai RDIU al ftului, stabilirea marker-ilor optimi constituind o
problem n curs de soluionare.
Este important a distinge feii cu RDIU i hipotroficii constituionali, deoarece conduita obstetrical, modalitatea de supraveghere i pronosticul n aceste situaii sunt absolut diferite.
Un alt moment fundamental n managementul RDIU al ftului este elecia metodei optime de
natere n scopul mbuntirii rezultatelor perinatale i prevenirii asfixiei. Referitor la momentul
naterii copilului cu RDIU, opiniile sunt extrem de controversate. Ancr V. (1996) susine c este
preferabil naterea nainte de termen dac maturitatea fetal este demonstrat i sunt prezente semne
de suferin fetal. Extracia ftului nu trebuie s fie precoce, pentru a evita imaturitatea sever, sau
prea tardiv i excluderea suferinei cronice pronunate. Dup prerea noastr, n asemenea situaii
se impun dou ntrebri eseniale: dac trebuie de intervenit i cnd trebuie de efectuat aceast intervenie?
Se iau n consideraie prezena hipoxiei cronice antepartum, rezervele energetice minime i diminuarea circulaiei fetoplacentare. Aceste aspecte sunt confirmate prin modificrile indicilor USG-ci
i Doppler. Depistarea copiilor cu suferin fetal cronic este important pentru a-i extrage la timp,
nainte de apariia leziunilor neurologice. Datele din literatura de specialitate (Balouet P., Hamel P.
i coaut., 1994; Arduini D. i coaut., 1997; Charbonne B. i Cynober E., 2006; Charbillon L. i Uzyn
M., 2006) arat c extracia fetal se efectueaz n baza determinrii principalilor markeri de suferin
48

fetal: doppler-ul ombilical patologic (indice de rezisten nul sau flux diastolic inversat), modificarea
patologic a scorurilor biofizice de vitalitate fetal, prezena oligoamniozei, dereglarea procesului de
cretere intrauterin a ftului, alterarea BCF i anomaliile doppler-ului venos.
n ultimii ani se discut problema operaiei cezariene n caz de RDIU al ftului, ns n literatura de specialitate recent nu sunt prezentate rezultate definitive din punctul de vedere al prevalrii
operaiei cezariene vis--vis de naterea per vias naturalis. Dar este cunoscut faptul c implementarea
relativ vast a operaiei cezariene a dus la diminuarea considerabil a indicelui mortalitii i morbiditii neonatale printre feii cu RDIU (Ancr V., 1995). ns orice intervenie chirurgical trebuie
s se efectueze motivat, dup indicaii argumentate i un bilan al beneficiilor i riscurilor. Utilizarea
seciunii cezariene la cel mai mic semn de suferin fetal n travaliu este imperativ, indicaiile pot
atinge 30% din cazuri (Ancr V., 1996).
RDIU al ftului constituie a treia cauz de mortalitate perinatal dup prematuritate i malformaii congenitale, avnd o influen deosebit asupra nivelului morbiditii perinatale.
Nou-nscutul va necesita supraveghere n dinamic i dispensarizare ulterioar. Monitorizarea
se menine cel puin dou zile dup obinerea valorilor normale.
Survenirea restriciei fetale condiioneaz necesitatea pronosticului imediat al copilului la natere, precum i dezvoltarea lui la distan, corelnd cu etiologia procesului. n timp ce pronosticul
imediat, dominat de consecinele hipoxiei, este bine documentat i impresionant, pronosticul la distan este dificil de determinat cu siguran. n mod general, se estimeaz c 20-25% din copii vor
pstra un retard statural i /sau un handicap intelectual (Chatelain P., 2000; Lee PA. i coaut., 2003).
Dup datele lui Sigal S. i coaut. (2001), creterea fizic va continua s fie compromis n 2/3 cazuri,
nivelul morbiditii pstrnd valori crescute n perioada adult.
n perioada neonatal precoce se atest hipotermie, modificri respiratorii i schimbri hemodinamice. Se apreciaz schimbri metabolice grave, se atest hipocalcemie i hipoproteinemie. Susceptibilitatea la infecii se manifest prin scderea imunitii celulare. Boehm G. i coaut. (1990) vorbesc
despre influena RDIU al ftului asupra funciei hepatocelulare a ficatului. Barker DJ., Martyn CN. i
coaut. (1993) relateaz despre persistena anomaliilor de hemostaz asociate unui icter pelungit. Se
pot aprecia modificri digestive i nutriionale. Berkowitz GS. i coaut. (1999) au stabilit c n 66,7%
cazuri hipotroficii suport complicaii neonatale grave, fiind internai n seciile de terapie intensiv,
cu o frecven crescut de spitalizare n primul an de via.
Pronosticul la distan este grav i depinde de gradul RDIU al ftului, de asocierea suferinei
fetale acute i malformaiile prezente (Mercuri E., Ricci D. i coaut., 2000; Saigal S. i coaut., 2001).
Chiar dac postpartum hipotroficul recupereaz cu succes unii parametri constituionali, n 50% cazuri acesta are consecine nefaste n perioada adult (Dayal AA., 2004). Hipotroficul dezvolt dereglri neurologice din cauza maturizrii precoce a sistemului nervos central, din motivul asocierii suferinei fetale acute i ischemiei anoxice care poate reine funcionarea creierului. Se atest schimbri
neuropsihice i intelectuale la distan (26% cazuri), cu modificri vizuale (18% cazuri), auditive (4%
cazuri), senzitive (7% cazuri), dizartrie (30-37% cazuri), disabiliti de lecturare (34% cazuri), modificri de comportament, somn nelinitit, agitaie psihomotorie, absena concentraiei etc. (Paz I., Gale
R., Laor A., 1995; Mercuri E., Ricci D., 2000). Aceste relatri vorbesc despre importana problemei
retardului fetal n plan social, deoarece poate genera dificulti de integrare n societate.
Astfel, se poate meniona c actualitatea i necesitatea studierii minuioase a problemei sunt
determinate de meninerea la un nivel nalt a incidenei retardului fetal i a severitii crescute a acestuia, neajunsurile metodelor contemporane de diagnostic n etape gestaionale precoce, absena unui
marker biologic de diagnostic, lipsa unei conduite profilactice adecvate i a unei conduite unice de
finalizare a sarcinii.
Materiale i metode. Pentru soluionarea problemei retardului fetal, am efectuat o cercetare, n
cadrul creia am studiat particularitile anamnestico-clinice i evoluia sarcinii cu RDIU al ftului. A
fost evaluat rolul noilor tehnologii de diagnostic (USG-fia, Doppler), s-a determinat metoda optim
de finalizare a sarcinii pentru ameliorarea indicilor perinatali.
Am efectuat un studiu retrospectiv asupra unui numr de 26153 de nateri n baza fielor de
observaie nregistrate n anii 2002-2006 n cadrul SCMN1, mun. Chiinu, dintre care 1615 copii
49

cu masa mic la natere (sub 2800 g), nscui la termen, ceea ce a constituit 6,18%. n scopul obinerii
unui grad nalt de informativitate i veridicitate, pentru o analiz concludent a materialelor utilizate,
din numrul total am selecionat 270 de cazuri cu RDIU al ftului i 50 de cazuri cu hipotrofici constituionali.
Pacientele au fost divizate n 4 loturi. Lotul I a inclus pacientele cu gradul I de hipotrofie fetal
(96 de cazuri 30%), lotul II a reprezentat gradul II de RDIU al ftului (117 cazuri 36,56%), iar
lotul III a cuprins gestantele cu gradul III de retard fetal (57 de cazuri 17,81%). n lotul IV au fost
incluse gravidele care ulterior au dat natere hipotroficilor constituionali (50 de cazuri 15,63%).
n urma studiului efectuat, am observat c vrsta pacientelor, n majoritatea cazurilor (63,75%),
era cuprins ntre 21-30 de ani. n 40 de cazuri (12,50%) gestantele aveau vrsta sub 20 de ani, iar
n 76 de cazuri (23,75%) peste 30 de ani. Au fost semnalate 8 cazuri (2,50%) n care femeile aveau
vrsta peste 40 de ani (tab. 1).
Tabelul 1
Vrsta gestantelor cu RDIU al ftului
Vrsta
< 20 de ani
21-30 de ani
31-40 de ani

Lotul I
7
2,18%
27
8,44%
16
5%

PVN
Lotul II
11
3,44%
36
11,25%
14
4,38%

Lotul III
2
0,63%
26
8,12%
4
1,25%

Lotul I
5
1,56%
24
7,50%
17
5,31%

Lotul II
4
1,25%
38
11,88%
14
4,38%

OC
Lotul III
2
0,63%
21
6,56%
2
0,62%

Lotul IV
9
2,81%
32
10%
9
2,81%

n total
40
12,50%
204
63,75%
76
23,75%

Majoritatea parturientelor (239 de femei 74,69%) au fost primipare, dintre care 34 de femei
(10,63%) au nscut dup 30 de ani (tab. 2).
Tabelul 2
Paritatea gestantelor cu RDIU al ftului
Paritatea
Primipar
Multipar

Lotul I

PVN
Lotul II

Lotul III

Lotul I

OC
Lotul II Lotul III

Lotul IV

n total

40
12,50%
10
3,12%

45
14,06%
16
5%

24
7,50%
8
2,50%

31
9,69%
15
4,67%

42
13,13%
14
4,4%

37
11,56%
13
4,06%

239
74,69%
81
25,31%

20
6,25%
5
1,56%

Fiecare a 5-a femeie era neangajat n cmpul muncii, iar 142 de gravide (44,38%) posedau statut matrimonial de cstorie nenregistrat sau celibatar. Aceste momente influeneaz negativ
asupra strii psihoemoionale a gestantei, avnd consecine nefavorabile asupra statutului intrauterin
al ftului.
Evoluia sarcinii s-a complicat prin cazuri frecvente de anemie feripriv de divers grad (81,88%),
hipertensiune indus de sarcin (30,31%), agravarea maladiilor cronice: boli cardiace i renale (33,75%
i 80,94%), oligoamnioz (24,06%). Au fost semnalate 10 cazuri (3,13%) de preeclampsie, iar n 3
cazuri (0,94%) s-a dezvoltat criza eclamptic, tratat prin administrarea tratamentului hipotensiv.
Gestaia femeilor care au dat natere ulterior copiilor cu hipotrofie constituional a evoluat fr complicaii, nefiind semnalat asocierea vreunei maladii sau prezena factorului determinant al patologiei.
Mai mult dect att, nu au fost determinate semne de suferin fetal la examenele Doppler.
Examenul USG-fic a fost efectuat n 95,94% cazuri la diverse termene de gestaie, n medie de
3 ori. Datele obinute au stabilit diagnosticul de RDIU n aproximativ 75% cazuri. S-a determinat informativitatea metodei Doppler cu depistarea modificrilor caracteristice dereglrii strii intrauterine
a ftului, n baza criteriilor de suferin fetal.
n scopul soluionrii problemei retardului fetal i stabilirii influenei acestuia asupra indicilor
perinatali a fost cercetat statutul in utero i somatico-neurologic a 60 nou-nscui hipotrofici dintre cei
50

menionai mai sus pe parcursul a 3 ani de via (aa. 2003-2006), transferai la etapa ulterioar la CMF
11 (AMT Botanica) i CMF 8, CMF 10 (AMT Ciocana), n baza cartelelor de ambulator.
Rezultate i discuii. S-a determinat creterea vizibil a incidenei hipotrofiei fetale, care constituie n medie 6,13% pentru aa. 2002-2006, vis--vis de 3,19% n 1993 (fig. 1).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%

9 % 5,5 %
1
,
3

6
6,3

4%
4
,
6

6,1

5%

6,1

8%

10%
0%

1993

2002

2003

2004

2005

2006

Fig. 1. Incidena RDIU al ftului pe parcursul anilor 2002-2006

n 143 de cazuri (52,96%) cu RDIU al ftului femeile au nscut per vias naturalis. n lotul IV
toi copiii au fost nscui pe cale natural.
Lund n consideraie retardul pronunat n dezvoltare, modificrile hemodinamicii fetale i
placentare, n 127 de cazuri (47,04%) sarcina a fost finisat prin operaie cezarian. n 77 de cazuri
(28,52%) operaia cezarian s-a efectuat n mod programat, iar n 50 de cazuri (18,52%) n mod
urgent.
n funcie de anamneza prezentat de ctre fiecare femeie, au fost determinate cele mai importante indicaii, prezentate n tab. 3.
Tabelul 3
Indicaiile pentru operaia cezarian
Indicaiile OC
Hipoxie cronic intrauterin
Prezentaie pelvian
Malformaie uterin
(uter bicorn, didelf, n form de a)
Hipertensiune indus de sarcin
Cicatrice pe uter n anamnez
(operaie cezarian n anamnez)
Decolarea parial a placentei normal
inserate
Insuficiena forelor de contracie

Lotul I
9
3,33%
14
5,19%
4
1,48%
6
2,22%
7
2,60%
4
1,48%
5
1,85%

Lotul II
27
10%
14
5,19%
11
4,07%
9
3,33%
4
1,48%
5
1,85%
8
2,96%

Lotul III
11
4,07%
4
1,48%
4
1,48%
4
1,48%
1
0,37%
1
0,37%
1
0,37%

Masa copiilor la naterea per vias naturalis n majoritatea cazurilor (42,66%) a fost de 20012500 g, fiind semnalate 32 de cazuri (22,38%) cu greutatea nou-nscutului sub 2000 g. n 44,09%
cazuri, copiii nscui prin seciune cezarian au avut ponderea la natere cuprins ntre 2000-2500 g
(tab. 4). Ponderea hipotroficilor constituionali a alctuit 2501-2800 g.
51

Tabelul 4
Masa hipotroficilor n funcie de modalitatea de natere

PVN
OC

Lotul III
2000 g
32
11,85%
25
9,26%

Lotul II
2001-2500 g
61
22,59%
56
20,74%

Lotul I
2501-2800 g
50
18,52%
46
17,04%

n total
143
52,96%
127
47,04%

Datele noastre au constatat o deosebire n starea feilor, apreciat prin intermediul scorului
Apgar. n 104 cazuri (38,51%) acesta a constituit sub 6 puncte, o pondere considerabil revenindu-le
copiilor nscui per vias naturalis vis--vis de cei extrai prin operaie cezarian (76,92% i 23,08%).
n 18 cazuri (12,59%) de natere per vias naturalis copiii au fost apreciai cu un punctaj sub 3, ns
n doar dou cazuri n urma operaiei cezariene. Hipotroficii constituionali au fost apreciai cu scorul
Apgar de 8 puncte i mai mult n 100% cazuri. Peste 50% din nou-nscuii au fost de gen feminin,
ceea ce coincide cu datele din literatura de specialitate.
Din numrul total (60 de nou-nscui hipotrofici adevrai) 30 de copii au fost nscui per vias
naturalis, iar ceilali 30 au fost extrai prin operaie cezarian, n baza intensitii manifestrii RDIU
al ftului i gradului suferinei fetale.
Operaia cezarian planificat a fost efectuat n 19 cazuri (63,33%), conform indicaiilor de
hipoxie cronic intrauterin (6,67% cazuri), prezentaie pelvian (6,67% cazuri), hipertensiune indus de sarcin (11,67% cazuri) i malformaii uterine congenitale (uter bicorn 1,66% cazuri). n
caz de anamnez obstetrical agravat (avort medical 43,33% cazuri), cicatrice pe uter (3,33%) i
de decolare parial a placentei normal inserate (3,33%) a fost efectuat seciunea cezarian n mod
urgent (11 cazuri 36,67%).
Conform datelor din tabelul 5, masa copiilor la naterea per vias naturalis n 63,33% cazuri
a fost de 2500-2800 g. Copiii nscui prin seciune cezarian au avut ponderea la natere cuprins
preponderent ntre 2000-2500 g (56,67% cazuri), fiind semnalat un singur caz cu greutatea de 1900 g
(3,33%).
Tabelul 5
Masa copiilor hipotrofici n funcie de modalitatea de natere
Masa
< 2000 g

PVN
0

2001 2500 g

11
36,67%
19
63,33%

2501 2800 g

OC
1
3,33%
17
56,67%
12
40,00%

Scorul Apgar n majoritatea cazurilor (58,33%) a fost mai mic de 6 puncte. n 3 cazuri de natere per vias naturalis, copiii au fost apreciai cu un punctaj mai mic de 3.
n urma evalurii statutului somatico-neurologic a 60 de nou-nscui hipotrofici din numrul
celor menionai mai sus pe parcursul a 3 ani de via (aa.2003-2006), am determinat c 86,67% copii
au manifestat o dezvoltare normal i armonioas conform indicilor antropometrici (adaos ponderal
suficient, corespunztor vrstei date), n 13,33% cazuri fiind atestat un retard uor al ponderii. Am
remarcat prezena diagnosticului de encefalopatie perinatal hipoxico-ischemic acut gradele I-II n
88,33% cazuri i supravegherea acestor copii de ctre medicul neurolog. n toate cazurile, n special
n primele luni de via, au fost nregistrate modificri semnificative ale neurosonografiei. Pe parcursul primului an de via s-a atestat un retard uor al ponderii (13,33% cazuri).
S-a determinat un nivel nalt de morbiditate perinatal, mai ales n urma naterii per vias naturalis (86,67% cazuri) vis--vis de naterea prin operaie cezarian (46,67% cazuri). A fost stabilit
52

o predispoziie sporit a copiilor la infecii bacteriene i virale acute ale cilor respiratorii (bronhopneumonie, rinofaringit, IRVA) n 67,50% cazuri, dereglarea activitii tractului gastrointestinal
(disbacterioz intestinal, dispancreatism, icter prelungit al nou-nscutului) n 37,50% cazuri i afectarea SNC cu dereglri de somn, comportament, insuficien piramidal n 77,50% cazuri. n 4 cazuri
(6,67%) s-a observat manifestarea diatezei alergice i urticarie.
Aceti copii au fost spitalizai frecvent n staionar (3-4 ori /trimestru) pentru tratamentul necesar.
Hipotroficii constituionali au aut o dezvoltare armonioas, fr asocierea maladiilor menionate.
Concluzii
Drept rezultat al studiului, s-a constatat persistena incidenei crescute a naterii copiilor hipotrofi (n medie 6,13% n aa. 2003-2006 vis--vis de 3,19% n 1993).
Acest contingent de gravide trebuie monitorizat n dinamic pentru diagnosticul precoce complex prin examenul USG-fic i Dopplero-metrie, innd cont de cauza ce a dus la RDIU, i alegerea
metodei optime de natere n funcie de starea intrauterin a ftului.
Operaia cezarian se consider o modalitate prioritar de finalizare a sarcinii vis--vis de calea
per vias naturalis, indicaiile fiind decise n mod individual, n funcie de gradul de suferin fetal i
n corelaie cu alte situaii obstetricale.
S-au remarcat corelaia dintre datele anamnestico-clinice ale gestantelor, evoluia sarcinii, modalitile de finalizare a ei i rezultatele perinatale.
n urma examinrii nou-nscuilor hipotrofi timp de 3 ani de via (aa. 2003-2006), s-au determinat rezultate perinatale mai bune printre copiii extrai prin operaie cezarian, comparativ cu cei
nscui per vias naturalis.
Printre copiii cu masa mic la natere exist un contingent aparte hipotroficii constituionali,
care, conform criteriilor genetice i familiale, sunt eutrofici, prognosticul dezvoltrii lor, att cel imediat, ct i pe termen ndelungat, fiind satisfctor.
n cazul copiilor cu masa mic la natere, este important a distinge feii cu RDIU i hipotroficii
constituionali, n baza unui examen clinico-paraclinic minuios, n termeni precoce de sarcin, deoarece conduita obstetrical, modalitatea de supraveghere i prognosticul n aceste situaii sunt absolut
diferite.
n urma examinrii nou-nscuilor hipotrofi adevrai, s-au constat modificri semnificative
ale dinamicii dezvoltrii: creterea fetal, statutului somatico-neurologic i nivelului morbiditii perinatale i lipsa oricrei modificri n cazul hipotorificilor constituionali.
Bibliografie selectiv
1. Bakketeig L.S., Butte N., M. de Onis, Kramer M., ODonnell A., Prada J.A., Hoffman H.J.,
Report of the IDECG group on definitions, classifications, causes, mechanismes and prevention of
IUGR; American Society for Nutritional Sciences. J. Nutr., 133:1589S-1591S, 2003.
2. Benson C.B., Belville J.S., Intrauterine growth retardation: Diagnosis based an multiple
parameters-a prospective study, Radiology 177:499, 1998.
3. Goldenberg R.L., Hoffman H.J, Cliver S.P., Neurodevelopmental outcome of IUGR infants,
Am Perinatol; 10:3; 1998.
4. Kramer M.S., Socioeconomic determinants of intrauterine growth retardation; Obstet Gynecol. Dec, 76:6:1100-1104; 2000.
5. Parker J.D., Schoendorf K.C., Kiely J.L., Associations between measures of socioeconomic
status and low birth weight, small for gestational age, Am. Epidemiol., 44,271-278; 1998.
6. Queenan J.T., Kubargch S.F., Cook L.N., Diagnostic ultrasound for detection of intrauterine
growth retardation, Am J Obstet Gynecol, 124:865, 1996.
7. ., (, , i
i i), ii, i, 2002.
53

Rezumat
Studiul se bazeaz pe cercetarea i evaluarea pe parcursul aa. 2002-2006 a 26153 de nateri
n cadrul SCMN1, mun. Chiinu. n 1615 cazuri copiii la natere au avut masa mic, dintre acetia
fiind selectate 270 de cazuri cu RDIU al ftului i 50 de cazuri cu hipotrofie constituional. Au fost
evaluate datele anamnestice i clinico-paraclinice ale gravidelor, precum i evoluia perioadei de gestaie. S-a efectuat o cercetare, prin comparaie, a modalitilor de finalizare a sarcinii i a rezultatelor
perinatale n cazul feilor cu RDIU i hipotroficilor constituionali.
Au fost apreciai la distan, pe parcursul a 3 ani de via (aa.2003-2006), 60 de copii nscui
cu RDIU. S-au evaluat rezultatele perinatale ale copiilor - dinamica creterii fetale, statutul somaticoneurologic i nivelul morbiditii perinatale. S-a ajuns la concluzia c RDIU al ftului influeneaz
semnificativ consecinele perinatale, iar operaia cezarian reprezint metoda optim de finalizare a
sarcinii n cazul hipotroficului.
Summary
The study is based on evaluation of 26153 birthes in SCMN1, city of Kishinev, from wich
270 cases of intrauterine growth retardation (IUGR) and 50 cases of constitutional hipotrophy.
Anamnestic facts, clinical and paraclinical evidences and evoluation of gestation were evaluated.
Finishing modalities of gestation and perinatal results of fetuses with IUGR and with constitutional
hipotrophy were studied.
The importance of the study consists in one year evaluation of 60 IUGR infants. Perinatal results
physical growth, neurodevelopmental outcome and level of perinatal morbidity were evaluated. The
influence of IUGR on perinatal outcomes was appreciated. It was established that ceasarian section is
the most preferable method for finishing birth of fetuses with IUGR.

ASPECTE CLINICO-MORFOLOGICE ALE PATOLOGIEI

GASTRODUODENALE LA COPIII DIN LOCALITI CU DIFERIT NIVEL
DE POLUARE A APEI POTABILE
I. Mihu, dr. h. n medicin, prof. univ., Liubov Vasilos, dr. h. n medicin, prof. univ.,
I. Fuior, dr. h. n medicin, prof. univ., Adela Horoditeanu-Banuh, dr. n medicin,
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Impactul activitilor umane asupra mediului nconjurtor este adesea unul de ordin dezechilibrant, iar rezultatul final al tehnologizrii intense ce a marcat a doua jumtate a secolul al XX-lea este
majorarea indicilor de morbiditate i mortalitate a populaiei din toate spaiile geografice. n ultimii
10-15 ani, odat cu creterea agresivitii factorilor de mediu i diminuarea statutului socioeconomic
al populaiei, se relev defavorizarea indicatorilor de morbiditate i mortalitate, n special a populaiei infantile [4,8].
Starea de sntate a copiilor i adolescenilor reprezint factorul de sintez major n evaluarea
calitii mediului nconjurtor. n conformitate cu estimrile experilor OMS contribuia factorilor de
mediu la formarea parametrilor de sntate constituie cca 25-35%, iar apa potabil poluat este cauza
diferitor afeciuni pentru fiecare al zecelea locuitor al planetei [5, 6]. Studiile efectuate n Republica
Moldova au relevat c una dintre problemele majore n supravegherea sanitaro-epidemiologic a populaiei este asigurarea cu ap potabil de calitate, n special n mediul rural [1, 2].
Multiple studii realizate n zone ecologic compromise au nregistrat niveluri nalte ale morbiditii copiilor prin diferite maladii, rata major n acest context revenind afeciunilor tractului
gastrointestinal, care, de alfel, ocup locul II i n structura morbiditii infantile [3, 7, 9]. Aceasta se
datoreaz faptului c majoritatea xenobiotelor ptrund n organism prin mucoasa digestiv, care se
expune, n primul rnd agresiunilor comportate de poluani i servete ca prim linie de barier.
54

Scopul studiului. Evaluarea particularitilor clinico-morfologice ale patologiei gastroduodenale la copiii din localiti cu diferit nivel de poluare a apei potabile.
Materiale i metode. Pentru realizarea scopului i a obiectivelor naintate, s-a efectuat un studiu de cohort retrospectiv, cu evaluarea n trei localiti rurale reprezentative ale Republicii Moldova
a incidenei i gradului de relaionare a maladiilor gastroduodenale n populaia infantil care se expune cronic la presingul ecopatogen al consumului de ap cu diferit grad de mineralizare i decondiionare chimic.
La etapa iniial a studiului efectuat de ctre Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin
Preventiv prin metoda de analiz tipologica au fost selectate localitile s. Copceac (UTA Gguzia),
unde peste 90% din numrul total de surse locale de ap potabil au indici majori de poluare, s. Cotul
Morii (r-nul Hnceti) - cu indici medii de poluare a apelor potabile, s. Vlcine (r-nul Clrai) - localitate relativ nepoluat (de control), cu depiri sporadice i valori nesemnificative ale variabilelor
cercetate n apele de consum intern.
n localitile rurale menionate a fost studiat calitatea apei potabile: titrele nitrai, reziduul fix,
duritatea total, mineralizarea, numrul total de germeni i indicele de colibacili.
Evaluarea patologiei gastroduodenale s-a efectuat n baza suprapunerii rezultatelor cercetrii
strii de sntate a 150 de copii cu vrsta de 5-16 ani, selectai rondomizat din cele trei localiti rurale. Evaluarea i diagnosticul patologiei digestive a inclus esofagogastroduodenoscopia cu prelevri
biopsice din mucoasa gastric, pentru determinarea gradului de colonizare a mucoasei gastroduodenale cu Helicobacter pylori i evaluarea modificrilor ultrastructurale ale pieselor biopsice.
Rezultate i discuuii. Analiza sanitaro-igienic a apei potabile din fntnile din localitile
Copceac i Cotul Morii a demonstrat o poluare intens a acesteia: cantitatea de nitrai depea cerinele igienice de cca 10-30 ori. Cele mai nalte procente de nitrai n ap s-au stabilit n s. Copceac. n s.
Vlcine valorile maxime de nitrai constituiau 121,030,3 mg/l, ns n s.Copceac nici ntr-o fntn
apa nu corespundea exigenelor sanitare dup coninutul de nitrai, cota maxim a acestora ajungnd
la 1579,8105,6 mg/l, (p<0,01).
Titrele de rezidiu sec al apelor subterane au indicat variaii de la 353,4-1840,0 mg/l n s.Vlcine pn la 1331-1406 mg/l n s. Cotul Morii i la 1241-5480 mg/l n s.Copceac. Astfel, dup indicatorii rezidiului fix nu corespund valorilor de norm 99 la sut din fntni din s. Copciac i 80 la sut
din cele din s. Cotul Morii.
Caracterele de mineralizare n localitatea Vlcine sunt apropiate de cele considerate sanogene,
iar n s.Copceac i Cotul Morii indicii mineralizrii apei potabile depesc de aproximativ dou ori
cerinele sanitare alctuind respectiv, 2,770,57g/l i 2,470,71g/l.
Analiza strii de sntate a copiilor din cele 3 localiti incluse n studiu demonstreaz o morbiditate infantil nalt prin patologie gastroduodenal, corelat cu nivelul de poluare a apelor potabile.
Astfel, n localitatea cu surse acvatice suprapoluate cu nitrai i cu mineralizare nalt morbiditatea
prin maladii gastroduodenale la copii s-a apreciat de 75054,3, comparativ cu localitatea de control
562,442,4. Totodat, indicii morbiditii prin maladii gastroduodenale stabilii de ctre serviciile medicale oficiale ale sistemului de ocrotire a sntii constituie respectiv doar 15,3% i 39,8%
pentru copiii din localitile de studiu.
Mai frecvent sunt nregistrate procese ulceroase i erozive ale stomacului i duodenului la
grupul de copiii din localitatea de baz, comparativ cu lotul de control, respectiv 125,024,6 i
417,1, p<0,05. Totodat, la copiii din localitatea de control prevaleaz procesele eritematoase ale
mucoasei gastroduodenale.
Procentul contaminrii mucoasei gastroduodenale cu Helicobacter pylori este mai nalt la copiii din localitatea de baz - 72,25,4% comparativ cu 51,82,9% la copiii din localitatea de control.
Astfel, indicele contaminrii mucoasei gastroduodenale cu Helicobacter pylori coreleaz direct cu
indicii microbiologici ai surselor de ap potabil (r-0,44, p<0,05).
Incidena infeciei Helicobacter pylori coreleaz i cu gradul i profunzimea implicrii n procesul patologic al mucoasei gastroduodenale. n cazul gastritelor eritematoase i hiperplastice acest
indice alctuiete respectiv 42,93,2% i 64,75,4%; n gastroduodenitele eritematoase i hiperplastice 70,05,9% i 80,07,3%, iar n ulcerele duodenale - 81,86,9%.
55

Analiza manifestrilor clinice ale afeciunilor gastroduodenale n lotul de copii inclui n studiu
a stabilit existena unor relaii ntre caracterul, intensitatea durerii, manifestrile dispeptice i persistena infeciei Helicobacter pylori. Indicii contaminrii mucoasei gastroduodenale cu Helicobacter
pylori nregistrai n lotul copiilor ce prezentau un sindrom algic intens i diverse fenomene dispeptice alctuiesc respectiv, 87,58,4% i 46,93,8% (p<0,05).
Astfel, rezultatele studiului au demonstrat existena unor relaii ntre prezena infeciei Helicobacter pylori i unele determinante clinico-paraclinice ale maladiilor gastrice i duodenale la copii,
cum sunt gradul i profunzimea implicrii n proces a mucoasei gastrice i duodenale, evoluia clinic
a maladiei, indicii de poluare microbiologic a apei potabile, ceea ce confirm implicarea agentului
microbian Helicobacter pylori n patogenia afeciunilor gastroduodenale.
Examenul ultrastructural al bioptatelor n gastrita cronic la copii a constatat caracterul de focar
dispers al afeciunii, n special fiind alterate epiteliocitele, cu lrgirea spaiilor intercelulare, lezarea membranei citoplasmatice, reducia microvilozitilor n partea apical a celulelor. Helicobacter
pylori a fost depistat intra- i extracelular. De subliniat faptul c agentul patogen ptrundea doar n
celulele patologic modificate.
Pentru submucoasa gastric i duodenal este caracteristic tromboza vaselor patului microcirculator. Acest proces se asociaz cu dereglri discirculatorii n peretele gastric. n gastritele cronice s-au
depistat numeroase celule parietale cu activarea proceselor secretorii. Modificri distrofice s-au decelat
i din partea sistemului nervos intramural, manifestate prin prezena schimbrilor distrofice pronunate
n fascicule ce au drept consecin dereglarea troficii n peretele gastric i n cel duodenal.
Examenul electrono-microscopic pentru gastritele cronice a demonstrat prezena n epiteliul
glandular a celulelor de tipul G, care secret gastrina cu un numr redus de granule secretorii. n
epiteliul gastric i cel duodenal, n caz de gastrit cronic, erau prezente limfocite activate de tipurile
T i B, ce secret imunoglobuline. Spaiile intercelulare n aceste poriuni ale mucoasei gastrice i
duodenale erau lrgite. Unele celule epiteliale erau distrofic modificate cu vacuolizarea citoplasmei
i fenomene de carioliz.
Studiul ultrastructural al bioptatelor mucoasei gastrice i duodenale la copiii cu afeciuni inflamatorii gastroduodenale a relevat modificri, preponderent din partea epiteliocitelor prismatice,
ce aveau, de regul, un caracter distrofic vdit. Aceste epiteliocite i pierdeau conturul lor prismatic,
iar organitele erau veziculate i fragmentate, cu fenomene tipice dezintegrrii celulare i picnozei
nucleare. Integritatea membranelor citoplasmatice a acestor celule n unele cazuri era dereglat, se
vizualizau modificri ultrastructurale manifestate prin veziculaie i detaarea fragmentelor citoplasmatice. Microvilozitile se micorau n dimensiuni i cptau un contur neregulat. La unele epiteliocite se determinau poriuni ale plasmolemei apicale lipsite de microviloziti. Spaiile intercelulare
erau dilatate, iar integritatea compact a contactelor dense n aceste zone era dereglat. n stratul
epitelial era prezent un numr mare de limfocite intraepiteliale, ce posedau att conturul caracteristic
rotungit, ct i forma alungit, cu numeroase prelungiri citoplasmatice. Nucleele acestor celule aveau
un contur neregulat. n multe zone membrana bazal a mucoasei era hipertrofiat din cauza prezenei fibrelor de colagen. Din partea epiteliului se relev exfolierea accentuat a celulelor n cavitatea
organului, iar n structura stratului epitelial erau ncadrate forme holonucleice. La suprafaa microvilozitilor a fost determinat un material electronomicroscopic dens cu o structur mielinoidentic.
Frecvent s-au depistat epiteliocite cu citoplasm electronodens, iar n unele celule epiteliale a fost
stabilit Helicobacter pylori. n stratul epitelial s-au determinat, la fel, celule enteroendocrine difuz
localizate (Ec, D, S, G, L, N i P).
Investigaia electronooptic a bioptatelor n cazul afeciunilor erozive la copii a relevat modificri ultrastructurale mai pronunate ale epiteliocitelor, comparativ cu afeciunile inflamatorii. S-a
determinat un numr mare de celule cu modificri distrofice pronunate pn la necroz i lipsa sau
diminuarea microvilozitilor pe suprafaa epitelial, deseori cu modificri distructive. Helicobacter
pylori a fost depistat la suprafaa celulelor, intracelular n membrana bazal, ultima fiind supus modificrilor degenerative.
n ulcerul duodenal, materialul bioptic fiind colectat din marginea defectului ulceros, examenul
ultrastructural a evideniat modificri distructive paralel cu cele reparative. Ultimile se manifestau
56

prin majorarea numrului limfocitelor activate n lamina proprie a mucoasei i n stratul epitelial, dilatarea spaiilor intercelulare cu nivel diferit de dereglare a conexiunilor intercelulare laterale. Concomitent s-au determinat epiteliocite cu modificarea formei lor prismatice, edemaierea i vacuolizarea
citoplasmei, vezicularea organelelor membranice, dilatarea spaiilor perinucleare, reducia criptelor
mitocondriale, distrucia i fragmentarea plasmolemei apicale i eliminarea citoplasmei n spaiile
extracelulare. n zonele de aderare a Helicobacter pylori epiteliocitele evideniau unele modificri
ultrastructurale majore exprimate prin schimbarea formei i a procesului de genez a microvilozitilor, majorarea dimensiunilor i vezicularea cisternelor reticulului endoplasmatic neregulat, dilatarea
spaiilor intercelulare, hipertrofia matricii i reducerea criptelor mitocondriale.
n concluzie subliniem c n maladiile inflamatorii, erozive i/sau ulceroase gastroduodenale
la copiii din cele trei localiti s-au stabilit modificri ultrastructurale vdite ale elementelor celulare
din peretele gastroduodenal, manifestate preponderent prin modificri degenerative ce determinau
evoluia acestor patologii.
Concluzii
Morbiditatea populaiei infantile prin patologia gastroduodenal variaz n funcie de nivelul de
poluare a factorului hidric, existnd o dinamic n cretere - 75054,3 comparativ cu 562,442,4.
Incidena infeciei Helicobacter pylori coreleaz direct cu indicii microbiologici elevai ai
surselor de ap potabil (72,25,4% comparativ cu 51,82,9%), gradul i profunzimea implicrii n
procesul patologic a mucoasei gastroduodenale.
Cercetrile ultrastructurale asupra bioptatelor gastrice au evideniat modificri degenerative
ale mucoasei gastroduodenale n funcie de intensitatea indicilor de poluare microbiologic a apei
potabile i de gradul de infectare a mucoasei digestive cu Helicobacter pylori.
Bibliografie selectiv
1. Friptuleac Gr., Ecologie uman, Chiinu, 2006, 296 p.
2. Opopol N., Sntatea n relaie cu mediul. Activiti la nivel local, Mat. Conf. Naionale
Sntatea n relaie cu mediul, Chiinu, 2001, p. 82-86.
3. Pizzaro F. Olivans M. i coaut., The gastrointestinal tract and acute effects of copper in drinking water and beverages., Rev. Environ Health, 1999, (4), p. 231-238.
4. Salazar MK., Environmental Health: responding to the call. Public Health Nurs., 2000, MarApr; 17(2), p. 73-74.
5. Torre-Lopes E., Mineral water and health // Revista de investgacion Clinica, 2002, (6), p.
541.
6. .., //
3- , , 1998, c. 13-14.
7. .., . .,
// c, 2002 (5), c. 5-7.
8. .., -
// c, 2001 (3), c. 7-16.
9. . ., . ., . .,
// XII
, 2005, . 86-87.
Rezumat
Studiul realizat prezint rezultatele cercetrii particularitilor clinico-morfologice ale patologiei gastroduodenale la 150 de copii care locuiesc n trei regiuni ce difer prin coninutul n ap al
toxicelor antropogene, gradul de mineralizare i duritate a apei potabile n fntni. Cercetrile ultrastructurale asupra bioptatelor gastrice au evideniat modificri degenerative ale mucoasei gastroduodenale n funcie de intensitatea indicilor de poluare microbiologic a apei potabile i de gradul de
infestare a mucoasei digestive cu Helicobacter pylori.

57

Summary
The study presents clinical and morphological characteristics of the gastroduodenal disorders
at 150 children from three rural localities, which differs by the level of drinking water pollution with
ecotoxins, minerals load and water hardness degree. Electronic microscopy of the gastric mucosa
biopsy materials in cases with gastroduodenal lesions revealed evident ultrastructural changes of the
cellular elements in gastric and duodenal walls, manifested predominantly by degenerative processes.
The interrelation between the Helicobacter pylori infection and certain clinical determinants of
the gastroduodenal diseases and increased microbiological indices of the drinking water was
demonstrated.

REZULTATELE COMPARATIVE ALE EVALURII SERVICIILOR

PERINATALE: DATELE EVALURII PROGRAMULUI DE
PERINATOLOGIE I A STUDIULUI DEMOGRAFIC AL SNTII
POPULAIEI
Petru Stratulat , dr.h. n medicin, prof. univ., Ala Curteanu , dr. n medicin, conf.
cercet., Tatiana Carau, cercet. tiin. stagiar, Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Evaluarea asistenei materne i neonatale determin succesul asigurrii asistenei disponibile,
corespunztoare i accesibile financiar mamelor, copiilor i familiilor. Evaluarea asistenei medicale
are drept scop mbuntirea continu a calitii acesteia, a politicilor i procedurilor bazate pe informaiile curente, educaia ntregului personal, evaluarea rezultatelor (cazurile de mortalitate, morbiditate sau de incidente semnificative), utilizarea serviciilor spitaliceti, aprecierea integrrii mamei
i copilului n comunitate, susinerea alptrii.
n articol sunt reflectate rezultatele studiilor de evaluare a serviciilor medicale perinatale efectuate la sfritul implementrii etapei I a Programului Naional de perinatologie (PNP) n anul 2001
i pe parcursul implementrii etapei a II-a a lui (2003, 2004, 2005, 2006) comparativ cu rezultatele
Studiului Demografic al Sntii Populaiei (SDSP) realizat n republic n iunie august 2005 la
compartimentele: asisten medical antenatal, postnatal i la natere.
Deoarece rezultatele SDSP privind sntatea mamei i copilului se sprijin pe interviul mamelor, noi am selectat din evalurile maternitilor n cadrul PNP numai rezultatele analizei chestionarului Interviul cu mama pentru a opera cu date comparabile.
Scopul studiului a fost compararea accesului la serviciile de sntate al mamelor i copiilor, de
asemenea i a calitii acestuia, n baza datelor SDSP i PNP n perioada 2001 2006.
Materiale i metode. Articolul este realizat n baza analizei interviurilor postnatale a 14949 de
mame, dintre care n studiile de evaluare PNP au participat 3949 (2957 n anul 2001; 72 n 2003;
127 n 2004; 296 n 2005 i 90 n 2006), iar n SDSP femei care locuiesc n 11000 de gospodrii.
Studiul Evaluarea PNP la mijloc de termen (2001) s-a desfurat n maternitile din 21 de localiti din republic din componena a 6 foste centre perinatologice judeene (Orhei, Bli, UTA Gguzia, Lpuna, Tighina i Chiinu). Selectarea femeilor s-a efectuat n baza registrelor de natere pe o
perioad de un an din ziua venirii echipei n localitatea respectiv. Numrul de femei selectate pentru
studiu a corespuns mrimii eantionului - 166 pentru raioanele n care se afl materniti de nivelul I
[(numrul de nateri 600, eroarea 10%, prevalena ateptat 50, design efect 2, interval de ncredere
(I) 95%], 176 pentru localitile cu numrul de nateri 1000, eroarea 10%, prevalena ateptat 50,
design efect 2 (I) 95% i 186 pentru localitile cu numrul de nateri 2500 cu caracteristici similare.
Studiile de evaluare efectuate n perioada 2003-2006 au fost observaionale, cu intervievarea tuturor
parturientelor din aceste materniti n timpul aflrii echipei de evaluatori.
58

Pentru realizarea SDSP s-a folosit designul de eantionare n dou etape: n etapa I s-au selectat
400 de cuiburi n baza datelor ultimului recensmnt al populaiei (2004), iar n etapa II, n baza listelor gospodriilor, n fiecare cuib s-au selectat cte 30 de gospodrii.
Rezultate. Rezultatele sunt prezentate n dou compartimente: a) asistena antenatal; b) asistena n natere i postnatal.
A. ASISTEN ANTENATAL
1. Prestatorul de servicii de asisten medical antenatal.
A. Informaii generale. Persoanele principale care asigur ngrijirile n sarcin i dup externarea din maternitate a femeii sunt medicul de familie (MF) i asistenta medical perinatal.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Doar 68% din femeile intervievate au fost consultate pe
parcursul ultimei sarcini de MF n studiul din 2001, 59% n anul 2003, 77% n anul 2004, 79,5% n
anul 2005 i 91% n anul 2006, celelalte de medicul obstetrician-ginecolog.
C. Datele SDSP. n republic 97% femei au primit ngrijiri antenatale de la un medic i <1%,
de la asistenta medical. Totui, n cazul femeilor cu 4 nateri, al celor din chentila, cele mai srace,
care locuiesc n regiunea de sud, acest indicator a constituit 94-95%.
Concluzie: n republic se observ o acoperire nalt cu asisten antenatal furnizat de un
lucrtor medical calificat. Datele SDSP sunt mai nalte dect cele ale PNP, deoarece nu concretizeaz
specialistul care a acordat asistena medical. Evalurile PNP arat o dinamic de cretere a adresrii
la MF pentru nregistrarea n perioada 2001-2006.
2. Numrul vizitelor antenatale i perioada primei vizite.
A. Informaie general. Din 1999 numrul de vizite antenatale obligatorii la MF este de 6 n cazul graviditii fiziologice, dou consultaii revin medicului obstetrician-ginecolog. Conform Ghidurilor A i B Naionale de Perinatologie, revizuite i aprobate prin ordinul MS nr. 500 din 05.12.2006,
a fost stabilit o consultaie suplimentar la medicul obstetrician la 28-30 de sptmni de sarcin.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Numrul de vizite la medic. n anul 2001 aproximativ
50% din femeile intervievate au menionat c pe parcursul sarcinii au efectuat 10 vizite antenatale.
n anul 2004 44,3% din respondente au efectuat 6-9 vizite antenatale i 27% 10-12 vizite (~70% au
efectuat 6 vizite antenatale). n ambele studii majoritatea femeilor au efectuat 3 vizite la obstetricianul-ginecolog, innd cont de tradiiile precedente i, probabil, de ncrederea de care se bucur
acest specialist. Numrul mediu de vizite la MF a constituit n studiile din 2005 i 2006 respectiv 6,2
i 6,1, iar la medicul obstetrician - 4,6 i 2,3.
Perioada primei vizite. n cadrul studiilor PNP, ntreprinse n anul 2001 i n perioada 20032006, au fost nregistrate precoce 52%, 57,05%, 69%, 69% i 78% din femei (fig.1).
120

100

97

100

91

90
85

80
72
6967,5

60

57,05

83

80

79,5
77

78

75

72
68
59

80

75
69

66,7

2004

59

58
54

51,2

2001
2003

62

2005
46

46,4

SDSP, 2005
2006

38

40

35,7
31

28,3
24,8

23,2
20
20

13,6

Luare precoce in Supravegherea

nregistrarea
precoce
evidenta
gravidei de MF
n evidenta

Administrarea
Fe

Administrarea Utilizare Carnet Gravidograma

acid folic
perinatal
completata

Cunoastere
semne
urgenta/actiuni
de intreprins

Fig. 1. Rata implementrii unor tehnologii n ngrijirile antenatale, 2001-2006

59

C. Datele SDSP. 89% femei au efectuat 4 vizite la medic n sarcin. 72% din femei au efectuat
prima vizit n primul trimestru. Termenul mediu de gestaie la prima vizit a constituit 3,2 luni.
Concluzie: Datele evalurilor PNP arat creterea ponderii femeilor gravide care au beneficiat
de vizite obligatorii la MF (50%-100%), numrul vizitelor efectuate apropiindu-se de standard (de la
10-12 la 6). Este n cretere ponderea femeilor care s-au adresat la medic pentru nregistrarea precoce
(51%-78%) conform PNP, ceea ce prezint o similitudine cu datele SDSP (72%).
3. Semnele de pericol i solicitarea asistenei medicale de urgen.
A. Informaii generale. Gravida este informat despre semnele de pericol i de planul de aciuni n cazul apariiei lor n timpul consilierii la prima vizit la medic.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. n anul 2001 cadrele medicale au discutat cu 55,8%
femei despre complicaiile n sarcin n cadrul vizitelor antenatale, iar 46,4% din respondente cunoteau semnele de urgen/ aciunile necesare de ntreprins n cazul apariiei lor. Respectiv 59%, 74,1%
i 90% din respondentele intervievate n anii 2004, 2005 i 2006 au fost informate despre strile de
urgen n sarcin de ctre specialistul care le-a supravegheat n sarcin, iar 69%, 68,3% i 80% femei
au relatat c cunosc semnele de urgen (fig. 1).
C. Datele SDSP. Majoritatea gravidelor au fost informate despre aciunile pe care trebuie s le
ntreprind n cazul situaiilor de urgen (83%) (fig. 1).
Concluzie: Conform evalurilor PNP (2001-2006), ponderea femeilor care au fost informate
despre semnele de pericol / msurile necesare care trebuie ntreprinse n cazul apariiei lor este n
cretere (55,8%-90%), fiind n concordan cu datele SDSP (83%). Este mai joas ponderea femeilor
care cunosc aceste semne (46,4%-80%) n evalurile PNP fr a putea fi comparabile cu SDSP. Dei
procentul respondentelor care cunosc semnele de urgen este relativ mai nalt, n majoritatea cazurilor acestea au putut numi numai 2-3 din ele.
4. Administrarea pastilelor de Fe i a acidului folic femeilor gravide
A. Informaie general. Circa 50% din femeile gravide din Republica Moldova sufer de anemie feripriv, de aceea tuturor li se indic n scop profilactic preparate din fier. Acidul folic se administreaz n scopul prevenirii defectelor SNC la copii timp de cteva luni pn la concepie i n primele
12 sptmni dup concepie. Conform Programului unic de asigurri (2003), preparatele din fier i
acidul folic se elibereaz gravidelor gratuit.
B. Datele evalurilor PNP. Au fost sftuite de ctre lucrtorii medicali s administreze preparate de fier n sarcin 58% (n anul 2001), 78,4% (2005), 90% (2006) din femeile intervievate. Au
afirmat c au fost consiliate s administreze acid folic 31% din femeile intervievate (2001), 39,5%
(2005) i 90% (2006). Datele studiilor de evaluare din 2003, 2004, 2005 i 2006 au artat c 38%,
62%, 66,7% i 80% din femeile intervievate au folosit pastile de Fe n timpul sarcinii (fig. 1). Rata de
administrare a acidului folic n aceeai perioad a fost 13,6%, 23,2%, 35,7% i 72% (fig. 1).
C. Datele SDSP. 54% din femeile gravide au primit suplimente cu fier i numai una din cinci
mame a folosit acid folic n timpul sarcinii. Acoperirea mic poate fi parial explicat prin faptul c
numai 39% din mame au spus c au auzit despre acidul folic.
Concluzie: Conform evalurilor PNP, ratele de administrare a preparatelor din fier au crescut
circa de dou ori (38%-80%) n anii 2003-2006, iar a acidului folic de circa 5 ori (13,6%-72%). Rezultatele SDSP sunt mai joase pentru preparatele din Fe i, ndeosebi, pentru acidul folic. Creterea
ponderii gravidelor care au utilizat ambele preparate n anul 2006 se explic prin efectul msurilor
Campaniei Naionale de Comunicare Pentru un Ft Frumos i Sntos adresate femeilor gravide.
5. Carnetul medical perinatal
A. Informaie general. Lucrtorul medical care asigur supravegherea femeii gravide pe parcursul sarcinii i elibereaz gratuit Carnetul medical perinatal la prima vizit, care este prezentat la
internare n maternitate i eliberat luzei n momentul externrii.
B. Datele evalurilor PNP. n anul 2001 doar 6,7% femei deineau medical carnetul, deoarece
el a fost distribuit n republic cu puin naintea efecturii studiului, 30% din ele fiind din jud. Orhei.
n perioada studiat au fost distribuite carnete dup cum urmeaz: 2003 - 59%, 2004-85%, 2005-87%
i 2006-100%. Au luat carnetul n maternitate n aceeai perioad de timp: respectiv 56%, 67%, 76%
60

i 91% femei. Gradul de completare a carnetului a fost respectiv n 32%, 56,4%, 60% i 85% cazuri
gravidograma, completat cu prevalena: 46%, 28,3%, 37% i 75% (fig. 1).
C. Datele SDSP. n cadrul SDSP aceste date lipsesc.
Concluzie: Acoperirea cu carnete, luarea lor de gravide n maternitate precum i completarea
lor n anii 2001-2006 au crescut simitor, dar gravidograma a fost completat numai n 2/3 din carnete, ceea ce influeneaz negativ asupra calitii ngrijirilor antenatale, ndeosebi a depistrii precoce a
retardului de cretere intrauterin a ftului, eclampsiei / preeclampsiei.
6. Accesul la ngrijiri / acoperirea costului asistenei antenatale / perceperea problemelor
privind accesul la asistena medical.
A. Informaie general. n conformitate cu Legea nr.161-XV din 30.05.2004, femeile nsrcinate, parturientele i luzele sunt incluse n lista persoanelor asigurate de stat.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Rezultatele evalurii PNP (2001) demonstreaz c asistena medical n sarcin nu este accesibil tuturor femeilor, astfel 12% din femeile intervievate nu
au apelat att de frecvent la aceasta pentru ngrijiri antenatale, cum ar fi dorit. Motivele principale invocate de ele au fost: insuficiena banilor pentru deplasarea la instituia medical (42,3%) sau pentru
plata vizitei (40%), lipsa lucrtorilor medicali la o distan accesibil (3%).
C. Datele SDSP. Femeile care au avut o sarcin cu ft viu n ultimii cinci ani nainte de studiu
au fost ntrebate dac cheltuielile de ngrijire n timpul sarcinii au fost acoperite de ctre stat sau de
companiile de asigurare. Doar 20% din femei au declarat despre acoperirea deplin a costului cheltuielilor de ctre stat sau de alte instituii, 28% au indicat o acoperire parial, iar 52% au declarat c
costul asistenei primite nu a fost acoperit de ctre stat sau de vreo alt instituie. 68% de femei au
indicat cel puin o problem major care limiteaz accesul lor la asisten medical: 56% din femei
- necesitatea banilor pentru plata tratamentului; 19% au fost ngrijorate c nu vor fi consultate de un
lucrtor medical-femeie, 17% c vor fi nevoite s cltoreasc pn la instituia medical, 11% - c
vor merge singure pn la instituia medical etc.
Concluzie: rezultatele studiilor din 2001 i 2005 demonstreaz faptul c femeile se confrunt
frecvent cu greuti atunci cnd au nevoie de asisten medical, problemele financiare fiind cele mai
frecvente printre cele invocate de gravide (40% n 2001 comparativ cu 56% n SDSP).
7. Satisfacia de ngrijirile antenatale / perinatale.
A. Informaie general. Calitatea serviciilor prestate n cadrul sistemului de acordare a serviciilor perinatale este n legtur direct cu satisfacia consumatorilor femeilor gravide.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. n toate teritoriile supuse evalurii n cadrul studiului
din 2001 au declarat c sunt satisfcute mult i foarte mult de ngrijirile antenatale peste 90% din femeile intervievate. 78,9% femei au spus c au fost tratate bine pe parcursul vizitelor antenatale, 9,7%
- tratate de rutin, iar 4% - profesional, dar cu rcial. 90% respondente au apreciat ca bune ngrijirile
acordate n natere, 45% femei c li s-a respectat demnitatea, 5% c le-a fost fric s spun s fie
ajutate.
n cadrul studiilor din anii 2004, 2005 i 2006 respondentele au invocat c au fost tratate de
ctre personalul medical n sala de natere n felul urmtor: a) respectate - 81,7% / 92,1% / 76,3%;
b) tratate cu indiferen - 6,45% / 1,1%, / 1,75%; c) tratate cu amabilitate - 66,6% / 79% / 74%; d)
personalul medical s-a adresat dup nume - 58%, 63%, 46%; i e) njosite - 1,07% / 1,1% / 0,9%.
C. Datele SDSP. Aceste date nu au fost colectate.
Concluzie: n anii 2001-2006 ponderea femeilor satisfcute de ngrijirile ante- i intranatale
este nalt, iar a celor respectate i njosite este aceeai. Stabil a descrescut ponderea femeilor tratate
cu indiferen. Aceste cifre demonstreaz nivelul comunicabilitii, relaiilor interpersonale i, nu n
ultimul rnd, de consiliere dintre lucrtorii medicali i pacieni.
II. ASISTENA MEDICAL LA NATERE I NOU-NSCUT
1. Locul naterii i asistenii care acord asisten medical n natere.
A. Informaie general. Prestatorul calificat asigur conduita corect a complicaiilor materne
i neonatale. n republic 99% nateri au loc n materniti i numai 1% din ele la domiciliu. Naterile din instituiile medicale sunt n 100% cazuri asistate de lucrtori medicali.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Conform datelor Studiului de evaluare (2001), 89,2%
61

nateri au fost asistate de obstetricieni-ginecologi, 79% de moae. n cadrul studiilor din 2003-2006
rata naterilor asistate de obstetrcian a constituit 90% (10% de moa) n anul 2003 i 100% n ceilali
ani.
C. Datele SDSP. 99% din nateri, conform interviurilor, au avut loc ntr-o instituie medical,
iar, practic, toate naterile au fost asistate de un lucrtor medical calificat. Circa 91% de nateri au fost
asistate de medic, iar restul de cadre medicale medii.
Concluzie: Asistena medical la natere n republic n termeni de acoperire este bun: 95%
din femei sunt asistate de un lucrtor medical n timpul naterii i nasc ntr-o instituie medical.
2. Suportul psihologic n timpul naterii.
A. Informaie general. Prezena partenerului n natere este formalizat prin ordinul MS al
R.M. nr. 327 din 04.10.2005.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Conform Studiului de Evaluare a PNP (2001), 12% din
parturiente au beneficiat de suport psihoemoional la natere, dei 39% din femei au dorit s nasc n
prezena partenerului. Conform rezultatelor supravegherii naterilor, n anii 2003, 2004, 2005 i 2006
23,3%, 23,6%, 26,9% i 34% nateri au avut loc n prezena partenerului (fig. 2).
Concluzie: Rata parteneriatului n natere demonstreaz o cretere lent n maternitile republicii, dei aceast tehnologie este implementat destul de anevoios din cauza lucrului de consiliere
insuficient cu cuplul.
3. Micarea liber n travaliu, alegerea poziiei pentru natere
A. Informaie general. Micarea parturientei n travaliu este o alternativ a utilizrii oxitocinelor pentru stimularea naterii. Naterea n alte poziii, n afar de cea pe spate, are numeroase
avantaje pentru mam i copil.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Rezultatele evalurii situaiei din materniti n perioada 2003 - 2006 arat c n 25% nateri, 76% n anul 2005 i 93% 2004, mamelor le-a fost permis
alegerea poziiei n timpul naterii n afar de poziia de litotomie. Deplasarea liber n travaliu a fost
permis la 89,9% (2001), 87,5% (2003), 94% (2004), 89% (2005) i 78% (2006) de femei (fig. 2).
Concluzie: Rata utilizrii ambelor tehnologii este n cretere i demonstreaz c ele sunt folosite pe larg n practica maternitilor. Dinamica pozitiv a acestora se explic prin promovarea larg a
lor de cadrele medicale din materniti.
120

100
100

93,75 94 92

96

94
89,8

87,5

89

89

81

78

80

88,6

76

75
68,75
2001
2003

60

2004
2005

48

2006

40

34
23,3 23,6

37,3

27

25

20

12

0
Persoana suport

Utilizarea partogramei

Deplasare libera travaliu

Alegere pozitie in nastere

Acces liber

Fig. 2. Rata implementrii unor tehnologii n ngrijirile n natere, 2001-2006

4. Utilizarea partogramei pentru dirijarea adecvat a naterii.

A. Informaie general. Partograma este instrumentul-cheie n conducerea naterii, monitoringul strii parturientei i copilului.
62

B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Partograma n anul 2001, conform fielor examinate, a
fost utilizat n 37,3% cazuri. n timpul observrilor n sala de natere s-a nregistrat c partograma
s-a utilizat n 93,75% din naterile asistate, iar la luarea deciziilor n 81,25% din nateri. n timpul
observrilor naterilor n anii 2003, 2004, 2005 i 2006 s-a constatat c partograma s-a folosit n
93,75%, 94%, 92% i 100% cazuri (fig. 2). n regim curent n perioada examinat de timp s-a utilizat n 81,25%, 76%, 90,4% i 85,7% nateri. Partograma a fost folosit la luarea deciziilor n 91%
(2003), 88,23% (2004), 90,2% (2005) i 85,7% (2006) nateri.
Concluzie: Dei partograma este folosit, practic, n toate naterile, rata utilizrii ei n regim
curent i pentru luarea deciziilor este mai joas.
5. Implementarea lanului cald i a contactului piele la piele.
A. Informaie general. Lanul cald, inclusiv contactul piele la piele n calitate de verig a lui,
asigur prevenirea hipotermiei neonatale i contactul biologic ntre mam i copil.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. n cadrul studiului de evaluare din 2001 la 58,1% din
copii s-a aplicat contactul piele la piele imediat dup natere. Aceast tehnologie a fost respectat n
anii 2003, 2004, 2005 i 2006 n respectiv 75%, 94%, 85,7% 92,8% cazuri (fig. 3). Aplicarea lanului
cald n aceeai perioad a alctuit 82%, 88,9%, 84,5% i 90%.
Concluzie: n republic se observ o cretere a ratei aplicrii lanului cald, dei aceast tehnologie trebuie aplicat fr excepii n toate naterile cu copil sntos.
120

98,5
100

94

82,03

90
88,9
84,5

94,1

93
86

87,9

90

95 96

98

91,2

86

81,25

80

75
2001
2003

58,1

2004

60

2005
2006
40

20

Lant c ald

C ontac t piele-piele

A laptare prec oc e

R ooming-in

Fig. 3. Rata implementrii unor tehnologii n ngrijirile neonatale, 2001-2006

6. Alptarea precoce a nou-nscutului.

A. Informaie general. Prima alptare la o natere fiziologic are loc n intervalul 30 min.-1
or dup natere, iar lucrtorul medical trebuie s susin mama pentru nceperea la timp a acestei
tehnologii.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. n cadrul evalurii maternitilor din 2001, 2003, 2004,
2005 i 2006 au fost alptai precoce 87,9%, 81,25%, 94,1%, 85,7% i 90% nou-nscui (fig. 3).
Concluzie: Rata alptrii precoce este nalt cu fluctuaii de 5-10% n diferii ani, dei durata
alptrii copilului adesea este scurt. Reuita acestei tehnologii depinde mult de eforturile pe care le
depun cadrele medicale n pregtirea mamei i familiei ctre alptarea de succes.
7. Aflarea mamei mpreun cu nou-nscutul (rooming-in).
A. Informaie general. Rooming-in este formalizat prin ordinul MS nr. 327 din 04.10.2005.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. Rooming-ul s-a practicat n cadrul studiilor efectuate,
practic, cu acelai grad de succes: 91,2% n 2001, 98,5% n 2003, 95% n 2004, 91% n 2005 i 98%
n anul 2006 (fig. 3).
Concluzie: Implementarea rooming-in-ului n ngrijirea copiilor sntoi este n cretere stabil.
63

8. Accesul liber al rudelor n materniti

A. Informaie general. Vizitele libere n materniti sunt aprobate prin ordinul MS nr. 327.
B. Datele studiilor de evaluare a PNP. n Studiul de Evaluare a programului din anul 2001
accesul liber a fost practicat n 88,6% cazuri, dar 91,3% femei au dorit s fie vizitate n maternitate.
Ulterior, n anii 2003, 2004, 2005 i 2006, accesul liber n perioada postnatal a fost permis pentru
membrii familiei n 68,75%, 81%, 96% i 75% cazuri (fig. 3).
Concluzie: Comparativ cu alte tehnologii examinate, rata accesului liber al rudelor n materniti este n scdere, aceasta explicndu-se prin faptul c n diferii ani au fost evaluate materniti de
diferit nivel care implementeaz cu diferit grad de succes aceast tehnologie.
Concluzii
1. Rezultatele evalurilor PNP demonstreaz c acestea sunt similare cu cele ale SDSP n ceea
ce privete urmtoarele tehnologii: nregistrarea precoce a femeii gravide, numrul vizitelor antenatale la medic, cunoaterea msurilor n cazul apariiei semnelor de pericol, accesul redus la servicii din
cauza problemelor financiare, prestatorul care acord servicii n natere.
2. Exist diferene ntre rezultatele studiilor comparate (PNP i SDSP) n anul 2005 la compartimentul administrarea preparatelor de Fe i a acidului folic, care pot fi explicate prin realizarea SDSP
naintea implementrii n cadrul PNP pe plan naional a Campaniei de comunicare adresate femeii
gravide Pentru un Ft Frumos i Sntos.
3. Tehnologiile aplicate n natere i nou-nscutului evaluate n cadrul PNP (parteneriatul la
natere, folosirea partogramei, micarea liber n travaliu i alegerea poziiei la natere, lanul cald,
alptarea precoce, rooming-in) arat o cretere stabil a nivelului acestora.
4. Accesul liber al rudelor n materniti precum i utilizarea partogramei n luarea deciziei i
n regim curent nu sunt aplicate n modul cuvenit, ceea ce se explic prin atitudinea administraiei
maternitilor fa de prima tehnologie i cunoaterea insuficient de ctre specialitii care folosesc
partograma a importanei acesteia pentru asigurarea bunstarii mamei i copilului.
Rezumat
n articol au fost comparate rezultatele evalurii calitii serviciilor medicale n sarcin, natere
i n perioada postnatal, obinute n cadrul evalurilor PNP (2001-2006) i SDSP (2005). Rezultatele
evalurilor PNP sunt identice cu cele ale SDSP la urmtoarele tehnologii: luarea precoce, nregistrarea femeii gravide, numrul vizitelor antenatale la medic, cunoaterea msurilor n cazul apariiei
semnelor de pericol, accesul redus la servicii din cauza problemelor financiare, prestatorul care acord servicii n natere.
Summary
The results of the evaluation of quality of medical services in pregnancy, delivery and postnatal
period, obtained in the frame of NPP (2001-2006) and DSPH (2005) have been compared in the
article. The results of assessment of NPP are identical to DSPH in the following technologies> early
booking of pregnant women, number of antenatal visits, knowing of steps in case of appearance
of danger signs, low access to services because of financial problems, and the provider who offers
services in delivery.

64

IMPACTUL CALITII APEI POTABILE ASUPRA RSPNDIRII

PATOLOGIILOR ALERGICE ALE SISTEMULUI RESPIRATOR LA COPII
Liubov Vasilos, dr. h. n medicin, prof. univ., Ala Cojocaru, dr. n medicin, conf. cercet.,
Marina Aram, Alina Dnil, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Majoritatea savanilor medici consider c ascendena progresiv a maladiilor infecioase, respiratorii i alergice la copii, remarcat n ultimele decenii, este o consecin a polurii mediului nconjurtor, a produselor alimentare de ctre xenobioi i de ali anutrieni. Unul dintre cei mai importani
factori ecologici de mediu este cel hidric [1, 2, 4]. Pentru republica noastr problema apei potabile
are o importan deosebit, deoarece numai din apele ei subfreatice corespund standardelor igienice statale STAS 2874-82. n majoritatea raioanelor rii calitatea apei potabile este condiionat de
particularitile geobiofizice, precum i de polurile antropogene [5, 6].
Impactul apei poluate asupra declanrii maladiilor bronhopulmonare se intermediaz cu reducerea funciei de obstacol a organelor cavitare i cu dezechilibrul sistemului imun (activarea sau
inhibarea imunitii celulare i umorale). Totodat, vulnerabilitatea copiilor se explic prin particularitile fiziologice ale organismului n cretere [1, 3, 7, 8].
Scopul studiului este evaluarea rolului factorilor ecologici, n special, al apei potabile, n dezvoltarea patologiilor alergice ale sistemului respirator la copii.
Materiale i metode. A fost efectuat un studiu retrospectiv de cohort. Pentru aceasta s-au selectat urmtoarele localiti rurale din r-nul Hnceti: s. Blciana sector de baz, unde n circa 60%
din fntni se apreciaz un nivel supranormativ de nitrai (de circa 3 ori), de 1,5-3 ori este sporit nivelul duritii apei potabile i excesiv reziduul sec, s. Drguenii-Noi sector martor, unde majoritatea
fntnilor conin ap potabil relativ pur. Datele ce vizeaz calitatea apei potabile au fost obinute n
urma conlucrrii cu Centrul de Medicin Preventiv din Hnceti.
Ambele sectoare sunt similare n ceea ce privete starea socioeconomic a populaiei i nivelul
de organizare a serviciilor medicale.
n studiu au fost inclui 305 copii cu vrsta de 0 -17 ani din ambele localiti selectai randomizat, divizai n dou loturi egale. Fiecare lot de copii a fost mprit n dou subloturi n funcie de
manifestrile maladiilor respiratorii: copii cu patologie respiratorie i copii condiionat sntoi.
Datele s-au colectat prin intervievarea copiilor i a membrilor familiilor acestora n baza unui chestionar elaborat; studierea documentaiei medicale a copiilor (fie de ambulator i de staionar), examinarea clinic (statutul somatic obiectiv), antropometria, spirografia, determinarea IgE total.
Metodele de evaluare statistic au fost: eroarea mediei aritmetice, criteriul Student, raportul
riscului (RR) i % de risc atribuabil (RA%).
Rezultate. Analiznd structura nozologic a morbiditii la copiii din ambele loturi, am stabilit
c pe primul loc n structura morbiditii copiilor din sectorul cu situaie ecologic nefavorabil se
plaseaz patologia aparatului respirator cu o prevalen cert majorat comparativ cu sectorul martor
(675,337,9 i 554,840,1; t=2,18; p<0,05). De menionat c 1/3 (29,31,8%) de copii din lotul
general prezint suspecie la maladii alergice, acest indice fiind prevalent la copiii din localitatea nefavorabil din punct de vedere ecologic dup calitatea apei potabile (32,5% contra 25,2% n sectorul
de control, p<0,05).
Evaluarea reaciei de rspuns a copiilor de diferit vrst n localitatea de control a relevat diminuarea morbiditii prin patologie bronhopulmonar odat cu majorarea vrstei. Astfel, la copiii
cu vrsta de 0-5 ani acest indice a constituit 648,578,4, de 6-9 ani 621,580,0 i cu vrsta de
10-17 ani doar 481,580,0 (fig. 1).

65

800
600
400

Blciana

200

Drduenii-Noi
Drduenii-Noi
Blciana

0
0-5ani

6-9ani

10-17ani

Fig 1. Ponderea patologiei respiratorii n funcie de vrst

Acest fapt poate fi explicat prin perfecionarea sistemului imun la copii odat cu vrsta. ns n
localitatea cu ap potabil necalitativ nivelul patologiei respiratorii continu s creasc odat cu vrsta, atingnd valori maxime (754,760,0) n grupul cu vrsta de 10-17 ani, ceea ce demonstreaz
slbirea mecanismelor de adaptare a organismului sub influena cronic, nefavorabil a factorilor de
mediu.
Distribuia structural pe entiti morbide ncadrate n spectrul de afeciuni respiratorii a relevat
unele diferene la copiii din localiti. S-a constatat c n ambele localiti cauzele morbiditii prin
patologie bronhopulmonar au fost, n principiu, pneumoniile, bronitele acute, inclusiv obstructive
(fig.2). Astfel, pneumoniile erau la fel de frecvente n ambele localiti, incidena bronitelor avnd
o pondere mai mare n localitatea cu ap potabil necalitativ (s. Blciana), diferena fiind valid
statistic (233,729,3 i 83,916,7; t=3,3; p<0,01). La copii din localitatea de studiu, de asemenea,
s-au nregistrat de dou ori mai frecvent bronitele obstructive (77,921,7 contra 38,715,6,
p<0,05).

Morbiditatea,0/00

250
200
150
100

Blciana

50

Drguenii-Noi
Tonzilit cron.

Laringotraheit

Rinofaringit

Hipertrofia
veget.aden.

Bronit acut

Pneumonie

IRVA frecv.

Astm bronic

Fig. 2. Structura morbiditii prin maladii ale aparatului respirator la copiii din localitile de studiu

Este cunoscut faptul c xenobioii posed proprieti alergenice. O astfel de relaie a fost observat i la suprapunerea nivelurilor de maladii alergice cu localizare n sistemul respirator la copiii
din cele dou localiti: 278,936,6 contra 162,830,1 n lotul de control (p<0,01). Astfel, la
copiii din lotul de studiu laringotraheitele stenozante i rinofaringitele s-au nregistrat respectiv de 6
i 2,3 ori mai frecvent comparativ cu localitatea de control. De dou ori mai frecvent s-a nregistrat
i bronita obstructiv, indice prevalent, n special, la copiii cu vrsta pn la 5 ani (77,921,7 i
38,715,6; t=2,47; p<0,05).
Aprecierea individualizat a nivelului IgE totale la copiii suspectai de maladii alergice, n
perioada de remisiune a bolii, a confirmat c n 42,0% din cazuri acest indice atingea valori supra66

normative. 38,5% de cazuri au fost prezentate de bronite obstructive i recidivante, cazuri, care, fr
ndoial, necesit excluderea diagnosticului de astm bronic. Totodat, acest diagnostic a fost stabilit
de ctre serviciile medicale oficiale ale sistemului ocrotirii sntii numai la 0,65 i 1,3% din copiii
localitii de studiu. Indicii similari pe ar (conform statisticelor oficiale pentru anii 2000 2005)
constituie numai 1,6 - 2,1. Lund n consideraie faptul c ISAAC atenioneaz c la moment n
rile cu orientate pro-occidental sunt afectai 5 - 30% din copii [GINA-2002], considerm c are loc
o hipodiagnosticare a acestei maladii, diagnosticul de astm bronic mascndu-se sub diagnosticul de
bronit obstructiv, IRVA etc.
La copiii din localitatea cu indici elevai de poluare a apei potabile, comparativ cu cei din localitatea de control, de 1,5 ori mai frecvent a fost observat asocierea patologiei sistemului respirator cu
alte afeciuni alergice (alergia alimentar i medicamentoas, dermatita atopic, rinita alergic etc.).
Aceste rezultate coreleaz cu datele din literatura de specialitate, care indic o rat de 33% de cazuri
drept sindrom dermatorespirator [9, 10].
Evaluarea datelor anamnestice a relevat o predispoziie alergic la 40,0% copii din Blciana
i la 50% copii din Drguenii-Noi, rudele de gradul I i II ale acestora prezentnd o form sau alta
de afeciune alergic. Cercetrile efectuate au evideniat predispoziia ereditar la alergie la copii i
prin evaluarea riscului relativ (RR), care constituia 1,25. Astfel, analiza minuioas a cazurilor familiale de patologie alergic este un criteriu eficient de apreciere a riscului iniierii acestei patologii la
copii. Semnele diatezei au fost nregistrate la fiecare al treilea copil din lotul sumar de copii. Analiza
comparativ a primelor manifestri ale diatezei la copiii din aceste localiti demonstreaz c n satul
Blciana, localitate cu nivel nalt de decondiionare a apei potabile, primele semne ale diatezei s-au
nregistrat la o vrst mai precoce - la 1-6 luni (66,7% cazuri), iar n localitatea de control aceste manifestri au fost semnalate preponderent la vrsta de 6-12 luni (54,5% cazuri).
Subiectul cercetrilor noastre a vizat i evaluarea la copii a aa-numitor sindroame ale unei dezadaptri ecologice (sau sensibilizrii exogene totale) a anemiilor, deficitul imun secundar, dereglrile metabolice, retardul n dezvoltarea fizic etc. Astfel, la copiii din localitatea unde apele n fntni
au titre nalte de mineralizare i poluare cu nitrai (s. Blciana) i suport diverse afeciuni respiratorii,
anemia a fost nregistrat de trei ori mai frecvent, comparativ cu lotul similar din localitatea de control
(t=3,90; p<0,01).
Evaluarea statutului perinatal al copiilor cu afeciuni bronhopulmonare din ambele localiti a
evideniat prezena la mai mult de 1/3 din copii (40%) a unui anamnestic prenatal agravat (gestoze,
eminen de avort etc.). Prematuritatea i retardul dezvoltrii intrauterine a constituit respectiv 5%
i 7%. La fel, s-a constatat c n localitatea cu nivel nalt de poluare i mineralizare a apei potabile,
fiecare al aselea copil a fost alimentat artificial sau mixt, iar n localitatea de control astfel de copii
au fost de dou ori mai puini.
Examenul spirografic efectuat la un grup de copii cu maladii alergice a stabilit prezena modificrilor funciei respiraiei externe att la pacienii cu patologie alergic a sistemului respirator, ct i
la cei cu sindrom atopic. Astfel, aproare la toi copiii cu patologie alergic a sistemului respirator au
fost determinate dereglri numai ale funciei respiraiei externe de diferit grad, iar la cei cu alte forme
ale maladiilor alergice doar n jumtate din cazuri.
Spirograma static a stabilit scderea capacitii vitale funcionale a plmnilor (FVC) pn la
60-80% din normativul de vrst la 40% din copii cu sindrom de bronhoobstrucie, ceea ce confirm
existena unor tulburri semnificative ale capacitii de ventilaie a plmnilor. La toi pacienii cu
patologie alergic respiratorie se aprecia scderea fluxului expirator de vrf (PEF) i a volumului expirator maximal (MEF) la diferite niveluri ale arborelui bronic. La copii cu astm bronic i bronite
obstructive cele mai nsemnate modificri au fost nregistrate la nivelurile MEF50 i MEF25, ceea ce
confirm implicarea bronhiilor mici. La copii frecvent bolnavi se apreciau modificri ale bronhiilor
de calibru mare (MEF75).
De menionat faptul c tipul obstructiv al spirogramei a fost apreciat i la copiii cu maladii
alergice cu manifestri cutanate. La jumtate din ei era sczut PEF, iar la 1/3 - MEF25 (60-80% de la
normativ), fapt confirmat i de ali autori (Parker AL, Abu-Hijleh M. et. al., 2003), ceea ce indic
la o reactivitate sporit a bronhiilor. n baza acestor date putem suspecta c modificrile funcionale
67

sunt precedente manifestrilor clinice, deci frecvent formele cutanate ale maladiilor atopice constituie
primii pai ai marului atopic [9]. Mai muli autori prezint date, ce confirm c la jumtate din pacienii cu dermatit atopic se dezvolt astmul bronic, iar la 1/3 sindromul dermatorespirator. Astfel,
conduita copiilor cu dermatit atopic trebuie s fie direcionat i spre prevenirea evoluiei acesteia
n forme respiratorii de alergie.
Studiul rolului unor adversiti de mediu ecologic (reprezentat, n special, de factorul hidric)
a stabilit c acetia joac un rol important n apariia maladiilor alergice la copii. Evaluarea rolului
factorului de risc cu potenial predispozant sau favorizant n declanarea maladiilor alergice prin calcularea raportului riscului (RR) i a riscului atribuabil (%RA) poart un caracter preventiv i are drept
scop elaborarea ulterioar a msurilor direcionate spre reducerea morbiditii prin maladii alergice.
Calculul raportului riscului a constatat c RR pentru factorul hidric de mediu este, la fel, concludent
i constituie 1,3. n urma calculrii riscului atribuabil s-a stabilit c nlturarea influenelor negative
ale factorilor de risc determinai ar diminua semnificativ morbiditatea copiilor prin maladii alergice
(%AR=13).
Rezultatele cercetrilor au demonstrat influena negativ a xenobioilor, care, ajungnd cu apa
n organismul copilului, condiioneaz depresia imun i sensibilizarea organismului, duc la sporirea
numrului maladiilor respiratorii la copii, inclusiv alergice.
Concluzii
Rezultatele studiului au evideniat influena nefavorabil a apei potabile decondiionate asupra
incidenei i structurii morbiditii prin patologii alergice ale sistemului respirator la copii:
La copiii din localitatea cu ap necalitativ n structura morbiditii generale pe locul nti se
plaseaz patologia respiratorie, 1/3 reprezentnd maladii de genez alergic.
Cercetrile efectuate confirm necesitatea hipodiagnosticrii astmului bronic la copii i a
cunoaterii criteriilor de diagnosticare a astmului bronic de ctre lucrtorii medicali din sectorul
primar, cu scopul examinrii minuioase i adecvate a copiilor cu suspecie la astm bronic pentru
infirmarea sau confirmarea acestui diagnostic, elaborarea msurilor efective de prevenire primar i
secundar.
Calculul raportului riscului a constatat c apa potabil necalitativ favorizeaz sau declaneaz maladiile alergice la copii (RR=1,3; OR=1,67).
Bibliografie selectiv
1. Barbara Sattler, Brenda M. Marian, E., Condon. Childrens Health and The Environment:
Environmentally Healthy Homes and Communities: Release Date: October 7, 2003 EPA. www.epa.
gov/
2. Calderon RL., Measuring risks in humans: the promise and practice of epidemiology // Food
Chem Toxicol., 2000; 38 (1 Suppl): p. 59-63.
3. Ritter L; Solomon K; Sibley P; Hall K; Keen P; Mattu G; Linton B., Sources, pathways, and
relative risks of contaminants in surface water and groundwater: a perspective prepared for the Walkerton inquiry, J Toxicol Environ Health A., 2002; 65(1):1-142 (ISSN: 1528-7394.
4. Rivera-Matos IR, Cleary TG., Food borne and waterborne illness in children// Adv. Pediatric
Infect. Diseases, 1996; 11:101-34.
5. Sntatea copilului i adolescentului n corelaie cu mediul ambiant. Raport final al Seciei
tiinifice de Pediatrie a ICDOSMiC, aa. 2001-2003, p. 4 32.
6. Vasilos Liubov, Mihu I., Opopol N., Cojocaru Ala., Nivelul patologiei indicatorii n calitate
de criteriu al situaiei ecologice a regiunii // Buletin de perinatologie nr 1, 2001, p. 31-35.
7. .., a //
. . . ., 2, 41, 1996, . 5 12.
8. Physicians for Social Responsibility., Drinking water and disease: What health care providers should know? Washington, DC: Physicians for Social Responsibility, 2000.
68

9. Warner J.O., Bronchial hyperresponsivenes, atopy, airway inflammation, and asthma. Pediatric Allergy Immunol., 1998; 9:56-60.
10. .., , .: , 2003, .320.
Rezumat
n studiul retrospectiv de cohort efectuat n localiti cu diferit nivel de poluare a apei potabile
s-a constatat influena negativ a xenobioilor asupra strii sistemului imun al copiilor, care condiioneaz sporirea maladiilor respiratorii, inclusiv alergice (RR=1,3; OR=1,67).
Cercetrile au demonstrat c elaborarea msurilor adecvate de diagnostic i prevenire primar
i secundar a astmului bronic la copii constituie o prioritate a tiinei medicale autohtone. nlturarea influenelor negative ale factorilor de risc de mediu ar diminua semnificativ morbiditatea copiilor
prin maladii bronhopulmonare (%AR=13).
Summary
A population-based, retrospective cohort study of infant morbidity showed that quality of
potable water impact a lot on rise and structure of respiratory pathology. The study showed that
children who used pollute potable water (that include nutrients, pesticides and other), had a grater
increased risk of respiratory pathology (RR=1,3; OR=1,67). Were found, that the rise of respiratory
diseases at children can be reduced by conducting quality of the drinking water conformable to State
Standards (%AR=13).

CONSIDERAII COMPARATIVE CLINICO-EVOLUTIVE, DIAGNOSTICE

I MORFOPATOLOGICE N FICATUL POLICHISTIC LA
COPII DE DIFERIT VRST
(Prezentare de cazuri clinice)
Eva Gudumac1, academician, dr.h. n medicin, prof. univ., Veaceslav Babuci1, dr.h. n
medicin, conf. cercet., Vergil Petrovici2, medic, Alexandru Jalb2, dr. n medicin, conf.
univ., Aliona Brsan1, medic, USMF Nicolae Testemianu, IMSP Institutul de Cercetri
tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Maladiile fibropolichistice ale ficatului reprezint un grup de uniti nozologice care rezult din
dereglrile de dezvoltare ale plcii embrionare ductale la diverse etape embriogenetice (V.J. Desmet,
1992, S. Sherlock, 1999) i sunt legate, n special, de unele tulburri de remodelare ale acesteia cu
persistena structurilor embrionare de duct (C.A. Jonson et al., 2003). Aceste afeciuni malformative
includ att fibroza hepatic congenital, ct i hamartroamele biliare, maladia polichistic autosomdominant, boala Caroli, transformaiile chistice ale cilor biliare extrahepatice (G. Brancatelli et al.,
2005).
La acest capitol exist date controversate, care, alturi de imperfeciunea metodelor de diagnostic, diagnostic diferenial, tratament, determin actualitatea problemei respective. n acest context
prezentm dou cazuri clinice diagnosticate, confruntate cu rezultatele examenului morfopatologic al
pieselor operatorii, pacienii aflndu-se la tratament medico-chirurgical n Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu.
Observaia clinic nr. 1. T., f/o nr.10140, nscut la 15.08.2006, a fost internat repetat n secia
de chirurgie a nou-nscuilor pe 22.12.2006 cu suspecie la un proces de volum al ficatului (hepatomegalie).
Starea general a copilului la internare stabil. Tegumentele i mucoasele vizibile curate, de culoare pal-roz, respiraia nazal liber. La auscultaia pulmonilor respiraia atenuat, aspr, cordul n
norm. Abdomenul a fost de o configuraie obinuit, dar ficatul proemina cu 2,5 cm de sub ribordul
69

costal, iar splina cu + 0,5 cm. Scaunul i diureza fr modificri. Datele de laborator au indicat: An.
gen. a sngelui: Hb-71 g/l, E-2,5 x1012, L 5,9 x 10 9, n/s 9 %, s 37 %, e 2 %, l 50 %, m 2 %, T 236 x
109/l; proteina total 59 g/l, protrombina - 87%, fibrinogenul - 2,7 g/l, ureea 3,0 mmol/l, creatinina 54 mkmol/l, Br.tot. 9,8mkmol/l, K 5,3 mmol/l, Na 137 mmol/l, Ca 2,38 mmol/ , ALAT 0,38
mmol/(or-l), ASAT 0,85 mmol/(or-l). Examenul ecografic (fig.1) al organelor cavitii abdominale
i retroperitoneale pune n eviden un ficat cu contur clar, lobul drept 66 mm, lobul stng 36 mm,
ecogenitate omogen. n lobul drept al ficatului n segmentele VI VII se apreciau formaiuni chistice de diferite dimensiuni. V.porta 3 mm, vezica biliar contractat, cile biliare moderat dilatate,
splina 58 mm, pancreasul se vizualiza slab din cauza unui volum exagerat de gaze n intestin.

Fig. 1. Ecografia abdominal preoperatorie. Polichistoz hepatic

Tomografia computerizat axial (fig.2) cu pasul 8 mm n regim de colangiografie evideniaz

ficatul de dimensiuni obinuite i o densitate neomogen de 50 70 H, cu multiple formaiuni chistice
polimorfe dup form i dimensiuni (diametrul varia ntre 5 mm 3 cm), cu o densitate de 6 10 H.
Arborele biliar moderat dilatat n zonele deplasate de formaiunile chistice. Diagnostic clinic: polichistoz hepatic.

Fig.2. Tomografie computerizat axial preoperatorie: polichistoz hepatic

70

Dup o pregtire preoperatorie pe 04.01.2007 s-a intervenit chirurgical. Intraoperator la revizia

ficatului ultimul dur la palpare, pe toate ariile hepatice - focare albicioase de diverse dimensiuni. n
segmentul VII a fost depistat o formaiune chistic de cca 3 cm n diametru. La chistectomie s-a
eliberat un lichid de culoare glbuie; s-a efectuat diatermocoagularea capsulei cu capitonajul cavitii
reziduale. S-a recurs la diatermocoagularea i a altor formaiuni chistice hepatice i la drenarea spaiului subhepatic; refacerea planului anatomic.
Perioada postoperatorie a decurs dificil; la a 5-a zi dup operaie s-a asociat o hemoragie gastric. Ulterior la EGDS s-a depistat o hemoragie activ postoperatorie pe suprafaa mucoasei gastrice.
Tratamentul medical difereniat a permis ameliorarea strii copilului, acesta fiind externat pentru
tratament simptomatic.
Examenul histopatologic al piselor de biopsie a confirmat o dezorganizare a componentului
structural hepatic-colangial; cmpuri portale lrgite cu diverse grade de fibrozare, cu ducturile biliare
deformate, dilatate chistic, ultimele au avut aspect bizar proliferativ sau arborescent. Formaiunile
chistice au fost tapetate cu epiteliu cubic sau cilindric unistratificat (fig.3), n unele sectoare cu o proliferaie nesemnificativ a epiteliului, fr semne vdite de staz (fig.4).

Fig.3. Aspect arborescent al ducturilor

biliare intrahepatice cu antrenarea
segmentelor interlobulare

Fig.4. Dilatarea chistic a ducturilor biliare

cu prezena de coninut eozinofil n lumen.
Pstrarea structurii lobulare a
componentului hepatocelular

n unele zone s-a constatat un substrat proliferativ chistic interlobular cu tendina de contopire
a traiectelor portale i cu pstrarea zonei hepatocelulare (fig.5); n unele traiecte erau prezente modificri sclerotico-stenozante ale vaselor arteriale. Componentul hepatocelular, venele centrolobulare
- fr modificri. Pe unele traiecte portale au fost depistate infiltraii granulocitare pe parcursul colangiilor, prezena colangitei leucocitare (fig.6).
Concluzia morfopatologic a fost: fibroadenomatoz chistic congenital hepatic.

Fig.5. Dezorganizarea arhitectonicii

parenchimului hepatic pe seama componentului
portal

Fig.6. Date de colangit

71

Observaia clinic nr. 2. Pacienta G. n vrst de 9 ani a fost internat n CNPCP Academician Natalia Gheorghiu cu acuze la discomfort abdominal, dureri periodice moderate n hipocondrul
drept i n regiunea paraombelical, scdere ponderal.
Investigaiile bioumorale nu au evideniat careva modificri patologice. Ecografia abdominal
a relevat multiple formaiuni chistice n ficat i n ambii rinichi (fig. 7). Pentru concretizarea diagnosticului i a relaiilor topografice s-a recurs la tomografia computerizat (fig. 8), care a scos n eviden
multiple formaiuni chistice n lobul drept i n cel stng ai ficatului, n ambii rinichi i cefalopancreas; n parenchimul splinei se apreciau zone hipodense.

Fig. 7. Echografie abdominal Polichistoz hepatic (A), renal (B)

Fig. 7. Echografie abdominal. Polichistoz hepatic (A), re

Fig. 8. Tomografie computerizat a abdomenului. Polichistoz hepatic a pancreasului i a ambilor rinichi

(de tip adult)

Fibroesofagogastroscopia a scos n eviden o gastropatie eroziv hemoragic. Diagnosticul

preoperator: polichistoz hepatic i renal. Dup o pregtire preoperatorie minuioas de 4 zile, s-au
efectuat laparotomia median superioar cu revizia organelor cavitii abdominale, excizia parial
a formaiunilor chistice hepatice, diatermocoagularea, capitonajul cavitilor restante, drenarea spaiului subhepatic. Perioada postoperatorie a evoluat fr complicaii. Dup nlturarea drenului i a
suturilor, n stare satisfctoare a fost externat la domiciliu.
Examenul morfopatologic a indicat dilatarea chistic a ducturilor biliare (fig.9); traiectele portale aveau aspect de contopire, fiind deformate i cu modificri chistico-fibrozante.
n aria unui ir de traiecte portale a fost observat o deformaie cu dilatarea componentului
colangial, cu aspect chistic sau sacciform comunicant. Adiacent chisturilor majore, n cmpurile de
esut fibros puteau fi vizualizate ducturi biliare de divers grad de dilatare, avnd aspect bizar sau
ondulant. Parenchimul circumscris de traiectele portale modificate fibrochistic manifesta o structur
pseudocirotic cu reducera structurilor lobulare hepatocelulare, compresia i proliferarea colangiilor
traiectelor interlobulare. Totodat, componentul structural hepatocelular nu prezenta careva modificri (fig.10).
72

Fig. 9. Dilatarea chistic segmentar a ductului biliar

Fig. 10. Aspect chistic al traiectelor portale i

sacciform comunicant

n unele sectoare clar s-a constatat lrgirea cmpurilor portale pe contul esutului conjunctivfibroziv cu includerea numeroaselor ducturi biliare cu aspect bizar sau deformate chistic, tapetate cu
epiteliu cubic unistratificat (fig.11). n unele formaiuni chistice de dimensiuni majore n focar erau
prezente procese proliferative ale epiteliului, iar segmentele colangiale adiacente erau dilatate arborescent fuziform drept rezultat al compresiei (fig.12), cu sporirea fenomenelor de colagenizare n zonele perichistice. n aceste zone componentul structural hepatocelular a fost intact, dar cu o deformare
a structurii trabecular-lobulare (fig.13).

Fig. 11. Ducturi biliare deformate

chistic, tapetate cu epiteliu cubic
unistratificat, cu procese proliferative
ale epiteliului

Fig. 12. Deformarea segmentelor

colangiale de tip lacunar chistic, avnd
aspect de hart geografic

Fig. 13. Pstrarea zonei hepatocelulare la hotar cu traiectele portale.

Vas arterial stenozat. Ecatazia unui vas limfatic. Vena centrolobular
73

Paralel cu aceste zone intacte au fost depistate modificri cirotice ale parenchimului circumscris
ntre traiectele portale fibrozate i deformarea chistic a ducturilor cu o infiltraie polimorfocelular
moderat. Proliferarea fibrocitelor se asocia cu procese de penetraie n structurile lobulare, neoformarea fibrelor conjunctive (fig.14), ngroarea sclerotic a venelor centrolobulare (fig.15) i dilatarea
lacunar a sinusurilor hepatice cu divers grad de staz (fig.16).

Fig. 14. Modificri pseudocirotice n parenchimul

circumscris ntre traiectele portale cu modificri
fibrochistice

Fig. 15. ngroarea sclerotic a venei

centrolobulare. Pseudolobularea parenchimului
hepatocelular

Fig.16. Dilatarea lacunar a sinusurilor hepatice din preajma

ducturilor deformate chistic

Biopsia i histopatologia sectoarelor de ficat macroscopic au constatat unele modificri morfopatologice sub form de fibroz a cmpurilor portale cu divers numr de colangiole deformate.
Discuii. Cazul clinic nr.1, pornind de la rezultatele clinico-morfopatologice, se ncadreaz
n lotul de pacieni cu fibroz congenital hepatic i vizeaz copilria fraged, vrsta de sugar. n
literatura de specialitate sunt descrise modificri similare (J. Bernstein et al., 1988, C.A.
., 1988, .. , .. , 1989). Fibroza congenital hepatic reprezint o afeciune hepatic malformativ rar, deseori ereditar de tip autosom-recisiv (D. Kerr i coaut., 1961). n
literatura de specialitate se ntlnesc i ali termeni, ce specific patologia dat drept pseudociroz holangiodisplastic, fibroholangiochistoz, fibroadenomatoz biliar, fibrochistoz etc. (..
., 1988, 1989, G. Brancatelli et al., 2005).
Simptomele clinice variaz de la o stare asimptomatic pn la o evoluie avansat cu asocierea
hepatomegaliei, hipertensiunii portale, semnele clinice nefiind patognomice maladiei date. Complicaiile timpurii favorizeaz evoluia n ciroz hepatic, insuficiena hepatic cronic, care necesit
transplant de ficat. Probele funcionale hepatice deseori nu depesc limitele normale sau sunt moderat majorate (V. De Ledinghen et al., 1998). Fibrochistoza hepatic la unii pacieni se asociaz cu
polichistoza renal sindromul fibrocistic hepatorenal (C.A. Johnson et al., 2003), rareori paralel
fiind afectate malformativ pancreasul sau pulmonii (.. ., 1988).
74

Evoluia grav a maladiei la copilul prezentat este cauzat de dezvoltarea precoce a colangitei
- complicaie sever a patologiei date.
Cazul clinic nr.2. se refer la maladia polichistic autosom-dominant - o malformaie congenital de origine asemntoare fibrozei congenitale hepatice, dar fiind prezent afectarea ducturilor
intrahepatice de calibru mediu, care i pierd continuitatea i legtura cu arborele biliar. Astfel majoritatea autorilor explic lipsa comunicrii chisturilor intrahepatice ntre ele (G. Brancatelli et al., 2005).
Totodat, analiza rezultatelor studiului propriu ne-a permis a conchide c paralel cu modificrile
caracteristice acestei afeciuni malformative, descrise detaliat n literatura de specialitate, sunt prezente i elemente morfopatologice asemntoare fibrozei congenitale hepatice. Un ir de modificri
morfopatologice avansate, cu dereglarea arhitectonicii sistemului hepatobiliar, sunt dependente de
caracterul complicaiilor precoce i de vrsta copilului. Odat cu creterea n volum a formaiunilor
chistice au loc modificri de structur n segmentul hepatocelular ca pseudolobularea, drept rezultat
al proliferrii intralobulare a esutului conjunctiv asociat cu divers grad de inflamaie cu dereglri
structurale distrofice ale componentei hepatocelulare.
Examenul ecografic, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, scintigrafia hepatic, EFGS permit a stabili diagnosticul la etapele precoce, cnd nu s-au asociat complicaiile severe.
Tratamentul chirurgical al acestor afeciuni malformative include tehnicile de rezecie segmentar, fenestrare i transplant de ficat. Ponderea formelor cu evoluie complicat i pronostic discutabil
rmne nalt.
Concluzii
Dezvoltarea precoce a colangitei la copiii cu fibrochistoz hepatic congenital este considerat ca factor nefavorabil n evoluia i pronosticul bolii.
n cadrul maladiei polichistice autosom-dominant n afar de modificrile caracteristice patologiei date au fost atestate i un ir de modificri displazice ale esutului conjunctiv, tracturilor
portale, ceea ce indic originea comun a acestor afeciuni.
Tratamentul medical i cel chirurgical au ca scop profilaxia complicaiilor precoce, a proceselor inflamatorii septice (colangite) i a stazei biliare.
Corecia medicamentoas continu cu antihopoxante, -blocante, antacide, plasmafereza permite a menine o stare general stabil i o evoluie relativ favorabil a acestei afeciunii malformative.
Bibliografie selectiv
1. Bernstein J., Stikler G.B., Neel I.V., Congenital hepatic fibrosis: evolving morphology. APMIS Suppl., 1988, 4: 17-26.
2. Brancatelli G., Federle M.P., Vilgrain V., Vullierme M.P., Marin D., Lagalla R., Fibropolycystic liver disease: CT and MR imaging findings. RadioGraphics., 2005. 25: 659 670.
3. De Ledinghen V., Le bail B., Trillaud H.et al., Case report: secondary biliary cirrhosis possibly related to congenital hepatic fibrosis evidence of descreased number of portal branch veins
and hypertrophic peribiliary vascular plexus. J. gastroenterol. Hepatol., 1998, 13: 720 724.
4. Desmet V.J., Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations on the theme ductal
plate malformation, Hepatology, 1992, 16: 1069 1083.
5. Johnson C.A., Gissen P., Sergi C., Molecular pathology and genetics of congenital hepatorenal fibrocystic syndromes. J. of Medical Genetics, 2003, 40: 311-319.
6. Sherlock S., Cystic diseas es of the liver. In: Schiff L., Schiff E., eds. Diseases of the liver. 7th
ed. Philadelphia; Pa: Lippincott, 1999, p.1083 1090.
7. .., .. ( .),
. .., 1989, c. 374 376.
8. .., .., ..,
, .., 6, 1989, c. 43 55.
9. .., .., - ..,
, .., 11, 1988, c. 60 66.
75

Rezumat
Autorii prezint dou cazuri clinice de maladii congenitale fibropolichistice hepatice, confruntnd datele clinice i paraclinice cu rezultatele examenului histologic al pieselor operatorii, comparndu-le cu datele din literatura de specialitate.
Summary
The authors present two clinical cases of congenital hepatic fibropolycystic disease comparing
the clinical and laboratory data with the results of histological examination of the ablated pieces. The
personal results were compared with the specialized literature data.

DEREGLRILE VEGETATIVE I PARTICULARITILE DEZVOLTRII

COGNITIVE LA COPII
Gheorghe Railean, dr.n medicin, conf. cercet., Petru Stratulat, dr.h.n medicin,
prof.univ., Vasilia Batr, medic psihoneurolog, Anastasia Railean, student, IMSP
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului,
USMF N.Testemianu
Studierea sferei psihologice prin senzitivitatea sa propulseaz transformrile de personalitate,
reorienteaz valorile, exprim confortul i discomfortul psihicului n diverse situaii existeniale. Sfera psihologic tot mai frecvent devine subiect de cercetare, astfel, suscitndu-se interesul psihologilor, medicilor i pedagogilor n vederea educaiei unei personaliti armonioase.
Contribuii valoroase n acest domeniul au adus savanii .. ,1979 [19], ..
, 1983 [10], .. , 1995 [11], C. Punescu, I. Muu, 1997 [2], E. Verza, 1997
[5], A. Bndil, C. Rusu, 1999 [1], G. Radu, 1999 [3], Ionescu erban, 1999 [4], B. Zeigarnic,
2000 [6], . , 2000 [8], . , 2000 [13], .. , 2000 [14], ..
a, 2001 [7], .. , .. , 2001 [9,18], .. , 2002 [12],
.. , 2002 [15], .. a ., 2002, 2003 [16,17].
Numeroasele investigaii ale examenului psihologic merit, cu certitudine, o apreciere nalt.
Acestea fiind spuse, subliniem c multe aspecte ale problemei nu sunt examinate satisfctor. De
exemplu, rmn studiate insuficient pn n prezent particularitile sferei psihologice a copilului cu
dereglri vegetative, metodologia diagnosticrii n complex a sferei psihologice a acestui copil, urmrit evolutiv la diferite perioade de vrst, metodele cu potenial de psihoprofilaxie i psihocorecie.
n calitate de subeci pentru efectuarea investigaiilor experimentale au fost selectai 171 de
copii (din localitile rurale i urbane) cu vrsta ntre 7-9 ani (perioada dezvoltrii intense a gndirii intuitiv-imaginative, apar proprieti calitative noi i stimularea dereglrilor vegetative), care au
suportat hipoxie, traum cerebral i neuroinfecii la natere. Iniial au fost testai 15 copii, la care
examenul clinic i paraclinic nu a evideniat dereglri vegetative. Soluiile i rspunsurile altor 156
de copii (78 de copii cu dereglri vegetative suprasegmentare, 39 - segmentare i 39 motorii) la ntrebrile subtestelor coeficientului de inteligen verbal i performante au fost apreciate prin puncte;
s-a calculat apoi suma punctelor pentru fiecare subtest, acestea fiind transformate n note-standarde,
pentru a determina ponderea lor n structura dezvoltrii cognitive.
Aplicarea scrii WISC-R n loturile experimentale a relevat un ir de diferene ntre dezvoltarea
sferei cognitive a copiilor cu antecedente perinatale n anamnez.

76

Tabelul 1
Valorile medii ale dezvoltrii cognitive n loturile de copii convenional sntoi
i cu dereglri vegetative
IQ

Sntoi
(convenion.)
M1m1

Dereglri
motorii
M2m2

Dereglri
Dereglri
segmentare suprasegment.
M3m3
M4m4
t
1,2
***
IQ verb.
92,803,24 78,742,13 73,902,24 75,911,84
3,6
*
IQ nonverb. 92,003,13 85,132,95 76,922,77 74,593,38
1,6
***
IQ total
91,731,87 82,082,3 74,742,46 71,683,0
3,3
Not. * p>0,05; ** p<0,05; *** p<0,01; **** p<0,001.

t
1,3
****
4,8
***
3,6
****
5,5

t
1,4
****
4,6
***
3,8
****
5,7

t
2,3
*
1,6
**
2,1
**
2,2

t
2,4
*
1,0
**
2,3
**
2,7

t
3,4
*
0,7
*
0,5
*
0,8

n baza datelor din tabel putem evidenia valorile medii ale coeficientului de inteligen total
la copiii convenional sntoi - 91,731,87, p<0,001, superior, n primul rnd, copiii cu dereglri
vegetative suprasegmentare - 71,683,0, p<0,001, cu dereglri vegetative segmentare - 74,742,46,
p<0,001 i cu dereglri motorii - 82,082,3, p<0,001.
Analiza distribuiei datelor din interiorul loturilor experimentale a demonstrat o inciden sporit a afectrii sferei cognitive la copiii cu: A. Dereglri vegetative suprasegmentare: 31 (39,8%) de
copii, IQ mai mic de 70 n medie constituind 48,904,50, p<0,001; 21 (26,9%) de copii, coeficientul
IQ varia ntre 70 i 80, avnd n medie 76,480,65, p<0,001; 10 (12,8%) copii, IQ=80-90, media
83,600,50, p<0,001 i 16 (20,5%) copii, IQ 90, media 102,063,25, p<0,001. B. Dereglri vegetative segmentare: 18 (46,2%) copii, IQ mai mic de 70, cu valoarea medie 65,170,59, p<0,001; 13
(33,3%) cpoii, IQ=70-80, media 72,920,40, p<0,001; 5 (12,8%) copii, IQ=80-90, media 86,601,40,
p<0,001 i 3 (7,7%) copii, IQ 90, media 120,335,33, p<0,001. C. Dereglri motorii: 4 (10,3%)
copii, IQ mai mic de 70, cu valoarea medie 68,750,75, p<0,001; 22 (56,4%) de copii, IQ=70-80,
media 74,590,51, p<0,001; 2 (5,1%) copii, IQ=80-90, media 83,501,5, p<0,001; 11 (28,2%) copii,
IQ 90, media 101,643,75, p<0,001.
Valorile medii ale coeficientului de inteligen verbal au variat de la 92,803,24 la 15 copii convenional sntoi la 78,742,13, caracteristici celor 39 de copii cu dereglri motorii, la 73,902,24
la ali 39 de copii cu dereglri vegetative segmentare i pn la 75,911,84 la 78 de copii cu dereglri vegetative suprasegmentare. Coeficientul de inteligen nonverbal a variat de la 92,003,13 la 15
copii convenional sntoi pn la 85,132,95 pentru 39 copii cu dereglri motorii, la 76,922,77
depistat la 39 de copii cu dereglri vegetative segmentare i pn la 74,593,38 la 78 copii cu dereglri vegetative suprasegmentare (fig.1) .
100
80
60
40
20
0

IQ verbal
IQ nonverbal

Conv.sntoi

DV suprasegmentare

DV segmentare

Dereglri motorii

92,8

75,91

73,9

78,74

92

74,59

76,92

85,13

Fig. 1. Valorile medii ale coeficientului de inteligen total la copiii convenional sntoi i cu dereglri
vegetative
77

Valorile medii ale subtestelor individuale ale coeficientului inteligenei verbale au fost sistematizate n tab. 2.
n urma analizei statistice a rezultatelor obinute am evideniat diferene pronunate ntre loturile de copii cu vrsta de 7-9 ani i cu diferite manifestri clinice ale patologiei vegetative.
Tabelul 2
Valorile medii ale coeficientului de inteligen verbal (IQV) la vrsta de 7-9 ani n loturile
de copii convenional sntoi, cu dereglri motorii, dereglri vegetative segmentare i
suprasegmentare
Nr.
d/o

Loturile experimentale

Subteste verbale

1s
Convenional sntoi
6,33
Dereglri motorii
5,44
Diferena 0,89
Convenional sntoi
6,33
2 Dereglri vegetative segmentare
6
Diferena 0,33
Convenional sntoi
6,33
3
Dereglri vegetative suprasegmentare
5,04
Diferena 1,29
Not. 1s-cunotine generale; 2s-comprehensiune;
moria cifrelor
1

Media,
rezultate
sumare
2s
3s
4s
5s
6s
Mm
10,47 8,27 7,87 3,60 7,60 44,140,6
6,72 6,33
6,9
2,64
5
33,030,8
3,75 1,94 0,97 0,96
2,6 11,111,2
10,47 8,27 7,87 3,60 7,60 44,140,6
7,15 6,51 6,46 3,03 2,33 31,480,8
3,32 1,76 1,41 0,57 5,27 12,661,1
10,47 8,27 7,87 3,60 7,60 44,140,6
7,12 6,41
7
2
6,22 33,790,8
3,35 1,86 0,87
1,6
1,38
10,35
3s-aritmetica; 4s-similitudini; 5s-vocabular; 6s-me-

Copiii din lotul cu dereglri motorii la vrsta de 7-9 ani se deosebesc prin diminuarea evident
a inteligenei verbale n subtestul Comprehensiuni generale (diferena mediilor s-a dovedit a fi 3,75
uniti convenionale), ceea ce demonstreaz faptul c acetia, spre deosebire de copiii convenional
sntoi, ntmpin deficulti deosebite n planul folosirii gndirii intuitiv-imaginative, bazndu-se
mai mult pe gndirea acional-intuitiv. O parte din ei manifest agresivitate i brutalitate, se constat
dependena rigid de situaie, incapabilitatea soluionrii constructive a conflictelor. Astfel, copiii cu
dereglri motorii posed un nivel redus al gndirii intuitiv-imaginative n ambele domenii, social
i obiectual, precum i al abilitilor de aplicare a gndirii logice n aciunile sociale obinuite,
capaciti modeste de verbalizare a raionamentelor. Indicii subtestului Memoriea cifrelor au fost
diminuai n al doilea rnd (diferena mediilor constituie 2,6) i n al treilea - Aritmetica (diferena
mediilor alctuia 1,94).
Indicii coeficientului inteligenei nonverbale au fost diminuai, n primul rnd, cu subtestul
Completare de imagini. Cea mai mare diferen a mediilor acestui lot alctuia 3,95, bine evideniate
i de subtestul Cuburile Koos (cu diferena mediilor de 3,45), urmrite i n subtestul Labirint (diferena mediilor era de 1,76) i Asamblare de obiecte (cu o diferen a mediilor de 1,05). Aceasta
demonstreaz un randament de munc sczut, o dezvoltare insuficient a capacitilor de organizare a
fragmentelor ntr-un tot ntreg logic, de nelegere a situaiei, de prevedere a evenimentelor. Diminuarea indicilor cuburilor Koos scoate n eviden faptul c aceti copii nu posed capaciti de selectare,
sintetizare n rezolvarea sarcinilor, dau dovad de o slab coordonare spaial, insuficient gndit n
plan mintal. Performanele din cadrul subtestului Labirint ilustreaz diminuarea capacitii de concentrare a ateniei, a analizei vizuale, a prevederii i a coordonrii.
La copiii cu dereglri vegetative segmentare testul Wechsler semnaleaz, n primul rnd, diminuarea pronunat a Memoriei cifrelor, prezentat n comparaie cu indicii copiilor convenional sntoi printr-o diferen a mediilor de 5,27, urmat concomitent i de diminuarea Comprehensiunii
(diferena mediilor era de 3,32). Acest fapt demonstreaz prezena la copiii cu dereglri vegetative
segmentare a unui randament colar sczut, a unei memori operative slabe i o capacitate slab de
78

concentrare a ateniei. Efectuarea probelor Aritmetica i Similitudini scoate n eviden la aceti

copii valori mai slab pronunate, dar evident corelative cu diferena mediilor 1,76 i 1,41 corespunztor. Acest fapt demonstreaz c aceti copii au memoria slab dezvoltat, gndirea asociativ i
conceptual slab dezvoltat. Drept rezultat al efecturii subtestulelor nonverbale, o valoare mai mare a
diferenei mediilor, comparativ cu copiii convenional sntoi, se evideniaz n subtestele Completare de imagini (diferena mediilor era de 3,51), Cuburile Koos 2,78 i Labirint 1,61.
n lotul de copii cu dereglri vegetative suprasegmentare diferena mediilor att a subtestelor
verbale, ct i celor nonverbale, comparativ cu media copiilor convenional sntoi, era evident
diminuat, ceea ce ulterior evidenieaz aceti copii i de copiii cu dereglri motorii i vegetative
segmentare. Observm c diferena mediilor indicilor coeficientului intelegenei verbale este mai
evident n testul Comprehensiune (3,35 puncte), fapt ce demonstreaz la aceti copii, n primul
rnd, un nivel redus al abilitilor de aplicare a gndirii practice i capaciti modeste de verbalizare.
Aceasta s-a confirmat i de indicii testului Aritmetica 1,86, care arat un grad insuficient de instruire a acestor copii n cadrul programei colii medii. Subtestul Vocabular diferena indicilor 1,6
- a evideniat la copii un nivel redus al abilitii de operare cu informaia verbal i un nivel sczut al
mediului cultural de dezvoltare. Subtestele Memoria cifrelor i Cunotine generale, corespunztor 1,38 i 1,29, demonstreaz specificul orientrii copiilor mai mult spre aciuni cu obiecte concrete.
Mai puin diminuai n acest lot sunt indicii subtestului similitudini 0,87.
n fig.2 prezentm interpretarea grafic a valorilor indicilor subtestelor coeficientului de inteligen verbal la 156 de copii cu dereglri vegetative, comparativ cu datele indicilor nregistrai la 15
copii convenional sntoi.
Astfel, scara de inteligen WISC scoate n eviden cele mai importante modificri ale sferei
cognitive a coeficientului de inteligen verbal, relevate prin subtestele Comprehensiune, Aritmetica i Memoria cifrelor la copiii cu dereglri vegetative segmentare (diferena indicilor 12,66),
dereglri motorii (11,11) i suprasegmentare (10,35).

15
10
5
0

1s

2s

3s

4s

5s

6s

Convenional sntoi

6,33

10,47

8,27

7,87

3,6

7,6

Dereglri motorii

5,44

6,72

6,33

6,9

2,64

7,15

6,51

6,46

3,03

2,33

5,04

7,12

6,41

6,22

DV segmentare
DV suprasegmentare

Fig.2. Valorile medii ale coeficientului de inteligen verbal la copiii convenional sntoi i cu dereglri
vegetative
Not. 1s-cunotine generale; 2s-comprehensiune; 3s-aritmetica; 4s-similitudini; 5s-vocabular; 6s-memoria cifrelor.

Rezultatele obinute cu ajutorul subtestelor nonverbale indic o diferen mai mare a mediilor,
comparativ cu subtestele verbale, la copiii cu dereglri vegetative. Evident mai mari au fost diferenele mediilor la subtestul Completare de imagini, 39 de copii cu dereglri motorii avnd o diferen
de 3,95 uniti, urmat de diferenele indicilor la 39 de copii din lotul cu dereglri vegetative segmentare 3,51 puncte - i la 78 de copii cu dereglri vegetative suprasegmentare - 3,3 uniti.
79

Al doilea dup sensibilitate a fost subtestul Cuburile Koos, care, n comparaie cu indicii
celor 15 copii convenional sntoi, prezenta o diferen la 39 copii cu dereglri vegetative motorii
egal cu 3,45 uniti i la copiii cu dereglri vegetative segmentare cu 2,78, iar n cazurile dereglrilor vegetative suprasegmentare cu 2,98 uniti. Aceasta vorbete despre diminuarea capacitii de
selectare, sintetizare n rezolvarea sarcinilor nonverbale de ctre aceti copii.
Al treilea loc dup evidenierea tulburrilor cognitive performante semnificative la bolnavii cu
dereglri vegetative a fost subtestul Labirint, care s-a evideniat prin diferena valorilor n cadrul
lotului cu dereglri motorii, similar 1,76, urmate de dereglrile vegetative segmentare cu o diferen
de 1,61 i n dereglrile vegetative suprasegmentare - 1,25 uniti (tab. 3).
Tabelul 3
Valorile medii ale coeficientului de inteligen nonverbale (IQP) la vrsta de 7-9 ani a copiilor
convenional sntoi, cu dereglri vegetative segmentare, suprasegmentare i motorii
Nr.
d/o

Loturile experimentale

Subteste nonverbale
7s

Convenional sntoi
Dereglri motorii

10,13
6,18
Diferena 3,95
Convenional sntoi
10,13
Dereglri vegetative segmentare
6,62
Diferena 3,51
Convenional sntoi
10,13
Dereglri vegetative suprasegmentare
6,83
Diferena 3,3

8s

9s

10s

11s

12s

5,67
5,26
0,41
5,67
5,33
0,34
5,67
5,32
0,35

8,6
5,15
3,45
8,6
5,82
2,78
8,6
5,62
2,98

5,4
3,64
1,76
5,4
3,79
1,61
5,4
4,15
1,25

6,27
5,54
0,73
6,27
5,87
0,40
6,27
5,44
0,83

8,2
7,15
1,05
8,2
7,74
0,46
8,2
7,59
0,61

Media,
rezultate
sumare
Mm
44,270,6
32,920,7
11,350,1
44,270,6
35,170,5
9,11,4
44,270,6
34,950,7
9,32

Not. 7s-completare de imagini; 8s-aranjare de imagini; 9s-cuburile Koos; 10s-labirint; 11s-cod; 12s-asamblare
de obiecte.

Rezumnd cele expuse n legtur cu performanele nregistrate n sfera cognitiv, menionm

c coeficientul de inteligen nonverbal a servit un indicator semnificativ n subtestele Completare
de imagini, Cuburile Koos i Labirint la copiii cu dereglri vegetative motorii (diferena indicilor 11,35), suprasegmentare (9,32) i segmentare (9,1 uniti) (fig.3).
15
10
5
0

7s

8s

9s

10s

11s

12s

Convenional sntoi

10,13

5,67

8,6

5,4

6,27

8,2

Dereghlri
motorii
Dereglri
motorii

6,18

5,26

5,15

3,64

5,54

7,15

DV segmentare

6,62

5,33

5,82

3,79

5,87

7,74

DV suprasegmentare

6,83

5,32

5,62

4,15

5,44

7,59

Fig. 3. Valorile medii ale coeficientului de inteligen performant la copiii convenional sntoi i cu
dereglri vegetative

Not. 7s-completare de imagini; 8s-aranjare de imagini; 9s-cuburile Koos; 10s-labirint; 11s-cod; 12s-asamblare
de obiecte.

O alt diferen substanial se refer la structura intelegenei la aceti bolnavi. La copiii cu diferite forme de manifestare clinic a patologiei vegetative, succesul activitii cognitive este asigurat
de funciile performante. Diferenele mai mari se plaseaz pe aria inteligenei performante, practic, la
80

toate loturile de copii. Aceasta relev capacitile reduse ale bolnavilor cu dereglri vegetative de a
opera cu imagini concrete ale obiectelor, imagini spaiale i semne n situaii noi, necunoscute. Deci
n perioada spre vrsta de trecere, ca cea mai productiv pentru dezvoltarea componenei verbale a
inteligenei copilului, patologia vegetativ la copii influeneaz negativ asupra aspectelor principale
pentru aceast perioad ale sferei cognitive activitii de nvare, de dezvoltrea teoretic i practic.
Concluzii
La copiii cu antecedente perinatale n anamnez cu vrsta de 7-9 ani examenul psihologic scoate n eviden diferenele semnificative statistice ale coeficientului de inteligen verbal (IQ verbal)
dintre copiii convenional sntoi i copiii cu dereglri vegetative segmentare i suprasegmentare
(p<0,001). Nu au fost stabilite diferene semnificative statistice ntre copiii cu dereglri motorii i tulburri vegetative segmentare i suprasegmentare, precum i ntre dereglrile vegetative segmentare
i suprasegmentare (p>0,05).
Pentru inteligena nonverbal (IQP) nu au fost determinate diferenele semnificative statistice
ntre copiii convenional sntoi i copiii cu diferite dereglri vegetative motorii (92,003,13 i
85,132,95, p>0,05) i ntre copiii cu dereglri vegetative segmentare i suprasegmentare (76,922,77
i 74,593,38, p>0,05). Comparaiile dintre lotul de copii convenional sntoi i lotul de copii cu
dereglri vegetative segmentare i suprasegmentare au evideniat diferene semnificative statistice
(p<0,01).
Astfel, valorile medii ale dezvoltrii cognitive (IQ total) au demonstrat diferenele semnificative
statistice dintre copiii convenional sntoi i copiii cu diferite forme de dereglri motorii (p<0,01),
vegetative segmentare (p<0,001), suprasegmentare (p<0,001). Diferenele statistice dintre copiii cu
dereglri motorii, segmentare i suprasegmentare au fost mai puin semnificative (p<0,05), iar ntre
dereglrile vegetative segmentare i suprasegmentare diferene statistice nu au fost semnificative
(74,742,46 i 71,683,0, p>0,05).
Bibliografie selectiv
1. Bndil A., Rusu C., Handicap i readaptare. Dicionar selectiv: Psihopedagogie special.
Defectologie medico-social, Ed. PRO Humanitate, Bucureti, 1999.
2. Punescu C., Muu I., Psihopedagogie special integrat. Handicap mintal, Bucureti,
1997.
3. Radu G., Introducere n psihopedagogia colarilor cu handicap, Bucureti, 1999.
4. erban Ionescu., Paisprezece abordri n psihopatologie, Bucureti, 1999.
5. Verza E., Psihopedagogie special, Bucureti, 1997.
6. Zeigarnic B., Psihopatologia, M., 2000.
7. . . ....: - ; : ,
2001, 272 .
8. ., , ., 2000.
9. . . . .. ,
.. , ., , 2001.
10. .., . . . .: , 1983, t.5.
11. .., . ,
XX . .: , , 1995.
12. .., , , 2002.
13. ., , ., 2000.
14. - . . .. , , 2000.
15. .., , .: , 2002.
16. .. 21 . ,
100- .. // . . .. ., .,
, 2002.
81

17. ... . ..
, .. . ., , , 1998 // , 2003, 1.
18. .
. .. .., ... ., , 2001, 240 .
19. .., , , 1979.
Rezumat
Au fost testai psihologic 171 de copii cu vrsta ntre 7-9 ani, care au suportat hipoxie, traum
cerebral i neuroinfecii la natere. Iniial au fost examinai 15 copii, la care examenele clinic i
paraclinic n-au evideniat dereglri vegetative. Rezultatele obinute au fost comparate cu soluiile i
rspunsurile ale 156 de copii (78 de copii cu dereglri vegetative suprasegmentare, 39 - segmentare
i 39 motorii). Ulterior s-a calculat suma punctelor pentru fiecare subtest la copiii cu diferite forme
de manifestare clinic a patologiei vegetative. Aceasta a permis determinarea dezvoltrii cognitive n
diferite forme patologice vegetative la copii.
Summary
There were examinated psihological 171 children with the age between 7-9 years who supported
cerebral trauma, neuroinfection and hipoxy at the born. Initial were examinated 15 children at whom
the clinical and paraclinical examination didt notice vegetative dereglation.The obtain results were
comparated with the solutions and answers of another 156 children (78 children with oversegmentary
vegetative dereglation,39-segmantary and 38 motories).Subsequent was calculated the sum of points
for each subtest at the children with different aspect of clinical manifestation of vegetative patology.
This allowed to determinate the cognitiv development in different aspect of vegetative patology at
children.

DISPLAZIA NEURONAL INTESTINAL (DNI) ADIIONAL LA ALTE

MALFORMAII CONGENITALE (MC) OPIUNI DE DIAGNOSTIC I
TRATAMENT LA NOU-NSCUI
Gavril Boian, dr. n medicin, conf. cercet., Ion Fuior, dr. h. n medicin, prof. cercet.,
Veaceslav Boian, cercet. tiin., Maxim Bacalm, cercet. tiin. stagiar.,
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului,
Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu
Reviul literaturii de specialitate demonstreaz c n ultimii ani frecvena malformaiilor congenitale la nou-nscui este n ascensiune, iar evoluia lor clinic devine tot mai violent [1, 11]. Ca
rezultat, ponderea acestora n structura morbiditii i a mortalitii perinatale a crescut [2, 12, 13]. n
planul respectiv MC la nou-nscui concureaz doar cu infecia i trauma perinatal [1, 2, 10]. Mai
mult, actualmente a sporit frecvena MC multiple, pentru care este caracteristic afectarea concomitent a 2-3 i mai multe sisteme de organe [ 7 ]. Semnificativ pare a fi i faptul c printre MC s-a mrit
ponderea celora cu defecte majore de embriogenez, corecia crora prezint serioase dificulti reconstructiv - plastice [ 10 ]. De menionat i faptul c din motivul localizrii oculte, manifestrilor clinice neexpresive i accesului limitat pentru aplicarea metodelor paraclinice de examenare, multe din
MC rmn n afara diagnosticului precoce [ 7 ]. Anume acestea, prin specificul lor clinico-evolutiv
irelevat, defavorizeaz prognosticul vital al nou-nscuilor cu MC clinic bine evideniate i depistate
chiar din primele ore de via [ 5, 6 ]. Informaia de specialitate relev c printre MC cu o evoluie
clinic obscur, DNI este una din cele mai grave i dificile din punct de vedere diagnostico-curativ.
Asociindu-se frecvent cu MC de alt localizare i caracter anatomo-morfologic, DNI esenial agraveaz consecinele lor recent postoperatorii i la distan [ 5, 8 ].
82

Primele publicaii cu referin la impactul diagnostico-curativ al DNI asupra MC pe care le

acompaniaz apar n literatura medical la sfritul secolului al XX-lea [ 3, 4 ]. Majoritatea autorilor abordeaz doar selectiv aspectele de diagnostic i tratament ale acestor asociaii malformative.
n viziunea lui Berger S. et. all. (1998), la ora actual lipsete o analiz aprofundat a frecvenei
i impactului DNI asupra morbiditii i mortalitii nou-nscuilor afectai de aceast combinaie
malformativ [ 4, 7, 12 ]. Totodat, se menioneaz c la contingentul respectiv de bolnavi rmne
incomplet elucidat rolul patogenic al leziunilor neuronale congenitale de colon n evoluia reteniei
severe de tranzit i evacuare intestinal nonobstructiv. Scoaterea n eviden a acestor mecanisme ar
putea contribui la perfectarea tratamentului lor medico-chirurgical i la profilaxia unui ir de complicaii postoperatorii.
Scopul studiului a fost aprecierea frecvenei i a impactului displaziei neuronale intestinale de
colon asupra evoluiei clinice i morbiditii postoperatorii n malformaiile congenitale asociate cu
DNI la nou-nscui.
Materiale i metode. La baza acestei lucrri s-au aflat rezultatele studiului de cohort a 357
nou-nscui cu malformaii congenitale majore localizate pe regiunea tractului digestiv i extraintestinal. Toi au fost examinai i tratai n secia de chirurgie a nou-nscutului pe parcursul anilor 19952006. Conform obiectivelor trasate, eantionul reprezentativ de bolnavi a fost divizat n dou grupe
de interes, fenomenul estimat fiind Displazia Neuronal Intestinal (DNI). S-a evaluat documentaia
medical primar, inclusiv protocoalele necropsiei la cei decedai.
Lotul I a inclus 87 (24,4%) de pacieni la care prin examen histochimic i histomorfologic s-a
constatat asocierea malformaiilor congenitale cu DNI.
Lotul II l-au constituit 270 (75,6%) de pacieni cu malformaii congenitale la care fenomenul
studiat nu s-a depistat.
Dup vrst, antecedentele generale i caracterul anatomic al malformaiilor n cauz, ambele
loturi erau asemntoare.
Utiliznd aceleai metode clinico-anamnestice, paraclinice generale i speciale de examinare,
s-a verificat profilul social, antecedentele obstetricale, eredocolaterale i particularitile clinico-evolutive ale bolii n ambele loturi.
Depistarea i argumentarea obiectiv a DNI s-au efectuat prin biopsia intestinului subire i a
celui gros la 123 (62,1%) de pacieni clinic suspeci la afectarea congenital a inervaiei neuronale
intestinale. Bioptatele au fost prelevate transanal, n procesul laparotomiilor de urgen i programate
sau n timpul necropsiei. Accesul larg la intestin ne-a permis s recoltm bioprobe pentru examenul
histomorfologic la diferite niveluri ale tractului digestiv, fapt ce a fcut posibil documentarea caracterului histomorfologic i extinderii malformaiilor neuronale intestinale. Morfopatologia inervaiei
neuronale intestinale s-a studiat n Secia tiinifico-Practic de Patomorfologie a IMSP ICOSM i
C prin aplicarea metodei histochimice de apreciere a activitii acetil-colinesterazei (AChE) dup metoda Karnovsky-Roots i a coloraiei specimentelor bioptate cu nitrat de argint dup metoda Bilshovschii-Gross, Raskazova i Kuprianov. Dup indicaii speciale, metodele menionate au fost completate
cu microscopia electronic transmisibil (26%). n clasificarea histologhic a caracterului malformativ al afeciunilor neuronale intestinale s-a inut cont de consensul Conferinei gastroenterologilor din
1990 [7].
Rezultate i discuii. Conform datelor obinute (tab. 1), printre copiii evaluai de noi predominau cei cu malformaii congenitale ale tractului digestiv (76,5%). Prevalena statistic semnificativ
a acestora este determinat de specificul lor clinico-evolutiv i de faptul c dintre pacienii cu malformaii extraintestinale noi am inclus n studiu doar nou-nscuii cu defecte majore de embriogenez i
vicii multiple (23,5%). Comune pentru ambele grupe de bolnavi au fost riscul vital major, necesitatea
interveniei chirurgicale de urgen, morbiditatea i mortalitatea pre- i postoperatorie nalt. De fapt,
interesul sporit pentru aceti bolnavi a fost trezit de frecvena i severitatea evoluiei ileusului postoperator, depistat de noi la 54,9% din cei 304 nou-nscui operai pentru malformaii digestive i extraintestinale. Menionm c din lipsa de efect clinic n urma tratamentului medical, 16,2% din copiii
83

cu ileus postoperator au fost supui relaparotomiei sau laparotomiei recent dup prima operaie. De
reinut i faptul c la 66,6% din cei reoperai revizia cavitii abdominale n-a depistat teren biologic
care ar fi explicat retenia de tranzit i evacuare intestinal. n acelai timp, toi aceti copii manifestau
parez intestinal sever cu pericol vital, motiv pentru care li s-a aplicat ilio- sau colostoma. Dei stoma a fost aplicat corect, 38,8% din copiii stomiai manifestau n continuare semne clinice i paraclinice grave de parez intestinal rebel la tratament conservator. Deoarece 16,6% din ei ajunseser n
stare critic, s-a recurs la relaparotomie, revizia stomei cu reamplasarea acesteia la nivelul ileonului
terminal. n pofida msurilor ntreprinse, un copil a decedat fr ca tranzitul intestinal s fie reluat.
Tabelul 1
Frecvena i structura malformaiilor digestive i extraintestinale luate n studiu
Nr.
d/o
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4

Malformaii

Abs.

A tractul digestiv
Atrezia esofagului
Malrotaie intestinal
Atrezia (stenoza) duodenului, ileonului
Ileus meconial
Stenoz sigmoidal i rectal
Maladia Hirschsprung
Atrezia anorectal
B malformaii extraintestinale
Hernie diafragmatic
Gastroschizis
Onfalocel
Malformaii multiple

273
26
33
48
23
12
52
79
84
18
15
12
39

76,5
9,5
12,1
17,6
8,4
4,4
19,1
28,9
23,5
21,4
17,8
14,3
46,5

Observaiile clinice au relevat faptul c ileusul postoperator a fost nu numai cauza direct a
decesului, dar i substrat favorabil pentru dezvoltarea unor aa complicaii ca: bronhopneumonia
(45,4%), insuficiena cardiorespiratorie (65,8%), sindromul pluricarenial cu diferit grad de severitate
(68,3%), scurgeri i dehiscena anastamozei (8,7%), eventraia sau evisceraia (5,4%), dehiscena
plgii (6,8%) etc. Indiferent de nivelul i caracterul anatomic ale acestui viciu, anume acestea, alturi
de afeciunile inflamator supurative i de alte patologii concomitente, reprezentau sursa principal a
celor mai imprevizibile consecine recent postoperator i la distan.
Severitatea sindromului ocluziv (pseudoocluziv) i rata nalt a morbiditii pe fundalul acestui
sindrom au generat necesitatea logic de a cunoate n ce msur DNI ar fi putut influena geneza
cauzal a ileusului nonocluziv i evoluia clinic nefavorabil a bolii n perioada postoperatorie. Rezultatele studiului efectuat, sumate n tab. 2, ne-au permis s constatm c 24,4% din nou-nscuii
cu MC ale tractului digestiv i ale celorlalte sisteme de organe au fost concomitent afectai de leziuni
neuronale intestinale de colon.
Tabelul 2
Incidena asocierii malformaiilor digestive i extraintestinale cu DNI
Malformaii

DNI n asociere cu alte MC

A tractul digestiv
Atrezia esofagului + DNI
Malrotaie intestinal + DNI
84

Abs.
(n pacienilor
investigai)
87 (357)
58 (273)
5 (26)
8 (33)

24,4
22,1
19,2
24,2

Atrezia (stenoza) duodenului, ileonului + DNI

Ileus meconial + DNI
Stenoz sigmoidal i rectal + DNI
Maladia Hirschsprung + DNI
Atrezie anorectal + DNI
B malformaii extraintestinale
Hernie diafragmatic + DNI
Gastroschizis + DNI
Onfalocel + DNI
Malformaii multiple + DNI

12 (48)
4 (23)
3 (12)
16 (52)
10 (79)
29 (84)
3 (18)
8 (15)
5 (12)
13 (39)

25,0
17,4
25,0
30,8
12,7
34,5
16,6
53,3
41,6
33,3

Aceast coinciden nu este ocazional i indic faptul c DNI ar putea fi o parte component
a unui proces malformativ congenital combinat, care include i afectarea sistemului neurointestinal
intramural. Suspectarea displaziei neuronale intestinale n MC de orice localizare este o indicaie
direct pentru efectuarea biopsiei de colon cu examenul histomorfologic respectiv. De menionat i
faptul c nou-nscuii cu MC care concomitent erau afectai de diferite patologii perinatale prezentau
un risc avansat pentru displazia neuronal intestinal adiional (tab. 3).
Tabelul 3
Incidena i structura morbiditii perinatale la nou-nscui cu
MC asociate cu DNI
Morbiditatea perinatal
Prematuritate de diferit grad
Enterocolit necrotic nespecific (ECN)
Perforaie de colon independent de ECN
Ocluzie meconial
n total

MC fr DNI
(abs %)
3 (1,1%)
2 (0,7%)
5 (1,85%)

MC + DNI
(abs %)
8 (9,2%)
4 (4,6%)
2 (2,3%)
9 (10,3%)
23 (26,4%)

Dup cum rezult din tab.3, DNI se nregistreaz mai frecvent (26,4%) n contextul prematuritii, ECN, perforaiei colonice independente de ECN i ocluziei meconiale. Toi aceti copii, pe lng
patologia de baz, prezentau serioase complicaii intraabdominale, care necesitau o terapie intensiv
prolongat, intervenii chirurgicale repetate, impuse chirurgului nu att de patologia n cauz, ct de
consecinele ei. Desigur c pe un aa fundal DNI prezenta o primejdie deosebit, deoarece, rmnnd
n afara diagnosticului, condiiona dezvoltarea formelor grave ale ileusului nonobstructiv, care, la
rndul su, defavoriza evoluia postoperatorie a bolii. Este clar c depistarea precoce a DNI prezint
o necesitate practic, ceea ce ar contribui la profilaxia unor afeciuni paralele de ordin general i limitrof n perioada postoperatorie. Frecvena morbiditii postoperatorii n grupul nou-nscuilor cu MC
asociate i neasociate cu DNI este prezentat n tab.4.
Tabelul 4
Frecvena i structura morbiditii postoperatorii n MC asociate i neasociate cu DNI
Morbiditatea postoperatorie
Afeciuni de ordin general
Bronhopneumonie
Insuficien cardiorespiratorie
Sindrom pluricarenial
Afeciuni limitrofe
Ileus nonobstructiv
Dehiscena plgii
Scurgeri i dehiscena anastamozei
Eventraii i evisceraii

MC fr DNI
(abs %) n=270

MC + DNI
(abs %) n=87

28 (10,3%)
63(23,3%)
59 (21,8%)

29 (25,4%)
54(62,0%)
56 (64,3%)

70 (25,9%)
3(1,1%)
2 (0,7%)
1(0,3%)

79 (91,1%)
5 (5,7%)
7 (8,0%)
4 (4,5%)
85

Informaia obinut din analiza datelor respective relev frecvena surprinztor de nalt a afeciunilor postoperatorii generale i limitrofe n grupul nou-nscuilor cu MC + DNI. Pericolul real pe
care l prezint DNI n contextul MC se contureaz mai bine analiznd la concret eficiena curativ n
subgrupurile respective de nosologii malformative. Astfel, malformaiile tractului digestiv superior
(malrotaia intestinal, atrezia duodenal etc.) asociate cu DNI prezint o evoluie grav a bolii chiar
din primele zile ale perioadei postoperatorii. Acelai lucru este caracteristic i pentru evoluia postoperatorie precoce a malformaiilor extraabdominale cu defect anatomic major (hernie diafragmal,
gastroschizis, omfalocel). Desfurarea grav a procesului patologic n acest grup de bolnavi se explic prin faptul c DNI condiioneaz ileusul postoperator nonobstructiv, care provoac modificri
homeostatice i locoregionale de proporie ce fac prognosticul discutabil. n ceea ce privete malformaiile congenitale ale tractului digestiv distal (maladia Hirschsprung, atrezia anorectal, stenozele
sigmoido-rectale etc.) subliniem c asocierea lor cu DNI complica, de regul, perioada postoperatorie
tardiv a bolii. Pentru pacienii respectivi era caracteristic dezvoltarea sindromului de colostaz
cronic, care n 8,7% din cazuri au necesitat intervenie chirurgical de corecie. Din cele prezentate rezult c, indiferent de specificul anatomomorfologic i de localizarea MC, este vital important
diagnosticul precoce ale leziunilor neuronale intestinale concomitente. De menionat i faptul c DNI
poate afecta nu numai cadrul colic, dar i intestinul subire, devenind patologie de baz, practic, incurabil.
Devine clar c organizarea corect a diagnosticului precoce al malformaiilor neuronale intestinale este o necesitate vital de care depinde succesul eficienei curative a interveniilor chirurgicale
la aceti copii. Din punct de vedere clinic DNI poate fi suspectat n baza urmtoarelor semne clinice:
prematuritatea, hipoxia i hipotrofia intranatal, malformaiile multiple cu defecte majore de embriogenez, malformaii combinate ale tractului digestiv, ileusul meconial i funcional nonobstructiv,
ECN, perforaia solitar de colon independent de ECN, prezena constipaiei severe dup corecia
viciilor congenitale intestinale. Aceast grup de patologii perinatale, de regul, au o evoluie clinic
sever, care deseori necesit rezolvare chirurgical de urgen, inclusiv: laparotomia diagnostic, aplicarea anastamozei intestinale, aplicarea ilio- sau colostomei etc. Dup caracterul lor, toate aceste operaii creeaz acces liber la tractul digestiv, asigurnd biopsia deschis la toate segmentele intestinale.
Profitnd de situaie, chirurgul trebuie s recurg la recoltarea specimentelor tisulare din peretele intestinal pentru efectuarea examenului histiochimic la aprecierea AchE prin metoda Karnovsky-Roots
cu aprofundarea ulterioar a studiului integritii histomorfologice a plexurilor neuronale intestinale,
aplicnd metodele coloraiei cu nitrat de argint dup Bilshovski-Gross, Raskazova i Kuprianov.
Dac metoda histiochimic este un test expres cu o informaie orientativ n vederea prezenei
DNI, atunci metodele de coloraie cu nitrat de argint condiioneaz descifrarea caracterului lor histomorfologic (fig.1a, b, c, d, e, f, g, h). Obinnd o prob pozitiv sau discutabil pozitiv prin biopsia
intraoperatorie primar, ea trebuie verificat recurgnd ulterior la biopsia rectal i numai dup prelucrarea informaiei respective de decis nchiderea stomei deja aplicate, montarea stomei n cazurile
ileusului nonobstructiv persistent sau corecia radical a malformaiilor depistate. O astfel de conduit diagnostico-curativ optimizeaz depistarea precoce a DNI adiacente la alte MC, micornd riscul
unor intervenii chirurgicale inutile, asigurnd o corecie adecvat a viciilor n cauz i profilaxia unor
complicaii posibile n perioada recent postoperatorie i la distan.

86

Fig.1 a, b, c, d, e, f, g, h. Displazie neuronal intestinal: fascicule nervoase ngroate, contorte i

fragmentate; ganglioni nervoi distopiai i distrofiai, cu hiponeirie n spaiul submucos la nou-nscuii cu
malformaii congenitale. Coloraie cu nitrat de argint dup Bilshovski-Gross, Raskazova i Kuprianov X 280;
h - aprecierea AChE dup Karnovsky-Roots X 180. Reacie pozitiv

Concluzii
1. Malformaiile congenitale ale tractului digestiv i cele extraabdominale frecvent (respectiv
24,4% i 34,5%) sunt asociate cu displazia neuronal intestinal, care, rmnnd precoce nedepistat,
agraveaz evoluia clinic a patologiei principale i compromite rezultatele eficienei tratamentului
medico-chirurgical recent postoperator i la distan.
2. Asocierea malformaiilor congenitale digestive i extraabdominale cu patologia perinatal
sever (prematuritate, hipoxie i hipotrofie intranatal, ileusul meconial i nonobstructiv, ECN, perforaia solitar de colon independent de ECN etc.) poate sugera prezena afeciunilor neuronale intestinale congenitale, argumentnd necesitatea efecturii examenului histochimic i histomorfologic
n scopul stabilirii prezenei lor.
3. Ratarea diagnosticului precoce al DNI agraveaz evoluia clinic a bolii, mrind riscul morbiditii i mortalitii postoperatorii n MC la nou-nscui.
4. Profilaxia recedivei ileusului nonobstructiv, lichidarea stomelor digestive, montate n perioada neonatal, necesit efectuarea prealabil a probelor histochimice i histomorfologice n specimentele tisulare prelevate prin biopsia rectal.
Bibliografie selectiv
1. Berger S., Ziebell M., Kessler S. et al., Congenital malformations and perinatal morbidity
associated with intestinal neuronal dysplasia. Pediatr Surg Int, 1998, 13, p. 474-479.
2. Jin Liang Zhu, Olga Basso, Carsten Obel, Camilla Bille, and Jrn Olsen., Infertility, infertility
treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort. BMJ 2006; 333: 679.
87

3. Martucciello G., Hirschsprung`s disease as a neurochristopathy. Pediatr Surg Int, 1997, 12,
p. 2-10.
4. Meier-Ruge W., Brunner L., Engert J. et al., A correlative morphometric and clinical investigation of hypoganglionosis of the colon in children. Eur Journal of Pediatric Surgery, 1999, 9, p.
67-74.
5. Meier-Ruge W., Gambazzi F., Kaeufeler R. et al., The neuropathological diagnosis of neuronal intestinal dysplasia. Eur Journal of Pediatric Surgery., 1994, 4, p. 267-273.
6. Scharli A., Further experiences with innervation disorders. Pediatr Surg Int, 1998, 13,
p.463
7. Ure B., Holschneider A., Schulten D., Meier-Ruge W., Clinical impact of intestinal neuronal
malformations: a prospective study in 141 patients. Pediatr Surg Int 1998, 12 (5/6), p. 377-382.
8. Wedel T, Spiegler J, Soellner S. et al., Enteric nerves and interstitial cells of Cajal are
altered in patients with slow-transit constipation and megacolon. Gastroenterology, 2002, Nov;123(5):1459-67.
9. Yoshio Watanabe, Fugio Ito, Hisami Ando et al., Morphological investigation of the enteric
nervous system in Hirschsprung`s disease and hypoganglionosis using whole-mount colon preparation. Journal of Pediatric Surgery, vol 34, N3, 1999, p. 445-449.
10. .., .., .., ..,
( ) // , 1, 2003, . 7-14.
11. ., ., .,
//
, 4, 2004, . 35-37.
12. .., ..,. . .,
. 2002-2003 //
, 3(4), (2004), .11-15.
13. .., .., .., . :
. , ., 2000, c. 213.
Rezumat
Malformaiile congenitale ale tractului digestiv, precum i ale altor sisteme de organe, deseori (24,4% i 34,5%) sunt nsoite de displazie intestinal neuronal, care, rmnnd nedepistat la
stadiile incipiente, agraveaz evoluia clinic a patologiei principale i nrutete rezultatele ndeprtate ale tratamentului medico-chirurgical. Asocierea malformaiilor cu patologia perinatal sever
(prematuritate, hipoxie i hipotrofie intranatal, ileusul meconial i nonobstructiv, ECN, perforaia
solitar de colon independent de ECN) indic asupra posibilitii existenei afeciunilor neuronale intestinale congenitale, argumentnd necesitatea efecturii examenului histochimic i histomorfologic
n scopul stabilirii prezenei lor, agraveaz riscul morbiditii i mortalitii postoperatorii n MC la
nou-nscui.
Summary
Congenital anomalies of gastrointestinal tract, as well as anomalies of other organs and systems,
are frequent (24,4 % and 34,5 % accordingly) and accompanied by an intestinal neuronal dysplasia
(IND) which, remaining not diagnosed at early stages, burdens clinical current of a basic disease
and worsens the remote results of medical treatment. A combination of congenital anomalies with
serious perinatal pathology (the prematurity, a fetal hypoxia and an oligotrophy, meconial ileus,
a necrotizing enterocolitis (NEC), solitary perforation of the colon, untied with NEC) specify the
probability of presence congenital neuronal pathologies, giving reason for that necessity of carrying
out histochemical and histomorphological researches with the purpose of detection IND. IND enlarges
risk of a postoperative case rate and a mortality at newborns in congenital developmental anomalies.
88

DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC INTRAVITAL N CAZ DE

HIDRONEFROZ LA COPII
Ion Fuior1, dr.h. n medicin, prof. univ., Vergil Petrovici1, medic morfopatolog,
Boris Curajos2, dr.h. n medicin, prof.univ., Jana Bernic2, dr. n medicin, conf, univ.,
Anatol Curajos2, doctorand, IMSP ICDOSMiC1, USMF N. Testemianu 2
Una din problemele actuale din urologia pediatric o constituie malformaiile renourinare, n
special hidronefroza, frecvena creia este n continu cretere. n majoritatea cazurilor diagnosticul morfopatologic n patologia hidronefrotic se constat retrospectiv, prin investigaia rinichiului
rezectat, atestndu-se uneori particulariti morfostructurale normale sau leziuni minime, la limita
patologiei, cu caracter contestabil al ireversibilitii sau funcionabilitii renale. Malformaiile renourinare complic semnificativ evoluia proceselor patologice asociate sau dobndite, manifestndu-se
frecvent ca diverse forme de nefropatii.
Se tie c exist legturi etiopatogenetice reciproce ntre malformaiile congenitale i leziunile
inflamatorii renale [3], ceea ce e caracteristic, ndeosebi, pentru hidronefroz. n acest context, necesitatea efecturii punciei-biopsiei renale in vivo prevaleaz asupra opiniei c malformaiile renale
sunt o contraindicaie absolut sau relativ n diagnosticul prin puncie-biopsie, deoarece ea face
posibil evaluarea particularitilor evolutive n funcie de modificrile morfostructurale renale n
caz de asociere a patologiei hidronefrotice i a celei inflamatorii, n rezolvarea pstrrii organului i a
monitoringului pacienilor n perioada postoperatorie.
Scopul studiului a fost evaluarea particularitilor morfostructurale ale parenchimului renal n
cadrul hidronefrozei la copii prin puncie-biopsie efectuat cu sistemul Bard Magnum Biopsiz.
Materiale i metode. Pentru examinarea histologic s-au prelevat bioptate renale prin punciebiopsie cu dimensiunile de 0,5...1,8 cm de la 24 de copii cu diferite vrste cu hidronefroz de divers
grad (gr. II 3 cazuri; gr. III 10 cazuri; gr. III-IV 11 cazuri) i etiologie, stabilite prin metode
clinico-funcionale. Calitatea prelevrii bioptatului (prezena zonei corticale i medulare) s-a apreciat
microscopic la mrime mic ( 25). Bioptatele au fost fixate n sol. Formol neutru 4 i 10% , incluse
ulterior n parafin. Coloraia seciunilor histologice s-a realizat prin metoda hematoxilin-eozin,
dup Van-Gieson i Congo red.
Rezultate i discuii. La analiza morfopatologic a componentelor structurale s-a inut cont de
faptul c evoluia hidronefrozei este un proces n cascad, pe parcursul cruia pot avea loc diverse
stri patologice. n acest context modificrile atestate s-au estimat n funcie de structura anatomic a
bioptatului, raportul diferitor elemente nefronale i internefronale, numrul accesibil al glomerulilor
cu complexitate a manifestrilor morfopatologice distribuia, forma, caracterul tinctorial ale elementelor celulare.
Examinrile morfologice au stabilit diverse structuri anatomice ale bioptatului, unde se atestau
nu numai fenomene de compresie i atrofie a parenchimului renal, dar i modificri dilatative ale
nefronului, diverse procese lezionale ale componentelor structurale, care adesea nu se manifestau n
funcie de gradul clinico-funcional al hidronefrozei.
n formele incipiente i uoare ale patologiei abordate, bioptatele se manifestau prin segregare
cert corticomedular i a componentului glomerular, avnd o structur spongioas sau, uneori n
fagure, adesea fiind similar unui burete comprimat. n afar de cele menionate, avnd i structur
solid cu zone slab difereniate, adesea n formele cu dilatare mai exprimat a segmentului pielocalicial.
Studiul histologic al componentelor structurale ale parenchimului renal a relevat o gam larg
de modificri morfologice, de la devieri minime (n limitele normei) pn la modificri ireversibile,
purtnd un caracter generalizat i de focar. n special, predominau modificrile nefronului, manifestate prin dilatarea total a aparatului glomerulotubular cu extinderea expansiv a capsulei Bowman
(fig.1), adesea secondat de dilatarea tubilor contori, ultimii avnd alterri distrofice variate cu disparia striaiei, atrofie moderat sau pronunat a nefroteliului. n formele incipiente glomerulii aveau
89

o reea capilar dilatat i congestionat, n special a arterei aferente, se atesta tumefierea componentului celular, fenomene de comprimare preponderent la nivelul cortical subcapsular.

Fig. 1. Dilatarea total a aparatului glomerulotubular,

extinderea capsulei Bowman. Stenoz sclerotic a
a. aferente Coloraie van Gieson, ob. 20, oc. 10

Cu totul alt caracter al modificrilor morfopatologice se relevau n formele mai avansate ale
hidronefrozei, manifestate prin ratatinare parial sau total a glomerulilor cu ngrori i obliterri
ale a.aferente i ale celor de calibru mic localizate intrarenal. Uneori s-au atestat modificri ischemico-sclerotice exprimate prin hipercelularitate, tumefiere i hiperplazie celular, scleroz segmentar
glomerular, fibroz de divers grad a capsulei Bowman, adesea de caracter dispers. Nefroteliul tubilor
contori manifestau leziuni alterativ-distrofice de focar. Interstiiul prezenta edem sau modificri sclerotice discrete cu predilecie n zonele preglomerulare, iar n zona cortical, n afar de modificri ale
arteriolelor aferente, suporta i modificri sclerotice segmentare ale vaselor interlobare cu scleroz
acelelat n adventice. Tubii rectilinii i colectori erau, de obicei, fr leziuni eseniale cu excepia
unor modificri nensemnate manifestate prin edem, scleroz moderat peritubular, adesea generalizat, cu predilecie n zona medular.
n cazurile cu dilatare expansiv de gr. III-IV a segmentului pielocaliceal, componentul structural al parenchimului renal, pe lng leziunile menionate, prezenta modificri morfologice de caracter alterativ-exsudativ i sclerotico-atrofic mult mai accentuate, exprimate prin procese lezionale
de membran glomerular, nsoite de acumularea exsudatului proteic intracapsular. Tubii contori
suportau dilatri mai pronunate i fenomene de tipul colapsului atrofic cu modificri pseudoendoteliale ale nefroteliului conferindule, avnd un aspect pseudochistic(fig. 2). Unii glomeruli, dispers
localizai, relevau modificri sclerohialine totale. Modificrile interstiiale se manifestau prin edem
pronunat, distrofie mucoid, accelerarea proceselor sclerotice cu un divers grad de intensitate.

Fig. 2. Transformaie pseudochistic tubular cu

modificare pseudoendotelial a nefroteliului.
Coloraie hematoxilin-eozin, ob. 20, oc. 10
90

Modificrile sclerogene erau rspndite difuz, avnd aspect sclerotico-cicatriceal de focar att
n cortex, ct i n zona medular, nsoite de atrofie i deformarea tubilor colectori cu formarea unor
dilatri sacciforme de tip hidronefroz intrarenal. Pe fundalul proceselor fibroplastice, fiind nsoite de scleroz interstiial i atrofia tubilor zonei medulare, se atestau depozitri peritubulare ale
srurilor de calciu i infiltrare dispers limfofibroblastic.
n paralel s-au depistat i alte modificri morfologice ale componentelor structurale, cum ar fi
discronismul de maturizare i persistarea glomerulilor fetali imaturi monstruoi, sporirea n focar a
numrului lor de tipul multiglomerularitate, nsoit de reducerea anselor nefronului canalicular
contort. n strom se atesta prezena infiltratelor microfocale celulare constituite din mononucleari de
tip mezenchimal.
n afar de cele menionate se relevau modificri inflamatorii infiltrativ-sclerotice (fig. 3) de divers
caracter i grad de intensitate, indiferent de vrst i de gradul de hidronefroz. n aceste cazuri, morfologic, procesele sclerotice erau mai pronunate i se asociau cu infiltraie celular cronic i implicarea
n proces a nefronului integral, cu predilecie rspndit focal, alternnd cu parenchimul normal.

Fig.3. Scleroz peri- i intraglomerular, hialinoz total

a glomerulilor. Infiltraie polimorfocelular a interstiiului.
Coloraie hematoxilin-eozin, ob 20, oc. 10

Infiltratul inflamator era divers dup caracter (limfoplasmocitar i limfocitar) i intensitate,

avnd o localizare preponderent interstiial-peritubular, fiind atestat i o infiltrare polimorfocelular, adesea avnd n componena sa eozinofile, cu localizare focar sau difuz, secondat de colapsul i
atrofia nefronului, scleroz peri- i intraglomerular, hialinoz glomerular n focarele de inflamaie.
n paralel cu fenomenele de inflamaie cronic se relevau i semne ale inflamaiei acute manifestate prin infiltrare leucocitar invaziv peri- i intraglomerular de tip tubulit invaziv (fig.4) cu
prezena cilindrilor din celule leucocitare.

Fig.4. Tubulit invaziv a canaliculilor cu neroz focar

pe fundal de inflamaie cronic peritubular n acutizare.
Coloraie hematoxilin-eozin, ob 40, oc. 10
91

Rezultatele detectate prin explorarea histologic a biopsiei renale atest capacitile funcionale
ale nefronului, gradul de dereglare a maturizrii componentelor structurale ale parenchimului renal,
precum i capacitatea lor compensatorie. De menionat c, spre deosebire de maturi, la copii exist
un nivel nalt de reacii compensatorii, ceea ce determin discrepane ntre manifestrile clinice ale
procesului patologic i modificrile morfologice ce l caracterizeaz [4].
Atestarea modificrilor morfologice, cum ar fi imaturitatea, multiglomerularitatea, oligonefronia, oligoglomerularitatea i polimorfismul nefroteliului canalicular, necesit estimarea lor ca elemente ale anomaliilor displazice tisulare congenitale, n rinichiul hidronefrotic, de tip viciu n viciu. Este eronat opinia c modificrile descrise mai sus ar fi semne ale retardului parenchimului
renal de la normele de vrst.
Gravitatea i polimorfismul lezrii componentului tubuloglomerular i vascular interstiial n
procesele inflamatorii se includ n particularitile histologice ale pielonefritei.
Pornind de la caracterul, gradul de intensitate i gravitatea modificrilor morfologice ale parenchimului renal n bioptatul prin puncie, pot fi deosebite dou variante histologice n evoluia hidronefrozei: varianta complicat i necomplicat.
n varianta complicat sunt prezente modificri morfologice complexe, cu prezena leziunilor
structurale congenitale combinate, displazice, precum i a unor modificri secundare sclerotico-deformante, cum ar fi transformarea pseudochistic a nefronului, dilatarea sacciform obstructuv, care
rein recuperarea funcional a rinichiului dup interveniile reconstructiv-plastice. Un alt element
important al variantei complicate este prezena proceselor inflamatorii de divers genez i localizare,
deoarece prin caracterul lor se poate aprecia activitatea procesului.
Complexitatea morfogenezei dereglrii funciei renale n varianta complicat a hidronefrozei
depinde, n mare msur, de prezena elementului inflamator, adesea fiind determinat de infecia urogenital, n special de pielonefrit. Aceast opinie nu contrazice faptul c patogeneza i morfogeneza
pielonefritei sunt deosebit de complicate n combinarea lor cu malformaiile renale [2, 5].
Varianta necomplicat a hidronefrozei exist n acele cazuri, cnd componentul structural-anatomic al parenchimului este difereniat, fr modificri sclerozive pronunate ale nefronului, precum
i n lipsa modificrilor displazice i inflamatorii.
n esen, n varianta necomplicat a hidronefrozei, parenchimul renal i pstreaz capacitatea
de restabilire independent de gradul de comprimare. n ceea ce privete desfurarea modificrilor
morfologice n parenchim i elementele lui structurale, ele suport modificri fazice: faza de ectazie
i faza de atrofie.
Faza de ectazie este caracteristic etapelor iniiale ale hidronefrozei i se manifest prin prevalarea dilatrii de divers grad a nefronului, parenchimul renal suportnd modificri morfologice
minime, pstrnd, astfel, capacitatea de restabilire. n continuare, n cazul progresrii urostazei i
comprimrii prin tesare, se dezvolt etapa a doua faza de atrofie, cnd sunt implicate toate componentele structurale ale parenchimului cu predominarea modificrilor att exsudativ-alterative, ct i
ischemico-scletitice cu deformarea nefronului.
Astfel, puncia-biopsie face posibil aprecierea proceselor compensatorii i a originii nefropatiilor interstiiale. De menionat c combinarea hidronefrozei cu modificri inflamatorii de divers
genez, n special cu pielonefrita, agraveaz funcionalitatea renal, determinnd procese structuralfuncionale ireversibile.
Concluzii
1. Investigaia bioptatului renal contribuie la aprecierea variantei morfologice a strii patologice din parenchim, modificrilor fazice ale nefronului i particularitilor compensatorii.
2. Aplicarea investigaiei histologice intravitale a rinichiului prin puncie-biopsie face posibil
relevarea unor verigi ale pato- i morfogenezei proceselor i strilor patologice din parenchimul renal
n hidronefroz, ceea ce permite a aplica un tratament adecvat, inclusiv postoperator, i prognozarea
evoluiei patologiei n cauz.
92

Bibliografie selectiv
1. Georgescu L., Diagnosticul bolilor renale prin puncie-biopsie, Bucureti, 1978, p.197.
2. . ., . ., . . .,
//. , 1985, 6, .16-18.
3. . ., . ., , . , 1989, c.52.
4. .., //
, . XLVIII, 9, 1987, c.25.
5. harles Jennette J., Jean L. Olson, Melvin M. Schwartz et al., Heptinstalls Pathology of the
Kidney, 1998, New York, , vol. 2, p. 1386-1387.
Rezumat
n baza studiului morfopatologic al bioptatelor renale prelevate prin puncie-biopsie n 24 de
cazuri s-au detectat unele verigi ale pato- i morfogenezei proceselor evolutive i strilor patologice
din parenchimul renal, ceea ce a contribuit la stabilirea variantelor histopatologice n bioptatul renal
de tip complicat i necomplicat n evoluia hidronefrozei, precum i a modificrilor fazice ale nefronului.
Summary
Based on the morphological analysis of the renal biopsies drawed during the puncture-biopsy
from 24 patients, authors describe certain pathological and morphological data traced out in all cases,
which represent links to the morbid processes evolution and tissue damage of the renal parenchyma. The
obtained results enable to establish histopathologic variants of the renal biopsies in the hydronephrosis
evolution complicated and uncomplicated variants; also the phasal modifications of the nephron.

AUTOANALGEZIA PARTURIENTEI
Marin Rotaru, dr.h. n medicin, prof.univ., IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Perioada a doua a naterii decurge n majoritatea cazurilor far dureri sau cu dureri slabe. Pare
paradoxal acest fenomen, deoarece n aceast perioad se constat presiunea maximal asupra receptorilor nociceptivi de ctre cpuorul fetal [2,7,8]. n mod logic n perioada respectiv parturienta ar
manifesta la maximum sindromul dolor.
In perioada a doua a naterii, de obicei parturienta nu manifest sensibilitate dolora la perineo
sau epiziotomie. In primul minut dup naterea ftului, la mam se constat o scdere a sensibilitii
la aciunea factorului dolor i termic.
S-a demonstrat c dac placenta s-a decolat dup natere timp de cteva minute i medicul va
efectua suturarea cilor de nastere, pacienta nu va manifesta dureri sau durerea va fi minim. ns
peste 15 min. dup natere sensibilitatea dolor revine la nivelul fiziologic. n urmtoarele zile dup
natere unele paciente prezint amnezie parial privind procesul naterii, astfel ca dup o analgezie
general.
Analiza datelor din literatura de specialitate a permis a observa corelaia dintre aceast stare,
numit autoanalgezie, i creterea concentraiei n snge a unor astfel de substane biologic active
cum sunt oxitocina, estrogenii, prostoglandinele, coricosteroizii, B-endorfmele, serotonina, noradrenalina [2,4].
Menionm c prin starea de autoanalgezie la natere se subnelege nu numai micorarea sensibilitii dolore pe parcursul naterii, care este una din manifestrile acestei stri, dar i o restructurare
a organismului n ntregime. Aceast stare poate fi comparat cu statutul n timpul neuroleptanalgeziei .
n plan structural-funcional sistemul antinociceptiv include nivelul spinal (segmentar), struc93

turile nucleare ale trunchiului cerebral, regiunile mediale ale talamusului, hipotalamusului, hipofiza,
la fel i scoara emisferelor mari cerebrale [5,12].
In mecanismele antinociceptive sunt incluse sistemele neuronale (endorfine, enkefalinergice,
serotoninergice, noradrenalinergice) i respectiv substantele biologic active, inclusiv neuropeptidele
opiacee i neopiacee, neurohormonii.
Este logic deducerea c nivelurile sus-numite, sistemele neuronale i SBA particip la dezvoltarea strii de autoanalgezie n natere. Mecanismele de dezvoltare a strii de autoanalgezie n natere
se prezint astfel: aferentarea nociceptiv de la receptorii uterini la nivelul coarnelor posterioare n
regiunea sacrolombar a axului spinal se supune restructurrii, modulrii i inhibrii.
De la coarnele posterioare prin axul spinotalamic informatia nociceptiv ajunge la tuberozitatea
optic, iar ulterior prin axul senzitiv ctre circumvoluiunea central posterioar a scoarei cerebrale
[1,4,9]. Informaia nociceptiva se transmite i axului nespecific, ajungnd la nucleele trunchiului
cerebral, care funcional este legat de mecanismele autoanalgeziei n natere.
Sub influena impulsaiei aferente se activeaz sistemul antinociceptiv al trunchiului cerebral
cu activarea influenei inhibitorii aferente asupra transmisiunii nociceptive la nivelul coarnelor posterioare spinale. Activarea sistemului antinociceptiv este urmat de echilibrarea neuromodulatorilor,
inclusiv n neuropeptidele opiacee. Acestea din urm se leag cu receptorii neuronici, cauznd inhibiia eliberrii neurotransmitorilor a impulsaiei nociceptive. Aceast stare de inhibiie pre- i
postsinaptic a impulsaiei aferente cauzeaz formarea stri de hipoalgie i analgezie [3,6,10].
Un rol major n mecanismele de dezvoltare a AAN i revine hipotalamusului. Ca rspuns la
impulsaia aferent de la sistemul uterin nociceptiv se elibereaz neuropeptidele, care ptrund n sistemul sangvin i licvor, iar ulterior se leag de receptorii neuronali, determinnd o aciune inhibitorie
asupra transmiterii informaiei nociceptive. Se modific nivelul peptidelor-relising, care influenteaz
activitatea hipofizei, a sistemelor serotoninergic, noradrenalinergic i a altor sisteme neurale.
Din fiziologie este cunoscut faptul c SNC asigur nu numai primirea, conducerea informaiei
primite de la periferie, dar o controleaz i o modific, folosind-o n mecanismele de autoreglare.
Aceasta se refer, n mare masura, i la funcionarea sistemelor aferente la parturiente, inclusiv receptorii nociceptivi uterini [6,11].
Aferentaia, ce apare n timpul contraciilor uterine i trecerii cpuorului prin cile de natere,
prezint unul din mecanismele fiziologice de autoreglare a naterii. Iat din care motiv noi considerm analgezia medicamentoas n natere (per. II) inutil, ea ducnd la deformarea mecanismelor
interne de autoreglare a procesului de natere. Analiza datelor din literatura de specialitate permite a
concluziona c autoanalgezia n natere se dezvolt ca urmare a aferentaiei informaiei de la sistemul
nociceptiv.
Pe lng activitatea proceselor antidolore, realizarea AAN, acest proces particip n mecanismele activitii de natere, n calitate de trigher n procesul de secreie a SBA, care, la rndul su,
particip n autoreglarea naterii.
Materiale i metode. Studiul a fost efectuat n baza analizei clinico-statistice retrospective a
1248 de nateri Per vias naturalis n maternitatea IMSP ICDOSM i C n anul 2006 i a fielor de
observaie obstetrical. Au fost evaluate principalele semne clinice, caracteristice autoanalgeziei parturientei: statutul psihoemoional, inhibiia parturientei, somnolena, scderea temperaturii corporale,
frecvena pulsului, amnezia parial, scderea sensibilitii.
Rezultate i discuii. Vrsta medie a pacientelor investigate a constituit 29 de ani. Primipare
dintre ele au fost 786 (63%), multipare 462 (37%)de femei.
Maladiile extragenitale i asociate sarcinii s-au constat la 333 de paciente (26,7%), mai frecvent
fiind ntlnite anemia, infeciile urogenitale i hipertensiunea indus de sarcin.
Din totalul de 1248 de parturiente statutul lor psihoemoional a fost echilibrat n 98% (1223 de
parturiente) i numai 2% (25 de parturiente) au manifestat o disfuncie psihoemoional. n 95% cazuri (1186 de parturiente) pacientele au manifestat somnolen i stare de inhibiie n perioada a doua.
La toate 1248 de parturiente temperatura corporal a fost sczut. La 1023 de parturiente a constituit
36-36,1C, la 149 35,8C i la 76 35,5C.
La tot lotul de parturiente pulsul a fost diminuat n limitele de 60-64 de bti pe minut.
94

Pe tot parcursul perioadei de expulzie numai 1% (12 parturiente) au menionat micrile ftului,
celelalte 99% (1236 de parturiente) micrile fetale nu le-au perceput.
Sensibilitatea dolor n perioada de expulzie a fost diminuat la minimum; att la scremete, ct
i la ali excitani (de exemplu, epiziotomia). Jumtate din parturiente au avut dup natere o amnezie
parial a perioadei de expulzie.
Concluzii
La naterea fiziologic n perioada a doua constatarea unui anumit fenomen de epuizare a
resurselor energetice este o form de manifestare a strilor de autoanalgezie a parturientei. Debutul
autoanalgeziei corespunde sfritului primei perioade a naterii. Faza propriu-zis de autoanalgezie
corespunde perioadei de expulzie. Faza de regresie a AAP ncepe n primele minute dup naterea
ftului, sfritul primele ore dup natere. Necunoaterea fazei AAP induce intervenii obstetricale (forceps, vacuumextracia etc.), care denatureaz evoluia fiziologic a procesului de natere.
Analgezia medicamentoas n perioada a doua este inutil, fiind indicat numai n cazurile naterilor
patologice.
Bibliografie selectiv
1. Furnunchashi N., Takaahshi T., Fukava T. et al., Plasma adrenocorticotropic hormone, betali
potropin and beta.endorphin in the human fetus at deliverz. Correlation with weght and placental
weght // Ginec. Obstet,. Invest., vol. 14, nr. 3, 1982, p.236-240.
2. Komisaruk Barrz R., The role of brain stem spinal szstem in genital stimulation: inducted
inhibition of sensorz and motor responses to noxious stimulation // Brain Stem contr. Spinal Mech.
Proc. I Eric K. Fernstom Symp., Lund, 10-13 Nov., 1981, Amsterdam et. al., 1982, p.493-508.
3. Muhlbach F., Bellee H., Hubl W., Buchner M., Untersuchungen yum plasmaaldosteron in
der Schwangerschaft, unter der geburt und beim Neugeborenen // Zbl.Gynacol., bd 104, v. 12, 1982,
p.739-743.
4. Prechtl H.F.R., Beurteilung Altaler Bewegungs muster beim Storungen des dner vensiysnemms // Gynakoloe, bd 21, N2, 1998, p.130-134.
5. .., //
: . .., , 1996, c.24-28.
6. .., //
: . .., , 2002, .3, .26-38.
7. .., ..,
// . . , 2, 1990, .11-13.
8. .., , .:
- - , 1991, .247.
9. .., : - // .
, .1, 1-4, , 1993, .61-74.
10. .., .., .., , .: ,
2002, .704.
11. .., .., //
, 11, 1989, .71-76.
12. ., ., , .: , 1988, .568.
Rezumat
n naterea fiziologica, la sfritul perioadei de dilatare survine autoanalgezia parturientei.
Analgezia medicamentoas deformeaz mecanismele interne de autoreglare a procesului de natere
i este indicat numai n caz de natere cu complicaii.
Summary
During the physiological delivery at the end of the first period the self-analgesia is installing.
The using of drugs analgesia deforms the internal mechanisms of delivery process self-regulation and
is only indicated in case of complications.
95

PATERNUL DE RESPIRAIE LA BOLNAVII CU DEREGLRI

VEGETATIVE
Gheorghe Railean, dr.n medicin, conf. cercet., I. Moldovanu2, dr.h. n medicin, prof.
univ., V. Vovc2, dr.h. n medicin, prof. univ., Anastasia Railean2, student, IMSP Institutul
de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului,
USMF N.Testemianu
Tulburrile vegetative la copii reprezint o problem social important, dac inem cont de
faptul c, evolutiv, ele pot duce la dereglri somatice asimptomatice sau manifeste i, fiind persistente, pot condiiona dezadaptarea neurologic [1,2,5,6,7] .
Disfunciile respiratorii n cadrul manifestrilor clinice vegetative la copii se manifest polimorf: dispnee, hiperventilaie (HV), diverse distonii respiratorii etc [8,11].
Studiile recente sugereaz ideea c autoritmicitatea pulmonar este permanent influenat
de diferite formaiuni nervoase supraetajate, realiznd un mecanism de reglare mai complex, supraadugat celui privind necesitile metabolice. n acest sens, prezint interes modificrile paternului de
respiraie, asociate diverselor dereglri vegetative la copii, n special, segmentare, suprasegmentare i
motorii [3,4,6,7]. Cunotinele actuale despre influena SNV reflex asupra controlului respiraiei la
copii cu dereglri vegetative segmentare, suprasegmentare i motorii sunt nc insuficiente [9,10].
Scopul studiului de fa a fost cercetarea indicilor de baz ai paternului de respiraie la copiii cu
distonie vegetativ n vederea sporirii eficacitii terapeutice.
Materiale i metode. Examenul clinic a cuprins 169 de copii (89 de fete i 80 de biei, vrst
medie fiind de 8 ani), n special copii convenional sntoi 15 (9%), cu diferite manifestri vegetative
suprasegmentare 117 (69%), dereglri vegetative segmentare 24 (14%) i diverse tulburri motorii organice i funcionale 13 (8%) copii. Pentru diagnosticul tulburrilor vegetative au fost folosite criteriile propuse de A.M. (1998), iar pentru diagnosticul cefaleelor am utilizat clasificarea
i criteriile de diagnostic propuse de Societatea Internaional de Cefalee (1998).
Paternul de respiraie n cadrul lucrrii date a fost cercetat prin intermediul pneumografiei magnitometrice. Iniial am studiat indicii paternului de respiraie la 15 copii convenional sntoi. Protocolul cercetrilor a fost nregistrat n diferite faze ale ciclului respirator i interpretat grafic. Am
consemnat ciclul respirator (RNTi, RNTe, raportul RNTi/Tt, RN Frecvena, RNCvTi i RNCvTt)
n faza de relaxare timp de 3 minute. Dup aceea am nregistrat indicii paternului de respiraie la o
hiperventilaie voluntar timp de 3 min. (HVTi, HVTe, raportul HVTi/Tt, HV Frecvena, HVCvTi
i HVCvTt). Am aplicat probele de reinere voluntar a respiraiei timp de 3 min., nscriind indicii
ciclului respirator (PostHVTi, PostHVTe, raportul PostHVTi/Tt, Post HV Frecvena, Post HVCvTi i
Post HVCvTt), cu urmrirea lor dup apneea voluntar (post RRTi, post RRTe, raportul post RRTi/Tt,
post RR Frecvena, post RRCvTi i post RRCvTt), i am folosit proba cu aciunea unui stres (imitat n
timpul examenului), n timpul cruia am nregistrat repetat indicii paternului de respiraie n diferite
faze (stres Ti, stres Te, stres Ti/Tt, stres Fr, stres CvTi, stres CvTt). Rezultatele obinute au fost supuse unei prelucrri statistice dup metoda SPSS, ANOVA, folosind criterii nonparametrice (criteriul
Wilcoxon).
Rezultate. La 117 (69,04,3%, p<0,001) copii cu dereglri vegetative suprasegmentare persistau: a) sindromul algic, n special cu cefalee primar tensional i migren; b) dereglri vegetative
cardiorespiratorii (cardialgii acompaniate de labilitatea T/A); c) tulburri gastrointestinale (abdominalgii asociate cu anxietate); d) insomnii nsoite de astenie neurocirculatorie), cu debut clinic att
piermanent, ct i paroxismale (crize vegetative - sindrom sincopal, atac de panic) (fig.1).
La ali 24 (14,03,3%, p<0,05) de copii cu dereglri vegetative segmentare s-au semnalat enurez i vezica urinar neurogen, consecinele poliradiculoneuropatiilor, sindromul Raynaud, sindromul algic cervical i cu colostaz cronic neurogen, urmate de tulburri de motilitate, manifestate
prin slbiciuni musculare (generale i locale), atrofii i hipotrofii musculare, asociate cu hiporeflexii
osteotendinoase i hipoestezii.
96

La 13 (8,03,6%, p<0,05) copii s-au evideniat diverse tulburri motorii, clinic manifestate prin
tic local tranzitoriu, balbism recidivant, nsoite de tulburarea obsesivo-compulsiv, PCI i sindromul
hiperchinetic postencefalic. Concomitent, la aceti copii au fost scoase n eviden i modificrile
marcate ale performanelor colare i intelectuale cu scderea ateniei, gndirii, memoriei i a posibilitilor de concentrare.
Lotul martor
9%
Dereglri motorii
8%

Dereglri
segmentare
14%

Dereglri
suprasegmentare
69%

Fig.1. Structura dereglrilor vegetative la copiii inclui n studiu (%)

Indicii paternului de respiraie la copiii convenional sntoi se caracterizau prin valori constante
ale duratei de inspiraie (RNTi=1,080,02, 95% I: 1,04-1,13), duratei de expiraie (RNTe=2,070,07,
95% I: 1,9-2,2) i raportului Ti/Tt (Ti/Tt=0,340,008) la o frecven de 19,090,37 respiraii/minut. Coeficientul de variaie n respiraia normal avea valori constante att pentru faza de inspiraie
(RNCvTi=20,170,74), ct i pentru faza total a respiraiei (RNCvTt=17,810,71). Proba cu hiperventilaie (HV) voluntar la copiii din lotul martor timp de 3 min. diminueaz evident indicii duratei
de inspiraie (HVTi) pn la 0,860,02. Modificri similare au suportat i indicii duratei de expiraie
(RNTe), scznd pn la 1,470,10. Astfel, la aceti copii raportul Ti/Tt a crescut pn la 0,380,16
(p<0,05) i evident a sporit frecvena respiraiei (Fr) pn la 26,51,31 (p<0,001). Analiza Cv constat o modificare semnificativ a tuturor parametrilor n lotul martor n perioada de pasthiperventilaie.
Aciunea factorului stresant asupra indicilor paternului de respiraie s-a evideniat, asemntor hiperventilaiei, prin diminuarea valorilor StresTi pn la 0,980,03 (p<0,001). StresTe pn la 1,940,05
(p<0,01) pstrnd constant raportul Ti/Tt 0,340,008 (p<0,001) i sporind frecvena respiraiei pn
la 26,60,70 (p<0,001).
14
12

12
11

11

12

12

2
1

2
1

10
8
6
4
2

2
1

0
RN

HV
hipoventilaiei

post HV
normoventilaiei

post RR

stres

hiperventilaiei
hiperentilaiei

Fig. 2. Caracterul respiraiei la copiii convenional sntoi

97

S-a observat c la 12 copii (80,011,5%, p<0,001) convenional sntoi respiraia n stare de

relaxare avea caracter normal, la 2 copii (13,324,0%, p>0,05) se evidenia sindromul de hiperventilaie i doar la un copil (6,725,0%, p>0,05) se suspecta o uoar inhibiie respiratorie. La finalul
examenului, dup folosirea probelor funionale, n acest lot caracterul respiraiei s-a pstrat la nivelul
iniial (80%, 13,3% i doar 6,7% corespunztor inhibiie respiratorie ) (fig.2).
Indicii paternului de respiraie la 117 copii cu distonie vegetativ i dereglri suprasegmentare,
comparativ cu copiii convenional sntoi, n faza de relaxare a ciclului respirator s-au caracterizat
prin inhibiia indicilor (RNTi=1,040,01), (RNTe=1,850,03, 95% I:1,0-1,08) cu sporirea raportului
Ti/Tt pn la 0,360,004 i a frecvenei (RNFr) pn la 21,170,29 respiraii/minut, avnd n faza
respiraiei normale indici mai sporii ai coeficientului de variaie n durata de inspiraie (CvRNTi=25,680,35) i n durata total a respiraiei (CvRNTt=20,420,31).
90
80

82
75

70

66

65

60

57

50
40
30
20
10

33
25

23

10

19

19

35

33

25
18

0
RN

HV
hipoventilaiei

post HV
normoventilaiei

post RR

stres

hiperventilaiei
hiperentilaiei

Fig. 3. Caracterul respiraiei la copiii cu dereglri vegetative suprasegmentare

Proba cu HV la aceti pacieni diminueaz evident durata fazei de inspiraie (HVTi=0,860,02)

i expiraie (HVTe=1,570,03), precum i indicii raportului HvTi/Tt (pn la 0,350,006) al paternului de respiraie, sporind frecvena respiraiei pn la 25,840,49, iar indicii CvHVTi i
CvHVTt pn la 32,50,46 i 24,560,45 corespunztor. n perioada de dup apneea voluntar timp
de 3 min. indicii paternului de respiraie la aceti copii se menin la nivel mai nalt: post RRTi=1,260,03, post RRTe=1,950,05, raportulTi/Tt pn la 0,390,006, post RRCvTi=39,560,43 i
post RRCvTt=30,620,33, comparativ att cu aceeai indici n faza de relaxare, ct i cu al copiilor
convenional sntoi (post RRTi=1,070,02, post RRTe=1,930,08, raportul Ti/Tt=0,360,012,
post RRCvTi=39,911,46 i post RRCvTt=32,421,00). Pe de alt parte, stresul menine la un nivel nalt valorile fazei de inspiraie (stresTi), n special al fazei de expiraie (stresTe), corespunztor
1,050,03 i 2,000,03, comparativ cu indicii fazei de relaxare la aceiai copii (RNTi=1,040,01),
(RNTe=1,850,03 corespunztor), dar mai ales, cu indicii fazei de apnee voluntar la copiii convenional sntoi (stres Ti=0,980,03, stres Te=1,940,05, raportul Ti/Tt=0,340,008), scznd, n
acest timp, indicii raportului stres Ti/Tt pn la 0,340,006. Pe acest fond crete frecvena respiraiei
pn la 26,390,44, n special, valorile Cv n faza inspiraiei (stres CvTi=33,720,66) i a fazei totale
a ciclului respirator (stres CvTt=27,100,50), comparativ cu aceiai indici ai copiilor convenional
sntoi (stres CvTi=27,641,09 i stres CvTt=20,610,98) (fig.3).
Spre deosebire de alte loturi, la 20 (83,08,4%, p<0,001) de copii cu dereglri vegetative segmentare n faza de relaxare clinic s-a manifestat sindromul de hipoventilaie, la 4 (17,04,3%, p<0,01)
copii se evideniau prin respiraie normal i manifestri clinice ale sindromului de hiperventilaie.
Dup aplicarea probelor fucionale cu folosirea HV, reinerii voluntare a respiraiei i stresului, sin98

dromul de hipoventilaie s-a meninut la 12 (50,014,4%, p<0,001) copii, respiraia normal la 8

(33,016,6%, p<0,05) copii i la 4 (17,04,3%, p<0,01) copii sindromul de hiperventilaie nu s-a
restabilit (fig.4).
25
20

20
18

15

15
12

12
10
5
0

9
4
0
RN

3
HV
hipoventilaiei

3
post HV
normoventilaiei

8
5
4

post RR

stres

hiperventilaiei
hiperentilaiei

Fig. 4. Caracterul respiraiei la copii cu dereglri vegetative segmentare

Paternul de respiraie la 24 de copii cu dereglri vegetative segmentare s-a evideniat prin indici diminuai ai duratei inspiraiei (RNTi=0,960,03) i expiraiei (RNTe=1,780,06) cu o sporire a frecvenei respiraiei (RN Frecv=22,290,71), RNCvTi=26,521,03 i RNCvTt=22,230,70,
comparativ cu aceiai indici ai paternului de respiraie la copiii convenional sntoi (RNTi=1,080,02; RNTe=2,070,07, RN Frecv=19,070,36, RNCvTi=20,160,74 i corespunztor
RNCvTt=17,810,70).
Hiperventilaia la aceti copii, spre deosebire de cea a copiilor din lotul martor i cu dereglri vegetative suprasegmentare, mai puin influeneaz asupra indicilor temporari ai paternului de
respiraie, provocnd doar o inhibiie nensemnat a duratei de inspiraie (HVTi=0,880,04), expiraie (HVTe=1,720,08) a indecelui raportului HVTi/Tt=0,340,01), cu o uoar sporire a frecvenei (HV Frecv=23,890,92), n special, a coeficientului de variaie HVCvTi=32,020,83 i
HVCvTt=24,140,80), comparativ cu aceiai indici din faza de relaxare.
Dup 3 min. de hiperventilaie, indicii temporari ai paternului de respiraie la aceti copii
se menin la un nivel mai nalt n faza de relaxare, cu valori ale duratei de inspiraie (post HVTi=1,180,05), expiraiei (post HVTe=2,110,11), raportului post HVTi/Tt=0,360,01 cu o frecven
a respiraiei de 19,270,96 respiraii/minut i variaii eseniale a post CvHVTi=52,031,34 i post
CvHVTt=31,881,37.
Perioada dup apneea voluntar se caracterizeaz la aceti copii prin indici sporii ai duratei de inspiraie (post RRTi=1,480,08), expiraiei (post RRTe=2,290,11), raportului post RRTi/
Tt=0,390,008, n special al indicilor post CvRRTi=37,680,85 i post CvRRTt=28,610,56 pe fondul scderii frecvenei respiraiei (post RR Frecv=17,101,11), comparativ cu indicii acestor copii
din faza de relaxare i indicii aceleiai faze a copiilor din lotul martor (post RRTi=1,070,02, post
RRTe=1,930,08, raportului post RRTi/Tt=0,360,01, cu excepia frecvenei respiraiei (post RR
Frecv=20,080,51), post CvRRTi=39,911,46 i post CvRRTt=32,421,00.
Aciunea stresului la aceti copii s-a manifestat prin sporirea uoar a indicilor paternului de respiraie, n special stresTi=1,000,09, stresTe=1,820,11, frecvenei respiraiei stresFrecv=29,061,25,
stresCvTi=34,460,73, i stresCvTt=28,200,89 cu excepia raportului stresTi/Tt=0,340,01, care
avea tendin de micorare, comparativ cu aceiai indici ai fazei de relaxare. n comparaie cu aceiai
99

indici la copiii din lotul martor, mai semnificativ sporesc indicii stresCvTi=34,470,74 i stresCvTt =
28,200,89, contra stresCvTi=27,641,09 i stresCvTt=20,610,98 ai copiilor din lotul martor.
n lotul copiilor cu dereglri motorii examenul clinic al statusului neurologic i vegetativ a scos
n eviden la 11 (84,610,9%, p<0,001) copii sindromul de hiperventilaie, la un copil (7,75,2%,
p>0,05) respiraia normal i la un copil (7,75,2%, p>0,05) inhibiia respiratorie. Examenul clinic
repetat dup 3 min. al probei cu hiperventilaie, reinerii voluntare a respiraiei i aciunii stresului a
stabilit prezena la 6 (46,154,5%, p<0,001) copii a sindromului de hiperventilaie, 6 (46,154,5%,
p<0,001) se caracterizau prin respiraie normal i la un copil (7,75,2%, p>0,05) persista inhibiia
respiratorie (fig.5).
12
11
10
9
8
7
6

6
5
4

4
3

2
1

0
RN

HV
hipoventilaiei

post HV
normoventilaiei

post RR

stres

hiperventilaiei
hiperentilaiei

Fig.5. Indicii paternului de respiraie la copii cu dereglri motorii

Indicii paternului de respiraie la aceti 13 copii erau evideniai prin valori mai sczute ale duratei inspiraiei (RNTi=0,980,06) i expiraiei (RNTe=1,700,12) n starea de relaxare, comparativ
cu aceeai indici ai copiilor din lotul martor (corespunztor RNTi=1,080,02, RNTe=2,070,07). n
afar de cele menionate, indicii raportului RNTi/Tt la copiii cu dereglri motorii aveau valori mai sporite (0,370,009), comparativ cu indicii copiilor convenional sntoi (RNTi/Tt=0,340,008). Mai
nali erau i indicii frecvenei respiraiei, coeficientului de respiraie al fazei Ti i Tt (corespunztor
RNFrecv=23,391,30, RNCvTi=28,721,16 i RNCvTt=22,571,32) spre deosebire de cei ai copiilor convenional sntoi (RN Frecv=19,070,36, RNCvTi=20,160,74 i RNCvTt=17,810,70).
Proba cu hiperventilaie provoac diminuarea indicilor duratei de inspiraie (HVTi=0,820,03),
expiraie (HVTe=1,510,09) i rata fazei de inspiraie (HVTi/Tt=0,350,01), sporind frecvena respiraiei i CV a fazei de inspiraie i expiraie (HV Frecvena=26,421,22, HVCvTi=32,980,87 i
HVCvTt=24,561,94), valori mai superioare, comparativ cu cele ale copiilor convenional sntoi,
pentru HVTe= 1,470,10, HVCvTi=27,030,75 i HVCvTt=20,020,84.
Reinerea voluntar a respiraiei sporete semnificativ valorile indicilor fazei de inspiraie
(post RRTi=1,370,09), fazei de expiraie (post RRTe=2,110,10) i indicilor raportului post RRTi/
Tt=0,390,01, post RRCvTi=37,390,97 i post RRCvTt=31,000,91, diminund, n acelai timp,
frecven respiraiei (postRRFrecvena=17,800,97), comparativ cu indicii fazei de relaxare a acestor copii (respectiv RNTi=0,980,06, RNTe=1,700,12, RNTi/Tt=0,370,009, RNCvTi=28,721,16
i RNCvTt=22,571,32). Indicii paternului de respiraie ai fazelor post RRTi, post RRTe i indicii raportului post RRTi/Tt la copiii cu dereglri motorii au fost mai nali dect indicii post RRTi100

=1,070,02, post RRTe=1,930,07 i postRRTi/Tt=0,360,01) copiilor din lotul martor. Copiii cu

dereglri motorii, comparativ cu copiii convenional sntoi, s-au evideniat prin scderea frecvenei
respiraiei post RR Frecvenei (17,800,96), coeficienilor post RRCvTi (37,390,97) i post RRCvTt
(31,000,91).
Aciunea stresului la copiii cu dereglri motorii sporete, practic, toi indicii paternului de respiraie, att fa de indicii din faza de relaxare, ct i la copiii convenional sntoi (stresTi=1,230,07,
stresTe=2,070,11, raportul stresTi/Tt=0,370,02, stresFrecv=25,171,19, stresCvTi=36,171,53 i
stresCvTt=30,571,69), la copiii cu dereglri motorii contra acelorai indici din faza de relaxare
(RNTi=0,980,06, RNTe=1,700,12, raportul RNTi/Tt=0,360,009, RNFrecv=23,391,30, coeficienii RNCvTi=28,721,16 i RNCvTt=22,571,30) i la copiii din lotul martor (stresTi=0,980,03,
stresTe=1,940,05, raportul stresTi/Tt=0,330,008, stresFrecv=26,570,68, stresCvTi=27,641,09
i stresCvTt=20,610,98 corespunztor).
Concluzii
1. La copii clinic pot fi scoase n eviden dereglri vegetative suprasegmentare, segmentare i
motorii.
2. Paternul de respiraie poate demonstra prezena unei anumite depresii funcionale a reactivitii stimulilor voluntari la copiii cu dereglri vegetative.
3. La aceti copii depresia respiratorie se manifest prin diminuarea indicilor paternului de
respiraie.
Bibliografie selectiv
1. Andrasik F., Behavioral treatment of migraine: current status and future directions. Expert
Rev Neurother, 2004; 4: 403 413.
2. Guidetti V. & Galli F., Psychiatric comorbidity in chronic daily heqadache: pathophysiology,
etiology, and diagnosis. Curr Pain Headache Rep., 2002; 6: 492 497.
3. Lewis D.W. & Winner P., Migraine, migraine variants, and other primary headache syndroms.
: Winner & Rothner AD. Headache in children and Adolescents. B C Decker Inc., 2001, 60
86.
4. Sillanpaa M., Antilla P., Increasing prevalence of headache in 7-year-old school children.
Headache 1996; 36: 466 470.The International Classification of Headache Disorders, 2-nd Edition.
Cephalalgia 2004; 24: Suppl. 1: 1 160.
5. .., ..,
// . , N5,
1999, c.369-370.
6. .., .., .. ., -
: . ., ., 1987.
7. .. ., : , , /
. .. , .: , 2003, 752 .
8. .., //.
, 1997; 12: 45-50.
9. .., ..,
, , 1996.
10. .., ..,
//. , 1999; 1: 11-14.
11. .., . .. . .:
, 1998; 451-463.
Rezumat
Paternul de respiraie o fost studiat la 169 de copii (89 de fete i 80 de bei, vrsta medie fiind
de 8 ani): 15 (9%) copii convenional sntoi, 117 (69%) cu diferite manifestri vegetative suprasegmentare, 24 (14%) cu dereglri vegetative segmentare i 13 (8%) copii cu tulburri motorii.
101

Metoda de nregistrare a paternului de respiraie are importan n diagnosticul tulburrilor

vegetative. Indicii paternului de respiraie scot n eviden depresii funcionale la bolnavii cu distonie
vegetativ, clinic manifestat prin dereglri suprasegmentare, segmentare i motorii. La aceti copiii
se atest o reactivitate mai redus asupra paternului de respiraie.
Summary
The paternal of breathing was studied at 169 childrens (89 girls and 80 boys, with au average age
of 8), in particular 15 (9%) of children conventional healthy, 117 (69%) with different manifestation
of the oversegmentation vegetative, 24 (14%) with unseffled of vegetative segmentation and 13
(8%) children with motors disturbance.
The registration of the paternal of breathing is important in disturbance vegetative diagnosis.
Indexes of the paternal of breathing indicate evidently functional depressions at patients, with vegetative
dystonia, that is manifested clinical by oversegmentation, segmentation and motors disturbance..
A diminution of reactionary concerning the paternal of breathing are shoun at these children.

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CORDONULUI OMBILICAL

Gheorghe Paladi, prof.univ., academician, Uliana Tabuica, asistent universitar,
USMF N.Testemianu
Despre importana cordonului ombilical specialitii discut de mai muli ani. S-a constatat c
una dintre cauzele posibile ale mortalitii antenatale spontane este patologia cordonului ombilical,
n care elementul esenial l constituie repercusiunea ei asupra circulaiei funiculare cu ameninarea
vieii ftului, precum i dificultile pe care le poate crea n mecanismul normal al naterii.
Conform datelor lui W.N.Spellacy, M.D.Minnesota (1999), patologia cordonului ombilical se
determin n 30% de sarcini purtate pn la termen. Mecanismul fiziopatologic al alterrii fetale const n restricia circulaiei sangvine, micorarea aportului de oxigen i de substane nutritive ctre ft
cu afectarea sau moartea lui ulterioar. De exemplu, n timpul compresiei ombilicului timp de 1 min.,
concentraia de oxigen n sngele fetal scade cu 50%, iar compresiile repetate peste fiecare 30 min.,
cu o durat de 5 min. cauzeaz decompensarea fetal cu incapacitatea restabilirii necesitilor sale
hormonale, chimice i nutritive [1, 6].
Fiziologia cordonului ombilical
Cordonul ombilical se formeaz ntre zilele a 13-a - a 40-a dup fecundare i reprezint o legtur anatomic dintre ft i placent, asigurnd aprovizionarea produsului de concepere cu subnstane
necesare pentru creterea i dezvoltarea lui. Iniial, aa-numitul trunchi ombilical este compus din
diverticulum alantoic, ductul omfalomesenteric i vasele ombilicale, fiind acoperit de amnion. Acest
trunchi devine cordon ombilical ctre sptmna a 7-a postmenstrual. Din exterior cordonul ombilical
este acoperit cu esut conjunctiv - gelatina Wharton, care reprezinta un mucoid, compresibil i care se
lichifiaza sub presiune, n felul acesta protejnd vasele cordonului. n cordon nu sunt prezente vase
limfatice, ca urmare macrofagii lipsesc. n structura sa gelatina Wharton, ca i cloazonarea conjunctiv, este astfel dispus, nct fiecare vas n parte este protejat. Placenta nu are suport nervos i, ca urmare, prin cordonul ombilical nu trec nervii de la ft spre placent. Dispoziia spiralat a vaselor are,
de asemenea, rol protector, asigurndu-le supleea deosebit la ntindere, torsiune, presare. Numrul
mediu de spirale n jurul cordonului este 11, dar au fost descrise cteva sute de spirale. Aceste spirale
ncep s se formeze n sptmna a 6-a i sunt deja bine stabilite n sptmna a 9-a. Prezena spiralelor cordonului se datoreaz activitii motorice a ftului. Lipsa spiralelor poate indica inactivitatea
fetal i posibilitatea dereglrilor SNC [8].
n 99% de cazuri n cordon se determin prezena unei vene i a 2 artere. Iniial sunt 2 vene i 2
artere, ns spre sptmna a 10-a postmenstrual vena ombilical dreapt regreseaz. Calibrul vaselor
ombilicale crete de la ft spre placent. Diametrul arterei ombilicale este de 0,5 ori mai mic dect cel
102

al venei, deoarece contracia arterei ombilicale duce la formarea pernuei de sprijin pentru lumenul
intern al cordonului. Cu 2-3 cm de la inseria placentei de ctre cordonul ombilical (n 95% cazuri)
se afl anastomoz arterial (anastomoza Hyrtl), care echivaleaz fluxul sangvin i presiunea de pe
dou teritorii placentare vasculare. Anastamoza reprezint valv de siguran, deoarece n caz de
compresie sau de ocluzie a unei din artere, funcioneaz a doua arter [1, 7].
Nutriia cordonului se efectueaz prin difuzia transmural, de la vasele fetale, n primul rnd,
de la vena ombilical i lichidul amniotic.
Cordonul atinge lungimea lui maxim spre sptmna a 28-a de gestaie, dar creterea lui lent
continu pn la natere. Lungimea cordonului variaz considerabil i constituie n medie 55-60 cm,
care este aproximativ aceeai ca i a taliei ftului.
Steven H.Lewis (2000) consider c 70 cm i mai mult constituie cordonul ombilical lung, iar
40 cm i mai puin - cordonul scurt.
H. Gardiner (1999) a calculat c lungimea minim a cordonului, care permite naterea pe cale
fiziologic, este de 32 cm.
Cordonul ombilical la sexul feminin este n medie cu 1,5 cm mai scurt dect la cel masculin.
Cordonul la naterea cefalic este aproximativ cu 4,5 cm mai lung dect la naterea pelvin, la gemeni fiind cu 10 cm mai scurt dect la sarcina monofetal, probabil din cauza micorrii amplitudinii
micrii feilor [7].
Inseria cordonului ombilical de placent este foarte trainic, susinut de esutul conjunctiv.
Majoritatea cordoanelor se inser central (28%) sau aproape central - excentric (62%). Inseria marginal este prezent n 5-20% de cazuri, fiind i velamentoas sau membranoas n 0,5-1% de cazuri
(fig. 1,2,3,4) [7].

Fig. 1. Inseria central a cordonului

Fig. 3. Inseria marginal a cordonului

Fig. 2. Inseria excentric a cordonului

Fig. 4. Inseria membranoas a cordonului

103

Patologia cordonului ombilical

I. Dereglri structurale
Artera ombilical unic. Dei rare, anomaliile vaselor ombilicale pot determina uneori moartea fetal; absena unei artere ombilicale se ntlnete pn la 1% n sarcinile unice i 6% la gemelare.
De obicei, se asociaz cu alte malformaii congenitale. Se dezvolt pe parcursul sarcinii, ceea ce
demonstreaz c n majoritatea cazurilor aceast patologie este cauzat de atrofia progresiv a arterei
ombilicale iniial normale.
Patologia respectiv poate fi diagnosticat prin examinarea Doppler n timpul sarcinii sau la
examenul microscopic dup natere. Diagnosticul trebuie s fie bazat pe examinarea prii fetale a
ombilicului, dar nu a prii placentare, deoarece n aceast zon dou artere ombilicale pot fi unite
ntr-un singur trunchi, care, la rndul su, la nivelul placentar, se mparte n dou ramuri [1, 4].
Artera ombilical unic apare mai des la fetie dect la baiei. Depistarea arterei ombilicale
unice este de dou ori mai frecvent la autopsie n comparaie cu depistarea ei la natere, ceea ce
demonstreaz influena ei negativ asupra supravieiurii ftului.
Prezena arterei ombilicale unice poate cauza moartea antenatal sau intranatal a ftului i
duce de multe ori la asfixia nou-nscutului. Cu prere de ru medicul care asist naterea nu ntotdeauna exameneaz minuios starea ombilicului. De aceea cauza decesului fetal sau a nou-nscutului
poate fi neelucidat. Examinarea ombilicului nu se efectueaz, de regul, nici la autopsie.
Mortalitatea perinatal cauzat de aceast patologie este de 20% : aproximativ 2/3 din fei sunt
nscui mori i 1/3 sunt nscui vii. Dintre cei nscui mori cu artera ombilical unic aproximativ 75%
mor antepartum i 25% intrapartum [4]. Mortalitatea nou-nscuilor cu artera ombilical unic poate fi
asociat cu malformaii fetale i placentare, prematuritate i retard de dezvoltare intrauterin.
Conduita obstetrical necesit ca prezena arterei ombilicale unice s fie diagnosticat n timpul
sarcinii, folosind dopplerometria.
Vasele supranumerate ale cordonului ombilical se ntlnesc mai rar n comparaie cu artera
ombilical unic. Vasele cordonului se ramific sau se dubleaz formnd noduli neregulari (noduli
fali). Apariia vaselor supranumerate poate fi cauzat de distresul fetal intrauterin, care prezint riscul de hipoxie intrauterin.
n cazul n care vasele supranumerate sunt veridice, ele pot fi artera, vena sau capilarul. Cnd
persist ambele artere ombilicale, vena stng asigur circulaia fetal cu snge placentar prin sistemul portal, iar cea dreapt se deschide direct n atriul drept [4].
II. Anomalii ale diametrului cordonului ombilical
Edemul ombilicului. Edemul generalizat al cordonului ombilical se ntlnete n 10% de nateri
i este caracteristic pentru prematuri, avorturi spontane, preeclampsie i eclampsie, incompatibilitate
dup Rh-factor, diabet zaharat matern, corioamnionit acut i moartea fetal [1]. Edemul cordonului
poate fi cauzat de presiunea oncotic fetal joas, presiunea hidrostatic nalt, micorarea fluxului
sangvin uteroplacentar sau sporirea coninutului total de la ft.
Torsiunea reprezint situaie cnd cordonul ombilical este rsucit i se comprim pe sine nsui. Drept rezultat al torsiunii strnse a cordonului ombilical, placenta este afectat n urma trombozei. Efectul fatal al torsiunii poate varia de la dereglri ale BCF pn la decesul fetal.
III. Inseria anormal a cordonului ombilical
n mod normal cordonul se inser la mijlocul discului placentar, central sau paracentral circa n
70% din cazuri. Cnd inseria se face pe marginea placentei, este denumit n rchet sau marginal. Aceste variante de implantare nu au semnificaie patologic. ntr-un procent cordonul se inser n
afara bordului placentar, mai aproape sau mai departe, pe membrane. Este inseria velamentoas. n
aceste cazuri vasele ombilicale sunt lipsite de protecia gelatinei Wharton. Vasele sangvine ombilicale
n aceast situaie strbat membranele nconjurate numai de foi amniotic pn ce ajung la masa
placentar. Acest mod de inserie este mai frecvent la sarcina multipl, dup avorturi sau n unele
malformaii congenitale.
Inserarea marginal (5-7 %) poate fi asociat cu ruptura sau compresia vaselor i se complic
cu retardul fetal n dezvoltare, cu nou-nascui mori sau cu moartea neonatal, dar acestea au loc
104

numai dac se nregistreaz retardul maturizrii placentare ca urmare a micorrii fluxului sangvin
uteroplacentar.
Incidena inseriei velamentoase crete n urmtoarele cazuri: nateri multiple, placenta jos inserat, arter ombilical unic, la fei cu malformaii, fertilizare in vitro, fumat, vrst naintat, diabet zaharat. Ea este mai mult caracteristic pentru sarcini monocorionice complicate cu sindromul de
transfuzie gemelar i, de obicei, apare la gemenele donator.
Inseria velamentoasa poate fi determinat de serie de complicaii care apar n timpul naterii: compresiunea vaselor prin progresiunea prezentaiei, urmat de asfixia ftului; hemoragia prin
ruptur vascular n momentul deschiderii pungii amnotice (n mod normal prezentaia disociaz
vasele n trecerea sa i nu le rupe; ele pot fi uor interesate la ruperea artificial - accident foarte
grav); procidena de cordon este un accident mai frecvent n acest mod de inserie. Diagnosticul de
inserie velamentoasa este dificil. Uneori la un examen atent la dilataie convenabil pe punga apelor
se simt cordoane pulsatile. n acest caz se pstreaz punga pn la dilataie complet i se vor perfora
membranele pe valve n zon avascular. Diferenierea hemoragiei din ruperea vasului praevia este
foarte greu de efectuat cu hemoragia provenit din sinusul circular i uneori chiar de cea din melena
intrauterin.
IV. Lungimea patologic a cordonului ombilical
Lungimea ombilicului poate fi modificat prin extinderea acestuia de ctre ftul n dezvoltare,
tensionarea lui. Volumul uterin, volumul lichidului amniotic, care determin i volumul micrilor
fetale, vor influena i asupra lungimii cordonului ombilical. n aa mod, viteza mic de cretere a cordonului n ultimul trimestru de sarcin se explic prin micorarea spaiului intrauterin i prin creterea
rapid a ftului, prin urmare, i prin ncetinirea micrilor lui.
Limitele lungimii normale ale cordonului se nscriu ntre 30-100 cm cu o medie de 55 cm.
Cordonul ns poate avea lungimi foarte mari (peste 2 m) sau foarte mici (0,5 cm). Sunt citate cazuri
de absen congenital a cordonului [4]. Trebuie fcut diferenirea ntre cordonul scurt adevrat i
cordonul scurtat artificial (prin circulare i earfe).
a. Cordonul ombilical scurt este cauzat de factori materni i fetali: scderea micrilor fetale, anomalii i neoplasme uterine, sarcina ectopic, oligohidramnios, sarcina multipl, sindromul
malformaiilor fetale multiple. Studiile consacrate cordonului ombilical scurt (Lydon-Rochelle M.,
2004) au stabilit c aceast patologie este mai caracteristic pentru primipare, feii de sex feminin, cu
malformaii multiple i mas mic la natere.
Sindromul de cordon scurt nu se manifest n sarcin. n travaliu ns cordonul scurt poate
jena mecanismul naterii. Dac are mai puin de 20 cm lungime, pot apare complicaii ca: ntinderea
excesiv cu jen circulatorie i suferin fetal; dezinseria cordonului cu hemoragii grave; ruptura
cordonului excepional i foarte grav; dezlipirea de placent cu toate consecinele ei; prezentaii
vicioase; inversiunea uterin foarte rar. Adeseori accidentele provocate de cordonul scurt pot duce
la moartea ftului.
b. Cordonul ombilical relativ scurt reprezint un cordon care este cuprins n jurul gtului fetal. Dei lungimea ombilicului este normal, rsucirea lui n jurul umerilor, minilor ori a gtului nu
permite mecanic naterea vaginal. Disrupia, compresia, ruptura de cordon poate aparea n aceast
form de patologie ombilical [4].
d. Cordonul ombilical lung prezint excesul de lungime a cordonului. Lewis S.H (2000)
consider c 70 cm i mai mult reprezint cordonul ombilical lung. n literatura de specialitate sunt
amintite cordoane care ajung la 2 m. Cordonul lung este aproape ntotdeauna foarte subire, srac n
gelatina Wharton, uneori aplatizat sau rsucit, mai expus la pericolele de compresiune.
Cordonul ombilical lung de sine stttor nu poate fi periculos. Este periculos modul n care ftul
interacioneaz cu ombilicul. Prezena cordonului ombilical lung poate favoriza patologiile cu repercusiune direct asupra strii ante-, intra i neonatale a ftului: circularea i earfa de cordon; nodurile
adevarate; prolabrile de cordon.
Circularea de cordon
Definim ca circulare de cordon ombilical o rsucire cu 360o n jurul gtului. Primul care a definit
aceast patologie a fost Dr. J. Selwyn Crawford (1962), considernd-o ca fiind stare cnd cordonul
105

ombilical este cuprins n jurul gtului fetal cel puin dat (fig. 5)[5]. Afirmaia c circularea de cordon poate cauza suferin fetal, ndeosebi intrapartum nu este recent. nc Hippocrate n lucrarea sa
De Octimestri Partu aprecia aceast patologie ca: unul dintre pericolul lunii a 8-a de gestaie [5].

Fig. 5. Circularea cordonului ombilical n jurul gtului i trunchiului

Cea mai frecvent ntlnit complicaie este circularea de cordon n jurul gtului i trunchiului,
care, dup datele lui Steven H. Lewis (1999), are inciden de 20-25%. Dup datele lui Larson
(1999), incidena acestei patologii crete odat cu termenul sarcinii: 5,8% - la termenul de gestaie de
20 de sptmni; 29% - la 40 de sptmni [5]. Conform datelor unui studiu efectuat n Clinica Obstetric i Ginecologie nr. 2 a SCM -1 din mun. Chiinu, n anul 2004 incidena circulrii de cordon
n jurul gtului a constituit 32,6% din numrul total de nateri.
Cordonul foarte lung, nc de timpuriu, din perioada gestaiei, cnd ftul are o poziie nedefinit
i noat n uter, se poate nfura n jurul anumitor pari fetale, rmnnd n aceast poziie pn la
natere. Cordonul ombilical poate fi cuprins n jurul gtului cnd ajunge la 4/5 din talia ftului, adic
ncepnd din sptmna a 10-a a 12-a. Circularea de cordon este mai frecvent n sarcinile cu exces
de lichid. Se pot ntlni 1-2-3 chiar 4 circulri suprapuse n funcie de lungimea cordonului. Au fost
descrise nateri cu 6-8 circulri complete n jurul gtului.
Sunt oare circulrile multiple mai periculoase dect cele de o singur dat? Rspunsul nu este
cunoscut, dar au fost nregistrai mai muli factori. De exemplu, ftul cu prezentaie pelvian poate
avea mai multe circulri dect ftul cu prezentaie cranian, deoarece partea pelvian este mai liber
pentru rotaii. Alt factor este poziia placentei. n plus, sexul masculin este mult mai predispus ctre
circulaii de cordon dect cel feminin. Confom studiului efectuat n Clinica nr. 2 a SCM-1 din mun.
Chiinu n anul 2004, 58,4% de fei nscui cu circulare erau de sex masculin i 41,5% de sex feminin.
n trecutul apropiat circularea de cordon ombilical putea fi diagnosticat numai n momentul
naterii nou-nscutului. Progresul tehnico-tiinific, implementarea noilor tehnologii n practica obstetrical, cum ar fi ultrasonografia, Doppler-metria, fetoscopia, cardiotocograma au permis a aprecia
starea intrauterin a ftului n circularea de cordon. Astzi nu exist tactic unic n ceea ce privete
conduita naterii n cazurile de circulare de cordon.
Nodurile de cordon ombilical
Nu trebuie confundate nodurile false, care apar ca nite nodoziti (ngrmdire de gelatin
Wharton) i care adpostesc, de obicei, vase varicoase sau torsiuni exagerate ale arterelor, cu nodurile
adevrate (fig. 6, 7). De obicei ele nu reprezint importan practic, n ciuda faptului c se ntlnesc frecvent i nu se asociaz cu lungimea excesiv a cordonului [1]. Nodurile adevrate, ntlnite
106

n 1-6% din nateri, se formeaza precoce, chiar din luna a 4-a de sarcin. La aceast etap cantitatea
de lichid amniofic este mare n raport cu volumul ftului, permind piruete ale acestuia astfel, nct cordonul lung poate oferi o bucl prin care trece ftul. Nodul constituit poate fi unic, dublu sau
triplu.

Fig. 6. Nod veridic al cordonului

Fig. 7. Nod fals al cordonului

Nodurile veridice de cordon ombilical sunt mai caracteristice pentru sexul masculin, gemenii
monoamniotici, femeile multipare i sarcina complicat cu retard n dezvoltarea fetal, polihidramnioaza i cordonul ombilical lung [1]. Adesea se descoper dup natere pentru c foarte rar se strnge.
El se poate strnge i desface graie elasticitii i vscozitii cordonului nct nu perturb circulaia
funicular. Dar se poate ntmpla i altfel: nodul strns uor n timpul sarcinii provoac pe cordon
mic zon de atrofie cu gelatin puin sau lipsit complet de protecie, lund aspect cicatricial. Astfel,
dispare protectorul vascular i n aceste cazuri care pot evolua normal tot timpul sarcinii pot aprea
fenomene de suferin fetal sau chiar, moartea ftului. n travaliu ns dac la aceasta se mai adaug
traciuni prin scurtarea artificial, mai ales n expulzie, accidentele pot fi mult mai grave asfixie,
moartea ftului.
Incidena mortalitii fetale cauzate de nodul veridic constituie aproximativ 5-10%. Nu se cunoate dac decesul fetal depinde de numrul de noduri, se tie doar c posibilitatea decesului fetal
crete dat cu prezena nodului ombilical.
Prolabarea i procidena de cordon ombilical
Deplasrile de cordon ombilical sunt urgen obstetrical care se asociaz cu rat mare de
mortalitate perinatal. Ele sunt cel mai adesea consecin a lungimii exagerate a cordonului. Dar se
pot ntlni i la un cordon de dimensiuni normale.
Cauzele care duc la deplasarea cordonului n jos pe lng prezentaie se deduc uor. Intervin
toi factorii care mpiedic acomodarea perfect a prezentaiei la aria strmtorii superioare. n prezentaiile craniene, craniul bine flectat i bine acomodat, nu exist prociden de cordon. Factorii de
risc ai prolabrii includ: cordon ombilical lung i/sau subire, prezentaie pelvin, naterea prematur,
multiparitatea, malformaiile fetale majore, ruperea prematur a pungii amniotice [2]. Diagnosticul
este uor cnd membranele sunt rupte i cordonul este prolabat n vagin sau n afara lui. Foarte adesea
descoperirea este ntmpltoare.
n timpul sarcinii i nainte de travaliu adeseori ruptura prematur a membranelor poate fi urmat de prolabarea de cordon. n afara acestei situaii primul semn care atrage atenia asupra existenei
prolabrii de cordon este suferina fetal (modificri de ritm ale cordului fetal, apariia reconiului).
Uneori ansa de cordon este greu de decelat, la examen rmnnd laterocident, sus-situat i numai
pulsaiile i mobilitatea ei juxtacranian, percepute prin intermediul segmentului, ne permit a face
diagnosticul.
Odata prolabarea descoperit, lucrul cel mai important este de a stabili dac ftul este viu sau
mort. Tratamentul i prognosticul depind de acest examen. O atenie deosebit se va acorda, n special, n sarcinile cu exces de lichid i hidramnios. Dup ruperea membranelor, este obligatorie ascultarea zgomotelor cordului fetal ndelungat, repetat. Condiiile i situaiile acestei urgene obstetricale
sunt foarte schimbtoare n timpul travaliului i nu se poate defini linie de conduit. Experiena i
calmul vor dicta conduita terapeutic care este foarte variabil n funcie de caz. n prezentaia crania107

n cu dilataia complet muli autori recomand urmrirea naterii spontane, cezariana rmnnd ca
indicaie numai dac este distocie complex sau dac apare suferina fetal. Cnd dilataia este incomplet, operaia cezarian este de preferat, dei, n unele condiii, se recomand naterea spontan
dac nu se asociaz i alte indicaii.
5. Lezarea intergitii cordonului ombilical
Hematomul cordonului ombilical
Hematomul cordonului ombilical se datoreaz hemoragiei n structurile cordonului ombilical.
El poate fi spontan, iatrogen, traumatic, produs de sine stttor sau secundar unor defecte de cordon
ombilical. Riscul apariiei de hematoame ombilicale este de 1: 1 000 - 1: 5 500 de nateri. Riscul decesului fetal cauzat de aceast patologie variaz ntre 14 i 50 %.
Cauza dezvoltrii hematomului este necunoscut. Unele observaii tiinifice presupun subierea vaselor, ntinderea lor i sngerare n substana ombilical. Compresia vaselor ombilicale cauzeaz blocarea circulaiei sangvine cu decesul fetal ulterior.
Multe nterbri rmn neelucidate n problema hematomului ombilical. Multe discuii sunt centrate n jurul travaliului. Aceasta ne sugereaz c un rol important l joac tensionarea ombilicului
i aceasta posibil cauzeaz ntinderea cordonului. Numeroase descrieri sunt focusate pe hematoame
care au ca origine suprafeele ombilicale. Vasele care penetreaza gelatina Wharton pot fi rupte n urma
manipulaiilor fetale, care pot provoca smulgerea de la nivelul inseriei ombilicale. Feii posed capacitatea de strngere, apucare, supt nainte de a se nate i aceasta a fost observat la examene USG.
Cea mai dificila latur a conduitei cazurilor cu hematom al cordonului ombilical este c el se
formeaz spontan i se dezvolt foarte repede.
Ruptura de cordon ombilical
Ruptura complet de cordon ombilical reprezint catastrof intrapartum care iniiaz hemoragie extern fetal, iar ruptura incomplet se refer la formarea hematomului intrafunicular [1].
Cauzele rupturii de cordon sunt: scurtarea absolut sau relativ de cordon ombilical cu tracie,
torsiune sau strictura de cordon, inseria patologic de cordon ombilical, inflamaii de cordon, trauma (versiunea ftului, aplicarea forcepsului, naterea pelvin asistat, amniocenteza, prolabarea de
cordon), aneurismul sau hematomul cordonului ombilical, micri agitate ale ftului, trombi vasculari, deficitul de gelatin Wharton, decompresia brusc n polihidramnioz, hemangiomul cordonului
ombilical [1].
Despre importana patologiei cordonului ombilical discut muli specialiti. S-a constatat c
una dintre cauzele posibile ale mortalitii antenatale spontane este patologia cordonului ombilical.
Scopul practic al obstetricii contemporane este nu numai naterea unui copil viu, dar i naterea unui
copil sntos fizic i mental. Aceasta constituie scopul principal al politicii de sntate naionala.
Relaia dintre patologia cordonului ombilical i mortalitatea fetal este reprezentat n tabelul
1. Acest studiu a fost efectuat n spitalul RYH, din Washington, USA (2003).
Tabelul 1
Relaia dintre incidena patologiei cordonului ombilical (PCO) i mortalitatea perinatal
PCO
Circularea cordonului ombilical n jurul gtului
Torsiunea
Nod veridic
Circularea cordonului ombilical n jurul corpului
Artera ombilical unic
Inseria velamentoas
Cordon ombilical anatomic scurt

Incidena
14-30%
6-10%
1%
1%
0,2-3,6%
0.54%-2.2%
Nu se tie

Mortalitatea perinatal
Nu se tie
20%
6%
10%
7%
30%
Nu se tie

Ce ne poate oferi pe viitor studierea patologiei cordonului ombilical i a complicaiilor ei? Pentru a efectua un studiu sunt necesare tehnologii contemporane, personal calificat - moae, specialiti
n statistic, obstetricieni, morfopatologi, ingineri.
Probabil, una din soluiile problemei este nlturarea acestei patologii nc la etapa intrauterin.
108

Astzi Dr. Michael Harrison, de la Universitatea din California, penetreaz uterul pentru a nchide
orificiul diafragmal la feii cu hernii diafragmale la termenul de 24 de sptmni gestaionale. Acest
defect mortal al diafragmei, care apare la 1 din 2 200 de nateri, n prezent poate fi tratat cu succes.
Manipulaiile chirurgicale n uter asupra ftului sunt foarte complicate i foarte riscante. Procedura
nchiderii herniei diafragmale este mai complex n comparaie cu ncercarea rsucirii intrauterine a
circulrii de cordon, ns ultima se ntlnete mult mai frecvent, aproximativ la 1 din 50 de nateri.
Ca metod de tratament al circulrii de ombilic se propune versiunea extern a ftului cu rsucirea circulrii de cordon, efectuat sub controlul USG.
Alt metod de viitor a fost propusa de NASA Research Center mpreun cu specialitii de la
Universitatea San Francisco, Fetal Treatment Center. Ei au creat un dispozitiv care poate fi plasat intrauterin i fixat pe suprafaa fetal. Acest dispozitiv va nregistra semnele vitale ale ftului. Biotransmitorii vor trimite informaia prin undele radio cu nscrierea la un computer situat extrauterin. Este
foarte important cunoaterea continu a strii ftului, i anume BCF, fetal, ECG, nivelul de oxigenare, pH-ul sangvin, nivelul glucozei, acidului lactic, catecolaminelor, eritropoetinei, cortisolului,
ACTH. Aceste substane ne vor informa despre starea intrauterin a ftului i necesitatea declanrii
naterii, deoarece un ft cu circulare de cordon cu micri sczute, nivelul jos de oxigen i ridicat de
eritropoetin trebuie s fie nscut.
n urma complicaiilor patologiei cordonului ombilical survin dou tipuri de decesuri: moartea
subit (n cazurile rupturii de cordon, hematomului, prolabrii, uneori a circulrii cordonului n jurul
gtului) i moartea lent (n cazurile prezenei nodurilor ombilicale, torsiunii, circulrii de cordon n
jurul corpului).
Complicaiile cauzate de patologia cordonului ombilical necesit a fi soluionate, deoarece ele
nu sunt ireparabile i ftul pare a fi normal, fr prezena malformaiilor.
Concluzii
Complicaiile provocate de patologia cordonului ombilical pot fi evitate. Principalul scop al obstetricii contemporane, rmne a fi reducerea mortalitii perinatale cauzate de anomaliile cordonului
ombilical (anual se nregistreaz 4 000 de decese cauzate de patologia ombilicului). Pentru aceasta
este necesar a monitoriza continuu starea intrauterin a ftului cu stabilirea corect a diagnosticului
acestei patologii n timpul sarcinii pentru stabilirea tacticii corecte de conduit a naterii. n scopul
micorrii morbiditii i mortalitii perinatale condiionate de aceast patologie, n cazul constatrii
suferinei fetale att n sarcin, ct i n natere, operaia cezarian rmne a fi o metod prioritar de
finisare a naterii.
Bibliografie selectiv
1. Reynolds Samuel R., The ombilical cord, 2001.
2. Kanty K., Death before life., 2000.
3. Murata Y., Variable fetal heart decelerations and electrocortical activities, 1994.
4. Collins J., Silent risk, 1999.
5. Larson J.D., Rayburn W.F., Harlan V.L., Nuchal cord entanglement and gestational age,
2001.
6. Tejani N.A., Mann L.I., Sanghavi M., Bhakthavathsalan A et al., The association of umbilical
cord complications and variable decelerations with acid-base findings, 2000.
7. Moore K., The developing human, Philadelphia, 2000.
8. Acta Obsttricia et Gynecologica Scandinavica, Relationship between umbilical cord morphology and nuchal cord entanglement, January, 2003.
Rezumat
n acest articol sunt descrise cele mai frecvent ntlnite forme de patologie a cordonului ombilical, care determin o rat nalt a complicaiilor sarcinii i naterii, implicit, influennd negativ
asupra indicilor morbiditii i mortalitii perinatale.
Un loc aparte n structura acestor patologii l are circularea cordonului ombilical, avnd cea mai
109

nalt inciden. Sunt prezentate unele date ale studiului efectuat n Clinica Obstetric-Ginecologie
nr. 2 a SCM-1 din mun. Chiinu.
Complicaiile provocate de patologia cordonului ombilical pot fi evitate. Pentru aceasta sunt necesare monitorizarea continu i identificarea riscului pentru patologie. Scopul principal al obstetricii
contemporane rmne a fi reducerea mortalitii perinatale cauzate de anomaliile cordonului ombilical (anual se nregistreaz 4 000 de decesuri cauzate de patologia ombilicului).
Summary
The most frequent forms of umbilical cord pathology were discribed. Its conduct to a hight rate
of pregnancy and labor complications and influence negatively perinatal morbidity and mortality.
The nuchal cord entanglement take a specific place. Some results of our study (clinic of
Obstetrics and Gynecology Nr.2, SCM-1 Chisinau) were presented.
Umbilical cord pathology complications could be avoid by identification of their risc. The aim
of contemporary obstetrics remain the reduction of perinatal mortality (4 000 deaths per year).

SNTATEA ADOLESCENILOR SARCIN PRIORITAR

A SOCIETII
Nicolae Opopol1, dr.h.n medicin, prof.univ., membru corespondent, Nina Iziumov2,
cercet. stagiar, USMF N.Testemianu1, Centrul Naional tiinifico-Practic
de Medicin Preventiv2
Nu exist un scop mai important dect de a crea o lume
n care copiii notri ar crete i n care i-ar realiza deplin potenialul lor, fiind sntoi, trind n pace i demnitate.
Kofi A. Annan, secretar general al ONU
Generaia tnr este viitorul naiunii. Este o axiom c fiecare societate trebuie s poarte grija
de tnra generaie, deoarece bunstarea acesteia, sntatea ei determin viitorul societii. Asemenea
grij de sntatea copiilor i a adolescenilor trebuie s aib i societatea noastr.
Adolescena este o vrst foarte responsabil n viaa omului. Este perioada pubertar, cnd
n mod accelerat evolueaz un ir de procese morfologice, fiziologice, psihologice, care determin
formarea i maturizarea organismului. La aceast vrst funciile fiziologice ncep a cpta un nou
caracter, mai desvrit.
Nu este cunoscut din care considerente, dar domin prerea c adolescenii reprezint cea mai
sntoas ptur a populaiei, dar o atenie cuvenit din partea comunitii lor nu li se atrage. Indiferena comunitii fa de adolesceni nu este justificat nici din punctul de vedere al economiei naionale, nici din cel al sistemului de educaie i, cu att mai mult, al sntii publice, fapt care aduce
bunstrii i sntii acestei pturi a populaiei multe prejudicii. Din aceste considerente, problema
sntii adolescenilor i tinerilor constituie principalul obiectiv al acestui studiu.
Particulariti morfofiziologice la vrsta adolescentin
Adolescena este considerat ca perioada de dezvoltare de la 12 pn la 16 ani la fete i de la
13 pn la 17-18 ani la biei [28] i include vrsta colar mijlocie i vrsta colar superioar. Din
punct de vedere fiziologic, adolescena se caracterizeaz prin accelerarea reaciilor metabolice cu
prevalarea asimilrii, dezvoltarea fizic accelerat. Dar unul dintre cele mai importante procese, care
se produc n organism la vrsta adolescentin, este maturizarea sexual. Ea se manifest prin diverse
procese biologice i psihoemoionale care asigur sau nsoesc formarea i dezvoltarea funciei reproductive a organismului [7; 19]. Concomitent se modific i funciile organelor i sistemelor interne.
Durata acestei perioade depinde de sex, particularitile individuale ale persoanei, modul ei de trai,
110

starea mediului nconjurtor etc. Maturizarea sexual a fetelor ncepe aproximativ la 11 ani i dureaz, n medie, patru ani, iar a bieilor aproximativ la 12 ani i dureaz, n medie 3 ani [17]. Perturbrile hormonale stimuleaz dezvoltarea scheletului i apariia semnelor sexuale secundare [9].
Dezvoltarea fizic a adolescentului se manifest prin dezvoltarea intens a aparatului locomotor
i sporirea masei corpului. La unii indivizi se poate constata o discordan n dezvoltarea inimii i a
vaselor sangvine, care la eforturi mari cauzeaz cord juvenil, hipertonie juvenil, distonii vegetative
juvenile etc. Psihicul lor adesea este instabil. La aceast vrst, de asemenea, se schimb i comportamentul. Adolescenii pot deveni exitai, nerbdtori, chiar agresivi [17]. Nu la toi dezvoltarea intelectual se produce concomitent cu dezvoltarea fizic. La unii ea poate ntrzia.
Schimbrile n sfera psihoemoional la vrsta dat sunt att de eseniale, nct unii savani
atrag atenia anume la individualizarea adolescenei prin comportamente specifice [20]. n plan psihic
i moral la adolescent tot mai mult se contureaz particularitile persoanei mature.
Important este faptul c n aceast perioad de dezvoltare se atest o sensibilitate sporit a organismului fa de diferii factori de risc: ageni patogeni, factori nocivi de origine chimic sau fizic,
stresuri psihoemoionale, sociale etc. Aceasta se datoreaz faptului c organismul adolescentului nu
dispune nc de mecanisme perfecte i durabile de adaptare la factorii mediului nconjurtor. Organismul nc nu dispune de un potenial suficient de protecie. Spre deosebire de organismul unui matur,
la adolescent potenalul i mecanismele de protecie se epuizeaz timpuriu, dup care pot aprea
diferite dereglri, la nceput funcionale, apoi i stri morbide manifestate.
La etapa de adolescen la muli indivizi se detest de asemenea, o discordan ntre dezvoltarea fizic i gradul de maturizare psihic, element care determin o estimare necritic a pericolelor
externe i un comportament riscant. Acestei vrste i sunt caracteristice diverse leziuni i frecvente
dereglri din partea sistemelor nervos central, cardiovascular, locomotor etc. Devin mai frecvente
i decesele. Dac lum ca exemplu datele statistice din anul 2005, se poate constata c n Republica
Moldova mortalitatea general a copiilor la vrsta de 5-9 ani a constituit 3,5, la vrsta de 10-14 ani
3,2, iar la vrsta de 15-19 ani s-a majorat pn la 5,6 [2]. Aceasta devine deja o legitate.
Alt particularitate specific la vrsta adolescentin const n faptul c toate aceste modificri
se produc pe un fond de reactivitate imun i neuropsihic sporit. Datorit reactivitii deosebite,
astfel de condiii nefavorabile ca surmenajul, traumele psihice etc. pot contribui la apariia diverselor
dereglri psihiosomatice. n comparaie cu maturii, adolescenii sunt receptivi, n msur mai mare,
la agenii patogeni (virotici, bacterieni, parazitari), la caracterul nutriiei i la aciunile nefavorabile
ale mediului nconjurtor. Iat dece, din punctul de vedere al sntii, adolescena este o vrst foarte
responsabil n viaa omului.
n plan social, adolescenii reprezint cea mai valoroas rezerv de fore de munc i sursa
principal de pregtire i completare a forelor armate. La aceast vrst bieii predomin nesemnificativ ca numr (1,0 : 0,95). n Republica Moldova grupele de vrst din rapoartele statistice nu
ntocmai corespund cu vrsta de adolescentin. Din aceast cauz cota-parte a adolescenilor poate fi
determinat doar cu o anumit aproximaie, ea n ultimii ani constituind circa 10% din numrul total
al populaiei [2].
De menionat c la aceast vrst muli adolesceni au un comportament riscant. A fost stabilit,
de exemplu, c un numr semnificativ de adolesceni au o atitudine necritic fa de sntatea personal, iar aproximativ un sfert din numrul lor total sunt expui unor riscuri reale [7; 19], multe din
care se soldeaz cu consecine grave.
Importana factorilor de mediu i a modului de trai pentru sntatea adolescenilor
Adolescenii sunt influenai de un ir de factori de risc, care pot fi divizai n factori habituali,
ambientali, socioigienici, medico-biologici etc. Ei se deosebesc prin divers agresivitate, intensitate,
durat, iar n multe cazuri i prin alternan. Unele riscuri pot fi eliminate totalmente, altele pot fi
semnificativ diminuate. De subliniat faptul c unii factori de intensitate moderat motiveaz adaptarea organismului.
Sntatea este o funcie a multor variabile i reflect bunstarea mediului n care exist omul.
n ceea ce privete Republica Moldova, pe parcursul ultimelor 3-4 decenii populaia ei se confrunt
111

cu probleme ale polurii antropogene a mediului, cauzate de gospodrirea ecologic necondiionat,

economic n declin. Investigaiile efectuate n ultimii ani denot o influen semnificativ a factorilor
mediului nconjurtor asupra sntii populaiei, prioritar a copiilor i adolescenilor [10]. Principalele probleme n acest context rezult din impactul negativ al polurii solului i a apelor subterane. A
fost dovedit faptul c exist un risc nalt de dezvoltare a patologiei poligene la copiii i adolescenii
supui aciunii cronice a nitrailor [23]. Pentru copiii i adolescenii din zonele ecologic nefavorabile
este caracteristic majorarea incidenei patologiilor imunodependente, a sindromului dezadaptrii etc.,
ce se manifest prin devieri funcionale, retard al dezvoltrii fizice i sindrom de surmenaj. Concomitent, la acest grup de populaie se nregistreaz i o frecven mai sporit a patologiei nefrourinare
[22]. n aa mod, starea ecologic precar din teritoriul rii contribuie la declanarea unor stri morbide cronice la o vrst destul de timpurie.
Un factor important n dezvoltarea normal a adolescenilor este nivelul solicitrii potenialului lor fizic i psihic. Solicitarea acestui potenial se deosebete, de regul, prin caracterul activitii,
durata ei, intensitatea i circumstanele n care se realizeaz asemenea activitate. n msur egal,
impactul nefast asupra organismului n dezvoltare poate fi determinat att de o solicitare excesiv,
ct i de lipsa sau insuficiena ndelungat a antrenrii fizice i psihice a organismului. La aceast
perioad numai corespunderea sarcinii potenialului organismului poate motiva dezvoltarea fizic i
mintal i obinerea unor performane deosebite ale lui. Posibiliti ca adolescenii s fie activi din
punct de vedere fizic ofer patru domenii majore din viaa lor cotidian: munca (n special, munca
fizic), transportul spre instituia de nvmnt (mersul cu bicicleta sau mersul pe jos), lucrul casnic
i modul de petrecere a timpului liber (practicarea sportului sau activitile fizice recreaionale). n
ultimul timp la un numr tot mai sporit de adolesceni se manifest tendina reducerii activitilor fizice. Diminuarea educaiei fizice i suprasolicitarea instructiv-educativ din instituiile de nvmnt
preuniversitar, inclusiv informatica, condiioneaz apariia la adolesceni a hipodinamiei, urmate de
dereglri funcionale i chiar de unele stri patologice ale sistemelor circulator, locomotor etc. [25].
Numrul acestora este mai sporit n mediul urban. Se observ o anumit corelaie ntre nivelul activitilor locomotorii ale adolescenilor i gradul de dezvoltare a sistemului cardiovascular i a musculaturii [32]. n ceea ce privete Republica Moldova, numai 19,3% din adolescenii i tinerii cu vrsta
de 15-24 de ani practic activiti intensive sau moderate n timpul liber [14]. Ceilali n timpul liber
practic activiti cu efort redus (38,7%) sau totalmente lipsite de asemenea efort: lectura, privirea
televizorului, lucrul la computer i alte activiti sedentare (42,0%).
n ceea ce privete expunerea ndelungat a adolescenilor la factori nefavorabili, ei contribuie
n mod semnificativ la sporirea poverii bolilor cronice [24]. Unele din cele mai frecvente riscuri sunt
determinate de nutriia neadecvat (att insuficiena de proteine, vitamine, microelemente, ct i consumul abuziv de alimente, organizarea incorect a alimentaiei n timp), calitatea apei potabile, sexul
primejdios, consumul de alcool, tabacismul, poluarea aerului atmosferic i a aerului din ncperi.
Referitor la alimentaie, A.Gutul [6] a stabilit c la majoritatea adolescenilor din mediul rural
al Republicii Moldova ea este dezechilibrat. Necesitile adolescenilor n calciu, vitamine A i PP
nu sunt acoperite. Majoritatea adolescenilor nu respect regimul alimentar. La acest grup de copii se
nregistreaz o inciden sporit a malnutriiilor (de la 71,7 pn la 91,9 n funcie de localitate).
Hipoghemoglobinemia este caracteristic pentru 62,7% din ei. n structura morbiditii lor strile patologice ale aparatului digestiv sunt cele mai frecvente (56,5% din numrul total al bolilor), ele fiind
urmate de patologiile pielii i ale esutului celular subcutanat (13,2%), bolile sistemului nervos
central (11,9%) etc.
Dintre ali factorii comportamentali poate fi menionat tabacismul i consumul de alcool. n
ultimul deceniu frecvena obiceiurilor nocive la acest grup de populaie a sporit [25]. n Republica
Moldova, o treime din toi adolescenii i tinerii i 2,3% din numrul adolescentelor i tinerelor la
vrsta de 15-24 de ani fumeaz. Obinuina de a fuma se nrdcineaz de timpuriu: 8% din numrul
total al acestora ncep a fuma la o vrst mai tnr de 15 ani [14].
Conform datelor OMS, n fiecare al patrulea deces al adolescenilor, ntr-o msur mai mare sau
mai mic, este implicat alcoolul [25]. n Republica Moldova la aceast vrst consum alcool 4,8%
(2,7% fete i 7,2% biei). Din numrul total al adolescenilor i tinerilor n urbe consum alcool 6,2%
112

i n mediul rural - 23,5% [14]. Aceast diferen poate fi explicat att prin accesul mai facilitat al
adolescenilor la buturile alcoolice fabricate n condiii casnice, ct i prin atitudinea mai tolerant a
maturilor fa de consumul de buturi alcoolice de ctre minori.
Rezultatele altor studii sunt i mai alarmante. Sondajul efectuat n Republica Moldova n a.2005
a artat c la vrsta de 15-19 ani cota fetelor care fumeaz constituie 4,3% iar a bieilor 30,0% [8].
La aceast vrst 34,5% din toate fetele fumtoare i 64,8% din toi bieii tabagisti fumeaz cte 10
i mai multe igri pe zi. n ceea ce privete consumul de alcool, 41,6% din fete i 69,2% din biei de
aceast vrst au indicat c n ultima lun cel puin o dat au consumat alcool.
Accidentele rmn a fi principala cauz a deceselor la aceast vrst [35]. Dei indicii mortalitii n majoritatea rilor s-au redus sau manifest tendin de diminuare, n rile CSI acest indice
s-a stabilizat la nivel de 28-29 la 100 mii de locuitori.
Violena, la care sunt supui muli copii i adolesceni, de asemenea, este destul de pspndit.
De exemplu, n anul 2000, n lume au fost nregistrare peste 199 mii de omucideri (9,2) [24]. Zilnic
decedeaz 565 de copii, adolesceni i tineri. De menionat faptul c la fiecare caz de omucidere se
nregistreaz 20-40 de victime ale violrilor ne-fatale. Studiul epidemiologic efectuat de OMS a demonstrat c la persoanele de gen masculin traficul rutier se afl pe locul nti printre cele zece cauze
principale de deces n urma actelor de violen [26]. De aceea leziunile intenionate i neintenionate
la tineri sunt considerate ca epidemie ascuns, care se menine mereu.
Fenomenul violenei este actual i pentru Republica Moldova. 14,0% din fetele n vrst de 1519 ani au artat c au fost victime ale violenei, dintre care 7,3% chiar n decursul a ultimelor 12 luni.
Din numrul total al celor care au fost victime, 18,6% au fost supuse violenei emoionale, 20,1%
violenei fizice, 1,7% violenei sexuale, celelalte fiind victime a ctorva forme de violen [8].
Particulariti ale strii de sntate a adolescenilor
Conform estimrilor Organizaiei Mondiale a Sntii, n toate rile la vrsta adolescentin
exist probleme majore care in direct de sntate. Totui structura strilor morbide i a dereglrilor
funciei diferitor sisteme depinde, n mare msur, de particularitile rilor n care locuiesc adolescenii. De exemplu, stri foarte alarmante, care in de sntatea adolescenilor, s-au nregistrat n Federaia Rus. Datele cercetrilor clinico-epidemiologice atest aici o prevalen foarte nalt a bolilor
psihice n perioada pubertar. Incidena acestor stri morbide stabilit n urma examenului medical a
fost semnalat la 20-25% din numrul total de adolesceni, fiind de zece ori mai sporit n comparaie
cu datele obinute numai n baza adresrilor la psihiatru [36]. Alte studii demonstreaz faptul c din
numrul total de adolesceni inapi pentru serviciul militar, peste 40 la sut constituie persoanele cu
dereglri psihice. Rezultatele examenelor medicale complexe au artat c pentru aceast categorie de
stri patologice n calitate de factori determinani pe primul loc figureaz traumele craniocerebrale,
maladiile somatice i infecioase grave; pe locul doi situaiile psihotraumatice n anamnez, urmate
de deficienele n educaia adolescentului [34]. O anumit importan are i stresul psihoemoional
[33].
Orice dereglare funcional declanat n organism este deja element al destrmrii sntii sau
stare patologic la o etap incipient; rmne de cuantificat n ce msur este pierdut sntatea i n
ce msur funciile dereglate pot fi prompt i deplin reabilitate. Depistarea timpurie a acestor dereglri
funcionale permite a realiza intervenii corespunztoare i a reabilita complet funciile compromise.
Anume asemenea abordare a problemei permite asigurarea unei snti durabile a adolescenilor.
Rezultatele obinute n urma unor asemenea intervenii sunt ncurajatoare [36]. Astfel, eliminarea
strilor prepatologice la o etap ct mai timpurie aduce beneficii eseniale. n aceast ordine de idei,
o atenie deosebit trebuie de acordat acelor stri premorbide care nc nu se manifest obiectiv sau
subiectiv, nu determin careva acuze i nu sunt observate de prini sau de pedagogi. Anume ele pot
perturba procesul de adaptate la condiiile de instruire, condiiona dificulti n comunicare i ulterior
sporesc probabilitatea apariiei unor patologii pronunate.
Procesul de acomodare a adolescentului la un mod sau altul de activitate mobilizeaz mecanismele de adaptare. Nivelul de adaptare a organismului la diverse solicitri externe este unul din
criteriile de baz n evaluarea strii de sntate a adolescenilor. Scderea capacitii de adaptare a
113

organismului se mbin adesea cu nrutirea strii de sntate a individului. Capacitatea de adaptare

scade, de regul, n urma dereglrilor vegetative i endocrine i a perturbrilor n nutriie i metabolism. Unii savani au stabilit chiar o semnificativ corelare ntre posibilitile funcionale ale organismului i dezvoltarea fizic a adolescenilor [27; 31].
De menionat faptul c la aceast vrst se ntlnesc frecvent i dereglrile din partea sistemului nervos central, care se manifest sub form de distonii vegetovasculare [29]. Ele mai frecvent
se depisteaz la vrsta de 14-16 ani i reflect potenialul relativ limitat de adaptare a organismului.
Dar procesul de adaptare este anevoios i la vrste mai naintate. Aa, semnificativ este i cota tinerilor recrui (peste 40%) care nu se pot adapta la solicitrile serviciului militar [37]. De subliniat c
determinarea indicilor sistemului nervos vegetativ permite a estima n masura cuvenit capacitile
poteniale ale adolescenilor [30].
Datorit unor particulariti comportamentale, adolescenii reprezint grupul cu risc major de
a contacta boli sexual transmisibile. Alt problem este creterea incidenei strilor depresive la adolesceni. Alcoolismul, tabacismul, drogarea sunt deprinderi duntoare care n multe cazuri ncep la
vrsta adolescentin. Deopotriv cu alte dereglri comportamentale i psihice, ele au impact nefast
asupra sntii, inclusiv cu caracter fatal. Rata mortalitii din cauza sinuciderilor este unul din indicatorii semnificativi, care reflect situaia din societate. n ultimii ani n Republica Moldova se manifest o tendin de majorare a cotei-pri a sinuciderilor la vrsta sub 20 de ani din numrul total de
decedai la aceast vrst. Ultima a sporit de la 10,0% n anul 2000 pn la 17,0% n 2004 i 13,6%
n 2005 [1; 2].
Problemei sntii copilului n relaie cu mediul nconjurtor a fost consacrat Conferina a
4-a Ministerial de la Budapesta, Ungaria, din anul 2004 [4; 5]. Materialele prezentate la aceast
prestigioas conferin denot o stare alarmant a sntii copiilor i adolescenilor, determinat de
factorii ambientali, inclusiv locul de munc, instruirea, educaia, accentul fiind pus, nti de toate, pe
necesitatea elaborrii strategiilor naionale n acest domeniu [3]. Deciziile luate au o importan premordial pentru toate rile europene.
n aceast perioad de vrst se atest o sensibilitate sporit fa de diferii factori de risc: ageni
patogeni, factori nocivi de origine chimic sau fizic, stresuri psihoemoionale, sociale etc. Aceasta
se datoreaz faptului c organismul adolescentului nu dispune nc de mecanisme perfecte i durabile
de adaptare la factorii mediului nconjurtor. Organismul nc nu dispune de un potenial suficient
de protecie. Spre deosebire de organismul unui matur, la adolescent potenalul i mecanismele de
protecie se epuizeaz timpuriu, dup care pot aprea diferite dereglri, la nceput funcionale, apoi i
stri morbide manifestate.
Cele mai frecvente dereglri se nregistreaz la adolescenii implicai n acele activiti care
sunt nsoite de suprasolicitri fizice sau psihoemoionale. n condiiile rii noastre asemenea situaii
exist n familiile n care copiii i adolescenii sunt antrenai n munca fizic. Studiul de indicatori
multipli n cuiburi [18] a demonstrat c muli copii n vrst de 5-14 ani sunt sistematic implicai n
activiti gospodreti (23,1%), iar un numr impuntor lucreaz cte 4 i mai multe ore n zi (14,6%).
Pentru majoritatea din ei nu este stabilit limita maximal a solicitrilor fizice (dup fora aplicat i
durata exercitrii activitilor fizice). Astfel, pentru adolescenii implicai n activiti gospodreti
solicitrle fizice permanente se transform n evident factor de risc, care influeneaz semnificativ
sistemele locomotor, respirator i circulator.
Biroul UNICEF din Republica Moldova [21] a evideniat tendine importante pentru sntatea
adolescenilor, cum ar fi expunerea la riscuri tot mai sporite generate att de srcie i de instabilitatea familial, ct i de deprivarea multora de ngrijiri printeti, de instituionalizarea lor etc. Cele
enumerate i alte condiii sociale contribuie la agravarea unor probleme importante privind sntatea
adolescenilor, cum ar fi:
Cunotine neadecvate despre sntatea reproductiv.
Viaa sexual timpurie.
Accesul limitat la contraceptive.
Sarcina timpurie i avortul.
114

 Sporirea numrului de adolesceni care consum droguri i alcool.

Accesul insuficient al adolescenilor la servicii medicale.
Investigaiile de ultima or, efectuate n ar [11; 12; 13], demonstreaz o tendin de nrutire
a sntii copiilor, adolescenilor i tinerilor. n perioada 1999-2005 nivelul incidenei nregistrate
la adolescenii cu vrsta de 15-17 ani din Republica Moldova a crescut de la 2674,9 pn la 4094,2
la 10 mii de locuitori. n perioada anilor 1999-2004 a avut loc o micorare cu 10,2% a numrului de
recrui api pentru serviciul militar. De menionat faptul c inaptitudinea temporar a recruilor pentru
serviciul militar a fost cauzat de malnutriia proteico-enegetic (33,9%), bolile aparatului circulator
(10,9%), bolile sistemului nervos (10,4%) i ale aparatului digestiv (10,0%).
Una dintre cele mai alarmante probleme este sporirea invaliditii copiilor i adolescenilor
(vrst 0-15 ani 11 luni 29 zile) n ultimele decenii [15; 16]. Raportat la 100 mii copii/adolesceni de
vrsta respectiv, acest indice s-a majorat de la 7,1 n anul 1990 pn la 18,1 n 2005.
Concluzii
Din punctul de vedere al sntii, adolescenii reprezint una dintre cele mai vulnerabile grupe
de populaie, element care trebuie s fie luat n consideraie la elaborarea politicilor naionale. Este n
interesul statului s investeasc mijloace pentru ocrotirea sntii adolescenilor.
O sarcin important a medicinei este elaborarea i implementarea msurilor profilactice i
curative fundamentate tiinific. n msurile intervenionale un rol nsemnat trebuie s aib diagnosticarea timpurie a strilor prepatologice i tratamentul lor direcionat. Pentru a argumenta i a prioretiza
msurile menionate este necesar a estima riscurile din toate domeniile pentru sntatea adolescenilor, dar, mai nti de toate, din sfera educaional.
Bibliografie selectiv
1. Anuarul statistic al Republicii Moldova, 2003. Biroul Naional de Statistic. Editura Statistica, Chiinu, 2003.
2. Anuarul statistic al Republicii Moldova, 2006. Biroul Naional de Statistic. Editura Statistica, Chiinu, 2006.
3. Burden of disease attributable to selected environmental factors and injuries among Europeans children and adolescens. Environmental Burden of Disease Series, No 8, 82 p.
4. Childrens Environment and Health Action Plan for Europe. Fourth Ministerial Conference
on Environment and Health. Budapest, Hungary, 23-25 June 2004.
5. Final Conference Report. Fourth Ministerial Conference on Environment and Health. Budapest, Hungary, 23/25 June 2004, 92 pag.
6. Gutul A., Contribuii la evaluarea statusului alimentar al copiilor din spaiul rural al Republicii Moldova i posibiliti de corijare. Autoreferatul tezei de doctor n medicin, Chiinu, 1999.
7. Irwin C.E., Shafer M.A., Adolescent sexuality: Nagative outcomes of a normative behavior
in adolescent risk: medical and social perspectives. Westview Press, 1992, p.35-79.
8. Moldova demographic and health survey, 2005. National Scientific and Applied Center for
Preventive Medicine, Chisinau; ORC Macro Calverton, Meryland, USA. September, 2006.
9. Nottelmann E.D. et al., Developmental processes in early adolescence: a current profile and
assessment of trends. J. Pediatrics, v.110, 1987, p.473.
10. Opopol N., alaru I., Friptuleac Gr., Bblu V., Sntatea n relaie cu mediul ca element
indispensabil al politicii naionale n domeniul sntii // Sntatea n relaie cu mediul. Materialele
conferinei tiinifico-practice, Chiinu, 2000, p.15-25.
11. Psl M., Aspecte ale organizrii expertizei medico-militare n Forele Armate ale Republicii Moldova // Curier medical, Nr.3 (278), 2004, p.33-35).
12. Psl M., Evaluarea strii de sntate a tinerilor ce urmeaz a fi ncorporai n servicul
militar // Sntate public, economie i management n medicin, nr.1 (12), 2006, p.7-11).
13. Psl M., Evaluarea strii de sntate a recruilor ce urmeaz a fi ncorporai n forele
armate ale Republicii Moldova. Autoreferatul tezei de doctor n medicin, Chiinu, 2006.
115

14. Rezultatele studiului asupra sntii populaiei n Republica Moldova. Biroul Naional de
Statistic al Republicii Moldova, Chiinu, 2006.
15. Sntatea copiilor n relaie cu mediul. Raport naional, Chiinu, 2004, p.42.
16. Sntatea public n Moldova, 2004. Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al RM,
CPSPMS, Chiinu, 2006.
17. Sion G., Adolescena tranziie de la copilrie la maturitate n psihologia vrstelor. Ed.
Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2003, p.190-204.
18. Studiu de indicatori multipli n cuiburi (MICS). Republica Moldova, 2000.UNICEF, Guvernul Republicii Moldova, CNPMP, Chiinu, 138p.
19. Stynger M.I. et al., Handbook. Screening adolescents at psychosocial risk. New York, Lexington Books, 1999, 426 p.
20. The health of children and adolescents in WHOs European Region. WHOs European Regional Committee Resolution, EUR/RC53/R7, 10 September, 2003.
21. The situation of children and family in the Republic of Moldova. Assessment and Analysis,
2000-2001, UNICEF, 2002, p.23.
22. Vasilos L., Ciuntu A., Bernic V., Calitatea apei potabile i rspndirea patologiei reno-urinare // Materialele Congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor din Republica
Moldova. V. 1A Igiena, Chiinu, 2003, p.176-177.
23. Vasilos L., Cojocaru A., Mihu I., Opopol N., Nivelul patologiei indicatorii n calitate de
criteriu al situaiei ecologice a regiunii // Buletin de perinatologie, 2001, 1, p.31-35.
24. World report on violence and health. WHO, Geneva, 2002, 346 p.
25. World Health Report, 2002; Reducing Risks, Promoting Healthy Life. WHO, Geneva, 2002,
248p.
26. World Health Report, 2003; Shaping the Future. WHO, Geneva, 2003, 194 p.
27. ..,
. ...., , 1990.
28. B ., 1984, , ,
, 1984, . 12-13.
29. .., .., .. ., - //
, nr.3, 2004, .67-71.
30. .., .., .., ..,
// , 2005, nr. 5, c.55-57.
31. .., ..,
// , nr. 5, 2000, c.43-46.
32. .., - . .,
2005, 533.
33. ..,
// , nr. 6, 1988, c.16-18.
34. ..,
// ,
, nr. 2, 2003, c.34-36.
35. C //
, 2002 . .
, , no. 97, , 2002, c.49-64.
36. .., .., .., ..,
// , nr. 1, 2000, c.71-73.
37. .., - //
, nr. 2, 2001, c. 58-60.
38. ..,
// , , nr.2, 2003, c.36-38.
116

Rezumat
Adolescenii reprezint una din cele mai vulnerabile pturi ale populaiei. n lucrare sunt examinate particularitile fiziologice i psihologice ale organismului la vrsta adolescentin, riscurile
pentru sntate i domeniile la care se refer aceste riscuri, starea de sntate a adolescenilor din
Republica Moldova i sarcinile societii n scopul ocrotirii sntii acestui grup de populaie.
Summary
Adolescents represent one of the very vulnerable social strata. In the work are examined the
physiological and psychological particularities of organism at the adolescent age, risks for health and
areas where the risks are sited, the health status of adolescents and the community responsibilities
oriented to the adolescents health promotion.

FENOMENUL MBTRNIRII POPULAIEI ADAPTAREA

POLITICILOR DE SNTATE
Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Mihai Pduraru , Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti, Romnia
Tendina actual la nivel planetar a societii umane este de restructurare prin intermediul a trei
procese fundamentale i simultane cu serioase implicaii socioeconomice, reprezentate de mondializare, urbanizare i mbtrnire a populaiei. Acest ultim proces de remaniere are ca substrat importantele progrese ce s-au realizat n domeniul tiinelor medicale, susinute de dezvoltarea economic,
industrial i de evoluia sociocultural, care au dus n a doua jumtate a secolului al XX-lea la prelungirea speranei de via la natere.
I. Elemente de demografie
Procesul mbtrnirii populaiei, manifest, cu precdere, n rile dezvoltate, se datoreaz, pe
de o parte, tendinei de reducere a natalitii i fertilitii, iar, pe de alt parte, scderii mortalitii
generale.
1. Fenomenul mbtrnirii demografice pe plan mondial
Populaia globului era de circa un mlrd.. de locuitori n anul 1800, crescnd la 2 mlrd.. de abia
n 1930 i avnd o cretere progresiv, pn n 1960 ajungnd la 3 mlrd., apoi la 4 mlrd. n 1974, 5 n
1987, 6 n 1999, depind cifra de 6,5 mlrd. n anul 2005.
Miliarde
7
6
5
4
3
2
1
1800
1810
1820
1830
1840
1850
1860
1870
1880
1890
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010

Graficul 1. Curba creterii populaiei globului de-a lungul

ultimelor dou secole
117

Dup aceast cretere exponenial a populaiei n ultimele decenii, previziunile pentru secolul
al XXI-lea evalueaz c populaia globului va continua s creasc, dar intr-un ritm mai lent, depind,
probabil, pragul de 9 mlrd.. n 2050.
21%

miliarde

8
7

10%

populaia
vrstnic

5
4

8%

populaia
tnr

3
2
1
0
1950

2000

2050

Graficul 2. Ponderea populaiei vrstnice n populaia global

Populaia vrstnic prezint o cretere i mai accentuat att n cifre absolute, ct i n raport cu
populaia de vrst activ, numrul persoanelor cu vrsta peste 60 de ani crescnd de la 200 mln la
nivel mondial n anul 1953, ceea ce reprezenta 8% din populaia globului, la peste 600 mln - 10% din
populaia de 6 mlrd.. n anul 2000, previziunile fiind de 21% in 2050, cnd se evalueaz un numr al
vrstnicilor pe glob de 2 miliarde.
Structura pe vrste a populaiei din diferite ri se prezint foarte divers, n rile avansate economic ntlnindu-se o proporie de 17% a persoanelor vrstnice, comparativ cu numai 7% n regiunile
mai puin dezvoltate ale lumii.
n termeni absolui ns, innd seama de numrul mare al populaiei n regiunile mai puin dezvoltate, aici triau 241 mln de vrstnici n anul 1985, cu 55 mln mai mult dect n rile dezvoltate, iar
n perioada 1980-1990 ritmul de cretere a numrului persoanelor vrstnice din rile n curs de dezvoltare a fost de dou ori mai rapid dect n regiunile dezvoltate. Astfel, n 2002 numrul persoanelor
de peste 60 de ani se ridica la 629 de mlrd.., 54% trind n Asia i 24% n Europa.
35
30
25
20
15
10
5
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2025

Graficul 3. Vrsta median a populaiei mondiale

n concluzie, ntr-o larg perspectiv, evoluia demografic mondial va avea ca tendin dominant mbtrnirea populaiei, acest aspect fiind clar evideniabil prin creterea vrstei mediane a
populaiei mondiale de la 21,6 ani n 1970, la 26,5 ani n anul 2000, fiind evaluat la 31,2 ani n anul
2025.
2. Fenomenul mbtrnirii demografice n Europa
Europa este cel mai btrn continent, vrsta median a populaiei fiind de circa 1,3-1,4 ori mai
mare dect cea a populaiei globului, fiind evaluat pentru anul 2025 la aproximativ 40 de ani.
Populaia continentului european a mbtrnit continuu dup 1950, ntre 1950 i 1970 proporia
populaiei vrstnice crescnd de la 13% la 17%, n anul 1985 proporia vrstnicilor fiind de 18%,
evalurile artnd pentru urmtoarele decade o cretere la 25%.
118

30
25
20
15
10
5
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2025
mondial

Europa

Graficul 4. Proporia vrstnicilor n lume i n Europa

Lrgirea Uniunii Europene din 2004, de la 15 la 25 de membrii, a adus un plus de populaie

de 74,3 mln, atingndu-se 453 mln de locuitori; odat cu aderarea Romniei i Bulgariei, n ianuarie
2007, adugndu-se nc 29,5 mln de locuitori, UE a devenit a treia entitate politic a lumii cu 482,5
mln de locuitori, dup China (1,3 mlrd.) i India (1,1 mlrd.). Acest aport de populaie vine ns pe
fondul unui declin demografic constant cu care se confrunt att vechii, ct i cei mai receni membrii
ai Uniunii, n toat Europa rata total a fertilitii scznd sub nivelul necesar nlocuirii simple a populaiei (aproximativ 2,1 copii la o femeie), ajungnd la mai puin de 1,5 copii la o femeie.
Schimbrile demografice, ce se vor accelera ncepnd din 2010, sunt pe cale s creeze un nou
tip de societate n care vor exista din ce n ce mai puini tineri i tot mai muli vrstnici lucrtori sau
pensionari i persoane foarte vrstnice.
3. mbtrnirea demografic n Romnia
n Romnia ultimelor decenii se evideniaz un fenomen demografic avnd ca principale caracteristici mbtrnirea populaiei, dar cu scderea numeric a acesteia.
Prin compararea datelor ultimelor dou recensminte, cel din 1992, cnd se nregistrau
22 786 000 de persoane, i cel din 2002, ce a numrat 21 680 974 de persoane, se observ o scdere a
populaiei rii cu 1,1 mln, ceea ce reprezint aproximativ 5%, iar dac la aceast scdere dintre cele
dou recensminte mai adugam i scderea populaiei care a avut loc ntre 2002 i 2005, se ajunge la
o valoare de 1,5 mln de persoane, ceea ce reprezint circa 7% din populaia rii din 1990.
12%
61%

27%

migraiune extern nenregistrat 61%

migraiune extren nregistrat 27%
scdere natural 12%

Graficul 5. Componentele scderii populaiei

Componentele scderii populaiei sunt reprezentate de migraia extern nenregistrat statistic

- 61% , scderea natural - 27% i de migraia extern nregistrat statistic - 12%.
n Romnia ponderea populaiei n vrst de peste 60 de ani a nregistrat o cretere de la 13,9%
n 1977, la 16,8% n 1992 i apoi la 19,4% n 2002, fenomenul fiind mai accentuat la populaia de
sex feminin cu o pondere de 21,7% n raport cu brbaii - 16,9%, populaia vrstnic fiind mai bine
reprezentat n mediul rural, unde este evaluat la aproape un sfert.
Astfel, se estimeaz c n Romnia triesc n prezent aproximativ 4 mln de persoane cu vrst
peste 60 de ani (la o populaie de circa 21,6 mln conform ultimului recensmnt).

119

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

1977

1992

2002

Craficul 6. Ponderea populaiei de peste 60 de ani

Din analiza diferenei ntre natalitatea nregistrat n ara noastr ncepnd cu anul 1960 i mortalitate, putem evalua sporul natural. Aa cum se observa n graficul 7, se nregistreaz un spor natural
negativ pentru prima dat n 1990, ce pare a se accentua progresiv.

Graficul 7. Natalitatea, mortalitatea i sporul natural al populaiei n perioada 1960-2003, dup Institutul
Naional de Statistic

Diminuarea generaiilor tinere i implicit a celei feminine de vrst fertil vor avea drept urmare direct scderea numrului de nscui vii i a ratei natalitii n urmtoarele decenii. n consecin,
procesul de mbtrnire demografic se va intensifica, una din consecine fiind majorarea ratei mortalitii generale, declinul demografic cptnd dimensiuni mai ample.
Costul demografic va fi resimit mult mai puternic dincolo de anii 2025-2030, cnd generaiile
nscute dup 1989, reduse numeric, vor constitui populaia activ a rii i vor avea de susinut economic o disproporionalitate de mare populaie vrstnic.
II. Specificul problemelor de sntate ale populaiei vrstnice
Patologia populaiei vrstnice prezint mai multe caracteristici: pe de o parte, o mare diversitate
putnd afecta toate aparatele i sistemele (cardiovascular, respirator, excretor, digestiv, neurologic, locomotor, organe de sim etc.) i, pe de alt parte, un nalt grad de polimorbiditate, la o evaluare clinic
a unui bolnav vrstnic descoperind n medie 2-3 afeciuni cronice asociate, n timp ce la persoanele
trecute de 75 de ani printr-o investigare paraclinic amnunit putnd fi decelate n medie chiar 10
afeciuni cronice asociate.
Afeciunile vrstnicului se prezint frecvent sub forma unor complexe patologice, n cadrul crora se manifest o strns interrelaie fiziopatologic cu efect de potenare ntre entitile patologice
cu importante implicaii asupra posibilitilor terapeutice.
III. Particulariti n terapia bolnavilor vrstnici
Vrstnicul este un pacient ce impune o serie de particulariti n managementul terapiei oricrui
tip de afeciune. Pentru o bun organizare i structurare a acestor particulariti, am elaborat o serie
de principii de baz n terapia vrstnicilor:
120

a) Principiul polimorbiditii - vrstnicul prezentnd frecvent multiple afeciuni cronice comorbide corelate prin diverse mecanisme.
b) principiu stadializrii - fiind extrem de important precizarea stadiului acestor afeciuni i a
gradului lor de compensare.
c) principiul toxiciti/nocivitii - trebuie inut cont de tratamentele urmate pn n prezent,
vrstnicii utiliznd de multe ori mai multe tratamente asociate, riscul patologiei iatrogene triplndu-se
la peste 65 de ani.
d) principiul vulnerabilitii/fragilitii - evaluarea statusului organismului i a resurselor fiziologice ale tuturor aparatelor/sistemelor afectate.
e) principiul tratamentului integrat - impunndu-se cooperare interdisciplinar.
f) principiul complianei pacientului vrstnic - evaluare a gradului de alterare a memoriei i a
elementelor particulare ale psihologiei vrstnicului.
IV. Aspectele socioeconomice i medicale ale mbtrnirii populaiei
1. Presiunea asupra sistemului de pensii.
Sistemul de pensii reprezint un aspect de mare importan social ce afecteaz un procent extrem de ridicat al vrstnicilor care nu au o alt surs de venit.
Actualul sistem de pensii are ca model conceptul introdus de Bismarck n Germania, ns unei
persoane de 65 ani i peste i reveneau atunci 12-15 persoane de vrst activ. Actual ns unui pensionar i mai corespund aproximativ 4 persoane de vrst activ i se estimeaz c peste 25 de ani
numrul susintorilor unui pensionar va fi de 2, n consecin impunndu-se luarea unor msuri de
prevenire a neajunsurilor ce deriv din acest dezechilibru.
2. Impactul asupra Sistemului de sntate.
Sistemul actual de sntate va face cu greu fa problemelor complexe pe care le implic fenomenul de mbtrnire a populaiei, acesta aducnd o cretere important a consumului de servicii de sntate, a consumului de medicamente i implicit o cretere sensibila a cheltuielilor publice pentru sntate.
Nevoile specifice populaiei vrstnice nu sunt satisfcute de existena unor programe sau servicii de sntate i sociale adaptate particularitilor sectorului respectiv de populaie, iar problema este
cu mult mai grav n mediul rural.
Problemele majore cu care nc se confrunt sistemul de sntate i care afecteaz n mod direct
calitatea actului medical i a ngrijirilor specifice adresate vrstnicilor sunt urmtoarele: subfinanarea
i utilizarea ineficient a resurselor, accesul inechitabil la servicii de calitate, managementul deficitar
al resurselor umane i al informaiilor, promovarea deficitar a sntii i preveniei i o colaborare
intersectorial inadecvat.
V. Organizarea i finanarea sistemului de sntate
Sntatea, ca problem de importan major a oricrei comuniti, este ocrotit printr-o reglementare riguroas i coordonat prin instituii adecvate.
1. Cadrul instituional al sistemului sanitar.
Asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de ocrotire a sntii populaiei,
sunt obligatorii, funcioneaz descentralizat pe baza principiului solidaritii i subsidiaritii n colectarea i utilizarea fondurilor necesare, ofer dreptul alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a
unitii sanitare i a Casei de Asigurri Sociale de Sntate.
Constituirea fondurilor asigurrilor sociale de sntate se face prin contribuia asigurailor (persoane fizice - angajai i persoane juridice - angajatori), din subvenii de la bugetul de stat i din alte
surse.
Administrarea Fondului de Asigurri Sociale de Sntate se face prin Casa Naional de Asigurri de Sntate i prin casele de asigurri de sntate judeene i ale mun. Bucureti, instituii publice
autonome, de interes naional cu personalitate juridic i fr scop lucrativ, care au ca obiect principal
de activitate asigurarea funcionrii unitare i coordonate a sistemului de asigurri sociale de sntate
n Romnia.
Furnizorii de servicii medicale sunt reprezentai de medicii i personalul sanitar, cabinetele
medicale, centrele de diagnostic i tratament, spitale i de alte uniti sanitare cu activitate raportat
la Casa de Asigurri de Sntate.
121

Asistena de sntate public are scopul prevenirii mbolnvirilor, pstrrii i promovrii strii de
sntate a populaiei, al asigurrii controlului asupra aplicrii normelor de igien i antiepidemice.
Autoritile n domeniul asistenei de sntate public sunt Ministerul Sntii, Direciile de
sntate public judeene i cea a mun. Bucureti, precum i institutele de sntate public din Bucureti i din cteva orae ale rii.
Ministerul Sntii, instituie central de specialitate a administraiei publice i, totodat, autoritate central unic n domeniul asistenei de sntate public, aplic strategiile i politicile guvernamentale n domeniul asigurrii sntii populaiei i realizeaz reforma n acest domeniu, organizeaz sistemul informaional n domeniul sanitar i reprezint statul n relaiile cu organismele
internaionale din domeniul sntii publice.
Institutele de sntate public din Bucureti i din oraele principale ale rii colaboreaz cu
direciile de sntate public judeene i ale municipiului Bucureti i cu Colegiul Medicilor din Romnia pentru realizarea acestor programe naionale de sntate public.
2. Finanarea sistemului de sntate.
De-a lungul timpului n finanarea sistemului sanitar au avut loc mai multe schimbri att din
punct de vedere legislativ, instituional, ct i referitor la sursele de finanare.
n perioada dinaintea introducerii asigurrilor sociale de sntate finanarea cheltuielilor din
domeniul sanitar s-a realizat, n cea mai mare parte, din bugetul de stat, completat din 1993 i cu
fonduri din bugetele locale.
Evoluia cheltuielilor n perioada 1989 - 1998 au avut ponderi oscilante raportate n dolari SUA
i la PIB (Produsul Intern Brut): 2,8% n anii 1991, 3,0% n 1993, 3,1% n 1995 i 2,8% n 1997.
n 1998 Romnia a adoptat Sistemul de asigurri sociale de sntate, sursele de finanare fiind
urmtoarele: bugetul fondului de asigurri sociale de sntate (pentru servicii medicale, dispozitivele
medicale i medicamentele necesare persoanelor asigurate), bugetul de stat (pentru uniti sanitare i
activiti din domeniul sntii publice, programe naionale de sntate i aciuni sanitare, precum i
pentru investiii), credite externe, bugete locale, venituri extrabugetare pentru programe de sntate
i activiti de perfecionare a personalului medical, astfel Ministerul Sntii ne mai deinnd controlul direct asupra finanrii unei importante pri din reeaua de furnizori de servicii.
Dac n anul 1998 (primul de asigurri sociale) Fondul Naional de Asigurri de Sntate a
reprezentat 64,62% din cheltuielile totale pentru sntate, n 2000 aceasta era de 81,65%, n 2003
crescnd la 82,4%, o evoluie invers avnd contribuia de la bugetul de stat.
Fondul Naional de Asigurri de Sntate, ca principal surs de finanare a sistemului de sntate, este constituit n principal din contribuii pltite de angajai (6,5% din venit) i angajatori (7%),
dar i din contribuii pltite de stat pentru anumite categorii de populaie (omeri, pensionari etc.)
- Graficul 8. Aceste dou surse reprezint circa 97% din fond, fiind completat de contribuii mai mici
sub forma subveniilor de la alte administraii i de la bugetul de stat.
2%1%

50%
47%

Contributia angajatorilor
angajatorilor(7%)
(7%)
Contribuia
Contribuia
Contributia angajailor
angajatilor(6,5%)
(6,5%)
Subvenii
Subventii de
de la
la alte
alte administraii
administratii
Subvenii
Subventii de
de la
la bugetul
bugetulde
destat
stat

Graficul 8.
122

Cheltuielile din Fondul asigurrilor sociale de sntate se realizeaz pe mai multe sectoare de
activitate - Graficul 9 , cota cea mai mare revenind serviciilor medicale spitaliceti, medicamentelor
compensate i gratuite, asistenei medicale n ambulatoriu i programelor naionale de sntate, o pondere mai mic din cheltuieli reprezentnd serviciile de urgen prespitaliceti i ngrijirile la domiciliu.
5%

3%

2% 1%

11%

46%
20%

12%

Servicii medicale spitaliceti

Asisten medical n ambulatoriu
Medicamente compensate i gratuite
Programe naionale de sntate
Concedii medicale
Servicii de urgen prespitaliceti
Cheltuieli de administrare a fondului
ngrijiri la domiciliu

Graficul 9. Cheltuielile din Fondul asigurrilor sociale de sntate

ncepnd cu 1 ianuarie 2004, 185 de spitale din Romnia sunt finanate pe baza DRG, restul
spitalelor fiind finanate prin buget global stabilit pe baza unor indicatori prevzui n Contractulcadru, dar conform prevederilor Ordinului Ministerului Sntii nr. 29/2003 a introdus colectarea
electronic a setului minim de date la nivel de pacient n vederea extinderii finanrii spitalelor bazate
pe complexitatea cazului (DRG).
6
5
4
3
2
1

20
07

20
03

20
01

19
99

19
97

19
95

19
93

19
91

Graficul 10. Ponderea cheltuielilor din PIB

Evoluia cheltuielilor publice pentru aciunile din domeniul sntii este cresctoare, iar aceast cretere se observ att calculat n milioane de RON, ct i n milioane de Euro, mai accentuat
fiind dup 2004.
Ponderea cheltuielilor din domeniul sanitar raportat la PIB a avut o evoluie oscilant: 3,3% n
anii 1991 i 1992, 2,7% n 1993, 3,2% n 1994, 2,9% n 1995, 2,8% n 1996, 2,6% n 1997, dup care
ponderea a crescut uor pn la 4,1% n anul 2001, ulterior scznd la 3,8% n 2003 i chiar la 3,4%
n 2005, pentru 2007 fiind votat un buget de 4,12%.
Dei prezint o cretere raportat n procente din PIB, nivelul de finanare a sistemului de sntate din Romnia rmne sczut n context european, chiar i rile din Centrul i Estul Europei,
precum Ungaria, Croaia sau Cehia cheltuind pentru sntate mai mult, n medie cca 6-8% din PIB,
n condiiile n care i PIB-ul acestor ri pe cap de locuitor este mai mare.
Elementele ce vor influena pozitiv pe viitor creterile de finanare din domeniul sanitar sunt:
123

- tendina de cretere procentual din PIB alocat sntii;

- creterea PIB-ului preconizat pe urmtorii ani;
- creterea veniturilor populaiei i implicit creterea contribuiei la Fondul naional al asigurrilor sociale de sntate;
- tendina de perpetu reorganizare i eficientizare a sistemului.
Pe de alt parte:
- mbtrnirea populaiei i procesul de alterare demografic prin schimbarea raportului tineri
activi/vrstnici;
- creterea standardelor de calitate n domeniul sanitar;
- creterea necesarului de personal calificat i de centre specializate n ngrijirea persoanelor din
aceast categorie de vrst;
- creterea morbiditii (real - prin creterea numrului afeciunilor cronice pe fondul prelungirii duratei vieii, dar i virtual - printr-o sporire a diagnosticrii acestora);
- diversificarea tipurilor de tratamente i de ngrijiri aplicate este o tendin ce impune o cretere a cheltuielilor, o reorganizare a acestora i o repartizare judicioas, innd cont de necesarul diferit
pe diferite sectoare.
VI. Mecanisme i strategii de corecie
n elaborarea unor politici adecvate i eficiente n domeniul sanitar, trebuie inut cont de o serie
de standarde minimale, precum: suport instituional i legislativ adecvat, angrenarea tuturor proceselor implicate, consisten i continuitate, respectarea tuturor drepturilor ceteanului i familiei, o ct
mai vast multitudine de instrumente n aplicare, viabilitate financiar i corecie att calitativ, ct i
cantitativ a fenomenului.
a. Mecanisme cu aplicabilitate pe termen scurt.
Acestea sunt reprezentate de msurile ce pot fi implementate ntr-o perioad relativ scurt de
timp circa 1-2 ani i care pot corecta probleme legate, n special, de bugetul deficitar al anumitor
sectoare fr o real reorganizare a acestora.
O prim intervenie ce se impune este creterea procentului din PIB alocat Sntii, innd cont
de elementele ce cresc cheltuielile n perspectiv.
De asemenea se contureaz necesitatea unei reorganizri a repartiiilor fondurilor din Sntate
cu creterea procentelor sectoarelor din domeniul sntii n corelaie cu fenomenul mbtrnirii i
adresate acestei categorii de vrst.
Aceste intervenii sunt:
- creterea bugetului anual pentru asistena primar;
- creterea fondurilor pentru medicamente compensate i gratuite;
- alocarea de fonduri crescute ngrijirilor la domiciliu i celor specifice categoriei de vrst.
O alt msur, ce ar putea fi analizat i adoptat pe termen scurt, dar care va aduce rezultate
benefice pe termene mediu i lung att pe plan economic, ct i social, este creterea vrstei de pensionare a persoanelor ce lucreaz n domenii ce permit aceasta i o mai flexibil abordare a problemei
n raport cu starea de sntate fizic i mental a persoanei; aceast msur ducnd la creterea ponderii vrstnicilor activi i o mai bun integrare sociala a persoanelor vrstnice.
b. Mecanisme i strategii cu aplicabilitate pe termen mediu.
De o importan deosebit sunt msurile i previziunile pe termen mediu ce fac legtur ntre ce
se poate face ntr-o prim etap i interveniile pe termen ndelungat cu beneficii durabile.
Astfel, se impune o restructurare a asistenei primare, o eficientizare a acesteia prin instruirea
personalului n probleme specifice ale sntii vrstnicilor: polimorbiditate, diagnosticare precoce,
tratamente adecvate, particulariti n evoluie i recuperare etc.
Este necesar o cretere a ngrijirilor la domiciliu att sub aspectul diversificrilor acestora, ct
i a creterii gradului lor profesional. Acest deziderat vine n ntmpinarea dificultilor de deplasare,
a disabilitilor vrstnicilor i creterii complianei la tratament a acestora, precum i evaluarea gradului de recuperare cu consolidarea rezultatelor postterapeutice.
124

De o importan deosebit n abordarea problemei medicale, dar i sociale ale vrstnicilor, este
crearea de noi aezminte, spitale cu departamente speciale i programe adaptate care s rspund
cererilor specifice i particularitilor terapeutice.
Un alt aspect ce nu poate fi neglijat i poate aduce o cretere a calitii serviciilor i o eficientizare a utilizrii resurselor umane este reprezentat de calificarea n domeniu i dezvoltarea cercetrii
geriatrice, dar i n alte ramuri medicale corelate prin programe de cercetare dedicate.
c. Strategii cu aplicabilitate pe termen lung.
Cea mai durabil, dar i cea mai ndelungat din punctul de vedere al perioadei de aplicare i
implementare este corecia dezechilibrului demografic. Un astfel de program se ntinde pe mai multe
decade, are un cost important i are nevoie de un sprijin susinut din partea statului.
Amnarea aplicrii unei politici eficiente n scopul corectrii dezechilibrului demografic adncete criza, ndeprteaz i mai mult orizontul unei posibile redresri i majoreaz exponenial costurile unei intervenii mpinse ntr-un viitor necunoscut.
O astfel de strategie poate fi doar rezultatul unor iniiative ale clasei politice, cu aportul esenial al specialitilor, susinute de coal, biseric, mass-media, societatea civil, sindicate, organizaii
nonguvernamentale i elaborate cu larg consultare direct a opiniei publice.
Esenial n toat strategia nu poate fi dect componenta stimulativ financiar combinat cu
servicii i faciliti orientate spre copil, mam i familia tnr.
Bibliografie selectiv
1. Abrams, W.B.; Berchow, R.; Flechter, A., The Merck Manual of Geriatrics. Merck and Co.
Inc. Railway, New York, 1990.
2. Angelescu, Nicolae, Tratat de patologie chirurgical, 2002.
3. Blceanu, Stolnici C., Geriatrie practic, Ed. Med., Bucureti, 1998.
4. Bogdan C., Elemente de geriatrie practic, Ed. Med., Bucureti, 1998.
5. Botev, Nikolai, Politicile n Domeniul Populaiei n Contextul Politicilor Sociale Moderne
- Experiena internaional 2006, Biroul UNFPA de Expertiz Tehnic, Bratislava.
6. Braunwald E., Heart disease. W.B. Saunders Comp., 1997.
7. Brocklehursl I.C., Talles R.C., Fillit H.M., Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology,
th
IV ed. Churchill Livingstone, 1992.
8. Chiritoiu, M. Bogdan, Reforma sistemului sanitar: eforturi ntr-o direcie greit.
9. Enchescu, Dan; Marcu, Gr. Mihai, Sntate public i management sanitar, 1998.
10. Eremia, Dan, Structurile vii sub presiunea timpului, 1996.
11. Evans, J.G., Franklin, Williams T.; Lynn, Beattie B., Oxford Textbook of Geriatric Medicine,
2 Edition. Oxford University Press, 2000.
12. Gherasim, Leonida, Medicin intern, vol. 2, 1998.
13. Gheu, Vasile, Situaia actual i perspectivele populaiei Romniei 2006, Dezbaterea:
Populaia i dezvoltarea - Un binom esenial pentru viitorul Romniei, 2006, Parlamentul Romniei,
Sala Drepturile Omului.
14. Ghidrai, Olimpia, Geriatrie i gerontologie, ediia a II-a revizuit i adugit, 2002.
15. Horga, Mihai, Mandatul global al UNFPA n domeniul populaiei i dezvoltrii i colaborarea
cu parlamentele, Fondul ONU pentru Populaie, 2006.
16. Marcu, Aurelia; Marcu, Gr. M.; Vitcu, Luminia; Sctee, G.Silvia; Galan, Adriana; Vitcu,
G.Anca; Popa, Ion; Florescu, Irina, Metode utilizate n monitorizarea strii de sntate, Sntate i
prevenie, Institutul de sntate public, 2002.
17. Marcu, Gr. Mihail, Sntate public i management, Metode i practici, 2000.
18. Mrgineanu, Ioan, Cercetarea i monitorizarea calitii vieii n rile UE i rile candidate,
2004, Nations, New York, 1988.
19. Mrgineanu, Ioan, Politici sociale - Necesitatea reorientarea politicilor sociale n Romnia,
2004.
20. Minc, Dana Galieta, Sntate public i management, 2000.
21. Puwak, Hildegard, ncetinirea ireversibilitii - Eseu-cercetare despre vrsta a treia.
125

22. Rotariu, Traian, Probleme prioritare i opiuni politice n abordarea problemei populaiei
- Dezbaterea: Populaia i Dezvoltarea - Un binom esenial pentru viitorul Romniei, 2006.
23. Ursea, Nicolae, Esenialul n Nefrologie - Rinichiul i mbtrnirea, 2000.
24. Zarcovic, Grijica; Enchescu, Dan, Probleme privind politicile de sntate n rile Europene
centrale i de rsrit - Evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia.
25. ***Economic and Social Implications of Populations Aging. United Nations Publication.
26. ***The World Aging Situation: Strategies and Policies. United Nations Publication.
27. ***Cartea verde a populaiei Romniei - Comisia naionala pentru Populaie i dezvoltare,
2006.
28. ***Strategia Naional de sntate public, 2004.
29. ***Ancheta medical a strii de sntate a populaiei iunie - iulie 1997, C.C.S.S.,
Bucureti.
Rezumat
n contextul actual al mbtrnirii populaiei, tendin remarcat att pe plan mondial, european,
ct i pe plan naional, este explicabil o cretere a ponderii problemelor de sntate i a afeciunilor
specifice acestei categorii de vrst.
Prin prisma particularitilor terapiei, prognosticului, recuperrii specifice pacienilor vrstnici
i a costurilor crescute, se impune o adaptare a politicilor de sntate prin elaborarea i aplicarea unor
strategii eficiente pe termene scurt, mediu i lung, care s cuprind activitatea tuturor instituiilor din
domeniul sanitar i s corecteze toi factorii implicai.
Summary
In the actual contextually of the ageing population, tendency apparent in all world, in Europe
and in ours country, its explicable growing of the health problems and specific affections of elderly
patients.
Owing to characteristics of therapy, to prognosis, to specific recuperation of elderly patients and
expensive cost price, its necessary a readjustment of sanitary policy by elaboration and application
capable strategies, short-dated, mean and long-term, who cover activity of all implicate medical care
institutions and to correct all determinant factors.

ANALIZA MOLECULAR-GENETIC A POLIMORFISMULUI VNTR

ALELELOR LA BOLNAVII CU FENILCETONURIE DIN REPUBLICA
MOLDOVA
Angela Gavriliuc 1, dr. n biologie, Stanislav Groppa 2, dr. h. n medicin, prof.univ.,
membru corespondent , Anatol Jacot 3, dr. h. n biologie, academician, Centrul Naional
de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical 1, USMF N.Testemianu 2, Institutul de
Genetic i Fiziologie a Plantelor al A..M. 3
Mutaiile n gena fenilalaninhidroxilaza (FAH) cauzeaz o afeciune autosomal-recisiv grav
- fenilcetonuria (FCU), care este una dintre cele mai rspndite dereglri ereditare ale schimbului de
aminoacizi. Maladia se caracterizeaz prin afectarea preponderent a sistemului nervos i prin diverse
dereglri psihice ca rezultat al modificrii metabolismului fenilalaninei (FA) n organism, condiionat,
la rndul su, de reducerea activitii fermentului hepatic FAH.
Gena FAH este localizat pe braul lung al cromozomului 12, n regiunea q2224.1 (Lidsky,
85). Avnd o lungime de 90 kb, ea este constituit din 13 exoni i codific proteina ce conine 451
de animoacizi (Deka, 91). n aceast gen sunt localizate site-uri de restricie pentru 7 endonucleaze
i un numr variabil de repetri n tandem (VNTR), precum i haplotipuri, potrivit crora se creeaz
o cuplare dezechilibrat cu mutaii ale genei FAH cu grad nalt de heterozigotitate (Eisensmith, 94).
126

Prezena anumitor alele polimorfe permite marcarea genei mutante i urmrirea ei n procesul transmiterii la urmai.
Materiale i metode. Pentru cercetrile molecular-genetice ntreprinse au fost folosite mostre
de ADN colectate de la membrii a 59 de familii cu fenilcetonurie, forma clasic, pecum i de la 68 de
persoane din populaia sntoas a Republicii Moldova. Extragerea ADN-ului din limfocitele sngelui venos a fost efectuat prin metoda- standard de extracie fenol-chloroform. Analiza polimorfismului VNTR alelelor genei FAH a fost efectuat prin metoda reaciei de polimerizare n lan, descris
mai nainte (Goltsov, 92). Evaluarea desechilibrului nlnuirii s-a realizat cu utilizarea coeficientului
de corelaie Pirson i a criteriului acestuia 2.
Rezultate i discuii. Studierea marcherilor ADN polimorfi, cuplai cu gena FAH, prezint
interes n ceea ce privete aciunile concrete diagnostice molecular-genetice n practica consultului
medico-genetic pentru depistarea fenilcetonuriei n regiunea explorat.
Drept rezultat al analizei polimorfismului numrului variabil al repetrilor n tandem (VNTR)
al genei FAH s-au identificat alelele cu dimensiunile 380, 470, 500, 530, 560 i 650 bp (fig.1), care
corespund copiilor repetative 3, 6, 7, 8, 9 i 12 ale locusului polimorf VNTR i au fost descrise pentru
populaiile Europei i Chinei (Goltsov, 92). Alela cu lungimea de 440 bp a fost descris prima dat
pentru popoarele din regiunea Volga-Ural, dar printre locuitorii R. Moldova aceasta nu a fost depistat (, 2000).

10

11

12

Fig. 1. Separarea prin electroforeza VNTR a alelelor genei FAH:

1 markerul masei moleculare (DNA ladder 100 bp); 2 380/650; 3 530/650; 4 380/530; 5,11 530/530;
6,8 380/380; 7 VNTR markerul (380, 500, 530, 560 i 650 bp); 9 500/560; 10 500/530; 12 530/
560

Din analiza polimorfismului sistemului VNTR s-a constatat c alela 380 bp prevaleaz att pe
cromozomii mutani, ct i pe cei normali. Astfel, pe cromozomii mutani incidena acesteia a constituit 0,68, iar pe cei normali a fost de dou ori mai redus (0,32). Pe poziia secundar, dup frecvena
depistrii pe cromozomii mutani i pe cei normali, s-a plasat alela VNTR 530 bp cu incidena de
respectiv 0,20 i 0,43 (fig.2).
Similar a fost distribuia alelelor de lungimea 500 bp pe cromozomii mutani i pe cei normali
(respectiv 0,10 i 0,13). Pe cromozomii normali este de trei ori mai frecvent alela VNTR cu lungimea
de 560 bp (0,08). Numai pe cromozomii normali a fost stabilit alela cu dimensiunea de 650 bp, cu o
frecven de 0,03. Studiile realizate au artat la o diferen semnificativ n distribuia de frecven a
alelelor pe locusul examinat ntre cromozomii normali i cei mutani (2 =32,15; df =2, p<0,001).

127

0,7
0,6
0,5
0,4

N
PKU

0,3
0,2
0,1
0

380

470

500

530

560

650

Fig. 2. Distribuia de frecven a alelelor VNTR ale genei FAH pe cromozomii normali i mutani n
familiile cu FCU din R. Moldova

Pentru locusul VNTR n populaia R. Moldova cea mai rspndit s-a dovedit a fi alela 380
bp, atestat cu frecvena de 0,68. Aceasta corespunde cu datele din literatura de specialitate privind
distribuia de frecven a alelelor VNTR pe cromozomii mutani de origine european i chinez
(Eisensmith, 94) (tab. 1). Dei exist aceast similitudine, la analiza comparat s-au determinat diferene de valoare statistic ntre distribuia de frecven a alelelor VNTR pe cromozomii mutani ai
bolnavilor din R. Moldova i Europa (2=34,05; df=2, p<0,001). n acelai timp, distribuia alelelor
pe toi cromozomii mutani nclin spre creterea incidenei alelei 380 bp, ceea ce relev influena
componentei asiatice n constituirea structurii genetice a populaiei R. Moldova. Analiza comparat a
artat c frecvena alelelor VNTR ale genei FAH printre locuitorii Republicii Moldova i cei asiatici
difer considerabil (2 =13,71; df=2, p<0,001).
Tabelul 1
Distribuia de frecven a alelelor VNTR pe locusul genei FAH pe cromozomii mutani n
Europa, China (Eisensmith, 94) i n Republica Moldova
Alela

Populaia european (n=361)

n

380

110

500

80

530

146

560

12

650

13

PKU
0,34
0,044
0,21
0,028
0,38
0,042
0,03
0,018
0,04
0,018

Populaia Chinei
(n=32)
n
PKU
0,771
25
0,074
0
2
5
0

0,062
0,042
0,167
0,065
-

Populaia Republicii
Moldova (n=118)
n
PKU
0,678
80
0,043
0,102
12
0,027
0,195
23
0,036
0,025
3
0,014
0

Not: n numrul de cromozomi.

Rezultatele investigrii caracterelor de repartiie a genotipurilor VNTR ale genei FAH n populaia R. Moldova sunt prezentate n tab.2. n ansamblul de 59 de bolnavi examinai cu FCU la 9 s-au
determinat genotipuri VNTR. O eterogenitate mai nalt dup numrul de genotipuri identificate s-a
apreciat n eantionul de populaie sntoas (11 haplotipuri).
O frecvena mai nalt de detecie pe cromozomii normali a determinat genotipul 380/530 (0,32),
n timp ce la bolnavii de FCU acest haplotip era ntlnit n 23,4 % cazuri. Cu o frecven egal (0,15)
printre cromozomii normali se aprecia genotipul 500/530 i 530/530, iar la bolnavi acesta prezenta
o frecvena de respectiv 3,4% i 5,1% cazuri. De patru ori mai frecvent (49,1% cazuri) s-a atestat la
bolnavi genotipul 380/380, care n populaia sntoas prezenta o frecvena de 0,12. Din rezultatele
128

obinute putem deduce o nlnuire dezechilibrat constant pentru acest genotip ntre cromozomii
normali i cei mutani. Incidena de atestare a genotipului 380/500 nu a prezentat deosebiri substaniale ntre populaia sntoas i contingentul de bolnavi (respectiv 0,09 i 0,12). n grupul de control,
genotipul 530/560 s-a determinat cu o frecvena de 6% din cazuri. Genotipurile 500/500, 380/560,
500/560 i 530/560 la bolnavii de FCU s-au stabilit foarte rar cu o frecvena de 0,02 fiecare. n populaia sntoas erau mai rare genotipurile 560/560 i 470/560, atestate cu aceeai frecven - de 0,02,
iar genotipurile 500/560, 530/650 i 560/650 s-au identificat cu o frecven de 0,03 fiecare.
Pentru estimarea semnificaiei diferenelor se aplica criteriul 2, care a indicat cu o eroare de
0,999 c frecvenele gnotipurilor de pe cromozomii mutani i normali difer (2 =26,26; df =3,
p<0,001).
Tabelul 2
Distribuia de frecven a genotipurilor VNTR printre bolnavii de fenilcetonurie din
Republica Moldova
Genotipul
380/380
380/500
380/530
380/560
500/500
500/530
500/560
530/530
530/560
n total

Numrul
29
7
14
1
1
2
1
3
1
59

Frecvena
0,4910,065
0,1190,042
0,2370,059
0,0170,016
0,0170,016
0,0340,023
0,0170,016
0,0510,028
0,0170,016
1

Pentru a evidenia gradul de asociere a locusului polimorf cu mutaiile genei FAH noi s-a determinat coeficientului-standard de agregare disproporionat st (Krawczak, 1988). Valoarea acestuia a
fost mai nalt printre locusurile polimorfe studiate i atingea 0,35. Dezechilibrul de lincaj al sistemului VNTR polimorf cu mutaii ale genei FAH se poate utiliza eficient pentru realizarea diagnosticului
molecular-genetic al maladiei, precum i pentru identificarea portajului i diagnosticul prenatal al
ftului.
Parametru important al sistemului polimorf ce caracterizeaz informativitatea acestuia n cadrul
investigaiilor genetice populaionale i reflect structura genetic a populaiei este heterozigotismul.
Indicii heterozigotismului factologic i ai celuui teoretic, calculai n baza incidenei alelelor VNTR
ale genei FAH n populaia R. Moldova, au constituit respectiv 73,5% i 68,8%. Eantionul examinat
de noi se apropie dup indicii heterozigotismului pentru locusul VNTR de pe gena FAH a populaiei
europene (63%), deosebindu-se considerabil de cel ai popoarelor asiatice (33%). Coeficientul de deviere a heterozigotismului factologic de la cel teoretic s-a dovedit a fi neesenial, constituind 0,07. n
eantionul cercetat nu s-au constatat diferene de valoare statistic ntre heterozigotismul ateptat i
cel apreciat (2=0,32; >0,5).
Cu scopul de a evalua informativitatea sistemelor polimorfe studiate pentru diagnosticul prenatal al fenilcetonuriei au fost examinate doar familii complete (43), adic era obligatorie prezena
probandului, a mamei i a tatlui acestuia. Toate sistemele de alele studiate se moteneau n conformitate cu legile mendeliene. Pentru 48,8% (21) din familiile eantionului de studiu sistemul VNTR
era absolut informativ. n aceste familii este posibil diagnosticul prenatal fr cunoaterea naturii
exacte a defectului molecular al genei FAH la proband, folosind doar analiza VNTR. Pentru 12 familii (30%) sistemul VNTR a fost parial informativ. Prin urmare, 23,2% din familiile restante erau
neinformative. Astfel, informativitatea general pentru sistemul VNTR n populaia R. Moldova a
constituit 63,8%.
129

Concluzii
1. Diferenele statistice determinate veridic n distribuia frecvenelor alelelor polimorfe VNTR
(2= 32,15; p<0,001) ale genei FAH pe cromozomii normali i mutani indic asupra unei informativitati nalte a locusurilor cercetate pentru diagnosticul molecular-genetic al FCU la populaia R.
Moldova.
2. S-au stabilit diferene statistice n repartizarea frecvenei alelelor VNTR ntre bolnavii din R.
Moldova i din Europa (2=34,05; <0,001), ceea ce este o dovad a prezenei influenei componentului asiatic asupra structurii genetice a populaiei R. Moldova.
3. Nivelul nalt al heterozigotitii locusului polimorf VNTR este considerat drept marcher genetic informativ nalt n caracterizarea structurii genetice a populaiei R. Moldova.
Bibliografie selectiv
1. Lidsky A., Ledley R., Regional mapping of the phenylalanine hydroxylase gene and the
phenylketonuria locus in human genome. Proc Nat Acad Sci., 1985; 82:6221-6225.
2. Deka R., Chakraborty R., A population genetic study of six VNTR loci in three ethnical defined populations. Genomics, 1991; 11:83-92.
3. Goltsov A., Eisensmith R., Konecki D. et al., Associations between mutations and a VNTR in
the human phenylalanine hydroxylase gene. Amer Jour Hum Gen., 1992; 51(3):627-636.
4. Eisensmith R., Goltsov A., Woo S., A simple, rapid and highly informative PCR-based procedure for prenatal diagnosis and carrier screening of phenylketonuria. Prenatal Diagnosis, 1994;
14(12):1113-1118.
5. Baranovskaya S., Shevtsov S., Maksimova S. et al., The mutations and VNTRs in the phenylalanine hydroxylase gene of phenylketonuria patients in St. Petersburg. Jour Inheret Metab Disease, 1996; 19(5): 703-705.
6. ., ., 30-
PAH // . .
M. H , 1996; 2(3):488-495.
7. ., ., ., -
VNTR -
// . 2000; 36(8):1116-1165.
Rezumat
S-a efectuat analiza molecular-genetic a caracterului rspndirii frecvenei alelelor i genotipurilor locilor ADN polimorfic a genei FAH n 59 de familii cu FCU i la 68 de indivizi din eanionul
de populaie sntoas a R.Moldova. S-a calculat devierea-standard a indicilor teoretic i de facto ai
heterozigozitii polimorfismului locusului VNTR n populaia R. Moldova. A fost determinat diferena statistic semnificativ n distribuirea frecvenelor pe cromozomii normali i pe cei mutani
(2=32,15; <0,001). S-a stabilit informativitatea locusului cercetat pentru diagnosticul FCU n R.
Moldova (63,8%).
Summary
We investigated the VNTR polymorphic alleles from phenylalanine hydroxylase gene in Republic
of Moldova. We performed molecular-genetics analysis from 59 patients with classical PKU and 68
individuals from controls. Was calculated index of deviation of empiric and theoretic heterozygosity
for VNTR polymorphic locus in Moldovan population. Were determined significant differences of
frequencies distribution between normal and mutant chromosomes (2=32,15; <0,001). Was analyzed
informativity of VNTR polymorphic alleles for PKU diagnosis in Moldavian population (63,8%).

130

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MIOMULUI UTERIN PRIN

EMBOLIZAREA ARTERELOR UTERINE
Olga Cernechi1, dr.h.n medicin, prof.univ., Ala urcan2, medic,V.Gura2,
medic, D.Tabac2, ef secie, S.Ungureanu 1,2, dr.n medicin, conf.univ.,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu 1 ,
IMSP Spitalul Clinic Republican 2
Miomul uterin este o tumor benign, fiind constituit din celule musculare i din esut conjunjctiv. Este una dintre cele mai frecvent ntlnite tumori ale organelor genitale feminine, alctuind
n structura morbiditii ginecologice pn la 30 % cazuri; apare la 20 - 40% de femei dup vrsta de
30 de ani.
n prezent alturi de alte teorii patogenetice sunt aduse argumente despre participarea nemijlocit a componentului vascular la dezvoltarea miomului uterin, care sugereaz c modificrile
vasculare pot influena proliferarea tumoral. Prin originea mezoblastic ntre vas, esutul conjunctiv
perivascular i musculatura neted se stabilesc interrelaii funcionale intervasculare, care particip la
toate transformrile n uter. n aa mod, factorului vascular i revine rolul de dezvoltare i aprovizionare sangvin a nodulilor miomatoi [3,10].
Pn nu demult unica metod de tratament al fibromiomului uterin complicat era histerectomia.
n ultimii ani au fost obinute progrese importante n tratamentul tumorilor pelvine benigne. Dorina
multora dintre femei de a-i pstra capacitatea reproductiv a determinat necesitatea cautrii altor
alternative la histerectomie. Au aparut, astfel, terapia cu agoniti ai hormonului eliberator de gonadotropine (GnRH), miomectomia (prin laparotomie sau laparoscopie), mioliza laparoscopic, rezecia
histeroscopic, ablaia endometrial si, mai recent, embolizarea arterei uterine (EAU).
n 1995 J. Ravina i coaut. au publicat primele rezultate ale tratamentului prin embolizarea arteriei uterine (EAU) al 16 paciente cu miom uterin, menionnd micorarea dimensiunilor nodulilor
n 80% cazuri [5,6]. Eficiena EAU s-a dovedit a fi att de evident, nct spre anul 2002 numrul
embolizrilor efectuate a depit 20000, ctre 2004 alctuia peste 50000, iar n 2005 a ajuns pn la
100000 de intervenii cu letalitate mai mica de 0,01% i numrul de complicaii de circa 3%.
Dup EAU, are loc ischemia imediat i infarctul ulterior al esutului nodulilor miomatoi ca
urmare a dereglrii de vascularizare. Aceste procese sunt urmate de sclerozarea hialinic (necroz
coagulativ) nsoit de un proces inflamator moderat. Dehidratarea progresiv contribuie la reducerea n dimensiuni a nodulilor miomatoi. Implementarea pe larg a acestei intervenii i optimizarea
efecturii ei au permis a stabili condiiile optime pentru aplicarea EUA: prezena nodulilor miomatoi
interstiiali-submucoi, interstiiali-subseroi sau interstiiali de dimensiuni de 3-20 cm; menoragiile
frecvente, sindrom dolor, compresia i dereglarea funciei organelor adiacente; perioada reproductiv
i periclimacteric de vrst a pacientelor.
Prima etap n selectarea preoperatorie a pacientelor presupune diagnosticul pozitiv al fibromului uterin i stabilirea relaiei cauzale ntre acesta i simptomatologia acuzat de pacient. Rolul
ginecologului este primordial n aceast evaluare, el fiind cel care stabilete diagnosticul pe baza
unei anamneze atente, a unui examen fizic riguros i a nterpretrii datelor paraclinice, imagistice.
Urmtoarea etap const n efectuarea ultrasonografiei transabdominale sau transvaginale, rezonanei
magnetice nucleare, care este mult mai sensibil i mai specific n diagnosticul fibromatozei uterine
i n diferenierea acesteia de adenomioz. Aceste metode de investigare au rolul principal n stabilirea dimensiunilor uterului i nodulilor (eventual identificarea celui dominant), permind, astfel, i
stabilirea unui reper pentru evaluarea ulterioar a eficacitii terapeutice, mai ales n cazul adoptrii
EAU ca metod de tratament. n baza acestor date se stabilete abordarea terapeutic pentru fiecare
caz n parte, alegnd de comun acord cu pacienta soluia optim de tratament. Posibilitatea de aplicare a EAU este determinat de faptul c n majoritatea cazurilor arterele uterine reprezint sursa
dominant de vascularizare a nodulilor fibromiomatoi. n cazurile n care uterul nu este afectat de
procesul miomatos, arterele uterine nu pot fi vizualizate n cadrul arteriografiei pelvine neselective.
131

La prezena nodulilor, arterele uterine sunt dilatate i au o configuraie, dup care pot fi uor identificate [7,11].
Dup embolizarea arteriilor uterine, are loc ischemia imediat i infarctul ulterior al esutului
nodulilor miomatoi, ca urmare a dereglrii vascularizrii. Aceste procese sunt urmate de sclerozarea
hialinic (necroz coagulativ) nsoit de un proces inflamator moderat. Dehidratarea progresiv a
esutului contribuie la reducerea n dimensiuni a nodulilor miomatoi [1].
Materiale i metode. Pe baza Seciei de Chirurgie Vascular a IMSP SCR (Chiinu) n perioada
2004-2006 a fost efectuat EAU n 30 de cazuri cu scop de tratament al fibromiomului uterin. Pacientele aveau vrsta cuprins ntre 25-49 de ani. n toate cazurile a fost stabilit diagnosticul de fibromiom
uterin pe baza anamnezei, examenului clinic riguros i a interpretrii datelor paraclinice, ultrasonografiei, RMN. Pacientele s-au adresat pentru consultaia ginecologului acuznd o simptomatologie divers:
dureri pelviene, menoragie, dismenoree, disurie, constipaie etc. n cadrul examinrii s-au stabilit dimensiunile uterului de la 13 pn la 23 sptmni, n medie 15 sptmni; dimensiunile nodulilor de la 3
pn la 15 cm, n medie 6 cm, cu localizarea interstiial-subseros, interstiial-submucos. n toate cazurile
pentru a exclude i a diminua riscul proceselor neoplazice ale uterului a fost recoltat frotiul pentru testul
Babes-Papanicolau i efectuat biopsia endometrial cu examinarea morfohistologic. Toate pacientele
au fost examinate la prezena infeciilor sexual transmisibile i sanate n cazul rezultatelor pozitive. Cele
30 de paciente sufereau de anemie posthemoragic de gradele 2-3, dintre care la 2 paciente erau prezente i afeciunile cardiovasculare (extrasistole, hipertensiune arterial, flebotromboz) n anamnez.
n antecedente pacientele au suportat urmtoarele intervenii: rezecia gastric- 1, colecistectomie- 4,
operaie cezarian- 3, tubectomie pentru sarcin extrautern- 2.
EAU s-a efectuat n condiii de sedare medicamentoas. n funcie de particularitile anatomo-topografice ale vaselor sangvine, intervenia a durat 50-120 minute. Pentru EAU au fost utilizate
catetere speciale 4F-5F sau sisteme coaxiale cu microcatetere. Mai frecvent drept cale de acces a fost
aleas a. femoralis dextra.
Cateterul a fost introdus n a. femoralis pn la bifurcarea aortei, iar ulterior ghidat n a. iliaca
intern din stnga. Pentru identificarea arteriei uterine stngi s-a efectuat o anghiografie suplimentar. Cnd cateterul se afla n a. uterin, vasul sangvin cu atenie era embolizat cu particule etilice polivinile (PVA) pn s-a oprit fluxul sangvin al arterei care vascularizeaz nodulii miomatoi (fig.1, 2).

Fig.1. Tabloul anghiografic pn la EAU (pacienta

B., 40 de ani, embolizare la 19.06.2005)

Fig. 2. Tabloul anghiografic dup EAU (pacienta

B., 40 de ani, embolizare la 19.06.2005)

Rezultate. Embolizarea arterelor uterine a avut loc cu succes tehnic(embolizare bilateral) n

29 de cazuri (90%) i cu succes clinic (dispariia simptoamelor ) n 20 de cazuri. Nici un caz nu s-a
terminat cu histerectomie. Embolizarea unilateral a fost utilizat n cazul unui nodul interstiial submucos unic cu localizare particular i flux vascular dominat din bazinul unei artere uterine. Dup
132

EAU unilateral, pacienta a fost externat peste 24 de ore n stare satisfctoare, eliminrile menstruale s-au redus pn la 3 zile n cantiti normale, indolore. Pacienta a refuzat EAU repetat.
La femeile supuse EAU se dezvolt sindromul de posteembolizare, care include dureri acute
n regiunea inferioar a abdomenului , febr moderat, greuri [8,12]. Simptomul cel mai elocvent la
pacientele incluse n studiu a fost durerea, care se instala la finele procedurii i atingea intensitatea
maxim la cca 6 ore. Gradul de doloritate a fost determinat de localizarea i dimensiunile nodulilor
miomatoi. Crampele se menineau pn la 1-4 zile. Se diminuau uor timp de 30 min. dup administrarea analgeticelor. Tratamentul antibacterial profilactic a durat 3-10 zile. n prima sptmn la 11
paciente s-a nregistrat subfebrilitate. Durata de spitalizare a fost de 24-48 de ore (80%) i 5 zile n 2
cazuri (20 %).
Dup EAU, n primele 7-14 zile se nregistrau eliminri serosangvinolente n cantiti reduse.
Urmtorul ciclu menstrual a fost normal la 19 paciente (95%) - eliminri menstruale cu durata de 2-3
zile, n cantiti reduse sau moderate. La 1 pacient s-a instalat amenoree la a 3-a lun.
Prin examinarea ultrasonografic la 1-a, a 3-a, a 6-a i a 12-a lun s-a efectuat evaluarea postprocedural a dimensiunilor uterului fibromatos i a nodulilor. Timp de 6-12 luni a avut loc micorarea uterului fibromatos cu 40-50% i a nodulilor cu 50-60%. La o pacient cu dimensiunile uterului fibromatos
18 sptmni i noduli interstiiali pn la 10 cm n diametru s-a efectuat EAU cu succes tehnic i clinic.
La a 3-a sptmn dup operaie a fost eliminat prin vagin esutul necrotizat din nodulii miomatoi.
Uterul s-a micorat pn la dimensiuni normale, la ultrasonografie nodulii miomatoi deja nu se depistau. Ciclu menstrual s-a restabilit, eliminrile menstruale dureaz 3 zile fr dureri.
n cadrul EAU au fost nregistrate complicaii ca reacia alergic la contrast un caz, amenoree
secundar un caz.
Concluzii
1. EAU prezint o metod efectiv miniinvaziv n tratamentul menoragiilor i durerilor abdominale cronice, legate de fibromiomul uterin cu un procent minimal de complicaii.
2. EAU se poate folosi ca metod primar de tratament al miomului uterin, fiind miniinvaziv,
ceea ce asigur infarctizarea esutului tumoral.
3. EAU permite pstrarea organelor genitale interne intacte i chiar a fertilitii.
4. EAU prin caracterul miniinvaziv i organomenajant favorizeaz tratamentul miomului uterin n cazul prezenei patologiilor somatice concomitente.
Bibliografie selectiv
1. Aziz A., Transarterial embolization of the uterine arteries: patient reactions and affects on
uterine vasculature. Acta obstet Gynecol Scand. 1998;77(3):334-40.
2. Burn P., Embolization of uterine fibroids. Br J Radiol. 1999;72(854):159-61.
3. Friptu V., C. Gardaniuc, M. Todira .a., Miomul uterin: implicaiile factorului vascular n
evoluia i manifestarea tumorii // Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu , ed. A IV-a,
Chiinu, 2003, p.430 437.
4. Hutchins F.L, Worthington-Kirsch R., Berkowitz R.P., Selective uterine artery embolization
as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999;6:27984.
5. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron, Bouret J.M., Houdart E., Ayamard A. et al.,
Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-2.
6. Ravina JH, Vigneron N.C, Aymard A., Le Dref O., Merland J.J., Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. Fertil Steril 2000;73(6):1241-3.
7. Reidy J.F., Uterine artery embolization for fibroid disease. Cardiovasc Intervent Radiol.
1998-Oct; 21(5):357-60.
8. Robson S., Pelvic sepsis Complicating embolization of a uterine fibroid. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 1999; 39(4):516-7.
9. Schifano M.J., Uterine artery embolization in a hemorrhaging postoperative myomectomy
patient. Obstet Gynecol Surv., 1999;54(1):1-3.
133

10. Surcel V., Fibromiomul uterin. Editura Dacia, Cluj, 1998, p. 165.
11. Sutton C.J.,Treatment of large uterine fibroids.Br.J.Obstet.Ginaecol., 1996;103(6):494-6.
12. Vashisht A., Fatal septicaemia after fibroid embolisation. Lancet., 1999 24;354(9175):307-8.
Rezumat
n cazurile de miom uterin simptomatic este acceptat metoda alternativ de tratament prin
embolizarea arterelor uterine. n acest aspect abordarea terapeutic este influenat de aa factori ca
dimensiunile, localizarea i numrul nodulilor miomatoi, simptomele persistente i dorina pacientei
de a avea n viitor copii. Autorii prezint rezultatele unui studiou clinic prospectiv asupra a 30 de
cazuri de miom uterin, tratate prin EAU.
Summary
In cases of smptomatic uterine fibroids, the most widely accepted alternative to surgery is the
catheter-supported embolization of uterine arteries (uterine artery embolization, UAE). In this aspect,
the therapeutic approach should be influenced less by the preference of the (potential) surgeon, and
more by factors like size, localization, and number of fibroids. In addition, symptoms and the wish to
have children should be considered. The autors present a prospective clinical study of a lot of 30 cases
of patients with uterine myoma, that were treated by means of UAE.

MORTALITATEA MATERN N REPUBLICA MOLDOVA

LA NCEPUT DE MILENIU
Valentin Friptu, dr.h. n medicin, prof.univ., specialist principal n probleme de obstetricginecologie al MS R.M., Ludmila Railean, doctorand, USMF N.Testemianu
Situaia socioeconomic precar, omajul, migraia forat a populaiei de vrst reproductiv,
planificarea familial, avorturile, rata nalt a complicaiilor severe ale sarcinii i naterii ce duc la
invalidizarea femeilor, toate cele enumerate pot condiiona un spor negativ al populaiei, aceasta manifestndu-se, mai ales, pe parcursul ultimilor ani. Cu toate c n anul 2004 s-a nregistrat o tendin
de cretere nensemnat a numrului naterilor, astzi pendulul oscileaz din nou n direcia opus,
n ultimii doi ani avnd loc iari o micorare a natalitii n Republica Moldova. Aceast tendin
de micorare a indicilor demografici este caracteristic tuturor rilor dezvoltate, exceptnd nivelul
sczut al mortalitii generale i materne.
38273

38500

37694

38000

37591

37500
37000

36472

36452

36500

35952

36000
35500
35000
34500

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Diagrama 1. Numrul naterilor n republic pe perioada anilor 2001-2006

134

Morbiditatea i mortalitatea matern este o realitate caracteristic tuturor rilor lumii, indicii
acestora fiind cei mai reprezentativi indicatori ai eficienei nu numai a asistenei obstetricale, ci i a
sistemului ocrotirii sntii n general. n fiecare an aproximativ 8 mln. de femei au complicaii legate de sarcin, iar peste jumtate de milion mor, de aceea aceast problem a devenit una de sntate
public.
Pentru analiza aspectelor statistice, OMS definete mai muli indicatori:
Deces matern = decesul unei femei n timpul sarcinii sau pe parcursul a 42 de zile care urmeaz dup natere, indiferent de durata i localizarea sarcinii, de cauza agravrii acesteia sau de
managementul ei, fr a lua n considerare cauzele incidentale sau accidentale.
Deces matern de cauz obstetrical direct (ROD) = ca rezultat al unor complicaii ale strii
de sarcin, travaliu sau luzie, n urma unor intervenii, omisiuni, tratamente incorecte sau a unor
succesiuni de evenimente determinate din oricare din cauzele de mai sus. Se exprim ca rat la 1000
de nscui vii.
Deces din cauz obstetrical indirect (ROI) = se produce ca urmare a unei afeciuni existente anterior sarcinii sau a unei afeciuni aprute pe parcursul acesteia i care nu are cauze obstetricale
directe, dar care a fost agravat de sarcin. Se exprim ca rat la 1000 de nscui vii.
Rata mortalittii materne (RMM) = numrul anual de decese ale femeilor din cauze asociate
sarcinii la 100 000 de nscui vii.
RMM este indicele folosit pentru evaluarea asistenei medicale obstetricale i a asistenei n
general, care permite a face o comparaie ntre diferite ri; dup statisticile ONU din anul 2000
RMM avea valori diferite: Afganistan - 1900, Republica Sud - African - 230, Rusia - 67, Romnia
- 49, Bulgaria - 32, SUA -17, Frana 17, Germania - 8, Italia - 5, Austria 4, Spania - 4, Suedia - 2,
Irlanda 0 i Republica Moldova - 43,9.
Riscul pentru mortalitatea matern constituie 1 din 16 nateri n Africa Sub-Sahariana, 1 la
7800 de nateri n rile dezvoltate i aproximativ 1 la 3697 de nateri n Republica Moldova.
n acest studiu este analizat evoluia mortalitii materne n R.M. ntre anii 2001-2006, prin
risc obstetrical direct i indirect. n baza hartei OMS referitor la mbuntirea asistenei medicale a
mamei i copilului i a indicilor diminurii mortalitii materne, Ministerul Sntii al Republicii
Moldova a lansat programul de fortificare a asistenei medicale perinatale n Moldova pe anii 20002015, care are urmtoarele obiective:
1. Reducerea mortalitii materne de la 43,9 la 100 000 nou-nscui vii n 2001 la 20,0 ctre
anul 2003 i micorarea posibil sub aceste cifre ctre 2015.
2. Implementarea tehnologiilor propuse de ctre OMS cost-efective la toate nivelurile asistenei
medicale pe verig.
45
40
35

43,9
28

30
25
20
15
10
5
0

21,8

23,5
18,6
16,1

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Diagrama 2. Rata mortalitii materne la nceput de mileniu

Datele prezente n diagrama 2 demonstreaz o micorare incontestabil a mortalitii materne,

care depete cu mult angajamentele luate. RMM n anul 2006 a atins cifrele rilor dezvoltate, con135

stituind 16,1 la 100 000 de nscui vii. n opinia noastr, cifrele obinute pentru nivelul socioeconomic al rii noastre nu poate fi o realitate n viitor.
Tabelul 1
Decesele materne obstetricale directe i indirecte
Anul
RMM total

2001
16
43,9%

2002
10
28%

2003
8
21,8%

2004
9
23,5%

2005
7
18,6%

2006
6
16,1

n total
56
100%

Nateri prin ROD

6
37,5%
10
62,5%

6
60%
4
40%

7
87,5%
1
12,5%

7
77,77%
2
22,23%

5
71,43%
2
28,57%

5
83,3
1
16,7

36
69,6
20
30,4

Nateri prin
ROI

Sumnd cauzele de deces pe parcursul anilor 2001-2006 pentru stabilirea unei statistici mai
concludente, putem constata c mortalitatea matern prin risc obstetrical direct, ce reflect activitatea
specific obstetrical, constituie 69,6% fa de 30,4% prin risc obstetrical indirect. De menionat faptul c uneori, indiferent de cauzele agravrii strii pacientei, n final decesul survine din cauza obstetrical. n prezent se fac eforturi pentru ridicarea calitii actului obstetrical, confirmate de scderea
constant a complicaiilor i deceselor. S-a nregistrat o cretere a calitii asistenei obstetricale cu
toate c instituiile medicale sunt insuficient aprovizionate cu cadre medicale. Dup noi, serviciile
obstetricale spitaliceti sunt insuficient finanate, rezultatele obinute fiind determinate de entuziasmul lucrtorilor medicali.
Structura general a mortalitii materne prezentat n diagrama 3 relev c principala cauz a
mortalitii materne sunt ca n toat lumea hemoragiile obstetricale, constituind 28,6%.
Trombembolie
3,6%
Complicaii dup
anestezie
1,8%

Patologii
extargenitale
14,3%

Complicaia
avortului
8,9%

Embolie cu lichid
amniotic
10,7%
Gestoze severe
7,1%
Sarcin extrauterin
3,6%

Complicaii septice
21,4%

Hemoragii
28,6%

Diagrama 3. Structura cauzal a mortalitii materne pe anii 2000-2006

Sindromul hemoragic antenatal este cauzat n primul trimestru al sarcinii de sarcina ectopic,
provocnd 3,6% din toate decesele. De menionat faptul c n ultimii trei ani n-a fost nregistrat nici
un caz de deces provocat de aceast patologie. n trimestrele doi i trei cauze frecvente ale hemoragiei sunt patologia inseriei placentei (placenta praevia) i decolarea prematur a placentei normal
nserate (placenta abruptio). Cauza principal a decesului este adresarea tardiv sau, n genere, nesolicitarea asistenei medicale. Drept rezultat, hemoragiile ndelungate duc la coagulopatii, din care
cauz i survin decesele.
Hemoragia postpartum (HPP), care este cea mai frecvent complicaie i ameninare pentru
mam, prin pierderea excesiv de snge, uneori este dificil de apreciat i de tratat. Se estimeaz c
anual se produc 130 000 de decese materne prin hemoragiile postpartum.
HPP = orice pierdere de snge peste 500 ml dup o natere pe cale vaginal sau peste 1000 ml
de snge dup operaia cezarian. Ea poate fi precoce (n primele 24 de ore) sau tardiv (peste 24 de
ore dup natere).
136

Cauzele cele mai frecvente sunt:

Atonia uterin produs de: supradistensia uterin, provocat de hidramnios, sarcina multipl,
macrosomie i epuizarea mecanismelor de retracie uterin, multiparitate, travalii lungi cu perfuzii
ocitocice, travalii foarte rapide, anestezie profund.
Decesele sunt cauzate i de ruptura uterin (RU) nceput de la col, pe uter indemn prin disproporie fetopelvin sau natere forat medicamentos. Gravitatea RU nu mai trebuie argumentat.
Circulaia uterin are spre finele sarcinii un debit de 500 ml/min i acest parametru are suficient
pondere, fr s mai lum n consideraie posibilele leziuni asociate.
Decesul matern poate surveni i n afara mediului spitalicesc. De subliniat faptul c pe parcursul anilor au fost constatate 3 (5,4%) decese la domiciliu (cauzate de nesolicitarea asistenei medicale,
lipsa transportului i a legturii telefonice). n ultimii ani, decese la domiciliu nu s-au nregistrat.
Coagulopatiile patologie insuficient cunoscut, care poate fi de origine congenital sau dobndit - sunt o cauz frecvent a deceselor materne. Survin deseori pe un fundal necunoscut, dar,
de obicei, sunt rezultate ale emboliei cu lichid amniotic, ft mort n cavitatea uterin, cauze medicale
hematologice.
n scopul profilaxiei hemoragiilor masive coagulopatice, practica ne impune s modificm Protocolul de Conduit antenatal cu efectuarea examenelor suplimentare n trimestrele I, II i n prima
perioad a travaliului.
Succesul atitudinii n HPP depinde de urmtoarele:
adresarea la timp dup asisten medical;
echip antrenat pentru urgene;
importana estimrii pierderii de snge i a recunoaterii apariiei tulburrilor de coagulare
pentru a fi tratate;
msuri de terapie intensiv paralel cu desfurarea evenimentelor sau doar profilactic n cazurile cu risc cunoscut antenatal;
tratament chirurgical performant, corect, adaptat cazului.
Atitudinea preventiv i activ este unica atitudine valabil i salvatoare pentru femeie.
n structura mortalitii materne o bun parte aparine deceselor cauzate de avort. Rezolvarea
problemelor medico-sociale n ultimii ani a condiionat micorarea deceselor cauzate de avort. Implimentarea noilor forme de efectuare a avortului (vacuum aspiraie manual, avort medicamentos) are
o importan major social pentru sntatea adolescentelor, deoarece ele reprezint rezerva reproductiv, intelectual, economic, social i cultural a societii.
Clasnd femeile decedate dup vrst, constatm c ponderea deceselor materne o constituie
cele cu vrste de 25-29 de ani, care alctuiesc 44,5% i celelalte 2/3 femeile din grupele cu vrstele
de 30-35 de ani 27,2% i de 20-24 de ani 18,3%.
Repartiznd femeile decedate dup locul de deces, constatm c 37,2% decedeaz n spitalele
raionale, 27,8% n instituiile republicane i municipale i 9,3% n alte instituii sanitare din ar i de
peste hotarele ei.
Dup locul de trai ponderea femeilor decedate de la sate constituie 58,3%, 25% le revin femeilor din centrele raionale i 16,7% din oraele republicii.
Femeile din oraele republicii

Femeile de la sate

16,7%
25%

58,3%

Femeile din centrele raionale

Diagrama 4. Repartizarea decedatelor dup locul de trai

137

Se poate concluziona c accesibilitatea la asistena medical la sate, precum i cultura sanitar

sunt mult sub nivelul dorit. Regionalizarea asistenei medicale perinatale i internarea gravidelor cu
patologie, conform nivelurilor de referin a maternitilor, au dus la stabilizarea i mbuntirea indicilor asistenei medicale.
10%
50%

40%

Mortalitatea matern evitabil

Condiionat evitabil
Inevitabil

Diagrama 5. Evitabilitatea cazurilor

Analiza minuioas a mortalitii materne efectuat n cadrul Ministerului Sntii al Republicii Moldova a stabilit urmtoarele: mortalitatea matern este inevitabil numai n 10% cazuri, n 40%
este condiionat evitabil i n 50% cazuri este evitabil. Totodat, s-au evideniat factori de evitabilitate la nivelurile I (A), II (B) i III (C).
Factorii de evitabilitate la nivelul A:
Mediul social defavorabil.
Sarcina ascuns i nedorit.
Solicitare tardiv a asistenei medicale sau nesolicitare.
Prezentare tardiv n stare grav.
Domiciliu instabil cu migraie permanent.
Factorii de evitabilitate la nivelul B:
Substitueni sangvini insuficieni.
Internare n unitate necompetent.
Temporizarea transferrii la ealonul superior.
Msuri minime de prim - ajutor.
Echip incompetent.
Factorii de evitabilitate la nivelul C:
Examen de conduit superficial la internare.
Neimplicarea administraiei n luarea deciziilor.
Dirijare incorect a travaliului.
Perfuzie ocitocic neargumentat i nesupravegheat.
Tratament abuziv (polipragmazie).
Decizie tardiv de histerectomie.
Nedepistarea rupturii uterine.
Histerectomie incomplet.
innd cont permanent de factorii ce condiioneaz decesele materne la diferite niveluri, indicii
mortalitii materne pot fi redui la minimum.
Concluzii
Obiectivul preconizat n reducerea mortalitii materne cu ctre anii 1990-2015 va fi realizat
dac se vor respecta factorii de evitabilitate. Dar pentru aceasta instituiile medicale trebuie s fie nzestrate cu utilaj medical sofisticat i este necesar o finanare adecvat.
138

Mortalitatea matern poate fi micorat cu condiia existenei unei congruene perfecte ntre
factorii socioeconomici i medicali.
Reducerea indicilor mortalitii materne n prezent este posibil numai datorit entuziasmului lucrtorilor medicali.
Micorarea mortalitii materne n viitor este imposibil fr dotarea tehnico material a
slilor de travaliu i a seciilor de reanimare cu echipament medical modern.
Bibliografie selectiv
1. Evoluia mortalitii materne n Romnia ntre anii 1984-2003 // Revista societii romne
de Obstetric i Ginecologie, 2006.
2. Mortalitatea matern prin complicaiile sarcinii, naterii i luziei n Romnia anul 2000.
Ministerul Sntii i Familiei, Centrul de calcul, statistic sanitar i documentare medical, 2001.
3. Sindromul hemoragic n contextul demografic al mortalitii materne prin risc obstetrical
direct // Revista societii romne de Obstetric i Ginecologie, 2006.
4. 1997 . , 1998.
Rezumat
n articol este prezentat situaia real a mortalitii materne la nceput de mileniu, anii 20012006. Sunt elucidate cauzele principale ce duc la mortalitatea matern i cile de ameliorare a indicatorilor importani legai de aceasta.
Summary
In the present article the real situation of maternal mortality of the 2001-2006 period is presented.
The main causes thet lead to maternal mortality and the ways to improve these important indices are
presented.

ASPECTE MEZOSCOPICE ALE CORELAIILOR

NEUROVASCULOTISULARE INTRAHEPATICE
Ilia Catereniuc, dr. n medicin, conf. univ.,
USMF Nicolae Testemianu
Caracterul excepional al organizrii morfofuncionale a ficatului este determinat de diversitatea funciilor lui extrem de complexe.
Succesele chirurgiei abdominale din ultimii ani i creterea numrului de intervenii chirurgicale asupra viscerelor abdominale sporesc importana cunoaterii anatomiei structurilor neurovasculare
extra- i intrahepatice, care reprezint o problem-cheie n soluionarea multor aspecte neclare ale
hepatologiei moderne (.. , 1999; .. , 1999; G. Aposteanu et al., 2000; A.
Spnu, 2000; A.C. o et al., 2002; M. Grigorescu, 2004 .a.). Cunoaterea variabilitii anatomice individuale a originii i distribuirii nervilor i sistemelor vasculare este o condiie important a
succesului unei intervenii chirurgicale pe ficat, a chirurgiei generale sau de transplant.
Aparatul nervos hepatic nu poate fi dezvluit complet fr abordarea n permanen a problemei
inervaiei vasculare, numeroase fibre i fascicole nervoase cu componena lor neurocelular nsoind
att vasele sangvine, ct i cele limfatice (.. , 1967; .. , 1967; .. ,
1971; .. , 1988).
Scopul studiului este stabilirea particularitilor macromicroscopice ale structurilor neurovasculare intrahepatice, accentul punndu-se pe sistemul vascular aferent.
Materiale i metode. Investigaiile macromicroscopice au fost realizate pe piese anatomice to139

tale proaspete, prelevate, de regul, n primele 24 de ore dup deces de la cadavrele persoanelor adulte
i ale copiilor, variate ca sex, decedai n urma unor traume accidentale sau subit (25 de obiecte).
Tehnica macromicroscopic de colorare selectiv a elementelor neurovasculare cu reactivul
Schiff dup M.G. ubici i A.B. Hodos a fost aplicat cu unele modificri propuse de specialitii de
la catedra Anatomia omului a USMF Nicolae Testemianu (M. tefane, 1998; I. Catereniuc, M.
tefane, 2003).
Pentru a reduce lezarea nervilor n timpul diseciei, vasele au fost separate din parenchimul hepatic mpreun cu teaca conjunctiv perivascular a triadelor glissoniene prin introducerea n lumenul
lor a unor bastonae de sticl de grosime diferit. Pentru obinerea unei imagini fotografice mai clare a
pieselor studiate am separat succesiv teaca fibroas perivascular, adventicea vaselor i tunica medie,
prin aceast manipulare obinnd lamele maximal de subiri i mai accesibile n studiul mezoscopic.
Procedeul utilizat a permis a stabili prezena nervilor pe tot traiectul ramurilor intrahepatice ale
venei porte i ale arterei hepatice proprii i a determina modul lor de distribuire n lamelele menionate.
Rezultate i discuii. Teaca fibroas perivascular, care mbrac elementele triadei glissoniene,
este bogat n elemente nervoase, ceea ce demonstreaz o tendin evident spre diminuarea densitii
lor n adventicea vaselor, mai ales, n media pereilor vasculari.
n fig. 1 este indicat distribuirea unui fascicul nervos pe traiectul unei mici poriuni extrahepatice a trunchiului de baz al venei porte (poriunea A), a ramurilor ei din dreapta de ordinele I
(poriunea B), II (poriunea C), III (poriunea D) i al segmentului incipient al ramificaiei de ordinul
IV (poriunea E).
n sectorul extrahepatic al venei porte, plasat n duplicatura ligamentului hepatoduodinal (pars
vascularis a epiploonului mic), trunchiuleele nervoase cu originea n plexul hepatic posterior, dou
mai groase i dou mai subiri, posed traiect paralel, apoi, mai aproape de bifurcaia venei porte n
ramura dreapt i n cea stng, ele interconexioneaz i sunt plasate pe fundalul unui plex nervos
macroareolar bine dezvoltat, cu ochiurile de form neregulat. La formarea acestui plex contribuie
i ramificaiile unui trunchiule mai fin, situat la o mic distan de fasciculul respectiv; ultimul prin
unele ramificaii ale sale participnd la formarea acestui plex periadventicial din cadrul plexului tecii
fibroase perivasculare. Acest plex, bine evideniat i macroareolar, se redistribuie n continuare n
adventice i, prin schimb reciproc de fibre, d natere unui plex adventicial.

Fig. 1. Teaca perivascular a sistemului triadei glissoniene din preajma venei porte. Fascicule nervoase pe
traiectul: A venei porte (poriunea extrahepatic); B ramurii drepte i ramificaiilor de ordinele I; C II;
D III; E poriunea incipient a ramificaiei de ordinul IV. Macromicropreparat total. Colorare: reactivul
Schiff 3
140

La nivelul poriunii B, care corespunde bifurcaiei venei porte n ramura stnga i n cea
dreapt, cu ramura ei de ordinul I, interconexiunile dintre trunchiuleele componente ale fasciculului
nervos sunt mai evidente (fig. 1, 2a). La acest nivel exist anatomoze prin schimb de fibre, att n
cadrul trunchiuleelor din componena fasciculului principal, ct i cu cele din plexul tecii perivasculare. Trunchiuleele din cadrul fasciculului menionat, aranjate compact, sunt ondulate, ntre ele
se evideniaz numeroase interconexiuni. n continuare ramificaia primar a ramurii drepte a venei
porte se divide n ramus anterior i ramus posterior.
Nivelul poriunii C corespunde ramificaiilor secundare ale ramurii drepte a venei porte. Majoritatea trunchiuleelor nervoase urmeaz traiectul celei anterioare, fiind amplasate mai distanat (fig.
1, 2b). La nivelul bifurcaiei (fig. 1, 2c) se evideniaz redistribuirea fasciculelor nervoase conform
divizrii vasului: opt trunchiulee cu diametru divers i continu calea cu ramura anterioar, care
constituie o continuare a trunchiului de baz i doar trei (dintre care numai unul mai gros) nsoesc
ramus posterior. n aceste cmpuri optice sunt urmrite interrelaiile dintre ramificaiile fasciculului
nervos i componentele plexului nervos al tecii perivasculare din fiecare poriune luat aparte.

Fig. 2. Fragmente ale piesei precedente 10: a elementele nervoase ale tecii perivasculare pe ramificaia
primar ( poriunea B) a ramurii drepte a venei porte; b elementele nervoase ale ramurii anterioare
(poriunea C incipient ) a ramurii drepte a venei porte; c nivelul bifurcaiei ramurii primare (poriunea BC) a ramus dexter a venei porte n cea anterioar i n cea posterioar; d trunchiulee nervoase pe traiectul
ramificaiei de ordinul III (poriunea D) a ramurii drepte a venei porte

Examinnd n continuare aceste structuri nervoase pe traiectul ramurii anterioare i ale ramificaiilor de ordinele III i IV, putem meniona c interconexiunile dintre trunchiurile din cadrul fasciculului de baz rmn i la acest nivel evidente, pe cnd plexul periadventicial al tecii perivasculare diminueaz n densitate (fig. 2d). Acest plex este reprezentat doar prin trunchiulee rare i fibre
nervoase fine i distanate. Se vd fragmente de parenchim hepatic, strbtute i intersectate de fibre
nervoase.
Densitatea mai evident a elementelor nervoase din cadrul tecii conjunctive perivasculare la nivelul ramificaiilor primare ale sistemelor arteriovenoase intrahepatice poate fi observat i pe fig.3.

141

1
4

Fig. 3. Teaca conjunctiv glissonian la nivelul ramificaiilor arteriovenoase de ordinul I:

1 elementele nervoase care nsoesc ramificaia primar a arterei hepatice drepte;
2 nervi n periadventicea ramurii de ordinul I a venei porte;
3 interconexiuni n cadrul plexului nervos al tecii triadei hepatice;
4 vas limfatic. Macromicropreparat. Colorare: reactivul Schiff 3

n stnga imaginii se evideniaz nervi i vase limfatice, care acompaniaz ramura de ordinul
I a arterei hepatice drepte, iar n dreapta pe cea similar a venei porte. Nervii care nsoesc aceste
elemente ale triadei glissoniene, fiind plasai n diverse planuri orizontale, emit colaterale, care prin
multiple interconexiuni formeaz un plex nervos macroareolar bine evideniat. Ramificaia primar
a arterei hepatice drepte este nsoit de trunchiulee nervoase, care repet traiectul vasului i care
prin numeroase colaterale formeaz un plex periadventicial, parte component a plexului integral
al tecii perivasculare comune pentru elementele triadei glissoniene. n cazul dat pot fi vizualizate
i vase limfatice fine, cu limfangioni de form cilindric. Aceast ramificaie de ordinul I a ramurii
drepte a venei porte este nsoit de trei trunchiulee nervoase paralele (pe imagine n dreapta), care
prin subdiviziunile lor monopodice anastomozeaz n mod repetat cu trunchiuleele nervoase, care
nsoesc ramura similar a arterei hepatice proprii, formnd un plex nervos cu un numr mare de anse
de diferit configuraie.
Odat cu aprofundarea n masa organului a ramificaiilor venei porte i a arterelor hepatice se
micoreaz treptat diametrul subdiviziunilor vaselor i, respectiv, descrete calibrul trunchiurilor i
al trunchiuleelor nervoase, ns numrul lor, de regul, se mrete drept rezultat al multiplicrii prin
ramificri repetate n diferite straturi.
Adventicea i tunica medie a ramurilor venei porte de ordin diferit conin o concentraie mai
redus de elemente nervoase, n raport cu tecile conjunctive din preajm. Aici au fost depistate trunchiulee i fibre nervoase solitare, care ptrund printre elementele conjunctive i musculare (fig. 4a).

142

1
1

1
1

Fig. 4. Elemente neurovasculare n adventicea i tunica medie a ramurilor venei porte de ordin diferit:
a adventicea ramurii de ordinul I a venei hepatice stngi: 1 trunchiule nervos; b vase limfatice (1)
la frontiera dintre adventice i media poriunii hilare a ramurii stngi a venei porte; c fragment de plex
nervos din tunica medie a ramificaiei primare a ramurii stngi a venei porte; d media diviziunii secundare
a ramurii stngi a venei porte: 1 trunchiulee nervoase, care se termin brusc. Macromicropreparate.
Colorare: reactivul Schiff 4

La frontiera dintre adventice i media poriunii hilare a ramurii drepte au fost depistate i vase
limfatice (fig. 4b). Acestea, constituite din limfangioni de form cilindric, posed un aparat valvular
bine conturat i se plaseaz pe fundalul unui plex nervos fin.
Trunchiuleele i fibrele nervoase evideniate la acest nivel sunt, de regul, orientate respectiv
traiectului vasului i dau ramificaii colaterale, formnd uneori plexuri nervoase locale ale mediei (fig.
4c, 4d). Faptul c unele trunchiulee nervoase se termin brusc demonstreaz, dup toate probabilitile, c acestea ptrund n straturile mai profunde, n care se pierd, sau c au fost secionate n timpul
separrii seriate a unui strat de altul.
Numrul i densitatea fasciculelor i a fibrelor nervoase din media ramificaiilor de ordin diferit
ale vaselor hepatice difer. O densitate maxim a fost stabilit la subdiviziunile vasculare de ordinul
I, pe cnd la ramificaiile urmtoare aceasta indic o tendin evident de diminuare.
Au fost studiate n mod special sectoarele de ncruciare a ramurilor portei cu afluenii venelor
hepatice. La acest nivel se observ existena unei integriti a aparatului nervos portal i a celui caval,
fapt prin care se confirm nc o dat prezena unui plex hepatic comun. Ultimul, fiind integrat cu cel
al ligamentelor hepatice i al peritoneului visceral, constituie un complex inervaional unitar.
Ramurile preterminale i terminale ale venei porte, din piesele macromicroscopice, se desprind
pe traiectul ramurilor secundare i tere. Subdiviziunile de ordinele III i IV ale ramurilor portei sunt
nsoite de plexuri perivasculare, formate din fibre i fascicule nervoase subiri, cu o densitate mai
redus (fig. 5). Aici, de regul, au fost stabilite cteva (15) fascicule nervoase subiri, care, interconexionnd prin ramificaiile lor, dau natere unei reele fine.
Ramificaiile terminale (de ordinele V, VI, VII) ale ramurilor venei porte sunt nconjurate sub
aspect de acin de parenchim hepatic. Aceste ramuri ale portei sunt nsoite de subdiviziunile de acelai ordin ale arterei hepatice proprii; traiectul acestora este urmat de trunchiulee nervoase mai evi143

deniate, ramificaiile crora dau natere unui plex periarterial (fig. 5). La acest nivel poate fi urmrit
un plex nervos local cu o densitate redus a elementelor nervoase, de la care spre spaiile interlobulare
emerg fibre i fascicule nervoase fine. Plexul periarterial este bine individualizat i constituit din trunchiulee nervoase, care interconexioneaz, formnd anse alungite i extinse de-a lungul vasului.

1
3

Fig. 5. Plexuri nervoase de-a lungul ramificaiilor venos portal i ale celui arterial: 1 plex nervos pe
ramificaiile de ordinul IV ale venei porte; 2 ramificaii de ordinul V ale portei cu acini de parenchim
hepatic ce le nconjoar; 3 plex nervos pe ramificaiile de ordinele IVV ale arterei hepatice proprii.
Macromicropreparat total. Colorare: reactivul Schiff 4

Ramificaiile sistemului arterial al ficatului sunt nsoite de componentele plexului hepatic anterior. Ramificaia primar a arterei hepatice drepte (fig. 6a) la nivelul scizurii hilare este nsoit de
o reea deas de fascicule i fibre nervoase, care, mpletindu-se reciproc, dau natere numeroaselor reele, componente ale unui plex perivascular bine dezvoltat, care anastomozeaz, n msur
considerabil, cu plexul tecii perivasculare din preajm. Conductorii nervoi, care nsoesc aceast
ramur, pot fi nominalizai ca trunchiuri nervoase intrahepatice primare, ramificaiile crora, fiind o
continuare a plexului hepatic anterior, se orienteaz n diferite direcii, contribuind la formarea plexului perivascular intraorganic. Dac n sectorul hilar trunchiurile i trunchiuleele componente ale
plexurilor anterior i posterior mai sunt individualizate, apoi pe traiectul tecii perivasculare, datorit
numeroaselor interconexiuni i spaiului restrns n care se plaseaz elementele triadei glissoniene,
ele formeaz un plex comun.

144

Fig. 6. Ramificaii ale sistemului arterial al ficatului nsoite de componentele plexului hepatic anterior: a
componena plexului hepatic anterior pe ramificaia primar a arterei hepatice drepte la nivelul scizurii hilare
8; b arcade nervoase n cadrul plexului tecii perivasculare a unei ramuri secundare a arterei hepatice
drepte 4; c fragment de plex nervos i inel arterial pe traiectul unei ramificri de ordinul III a arterei
hepatice drepte 4; d divizarea ramurii teriare a arterei hepatice proprii din dreapta n ramuri de ordinul
IV i nervii care le nsoesc. Macromicropreparate. Colorare: reactivul Schiff 4

Fasciculele i fibrele nervoase, care nsoesc ramificaiile de ordinul II ale arterelor hepatice, au
traiect diferit unele merg paralel cu ele, altele le intersecteaz sub un unghi aproape drept, formeaz
arcade etc. (fig. 6b).
Ramificaiile teriare, ca i cele de ordin mai mic, sunt nsoite de trunchiulee nervoase cu traiect paralel vasului sau care l intersecteaz sub diferite unghiuri. Pe o astfel de ramificare vascular
am urmrit un inel arterial (fig. 6d).
De menionat o cretere considerabil a densitii elementelor nervoase la nivelurile de subdiviziune vascular (fig. 6c), precum i faptul c concentraia structurilor nervoase scade odat cu
ndeprtarea de la originea vasului magistral.
Concluzii
1. Pe traiectul subdiviziunilor vaselor pedicolului aferent al ficatului trunchiurile, trunchiuleele
i fibrele nervoase sunt orientate respectiv traiectului lor; aici au fost urmrite conexiuni ale nervilor,
diviziuni dihotomice simple, diviziuni n evantai, arcade sau curbri simple ale nervilor care le nsoesc, schimb reciproc de fibre nervoase ntre plexurile perivasculare cu cele ale tunicii conjunctive
ale triadei glissoniene.
2. Indiferent de modul de divizare intrahepatic: magistral, difuz sau mixt, nervii i vasele pedicolului aferent, pn la cele mai periferice zone ale organului, sunt localizate ntr-o teac perivascular comun.
3. Elementele nervoase care nsoesc ramificaiile sistemului arterial hepatic se caracterizeaz
printr-o densitate mai mare n raport cu cele care urmeaz subdiviziunile sistemului venos aferent.
4. Dac la nivelul plexului adventicial elementele nervoase i pstreaz, ntr-o oarecare msur, originea (n sens de plex hepatic anterior i posterior), apoi, la nivelul plexului periadventicial,
care reprezint o parte integrat a plexului tecii perivasculare comune a elementelor triadei glissoniene, aceast separare dispare, din ce rezult un plex comun al tecii conjunctive perivasculare.
145

Bibliografie selectiv
1. Aposteanu G., Calin G., Calin I. et al., Medicin intern, vol. III. Bolile digestive, hepatice
i pancreatice (sub red. L. Gherasim), Ed.Medical, Bucureti, 2000, 1185 p.
2. Catereniuc I., tefane M., Metod macromicroscopic de evideniere a vaselor limfatice n
peritoneul visceral al ficatului i ligamentele sale anexe. RM MS. Certificat de inovator nr. 3946 din
28.01.2003.
3. Grigorescu M., Tratat de hepatologie, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2004, 1258 p.
4. Spnu A. (sub redacia). Chirurgia, Chiinu, 2000.
5. tefane M., Morfologia complexului funiculotesticular la om. Teza de dr. habilitat n tiine
medicale, Chiinu, 1998.
6. . ., // ,
, 2, 1967, . 72 77.
7. . ., 2009 // , 8, 1999, . 56-59.
8. . ., . ., . ., . . et al.,
. I. // , 2, 2002, . 51-58.
II. // , 3, 2002, . 48-51.
9. . ., , : , 1967.
10. .., (
). . . . ., e, 1971.
11. . .,
. . ..., , 1988.
12. . ., ( . . .
A. . Hea). , 1999, 265 .
Rezumat
Metoda macromicroscopic de colorare selectiv cu reactivul Schiff ne-a permis s stabilim
particularitile interrelaiilor neurovasculotisulare n stroma i parenchimul ficatului. Am stabilit c,
indiferent de modul de divizare intrahepatic: magistral, difuz sau mixt, nervii i vasele pedicolului aferent, pn la cele mai periferice zone ale organului, inclusiv esutul conjunctiv perilobular, sunt
localizai ntr-o teac perivascular comun.
Summary
The macro-microscopic method of colouring of the total anatomical specimens with Schiffs
reagent gave us the possibility to establish the peculiarities of the tissue neurovascular relationship
within the stroma and parenchyma of the liver. It was established that indifferent of the mode of
intrahepatic division: major, diffuse or mixed one, the nerves and vessels of the afferent pedicle, until
the peripheral zone of the organ, including the perilobular connective tissue, are localized inside a
common perivascular sheath.

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC N INFERTILITATEA

TUBO-PERITONEAL
Natalia Sorici, dr. n medicin, cercet. tiin., Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i
Genetic Medical
Sterilitatea n csnicie reprezint o problem extrem de actual. Conform datelor Organizaiei
Mondiale a Sntii, n lume aproximativ 50-80 mln. de persoane sufer de infertilitate primar
sau secundar. Cercetrile din ultimii ani au demonstrat c un rol deosebit n sterilitatea feminin se
atribuie factorilor tuboperitoneali. Numeroase cercetri de ultim or arat c n structura sterilitii
feminine infertilitatea tuboperitoneal se afl pe locul nti i are o inciden de 1873% [1,9].
146

Cunoaterea factorilor ce cauzeaz incapacitatea de procreare a cuplurilor de vrst fertil reprezint o problem de mare actualitate social, mai ales n condiiile unei creteri excesive a mortalitii i reducerii indicelui de natalitate [1,3].
n literatura de specialitate au fost enumerai mai muli factori de risc i cauzali ai sterilitii
tubopritoneale. Printre ei o pondere mare o au bolile cu transmitere sexual, infeciile pelvine postpartum sau postavortum, sarcina ectopic, manipulaiile intrauteine (inseria steriletului, chuiretajul,
efectuarea histerosalpingografiei) [8]. Unii autori consider c n survenirea bolii inflamatorii pelvine
o importan deosebit are asocierea florii patogene cu cea condiionat patogen. Astfel, s-a demonstrat c n cazul unui proces inflamator pelvin acut Chlamydia trachomatis poate fi gsit n asociere
cu alte infecii: Trichomonas vaginalis n 66,7% cazuri, Mycoplasma hominis n 20,0%, Ureaplasma urealiticum - 18,7%, Neisseria gonorreae - 14,7%, Herpes simplex - 11,0%, Gardnerella Vaginalis - 10%, precum i cu E. coli, streptococi i infecii anaerobe. La 11% dintre paciente se constat
asocierea a trei infecii i la 6% a patru i mai multe infecii [4].
Scopul studiului de fa este determinarea i evaluarea factorilor de risc n apariia infertilitii
tuboperitoneale.
Obiective: determinarea particularitilor clinico-anamnestice, diagnosticului complex al factorilor etiologici ai sterilitii tuboperitoneale, evaluarea factorilor de risc n apariia infertilitii tuboperitoneale.
Materiale i metode: Drept rezultat al efecturii unui studiu complex pe un lot de 320 de cupluri ce sufer de sterilitate, cu aplicarea metodelor clinico-anamnestice, funcionale, radiologice,
endoscopice, endocrine, microbiologice, imunologice i andrologice, au fost identificai urmtorii
factori etiopatogenetici ai sterilitii (tab. 1)
Tabelul 1
Incidena factorilor etiopatogenetici ai sterilitii
Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8

Factorii etiopatogenetici ai sterilitii

Patologie inflamatorie tuboperitoneal
Disfuncie endocrin
Factorul cervical
Patologie uterin
Sindromul antifosfolipidic
Endometrioz genital
Etiologie necunoscut
Patospermia soului

Numrul absolut
182
98
15
38
52
93
26
113

Pm %
56,882,77
30,632,6
4,71,2
11,881,8
15,32,01
29,062,4
8,12,3
35,32,7

Din tabelul 1 rezult c patologia inflamatorie tuboperitoneal ocup primul loc n structura
sterilitii i constituie 56,882,77%. n 30,632,6% din cazuri s-a constatat disfuncia endocrin, n
4,71,2% testul postcoital negativ, n 11,881,8% sinechii intrauterine, n 15,32,01% reacie pozitiv la lupus anticoagulant, n 29,062,4% endometrioz genital, n 8,12,3% sterilitate de etiologie
necunoscut i n 35,32,7% cazuri patospermia soului. La circa 54,062,78% dintre paciente a fost
depistat o asociere a doi i mai muli factori de infertilitate.
n corespundere cu scopul stabilit, am efectuat un studiu de cohort a 230 paciente, care au fost
mprite n dou loturi: lotul I (de baz) alctuit din 110 paciente, la care sterilitatea era cauzat de
factorii tuboperitoneali: proces aderenial n bazinul mic de gradele I-II (clasificat Hulka), trompe
uterine impermeabile n regiunea ampular i modificri ale trompelor uterine de tip hidrosalpinx,
la care s-a efectuat laparoscopie n scop de diagnostic i tratament, i lotul II (de control) - 120 de
femei cu funcia reproductiv neafectat la care s-a efectuat sterilizarea chirurgical. Cercetarea pacientelor s-a realizat prin urmtoarele metode: clinico-anamnestice, examenul infeciilor urogenitale
(determinarea antigenului: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum,
Gardnerella vaginalis), examenul endocrin (E2, LH, FSH, PR, T, P, T3, T4, TSH, DHEA-S), testri paraclinice (histerosalpingografia, sonografia transvaginal), spermograma soului (conform reglementrilor OMS, 2001), laparoscopia (a fost efectuat n perioada periovulatorie).
147

Rezultate i discuii: Vrsta femeilor supuse studiului varia ntre 20 i 40 de ani, n medie
constituind, pentru lotul pacientelor cu sterilitate tuboperitoneal, 29,31,2 ani, iar pentru femeile cu
funcia reproductiv neafectat 30,090,9 ani, deci dup acest criteriu toate femeile aveau aproximativ aceeai vrst.
Cei mai principali factori n apariia infertilitii tuboperitoneale sunt afeciunile inflamatorii
ale tractului genital superior cervixului, cuprinznd endometriul, trompele i/ sau ovarele; n cazul
afeciunilor inflamatorii se caracterizeaz de la nceput prin infectarea celulelor endosalpixului. Consecina inflamaiei este distrugerea structurii normale a organelor reproductive la diferit nivel [2].
Studiul nostru a demonstrat c rata depistrii anexitelor cronice la femeile cu infertilitate tuboperitoneal a fost de 52,734,76% cazuri. Rezultatele obinute sunt ntr-o anumit concordan cu
datele lui . . i colab. (2002), care au artat o inciden similar a proceselor inflamatorii
ale organelor genitale n sterilitatea tuboperitoneal de 50-70% [9].
Pacientele incluse n studiu au suferit de urmtoarele afeciuni inflamatorii ale organelor genitale: anexite cronice, endometrite, cervicite i colpite. Anexite cronice s-au constatat cel mai frecvent
la pacientele cu sterilitate tuboperitoneal (25,83,4%) dect la femeile cu funcia reproductiv neafectat (5,01,99%) (p<0,001). Cervicite au suportat, de asemenea, mai multe paciente din lotul de
baz (28,34,1%), comparativ cu femeile din lotul de control (6,672,28%) (p<0,001). Colpite s-au
constatat cu aceeai consecutivitate: mai frecvent la pacientele cu infertilitate tuboperitoneal, care au
constituit 43,34,5%, dect la femeile din lotul II (10,02,74%) (p<0,001).
Drept rezultat al studiului, s-a stabilit c procesele inflamatorii ale organelor genitale sunt factori de risc n apariia sterilitii tuboperitoneale i acest risc este de 3 ori mai mare pentru femeile cu
sterilitate tuboperitoneal, comparativ cu femeile cu funcia reproductiv neafectat (RR=3,0; 2 =
57,93 (p<0,001)).
Una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilitii tubare secundare la pacientele cu sterilitate
se consider avortul, fie medical, fie spontan, ce se poate complica cu infecie pelvin. [7,8]. Cercetrile efectuate au demonstrat c la femeile cu infertilitate tuboperitoneal, incidena avorturilor medicale i spontane n anamnez este de 64,24,4% n comparaie cu pacientele cu funcia reproductiv
neafectat (8,32,5%) (p<0,005). Endometrite postavortum au fost nregistrate numai la pacientele cu
infertilitate tuboperitoneal (5,01,9%).
n baza rezultatelor obinute putem concluziona c avortul n anamnez soldat cu complicaii
este factor de risc n apariia sterilitii i acest risc este de 2,6 ori mai mare pentru femeile din lotul I
comparativ cu cele din lotul II (RR =2,6), 2 = 99,47(p<0,001)
Conform datelor din literatura de specialitate, spectrul de baz al microorganismelor implicate
n apariia afeciunilor inflamatorii ale organelor genitale este alctuit cel mai des din urmtorii ageni
patogeni: Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorreae, Trichomonas vaginalis. Fiecare din aceste microorganisme poate provoca
un proces inflamator pelvin. Actualmente ns se observ o tendin de asociere a acestor ageni, apariia
aa-numitor infecii mixte, care esenial nrutesc evoluia i pronosticul afeciunii [5,6].
onform studiului efectuat de noi, la pacientele cu sterilitate tuboperitoneal s-a depistat o
asociere concomitent a 2 ageni microbieni n 94 de cazuri (85,453,36%), 3 ageni microbieni la
12 femei (10,912,97%) i doar la 4 paciente (3,641,69%) s-a decelat un singur microorganism
patogen.
Dintre infeciile urogenitale la pacientele cu infertilitate tuboperitoneal mai frecvent a fost
depistat Chlamydia trachomatis, ce a constituit 53,634,75% de cazuri, fiind un factor de risc n
apariia sterilitii este de 3,65 ori mai mare pentru femeile cu infertilitate comparativ cu femeile cu
funcia reproductiv neafectat (2,51,42%) (p<0,001); (RR=3,65); 2=81,4 (p<0,001)).
De menionat c Chlamydia trachomatis s-a depistat la femeile cu funcia reproductiv neafectat numai n cazul cervicitei.
Micoplasma hominis, de asemenea, se deceleaz frecvent, dar salpingitele n acest caz decurg
mai benign i vindecarea lor are loc spontan [7]. Ea a fost decelat la 48,194,7% femei cu sterilitate
148

tuboperitoneal i la 10,832,84% (p<0,05) femei cu funcia reproductiv neafectat. Unii autori, de

asemenea, susin c Mycoplasma hominis se ntlnete cu o frecven de 51% la femeile cu infertilitate tuboperitoneal i n 5-10% cazuri cu funcia reroductiv neafectat [2]. Riscul relativ n cazul
infeciei cu Micoplasma hominis fiind de 2,6 ori mai mare pentru pacientele cu infertilitate tuboperitoneal comparativ cu femeile din lotul II; (RR=2,6) 2=43 (p<0,001).
Ureaplasma urealyticum s-a depistat la 17,273,6% paciente cu infertilitate tuboperitoneal i
la 4,171,82% femei cu funcia reproductiv neafectat. Ureaplasma urealyticum, de asemenea, s-a
constatat c este un factor de risc n apariia sterilitii i acest risc este de 1,8 ori mai mare la femeile
cu infertilitate tuboperitoneal, dect pentru femeile cu funcia reproductiv neafectat (RR=1,8); 2
=10,5 (p<0,001).
Incidena depistrii Gardnerella vaginalis la pacientele cu sterilitate tuboperitoneal a fost de
32,04,4% cazuri, fiind mai sporit dect la femeile cu funcia reproductiv neafectat (12,623,0%)
(p<0,05), deci Gardnerella vaginalis sporete riscul apariiei infertilitii tuboperitoneale de 1,75 ori
la pacientele din lotul I comparativ cu femeile cu funcia reproductiv neafectat (RR=1,7), 2 = 43,9
(p<0,001).
Aadar, infecia mixt este o problem destul de grav, deoarece n acest caz sporete patogenitatea fiecrui agent patogen. Inflamaia n aceste condiii provoac o reacie pronunat a esuturilor
(mucoasei vaginului, ecto- endocervixului, uterului, trompelor uterine, ovarelor), ce se nsoete de
alterarea epiteliului, distruciei i displaziei [3,8]. Rezultatele obinute demonstreaz c infeciile urogenitale sunt factori de risc pentru apariia sterilitii tuboperitoneale i acest risc este 1,5 ori mai mare
pentru pacientele din lotul I, comparativ cu femeile cu funcia reproductiv neafectat (RR=1,5); 2
= 5,82 (p<0,05).
Astfel, n studiul nostru s-a demonstrat c un rol important n apariia sterilitii tuboperitoneale
l joac prezena procesului inflamator (anexite cronice, endometrite cronice, cervicite i colpite),
infeciile urogenitale, mai ales asocierile lor i complicaiile postavortum care sunt factori de risc n
apariia infertilitii tuboperitoneale.
Concluzii
1. Patologia inflamatorie tuboperitoneal ocup primul loc n structura sterilitii, depistndu-se
la 56,9%2,8% din femei.
2. Procesele inflamatorii ale organelor genitale (anexite cronice, cervicite i colpite) sunt factori
de risc n apariia sterilitii tuboperitoneale i acest risc este de 3 ori mai mare pentru femeile cu sterilitate tuboperitoneal (RR=3); 2=57,93, (p<0,001).
3. Infeciile urogenitale sunt factori de risc pentru apariia sterilitii tuboperitoneale, riscul
fiind de 1,5 ori mai mare pentru pacientele din lotul I, comparativ cu femeile cu funcia reproductiv
neafectat (RR=1,5); 2 = 5,82 (p<0,05).
4. Complicaiile postpartum i postavortum sunt, de asemenea, factori de risc n apariia sterilitii i acest risc este de 2,6 ori mai mare pentru femele cu sterilitate tuboperitoneal, comparativ cu
cele cu funcia reproductiv neafectat (RR =2,6), 2 = 99,47(p<0,001).
Bibliografie selectiv
1. Moin V., Cuplul infertil. Baze tiinifice i aspecte clinice, Chiinu, 2001, 400 p.
2. Russu Manuele, Hudi D., Boala inflamator pelvin reconsiderare //Congresul naional de
Obstetric i Ginecologie, Bucureti, 2002,p. 66-72.
3. Rc N., Tnase Florentina, Rc Andreea, Implicaiile bolii inflamatorii pelvine n reproducerea uman // Congresul naional de Obstetric i Ginecologie, Bucureti, 2000, p. 72-75.
4. Saini S., Gupta N., Batra G., Arora D.R., Role of anaerobes in acute pelvic inflammatory
disease // Indian Journal of Medical Microbiology, 2003, volume: 21, Issue: 3: 189-192.
5. Shibahara H., Takamizawa S., Hirano Y., Ayustawati Takei Y., Fujiwara H., Tamada S., Sato
I., Relationships between Chlamydia trachomatis Antibody Titers and Tubal Pathology Assessed
149

using Transvaginal Hydrolaparoscopy in Infertile Women //American Journal Of Reproductive Immunology July 2003, volume 50, issue 1, page 7.
6. Strandell A., Lindhard A., Why does hydrosalpinx reduce fertility?: The importance of hydrosalpinx fluid // Hum. Reprod., May 1, 2002; 17 (5): 1.141- 1.145.
7. Sagoskin W., Lessey B.A., Mottla G.L., Richter K.S., Chetkowski R.J., Chang A.S., Levy
M.J., Stillman R.J., Salpingectomy or proximal tubal occlusion of unilateral hydrosalpinx increases
the potential for spontaneous pregnancy // Hum. Reprod., December 1, 2003; 18 (12): 2.634-2.637.
8. Wiesenfeld C.H., Hillier L.S., Krohn A. Marijane, Amortegui J.A., Heine R. Ph., Landers
V.D., Sweet L.R., Lower Genital Tract Infection and Endometritis: Insight Into Subclinical Pelvic
Inflammatory Disease // Obstetrics&Gynecology, 2002, 100:456-463.
9. . ., . ., . ., -
: , , //
, 2002, v. 1, c. 22-26.
Rezumat
n lucrare sunt evaluai factorii de risc n apariia infertilitii tuboperitoneale. S-a constatat c
un risc major au infectiile urogenitale, procesele inflamatorii i complicaiile postavort.
Summary
The present work are shown results of an estimation of risk factors in development sterility of
tuboperitoneal. Among risk factors are shown inflammatory diseases of an infection and complication
of the post abortive period.

ANALIZA MOLECULAR-GENETIC A UNOR BOLI MONOGENICE

ALE SISTEMULUI NERVOS N REPUBLICA MOLDOVA
Victoria Sacar, dr. n medicin, conf. cercet.,
Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical
n istoria civilizaiei secolul al XIX-lea este considerat, pe drept cuvnt, secolul fizicii, iar secolul al XXI-lea, probabil, va fi numit secolul biologiei sau poate chiar secolul geneticii. n ultimii
aproape 100 de ani, dup redescoperirea legilor lui Mendel, genetica a parcurs o cale triumfal de la
nelegerea nature-fiziologic a legilor ereditii i modificrii pn la interpretarea molecular-biologic a esenei genei, structurii i funciei acesteia. Genetica molecular a aprofundat considerabil
cunotinele noastre despre esena vieii, evoluia naturii vii, a mecanismelor structural-funcionale
de reglare a dezvoltrii individuale. n plus, n genomul oricrui gen este nscris nu numai programul
individual de dezvoltare, dar este codificat i evoluia genului, adic a filogenezei. n virtutea acestui
fapt, devine evident logica i metodica Programului Internaional Genomul uman. n opinia noastr, nu doar medicul contemporan i specialistul-biolog, dar toi oamenii culi trebuie s cunoasc
realizrile acestui program, n urma cruia spre finele anului 2001 au fost identificate cu succes peste
26500-30000 de gene [2].
Patologia monogen reprezint baza geneticii clinice i este studiat de tiina mondial de
circa o sut de ani. Anul de debut al geneticii clinice este considerat 1902, cnd medicul englez A.
Harrod, mpreun cu savanii F. Halton i U. Bathson, au publicat primul comunicat privind afeciunea recesiv alcaptonuria.
Cu toate acestea, n pofida istoriei de sute de ani, genetica clinic reprezint o tiin tnr cu
dezvoltare vertiginoas, mai cu seam graie realizrilor biologiei i geneticii moleculare, studierii
150

unui numr tot mai mare de gene responsabile de anumite stri patologice. n ultimul timp un interes deosebit pentru savani prezint patologia plurifactorial i maladiile predispozite congenitale
[1]. Identificarea mecanismelor apariiei maladiilor plurifactoriale, informaia privind predispoziia
genetic a persoanei concrete la anumite maladii i posibilitatea elaborrii conduitei personalizate n
tratament sunt domenii mult mai interesante i mai perspicace n raport cu diagnosticarea maladiilor
care, deocamdat, sunt ncurabile. Medicina predictiv aparine viitorului, iar serviciile de consultaii
medico-genetice, medicii se confrunt cu familii n care deja exist unul sau civa copii bolnavi. De
regul, acestea sunt patologii monogene.
Maladiile monogene, numrul crora la etapa actual constituie 4-5 mii de nozologii, se supun
legitilor ereditare ale lui Mendel, fiind provocate de lezarea structurii primare ADN n aceeai gen,
i pot condiiona semne clinice absolut diferite i viceversa.
Materiale i metode. Materialele pentru studiu au fost selectate din datele Registrului Naional
de Patologie Ereditar a Sistemului Nervos, inclusiv:
135 de familii cu distrofie muscular progresiv f. Duchenne (MDD); 65 de familii cu amiotrofie spinal Werdmig-Goffmann (SMA); 58 de familii cu boala Charcot-Marie-Tooth (NMSE).
n cadrul studiului au fost aplicate urmtoarele metode de cercetare: consultul medico-genetic:
1890 de persoane; extragerea ADN-lui 1890 de probe; reacia polimeric n lan - 4193 de probe;
analiza lungimii fragmentelor de restricie 2100 de probe; gel- electroforeza 883 de probe.
Rezultate i discuii. Cu ajutorul registrului regional computerizat al bolnavilor i al bncii
de mostre ADN a acestor familii, create de noi, s-a efectuat diagnosticarea molecular a patologiei
ereditare a sistemului nervos i s-au examinat necesitile reale ale unei sau altei regiuni ale rii n
diagnosticarea molecular, inclusiv prenatal.
Investigaiile molecular-genetice ale genei n distrofia muscular progresiv, tip Duchenne.
n vederea diagnosticului MDD i determinrii purttorului heterozigot au fost investigai 456 de
membri ai 135 de familii cu MDD din populaia Republicii Moldova. Analiza deleiilor n gena distrofiei a relevat un procent nalt al determinrii deleiilor la probanzi 76% cazuri. Testul dat are o
informativitate nalt la bolnavii cu MDD.
Analiza informativitii familiilor cu MDD dup trei situri polimorfe intragenice: pERT87-8/
Tag1, pERT87-15/BamH1 i 16 intron/Tag1 a relevat o informativitate nalt a polimorfismului - 16
intron/Tag1 i o informativitate redus a pERT87-15/BamH1, ce coincide cu rezultatele teoretice.
Aadar, lund n consideraie rezultatele prezentate, putem face urmtoarea concluzie: algoritmul investigaiilor moleculare, selectat de noi, permite a determina informativitatea n 93,82% cazuri
[3] i a efectua diagnosticul prenatal n aceste familii.
n consultul medico-genetic o importan major are determinarea purttorului heterozigot. Noi
am supravegheat 156 de femei, acestea fiind mamele, surorile i mtuile bieilor bolnavi care au fost
repartizate n dou grupe,n funcie de testul genealogic.
Analiza genealogiilor mute cu ajutorul testului CFC denot frecvent transmiterea tipic a
maladiei pe linia matern. ns, n pofida informativitii mari a testului dat, acesta nu garanteaz
evidenierea purttorului n 100% din cazuri i nu poate fi folosit la diagnosticul prenatal.
A fost efectuat analiza molecular n vederea determinrii purttorului heterozigot la 156 de
femei. Femeile din familiile informative (79,3%) au primit rspuns afirmativ cu exactitatea de 95%.
Purttorul heterozigot a fost stabilit la 78% de femei i respins la 22%. La 20,7% din femei a fost
imposibil a determina purttorul heterozigot, deoarece familiile erau neinformative la polimorfismele
respective. n dou familii diagnoza MDD s-a stabilit preclinic pentru sibsul mai mic al probandului.
La momentul investigrii manifestri clinice ale maladiei la sibi nu se observau, acetia aflndu-se
n primul stadiu de evoluie a bolii (fig.1).

151

A.
3

155 bp
71bp+74bp+
10bp

1 2 3 4
A

5 1 2 3 4
B

Fig.1. A. Genealogia i electroforegrama familiei C dup pERT87-8/Tag1. Diagnosticul preclinic (5).

B. Genealogia i electroforegrama familiei D dup pERT87-8/Tag1. Diagnosticul prenatal. Feti (4)
heterozigot dup situl de restricie

Investigaiile molecular-genetice ale genei SMN (survival motor neuron) a amiotrofiei spinale.
Pe parcursul periodei date au fost implementate metode molecular-genetice depistarea deleiilor
exonelor 7 i 8 n gena SMN 91% cazuri.
Manifestri clinice tipice i particulariti molecular-genetice ale amiotrofiei spinale au fost
nregistrate n 1998 la o familie care venise la consultaie cu primul copil. Prezentm extrasul din
istoricul bolii.
Bolnava T., 7 luni, a fost internat n secia de psihoneurologie a ICSOSMiC.
Anamnesis vitae. Factori profesionali i ecologici nu exist. Copilul de la prima sarcin cu
iminen de avort de la 6 sptmni, mama cu anemie n a doua jumtate. Naterea la termen, cu
stimulare. Copilul s-a nscut cu masa de 3500 g, lungimea 52 . La natere s-a observat hipotonie
muscular general, retard psihomotor.
Anamnesis morbi. De la natere nu ede, o dat cu progresarea bolii, a aprut atrofia muscular.
Cercetare obiectiv. La consultare era evident activitatea motorie general sczut. n statutul neurologic este pronunat sindromul copilului moale n form de hipotonie muscular centralizat, lipsa reflexelor articulare de la bicepsul i tricepsul umrului i a reflexului rotulian, diminuarea
reflexelor carporadial, hipotrofia muchilor, preponderent a regiunilor proximale ale membrelor.
Datele cercetrilor funcionale i de laborator. Analiza biochimic a sngelui nu a indicat
anomalii. Fundul ochiului fr patologii. ECG: aritmie sinusal, poziie vertical a axei electrice a
inimii, dereglarea excitrii n fascicolului Ghis pe dreapta. EMG: caracter denervaional al afeciunii
(activitate muscular spontan care crete n timpul micrilor libere), fasciculie, fibrilaie, scderea
numrului de uniti motorii, potenialele polifazice cu amplitudine i durat mrit.
n baza datelor anamnezei i a cercetrilor clinice i de laborator a fost stabilit diagnosticul:
amiotrofie spinal de tipul I.
Dup stabilirea diagnosticului, a fost colectat snge de la toat familia pentru diagnosticul ADN.
n 1998 a fost efectuat diagnosticul indirect pe baza markerilor polimorfi, ceea ce a permis efectuarea
diagnosticului prenatal n familie [4].
Peste civa ani, familia a venit la Centrul pentru efectuarea diagnosticului prenatal la urmtoarea sarcin. Prenatal a fost stabilit c ftul este bolnav i familia a decis s ntrerup sarcina. La
urmtoarele dou sarcini, de asemenea, am efectuat diagnosticul prenatal. n ambele cazuri s-a nfptuit analiz prenatal prin metod direct stabilirea deleiilor exonilor 7 i 8 ai genei SMA. S-a
152

determinat c feii erau sntoi. Astfel, datorit diagnosticului prenatal efectuat, familia s-a pstrat
i are doi copii sntoi (fig.2).

Fig. 2. Depistarea molecular-genetic a deleiilor exonelor 7 i 8 n gena SMN

Algoritmul investigaiilor moleculare permite a determina mutaiile n gena SMN n 91% din
cazuri [5] i ofer posibilitatea de a efectua diagnosticul prenatal n aceste familii.
Investigaiile molecular-genetice ale genei PMP-22 (the peripheral myelin protein-22 gene) a
neuropatiei motosenzoriale boala Charcot-Marie-Tooth. A fost implementat o metod moleculargenetic nou: depistarea duplicaiilor n gena PMP-22 (fig. 3). Dou duplicaii macroomologice cu
lungimea de 30 de mii de perechi flancheaz o suprafa de 1,5 mln. Perechi nucleotide interior se
afl gena PMP22 ce codific una din proteinele mielinice. Erorile n urma ncrucirilor cromozomiale inegale duc la dublarea sau dispariia acestui segment, ceea ce, la rndul su, provoac apariia
bolii Charcot-Marie de tipul I.

Fig. 3. Electroforegrama PCR a analizei duplicatiilor n gena PMP 22 la bolnavii cu B. Charcot-MarieTooth

Actualmente n registrul nostru avem 58 de familii cu boala Charcot-Marie-Tooth. Am elaborat metoda identificrii duplicaiilor n 3 locusuri (D17S921, D17S122, D17S834). Duplicaia a fost
depistat n 68, 75% de cazuri.[6]
Diagnosticul prenatal molecular-genetic este o metod de profilaxie a patologiei monogenice n
familia cu risc avansat de a avea copii afectai de o patologie. Metodele invazive ale diagnosticului
prenatal (biopsia de corion, amniocenteza) i procedurile de diagnostic prenatal molecular-genetice
permit depistarea patologiei monogenice la diferite perioade de dezvoltare intrauterin i eliminarea
embrionilor afectai, fr a duna sntii mamei.
n ultimii 6 ani la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical au fost realizate 19 diagnosticuri prenatale ale miodistrofiei Duchenne, 12 diagnosticuri prenatale ale amiotrofiei spinale. Actualmente de diagnosticul maladiilor ereditare beneficiaz doar familiile cu anamnez
153

agravat, ceea ce nu faciliteaz diminuarea riscului naterii copiilor bolnavi n famiile noi. Eliminarea
embrionilor defeci reprezint, la moment, obiectivul principal i esena diagnosticului prenatal. Cu
toate acestea, acest diagnostic implic doar familiile n care deja este sau a existat un copil sau o rud
bolnav. Chiar dac atitudinea respectiv este condiionat de factori economici, ea nu poate fi nicidecum considerat ideal din punct de vedere etico-moral, dat fiind faptul c prinii nu ntotdeauna
se decid la o nou sarcin i natere. n plus, s nu uitm de cheltuielile financiare enorme pentru ntreinerea acestor bolnavi.
Totodat, dezvoltarea ascendent a metodelor de analiz molecular-genetic i a diagnosticului
ADN faciliteaz efectuarea diagnosticului strii de purttor de heterozigoie a celor mai frecvente
patologii ereditare, perfecionarea continu a metodelor geneticii moleculare, n special a diferitelor
variante ale RPL (PCR), de asemenea dezvoltarea tehnologiei microcipurilor i a altor tehnologii
avansate, ce simplific i ieftenesc diagnosticul ADN, creeaz premise pentru identificarea strii de
purttor al mutaiei heterozigote nainte de naterea copilului bolnav.
Analiza incidenei strii de purttor al mutaiei heterozigote ce provoac doar cteva din cele
mai frecvente maladii reflect date foarte interesante, de exemplu, deleia n gena SMN (amiotrofia
spinal) este prezent n stare heterozigot, n medie, la fiecare 40 de locuitori ai Europei. n cazul
n care lum n calcul i alte mutaii n genele respective ntlnite mai rar, dar care au importan n
apariia patologiilor, putem spune c fiecare a 15-a persoan are cel puin una din mutaiile cele mai
rspndite care provoac cele mai frecvente patologii ereditare.
Concluzii
1. Implementarea n medicin a metodelor molecular-genetice contemporane va permite identificarea purttorilor heterozigoi n familiile cu anamnez agravat, care au importan major n
profilaxia bolilor monogenice ale sistemului nervos.
2. Metodele molecular-genetice propuse necesit a fi incluse n programul de cercetrii ale
gravidelor.
Bibliografie selectiv
1. .., .., .. .,
( ), -., , 2000,
. 272.
2. . ., . ., ..,
// , N10, 2001, c. 31-37.
3. Sacara Victoria, Analiza molecular-genetic i clinic a familiilor cu distrofie muscular
progresiv forma Duchenne n populaia Republicii Moldova, Autoreferat al tezei de doctor n tiine
medicale, 2000, p. 20.
4. Sacar V., Metodele molecular-genetice aplicate n neuropediatrie n Republica Moldova,
// Buletin de perinatologie, vol 2-3, 2004, p. 254-257.
5. Sacara V., Population and molecular genetic study of hereditory disorders of the neurvous
szstem in Moldova //European Journal of Neurology, 2004, 11(2), p.300.
6. Sacara V., Polymorphic short tandem repeats for diagnosis of Charcot-Marie-Tooth 1A duplication // European Journal of Human Genetics, 14(1), 2006, p. 242.
Rezumat
Implementarea metodelor contemporane de studiu molecular-genetic n practica medical, depistarea activ a purttorilor heterozigoi n familiile cu anamnez agravat vor avea un rol important
n profilaxia i diagnosticul antenatal i presimptomatic al maladiilor ereditare.
Summary
Introducing the modern molecular-genetics methods in medical practices and active detection
of heterozygous carriers in high risk family have a big role of prophylactics, prenatal and preclinical
diagnosis of hereditary diseases.
154

EVALUAREA MECANISMELOR IMUNOGENETICE N PATOGENIA

ACCESELOR FEBRILE
Vladimir Egorov1, dr. n medicin, St. Groppa2, dr. h. n medicin, prof. univ., membru
corespondent, Centrul Naional de Reproducere Uman i Genetic Medical1, USMF
Nicolae Testemianu2
Accesele febrile (AF) prezint unul dintre cele mai frecvente evenimente morbide ale vrstei
de copil i sunt de actualitate perpetu pentru mai multe domenii ale medicinei (C. Verity, 1997). Actualmente se consider drept cea mai argumentat ipoteza etiologiei multifactoriale a AF, asocierea
individual a crora poate condiiona particularizarea patogenic i evoluia clinic a maladiei (F.
Knudsen, 2000).
Printre factorii genetici n prezent se enumer implicarea unor haplotipuri ale complexului major de histocompatibilitate (HLA) (D. Greenberg et al., 1993). Structura moleculelor HLA deine
rolul-cheie n declanarea oricrei reacii imune (. . et al., 2000). Activizarea nespecific
a imunitii, de exemplu pe fondul infeciilor bacteriene sau virale (K. Kondo et al., 1993), duce la
hipertermie, incitat de AF, i poate determina disfunciuni la nivelul barierei hematoencefalice i
activizarea celulelor imunocompetente, se perturb mecanismele de toleran i se dezvolt reacii
autoimune (. . , 1996). De importan deosebit n declanarea i ntreinerea procesului autoimun din esuturile nervoase poate fi expresia moleculelor sistemului HLA (. . ,
1999) sau prezentarea antigenelor sistemului dat n endoteliul vascular, astrocite i microgliocite (.
. et al., 2000).
Pe de alt parte, n literatura de specialitate exist informaii despre cercetarea relaiilor dintre alelele sistemului HLA de clasele I i II, care s confirme asocierea marcherilor genetici i AF
probat pe material clinico-statistic concludent. Nu exist date nici despre incidena diferitor alele
de haplotipuri ale sistemului HLA n diverse forme clinice de AF, nu este definit nici rolul acestora
n diagnosticul diferenial. De asemenea, nu au fost precizate relaiile corelative dintre diferite haplotipuri i variantele clinice de AF, valoarea lor prognostic pentru evoluia maladiei i consultana
medico-genetic.
Scopul studiului a fost evaluarea mecanismelor imunogenetice n patogenia AF i delimitarea
factorilor de risc elevat pentru abordajul difereniat n asistena de consulting medico-genetic.
Materiale i metode. n clinicele IC DOSMC, la Spitalul Clinic Republican de Copii nr.1 E.
Coaga, Centrul Naional de Reproducere Uman i Genetic Medical au fost examinai 68 de pacieni care produc AF. Pentru calitatea unui lot de control (LC) au fost examinate 123 de persoane care
nu au antecedente de AF. Vrsta pacienilor cu AF i a persoanelor din LC s-a nscris n limitele de la
o lun pn la 16 ani. n lotul de pacieni cu AF erau 48 de biei (70,6%) i 20 de fetie (29,4%).
AF, n funcie de caracteristicile clinice, s-au clasat dup morfologia accesului: a) AF simple
(AFS) i b) AF complexe (AFC). Astfel, grupul de pacieni cu AFS a cuprins 37 de copii, inclusiv 29
(78,4%) de biei i 8 (21,6%) fetie.
Pentru determinarea antigenilor complexului major de histocompatiblitate clasa I HLA-A i
HLA-B s-a utiliza testul de limfocitotoxicitate modificat (P. Terasaki et al., 1988).
Pentru investigarea antigenilor comlexului major de histocompatibilitate de clasa II (HLADQA1 i HLA-DQB1) mostrele de ADN s-au izolat din celule mononucleare de snge periferic.
Pentru genotipizarea locilor HLA-DQA1 i HLA-DQB1 s-a aplicat metoda de analiz a polimorfismului de lungime a fragmentelor restrictive (RFLP-analiz) (fig. 1). Dimensiunile fragmentelor
ADN se determinau prin electroforetarea produselor restrictive n gel poliacrilamidic.

155

Fig. 1. Rezultatele analizei polimorfismului de lungime al fragmentelor restrictive

La procesarea statistic a datelor de investigare imunogenetic se urmrea incidena de depistare a antigenilor HLA-A, B, DQA1 i DQB1. n loturile comparate pentru estimarea gradului de concluden, pevalen sau deficit de antigeni HLA am aplicat metoda de calcule prin criteriul t Student
i 2 Pearson. n plus, operam cu metoda de analiz discriminatorie computerizat. La a II-a etap
analiza discriminatorie se utilza pentru a diferenia grupurile testate. Procentul erorilor de difereniere
a examinailor n funcie de prezena factorilor cercetai reprezint sigurana metodei.
Rezultate. Pentru a determina eventualele relaii ale AF cu sistemul HLA la pacienii cu diferite
forme de AF i la persoanele din LC, s-au efectuat cercetri asupra haplotipurilor de HLA.
Haplotipul HLA-A28 se ntlnete mai frecvent n contextul AFS (0,04167/0,0, p < 0,05) i
al AF cu anamnestic familial compromis (0,1/0,0, p < 0,001), comparativ cu LC. Haplotipul HLAA32+10 se nregistreaz mai des n contextul AFS (0,04167/0,0, p < 0,05) dect la persoanele sntoase (LC).
Incidena haplotipului HLA-B5+53 a fost net superioar n grupurile de copii care dezvolt
AFS (0,125/0,00943, p < 0,05), comparaiv cu LC. Haplotipul HLA-B55+56 avea, de asemenea, o inciden mai mare, n comparaie cu LC la pacienii cu AFS (0,08333/0,00943, p < 0,05). n procedura
de analiz discriminatorie s-a determinat c la pacienii cu AF, comparativ cu LC, prevaleaz haplotipurile HLA-B5+53 (p < 0,05) n form heterozigot. Astfel, n baza analizei spectrului de haplotipuri
HLA se poate recunoate exact prezena AF la 60,00% din cazuri, iar starea de normalitate se poate
deduce cu o certitudine de 77,36%.
Prin metoda de determinare a haplotipurilor HLA s-a reuit definirea diagnostic exact a AFS
n proporie de 91,67% cazuri, iar a AFC de 88,89% cazuri. Analizat comparativ, incidena haplotipurilor HLA-DQA1 a demonstrat c HLA-DQA1*0201 era mai important la pacienii cu AFS dect
n LC (0,12162/0.04286, p < 0,05).
Haplotipul HLA-DQB1*0504 s-a atestat n grupul cu AFS (0,05405/0,0, p < 0,05) semnificativ mai frecvent dect la subiecii din LC. Incidena haplotipului HLA-DQB1(0602/0603) era
mai nalt printre copiii care dezvolt AFS (0,14865/0,06429, p < 0,05). Frecvena haplotipului
HLA-DQB1*0301 s-a determinat ca fiind diminuat important n grupul de AFS (0,05405/0,20714,
p < 0,05) contra nivelului atestat la LC. Acesta era redus i la bolnavii cu AFC n comparaie cu pacienii care dezvolt AFS (0,05405/0,11029, p < 0,05). Din datele furnizate de analiza discriminatorie
asupra rezultatelor explorative la pacienii care produc accese febrile i asupra celor din lotul de control se observ prevalena semnificativ a haplotipului HLA-DQB1*0504 (p < 0,05). Concomitent,
n lotul de control s-a observat prevalena substanial a haplotipului HLA-DQA1*0501 n form
homozigot (p < 0,05).
156

Metoda matematic aplicat de noi n acest scop ne-a ajutat s diagnosticm accesele febrile la
67,65% din cazuri, iar la rata de 68,57% am determinat exact starea de normalitate, ceea ce demonstreaz cu certitudine statistic existena unor diferene nete de inciden a haplotipurilor HLA-DQA1
i HLA-DQB1 la pacienii care dezvolt accese febrile.
Haplotipurile HLA-DQA1*0501 s-au atestat mai frecvent la persoanele examinate din lotul de
control att n form heterozigot (p < 0,001), ct i n form homozigot (p < 0,05). n lotul de control s-a constatat i incidena remarcabil a haplotipurilor HLA-DQB1*0301 n form homozigot.
A fost stabilit, astfel, diferenierea diagnostic a acceselor febrile simple i complexe n baza
analizei haplotipurilor HLA-DQA1 i HLA-DQB1. S-a constatat c haplotipul HLA-DQA1*0201 (p
< 0,05) n form heterozigot se ntlnete mai frecvent la pacienii cu accese febrile simple. Datele
despre aceste haplotipuri au fost mai utile pentru diagnosticul cert al acceselor febrile simple de
83,78%, iar al acceselor febrile complexe de 54,84 % rezultativitate.
Discuii. Momentul esenial i realmente inedit al studiului este argumentarea propriei ipoteze
despre existena unor relaii de corelare a AF cu procesele imune, definite de haploidia HLA. Datele
consemnate ne justific s afirmm despre corelarea anumitor haplotipuri HLA cu expresia AF i
gradul de risc al complicaiilor lor.
Elementul de valoare principial al prezentului studiu este descrierea fenotipic succint a pacientului care are riscuri marcate de a produce accese febrile cu evoluie complicat i prognostic
defavorabil, realizare care poate eficientiza remarcabil asistena de consulting medico-genetic, sugernd, astfel, elaborarea strategiei de activitate profilactic att n familiile de risc, ct i n populaie
n ansamblu.
Concluzii
1. Studiul a reconfirmat c AF prezint nite situaii cu definiie plurifactorial, declanarea
crora este influenat de circumstane exogene. Aciunea celor din urm se afieaz ns n funcie de
predispunerea genetic, definit de componistica antigenic a complexului HLA.
2. Pentru accesele febrile sunt caracteristice haplotipurile de clasa I HLA-A33+10, B5+53 i
DQB1*0503. n schimb, haplotipul HLA-DQA1*0501 se poate considera un factor protectiv fa
de accesele febrile.
3. Pentru calitatea de criteriu diagnostic al acceselor febrile sunt mai informative haplotipurile
de clasa I HLA-B5+53, A28+2, A32+10 i A30+31 i haplotipurile de clasa II HLA-DQA1*0501,
DQB1*0201, DQB1*0504, DQA1*0401, DQB1*0503 i DQB1*0402.
4. Drept criterii difereniative ntre accesele febrile simple i complexe sunt haplotipurile
de clasa I HLA-B55+56, A1, A11, A26, B27, B15 i A2, precum i haplotipurile de clasa II HLADQB1*0301, DQA1*0201 i DQB1*0504.
5. Consultarea medico-genetic este un moment important pentru determinarea polimorfismului clinico-genetic i a heteroafinitii genetice a acceselor febrile, iar rezultatele acesteia contribuie
la elaborarea unui diagnostic clinico-prognostic exact i sugereaz programele de prevenire efectiv
a complicaiilor iminente.
Bibliografie selectiv
1. Greenberg D. A., Delgado-Escueta A. V., The chromosome 6p epilepsy locus: exploring
mode of inheritance and heterogeneity through linkage analysis // Epilepsia, 1993, 34: 1218.
2. Knudsen F. U., Febrile seizures: treatment and prognosis // Epilepsia, 2000, 41(1): 29.
3. Kondo K., Nagafuji H., Hata A. et al., Association of human herpesvirus 6 infection of the
central nervous system with recurrence of febrile convulsions // J Infect Dis, 1993, 167: 1197.
4. Verity C. M., Febrile Convulsions: A Pragmatic Approach // Porter R. J., Chadwick D. Blue
Books of Practical Neurology, The Epilepsies 2, Butterworth-Heineman, 1997, 289311.
5. . ., . ., . . ., //
. . . , 8, 1999, . 57 96.
6. . ., . ., . . ., , - 157

 --1b // . . . , 12, 2000, . 53 59.

7. . ., . ., . . ., - -
// . . . , 6, 2000, . 51 57.
8. . .,
// . . . , 2, 1996, . 18 20.
Rezumat
Prezentul studiu i-a propus s elucideze aspectele imunogenetice ale acceselor febrile (AF) i s
determine criteriile de profilaxie difereniat a acestora. Au fost supui examenelor 68 de pacieni care
prezentau AF i 123 de copii care au constituit lotul de control. S-a stabilit c haplotipii HLA-B5+53,
A28+2, A32+10, A30+31, DQA1*0501, DQB1*0201, DQB1*0504, DQA1*0401, DQB1*0503 i
DQB1*0402 se pot utiliza pentru diagnosticul AF. n baza haplotipurilor HLA delimitate ca valoare
informativ a fost schiat profilul fenotipic al copilului care aparine grupului de risc, detaliu ce are
o valoare aparte pentru consultarea medico-genetic i pentru proiectarea msurilor de prevenire n
familiile cu riscuri elevate.
Summary
The present study was aimed to study the haplotypes HLA A, B, DQA1 and DQB1 in 126
individuals with febrile seizures (FS) and in control group. Haplotypes HLA-B5+53, HLA-A28+2,
HLA-A32+10, HLA-A 30+31, HLA-DQA1*0501, HLA-DQB1*0201, HLA-DQB1*0504, HLADQA1*0401, HLA-DQB1*0503 and HLA-DQB1*0402 can be used for diagnosing of FS. On
the basis of particular HLA haplotypes phenotype of child at high risk was characterized; it is
particularly important for medico-genetical counseling and for planning of prophylactic measures in
families with increased risk.

REZULTATELE IMPLEMENTRII TEHNOLOGIILOR MODERNE N

CENTRUL PERINATOLOGIC MUNICIPAL DIN OR. CHIINU
Valentin Friptu, dr.h. n medicin, prof.univ.1, Iurie Dondiuc, dr. n medicin2
USMF N.Testemianu1, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.12
n prezent se vorbete foarte mult de tehnologiile moderne n asistena ocrotirii sntii mamei
i copilului i mai puin despre rezultatele i avantajele acestora. Subiectul de fa este consacrat analizei rezultatelor obinute n urma implementrii tehnologiilor moderne cu elaborarea Protocoalelor
Naionale de conduit a asistenei obstetricale n Centrul Municipal al IPMS nr.1 din or. Chiinu.
Pe parcursul anilor 2000-2006 s-au nregistrat succese considerabile n ceea ce privete reducerea pierderilor perinatale i materne prin implementarea tehnologiilor cost-efective: ocrotirea antenatal minuioas, monitoringul naterii prin partogram, prezena specialitilor calificai la natere i
resuscitarea eventual a nou-nscutului.
n Centrul Perinatologic Municipal al IPMS din or. Chiinu n ultima vreme au loc 1/6 din
toate naterile din ar, ceea ce este foarte important pentru formarea indicatorilor republicani ai mortalitii perinatale i materne. Astfel, pe parcursul ultimilor ani n Spitalul Municipal se nregistreaz
o tendin de cretere a numrului naterilor (fig.1).
158

7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

nr.naterilor

3759

4283

4401

4468

5263

5650

6372

nr.naterilor premature

352

306

313

306

297

270

309

Fig.1. Dinamica numrului de nateri, Centrul Perinatologic Municipal, a.a. 2000-2006

Momentele pozitive constatate n ameliorarea indicilor demografici urbani nu pot influena

asupra crizei demografice statale. Un moment pozitiv este creterea prestigiului activitii Centrului
Perinatologic Municipal.
Realizrile funciei reproductive se manifest printr-o micorare a numrului avorturilor i o
cretere a numrului naterilor. Se menine nalt indicele naterilor patologice, n diferii ani variind
n limitele de 30-40%. Patologia extragenital pe tot parcursul anilor rmne stabil, constituind n jur
de 33% anual. Mai frecvent se ntlnesc patologiile urogenitale, patologiile sistemului cardiovascular
i ale celui endocrin. Este n cretere anemia gravidar, dei preparatele antianemice se utilizeaz
gratuit, nu toate gravidele le administreaz regulamentar.
n ultimii ani s-au nregistrat succese remarcabile n ceea ce privete reducerea mortalitii
perinatale. Fiind constituit din trei indicatori principali: mortalitatea antenatal, mortalitatea intranatal i cea neonatal precoce, putem constata c succesele se evideniaz la toate etapele asistenei
obstetricale. S-a ameliorat asistena antenatal (fig.2).
9
la 1000 nscui vii i mori

8
7
6
5
4
3
2
1
0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Mortalitatea antenatal

5,52

7,4

5,39

5,1

5,64

3,85

3,87

Mortalitatea intranatal

0,78

0,7

0,89

0,89

0,79

0,35

0,16

Mortalitatea neonatal precoce

8,2

4,8

6,56

4,02

3,6

4,39

3,42

anii

Fig.2. Dinamica ratei mortalitii antenatale, intranatale i neonatale precoce, Centrul Perinatologic
Municipal, a.a. 2000-2006

Mortalitatea perinatal reflect, n primul rnd, sntatea matern, n al doilea rnd,

supravegherea i ocrotirea antenatal n timpul sarcinii i, nu n ultimul rnd, calitatea asistenei
medicale spitaliceti.
159

n ceea ce privete activitatea sectorului primar cu toate temerile care au existat la momentul
restructurrii i trecerii la medicina de familie, putem meniona rezultate pozitive, deoarece, n linii
generale, micorarea numrului de nateri premature este rezultatul activitii rodnice a sectorului
primar. Se manifest, de asemenea, i o tendin pozitiv n mortalitatea antenatal, care formeaz
principalii indicatori ai mortalitii perinatale.
Utilizarea pe larg a partogramei a permis depistarea i nlturarea la timp a patologiilor intranatale, astfel mortalitatea intranatal reducndu-se.
Supravegherea fetal efectuat ntr-o proporie mai mare, comparativ cu anii precedeni, a fost
mai eficient i declanarea travaliului s-a efectuat mai precoce, evitndu-se, astfel, moartea antenatal a ftului n condiiile spitaliceti. Toate cele menionate au dus la o mortalitate perinatal de 7,44,
din care mai puin de 50% - 3,5 este rezultatul activitii maternitii i 3,84 este mortalitatea
survenit la etapele antenatale.
n ultimile decenii se nregistreaz o cretere remarcabil a indicilor operaiei cezariene, situaie
care a determinat apariia unei noi patologii uterul cicatricial postcezarian cu risc posibil de ruptur
uterin la o sarcin ulterioar. Rata operaiei cezariene a crescut n general pe seama prezentaiilor
pelvine, care se declaneaz prin operaie n 85% din cazuri, constituind n ultimii 3 ani principala
indicaie ctre operaia cezarian (fig.3).
16
15

14,5

14

12,9

12

11,5

12,79

13,6

13

12,5
10

10

13,9

9,98

9,6

8,6

7,44

6
4
2
0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Operaiile cezariene

9,6

11,5

12,5

13

13,6

13,9

15

Mortalitatea perinatal

14,5

12,9

12,79

10

9,98

8,6

7,44

Fig.3 Dinamica ratei operaiilor cezariene i a mortalitii perinatale, Centrul Perinatologic Municipal,
a.a. 2000-2006
Interrelaia operaia cezarian mortalitatea perinatal este invers proporional.

Frecvena operaiilor cezariene a crescut i din alte motive, care nu sunt mai puin importante,
precum:
Conturarea evident a grupului gravidelor cu risc obstetrical crescut prin patologie specific
sau asociat sarcinii i prin patologie de travaliu.
Monitorizarea fetal. A crescut numrul de operaii cezariene prin depistarea unor elemente
de detres fetal nesesizate clinic, unele ns fiind tranzitorii sau nesemnificative pentru intervenia
chirurgical.
Cezariana iterativ. Uterul cicatricial rmne o problem obstetrical, naterea natural dup
cezarian continund s fie obiectul unei controverse odat cezarian, cezarian totdeauna. Unii
autori tot mai puin opineaz pentru o prob de natere pe cale vaginal, atunci cnd exist condiii
adecvate.
Sigurana interveniei (risc matern sczut) prin progresul asepsiei-antisepsiei, mijloacelor de
anestezie i terapie intensiv i ale antibioterapiei moderne.
Uurina tehnic a operaiei cezariene, perfecionarea tehnicii chirurgicale prin mici artificii sau
rafinamente, utilizarea unui material de sutur adecvat au fcut s se abuzeze de aceast intervenie.
160

 Apariia noiunii de malpractice a influenat foarte mult conduita obstetrical, lrgirea indicaiilor operaiei cezariene fiind un mijloc de protecie a practicienilor.
Manevrele obstetricale au cedat din ce n ce mai mult locul acestei operaii simple i datorit
scderii abilitii obstetricianului n executarea lor.
A crescut cotaparte a gravidelor cu noi patologii obstetricale i extragenitale (fecundare
extracorporal, operaii reconstructive, dup transplant de organe, protezare de cord .a.).
Numrul mai mare de primipare n vrst.
Cu toate c statisticile au demonstrat c riscul complicaiilor materne n operaiile cezariene
crete de cel puin 10 ori, se constat o majorare a frecvenei deloc neglijabil drept consecin
direct a lrgirii indicaiilor interveniei. n baza studiilor realizate, Organizaia Mondial a Sntii
consider c operaia cezarian poate influena asupra mortalitii perinatale pn la 15%. Dei frecvena acestei operaii n clinica noastr a atins acest nivel, considerm c efectuarea intervenii uneori
nu este justificat din punctele de vedere tiinific, medical i social.
O manifestare benefic tendenioas este i declanarea travaliului prin aplicarea vacuum extraciei (ventuza obstetrical), numite uneori i forcepsul nespecialistuluivis--vis de forcepsului
obstetrical (tab.1).
Tabelul 1

Forceps
obstetrical
abs (%)
Ventuza
obstetrical
abs (%)

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

19

20

14

12

12

R.Moldova,
2005
87

14

35

84

79

120

138

157

365

Apreciind corect avantajele vacuum extraciei, stabilim o trecere treptat de la forcepsul obstetrical la ventuza obstetrical. Aplicnd ventuza obstetrical, ctigm n urmtoarele:
inofensivitate absolut pentru mam, neproducnd leziuni ale prilor moi;
nu rpete din spaiul necesar craniului fetal;
limiteaz pericolul de infecie, tracia efectundu-se pe partea prezentabil;
nu deregleaz mecanismul i pstreaz caracterul natural al procesului de natere;
flexia i deflexia capului se produc n mod natural, rotaia avnd loc spontan;
cpuorul i pstreaz particularitile configuraionale;
genereaz apariia i reuete s pstreze scremetele (de sine sttor i reflector) pe calea excitrii reflexogene a zonelor fundului bazinului, drept rezultat al presiunii pe ele a prii prezentate;
este folosit n calitate de stimulare pentru accelerarea naterii, n cazul n care capul este
situat cu diametrul biparietal superior liniei terminalis;
cauzeaz mai puine traume craniene, ale vezicii urinare materne i vaginului, diminund riscul epiziotomiei, fapt ce-i confer utilizare mai frecvent.
Mozaicismul structurii mortalitii perinatale de la an la an demonstreaz analiza insuficient a
serviciului anatomopatologic, concurnd n structur asfixia nou-nscutului cu infeciile intrauterine
i malformaiile congenitale. Confirmarea diagnosticului este o problem dificil, deoarece insuficient este i serviciul de diagnostic prenatal.
Rmne discutabil coninutul structurii morfopatologice a mortalitii perinatale att n Republica Moldova, ct i n cadrul Centrului Perinatologic, deoarece n toat lumea exist un spectru mai
polimorf manifestat prin multe maladii congenitale genetice, neurologice, cardiovasculare, care nu
sunt stabilite n cadrul serviciului dat.
n structura mortalitii perinatale retardul de dezvoltare intrauterin se ntlnete n circa 40%
cazuri, etiologia creia nu este cunoscut. Pronosticul vital n cazul retardului fetal cauzat de HTA
indus de sarcin este cu att mai nefavorabil, cu ct sarcina este mai prolongat.
Traumatismul obstetrical matern grav, cum este ruptura de uter, se stabilete deseori n timpul
161

operaiei cezariene, care se efectueaz dup indicaiile insuficienei cicatricei pe uter i este ntlnit la
un procent foarte mic de femei, constituind aproximativ 0,02% anual.
Ruptura perineului de grad avansat n ultimii 4 ani n-a fost nregistrat, gradele I i II se ntlnesc n 0,6-1,2% pe parcursul anilor de activitate. De menionat c n clinica noastr s-a renunat la
perineotomie sau epiziotomia de rutin n naterile premature, acestea efectundu-se numai n cazurile iminenei de ruptur a perineului sau n alte situaii distocice.
Concluzii
Analiza problemelor privind asistena mamei i copilului permite s reliefm complexitatea
aspectelor medicale, ce justific necesitatea implementrii noilor modificri n acest domeniu.
Flexibilitatea strategic rapid n implementarea noilor tehnologii, revizuirea permanent a
Protocoalelor Naionale permit a obine cu mijloace mici indicatori de mare valoare.
Problema ocrotirii sntii mamei i copilului necesit o abordare complex fa de femeie la
toate etapele preconcepionale n timpul sarcinii, travaliului, precum i n perioada postnatal.
Activitatea Centrului Perinatologic Municipal s-a ameliorat considerabil n urma implementrii tehnologiilor moderne cost-eficace propuse de OMS i poate servi drept model de activitate pentru
centrele perinatologice din republic de orice nivel.
Rezumat
n studiul dat sunt prezentate rezulatele implementrii tehnologiilor moderne n asistena spitaliceasc obstetrical. Rezultatele obinute n asistena perinatal demonstreaz c activitatea medical
poate servi ca model pentru activitatea centrelor perinatale din ar.
Summary
In the present article are presented the rezults of the implimentation of modern technologies
in the obstetrical practice. The obtained rezults in the perinatal care showed that the medical activity
could be a model for the activity of perinatological centres in our country.

REFLUXUL VEZICORENAL LA COPII. PARTICULARITI DE

DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT
Jana Bernic1, dr. n medicin, conf. univ., Boris Curajos1, dr.h. n medicin,
prof. univ., Vera Dzero1, dr. n medicin, conf. univ., Elena Cruelnichi2, USMF
Nicolae Testemianu 1, IMSP ICOSMiC2
Refluxul vezicorenal rmne o problem larg dezbtut n lumea medical. n medicin sunt puine subiecte pe care le putem declara nchise. Problema dat atinge i refluxul vezicorenal (RVR),
mai ales dac lum n considerare relaia acestuia cu infecia urinar (circa 50 % din cazurile de RVR
sunt nsoite de infecii urinare, iar aproximativ 40 % din acestea se asociaz cu RVR) i incidena
mare a infeciilor urinare n populaia infantil (Ion Bsc, 1998).
n mod normal urina rmne n vezic pn cnd este expulzat prin miciune. Tratamentul
RVR din primele momente reprezint nc un subiect provocator aflat n dezbatere. Suferina provocat, costul socialeconomic nalt al acestei complicaii justific n ntregime ncercrile de a schimba
viitorul acestor pacieni pediatrici. Pacientul afectat de aceast situaie se gsete deseori ntre medicul de familie, nefrolog i urolog.
Conform statisticilor, au fost identificai un ir de factori de risc, ca: laxitatea trigonului, deschiderea ectopic lateral a meatului, deficiena fibrelor musculare ale ureterului terminal, obstruciile
ureterale, o serie de boli neuromusculare, scleroza detrusorului din vezic, tuberculoza, anomalii congenitale ale implantrii ureterovezicale (ureterocel, diverticuli etc.). Aceti factori reprezint principalele inte terapeutice.
162

Refluxul vezicorenal (RVR) se definete prin pasajul retrograd, contracurent al urinei din vezic
n ureter, potenial n parenchimul renal.
Dup cum arat numeroi autori (Keyes i Fergusson, 1936, Gibson, 1949, Jones i Headstream,
1958, Politano, 1960, Leadbetter i colab., 1960, Lichi i colab., 1964, Rubenstein i colab., 2003),
acesta este un fenomen anormal. Deci refluxul vezicorenal reprezint refluarea urinei din vezic n
cile urinare superioare. Prima descriere a RVR aparine lui Pozzi, Levin, Golschmidt, care au trit n
secolul al XIX - lea. n ciuda acestor divergene, studiile demonsreaz c RVR este un fenomen patologic, care const n ntoarcerea urinei din vezic n ureter i de aici n cile excretoare superioare,
avnd ca efect suferina renal (I.Bsc, 1990).
Refluxul vezicorenal n evoluia sa poate reprezenta, practic, orice tablou clinic, acut sau cronic,
diagnosticul rmnnd, n msur considerabil, dificil. n 5 10 % din cazuri RVR este descoperit
cu ocazia unui examen sistematic efectuat pentru simptome urologice n absena infeciei urinare,
ca: hematuria, litiaza, insuficiena renal, iar rezolvarea lui chirurgical pune probleme dificile chirurgicale i anesteziologice (R. Baker, H. T. Barbaris, 1976; J. N. Rubenstein, M. Maizels, S.C. Kim,
J.T. Houston, 2003). RVR se ntlnete de 4 ori mai frecvent la fetie dect la biei i poate fi pus n
eviden prin practicarea unor cistografii micionale.
Peste 25 30 % dintre infeciile urinare cronice sau recidivante, ntlnite la copii, se datoreaz
refluxului vezicorenal i sunt ntreinute de acesta.
ntr-un studiu efectuat n 1990, B. Dore i colab. au stabilit frecvena diferitor semne clinice
ale RVR la copiii cu vrsta de 2 ani: infecie urinar 86,9 % din cazuri, febr care nsoete infecia
66,4 %, alterarea strii generale 9,5 %, septicemie 3,6 %, tulburri micionale 3 % . Prin urmare, manifestarea clinic a refluxului vezicorenal este simptomatologia clinic a infeciei urinare
(febr, tulburri digestive, polakiurie, disurie, astenie, paloare, edeme palpebrale, hematurie, tulburri
hipogastrice etc.). Exist dou tipuri de reflux vezicorenal: primar i secundar. Refluxul primar (congenital) se refer la cca 50 % din cazuri.
Cauzele refluxului primar pot fi:
anomalii ureterale (ectopii, ureterocele, duplicitate);
imaturitatea ureterului intravezical;
dilataia i insuficiena ostiumului ureteral;
scurtarea ureterului intravezical;
atonia trigonal.
RVR primar se definete prin incompetena congenital a mecanismului valvular al jonciunii
vezicoureterale. Absena tunelului submucos din vezica urinar determin acest tip de reflux primar,
care, potrivit afirmaiilor, are o baz genetic, cu un mod de transmitere multifactorial sau poligenic.
Refluxul vezicorenal secundar este, de regul, consecina unor procese inflamatorii (stezoze,
valve de uretr posterioar, fibroelastoza uretrei posterioare, diverticuli, stricturi, stenoze congenitale
ale meatului ureteral, cistit bacterian, calculi vezicali, corpi strini etc.) sau a creterii presiunii intravezicale (vezic neurologic, disfuncii neurogene ale vezicii urinare, disfuncie nonneurologic a
vezicii urinare).
Se mai ntlnete reflux vezicorenal, asociat i unor malformaii ureterovezicale, ca: hidronefroza, criptorhidia, megavezica, megauretere displastice, sindromul de megavezic megaureter,
sindromul prunne belly (agenezia musculaturii abdominale).
Clasificarea internaional a refluxului vezicorenal, propus de Heikkel i Parkulainen, distinge
5 grade, pornind de la aspectul cistogramelor retrograde i micionale, precum i de la clieele urografice n raport cu severitatea refluxului n ureter:
Gradul I pasajul intern al substanei de contrast al (urinei) intereseaz distal a ureterului.
Gradul II reflux total, ureteropielocaliceal.
Gradul III reflux total, cu dilataii caliceale.
Gradul IV reflux total, dilataii caliceale marcate, parenchim renal mult subiat.
Gradul V reflux total, parenchim atrofiat, rinichi mut urografic.
n condiii anatomice normale, jonciunea vezicoureteral permite urinei s ptrund din uretere
n vezic, dar pasajul retrograd al acesteia, din vezic n uretere, nu este posibil, datorit mecanis163

melor antireflux, att n perioada de umplere a vezicii (dintre miciuni), ct i n timpul miciunilor,
cnd presiunea endovezical crete foarte mult, depind de cteva ori pe cea din uretere. Atunci
cnd mecanismul antrireflux, de valv, al jonciunii ureterovezicale nu mai este eficient, catalogat ca
incompetent, refluxul vezico uretero pielo renal este posibil, infecia urinar fiind prezent
i ntreinut, iar rezultatul pielonefritele acute i cronice, care contribuie la deteriorizarea morfofuncional a aparatului urinar superior. Complicaia cea mai de temut n RVR o reprezint atrofia
secundar, pe seama infeciei i hipertensiunii refluante.
Materiale i metode. Studiul include 65 de copii cu reflux vezicorenal, gradele I II III IV
V, bilateral, complicat cu pielonefrit n acutizare, care s-au aflat la tratament n Centrul Naional
tiinificoPractic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, clinica Urologie Pediatric, n perioada 2002 2006. Vrsta acestor pacieni a fost cuprins ntre 7 zile 14 ani.
Simptomatologia RVR nu a fost specific, cu excepia durerii lombare, aprute n timpul miciunii sau imediat dup ea la copiii mai mari: miciune n doi timpi. Manifestrile clinice au fost necaracteristice, fiind determinate, n special, de infecia urinar asociat: febr prelungit, acauzal,
miciuni urgente i frecvente, enurezis, disurie, piurie, uroculturi pozitive.
La sugari au predominat tulburrile digestive (vrsturi, diaree rebel), strile septicemice cu
febr prelungit i, uneori, convulsii. La copiii mici au fost prezente febra acauzal, prelungit timp
de 4 5 zile, tulburri digestive (vrsturi), disurie (polakiurie, miciuni imperative). Analiza sumar
a urinei a prezentat leucociturie, piurie. La copiii mari au fost prezente dureri lombare, ce s-au nteit
n timpul miciunii, dureri hipogastrice, febra acauzal.
n stadiile avansate au aprut semne de insuficien renal cu azotemie i hipertensiune arterial
(HTA).
Semnele clinice au furnizat o imagine asupra severitii refluxului vezicorenal i deci au influenat decizia tratamentului. Semnele clinice au furnizat o imagine asupra severitii refluxului i
deci au influenat decizia tratamentului. Semnele micionale au reflectat evoluia bolii i au permis
monitorizarea eficienei tratamentului administrat.
Investigaiile de laborator au precizat natura i severitatea eventualei infecii urinare, gradul de
afectare a funciei renale, starea general a organismului. Aceste informaii au fost folosite i pentru
monitorizarea afeciunii i aprecierea eficienei terapeutice.
Cele mai importante date au fost oferite de urocultur, care a identificat germenele rspunztor
de infecia urinar. Examenul bacteriologic al urinei i identificarea microorganismelor eliminate au
fost realizate conform ordinului nr.555 al MS URSS din 1985. S-a produs colectarea urinei pentru
aprecierea bacteriuriei prin metoda nsmnrii pe mediul Endo. Dup verificarea germenului, s-a
efectuat diferenierea biochimic pe mediul Simons.
Ecografia ne-a permis depistarea refluxului vezico renal de gr. III V, fiind prezent ectazia i
deformaia sistemului calice bazinet al rinichilor. n caz de ncordare i dup miciune poate s se
determine o dilataie a bazinetului pe partea refluxului vezicorenal. (fig. 1).

Fig.1. Ecografia renal. Reflux vezicorenal bilateral gr. IVV. Cavitile renale bilateral vdit dilatate.
Poriunea inferioar a ureterelor dilatat
164

Cistouretrografia micional a fost cea mai important examinare pentru diagnosticul pozitiv al
RVR. Explorarea dinamic a cuprins un clieu n timpul umplerii vezicale, altul n timpul miciunii
i al treilea postmicional, pentru a evidenia RVR primitiv i a elimina posibilitatea unui RVR secundar, unui obstacol cervicoureteral, totodat, a permis diferenierea refluxului pasiv (care apare n
timpul umplerii vezicii urinare) de cel activ (care nu se manifest dect n timpul miciunii), precum
i stabilirea gradului de RVR.
Urografia intravenoas a fost un examen obligatoriu, fiind efectuat la orice vrst, i a oferit
informaii asupra funciei celor doi rinichi, fr s evidenieze RVR. Unele semne au atras atenia
asupra posibilitii existente a RVR: hipotonia ureteral (ureter plin pe toat ntinderea sa), dilataia
ureterului distal, tergerea conturului calicelui, care i pierde imaginea de cup, calice balonizate,
spastice, subiri, apropiate, parenchim redus, dimensiuni renale reduse. n unele cazuri rinichiul nu
s-a vizualizat, ceea ce a demonstrat o grav alterare morfofuncional.
Scintigrafia renal a fost metoda imagistic invaziv de explorare a morfologiei, n special, a
funciei renale i ne-a furnizat informaia privind studiul comparativ morfologic al celor doi ruinichi,
a permis a aprecia permiabilitatea vascular i a fluxului sangvin renal, eventuala prezen a RVR.
Rezultate i discuii. Din 65 de copii investigai, 37 (57 %) au fost fetie i 28 (43 %) biei.
Din punct de vedere clinic refluxul vezicorenal la aceti copii s-a manifestat prin episoade de infecii
urinare repetate, pielonefrit acut, cu febr persistent cu frisoane la 49 de copii (75 %), urine tulburi
la 52 de copii (80 %), dureri vagi abdominale cu manifestri digestive la 25 de copii (38 %). La copiii
mai mari au fost prezente dureri lombare, care s-au evideniat mai puternic n timpul miciunilor la
10 copii (15 %).
Manifestrile clinice corelate cu prezena infeciei tractului urinar (urocultura pozitiv) au constituit elementul decisiv n stabilirea indicaiei de investigare complet a aparatului urinar, care a
evideniat pentru prima dat refluxul vezicorenal.
Examenul de laborator a artat VSH sporit, hiperleucocitoz, anemie feripriv; ionograma sangvin i echilibrul acido-bazic moderat modificat. Urocultura efectuat la toi pacienii investigai din
lotul de studiu a identrificat germenii rspunztori de infecia urinar. Frecvena germenilor implicai
n infeciile urinare la pacienii cu uroculturi pozitive la internare a fost remarcat de E. Coli la 29 de
copii (45 %), urmat de Proteus mirabilis la 18 (28 %), Klebsiella la 10 (15 %), Stafilococcus aureus
la 5 (7 %) copii.
Relaia ntre prezena infeciilor urinare n antecedente i urocultura pozitiv la momentul internrii copilului semnaleaz faptul c 50 % dintre cazurile cu infecia tractului urinar n antecedente
au nc uroculturi pozitive la internare, n ciuda antibioterapiei utilizate anterior. n cazul evalurii
pacienilor cu suspecie la o anomalie renourinar, s-au utilizat ca metode iniiale ecografia cilor
urinare, scintigrafia renal, n special la sugari i copiii mici, la care gazele abdominale fac dificil
interpretarea urografiei. Cnd diagnosticul de anomalie a tractului urinar superior de pielonefrit acut este nesigur, la copiii cu absena unui rinichi sau cu leziuni chistice displastice scintigrafia renal
devine util. Prezena unui defect de fixare parenchimatoas faciliteaz diagnosticul de pielonefrit, dar, totodat, nu poate diferenia o form acut de una cronic. Cistouretrografia retrograd de umplere, standard sau cu cliee tardive (evideniaz refluxul pasiv), uretrocistografia micional, pe care
se stabilete pasajul retrograd al urinei spre rinichi (reflux activ) i obstrucia infravezical, constituie
o parte integrant a investigaiei imagistice iniiale n infecia tractului urinar. La 32 (49 %) de copii
s-a determinat reflux vezicoureteralrenal, gr. I II bilateral, la 22 (33 %) reflux vezico ureteral renal, gr. II III bilateral i la 11 (7 %) s-a nregistrat reflux vezico ureteral renal bilateral,
gr. IV V (fig. 2).
Urografia intravenoas a pus n eviden o serie de semne radiologice sugestive de suferin
renal, de reflux vezico ureteral renal, ca dilataii segmentare ale ureterului, ureter vizibil pe tot
traiectul su de la rinichi pn la vezica urinar. La 3 (4, 6 %) copii cu vrsta de 2-3 ani i la 4 (6, 1 %)
cu vrsta de 7 14 s-au nregistrat prezena megaureterohidronegrozei refluxante bilaterale, gradele
III IV, insuficien renal cronic, gradele I II.
La toi copiii investigai s-au apreciat modificri cicatricale renale evidente n ariile polare
ale rinichiului: polul superior, polul inferior i zona medie, dilataii caliceale cu parenchim renal mult
165

subiat. Copiii cu vrsta de 3 ani i mai mari au necesitat a fi investigai prin cistoscopie, ceea ce a
reliefat ostiumurile ureterale beante, adic persistena refluxului vezicorenal, iar celor cu vrsta peste
6 ani li s-a efectuat cistomanometria, care a evideniat vezic urinar neurogen reflex sau flasc.
Examenul endoscopic, imagistic (ecografia, scintigrafia) trebuie s fie efectuat anual sau o dat la doi
ani pentru monitorizarea creterii parenchimului renal i stabilirea cicatricelor corticale.

Fig. 2. Cistouretrografia micional. Reflux vezicorenal bilateral, gr. IV V

Ecografia renal s-a realizat, de obicei, n primele 2448 de ore de la internarea pacientului n
staionar, iar ureterocistografia micional numai dup ce urocultura s-a negativat i disfuncia micional asociat n infecia tractului urinar s-a diminuat (dup 3 sptmni).
Scintigrafia dinamic a rinichilor a apreciat prezena RVR (fig. 3).

Fig. 3. Scintigrafia dinamic a rinichilor

166

S-a determinat c rinichiul pe stnga este micorat n dimensiuni.

Procentul funcional de parenchim 16 %. Funcia de filtraie i de evacuare este diminuat.
Rinichiul pe dreapta este mrit n dimensiuni, are conturi clare, repartizarea radiofarmaceuticului este
neuniform. Funcia de filtraie i evacuaie este dereglat. Reinerea radiofarmaceuticului n segmentul pieloureteral pe dreapta.
Se consider c succesul tratamentului RVR iniial este dependent de diagnosticul precoce,
factor determinant al eficienei terapeutice. Rezultatele multor cercettori ne conving c nu exist o
baz raional de a atepta dou, trei sau mai multe episoade de infecie a tractului urinar nainte de a
lua decizia de a investiga un copil de vrst mic. Scopul terapiei copiilor cu reflux vezico ureteral
renal este de a proteja rinichii de formarea cicatricelor, de a permite creterea normal a parenchimului renal i de a menine funcia renal. Se tie c concepia terapeutic n RVR pune pe prim
- plan tratamentul medical (tratamentul profilactic antimicrobian), monitorizat prin examenul de urin
lunar timp de 3 luni; dac urina s-a normalizat, examenul se va repeta la un interval de 2 3 luni. Deci
tratamentul RVR poate fi conservator nu mai mult de 1 2 ani pe seama antibioterapiei.
Copiii cu reflux vezicorenal de gradele I II III IV V au beneficiat de un tratament nedical conservator complex care a avut ca scop combaterea infeciei urinare i asigurarea unui drenaj
liber al urinei din cile superioare n cele inferioare, restabilirea funciei vezicii urinare, urmate de
tratamentul chirurgical.
Tratamentul medical a inclus prevenirea apariiei sau a progresiei retraciilor renale, cu potenialul lor de evoluie spre insuficien renal cronic progresiv, utilizarea n vezica urinar a sondei
tip Foley pe o perioad de 12 luni, administrarea de antibiotice, nitrofurane, antioxidante, preparatelor nesteroidiene (fig. 4).

Fig. 4. Ecografia cilor urinare. Caterer Foley n vezica urinar

Dup aplicarea cateterului n vezica urinar, ureterele n poriunea inferioar nu se depisteaz.

Cavitile renale nu sunt dilatate.
De menionat c utilizarea sondei de tip Foley n vezica urinar la copiii cu reflux vezicorenal
a contribuit la decompresia tractului urinar, la ameliorarea terenului biologic al pacientului, normalizarea temperaturii, ureei i la micorarea parametrilor creatininei sangvine la copii. Tratamentul
medical a fost urmrit prin controale bacteriologice regulate ale urinei.
Tratamentul chirurgical antireflux a fost utilizat la pacienii cu reflux vezicorenal, gradul II,
cu pierderea funciei renale mai mult de 15 %, gradele III IV V i focalizarea asupra jonciunii
ureterovezicale, cu corecia modificrilor anatomice congenitale de la acest nivel n scopul stoprii
reflurii urinei din vezica urinar n ureter. Tratamentul chirurgical a permis dispariia refluxului vezicorenal, protecia parenchimului renal att de presiunea transmis de contracia detrusorului prin
unda de urin refluat, ct i de invazia microbian. Interveniile chirurgicale au inclus o serie de
167

tehnici antireflux (Gregoir, Mebely, anastomoz latero-lateral uretero-vezical cu unele modificri

i procedee ale profesorului B.Curajos). Monitorizarea postoperatorie a pacienilor cu reflux vezico
ureteral renal a inclus evaluarea clinic, ecografia cilor urinare, cistouretrografia micional,
urocultura, scintigrafia renal.
Tratamentrul RVR reprezint un subiect provocator de disput medical. Incidena crescut,
costul social - economic nalt al acestei patologii, cu debut n copilrie, justific n ntregime ncercrile de a elabora noi procedee de diagnostic i tratament pentru a schimba n viitor destinul acestei
afeciuni.
Concluzii
1. Sugarul cu o stare febril (cu sau peste 38 0 C) i copilul mare, cu bacteriurie semnificativ,
simptome sistemice sau sensibilitate dureroas n logele renale prezint, de obicei, pielonefrit bacterian acut.
2. Factorul de risc pentru leziunile renale la copii sunt: vrsta mic (n special, sub un an), anomalia cilor urinare, infecia tractului urinar, traumatismele, ntrzierea iniierii tratamentului antibacterian adecvat, refluxul vezicorenal sever.
3. Refluxul vezicorenal la copii se manifest prin disfuncii ale vezicii urinare cu dereglri de
miciune.
4. n caz de acutizare a pielonefritei la copiii cu reflux vezicorenal se aplic sonda permanent
n vezica urinar pe parcurs de 10 30 de zile.
5. Disfunciile neurogene ale vezicii urinare se manifest prin vezic urinar reflex sau flasc,
care se apreciaz prin nregistrarea ritmului spontan de miciune, cu aprecierea urinei reziduale i prin
cistomanometrie.
6. Terapia disfunciei neurogene a vezicii urinare la copii, n afara efecturii tratamentului chirurgical, necesit preventiv o medicaie conservatorie.
7. Prognosticul este dependent de vrst, de aspectul refluxului, supravegherea riguroas pre
i postoperator, tratamentul antihipoxant.
Bibliografie selectiv
1. Ahmed S., Boncant H., Vezicoureteral reflux in complete ureteral duplication. Surgical options, Urol., 1988, 140:1092.
2. Ben Ami T., Sinai L., Hertz M., Boichis H., Vezicoureteral reflux in boys: reviw of 196
cases // Radiology, 1990, jul; 176 (1): 288-9.
3. Baker R., Barbaris H., Comparative results of urological evaluation of children with initial
and reccurent urinary tract infection. J. Urol., 1976, Oct.; 116 (4): 504 - 5.
4. Rubenstein J., Maizels M., Kim S., Houston J., The PIC cystogram: a novel approach to
identify occult vesicoureteral reflux in children with febrile urinary tract infections, J.Urol., 2003,
Jun; 169 (6): 1339-43.
5. Dore B., Iram, Aubert, Le reflux vesico-renal chez l , enfant de moins de 2 ans. Indications
et results du treatment chirurgical. J.Urol, 96, nr.7, 365-371, 1990.
6. Denne P. et al., Vezicoureteral reflux in children. Indications for surgical or nonsurgical
treatm, Urology, 1994, 3: 315.
7. Marrote J., Smith D., Extravesicalureteral reimplantations for the correction of primary
reflux can be done as outpatient procedures, J.Urol. 2001, Jun; 165 (6 Pt 2): 2228-31.
8. Varna Al., Chu A., Ooiu Virginia, Urologie infantil, Editura Dacia, Cluj-Napoca,
1989.
9. Proca E., Urina tulbure, Editura medical, Bucureti, 1996.
Rezumat
n studiu este elucidat principiul de examinare, diagnostic i tratament al 65 de copii n Centrul
Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, cu reflux vezicorenal n
168

perioada 2002-2006 de cercetare, complicat cu pielonefrita cronic recidivant n acutizare. Autorii

prezint propria experien asupra diagnosticului i tratamentului conservativ i chirurgical n perioada dat.
Summary
The article contains the principles of clinical examination, diagnosis and treatment of 65
children treated between 2002-2006 years in National Scientific and Practical Center of Pediatric
Surgery Natalia Gheorghiu, with vesicorenal reflux, complicated by chronic recurrent pielonephritis
in exacerbation. The authors present their own experience concerning diagnosis, conservative and
surgical treatment of this pathology.

CONSECINELE EVOLUTIVE I PROFILAXIA DEREGLRILOR

ENDOCRIN-METABOLICE N SINDROMUL POSTHISTERECTOMIC
Olga Cernechi, dr.h. n medicin, prof.univ., Veronica Pascari, doctorand,
USMF Nicolae Testemianu
Termenul menopauz chirurgical este pe larg utilizat referitor la femeile care au fost private
de funcia menstrual drept rezultat al nlturrii ovarelor, a uterului i ovarelor sau numai a uterului. Acest termen cuprinde o noiune mai vast dect sindromul postcastraional sau sindromul
postovariectomic, condiionat de nlturarea total sau parial (castrare subtotal) a ovarelor. Prin
urmare, sindromul postcastraional sau sindromul postovariectomic include, n afar de sistarea funciei menstruale, i stoparea funciei ovariene, pe cnd menopauza chirurgical definete ultima
menstruaie ca urmare a nlturrii uterului cu sau fr anexe.
Pot fi evideniate urmtoarele variante ale menopauzei chirurgicale:
Ovariectomia fr histerectomie.
Histerectomia cu ovariectomie.
Histerectomia cu pstrarea unui sau a ambelor ovare ori a unei pri din ovarul rezectat.
Ovariectomia este varianta cea mai puin rspndit a menopauzei chirurgicale. Acestei intervenii sunt supuse femeile de vrst reproductiv cu formaiuni tuboovariene, chistome. Ovariectomia se efectueaz la femeile care sufer de cancer al glandei mamare.
Histerectomia cu ovariectomie a fost considerat pe parcursul mai multor decenii soluia optim pentru pacientele cu vrsta mai mare de 45 de ani, datorit vigilenei oncologice. Actualmente
se consider binevenit pstrarea ovarelor la orice vrst, deoarece dup sistarea producerii de estrogene, n menopauz, continu sinteza de androgeni.
Dac primele dou variante de menopauz chirurgical nu pun la ndoial apariia strilor estrogenodeficitare i necesitatea indicrii tratamentului hormonal de substituie (cu excepia contraindicaiilor), referitor la varianta a treia exist opinii contradictorii.
Histerectomia n 90% cazuri reprezint tratamentul de elecie al patologiilor benigne ale
uterului. Din cauza incidenei sporite a patologiei somatice (diabet zaharat, ateroscleroz, obezitate)
i a riscului degenerescenei neoplazice, pentru o anumit categorie de populaie feminin indicaiile
ctre histerectomie s-au extins. Mai mult ca att, o serie de coli din SUA au introdus noiunea de
histerectomie profilactic. Din anii70 ai secolului trecut cercetrile tiinifice din domeniu vizeaz
sistemic consecinele acestei intervenii asupra sntii femeii. n clinicile din SUA anual se efectueaz circa 650 de mii de operaii de nlturare a uterului. n Rusia 38% din interveniile abdominale
revin histerectomiilor (totale i subtotale); n Marea Britanie - 25% [9,10].
n Republica Moldova media anual pe peroada 1999 - 2005 constituie circa 1473 de histerectomii. Ponderea acestei intervenii chirurgicale n numrul de operaii pe organele genitale feminine
(dup excluderea chiuretajelor i sterilizrilor) variaz de la 13,6% n anul 2001 pn la 23,6% n
2005 [7] (fig.1).
169

23,5

25
Ponderea, %

20
15

19,1

18,14
14,3

13,6

14

10
5

Legend:

1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005

0
Anii
Fig. 1. Ponderea histerectomiilor din numrul total de intervenii pe organele genitale(ginecologice)

Tendina de cretere a numrului de histerectomii se nregistreaz pe fundalul incidenei sczute a complicaiilor grave, altdat de temut, ale acestei intervenii. n medie la 25-28% din femeile
operate se nregistreaz complicaii n perioada postoperatorie (febr, hemoragie, reacii transfuzionale, peritonit etc.), dei frecvena lor scade semnificativ, dac intervenia este efectuat n mod
planic [9,11].
Actualmente ginecologii practici sistematic se confrunt cu situaia clinic real, cnd la un
numr considerabil de paciente, n diferite termene dup histerectomie, se dezvolt un complex de
simptome patologice, care le perecliteaz sntatea. Pentru reabilitarea pacientelor operate mult mai
actual este problema consecinelor ndeprtate ale histerectomiei. Acest fenomen a reclamat de la
medicii ginecologi calitatea vieii femeilor histerectomiate.
Sindromul posthisterectomic se dezvolt drept rezultat al adaptrii insuficiente la deficitul de
hormoni estrogeni, clinic fiind exprimat prin modificri n statele psihoneurovegetativ, sexual, urogenital i cardivascular ale pacientelor [2,3,5].
n ceea ce privete evoluia sindromului posthisterectomic nu sunt pe deplin elucidate mecanismele dereglrilor vazomotorii, endocrino-metabolice i neuropsihice. Pe parcursul mai multor decenii s-a afirmat c histerectomia nu influeneaz funcia gonadelor, acestea condiionnd s funcioneze
pn la vrsta menopauzei naturale. ns studiile tiinifice recente au demonstrat c la 20-50% femei
(dup datele diferitor autori) funcia ovarlor se diminueaz sau se stopeaz n zilele, lunile, anii urmtori, cu mult naintea menopauzei naturale. Una din cauze ar fi dereglarea vascularizrii ovarelor n
urma interveniei chirurgicale. Drept rezultat al unor cercetri, a fost emis ipoteza c histerectomia
cu pstrarea anexelor diminueaz afluxul sngelui arterial ctre ovare cu 50%, ca urmare a ligaturrii
arterelor uterine, ceea ce ulterior reduce sinteza de hormoni.
n susinerea ei N. L. peliunik (1989) a evideniat trei variante anatomice ale reelei vasculare extraorganice a anexelor uterine. n baza angiotensiometriei transoperatorii i transiluminrii
au fost determinate urmtoarele tipuri:
Capacitatea hemodinamic echivalent a arterei ovariene i a ramurii ovariane a arterei uterine n 58% de cazuri.
Predominarea circulaiei arterei ovariene - 11%.
Predominarea circulaiei ramurii ovariane a arterei uterine - 31%.
Pornind de la cele expuse anterior, rezult c n caz de vascularizare a ovarului de ramura ovarian a arterei uterine secionarea ligamentului ovarium proprium duce la ischemia esutului ovarian
170

[11]. Pe de alt parte, se pune n valoare ipoteza privind micorarea reflectorie a funciei ovariene
dup nlaturarea endometriului funcional ca organ hormonal receptor. S-au constatat modificri
identice n funcia ovarian la pacientele care au suportat histerectomie i ablaie a endometriului,
cu toate c n caz de ablaie a endometriului nu este afectat vascularizarea ovarelor. Aceste teorii au
reuit s explice etiologia modificrilor n funcia ovarian, apariia sindromului climacteric i dezvoltarea dereglrilor metabolice ulterioare.
n consecin, un mare pericol pentru sntatea femeii histerectomiate devine instalarea precoce
a menopauzei chirurgicale. Sindromul posthisterectomic induce prin deficitul de estrogene apariia
i dezvoltarea sindromul X metabolic. Strile estrogenodificitare induc dereglri metabolice, apariia
i progresarea aterosclerozei, osteoporozei, insulinorezistenei. n 1988 G. Reaven pentru prima dat
a descris sindromul X metabolic, reunind n aceast noiune dereglarea toleranei la glucoz sau diabet zaharat tip 2, hiperinsulinemie, hipertensiune arterial, obezitate, dislipidemie, hiperurikemie. La
moment este evident cauza patogenetic a sindromului metabolic insulinorezistena, determinat
de dereglarea eficacitii aciunii insulinei la nivel de receptori pe fond de concentraie normal a ei
n snge. Histerectomia total sau subtotal, n perioada reproductiv i premenopauzal, sporete
riscul incidenei patologiei cardiovasculare, care revendic primul loc printre cauzele mortalitii
femeilor n majoritatea rilor dezvoltate din lume [5].
Una din primele cercetri care a determinat (ocazional) interdependena ntre statutul menopauzal i riscul de dezvoltare a patologiilor cardiovasculare a fost studiul Freminghem. nscriindu-se
printre cele mai mari cercetri n istoria medicinei, n statul american Massaciusets ea a durat circa
40 de ani, debutnd n 1948 (W.P.Castelli, 1988). Astfel, P.Cole, J.Berlin afirm c creterea ponderii de histerectomii este direct proporional cu sporirea incidenei de deces al acestor persoane de
afeciuni cardiovasculare. B. Centerwall consider c histerectomia cu pstrarea unuia sau a ambelor
ovare se soldeaz cu creterea tripl a incidenei patologiei coronare a cordului pe parcursul perioadei premenopauzale. B.Kaminski i coautorii sunt de prerea c histerectomia n perimenopauz nu
induce ateroscleroza i riscul patologiei coronare n caz de pstrare a ovarelor. J.Palmer, cercetnd
legtura ntre statutul menopauzal i infarctul de miocard, a constatat c vrsta la care a aprut menopauza influeneaz mai considerabil riscul infarctului de miocard n comparaie cu tipul menopauzei
(natural sau chirurgical). Concluzia fcut de ctre Y.Kudo n cercetrile clinice rezid n faptul c
osteoporoza se dezvolt mai rapid dup menopauza chirurgical dect dup cea natural [2,3,4,8].
N. P. Vasilcenca, M. Parker, J. Palmer coreleaz modificrile metabolice dup histerectomie
cu funcia incretorie a uterului. Autorii presupun c uterul posed funcie hormonal, secretnd, spre
exemplu, prostaglandine, care prentmpin ateroscleroza i alte modificri metaboloce. Aceti autori
susin c metodele operatorii radicale (histerectomia total i subtotal sunt mutilante, deoarece nlturarea uterului deregleaz corelaiile complicate neuroendocrine n sistema hipotalamus - hipofiza
- ovare - suprarenale - tiroida, deregleaz structura col uterin - corpul uterului - ovare, ca rezultat al
modificrilor n inervarea, vascularizarea i limfodrenarea acestor organe.
Mortalitatea n urma complicaiilor tardive ale sindromului X metabolic n rile dezvoltate
constituie 25,8%, n Rusia - 63% (V. P. Smetnic 1997). Trebuie inut cont de faptul c toate aceste
dereglri la etapele precoce de dezvoltare a sindromului au caracter reversibil. Informaiile, selectate
la etapa actual din cele mai cunoscute studii randomizate (HERS, ERA, WHI) pun n valoare utilizarea tratamentului hormonal cu scop de profilaxie primar a sindromului X metabolic i a patologiilor
cardiovasculare cauzate de el.
Una din metodele de corecie a sindromului posthisterectomic i de profilaxie a consecinelor endocrine-metabolice este tratamentul hormonal de substituie. n practica clinic se recurge la
msuri radicale. O parte din medici, fiind convini de faptul c n caz de pstrare a ovarelor nu pot
aprea stri estrogenodeficitare, ignoreaz simptomele climacterice i, drept consecin, tratamentul
hormonal de substituie este efectuat cu ntrziere. Pe de alt parte, este neargumentat tratamentl hormonal de substituie imediat dup histerectomie doar n baza acuzelor pacientei. Insuficiena ovarian
precoce trebuie confirmat prin cercetarea n sngele periferic a estradilului i FSH.
Pentru recuperarea pacientelor cu uter nlturat n conformitate cu recomandrile Societii
171

Internaionale pe Menopauz se aplic monoterapia cu estrogene (I. Whitelaw. 1995). Dar utilzarea n exclusivitate a estrogenelor pentru cuparea sindromului posthisterectomic este neargumentat.
Selectarea preparatului hormonal este motivat de patologia ginecologic care a servit drept indicaie pentru histerectomie, patologiile extragenitale concomitente, starea glandelor mamare, caracterul
prioritar al dereglrilor poshisterectomice, rezultatele cercetrilor de laborator i instrumentale (Iu. E.
Dobrohotova, 2003).
Evalund efectele tratamentului hormonal asupra metabolismului glucidic, cercettorii au raportat date contradictorii despre o mare varietate a asociaiilor estroprogestative utilizate, calea i dozele
de administrare. Ezitarea medicilor ginecologi de a indica tratament hormonal la pacientele cu risc de
dezvoltare a sindromului X metabolic sugereaz cunoaterea efectelor procoagulante, dismetabolice
ale estrogenilor sintetici din contraceptivele orale. Preparatele utilizate n tratamentul hormonal sunt
estrogenele naturale (17 estradiol), care amelioreaza sensibilitatea la insulin i rspunsul secretor insulinic la administrarea glucozei. O importan deosebit se acord componentului progestagen din
tratamentul hormonal. La femeile cu sindromul X metabolic didrogesteronul este alegerea optim, ca
urmare a efectelor sale neutre asupra metabolismului lipidic i glucidic, diminurii nivelului de testosteron n snge, ameliorrii indicelui aterogen. Totodat, acest component nu compromite efectele
benefice ale estradiolului.
Dispensarizarea femeilor aflate n menopauz chirurgical ar fi o soluie pentru a le asigura la
timp tratamentul hormonal de substituie, selectat individual. Prin urmare, multe femei ar evita consecinele metabolice grave ale sindromului posthisterectomic.
Studiul recent are drept scop revizuirea atitudinii fa de noiunea de menopauz chirurgical.
Cercettorii contemporani nu au o opinie unanim n ceea ce privete cauzele apariiei i evoluiei
manifestrilor climacterice la femeile cu uterul histerectomiat. n prezent nu exist un standard de
aur n administrarea de tratament hormonal cu scop de profilaxie a apariiei sindromului X metabolic
la femeile histerectomiate. Studiul clinic experimental prezent este actual, deoarece va contribui la
elaborarea unui algoritm de conduit a pacientelor cu sindrom posthisterectomic.
Bibliografie selectiv
1. Anderson G.L., Limacher M., Assaf A.R., Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Womens Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA, 2004, Apr 14; 291(14), p. 1701-12.
2. Kannel W.B., Hjortland M.C., McNamara P.M., Gordon T., Menopause and risk of cardiovascular disease: the Framingham study. Ann Intern Med 1976, Oct; 85(4), p. 447-52.
3. Mascitelli L., Pezzetta F., Management of Menopausal Symptoms. The American Journal of
Medicine, Volume 120, Issue 2, February 2007, p.-9.
4. Grodstein F., Manson JE., Colditz G.A. et al., A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med.,
2000, Dec 19; 133(12), p. 933-41.
5. Petrache Vrtej, Ginecologie endocrinologic, Bucureti, 2000.
6. Shelton JD., Prostacyclin from the uterus and womans cardiovascular avantage . Prostagl.
Leukotr. Medic., 1982; 8 p.459-466.
7. Sntatea public n Moldova. Anuar statistic, anii 1999 2005. Centrul tiinifico-Practic
Sntate Public i Management Sanitar, Chiinu.
8. The Writing Group for the PEPI Trial., Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens
on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA, 1995, Jan 18; 273(3), p. 199-208.
9. .., ..,
// , 2000, 3,
c. 12 -14.
10. .., .., .., o
// ; 2004, 4,
c. 23-26.
172

11. .., ..,

// . . , 1989, 2, . 109-111.
Rezumat
n prezent histerectomia rmne una din cele mai frecvente intervenii chirurgicale n practica
ginecologic. Circa n 70 % cazuri nlturarea uterului afecteaz sntatea femeii - de la fenomene
psihoemoionale la riscul agravrii morbiditii somatice. n ultimele decenii pentru a caracteriza
complexul de modificri n statutul vegetovascular, psihoemoional i endocrino-metabolic al pacientelor a fost introdus noiunea de sindrom posthisterectomic. Strile estrogenodeficitare, la rndul
lor, induc dereglri metabolice grave, sporind riscul apariiei i progresrii aterosclerozei, osteoporozei, insulinorezistenei.
Summary
At present the hysterectomy remains one of the most frequent surgical interventions in the
gynecological practice. In about 70% of cases the uterus ablation (hysterectomy), influences the
womans health from psycho-emotional phenomen to the risk of somatic morbidity aggravation.
During the last decades there have been introduced the notion of Posthysterectomy Syndrome for
characterizing the whole complex of changes in the vegetative and vascular, psycho-emotional,
endocrine and metabolic states of the patients. The states of estrogen deficiency, at their turn can
drive to serious metabolic disturbances, increasing the risk of emergence and advancement of
arteriosclerosis, osteoporosis, and insulin resistance.

ATITUDINI CONTEMPORANE N PROFILAXIA HEMORAGIILOR

POSTNATALE
Zinaida Srbu, dr. n medicin, conf. univ.,Taisea Eanu, dr. n medicin,
conf. univ., USMF Nicolae Testemianu
Conform datelor din literatura de specialitate, n fiecare an decedeaz n perioada gestaiei
aproximativ 600 mln de femei de vrst reproductiv [2,3,5,7]. M. Enkin et al. (2000), Peter S. Kapernick (1987), .. , .. (1991) menioneaz c n rile n curs de dezvoltare
riscul decesului matern este de 40 ori mai mare n comparaie cu rile dezvoltate.
Frecvena hemoragiilor obstetricale dup natere per vias naturalis variaz ntre 2,7 - 8%
[1,2,3,4,8]. V.G. Friptu, O.S.Cernetchi, S. Hodorogea et al. (2006) consider c incidena hemoragiilor dup natere variaza semnificativ n funcie de criterile, potrivit crora se efectueaz definirea, ea
plasndu-se ntre limitele 3,9% - 18%.
n opinia lui K.W. Jr Jackson, J.R. Allbert, G.K. Schemmer et al. (2001), Martin L.Pernol, Ralp
C. Benson (1987), morbiditatea cauzat de hemoragiile obstetricale este direct proporional cu volumul hemoragiei, astfel, variind de la forme uoare, ca: anemia, hipotensiunea postpartum, infecii
puerperale, pn la sindromul Sheehan, Simens - sterilitate din cauza histerectomiei i complicaii
postransfuzionale.
Scopul studiului retrospectiv este aprecierea algoritmului de conduit a pacientelor n sarcin,
natere i a perioadei de delivren a placentei pentru a preveni hemoragiile postpartum.
Materiale i metode. Pentru realizarea studiului au fost folosite urmtoarele materiale i metode de cercetare: statistic - veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmat prin urmtorii indici
matematici: - gradul de contribuie a factorului studiat , - divierea medie, - criteriul la ptrat
dup Person, r - coeficientul de corelaie; medico-statistic aprecierea influenei metodei de conduit a perioadei de delivren asupra frecvenei hemoragiilor.
Studiul retrospectiv s-a efectuat la SCM nr.1- baz clinic a Catedrei Obstetric-Ginecologie
(rezideniat): au fost supuse analizei 277 de fie de observare a naterilor pacientelor la care perioada
173

de delivren a placentei s-a complicat cu hemoragie patologic. Vrsta pacientelor incluse n studiul
a variat n limitele 18-41 de ani, constituind n medie 25 14,8 ani.
Organizaia Mondial a Sntii definete prin hemoragie postpartum pierderea a 500 ml de
snge i mai mult n primele 24 ore dup nasterea fiziologic i 1000 ml dup operaia cezarian.
n funcie de conduita perioadei de delivren au fost formate dou loturi de paciente. n primul
lot au fost incluse 144 de paciente care au nscut n anii 1999 - 2000, cnd se folosea metoda activexpectativ de conduit a perioadei a treia de natere cu administrare de Sol. Methylergometrini 1,0
intravenos la degajarea cpuorului. Peste 10-15- 20 min. placenta cu anexele se decola i se elimina
de sine stttor, iar perioada de delivren se complica cu hemoragie patologic. Lotul doi a cuprins
133 de paciente care au nscut n aniii 2004 - 2005, cnd se utiliza metoda activ cu administrare de
Sol. Oxitocini 10 UI intramuscular cu tracie de ombilic n primele 5 min. dup naterea ftului, i la
care perioada de delivren s-a complicat cu hemoragie patologic.
Medicamentele folosite pentru prevenirea hemoragiei patologice n acest studiu au variat n
funcie de lot. Astfel, pentru pacientele din lotul I s-a folosit Sol. Methylergometrini ocitocic, care
acioneaz direct pe musculatura uterin neted, n felul acesta amplificnd contraciile ritmice i amplitudinea, precum i tonusul uterin. Aciunea ncepe imediat dup administrarea intravenos (0,1mg),
peste 2-5 min. dup cea intramuscular (0,2 mg) i peste 5-10 min. dup administrarea oral. Efectul
clinic dureaz circa trei ore, iar administrarea poate fi repetat dup 2-4 ore. n studiul nostru administrarea drogului s-a efectuat n momentul degajrii cpuorului, apoi peste 10-15 min. Placenta
cu anexele ei s-a decolat de sine stttor, fr tracie de ombilic, nimai prin intermediul scremetelor
pacientei.
Pentru prevenirea hemoragiei patologice la pacientele din lotul II s-a folosit Oxitocina ocitocic, hormon posterohipofizar obinut pe cale sintetic, care se fixeaz pe receptorii membranari
specifici ai miometrului i, astfel, prin activarea pompei K/Ca, favorizeaz ieirea ionilor de Ca din
cisterne, ceea ce duce la contracia muscular uterin i la cretera tonusului uterin. Se administreaz intramuscular 5-10 UI ndat dup natera ftului, apoi placenta se elimin prin tracia de cordon
ombilical sub ghidajul minii stngi pe fundul uterului.
De menionat c supradozarea att a Sol. Methylergometrini, ct i a Sol. Oxitocini poate contribui la apariia reaciilor adverse specificate n tab. 1.
Tabelul 1
Efectele adverse ale medicamentelor
Criteii de apreciere/medicament
1. Hipertensiune arterial
2. Cefalee
3.Convulsii
4. Dureri toracice tranzitorii
5. Crampe ale picioarelor
6. Diaree
7.Palpitaii, tahicardie
8.Hipotensiune arterial
9. Bronhospasm
10. Depresie respiratorie
11. Com

Methylergometrin
+

+
+
+
+
+
+

Oxitocin

+
+

+
+
+

Rezultate i discuii. Conform datelor din tab.2, frecvena hemoragiilor postnatale pe parcursul
anilor 1999-2000 a constituit 1,6-2,3%, iar n 2004-2005 1,7-1,2%, devierile fiind nesemnicative,
n comparaie cu datele din drile de seam de pn la 1980 (19%), cnd cauza principal a mortalitii materne n Republica Moldova erau hemoragiile.
174

Tabelul 2
Incidena hemoragiilor postnatale precoce
Criterii/ ani
Numrul total de nateri
Numrul total de operaii cezariene
Numrul total de nateri per vias
naturalis
Numrul cazurilor de hemoragii
postnatale n naterile per vias
naturalis

1999
3176
308 / 9,7%
2868

2000
3759
360 / 9,6%
3399

2004
5262
718 / 13,6%
4444

2005
5650
788 / 13,9%
4862

46 / 1,6%

78 / 2,3 %

75 / 1,7%

58 / 1,2%

Actualmente, dup cum confirm datele din tab.2, numrul naterilor este n cretere, iar frecvena hemoragiilor postnatale este n descretere. Trebuie de subliniat c volumul hemoragiilor a
deviat de la 500 (54,9%) ml pn la 2 (2,2%) litri. Menionm c tratamentul hemoragiilor a variat n
funcie de volumul de snge pierdut. Comune n conduita tuturor cazurilor complicate cu hemoragii
postnatale au fost controlul manual i masajul pe pumn al uterului, urmat de administrarea oxitocicelor Sol. Metylergomtrini pn la 2 ml i Sol. Oxitocini pn la 10 ml. Restituirea volumului de
snge n caz de hemoragii pn la 700 ml s-a efectuat cu cristaloizi. n cazurile n care hemoragia a
depit 1000 ml s-a adugat i plasm congelat, iar n mai mult de 1500 ml s-a administrat suplimentar mas eritrocitar conform nivelului hematocritului (Ht) i hemaglobinei (Hb).
Ineficacitatea tratamentului medicamentos a fost constatat n dou cazuri, cte unul pentru
fiecare lot, fiind stabilite indicaii pentru histerectomie subtotal.
Analiznd datele din tab.3, constatm c volumul de snge pierdut n ambele loturi a variat ntre
400 (54,9%) - 2000 (2,2%) ml. Rezultatele analizei volumului de snge pierdut n funcie de metoda
de profilaxie aplicat arat c n lotul I predomin hemoragiile pn la 600 ml, iar n lotul II pn la
1000 ml. n celelalte cazuri obsevm mici devieri de la lot la lot n volumul de snge pierdut.
Tabelul 3
Volumul hemoragiei patologice
Volumul hemoragiei
400-600 ml
610-700 ml
710-1000 ml
1010-1500 ml
1510-2000 ml
n total
Histerectomie subtotal

Lotul I
Metylergometrin
85 (59%)
25 (17,4%)
23 (16%)
8 (5,5)
3 (2,1%)
144 (100%)
1 caz -0,69%

Lotul II
Oxitocin
67 (50,4%)
18 (13,3%)
26 (19,5%)
19 (14,3%)
3 (2,5%)
133 (100%)
1 caz 0,74%

n total
152 (54,9%)
43 (15,5%)
49 (17,7%)
27 (9,7%)
6 (2,2%)
277 ( 100%)
2 cazuri 0,72%

Complicaiile postnatale precoce la pacientele luate n studiu au avut urmtoarea structur: anemie 100%, infecii puierperale 0,8% cazuri.
Pentru a aprecia cauzele care au condidiionat hemoragiile, s-a analizat minuios anamneza
somatic, obstetrical, funcia menstrual i reproductiv. n urma analizei rezultatelor funciei menstruale nu s-au depistat dereglri patologice care ar fi putut cauza hemoragia. La estimarea funciei
reproductive a pacientelor s-a constatat c primiparele n lotul I constituiau 87 (60,4%) i n lotul II
- 69 (51,8%), iar multiparele n lotul I 57 (39,6%) i n lotul II - 64 (48,2%). n ceea ce privete
funcia reproductiv, naterea I i sarcina I au fost nregistrate numai n 5 (3,6 %) cazuri din lotul I i
n 3 (4,1 %) cazuri din lotul II.
Dat fiind faptul c n structura funciei reproductive ntreruperile de sarcin au variat de la una
175

la 5 i mai multe, am presupus c avorturile medicale n antecedente formeaz condiii pentru apariia
hemoragiilor n peroiada de delivren a placentei.
Pentru a confirma c avortul medical influeneaz asupra posibilitii majorrii hemoragiei n
perioada a treia a naterii s-a apreciat dup Person, care s-a dovedit a fi egal cu 8,02. Astfel, rezultatul cptat - 8,02- este mai mare dect cel teoretic obinut din tabelul standard - 6,33 -, ceea ce denot
veridicitatea ipotezei sus-menionate (p >0,001).
Durata naterii a variat n ambele loturi ntre 10-16 ore la primipare i ntre 8-10 ore la multipare.
Analiza anamnezei obstetricale a determinat urmtorii factori de risc ce au putut condiiona hemoragia: n lotul I anemia -100 (69,4%) de paciente, obezitatea 30 (20,8%), preeclampsia sever
46 (31,9%), polihidramnios 31 (21,5%), sarcin gemelar -11 (7,6%), folosirea oxitocicelor n
travaliu 45 (31,25%), naterea rapid 5 (3,5%), naterea fulger 5 (3,5%), analgezia n travaliu
21(14,6%), anestezia n perioada de expulzie sau suturarea perineului 20 (13,9%), hipotonia uterin cauzat de defect de esut placentar 41 (28,5%), hipotonia uterin cauzat de contractibilitatea
insuficient a uterului 14 (9,7%) paciente.
n lotul II au fost nregistrate respectiv: anemia - 94 (71,4%) de cazuri, obezitatea 14 (10,5%),
preeclampsia sever 45 (33,8%), polihidramnios 15 (11%), sarcina gemelar 4 (3%) , folosirea
oxitocicelor n travaliu 32 (24%), naterea rapid - 6 (4,5%) , naterea fulger - 3 (2,2%), analgezia
n travaliu 12 (9,0%) , anestezia n perioada de expulzie sau la suturarea perineului 15 (11,3%),
hipotonia uterin cauzat de defect de esut placentar - 33 (24,8%), hipotonia uterin cauzat de
contractibilitatea insuficient a uterului -11 (8,3%) cazuri.
Este necesar de atenionat c, practic, la toate pacientele se ntlneau combinaii a cte 2- 3
nozologii patologice sus-menionate.
Astfel, analiznd datele sus-prezentate, au fost evideniai factorii patologici de pe parcursul
sarcinii i naterii care au contribuit la apariia hemoragiilor postnatale precoce.
Pentru a confirma faptul c aceast ipotez este veridic i pentru a aprecia gradul influenei
patologiei asupra hemoragiilor postnatale precoce, s-a calculat coeficientul de corelaie dintre tipul
patologiei i instalarea ulterioar a hemoragiei. n felul acesta, s-a stabilit c corelaia dintre strile ce
duc la hiperextensia i suprastimularea uterului (polihidramnios, sarcin gemelar, natere rapid, folosirea oxitocicelor n travaliul) i la instalarea hemoragiei postnatale precoce este direct, puternic
(r = 0,77). Pentru anemie, obezitate, preeclampsie sever i survenirea hemoragiei a fost nregistrat
o corelaie direct, medie (r = 0,67), iar coeficientul de corelaie dintre analgezia i anestezia nateri
i instalarea hemoragiei este negativ (r = - 0,15).
Analiznd rezultatele obinute privind structura complicaiilor tardive ale hemoragiilor, s-a
apreciat anemia poshemoragic n 100 % cazuri, endometrite n 0,8 % cazuri.
Rezultatele studiului demonstreaz o micorare semnificativ pe parcursul ultimilor 5 ani a
incidenei hemoragiilor postnatale n Spitalul Clinic Municipal nr.1 din Chiinu - 1,2-2,3 %. Conform datelor din literatur de specialitate, incidena hemoragiilor postnatale variaz ntre 5-8 %
[1,2,3,4,8].
Att rezultatele studiului efectuat, ct i datele savanilor N. Schuurmans, C.MacKinnon, C.
Lane, D. Etches (2000), G. Carroli, E. Bergel, G. Carroli, E. Bergel (2000), J.P. Mariano (1990), M.G.
Rosen, I.R. Merkatz, J.G. Hill (1991), V. Luca (1993) confirm c managementul activ (prin tracie
de cordon sau activ- expectativ) al perioadei a III-a a nasterii este superior celui expectativ. Totodat,
rezultatele studiului realizat i datele din literatura de specialitate evidentiaz necesitatea evalurii
factorilor de risc n apariia hemoragiilor postnatale.
Datele obinute demonstreaz prezena factorilor identici de risc, care pot provoca hemoragiile
pospartum - multiparitatea, sarcina gemelar, infantilismul, polihidramnios, folosirea oxitocilor n
travaliu, naterea rapid sau fulger, preeclampsia sever sau eclampsia. Naterele asistate cu analgezie n travaliu sau cu suturarea perineului nu pot servi drept criteriu veridic la aprecierea probabilitii
apariiei hemoragiilor postpartum [1,3,5,6,7,9].
Subliniem c, potrivit rezultatelor studiului retrospectiv efectuat de noi, hemoragia postnatal
dup volum la pacientele din primul lot varia ntre 500-1000 ml n 94,4% de cazuri i la cele din lotul
176

II n 83,2%. n literatura de specialitate, la fel, se subliniaz c n 95% cazuri, volumul hemoragiilor

postnatale n ultimul deceniu nu depete 700-1200 ml [1,2,4,8].
Menionm c prezena mai mult de trei factori de risc, dintre care cel puin unul din grupul supraextensiei i suprastimulrii uterului, indic la o posibil hemoragie postnatal. La aceste paciente
naterea va fi asistat de specialiti calificai, iar n slile de natere trebuie s existe rezerve de medicamente, plasm congelat i condiii pentru acordarea ajutorului chirurgical calificat [1,3,5,6,7,9].
Morbiditatea cauzat de hemoragiile obstetricale este direct proporional cu volumul hemoragiei, astfel, variind de la forme uoare, ca anemia, hipotensiunea postpartum, infecii puerperale, pn
la Sindromul Sheehan, Simens, sterilitate din cauza histerectomiei i complicaii postransfuzionale.
Concluzii
1. Studiul a demonstrat o evoluie satisfctoare a perioadei de delivren a placentei la folosirea
ambelor metode active de decolare i eliminare a placentei n scopul prevenirii hemoragiei patologice.
2. S-a constatat o dependen direct de patologie, pe fundalul creia a survenit hemoragia:
strile ce duc la hiperextensia i suprastimularea uterului i instalarea hemoragiei sunt directe, puternice (r=0,77). Pentru anemie, obezitate, preeclampsie sever i dereglri coagulopatice i survenirea
hemoragiei a fost nregistrat o corelaie direct, medie (r=0,67), iar pentru analgezia i anestezia
naterii i instalarea hemoragiei este negativ (r=- 0,15).
3. Rezultatele studiului demonstreaz necesitatea aprecierii factorilor de risc pentru prevenirea hemoragiei postnatale i la prezena a mai mult de trei factori, dintre care macr unul din grupul
supraextensiei i suprastimulrii uterului, se atenioneaz la o posibil hemoragie postnatal i la
pregtirea specialitilor i instrumentariului pentru acordarea ajutorului calificat.
4. Studiul a demonstrat c alegerea conduitei active a perioadei de delivren a placentei va
depinde att de cifrele T/A, anamneza somatic i ginecologic, ct i de faptul pe care din metodele
descrise le posed medicul curant.
Bibliografie selectiv
1. Carroli G., Bergel E., Umbilical vien injection for management of retained placenta (Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 2. Oxford, UK: Update Software, 2002; 132p.
2. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth, Third edition. Oxsford
University Press, 2000. p. 67-74, 119-131.
3. Jackson K.W Jr, Allbert J.R, Schemmer G.K, et al., A randomiyed controlled trial comparing
oxytocini administration befor and after placental deliveryon the prevention of postpatrum hemorrhage. Am J Obstet. Gynecol., 2001 Oct, 185(4): 873-7.
4. Georgescu Brila M., Berceanu S., Obstetrica, v. II, partea II, Editura AIUS, Craiova, 1997,
p. 13-79.
5. Martin L.Pernol, Ralp C. Benson, Current Obstetric and Gynecologic. Diagnosis and tretment, sixth edition, California, 1987, p.524-530.
6. Munteanu Ioan, Tratat de obstetric, Editura Academiei Ramne, Bucureti, 2000; p. 1460.
7. Paladi Gh.A., Gh.A. Marcu, P.D.Roca, Ia.Metaxa, Obstetrica, Chiinu, 1993, 432p.
8. Peter S., Kapernick, M.D., Postpartum Hemorrhage & the Abnormal Puerperium. In Current
Obstetric & Gynecologic Diagnosii &Tretment. Edited by Martin L. Pernoll & Ralph C. Benson.
Sixth Edition. California, 1987, p. 524-532.
9. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N., Obstetrica patologic, Chiinu, 2000, p.
264.
10. .., .., , ,
1991, .340.
Rezumat
Studiul retrospectiv a apreciat algoritmul de conduit a perioadei de delivren a placentei pentru
a preveni hemoragiile acestei perioade i consecinele ei. Hemoragia postnatal a variat ntre 1,6%2,3%.
177

Rezultatele studiului denot aciunea binefic a metodelor de profilaxie a hemoragiei postpartum. Numai aprecierea factorilor de risc pentru prevenirea hemoragiei postnatale va ateniona asupra
unei posibile hemoragii postnatale i a necesitii de pregtire a specialitilor i instrumentajului pentru acordarea ajutorului calificat.
Summary
The retrospective study estimated the management of the frit stage of labor in order to prevent
the postpartum hemorrhage and its complications.
Postpartum hemorrhage had varied 1,6 %-2,3 %. The rezults denoted the favourable action of
postpartum hemorrhage prophylaxis. The estimation of risc factors will prevent a possible postpartum
hemorrhage and its complications. It is necessary to prepare all specialists and instrumenty in order
to give a qualified aid.

REZULTATELE METODEI EXPERIMENTALE DE APRECIERE

A EFECTULUI APLICRII REGESANULUI DUP MODELAREA
PROCESULUI ADERENIAL N BAZINUL MIC
Constantin Ostrofe, doctorand, Olga Cernechi, dr. h. n medicin, prof. univ.,
V. Ghicavi, dr. h. n medicin, prof. univ., USMF N. Testemianu
Boala aderenial reprezint una din problemele majore de sntate prin diversitatea impactului
ei asupra organismului, incidena crescut, neexistnd un standard unanim acceptat de diagnostic, tratament i profilaxie. n literatura de specialitate din ultimii ani tot mai frecvent apar informaii despre
rolul procesului aderenial n survenirea sterilitii tubar-peritoneale.
Investigaiile epidemiologice, efectuate n Republica Moldova demonstreaz o cretere vdit
a incidenei cuplului steril de la 7% n 1987 pn la 15% n 1996. Locul nti n structura sterilitii
feminine i revine celei peritoneal-tubare (70-80 %) [9,12].
Importan acestei probleme este indiscutabil, cauza fiind creterea incidenei interveniilor
chirurgicale pe organele bazinului mic i bolile inflamatorii pelvine, mai ales cele sexual-transmisibile, n urma crora la majoritatea pacientelor se formeaz aderene periovariene i/sau peritubare
cu/sau far obliterarea trompelor uterine - sterilitate tubarperitoneal. Ultima constituie o problem
dificil, deoarece soluionarea ei necesit timp i aplicarea unor metode moderne costisitoare de diagnostic i tratament. Drept rezultat al acestor circumstane, este insuficient apreciat tactica curativ,
ca urmare se micoreaz eficacitatea tratamentului sterilitii tubar-peritoneale.
Procesul aderenial drept consecin a interveniilor chirurgicale pe organele micului bazin s-a
nregistrat n aproximativ 35% cazuri. A. Stretean, R. Chicea, Teodora Ucenic (1992) au constatat o
dependen a gradului de rspndire a procesului aderenial de tipul inciziei. Astfel, ei evideniaz c
pacientele cu incizii longitudinale au proces aderenial mai pronunat dect cele cu incizia dup Pfannenstiel, iar pacientele cu mai multe incizii abdominale dect cele cu o singur incizie abdominal.
Conform datelor din literatura de specialitate, restabilirea funciei reproductive dup tratamentul conservator al sterilitii tubar-peritoneale este de 16 %. Tratamentul chirurgical contribuie la restabilirea fertilitii n 20 % cazuri. Implementarea microchirurgiei n tratamentul sterilitii tubar-peritoneale permite restabilirea funciei reproductive n 18-25% cazuri. Deci interesul pentru sterilitatea
n csnicie este n ascensiune continu, att pentru incidena ei considerabil i majorarea frecvenei
cauzelor ce o provoac, ct i pentru progresele minore n restabilirea funciei reproductive, mai ales,
n asociere cu intervenia chirurgical din antecedente.
Studiile contemporane sunt contradictorii, ceea ce ne-a determinat s examinm metodele de
producere a aderenelor, experimental, pe animale de laborator pentru a gsi ulterior alternative de
tratament medicamentos al aderenelor deja formate sau a preveni formarea lor dup intervenii chirurgicale.
178

Materiale i metode. Experimentul a decurs n 2 etape. n cadrul primei etape - provocarea

experimental a procesului aderenional au fost aplicate urmtoarele metode:
Chimic: soluie KMnO4 0,1%- 1 ml; soluie Lugol 1ml; suspensie sulfat de bariu 20%- 0,5
ml (.., . , 1999).
Mecanic: cu talc steril, compresie cu un inel de cauciuc 30 min. (. ,2002).
De provocare a inflamaiei: soluie acid acetic 0,6% - 1 ml. (. , 1999).
Pentru nsuirea metodei de declanare experimental a aderenelor n studiu au fost folosii
15 obolani, rasa Wistar, cu masa ntre 180-200 gr. Animalele au fost mprite n trei grupe a cte 5
reprezentani, la care au fost injectate intraperitonial urmtoarele substane:
1.La primul grup a fost administrat suspensie de fecale 5% n doza de 1 ml/100 gr.corp.
2. La al doilea soluie de acid acetic 0,6% - 1 ml.
3. La grupul al treilea s-a injectat 25%-1ml suspensie steril de talc.
Evoluia a fost urmrit timp de 24 de ore. Starea general a animalelor s-a agravat, au devenit
adinamice i au refuzat hrana, iar doi obolani din grupul al doilea au decedat. Animalele au fost scoase din experiment la a 10-a zi i sacrificate prin supradozarea anestezicului general (tiopental sodic).
n cadrul etapei a doua a experimentului, pentru a determina efectele antiadereniale ale unor
substane au fost efectuate alte serii de experiene pe animale de laborator, crora li s-a administrat
intraabdominal Regesan, apoi dup metodicile descrise mai sus s-a dezvoltat procesul aderenial n
cavitatea abdominal.
Regesanul ulei de semine de struguri obinut n urma unui proces tehnologic simplu, dup
prelucrrea primar a strugurilor de vi de vie, are culoare galben-verzuie, miros neutru, conine urmtorii ingredieni activi: tocoferoli i acizi grai (miristinic, palmitic, palmitolinic, stearinic, oleinic,
linoleic, linoleinic i arahinic), care au efecte citoprotector, antioxidant i regenerator. Tocoferolii
sunt bine cunoscui ca substane cu proprieti marcante antioxidante asupra esuturilor. Preparatul
menine activitatea normal a pielii sau n caz de lezare intensific regenerarea. Este demonstrat
faptul c acizii grai din componena Regesanului n cazul combustiilor au efect citoprotector i
intensific procesul de regenerare a plgilor. Drept rezultat al aciunii locale a regesanului, are loc
formarea radicalilor liberi, care sunt capabili s interacioneze cu cele mai stabile molecule organice
pentru a adiiona de la ele un atom de hidrogen i a devini inactiv, cu distrugerea acestor celule i
formarea altor radicali din celulele afectate. Iniial la formarea radicalilor liberi contribuie acidul
arahidonic, format n timpul sintezei prostoglandinelor din endoperoxizi. Eliberarea acestor radicali
n condiii aerobe are loc n urma dereglrii metabolismului oxigenului cu includerea lui i formarea
peroxiradicalelor. Acest fenomen este foarte periculos pentru acizii grai nesaturai din componena
membranelor biologice. Oxidarea acestor acizi este iniiat de scindarea legturilor de H i C n apropierea legturilor duble. Oxigenul reacioneaz cu radicalii acizilor grai (R-), formnd lipoperoxid
(ROO-), iar radicalul hidroxilic (-OH) este un agent de iniiere i formare a altor radicali nocivi.
Utilizrea Regesanului, datorit interaciunii dintre acizii grai polinesaturai (ca, de exemplu, acidul
linolenic), duce la restabilirea radicalilor liberi cu inactivarea lor i restabilirea celor lezai anterior
din componena membranei celulare. La fel, s-a demonstrat c Regesanul nu provoac dereglri de
structur ale organelor i nu are efect cancerogen.
Pentru studiul experimental au fost folosii 18 obolani albi de rasa Wistar cu masa corporal
de 150-190 gr. Animalele au fost mprite n 3 grupe:
1. Grupa din 5 obolani la care au fost aplicate 2 ml de ulei Regesan, apoi s-a introdus, conform metodicii de provocare a inflamaiei: soluie de acid acetic 0,6% - 1 ml: un obolan a servit
drept control, introducndu-se doar soluie de acid acetic de 0,6% - 1 ml.
2. Grupa din 5 obolani la care au fost aplicate 2 ml de ulei Regesan, apoi s-a introdus, potrivit
metodicii de provocare a inflamaiei: 25%-1ml suspensie steril de talc: un obolan a servit drept
control, introducndu-se doar 25%-1ml suspensie steril de talc.
3. Grupa din 5 obolani la care s-a aplicat 2 ml de ulei Regesan, apoi s-a introdus, conform
metodicii de provocare a inflamaiei suspensie de fecale 5% n doz de 1 ml/100 gr.corp: un obolan
a servit drept control, introducndu-se doar suspensie de fecale 5% n doza de 1 ml/100 gr.corp.
Animalele au fost urmrite atent pe parcursul primelor 24 de ore i ulterior pn la ziua a 10-a.
179

n primele 24 de ore obolanii care au servit drept control au refuzat hrana i apa, ocupnd o poziie
forat pe abdomen. Toi trei au decedat spre diminea de peritonit acut. La fel, s-a observat refuzul hranei, apei i o stare de nelinite la grupa a treia la care s-a administrat suspensie de fecale, dar
decesuri nu au fost nregistrate. obolanii din primele dou grupe au fost activi, au folosit alimente i
nu au prezentat schimbri de comportament.
La a 10-a zi animalele au fost scoase din experien i sacrificate prin supradozarea anestezicului general (tiopental sodic).
Rezultate. n cadrul primei etape, la deschiderea cavitii abdominale a fost constatat balonarea i deformarea intestinului, prezena esutului aderenial la toate grupele, fiind mai evident
la obolanii la care s-a folosit soluie de acid acetic (0,6% - 1 ml) i mai puin pronunat la celelalte
animale de laborator la care s-a injectat suspensie de mase fecale (5% -1 ml/100 gr.corp,) i suspensie
steril de talc (25% - 1 ml). Astfel, metodele de provocare a aderenelor s-au dovedit a fi obiective i
eficiente. n continuare pot fi utilizate pentru a testa noi substane medicamentoase care s distrug
aderenele aprute postoperatoriu sau care s previn formarea lor.
n cadrul etapei a doua a experimentului la deschiderea cavitii abdominale la prima i a doua
grup s-a constatat c intestinele nu erau modificate, balonate sau deformate. Aderene nu au fost
depistate. La grupa a treia n cavitatea abdominal s-a observat balonarea intestinelor, semne de inflamaie septic, fiind determinate de introducerea n cavitatea abdominal a substanelor ce pot provoca proces aderenial, ca acidul acetic sau talcul steril. La grupele 1 i 2 de obolani la a 10-a zi nu
a fost prezent nici un semn de inflamaie sau de formare a aderenelor. La grupa a 3-a, la care a fost
administrat suspensie de fecale, uleiul vegetal Regesan a avut-un efect antiinflamator, obolanii nu
au decedat de peritonit, ns nu au demonstrat efect antimicrobian, la ei formndu-se microabcese i
deformri ale intestinelor.
Discuii. n baza studiului efectuat i a datelor din literatura de specialitate s-a constatat c
printre cei mai frecveni factori de risc n apariia procesului aderenial se numr: lezarea mecanic,
fizic sau chimic a peritoneului n timpul interveniilor chirurgicale, care, n combinaie cu procesele
patologice inflamatorii ale cavitii peritoneale, favorizeaz dezvoltarea procesului aderenial. Totodat, N. Chegini, (2002) afirm c pentru a se dezvolta un proces aderenial n cavitatea abdominl
este suficient s survin doar o lezare nensemnat a integritii seroasei peritoneului. Justeea acestei
afirmaii este confirmat i de studiile recente, efectuate de Ja. Cadeddu, Br. Lee, Rg. Moore, Lr. Kavoussi, Tw. Jarett (1999), care confirm rolul factorial al lezrii mecanice a stratului visceral superficial i a peritoneului n dezvoltarea proceselor patologice adereniale peritoneale. Studiile contemporane sunt contradictorii n ceea ce privete mecanismul de producere a aderenelor i tratamentul
lor. De aceea studiul experimental pe animale de laborator a avut drept scop gsirea unor alternative
de tratament medicamentos al aderenelor deja formate sau de a preveni formarea lor dup interveii
chirurgicale.
Metodele experimentale de modelare a procesului aderenial abdominal n continuare au fost
folosite pentru a testa Regesanul, care a prezentat n experiment efecte citoprotectorare, regeneratorare, ceea ce va permite folosirea lui n tratamentul sterilitii tubar-peritoneale. Astfel, conform
rezultatelor studiului dat, Regesanul - preparat autohton, omologat n Republica Moldova i obinut
dup o tehnologie special din semine de struguri - posed efecte citoprotectoare, antioxidante i
regeneratoare, poate fi utilizat n practica ginecologic pentru prevenirea aderenelor n cavitatea
bazinului mic.
Concluzii
1. Metoda de obinere a plgilor i de determinare a proprietilor regeneratoare i citoprotectoare, folosind dispozitivul pentru modelarea experimental a combustiilor termice la animale de
laborator, prezint mai multe avantaje n comparaie cu alte metode. Plgile termice obinute sunt
identice la toi obolanii att dup suprafa, ct i dup gradul de profunzime, iar rezultatele comparative obinute n urma folosirii substanelor citoprotectoare i regeneratoare sunt obiective.
2. Metodele experimentale de modelare a procesului aderenial abdominal au fost folosite pentru a testa Regesanul ca preparat cu efect citoprotector i regenerator.
3. Regesanul, reprezentnd un ulei de semine de struguri obinut dup un proces tehnologic
180

special, posednd efecte citoprotectoare, antioxidante i regeneratoare, poate fi utilizat n practica

ginecologic pentru prevenirea aderenelor n cavitatea bazinului mic.
Bibliografie selectiv
1. Hulic I., Stresul oxidativ i antioxidantele, Medicina modern.1995, p.543-544.
2. Chegini N., Peritoneal molecular environment, formation and clinical implication, Front
Biosci., 2002 Apr., nr. 7, p. 91-115.
3. Dejic Doru, Antioxidani i terapie antioxidant, Cluj-Napoca, 2001.
4. . ., .., ..,
, , 1989, . 146-151.
5. . .,
, . ..., -, 2004. -29-32.
6. . .,
, . ..., -, 2004, c.11-13.
7. .., ,
, 1998, 7: c.43-51.
8. .., , nr. 4, 1998, . 23-25.
9. .., .., -
, . . .
.-. ., ., 1995, c. 31.
10. .., , 3, 2002, .19-21.
11. .., .., .., .., . . . .
, , 1978, .295-296.
12. .,
, Mat. confer. tiinifice: Probleme actuale medico-sociale, psihologice i demografice ale familiei, Chiinu, 1998, p.134-140.
Rezumat
Studiul experimental a permis aprecierea efectelor citoprotectoare i regeneratoare ale regesanului, preparat omologat n Republica Moldova, reprezentnd un ulei din semine de struguri obinut
dup un proces tehnologic special, ce conine urmtorii ingredieni activi: tocoferoli i acizi grai
(miristinic, palmitic, palmitolinic, stearinic, oleinic, linoleic linoleinic i arahinic), ceea ce va permite
folosirea lui n tratamentul sterilitii tubar-peritoneale.
Summary
The experemental study gave the possibility to estimate the cytoprotective and regenerative
effects of Regesan, a preparation homologated in Republic of Moldova, which represents a grapes
oil obtained after a special technological process and contains: tocopherols and fat acids (miristinic,
palmitic, palmitolinic, stearinic, oleinic, linoleic linoleinic and arahinic). Regesan will be usedin the
treatment of tubo-peritoneal sterility.

ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALE ASISTENEI ANTENATALE N

MUNICIPIUL CHIINU
Dumitru icanu, medic obstetrician-ginecolog, eful Seciei Consultative de
Perinatologie, Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Municipal nr.1
Rolul factorilor psihosociali n evoluia sarcinii i naterii este determinat de influena lor att
asupra sntii femeii gravide, luzei i a nou-nscutului, ct i a nivelului indicilor de activitate a
instituiilor medicale de profil obstetrical-pediatric, precum i asupra unor indicatori demografici.
181

Datele cercetrilor de monitorizare i studiile de intervenie demonstreaz c bazele sntii omului

adult sunt consolidate n perioada de dezvoltare intrauterin i a copilriei precoce, determinnd,
astfel, starea sntii lui pentru toat viaa.
n literatura de specialitate este menionat impactul factorilor psihosociali asupra dezvoltrii
diverselor complicaii ale sarcinii, n special asupra prematuritilor, mortalitii perinatale i infantile, morbiditii copiilor primului an de via, precum i problema abandonului infantil.5,9 Unele femei, n special din rile n curs de dezvoltare, deseori concep sarcina printr-un dezavantaj din punctul
de vedere al alimentaiei, volumului de lucru, abuzului fizic i emoional i accesului la serviciile
medicale. 4,5
Supravegherea gravidei din primele sptmni de sarcin face posibil administrarea acidului
folic pentru prevenirea malformaiilor la ft i utilizarea pastilelor cu fier pentru profilaxia anemiei.11
Consilierea i informarea gravidei despre comportamentul n timpul sarcinii i despre semnele de pericol i vor permite s ia decizii informate referitor la evitarea situaiilor cu risc i adresarea precoce
pentru acordarea asistenei de urgen.
n cadrul supravegherii antenatale medicii specialiti trebuie s identifice circumstanele psihosociale privind viaa de familie a femeii gravide, raporturile sale de munc, relaiile i comportamentul n societate.2,3 Este necesar ca femeia gravid s fie informat despre drepturile i responsabilitile sale n timpul sarcinii, precum i despre avantajele pe care le va avea cnd va fi mam.10 Pentru
femeia gravid sprijinul social i psihologic trebuie s fie o parte component a tuturor formelor de
asisten medical ce se acord n sarcin i luzie.1,4,5,8,9
Problemele sociale i psihologice cu care se poate confrunta femeia nsrcinat sunt complicate, iar personalul medical care-i acord ngrijiri trebuie s contientizeze acest lucru.1 Un element de
risc exist n cazul cnd femeia locuiete ntr-o zon greu accesibil, unde nu exist reea telefonic i
transport de urgen, ceea ce poate duce la apariia unor complicaii grave n timpul naterii.3
Implementarea la nivel naional a tehnologiilor moderne cost-efective n cadrul serviciului perinatologic a condiionat o ameliorare a principalilor indicatori privind sntatea mamei i copilului,
ceea ce a influenat pozitiv i dinamica situaiei demografice din ar n ultimul deceniu, n special n
mun. Chiinu. n acelai timp, trebuie menionat faptul c n capital nivelul mortalitii perinatale
n anul 2006 s-a majorat, constituind 8,4 la 1000 nou-nscui, comparativ cu 7,7 n 2005; 9,2 n 2004
i 10,0 n 2003 (tab.1.)
Tabelul 1
Dinamica indicatorilor mortalitii infantile i perinatale n mun. Chiinu (aa. 2002 2006)
Indicatori

2002

2003

2004

2005

2006

Mortalitatea infantil

11,6

8,7

7,6

8,0

9,0

Mortalitatea perinatal

11,7

10,0

9,2

7,7

8,4

Cutarea unor rezerve nevalorificate pentru sporirea nivelului de asisten perinatal n mun.
Chiinu a servit drept motiv pentru efectuarea unui studiu al influenei factorilor nemedicali n
perioada preconcepional i, n special, n timpul sarcinii asupra accesului populaiei la ngrijirile
antenatale i calitatea acestora.
Material i metode. A fost realizat un studiu al determinanilor medico-sociali n timpul sarcinii n cadrul proiectului Suportul Medico-Social al Maternitii cu susinerea Biroului DDC al
Elveiei n Republica Moldova. Datele s-au colectat prin intermediul unor interviuri fa n fa
cu mamele n primele zile dup natere n maternitile municipale din oraul Chiinu n perioada
octombrie-decembrie 2006, fiind utilizat un chestionar elaborat special. Randomizarea: pentru fiecare
maternitate s-a ales pasul 3 (a fost intervievat fiecare a treia femeie) din Registrul de nateri. Au
fost intervievate 420 de mame. Eroarea-standard pentru eantionul cercetrii constituie 4,8%. 416
chestionare au fost validate, introduse n baza de date i procesate. S-a utilizat programul de analiz
statistic SPSS. Sumarele statistice au fost generate, folosind frecvenele i tabelele ncruciate.
182

Rezultate. Sursa de informare cea mai important cu privire la sarcin o constituie lucrtorii
medicali 52,1%, urmai de familie 39,6%, televiziune 28,5%, internet 13,3%, pres 12,3%,
biseric 8,2%.
n cadrul studiului 75,3% din femei au declarat c tiu care sunt responsabilitile femeii gravide i doar 23,9% au indicat c nu le cunosc. Mai bine cunosc drepturile i responsabilitile femeile
gravide cu o stare material mai bun i cu un nivel educaional mai nalt. Din totalul femeilor care
nu-i cunosc drepturile 93,7% vor s le cunoasc.
Datele studiului demonstreaz c 67,3% din femei i-au planificat ultima sarcin. Indiferent de
vrst, majoritatea femeilor care i planific sarcina sunt cstorite, au o stare material mai bun i
un nivel de studii mai nalt. Circa 44,4% din femei s-au adresat pentru consultaie preconcepional
la medic naintea sarcinii. Consultul preconcepional este n corelaie direct cu vrsta femeilor, cu
venituri n familie i cu nivelul educaional. Studiul a evideniat o pondere mai mare a femeilor care
au efectuat un consult preconcepional printre primipare 51,1%, comparativ cu femeile cu nateri
de rangurile II, III i mai mult, respectiv, 37,1% i 24,1%.
Conform studiului, 84,8% din femei au tiut despre necesitatea evidenei precoce antenatale,
13% nu tiau despre aceast necesitate i 2,1% nu au rspuns (fig.1).
Nu cunosc
13,0

N/R
2,1

Cunosc
84,8

Fig. 1. Cunoaterea necesitii evidenei antenatale precoce (%)

Cunoaterea necesitii evidenei antenatale precoce este direct proporional cu vrsta respondentelor, nivelul veniturilor i nivelul educaional, precum i cu statutul marital. n acelai timp, doar
73,7% din gravide s-au adresat la medic pentru eviden n primul trimestru de sarcin. n primele 12
sptmni de sarcin mai frecvent s-au adresat la medic femeile cstorite, cele cu studii superioare
complete sau incomplete i gravidele-primipare. Studiul nu a constatat o corelare relevant a evidenei antenatale precoce cu vrsta sau nivelul veniturilor. Motivele din care cele 26,3% din gravide s-au
adresat la medic dup 12 sptmni i mai mult sunt urmtoarele: nu am avut timp 30,4%, nu am
fost sigur c eram gravid 25%, nu am recunoscut semne suspecte de sarcin 15,2% etc. 17,4%
din respondente au indicat alte cauze ale adresrii tardive: se aflau n aceast perioad la ar sau peste
hotare, nu au tiut c trebuie s stea la eviden pn la 12 sptmni de sarcin sau nu tiau exact
termenul de gestaie.
Persoana responsabil de evidena antenatal a fost medicul de familie pentru 58,2% din intervievate i medicul ginecolog pentru 35,6% din ele. Media vizitelor la medicul de familie i la medicul
obstetrician pe parcursul sarcinii a fost respectiv de 6,7 i de 6,8.
Doar 23,1% din femei au frecventat cursurile antenatale i numai n 8,2% din cazuri soul a participat la ele, beneficiind de instruire. Numrul femeilor care frecventeaz cursurile antenatale crete
odat cu veniturile obinute (cota femeilor care au un venit de peste 1500 lei 31,9%, fa de cele cu
venituri sub 500 lei 17,3%), cu nivelul de instruire (cota femeilor cu studii superioare 28,7% fa
de cele cu studii medii 14,9%). Primiparele au frecventat mai des cursurile 25,1%, comparativ
cu gravidele cu nateri de rangul II 21,8% i rangul III 17,1%. Circa 56,9 la sut din femeile soii
crora nu au beneficiat de instruire antenatal i-ar fi dorit ca ei s fie instruii. Astfel de dorin au
manifestat mai frecvent femeile cu vrsta dup 30 de ani, cu studii superioare complete i incomplete, precum i femeile care nasc pentru a doua oar.
183

Acid folic au primit 76,6 la sut din femeile nsrcinate. Numrul femeilor care au primesc acid
folic se majoreaz odat cu creterea nivelului lor de instruire. Acesta este utilizat mai frecvent de
ctre femeile cstorite (50,0%) i de cele cu un venit lunar care depete 1500 lei ( 62,3%).
Circa 90 la sut din intervievate au indicat c au folosit preparate cu fier n timpul sarcinii, din
care o treime - mai mult de 3 luni. Mai cointeresate n suplimentarea nutriional cu preparate cu fier
au fost gravidele care au un nivel educaional mai nalt, precum i cele primipare.
Cu toate c nivelul de informare a femeilor despre dauna fumatului i a alcoolului este nalt
(82,4 la sut), circa 7,2% din intervievate au fumat, iar 9,8% au consumat buturi alcoolice n perioada de sarcin.
Studiul a stabilit i nivelul accesibilitii femeilor la deservirea medical n timpul sarcinii
(fig.2).
Altceva
10%

Lipsa cadrelor
medicale calificate
40%

Domiciliul este
ntr-o zona greu
accesibil
3%

Lipsa
drumurilor
12%

Distana mare
pn la instituia
medical
21%

Lipsa surselor
bnesti pentru
plata drumului
9%

Lipsa legturii
telefonice
5%

Fig. 2. Accesibilitatea la deservirea medical n timpul sarcinii

Apreciind accesibilitatea la deservirea medical n timpul sarcinii, circa 41,5 la sut din femeile
gravide intervievate au menionat c au ntmpinat unele obstacole: lipsa cadrelor medicale calificate 40,4%, distana mare pn la instituia medical 20,5%, lipsa drumurilor 11,5%, absena
legturii telefonice 5,0% etc. Majoritatea respondentelor care au indicat c s-au confruntat cu problema lipsei de cadre medicale calificate au studii superioare i superioare incomplete 48,8%, sunt
primipare 50,5%, au vrsta de 18-30 de ani 42,4%, sunt cstorite 44,6%, au un venit mediu
lunar/persoan mai mult de 1500 de lei 51,7% i nu au un loc permanent de trai 62,5%.
Conform rezultatelor studiului, majoritatea femeilor n timpul sarcinii s-au alimentat relativ
bine -75,0%. S-au alimentat insuficient doar 7,6% din ele (9,8% consider c familiile lor se alimenteaz insuficient).
Circa 47,3% din intervievate s-au confruntat pe parcursul sarcinii cu diferite circumstane psihosociale. Problemele cele mai importante pentru femeile nsrcinate sunt: venitul insuficient 9,4%,
alimentaia deficitar 7,6%, situaiile de stres n familie i la serviciu 5,3%, lipsa locuinei 2,0%.
Asupra sarcinii au influenat problemele sociale, determinnd la 14,9% din gravide un risc de avort
spontan, la 14,0% - anemie, la 7,0% - risc de natere prematur. O pondere mai mic au pielonefrita,
acutizarea afeciunilor cronice, naterea prematur propriu-zis, greutatea mic a copilului la naterea
n termen etc., acestea ncadrndu-se n limita marjei de eroare.
Nefiind semnificative pentru majoritatea gravidelor, sarcina a necesitat cheltuieli suplimentare
din bugetul familial. Cele mai mari cheltuieli n perioada de sarcin se fac pentru alimentaie, vestimentaie, obiecte de uz personal, transport, iar cele mai mici - pentru procurarea medicamentelor la
recomandarea medicului.

184

Concluzii
n mun. Chiinu fenomenele negative ale perioadei de tranziie prin care trece societatea noastr se manifest n mod deosebit, avnd consecine dramatice pentru multe familii care i planific
conceperea i naterea unui copil. Studiul efectuat demonstreaz c eforturile depuse n vederea
perfecionrii asistenei medicale perinatale sunt insuficiente pentru a ameliora sntatea mamei i
a copilului. Analiza impactului factorilor psihosociali asupra evoluiei graviditii a demonstrat necesitatea unei abordri mai complexe a problemei n cauz, pentru soluionarea creia se impune
mobilizarea ntregii comuniti i a societii civile.
Prevenirea unor probleme de ordin medico-social n cadrul asistenei antenatale femeilor gravide aflate n dificultate se poate realiza prin perfecionarea programelor de suport psihoemoional i
social n timpul sarcinii cu dezvoltarea serviciilor oferite de asistentul social i de psiholog, n special
la nivelul sectorului medical primar.
Bibliografie selectiv
1. Enkin M., Keirse M. et al., A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, M.Renfrew, J.Neilson, Oxford: Oxford University Press, 1999.
2. t. Cojocaru, Consilierea gravidei i a tinerelor mame. Ed. Lumen, 2004, 167 p.
3. :
, , , 1994, 94 .
4. G.Brart, F.Puech, J.C.Roz, Mission prinalit, Paris, 2005, 18 p.
5. Joe Lawn, Brian J. McCarthy, Suan Rae Ross, Nou-nscutul sntos, manual de referin
pentru managerii de program, D Atlanta, 2001, 491 p.
6. Tratat de Obstetric, sub redacia Ioan Munteanu, Editura Academiei Romne, Bucureti,
2000, 1460 p.
7. C.Eco, D.icanu, L.Rusu, A.Doro, T.Codreanu, Suportul medico-social n prevenirea
abandonului infantil la etapa perinatal, Buletin de Perinatologie, nr. 3- 4, Chiinu, 2004, p.132
8. Supliment la Ghidul C Naional de Perinatologie (volumul 2): Protocoale de ngrijire i
tratament n obstetric i neonatologie, Chiinu, 2005, 206 p.
Rezumat
n articol sunt prezentate unele rezultate ale studiului privind determinanii medico-sociali n
timpul sarcinii realizat pe un lot de 416 luze n maternitile municipale din oraul Chiinu n anul
2006.
Ameliorarea accesibilitii populaiei municipiului la ngrijirile medicale n timpul sarcinii necesit nu numai eforturi din partea sistemului de sntate, ci i mobilizarea ntregii comuniti, n
special n cazul familiilor aflate n dificultate.
Summary
In the article there are presented some results of the study regarding medico-social determinants
during the pregnancy on a group of 416 pregnant women in the municipal maternities from
Chisinau.
The accessibility amelioration of the population from the municipality to the medical care
during the pregnancy needs efforts not only from the health system but also the mobilization of the
whole community, especially in the case of the families being in difficulty.

185

CONCEPTUL CHIRURGIEI MINIM INVAZIVE - PUNCT DE

VEDERE HOLISTIC
Petru Chitulea, dr.n medicin, conf.univ.1, Valentin Friptu, dr.h. n medicin, prof.univ. 2
Facultatea de Medicin a Universitii din Oradea, Romnia1, USMF N.Testemianu2
Afeciunile aparatului genital feminin, de orice natur ar fi ele, indiferent de vrsta sau condiia
social, de nivelul intelectual sau de statutul socioprofesional, au ntotdeauna un impact psihologic
intens, incomparabil cu alte categorii nosologice.
Dualismul psihosomatic, precum i cel somatopsihic este, poate, mult mai evident dect n alte
specialiti. Orice mbolnvire, orice disfuncie a aparatului genital feminin (chiar minor) produce
un impact psihic extrem de intens.
Organele sexuale ale femeii reprezint o parte psihologic important a schemei corporale,
purtnd n ele o ncrctur extrem de important de semnificaii afective, erotice i avnd un rol determinant n autodefinirea persoanei n grupul micro- i macrosocial din care face parte, precum
i n propriii si ochi. Importana oricrei atingeri care se adreseaz schemei corporale genitale
este trit de ctre bolnav cu o acuitate crescut, care va fi potenat de examinrile i tratamentele
ginecologice specifice.
Orice afeciune ginecologic, chiar dac iniial nu a avut o etiologie psihosomatic, pe parcurs
se va ncrca progresiv de implicaii somatopsihice, iar printr-un feed-back, ntotdeauna prezent, evoluia bolii va fi influenat de factori psihosomatici.
Afirmaia lui Louis Linn: Orice boal, fr excepie, conine o component emoional. Acest
factor poate varia cantitativ i calitativ de la o boal la alt i n diferite stadii ale unei anumite boli.
Nici un bolnav, nu poate fi considerat c este diagnosticat i tratat bine, dac factorul emoional nu
este luat n seam - este de mare actualitate n special n ginecologie.
Astfel, existena unei boli ginecologice grave, care necesit intervenii chirurgicale, uneori mutilante, va afecta grav echilibrul interior al pacientei. Intervenia chirurgical produce efecte psihologice cu att mai accentuate, cu ct calea de abord este mai evident (inciziile abdominale mediane
etc.) sau cu ct operaia de exerez este mai larg (histerectomie total cu anexectomie bilateral).
Acest lucru se datoreaz influenei pe care o sufer schema corporal a bolnavei, efectul aparent vizibil al interveniei chirurgicale fiind determinant.
Interveniile chirurgicale n sfera genital produc cu mult mai mult anxietate dect interveniile chirurgicale ale altor sisteme i aparate. Marea senzitivitate a aparatului genital, dar i percepia
psihic, fac ca senzaia dureroas n aceast sfer s fie resimit subiectiv cu o mare intensitate. Iat
de ce riscul iatrogenizrii n ginecologie este net superior altor specialiti, abuzurile terapeutice fiind,
de asemenea, mult mai frecvente.
Chirurgia ginecologic din ultimul secol a fost dominat de accentuarea agresivitii chirurgilor, pentru care confortul chirurgical reprezentat de incizia mare, precum i atingerea scopului
terapeutic ct mai direct, ct mai rapid, ct mai spectaculos, a ajuns s fie aproape un scop n sine.
Aceast atitudine general, transmis din generaie n generaie, reprezint, n mare parte, pe
lng stabilitatea i sigurana dat de orice dogm, o asigurare a ginecologilor fa de complicaii
- datorate, n general, lipsei de antisepsie, de precaritatea anesteziei i a terapiei intensive, de lipsa
antibioticelor eficiente. Respectarea acestor dogme exonera la rspundere medicul, n caz de apariie
a complicaiilor imediate, atingerea acestui scop fiind primordial, iar suferina pacientului, precum i
consecinele tardive ale interveniei chirurgicale, ieind din sfera de preocupare a echipei medicale.
Majoritatea acestor complicaii s-au substras ateniei ginecologilor, pe deoparte, datorit faptului c eventraiile i ocluziile intestinale erau rezolvate n serviciile de chirurgie general, iar, pe
de alt parte, deoarece, practic, nimeni nu era interesat de suferina psihic, de frustrrile, de viaa
sexual i, n general, de tot ceea ce reprezent o consecin psihosomatic a unei chirurgii agresive
i triumftoare att asupra bolii, ct i, de multe ori, asupra bolnavului.
186

Din punctul de vedere al pacientului, aceast agresivitate a chirurgiei ginecologice a dus la

ncetenirea unei atitudini negative fa de intervenia chirurgical, a unui sentiment de adevarat
oroare i groaz n faa verdictului unui diagnostic care implica o intervenie chirurgical i la ncercarea disperat de a se sustrage acesteia prin orice mijloace. Intervenia chirurgical, mai ales n sfera
ginecologic, a fost perceput de ctre paciente ca o condamnare irevocabil, ca o sentin tragic, ca
un eveniment care ncheia n mod tragic un capitol al existenei lor.
Atitudinea curajoas i ofensiv a marii chirurgii ginecologice clasice, dominate de supremaia absolut a laparotomiei mediane, a dominat ultima sut de ani. Apariia laparatomiei Pfannenstiel,
n anii 30, a inciziei Mouchel n anii 80, precum i a laparatomiei Joel Cohen n anii 90 ai secolului
al XX-lea, au nsemnat un mare pas nainte n implementarea unei atitudini mai umane, mai blnde
i, nu n ultim instana, mai eficiente.
Vechiul adagiu, conform cruia incizia mare n chirurgia ginecologic, era sinonim cu chirurgul mare, a czut n ziua de azi n desuetudine. Dac n urm cu 50-100 de ani abordul chirurgical larg
conferea siguran, rapiditate i vizibilitate bun n operaiile abdominale, n general, n ziua de azi
toate aceste avantaje sunt umbrite de spectrul iatrogenizrii prin pierderea de snge, ocul operator,
suferina postoperatorie pn la complicaiile tardive, care sunt dominate de eventraii, dar i de efectele negative pe plan psihosomatic, sexual i funcional ale cicatricelor postoperatorii mari.
Este un fapt de notorietate creterea continu, de natur s ating i uneori s depeasc limita
suportabilitii economice a societii, a cheltuielilor medicale, care n rile dezvoltate au ajuns s
reprezinte ntre 10-15% din produsul naional brut. Acest lucru se datoreaz, pe de o parte, creterii
complexitii i, implicit, a costului actului medical, iar, pe de alt parte, cheltuielilor nejustificate
care se explic prin tratarea intens, agresiv a unei ntregi palete de boli psihosomatice. Recunoaterea acestora ca atare i tratarea lor etiopatogenic prin psiho- i socioterapie ar putea economisi o
mare parte din bugetele de sntate ale rilor dezvoltate i mediu dezvoltate.
Chirurgia minim-invaziv, a crei parte extrem de important, dar nu exclusiv, este chirugia
laparoscopic, definete o atitudine general, potrivit creia chirurgul trebuie s-i ating scopul terapeutic folosind ct mai puine mijloace, ct mai puine gesturi, respectnd la maxim integritatea esuturilor i organelor, folosind ct mai puin material de sutur i supunnd pacientul unei intervenii
chirurgicale de o durat i o agresivitate ct mai mic.
Dac ar fi s dm o definiie sintetic acestei atitudini generale care face parte, de fapt, din conceptul general al medicinei psihosomatice i holistice, cel mai potrivit ar fi, poate, sloganul lui Mies
Van der Rohe, unul din promotorii arhitecturii moderne, care i definea concepia prin sintagma less
is more, adic: mai puin este mai mult.
Glosnd pe aceeai linie a corespondentelor chirurgiei cu arhitectura, precum i a virtuiilor
simplitii i a ideilor geniale, nu putem s nu-l citm pe marele Le Corbusier, care spunea: linia
dreapt este gndul lui Dumnezeu.
Chirurgia laparoscopic corespunde, n mare parte, dezideratelor citate, poate, cu excepia timpului de intervenie, acesta fiind minimizat n ultimul timp prin tehnici laparoscopice alternative, cum
ar fi: chirurgia vaginal asistat laparoscopic, laparoscopia asistat cu mna (hand assited laparascopy), minihidrolaparoscopia lui Ivo Brossens sau laparoscopia fr gaz (gas less laparascopy) a lui
Daniel Kruschinscky.
Toate aceste tehnici, care nglobeaz o cantitate imens de creativitate, inteligen i fantezie,
servesc n final unui singur scop: binele bolnavului. Astfel, aceast nou concepie nu servete numai
scopului evident al interveniei chirugicale, de exemplu, extirprii unei tumori, ci ia n consideraie
interesul mult mai general al bolnavului, reprezentat nu numai de scopul ngust al chirurgiei de organ.
n ultimul deceniu a devenit din ce n mai evident faptul c nu medicul vindec plaga operatorie, ci toate manoperele chirurgicale, iar reconstrucia chirurgical nu trebuie dect s permit
organismului s se vindece singur. Astfel, s-a constatat c inciziile mai mici, eventual multiple, suturile care nu trebuie dect s produc o afrontare minimal, precum i lipsa total a peritonizrii, dei
187

nclcau flagrant dogmele chirurgiei clasice, produceau vindecri mai rapide, suferin postoperatorie
mai puin, sindroame adereniale minime, precum i cicatrici mai solide.
Ofensiva triumfal a laparascopiei ginecologice, nceput de Kurt Sem la sfritul anilor 50,
care a luat un avnt ieit din comun ncepnd cu sfritul anilor 80, nu a fcut dect s completeze i
s ntreasc aceast nou atitudine, care s-a ncetenit, mai ales, n practica noii generaii de chirurgi
ginecologi.
Studiile psihologice recente au artat faptul c pe lng sentimentul de pierdere reprezentat
de contientizarea histerectomiei, cicatricea abdominal evident (median) are un impact psihologic,
psihosomatic i psihosexual major asupra schemei corporale i identitii psihologice a pacientelor.
n aceste cazuri histerectomia pe cale vaginal, pe cale laparoscopic sau chiar prin laparatomii
transversale joase (Pfannenstiel, Joel Cohen), este mult mai uor acceptat de ctre paciente, percepia subiectiv a durerii postoperatorii este mult mai bun, mobilizarea post-operatorie mai precoce,
reinseria social mai bun, iar calitatea subiectiv a vieii sexuale post-operatorii este considerat
bun sau foarte bun de peste 80% din paciente.
Frica fa de intervenia chirurgical, pe lng suferina psihic evident, are efecte extrem
de negative asupra adresabilitii pacientelor, acestea amnnd n mod nejustificat i periculos att
momentul consultaiei medicale (de frica unui verdict chirurgical), ct i momentul operaiei, cu
consecine dezastruoase asupra prognosticului bolii, asupra complexitii interveniei, ct i asupra
costurilor medicale, sociale i economice.
Astfel, schimbarea de atitudine, care a nceput s se produc la sfritul anilor 80 n direcia
chirurgiei minimal-invazive, ncepe s aib nu numai consecine directe asupra modului de a opera
al chirurgilor, ci i o serie de consecine mult mai subtile, dar poate mai importante asupra atitudinii
pacienilor n faa bolii, a adresabilitii la medic i a interveniei chirurgicale, att din punctul de
vedere al creterii acceptanei fa de aceasta ct i a precocitii ei.
Chirurgia minimal-invaziv, n general, i chirurgia laparoscopic, n special, reprezint nu
numai un mod mai fiziologic, mai blnd i mai uman al tratamentului chirurgical, ci i un mod mult
mai economic, cu costuri financiare i sociale mai sczute de tratare a bolnavilor chirurgicali, datorit
vindecrii mai rapide, suferinei postoperatorii mai reduse (analgezie mai redus i durat mai scurt),
reducerii ratei complicaiilor imediate, dar mai ales tardive.
Asistm, astfel, n ultimul deceniu, la un avnt nemaintlnit pn acuma al chirurgiei ginecologice, datorat simplitii interveniilor laparoscopice diagnostice i curative, la o lrgire fr precedent a indicaiilor laparoscopiei i la o acceptan aproape nelimitat a pacientelor fa de aceasta.
Simplul fapt c intervenia laparoscopic nu las cicatrici evidente pe abdomen a schimbat n mod
radical atitudinea pacientelor fa de tratamentul chirurgical.
Numrul de intervenii chirugicale laparoscopice n ultimii 10-15 ani a crescut n rile dezvoltate n progresie geometric, avnd avantajul inutil de argumentat al diagnosticului i terapiei
precoce, pe de o parte, dar dechiznd, pe de alt parte, i poarta infernal a abuzurilor terapeutice.
Creterea ncrederii pacientelor n posibilitile chirurgiei laparoscopice, pe lng avantajele
evidente legate de acceptana actului chirurgical i de precorecitatea instituirii tratamentului, prezint
i un efect psihologic de bumerang. Acest revers al medaliei este reprezentat tocmai de ncrederea exagerat n medic i de posibilitile sale terapeutice (percepute ca nelimitate), n reversibilitatea
i repetabilitatea la infinit a interveniilor chirurgicale laparoscopice, n considerarea acestora ca fiind
intervenii de o inocuitate absolut, posibilitatea apariiilor unor complicaii intra sau postoperatorii
fiind considerate, practic, excluse.
Aceast atitudine idealizant asupra chirurgiei moderne, n general, precum i asupra chirurgiei
laparoscopice, n special, ncepe s pun probleme din ce n ce mai acute din punctul de vedere al
expectanei exagerate a pacientelor fa de intervenia chirurgical i medicul curant.
Dac cu cteva decenii n urma orice intervenie chirurgical era privit de ctre paciente ca o
potenial condamnare la moarte, iar fiecare succes terapeutic ca o minune nfptuit de medic, n
ultimul timp situaia s-a inversat, intervenia chirurgical purtnd n sine garania succesului absolut,
iar orice eec terapeutic, chiar parial, fiind considerat inacceptabil i imputabil operatorului.
Aceast expectan exagerat este caracteristic pacientelor din mediul urban cu standarde so188

ciale economice i educaionale peste medie, la aceasta contribuind, n mare msur, reflectarea pozitiv i extrem de optimist n mass-media a unor evenimente medicale de exceptie, care tind s fie
percepute ca intervenii medicale de rutin.
Cicatricile abdominale practic invizibile, durerea postoperatorie aproape inexistent, spitalizarea de scurt durat, vindecarea rapid, posibilitatea relurii precoce a activitilor profesionale
precum i a vieii sexuale repezint avantaje reale, care ns sufer o amplificare psihologic ce
transcede limitele raionale ale acestora, orice eveniment negativ care contrazice aceast expectan
fiind surprinztor i inacceptabil pentru pacient, pentru familia acesteia, i, n general, pentru opinia
public.
Aceast expectan pozitiv reprezint, n mare parte, un adjuvant psihosomatic important al
tratamentului medical. Dac frica de durere este unul dintre factorii cei mai negativi n ceea ce privete percepia nsi a durerii postoperatorii, reversul acesteia reprezint un adjuvant extrem de valoros
n terapia psihosomatic a acestor paciente.
Aceast pendulare ntre un optimist exagerat i vechile angoase vis- -vis de intervenia chirurgical trebuie n mod necesar s fie adus la o situaie de echilibru raional i rezonabil de ctre
medicul curant i/sau psihologul care nu ar trebui s lipseasc din nici un serviciu de obstetric-ginecologie cu pretenii.
Impactul psihic al chirurgiei ginecologice, de o importan inutil de argumentat, trebuie s se
afle permanent n atenia echipelor complexe din serviciile de chirurgie ginecologic, neglijarea lui
prezentnd o caren important a actului terapeutic global.
Experiena acumulat n domeniu demonstreaz c acest impact psihosomatic pare a fi estompat, pe de o parte, de beneficiile somatice evidente ale actului chirurgical i pe de alt parte, de contiina eliberrii de sub ameninarea i presiunea unei patologii, de cele mai multe ori majore.
Atitudinea pozitiv-activ a pacientelor operate laparoscopic n faa reinseriei lor socio-profesionale, dar i psihosexuale, constituie o premis important a unei psihoterapii adecvate i tempestive
pre- i postoperatorii.
Considerm c ameliorarea relaiei medic-bolnav, educarea contient i pertinent a unei atitudini holistice, umaniste, deci, n ultim instan, bazate pe principiile unei atitudini psihosomatice,
reprezint condiia absolut necesar unei ameliorri globale a calitii actului medical. Dac aceast
aseriune este adevrat i valabil n orice domeniu al medicinei, n chirurgia ginecologic este cu
att mai actual i putem spune c o considerm capital.
Concluziile pe care le putem trage din investigarea aspectelor psihosomatice ale chirurgiei minimal-invazive, dei fragmentare, constituie, de fapt, o prefigurare a dezideratelor complexe care stau
n faa medicinei mileniului III.
Suntem de opinia c sunt necesare constituirea, ntr-un viitor apropiat n serviciile de chirurgie
ginecologic, a unor echipe complexe formate din chirurgi, anesteziti, psihologi, kineziterapeui,
precum i o schimbare radical i global a atitudinii actuale de medici tehnicieni, specializai n
repararea organelor genitale feminine.
Iat de ce considerm imperios necesar o schimbare de stil radical n nvmntul medical
de toate gradele i crearea unui curent general, a unei atitudini generale psihosomatice i holistice n
rndul corpului medical.
Bibliografie selectiv
1. Alan G.Gordon, Patrick J.Taylor, Practical laparoscopy, Blackwell Scientific Publications.
2. B.Courbiere, X.Carcopino, Gynecologie, Obstetrique, Nouvelle Edition, Paris, 2006-2007.
3. Current issues in Obstetrics and Gynaecology, Oxford University Press, 1996.
4. James Drife, Brian Magowan, Clinical Obstetrics and Gynaecology, Saunders, 2002.

189

Rezumat
Lucrarea prezent familiarizeaz opinia medical cu prioritile interveniilor laparoscopice n
chirurgia ginecologic vis- -vis de interveniile radicale.
Chirurgia minim-invaziv, a crei parte extrem de important, dar nu exclusiv, este chirugia
laparoscopic, definete o atitudine general, potrivit creia chirurgul trebuie s-i ating scopul terapeutic folosind ct mai puine mijloace, gesturi, respectnd la maxim integritatea esuturilor i organelor, utiliznd ct mai puin material de sutur i supunnd pacientul unei intervenii chirurgicale de
o durat i o agresivitate ct mai mic.
Ofensiva triumfal a laparascopiei ginecologice, nceput de Kurt Sem la sfritul anilor 50,
care a luat un avnt ieit din comun ncepnd cu sfritul anilor 80, nu a fcut dect s completeze i
s ntreasc aceast nou atitudine care s-a ncetenit, mai ales, n practica noii generaii de chirurgi
ginecologi.
Summary
This review synthesizes available data on the psycho-somatic aspects of the radical surgery in
gynaecology. We also discuss the psychological effects of minimal-invasive (laparoscopic) surgery on
quality of life in women, with recommendations for future improve of the quality of medical care.
The minimal invasive surgery, au important part of with is laparoscopy, provide a general
attitude of the surgeon, respecting the integrity of the tissues and organs and performing a surgical
intervention with minimal aggressively.
The psychological impact of gynaecological surgery is increasingly dictating the interdigitation
of multiple disciplines, including surgery, anaesthesiology and psychology.

IMPORTANA METODELOR MOLECULAR-GENETICE N

DIAGNOSTICUL HEMOFILIEI A I B N MOLDOVA
Natalia irocova, cercet. tiin. stagiar,
Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical
Hemofiliile A i B reprezint maladii X-lincate ale sngelui, provocate de activitatea deficitar
a factorilor de coagulare FVIII sau FIX, cauzate de afectarea genelor respective. Incidena hemofiliei
A n majoritatea populaiilor studiate este de 1:5000 biei, fiind de 4-5 ori mai frecvent dect hemofilia B [1]. Sindromul hemoragic n cazurile de hemofilie se deosebete prin hemartroze spontane,
hematome intramusculare, hemoragii intracraniale i pierderi abundente de snge, provocate de traume minore, proceduri invazive i stomatologice. Hemofilia afecteaz predominant brbaii, pe cnd
la 10-15% femei-purttoare este sczut cantitatea factorului de coagulare, ce se manifest printr-o
hemoragie moderat. ntr-o familie maladia poate fi prezentat n cteva generaii, cu toate c aproximativ n jumtate de cazuri se prezint de novo fr manifestri clinico-genetice precedente. n majoritatea familiilor surorile, tantele i cuzinele sunt purttoarele posibile ale hemofiliei i singura cale
de a depista maladia este de a efectua analiza genealogic i genomic. Apariia unui copil bolnav
este legat de mari cheltueli sociale, n acest context crete actualitatea genoprofilaxiei a hemofiliei i
a sporirii eficacitii de prevenire a cazurilor repetate ale maladiei n familiile afectate.
n prezent sunt elaborate metode molecular-genetice de diagnostic al maladiei date. Hemofiliile sunt rezultatul diferitor mutaii n ADN-ul genelor factorilor VIII sau IX. n aa fel, dezvoltarea
metodelor de diagnostic molecular, de genotipare i depistare a schimbrilor ce se produc n familiile
afectate de hemofilie face posibil o determinare precis a strii de purttor al acestor maladii. Exist
dou metode de diagnostic molecular: investigarea direct a ADN-ului i indirect. Metoda investigrii directe a ADN-ului include analiza mutaional, scanarea mutaiilor i determinarea secvenei
primare. Metoda indirect se bazeaz pe determinarea a dou tipuri de polimorfisme: polimorfisme
190

ale nucleotidelor singulare (SNPs) i polimorfisme ale lungimii, care sunt mai cunoscute ca secvene
de ADN cu numrul variabil ale repetiiilor (VNTRs) sau microsatelite STR (shot tundem repeats)
[2]. Dac mutaia n gena factorului VIII sau IX nu este identificat, poate fi folosit analiza indirect
pentru depistarea alelei, care este cauza maladiei. Analiza indirect ntotdeauna se bazeaz pe diagnosticul clinic precis al hemofiliei A sau B la membrii afectai ai familiei, fiind necesar depistarea
exact a relaiilor genetice n familia dat. n calitate de markeri moleculari ai genei FVIII, de obicei, se utilizeaz situsuri intragene polimorfe BclI/intron 18, HindIII/intron 19, XbaI/intron 22 [3-5],
dou polimorfisme multialelice STR n intronii 13 i 22 [6] i un polimorfism VNTR extragenic St14
(TaqI/locus DXS52) [7]. Pentru diagnosticul hemofiliei B se utilizeaz analiza de PCR a markerilor
genei FIX: MseI (regiunea reglatoare), DdeI/intron 1, TaqI/intron 4, MnlI/exon 6, HhaI (regiunea 3)
i Taq-Alu [8,9].
Scopul acestui studiu const n generalizarea rezultatelor profilaxiei molecular-genetic a hemofiliei, ale diagnosticului strii de purttor, inclusiv prenatal, care a fost efectuat n CNSRGM n
ultimii 3 ani.
Materiale i metode. Au fost investigate 42 de familii cu hemofilia A i 4 familii cu hemofilia
B cu utilizarea analizei genealogice, determinarea factorilor FVIII/IX i efectuarea diagnosticului
molecular-genetic pentru depistarea strii de purttor al hemofiliei. Analiza genealogic a fost utilizat pentru depistarea numrului de femei cu riscul de natere a unui copil bolnav. Femeia a fost
considerat ca purttoare obligat dac tata ei a fost bolnav de hemofilie sau ea a avut un copil i alte
rude afectate de aceast maladie. n aa familii, riscul genetic de transmitere a genei mutante este de
50%. Starea de purttor este posibil dac femeia consultat are rude cu hemofilie din partea mamei
i nu are copil bolnav.
Pentru diagnosticul molecular a fost utilizat tehnica PCR pentru 3 loci polimorfi ai genei FVIII
(HindIII/intron 19, AluI/intron 1, St14) [10] i 6 loci polimorfi ai genei FIX (MseI, TaqI, Taq-Alu,
MnlI, DdeI i HhaI).
Rezultate. A fost efectuat consultul molecular-genetic la 42 de familii cu hemofilia A i la 4 cu
hemofilia . S-a obinut informaia genealogic despre familiile date.
Diagnosticul strii de purttor al hemofiliei A i B a fost efectuat cu utilizarea a 3 loci polimorfi
ai genei FVIII i a 6 loci ai genei FIX. Genotipul heterozigot s-a depistat la 53 de purttori obligai
i sporagici. Informativitatea general a markerilor respectivi n familiile cu hemofilia A a costituit
85,7% i 100%- n familiile cu hemofilia . Utilizarea diagnosticului molecular a fcut posibil depistarea strii de purttor al hemofiliei la 8 rude apropiate ale pacienilor cu o probabilitate de peste
95% i excluderea a 7 rude. La 43% familii cazurile de hemofilie au fost familiale.
n fig. 1 este prezentat determinarea strii de purttor la familia cu caz de hemofilie familial.
Investigarea molecular-genetic a determinat c la familia dat toate femeile investigate, mpeun cu
mama probandului, sunt purttoare heterozigote ale genei afectate.

I
1

M+T - -

MT -

M++
T - +

6
M++
T - +

M+
T +

II
4

M+T - -

M++
T - +

M+
T -

M++
T - +

III
7

IV

Fig. 1. Diagnosticul ADN-ului cu utilizarea markerilor MseI i TaqI ai genei FIX. Abrevieri: Mpolimorfismul MseI, T polimorfismul TaqI/intron 4
191

Diagnosticul prenatal le-a fost recomandat femeilor cu starea de purttor depistat la timpul
apariiei sarcinii. Sub supravegherea noastr s-au aflat dou femei. La ambii fetui starea de purttor
a fost exclus.
Discuii. Consultul genetic al pacienilor cu hemofilie i al rudelor lor este o etap esenial
n profilaxia acestei maladii. Deoarece hemofiliile sunt motenite dup tipul recesiv X-linkat, riscul
pentru sibsuri probandului depinde de starea de purttor a mamei. Probabilitatea apariiei a nc unui
copil bolnav i a trasmiterii genei afectate fiicei este de 50% la fiecare sarcin urmtoare. Fiii care au
motenit mutaia vor fi bolnavi. Brbaii transmit mutaia tuturor fiicelor lor, care, n acest caz, sunt
purttori obligai.
Recent s-a stabilit o cretere a numrului de pacieni i purttori ai hemofiliei, ceea ce duce la
majorarea frecvenei genelor patologice n populaie. Din pcate, investigarea activitii de coagulare
a factorului VIII sau a factorului IX nu poate fi utilizat pentru depistatrea strii de purttor. Astfel,
studierea molecular-genetic este foarte important pentru depistarea prezenei sau absenei genelor
mutante la purttorii poteniali i n diagnosticul prenatal, n cazul depistrii strii de purttor.
n majoritatea cazurilor, la consultul genetic s-au adresat purttorii obligai sau poteniali ai
hemofiliei. Acetia sunt femei, care au rude din partea mamei afectate cu hemofilie. Potenial ele ar
fi putut moteni gena afectat de la mamele lor i pot fi purttoare heterozigote. Trebuie s remarcm
faptul c la 57% familii au fost observate cazuri sporadice de hemofilie, adic este vorba de o apariie
de novo a mutaiei. Diagnosticul strii de purttor n aceste familii este deosebit de complicat i
mutaiile patologice trebuie s fie identificate prin metoda direct. Ca rezultat al diagnosticului prenatal, au aprut doi copii sntoi, un biat i o fat.
Concluzii
1. Profilaxia genetic este un procedeu necesar de ajutor acordat familiilor cu hemofilie.
2. Informativitatea general a markerilor respectivi n familiile cu hemofilia A a constituit 85,7%
i 100% - n familiile cu hemofilia . Utilizarea diagnosticului molecular a fcut posibil depistarea
strii de purttor al hemofiliei la 8 rude apropiate ale pacienilor cu o probabilitate de peste 95% i
excluderea a 7 rude.
3. Este necesar a implementa diagnosticul direct pentru depistarea strii de purttor la familiile
cu cazuri sporagice de hemofilie.
Bibliografie selectiv
1. Liu Q., Nozari G., Sommer S.S., Single-tube polymerase chain reaction for rapid diagnosis
of the inversion hotspot of mutation in haemophilia A [letter], Blood, 1998; 92:1458-1459.
2. Bowen D.J., Haemophilia A and B: molecular insights, Mol. Pathol., 2002; 55: 127-144.
3. Gitschier J., Drayna D., Tuddenham E.G. et al., Genetic mapping and diagnosis of haemophilia A achieved through a BclI polymorphism in the factor VIII gene, Nature, 1985; 314:73840.
4. Ahrens P., Kruse T.A., Schwartz M. et al., A new HindIII restriction fragment length polymorphism in the hemophilia A locus, Hum. Genet., 1987; 76:1278.
5. Wion K.L., Tuddenham E.G., Lawn R.M., A new polymorphism in the factor VIII gene for
prenatal diagnosis of hemophilia A, Nucleic Acids Res., 1986; 14:453542.
6. Lalloz M.R., McVey J.H., Pattinson J.K. et al., Haemophilia A diagnosis by analysis of a
hypervariable dinucleotide repeat within the factor VIII gene, Lancet, 1991; 338:20711.
7. Richards B., Heilig R., Oberle I. et al., Rapid PCR analysis of the St14 (DXS52) VNTR, Nucleic Acids Res., 1991; 19:1944.
8. Youssoufian H., Phillips D.G., Kazazian H.H.Jr. et al., MspI polymorphism in the 3 flanking
region of the human factor VIII gene, Nucleic Acids Res.,1987; 15:6312.
9. Winship P.R., Anson D.S., Rizza C.R. et al., Carrier detection in haemophilia B using two
further intragenic restriction fragment length polymorphisms, Nucleic Acids Res., 1984; 12:8861
72.
10. irocova N., Studierea locilor polimorfe ale genei factorului VIII n diagnosticul hemofiliei
A n Moldova// Bulet. de Perinat., 2006; 4:41-2.
192

Rezumat
Sunt prezentate rezultatele analizei molecular-genetice a genelor FVIII i FIX. Au fost investigate 42 de familii cu hemofilia A i 4 familii cu hemofilia B. Informativitatea analizei molecular-genetice a fost mai mare de 85%. Diagnosticul prenatal s-a efectuat la dou femei, la ambii fetui starea
de purttor a fost exclus.
Summary
The results of the molecular-genetic analysis of the FVIII and FIX genes are presented. Forty
two families with hemophilia A and 4 families with hemophilia B were investigated. Cumulated
informativity of the molecular-genetic analysis is more than 85%. Prenatal diagnosis was performed
for two women, in both fygetuses carrier status was rejected.

CONTRIBUII LA CORECIA PRECONCEPIONAL A DEREGLRILOR

BIOCENOZEI VAGINALE
Angela Parii, medic, Ala Erhan, medic, Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i
Genetic Medical, Centrul medico-sanitar Moldcoop
Flora normal a organismului este o sum de microbiocenoze a cror componen se autoregleaz prin interrelaiile stabilite ntre microorganismele rezidente i cele flotante (noii contaminai).
Microorganismele, care formeaz flora normal a vaginului, se afl n relaii de sinergism, concuren, parazitism .a. Schimbrile cantitative ale unuia sau altui tip de microorganisme prezente
n microbiocenoza normal a vaginului sau apariia unor specii strine de microorganisme cauzeaz
schimbri adaptive sau ireversibile ale microflorei vaginului [1].
Bacteriile i fungii constituie majoritatea microflorei normale a omului. Bacteriile anaerobe
predomin asupra celor aerobe i facultativ anaerobe n funcie de microbiocenoza considerat. Protozoarele sunt slab reprezentate i apar mai des n condiiile de convieuire n promiscuitate. Micoplasmele sunt slab prezentate, iar viruii lipsesc.
Microbiocenoza vaginului de la pubertate pn la menopauz este dominat de cantiti sporite
de bacterii lactice, care prin fermentarea glicogenului din epiteliul vaginal asigur mucoasei un pH
uor acid. Frecvent se asociaz i alte bacterii anaerobe: Bacteroides sp., Peptostreptococus sp., Eubacterium sp., Fusobacterinm sp., Veillonella sp. Dintre bacteriile aerobe predomin Streptococcus
viridans, Stafolococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis. Reprezentanii genului Candida populeaz vaginul frecvent, dar n cantiti reduse [1].
Vaginitele nespecifice sau vaginozele reprezint un sindrom infecios ce apare ca urmare a
perturbrii ecosistemului vaginal, avnd o etiologie necunoscut. Bacteriile lactice sunt nlocuite
printr-o asociaie bacterian ce include bacteriile facultativ aerobe - Gardnerella vaginalis, speciile
de streptococ de grupurile B i D, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (cu proveniena n flora gastrointestinal) . a. i microorganisme anaerobe (Bacteriodes spp.,
Prevotella spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp.). Speciile respective fac parte din microflora normal a vaginului. Creterea numeric a bacteriilor anaerobe cauzeaz apariia dereglrilor
biocenozei vaginale. Gardnerella vaginalis este specia cea mai mult prezent, iar numrul speciilor
anaerobe variaz de la caz la caz. Mai frecvent ntlnit n perioada activitii sexuale, aceast infecie
poate evolua i la adolescente i preadolescente virgine [2].
Reprezentanii speciilor Chlamydia, Mycoplasma i Ureaplasma, implicate in infectii ale cailor
urogenitale, n multe cazuri evolueaza cronic, din cauza manifestarilor minore i a formelor asimptomatice. Din acest motiv, muli dintre pacienii afectai reprezint o surs de infecie i doar apariia
complicaiilor indic prezena acestei maladii. Cele menionate evideniaz importana depistarii i
tratrii corecte a persoanelor infectate, controlului periodic pentru evitarea recidivelor, educaiei sanitare a tineretului, promovrii unui mod de viaa santos [3].
193

n structura infeciilor vaginale, vulvovaginitele candidiomicotice cedeaz numai vaginozelor bacteriene [4]. Candidozele prezint o problem medical interdisciplinar i pot fi ntlnite la
persoanele de orice vrst, contribuind semnificativ la diminuarea calitii vieii prin manifistrile
clinice caracteristice, impactul negativ asupra aspectului profesional, precum i prin discomfortul
psihologic. n structura patologiei tractului urogenital inferior frecvena vulvovaginitelor determinat
de infecia micotic constituie 24 % - 45 % [4].
Lund n consideraie cele expuse mai sus, pentru o conduit armonioas a graviditii, naterii,
pentru prentmpinarea factorilor ce determin infertilitatea, sunt actuale i importante investigaiile
preconcepionale.
Actualmente pentru asanarea vaginului sunt folosite la scar larg diferite chimioantiseptice,
antibiotice i preparate hormonale. Spre regretul nostru, efectele antimicrobiene ale acestor preparate
influeneaz att asupra microorganismelor patogene i convenional-patogene, ct i asupra celor ce
in de microflora normal, favoriznd dezvoltarea disbiozelor secundare. n plus, aplicarea remediilor
antibacteriene tradiionale este grevat de reacii alergice i de alte efecte adverse, care sunt duntoare organismului [1,2].
n legtur cu rspndirea larg a dereglrilor biocenozelor vaginale, problema sporirii eficacitii restabilirii biocenozei vaginale este deosebit de actual, mai ales n perioada preconcepional.
n acest context este evident necesitatea elaborrii preparatelor biologice cu o aciune citoprotectoare, cu toxicitate redus i un raport cost/eficien favorabil. Acest spectru de proprieti este specific
preparatului BioR [5].
Preparatul BioR (Certificat de nregistrare nr. 6840 din 22.04.03) se obine prin tehnologii originale de sintez orientat, extragere succesiv, fracionare i purificare din biomasa algei cianofite
Spirulina platentis (Nordst) Geitl. Preparatul conine aminoacizi i oligopeptide, produi intermediari ai metabolismului glucidic i lipidic, macro- i microelemente eseniale. BioR posed aciune
trofic cicatrizant i de regenerare a esuturilor. Stimuleaz imunitatea nespecific, procesele trofice,
accelereaz regenerarea esuturilor lezate, revascularizarea lor, sinteza de colagen i reepitelizarea
plgilor. Efectul citoprotector al preparatului se datoreaz aciunii sale de stabilizare a membranelor
celulare i lizozomale prin componentele lui imunoactive i antioxidante: aminoacizi, oligopeptide
i microelemente - Mn, Fe, Zn, Cu, Se, Cr, Co . a. Influeneaz pozitiv imunitatea celular i pe cea
humoral [6].
Scopul studiului a fost analiza eficacitii clinice a formei farmaceutice supozitoare BioR n tratamentul afeciunilor vulvovaginale nespecifice n vederea coreciei dereglrilor biocenozei vaginale
n perioada de pregtire preconcepional.
Materiale i metode. n studiu au fost incluse 87 de femei cu vrsta cuprins ntre 21-35 de
ani, care s-au adresat la Cenrtul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical pentru o
investigaie preconcepional. Dup un examen clinico-microbiologic complex, pacientele au fost
repartizate n 3 loturi de studiu:
Lotul I a cuprins 38 de paciente, la care au fost depistate infecii urogenitale (chlamidii, micoplasme, ureoplasme), Lotul II - 29 de paciente cu vaginite nespecifice i Lotul III - 20 de femei cu
vulvovaginite micotice.
Cercetrile microbiologice au fost realizate utilznd urmtoarele metode: microscopia frotiului
vaginal, nsmnarea bacteriologic calitativ i cantitativ i metoda imunofluorescent.
Investigaiile clinice au inclus:
1. Studiul simptomelor de baz (eliminri periodice sau permanente din cile genitale alb-gri,
cu miros deosebit, specific, prezena hiperemiei esuturilor organelor genitale externe, pereilor vaginului i poriunii vaginale a colului uterin; senzaii de discomfort local n regiunea organelor genitale
externe i perianale).
2. Determinarea ameliorrii i vindecrii proceselor patologice n esuturile organelor genitale
externe, vaginului i poriunii vaginale a colului uterin.
n procesul examenului preconcepional s-a stabilit diagnosticul conform rezultatelor obinute.
A fost indicat tratamentul etiopatogenetic adecvat agentului depistat, dup care a urmat etapa a doua,
i anume corecia biocenozei vaginale. Corecia biocenozei vaginale s-a efectuat prin administrarea
194

supozitoarelor BioR de 10 mg, aplicate n fornixul posterior al vaginului o dat pe zi timp de 10 zile.
Alte preparate nu au fost utilizate.
Investigarea pacientelor s-a efectuat cu placebo. Rezultatele obinute n urma tratamentului cu
supozitoare Bio-R au fost supuse studiului comparativ cu rezultatele utilizrii metodelor de tratament
tradiionale.
Rezultate. Rezultatele clinice la pacientele crora li s-a administrat tratament cu supozitoare
BioR - 10 mg au demonstrat evident efectul curativ cu ameliorarea statutului clinic local (dispariia
discomfortului n regiunea organelor genitale externe, hiperemiei, edemului esuturilor, eliminrilor
caracteristice din cile genitale, ameliorarea strii generale a pacientelor) la 84 % n primul lot, la
91% n lotul al doilea i la 96,1% n lotul al treilea.
Rezultatele microbiologice sunt urmtoarele: n primul lot, dup examenul repetat peste un
interval stabilit, tratamentul etiopatogenetic a fost efectiv la 34 (89,5%) de paciente, din care la 18
(52,9%) s-a determinat tipul de normocenoz a vaginului (predominarea lactobacteriilor, lipsa microflorei gram-negative, sporilor, miceliului, leucocite i celule epiteliale pure unice.), la 12 (35,3%)
tipul intermediar (scderea uoar sau medie a numrului de lactobacterii, prezena coccilor grampozitivi, bastonaelor gram-negativi, s-au depistat leucocite, macrofagi, monocite, celule epiteliale n
cantiti mici), la 4 (11,8 %) s-a determinat tipul de disbioz vaginal (numrul sczut evident sau
lipsa lactobacteriilor, prezena abundent polimorf a florei gram-pozitive i gram-negative coccic
i a bastonaelor, numrul leucocitelor variabil) i la 4 (10,5%) paciente tratamentul etiopatogemetic
a fost neeficient.
n al doilea lot s - a apreciat tipul de biocenoz vaginal peste 10 zile dup finisarea tratamentului complex. La 16 (55,2%) paciente s-a determinat tipul de normocenoz, la 10 (34,5%) paciente
- tipul intermediar i la 3 (10,3%) paciente - tipul de disbioz vaginal.
n al treilea lot peste 10 zile dup finisarea tratamentului tipul de biocenoz s-a apreciat n felul
urmtor: la 11 (55,0 %) paciente s - a determinat tipul de normocenoz, la 6 (30,0 %) paciente - tipul
intermediar i la 3 (15,0 %) paciente - nu au survenit schimbri n urma coreciei.
De menionat c utilizarea supozitoarelor BioR asigur o ameliorare n structura florei vaginale
i restabilirea microflorei normale a vaginului. n grupul martor 25 de paciente cu afeciuni identice
au fost examenate i tratate prin metode de rutin. S-au administrat preparate eubiotice intravaginal
(acilact, polibacterin) timp de 10 zile, substana activ fiind bacteriile lactice. S-a obinut o ameliorare
clinic i microbiologic satisfctoare.
Discuii. Analiznd rezultatele cercetrilor microbiologice, efectuate la pacientele din grupul
de cercetare n procesul examenului preconcepional, a fost recomandat tratament etiopatogenetic
adecvat diagnozei stabilite, dup care a urmat etapa de corecie a biocenozei vaginale. n baza rezultatelor obinute am constatat c noua metod de corecie a influenat benefic i stimulator procesele
de reechilibrare a microbiocenozei vaginale.
Normalizarea parametrilor microbiocenozei vaginale s-a constatat la 30 (88,2%) paciente n
primul lot, la 26 (89,7%) n lotul II i la 17 (85 %) n lotul III.
n studiul realizat nu s-a depistat nici un caz de efecte adverse n utilizarea clinic a preparatului
BioR. Supozitoarele BioR se administreaz uor, fr dureri i iritri.
Concluzii
1. Microbiocenoza vaginal n cadrul afeciunilor vulvovaginale nespecifice se caracterizeaz
prin modificri disbiotice, scderea semnificativ a populaiei de lactobacterii - cel mai important
component de protecie a microflorei vaginale, creterea cantitativ a microflorei patogene i convenional-patogene.
2. Rezultatele cercetrilor microbiologice obinute dup utilizarea preparatului BioR la etapa a
doua a tratamentului complex, i anume n corecia biocenozei vaginale, relev eficiena preparatului,
deoarece reduce semnificativ contaminarea vaginului cu microbi patogeni i asigur normalizarea
microflorei vaginale.
3. Utilizarea supozitoarelor BioR-10 mg ca remediu medicamentos biotehnologic n corecia
195

dereglrilor biocenozei vaginului asigur un efect curativ marcat i pot fi pe larg recomandate n
practica medical ginecologic.
Bibliografie selectiv
1. .., . //
, N. 2. 1994, . 32-35.
2. .., (, ). ..
.- ., -, 1995, .22.
3. Paavonen J; Lehtinen M., Chlamydial pelvic inflammatory disease, Hum Reprod Update,
1996: 2: 519-29.
4. V.N. Prilepscaia, V.I. Culacov, G.R. Bairamova, N.M. Nazarova, //Obstetrica-Ginecologie, 2, 2004, p. 58-60
.
5. Rudic V., Gudumac V. Preparat medicamentos. Brevet de invenie. MD 545, BOPI, 1996,
5.
6. S. Ghinda, V. Rudic, V. Chiroca, V. Darii .a., Aciunea preparatului BioR asupra coninutului de limfocite. n culegerea: Medicamentul de la ide la farmacie, Chiinu, 2004, p. 68-72.
Rezumat
S-a studiat eficacitatea clinic a formei farmaceutice supozitoare BioR, obinut din biomasa algei cianofite Spirulina platentis (Nordst) Geitl, la tratamentul afeciunilor vulvovaginale nespecifice
i pentru corecia dereglrilor biocenozei vaginale n perioada de pregtire preconcepional. Rezultatele cercetrilor clinice i microbiologice obinute atest eficacitatea nalt a preparatului BioR- 10
mg ca remediu medicamentos biologic n corecia dereglrilor biocenozei vaginului ce asigur un
efect curativ evident i poate fi recomandat pe larg n practica medical.
Summary
Have effectuated a study, which had as purpose to appreciate the clinic efficiency of BioR drugs,
obtained from biomassa of alga Spirulina platentis (Nordst) Gietl, for disbiosise vaginale treatment.
the treatment. The results of clinic and microbiologic investigations of BioR prove a high
eficiency use of intravaginal supositories of 10 mg. during 10 days for the disbiosise vaginale
treatment.

IMPACTUL INFECIEI INTRAUTERINE ASUPRA SISTEMULUI

IMUNOLOGIC AL FTULUI I NOU-NSCUTULUI
Lilia Sinina, sercet. tiin. stagiar, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
n ultimii ani o atenie deosebit savanii i medicii practicieni obstetricieni, neonatologi, pediatri acord unor probleme ce in de funcionarea sistemului imun n ontogenez att n norm, ct i n
stri patologice ale perioadei perinatale i la copiii de vrst fraged. Pentru stabilirea statutului imunologic perioada perinatal este unical i nu poate fi comparat cu alte perioade de via ale copilului. Maturizarea i stabilirea funciilor limfocitare, dezvoltarea capacitii de cunoatere a antigenilor,
memoriei imunologice, formarea rspunsului imunologic, citotoxicitii, stabilirea fenomenului de
toleran imunologic la nou-nscut sunt mecanisme fundamentale caracteristice perioadei perinatale i primilor luni de via. n literatura de specialitate se remarc rolul nefast, imunodepresant al
agenilor infecioi, n special la copii, de asemenea i n cazul declanrii intrauterine a procesului
infecios (V. Artemiev, 1999; . . , 2000; P. Toti, C. De Felice et al., 2004). innd cont
de incidena nalt a infeciilor intrauterine 52,4-94,8% (. . , 1993; I. Fuior, 1995) i de
196

afinitatea unor ageni patogeni, prezint interes studierea modificrilor morfologice ale organelor de
reglare imunologic n cadrul infeciilor intrauterine.
Materiale i metode. n scopul stabilirii aciunii infeciei intrauterine asupra sistemului imun,
examinrii au fost supuse 614 cazuri de deces perinatal, care au fost repartizate n 3 loturi de studiu i
un lot al martorilor. Loturile de studiu au fost selectate dup criteriul de vrst: 141 de fetui, 193 de
prematuri, 124 de copii nscui la termen. Lotul martor l-au constituit 156 de fetui i copii decedai
n perioada perinatal fr patologie infecioas. Drept obiect de studiu au servit timusul, splina i
ganglionii limfatici.
Studiul histologic s-a realizat prin diverse metode uzuale de colorare (hematoxilin i eozin,
picrofuxin dup van Gieson), prin metode histochimice de colorare (determinarea lipidelor prin
colorarea cu sudan III, reacia Brachet), prin metoda virusoscopic Pavlovski, prin metoda bacterioscopic (determinarea agenilor bacterieni prin colorarea cu azur i eozin). Totodat, s-au aplicat metodele bacteriologic, imunofluorescent dup Coons, modificat de G. M. Maiboroda i microscopia
electronic transmisiv. Pentru evaluarea funciilor imune s-a folosit metoda imunologic cu anticorpi monoclonali la 16 nou-nscuii vii, cu infecie intrauterin, cu utilizarea panoului anticorpilor
monoclonali.
Rezultate i discuii. Ca rezultat al studiului, n esutul timic s-a depistat o gam de modificri,
care n funcie de combinarea lor i de gradul de manifestare morfologic au fost estimate ca transformare accidental timic de diferit grad (TAT). n studiu s-a utilizat clasificarea autoarei T. E. Ivanovskaia (1989), la temelia creia se afl cuantificarea involuiei timice accidentale n baza transformrilor
histologice, care reflect activitatea funcional a elementelor structurale ale timusului.
Modificri minime s-au atestat morfologic n gradul I al transformrii accidentale timice, care
se manifestau, n special, prin proliferarea limfoblastelor i a macrofagelor, ceea ce conferea stratului
cortical un aspect de cer nstelat. n continuare avea loc sporirea modificrilor celulare, ce se manifestau prin apariia complexelor macrofagal-limfocitare i evoluia depleiei limfocitare, ultima realizndu-se n focar sau se prezenta prin zone circumscrise i arii extinse spoliate de limfocite localizate
doar n stratul cortical. Arhitectonica organului, la aceast etap, nu suporta modificri evidente,
astfel, lobulaia era pstrat, marginile rmneau festonate, era prezent stratul cambial i segregarea
cert corticomedular. Corpusculii Hassall aveau dimensiuni mici, fiind localizai n stratul medular.
Vasele sangvine apreau n numr sporit, pronunat congestionate. Tabloul morfologic descris confirm o stimulare antigenic infecioas continu, care, alturi de apariia complexelor macrofagallimfocitare, atest activarea funcional a sistemului imunologic.
n transformarea accidental de gradul III se constata inversarea straturilor sau unificarea lor
prin dispariia segregrii certe corticomedulare (fig.1).

Fig. 1. Transformare accidental timic,

gradul III. Inversie cortico-medular.
Colorare hematoxilin i eozin. 20x10
197

Rolul determinant n apariia acestui tablou morfologic i aparine depleiei pronunate limfocitare n stratul cortical, astfel nct stratul medular pare a fi mai populat cu limfocite, avnd o colorare
intens n seciunile histologice. Totodat, n cadrul procesului de rspuns imunologic se implicau
formaiunile epiteliale ale stratului medular, atestate microscopic, prin localizarea corpusculilor epiteliali Hassall neoformai att n stratul medular, ct i n cel cortical, n lumenul dilatat al crora se
determinau limfocite n stadiu de reksis. n afar de aceste modificri, s-a constatat proliferarea fibroblastelor i neoformarea fibrelor colagene n septurile interlobulare, angiomatoz, precum i colapsul
reelei reticulare lobulare, ceea ce ducea la dereglarea arhitectonicii lobulare, n special, la dispariia
festonrii marginilor lobulare i a segregrii corticomedulare, localizarea haotic a corpusculilor epiteliali n lobulii de dimensiuni reduse. De menionat c evoluia TAT nu purta un caracter regresiv
liniar, afirmaie confirmat prin faptul c leziunile celulare variau n limite largi de la un lobul la altul
sau chiar n acelai lobul.
n transformarea accidental timic de gradul IV se atesta depleie limfocitar sever att n
cortex, ct i n medular, ceea ce inducea colabarea pronunat a lobulilor. Corpusculii timici erau
dilatai chistic, adesea fuzionai, n interiorul crora se atesta detrit celular i calcinoz pronunat a
coninutului. Activarea reticulo-epiteliocitelor se manifesta prin neoformarea multiplilor predecesori
ai corpusculilor epiteliali localizai difuz, adesea haotic.
Cele mai avansate restructurri morfologice ale timusului s-au constatat n transformarea accidental de gradul V. Lobulii timici se prezentau prin mici fii de esut timic, nglobate n esutul
conjunctiv dens, fiind constituite doar din reticulo-epiteliu cu marginile lobulare netede, limfocite
foarte puine, corpusculi timici solitari, de dimensiuni mici, adesea calcificai. Un ir de elemente celulare, cum ar fi macrofagele i limfoblastele, precum i segregarea cortico-medular nu se observau.
Tabloul morfologic al lobulului timic avea un aspect monomorf, constituit n majoritate din stroma
epitelial, srac n limfocite i corpusculi epiteliali.
S-a stabilit c n loturile cu infecie intrauterin transformarea accidental a timusului se atest
n 97,4% din cazuri. n loturile de studiu valorile ei oscileaz n limitele 68,5-99,1%, n comparaie
cu lotul martor, n care ponderea transformrii accidentale timice alctuia doar 39,7% din cazuri.
Analiznd restructurrile tisulare ale timusului, s-a stabilit c n majoritatea cazurilor are loc o inhibare a reaciilor imunologice, ceea ce se manifest prin predominarea gradului avansat al transformrii
accidentale timice n loturile de studiu.
O importan deosebit n acest context are depistarea ponderei nalte a gradelor avansate ale
TAT, n special a gradelor IV i V, considerate structural de ctre autorii . . Ivanovskaia, O. V. Zairatian, L. V. Leonova (1996) ca atrofie dobndit a timusului, iar funcional sindrom imunodeficitar
dobndit ce reflect inhibarea total a funciei timusului. Conform acelorai autori, gradul IV al TAT,
posibil, nc poate fi reversibil, n condiiile eliminrii factorului vulnerant, pe cnd gradul V este de
acum ireversibil. Totodat, atrage atenia gradul III al TAT, deoarece se manifest prin modificri
severe ale parenchimului timic, n special, distrugerea masiv a limfocitelor, mai ales a celor din stratul cortical, neoformarea esutului conjunctiv, acumularea lipidelor, precum i formarea excesiv a
corpusculilor Hassall. n acest context, . . Ivanovskaia, O. V. Zairatian, L. V. Leonova (1996) menioneaz c, deoarece formarea corpusculilor timici este unul din semnele mbtrnirii fiziologice, ce
reflect finalizarea funcionrii epiteliului timic, sporirea excesiv a numrului lor n TAT de gradul
III relev elocvent extenuarea (involuia) acestui component al reelei epiteliale timice. Aceast etap,
n opinia noastr, este doar convenional reversibil i poate rapid evolua n etape mai avansate n
condiiile stimulrii infecioase continue.
Este tiut c limfocitele T autoreactive din timusul n curs de dezvoltare sunt eliminate prin
moarte celular programat apoptoz (K. Cante-Barrett i colab., 2006).
Prin studiul de microscopie electronic, n timusul copiilor decedai din cauza infeciei intrauterine, apoptoza s-a ntlnit frecvent, numai n limfocite. Lund n calcul imaginile electronooptice
obinute, apoptoza se iniia prin condensarea nucleelor limfocitare i continua cu fragmentarea acestora (fig. 2). Condensarea citoplasmei nu a fost observat n cazurile examinate.

198

Fig. 2. Limfocite (L), unul fiind n apoptoz (A), i celule epiteliale (E)
n medulara timusului cu depleie limfocitar moderat (infecie intrauterin).
Electronografie, X 5 700

A fost relevat i o alt modalitate de moarte celular programat autofagia, atestat n diverse componente celulare timice: limfocite, epiteliocite, fibroblaste din esutul conjunctiv septal. Autofagia se caracteriza prin prezena n citoplasma celulelor menionate a numeroilor autofagosomi, a
structurilor mielinice i incluziunilor lipidice. n stadiile finale de autofagie, structurile degradate se
prezentau ca mase compacte de material proteic. Acest proces de degradare celular a fost atestat
n bolile Parkinson i Alzheimer, de asemenea n cardiomiopatiile idiopatice (S.Kostin, P. Lieven, E.
Albrecht et al., 2003). Pn nu demult, n literatura de specialitate moartea autofagic n imunodeficienele secundare dobndite intrauterin nu a fost relevat.
Important este faptul c n urma dereglrilor irigaiei sangvine, nsoite de aciunea direct a
factorilor infecioi sau a toxinelor lor, se produce lezarea suprafeei epiteliocitelor i dezasamblarea desmosomilor acestora n regiunea medular. Anterior s-a demonstrat (P. I. Sanchez-Cordon et
al., 2002, P. Ye et al., 2004, K. A. Felmet et al., 2005) c timusul este principalul organ limfoid care
completeaz cu limfocite sngele periferic i c afectarea de ctre bacterii sau virusuri a timusului la
copii este mult mai sever dect la aduli. Limfopenia periferic stabilit prin metoda imunologic
la copiii nscui vii cu infecie intrauterin, n opinia noastr, indic o depleie limfocitar sporit
n timus, produs prin apoptoz, fapt ce necesit aplicarea unei strategii terapeutice antiapoptotice.
Efectul antiapoptotic a fost demonstrat la melatonin de ctre R. M. Sainz et al. (2003), benzotriazol
i benzimidazol de S. D. Barchechath et al. (2005), precum i la unele produse naturale de S. Pal et
al. (2005). Spre deosebire de apoptoz, care este specific, n opinia noastr, doar limfocitelor, autofagia este mult mai rspndit n ceea ce privete afectarea diferitelor populaii celulare. Fenomenul
de autofagie a fost atestat n limfocitele i epiteliocitele din lobuli, precum i n fibroblatii septurilor
conjunctive ale timusului. Autofagia a fost deseori asociat cu acumularea incluziunilor lipidice n
celulele timusului, astfel, acest proces poate fi estimat ca un alt mecanism implicat n distrofia lipidic
a organului respectiv.
Concluzii
1. S-a constatat c impactul infeciilor intrauterine asupra sistemului imunologic se realizeaz prin evoluia imunodeficienelor congenitale secundare, care se manifest prin incidena nalt
a transformrii accidentale timice (97,4%), la etapele iniiale ale creia are loc activarea reaciilor
imunologice, pe cnd n stadiile avansate predomin manifestrile de supresie.
2. S-a stabilit c depleia limfocitar n timusul copiilor cu infecie intrauterin n cadrul TAT
este indus preponderent de procesul de apoptoz. Fenomenul de autofagie, atestat n diferitele populaii celulate timice (limfocite, epiteliocite, fibroblaste), poate contribui att la depleia limfocitar,
ct i la distrofia lipidic precoce a elementelor timusului.
3. Datele obinute deschid noi vectori n cercetarea imunodeficienelor secundare dobndite
199

intrauterin, precum i n elaborarea noilor strategii terapeutice, n special includerea n tratament a

agenilor antiapoptotici.
Bibliografie selectiv
1. Artemiev V., Infeciile intrauterine noi posibiliti de diagnostic i tratament //Buletin de
perinatologie, nr.2, 1999, p. 27-29.
2. Fuior I., Infecia intrauterin n patologia perinatal //Autoref. al tezei de doct. hab. n med.,
Chiinu, 1995.
3. Barchechath S. D., Tawatao R. I., Corr M. et al., Inhibitors of apoptosis in
lymphocytes:
synthesis and biological evaluation of compounds related to pifithrin-alfa, J. Med. Chem., 2005; 48
(20): 6409-22.
4. Cante-Barrett K., Gallo E. M., Winslow M. M. et al., Thymocyte negative selection is mediated by the protein kinasc C-and Ca 2+ dependent transcriptional induction of bim, J. Immunol.,
2006; 176 (6): 3843
5. Felmet K. A., Hall M. W., Clark R. S. et al., Prolonged lymphopenia, lymphoid depletion, and
hypoprolactinemia in children with nosocomial sepsis and multiple organ failure, J Immunol., 2005;
Mar. 15;174(6): 3765-72.
6. Kostin S., Lieven P., Albrecht E.et al., Myocytes Die by multiple Mechanisms in Failing Human Hearts. Am. Heart Association, 2003; 92 (7): 715-24.
7. Pal S., Bhattacharyya S., Chouduri T.et al., Amelioration of immune cell number depletion
and potentiation of depressed detoxification system of tumor-bearing mice by curcumin, Cancer Detect. Prev., 2005; 29 (5): 470-8.
8. Sanchez-Cordon P. I., Romanini S., Salgnuero F. I. et al., Apoptosis of thymocytes related to
cytokine expression in experimental classical swiuc fewer, J. Comp. Pathol., 2002; 127(4):239-48.
9. Sainz R. M., Mayo I. C., Reiter R. I.et al., Apoptosis in primary lymphoid organs with aging,
Microsc. Res. Tech., 2003; 62 (6): 524-39.
10. Toti P., De Felice C., Occhini R. et al., Spleen depletion in neonatal sepsis and chorioamnionitis, Am J. Clin Pathol., 2004; Nov.; 122(5):765-71.
11. . ., , 2000; www.med.2000,ru/
article.
12. . ., . ., . . B ., ,
-, , 1996.
13. . ., . ., ,
. , 1989.
Rezumat
Impactul infeciilor intrauterine asupra sistemului imunologic la ft i nou-nscut se realizeaz
prin evoluia imunodeficienelor congenitale secundare, manifestate prin transformarea accidental a
timusului (TAT) de divers grad. Mecanismul primordial ce st la baza depleiei limfocitare n cadrul
TAT este indus de apoptoz, uneori cu suportul procesului de autofagie.
Summary
Intrauterine infection impact on immunological system of a foetus and a newborn is being
achieved by an evolution of secondary congenital immunodeficiency manifested by accidental
thymus transformation (ATT) of diverse phase. The main mechanism which determines lymphocitary
depletion in ATT is induced by apoptosis, sometimes with participation of autophagies process.

200

HEPATITA VIRAL CONGENITAL ASPECTE MORFOPATOLOGICE

Valeriu David, cercet. tiin. stagiar, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Patologia infecioas intrauterin contribuie frecvent la morbiditatea i mortalitatea perinatal,
din care cauz ea este considerat una dintre cele mai importante patologii n obstetric i pediatrie
[7].
n etiologia IIU se implic diveri ageni patogeni (virusuri, bacterii, protozoare, rickettsia,
fungi etc.), iar despre rolul i frecvena acestora se invoc date ce variaz n limite mari [2]. Printre IIU
predomin, n special, infeciile virale, afectrile micoplasmatice, chlamidiene, herpetice, diagnosticul de laborator al crora este destul de laborios din cauza dotrilor tehnice modeste, utilajul necesar
fiind costisitor, iar creterea frecvenei de diagnosticare a strilor asfictice denatureaz implicarea IIU
n structura cauzal a mortalitii [8]. Validarea acestei ipoteze este susinut de ali autori, care afirm
c dificultatea de suport n recunoaterea unor infecii n sarcin const n lipsa manifestrilor clinice
i, ca urmare, confirmarea diagnosticului are loc, de regul, numai dup natere [9].
n ultimii ani, pe fundal socioeconomic nefavorabil s-a nregistrat o cretere a hepatitelor virale
congenitale, etiologic determinate de un ir de ageni patogeni: viruii hepatici A, B, C etc., pentru
gravid i ft fiind importante hepatitele A i B [10]. Factori etiologici n hepatita viral sunt, de asemenea, virusurile citomegaliei, herpesului etc.
Scopul studiului a fost determinarea modificrilor morfopatologice n cadrul hepatitelor virale
congenitale de divers origine.
Materiale i metode. Au fost supuse studiului 32 de cazuri de deces n seciile clinice ale
ICDOSMiC cu hepatit viral congenital, fiind aplicate diverse metode de investigaie i coloraii
(imunofluorescena, colorarea prin hematoxilin-eozin, van Gieson cu picrofuxin, azur-eozin, histiovirusoscopia dup Pavlovski).
Rezultate i discuii. n urma studiului efectuat s-a constatat c n infectarea intrauterin a
ftului n cadrul infeciei cu caracter tropic fa de esutul hepatic are loc instalarea hepatitei virale
congenitale 22 de cazuri (68,75%), determinat n 19 cazuri (86,37%) de monoinfecie i n 3 cazuri
(13,64%) de poliinfecie. Printre germenii adiionai s-a stabilit intr-un caz virusul respirator sinciial
(33,34%) i n 2 cazuri (66,67%) virusul respirator paragrip. n timpul cercetrii s-a constatat, de asemenea, infecia citomegalovirotic 8 (25,0%) cazuri i infecia herpetic 2 (6,25%) cazuri.
La analiza histologic a cazurilor menionate s-a stabilit c modificrile morfopatologice nu
sunt monotipice.
Infecia cu virusul citomegaliei histologic s-a manifestat prin metamorfoz gigantocelular a
elementelor epiteliale, cu formarea unor celule mari, cu nucleu oval sau sferic voluminos, localizat
excentric, hipercrom. Parenchimul hepatic a fost supus frecvent metamorfoza gigantocelular, n
particular, din partea epiteliului canaliculilor biliari al zonei portale, proces urmat de metamorfoza
citomegalic, care a obinut forma ochi de bufni, celulele reticuloendoteliale stelate i hepatociii
cu procese distrofice, inflamaie infiltrativ-productiv limfohistiocitar cu amestec de celule solitare
monocitare i plasmocitare la nivelul interstiiului organului, dereglarea structurii trabeculare a hepatocitelor, distrofia proteic granular sau vacuolar, colestaz intracelular i intracanalicular etc.
(fig. 1).

201

Fig. 1. Hepatit viral congenital. Metamorfoz gigantocelular citomegalic cu formarea

Ochiului de bufni: epiteliul ducturilor biliari ai zonei portale, multiple celule citomegalice
(x 300). Coloraie: hematoxilin-eozin

Frecvena nalt a patologiei infecioase congenitale cu virusul citomegaliei, tratat ca unul dintre principalii ageni virali, este menionat de mai muli autori [6;1].
Infecia viral herpetic histologic s-au determinat zone de necroz de coagulare, cu rexie
celular i nuclear focar-dispers, cu hipercromatizarea nucleelor, pe alocuri cu endovasculite nsoite
de componentul necrotic. Prin colorarea specimenilor tisulari ai ficatului prin metoda lui Pavlovski,
vizual s-au determinat incluziuni oxifile solitare, localizate intranuclear (fig. 2). Pe lng cele menionate, predominau modificri distrofice, nsoite uneori de reacie perifocal leucolimfocitar, componentul mezenchimal-vascular fiind slab exprimat.

Fig. 2. Hepatit viral congenital. Incluziuni oxifile intranuclear i citoplasmatic,

nucleele apar hipercrome. Distrofie proteic microgranular a hepatocitelor cu tumefiere,
necroz focar prin coagulare, discomplexarea trabeculelor hepatice.
Coloraie dup Pavlovski. Microfotografie. x 750
202

Infecia herpetic congenital, n opinia autorilor, este o maladie rar, dar destul de sever, ea
cauznd complicaii la 5 copii din 10000 de nscui vii [12], la un copil din 2500-15000 nscui vii
[4], la una din 5000 de nateri [3].
n cazul infeciei virale cu tropism fa de esutul hepatic, macroscopic, de cele mai multe ori
ficatul era mrit n dimensiuni (hepatomegalie), de culoare glbui-verzuie, cu multiple hemoragii att
n focar, ct i n focar dispers la nivelurile mucoaselor, seroaselor, organelor interne, cu sufuziuni
hemoragice n regiunea infecilor, ictericitatea tegumentelor avnd grad divers de manifestare etc.
Histologic hepatociii suportau distrofie proteic, preponderent vacuolar i hidropic, cu focare de
necroz, cu acumularea pigmentului brun intracitoplasmatic. A fost depistat metamorfoza gigantocelular, cu formarea de simplati polinucleari de diverse dimensiuni, aprute, pe de o parte, prin
contopirea celulelor hepatice n urma distruciei membranei citoplasmatice, iar, pe de alt parte, prin
endomitoz, determinat de aranjarea sau acumularea dens a nucleelor intracitoplasmatice, prezentate ulterior prin simplati celulari de dimensiuni mai mici. Frecvent s-au determinat structuri adenomatose cu colestaz intracanalicular i intracapilar, cu formarea trombilor de bil i impregnare
intracelular dispers. La fel, s-a stabilit prezena unui infiltrat exsudativ limfohistiocitar cu amestec
de celule plasmatice solitare preponderent n zona portal. La fetuii i nou-nscuii prematuri, cu
imaturitate tisular, s-a determinat eritromieloz n focar i focar dispers. Concomitent, s-a constatat
proliferarea colangiolelor. Modificrile cele mai eseniale sunt ilustrate n urmtoarele microfotografii (fig. 3).

aa

Fig. 3. Hepatit viral congenital: a) Proliferarea colangiolelor cu colestaz biliar intracelular i

intracanalicular. Coloraie: hematoxilin-eozin. Microfotografie. x 150; b) Metamorfoz gigantocelular cu
formarea simplatilor polinucleari, colestaz, discomplexarea trabeculelor hepatice. Coloraie: azur-eozin.
Microfotografii. x 300

Deseori procesul patologic evolua n form cronic, cu apariia fibrozei i a cirozei pericolangiale, morfologic manifestate prin proliferarea fibroblatilor i a colangiolelor, cu colestaz n
lumen, cu antrenarea difuz a zonei portale i rspndirea n zona periportal, secundate de formarea
pseudolobulilor, dereglarea structurii trabeculare a hepatocitelor, capilarizarea spaiilor sinusoidale i
formarea incipient a cirozei hepatice cu un grad divers al regenerrii nodulare.
n majoritatea cazurilor, hepatita viral A (HVA) nu provoac complicaii severe gravidei i
ftului, ultimul n lipsa infectrii se nate sntos [5]. n opinia autorilor [11], infectarea intrauterin
a ftului cu HVA are loc, aceasta fiind confirmat serologic prin analiza sngelui fetal i ecografic prin
determinarea polihidramnionului i a ascitei fetale. n cazul hepatitei virale B (HVB), afectarea intrauterin a ftului are loc frecvent.
Concluzii
1. n baza studiului efectuat s-a constatat c n cadrul patologiei infecioase de origine viral,
nregistrate n perioada intrauterin de dezvoltare, afectarea fetuilor are loc, fiind determinat de
caracterul tropic al agenilor infecioi.
203

2. Studiul histologic efectuat asupra specimenilor tisulari cu hepatite virale congenitale a permis relevarea modificrilor morfopatologice specifice, n baza crora se poate de apreciat etiologia
hepatitelor, acestea avnd caracter divers.
Bibliografie selectiv
1. Cebotaru E., Metaxa G., Brc A., Ilciuc I., Boboc A., Modaliti particulare de evoluie a
infeciei congenitale citomegalovirotice // Buletin de Perinatologie, nr. 3, 1998, p. 23-25.
2. . ., . ., . .,
// , 6, ., , 1995, . 9-12.
3. . ., . ., //
, 1, 1997 . 11-14.
4. . ., . ., . ., - . ., ,
// , 4, ,
1995, . 7-10.
5. . ., . ., //
, 10, 1983, . 45-47.
6. . ., . ., -
// a, 2, 1980, . 20-25.
7. . ., //
, 9, 1986, . 7-13.
8. . ., . ., ( )
// , 1, 1992, . 24-30.
9. . ., . ., . . .,

// , 5, 1997, . 58-61.
10. . ., : //
, 4, 2000, . 3-6.
11. Leikin E., Lysikiewicz A., Garry D., Tejani N., Intrauterine transmission of hepatitis A virus
// Obstetrics and Gynecology, 88 (4Pt2): 690-1. 1996, Oct.
12. Whitley R., Herpes simplex virus infections. In: Remington J.S, Klein Jo (eds), Infectious
disease of the fetus newborn infants, Philadelphia, 1990, p. 282-305.
Rezumat
n baza studiului complex a 32 de cazuri de deces, n cadrul maladiilor virale congenitale cu
tropism fa de esutul hepatic, s-a determinat hepatita congenital viral. Studiul histologic al hepatitelor congenitale virale a demonstrat c tabloul morfologic nu este monotipic, iar datele obinute
permit a stabili etiologia lor.
Summary
Relying on a complex study performed in 32 cases of decease caused by congenital viral diseases
affecting hepatic tissue, it have been determined congenital viral hepatitis. Histological investigations,
of viral congenital hepatitis cases have proved that the morphopatological aspect is not monotypical
and these data help to establish theer etiology.

204

NOI VIZIUNI N TRATAMENTUL CONTEMPORAN AL DEREGLRILOR

FUNCIEI MENSTRUALE LA PACIENTELE CU HEPATITE VIRALE
Ludmila Stavinskaia, asistent universitar,
USMF Nicolae Testemianu
Ciclul menstrual adecvat este unul din indicatorii principali ai strii sntii femeii. Cauzele
tulburrilor ciclului menstrual pot fi diverse, iar mecanismul apariiei acestor anomalii poate varia
considerabil n funcie de nivelul la care s-a produs dereglarea neurohormonal cea mai important.
Aceiai factori etiologici, n diverse situaii patogenetice, pot provoca fie hemoragii uterine patologice, fie, n alte cazuri, amenoree.
Problema hepatitei virale i a dereglrilor ciclului menstrual rmne actual, fiind determinat
de incidena nalt i de severitatea tulburrilor fiziopatologice, caracteristice acestei asocieri. Hepatita viral constituie o problem serioas de sntate, att pe plan mondial, ct i pe plan naional.
n lume, afeciunile hepatice ocup un loc important printre cauzele incapacitii de munc i ale
mortalitii. Mai mult, se constat tendina de cretere a incidenei patologiilor hepatice, n special a
hepatitelor virale, care anual afecteaz circa 1 mln. de locuitori ai planetei [24].
n prezent, n lume exist peste 350 mln. de purttori ai virusului HBV i aproximativ 200 mln.
de purttori ai HCV. Conform OMS, numrul femeilor de vrst reproductiv, care au hepatit viral
B, constituie circa 50 mln. 1 % din populaia globului este infectat cu virusul hepatitei C [4, 16].
Cronicizarea procesului are loc n 50-80% din cazuri, n majoritatea acestora fiind vorba de hepatita
activ sau de ciroza hepatic. O evoluie mai grav i un procent mai nalt de cronicizare se constat
n cazul asocierii virusurilor B i D, 11,6% din populaia Europei fiind purttori ai acestora i 4,7%
din populaia Rusiei (CSI) ai antigenului HBs. Acest fapt vorbete despre o rspndire relativ nalt
a afeciunii.
Republica Moldova este considerat o zon hiperendemic n ceea ce privete hepatitele: 9%
din populaie sunt purttori ai antigenului HBs, iar hepatita C reprezint 30% din totalitatea hepatitelor virale cronice (1,5-5 % din populaie). Importana social a afeciunilor hepatice impune necesitatea studierii intense a acestora.
Ficatul reprezint unul dintre cele mai importante organe, care menine homeostazia organismului, rspunde de reglarea proceselor metabolice n conformitate cu semnalele neuroreflectorii i
umorale. Astzi, exist date convingtoare, care atest rolul activ al ficatului n meninerea homeostaziei hormonale [2, 12, 18, 19].
Este cunoscut mecanismul de inactivare a estrogenilor prin interconversia cu ajutorul unor enzime hepatice [15, 19, 22]. Ficatul intervine n procesul de conjugare a estrogenilor, cu formarea
produilor solubili [8, 25]. Metabolismul estrogenilor sufer ns, n anumite condiii, i un proces de
reactivare, ficatul fiind capabil, printr-un proces de re-hidrogenare, s realizeze sinteza estradiolului.
Reactivarea estradiolului i conversia metabolic a estronei n estriol pot s aib loc numai n prezena
progesteronului. Estradiolul se gsete n plasm sub form liber, care constituie fraciunea activ a
hormonului, i sub o form legat de o globulin plasmatic SHBG (sex steroid binding globuline)
[12, 17]. Aceast globulin este sintetizat n ficat sub influena hormonilor estrogeni naturali, etinilestradiolului i a hormonilor tiroidieni. Afeciunile hepatice, prin deficitul de sintez hepatic de
SHBG i de glicuronoconjugare, determin, la o rat de secreie normal de estradiol, manifestri
de hiperestrogenie la femei [5, 8, 10, 17]. n legtur cu rolul menionat al ficatului, unul din simptomele insuficienei sale funcionale sunt modificrile hormonale, sub aspectul dereglrilor de ciclu
menstrual, amenoree i hipermenoree, meno- i metroragii [7,11,14] .
In pofida faptului ca n prezent exist lucrri dedicate hepatitei virale i schimbrilor hormonale (T. Libova , Fredberg et Engel, Grun R, Cruez, Longcope C. et Simmons), influena hepatitei
virale asupra ciclului menstrual feminin nu este studiat deplin. Rmn puin cercetate structura
acestei patologii i dependena dereglrilor funciei menstruale de severitatea bolii i a manifestrilor sale biochimice. Nesoluionat rmne problema reglrii optime a ciclului menstrual la femeile
205

cu hepatit cronic i termenul de restabilire a funciei reproductive n diverse ncercri de terapie a

acestei patologii severe [6, 9, 13, 20, 21].
Scopul studiului a fost cercetarea efectului i alctuirea schemelor optime de tratament al dereglrilor funciei menstruale, aprute pe fond de hepatit cronic viral, a influenei terapiei hormonale
asupra evoluiei maladiei de baz i a indicatorilor biochimici ai funciei hepatice.
Materiale i metode. S-a efectuat un studiu prospectiv controlat randomizat. Au fost cercetate
rezultatele tratamentului a 80 de paciente, alese aleator din totalul de 319 bolnave cu hepatit cronic
viral, internate n decursul a 2 ani n seciile de hepatologie ale SCR din oraul Chiinu. Pacientele
s-au selecionat pe baza unei anchete special elaborate. Criteriile de includere n studiu a pacientelor
au fost vrsta ntre 18-40 de ani, prezena n anamnez a dereglrilor ciclului menstrual, lipsa patologiei organelor bazinului mic, a patologiei endocrine asociate. Forma etiologic a hepatitei virale
s-a identificat cu ajutorul marcherilor serologici. Activitatea hepatitei a fost identificat n comun cu
medicul-hepatolog pe baza acuzelor, tabloului clinic, indicilor biochimici, datelor ultrasonografiei i
scintigrafiei hepatice. Cercetrile profilului hormonal au fost efectuate prin metoda de AIE (pentru
confirmarea metabolismului hormonilor sexuali estradiol, progesteron, hormoni hipofizari FSH,
LH, Prolactin). 15 femei sntoase de vrst reproductiv cu ciclul menstrual regulat i cu fertilitatea
pstrat au constituit grupul de control.
Pacientele au fost divizate n trei subgrupuri n funcie de metoda tratamentului aplicat. Ctre
momentul cercetrilor, toate pacientele au primit o terapie de baz a hepatitei virale (de dezintoxicare,
imunomodulator, vitaminoterapie). Pacientele din primul subgrup au primit un tratament tradiional
hepatoprotector (Hepatofalk, Ursofalk), cele din subgrupile 2 i 3 - un tratament hormonal (Duphaston sau Femoston) pe fondul tratamentului hepatoprotector. Alegerea preparatului hormonal s-a
efectuat n funcie de dereglrile ciclului menstrual, profilul hormonal i rezultatele ultrasonografiei
organelor bazinului mic. Analiza comparativ a rezultatelor tratamentului a fost efectuat peste 3 luni
de la debutul tratamentului. Drept indici pentru aprecierea eficacitii tratamentului au servit succesul clinic al acestuia, indicii biochimici ai sngelui, probele hepatice, restabilirea ciclului menstrual,
temperatura bazal, concentraia seric de E2 i progesteron.
Rezultatele au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel. Autenticitatea diferenelor parametrilor dintre grupurile i subgrupurile de paciente s-a
apreciat pe baza criteriului Pierson (X 2) , cu o probabilitate de cel puin 95% (p< 0,05), pe baza riscului relativ (RR) i a intervalului de ncredere.
Rezultate i discuii. Dintre formele etiologice n lotul studiat, prevalena maxim a nregistrat
o hepatit cronic viral B, care a constituit 30%, iar dintre formele evolutive cea mai frecvent a fost
forma moderat activ - 38,75%. Distribuia formelor etiologice i evolutive de hepatit cronic este
reflectat n tabelul 1:
Tabelul 1
Repartizarea pacientelor n funcie de gradul activitii i de forma etiologic
a hepatitei cronice
Hepatit
cronic
Tip B
Tip B+C
Tip B+D
Tip C
n total

Forma minimal
activ
10
8
5
5
28 (35%)

Forma moderat
activ
5
5
10
11
31(38,75%)

Forma
sever activ
9
1
10
1
21 (26,25%)

n total
24 (30%)
14(17,5%)
25(31,35%)
17 (21,25%)
80

Astfel, s-a stabilit preponderena net a hepatitei virale B (78,85%), cu forma sever activ a
hepatitei B i B+D (23,75%).
Vrsta bolnavelor a oscilat ntre 18-40 de ani, n medie fiind de 26,05 ani. Vrsta la menarh
n primul subgrup a oscilat ntre 11-16 ani, constituind n medie 12,90,4 ani i fiind asemntoare cu
cea din subgrupurile 1 si 2 (12,6 0,3 ani).
206

Ciclul menstrual s-a meninut regulat numai la 12,5% din femeile cu hepatit viral B, la
11,76% din femeile cu hepatit C i la 7,14 % din femeile cu forme mixte de hepatit (tab. 2). In
80-92% din cazuri, dereglrile ciclului menstrual s-au manifestat prin anovulaie i au fost mai pronunate la bolnavele cu hepatit viral C i la cele cu forme mixte de hepatit.
Tabelul 2
Dereglrile funciei menstruale la pacientele incluse n studiu n funcie de tipul HV
Tip de
hepatit
Tip B
Tip B+C
Tip B+D
Tip C
n total

Nr. pacientelor
n=24
n=14
n=25
n=17
n=80

Ciclu
menstrual
regulat
3(12,5%)
1(7,14%)
2(11,76%)
6(7,5%)

Amenoree
14(58,3%)
8(57,14%)
23(92%)
9(52,94%)
54 (67,5 %)

Dereglrile ciclului menstrual

Sindrom
Sindrom
hipomenstrual
hipermenstrual
7(29,16%)
4(28,58%)
1(7,14%)
2(8%)
6(35,3%)
17 (22,6%)
3(2,4%)

Apreciind starea funciei hepatice n diverse forme de hepatit viral, menionm schimbri
accentuate ale indicilor examinai. Aceasta se refer la majoritatea caracteristicilor cercetate.
Tabelul 3
Caracteristica analizelor de baz ale ficatului la bolnavii
cu hepatit viral la nceputul studiului
Indici

Lotul de
control

Loturi de studiu
Hepatita

Repartizarea
pacientelor

n=15

n=15

n=9

Activitatea
hepatitei
Bilirubinmcmol/l

Norma

Minim. i
medie
64,4
6,7***

Grav

18,200,91

Hepatita B+D
n=15

Minim. i
medie
200,0
218,0
10,8*** 13,9***

n=10
Grav
267,1
17,0***

HepatitaC
n=16

Minim. i
medie
283,5
19,2***

Minim. i
medie
37,8
5,4***

41,5
2,9 ***

26,4
1,3***

LT
Mmol/l

0,570,05

12,50,8

18,8
1,4
***

22,9
1,6
***

ST
Mmol/l

0,690,14

4,00 0, 11
***

5,60
0,12***

5,91
0,18***

7,05
0,22***

7,70
0,57***

6,02
0,15***

Proba timol
Un
Fosfataz alcalin Un/l
Protrombin

2,120,70

6,80
0,20***
26,50
1,59**
72,80
1,36***

7,60
0,23***
28,70
1,55**
74,30
1,32***

8,90
0,33***
27,81
1,33**
70,00
1,01***

8,00
0,53***
27,59
1,20**
72,70
1,08***

9,71
0,58***
25,96 ]
49**
72,75
1,02***

7,6
0,24***
28,74
1,21**
73,85
1,04***

62,40
1,22**
40,30
1,82***
60,40
1,22***
4,20 0,20

60,00
1,26**
40,00
1, 90***
61,80
1,20***
4,40
0,40

60,00
1,48**
42,00
2,22***
58,20
1,11***
3,90
0,12

62,92
1,60**
40,79
2,20***
60,21
2,20***
4,10
0,50

62,59
1,87**
40,26
2,41***
60,74
2,41***
4,20 0,35

61,6
1,52**
41,03
2,21***
59,43
1,32***
4,38
0,5

80,8014,31
91,252,73

Proteina total
g/l
Albumin g/%

74,143,40

Globulin g/%

38,241,35

Glucoz
mmol/l

4,520,31

61,761,35

39,2
1,5 ***

Hepatita
+C
n=13

207

Uree mmol/l

5,951,21

3,50 0,83

Colesterol
mmol/l
LPDJ Un

4,780,56

2,90
0,33**
257,0
23,6***

503,9
46,7

*<0,05 **<0,01

3,23
0,96
2,80
0,32**
190,0
15,4***

3,98
0,71
2,60
0,21**
195,0
25,3***

3,61
0,58
3,02
0,25**
200,0
28,3***

3,60 0,76
2,91
0,30**
189,0
32,1***

4,02
0,68
3,1
0,22**
213,4
26,1***

***<0,001 n comparaie cu grupul de control

Nivelul bilirubinei la pacientele cu hepatit B a fost mrit de 3 ori, comparativ cu grupul de

control, iar la pacientele cu forme mixte de hepatit - mai mult de 10 ori. S-a observat un nivel nalt
al transaminazelor de la 10 pn la 40 de ori, mai ales n hepatitele mixte B+ D. Considerabil se micoreaz nivelul fosfatazei alcaline (27,81 + 1,3 Un/l), protrombinei, proteinei generale, albuminei.
Se observ creterea globulinelor. Aceleai schimbri au fost constatate i pentru colesterol (pn
la 2,600,21 mmol/l i LPDJ (195,0 25,3 Un), care a fost redus la bolnavele cu toate tipurile de
hepatit. Analiza cercetrii datelor obinute demonstreaz dependena dereglrilor constatate de tipul
i nivelul hepatitei. Aadar, indicele bilirubinei i aminotransferazelor este maximal n formele mixte
de hepatit B+D i B+C. Este necesar de subliniat c formele grave de HV sunt nsoite de creterea
considerabil a acestor indici n comparaie cu grupul de control. Nivelul celorlali indicatori, n majoritate, depinde de gravitatea hepatitei i nu de forma ei.
Datele prezentate vorbesc despre o dereglare a funciei hepatice de detoxifiere (nivelul bilirubinei), sintetice (micorarea nivelurilor albuminei i protrombinei) i enzimatice (creterea transaminazelor). De asemenea, sunt importante tulburrile grave n sinteza globulinelor i metabolismul
lipidelor, care particip necontenit la biosinteza hormonilor steroizi i a progesteronului, precum i
la transportarea lor.
La examenul ecografic al uterului la bolnavele incluse n studiu nu s-au depistat abateri semnificative de la valorile normale.
Tabelul 4
Datele rezultatelor ultrasonore ale uterului la femeile
cu HV pn la tratament
Loturile

Lotul de
control

Loturi de studiu
Hepatita

Indice
Activitate

Norma
n=15

Minim. i
medie
n=15

grav

Hepatita C

n=15

Hepatita
+
Minim. i
medie
n=10

Hepatita B+D

n=15

Minim. i
medie
n=9

grav

Minim. i
medie
n=13

Lungime, mm

7212,0

7612,0

7411,0

7012,0

7212,0

7213,0

7112,0

Lime, mm

2310,0

2110,0

2210,0

2313,0

2210,0

2210,0

2312,0

Grosime, mm

3521,0

3315,0

3511,0

3410,0

3310,0

3410,0

3311,0

Ecostructura

Omogen

Omogen

Omogen

Omogen

Omogen

Omogen

Omogen

Ecogenitatea

Neshimbat
10,00,9

Neshimbat
4,00,9
***

Neshimbat
4,20,5
***

Neshimbat
3,01,1
***

Neshimbat
3,21,1
***

Neshimbat
3,2058
***

Neshimbat
3,00,8
***

M-eco, mm
*<0,05

**<0,01

***<0,001

n comparaie cu grupul de control

n cadrul examenului ultrasonor s-a constatat o micorare a M-eco, apreciat la a 13-a zi a ciclului menstrual pn la 4,00,9 mm la pacientele cu hepatit B, 3,01,1 mm la cele cu hepatit C i
3,20,8 mm la cele cu forme mixte ale hepatitelor. n grupul de control grosimea endometrului n
208

aceast perioad a fost de 10,00,9 mm. Examenul ecografic al ovarelor a descoperit existena unei
multitudini de foliculi mici, cu diametrul de 3-4 mm, lipsa foliculului dominant i a corpului galben
la majoritatea bolnavelor cu hepatit viral. Datele cercetrilor ultrasonore ale organelor bazinului
mic au fost comparate cu nivelul gonadotropinelor i al hormonilor ovarieni. Rezultatele cercetrilor
hormonale sunt prezentate n tabelul 5.
Tabelul 5
Corelaia hormonilor hipofizari n funcie de tipul hepatitei
Hormonii
FSH mME/
ml
LH mME/ml

Norma
N=15
6,5 0,33

Tip B
N=24
6,7 0,28

Tip B+C
N=14
6,62 0,3

Tip B+D
N=25
6,80,26

Tip C
N=17
6,44 0,29

2,68 0,16

2,7 0,07

2,7 0,08

2,840,07

2,49 0,03

PRL ng/ml

428,7 70,4

499,8 39,4*

505,346,3*

58623,86*

449,8 21,9*

*p<0,05 n comparaie cu grupul de control.

Pn la tratament, n toate tipurile de hepatit, nu s-au evideniat divergene statistice veridice

comparativ cu grupul de control, n ceea ce privete nivelurile plasmatice ale FSH i LH. n majoritatea cazurilor ns s-au nregistrat niveluri nalte de prolactin.
Analiza detaliat a profilului hormonal al pacientelor examinate reflect un spectru larg de variaii individuale ale coninutului de estradiol (de la 70,3 pn la 670 nmol/l) i progesteron (de la 1,42
pn la 5,5 nmol/l). Hipoestrogenia predomin la bolnavele cu HBV cu activitate grav i la cele cu
forme etiologice mixte. Concentraia de progesteron a variat de la 1,42 pna la 7,42 nmol /l la 67,5%
(54 de paciente), ceea ce indic o hipoprogesteronemie esenial (tab. 6).
Tabelul 6
Concentraia plasmatic de estradiol i progesteron (pn la tratament)
Parametri
Estradiol,
nmol/l
Progesteron
nmol/l

Faza
ciclului
Folicular

Norma

Nr. de cazuri

Valoare
Nr. de cazuri
minim.
0,210,026*** 9 (12,85%)

Valoare
max.
0,460,03**

0,170,01

17(24,28%)

Luteinic

0,510,007

28 (40%)

0,580,06**

Folicular

1,590,3

13(18,57%)

1,120,2*

4 (10%)

1,490,3*

Luteinic

29,65,8

32 (45,71%)

18,73,6*

9 (22,5%)

23,43,2*

12(17,14%) 0,670,005***

*<0,05 **<0,01 ***<0,001 n comparaie cu grupa de control.

Rezultatele studiului prezent atest dereglri grave ale tuturor funciilor hepatice la pacientele
cu hepatit viral i o repercusiune direct asupra esutului ovarian, ceea ce duce la perturbri n biosinteza hormonilor ovarieni i, respectiv, la dereglri ale ciclului menstrual.
Administrarea tratamentului tradiional hepatoprotector n lotul I (N-26) a permis ameliorarea
la maxim a funciei hepatice, deja dup trei luni de tratament urmrindu-se o dinamic satisfctoare
a indicatorilor biochimici (tab. 7).
Tabelul 7
Indicatorii de baza ai funciei ficatului dup 3 luni de la nceputul tratamentului
hepatoprotector n lotul I (N-26)
Indici

Bilirubin
/

Lot de control

Tip B

Tip C

Tip B+C,B+D

n=15

n=8

n=6

n=12

18,20+0,91

17,80+1,25

24,60+0,50***

28,47+0,28***

209

ALAT mmol/l.o

0,57+0,05

0,50+0,04

4,56+0,15***

6,54+0,08***

ST mmol/l.o

0,69+0,14

0,57+0,07

1,640,06***

3,58+0,07***

Pr. Timol Un

2,12+0,70

1,37+0,24

1,95+0,40

2,22+0,24

Fosf.alcal. Un/l

80,80+14,31

55,27+3,58

45,902,33*

37,40+5,01**

Protrombin %

91,25+2,73

90,50+0,21

96,50+0,91

96,00+0,99

Prot. gener. g/l

74,14+3,40

60,80+1,66**

61,501,50**

60,70+1,43**

Albumine g/%

61,76+1,35

54,50+0,51***

46,20+0,76***

42,00+0,35***

Globuline g/%

38,24+0,93

48,40+0,93***

52,50+0,90***

56,80+0,48***

Colester. mmol/l

4,78+0,56

3,700,

2,46+0,17**

2,21+0,23***

* <0,05 **<0,01 ***<0,001 n comparaie cu grupul de control

Dup trei luni de la debutul tratamentului, frecvena hemoragiilor aciclice s-a redus, remarcndu-se ciclul menstrual regulat la 32% din bolnave. Nu a fost constatat ns o dinamic pozitiv a
modificrilor ecografice ale organelor bazinului mic. La toate pacientele s-a observat o grosime mic
a endometrului. n ovare s-au evideniat foliculi atretici, absena foliculului dominant. Concentraia
gonagotropinelor peste trei luni de tratament hepatoprotector a rmas neschimbat i corespundea
nivelului din grupul de control. S-a nregistrat o majorare neveridic a estradiolului n prima faz
a ciclului menstrual (la pacientele cu hepatit B nivelul estradiolului ajungea pn la la 89,713,1
nmol/l, cu hepatit C - 82,59,8 nmol/l i la cele cu hepatite mixte 81,46,3 nmol/l), iar nivelul
progesteronului a rmas sczut comparativ cu grupul de control (5,552,20 nmol/l la hepatita C;
5,861,86 nmol/l la hepatita B+C).
n lotul II (N-23) corecia dereglrilor menstruale s-a efectuat cu preparatul Duphaston (didrogesteron), cte 10 mg de 2 ori pe zi din ziua a 14-a pn n ziua a 28-a a ciclului menstrual. La pacientele din acest lot se notau urmtoarele dereglri ale ciclului menstrual: oligomenoree cu opsomenoree la 12 paciente (52,17%), hipomenoree cu insuficiena accentuat a fazei luteinice la 39,13% (9)
bolnave, proiomenoree la 8,7% bolnave. Analiza clinic a eficacitii tratamentului cu Duphaston a
permis s observm urmtoarele: spre sfritul a trei luni de tratament, la 11paciente (47,82%) a fost
remarcat restabilirea regularitii CM, dei anovulator la 8 bolnave (34,78%) valorile temperaturii
bazale i nivelul seric mrit al progesteronului reflectau un ciclu menstrual bis-fazic. Oligomenoreea
a persistat doar la 4 paciente cu forme mixte grave ale hepatitei.
n lotul III, corecia dereglrilor CM s-a efectuat conform schemei elaborate, utiliznd preparatul combinat Femoston, cu adugarea din ziua a 14-a pn n ziua a 28-a a ciclului a 10 mg de
Duphaston, pe fond de tratament hepatoprotector (Hepatofalk, Ursofalk). In acest subgrup, la 28 de
bolnave (90,3%) s-a evideniat amenoree de durat divers, la 3 paciente s-a descoperit sindromul
hipomenstrual. Nivelul seric bazal al estradiolului la 90% din bolnavele grupului prezentat a fost
veridic sczut, constituind n medie 70,36,7nmol/l. n ceea ce privete nivelul progesteronului, s-a
evideniat o scdere important a acestuia pn la 1,420,84 nmol/l. Nivelul gonadotropinelor nu se
deosebea veridic de nivelul lor n grupul de control, cu excepia prolactinei, coninutul creia depea
aproximativ de 2 ori valorile normale i constituia 58623,86ng/ml (p<0.05).
Efectul pozitiv dup tratamentul hormonal combinat Femoston-Duphaston al pacientelor din
lotul III, timp de 3 luni, a fost nregistrat la 67,74% de bolnavi. CM regulat a fost constatat la 2/3 din
paciente, la celelalte s-au nregistrat hemoragii aciclice (fig.1).

210

100%
80%
60%

Ciclul regulat

40%

sindrom
hipomenstrual
sindrom
hipermenstrual
amenoree

20%
0%

LOTUL LOTUL LOTUL

I
II
III

Fig. 1. Caracteristica funciei menstruale n funcie de tratamentul aplicat

S-a evideniat dinamica satisfctoare a modificrilor ecografice ale organelor bazinului mic. A
fost observat tendina de ngroare a endometrului n faza folicular tardiv. S-a constatat creterea
concentraiei de estradiol, dar fr atingerea valorilor normale (M=120,25,9 nmol/l). Nivelul progesteronului a prezentat, de asemenea, o tendin de cretere, atingnd n medie 8,82,9 nmol/l.
Tabelul 8
Rezultatele comparative ale eficacitii tratamentului pe loturi
Criteriile de apreciere
a eficacitii
Parametrii funciei hepatice
Ciclul menstrual regulat
Dereglri ale ciclului
menstrual
M-eco al endometrului la a
13-a zi a ciclului
Ciclul menstrual ovulator

LOTUL I

LOTUL II

LOTUL III

+++
32%

++
47,8%

++
67,7%

68%

52,2%

32,3%

8-9mm

11-13mm

12-14mm

+ (34,8%)

+ (37,7%)

Pe fond de tratament hormonal combinat Femoston-Duphaston nu s-au observat schimbri

eseniale ale parametrilor funciei hepatice. Nivelul transaminazelor a avut tendina de a se mri la
debutul tratamentului, dar au revenit la valorile iniiale dup administrarea hepatoprotectoarelor
timp de 3 luni. n decursul tratamentului s-a evideniat tendina de micorare a nivelului fosfatazei
alcaline, iar concentraia de bilirubin a rmas nemodificat, ceea ce coincide cu datele din literatura
de specialitate. Datele indicatorilor de baz ai funciei ficatului pe fond de terapie hormonal n
loturile II i III sunt prezentate n tabelul 9.
Tabelul 9
Indicatorii de baz ai funciei hepatice dup 3 luni de la nceputul administrrii terapiei
combinate in loturile II i III
Indicele

Lotul de control
n=15

Fosfotaza alcal.Un/l

80,8014,31

Lotul I
n=26
85,386,94**

Protrombin %

91,252,73

90,761,19**

Loturile de studiu
Lotul II
n=23
89,435,06*

Lotul III
n=31
90,005,81**

90,011,99**

90,322,02*

211

Prot.general g/l

74,143,40

76,551,80**

72,861,62**

66,281,43**

Albumin g%

61,761,35

61,491,67***

60,041,55***

61,160,94***

Globuline g/%

38,241,35

38,310,67***

32,990,99***

38,840,94***

Glucoz mmol/l

4,520,31

4,530,11*

4,550,12*

4,700,20**

Uree mmol/l

5,95,21

5,730,35*

5,990,33**

5,370,43**

4,780,56

4,740,23

4,510,23

4,540,38

503,9646,72

516,629,2*

526,725,7*

546,532,2*

Colesterol mmol/l
LPDJ, Un

<0,05 **<0,01 ***<0,001 n comparaie cu lotul de control.

Cercetrile clinice au demonstrat lipsa efectelor nedorite ale Femostonului i Duphastonului

asupra metabolismului glucidelor, lipidelor i a funciei hepatice, ceea ce este important n cazul administrrii ndelungate a preparatelor pe fondul unei patologii hepatice cronice. Rezultatele obinute
demonstreaz o mbuntire treptat a funciei hepatice, paralel cu normalizarea funciei ovariene. n
acelai timp, o serie din parametrii funcionali rmn departe de valorile normale. Acest fapt impune
necesitatea continurii tratamentului de baz i realizarea tratamentului hormonal ciclic de reabilitare
pentru o perioad de timp mai ndelungat .
Dup analiza individual a pacientelor la care tratamentul hormonal ciclic a fost fr efect, s-au
evideniat progresia bolii de baza, replicarea virusului, creterea transaminazelor, ceea ce ne permite
s presupunem c este necesar tratamentul specific antiviral pentru compensarea afeciunii de baz.
Concluzii
1. Alegerea metodei de corecie a dereglrilor funciei menstruale depinde de gradul activitii
hepatitei virale i de durata acestor dereglri.
2. Pentru compensarea optimal a bolii, tratamentul ar trebui s debuteze cu administrarea
remediilor hepatoprotectoare de baz. Conduita adecvat permite redresarea dereglrilor funciei
menstruale fr utilizarea tratamentului hormonal la 34,61% din pacientele cu hepatit cu activitate
minim sau moderat.
3. Duphastonul reprezint preparatul de elecie pentru reglarea funciei menstruale la pacientele
cu hepatit cu grade minim i moderat de activitate, favoriznd restabilirea rapid a ciclului menstrual
n 82,6% cazuri, n lipsa aciunii negative asupra transaminazelor hepatice i a metabolismului lipidic.
4. Femostonul este un remediu indicat pentru redresarea dereglrilor hormonale grave, provocate
de acutizarea hepatitei cronice B sau C ori a hepatitei mixte B +D forma moderat sau grav. Eficacitatea nalt a terapiei cu Femoston a fost observat la 67,74% de bolnave [RR=0,51; IC=0,340,098;
X2=5,02(p<0,05)].
5. Evoluia hepatitei a rmas stabil, nefiind evideniate schimbri ale parametrilor funciei hepatice pe fondul tratamentului hormonal ciclic cu Duphaston i Femoston.
Bibliografie selectiv
1. Bulijescu L, Bolile ficatului, vol 1,1981,Ed.Medical, Bucureti, pp.121-129.
2. Carr BR, Disorders of the ovary and reproductive tract. In WilliamsTextbook of Endocrinology 8-th ed I.D.Wilson DW Foster Philadelphia, 1992, pp. 733-798.
3. Copeland L.D., Textbook of Gynecology W.B.Sanders, Philadelphia, 1993.
4. EASL International Congresus Conference on Hepatitis C. Consesus Statement// J. Hepatol,
1999, vol. 31 (Suppl.1), pp.3-8.
5. Granger R., Changes in unbound sex steroids and SGBG capacity during oral and vaginal
progesterone administration AM J.Obste.Gynecol, 144:578, 1982.
6. Grun R., Growth hormone in females with liver cirrhosis. Z Gastroenterol, 1989 Jun; 27
(6):331-4.
7. Jabiry-Zieniewicz Z, Wiczynska-Zajac A, Cyganek A, Marianowski L., Menstrual abnorma212

lities in women with biliary cirrhosis treated with liver transplantation. Ginekol Pol., 2001, Dec;
72(12A):1513-7.
8. Jonson PI, Sex hormones and the liver. Clin. Sci., 1984; 66:39.
9. Krawczuk G., Level of estradiol and progesterone in blood serum during the menstrual cycle
in woman with acute hepatitis B. Endokrynol Pol., 1991; 42(3):429-35.
10. Longcope C, Pratt JH, Schneider S, Fineberg E., Estrogen and androgen dynamics in liver
disease. J Endocrinol Invest, 1990, Dec. 7(6):629-34.
11. Murata J.M., Abnormal genital bleeding and secondary amenorrhea; Common gynecological problems// J.Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., 1990, vol 29, N1, pp.26-36.
12. Murialdo G., Menardo G., De Palma D., Falchero M., De Maria A., Calvini P., Perata A.,
Filippi U., Marenco G., Binding of sexual steroids to the serum carrier proteins in acute viral hepatitis. Ann Ital Med Int., 1987, Oct-Dec; 2(4):287-93.
13. Niculescu I., Disfunciile menstruale n suferinele hepatice// Obsterica i ginecologia,
XLIX (2001), 141-146.
14. Pope R., Amenorheea in women with chronic liver disease. Gut, 1991; 32:202.
15. Rdulescu C., Ginecologie, vol 1, Ed Medical, Bucureti, 1989.
16. Roudot-Thoraval F., La femme et le virus de lhepatite C. Hepato-Gastro., 2001, N8, pp.
195-199.
17. Selby C., Sex hormone binding globulin: origin, function and clinical significance. Ann
Clin Biochem, 1990;27:532-41. (7).
18. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.
5th ed., Williams & Wilkins, 1994.
19. t.-M. Milcu, Ficatul i hormoni, Ed. Medical, Bucureti, 1976.
20. .., ,
// . ,
, , 2000, 175.
21. .,
. ...., , 1972.
22. ., , , 1981.
23. .., .., ..,
// .
, 3, 2001.
24. ., ., .,
, , 2002, 10, .3-4, 8-14.
25. ., . . ., , ., , 1985.
26. ., , , 1999.
Rezumat
n studiul prezent au fost cercetate rezultatele tratamentului dereglrilor funciei menstruale la
80 de paciente alese aleator din totalul de 319 bolnave cu hepatit cronic viral. Alegerea preparatului hormonal s-a efectuat n funcie de dereglrile ciclului menstrual, profilul hormonal i rezultatele
ultrasonografiei organelor bazinului mic. Rezultatele studiului peste 3 luni de la debutul tratamentului
au demonstrat c alegerea metodei pentru corecia dereglrilor funciei menstruale depinde de gradul
activitii hepatitei virale i de durata acestor dereglri. Duphastonul reprezint preparatul de elecie
pentru reglarea funciei menstruale la femeile cu hepatit cu grade minim i moderat de activitate, favoriznd restabilirea rapid a ciclului menstrual n 82,6% cazuri. Femostonul este un remediu indicat
pentru redresarea dereglrilor hormonale grave, provocate de acutizarea hepatitei cronice B sau C sau
de hepatita mixt B+D, forma moderat sau grav. Eficacitatea nalt a terapiei cu Femoston a fost
observat la 67,74% de bolnave [RR=0,51; IC=0,340,098; X2=5,02(p<0,05)]. Cercetrile clinice au
artat lipsa efectelor nedorite ale Femostonului i Duphastonului asupra metabolismului glucidelor,
lipidelor i a funciei hepatice, ceea ce este important n cazul administrrii ndelungate a preparatelor
pe fondul unei patologii hepatice cronice.
213

Summary
In the present study, we considered the results of the menstrual dysfunctions treatment of 80
patients, accidentally selected out of a total of 319 patients suffering from viral chronic hepatitis.
The selection of the hormonal preparation was made depending on the menstrual irregularities,
hormonal profile and results of the genitals ultrasonography. The results of the study after 3 months
from the beginning of the treatment showed that the selection of the method for correcting menstrual
irregularities depends of the degree of the viral hepatitis activity and length of these abnormalities.
Duphaston is the selected preparation for correcting the menstrual function at women with the
minimum and moderate hepatitis activity degree, favouring the quick recovery of the menstrual cycle
in 82.6% of cases. Femoston is recommended for the recovery of serious hormonal dysfunctions,
caused by the acute condition of the B or C chronic hepatitis or B+D mixed hepatitis, moderate or
severe forms. The high efficiency of the Femoston therapy was observed in 67.74% of cases [RI=0,51;
IC=0,340,098; X2=5,02(p<0,05)].
The clinical researches showed the lack of adverse effects of the Femoston and Duphaston
therapies over the metabolism of glucides, lipids and hepatic function, which is important for the
long-term administration of preparations on the background of a chronic hepatic disease.

PREMATURITATEA (Reviul literaturii)

Dorina Darii, doctorand, USMF Nicolae Testemianu
Generaliti
Lund n consideraie tendinele descresctoare ale indicatorilor de natalitate, reducerea prematuritii este una din cile de majorare a natalitii generale i de mbuntire a indicilor perinatali.
Actualitatea acestei probleme este determinat de nivelul sporit al mortalitii i morbiditii perinatale [4, 5, 8, 12, 13, 20, 41, 63]. Conform numeroaselor surse (F. Arias, 1997, D. Cabrol, 2002, P.
Ancel, 2002, R. Romero, 2004, P. Stratulat, 2004, V. Moin, 2001, Gh. Paladi, 1993, I. Munteanu,
2000, P. Vrtej, 1999, . , . , 2002, . , 1997, . ,
1995 - 2000), naterea prematura este responsabil de aproximativ 50% din mortalitatea perinatal,
70-80% din mortalitatea neonatal precoce, 65-75% din mortalitatea infantil, 40% din morbiditatea
neonatal.
n ultimele decenii, dei n medicin i farmacologie au fost obinute progrese tehnico-tiinifice considerabile, procentul naterilor premature nu manifest tendin spre diminuare i pe parcursul
ultimilor 30 40 de ani rmne la un nivel stabil. Incidena naterii spontane premature este apreciat, n general, ca fiind n proporie de 10%, dar distribuirea indicilor este inegal, variind ntre 2,5
- 30%. Astfel, n unele ri industrial dezvoltate (rile din nordul Europei, Noua Zeeland) indicii
sunt deosebit de mici - 25%, n alte ri (SUA, Anglia, Frana, Belgia, Norvegia, Marea Britanie)
evolueaz ntre 610%, n rile subdezvoltate (ca India) ating 30%. (OMS Planificarea familiei i
populaia, Departamentul Populaii al Naiunilor Unite, UNICEF 2000 - 2004). Dup ali autori, n
rile industrializate incidena naterilor premature variaz ntre 5 10%, pentru Asiea Central pn
la 25% [33, 53, 63]. n ultimul deceniu chiar n rile industrializate s-a constatat o cretere a ratei
naterilor premature, acest fapt fiind condiionat de o apreciere mai bun a vrstei de gestaie [32].
i Republica Moldova, comparativ cu alte state europene, are anumite particulariti, determinate de
problemele socioeconomice, politice, administrative cu care se confrunt populaia ei ncepnd cu
anii 80. Valoarea medie a ponderii naterilor premature n R. M. constituie 3,3% [13].
n fiecare an, n lume se nasc aproximativ 22 000 000 de copii cu greutate sub 2500 g (ceea
ce reprezint 1/6 din totalul copiilor nscui vii). Datorit riscurilor multiple pe care le comport,
prematuritatea influeneaz mult dinamica indicatorilor demografici [63, 64]. Prematuritatea ocup
al doilea loc printre cauzele majore ale mortalitii neonatale [63, 64]. ngrijirea copilului prematur
este deosebit de dificil i costisitoare (OMS Copenhagen, 1999). Prematurii necesit imense resurse
214

materiale pentru ngrijire, tratament i eventual pentru reabilitarea deficienelor tardive, foarte numeroase i grave. Costurile ngrijirii copilului prematur depesc 1800 de dolari zilnic, de aceea o mare
importan are prevenirea acestor cazuri [63].
Noiunile de natere prematur i de copil prematur
Compararea datelor privind naterile premature i copiii prematuri n diferite ri este dificil
din cauza definiiilor nestandardizate i variate [33, 36, 41, 64]. Termenii de natere prematur spontan i de copil prematur au suferit pe parcursul anilor diverse adaptri i corectri. Astzi, n literaturile francez, romn i din alte ri se ntlnete frecvent termenul prematuritate, prematur
pentru copiii nscui nainte de 37 de sptmni complete (de la prima zi a ultimei menstruaii), cu
greutatea n general sub 2500g, ca limit superioar a greutii, i cu lungimea pn la 45 cm [CIB(9),
(10) 2000] (F. Arias, 1997, P. Vrtej, 1996, . , 1992-1995, V. Luca, 1999). Pn nu
demult, noiunea de mortalitatate perinatal se referea la feii i nou-nscuii de la 28 de sptmni
mplinite de gestaie, cu masa de la 1000g i talia de 35 cm, precum i la nou-nscuii la vrsta de 22
- 28 de sptmni, cu masa 500 999 g i talia de 25 - 34 cm, care au supravieuit 7 zile. n statistica
de ramur, din anul 2001 au nceput s fie nregistrate decesele fetoneonatale de la greutatea de 500
g, cu toate c n statistica departamental oficial aceste decese nu sunt incluse [54, 56, 57].
Dac limita greutii superioare este unanim recunoscut (2500g), despre cea a greutii inferioare nc se discut, fiind, n principiu, limita la care un copil poate fi viabil (Academia American
de Pediatrie, 1995, Deban et Zupan, 1995, Hack et Fanaroff, 1993, Nishida, 1995, Rutter, 1995).
Aceast limit depinde de posibilitile de protejare, echilibrare i ngrijire a nou-nscutului (organizarea serviciului de terapie intensiv, utilizarea corticoterapiei antenatale, surfactantului exogen .
a.). Pentru OMS fiind de 1000 g greutate fetal i 35 cm lungime (28 de sptmni), pentru satistica
de ramur n rile Europei de Est - de 500 g i 25 cm lungime (22 de sptmni). Supravieuirea
acestor copii este posibil, dei faptul este discutabil, n special din cauza consecinelor de handicap
n cazul prematuritii severe. Conform datelor din literatura de specialitate, sunt dou criterii de
selectare pentru noiunea de prematuritate, i anume: greutatea la natere i vrsta de gestaie (Voyer
et coll., 1995, Arnold et coll., 1991). Dup unii autori, vrsta gestaiei este un element primordial n
prognostic, comparativ cu factorul de cretere, care este element suplimentar (Amold, 1991, Hack et
Fanaroff, 1993, Paz, 1993, Sung, 1993, Voyer, 1995, Rutter, 1995, Piper, 1996).
n final de subliniat faptul c noiunea de prematuritate reprezint combinarea indicatorului de
greutate la natere i la vrsta de gestaie. Dac vrsta gestaiei este un element principal n prognostic,
atunci greutatea la natere reflect creterea in utero, este un element independent i suplimentar.
Cauzele naterii premature
Cauzele care duc la o natere prematur sunt numeroase i foarte variat, adesea asociindu-se,
fiind greu de distins contribuia fiecreia (Kramer, 1987, Kline et coll., 1989, Lumley, 1993, Berkowitz et Papiernik, 1993). n unele cazuri, chiar i n rile industrializate, travaliul nainte de termen
este deseori determinat de o cauz necunoscut [36, 55, 63, 64]. Mai mult, ntr-o proporie important, de la 30% (Morrison J., 2003, Goffinet F., 2001, Ancel P., 2002, Tucker J., McGuire W., 2004,
Savitz, 1999, ., ., 1984, Vrtej P., 1989, Arias F., 1989, Papiernik E., 1982)
pn la 50% ( ., ., 2002, ., 1986, Masson, 2001, Arias
F., 1997, Cox S., 1988, Olofsson P., 1988), etiologia naterii premature este determinat de factori
inexplicabili i spontani. Sunt prezente o multitudine de tulburri, toate contribuind la acelai rezultat
nedorit - naterea spontan prematur. Toate aceste cauze presupun urmtorii factori de risc: socioeconomici, medicali, geografici, demografici, materni, fetoplacentari.
Factorii socioeconomici implicai n etiologia naterii spontane premature sunt foarte variai
(Kramer, 2003, Mattison, 2001, Romero, 1994). Rolul acestor factori a fost studiat n Frana (Pinard,
1895, Papiernik, 1969, 1985, Rumeau-Rouguette, 1978), n alte state din Europa (Debre, 1934, Butler et Alberman, 1969, Rantakalilion, 1969), n SUA (Gam et coll., 1977), n Rusia (
., ., 1986, ., 1983, ., 1984, ., ., 1986).
Clasa social defavorizat, gradul jos de cultur, nerespectarea igienei individuale, venitul familial
i spaiul de locuit reduse, transportul, carenele alimentare, profesiile care cer un efort fizic sporit,
munca pe timp de noapte sau activitatea casnic pot favoriza apariia unor tulburri grave n evoluia
215

normal a sarcinii [8, 49]. Alt factor de risc poate fi apartenena etnic, argumentat prin diferenele
genetice ale diferitor rase umane (Dole i coll., 2003, Rich-Edwards, 2001, Wadhwa, 2001, 2002,
Johnson i coll., 2001).
n sarcinile nedorite, la femeile necstorite, mamele solitare ponderea prematuritii se majoreaz aproape de dou ori comparativ cu cuplurile cstorite (Berkowitz, Papiemik, 1993-1998).
Studiile efectuate n 1981 n Frana prezint date contradictorii ale raportului gravide cstorite i
gravide necstorite (Blondel i coll., 1996, Manderbacka, 1992, Lumley, 1993). Stresul psihosocial,
depresia i sindroamele depresive pot favoriza declanarea naterii premature, n special, n cazul
femeilor multipare (Pike L., 2004, Mamellle, 1996, Paarlberg i coll., 1995, Hedegaard i coll., 1993,
Cooper i coll., 1996, Orr i Miller, 1995). Schimbarea statutului femeii n activitatea social, n comportamentul familial, persistena stresului, sunt factori de risc al prematuritii. Anumite profesii i
condiiile de munc prezint un risc real pentru prematuritate (de exemplu, lucrtorii din sferele agrar, medical, comercial, administrativ) [4 ,5, 33, 37]. Factorii socioeconomici implicai n etiologia
naterii spontane premature sunt n corelaie cu factorii medico-sociali. Menionm, n special, vrsta
gravidei, sarcinile nedorite, paritatea, gestaiile multiple, avorturile spontane, evidena medical tardiv, nerespectarea algoritmului examenului antenatal.
Din punct de vedere statistic, vrsta materna rmne marcherul cu cea mai mare valoare predictiv pentru screeningul prenatal [16]. Grupul de risc ncepe cu limita de vrst sub 18 ani sau dup
35 de ani (Chavez, 2001, Ananth, 2001, Heisterberg, Kringelblach, 2000, , 1995, ,
1995, , 2002). n rile din nordul i estul Europei se observ tendine de majorare a
vrstei femeilor primipare [10]. Pentru gestantele tinere cu vrstele ntre 15 19 ani riscul pentru
prematuritate este majorat pe seama imaturitii ginecologice, talie mic, indicele sczut al masei
corporale [4, 5, 16]. Constituia matern, cum ar fi nlimea sub 1,50 m, greutatea pn la sarcin
sub 50 kg sunt, de asemenea, factori de risc pentru prematuritate (Baird D., Butler N., Alberman E.,
Bonham D.). Obezitatea este o problem tot mai actual, de aceea i excesul ponderal poate fi factor
de risc [14, 47, 48].
Paritatea este un factor complicat de interpretat, deoarece aceasta rezult, n special, din particularitile sarcinilor anterioare [3, 20, 26, 55]. Dac prima natere a fost prematur, atunci riscul de
repetare a prematuritii crete de 4 ori (Kristensen i coll., Adams, Elder M., Hendricks C., Hoffman
H., Iams J.) [20, 53, 55]. Dup datele OMS, n grupul de risc sunt incluse femeile multipare, n special, dup a treia natere, multiparele majore (cu mai mult de 5 nateri n antecedente).
Factorii de risc materni pot fi clasificai n factori generali, locali (uterini), infecioi, antecedente obstetricale, boli coexistente i preexistente sarcinii prezente.
Contribuia sistemului reproductiv este important, n special, n cazurile prezenei anomaliilor
congenitale sau dobndite ale uterului i colului uterin, infantilismului genital asociat cu hipofuncia
ovarian, hipoplazia uterin, fibromatoz uterin, sinehiile intrauterine (Romero, 1994, Kramer, 2003,
., ., 1986). Factori de traumatism local pot fi dispozitivul intrauterin, chiuretajul,
uterul cicatriceal. Alt factor asociat cu naterea prematur este avortul spontan sau medical, apreciat
ca traumatism mecanic i biologic (Lumley, 1993, Berkowitz, Papiemik, Kaminski, 1996).
n ultimii ani se observ tendine de majorare a indicilor operaiilor cezariene, care au drept
consecin complicarea anamnezei obstetricale prin uter cicatriceal, anomalii de implantare placentar . a. [33, 53]. Incompetena istmico-cervical este o cauz frecvent a naterii premature (Romero,
Elder M., Hendricks C., ., ., ., Hassan S., Perrotin F.). Etiopatogenia
(imunologic, mecanic, biochimic) poate fi prin defectul fibrelor musculare, traumatism prin dilatare a colului uterin sau alte cauze funcionale endocrine. Cerclajul cervical profilactic este recomandat
femeilor cu risc de incompeten cervical [50, 55]. Anamneza obstetrical complicat este un indicator deosebit de informativ. Factori de risc sunt avorturile habituale, sterilitatea n cuplu, disgravidiile
tardive cu/sau fr complicaii, naterile la termen complicate (distocii, hemoragii, forceps, extracie,
versiune etc.).
Predispunerea ereditar i factorii genetici de familie pentru prematuritate nc se studiaz (Dizon-Townson, 2001, Mattison, 2001, Hoffman, Ward, 1999). Un compartiment special este tratamentul modern al sterilitii n cuplu (Cohen J., 1999, Bielak A., Hincz P., 2003, Gabriele R., Conte M.,
216

2005). n particular inducia ovulaiei, fertilizarea in vitro sunt parial responsabile de nivelul prematuritii (Bielak A., Hincz P., 2003). Dup fecundarea extracorporal se observ majorarea incidenei
sarcinilor gemelare i naterilor premature [9, 20, 43].
Bolile coexistente i preexistente naintea sarcinii sunt importante. n special, bolile cronice,
metabolice, disgravidiile. Afeciunile cardiovasculare au o inciden destul de mare. Succesele chirurgiei cardiace au dus la majorarea numrului gravidelor cu cord operat. Hipertensiunea din sarcin,
preeclampsia i greutatea mic la natere sunt direct interdependente [8, 55]. O gravid cu preeclampsie, eclampsie, cu tensiunea arterial de 200/120 mmHg are anse mici de natere a unui copil viu
(Lin i coll., 1982). Rata mortalitii intrauterine, perinatale, materne este mai crescut, fiind direct
proporional cu valoarea tensiunii arteriale (Naeye, Friedman, 1979, McCubbin J., Sibai B., 1991)
[3, 42, 48, 55, 71]. Gravidele cu patologie a sistemului hepatobiliar, de asemenea, fac parte din grupul
de risc pentru NP, mortalitate perinatal i matern. Hepatopatiile specifice sarcinii sunt colestaza hepatic, steatoza hepatic, leziunile hepatice n preeclampsie, sindromul HELLP, precum i hepatitele
virale cronice [3, 20, 42, 48, 65]. Bacteriuria asimptomatic, pielonefrita acut dubleaz riscul pentru
NP [3, 42, 48, 55]. Pentru patologiile alergice (astmul bronic, polinozele, dermatita gravidelor, sensibilizarea la alergeni de diferit etiologie), patogenia poate fi explicat prin mecanismul imun declanat de mastocite cu eliberarea histaminei [67]. Femeile cu maladii endocrine fac parte din grupul
de risc pentru prematuritate.
Travaliul prematur este una dintre cele mai frecvente dereglri ale evoluiei sarcinii n prezena
diabetului zaharat [2, 22, 48, 55]. Sarcina se complic cu gestoze, polihidramnioz, infeciei urogenitale, fetopatie diabetic i anomalii fetale. Hiperfuncia netratat a glandei tiroide n sarcin poate
avea drept complicaii travaliul prematur, preeclampsie, mortalitate intrauterin, hipertiroidism fetal,
anomalii congenitale, RDIUF (Kennedy i Darne, 1994, Mitsuda, 1992). Incompatibilitatea dup Rhfactor i sistema ABO au inciden relativ joas i sunt prezentate, n special, sub aspect de factori
imunologici. Grupul de risc reprezint femeile cu sarcini repetate, cu izosensibilizare, cnd sarcina se
ntrerupe prematur n mod programat n interesele ftului ( ., ., .).
Factorii infecioi formeaz un capitol separat (Romero R., 2002, Ouhilal S., 2000, Moodley
P., 2000). Grupele de infecii: sistemul genito-urinar, ITS, infeciile micotice, virale, cilor respiratorii
superioare. Mecanismul de implicare este explicat prin eliberarea interleukinelor 1, 6, 8 produse de
cytokine (Bennett, 1987) i eliberarea acidului arahidonic, activarea lipooxigenazei i cyclooxigenazei responsabile de sinteza prostanoidelor, care induc un travaliu prematur (Kramer, 2003, Romero,
2001, Rizzo, 1997). Nivelul crescut de Interleukina-6, 8 n secretul cervical la gravidele cu simptome
sugestive de travaliu prematur se asociaz cu un risc crescut de natere prematur spontan i corioamnionit [5, 53]. n 33-50% de cazuri travaliul prematur este de etiologie infecioas, n 70 80%
se asociaz cu RPPA i natere prematur ntr-un interval de pn la 7 zile [26, 53]. Streptococcus
agalactiae, din grupul B, gardnerella vaginalis, mycoplasma sunt prezente n vagin i n lichidul
amniotic. Vaginita bacterian poate fi o cauz important a naterii premature cu membranele intacte
[38]. Studiile lui Chambers i coll. (1991) determin ca risc al prematuritii asocierea dintre infecia
ascendent i incompetena istmicocervical. Infeciile n sarcin pot condiiona aa complicaii ca
anomalii congenitale, avorturi spontane tardive, nateri spontane premature i ruperea precoce a pungii amniotice, infecii neonatale, greutate mic la natere.
Factorii de risc placentari. Pentru unele anomalii anatomice, cum ar fi placenta n form de
palet, placenta circumvalat i inseria marginal a cordonului ombilical, asocierea cu travaliul prematur se ntlnete rar. n naterile spontane premature de etiologie necunoscut pot fi unele anomalii histologice placentare (maturarea accelerat a vilozitilor, necroz fibrinoid excesiv). n cazul
placentei jos inserate riscul prematuritii este de 4 ori mai mare [26, 42, 54]. Particularitile morfologice ale placentei n NP sunt prezentate, n special, prin schimbri infecioase-inflamatorii i circulatorii. Pentru sarcina gemelar se observ o inciden mai mic a prematuritii n sarcina bicorial
bizigot, o inciden medie pentru sarcina bicorial monozigot i o inciden crescut pentru sarcina
monocorial monozigot [51]. Placenta praevia are o inciden de 4 ori mai frecvent n travaliul
prematur, iar rata apoplexiei uteroplacentare este de 5,5% n travaliul prematur i numai de 0,8% la
termen (Romero R., 2002).
217

Factorii de risc sunt determinai i de patologia cantitativ a lichidului amniotic. Polihidramnioza mrete de 3 ori incidena travaliului prematur [26, 47, 48]. Cauze pot fi malformaiile congenitale
ale ftului, diabetul zaharat, sarcina multipl, incompatibilitatea fetomatern (hidropsul fetal). Efectele oligoamniozei asupra morbiditii i mortalitii perinatale depind, n mare msur, de termenul
sarcinii (Gilbert W., 1997, Piazze J., 1998, Wax J., 1998, Mino M., 1998, Achiron R., 1998) i de cauzele apariiei (malformaiile fetale, RDIUF, RPPA, patologia somatic matern). n 2558% cazuri
la declanarea travaliului spontan prematur contribuie ruperea prematur a pungii amniotice (RPPA).
Factorii care declaneaz RPPA pot fi contraciile uterine intempestive, contraciile segmentului inferior, prezentaiile vicioase, incompetena cervical, procesele inflamatorii (vaginite, endometrite),
inseria joas a placentei etc. Lucrrile recente (Kramer, 2003, Romero, 2001, Rizzo, 1997, Arias F.,
1997, Mueller-Heubach E., 1990, ., ., 2002) sugereaz c n declanarea
naterii spontane premature, corioamnionita ar avea o inciden mai mare dect se credea, considerat
pn nu de mult de etiologie necunoscut. Incidena corioamnionitei n travaliul prematur este de 4%,
n travaliul la termen 1% (Romero, Subtil, 2002).
Factorii de risc fetali includ particulariti legate de poziia, prezentarea, dezvoltarea intrauterin i malformaii ale ftului, sarcina multipl. Toi factorii de risc matern pot fi i factori de risc fetal.
Deosebim factori genetici, infecioi, imunologici, mecanici, chimici. Pentru grupul copiilor nscui
prematur mai specifice i cu o inciden mai mare sunt patologiile legate de poziie, prezentare, malformaii ale ftului. Prezentarea pelvian n naterea prematur este, practic, n 1/2 de cazuri (Arias
F., Sinder A., Miller G., Vtrej P., Serbencu A., ., .). Mortalitatea
perinatal la grupul copiilor prematuri n prezentaie pelvian este mai mare, comparativ cu copiii
prematuri n prezentaii cranian (Kauppila O.). Prezentarea transversal este asociat cu travaliul
prematur, la multipare, n anomalii de implantare a placentei. Incidena malformaiilor congenitale
este de 4 ori mai mare la prematuri fa de cei nscui la termen [3, 26, 42, 48, 54]. Cele mai frecvente
malformaii congenitale fetale, aproximativ 2/3, sunt defecte ale tubului neural, anencefalia, sindromul Potter (agenezie renal i hipoplazie pulmonar). De asemenea, mai frecvent se observ retard
n dezvoltarea intrauterin a ftului cauzat de anomaliile cromozomiale, infecii intrauterine severe,
afectri teratogene, factori genetici, insuficiena utero-placentar.
Sarcina multipl este un fenomen foarte actual n condiiile contemporane, travaliul prematur
este, practic, sistematic pentru sarcina cu triplei [71, 74]. Sarcina cu duplex se finiseaz prin natere
prematur (pn la 33 de sptmni) n cazuri (30-72%), sarcina cu triplex - n cazuri (25%) [4,
5, 11, 43, 61]. n sarcina multipl durata gestaiei scade linear i este direct proporional cu numrul
de copii din cavitatea uterin. Cauza principal a mortalitii perinatale pentru sarcina multipl este
prematuritatea.
Travaliul prematur spontan cu membranele amniotice intacte
Fiecare a treia natere prematur spontan survine n cazul travaliului cu membrane intacte, iar,
practic, n jumtate din cazuri este precedat de semne ale iminenei de natere prematur [5, 15, 33, 62,
66]. Iminena de natere prematur este cea mai frecvent indicaie de spitalizare a gravidei pe parcursul
sarcinii i se complic n jumtate de cazuri prin natere prematur spontan. Pentru sarcina cu manifestri simptomatice, adic dureri contractile uterine i modificri ale colului uterin, este un risc crescut
pentru natere prematur pn la 37 de sptmni. A fost estimat c travaliul prematur cu membrane
intacte reprezint 1/3 din totalul naterilor spontane, cu inciden mai mare la termenul gestaional dup
33 de sptmni [24, 26]. Principalele complicaii pentru travaliul pn la 33 de sptmni gestaionale
au fost gestozele grave, hemoragiile, ruperea precoce a pungii amniotice [4, 5, 8].
Factorii de risc. Travaliul prematur cu membrane intacte nu este o complicaie izolat. n literatura clasic se raporteaz c factorii de risc n acest caz sunt, n special, cei materni: antecedentele
obstetricale complicate, vrsta tnr i situaia social vulnerabil. Anomaliile placentare pot fi: placenta praevia, hematom retroplacentar i alte patologii asociate cu hemoragie n trimestrele II i III de
sarcin, infeciile intrauterine, factorii imunologici [4, 5]. Se raporteaz frecvent diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial n sarcin [5, 8, 62, 66]. Alte patologii, cu o inciden mai mic, pot fi incompetena istmicocervical, afeciunile extragenitale materne, traumatismele chirurgicale sau mecanice,
factori de risc fetali [4, 5, 37]. Factorii de risc de origine infecioas sunt corioamnionita, vaginita
218

bacterian, bacteriuria asimptomatic [53, 66]. A fost raportat asocierea ntre factorii de stres, stresul
propriu-zis i travaliului prematur [20, 30]. Mai multe argumente ne sugereaz despre rolul factorului
genetic drept cauz a travaliul prematur cu membrane intacte [19, 62]. n primul rnd, dac prima
natere a fost prematur, atunci riscul de repetare a prematuritii crete de 4 ori (Kristensen i coll.,
Adams, Elder M., Hendricks C., Hoffman H.). Sunt unele ipoteze ale predispoziiei genetice de rspuns exagerat la stimulii infecioi, prin supraproducerea anormal de cytochine, o mutaie n genele
TNF-. [19].
Consecinele i complicaiile. Nu poate fi fcut un pronostic definitiv pentru copilul nscut
prematur, deoarece au importan vrsta gestaional, greutatea la natere i procesul etiologic, care a
cauzat travaliul prematur cu membrane intacte. Principala complicaie este naterea prematur i prematuritatea fetal. Morbiditatea neonatal este prezentat prin maladia membranelor hialine pentru
copiii nscui pn la 32 de sptmni, displazii bronhopulmonare, complicaii septice, hemoragiile
intraventriculare i leucomalacia periventricular cavitar, leziuni secundare ca paralizia cerebral [4,
5, 59]. Dup unii autori, copiii nscui drept rezultat al travaliului prematur cu membrane intacte au
un risc crescut pentru deces n urma complicaiilor hemoragice i infecioase [5, 7, 29, 66].
Conduita. Pentru aceast situaie conduita naterii este determinat de cauzele etiopatogene
care condiioneaz evoluia travaliului prematur spontan. Pentru sarcina cu manifestri simptomatice,
adic dureri contractile uterine i modificri ale colului uterin, riscul naterii premature pn la 37
de sptmni este foarte mare [24, 26]. Mai recent, se acord valoare examinrii ecografice a colului
uterin n sarcin. Colul scurtat spontan are un pronostic mai periculos. Circlajul cervical profilactic
pentru femeile cu risc de incompeten cervical reduce naterea prematur (pn la 33 de sptmni
gestaionale), dar majoreaz riscul infeciei puerperale [26, 44]. Raportul intervenie: effect este de 24
la 1. Este indicat, n special, la femeile cu AOC, multipare, cu probabilitate mare pentru incompeten
cervical [26, 44, 50]. Principiul de baz este orientat spre pstrarea integritii pungii amniotice ct
de mult posibil [3, 15, 26, 42, 48, 54]. Mai frecvent are loc finisarea travaliului prematur spontan cu
membranele amniotice intacte prin operaie cezarian, condiionat de indicaiile materne absolute
(hemoragiile din a doua i a treia jumtate ale sarcinii, gestoze grave, fertilizarea in vitro . a.), prin
modalitatea de urgen a interveniei chirurgicale.
Terapia medicamentoas tocolitic. Terapia tocolitic trebuie utilizat raional, cnd avantajul
n timp ofer posibilitatea aplicrii metodelor efective, cum ar fi prolongarea sarcinii nu mai puin
de 48 ore pentru administrarea unei cure de corticosteroizi sau transferul in utero [20, 26, 48, 54].
Indicaie pentru tocoliz este iminena de natere prematur la termenul de 22 - 36 de sptmni cu
membranele amniotice intacte. Este recomandabil administrarea medicaiei celei mai rezonabile i
cu mai bun toleran (atosiban, nifedipina, 2-agoniti, indometacina i etanolul) [26, 45, 58, 60].
Sunt utilizate urmtoarele grupe de preparate: Preparatele beta-mimetice - Partusisten, Gynepral,
Bricanil, Salbupart, Ritodrina (Pre-par) [23, 60] n combinare cu Finoptin, Lekoptin -, Inhibitorii
canalelor de calciu - Nifidipina (Adalate), Nicardipina [45, 60] -, Inhibitoare ale sintezei PG, antiinflamatorii non-steroidiene - Indometacina, Diclofenacul, Acidul acetil-salicilic [20, 23, 27, 38] -,
Antagonitii oxitocinei - Atosiban (Tractocile) [53, 58] -, Sulfatul de magneziu 25% [23, 27, 55] -,
Progesteronul (progesteronul natural, norprogesteron, utrogestan) [23, 27, 55]. Contraindicaii sunt
patologia cardiovascular, hemoragia n trimestrele II i III (apoplexie utero-placentar, anomalii de
prezentare placentar), diabetul zaharat, tireotoxicoza, glaucomul, suspecia la insuficiena cicatriciului uterin, corioamnionita, malformaii congenitale la ft incompatibile cu viaa, suferina fetal,
moartea intrauterin fetal, permiabilitatea colului uterin mai mult de 5 cm.
Corticoterapia antenatal. Preparatele utilizate sunt betametazonul (celestene, celestene chronodose), dexametazonul (dectancyl, soludecadron), hidrocortizonul. Sunt indicate n iminena de
natere prematur de la 22 - 34 de sptmni cu membranele amniotice intacte. Cu cel puin 12 ore
pn la naterea prematur propriu-zis. Se recomand urmtoarea schem: 2 doze cte 12 mg betametazon, fiecare 24 ore intramuscular sau 4 doze cte 6 mg dexametazon, fiecare 12 ore intramuscular. Maximal se accept trei cure. Corticoterapia antenatal n cazul travaliului prematur spontan cu
membranele amniotice intacte este prezentat prin multiple beneficii respiratorii i nonrespiratorii [1,
23, 40, 59]. Administrarea antenatal a glucocrticoizilor la mam diminueaz mortalitatea neonatal
i incidena distres-sindromului la ft (Liggins i Howie, 1972, Avery, 1986).
219

Antibioticoterapia. n cazul membranelor amniotice intacte antibioticoterapia prezint nite

particulariti, grupele celor mai utilizate preparate sunt betalactamice i macrolide. Eficacitatea antibioticoterapiei n cazul episoadelor de iminen a naterii premature nu a fost demonstrat [15, 53].
Iar n condiiile membranelor intacte nu previne declanarea travaliului i nici complicaiile neonatale
[15, 17, 26, 53]. Nu se recomand administrarea la sarcina peste 32 de sptmni, dac maturitatea
fetal este demonstrat. Sunt indicate n tratamentul infeciei cervicovaginale, bacteriuriei asimptomatice, infeciilor sistemice materne [28, 38].
Travaliul prematur spontan cu ruperea precoce a membranelor amniotice
Amniorhexisul este ruperea spontan a membranei amniotice la orice termen de gestaie. Incidena travaliului prematur spontan cu RPPA este de 0,7 2,1% cazuri, dar n structura cauzalitii
este de 34,9 56% (Alger L., Cox S., Olfosson P., 1988, Maymon E., Chaim W., 1998, Arias F., 1997,
Ancel P., 2000, Serbencu A., Moin V., 2001, ., ., 2002) .
n aspect fiziopatogenic are loc reducerea elasticitii i a durabilitii membranei prin distrugerea colagenului de proteazele microbiene; hipersecreie de PG-F2 i E2 din celulele epiteliului
amnional, sub influena citochinelor, prin acumularea fosfolipazelor n cazul concentraiilor mari de
endotoxine; activarea sistemei coriodeciduale [20, 26]. Toate aceste fenomene contribuie la lezarea
integritii morfologice i mecanice a membranei amniotice i ruperea precoce a ei. Practic, n jumtate din cazuri travaliul prematur spontan cu RPPA este de etiologie necunoscut [6, 17, 46, 71]. Incidena infectrii n RPPA este foarte mare, cu modificri inflamatorii ale membranei (Kramer, 2003,
Romero, 2001, Rizzo, 1997). Ci de infectare pot fi ascendent, infecia intrauterin latent, procesele
inflamatorii intrauterine anterioare. Agenii infecioi: streptococi (Newton E.), hlamidii (Ryan G.,
Thomas G., ., .), urea - micoplasme (Kundsin R., .), vaginoza
bacterian (Meis P., Mares P., Romero R., Chaim W., .) [23, 29].
Factori de risc. Factori de risc pentru travaliul prematur cu RPPA pot fi substratul socioeconomic i medico-social defavorizat [6, 20, 66, 71]. Mai specific acest fenomen este n cazurile incompetenei istmicocervicale, polihidramniozei, sarcinii multiple, traumatismului (coitus, circlaj pe colul
uterin . a.) [26, 66, 71]. Antecedentele obstetricale speciale materne (avorturile spontane, medicale,
naterile premature) fac parte din grupul de risc [6, 20, 26, 55]. Corioamnionita este factor de risc n
RPPA [53]. Dup RPPA se poate dezvolta un travaliu spontan (Spinnato J., 1987, ., 1991,
., 1992) sau manifesta persistena contraciilor uterine, fr evoluie n travaliu regulat (Copper R., Robichaux A., 1990).
Consecine i complicaii. Mortalitatea i morbiditatea infecioas este proporional cu perioada alichidian. Factori de risc pentru deces pot fi dereglrile respiratorii, infecia intrauterin, sepsisul
neonatal, hipoxia, hemoragia intraventricular, icterul [20, 26, 67, 69]. Factor de infectare pentru
mam este i RPPA, cu risc al complicaiilor infecioase i purulente (endometrit, sepsis) (Moretti
M., 1988, Paterok E., 1990, Garite T., 1990, Arias F., 1989), discoordonare uterin (nateri rapide,
insuficiena forelor contractile) (Nelson D., 1986, ., 1992, ., 1988).
Conduita.. Problema conduitei obstetricale n cazul travaliului prematur spontan complicat cu
RPPA poate fi analizat prin prisma mai multor tactici medico-diagnostice [6, 46]. Controversat este
subiectul aprecierii limitei inferioare a termenului gestaional pentru prolongarea sarcinii. n cazul
RPPA la termenul pn la 20 de sptmni, n literatura clasic se indic ntreruperea sarcinii din motivul neviabilitii ftului. Conduita conservativ-expectativ este mai recomandabil pentru termenul
de la 26 - 28 de sptmni [46]. Se propune finisarea sarcinii (spontan sau inducia travaliului) la termenul dup 36 de sptmni de gestaie, cu RPPA, prezena semnelor clinice de infectare sau culturi
pozitive ale lichidului amniotic, asocierea cu patologie extragenital i complicaii ale sarcinii prezente (Astrat T., 1990, Olofsson P., 1988, Arias F., 1997, ., 1988, ., 1997) [6, 67].
Inducia travaliului poate fi prin metoda medicamentoas, utiliznd PG i/sau oxitocina, sau metoda
nemedicamentoas, de exemplu, electrostimularea uterin [6, 71]. Conduita conservativ-expectativ
n NP cu RPPA include supravegherea n staionarul specializat cu serviciu neonatal performant, monitorizarea strii gravidei i a ftului, a semnelor de infecie. Muli autori ( .,
., ., 1987, ., 1997, ., 1995, Berkowitz R., 1978, Arias F., 1997,
Olofsson P., 1988, Ragosch V., 1995) consider conduita conservativ n NP cu RPPA mai optimal
220

n micorarea riscului SDR pentru copilul prematur. Mai frecvent RPPA se observ la termenul 34
36 de sptmni pe fondul de gestoze, afeciuni cardiovasculare [3, 26, 42, 48, 67], proces infecios
acut sau cronic [6, 53, 66, 67].
Un factor important n finisarea sarcinii este modalitatea naterii (Nelson D., 1986,
., 1992, ., 1988). n cazurile de NP cu RPPA i perioad alichidian ndelungat se recomand conduita naterii per vias naturalis. Ca indicaii pentru metoda chirurgical de finisare a
sarcinii sunt gestaia foarte precoce (28 32 de sptmni), copilul cu insuficien ponderal i greutate extrem de mic, prezentaia pelvian (Tejani N., 1987, Fabre E., Qian P., 1988, Arias F., 1997,
Serbencu A., 2001).
Terapia medicamentoas. Tocoliza trebuie luat n consideraie pentru utilizare raional, cum
ar fi prolongarea sarcinii nu mai puin de 48 de ore pentru administrarea unei cure de corticosteroizi
sau transferul in utero [27, 48, 54]. Terapia farmacologic tocolitic are indicaii pentru termenul 27
- 34 de sptmni n travaliul cu RPPA, cu permiabilitatea colului uterin pn la 4 cm, de la 2 cm
pentru primipare sau 3-4 cm pentru secundipare i reduce travaliul prematur de la 48 de ore pn la 7
zile. Unii autori indic tocoliza numai n cazurile de contracii uterine excesive i RPPA (Gazaway P.,
1986, Camus M., 1989, ., 1995, Haledan S., 1993), dup alii tocoliza n cazul RPPA
nu este indicat (Morales W., 1987, Dunlow S., 1986). n absena datelor evidente privind faptul c
remediile tocolitice mbuntesc rezultatul n cazul unui travaliu prematur cu RPPA este raional de
a nu le utiliza [27].
Este necesar de indicat glucocorticoterapia n termenele de la 22 - 34 de sptmni (
., 1995, Moning G., 1980, Melkova J., 1987, Gamsu H., 1989, Iams J., 1996, Gabriel R., 2001,
Schellenberg J., 1987). Sunt recomandate i alte substane cu efect de accelerare a maturizrii pulmonilor fetali, cum ar fi surfactantul exogen natural modificat ( ., 1987, .,
1999, Merritt T., 1987, Verder, Jacobesn, 1994), tiroxina, etimisol ( ., 1986), ambroxol
(Schellenberg J., 1987), eufilina ( ., ., 1987). Posibilitatea riscului infecios
n cazurile de RPPA nu trebuie neglijat, care este mai mare pentru mam prin apariia endometritei,
corioamnionitei. Prevenirea infeciilor subclinice prin antibiotico-profilaxie este indicat n toate cazurile de travaliu prematur cu RPPA n scopul prolongrii sarcinii, pentru gravidele din grupul de risc,
n cazul corioamnionitei sau n cazul culturilor pozitive ale lichidului amniotic [20, 46, 67, 69]. De
asemenea, n cazul perioadei alichidiene peste 12 ore, infeciei cervicovaginale, bacteriuriei asimptomatice, infeciilor sistemice materne. Preparatele utilizate sunt eritromocina, ampicilina-sulbactam,
alte betalactamice i macrolide [28]. Pentru a evita suprainfecia prin rezisten la antibiotice, se
recomand cura de tratament de o sptmn, cte 2 g pe zi. Antibioticoterapia prelungete perioada
latent alichidian, poate reduce infectarea intrauterin, incidena corioamnionitei i sepsisului neonatal [26, 55]. Nu se recomand administrarea la sarcina peste 32 de sptmni, dac maturitatea
fetal este demonstrat [55].
n ultimii ani, n literatura de specialitate au aprut date despre aplicarea amnioinfuziei, ca metod de prelungire a sarcinii i de profilaxie a complicaiilor la ft, n caz de oligoamnioz, inclusiv
cauzat de RPPA. Astfel, academicianul Gh. Paladi n perioada anilor 1999 - 2000 a utilizat amnioinfuzia transabdominal fracionat. Aceast metod poate fi folosit pentru prelungirea sarcinii
la gravidele cu RPPA la termenele 24 34 de sptmni, n clinici specializate (de nivelul III), de un
specialist calificat sub control ecografic. Este posibil prolongarea sarcinii cu 510 sptmni, important n diminuarea mortalitii i morbiditii cauzate de prematuritate.
Diagnosticul naterii premature
Cercetrile actuale sunt direcionate spre depistarea indicatorilor de risc pentru travaliul prematur, cu aprecierea raportului beneficiu / risc n cazul prolongrii sarcinii. La acest capitol menionm
semne subiective (cauzele), semne obiective (clinice) i speciale (paraclinice) ale travaliului prematur.
Semnele clinice sunt determinate de severitatea manifestrii, i anume: intensitatea activitii, contractile uterine, modificrile segmentului inferior i al colului uterin, rspunsul la terapia tocolitic.
Pentru travaliul prematur cu RPPA manifestarea clinic const n eliminarea continu sau periodic
a lichidului amniotic din cile genitale. Pot fi utilizate teste diagnostice: PH-metria, fenomenul ferigii, USG, amnioscopia, testul pentru 1-microglobulina placentar. Testele biochimice (-fetopro221

teina, fibronectina oncofetal), examenul colpocitologic-luminiscent sunt costisitoare i se utilizeaz

limitat. n diagnosticarea infectrii placentei i anexelor fetale examenul histologic este considerat
standardul de aur.
Dintre semnele paraclinice, mai recent, se acord atenie examinrii ecografice a colului uterin
n sarcin i dezvoltrii unor teste (marcheri) biochimice de scrining pentru travaliu prematur. Diferenele individuale de lungime ale colului uterin nu depind de paritate. Examenul USG al colului
uterin poate prezenta o valoare diagnostic important. i anume, un col uterin cu o lungime de 2,5
- 3cm poate prezenta un risc de prematuritate pentru sarcina monofetal i mai mare pentru cea gemelar [31, 55]. Procesul de scurtare a colului debuteaz de la orificiul intern n jos, cu scurtarea numai a
canalului endocervical. Deci evaluarea canalului endocervical prin tueul vaginal, n cazul iminenei
de natere prematur, poate fi incorect.
Din marcherii biochimici de scrining pentru travaliu prematur n ultimii ani de valoare sunt
determinarea fibronectinei fetale, citochinele (interleukinelor 1, 6, 8), prolactinei. Ca teste rapide
n determinarea germenilor patologici se propun colorarea dup Gram a lichidului amniotic, determinarea activitii leucocit-esterazei, cromatografia bifazic, determinarea fibronectinei sau a activitii
-l-antitrypsinei, dozarea cytokinelor n secretul cervicovaginal. Pentru msurarea fibronectinei se
folosete un test cu anticorpi monoclonali, al secretului cervicovaginal din fornixul posterior. Ca i
evaluarea ecografic a colului, acest test ns poate fi fals pozitiv. Conform cercetrilor, numai testul
negativ are valoare predictiv acceptabil [31]. Nivelul crescut de Interleukina-6, 8 n secretul cervical la gravidele cu simptome sugestive de travaliu prematur se asociaz cu un risc crescut de natere
prematur spontan i corioamnionit [24, 26, 53]. Ca i fibronectina, IL-8 poate prognoza travaliul
prematur, n special de etiologie infecioas, sensibilitatea testului este de 82%, specificitatea 72%.
Studiat n lichidul amniotic, Il-6 este cel mai sensibil marcher al etiologiei infecioase, dar rmne un
predictor mai slab al travaliului prematur comparativ cu fibronectina [24, 26]. Determinarea IL-6 n
serul matern nu prea are aplicare practic. Rezultate nesigure au leucocitoza i determinarea proteinei
C-reactive n serul matern.
Msurile de profilaxie a naterii premature
Nu exist un program de sntate universal care ar asigura metode de organizare i efectuare
a msurilor preventive n cazul NP. Problema reducerii NP este inclus n Pachetele de Intervenii
n Sntate la etapa preconcepional i de asisten antepartum. Dup estimrile Bncii Mondiale,
extinderea asistenei prenatale, intranatale i postnatale asupra populaiei va permite reducerea impactului asociat cu NP.
Multiplii factori de risc socioeconomici pot fi frecvent identificai, n particular acei legai de
condiiile de lucru, putnd fi accesibili prin aciuni de prevenire. Suportul social (cum ar fi vizita
la domiciliu, consultaia psihologului) ar putea avea un efect pozitiv asupra statutului emoional i
a factorilor de stres, indirect acionnd benefic vis--vis de prematuritate (Blondel, 1996, Barlow,
1994, Buekens, 1993, Luca, 1999, Berkowitz i Papiemik, 1993, 2000). Interveniile pun n eviden
amenajarea condiiilor de lucru, evitarea factorilor nocivi (computerul, condiionerul), informarea
femeilor despre riscurile posibile pe parcursul sarcinii, calificarea continu a personalului medical i
ameliorarea ngrijirilor medicale n cadrul consultaiei perinatale [8, 49, 55].
Tabagismul, drept cauz a GMN, RDIUF, poate fi potenial prevenit (Haus, 2002, Wadhwa,
2001, Rich-Edwards, 2001, Delcroix, 1999, Ferpesson, 1999). Pentru aceasta sunt necesare depistarea precoce a infeciilor tractului urogenital, efectuarea profilaxiei i tratamentului pentru vaginozele
bacteriene.
R. Moldova a fost desemnat de OMS ca ar-pilot de implementare a Programului Graviditate
fr risc pentru rile din Europa Central i de Est. n perioada anilor 1998-2002 s-a implementat
Programul Naional de ameliorare a asistentei medicale perinatale. n anul 2003 a fost consolidat
serviciul de transportare centralizat a copiilor prematuri din maternitile raionale la Centrul Perinatal de nivelul III. Este implementat Programul de promovare a serviciilor perinatale de calitate
pentru anii 2003 2007, se realizeaz cu succes sistemul de asisten medical regionalizat. Drept
component a acestei asistene este principiul de transportare materno-fetale in utero, profilaxia cu
glucocorticoizi, prolongarea sarcinii n cazul RPPA.
222

In epoca contemporan, perfecionarea cunotinelor i progresul tehnologic au dus la ameliorarea considerabil a sntii mamelor i copiilor [5, 20, 25, 27]. Sunt necesare o ngrijire esenial n
timpul sarcinii, asistena unei persoane cu deprinderi de moa n timpul naterii i n perioada postpartum precoce, asigurarea naterii tuturor copiilor ntr-un mediu curat i cald, acordarea ajutorului
celor care necesit asisten n respiraie, ncurajarea la alimentarea natural [11, 20, 25, 39].
Bibliografie selectiv
1. Abbasi S., Hirsch D., Davis J. et al., Effect of single versus multipare antenatal corticosteroids on maternal and neonatal outcome /Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, V. 182, p. 124-126.
2. American Diabetes Association, Clinical practice recommendations /Diabetes Care, 2000, V.
23, Suppl. 1, p. S1-S70.
3. Ancr V., Ionescu C., Obstetrica /Bucureti, 1999, p. 298.
4. Ancel P.Y., Menace d accouchement premature et travaile premature a memebrane intactes
/J. Gynecol. Obstet. Biol. de la Reprod., 2002, V. 31, N. 7, p. 10-21.
5. Ancel P., Treisser A., Sehili F. et al., Context etiologique de prematurite /J. Nat. Medic., Paris,
2001, p. 146-164.
6. Arias F., Victoria A., Cho K., Kraus F., Placental histology and clinical characteristics of patients with preterm premature rupture of membranes/ Obstet. Gynecol., 1997, V. 89, N. 2, p. 265-271.
7. Baud O., Zupan V., Lacaze-Masmonteil T., Audibert F., Shojaei T., Thebaud B., Ville Y., The
relationships between antenatal management, the cause of delivery and neonatal outcome in a large
cohort of very preterm singleton infants /BJOG-2000, V. 107, p. 877-884.
8. Berkowitz G., Blackmore-Prince C., Lapinski R., Savitz D., Risc factors for preterm birth
/Epidemiology, 1998, V. 9, p. 279-285.
9. Bibby E., Stewart A., The epidemiology of preterm birth /Neuro. Endocrinol. Lett., 2004, V.
25 (supp l), p. 43-47.
10. Blondel B., Kogan M., Alexander G., Dattani N., Kramer M. et al., The impact of number
of multiple births on the rates of preterm birth and low birthweight: international study /J. Obstet.
Gynecol. Biol. Reprod., 2002, V. 92, p. 1323-1330.
11. Cabrol D., Goffinet F., Carbonne B., La menace d accuchement premature a membranes
intactes /J. Gyn. Obstet. Biol. Reprod., 2002, V.31, N. 7, p. 5S7-2S1128.
12. Carolli G., Villar J., Piaggio G., Khan-Neelofur D., Gulmezoglu M., Mugford M. et al.,
WHO Systematic Review of RCTS of Routine Antenatal Care /Lancet., 2001, V. 357, N. 9268, p. 15651570.
13. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public Management Sanitar, Anuarul Sntii Publice n Moldova, 1990 2006, Chiinu, 2006.
14. Cernechi O., alari O., Babencu E., Conduita sarcinii i naterii la gravidele obeze /Conferina USMF N. Testemianu, Chiinu, 2002, p. 58.
15. Chaim W., Maymon E., Mazor M., A review of the role of trials use of antibiotics in women
with preterm labour and intact membranes /Arch. Gynecol. Obstet., 1998, V. 261, p. 167-172.
16. Cleary-Goldman J., Malone F., Vidaver J., Ball R., Nyberg D., Comstock C. et al., Impact of
maternal age on obstetric outcome /Obstet. Gynecol., 2005, V. 105, N. 5 S. 1, p. 983990.
17. Crowley P., Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Database of systematic reviews
/The Cochrane Library, Issue 1, 2001.
18. Crowther C., Moore V., Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm
labour /Cochrane Database Syst Rev., 2001 (l).
19. Dizon-Townson D. S., Preterm labour and delivery: a genetic predisposition /Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001, V. 15 (suppl 2), p. 57-62.
20. Drife J., Magowan B., Clinical Obstetric and Gynaecology/ Saunders, 2004, p. 291-471.
21. Eco L., Burlacu A., Evoluia clinic a procesului de gestaie la gravidele cu chlamidoza,
herpes genital i infecie intrauterin /Buletin de perinatologie, Chiinu, 2001, N. 3, p. 63-66.
22. Friptu V., Bologan I., Popuoi O., Baltag V. etc., Diabetul zaharat i sarcina /Elaborare
metodic, Chiinu, 2002, 47 p.
223

23. Gabriel R., Treisser A., Traitement du travail premature /J. Obstet. Gynecol. Biol. Reprod.,
2001, V. 30, N. 7 suppl. 2, p. 3S9-3S19.
24. Goffinet F., Maillard F., Fulla Y., Cabrol D., Biochemical markers (without markers of infections preterm delivery). Implications for clinical practice /Europ J. Obstet. Gynecol., 2001, V. 94,
p. 59-68.
25 Goldenberg R., Rouse D., Prevention of premature birth /N. Engl. J. Med., 1998, V. 339, p.
313-320.
26. Grella P., Massobrio M., Pecorelli S., Zichella L., Compendio di ginecolocia e obstetricia.
Terze editione /Mondurzi editore, 2006, p. 759-767.
27. Hannah M. E., Search for best tocolytic for preterm labour /Lancet, 2000, V.356, p. 699700.
28. Hauth J., Goldenberg R., Aderws W., Dubard M., Copper R., Reduced incidence of preterm
delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis /N Engl.J Med,
1995, V. 333, p. 1732-1736.
29. Hitti J., Tarczy-Hornoch P., Murphy J., Hillier S., Aura J., Amniotic fluid infection, cytokines, and adverse outcome among infants at 34 weeks gestation or less /Obstet. Gynecol., 2001, V. 98,
p. 1080.
30. Hogue C., Hoffman S., Hatch M., Stress and preterm delivery: a conceptual framework
/Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001, V. 15, p. 30-40.
31. Iams J., Prediction and early detection of preterm labour /Obstet. Gynecol, 2003, V. 101,
p. 402-412.
32. Joseph K., Allen A., Dodds L., Turner L., Scott H., Liston R., The perinatal effects of delayed childbearing /Obstet. Gynecol., 2005, V. 105, p. 14101418.
33. Kramer M.S., Goulet L., Lydon J., Sguin L., McNamara H., Dassa C. et al., Socioeconomic
disparities in preterm birth: a causal pathways and mechanisms /Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001,
V. 15 (suppl 2), p. 104-123.
34. Krymko H., Bashiri A., Smolin A., Sheiner E., Bar-David J., Shoham-Vardi I., Vardi H.,
Mazor M., Risk factors for recurrent preterm delivery /Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2004,
V. 113, N. 2, p. 160-163.
35. Kurdi A., Mesleh R., Al-Hakeem M., Khashoggi T., Khalifa H., Multiple pregnancy and
preterm birth /Saudi. Med. J., 2004, V. 25, N. 5, p. 632-637.
36. Lawn J., Cousens S., Zupan J., Lancet neonatal survival steering team. 4 million neonatal
deaths: When? Where? Why /Lancet, 2005, V. 365, N. 9462, p. 891-900.
37. Lockwood C., Predicting premature deliveryno easy task /N. Engl. J. Med., 2002, V. 346,
p. 282-284.
38. Mares P., Marpeau L., Hoffet M., Le traitement ambulatoire prophilactique de MAP /J.
Gynecol. Obstet. Repr., 2001, V. 30, N. 7 C2, p. 3S29-3S32.
39. Maupin R Jr., Lyman R., Fatsis J., Prystowiski E., Nguyen A., Wright C. et al., Characteristics of women who deliver with no prenatal care /J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2004, V. 16, N.
1, p. 45-50.
40. McElrath T., Norwitz E., Robinson J. et al., Differences in TD-x fetal assay values between
twin and singletons gestations /Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, V. 182, p. 1110-1112.
41. Morse S.B., Haywood J.L., Goldenberg R.L., Bronstein J., Nelson K., Carlo W., Estimation
of Neonatal Outcome and Perinatal Therapy Use /Pediatrics, 2000, V. 105, N. 5, p. 1046-1050.
42. Munteanu I., Tratat de obstetric /Bucureti, 2000.
43. Newman R., Luke B., Perinatal significance of multiple gestations /Philadelphia(PA), Lippincott Williams and Wilkins, 2000, p. 10-11.
44. Novy M., Gupta A., Wothe D. et al., Cervical cerclage in the second pregnancy: cohort
study /Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, V. 182, p. 1447-1456.
45. Oei S., Mol B., de Kleine M., Brolmann H., Nifedipine versus ritodrine for suppresior preterm labor a meta-analysis /Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1999, V. 78, p. 783-788.
46. Olofsson P., Rydhstrom H., Sjoberg N., How Swidish Obstetricians manage premature
224

rupture of membranes in preterm gestations /Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, V. 159, N. 5, p. 10281034.
47. Paladi Gh., Sarcina i lichidul amniotic /Chiinu, 2000, 39 p.
48. Paladi Gh., Cuco N., Cernechi O. etc., Sarcina i bolile asociate ei /Chiinu, 2003, 120 p.
49. Papiernik E., Combier E., Morbidit et mortalit des prmaturs de moins de 33 semaines
/Bull. Acad. Nat. Med., 1996, V. 180, p. 1017-1027.
50. Perrotin F., Lansac J., Body G., Place du cerclage dans la prise en charge de MAP /J. Gyn.
Obst. Repr., 2002, V. 31, N. 7, p. 66-73.
51. Pons J., Dilai N., Grossesses multiples et tocolyse /J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2001,
V. 30, p. 130-132.
52. Reagan P., Salsberry P., Race and ethnic differences in determinants of preterm birth in the
USA: broadening the social context /Social. Science. and Medicine, 2005, V. 60, p. 22172228.
53. Romero R., Gomez R., Chaiworapongsa T., Conoscenti G., Kim J., The role of infections
and delivery /Paediatr. Perinat. Epidem., 2001, V. 15, N. 2, p. 41-56.
54. Serbencu A., Moin V., Stratulat P., Eanu T., Bzgu V., Catrinici L., Naterea prematur
/Recomandare metodic, Chiinu, 2001, 54 p.
55. Slattery M., Morrison J., Peterm delivery /Lancet, 2002, V. 360, p. 1489-1497.
56. Stratulat P., Berdaga V., Curteanu A., Programul Promovarea serviciilor perinatale de
calitate /Buletin de perinatologie, N 1, Chiinu, 2004, p. 6-9.
57. Stratulat P., Curteanu A., Chitic L., Evaluarea programului naional de ameliorare a asistenei perinatale n RM /Materialele conferinei t.-pr. nvmntul mediu de specialitate: probleme, realizri, perspective, Chiinu, 2004, p. 99-103.
58. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safely of the
outcome atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour /BJOG, 2001,
V.108, p. 1110-1112.
59. Truffert P., Maillard F., Burguet A., Morbidite pulmonar du grand prematurite prise en
charge /J. Nat. de Med., Paris, 2001, p. 175-182.
60. Tsatsaris V., Papatsonis D., Goffinet F. et al., Tocolysis with nifedipine or b-agonists: a
meta-analysis /Obstet. Gynecol., 2001, V. 97, p. 840-847.
61. Vayssiere C., Prise en charge particuliere d accouchement premature en cas de grossesse
multiple /J. Gynecol. Obstet. de la Reprod., 2002, V. 31, N. 7, p. 114-123.
62. Wang X., Zuckerman B., Kaufman G., Wise P., Hill M., Niu T. et al., Molecular epidemiology of preterm delivery: methodology and challenges /Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001, V. 15
(suppl 2), p. 63-77.
63. World Health Organization. Essential care package. Guidelines for pregnancy and childbirth /WHO, 2005.
64. World Health Organization. Preventing prolongeel labor: a practical guide. Whe partograph, parts I, II, III. WHOIFSE /WHO/MSM/93.10-2001.
65. Yeung L., King S., Roberts E., Mother to infant transmission of hepatitis C virus /Hepatology, 2001, V. 34, p. 223-229.
66. Yoon B., Romero R., Park J., Kim M., Oh SY, Kim C., Jun J., The relationship among inflammatory lesions of the umbilical cord (funisitis), umbilical cord plama interleukin 6 concentration,
amniotic fluid infection, and neonatal sepsis /Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, V. 183, p. 1124-1129.
67. ., ., /, . , 2002.
93 .
68. ., ., . .,
/ , , 2006, 32 .
69. ., ., .,
/. . II ,
, 1997, . 197-198.
70. ., ., .,
225

 /XIII .
, , 2006, . 306-307.
71. ., /.
., 2006, N. 4, c. 66-68.
72. ., ., .,
/ . . :
, , 2006, . 252-253.
Rezumat
Naterile premature sunt i n Republica Moldova o problem major, continu de sntate,
avnd o prevalen nalt cu consecine sociale i economice importante. Profilaxia i tratamentul
naterilor premature sunt declaraii ale strategiei prioritare pentru politica de sntate i medicina din
republic. Orientarea spre naterea fiziologic la termen este o tendin permanent, urmrindu-se
asigurarea unor noi modaliti de reformare continu a domeniului prematuritii.
Summary
Premature birth is a major problem for the public health concern in the Republic of Moldova,
having a high incidence as well as crucial social and economic consequences. Nowadays, prevention
and treatment of premature birth has been declared as priorities for policy in Health System in
Moldova. Orientation to a physiological birth is the goal of the new reforms that are conducted in the
obstetrician branch of health system.

ASPECTELE PSIHOLOGICE ALE AVORTULUI LA CERERE

Ludmila Railean, USMF N.Testemianu
ntreruperea artificial a sarcinii n prezent este mai raspndit dect n perioadele istorice anterioare. Anual n lume survin aproximativ 200 mln. de sarcini i n 80 mln. de cazuri se termin prin
avort la cerere.
ntreruperea spontan a sarcinii reprezint, de obicei, o situaie dramatic pentru femeie, n
timp ce avortul la cerere, cu excepia indicaiilor medicale, este efectuat la dorina acesteia. Trebuie
s menionm faptul c n majoritatea cazurilor avortul reprezint pentru femeie o procedur inevitabil determinat de circumstane impuntoare. Conform datelor screening-ului sociologic, 43% din
numrul femeilor consider avortul o procedur duntoare vieii, iar 15% l asociaz cu suferina
fizic i psihologic.
Avortul este o preocupare a diferitelor tipuri de servicii de sntate, n funcie de legi i politici,
regulamente ale unitilor medicale i de practica local. n diverse ri avortul poate fi efectuat de
ctre medici, moae, asisteni medicali, medici rezideni i de alte categorii de personal medical.
Atitudinea societii i a statului fa de avort depinde de structura statal, condiiile economice
i sociale de via, numrul populaiei, aspectele religioase. Din pcate, avortul ramne i n prezent
o metod esenial de planificare a familiei.
ntreruperea sarcinii este un factor psihotraumatic puternic, care, sub influena anumitor situaii, poate s devin factorul iniial n mecanismul neurozei. Rspunsul la avort este n corelare direct
cu temperamentul, starea psihic i particularitile sistemului nervos al persoanei. L.P.Baculeva et al.
(1990) menioneaz aspectul psihologic al influenei avortului asupra sntii femeii, deoarece este
bine cunoscut faptul c intervenia, provocnd modificri n sistemul hormonal, este, totodat, i un
stres emoional. n perioada postintervenie acuzele femeilor indic semne de tulburri ale somnului
i depresie. La 30% dintre femei au fost evideniate dereglri emotional-vegetative, care sunt considerate drept sindrom al distoniei vegetativ-vasculare.
226

Aadar, avortul provocat, efectuat n trimestrul I, cauzeaz modificri psihologice i ale sistemului nervos vegetativ, ceea ce duce la tulburarea capacitii de adaptare a organismului i la progresia simptomatologiei preexistente.
Scopul studiului este analiza aspectelor psihologice ale avortului provocat chirurgical i medicamentos, precum i determinarea metodei cu cel mai mic potenial negativ.
Materiale i metode. Obiectul studiului l-au constituit 89 de femei repartizate n dou loturi:
Lotul I, general (22 paciente) l-au format femeile crora li s-a ntrerupt sarcina la cerere cu
ajutorul prescrierii a 200mg Mifepriston + 400mg Misoprostol.
Lotul II, de comparare (67 de paciente) l-au constituit femeile crora li s-a efectuat avort la
cerere chirurgical sau vacuum aspiraie.
Ambele grupe statistic nu se deosebeau dup vrst, termen de gestaie, clinic i paraclinic.
Pentru aprecierea nivelului anxietii s-au utilizat testul Spilberger, metoda proiectiv de alegere a culorilor, s-a efectuat testarea verbal cu ajutorul metodei - standard multifactoriale de studiere
a persoanelor (MSMSP).
Rezultate i discuii: Analiznd datele obinute, putem meniona c n lotul I nivelul anxietii
era mai jos dect n lotul II de comparare. n lotul de femei care au suportat avort chirurgical, majoritatea (52,24%) aveau anxietate medie, 37,3% - anxietate nalt, 10,45% - anxietate joas. n lotul de
femei cu avort medicamentos 40,91% din acestea aveau anxietate joas, 40,91% anxietate medie i
18,18% anxietate nalt (tab.1).
Tabelul 1
Nivelul anxietii n loturile examinate
Nivelul anxietii

Lotul I, %

Lotul II, %

Sczut

9 40,91

7 10,45

<0,05

Mediu

9 40,91

35 52,42

>0,05

nalt

4 18,18

25 37,31

<0,05

Valoarea medie a nivelului anxietii la femeile crora li s-a ntrerupt sarcina prin administrarea
medicamentelor a fost cu 35,55 puncte mai mare dect msura - standard C.Spilberger, iar n lotul
femeilor crora li s-a efectuat avort chirurgical - cu 44,19 puncte peste msura - standard (fig.1).
50

44,19

40
30

avort
medicamentos

35,55

20

avort
chirurgical

10
0
Fig. 1. Indicii valorii medii a nivelului anxietii

Aceast repartizare vorbete despre aceea c, indiferent de metoda de efectuare a avortului la

cerere, acesta este nsoit de un stres psihoemoional pentru femei, ceea, ce de asemenea, se confirm cu ajutorul multor studii strine i ale specialitilor moldoveni [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Conform datelor
227

existente, acest contingent de femei necesit ajutor psihoterapeutic calificat, att pn la avort, ct i
n perioada postavort.
n avortul medicamentos se produc mai puine traume psihoemoionale comparativ cu avortul
chirurgical. Aceasta se confirm cu ajutorul datelor discuiilor clinice, n timpul crora majoritatea
femeilor chestionate (95%) au rspuns c avortul medicamentos se percepe subiectiv mai puin invaziv pentru sntate n planul reaciilor adverse, complicaiilor n timpul avortului i n perioada
postavort.
n urma studiului nivelului anxietii dup vrst, s-a constatat c femeile cu vrsta de18 ani i
mai mici aveau punctajul mai mare comparativ cu femeile de 19-29 ani (fig.2).
n ceea ce privete femeile cu vrsta de 18 ani, aceasta se poate explica prin insuficiena adaptrii organismului, frica de sarcina nedorit, aspectul social etc. [7, 8, 9, 10]. La femeile cu vrsta de
30 ani i mai mult s-a nregistrat o nelinite mai mare (44,54/ 41,68).
60
50
40

54,13
41,68

44,54
18 ani i mai
mici
19-29 de ani

30
20

30 de ani i
mai mult

10
0

Fig. 2. Nivelul anxietii dup vrst

Comparnd datele din figur cu rezultatele anchetei i discuiilor clinice, constatm c femeile
cu vrsta mai mare manifest fa de sntatea lor mai mult exigen. Ele au o atitudine negativ fa
de avort, au n anamnestic complicaii postnatale, postavort i cunosc urmrile negative ale anesteziei
generale.
Femeile cu vrsta de 18 ani i dup 30 de ani au fost raportate la grupul de risc, n care apare
sindromul postavort i se recomand ntreruperea sarcinii prin intermediul medicamentelor.
Metodica psihodiagnostic reprezint un instrument important n studierea tendinelor psihologice subcontiente, care nu se supun verbalizrii directe. Folosirea metodelor proective face posibil
determinarea i aprecierea atitudinii subiective a pacientei fa de situaia concret, stabilirea motivelor unei sau altei situaii. Metodele psihodiagnostice psihoproective permit a determina gradul aciunii
psihotraumatice a diferitor metode de avort, aspectul transcultural i reaciile individuale profunde.
n urma analizei etaloanelor multicolore cu ajutorul metodei alegerii culorilor s-a stabilit c
femeile din lotul I n 81,82% cazuri au ales culorile caracteristice registrului stenic. Culorile specifice sunt: culoarea albastrverzuie31,82% (etalonul II), culoarea roie-cafenie 27,27% (etalonul
III), culoarea galben22,73% (etalonul IV). Culorile specifice discomfortului psihologic i somatic
sunt neagr-maro, albastr i sur, caracteristice registrului astenic - au fost alese de 13,64% femei.
n lotul I s-a acordat preferin culorii violete9,09%, ceea ce vorbete despre instabilitatea emoional, n lotul II - 17,9%.
De menionat c femeile din lotul I nu au ales culorile specifice registrului astenic i strii depresive - al 7-lea etalon (neagr) i 0 (sur). Doar 4,54% din femeile examinate din lotul I au ales al
6-lea etalon - culoarea cafenie, specific nivelului anxietii medii.
n lotul II culorile caracteristice registrului stenic au fost alese de 52,24% de femei, 29,85% din
ele au preferat culorile specifice discomfortului i astenizrii psihologice. 13,43% au ales culoarea
sur (0), 2,99% - neagr (7), 8,95% - maro (6), 4,48% - albastr - nchis.
228

n lotul femeilor cu avort medicamentos doar 13,64% au ales ultimele culori ale spectrului stenic, pe cnd n lotul II 37,31%.
Deoarece metoda alegerii culorilor este orientat, mai ales, spre depistarea emoiilor la un moment dat, ea poate fi mai puin traumatizant i subiectiv mai adecvat.
Rezultatele investigaiilor psihodiagnostice cu acest test vorbesc despre prioritile veridice
psihologice ale metodei medicamentoase de avort fa de cea chirurgical.
Studierea reaciilor psihologice ale femeilor la metodele chirurgicale i medicamentoase folosite la sarcin cu ajutorul sondajului multifactorial i rapid (MSMSP) presupunea nu numai evidenierea validitii generale a rezultatelor testrii, dar i analiza particularitilor caracterologice ale
femeilor din diferite grupuri clinice.
Metodele de testare verbal, printre care cea mai rezultativ este (MSMSP), permit crearea
unei impresii primare despre stabilitatea nuclear, caracterele individual - tipologice.
Datorit spectrului larg de caracteristici psihologice ale testului (MSMSP), putem evedenia
componentele de situaie ale reaciilor psihologice, particularitile individuale care nu se depisteaz
prin alte metode. innd cont de datele din literatura de specialitate [1, 11, 12, 13] i de experiena
proprie, ajungem la concluzia c MSMSP este o metod adecvat pentru diagnosticul schimbrilor
reactive sub influena ntreruperii sarcinii. Poziia dominant n testul de profil (MSMSP) al femeilor
din lotul I este ocupat de prima scar clinic (32,84% din numrul total de femei examinate), care
prezint tendine ipohondrice i acuzele somatice. La femeile din lotul I predomin scara 9 (36,37%),
care arat o situaie mai optimist, un viitor mai bun, fr tendine de a dramatiza situaia.
n lotul II de femei scara 9 este dominat (14,92%).
Analiza de profil permite a constata prezena tendinelor depresive i isteriforme distructive la
femeile din lotul II, care se manifest pe 1, 2 i 4 ale scrii. n lotul I aceast tendin se manifest nesemnificativ. n afar de aceasta n lotul I exist o structur mai uniform i, practic, lipsesc deviaiile
mari ntre scrile 1 i 2, ceea ce poate fi un semn c ncordarea emoional este mai mic i al aciunii
neurotizante a avortului medicamentos (tab. 2).
Tabelul 2
Scara
Lotul I
Lotul II
p

1
18,19
32,84
>0,05

2
9,09
10,45
>0,05

3
4,54
2,99
>0,05

4
4,54
23,88
<0,05

5
13,64
10,44
>0,05

6
4,54
1,49
>0,05

7
9,09
2,99
>0,05

8
36,37
14,92
>0,05

Aprecierea integral a aciunii psihologice n cadrul diferitelor metode de avort arat c femeile din lotul II manifest anxietate mare - 37,31%, la alegerea culorilor au preferat spectrul de culori
specifice discomfortului i astenizrii - 29,85% femei. Aceste date se confirm i cu ajutorul testului
MSMSP, n care poziiile dominante le dein scrile 1 (32,84%), 2 (10,45%), 4 (23,88%).
Femeile din lotul I au ales spectrul de culori stenice - 81,82%, testul Spilberger - anxietate joas
n 40,91%. Mai puine manifestri ale tendinelor depresive se manifest pe scara 9, conform testului
(MSMSP) - 36,37% cazuri.
Concluzii
Avortul, indiferent de metoda prin care s-a efectuat, prezint un factor psihotraumatic puternic, care poate iniia mecanismul dezvoltrii neurozei.
Cu ajutorul analizei psihodiagnostice s-a demonstrat c avortul medicamentos are un potenial
neurotizant mai mic i se percepe mai pozitiv, ceea ce se poate de observat cu ajutorul testului Spilberger, care determin un nivel mai jos de anxietate (n medie cu 8,64 puncte), prin alegerea culorilor
din spectrul stenic 81,82% contrar 52,54% la femeile care au suportat avort chirurgical. Culorile
specifice disconfortului somatic i psihologic, spectrul de culori astenice n cadrul lotului I alctuiesc
9,09% fa de 29,82% n lotul II de femei. Majoritatea femeilor care au participat la studiu consider
c avortul medicamentos se percepe mai pozitiv i nu cauzeaz schimbri distructive n echilibrul
psihologic.
229

 S-a constatat c femeile la care predomin caracterele astenice constituie grupul de risc de
apariie a reaciilor psihologice negative i de dezvoltare n viitor a dereglrilor neurotice, ndeosebi
la femeile crora li s-a efectuat avort chirurgical. La aceste femei nivelul anxietii a fost cu 10,56
puncte mai mare dect media. La alegerea culorilor n 42,68% predomin culorile registrului astenic,
iar culorile registrului stenic n 22,22%.
Femeile din categoria cu vrsta de 18 ani i mai mic i cele cu vrsta de 30 de ani i mai mult
constituie grupul de risc pentru dezvoltarea reaciilor psihologice nefavorabile n legtur cu avortul,
ceea ce se demonstreaz cert cu ajutorul testului Spilberger: nivelul anxietii este mai mare la grupul
de femei cu vrsta de 18 ani i mai mic cu 12,45 puncte, iar la grupul de femei cu vrsta de 30 de ani
i mai mult cu 2,86 puncte, fa de femeile din categoria de vrst de 19-29 de ani.
Starea psihoemoional n perioada postavort medicamentos se restabilete mai rapid dect
dup avortul chirurgical, iar metoda data are o influen negativ mai mic asupra strii psihice a
femeii. Acest lucru este confirmat prin faptul c nivelul anxietii este sczut cu 7,83 puncte dup
avortul medicamentos, indicii anxietii sunt mici n 50,9% cazuri, culorile registrului stenic domin
la 93,33% femei.
Bibliografie selectiv
1. .., .., . .,
//
, , 1998, .18-22.
2. David C. R., Aborted Women: Silent No More, Ch.,IL: Loyola University Press, 1992, p.334339.
3. Larsen J., Post- abortion syndrome- a grief subverted, S Afr Med J, 1999, vol.89, nr.6,
p.576.
4. Major B., Gramzov R. H., Abortion as stigma: cognitive and emotional implications of concealment, J Pers Soc Psychol, 1999, vol.77, nr.4, p.735-745.
5. Ney P. G., Emotional and physical effects of pregnancy loss of women and her family, Post
Abortion Aftermath, Kansas City. MO. Sheed and Ward, 1994, p.69-87.
6. Rue V. M., The psychological realites of induced abortion, Post- Abortion Aftermath, Kansas
City. MO. Sheed and Ward, 1994, p.5-43.
7. . ., . ., . .,
, , nr.1, 1992, c.3-4.
8. . ., . ., . ., ..,
, -, , nr.5, 1994, c.-29-32.
9. . ., . ., . .,
- , ,
, nr.1, 1994, c. 20-21.
10. . ., . .,
, , nr.2, 1995, c.-32-35.
11. . . ., ,
., ,1990, 72.
12. : .
. , . . . : C, 1997, 254c.
13. , .:
-,1999, 376.
Rezumat
n articol s-au studiat aspectele psihologice n urma utilizrii diferitor metode de avort. Analiznd rezultatele obinute, s-a determinat c metoda avortului medicamentos are un potenial neurotizant mai mic i se percepe mai pozitiv. Starea psihoemoional n perioada postavort medicamentos
se restabilete mai repede, iar metoda respectiv are un efect negativ mult mai mic.
230

Summary
n the articol are presented the psychological aspects of different methods of abortion.Analysing
the results of the study it was determined that drug abortion has a smaller neurosis potential and it
is perceived as more positive. The psycho emotional recovery after drug abortion is faster, and the
method in its self has a lower negative effect.

TRATAMENTUL CU PACOVIRIN I INTERFERONI

N HEPATITA VIRAL B ACUT
Tiberiu Holban, dr. n medicin, conf. univ., Constantin Spnu, dr. h. n medicin,
prof. univ., Igor Spnu, cercet. tiin. stagiar, Centrul Naional tiinifico-Practic
de Medicin Preventiv
Hepatita viral B (HVB) este una din cele mai rspndite i importante boli infecioase de pe
Glob. O parte din bolnavi dezvolt forme fulminante ale maladiei cu posibil evoluie letal, iar alii
formeaz hepatite cronice cu evoluie n ciroz hepatic i hepatocarcinom [1].
n majoritatea cazurilor HVB acut are evoluie autolimitat ctre vindecare cu eliminarea
virusului i apariia de anticorpi protectivi. O astfel de evoluie se realizeaz n 70-90% din cazuri la
pacienii maturi, fiind n funcie de multiple cauze, ca vrsta bolnavilor, statusul imun, prezena mutantelor AgHBe .a. [5]. Referitor la aceast situaie, exist dou atitudini: identificarea unor factori
de risc i indici cu valoare predictiv n privina cronicizrii i administrarea terapiei doar acestor
pacieni i administrarea nedifereniat a terapiei etiologice [2,5].
Conform datelor bibliografice, exist mai multe alternative terapeutice. Utilizarea interferonului (IF)- n tratamentul bolnavilor cu HVB acut n cazul aprecierii corecte a indicaiilor i metodologiei de administrare ar permite a preveni cronicizarea maladiei. Eficacitatea tratamentului cu IF
este nalt n cazul n care se stabilesc corect indicii de risc nalt de cronicizare n fazele timpurii ale
maladiei i nu peste 1,5-3 luni de la debut, dup rezultatele monitorizrii maladiei, cnd nu se obine
ameliorarea indiciilor clinici (persist icterul, semne de intoxicaie), biochimici (AlAT), persist n
ser AgHBe, ADN-HBV i AgHBs [5].
O alternativ terapeutic ar putea fi monoterapia cu lamivudin, care reprezint un analog nucleozidic cu aciune antiviral direct prin inhibarea activitii ADN polimerazei ARN dependente.
Exist scheme de terapie simultan combinat cu IF- 3-5mil. UI/zi i lamivudin 100-300 mg/zi.
Poate fi aplicat i terapia secvenial cu lamivudin pn la scderea AlAT sau maxim 6 sptmni,
apoi IF- cu lamivudin [3].
Pentru tratamentul HVB acute se mai propune utilizarea preparatelor neovir, amixin, ursofalk
.a. [7].
n tratamentul HVB acute pot fi utilizate i preparate de origine vegetal cu aciune antiviral,
imunomodulatorie i antioxidant. Preparatul medicamentos Pacovirin reprezint un glicozoid steroid de origine vegetal din grupa furastanolului cu aciune antiviral fa de virusurile cu genom
ARN i ADN i imunomodulatorie asupra diferitelor subclase de T-limfocite.
Pacovirina a fost elaborat de colaboratorii Direciei virusologie a CNPMP din R.M. (prof.
C. Spnu) i ai Institutului de Genetic al Academiei de tiine a Moldovei (prof. P. Chintea). Preparatul reprim reproducerea virusurilor n stadiile iniiale de dezvoltare intracelular i pe parcursul
realizrii infeciei virale. Remediul nominalizat este inofensiv, nu are aciune rezorbtiv-cumulativ,
nu influeneaz funciile de reproducere la animalele de laborator, investigate ca model [4].
ntru stabilirea indicaiilor difereniate pentru aplicarea terapiei antivirale i de imunocorecie
la bolnavii cu HVB acut este necesar de acordat o atenie deosebit stabilirii criteriilor, care ar caracteriza rspunsul imun optim, exprimate prin indicii imunitii celulare i humolare, caracteristice
pentru HVB de gravitate medie cu evoluie ciclic i nsntoire [5].
231

Scopul studiului este de a analiza eficacitatea terapeutic i oportunitatea utilizrii preparatelor

interferonice i a pacovirinului la bolnavii cu HVB acut, studiind aciunea lor asupra indicilor clinici, biochimici, serologici, imunologici.
Materiale i metode. S-au efectuat dou studii clinice prin metoda dublu-orb de apreciere a eficacitii terapeutice a preparatelor etiologice n tratamentul HVB acute. Diagnosticul de HVB acut
s-a stabilit n baza datelor clinice, epidemiologice, biochimice i serologice.
n primul studiu 91 de bolnavi cu HVB acut de gravitate medie i uoar au fost repartizai n
3 loturi. Din primul lot fceau parte 30 de bolnavi, care au primit leikinferon (LF), din lotul II 30 de
bolnavi, crora li s-a administrat reaferon (RF) i din lotul III 31 de bolnavi, care au primit placebo
(Pl). n toate loturile tratamentul se iniia nu mai trziu de ziua a 7-a de la debutul icterului.
Preparatul LF, care posed proprieti antivirale i imunomodulatorii pronunate datorit unui
spectru larg de citokine, era standardizat dup IF, cte 1x104 UI n fiol. Fiolele cu RF conineau cte
1x106 UI de IF, fiolele cu Pl o soluie liofilizat de proteine serice umane, diluate pn la concentraia de 1 mg/ml cu soluie fiziologic. Toate preparatele studiate au fost administrate intramuscular. n
prima zi preparatul se administra de 3 ori (peste fiecare 8 ore), n ziua a doua de 2 ori (peste 12 ore),
n zilele 3-10 cte o singur dat.
Al doilea studiu s-a efectuat pe dou loturi a cte 31 de bolnavi cu HVB acut. Bolnavilor din
lotul I li s-a administrat preparatul pacovirin n doz de 50 mg de 2 ori pe zi per os timp de 15 zile.
Pacienilor din lotul II li s-a administrat placebo, aplicat dup aceeai schem.
Pacienii din studiile I-II n afar de tratamentul etiologic li s-a aplicat regimul igieno-dietetic,
tratament de dezintoxicare, vitamine i metabolii.
Aprecierea eficacitpii terapeutice a preparatelor testate s-a efectuat n baza criteriilor clnice
(durata semnelor i sindroamelor clinice de baz, variantele de evoluie a maladiei n fiecare lot, sechelele maladiei), precum i a indicilor biochimici i serologici, care erau testai la interval de 10-12
zile.
Bolnavilor din studiul I li s-au determinat n dinamic subpopulaiile de limfocite din sngele
periferic prin metoda imunofluorescenei indirecte cu anticorpi monoclonali CD3, CD4, CD8, CD57,
produse ale firmei Bekton Dickinson, SUA. Activitatea funcional a celulelor Natural Killer (NK)
s-a determinat dup aciunea citopatogen asupra celulelor-int din linia K-562, marcate cu H3-uridin. Investigarea indicilor ce caracterizeaz sistemul de IF includea testarea IF seric i a reaciei
interferonice leocucitare- dup metoda lui V.Soloviov i T.Bektemirov.
Bolnavilor din studiul II li s-au determinat indicii imunitii celulare prin metoda rozetelor.
Rezultate i discuii. Rezultatele studiului I au demonstrat c administrarea LF a influenat
benefic asupra evoluiei clinice a maladiei. S-a depistat o dispariie mai rapid dect n lotul martor
a semnelor clinice, ca slbiciune general, inapeten, greuri, vom, cu toate c diferena statistic
cert s-a stabilit pentru un singur semn clinic durata greurilor (p<0,05).Durata perioadei icterice n
lotul I, de asemenea, a fost mai scurt (25,32,5 zile) n comparaie cu bolnavii din lotul III (27,62,7
zile), ns aceast diferen nu era cert (p>0,05). La bolnavii din lotul II, crora li s-a administrat
Reaferon, nu s-au depistat schimbri n evoluia clinic n comparaie cu cei din lotul III.
Efectul benefic al tratamentului etiologic s-a manifestat prin lipsa bolnavilor cu o evoluie trenant a maladiei n lotul I (LF). n lotul II (RF) o asemenea evoluie a fost nregistrat la un bolnav
(3,3%), iar n lotul III (de control) la 2 (6,5%).
Pe fundalul tratamentului cu LF al bolnavilor cu HVB acut se nregistra o descretere mai rapid a bilirubinei generale n serul bolnavilor. Diferena statistic devenea cert dup terminarea tratamentului, cnd nivelul bilirubinei se micora de la 172,311,1 mcmoli/l la 68,56,6 n comparaie
cu lotul de control, unde s-a diminuat de la 167,810,6 la 90,68,2 mcmoli/l, (p<0,05).
n lotul de bolnavi, crora li s-a administrat RF, de asemenea, s-a stabilit o scdere mai rapid a
bilirubinei generale, ns diferena statistic nu era cert.
n timpul tratamentului cu LF a avut loc o micorare mai rapid a citolizei hepatocitelor, apreciat dup activitatea AlAT (de la 2509167 UI/l) pn la 54182 UI/l, n comparaie cu lotul de
232

control (de la 2342168 UI/l pn la 829102 UI/l). Diferena statistic a indicilor la sfritul administrrii preparatului este cert (p<0,05). O diminuare mai rapid a AlAT s-a nregistrat i n lotul
bolnavilor tratai cu RF (de la 2505210 UI/l pn la 78796 UI/l), dar diferena statistic nu era cert
(p>0,05).
Legiti importante au fost stabilite la studierea indicilor imunologici i serologici la bolnavii
cu HVB acut, tratai cu LF i RF.
Tratamentul cu LF a dus la o cretere n sngele periferic a coninutului absolut de T-limfocite,
purttoare ale markerilor CD3, CD4, CD8, astfel nct n perioada de convalescen timpurie el se
apropia de indicii normali.
Coninutul relativ n sngele periferic al limfocitelor purttoare ale markerului CD57 (natural
killer/celule k) era mrit la nceputul tratamentului n toate cele 3 loturi,iar sub influena terapiei cu
LF a avut loc o scdere a acestui indice pn la normalizare n perioada de covalescen timpurie.
Deosebit de important a fost aciunea LF i RF asupra activitii funcionale a celulelor NK,
care n urma tratamentului evolua spre normalizare. n perioada de convalescen acest indice, restabilit dup aplicarea tratamentului, rmnea la nivelul normal n loturile unde s-au administrat LF
i RF, iar n lotul unde s-au administrat Pl revenirea la indicii normali nu s-a obinut nici n acest
perioad a bolii.
n lotul de bolnavi, crora li s-a administrat LF, s-a nregistrat o tendin de cretere a reaciei
interferonice leucocitare (RIL-).
Aciunea benefic a LF la bolnavii cu HVB acut const n efectul lui antiviral, care s-a manifestat prin aciunea asupra vitezei de eliminare a AgHBs din ser. Durata medie a AgHBs-emiei n
lotul de bolnavi, crora li s-a administrat LF, era de 23,63,1 zile, iar n lotul de control de 33,53,0
zile (p<0,05). De accentuat c la bolnavii tratai cu LF AgHBs se depista n ser mai rar la toate etapele
maladiei. Efect pozitiv asupra eliminrii AgHBs s-a nregistrat i n lotul de bolnavi tratai cu RF, ns
diferena statistic n comparaie cu grupul de control nu era cert. Durata medie a AgHBs-emiei n
acest lot a fost de 31,63,9 zile (p>0,05).
Cronicizarea HVB s-a produs la un bolnav din lotul martor i nu a avut loc n loturile unde s-a
administrat LF i RF.
Studiul II s-a efectuat pentru aprecierea eficacitii preparatului pacovirin la bolnavii cu HVB
acut, care au fost repartizai n 2 loturi. n primul lot de 31 bolnavi s-a administrat pacovirin, iar n
lotul II (31 de bolnavi) placebo, ncepnd din primele zile ale perioadei icterice (nu mai trziu de-a 7
zi de icter).
Supravegherea clinic a bolnavilor din ambele loturi a demonstrat c n lotul I maladia a evoluat
n form medie n 30 de cazuri i n form uoar ntr-un caz. n lotul II (martor) forma grav a fost
nregistrat n 2 cazuri, forma medie n 27 de cazuri i uoar ntr-un caz. Dup cum vedem, n ambele
loturi au predominat cazurile medii de boal. Dar n lotul experimental au lipsit cazurile grave, pe
cnd n lotul martor au alctuit 6,5%, ceea ce corespunde cu datele despre evoluia natural a hepatitei
virale B acute.
Durata spitalizrii bolnavilor din lotul I a fost de 31,92,0 zile, iar n lotul II de 40,24,5
(p<0,05), fiind nregistrat scurtarea duratei de spitalizare.
n lotul martor durata icterului a fost de 17,61,3 zile n comparaie cu 28,02,8 n lotul experimental (p<0,05). S-a nregistrat o cretere a intensitii icterului dup nceputul tratamentului la 10
bolnavi (32%), iar n lotul experimental acest fenomen, dup nceputul tratamentului, a fost nregistrat la un singur bolnav (3,2%).
Durata de manifestare a sindromului astenovegetativ a fost mai scurt n lotul martor (10,40,9
zile) dect n lotul experimental (15,21,3 zile), (p<0,05), pe cnd durata de manifestare a sindromului dispeptic a fost aproximativ aceeai n ambele loturi. n lotul experimental s-a nregistrat scurtarea
duratei de manifestare a principalelor semne clinice (slbiciune general, inapeten, greuri).
La bolnavii din ambele loturi pe parcursul tratamentului i dup aceasta se observa o micorare
a dimensiunilor ficatului, apreciate palpator i percutor.
233

Pn la nceputul tratamentului nivelul AlAT n ambele loturi a fost aproximativ acelai, respectiv, 10,50,4 mmol/hxl n lotul martor i 10,20,4 mmol/hxl n lotul experimental. Peste 5 zile dup
nceputul tratamentului indicii rmneau aproximativ la acelai nivel, iar dup terminarea tratamentului nivelul mediu al AlAT n lotul I a fost de 2,630,37 mmol/hxl, iar n lotul II-4,350,50 mmol/hxl
(p<0,05). De menionat c o scdere mai rapid a nivelului AlAT n lotul experimental se producea i
dup sistarea tratamentului.
Nivelul mediu al bilirubinei totale la nceputul tratamentului a fost n lotul experimental de
123,710,5, iar n lotul martor de 151,311,5 mcmol/l (p>0,05). S-a nregistrat o descretere mai rapid a bilirubinei totale n lotul experimental, atingnd la sfritul tratamentului nivelul de 24,82,2
mcmol/l, n comparaie cu 74,218,7 n lotul martor, (p<0,05).
n ambele loturi pe parcursul tratamentului a avut loc o cretere a nivelului probei cu sublimat
i a indicelui protrombinic, rezultatele fiind aproximativ aceleai n amblele loturi. Testarea antigen
AgHBs n serul bolnavilor la externare a demonstrat dispariia lui la 7 bolnavi din lotul experimental
(22,5%) i la 2 bolnavi din lotul martor (6,5%).
Rezultatele clinice, biochimice i serologice obinute au fost determinate i nsoite de modificri pozitive ale indicilor imunologici. Deja din a 5-7 zi de tratament cu pacovirin are loc majorarea
nivelului celulelor supresoare n sngele periferic i se menine la acest nivel pn la sfritul tratamentului. Acest fapt a condiionat normalizarea mai rapid a indicelui imunoregulator T-helper/T-supresor pn la valori normale la bolnavii crora li s-a administrat pacovirin.
Toi bolnavii din lotul I au suportat bine administrarea preparatului pacovirin. Reacii adverse
nu s-au semnalat i nu a fost necesar stoparea tratamentului.
Supravegherea i dispensarizarea ulterioar a bolnavilor investigai au demonstrat urmtoarele:
peste 6 luni de la externare, infecia a trecut n hepatit cronic B la un bolnav din lotul martor (din
10 dispensarizai), fiind nregistrat eliminarea AgHBs la 6 i persistarea lui la 4 pacieni. n lotul
experimental din 12 pacieni supravegheai, cronicizarea hepatitei nu s-a nregistrat nici la un bolnav,
AgHBs fiind eliminat la 8 pacieni i persistnd la 4.
Astfel, rezultatele studiilor noastre cu utilizarea IF-, LF i a pacovirinului au demonstrat eficacitatea clinic a acestor preparate. Efectul terapeutic este confirmat prin aciunea preparatelor studiate asupra indicilor clinici, evoluiei maladiei, indicilor biochimici, serologici, imunologici. Aceast
aciune se datoreaz att proprietilor antivirale, ct i imunomodulatorii pronunate. S-a micorat
durata de manifestare a semnelor clinice i s-a redus durata de spitalizare. La bolnavii crora li s-a
administrat tratamentul etiologic a avut loc o eliminare mai rapid a AgHBs din ser i nu s-au nregistrat cazuri de cronicizare a maladiei. Rezultatele obinute de noi concordeaz parial cu alte studii
efectuate n acest domeniu [2,3,5,7]. La majoritatea bolnavilor din loturile martor maladia a avut, de
asemenea, o evoluie benefic spre nsntoire. n acelai timp, trebuie de luat n considerare faptul
c preparatele antivirale utilizate, cu excepia pacovirinului, sunt scumpe i pot provoca reacii adverse. n faa unei asemenea situaii este necesar de efectuat o evaluare a raportului cost/eficien al
terapiei antivirale n HVB acut. Un raport cost/eficien bun se poate obine prin orientarea asupra
grupelor de pacieni cu risc sporit de cronicizare. Se impune identificarea acelor bolnavi, la care pe
fundalul evoluiei uoare a maladiei se nregistreaz o activitate replicativ nalt a virusului [7].
Concluzii
1. Aplicarea tratamentului etiologic i imunomodulator n HVB acut poate duce la o ameliorare a indicilor clinici, biochimici, virusologici i imunologici, prevenind evoluia trenant i cronicizarea maladiei.
2. Utilizarea preparatelor cu aciune antiviral i imunomodulatoare (leikinferon, reaferon,
pacovirin) n HVB acut necesit o reevaluare n funcie de pericolul evoluiei grave sau de cronicizarea maladiei.
3. Preparatele care conin substane biologic active de origine natural (leikinferon, pacovirin) au o eficacitate mai mare n comparaie cu cele obinute prin metode de inginerie genetic (reaferona) la bolnavii cu HVB acut.
234

4. Se impune efectuarea unor studii ale raportului cost/eficien n cea ce privete utilizarea preparatelor etiologice pentru tratamentul HVB acute i pentru stabilirea unor indicaii certe de aplicare
a acestor tratamente.
5. Este necesar a ameliora depistarea i diagnosticul formelor anicterice, subclinice, inaparente
i a formelor uoare de HVB acute, care au un mare potenial de cronicizare, pentru a fi tratate cu
remedii antivirale i imunomodulatoare.
Bibliografie selectiv
1. Ganem D., Prince A.M., Hepatitis B virus infection natural history and clinical consequences // N.Engl.J.Med., 2004, v.350, p. 1118-1129.
2. Chiotan M., Tratamentul etiologic al hepatitelor acute cu VHB forme prelungite // Revista
romn de boli infecioase, nr.1, vol 6, 2003, p.18-19.
3. Reschef R.,Sbeit W., Tur-Kaspa R., Lamivudine in the treatment of acute hepatitis B // N.
Engl., J.Med., 2000, v. 343, p. 1123-1124.
4. Spnu C., Holban T., Stovbun S. et al., Tratamentul cu Pacovirin n hepatita viral B acut.
Mater. Conf. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova, Chiinu, 2000, p. 50-52.
5. Streinu-Cercel A., Popescu G.A., Recomandri pentru diagnosticul i terapia infeciilor cu
virusuri hepatitice B,C i D // Analele Institutului de boli infecioase, prof. dr. Matei Bal, vol. 1,
2002, p. 318-338.
6. .,
, . . ..., , 1992, 23 .
7. .., .., .., ..,
,
. , , , , , ., 1995,
.70.
Rezumat
Sunt prezentate rezultatele a dou studii clinice de apreciere a eficacitii terapeutice a preparatelor interferonice (reaferon, leikinferon) i a pacovirinului n tratamentul hepatitei virale acute B,
efectuate prin metoda dublu-orb. Aplicarea terapiei etiologice a avut efecte benefice asupra evoluiei
maladiei, duratei i intensitii de manifestare a semnelor clinice, indicilor biochimici, serologici i
imunologici, prevenind cronicizarea maladiei. A fost demonstrat necesitatea selectrii bolnavilor din
grupul cu risc sporit de cronicizare pentru aplicarea difereniat a tratamentului etiologic.
Summary
The results of two double blind clinical studies on the appreciation of therapeutic efficiency of
interferon preparations (Reaferon, Leikinferon) and Pacovirin in the treatment of acute viral hepatitis
type B are presented. The application of etiologic treatment had benefic effects on the disease
evolution, duration and manifestation duration of clinical syndromes, as well as on the biochemical,
serological and immunology data. The necessity to select the patients with high risk of cronicisation
for the differentiated application of the etiologic treatment was demonstrated.

235

EXPRESIA IMUNOHISTOCHIMIC A RECEPTORILOR HER-2

IN CARCINOAMELE MAMARE I ESUTUL PERITUMORAL
Anatolie Cerni1, dr.h. n medicin, prof. univ., Iraida Iacovlev1, dr.h. n medicin,
prof. univ., Nina Bogdanscaia1, dr.h. n medicina, Larisa Sofroni1 , dr.h. n medicin,
Elvira Neculiseanu1, doctorand, Ala Ciobanu2, Institutul Oncologic din Moldova1,
Compania farmaceutic Hoffman-La Roche Ltd2
Majoritatea tipurilor histologice de cancer mamar invaziv, cum se consider (Stoll B.A.,1999;
Aspini G. i colab., 2005), se dezvolt ntr-o perioad lung de timp din leziuni benigne preexistente.
Acestea, la rndul lor, apar n glanda mamar n condiiile unui mediu hormonal schimbat (Russo L.
i colab., 2000; Guinebreiter L.M. i colab., 2005). Supraexpresia receptorilor estrogenici poate crea
condiiile necesare pentru tranziia de la un esut mamar normal spre o stare patologic benign, ulterior, spre hiperplazie celular i carcinom in situ (Krishnamurphy S., Sneigo N.,2002). Totodat, printre leziunile benigne de aceeai structur histologic numai unele sunt apte s progreseze spre cancer.
Probabil, leziunile mamare proliferative, dei sunt identice conform tabloului histologic, difer prin
particularitaile genetice, ceea ce permite unora din acestea s ramn la etapa de proces benign, iar
altora sa progreseze spre un cancer invaziv. Aceast probabilitate reiese din prezena schimbrilor
genetice i fenotipice n esutul mamar adiacent tumorii maligne (Mottolese M. i colab., 2005).
Actualmente a aparut posibilitatea testrii expresiei genei c-erB-2 (HER2) n tumora malign i
esutul mamar peritumoral. Gena respectiv codific proteina membranar HER2, care reprezint receptorul factorului epidermal de cretere. Supraexpresia HER2 este prezent ntr-o mare parte de carcinoame mamare, fiind asociat cu un potenial metastatic sporit al acestora (Niu G., Carter W.B.,2007). n
baza argumentelor expuse a fost determinat scopul cercetrii: studierea imunohistochimic a expresiei
receptorilor HER2 n esuturile nemalignizate din vecintatea carcinoamelor mamare.
Materiale i metode. Expresia imunohistochimic a receptorilor HER2 a fost studiat n materialul postoperator la 107 paciente cu cancer mamar. Vrsta medie a pacientelor a constituit 54,1 ani,
fiind mai mare n cazurile cu carcinom lobular (67,5 ani) i comparativ mai mic n cazurile de carcinom ductal (53,5 ani). Piesele tisulare recoltate din formaiunea tumoral i din esutul nemalignizat
din vecintatea tumorii au fost fixate n soluie de formalin tamponat 10% timp de 19-22 ore i dup
deshidratare s-au inclus n parafin. Seciunile obinute din blocurile de parafin au fost rehidratate
n xilen i alcool n concentraii descrescnde. Demascarea antigenelor din seciunile histologice deparafinate s-a efectuat n cuptorul cu microunde la 95-97oC timp de 40 min. Ulterior, prin incubare cu
anticorpi primari, anticorpi secundari i cromogen, au fost vizualizai receptorii HER2. Pentru aceste
procedee s-au utilizat reagenii din setul Hercept Test (Code Nr. K5204, Dako).
Rezultate. Carcinoamele mamare studiate au fost de urmatoarele tipuri histologice: carcinoame
ductale 74 de cazuri; carcinoame lobulare 13 cazuri; alte tipuri 20 de cazuri. Ultimul grup a fost

Fig. 1. Carcinom ductal HER2 pozitiv

(3+). Reacie imunohistochimic. X 400.
236

Fig. 2. Expresia HER2 n ductul esutului

peritumoral. Reacie imunohistochimic.
X100

constituit din 2 carcinoame mixte ductal-lobulare, 3 carcinoame mucinoase, 1 carcinom medular i

14 carcinoame neclasificate, care n-au putut fi etichetate ca ductale sau lobulare din cauza schimbrilor tisulare, induse de terapia neoadjuvant (91 din 107 paciente au fost supuse preoperator radio- i
chimioterapiei). Expresia HER2 n carcinoame a fost apreciat conform scorului unanim acceptat
(Lazr E. i colab., 2005), reacia negativ fiind considerat n cazurile de 0 i 1+, cea pozitiv
existnd n cazurile de 2+ i 3+ (2+-slab pozitiv, 3+ - intens pozitiv (fig.1)).
Cum am constat imunohistochimic (tab.1), expresia HER2 (2+ i 3+) a fost frecvent n carcinoamele ductale, n 36 (47,3%) cazuri, i rar ntlnit n carcinoamele lobulare, n 2 (15,4%). La
acestea din urm expresia HER2 era slab pozitiv (2+). Reacia pozitiv a fost, de asemenea, prezent n alte tipuri de carcinom mamar, cu excepia cazului de carcinom medular. Din numrul total de
carcinoame investigate, aproape o jumtate au expresat HER2, 31% (33/107) de cazuri fiind intens
pozitive. esutul peritumoral s-a prezentat n 58 de cazuri ca esut mamar puin schimbat, dar deseori
fibrozat, n 28 cazuri - fibroadenomatoz neproliferativ i n 21 de cazuri - fibroadenomatoz proliferativ. Fibroadenomatoza (boala fibrochistic) a fost prezent aproape la fiecare a doua pacient (n
46,7% cazuri) cu cancer mamar, a avut o mare variabilitate morfologic n ceea ce privete abundena chisturilor ductale sau a fibrozei, prezena sau absena proliferaiei celulelor ductale. Proliferrile
celulare au fost frecvente n esutul mamar din jurul carcinomului ductal i fiind mai rar ntlnite n
ariile peritumorale n alte tipuri de carcinoame.
Tabelul 1
Expresia HER2 n diferite tipuri histologice de carcinom mamar
i tendina expresiei HER 2 n esutul mamar peritumoral
Nivelul expresiei

Numrul de cazuri

3+

28

Cazuri cu tendina
de expresie n esutul
peritumoral
8

2+
1+
0
3+
2+
1+
0
3+
2+
1+
0
3+
2+
1+
0
3+
2+
1+
0
3+
2+
1+
0

8
34
4
2
8
3
2
1
1
1
1
4
5
5
-

3
2
2
1
-

Expresia n tumori
Tipuri histologice
Carcinom ductal
(74 de cazuri)

Carcinim lobular
(13 cazuri)
Carcinom mixt ductallobular
(2 cazuri)
Carcinom mucinos
(3 cazuri)

Carcinom medular
(1 caz)

Carcinoame de tip neclar

(14 cazuri)

237

Expresia HER2 n esuturile peritumorale a fost decelat n 49 de cazuri, din care 39 de cazuri
au fost de fibromatoz i 10 cazuri de esut mamar nemodificat semnificativ, expresia fiind prezent
att n jurul carcinoamelor HER2-pozitive (25 cazuri), ct i n jurul carcinoamelor HER2-negative
(24 de cazuri). S-a considerat c expreseaz HER2 celulele care erau nconjurate de produsul reaciei
cu intensitate sporit i medie a colorrii (3+ i 2+). n esutul peritumoral, spre deosebire de parenchimul tumoral, expresau HER2 numai unele celule izolate sau grupuri celulare mici i numai n unii
ductuli sau acini. De menionat c n ductulii fr proliferare produsul reaciei era localizat numai pe
suprafeele celulare bazolaterale, suprafeele apicale ramnnd nemarcate (fig.2). n fibroadenomatozele proliferative reacia a fost, de regul, mai intens, marcndu-se mai multe celule, comparativ cu
fibroadenomatoza neproliferativ i esutul mamar nemodificat.
n ceea ce privete tipul histologic de cancer mamar, expresia HER2 a fost prezent n esutul
peritumoral din 43 de carcinoame ductale i n 6 carcinoame neclasificate i era absent n jurul altor
tipuri de carcinoame: lobular, mixt, mucinos i medular.
Discuii. Cele mai frecvente tipuri histologice de cancer mamar, carcinoamele ductale i lobulare, se deosebesc prin incidena lor, vrsta medie a pacientelor, expresia HER2 n celulele canceroase
i n esutul peritumoral nemalignizat. Carcinoamele ductale sunt cele mai numeroase, afecteaz mai
mult femeile cu vrsta peste 50 de ani, expreseaz deseori HER2 att n esutul tumoral ct i n cel
peritumoral. Carcinoamele lobulare sunt mai rare, se ntlnesc la femeile mai n vrst, peste 60 de
ani, de regul, sunt HER2- negative i, conform datelor noastre, nu expreseaz HER2 n esutul peritumoral. Expresia rar a HER2 n carcinoamele lobulare este bine cunoscut (Aspino G. i colab.,
2004 ; Bane A.L. i colab., 2005; Conzales-Angulo A.M. i colab., 2006 ). Se menionez, totodat
(Saqhaier M.A i colab., 2006), existena unei variaii etnice a acestei expresii . Din cercetrile noasre
reiese c esutul peritumoral din carcinoamele lobulare, de asemenea, nu este apt de a expresa HER2.
Legitatea carcinom HER2 - negativ - esut peritumoral HER2-negativ nu este respectat ns n
cazurile de carcinom ductal, n care expresia peritumoral a receptorilor HER2 se observ cu aproape
egal frecven att n tumorile pozitive, ct i cele negative. Din aceste date reiese c n carcinoamele ductale mutaiile n gena c-erbB-2, care codific receptorii HER2, pot aprea n cadrul progresiei
celulelor deja malignizate sau au loc la etape precoce n celulele care nc nu manifest un fenotip
malign. Apariia pe fond de esut mamar cu celule HER2-pozitive a carcinoamelor ductale HER2- negative poate fi explicat prin selecia n cadrul progresiei tumorale a celulelor maligne, n care nu este
amplificat gena c-erbB-2, sau prin pierderea capacitii de a expresa HER2. Posibilitatea diminurii
sporadice i n cadrul tratamentului a expresiei HER2 de cancerul mamar a fost menionat anterior
(Quddus R.M. i colab., 2005).
Concluzii
O mare parte (43,7% cazuri) de carcinoame ductale manifest abilitatea de a supraexpresa receptorii HER2 att n parenchimul tumoral, ct i n celule izolate din esutul mamar peritumoral.
Se impune n viitor testarea alterrilor genetice, n special a expresiei HER2, n leziunile mamare benigne pentru a evidenia riscul sporit de malignizare a acestora.
Bibliografie selectiv
1. Aspino G., Laucirica R., Elledge R.M., Premalignant and in situ breast disease : biology and
clinical implications. Ann.Intern. Med., 2005; 143 (6) : 446-57.
2. Aspino G.,Bordou V.J.,Clark G.M.,Elledge R.M., Infiltrating lobular carcinoma of the
breast : tomor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res., 2004 ; 6 (3) : R 149-56.
3. Bane A. L., Tjan S., Parkes R.K. et al., Invasive lobular carcinoma: to grade or not to grade.
Med. Pathol., 2005 ; 18(5):621-8.
4. Bowers G., Reardon D.,Hewitt T. et al., The relative role of ErbB1-4 receptor tyrosine
kinases in radiation signal transduction responses of human carcinoma cells . Oncogene, 2001 ; 20
(11):1388-97 .
5. Consalez-Angulo A.M.,Sahin A.,Krishnamurthy S. Et al., Biologic markers in axillary node238

negative breast cancer : differential expression in invasive ductal carcinoma versus invasive lobular
carcinoma. Clin. Breast Cancer. 2006; 7(5):396-400.
6. Guinebreitiere I. M.,Menet E., Tardivon A., Cherel P., Vanel D., Normal and pathological
breast, the histological bases . Eur. J. Radiol. 2005, 54 (1) 6-14.
7. Hoogrbrugge N., Bult P., de Widt-Levert L. M. et al., High prevalence of premalignant
lesions in prophylactically removed breast from women at hereditary risk for breast cancer. J. Clin.
Oncol., 2004 ; 22(6) 1159-61.
8. Krishnamurphy S., Sneige N., Molecular and biologic markers of premalignant lesions of
human breast. Adv.Anat.Pathol., 2002;9(3) 185-97.
9. Lazr E., Iano J., Raica M., Patologia tumorilor mamare: implicaii diagnostice, prognostice
i terapeutice. UMF Victor Babe, Timioara., 2005.
10. Mottolese M., Nadasi E.A., Botti C., Gianciulli A.M. et al., Phenotipic changes of p53,HER2
and FAS system in multiple normal tissues surrounding breast cancer. J. Coll Physiol.,2005;
204(1):106-12.
11. Niu G., Carter W. B., Human epidermal growth factor receptor 2 regulates angioproten2 expression in breast cancer via AKT and mitogen activated protein kinase pathways. Cancer
Res.,2007; 67 (4) 1487-93.
12. Quddus R.M. , Sung I.C., Zhang C. et al., HER-2/new expression in locally advanced breast
carcinoma: pre- and post- neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer., 2005; 12(4):294-8.
13. Russo J., Hu X., Russo I.H., J. Natl., Cancer Inst. Monogr.,2000, (27) 17-37.
14. Sartor C.I., Epidermal growth factor family receptors and inhibitors: radiation response
modulators. Semin. Radiat. Oncol., 2003 ; 13(1):22-30.
15. Stoll B.A., Premalignant brest lesions: role for biological markers in predicting progression
to cancer. Eur.J. Cancer, 1999; 35(5) 693-7.
16. Sughayer M.A., Al-khawaja M.M., Massarweh S. Al-Masri M., Prevalence of hormon
receptors and HER2/new in breast cancer cases in Jordan. Pathol. Oncol. Res., 2006 ;12(2):83-6 .
Rezumat
La 107 paciente cu cancer mamar, n materialul tisular postoperator a fost cercetat
imunohistochimic expresia receptorilor factorului de cretere epidermal HEP2. Carcinoamele
ductale se deosebesc de carcinoamele lobulare prin expresia HEP2 de celulele esutului peritumoral
nemalignizat. n carcinomul ductal, tip histologic predominant al cancerului mamar, se deceleaz
suraexpresia HER2 att n parenchimul tumoral, ct i n celule izolate distribuite neuniform n
esutul peritumoral, ce indic posibilitatea amplificrii genei care codific HER2 n esutul mamar
nemalignizat.
Summary
At 107 patients with breast cancer was performed an imunohistochemical study in postsurgical
material regarding the expression of the epidermal growth factor HER2. Our data suggest that
ductal carcinomas differ from lobular carcinomas regarding HER2 expression in the peritumoral
non-malignant cells. In the ductal carcinoma, the most frequent histological type, we observed the
overexpression of the HER2 both in tumoral tissue and in non-malignant isolate cells mosaically
distributed in peritumoral tissue. These data show the possibility of the HER2 gene amplification in
normal mamar tissue.

239

ULTRASONOGRAFIA INTRAOPERATORIE N GINECOLOGIA

RECONSTRUCTIV A UTERULUI
Eugen Gladun1, dr. h. n medicin, prof. univ., membru corespondent, Ana Miina2, dr. n
medicin, USMF N. Testemianu1, Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului2
Una din cile deosebit de importante de dezvoltare a ginecologiei operative contemporane este
perfecionarea metodelor operaiilor reconstructive pe uter, care conserv sinergia uteroovarian, respect sau restaureaz integral funciile uterului i, n consecin, permit pstrarea funciei menstruale,
fertile i echilibrului psihoneuroendocrin [1].
n pofida realizrilor obinute n acest domeniu, procentul global al recidivrii tumorii este variabil ntre 10 i 20 % [1]. Problema enunat solicit att dezvoltarea, ct i perfecionarea aspectelor
tehnice ale operaiilor reconstructive ale uterului cu aplicarea tehnologiilor moderne, i anume a ultrasonografiei intraoperatorii (USIO), ce ar permite a micora procentul miomelor reziduale.
Lund n consideraie avantajele aplicrii USIO n mai multe domenii ale chirurgiei [2,3,4] i
n baza doar a ctorva publicaii n care este descris utilizarea acestei metode n ginecologie [5,6,7],
am elucidat experiena proprie referitor la metoda propus.
Materiale i metode. n studiul dat au fost incluse 81 de paciente cu miom uterin, n vrst de
la 20 pn la 45 de ani (vrsta medie fiind de 32,7 0,6 ani), selectate pentru operaii reconstructive.
Tuturor pacientelor preoperator li s-a efectuat examenul ultrasonografic, iar n cazul miomelor multiple pentru aprecierea topicii nodulilor miomatoi s-a utilizat rezonana magnetic nuclear (RMN)
(fig. 1). Indicaii pentru efectuarea operaiilor au fost: creterea rapid a miomului (n = 17; 21%), hemoragii uterine (n = 28; 34,6%), asocierea acestor indicaii (n = 36; 44,4%). Operaiile organoamenajante au fost efectuate cu scopul pstrrii funciei reproductive (n = 75; 92,6%) i funciei menstruale
(n = 6; 7,4%).

Fig. 1. Rezonana magnetic nuclear. Miom uterin multiplu

n tehnica miomectomiilor se demonstreaz cteva etape. Dup deschiderea cavitii abdominale, n majoritatea cazurilor se efectueaz incizia transversal dup Pfannenstiel, uterul se luxeaz n
plag i se examineaz la vedere i prin palpare, pentru ca la incizia uterului s fie enucleai toi nodulii miomatoi cu o hemoragie minim. Pentru blocarea temporar, selectiv a circulaiei arteriale uterine se folosete pensarea a. uterina i a ramurilor ei fr fixarea trompelor. n acest scop se utilizeaz
pense Pean sau cleme vasculare tip Satinsky care adecvat ntrerup circulaia sangvin i nu traumeaz
esuturile. nciznd peretele uterului, se ine cont de localizarea tumorilor, de orientarea intramural a
vaselor sangvine i de particularitile structurii miometrului n diferitele poriuni ale lui. Cnd se extirpeaz tumorile intersticial-submucoase, uneori este nevoie de a deschide endometrul, iar la cazurile
cu tumori submucoase cavitatea se deschide involuntar, ceea ce permite controlul ei vizual i palpator,
pentru depistarea nodulilor miomatoi mai mici. Dup inspecia i palparea uterului, se utilizeaz ultrasonografia intraoperatorie, metodica ei fiind publicat ulterior [7], cu aplicarea transductorului de
8 MHz, ataat la monitorul Toshiba Just Vision 200 (model SSA 320A; Tokyo, Japonia), pentru a
defini relaiile dintre nodulii miomatoi i cavitatea uterin, vasele uterine. Transductorul se plaseaz
ntr-o pung de celofan steril cu adugarea n el a 10 ml de ser fiziologic, dup ce transductorul se
aplica direct pe suprafaa uterului (fig. 2). Etapele finale constau n suturarea miometrului, loja rmas
se plombeaz cu esuturile proprii (capsula tumorii) i se suturez cu fire sintetice rezorbabile separa240

te. Peritonizarea se efectueaz cu foiele perimetrale cu fir nentrerupt de cojocar. Dup declemarea
vaselor uterine, la necesitate se aplicau diferite metode de hemostaz local.

Fig. 2. Transductorul se aplica direct pe suprafaa uterului. Poz intraoperatorie

USIO se aplic pentru: 1) determinarea localizrii tumorelor; 2) aprecierea relaiilor topografice

ale nodulilor miomatoi ctre cavitatea uterin, vasele sangvine (fig. 3).

Fig. 3. Ultrasonografie intraoperatorie. Miomul uterin satelit nepalpabil

Dup nlturarea nodulelor evidente i restabilirea integritii straturilor uterine, o examinare

suplimentar se efectueaz cu aplicarea second-look USIO pentru stabilirea i profilaxia tumorelor
restante (fig.4).

Fig. 4. Second-look USIO. Poz intraoperatorie

Rezultate i discuii. Numrul nodulilor nlturai a variat de la 1 pn la 26 (n medie 3,96

0,6). Majoritatea pacientelor au fost cu miome multiple 3 noduli (n= 43; 53.08%). Aceast subgrup
cu fibromiom multiplu include prezena: 3 noduli 16 (37,2%) cazuri, 4 noduli 5 (11,6%), 5 noduli
- 7 (16,3%), de la 7 pn la 9 noduli 7 (16,3%), de la 11 pn la 26 8 (18,6%) cazuri.
241

Numai aplicarea intraoperatorie a ultrasonografiei a permis depistarea tuturor formaiunilor

tumorale nepalpabile, intersticiale, mai mici de 2 cm. Numrul total de noduli miomatoi nlturai a
fost de 344, majoratatea fiind noduli intersticiali, la 35 (43,2%) paciente cu cretere centripet. Diametrul tumorilor nlturate a fost de la 1,4 cm pn la 26 cm ( n medie 6,1 1,1) (fig. 5).

Fig. 5. Tumori miomatoase multiple nlturate n cadrul operaiei organoamenajante pe uter

Trebuie menionat faptul c, n pofida examenului radiologic preoperator (inclusiv metodele
radiologice sofisticate), inspecia intraoperatorie prin palpare a fost dubioas, iar folosirea USIO a
permis depistarea n 34 de cazuri (41,9%) a prezenei nodulilor satelite cu diametrul < 2 cm.
Rezultatele acestui studiu au fost n concordan cu investigaiile precedente, care au fost efectuate n clinici cu renume mondial n acest domeniu [5,6]. Informaia iniial privind aplicarea USIO
a artat avantajele acestei metode i permite depistarea tumorilor solide ale miometrului, topografia
lui cu cavitatea uterin i vasele magistrale ale uterului [5,6].
Experiena iniial de utilizare a USIO este limitat i nestandardizat. Dup datele examenului
PubMed, aceast lucrare este bazat pe cel mai mare numr de pacieni cu miom uterin multiplu, care
prevede aplicarea USIO n ginecologia chirurgical a uterului.
Din datele obinute se poate face concluzia c USIO are o sensibilitate de 99,7%, ceea ce corespunde cu datele din literatura de specialitate [8]. Adugtor n informaia din literatura mondial
din acest domeniu noi am depistat c aceast metod are avantaje indiscutabile, i anume: este destul
de larg folosit n afeciunile limitate chistice i solide ale organelor parenchimatoase abdominale
[2,3,4,9].
n pofida rezultatelor obinute n chirurgie, utilizarea USIO n ginecologie rmne a fi modest.
Primele lucrri ce vizeaz aplicarea USIO n ginecologie sunt legate de ghidajul ultrasonografic n
chirurgia endoscopic att histeroscopia, ct i laparoscopia [10,11]. Transductoarele de frecven nalt utilizate dau posibilitatea de a obine imagini excelente i precizeaz unele momente chirurgicale
pe parcursul interveniei.
Cu regret, dar pn n prezent au fost publicate numai cteva articole ce in de aplicarea USIO
n ginecologia reconstructiv a uterului [5,6,7]. Susinem prerea lui Letterie i Catherino [5] c utilizarea ghidajului imaginistic n ginecologia chirurgical are o importan crescnd, ceea ce permite
a demonstra anatomia i patologia, a decide o tactic chirurgical corect. Aceti autori susin prerea
c aplicarea USIO n operaiile organoamenajante ale uterului au urmtoarele beneficii: explorarea
complet a miometrului, determinarea numrului exact al nodulilor miomatoi i a localizrilor identific relaiile dintre tumor i vasele uterine, cavitatea uterului. Totodat, considerm c aceast
metod ajut s modificm atrnarea tradiional fa de miometru n miomectomiile multiple, permite evitarea inciziilor i a traumatizrii adugtoare a esutului uterin, determin absena tumorilor
reziduale sau a nodulilor satelite n uterul nou format.
Concluzii
USIO n chirurgia organoamenajant a uterului cauzat de miom uterin este la etapa iniial.
Este general acceptat faptul c USIO este o metod rapid, simpl, relativ necostisitoare i poate fi
folosit pe scar larg [3,6,8]. Acurateea evalurii ultrasonografice a uterului n timpul interveniei
242

chirurgicale este posibil prin aplicarea direct a transductorului pe suprafaa uterului, evitnd obstacolele peretelui abdominal i ale gazelor intestinale.
Lund n consideraie faptul c nlturarea tuturor nodulilor miomatoi pe parcursul operaiei
este necesar, utilizarea USIO n operaiile organoamenajante ale uterului este foarte eficient i permite a determina complexitatea nodulilor nlturai i prevenirea miomelor reziduale.
Tehnica ultrasonografiei intraoperatorii n ginecologia operativ este deja implementat, indicaiile devin tot mai clare, iar potenialul ei este departe de o explorare deplin.
Bibliografie selectiv
1. Srbu P., Pandele A., Chiricu I., Setlacec D., Chirurgia ginecologic, vol. 1, Bucureti,
Editura Medical, 1984; 627 p.
2. Machi J., Sigel B., Zaren H.A., et al., Operative ultrasonography during hepatobiliary and
pancreatic surgery. World J Surg, 1993; 17: 640 646.
3. Machi J., Sigel B., Operative ultrasound in general surgery. Am. J. Surg. 1996; 172: 15
20.
4. Staren E.D., Gambla M., Deziel D.J., et al., Intraoperative ultrasound in the management of
liver neoplasms. Am Surg. 1997; 63: 591 597.
5. Letterie G.S., Catherino WH., A 7.5-MHz finger grip ultrasound probe for real time intraoperative guidance during complex reproductive surgical procedures. Am J Obstet Gynecol, 2002;
187: 1586 1590.
6. Criniti A., Lin P.C., Applications of intraoperative ultrasound in gynecological surgery. Curr
Opin Obstet Gynecol, 2005; 17: 339 342.
7. Mishina A., Intraoperative ultrasound in reconstructive surgery for multiple uterine myomas. Gynecol Surg, 2005; 2: 223 225.
8. Luck A.J., Maddern G.J., Intraoperative abdominal ultrasonogrphy. Br J Surg., 1999; 86: 5
16.
9. Torzilli G., Del Fabbro D., Palmisano A. et al., Surgical strategy for liver tumors located at
the hepato-caval confluence. Ann Ital Chir., 2006; 77(4): 323 328.
10. Letterie G.S., Kramer D., Intraoperative ultrasound guidance for intrauterine endoscopic
procedures. Fertil Steril, 1994; 62: 654 658.
11. Letterie G.S., Marshall L., Real time laparoscopic ultrasound during complex endoscopic
operative procedure. Ultrasound Obstet Gynecol., 2000; 16: 67 70.
Rezumat
O nou metod de profilaxie a miomelor reziduale pe parcursul miomectomiilor multiple n
operaiile organoamenajante ale uterului este aplicarea ultrasonografiei intraoperatorii (USIO). Dup
datele noastre, aceast lucrare conine cea mai mare serie de miomectomii realizate cu aplicarea
USIO publicate n literatura de specialitate. Pentru efectuarea operaiilor organoamenajante au fost
selectate 81 de paciente cu miom uterin. Autorii descriu avantajele metodei propuse. n conformitate
cu datele obinute n acest studiu prospectiv, USIO este o metod simpl i binevenit pentru chirurgii
ginecologi.
Summary
Application of intraoperative ultrasound (IOUS) in organ- preserving operation for uterine
myomas is a new method for prophylactic of residual tumors during multiples myomectomy. To best
of our knowledge this is the largest series of myomectomy with IOUS guidance published in the
medical literature. A total number of 81 patients with uterine myomas were selected for organ-preserving operations. The authors described the advantages of this method. According to the results of this
prospective study, IOUS appears to be a safe and valuable tool for the gynecologic surgeon.

243

INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE

FORTIFICAREA SISTEMULUI ASISTENEI SERVICIILOR PERINATALE

DE CALITATE
Petru Stratulat, dr. hab. n medicin, prof. univ., Ala Curteanu,
dr. n medicin, conf. cercet., IMSP Institutul de Cercetri tiinifice
n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Trebuie s investim n copii pentru a ...
ne asigura c ei vor supravieui i vor prospera
Fortificarea sistemului ocrotirii sntii i, n particular, a
asistenei mamei i copilului reprezint una din strategiile prioritare
ale Guvernului Republicii Moldova, despre ce confirm ratificarea
de ctre Guvern a Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului (ODM)
i obiectivele specificate n programele guvernamentale de mbuntire a sntii. Angajarea global i la nivel naional de a reduce
mortalitatea printre copiii cu vrsta sub 5 ani cu dou treimi n perioada 1990 - 2015 (ODM-4 i 5) este o oportunitate fr precedent,
urmrindu-se reducerea mortalitii neonatale i a celei infantile n
ar.
Strategiile de reducere a morbiditii i mortalitii neonatale la nivel naional i-au gsit locul
bine meritat n Programul Naional Fortificarea asistenei medicale perinatale n Republica Moldova, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1171 din 18 decembrie 1997 i ordinul MS nr. 58 din
25.02.1998 (1998-2002), i n programul Promovarea serviciilor perinatale de calitate (20032007), aprobat prin ordinul MS i PS nr. 185 din 18.06.2003, precum i n Iniiativa OMS Graviditate fr risc (2002-2006), Republica Moldova fiind ara - pilot n implementarea acestei iniative.
Serviciul de asisten medical perinatal, ca parte component a sistemului de sntate din
republic, a fost constituit pe baza serviciilor obstetricale i neonatologice i n perioada 1998-2007 a
devenit un sector bine conturat din punct de vedere managerial, datorit cruia pe parcursul ultimilor
ani a fost posibil nu numai stoparea decalajului naterilor, dar i micorarea considerabil ctre anul
2006 a deceselor materne (18,6 la 100000 de nscui vii), perinatale (10,2/1000) i neonatale precoce
(5,1/1000). Chiar dac aceti indicatori sunt mult mai nali dect indicatorii similari din rile Europei de Vest, ei sunt cei mai redui n toat perioada postbelic.
Programul Naional de Perinatologie n ambele etape de implementare reflect politica Guvernului Republicii Moldova n vederea fortificrii accesului la serviciile medicale de calitate al mamelor i copiilor, n special, al celor din pturile social vulnerabile i dn sectorul rural, a disponibilizrii
serviciilor de urgen i ale celor specializate pentru femeile gravide i copiii lor. Datorit reducerii
indicatorilor de impact al sntii mamei i copilului, creterii disponibilitii, accesibilitii gravidelor i nou-nscuilor la serviciile medicale, sporirii calitii acestora prin intermediul implementrii
programului, au fost posibile schimbarea comportamentului personalului medical i aplicarea tot mai
larg a tehnologiilor cost-efective, bazate pe dovezi tiinifice, n asistena medical perinatal, creterea capacitilor personalului medical, dotarea cu echipament medical a maternitilor din republic
etc.
Programul este parte component a programului Guvernului Republicii Moldova Moderniza244

rea rii bunstarea populaiei pentru perioada anilor 2005-2009 i are drept scop realizarea ODM
4 i 5 i a Hotrrii Guvernului Republicii Moldova nr. 242 din 01.03.05 cu privire la Programul
Naional Satul Moldovenesc.
Obiectivele programului n prima etap de implementare a lui: Fortificarea asistenei medicale
perinatale n Republica Moldova (1998-2002) sunt urmtoarele:
1. Reducerea mortalitii perinatale de la 15,2 pn la 12 ctre anul 2003.
2. Micorarea mortalitii neonatale precoce de la 7,8 pn la 6,0 din contul reducerii: hipoxiei intrauterine, infeciilor intrauterine, complicaiilor respiratorii atribuite prematuritii (SDR).
3. Reducerea mortalitii materne de la 40,2 la 100 000 de nscui vii pn la 20.
4. Constituirea unui sistem regionalizat de asisten medical neonatal.
5. Implementarea tehnologiilor promovate de OMS la toate nivelurile de asisten medical
perinatal.
Strategiile programului n etapa I de implementare:
1. Regionalizarea asistenei medicale perinatale, trierea gravidelor i nou-nscuilor, implementarea transportrii in utero.
2. Elaborarea politicii naionale n domeniul asistenei medicale perinatale.
3. Ameliorarea ngrijirilor n timpul sarcinii, naterii nou-nscutului bazate pe tehnologiile moderne i efective propuse de O.M.S. i susinute de UNICEF.
4. Instruirea teoretic i practic a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, a moaelor
i asistentelor medicale, precum i a medicilor de familie n acordarea asistenei medicale perinatale
calificate.
5. Stabilirea unui sistem naional de monitoring i supraveghere a asistenei medicale perinatale.
Obiectivele programului n etapa a II-a de implementare a acestuia Promovarea serviciilor
perinatale de calitate (2003-2007) sunt similare celor din etapa I:
1. Reducerea ratei mortalitii materne cu 30% ctre anul 2007.
2. Reducerea ratei mortalitii perinatale cu 30% ctre anul 2007.
3. Reducerea ratei mortalitii neonatale precoce cu 30% ctre anul 2007.
4. Reducerea ratei de mortinatalitate de la 7,2 pn la 5 la 1000 de nou-nscui.
Strategiile programului n etapa II de implementare:
1. Definitivarea i optimizarea funcionrii sistemului regionalizat de asisten medical perinatal.
2. Pregtirea continu a personalului medical n subiectele asistenei medicale ante-, intra- i
neonatale, cu axarea pe componenta aplicativ-practic.
3. Implementarea medicinei bazate pe dovezi tiinifice n asistena medical perinatal.
4. Definitivarea sistemului de supraveghere i monitoring perinatal bazat pe principiile managementului calitii totale (TQM).
5. Asigurarea cu aparataj medical a centrelor de perinatologie de nivelul I.
6. Implicarea familiei i comunitii n fortificarea asistenei medicale perinatale.
Prezentm n continuare un rezumat al activitilor de baz realizate n perioada 1998-2006:
I. Crearea i asigurarea durabilitii sistemului regionalizat de asisten medical perinatal
ncepnd cu anul 1998, n republic a fost introdus sistemul regionalizat de asisten perinatal
cu acordare difereniat i n volum diferit a asistenei medicale gravidelor i nou-nscuilor, innd
cont de nivelul de nzestrare a maternitilor cu echipament medical, de existena posibilitilor de
acordare a ajutorului medical de urgen la fiecare nivel.
Astfel, serviciile de ngrijire n natere sunt prestate n cadrul sistemului regionalizat de maternitile de trei niveluri: 26 de materniti raionale de nivelul I, 10 centre perinatologice de nivelul
II i un centru de nivelul III din cadrul IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului.
Nivelul I. Asigur asistena medical de ambulatoriu i de staionar femeilor gravide fr antecedente obstetricale agravante i maladii extragenitale, n afara unui risc prognosticat, asistarea na245

terilor normale la termenele de 38 - 41 de sptmni, ngrijirea nou-nscuilor sntoi cu o greutate

la natere de 2500 g.
Nivelul II. Asigur asistena medical perinatal femeilor gravide cu risc obstetrical moderat,
consultaii specializate obstetricale i diagnosticul prenatal n secia consultativ de perinatologie,
conduita naterii n termenele de 32 - 37 de sptmni i ngrijirea nou-nscuilor cu greutatea la
natere ntre 2000 - 2500 g.
Nivelul III. Asigur asistena medical femeilor cu risc obstetrical nalt, consultaii specializate
gravidelor n Policlinica Republican Consultativ, conduita naterii la termenul de gestaie de 22 32 de sptmni i ngrijirea specializat a copiilor nscui cu patologie grav de la nivelul III i din
maternitile republicii, precum i a nou-nscuilor prematuri cu greutate foarte mic la natere (n
seciile specializate de ngrijire a nou-nscuilor).

II. Elaborarea politicilor naionale i a protocoalelor bazate pe dovezi n asistena medical

perinatal

n perioada de referin au fost elaborate (anul 2001) i actualizate (anul 2006) Ghidurile A
Naionale de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei perinatale i B Serviciul perinatal regionalizat: nivele i coninut. Ghidurile manageriale au fost concepute la ntrunirea
experilor UNICEF i OMS cu 50 de specialiti n domeniul sntii mamei i copilului (Holercani,
1999). Fiind adresate diferitor categorii de cititori, ghidurile conin o concepie unic naional despre
structura serviciului perinatologic, rolul actorilor din sistem, volumul de servicii prestate la fiecare
nivel de ngrijiri, precum i despre tehnologiile promovate de program. Necesitatea de a revizui coninutul ghidurilor este determinat de trecerea la o nou structur teritorial-administrativ, introducerea
asigurrilor obligatorii n medicin, apariia noilor dovezi tiinifice.
Au fost publicate 2 volume de protocoale n obstetric i neonatologie adresate medicilor care
activeaz n aceste domenii, precum i medicilor de familie, ce conin 57 de protocoale obstetricale;
78 protocoale neonatale, 15 protocoale i 14 algoritmi pentru medicii de familie. Tot la acest compartiment se refer elaborarea i implementarea n republic a conceptului Spital Prieten al Copilului
aprobat prin ordinul MS R.M. nr. 149 din 1994. Acest titlul l dein 27 de materniti din republic.
Deoarece n ultimii ani a aprut necesitatea de revizire a vechiului concept i de lrgire a lui pentru
implicarea ntregii familii n ngrijirile perinatale, prin ordinul nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire
la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei a fost aprobat
conceptul Spitalul Prietenos Familiei. n republic a nceput derularea procesului de evaluare a
maternitilor pentru a stabili corespunderea acestui titlu cu certificarea lor.
n anul 2007 prin consensul specialitilor MS RM, CNAM, CNAEIM i Programului de perinatologie au fost standardizai indicatorii / instrumentele pentru evaluarea calitii serviciilor perinatale
la nivel naional.
246

III. Creterea potenialului uman

O activitate impuntoare s-a efectuat n vederea pregtirii i perfecionrii cadrelor medicale implicate n asigurarea serviciilor perinatale cu scopul familiarizrii lor cu problemele legate de
implementarea ulterioar n practica serviciului perinatal a tehnologiilor cost-efetive recomandate
de OMS pentru asistena perinatal. n cadrul ambelor programe (1998 nceputul 2007) au fost
elaborate i ulterior revizuite materialele instructive (module i ghiduri) necesare pentru instruirea
personalului meidcal. Ulterior, au fost organizate 291 de seminare instructive, n cadrul crora au fost
instruii 6925 de specialiti:
- 180 de seminare Asistena antenatal - 4500 de specialiti.
- 64 de seminare Asistena n natere - 1600 de specialiti.
- 4 seminare Ingrijiri ale nou-nascutului, Resuscitare neonatal, Stri de urgen - 100 de
specialiti.
- 5 seminare Managementul ngrijirii nou-nscutului - 150 de moae i asistente medicale.
- 8 seminare Managementul calitii totale, utilizarea matriei BABIES - 175 de manageri.
- 4 seminare Medicina bazat pe dovezi - 100 de specialiti.
- 7 seminare Auditul deceselor materne/neonatale - 200 de specialiti.
- 4 seminare Evaluarea calitatii serviciilor n materniti - 100 de specialiti.
IV. Fortificarea capacitilor instituionale
n perioada 1999-2007 instituiile medicale ale serviciului perinatologic regionalizat au beneficiat de 3 granturi de echipament
medical. Astfel, echiparea IMSP ICSDOSMC (nivelul III) (1999)
i a 10 centre perinatologice de nivelul II (2001) s-a efectuat din
granturile nerambursabile ale Guvernului Japoniei. Echiparea a 26
materniti raionale de nivelul I este susinut de Guvernul Elveiei
(2007). Conform ordinului 327 din 04.10.2005, menionat mai sus,
este n derulare procesul de ajustare a maternitilor la standardele
europene (reconstrucia lor cu formarea sistemelor de ngrijire Travaliu-Natere-Recuperare-Postpartum i Travaliu-Natere-Recuperare, asigurarea cu ap cald prin boilere, sisteme de nclzire a
maternitilor, revederea principiilor de asigurare a msurilor antiepidemice i de control al infeciei
n maternitate).
n perioada 2005-2007 donatorii programelor au susinut nzestrarea cu echipament audio-vizual i instructiv a cabinetelor de instruire a femeilor gravide i familiilor lor n maternitile i centrele
medicilor de familie din 20 de raioane ale republicii acoperite de instruirile antenatale.
V. Monitoringul, evaluarea i auditul calitii serviciilor perinatale
V a. Monitoringul indicatorilor sntii perinatale
Pentru crearea sistemului de monitori- Greutatea
IntraAnteAnten
Intranat
MNP
Vii
Total
zare i de supraveghere a sntii materne i
natal
natal
atal
al
(%)
(0-6
nscui
zile)
(%)
perinatale n comun cu experii CDC, Atlanta,
gg
au fost standardizate formularele de eviden 0-1500
01500
9,1
9,1
0,5
statistic (Formularele 32 i F32a, Anexa 5 la 1500-2499
10,2
1500-2499g
3,5
1,9
4,8
99,5
Formularul 30) pentru a le adapta tehnologii- g
lor introduse n asistena perinatal, elaborai 2500
+ gg
2500+
indicatorii pentru monotorizarea tehnologiiTotal
8,4
3,2
7,7
19,3
100
lor asistenei ante-, intra- i neonatale.
Din anul 2002 n republic se efectueaz monitoringul lunar a 5 maladii obstetricale (embolie
cu lichid amniotic i alte tipuri de embolii, eclampsia, ocul septic, complicaiile anesteziei, hemoragii care necesit transfuzii) i neonatale (asfixia, sindromul detresei respiratorii, hemoragiile
intraventriculare, infecia generalizat, malformaiile congenitale) cu analiza datelor i informarea
maternitilor din republic (feed-back). Tot din anul 2002 a demarat monitoringul trimestrial al deceselor perinatale (ante, intra- i neonatele precoce) n cadrul cruia este asigurat colectarea i analiza
sistematic a deceselor perinatale cu informarea MS RM i a maternitilor.
247

V b. Evaluarea calitii serviciilor perinatale n materniti i n medicina primar

In perioada 2001, 2003 nceputul anului 2007 au fost evaluate toate 38 de materniti din
republic i re-evaluate 7 materniti. Pentru evaluarea maternitilor s-au adaptat 12 chestionare propuse de OMS pentru testarea cunotinelor personalului medical, mamelor, aprecierea practicilor din
materniti, dotrii cu medicamente i echipament, folosirii protocoalelor tiinifice etc.
n perioada 2004 nceputul anului 2007 au fost evaluate serviciile antenatale (pre- i postcurs)
n cadrul Asistenei Medicale Primare (AMP) n 20 de raioane ale republicii n baza a 3 chestionare
pentru testarea cunotinelor personalului medical, mamelor i a practicilor n cabinetele medicului
de familie.
Astfel, procesul de implementare a programelor pentru ameliorarea asistenei medicale perinatale, creterea calitii acesteia i accesul la servicii perinatale de calitate au influenat favorabil
indicatorii de proces, monitorizai n cadrul sistemului de supraveghere perinatal. Pe urmtoarele
trei figuri sunt prezentai indicatorii de proces, care arat dinamica aplicrii tehnologiilor cu eficacitate demonstrat, recomandate de OMS n asistena perinatal. Se observ o dinamic pozitiv de
implementare a urmtoarelor tehnologii n ngrijirile n sarcin, natere i n perioada de nou-nscut
n anii 2001 - 2006: nregistrarea precoce a femeilor gravide; utilizarea Carnetului medical perinatal,
a preparalelor de Fe i a acidului folic, parteneriatul la natere, folosirea partogramei, accesul liber la
maternitate i utilizarea contactului piele la piele dintre mam i nou-nscut imediat dup natere
(fig. 1-3).
120
100

97

100

91

90
85

80

60

72
6967.5

83

80

79.5
77

78
68

66.7
62

59

57.05
51.2

58

80
2001

75

75

72

69

2003

59

2004

54

2005

46.4

46

SDSP, 2005

38

35.7

40

2006

31

28.3
23.2

24.8

20

13.6

20

0
Luare precoce in

Supravegherea

evidenta

gravidei de MF

Administrarea Fe

Administrarea acid

Utilizare Carnet

Gravidograma

Cunoastere semne

folic

perinatal

completata

urgenta/actiuni de
intreprins

Fig. 1. Rata implementrii unor tehnologii n ngrijirile antenatale, 2001-2006

120

100
100

93.75 94 92

96

94
89.8

87.5

89

89

81

78

80

88.6

76

75
68.75

2001
2003

60

2004
2005

48

2006
40

34
23.3 23.6

20

37.3

27

25

12

0
Persoana suport

Utilizarea partogramei

Deplasare libera travaliu

Alegere pozitie in nastere

Acces liber

Fig. 2. Rata implementrii unor tehnologii n ngrijirile la natere, 2001-2006

248

120

98.5

100

82.03

94

90

88.9

86

84.5

94.1

93
87.9

86

90

91.2

95 96

98

81.25
75

80

2001
2003

58.1

60

2004
2005
2006

40

20

Lant cald

Contact piele-piele

Alaptare precoce

Rooming-in

Fig.3. Rata implementrii unor tehnologii n ngrijirile neonatale, 2001-2006

Vc. Auditul deceselor materne / perinatale. Auditul deceselor materne la nivel naional i al
proximitilor materne este implementat n republic din 2005 n cadrul Iniiativei Organizaiei Mondiale a Sntii ,,Graviditate fr Risc. Procesul de audit a fost formalizat prin ordinul MS nr. 330
(04.10.2005) Cu privire la implementarea Anchetei Confideniale de analiz a cazurilor de deces
matern la nivel naional i a cazurilor de proximitate de deces matern la nivel de instituie. Scopul
urmrit este ridicarea nivelului de ncredere a persoanelor care au acordat asisten medical, privind
asigurarea unei informaii mai veridice, n scopul identificrii factorilor evitabili, informativi, intervenii n acordarea asistenei medicale femeii decedate.
Necesitatea implementrii auditului mortalitii perinatale (AMP) a fost demonstrat de rata
nalt de deces perinatal n categoria de greutate 2500 g, alctuind circa 50% la sut din decesele perinatale din republic. Instrumentele pentru organizarea auditului deceselor perinatale (Ancheta Confidenial, Standardele i Ancheta de autopsie verbal) i metodologia auditului au fost elaborate n
anul 2005 i formalizate prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 248 (16.06.06)
Cu privire la implementarea Anchetei Confideniale de analiz a cazurilor de deces perinatal la nivel
naional. n anul 2006 AMP s-a desfurat n trei materniti-pilot: ICDOSMiC, centrele perinatologice SCM nr.1 a mun. Chiinu i mun. Bli, iar n perioada 2007-1010 va fi implement la nivel
naional.
Rezultatele preventive. Au fost efectuate 11 edinte de audit, discutate 50 de cazuri de deces
perinatal, din ele: 26 de decese antepartum i 24 neonatale precoce. Cauzele principale de deces n
mortalitatea antepartum sunt: cauze de ft - 52,1% (din ele n 43% cazuri este RDIU); legate de cordonul ombilical 26,%, de placent 13%, de mam 8,6% i de cauze neclasificate 13,0%. n
cadrul mortalitii intranatale i neonatale precoce cauzele se clasific n modul urmtor: malformaii
congenitale incompatibile cu viaa 22%; RDIU 22%; cauza asfixiei, anoxiei sau traumei
intrapartum la copilul normal format -43%; infecia i alte cauze cte 4%.
VI. Implicarea familiei i a comunitii n soluionarea problemelor de sntate
Acest compartiment al programului a fost
dezvoltat la etapa a II-a de implementare a lui,
deoarece studiile tiinifice (The Lancet, 2005)
demonstreaz c acoperirea universal cu 16 intervenii cu eficien dovedit asociat cu cea de
informare a publicului (la distan) i n familie-comunitate la o acoperire de 90% previn 1837% din cazurile de mortalitate neonatal.
n republic funcioneaz sistemul de comunicare la distan. Carnetul medical perina249

tal, distribuit tuturor femeilor gravide la prima vizit antenatal,

care este un mijloc de informare a gravidelor i famiilor (la distan), ce const din standarde de examinare, consult i intervenii
antenatale, precum i din mesaje educaionale adresate mamei. Tuturor femeilor gravide li se distribuie Ghidul viitoarei mame, care
conine informaii despre dezvoltarea ftului de la concepere pn
la natere, precum i despre ngrijirea, alimentarea i dezvoltarea
nou-nscutlui n primele luni de via.
n luna februarie a anului 2006 oficial a fost lansat Campania
Naional de Comunicare n domeniul Sntii viitoarei mame i copilului Pentru un Ft Frumos
i Sntos, faza activ a creia a avut o durat de 6 luni. Campania a avut ca scop fortificarea comportamentului femeilor gravide n urmtoarele subiecte: adresarea la medic n primele sptmni de
sarcin; luarea acidului folic nainte de/i n primele sptmni de sarcin; luarea pastilelor de fier
pe parcursul a cel puin dou luni n perioada sarcinii; adresarea imediat la medic n cazul apariiei
semnelor de pericol n timpul sarcinii.
Pentru a realiza schimbrile dorite de comportament la niveurile individual, familial i comunitar, n cadrul Campaniei Naionale de comunicare au fost utilizate cinci intervenii de comunicare: 1)
mobilizarea administrativ; 2) mass-media; 3) comunicarea interpersonal; 4) mobilizarea comunitii i 5) promovarea centrelor de deservire, precum i o varietate de canale.
Pentru promovarea Campaniei n raioanele / municipiile republicii au fost create 1436 de echipe comunitare: 123 la nivelul administraiei publice locale, 558 n instituiile medicale i 735 la grdinie/coli. n realizarea campaniei au fost implicai 1258 de medici de familie, 4179 de cadre medicale
medii, 1988 de cadre pedagogice, 963 de lucrtori ai administraiei publice locale, 613 lucrtori ai
bisericii, 42166 de elevi din clasele mari.
Primele ase luni de activitate din cadrul Campaniei naionale de comunicare Pentru un Ft
Frumos i Sntos s-au soldat cu o cretere important a numrului femeilor nsrcinate care se
adreseaz la medic din primele sptmni de sarcin, iau acid folic i suplimente de fier i cunosc
semnele de pericol n sarcin i aciunile n cazul apariiei lor. n fig. 4 sunt prezentate datele parvenite
din republic pe parcursul implementrii Campaniei naional de comunicare.

100
90 88,1

90

90

80 81,4

80

80
70
60

62

92

76,6

59

60

Pnlalacampanie
campanie
Pina

50

La lansarea Campaniei
Rezultatele obinute
obtinute

40
30

23

20
10
0
Ratafemeilor
Rata femeilor ce au Rata femeilor ce au
Rata femeilor ce
inregistrate precoce administrat pastile
luat acid folic
cunosc semnele de
Fe
pericol

Fig. 4. Rezultatele Campaniei de implementare a comportamentelor-cheie

Trebuie de menionat faptul c aceast campanie nu este o intervenie de sine stttoare, ea

consolideaz programele naionale privind sntatea mamei i a copilului, direcionnd eforturile tu250

turor partenerilor UNICEF, OMS, Ministerul Sntii i structurile acestuia n scopul asigurrii
anselor pentru supravieuire, creterii i dezvoltrii copiilor.
Pentru prima dat n Republica Moldova o campanie de comunicare s-a axat pe crearea de
echipe mixte la nivel de comunitate, care timp de 6 luni au contactat fiecare femeie de vrst reproductiv pentru a-i oferi informaie i au organizat activiti locale toate orientate la prevenirea i
reducerea mortalitii materne i infantile.
Familiile i comunitile pot juca un rol esenial n asigurarea supravieuirii, creterii i dezvoltrii copiilor, dar pentru aceasta ele au nevoie de mai mult sprijin, expertiz oferit de profesioniti, instruire i materiale de comunicare. Comunicarea pentru schimbri de comportament poate
contribui, n mare msur, la ridicarea calitii vieii femeilor i a copiilor din Republica Moldova.
Sntatea mamei i a copilului nu poate fi doar prerogativa medicilor. De aceea faptul c n multe sate
din republic au fost duse mesaje la fiecare femeie de vrst reproductiv este cel mai mare succes al
campaniei.
n Centrele Medicilor de Familie (CMF) din 20 de raioane s-au creat centre de educaie, care
au fost dotate cu echipament audiovizual, n maternitile din aceste raioane au fost organizate centre
(biblioteci) educaionale pentru femeile gravide i luze, nzestrate cu mobilier, seturi TV-video i
materiale informative.
VII. Tehnologii implementate n asistena perinatal
A. n sarcin. Carnetul perinatal este standardul de baz al asistenei antenatale
i prevede 6 vizite antenatale, cuprinznd vizitele antenatale, programul de
investigaii n sarcin, gravidograma, programul de
pregtire psihoemoional, sfaturi pentru gravide i
familiile lor

B. n natere. Partograma - standard

pentru monitorizarea naterii

Parteneriat la natere
C. n perioada de nou-nscut
Contactul piele la piele

Accesul liber n maternitate

Alptarea precoce
Colaborari cu organisme internaionale
Colaborarea cu organismele internaionale s-a desfurat pe parcursul perioadei 1998-2007 n
urmtoarele direcii de baz:
Pregtirea cadrelor medicale (seminare, stagieri, schimb de experien) a fost susinut de
251

Reprezentana UNICEF Republica Moldova, Biroul Organizaiei Mondiale a Sntii n Republica

Moldova, Biroul de Cooperare al Elveiei la Chiinu, Fundaia Soros Moldova, Agenia Universitar de Francofonie. Vizitele de schimb de experien au fost spriginite de Fundaia Humana n cadrul
colaborrii cu Universitatea din Louisville, Kentuky, USA i de Universitatea din Angers, Frana, care
au oferit specialitilor autohtoni i rezidenilor n neonatologie posibilitatea de a petrece stagiile n
serviciile neonatologice din aceste ri, n comun treninguri n resuscitarea neonatal i conferine cu
subiecte actuale de neonatologie.
Elaborarea i implementarea tehnologiilor bazate pe dovezi tiinifice. n colaborare cu Centrul Colaborativ al OMS CDC, Atlanta, Georgia, USA n republic a fost implementat i funcioneaz cu succes sistemul de supraveghere a deceselor i maladiilor materne, perinatale, inclusiv neonatale precoce, descris mai sus. Instruirea cadrelor medicale n domeniu i implementarea sistemului
de supraveghere au fost susinute de Reprezentana UNICEF din republic. Biroul OMS din republic
i Biroul OMS pentru Europa acord susinere tehnic Initiativei globale Graviditate fr risc, n
implementarea creia Republica Moldova a fost selectat drept ar - pilot. n cadrul iniiativei s-au
promovat tehnologiile bazate pe dovezi tiinifice, principiile medicinei bazate pe dovezi, auditul decesului matern i proximitilor materne, a fost elaborat strategia naional de lucru cu persoanele,
familiile i comunitile n sntatea mamei, nou-nscutului i copilului, propuse instrumentele de
evaluare a calitii serviciilor n materniti n form de 12 chestionare. Cu suportul Federaiei Internationale de Obstetric i Ginecologie (FIGO) i n colaborare cu Royal College in Obstetrics and
Gaenecology i Royall College of Midwifes n republic deruleaz auditul decesului perinatal, care
va fi implementat la nivel naional n perioada 2006-2010. Mentor al proiectului este profesorul S.
Bergstrom de la Institutul Karolinska, Suedia i co-mentor - profesorul J. Gardosi, director al Institutului de Perinatologie din Birmingham, UK.
n colaborare cu Institutul de Perinatologie (Birmingham,
UK) au fost elaborate instrumentele i metodologia naional de
petrecere a auditului decesului perinatal i standardele individualizate naionale de cretere intrauterin a ftului.
Creterea capacitilor instituionale. Agenia Elveian
de Dezvoltare i Cooperare (SDC) prin proiectul Modernizarea
serviciului perinatologic din Republica Moldova (2007) va asigura cu aparataj medical 26 de materniti de nivelul I din republic i va instrui personalul medical cum s foloseasc acest
echipament.
Studii tiinifice. Tot n cadrul proiectului moldo-elveian se va desfura studiul tiinific Afeciunile neurologice la nou-nscuii cu greutate mic i foarte mic la natere
care va testa eficacitatea tehnologiilor respiratorii nalte asupra morbiditii
neurologice a nou-nscutului.
Recunoscnd meritele Republicii Moldova n implementarea ngrijirilor perinatale de calitate, care au avut un impact considerabil asupra ameliorrii indicatorilor sntii mamei i nou-nscutului, Biroul OMS a decernat
titlul de Centru colaborativ al OMS
centrului
informaional-metodic
de perinatologie de pe lng IMSP
ICDOSMiC cu titlul Promovarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal, director profesorul universitar
P. Stratulat.
Principalele direcii de activitate a Centrului sunt:
- dezvoltarea tehnologiilor medicale naionale i fortificarea serviciilor perinatale;
- dezvoltarea resurselor umane;
252

- monitorizarea/evaluarea asistenei medicale acordate mamei i copilului;

- dezvoltarea activitilor de comunicare n familie i comunitate;
- fortificarea cercetrilor tiinifice.
Datorit eforturilor susinute de organismele internaionale, partenerii naionali, cadrele medicale din serviciul perinatologic au obinut rezultate nsemnate n domeniul sntii mamei i copilului.
Analiza morbiditii generale a nou-nscuilor n 0-6 zile de via n ultimii 15 ani n republic
demonstreaz o dinamic de descretere, ncepnd cu anul 1998, a indicatorului preponderent pe seama copiilor nscui la termen, ns fr a atinge nivelul anului 1990 (fig. 5).
Dup implementarea Programului
1600
1400

Pn la implementarea Programului

1184

1161,6

1200

1148,3

963

1000
813
605,1

1055,5
1048,4
979,6

Morbi di tate a ge n e ral a

i n ci de n a n ou -n scu i l or, n s cu i l a
te rm e n
i n ci de n a n ou -n scu i l or, n s cu i
pre m atu r

721

600
400
200

1171

1133

1166,3

867

800

1421

1451,4

203,1 212,4 215,2

147
131,4
134

268,2
198

389,5
350,7 366
343,4
324,8
319
321,5337,6 308,1
305,3
305,4
275,3
267,8
268
261
251
242,5 245,5266,2
221,7 215,5 251
205,2 204,6

0
1990. 1991. 1992. 1993 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003 2004 2005

Fig. 5. Rata morbiditii nou-nscuilor n perioada 1990-2006 n republic: total, la nou-nscuii la termen
i la cei prematuri

Mortalitatea matern nregistrat n 2006 a fost de 18,0 la 100 000 de nscui vii i este n descretere stabil din anul 2002 (fig. 6).
60.00

50.00
48.30
44.10

43.90

40.80

40.00

40.20
37.30

36.30
33.20

30.00
26.40

28.60

25.80

27.10

28.00
23.00

20.00

21.90
18.60

18.00

10.00

0.00
1990.

1991.

1992.

1993.

1994.

1995.

1996.

1997

1998.

1999.

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

2006.

Fig. 6. Rata mortalitii materne n perioada 1990-2006

253

Dinamica deceselor perinatale, inclusiv neonatale precoce pe parcursul ultimilor 15 ani a

suferit schimbri semnificative (fig. 7). Mortalitatea perinatal s-a micorat de la 15,8 n anul 1990
pn la 10,2 n anul 2006, cu o micorare lent, dar stabil, de 44% n perioada 2001 - 2006.
ncepnd din anul 2001, se efectueaz monitoringul deceselor perinatale de la 500 g. Mortalitatea
perinatal de la 500 g n anul 2001 a constituit 19,8 , n 2006 13,6 i este n descretere ca i
mortalitatea de la 1000 g.
18

16

16.2

15.8
15.1

15.4

15.2
14.6

14.8

14.8

15.2

14.8

14.7
13.9

14

13.1
12

11.5

11.4
10.2

10.2

10
8.3
8

8.5

7.9

7.8

7.3

7.7

7.3

7.1
6.3

6.5
5.6

7.5

7.4

5.4

7.1

5.7
5.1

4
Perinatal
Neonatal

0
1990.

1991.

1992.

1993.

1994.

1995.

1996.

1997.

1998.

1999.

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

2006.

Fig. 7. Dinamica deceselor perinatale i neonatale precoce n categoria de greutate la natere (de la 1000 g)

n tabelul 1 sunt prezentate ratele unui ir de indicatori ai sntii materne i ai nou-nscuilor

din anii 1990 i 2006, pentru ele fiind calculat procentul de reducere a indicatorilor analizai. Astfel,
n ultimii 16 ani cel mai impresionant a sczut rata traumatismului obstetrical att n mortalitatea perinatal (82%), ct i n cea neonatal precoce (68%), fiind urmat de rata mortalitii materne (62%),
detresa respiratorie (50%) i asfixia (44%) n mortalitatea neonatal precoce, mortinatalitatea (50%)
i mortalitatea perinatal (35%).
Tabelul 1
Dinamica indicatorilor de rezultat n perioada 1990-2006
Indicatori
Mortalitatea matern (la 100 000 de nscui vii)

1990
44,3

2006
17,0

% reducere
62

Mortalitatea perinatal (), MP

Mortinatalitatea ()
Mortalitatea neonatal precoce (), MNP
Infecia n MP ()
Infecia n MNP ()
Traumatismele n MNP ()
SDR n MNP ()
Trauma obstetrical n MNP ()
Asfixia n morbiditatea neonatal ()
Trauma n morbiditatea neonatal ()

15,8
8,5
7,3
2,3
1,1
0,64
0,89
1,1
38,1
17,8

10,2
5,1
5,1
1,5
0,86
0,48
0,44
0,2
21,3
5,6

35,4
40
30
35
22
25
50
82
44
68

254

Tabelul 2 include ratele (%) indicatorilor ce reflect implementarea unor tehnologii cost-efective n asistena perinatal, comparnd obiectivele planificate pentru anul 2007 cu realizrile obinute
n anul 2006. Dup cum se vede din tabel, majoritatea indicatorilor au atins nivelul obiectivelor, n
afar de prezena persoanei de suport la natere i completarea Gravidogramei.
Tabelul 2
Dinamica indicatorilor de proces
Indicatori

Realizat 2006

Obiectiv 2007

nregistrarea precoce

78

80

Suplimentarea cu fier

80

80

Suplimentarea cu acid folic

Utilizarea Carnetului medical perinatal
Completarea gravidogramei
Persoana de suport
Utilizarea partogramei
Lanul cald
Alptarea precoce
Rooming-in

72
100
75
34
100
99
90
98

80
95
95
80
100
90
99
100

Succesele n reducerea deceselor nou-nscuilor au fost menionate i n informaie privind

rezultatele studiului grupului Belagio, publicat n revista The Lancet (martie 2005), unde au fost
analizate decesele neonatale n 74 de ri, constatndu-se c mortalitatea neonatal s-a micorat numai n 6 ri: Republica Moldova, Honduras, Indonezia, Nicaragua, ri Lanca i Vietnam.
Planul pentru anul 2007
1. Implementarea Folow-lui neonatal cu suportul Federaiei elveiene la Chiinu.
2. Continuarea implementrii auditului deceselor perinatale i a cazurilor de proximitate de
deces matern la nivelurile naional i instituional cu suportul FIGO i al Institului de Perinatologie
din Birmingham, Marea Britanie.
3. Continuarea studiului tiinific Studierea afeciunilor cerebrale la nou-nscuii prematuri
susinut de SDC.
4. Continuarea instruirii medicilor de familie din 9 raioane ale republicii, cu suportul SDC.
5. Implementarea unui proiect de comunicare i mobilizare comunitar pentru prevenirea semnelor de pericol la nou-nscut i sugar, cu suportul SDC.
6. Organizarea n 9 raioane ale republicii n CMF i n materniti a cabinetelor de educaie
familial nzestrate cu aparataj audiovizual i cu mobilier.

255

MATERIAL DIDACTIC

ACTUALITI N FISTULELE DIGESTIVE LA COPIL

Eva Gudumac, prof. univ., academician, USMF Nicolae Testemianu
Definiie: Fistula intestinal postoperatorie spontan este o complicaie care poate surveni dup
orice act chirurgical abdominal i preocup chirurgul prin gravitatea ei.
O fistul digestiv spontan este definit ca o scurgere de lichid digestiv ntre dou suprafee
epitelizate prin intermediul unui traiect granulomatos, fr perete propriu pe care i-l formeaz i
ntreine. Marescaux i Miranda (1991) o definesc ca o soluie de continuitate digestiv, cu traiect
improvizat, care poate fi considerat ca o plag produs de lichidul digestiv.
Definirea fistulei se restrnge la pierderea etaneitii digestive i, n principal, la cedarea suturilor realizate n cursul unei intervenii chirurgicale pe tractul digestiv.
Fistulele digestive fac parte din complicaiile precoce ale chirurgiei digestive, constituind o
preocupare deosebit pentru clinicile cu profil chirurgical i pentru seciile de terapie intensiv. Prin
complexitatea lor clinico-fiziopatologic ce le caracterizeaz, prin perturbarea echilibrului biologic
al organismului cu consecine vitale importante, ele pot avea un potenial evolutiv de o gravitate
deosebit. Avnd o etiologie variat, fistula digestiv este consecina unui cumul de factori n care
predomin cei anatomici, generali nutriionali i, nu n ultimul rnd, traumatismul operator.
Pentru un tratament bine codificat al acestei complicaii este necesar a cunoate factorii de
risc n producerea complicaiei, anatomia, fiziopatologia i faptul c orice intervenie chirurgical de
urgen creeaz premise favorabile pentru producerea fistulei. Asistm n prezent la o cretere a frecvenei fistulelor digestive grave, grevate de o mortalitate nalt, estimat uneori la 25%, care necesit
de la chirurg i de la reanimatolog profesionalism i un algoritm terapeutic bine codificat. Eficacitatea
tratamentului este n funcie de vrsta copilului, terenul general al pacientului, calitatea pregtirii
preoperatortii, leziunea primar, tactica i tehnica adoptat, drenajul corect, gravitatea sepsisului,
riscul crescut pentru dezunire, evaluarea pacientului la etapele clinico-evolutive, calitatea actului
chirurgical i a programului de management clinico-terapeutic.
Etiopatogenie
Exist condiii obiective care pot genera apariia fistulelor digestive, uneori condiii inevitabile.
n etiologia fistulelor digestive deosebim:
Factori determinani.
Factori favorizani.
Factori generali.
Factorii determinani sunt, mai ales, factorii mecanici, ca agresiunile viscerale asupra intestinului subire, colonic prin deperitonizare sau delacerare muscular secundar eliberrii unei anastomoze. Se pot cota leziunile de decubit (escar) prin compresiunea prelungit a unui tub de dren rigid.
Dezunirea anastomozei rmne principala cauz de producere a fistulelor digestive.
O alt categorie de factori etiologici importani sunt: agresiunea visceral prin eroziuni parietale, nerespectarea particularitilor anatomice caracteristice fiecrui viscer, a vascularizrii, traumatizarea intraoperatorie a esuturilor, deseori excesiv, hematoamele secundare etc.
Factorii favorizani sunt ocluzia mecanic, infecia, ileusul dinamic, dezechilibrele hidrominerale, proteice, starea peretelui tubului digestiv (bolile inflamatorii ale intestinului, boala Crohn, neoplasmele, afeciunile vasculare, distensia intestinal cu perturbri microcirculatorii etc.).
Factorii generali:
starea general (vrsta, denutriia, hipoproteinemia, hipovitaminoza C).
256

 bolile asociate: tarele cardiovasculare.

Uneori este imposibil a stabili cauza nemijlocit care a dus la apariia fistulei intestinale, deoarece frecvent au loc combinaii de diferite condiii care predispun la apariia acestei complicaii (anemie, intoxicaie, caexie). Totui este necesar o vigilen continu n privina greelilor tactice i
tehnice, care, fiind comise pe fundalul unui proces septico-purulent, pot provoca apariia fistulelor
intestinale.
Cunoaterea cauzelor principale de apariie a fistulelor intestinale, tehnica operatorie fin i
iscusit, rezolvarea corect a problemelor tehnice chirurgicale i gestionarea adecvat a perioadei
postoperatorii mpreun cu tratamentul medical complex sunt factorii decisivi care micoreaz probabilitatea apariiei acestei complicaii grave.
Clasificare. n prezent exist numeroase clasificri ale fistulelor intestinale. Una dintre cele mai
complete este cea a lui .. (1985). Conform acestei clasificri, fistulele intestinale se
deosebesc dup:
1. Etiopatogenez: congenitale, dobndite (postoperatorii, artificiale, traumatice, inflamatordegenerative).
2. Form: tubulare, labiate, de tranziie.
3. Gradul de alterare al pasajului digestiv: incomplete, complete.
4. Localizare: nalte la nivelul duodenului i jejunului, joase situate pe ileon i colon (intestinul cec, colonul ascendent, transvers, descendent, sigmoidal).
n ultimul timp fistulele intestinale au fost clasificate dup debit (94):
1. Debit major > 500 ml pe zi.
2. Debit mediu 200-500 ml pe zi.
3. Debit mic < 200 ml pe zi.
Din punct de vedere morfologic fistula intestinal reprezint o comunicare patologic a lumenului intestinal cu un organ cavitar sau cu suprafaa cutanat.
Un loc de frunte n patogenia dezvoltrii i evoluiei fistulelor intestinale i aparine dezechilibrelor biochimice care sunt att de ordin local, ct i general, fiind rezultatul maldigestiei i malabsorbiei intestinale, astfel realizndu-se sindromul de malabsorbie. n acelai timp, odat cu dezvoltarea fistulei intestinale, n special a celei complete, poriunea distal a intestinului este ntrerupt din
procesul de digestie, deci apare o insuficien intestinal. Spre exemplu, n enterostomia terminal
este compromis funcia intestinului gros, care, prin intermediul florei bacteriene, ndeplinete 10 %
din travaliul digestiv global, deci se dezvolt insuficiena colonic. Insuficiena digestiv colonic se
manifest prin abundena reziduurilor celulozice, a amidonului i a fibrelor musculare, prin reducerea
cantitii de gaze i de produi ai putrefaciei. Metabolizarea insuficient a pigmenilor biliari duce la
netransformarea bilirubinei n stercobilirubinogen. Diminuarea biosintezelor determin manifestri
de ariboflavinoz i hipovitaminoz K. Concomitent intestinul subire este solicitat prin multiple
reacii adaptive, inclusiv i colonizarea bacterian simbiotic, dar nu este n stare ns s substitue
colonul n ntregime.
Cele mai frecvente complicaii de ordin general ale fistulelor intestinale sunt dereglrile hidroelectrolitice, denutriia de diferite grade i sepsisul. Aproximativ la jumtate (45-50 %) din pacienii cu
fistule intestinale se dezvolt dehidratarea, hipoelectrolitemia i dereglri ale echilibrului acido-bazic,
iar frecvena cazurilor de decese, determinate de aceste cauze, n structura mortalitii generale n
aceast patologie este de 78 %.
Denutriia de diferite grade se ntlnete la 55-90 % din pacienii cu fistule intestinale, fapt determinat de 3 cauze principale:
alimentarea insuficient;
starea de catabolism n condiiile unui proces septico-purulent avansat;
pierderile intestinale bogate n proteine.
Exteriorizarea prin fistul a chimusului, poria diurn a cruia conine 75 g de proteine, dereglarea digestiei parietale se soldeaz cu modificarea metabolismului n esuturi i activizarea catabolismului cu formarea unei balane de azot negative. La nceput aceasta se manifest prin hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipovitaminoze, deficit de micro- i macroelemente. n cazul unei reechi257

librri inadecvate are loc consumarea esutului adipos subcutanat, muscular i ulterior se dezvolt o
stare de denutriie avansat caexia.
Evoluia clinic a fistulelor intestinale este n funcie de caracterul procesului patologic, localizarea i perioada formrii fistulei, cantitatea i calitatea coninutului intestinal revrsat, complicaiile
asociate.
n perioada ncipient a formrii fistulei predomin procesul inflamator. Clinic acest proces se
manifest prin dureri n plag, febr pn la 38C, frisoane, leucocitoz, intoxicaie purulent. Intensificarea durerilor, de regul, apare n caz de staz a exudatului purulent i de drenare insuficient a
plgii.
Cu ct fistula este situat mai nalt pe parcursul intestinului, cu att mai intensiv apar diverse
modificri patologice n organism, caracteristice pentru fistula intestinal nalt. n legtur cu faptul
c n compartimentele superioare ale intestinului coninutul intestinal este lichid, fistula nedefinitivat
nalt ncepe s funcioneze abundent. Revrsarea extern a unei cantiti mari de coninut intestinal
duce la deshidratarea organismului. Apare setea, slbiciunea progresant, inapetena, excitabilitatea.
Globii oculari ai bolnavului sunt nfundai. Tegumentele devin uscate, turgorul scade, pielea membrelor devine palid cianotic. Venele subcutanate se colabeaz. Membrele devin reci la palpare,
apare tahicardia. Drept consecin a micorrii filtrrii apare oliguria. Pe fundalul scderii presiunii
arteriale i dereglrilor hidroelectrolitice apar fibrilaii ale muchilor membrelor, care frecvent pot
trece n convulsii. Toate aceste modificri patologice duc ntr-un timp scurt la pierderea considerabil
n greutate de pn la 50 % din masa corporal. Examenul de laborator relev anemie, hipoproteinemie cu disproteinemie hipoalbuminic sau inflamatorie, dereglri hidroelectrolitice deshidratare
hipo- sau izotonic cu deficit sever de potasiu, acidoz metabolic, hipovolemie precum i semne de
insuficien hepatorenal.
Complexul de diagnostic al fistulelor intestinale include determinarea tipului i localizrii, a
caracterului i lungimii canalului fistulos i a permeabilitii segmentului eferent al ansei intestinale
purttoare de fistul. Examenul complex const n examinarea vizual a plgii i fistulei, utilizarea
coloranilor per os i prin clism, investigarea radiologic i endoscopic.
Diagnosticul orientativ, de obicei, nu este dificil, prezena fistulei fiind confirmat de apariia
coninutului intestinal n plag. Este cu mult mai greu, uneori chiar imposibil, de apreciat nivelul
localizrii ei. Primele concluzii referitoare la nivelul fistulei sunt fcute pe baza examinrii vizuale
a orificiului extern. Caracterul coninutului intestinal indic orientativ nivelul ei. Totui un astfel de
diagnostic nu este ndeajuns de veridic i n unele cazuri sunt posibile erori.
n cazuri dificile, atunci cnd fistulele intestinale sunt destul de mici, pentru determinarea localizrii fistulei pot fi utilizate un ir de probe diagnostice simple cu folosirea unor colorani administrai
per os bolnavului. Din totalitatea coloranilor cea mai larg rspndire o are albastru de metilen. ..
i .. (1972), comparnd timpul de apariie a albastrului de metilen din fistula
intestinal cu localizarea exact a fistulei, determinat intraoperator, au stabilit aproximativ viteza de
micare a colorantului prin intestinul subire: n medie evacuarea colorantului din stomac n duoden
dureaz 3-4 min., apoi el se mic prin intestinul subire cu viteza de 10 cm/min. Aceste date nu sunt
absolute, fiind posibile oscilaii n partea majorrii sau micorrii evacurii, fapt ce depinde de particularitile individuale ale funciei motorii a intestinului i de vrsta pacientului. Totui pe baza timpului apariiei colorantului din orificiul fistulos, lund n consideraie viteza de micare prin intestin,
se poate determina cu o veridicitate semnificativ nivelul fistulei.
O alt metod de constatare a fistulei intestinale este determinarea n exudatul din plag a bilirubinei, diastazei sau ureei.
Metoda de baz n stabilirea diagnosticului n fistulele intestinale este cea radiologic. n majoritatea cazurilor prin intermediul ei pot fi soluionate toate problemele sus-menionate. Lund n
consideraie variabilitatea mare a fistulelor intestinale, care necesit utilizarea metodelor diagnostice
difereniate, i starea general grav a majoritii pacienilor, n fiecare caz aparte trebuie folosit
metoda de investigaie mai puin traumatic. Concomitent trebuie luate n calcul topografia, particularitile canalului fistulos i localizarea presupus a orificiului intern.
Fistulografia este o metod eficient de diagnostic al fistulelor intestinale dat fiind faptul c in258

formaia oferit de ea referitor la traiectul fistulos faciliteaz alegerea metodei optime de tratament.
Totui n unele cazuri dificile este nevoie de a efectua suplimentar radiofistuloscopia cu participarea
nemijlocit a specialistului radiolog. Irigoscopia sau radiografia cu substan de contrast se efectueaz n mod obinuit. Pe baza datelor irigoscopiei se poate stabili orientativ nivelul fistulei intestinului
colonic i gradul schimbrilor patologice din peretele lui. Radiografia cu substan de contrast, de
asemenea, permite evaluarea nivelului fistulei i a traiectului ei.
Examenul radiologic poate fi alternat cu utilizarea metodelor endoscopice, precum fistulografia
endoscopic, fistulografia concomitent sau fistuloscopia cu fistulografie selectiv. Unii autori menioneaz eficacitatea fistulografiei ghidate prin ultrasonografie, aceast procedur fiind miniminvaziv i informativ. Totodat, studiile recente relev o eficien semnificativ a examenului tomografic
computerizat n determinarea topografiei fistulelor intestinale .
Exist studii referitor la utilizarea scintigrafiei cu granulocite marcante cu Tehneiu-99m pentru
evaluarea gradului de activitate a procesului inflamator local i definitivarea diagnosticului de fistul
digestiv. Acest examen ofer o veridicitate de 100 % n stabilirea diagnosticului de fistul intestinal.
Tratament. Tratamentul fistulelor intestinale este o problem dificil. Acesta vizeaz nu numai
tactici chirurgicale, ci i soluionarea problemelor de alimentaie parenteral i corecia dereglrilor
homeostazice. Tratamentul trebuie s fie complex i strict individualizat n funcie de forma i stadiul
de evoluie ale fistulei.
Metodele terapeutice, chirurgicale i conservative nu se exclud una pe alta, dar se completeaz
reciproc i pot fi utilizate att aparte, ct i concomitent.
Tratamentul fistulelor intestinale include:
1. Tratamentul local conservativ.
2. Tratamentul general.
3. Metode operatorii de lichidare a fistulelor intestinale.
Tratamentul local conservativ const din:
a) tratamentul plgii septice;
b) prevenirea complicaiilor cutanate care survin n urma aciunii coninutului intestinal exteriorizat.
c) micorarea sau stoparea pierderii de coninut intestinal.
Principiile de tratament al plgilor n cazurile fistulelor intestinale sunt similare celor din plgile septice. n funcie de stadiul de dezvoltare a procesului se utilizeaz pansamente cu soluii hipertonice, antiseptice i fermeni, diverse unguente i emulsii.
Protecia pielii de aciunea distrugtoare a coninutului intestinal este sarcina primordial a chirurgului. Metodele de profilaxie i tratament al complicaiilor cutanate ale fistulelor intestinale pot fi
divizate n fizice, biochimice i mecanice.
Metodele fizice sunt diverse i includ utilizarea diferitor unguente, paste, pudre etc., care mpiedic contactul coninutului intestinal cu pielea i faciliteaz absorbia sucurilor digestive. Mai
frecvent se utilizeaz pasta Lassar, cleiul BF-2, BF-6, membrana polimerizant, paste de silicon.
Metodele biochimice de protecie a pielii au drept scop prevenirea distrugerii pielii prin intermediul inactivrii fermenilor sucului intestinal. Pentru aceasta se utilizeaz mai multe preparate. O
larg rspndire o are metoda de neutralizare biologic a sucurilor intestinale cu ajutorul tampoanelor
mbibate cu albu de ou. Tamponul se aplic nemijlocit pe fistul, iar plag se tamponeaz cu mee cu
unguent. Un astfel de pansament se mbib repede, dar poate fi folosit n cazurile fistulelor intestinale
de dimensiuni medii.
Dup prerea unor autori, metoda de elecie de tratament conservator n fistulele intestinale
nalte este nutriia parenteral total pe parcusul a 7-14 zile cu administrarea concomitent a somatostatinei sau a remediilor analoge sintetice (octreotida) care inhib la maximum secreia digestiv,
majoreaz absorbia apei i a electroliilor i, prin urmare, reduce pierderile de coninut intestinal i
scade agresivitatea fermentativ a sucului exteriorizat, astfel micornd timpul de nchidere a fistulei.
Totodat, oponenii acestei metode susin i argumenteaz faptul c administrarea octrotidei nu numai
c nu faciliteaz vindecarea fistulei intestinale, ci este responsabil de apariia complicaiilor septice
i trombotice.
259

Metodele mecanice de protecie a pielii sunt ndreptate spre micorarea sau ntreruperea revrsrii coninutului intestinal prin fistul i constau n folosirea obturatoarelor de diverse construcii
pentru asigurarea pasajului fiziologic intestinal. Totodat, utilizarea obturatoarelor n tratamentul fistulelor intestinale nedefinitivate are un efect temporar.
n prezent ponderea fistulelor intestinale spontane care se nchid de sine stttor oscileaz ntre
15 i 30 %.
Tratamentul general complex const n:
1. Restabilirea volumului sngelui circulant i reechilibrarea hidric, acido-bazic i electrolitic.
2. Localizarea i lichidarea procesului inflamator din cavitatea abdominal.
3. Asigurarea unei alimentaii optime.
4. Corecia dereglrilor homeostazice i terapia de detoxicare.
5. Stimularea proceselor reparative ale organismului.
Pentru combaterea infeciei i intoxicaiei se utilizeaz terapia antibacterian i de detoxicare.
Un rol important n jugularea fistulelor intestinale l joac alimentaia, deoarece n aceast patologie ea se afecteaz selectiv. Principiul de baz al dietoterapiei la aceti bolnavi este abordarea strict
individual a fiecrui caz aparte. Cercetrile contemporane au demonstrat faptul c dieta are un rol
important n profilaxia pierderilor de ap i de electrolii. Spre exemplu, dieta proteic provoac cel
mai mic efect socogen asupra intestinului. Dup administrarea glucidelor, cantitatea revrsatului intestinal crete, iar la o diet bogat n lipide volumul coninutului intestinal exteriorizat se majoreaz
i mai mult. n baza acestor principii .. (1989) n colaborare cu Institutul de Alimentaie
al A..M. din URSS a elaborat o diet special pentru bolnavii cu fistule intestinale. Aceast diet
const n administrarea la bolnavii cu fistule intestinale a alimentelor bogate n proteine i a preparatelor care se absorb n ntregime n intestinul subire, formnd ct mai puine produse reziduale.
Din raia alimentar sunt excluse fructele i legumele bogate n celuloz care stimuleaz secreia i
peristaltica intestinal. n fistulele intestinale cu pierderi majore de lichide se minimalizeaz administrarea lichidelor per os (400-500 ml/24 ore). Se recomand nuci, arahide, stafide bogate n potasiu
i microelemente.
n unele ri sunt elaborate diete speciale sintetice care se absorb complet n intestinul subire. O
astfel de diet conine toate nutrientele indispensabile organismului pentru meninerea activitii sale
vitale proteine, glucide, vitamine, grsimi, sruri, care se absorb complet i concomitent se inhib
funcia secretorie a intestinului.
Alimentaia parenteral a bolnavilor cu fistule intestinale trebuie s fie intensiv, bogat n calorii i complex. Pentru meninerea echilibrului azotic este necesar introducerea echilibrat calitativ
i cantitativ a preparatelor proteice (aminopeptid, hidrolizat de cazein, diferite soluii cu aminoacizi,
albumin etc.). O condiie irevocabil pentru adsorbia normal a proteinelor este administrarea concomitent a soluiilor concentrate de glucoz, soluiilor de alcool etilic i a emulsiilor lipidice necesare pentru asigurarea energetic a organismului innd cont de necesarul 30 cal/kg pe zi. Introducerea
glucozei alturi de furnizarea energiei mai are i o proprietate hepatoprotectoare.
Alimentaia parenteral nu poate nlocui complet alimentaia natural i n fistulele intestinale
nalte caracterizate prin pierderi majore de coninut intestinal, ea nu trebuie s fie aplicat timp ndelungat, chiar dac sunt disponibile preparate proteice i lipidice complexe. Soluia optim n tratamentul fistulelor intestinale este combinarea alimentaiei parenterale cu cea enteral
n cazurile unor pierderi enorme de coninut intestinal prin fistule intestinale nalte nu poate fi
oprit pierderea progresiv n greutate. Bolnavii pierd pn la 500 gr / zi dei alimentarea parenteral
este adecvat. De aceea alimentarea parenteral trebuie s fie nlocuit sau completat ct de repede
posibil cu cea natural, pentru ca perioada de inactivitate a intestinului s fie minimal. Pentru bolnavii cu fistule intestinale sunt importante msurile ndreptate spre majorarea rezistenei organismului.
Cu acest scop sunt indicate administrarea sngelui proaspt citrat, a plasmei, remediile imunoactive.
Este binevenit transfuzia direct a sngelui, care are un efect stimulant, tonizant i detoxicant.
Prezint interes metoda de management percutanat al fistulei intestinale, care const n catete260

rizarea fluoroscopic ghidat a canalului fistulos, canularea segmentelor intestinale eferent i aferent,
extragerea revrsatului intestinal din ansa aferent i introducerea lui n cea eferent.
Tehnici operatorii de tratament al fistulelor intestinale
Tratamentului chirurgical al fistulelor intestinale la copil se afl ntr-o strns legtur cu problemele determinrii indicaiilor, alegerii timpului optim al interveniei i volumului ei. n fiecare caz
aparte atitudinea este individual. Indicaiile operatorii sunt determinate de stadiul de dezvoltare i de
localizarea fistulei, volumul i caracterul coninutului intestinal exteriorizat, eficacitatea terapiei conservative, complicaiile asociate etc. n calitate de criterii pentru lichidarea fistulei intestinale i restabilirea tranzitului intestinal fiziologic pot servi stabilizarea hemodinamicii, normalizarea bilanului
hidric, acido-bazic i proteic, lichidarea focarelor purulente precum i formarea definitiv a fistulei.
Fistulele intestinale formate labiate nu se vindec de sine stttor, de aceea prezena lor este
o indicaie direct pentru tratamentul chirurgical. Cele mai mari dificulti n stabilirea indicaiilor
pentru intervenia operatorie prezint fistulele intestinale nedefinitivate, care se afl n stadiu de formare.
n fistulele intestinale nalte, care funcioneaz abundent, n cazul n care toate msurile conservative nu dau efectul scontat, pacienii trebuie operai ct mai repede posibil, deoarece aceste
fistule duc la o deshidratare rapid, dereglri hidroelectrolitice severe i la caectizarea organismului
bolnavului. Terapia prin perfuzie nu poate nlocui pierderile, care apar n fistulele intestinale nalte.
Cu ct terapia conservativ se trgneaz mai mult, cu att starea bolnavului devine mai grav i
pronosticul interveniei chirurgicale mai rezervat.
n caz de situare a fistulei n poriunile inferioare ale intestinului volumul coninutului intestinal
revrsat nu este marcant. n aceste cazuri indicaia operatorie este determinat de starea plgii. Dac
este prezent o plag de dimensiuni mari, infectat, abordul chirurgical al fistulei intestinale este dificil i pronosticul operaiei rezervat. n acelai timp, funcionarea prelungit a fistulei intestinale duce
la istovirea bolnavului, provocnd modificri patologice metabolice severe. n aceste situaii criteriul
de determinare a timpului interveniei chirurgicale este posibilitatea pregtirii complexe preoperatorii
a bolnavului cu fistul intestinal.
n fistule ale intestinului colonic tactica chirurgical este mai determinat. Existena fistulelor
definitivate labiate sau tubulare care nu se supun tratamentului conservativ este o indicaie direct
pentru intervenia operatorie. Volumul operaiei este determinat att de starea general a bolnavului
i a plgii, ct i de contraindicaiile posibile pentru operaie. Una din condiiile cele mai favorabile
este vindecarea plgii pn la orificiul fistulos.
Evoluia clinic a fistulelor intestinale este diferit chiar i n cazurile localizrii lor n aceeai
regiune, prin urmare, nu pot fi stabilii careva termeni bine determinai pentru efectuarea operaiei.
Aceast problem se soluioneaz individual dup o analiz bine chibzuit a tuturor factorilor care o
influeneaz.
Toate operaiile chirurgicale efectuate n fistulele intestinale pot fi repartizate n preliminare, ndreptate spre nlturarea proceselor septico-purulente concomitente (deschiderea abceselor, coleciilor purulente fuzate etc.), i de baz, scopul crora este ntreruperea sau nlturarea fistulei intestinale.
ntreruperea fistulei este o operaie paliativ. Sensul operaiei const n scoaterea din pasaj a ansei intestinale fistulizate i n restabilirea tranzitului tractului gastrointestinal prin intermediul anastomozei
interintestinale fr nlturarea ansei intestinale purtrtoare de fistul.
Operaia de ntrerupere a fistulei intestinale poate fi recomandat n urmtoarele cazuri:
1. n fistule nedefinitivate ale intestinelor subire i gros n stadiul ncepient de formare, cnd
predomin fenomenele septico-purulente n plag i esuturile adiacente
2. n fistule intestinale multiple i mixte, deoarece operaia de lichidare a acestora ntr-un moment n aceste cazuri nu este eficace i, deseori, are un pronostic nefavorabil.
3. Ca soluie pentru rezolvarea situaiilor intraoperatorii dificile cnd chirurgul se confrunt cu
dificulti tehnice dup suportarea de ctre bolnav a unei peritonite generalizate sau a unei pelvioperitonite.
Operaiile radicale n stadiile precoce de formare a fistulelor intestinului gros, efectuate n condiiile unui proces septico-purulent acut, trebuie considerate ca o eroare tehnic, iar tentativa de a
261

lichida momentan att fistula intestinal, ct i complicaiile purulente majoreaz semnificativ riscul
interveniei chirurgicale. Lichidarea radical a fistulelor intestinale ale intestinului gros trebuie amnat pe un termen mai tardiv. Cu ct mai tardiv este efectuat operaia, cu att rezultatele sunt mai
bune. Efectuarea unei astfel de operaii este adecvat peste 4-5 luni dup lichidarea complicaiilor
purulente. Operaiile radicale pot fi efectuate att prin abordul extraperitoneal, ct i prin cel intraperitoneal. Cel mai reuit este abordul intraperitoneal, deoarece ofer posibilitatea unei revizii largi a
cavitii abdominale i depistrii unor abcese, infiltrate etc. i, prin urmare, permite a alege mai corect
metoda operatorie de lichidare a fistulei.
Rezecia segmentar a intestinului mpreun cu fistula este indicat n fistulele intestinale definitivate, incomplete, labiate. Avnd n vedere diametrul mare al intestinului gros, frecvent se reuete
suturarea lateral a fistulei chiar i prin abord extraperitoneal. n cazuri aparte n fistule necomplicate
ale intestinului subire de diametru mic este posibil suturarea lateral a fistulei dup mprosptarea
marginilor ei. Aceast operaie este de dorit s fie nfptuit prin abord intraperitoneal pentru a efectua o revizie bun a anselor adiacente. Trebuie menionat faptul, c persistena ndelungat a fistulei
duce la dilatarea intestinului n aceast zon, ceea ce permite aplicarea suturilor laterale fr micorarea lumenului.
Metoda de elecie n tratamentul chirurgical este rezecia circular a intestinului mpreun cu
fistula. Abordul chirurgical se efectueaz printr-o incizie circumscris n jurul fistulei sau printr-o laparotomie ndeprtat de fistul. Dac fistula este format i labiat fr fenomene septico-purulente
marcante n jurul ei, incizia circumscris este preferenial i permite depistarea rapid a ansei intestinale purttoare de fistul. n plgi infectate, de dimensiuni mari, din jurul fistulei este indicat laparotomia ndeprtat de locul fistulei. n cazul n care segmentele anastomozate au diametru diferit i
este prezent un proces aderenial marcant se efectueaz anastomoza latero-lateral. Pentru prevenirea
infectrii plgii postoperatorii este necesar suturarea ermetic a orificiului extern al fistulei naintea
deschiderii cavitii abdominale. n fistulele intestinale situate n regiunea ileocecal este adecvat
iniial de a ncerca o rezecie segmentar cu enterorafie i doar n caz de imposibilitate a acesteia de
efectuat hemicolonectomia pe dreapta. Atunci cnd cauzele fistulei sunt tumora, tuberculoza, actinomicoza sau n cazul n care bolnavul a fost supus radioterapiei, volumul interveniei chirurgicale
trebuie s fie mai mare. esuturile iradiate nu creeaz condiii pentru vindecarea de sine stttoare a
plgii.
Cauza de baz a rezultatelor nefavorabile ale tratamentului chirurgical al fistulelor intestinale
este insuficiena suturilor. Acest fenomen este favorizat de mai muli factori, inclusiv hipoproteinemia,
dereglrile metabolice, procesul inflamator. O verig important a acestei complicaii postoperatorii
este pareza intestinal. n cazul bolnavilor n stare grav pe fond de abcese i infiltrate abdominale
circumscrise se poate recomanda rezecia ansei purttoare de fistul cu restabilirea ulterioar a continuitii tractului gastrointestinal printr-o anastomoz interintestinal termino-lateral sau latero-lateral sau prin formarea unei enterostome de degajare pe segmentul proximal al intestinului. n cazul
prezenei unei pareze intestinale marcante o astfel de enterostom apr anastomoza de dehiscen.
Ulterior enterostoma se nchide operator.
Prezint interes i metoda de tratament al fistulelor enterocutanate cu ajutorul suspensiei feromagnetice, utilizarea creia faciliteaz vindecarea fistulelor tubulare spontane.
Tactica medical n perioada postoperatorie la aceti bolnavi nu difer de tactica utilizat la toi
bolnavii operai pe intestin, dar este nevoie de o monitorizare permanent a strii plgii postoperatorii, deoarece la aceti bolnavi ea deseori se mpuroiaz. Pentru profilaxia complicaiilor purulente
care pot aprea n perioada postoperatorie poate fi aplicat decontaminarea preoperatorie subtotal a
intestinului.
O metod alternativ interveniei operatorii deschise este managementul laparoscopic al fistulelor intestinale. Aceast tehnic permite evitarea complicaiilor laparotomice i faciliteaz vindecarea
rapid cu restabilirea precoce a funciei organului afectat.
Merit o atenie deosebit studiile recente cu privire la utilizarea matricei de colagen derivate
din placent pentru nchiderea fistulei intestinale aa-numita nchidere xenogen a fistulei. n ex262

perien pe animale s-a demonstrat posibilitatea folosirii acestui preparat ca material de substituie a
peretelui intestinal.
Aadar, exist mai multe scheme de diagnostic i tratament n fistulele intestinale. Prezint interes schema msurilor diagnostice i terapeutice propus de E.N. Maloman i coautorii n 1977, care
const n:
1. Msuri urgente n fistule intestinale:
Stabilirea caracterului i a localizrii fistulei intestinale.
Determinarea caracterului i a gradului de manifestare a dereglrilor homeostazice.
Restabilirea volumului sngelui circulant i iniierea coreciei dereglrilor hidroelectrolitice.
Alimentarea parenteral.
Drenarea abceselor i a coleciilor purulente fuzate. Antibioterapia.
Aspiraia revrsatului intestinal. Protecia pielii.
Determinarea pierderilor de lichide i electrolii.
2. Msuri amnate:
Reechilibrarea hidroelectrolitic.
Alimentarea enteral i parenteral.
Examenul radiologic al tractului gastrointestinal. Fistulografia. Determinarea permeabilitii
ansei eferente.
Obturarea fistulei sau utilizarea schemei de terapie neutralizant. Alimentarea enteral prin
ansa eferent.
Depistarea i deschiderea abceselor ascunse.
3. Msuri pentru lichidarea definitiv a fistulei intestinale:
Elaborarea unui plan al interveniei chirurgicale i ndeplinirea lui.
Drenarea i lichidarea focarelor septice.
n ultimul timp au fost ntreprinse numeroase tentative de a aprecia pronosticul fistulelor intestinale n baza diferitor criterii (etiologia fistulei, debitul ei, vrsta pacientului, gradul de manifestare a
sepsisului, malnutriia, complicaiile etc.) i a diverselor metode matematice. Drept rezultat al acestor
studii, s-a stabilit c posibilitatea nchiderii spontane este mai nalt la pacienii cu fistule postoperatorii, cu un debit fistulos minor i fr complicaii, iar mortalitatea este mai nalt la bolnavii cu
fistule complicate i nalte. n experien au fost evaluai diferii indici biochimici, aa ca proteina
retinol-conjugat, prealbumina tiroxin-conjugat, transferina seric i albumina seric la bolnavi cu
fistule intestinale postoperatorii. Din totalitatea indicilor biochimici apreciai doar transferina seric
protein cu o biotransformare rapid - s-a dovedit a fi un semn veridic predictiv pentru nchiderea
spontan a fistulei.
Fistulele intestinale sunt complicaii severe ale proceselor patologice ale cavitii abdominale
i tratamentul lor prezint dificulti. Tabloul clinic variaz n funcie de topografia fistulei i evoluia
patologiei de baz i numai un examen clinic corect cu utilizarea metodelor paraclinice i miniminvazive permite a stabili un diagnostic precis i alegerea tacticii terapeutice adecvate.
n pofida realizrilor contemporane n domeniile chirurgiei pediatrice, terapiei intensive, problema fistulelor intestinale la copil rmne una din cele mai mari sfidri ale specialistului n domeniu,
punnd la ncercare profesionalismul acestuia i n pericol viaa micului pacient.
Rezumat
n lucrare sunt prezentate detaliat aspectele etiopatogenice, anatomopatologice, clinice ale fistulelor intestinale. n baza lor au fost argumentate programul de diagnostic i tactica de tratament
medico-chirurgical al acestei complicaii severe la copii.
Summary
The aspects of etiology, pathogenesis, anatomical pathology, clinical picture of the intestinal
fistulas in children are presented in detail. On the base of these criteria the diagnostic program and the
medico-surgical treatment tactics were advocated.
263

ADAPTAREA LA VIA N AFARA UTERULUI I PROBLEMELE

LEGATE DE ADAPTARE
Petru Stratulat, dr. h. n medicin, prof. univ.,
Larisa Crivceanschi, conf. univ.,
USMF Nicolae Testemianu
I. ADAPTAREA FIZIOLOGIC A FTULUI I NOU-NSCUTULUI
Transferul (adaptarea)
Definiie: Procesul schimbrilor fiziologice, care ncep de la natere i dureaz pn la vrsta
de 6 ore. Primele minute dup natere sunt de o importan vital n legtur cu reaciile de adaptare
a sistemului vascular.
Sarcinile n legtur cu nou-nscutul:
nceputul i meninerea
respiraiei.
Depirea factorilor care
mpiedic respiraia.
Lichidul pulmonar al ftului
este nlocuit de aer.
Cordonul ombilical se taie i
sistemul vascular placentar de
rezisten mic se exclude din
circulaie, mrind rezistena
vascular sistemic.
Crete presiunea n ventriculul
stng i se nchide gaura oval.
Pn lla natere
Dup natere
Sngele ajunge uor n plmni
i ductul se nchide.
Viaa in utero
Semnele caracteristice ale circulaiei fetale sunt rezistena vascular pulmonar sporit (RVP)
i rezistena vascular sistemic redus .
RVP sporit este o consecin a hipoxemiei generate de vasoconstricie. Sngele se ndreapt pe
calea rezistenei minime. Intrauterin, interstiiul prin care trec vasele sangvine este presat de lichidul
care umple plmnii, provocnd reducerea afluxului de snge spre plmni.
Ftul este oxigenat prin placent.
La ft:

Intrauterin ftul depinde de placent ca

organ de schimb gazos.
Alveolele sunt umplute cu lichid
pulmonar.
Arteriolele sunt spasmate.
Fluxul pulmonar micorat.
Sngele unteaz din artera pulmonar
direct n aort.

a.pulmonar
a.pulmonar
plmni
plmni

plmni
plmni

cord

264

 Placenta este un contur de circulaie sangvin puternic/de rezisten mic. Rezistena vascular este limitat datorit PGI2, prostoglandinei cu proprieti vasodilatatorii. Funciile de baz
sunt oxigenarea sngelui, eliminarea reziduurilor, alimentarea, precum i transferul prin difuzia CO2
i O2.
n plmni vine foarte puin snge. Circulaia sangvin spre plmni constituie numai 8% din
propulsia sumar din ventricule (drept + stng) din cauza impedanei vasculare nalte a plmnilor.
Plmnii nu funcioneaz.
Arborele vascular pulmonar este slab dezvoltat.
Arterele pulmonare sunt ngroate.
Exist un tonus vasoconstrictor. Rezistena pulmonar este crescut.
Arborele vascular pulmonar este slab dezvoltat.
Peretele arterelor pulmonare este ngroat.
Vena ombilical duce sngele oxigenat (cu concentraie nalt de O2 - aproximativ, 35-40
torr*) de la placent spre ft.
* Unitate de msur a presiunii, egal cu aproximativ 1 mm Hg.
Ductul venos ajut sngelui, ocolind ficatul, s ajung n vena cav inferioar (VCI).
Vena cav inferioar se vars n atriul drept.
Fosa oval unete artriul drept cu cel stng, circulaia sangvin fiind ndreptat ntr-un singur
sens (de la dreapta spre stnga).
Ductul arterial unete artera pulmonar cu aorta i asigur propulsia fr impedimente a sngelui din artera pulmonar principal n aorta descendent.
Ventriculul drept (VD) alimenteaz cu snge partea inferioar a corpului i placenta. Presiunea
se menine la niveluri sistemice. Postsarcina VD este mai mic dect cea a ventriculului stng datorit
impedanei reduse a placentei.

Lucreaz numai VD.

Asigur circulaia de sistem.
VD este musculos.
VS este mic.

VS
Sngele trece direct din VD n aort.
Circulaiile au loc n paralel.
Sngele este derivat de canal.
Rsfrngerea naterii asupra strii ftului i a nou-nscutului
Frecvena contraciilor cardiace ale ftului (FCCF)
Auscultarea devine posibil ntre 16-20 de sptmni.
FCCF iniial normal se consider 120-160 c/min.
Bradicardia fetal mai puin de 120 b/min n decurs de 10 min. sau mai mult.
Bradicardia sever mai puin de 70 c/min.
Cauzele includ:
hipoxia;
hipotermia matern;
apsarea ndelungat asupra cporului n timpul propulsrii ftului prin filiera genital.
265

 Tahicardia fetal se determin ca FCCF > 160 c/min n decurs de 10 min. sau mai mult. Cauzele includ:
hipoxia ftului;
prematuritate sever;
infecie, hipotermie.
Variabilitatea FCCF este condiionat de interaciunea sistemului nervos simpatic i parasimpatic al copilului nou-nscut. Variabilitatea este prezent numai dac sistemul nervos autonom, bulbul
rahidian i inima nu sunt afectate. Lipsa variabilitii FCCF este un simptom al unei stri amenintoare sau al prematuritii severe.
Deceleraiile frecvenei contraciilor cardiace ale ftului se clasific astfel:
Precoce ca rezultat al apsrii asupra cporului ftului.
Tardive din cauza insuficienei uteroplacentare.
Variabilitate n urma compresiunii cordonului ombilical.
Transportul de oxigen
Oxigenul este unul din componentele metabolismului celular. Glucoza i oxigenul sunt necesare pentru sinteza eficient a ATP (acidul adenozintrifosforic). n lipsa oxigenului se formeaz o insuficien de ATP sau de energie, un produs secundar al metabolismului devinind acidul lactic. Acidul
lactic inhibeaz funcia celular.
untul piruvat al glicolizei anaerobe
Starea optim a respiraiei presupune accesul liber al oxigenului i procese dominante ale
metabolismului anaerob.
Starea suboptim se caracterizeaz prin manifestarea simultan att a proceselor aerobe, ct i
anaerobe. CO2 se expir prin plmni, iar acidul lactic este neutralizat de bazele de bufer ale sngelui.
n procesul trecerii oxigenului prin membrana alveolar-capilar (interfa) se va include mecanismul transportrii efective a sngelui spre celule.
Aproape tot oxigenul este unit cu hemoglobina.
O cantitate foarte mic de oxigen este unit cu plasma.
Aceasta este important n practica clinic, deoarece:
- fiecare molecul de hemoglobin are 4 atomi de fier;
1) capacitatea oxigenului de a se uni cu hemoglobina depinde de aceste 4 uniti structurale;
2) alimentarea celulelor cu oxigen este n funcie de capacitatea hemoglobinei de a se uni cu
oxigenul i de a-l ceda;
3) cota moleculelor de hemoglobin, unite cu oxigenul, se determin ca saturaie a hemoglobinei;
4) la unirea oxigenului cu toate poriunile care fixeaz fierul, fiecare gram de hemoglobin
transport 1,34 ml de oxigen i se consider saturat sut la sut.
Oxigenul capacitatea de saturaie a hemoglobinei cu oxigen este diferit la nou-nscui i
aduli. Cota hemoglobinei fetale la nou-nscui este mai mare. Hemoglobina fetal se distinge prin
afinitate mai nalt cu oxigenul (ea se unete cu oxigenul cu o vitez mai mare dect hemoglobina
adultului), de aceea se satureaz mai rapid.
La sporirea aciditii sngelui (pH < 7,25) afinitatea cu oxigenul se reduce.
Hipoxemia este calificat drept o stare n care presiunea parial a oxigenului din snge (PaO2)
este joas.
Hipoxia este calificat drept alimentare neadecvat a esuturilor sau a celulelor cu oxigen, ce
nu se rsfrnge asupra PaO2.

266

Funciile extrauterine
Compararea funciei vasculare i pulmonare nainte i dup natere
Structura
Funcia fetal
organismului
Ductul venos unteaz cantitatea de snge oxigenat din
placent n VCI

Funcia extrauterin

Dispare n decurs de 2 sptmni dup natere;

se transform n ligamentul venos (ligamentum
venosum)
Gaura oval
Unete atriul drept i stng; permite
Se nchide funcional n scurt timp dup
sngelui oxigenat din atriul drept, ocolind natere; dispare n mod automat n copilrie
ventriculul drept i artera pulmonar, s
ajung direct n atriul stng
Ductul arterial unteaz sngele din artera pulmonar
Se nchide funcional n scurt timp dup
direct n aort
natere; n consecin, se transform n
ligament arterial (ligamentum arteriosum)
Arterele
Transport sngele spre placent, organul Se ligatureaz la natere cu obliterarea
ombilicale i de respiraie de pn la natere i dinspre sinapselor placentei; devin ligamente
venele
ea
Aorta
Transport att sngele oxigenat, ct i
Transport sngele oxigenat din ventriculul
sngele srac n oxigen din ventriculul
stng n circulaia de sistem
stng i arterele pulmonare
Plmnii
Sunt umplui cu lichid; circulaia n
Se reexpansioneaz i se umplu cu aer;
plmni este minimal; micrile
circulaia sangvin pulmonar asigur
respiratorii ale ftului
schimbul dintre CO2 i O2; organ de respiraie
Dup natere
Adaptarea fiziologic
o
o

Umplerea pulmonilor
cu aer.
Lichidul fetal se
absoarbe.

Aer
Lichid
fetal

Prima
inspiraie

A II-ainspiraie

Urmtoarea
respiraie

Clirensul lichidului n pulmonii ftului:

Se mbuntete n perioada de dilatare nainte de expulzia ftului.
Se mbuntete n cazul instalrii respiraiei eficiente.
Se nrutete n caz de:
Apnee la natere fr expansionarea pulmonilor.
Respiraie superficial ineficient.
Arteriolele pulmonare se dilat.
l
Fluxul pulmonar se mrete.
l
Se mrete nivelul de O2 n
l
snge.
l
Se spasmeaz ductul arterial.
l
Sngele ajunge n pulmoni,
l
unde se oxigeneaz.
l
Fluid n
se spasmeaz vena i arterele
alveole
Oxygen n
ombelicale.
alveole
Fluxul pulmonar
Funcia cordului i mecanismele compensatorii n caz de asfixie
Se micoreaz n caz de
Reacia iniial
hipoxemie i acidoz ca
Are loc constrciia vaselor pulmonare, mezinteriale, renale,
rezultat al vasoconstriciei.
musculare, cutanate cu centralizarea circulaiei spre cord i creier.
Se mrete n caz de ventilare,
Efectele tardive
oxigenare i corecie a acidozei
Se deregleaz funcia miocardului, se micoreaz debitul
sangvin ce poate duce la dereglri poliorganice.
267

Modificri pulmonare i cardiovasculare la natere

La natere:
Aerarea plmnilor ncepe de la mrirea circulaiei sangvine pulmonare i micorarea impedanei vasculare.
Mrirea presiunii O2 i a coninutului de O2 n snge.
Excluderea din conturul cardiovascular a placentei de mic rezisten i de capacitate nalt.
Odat cu excluderea placentei se completeaz rapid volumul sngelui care circul. Drept rezultat, se reduce circulaia sangvin din atriul drept n cel stng, se reduce circulaia sangvin din
artera pulmonar n aorta inferioar prin ductul arterial i are loc untarea de-a lungul ductului dinspre
stnga spre dreapta.

VS ncepe a lucra.
Canalul arterial se nchide.
Sngele trece prin plmni.

Legitile modificrii circulaiei sangvine centrale

Modificarea caracterului circulaiei pulmonare
Aerarea plmnilor creeaz o zon de interaciune gaze-lichid (interfa) n limitele alveolei,
reducnd considerabil presiunea asupra capilarelor pulmonare.
Aceasta contribuie la reexpansiunea plmnilor i reducerea rezistenei vasculare pulmonare.
Dilatarea plmnilor stimuleaz tensoreceptorii pulmonari, asigurnd dilataia reflex a patului vaselor periferice.
Dup reexpansiunea plmnilor ftului, se mrete propulsarea din ventriculul stng ca urmare a sporirii returului venos spre plmni (de la aproximativ 8% propulsie cardiac sumar, nainte de
nceperea aerrii, pn la 31% propulsie cardiac sumar, dup nceperea ei).
Circulaia sangvin de la stnga spre dreapta prin gaura oval se micoreaz de la 101 ml/min/
kg pn la 66 ml/min/kg.
Circulaia pulmonar se mrete de la 8% pn la 13%.
Circulaia sangvin prin canale se micoreaz pn la 24% (de la limita sa maxim 57%).
Sensul circulaiei sangvine rmne acelai dinspre artera pulmonar spre aorta descendent.
Exist un volum oarecare, care se ndreapt din aort spre artera pulmonar. Poziia descris reprezint nceputul circulaiei sangvine prin canal n dou sensuri, fiind un semn distinctiv al canalului n
perioada postnatal.
Adaptarea ventricular

VD

VD

Modificrile legate de oxigenare

La ventilarea plmnilor reexpasionai cu 100% oxigen se observ modificri ulterioare.
Se micoreaz i mai mult propulsia din ventriculul drept.
Propulsia din ventriculul stng nu se modific considerabil.
Circulaia pulmonar (i returul venos) se mrete nesemnificativ, totodat, micorndu-se
268

circulaia prin gaura oval din cauza ridicrii ulterioare a presiunii n atriul stng ca rezultat al mririi
returului venos spre plmni.
Parial, circulaia pulmonar se mrete din contul untului de la stnga spre dreapta prin
duct.
Pe msura oxigenrii i scderii n continuare a impedanei vasculare pulmonare, circulaia
sangvin prin duct face cale ntoars.
Volumul total de circulaie sangvin din aort spre artera pulmonar atinge 40 ml/min/kg, ceea
ce provoac scderea n continuare a circulaiei sangvine n partea inferioar a corpului, adic apare
o stare de furt a prii inferioare a corpului, care dureaz pn la obstrucia ductului.
Modificrile n urma tierii cordonului ombilical
Este ultimul eveniment de proporii n mecanismul procesului.
Excluderea placentei cu impedana ei redus duce la sporirea general a rezistenei sistemice.
Se nregistreaz o micorare nensemnat a propulsiei din ventriculul drept, ns nu i din cel
stng.
Circulaia sangvin prin artera pulmonar se mrete puin.
Drept urmare, se mrete nesemnificativ circulaia dinspre stnga spre dreapta prin duct.
Modificarea valorilor presiunii vasculare medii
Dup natere, se observ mrirea concentraiei n ser a metaboliilor acidului arahidonic
(prostoglandinelor i leucetrienilor).
Se sintetizeaz substanele vasoconstrictoare i vasodilatatoare. Echilibrul lor are o importan major pentru crearea tonusului vascular n plmni.
Permeabilitatea ductului este influenat att de aceti ageni, ct i de stimularea adrenergic i presiunea oxigenului n circulaia arterial sistemic.
II. ADAPTAREA PATOLOGIC

Adaptare patologic
Ventilare insuficient sau blocul cilor aerine,
sau ambele.
Hipovolemia sau contractilitatea sczut a
miocardului.
Constricie persistent a arteriolelor pulmonare.
Semnele nou-nscutului ameninat
Cianoz.
Bradicardie.
Hipotensiune arterial.
Respiraie ineficient.
Tonus muscular sczut.

Factorii care influeneaz centrul respirator i respiraia ftului i a nou-nscutului

Stimuleaz respiraia
Inhibeaz respiraia
1. Tierea cordonului ombilical.
1. Administrarea narcoticelor, preparatelor sedative
2. Hipoxemie.
de ctre mam.
3. Hipercapnie.
2. Hipoxemie profund (PO2 < 15 torr).
4. Acidoz.
3. Hipercapnie sever (PaCO2 > 70 torr).
5. Rcire (stres uor din cauza rcirii).
4. Acidoz profund (pH < 7,0).
6. Dilatarea esutului pulmonar (reflex pulmonar
5. Stres grav din cauza rcirii.
Head).
6. Hiperextensia alveolelor (reflexul Hering-Braier).
7. Atelectazie focal.
7. Atelectazie masiv.
8. Senzaie proprioreceptiv (schimbarea poziiei 8. ntuneric.
corpului sau a unor articulaii aparte).
9. Stimulare tactil: atingere, durere.
10. Stimulare auditiv: zgomot.
11. Stimulare vizual: lumin.
Not: Tabelul este luat cu unele modificri: Punct de vedere al personalului infirmier, ediia a 2-a [Childbearing:
Nursing Perspective] A. Clark . a. (sub red.), 542 p.

269

Patologii ale adaptrii

Surfactantul nu este sintetizat - SDR al nou-nscutului.
Cordul nu poate rspunde la cerere - Insuficien tranzitorie tricuspidal, oc cardiogen.
Vasele pulmonare rmn n vasoconstricie - Hipertensiune pulmonar persistent.
TREI PATOLOGII DE TRANZIIE
I. Sindromul detresei respiratorii

Recrutarea alveolelor

Inspiraie

Surfactantul nu este prezent.

Plmnii nu se desfac.
Trebuie de recrutat alveolele prin:
- Administrarea surfactantului
exogen.
- Ventilare artificial cu PPSE.
BARO traumatismul n VAP

Expiraie
SDR

Expiraie

II. Lezarea miocardului

Insuficien tricuspidal tranzitorie

+ PPSE

+ Surfactant

Inspiraie

Inotropele i oxigenul
restabilesc funcia ventricular
DC

I+

Umplerea

270

III. Hipertensiunea pulmonar persistent

Cauze:
Primitive.
Secundare.
SFA.
Acidoza.
Hipotermia.
Aspiraia meconial.
Hernia diafragmatic.
Infecia.

Are loc vasoconstricia

vaselor pulmonare.
Copilul este cianotic i
plmnii sunt limpezi.
Trebuie de recrutat vase
pulmonare.
NO inhalat permite a obine
regresarea hipoxemiei.

III. RESUSCITAREA NOU-NSCUTULUI

ntreruperea adaptrii normale - apneea

Apneea primar
Efort respirator imediat.
Oprirea respiraiei.
Scderea frecvenei cardiace.
Tensiunea arterial, ca regul stabil.
Rspunde la stimulare.

apneea

Apneea secundar
Oprirea respiraiei.
Scderea FCC.
Scderea TA.
Lipsa reaciei la stimulare.

apneea

apneea

De ce punctajul scorului Apgar nu se folosete n timpul reanimrii?

Scorul Apgar este o metod obiectiv de apreciere cantitativ a strii copilului, util pentru
informarea despre starea general a nou-nscutului i reacia lui la reanimare.
Reanimarea trebuie nceput pn la calcularea scorului. De aceea scorul Apgar nu se folosete n aprecierea necesitii msurilor de reanimare, volumului ei i a timpului de efectuare.
La luarea deciziei despre faptul cum i cnd de efectuat reanimarea trebuie de inut cont de 3
criterii:
respiraia;
frecvena contraciilor cardiace;
culoarea.
Plus dou criterii suplimentare:
tonusul muscular;
hipereflexia.
Acestea indic statutul neurologic.
Aprecierea scorului Apgar se efectueaz la primul minut i la al V-lea minut de via. Dac
suma punctelor n minutul al V-a este mai mic de 7, se vor aprecia n continuare fiecare 5 min. timp
de 20 de min.
Pregtirea personalului pentru efectuarea manevrelor de reanimare
La fiecare natere personalul trebuie s fie pregtit pentrua efectuarea msurilor de reanima271

re. De aceea este necesar prezena mcar a unui specialist care cunoate bine msurile de reanimare
a nou-nscutului.
Dac se studiaz minuios factorii de risc, atunci se poate prezice necesitatea de reanimare
la jumtate din nateri. Dac suspectai necesitatea msurilor de reanimare, atunci putei:
s solicitai personal suplimentar;
s pregtii aparatajul necesar;
s asigurai confortul termic;
s controlai aparatajul pentru reanimare.
conceptul de echip.
Factorii de risc care presupun msuri de reanimare
Factorii antenatali:
Diabet zaharat la mam
Sarcin gemelar
Hipertensie arterial la gravide
Necorespunderea dimensiunilor ftului cu
termenul de gestaie
Boala hipertonic
Anemie sau izoimunizare
Tratamentul medicamentos cu:
litiu carbonat
Morhinatalitate n anamneaz
Hemoragie n trimestrul doi sau trei
magneziu
Infecia matern
adrenoblocai
Narcomania la mam
Patologie cardiac, renal, pulmonar,
neurologic, a glandei tiroide la mam
Malformaia ftului
Poliamnion
Absena patronajului prenatal
Oligohidramnion
Vrsta < 16 i > 35 de ani
Ruperea prematur a pungii amniotice

Factorii intranatali:
Operaie cezarian de urgen
Bradicardia ftului
Aplicarea clamelor sau a vacuumului,
Dereglarea ritmului cardiac al ftului
Efectuarea aneteziei generale
extracia
Tetanie uterin; administrarea preparatelor
Prezentaie pelvin sau alte anomalii
Narcotice mamei cu 4 ore pn la natere
Natere prematur
Natere indus
Ape amniotice meconiale
Prolabarea ombelicului
Corioamnitit
Perioada alichidian ndelungat (> 18 ore Decolarea placentei
Placenta sus inserat
pn la natere)
Perioad ndelungat de deschidere a
colului uterin (> 24 ore);
Perioada de expulzie ndelungat (> 2 ore)

De ce copiii prematuri se supun unui risc crescut?

Prematurii au cantiti insuficiente de surfactant n plmni, de aceea ei se ventileaz mai
greu.
Prematurii au piele mai subire, fin, raportul suprafeei corporale la greutate, esut adipos
insuficient predispus la hipotermie.
Aceti copii au un risc crescut de a se nate cu infecie
esutul cerebral are multiple capilare fragile, predispuse la hemoragie n timpul unui stres.

272

ALGORITMUL DE REANIMARE A NOU-NSCUTULUI

30 sec

Dac nu sunt urme de meconiu ?

Respir sau ip ?
Tegumente roze ?
Vrsta de gestaie ?

x
x
x

30 sec

30 sec

NU
Asigurarea confortului termic
Poziionarea corect, aspirarea
cilor respiratorii * (la necesitate)
Uscarea, stimularea nounscutului, poziionarea corect
Oferii O2 (la necesitate)

Conduita
postreanimatorie
Evaluare

ngrijire
standard
A

Apreciai respiraia, FCC i culoarea

tegumentelor
Apnee sau
FCC < 100
Asigurai ventilarea cu presiune

Evaluare

FCC < 60
FCC > 60
x Asigurai ventilarea cu presiune
pozitiv*
x Efectuai masajul cardiac indirect
FCC < 60
Administrai adrenalin *

Evaluare
C

Msuri de
susinere
Asisten
continuu

Evaluare
D

Conduita postreanimatorie
ngrijire standard:
Aproximativ 90 % de nou-nscui la termen sunt copii activi, fr factori de risc i cu lichid
amniotic clar.
Ei nu trebuie separai de mam dup natere pentru a efectua msurile iniiale de reanimare.
Termoreglarea poate fi asigurat, dac copilul se plaseaz la pieptul mamei, este uscat i
acoperit cu cearaf. Cldura se menine din contul contactului piele pe piele.
Sanarea cilor respiratorii poate fi efectuat, la necesitate, prin tergerea guriei i a nasului.
n timp ce etapele iniiale de reanimare pot fi efectuate ntr-o form modificat, pentru aprecierea necesitii msurilor suplimentare trebuie de supravegheat n dinamic respiraia, vigilena i
culoarea tegumentelor.
Msuri de susinere
Copiii cu factori de risc antenatali sau intranatali, cu ape amniotice meconiale sau tegumente cu nuan meconial, cu respiraie deprimat sau exprimat i /sau cianoz la natere vor necesita
unele msuri de reanimare. Astfel de copii de la nceput trebuie apreciai i supravegheai sub o surs
de cldur, apoi de efectuat msurile de reanimare n funcie de situaie.
Aceti nou-nscui au un risc crescut de a dezvolta stri legate de patologia perinatal, de
aceea ei necesit examinri repetate n perioada neonatal.
Asisten continu
Nou-nscuii care au necesitat la natere ventilarea artificial cu presiune pozitiv sau un
volum i mai amplu de reanimare pot avea nevoie de ajutor nentrerupt; ei au un risc sporit de recidivare a strii grave i de dezvoltare a complicaiilor.
Astfel de copii, de obicei, trebuie de tratat n condiii de supraveghere continu i de monitoring. Ei pot necesita transferul n secia de terapie intensiv.
273

PASUL A. ETAPELE INIIALE ALE REANIMRII 30 SECUNDE

I. Evitai pierderile de cldur
Plasai copilul sub surs radiant de
cldur.
Uscai copilul.
Aruncai scutecul umed.
Prematurii
Probleme specifice:
Pielea subire.
esutul adipos slab
dezvoltat.
Suprafa mare.
Paii suplimentari:
Ridicai temperatura
mediului.
Acoperii cu muama
transparent.

II. Restabilii permiabilitatea cilor aerine:

Poziionai copilul pe spate sau pe decubit
lateral.
Extenzie uoar.
Poziia de miros.
Poziionai copilul astfel ca faringele,
laringele i traheea s fie pe o linie.
Primar aspirai din gur, apoi din nas.

Corect

Incorect
(hyperextension)

III. Stimularea tactil

Netezirea blnd a trunchiului,
membrelor, capului.
Lovirea tlpilor.
Frecionarea spatelui.

IV. Administrarea de O2 n flux liber

- Dac nou-nscutul respir, dar este prezent
cianoza central, se administreaz O2 n flux
liber.
- O2 umezit i nclzit (dac se administreaz
mai mult de cteva minute).
- Viteza de administrare 5 /in.
- Cantitatea necesar pentru ca ulterior
copilul s se nrozoveasc.

La sfritul etapei A evaluai: respiraia, FCC, culoarea pielii

Apnee sau FCC <100
274

Incorect
(flexion)

PASUL B. INIIEREA RESPIRAIEI 30 SECUNDE

VENTILAREA CU PRESIUNE POZITIV CU AJUTORUL BALONULUI
I AL MTII
Tipurile de baloane

Balonul cu flux liber de oxigen

Avantajele:
Asigur O2 de 100%
Uor de determinat dac este
contact sigur cu faa copilului
La compresia balonului se poate
percepe rigiditatea pulmonilor
Se poate asigura O2 n flux liber
Dezavantajele:
Este necesar contact sigur cu
faa copilului
Pentru umplerea balonului este
necesar surs de O2
Poate s nu posede valva de
siguran
Balonul autogonflabil
Avantajele:
Se umple fr prezena sursei de
oxigen
Este prezent valva de siguran
Dezavantajele
Se umple fr contactul sigur cu
faa copilului
Necesit rezervuar
Nu este util n asigurarea prin
masc a O2 n flux liber
Fr rezervuar asigur O2 de 40%
Cu rezervuar O2 90%-100%
Mtile
Marginile:
o moi
o dure
Forma:
o rotund
o anatomic
Mrimea:
o mic
o mare
Masca trebuie s acopere:
Vrful brbiei
Gura
Nasul

Incorect

Incorect

275

Anterior ventilrii asistate cu balon

Alegei masca de dimensiuni necesare
Permiabilizai cile respiratorii
Poziionai corect capul
Aezai-v lateral sau la capul copilului
Efectul pozitiv a presiunii de compresie a balonului
Ridicarea i coborrea vizibil a cutiei toracice
Respiraie simetric
mbuntirea culorii tegumetelor i FCC
Dac se creeaz impresia c copilul face un inspir prea adnc, cauzele sunt:
Se folosete presiune mare de compresie
Este pericol de dezvoltare a pneumotoraxului
Frecvena ventilrii: de la 40 la 60 pe minut
inspir........................doi......................trei......................inspir........................doi.....................trei
(compresai)
(relaxai..............)
(compresai)
(relaxai)

Lipsesc excursii adecvate ale cutiei toracice

Cauzele posibile
Contact slab cu faa pacientului.
Imperceptibilitatea cilor aeriene.
Presiune nesatisfctoare.
Semnele de ameliorare
Creterea FCC.
mbuntirea culorii tegumentelor.
Respiraie de sine stttoare.
Ventilare cu balon i masc de lung durat
Este necesar a introduce sonda gastric pentru a prentmpina distensia gastric.
Distensia gastric ridic diafragma, ceea ce va duce la expansionarea incomplet a pulmonilor.

276

Este posibil regurgitarea i aspirarea.

Utilajul
Sonda gastric 8F.
Sering de 20-ml.
Starea general nu se amelioreaz
Controlai oxigenul, balonul i fermitatea contactului, presiunea.
Sunt adecvate micrile cutiei toracice?
Se asigur cu O2 de 100% ?
n acest caz:

 Gndii-v la intubarea traheii.

Auscultai; posibil pneumotorax.
LA SFRITUL ETAPEI B EVALUAI: RESPIRAIA, FCC, CULOAREA PIELII
Apnee sau FCC <60
Trecem la pasul C
Masaj cardiac extern
Temporar mrete circulaia sangvin.
Trebuie s fie nsoit de ventilare.
Comprim cordul spre coloana vertebral.
Mresc presiunea intratoracic.
Asigur vascularizarea organelor de importan vital.
Pentru efectuarea masajului cardiac sunt necesare 2 persoane
O persoan efectueaz masajul cardiac.
Alt persoan efectueaz ventilarea.
Tehnica policelor (preferabil)
Mai puin obositor.
Permite controlul adncimii compresiei sternului.
Compresiile toracice sunt efectuate de ambii polici.
Celelate degete susin spatele.
Presiunea trebuie ndreptat pe stern.
Tehnica celor dou degete
Mai preferabil - prezenei unui reanimatolog.
Mai comod pentru persoanele cu palmele mici.
Permite accesul la ombelic pentru medicaie.
Capetele degetului index i mijlociu sau inelor ale unei mini compreseaz sternul.
Alt mn susine spatele.
Poziionarea degetelor
Aplicai presiune n treimea inferioar a sternului.
Evitai apofiza xifoid.
Presiunea i adncimea compresiunilor
Compresai sternul o treime din diametrul anteroposterior al cutiei toracice.
Durata compresiunii este mai scurt ca durata relaxrii.
Degetele n faza de relaxare nu-s dezlipite de cutia toracic.
COORDONAREA MASAJ:VENTILARE

Dup 30 de sec. de masaj cardiac i de ventilare cu presiune pozitiv, evaluai: respiraia, FCC,
culoarea pielii
Apnee sau FCC <60
Dac FCC este mai puin de 60 de bti cu toate c s-a efectuat ventilarea cu PP i masajul
cardiac extern timp de 30 de sec., trecei la pasul D - Preparatele medicamentoase.
277

PASUL D. PREPARATELE MEDICAMENTOASE

Adrenalin: indicaii
Frecvena cardiac mai mic de 60 de bti
dup:
30 sec. de ventilaie auxiliar i
30 sec. de masaj cardiac indirect cu ventilaie
auxiliar.
CILE DE ADMINISTRARE
Prin tubul endotrahial
Introducerea nemijlocit n tubul endotrahial.
Folosirea sondei gastrice 5F.
Dup introducere, asigurai ventilaia cu presiune
pozitiv.
Prin vena ombilical
Cateter cu orificiu la vrf 3,5F sau 5F.
n mediu sterile.
Introducei 2-4 .
La aspiraie scurgerea liber a sngelui.
La prematuri adncimea este mai mic.
Introducerea n ficat poate duce la trauma lui.
Reacie neadecvat la adrenalin : hipovolemia
Semnele hipovolemiei
Paloarea tegumentelor dup oxigenare.
Puls slab (frecven cardiac mrit sau joas).
Reacie neadecvat la procesele de reanimare.
Tensiune arterial joas/perfuzie neadecvat.
Volum expanderi
Soluie fiziologic.
Soluie Ringer lactat.
Snge proaspt congelat gr.O(I) Rh negativ(-).
Preparatele volemice
Semnele ateptate la restabilirea volumului circulant:
Se mrete tensiunea arterial.
Pulsul devine puternic.
Tegumentele se nrozevesc.
Reanimarea ndelungat
Consecine fiziologice
Acumularea acidului lactic.
Frecven cardiac nesatesfctoare.
Scderea fluxului pulmonar.
Presupunerea acidozei metabolice.
Indicarea contradict a bicarbonatului de sodiu.
Administrai-l numai dup ce este asigurat ventilaia
adecvat.

Concentraia recomandat =1:10 000

Calea de administrare =
Endotrahial sau intravenos
Doza recomandat =
0,1 - 0,3 ml/ 1:10 000 soluie
Prepararea recomandat =
Soluie 1:10 000 n 1-ml sering
Viteza de introducere =
n get maximal de repede
Efectele
Mrete fora i frecvena cardiac.
Provoac vazoconstricia periferic.
Se permite de repetat doza la fiecare 3-5
minute.
Doza repetat o introducei prin vena
ombilical, dac prima doz a fost
administrat prin tubul endotrahial.
Soluia recomandat =Fiziologic
Doza recomandat =10 ml/g
Calea de administrare =Vena ombilical
Prepararea recomandat =
Volumul socotit se colecteaza n sering mare
Viteza de administrare =
Mai mult de 5-10 min.

Aciunea n caz de hipovolemie perseverent

De repetat administrarea preparatului
volemic.
Indicai bicarbonat de natriu din motivul
acidozei presupuse.
Doza recomandat =
2 /g (4 ml/g 4,2% soluie)
Calea de administrare recomandat =
Vena ombilical, din care este o rentoarcere
bun a sngelui
Preparatul recomandat =
0,5 /ml (4,2% soluie)
Viteza de administrare recomandat =
ncet mai ncet dect 1 /g/min

MEDICAMENTELE S-AU INTRODUS: LIPSETE MBUNTIREA

Verificai eficacitatea
Masajul cardiac indirect.
Intubaia traheii.
Ventilaia.
Administrarea adrenalinei.
Revedei posibilitatea
Hipovolemiei.
Acidozei metabolice grave.

FCC <60

278

sau

lipsa

Ne gndim la stri, cum sunt:

Pneumotoraxul.
Hernia diafragmal.
Viciul cardiac congenital.

ntreruperea msurilor de reanimare.

INTUBAREA TRAHEII: INDICAIILE

Este prezent meconiul i copilul nu este viguros.
Este necesar ventilarea cu PP timp ndelungat.
Ventilare neefectiv cu balon i masc.
Este necesar masajul cardiac extern.
Este necesar adminisrtrarea adrenalinei.
Indicaii speciale: prematuritatea, administrarea surfactantului, hernie diafragmal.
Utilajul i materialele utilizate

Utilajul trebuie s fie curat protejat de

contaminare
Sunt preferabile sondele endotraheale de
unic folosin cu diametru neschimbat
Caracteristicile
sondei endotraheale
Steril, de unic folosin
Diametru neschimbat
Se folosesc marcajul centimetric i reperul
pentru coardele vocale
Fr manget

Alegei mrimea sondei pe baza masei i a

termenului de gestaie.
Scurtai sonda la 13-15cm.
Stiletul nu este obligator.

Pregtirea laringoscopului
Alegei dimensiunea lamei.
Numrul 0 pentru prematuri.
Numrul 1 pentru maturi.
Controlai luminia.
Intubarea traheii:

reperele anatomice

Mrimea sondei
() (diametrul
intern)
2,5
3,0
3,5
3,5-4,0

Masa (g)

mic 1 000
1 000-2 000
2 000-3.000
mult 3 000

Vrsta de
gestaie sg
mic 28
28-34
34-38
mare 38

Pregtirea pentru intubare

Pregtii sacul de ventilare i masca.
Conectai sursa de oxigen.
Pregtii fonendoscopul.
Pregtii banda adeziv sau stabilizatorul sondei
endotraheale.
Poziionarea copilului
Corect linia vizualizrii este liber
(limba va fi ridicat de lamela laringoscopului)

279

Semnele poziionrii sondei:

Cutia toracic se ridic la fiecare ventilare
Respiraia este simetric pe ambele arii
pulmonare.
La ventilare nu are loc distensia stomacului.
Se formeaz condensat n timpul expiraiei.

masa (kg)
1*
2
3
4

Adncimea sondei
(cm de la buza superioar)
7
8
9
10

Este prezent meconiu? Da

Dup apariia imediat a capului copilului, dar pn la apariia umeraelor - efectuai tualeta
gurii, nasului i a peretelui posterior al faringelui.
Reinei: nu uscai i nu stimulai nou-nscutul.
Apreciai: copilul este viguros?
Efort respirator satisfctor.
Tonus muscular satisfctor.
FCC >100.
Meconiul este prezent, dar copilul este viguros
Dac exist:
Efort respirator satisfctor
Tonus muscular satisfctor
FCC >100
Atunci:
Pentru tualeta gurii i a nasului folosii para sau cateter cu lumen larg
Meconiul este prezent, dar copilul nu este viguros
Sanarea traheei
Administrai O2
Introducei laringoscopul, pentru tualeta gurii
folosii cateterul de aspiraie 12F sau 14F
Introducei sonda endotraheal
Conectai sonda endotraheal la aspirator
Sanai pe msura extragerii sondei
Repetai procedura la necesitate
Dac nu ai cptat meconiu, prelungii
reanimarea
Dac ai cptat meconiu, evaluai FCC
Dac FCC - nu este, intubai iar i sanai la
necesitate
Dac FCC este joas, efectuai ventilare cu
PP

Bibliografie selectiv
1. P. Beachy et al., Core Curriculum For Neonatal Intensive Care, W.B. Saunders, 1993.
2. C. Kenner et al., Comprehensive Neonatal Nursing: A Physiologic Approach, 2nd edition,
W.B. Saunders, 1998.

CHIRURGIA RINICHIULUI DUBLU LA COPII

Jana Bernic, dr. n medicin, conf. univ., USMF Nicolae Testemianu
Anomaliile tractului urinar reprezint de la 35 % pn la 45 % din totalul anomaliilor congenitale la copii. Ele sunt frecvent asociate cu alte anomalii, ca omfalocelul, hipoplazia pulmonar, atrezia
esofagian, mielomeningocel etc.
La etapa dat se cunosc peste 250 de sindroame i boli monogenice, avnd asociate anomalii
de tract urinar. n cazul ageneziei renale, precum i al altor anomalii de tract urinar, rinichi dublu,
280

rinichi polichistic, ectopia renal, recurena familial reflect rolul unor mutaii genetice n embriologia renal. In unele din aceste cazuri recurena familial condiioneaz transmiterea dup modelul
autosomal dominant sau recisiv.
Trebuie subliniat faptul c, indiferent de implicarea cromosomial sau genetic, de transmiterea monogenic sau chiar poligenic, heterogenitatea este o component tot mai frecvent sesizat n
patologia renal.
Anomaliile congenitale i ereditare ale tractului urinar se nregistreaz din perioada copilriei,
pe cnd altele se manifest numai la vrsta maturitii o dat cu apariia complicaiilor. Ca regul, din
cauza simptomatologiei reduse, descoperirea lor este doar ocazional, situaie care creeaz dificulti
considerabile de diagnostic i tratament. Medicii nefrologi i urologi, pediatri se confrunt cu urmtoarele trei categorii de anomalii urinare:
Anomalii de numr ale rinichilor: agenezia renal, rinichi dedublat, rinichi dublu.
Anomalii de form i volum: hipoplazia renal, rinichi miniatural etc.
Anomalii de rotaie i sediu: rinichi malrotat, rinichi ectopic.
Printre factorii teratogeni implicai n anomaliile tractului urinar se afl: alcoolul, cocaina, diabetul matern, rubeola chiar i supradozarea vit. A.
Din anomaliile de numr face parte rinichiul dublu, ce se caracterizeaz prin prezena unui rinichi cu dou sisteme pielocaliceale separate, drenate de dou uretere, care intr n vezic prin dou
orificii (ureter dublu) sau se unesc, intrnd printr-un orificiu (ureter bifid).
nainte de a trece n revist datele despre rinichiul dublu, se impune rememorarea pe scurt a
ctorva date de embriologie. Etapele dezvoltrii embrionare a rinichiului i cilor urinare sunt urmtoarele:
In primul stadiu apare pronefrosul (n segmentele craniene ale embrionului).
In al doilea stadiu apare mezonefrosul, care, la rndul lui, se va vrsa n partea anterioar a
cloacei primitive, din care se va forma prin septare viitorul sinus urogenital.
In al treilea stadiu apare metanefrosul, din care se vor forma rinichiul i cile urinare definitive.
Ultimile dou se dezvolt n segmentele caudale ale embrionului.
Orice viciu n evoluia normal a acestor muguri creeaz anomalii congenitale ale rinichiului i
bazinetului.
Defectele de ramificare a mugurelui ureteral produc ureterul dublu sau bifid. Aadar, anomalia
dat este condiionat de apariia unui al doilea mugure ureteral, care d natere unui ureter supranumerar (duplicaie complet), fie de o bifurcare a ureterului nainte de ptrunderea lui n metanefros
(duplicaie incomplet). In duplicitatea pieloureteral complet exist dou orificii ureterale n partea
vezicii corespunztoare anomaliei. Cele dou uretere sunt complet separate pe toat ntinderea lor,
fiecrui corespunzndu-i cte un bazinet. Rareori acestea comunic ntre ele. ntre cele dou jumti
ale rinichiului se poate observa o linie de demarcaie, fiecrui corespunzndu-i cte unui bazinet.
Aceast duplicatie poate fi uni- i bilateral. In duplicitatea pieloureteral incomplet ureterul d
natere la dou ramuri i dou bazinete. n vezic exist de partea corespunztoare un singur orificiu
ureteral, care se bifurc la nivel variabil: juxtrarenal (bifurcaie nalt), lombar inferior (bifurcaie
mijlocie), juxtravezical (bifurcaie joas) i poate fi uni- sau bilateral.
Dac ureterul bifid este considerat ca o simpl bifurcare a unui mugure ureteral normal, iar dou
ramuri ncorporeaz dou segmente adiacente ale metanefrosului, n cazul ureterului dublu embriogeneza este mai complex. Se tie c exist o zon anumit pe canalul Wolff, unde trebuie s apar
mugurele ureteral pentru ca orificiul su de deschidere s ajung n cornul trigonului, iar zona nefrogen pe care o va ntlni ureteral s fie zona optim de formare a rinichiului normal. Ureterul aprut
n zona optim va avea orificiul deschis normal i va corespunde unui rinichi normal.
Mugurii ureterali aprui mai cranial (lateral) pe canalul Wolff vor avea orificiile mai caudal n
viitoarea vezic, iar cei aprui mai caudal (medial) pe canalul Wolff se vor deschide mai cranial n
vezic (principiul Weigert-Meyer).
Mugurii aprui departe de zona optim a canalului Wolff vor genera ureterele deschise ectopic, fie c acestea vor fi mai sus i lateral de cornul trigonului, fie mai caudal n colul vezical, uretra
posterioar sau chiar n veziculele seminale la biat, sau n canalul Gartner la fetie (Stephens).
281

Aceast teorie explic att formarea ureterului dublu i deschiderea ectopic a unuia din cele
dou, ct i apariia ureterului ectopic singur dup poziia mugurelui su pe canalul Wolff. Ureterul
care provine de la pielonul inferior al rinichiului se va deschide n vezica urinar mai sus i lateral, iar
ureterul care provine de la pielonul superior se va deschide n vezica urinar mai jos i medial.
Ureterocelul este o patologie ntlnit frecvent n rinichiul dublu i const dintr-o dilataie chistic a segmentului submucos al ureterului intravezical. Cu mici excepii, ureterocelul se dezvolt pe
ureteral pielonului superior n duplicaii pieloureterale. Termenul de ureterocel simplu sau ortotopic desemneaz ureterocelul care este localizat n trigon, similar localizrii orificiului ureteral
normal. Ureterocelul ectopic este localizat n poriunea distal, cervical a trigonului i se poate
proiecta chiar n uretr. Orificiul acestui ureterocel se gsete la nivelul colului vezical sau chiar n
uretr (fig. 1). Ureterocelul ectopic este asociat cu duplicitatea pieloureteral, fiind dezvoltat din
pielonul superior, care se deschide n vezica urinar mai jos i mai medial (col, uretr etc.). Ureterocelele simple sugereaz dezvoltarea pe un rinichi drenat de un singur ureter, cu deschidere cvasinormal n vezic.

Fig.1. Ureterocel ectopic

n patologia pediatric, ureterocelele sunt, de obicei, asociate cu duplicitate piueloureteral, cu

dezvoltare ectopic. Uretrocelul are mrimi diferite, de la civa milimetri pn la dilataii, al cror
volum poate umple ntreaga cavitate vezical. Histologic, peretele uretrocelului conine esut fibros
i foarte puine fibre musculare netede, fiind acoperit spre partea vezical de mucoasa acesteia, iar n
interior de mucoasa ureteral.
Cea mai mare parte a copiilor cu ureterocel ectopic se prezint cu simptomatologie de infecie
urinar, anatomie patologic:
Rinichiul duplicat este mrit ca volum, alungit.
Prezint uneori un an transversal care separ la exterior cele dou segmente.
Vascularizaia este separat pentru cele dou segmente, dei exist anastomoze intrarenale.
Segmentul superior este drenat de un grup caliceal i de un bazinet mic aproape inexistent,
care continu cu un ureter ce se deschide mai caudal n vezic.
282

 Segmentul inferior cuprinde dou grupuri caliceale i un bazinet mai mic reprezentat.
Ureterul se va deschide n vezic, mai cranial dect cel superior (principiul Weigert-Meyer)
Deschiderea ureterului pielonului superior n vezic poate fi mai intern i mai caudal n trigon
pn la colul vezical, realiznd trigonul asimetric sau megatrigon:
- La biei - n uretra posterioar la verumontanum, n canalele ejacuatoare, veziculele seminale
sau n canalul deferent.
- La fete - n uretra, n uter, vagin, vestibul. Ureterul ectopic este, de obicei, dilatat i infectat.
Ureterocelul ectopic stenotic apare n circa 40 % din cazuri. Prezint un mic orificiu localizat
n vrful dilataiei submucoase sau n partea superioar ori n cea inferioar a acesteia.
Ureterocelul ectopic sfincterian este ntlnit n 40 % din cazuri la nivelul sfincterului neted.
Orificiul poate fi normal sau larg i se poate deschide fie n uretra posterioar la biei, fie distal de
sfincterul extern la fetie.
Ureterocelul ectopic sfinctero-stenotic reprezint 5 % din cazuri; orificiul stenozat este localizat pe planeul uretrei sau n afar.
Cecoureterocelul, ntlnit n 5 % din cazuri, cu lumenul mult sub orificiu, sub mucoasa ureteral, orificiul comunic cu lumenul vezicii i este larg. Alte tipuri sunt ureterocelul ectopic orb (5 %)
i ureterocelul ectopic nonobstructiv (5 %), cu orificiu larg de comunicare cu vezica urinar.
Tabloul clinic. Afeciunea poate fi nemanifest clinic cu funcie normal a ambelor pieloane.
In unele cazuri anomalia este nsoit de fenomene patologice; deschidere ectopic a unuia din
uretere, ureterocel, reflux vezicorenal pe unul sau pe ambele uretere, megaureter, toate aceste situaii
complicndu-se, de cele mai multe ori, cu infecia urinar.
n ureterul ectopic semnul prim clinic de baz este incontinena urinar, care are trei caractere:
este congenital (greu de apreciat la sugari), permanent (diurn i nocturn) i incomplet (pictur
cu pictur). Ea apare, de obicei, la fetie. La biei predomin fenomene de disurie i retenie cronic,
uneori cu episoade acute. Al doilea semn este infecia urinar aproape constant, cu manifestrile ei:
febr prelungit, alterarea strii generale, paloare, dureri abdominale i, mai ales, piuria cu caracter
special; sondajul vezicii stabilete urin clar. Alte semne: polakiurie, foarte rar hematurie, iritaii
locale, vulvovaginit, dermit perineal, balanopostit.
Simptomatologia ureterocelului este cea a complicaiilor pe care le poate sugera. La nou-nscutul de sex feminin ureterocelul poate prolaba prin uretr cu o tumoret rotungit, roz, moale,
fluctuent, plin de urin, adesea tulbure. Tumoreta se poate reduce, dar va recidiva, sau se poate
strangula, sfacela ducnd la retenie de urin. Alte semne sunt: infecia urinar cu piurie, tulburri de
miciune, disurie, jet urinar ntrerupt, tenesme, miciuni urgente i frecvente, uneori retenie cronic
cu perioade de acutizare sau incontinen urinar. Durerea la sfritul miciunii sau durerea lombar
sub form de colici, cu iradiere perineal atrag atenia asupra suferinei aparatului urinar cu caracter
patognomonic pentru ureterocel.
Investigaii. Examenul clinic: Prezente: incontinen de urin (deschiderea ectopic a unuia
din uretere). Cutarea meatului ectopic. Examinarea meatului uretral poate decela scurgeri de urin
pictur cu pictur, examinarea vestibulului vaginal poate evidenia scurgerea de urin din vagin sau
chiar deschiderea ureterului. Tueul rectal va favoriza prolabarea deschiderii ectopice n vagin, iar la
biat poate percepe ureterul dilatat ca o mas fluctuent n regiunea uretrei posterioare.
Semnele de infecie urinar: febr prelungit, frisoane, alterarea strii generale, paloare,
dureri abdomonale fr modificri ale tensiunii arteriale.
Iritaii locale: vulvovaginit, dermit perineal, balanopostit, polakiurie (miciuni dese n
cantitate redus), piurie.
Explorri paraclinice: permit aprecierea funciei renale, prezena infeciei urinare.
Laborator: hemoleucograma: hiperleucocitoz, creterea VSH-ului. Teste hepatice, timp de
coagulare. Leucociturie, bacteriurie. Imagistice: radiografia renovezical pe gol.
Urografia intravenoas (fig.2). Duplicaie pieloureteral pe stnga cu pielonul superior afuncional, dar existena sa poate fi presupus. Pielonul inferior este ceva mai jos, mai deprtat de coloan
i aplecat (semn descris ca imagine de floare ofilit). Aspect de floare ofilit a pielonului inferior.
Ureterocel ectopic pe stnga.
283

Fig. 2. Urografia intravenoas

Cistouretrografia micional reflux vezicorenal n unul sau n ambele sisteme pielocaliceale,

apare, de obicei, pe ureterul pielonului inferior. Reflux vezicorenal bilateral, gr.IV. Duplicaie pieloureteral stng (fig. 3).

Fig 3. Cictouretrografia micional

Cistoscopia - deceleaz dou orificii ureterale pe o parte a vezicii urinare. Ureterocelul este
prezentat ca o formaiune rotund sau ovalar, acoperit cu mucoas, cu perei subiri, volum variabil, micri ritmice cauzate de contraciile ureterale, care umplu dilataia submucoas i care se
micoreaz consecutiv cu evacuarea urinei n vezic corespunztor orificiului ureteral afectat, n caz
de ureterocel ectopic al segmentului superior al rinichiului dublu. Ecografia nregistreaz rinichiul
dublu pe dreapta, ureterocel ectopic. Scintigrafia renal, pielografia retrograd computer-tomografia,
uretroscopia, vaginoscopia sunt investigaii ajuttoare.
Diagnosticul diferenial va elimina, n primul rnd, tumorile vezicale (rabdomiosarcomul) i
mai rar vezica dubl. Ureterocelul prolabat se poate confunda cu prolapsul de mucoas uretral, formaiuni tumorale regionale.
284

Tratamentul rinichiului dublu. Pielonefrita obstructiv este nsoit de o stare toxic sistemic i
necesit un tratament antibacterial adecvat cu administrarea de antibiotice i uroseptice cu spectru larg
(cefalosporine, betalactamine). Tratamentul chirurgical. Interveniile chirurgicale pentru rinichiul dublu cu complicaii depind de gradul leziunii asociate. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical sunt:
rinichi afuncional, ndeosebi polul superior (hidronefroz, ureterocel, ectopia ureterului).
Etapele principale ale heminefrureterectomiei (schem fig. 4): a) rezecarea vaselor, ce alimenteaz pielonul superior renal; b) decapsularea renal; c) parenchimul renal rezecat n clin; d) suturarea parenchimului renal. Tratament chirurgical. Rinichi dublu pe stnga cu megaureterohidronefroz
a pielonului superior. Heminefrureterectomie a pielonului superior renal pe stnga. Ureterocelectomie n rinichi dublu pe stnga cu megaureterohidronefroz a pielonului superior. Macropreparat.
Pielonul superior al rinichiului dublu pe stnga cu ureterocel ectopic. Tratamentul chirurgical. Rinichi
dublu pe dreapta, (hidronefroz a ambelor segmente) fr rezerve funcionale. S-a practicat nefrureterectomia.

Fig. 4. Etapele principale ale heminefureterectomiei

Pentru cazurile cu pielon supraiacent mut urografic i fr rezerve funcionale se practic heminefrureterectomia total a pielonului superior.
n cazul n care rinichiul este afectat i este prezent ureterocel ectopic, se practic nefrureterectomia (fig. 5) cu rezecia n acelai timp a pungii ureterocelului (fig. 6). In caz de reflux vezicorenal cu
ureterocel tratamentul chirurgical const n excizia ureterocelului i reimplantarea ambelor uretere n
vezica urinar, n teac comun, dup un procedeu antireflux.

Fig.5. Rinichi dublu pe dreapta

fr rezerve fucionale

Fig. 6. Ureterocelectomia n
rinichi dublu
285

Structura histologic a rinichiului normal. Glomerulii ocup o suprafa nensemnat i sunt

separai prin interstiiu tubular normal.
Modificrile histopatologice ntlnite n rinichiul dublu i ureterocel: scleroz total a glomerulilor, infiltraie difuz cu atrofia tubilor renali, substituirea interstiiului tubular cu neoformarea
foliculilor limfoizi cu celule germinative (rinichi dublu). Tunica muscular lipsete. Predomin esut
conjunctiv. (Ureterocel).
Monitorizare postoperatorie. Ecografia renal (fig. 7). Pielonul restant inferior al rinichiului
dublu. Funcia satisfctoare. Ecografia renal (fig. 8). Rinichi funcional normal. Urografia intravenoas. Stare dup heminefrureterectomie pe dreapta a pietonului superior. Rinichi dublu pe stnga.
Funcia normal.

Fig. 7. Ecografia renal.

Pielonul restant inferior al
rinichiului dublu

Fig. 8. Ecografia renal.

Rinichi funcional normal

Concluzii
1. Avnd o frecven de 17,2 % ntre malformaiile renourinare, rinichiul dublu se complic des
cu pielonefrita secundar n 90 %. In majoritatea cazurilor el se asociaz cu leziuni ale altor organe,
plmni, tract digestiv, ficat etc. Adesea, din cauza simptomatologiei reduse, rinichiul dublu este descoperit doar ocazional, situaie care creeaz dificulti de diagnostic precoce i analiz genetic.
2. Diagnosticul de certitudine se pune n baza semnelor clinice i a examenelor paraclinice
(ecografia renal, urografia intravenoas, ureterocistografia micional, cistoscopia, scintigrafia
renal, computer-tomografia etc.). Explorrile paraclinice sunt de dou categorii, fiind menite s
stabileasc diagnosticul difereniat cu alte malformaii renourinare i s exprime complicaiile posibile sau pregtirea preoperatorie. Evaluarea clinico-paraclinic a scorului lezional este o necesitate
cu valoare practic permanent.
3. Evaluarea testelor skreening (numrul bacteriilor i frotiul din urina proaspt necentrifugat) i a celor biochimice n dinamica procesului inflamator, a complicaiilor supraadugate reflect
obiectiv intensitatea i sediul procesului inflamator, ndeosebi n complicaiile septice severe.
4. Valoarea msurilor de terapie medical reese din complicaiile supraadugate, leziunile asociate etc. Tratamentul chirurgical trebuie adaptat la leziunile asociate rinichiului dublu. Rezolvarea
leziunii renourinare se va face n funcie de gradul lezional, deseori folosind interveniile chirurgicale
complexe. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical: rinichi afuncional, ndeosebi polul superior hidronefroz, ureterocel, ectopia ureterului.
5. Din cele expuse mai sus reiese c cheia micorrii invaliditii este efectuarea unui algoritm
diagnostic i terapeutic att precoce preoperator, ct i complet intraoperator i adaptarea unei conduite terapeutice chirurgicale, i medicale de lung durat postoperator n scopul reducerii recidivelor
i complicaiilor.
286

Bibliografie selectiv
1.T.Zamfir, I.Basc, MJianu, Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric, Editura
tiinific, Bucureti, 1996.
2. V.Popescu, Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, Editura medical Amaltea, Bucureti, 1999.
3. H.A. ona, A.B. , , , 1987.
Rezumat
n prelegerea Chirurgia rinichiului dublu la copii este reflectat definiia rinichiului dublu,
etapele dezvoltrii embrionare a rinichiului i cilor urinare. O atenie deosebit este acordat tabloului clinic n rinichi dublu, asociat cu ectopia ostiumului ureteral. Sunt definitivate metodele de
investigaie a copiilor cu aceast patologie. Este apreciat metoda de tratament individualizat n
fiecare caz n parte, adic n funcie de caracterul afeciunii parenchimului renal. n prelegere sunt
prezentate cazuri clinice depistate n Clinica de urologie pediatric a Centrului Naional de Chirurgie
Pediatric Natalia Gheorghiu.
Summary
The clinical aspects and therapeutical posibility in duplex kidney on child. The possibility of
the clinica land paraclinical diagnosis is disribed and some diagnostica land therapeutical essential
recomandation for improvement situation of this children are made.

287

PREGTIREA CADRELOR TIINIFICE

ANALIZA TEZELOR TIINIFICE SUSINUTE LA CONSILIILE

TIINIFICE SPECIALIZATE DE PE LNG IMSP ICOSMiC
PE PARCURSUL ANILOR 1988-2006
Ludmila Eco, dr.h. n medicin, prof. cercet., director
al Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
O contribuie considerabil la realizarea planului de cercetri i a programelor tiinifice n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului n Republica Moldova aduc tezele de doctor i de doctor
habilitat n tiine.
n baza Centrului Republican de Ocrotire a Sntii Mamei i Copilului, n anul 1988, conform
deciziei Guvernului Republicii Moldova a fost creat Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, care este un centru de coordonare pentru planificarea i efectuarea cercetrilor tiinifice n obstetric, ginecologie i pediatrie. Pe lng institut a fost constituit
Consiliul tiinific Specializat pentru susinerea tezelor de doctor habilitat i de doctor n tiine medicale n domeniul Obstetric i Ginecologie. Pediatrie.
Analiza tezelor la specialitatea Obstetric i Ginecologie, Pediatrie, susinute timp de 19 ani
(1988-2006) la edinele Consiliului tiinific Specializat de pe lng IMSP ICOSMiC, evideniaz
rezultatele principale i perspectivele de dezvoltare a obstetricii, ginecologiei, perinatologiei i pediatriei (somatice i chirurgicale) n Republica Moldova.
La specialitatea Obstetric i Ginecologie au fost susinute 30 de teze, la specialitatea Pediatrie 29, la specialitatea Oncologie 1 (tab.1).
Colaboratorii institutului au susinut 36 de teze, din ele 6 de doctor habilitat i 30 de doctor n
medicin.
n teza de dr. hab. n medicin elaborat de V.Friptu Aspectele patogenetice ale profilaxiei i
tratamentului luzelor cu hipogalaxie (consultani prof. E.Gladun i N.Bogdakin) se subliniaz c
hipogalaxia trebuie considerat un proces patologic generalizat, determinat de factori neurohormonali i metabolici care se evideniaz n modificrile fiziologice n timpul graviditii i se finalizeaz
la natere.
Tabelul 1
Repartizarea tezelor tiinifice susinute la Consiliile tiinifice Specializate
(DH 14.93.37; DH53 14.00.01-25.12.03; DH53 14.00.09-25.12.03 )
de pe lng IMSP ICOSMiC

1993
1994
1995
1996

288

Obstetric i Ginecologie
14.00.01
Dr.hab. n
Dr. n medicin
medicin
Bologan I.
Friptu V.
Petrov V.
Tru V.
Eco L.
Carau Iu.
Sofroni D.
Comendant R.
(14.00.14.
Oncologie)

Pediatrie
14.00.09

n total

Dr.hab. n
medicin
-

Dr. n
medicin
Culeina T.

Dr.hab. n
medicin
1

Dr. n
medicin
1
3

Fuior I. **
Vasilos L.

Crivceanschi L.
Eanu G.
Belousova N.
Bzgu V.

2
2

2
4

1997

Roscin I. *

Baltag V.

1998

V.Moin

1999

O.alari
L.Rusu
A.Miina
V.Ciobanu
-

S.ciuca

2000

2001

2002
2003

2004
2005

2006

S.Popov
A.Pavlenco
N.Codreanu
Z.Srbu
I.Opalco
V.Revencu
N.Alexeev
A.Burlacu
S.Hodorogea
U.Tabuica
N.Sorici
Gh.Langa
C.Cardaniuc
L.Profire
D.Munteanu
V.Dorogoi

Total

26

Steclaru T.
oitu M.
Gherman T.
Dumistra S.
Curteanu A.
N.Revenco
A.Voloc

T.Gorelco
Gh.Grosu
I.Palii
A.Oglinda
G.Gorbunov
A.Cojocaru

A.Ciuntu
E.Grigori
V.Egorov

2
7

V.urea
-

S.Comarnichi
N.Zaicova

1
-

2
4

V.Pleca
A.HoroditeanuBanuh
25

51

* Microbiologie
** Patomorfologie

Autorul propune ca luzele cu diferite dereglri somatovegetative s fie atribuite la grupul de

risc de realizare a hipogalaxiei, profilaxia creia trebuie iniiat din primele ore dup natere. Cu scop
de profilaxie s-a recomandat preparatul Coriocena, extras prin denaturare chimic din membranele
corionului. Rezultatele favorabile tardive ale aciunii coriocenei asupra sistemului reproductiv au
permis a recomanda administrarea lui n practica obstetrical.
n teza dr. n medicin realizat de V.Petrov Particularitile evoluiei sarcinii i naterii n
cazul coreciei orientate individual a hipertensiunii arteriale la pacientele cu gestoze tardive (conductor prof. E.Gladun) s-a artat c evaluarea complex a indicilor hemodinamicii centrale i strii
funcionale a sistemului fetoplacentar este nu numai un criteriu relevant al severitii maladiei i un
factor de elecie n alegerea remediilor antihipertensive, dar are i o importan decisiv n determinarea termenelor naterii. Autorul recomand terapie intensiv n grupul gravidelor cu varianta hipochinetic a hipertensiunii arteriale numai ca un element de pregtire complex ctre natere.
Teza de dr. n medicin a Tatianei Culein Diagnosticul difereniat i tratamentul strilor
bronhoobstructive la copii (conductor prof. V.Gheeul) a avut drept scop stabilirea criteriilor clinico-paraclinici i imunologici ale bronitei astmatice cu bronit acut obstructiv, precum i studierea
metodelor efective de tratament patogenic al obstruciei bronice de diferit genez. Sub supraveghere s-au aflat 111 copii bolnavi cu vrst de la 3 luni pn la 6 ani, care au fost investigai n perioada
289

de manifestri bronhoobstructive acute. La toi copii supravegheai au fost studiate amnunit datele
anamnezei, ce au inclus informaia despre evoluia graviditii i naterea la mame, parcurgerea perioadei neonatale la copii, anamneza alergologic familiar, prezena indicilor diatezelor constituionale. Au fost cercetate i particularitile clinice ale sindromului bronhoobstructiv vrsta la care a
aprut primul episod de obstrucie, repetarea acestor episoade, durata lor, legtura cu IRVA .a.
Efectuarea diagnosticului difereniat ntre bronita astmatic i bronita acut obstructiv este
posibil numai prin evidena complex a indicilor anamnestici i clinico-paraclinici. Trebuie de avut
n vedere aa factori ca anamneza alergologic, vrsta, la care au aprut primele manifestri bronhoobstructive, durata sindromului bronhoobstructiv, eozinofilia sngelui i nivelul mai nalt de IgE
a serului n caz de bronit astmatic. n caz de investigare a copiilor de vrst precoce, cnd este
imposibil efectuarea testelor bronhoprovocatorii, se recomand depistarea reactivitii bronice prin
aprecierea vegetopatiei (cu ajutorul metodei sigma VSH).
Teza de dr.hab. n medicin realizat de Ludmila Eco Metode nemedicamentoase de profilaxie i tratament al afeciunilor septico-purulente n naterea prin cezarian (consultant prof. E.Gladun) a fost dedicat elaborrii i argumentrii clinico-patogenice a utilizrii complexe a eubioticilor,
iradierii laser a sngelui, detoxicrii electrochimice a organismului luzelor cu hipoclorit de sodiu
la etapele declanrii abdominale a naterii, ceea ce a permis micorarea nivelului de complicaii
septico-purulente la luze de 3,8 ori (a endometritei de 7 ori) i la nou-nscui de 3 ori. Complicaii
septico-purulente severe i generalizate (peritonit, sepsis) nu au fost nregistrate. Administrarea metodelor propuse a permis s ne dezicem de preparatele antibacteriene dup operaia cezarian cu scop
de profilaxie la femeile din grupul de risc infecios major. Prin determinarea mecanismelor patogenetice ale complexului propus au fost argumentate eficacitatea clinic, inofensivitatea i perspectivele
utilizrii n practica obstetrical. Pentru setul de brevete de invenie n profilaxia i tratamentul maladiilor infecioase n obstetric i ginecologie, la expoziii internaionale a fost obinut Medalia de
Aur OMPI (2000), iar la forumul inventatorilor romni pentru promovarea i dezvoltarea activitilor
tehnico-tiinifice i culturale Diploma de Excelen i ordinul Leonardo da Vinci (2005).
n teza de dr.hab. n medicin elaborat de I.Fuior Infecia intrauterin n patologia perioadei
perinatale (concepiile morfopatofiziologice contemporane ale patogenezei i tratamentului) (consultani academ. V.Anestiadi i prof. E.Gladun) au fost studiate particularitile morfopatofiziologice
ale afectrii ftului i nou-nscutului cu infecia intrauterin n conformitate cu caracterul agenilor
infecioi, cile de infectare i particularitile circulaiei sangvine la ft i nou-nscut. S-a determinat
c n structura letalitii primul loc l ocup infecia intrauterin (46,5%), patologia infecioas viral
alctuind 74,3%. Cele mai frecvente ci de infectare a fost cea transplacentar (68,8%) i asociat
(18,8%). S-a stabilit c modificrile morfologice n caz de patologie infecioas, cu rare excepii au
caracter generalizat. S-a depistat alterarea primar a vaselor microcirculaiei cu realizarea sindromului CID la ft i la nou-nscut i organopatologie ulterioar.
Concepiile elaborate de autor referitor la patogeneza strilor patologice permit a utiliza noi
metode de tratament, care contribuie la micorarea morbiditii i mortalitii n perioada perinatal.
n teza de dr. n medicin elaborat de I.Carau Administrarea complex a sorbanilor, antisepticilor i lactobacteriilor n tratamentul vaginitelor nespecifice la gravide (conductor prof.
E.Gladun, consultant dr.hab.med. Iu.Rocin) s-a artat c terapia colpitelor nespecifice la gravide
prin administrarea complex a crbunelui activat, hipocloritului de sodiu i a lactobacteriilor amelioreaz rezultatele tratamentului, permite a micora complicaiile septico-purulente n natere i n
perioada postpartum.
Teza de dr. n medicin realizat de Larisa Crivceanschi Diagnosticul diferencial al infeciilor nou-nscuilor n perioada neonatal precoce (conductori prof. E.Gladun, prof. P.Stratulat)
a fost dedicat problemei elaborrii metodelor nalt informative de diagnostic precoce i diferenial
al infeciei ante-, intra- i postpartum la copiii nou-nscui cu utilizarea testelor nalt informative, s-a
elaborat monitoringul diagnosticului topic al infeciilor perinatale ale nou-nscuilor, care permite n
timp de o or de via a determina prezena infeciei bacteriene ante- sau intranatale la 70-90% pacieni. S-a stabilit c pentru infectarea antenatal este caracteristic prezena mecanismului hematogen
de infectare, pentru cea intranatal mecanismul ascendent.
290

S-a determinat c sensibilitatea, specificacitatea i pronosticitatea testelor de diagnostic elaborate au constituit de la 82% pn la 92%, iar utilizarea lor n practic a permis a majora eficacitatea
tratamentului infeciilor perinatale al nou-nscuilor de 1,5 2,0 ori.
Teza de dr.hab. n medicin realizat de Liubovi Vasilos Influena pesticidelor asupra reaciilor de adaptare i compensare a organismului copiilor (consultani prof. P.Mogoreanu i membrul corespondent al A, prof. M.Popovici) trateaz o problem important major, anume influena
agriculturii intensive asupra organismului femeii i sntii viitoarei generaii. S-a determinat c n
unele raioane ale republicii situaia ecologic este tensionat, fiind determinat de concentraia nalt
a pesticidelor (efortul sumar al pesticidelor la suprafaa prelucrat a fost mai mare dect prelucrarea
de 4-5 i chiar de 10 ori). Aceasta a condiionat un pericol real al strii sntii populaiei, n deosebi,
infantile. n baza studiului influenei pesticidelor asupra diferitor niveluri de reglementare (moleculare, celulare, organice, populaionale) s-a artat c odat cu creterea concentraiei pesticidelor se
intensific influena negativ a lor. Ea se realizeaz prin nrutirea parametrilor dezvoltrii fizice,
creterea morbiditii generale primare i secundare a copiilor i a patologiei perinatale. Studiul metabolismului energetic n corespundere cu durata locuirii n zona maxim a demonstrat c restructurarea
lui are loc n primii 3 ani de locuire. A fost aprobat complexul de corecie adaptogen, care deschide
perspective pentru o nou direcie n pediatria clinic.
n teza de dr. n medicin a Nadejdei Belousova Tratamentul complex al infeciilor intrauterine la copiii nou-nscui n perioada neonatal precoce cu utilizarea iradierii laser helioneon de intensitate mic (conductori prof. E.Gladun i P.Stratulat) s-a determinat c administrarea laseroterapiei n tratamentul complex al infeciilor intrauterine la nou-nscui are un efect clinic mai relevant
comparativ cu tratamentul tradiional, micornd mortalitatea neonatal precoce de 3 ori. Evidena
catamnestic a copiilor pn la un an de via a demonstrat oportunitatea utilizrii laseroterapiei.
Efectul pozitiv s-a manifestat n micorarea morbiditii generale la un an de via, ameliorarea dezvoltrii neuropsihice i fizice i, ca rezultat, micorarea invalidizrii copiilor.
n teza de dr. n medicin elaborat de Victoria Bzgu Optimizarea procesului de adaptare a
nou-nscuilor de la mamele cu prematuritate habitual (conductori prof. V.Gheeul, P.Stratulat)
au fost determinate legturile de corelaie ntre factorii psihoemoionali de risc la gravidele cu prematuritate habitual i particularitile evoluiei sarcinii i naterii i adaptrii nou-nscuilor. n scopul
coreciei dereglrilor determinate de adaptare a nou-nscuilor autorul a propus metoda complex de
tratament al gravidelor cu prematuritate habitual i al copiilor lor cu utilizarea metabolitului natural
Glicina.
n teza de dr.hab. n medicin realizat de Iu.Roscin Bazele medico-biologice ale elaborrii
biopreparatelor nalt efective noi din bacterii acidofile i utilizarea lor n practica medical (consultani prof. E.Gladun i membrul corespondent al AM a R.M., prof. V.Rudic) au fost teoretic
argumentate criteriile de baz i parametrii evalurii perspectivei bacteriilor acidofile ca eubiotici.
A fost selecionat, identificat i consemnat tamul L.acidophilis R 1 CNM LB-01 n baza cruia s-au creat preparatele Eubiotin i Eubiotin fiziologic. Au fost elaborate bazele tiinifice ale
tehnologiei producerii, pstrrii i utilizrii preparatelor bacteriene noi n practica medical.
Teza de dr. n medicin a Tamarei Gherman Rolul tratamentului complex n realizarea biocenozei i imunitii locale la copiii nou-nscui prematuri cu bronhopneumonii (conductor prof.
P.Stratulat) este dedicat stabilirii diagnosticului precoce, profilaxiei i tratamentului netradiional
al disbiocenozelor i strilor imunodeficitare la copiii nou-nscui prematuri condiionat sntoi,
care sufer de bronhopneumonie. Evidena catamnestic la un an de via a determinat c utilizarea
complex a eubiotinei, polifepana i a hipocloritului de sodiu a asigurat decontaminarea fiziologic
a intestinului i funcionarea imunitii locale secretorie, micorarea morbiditii nou-nscuilor prematuri de 2 ori.
Ala Curteanu n teza de dr. n medicin Diagnosticul i corecia diferenial a procesului de
adaptare la nou-nscui de la mamele cu prematuritate (conductor prof. P.Stratulat) prezint analiza influenei factorilor materni de risc pn i n timpul graviditii i naterii asupra adaptrii nounscuilor, studiaz procesele de adaptare n corespundere cu etiologia factorilor de prematuritate. A
fost propus corecia procesului de adaptare la nou-nscui cu remediile Limontar i Coghitum.
291

V. Moin n teza de dr.hab. n medicin Diagnosticul, patogenia, profilaxia i pronosticul

complicaiilor obstetricale i perinatale la femeile cu avort spontan habitual (consultani tiinifici profesorii universitari E.Gladun, P.Stratulat) elucideaz aspectele patogenetice ale ntreruperii
sarcinii, elaboreaz un sistem de diagnostic, pronosticare i profilaxie a complicaiilor perioadei de
gestaie i morbiditii perinatale n cazul avortului spontan habitual de origine endocrin, arat c
terapia de corecie n afara sarcinii amelioreaz exodul clinic, indicii hormonali i imunologici ai
evoluiei sarcinii.
Autorul a lansat o concepie nou a patogeniei ASH de genez endocrin, conform creia realizarea normal a procesului reproductiv depinde de interdependena mecanismelor imunologice: activarea imunologic alogenic embrionar a organismului matern, imunosupresia decidual i imunotrofismul placentar. Medicilor practicieni li s-a propus un sistem de diagnostic i profilaxie a ASH
de origine endocrin, care include metode informative ca foliculometria ultrasonor i monitoringul
hormonal. A fost argumentat necesitatea tratamentului hormonal de corecie n afara sarcinii pentru
profilaxia complicaiilor gestaiei i ameliorarea pronosticului pstrrii sarcinii ulterioare i utilizrii
imunocitoterapiei pentru profilaxia insuficienei placentare i a complicaiilor perinatale.
Ludmila Rusu n teza de dr. n medicin Aplicarea lactobacteriilor n tratamentul complex
al vulvovaginitelor bacteriene nespecifice la fetie (conductor prof. E. Gladun) n urma cercetrii microbiocenozei vaginului la fetie cu determinarea coninutului calitativ i cantitativ al microorganismelor, de asemenea i a imunitii umorale sistemice i secretorii, a conchis c instalarea
vulvovaginitelor bacteriene nespecifice la fetie este determinat de urmtorii factori de risc nalt:
complicaiile perioadei antenatale, trecerea precoce a copiilor la alimentaia mixt i artificial, maladiile infecioase virale suportate, prezena focarelor cronice de infecie extragenital, ntrebuinarea
neraional a antibioticelor i a altor remedii antibacteriene. Autorul a propus un complex de msuri
curativ-profilactice: aplicarea metronidazolei, preparatului Eubiotin fiziologic, instilaia vaginului
cu recutan la etapa 1, restabilirea microbiocenozei vaginului cu preparatul Eubiotin - la etapa a II-a
de tratament. Pentru medicii-practicieni se recomand includerea obligatorie n complexul de msuri
curativ-profilactice n cadrul vulvovaginitelor de diferit etiologie a restabilirii microbiocenozei vaginului cu preparatul lactoacid Eubiotin. Metoda propus accelereaz i amelioreaz rezultatele
tratamentului vulvovaginitelor bacteriene nespecifice la fetie, permite micorarea de trei ori a frecvenei recidivrii afeciunii. S-a recomandat ca toate fetiele cu manifestri clinice de vulvovaginit
s fie consultate de ginecologul pediatru pentru efectuarea investigaiilor ginecologice speciale. n
cazul depistrii patologiei extragenitale concomitente sunt necesare executarea investigaiilor suplimentare, evidena dinamicii i tratamentului mpreun cu specialitii respectivi.
n teza de dr. n medicin elaborat de Ana Miina (conductor prof. E.Gladun) este efectuat
o comparaie prospectiv a rezultatelor eficacitii utilizrii adezivului fibrinic i a remediilor hemostatice locale tradiionale n cazul chirurgiei transabdominale a uterului. Indicaiile pentru interveniile
chirurgicale au fost: miomul uterin i anomalii congenitale de dezvoltare a uterului.
S-a stabilit c aplicarea local a adezivului fibrinic n operaiile reconstructive ale uterului permite reducerea volumului hemoragiei intraoperatorii, micoreaz durata operaiei, scznd de trei ori
complicaiile postoperatorii. Autorul a propus utilizarea adezivului fibrinic n interveniile chirurgicale de acest gen: efectuarea hemostazei definitive pe suprafaa sacului endometrial n timpul miometrectomiei, ermetizarea liniei de sutur n cazul deschiderii cavitii uterine pe parcursul efecturii
diferitelor variante ale operaiilor reconstructive ale uterului, protejarea liniei de sutur la efectuarea
reconstruciilor uterine i a operaiilor la anexe, mai ales n rezeciile ovariene, ameliorarea proceselor
de regenerare n cicatricea uterin i micorarea aderenelor n bazinul mic.
Sunt binevenite i recomandrile practice: la efectuarea operaiilor reconstructive ale uterului
autorul recomand folosirea materialelor de sutur monofilamente resorbabile - polidioxanonul, iar
pentru miometrectomii - materialul neresorbabil - prolene. Totodat, se atrage atenia asupra faptului
c pentru realizarea aciunii antiadereniale n operaiile reconstructive ale uterului este necesar aplicarea adezivului fibrinic numai pe linia de sutur i nu a bazinului mic.
n teza de dr.hab. n medicin realizat de Svetlana ciuca Prognosticul i prevenia curativ
a evoluiilor cronice n bronita recidivant (consultani tiinifici P.Stratulat i V.Gheeul) a fost
292

realizat un set de algoritmi prognostici pentru evoluia bronitei recidivante, care utilizeaz unii indici clinico-anamnestici i datele investigaiilor de rutin, accesibile n condiiile medicinii primare,
i permit selectarea copiilor cu riscuri de perturbare a proceselor bronhopulmonare, inclusiv cazurilor
cu potenial de rezoluie n maladii cronice. Funciile de prognostic cu potenial informativ maximale, au fost elaborate n baza unor parametri paraclinici sugestivei, care, fiind utilizate n instituiile
medicale specializate, vor permite distingerea difereniat a copiilor cu predispunere spre rezoluia
bronitei recidivante n bronite cronice sau alergoze respiratorii. Complexul de programe propus de
autor pentru prognosticul variantelor de evoluie a bronitei recidivante ofer o exactitate de 74-100%
i, astfel, poate facilita activitatea medicilor de circumscripie, a pediatrilor din staionare i centrele
medicale specializate.
Cercetrile de prospectiv au demonstrat c bronita recidivant la copii poate avea trei soluii
alternative: nsntoire, bronit cronic i alergoze respiratorii. A fost formulat definiia i criteriile
diagnostice ale bronitei cronice primare la copii, pentru care se pot distinge dou variante clinice:
simpl i obstructiv.
S-au adus probe elocvente pentru efectul curativ nalt al laseraplicaiilor endobronice i al
fotohemoterapiei n acutizarea bronitei recidivante la copii , care favorizeaz involuia rapid a semnelor morbide i viitoarei nsntoiri.
Implicarea patogenic a alergiei i specificarea mecanismelor ei de producere n bronita recidivant a argumentat suplimentarea ketotifenului n programul curativ al maladiei, prin care reuete
jugularea efectiv a reaciilor imunopatologice alergice i deci minimalizarea riscului de dezvoltare
a alergozelor respiratorii.
Perioada de acutizare a bronitei recidivante necesit o remaniere antioxidant-metabolic (eseniale, riboxin, aevit) cu efecte de reechilibrare funcional n sistemul POL-SAO, dar i cu beneficii
imunologice, clinice i de prospectiv.
n teza de dr. n medicin realizat de Tatiana Gorelco Particularitile evoluiei clinice i de
tratament ale dermatitei atopice cu infectare secundar a pielii la copiii de vrst fraged (conductor conf.univ. Ecaterina Stasii) sunt determinai factorii predispozani de declanare a infeciei
intercurente a pielii la copiii cu dermatit atopic, identificate particularitile evoluiei clinice a dermatitei atopice cu infectare secundar a pielii la copii: debutul precoce n primele 6 luni, antrenarea
n 99,1 % cazuri a organelor viscerale n procesul patologic. Studiind caracterul peisajului florei microbiene n focarele de infectare secundar a pielii, autoarea a relevat prezena n structura etiologic
a elementelor piodermiei St.aureus n 96,6% cazuri. Infectarea pielii bolnavilor cu dermatit atopic
are loc n cazul debutului precoce al maladiei, contactului cu bolnavii contagioi, indicilor redui
ai IgG serice i ai factorilor nespecifici imuni. n formarea inflamaiei alergice un rol primordial l
ocup mecanismele igE-specifice, fapt demonstrat de prezena IgE specifice la alergenii alimentari,
microbieni. Probabilitatea nalt a infectrii repetate a pielii la bolnavii cu dermatit atopic (85,7%)
se urmrea la o durat a maladiei peste 6 luni, n cazul prezenei disbiozei intestinale, al patologiei
sarcinii, n prezena IgE specifice la alergenii C. Albicans. Studiul influenei terapeutice a nalcromului, terfendadinei, imunoglobulinei antialergice n dermatita atopic cu infecie intercurent a pielii la
copii a demonstrat efectul curativ mai nalt al nalcromului. n scopul prelungirii perioadei de remisiune nalcromul se recomand n doza de 100 mg de 3 ori n zi copiilor pn la 1 an i 100 mg de 4 ori
n zi copiilor cu vrsta de 1 - 3 ani timp de 2 luni.
Ina Palii n teza de dr. n medicin Evoluia, diagnosticul precoce, particularitile imunogenetice i tratamentul imunomodulator al artritei reumatoide juvenile (conductor prof. Liliana
Groppa, consultant prof. M.Rudi) a relevat particularitile clinico-evolutive ale ARJ, determinate de
tulburrile imune, imunogenetice i de dezechilibrul n funcionarea sistemului protezo-inhibitor.
Aplicarea acestei metode pas cu pas a permis a stabili criteriile de diagnostic precoce difereniat al formelor de debut ale maladiei i a elabora algoritmul de diagnostic.
Pentru prima dat s-au determinat aspecte noi ale patogenezei ARJ, n special importana sistemului protezo-inhibitor. A fost apreciat valoarea informativ a unor enzime proteolitice (elastaza,
catepsina G) i a inhibitorilor de baz (1 antitripsina, 2macroglobulina) pentru diagnosticarea
precoce a bolii i determinarea evoluiei acesteia. Pentru ntia oar au fost relevate paralele clinico293

imunogenetice la nivel regional ale formei poliarticulare a ARJ, n funcie de gradul activitii, stadiul
i evoluia bolii. Antigenii HLA DR7 i DR4 au fost considerai ca factori de risc n ARJ, forma poliarticular, evoluie sever, iar HLA-DR2 ca marker al unui prognostic mai favorabil al bolii.
S-a cercetat i argumentat eficacitatea comparativ a metotrexatului n funcie de formele i
durata bolii, au fost elaborate criteriile de administrare a preparatului. S-au evideniat factorii predictivi ai unei evoluii severe a ARJ ce impun instituirea precoce a terapiei remisive (pe prima alegere
metotrexatul).
n teza de dr. n medicin elaborat de Ana Oglinda Terapia limfotrop i limfoprotectoare
n tratamentul complex al toxemiei endogene la copii de vrst fraged (conductor prof. Liubov
Vasilos) a fost specificat utilizarea antibioticelor n tratamentul toximiei endogene ce complic un ir
de maladii la copiii de vrst fraged. S-au elaborat criterii de apreciere a fazei sindromului coagulrii
intravasculare desemnate, a gradului de expresivitate a toximiei prin folosirea pentru prima dat a
testuluiexpres cu O-fenantrolin. A fost inclus n tratamentul complex al sindromului toxemiei endogene antibioticoterapia limfotrop regional i terapia limfoprotectoare, care micoreaz volumul
i durata administrrii antibioticelor, reduce perioada staionrii bolnavului n secia de reanimare
i terapie intensiv, grbete vindecarea, prentmpin dezvoltarea reaciilor adverse, contribuie la
restabilirea microbiocenozei, la dresarea metabolismului, aduce beneficii clinice pregnante. Au fost
relevate criteriile de risc n dezvoltarea sindromului toximiei endogene la copiii de vrst fraged,
care permit a evidenia grupele de risc. Materialele cercetrilor au servit drept baz pentru elaborarea
clasificrii toxemiei endogene la copiii de vrst fraged, ce ofer posibilitatea de a iniia precoce o
terapie adecvat. Pentru contribuia la elaborarea metodelor de limfologie clinic de baz, Academia
Internaional de endoecologie i limfologie clinic i-a decernat Medalia de Aur (2006).
n teza de dr. hab. n medicin realizat de Galina Gorbunov Diagnosticul i evaluarea copiilor
cu hipotiroidizm congenital (conductor prof. P.Mogoreanu) au fost determinai unii factori cu posibil aciune asupra apariiei hipotiroidismului congenital n Republica Moldova, ceea ce permite a contura
grupul de risc n dezvoltarea perturbrilor funciei glandei tiroide. Determinarea procesului semnificativ
al hipotiroidei la copiii cu retard psihomotor i verbal de etiologie neidentificat permite a presupune
etiologia endocrin a retardului psihic. Apreciind valoarea informativ a unor indici diagnostici (termenul de precizare a diagnosticului, valoarea coeficientului IQ, valorile hormonilor tiroizi), se poate de dimensiona gravitatea maladiei n formele: uoar, moderat i sever. Elaborarea algoritmului diagnostic
al hipotiroidismului congenital faciliteaz selectarea copiilor cu suspiciu la hipotiroidism congenital i
apoi precizarea diagnosticului definitiv la copii cu patologia dat. Utilizarea programului de supraveghere a copiilor cu hipotiroidism congenital condiioneaz, genereaz dezvoltarea armonioas a copiilor
cu aceast afeciune, previne dezvoltarea handicapului psihic la ei.
Angela Marian-Pavlenco n teza de dr. n medicin Consultaii la terapia saplingooforitelor cronice recidivante prin aplicarea local a autolimfocitelor (conductor dr.hab. n medicin,
V.Friptu, consultant dr. n medicin Gh.Cunir) prezint stadiul actual al cercetrilor privind etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul salpingooforitelor. Au fost prezentate rezultatele examinrii a 150
de ginecopate (cu vrsta de 18-39 de ani) cu salpingooforit cronic nespecific recidivant. Studiul
a demonstrat c saplingooforitele cronice recidivante se ntlnesc mai des n perioada reproductiv
avnd o inciden maxim la vrsta de la 19 pn la 23 de ani. Examinarea pacientelor s-a fcut individual conform unui algoritm de diagnostic diferenial elaborat n acest scop, totodat, efectunduse laparascopia. Astfel, metoda endoscopic se prezint ca o metod de diagnostic valoroas pentru
determinarea afeciunilor genitale. Imunoterapia local i metodele clinice, paraclinice i de laborator
au contribuit la normalizarea ciclului menstrual, restabilirea funciei reproductive i sexuale, determinarea frecvenei acutizrilor procesului inflamator i a duratei de remisie.
n teza de dr. n medicin realizat de I.Opalco Autoimunostimularea local cu scopul profilaxiei complicaiilor septico-purulente dup operaia cezarian (conductor prof. E.Gladun, consultant dr. n medicin Elena Cam) s-a propus o metod nou de profilaxie a complicaiilor septico-purulente dup naterea abdominal administrarea n regiunea plgii pe uter i n esutul adipos
subcutanat a autolimfocitelor activate n timpul operaiei i n decursul perioadei postoperatorii precoce n colul uterin.
294

Administrarea limfocitelor activate dup naterea abdominal a permis veridic a micora frecvena complicaiilor postoperatorii.
Metoda propus este simpl n aplicare, nu provoac complicaii alergice i nu contribuie la
transmiterea hepatitei, infeciei SIDA. Ea poate fi practicat n clinicele mun.Chiinu i n instituiile
din republic.
Teza de dr. n medicin a Alei Cojocaru Deficitul imun disreglatoriu timo-dependent n evaluarea strii de sntate la copii (conductor prof. Liubov Vasilos, consultant membrul corespondent al A..R.M prof. N.Opopol) a fost dedicat evalurii strii de sntate a copilului n funcie de
calitatea funcionrii sistemului su imun, s-au propus unele metode de diagnostic imunologic i
de pronosticare, care pot fi utilizate pe larg n practica pediatric n scopul delimitrii grupelor de
risc pentru deficitul imun secundar i majorrii nivelului de sntate a copiilor, prin efectuarea unor
msuri oportune de profilaxie i imunocorecie. n acest studiu tiinific s-au utilizat metode de selecie reprezentativ aleatorie, cercetri clinico-anamnestice i diagnostice-expres ale statusului imun,
care au permis constituirea unei viziuni certe despre rspndirea deficitului imun timodependent la
populaia infantil din republic. n baza unor procedee matematice nalt informative s-au elaborat
algoritme de diagnosticare, pronosticare a imunodeficienelor secundare i de supraveghere a copiilor
cu deficit imun secundar, care faciliteaz crearea unui sistem de monitorizare a situaiei imunologice.
Rezultatele cercetrilor au contribuit la apariia unor inovaii conceptuale privind implicarea patogenic a mecanismelor de tensionare i dezechilibru al bioenergeticii celulare n procesul de apariie a
deteriorrilor secundare ale statusului imun. S-au conturat manifestrile clinice asociate deficitului
imun secundar i reparaiei cantitative a deferitelor patologii imunopatologice i imunodependente.
Simultan cu efectul imunoreglator a fost confirmat efectul membrano-stabilizator i de ameliorare a
funciei unor organe eliminatorii (ficat, rinichi) ale puncturii infraroii. Datele obinute, ce confirm
aciunea puncturii infraroii, au servit drept baz teoretic pentru elaborarea metodei de stimulare a
limfocitelor autologice in vitro.
n teza de dr. n medicin realizat de Veronica Revencu Argumentarea clinico-patogenic
a conduitei gravidelor cu avort spontan habitual de origine autoimun (conductor dr.hab. n medicin V.Moin) a fost argumentat tactica de diagnostic i tratament al avortului spontan habitual
de origine autoimun. Au fost elaborate principii noi de diagnostic al sindromului antifosfolipidic n
sfera sarcinii ce includ evaluarea difereniat a reaciei la lupus anticoagulat i anticorpilor antifosfolipidici. S-au evaluat i elaborat principii noi de reabilitare preconcepional n caz de avort spontan
habitual de origine autoimun. A fost argumentat necesitatea monitorizrii indicilor autoimunitii
i aloimunitii n timpul sarcinii cu tratament patogenetic la gravidele cu antecedente ale avortului
spontan de origine autoimun. S-a optimizat tactica de profilaxie a complicaiilor gestaionale la femeile cu avort spontan habitual i cu sindromul antifosfolipidic, bazat pe folosirea imunocitoterapiei
alogenice n termene incipiente ale sarcinii.
n teza de dr. n medicin elaborat de Angela Ciuntu Contribuii la elucidarea variantelor
evolutive, tratamentului difereniat i pronosticului glomerulonefritei primare la copii (conductor
prof. T.Rusnac) au fost elucidate paralele clinico-evolutive ale diferitor variante ale glomerulonefritei
n funcie de stadiu, activitatea procesului patologic n rinichi. S-a confirmat rolul factorilor nespecifici ai homeostazei enzimatice n serul sangvin i n urin n patogenia, diagnosticul, tratamentul i
profilaxia complicaiilor glomerulonefritei primare la copii. A fost elaborat un program sigur i accesibil de explorri clinico-biochimice, prin care s-a facilitat diagnosticul precoce i diferenial la GNP
la copii. S-a stabilit cel mai informativ spectru de enzime n serul sangvin i n urin n diagnosticul
diferenial i s-au evaluat complicaiile glomerulonefritei la copii (hipertenzia arterial, insuficiena
renal etc).
n teza de dr. n medicin realizat de Natalia Alexeev
(conductor prof. Ludmila Eco, consultant
prof. Iu.Roscin) au fost oferite soluii tiinifico-practice pentru diminuarea incidenei complicaiilor
septico-purulente n perioada puerperal la luzele din grupul de risc sporit de infectare. O trstur
principial nou a abordrii tiinifice a investigaiei date este elaborarea i argumentarea clinico-patogenetic a complexului msurilor contemporane de reabilitare la luzele din grupul de risc sporit de
295

infectare i apariie a complicaiilor septico-purulente n perioada puerperal precoce prin utilizarea

fototerapiei (lumin polarizat) n combinaie cu preparatele medicamentoase (miramistin) i nemedicamentoase adaptogen metabolice (Splat), ceea ce a permis reducerea veridic a frecvenei
complicaiilor septico-purulente n perioada puerperal de 6 ori. Studiul a demonstrat c utilizarea
complexului msurilor de reabilitare acioneaz benefic asupra organismului i diminueaz durata de
spitalizare de 1,4 ori. Metoda complex a msurilor de reabilitare a femeilor din grupul de risc sporit
de infectare a fost folosit cu succes n serviciul de consultaii pentru femei al Spitalului Clinic Central din or.Donek i n seciile puerperale ale ICOSMiC.
Ala Burlacu n teza de dr. n medicin Principiile i tactica conduitei gravidelor cu chlamidioz i herpes urogenital (conductor prof. Ludmila Eco, consultant prof., Om Emerit n tiin
C.Spnu) menioneaz urmtoarele elemente de originalitate: elaborarea i aplicarea unei metode noi
de tratament complex cu utilizarea polilaserului i a remediului adaptogen la gravidele cu chlamidioz i herpes genital, elaborarea unui algoritm de diagnostic i conduit la gravidele din acest grup,
stabilirea principiilor de tratament i profilaxie a complicaiilor chlamidiozei i herpesului genital
n perioada de gestaie. Rezultatele lucrrii au o valoare aplicativ semnificativ, care se realizeaz
prin diminuarea n urma utilizrii complexului terapeutic elaborat a frecvenei depistrii antigenice a
chalmidiilor i herpesului, reducerea morbiditii nou-nscuilor, normalizarea statusului imun i reducerea complicaiilor septico-purulente de dou ori. Implementarea metodei propuse a contribuit la
reducerea complicaiilor sarcinii i naterii la gravidele cu chlamidioz i herpes genital, favoriznd
astfel pronosticul pentru mam i ft.
Teza de dr. n medicin elaborat de Natalia Sorici Aspecte imuno-biologice ale lichidului
peritoneal la femeile cu sterilitate tubo-peritoneal (conductor prof.V.Moin, consultant dr. n medicin Elena Cam) reprezint un proces de nelegere a unor verigi ale mecanismelor imunologice locale n diagnosticul sterilitii i metodei de restabilire a funciei reproductive optime. Autorul
propune noi teste funcionale i de laborator pentru stabilirea diagnosticului de sterilitate: evaluarea
interaciunii dintre lichidul peritoneal i spermatozoizi i gradul de spermiografie a macrofagelor peritoneali la femeile cu sterilitate tuboperitoneal. n baza datelor obinute au fost stabilii factorii de
risc pentru reobturarea trompelor uterine dup salpingoplastiile endoscopice i propus o nou tactic
de conduit a femeilor acestui grup.
Teza de dr. n medicin a Elenei Grigori Epidemiologia, diagnosticul i unele aspecte ale
etiologiei i profilaxiei malformaiilor congenitale n Republica Moldova (conductor prof. P.Stratulat) este un studiu al incidenei formelor nozologice, structurii etiologice i al particularitilor clinice ale patologiilor congenitale la copiii din R. Moldova, precum i al influenei factorilor etiologici
ai mediului nconjurtor (inclusiv consecinele contaminrii radioactive) asupra patologiilor congenitale. n cadrul acestui studiu, care a constituit un monitoring al patologiilor congenitale pe parcursul
a 10 ani, s-au soluionat sarcinile Programului Naional Ameliorarea asistenei medico-genetice n
R.M. n anii 1998-2005, Programelor Naionale Elaborarea particularitilor decurgerii maladiilor
la copii din zonele ecologice nefavorabile i Consecinele medico-biologice tardive ale accidentului nuclear de la Cernobl pentru populaia Republicii Moldova i eficiena realizrii programului
ramural n denumirea acestora. Rezultatele acestui studiu contribuie la perfecionarea metodelor
de profilaxie a malformaiilor congenitale. n cadrul acestui studiu a fost elaborat i implementat
sistemul de supraveghere a malformaiilor congenitale la nou-nscui i creat registrul naional al
malformaiilor congenitale la nou-nscui, precum i sistemul de raionalizare a diagnosticului, dispanserizrii i profilaxiei malformaiilor congenitale, fapt care permite soluionarea multor probleme
tiinifice i practice de ameliorare a asistenei medico-genetice. A fost estimat impactul malformaiilor congenitale asupra structurii morbiditii neonatale precoce i mortalitii perinatale. Sistemul
de diagnostic n 3 etape de eviden i profilaxie a malformaiilor congenitale a fost implementat n
activitatea centrelor de perinatologie.
Teza de dr. n medicin elaborat de V.Egorov Particularitile clinice i imunogenetice ale
acestor febrile (conductor prof. S.Groppa, consultant prof. V.Moin) a fost realizat n cadrul programului tiinific Elaborarea i optimizarea msurilor diagnostice, profilactice i organizatoricometodice ale patologiilor ereditare i congenitale. n studiu au fost estimai parametrii extinctivi ai
296

fenomenului de accese febrile n cadrul populaiei din Republica Moldova, ponderea elevat a crora
(6,1%) confirm valenile medico-sociale marcate ale problemei accesate, evideniate probele elocvente c n apariia acceselor febrile este valoare asocierea modulatorie a factorilor exogeni i ereditari, care majoreaz esenial riscurile de dezvoltare a acestei patologii i moduleaz clinica acceselor
febrile. Rezultatele cercetrii au reconfirmat faptul c accesele febrile prezint nite situaii cu definiie
plurifactorial, declanarea crora este influenat de circumstane exogene. Aciunea celor din urm
se afieaz ns n raport de predispunere genetic definit de componistica antigenic a complexelor
HLA i influeneaz integritatea barierei hematoencefalice. S-a constatat c cei mai sugestivi factori
de risc al acceselor febrile sunt starea de imaturitate la natere, complicaiile intragestaionale i intranatale, inclusiv traumatismul obstetrical. Datele obinute sunt valoroase pentru practica medicilor
neurologi, pediatri, geneticieni, deoarece permit optimizarea diagnosticului difereniat, pronosticarea
i prevenia acceselor febrile la copii, mbuntesc calitatea consultului medico-genetic, contribuind
la elaborarea unui diagnostic clinico-prognostic exact, i sugereaz programe de prevenire efectiv a
complicaiilor iminente.
n teza de dr.hab. n medicin realizat de V.urea Principii contemporane de tratament al
anemiilor aplastice la copii (consultani A.Rumeanev i A.Mscean, Institutul de Hematologie
pediatric din Moscova) a fost elaborat i implementat n practic un program efectiv de terapie imunosupresiv a copiilor cu anemie aplastic. Studiul a pus la ndemna specialitilor ce au n ngrijire
copii cu anemii aplastice un program eficient de terapie complex, desfurat n cteva etape de remediere care amplific i durabilizeaz efectul curativ, sporind ansele de supravieuire a bolnavilor
cu AA.
S-au elaborat, de asemenea recomandri clare de efectuare a tratamentului cu ciclosporina A,
evitnd fenomenele de toxicitate a preparatului inclusiv prin modelul de depire a complicaiilor
acestui gen de terapie elaborat de autor. Au fost reevaluate principiile de tratament cu preparate antitimo- /antilimfocitare, pentru a defini clar valoarea acestor preparate n complexul de exerciii curative
adresate AA la copil. Au fost menionate condiiile asigurrii i efecturii terapiei de suport pentru
aceti bolnavi. S-a argumentat i programul terapiei imunosupresive combinate a anemiei aplastice
achiziionate.
n baza cercetrilor efectuate s-a reuit elaborarea unui program original de terapie a bolnavilor cu anemie aplastic achiziionat, care a demonstrat pe un material reprezentativ de copii cu AA
valoarea deosebit a programului complex de terapie inedit a copiilor cu AA ce include ciclosporina
A+ATG/ALG+factori de cretere (G-CSF, GM-CSF), rezultat ce se poate replica i n abordarea altor
bolnavi de AA.
Recomandrile de evaluare a statutului somatic i hematologic al bolnavilor propuse de acest
studiu se vor dovedi extrem de utile n supravegherea rspunsului hematologic, cinetica rspunsului
granulocitar fiind un indiciu al receptivitii copilului la terapia administrat. Autorul a sugerat indicaiile ce impun efectuarea terapiei imunosupresive agresive n condiiile pancitopeniei i persistenei
manifestrilor infeciilor bacteriene i micotice.
Studiind particularitile de afiare clinic a aspergilozei invazive la bolnavii cu AA, autorul a
testat i demonstrat eficiena unui model de tratament al acestui eveniment dificil n evoluia aplaziei.
Medicii hematologi ar putea prelua experiena prezentat de autorul acestui studiu pentru aprecierea caracteristicilor clinice i de laborator ale sindromului de anemie aplastic/hemoglobinurie
paroxistic nocturn, folosind eventual i soluiile terapeutice propuse pentru ameliorarea acestuia.
Una din elaborrile de valoare emise de autor sunt criteriile de prognostic al evoluiei anemiilor
aplastice infantile, inclusiv prognosticul evoluiilor fatale n primul an de terapie prin evaluarea numeric a granulocitelor i trombocitelor la momentul debutului maladiei.
Au fost reliefai parametrii de apreciere a severitii anemiei aplastice la copii i trasai indicii
de prognostic evolutiv al maladiei, ceea ce va permite individualizarea i optimizarea tratamentului
n cazul fiecrui bolnav concret.
n teza de dr. n medicin realizat de Stela Comarnichi Particularitile de adaptare a nounscuilor de la mame cu gestoz (conductor prof. P.Stratulat) pentru prima dat s-a efectuat un
297

studiu complex al adaptrii hemodinamicii cardiace, cerebrale i renale la nou-nscui de la mame

cu gestoz n funcie de starea circulaiei intrauterine. S-a stabilit o legtur corelaional nalt ntre
dereglrile hemodinamicii n complexul fetoplacentar i unii parametri clinici i hemodinamici la
nou-nscui. Au fost obinute date veridice despre particularitile de adaptare a sistemului cardiovascular, care se manifest prin persistena de lung durat a tipului hiperkinetic al hemodinamicii (la
70,0% copii), fiind un factor mai puin favorabil pentru adaptarea nou-nscuilor mamelor cu gestoz
sever. Nivelul fermenilor cardiospecifici din snge la nou-nscuii investigai se afl ntr-o legtur
corelaional nalt cu indicii echocardiografici i clinici. Pentru prima dat la nou-nscuii mamelor
cu gestoz s-a constatat persistena dereglrilor asociate ale hemodinamicii cerebrale i renale. Au
fost determinai marcherii clinico-biochimici ai leziunilor perinatale ale hipoperfuziei hemodinamicii cerebrale i renale n perioada de adaptare a nou-nscutului. S-au determinat paternii principali
dopplerografici ai hemodinamicii cerebrale, precum i dinamica lor pe parcursul perioadei neonatale
precoce. Este argumentat efectul terapeutic al utilizrii preparatului macroergic Neoton n practica
neonatal, n calitate de remediu cu aciune protectoare cerebral.
n teza de dr. n medicin elaborat de Dorina Munteanu Detoxicarea electrochimic local
i imunocorecia n profilaxia i tratamentul endometritei puerperale (conductor prof. Ludmila
Eco, consultant prof. Iu.Roscin) a fost demonstrat eficacitatea metodei noi, complexe, de profilaxie
i tratament al endometritei postpartum prin detoxicarea electrochimic local i imunocorecia cu
Imunofan la luzele cu risc sporit de endometrit puerperal. S-a demonstrat eficiena net sporit
a metodei prin studiul morfologic al particularitilor regenerrii imune a endometrtiei la luzele cu
risc sporit de endometrit puerperal. Fiind o alternativ a tratamentului tradiional, metoda propus
permite a evita aciunile adverse multiple ale antibiotico-terapiei asupra mamei i ftului, mai ales la
luzele cu reacii alergice marcate la antibiotice. De asemenea, ea nu depinde de antibioticogram,
eficacitatea fiind aceeai i n cazurile germenilor antibiotico-rezisteni. Metoda propus se poate asocia cu antibiotico-terapia n cazurile grave, potennd aciunea antibioticelor i manifestnd efect de
regenerare sistemic a organismului. Ea este simpl n aplicare i nu are contraindicaii (cu excepia
femeilor cu Rh negativ). Detoxicarea electrochimic local i imunomodularea n profilaxia i tratamentul endometritei postpartum face posibil reducerea surmenajului medicamentos al organismului
mamei, manifest efect detoxicant, permite externarea timpurie din staionar, este simpl n utilizare
i accesibil, se poate implementa la orice nivel de asisten perinatal.
n teza de dr. n medicin realizat de Veronica Dorogoi Screeningul, profilaxia i tratamentul
hipotiroidismului n sarcin (conductor prof. Ludmila Eco, consultant prof. Zinaida Anestiadi)
n premier a fost elaborat un algoritm de screening, monitoring i tratament al hipotiroidismului n
sarcin, adaptat la posibilitile reale ale sistemului ocrotirii sntii din Republica Moldova, bazate
pe asigurri. A fost aplicat metoda de tratament al hipotiroidismului n sarcin, ce include complexul Kaliu Iodid+Levothyroxin+Berlamin-Modular, recomandat pentru utilizare datorit eficacitii,
accesibilitii i inofensivitii ei. Rezultatele studiului au permis stabilirea principiilor de screening
i tratament al hipotiroidismului n sarcin cu recomandarea utilizrii pe scar larg, avnd scopul de
a reduce complicaiile severe materne i fetale la lotul de gravide care sufer de aceast patologie.
Pentru elaborarea metodei de tratament al hipotiroidismului n sarcin a fost decernat Medalia de
Aur (2006) a Academiei Internaionale de endoecologie i limfologie clinic.
Viorica Pleca n teza de dr. n medicin Evoluia sindromului intestinului iritabil la copii n
funcie de particularitile psihovegetative (conductor prof. I.Mihu, consultant prof. I.Moldovanu)
a stabilit factorii predispozani sau cu valoare de trieri, ce se implic cel mai puternic n instituirea
sau exagerarea sindromului de intestin iritabil la copii, care, fiind exclui din anturajul sociofamilial
al copilului, sporesc eficiena curelor prescrise i creeaz premise pentru prelungirea remisiunilor. S-a
stabilit c sensibilitatea i nocicepia viscerointestinal la copiii cu sindromul intestinului iritabil este
elevat, se nsoete de fenomene de hiperalgezie, alodinie i de un prag sczut al durerii musculoscheletare care se implic n constituirea tipului de personalitate algic. Prin evaluarea particularitilor, de personalitate, utiliznd testele MMPI i Spielberger, s-a constatat c copiii cu sindromul
intestinului iritabil sunt nevrotizai (anxioi, ipocondrici, depresivi, isterici), marcherii care necesit
monitorizare se ntrein i se ponteaz reciproc prin legturi inverse, astfel sindromul intestinului iri298

tabil i particularitile de personalitate pot servi ca indici de prognostic i evoluie. Au fost elaborate
noi principii de abordare clinic a copiilor cu sindromul intestinului iritabil, la care polimorfismul
clinic face parte dintr-un continuu psihovegetovisceral, paternul vegetativ fiind determinat de factorul
psihogen hipersensibilitatea intestinal i de pragul redus al percepiei vegetative. S-au elaborat i
implementat n practic principiile unui abord curativ individualizat, care pentru eficien curativ de
durat i monitorizare adecvat prevede administrarea remediilor psihotrope conform particularitilor psihovegetative.
n teza de dr. n medicin elaborat de Adela Horoditeanu-Banuh Evaluarea i diagnosticul patologiilor gastroduodenale la copii induse de influenele mediului ambiant (conductor prof.
I.Mihu) s-a efectuat un studiu complex al particularitilor clinico-paraclinice ale patologiei gastroduodenale la copiii, care locuiesc n regiuni cu diferit nivel de decondiionare a apei potabile. Este
demonstrat influena nociv a factorilor ecologici, preponderent a apei potabile cu grad nalt de
duritate, mineralizare i poluare cu nitrai asupra morbiditii prin afeciuni gastroduodenale la copiii
care locuiesc n zone ecologic compromise. Rezultatele estimrii factorilor proteciei locale n lichidele biologice la copiii condiionat sntoi din zonele ecologic compromise au relevat diminuarea
funciilor de protecie a organismului n cretere, ce poate predispune iniierea unor stri premorbide.
Modelarea matematic a rezultatelor studiului a permis prognozarea nivelului i a caracterului patologiei gastroduodenale n funcie de un ir de factori de risc efectiv prezeni: ecologici, medico-biologici
i sociali. Rezultatele cercetrilor efectuate pot servi drept baz teoretic pentru elaborarea criteriilor
de diagnostic precoce, iniierea terapiei optime copiilor care locuiesc n zone ecologic compromise i
elaborarea msurilor curativ-profilactice n teritoriu.
Rezultatele tiinifice, obinute de colaboratorii IMSP ICOSMiC au fost prezentate la cea dea VI-a ediie a Expoziiei Naionale Fabricat n Moldova (2007).
n scopul sporirii valorii tiinifice a lucrrilor am ajuns la concluzia ca tezele naintate pentru
obinerea titlului de doctor habilitat s fie prezentate i aprobate la Consiliul de Experi al Ministerului
Sntii al Republicii Moldova, iar competitorii care pretind la titlul tiinific de doctor habilitat s
aib la activ 2-3 brevete de invenii.
Astfel, n baza analizei tezelor susinute n Consiliul tiinific Specializat Obstetric i Ginecologie. Pediatrie de pe lng IMSP ICOSMiC s-a determinat c lucrrile nominalizate au avut
un suport teoretic important pentru dezvoltarea obstetricii, ginecologiei, perinatologiei, pediatriei i a
altor specialiti. Rezultatele studiilor au servit drept baz pentru perfecionarea metodelor de profilaxie, diagnostic i tratament al maladiilor mamei i copilului. Implementarea lor n practica asistentei
medicale contribuie la micorarea ulterioar a morbiditii i mortalitii materne i perinatale, infantile i a invaliditii copiilor n Republica Moldova.
Rezumat
Pe parcursul a 19 ani la edinele Consiliului tiinific Specializat de pe lng Institutul de
Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului din Republica Moldova la
specialitatea Obstetric i Ginecologie, Pediatrie au fost susinute 58 de teze, inclusiv 7 de doctor
habilitat i 51 de doctor n medicin.
De remarcat tematica bine determinat a cercetrilor efectuate. Putem conchide c implementarea pe larg a rezultatelor cercetrilor efectuate n practica Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului va
contribui la reducerea morbiditii, mortalitii i a invaliditii att materne, ct i fetale.
Summary
During 19 years at the meetings of specialized scientific Counsel of Research Institute of
Mother and Child Health Care, Republic of Moldova in Obstetrics and Gynecology. Pediatrics
has been defended 58 of dissertation, including 7 of Hability Doctor of Medicine and 51 Doctor of
Medicine.
It was observed a thematic direction of researches well established. In the summary has been
mode a conclusion, that a large application of its achievements to practice of Public Health will
promote the decrease of maternal and perinatal morbidity and mortality.
299

IN MEMORIAM

-
-
-

, 1948 . 1971 .
.
.. 24 1898 . ,
.
, , - ... ..
1926 . ,
-. 1934 .
..
.
( 1934 . 1948 .)
- 2- , , ..,
.
.. , , -
. , - .. 2 .
1942 .
. 1943-1945 . ,
.
1948 .
.. .
, ,
, ,
. ,
- - . .. , .
-
.
..
300

, , -
.
. .
- . 22 ,
, , .
..
. , ,
.
.. - , , , , , ..
; , , - ,
,
; , ( ); ,
, , , .. .. .
.. , ,
-.
,
. , .
,
,
. -, . ,
, .
, ..
.
.. -. , ,
.
, .
.
, , ,
,
, .
.., ,
, , , , .
: , ,
.
.
.. - .
301

 . - . .
, - .
- ,
. , , ,
. ,
. -
, .
.
- , , .
.
.
..
. , 20 , , - , .. -.
XII - ,
. .
, 23 ,
, .

.
, , .
, : , , , . .
,
, - .
. .
.. , ; , .
, , , . , , . ,
, -,
, , ,
302

 , , , ,
, .
, , ,
. , , , . ,
, . ,
.
, -
, . 1966 .
, ,

.
15 1971 . ,
.
, ..
. .. .
.. .., ,
. . ...,

303

CONFERENIARUL-CERCETTOR VASILE ROIBU

(1934 2006 )
La 16 octombrie 2006 s-a stins din via Vasile Roibu, doctor
n medicin, confereniar cercettor n secia de corecie chirurgical
a viciilor congenitale la copii a IMSP ICOSMiC.
A plecat dintre noi unul dintre pilonii chirurgiei pediatrice a
rii noastre, o personalitate ce se caracterizeaz printr-un profesionalism i o erudiie deosebit, care a adus o contribuie valoroas
la dezvoltarea i consolidarea serviciului de chirurgie pediatric n
Republica Moldova i la pregtirea mai multor generaii de chirurgi
pediatri.
Vasile Roibu s-a nscut la 10 iunie 1934 n satul Mihileni,
plasa Rcani, judeul Bli, ntr-o familie de agricultori, oameni de
la coarnele plugului, cu tradiii familiare frumoase i iubitori de carte.
Prinii au inut cu tot dinadinsul s-i dea copiii la studii n instituiile de nvmnt superior. Fiind al aselea copil din cei 11 ai lui
Stefan i Anei Roibu, dintre care unul a absolvit Seminarul Teologic
din Focani, iar alii doi Institutul Pedagogic din Bli, Vasile Roibu
a avut n persoana lor un exemplu viu, care l-a determinat s-i aprofundeze cunotinele, btnd drumul i crrile pn n satul vecin Baraboi, unde era coal medie.
n anul 1952 a susinut examenele de admitere la Institutul de Medicin din or. Chiinu. Absolvind cu succes Facultatea Medicin General, si ncepe activitatea de medic n spitalul de circumscripie din satul Zicani, r-nul Brtueni. Pasionat de medicin, n general, i de chirurgie, n special,
urmeaz un stagiu n chirurgie i n 1959 este numit medic-ef i chirurg la fostul spital de zemstv
din satul Stolniceni, r-nul Edine, funcii pe care le-a ndeplinit cu succes mai muli ani.
n 1965 a fost promovat prin concurs la aspirantur, totodat, este angajat n calitate de chirurg
la Spitalul Republican de Copii. n anul 1972 devine doctor n tiine medicale i ocup postul de
cercettor tiinific n Clinica de Chirurgie Pediatric, unde obine gradul superior de calificare. n perioada 1975-1992 deine posturile de medic ef adjunct al Spitalului Republican de Copii, medic ef
adjunct al Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, fiind
preocupat, totodat, de educaia celor care se pregteau s devin chirurgi i de elaborarea problemei
de diagnostic i tratament al hipertenziei portale la copii. Sistematic i perfecioneaz cunotinele n
centrele de chirurgie pediatric din Sankt-Petesburg, Kiev, Harkov. Cu contribuia lui au fost deschise
secii de chirurgie pediatric n oraele Bli, Tiraspol, Cahul, Tighina. Dup anul 1992, i continu
activitatea n serviciul de chirurgie pediatric, fiind numit ef de secie Chirurgie Toraco-Abdominal,
este cercettor tiinific superior n secia tiinific de corecie a viciilor congenitale la copii.
Vasile Roibu a desfurat o activitate tiinific prodijioas, publicnd peste 60 de lucrri tiinifice, este autorul a mai multe inovaii i artificii de tehnic chirurgical, a fost unicul specialist n
republic ce practica o chirurgie de anvergur ntr-o ramur att de dificil cum este hipertensiunea
portal la copii. n lumea medical din republic doctorul V. Roibu s-a bucurat de un respect bine
meritat datorit muncii perseverente i omeniei de care ddea dovad. Activitatea sa rodnic a fost
apreciat nalt, fiind distins cu insigna Eminent al Ocrotirii Sntii .
Amintirea despre ilustrul chirurg pediatru Vasile Roibu va rmne pentru totdeauna vie n inimile colegilor, prietenilor, tuturor celor care l-au cunoscut.
Gavril Boian, dr. n medicin, confereniar-cercettor
eful seciei tiinifice de corecie
a viciilor congenitale la copii
al IMSP ICOSMiC
304