INFECIILE TRACTULUI URINAR N SARCIN

ECATERINA STEPAN Medic obstetrician-ginecolog IMSP SR Orhei

Sarcina determin numeroase modificri n corpul femeii. Modificrile hormonale i mecanice cresc riscul de staz urinar i reflux vezicoureteral. Aceste modificri, alturi de uretra deja scurt a femeii (3-4 cm) si dificultatea igienei datorita abdomenului destins cresc frecvena infectiilor de tract urinar la femeile nsrcinate. Acestea sunt unele dintre cele mai comune infecii n timpul sarcinii. n general pacientele nsrcinate sunt considerate gazde imunocomprimise urinar datorit modificrilor fiziologice asociate sarcinii. Acestea cresc riscul de infecii severe chiar i la femeile nsrcinate sntoase.

Urolitiaza :
Urolitiaza este cauza cea mai ntlnit pentru durerea abdominal nonobstetrical care necesit spitalizare printre femeile nsrcinate. Calculi simptomatici se regsesc n sistemul ureteral de dou ori mai frecvent dect n pelvisul renal i afecteaz ambele uretere cu frecven egal. 19% dintre cazuri sunt diagnosticate dupa primul trimestru. Urolitiaza n sarcin este o provocare diagnostic i terapeutic datorit efectelor adverse poteniale ale anesteziei, iradierii i chirurgiei. Muli calculi migreaz spontan cu tratament conservator. Totusi, dac acetea nu migreaz pot iniia naterea prematur, produce durere sever, determin urosepsis n cadrul infeciei urinare sau interfer cu progresia sarcinii normale.

Tratamentul urolitiazei variaz de la controlul conservator pn la msuri mai invazive (plasare de stent, ureteroscopie cu manipularea calculului, nefrostomie percutan). Cu diagnostic adecvat i tratament prognosticul mamei i al copilului este excelent.

Modificarile anatomice si fiziologice din timpul sarcinii: Hidroureteronefroza este cea mai semnificativa modificare
renal din timpul sarcinii. Dilatarea fiziologic a sistemului de colectare a urinii incepe la sptmna a 6-a de gestaie i persist pn n sptmna a 46-a dup natere. Secreia crescut de progesteron determin dilatarea ureterelor i reduce peristaltica cauznd hidronefroza. O alta teorie accept dilatarea ureterului prin compresiunea asupra sa de ctre uterul mrit. Dilatarea este mai sever pe partea dreapt dect pe stnga datorit presiunii dezvoltate n vena ovarian dreapt i dextropoziia uterului.

Modificarea volumelor n timpul sarcinii: Rata de filtrare glomerular crete cu 25-50% n sarcin datorit creterii debitului cardiac, a scderii rezistenei vasculare renale si a creterii serice a progesteronului, lactogenului placentar, gonadotropinei corionice. Formarea de calculi din acid uric: Acest fenomen necesit suprasaturare excesiv i continu a urinei cu acid uric sau acidurie extrem. Deshidratarea, hiperuricozuria si acidul uric excesiv contribuie la formarea calculilor. n timpul sarcinii urina tinde sa fie mai alcalin.

Formarea calculilor de oxalat de calciu si fosfat de calciu: Dei suprasaturarea patologic cu oxalat de calciu a fost diagnosticat n urina femeilor insrcinate, incidena cristaluriei nu este mai mare dect la femeile care nu sunt nsarcinate. La gravide, hipercalciuria fiziologic se datoreaz vitaminei D crescute n ser secretat de ctre placent. Suplimentarea dietei cu calciu crete excreia. Formarea calculilor struvitici: Acetea se formeaz doar cnd tractul urinar este infectat cu specii de Proteus care consum ureie. Aceti calculi se formeaz n jurul unui calcul de acid uric sau de cistin. Sunt mai frecveni n prezena unei anomalii congenitale.

Cauzele infeciilor urinare:

8

Infecia cu Escherichia coli este cea mai comun cauz de infecie urinar - 90%. Aceasta provine din flora fecal care colonizeaz zona periuretrala si determin o infecie ascendent. Klebsiella, Enterobacter si Proteus determin restul procentului de infecii. Colonizarea cu Streptococcus grup B este important n timpul sarcinii. Transmiterea intrapartum determin infecii neonatale cu pneumonie, meningit, sepsis i deces al nou-nscutului.

Factorii care predispun femeia mai frecvent la infecii urinare dect brbatul:
9

uretra este mai scurt la femei treimea inferioar a uretrei este continuu contaminat cu patogeni din vagin si rect femeile tind s nu si goleasc vezica att de frecvent ca barbaii sistemul urogenital la femeie este expus bacteriuriei n timpul contactului sexual. Frecvena infeciilor urinare crete odat cu creterea vrstei gravidei. Femeile care dezvolt preeclampsia n timpul sarcinii par a fi predispuse la infecii urinare. Naterea cezarian este asociat cu infecia urinar.

10

Factori care predispun femeia nsrcinat la urolitiaz:

vrsta ntre 30-40 de ani scderea aportului de ap, climat cald dieta cu exces de calciu, sodium si consum de carne roie greutatea excesiv.

Semne i simptome:
11

Infecia tractului urinar este definit drept prezena a cel puin 100.000 organisme pe mililitru urin la un pacient asimptomatic sau mai mult de 100 organisme/ml urin alturi de piurie (mai mult de 7 leucocite/ml) la un pacient simptomatic. La pacientii asimptomatici, diagnosticul trebuie susinut de o cultur pozitiv a uropatogenului. Infecia este asociat cu riscuri pentru ft si mam, incluznd pielonefrita, naterea prematur, greutate mica la natere i creterea mortalitii perinatale.

Bacteriuria asimptomatic (2-10%):

12

Este definit ca prezena a mai mult de 100.000 organisme/ml n dou mostre consecutive de urin n absena simptomelor clinice. Condiia netratat este un factor de risc pentru cistita acut si pielonefrita n sarcin. Acestea numr 70% dintre cazurile de infecie urinar simptomatic la femeile nsrcinate.

13

Cistita acut:

Cistita acut: Implic doar tractul urinar inferior; este caracterizat de inflamaia vezicii datorit cauzelor bacteriene sau nonbacteriene (iradiere, viroze). Cistita acuta se dezvolt la 1% dintre pacientele nsrcinate, dintre care 60% au rezultat negativ iniial la screening. Semnele si simptomele cuprind hematuria, disuria, disconfort suprapubian, frecvena urgent i nicturie. Aceste simptome sunt frecvent dificil de difereniat fa de cele datorate sarcinii necomplicate. Este complicat de pielonefrit n 15-50% din cazuri.

Pielonefrita acut:
14

Este cea mai comun complicaie urinar la femeile nsrcinate, aparnd la 2% din toate sarcinile. Forma acut este caracterizat de febr, durere n flanc i sensibilitate alturi de bacteriurie semnificativ. Alte simptome cuprind grea, vrstur, frecvena, urgena i disuria. n plus, femeile cu ali factori de risc: imunosupresie, diabet, anemie cu cellule n int, vezica neurogen sunt la risc crescut de infecie urinar complicat. Infectiile vaginale pot cauza sau mima infeciile urinare. Sunt comune la femeile reproductive, afectind 35% dintre femeile intre 20-40 de ani. Diagnosticul diferential dintre cele dou depinde de rezultatele culturilor vaginale si urinare.

Urolitiaza:
15

Manifestarile clinice sunt similare cu cele regsite la femeile nsrcinate sntoase. Durerea n flanc i hematuria sunt simptomele cele mai comune ale litiazei renale, totui acestea pot reprezenta o modificare fiziologic de sarcin. Hidronefroza indus de sarcin poate determina durere n flanc, chiar mima colica renal iar modificrile microanatomice ale fragilitii capilare ale tubilor colectori pot determina hematuria. Hematuria fr disconfort este rar n prezena calculului. Femeile nsrcinate cu urolitiaz pot acuza durere n localizrile atipice sau durerea din naterea prematur. D/difer: Semnele naterii premature, a sarcinii ectopice sau a naterii complicate pot mima simptomele urolitiazei.

16

Astfel este necesar un grad nalt de suspiciune pentru toate femeile insrcinate cu durere abdominal sau pelvin, hematuria sau infecii urinare nerezolvate. Cele mai comune simptome ale urolitiazei n sarcin cuprind: - durerea n flanc, durerea care iradiaz n organele genitale, greaa - disuria, macrohematuria, febra, frisoane, vrsturi. Localizarea urolitiazei n funcie de descrierea durerii: - calcul care blocheaz jonciunea ureteropelvic se manifest ca durere profund n flanc fr iradiere inghinal - calcul in portiunea mijlocie a ureterului poate determina durere sever i intermitent n flanc i abdomenul inferior ipsilateral cu iradiere n zona vulvar - calcul n ureter distal sau jonctiune ureterovezical se poate manifesta prin durere care iradiaz n labie i simptome de golire vezical iritative cum este frecvena urinar si disuria.

17

Examen fizic: - pacienii cu colic renal sunt nelinitii, prezint micri active la prezentare - la inspecie abdomenul poate fi moderat destins, mai ales daca pacienta are ileus - la palpare abdomenul este moale si sensibil n cadranul superior.

18

Studii de laborator pentru detectarea urolitiazei:

Hematuria microscopic: - prezena hematiilor n urin poate sugera un calcul - folosirea analizei microscopice poate identifica hematuria la 95% din pacienii cu calculi urinari - piuria care poate rezulta dintr-o reacie inflamatorie urinar datorit unui calcul sau infecie - pH-ul urinar peste 7 poate semnala prezena calculilor infectai de magneziu-amoniu-fosfat (struvii) i a bacteriilor urealitice. - urina acid cu pH sub 5 sugereaz prezena unui calcul de acid uric. Cultura urinei este util pentru a identifica bacteriile patogene i a determina sensibilitatea la antibiotice. Hemoleucograma complet determin prezena sau

19

Biochimia renal: - scderea bicarbonatului seric i a potasiului sugereaz o acidoz renal care determin formarea de calculi de fosfat de calciu - nivele ridicate de calciu seric sugereaz un hiperparatiroidism primar sau secundar. - hiperuricemia sugereaz o gut sau hiperuricozurie crescnd riscul de calculi calcici sau din acid uric. - nivel ridicat de creatinin seric sugereaz azotemia prin obstrucie ureteral sau insuficien renal cronic.

20

Diagnostic de laborator pentru detectarea infeciei urinare:

- sunt necesare prelevarea a doua mostre consecutive de urina cu izolarea aceleiasi bacterii, numr de uniti formatoare de colonii 100.000/ml sau mai mare - o singur prob de urin prin cateterizare vezical cu numr de uniti formatoare de colonii de cel puin 100/ml este deasemenea diagnostic - numrarea a mai puin de 100.000 CFU. ml, cu 2 sau mai multe organisme indic deobicei contaminarea probei dect infecia. - urinoanaliza evalueaz nitraii, esteraza leucocitar, hemoleucograma i proteinuria.

21

Diagnosticul radiologic al urolitiazei la pacientele nsrcinate este complicat de modificrile fiziologice i hemodinamice ale sarcinii plus riscul iradierii fetale. Echografia renala este recomandat ca principala modalitate imagistic la gravide. n cazul cnd rezultatele echografiei sunt echivoce iar clinica sugereaz calculi renali se poate efectua o pielografie intravenoas i expunere la radiaii. Dac se detecteaz un calcul cistografia echoghidat cu migrarea calculului poate ameliora colica. Extractia cistiscopic cu ghidaj fluoroscopic poate fi util n cazul unui calcul ureteral distal dar exist riscul iradierii ftului. Doza totala de radiaii n sarcin nu trebuie s depeasc 3-5 radiatii.

22

NB ! Iradierea in timpul primului trimestru n timpul organogenezei este n special periculoas fiind asociat cu tumori maligne si benigne ale nounscutului. Avantajele constau n evitarea expunerii la radiaii, absena durerii, evitarea materialului de contrast intravenos proalergic i posibilitatea de a examina etiologiile patologice coexistente abdominale.

23

Echografia vaginal este util n evidenierea calculilor ureterului distal care nu sunt vizualizai prin echo abdominal. Dezavantajele echografiei renale cuprind: - determinarea suboptim a nivelului obstruciei - dificultatea prezentrii calculilor ureterali - dificultate n diferenierea hidronefrozei obstructive de cea fiziologic de sarcin - imposibilitatea detectrii formei si dimensiunii calculilor - dificultatea vizualizrii calculilor ascuni de materiile fecale, scheletul matern si fetal.

24

Urografia excretorie: Este o modalitate diagnostic important pentru detectarea calculilor. Indicatiile la o femeie insarcinat cuprind: - rezultate echivoce ale echografiei pentru urolitiaz sau dilatare de sarcin - azotemie sugestiv pentru obstrucie postrenal - febra persistent sau urocultura pozitiv n ciuda tratamentului antibiotic de 48 de ore - hidronefroza masiv la echografie. Dezavantajele metodei cuprind: - risc de alergie la contrastul intravenos pentru mama i ft - risc de iradiere - calculi ureterali mici ascuni de uterul mrit n trimestrul 3.

25

Tratament:

Tratamentul bacteriuriei: datorit pericolelor complicaiilor materne si fetale, bacteriuria asimptomatic si simptomatica necesit tratament. Se vor administra antibiotice adecvate, fluide dac pacienta este deshidratat, internarea dac exist suspiciune de infecie urinar. Metode conservatoare de profilaxie a bacteriuriei: - asigurarea unei bune igiene si reducerea contaminrii bacteriene a meatului uretral - evitarea bilor - tergerea zonei ano-vaginale din anterior spre posterior dup urinare sau defecaie - splarea minilor nainte de folosirea toaletei, folosirea de spunuri lichide pentru a preveni colonizarea spunurilor solide.


26

Antibioticele orale sunt tratamentul de elecie pentru bacteriuria asimptomatic i cistit. Regimurile orale adecvate cuprind cefalexina, ampicilina, nitrofurantoin sau sulfisoxazole. Dei cura antibiotic de 1, 3, 7 zile a fost evaluate drept eficient, 10-14 zile de tratament sunt deobicei recomandate pentru a eradica bacteria. Terapia standard a pielonefritei este internarea n spital i administrarea intravenoas de cefalosporine sau ghentamicin. Administrarea de fluide intravenoase cu atentie. Pacientele pot deveni deshidratate datorit prezenei de great si vrsturi i necesit hidratare intravenoas. Febra va fi controlat cu antipiretice, de preferat acetaminofen. Greaa si vrsturile vor necesita antiemetice. Se pot folosi majoritatea antiemeticelor dar sunt preferate metroclopramida si doxilamina.

27

Antibioticele trebuie selectate n funcie de sensibilitatea culturii bacteriene, dac este cunoscut. n infecia cu E. coli rezistena la ampicilin este de 40%, la trimetroprim-sulfametoxazol de 31% iar la cefalosporinele de generaia I de 20%. Unele antibiotice nu trebuie utilizate n sarcin datorit efectelor asupra ftului: tetraciclinele (defecte dentare si scheletice, congenitale fetale), trimetoprimul n I semestru (defecte faciale, anomalii cardiace), cloramfenicol i sulfonamide n trimestrul III (sindrom Gray, anemie hemolitic matern, icter, kernicterus). Fluoroquinolonele sunt contraindicate n sarcin (meningomielocel, hipospadias, hernie inghinal, displazie de old, defecte atriale septale).

Terapie chirurgical (este rar indicat):

28

Un stent retrograd sau un tub de nefrostom percutan trebuie folosite pentru a ameliora colica ureteral i a decompresa un sistem colector blocat i infectat. Dispozitive mai invazive precum extractia de calcul ureteroscopica sunt rar indicate. Litotripsia extracorporeal cu unde de oc este contraindicat n sarcin. La puinii pacieni la care chirurgia este indicat, operaia trebuie planificat pentru trimestrul al doilea. In primul trimestru este asociat cu avortul iar n trimestrul III cu naterea prematur.

Terapia initial este conservatoare.

29

Hidratarea intravenoas si analgesia determin de obicei eliminarea spontan a calculilor simptomatici n 6080% dintre paciente. Repausul la pat, antiemeticele si antibioticele sunt importante. Unii calculi devin asimptomatici permind ntrzierea tratamentului. Urolitiaza simptomatic se va rezolva spontan mai uor dac calculul este plasat n pelvisul renal. Tratamentul pentru restul pacientelor trebuie s reduc disconfortul, s previn leziunile renale si sepsisul, s scad riscurile fetale. Dac msurile conservatoare euiaz se va interveni chirurgical.

30

Morfina, butorfanol, meperidina si acetaminofenul amelioreaz simptomele fr a fi riscante pentru ft. Totui se va evita codeina n sarcin datorit asocierii cu defecte fetale. AINS sunt contraindicate datorit riscului de avort n I trimestru. Terapia medical de eliminare foloste alfa-blocante care determin relaxarea musculaturii ureterale i cresc rata eliminrii calculilor. Terapia medicamentoas pentru a reduce calciuria este contraindicat. Cea mai sigur metod n cazul calculilor din calciu este hidratarea i evitarea aportului excesiv de calciu (incluznd vitaminele prenatale cu calciu). In boala calculilor din acid uric - alopurinolul nu este indicat n sarcin deoarece efectele asupra ftului nu sunt cunoscute. Terapia alternativ n acest caz cuprinde creterea aportului de fluide, limitarea

Tratament chirurgical:(30%)
31

Aceasta este limitat i folosit pentru a temporiza drenajul unei obstrucii urinare prin plasarea de stent uretral sau nefrostomie percutan, pentru a amna tratamentul pna la terminarea sarcinii. Indicatiile cuprind: blocajul renal asociat cu azotemie, obstrucia pe rinichi unic, durere sever n ciuda msurilor conservatoare, urosepsis, natere prematur indus de colica renal neresponsiv la tocolitice. Riscul fetal la anestezie: inhalarea anestezicului traverseaz placenta datorit liposolubilitii. Aceti ageni sau dovedit a crete riscul de teratogenitate. Anestezia general trebuie evitat n primul trimestru, dup care riscul este minim.

Regimul igieno-dietetic:
32

Modificrile alimentare sunt de elecie n prevenirea urolitiazei. Recomandrile generale cuprind diminuarea oxalailor i a purinelor cu creterea aportului de fluide. Aportul de sodium si sare trebuie monitorizat datorit creterii reteniei de fluid i a hipercalciuriei. Dieta cu calciu puin determin paradoxal o cretere a formrii calculilor de calciu i nu este incurajat. Alimentele care conin oxalat cuprind: ciocolata, nucile, vegetalele verzi, cafeaua, spanacul si ceaiul. Se recomand consumul moderat i nu evitarea complet.

33

Consumul a 2 litri de apa pe zi scade riscul de formare a calculilor. Se recomand aport de fluide care s genereze un volum urinar de 2000 ml pe 24 de ore. Sucul de citrice este un inhibitor natural al formrii de calculi. O diet slab n purine diminu riscul de formare a calculilor de calciu si acid uric. Aceasta necesit diminuarea consumului de carne roie, pete i alune.

Prognostic:
34

In cele mai multe cazuri de bacteriurie i infecie urinar n sarcin, prognosticul este excelent, totui sechelele pe termen lung se datoreaz complicaiilor asociate cu ocul septic, insuficiena respiratorie i hipoxia hipotensiv. Infecia urinar matern are puine sechele directe fetale deoarece septicemia fetal este rar, totui hipoperfuzia uterin datorit deshidratrii materne, anemiei materne i a leziunilor directe prin endotoxina bacterian asupra vascularizaiei placentare pot cauza hipoperfuzie cerebral fetal. Infeciile urinare netratate se asociaz cu greutate mic la natere, prematuritate, natere prematur, hipertensiune, preeclampsie, anemie matern si corioamniotit.

Mulumesc pentru atenie

35