Sunteți pe pagina 1din 54

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL
GLANDEI MAMARE
Protocol clinic naional

PCN-102

Chiinu 2012
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din
proces verbal nr. 4 din 27.11.2009

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 94 din 09.02.2010
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul glandei mamare

Elaborat de colectivul de autori:

Nadejda Godoroja Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurii Bulat Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Anastasia Stanislav IMSP Institutul Oncologic

Larisa Sofroni Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Natalia Botnariuc IMSP Institutul Oncologic

Alexandru Cotru IMSP Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:
P. Pihut Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
L. Dudareva Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

2
CUPRINS

PREFATA 2

A. PARTEA INTRODUCTIVA 3
A.1. Diagnosticul 3
A. 2. Codul bolii (C.50) 3
A. 3 Utilizatorii 3
A.4. Scopurile protocolului: 5
A. 5 Data elaborarii protocolului 4
A.6. Data urmtoarei revizuiri 4
A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului 4
A.8. Definiiile folosite n document 5
A.9. Informaia epidemiologic 5

B. PARTEA GENERAL 6
B.1. Nivel de asisten medical primar 6
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) 8
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 10
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) 14

C. CANCERUL GLANDEI MAMARE


C.1. Algoritmul contemporan de diagnostic n cancerul glandei mamare 18
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor 19
C.2.1. Clasificarea Internaional TNM, ediia VI 14 19
C.2.2. Factorii de risc 23
C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare 23
C.2.4. Conduita pacientei cu cancer al glandei mamare 25
C.2.4.1. Anamneza 25
C.2.4.2. Manifestrile clinice 25
C.2.4.3. Investigaii paraclinice (Algoritmul C.1.1) 28
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial 29
C.2.4.5. Tratamentul 32
C.2.4.5.1. Principiile generale de tratament. 32
C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical 34
C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie a pacientelor de CGM 35
C.2.4.5.2.2. Conduita intraoperatorie 35
C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie 36
C.2.4.5.3. Radioterapia cancerului glandei mamare 37
C.2.4.5.4.Tratamentul medicamentos 38
C.2.4.6. Reabilitarea 42
C.2.4.7. Supravegherea pacientelor 43
C.2.5. Complicaiile 44

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI 45
D 1. Instituiile de asisten medical primar 45
D 2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) 45
D 3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatoriE (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 45
D 4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc a IMSP Institutul Oncologic 46

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 48

ANEXE 50
Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor. 50

BIBILIOGRAFIE 51

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
CGM Cancerul glandei mamare
GM Glanda mamar
ES Estrogen
MFC Maladia fibrocistic
MG Mamografie
HT Hormonoterapia
USG Ultrasonografia
CT Chimioterapie
RT Radioterapie
TC Tomografie computerizat
FSH Hormon foliculostimulant
Cor Cortizol
DHEAS Dehidroepiandrostenolon
LH Hormon luteinizant
PCT Polichimioterapia
Pg Progesteron
Pl Prolactina
T3 Triiodtironin
T4 Tiroxin
Test Testosteron
TSH Tireotropin
IMSP Instituia Municipal Sanitar Public
MS Ministerul Sntii
PCN Protocol clinic naional
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n
problema cancerului glandei mamare la femei i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul Clinic
Naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Cancerul glandei mamare
Exemple de diagnostice clinice

A.2. Codul bolii (CIM 10) C 50.


A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ginecologi, oncologi);
instituiile/seciile consultative (ginecologi, oncologi);
seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, mamologi, medicii imagiti,
etc.).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
4
A.4. Scopurile protocolului:
Depistarea precoce, tratamentul optim i reabilitarea bolnavelor de CGM.
Pentru atingerea scopului e necesar:
1. A implementa obligatoriu screening-ul clinic al glandelor mamare cu indicaia
rezultatelor n fia de ambulator.
2. A implementa screening-ul USG al glandelor mamare la persoanele pn la 35 ani.
3. A implementa screening-ul mamografic al glandelor mamare la persoanele de la 35 ani
pn la 64 ani.
4. A spori rata pacientelor n stadii precoce ale CGM st.I (T1-2N0M0).
5. A scdea rata pacientelor n stadii tardive ale CGM st.III-IV.
6. A mri rata pacientelor supuse tratamentului radical.
7. A scdea mortalitatea prin CGM.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2012


A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2014
A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Nadejda Godoroja, doctor Conductorul tiinific al Departamentului Mamologie
habilitat, profesor universitar Oncologic a IMSP Institutul Oncologic
Larisa Sofroni, d.h..m Colaborator coordonator, Laboratorul Mamologie
Iurii Bulat, d.h..m. Colaborator tiinific principal, Laboratorul Chimioterapic.
Piotr Tuzlucov Colaborator tiinific, Departamentul Radioterapie.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura
Seminarul tiinifico-Metodic de
Profil Oncologie i Hematologie

Consiliul tiinific al Institutului


Oncologic
Asociaia Medicilor de Familie din
RM
-
Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS RM.

Consiliul Naional de Evaluare i


Acreditare

Compania Naional de Asigurri


n Medicin

5
A.8. Definiiile folosite n document
Cancer al glandei mamare proces malign care se dezvolt din epiteliul ductal sau lobular al glandei
mamare.
Cancer Padget una din formele cancerului glandei mamare care se dezvolt din epiteliul
mamelonului.
Cancer in situ cancer intraepitelial, fr invazie a esuturilor subepiteliale.
Extinderea loco-regional afectarea tumoral a glandei mamare i ganglionilor limfatici
regionali externi.
Generalizarea procesului tumoral apariia metastazelor CGM la distan: n ganglionii limfatici
neregionali, alte esuturi, organe i sisteme.

A.9. Informaia epidemiologic


1. CGM e cea mai frecvent tumor malign la femei n Republica Moldova, ocupnd locul I n
structura maladiilor oncologice la femei; n a. 2008 incidena n CGM a fost 48,3%00;
2. Mortalitatea prin CGM ocup locul III n structura mortalitii n tumori maligne; n a.2008
mortalitatea a fost de 25,4%00;
3. Mortalitatea nalt n CGM e determinat, n primul rnd, de adresarea bolnavelor n stadii
tardive: n a.2008 numai 11,3% bolnave din cele luate la eviden au fost n st.I, pe cnd n st.
III i IV, corespunztor, - 22,2% i 13,6% bolnave.
4. n ultimii 5 ani numai 15,7%-21,2% bolnave au fost depistate la investigaii profilactice.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Trauma psihic cronic contribuie la dereglri Obligatoriu:
C. 2.2 hormonale i imunodepresie, iar acestea, la Recomandri pentru prevenirea stresului
rndul su mresc riscul n CGM. psihic cronic.
Trauma fizic a glandei mamare scade cantitatea Informarea medicului de familie i populaia
IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce despre rolul traumei glandei mamare n riscul
micoreaz imunitatea tisular anticanceroas. CGM i conduita n caz de traum.
Avorturile sunt o catastrof hormonal pentru Recomandri pentru planificarea familiei.
organism, contribuind la proliferarea esutului Informarea pacientelor privitor respectarea
glandular mamar i CGM. modului sntos de via:
Tutunul conine mai mult de 4000 substane combaterea tabagismului,
toxice, inclusiv cancerigene. evitarea consumului abuziv de alcool,
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, limitarea consumului grsimilor de origine
diminund diferite funcii ale acestuia, inclusiv, animalier,
funcia metabolic i de eliminare a hormonilor. ntrebuinarea cantitii optime de Iod n
Obezitatea. n esutul adipos periferic se petrece alimentaie ori suplimente;
aromatizarea testosteronului (trecerea lui n combaterea sedentarismului,
estron), prin urmare obezele au o surs meninerea masei corporale n limita
suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n normei (IMC 25),
procesele benigne i maligne ale glandei limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la
mamare. cmpul magnetic (TV, computer etc.)
Grsimile de origine animalier conin o evitarea contactului cu substane
cantitate sporit de colesterol, care este sursa radioactive.
sintezei suplimentare a hormonilor steroizi. Familiarizarea cu autocontrolul snilor.
Cmpul magnetic, aciunea substanelor i
surselor radioactive contribuie la afectarea
genomului celulei, ce ridic riscul n procese
displastice i neoplazice.
2. Profilaxia secundar Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia Obligatoriu:
C. 2.2 contribuie la majorarea riscului n CGM. ndreptarea pacienilor cu patologie a
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele organelor endocrine i participante la
cronice i alte afeciuni ale ficatului, contribuie metabolismul i epuraia hormonilor la
la hiperestrogenemie de cumulare. specialiti i supravegherea n cadrul
Hipertensiunile intracraniene, microadenomii tratamentului indicat .
hipofizari, patologia cronic a ficatului
contribuie la hiperprolactinemie. Maladiile
fibrocistice ale glandei mamare se pot maligniza
cu frecvena de 2,5 5,0% cazuri.
3. Screening-ul Scopul screening-ului este depistarea oricrei Obligatoriu:
C.2.3 formaiuni nodoze n glanda mamar sau a Examinarea clinic a glandelor mamare a
devierilor de la norm n ce privete forma persoanelor feminine cu vrsta 18 de ani
glandei mamare, arhitectonica reelei vaselor conform recomandrilor.
subcutanate, poziia mamelonului etc. Scopul Programarea femeilor pentru investigaii
final al screening-ului pentru procese benigne ultrasonore sau mamografie .
ale glandei mamare este tratamentul optim i (caseta 3, tabelul 1)
profilaxia malignizrii .
3. Necesitatea consultului specialistului Orice bolnav cu suspecie la patologia glandei Obligatoriu:
mamare este necesar de a fi ndreptat la Toate pacientele la care a fost depistat
oncologul raional pentru efectuarea patologia glandei mamare prin screening, se
investigaiilor prevzute de programul unic. ndreapt la oncologul raional pentru
Pacienta va fi obligatoriu ndreptat cu diagnostic.
rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Investigaie complex (clinic), USG,MG,
Oncologic. citologic pentru confirmarea sau excluderea
CGM.
4. Supravegherea n intervalul curelor de tratament i dup acestea Obligatoriu:
C.2.4.6 prevenirea complicaiilor tratamentul specific, Supravegherea se va face n comun cu
tratamentul patologiilor concomitente-conform oncologul raional conform recomandrilor
Algoritmul C.1.1.
indicaiilor specialitilor IMSP Institutul mamologului IMSP Institutul Oncologic (caseta
Oncologic. 18).

2
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Trauma psihic cronic deasemenea contribuie Obligatoriu:
C. 2.2 la dereglri hormonale, iar acestea la rndul su
Informarea pacientelor privitor respectarea
mresc riscul n CGM. modului sntos de via:
Trauma fizic a glandei mamare scade cantitatea combaterea traumei fizice i psihice;
IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce combaterea tabagismului,
micoreaz imunitatea tisular anticanceroas. evitarea consumului abuziv de alcool,
Tutunul conine mai mult de 4000 substane limitarea folosirii grsimilor de origine
toxice, inclusiv cancerigene. animalier,
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n
diminund diferite funcii ale lui, inclusiv alimentaie ori suplimente;
funcia metabolic i de eliminare a hormonilor. combaterea sedentarismului,
n esutul adipos periferic se petrece meninerea masei corporale n limita
aromatizarea testosteronului (trecerea lui n normei (IMC 25),
estron), prin urmare obeze au o surs limitarea pn la 2 ore la expunerea la
suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n cmpul magnetic (TV, computer etc.)
procese benigne i maligne ale glandei mamare. Familiarizarea cu autocontrolul snilor.
Grsimile de origine animalier conin o
cantitate sporit de colesterol, care este sursa
sintezei suplimentare a hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen
asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului
mamar.
2. Profilaxia secundar Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia Obligatoriu:
C. 2.2 contribuie la majorarea riscului n CGM.
ndreptarea pacientelor cu patologie a
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele organelor endocrine i participante la
cronice i alte afeciuni cronice ale ficatului,
3
contribuie la estrogenemie de cumulare. metabolismul i epuraia hormonilor la
Hipertensiunile intracraniene, microadenome specialiti i supravegherea n cadrul
hipofizare, patologia cronic a ficatului tratamentului indicat de aceti specialiti.
contribuie la hiperprolactinemie.
3. Diagnosticul
3.1 Suspect ori confirm cancer n glanda Obligatoriu:
mamar.
Colectarea anamnezei (caseta 4)
Investigaii clinice (caseta 5)
Investigaii paraclinice (tabelul 3)
Mamografia (conform recomandrilor)
USG (conform recomandrilor)
Radiografia cutiei toracice
ECG
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Biochimia sngelui
Indicii coagulogramei
Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 3)
4. ndreptarea la consultaia Tratamentul CGM e complex, inclusiv tratament Obligatoriu:
mamologului IMSP Institutul Oncologic neoadjuvant (CT sau RT), intervenia
Toate pacientele la care au fost suspectate
chirurgical, tratamentul adjuvant (CT sau RT), sau confirmate cu CGM se ndreapt la
HT; elaborarea strategiei de tratament se consultaia mamologului la IMSP Institutul
efectueaz n baza multor criterii oncologici de Oncologic.
aceia elaborarea tacticii de tratament e necesar
de efectuat numai n IMSP Institutului
Oncologic unica instituie republican care
dispune de cadre (mamologi, chimioterapeui,
radioterapeui, reabilitologi), utilaj pentru
efectuarea investigaiei morfologice urgente i
definitive, specialitii morfologi cu calificaie
corespunztoare care ar stabili corect caracterul
4
procesului i medici mamologi, chimioterapeui,
radioterapeui i efectuarea tratamentului
ulterior.
5. Supravegherea dup finisarea Scopul supravegherii este de a monitoriza Obligatoriu :
tratamentului la IMSP Institutul efectul att al tratamentului indicat de ctre
Supravegherea se va face n comun cu
Oncologic mamologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al medicul de familie conform recomandrilor
maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, mamologului IMSP Institutul Oncologic
neurologice, ginecologice etc.) (caseta 18)
La apariia simptoamelor clinice de recidiv
sau metastaze la distan oncologul raional
ndreapt bolnava la IMSP Institutul
Oncologic.
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Trauma psihic cronic de asemenea contribuie Recomandabil:
C. 2.2 la dereglri hormonale, iar acestea la rndul su Informarea pacientelor privitor respectarea
mresc riscul n CGM. modului sntos de via:
Trauma fizic a glandei mamare scade cantitatea combaterea tabagismului,
IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce evitarea consumului abuziv de alcool,
micoreaz imunitatea tisular anticanceroas. limitarea aportului grsimilor de origine
Tutunul conine mai mult de 4000 substane animalier,
toxice, inclusiv cancerigene. ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, alimentaie, ori suplimente;
diminund diferite funcii ale lui, inclusiv combaterea sedentarismului,
funcia metabolic i de eliminare a hormonilor. meninerea masei corporale n limita
n esutul adipos periferic se petrece normei (IMC 25),
aromatizarea testosteronului (trecerea lui n limitarea pn la 2 ore la expunerea la
estron), prin urmare obeze au o surs cmpul magnetic (TV, computer etc.)
5
suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n Familiarizarea cu autocontrolul snilor.
procese benigne i maligne ale glandei mamare.
Grsimile de origine animalier conin o
cantitate sporit de colesterol, care este sursa
sintezei suplimentare a hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen
asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului
mamar.
2. Profilaxia secundar Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia Recomandabil:
C. 2.2 contribuie la majorarea riscului n CGM..
ndreptarea pacientelor cu patologie a
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele organelor endocrine i participante la
cronice i alte afeciuni cronice ale ficatului metabolismul i epuraia hormonilor la
contribuie la estrogenemie de cumulare. specialiti i recomandarea supravegherii
Hipertensiunile intracraniene, microadenomii acestor specialiti i medicilor de familie n
hipofizari, patologia cronic a ficatului cadrul tratamentului.
contribuie la hiperprolactinemie. Maladiile
fibrocistice ale glandei mamare se pot maligniza Tratamentul bolnavelor de MFC i
cu frecvena de 2,5 5,0% cazuri. supravegherea lor n cadrul tratamentului i
dup tratament (conform protocolului
Maladii benigne ale glandei mamare).
3. Diagnosticul
3.1 Diagnosticul clinic Obligatoriu:
Colectarea anamnezei (caseta 4)
Investigaii clinice (caseta 5)
Mamografia (2 proiecii)
USG (conform recomandrilor)
Biopsie aspiratorie cu ac fin pentru confirmare
3.2 Metode de depistare a caracterului citologic
procesului n glanda mamar Afectarea g/l axilari prin investigaie clinic,
axilografie, investigaie citologic a
punctatului din g/l.
6
Afectarea g/l supraclaviculari i axilari
contralaterali prin investigaia clinic i
citologic a punctatului din ei.
Pentru afectarea altor organe:
R-grafia cutiei toracice + tomografia
mediastinului.
USG organelor abdominale, retroperitoniale
bazinului mic, glandei tiroide.
3.3 Metode pentru determinarea extinderii Scanarea scheletului n regim corp integru
CGM Tomografia computerizat sau RMN
(conform recomandrilor)
Tomografia prin emisie de pozitron (conform
recomandrilor)
Patologia concomitent hepatic, cardiac
(ECG, Eco CG, color Doppler), tiroidian,
renal, genital, etc.
Analiza general a sngelui.
Analiza general a urinei.
Biochimia sngelui
Indicii coagulogramei
Homeostaza hormonal (prolactina,
progesteron, cortizol, estradiol, testosteron,
3.4 Metode de determinare a T4, TSH, DHEA, somatotropina). Indicii
particularitilor organismului imunologici (CD19, B-limfocite, T-limfocite,
CD4 T-helperi, CD8 T-supresori /citotoxici,
CD 16 Kileri naturali, CD HLA DR B-
limfocite, T-activate,CD4/CD8-indicile
imunoregulator IIR1(clasic), CD4+
CD8/CD3-indicile imunoregulator IIR 2
Not: * n caz c procedura nu a fost
efectuat la etapa precedenta.

7
Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 4, tabelul 5)
4. Deciderea tacticii de tratament Obligatoriu:
Toate pacientele cu CGM dup investigaii
complexe i stabilirea stadiului conform
extinderii procesului tumoral se discut la
consiliumul din 3 specialiti mamologului,
chimioterapeutului i a radioterapeutului,
care elaboreaz tactica de tratament.
Conform deciziei consiliumului din 3
specialiti pacientele sunt internate n
seciile specializate ale IMSP Institutul
Oncologic pentru tratamentul respectiv.
Toate pacientele care au indicaii pentru
tratamentul chirurgical sunt consultate n mod
obligatoriu de ctre mamologul chirurg din
staionar, care le prezint unui consiliu
medical n secia de mamologie.
5. Supravegherea Scopul supravegherii este de a monitoriza Obligatoriu:
efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea
Eficacitatea tratamentului va fi confirmat
metodelor speciale i a coreja schema
prin metode clinice, USG, MG. dup
tratamentului n caz de ineficacitate.
indicaii - TC, scanarea scheletului n regim
corp integru". In caz de lipsa a eficacitii
schimbarea tacticii de tratament se va
efectua prin consiliu din 3 specialiti
mamolog - chirurg, chimioterapeut,
radioterapeut.(caseta18)

8
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare:
Suspecie de CGM sau CGM confirmat
citologic.
La suspecie de CGM. bolnava v-a fi
spitalizat n secia Mamologie pentru trepan-
biopsie sau rezecie sectoral cu investigaie
morfologic urgent i definitiv.
Se interneaz n secia Mamologie bolnavele
cu suspecie sau diagnosticul clinic de CGM
care au patologie somatic sever i nu pot fi
investigate n condiii de policlinic.
n cazurile de CGM confirmate citologic
bolnava va fi spitalizat n secia specializat
conform primei etape de tratament elaborat
de consiliu din 3 specialiti.
2. Diagnosticul
Obligatoriu:
2.1 Diagnosticul clinic Colectarea anamnezei (caseta 4)
Investigaii clinice (caseta 5)
2.2 Metode de depistare a caracterului Mamografia (2 proiecii)
procesului n glanda mamar USG (conform recomandrilor) *
Biopsie aspiratorie cu ac fin pentru
confirmare citologic
Trepan-biopsie pentru confirmarea
morfopatologic (varianta morfologic,

9
indicele G, caracteristica biologic a tumorii
- ReEs, RePg, Her2/neu, FECT, Ki 67, etc)
Rezecie sectoral glandei mamare cu
investigaia morfologic urgent a esutului
tumoral (n caz de lipsa confirmrii
citologice)
Extinderea local se apreciaz prin
investigaia clinic, mamografie,USG.*
2.3 Metode pentru determinarea
extinderii CGM Afectarea g/l axilari prin investigaie clinic,
axilografie, investigaie citologic a
punctatului din g/l. *
Afectarea g/l supraclaviculari i axilari
controlaterali prin investigaia clinic i
citologic a punctatului. *
Axilografia (n caz de date clinice neclare de
afectare a g/l axilari). *
R-grafia cutiei toracice+tomografia
mediastinului.*
USG organelor abdominale, retroperitoniale,
bazinul mic, glandei tiroide.*
Scanarea scheletului n regim corp
integru.*
Tomografia computerizat sau RMN (conform
recomandrilor)*
Tomografia prin emisie de pozitron (conform
recomandrilor).*
Investigaia morfopatologic a piesei
10
nlturate la intervenia chirurgical
(tumor, fonului n jurul tumorei, g/l axilari
Rotter i subclaviculari: determinarea
formei morfopatologice, tipului de cretere a
cancerului, indecelui G, gradul de expresie a
ReEs, RePg, Her2/neu, grupului de g/l
afectai de metastaze i numrul acestora, a
gradului de patomorfoz curativ n cazurile
de tratament preoperatoriu.)
2.4 Metode de determinare a Patologie concomitent-hepatic, cardiac
particularitilor organismului. (ECG, EhoCG, color Doppler), tiroidian,
renal, ginecologic, etc.
Analiza general a sngelui*
Analiza general a urinei*
Biochimia sngelui*
Indicii coagulogramei*
Homeostaza hormonal (prolactina, LH,FSH,
progesteron, cortizol, estradiol, testosteron,
T3, T4, TSH, DHEA, somatotropina)*
Indicii imunologici (CD 19 B-limfocite,
CD3 T-limfocite, CD4 T-helperi, CD8 T-
supresori / citotoxici, CD16 Kileri naturali,
CD HLA DR B-limfocite, T-activate,
CD4/CD3, indicile imunoregulator IIR 1
(clasic), CD4+CD8/CD3 indicile
imunoregulator*
*se efectueaz n caz c nu au fost efectuate la
etapa precedent.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul chirurgical Obligatoriu:
11
Conduita preoperatorie (caseta 10)
Intervenia chirurgical (caseta 9,caseta 11)
Conduita postoperatorie (caseta 12)

3.2 Tratamentul chimioterapic Obligatoriu:


Selectarea schemei de tratament n funcie de
stadiu, statutul somatic, ReEs,
RePg,Her2/neu. (caseta 14)
Conduita n cadrul tratamentului (caseta 14)
Obligatoriu:
3.3 Tratamentul radioterapic Elaborarea planului de tratament (caseta 13)
4. Efectuarea recomandrilor concrete Extrasul obligatoriu va conine:
pentru supraveghere la nivelul
Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia
asistenei medicale primare (dup
numrului i rezultatului investigaiei
indicaii speciale i tratament).
morfopatologie.
Rezultatele celorlalte investigaii efectuate.
Rezultatele tratamentului.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Planul detaliat al tratamentului (n caz de
necesitate) i termenii de monitorizare
(tabelul 7, caseta 9).
5.Reabilitarea Msurile de reabilitare (caseta 17)
6.Supravegherea Individualizarea termenilor de supraveghere la
diverse etape (caseta 18)

12
C. 1. ALGORITMUL CONTEMPORAN DE DIAGNOSTIC
N CANCERUL GLANDEI MAMARE

Cancer sau suspecie de cancer al glandei mamare (clinic)

Metode de Mamografie Confirmarea


depistare a Biopsie morfologic,
caracterului aspiratorie indicele G,
procesului caracteristica
n glanda pentru biologic a tumorii-
mamar confirmarea ReEs, RePg,
USG
citologic sau HER2/neu, FECT,
trepan-biopsie Ki67, etc.

Metode pentru R-grafia cutiei toracice + tomografia mediastinului


determinarea
extinderii
cancerului USG org. abdomen, retroperitoniale, baz. mic, gl. tiroide
glandei
mamare
Scanarea scheletului n regim corp integru

Tomografia computerizat sau RMN (la indicaii)

Tomografia prin emisie de pozitroni (la indicaii)

Patologii concomitente tiroidiene, hepatice,


Metode de
ginecologice, cardiace, renale etc.
determinare a
particularitilor
organismului Indicii imunologici

Homeostaza hormonal

13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea Internaional TNM, ediia VI (revizuit n anul 2010 de ctre Centrul
Internaional Anticancer).
Caseta 1. Clasificarea cancerului glandei mamare
Regiunile anatomice:
1.Mamelon (C50.0)
2.Cadranul central (C50.1)
3.Cadranul superior intern (C50.2)
4.Cadranul superior extern (C50.3)
5.Cadranul inferior intern (C50.4)
6.Cadranul inferior extern (C50.5)
7.Coada axilar lobul accesoriu al glandei mamare (C50.6)
Ganglionii limfatici regionali:
1. Axilari (ipsilaterali), interpectorali (Rotter) i grupurile ganglionare situate de-a lungul
venei axilare i ramurilor ei, distribuii fiind pe urmtoarele nivele:
a) Nivelul I (zona bazal/inferioar a fosei axilare) include grupul ganglionar situat
lateral de marginea muchiului pectoral mic.
b) Nivelul II (zona medie a fosei axilare) sunt ganglionii situai sub muchiul pectoral
mic ntre marginile laterale i mediale ale acestuia i ganglionii interpectorali (Rotter).
c) Nivelul III (zona apical) sunt ganglionii situai median de muchiul pectoral mic.
2. Grupul ganglionar subclaviculari (ipsilaterali).
3. Grupul ganglionilor intramamari (ipsilaterali) situai n regiunea intercostal la
marginea sternului n fascia endotoracic.
Metastazele n oricare alte grupuri ganglionare, se apreciaz ca metastaze la distan
(M1), incluznd grupurile ganglionare controlaterale intramamare i/ sau cervicale.
Clasificaia clinic a cancerului glandei mamare
Sistemul TNM reprezint expresia extensiei anatomice a tumorii maligne a glandei
mamare i se bazeaz pe definirea a trei componente:
T- tumora primar
Tx date insuficiente pentru aprecierea extinderii tumorii primare.
To tumor nonpalpabil n glanda mamar
Tis carcinom preinvaziv (carcinom in situ)
Tis (DCIS) carcinom in situ ductal
Tis (LCIS) carcinom lobular in situ
Tis (Paget) - maladia Paget a mamelonului fr tumor n esutul glandular
Maladia Paget se clasific n funcie de mrimea tumorii.
T1- tumor de maxim 2cm.
T1a- tumor de minim 0,1cm, dar nu mai mult de 0,5cm.
T1b - tumor de minim 0,5cm, dar nu mai mare de 1cm.
T1c - tumor diametrul creia nu depete 2cm.
T2 - tumor cu diametrul mai mare de 2cm, dar care nu depete 5cm.
T3 - tumor mai mare de 5cm.
T4 tumor de orice dimensiune cu afectare direct a peretelui toracic sau a pielii. Peretele
toracic include coasta, muchii intercostali, muchiul dinat anterior i nu muchiul pectoral.
T4a rspndire pe peretele toracic.

14
T4b edem (inclusiv semnul ,,coajei de lme), ulcerarea pielii i prezena metastazelor
intracutane n pielea glandei mamare.
T4c semnele descrise la T4a i T4b.
T4d forma edemo-infiltrativ a cancerului glandei mamare.
N.B. Forma edemo-infiltrativ a cancerului glandei mamare se caracterizeaz prin mrirea n
volum a glandei mamare, esutul glandular este indurat difuz, mamelonului poate fi retras i
deviat, iar areola edemaiat. n tesutul glandular nu se palpeaz formaiuni tumorale. Pielea cu
sectoarele proeminente sau umbilicate, retracia mamelonar sau alte modificri cutanate (cu
excepia T4b i T4d) vor fi evaluate n funcie de diametrul tumorii, neinfluennd clasificarea.
N - ganglionii regionali
Nx date insuficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali.
N0 nu sunt metastaze regionale.
N1 metastaze n ganglionii limfatici axilari homolaterali.
N2 metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixai ntre ei.
N2a metastaze axilare cu ganglioni adereni ntre ei sau la alte structuri tisulare adiacente.
N2b metastaze n ganglionii intramamari cu lipsa manifestrii clinice a metastazelor axilare.
N3 metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali cu sau fr afectarea
ganglionilor limfatici axilari; sau a ganglionilor intramamari, axilari ipsilaterali; sau metastaze
supraclaviculare i axilare cu sau fr afectarea metastatic a ganglionilor limfatici intramamari
ipsilaterali.
N3a metastaze n ganglionii subclaviculari (poate fi afectat un ganglion sau un grup de
ganglioni).
N3b afectarea metastatic a ganglionilor limfatici intramamari i axilari.
N3c metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari.
Not: Expresia ,,clinic stabilite se aplic pentru cazurile de prezena a simptomelor clinice de
afectare metastatic a ganglionilor limfatici sau de vizualizarea acestora prin alte metode (cu
excepia limfoscintigrafiei).
M metastaze la distan
Mx date insuficiente pentru aprecierea prezenei metastazelor la distan.
M0 semne de metastaze la distan nu-s.
M1 exist metastaze la distan.
n cazul M1 i pM1 se precizeaz localizarea afectrii:
PUL afectare pulmonar
OSS oase
HEP ficat
BRA creer
LUM ganglioni limfatici neregionali
MAR mduva osoas
PLE pleura
PER peritoneu
ADR suprarenale
SKI piele
OTN altele
Clasificarea morfopatologia a extinderii procesului tumoral - pTNM
pT tumora primar
Clasificarea morfopatologic necesit examinarea carcinomului primar, pe marginele rezeciei
macroscopic nu trebuie s fie prezent esutul tumoral. Se clasific ca pT cazul n care tumora e
solitar sau asociat cu tumori microscopice i atunci clasificarea pT corespunde clasificrii
15
categoriei T. n clasificarea pT mrimea tumorii corespunde componentului invaziv. Dac
exist o tumor de o extindere mare (de exemplu 4 cm ) cu un component invaziv mic (</=0,5
cm ) tumora va fi clasificat ca pT1a.
pN metastaze n ganglioni limfatici regionali
pN1 micrometastaze sau metastaze n 1 3 ganglioni limfatici ipsilaterali sau
intramamari,inclusiv n ganglionul limfatic santinel, nedetectabil clinic.
pN1 mi micrometastaz mai mic sau egal cu 0,2 mm sau mai mare de 200 celule maligne,
ins nu mai mare de 0,2 mm.
pN1a metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari, din care unul va fi de maxim 2 mm.
pN1b metastaze microscopice n ganglionii limfatici axilari mai mari de 2 mm.
pN1c micrometastaze n 1-3 ganglioni axilari i intramamari.
pN2 metastaze n 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau manifestri clinice de metastaze n
ganglionii limfatici intramamari ipsilaterali fra afecterea celor axilari.
Meniune: ,,fr manifestri clinice semnific nedepistarea lor la examenul clinic obiectiv sau
alte metode de vizualizare (excepie limfoscintigrafia); ,,cu manifestri clinice semnific
depistarea ganglionilor la examenul clinic obiectiv sau prin alte metode de vizualizare (excepie
limfoscintigrafia).
pN2a metastaze n 4-9 ganglioni axilari, printre care, minimum unul atinge dimensiuni de
2mm;
pN2b - metastaze clinic manifeste n ganglionii intramamari fr afecterea celor axilari;
pN3 metastaze n 10 i mai muli ganglioni axilari ipsilaterali; sau n cei subclaviculari
ipsilaterali; sau manifestri clinice de metastaze n ganglionii intramamari cu afectarea cel
puin i a unui ganglion axilar; sau afectare a mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari fr
manifestri clinice i micrometastaze n ganglionii intramamari; sau metastaze n ganglionii
limfatici supraclaviculari ipsilaterali;
pN3a metastaze n 10 i mai muli ganglioni axilari (minimum unul atingnd dimensiuni de
mai mult de 2 mm) sau metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari;
pN3b manifestri clinice de metastaze n ganglionii intramamari cu afectarea cel puin i a
unui ganglion axilar; sau metastaze n mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari i
micrometastaze n ganglionul intramamar santinel stabilite la investigaia histologic, fr
manifestri clinice;
pN3c metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari;
pM metastaze la distan.
Categoria pM corespunde categoriei M.
Tumorile reziduale (Clasificaia R.)
Prezena sau lipsa tumorii reziduale dup tratamentul specific se noteaz cu R.
Indicii clasificrii R:
Rx prezena tumorii reziduale nu poate fi stabilit;
Ro - lipsa tumorii reziduale;
R1 - tumor rezidual microscopic;
R2 - tumor rezidual macroscopic.
Stadializarea cancerului glandei mamare:
St. 0 Tis No Mo
St. IA T1 No Mo
St. IB To, T1 N1min. Mo
St. IIA To N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
St. IIB T2 N1 Mo

16
T3 No Mo
St. IIIA To N2 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N1, N2 Mo
St. IIIB T4 No,N1,N2 Mo
orice T N2 Mo
St. IIIC orice T orice N3 Mo
St. VI orice T orice N M1

Clasificarea Histologic Internaional a cancerului glandei mamare (1984)


1. Neinvaziv
a. cancerul intraductal
b. cancerul lobular in situ
2. Invaziv
a. cancer invaziv ductal
b. cancerul invaziv ductal cu predominarea componentei intraductale
c. cancerul invaziv lobular
d. cancerul mucinos (coloid)
e. cancerul medular
f. cancerul papilar
g. cancerul tubular
i. cancerul adenochistic
. cancerul apocrin
k. cancerul cu metaplazie
- de tip pavimentos
- de tip fusocelular
- de tip condroid i osteoid
- de tip mixt
l. alte tipuri de tumori
3. Maladia Padget a mamelonului
Tipurile clinico-morfologice de cretere ale cancerului glandei mamare:
solid (60-70%cazuri), schiros (25 30%), medular (pn la 5% ), formele difuze (3- 5%),
Maladia Paget (0,7 1%).
Gradul morfopatologic de difereniere a cancerului glandei mamare
GX - gradul de difereniere nu-i posibil de stabilit
G1 - grad inalt de difereniere
G2 - grad mediu de difereniere
G3 - difereniere joas
G4 - tumor nedifereniat
Clasificaia molecular a cancerului glandei mamare (DeVita, ediia 8, 2008):
Cancer luminal A:
ReEs+ RePg+ HER2/ neu-
Cancer luminal B:
ReEs +RePg+ HER2/ neu+
HER2 neu+++
ReEs- RePg- HER2 /neu+++
Cancer bazocelular:
ReEs- RePg- HER2/neu - sau EGFR+

17
C.2.2. Factorii de risc
Factori de risc se apreciaz acei factori care contribuie la hiperestrogenie, hiperprolactinemie sau
alte tipuri de dereglri hormonale precum i imunodepresie. Sunt comuni n tumorile benigne,
procesele proliferative i cancer. Aceste procese se caracterizeaz prin multitudinea factorilor de
risc. Numrul factorilor de risc i gradul lor de manifestare crete de la tumori benigne pn la
cancer. Factorii de risc pot fi diferii n diferite populaii feminine i pentru elaborarea unei
strategii concrete de profilaxie este necesar aprecierea rolului acestora n populaia concret. Se
consider ca factori de risc caracteristici pentru orice populaie posesorii genelor BRCA-1 i
BRCA-2, care se depisteaz ns numai la 10% - 30% de bolnave de CGM. Pn la studiul
frecvenei acestor gene la bolnavele din ara noastra pentru populaia RM sunt considerai ca
factori de risc n CGM:
Trauma psihic cronic
Trauma fizic a glandei mamare
Factorul genetic prezena cancerului organelor hormonodependente la rudele de snge,
ndeosebi pe linia mamei (caracteristic pentru procese maligne ale glandei mamare).
Patologia organelor endocrine (patologia hipofizei, hipertensiunea intracranian, hipotiroidia,
dereglrile funciei ovarelor, suprarenalelor, diabetul zaharat, HTA etc.) sau participante la
metabolismul hormonilor (patologia hepatic, renal etc.);
Toi factorii care determin hiperestrogenemie i hiperprolactenemie, alte tipuri de dereglri
hormonale, precum i imunodepresie.
Factorii modului de via: alimentarea incorect, abuzul de grsimi de origine animal,
abuzul de alcool, fumatul.
Factorii profesionali i ecologici: aciunea radiaiei i contactul cu pesticidele, herbicidele;
Consecinele mastitelor.

n funcie de factorii de risc se apreciaz forma etiopatogenetic a CGM.

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare


Caseta 3. Particularitile screeningului pentru depistarea patologiei glandei mamare.
Metodele tradiionale de depistare precoce ale CGM includ:
1. Screeningul:
- Clinic,
- Instrumental:
USG,
Mamografia.
2. Autocontrolul glandelor mamare.
Medicul de familie e principala persoana n depistarea CGM, el aplic screeningul clinic i
familiarizeaz femeile cu metoda autocontrolului glandelor mamare.
Screeningul clinic este investigaia clinic a glandelor mamare i ganglionilor limfatici
axilari. Se efectueaz de medicul de familie o dat n an; data efecturii i rezultatul se nscriu
n fia ambulatorie a femeii. La depistarea oricrii patologii (umbilicarea pielii, retracia
mamelonului, formaiuni nodoze, tumori, mrirea ganglionilor limfatici axilari) ndreapt
bolnava la consultaia oncologului raional.
Ginecologul - efectueaz investigaia clinic a glandelor mamare la toate femeile care s-au
adresat, fiindc patologia organelor genitale (anexit acut sau cronica, miom uterin, polipoza
endometrial, etc.) ridic riscul n CGM.
Ginecologul de asemenea, dup fixarea n fi ambulatorie a diagnosticului ginecologic, indic
18
rezultatul investigaiei clinice a glandelor mamare i ganglionilor limfatici axilari; la depistarea
patologiei n glandele mamare ndreapt bolnava la consultaia oncologului raional sau
municipal.
La adresarea femeilor cu oarecare problem de sntate la Centrul Consultativ n registratura
acestuia se precizeaz dac femeia a trecut investigaia profilactic a glandelor mamare i la
ginecolog; persoanele care n ultimul an n-au trecut aceste investigaii se ndreapt in cabinetul
de investigaie profilactic, n care pe lng frotiul de pe colul uterin pentru testul
papanicolau, se vor controla i glandele mamare.
Not: n caz de depistare a unor schimbri n glanda mamar n timpul investigaiilor de
screening, femeia va fi ndreptat de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul
Oncologic pentru consultaie i investigaii aprofundate.

Tabelul 1. Metodele de screening pentru depistarea precoce a patologiei oncologice a glandei


mamare la etapa medicinii primare
Tipul investigaiei
Vrsta femeii
Clinic

AUTOCONTROLUL
USG Mamografia
< 35 ani anual anual nu se face

LUNAR
35-49 ani anual -* o dat n 2-3 ani
50-64 ani anual -* anual
65 i mai mult anual numai la numai la
depistarea depistarea
patologiei clinice patologiei clinice
Not: * se aplic n lipsa mamografului.
Tabelul 2. Etapizarea procedeelor de screening pentru depistarea CGM
Organizaia Medicul Persoanele Procedeul Termenii de
efectuare
Medicul de Toate femeile (>18 Investigaia clinic a 1 dat n an
Centrul medicilor familie ani) GM
de familie Ginecologul Cele cu patologie a Investigaia clinic a La adresare cu
organelor genitale GM patologia
organelor
genitale
Cabinetul Cele care n-au Investigaia clinic a La adresare
profilactic trecut investigaia GM+investigaia
profilactic la ginecologic cu
medicul de familie colectarea frotiului
n ultimul an. pentru testul
papanicolau
Centru consultativ Cabinetul de n vrsta pn la Anual
investigaii 35 ani USG GM i
USG ganglionilor limfatici
axilari.
Cabinetul de n vrsta de 35-50
mamografie ani:
a. fr risc 1 dat n 3 ani
19
genetic
b. cu risc Mamografie 1 dat n 2 ani
genetic
c. cu vrsta Mamografie 1 dat n 2 ani
>50 ani
Mamografie

C.2.4. Conduita pacientei cu cancer al glandei mamare


C.2.4.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale
Prezena traumei psihice cronice.
Prezena traumei fizice a glandei mamare.
Lucrul n condiii nocive.
Prezena la rudele de snge a tumorilor maligne ale organelor reproductive.
Prezena n antecedente a proceselor proliferative sau benigne ale glandei mamare.
Prezena tensiunii intracraniene i a patologiei hipofizare.
Prezena patologiei sistemului hepatopancreatic (toate tipurile de hepatite, hepatoze,
pancreatite etc.).
Patologia glandei tiroide.
Numrul de nateri normale i ntreruperi de sarcini.
Patologia organelor genitale, n deosebi anexitele cronice, miomul uterin, polipoza
endometriului, endometrioza, chisturi ovariene etc.
Patologia rinichilor cu dereglrile funciei excretorii.
Particularitile modului de via: abuz de alcool, alimentaie cu exces de grsimi animaliere,
fumat, sedentarism etc.

C.2.4.2. Manifestrile clinice


Caseta 5. Investigaia clinic a glandelor mamare
n funcie de manifestrile clinice CGM se mparte n urmtoarele forme clinico-anatomice:
I. Forma nodular (nodoz )se ntlnete n 90 - 95% cazuri;
Forma nodoz are 2 etape de dezvoltare:
1. Etapa preclinic se caracterizeaz prin prezena unei tumori nonpalpabile cu diametrul de
0,2 - 0,3 cm, care se depisteaz ocazional la una din investigaiile instrumentale:
ultrasonografia glandelor mamare sau i/ mamografie.
II:Etapa clinic se caracterizeaz prin prezena unei tumori dure, imobile, indolore, cu un
contur neregulat, deseori fixeaz pielea, formnd simptome cutanate
a) simptomul terenului apare la strngerea uoar a pielii, deasupra tumorii, n rezultat se
formeaz o retracie a pielii n form de teren.
b) simptomul umbilicaiei - apare cnd tumora ader la pielea, astfel pielea retrgnduse n
form de plnie.
c) simptomul coaj de lmie - n caz de limfostaz pielea capt aspect de coaj de
lmie.
d) simptomul Krauze - induraia mamelonul i areolei.
n fazele clinice ale cancerul glandei mamare pot fi prezente metastaze n unul sau n mai

20
muli ganglioni limfatici axilari pe partea afectat.
II. Formele difuze se ntlnesc n 3 5% cazuri.
Se manifest prin absena tumorii n glanda mamar i mrirea n volum a acesteia. n formele
difuze ale cancerului glandei mamare poate fi prezent simptomul coaj de lmie, infiltraia
esutului glandular are contururi neclare. Sunt prezente edemul, hiperemia i dereglrile
ulceroase ale pielii n rezultatul alimentaiei insuficiente a tumorii cu snge. Mamelonul poate fi
plat, retractat sau deplasat.
Forma difuz unete 3 feluri de cancere:
1. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor - se caracterizeaz prin mrirea glandei
mamare n volum, prin prezena edemului i infiltraiei esutului glandular. Pielea glandei
mamare poate fi hiperemiat, poate fi prezent i temperatur local, simptomul cojii de
lmie poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat, edemaiat. Cancerul edemo-inflamator sau
mastitofor apare, de regul, la femeile tinere, mai des dup o dereglare hormonal: graviditate,
avort, etc. Aceast form de cancer deseori este confundat cu mastita acut. Se difereniaz de
mastit acut prin lipsa simptoamelor de intoxicaie, a febrei. Mastita acut, spre deosebire de
cancerul edemo- inflamator mai frecvent apare la femeile care alpteaz copilului la sn.
2. Forma de erizipel - se caracterizeaz prin hiperemia pielii fr hotare clare, sub form de
limbi de foc, care uneori trec de hotarul glandei mamare pe cutia toracic. Este un cancer
acut, care progreseaz foarte repede. Diagnosticul difereniat trebuie de efectuat cu erizipelul,
unde avem prezente simptomele de intoxicaie, a febrei, pacienta ne poate arta la locul pe
unde a ptruns infecia.
3. Forma de cuiras se manifest prin micorarea n volum a glandei mamare cu formarea
cutelor pe ea, retracia mamelonului i areolei. La palpare toat glanda mamar reprezint un
infiltrat tumoral de consisten dur, care capt aspectul unui plast n form de cuirace, care
este fixat de cutia toracic. De obicei infiltreaz nu numai muchii pectorali, ci i intercostali.
III. Forma intracistic se ntlnete pn la 0,5% cazuri. Este o variant a cancerului care apare
pe fondalul peretelui unui chist. Clinic se caracterizeaz prin prezena unei formaiuni elastice,
moi, care puin poate s adereze le piele i la esuturile adiacente. La puncia chistului putem
cpta un coninut sangvinolent. Ultrasonografia glandelor mamare, mamografia i investigaia
citologic a coninutului acestui chist pot confirma diagnosticul de cancer.
IV. Maladia Paget sau cancerul mamelonului se ntlnete n 0,7-1% cazuri.
Se caracterizeaz prin apariia pe mamelon , uneori i pe areol, a crustelor, fisurilor, a scuamelor
cu suprafaa granulat. Din aceste fisuri se elimin limf ,iar uneori chiar snge. Dac maladia este
depistat la timp, atunci este afectat numai epiteliul mamelonului i n acest caz avem un cancer
intraepitelial, adic in situ. n caz contrar, tumora afecteaz derma i avem deja un cancer
infiltrativ, uneori cu afectarea tumoral a glandei mamare. n acest caz cancerul se clasific
conform dimensiunilor tumorei palpabile. Diagnosticul difereniat se face cu exema mamelonului.

21
Tabelul 3. Etapizarea momentelor de diagnostic ale patologiei oncologice a
glandei mamare

Medicul de familie Oncologul raional IMSP Institutul Oncologic


Screening-ul clinic Investigaie clinic a glandei Investigaie clinic a glandei
mamare mamare
USG glandei mamare sau USG glandei mamare* sau
mamografia n funcie de mamografia* n funcie de vrst
vrst Radiografia cutiei toracice*
Radiografia cutiei toracice ECG*
ECG Puncia cu ac fin a formaiunii din
Analiza general a sngelui glanda mamar sau i g/l axilari
Analiza general a urinei supraclaviculari.
Biochimia sngelui (glicemia, Pregtirea frotiului pentru
proteina totala, bilirubina investigaie citologic.
totala si fraciile ei, ureea, Investigaia citologic a frotiului.
creatinina , ALT, AST, Analiza general a sngelui*
fosfataza alcalin, ionograma Analiza general a urinei*
(K, Ca, Mg)). Biochimia sngelui * (glicemia,
Indicii coagulogramei (timpul proteina total, bilirubina total si
de coagulare, timpul de fraciile ei, ureea, creatinina, ALT,
sngerare, timpul de AST, fosfataza alcalin, ionograma
tromboplastina partial activat, (K, Ca, Mg).
protrombina, fibrinogenul i Indicii coagulogramei* (timpul de
altele - n funcia de patologia coagulare, timpul de
concomitent) tromboplastin partial activat,
protrombina, fibrinogenul,
activitatea fibrinolitica, D-dimerii,
testul cu o-fenantrolina i altele - n
funcia de patologia concomitent).
USG organelor abdominale,
retroperitoniale i bazinului mic (la
necesitate).
Scanarea oaselor n regim corp
integru
Conform indicaiilor trepan-
biopsia formaiunii din glanda
mamar**.
Depistarea patologiei
concomitente*: hepatic, renal,
cardiac, tiroidian, ginecologic
etc. (vezi PCN corespunztoare).
Indicii imunologici
Homeostaza hormonal

22
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 6. Diagnosticul diferenial al CGM.
Se efectueaz ntre diverse forme clinice ale CGM (tabelul 4) i procesele benigne tumorile benigne i MFC (tabelul5)
Tabelul 4. Manifestrile clinice n diverse forme ale cancerului glandei mamare i diagnosticul diferenial
Simptomele SIMPTOAMELE CLINICE
formelor Caracteristica formaiunii

Simptomul de

Simptomul de

de
umbilicare a
Eliminri din

Concreterea
clinice a

culorii pielii

ganglionilor
Schimbarea
Ulcerizarea
formaiunii

mamelonar
mobilitatea

Simptomul

Formaiuni
intracutane
consistena
CGM i
mamelon

suprafaa

suprafa
Prezena

hotarele

lmie
patologiile
durere

axilari
coaja

Starea
pielii

pielii

pielii
benigne a
GM
CANCER Dur Incerte microno Mobil Normal sau + + + + + + -

Norma sau duri, mrii


Nodoza + + + sau doz cu esutul retras,

n d., pot fi conglom.


dur - adiacent, deplasat
cartila n tumori spre tumor
genos extinse
imobil
fa de
cutia
toracic
Edemo- + - n 30% Dur Incerte -//- -//- Retras, Poate fi - + + + + - -//-
inflamatorie cazuri edemat n cazul
prezenei
formelor
nodoze
Forma de + - + Dur Incerte -//- -//- Normal sau + - - + + + + -//-
erizepel deplasat
Forma de + - + Dur Incerte -//- Mobil Retras, + Multiple - + + + - -//-
cuirase sau cu glanda deplasat sectoare
dur- mamar sau
cartel sau grefarea
agino imobil pielii
s fa de

23
cutia
toracic
Cancer + - Poate fi , Dur Incerte -//- Mobil Mamelonul Poate fi - + + + - -//-
Padget (CP) n forme cu esutul macerat, n forme
mixte adiacent acoperit cu mixte
(CP + cruste,fisuri CP +
f.nodoz) pe f. nodoz
mamelon,
la
nlturarea
crustelor
eliminri
sangvine

Tabelul 5 . Manifestrile clinice ale maladiilor benigne ale glandei mamare.


SIMPTOAMELE CLINICE
Denumirea
eliminri din prezena Caracteristica formaiunii
patologiei Dureri starea ganglionilor
mamelon formaiunii consistena hotarele suprafaa mobilitatea axilari
sunt totdeauna mpreun cu
Papilomul
pot fi (strvezii, n 50% cazuri elastic certe neted esutul norma
intraductal
sanguine, cafenii) adiacent
mpreun cu
Chistadenopapilomul pot fi Pot fi + elastic certe neted esutul norma
adiacent
n limitele
macronodoz
Fibroadenomul nu sunt nu sunt + dur-elastic certe esutului norma
sau neted
glandular
n limitele
macronodoz
Tumor filoid pot fi nu sunt + dur-elastic certe esutului norma
sau neted
glandular
Maladia
fibrochistic:
pot fi consistena
forma difuz pot fi - - - - norma
(verzui, tulburi) esutului
24
mamar indurat
mobil,
mpreun cu
pot fi
forma nodoz pot fi + dur-elastic neclare rugoas esutul norma
(verzui, tulburi)
glandular
mamar
neted sau
Hamartomul - + dur certe Mobil norma
macronodoz
elastic, poate Mobil fa de
Ginecomastie pot fi pot fi +/- avea sectoare certe neted m.pectoralis norma
indurate maior
mobil
Pseudotumorile elastic sau/i mpreun cu mrii n
Sunt pot fi + incerte neted
inflamatorii indurat esutul dimensiuni, elastici
glandular

25
C.2.4.5. Tratamentul
C.2.4.5.1. Principiile generale de tratament.
Caseta 7. Repere pentru elaborarea tacticii de tratament
Tratamentul CGM la etapa contemporan e combinat sau complex n funcie de extinderea
procesului tumoral, riscului de progresare, gradului de difereniere (G), invazia tumoral a
vaselor, gradul de expresie a marcherilor tumorali (ReEs, RePg, Her2/neu), cantitatea
ganglionilor limfatici regionali externi afectai de metastaze, patologiile concomitente.
Conform diametrului tumorei, invaziei tumorale a vaselor, expresiei ReEs, RePg,
Her2/neu, vrstei bolnavei, numrului de g/l metastatici i n cadrul aceiai stadii bolnavele pot
avea risc de progresare minimal, intermediar i maximal (tabelul 6).
Tabelul 6. Categoriile de risc de progresare la bolnavele cu forme operabile ale CGM
(criteriile San-Gallen, 2007)
Categoriile de risc Factorii
Risc minimal Lipsa Mt n g/l (pN0), tumora d 2 cm., grad
de malignitate G1, lipsa invaziei tumorale a
vaselor, expresia ReEs i RePg pozitiv,
expresia Her 2 / neu lipsete, vrsta 35 ani.
Risc intermediar Lipsa Mt n g/l (pN0), n concordan cu unul
din urmtorii factori : pT > 2 cm., gradul de
malignizare G2-3; invazia peritumoral a
vaselor; ReEs i RePg negative; vrsta <35
ani. Prezena Mt separate (1-3) n g/l regionali
externi; ReEs +, RePg +; Her 2/neu negativ.
Risc maximal Prezena Mt separate n g/l regionali (1-3) n
concordan cu ReEs i RePg -; Expresia
Her2/neu pozitiv. Prezena Mt n 4 g/l
regionali externi

Tratamentul combinat const n aplicarea a dou metode curative RT i interveniei


chirurgicale; prezint aciune curativ locoregional.
Tratamentul complex ntrunete aciunea a trei metode curative CT, RT, i interveniei
chirurgicale.
CT prezint aciunea curativ general, poate fi aplicat ca prima etap de tratament CT
neoadjuvant(CTNA) i dup intervenia chirurgical CT adjuvant(CTA).
Scopul CTNA micorarea agresivitii biologice a tumorii, micorarea dimensiunii tumorii,
majorarea ablasticii n cadrul interveniei chirurgicale, determinarea sensibilitii tumorei la
schema de CT aplicat.
Scopul CTA majorarea intervalului fr recidiv a maladiei, majorarea duratei vieii (ca
rezultat al distrugerii micrometastazelor la distan).
Scopul RT preoperatorie micorarea extinderii locoregionale a procesului tumoral.
Scopul RT postoperatorie profilaxia recidivelor locale.
n funcie de stadiul procesului tumoral, gradul de risc al progresrii, de patologia concomitent
care pot fi cauzele contraindicaiilor ctre CT, se elaboreaz planul de tratament (tabelul 7).

26
Tabelul 7. Principiile de tratament ale formelor operabile ale CGM n funcie de extinderea
procesului tumoral, gradul de risc de progresare.

Stadiul CGM Contraindicaii la Tipul Prima etap de Tratamentul adjuvant


diveri componeni tratamentului tratament RT fr. CTA HT
ai tratamentului standart
St.0 (TisN0M0)
Unicentric, - Combinat Chirurgical + +
multicentric - Combinat Chirurgical + +
Maladia Padget - Combinat Chirurgical +
St.I
- risc minim - Complex Chirurgical + + +
- risc intermediar - Complex Chirurgical + + +
- fr confirmare citol. - Complex Chirurgical + + +
- risc maxim - Complex CTNA + + -
- orice grad de risc + la CT Combinat RT fr. stand. - - +/-
St. II
-risc minim - Complex CTNA + + +
-risc maxim - Complex CTNA + + +/-
-orice grad de risc + Complex RT + - +/-
St. III - Complex CTNA + + +/-
+ la CT Combinat RT fr.stand. - - +/-

Cu ulcerizarea pielii Complex Chirurgical + + +/-


glandei mamare

Strategia terapeutic este influenat de: stadiul procesului tumoral , gradul de expresie al
receptorilor de estrogeni i progesteron, hiperexpresia HER2-neu, gradul de difereniere al
tumorii, vrst, statusul menstrual, patologiile concomitente (sistemului cardiovascular, hepatic,
renal, pulmonar diabet zaharat etc.), de risc de progresare al procesului tumoral.
Caseta 8. Tratamentul cancerului glandei mamare n dependen de stadiul maladiei

Stadiul 0 - (TisN0M0): Carcinomul lobular in situ (CLIS)


Carcinomul ductal in situ (CDIS)
Maladia Padget a mamelonului
Tratament chirurgical
Radioterapie
Stadiul I
La bolnavele cu risc minimal i intermediar i cele care nu au confirmare citologic :
Tratament chirurgical
Radioterapie
Tratamentul sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit) se va
considera utiliznd recomandrile de tratament ale conferinelor de consensus asupra
terapiei cancerelor mamare cu axila negativ, avnd n vedere principalii factori de
prognostic negativ.
Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant)
La bolnavele cu risc maximal: PCTNA
Tratament chirurgical
RT
27
PCTA
Stadiul II
Terapie sistemic primar (neoadjuvant) (chimioterapie, hormonoterapie)
Radioterapie
Tratament chirurgical
Terapie sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit) se va
considera utiliznd recomandrile de tratament ale conferinelor de consensus asupra
terapiei cancerelor mamare.
Trialuri clinice
Stadiul III
Terapie sistemic primar neoadjuvant - chimioterapie, hormonoterapie
Tratament chirurgical
Radioterapie
Terapie sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit) se va
considera utiliznd recomandrile de tratament ale conferinelor de consensus asupra
terapiei cancerelor mamare.
Trialuri clinice
Stadiul II-III la contraindicaii la CT: RT preoperatorie
Tratament chirurgical.
Trialuri clinice.
Stadiul IV
Terapie sistemic (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit, tratament de suport
(bisfosfonai))
Trialuri clinice
Tratament chirurgical paliativ
Radioterapie paliativ

C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical


Caseta 9. Principiile tratamentului chirurgical al CGM.
Intervenia chirurgical principala etap de tratament n CGM n cadrul creia se
nltur glanda mamar cu tumora i ganglionii limfatici regionali externi axilari i
subclaviculari ME radical sau sectorul la nu mai puin de 3 cm de la hotarele tumorei i g/l
regionali externi axilari i subclaviculari operaia organoamenajant .
Tipul interveniei chirurgicale e selectat n funcie de extinderea i localizarea procesului
tumoral, prezena patologiei concomitente (tabelul 8).
Tabelul 8. Tipurile de intervenii chirurgicale n formele operabile ale CGM
Tipul interveniei Volumul esutului nlturat Indicaiile pentru acest tip
chirurgicale
Rezecie sectoral Sectorul afectat la 3 cm. de la - TisN0M0 cu extinderea procesului
marginea tumorei multicentric i local central.
- ca intervenie paliativ la bolnavele
de cancer unicentric cu restricii din
cauza patologiei concomitente.
OOM Sectorul afectat la 3 cm. de la T1-2 N0-1M0; T3N2M0 cu excepia
marginea tumorei, limfadenectomia g/l cancerului multicentric sau afectrii
axilari, Rotter, subclaviculari (de ord. centrale.
28
I, II, III)
Operaia de tip Pirogov GM+limfadenectomia grupului In cazurile cnd din cauza patologiilor
inferior a g/l axilari concomitente severe e necesar de
micorat volumul interveniei
chirurgicale.
T1-2N0M0, proces multicentric sau
localizat central, T1-3N1M0
ME de tip Madden GM+limfadenectomia g/l axilari, T1-2N0-1M0, procesele multicentrice
Rotter, subclaviculari (ord.II). sau localizarea central.
ME de tip Madden-Chiricu GM+limfadenectomia g/l axilari, T1-2N0-1M0, procesele multicentrice
Rotter, subclaviculari (ord.II+III). sau localizarea central.
T1-3N2M0,
T4N0-2M0 (variantele fr
concretere n peretele cutiei toracice).
ME de tip Halsted GM + poriunea sterno-costal a m. T1-4N0-2M0 la concreterea tumorei
pectoral major +m. pectoral minor+ n fascia m. pectoral major sau
limfadenectomia g/l axilari, Rotter, pectoral minor.
subclaviculari (ord. II-III)

C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie a pacientelor cu CGM


Caseta 10. Conduita preoperatorie a bolnavelor de CGM
Indicaiile pentru intervenia chirurgical:
Interveniile chirurgicale se efectueaz: ca I etap de tratament n cancer cu extinderea Tis
N0M0 i T1N0M0 ;
In cadrul tratamentului complex n stadiile II-III ;
In cadrul tratamentului combinat n st. I i n cazurile cnd e indicat tratament combinat (la
contraindicaii la CT) n st. II-III.
Ca component al tratamentului paliativ n st. IV.
Preoperator se efectueaz :
Investigaiile complexe (Algoritmul 1.1)
Aprecierea parametrilor funcionali (conform casetei ..)
Consultaia anesteziologului
La necesitate consultaia cardiologului, hepatologului, endocrinologului, etc.
Consiliu medicilor seciei mamologie determin tipul interveniei chirurgicale n funcie de
extinderea loco-regional a procesului tumoral, tipul de cretere a tumorei, patologiei
concomitente.
Bolnavei i se comunic tipul interveniei chirurgicale; acordul ei se confirm prin semntur,
deoarece n cadrul OOM se pot stabili factori care necesit mrirea volumului interveniei
chirurgicale efectuarea ME (prezena metastazelor n g/l Rotter, concreterea fasciei sau i m.
pectoralis, major, etc.).
In caz de necesitate de tratament preoperator n legtur cu patologia concomitent, individual
se stabilete locul aplicrii acestuia n secia Mamologie sau spitalul raional, municipal.
C.2.4.5.2.2. Conduita intraoperatorie
Caseta 11. Conduita intraoperatorie
Interveniile chirurgicale n CGM se efectueaz numai cu anestezie general cu excepie cnd
anestezia general este contraindicat din cauza patologiei concomitente.

29
Chirurgul efectueaz volumul preconizat al interveniei chirurgicale.
n cancerele fr confirmare citologic, cnd pentru confirmarea morfopatologic a
diagnosticului se efectueaz rezecia sectorial, chirurgul dup nlturarea sectorului cu tumora,
disec sectorul, marcheaz tumora cu o sutur i se va efectua investigaia morfopatologic
urgent.
La confirmarea diagnosticului de cancer volumul interveniei chirurgicale se va mri conform
deciziei preoperatorie. Tehnica interveniei chirurgicale independent de tipul acesteia trabuie s
corespund principiilor de ablastic i antiblastic. Dup evadarea preparatului se instaleaz
dren activ pentru evacuarea limfei i se sutureaz plaga.

C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie

Caseta 12. Conduita postoperatorie a bolnavei operate de CGM

Tabelul 9. Conduita postoperatorie a bolnavelor operate de CGM


Termenul perioadei postoperatorii Indicaii, manipulaii, msuri organizatorice
Primele 24 ore dup operaie Indicaiile anesteziologului (conform
protocolului Asistena preoperatorie
n oncologie )
Supravegherea de ctre chirurg a strii
bolnavei ; cantitii eliminrilor din
plag prin dren i caracterul acestora.
A 2-9 zi Pansament zilnic (efectueaz chirurgul i
asistenta din sala de pansament).
Indicaii:anestetici (2-3 zile).
Antibiotice (5-6 zile).
Indicaii conform patologiei concomitente
A 5-zi nlturarea drenului activ n cadrul
pansamentului.
A 6-zi i n urmtoarele zile - evacuarea limfei
prin puncie din plaga postoperatorie n cadrul
pansamentului.
A 9-12 zi nlturarea firelor de sutur a plgii
A 8-10 zi la rezultatul investigaiei Stabilirea (prin consiliu medical a chirurgilor -
morfologice a piesei nlturate n cadrul mamologi) urmtoarei etape de tratament
interveniei chirurgicale conform concluziei morfopatologice;
In baza deciziei se indic consultaia
radioterapeutului sau chimioterapeutului.
In cazurile speciale se efectueaz consiliu din
trei specialiti cu participarea chirurgului,
radiologului, chimioterapeutului.

Termenii externrii se stabilesc individual n Bolnava se externeaz din secie cu


funcie de durata limforeii din plag i recomandri concrete ; n caz de necesitate de
posibilitatea evacurii acesteia n policlinic la urmtoarele etape de tratament cu indicarea
locul de trai. concret a datei de spitalizare, seciei n care se
30
va spitaliza.
Extrasul obligatoriu va conine :
Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia
numrului i rezultatului investigaiei
morfopatologice.
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Rezultatele tratamentului.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Planul detaliat al tratamentului ulterior (n caz
de necesitate) i termenii de monitorizare.
Necesitatea tratamentului patologiei
concomitente (de ctre medicul de familie sau
specialitii spitalului raional)

C.2.4.5.3 Radioterapia cancerului glandei mamare


Caseta 13. Particularitile radioterapiei CGM.
Radioterapia cancerului glandei mamare se efectueaz la aparatele de telegamaterapie cu sursa
Co60 sau la acceleratorul linear, iar la ganglioni limfatici parasternali prin alternan de fotoni i
fascicule de electroni, sau doar numai cu electroni n dependen de adncimea a lanului
ganglionilor limfatici parasternali. Iradierea zonei parasternale cu surs 60Co la aparatele
gamaterapeutice sau numai cu fascicul de fotoni la acceleratorul linear duce la dezvoltarea
pulmonitei , mediastinitei i pericarditei postradiante.
Iradierea glandei mamare:
Volumul- int de iradiere include majoritatea esutului glandei mamare i aprecierea lui este cel
mai bine efectuat lund n consideraie att evaluarea clinic ct i planificarea tratamentului
bazat pe Tomografie Computerizat. Obiectivul este o distribuie uniform a dozei i toxicitate
minim a esuturilor sntoase adiacente i poate fi realizat utiliznd compenstoare, cum ar fi
filtre-wedge, poziionarea pacientei pe abdomen,etc. Glanda mamar trebuie s primeasc o
doz de 44-50 Gy cu 2 Gy pe edin . Iradierea suplimentar a patului tumoral (boost) este
recomandat la paciente cu risc nalt de recidiva local (vrsta <50 ani, ganglionii axilari
pozitivi, invazia limfovascular, sau marje rezectate pozitive). Acest lucru poate fi realizat cu
fascicul de electroni sau de fotoni. Doze tipice recomandate sunt 10-16 Gy cu 2 Gy pe edin .
Ritmul de iradiere - 5 ori pe sptmn.
Iradierea peretelui toracic :
Volumul-int de iradiere include peretele toracic ipsilateral, cicatricie postmastectomie, i
orificii de drenare acolo unde este posibil. Exist multe tehnici de iradiere prin utilizarea razelor
X i / sau electronilor . 2 tipuri de fracionare la peretele toracic- 44-50 Gy cu 2 Gy pe edin
sau 42,5 Gy cu 2,66 Gy pe edin Se recomand planificarea tratamentului radiant bazat pe
Tomografie Computerizat cu scopul de a identifica volumele pulmonare i cardiace i pentru a
minimiza expunerea acestor organe. O atenie special trebuie s fie acordat utilizrii
materialului- bolus atunci cnd sunt folosite fotoni (razele X), pentru asigurarea dozei adecvate
la piele.
Iradierea ganglionilor limfatici regionali:
Aprecierea volumului-int de iradiere se realizeaz utiliznd planificarea tratamentului radiant
bazat pe Tomografie Computerizat. Pentru ganglioni limfatici axilari i paraclaviculari,
adncimea prescris variaz n dependen de dimensiuni a pacientei. Lund n consideraie c

31
ganglionii limfatici parasternali ( mamari interni) de obicei nu sunt vizibile pe imagini CT,
aprecierea localizrii arterei i vene mamare interne poate ajuta n identificarea lor .
Dose tipice recomandate sunt 44-50 Gy cu 2 Gy pe edin (+- iradierea suplimentar (boost) a
cicatriciei postoperatorie cu 2 Gy pe edin pn la doza total de 60 Gy). Ritmul de iradiere - 5
ori pe sptmn.
Ganglionii limfatici parasternali ipsilaterali se iradiaz cnd sunt clinic sau patologic pozitive, n
caz contrar, radioterapia la ganglioni limfatici parasternali rmne la discreie a medicului-
radioterapeut curant. Planificarea tratamentului radiant bazat pe Tomografie Computerizat se
utilizeaz n toate cazurile n care este efectuat radioterapia la ganglioni limfatici parasternali.
Chimioterapie neoadjuvant :
Indicaii pentru radioterapie i aprecierea cmpurilor de iradiere trebuie s se bazeze pe
caracteristicile tumorii pretratament la pacienii tratai cu chimioterapie.
Radioterapia cancerului glandei mamare metastatic.
1.Metastaze n creier.
n caz de metastaz solitar n creier tactica de tratament se stabilete prin consilium medical
consultativ n componen : chirurg-mamolog, chimioterapeut, neurochirurg i radioterapeut
pentru a justifica refuz la tratament chirurgical sau chimioterapic.Se iradiaz creier ntreg cu o
doz de 30 Gy cu 3 Gy pe edin,
apoi se iradiaz intit zona metastazului cu 2 Gy pe edin pn la echivalentul dozei sumare de
60 Gy. Dup iradierea este obligatorie consultaia chimoterapeutului.
2. Boala metastatic osoas.
Cel mai frecvent regim folosit este de 3 Gy pe edin pn la doza sumar 30 Gy. n cazul n
care aceasta afecteaz coloana vertebral n volumul de iradiere se include vertebra afectat i
cte o vertebr mai sus i mai jos.
Alte regime de radioterapie paliativ:
-doza sumar 20-28 Gy cu 4 Gy pe edin .
-doza sumar 20 Gy cu 5 Gy pe edin .
-o edin unic cu 8 Gy la sindromul algic violent i lipsa comprimrii mduvei spinale.
3. Metastaze n ficat.
n caz de metastaz solitar n ficat tactica de tratament se stabilete prin consilium medical n
componen : chirurg, chimioterapeut i radioterapeut pentru a justifica refuz la tratament chi-
rurgical sau chimioterapic.Se iradiaz intit zona metastazului cu 2 Gy pe edin pn la doza
sumar 60 Gy.
n cazul metastazelor multiple ficatul poate fi iradiat cu 2 Gy pe edin pn la doza sumar 30-
40 Gy.
Tratamentul recidivelor locale este individual i depinde de tratamentul efectuat anterior.
Contraindicaii la radioterapie:
1.Lipsa verificrii morfologice a maladiei.
2.Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific.
3.Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate).
4.Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea
tratamentului specific.
Conduita n cadrul tratamentului:
1. Analiza indicelor hematologici 1 dat n 10 zile.
2. Profilaxia epitelitei postradiante (aplicarea pe cmpurile iradiante a ungventelor cu
Metiluracil,Pantenol, Solcoseril, la necesitate cu antibiotici i corticosteroizi).
3. Monitorizarea apariiei complicaiilor postradiante precoce.

32
Evaluarea eficacitii: investigaiile clinice, USG, Mamografia.
Dup tratament:
1. Analiza general a sngelui (1 dat n 14 zile 1 lun dup tratament)
2. Tratamentul radioepidermitei (n caz de necesitate).

C.2.4.5.4 Tratamentul medicamentos


Caseta 14. Principiile efecturii CT CGM.
Strategia terapeutic este influenat de: stadiul bolii, nivelul receptorilor de estrogeni i
progesteron, hiperexpresia HER2-neu, gradul de difereniere al tumorii, vrst, statusul
menstrual.
Tratamentul medicamentos
Criteriile de spitalizare:
Diagnosticul stabilit morfologic
Prezena indicaiilor pentru tratament specific (chimioterapie, tratament hormonal, tratament
de suport (bifosfonai)
Starea general ce permite efectuarea tratamentului specific
Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)
Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific
Indicaii pentru tratamentul hormonal:
n calitate de tratament adjuvant la pacienii cu tumori estrogen i progesteron pozitive
(tamoxifen, toremifen, inhibitori de aromataz)
Ablaia ovarian ca tratament adjuvant la femeile n premenopauz cu tumori estrogen i
progesteron pozitive (ovarectomia bilateral, iradierea ovarelor, analogi de LH-RH)
Ablaia ovarian (ovarectomia bilateral, iradierea ovarelor, analogi de LH-RH) la femeile n
premenopauz cu tumori metastatice estrogen i progesteron pozitive sau cu receptori
necunoscui cu administrarea ulterioar a antiestrogenilor, inhibitorilor de aromataz,
progestinelor
La femeile n postmenopauz cu tumori metastatice, estrogen i progesteron pozitive sau cu
receptori necunoscui
n calitate de tratament neoadjuvant n cancerele mamare local avansate
n tratamentul cancerului mamar recidivat
Selectarea tratamentului hormonal:
Hormonoterapia bolii recidivate i metastatice
Protocoale de hormonoterapie:
Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat
Toremifen 60mg per os zilnic ndelungat
Goserelin 3,6mg s.c. implant fiecare 4 sptmni sau 10,8mg s.c. implant fiecare 12
sptmni (pn la 2 ani)
Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat
Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat
Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat
Megestrol acetat 160mg per os zilnic ndelungat
Depot medroxiprogesteron 1000mg i.m. 2 ori pe sptmn ndelungat
Proloteston 1ml i.m. o dat n 2 spt., ndelungat
Hormonoterapia adjuvant
Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat (5 ani)
Goserelin 3,6mg s.c. implant fiecare 4 sptmni (n caz de prezena receptorilor de
33
estrogen i progesteron) sau 10,8mg s.c. implant fiecare 12 sptmni (pn la 2 ani)
Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat (2-3 ani), apoi inhibitori de aromataz (Letrozol,
anastrozol, Exemestan) (2-3 ani)
Hormonoterapia neoadjuvant
Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat
Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat
Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat
Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat

Indicaii pentru chimioterapie:


n calitate de tratament adjuvant n stadiile I, II, III (4-6 cicluri)
n tratamentul cancerelor mamare metastatice
n calitate de tratament neoadjuvant n stadiile II, III (3-4 cicluri)
n tratamentul cancerului mamar recidivat
n calitate de tratament topic (Miltefosin)
n pleureziile maligne pe cale de administrare intrapleural (5-Fluoruracil, Doxorubicin,
Bleomicin, Cisplatin)
Selectarea chimioterapiei:
Chimioterapia bolii recidivate i metastatice
CMF: Cyclophosphamide 100mg/m2 per os 1-14zi
- Metotrexat 40mg/m2 i.v. 1, 8zi
- 5-Fluoruracil 600mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 4 sptmni
CMF2: Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1, 8zi
- Metotrexat 40mg/m2 i.v. 1, 8zi
- 5-Fluoruracil 600mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3 sptmni
AC: Doxorubicin 60mg/m2 i.v. 1zi
- Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni
EC: Epirubicin 90mg/m2 i.v. 1zi
- Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1zi, iecare 3 sptmni
FAC: 5-Fluoruracil 600mg/m2 i.v. 1zi
- Doxorubicin 60mg/m2 i.v. 1zi
- Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni
FEC: 5-Fluoruracil 500mg/m2 i.v. 1zi
- Epirubicin 100mg/m2 i.v. 1zi
- Cyclophosphamide 500mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni
CAF: Cyclophosphamide 100mg/m2 per os 1-14zi
- Doxorubicin 30mg/m2 i.v. 1, 8zi
- 5-Fluouracil 500mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 4 sptmni
CAF2: Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1, 8zi
- Doxorubicin 30mg/m2 i.v. 1, 8zi
- 5-Fluouracil 500mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni
AD: Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi
-Docetaxel 75mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni
AT: Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi
-Paclitaxel 200mg/m2 i.v. 1zi,fiecare 3 sptmni
XP: Cisplatin 80mg/m2 sau Carboplatin AUC6 i.v. 1zi
-Capecitabine 2500mg/m2 per os 14 zile, fiecare 3 sptmni
EP: Cisplatin 80mg/m2 i.v. 1zi
-Etoposid 120mg/m2 1, 3, 5zi, fiecare 4 sptmni

34
VP: Vinblastin 10mg/m2 i.v. 1 zi
-Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1 zi, fiecare 3 sptmni
Vinorelbine 25mg/m2 i.v. 1, 8, 15zi, fiecare 4 sptmni
Gemcitabine 1000mg/m2 i.v. perf. 1, 8, 15zi, fiecare 4 sptmni
Capecitabine 2500mg/m2 per os 14 zile,fiecare 3 sptmni
Tegafur 1200-1600mg zilnic
Chimioterapia adjuvant: se recomand aplicarea regimurilor CMF, CMF2, CAF, CAF2,
FAC, FEC, AC, AT (4-6 cure)
Chimioterapia neoadjuvant: se recomand aplicarea regimurilor CMF, CMF2, CAF, CAF2,
FAC, FEC, AC (3-4 cure)
Terapia intit:
Este indicat n:
Tratamentul pacientelor cu cancer mamar metastatic ale cror tumori supraexprim Her-
2/neu (fish, 3+ imunohistochimie), durata tratamentului pn la avansare
Tratamentul adjuvant al pacientelor cu cancer mamar ale cror tumori supraexprim Her-
2/neu (fish, 3+ imunohistochimie), durata tratamentului pn la 12 luni
Tratamentul pacientelor cu cancer mamar metastatic cu statusul Her-2/neu necunoscut n
caz de avansare pe fon de terapie standard
Protocoale de terapie intit:
Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf., fiecare sptmn
Trastuzumab 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3-4 sptmni
Hormonoterapia i chimioterapia pot fi combinate cu Trastuzumab:
Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat sau Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat sau
Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat sau Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat
Trastuzumab 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3-4 sptmni
Paclitaxel 175-200mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni
Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf. fiecare sptmn sau 86mg/kg i.v. perf. fiecare 3
sptmni
CMF, CMF2, CAF, CAF2, FAC, FEC, AC
Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf.
fiecare sptmn sau 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3 sptmni
n metastaze osoase sunt indicai bifosfonai:
1. Acid ibandronic 6 mg i.v. fiecare 3-4 sptmni pn la avansarea procesului
2. Acid zoledronic 4 mg i.v. fiecare 3-4 sptmni pn la avansarea procesului
3. Clodronat 300mg i.v. 1-5 zi, ulterior 1600mg per os zilnic ndelungat
Terapia antiangiogenic:
Poate fi recomandat n boala metastatic n asociere cu chimioterapia (scheme cu
antracicline, taxane):
Bevacizumab 10mg/kg i.v. fiecare 2 sptmni

Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:


Metodele de evaluare: clinice (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice,
sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice
(scintigrafia oaselor), biochimice
Criteriile de evaluare:
Eficacitatea nemijlocit:
1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial,
Stabilizare, Avansare).
2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial,
35
Stabilizare, Avansare).
Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de
boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie).
Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros:
Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua
urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe
sptmn), analiza biochimic a sngelui (glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele
.a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament, analiza general a urinei
(naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate.
Contraindicaii pentru tratamentul specific:
Lipsa verificrii morfologice a maladiei
Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific
Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate)
Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea
tratamentului specific
Lipsa acordului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral
Sarcina
Caseta 15. Tratamentul cancerului mamar la brbai
Tratamentul iniial este, de obicei, cel chirurgical: mastectomia radical modificat cu
disecie axilar reprezint intervenia chirurgical standard, urmat de radioterapie.
Chimioterapia adjuvant i hormonoterapia adjuvant vor fi recomandate n funcie de
aceleai criterii ca la sexul feminin.
Tratamentul cancerului mamar metastatic masculin cuprinde urmtoarele modaliti:
Hormonoterapie: orhiectomia sau tratamentul cu analogi RH-LH cu sau fr asocierea
unui antiandrogen, antiestrogeni, progestine, inhibitori de aromataz
Chimioterapia conform schemelor recomandate la femei

Caseta 16. Supravegherea pacienilor


n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i
staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare.
Urmrirea pacientelor cu cancer mamar operabil dup chimioterapia adjuvant prevede
examinarea fizical la fiecare 3-6 luni primii 3 ani, la fiecare 6-12 luni urmtorii 2 ani, ulterior
anual, lund n consideraie efectele secundare ale terapiilor aplicate pe termen lung.
Mamografia ipsilateral (n caz de operaii econome) i contralateral se vor efectua la fiecare 1-
2 ani. Investigaii de laborator i instrumentale la pacientele asimptomatice nu se recomand.
Pacientele cu boal recidivat i metastatic necesit urmrire cu frecvena, care asigur
efectuarea maximal a volumului de tratament paliativ, controlul simptomelor i cea mai bun
calitate a vieii.

C.2.4.6.Reabilitarea

Caseta 17. Principiile de reabilitare a bolnavelor de CGM


Msurile de reabilitare la bolnave se ncep odat cu tratamentul specific.
n timpul tratamentului chimioterapic se aplic preparate pentru meninerea funcionrii
sistemelor de importan vital: hematopoetic, cardiovascular, respirator.
n timpul radioterapiei se efectueaz msuri de meninere a sistemului respirator: inhalaii,
36
antibiotice n cazul apariiei simptomelor de pneumonie post radiant. Totodat se aplic
unguente pe cmpurile radiate pentru protejarea i prevenirea epitelitei postradiante (ung. cu
metiluracil, actovegin, BioR).
n perioada post operatorie se efectueaz msuri pentru prevenirea limforeii abudente, pentru
micorarea sindromului algic (magnitoterapie, acupunctur, auricolopunctur), iar dup 10-14
zile dup operaie se efectueaz masaj special al braului pentru pstrarea funciei articulaiei
mnii corespunztoare.
La apariia sindromului humero scapular dup tratamentul combinat sau complex al CGM
tratament de reabilitare (dup indicaii - magnitoterapie, acupunctur) se efectueaz dup fiecare
3 luni n primul an al tratamentului; n urmtorii ani necesitatea curelor de tratament recuperator
va fi stabilit individual.

C.2.4.7. Supravegherea pacientelor


Caseta 18. Monitorizarea bolnavelor dup finisarea tratamentului specific
Scopul supravegherii: depistarea precoce al recidivelor, depistarea preclinic sau manifestrilor
clinice precoce al metastazelor, depistarea precoce al tumorilor benigne i maligne ale altor
organe (ovarelor, endometriului, gl. tiroide, etc), recomandri i indicaii pentru mrirea calitii
vieii, innd cont de efectele secundare tardive ale terapiei efectuate.
n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i
staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare.
Supravegherea pacientelor cu cancer mamar operabil dup finisarea tratamentului chimioterapiei
adjuvante se prevede examinarea clinic la fiecare 3-6 luni primii 3 ani, la fiecare 6-12 luni
urmtorii 2 ani, ulterior anual (tabelul 10).
Pacientele cu boal recidivat i metastatic necesit supraveghere cu frecvena, care asigur
efectuarea maximal a volumului de tratament paliativ, controlul simptomelor i cea mai bun
calitate a vieii.
Tabelul 10. Termenii supravegherii bolnavelor de CGM dup finisarea tratamentului i
metodele investigaiilor aplicate.
Termenii Frecvena Instituia
supraveg investigai care
herii, ani ei de efectueaz Metodele clinico-instrumentale de investigare Anti
supravegh controlul
ere -
Metoda An. R-grafia USG org. Mamografie Scanar
genu
clinic cutiei abdom., baz. sau/i USG ea l CA
general a
toracice mic, GM, GM oaselo
sngelui 15.3
gl.tiroid contralater. r n
regin
corp
integru

1 an Fiecare 3 Policlinica + + anual anual anual anual La
luni IO necesi
tate
2-5 ani -//- 3-6 -//- + + -//- -//- -//- -//- La
luni necesi
tate

37
4-5 ani -//- 6 luni Oncologul + + -//- -//- La 2 ani -//- La
raional necesi
tate
>5 ani Anual Oncologul + + -//- -//- -//- Numai La
raional la necesi
simpto tate
matic
clinic

Supravegherea, termenul de observaie i volumul investigaiilor


Dup finisarea tratamentului specific n primii 2 ani pacientele se supravegheaz fiecare
3 4 luni, la al 3-lea an fiecare a 4-a lun, la al 4-lea 5-lea an o dat n 6 luni, pe urm
o dat n an.
n timpul supravegherii n primii 5 ani o dat n 6 luni e necesar analiza general a
sngelui, scintigrafia oaselor se efectueaz o dat n an, sau la prezena plngelor de dureri
n oase. Radiografia pulmonar n primii trei ani o dat la 6 luni, pe urm o dat n an.
Peste 3 ani e posibil supravegherea la oncologul raional; n caz de necesitate oncologul
raional ndreapt bolnava pentru investigaie aprofundat la Institutul Oncologic.
La fiecare adresare sunt necesare consultaia oncologului i oncoginecologului, la necesitate
a endocrinologului, neurologului.

C.2.5. Complicaiile
Caseta 19. Tipul complicaiilor tratamentului CGM.
Tabelul 11. Tipul complicaiilor n cadrul diverselor metode de tratament al CGM
Metoda de tratament Tipul complicaiilor Tratamentul
Chirurgical Complicaii precoce: Obiectul protocoalelor
Hemoragiile separate
Infectarea plgii
Necroza lambourilor
cutanate
Tardive:
Cicatrizare masiv
Sindromul
humeroscapular
RT Complicaii : Obiectul protocoalelor
Hematologice separate
Toxice
CT Complicaii: Obiectul complicaiilor
Hematologice separate
Toxice

38
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistenta medical de familie,
D 1. Instituiile
medic de laborator.
de asisten Aparataj, utilaj:
medical primar
material ilustrativ pentru informarea femeilor cu metoda de
autocontrol i necesitatea investigaiilor profilactice, inclusiv cele
instrumentale.
Personal:
medic oncolog
asistente medicale
D2 Seciile de
medic de laborator.
asisten medic funcionalist
medical medic imagist-radiolog
specializat de medic imagist - ecografist
ambulatoriu Aparataj, utilaj:
(oncolog raional) electrocardiograf;
cabinet pentru USG, dotat cu transductor pentru USG cu Doppler
pentru investigaia glandei mamare;
cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf;
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui
(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin,
ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.

Personal:
medic mamolog-oncolog
medic chimioterapeut
medic radioterapeut
D3. Instituiile de asistente medicale
asisten medic de laborator.
medical medic funcionalist
specializat medic imagist - ecografist
medic morfolog
ambulatorie
medic citolog
(Policlinica Aparataj, utilaj:
IMSP Institutul
Oncologic) electrocardiograf
cabinet pentru USG inclusiv dotat cu Doppler pentru investigaia
glandei mamare
cabinet radiomagistic, inclusiv dotat cu mamograf, tomograf
aparat pentru tomografie computerizat
39
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui
(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza
sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei
laborator citologic
laborator morfopatologic
seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punciei cu ac fin
sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice
Medicamente i consumabile:
Alcool etilic
Iodonat
Tifon i bumbac
Emplastru
Mnui de gum pentru personal
Departamente: secii specializate
Mamologie
Anesteziologie
Reanimare
Bloc chirurgical
D4. Instituiile de Radioimagistica
asisten Chimioterapie
medical Radioterapie
spitaliceasc a Laboratoarele:
IMSP Institutul Citologic
Oncologic Morfopatologic
Clinico-biochimic
Funcional
Bacteriologic
Personal:
medic oncolog (mamolog chirurg);
medic anesteziolog;
medic chimioterapeut,
medic radioterapeut,
medic reanimatolog,
asistente medicale,
medic laborant;
medic funcionalist;
medic radiomagist;
medic ist imagist - ecografist;
medic bacteriolog;
medic morfolog;
medic citolog.
Aparataj, utilaj:
electrocardiograf;
aparat USG inclusiv cu Doppler pentru investigaia glandei mamare;

40
mamograf,
tomograf computerizat,
TRM.
trepan pentru trepanbiopsie a glandei mamare;
aparate pentru radioterapie (Rocus, Teragam, accelerator liniar)
aparataj pentru determinarea: analizei generale a sngelui +
trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui
(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza
sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei
microscoape binoculare
criostat i alt aparataj pentru investigaiile morfopatologice
seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punciei cu ac fin;
sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice;
laborator bacteriologic.
Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.).
Set de instrumente pentru intervenii chirurgicale
Electrocauter (pentru blocul chirurgical)
Aparataj pentru anestezie general
Medicamente i consumabile:
Remedii pentru chimioterapie i hormonoterapie (conform schemelor
din C 2.4.5.3)
Remedii pentru efectuarea anestezie generale
Medicamente pentru tratarea patologiei concomitente
cardiovascular, hepatic, pulmonar, gl. tiroide, organelor
ginecologice
Antibiotice i alte preparate antibacteriene
Antialgice i desensibilizante (Sol. Metamizol 50%, Sol.
Difenhidramin 1%, Ketaprofen etc.)
Alcool etilic.
Iodonat.
Tifon i bumbac.
Emplastru.
Mnui de gum sterile pentru personajul medical

41
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calculare a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A implementa obligatoriu 1.1. Proporia femeilor (18 ani i mai Numrul femeilor (18 ani i mai Numrul total de femei
screening-ul clinic al glandei mult) supuse screening-ului clinic mult), supuse screening-ului (18 ani i mai mult), care
mamare cu indicaia rezultatelor anual a glandei mamare cu indicaia clinic anual a glandei mamare se afl la evidena
n fia de ambulator. rezultatelor n fia ambulatorie, pe cu indicaia rezultatelor n fia medicului de familie, pe
parcursul unui an. ambulatorie, pe parcursul parcursul ultimului an
ultimului an x 100
1.2. Proporia femeilor (18 ani i mai Numrul femeilor (18 ani i mai Numrul total de femei
mult) cu risc genetic supuse screening- mult) cu risc genetic, supuse (18 ani i mai mult) cu
ului clinic a glandei mamare de dou screening-ului clinic a glandei risc genetic, care se afl
ori pe an cu indicaia rezultatelor n mamare de dou ori pe an cu la evidena medicului de
fia ambulatorie, pe parcursul unui an. indicaia rezultatelor n fia familie, pe parcursul
ambulatorie, pe parcursul ultimului an
ultimului an x 100
2. A implementa screening-ul USG 2.1. Proporia femeilor (18-35 ani) Numrul femeilor (18-35 ani) Numrul total de femei
al glandelor mamare la supuse screening-ului USG anual al supuse screening-ului USG (18-35 ani), care se afl
persoanele pn la 35 ani glandei mamare, pe parcursul unui an. anual a glandei mamare, pe la evidena medicului de
parcursul ultimului an x 100 familie, pe parcursul
ultimului an.
3. A implementa screeningul 3.1. Proporia femeilor (35-64 ani) Proporia femeilor (35-64 ani) Numrul total de femei
mamografic a glandelor mamare supuse screening-ului mamografic al supuse screening-ului (35-64 ani), care se afl
la persoanele de la 35 ani pn la glandei mamare o dat n 2 ani.. mamografic al glandei mamare la evidena medicului de
64 ani o dat n 2 ani, pe parcursul familie, pe parcursul
ultimului an x 100. ultimului an.
4. A spori proporia pacientelor cu 4.1. Proporia pacientelor cu formele Numrul pacientelor cu forme Numrul total de
forme precoce ale CGM (T0- precoce ale CGM depistate conform precoce ale CGM depistate paciente cu forme
2N0M0) recomandrilor PCN ,,Maladii benigne conform recomandrilor PCN precoce ale CGM care se

42
Nr. Metoda de calculare a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
ale glandei mamare, pe parcursul ,,Maladii benigne ale glandei afl la evidena
ultimului an. mamare, pe parcursul medicului oncolog pe
ultimului an x 100. parcursul ultimului an.
5. A scdea proporia pacientelor 5.1. Proporia pacientelor cu st. III- IV Numrul pacientelor cu st. III- Numrul total pacientelor
cu st. III- IV prin ndeplinirea prin ndeplinirea prevederilor PCN IV prin ndeplinirea cu st. III- IV prin
prevederilor PCN Cancerul Cancerul glandei mamare pe prevederilor PCN Cancerul ndeplinirea prevederilor
glandei mamare parcursul unui an glandei mamare pe parcursul PCN Cancerul glandei
unui an x 100. mamare pe parcursul
unui an
6. A spori numrul investigaiilor, 6.1. Proporia pacientelor la care s-a Numrul pacientelor la care s-a Numrul total de
gradului de expresie a ReEs, efectuat determinarea gradului de efectuat determinarea gradului pacientelor la care s-a
RePg, Her2/neu conform expresie a ReEs, RePg, Her2/neu de expresie a ReEs, RePg, efectuat determinarea
prevederilor PCN Cancerul conform prevederilor PCN Cancerul Her2/neu conform prevederilor gradului de expresie a
glandei mamare glandei mamare pe parcursul PCN Cancerul glandei ReEs, RePg, Her2/neu
ultimului an. mamare pe parcursul ultimului conform prevederilor
an. PCN Cancerul glandei
mamare pe parcursul
x 100.
ultimului an.

7. A spori numrul pacientelor Proporia pacientelor supuse Numrul pacientelor supuse Numrul total pacientelor
supuse tratamentului radical tratamentului radical complex tratamentului radical complex supuse tratamentului
complex conform prevederilor conform prevederilor PCNCancerul conform prevederilor PCN radical complex conform
PCNCancerul glandei mamare glandei mamare pe parcursul Cancerul glandei mamare pe prevederilor PCN
ultimului an. parcursul ultimului an x 100. Cancerul glandei
mamare pe parcursul
ultimului an x 100.

43
ANEXE
Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor.

Verificai snii n fiecare lun.


Trecei controlul profilactic la medicul de familie i ginecolog anual.
La indicaiile medicului de familie, ginecologului sau oncologului efectuai USG snilor
sau mamografia.

Anexa 2. Ghidul pacientei cu CGM

In caz ca la dumneavoastr sau la oricare persoan s-a depistat cancerul


glandei mamare (CGM), aceasta informaie v-ar putea fi de folos pentru a
reaciona adecvat la deciziile medicului n cadrul tratamentului :
Cancerul glandei mamare este tumor malign i ntrzierea n tratament
poate s v complice situaia, deoarece n acest timp tumora va crete.
Diagnosticul de CGM nu este fatal. Rezultatele tratamentului depind de
extinderea tumorii, nsa foarte mult depind i de faptul ct de minuios vei
ndeplini indicaiile medicilor.
Tratamentul CGM, de regul, este un tratament complex, care prevede mai
multe metode - tratament medicamentos, radioterapie, tratament chirurgical. De
aceia, n elaborarea programului de tratament particip specialitii corespunztori.
Programul de tratament propus este elaborat n funcie de extinderea
procesului tumoral i particularitile organismului dumneavoastr.
44
Fiecare component al programului de tratament are pondere anumit n
iradicalizarea CGM.
Tratamentul medicamentos include chimioterapia, remedii antiangiogenice i
hormonoterapia. Fiecare din aceste remedii au funcia sa n lichidarea tumorii
maligne.
Preparatele chimioterapice distrug celulele canceroase. Acest tratament se
efectueaz cu introducerea a unui sau a mai multor preparate, care acioneaz la
diverse etape de nmulire a celulei canceroase. n unele cazuri se aplic
chimioterapia concomitent cu terapia antiangiogenic.
Remediile antiangiogenice contribuie la micorarea tumorii prin faptul c
distrug reeaua de vase sangvine n tumor i, prin aceasta micoreaz transportul
de oxigen i a substanelor nutritive necesare pentru alimentaia tumorii,
contribuind la moartea treptat a celulelor canceroase.
Hormonoterapia contribuie la blocarea accesului hormonilor (estrogeni,
prolactina etc.) care determin creterea tumorii.
Toate remediile tratamentului medicamentos acioneaz nu numai n direcia
distrugerii celulelor tumorii n glanda mamar, ci i a celulelor canceroase care,
posibil, au migrat din tumor n alte organe. Cu ct tumora n glanda mamar e mai
mare, cu att e mai mare posibilitatea migrrii celulelor canceroase n ganglionii
limfatici i alte organe. De aceea, n tumorile extinse, tratamentul se ncepe de la
chimioterapie. Sunt i alte particulariti ale tumorii, care fac necesar
chimioterapia la prima etap de tratament complex.
Radioterapia acioneaz distrugtor asupra celulelor canceroase, se aplic pe
glanda mamar afectat i ganglionii limfatici regionali.
Tratamentul chirurgical e principala etap de tratament, deoarece se nltura
tumora canceroasa i ganglionii limfatici adiaceni, probabilitatea afectrii
tumorale a crora e mare.
Tipul interveniei chirurgicale depinde de extinderea tumorii, localizarea n
glanda mamar i de alte particulariti ale tumorii i organismului. n CGM se
efectueaz 2 tipuri de intervenii chirurgicale: nlturarea unei pri a glandei
mamare cu ganglionii limfatici regionali - aa numita operaie organomenajant
sau nlturarea total a glandei mamare cu ganglionii limfatici regionali -
mastectomia. Medicul va lmuri care tip de operaie v este indicat i de ce.
Trauma psihologic dup nlturarea glandei mamare se poate diminua prin plastia
glandei mamare nlturate cu implant artificial la ultima etap a interveniei
chirurgicale sau peste un timp dup mastectomie.
Intervenia chirurgical se efectueaz n condiii de staionar; durata
pregtirii
preoperatorie i vitalizrii plgii dup operaie depinde de particularitile
organismului.
45
In perioada postoperatorie medicul va indica cnd i ce volum de micri cu
braul corespunztor e necesar de efectuat pentru restabilirea funciei acestuia.
In cazuri necesare se indic masaj al braului, magnetoterapia i alte masuri de
recuperare.
Tratamentul CGM nu se finiseaz cu intervenia chirurgical; urmeaz cure
de chimioterapie (numrul curelor 4-6 sau mai multe - va fi determinat de
particularitile tumorii sau extinderea ei), hormonoterapia sau /i radioterapia.
Tratamentul medicamentos sau /i radioterapic dup intervenia chirurgical
micoreaz probabilitatea dezvoltrii recidivelor n cicatrice i metastazelor n alte
organe. Chimioterapia ca i tratamentul antiangiogenic (cu Herceptina) poate
aduce la efecte adverse (greuri, vom, diaree, schimbri n analiza de snge,
cderea prului etc.). Medicul va indica remedii speciale pentru prevenirea
efectelor adverse. n cazuri necesare medicul va ntrerupe tratamentul sau va
schimba remediile medicamentoase.
Pe parcursul tratamentului e necesar de respectat un regim special cu
limitarea efortului fizic i psihic i alimentaie corect. E necesar de evitat
expunerea la raze solare, de exclus frecventarea bilor finlandeze (cu aburi), de
splat corpul sub curgtoare (du), de exclus ntrebuinarea buturilor
alcoolice (pot mri manifestarea efectelor adverse).
Dup externare din spital i la fiecare vizit a medicului se vor indica
termenii urmtoarei vizite sau internri n spital (n caz de necesitate).
Chimioterapia i radioterapia se pot efectua n condiii de staionar sau la
domiciliu, medicul va indica aceasta n funcie de starea general, rezultatele
analizelor, particularitile tumorii.
Hormonoterapia se aplic postoperatoriu n decurs de 2-5 ani n condiii de
domiciliu cu frecventarea periodic a medicului.

nainte de tratament, n cursul acestuia i dup finisarea tratamentului pot


aprea diverse ntrebri i momente necunoscute de dumneavoastr pe care ai
dori s le precizai:
cnd e necesar de nceput tratamentul;
putei oare amna pe un timp tratamentul i care vor fi consecinele;
care e programul de tratament: ce metode include i n ce ordine se vor aplica
acestea?
care pot fi efectele adverse n timpul i dup tratament, prin ce metode se pot
diminua?
n ce termeni se vor manifesta efectele pozitive ale tratamentului?
ct timp va dura tratamentul?
ce trebuie de schimbat n modul de via n timpul tratamentului i dup
finisarea acestuia ?
46
de ce trebuie s renunm la folosirea buturilor alcoolice i la fumat ?
va afecta tratamentul viaa sexual?
care poate fi regimul de via dup tratament?
v putei ntoarce la locul dumneavoastr de lucru dup finisarea tratamentului
sau dup anumite etape de tratament ?
care va fi regimul de monitorizare a dumneavoastr dup tratament, unde vor fi
efectuate investigaiile de control?
Putei discuta cu medicul orice alt problem aprut n cadrul tratamentului.

47
BIBILIOGRAFIE

1. National Guideline Clearinghouse. Palpable breast masses 1


2. National Guideline Clearinghouse. Common breast problems2
3. National Guideline Clearinghouse. Breast cancer in limited-resource countries:
diagnosis and pathology3
4. National Guideline Clearinghouse. Genetic cancer risk assessment and counseling:
recommendations of the National Society of Genetic Counselors4.
5. (-,2007,.3-7)
6. Textbook of Medical Oncology. /Edited by Franco Cavalli, Heine H. Hansen, Stanley B.
Kaye; Martin Dunitz Ltd, 1997.
7. Terapia cancerului: ghid practic. Elemente fundamentale de diagnostic i tratament mul-
timodal. / Miron Lucian, Bild Eduard. Iai: Tehnopress, 2003.
8. ESMO clinical recommendations. / Annals of Oncology, Volume 18, Supplement 2,
2007.
9. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. / Edited by Richard Pazdur,
Lowrence R. Coia, Wiliam J. Hoskins, Lowrence D. Wagman. CMP Medica, 10th edi-
tion, 2007-2008.
10. Chemotherapy protocols. / Third edition. E. Chu; Jones and Bartlett Publishers, Inc.,
2007.
11. Cancer Therapeutic Regimens. / V. Adams, D. DeRemer, M. Holdsworth; McMahon
Publishing, 2008.
12. Cancer Therapeutic Regimens. / V. Adams, D. DeRemer, M. Holdsworth; McMahon
Publishing, 2009.

1
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10618&nbr=005560&string=benign+AND+tumor+A
ND+breast
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12015&nbr=006199&string=benign+AND+tumor+A
ND+breast
3
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9027&nbr=004886&string=benign+AND+tumor+AN
D+breast
4http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5274&nbr=003601&string=benign+AND+tumor+AN
D+breast

48