ANUL XVI Nr.

1, Martie 2011
EDIŢIE BILINGVĂ ROMÂNĂ - ENGLEZĂ

REVISTĂ ÎNSCRISĂ ÎN NOMENCLATORUL PUBLICAŢIILOR

MEDICALE ACREDITATE DE COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA
CLASIFICATĂ CNCSIS ÎN CATEGORIA B+
EDITURA UNIVERSITĂŢII „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU
 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
INSTITUTUL NAŢIONAL DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ
Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu

Cu sprijinul:

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” din COLEGIULUI JUDEŢEAN AL MEDICILOR

SIBIU SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
“VICTOR PAPILIAN”

SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT

SANITAR

ASPECTE CLINICE

REFERATE

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

 ACTA MEDICA TRANSILVANICA
FONDAT LA 1996

Redactor ef:
Prof. Univ. Dr. Liviu Vulcu
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu

Redactor ef adjunct:
Conf. Univ. Dr. Carmen Domnariu
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu
Director al Centrului Regional de S n tate Public Sibiu

Editori asisten i
Violeta Frâncu, Sibiu, România
Manuela Hozan, Sibiu, România
Dana Vulcu, Sibiu, România
Sanda Dura, Sibiu, România
Loredana Piloff, Sibiu, România
Elena Resiga, Sibiu, România
Laura Bala an, Sibiu, România

Colectivul de redac ie
Ion Albu , Cluj România
Ioan Baier, Sibiu, România
Dorin Bardac, Sibiu, România
Lumini a Beldean, Sibiu, România
Minerva Boitan, Sibiu, România
Cristina Maria Borzan, Cluj-Napoca România
Adela Cojan, Sibiu, România
Mircea Deac, Sibiu, România
Doncho Donev, Skopje, Macedonia
tefan I. Dr gulescu, Timi oara, România
Sorin Leucu a, Cluj-Napoca, România
Ioan Mani iu, Sibiu, România
Dusanka Micetic-Turc, Maribor, Slovenia
Manuela Mihalache, Sibiu, România
Cosmin Mihalache, Sibiu, România
Mircea Mi aru, Sibiu, România
Mihai Leonida Neam u, Sibiu, România
Constantin Oprean, Sibiu, România
Adrian Restian, Bucure ti, România
Dan Sab u, Sibiu, România
Arvydas Seskevicius, Kaunas, Lituania
Elisaveta Jasna Stikova, Skopje, Macedonia
Adrian Stretean, Sibiu, România
Enver Roshi, Tirana, Albania
Elzbieta Walewska, Cracovia, Polonia

Expert revizor lingvist tefania Duca Ifrimelea

Secretar redac ie Lidia Iuliana Bugle

 ACTA MEDICA TRANSILVANICA
FOUNDED IN 1996

Editor-in-Chief:
Professor Dr. Liviu Vulcu
"Lucian Blaga" University of Sibiu

Deputy Editor-in Chief:

Associate Professor Dr. Carmen Domnariu
"Lucian Blaga" University of Sibiu
Director of the Regional Public Health Centre of Sibiu

Assistant Editors
Violeta Frâncu, Sibiu, România
Manuela Hozan, Sibiu, România
Dana Vulcu, Sibiu, România
Sanda Dura, Sibiu, România
Loredana Piloff, Sibiu, România
Elena Resiga, Sibiu, România
Laura B l an, Sibiu, România

Editorial Board
Ion Albu , Cluj România
Ioan Baier, Sibiu, România
Dorin Bardac, Sibiu, România
Lumini a Beldean, Sibiu, România
Minerva Boitan, Sibiu, România
Cristina Maria Borzan, Cluj-Napoca România
Adela Cojan, Sibiu, România
Mircea Deac, Sibiu, România
Doncho Donev, Skopje, Macedonia
tefan I. Dr gulescu, Timi oara, România
Sorin Leucu a, Cluj-Napoca, România
Ioan Mani iu, Sibiu, România
Dusanka Micetic-Turc, Maribor, Slovenia
Manuela Mihalache, Sibiu, România
Cosmin Mihalache, Sibiu, România
Mircea Mi aru, Sibiu, România
Mihai Leonida Neam u, Sibiu, România
Constantin Oprean, Sibiu, România
Adrian Restian, Bucure ti, România
Dan Sab u, Sibiu, România
Arvydas Seskevicius, Kaunas, Lituania
Elisaveta Jasna Stikova, Skopje, Macedonia
Adrian Stretean, Sibiu, România
Enver Roshi, Tirana, Albania
Elzbieta Walewska, Cracovia, Polonia

Linguistic/Reviser Expert tefania Duca Ifrimelea

Secretary Editor Lidia Iuliana Bugle

"Nimic nu costă mai mult decât neştiinţa"

(Legea lui Moisil)

 CUPRINS
SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT Dorina E. Popa, Adriana Stănilă, I. Boca 40
SANITAR 4. ANALIZA ROLULUI FUNCŢIILOR
1. MODEL DE INTERVENŢIE PENTRU CORTEXULUI PREFRONTAL ÎN
ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ ŞI ACTIVITATE DETERMINAREA DIFERENŢELOR DE
FIZICĂ ÎN ROMÂNIA VÂRSTĂ ÎN PROCESAREA LIMBAJULUI:
Carmen Domnariu 1 ACORDUL ÎN NUMĂR GRAMATICAL DINTRE
2. REFORMA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ÎN SUBIECT ŞI PREDICAT
Maria Dunca, Felicia Iftene, R. Balázsi, P. Szabó, M.
ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ
Violeta Frâncu 3 Varga 43
3. ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII – 5. ASPECTE ALE ANXIETĂŢII ŞI DEPRESIEI LA
OBIECTIVELE ŞI VIZIUNILE PENTRU COPILUL CU BALBISM
SĂNĂTATE ŞI PENTRU SĂNĂTATEA Lucia Samochiş, S. Lazăr, Felicia Iftene 47
PUBLICĂ ÎN SECOLUL XXI 6. ROLUL PROTEINEI C REACTIVE ÎN
Valerica Luminiţa Cioca 6 EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
4. STUDIU PRIVIND CONTINUITATEA, CA GLOBAL
DIMENSIUNE A CALITĂŢII SERVICIILOR Zsuzsanna Farkas-Pall, A. Lazăr 51
MEDICALE LA NIVELUL SECŢIILOR DE 7. INFLUENŢA ASOCIERII INFARCTULUI
MEDICINĂ INTERNĂ DIN SPITALELE MIOCARDIC LA PACIENTUL CU ACCIDENT
ORĂŞENEŞTI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT
Antoaneta Drăgoescu 8 ASUPRA PROGNOSTICULUI VITAL ŞI
5. SIGURANŢA PACIENTEI – EXPRESIE A FUNCŢIONAL NEUROLOGIC LA 30 DE ZILE
P. D. Nanu, D. Zdrenghea 53
MANAGEMENTULUI CALITĂŢII
SERVICIILOR DE SĂNĂTATE LA NIVELUL 8. ANALIZA COMPARATĂ A EVOLUŢIEI
UNUI CABINET MEDICAL PRIVAT DE NEUROLOGICE LA SUBIECŢII CARE
OBSTETRICĂ – GINECOLOGIE ASOCIAZĂ UN ACCIDENT VASCULAR
N. Frum 11 CEREBRAL ISCHEMIC LA UN INFARCT
6. MANAGEMENTUL FINANCIAR AL MIOCARDIC ACUT VS. SUBIECŢI CU
RISCULUI ÎN CLINICA “SF. NICOLAE” DIN ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ATENA, GRECIA ISCHEMIC IZOLAT
Cristina Crina Negrescu 15 P. D. Nanu, D. Zdrenghea 57
7. STUDIUL ASUPRA NIVELULUI DE 9. INCIDENŢA FIBRILAŢIEI ATRIALE LA
CUNOŞTINŢE PRIVIND RESPECTAREA BOLNAVII CU CARDIOMIOPATIE
UNUI STIL DE VIAŢĂ SĂNĂTOS LA DILATATIVĂ
PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT A. Dindeal, Dana Pop, D. Zdrenghea 61
Carmen Narcisa Natea 18 10. ROLUL BNP ŞI NT-PROBNP ÎN
8. CERCETARE EXPERIMENTALĂ PE INSUFICIENŢA CARDIACĂ
R. Boieşan 66
ANIMALE DE LABORATOR (ŞOARECI ALBI)
EXPUSE LA ZGOMOT INDUSTRIAL 11. PARTICULARITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI
C. Mohor, D. I. Bardac 24 TERAPEUTICE ALE MALFORMAŢIILOR
9. CÂMPURI ELECTROMAGNETICE DE JOASĂ CARDIACE CRITICE- EXPERIENŢA UNUI
FRECVENŢĂ FACTORI DE RISC SINGUR CENTRU
Rodica Togănel, Anca Sglimbea, Cristina Blesneac,
PROFESIONAL
Virginia Marina 27 Iolanda Muntean, Liliana Gozar, Amalia Făgărăşan,
Horaţiu Suciu 68
10. STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PATOLOGIEI
TRAUMATICE MECANICE PRODUSE PRIN 12. INFECŢII FUNGICE INVAZIVE: FACTORI DE
HETEROAGRESIUNE ÎN CADRUL RISC ŞI EVOLUŢIE LA PACIENŢII CU
VIOLENŢEI DOMESTICE HEMOPATII MALIGNE
Sanda Dura, I. Baier, H. Dura 31 Cristina Lucia Blag, G. Popa 71
13. PRACTICI GREŞITE URMATE DE ACCIDENT
ASPECTE CLINICE PRIN EXPUNERE LA SÂNGE LA
1. SCREENING OFTALMOLOGIC PRIVIND PERSONALUL MEDICO-SANITAR DINTR-UN
EFECTUL ILUMINATULUI ASUPRA SPITAL CLINIC DE URGENŢĂ
FUNCŢIEI VIZUALE Teodora Călin 75
S. Miclescu, Camelia Bogdănici, Adriana Stănilă 34 14. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND
2. APORTUL TOMOGRAFIEI ÎN COERENŢA SINDROAMELE PARANEOPLAZICE
OPTICĂ ÎN DIAGNOSTICUL ŞI ASOCIATE CANCERULUI
CLASIFICAREA EDEMULUI MACULAR BRONHOPULMONAR. PREZENTARE DE
DIABETIC CAZ
Diana Popa, H. Demea, Sorina Demea, Monica Gavriş 37 Livia Mirela Popa 78
3. MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR 15. CANCERUL GASTRIC LA PACIENŢII DE ≥ 75
HEMODINAMICI OCULARI MĂSURAŢI PRIN DE ANI
R. Kiss, L. Kiss, J. P. Porr, S. Zaharia 80
ECOGRAFIE DOPPLER COLOR LA
PACIENŢII CU GLAUCOM PROGRESIV 16. CIROZA HEPATICĂ – FACTOR DE RISC ÎN
 CUPRINS
LITIAZA BILIARĂ 2. PĂRINTELE CO-TERAPEUT ÎN TERAPIA
Dana Silvia Vulcu 82 ABA, FORMĂ DE TERAPIE ALTERNATIVĂ
17. LITIAZA BILIARĂ LA PACIENŢII CU APLICATĂ ÎN CAZUL COPIILOR CU AUTISM
REZECŢIE GASTRICĂ ÎN CLINICA DE PSIHIATRIE PEDIATRICĂ
Dana Silvia Vulcu 85 CLUJ - NAPOCA
18. ANCHETĂ PRIVIND INFLUENŢA Cristea Monica, Roxana Sipos, Felicia Iftene 124
LEGISLAŢIEI SANITARE ASUPRA 3. LEZIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII ÎN
CALITĂŢII VIEŢII PACIENŢILOR CU TRAUMATISMELE VERTEBRALE
INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ ÎN C. Roşca, Ioana Monica Stoiţă 126
STADIU DE DIALIZĂ 4. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ÎN
G. Diaconu , L. Vulcu 87 NEUROPATIA DIABETICĂ
19. LOCUL OPERAŢIEI CEZARIENE ÎN Bianca Moscu, M. Pereanu 128
OBSTETRICA MODERNĂ 5. NOUTĂŢI ÎN TRATAMENTUL SCLEROZEI
Cazia Mira Iuliana Păun, C. Păun, A. Ciocănea 90 MULTIPLE
20. SCREENINGUL CANCERULUI DE COL M. G. Avram, M. Pereanu 132
UTERIN LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 6. GHID TERAPEUTIC AL URTICARIEI
DE ANI Corina Porr, P. J. Porr 136
R. Popovici, V. Popovici, E. Anton 92 7. ALGORITM DE TRATAMENT ÎN
21. ANALIZA FACTORILOR FAVORIZANŢI FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
IMPLICAŢI ÎN APARIŢIA TUMORILOR B. Ciubara, O. Alexa 139
CUTANATE MELANOCITARE ŞI NON-
MELANOCITARE
Maria Rotaru, Gabriela Iancu, Manuela Mihalache 95
22. IMPORTANŢA RELAŢIEI ANATOMICE A
PEDICULULUI VERTEBRAL CU
RĂDĂCINILE NERVOASE LA NIVEL
TORACIC ÎN EFECTUAREA
VERTEBROPLASTIEI
M. Sopon, C. Matei, I. Baier, T. Stanciu 99
23. ADRESABILITATEA LA MEDICUL DENTIST
A COPIILOR PROVENIND DIN FAMILII
DEFAVORIZATE DIN JUDEŢUL SIBIU
Mona Ionaş, Maria Magher, Diana Mârza, Mariana
Sabău, T. Ionaş, Anca Frăţilă 102
24. SUDIU IN VITRO ASUPRA CALITĂŢII
SIGILĂRII SPAŢIULUI ENDODONTIC CU
DIFERITE MATERIALE
Anca Torcătoru, Alina Maria Nan, Ileana Roman 105
25. MODIFICĂRI PATOLOGICE LA NIVEL
PARODONTAL ÎN CAZUL PERSOANELOR
VÂRSTNICE
V. Nicolae 107
26. CONTROLUL CU SUCCES AL
BRUXISMULUI. O NOUĂ GENERAŢIE DE
GUTIERE OCLUZALE
V. Nicolae 109
27. RESTABILIREA FUNCŢIEI FIZIONOMICE A
UNUI PACIENT CU INCLUZIUNE DE CANIN
Diana Mârza, Alina Cristian, Mona Ionaş, Anca Fraţilă 111
28. PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI
STOMATOLOGIC LA PACIENŢII
HEMOFILICI
Laura Ştef, Alina Cătană, Gabriela Boţa, Andreea Şteţiu 114
29. CARACTERISTICI MORFOLOGICE ŞI
EVOLUTIVE ALE TECII EPITELIALE
HERTWIG ŞI IMPLICAREA EI ÎN
CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA
RADICULARĂ A DINŢILOR IMATURI
Daniela Eşian, A. Monea 117

REFERATE
1. CALITĂŢILE LEADERSHIP-ULUI
N. Frum 121
 TABLE OF CONTENTS
PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT DIFFERENCES IN LANGUAGE PROCESSING:
1. INTERVENTION PATTERN REGARDING GRAMMATICAL NUMBER AGREEMENT
HEALTHY FOOD AND PHYSICAL ACTIVITY BETWEEN SUBJECT AND VERB
IN ROMANIA Maria Dunca, Felicia Iftene, R. Balázsi, P. Szabó, M.
Carmen Domnariu, Florentina Furtunescu 143 Varga 184
2. HEALTH SERVICES REFORM IN THE 5. ASPECTS OF THE ANXIETY AND
PRIMARY HEALTH CARE DEPRESSION AT THE STUTTERING CHILD
Violeta Frâncu 145 Lucia Samochiş, S. Lazăr, Felicia Iftene 188
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION- 6. THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN
OBJECTIVES AND POINTS OF VIEW FOR GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK
HEALTH AND FOR PUBLIC HEALTH IN THE ASSESSMENT
XXI CENTURY Zsuzsanna Farkas-Pall, A. Lazăr 192
Valerica Luminiţa Cioca 148 7. THE INFLUENCE OF MYOCARDIAL
4. STUDY ABOUT CONTINUITY, AS A INFARCTION ASSOCIATION IN ISCHEMIC
DIMENSION OF MEDICAL SERVICE CEREBRAL STROKE SUBJECTS ON THE 30
QUALITY, AT THE LEVEL OF INTERNAL DAYS VITAL AND NEUROLOGICAL
MEDICINE DEPARTMENT OF THE CITY PROGNOSIS
HOSPITALS P. D. Nanu, D. Zdrenghea 194
Antoaneta Drăgoescu 150 8. THE COMPARED ANALYSIS OF THE
5. FEMALE PATIENT SAFETY- EXPRESSION NEUROLOGICAL EVOLUTION IN SUBJECTS
OF THE QUALITY MANAGEMENT OF THE THAT ASSOCIATE ACUTE MYOCARDIAL
HEALTH SERVICES IN AN OBSTETRICS- INFARCTION AND STROKE VS. STROKE
GYNECOLOGY PRIVATE MEDICAL ONLY SUBJECTS
PRACTICE P. D. Nanu, D. Zdrenghea 198
N. Frum 153 9. INCIDENCE OF THE ATRIAL FIBRILATION IN
6. THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE PATIENTS WITH DILATED
RISK IN THE “SAINT NICHOLAS”CLINIC CARDIOMYOPATHY
FROM ATHENS GREECE A. Dindeal, Dana Pop, D. Zdrenghea 202
Cristina Crina Negrescu 157 10. THE ROLE OF BNP AND NT-PROBNP IN
7. STUDY ON THE LEVEL OF KNOWLEDGE ON HEART FAILURE
THE OBSERVANCE OF A HEALTHY R. Boieşan 207
LIFESTYLE IN PATIENTS WITH DIABETES 11. EPIDEMIOLOGIC AND THERAPEUTIC
Carmen Narcisa Natea 160 FEATURES OF CRITICAL CONGENITAL
8. APPLIED RESEARCH ON TEST ANIMALS HEART DISEASES- A SINGLE CENTER
(WHITE MICE) EXPOSED TO INDUSTRIAL EXPERIENCE
NOISE Rodica Togănel, Anca Sglimbea, Cristina Blesneac,
C. Mohor, D. I. Bardac 165 Iolanda Muntean, Liliana Gozar, Amalia Făgărăşan,
9. LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC Horaţiu Suciu 210
FIELDS OCCUPATIONAL RISK FACTORS 12. INVASIVE FUNGAL INFECTIONS. RISK
Virginia Marina 168 FACTORS AND EVOLUTION IN PATIENTS
10. EPIDEMIOLOGICAL REFERENCES OF THE WITH MALIGNANT HEMOPATHIES
MECHANICAL TRAUMA SECONDARY TO Cristina Lucia Blag, G. Popa 213
THE INTERPERSONAL AGGRESSION IN 13. WRONG MEDICAL PROCEDURES
THE CONTEXT OF DOMESTIC VIOLENCE FOLLOWED BY AN ACCIDENT THROUGH
Sanda Dura, I. Baier, H. Dura 172 BLOOD EXPOSURE IN THE MEDICO-
SANITARY PERSONNEL IN A CLINICAL
CLINICAL ASPECTS EMERGENCY HOSPITAL
1. OPHTHALMIC SCREENING REGARDING Teodora Călin 217
THE LIGHTING EFFECT ON VISUAL 14. PERSONAL RESEARCH REGARDING THE
FUNCTION PARANEOPLASIC SYNDROMES
S. Miclescu, Camelia Bogdănici, Adriana Stănilă 175 ASSOCIATED TO THE
2. THE CONTRIBUTION OF OPTICAL BRONCHOPULMONARY CANCER. CASE
COHERENCE TOMOGRAPHY IN THE PRESENTATION
DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF Livia Mirela Popa 220
DIABETIC MACULAR EDEMA 15. GASTRIC CANCER IN PATIENTS ≥ 75 YEARS
Diana Popa, H. Demea, Sorina Demea, Monica Gavriş 178 R. Kiss, L. Kiss, J. P. Porr, S. Zaharia 222
3. CHANGES OF OCULAR HAEMODINAMIC 16. THE LIVER CIRRHOSIS - RISK FACTOR FOR
PARAMETERS ASSESED BY COLOUR BILIARY LITHIASIS
Dana Silvia Vulcu 224
DOPPLER IMAGING IN GLAUCOMA
PROGRESSION PATIENTS 17. BILIARY LITHIASIS IN PATIENTS WITH
Dorina E. Popa, Adriana Stănilă, I. Boca 181 GASTRECTOMY
Dana Silvia Vulcu 227
4. ANALYSIS OF THE ROLE OF PREFRONTAL
CORTEX IN DETERMINING AGE 18. SURVEY ON HEALTH LEGISLATION
 TABLE OF CONTENTS
INFLUENCE ON THE QUALITY OF LIFE OF 4. PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES IN
THE PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DIABETIC NEUROPATHY
DIALYSIS STAGE Bianca Moscu, M. Pereanu 268
G. Diaconu , L. Vulcu 229 5. NEWS IN MULTIPLE SCLEROSIS
19. THE PLACE OF THE CAESAREAN SURGERY TREATMENT
IN MODERN OBSTETRICS M. G. Avram, M. Pereanu 272
Cazia Mira Iuliana Păun, C. Păun, A. Ciocănea 232 6. A THERAPEUTIC GUIDELINE OF URTICARIA
20. THE SCREENING FOR CERVICAL CANCER Corina Porr, P. J. Porr 276
IN WOMEN OVER 60 YEARS 7. TREATMENT ALGORITHM FOR DISTAL
R. Popovici, V. Popovici, E. Anton 234 HUMERUS FRACTURES
21. THE ANALYSIS OF THE RISK FACTORS B. Ciubara, O. Alexa 279
INVOLVED IN MELANOCYTIC AND
NONMELANOCYTIC SKIN CANCERS
Maria Rotaru, Gabriela Iancu, Manuela Mihalache 236
22. THE IMPORTANCE OF THE ANATOMIC
RELATION OF THE SPINAL PEDICLE WITH
THE NERVOUS ROOTS AT THE THORACIC
LEVEL FOR VERTEBROPLASTY
M. Sopon, C. Matei, I. Baier, T. Stanciu 240
23. THE ADDRESSABILITY TO THE DENTIST OF
THE CHILDREN FROM DISADVANTAGED
FAMILIES IN SIBIU
Mona Ionaş, Maria Magher, Diana Mârza, Mariana
Sabău, T. Ionaş, Anca Frăţilă 243
24. AN IN VITRO STUDY REGARDING THE
QUALITY OF ENDODONTIC SPACE
SEALING USING DIFFERENT ROOT
FILLING MATERIALS
Anca Torcătoru, Alina Maria Nan, Ileana Roman 245
25. CHANGES IN PERIODONTAL PATHOLOGY AT
ELDERLY PEOPLE
V. Nicolae 247
26. THE SUCCESSFUL CONTROL OF THE
BRUXISM. A NEW GENERATION OF
OCCLUSAL TRAY
V. Nicolae 249
27. RESTORING THE PHYSIOGNOMIC
FUNCTION OF A PATIENT WITH AN
IMPACTED CANINE TOOTH
Diana Mârza, Alina Cristian, Mona Ionaş, Anca Fraţilă 251
28. FEATURES OF THE DENTAL TREATMENT
IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA
Laura Ştef, Alina Cătană, Gabriela Boţa, Andreea Şteţiu 254
29. MORPHOLOGICAL AND DEVELOPMENTAL
CHARACTERISTICS OF THE HERTWIG’S
EPITHELIAL ROOT SHEATH AND ITS
INVOLVEMENT IN THE ROOT GROWTH
AND DEVELOPMENT OF THE IMMATURE
TEETH
Daniela Eşian, A. Monea 257

ESSAYS
1. LEADERSHIP QUALITIES
N. Frum 261
2. THE PARENT AS CO-THERAPIST IN ABA
THERAPY - ALTERNATIVE FORM OF
THERAPY FOR CHILDREN WITH AUTISM
APPLIED IN THE CLINIC OF PEDIATRIC
PSYCHIATRY CLUJ – NAPOCA
Cristea Monica, Roxana Sipos, Felicia Iftene 264
3. SPINE DAMAGE IN THE VERTEBRAL
TRAUMA
C. Roşca, Ioana Monica Stoiţă 266
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

MODEL DE INTERVENŢIE PENTRU ALIMENTAŢIE

SĂNĂTOASĂ ŞI ACTIVITATE FIZICĂ ÎN ROMÂNIA

CARMEN DOMNARIU1, FLORENTINA FURTUNESCU2

1
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

Cuvinte cheie: Rezumat: Având în vedere creşterea numărului de persoane supraponderale şi/sau obeze la nivel
obezitatea, alimentaţia mondial, european şi naţional, şi mai ales tendinţele îngrijorătoare ale acestui fenomen la copii şi
nesănătoasă, adolescenţi, în concordanţă cu strategiile europene ale Organizatiei Mondiale a Sănătăţii şi ale
inactivitatea fizică, Comisiei Europene, Ministerul Sănătăţii din România implementează un proiect strategic pentru
strategii de intervenţie promovarea unei alimentaţii sănătoase şi a activităţii fizice în rândul copiilor şi adolescenţilor cu scopul
creşterii procentului copiilor şi adolescenţilor care adoptă un stil de viaţă sănătos, urmărind pe termen
lung scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin boli cardiovasculare, cancer şi diabet.

Keywords: obesity, Abstract: Considering the increasing number of the overweight and obese persons at a global, european
unhealthy nutrition, and national level and mostly the alarming tendencies of this phenomenon in children and adolescents,
sedentarism, in accordance with the European strategies of the World Health Organisation and of the European
intervention strategies Commission, the Health Minister from Romania is implementing a strategic project for the promotion of
a healthy nutrition and of the physical activity among the children and the adolescents with the purpose
of a increasing percentage of the children and adolescents that have a healthy life style pursuing on a
long term the reducing of the mortality and morbidity through cardiovascular diseases, cancer and
diabetes.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Organizatia Mondială a Sănătăţii a arătat în Raportul
Mondial al Sănătăţii din 2002 că în majoritatea ţărilor, câţiva
factori de risc majori sunt responsabili de cea mai mare parte a
morbidităţii şi mortalităţii (1). Pentru bolile netransmisibile cei
mai importanţi factori de risc sunt hipertensiunea arterială,
hipercolesterolemia, aportul inadecvat de fructe şi legume,
supragreutatea sau obezitatea, inactivitatea fizică şi consumul de
tutun. Cinci dintre aceştia sunt în strânsă legătură cu dieta şi
activitatea fizică (2).
Cercetările arată că oamenii care duc o viaţă activă din
punct de vedere fizic, care nu fumează, care consumă alcool în
cantităţi moderate, care consumă fructe şi legume din
abundenţă, au un risc de deces cu 25% mai scăzut decât cei care
au obiceiuri nesănătoase legate de aceste comportamente (3).
Unei persoane supraponderale cu o înălţime medie îi creşte
riscul de deces cu aproximativ 30 % pentru fiecare 15 kg în plus
(3).
Dietele nesănătoase şi inactivitatea fizică sunt astfel
printre cauzele principale ale bolilor netransmisibile majore,
inclusiv boli cardiovasculare, diabet zaharat tip 2 şi anumite
tipuri de cancer (2).
O persoană obeză generează cheltuieli mai mari de
îngrijire a sănătăţii decât o persoană normoponderală şi costurile
cresc disproporţionat cu nivelul de creştere al indicelului masei
corporale(3). Cu toate acestea, pe parcursul unei vieţi, estimările
existente arată că o persoană obeză generează cheltuieli mai
mici decât o persoană de greutate normală (dar mai mare decât
un fumător, în medie) (3).
Obezitatea este considerată în prezent o pandemie
(4,5). Răspândirea obezităţii a fost asociată cu creşterea ratei
bolilor cronice şi afectează longevitatea, în special în rândul
adulţilor tineri (4, 6). Datele publicate de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) şi Asociaţia Internaţională pentru Studiul
Obezităţii (IASO) sugerează că numărul de persoane obeze din
Europa s-a triplat în ultimii 20 de ani şi a dus la o prevalenţă de
130 milioane obezi şi 400 milioane de persoane supraponderale
care trăiesc în Europa (figura 1) (4). Ratele de obezitate în ţările
OCDE vor continua să crească, dacă se menţin tiparele
observate până acum (4,7).
Obezitatea poate fi determinată atât de o problemă
medicală cât şi de adoptarea unui stil de viaţă nesănătos, iar
aceşti doi factori trebuie să fie abordaţi într-un context familial,
individual şi social. În prezent trăim într-un aşa-numit mediu
"obezogenic”- un mediu care promovează tot mai mult un aport
mare de energie şi comportamente sedentare. Mulţi factori
influenţează alegerile persoanelor în populaţia generală şi
provocarea este de a crea un mediu favorabil pentru a face
alegeri sănătoase (4).
Pentru a acţiona în sensul determinării populaţiei de a
face astfel de alegeri sănătoase, în concordanţă cu strategia
europeană pentru nutriţie, supragreutate şi obezitate, Guvernul
României prin Ministerul Sănătăţii derulează în perioada august
2009 - aprilie 2011 la nivel naţional proiectul strategic
“Creşterea accesului la servicii de prevenţie medicală primară
pentru copiii şi adolescenţii din România. Alimentaţia
sănătoasă şi activitatea fizică în rândul copiilor şi
adolescenţilor din România”, finanţat din fonduri acordate de
către Guvernul Norvegiei prin intermediul Programului
Norvegian de Cooperare pentru Creştere Economică şi

1
Autor Corespondent: Carmen Domnariu, Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
cdomnariu@yahoo.com, tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redacţie în 27.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)1-2

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 1

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Dezvoltare Durabilă în România. În cadrul acestui proiect, CONCLUZII

Ministerul Sănătăţii din România, ca Promotor, asigură Ţinând cont de creşterea numărului de persoane
cofinanţarea şi are ca unitate de implementare Institutul supraponderale şi/sau obeze la nivel mondial şi european, şi mai
Naţional de Sănătate Publică - Centrul Regional de Sănătate ales de tendinţele îngrijorătoare ale acestui fenomen la copii şi
Publică Sibiu. Partenerii instituţionali ai proiectului sunt: adolescenţi, pentru a gestiona această problemă de sănătate
Institutul de Sănătate Publică din Oslo, Norvegia, Ministerul publică într-o manieră eficace şi durabilă, autorităţile din
Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului (MECTS) din România au conceput acest proiect pentru dezvoltarea unor
România şi Asociaţia de Psihologia Sănătăţii din România (8). politici de prevenţie primară bazate pe dovezi cu scopul de a
sprijini copiii sanătoşi să ramână adulţi sănătoşi.
Figura nr. 1. Prevalenţa obezităţii, exprimată în procente, în
Europa, la bărbaţi (primele 4 figuri) şi la femei (ultimele REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
patru figuri) 1. The world health report 2002. Reducing risks, promoting
healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
2. World Health Organization, Global strategy on diet,
physical activity and health, 2004, ISBN 92-4-159222- 2
3. Franco Sassi, Obesity and the Economics of Prevention,
FIT NOT FAT, ISBN 978-92-64-06367-9 (print), ISBN
978-92-64-08486-5 (PDF)
4. Focusing On Obesity Through A Health Equity Lens, A
collection of innovative approaches and promising
practices by health promotion bodies in Europe to
counteract obesity and improve health equity, Yoline
M.Kuipers, EuroHealthNet, 2009, www.eurohealthnet.eu
5. James WFT. Epidemiology of obesity. International
Journal of Obesity 1992; 16(2 suppl):23–6
6. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T (eds.). The Challenge
of Obesity in the WHO European Region and the Strategies
for Response. Copenhagen, WHO Regional Office for
Sursa: © International Association for the Study of Europe (2007).
Obesity (IASO), London – Feb 2009 7. Sassi F, Devaux M, Cecchini M, Rusticelli E. The Obesity
Proiectul are ca scop creşterea procentului copiilor şi Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in
adolescenţilor care adoptă un stil de viaţă sănătos urmărind pe Selected OECD Countries (2009)
termen lung scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin boli 8. www.ms.comunitate-sanatoasa.ro
cardiovasculare, cancer şi diabet.
Prin activităţile sale, proiectul contribuie direct la
realizarea unor componente ale Strategiei Europene pe Nutriţie,
Activitate Fizică şi Sănătate, sprijinind procesul de realizare a
politicilor de sănătate în domeniul promovării sănătăţii în
România, pornind de la dovezi ştiinţifice, studii de cercetare,
utilizând abordări inter-instituţionale şi inter-disciplinare atât la
nivel naţional cât şi la nivel descentralizat, judeţean şi urmărind
conturarea unui Plan Naţional de Activitate Fizică şi Nutriţie
Sănătoasă.
Proiectul include patru componente: prima
componentă de dezvoltare instituţională prin facilitarea de
parteneriate interinstituţionale, dezvoltarea de planuri de acţiune
la nivel judeţean/ local în vederea promovării adoptării de
comportamente sănătoase – nutriţie şi activitate fizică – la copii
şi adolescenţi; a două componentă de cercetare prin asigurarea
de studii pe eşantion naţional privind stilul de viaţă sănătos
precum şi cercetări de marketing social, a treia componentă de
promovarea sănătăţii în vederea schimbării comportamentelor
pentru asigurarea vizibilităţii concomitentă proiectului la nivel
individual, organizaţional şi comunitar şi a patra componentă
legislativă cu propuneri de modificări pentru cadrul legislativ
care să susţină implementarea durabilă a modelelor de
schimbare a comportamentelor la nivel local, judeţean, naţional.
Campania VIAŢA privind schimbarea comportamentelor
realizată în cadrul proiectului, are scopul de a responsabiliza
individul (copilul, părintele, medicul de familie, profesorul,
educatorul etc.) de a duce un stil de viaţă sănătos. Campania este
un model de abordare interinstituţională, interdisciplinară şi
integrată pe mai multe nivele (individual, local, judeţean,
naţional) ce are ca scop nu numai conştientizarea populaţiei ci şi
schimbarea efectivă de comportamente.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 2

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

REFORMA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ÎN ASISTENŢA

MEDICALĂ PRIMARĂ

VIOLETA FRÂNCU 1
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Asistenţa medicală primară este definită de OMS ca fiind asistenţa fundamentală a stării de
medicina primară, sănătate, accesibilă, la un preţ suportabil pentru ţară şi pentru comunitate, realizabilă prin metode
reformă, calitatea verificate practic şi ştiinţific şi acceptabile social. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă primul nivel
serviciilor medicale de contact al pacientului cu sistemul de sănătate, constituind prima etapă a unui proces continuu de îngrijire al
sănătăţii. Lucrarea de faţă subliniază importanţa creşterii rolului asistenţei primare în vederea îmbunătăţirii
performanţei sistemului sanitar. Rezultatele atestă faptul că există încă o serie de dificultăţi la nivelul
asistenţei primare, plecând de la dotarea cabinetelor, birocraţia excesivă şi până la relaţia dintre medic şi
pacient, dar se fac eforturi în a se satisface, pe cât posibil, aşteptările şi nevoile oamenilor bolnavi.

Keywords: primary Abstract: Primary care is defined by WHO as essential to health care., Accessible at a tolerable price
health care, reform, for the country and community, practical and proven methods made possible by scientific and socially
quality of health acceptable. Primary health care is the first level of contact with the patient's health is the first step in a
services continuum of health care. The paper stresses the importance of increasing the role of primary care to
improve health system performance. The results show that there are still some difficulties with the
primary care, based on equipment cabinets, excessive bureaucracy and to the relationship between
doctor and patient, but efforts are made to satisfy, as far as possible, the expectations and needs of sick
people.

INTRODUCERE 40 de persoane selectate aleator, de la un număr de cabinete de

Asistenţa medicală primară este cea mai cunoscută
formă de furnizare a asistenţei medicale în Europa şi oferă
servicii de bază, esenţiale în cadrul sistemului de îngrijiri pentru
sănătate. Asistenţa medicală primară se află, la fel ca întreg
sistemul sanitar, într-o reformare continuă, sănătatea fiind
permanent confruntată cu marile probleme de natură politică şi
socio-economice ale societăţii româneşti, care determină noi
riscuri privind sănătatea populaţiei.
După O.M.S., medicul de familie este medicul de prim
contact cu pacientul, asigurând asistenţa medicală primară,
considerată „cheia de boltă a sănătăţii pentru toţi”
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul acestei lucrări este de a evalua opinia
medicilor de familie, privind strategiile de reformă, progresele şi
impedimentele înregistrate în reformarea sistemului de asistenţă
primară. În acest context am analizat opinia profesioniştilor,
privind optimizarea serviciilor la nivelul asistenţei primare, prin
metodele contemporane de management, orientate spre creşterea
accesibilităţii populaţiei la serviciile medicale primare,
îmbunătăţirea calităţii acestora şi sporirea satisfacţiei pacienţilor.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Studiul a fost realizat în colaborare cu profesionişti de la
nivelul asistenţei primare şi a fost conceput ca o anchetă
calitativă, de opinie, utilizând ca instrument de lucru
chestionarul anonim, cu răspunsuri preformulate.
Studiul a fost efectuat în anul 2010, pe un lot format din
medicină de familie, din municipiul Sibiu.
În urma efectuării anchetei am obţinut următoarele
rezultate: importanţa îngrijirilor primare de sănătate este
confirmată de 87,5% din persoanele studiate, care consideră că
asistenţa primară ar trebui să reprezinte o etapă obligatorie în
adresabilitatea pacientului la sistemul de sănătate. Opinia
subiecţilor cu privire la gradul în care îngrijirile primare ar
trebui să acopere majoritatea problemelor de sănătate ale
pacienţilor a fost exprimată afirmativ în pondere în 82,5% din
cazuri.
În ceea ce priveşte posibilitatea reală de îndeplinire a
acestui obiectiv, doar 67,5% din medici au răspuns afirmativ,
restul de 32,5% argumentându-şi răspunsul negativ, pe baza
dotării necorespunzătoare a cabinetului medical. (Fig.1)
Referitor la gradul de dotare al cabinetelor în care
lucrează, 60% din medicii intervievaţi îl consideră mediu până
la slab. Ideea existenţei unor cabinete mai bine dotate, care ar
duce la o creştere a adresabilităţii pacienţilor şi pentru alte
servicii care pot fi rezolvate în ambulator a fost susţinută de
majoritatea subiecţilor. (77,5%)
Răspunsurile la întrebarea deschisă, privind principalele
nemulţumiri ale medicilor în legătură cu pacienţii care îi
vizitează au scos în evidenţă următoarele aspecte (tabelul nr. 1):
Un alt set de întrebări vizează opinia medicilor în ceea ce
priveşte adresabilitatea pacienţilor la medicul de familie. Datele
studiului arătă, că deşi aceasta este relativ crescută, de 57,5%,
nu se corelează cu un grad de satisfacţie corespunzător al
pacientului. (Fig. 2,3)

1
Autor Corespondent: Violeta Frâncu, Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
francuv@yahoo.com, tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redacţie în 15.11.2010 şi acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 3-5

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 3

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Figura nr. 1. Cauzele care împiedică rezolvarea problemelor rolului prevenţiei în viaţa de zi cu zi.
de sănătate la nivelul cabinetului de medicină primară
Figura nr. 3. Corelaţia dintre adresabilitatea crescută la
100%
medicul de familie şi un grad înalt de satisfacţie a
90% pacientului
80%

60%
12,5%
40%

27,5%
20% 10%
0%
0%

Lipsa dotare Lipsa Altele

competentei
medic de familie 60%

Tabelul nr. 1. Opinia medicilor privind principalele DA

nemulţumiri în relaţia cu pacientul NU intotdeauna
NU
Nr. Principalele nemulţumiri în
Pondere
subiecţi relaţia cu pacientul Opinia medicilor referitoare la crearea de inechităţi între
1. Complianţă variabilă la pacienţi odată cu terminarea fondurilor pentru anumite servicii
14 11,66% sau medicamente compensate sau gratuite arată în opinia a 95%
indicaţiile terapeutice
16 13,33% 2. Practicarea automedicaţiei dintre medici că acestea există şi sunt lipsite de etică medicală.
3. Numărul crescut de consultaţii În ceea ce priveşte respectarea accesului la servicii de
24 20% specialitate cu recomandare medicală de la medicul de familie,
pe lună
4. Atitudinea necorespunzătoare a medicii au răspuns că “nu” într-un procent de 77,5% şi “da”
17 14,16% într-un procent de 22,5%.
pacientului în raport cu medicul
5. Lipsa complianţei pacienţilor în Ca fundament logic al unui sistem de sănătate eficient,
18 15% medicina primară se adresează majorităţii problemelor de
respectarea programului de lucru
6. Lipsa încrederii pacientului în sănătate ale populaţiei. Întrebaţi dacă rolul asistenţei medicale
12 10% actul medical de la nivelul primare ar trebui să fie mult mai important în sistemul de
asistenţei primare sănătate actual, medicii chestionaţi au răspuns: “Da” în 92,5%
7. Altele (dificultatea de a crea un din cazuri şi “Nu” în doar 7,5% .
15,83% sistem de programare a Studiul a fost încheiat printr-o analiză a posibilităţilor de
consultaţiilor pentru pacienţii îmbunătăţire a calităţii serviciilor din asistenţa primară. În acest
19 cronici, lipsa de informare a sens am obţinut următoarele rezultate: 90% din medici au fost
pacienţilor, necunoaşterea de acord cu ambele întrebări enunţate şi anume: dotarea
drepturilor şi obligaţiilor acestora corespunzătoare a cabinetelor şi creşterea motivaţiei
etc.) personalului medical printr-o remunerare corespunzătoare, în
timp ce 10% din medici au fost de acord doar cu prima variantă
de răspuns. În cadrul acestei întrebări medicii şi-au putut
Figura nr. 2. Gradul de adresabilitate la medicul de familie
exprima liber opiniile în legătură cu alte posibilităţi de creştere a
100% performanţelor asistenţei medicale primare.
90%
80%
70% 57,5% CONCLUZII
60% 1. Studiul efectuat pe un lot format din 40 medici de familie
50% din municipiul Sibiu a evidenţiat importanţa asistenţei
40% 30,0%
30% 12,5% primare, ca primă etapă obligatorie de parcurs, în cadrul
20% unui sistem de sănătate eficient.
10% 2. Medicina de familie deţine reale posibilităţi de rezolvare a
0%
majorităţii problemelor de sănătate ale populaţiei, fiind
Crescut Mediu Scăzut
esenţială pentru promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor.
3. Complianţa ridicată în adresabilitatea pacienţilor către
Motivaţiile pacienţilor în legătură cu gradul scăzut de sistemul de sănătate primar nu este urmată întotdeauna de o
satisfacţie se referă la: fondurile limitate pentru reţete gratuite şi satisfacţie pe măsură a pacienţilor asa cum era de aşteptat.
analize de laborator - 26,36%, perioada lungă de aşteptare 4. Studiul a scos în evidenţă o parte din dificultăţile pe care le
pentru efectuarea analizelor de laborator şi a consultaţiilor - întâmpină medicii de familie în activitatea lor şi anume
18,18% şi respectiv - 17,27%, dotarea necorespunzătoare a insuficienţa dotării cabinetelor medicale, fonduri reduse
cabinetelor - 13,63%, tratamente costisitoare pentru pacienţi - pentru medicamentele gratuite/compensate, numărul mare
11,81%, lipsa programării pentru o consultaţie viitoare - de consultaţii pe lună.
11,81%. Într-un procent de 4,09% medicii studiaţi au mai 5. Există situaţii când se crează inechităţi în rândul pacienţilor
amintit ca şi cauze de insatisfacţie a pacienţilor, dificultatea de a prin insuficienţa fondurilor alocate pentru reţetele
crea un sistem de programare pentru pacienţii cronici, ceea ce ar compensate/gratuite.
scădea şi timpul îndelungat de aşteptare, lipsa de informare a 6. În cadrul relaţiei medic-pacient există o doză de
pacienţilor, necunoaşterea drepturilor şi obligaţiilor acestora, subiectivism şi uneori lipsă de consideraţie din partea
ignoranţa pentru propria stare de sănătate, cât şi neînţelegerea pacienţilor faţă de medicul de familie.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 4
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

7. Necesitatea cunoaşterii pacientului dincolo de

antecedentele sale patologice, în contextul relaţiei sale
sociale, cu preferinţele, valorile şi convingerile sale legate
de actul medical.
Propuneri pentru dezvoltarea asistenţei medicale primare:
1. Îmbunătăţirea dotării cabinetelor de medicină de familie,
atât din mediul urban cât şi din cel rural.
2. Reducerea formalităţilor birocratice de la nivelul asistenţei
primare, prin simplificarea eliberării reţetelor şi
formularelor.
3. Posibilitatea înfiinţării unui sistem electronic pentru
programările la consultaţii a pacienţilor cronici.
4. Susţinerea financiară a unor programe naţionale de
dezvoltare a asistenţei medicale primare în mediul rural.
5. Realizarea unor emisiuni televizate de educaţie pentru
sănătate, în cadrul unor programe naţionale de promovare a
sănătăţii.
6. Elaborarea şi distribuirea susţinută de materiale informative
privind profilaxia primordială şi primară.

BIBLIOGRAFIE
1. Bocşan I., Rădulescu I., Rădulescu A., - Cunoştinţe
fundamentale pentru manageri în sănătate publică, vol. I şi
II, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca 2002.
2. Busoi G., - Diagnosticul si terapeutica sănătăţii, în
"Medicina generalã" Ed. Medicalã, Bucureşti, 2006.
3. Jucan Carmen, Jucan N., - Tratat de management medical,
vol. III, Politicile de reformă în sistemul de sănătate ale
noilor ţări membre UE., Ed. Alma Mater, Sibiu, 2007.
4. Restian A., - Bazele medicinii de familie, Ed. Medicală
Bucureşti, 2001.
5. Vlădescu C. - Managementul serviciilor de sănătate, Editura
Expert, 1999.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 5

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII – OBIECTIVELE ŞI

VIZIUNILE PENTRU SĂNĂTATE ŞI PENTRU SĂNĂTATEA
PUBLICĂ ÎN SECOLUL XXI

VALERICA LUMINIŢA CIOCA1

Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: OMS, Rezumat: Organizaţia Mondială a Sănătăţii – OMS este o organizaţie internaţională care are rolul de a
obiective, viziuni, menţine şi coordona situaţia sănătăţii populaţiilor pe glob. În septembrie 2000 s-a desfăşurat la New
sănătate publică York Summit-ul Mileniului. Declaraţia Mileniului adoptată de 191 de ţări printre care şi România,
fixează Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – ODM: Reducerea sărăciei severe; Realizarea
accesului universal la educaţia primară; Promovarea egalităţii între sexe şi afirmarea femeilor;
Reducerea mortalităţii infantile; Îmbunătăţirea sănătăţii materne; Combaterea HIV/SIDA, a malariei şi
a altor boli; Asigurarea unui mediu durabil; Crearea de parteneriate globale pentru dezvoltare.

Keywords: WHO, Abstract: World Health Organization (WHO), in an international organization whose the main role is to
HealthCare, Millenium keep and coordinate health situation of world wide people. People’s health influence the economic
Statement, resolutions developement and the latest is influenced, in turn, by the former. In 1975, it was launched the concept „
Health for everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was adopted the first resolution on
primary health cares, representing a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000 The
statement underlined that a main social objectiv of governments, international organizations and the
entire world comunity would be the health level which is reached by all the people till 2000 and which
allows everybody a productive life socially and economically. The Millenium Statement adopted by 191
countries including Romania sets the Objectives of Millenium Development – OMD. in number of eight
are detailed in the article. By the work done, WHO builds up a safer world in close cooperation with all
countries involved.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Organizaţia Mondială a Sănătăţii – OMS, sau WHO –
World Health Organization, este o organizaţie internaţională
care are rolul de a menţine şi coordona situaţia sănătăţii
populaţiilor pe glob. Sediul central al organizaţiei înfiinţată la 7
aprilie 1948 se află la Geneva, având în prezent un număr de
193 de state membre.
Rolul organizaţiei, stabilit în constituţia ei, este
menţinerea în cea mai bună stare a sănătăţii populaţiilor de pe
glob. Nivelul de sănătate atins trebuie să-i asigure omului o stare
fizică şi psihică pentru a deveni productiv şi folositor societăţii.
Hotărârile OMS au caracter de recomandare,
organizaţia sprijinind statele membre în scopul promovării
sănătăţii prin dobândirea cunoştinţelor şi practicilor medicale.
OMS este un organism internaţional ce apără în mod
obiectiv interesele celor trei „actori” principali dintr-un sistem
sanitar:
1. producătorii de servicii de sănătate,
2. consumatorii acestor servicii,
3. terţul plătitor – administraţia de sănătate.
Există şi organizaţii pentru mediere între producătorii
şi consumatorii de servicii de sănătate.
În anul 1948, prima Adunare Mondială a Sănătăţii a
simţit nevoia creării unei zile mondiale a sănătăţii, iar din anul
1950, Ziua Mondială a Sănătăţii a fost celebrată pe 7 aprilie în
fiecare an. Scopul acestei zile este de a creşte nivelul de
cunoştinţe la nivel global pe o anumită temă de sănătate şi de a
atrage atenţia asupra unei zone prioritare de care să se ocupe
OMS. Această zi este este folosită ca punct de lansare a unor
programe sau proiecte pe termen lung, ale căror acţiuni vor
continua şi după această zi.
În fiecare an, Ziua Mondială a Sănătăţii celebrează o
temă reprezentativă din punct de vedere al Sănătăţii Publice la
nivel mondial. Câteva din ultimele teme sunt:
- 2005 – Fiecare mamă şi fiecare copil contează,
- 2006 – Împreună pentru sănătate,
- 2007 – Mediu sănătos pentru copii,
- 2008 – Protejând sănătatea de încălzirea globală,
- 2009 – Salvăm vieţi. Pregătim spitale pentru situaţii de
urgenţă.
În anul 1974, directorul general al OMS, dr. Halfdan
Mahler, sublinia că starea de sănătate a populaţiei influenţează
dezvoltarea economică şi este influenţată la rândul ei de către
aceasta. Un an mai târziu, în 1975, a lansat conceptul „
Sănătatea pentru toţi până în anul 2000”. Tot în anul 1975 s-a
adoptat prima rezoluţie referitoare la îngrijirile primare de
sănătate, ele reprezentând o strategie pentru atingerea
obiectivului sănătăţii pentru toţi până în anul 2000.
Activităţile desfăşurate în această direcţie au culminat
cu organizarea unei întâlniri internaţionale OMS - UNICEF
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii - Fondul pentru Copii al
Naţiunilor Unite) la Alma-Ata în 12 sept. 1978, la care au
participat 134 guverne şi 67 organizaţii internaţionale.
Documentul fundamental al conferinţei a fost Declaraţia de la

1
Autor Corespondent: Valerica Luminiţa Cioca, Dorobanţi nr 2, bl H4, Ap 2 Buzău, cod 120089, Buzău, România, e-mail: cma_cioca@yahoo.com,
tel +40- 0745606580
Articol intrat în redacţie în 1.02.2010 şi acceptat spre publicare în 9.08.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 6-7

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 6

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Alma-Ata.
Declaraţia sublinia că un obiectiv social principal al
guvernelor, organizaţiilor internaţionale şi al întregii comunităţi
mondiale ar fi atingerea de către toţi oamenii lumii, până în anul
2000, al unui nivel al sănătăţii care să le permită să ducă o viaţă
productivă din punct de vedere social şi economic. Cheia
atingerii acestui obiectiv sunt îngrijirile primare de sănătate.
Raportul OMS – UNICEF asupra îngrijirilor primare de sănătate
constituie o bază socială pentru funcţionarea şi dezvoltarea în
continuare a îngrijirilor primare de sănătate în lume. Declaraţia
Conferinţei conţine 22 de recomandări care se bazau pe
definirea îngrijirilor primare de sănătate.
În septembrie 2000 s-a desfăşurat la New York
Summit-ul Mileniului, la care au participat regi, şefi de state şi
prim-miniştrii din peste 150 de ţări. Declaraţia Mileniului
adoptată de 191 de ţări printre care şi România, fixează
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – ODM.
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – cu ţinte
precise de atins până în anul 2015 sunt:
1. Reducerea sărăciei severe;
La nivel global, peste un miliard de persoane trăiesc
cu mai puţin de un dolar pe zi. Subnutriţia reprezintă principală
cauză de deces în rândul copiilor. Dublul angajament asumat
este de a înjumătăţi, până în 2015, numărul persoanelor al căror
venit este mai mic de un dolar pe zi şi al oamenilor care suferă
de foame.
Nivelul sărăciei extreme a scăzut de la aproape o
treime din populaţia globului în 1990 la o cincime în 2004. Dacă
această tendinţă va continua, ţinta ODM de reducere a sărăciei
va fi atinsă la nivel global şi la nivelul majorităţii regiunilor.
Ritmul progreselor înregistrate în Africa sub-sahariană nu va
permite atingerea ţintei de reducere a sărăciei până în 2015.
2. Realizarea accesului universal la educaţia primară;
Peste o sută de milioane de copii din întreaga lume nu
au acces la educaţie, aceştia provenind în special din ţările cele
mai puţin dezvoltate. Lipsa accesului la educaţie reduce şansele
şi oportunităţile acestora şi îngreunează eforturile de combatere
a sărăciei. Frecventarea învăţământului primar la nivel global cu
atingerea nivelului de 100% reprezintă o mare provocare.
3. Promovarea egalităţii între sexe şi afirmarea femeilor;
Multe persoane de sex feminin din ţările cele mai
puţin dezvoltate se confruntă cu dificultăţi în a accede la
sistemul de învăţământ sau în a-şi găsi un loc de muncă. În
aceste condiţii, femeile se află în imposibilitatea de a-şi asigura
viitorul şi de a contribui la economia ţării.
4. Reducerea mortalităţii infantile;
În ţările cele mai puţin dezvoltate, aproape 11
milioane de copii mor anual din cauza unor boli curabile, cum ar
fi diareea sau malaria, fenomenul putând fi evitat printr-o mai
bună nutriţie şi un tratament medical corespunzător. Obiectivul
este reducerea cu două treimi a ratei mortalităţii infantile în
rândul copiilor sub 5 ani. Rata mortalităţii rămâne ridicată în
multe ţări în ciuda progreselor înregistrate în anumite regiuni. Se
estimează o reducere a ratei mortalităţii la mai puţin de o
pătrime până în 2015. Cele mai puţine progrese se înregistrează
în Africa sub-sahariană, unde conflictele armate, creşterea
demografică, lipsa investiţiilor în servicii medicale şi
răspândirea HIV/SIDA contribuie la agravarea situaţiei.
5. Îmbunătăţirea sănătăţii materne;
Mai mult de 500 000 de femei mor anual ca urmare a
complicaţiilor tratabile survenite în urma sarcinii sau a naşterii.
Pe termen lung, progresul real va depinde de îmbunătăţirile
aduse în alte domenii, cum ar fi statutul femeilor, subnutriţia şi o
mai bună educaţie.
6. Combaterea HIV/SIDA, a malariei şi a altor boli;
Răspândirea HIV/SIDA, a malariei şi a tuberculozei
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 7
produce efecte devastatoare în ţările sărace, fiind înregistrată o
creştere anuală a numărului de îmbolnăviri în special cu virusul
HIV/SIDA. Numărul persoanelor decedate în urma infectării cu
HIV/SIDA a crescut în 2006 la 2,9 milioane, în timp ce numărul
persoanelor infectate cu HIV/SIDA a crescut de la 36,9 milioane
în 2004 la 39,5 milioane în 2006. Malaria a provocat moartea a
peste 18% din copiii sub 5 ani, în timp ce tuberculoza a ucis 1,6
milioane de oameni în 2005.
7. Asigurarea unui mediu durabil;
Populaţia săracă are, de cele mai multe ori, acces
limitat la apă şi aer curat, esenţiale pentru sănătate. În acelaşi
timp, populaţia săracă este cea mai afectată de pe urma
schimbărilor climatice şi a degradării mediului, fiind dependentă
de resursele naturale. Accesul la apă potabilă al populaţiei a
crescut de la 78% în 1990 la 83% în 2004. În ciuda acestor
progrese, situaţia socială şi politică din statele Africii sub-
sahariene va împiedica cel mai probabil atingerea ţintei stabilită
pentru 2015.
8. Crearea de parteneriate globale pentru dezvoltare;
O condiţie esenţială pentru prosperitatea ţărilor în curs
de dezvoltare este participarea acestora la comerţul
internaţional. În acelaşi timp, se impune o mai mare implicare a
ţărilor dezvoltate pentru a reduce sărăcia.
Prin adoptarea de către fiecare ţară a unor ţinte
corelate ODM, specifice conţinutului naţional, s-a constituit un
mecanism de monitorizare a progresului la scară naţională,
regională şi globală.
Prin activitatea depusă, Organizaţia Mondială a
Sănătăţii creează o lume mai sigură, în strânsă colaborare cu
toate ţările implicate.
BIBLIOGRAFIE
1. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.V, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
2. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VI, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
3. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VII, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
4. Vulcu L., Vlaicu B., Cojan A., Tratat de Sănătate Publică,
vol.III, Sibiu, Editura Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
5. Vulcu l., Sănătate Publică, vol.I, Cluj Napoca, Editura
Argonaut, 2008.
6. http://ro.wikipedia.org
7. http://www.univermed-cgdm.ro
8. www.emm.ro/stiri
9. www.ms.ro
10. www.postamedicala.ro/stiri-medicale/sanatate-publica
11. www.se2009.eu
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

STUDIU PRIVIND CONTINUITATEA, CA DIMENSIUNE A

CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE LA NIVELUL
SECŢIILOR DE MEDICINĂ INTERNĂ DIN SPITALELE
ORĂŞENEŞTI

ANTOANETA DRĂGOESCU 1
Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Carol Davila” Bucureşti

Cuvinte cheie: Rezumat: Prezentul studiu face parte dintr-un demers mai amplu de evaluare a percepţiei populaţiei
continuitate internate în spitalele orăşeneşti, privind calitatea serviciilor medicale accesate, la toate cele trei nivele
informaţională, primar, secundar şi terţiar, prin prisma dimensiunilor continuităţii. Scopul studiului a fost să evalueze,
managementul bolii, pe baza unui chestionar autoadministrat, continuitatea serviciilor medicale oferite pacienţilor internaţi
continuitate relaţională în secţiile de medicină internă din 14 spitale orăşeneşti, câte 2 spitale din fiecare regiune de dezvoltare.
Au fost selectaţi randomizat minim 54 de pacienţi pentru fiecare secţie de spital. Colectarea datelor a
avut loc în perioada iulie – septembrie 2009. Rezultatele evidenţiază că pacienţii au o bună relaţie cu
medicul lor de familie, 50% dintre ei îl solicită cel puţin o dată pe lună. 90% dintre pacienţi au primit
îngrijiri medicale după externare atât de la medicul de familie, cât şi de la medicii specialişti din spital
şi ambulator. Peste 80% dintre pacienţi au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie. În concluzie, se poate aprecia un nivel
general convenabil al continuităţii serviciilor medicale pentru populaţia studiată.

Keywords: Abstract: This study is part of the more extensive approach of medical service quality assessment of the
informational inpatients from city hospitals. The three care levels, primary, secondary and tertiary, were evaluated
continuity, case based on the continuity dimensions. The aim of the study was to evaluate with self-administered
management, relational questionnaire, the continuity of medical services provided to the inpatients from the internal medicine
continuity department of city hospitals. The study involved 14 city hospitals, 2 hospitals per each region of
development. 54 patients for each department were randomly selected. Data collection took place during
July - September 2009. The results prove a good relation of the patients with their family doctor, 50% of
them used to visit their family doctor at least once per month. 90% of the patients have received medical
care after discharge from their family doctor and ambulatory specialists and hospital doctors. At
discharge, more than 80% of all patients received a medical letter for their family doctor. Almost all of
these patients gave to their family doctor this document. Thus, it can be concluded that there exists a
convenient level of medical services continuity for the study population.

INTRODUCERE iniţiativă, fără a se consulta cu medicul de familie;

În România, sistemul de sănătate se bazează pe
asigurarea socială de sănătate, ceea ce implică plata contribuţiei
şi libera alegere a furnizorului de servicii medicale, la toate
nivelele de îngrijire medicală. Sistemul se bazează pe furnizorii
de servicii medicale primare, medicii de familie, care
funcţionează ca gatekeeper. Cu toate acestea, unii pacienţi
accesează direct serviciile medicale terţiare, spitaliceşti, atât
pentru internare, cât şi pentru îngrijirile după externare.
Continuitatea, una dintre dimensiunile calităţii
serviciilor medicale, reprezintă capacitatea de a furniza îngrijiri
sau servicii neîntrerupt, în mod coordonat. În toate specialităţile
medicale există trei tipuri de continuitate: informaţională, a
managementului bolii şi relaţională.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul cercetării constă în evaluarea continuităţii
serviciilor medicale oferite de medicul de familie şi secţiile de
medicină internă din cadrul spitalelor orăşeneşti.
Ipotezele de lucru sunt:
- pacienţii accesează serviciile spitaliceşti din proprie
- există duplicări ale muncii profesioniştilor din sistemul de
sănătate şi risipă de resurse datorită unor deficienţe de
asigurare a continuităţii informaţionale;
- există probleme de complianţă şi afectarea satisfacţiei
pacientului datorită unor deficienţe de continuitate în
managementul bolii;
- există nevoi nesatisfăcute ale pacienţilor datorită unor
deficienţe de continuitate relaţională.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Studiul aparţine domeniului cercetării evaluative a
sistemelor de sănătate. Studiul este de tip descriptiv, abordat
într-o manieră transversală.
La stabilirea populaţiei de studiu s-a ajuns prin selecţii
succesive.
1. Reprezentativitatea naţională a fost asigurată prin
selectarea a câte 2 spitale orăşeneşti pentru fiecare regiune de
dezvoltare, pe baza următoarelor criterii:
- existenţa în fiecare spital a celor patru secţii/compartimente:
medicină internă, chirurgie generală, pediatrie şi obstetrică-

Autor Corespondent: Antoaneta Drăgoescu, Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Carol Davila” Bucureşti, Catedra de Sănătate Publică, Str .
1

Doctor Leonte nr 1-3 sector 5, Bucureşti, e-mail: antoaneta.dragoescu@gmail.com, tel: +40213180713

Articol intrat în redacţie în 07.12. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 8-10

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 8

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

ginecologie; accesibil, pacienţii chestionaţi au solicitat în principal serviciile

- număr de paturi pentru fiecare secţie/compartiment de spitaliceşti 54,33% şi serviciul de ambulanţă 39,98%.
minim 10;
- să existe cel puţin 2000 de cazuri validate/spital în anul Figura nr. 1. Modalităţile de internare în spital
2008,
- spitale fără secţii exterioare;
- pentru fiecare regiune s-au ales spitalele cu cel puţin 2 secţii
cu Indice de Case-Mix (ICM) extrem (cel mai mare sau cel
mai mic);
- un număr minim de 45 pacienţi internaţi/secţie/trimestru,
validaţi în anul 2008.
2. Includerea finală a pacienţilor din cadrul persoanelor
internate s-a obţinut prin selecţie aleatorie cu pas mecanic în
funcţie de momentul internării, fiind incluşi în studiu primii 6
pacienţi internaţi în fiecare decadă a lunii. Volumul populaţiei
de studiu a fost de 756 de persoane, pentru care s-au validat 735
de chestionare. Intervalul de timp alocat etapei de culegere a
datelor a fost de trei luni, în perioada 1 iulie – 30 septembrie
2009.
Instrumentul de lucru utilizat a fost un chestionar
autoadministrat, alcătuit din 20 de întrebări din care, 14 De asemenea, au solicitat în ultimul an, servicii
întrebări cu răspuns preformulat, 4 întrebări cu răspuns deschis medicale în ambulatorul de specialitate în proporţie de la
şi 2 întrebări parţial închise, construit pentru a evidenţia cele trei 41,94% în regiunea Nord-Est la 81,82% în regiunea Vest, cele
dimensiuni ale continuităţii: continuitatea informaţională, mai accesate fiind specialităţile medicale (medicină internă,
continuitatea managementului bolii şi continuitatea relaţională. cardiologie, neurologie etc.) în proporţie de 63,27%.
Variabilele colectate pentru fiecare dintre aceste dimensiuni, au În ceea ce priveşte internările din ultimul an, populaţia
fost următoarele: intervievată a solicitat acest tip de serviciu în proporţii de peste
a) continuitatea informaţională: înscrisurile medicale - 52% (figura nr.3.)
scrisoarea medicală, biletul de trimitere şi biletul de
internare; Figura nr. 2. Proporţia pacienţilor care au primit documente
b) managementul bolii: tipurile de servicii medicale medicale la externare
ambulatorii solicitate, internările din ultimul an,
supravegherea şi controlul după externare, serviciile de
îngrijiri la domiciliu şi tratamentele de recuperare;
c) continuitatea relaţională: solicitările medicului de familie,
supravegherea şi controlul medicului de familie după
externare, motivele de mulţumire sau de nemulţumire în
relaţia cu medicul de familie.
Chestionarul a cuprins şi o secţiune de date actuariale
şi socio-economice, cu următoarele variabile: vârsta, genul,
încadrarea în categoria de asigurat şi existenţa pe lista de
asiguraţi a medicului de familie.

REZULTATE
În baza metodologiei prezentate, au fost selectate 14
spitale orăşeneşti din 7 regiuni de dezvoltare, regiunea
Figura nr. 3. Proporţia internărilor pe regiuni
Bucureşti-Ilfov fiind exclusă.
Populaţia chestionată este peste 18 ani şi în proporţie
de 50,48% de sex feminin. 95,65% din această populaţie este
inclusă în sistemul de asigurări sociale de sănătate, fiind înscrişi
pe lista de capitaţie a medicului de familie în proporţie de 97%.
Urmărind cele trei dimensiuni ale continuităţii,
rezultatele se prezintă astfel:
1. Continuitatea informaţională este reflectată de înscrisuri
medicale:
a. Biletul de internare în spital eliberat de medicul de familie
a fost solicitat într-o proporţie variabilă de la 26,53% în
regiunea Sud până la 63,98% în regiunea Nord-Vest,
rezultatele fiind cele prezentate în figura nr.1.
b. Scrisoarea medicală reprezintă unul din documentele
medicale primite de pacienţi la externarea din spital, în
proporţie de peste 80% (figura nr.2.) După externare, pacienţii au fost supravegheaţi şi s-au
c. Managementului bolii este unul din drepturile pacientului prezentat la control la medicul de familie în proporţie de
de a beneficia de îngrijiri medicale continue până la 54,09%, la medicii specialişti din spital 19,50% şi la medicii
ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare. specialişti din ambulator 15,09%. Totodată, pacienţii au primit
Astfel, atunci când medicul de familie nu a fost servicii de îngrijire la domiciliu în proporţie de 16%, precum şi
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 9
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

tratamente de recuperare în proporţie de 28%, atât în ambulator
cât şi în staţiuni balneoclimaterice.
d. Continuitatea relaţională este susţinută în primul rând de
relaţia medic de familie – pacient.
Astfel, populaţia chestionată solicită medicul de
familie cel puţin o dată pe lună în proporţii diferite pe fiecare
regiune, de la 34,44% în regiunea Sud până la 56,25% în
regiunea Centru (figura nr.5).
Figura nr. 4. Solicitările medicului de familie, pe regiuni
Totodată, pacienţii se prezintă la medicul de familie cu
documentele medicale primite la externarea din spital, în
proporţie de 82,31%.
Principalele motive de mulţumire, dar şi de
nemulţumire, în relaţia dintre pacienţii chestionaţi şi medicii lor
de familie sunt prezentate în tabelul nr. 1.
al continuităţii serviciilor medicale pentru populaţia studiată.
BIBLIOGRAFIE
1. Armean P. Managementul unităţilor sanitare. În:
Management sanitar; Noţiuni fundamentale de sănătate
publică. Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2004.
2. Armean P. Managementul calităţii serviciilor de sănătate.
Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2002.
3. Contandriopoulos A P, Champagne F, Potvin L, Denis J L,
Bozle P. Savoir Préparer une recherche. La définir, la
structurer, la financer. Montréal : Les Presses de
L’Université de Montréal. 1990. p. 17 – 88.
4. Curtis P. McLaughlin, Arnold D. Kaluzny. Continuous
Quality Improvement in Health Care. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 - Business & Economics.
5. Dale J. Block. Healthcare outcomes management:
strategies for planning and evaluation. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 - Medical.
6. Donald E. Lighter, Douglas C. Fair. Quality management
in health care: principles and methods. Louisiana : Jones
& Bartlett Learning, 2004 - Medical.
7. Mincă, D. G., Marcu, M. G. Sănătate publică şi
management sanitar - note de curs pentru învăţământul
postuniversitar. Editura Universitară "Carol Davila",
Bucureşti, 2004.
8. Popa I. Biostatistică sanitară – note de curs. Bucureşti.
1996.

Tabelul nr. 1. Principalele motive în relaţia medic - pacient

1. Comportamentul cu pacienţii 185
Motive de
2. Eliberarea reţetelor compensate 128
mulţumire
3. Bun profesionist 101
1. Aglomeraţie/timp de aşteptare
mare 90
Motive de 2. Nerespectarea programului/nu
nemulţumire are program zilnic 57
3. Atitudine
necorespunzătoare/superficial 41

CONCLUZII
Continuitatea serviciilor medicale este percepută de
pacienţi în funcţie de aşteptările ca acestea să fie coerente şi
corelate între ele.
Existenţa continuităţii informaţionale a fost
evidenţiată prin faptul că, deşi doar 50% dintre pacienţi au
solicitat medicului de familie bilet de internare, peste 80% dintre
aceştia au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie.
Managementul bolii pentru un episod de internare, a
fost asigurat atât prin faptul că supravegherea şi controlul după
externare s-a realizat de medicul de familie (54%) şi de medicul
specialist din spital (19,5%), cât şi prin faptul că pacienţii au
primit îngrijiri la domiciliu (16%) şi tratament de recuperare
(28%).
Continuitatea relaţională exprimată de relaţia medic de
familie – pacient, sugerează o bună acoperire, astfel: peste 91%,
dintre pacienţii chestionaţi, sunt înscrişi pe lista de capitaţie, iar
50% dintre ei solicită medicul de familie cel puţin o dată pe
lună.
Aşadar, se poate aprecia un nivel general convenabil
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 10
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

SIGURANŢA PACIENTEI – EXPRESIE A MANAGEMENTULUI

CALITĂŢII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE LA NIVELUL UNUI
CABINET MEDICAL PRIVAT DE OBSTETRICĂ –
GINECOLOGIE

N. FRUM1
Spitalul Judeţean de Urgenţă Alba

Cuvinte cheie: Rezumat: Reorganizarea sistemului de îngrijiri medicale pentru mamă şi copil trebuie să fie centrată pe
consultaţie prenatală, creşterea nivelului siguranţei pacientelor în calitatea serviciilor medicale oferite de un cabinet de
îngrijire mamă şi copil, obstetrică-ginecologie, pe găsirea unor căi de comunicare medic-pacient şi implicarea gravidelor în
căi de comunicare promovarea propriei lor îngrijiri.

Keywords: prenatal Abstract: The reorganization of the medical care system for mother and child should be focused on the
counseling, parent and increase of the safety level of female patients, on the quality of the medical services provided by an
child care, ways of obstetrics and gynecology practice, on finding the right ways for doctor-patient communication and
communication involvement of the pregnant women in promoting their own health care.

INTRODUCERE • Timpul de aşteptare

Punctul de pornire în realizarea acestei cercetări îl
reprezintă analiza şi cunoaşterea stării de fapt privind siguranţa
în legătură cu serviciile de îngrijiri de sănătate, precum şi faptul
că accesibilitatea, disponibilitatea, comunicarea, grija
interpersonală şi condiţiile reprezintă indicatori foarte importanţi
pentru evaluarea calităţii serviciilor de îngrijire medicală.
Actualitatea tematicii provine din rolul decisiv pe
care îl au aceste componente în cadrul reorganizării sistemului
de îngrijiri medicale pentru mamă şi copil.
Globarizarea presupune creşterea standardelor de
performanţă ca de exemplu:
- Reducerea timpului de cercetare, dezvoltare şi a costurilor
- Creşterea calităţii serviciilor medicale cu accent pe
siguranţa pacientelor
- Reorganizarea serviciilor de sănătate, standardizarea
competenţelor la nivel de instituţii publice şi private.
Toate aceste schimbări trebuie să aibă loc în contextul
unei culturi organizaţionale. Schimbarea climatului social în
care oamenii lucrează şi trăiesc, nu înseamnă a obliga oamenii
să se schimbe.
Problema identificată în urma analizei indicatorilor de
sănătate: creşterea unor indicatori negativi (mortalitate maternă
şi mortalitatea infantilă).
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de faţă este îmbunătăţirea calităţii
serviciilor medicale oferite la nivelul cabinetului medical privat
de obstetrică – ginecologie, din Alba-Iulia, judeţul Alba. Pentru
aceasta mi-am propus evaluarea satisfacţiei şi siguranţei a 120
femei care au fost monitorizate pe parcursul sarcinii printr-un
management privat al sarcinii, şi relaţia dintre aceasta şi
siguranţă, accesabilitate, timp de aşteptare, disponibilitate,
condiţii, comunicare, grijă interpersonală, timpul petrecut cu
cadrul medical.
Ipoteza de la care am pornit a fost că nivelul de
satisfacţie şi siguranţă depinde în mare măsură de cele 7
domenii:
• Accesibilitatea
• Disponibilitatea
• Condiţiile
• Comunicarea
• Grija interpersonală
• Timpul petrecut cu cadrul medical.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Metodologia studiului:
- Elaborarea chestionarelor şi aplicarea lor
- Elaborarea ghidului de interviu pe focus-grupuri
- Realizarea a focus-grupurilor
- Evaluarea şi interpretarea rezultatelor.
Chestionarul a cuprins un număr de 15 întrebări şi a
fost elaborat împreună cu specialişti în domeniul Sănătăţii
Publice. S-a practicat pretestarea internă a chestionarului.
Aplicarea chestionarului s-a realizat individual,
utilizând tehnica autocompletării, pentru mai multe garanţii de
anonimat şi un grad mai mare de sinceritate.
Pe lângă informaţiile pe care le-am obţinut în urma
aplicării chestionarului, am urmărit să obţin mai multe
informaţii utilizând şi tehnica focus-grupului.
Evaluarea propriu zisă s-a realizat în două etape:
1. Interpretarea celor 120 chestionare
2. Evaluarea discuţiilor de tip ”faţă în faţă” prin realizarea a
10 focus-grupuri cu femeile participante la etapa anterioară.
Am urmărit dacă femeile participante la studiu îşi
cunosc drepturile şi dacă ştiu că pot să se aştepte de la un cadru
medical să fie, de exemplu, prietenos.
Chestionarul şi ghidul de interviu cuprind deasemenea
întrebări cu privire la găsirea unei căi de comunicare (de
exemplu: programarea, informaţii telefonice) la medicul
specialist şi disponibilitatea cadrelor medicale de a da informaţii
şi sfaturi prin telefon, având în vedere faptul că serviciile
publice de sănătate nu dispun de astfel de servicii. Acesta este
unul din motivele pentru care femeile se adresează mai des
serviciilor private de sănătate.
Diversele explicaţii cu privire la testele şi procedurile
ce trebuie efectuate, la ceea ce trebuie să se aştepte femeia de la

1
Autor Corespondent: N. Frum, B-dul Transilvaniei, nr .13, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-0745352978
Articol intrat în redacţie în 28.09. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 11-14
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 11
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

sarcină, naştere şi după, precum şi asupra modalităţiilor de a efectuării programării prin email, comparând cu sistemul public
avea grijă de nou-născut acasă vor fi chestionate şi discutate în unde posibilitatea efectuării unei programării telefonice nu se
cadrul focus-grupului. poate lua în discuţie, unde există un număr limitat de consultaţii
Se va încerca demolarea mitului, a unei norme de pe zi, pe lună, pe medic specialist în ambulatorul de obstetrică şi
grup, şi anume aceea că „nu e bine să pui prea multe întrebări ginecologie al Policlinicii Alba-Iulia.
doctorului”. Acesta este motivul pentru care am decis ca în
cadrul cabinetului privat să derulăm şi activităţi de promovare a Tabelul nr. 2. Timpul cât a trebuit să aştept pentru a fi
sănătăţii şi educaţie pentru sănătate. consultată de medicul specialist mi s-a părut:
Variante Numărul Procentaj din Procentaj din
REZULTATE ŞI DISCUŢII de răspuns de totalul totalul
Chestionarul nr. 1 a cuprins un număr de 15 întrebări răspunsuri răspunsurilor chestionarul
şi a fost aplicat la cabinetul medical privat de obstetrică şi valide primite
ginecologie, prezentăm mai jos interpretarea răspunsurilor la Scurt 27 24.77% 22.50%
principalele întrebări cu răsunet asupra siguranţei pacientelor. Destul de
56 51.38% 46.67%
scurt
Tabelul nr. 1. Mi-a fost uşor să găsesc o cale să mă Lung 23 21.10% 19.17%
programez la cabinetul de obstetrică - ginecologie pentru o Foarte lung 2 1.83% 1.67%
consultaţie prenatală? Extrem de
Procentaj din Procentaj din 1 0.92% 0.83%
Numărul lung
Variante de totalul totalul Total
de
răspuns răspunsurilor chestionarul răspunsuri 109 90.83%
răspunsuri
valide primite valide
Extrem de Total
25 21.55% 20.83%
uşor răspunsuri
Foarte uşor 74 63.79% 61.67% nevalide la 11 9.17%
Uşor 10 8.62% 8.33% 100.00%
această
Greu 5 4.31% 4.17% întrebare
Foarte greu 2 1.72% 1.67% Total
Total chestionare
120 100.00%
răspunsuri 116 96.67% primite
valide
Total Timpul de aşteptare fiind una din componentele
răspunsuri managementului calităţii serviciilor medicale constatăm că,
nevalide la 4 100.00% 3.33% aproximativ o treime din repondente sunt nemulţumite,
această considerând că au aşteptat prea mult pentru a fi consultate, deşi
întrebare gravidele au prioritate.
Total
chestionare 120 100.00% Figura nr. 2. Repartiţia cazurilor în funcţie de timpul
primite petrecut în aşteptarea consultaţiei prenatale

Figura nr. 1. Accesibilitatea la cabinetul medical

Opţiunile repondentelor arată că majoritatea (90,83%) Referitor la deprinderile practice ale medicului şi
au obţinut cu uşurinţă o programare pentru consultaţie prenatală, celorlalte cadre medicale, procentul de 53,85% care le-au
posibilitatea obţinerii unei programări la cabinetul privat este apreciat ca fiind “excelente” duce la faptul că gravidele se simt
facilitată de accesul telefonic, de existenţa unui fax, posibilitatea în siguranţă, “fiind pe mâini bune”.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 12
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Figura nr. 3. Repartiţia cazurilor în funcţie de deprinderile
practice a cadrelor medicale
Astfel, se constată necesitatea implementării unor
programe (de ex. distribuire de pliante), care să conştientizeze
viitoarele mame de importanţa consultaţiilor prenatale, ca
măsură de siguranţă şi prevenţie.
Nivelul dotărilor tehnice din cabinet au satisfăcut
repondentele în proporţie de 87,18%, putând concluziona că
prezenţa ecografului 4D, de ultimă generaţie, duce la creşterea
siguranţei gravidelor că sarcina respectivă decurge fără riscuri
aparente.

Figura nr. 5. Repartiţia cazurilor în funcţie de dotările

tehnice ale cabinetului

Opţiunile repondentelor privind explicaţiile primite în

legătură cu testele şi procedurile ce trebuie efectuate în timpul
sarcinii, ne duc la concluzia că se impune creşterea eforturilor
din partea personalului medical în sensul unei mai bune
comunicări a informaţiilor specifice, “pe înţelesul general”.

Figura nr. 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de comunicarea

informaţiilor

Tabelul nr. 4. Prietenia şi respectul primit din partea

cadrelor medicale au fost:
Variante de Numărul Procentaj din Procentaj
răspuns de totalul din totalul
răspunsuri răspunsurilor chestionarul
valide primite
Foarte
59 50.00% 49.17%
satisfăcătoare
Satisfăcătoare 39 33.05% 32.50%
Întrucâtva
Tabelul nr. 3. Dotările tehnice ale cabinetului medical privat 10 8.47% 8.33%
satisfăcătoare
de obstetrică – ginecologie au fost: Nici
Variante de Numărul Procentaj din Procentaj satisfăcătoare,
răspuns de totalul din totalul 9 7.63% 7.50%
nici
răspunsuri răspunsurilor chestionarul nesatisfăcătoare
valide primite Nesatisfăcătoare 1 0.85% 0.83%
Excelente 73 62.39% 60.83% Total răspunsuri
Foarte 29 24.79% 24.17% 118 98.33%
valide
satisfăcătoare Total răspunsuri
Nici 8 6.84% 6.67% nevalide la
satisfăcătoare, 2 1.67%
această 100.00%
nici întrebare
nesatisfăcătoare Total
Întrucâtva 6 5.13% 5.00% chestionare 120 100.00%
satisfăcătoare primite
Nesatisfăcătoare 1 0.85% 0.83% Prietenia şi respectul manifestate de cadrele medicale
Total răspunsuri 117 100.00% 97.50% au fost la nivelul aşteptărilor repondentelor (50% fiind foarte
valide satisfăcute).
Total răspunsuri 3 2.50% De obicei la consultaţiile prenatale, medicul
nevalide la obstetrician trebuie să acţioneze cu mare delicateţe pentru a
această întrebare putea pregăti fizic şi psihic gravida pentru naştere. Astfel,
Total chestionare 120 100.00% 43,33% din totalul femeilor chestionate au considerat că au fost
primite încojurate cu foarte mare grijă.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 13

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Figura nr. 6. Repartiţia cazurilor în funcţie de grija - siguranţa pacientelor intervievate este în strânsă legătură
acordată de personalul cabinetului cu: accesibilitatea, disponibilitatea, comunicarea, grija
interpersonală şi condiţiile care reprezintă la râdul lor
indicatori foarte importanţi pentru evaluarea calităţii
serviciilor de îngrijire medicală.
- găsirea unor căi de comunicare medic – pacientă, este
foarte importantă pentru siguranţa serviciilor medicale
oferite de cabinetul privat.
- implicarea gravidelor în promovarea propriei lor îngrijiri
(şcoala mamei, implicarea activă a mamei şi familiei în
educaţie pentru o sarcină care să decurgă în parametrii
optimi).
- este necesară dobândirea unor cunoştinţe prin educaţie
pentru sănătate şi/sau mobilizarea comunităţii; serviciile
preventive trebuie să existe împreună cu cele curative
(cunoaşterea şi depistarea la timp a factorilor de risc pentru
sarcină).
- dotările tehnice de ultimă generaţie trebuie să fie acceptate,
eficiente din punct de vedere al costului, disponibile pe
Tabelul nr. 5. Informaţiile cu privire la modalităţile de a plan local (dotările cabinetului permit efectuarea
avea grijă de nou-născut acasă au fost: ecografiilor morfologice, pentru depistarea precoce a
Variante de Numărul Procentaj din Procentaj din eventualelor malformaţii fetale).
răspuns de totalul totalul Pentru a creşte siguranţa serviciilor medicale ale
răspunsuri răspunsurilor chestionarul cabinetului medical privat şi nu numai, ca o metodă strategică
valide primite pentru sănătatea publică în legătură cu mama şi copilul, propun
Excelente 20 17.86% 16.67% o „Scrisoare pentru mami”, în care sunt descrise principalele
Foarte 40 35.71% 33.33% etape ale perioadei de graviditate şi lehuziei, ritmul şi
lămuritoare necesitatea controalelor prenatale.
Nici bune, nici 50 44.64% 41.67% Pentru început pentru a înţelege necesitatea vizitelor
rele regulate la ginecolog pe parcursul sarcinii prezint câteva
informaţii privind consultaţia prenatală.
Destul de 2 1.79% 1.67%
Consultaţia prenatală constituie un element major în
sumar făcute
diminuarea riscului matern şi fetal şi identificarea unei sarcini
Insuficiente 0 0.00% 0.00%
care are un risc obstetrical crescut.
Total 112 100.00% 93.33%
Consultaţia prenatală cuprinde următoarele etape:
răspunsuri
primară – evitarea apariţiei îmbolnăvirii; secundară-
valide
diagnosticul şi tratamentul cât mai precoce şi mai corect, terţiară
Total 8 6.67% – evitarea complicaţiilor şi agravării bolii.
răspunsuri Scopul consultaţiei prenatale: verificarea funcţională a
nevalide la organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcină,
această supravegherea sarcinii şi depistarea factorilor de risc, pentru a
întrebare preveni complicaţiile obstetricale, pregătirea psihică şi fizică în
Total 120 100.00% vederea naşterii.
chestionare
primite BIBLIOGRAFIE
Răspunsurile la această întrebare ne-au dus la 1. Alexandru Gh., Managementul serviciilor medicale.
concluzia că aproape jumătate din femei au nevoie de o “şcoală Editura EfiCon Press, Bucureşti, 2004.
a mamei” – care să asigure o educaţie adecvată nevoilor nou- 2. Borzan C.M., Noi abordări ale sănătăţii publice şi
născutului. managementului în regiunea europeană a Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii, Editura Medicală Universitară "Iuliu
CONCLUZII Haţieganu", Cluj- Napoca, 2007.
Prin interpretarea rezultatelor Chestionarului nr. 1, 3. L. Vulcu, Cojan A., Frâncu V., Domnariu C, Filip I.,
coroborate cu cele obţinute cu ocazia interviului de grup, Management sanitar, Editura Universitară "Alma Mater",
precum şi a rezultatelor obţinute din monitorizarea activităţii Sibiu, 2001.
furnizorilor de servicii medicale (echipa cabinetului medical 4. L. Vulcu, Managementul serviciilor de îngrijiri de sănătate,
privat), utilizând metoda observaţiei, concluzionăm: Editura Universităţii „Lucian Blaga" din Sibiu, 2003.
- serviciile oferite de cabinetul medical privat sunt sigure atât 5. www.who.int/patientsafety/research/online_course.
pentru echipa medicală (medic, asistentă, infirmieră), 6. http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety.
respectându-se cultura siguranţei, cât şi pentru pacientă şi
familia acesteia.
- echipa medicală se străduieşte să menţină siguranţa
pacientelor şi familiei acesteia la un nivel ridicat, încercând
mereu să reducă disconfortul pacientelor.
- încrederea în confidenţialitatea actului medical din
cabinetul privat este la un nivel ridicat.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 14

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL RISCULUI ÎN CLINICA

“SF. NICOLAE” DIN ATENA, GRECIA

CRISTINA CRINA NEGRESCU 1

Doctorand Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu

Cuvinte cheie: riscul Rezumat: După prezentarea bazei teoretice şi metodologice, această analiză se referă la managementul
de firmă, intervalul de şi gestiunea riscului în cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din Atena, Grecia, şi cuprinde o
siguranţă, coeficientul prezentare de ansamblu a riscului de firmă, cu discutarea în special a unuia dintre cele mai importante
de levier riscuri de firmă, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, capabilă să acopere cheltuielile. Se
va studia şi comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în momentul în care echipa de
management strategic a clinicii a hotărât necesitatea de diversificare a firmei. Determinarea riscului în
afaceri, a riscului de firmă, gestiunea şi managamentul acestuia, este o problemă importantă şi
complexă.

Keywords: firm’s risk, Abstract: After presenting the theoretical and methodological base this analysis refers to the
the safety range, lever management and administration of the risk in the Clinic of Recovery „Saint. Nicholas”- from Ahtens,
coefficient, bussiness Greece and comprises an assembly presentation of the firms risk, that of not realising a minimal
value bussiness value capable of covering all the expenses.It will be studied and comented the possible risk the
firm had in 1997, when the strategic management clinical team decided to diversify the firm.
Determining the bussiness risk, the firm’s risk, the its administration and management is an important
and complex problem.

INTRODUCERE
PREZENTARE GENERALĂ A ACTIVITĂŢII FIRMEI
"Clinica de recuperare a bolilor cronice Sf. Nicolae"-
din Atena, Grecia, a fost înfiinţată în anul 1994, în vederea
recuperării sechelelor după accidente vasculare cerebrale. În
clinică se acordă prestaţii de servicii medicale de specialitate
persoanelor adulte, cu vârsta de peste 50 de ani, cu probleme de
sănătate, care afectează organismul pe o perioadă mai mare de
timp sau care sunt incurabile.
Are un statut economic de firmă cu responsabilitate
limitată, şi îşi continuă activitatea şi în prezent. De la iniţierea
ei, clinica este o firmă cu capital privat, pe acţiuni, cu
personalitate juridică greacă, ce se organizează şi funcţionează
în conformitate cu legislaţia Greciei şi a Pieţii Comune.
ANALIZA MANAGEMENTULUI FINANCIAR AL
FIRMEI
Echipa de management a firmei are permanent în
vedere aplicarea unui management strategic, dar totodată şi a
managementului de personal şi a managementului calităţii,
precum şi a managementului financiar, acordând o importanţă
deosebită managementului riscului de firmă.
MANAGEMENTUL FINANCIAR AL RISCULUI
Această analiza se referă la managementul şi gestiunea
riscului în cadrul clinicii de recuperare descrisă în rândurile de
mai sus, şi cuprinde o prezentare de ansamblu a riscului de
firmă, cu referire în special la unul dintre cele mai importante
riscuri de firmă, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri
minimă, capabilă să acopere cheltuielile.
Determinarea riscului în afaceri, a riscului de firmă,
gestiunea şi managamentul acestuia, este o problemă importantă
şi complexă.
În ciuda importanţei riscului în afaceri, în literatura de
specialitate riscul s-a studiat numai secvenţial, tratând mai ales
riscul bancar şi mai puţin riscul de firmă, precum şi riscurile
reciproce dintre întreprinzători şi celelalte segmente ale pieţei
financiare.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost analiza managementului
financiar în cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din
Atena, Grecia. Acesta cuprinde o prezentare de ansamblu a
riscului de firmă, cu discutarea în special a unuia dintre cele mai
importante riscuri, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri
minimă, capabilă să acopere cheltuielile.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
După prezentarea bazei teoretice şi metodologice, se va
face o analiză a riscului, cu aplicare la "Clinica de recuperare a
bolilor cronice - Sf. Nicolae", din Atena - Grecia. Se va studia şi
comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în
momentul în care echipa de management strategic a clinicii a
hotărât necesitatea de diversificare a firmei.
Cele mai grave riscuri sunt două:
1. Riscul de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, care să
poată acoperi cheltuielile.
2. Riscul de a nu realiza o cifră de afaceri minimă, care să
asigure acţionarilor dividentul acceptat.
Autorul C. Stănescu, în lucrarea sa "Analiza economică
financiară" (1996), defineşte riscul operaţional ca fiind
imposibilitatea de a se recupera totalitatea cheltuielilor efectuate
din veniturile obţinute şi semnalează importanţa determinării
gradului minim de utilizare a capacităţii de producţie, care să
permită obţinerea veniturilor necesare pentru acoperirea
cheltuielilor afectate.

1
Autor Corespondent: Cristina Crina Negrescu, Konto21 14, Moschato, Atena, Grecia, e-mail: negrescucrina@zahoo.com; tel +30-6932794012
Articol intrat în redacţie în 27.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.10. 2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 15-17
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 15
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
În această idee se foloseşte ecuaţia:
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, în care:
- C.A.= cifra de afaceri sau producţie (Q)
- C.V.= cheltuielile variabile
- C.F. = cheltuieli fixe sau convenţional constante
- P = profit
Acelaşi autor propune pentru analiza riscului de firmă,
două modele, care sunt considerate ca fiind şi cele mai
importante:
1. Modelul de analiză cu ajutorul intervalului de siguranţă
(sau indicatorul de poziţie ), care se calculează după relaţia:
în care:
- cifra de afaceri maximă este capacitatea de producţie a
firmei;
- cifra de afaceri minimă este cifra de afaceri pe care firma
are condiţii să o realizeze.
Acest risc se gestionează cu următorii indicatori:
- I.S. = Indice de siguranţă, sau I.P. = Indicator de poziţie
- C.A.max. = Cifra de afaceri maximă
- C.A.min. = Cifra de afaceri minimă
Interpretarea ecuaţiei se face în funcţie de rezultatul
obţinut în procente, care ne arată şi situaţia financiară a firmei.
Rezultatul ecuaţiei este deci un interval de siguranţă, care
trebuie interpretat, în funcţie de uniformitatea evoluţiei cifrei de
afaceri şi a cheltuielilor firmei.
2. Modelul de analiză cu folosirea coeficientului efectului de
levier de exploatare (coeficientul de pârghie de exploatare),
este cel de al doilea model, în care :
în care :
- K.L. = Coeficientul levierului de exploatare. (Levierul este
definit ca un lucru mic, care dezvoltă o putere mai mare
decât el)
- C.A.= Cifra de afaceri
- C.F.= Cheltuieli fixe (sunt cheltuielile de administraţie şi
conducere)
- C.V.= Cheltuieli variabile (variază proporţional cu
activitatea)
Interpretarea coeficientului efectului de levier (K.L.) se
face prin raportarea la unitate.
În cazul folosirii coeficientului de levier, trebuie să avem
în vedere şi aşa numitul efect de levier, precum şi pragul de
rentabilitate. Pragul de rentabilitate se numeşte şi punct de
echilibru sau punct mort sau punct critic. Acesta are legătură cu:
cifra de afaceri, cheltuielile fixe, profitul şi cu dezvoltarea
firmei.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
În primul rând am verificat prin aplicarea ecuaţiei,
dacă firma poate să obţină veniturile necesare pentru cheltuielile
firmei şi profitul scontat.
În această idee se foloseşte ecuaţia :
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, în care :
- C.A.= cifra de afaceri sau producţie (Q)
- C.V.= cheltuielile variabile
- C.F. = cheltuieli fixe sau convenţional constante
- P = profit
70.000 - (10.000 + 34.000) = 26.000 Euro
Rezultatul ne arată că nu există risc de exploatare sau
operaţional, deoarece veniturile pot acoperi toate cheltuielile,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 16
rezultând şi profit.
În continuare, se va face analiza riscului cu aplicare la
"Clinica de recuperare a bolilor cronice - Sf. Nicolae", din
Atena- Grecia. Se va calcula probabilitatea riscului de firmă prin
aplicarea celor două modele de analiză prezentate mai sus.
Se va analiza probabilitatea riscului de a nu se realiza
o cifră de afaceri minimă care să poată acoperi cheltuielile, în
momentul în care echipa managerială a clinicii a hotărât
diversificarea firmei, aceasta implicând investiţii în amenajarea
de noi spaţii, angajarea de personal şi achiziţionarea de
aparatură medicală de recuperare, performanţă.
Amenajarea noilor spaţii în cadrul clinicii, angajarea
personalului şi dotarea cabinetului de fizioterapie cu aparatura
performantă, au necesitat investiţii, pe care echipa managerială a
clinicii le-au luat în calcul ca o probabilitate de risc de firmă,
analizând eventualitatea riscului de a nu realiza o cifră de afaceri
minimă care să poată acoperi cheltuielile de investiţie.
Pentru analiza riscului s-au folosit cele două modele
propuse de autorul C. Stănescu:
1. Modelul de analiză folosind intervalul de siguranţă, prin
aplicarea relaţiei:
care în
cazul clinicii este :
în care capitalurile sunt în Euro.
Intervalul de siguranţă obţinut, de 28,57%, ne arată că
situaţia firmei este confortabilă.
Se apreciază că situarea cifrei de afaceri faţă de punctul
critic are următoarea interpretare:
- Dacă I.S. ar fi fost de până la 10%, atunci am fi considerat
că firma are o stare instabilă, că este în pragul falimentului.
- Dacă I.S. ar fi fost între 10% - 20%, atunci am fi spus că
firma are o stare relativ stabilă. Situaţia financiară a firmei
este însă dificilă şi firma trebuie monitorizată. În această
situaţie nu mai trebuiesc investiţi bani în firmă.
- Dacă I.S. este de peste 20%, atunci se consideră că situaţia
financiară este bună şi permite investiţiile, aşa cum este şi
situaţia firmei luate în studiu.
2. Modelul de analiză cu folosirea coeficientului efectului de
levier de exploatare, aplicat în cazul clinicii este :
În această situaţie spunem că firma luată în studiu are
profit.
Interpretarea indicatorului K.L. se face în felul următor :
- Dacă ar fi fost mai mic decât 1, am fi spus că firma
lucrează cu pierderi, în sensul că nu îşi poate acoperi
cheltuielile din veniturile proprii, intrând în zona riscului de
faliment.
- Dacă ar fi fost de 1, atunci am fi spus că firma nu are
pierderi.
- Dacă se realizează un coeficient mai mare de 1, atunci
firma este profitabilă, fiind la distanţă de riscul de faliment,
aşa cum este clinica, al cărei risc am analizat.
În concluzie, se poate spune că această clinică nu se
găseşte în situaţia riscului de a nu realiza o cifră de afaceri
minimă care să nu acopere cheltuielile.
Prin analiza riscului de firmă, cu folosirea celor doi
indicatori, în care indicatorul de poziţie are o valoare de 28,57%
şi a coeficientului levierului de exploatare, care este supraunitar,
cu o valoare de 1,76, putem spune că firma luată în studiu,
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

"Clinica de recuperare a bolilor cronice - Sf. Nicolae" se găseşte BIBLIOGRAFIE

într-o poziţie confortabilă şi are profit. 1. Bogdan, Ioan, - Management Financiar în Afaceri, Editura
În consecinţă, clinica este departe de riscul de faliment Universitară, Bucureşti, 2006.
şi se află în situaţia de a putea investi în diversificarea firmei, pe 2. Bogdan, Ioan, - Management Financiar, Editura
verticală, pentru a creea noi valori, care să-i aducă o poziţie şi o Universitară, Bucureşti, 2004.
imagine mai bună pe piaţă. 3. Ţuţurea, Moise, - Management Strategic, Editura
Universităţii, Sibiu, 2002.
CONCLUZII 4. L. Vulcu, Economia Sănătăţii, Editura Universităţii
1. Pornind de la faptul că, în mod conştient, nimeni nu îşi "Lucian Blaga", Sibiu, 2006.
asumă un risc dacă nu are în vedere un câştig şi că între 5. Forsyth, Patrick, - Marketing pentru profit, Editura
aceşti doi parametri trebuie să funcţioneze o corelaţie bine NICULESCU, 2005.
concepută şi controlată, se poate ajunge la următoarea
concluzie, şi anume la faptul că se consideră echilibru
economic şi financiar acceptabil acela care compensează
riscul asumat.
2. Se poate spune că este tot mai hotărâtor rolul
managementului financiar în stabilirea, afirmarea şi
creşterea valorii organizaţiei.
3. Managerii trebuie să aibă totdeauna în vedere cele două
riscuri, care sunt considerate ca fiind şi cele mai grave:
- riscul de a nu realiza o cifră de afaceri minimă, care să
asigure acţionarilor dividentul acceptat, ceea ce antrenează
nemulţumiri care pot duce la înlocuirea managerilor, şi
- riscul de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, care să
poată acoperi cheltuielile, ceeace ar duce firma în pragul
falimentului.
4. Se poate concluziona că, în literatura de specialitate, în
ciuda importanţei riscului în afaceri, problema identificării
şi analizei riscurilor de firmă rămâne o problemă deschisă,
care trebuie studiată în continuare.
În activitatea practică, în riscul de firmă au prioritate:
- riscul economic, derivând din variabilitatea imprevizibilă a
factorilor de producţie sub presiunea factorilor de mediu;
- riscul financiar, având drept cauză evoluţiile imprevizibile
ale pieţei financiare;
- riscul de faliment, întrunind cele două plus efectul
factorilor de conjunctură.
Aşa cum reiese şi din opinia unor autori, pentru
agenţii economici, caracteristicile de mai jos, sunt cele mai
importante:
- competiţia tot mai dură între firme;
- schimbările tehnologice rapide;
- dinamica ratelor inflaţiei şi a dobânzilor;
- nesiguranţa economiei mondiale;
- implementarea codului etic al oamenilor de afaceri în
domeniul afacerilor financiare.
Toate acestea fac capitalurile tot mai puţine şi mai
scumpe, iar profiturile scontate, în condiţiile concurenţei, tot mai
dificil de realizat, fiind însoţite de riscuri tot mai mari şi mai
dificil de anticipat.
Riscul, alături de finanţare şi de performanţă, sunt
probleme actuale dominante dar şi de viitor, care trebuie să fie
în atenţia oricărui manager.
Echipa managerială a clinicii, trebuie în continuare, să
abordeze cu seriozitate, promtitudine şi flexibilitate problemele
referitoare la activitatea firmei.
Firma trebuie să-şi continue şi să-şi îmbunătăţească
managementul strategic şi calitatea serviciilor medicale prestate,
astfel încât realizarea de profit să ţină clinica departe de riscul de
firmă şi în special de riscul falimentului.
Să nu se uite faptul că nimic nu se obţine dacă nu se
investeşte, însă fiecare investiţie este însoţită de risc, deci riscul
trebuie acceptat.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 17

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

STUDIUL ASUPRA NIVELULUI DE CUNOŞTINŢE PRIVIND

RESPECTAREA UNUI STIL DE VIAŢĂ SĂNĂTOS LA PACIENŢII
CU DIABET ZAHARAT

CARMEN NARCISA NATEA 1

Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: nivel de Rezumat: Sănătatea populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a
cunoştinţe, regim bunăstării social - economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic,
alimentar în diabetul cultural şi asupra forţei de muncă a societăţii. Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic
zaharat, educaţie luat în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific patologiei, 18,00% din ei respectă în
pentru sănătate, stil de proporţie de 80-90%, aproximativ trei sferturi din chestionaţi declară că respectă doar în proporţie de
viaţă sănătos, prevenţie sub 50 şi între 50 şi 70% acest regim. Este de remarcat ponderea de 8,00% a pacienţilor care susţin că
nu respectă deloc regimul alimentar.

Keywords: level of Abstract: Public health is an index of integrated social development of the country, a reflection of social
knowledge, diet for welfare - economic and moral, a decisive influence on economic potential, cultural and society on
diabetes, health employment. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do not fully meet the specific
education, healthy dietary pathology, 18.00% of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of respondents say
lifestyle, prevention that complies only in the proportion of under 50 and between 50 and 70% this regime. The percentage of
8.00% of patients who claim not to comply with all diet.

INTRODUCERE Printre obiectivele principale ale OMS se regăseşte şi

Sănătatea populaţiei este un indice integrat al
dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a bunăstării social -
economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra
potenţialului economic, cultural şi asupra forţei de muncă a
societăţii.
Politica „ Sănătatea pentru toţi în secolul 21” adoptată
pe plan mondial în 1998, are drept scop ca toţi locuitorii planetei
să fie sănătoşi, aşa cum s-a stabilit la Conferinţa de la Alma –
Ata încă din 1978.
Politica „Sănătatea pentru toţi în secolul 21” pentru
Regiunea Europeană a O.M.S. are drept scop realizarea unui
potenţial de sănătate completă pentru toţi indivizii, prin:
promovarea şi protejarea sănătăţii oamenilor de-a lungul întregii
vieţi; reducerea incidenţei suferinţelor datorate principalelor
boli.
Trei elemente de bază alcătuiesc fundalul etic:
sănătatea ca drept fundamental al omului; echitate în sănătate
(trebuie să existe o solidaritate între ţări sau între grupurile
populaţionale care întreprind acţiuni menite să realizeze acest
obiectiv); participarea şi responsabilizarea indivizilor,
grupurilor, comunităţilor, instituţiilor, organizaţiilor şi
sectoarelor pentru dezvoltarea sănătăţii.
Până în anul 2020 actuala diferenţă de sănătate dintre
Statele Membre din Regiunea Europeană ar trebui redusă cu cel
puţin o treime. Ar trebui micşorată cu cel puţin 30% diferenţa
dintre ţările Europei din punct de vedere al speranţei de viaţă,
dat fiind că o treime dintre aceste state prezintă valori foarte
mari şi o altă treime valori foarte mici.
Ar trebui scăzute valorile indicatorilor de morbiditate
şi respectiv mortalitate, prin îmbunătăţirea accentuată a situaţiei
celor defavorizaţi.
cea referitoare la reducerea bolilor netransmisibile printre care
se află şi diabetul zaharat şi care prevede că incidenţa
complicaţiilor diabetului zaharat (amputaţii, orbire, insuficienţa
renală etc.) ar trebui micşorate cu o treime.
Diabetul zaharat este o boala cronică, cauzată atât de
factori ereditari cat şi de factori de mediu. Este un sindrom
complex şi heterogen, indus de tulburarea genetică sau câştigată
a secreţiei de insulină şi/sau rezistenţa la acţiunea ei periferică.
Se caracterizează prin perturbarea metabolismelor glucidic,
lipidic, proteic, hidroelectrolitic şi vitaminic.
Deficitul de insulină determină concentraţii crescute
de glucoză în sânge, ce afectează multe dintre sistemele
organismului, printre care un loc aparte îl ocupă sistemul
circulator şi cel nervos.
Apariţia diabetului, atât de tip I, cât şi de tip II, poate
surveni la orice vârstă, dar diabetul primar insulino-dependent
tipic apare înaintea vârstei de 35-40 ani. Întreaga lume se
confruntă cu o pandemie de DZ tip 2, datorată occidentalizării
modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au
drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil
de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii.
MOTIVAŢIA LUCRĂRII
În urma Programului Naţional de Evaluare a Stării de
Sănătate pentru ţara noastră, s-a constatat că procentul celor
afectaţi de diabet este mult mai mare şi a crescut de la 3,5% la
8%.
Potrivit Federaţiei Internaţionale de Diabet, în
România, prevalenţa în 2003 era de 9,3% (în luna iulie 2003
erau înregistrate, în România, 420.000 de persoane diabetice,
dintre care 75.000 au nevoie de tratament cu insulină), iar în

Autor Corespondent: Carmen Narcisa Natea, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Clinica Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, B-dul Corneliu
1

Coposu nr.2-4, Cod: 550245, România, e-mail: narcisa_20@yahoo.com, tel +40-0746979083

Articol intrat în redacţie în 28.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 18-23

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 18

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
2025 prevalenţa va fi de 10,6%.
În România, în fiecare an sunt diagnosticate cu diabet
peste 50.000 de persoane, iar 5% dintre români au diabet zaharat
confirmat.
Un pacient diabetic fără complicaţii cronice poate fi
considerat un „diabetic sănătos”, aflat în categoria pacienţilor cu
„costuri mici” de îngrijire. Dimpotrivă, apariţia complicaţiilor
cronice creşte substanţial costul îngrijirii şi scade calitatea vieţii
active.
Printre complicaţiile diabetului zaharat amintim:
nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, neuropatia diabetică,
gangrena diabetică şi amputaţiile piciorului, cardiopatia
ischemică şi boala cerebro-vasculară, toate acestea contribuind
la deterioarea sănătăţii şi la scăderea calităţii vieţii bolnavilor
diabetici.
Printre complicaţiile cronice serioase şi costisitoare ale
diabetului, cum ar fi boala cardiacă, insuficienţa renală şi
orbirea, complicaţiile de la nivelul piciorului au cea mai mare
pondere: 40 – 70% din amputaţiile membrelor inferioare se
datorează diabetului, iar 85% dintre acestea sunt precedate de
ulceraţie.
Cei mai importanţi factori care conduc la ulceraţie sunt
neuropatia periferică, traumele minore şi deformarea piciorului.
Într-o accepţiune largă, termenul de „picior diabetic”
include toate tulburările care se manifestă la nivelul picioarelor.
Afectarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat reprezintă una
dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la această
categorie de persoane.
Neuropatia diabetică afectează până la 85% din toţi
pacienţii, arteriopatia cca. 15%. Aceste două tulburări reprezintă
principalele cauze subiacente leziunilor trofice generic
cunoscute sub termenul de „gangrena diabetică”.
Subiectul este de mare interes întrucât între 10 şi 20%
dintre pacienţii cu diabet prezintă în cursul vieţii lor o leziune
trofică, aproximativ jumătate dintre ei ajungând în serviciile
chirurgicale. Cei mai mulţi dintre aceştia din urmă (cca. 75%) se
soldează cu o intervenţie chirurgicală conservatoare sau cu o
amputaţie minoră (degete) sau medie (transmetatarsiană). Din
păcate, un procent încă mare din pacienţii ajunşi în fază
chirurgicală (cam 25%) suferă o amputaţie majoră (gambă,
coapsă). Amputaţia bilaterală de coapsă constituie încă o
realitate, dramatică pentru pacient şi jenantă pentru sistemul de
asistenţă medicală a acestor pacienţi. Numărul acestor cazuri s-a
limitat mult prin dezvoltarea şi extinderea chirurgiei vasculare.
Schimbând acest registru pesimist, nu trebuie uitat că,
dintre toate complicaţiile cronice ale diabetului, amputaţia, care
este consecinţa directă a complexului patogenic menţionat,
reprezintă o rezultantă evitabilă în cea mai mare parte a
cazurilor.
Principalele metode preventive se referă, în primul
rând, la corecta educare a pacienţilor cu diabet în privinţa
riscurilor la care este expusă o persoană care prezintă o
diminuare sau chiar o pierdere a sensibilităţii faţă de stimulii
nociceptori, termici, mecanici sau chimici.
În vederea ameliorării situaţiei privind atingerea unui
standard mai înalt al calităţii vieţii acestei categorii
populaţionale şi din dorinţa de implicare în acţiuni care să aducă
un real ajutor pentru acest grup populaţional, mi-am propus
evaluarea nivelului de cunoştinţe privind respectarea unui stil de
viaţă sănătos la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat care
necesită atât respectarea unui regim alimentar specific, şi o
monitorizare atentă a evoluţiei patologiei, cât şi o educaţie
sanitară continuă, personalizată patologiei diabetice, toate
acestea în scopul prevenirii complicaţiilor şi a scăderii calităţii
vieţii acestei categorii de mari consumatori de servicii de
sănătate.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 19
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Am elaborat un chestionar original de lucru, anonim,
cu răspunsuri preformulate, testând nivelul de cunoştinţe privind
respectarea unui stil de viaţă sănătos la pacienţii cu diabet
zaharat.
În prima parte a chestionarelor au fost elaborate
întrebări privind identificarea şi caracterizare lotului studiat,
urmate de întrebări privind frecvenţa prezentării la medicul
diabetolog şi la medicul de familie, motivele prezentării la
aceştia, respectarea regimului alimentar specific bolnavului
diabetic, motivele nerespectării regimului alimentar, prezenţa
eventualelor leziuni la nivelul picioarelor, relatarea acestora
medicului specialist sau medicului de familie, primirea de
informaţii de la medicul de familie privind importanţa dietei şi a
tratamentului specific diabetului şi a respectării unui stil de viaţă
sănătos în prevenirea apariţiei leziunilor la nivelul picioarelor,
frecvenţa respectării regulilor de igienă a picioarelor,
cunoştinţele privind riscurile care pot genera amputaţia
picioarelor la bolnavii de diabet, motivele necunoaşterii acestor
riscuri precum şi sursele de informaţie privind acest aspect.
De asemenea, în chestionar se regăsesc întrebări
referitoare la atitudinea adoptată în cazul apariţiei unei leziuni la
nivelul picioarelor, precum şi opinia privind gradul de implicare
a medicului de familie în supravegherea, monitorizarea şi
educarea pacienţilor cu boală diabetică, şi a persoanelor care ar
trebui să fie implicate în aceste acţiuni.
Studiul a fost efectuat pe un număr de 50 de persoane
din judeţul Sibiu, diagnosticate cu diabet zaharat. Pacienţii la
care au fost aplicate chestionarele şi-au dat consimţământul
pentru participare la studiu, respectându-se în totalitate etica
cercetării ştiinţifice. Nu s-au înregistrat situaţii de refuz al
completării chestionarelor.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
În lotul studiat pacienţii au vârstele cuprinse între 18-
65 de ani şi peste, peste jumătate din ei aparţin sexului masculin,
57,41% provin din mediul urban, ponderea majoritară a
chestionaţilor fiind diagnosticaţi de peste 10 ani cu diabet
zaharat.
Peste jumătate din repondenţi susţin că merg la consult
de specialitate, la medicul diabetolog, o dată la trei luni.
Majoritatea chestionaţilor declară că se prezintă doar foarte rar
şi rar la medicul de familie în vederea unei consultaţii, motivele
invocate pentru care pacienţii merg la medicul de familie fiind
tratarea unor afecţiuni acute, eliberarea prescripţiei medicale
gratuită sau compensată şi eliberarea unor acte medicale.
Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific
patologiei, 18,00% din ei respectă în proporţie de 80-90%,
aproximativ trei sferturi din chestionaţi declară că respectă doar
în proporţie de sub 50 şi între 50 şi 70% acest regim. Este de
remarcat ponderea de 8,00% a pacienţilor care susţin că nu
respectă deloc regimul alimentar. (Figura nr. 1.)
Din analiza datelor reprezentării grafice 2 constatăm
că principalul motiv – 34,78% - pentru care pacienţii susţin că
nu-şi respectă dieta diabetică este activitatea socio-profesională
intensă, motivul financiar este plasat în rangul II, cu o pondere
de 32,61, iar 19,57% din pacienţi susţin că nu pot invoca nici un
motiv plauzibil. Este de remarcat ponderea de 8,70% a
pacienţilor care susţin că nu au cunoştinţe privind felul
regimului alimentar, acest motiv plasându-se în rangul IV, fapt
ce poate să indice atât un nivel scăzut al cunoştinţelor
pacienţilor diabetici luaţi în studiu privind acest aspect, cât şi un
grad scăzut al implicării cadrelor medicale în implementarea
unui program intensiv şi continuu de consiliere şi educaţie
pentru optimizarea stilului de viaţă la această categorie de
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
bolnavi.
Figura nr. 1. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
proporţia în care respectă regimul alimentar
Figura nr. 2. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
motivele respectării parţiale sau deloc a regimului alimentar
Analiza următoarelor reprezentări grafice arată faptul
că doar o pondere de 12,00% din pacienţii luaţi în studiu
relatează întotdeauna, în timpul vizitei la medicul de familie,
simptomatologii apărute la nivelul picioarelor, ponderea
majoritară – 58,00% - susţine că doar câteodată discută cu
medicul de familie aceste aspecte, iar o pondere ridicată a
subiecţilor – 30,00% - nu discută niciodată cu medicul de
familie despre acest lucru. (Figura nr. 3)
Figura nr. 3. Pondera pacienţilor chestionaţi în funcţie de
relatarea, în timpul vizitei la medicul de familie, a
simptomatologiilor de la nivelul picioarelor
Este de remarcat faptul că, din răspunsurile date de
pacienţii chestionaţi privind motivele pentru care nu relatează
medicului de familie eventualele simptomatologii apărute la
nivelul picioarelor, ponderea majoritară o deţine faptul că
pacientul nu a fost întrebat, ceea ce poate denota slaba implicare
a medicului de familie în monitorizarea şi educarea pacientului
diabetic. (Figura nr. 4)
Este de menţionat şi faptul că o pondere ridicată -
28,85% - o deţine şi faptul că pacienţii diabetici luaţi în studiu
nu consideră că acest aspect este important cu toate că datele din
literatura de specialitate arată faptul că: printre complicaţiile
cronice serioase şi costisitoare ale diabetului, cum ar fi boala
cardiacă, insuficienţa renală şi orbirea, complicaţiile de la
nivelul piciorului au cea mai mare pondere: 40 – 70% din
amputaţiile membrelor inferioare se datorează diabetului, iar
85% dintre acestea sunt precedate de ulceraţie.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 20
Cei mai importanţi factori care conduc la ulceraţie
sunt neuropatia periferică, traumele minore şi deformarea
piciorului.
Într-o accepţiune largă, termenul de „picior diabetic”
include toate tulburările care se manifestă la nivelul picioarelor.
Afectarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat reprezintă una
dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la această
categorie de persoane. (44, 50)
O pondere de 15,38% sunt de părere că nu discută
problema simptomatologiei la nivelul picioarelor cu medicul de
familie deoarece nu dispun de destul timp, iar 9,62% sunt de
părere că medicul de familie nu le acordă destul timp pentru a
aborda şi acest subiect. (Figura nr. 4)
Figura nr. 4. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
motivele pentru care nu relatează, în timpul vizitei la
medicul de familie, simptomatologiile de la nivelul
picioarelor
Din totalul de 50 de pacienţi luaţi în studiu doar o
pondere de 10,00% susţin că au primit, cu ocazia fiecărui
consult medical, informaţii de la medicul de familie privind
importanţa dietei şi a tratamentului specific diabetului şi a
respectării unui stil de viaţă sănătos în prevenirea apariţiei
leziunilor la nivelul picioarelor, iar ponderea majoritară,
reprezentând 62,00% declară că au primit doar sporadic astfel de
informaţii. Este de remarcat ponderea ridicată de 28,00% din
subiecţii chestionaţi care susţin că medicul de familie nu le-a
adus la cunoştinţă importanţa regimului alimentar specific
patologiei diabetice şi a necesităţii respectării şi menţinerii unui
stil de viaţă sănătos în vederea profilaxiei apariţiei „piciorului
diabetic”. (Figura nr. 5)
Figura nr. 5. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
primirea de informaţii de la medicul de familie privind
importanţa dietei şi a tratamentului specific diabetului şi a
respectării unui stil de viaţă sănătos în prevenirea apariţiei
leziunilor la nivelul picioarelor
Studiul datelor arată un nivel scăzut de cunoştinţe al
pacienţilor chestionaţi privind regulile de igienă a picioarelor,
aspect care cuprinde inspecţia, spălarea, utilizarea lenjeriei
corespunzătoare, doar o pondere de 32,00% din subiecţi
efectuându-şi igienizarea picioarelor zilnic.
Având în vedere faptul că, neuropatia diabetică
afectează până la 85% din toţi pacienţii diabetici, iar arteriopatia
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
aproximativ 15%, aceste două tulburări reprezintă principalele
cauze subiacente leziunilor trofice generic cunoscute sub
termenul de „gangrenă diabetică”, (44, 50), pacienţii
diagnosticaţi cu diabet zaharat ar trebui să fie informaţi continuu
privind riscurile care pot favoriza apariţia acestor complicaţii
care generează amputaţia picioarelor.
Din analiza datelor este de remarcat ponderea ridicată
– 62,00% - a pacienţilor care susţin că nu au cunoştinţe
(14,00%) sau că acestea sunt doar parţiale (48,00%) privind
riscurile care pot duce la apariţia complicaţiilor din cadrul
patologiei şi care atrag după sine intervenţii chirurgicale soldate
cu amputaţii la nivelul membrelor inferioare. (Figura nr. 6)
Figura nr. 6. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
cunoştinţele privind riscurile care pot genera amputaţia
picioarelor la bolnavii de diabet
Toate cele trei motive invocate de pacienţii luaţi în
studiu, privind necunoaşterea factorilor de risc care pot duce la
amputaţii la nivelul membrelor inferioare – nu a primit
informaţii privind acest subiect (12,90%); nu consideră că există
riscuri de amputaţie (45,16%); nu l-a interesat subiectul
(41,94%) – pot sugera atât nivelul scăzut al cunoştinţelor
acestora privind profilaxia apariţiei complicaţiilor din cadrul
bolii diabetice, cât şi slaba implicare a cadrelor medicale în
educaţia pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat. (Figura 7)
Figura nr. 7. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
motivele pentru care nu au cunoştinţe, respectiv au doar
cunoştinţe parţiale privind riscurile care pot genera
amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet
Răspunsurile date de pacienţii luaţi în studiu privind
sursa de informaţii a cunoştinţelor despre factorii de risc care pot
genera amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet, situează în
rangul I cărţile şi pliantele care abordează această temă
(26,39%), urmate în rangul II de informaţiile citite pe internet
(20,83%), de informaţiile primite de la medicul de familie (rang
III – 19,44%) şi de asistenta educatoare din Clinica de Diabet
(rang IV – 18,06%), iar în rangul V, cu o pondere de 5,56% din
răspunsuri, regăsim informaţiile primite de la medicul
diabetolog. (Figura 8)
Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 21
atitudinea adoptată în cazul apariţiei unei leziuni la nivelul
picioarelor arată faptul că ponderea majoritară – 46,00% - susţin
că se prezintă în cel mai scurt timp la medicul specialist, o
pondere de 22,00% o deţin cei care declară că se prezintă la
spital – în regim de urgenţă, iar 8,00% din pacienţii luaţi în
studiu susţin că se prezintă la medicul de familie.
Figura nr. 8. Distribuţia pacienţilor chestionaţi în funcţie de
sursa de informaţii a cunoştinţelor privind riscurile care pot
genera amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet
Este de remarcat ponderea de 24,00% a celor care
declară că se tratează singuri la domiciliu, lucru care nu este
deloc recomandabil, deoarece singuri nu pot aprecia gravitatea
leziunilor apărute şi nu au atâtea cunoştinţe medicale ca să poată
decide tratamentul cel mai optim şi eficient, astfel riscul
complicaţiilor leziunilor devenind iminent şi putând genera
necesitatea intervenţiilor chirurgicale. (Figura nr. 9)
Figura nr. 9. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
atitudinea adoptată în cazul apariţiei unei leziuni la nivelul
picioarelor
Din opinia pacienţilor chestionaţi privind gradul de
implicare a medicului de familie în supravegherea,
monitorizarea şi educarea pacienţilor cu boală diabetică
constatăm că doar o pondere de 10,00% din repondenţi
consideră că medicul de familie îşi aduce un aport satisfăcător în
acest sens, iar ponderea majoritară a subiecţilor, reprezentând
90,00%, îşi manifestă nemulţumirea, considerând că medicul de
familie se implică doar foarte puţin şi chiar deloc în
supravegherea, monitorizarea şi educarea pacienţilor cu boală
diabetică.
Neimplicarea medicului de familie în îngrijirea şi
educarea continuă a bolnavilor cronici, în general şi diabetici în
special, poate genera apariţia complicaţiilor şi scăderea calităţii
vieţii acestui grup populaţional.
Pentru că majoritatea îngrijirilor pentru bolnavii
cronici se acordă în asistenţa primară, modelul de boală cronică
reprezintă de fapt o regândire a modului cum este organizată
asistenţa primară pentru acest tip de servicii. Scopul
reorganizării serviciilor acordate cronicilor este de a oferi cu
eficienţă maximă şi la timp îngrijiri echitabile şi de calitate
(având ca suport dovezi ştiinţifice) pentru toţi pacienţii. În
acelaşi timp, îngrijirile trebuie astfel organizate încât să asigure
şi răspunsuri individualizate la nevoile complexe ale fiecărui
pacient în parte. [3,10]
La nivelul cabinetului de medicină de familie, cele mai
bune rezultate se pot ţine doar atunci când interacţionează
pacienţii informaţi şi implicaţi responsabil în propria lor îngrijire
şi echipe ale MF pregătite pentru fiecare întâlnire cu pacientul
cronic.
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Patru elemente-cheie influenţează decisiv rezultatele:
suportul pentru autoîngrijire; modelul de furnizare a îngrijirilor;
suportul pentru decizie şi sistemele de informaţii clinice.
Importante sunt însă sistemul de sănătate şi comunitatea.
Figura nr. 10. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
opinia privind gradul de implicare a medicului de familie în
supravegherea, monitorizarea şi educarea pacienţilor cu
boală diabetică
Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de opinia
privind cauzele implicării insuficiente ale medicului de familie
în controlul bolii pacienţilor cu diabet, arată faptul că din totalul
răspunsurilor date de aceştia 50,00% indică cunoştinţele
insuficiente ale medicului de familie privind educaţia terapeutică
în diabetul zaharat, 19,23% din răspunsuri arată neconcordanţa
legislaţiei sanitare actuale cu nevoile speciale ale pacientului
diabetic, o pondere de 17,31% din răspunsuri arată că timpul
insuficient al medicul de familie duce la implicarea insuficientă
în supravegherea, monitorizarea şi educarea pacienţilor cu boală
diabetică, iar 13,46% din răspunsuri arată că lipsa resurselor
financiare, ceea ce duce la slaba dotare a cabinetelor de
medicină de familie – de exemplu, lipsa glucometrului – îl
determină pe medicul de familie să adopte o atitudine mai puţin
interesată pentru aceste aspecte. (Figura 11)
Figura nr. 11. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
opinia privind cauzele implicării insuficiente ale medicului
de familie în controlul bolii pacienţilor cu diabet
Analiza datelor din reprezentarea grafică 12 arată că în
opinia pacienţilor chestionaţi, medicul diabetolog ocupă primul
loc, cu o pondere de 44,59% din totalul răspunsurilor date, în
rândul persoanelor care ar trebui să se implice activ în realizarea
monitorizării şi a educaţiei continue a pacientului diabetic, în
ponderi egale de câte 14,86% se regăsesc medicul de familie,
respectiv familia ca factori importanţi în realizarea acestui
aspect, iar o pondere de 25,68% din răspunsurile date de
chestionaţi, arată faptul că pacienţii consideră că în realizarea
monitorizării şi a educaţiei continue a pacientului diabetic ar
trebui să se implice activ o echipă formată din medicul
diabetolog, medicul de familie, asistentul educator din cadrul
Clinicii de Diabet, familia pacientului şi inclusiv pacientul.
(Figura 12)
Analiza datelor din reprezentarea grafică nr. 13 arată
nevoia resimţită dar neexprimată de pacienţii diabetici a unei
echipe multisectoriale care să se implice activ, atât în
monitorizarea şi supravegherea patologiei, cât şi în educaţia
continuă a lor, astfel ponderea majoritară a repondenţilor –
88,00% - susţin că implicarea acestei echipe în managementul
patologiei lor le-ar aduce beneficii foarte multe (40,00%) şi
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 22
multe (48,00%).
Figura nr. 12. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
opinia privind persoanele care ar trebui să se implice activ
în realizarea monitorizării şi a educaţiei continue a
pacientului diabetic
Figura nr. 13. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
opinia privind gradul de resimţire a efectelor benefice ale
implicării active în monitorizarea bolii diabetice a echipei
formate din medic diabetolog, medic de familie, asistent
educator şi familie
CONCLUZII
1. În lotul studiat pacienţii au vârstele cuprinse între 18-65 de
ani şi peste, peste jumătate din ei aparţin sexului masculin,
57,41% provin mediul urban, ponderea majoritară a
chestionaţilor fiind diagnosticaţi de peste 10 ani cu diabet
zaharat.
2. Peste jumătate din repondenţi susţin că merg la consult de
specialitate, la medicul diabetolog, o dată la trei luni.
Majoritatea chestionaţilor declară că se prezintă doar foarte
rar şi rar la medicul de familie în vederea unei consultaţii,
motivele invocate pentru care pacienţii merg la medicul de
familie fiind tratarea unor afecţiuni acute, eliberarea
prescripţiei medicale gratuită sau compensată şi eliberarea
unor acte medicale.
3. Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic luat
în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific
patologiei. Este de remarcat ponderea de 8,00% a
pacienţilor care susţin că nu respectă deloc regimul
alimentar.
4. Principalul motiv pentru care pacienţii susţin că nu-şi
respectă dieta diabetică este activitatea socio-profesională
intensă, motivul financiar este plasat în rangul II, iar
19,57% din pacienţi susţin că nu pot invoca nici un motiv
plauzibil. Este de remarcat ponderea de 8,70% a pacienţilor
care susţin că nu au cunoştinţe privind felul regimului
alimentar, acest motiv plasându-se în rangul IV, fapt ce
poate să indice atât un nivel scăzut al cunoştinţelor
pacienţilor diabetici luaţi în studiu privind acest aspect, cât
şi un grad scăzut al implicării cadrelor medicale în
implementarea unui program intensiv şi continuu de
consiliere şi educaţie pentru optimizarea stilului de viaţă la
această categorie de bolnavi.
5. Doar o pondere de 12,00% din pacienţii luaţi în studiu
relatează întotdeauna, în timpul vizitei la medicul de
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

familie, eventualele simptomatologii sau leziuni apărute la 15. Opinia pacienţilor chestionaţi arată faptul că, în rândul
nivelul picioarelor. persoanelor care ar trebui să se implice activ în realizarea
6. Este de remarcat faptul că, din răspunsurile date de monitorizării şi a educaţiei continue a pacientului diabetic,
pacienţii chestionaţi privind motivele pentru care nu medicul diabetolog ocupă primul loc, urmat de medicul de
relatează medicului de familiei eventualele simptomatologii familie, respectiv familia pacientului, precum şi o echipă
sau leziuni apărute la nivelul picioarelor, ponderea formată din medicul diabetolog, medicul de familie,
majoritară o deţine faptul că pacientul nu a fost întrebat, asistentul educator din cadrul Clinicii de Diabet, familia
ceea ce poate denota slaba implicare a medicului de familie pacientului şi inclusiv pacientul.
în monitorizarea şi educarea pacientului diabetic. 16. Studiul arată nevoia resimţită dar neexprimată de pacienţii
7. Este de menţionat şi faptul că o pondere ridicată - 28,85% diabetici a unei echipe multisectoriale care să se implice
- o deţine şi faptul că pacienţii diabetici luaţi în studiu nu activ, atât în monitorizarea şi supravegherea patologiei, cât
consideră că acest aspect este important, ceea ce poate şi în educaţia continuă a lor, astfel ponderea majoritară a
sugera un nivel scăzut al cunoştinţelor repondenţilor repondenţilor susţinând că implicarea acestei echipe în
privind complicaţiile patologiei. managementul patologiei lor le-ar aduce beneficii foarte
8. Este de remarcat ponderea ridicată de 28,00% din subiecţii multe şi multe.
chestionaţi care susţin că medicul de familie nu le-a adus la
cunoştinţă importanţa regimului alimentar specific BIBLIOGRAFIE
patologiei diabetice şi a necesităţii respectării şi menţinerii 1. L. Vulcu, Sănătate Publică - Educaţia pentru sănătate,
unui stil de viaţă sănătos în vederea profilaxiei apariţiei vol. III, Ed. Universităţii "Lucian Blaga" Sibiu 2005, 11-
„piciorului diabetic”. 53.
9. Aproximativ două treimi din pacienţi susţin că nu au 2. D. Bardac şi col., Tratat de Sănătate Publică Sibiu, voI.
cunoştinţe sau că acestea sunt doar parţiale privind riscurile VI, Edit. ULB Sibiu, 2006.
care pot duce la apariţia complicaţiilor din cadrul patologiei 3. P. Armean, Managementul sanitar – noţiuni
şi care atrag după sine intervenţii chirurgicale soldate cu fundamentale de sănătate publică, Ed. C.N.I. Coresi.
amputaţii la nivelul membrelor inferioare. 4. www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/cap3.htm
10. Toate cele trei motive invocate de pacienţii luaţi în studiu, 5. O.M.S. – Raport sur la Santé dans la Monde 2002.
privind necunoaşterea factorilor de risc care pot duce la 6. Vulcu Liviu – Sănătate Publică – Promovarea sănătăţii, vol.
amputaţii la nivelul membrelor inferioare pot sugera atât VI, Edit. Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006
nivelul scăzut al cunoştinţelor acestora privind profilaxia
apariţiei complicaţiilor din cadrul bolii diabetice, cât şi
slaba implicare a cadrelor medicale în educaţia pacienţilor
diagnosticaţi cu diabet zaharat.
11. Sursa de informaţii a cunoştinţelor despre factorii de risc
care pot genera amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet,
situează în rangul I cărţile şi pliantele care abordează
această temă, urmate în rangul II de informaţiile citite pe
internet, de informaţiile primite de la medicul de familie
(rang III) şi de asistenta educatoare din Clinica de Diabet
(rang IV), iar în rangul V, cu o pondere de doar 5,56% din
răspunsuri, regăsim informaţiile primite de la medicul
diabetolog.
12. Este de remarcat ponderea de 24,00% a celor care declară
că se tratează singuri la domiciliu în cazul apariţiei unei
leziuni la nivelul picioarelor, lucru care nu este deloc
recomandabil, deoarece singuri nu pot aprecia gravitatea
leziunilor apărute şi nu au atâtea cunoştinţe medicale ca să
poată decide tratamentul cel mai optim şi eficient, astfel
riscul complicaţiilor leziunilor devenind iminent şi putând
genera necesitatea intervenţiilor chirurgicale.
13. Ponderea majoritară a subiecţilor, reprezentând 90,00%, îşi
manifestă nemulţumirea faţă de gradul de implicare a
medicului de familie în supravegherea, monitorizarea şi
educarea pacienţilor cu boală diabetică.
14. Jumătate din răspunsurile date de pacienţi, privind motivele
insatisfacţiei faţă de gradul de implicare a medicului de
familie, indică cunoştinţele insuficiente ale medicului de
familie privind educaţia terapeutică în diabetul zaharat,
aproximativ o cincime arată că pacienţii motivează
neimplicarea medicului de familie fiind drept o cauză a
neconcordanţei legislaţiei sanitare actuale cu nevoile
speciale ale pacientului diabetic, urmată de timpul
insuficient al medicului de familie şi lipsa de resurse
financiare pentru dotarea cabinetului medical.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 23

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

CERCETARE EXPERIMENTALĂ PE ANIMALE DE

LABORATOR (ŞOARECI ALBI) EXPUSE LA ZGOMOT
INDUSTRIAL

C. MOHOR 1, D. I. BARDAC2
1,2
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Multiple lucrări au prezentat diverse cercetări privind efectele zgomotului industrial asupra
cercetare sănătăţii lucrătorilor dintr-o ţesătorie. Aceste referinţe au scos în evidenţă rezultatele cercetărilor şi nu
experimentală, animale aspecte de patogenie sau histopatologice. De aceea ni s-a părut util a prezenta şi o cercetare
de laborator, zgomot experimentală în domeniul modificărilor produse de zgomotul industrial la nivelul organului de recepţie
industrial şi anume organul lui Corti, la şoareci albi (expuşi la zgomotul industrial).

Keywords: Abstract: A lot of papers have presented different researches regarding the effects of the noise on the
experimental research, health of workers in weaving mills. These references have pointed out the results of the studies but not
laboratory animals, pathological or hystological aspects. That´s why it seemed useful to introduce also an applied research
industrial noise on the changes caused by the industrial noise on the receiver organ, more exactly Corti’s organ of white
mice (exposed to industrial noise).

SCOPUL LUCRĂRII albi.

Cercetarea pe care o prezentăm în continuare a avut
drept obiectiv studierea influenţei zgomotului industrial asupra
organului lui Corti la diverse perioade de expunere a soarecilor
albi la zgomot industrial.
Determinarea nivelului modificărilor organului lui
Corti se poate realiza prin examenul histopatologic al organului
spiral al lui Corti format din celule senzoriale auditive.
Expunerea la zgomot de intensitate mare duce la afectarea
stereocililor celulelor ciliate, care au un rol esenţial în
transducţia mecanică a sunetului şi transformarea sa în stimul
electric care induce apariţia pierderii auzului. De aceea în
expunerea de faţă, vom urmări modificările organului Corti la
diverse perioade de timp de expunere la zgomot pentru
înţelegerea şi explicarea globală a apariţiei hipoacuziei şi
surdităţii.
În prezentarea rezultatelor experimentale vom căuta să
scoatem în evidenţă corelaţiile existente între expunerea la
zgomot industrial, timpul expus şi apariţia hipoacuziei şi
surdităţii.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
În cercetarea noastră am pornit de la premisa că după
expunerea prelungită la zgomotul industrial având
caracteristicile zgomotului din ţesătorie apar modificări
histopatologice la nivelul organului receptor, organul lui Corti.
A doua ipoteză care a stat la baza cercetării noastre a
constat în aceea că expunerea la zgomot industrial va urma
evoluţia cunoscută de degradare a organului Corti în funcţie de
durata expunerii, curba de degradare suferind modificări
caracteristice: cu cât expunerea este mai lungă cu atât declinul
performanţei organului Corti va fi mai rapid şi mai pronunţat.
Experienţele au fost efectuate pe un lot de cercetat
alcătuit din 6 perechi de şoareci albi cu vârsta de 2 ani, 6 femele
şi 6 masculi, şi un lot martor alcătuit dintr-o pereche de şoareci
Şoarecii au fost ţinuţi în condiţii respectând normele
impuse de Comunitatea Europeană.
Expunerea timp de 24 luni, a celor 6 perechi de şoareci albi,
la zgomot industrial având caracteristicile zgomotului din
ţesătorie
Proba experimentală constă în expunerea celor 6
perechi de şoareci albi închişi în cuşti separate, într-o cameră cu
temperatură constantă, din incinta biobazei Facultăţii de
Medicina “Victor Papilian” din Sibiu, la zgomotul industrial cu
caracteristicile zgomotului din ţesătorie (85-107 dB). Sursa de
zgomot este reprezentată de copierea zgomotului din ţesătorie şi
redarea lui pe CD printr-un difuzor aşezat la aproximativ 1metru
de cuştile şoarecilor. Expunerea zilnică a fost în schimburi de
aproximativ 7 ore, 7 zile pe săptămână, respectiv o săptămână
de la ora 7 la 14, următoarea săptămână de la ora 15 la 22,
următoarea săptămână de la ora 23 la ora 6, ciclu care s-a repetat
timp de 24 de luni.
Examen histopatologic a organului de recepţie (ganglionul
Corti) la lotul martor alcătuit dintr-o pereche de şoareci albi
şi la lotul de cercetat alcătuit din 6 perechi de şoareci albi la
6, 12, 18 şi 24 luni de la expunerea la zgomotul industrial
având caracteristicile zgomotului din ţesătorie.
Au fost examinate modificările organului Corti la
şoarecii expuşi la zgomotul industrial la 6, 12, 18 şi 24 de luni în
comparaţie cu organul Corti normal la şoarecii neexpuşi la
zgomotul industrial.
Perechea de şoareci albi din lotul martor, neexpusă la
zgomot industrial, a fost sacrificată la începutul studiului
efectuându-se examenul histopatologic de la nivelul organului
lui Corti.
Prima pereche de şoareci albi a fost expusă la
zgomotul industrial avînd caracteristicile zgomotului din
ţesătorie, timp de 6 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3
schimburi. După 6 luni de expunere, o pereche de şoareci albi

1
Autor Corespondent: C. Mohor Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bd Corneliu Coposu nr 2-4, Sibiu, Romania; e-mail:
calinmohor@gmail.com; tel +40-0745528270
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)24-26

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 24

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

din materialul de studiu a fost sacrificată; s-a practicat disecţia zgomotul industrial avînd caracteristicile zgomotului din
extremităţii cefalice la nivelul osului temporal cu evidenţierea ţesătorie, timp de 6 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3
urechii interne şi realizarea de secţiuni la nivelul urechii interne schimburi.
cu efectuarea de lame pentru examenul histopatologic. După 6 luni de la expunere, o pereche de şoareci albi, din
Cea de a doua pereche a fost sacrificată la 12 luni de materialul de studiu, a fost sacrificată, s-a practicat disecţia
expunere la zgomotul industrial, având caracteristicile extremităţii cefalice la nivelul osului temporal cu evidenţierea
zgomotului din ţesătorie, timp de 12 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe urechii interne şi realizarea de secţiuni la nivelul urechii interne
săptămână, în 3 schimburi. cu efectuarea de lame pentru examenul histopatologic.
Cea de a treia şi a patra pereche au fost sacrificate la Cea de a doua pereche a fost sacrificată la 12 luni de la
18 luni de expunere la zgomotul industrial, având caracteristicile expunere la zgomotul industrial având caracteristicile
zgomotului din ţesătorie, timp de 18 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe zgomotului din ţesătorie, timp de 12 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe
săptămână, în 3 schimburi. săptămână, în 3 schimburi.
Ultimele două perechi de şoareci au fost sacrificate la
un interval de 24 luni de expunere la zgomotul industrial, având Figura nr. 1. Secţiune la nivelul urechii interne de aspect
caracteristicile zgomotului din ţesătorie, timp de 24 luni, 7 ore normal, coloraţie H.- E., 10x ; 1 – celule ciliate externe, 2 –
pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3 schimburi. celule ciliate interne, 3 – stria vasculară, 4 – ganglionul
Metodologia preparării materialului histopatologic de la Corti, 5 – tunelul Corti
nivelul urechii interne
Cu toate avantajele incontestabile ale preparatelor
microscopice vitale, un examen structural detaliat şi de durată a
unor ţesuturi sau organe se poate efectua numai recurgând la
preparatul microscopic permanent. Pentru a obţine un preparat
microscopic se presupune în primul rând fixarea, adică
suprimarea proceselor vitale şi consemnarea cât mai fidelă a
structurilor celulare şi tisulare, cu ajutorul unor agenţi chimici şi
fizici. Piesele astfel tratate sunt în continuare incluse într-o masă
lichidă dar solidificabilă, care să permită ulterior debitarea lor în
secţiuni subţiri, transparente cu ajutorul procedeului de
microtomie. Structurile obţinute din aceste secţiuni sunt
evidenţiate apoi prin procedee de colorare sau impregnare iar în Figura nr. 2. Secţiune la nivelul urechii interne la 18 luni de
final sunt montate între lamă port – obiect şi lamelă, într-un la expunerea la zgomot, se observă distrugerea parţială a
mediu transparent cu proprietăţi conservante. celulelor ciliate interne şi externe de la nivelul organului
Pentru realizarea preparatelor microscopice Corti, modificări ale celulelor de suport Deiters şi Hensen,
permanente se presupune efectuarea unor timpi succesivi. Aceşti modificări ale striei vasculare, coloraţie H.-E., 10x; 1- celule
timpi sunt următorii: 1. recoltarea, 2. fixarea, 3. spălarea şi ciliate interne distruse, 2 – celule ciliate externe distruse, 3 –
decalcificarea (în cazul ţesuturilor calcificate), 4. includerea, 5. stâlpul tunel lui Corti distrus
secţionarea, 6. colorarea sau impregnarea, 7. montarea, 8.
etichetarea.
Prepararea osului temporal la şoarecele alb
Urechea internă prezintă o serie de provocări în
pregătirea sa pentru examinarea microscopică histopatologică.
Urechea internă conţine atât organul auzului, cât şi cel al
echilibrului. Aceste organe sunt înconjurate de medii lichidiene
(perilimfă/endolimfă) care sunt incluse în osul temporal făcând
disecţia dificilă şi nu de puţine ori ajungându-se la artefacte ale
ţesutului senzorial, la preparatele microscopice.
Pentru că accesul la urechea internă este dificil, de
cele mai multe ori întreaga ureche mai întâi se fixează, apoi se
decalcifică osul temporal urmând aşezarea preparatului pe un
mediu suportiv: parafină, celoidin sau plastic, ca apoi să se La şoarecii sacrificaţi la 6 respectiv 12 luni, la examenul
realizeze secţiunile prin întreg osul temporal. Totodată osul histopatologic al urechii interne, şi anume organul lui Corti nu s-
temporal poate fi secţionat şi după fixare. Examinarea se poate au evidenţiat modificări comparativ cu lotul martor privind
realiza cu sau fără colorare, cu ajutorul diverselor forme de aspectul organului Corti, a numărului celulelor ciliate interne şi
microscopie. Înainte de recoltare se poate perfuza o soluţie externe, de o parte şi de alta a pilierilor, dispoziţia striei
salină pentru a evita sângerarea. Soluţia fixatoare este de vasculare, membrana tectoria, membrana Reissner.
preferat să fie injectată în corpul animalului înainte de separarea Cea de a treia şi a patra pereche au fost sacrificate la 18
osului temporal, aceasta prevenind deteriorările de natură luni de la expunerea la zgomotul industrial, având
mecanică. Structurile cohleei sunt studiate pentru examinare caracteristicile zgomotului din ţesătorie, timp de 18 luni, 7 ore
histopatologică la microscopul optic. pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3 schimburi.[2]
La şoarecii sacrificaţi la 18 luni la examenul
REZULTATE histopatologic al urechii interne, şi anume organul lui Corti, s-a
Perechea de şoareci albi din lotul martor, neexpusă la evidenţiat distrugerea parţială şi alterări structurale la nivelul
zgomot industrial, a fost sacrificată la începutul studiului celulelor ciliate interne şi externe, cu modificări ale celulelor de
efectuându-se examenul histopatologic de la nivelul organului suport Deiters şi Hensen, precum şi modificări ale striei
lui Corti, în coloraţie hematoxilină-eozină.[1] vasculare.
Prima pereche de şoareci albi a fost expusă la Ultimele două perechi de şoareci au fost sacrificate la un
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 25
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
interval de 24 luni de la expunerea la zgomotul industrial, având
caracteristicile zgomotului din ţesătorie, timp de 24 luni, 7 ore
pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3 schimburi.[3]
Examenul histologic a arătat distrugere aproape totală a
numărului celulelor ciliate interne şi externe a organului Corti,
şi pierderi ale celulelor de suport Deiters şi Hensen ale
ganglionului Corti. Mai afectate au fost celulele ciliate interne,
faţă de cele externe. Celulele care nu au fost distruse prezintă
alterări structurale. Odată cu distrugerea organului Corti a fost
afectată şi membrana Reissner şi membrana tectoria.
Deteriorarea neurosenzorială a organului Corti a fost însoţită de
hialinizarea ligamentului spiral şi atrofia striei vasculare.
Figura nr. 3. Secţiune la nivelul urechii interne la 24 luni de
la expunerea la zgomot, se observă distrugerea aproape
totală a celulelor ciliate interne şi externe de la nivelul
organului Corti, şi pierderi ale celulelor de suport Deiters şi
Hensen, coloraţie H.-E, 40x, 1 – celule ciliate interne, 2 –
celule ciliate externe, 3,4 – celule de susţinere
DISCUŢII
Prin studiul de faţă am încercat să abordăm o
problematică de mare actualitate pe plan internaţional şi naţional
care se adresează sănătăţii publice prin importantele implicaţii
practice şi teoretice, şi anume pierderea auzului după expunerea
prelungită la zgomot industrial.
Obiectivul general al acestui studiu a fost evidenţierea
modificărilor morfopatologice la nivelul organului lui Corti ca
efect al expunerii de durată la zgomot industrial.
Argumentele care au stat la baza elaborării acestui
studiu sunt următoarele:
- efectele zgomotului industrial asupra funcţionării normale a
analizatorului auditiv, şi anume asupra organului Corti
parte componentă a urechii interne, sunt încă un subiect
controversat în cercetarea internaţională. În acest context
am recurs la investigarea şi evaluarea posibilelor efecte
morfologice asupra organului lui Corti.
- insuficienta caracterizare în ţara noastră a leziunilor care
apar la nivelul organului lui Corti ca rezultat la expunerea
prelungită la zgomot industrial.
Scopul studiului a fost de a răspunde întrebărilor
legate de riscul de apariţie a modificărilor ireversibile ale
organului Corti după expunerea cronică la zgomot industrial, cât
şi de aducerea de argumente pentru a evidenţia aceste
modificări.
Astfel cercetarea noastră s-a axat pe următoarele
considerente :
- premiza că după expunerea prelungită la zgomot industrial
intens (peste 87dB), având caracteristicile zgomotului din
ţesătorie, a animalelor de experienţă (şoareci albi) apar
modificări histopatologice la nivelul analizatorului auditiv,
respectiv la nivelul organului receptor, organul lui Corti.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 26
- ipoteza conform căreia expunerea la zgomot industrial, în
funcţie de timp, va urma evoluţia cunoscută de degradare a
organului Corti în funcţie de durata expunerii, curba de
degradare suferind modificări caracteristice: cu cât
expunerea este mai lungă, cu atât declinul performanţei
organului Corti va fi mai rapid şi mai pronunţat.
Majoritatea studiilor susţin corelaţia dintre expunerea
la zgomot intens şi lezarea celulelor ciliate externe şi interne ale
organului Corti cu apariţia deficienţelor auditive.
Determinarea nivelului modificărilor organului lui
Corti am realizat-o prin examenul histopatologic al organului
spiral al lui Corti format din celule senzoriale auditive.
Expunerea la zgomot de intensitate mare a dus la
afectarea stereocililor celulelor ciliate, care au un rol esenţial în
transducţia mecanică a sunetului şi transformarea sa în stimul
electric care induce apariţia pierderii auzului.
Obiectivarea datelor s-a urmărit prin modificările
organului Corti determinate prin examen histopatologic la
diverse perioade de timp de expunere la zgomot pentru
înţelegerea şi explicarea globală a apariţiei, hipoacuziei şi
surdităţii.
Rezultatele examinărilor histopatologice au evidenţiat,
pe animalele de studiu, modificări la nivelul organului lui Corti,
care statistic reprezintă modificări semnificative în legătură cu
perioada expunerii la zgomotul industrial. Aceste modificări au
legătură directă cu durata expunerii la zgomot industrial.
Rezultate interesante am obţinut în ceea ce priveşte modificările
organului Corti. Aceste rezultate sunt confirmate parţial şi în
alte lucrări de specialitate.
Examinările histopatologice efectuate pe animalele de
experienţă la 6 şi 12 luni de expunere la zgomotul industrial nu
au evidenţiat modificări la nivelul organului lui Corti
comparativ cu examenul histopatologic al organului lui Corti la
lotul martor.
La examenul histopatologic al animalelor de
experienţă care au fost sacrificate la 18 şi 24 de luni de la
expunerea la zgomotul industrial s-au evidenţiat modificări la
nivelul organului Corti prin distrugerea în principal a celulelor
ciliate, precum şi pierderi ale celulelor de suport Deiters şi
Hensen şi atrofia striei vasculare.
CONCLUZII
În concluzie, plecând de la datele obţinute în acest
studiu, şi datele din literatură am încercat să aducem informaţii
valoroase şi folositoare atât specialiştilor din domeniul medical
cât şi managerilor unităţilor economice cu expunere la zgomot.
Acest studiu îmbină cercetările medicale privind
evaluarea efectelor la nivelul organului Corti în funcţie de
timpul de expunere la zgomot industrial asupra animalelor de
experienţă (şoareci albi).
BIBLIOGRAFIE
1. A.C. Guyton, J.E. Hall - Textbook of medical physiology,
11th edition, Elsevier Saunders, 2006
2. Bruce Walmsley, Amy Berntson, Richardson, N. Leao,
Robert E. W. Fyffe, Activity-dependent regulation of
synaptic strength and neuronal excitability in central
auditory pathways, April 15, 2006 The Journal of
Physiology, 572, 313-321
3. M.C.Nuţu, I. Ştefan, - “Soluţii tehnice pentru diminuarea
nivelului de zgomot şi a bolilor profesionale specifice
aplicate de către S.C.CET Braşov” Ed. Univ. Petru Maior,
Tg. Mureş, 2005
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

CÂMPURI ELECTROMAGNETICE DE JOASĂ FRECVENŢĂ

FACTORI DE RISC PROFESIONAL

VIRGINIA MARINA 1
Compania Naţională de Transport a Energiei Electrice Transelectrica, Sucursala de Transport Constanţa

Cuvinte cheie: factori Rezumat: O atenţie deosebită este acordată câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă, generat de
de risc, examinare reţelele de înaltă tensiune de transport şi distribuţie a energiei electrice, de reţelele electrice de
medicală, constante distribuţie interioară, de aparatele electrice de joasă tensiune şi de terminalele video. În cursul anului
hematologice şi 2010 au fost examinaţi medical salariaţii din cele 3 staţii electrice de la Lacu Sărat, Tulcea şi
biochimice Constanţa. Concluzia generală a fost, de fiecare dată, că nu se poate stabili cu precizie o influenţă
definitorie, clară, a expunerii la radiaţiile câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă asupra ratei
anumitor afecţiuni (cancerigene, în special). Informaţiile obţinute prin derularea prezentei lucrări sunt
destinate: să stabilească o politică de sănătate şi securitate în muncă corespunzătoare; să identifice
aspectele de sănătate şi securitate în muncă care rezultă din activităţile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate, pentru a determina impactul semnificativ asupra
calităţii vieţii.

Keywords: risk factors, Abstract: Particular attention is paid to low frequency electromagnetic field generated by high voltage
physical examination, transmission networks and electricity distribution, electricity distribution networks inside, low voltage
hematological and electrical appliances and video terminals. During a medical examination in 2010 were employees of the
biochemical constants three power stations in Salt Lake, Tulcea and Constanta. The general conclusion was, every time, that
can not be determined accurately defining influence, clearly, exposure to radiation of low frequency
electromagnetic field on the rate of certain diseases (cancer, in particular). Information obtained by
carrying out this work is intended: to establish a policy of appropriate health and safety at work, to
identify aspects of health and safety arising from activities, products or services to beneficiaries, existing
or planned earlier, to determine the impact significant impact on quality of life.

INTRODUCERE SCOPUL STUDIULUI

În anii 1990, ca răspuns la problemele din ce în ce
mai frecvent prezente în mass-media, dar şi în literatura de
specialitate, în numeroase ţări au fost declanşate studii
sistematice cu scopul recenzării tuturor datelor disponibile
referitoare la influenţa câmpului electromagnetic de joasă
frecvenţă asupra structurilor biologice, precum şi a
eventualelor corelaţii între starea de sănătate a
personalului expus radiaţiilor electromagnetice şi doza
acestor radiaţii.
O atenţie deosebită este acordată câmpului
electromagnetic de joasă frecvenţă, generat de reţelele de înaltă
tensiune de transport şi distribuţie a energiei electrice, de
reţelele electrice de distribuţie interioară, de aparatele electrice
de joasă tensiune şi de terminalele video.
A rezultat un mare număr de rapoarte, elaborate de
organizaţii independente, cum ar fi, de exemplu, US
Environmental Protection Agency (USEPA), World Health
Organisation (WHO), National Radiological Protection Board
(NRPB) şi International Radiological Protection Association
(IRPA).
Recent s-au înregistrat îngrijorări referitoare la
posibilul efect negativ asupra sănătăţii persoanelor ce activează
în zone de câmp electric şi magnetic generate de instalaţiile
electrice (chiar şi de cele de joasă tensiune).
Scopul studiului a constat în:
- evaluarea factorilor de risc în staţiile electrice de înaltă tensiune
pentru luarea măsurilor de protecţie şi prevenire a îmbolnăvirilor
profesionale.
- evaluarea stării de sănătate a personalului expus şi al decelării
eventualelor influenţe ale câmpurilor electromagnetice generate
în cadrul acestor staţii.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Ø Factorii de risc pentru o staţie electrică de înaltă tensiune
(400 KV)
Sistemele de protecţie au rolul de a supraveghea
funcţionarea echipamentelor sistemelor energetice - generatoare,
transformatoare, bare colectoare, linii etc. - şi de a interveni în
cazul depăşirii peste anumite limite a parametrilor ce
caracterizează regimul normal de funcţionare al acestora,
izolând echipamentul în care a apărut defectul de restul
instalaţiilor. Izolarea se realizează prin declanşarea
întrerupătoarelor prin care echipamentul protejat se conectează
la sistemul energetic. În cazul în care modificarea parametrilor
în raport cu valorile normale nu pune în pericol imediat
echipamentul protejat (EP) sau sistemul energetic (SE),
instalaţiile de protecţie (IP) semnalizează regimul anormal de
funcţionare.

1
Autor Corespondent: Virginia Marina, Compania Naţională de Transport a Energiei Electrice Transelectrica, Sucursala de Transport Constanţa,
Bulevardul Alexandru Lăpuşneanu nr 195A Constanţa, România; e-mail: virginiamarina02@yahoo.com; tel +40-0723722103
Articol intrat în redacţie în 12.11.2010 şi acceptat spre publicare în 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 27-30

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 27

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Dacă IP nu-şi îndeplineşte funcţiile, defectele şi
regimurile anormale se pot transforma în avarii, deci SE nu mai
poate asigura alimentarea cu energie electrică a consumatorilor.
În acelaşi timp creşte probabilitatea producerii unor accidente
umane.
Personalul de servire operativă desfăşoară o activitate
complexă, determinată de specificul instalaţiilor deservite.
Intervenţiile, lucrările şi verificările la instalaţiile
electroenergetice impun o pregătire deosebită, selecţie şi
motivare a acestui personal în raport cu sarcina de muncă mai
ales că riscurile proprii executantului sunt erorile umane, sub
aspectul acţiunilor greşite şi al omisiunilor.
În timpul deplasării pe teritoriul staţiei 400 kV,
personalul trebuie să utilizeze căile de acces şi să evite
staţionarea în apropierea instalaţiilor aflate sub tensiune.
Legislaţia de protecţie a muncii în vigoare, precum şi
CEI 61786, ENV 50166-1, prevăd că valoarea maximă
admisibilă a intenstităţii câmpului electric E = 10 kV/m, pentru
un timp de 8 ore pe zi.
În condiţiile în care E > 10 kV/m, se recomandă
reducerea timpului de staţionare în zonele respective utilizând
formula:
80
t=
E , în care:
t = timpul de lucru admis (ore);
E = intensitatea câmpului electric (kV/m).
Factorii de risc se clasifică astfel:
- Factori de risc proprii mijloacelor de producţie: risc
electric, risc termic (flăcări, flame la producerea arcului
electric de scurtcircuit), risc mecanic,
- Factorii de risc proprii sarcinii de muncă;
- Factori de risc proprii executantului.
Pentru evaluarea stării de sănătate a personalului
expus şi a decelării eventualelor influenţe ale câmpurilor
electromagnetice generate în cadrul acestor staţii, asupra
homeostaziei organismului, s-a stabilit un protocol de
investigaţii medicale care cuprinde examinarea clinică,
examinarea neuropsihologică, investigarea funcţională, examene
de laborator pe produse biologice (sânge, urină) în scopul
stabilirii constantelor hematologice şi biochimice.
S-a evaluat starea de sănătate a personalului muncitor
din cadrul staţiilor electrice de înaltă tensiune investigate, ţinând
cont de specificul activităţii şi al expunerii profesionale.
Examenul clinic s-a efectuat pentru fiecare staţie
electrică investigată, reprezentând personalul de deservire al
staţiilor respective, fiind completat de examinarea
neuropsihologică şi recoltarea produselor biologice pentru
analizele de laborator.
Determinările hematologice efectuate s-au referit la
studiul tabloului sanguin periferic: număr globule rosii,
hematocrit, volum mediu eritrocitar, concentraţia de
hemoglobină, număr de globule albe şi formulă leucocitară.
Aceste determinări au fost efectuate pe aparatul
MINITRON, produs de firma Diatron; recoltarea probelor de
sânge se face pe anticoagulant (EDTA).
Interesul şi obligaţia cercetării în acest domeniu se
concentrează pe trei probleme principale :
1. cercetarea mecanismelor biologice de acţiune a cîmpurilor
electromagnetice de bază şi de frecvenţa înaltă;
2. investigarea tabloului clinic ipotetic ale electro şi
magnetosenzitivităţii;
3. studierea efectelor câmpurilor de joasă şi înaltă frecvenţă şi
implicaţiile medicale.
Câmpurile, ce induc supresia hormonului glandei
pineale, influenţează sinteza şi secreţia şi a altor hormoni
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 28
(cortisol, estrogen, prolactină) ceea ce ar putea creşte riscul
oncogen (Stevens 1996).
Protocolul investigatiilor
În cursul anului 2010 au fost examinaţi medical
salariaţii din cele 3 staţii electrice ale Sucursalei de Transport
Constanţa (Constanţa Nord, Lacu Sărat şi Tulcea).
Examinările medicale au cuprins întregul personal de
deservire al acestor staţii.
Aceste investigaţii au inclus examene clinice, cu
completarea unei foi de observaţie, analize de laborator
hematologice, biochimice şi dozarea metabolitului melatoninei
în urină (6 – OHMS; 6- hidroximelatoninsulfat).
Respectivele implicaţii medicale (în special cele
hematologice şi endocrinologice) au fost efectuate pornind de la
datele din literatura de specialitate, care evidenţiază, în mod
destul de inconstant sau chiar contradictoriu, modificări ale
respectivilor parametri la personalul cu expuneri asemănătoare.
O dificultate deosebită a prezentat stabilirea
protocolului privind recoltarea metabolitului melatoninei. Acest
hormon cunoscut ca având un ritm circadian, are maximum de
eliminare în a 2-a parte a nopţii si este puternic influenţat, în
mod fiziologic, de intensitatea radiaţiei luminoase. Pe de altă
parte, personalul luat în studiu, lucrează într-un regim de muncă
cu ture de 12/24 ore.
Din start a apărut dificultatea aprecierii
rezultatelor, influenţate deci de două variabile. Pentru a
putea surprinde eventualele influenţe ale câmpurilor asupra
homeostaziei melatoninei, s-a stabilit pentru fiecare subiect
un interval de 72 de ore în care din fiecare spot micţional s-a
efectuat dozarea metabolitului melatoninei. Acelaşi sistem de
recoltare s-a repetat pentru fiecare dintre subiecţii
investigaţi, după un an de zile.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Rezultate estimate:
Informaţiile obţinute prin derularea prezentei
lucrări sunt destinate:
- Să stabilească o politică de sănătate şi securitate în
muncă corespunzătoare;
- Să identifice aspectele de sănătate şi securitate în muncă
care rezultă din activităţile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate,
pentru a determina impactul semnificativ asupra calităţii
vieţii;
- Să identifice reglementările şi prevederile legale
relevante;
- Să identifice priorităţile şi să fixeze obiectivele generale
şi specifice de sănătate şi securitate în muncă
corespunzătoare;
- Să stabilească o structură şi unul sau mai multe
programe pentru a pune în practică politica şi a-şi atinge
obiectivele de sănătate şi securitate în muncă fixate;
- Să faciliteze activităţile de planificare, control,
monitorizare, acţiuni corective, audit şi analiză, pentru a
se asigura că politica de sănătate şi securitate în muncă
este respectată.
Rezultate obţinute:
Rezultatele investigaţiilor hematologice efectuate
personalului staţiilor electrice investigate nu au prezentat
modificări semnificative faţă de valorile normale.
Leucocitele au valori cuprinse între 3.8 şi 10 cu o
medie de 6.5, eritrocitele iau valori între 4.2 şi 6.35 cu o
medie de 4.9, hemoglobina ia valori între 12.5 şi 18.2 cu o
medie de 15.1, hematocritul ia valori între 4.3 şi 52.5 cu o
medie de 45.6 iar volumul eritrocitar ia valori între 65.7 şi
105.3 cu o medie de 93.1.
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Figura nr. 1. Rezultate ale determinărilor de leucocite WBC
Figura nr. 2. Rezultate ale determinărilor de eritrocite RBC
Figura nr. 3. Rezultate ale determinărilor de 6-OHMS –
ng/ml toamna
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 29
Figura nr. 4. Rezultate ale determinărilor de creatinină
toamna
Se observă faptul că valorile medii ale 6-OHMS în
perioada de toamnă sunt mai scăzute decât cele din perioada de
primăvară, fapt ce se menţine şi în cazul valorilor medii ale
creatininei. Pentru a vedea dacă această diferenţă, între valorile
de primăvară şi cele de toamnă, este semnificativă statistic, s-a
utilizat în continuare testul “Paired Samples T Test”:
Tabel nr. 1. Testul “Paired Samples T Test” pentru valorile
6-OHMS în perioada de toamnă, respectiv în perioada de
primăvară, subiecţi expuşi
Analizând rezultatele se observă faptul că valorile 6-
OHMS în perioada de toamnă sunt semnificativ mai scăzute
decât cele din perioada de primăvară. (p=0.000<0.05)
Figura nr. 5. Nivelurile de melatonină în determinările de
primăvară şi toamnă
 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Tabel nr. 2. Testul “Paired Samples T Test” pentru valorile
creatininei în perioada de toamnă, respectiv în perioada de
primăvară, subiecţi expuşi
- creşterea performanţelor tehnologiilor utilizate/ furnizate:
raţionalizarea consumurilor de energie şi resurse (inclusiv
introducerea sistemelor recuperative),
- ecologizarea proceselor (eliminarea poluării, introducerea
tehnologiilor ecologice),
- aplicarea standardelor de calitate şi de sănătate şi securitate
în muncă;
- creşterea eficienţei şi calităţii serviciilor oferite.

BIBLIOGRAFIE
Analizând rezultatele se observă faptul că valorile 1. CENELEC - Electromagnetic fields in the human
creatininei în perioada de toamnă sunt semnificativ mai scăzute environement. Low frequencies 0 - 10 kHz .ENV 50166 -
decât cele din perioada de primăvară. (p=0.008<0.05) 1 /1995.
Rezultatele testului “Independent Sample T Test” 2. CENELEC - Electromagnetic fields in the human
relevă faptul că: environement. High frequencies 0 - 10 kHz. .ENV 50166 -
Ø valoarea medie a leucocitelor în cazul subiecţilor expuşi nu 2 /1995.
este semnificativ diferită faţă de valoarea medie a 3. CISPR- Publicatia 18-1 - Caracteristiques des lignes et des
leucocitelor în cazul subiecţilor mai puţin expuşi. equipements a haute tension relatives aux perturbations
(p=0.785>0.05) radioelectriques. Partie I-a: Description des phenomenes.
Ø valoarea medie a eritrocitelor în cazul subiecţilor expuşi CEI 1982.
este semnificativ mai mică decât valoarea medie a 4. CISPR- Publicatia 18-2 - Caracteristiques des lignes et des
eritrocitelor în cazul subiecţilor mai puţin expuşi. equipements a haute tension relatives aux perturbations
(p=0.000<0.05) radioelectriques. Partie II-a: Methodes de mesure et
procedures d’etablissement des limites. CEI 1986.
CONCLUZII 5. Faza I-a:- "Instrucţiuni privind natura şi rezolvarea
Concluzia generală a fost, de fiecare dată, că nu se problemelor de impact a reţelelor de înaltă şi medie
poate stabili cu precizie o influenţă definitorie, clară, a expunerii tensiune (LEA şi staţii electrice de MT, IT, FIT)".
la radiaţiile câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă asupra 6. Faza II-a:- "Proceduri operationale - cadrul de intocmire a
ratei anumitor afecţiuni (cancerigene, în special). documentatiilor necesare pentru obtinerea acordului si/sau
În prezent interesul major este concentrat asupra autorizatiei de mediu conform Ordinului MAPPM Nr.
câmpului magnetic generat de instalaţiile electrice, deşi câmpul 125/1996 pentru LEA si statii electrice de MT, IT,
electric şi cel magnetic sunt simultan prezente în zona ocupată FIT.Cap. "Date generale".
de aceste instalaţi.
Modificările de secreţie ale glandei pineale între a
doua şi a şasea decadă a vieţii, se caracterizează prin pierderea
ritmicităţii secreţiei legată nu numai de scăderea peak-ului
nocturn, dar şi de creşterea nivelului diurn comparativ cu
subiecţii tineri.
Există o diferenţă între nivelul de secreţie
melatoninică determinată de sexul subiectului. În cele din urmă
afirmăm că glanda pineală exercită un efect modulator asupra
secreţiei hipofizare.
Sinteza melatoninei, apreciată prin dozarea
metabolitului acesteia 6-OHMS este modificată (scăzută), la
aproximativ 45% din cazurile studiate cu expunere profesională
la radiaţii electromagnetice. Tot în aproximativ 45% din cazuri
apar şi modificări ale orelor în care secreţia de melatonină
înregistrează valori maxime, acest fapt duce la modificări de
ritm circadian cu efect asupra stării de sănătate a organismului.
Din punctul de vedere al diferenţei dintre cele trei staţii,
modificări relativ mai constante se întâlnesc printre subiecţii ce
provin din staţia de la Lacu Sărat.
Sinteza şi secreţia melatoninei urmează un ritm
circadian, atingând maximum în timpul nopţii. Este cunoscut de
peste trei decenii că lumina nopţii influenţează ritmul circadian
într-un mod foarte intens.
Analiza datelor din chestionarele referitoare la
eventualele expuneri extraprofesionale la câmpuri
electromagnetice, au evidenţiat un număr de peste 50 % dintre
subiecţi care utilizează telefonia mobilă, puţine situaţii de
expuneri prin aparatură electrocasnică (cuptoare cu microunde)
şi cca. 10 % care locuiesc între 50 – 100 m de diverse
transformatoare.
Rezultatele finale vor conduce la:

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 30

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PATOLOGIEI TRAUMATICE

MECANICE PRODUSE PRIN HETEROAGRESIUNE ÎN CADRUL
VIOLENŢEI DOMESTICE

SANDA DURA 1, I. BAIER2, H. DURA3

1,2,3
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Studiul îşi propune o caracterizare epidemiologică sintetică a violenţei domestice în jud.
agresiuni, traumatisme Sibiu, ca parte integrantă a fenomenului violenţei interpersonale. Material şi metodă: grupul de studiu
mecanice, factori, este compus din 36 femei de vârstă adultă care s-au prezentat la Serviciul de Medicină Legală al jud.
violenţă domestică Sibiu pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice produse prin heteroagresiune în cadrul
violenţei domestice. Vârsta medie a lotului este de 38,9 ani, nivelul de instruire mediu liceal, mediu de
provenienţă fără diferenţe semnificative statistic, nivel mediu al veniturilor în lotul de studiu egal/sub
nivelul venitului minim pe economie. Rezultate: majoritatea victimelor (70% ) au experimentat episoade
repetate de violenţă, pe care însă nu le-au raportat autorităţilor statului (cca 90%) din cauza fricii de
agresor şi a neîncrederii în instituţiile abilitate. Întregul lot de studiu a experimentat mai multe forme de
abuz. Agresorul este reprezentat în majoritatea cazurilor (89%) de partenerul actual. Episoadele sunt
declanşate de consumul de alcool şi de lipsa de toleranţă a partenerului (cca 50%), dar şi de sărăcie,
lipsa locului de muncă, supraaglomerarea locuinţei, instabilitatea relaţiei de cuplu (cca 33% fiecare).
Concluzii: studiul atrage atenţia asupra dimensiunii subraportării incidenţelor domestice care deschid
calea spre acte de violenţă tot mai frecvente, mai grave şi mai imprevizibile. Identificarea cauzelor
violenţei domestice oferă premisele unor intervenţii focalizate în aria educaţiei civice, a
responsabilizării şi conştientizării populaţiei asupra normelor de convieţuire demografică inclusiv în
mediul relaţiilor private.

Keywords: aggressions, Abstract: The study proposes a synthetic epidemiological characterization of domestic violence in Sibiu
mechanical trauma, County, as part of interpersonal violence. Material and Methods: The study group is composed of 36
factors, domestic adult women who presented to the Forensic Medicine Service of Sibiu County for the establishment of
violence mechanical trauma produced by the domestic violence. The average age group is 38.9 years, average
education level is secondary school, residence environment without statistically significant differences,
the average income level in the study group is equal / below the minimum income per economy. Results:
Most victims (70%) experienced repeated episodes of violence, but does not state authorities (about
90%) because of fear on the part of the aggressor and distrust of institutions. The entire study group
experienced more forms of abuse. In most cases, the abuser is represented (89%) by the current partner.
Episodes are triggered by alcohol consume and lack of tolerance (about 50%), but also by poverty, lack
of employment, housing overcrowding, couple relationship instability (about 33% each). Conclusions:
The study draws attention to domestic violence underreporting that opens the way for more frequent,
more severe and unpredictable acts of violence. Identifying the causes of domestic violence offers the
premises of targeted interventions in the area of civic education, accountability and public awareness on
the norms of democratic relations including private environment.

INTRODUCERE asemenea, dificil de surprins în statisticile oficiale, constituind

Din ultimul Raport Mondial asupra Violenţei şi
Sănătăţii, rezultă că, anual, peste un milion şi jumătate de
persoane îşi pierd viaţa în urma unor acte de violenţă
(procentual înseamnă 28,8 persoane/100.000 locuitori) şi multe
alte victime suferă din cauza comportamentelor de acest gen.
Violenţa casnică a crescut alarmant în contextul unei societăţi
generatoare de nemulţumiri şi frustrări, ce oferă premisele unei
atitudini violente în familie. Femeile sunt, în mod evident,
partea vulnerabilă din cadrul familiei, un fapt bine demonstrat
de mass-media şi de statisticile existente. Violenţa în familie
este un fenomen omniprezent, iar prin caracteristica sa de
vizibilitate socială redusă, este periculos şi greu de controlat, de
în prezent, deopotrivă o problemă socială şi o problemă de
sănătate publică.(1,4,6,7)
Cu toate eforturile de a asigura un climat de egalitate
între sexe în sfera publică, o privire mai atentă asupra familiei, a
relaţiilor intrafamiliale şi a relaţiilor de cuplu, a evidenţiat
contraste şi disfuncţionalităţi. Tendinţele către modernizarea şi
democratizarea relaţiilor intrafamiliale au dus, în mod
paradoxal, la supraîncărcarea femeii şi la criminalizarea ei în
raport cu statutul parental.
În România, violenţa domestică, ca preocupare a
specialiştilor din diferite domenii, a politicienilor, mass mediei
şi publicului larg, s-a impus în perioada 1995-1996, iar acest

1
Autor Corespondent: Sanda Dura, Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
sanda.dura@yahoo.com, tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redacţie în 27.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 31-33

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 31

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

lucru s-a petrecut în bună parte datorită presiunilor externe,
nevoii de aliniere la spiritul şi standardele europene şi
internaţionale şi, mai ales, în dimensiunea ei de protecţie şi
ajutor acordat victimei, fie ea copil sau femeie. Politicile de
promovare a femeii obligă la considerarea raporturilor ei cu
bărbatul, la reconsiderarea familiei, a rolului ei social şi a
statutului ei legal. (2,5)
b. Frecvenţa episoadelor violente
Aproximativ 70% din victimele violenţei domestice au
experimentat cu regularitate episoade de violenţă, frecvenţa
acestora variind de la 1-2/an la 1-2 săptămână, în funcţie de
prezenţa unor factori de risc (Figura nr.2). Numai 6 din cele 36
cazuri examinate (cca 17%) au cerut ajutor Poliţiei, dar
niciodată la primul incident.

SCOPUL STUDIULUI Figura nr. 2. Frecvenţa actelor de violenţă domestică (nr.

Studiul îşi propune să realizeze o caracterizare cazuri)
epidemiologică a fenomenului violenţei domestice în jud. Sibiu, un singur
ca parte integrantă a fenomenului agresiunii interpersonale. episod, 1
de câteva ori,
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU 10
Eşantionul este reprezentat de un număr de 36
persoane adulte, sex feminin, care s-au adresat Serviciului de
Medicină Legală Sibiu în perioada 1 decembrie 2010 - 31 martie
2011 pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice
produse prin heteroagresiune în contextul violenţei domestice. cu regularitate,
Structura eşantionului: vârsta medie 38,6 ani cu 25
extreme 18-82 ani; mediul de provenienţă cu diferenţe slab
semnificative din punct de vedere statistic (urban 44,55%, rural
55,55%); nivelul mediu de pregătire liceal (63%), ocupaţia c. Rolul agresorului/agresorilor în cadrul familiei
tehnician/muncitor/fără ocupaţie fiind reprezentate în proporţii În majoritatea cazurilor (25 cazuri, cca 89%),
aproximativ egale (cca 33%); venit mediu repartizat în mod egal agresorul este reprezentat de partenerul actual, indiferent de
(cca 33%) în intervalele “sub salariul minim pe economie/între statutul legal sau social al acestuia faţă de victimă. În proporţii
salariul minim şi mediu pe economie/fără venituri”. egale (câte 1 caz, cca 3%), rolul de agresor este identificat la alţi
Metoda de studiu este ancheta sociologică având ca membri ai familiei care locuiesc împreună cu victima (tatăl,
instrument de lucru chestionarul asistat cu răspunsuri fiica, cumnatul, cumnata), respectiv 1 caz în care există 2
preformulate, aplicat de către personalul medical al serviciului agresori, ambii membri ai familiei. (Figura nr.3)
după o prealabilă instruire. Au fost evaluaţi 15 itemi cu privire
la aspecte epidemiologice, medicale şi sociale legate de Figura nr. 3. Relaţia agresorului cu victima (nr. cazuri)
experienţa violenţei. Chestionarul a fost construit pe baza
alt membru al
modelului folosit de INML Mina Minovici (Bucureşti, 2007-
familiei, 1
2008, citat de Cornea et al.[2]). Ancheta a fost aplicată după fiica, 1 mai mulţi
efectuarea examinării medico-legale, cu acordul subiecţilor şi agresori, 1
după informarea acestora privind scopul studiului. tatăl, 1
Pentru efectuarea studiului s-a obţinut acordul
Comisiei de Etică a SPCJUSibiu

REZULTATE
a. Formele de violenţă domestică experimentate
Toate victimele agresiunilor fizice din lotul studiat
experimentează concomitent mai multe forme de violenţă soţul/partener
actual, 32
domestică reprezentate de intimidări sau abuzuri verbale;
distrugerea bunurilor care aparţin victimei; izolarea de prieteni,
familie sau alte potenţiale surse de sprijin; ameninţări făcute la
adresa altor persoane semnificative pentru victimă, inclusiv a Figura nr. 4. Cauzele violenţei domestice (nr. cazuri)
copiilor; furturi; controlul asupra banilor, lucrurilor personale
ale victimei, alimentelor, deplasărilor, telefonului şi a altor surse
de îngrijire şi protecţie. (Figura nr.1.)
perpetuare modelului
tulburări de natură
agresiv parental, 7
Figura nr. 1. Formele de violenţă domestică experimentate psihică, 3
consum de alcool, 16
(nr. cazuri) statutul în familie, 8

social, 26 intoleranţă , 16 lipsa locului de

physical, 36
muncă, 8

sărăcie, 12
financial, 24
relaţii adultere, 12
supraaglomerarea
sexual, 12 mental, 33 locuinţei, 10

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 32

 SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
d. Cauzele violenţei domestice
Investigarea cauzelor violenţei domestice identifică
trei categorii de factori cauzali (a. factori care ţin de
caracteristicile individuale; b. factori care ţin de caracteristicile
relaţiei; c. factori sociali), precum şi factori de risc sau
declanşatori ai actelor de violenţă. Majoritatea victimelor
reclamă consumul de alcool (18 cazuri, 50%) ca fiind
principalul factor care declanşează abuzul. Într-o proporţie
aproape identică este identificată lipsa de toleranţă a
partenerului (16 victime, cca 45% ). Venitul redus, instabilitatea
locului de muncă, supraaglomerarea locuinţei şi instabilitatea
relaţiei sunt observate în proporţii sensibil apropiate (cca 33%
fiecare). Majoritatea victimelor au indicat asocieri ale factorilor
cauzali.
DISCUŢII
Fenomenul violenţei domestice este un semnal de
alarmă grav datorită repetitivităţii, a complexităţii contextului
său cauzal şi a formelor variate în care se manifestă. Asupra
majorităţii victimelor se exercită concomitent mai multe forme
de abuz în cursul aceluiaşi episod violent sau succesiv, ceea ce
creează o perpetuă stare de tensiune, frică şi insecuritate,
accentuând statusul de vulnerabilitate al femeii în cadrul
familiei. Cu timpul, scăderea nivelului stimei de sine a victimei
şi absenţa sprijinului anturajului vor duce la renunţarea la orice
mecanisme defensive, la creşterea frecvenţei şi intensităţii
episoadelor violente care pot conduce în final spre decesul unuia
dintre parteneri.
În majoritatea cazurilor, autorii violenţei sunt
soţii/partenerii actuali. Aceştia îşi exercită actele de violenţă
chiar şi în prezenţa copiilor, care devin la rândul lor victime ale
abuzurilor psihice şi/sau fizice, înregistrând în cadrul
comportamentului învăţat premisele unei viitoare atitudini
violente. Este alarmantă pasivitatea cu care reacţionează restul
membrilor familiei, fapt care demască toleranţă socială crescută
faţă de violenţa domestică, consecinţă a unor norme culturale
din familie, şcoală, societate care perpetuează credinţa în
superioritatea bărbatului şi în caracterul privat al relaţiilor de
familie.
Comportamentul agresiv este declanşat sau favorizat
în primul rând de caracteristicile individuale asociate unui nivel
de emancipare socială redus (alcoolism, intoleranţă, iritabilitate,
agresivitate în relaţiile sociale, relaţii instabile sau adultere), cu
toate că în majoritatea cazurilor atât victima, cât şi agresorul
posedă un nivel de instruire mediu (liceal). Foarte importanţi în
geneza episoadelor violente sunt factorii ce ţin de nivelul de
viaţă (nivelul redus al veniturilor, condiţii de locuit improprii)
care creează sentimentul de frustrare al bărbatului, de eşec al
autorităţii sale şi a rolului său de susţinător al familiei.
Dependenţa materială a femeii şi lipsa sprijinului din partea
familiei perpetuează contextul violenţei.
În majoritatea cazurilor, victimele nu s-au adresat
instituţiilor statului (32 cazuri, cca 90%) de teama unor
represalii din partea autorului agresiunii, dar şi a convingerii că
aceste instituţii nu le-ar putea ajuta. Datorită subraportării,
autorităţile au probleme cu documentarea incidentelor şi, în
consecinţă, cu posibilitatea mobilizării eficiente a resurselor şi a
sprijinului public pentru a le combate. Aceste probleme au fost
regăsite şi de alţi cercetători în studii similare efectuate în
Bucureşti. (1,2,5) Obligativitatea raportării violenţei domestice
de către profesioniştii din sectorul medical rămâne însă un
subiect contestat.
CONCLUZII
Studiul demască dimensiunea alarmantă şi
consecinţele subestimării fenomenului violenţei domestice, care
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 33
deschide calea spre acte de violenţă din ce în ce mai grave şi
imprevizibile, cu urmări adesea ireversibile atât pentru viaţa
victimei sau agresorului, cât şi a întregii familii.
Concluziile cercetării pledează pentru importanţa
corectării eşecului politicilor incomplete sau incoerente de
educaţie civică, a eliminării toleranţei instituţiilor statului faţă de
fenomenele devianţelor sociale şi a creării unui sistem structurat
şi funcţional de asistenţă a violenţei domestice prin implicarea
plurisectorială a instituţiilor statului.
Studiul a fost realizat în cadrul proiectului Integrarea
cercetării româneşti în contextul cercetării europene - burse
doctorale, proiect cofinanţat din Fondul Social European prin
Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007-2013, în cadrul axei prioritare numărul 1,
domeniul major de intervenţie 1.5.: “Programe doctorale şi post-
doctorale în sprijinul cercetării”, al cărui beneficiar este
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu.
BIBLIOGRAFIE
1. Baban, A., Violenţa domestică împotriva femeilor,
UNICEF, New York, 2003.
2. Cornea, Andreea, Micheu, Elena, Cozoş, Ionela, Violenţa
şi Sănătatea în România, Ed.RH Printing Bucureşti,
2009.
3. Institutul Naţional de Criminologie, Analiza fenomenului
violenţei în societatea românească (1990-2002). Etiologie
şi dinamică, Bucureşti, 2003.
4. Krug, E.G., Mercy, A., Dahlberg, Linda, L., Zwi, B.,The
World report on Violence and health, Lancet 2002; 360:
1083-88.
5. Mertus, J., Studiu despre drepturile umane ale femeilor, Ed.
Chişinău, 2005.
6. Ministerul Justiţiei, Institutul Naţional de Criminologie,
Percepţia şi dimensiunile violenţei în anumite zone ale
capitalei. Studiu pilot, sectorul 2, Bucureşti, 2003.
7. Miroiu, M., Politici ale echităţii de gen, Ghid pentru
învăţământul universitar din Europa Centrală şi de Est, Ed.
Politeia – SNSPA, Bucureşti, 2003.
8. Roth – Szamoskozi, M., Copii şi femei victime ale
violenţei, Ed. Presa Clujeană, Cluj – Napoca, 2005.
9. Vlăsceanu, Z., Dicţionar de Sociologie, Ed. Bebel,
Bucureşti, 1998.
 ASPECTE CLINICE

SCREENING OFTALMOLOGIC PRIVIND EFECTUL

ILUMINATULUI ASUPRA FUNCŢIEI VIZUALE

S. MICLESCU 1, CAMELIA BOGDĂNICI2, ADRIANA STĂNILĂ3

1
Cabinet Medical “Avicenna”, Micleşti, jud. Vaslui, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa”, Iaşi,
3
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: iluminat Rezumat: Această cercetare şi-a propus să furnizeze date despre iluminarea naturală şi artificială în
natural, iluminat şcolile din mediul rural şi urban şi impactul asupra elevilor. S-au urmărit modificările aparatului vizual
artificial, aparat vizual, la copilul şcolar în funcţie de diverse condiţii de iluminat. S-a urmărit, deasemenea, aprecierea
parametri clinici iluminatului natural şi artificial în diverse puncte din încăpere în funcţie de orientarea clădirii faţă de
oftalmologici lumină (recepţia maximă a luminii). Parametrii clinici oftalmologici urmăriţi sunt: modificările polului
anterior, acuitatea vizuală, deviaţia strabică, apariţia manifestărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corecţia optică. S-a urmărit totodată amplasarea băncilor în sălile de
clasă.

Keywords: natural Abstract: This research aims to provide data on natural and artificial lighting in rural and urban
lighting, artificial schools and the impact on students. The scope of the study is the follow-up of the modifications of the
lighting, visual visual apparatus of pupils in relation to different lighting conditions. We have followed the appreciation
apparatus, of natural and artificial lighting in different points of the classroom taking into consideration the
ophthalmological orientation of the building in relation to the light (maximum reception of the light). The
clinical parameters ophthalmological clinical parameters followed are: modifications of the anterior pole, visual acuity,
strabismus deviation, apparition of subjective manifestations characteristic for adaptation astenopia,
refractometry and optical correction. At the same time, we have followed the arrangements of banks
within classrooms.

INTRODUCERE şi licee din mediul rural şi urban reprezentativi pentru a micşora

Prezenta cercetare şi-a propus să furnizeze date despre
iluminarea naturală şi artificială în şcolile din mediul rural şi
urban şi impactul asupra elevilor. Funcţionarea aparatului
vizual este condiţionată în primul rând de caracteristicile
cantitative şi calitative ale excitantului său fiziologic – lumina.
SCOPUL LUCRĂRII
Urmărirea modificărilor aparatului vizual la copilul
şcolar în funcţie de diverse condiţii de iluminat.
Întrucât literatura de specialitate prezintă numeroase
inconveniente, în condiţii de iluminat insuficiente, ne-am propus
să cunoaştem gradul de iluminat în şcoli şi efectele asupra
copiilor la un număr de 21 de şcoli din judeţul Vaslui, 17 din
mediul rural şi 4 din mediul urban. Vârsta copiilor cuprinşi în
acest studiu este de la 6 la 19 ani.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Studiul prospectiv pe 5 ani (2002-2007). Numărul de
copii înscrişi la şcolile unde am efectuat măsurători ale
intensităţii luminii este de 7.117, dintre care 3.361 băieţi şi
3.756 fete, 2.017 în mediul rural şi 5.100 în mediul urban.
Determinările intensităţii luminoase s-au efectuat cu
luxmetrul MARVEL seria L632277 în condiţii de iluminat
natural şi artificial incandescent, dimineaţa şi după-amiaza în
funcţie de orarul elevilor.
S-a urmărit aprecierea iluminatului natural şi artificial
în diverse puncte din încăpere în funcţie de orientarea clădirii
faţă de lumină (recepţia maximă a luminii).
Am considerat un lot de 270 de elevi din diverse şcoli
1
Autor Corespondent: S. Miclescu, Aleea Grigore Ghica Voda nr. 44 Iasi, Iasi, Romania; e-mail: silvian.miclescu@gmail.com; tel +40-0744507790
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 34-36
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 34
factorul eroare, pentru a corespunde exigenţelor loturilor
recomandate de statisticile sanitare.
Au fost investigaţi oftalmologic 270 de elevi, 145 de
băieţi şi 125 de fete, 118 din mediul rural şi 152 din mediul
urban.
Parametrii clinici oftalmologici urmăriţi sunt:
modificările polului anterior, acuitatea vizuală, deviaţia strabică,
apariţia manifestărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corecţia optică. S-a urmărit
totodată amplasarea băncilor în sălile de clasă; 215 clase, 95 în
rural şi 120 în urban faţă de ferestre şi tipul iluminatului.
REZULTATE
Viciile de refracţie
Sunt o cauză frecventă a scăderii acuităţii vizuale
însoţită de cefalee în timpul activităţilor şcolare. La copii
vederea insuficientă este descoperită în timpul examinării
oculare (hipermetropia, miopia, astigmatismul).
În urma măsurătorilor efectuate s-a constatat prezenţa
viciilor de refracţie şi strabismului la un număr de 57 de elevi.
Pentru grupa de vârstă 7-11 ani a prezentat vicii de refracţie un
număr de 16 de elevi, 10 băieţi şi 6 fete din mediul rural (5) şi
urban (11). Dintre viciile de refracţie cel mai frecvent a fost
întâlnită hipermetropia la un număr de 6 elevi şi miopia la un
număr de 3 elevi. Strabismul funcţional a fost prezent la un
număr de 5 dintre cei examinaţi, astigmatismul miopic la 3
cazuri, astigmatismul hipermetropic la 3 cazuri, iar
astigmatismul mixt la un singur caz. Astenopia acomodativă a
fost întâlnită la 9 dintre elevii examinaţi mai ales la cei din
 ASPECTE CLINICE

mediul rural, unde iluminatul în sălile de clasă este cu lumină hipermetropic a fost întâlnit la 4 cazuri, astigmatismul miopic la
incandescentă. Iritaţiile conjunctivale şi blefaritele au fost 2, iar astigmatismul mixt la 2 elevi. Strabismul a fost întâlnit la
întâlnite la un număr de 12 copii. 4 dintre cei examinaţi, iar astenopia acomodativă la 10. Iritaţiile
conjunctivale şi blefaritele au fost întâlnite la 14 elevi.
Figura nr. 1. Afecţiuni oculare. Grupă de vârstă 7-11 ani
Figura nr. 4. Grafic centralizat cu cele trei grupe de vârstă
60
160 Emetropi;
Emetropi; 52 149
50
140

40 120

30 100

Ametropi; 16 80
20 Astenopie Iritatii
acomodativa conjunctival
60 Ametropi; 45 Astenopie
;9 e si blefarite; Iritatii
10 acomodativa;
Strabism; 5 12 conjunctivale
40 28
si blefarite;
0 36
20 Strabism; 12

Pentru grupa de vârstă 11-15 ani a prezentat vicii de

0
refracţie un număr 12 de elevi, dintre care 5 băieţi şi 7 fete, din
mediul rural 8 şi 14 din mediul urban. Hipermetropia a fost Examen clinic oftalmologic
prezentă la 4 copii, miopia la 2, astigmatismul hipermetropic la Studiul s-a efectuat pe un număr de 270 de elevi din
3, astigmatismul miopic la 2 şi astigmastismul mixt la un singur mai multe şcoli, cu vârste cuprinse între 7 şi 19 ani. Lotul pentru
caz. Strabismul a fost întâlnit la 3 cazuri, astenopia acomodativă studiu a fost ales aleatoriu din mediul rural şi urban clasele I –
la 9 cazuri, iritaţiile conjunctivale şi blefaritele au fost întâlnite XII din mai multe şcoli şi licee. Examinarea elevilor s-a făcut la
la 10 cazuri. Policlinica teritorială Vaslui, în condiţii de iluminat fluorescent.
Din datele statistice reiese faptul că cele mai multe
Figura nr. 2. Afecţiuni oculare. Grupă de vârstă 11-15 ani vicii de refracţie se întâlnesc la copiii din mediul urban. În
50 mediul rural a fost mai frecvent întâlnită astenopia acomodativă
Emetropi; 46
45
datorită condiţiilor de iluminat insuficiente din sălile de clasă,
iluminatului insuficient de la domiciliul elevilor sau, în unele
40 cazuri, lipsa electrificării. (Precizez faptul că multe dintre şcolile
35 unde am efectuat măsurători ale intensităţii luminii mai folosesc
30 iluminatul artificial incandescent.)
Prescrierea de ochelari corespunzători în timpul
25
examenului efectuat la elevii care prezentau vicii de refracţie a
20 evidenţiat necesităţile pe care aceştia le aveau din punct de
Astenopie
15
Ametropi; 12
acomodativa;
Iritatii vedere al refracţiei şi au explicat în mare parte şi cauza oboselii
conjunctivale
9 vizuale acuzate şi a prezenţei fenomenelor obiective de iritaţie
10 si blefarite;
10
conjunctivo-palpebrală constatată.
Strabism; 3
5 Dintre viciile de refracţie întâlnite, hipermetropia şi
0 miopia au fost cele mai frecvente, hipermetropia a fost întâlnită
la un număr de 15 elevi, miopia la 9 elevi. Astigmatismul
hipermetropic a fost întâlnit la 10 elevi iar astigmatismul miopic
Figura nr. 3. Afecţiuni oculare. Grupă de vârstă 15-19 ani la 7 elevi. Strabismul a fost întâlnit la 12 elevi şi astenopia
acomodativă la 28 dintre cei examinaţi. Iritaţiile conjunctivale şi
60
blefaritele au fost întâlnite la 36 de elevi.
Emetropi; 51 Pentru a scoate în evidenţă importanţa prescrierii
50
ochelarilor corespunzători în cazul examinării lotului de elevi
am urmărit modificarea frecvenţei unor simptome oculare
40
subiective şi obiective constatate.
Prescrierea ochelarilor corespunzători a dus la
30
scăderea simptomelor subiective oculare, a îmbunătăţirii vederii
Ametropi; 17 Iritatii la copiii care prezentau vicii de refracţie.
20 Astenopie
conjunctivale
acomodativa DISCUŢII
si blefarite;
; 10
10 14 Vârsta cazurilor examinate este între 6 şi 19 ani.
Strabism; 4
Majoritatea cazurilor investigate sunt cu emetropie, 149 elevi,
0 reprezentând 55,2%. Viciile de refracţie mai frecvent întâlnite au
fost: hipermetropie 15 cazuri (5,6%); miopie 9 cazuri (3,3%),
La grupa de vârstă 15-19 ani a prezentat vicii de refracţie un astigmatism hipermetropic 10 cazuri (3,7%); astigmatism
număr de 17 de elevi, dintre care 7 băieţi şi 10 fete, din mediul miopic 7 cazuri (2,6%); astigmatism mixt 4 cazuri (1,5%).
rural 7 şi 10 din mediul urban. Dintre aceştia hipermetropia a Deviaţiile strabice (cel mai frecvent esotropii) au fost 12 cazuri
fost prezentă la 5 elevi, miopia la 4 elevi, astigmatismul (4,4%). Irita conjunctivală, însoţită de cea a marginii ciliare a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 35
 ASPECTE CLINICE
fost întâlnită la 36 de copii (13,3%). Simptomatologia astenopiei
acomodative a fost întâlnită mai frecvent la şcolile din mediul
rural, unde mai există iluminat incandescent sau iluminare
deficitară. Lipsa filtrării luminii şi astenopia acomodativă au fost
elemente care cresc disconfortul ocular. Am întâlnit 28 de cazuri
de astenopie acomodativă (10,4%).
Studii comparative
Rezultate similare au fost obţinute în Suedia şi SUA.
La Universitatea Gothenburg s-a efectuat un studiu,
acesta fiind aprobat de Comisia pentru Etică a instituţiei. După
introducerea unei clase preşcolare în şcoală pentru copiii de şase
ani din Suedia, responsabilitatea pentru sistemul de sănătate
preventivă pentru acest grup de vârstă a fost transferată de la
centrele de sănătate pentru copii la serviciile de sănătate şcolare,
iar testarea vederii a fost introdusă la vârsta de 6 ani şi nu la cea
de 7. (1)
La Universitatea din Georgia a fost efectuat un studiu
cu tema “Influenţa amenajărilor şcolare asupra realizărilor
studenţilor” în urma căruia s-a stabilit că iluminatul, alegerea
culorilor şi ferestrele joacă un rol important în rezultatele
elevilor. (2)
CONCLUZII
Din studiile efectuate a rezultat un număr de cazuri
apreciabil de copii/elevi care prezintă vicii de refracţie, după
cum urmează: Hipermetropie (5,6%), Miopie (3,3%),
Astigmatism hipermetropic (3,7%), Astigmatism miopic (2,6%),
Astigmatism mixt (1,5%), Deviaţii strabice (esotropii) (4,4%).
Screeningul oftalmologic scade procentul ambliopiilor
refractive, strabice sau mixte. Educaţia sanitară privind
necesitatea consultului oftalmologic trebuie realizată prin
includerea în Programul Naţional de Sănătate. Infecţiile sau
inflamaţiile oculare sunt mai frecvente în şcolile care nu au
condiţii de igienă corespunzătoare. Iluminatul suficient ar
reduce problemele vizuale prezente la copii.
În iluminarea sălilor de clasă trebuie să avem în
vedere în permanenţă necesitatea creşterii intensităţii luminii
fluorescente faţă de lumina incandescentă pentru a se păstra
calităţile cromatice ale iluminatului fluorescent şi confortul
vizual necesar.
Prin cercetările luxmetrice efectuate în şcolile
urmărite pe parcursul celor 5 ani am observat nivelul crescut al
iluminatului fluorescent faţă de cel incandescent la şcolile în
care acesta mai era existent. Lipsa controlului periodic al
nivelului iluminatului cu ajutorul luxmetrului şi mai ales
exploatarea defectuoasă a surselor de iluminat a dus la această
depreciere foarte mare a iluminatului cu urmări nefavorabile
asupra confortului vizual.
În unele şcoli la care a fost schimbat iluminatul
incandescent cu iluminat fluorescent, unii copii care prezentau
vicii de refracţie au acuzat fenomene de oboseală vizuală.
Pentru a restabili o ambianţă vizuală convenabilă
desfăşurării activităţii şcolare, a fost necesară creşterea intensităţii
iluminatului fluorescent prin suplimenarea numărului de lămpi
fluorescente spre a-i da o coloraţie nuanţată către galben, cu
proprietăţi de refringenţă spre emetropie.
La elevii la care s-au efectuat măsurători ale AV şi
refracţiei oculare s-a constatat corectarea acestora după
prescrierea de ochelari şi a măririi intensităţii luminoase. O parte
din ei a prezentat fenomene ca: iritaţie conjunctivo-palpebrală
(blefarite, conjunctivite, orjelete), alţii prezentau fenomene de
oboseală vizuală.
Un mare număr dintre copiii examinaţi au acuzat
fenomene de oboseală vizuală în primele luni de la introducerea
iluminatului fluorescent în şcolile unde mai exista iluminat
incandescent; după 6 luni procentul celor care se plângeau de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 36
acest fenomen a scăzut la mai puţin de 50%.
Acest fapt scoate în evidenţă posibilităţile de adaptare
ale organismului uman la condiţiile noi de mediu. O altă parte
dintre elevi a prezentat fenomene de oboseală vizuală la
iluminatul incandescent.
Cauza acestei deficienţe a fost nivelul scăzut al
iluminatului. Copiii care prezentau fenomene de oboseală
vizuală la iluminatul natural erau aceia care aveau vicii de
refracţie necorectate.
Lipsa controlului periodic al nivelului iluminatului cu
ajutorul luxmetrului şi mai ales exploatarea defectuoasă a
surselor de iluminat a dus la această depreciere foarte mare a
iluminatului cu urmări nefavorabile asupra confortului vizual.
S-a urmărit amplasarea băncilor în sălile de clasă faţă
de ferestre şi de tipul iluminatului. În acest sens s-a sugerat
modificarea numărului de rânduri de bănci în clasele unde erau
câte 4 rânduri.
Se observă că nivelul intensităţii iluminatului este mai
mare în sălile de clasă orientate către Est, scade în intensitate în
sălile orientate către Nord, valori intermediare obţinându-se în
sălile orientate către Vest şi Sud.
De asemenea, se observă că nivelul intensităţii luminii
scade de la nivelul băncilor situate lângă fereastră către rândul
doi şi trei atât în iluminat natural cât şi în iluminat mixt
(artificial incandescent şi natural).
S-a constatat o creştere a randamentului şcolar la
copiii cu vicii de refracţie corectate şi la copiii care învaţă în
şcoli unde a fost schimbat sistemul de iluminare din
incandescent în fluorescent.
Aşezarea surselor de lumină în raport cu elevii este
importantă. În sălile de clasă elevii ar trebui să fie aşezaţi în
bănci în aşa fel încât să nu privească în lumină directă. Elevii ar
trebui lăsaţi să definească cantitatea de lumină care le conferă un
confort şi o funcţie vizuală maximă. Este recomandată
iluminarea focală, controlată de copil, precum o lampă de masă.
BIBLIOGRAFIE
1. Anna-Lena Hård, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2007
2. American Academy of Ophthalmology (2002); Pediatric
eye evaluations, preferred practice patterns. San Francisco.
3. Bogdănici Camelia, Elemente de oftalmologie pedriatică,
Editura Universitas XXI, Iaşi 2007.
4. Buiuc Sergiu, Leonida Jolobceastâi, Oftalmologie practică,
Editura Junimea, Iaşi, v.I, 1979, v.II, 1981.
5. Cummings G. E. (1996): Vision screening in junior
schools. Public Health 110: 369-372.
6. Hughes, P. C. (1981, March-April). School lighting for the
total person: a psychobiolgical approach. CEFP Journal 19
(2), 4-7.
7. Heschong L., Wright R. L., Okura S., Daylighting Impacts
on Human Performance în School, Journal of Iluminating
Engineering Society, 2002.
8. Santucci G., Amalric, P., Mur, J. Oeil et lumière, Rapport
annuel numero special Nov. 1990.
9. Sobeyzk, Influenţa iluminatului şi culorilor asupra
eficienţei vederii, Ochrama Pracy (Polonia, 21, nr. 4,
1966).
10. Phillips, D. G. (1983, May 3-5). Ultraviolet radiation and
fluorescent lighting. A paper presented at the 4th Annual
Conference of the Canadian Radiation Protection
Association, Toronto, Ontario.
 ASPECTE CLINICE

APORTUL TOMOGRAFIEI ÎN COERENŢA OPTICĂ ÎN

DIAGNOSTICUL ŞI CLASIFICAREA EDEMULUI MACULAR
DIABETIC

DIANA POPA1, H. DEMEA 2, SORINA DEMEA3, MONICA GAVRIŞ 4

1,4
Spitalul Militar Cluj-Napoca, 2,3 Centrul de Investigaţii Oftalmologice Review, Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: edem Rezumat: Scopul lucrării este de a evalua aportul tomografiei în coerenţa optică (OCT) în diagnosticul
macular diabetic, şi clasificarea edemului macular diabetic. Material şi metode: studiu clinic realizat pe 228 ochi cu edem
tomografie în coerenţa macular diabetic la care s-a efectuat OCT. S-a corelat examenul OCT cu cel angiofluorografic şi
optică examenul biomicroscopic. Rezultate: La examenul OCT au fost decelate 4 tipuri de edem macular: edem
macular prin îngroşare retiniană localizată sau difuză (146 cazuri), edem macular cistoid (43 cazuri),
edem macular tracţional (19 cazuri) şi edem macular asociat cu decolare seroasă foveolară (10 cazuri).
A existat o bună corelare între examinarea OCT, cea angiofluorografică şi examinarea biomicroscopică
a maculei. Concluzii: OCT reprezintă o tehnică obiectivă şi precisă în diagnosticul edemului macular
diabetic, permiţând totodată o clasificare mai amplă a acestuia.

Keywords: diabetic Abstract: Purpose: is to evaluate the contribution of optical coherence tomography (OCT) in the
macular edema, optical diagnosis and classification of diabetic macular edema. Material and methods: clinical study of 228
coherence tomography eyes with diabetic macular edema in which OCT was performed. The OCT examination was correlated
with fluorescein angiography (FA) and biomicroscopy. Results: Four forms of macular edema were
identified with OCT examination: macular edema with localized or diffuse retinal thickening (146
cases), cystoid macular edema (43 cases), tractional macular edema (19 cases), and macular edema
associated with serous foveal detachment (10 cases). There was a good correlation between the OCT,
FA and biomicroscopy examinations. Conclusions: OCT is an objective and precise technique in the
diagnosis of diabetic macular edema, allowing at the same time a wider classificaton of it.

INTRODUCERE La AFG a fost consemnată difuzia colorantului la nivelul

Edemul macular diabetic (EMD) este principala cauză
de scădere a acuitătii vizuale la pacienţii diabetici. Termenul de
edem macular (EM) se referă la îngrosarea retiniană situată la
nivelul maculei, secundară unei leziuni la nivelul barierei
hematoretiniene interne. Diagnosticul edemului macular se
bazează pe examinarea biomicroscopică a maculei, difuzia
constatată la angiofluorografie (AFG), iar, mai nou pe
informaţiile calitative şi cantitative despre structura şi grosimea
maculei aduse de tomografia în coerenţă optică (OCT).
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul acestui studiu este de a evalua aportul OCT în
diagnosticul şi clasificarea EMD, cunoscând faptul că abordarea
terapeutică a acestuia este diferită în funcţie de tipul EM.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat un studiu clinic retrospectiv pe 228 de
ochi cu EMD. Cei 160 pacienţi incluşi în studiu prezentau diabet
zaharat tip 1 sau 2 şi au fost examinaţi la Centrul de Investigaţii
Oftalmologice Review din Cluj-Napoca în perioada ianuarie
2007 - mai 2010. La toţi pacienţii s-a efectuat OCT cu Stratus
OCT şi AFG cu Visucam Lite. La OCT diagnosticul de EM s-a
stabilit atunci când valorile grosimilor foveale şi extrafoveale au
depăşit 205 μm, respectiv 232μm pe harta maculară. (3) S-au
evaluat grosimea retiniană, prezenţa spaţiilor chistice, a
componentei tracţionale şi a decolării seroase foveolare (DSF).
maculei. A fost deosebit aspectul difuz sau focal, precum şi
acumularea colorantului în spaţii chistice. Examenul
biomicroscopic al fundului de ochi s-a efectuat cu lentila Volk
de 90 D sau 78 D, utilizând fanta îngustă a biomicroscopului. A
fost notată prezenţa ariilor de îngroşare retiniană, a decolării
posterioare a vitrosului, a tracţiunilor vitreo-retiniene sau a
membranelor epimaculare. S-a corelat aspectul OCT cu cel
angiofluorografic şi biomicroscopic.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
La examenul OCT s-a constatat în majoritatea
cazurilor, şi anume 64,03%, prezenţa EM difuz şi/sau focal. EM
cistoid a fost prezent la 43 de ochi (18,85%). În 19 cazuri
(8,33%) EM s-a asociat cu o componentă tracţională
reprezentată de membrana epimaculară la 8 ochi (3,5%),
proliferarea fibroglială la 7 ochi (3,07%), şi hialoda posterioară
la 5 ochi (1,75%). La 10 ochi (4,38%) s-a evidenţiat DSF care
însoţea EM, de obicei de tip cistoid (la 8 ochi din 10). La 10
ochi (4,38%) grosimea foveală a fost normală la OCT deşi la
AFG s-a observat difuzia colorantului. Tipurile de edem macular
întâlnite la examinarea OCT sunt reprezentate în figura 1.
La examenul AFG s-a observat de asemenea, prezenţa
EM difuz şi/sau focal în majoritatea cazurilor (150 de ochi,
65,78%). EM cistoid a fost decelat în 51 de cazuri (22,36%) şi
EM asociat cu o componentă tracţională în 12 cazuri (5,26%).
Ischemia maculară a fost întâlnită în 10 cazuri (4,38 %). În 5

1
Autor Corespondent: Diana Popa, Spitalul Militar Cluj-Napoca, Str. G-ral Traian Mosoiu, Nr. 55, Cluj-Napoca, România; e-mail:
dipopa2000@yahoo.com; tel +40-0742133758
Articol intrat în redacţie în 21.10.2010 şi acceptat spre publicare în 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 37-39

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 37

 ASPECTE CLINICE
cazuri (2,19%) nu s-a observat difuzia colorantului. Tipurile de
EM întâlnite la examinarea angiofluorografică sunt reprezentate
în figura nr. 2.
Figura nr. 1. Tipuri de EM întâlnite la OCT
Figura nr. 2. Aspecte AFG ale EMD
Şi la examenul biomicroscopic s-a constatat în
majoritatea cazurilor prezenţa EM difuz sau focal (171 globi
oculari reprezentând 75% din total). EM cistoid s-a decelat în 40
de cazuri (17,54%), iar EM asociat cu o componentă tracţională
în 12 cazuri (5,26%). EM nu a fost diagnosticat sau a fost incert
în 5 cazuri (2,19%). Tipurile de EM întâlnite la examinarea
biomicroscopică a fundului de ochi sunt reprezentate în figura
nr. 3.
Figura nr. 3. Tipuri de edem macular diabetic decelate la
examenul biomicroscopic al fundului de ochi
Prezentarea comparativă a rezultatelor celor trei tipuri
de examinări este prezentată în figura nr. 4.
Figura nr. 4. Corelaţia rezultatelor celor trei tipuri de
examinări
Se observă că decolarea seroasă foveolară (DSF) se
evidenţiază doar la examinarea OCT, iar ischemia maculară doar
la angiofluorografie. EM diabetic trebuie diferenţiat de
maculopatia ischemică. Aceasta este determinată de ocluzia
capilarelor în centrul maculei cu lărgirea zonei avasculare
foveolare. Ischemia maculară s-a evidenţiat exclusiv prin
examinare angiofluorografică în 10 cazuri (4,38%). Maculopatia
ischemică izolată nu se tratează prin fotocoagulare laser. În
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 38
câteva cazuri EM nu a fost observat la examenul biomicroscopic
al maculei, în timp ce la OCT s-a constatat o creştere uşoară a
grosimii maculei. Aceasta se explică prin faptul că o îngroşare
maculară se suspectează la examenul biomicroscopic al fundului
de ochi atunci când aceasta depăşeşte 310 μm. În alte cazuri s-a
constatat o difuzie uşoară a colorantului la nivelul maculei la
AFG în timp ce la OCT grosimea retiniană era normală,
explicate prin eficienţa mecanismelor de pompă de la nivelul
barierei hematoretiniene interne.
OCT permite o evaluare cantitativă a edemului
macular, măsurând cu exactitate grosimea retiniană. Această
măsuratoare este reproductibilă şi precisă. (8, 10) EM difuz şi
focal (localizat) a fost prezent în majoritatea cazurilor (în
64,03% din cazuri diagnosticat la OCT, 65,78% la AFG şi 75%
la examenul biomicroscopic al maculei). Diagnosticarea lui este
importantă pentru că acest tip de edem răspunde bine la
fotocoagularea maculară în grilă sau focală. (9) EM cistoid
produce în general o îngroşare mai importantă a retinei, el
constituind un factor de prognostic funcţional nefavorabil. (6) În
aceste cazuri fotocoagularea laser maculară este adesea
ineficientă, putându-se opta pentru administrarea intravitreană
de steroizi sau agenţi anti-VEGF. Examinarea OCT permite un
studiu mai exact al interfeţei vitreo-retiniene şi facilitează
diagnosticul EMD tracţional prin identificarea unei componente
tracţionale. Există o corelare semnificativă între prezenţa
tracţiunii vitreo-retiniene şi degradarea funcţională. (7)
Diagnosticarea unei componente tracţionale a edemului macular
este deosebit de importantă datorită abordării terapeutice. S-a
arătat că acest tip de edem nu răspunde bine la tratamentul prin
fotocoagulare laser. (1,5) La aceşti pacienţi se va lua în
considerare îndepărtarea componentei tracţionale prin chirurgie
vitreo-retiniană. (4, 11)
Decolarea seroasă foveolară (DSF) care însoţea EM a
fost identificată doar la examinarea OCT. Ea s-a întâlnit în
puţine cazuri (10 globi ocular, reprezentând 4,38%) şi nu s-a
putut decela la examinarea angiofluorografică sau
biomicroscopică. Alţi autori au găsit la examenul OCT un
procent mai mare, şi anume 23,6%, de DSF asociate EMD. (2)
Nu sunt clarificate valoarea prognostică şi patogenia acestora.
Prezenţa EM cistoid, a EM asociat cu DSF sau asociat
cu o componentă tracţională constituie un factor de risc în cursul
evoluţiei EMD. De aceea ni s-a părut utilă clasificarea edemului
macular diabetic în funcţie de aspectul OCT al acestuia, şi
anume în :
1. Edem macular prin îngroşare maculară difuză sau localizată
(focală)
2. Edem macular cistoid
3. Edem macular tracţional
4. Edem macular cu decolare seroasă foveolară.
Această clasificare a EMD este utilă în orientarea
terapeutică şi explică în acelaşi timp mecanismele
fiziopatologice ale EM. Această clasificare ţine cont de mai
mulţi parametri cum sunt tipul focal sau difuz al edemului,
localizarea acestuia, aspectul său, în special dacă este cistoid sau
nu, existenţa sau absenţa unei componente tracţionale sau a unei
DSF asociate. Aceşti parametri sunt importanţi atât în
prognosticul funcţional cât şi în abordarea terapeutică.
CONCLUZII
În edemul macular diabetic OCT completează cu
succes examinarea biomicroscopică a maculei şi examinarea
angiofluorografică. OCT analizează cu acurateţe structura
ţesutului retinian şi măsoară cu exactitate grosimea retinei,
oferind şi informaţii despre interfaţa vitreo-retiniană. OCT
reprezintă o tehnică obiectivă şi precisă în diagnosticul edemului
macular diabetic, permiţând totodată o clasificare mai amplă a
 ASPECTE CLINICE

acestuia.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Bandello F, Lanzetta P, Menchini U. When and how to do
a grid laser for diabetic macular edema. Doc Ophthalmol
1999: 97(3-4):415-19.
2. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,
DiBernardo C, Bressler NM. Detection of diabetic foveal
edema. Contact lens biomicroscopy compared with optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-5.
3. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS.
Normal macular thickness measurements in healthy eyes
using stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2006; 124:193-8.
4. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A.
Resolution of diabetic macular edema after surgical
removal of the posterior hyaloid and the inner limiting
mambrane. Retina 2000: 20 (2):126-33.
5. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular
traction detachment and diabetic macular edema associated
with posterior hyaloid traction. Am J Ophthalmol
2001:131(1):44-9.
6. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein angiographic and optical coherence
tomographic features in clinically significant diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 123:313-22.
7. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence
tomographic patterns of diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2006; 146:405-12.
8. Massin P, Vicant E, Haouchine B, Erginay A, Paques M,
Gaudric A. Reproductibility of retinal mapping using
Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2001;
119:135-42.
9. Ohkoshi K. Visual prognosis and prognostic risk factors
after photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2005; 109:210-7.
10. Polito A, Del Borello M, Isola M, Zemella N, Bandello F.
Repeatability and reproductibility of fast macular thickness
mapping with Stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2005; 123:1330-7.
11. YamamotoT, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for
diabetic macular edema: the role of posterior vitreous
detachment and epimaculare membrane. Am J Ophthalmol
2001; 132 (3): 369-77.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 39

 ASPECTE CLINICE

MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR HEMODINAMICI

OCULARI MĂSURAŢI PRIN ECOGRAFIE DOPPLER COLOR LA
PACIENŢII CU GLAUCOM PROGRESIV

DORINA E. POPA 1, ADRIANA STĂNILĂ2, I. BOCA3

1,3
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Scopul studiului este de a găsi existenţa unei alterări în hemodinamica retrobulbară la
ecografie doppler pacienţii cu glaucom progresiv faţă de pacienţii cu boala stabilă. Material şi metodă: 35 de pacienţi cu
color, glaucom primar glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD) au fost incluşi în studiu. S-au efectuat controale
cu unghi deschis, fluxul oftalmologice timp de 24 de luni la un interval de 4 luni care au constat în determinarea Tio, examenul
sanguin ocular, FO şi perimetrie computerizată în vederea determinării progresiei bolii. De asemenea, s-a efectuat
progresia deficitelor de ecografie doppler color şi s-au măsurat velocităţile sistolice şi enddiastolice în artera oftalmică (AO),
câmp vizual artera centrală a retinei (ACR) şi arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de rezistivitate a fost
calculat automat de aparat. Rezultate: Din cei 35 de pacienţi, 9 au înregistrat progresie a bolii prin
evoluţia deficitelor perimetrice. Comparativ cu pacienţii cu boala stabilă, pacienţii cu progresie a bolii
au prezentat în cadrul măsurătorilor doppler o creştere semnificativă a indicelui de rezistivitate (IR) în
artera oftalmică – valoare medie 0,80 (p=0,028) şi o viteză enddiastolică scăzută în artera oftalmică –
valoare medie 2,32 cm/sec (p=0,03). Concluzii: La pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis şi
progresie a bolii, măsurătorile parametrilor hemodinamici retrobulbari arată o creştere semnificativă a
rezistenţelor vasculare în artera oftalmică şi o scădere a vitezei enddiastolice în artera oftalmică.

Keywords: colour Abstract: The purpose of the study is to find the existence of alterations in retrobulbar hemodynamics in
Doppler imaging,open patients with progressive glaucoma than patients with stable disease. Methods: 35 patients with open
angle glaucoma, ocular angle glaucoma (POAG) were included in the study. Eye checks were carried out for 24 months at an
blood flow, visual field interval of four months which consisted in determining Tio, FO examination and computerized perimetry
progression to determine disease progression. Also, color Doppler ultrasound was performed and systolic velocities
were measured and enddiastolice ophthalmic artery (OA), central retinal artery (ACR) and posterior
ciliary arteries (PCA). Resistivity index was calculated automatically by the device. Results: Of the 35
patients, 9 experienced disease progression through the evolution of perimeter deficits. Compared with
patients with stable disease, patients with disease progression in the measurements showed a significant
increase in Doppler resistance index (RI) in the ophthalmic artery - averaged 0.80 (p = 0.028) and a low
speed in the ophthalmic artery enddiastolică - average 2.32 cm / sec (p = 0.03). Conclusion: In patients
with primary open-angle glaucoma and progression of the disease, retrobulbar hemodynamic
parameters measurements show a significant increase in vascular resistance and a decrease in
ophthalmic artery enddiastolice velocity in ophthalmic artery.

INTRODUCERE asimetrice de câmp vizual la pacienţii cu neuropatii optice

Factorul vascular deţine un rol important în patogenia
neuropatiei optice glaucomatoase. S-au adunat din ce în ce mai
multe dovezi prin studii clinice, care arată ca anomalii ale
circulaţiei retrobulbare sunt implicate atât în patogenia cât şi în
progresia deficitelor de câmp vizual din glaucom. (1-3)
Pe lângă alte numeroase tehnologii care s-au dezvoltat
în ultimii ani în scopul evaluării fluxului sanguin ocular,
ecografia doppler color îşi are locul ei strategic şi deosebit de
util prin lipsa de invazivitate, acurateţea şi repetabilitatea în timp
a măsurătorilor.(4,5)
În glaucomul primar cu unghi deschis au fost raportate
anomalii ale fluxului sanguin ocular în artera oftalmică, artera
centrală a retinei şi arterele ciliare posterioare.(6-12)
Studiile anterioare au arătat scăderea perfuziei
nervului optic, retinei şi scăderea velocităţilor sanguine în vasele
retrobulbare la subiecţii cu glaucom cu tensiune normală
comparativ cu subiecţii sănătoşi. (13) De asemenea, deficitele de
perfuzie se corelează cu deficitele perimetrice şi cu modificările
glaucomatoase.(14-16)
Acest studiu porneşte de la ipoteza că la pacienţii cu
glaucom compensat din punct de vedere al tensiunii
intraoculare, la care tensiunea arterială este menţinută în limite
normale şi la care există o progresie a deficitelor perimetrice,
factorul de risc este alterarea perfuziei nervului optic.
Valoarea măsurătorilor hemodinamicii retrobulbare în
detectarea pacienţilor cu risc crescut de progresie a bolii este
încă necunoscută.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este de a găsi existenţa unei alterări în
hemodinamica retrobulbară la pacienţii cu glaucom progresiv
faţă de pacienţii cu boala stabilă.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Este un studiu retrospectiv pe 35 de pacienţi cu
glaucom care au întrunit criteriile de includere.

1
Autor Corespondent: Dorina E. Popa str.G-ral T. Mosoiu, nr. 9, Sibiu, Romania; e-mail: dgpopa@yahoo.com; tel +40-0724287479
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 40-42
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 40
 ASPECTE CLINICE

Pacienţii au fost supuşi unui examen oftalmologic Tabelul nr. 1. Datele demografice ale ochilor luaţi în studiu
complet, inclusiv determinarea refracţiei oculare. Măsurarea Nr. ochi = 35
tensiunii intraoculare s-a realizat prin aplanotonometrie media±
Goldmann în cadrul fiecărei vizite, la intervale de 4 luni, la fel şi abaterea
examinarea câmpului vizual cu perimetru computerizat standard
Humphrey program 30-2 threshold full field. Sex
Ecografia doppler color a vaselor retrobulbare s-a Bărbaţi 17
realizat cu un aparat Acuson Siemens cu un transductor liniar de Femei 18
7,5 MHz, măsurându-se vitezele sanguine sistolice şi Vârsta 64±10,48
enddiastolice în artera oftalmică (AO), artera centrală a retinei Presiunea intraoculară 20,23±4,36
(ACR) şi arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de Artera oftalmică 0,77±0,06
Indicele de rezistivitate al lui Pourcelot (IR), fiind
rezistivitate Artera centrală a retinei 0,74±0,09
raportul: PSV-EDV/ PSV, a fost calculat de aparat după
Arterele ciliare posterioare 0,71±0,07
măsurarea componentelor din curbele velocimetrice.
Viteza Artera oftalmică 17,32±10,96
S-au stabilit criterii de includere şi excludere din
studiu pentru a obţine un eşantion omogen de pacienţi cu maxima Artera centrală a retinei 12,20±4,17
glaucom primitiv cu unghi deschis. sistolica Arterele ciliare posterioare 12,31±5,60
Criteriile de includere sunt: diagnosticul de glaucom Viteza Artera oftalmică 3,84±3,04
primitiv cu unghi deschis; modificări de câmp vizual incipiente enddiastolică Artera centrală a retinei 2,30±1,36
sau medii; vârsta ≥ 40ani; acuitatea vizuală corectată ≥ 0,3; viciu Arterele ciliare posterioare 3,43±1,62
de refracţie ± 6D; Tio < 21 mmHg cu tratament medicamentos;
dorinţa de a coopera la studiu. Tabelul nr. 2. Datele demografice ale celor două grupuri de
Criteriile de excludere: orice altă formă de glaucom pacienţi cu progresie a bolii/ boală neprogresivă
alta decât GPUD; orice patologie oculară: retinopatie diabetică, Glaucom Glaucom stabil
P
degenerescenţă maculară, afecţiuni vasculare retiniene; chirurgie progresiv (n=9) (n=26)
oculară, laser; afecţiuni medicale grave: HTA necontrolată, Vârsta (ani) 68,78±8,01 62,35±10,85 0,130
diabet. Sex (m/f) 6/3 11/15 -
Consulturile s-au efectuat la 4 luni timp de 2 ani intre TIO 19,66±3,90 20,42±4,56 .569
2008-2010. pentru a determina starea oculară, aspectul papilei, RI OFT 0,81±0,04 0,76±0,06 .028
Tio, modificările de câmp vizual. RI ACR 0,73±0.09 0,74±0,10 .544
Progresia glaucomului s-a considerat dacă un defect RI ACP 0,74±0,59 0,70±0,07 .212
preexistent s-a adâncit sau s-a mărit sau dacă a apărut un alt VED OFT 2,32±0,88 4,37±3,34 .031
defect. VS OFT 12,39±3,45 19,03±12,05 .086
A fost luat în considerare de la fiecare pacient, un ochi VED ACR 2,98±0,71 3,00±1,14 .691
ales aleatoriu iar la pacienţii cu glaucom progresiv a fost ales VS ACR 11,89±4,09 12,31±4,28 .821
ochiul cu progresie a deficitelor perimetrice. În cazul în care VED ACP 3,44±2,06 3,43±1,49 .734
ambii ochi prezentau progresie, a fost selectat aleatoriu unul VS ACP 13,62±7,68 11,86±4,79 .821
dintre cei doi ochi. Am dorit sa analizăm datele obţinute prin prisma
În prezentarea caracteristicilor demografice ale lotului valorii predictive a parametrilor studiaţi asupra progresiei bolii
studiat am folosit statistica descriptivă indicând valorile medii şi şi am trasat curbele ROC pentru toate variabilele măsurate (fig.
abaterea standard. 1).
În analiza statistică a datelor a fost utilizat testul Dintre acestea doar indicele de rezistivitate în artera
nonparametric Mann-Whitney pentru evaluarea diferenţelor oftalmică (aria de sub curbă 0,748) şi indicele de rezistivitate în
măsurătorilor doppler între pacienţii cu glaucom progresiv şi cei arterele ciliare posterioare (aria de sub curbă 0,641) au o valoare
cu boala stabilă. predictivă pentru progresia glaucomului.
Au fost trasate curbele ROC (Receiver Operating
Characteristic) pentru a obţine specificitatea şi sensibilitatea DISCUŢII
variabilelor studiate în detectarea unui test pozitiv pentru Măsurătorile prin ecografie doppler ale parametrilor
glaucomul progresiv. hemodinamici retrobulbari la pacienţii cu glaucom primar cu
unghi deschis au arătat în studiul nostru, că pacienţii cu
REZULTATE progresie a deficitelor de câmp vizual au indicele de rezistivitate
Datele demografice ale ochilor luaţi în studiu sunt în artera oftalmică semnificativ crescut şi viteza enddiastolică în
prezentate în tabelul 1. artera oftalmică semnificativ scăzută, comparativ cu pacienţii
După selectarea pacienţilor la care s-a înregistrat fără progresie a bolii.
progresie a glaucomului, datele au fost comparate (tabel 2) şi s- Indicele de rezistivitate descris de Pourcelot în 1975,
au observat diferenţe semnificative statistic între indicele de este o măsură a aportului sanguin într-un anumit ţesut, el are
rezistivitate în artera oftalmică (p=0,02) şi viteza endiastolică în valoare de la 0 la 1, cu cât este mai mare semnifică o rezistenţă
artera oftalmică (p=0,03) la grupul de pacienţi cu glaucom distală la curgere mai mare.(15)
progresiv faţă de cei cu boala stabilă. În studiul nostru, indicele de rezistivitate în artera
Datele sunt prezentate ca valori medii ± SD, oftalmică este un parametru hemodinamic important prin faptul
TIO=tensiune intraoculară, RI=indicele de rezistivitate, că este o măsurătoare cu o reproductibilitate ridicată comparativ
VED=viteza enddiastolică, VS=viteza maxima sistolică, cu indicele de rezistivitate în arterele ciliare posterioare care
OFT=artera oftalmică, ACR=artera centrală a retinei, poate avea o mai mare variabilitate din cauza dimensiunilor mici
ACP=arterele ciliare posterioare şi traiectului sinuos al acestor vase.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 41

 ASPECTE CLINICE
Figura nr. 1. Curbele ROC pentru măsurătorile doppler
efectuate
Galassi et al. (1992) şi Nicolela et al. (1996) au
comunicat valori ale velocităţilor sanguine scăzute şi o creştere a
indicilor de rezistivitate în artera oftalmică, centrală a retinei şi
ciliarele posterioare la pacienţii cu glaucom.
Datele obţinute de noi sunt în concordanţă cu cele
obţinute de Galassi şi Drance care au identificat o creştere a IR
şi o scădere a VED în artera oftalmică la pacienţii cu progresie a
deficitelor de câmp vizual (Galassi) şi respectiv o scădere a
fluxului sanguin în artera oftalmică prin măsurători doppler
transcraniene la pacienţii cu glaucom progresiv faţă de cei cu
boala stabilă (Drance).
CONCLUZII
Alterarea fluxului sanguin ocular reprezintă un factor
de risc important în neuropatia optică glaucomatoasă iar studiul
nostru arată că este corelată cu deteriorarea câmpului vizual la
pacienţii cu glaucom. Creşterea indicelui de rezistivitate în
artera oftalmică poate fi un indicator pronostic pentru progresia
bolii la pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis.
BIBLIOGRAFIE
1. Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve
damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol.
1994; 39:23-42. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
2. Drance SM. The vascular factors in glaucoma. In: Bucci
MG, ed. Glaucoma: Decision Making in Therapy. New
York, NY: Springer-Verlag; 1996:31-35.
3. Flammer J. To what extent are vascular factors involved in
the pathogenesis of glaucoma? In: Kaiser HJ, Flammer J,
Hendrickson PH, eds. Ocular Blood Flow: New Insights
Into the Pathogenesis of Ocular Diseases. Basel,
Switzerland: Karger; 1996:12-39.
4. Harris A. et al-, Atlas of ocular Blood Flow Second edition,
2009,p66-71
5. Weinreb R.,Harris A.,OCULAR Blood flow in glaucoma,
Consensus series-6,p21-23
6. Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F. Color Doppler
velocimetry of the ophthalmic artery in glaucomatous and
normal subjects. Jpn J Ophthalmol. 1994; 38:317-321.
7. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Vielmo A. Color
Doppler imaging evaluation of optic nerve blood supply in
normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol.
1992;16:273-276. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 42
8. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Cappelli S, Vielmo
A. Possible correlations of ocular blood flow parameters
with intraocular pressure and visual field alterations in
glaucoma. Ophthalmologica. 1994;208:304-308. WEB OF
SCIENCE | PUBMED
9. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119:685-
693. WEB OF SCIENCE | PUBMED
10. Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma: a comparative study of their
retrobulbar blood flow velocity. J Glaucoma. 1996;5:308-
310. WEB OF SCIENCE | PUBMED
11. Galassi F, Sodi A, Rossi MG, Ucci F. Results of color
Doppler imaging in various types of glaucoma. In: Pillunat
LE, Harris A, Anderson DR, Greve EL, eds. Current
Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. The Hague,
the Netherlands: Kugler Publications; 1999:119-127.
12. Galassi F, Sodi A, Ucci F, Harris A, Chung HS. Ocular
haemodynamics in glaucoma associated with high myopia.
Int Ophthalmol. 1998;22:299-305. FULL TEXT |
PUBMED
13. Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL, Shoemaker JA,
Martin BJ. Color Doppler analysis of ocular blood velocity
in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
1994;118:642-649. WEB OF SCIENCE | PUBMED
14. Rankin SJ, Drance SM, Buckley AR, Walman BE. Visual
field correlations with color doppler studies in open angle
glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 15–21.
15. Liu CJ, Chiou H-J, Chiang S-C, Chou JC, Chou Y-H, Liu
J-H. Variations in ocular hemodynamics in patients with
early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:
658–662.
16. Plange N, Kaup M, Arend O, Remky A. Asymmetric visual
field loss and retrobulbar hemodynamics in primary
openangle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2006; 244: 978–983.
17. Martinez et al Predictive value of colour doppler imaging
in a prospective study of visual field progression in primary
open-angle glaucoma.Acta Ophthalmologica Scandinavica,
2005:83:716-722.
 ASPECTE CLINICE

ANALIZA ROLULUI FUNCŢIILOR CORTEXULUI

PREFRONTAL ÎN DETERMINAREA DIFERENŢELOR DE
VÂRSTĂ ÎN PROCESAREA LIMBAJULUI: ACORDUL ÎN
NUMĂR GRAMATICAL DINTRE SUBIECT ŞI PREDICAT
MARIA DUNCA 1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj Napoca, 2Universitatea Queen's, Kingston, ON, Canada
3,4,5
Universitatea "Babeş-Bolyai", Cluj Napoca

Cuvinte cheie: cortex Rezumat: Conform teoriei frontale a îmbătrânirii, înaintarea în vârstă este însoţită de modificări
prefrontal, memorie de dramatice micro- şi macro-structurale ale cortexului prefrontal. Modificări structurale şi funcţionale ale
lucru, limbaj cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul memoriei de lucru. Pe baza datelor din literatura de
specialiate, putem afirma că deocamdată nu există consens în ceea ce priveşte implicarea unor resurse
unitare sau distribuite ale memoriei de lucru în explicarea diferenţelor de vârstă în procesarea
sintactică. Participanţii incluşi în studiu N=134, au vârsta Tineri (n=72, m=22.06, as=3.17) şi Vârstnici
(n=62, m=65.95, as=5.94). Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat statistic prin
utilizarea procedurii ANOVA pentru un design 2x2x4, cu o variabilă independentă intersubiect,
Capacitate ML (redusă sau crescută) şi două variabile independente intragrup, Tipul frazei (acord sau
dezacord) şi Regiune (substativ, verb, plus1 şi ultim). Rezultatele obţinute infirmă predicţiile modelului
capacităţii unice a memoriei de lucru, susţinând explicaţia alternativă dedusă pe baza modelului
resurselor distribuite.

Keywords: prefrontal Abstract: Acoording to the frontal lobe theory of aging, this porcess is asociated with a series of micro-
cortex, working and macro-structural chaneges at the level of the prefrontal cortex. These changes are correlated with a
memory, language decline of the capacity of working memory. Until now there are no clear evidence the sustains the
involvment of a unitary or distributed working memory capacity in explaining age diferences in syntactic
processing. The participants included in the study N=134 has age, Young (n=72, m=22.06, sd=3.17)
and Old (n=62, m=65.95, as=5.94). The measured variable of the study, time of processing was
statistically analized using an ANOVA 2x2x4 model, with one between subject independent variable
Working memory capacity (high or low) and two whitin subject varaibles, Type of phrase (number
agreement or disagreement) and Region of processing (subject, verb, the word ofter the verb or the last
word). The obtained result does not conform the prediction of a unitary working memory capacity of
sintactic processing, sustaining the alternative, specific resources model of working memory.
INTRODUCERE funcţionale ale cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul
Ipoteza declinului executiv se bazează pe teoria funcţiilor asociate cu activarea acestor arii corticale, în special
frontală a îmbătrânirii, formulată de West (1996). Conform cea a memoriei de lucru. În literatura de specialitate există o
acestei teorii înaintarea în vârstă este însoţită de modificări serie de date, care susţin existenţa unui deficit la nivelul
dramatice micro- şi macro-structurale ale cortexului prefrontal memoriei de lucru, în populaţia vârstnicilor (Light şi Capps,
(Raz, 1999). Astfel, se constată o demielinizare a neuronilor 1986, Verhaeghen şi colab., 1993). Utilizarea paradigmei de
cortexului prefrontal ceea ce reduce eficienţa transmiterii monitorizare a cuvintelor a permis investigarea sensibilităţii la
impulsurilor (Berkman şi colab., 1993; Raz, 2000), scade greşeli gramaticale la vârstnici. Rezultatele obţinute indică o
receptivitatea la neurotransmiţători, se constată în special o creştere generală a timpului şi a ratei erorilor, dar nu s-a pus în
reducere a numărului de receptori ai dopaminei (Fulop & Seres, evidenţă o diferenţă în sensibilitatea la aceste greşeli (Waldstein
1994), se reduce metabolismul celular, scade numărul sinapselor & Baum, 1992). Parcurgerea cuvânt cu cuvânt a unor fraze
(Gibson, 1983), se reduce abundenţa ramificaţiilor dentritice ambigue structural nu a evidenţiat diferenţe de timp în
(Uylings, West, Coleman, de Brabander, & Flood, 2000) şi procesarea zonei de dezambiguizare între tineri şi vârstnici
creşte concentraţia structurilor patologice (ex. plăgi senile), (Kemtes & Kemper, 1996), cu toate că vârstnicii au fost afectaţi
acestea având o concentraţie mai mare în ariile frontale şi mult mai puternic de componenta off-line a evaluării. Aceste
temporale (Ferrer-Caja şi colab., 2002). Modificările structurale date susţin că înaintarea în vârstă nu afectează procesele
sunt însoţite de modificări funcţionale. La nivelul cortexului psiholingvistice în sine (evaluate prin paradigme on-line) ci
prefrontal (CPF) se observă un declin selectiv al fluxului afectează posibilitatea de a opera eficient cu semnificaţiile deja
sanguin cerebral, comparat cu lobul temporal sau parietal şi o elaborate (abilitate evaluată prin probe off-line). Studiile
reducere a metabolismului glucozei. Aceste pierderi nu prezentate susţin implicarea unei capacităţi ML specifice în
afectează în mod egal toate ariile corticale prefrontale. Dintre procesele de analiză sintactică, a cărei capacitate nu este afectată
ariile cortexului prefrontal, cele mai semnificative modificări de vârstă (Waters & Caplan, 1996; Waters & Caplan, 2005).
structurale şi funcţionale sunt înregistrate la nivelul cortexului La polul opus se situează acele studii care susţin
prefrontal dorso-lateral şi cortexul orbitofrontal (Band, implicarea unei capacităţi ML generale în procesarea sintactică.
Ridderinkhof, & Segalowitz, 2002). Modificări structurale şi Astfel, Zurif, Swinney, Prather, Wingfield, şi Brownell (1995)
1
Autor Corespondent: Dunca Maria, nr.760, Vişeu de Jos, Jud. Maramureş, România; e-mail: d_dunca@yahoo.co.uk; tel +40-0 757664303
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 43-46
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 43
 ASPECTE CLINICE
au arătat că vârstnicii au rezultate mai slabe în sarcinile care
presupun coindexarea componentelor frazei a căror poziţie a fost
modificată. De exemplu, în enunţul Croitorul a confecţionat
halatul de care actorul de la teatru avea nevoie pentru piesa de
mâine, cuvântului halatul poate obţine un rol tematic doar după
stabilirea legăturii existente între cuvântul avea nevoie (în formă
canonică, ... avea nevoie de halat). În astfel de sarcini vârstnicii
prezintă o sensibilitate redusă la relaţia existentă între
componentele distanţate. În acelaşi sens, indică şi rezultatele
oferite de studiile efectuate de King & Just (1991) şi Stine-
Morrow, Loveless & Soederberg (1996). În ambele studii s-au
înregistrat diferenţe semnificative între performanţele subiecţilor
vârstnici la frazele sintactic ambigue şi non-ambigue.
Existenţa unei singure resurse ML implicate în
procesarea sintactică este susţinută şi de datele oferite de studiile
efectuate pe pacienţi afazici. În cazul acestora s-a constatat că
diversitatea simptomatologiei poate fi redusă la diferenţe în gradul
deficitului localizat la nivelul ML (MacDonald, Just & Carpenter,
1992). Datele indică o corelaţie semnificativă între, declinul
capacităţii ML şi deficitul gramatical (Zurif, Swinney, Prather,
Wingfield & Brownell, 1995; Carpenter, Miyake & Just, 1994).
Datele oferite de neuroştiinţele cognitive arată că această relaţie se
poate explica prin substratul comun al funcţiilor vizate, procesare
sintactică şi capacitate ML (Kemtes & Kemper, 1996; Kemper,
1988). Însumând datele empirice prezentate, putem reliefa două
aspecte: i) deocamdată nu există consens în ceea ce priveşte
implicarea unor resurse unitare sau distribuite ale ML în
explicarea diferenţelor de vârstă în procesarea sintactică; ii) există
o convergenţă care sugerează o similaritate a performanţelor
vârstnicilor şi pacienţilor afazici în sarcinile de dezambiguizare
lexicală. Similaritatea se explică prin declinul la nivel neuronal ce
caracterizează înaintarea în vârstă (West, 1996). Studiul îşi
propune verificarea celor două modele în contextul unui proces
sintactic mai puţin investigat, stabilirea acordului în număr între
subiect şi predicat. Dacă integrarea informaţiilor sintactice
presupune menţinerea acestora în stare activată până în momentul
extragerii semnificaţiei frazei, atunci distanţarea componentelor
relaţionate sintactic va duce la un declin în detectarea anomaliilor.
Însă acest efect va afecta în mod special participanţii vârstnici,
deoarece în cazul lor există un declin al capacităţii ML (Spencer
& Raz, 1995). Menţinerea în stare activată a trăsăturilor sintactice
ale verbului permite detectarea timpurie a violării regulilor de
acord. Subiecţii vârstnici vor înregistra timpi mai lungi în
procesarea verbului, efect ce va afecta doar frazele incorecte lungi
nu şi cele corecte. În cazul tinerilor nu se vor înregistrat
interacţiunea variabilelor menţionate.
SCOPUL STUDIULUI
Studiul îşi propune verificarea ipotezei conform căreia
există modificări privind menţinerea în stare activată a
trăsăturilor sintactice ale verbului în scopul detectării timpurii a
violării regulilor de acord la subiecţii vârstnici.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Numărul participanţilor incluşi în studiu a fost de
N=134, împărţiţi în două categorii pe baza vârstei, Tineri (n=72)
şi Vârstnici (n=62). Media de vârstă în categoria participanţilor
tineri a fost de, m=22.06 (s=3.17), iar în categoria vârstnicilor a
fost de, m=65.95 (s=5.94). Scorul la proba RST în categoria
tinerilor a fost de, m=36.66 (s=7.25), iar în categoria vârstnicilor
a fost de, m=26.624 (s=7.19). Subiecţii aparţinând ambelor
grupe de vârstă au fost randomizaţi în două grupuri, unul a
parcurs varianta scurtă a probei şi celălalt varianta lungă.
Fiecare participant avea vederea normală sau corectată la
normal.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 44
Proba Reading Span (RST) - Proba evaluează
capacitatea memoriei de lucru (Just & Carpenter, 1992). Sarcina
include 60 de perechi de fraze - cuvânt, structurate în 5 serii.
Fiecare serie include 3 şiruri de astfel de perechi. Gradul de
dificultate al seriilor creşte progresiv, în funcţie de numărul de
perechi fraze – cuvânt (între 2 şi 6) incluse în şirurile serie.
Rezolvarea corectă implică decizia asupra corectitudinii
gramaticale a frazei şi reţinerea cuvântului ce urmează fiecare
frază (pentru o descriere detaliată vezi capitolul 6.2).
Proba de Sensibilitate la Dezacordul în Număr
(PSDN) – Forma lungă cât şi în forma scurtă a fost alcătuit din
40 de fraze test şi 40 de fraze de umplutură. Acordul/dezacordul
în număr, în enunţurile test s-a stabilit între subiect şi verbul
copulativ în felul următor: acord în 20 de enunţuri (10 de tip SS,
subiect singular şi verb singular şi 10 de tip PP, subiect plural şi
verb plural) şi dezacord în 20 de enunţuri (10 de tip SP, subiect
la singular şi verb la plural şi 10 de tip PS, subiect la plural şi
verb la singular). Astfel sau generat patru tipuri de fraze:
Restaurantul de lângă cabană este frecventat de turişti (SS),
Restaurantele de lângă cabane sunt frecventate de turişti (PP),
Restaurantul de lângă cabană sunt frecventat de turişti (SP) şi
Restaurantele de lângă cabane este frecventate de turişti (PS).
Distanţa dintre subiect şi verb a fost întotdeauna de 3 cuvinte
(care însumau între 15-20 de caractere), pentru enunţurile scurte
şi 8 cuvinte pentru enunţurile lungi (care însumau 35-40).
Variabila măsurată a experimentului a rezultat din
scăderea valorii prezise, pe baza analizei de regresie pentru
fiecare subiect în parte (variabila criteriu fiind timpul de
procesare a unei regiuni şi variabila predictor fiind lungimea
regiunii procesate) din valorile înregistrate (pentru o descriere
detaliată a demersului vezi Lorch & Myers, 1990). Regiunile
prelucrate statistic au fost: substantivul proxim (...cabană...),
verb (...este...), cuvântul ce urmează verbul, denumit plus1
(...frecventat...) şi ultimul cuvânt (...turişti). În procesarea
datelor s-a calculat media timpului de procesare pe frazele
corecte (de tip SS şi PP) şi frazele incorecte (de tip SP şi PS).
Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat
statistic prin utilizarea procedurii ANOVA pentru un design
2x2x4, cu o variabilă independentă intersubiect, Capacitate ML
(redusă sau crescută) şi două variabile independente intragrup,
Tipul frazei (acord sau dezacord) şi Regiune (substativ, verb,
plus1 şi utim). Pragul de semnificaţie statistică setat a fost 0.05.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Prelucrările au fost efectuate separat pe variantele,
lungă şi scurtă, a probei, rezultatele descriptive obţinute pentru
varianta scurtă sunt prezentate în tabelul 1.
Analiza de varianţă efectuată relevă un efect al Tipului
frazei, F(1,71)=184.03, p<0.05, η²=0.81. Aceasta arată că
dezacordul prezent în fraze duce la o creştere semnificativă a
timpului de procesare cu 37,6 ms. Relevant din punct de vedere
al studiului este efectul Regiunii, F(3,213)=121.58, p<0.05,
η²=0.63, ceea ce înseamnă că se înregistrează diferenţe
semnificative în timpul de procesare a diferitelor regiuni ale
frazei. Comparaţiile în cadrul regiunilor arată că regiunea verbul
este procesat mai lent cu 44.93 ms faţă de viteza de procesare
expectată, în timp ce substantivul şi cuvântul ce urmează verbul
sunt procesate mai repede faţă de timpul expectat (-20.56 ms şi -
12.27 ms).
Comparaţiile statistice indică diferenţe semnificatve
între timpul de procesare pentru toate cele patru regiuni. Efectul
Regiunii nu se manifestă la fel în cele două tipuri de fraze,
F(3,213)=166.68, p<0.05, η²=0.7. Din tabel reiese că timpul de
procesare este mult mai mare în frazele care conţin acord, faţă
de cele care conţin dezacord.
 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 1. Datele descriptive înregistrate de cele două grupe în parcurgerea frazelor scurte (N=72)
Tipul Regiune Tineri Vârstnici
frazei (N=38) (N=35)
Media Abatere Eroare Media Abatere Eroare
standard standard standard standard
Substantiv -14.78 15.88 2.58 -32.15 4.27 25.26
Verb -5.12 20.99 3.40 -16.38 3.88 22.94
Acord
Plus 1 -26.07 12.40 2.01 -42.41 3.71 21.93
Ultim 10.53 23.36 3.79 -0.83 6.20 36.68
Substantiv -9.18 17.69 2.87 -26.14 3.38 20.01
Verb 96.14 53.48 8.68 105.09 6.77 40.08
Dezacord
Plus 1 13.17 23.48 3.81 6.20 6.72 39.76
Ultim 2.17 23.70 3.85 -11.76 5.00 29.55

Tabelul nr. 2. Datele descriptive înregistrate de cele două grupe în parcurgerea frazelor lungi (N=61)
Tipul Regiune Participanţi Tineri Participanţi Vârstnici
frazei (N=34) (N=27)
Media Abatere Eroare Media Abatere Eroare
standard standard standard standard
Substantiv 1.33 20.71 3.55 -23.03 30.15 5.80
Verb 34.00 29.89 5.13 49.56 40.65 7.82
Acord
Plus 1 -32.04 19.63 3.37 -38.56 31.11 5.99
Ultim 22.48 35.24 6.04 6.42 57.33 11.03
Substantiv 13.98 40.00 6.86 -13.74 30.83 5.93
Verb 161.84 96.05 16.47 161.40 82.40 15.86
Dezacord
Plus 1 16.51 33.35 5.72 29.95 40.74 7.84
Ultim 17.51 40.45 6.94 6.27 70.62 13.59

În ceea ce priveşte participarea capacităţii ML, nu se CONCLUZII

observă nici un efect care să susţină participarea sa în acest
proces. Valorile calculate pentru efectul Capacităţii ML, a
interacţiunii acesteia cu Tipul frazei x Regiune, toate sunt
nesemnificative, F<1. Efectele înregistrate în procesare a
frazelor corecte şi greşite se manifestă identic la subiecţii
aparţinând celor două categorii de subiecţi.
Rezultatele obţinute pentru varianta lungă indică o
prezenţă a efectului variabilei Tipul frazei, F(1,59)=164.41,
p<0.05, η²=0.73, frazele care conţin dezacord sunt procesate mai
lent decât cele care nu includ cu 46.69 ms (vezi tabelul 2).
Se mai înregistrează un efect al regiunii procesate,
F(3,177)=96.61, p<0.05, η²=0.62. Timpul de procesare a
verbului este în medie cu 101.7 mai lent decât cel expectat, în
timp ce procesarea substantivului şi a cuvântului ce urmează
verbul şi a ultimului cuvânt nu diferă semnificativ de timpul
expectat (-5.36, -6.03 şi 13.17 ms).
Comparaţiile între diferitele regiuni indică diferenţe
semnificative între timpul de procesare a verbului faţă de restul
regiunilor, şi a ultimului cuvânt faţă de restul. Nu există
diferenţe între procesarea substantivului şi a cuvântului ce
urmează verbul. Prezenţa unui efect semnificativ al interacţiunii,
F(3,177)=60.07, p<0.05, η²=0.5 arată că efectul regiunii nu se
manifestă în mod egal în ambele tipuri de fraze, timpul de
procesare a unor regiuni fiind mai lung doar în frazele care
conţin dezacord.
Nici de această dată nu s-au înregistrat efecte care să
implice capacitatea ML, efectele înregistrate se manifestă la
ambele categorii de subiecţi.
În final am inclus în analiză datele provenind din cele
două versiuni într-o analiză de varianţă cu 4 variabile, 2x2x2x2,
două variabile independente intergrup: varianta probei (scurtă
sau lungă), capacitate ML (crescută sau redusă); şi două
variabile independente intragrup: Tipul frazei (acord sau
dezacord) şi regiune (verb sau neutră). Rezultatul nu indică
prezenţa unei interacţiuni între cele patru variabile, F(1,390)=
1.8, p>0.05, ceea ce confirmă rezultatele deja discutate.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 45
Rezultatele obţinute infirmă predicţiile modelului
capacităţii unice ML (Just & Carpenter, 1992; Just, Carpenter &
Keller, 1996), susţinând explicaţia alternativă dedusă pe baza
modelului resurselor distribuite (Waters & Caplan, 1996).
Ipoteza resurselor generale ML presupune o diferenţă
semnificativă între categoriile de vârstă ca urmare a faptului că
vârstnicii suferă un declin al acestei componente mnezice.
Deficitul mecanismelor de stocare şi menţinere în stare activată
a trăsăturilor gramaticale ale subiectului frazei, va afecta timpul
de detectare a dezacordului prezent (King & Just, 1991;
Carpenter, Miyake & Just, 1994).
La nivel statistic acesta ar fi fost susţinut de efecte
semnificative ale interacţiunii capacităţii ML cu variabilele
Frază, Distanţă Subiect-Verb şi Regiune. Rezultatele
procesărilor statistice însă arată că efectele menţionate sunt
nesemnificative statistic. Indicatorii mărimii efectului confirmă
faptul că lipsa semnificativităţii statistice nu reprezintă un
artefact, datorat puterii reduse al testului.
Lipsa interacţiunii capacităţii ML cu variabilele
manipulate, susţin ipoteza implicării unor resurse specifice în
procesarea acordului în număr. Conform acestui model,
capacitatea ML evaluată prin probele RST evaluează doar
resurse verbale generale ale ML nu şi cele specifice alocate
sintaxei (Waters & Caplan, 1996; Caplan & Waters, 1999;
Waters & Caplan, 2004). Înregistrarea unor diferenţe ale
scorurilor ML între cele două categorii de vârstă nu trebuie să se
asocieze cu diferenţe prezente la nivelul procesării sintactice.
BIBLIOGRAFIE
1. Band GPH Ridderinkhof KR Segalowitz S. Explaining
neurocognitive aging: Is one factor enough? Brain and
Cognition 2002; 49: 259–267.
2. Berkman LF Seeman TE Albert M Blazer D Kahn R Mohs
R Finch C Schneider E Cotman C McClearn G. High, usual
and impaired functioning in community-dwelling older
men and women: findings from the MacArthur Foundation
 ASPECTE CLINICE

Research Network on Successful Aging. Journal of Clinical 20. Verhaeghen P. Marcoen A Goosens L. Facts and fiction
Epidemiology 1993; 46(10): 1129–1140. about memory aging: A quantitative integration of research
3. Caplan D Waters GS. Verbal working memory and findings. Journal of Gerontology: Psychological Sciences
sentence comprehension. Behavioral Brain Science 1999; 1993; 48: 157 – 171.
22:114 –126. 21. Waldstein R Baum S. The influence of syntactic and
4. Carpenter PA Miyake A Just MA. Working memory semantic context on word monitoring latencies in normal
constraints in comprehension: Evidence from individual aging. Journal of Speech Language Pathology and
differences, aphasia, and aging. In M. Gernsbacher (Ed.), Audiology 1992; 6: 217–222.
Handbook of Psycholinguistics (pp. 1075-1122). San 22. Waters G.S Caplan D. Processing resource capacity and the
Diego, CA: Academic Press, 1994. comprehension of gardenpath sentences. Memory and
5. Ferrer-Caja E Crawford JR Bryan J. A structural modelling Cognition 1996; 24: 342-355.
examination of the executive decline hypothesis of 23. Waters GS Caplan D Individual differences in working
cognitive aging through reanalysis of Crawford et al.’s memory capacity and on-line syntactic processing:
(2000) data. Aging, Neuropsychology and Cognition 2002; Evidence from self-paced listening. Quarterly Journal of
9: 231-249. Experimental Psychology 2004; 57: 129-164.
6. Fulop T Seres I Signal transduction changes in 24. Waters GS Caplan D The relationship between age,
granulocytes and lymphocytes with aging. Immunology processing speed, working memory capacity and language
Letters 1994; 40: 259-268. comprehension. Memory 2005; 13: 403-413.
7. Gibson GE Aging and 3, 4-diaminopyridine alter 25. West RL An application of prefrontal cortex function
synaptosomal. calcium uptake. Journal of Biological theory to cognitive aging. Psychological Bulletin 1996;
Chemistry 1983; 258: 11482-11486. 120: 272-292.
8. Just MA Carpenter PA A capacity theory of 26. Zurif E Swinney D Prather P Wingfield A Brownell H. The
comprehension: Individual differences in working memory. allocation of memory resources during sentence
Psychological Review 1992; 99: 122-149. comprehension: evidence from the elderly. Journal of
9. Just MA Carpenter PA Keller TA. The capacity theory of Psycholinguistic Research 1995; 24 (3): 165-182.
comprehension: New frontiers of evidence and arguments.
Psychological Review 1996; 103: 773–780.
10. Kemper S. Geriatric psycholinguistics: syntactic limitations
of oral and written language. In Language, memory and
aging, ed. Light, L. L. and Burke, D. M.:58-76. Cambridge:
Cambridge University Press, 1988.
11. Kemtes KA Kemper S. Younger and older adults’ working
memory and on-line processing of syntactically
ambiguuous sentences. Poster presented at the Cognitive
Aging Conference, Atlanta, 1996.
12. King J Just MA Individual differences in syntactic
processing: The role of working memory. Journal of
Memory Language 1991; 30(5): 580-602.
13. Light LL Capps JL. Comprehension of pronouns in
younger and older adults. Developmental Psychology 1986;
22: 580– 585.
14. MacDonald MC Just MA Carpenter PA. Working memory
constraints on the processing of syntactic ambiguuity.
Cognitive Psychology 1992; 24: 56–98.
15. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: integration of structural and functional
findings. In: Handbook of aging and cognition—II (Craik
FIM, Salthouse TA, eds), pp. 1–90. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1999.
16. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: Integration of structural and functional
findings. In F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Eds.),
Handbook of aging and cognition (2nd ed., pp. 1–90).
Mahwah, NJ: Erlbaum, 2000.
17. Spencer WD Raz N. Differential effects of aging on
memory for content and context. Psychology and Aging
1995; 10:527-539.
18. Stine-Morrow EAL Loveless MK Soederberg LM.
Resource allocation in on-line reading by younger and
older adults. Psychology and Aging 1996; 11: 475- 486.
19. Uylings HBM West MJ Coleman PD De Brabander JM
Flood DG Neuronal and cellular changes in aging brain. In:
Clark C, Trojanowski J (eds) Neurodegenerative
dementias. Clinical features and pathological mechanisms.
McGraw-Hill, New York, 2000.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 46

 ASPECTE CLINICE

ASPECTE ALE ANXIETĂŢII ŞI DEPRESIEI

LA COPILUL CU BALBISM

LUCIA SAMOCHIŞ1, S. LAZĂR2, FELICIA IFTENE3

1
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj, 2Societatea Civilă Profesională de Psihologie Psycho-Logos Cluj,
3
Universitatea Queen's, Kingston, ON, Canada

Cuvinte cheie: Rezumat: Tulburările de comunicare reprezintă unele dintre cele mai mari dificultăţi pe care le prezintă
anxietate, depresie, copiii de vârstă şcolară. Comunicarea verbală cu ceilalţi reprezintă o abilitate importantă, iar
copil, balbism experimentarea involuntară a unui deficit în ce priveşte această abilitate va avea ca efect creşterea
temerii de a vorbi. Diverse cercetări privind balbismul au urmărit legătura dintre balbism şi anxietate.
Balbismul se asociază adesea cu reacţii emoţionale puternice, ca anxietatea, amplificate de consecinţele
negative ale dificultăţii de a vorbi corect. Sentimentele negative resimţite de către copil duc la o
concepţie despre sine scăzută, putând provoca chiar depresie. Scopul studiului este evaluarea
anxietăţii şi depresiei la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei anxioase/depresive prin
intervenţie psihologică de specialitate. Material şi metodă: Lotul de studiu include 15 copii, cu vârsta
cuprinsă între 8-16 ani, din Cluj-Napoca, cu Dg. Balbism. Acestora li s-au aplicat scalele MASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children) şi CDI (Child Depression Inventory), atât la introducerea
în studiu cât şi la finalizarea acestuia. Intervenţia psihologică a constat în 10 sedinţe de grup, în care s-
au utilizat tehnici psihodramatice şi cognitiv-comportamentale. Rezultate: la scala de anxietate s-a
observat o scădere semnificativă la majoritatea subscalelor, la scala de depresie s-a observat o scădere
semnificativă la anumite subscale la un prag de semnificaţie p<0.05. Pentru analiză, datele au fost
introduse în programul statistic SPSS 16.0. Concluzii: intervenţia realizată a diminuat parţial atât
anxietatea copilului cu balbism cât şi simptomele depresive. La eşantionul studiat simptomatologia
depresivă este prezentă în mai mică măsură decât simptomatologia anxioasă. Terapia de grup este
benefică pentru diminuarea dificultăţilor emoţionale cu care se confruntă copilul balbic.

Keywords: anxiety, Abstract: The communication disorders represent some of the biggest difficulties found at the school-
depression, child, aged children. The verbal communication with the others represents an important ability, and the
stuttering involuntary experiment of a deficit regarding this ability would have as effect the growth of the fear to
speak. The various researches concerning the stuttering were dealing the relationship between the
stuttering and the anxiety. The stuttering is often associated with strong emotional reactions, such as
anxiety, magnified by negative consequences of the difficulty to speak correctly. The negative feelings
experienced by the child lead to a low self conception, and could go even to depression. The aim of the
study is the evaluation of the anxiety and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychological specialist intervention. Material and method: The study
group includes 15 children, with age between 8 and 16 years, from Cluj-Napoca, diagnosed with
stuttering. They were applied with the scales MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) and
CDI (Child Depression Inventory), both at the introduction in the study and at its end. The psychological
intervention consisted of 10 group meetings, and the psychodrama and cognitive-behavioural techniques
were used during those meetings. Results: at the scale of anxiety there was noticed a significant
decrease on the most subscales, at the scale of depression there was noticed a significant decrease on
certain subscales at a passage of significance p <0.05. For analysis, the information was introduced in
the statistic program SPSS 16.0. Conclusions: the intervention made reduced partly both the stuttering
child’s anxiety and the depressive symptoms. At the studied sample, the depressive symptoms are present
in a less way then the anxious symptoms. The group therapy is favourable for reducing the emotional
difficulties face by the stuttering child.

INTRODUCERE dificultăţi la şcoală, dificultăţi de relaţionare cu ceilalţi.

Balbismul este o tulburare de comunicare asociată cu Despre relaţia dintre anxietate şi bâlbâială s-a dezbătut
reacţii emoţionale puternice, ca anxietatea sau iritabilitatea, şi continuă să se dezbată, de-a lungul anilor. Conform unor
amplificate de consecinţele negative ale incapacităţii de a vorbi cercetări recente, persoanele care se bâlbâie nu sunt diferite de
corect: evitarea frecventă a vorbirii, probleme în mediul social - persoanele care nu se bâlbâie în termenii personalităţii şi

1
Autor Corespondent: Lucia Samochiş, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca, Str. Moţilor, nr. 68, Cluj Napoca, România; e-mail:
lucia_umf@yahoo.com; tel +40-0747088698
Articol intrat în redacţie în 28.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 47-50

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 47

 ASPECTE CLINICE
dispoziţiei. Din cercetările realizate până acum rezultă că
bâlbâiala nu este o consecinţă a unui anume tip de personalitate.
Ceea ce este însă demonstrat este că persoanele care se bâlbâie
au un nivel de anxietate socială crescut, iar anxietatea este mai
mult o consecinţă decât o cauză a bâlbâielii. Comunicarea
vorbită cu ceilalţi reprezintă o abilitate importantă, iar
experimentarea involuntară a unui deficit în ce priveşte această
abilitate va avea ca efect creşterea temerii de a vorbi.
Dificultăţile sociale pe care le pot experimenta persoanele care
se bâlbâie duc la creşterea nivelului de anxietate. Anxietatea
crescută poate fi considerată o reacţie rezonabilă la dificultăţile
cu care are de-a face persoana bâlbâită, când prezintă simptome
fizice (blocaje, repetiţii de sunete etc.) şi consecinţele negative
ale acestora (dezaprobare din partea celorlalţi, evitarea vorbirii,
reacţii sociale negative, neajutorare etc.). Se pare că copiii care
prezintă dizabilităţi de vorbire au un risc crescut de a dezvolta
tulburări anxioase în perioada de adult tânăr. Adolescenţii care
se bâlbâie au un nivel crescut de teamă de comunicare faţă de
cei care nu se bâlbâie. Studiile arată că majoritatea persoanelor
care se bâlbâie cred că anxietatea lor joacă un rol important în
bâlbâiala lor şi de asemenea majoritatea clinicienilor care
tratează bâlbâiala consideră că anxietatea este o componentă
importantă a problemei clientului bâlbâit. (1)
Unele studii de specialitate arată că copiii şi tinerii cu
tulburări de anxietate pot prezenta risc crecut pentru eşec şcolar,
depresie, reţea săracă de suport social şi conflicte familiale.(2)
Tulburările de anxietate au fost raportate la copii cu tulburări de
comunicare. (3)
Conform lui Hedge, 1991, tulburările de comunicare
reprezintă unele dintre cele mai mari dificultăţi pe care le
prezintă copiii de vârstă şcolară. Deoarece comunicarea este
importantă atât pentru învăţare cât şi pentru succesul în relaţiile
interpersonale, a avea o tulburare de comunicare poate fi
devastator pentru un copil de vârstă şcolară sau pentru un
adolescent. Câteva studii privind stima de sine la copiii cu
tulburări de comunicare au arătat că aceştia tind să aibă o
concepţie de sine scăzută (Drumond, 1976), care influenţează
tipul şi numărul interacţiunilor lor sociale. (4)
Figura nr. 1. MASC - faza iniţială
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 48
Într-un studiu care observă anxietatea socială şi teama
de comunicare socială s-a concluzionat că dificultăţile de limbaj
din copilăria mică sunt un precursor pentru fobia socială la
adolescenţă.(5)
Van Ripper and Emerick, 1984, afirmă că persoanele
cu tulburări de comunicare suferă emoţional, şi pentru că sunt
penalizaţi de către ceilalţi ei devin frustraţi şi experimentează
anxietate şi culpabilitate şi în ultimă instanţă acestea pot
conduce la furie şi ostilitate. Aceste sentimente resimţite de
către copil duc la o concepţie despre sine scăzută, putând
provoca chiar depresie. Glenn and Smith, 1998, prezintă câteva
strategii de construire a stimei de sine la copiii cu tulburări de
comunicare, printre care: identificarea punctelor tari,
autoumorul, înţelegerea propriilor sentimente, autodirecţionarea
spre sentimente pozitive, îmbunătăţirea stilurilor de comunicare
etc. (6)
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este evaluarea anxietăţii şi depresiei
la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei
anxioase/depresive prin intervenţie psihologică de specialitate.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Cercetarea de faţă urmăreşte ca prim obiectiv
evaluarea anxietăţii şi a depresiei la un eşantion de 15 copii, cu
diagnostic de balbism, cu vârste cuprinse între 8 şi 16 ani. La
includerea în studiu s-a aplicat scala MASC (John March, 1997)
- figura 1 şi scala CDI (Maria Kovacs, 1982) - figura 2.
La evaluarea iniţială s-au observat scoruri crescute la
anumite subscale: Anxietate socială, Frici de performanţă, Scor
Total MASC, Separare/Panică; respectiv Probleme
interpersonale, Ineficienţă, Scor Total CDI.
Următorul obiectiv al cercetării este diminuarea
simptomatologiei anxioase, respectiv depresive la participanţii la
studiu, prin intervenţie de specialitate constând în 10 întâlniri de
grup, structurate cu tehnici de terapie cognitiv-comportamentală,
raţional-emotivă şi psihodramatică.
 ASPECTE CLINICE

Figura nr. 2. CDI – faza iniţială

REZULTATE de performanţă, Separare/Panică, MASC Total, Indexul

După intervenţia realizată, s-au reaplicat scalele
MASC şi CDI participanţilor la grup. La aplicarea testului t
pentru eşantioane perechi, la un interval de încredere de 95%
(p≤0.05), la 14 grade de libertate, la nivel bidirecţional de
semnificaţie, faza iniţială 1-faza finală 2, pe subscalele MASC,
am obţinut rezultatele, conform tabelului 1. Se observă că
diferenţa este semnificativă la subscalele Simptome fizice,
Tensiune/Nelinişte, Somatic/Vegetativ, Anxietate Socială, Frici
Tulburărilor Anxioase, la restul diferenţa nefiind semnificativă.
La aplicarea testului t pentru eşantioane perechi, la un
interval de incredere 95% (p≤0.05), la 14 grade de libertate, la
nivel bidirecţional de semnificaţie, faza iniţială 1-faza finală 2,
pe subscalele CDI, am obţinut rezultatele, conform tabelului 2.
Se observă că diferenţa este semnificativă la subscala Ineficienţă
precum şi la scorul CDI Total, la celelalte subscale diferenţa
nefiind semnificativă.

Tabelul nr. 1. Testul t pe eşantioane perechi – Diferenţe perechi MASC

Abaterea Grade de Nivel bidirecţional de
Media t
standard libertate semnificaţie
SIMPTOME FIZ1CE 1
.867 1.187 2.827 14 .013
SIMPTOME FIZICE 2
Tensiune/Nelinişte 1 –
.600 1.056 2.201 14 .045
Tensiune/Nelinişte 2
Somatic/Vegetativ 1 -
.533 .743 2.779 14 .015
Somatic/Vegetativ 2
EVITAREA LEZĂRII1
.600 1.183 1.964 14 .070
EVITAREA LEZĂRII2
Perfecţionism 1 -
.667 1.234 2.092 14 .055
Perfecţionism 2
Coping Anxios 1 -
.400 .986 1.572 14 .138
Coping Anxios 2
ANXIETATE SOCIALĂ 1 -
.800 1.424 2.175 14 .047
ANXIETATE SOCIALĂ 2
Umilire/Respingere 1
.467 .915 1.974 14 .068
Umilire/Respingere 2
Frici de Performnţă1
1.067 1.335 3.096 14 .008
Frici de Performanţă2
SEPARARE/PANICĂ 1
.733 1.223 2.323 14 .036
SEPARARE/PANICĂ2
MASC TOTAL 1 -
1.267 1.280 3.833 14 .002
MASC TOTAL 2
INDEXUL TULBURĂRILOR
ANXIOASE1 - INDEXUL .533 .834 2.477 14 .027
TULBURĂRILOR ANXIOASE 2

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 49

 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 2. Testul t pe eşantioane perechi – Diferenţe perechi CDI

Abaterea Grade de Nivel bidirecţional
Media t
Standard libertate de semnificaţie
Scorul Total CDI 1-
.333 .488 2.646 14 .019
Scorul Total CDI 2
Dispoziţie Negativă1
Dispoziţie Negativă 2 .267 .704 1.468 14 .164

Probleme Interpersonale 1
.400 1.121 1.382 14 .189
Probleme Interpersonale 2
Ineficienţă 1
.533 .915 2.256 14 .041
Ineficienţă 2
Anhedonie 1
.200 .414 1.871 14 .082
Anhedonie 2
Stimă de sine negativă 1
.133 .352 1.468 14 .164
Stimă de sine negativă 2

CONCLUZII ŞI DISCUŢII
La acest grup, intervenţia realizată a diminuat parţial
atât anxietatea copilului cu balbism cât şi simptomele depresive.
Simptomatologia depresivă nu pare a fi prezentă decât în mai
mică măsură decât simptomatologia anxioasă la copiii balbici, în
acest sens diferenţele între cele două evaluări, iniţială şi finală
nu au fost semnificative.
Terapia de grup este benefică pentru diminuarea
simptomelor de anxietate, formatul de grup reprezintă un cadru
care permite exersarea de abilităţi sociale (7), dezvoltarea şi
exersarea creativităţii şi spontaneităţii, a afirmării sinelui,
abilităţi pe care copilul le va folosi în viaţa socială.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Craig A, Trann Y. Fear of speaking: chronic anxiety and
stammering. Advances in Psychiatric Treatment
2006;12:63–68.
2. Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of
anxiety disorder on educational achievement. Journal of
Anxiety Disorders 2003; 17(5):561-71.
3. Beitchman, J., Wilson B, Johnson C, Atkinson L, Young A,
Adlar E, et al. Fourteen-year folow-up of speech/language
impaired an control children: Psychiatric outcome. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2001; 40:75-82.
4. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
5. Voci S C, Beitchman J H, Brownlie E B, Wilson B. Social
anxiety in late adolescence:The importance of early
childhood language impairement. Journal of Anxiety
Disorders 2006; 20:915-30.
6. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
7. De Chassey, J. Terapia comportamentală şi cognitivă a
tulburărilor de ritm şi fluenţă. Iaşi: Polirom; 2008.p.21.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 50

 ASPECTE CLINICE

ROLUL PROTEINEI C REACTIVE ÎN EVALUAREA RISCULUI

CARDIOVASCULAR GLOBAL

ZSUZSANNA FARKAS-PALL 1, A. LAZĂR2

1,2
Universitatea din Oradea

Cuvinte cheie: proteina Rezumat: Patologia cronică a aparatului cardiocirculator reprezintă, la scară mondială, cauza
C reactivă, risc principală de deces atât la femei cât şi la bărbaţi. Identificarea şi tratamentul factorilor de risc
cardiovascular, modificabili este o prioritate majoră a sistemelor moderne pe sănătate. Interesul crescut faţă de
screening ateroscleroză ca un proces inflamator atrage atenţia asupra proteinei C reactive ca un posibil factor de
risc pentru evenimente cardio-vasculare. În această lucrare am urmărit asocierea valorilor crescute ale
proteinei C reactive cu alţi factori de risc prezenţi, în vederea obţinerii unor răspunsuri semnificative la
întrebările referitoare la fezibilitatea screeningului acestui posibil factor de risc. Proteina C reactivă
pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară, mai ales la sexul feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom
metabolic, persoane la care un test pozitiv va indica necesitatea intensificării managementului factorilor
de risc, iniţierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.

Keywords: C Reactive Abstract: Chronic pathology of the cardiocirculator system is on a world scale, the maîn cause of death
Protein, cardiovascular of both women and male. Identification and treatment of modifiable risk factors is a major priority of
risk, screening modern health care systems. Growîng înterest în atherosclerosis as an înflammatory process draws
attention to C-Reactive Protein as a possible risk factor for cardiovascular events. În this work we
followed the association of elevated CRP with other risk factors, în order to obtaîn meanîngful answers
to questions about screening feasibility of this potential risk factor. C-reactive protein appears to be an
îndependent risk factor for cardiovascular disease, especially în women. Screening should be applied
selectively în those with central type adiposity, overweight, metabolic syndrome, personal positive test
îndicates a need for încreased management of risk factors, înitiate an întensive treatment to reduce risk.

INTRODUCERE sistematică ar putea îmbunătăţi acţiunile de reducere a riscului

Patologia cronică a aparatului cardiocirculator,
aterotromboza - adică boala coronariană, boala cerebrovasculară
şi boala arterială periferică reprezintă, la scară mondială, cauza
principală de deces atât la femei, cât şi la bărbaţi. Identificarea şi
tratamentul factorilor de risc modificabili este o prioritate
majoră a sistemelor moderne de sănătate, bazate pe prevenţie şi
promovarea sănătăţii.
Factorii de risc independenţi includ fumatul,
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, vârsta, istoricul
familial de boală coronariană şi dislipidemiile de tip aterogen
(LDL colesterol crescut, HDL colesterol scăzut). Alte
dislipidemii care pot contribui la creşterea riscului includ
hipertrigliceridemia şi creşterea lipoproteinelor.
Proteina C reactivă, un reactant de fază acută care
creşte în cursul proceselor inflamatorii, este un marker al
inflamaţiei cronice, posibil asociată cu boala cardiacă, stroke,
diabet, fiind independent de alţi factori de risc majori. Este
produsă de hepatocite ca un răspuns la creşterea citokinelor în
sânge, ca şi interleukina-6 şi TNF-α. La rândul lui proteina C
reactivă activează atât factori ai complementului cât şi celulele
endoteliale.
Interesul crescut faţă de ateroscleroză ca proces
inflamator atrage atenţia asupra proteinei C reactive ca un
posibil factor de risc pentru evenimente cardio-vasculare.
Asocierile între nivelele sanguine crescute şi boala
coronariană au fost observate, sugerând că determinarea
cardiovascular, neavând însă indicaţii clare despre populaţia
ţintă eligibilă pentru screening. Prevenţia primară şi screeningul
corespunzător al factorilor de risc cardiovasculari sunt apanajul
asistenţei medicale primare şi necesită o abordare optimă ţinând
cont de următoarele întrebări:
- Care sunt parametrii care cresc în realitate riscul cardio-
vascular?
- În ce măsură scăderea lor contribuie la reducerea riscului?
- Care este vârsta optimă pentru a începe un screening şi
până la ce vârstă acesta este eficient?
Criteriile unui screening populaţional sunt: condiţia
vizată să fie o problemă de sănătate publică în teritoriu, facilităţi
locale de diagnostic şi tratament să fie accesibile, modificări
prezente în faza latentă sau precoce a bolii, testele utilizate să fie
acceptate de populaţie, să existe timp adecvat în evoluţia bolii
pentru obţinerea rezultatelor în caz de diagnostic precoce.
SCOPUL LUCRĂRII
În acest studiu ne-am propus determinarea utilităţii şi
a metodei optime de screening populaţional pentru valori
crescute a proteinei C reactive, ca factor adiţional de risc cardio-
vascular.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Colectivitatea de referinţă este reprezentată de

1
Autor Corespondent: Zsuzsanna Farkas-Pall, str. Ady Endre nr 75, 410008, Oradea, România; e-mail: farkaspall@yahoo.com; tel +40-0 744471165
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 51-52
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 51
 ASPECTE CLINICE

populaţia adultă cu vârsta cuprinsă în intervalul 35-55 ani, Elsevier. 2005.

avînd ca şi criteriu de includere cel puţin un factor de risc major 3. Conroy RM, Pyrola K, Fitzgerald AP et all. Estimation of
modificabil pentru boala cardiovasculară. ten years risk of fatal cardiovascular disease în Europe: The
Grupul ţintă este format din 89 de persoane, dintre SCORE project . Eur Heart J . 2003.
care 49 femei şi 40 bărbaţi, aflaţi în evidenţa unui cabinet de 4. Popovici M, Ivanov V., Galbau U. Combaterea bolilor
Medicină de Familie din mediu rural. Vârsta medie a fost de cardiovasculare în populaţie. Ghid practic, Chişinău, 2000.
46.5 ani la femei şi 48.5 la bărbaţi. Factorii de risc 5. MelchiorTM, Wiinberg N, Simonsen L, Rasmussen V.,
cardiovasculari în grupul ţintă au fost identificaţi în cadrul unui Hilsted J., Hansen J. F.. The prevalence of silent
program de screening premergător studiului actual. Am urmărit myocardial ischemia in Diabetes mellitus the influence of
asocierea valorilor crescute a proteinei C reactive cu alţi factori arterial hypertension, left ventricular mass and ambulatory
de risc prezenţi, în vederea obţinerii unor răspunsuri blood pressure. Am J. Hyper, 1995.
semnificative la întrebările referitoare la fezabilitatea 6. Andrews T.C., Raby K, Barry J. et all. Effect of
screeningului acestui posibil factor de risc. cholesterol reduction on myocardial ischemia în patients
with coronary disease. Circulation, 1997.
REZULTATE 7. Williams D.F. at all: Prospective study of international
În 18.3% dintre femei şi 10% dintre bărbaţi am găsit weight – loss and mortality in never smoking overweight
nivele crescute ale proteinei C reactive în grupul ţintă. U.S. white women aged 40 -64 years. Am J Epidemiol
Creşterea valorii s-a asociat în toate cazurile cu 141:1128, 1995.
obezitate de tip central, adică valori crescute ale perimetrului 8. P Barter. Is high density lipoprotein the protector of
abdominal, în timp ce doar 80% dintre bărbaţi şi 75.5% dintre cardiovacular system?, Eur `Heart J. Suppl 2004; 6: A19-
femei din grupul ţintă au avut PA crescut peste 94, respectiv 80 A22.
cm. 9. Allan H. Goroll, Albert G . Mulley, Primary Care
Un procent de 100% dintre femei şi 66% dintre bărbaţi Medicine, Office Evaluation and management of The Adult
cu proteina C reactivă crescută au avut IMC peste 25, în timp ce Patient, Editura Wolters Kluwer / Lippincott Williams
doar 30% din totalul bărbaţilor participanţi, respectiv 32.6% &Wilkins 2009.
dintre femei îndeplineau criteriul de supraponderalitate sau
obezitate.
Hipertrigliceridemie am găsit la 66% dintre femei şi
66% dintre bărbaţi cu proteina C reactivă crescută, în grupul
ţintă 49% dintre femei şi 47.5% dintre bărbaţi au prezentat
valori ridicate ale trigliceridelor.
Nu am evidenţiat diferenţe semnificative între
procentul de femei şi bărbaţi cu valori crescute ale colesterolului
total.
Proteina C reactivă pare să identifice o populaţie
separată la risc crescut pentru boala cardiovasculară,
neidentificaţi prin parametri obişnuiţi. Adipozitatea centrală şi
rezistenţa la insulină posibil asociază creşteri ale proteinei C
reactive. Aceste date corelează bine cu datele din literatură, unde
se descrie excesul de ţesut adipos abdominal ca şi un factor de
risc independent, obezitatea centrală fiind o formă agresivă de
boală premergătoare patologiei cardiovasculare şi tulburărilor de
metabolism. Ţesutul adipos visceral în sine este considerat un
organ endocrin, care secretă hormoni, citokine, enzime,
prostaciclină. Obezitatea, în special viscerală, poate fi privită ca
atare, ca o stare proinflamatorie.

CONCLUZII
Posibilitatea screeningului populaţional pentru
proteina C reactivă este controversată prin lipsa studiilor şi a
dovezilor care ar demonstra efectele benefice ale reducerii
valorilor crescute în scăderea riscului cardiovascular global.
Totuşi, proteina C reactivă pare să fie un factor de risc
independent pentru boala cardiovasculară, mai ales la sexul
feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu
adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom metabolic,
persoane la care un test pozitiv va indica necesitatea
intensificării managementului factorilor de risc, iniţierea unui
tratament intensiv de reducere a riscului.

BIBLIOGRAFIE
1. Zdrenghea D., Recuperarea şi prevenţia cardio-vasculară.
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008.
2. Braumwald E. The Heart Disease. A text book of
Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 52
 ASPECTE CLINICE

INFLUENŢA ASOCIERII INFARCTULUI MIOCARDIC LA

PACIENTUL CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC ACUT ASUPRA PROGNOSTICULUI VITAL ŞI
FUNCŢIONAL NEUROLOGIC LA 30 DE ZILE

P.D. NANU 1, D. ZDRENGHEA2

1
Cabinet privat de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Elveţia, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: accident Rezumat: Asocierea dintre infarctul miocardic care survine în urma unui AVC ischemic poate fi
vascular cerebral considerată fie o consecinţă a evenimentului ischemic acut cerebral, fie o entitate separată. Scop: de a
ischemic, infarct aprecia evoluţia pe termen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază la minim 24 de ore şi maxim 7
miocardic, prognostic zile un infarct miocardic acut (IMA) la un AVC ischemic în funcţie de diverşi parametri. Material şi
metodă: Au fost incluşi 55 de subiecţi divizaţi în două grupuri de studiu: grupul A – asociere de IMA la
un AVC ischemic la 1 până la 7 zile de la debutul AVC; grupul B – grup case-control de subiecţi cu AVC
ischemic, dar fără IMA. Rezultate: Încărcătura cardiovasculară nu a diferit semnificativ statistic între
cele două grupe cu excepţia hipertensiunii arteriale şi a istoricului de AVC, care au fost specifice
grupului A, împreună cu prezenţa valorilor ridicate ale PCR, nivel scăzut de HDL colesterol şi raport
ridicat CT/HDL-colesterol. La analiza intra-grup, HTA persistentă la 72 de ore şi hiperglicemia la 48
de ore s-au corelat cu un prognostic neurologic defavorabil (p<0.05, CI95%). Asocierea IMA conduce
la o agravare semnificativ statistică a statusului neurologic la 15 şi 30 de zile la subiecţii grupului A vs.
grupul B (p<0.05,CI95%). Mortalitatea nu diferă în cele două grupuri studiate. Concluzii: Asocierea
unui infarct miocardic acut la un AVC ischemic este un factor de prognostic negativ independent, fără
influenţă asupra mortalităţii. În cazul asocierii altor factori de risc vasculari, aceştia pot fi neglijaţi
pentru prognosticul neurologic la 30 de zile.

Keywords: cerebral Abstract: The association of stroke and acute myocardial infarction may be considered either a consequence
stroke, myocardial of stroke, or a separate entity. Purpose: To appreciate the short term (30-days) evolution of subjects that
infarction, prognosis associate acute myocardial infarction to cerebral stroke within minimum one and maximum 7 days from the
onset of the cerebral stroke using several parameters. Material and Methods: There were included 55 subjects
divided in two groups: group A – association of myocardial infarction to stroke within 1 – 7 days from stroke’s
onset; group B – case control group having subjects with stroke and no myocardial infarction. Results: The
burden of cardiovascular diseases did not differ significantly in the two groups, with the exception of
hypertension and stroke history that were associated to group A, together with CRP presence, lower HDL
cholesterol and higher CT/HDL cholesterol ratio when screened. In the intra-group analysis, persistent
hypertension at 72 hours and hyperglycemia at 48 hours correlated to a severe neurological status (p<0.05,
CI95%). The occurrence of myocardial infarction leads to a depreciation of the neurological status in group A
subjects at 15 and 30 days when compared to group B subjects (p<0.05,CI95%). The mortality in the groups
did not differ significantly. Conclusions: The association of a myocardial infarction to an ischemic stroke is an
independent negative prognostic factor without influencing the mortality. When other risk factors are present
they may be omitted in favor for myocardial infarction on the respect to 30-days prognosis.

INTRODUCERE evoluţia subiectului cu asociere de IMA la un AVCi acut în

Asocierea unui infarct miocardic acut la un stroke
ischemic poate fi considerată o entitate separată de acesta, dar şi
un efect al acestuia. Relaţia între accidentul vascular cerebral
ischemic (AVCi) şi infarctul miocardic acut (IMA) este
explicată de substratul fiziopatologic pe care cele două entităţi
nosologice îl împart. Studiul Northern Manhattan Study
(NOMAS) arată la 5 ani un risc de IMA după AVCi de 9.8%.
(1). AVCi se constituie drept factor de risc echivalent coronarian
cu o mortalitate prin boli coronariene de aproximativ 20% la 10
ani.
Datele Registry of the Canadian Stroke Network aduc
un risc pentru un IMA după un AVCi pe perioada spitalizării de
2.3% (2). Literatura de specialitate însă nu face referire la
primele 30 de zile.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de faţă este de a aprecia evoluţia
subiecţilor cu accident vascular cerebral ischemic acut şi infarct
miocardic acut debutat la minim 24 de ore şi maxim 7 zile de la
instalarea AVCi în funcţie de diverşi parametri clinico-biologici
care ar putea avea rol de predictori pentru recuperarea
neurologică a acestor indivizi pe termen scurt (30 de zile).
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
S-a utilizat un design de studiu observaţional, case-
control, longitudinal, pe o periodă de 2 ani şi jumătate, 2007 –

1
Autor Corespondent: Pavel Dan Nanu, Ave. Leopold-Robert 12, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-
078-7145775
Articol intrat în redacţie în 28.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 53-56

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 53

 ASPECTE CLINICE

2009, cu o populaţie studiată de 55 de subiecţi, compusă din
două grupuri distincte, selectate din Clinica de Neurologie Arad.
Criteriile de includere pentru grupul A sunt: subiecţi
cu AVCi constituit, sau în progresie şi IMA instalat la minim 24
de ore şi maxim 7 zile de la debutul AVCi. Au fost exlusi
subiecţii care au prezentat infarct miocardic în ziua 1 de la
debutul accidentului vascular cerebral ischemic pentru
mortalitatea ridicată (83%) raportată în literatură (3).
Grupul B este case-control, subiecţii fiind selectaţi
aleator pe grupe de vârstă şi sex, cu diagnostic cert de AVCi în
evoluţie, sau constituit, fără IMA.
Urmărirea s-a realizat la includere, 15 şi 30 de zile.
Metodele de apreciere s-au bazat pe: examen clinic obiectiv,
examen computer tomografic, sau IRM, scala National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) în evaluarea deficitelor
neurologice, ECG, studiu enzimologic, ecografie doppler
cervicală, test calitativ pentru proteina C reactivă (PCR),
glicemie, valorile tensiunii arteriale, valorile lipidelor
plasmatice.
REZULTATE
Datele demografice şi încărcătura cardiovasculară a
subiecţilor din cele două grupuri studiate sunt ilustrate în tabelul
1.
Hiperglicemia la internare şi 48 de ore a predominat
la subiecţii din grupul A (tabelul 2) fără a influenţa evoluţia
neurologică comparativ între grupuri (p>0.05,CI95%). În analiza
intra-grup hiperglicemia la 48 de ore a fost un factor de
prognostic nefavorabil pentru evoluţia neurologică.
Incidenţa HTA la includere şi la 72 de ore a fost în
favoarea grupului A (tabelul nr. 2). Severitatea stării în cazul
subiecţilor fără istoric de HTA şi care nu au primit medicaţie
hipotensoare în spital, deci cei cu HTA pasageră, este mai
severă pentru grupul A cu 3 puncte pe scala NIHSS la 30 de zile
(p = 0.043, CI 95%, 0.092 la 5.241).
Din 55 de subiecţi incluşi, la 8 nu s-a realizat un
examen ultrasonografic din motive obiective. La analiza pe
grupuri de studiu 47.8% din indivizii grupului A au avut un
indice de grosime intimă-medie (IMT) cuprins în intervalul 0.9
– 1.8 vs. 25% în grupul B. Stenozele carotidiene mai mari de
70% predomină în grupul A (34.8% vs. 33.3%), fără diferenţă
semnificativ statistică cu grupul B. Starea neurologică apreciată
pe scala NIHSS la indivizii cu stenoză carotidiană care asociază
AVCi şi IMA a fost mai severă cu 3 puncte pe scala NIHSS (p <
0.05,CI 95%). La grupul A 33.78% din subiecţi prezintă stenoză
carotidiană > 70% homolaterală leziunii cerebrale.
În grupul A 60% din subiecţi au avut prezentă PCR în
ser vs. 23.3% la subiecţii din grupul B, diferenţă cu semnificaţie
statistică pentru cele două grupuri, frecvenţa PCR detectate fiind
specifică pentru grupul A (p = 0.005, CI 95%, - 0.618 la -
0.115).
Aşa cum reiese din tabelul 3 valorile medii absolute
ale lipidelor plasmatice au fost mai mici la grupul A, cu o
diferenţă seminficativ statistică în cazul HDL-c
(p=0.020,CI95%, -23.73 la -2.07, diferenţa medie 12.90 mg/dL).
Raportul colesterol total (CT) / HDL-c a fost mai mare la
subiecţii din grupul A (p=0.031,CI95%, 0.11 la 2.21, diferenţa
medie 1.16). Raportul CT/HDL-c nu a avut semnificaţie
statistică pentru starea neurologică a subiecţilor.

Tabelul nr. 1. Prezentarea comparată a datelor demografice, a istoricului de boli cardiovasculare şi factori de risc vasculari
la subiecţii celor două grupe
Grupul A Grupul B
Număr subiecţi 25 30
Raport bărbaţi : femei 2.13:1 1.31:1
Media de vârstă 63.60 ± 6.87 65.63 ± 7.84

Istoric de:
n % n %
Hipertensiune arterială (HTA)* 16 64.0 11 36.7
AVC* Fără 15 60.0 26 86.7
ischemic 3 12.0 2 6.7
AIT 3 12.0 1 3.3
hemoragic 4 16.0 1 3.3
Dislipidemie* 13 52.0 7 23.3
Diabet zaharat* 12 48.0 6 20.0
Infarct miocardic 6 24.0 2 6.7
Boală arterială periferică 7 28.0 3 10.0
Fibrilaţie atrială 7 28.0 6 20.0
Fumat Da 12 48.0 12 40.0
Nu 7 28.0 14 46.7
Fost 6 24.0 4 13.3
*p<0.05,CI95%, diferenţă cu semnificaţie statistică între cele două grupuri

Tabelul nr. 2. Prezentarea comparată pentru grupurile A şi B a incidenţei hiperglicemiei şi hipertensiunii arteriale
Grupul A Grupul B
n % n %
la includere 20 80.0% 18 60.0%
Hiperglicemie
la 48 de ore 16 64.0% 12 40.0%
la includere 23 92.0% 26 86.7%
Hipertensiune arterială
la 72 de ore 17 68.0% 25 83.3%

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 54

 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 3. Prezentarea valorilor lipidelor plasmatice comparativ la cele două grupuri de subiecţi studiate
Trigliceride CT HDL-c LDL-c
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL CT/HDL-c
Valoarea medie 252.40 241.28 46.36* 144.16 5.90*
Mediana 206.00 254.00 38.00 150.00 5.75
Grupul A Deviaţia standard 92.416 57.699 20.692 56.577 2.30
Minimum 110 122 26 30 2.21
Maximum 400 324 104 225 10.83
Valoarea medie 256.03 257.17 59.27* 146.20 4.74*
Mediana 241.50 255.50 62.00 148.00 4.39
Grupul B Deviaţia standard 78.209 54.315 19.285 52.309 1.56
Minimum 110 176 27 40 2.41
Maximum 400 372 95 270 8.00
*p<0.05,CI95% la comparaţia între cele două grupuri

Tabelul nr. 4. Prezentarea analizei statistice a valorilor NIHSS între cele două grupuri la includere, 15 şi 30 de zile (grupul A.
vs. grupul B)
Interval de confidenţă 95%
Diferenţa medie p
Minim Maxim
NIHSS la includere -1.727 -4.907 1.454 .281
NIHSS la 15 zile 2.633 .088 5.178 .043
NIHSS la 30 zile 3.290 1.407 5.173 .001

Tabelul nr. 5. Prezentarea scorurilor NIHSS comparativ la cele două grupuri în evoluţie pe perioada de urmărire
n Min. Max. Media Deviaţia standard
NIHSS la includere 25 7 32 16.24 5.739
NIHSS după IM 25 11 32 19.76 5.532
Grupul A
NIHSS la 15 zile 22 8 24 15.36 4.054
NIHSS la 30 zile 20 4 17 10.65 3.200
NIHSS la includere 30 6 32 17.97 5.951
NIHSS după IM** ** ** ** ** **
Grupul B NIHSS la 15 zile 26 4 24 12.73 4.609
NIHSS la 30 zile 25 2 13 7.36 3.040
**nu se aplică

Datele obţinute în prezentul studiu au demonstrat că
subiecţii grupului A au o stare clinică neurologică mai severă
comparativ cu cei din grupul B, aspect ilustrat în tabelul 4.
Diferenţele au fost înregistrate doar după producerea
infarctului miocardic, înregistrându-se diferenţe de 2.63 puncte
şi 3.29 pe scala NIHSS la 15 şi 30 de zile, în defavoarea
grupului A (p<0.05,CI95%).
Scorul NIHSS pentru grupul A a înregistrat o creştere
semnificativă după producerea IMA cu o agravare în medie de
3.52 puncte, diferenţă semnificativă statistic faţă de scorul
NIHSS de la includere (p=0.001,CI95%, 4.459 la 2.581) (tabelul
5).
Majoritatea subiecţilor grupului A au suferit un IMA
în primele 5 zile de la debutul AVCi. Media zilelor este de 3.68.
Mortalitatea la grupul A a fost de 20.00% (n=5) vs.
16.70% (n=5) la grupul B, însă aceasta nu diferă semnificativ
statistic şi nu a fost influenţată de nici unul din factorii
monitorizaţi în prezentul studiu.
DISCUŢII
Asocierea accidentului vascular cerebral ischemic cu
infarctul de miocard agravează starea neurologică a subiectului
cu AVCi aparent independent de factorii de risc vasculari
asociaţi.
Hiperglicemia din faza acută a AVC este corelată cu
un prognostic prost de supravieţuire şi recuperare, cu creşterea
de aproximativ 3 ori a mortalităţii (4) prin reducerea ariei de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 55
penumbră ischemică şi extinderea graduală a zonei de infarct
cerebral (5). În studiul de faţă acest lucru nu s-a evidenţiat,
poate din cauza severităţii asocierii dintre IMA şi AVCi.
Hiperglicemia în faza acută a AVC poate avea iniţial efect
neuroprotector, fenomen cunoscut drept „paradoxul glucozei”
din ischemia cerebrală (6).
Un studiu arată că 52% din pacienţii cu AVCi prezintă
ca reacţie la leziunea cerebrală o criză hipertensivă când ajung la
serviciul de urgenţă (7). Frecvent, fără intervenţie terapeutică se
notează o scădere a TA în decursul a maxim 10 zile, cu
normalizarea valorilor, spontan, începând cu ziua 3 (8),
arătându-se caracterul limitat şi pasager al HTA la subiectul cu
AVCi necunoscut hipertensiv, dar valorile tensionale mari
prezintă un risc crescut cu 1.5 – 5 ori de deces, sau handicap
sever la subiectul cu AVCi (7). În actualul studiu valorile HTA
s-au corelat cu o severitate neurologică mai mare cu 3 puncte pe
scala NIHSS în ambele grupuri.
Trialurile North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) şi European Carotid Surgery
Trial (ECTS) subliniază importanţa hemodinamică a unei
stenoze carotidiene cu un gradient mai mare de 70% (9), iar date
din literatură arată că incidenţa AVCi ischemic ipsilateral unei
stenoze carotidiene > 70% este de 30%, aspecte corelate cu
datele din actualul studiu care arată că 37.78% din subiecţii
grupului A prezintă leziunea ischemică cerebrală homolateral cu
stenoza carotidiană semnificativă hemodinamic.
Nivelul crescut al PCR reprezintă un răspuns
 ASPECTE CLINICE
nespecific la moartea celulară, leziuni tisulare, sau inflamaţie.
Necroza cerebrală din timpul ischemiei, dar şi necroza
miocardică sunt stimuli puternici ai producţiei de PCR (10). Se
oscilează între a considera PCR drept un test predictiv, sau o
ţintă terapeutică la pacientul cu ateromatoză (11). Rezultatele
din lucrarea de faţă arată că subiecţii cu IMA şi AVCi prezintă
PCR mai frecvent faţă de cei din grupul B, poate pe seama unui
proces aterosclerotic mai extins, ori pe fondul unui răspuns mai
marcat la leziunile necrozante miocardice şi cerebrale.
Din punctul de vedere al dislipidemiilor, studiul
SPARCL prin intervenţie terapeutică agresivă cu atorvastatină
găseşte că riscul pentru AVCi şi AIT scade corelat cu valorile
sub 130 mg/dL ale LDL-c, însă fără ca valorile LDL-c de la
includerea în studiu să fie predictive pentru riscul de AVCi (12).
Studiul PSC demonstrează că raportul CT/HDL-c are putere
predictivă pentru decesul de cauză cardio şi cerebrovasculară la
un raport mediu de 4.6 (13). În lucrarea de faţă singurele
diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri sunt cele
legate de valorile absolute ale HDL-c (în medie cu 12.90 mg/dL
mai mici la grupul A) şi cele ale raportului CT/HDL-c, care se
corelează cu statusul neurologic, însă fără semnificaţie statistică.
Studiul International Stroke Trial prezintă un risc de
deces prin boală coronariană la indivizii cu AVCi, sau AIT de
1.5% la 14 zile (14). Studiul European Cooperative Acute
Stroke Study I (ECASS I) aminteşte o rată de deces de 2%, iar
trialul Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)
0.5%, însă la intervale mai lungi de timp (15). Studiul NOMAS
prezintă o incidenţă a mortalităţii prin IMA la pacienţii cu AVC
de 19% la 30 de zile, procent apropiat de cel găsit în prezentul
studiu (1). La loturile studiate rata mortalităţii atât de ridicată
(20%) este justificată prin asocierea morbidă periculoasă AVCi-
IMA, însă fără a diferi semnificativ între cele două grupuri.
Datele din literatură pentru compararea rezultatelor
directe referitoare la severitatea cazurilor în care se asociază
AVCi şi IMA pe perioada spitalizării lipsesc. În general este
acceptat că 20% - 40% din subiecţii cu AVCi au teste pozitive
pentru cardiopatie ischemică silenţioasă. Totodată incidenţa
IMA după AVCi citată în studii de specialitate variază între
7.7% - 20% şi probail s-a presupus că asocierea celor două este
o situaţie clinică severă (15).
CONCLUZII
Datele obţinute în prezentul studiu atestă faptul că
asocierea a unui IMA la un AVCi acut în prima săptămână de la
debutul bolii cerebrovasculare este un factor de prognostic
negativ independent pentru evoluţia neurologică a subiectului,
fără a influenţa rata mortalităţii. Agregarea şi asocierea altor
factori de risc vascular aduc cu sine un prognostic neurologic
mai sever, dar aceştia pot fi omişi din prognosticul unui astfel de
subiect când acesta prezintă concomitenţa AVCi şi IMA, în
această cadenţă.
BIBLIOGRAFIE
1. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind
MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic
stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006;
66:641–646.
2. Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik
G, Fang J, Gould L, Mohamed N, Kapral MK. In-hospital
myocardial infarction following acute ischaemic stroke: an
observational study. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040.
3. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke
Neuroepidemiology 2003; 22:118-123.
4. Christensen H, Boysen G. Blood glucose increase early
after stroke onset: a study on serial measurements of blood
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 56
glucose in acute stroke. Eur J Neurol 2002; 9:297–301.
5. McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Management of hyperglycemia in acute stroke. Stroke
2008; 39:2177-2185.
6. Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. Transient changes in cortical glucose and lactate
levels associated with peri-infarct depolarisations studied
with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow
Metabol 2005; 25: 391–401.
7. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic
review. Hypertension 2004; 43:18–24.
8. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA
1981; 246:2177–2180.
9. Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adrai V, Chedru
F, Amarenco P, on behalf of the GE´NIC investigators.
Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GENIC case-control study. Circulation
2000; 102:313–318.
10. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With
Stroke. Circulation 2008; 118:176-187.
11. Schwartz R, Osborne-Lawrence S, Hahner L, Gibson LL,
Gormley AK, Vongpatanasin W, Zhu W, Word RA,
Seetharam D, Black S, Samols D, Mineo C, Shaul PW. C-
Reactive Protein Downregulates Endothelial NO Synthase
and Attenuates Reendothelialization In Vivo in Mice.
Circulation Research 2007; 100:1452.
12. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, et al;
SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics
of the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis 2003;
16:389-395.
13. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol
1990; 16:533–40.
14. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among
19435 patients with acute ischaemic stroke. International
Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349:1569–
1581.
15. Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria
MD, Fayad P, Taubert KA. Coronary Risk Evaluation in
Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic
Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the Stroke Council and the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association/American
Stroke Association. Circulation 2003; 108: 1278-1290.
 ASPECTE CLINICE

ANALIZA COMPARATĂ A EVOLUŢIEI NEUROLOGICE LA

SUBIECŢII CARE ASOCIAZĂ UN ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC LA UN INFARCT MIOCARDIC ACUT
VS. SUBIECŢI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC IZOLAT
P.D. NANU1, D. ZDRENGHEA2
1
Cabinet privat de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Elveţia, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: infarct Rezumat: Asocierea unui accident vascular cerebral ischemic (AVCi) la un infarct miocardic acut
miocardic acut, (IMA) poate fi considerată o consecinţă a ischemiei miocardice, dar şi o entitate separată de aceasta.
accident vascular Scop: De a aprecia evoluţia pe temen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază un AVCi la un IMA la
cerebral ischemic, un interval de minim 1, maxim 6 zile de la instalarea IMA. Material şi metodă: Au fost incluşi 97 de
factori de prognostic subiecţi, între anii 2005-2008, împărţiţi în două grupe:grupul A-asociere de AVCi la un IMA; grupul B-
grup case-control, subiecţi fără IMA, dar cu AVCi. Rezultate: Încărcătura de factori de risc vasculari nu
diferă semnificativ între cele două grupe studiate. La analiza intra-grup, prezenţa bolii arteriale
periferice, un raport colesterol total/HDL-colesterol ridicat, precum şi fibrilaţia atrială post-IMA se
corelează cu un status neurologic mai sever (p<0.05, CI95%). Asocierea la un IMA a unui AVCi în mod
paradoxal conduce la o apreciere a statusului neurologic la 30 de zile (p<0.05, CI95%). Concluzii:
Asocierea unui AVCi la un IMA nu reprezintă un factor de prognostic neurologic negativ pentru evoluţia
pe termen, fără a influenţa semnificativ mortalitatea.

Keywords: myocardial Abstract: The association of stroke to acute myocardial infarction(AMI)may be considered either a
infarction, stroke, consequence of the myocardial ischemia, or separate entity.Purpose:To appreciate the short term(30-
prognostic factors days)evolution of subjects that associate an ischemic cerebral stroke to an AMIwithin minimum one and
maximum 6days from the onset of the myocardial infarction.Material and Methods:There were included
97subjects during 2005–2008,divided in two groups:group A–association of stroke to AMI; groupB–case
control, subjects with stroke and no AMI.Results:The cardiovascular burden did not differ significantly
in the two groups.In the intra-group analysis the presence of peripheral arterial disease,high total
cholesterol/HDL-cholesterol ratio and post-AMI atrial fibrillation correlated to a more severe
neurological status(p<0.05,CI95%).The association of stroke to theAMI paradoxically leads to an
appreciation of the neurological status at 30days(p<0.05,CI95%).The mortality did not differ
significantly.Conclusions:The association of a an ischemic stroke to a myocardial infarction is not a
negative shot term neurological prognostic factor,without significantly influencing the mortality.

INTRODUCERE hemoragic şi ischemic, ca o consecinţă naturală a mecanismelor

Asocierea dintre infarctul miocardic (IM) şi accidentul
vascular cerebral ischemic (AVCi) este cunoscută de cel puţin
câteva decade, ambele entităţi patologice jucând rol de factor de
risc una pentru cealaltă. Studii epidemiologice demostrează că
legătura dintre cele două este multifactorială şi reprezintă în
principal consecinţa catastrofală a aterosclerozei (1,2).
Infactul miocardic este principala cauză de
moratalitate la nivel mondial. Majoritatea complicaţiilor
infarctului miocardic pot fi abordate eficient în practica
medicală curentă conducând la scăderea morbi-mortalităţii prin
acestea.
Etiologia accidentului vascular complicaţie a
infarctului miocardic este mult disputată. În era terapiei pre-
trombolitice şi anticoagulante incidenţa raportată a accidentului
vascular cerebral (AVC) este de 2.4% la subiecţii cu infarct
miocardic acut (IMA) (3). Studiile din acea perioadă nu făceau
referiri distincte la tipul de AVC: hemoragic, sau ischemic.
Odată cu dezvoltarea terapiei IMA, prin introducerea
substanţelor trombolitice şi a anticoagulantelor, incindenţa
raportată a AVC s-a modificat prin separarea celor două tipuri,
etiopatogenice. Mai mule studii raportează o incidenţă pentru
AVCi de 1.4%, iar pentru AVC hemoragic de 1.6%, unde AVC
hemoragic a fost considerat o complicaţie a terapiei acordate în
IM acut (tromboliză, anticoagulare) (4,5,6).
Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă la
pacienţii cu infarct miocardic acut o complicaţie care creşte
mortalitatea de cauză cardiovasculară, dar nu reprezintă şi un
factor de prognostic neurologic negativ vis-a-vis de pacienţii
care supravieţuiesc.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de faţă este de a aprecia evoluţia
deficitului neurologic la pacientul care asociază infarct de
miocard şi accident vascular cerebral ischemic în primele 6 zile
de la debutul suferinţei coronariene acute comparativ cu
subiecţii care prezintă doar accident vascular cerebral ischemic
izolat, pe termen scurt (30 de zile).
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Designul studiului este unul observaţional, case-

1
Autor Corespondent: Pavel Dan Nanu, Ave. Leopold-Robert 12, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-
078-7145775
Articol intrat în redacţie în 28.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 57- 60

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 57

 ASPECTE CLINICE

control, longitudinal, pe o periodă de 3 ani, 2005 – 2008, cu o
populaţie studiată de 97 de subiecţi, compusă din două loturi de
distincte de subiecţi selectate din Clinica de Neurologie Arad.
Pentru grupul A criteriile de includere au fost: subiecţi
cu IMA (diagnostic clinic, enzimologic şi ECG) care asociază
între 24 de ore şi cel mult 6 zile un AVCi în evoluţie, sau
constituit (diagnostic clinic, evaluare şi bilanţ neurologic cu
persistenţa deficitelor mai mult de 24 de ore, examen computer
tomografic sau IRM sugestiv). Au fost exluşi subiecţii care au
diferenţă fără semnificaţie statistică.
La grupul A s-a observat că majoritatea subiecţilor
(n=25, 53.2%) au prezentat AVCi în ziua a 3-a şi a 4-a de la
debutul IM, în ziua a 2-a înregistrându-se cel mai mic număr de
cazuri (n=2, 8.5%) (graficul nr. 1), cu o medie de 5.27.
Figura nr. 1. Reprezentarea grafică a subiecţilor din grupul
A în funcţie de ziua de debut a AVCi
7 0

Ziua de la debutul
prezentat infarct miocardic în ziua 1 de la debutul accidentului
9
vascular cerebral ischemic pentru mortalitatea ridicată (83%)
5 9
raportată în literatură (7).

IMA
12
Grupul B este un grup case-control, subiecţii fiind
selectaţi aleator pe grupe de vârstă şi sex, cu diagnostic cert de 3 13
AVCi în evoluţie, sau constituit, fără IMA, sau istoric de IM. 4
Urmărirea s-a realizat la includere, 15 şi 30 de zile. 1 0
Metodele de apreciere s-au bazat pe: examen clinic obiectiv, 0 5 10 15
examen computer tomografic, sau IRM, scala National Institute Numărul de pacienţi
of Health Stroke Scale (NIHSS) pentru evaluarea deficitului
neurologic, ECG, valoarea indicelui gleznă-braţ (IGB), Analiza scorurilor NIHSS la grupul A şi grupul B
presiunea pulsului (PP), valorile tensiunii arteriale, examene de arată că există diferenţe statistic semnificative în evoluţia
laborator. acestora (tabelul nr. 3) de la debutul AVCi până la 30 de zile de
evoluţie după cum urmează:
REZULTATE - la includere subiecţii din grupul A au un scor NIHSS în
Datele demografice, antecedentele cardiovasculare, medie cu 4 puncte mai mic decât subiecţii de control
precum şi unii dintre factorii de risc vasculari pentru cele două (p<0.001, CI95%, -6.08 la -1.77);
grupuri sunt ilustrate în tabelul nr. 1. - la 15 zile de evoluţie se menţine un avantaj de 5 puncte
pentru grupul A (p<0.001, CI95%, -6.06 la -1.79);
Tabelul nr. 1. Prezentarea comparată a datelor demografice, - la 30 de zile de evoluţie diferenţa pe scala NIHSS în
a istoricului de boli cardiovasculare şi a factorilor de risc favoarea grupului A este de 3 puncte (p<0.001, CI95%, -
vasculari la subiecţii celor două grupe 4.19 la -1.27).
Grupul A Grupul B Este de remarcat faptul că din punctul de vedere al
Număr subiecţi (n) 47 50 evoluţiei neurologice a celor două grupuri apreciată pe scala
Raport bărbaţi: femei 1.94:1 1.63:1 NIHSS, istoricul de HTA, prezenţa DZ, BAP certificată printr-
Media de vârstă ± DS 64.17 ± 6.850 64.22 ± 6.891 un IGB < 0.9, dislipidemia, nu modifică semnificativ evoluţia
neurologică; subiecţii grupului A au o evoluţie mai puţin severă
şi o recuperare neurologică mai buna la 30 de zile, aşa cum
Istoric de: n % n % reiese din tabelul nr. 3. Mortalitatea la grupul A a fost de 6.40%
HTA 32 68.09 26 52.00 (n=3) vs. 4.00% (n=2) la grupul B, însă aceasta nu diferă
Dislipidemie 9 19.90 6 12.00 semnificativ statistic şi nu a fost influenţată de nici unul din
Diabet zaharat (DZ) 18 37.60 8 16.00 factorii monitorizaţi în prezentul studiu.
Boală arterială 22 46.80 16 32.00
periferică (BAP) DISCUŢII
Infactul miocardic este principala cauză de mortalitate
Fibrilaţie atrială (FiA) 5 10.64 9 18.00
la nivel mondial, iar accidentul vascular reprezintă prima cauză
Fumat Da 15 31.91 18 36.00
de invaliditate (8).
Nu 20 42.55 23 46.00
Majoritatea complicaţiilor infarctului miocardic pot fi
Fost 12 25.53 9 18.00 abordate eficient în practica medicală curentă conducând la
Următorii parametrii s-au dovedit a influenţa în scăderea morbi-mortalităţii prin acestea. Accidentul vascular
negativ evoluţia subiecţilor din cele două grupuri în analiza cerebral ischemic, sau hemoragic, reprezintă o complicaţie
intra-grup: valoarea IGB, raportul CT/HDL-c, FiA asociată post devastatoare a infarctului miocardic cu, sau fără supradenivelare
IMA (tabelul nr. 2). de segment ST (9).
În analiza intra-grup nu s-au corelat semnificativ Literatura precizează că pacienţii cu IMA prezintă cel
statistic cu prognosticul severităţii AVCi la 30 de zile următorii mai ridicat risc pentru AVCi în prima lună de convalescenţă
parametrii: istoricul de FiA, prezenţa HTA, presiunea pulsului, (2.4%). O serie de studii clinice şi meta analize arată că
clasa Killip şi tipul de SCA (STEMI, sau nSTEMI). incidenţa accidentului vascular cerebral ischemic la pacienţii cu
La grupul A infarctul miocardic cu supradenivelare de infarct miocardic acut şi terapie anticoagulantă variază între 0.7
segment ST (STEMI), sau non-STEMI, se corelează cu – 2.5%. Mai puţin se cunosc date despre pacienţii cu sindrom
severitatea pe NIHSS doar la internare; subiecţii cu STEMI au coronarian acut fără supradenivlare de segment ST (nSTEMI).
un dezavantaj la internare de 4 puncte (p<0.05, CI 95%, 1.541 la Studiul Organization to Assess Strategies for Ischemic
6.435). Syndromes (OASIS) pe o populaţie de mai mult de 18000 de
În ceea ce priveşte topografia AVCi, la grupul A se subiecţi cu infarct miocardic găseşte o incidenţă a accidentului
constată o predominenţă a leziunilor ischemice în teritoriul vascular cerebral ischemic de 1.3% la 6 luni. Alte studii conduse
arterei carotide interne şi arterei cerebrale medii (n=33), spre pe pacienţi cu IM şi la care s-au aplicat metode noi de tratament
deosebire de subiecţii grupului B la care frecvenţa ischemiilor (tromboliză) raportează o incidenţă a AVCi de 0.6 – 1.8% (10).
din circulaţia vertebrobazilară (n=11 vs. 4) şi din teritoriul În studiul de faţă media zilelor de la debutul IMA la care
arterei cerebrale anterioare (n=10 vs. 7) este mult mai mare, subiecţii asociază un AVCi este de 5.27.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 58
 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 2. Analiză intra-grup: impactul diverşilor parametrii urmăriţi asupra evoluţiei neurologice pe termen scurt (la 30
de zile) apreciată pe scala NIHSS
Interval de confidenţă 95%
Parametru Grup Diferenţa medie a scorului NIHSS la 30 de zile p
Maxim Minim
A 2.206 .443 3.970 .015
IGB < 0.9
B 4.134 1.931 6.338 .000
A 2.342 .606 4.077 .009
CT/HDL-c*
B 3.524 1.476 5.573 .001
A 3.122 1.517 4.727 .000
FiA post IMA
B ** ** ** **
* valoare cut point pentru grupul A la 5.4, adică media raportului pentru grupul respectiv şi 5.9 pentru grupul B; ** nu se aplică.

Tabelul nr. 3. Comparaţia scorurilor NIHSS la subiecţii din grupul A vs. subiecţii din grupul B pentru toată perioada
studiului
Interval de confidenţă 95%
Variabila Diferenţa medie p
Minim Maxim
NIHSS la includere -3.925 -6.082 -1.767 .000
NIHSS la 15 zile -4.621 -6.613 -2.628 .000
NIHSS la 30 zile -2.727 -4.187 -4.187 .000

Mecanismul prin care incidenţa AVCi post IM acut
scade în timp este parţial cunoscut; răspunsul inflamator joacă
un rol important în extensia procesului aterogenetic (11),
determinând instabilitatea plăcii de aterom. Un alt mecanism ar
fi activarea simpatică din timpul unui IMA care reprezintă un
promotor al coagulării, prin augmentarea expresiei factorului
VIII şi creşterea agregabilităţii plachetare, cu scăderea
fibrinolizei (12).
Diverşi alţi parametrii sunt capabili să influenţeze
evoluţia unui pacient cu AVCi, cu sau fără asocierea unui IMA,
determinând un risc cardio-vascular predictibil, după cum
urmează:
• valorile scăzute ale indicelui gleznă – braţ - în studiul
actual se asociază cu o evoluţie neurologică nefavorabilă la
30 de zile (cu 2.2 puncte mai severă pe scara NIHSS pentru
grupul A, respectiv 4.1 pentru grupul B). Literatura
asociază valorile sub 0.9 ale IGB cu un risc crescut de
deces şi cu o incidenţă crescută a bolilor cardiovasculare, a
bolilor coronariene, a insuficienţei cardiace şi a bolii
arteriale periferice (13). Riscul de deces de orice cauză este
de 2 – 4 ori mai mare la subiecţii IGB <0.9 , iar riscul de
boală coronariană este de 6 ori mai mare tot la aceşti
indivizi (14);
• presiunea pulsului (PP), măsurată ca diferenţa dintre TAS –
TAD în repaus arată complianţa arterială. Este unul dintre
parametrii urmăriţi la ambele grupuri de subiecţi, dar fără a
înregistra diferenţe semnificativ statistice între cele două
grupuri. O PP>40 este întâlnită la 19 cazuri (40.42%) din
grupul A, cu o valoare medie de 43.4 ± 12.03 vs. 47.5 ±
13.10 pentru grupul B, unde o PP>40 este prezentă la 50%
din subiecţi. Valori mai mari de 40 sunt considerate ca
marker sugestiv pentru rigiditate arterială, secundară
aterosclerozei şi a degenerescenţei lipoihialinotice, dar pot
reprezenta totodată şi regurgitare aortică, malformaţii
arterio-venoase, sau hipertiroidism (15). O metaanaliză pe
2000 de subiecţi arată că o creştere a PP cu 10 conduce la o
creştere a complicaţiilor şi mortalităţii cardiovasculare cu
20% (16,17);
• raportul CT/HDL-c – rezultatele studiului Prospective
Studies Collaboration (PSC) şi ale studiului Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT) subliniază că valorile
absolute ale CT, HDL-c şi LDL-c nu au valoare predictivă
pentru mortalitatea prin boală ischemică coronariană, sau
AVC (6). Mai mult, se arată că raportul CT/HDL-c are
putere predictivă pentru decesul de cauză cardio şi
cerebrovasculară la un raport mediu de 4.6. Acest aspect
este certificat şi de lucrarea de faţă, valoarea ridicată a
raportului CT/HDL-c fiind un predictor negativ pentru
evoluţia neurologică a subiecţilor din studiul actual (vezi
tabelul nr. 2);
• istoricul de FiA - studiul Framingham raportează o
incidenţă a istoricului de FiA la subiecţii cu AVCi de
14.5% (7), iar International Stroke Trial (IST) o incidenţă
de 17%, (18). În lucrarea de faţă prezenţa FiA post-IMA
reprezintă un prognostic negativ de evoluţie (vezi tabelul
nr. 2).
Rezultatele studiului personal prezentat mai sus arată
că în cazul unui IMA urmat de un AVCi, evoluţia neurologică
pe termen scurt (30 de zile) este mai bună faţă de cea a unui
pacient cu AVCi izolat. O posibilă explicaţie ar putea fi dată
prin conceptul de precondiţionare ischemică la distanţă,
teritoriul vascular cerebral răspunzând printr-o reacţie de
„apărare ischemică” în urma cascadei de precondiţionare
ischemică tardivă, dependentă de sinteză proteică declanşată la
nivel miocardic.
CONCLUZII
Datele obţinute din prezentul studiu atestă că evoluţia
clinică pe termen scurt, 30 de zile, a pacienţilor care asociază
infarct miocardic şi accident vascular cerebral ischemic între 24
de ore şi 6 zile de la debutul SCA este mai bună atunci când este
comparată cu cea a pacienţilor cu accident vascular cerebral
ischemic izolat, independent de influenţa altor factori de risc
vasculari. Astfel, infarctul miocardic devine pentru subiecţii cu
accidentul vascular cerebral ischemic un factor de prognostic
favorabil, în acest context bine determinat .
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Dayton S, Chapman JM, Pearce JL, Popjack GJ.
Cholesterol, atherosclerosis, ischemic heart disease and
stroke. Ann Intern Med 1970;72:97-109.
2. Zahavi J. The role of platelets in myocardial infarction,
ischemic heart disease, cerebrovascular disease,
thromboembolic disorders, and acute idiopathic
pericarditis. Thromb Haemost 1977;38:1073-84.
3. Thompson, PL, Robinson JS. Stroke after acute myocardial
infarction: relation to infarct size. BMJ. 1978;2:457–9.
4. Gore JM; Granger CB; Simoons ML, et al. Stroke after
thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global use of strategies to open occluded

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 59

 ASPECTE CLINICE

coronary arteries. Circulation. 1995;92:2811–18.

5. Maggioni AP, Franzosi MG, Farina ML, et al.
Cerebrovascular events after myocardial infarction:
analysis of the GISSI trial. BMJ. 1991;302:1428–31.
6. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol.
1990;16:533–40.
7. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke.
Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005;366:1607–21.
9. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al: Population-based
study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet
2005;366:1773-1783.
10. Dutta M, Hanna E, Das P, Steinhubl SR. Incidence and
Prevention of Ischemic Stroke following Myocardial
Infarction: Review of Current Literature. Cerebrovasc Dis.
2006;22:331-339.
11. Lombardo A, Biasucci LM, Lanza GA, et al: Inflammation
as a possible link between coronary and carotid plaque
instability. Circulation 2004;109:3158-3163.
12. van de Graff E, Dutta M, Das P, Shry EA, Frederick PD,
Blaney M, Pasta DJ, Steinhubl SS. Early coronary
revascularization diminishes the risk of ischemic stroke
with acute myocardial infarction. Stroke. 2006;37:2546–
2551.
13. Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al.
Relationship of Ankle Blood Pressures to Cardiovascular
Events in Older Adults. Stroke 2008;39:863-869.
14. Espeland MA, Regensteiner JG, Jaramillo SA et al.
Measurement characteristics of the ankle-brachial index:
results from the Action for Health in Diabetes study.
Vascular Medicine 2008;13:225-233.
15. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not
mean pressure determines cardiovascular risk in older
hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;
24;160(8):1085-9.
16. Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D et al.
Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate
fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J.
2009;30(1):6-15.
17. Williams C, Kingwell BA, Burke K, McPherson J, Dart
AM. Folic acid supplementation for 3 weeks reduces pulse
pressure and large artery stiffness independent of MTHFR
genotype. Am J Clin Nutr. 2005;82:26–31
18. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and
recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with
acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the
International Stroke Trial Stroke 2001;32:2333-2337.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 60

 ASPECTE CLINICE

INCIDENŢA FIBRILAŢIEI ATRIALE LA BOLNAVII CU

CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ

A. DINDEAL 1, DANA POP2, D. ZDRENGHEA3

1
Policlinica Câmpia Turzii, 2,3Universitatea de Medicinǎ şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: Rezumat: Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC) este considerată cea mai costisitoare condiţie
fibrilaţie atrialǎ, cardiovasculară, lucru valabil şi în cazul României. Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare
insuficienţǎ cardiacǎ, şi de deces în ICC este reprezentată de tulburările de ritm din cardiomiopatia dilatativă (CMD). Scopul
cardiomiopatie studiului: evaluarea prevalenţei fibrilaţiei atriale (FiA) la bolnavii cu CMD internaţi în Clinica de
dilatativǎ Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca. Material şi metodă: Au fost luaţi în studiu un număr de 164
pacienţi cu CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC clasa funcţională I –IV internaţi în perioada
2003-2004. Aceştia au fost împărţiţi în două loturi: lotul I - 136 bolnavi care au prezentat tulburări de
ritm cardiac şi lotul II - 28 pacienţi cu CMD fără tulburări de ritm. ICC a fost definită conform
criteriilor Societăţii Europene de Cardiologie din 2008 (3). S-au analizat tipurile de tulburări de ritm
din lotul I, medicaţia antiaritmică recomandată, precum şi caracteristicile comparative ale celor două
loturi din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc cardiovasculari, etiologiei ICC,
parametrilor ECG şi ecocardiografici, monitorizării ECG Holter/24 de ore. Pentru analiza statistică s-a
utilizat testul t Student. Rezultate: Prevalenţa tulburărilor de ritm la cei 470 pacienţi cu ICC a fost de
82,9%. Realizând în lotul I o analiză a tulburării de ritm obiectivate prin ECG de repaus şi Holter-
ECG/24 de ore am constatat următoarele: 45,6% (62 p) au prezentat fibrilaţie atrială (FiA) cronică, iar
la 27,94% (38p) pacienţi aflaţi în RS pe ECG de repaus, 57.89% (22 p) au fost diagnosticaţi cu fibrilaţie
atrială paroxistică, precum şi cu diverse tipuri de aritmie extrasistolicǎ - 41.10% (16p). Totodată 36
pacienţi (26,4 %) au prezentat BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie sinusalǎ, tahicardie
paroxistică supraventriculară. În concluzie, aritmia cu prevalenţa cea mai crescută diagnosticată la
bolnavii cu CMD este reprezentată de fibrilaţia atrială, etiologia cea mai frecventă a acesteia fiind cea
ischemică şi toxică.

Keywords: atrial Abstract: Chronic heart failure is considered the most costly cardiovascular disease, which is also
fibrillation, heart valid in Romania’s case. One of the most frequent aggravation and death causes in the case of
failure, dilatative CHF is dilated cardiomyopathy (DCM) rhythm disorders. The aim of the present paper is to assess
cardiomyopathy the prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients hospitalized in the Rehabilitation
Hospital of Cluj-Napoca. Material and method 164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients suffering from NYHA I-IV CHF
functional class, hospitalized in the Rehabilitation Hospital between 2003 and 2004. They were divided
into two study groups: group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders and group 1I-
including 28 patients suffering from DCM, however with no rhythm disorders. CHF was defined
based on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3). We analyzed the types of rhythm
disorders in group 1, the recommended antiarrhythmic drugs, as well as the comparative
characteristics of the two study groups from age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology,
ECG and echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours monitoring viewpoints. The statistic
analysis was based on t-Student test. Results: The prevalence of rhythm disorders in the 470 CHF
patients was 82.9%. The arrhythmia with the highest prevalence in group one was atrial
fibrillation, in 45.6% (62 patients). The distribution of arrythmias in patients with sinus rhythm at
rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -57.89% (22 p) and different types of extra
systolic arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients (26.4 %) exhibited
atrioventricular blocks of various degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. In conclusion, the arrhythmia with the highest prevalence in DCM
patients is represented by ischemic and toxic AF.

INTRODUCERE transplant cardiac (1). Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC)

Cardiomiopatia dilatativă (CMD) reprezintă a treia este singura boală cardiovasculară majoră a cărei incidenţă şi
cauză etiologică a insuficienţei cardiace şi prima cauza de prevalenţă sunt în continuă creştere, prognosticându-se că în

1
Autor Corespondent: A. Dindeal, Catedra Cardiologie-Recuperare, UMF "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Str. Viilor, Nr. 46-50 Cluj Napoca,
România; e-mail: dindeal@hotmail.com; tel +40- 0722531620
Articol intrat în redacţie în 28.07.2010 şi acceptat spre publicare în 22.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 61-65

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 61

 ASPECTE CLINICE

curând va atinge proporţii pandemice. În Uniunea Europeană, 15 constatat următoarele:

milioane de bolnavi sunt diagnosticaţi cu IC. Prevalenţa ICC - 45,6% (62 p) au prezentat fibrilaţie atrială (FiA) cronicǎ;
este de 2-3% (2). - la 27,94% (38p) pacienţi aflaţi în RS pe ECG de repaus, s-
Managementul insuficienţei cardiace consumă 2% din au decelat la monitorizarea Holter, episoade de FiA
bugetul Asigurărilor Naţionale de Sănătate, atât în SUA, cât şi în paroxisticǎ;
Europa, aceste costuri fiind în continuă creştere, ca urmare a - 57.89% (22 p) precum şi diverse tipuri de aritmie
îmbătrânirii populaţiei (2). extrasistolicǎ;
Ca urmare, ICC este consideratǎ cea mai costisitoare - 41.10% (16p). Totodată 36 pacienţi (26,4 %) au prezentat
condiţie cardiovascularǎ, lucru valabil şi în cazul României. BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie sinusală,
Studiul Framingham a arătat că această afecţiune produce o tahicardie paroxistică supraventriculară. Repartiţia
mortalitate de 62% la bărbaţi şi 42% la femei, crescând de 5 ori tulburărilor de ritm la cele două sexe este expusă în tabelul
riscul de moarte subitǎ cardiacǎ (3). Una dintre cauzele cele mai 2.
frecvente de agravare şi de deces în ICC este reprezentată de
tulburările ritm din cardiomiopatia dilatativă (CMD). Tabelul nr. 2. Repartiţia tulburărilor de ritm la cele douǎ
sexe
SCOPUL STUDIULUI Sex FiA RS în repaus, dar cu BAV, BRS,
În lucrarea de faţǎ ne-am propus evaluarea prevalenţei
nr nr modificări de ritm ESSV
fibrilaţiei atriale (FiA) la bolnavii cu CMD internaţi în Clinica
pacienţi pacienţi la monitorizarea nr pacienţi
de Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca.
(%) (%) Holter/24 h (%)
nr pacienţi (%)
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Femei 8 (21) 28 (47) 12 (31.5)
Au fost luaţi în studiu un număr de 164 pacienţi cu
38 (27.94)
CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC clasa funcţională I –
IV internaţi în Clinica Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca, în Bărbaţi 46 (47) 22 (22.5) 30 (30.5)
perioada 2003-2004. Aceştia au fost împărţiţi în două loturi: 98 (72)
lotul I - 136 bolnavi care au prezentat tulburări de ritm cardiac şi Încadrarea pacienţilor cu CMD în clasa funcţională
lotul II - 28 pacienţi cu CMD fără tulburări de ritm. ICC a fost NYHA este reprezentată în figura 1 şi 2.
definită conform criteriilor Societăţii Europene de Cardiologie
din 2008 (3). S-au analizat tipurile de tulburări de ritm din lotul Figura nr. 1. Încadrarea pacienţilor din lotul 1 în funcţie de
I, medicaţia antiaritmică recomandată, precum şi caracteristicile clasa funcţională NYHA
comparative ale celor două loturi din punct de vedere al vârstei,
sexului, factorilor de risc cardiovasculari, etiologiei ICC,
parametrilor ECG şi ecocardiografici, monitorizării ECG
Holter/24 de ore. Pentru analiza statistică s-a utilizat testul t
Student.

REZULTATE
Prevalenţa tulburărilor de ritm la cei 470 pacienţi cu
ICC a fost de 82,9%. În lotul I (136 p), 98 au fost bărbaţi (72%)
şi 38 femei (28%), vârsta medie a pacienţilor fiind de 66,28±55
ani. În lotul II care a cuprins 28 pacienţi, vârsta medie a
bolnavilor a fost de 64,87±52 ani. În tabelul 1 sunt sintetizaţi
factorii de risc cardiovascular prezenţi la cele 2 loturi.

Tabelul nr. 1. Factorii de risc cardiovascular prezenţi la cele

douǎ loturi
Figura nr. 2. Încadrarea pacienţilor din lotul 2 în funcţie de
Factori de Lot I Lot II
clasa funcţională NYHA
risc nr pacienţi (%) nr pacienţi (%)
HTA 88 (64) 12 (48)
DZ 26 (19) 3 (10.7)
Dislipidemie 72 (52) 10 (35)
Consum de 56 (41.17) 4 (14.29)
alcool
Fumat 46 (33.82) 8 (28.57)
În ceea ce priveşte etiologia CMD, în lotul I acesta a
fost ischemică la 33.6 % (46) pacienţi, toxică la 41.4 % (56),
respectiv idiopatică la 25% (34) dintre aceştia. Etiologia CMD
în lotul II a fost următoarea: ischemică la 28.2 % (8) pacienţi,
toxică la 14.8 % (4), respectiv idiopatică la 57% (16) dintre
bolnavi. 76% din pacienţi au beneficiat de monitorizare ECG
Holter/24h. Etiologia ischemică a fost identificată la 66,4%
dintre pacienţi cu tulburări de ritm existente în tratamentul
diagnosticului CMD. Din punct de vedere al FE pacienţii au fost încadraţi în
Realizând în lotul I o analiză a tulburării de ritm 3 subclase:
obiectivate prin ECG de repaus şi Holter-ECG/24 de ore am 1. cu funcţie sistolicǎ sever alteratǎ FE<30% (18 bolnavi lot I,

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 62

 ASPECTE CLINICE
4 bolnavi lot II);
2. cu funcţie sistolicǎ moderat alteratǎ FE<40% (72 bolnavi
lot I, 12 bolnavi lot II);
3. cu funcţie sistolicǎ uşor depreciatǎ FE>40% (52 bolnavi lot
I şi 12 bolnavi lot II).
Repartiţia tulburărilor de ritm în funcţie de severitatea
alterării fracţiei de ejecţie a fost următoarea: dintre bolnavii cu
EF<30%, 66.66% (18p) au avut FiA, dintre cei cu FE 30-40%,
52.77% (38p) au prezentat FiA, iar 25% (18p) alte tulburări de
ritm. Din cei 52 bolnavi cu FE>40% FiA s-a întâlnit numai la
7.69% (4p), iar alte forme de tulburări de ritm la 46.15% (24p).
La 66,6% (36) pacienţi cu FiA s-au diagnosticat
ecocardigrafic trombi intracavitari (32 bărbaţi şi 4 femei).
Aceştia au fost prezenţi doar la 30% (12) dintre bolnavii aflaţi în
RS, (10 bărbaţi şi 2 femei).
Insuficienţa mitrală funcţională de diverse grade s-a
diagnosticat la 77,7 % (42) pacienţi cu FiA, 45% (18) pacienţi
cu RS şi 33,3 % (14) pacienţi cu alte tulburări de ritm.
Principalii parametri ecocardiografici calculaţi la cele
două loturi sunt expuşi în tabelul 3.
Tabelul nr. 3. Parametri ecocardiografici la cele două loturi
Parametri ecografici Lot I Lot II p frecvenţa cardiacă (16).
Aorta ascendentă (mm) 40 36 NS
AS (mm) 49.5 40 P<0.05
SIV (mm) 11.8 10.8 NS
PPVS (mm) 10.6 9.6 NS
DTSVS (mm) 68.72 64.2 p<0.05
DTSVS (mm) 59.14 51.2 p<0.05
FE (%) 38.10 42 p<0.05
VD (mm) 26,8 22 p<0.05
72% (98) din pacienţii lotului I au prezentat din punct
de vedere, ecocardiografic unul sau mai mulţi dintre următorii
parametrii: VS crescut ca dimensiuni, FE scăzută, prezenţa de
trombi intracavitari. În 44% (60 p) din cazuri a fost prezentă o
triplă asociere dintre aceste modificări.
DISCUŢII
CMD şi fibrilaţia atrialǎ reprezintă două afecţiuni
cardiovasculare care coexistă frecvent, iar coexistenţa lor este
asociată cu un prognostic negativ. Ele au factori de risc
cardiovasculari comuni, iar prezenţa uneia poate determina
agravarea celeilalte, astfel încât în prezent reprezintă adevărate
probleme de sănătate publică.
Fibrilaţia atrială reprezintă cea mai comună aritmie din
ICC şi CMD, dar şi ca aritmie în general (4). În SUA peste 2,2
milioane bolnavi sunt diagnosticaţi cu această afecţiune, ceea ce
necesită anual aproximativ o jumătate de milion de spitalizări,
costul unei internări fiind estimat la 7312 bolnavi (5). 1 din 4
adulţi de peste 40 de ani au risc de a dezvolta această afecţiune
(6), iar conform studiului Framingham, FiA este responsabilă de
14% din mortalitate din primele 4 luni de la diagnosticul
insuficienţei cardiace (7).
De altfel în acest studiu s-a demonstrat că IC
reprezintă un predictor important pentru apariţia FiA, cu
creşterea riscului de 5 ori la bărbaţi şi de 6 ori la femei (8).
Prevalenţa FiA la pacienţii cu IC preexistentă este direct
asociată cu severitatea insuficienţei cardiace.
Prezenţa insuficienţei cardiace poate induce modificări
în structura şi fiziologia atrială cu inducerea şi menţinerea FiA
(4).
Creşterea volumului şi presiunii atriale din IC
determină declanşarea unor mecanisme de “streching” atrial.
Studiile efectuate pe animale au arătat că acest fenomen de
“întindere” atrială este asociat cu creşterea iritabilităţii atriale,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 63
scurtarea perioadei atriale refractare, prelungirea timpului de
inducere atrială cu favorizarea apariţiei unei tahiaritmii susţinute
sau nesusţinute. Totodată implicarea sistemului renină –
angiotensină - aldosteron în patogeneza ICC, contribuie şi la
depistarea şi menţinerea FiA (9,10). Pacienţii cu ICC prezintă un
nivel crescut de catecolamine asociat şi cu un răspuns
ventricular cu rată ridicată. De asemenea creşterea producţiei de
Ag II din ICC contribuie la promovarea fibrinei interstiţiale
atriale cu remodelarea sa structurală (11). Remodelarea
electrofiziologică a celulelor atriale din ICC, responsabilă de
efectele aritmogene ale postdepolarizării şi alterarea
potenţialelor de acţiune, reprezintă totodată un mecanism
distinct care poate cauza tahicardie atrială. Pe de altă parte nu
trebuie uitat faptul că tahiaritmiile atriale pot produce aşa
numitele “cardiomiopatii induse de tahicardie” (12). S-a
demonstrat pe modele animale că severitatea ICC este direct
corelată cu creşterea Fc şi cu durata tahicardiei (13). Sistola
atrială poate contribui la scăderea cu 25-50% a debitului cardiac
în special la pacienţii cu boli valvulare preexistente sau
disfuncţie ventriculară (14, 15). Contracţiile ventriculare
neregulate determină la rândul lor scăderea debitului, creşterea
presiunii capilare pulmonare şi atriale drepte, independent de
În lucrarea de faţă au fost studiaţi 164 pacienţi cu
CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC, internaţi în Spitalul
de Recuperare - Cardiologie, în perioada 2003-2004, prevalenţa
tulburărilor de ritm la aceştia fiind de 82,9%.
În literatura de specialitate prevalenţa tulburărilor de
ritm la pacienţii cu CMD este cuprinsǎ între 52,6% şi 58,4%
diferenţele explicându-se prin diagnosticarea precoce a CMD şi
instituirea masurilor de prevenţie primarǎ a tulburărilor de ritm
(17). Un aspect important este reprezentat de posibilitatea
evidenţierii tulburărilor de ritm prin înregistrarea Holter-EKG la
pacienţii cu traseu de repaus fǎrǎ modificări.
Menţionǎm ca pacienţii incluşi în studiul de faţă au
beneficiat de monitorizare Holter în proporţie de 76%, procent
care se apropie de abordarea din literatură (18). Prevalenţa FiA a
fost de 45,6% pentru lotul I şi 37,80% dacă ne raportăm la toţi
cei 164 bolnavi cu CMD luaţi în studiu. În general în literatura
de specialitate prevalenţa FiA este în jur de 21% (19).
Vârsta medie a pacienţilor din lotul 1 a fost de 66,28
ani, iar la nivelul lotului 2 64,87 ani, cu o prevalenţa crescută a
sexului masculin în ambele loturi. Datele obţinute au fost
asemănătoare cu cele din literatură unde există o relativă
egalitate între sexe (19).
Comparativ cu ritmul sinusal fibrilaţia atrială se
asociază cu o creştere a riscului de evenimente embolice şi de
moarte subită (20). Totuşi nu există studii prospective care sǎ
demonstreze că fibrilaţia atrială constituie un factor de risc
independent.
Din punct de vedere al etiologiei CMD 74,2% dintre
pacienţii lotului I au prezentat etiologie ischemică şi toxică, date
aflate în concordanţă cu cele din literatură, cu menţiunea că unii
autori au inclus etiologia toxică în grupul larg al CMD
idiopatice (1). Etiologia idiopaticǎ 35,8% a fost identificatǎ mai
frecvent 1a sexul feminin (probabil un rol determinant având
absenţa factorilor toxici). Etiologia ischemicǎ a fost identificatǎ
în procent de 66,4% la pacienţii care au prezentat tulburări de
ritm în momentul diagnosticării CMD. CMD non ischemică se
asociază cu o creştere de 3 ori a probabilităţii de apariţie a FiA,
în comparaţie cu CMD ischemică (4). Etiologia toxicǎ a fost
responsabilǎ în special de apariţia tulburărilor de ritm pe
parcursul urmăririi bolnavilor cu CMD. Un procent semnificativ
al pacienţilor cu CMD prezentau insuficienţă mitrală funcţională
(cel puţin de gradul 2), dintre aceştia 77,7% cu FiA, pe traseul
EKG de repaus sau la monitorizarea Holter-EKG, date aflate în
 ASPECTE CLINICE
oarecare contradicţie cu cele din literatură, unde doar 32,5% din
pacienţii cu insuficienţă mitrală au fost diagnosticaţi cu FiA (4).
De asemenea, s-a observat o relaţie direct proporţionalǎ între
severitatea scăderii fracţiei de ejecţie a VS cu apariţia
tulburărilor de ritm, 84 de pacienţi din lotul 1 (62%) prezentând
fracţie de ejecţie moderat/sever alteratǎ. Datele obţinute sunt în
corelaţie cu cele publicate în sensul cǎ 58% din pacienţii cu
FE<40% prezentau tulburări de ritm , însǎ procentul acestora din
totalul celor cu CMD este mult mai mic, 37,4% faţă de 62% -
fapt ce constituie un criteriu de prognostic negativ.
În paralel putem afirma că la pacienţii incluşi în
studiul nostru am întâlnit o triplǎ asociere (creşterea VS,
prezenţa trombilor intracavitari, scăderea fracţiei de ejecţie) în
procent de 44%, faţă de 26% întâlnită în studiile raportate în
literatură (21).
Deşi poate părea contradictoriu, în ceea ce priveşte
insuficienţa cardiacă sistolicǎ, fracţia de ejecţie (FE) a
ventriculului stâng este unul dintre cei mai puternici markeri
independenţi ai riscului de moarte subitǎ. În mod curent este
admisǎ o limitǎ de 30 %, însǎ este clar faptul cǎ o fracţie de
ejecţie de sub 25% are un risc semnificativ mai mare decât una
de peste 35% (22). Deteriorarea funcţiei ventriculare stângi se
asociază cu creşterea semnificativǎ a frecvenţei, complexităţii,
severităţii tulburărilor de ritm ventriculare şi mai ales cu
creşterea incidenţei morţii subite. Existǎ o ipotezǎ, conform
căreia FE mai micǎ de 30% este un factor predictor mai bun al
decesului în mai puţin de 6 luni, în timp ce prezenţa aritmiei
ventriculare oferă un prognostic cu acurateţe mai mare pentru
decesul după 6 luni (23).
Prevalenţa FiA în funcţie de clasa NYHA, este
raportată în literatura de specialitate la 4% pentru pacienţi în
clasa NYHA I (24) 10-27% în clasa NYHA II-III (25,26,27,28)
şi 50% pentru cei aflaţi în clasa NYHA IV (28), rezultate
oarecum superpozabile cu cele obţinute în studiul de faţă. La
pacienţii incluşi în studiu s-a găsit o incidenţǎ crescută a HTAE
53% date în conformitate cu cele din literatură (29). Un alt
aspect observat este o incidenţǎ crescutǎ a DZ tip II la pacienţii
lotului I 19% faţă de numai 10,7% în lotul II. Dislipidemia a fost
deasemenea întâlnită în proporţie mai mare la bolnavii cu
tulburări de ritm (52% vs 32%).
În ultimele două decade, prin apariţia unei medicaţii
eficiente în tratamentul insuficienţei cardiace, a fost prelungită
semnificativ durata vieţii pacienţilor cu cardiomiopatii
dilatative. Acest fapt a determinat în contrapartidǎ creşterea
incidenţei tulburărilor de ritm care sunt responsabile de 50% din
decesele acestor bolnavi, ca şi a bolnavilor cu insuficienţǎ
cardiacǎ în general. Datoritǎ acestui fapt, s-a schimbat atât
profilul evolutiv cât şi terapeutic al bolnavilor cu cardiomiopatii
dilatative, motiv care justificǎ cercetări ulterioare în vederea
stabilirii tipului tuburǎrilor de ritm, a severităţii şi a mijloacelor
de tratament ce trebuie aplicate pentru controlarea optimalǎ a
disritmiilor.
CONCLUZIE
Aritmia cu prevalenţa cea mai crescută diagnosticată
la bolnavii cu CMD este reprezentată de FiA, etiologia cea mai
frecventă a acesteia fiind cea ischemică şi toxică.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Maron B, Towbin J. Contemporary definition and
classification of cardiomyopathies. Circulation
2006;113:1807-16.
2. Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and
Treatment) ESC Clinical Practice Guidelines. Acute and
Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment). Eur
Heart J 2008; 29:2388-442.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 64
3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy DJ. The
epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Am
Coll Cardiol 1993;(4 Suppl A):6A-13A.
4. Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial Fibrillation in Heart
Failure: A Comprehensive Review. The American Journal
of Medicine 2010; (123):198-204.
5. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics
- 2009 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2009; 119:e21-e181.
6. Lloyd-Jones D, Wang T, Leip E. Lifetime risk for
development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110:1042-6.
7. Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality
trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a
21-year community-based study. J Am Coll Cardiol 2007;
49:986-92.
8. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk
factors for atrial fibrillation in a population-based cohort:
the Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-4.
9. Solti F, Vecsey T, Kékesi V, Juhász-Nagy A. The effect of
atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias.
Cardiovasc Res 1989; 23:882-6.
10. Eijsbouts SC, Majidi M, van Zandvoort M, Allessie MA.
Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in
conduction in the isolated rabbit heart. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003; 14:269-78.
11. Li D, Shinagawa K, Pang L. Effects of angiotensin-
converting enzyme inhibition on the development of the
atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular
tachypacing-induced congestive heart failure. Circulation
2001;104:2608-14.
12. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA,
Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced
cardiomyopathy: a review of animal models and clinical
studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
13. Byrne MJ, Raman JS, Alferness CA. An ovine model of
tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy
and heart failure with prolonged onset. J Card Fail 2002;
8:108-15.
14. Leonard JJ, Shaver J, Thompson M. Left atrial transport
function.Trans Am Clin Climatol Assoc 1981; 92:133-41.
15. Rahimtoola SH, Ehsani A, Sinno MZ, et al. Left atrial
transport function in myocardial infarction. Importance of
its booster pump function. Am J Med. 1975; 59:686-94.
16. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic
effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths
during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1039-
45.
17. Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and
cardiovascular conditions associated with arrhythmias.
Heart Rhythm 2004; 1(5C):42C–56C.
18. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1– 62.
19. De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al; ALPHA Study
Group. Atrial fibrillation in heart failure patients:
prevalence in daily practice and effect on the severity of
symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J
 ASPECTE CLINICE

Heart Fail 2007; 9:502-9.

20. Benjamin E.J., Wolf P.A., D`Agostino R.B. et al. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death. Circulation 1998;
(98):946-52.
21. Thohan V. Prognostic implications of echocardiography in
advanced heart failure. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(3):
238-49.
22. Rector TS, Cohn JN. Chronic heart failure: Incidence,
prognosis and the effects of medical interventions. In:
Kapoor AS, Singh BN, eds. Prognosis and Risk
Asseessment in Cardiovascular Disease. New
York:Churchill Livingstone; 1993; 283-289.
23. Rasekh A, Zaqqa M, Massumi A. Sudden cardiac death. In
Willerson J T, Cohn J. N. (ed.), Cardiovascular Medicine.
Second Edition, Churchill Livingstone 2000, 1710-38.
24. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 1992; 327:685-91.
25. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K. Spontaneous
conversion and maintenance of sinus rhythm by
amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation: observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic
therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:2574-9.
26. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of
dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in
patients with reduced left ventricular function: a Danish
investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide
(DIAMOND) substudy. Circulation 2001; 104:292-6.
27. MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-
HF). Lancet 1999; 353(9169):2001-7.
28. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The
influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to
moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT
VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6
Suppl):VI102-VI110.
29. Healey JS et al. Atrial fibrillation: hypertension as a
causative agent, risk factor for complications, and potential
therapeutic target. Am J Cardiol 2003; 91(10A): 9G-14G

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 65

 ASPECTE CLINICE

ROLUL BNP ŞI NT-PROBNP ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ

R. BOIEŞAN 1
Doctorand Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: În ultimii ani se constată o creştere extraordinară a prevalenţei insuficienţei cardiace în
insuficienţa cardiacă, populaţia generală şi în special la populaţia vârstnică. Pentru viitor cea mai mare provocare vizează nu
peptide natriuretice, numai încetinirea progresiei bolii, ci chiar stoparea evoluţiei insuficienţei cardiace, odată cu aceasta
NT-proBNP obţinându-se şi o ameliorare a calităţii vieţii bolnavului. Ţinând cont de faptul că insuficienţa cardiacă
este o boală progresivă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul
complicaţiilor şi al mortalităţii. Din acest motiv, s-a simţit nevoia să se depisteze markeri serici care să
se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii, unul dintre aceştia fiind şi NT-proBNP-ul.

Keywords: heart Abstract: An increasing prevalence of heart failure is seen in the general population and especially the
failure, natriuretic aging population in the last years. Biggest challenge for the future is not only slowing disease
peptide, NT-proBNP progression, but even halting the evolution of heart failure, with this being obtained also an
improvement in patient quality of life. Given the fact that heart failure is a progressive disease, the
earlier the diagnosis is established, the more it is reduced the risk of complications and mortality. For
this reason, it was felt the need to detect serum markers that correlate with a proper prognosis, NT-
proBNP being one of those.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ
Insuficienţa cardiacă (IC) este un sindrom complex
care este definit prin simptome de insuficienţă cardiacă, de
obicei, dispnee sau oboseală, fie în repaus fie în timpul efortului
fizic, în combinaţie cu dovezi obiective de disfuncţie cardiacă în
repaus. Cea mai frecventă cauză a insuficienţei cardiace este
reprezentată de cardiopatia ischemică, apoi hipertensiunea
arterială sistemică, bolile valvulare, cardiomiopatiile şi
miocardita. Majoritatea pacienţilor prezintă o serie de semne şi
simptome care influenţează calitatea şi durata vieţii. În ţările
vestice insuficienţa cardiacă reprezintă o problemă majoră de
sănătate, mai ales în contextul în care se constată o îmbătrânire a
populaţiei. În plus, costurile pentru tratamentul insuficienţei
cardiace, la nivel mondial, sunt uriaşe.
Pentru diagnosticul insuficienţei cardiace, sunt
disponibile o serie de teste de laborator şi paraclinice: examinări
de laborator, examinări radiologice, electrocardiografice şi, nu
în ultimul rând, ecocardiografice.
În 1988 a fost descoperit un nou peptid natriuretic.
Este vorba despre peptidul natriuretic de tip B, care, în anii ce au
urmat, s-a dovedit a avea proprietaţi diagnostice în insuficienţa
cardiacă. În plus, s-a dovedit, de asemenea, că acest peptid ar
avea şi valoare prognostică, conduita terapeutică fiind ghidată şi
după valorile serice.
Utilitatea peptidului natriuretic de tip B s-a dovedit a
fi atât de mare încât acesta a fost inclus în protocoalele Societăţii
Europene de Cardiologie şi în ghidurile Societăţii Olandeze de
Cardiologie.(3)
Înainte de a explica potenţialele beneficii pe care BNP
şi NT-proBNP le poate aduce în practica clinică, se cuvine să
trecem în revistă câteva aspecte ale mecanismelor de acţiune ale
acestora.
Pentru început trebuie precizat faptul că există
diferenţe între BNP şi NT-proBNP: BNP este un peptid
natriuretic activ din punct de vedere metabolic care este secretat
din cardiomiocitele peretelui ventricular. Ca răspuns la
întinderea şi tensiunea din peretele ventricular, prohormonul
proBNP se clivează în BNP şi fragmentul inactiv din punct de
vedere metabolic NT-proBNP. Acest proces se desfăşoară sub
influenţa unor integrine, structuri ale sarcomerelor. Ambele
componente ale proBNP se secretă în cantităţi eqimolare în
circulaţie.
BNP circulant se comportă ca un antagonist al
sistemului renină-angiotensină-aldosteron, producând diureză,
natriureză, vasodilataţie şi inhibarea sistemului nervos simpatic.
Timpul de înjumătăţire al BNP este de aproximativ 20
de minute, iar timpul de înjumătăţire al Nt-proBNP este de 120
de minute. BNP este excretat din organism, prin intermediul
rinichilor, de către nişte neuroendopeptidaze. Se cunosc destul
de puţine lucruri despre mecanismele de clearence renal al NT-
proBNP.
Valorile serice normale ale BNP sunt semnificativ mai
scăzute decât valorile NT-proBNP, în ciuda faptului că secreţia
acestora este eqimolară. În general, sunt acceptate valori
normale ale BNP circulant între 0,5-30 pg/ml, iar pentru NT-
proBNP valorile serice normale au fost încadrate între 64 şi 112
pg/ml. Aceste peptide natriuretice sunt benefice în practica
clinică întrucât nivelurile serice cresc la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă, fiind astfel în legătură cu severitatea bolii.
BNP şi NT-proBNP în practica clinică: promisiuni
BNP şi NT-proBNP constituie “instrumente”
promiţătoare în managementul zilnic al bolnavilor suspectaţi sau
diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă. Majoritatea studiilor
clinice se referă la proprietăţile diagnostice pe care aceste
peptide le oferă. Pe de altă parte tot mai multe studii încep să
pună în evidenţă şi valoarea prognostică a peptidelor

1
Autor Corespondent: R. Boieşan, str. Călţun nr 12, Sibiu, România; e-mail: radtataie@yahoo.com; tel +40-0722541390
Articol intrat în redacţie în 02.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 66-67
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 66
 ASPECTE CLINICE

natriuretice. poate rămâne stabil un an, la – 80 de grade Celsius, în plasmă cu

Diagnosticul: EDTA. Deşi, există mici diferenţe între cele două modalităţi de
Studii recente au demonstrat că BNP şi NT-proBNP analiză a peptidelor, nu s-au constatat modificări în aplicaţiile
joacă un rol important în diagnosticul insuficienţei cardiace. prognostice şi de diagnostic.
Studiul “Breathing Not Properly”, a arătat că valorile Împreună, BNP şi NT-proBNP reprezintă instrumente
serice ale BNP de 100 pg/ml, au fost valorile optime pentru a importante în managementul insuficienţei cardiace, rămânând
diferenţia pacienţii cu dispnee cauzată de insuficienţa cardiacă totuşi a se elucida, pe viitor, aplicaţiile acestora la pacienţii cu
de pacienţii cu dispnee cauzată de o pneumopatie. De asemenea, co-morbidităţi.
aceste valori au fost folosite cu succes pentru a descoperi
pacienţii cu disfuncţie sistolică de cei cu disfuncţie diastolică. BIBLIOGRAFIE
Într-un studiu internaţional, s-au recrutat 1256 pacienţi 1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al – Guidelines for the
cărora li s-au dozat valorile serice ale NT-proBNP în diagnosis and treatmnent of chronic heart failure: Executive
departamentul de urgenţă. S-a stabilit o valoare serică de graniţă summary (update 2005): The task force for the diagnosis
pentru NT-proBNP de 300 pg/ml, aceasta având o valoare and treatment of chronic heart faillure of the european
predictivă negativă de 98%. În plus, o strategie optimă pentru society of cardiology. Eur Heart J 2005, 26: 1115-40.
identificarea insuficienţei cardiace a fost folosirea unor valori 2. Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al – Plasma amino-
serice ale NT-proBNP în funcţie de vârstă: pentru pacienţii sub terminal pro-brain natriuretic peptide and accurracy of
50 ani – 450 pg/ml, pacienţii cu vârstele cuprinse între 50 şi 75 heart failure diagnosis in primary care: A randomized,
ani – 900 pg/ml, iar pentru pacienţii care au depăşit vârsta de 75 controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 1793-800.
ani – 1800 pg/ml; acestea au avut o sensibilitate de 90%, 3. Al-Barjas M, Nair D, Morris R, Davar J – How can the role
respectiv specificitate de 84%.(1,2,3) of N terminal pro B Natriuretic Peptide (NT-proBNP) be
Mai mult, BNP şi NT-proBNP par a fi utile şi în optimized in heart failure screening? A prospective
asistenţa primară, acolo unde resursele de diagnostic sunt mult observational comparative study. European Society of
limitate faţă de unităţile spitaliceşti. În multe ţări occidentale, Cardiology Heart Failure Update. Wroclaw Poland, 2004.
dozarea NT-proBNP a fost inclusă în protocoale la pacienţii 4. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al – The diagnostic
suspicionaţi de insuficienţă cardiacă. accuracy and utility of a Btype- natriuretic peptide test in a
Prognosticul: community population of patients with suspected heart
Valoarea prognostică a BNP şi NT-proBNP în failure. Br J Gen Pract 2006, 56: 327-33.
insuficienţa cardiacă a fost clar stabilită în multe studii. 5. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskajer J et al –
Un studiu recent alcătuit din 85 pacienţi a pus în Diagnostic and pronostic performance of N-terminal
evidenţă faptul că BNP este un factor important şi independent proBNP in primary care patients with suspected heart
al mortalităţii. Alt studiu realizat pe un eşantion de 452 subiecţi failure. J Card Fall 2005, 11: S15-20.
a confirmat acest lucru. De asemenea, în acest studiu, BNP s-a 6. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H – N-
dovedit a fi un predictor al morţii subite, pe o perioadă de 3 ani terminal pro-brain natriuetuc peptide for discriminating
de la externare.(4,5,6) between cardiac and non-cardiac dyspneea. Eur J Heart Fail
Studiul Copernicus, realizat pe un eşantion de 1011 2004, 6:63-70.
pacienţi, a relevat faptul că nivelurile serice ale NT-proBNP au 7. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides.
fost asociate cu creşterea mortalităţii la pacienţii cu insuficienţă N Engl J Med 1998;339:321–8.
cardiacă severă ( Fractie de ejectie sub 25%). Gardner şi colab.
într-un studiu de 142 pacienţi confirmă cele de mai sus.(7)
Tratamentul:
Nivelurile serice ale BNP şi NT-proBNP pot fi
influenţate şi de medicaţia prescrisă pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă (diuretice, beta-blocante, inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei, sartani), astfel încât aceste peptide ar
putea fi folosite şi în dirijarea tratamentului medicamentos.(1)
Un mic studiu al “Australia-New-Zealand Heart
Failure Group” realizat pe un eşantion de 69 pacienţi cu
insuficienţă cardiacă a pus în evidenţă legătura dintre peptidele
natriuretice şi conduita terapeutică. Jumătate din pacienţi au
primit terapie ghidată după nivelurile serice ale NT-proBNP, iar
cealaltă jumătate după tabloul clinic al insuficienţei cardiace.
Monitorizarea clinică s-a realizat după criteriile Framingham.
Studiul a concluzionat o mortalitate cu mult mai scăzută la
pacienţii cu tratament ghidat de peptide, faţă de grupul cu
tratament ghidat pe baza semnelor şi simptomelor.
Pe viitor, se impune constituirea unor studii mai mari
care să vină să confirme, completeze sau să infirme cele
descoperite de cercetătorii australieni.
Consideraţii generale:
De curând, administraţia americană a medicamentului
(FDA- Food and Drug Administration) a aprobat două metode
rapide pentru dozarea peptidelor natriuretice, în special a NT-
proBNP.
BNP s-a dovedit a fi stabil aproximativ 24 de ore în
plasmă cu EDTA la temperatura camerei, pe când NT-proBNP
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 67
 ASPECTE CLINICE

PARTICULARITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI TERAPEUTICE ALE

MALFORMAŢIILOR CARDIACE CRITICE- EXPERIENŢA UNUI
SINGUR CENTRU
RODICA TOGĂNEL1, ANCA SGLIMBEA2, CRISTINA BLESNEAC3, IOLANDA MUNTEAN4,
LILIANA GOZAR5, AMALIA FĂGĂRĂŞAN6, HORAŢIU SUCIU7
1,2,4,6,7
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş, 3Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş
5
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg. Mureş

Cuvinte cheie: Rezumat: Evoluţia cardiologiei pediatrice în ultimele decenii se concretizează la nivel mondial în
malformaţii cardiace scăderea semnificativă a mortalităţii prin malformaţii cardiace congenitale (MCC). România nu dispune
congenitale critice, de date în acest sens. Autorii prezintă experienţa unui singur centru cardiovascular pediatric în ceea ce
epidemiologie priveşte caracteristicile epidemiologice, de diagnostic şi terapeutice ale pacienţilor cu MCC critică, sub
forma unui studiu prospectiv, desfăşurat pe o periodă de trei ani în instituţia noastră. Rezultatele arată o
pondere semnificativă a MCC critice (cca 20%), cu o vârstă medie la diagnosticare de 23,6 zile, în
condiţiile unei patologii complexe. Numărul de pacienţi operaţi şi rezultatele terapiei subliniază
necesitatea diagnosticării şi referirii în timp pentru operaţie a acestor pacienţi. Concluzii: Malformaţiile
cardiace congenitale critice reprezintă o pondere importantă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, referirea tardivă umbreşte prognosticul acestor pacienţi. Este necesară stabilirea
unei strategii coerente pentru a acorda şansa cuvenită acestor copii.

Keywords: critical Abstract: The progress achieved in the last decades in pediatric cardiology results in a significant
congenital heart decrease in mortality due to congenital heart disease (CHD). In Romania there are no specific data
disease, epidemiology concerning this subject. The authors present a three year experience of a single pediatric cardiovascular
center regarding epidemiology, diagnosis and therapy of patients with critical CHD, in a prospective
study. The results show a significant percentage of critical CHD ( aprox. 20%), with a mean age at
diagnosis of 23.6 days. The number of patients undergoing surgical treatment and the results of therapy
highlight the need of early diagnosis and timely refferal for surgical treatment. Conclusion: Critical
CHD represent an important part of the pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The necessity of establishing a coherent strategy
emerges, in order to offer these children a chance.

INTRODUCERE MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU

Ultimele trei decenii au reprezentat un salt substanţial
în managementul malformaţiilor cardiace congenitale (MCC),
cu o reducere a mortalităţii din această cauză cu 39% în ţările
vestice şi America de Nord. Unul din principalii paşi care a dus
la reducerea semnificativă a mortalităţii prin MCC a fost
coborârea vârstei chirurgiei corective în perioada de nou născut,
cu elaborarea conceptului de malformaţie cardiacă congenitală
critică (malformaţia cardiacă care necesită sancţiune terapeutică
chirurgicală sau intervenţională în prima lună de viaţă) (1). În
ciuda acestui fapt, în aceleaşi ţări, malformaţiile cordului sunt
responsabile, în continuare, de circa 30% din decesele de cauza
malformativă şi de 5.7% din mortalitatea infantilă, 57% dintre
aceste decese întâmplându-se în prima lună de viaţă (1, 2). În
România nu dispunem de date în acest sens.
SCOPUL STUDIULUI
Acesta este motivul pentru care ne propunem
prezentarea experienţei unui singur centru - Centrul
Cardiovascular Pediatric (Clinica Cardiologie III Copii alături
de Clinica de Chirurgie II Adulţi şi Copii) din cadrul Institutului
de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg. Mureş
(IUBCvT Tg. Mureş), legată de epidemiologia şi managementul
pacientului cu malformaţie cardiacă congenitală critică.
Acesta este un studiu prospectiv, descriptiv, desfăşurat
în perioada noiembrie 2007- octombrie 2010 în cadrul Clinicii
Cardiologie III Copii, care este un spital cu un număr substanţial
de pacienţi, toţi cardiaci, în medie 1400 internări/an. În acest
interval de 3 ani au fost examinaţi 1249 nou-născuţi şi sugari
mici proveniţi din judeţul Mureş şi din ţară. Evaluarea s-a
efectuat sub forma de consult interclinic, pacienţii fiind internaţi
în Clinica Neonatologie I sau în terapia intensivă a IUBCvT Tg.
Mureş şi a inclus: examen clinic (3), măsurarea tensiunii
arteriale (membru superior drept) cu un tensiometru ataşat unui
monitor, măsurarea saturaţiei cutanate în oxigen (membru
superior drept şi picior stâng) prin intermediul unui
pulsoximetru ataşat la acelaşi monitor (4,5,6,7),
electrocardiografie în 12 derivaţii şi ecocardiografie, efectuată
cu ajutorul unui ecocardiograf Philips iE33. Ecocardiografia a
urmat protocoalele cunoscute de evaluare, cu descrierea
situsului, poziţiei cordului, analiza etajată a segmentelor
cardiace, evaluarea presiunii în diverse cavităţi cardiace şi, la
nevoie, calculul shunturilor. Parametrii urmăriţi au fost: vârsta la
momentul diagnosticului, judeţul de provenienţă, diagnosticul,
caracterul critic al leziunii, terapia (operat sau nu), rezultatul
terapiei (supravieţuirea), dacă a beneficiat de diagnostic prenatal
sau nu.

1
Autor Corespondent: Rodica Togănel, Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş, Disciplina Pediatrie III, Tg. Mureş, România; e-mail:
rodicatoganel@yahoo.com; tel +40-0745310991
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 68-70

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 68

 ASPECTE CLINICE

REZULTATE În acest interval s-a efectuat ecocardiografie fetală la 41 de

În intervalul noiembrie 2007- octombrie 2010 au fost gravide cu suspiciune de MCC a fătului. La 31 dintre feţi a fost
evaluaţi 1249 de nou născuţi şi sugari mici, cu o medie de confirmat diagnosticul de MCC. Dintre aceştia, 15 s-au născut în
415,6/an. Distribuţia pe ani a examinărilor este prezentată în centrul nostru şi au putut fi urmăriţi şi după naştere (1,52%).
Figura nr. 1, comparativ cu totalul pacienţilor internaţi în clinică
în acelaşi an. Distribuţia pe regiuni arată prezenţa a 75 de Tabelul nr. 1. Distribuţia pe leziuni cardiace a lotului studiat
pacienţi din judeţele din sudul ţării (Muntenia, Oltenia, Tipul malformaţiei cardiace Număr Total
Dobrogea), 75 de pacienţi din centrul şi vestul ţării cazuri
(Transilvania, Banat) şi 41 de pacienţi din estul ţării (Moldova). MCC cu şunt stânga-dreapta (DSA,
714
DSV, CAP)
Figura nr. 1. Repartiţia pe ani a nou născuţilor examinaţi TMV 82
comparativ cu pacienţii internaţi Co Ao 25
CoAo + CAVC 4
T Fallot 25
CAVC 27
SAo 15
AP 15
MCC complexe SP 10
AT 7 1249
BE 7
DVPTA 7
TAC 6
Sdr. Shone 2
Cord
30
univentricular
HTPP 17
CMH 7
Din totalul de 1249 de pacienţi examinaţi (Fig. 2), Suflu sistolic funcţional/relaţii
102 au fost fără afecţiune cardiacă, 17 au avut hipertensiune 102
normale
pulmonară persistentă şi 147 un foramen ovale patent. Restul de FOP 147
983 de nou născuţi au fost diagnosticaţi cu MCC. Distribuţia pe Legenda: CoA= coarctaţie de aortă; SAo= stenoză aortică; CAVC=
leziuni este reprezentată în Tabelul nr. 1. canal atrioventricular comun; AP= atrezie pulmonară; SP=stenoză
pulmonară; DVPTA= drenaj venos pulmonar total aberant; BE= boală
Figura nr. 2. Componenţa şi evoluţia lotului studiat Ebstein; TAC= trunchi arterial comun; TF= tetralogie Fallot; TVM=
transpoziţia marilor de vase; ATr= atrezie tricuspidiană; HTPP=
hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului; CAP=canal
arterial persistent; DSA=defect septal atrial; CMH= cardiomiopatie
hipertrofică; FOP=foramen ovale patent.

Tabelul nr. 2. Repartiţia pe categorii de leziuni a MCC

critice

191 dintre nou născuţi şi sugari (19.43%) au fost

diagnosticaţi cu malformaţie cardiacă critică. Distribuţia pe
leziuni este prezentată în Tabelul nr. 2, defalcat în funcţie de
tipul de corecţie chirurgicală urmărită (numărul de ventriculi şi
obstrucţia în tractul de ejecţie VS fiind elemente de prognostic
pentru aceşti pacienţi).
Vârsta la momentul diagnosticării a fost cuprinsă între
1 şi 84 de zile (medie 23.59 zile). 173 de pacienţi au fost operaţi,
dintre care 166 supravieţuiesc şi s-au înregistrat 7 decese (5
transpoziţii de mari vase, 1 coarctaţie de aortă şi 1 pacient cu
fiziologie de ventricul unic). Dintre cei 18 pacienţi neoperaţi au
decedat 5 (2 cu sindrom de cord stâng hipoplazic şi 3 cu
transpoziţie de mari vase) iar 13 au fost pierduţi din follow-up.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 69
Legenda: VS= ventricul stâng; AAI= arc aortic întrerupt; CoA=
coarctaţie de aortă; SAo= stenoză aortică; CAVC= canal
atrioventricular comun; HLHS=sindrom de cord stâng hipoplazic;
DILV= VS cu dublă cale de intrare; AP= atrezie pulmonară;
DORV=ventricul drept cu dublă cale de ieşire; SP=stenoză pulmonară;
DVPTA= drenaj venos pulmonar total aberant; BE= boală Ebstein;
TAC= trunchi arterial comun; TF= tetralogie Fallot; TVM=
transpoziţia marilor de vase; ATr= atrezie tricuspidiană; STr= stenoza
tricuspidiană;
DISCUŢII
Malformaţiile cardiace congenitale critice se impun ca
 ASPECTE CLINICE
o problemă de sănătate majoră a nou născutului, în condiţiile în
care reprezintă aproape 20% dintre MCC diagnosticate şi tratate
la această vârstă într-un centru terţiar (cu o medie de 64 de
pacienţi pe an). În condiţiile actuale organizatorice numărul
acestora este probabil substanţial subevaluat, având în vedere
numărul mare de solicitări pentru preluare de pacienţi care ne
parvin zilnic din toată ţara şi cărora nu le putem răspunde
pozitiv.
În condiţiile în care discutăm despre o patologie de
urgenţă, la care precocitatea stabilirii diagnosticului este vitală,
vârsta medie de aproape o lună (23,59 zile) la care au fost
diagnosticaţi pacienţii noştri este inacceptabil de ridicată.
În România ecocardiografia fetală este doar la
începuturi, ponderea pacienţilor diagnosticaţi intrauterin fiind în
prezent infimă (1,52% dintre MCC în grupul nostru de studiu).
Posibilităţile de ameliorare a acestei stări de fapt stau într-un
protocol de evaluare a gravidei, cu definirea de grupe de risc
care necesită în mod obligatoriu ecocardiografie fetală efectuată
de cardiologul pediatru, formarea obstetricienilor în cunoaşterea
patologiei, fiziopatologiei şi aspectului ecografic a
malformaţiilor cardiace congenitale etc.
Se conturează tot mai acut necesitatea fundamentării
unui program de screening pentru malformaţii cardiace la nou
născut, bazat pe evaluare clinică şi pulsoximetrie (8), care să
permită diagnosticarea în timp util a acestor copii şi referirea la
vreme către un centru de diagnostic şi apoi către centrul
cardiovascular pediatric. Argumentele în acest sens sunt
furnizate atât de literatura de specialitate, care stabileşte
incidenţa malformaţiilor cardiace congenitale critice la 1 la
15000-26000 de nou născuţi vii (majoritatea afecţiunilor pentru
care în prezent există un program de screening situându-se între
aceste limite) (1, 9, 10) cât şi de studiul nostru, care subliniază
vârsta târzie la care au fost diagnosticaţi pacienţii. Diagnosticul
stabilit tardiv se asociază frecvent cu deteriorare hemodinamică
şi metabolică, şi, consecutiv, cu complicaţii neurologice,
infecţioase şi mortalitate crescută, întunecând prognosticul
acestor copii.
Diagnosticaţi corect, rezultatele chirurgiei la aceşti
copii sunt extrem de favorabile, cu o mortalitate care, la nivelul
centrului nostru se situează în limitele citate în literatura de
specialitate în ţări cu tradiţie în cardiologia pediatrică, aceasta în
ciuda prezenţei unui număr substanţial de pacienţi cu factori de
risc (cord univentricular, obstrucţie în calea de ejecţie VS).
În esenţă, direcţiile de acţiune ar fi: ameliorarea
diagnosticului prenatal, screening pentru MCC la nou născut în
maternitate, dezvoltarea de centre de diagnostic pentru stabilirea
diagnosticului şi atitudinii terapeutice corecte la aceşti pacienţi,
susţinerea materială corespunzătoare a centrelor cardiovasculare
pediatrice astfel încât să poată acoperi necesarul de tratament
pentru această categorie de pacienţi.
CONCLUZII
Malformaţiile cardiace congenitale critice reprezintă o
pondere importantă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, vârsta târzie de referire umbreşte
prognosticul acestor pacienţi. Este necesară stabilirea unei
strategii coerente pentru a acorda şansa cuvenită acestor copii.
Studiu realizat în cadrul proiectului de cercetare MAMI nr.
contract 41-042/2007, finanţat de Ministerul Român al
Educaţiei, Cercetării şi Tineretului.
BIBLIOGRAFIE
1. Schultz AH, Localio RA, Clark BJ, Ravishankar C, Videon
N, Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation
of critical congenital heart disease: implications for
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 70
screening. Pediatrics, Apr 2008; 121: 751 - 757.
2. Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in
diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008;93(1):3-7.
3. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? Arch Cil Dis Fetal
Neonatal Ed. 2006;91:F263- F267.
4. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke
TR, Koppel R, Gidding SS, Beekman RH 3rd, Grosse SD,
on behalf of the American Heaert Association Congenital
Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council of Cardiovacsular Nursing
and Interdisciplinary Council of Quality of Care and
Outcome Research, The American Academy of Pediatrics
Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and
Committee on Fetus and Newborn. Role of Pulseoximery
in Examining Newborns for Congenital Heart Disease: A
Scientific Statement Statement From the American Heart
Association and American Academy of Pediatrics,
Circulation. 2009; 120:447 – 458.
5. De-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K,
Mellander M, Bejlum C, Inganas L et al. Impact of
pulseoximetrynscreening on the detection of duct
dependent congenital heart disease: a Swedish prospective
screening study in 39,821 newborns. BMJ, 2009,
338:a3037.
6. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, Eskedal L,
Fagerli I, Farstad T et al. First day of life pulsoximetry
screening to detect congenital heart defects. J Pediatr.
2008;152(6):761-5.
7. Reich FR, Worner C, Daehnert I, Mockel A, Kostelka M,
Schneider P. Efectiveness of neonatal Pulse oximetry
screening for detection of critical congenital heart disease
in daily clinical routine- results from a prospective
multicenter study. Euro J Pediatr. 2010.Aug;169(8):975-81.
8. Arlettaz R, Bauersfeld U. Empfehlungen zum neonatalen
Screening kongenitaler Herzfehler. Paediatrica. 2005:34-7.
9. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical
heart malformations in newborn before discharge- an
increasing problem? Acta Pediatr. 2006;95(4):407-13.
10. Chang RKR, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of
critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc
Med, 2008; 162(10):969-974.
 ASPECTE CLINICE

INFECŢII FUNGICE INVAZIVE: FACTORI DE RISC ŞI

EVOLUŢIE LA PACIENŢII CU HEMOPATII MALIGNE

CRISTINA LUCIA BLAG1, G. POPA2

1,2
UMF ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: infecţii Rezumat: Infecţiile fungice invazive reprezintă complicaţii infecţioase cu incidenţă în creştere şi care
fungice invazive, ridică numeroase probleme de diagnostic şi tratament la copiii cu boli maligne. Scop. Analiza infecţiilor
hemopatii maligne, fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne. Material şi metodă. Am efectuat o analiză retrospectivă
chimioterapie a infecţiilor fungice invazive pe un lot de 132 pacienţii cu hemopatii maligne trataţi în Clinica Pediatrie
intensivă, neutropenie II Cluj-Napoca în perioada 2001-2010. Rezultate. Incidenţa infecţiilor fungice invazive a fost de 9,8%
din totalul episoadelor infecţioase. Corelaţii s-au observat între infecţiile fungice invazive, neutropenia
severă prelungită (p 0,000) şi, respectiv, antibioterapie (p 0,000). Episoadele au fost diagnosticate ca
”posibile” (60,7%),”probabile” (21,4%) şi ”dovedite” (17,9%). Cele mai frecvente etiologii au fost
Aspergillus şi Candida spp. Mortalitatea prin infecţii fungice invazive a fost de 14,3%, iar amânările de
chimioterapie au avut o mediană de 20 de zile. Concluzii. Se impune introducerea unor metode eficiente
de profilaxie, diagnostic şi tratament a infecţiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne.

Keywords: invasive Abstract: Invasive fungal infections are infectious complications with an increasing incidence, raising
fungal infections, countless problems as regards diagnosis and treatment in children with malignant diseases. Objective.
malignant hemopathies, The analysis of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies. Material and method.
intensive We underwent a retrospective analysis of invasive fungal infections on a lot of 132 patients with
chemotherapy, malignant hemopathies, treated in Pediatric Clinic no 2 of Cluj-Napoca in the period 2001-2010.
neutropenia Results. The incidence of invasive fungal infections was 9.8% of the total number of infectious episodes.
We noted correlations between invasive fungal infections, prolonged severe neutropenia (p 0.000) and,
respectively, antibiotherapy (0.000). Episodes were diagnosed as “possible” (60.7%), “probable”
(21.4%) and “proven” (17.9%). Most frequent etiologies were Aspergillus and Candida spp. Mortality
due to invasive fungal infections was of 14.3% and chemotherapy delays had a median of 20 days.
Conclusions. It is of strict necessity to introduce efficient methods of prevention, diagnosis and treatment
of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies.

INTRODUCERE mortalitatea prin infecţii fungice invazive rămâne mare, iar

În ultimii ani infecţiile fungice invazive au devenit o
cauză tot mai importantă de morbiditate şi mortalitate la copiii
cu hemopatii maligne (1-4). Având în vedere dificultăţile în
stabilirea unui diagnostic de certitudine, European Organization
for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal
Infections Cooperative Group şi National Institute of Allergy
and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC-
IFIG/NIAID-MSG) au elaborat în 2002, şi au revizuit în 2005,
un consens privind definiţia infecţiilor fungice invazive în
scopul ameliorării studiilor clinice şi epidemiologice, sprijinului
cercetărilor privind noile antimicotice şi stabilirii unor noi
strategii de management a acestor infecţii (1,5).
Majoritatea infecţiilor fungice invazive sunt
determinate de Candida spp şi Aspergillus spp, dar specii ca
Rhizopus, Penicillium, Blastomyces sunt tot mai frecvent
întâlnite la pacienţii imunodeprimaţi (2,3,6,7). Neutropenia
severă şi de lungă durată, administrarea de antibiotice cu spectru
larg, terapia cortizonică, terapia citostatică agresivă şi
transplantul de celule stem sunt factori de risc bine cunoscuţi în
apariţia infecţiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii
maligne (2-4,6). În ciuda progreselor făcute în detectarea
precoce, prin teste specifice şi metode imagistice, şi în
tratament, prin introducerea unor noi agenţi antimicotici,
terapia antimicotică profilactică şi empirică la pacienţii cu risc
este considerată, în continuare, unul dintre cei mai importanţi
factori în managementul cu succes a acestora (2-4,6-9).
SCOPUL LUCRĂRII
În lucrarea noastră ne-am propus o analiză
retrospectivă a diagnosticului, terapiei şi evoluţiei infecţiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne trataţi într-o
singură unitate de oncopediatrie.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat o analiză retrospectivă a 132 pacienţi cu
hemopatii maligne diagnosticaţi şi trataţi în Compartimentul de
Oncopediatrie al Clinicii Pediatrie II Cluj-Napoca în perioada
ianuarie 2001-decembrie 2010, cu o mediană a urmăririi de 28
de luni. Lotul nostru a avut următoare structură de diagnostic: 84
cazuri de leucemie acută limfoblastică, 13 pacienţi cu leucemie
acută mieloblastică, 15 copii cu limfom nonHodgkin şi 20 cazuri
de limfom Hodgkin. Pacienţii au fost trataţi cu protocoale
internaţionale de chimioterapie: pentru leucemie acută
limfoblastică (LAL), leucemia acută mieloblastică (LAM) şi
limfomul nonHodgkin (LNH) au fost utilizate variante succesive
ale protocoalelor BFM pentru fiecare tip de malignitate, iar

1
Autor Corespondent: Cristina Lucia Blag, Cl. Pediatrie II, str.Crişan nr. 5, Cluj-Napoca, România; e-mail: cristinablag@yahoo.com; tel +40-074 0066919
Articol intrat în redacţie în 12.10.2010 şi acceptat spre publicare în 02.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 71-74
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 71
 ASPECTE CLINICE

pentru limfomul Hodgkin (LH) au fost utilizate protocoalele
COPP/ABVD, DAL-HD 90 şi GPOH-HD (acesta din urmă cu
două variante succesive).
Datele au fost obţinute prin revizuirea tuturor foilor de
observaţie ale pacienţilor. Au fost colectate date privind tipul de
hemopatie malignă, grupa de risc sau stadiul în care s-au
încadrat pacienţii şi episoadele infecţioase. La pacienţii
diagnosticaţi cu infecţie fungică invazivă (IFI) s-au urmărit: faza
de chimioterapie sub care se aflau şi dacă aceasta cuprindea
administrare de cortizon, prezenţa sau nu a neutropeniei şi
durata acesteia, administrarea anterioară de antibiotice, categoria
de infecţie fungică, etiologia şi localizarea acesteia, terapia
antimicotică administrată şi eventualele efecte toxice ale
acesteia, evoluţia sub tratament şi alterări ale protocoalelor de
chimioterapie. Infecţiile fungice invazive au fost încadrate în
categoriile ”dovedită”, ”probabilă” şi ”posibilă” conform
consensului stabilit în 2005 de European Organization for
Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections
Cooperative Group şi National Institute of Allergy and
Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC-
IFIG/NIAID-MSG) (5).
Datele statistice au fost prelucrate cu programul SPSS.
Pentru măsurarea corelaţiei s-a folosit testul Chi-square iar
pentru intensitatea corelaţiei s-a utilizat coeficientul Phi a lui
Cramer.
REZULTATE
În cadrul lotului nostru am înregistrat 286 episoade
infecţioase. Un număr de 27 de pacienţi au prezentat 28
episoade de IFI, reprezentând 9,8% din totalul infecţiilor. Toţi
pacienţii se aflau sub chimioterapie intensivă în momentul
diagnosticului infecţiei micotice. 20 dintre cei 27 de copii,
respectiv 74%, prezentau forme agresive de boală (risc mediu
sau înalt pentru LAL, risc 2 în cazul LAM, stadiul III sau IV
pentru LNH, recidive ale bolii). Nu am înregistrat nici un caz de
IFI la pacienţii cu limfom Hodgkin.
Neutropenia severă (< 500/mm3) cu o durată lungă de
timp (mediana 14 zile), a fost prezentă în momentul
diagnosticului sau în istoricul recent al pacienţilor în 92,9%
dintre episoadele de IFI (p 0,000). Au existat şi alţi factori de
risc: corticoterapia (în 64,3% dintre episoade), antibioterapia cu
spectru larg (în 64,3% dintre episoade, p 0,000) şi lucrările de
construcţie ale spitalului (în 14,9% dintre episoade).
Caracteristicile pacienţilor care au dezvoltat IFI sunt prezentate
în tabelul nr. 1.
IFI au fost diagnosticate ca posibile (60,7%), probabile
(21,4%) şi dovedite (17,9%). Aspergillus spp a fost izolat în 4
episoade, Candida spp în 3 episoade, au existat 2 infecţii cu
Rhyzopus spp şi câte un caz în care agentul etiologic a fost
Penicillium marneffei şi, respectiv, Blastomyces dermatidis.
Localizarea IFI a fost pulmonară în 71,4%, sistemică în 17,9%,
cerebrală în 7,1% şi sinusală în 3,6% dintre episoade.
Sub terapie antimicotică în 24 dintre episoade (85,7%)
s-a obţinut vindecarea. În cele 2 cazuri de mucormicoză cu
afectare cerebrală, ca şi la pacientul cu aspergiloză sinusală,
terapia a fost combinată, medicamentoasă şi chirurgicală.
Ambele cazuri de mucormicoză s-au vindecat cu persistenţa
unor sechele neurologice. Efectele adverse ale terapiei
antimicotice au fost rare la copiii din lotul nostru: 3 pacienţi au
prezentat diselectrolitemii (doi sub Voriconazol şi unul sub
Amfotericină B) şi un pacient a prezentat fenomene de
intoleranţă la Amfotericină B.

Tabelul nr. 1. Caracteristicele pacienţilor în momentul diagnosticului infecţiei fungice invazive

Număr Durata
Grupă de Antibiotic
P Diagnostic Chimioterapie neutrofile neutropeniei Cortizon
risc/stadiu anterior
(/mm3) (zile)
1 LAL Risc mediu Intensivă < 500 19 Da Da
2 LAL Risc standard Intensivă < 1000 4 Da Nu
3 LAL Recidivă Paleativ < 500 30 Da Da
4 LAL Risc mediu Intensivă < 500 12 Da Da
5 LAL Risc mediu Intensivă < 500 5 Da Nu
6 LAL Risc mediu Intensivă < 500 7 Da Nu
7 LAL Risc standard Intensivă < 500 12 Da Da
8 LAL Risc standard Intensivă < 500 2 Da Nu
9 LAL Risc mediu Intensivă < 500 9 Da Nu
10 LAL Risc mediu Intensivă < 500 10 Nu Nu
11 LAL Risc standard Intensivă < 500 27 Da Da
12 LAL Risc standard Intensivă < 500 8 Nu Nu
13 LAL Risc înalt Intensivă < 500 15 Nu Da
14 LAL Risc mediu Intensivă < 500 38 Da Da
15 LAL Risc standard Intensivă < 500 10 Da Nu
16 LAL Risc mediu Intensivă < 500 15 Da Da
Intensivă > 1.500 - Da Nu
17 LAL Risc înalt Intensivă < 500 19 Da Da
18 LAL Recidivă Intensivă < 500 26 Da Da
19 LAM Risc 2 Intensivă < 500 21 Nu Da
20 LAM Recidivă Intensivă < 500 14 Nu Da
21 LAM Risc 2 Intensivă < 500 12 Nu Da
22 LAM Risc 2 Intensivă < 500 28 Nu Da
23 LAM Risc 1 Intensivă < 500 12 Nu Da
24 LNH Stadiu III Intensivă < 500 6 Nu Nu
25 LNH Stadiu IV Intensivă < 500 20 Da Da
26 LNH Stadiu IV Intensivă < 500 16 Nu Da
27 LNH Stadiu III Intensivă < 500 16 Da Da
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 72
 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 2. Infecţii fungice invazive: categorie, etiologie, localizare, terapie, evoluţie
P Categorie Etiologie Localizare Terapie Evoluţie sub terapie
1 Dovedită Rhyzopus spp Mucormicoză rinocerebrală Amfotericină B Vindecare cu sechele
2 Probabilă Aspergillus flavus Pulmonară Voriconazol Vindecare
3 Dovedită Candida spp Sistemică acută Voriconazol Deces
4 Posibilă - Pulmonară Amfotericină B Vindecare
5 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
6 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
7 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
8 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
9 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
10 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
11 Posibilă - Sistemică acută Fluconazol Deces
12 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
13 Posibilă - Sistemică acută Caspofungin, Voriconazol Vindecare
14 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
15 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
16 Dovedită Rhyzopus spp Mucormicoză cerebrală Posaconazol Vindecare cu sechele
Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
17 Dovedită Candida parapsilosis Sistemică acută Fluconazol Deces
18 Probabilă Aspergillus spp Pulmonară Amfotericină B Vindecare
19 Posibilă - Pulmonară Amfotericină B Vindecare
20 Posibilă - Pulmonară Voriconazol, Caspofungin Deces
21 Probabilă Aspergillus flavus Pulmonară Amfotericină B Vindecare
22 Dovedită Aspergillus spp Sinusală Voriconazol Vindecare
23 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare
24 Probabilă Penicillium marneffei Pulmonară Voriconazol Vindecare
Blastomyces
25 Probabilă Pulmonară Ketoconazol Vindecare
dermatitidis
26 Probabilă Candida albicans Sistemică acută Fluconazol Vindecare
27 Posibilă - Pulmonară Voriconazol Vindecare

Datele privind categoria, etiologia, localizarea, terapia
antimicotică şi evoluţia sub tratament a episoadelor de IFI sunt
evidenţiate în tabelul nr. 2.
IFI a fost considerată cauză a decesului la patru
pacienţi (14,3% dintre episoade), doi dintre aceşti copii fiind
diagnosticaţi şi cu boală malignă progresivă fără răspuns la
chimioterapie. Episoadele de IFI au determinat un total de 455
zile de amânare a protocoalelor citostatice, durata mediană fiind
de 20 de zile.
DISCUŢII
Deşi infecţiile bacteriene ocupă, în continuare, primul
loc între complicaţiile infecţioase la pacienţii cu hemopatii
maligne, infecţiile fungice au devenit tot mai frecvente (7, 10-
14). În studiul nostru am avut o incidenţă de 9,8% a IFI la
pacienţii pediatrici cu hemopatii maligne, similar datelor din
literatură care raportează incidenţe variind între 0-20% (3,6-
8,11,13,15).
Studiul nostru confirmă observaţiile anterioare care
subliniază că agresivitatea chimioterapiei este unul dintre
factorii favorizanţi cei mai importanţi în apariţia infecţiilor
fungice invazive (1-3,6). În cadrul lotului nostru toate
episoadele de IFI au apărut la pacienţi care se aflau sub
chimioterapie intensivă, mai mult, 74% dintre copii prezentau
forme severe de boală ceea ce a implicat agresivitate crescută a
terapiei citostatice. Un argument în plus a strânsei corelaţii între
intensitatea chimioterapiei şi IFI este şi faptul că nu am
înregistrat nici un episod la pacienţii cu limfom Hodgkin,
hemopatie malignă în care se utilizează protocoale citostatice
mai puţin agresive.
Un factor de risc care s-a corelat semnificativ statistic
cu apariţia episoadelor de IFI a fost neutropenia severă şi de
lungă durată (p 0,000). În studiul nostru neutropenia sub
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 73
500/mm3, cu o durată mediană de 14 zile, a fost prezentă în
92,9% dintre infecţiile fungice. Am remarcat şi noi, aşa cum
observă şi alte studii clinice, faptul că multe dintre infecţii au
apărut la pacienţi cu neutropenie severă anterioară, dar în
momentul ieşirii din aplazie medulară, moment marcat de
creşterea numărului de leucocite. Spre deosebire de rezultatele
altor studii, corticoterapia, deşi prezentă în 64,3% dintre cazuri,
în studiul nostru nu s-a corelat semnificativ statistic cu
episoadele de infecţie fungică invazivă. Antibioterapia cu
spectru larg a reprezentat, însă, un factor de risc cu semnificaţie
statistică (p 0,000) pentru apariţia infecţiilor micotice severe la
pacienţii noştri (1-3,6,11,12,15). Toate cele 4 cazuri de
aspergiloză pulmonară (3 probabile şi unul posibil) s-au corelat
şi cu efectuarea de lucrări de construcţie ale clădirii spitalului,
unul din factorii predispozanţi bine cunoscuţi în literatură pentru
apariţia infecţiilor cu Aspergillus spp la pacienţii
imunodeprimaţi (3,16,17).
Am reuşit să precizăm etiologia în 39,3% dintre
episoade, 17,9% fiind încadrate ca IFI dovedite şi 21,4% ca
probabile, în cele mai multe dintre episoade (60,7%)
diagnosticul fiind stabilit doar pe criterii clinico-radiologice şi
pe prezenţa factorilor favorizanţi legaţi de gazdă, conform
consensului EORTC-IFIG/NIAID-MSG. Acest lucru arată
dificultatea stabilirii diagnosticului de infecţie fungică invazivă
şi necesitatea utilizării unor metode specifice şi sensibile care să
permită un diagnostic precoce şi corect la pacienţii cu risc
crescut, aşa cum sunt copiii cu hemopatii maligne. Introducerea,
în ultimii ani, în algoritmul de diagnostic a IFI a determinării
serice a galatomannan-ului şi β-D-glucan-ului (componenţi ai
peretelui celular al fungilor), ca şi a examinărilor CT sau RMN,
a condus la creşterea acurateţii diagnosticului în IFI (1,3,5,8).
Concordand cu datele din literatura de specialitate şi în
cazul studiului nostru infecţiile cele mai frecvente au fost cu
 ASPECTE CLINICE
Aspergillus spp şi Candida spp (4 şi respectiv 3 cazuri) (1-3,6-
8,12-15). Incidenţa mai mică a infecţiilor cu Candida spp ar
putea fi explicată prin profilaxia cu Fluconazol administrată în
unele cazuri dar, deorece aceasta nu a fost efectuată în mod
consecvent cu respectarea unui protocol riguros, nu a putut fi
analizată în această lucrare. Localizarea cea mai frecventă a IFI
la pacienţii noştri, similar şi altor studii, a fost cea pulmonară.
Localizarea cerebrală a fost prezentă doar în cazul infecţiilor cu
Rhyzopus spp, iar cea sinusală a fost întâlnită în două episoade,
unul de mucormicoză rinocerebrală iar celălalt de aspergiloză
sinusală.
Terapia antimicotică administrată a variat în funcţie de
rezultatul fungigramei atunci când agentul etiologic a fost izolat
prin cultură. În cazurile de infecţie fungică posibilă, în care a
lipsit diagnosticul micologic, terapia a fost empirică, singurul
criteriu de selecţie fiind sensibilitatea recunoscută a fungului
suspectat. Spre deosebire de alte date din literatură, la copiii din
lotul nostru efectele adverse ale terapiei antimicotice au fost rare
şi de severitate redusă: 3 pacienţi au prezentat hipopotasemie
(doi sub Voriconazol şi unul sub Amfotericină B), necesitând
administrarea suplimentară intravenoasă de potasiu, iar un
pacient a prezentat fenomene de intoleranţă la creşterea dozei de
Amfotericină B cu frison, marmorare şi tahicardie, fapt ce a
determinat continuarea tratamentului cu doză redusă (0,7
mg/kg/zi) (2,18). Trei pacienţi, conform indicaţiilor
protocoalelor terapeutice, au necesitat asocierea la terapia
antimicotică şi a intervenţiei chirurgicale: evidarea abceselor
cerebrale la pacienţii cu mucormicoză şi intervenţie ORL ce a
constat în etmoidectomie şi antrostomie la pacientul cu
aspergiloză sinusală (19). Ambele cazuri de mucormicoză
cerebrală s-au vindecat cu sechele, unul dintre copii prezentând
hemiplegie flasco-spastică, iar celălalt sindrom convulsiv.
Mortalitatea prin IFI a fost de 14,3% în studiul nostru,
ceea ce se înscrie în datele raportate în literatura de specialitate.
Doi dintre cei patru pacienţii care au decedat prezentau recidive
ale bolii maligne cu lipsă de răspuns la chimioterapie, ceea ce a
contribuit, în mod evident, la decesul lor. Dacă IFI nu au
determinat o rată de mortalitate mare, în schimb au avut
profunde repercursiuni asupra disciplinei protocolare,
determinând un total impresionant de 455 zile de amânare a
chimioterapiei, durata mediană fiind de 20 de zile (1-
4,6,9,12,15).
CONCLUZII
Infecţiile fungice invazive sunt o cauză tot mai
frecventă de morbiditate şi mortalitate la pacienţii pediatrici cu
hemopatii maligne. Acest lucru impune introducerea unor noi
metode eficiente de profilaxie, diagnostic şi tratament pentru
managementul cu succes a acestor complicaţii infecţioase.
BIBLIOGRAFIE
1. Castagnola E, Cesaro S, Giacchino M, Livadiotti S, Tucci F,
Zanazzo G, et al. Fungal infections in children with cancer.
Pediatr Infect Dis J 2006;25:634–639.
2. Yeh TC, Liu HC, Wang LY, Chen SH, Liang DC. Invasive
fungal infection in children undergoing chemotherapy for
cancer. Annals of Tropical Pediatrics 2007;27:141-147.
3. Aytac S, Yildinm I, Ceyhan M, Cetin M, Tuncer M, Kara A,
et al. Risks and outcome of fungal infection in neutropenic
children with hematologic diseases. Turk J Pediatr
2010;52:121-125.
4. Grigull L, Beier R, Schrauder A, Kirschner P, Loening L,
Jack T, et al. Invasive fungal infections are responsible for
one-fifth of the infectious death in children with ALL.
Mycoses 2003;46:441-446.
5. de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 74
JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus
Group. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1813–1821.
6. Rosen GP, Nielsen K, Glenn S, Abelson J, Deville J, Moore
TB. Invasive fungal infections in pediatric oncology patients:
11-year experience at a single institution. J Pediatr Hematol
Oncol 2005;27(3):135-140.
7. Sung L, Aplenc R, Zaoutis T, Groll AH, Gibson Brenda,
Lehrnbecher T. Infections in pediatric acute myeloid
leukemia: lessons learned and unresolved questions. Pediatr
Blood Cancer 2008;51:458-460.
8. Hovi L, Saxen H, Saarinen-Pihkala UM, Vettenranta K, Meri
T, Richardson M. Prevention and monitoring of invasive
fungal infections in pediatric patients with cancer and
hematologic disorders. Pediatr Blood Cancer 2007;48:28-34.
9. Bate J, Ladhani S, Sharland M, Chisholm J, Lamagni T,
Ramsay M, et al. Infection-related mortality in children with
malignancy in England and Wales, 2003-2005. Pediatr Blood
Cancer 2009;53:371-374.
10. Castagnola E, Rossi MR, Cesaro S, Livadiotti S, Giacchino
M, Zanazzo G, et al. Incidence of bacteremias and invasive
mycoses in children with acute non-lymphoblastic leukemia:
Results from a multi-center Italian study. Pediatr Blood
Cancer 2010;55:1103-1107.
11. Naohiko M, Yasushi I, Koji K, Toshiyuki K, Kunihiro S,
Nabuo M, et al. Infectious complications in children with
acute lymphoblastic leukemia during chemotherapy.
Japanese Jounal of Pediatric Hematology 2007;21:19-24.
12. Chong CY, Tan AM, Lou J. Infections in acute
lymphoblastic leukemia. Ann Acd Med Singapore
1998;27:491-495.
13. Graubner UB, Porzig S, Jorch N, Kolb R, Wessalowski R,
Escherich G, et al. Impact of reduction of therapy on
infectious complications in childhood acute lymphoblastic
leukemia. Pediatr Blood Cancer 2008;50:259-263.
14. Lehrnbecher T, Varwig D, Kaiser J, Reinhardt D, Klingebiel
T, Creutzing U. Infectious complications in pediatric acute
myeloid leukemia: analysis of the prospective multi-
institutional clinical trial AML-BFM 93. Leukemia
2004;18(1):72-77.
15. Kaya Z, Gursel T, Kocak U, Aral YZ, Kalkanci A, Albayrak
M. Invasive fungal infections in pediatric leukemia patients
receiving fluconazole prophylaxis. Pediatr Blood Cancer
2009;52:470-475.
16. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. Q J Med 2007;100:317-334.
17. Cornely OA, Böhme A, Buchheidt D, Glasmacher A, Kahl
C, Karthaus M, et al. Prophylaxis of invasive fungal
infections in patients with hematological malignancies and
solid tumors. Guidelines of the Infectious Diseases Working
Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and
Oncology (DGHO). Ann Hematol 2003;82(Suppl 2):186-
200.
18. Blyth CC, Hale K, Palasanthiran P, O'Brien T, Bennet MH.
Cochrane review: Antifungal therapy in infants and children
with proven, probable or suspected invasive fungal
infections. Evidence-Based Child Health: A Cochrane
Review Journal 2010;5(4):1916-1998.
19. Popa G, Blag C, Saşcă F. Rhinocerebral mucormycosis in a
child with acute lymphoblastic leukemia. A case report. J
Pediatr Hematol Oncol 2009;31(2):152-153.
 ASPECTE CLINICE

PRACTICI GREŞITE URMATE DE ACCIDENT PRIN EXPUNERE

LA SÂNGE LA PERSONALUL MEDICO-SANITAR DINTR-UN
SPITAL CLINIC DE URGENŢĂ

TEODORA CĂLIN 1
Doctorand Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: practici
greşite, echipament de
protecţie, accident prin
expunere la sânge
Rezumat: Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului contaminării cu sânge, risc influenţat de
specificul specialităţii, experienţa şi manualitatea dobândită. Majoritatea personalului medicosanitar
poartă echipamentul de protecţie. Totuşi portul întregului echipament de protecţie ar fi fost necesar într-
un procent mare de cazuri deoarece portul a două perechi de mănuşi nu scade frecvenţa accidentelor
prin expunere la sânge, dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un produs contaminat.

Keywords: wrong Abstract: The sanitary personnel is inegally exposed to the risk of blood contamination, risk influenced
medical procedures, by the particularity of the medical specialty, the experience and manuality obtained. Almost the
protection equipment, majority of the medical personnel wears protection equipment. Although wearing the whole protection
accident through blood equipment would have been necessary in a high percentage of cases, because the wearing of two pairs of
exposure gloves doesn't reduce the frequency of the accidents through blood exposure, but divides with three the
risk of blood contact or with a contamined product.

INTRODUCERE de obiecte înţepătoare / tăietoare şi de intervenţii pe o mică

Personalul medical şi situaţiile la risc suprafaţă, cum este cazul intraoperator sau a gesturilor invazive
Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului în reanimare. Infirmierele sunt cel mai adesea victimele unui
contaminării cu sânge, risc influenţat de specificul specialităţii, AES cu factori de risc de contaminare ridicaţi.
experienţa şi manualitatea dobândită în executarea manoperelor Factorii de risc în transmiterea agenţilor patogeni prin
şi procedurilor, precum şi de respectarea condiţiilor adecvate sânge şi alte lichide biologice
ambientale de desfăşurare a activităţilor specifice. Trebuie considerate la risc contactul tegumentelor şi
Deşi personalul de îngrijire din profilul medical şi mucoaselor cu următoarele produse: sânge, lichide: amniotic,
infirmierele au o rată de expunere la risc mai redusă decât cea a pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, cefalo-rahidian, spermă,
personalului cu profil chirurgical (în special din blocul secreţii vaginale, ţesuturi, orice alte fluide organice vizibil
operator), ei sunt adesea expuşi la AES datorită contactului contaminate cu sânge.
direct şi neprotejat cu majoritatea persoanelor îngrijite. Riscul
crescut este reprezentat în această situaţie de înţepăturile adesea Tabel nr. 2. Riscul de transmitere în funcţie de tipul de
profunde cu ace ascuţite şi cavitare, conţinând sânge, ace lichid biologic
utilizate pentru proceduri intravasculare. Virus Sigur Posibil Nul
Tabel nr. 1 Comparaţie între AES în serviciile cu profil Sânge sau Spermă, secreţii Urină, materii
medical şi chirurgical VHB lichide biologice vaginale, lichid de fecale
AES în serviciile medicale AES în serviciile chirurgicale ce conţin sânge ascită, salivă

Expuneri la risc mai puţine Expuneri la risc mai frecvente Sânge Spermă, secreţii Urină, materii
VHC vaginale fecale, lacrimi
Accidentele percutane sunt Accidentele percutane sunt mai şi salivă
mai puţin frecvente frecvente
Sânge sau Spermă, secreţii Urină, materii
Prevalenţa riscului Prevalenţa riscului infecţiilor VIH lichide biologice vaginale, lichid de fecale, lacrimi
infecţiilor poate fi mai poate fi mai mică ce conţin sânge ascită şi amniotic, şi salivă
mare LCR
Sursa: Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global, Sursa: Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global,
Managementul accidentului postexpunere la produse biologice, Managementul accidentului postexpunere la produse biologice,
Ministerul Sănătăţii 2005 Ministerul Sănătăţii 2005
Riscul cumulat însă este mai mare în profilele
chirurgicale. Accidentele prin expunere la sânge survin cel mai SCOPUL STUDIULUI
adesea în cazuri de gesturi sau manopere incorect efectuate: Obiectivul studiului: să estimăm care sunt practicile
recapuşonarea unui ac de seringă sau o lamă de bisturiu greşite urmate de un accident prin expunere la sânge şi care este
nedepozitată imediat într-un container de securitate special. nivelul folosirii echipamentului de protecţie la personalul
Riscul unui accident este mărit prin utilizarea unei multitudini medico-sanitar.

1
Autor Corespondent: Teodora Călin, Str. Gh. Bariţiu, nr.1-3, Sibiu, România, e-mail stefanivi@gmail.com, tel.0740211656
Articol intrat în redacţie în 28.09.2010 şi acceptat spre publicare în 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 75-77
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 75
 ASPECTE CLINICE

S-a efectuat un studiu pe o perioadă de 4 ani, între Figura nr. 3. Distribuţia accidentelor profesionale prin
2006 şi 2009 privind accidentul prin expunere la sânge la expunere la sânge în funcţie de portul halatului ca mijloc de
personalul medicosanitar dintr-un spital clinic judeţean, în care protecţie
s-a analizat acest tip de accidente din mai multe puncte de
vedere: circumstanţele de apariţie, natura expunerii,
mecanismele accidentării, respectarea precauţiunilor universale,
a bunelor practici şi portul echipamentului de protecţie (halat,
mănuşi, mască, protector facial etc.)

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU

Colectivitatea de referinţă este reprezentată de
personalul medico-sanitar al Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Sibiu din care s-au extras două loturi: lotul de studiu
cuprinde 510 persoane din secţii cu risc crescut la AES (secţii
chirurgicale, ATI, Hemodializă); lotul martor cuprinde 458
persoane din secţii cu risc scăzut la AES (secţii medicale).
S-au studiat accidentele profesionale prin expunere la
sânge din perioada 2006-2009.
În ceea ce priveşte bunele practici, fiecărui subiect
accidentat i s-a aplicat un chestionar compus din următoarele 100% din personalul medicosanitar purta halat în
întrebări: 1. Care credeţi că a fost cauza accidentării Dvs.?; 2. momentul producerii accidentului (figura nr. 3).
Cum credeţi că ar fi putut fi evitată accidentarea Dvs.?
Figura nr. 4. Distribuţia accidentelor profesionale prin
REZULTATE ŞI DISCUŢII expunere la sânge în funcţie de portul protectorului facial ca
Un procent de 62% din personalul medicosanitar purta mijloc de protecţie
mănuşi în momentul producerii accidentului, respectiv 38% nu
purta mănuşi în momentul producerii accidentului.( figura nr. 1.)

Figura nr. 1. Distribuţia accidentelor profesionale prin

expunere la sânge în funcţie de portul mănuşilor ca mijloc
de protecţie

Un procent de 96,5% din personalul medicosanitar nu

Figura nr. 2. Distribuţia accidentelor profesionale prin
expunere la sânge în funcţie de portul măştii ca mijloc de
protecţie
Un procent de 68,3% din personalul medicosanitar nu
purta mască în momentul producerii accidentului şi 31,7% purta
mască în momentul producerii accidentului. (figura nr. 2)
purta protector facial în momentul producerii accidentului şi
3,5% din personalul medicosanitar purta protector facial în
momentul producerii accidentului (figura nr. 4)
Din punctual de vedere al aplicării precauţiilor
universale şi al bunelor practici, s-au analizat toate chestionarele
şi am elaborat o listă cu principalele practici greşite întâlnite la
personalul medicosanitar. Iată câteva dintre ele:
- Nu se foloseşte măsuţa pentru tratamente şi nici colectorul
pentru deşeuri tăietoare - înţepătoare în salon la îndemână,
acele se pun pe patul bolnavului;
- Nu se poartă mănuşi;
- Se recapişonează acele;
- Dacă se foloseşte colectorul pentru obiecte ascuţite
tăietoare înţepătoare nu este la îndemână, ci la distanţă prea
mare de locul efectuării tratamentului, acele se pun pe patul
bolnavului;
- Se lasă acele folosite pe capacul colectorului;
- Acele căzute din greşeală pe jos sunt colectate cu mâna,
fără mănuşi;
- Lipsa concentrării şi atenţiei când se lucrează cu pacienţi
agitaţi;

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 76

 ASPECTE CLINICE

- Golirea recipienţilor pentru deşeuri cu scopul reutilizării; de către persoanele care răspund de managementul AES.
- Aruncarea de ace în saci galbeni;
- Transportul deşeurilor în cutii improvizate; BIBLIOGRAFIE
- Nu se protejază corespunzător ochii şi faţa cu protector 1. Bardac D, I. - Elemente de medicina muncii si boli
facial şi ochelari de protecţie în sectoarele cu risc crescut; profesionale, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea
- Nu se respectă nivelul de umplere al cutiilor speciale pentru de medicină Victor Papilian, Sibiu 2003.
deşeuri; 2. European Information Centre Healthy Employees in
- Deşeurile nu sunt triate corect pe categorii; Healthy Organisations, Good Practice in Workplace
- Se colectează temporar ace în tăviţe renale; Health Promotion (WHP), in Europe, Models of good
- Se forţează închiderea cutiilor pentru deşeuri prea pline; Practice, Federal Association of Company Health
- Acele pentru administrarea insulinei lăsate pe noptiera Insurance Funds, BKK Bundesverband, 1999.
pacienţilor sunt sursă de accident pentru infirmierele care 3. Ministerul Sănătăţii – Institutul de boli infecţioase Prof.
fac curăţenie; Dr. Matei Balş - Implementarea unui program de
- Infirmierele spală fără mănuşi efectele pătate de sânge ale diminuare a riscurilor intr-un spital.
pacienţilor. 4. Ministerul Sănătăţii, Unitatea de Management a
Proiectului Fondului Global şi a Băncii Mondiale. Ghid
CONCLUZII practic de management al expunerii accidentale la produse
Majoritatea personalului medicosanitar poartă biologice, Bucureşti, 2005.
echipamentul de protecţie.Totuşi, portul întregului echipament 5. Monitorul Oficial nr. 646/26.07.2006 -Legea nr. 319/2006
de protecţie ar fi fost necesar într-un procent mare de cazuri, - Legea securităţii şi sănătăţii în muncă.
deoarece portul a două perechi de mănuşi nu scade frecvenţa 6. Niculescu T., Todea Adriana, Toma I., Pavel, Anca,
AES, dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un Niculescu R., Medicina Muncii Editura Medmun,
produs contaminat. Bucureşti, 2003.
De remarcat faptul că un procent foarte mare din
personalul medicosanitar nu purta în timpul serviciului (sau în
timpul contactului cu pacientul) protector facial (peste 90%).
Portul protectorului facial ar fi protejat angajatul de accidentele
prin stropire, dar şi de banalele afecţiuni intercurente.
Având în vedere posibilele consecinţe grave ale
accidentelor prin expunere la sânge (îmbolnăvirile cu virusul
hepatitic B, C, HIV, dar şi cu alţi agenţi patogeni), fiecărui
lucrător îi revine răspunderea de a avea grijă, în măsura
posibilului, de sănătatea şi securitatea sa şi a altor persoane ce
pot fi afectate de acţiunile sau erorile sale la locul de muncă, în
conformitate cu pregătirea şi instrucţiunile date de angajatorul
său.
În acest sens, pentru reducerea numărului de astfel de
accidente, considerăm că unul din elementele importante este
formarea personalului medicosanitar.
Formarea iniţială. Aceasta trebuie să fie asigurată la
angajare pentru tot personalul, inclusiv pentru medici.
Formarea continuă. Trebuie organizat un plan general
de formare continuă ţinând cont de: evoluţia cunoştinţelor în
diferite domenii profesionale ce implică riscuri, frecvenţa
accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale.
Adaptarea programelor la indivizi în funcţie de
riscurile specifice la care sunt expuşi aceştia la locurile de
muncă.
Evaluarea. În mod regulat trebuie efectuat un audit
pentru a evalua eficacitatea acţiunilor de formare în raport cu
obiectivele declarate.
Informarea are un rol esenţial în prevenirea riscurilor.
Obiectivul său este acela de a aminti principiile de prevenire
însuşite în cadrul formării iniţiale şi continue şi de a aduce
precizări tehnice.
Informarea trebuie să aibă în vedere toate riscurile.
Instrumentele de informare sunt:
- Afişe care amintesc existenţa riscurilor acolo unde acestea
apar, procedurile şi ordinele de securitate;
- Simboluri pentru risc biologic, chimic etc.;
- Documente tehnice care pot fi emise de administraţia
spitalului, de formatori, de sindicate etc.;
- Note de serviciu în care sunt precizate noile modalităţi, noi
responsabili, noi strategii de formare sau reuniuni de
informare;
- Elaborarea unor minighiduri de practici greşite constatate
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 77
 ASPECTE CLINICE

CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND SINDROAMELE

PARANEOPLAZICE ASOCIATE CANCERULUI
BRONHOPULMONAR
PREZENTARE DE CAZ

LIVIA MIRELA POPA1

Doctorand Universitatea „Lucian Blaga”din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Prezentul articol îşi propune să demonstreze prezenţa mai multor sindroame paraneoplazice
tromboflebite la acelaşi pacient, prezenţa lor fiind atât un factor de prognostic negativ, cât şi un factor de diagnostic
migratorii, degete al bolii pulmonare după apariţia sindroamelor paraneoplazice. Se analizează cazul unui pacient care se
hipocratice, sindrom prezintă iniţial la medic pentru sindrom reumatoid, susţinut ulterior de probe biologice modificate în
reumatoid acest sens. Apare, relativ rapid, tromboză venoasă profundă, rezistentă la anticoagulante şi care nu s-a
remis sub tratament chimioterapic. Diagnosticul final a fost de cancer bronhopulmonar cu celule mici.
Datele existente în literatura de specialitate în legătură cu rezistenţa tromboflebitelor la anticoagulante
au fost confirmate şi în cazul nostru.

Keywords: migratory Abstract: This article aims to demonstrate the presence of several syndromes paraneoplazice the same
thrombophlebitis, patient, their presence is both a negative prognostic factor and a factor in the diagnosis of pulmonary
Hippocratic fingers disease after developing paraneoplazice syndromes. It examines a patient who initially presented to the
rheumatoid syndrome doctor for rheumatoid syndrome, supported biological samples subsequently modified for this purpose.
Occurs relatively quickly, deep venous thrombosis, anticoagulant-resistant and chemotherapy has not
been resolved. The final diagnosis was small cell lung cancer. Existing data in the literature about
resistance to anticoagulants thrombophlebitis have been confirmed in our case..

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Sindroamele paraneoplazice pot precede apariţia
manifestărilor clinice ale cancerului. Cunoaşterea lor are
importanţă în stabilirea unui diagnostic precoce. Simptomele pot
să apară odată cu exteriorizarea clinică a tumorii sau în oricare
alt moment al evoluţiei ei. În aceste condiţii, sindromul
paraneoplazic poate domina scena clinică şi neoplasmul poate fi
ignorat, de unde şi greşeli de diagnostic şi de tratament. Când
sindromul apare în cursul evoluţiei unui cancer deja cunoscut,
poate fi interpretat eronat ca fiind în legătură cu o metastază,
ceea ce poate duce la erori grave (3). Sindroamele
paraneoplazice pot să apară şi în faza finală a cancerelor, când
reprezintă adesea cauza directă a morţii bolnavului şi când,
recunoaşterea lor, ar permite aplicarea unui tratament
simptomatic corect, care ar putea prelungi supravieţuirea
bolnavului sau, cel puţin, ar putea atenua suferinţele bolnavului,
ceea ce reprezintă, în cazurile incurabile, un câştig important.
Manifestări osteo-articulare.
Hipocratismul digital este cel mai simplu aspect sub
care se prezintă aceste sindroame paraneoplazice. Clinic,
degetele hipocratice au două caractere: încurbarea longitudinală,
transversală sau mixtă a unghiilor mâinilor şi, uneori, a
picioarelor; hipertrofia pulpei ultimei falange, fermă, elastică, cu
un burelet rozat. În jurul unghiei, se poate asocia şi o
hipersudoraţie discretă a feţei palmare a degetelor şi inconstant
cianoză locală.
Aceste anomalii interesează toate unghiile mâinilor,
dar predomină, de obicei, la police, index, inelar. Modificările
apar şi la unghiile degetelor de la picioare, dar sunt mai puţin
evidente.
Este aspectul cel mai des întâlnit în cancerele
bronhopulmonare. Aproximativ 35% dintre pacienţii cu cancer
bronhopulmonar prezintă hipocratism digital (5), iar la 3-4%
dintre bolnavi reprezintă simptomul inaugural, putând precede
cu câteva luni, până la doi ani, apariţia manifestărilor toracice.
Sindroamele paraneoplazice „reumatismale”:
reprezintă, uneori, forme disociate, incomplete sau degradate de
osteoartropatie. Aceste sindroame se prezintă sub aspectul unui
reumatism poliarticular subacut sau cronic, bilateral, în mare
simetric, interesând cu predilecţie articulaţiile mari, distale ale
membrelor şi mai rar articulaţiile mici ale degetelor. Bolnavii
prezintă dureri articulare, edem periarticular moderat, rareori
colecţie lichidiană (în 10-15% din cazuri, mai ales al
genunchi)(3).
Osteoartropatia hipertrofică pulmonară: este
sindromul cel mai bine individualizat, care a fost descris încă
din 1890 de Pierre Marie concomitent şi de Bamberger. (3) Se
observă în cancerele intratoracice, mai ales bronhopulmonare şi
mezotelioame pleurale. În 70-90% din cazuri este secundar unor
cancere pulmonare primitive sau secundare. Frecvenţa cu care se
întâlneşte în cancerul bronhopulmonar variază de la statistică la
statistică, în medie 3-5%. În 80-90% din cazuri se asociază
cancerului pulmonar fără celule mici. (5)
În forma sa completă sunt prezente: hipocratismul
digital (care poate fi singura manifestare paraneoplazică);
creşterea excesivă a părţilor moi ale extremităţilor însoţită de
tulburări vasomotorii la acest nivel (transpiraţie excesivă şi/sau
cianoză); sindrom pseudoreumatoid manifestat prin dureri şi
tumefacţii articulare (inclusiv sinovită), simetrice la articulaţiile
pumnului, genunchi sau gleznă; formarea excesivă de os

1
Autor Corespondent: Livia Mirela Popa, B-dul Corneliu Coposu, nr.10, bl.5, sc.C, ap.28, Sibiu, România; e-mail: liviamirelapopa@yahoo.com; tel
+40-0723609030
Articol intrat în redacţie în 17.11.2010 şi acceptat spre publicare în 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 78-79

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 78

 ASPECTE CLINICE
subperiostal, în special la nivelul oaselor lungi (femur, tibie,
peroneu, radius), bine evidenţiată radiografic. (2)
Tulburarea de bază ar fi o creştere a fluxului sangvin
la extremităţi, cu dilatarea anastomozelor arteriovenoase, ceea
ce conduce la o hipertrofie regională. (4)
Manifestări cardio-vasculare
Tromboflebitele: Asocierea între tromboflebită şi
cancer a fost descrisă, pentru prima dată, în 1865, de către
Trousseau (59). Se admite că, în prezenţa de leziuni tipice de
tromboflebită migratorie, cu rare excepţii, se poate stabili cu
precizie că, este patognomonică pentru un cancer visceral. Se
asociază, preferenţial, cu adenocarcinoame mucoase, cancerul
pancreatic fiind cel mai frecvent. Şi alte tumori pot fi
responsabile de producerea acestor paraneoplazii: mamar,
ovarian, pulmonar, prostatic, gastric.
Tromboflebitele migratorii se caracterizează prin
prezenţa trombozei venoase recurente şi localizare atipică,
acompaniate, ocazional, de semne inflamatorii locale,
leucocitoză şi creşterea VSH. (1,3)
Toate aceste tromboflebite au două caractere care
permit recunoaşterea lor, deşi nu sunt absolut patognomonice şi
specifice: tendinţa migratorie, realizând tabloul septicemiei
venoase subacute a lui Vaquez; ineficacitatea anticoagulantelor.
PREZENTARE DE CAZ
Pacient în vârstă de 52 de ani, din mediul urban, se
prezintă în Serviciul de Urgenţă a Spitalului Clinic Judeţean
Sibiu pentru dureri, de intensitate mare, la nivelul articulaţiilor
radio-carpiene, metacarpo-falangiene şi interfalangiene
proximale bilateral, însoţite de tumefieri marcate la nivelul
acestor articulaţii, dureri latero-toracice stângi.
Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: tatăl
decedat la vârsta de 54 de ani datorat unui cancer
bronhopulmonar. Din antecedentele personale patologice
reţinem steatoza hepatică grad II.
Istoricul bolii: pacient fumător de aproximativ 40
ţigări pe zi acuză, de aproximativ 3 luni, dureri latero-toracice
stângi, de intensitate mare, motiv pentru care s-a prezentat, în
repetate rânduri, la medic. S-au efectuat radiografie pulmonară,
consult cardiologic, care nu au evidenţiat modificări patologice.
Asociat, de 2 săptămâni, acuză dureri la nivelul articulaţiilor
ambelor mâini însoţite de tumefieri şi, în final, impotenţă
funcţională, motive pentru care se prezintă în Serviciul de
Urgenţă, de unde este internat în Clinica Medicală I a Spitalului
Clinic Judeţean Sibiu.
Examenul obiectiv: stare clinică mediocră, tegumente
şi mucoase palide, tumefieri la nivelul degetelor mâinilor,
degete hipocratice.
Probele biologice efectuate au evidenţiat: leucocitoză
(L=18500/mmc) cu neutrofilie (14200/mmc), trombocitoză
marcată (Tr=520000/mmc), sindrom anemic uşor (Hb=10,2g/dl,
Ht=36%, cu indici eritrocitari în limite normale), sindrom
inflamator biologic (VSH=78mm/h, PCR=36 mg/dl,
fibrinogen=540 mg%), Factor Reumatoid prezent, sindrom de
hepatocitoliză, restul probelor fiind în limite normale.
S-a efectuat radiografie toracică care a pus în evidenţă
o opacitate neomogenă de intensitate medie, parahilar stâng, de
aproximativ 4/5 cm; hilul stâng reacţionat. Se decide
continuarea investigaţiilor cu Computer Tomografie toracică,
care a confirmat supoziţia de cancer pulmonar, şi, în plus, a
evidenţiat determinări secundare pleurale stângi.
Pacientul a fost transferat la Spitalul de Boli
Pulmonare Sibiu pentru efectuarea bronhoscopiei, care a
evidenţiat tipul histopatologic: carcinom cu celule mici. În prima
zi de internare la Spitalul de Boli Pulmonare, pacientul a
prezentat dureri importante la nivelul gambei drepte însoţite de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 79
edem, căldură la acest nivel; s-a efectuat ecografie Doppler care
a evidenţiat tromboză extinsă de ax femuro-popliteu. S-a iniţiat
terapie anticoagulantă şi terapie chimioterapică specifică tipului
histopatologic, cu evoluţie uşor favorabilă în primele 2 luni de
tratament: s-au remis durerile latero-toracice, dar a persistat un
anumit grad de sindrom posttrombotic la nivelul gambei drepte.
La aproximativ 2 luni de la iniţierea chimioterapiei, se
diagnostichează o tromboflebită la nivelul venei humerale
drepte, care nu s-a remis la administrarea de anticoagulante. La
sfârşitul celor 6 luni de chimioterapie evoluţia a fost
nefavorabilă, cu persistenţa trombozelor venoase, ba chiar
extinderea lor la gamba stângă, în ciuda administrării terapiei
anticoagulante.
Ulterior evoluţia a fost nefavorabilă, cu decesul
pacientului la aproximativ 9 luni de la diagnosticarea bolii.
CONCLUZII
1. Deşi la prezentarea iniţială la medic a fost stabilit
diagnosticul de sindrom reumatoid, susţinut de probele
biologice modificate în acest sens, diagnosticul final a fost
de cancer bronhopulmonar cu celule mici;
2. Apariţia, relativ rapidă, a trombozei venoase profunde,
rezistentă la anticoagulante şi care nu s-a remis sub
tratament chimioterapic;
3. Particularitatea cazului constă în prezenţa concomitentă a
mai multor tipuri de sindroame paraneoplazice:
tromboflebite profunde, sindrom reumatoid, degete
hipocratice, anemia normocromă, normocitară.
BIBLIOGRAFIE
1. http://www.boloncol.com/index2.php?option=com_content
&task=view&id=20&pop=1&pa;
2. Gherasim L. Tumorile bronho-pulmonare. În Medicina
Internă, Ed. a II-a. Editura Medicală, Bucureşti 2002. 433-
479;
3. Guillermo P. Pautas y procedimientos en Medicina
Interna. Sindromes paraneoplasicos. Medicina Internă,
ian.2008;
4. Gherman G. Paraneoplaziile. Dificultăţi de diagnostic în
cancer, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986;
5. Ochoa-Carrillo F.J., Chavez-Mac Gregor M. Sindromes
paraneoplasicos. Su asociacion con el carcinoma pulmonar.
Cirurgia y Cirujanos. Vol.71, N.2, Abril-Junio 2003,
Academia Mexicana de Cirurgia;
6. Trosseau A. Phelegmasia alba dolens. In: Clinique
medicale l’Hotel-Dieu de Paris. Vol. 3. London: New
Sydenham Society; 1865. Pp 695-727.
 ASPECTE CLINICE

CANCERUL GASTRIC LA PACIENŢII DE ≥ 75 DE ANI

R. KISS1, L. KISS2, J. P. PORR3, S. ZAHARIA4

1,3, 4
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: cancer Rezumat: Scopul studiului actual a fost să clarifice, dacă rezecţia chirurgicală la pacienţii vârstnici cu
gastric, laparotomie, cancer gastric este justificată. Din 300 de cancere gastrice laparotomizate, 33 au fost ≥ 75 de ani, pe
pacienţi vârstnici când 267 au fost mai tineri. Au fost comparate între cele două categorii mortalitatea, morbiditatea şi
trăsăturile clinico-patologice. Nu au fost observate diferenţe semnificative în mortalitate, morbiditate şi
în supravieţuirea la 5 ani între cele două categorii de vârste (vârstnici: 2,9%, 36,1%, control: 0,7%,
24,6%). Mortalitatea din cauza acestor afecţiuni comorbide a fost de 38,5% la vârstnici şi 9,1% la
grupul control. Concluzie: La pacienţii vârstnici cu cancer gastric, este justificată rezecţia, întrucât
beneficiul privind supravieţuirea de scurtă şi lungă durată este comparabilă cu pacienţii tineri.

Keywords: gastric Abstract: The aim of this study was to clarify whether gastric cancer in elderly patients warrants
cancer, laparotomu, surgical resection of 300 patients whit laparotomy for gastric cancer, 33 were older and 267 were
elderly patients younger than 75 years (control group). Mortality, morbidity, clinio-patological features, and survival
were compared between the two groups. There were no significant differences in mortality, 5 – year
survival rate and morbidity between the two groups (elderly 2,9%, 36, 1% and respectively : control
0,7%, 24, 6%). Death from other diseases was 38,5% in the elderly group, and 9,1% in the control
group. Conclusions: Gastric cancer in elderly patients warrants surgical resection, the benefits in early
and long-term outcomes are the same as for younger patients.

INTRODUCERE REZULTATE
Numărul cancerelor gastrice la vârstnici de ≥ 75 de ani Vârsta medie a fost de 60 de ani, iar vârsta medie a
este ridicat în ciuda scăderii numărului total de pacienţi purtători celor din grupa vârstnicilor a fost de 78 de ani (75 – 85 ani). În
de cancere gastrice. (1, 2). tabelul 1 şi 2 se observă lipsa unei diferenţe semnificative dintre
Câteva studii au arătat o rată mai ridicată a mortalităţii grupe prin invazia ganglionilor limfatici metastatici, invazia
după gastrectomii efectuate la vârstnici (2, 3, 4). Rămâne să se limfo-vasculară, profunzimea invaziei, metoda operatorie şi
clarifice, câţi din aceşti pacienţi decedează de aceste cauze decât diferenţierea histologică.
cancerul gastric (5, 6). Rezecţia practicată pentru cancerul
gastric la pacienţii vârstnici (≥ 75 ani) este subiect de Tabel nr. 1. Caracteristicile clinice ale grupelor de studiu
controversă (2, 7, 8). Grupă vârstnici Grupă control p
(33) (267)
SCOPUL STUDIULUI Metodă operaţii:
Scopul studiului actual a fost să clarifice, dacă rezecţia Gastrectomie totală- 12 (36,8%) 109 (41%) 0,11
chirurgicală la pacienţii vârstnici cu cancer gastric este Gastrectomie subtotală -17 (52%) 151(56%)
justificată. Alte rezecţii -3 (5%) 2 (1%)
Bypass sau explorare -1 (2%) 1 (0,7%)
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU Comorbiditate:
În intervalul dintre ianuarie 1980 şi decembrie 2004, NU - 20 (61%) 211 (76%) 0,07
300 de pacienţi (204 bărbaţi şi 96 femei) suferind de cancer DA - 12 (38%) 57 (23%)
gastric au fost supuşi laparotomiei. Vârsta de 75 de ani a fost Cardiovascular -4 27
limita de vârstă considerată între grupe. În grupul de studiu 33 Respirator - 1 7
(11%) de pacienţi au avut ≥ 75 de ani (grupa de vârstnici) şi 267 Diabet zaharat - 3 8
(89%) aveau vârsta ≤ 74 de ani (grupa de control). Datele Alte - 4 15
histologice au fost obţinute de la anatomopatologii noştri. Procentul de morbiditate a fost de 36% în grupul de
Mortalitatea a fost definită prin decesele înregistrate în primele vârstnici şi 24% în grupul control şi în primele 30 de zile
30 de zile postoperator. postoperator rata mortalităţii a fost de 2,9%, respectiv 0,7%.
Au fost analizate supravieţuirile generale şi specific Cauza cea mai frecventa a morbidităţii la vârstnici a fost
afecţiunii. Rata de supravieţuire a fost calculată prin metoda pneumonia (6 = 16%), iar în grupul control cea mai frecventă
statistică Kaplan – Meier, testul Student t – independent, testul cauză a morbidităţii a fost infecţia plăgii operatorii (12%). În
Log Roala, utilizate în vederea evaluării diferenţelor din categoria vârstnicilor un pacient a murit la 15 zile postoperator
supravieţuire. datorită evoluţiei cancerului gastric. Doi pacienţi din grupul

1
Autor Corespondent: L. Kiss, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 80-81
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 80
 ASPECTE CLINICE

control au decedat astfel: unul datorită evoluţiei cancerului comorbidităţi. Acesta este unul din motivele prognosticului mai
gastric, iar celălalt datorită unui infarct miocardic. În populaţia slab în cancerele gastrice la vârstnici. Procentul de mortalitate la
studiată, la nivelul vârstnicilor 61,5% din decese s-au datorat vârstnici (≥ 75 ani) este mai ridicat după limfadenectomia
complicaţiilor cancerului gastric (metastaze peritoneale, lărgită, în raport cu chirurgia de exereză limitată (12, 14).
hepatice, recidive locale) şi 38% au decedat din alte cauze, iar la
categoria control 90% din decese s-au datorat complicaţiilor CONCLUZIE
cancerului gastric şi 9% comorbidităţii. În studiul prezent, pacienţii vârstnici decedaţi nu au
prezentat cancere gastrice mai agresive sau mai avansate în
Tabelul nr. 2. Caracteristicile histopatologice ale grupelor de stadiu. Prognosticul nefavorabil, după cum s-a arătat, s-a datorat
studiu incidenţei ridicate a afecţiunilor asociate. În opinia noastră, la
Grupa vârstnici (≥ 75 ani) nr Grupa control p pacienţii vârstnici este indicată rezecţia chirurgicală datorită
= 33 nr = 267 beneficiilor obţinute în supravieţuire.
Stadiul:
IA 1 (3,3%) 2 (0,7%) REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
IB 2 (6,6%) 6 (2,2%) 1. Kakizol T. – Cancer statistics in Japan – 1997 Toryo,
II 5 (13,9%) 46 (17,2%) Japan. Foundation for promotion of cancer research, 1997.
IIIA 11 (36%) 113 (43%) 2. Kitamura K., Yamagruchi T el al – Clinicopatological
IIIB 9 (27%) 70 (21,9%) characteristics of gastric cancer in the eldelry Br. J. Cancer
IV 5 (13,9%) 40 (16,1%) 1996, 73, 789 – 802.
Topografia: 3. Havazaki K., Walabayashi M., Sodey et al – Surgery for
Mediogastric 8 (25%) 92 (34,4%) 0,1 gastric cancer in patients older than 80 years of age –
Distal 15 (47%) 107 (40,0%) Hepatogastroenterology, 1998, 45, 268 – 275.
Proximal 7 (22%) 45 (16,8%) 4. Katai H., Sasako M. Et al - The outcome of surgical
Difuz 3 (5,5%) 23 (8,6%) treatment for gastric carcinoma in the elderly – Jpn. J. Clin.
Profunzimea: Oncol., 1998, 28, 112 – 115.
Incipient (pT1) 1 (3,3%) 1 (2,6%) 5. Oliveiro F.J., Ferrao H., Batista H, Santos M.S. – Total
Avansat (pT2,3,4) 32 (96%) 266 (97%) gastrectomy for gastric cancer in elderly patients –
Diferenţierea: Hepatogastroenterology, 1999, 46, 616 – 619.
Diferenţiate 19 (60%) 140 (52,4%) 6. Eguchi T., Fuji M., Takayama T. – Mortality for gastric
Nediferenţiate 14 (40%) 137 (47,5%) cancer in elderly patients – J. Surg. Oncol., 2003, 84, 132 –
Metastaze în nodulii limfatici: 136.
Pozitiv 29 (90%) 245 (91,7%) 7. Adochi Y., Ogawa Y., et al – A clinicopatologic study of
Negativ 4 (10%) 22 (8,2%) gastric carcinoma with reference to age of patients – J.
Metastaze la distanţă - Clin, Gastroenterol., 1994, 18, 287 – 290.
Peritoneu: 43 (16,1%) 8. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom R., et al – Surgery
Pozitiv 6 (20%) 224 (83,8%) for gastric cancer in a defined Swedish population. Swedish
Negativ 27 (80%) gastric cancer study group – Eur. J. Surg., 2000, 166, 787 –
Metastaze la distanţă - Ficat: 795.
Pozitiv 4 (13%) 34 (12,7%) 9. Kubota H., Kotoh T., Tabara H., et al – Gastric cancer
Negativ 29 (87%) 233 (87,2%) resection in the aged with gastric carcinoma – Aust. NZJ
Surg., 2000, 70, 254 – 257.
10. Moriguchi S., Maehara Y, et al – Relationship between age
DISCUŢII
Există conceptul conform căruia, cancerul gastric este and the time of surgery and prognosis after gastrectomy for
mai agresiv şi mai evoluat la vârstnici în raport cu vârstele mai gastric cancer – J. Surg. Oncol., 1993, 52, 119 – 123.
tinere (2, 3, 6, 9). Havazaki (3) raportează că pacienţii ≥ 80 de 11. Nangam A.J., Horan T.C., et al – Guidlive for prevention
of surgical site infection 1999 – Am. J. Infect. Control,
ani au prezentat boli în faze mai avansate (60%) în raport cu
1999, 27, 97 – 132.
tinerii (28%), precum şi tumorile la vârstnici au fost mai mari ca
extindere locală. În studiul nostru, procentul de “early gastric 12. Eguchi T., Fuji M. Et al – Is extended lymph node
dissection necessary for gastric cancer in elderly patients? –
cancer“ este foarte redus (3,5), respectiv 2,6%, însă fără să fi
Eur. J. Surg. 2000, 166, 949 – 953.
observat diferenţă statistic semnificativă între vârstnici şi adulţii
tineri. Publicaţiile japoneze arată că vârstnicii nu se prezintă în 13. Teixeira C.R., Hamura K., Kajiyama G. – Endoscopi
stadii mai avansate de boală şi tumorile nu sunt cu o biologie therapy for gastric cancer in patients more than 80 years
old – Am. J. Gastroenterol., 1991, 86, 725 – 728.
mai agresivă la vârstnici (2, 4, 10). Mortalitatea şi morbiditatea
înregistrată la vârstnici a fost de 2,9% şi 36%, respectiv, pe când
în grupa control a fost de 0,7%, respectiv 24%. Aceste rezultate
oglindesc faptul că vârsta singură nu trebuie considerată un
motiv pentru intervenţii conservatoare în cancerele gastrice la
vârstnici. Acest studiu compară aspectele chirurgicale de la
pacienţii ≥ 75 de ani cu cei tineri. Procentul de supravieţuire
globală la 5 ani este semnificativ mai redus, decesele prin
comorbiditate sunt semnificativ mai multe la vârstnici. În
general prognosticul este mai nefavorabil la vârstnicii canceroşi
datorită mortalităţii rezultate din coafecţiuni. Literatura actuală
raportează că mortalitatea datorată altor afecţiuni variază între
34% şi 37% la vârstnici (2, 10, 11). În seria noastră 38% din
decesele înregistrate la vârstnici au fost cauzate de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 81
 ASPECTE CLINICE

CIROZA HEPATICĂ – FACTOR DE RISC ÎN LITIAZA BILIARĂ

DANA SILVIA VULCU 1

Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu

Cuvinte cheie: litiaza Rezumat: Ciroza hepatică virală şi/sau toxică (etanolică) reprezintă factor de risc pentru formarea
biliară, ciroza hepatică calculilor biliari colesterolici dar şi pigmentari.

Keywords: biliary Abstract: Viral and / or toxic (ethanol) liver cirrhosis is a risk factor for cholesterol and pigment
lithiasis, cirrhosis of the gallstone formation.
liver

INTRODUCERE ultimii 10 ani, virală la 145 pacienţi dintre care 47 cu etiologie

Ciroza hepatică de etiologie virală şi/sau etanolică virală B, 98 cu etiologie virală C şi 31 pacienţi cu ciroză de
reprezintă factor de risc pentru formarea calculilor biliari etiologie neprecizată. Caracteristicile lotului studiat se regăsesc
colesterolici dar şi pigmentari atunci când hipersplenismul liniei în tabelul 1.
roşii este moderat/sever. Ultrasonografia, tehnica de elecţie în Diagnosticul ecografic al litiazei biliare a fost pus pe
evaluarea vezicii biliare are sensibilitate de detecţie a calculilor baza prezenţei unuia sau mai multor aspecte: (a) 1 sau mai multe
biliari de 95% (11). Studii epidemiologice ultrasonografice au structuri ecogene cu con de umbră posterior, posibil mobile în
arătat o prevalenţă de 22 – 26% a litiazei biliare la pacienţii cu vezică ; (b) 1 sau mai multe structuri mobile în vezică, fără con
ciroză (1,3,2). S-a demonstrat că frecvenţa litiazei la pacienţii cu de umbră; (c) structuri ecogene cu umbră constantă în regiunea
ciroză hepatică creşte cu vârsta şi cu severitatea bolii hepatice. vezicii biliare, fără sau cu vizualizare slabă a vezicii biliare.
Frecvenţa litiazei biliare la bărbaţii cu ciroză este similară sau
mai mare decât la femeile cu ciroză. În ciuda rezultatelor Tabelul nr. 1. Sex, Vârsta, Cauza cirozei şi clasa Child la
contradictorii cu privire la factorii de risc legaţi de formarea înrolarea celor 303 pacienţi cu ciroză
calculilor biliari la pacienţii cu ciroză, severitatea bolii hepatice Caracteristica Nr (%)
exprimată prin clasa Child a fost factorul predictor independent Bărbaţi/Femei 194/109 (64%/36%)
găsit cel mai frecvent (12,5,7). Grupa de vârstă
<40 15 (5%)
SCOPUL STUDIULUI 40-49 36 (12%)
Scopul acestui studiu este demonstrarea faptului că 50-59 91 (30%)
ciroza hepatică virală şi/sau toxică (etanolică) reprezintă factor 60-69 100 (33%)
de risc pentru formarea calculilor biliari colesterolici dar şi >70 61 (20%)
pigmentari
Ciroza
Alcoolică 127 (42%)
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Virală 145 (48%)
• Studiu retrospectiv
Cauză neprecizată 31 (10%)
Au fost înrolaţi în studiu 303 pacienţi, 194 bărbaţi
Clasa Child
(64%) şi 109 femei (36%) cu vârste cuprinse între 25 – 85 ani,
vârsta medie fiind 61±12 ani. Prezenţa cirozei a fost confirmată A 145 (48%)
histologic la 50 pacienţi (16,5%) după criteriile acceptate B 109 (36%)
(bridging fibrosis, noduli de regenerare, arhitectură hepatică C 49 (16%)
profund alterată). La restul de 253 pacienţi diagnosticul a fost Ag HBS, Ac antiHCV – test MEIA
pus prin coroborarea datelor clinice, imagistice (ecografice) Clasificarea Child-Pugh ia în considerare 5 factori:
directe (aspect neregulat al suprafeţei hepatice, raportul lob prezenţa sau absenţa ascitei şi a encefalopatiei, valoarea
caudat/lob drept >0,65) şi indirecte (semne de hipertensiune bilirubinei totale, scăderea concentraţiei albuminei plasmatice,
portală - splenomegalie, creşterea diametrului venei porte şi/sau prelungirea timpului de protrombină. Există un scor între 1 şi 3
circulaţie colaterală şi/sau ascită), endoscopice (prezenţa pentru fiecare factor în raport cu gradul tulburării, cu un scor
varicelor esofagiene) şi biochimice (sindrom de hepatocitoliză şi total între 5 şi 15: un scor total < 6 corespunde clasei A, un scor
colestază inconstant, sindrom hepatopriv, sindrom de 7-9 corespunde clasei B şi un scor >10 corespunde clasei C.
mezenchimal). Ciroza a fost considerată alcoolică la 127 În analiza retrospectivă s-a folosit testul Fischer pentru
pacienţi care au recunoscut consumul zilnic a 100g alcool în evaluarea diferenţelor în prevalenţa litiazei biliare în raport cu

1
Autor Corespondent: Dana Silvia Vulcu, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-
0722338908
Articol intrat în redacţie în 27.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 82-84

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 82

 ASPECTE CLINICE

următoarele variabile: sex, grupă de vârstă (<40, 40-49, 50-59, semnificative în raport cu vârsta, etiologia cirozei şi relaţia
60-69, >70), clasa Child (A, B sau C) şi etiologia cirozei. dintre sex şi vârstă. Frecvenţa cazurilor noi de litiază biliară la
Identificarea variabilelor cu risc semnificativ crescut pentru pacienţii din clasele Child B şi C a fost semnificativ mai mare
litiaza biliară s-a realizat prin regresie logistică multiplă. decât la pacienţii din clasa A [14/48 (29%) şi 6/14 (40%) vs
• Studiu prospectiv 17/93 (18%)]. Cu ajutorul analizei multivariate, singura
Au fost înrolaţi 155 pacienţi cu ciroză hepatică şi fără variabilă identificată ca şi predictor independent pentru apariţia
litiază biliară care au fost urmăriţi timp de 3 ani cu ocazia litiazei biliare a fost severitatea afectării hepatice la includerea
internărilor repetate la intervale variabile de timp. Lotul a în studiu, cu probabilitate semnificativ superioară pentru clasele
cuprins 101 bărbaţi şi 54 femei cu vârste cuprinse între 35 şi 85 Child B şi C faţă de clasa A (P=0.001, Clasa Child C vs A;
ani (media 60±9 ani). Etiologia cirozei a fost: etanolică la 70 P<0.002, Clasa Child B vs A).
pacienţi (45%), virală la 62 pacienţi (40% dintre care 11 cu virus
B şi 51 cu virus C) iar restul de 15% (23 pacienţi) au avut Tabelul nr. 3. Prevalenţa litiazei biliare (LB) la 303 pacienţi
etiologie neprecizată. La înrolare, după clasificarea Child-Pugh, cu ciroză, în raport cu sexul, etiologia cirozei şi clasa Child
93 dintre pacienţi se aflau în clasa Child A (60%), 48 în clasa Caracteristica Total Pacienţi cu LB Nr (%)
Child B (31%) şi 14 în clasa Child C (9%). Durata observaţiei a Sex
fost de 36 de luni. Caracteristicile lotului studiat se regăsesc în M 194 55 (28,5%)
tabelul 2. F 109 35 (32%)
Grupa de vârstă
Tabelul nr. 2. Sex, Vârsta, Cauza cirozei şi clasa Child la <40 15 ( 5%) 2 (14%)
înrolarea celor 155 pacienţi cu ciroză 40-49 36 (12%) 11 (29%)
Caracteristica Nr (%) 50-59 91 (30%) 23 (25%)
Bărbaţi/Femei 101/54 (65/35) 60-69 100 (33%) 30 (30%)
Grupa de vârstă >70 61 (20%) 24 (39%)
<40 9 (6) Ciroza
40-49 36 (23) Etanolică 127 (42%) 41 (32%)
50-59 43 (28) Virală 145 (48%) 41 (28%)
60-69 48 (31) Alte cauze 31 (10%) 8 (24%)
>70 19 (12) Clasa Child
Ciroza A 145 (48%) 39 (27%)
Alcoolică 70 (45%) B 109 (36%) 33 (30%)
Virală 62 (40%) C 49 (16%) 18 (37%)
Cauză neprecizată 23 (15%)
Clasa Child DISCUŢII
A 93 (60%) Din datele recente rezultă că prevalenţa litiazei biliare
B 48 (31%) în populaţia generală este în creştere, fiind de 7,6% la bărbaţi şi
C 14 (9 %) de 16,9% la femei. Datele studiului de faţă confirmă faptul că
Calcularea probabilităţii cumulative în dezvoltarea prevalenţa litiazei biliare este mai mare la femeile cu ciroză,
litiazei biliare s-a realizat folosind estimarea Kaplan-Meier. chiar dacă diferenţa nu a fost semnificativă statistic (32% vs
Analiza multivariată a folosit un model de regresie Cox urmând 28,5% la bărbaţi). Prevalenţa litiazei biliare la bărbaţii cu ciroză
o procedură retrospectivă de identificare a celui mai bun subset hepatică este mai mare faţă de populaţia generală. Alt factor care
de variabile cu cea mai importantă valoare prognostică pentru are efect minimal asupra prevalenţei litiazei biliare la pacienţii
apariţia litiazei biliare. Au fost incluse următoarele variabile: cu ciroză este vârsta. De fapt, o creştere semnificativă a
sex, grupă de vârstă (<40, 40-49, 50-59, 60-69, >70), clasa Child prevalenţei litiazei biliare s-a observat doar pentru grupa cu
(A, B sau C) şi etiologia cirozei. S-a luat în considerare vârsta cea mai înaintată în raport cu cei cu vârsta <40 ani.
interacţiune dintre sex şi diferitele grupe de vârstă. Rezultatele mai sugerează faptul că sexul şi vârsta, factori strâns
asociaţi cu litiaza biliară în populaţia generală sunt mult mai
REZULTATE puţin importanţi la pacienţii cu ciroză. La aceşti pacienţi,
• Analiza retrospectivă principalul factor care afectează prevalenţa litiazei biliare a fost
Prevalenţa globală a litiazei biliare a fost de 29% severitatea bolii hepatice reflectată prin clasa Child. Pacienţii
(n=88). Aşa cum reiese din tabelul 3, cu rezultatele analizei din clasele Child B şi C au avut prevalenţa pentru litiaza biliară
univariate, prevalenţa litiazei biliare a crescut cu vârsta de la semnificativ mai mare faţă de cei din clasa A.
14% la pacienţi mai tineri de 40 ani la 39%, fără diferenţe legate Ciroza hepatică creşte riscul de apariţie a litiazei
de sex sau etiologia cirozei. Calculii biliari au fost semnificativ biliare la bărbaţi prin nivelul crescut de estrogeni ce duce la
mai frecvenţi la pacienţii din clasele Child B (OR1, 63) şi C (OR suprasaturarea bilei cu colesterol la care se adaugă scăderea
1,91) faţă de cei din clasa A (P=0,001). Analiza de regresie pool-ului acizilor biliari şi staza biliară prin afectarea evacuării
logistică multiplă a arătat că numai severitatea bolii hepatice a vezicii biliare similară cu cea observată la gravide (6,9). O altă
fost legată semnificativ de un risc înalt de litiază biliară (OR cauză a dismotilităţii vezicii biliare la pacienţii cu ciroză
1,54 pentru clasa Child C vs clasa A şi 1,76 pentru clasa B vs hepatică o reprezintă fibroza peretelui vezicular cu disfuncţie
clasa A, P=0,001). Caracteristicile lotului studiat se regăsesc în musculară. S-a demonstrat că există o relaţie semnificativă între
tabelul 3. nivelurile factorului de creştere a ţesutului conjunctiv (CTGF) şi
• Analiza prospectivă factorului beta de transformare a creşterii (TGF-beta), cu valori
Pe parcursul perioadei de observaţie litiaza biliară a de 41 respectiv 8 ori mai mari la cirotici cu litiază biliară şi grad
apărut la 37 pacienţi (24%) din cei 155 înrolaţi cu ciroză, 24 de fibroză avansat al peretelui vezicii biliare cu disfuncţie
(23,7%) la bărbaţi şi 13 (24%) la femei, fără diferenţe importantă (10). Statusul hemolitic cronic datorat
semnificative între cele două sexe. Nu s-au detectat diferenţe hipersplenismului şi defectele conjugării bilirubinei datorate
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 83
 ASPECTE CLINICE

leziunilor hepatocitare cresc riscul de litiază biliară pigmentară

la pacienţii cirotici (8).

CONCLUZII
Există o corelaţie înalt pozitivă între litiaza biliară şi
stadiul avansat al cirozei hepatice şi în mai mică măsură cu
factorii de risc adiţionali cum ar fi sexul feminin şi vârsta
înaintată (4).

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi M, Badea R, Dumitraşcu D, Varga C.
Prevalence of gallstones in liver cirrhosis: a sonographic
survey. Am J Gastroenterol. 1988; 83: 954-956.
2. Castellano L, DeSio I, Silvestrino F, Marmo R, Del
Vecchio Blanco C. Cholelithiasis in patients with chronic
active liver disease: evaluation of risk factors. Ital J
Gastroenterol. 1995;27:425-429.
3. Conte D, Barisani D, Mandelli C, et al. Cholelithiasis in
cirrhosis : analysis of 500 cases. Am J Gastroenterol.
1991;86:1629-1632.
4. Conte D, Fraquelii M, Fornari F, Lodi L, Bandini P,
Buscarini L. Close relation between cirrhosis and
gallstones. Arch Intern Med. 1999; 159: 49-52.
5. Conte D, Fraquelii M, Mandelli C, et al. Probability of
developing gallstones and related risk factors in 400
cirrhotics. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994; 6: 55-58.
6. Fornari F, Civardi G, Buscarini E et al. Cirrhosis of the
liver a risk factor for development of cholelithiasis in
males. Dig Dis Sci 1990 Nov;35(11): 1403-1408.
7. Fornari F, Imberti D, Squillante MM, et al. Incidence of
gallstones in a population of patients with cirrhosis. J
Hepatol. 1994; 20: 797-801.
8. Franca Lde A, Santos ET, Carvalho AM, Silva AM, Rocha
A. Prevalence of biliary lithiasis in cirrhotics: necropsy
evaluation. Arg Gastroenterol 1994 Jul-Sep; 31(3): 92-96.
9. Li CP, Hwang SJ, Lee FY et al. Evaluation of gallbladder
motility in patients with livwr cirrhosis: relationshipto
gallstone formation. Dig Dis Sci 1000 Jun; 45(6): 1109-
1114.
10. Koninger J, di Mola FF, Di Sebastiano P, Gardini A et al.
Transforming growth factor beta pathway is activated in
cholecystolithiasis. Langenbecks Arch Surg 2005 Feb;
390(1): 21-28. Epub 2004 Nov 20.
11. Shea JA, Berlin JA, Escare JJ. Revised estimates of
diagnostic test sensitivity and specificity in suspected
biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994; 154: 2573.
12. Sheen IS, Liaw YF. The prevalence and incidence of
cholecystolithiasis in patients with chronic liver disease: a
prospective study. Hepatology. 1989; 9: 538-540.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 84

 ASPECTE CLINICE

LITIAZA BILIARĂ LA PACIENŢII CU REZECŢIE GASTRICĂ

DANA SILVIA VULCU 1

Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu

Cuvinte cheie: litiaza Rezumat: Litiaza biliară are o incidenţă crescută la pacienţii gastrectomizaţi, mai ales la cei cu
biliară, gastrectomie, anastomoză Billroth I şi vagotomie tronculară.
vagotomie
Keywords: biliary Abstract: The biliary lithiasis has an increased incidence in patients with gastrectomy, especially those
lithiasis, gastrectomy, with Billroth I anastomosis and truncal vagotomy.
vagotomy

INTRODUCERE intervenţiei chirurgicale în creşterea incidenţei litiazei biliare, s-

Cei mai mulţi autori consideră că etiologia calculilor a urmărit prevalenţa litiazei la momentul intervenţiei în raport cu
biliari după rezecţie gastrică cu vagotomie tronculară sau selectivă grupele de vârstă şi s-a comparat cu prevalenţa litiazei biliare la
este denervarea vezicii biliare ce cauzează dilatarea acesteia. 5 ani postoperator la pacienţii care s-au încadrat în aceeaşi grupă
Rezultatele diferitelor studii sunt contradictorii: unele raportează o de vârstă la momentul respectiv. Prevalenţa litiazei biliare
incidenţă crescută a litiazei biliare la femeile gastrectomizate postantrectomie a inclus prevalenţa la momentul intervenţiei şi
(Billroth I şi II) faţă de pacienţii de control, fără diferenţe incidenţa în perioada postoperatorie de 5 ani. Pacienţii neoperaţi
semnificative în raport cu tipul intervenţiei; altele au raportat o au putut fi astfel comparaţi cu cei operaţi cu 5 ani în urmă.
valoare a incidenţei calculilor biliari similară la bărbaţi şi femei după (Tabel 1)
vagotomie tronculară şi piloroplastie, iar altele au raportat o
incidenţă mai mare la pacienţii cu gastrectomie Billroth I Tabelul nr. 1. Prevalenţa litiazei biliare la bărbaţi înainte şi
(gastroduodenoanastomoză) faţă de cei cu Billroth II la 5 ani după antrectomie cu sau fără vagotomie
(gastrojejunoanastomoză). Vârstă ≤ 45 46-55 ≥ 56
În prezentul studiu s-au urmărit incidenţa şi prevalenţa Prevalenţa înainte de 2/50 =1% 3/35 = 9% 6/59 = 10%
litiazei biliare la pacienţii care au suferit antrectomie şi intervenţie
gastroduodenostomie cu sau fără vagotomie tronculară sau Prevalenţa la 5 ani după 3/38 = 8% 7/30 = 24% 19/76 = 25%
selectivă, în urmă cu mai mult de 5 ani. intervenţie
P <0,001 <0,02 <0,02
SCOPUL STUDIULUI Semnificaţia statistică a fost determinată folosind Chi
Scopul acestui studiu este demonstrarea faptului că square şi testul Fischer.
litiaza biliară are o incidenţă crescută la pacienţii
gastrectomizaţi, mai ales la cei cu anastomoză Billroth I şi REZULTATE
vagotomie tronculară. Anterior antrectomiei prevalenţa litiazei biliare la
pacienţii ulceroşi a fost de 5 ori mai mare la femei decât la
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU bărbaţi. (Tabel 2)
Au fost înrolaţi în studiu 144 pacienţi care au suferit
antrectomie şi gastroduodenostomie cu sau fără vagotomie cu Tabelul nr. 2. Prevalenţa litiazei biliare în raport cu vârsta şi
mai mult de 5 ani în urmă. Intervenţiile chirurgicale la toţi sexul la pacienţii neoperaţi
pacienţii au fost primare şi ulterior nu au suferit reintervenţii pe Sex ≤50 ani > 50 ani Toţi pacienţii N
tubul digestiv superior. Vârsta medie la momentul intervenţiei a % % %
fost de 51 ani, cu limite de vârstă între 29 şi 79 ani. Intervenţia Bărbaţi 2 12 6 116
chirurgicală la care a fost supus fiecare pacient a constat în
Femei 15 41 31 28
antrectomie, rezecţia bulbului duodenal şi gastroduodenostomie.
Pe parcursul celor 5 ani de studiu, după gastrectomie
S-a acordat atenţie îndepărtării în totalitate a antrului piloric şi a
Billroth I, cu sau fără vagotomie, 18% dintre pacienţii care au
bulbului duodenal, urmate de anastomoza gastroduodenală.
prezentat veziculă normală preoperator au dezvoltat litiază.
Vagotomia s-a practicat la 56 pacienţi, în majoritate tineri. La 17
Acest procentaj nu s-a corelat semnificativ cu vârsta sau sexul
pacienţi s-a practicat vagotomie tronculară, iar la restul de 39
pacientului (Tabel 3). Incidenţa litiazei biliare după vagotomie
vagotomie selectivă. Pacienţii introduşi în studiu care au suferit
selectivă a fost 12% (4/39), iar după vagotomie tronculară de
intervenţia chirurgicală cu mai mult de 5 ani în urmă au
30% (5/17) (p<0,05). La bărbaţi prevalenţa a crescut
beneficiat de cel puţin o ecografie abdominală pentru evaluarea
semnificativ după rezecţia gastrică pentru fiecare grupă de
stării veziculei biliare în primii 3 ani. Pentru a lămuri rolul
vârstă (7-15%) (p<0,02). (Tabel 3) Aparent calculii s-au format

1
Autor Corespondent: Dana Silvia Vulcu, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-
0722338908
Articol intrat în redacţie în 27.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 85-86

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 85

 ASPECTE CLINICE
precoce postoperator, deoarece 83% din cazuri au fost
diagnosticate în primii 3 ani din cei 5 de studiu (rata preconizată
de 60%). La bărbaţi greutatea medie preoperatorie (72,5 kg) a
fost identică la pacienţii cu sau fără litiază după antrectomie. La
bărbaţii cu litiază postoperatorie, schimbarea ponderală medie
pe parcursul celor 5 ani după antrectomie a fost +1,5 kg vs + 1,8
kg la cei fără litiază. Doar 5 dintre cei 37 pacienţi cu litiază
postoperatorie pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost supuşi
colecistectomiei în acest interval.
Tabelul nr. 3. Incidenţa litiazei biliare la 5 ani după
gastrectomie la pacienţii cu VB normală preoperator
Bărbaţi Femei Total
Antrectomie 8/46 2/14 17%
Antrectomie şi vagotomie 7/40 1/3 19%
17% 18% 18%
DISCUŢII
În acest studiu s-a demonstrat că antrectomia şi
gastroduodenostomia cresc prevalenţa formării calculilor biliari
şi că această creştere este mai pronunţată dacă se practică
vagotomia tronculară şi nu cea selectivă. Într-un studiu
populaţional din Malmö şi Praga (11) prevalenţa litiazei la femei
a fost de 1,5-2 ori mai mare decât la bărbaţi; în studiul
Framingham (1), prevalenţa a fost de 3-6 ori mai mare la femei.
Deasemenea rata incidenţei litiazei biliare la femei pe o perioadă
de 10 ani a fost de 2-4 ori mai mare decât la bărbaţi (11,2). Nu s-
a realizat o asociere între ulcerul peptic şi formarea calculilor. În
cazul de faţă, incidenţa egală a litiazei la bărbaţi şi femei la 5 ani
după antrectomie şi gastroduodenostomie (Tabel 2) sugerează că
există o creştere majoră a litiazei biliare după această procedură.
Această creştere a incidenţei litiazei biliare nu a fost asociată cu
creşterea masei corporale. Metoda de calcul statistic poate
înregistra erori datorită susceptibilităţii diferite de a produce
calculi între diferitele grupe de vârstă. Incidenţa similară a
litiazei biliare după gastrectomie la diferite grupe de vârstă
contrazice această sursă de eroare.
Vagotomia, simpatectomia, colestaza reprezintă
factori de risc pentru litiaza biliară la pacienţii gastrectomizaţi.
Studiile efectuate de către Kinoshita şi colab. au stabilit că
perioada între gastrectomie şi descoperirea calculilor a fost de la
1 an până la mai mult de 10 ani, marea majoritate a pacienţilor
prezentând calculi după o perioadă îndelungată. Majoritatea
calculilor au fost pigmentari (63,5%) şi în mai mică măsură
micşti, combinaţi şi colesterolici, fapt explicat prin pozitivarea
culturilor bacteriene din bilă cu bacili gram negativi la 68,4%
din bolnavi (4).
Vagotomia tronculară şi gastro-jejunostomia nu
afectează contractilitatea vezicii biliare pe termen scurt dar
influenţează formarea de sludge pe termen lung (9).
Experimentele efectuate au arătat că la pacienţii cu vagotomie
tronculară şi piloroplastie, colecistokinina plasmatică şi
răspunsul vezicii biliare la grăsimea intraduodenală au fost
semnificativ întârziate comparativ cu subiecţii normali. Astfel,
vagotomia tronculară cu piloroplastie influenţează “timing-ul”
dar nu şi magnitudinea contracţiei vezicii biliare stimulate de
grăsime şi secreţia de colecistokinină endogenă (5).
La pacienţii vagotomizaţi s-a pus în evidenţă creşterea
fracţiei molare de colesterol în bila veziculară, creşterea
concentraţiei totale de proteine biliare dar şi a ratei infecţiei
biliare (8). Vagotomia supraselectivă, vagotomia selectivă şi
antrectomia şi-au dovedit superioritatea faţă de vagotomia
selectivă şi piloroplastie sau vagotomia tronculară cu
piloroplastie în prevenirea litiazei biliare legată de staza biliară
postvagotomie (3).
O corelaţie pozitivă între riscul de litiază prin
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 86
hipomotilitate veziculară s-a stabilit cu gastrectomia totală,
gastrectomia subtotală şi evidare ganglionară, cu prezenţa
anastomozei Billroth II (gastro-jejunoanastomoză – rata maximă
contractilă a fost semnificativ redusă faţă de Billroth I –
anastomoza gastro-duodenală), cu excluderea duodenului din
circuitul digestiv şi cu excesul relativ sau absolut de opioide
endogene (10).
O altă cauză de risc înalt pentru litiaza biliară la
pacienţii cu vagotomie tronculară o reprezintă creşterea
rezistenţei la flux prin sfincterul Oddi ce determină staza biliară
cu dilatarea vezicii biliare (6).
CONCLUZII
Rezultatele acestui studiu demonstrează că boala
litiazică este o consecinţă a rezectiei gastrice Billroth I prin
inducerea unei creşteri a incidenţei de aproximativ 10% pe
parcursul a 5 ani. Vagotomia tronculară creşte suplimentar
incidenţa cu 10% probabil prin dilatarea vezicii biliare.
Vagotomia selectivă adăugată rezecţiei gastrice nu măreşte
incidenţa litiazei biliare. Opiniile despre efectul vagotomiei
asupra litogenităţii bilei sunt contradictorii, iar mecanismul
creşterii producţiei de calculi după rezecţia gastrică nu este pe
deplin explicat. Studiul arată că litiaza biliară după gastrectomie
apare precoce (în 3 ani) postoperator, motivul putând fi
predispoziţia tranzitorie a unor pacienţi la aceasta (7).
În concluzie, riscul de litiază biliară la pacienţii cu
Billroth I creşte de aproximativ 3 ori (Tabel 3). Vagotomia
selectivă nu creşte suplimentar incidenţa litiazei biliare şi ar
trebui să fie preferată vagotomiei tronculare.
BIBLIOGRAFIE
1. Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology
of gallbladder disease: observation in the Framingham
study. J Chronic Dis 1966;19:273.
2. Heaton KW. The epidemiology of gallstones and suggested
aetiology. Clin Gastroenterol 1973;2(1):67.
3. Huang YS, Huang TJ, McKay D, Rayford PL. Effecat of
vagotomy on cholecystokinin release and gallbladder
contraction in patients with complicated duodenal ulcer.
Eur Surg Res 1994;26(6):362-371.
4. Kinoshita H, Imayama H, Hashino K, Aoyagi S. Study of
cholelithiasis after gastrectomy. Kurume Med J
2000;47(2):105-108.
5. Masclee AA, Jansen JB, Driessen WM, Geuskens LM,
Lamers CB. Effect of truncal vagotomy on cholecystokinin
release, gallbladder contraction and gallbladder sensitivity
to cholecystokinin in humans. Gastroenterology 1990
May;98(5 Pt 1)1338-1344.
6. Pitt HA, ed Biliary tract surgery. Surg Clin North Am
1990;70:1197-1477.
7. Rehnberg O, Haglund U. Gallstone disease following
antrectomy and gastroduodenostomy with or without
vagotomy. Ann . Surg. 1985; March:315-318.
8. Sakai K. The effects of a truncal vagotomy on the gallstone
formation. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1990
Nov;87(11):2473-2482.
9. Sandhya B, Kate V, Anantakrishnan N, Bhuvaneswari V,
Koner BC. Effect on gallbladder function subsequent to
truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic
duodenal ulcer. Trop Gastroenterol 2005 Ian-Mar;26:43-47.
10. Takahashi T, Yamamura T, Yokoyama E, Kantoh H,
Kusunoki H, Ishikawa Y, Utsunamiya J. Impaired
contractile motility of the gallbladder after gastrectomy.
Am J Gastroenterol 1986 Aug;81(8):672-677.
11. Zahor A, Sternby NH, Kagan A, et al. An autopsy study.
Scand J Gastroenterol. 1974;9:3.
 ASPECTE CLINICE

ANCHETĂ PRIVIND INFLUENŢA LEGISLAŢIEI SANITARE

ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ
RENALĂ CRONICĂ ÎN STADIU DE DIALIZĂ

G. DIACONU 1, L. VULCU2
1,2
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice sunt grupate în prezent pe două mari
insuficienţă renală direcţii: scăderea mortalităţii şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor. Datele despre mortalitatea acestei
cronică, dializă, medic categorii de pacienţi oferă o imagine incompletă asupra eficienţei actului medical, în condiţiile în care
de familie, legislaţie conceptul de management al bolii renale cronice este în plină dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
sanitară, calitatea vieţii componentă esenţială percepţia pacienţilor asupra sănătăţii proprii. În acest context, evaluarea calităţii
vieţii devine o sarcină deosebit de importantă a tuturor cadrelor medicale cu care pacientul intră în
contact, în vederea detectării acelor arii ale insuficienţei renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea şi suportul social sunt extrem de importante.

Keywords: chronic Abstract: Chronic renal failure treatment goals are now grouped in two main directions: decreasing
renal failure, dialysis, mortality and improving quality of life for patients. Data on mortality of patients in this category offers
GP, health legislation, an incomplete picture of the medical effectiveness, while the concept of chronic kidney disease
impact, quality of life management is developing, this comprising as an essential component, the patients’ perception about
their own health. In this context, assessing quality of life becomes a very important task of all
professionals in contact with the patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely important.

INTRODUCERE componentă esenţială percepţia pacienţilor asupra sănătăţii

Printre obiectivele majore ale "Sănătăţii pentru toţi"
declarate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii se regăsesc
următoarele: echitate în materie de sănătate; ameliorarea calităţii
vieţii; ameliorarea speranţei de viaţă sănătoasă; creşterea
speranţei de viaţă.
În vederea atingerii acestor obiective, mai cu seamă
dacă persoanele în cauză sunt diagnosticate cu patologii cronice
de genul insuficienţei renale care necesită dializare, trebuie să
avem în vedere faptul că un rol foarte important îl are medicul
de familie atât prin implicarea acestuia în supravegherea,
monitorizarea şi educarea, din punct de vedere sanitar, a
pacienţilor de acest tip, cât şi prin evaluarea şi conştientizarea
necesităţilor speciale ale acestuia în vederea atingerii unui
standard înalt al calităţii vieţii.
Forurile decidente au obligaţia de a oferi sprijin atât
printr-o legislaţie sanitară permisivă implicării active a
medicului de familie în aceste activităţi cât şi a reglementărilor
care privesc creşterea calităţii vieţii, în aşa fel încât acest suport
să alcătuiască un ansamblu de măsuri care asigură şi acţionează
asupra păstrării dimensiunilor indicatorilor cantitativi dar mai cu
seamă calitativi ai calităţii vieţii, deoarece orice persoană are
dreptul la echitate în materie de sănătate.
Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice
sunt grupate în prezent pe două mari direcţii: scăderea
mortalităţii şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor.
Datele despre mortalitatea acestei categorii de pacienţi
oferă o imagine incompletă asupra eficienţei actului medical, în
condiţiile în care conceptul de management al bolii renale
cronice este în plină dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
proprii.
În acest context, evaluarea calităţii vieţii devine o
sarcină deosebit de importantă a tuturor cadrelor medicale cu
care pacientul intră în contact, în vederea detectării acelor arii
ale insuficienţei renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea şi suportul social sunt extrem de importante. De
asemenea, studiul calităţii vieţii pacienţilor care suferă de
această boală reprezintă o etapă premergătoare elaborării de
programe de reabilitare, care, în ultimă instanţă, vizează atât
scăderea costurilor necesare îngrijirii acestor pacienţi, cât şi
creşterea calităţii vieţii.
Iniţierea dializei cronice reprezintă un moment extrem
de stresant pentru pacientul cu insuficienţă renală cronică
terminală. Probabil cel mai dificil aspect pe care bolnavul şi
familia acestuia trebuie să-l înţeleagă şi să-l accepte este că
dializa nu vindecă boala renală.
Prin dializă pacientul este menţinut în viaţă, însă
funcţiile rinichiului nu pot fi substituite în totalitate.
Conştientizarea acestui fapt dezorganizează viaţa bolnavului,
acesta fiind obligat să-şi perceapă altfel corpul şi să-şi
reconsidere rolurile sale profesionale şi familiale.
Un rol extrem de important în ameliorarea calităţii
vieţii acestor pacienţi îl are medicul de familie, care poate să
depisteze nevoile resimţite dar neexprimate ale pacienţilor cu
insuficienţă renală cronică, atât prin implicarea sa activă în
supravegherea, monitorizarea şi educarea, din punct de vedere
sanitar, a pacienţilor de acest tip, cât şi prin propunerile de
includere a unor noi reglementări în legislaţia sanitară care să
ducă la creşterea calităţii vieţii.

1
Autor Corespondent: G. Diaconu, Bd. M. Viteazu Nr. 18 bl. P 15, sc. B, ap 55, Sibiu, România; e-mail: gabi_72dia@yahoo.com; tel +40-
0721275802
Articol intrat în redacţie în 30.08.2010 şi acceptat spre publicare în 01.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie2011; 2(1) 87-89

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 87

 ASPECTE CLINICE
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul studiului este de a identifica opinia medicilor
de familie asupra influenţei actualei legislaţii sanitare în
calitatea vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală
cronică, în stadiu de dializă.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat o anchetă pe baza unui chestionar original
de lucru, anonim, cu răspunsuri preformulate şi libere.
Chestionarul a cuprins întrebări de identificare şi caracterizare a
lotului studiat, de evaluare a nivelului de satisfacţie al medicilor
de familie faţă de concordanţa legislaţiei sanitare actuale cu
nevoile speciale ale acestui grup populaţional, precum şi
propuneri privind includerea unor reglementări în legislativul
sanitar care să permită atât implicarea activă a medicilor de
familie în monitorizarea bolnavilor cu astfel de patologie
cronică, cât şi reglementări care să contribuie la creşterea
calităţii vieţii acestor pacienţi.
Studiul a fost efectuat pe un număr de 25 de medici de
familie, din mediul urban şi rural al judeţului Sibiu, în anul
2010.
Datele au fost culese prin autoînregistrare şi au fost
prelucrate statistic.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Peste jumătate din repondenţi aparţin sexului feminin
şi provin din mediul urban, toţi subiecţii se încadrează între 26 şi
65 de ani. Peste o treime din medicii de familie luaţi în studiu
confirmă prezenţa pe lista proprie de asiguraţi a pacienţilor
diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică, în stadiu de dializă.
Analiza datelor arată faptul că doar o pondere de
36,00% din repondenţi sunt de părere că actuala legislaţie
sanitară permite implicarea activă a medicului de familie în
acordarea unui sprijin real pacienţilor, prin monitorizarea şi
supravegherea continuă a acestora.
Ponderea majoritară a subiecţilor, reprezentând
64,00%, îşi manifestă nemulţumirea faţă de posibilităţile de
implicare a medicilor de familie în supravegherea, monitorizarea
şi educarea, din punct de vedere sanitar, a pacienţilor
diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă.
(Figura nr. 1)
Figura nr. 1. Ponderea medicilor de familie privind
oportunităţile legislative de implicare ale acestora în
supravegherea activă a pacienţilor dializaţi
În urma analizei datelor constatăm că, doar în ponderi
egale de câte 8,33% se regăsesc subiecţii care sunt de părere că
implicarea activă a medicului de familie în monitorizarea
pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică în stadiu
de dializă ar avea un impact nesemnificativ asupra calităţii vieţii
acestora, iar jumătate din ei, reprezentând 50,00%, declară că
supravegherea medicală continuă ar avea un efect moderat
asupra calităţii vieţii pacienţilor.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 88
Este de remarcat faptul că, o treime din repondenţi
(33,33%) susţin că, în condiţiile în care actuala legislaţie
sanitară ar permite extinderea implicării active a medicului de
familie în supravegherea, monitorizarea şi educarea, din punct
de vedere sanitar, a pacienţilor de acest tip, acest aspect ar
contribui major la îmbunătăţirea calităţii vieţii acestora,
supravegherea medicală continuă influenţând mult (20,83%) şi
foarte mult (12,50%) creşterea calităţii vieţii. (Figura nr. 2)
Figura nr. 2. Ponderea medicilor de familie privind influenţa
pozitivă a supravegherii medicale continue asupra calităţii
vieţii pacienţilor dializaţi cronic
Analiza următoarelor date relevă faptul că, doar o
pondere de aproximativ o treime din medicii de familie
chestionaţi, reprezentând 32,00%, sunt de părere că actuala
legislaţie sanitară corespunde nevoilor speciale ale acestui tip de
pacienţi.
Remarcăm ponderea crescută a repondenţilor
(68,00%) care îşi manifestă insatisfacţia faţă de neconcordanţa
actualei legislaţii sanitare cu necesităţile speciale ale pacienţilor
diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă.
(Figura nr. 3)
Figura nr. 3. Ponderea medicilor de familie privind
satisfacţia faţă de concordanţa legislaţiei sanitare cu nevoile
speciale ale pacienţilor dializaţi cronic
O pondere de 12,00% din repondenţi consideră că,
reglementările din Contractul cadru şi Normele metodologice de
aplicare privind asistenţa medicală a acestui tip de pacienţi, sunt
corespunzătoare nevoilor acestora, iar peste două cincimi din
subiecţi, reprezentând 44,00%, le consideră mai puţin
corespunzătoare.
Este de remarcat ponderea ridicată a medicilor de
familie chestionaţi (44,00%) care îşi manifestă insatisfacţia faţă
de aceste aspecte, 36,00% din ei susţinând că reglementările din
Contractul cadru şi Normele metodologice de aplicare privind
asistenţa medicală a pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă
renală cronică, în stadiu de dializă sunt necorespunzătoare faţă
de nevoile acestor bolnavi, iar 8,00% din repondenţi sunt de
părere că aceste reglementări sunt categoric necorespunzătoare.
(Figura nr. 4)
Din analiza datelor este de remarcat faptul că peste
jumătate din medicii de familie chestionaţi (52,00%) îşi
 ASPECTE CLINICE
manifestă insatisfacţia privind capacitatea de acoperire a
actualului Program Naţional de hemodializă, faţă de nevoile
reale de asistenţă medicală a pacienţilor. (Figura nr. 5)
Figura nr. 4. Ponderea medicilor de familie privind
satisfacţia faţă de reglementările din Contractul Cadru şi
Normele metodologice de aplicare privind asistenţa medicală
a pacienţilor dializaţi cronic
Cate goric
Core s pun
ne core s p
zătoare ,
unzătoar e ,
12.00%
8.00%
Ne core s p
unzătoar e ,
36.00%
M ai puţin
cor e s pun
zătoare ,
44.00%
Figura nr. 5. Ponderea medicilor de familie privind nivelul
de satisfacţia faţă de capacitatea de acoperire a actualului
Program Naţional de hemodializă, faţă de nevoile reale de
asistenţă medicală a pacienţilor
Forurile decidente din domeniul sanitar ar trebui să
dezvolte un sistem de îngrijiri paleative la pacienţi cu patologii
cronice. Acestea reprezintă o formă de tratament adresată
pacienţilor cu boli cronice care se agravează în timp. Pacienţii
cu insuficienţă renală cronică ar trebui să beneficieze de îngrijiri
paleative care sunt menite să le amelioreze calitatea vieţii fizice,
psihice şi spirituale. Îngrijirile paleative pot ajuta la
managementul simptomelor şi efectelor secundare a medicaţiei
curative, ajută pacientul să facă faţă unei boli cu evoluţie
îndelungată, acordă suport familiei bolnavului, pentru a înţelege
mai bine boală şi sprijinul de care are nevoie pacientul.
Figura nr. 6. Ponderea medicilor de familie chestionaţi în
funcţie de opinia privind utilitatea unui program de formare
de îngrijitori la domiciliu specializaţi pe nevoile acestui tip
de pacienţi
În lotul studiat, peste jumătate din repondenţi
(56,00%) declară că elaborarea şi implementarea unui program
de formare de îngrijitori la domiciliu, specializaţi pe nevoile
pacienţilor cu insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă, ar
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 89
fi foarte util şi util în vederea creşterii calităţii vieţii acestor
grupuri de pacienţi.
O pondere de 28,00% sunt de părere că acest tip de
program ar fi doar moderat util, iar în ponderi de câte 8,00% se
regăsesc medicii de familie care îl consideră doar puţin util,
respectiv inutil, în atingerea unor standarde mai ridicate de
calitate a vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu patologie renală
cronică şi dializaţi. (Figura nr. 6)
CONCLUZII
1. Peste jumătate din repondenţi aparţin sexului feminin şi
provin din mediul urban, toţi subiecţii se încadrează între
26 şi 65 de ani, iar peste o treime din medicii de familie
luaţi în studiu confirmă prezenţa pe lista proprie de
asiguraţi a pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală
cronică în stadiu de dializă.
2. Aproximativ două treimi din repondenţi îşi manifestă
nemulţumirea faţă de posibilităţile de implicare a medicilor
de familie în supravegherea, monitorizarea şi educarea, din
punct de vedere sanitar, a pacienţilor diagnosticaţi cu
insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă.
3. Peste două treimi din repondenţi îşi manifestă insatisfacţia
faţă de neadecvarea prevederilor legislative la necesităţile
speciale ale pacienţilor cu insuficienţă renală cronică în
stadiu de dializă.
4. Peste două cincimi din medicii de familie chestionaţi sunt
nesatisfăcuţi de reglementările din Contractul cadru şi
Normele metodologice de aplicare privind asistenţa
medicală a pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală
cronică, în stadiu de dializă.
5. Peste jumătate din medicii de familie chestionaţi îşi
manifestă insatisfacţia privind capacitatea de acoperire a
actualului Program Naţional de hemodializă, faţă de
nevoile reale de asistenţă medicală a pacienţilor.
6. Peste jumătate din repondenţi consideră foarte utilă şi în
beneficiul total al acestor pacienţi organizarea de cursuri de
formare a îngrijitorilor la domiciliu specializaţi pe acest tip
de patologie cronică şi pe necesităţile acestor bolnavi
precum şi a dotării domiciliului pacienţilor cu aparatură de
hemodializă.
BIBLIOGRAFIE
1. Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2010.
2. Anexa 1 din Contractul cadru pe anul 2010 - Pachetul de
servicii medicale în asistenţa medicală primară.
3. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu
modificările şi completările ulterioare.
4. Programele Naţionale de sănătate pe anul 2010.
5. O.M.S., - La Santé en Europe 1997. Bureau régional de
l’Europe, Copenhague, Série européenne, No. 83, 1997.
6. O.M.S., - Implementation of the Global Strategy for Health
for All by the Year 2000. Second evaluation, Eighth Report
on the world health situation. Volume 5 European Region,
Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994.
7. Vulcu, L. Precup, I. – „Introducere la necesitatea unei
priviri economice asupra sănătăţii”, Rev. Acta Medica
Transilvanica, Sibiu, nr. 1, 1998.
8. Vulcu, L. – Introducere la globalitatea sănătăţii, Vol. I, II,
III, Sibiu, 1997.
 ASPECTE CLINICE

LOCUL OPERAŢIEI CEZARIENE ÎN OBSTETRICA MODERNĂ

CAZIA MIRA IULIANA PĂUN 1, C. PĂUN2, A. CIOCĂNEA3

1,2,3
Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti

Cuvinte cheie: Rezumat: Operaţia cezariană segmentară marchează epoca modernă a obstetricii, fiind excluse o serie
cezariană, monitorizare de manevre obstetricale traumatizante, diminuând considerabil mortalitatea şi morbiditatea materno-
fetală, distocie, fetală. Dacă la început cezariana era rareori practicată din cauza mortalităţii excesive, ea constituie
mortalitate şi astăzi o intervenţie frecventă şi progresiv crescândă, fiind socotită cel mai sigur procedeu capabil să
morbiditate perinatală salveze mama şi fătul atunci când intervin factori ce complică actul naşterii.

Keywords: cesarean Abstract: The segment cesarean operation marks the modern age of the obstetrics as a range of
operation, fetal traumatizing obstetric procedures are excluded while the materno-fetal mortality and morbidity are
monitoring, dystocia, considerably diminished. If, at the beginning, the cesarean operation was rarely practiced because of
perinatal mortality and the excessive mortality, it represents a frequent and progressively increasing intervention at present as it
morbidity is considered the safest procedure able to save the mother and the infant when factors that complicate
the birth occur.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ
Respectarea egală a intereselor materno-fetale, în
sensul păstrării integrităţii materne şi netraumatizării fătului,
reprezintă imperativul obstetricii moderne.
Cezariana reprezintă naşterea unui făt viabil prin
incizia peretului abdominal (laparotomie) şi incizia peretelui
anterior al uterului (histerotomie).
Se mai descrie cezariana tubară atunci când pe cale
clasică, dar mai ales pe cale laparoscopică, se extrage embrionul
din sarcina ectopică la nivel tubar. Cezariana pe cale vaginală
este de domeniul trecutului; totuşi ea se poate practica în situaţii
particulare, cum ar fi extragerea unui făt mort la care
întâmpinăm dificultăţi în embriotomie sau în extragerea unui făt
foarte mic. Mica cezariană se referă de obicei la feţi la limită ca
vârstă, neviabili, cazuri în care cezariana se impune pentru
salvarea vieţii mamei (I. Munteanu).
Cezariana este cea mai importantă intervenţie
chirurgicală în obstetrică. Se practică încă din 700 î.ch., la
Roma, acest procedeu fiind folosit pentru a extrage copiii din
femeile care mureau în apropierea termenului. În 1610 s-a
realizat prima operaţie cezariană pe o persoană vie. Tehnica
clasică a operaţiei cezariene începe din anul 1881, când,
independent unul de altul, Kehrer şi Sänger au introdus
principiul suturii plăgii uterine în mai multe planuri. După
descoperirile lui Pasteur şi Lister, se raportează primele
cazuistici fără mortalitate maternă.
Epoca modernă este însă marcată de efectuarea
cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandată de Frank
în 1908, cu modificările aduse de Sellheim, Pfannenstiel şi alţii,
privind varianta extraperitoneală. Incizia transversală dreaptă a
segmentului inferior se datorează lui Dörffler, iar cea curbă lui
Fuchs. La noi, prima operaţie cezariană este publicată de V.
Bejan în 1889, aşa cum afirmă Poidevin) „istoria operaţiei
cezariene în decursul anilor arată curaj, dramă, dar şi decepţie,
ca un fundal pentru liniştea zilelor de azi”. (I. Munteanu)
Operaţia cezariană a exclus participarea unor manevre
obstetricale traumatizante, ca simfiziotomia sau forcepsul la
strâmtoarea superioară şi a limitat indicaţiile altora, ca forceps,
versiune internă, marea extracţie, diminuând considerabil
mortalitatea şi morbiditatea materno-fetală. De asemenea,
naşterile traumatice pe cale joasă cu multiplele lor sechele, pot fi
evidate în prezent. Sunt de preferat câteva cezariene în plus cu
copii vii, sănătoşi, decât un indice operator mai scăzut, cu
pierderi fetale sau copii lezaţi.
Incidenţa cezarienelor în SUA a continuat să crească
în ultimii 70 de ani. Cezariana a devenit cea mai frecventă
procedură operatorie în majoritatea spitalelor.
Williams (citat de Iffy) arată în 1930 că operaţia
cezariană efectuată la momentul potrivit a fost crucială, dat fiind
că mortalitatea maternă a fost de 2%, când operaţia a fost
efectuată în timpul travaliului precoce, 10% când a fost
efectuată intr-un travaliu avansat, 15% când a fost efectuată
după inducerea travaliului şi 27% când aplicarea de forceps a
eşuat (I.Munteanu).
Rata intervenţiilor cezariene a crescut continuu de-a
lungul timpului, astfel că, de exemplu, la Cycago Lying in
Hospital se remarcă o creştere de 5 ori, de la 0,6% în 1910 la 3%
în 1928. În SUA se remarcă o creştere dramatică a indicelui de
cezariană – de la 4,5% în 1965 la 16,5% în 1980, ajungând la un
vârf de 24,7% în 1988. (Antonescu I.)
În lume, în 1985, în ţările dezvoltate procentele erau
următoarele: SUA -22,7%, Canada-19%, Anglia-10%,
Danemarca-13%, Italia-15,8%, Suedia-12%, Norvegia-12,5%,
Japonia-25%. În SUA, rata intervenţiilor cezariene a ajuns în
1993 la 23,5%. În România, pe perioada 1980-1998, rata
operaţiilor cezariene s-a situat între valorile 4,72% în 1998 şi
12,39% în 1998 (O'Driscoll K.)
Există mai multe motive care contribuie la creşterea

1
Autor Corespondent: Cazia Mira Iuliana Păun, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, Aleea Spitalului Nr. 1, Sibiu, România; e-mail:
ciocanea@yahoo.com; tel +40-0722350578
Articol intrat în redacţie în 28.07.2010 şi acceptat spre publicare în 28.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 90-91

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 90

 ASPECTE CLINICE

dramatică a naşterilor prin cezariană. Pe măsură ce morbiditatea

şi mortalitatea legate de operaţie scad, urmare a tehnicilor
anestezice şi operatorii, numărul de cezariene creşte în
următoarele situaţii:
1). Utilizarea pe scară largă a monitorizării fetale prin
mijloace electronice a condus la utilizarea extinsă a cezarianei în
caz de suferinţă fetală;
2). Tendinţa în creştere de a amîna sarcina afectează
travaliul femeilor în moduri. Există o proporţie mai mare de
primipare care nasc; primiparitatea se asociază cu complicaţii,
care cresc rata operaţiilor cezariene, cum sunt distocia şi
preeclampsia. Al doilea mod, vârsta medie a femeilor gravide
este mai crescută comparativ cu 20 ani în urmă; indicaţia de
operaţie cezariană creşte o dată cu avansarea în vârstă;
3). Există o tendinţă mai liberală de recomandare a
distociei ca indicaţie operatorie, cu o scădere corespunzătoare a
ratei naşterilor prin forceps;
4). Se descrie o scădere constantă şi marcantă a
numărului de naşteri pe cale vaginală în cazul prezentaţiilor
pelvine;
Pe măsură ce creşte numărul de cezariene primipare, o
cezariană în antecedente reprezintă o indicaţie pentru repetarea
acesteia. 33% din cezarienele din SUA reprezintă intervenţii
repetate;
Nu există o dovadă clară că o creştere a ratei
cezarienelor duce la o scădere a mortalităţii şi morbidităţii
pernatale. Deşi la început a existat o scădere iniţială a
mortalităţii perinatale, rata mortalităţii perinatale nu este mai
mare în ţările europene cu rate mai mici ale intervenţiei de acest
tip. Principala cauză de morbiditate şi mortalitate continuă să fie
greutatea redusă la naştere şi anomaliile congenitale;
Operaţia cezariană constituie un progres remarcabil în
obstetrică. Nici un alt procedeu chirurgical nu a influenţat atât
de mult evoluţia unei specialităţi chirurgicale. Finalizarea
naşterii prin operaţie cezariană, practicată electiv, profilactic sau
ca intervenţie de urgenţă, reprezintă o operaţie de mare valoare,
care în condiţiile actuale de securitate şi tehnicitate poate înlocui
toate intervenţiile obstetricale riscante pentru făt sau mamă.

BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu I: Consideraţii în legătură cu 467 operaţii
cezariene efectuate în Maternitatea Ploieşti, Obst şi Ginec,
1, 1979, p.61-64.
2. O'Driscoll K., Foley M. – Corellation of Decrease in
Perinatal Mortality and Increase in Cezarian Section Rates,
Obstet Gynecol, 61, 1, 1983, 1-5.
3. Munteanu I.: Tratat de Obstetrică, Editura Academiei
Române, 2000, pag 590-593.
4. Munteanu I.: Uterul cicatriceal după cezariană, Editura
Facla, Timişoara, 1985.
5. Willian W. Beck, Jr. – Obstetrică şi Ginecologie, Editura
Medicală Analtea, Bucureşti, 1998, Cap.16; pag. 169-171,
ediţia 4.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 91

 ASPECTE CLINICE

SCREENINGUL CANCERULUI DE COL UTERIN LA FEMEIA

CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

R. POPOVICI1, V. POPOVICI2, E. ANTON3

1,3
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, 2Spitalul Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” Bârlad

Cuvinte cheie: cancer Rezumat: Cancerul de col uterin este o afecţiune din ce în ce mai frecvent întâlnită la femeile vârstnice.
de col uterin, Majoritatea programelor de screening nu includ femeile cu vârsta peste 65 de ani considerându-se că
screening, femei cu perioada de “vulnerabilitate” maximă în faţa acestei neoplazii este depăşită. Material şi metodă:
vârsta peste 60 de ani Lucrarea prezintă un studiu pe 260 de femei cu vârsta peste 60 de ani cărora s-a efectuat testul
Papanicolaou în scopul efectuării screening-ului cancerului de col uterin. Rata de neparticipare a fost
de 21%. Rezultatele citologice au fost în limitele normalului în 82,3 % din cazuri, grad scăzut de
anormalitate(CIN 1, ASCUS, AGUS,) -14,5%, grad înalt de anormalitate(CIN 2, CIN 3, carcinom)-
3,2%. În cazul a două participante suspiciunile de carcinom scuamos au fost confirmate histologic.
Concluzii: Screening-ul cancerului de col uterin îşi are sensul şi la femeile cu vârsta peste 60 de ani, în
special la acelea care nu au efectuat deloc sau în mod regulat citologii cervicale pe parcursul vieţii.

Keywords: cervical Abstract: Cervical cancer is a condition more and more often met in elderly women. Most screening
cancer, screening, programs do not include women over 65, based on the general acceptance that the period of maximal‚
women aged over 60 vulnerability’ to this neoplasm is over. Material and method: This study was carried out on 260 women
years over 60 years to whom a Pap smear was performed as a screening of cervical cancer. The rate of non-
participation was 21%. The cytologic results were within the normal range in 82,3 % of the cases, had a
low degree of abnormalities (CIN 1, ASCUS, AGUS) in 14,5%, a high degree of abnormalities (CIN 2,
CIN 3, carcinoma) in 3,2% of the cases. For two of the women involved the suspicion of squamous cell
carcinoma was confirmed histologically. Conclusions: the screening for cervical cancer makes sense in
women over 60 too, especially for those who had no cervical cytological investigations in their life, or
only had them randomly.

INTRODUCERE screeningul să înceapă la aproximativ 3 ani după debutul vieţii

Conform statisticilor efectuate în USA aproximativ
30% din cazurile nou diagnosticate de cancer cervical şi 41%
din decesele anuale datorate acestui tip de cancer sunt
înregistrate în rândul persoanelor vârstnice.(3)
Femeile cu vârsta peste 60 de ani în momentul
diagnosticului bolii neoplazice cervicale se află de cele mai
multe ori într-un stadiu mai avansat de boală, acest fapt
datorându-se fie lipsei efectuării unui screening corect al acestei
neoplazii prin testul Papanicolaou , fie a faptului că o parte din
infecţiile HPV contactate în a III-a şi a IV-a decadă de viaţă
progresează şi se manifestă prin boală canceroasă cervicală după
vârsta de 60 ani. La această vârstă în peste 93% din cazurile de
carcinom scuamocelular cervical se evidenţiază infecţia cu
HPV. Serotipurile evidenţiate par a fi similare cu cele ce
cauzează neoplazia la pacientele tinere.(1,2,4)
Screeningul cancerului cervical prin testul
Papanicolaou permite diagnosticul neoplaziei cervicale în stadiu
precoce şi implicit creşterea eficacităţii tratamentului (scăderea
mortalităţii la 5 ani cu aproximativ 70%). Efectuarea testului
Papanicolaou la femeile vârstnice poate fi dificilă datorită
modificărilor atrofice şi stenotice ale colului uterin. Aceste
modificări fac şi colposcopia să se realizeze cu dificultate,
joncţiunea scuamo-columnară fiind greu identificabilă.(6)
The American Cancer Society(ACS) recomandă ca
sexuale. Limita superioară de vârstă variază în funcţie de studiu.
ACS susţine că nu se indică efectuarea screeningului după vârsta
de 65 de ani la pacientele fără factori de risc. Asosiaţia
Americană de Geriatrie recomandă însă efectuarea screeningului
prin testul Papanicolaou cu o periodicitate de 1-3 ani până la
vârsta de 70 ani cu condiţia ca pacientele să nu fi avut rezultate
patologice în ultimii 10 ani şi ultimele 3 testări să fie normale.
Utilizarea pe lângă testul Papanicolaou a testării pentru
evidenţierea infecţiei HPV pare să nu fi crescut valoarea
predictivă a screeningului.(5,2).
Ghidurile NHS (National Health System – UK)
stabilesc ca limite de vârstă pentru efectuarea screeningului
cancerului de col uterin intervalul 25-64 de ani. Pacientele care
au trecut de vârsta de 64 de ani şi au rezultatele ultimelor 3
citologii cervicale normale nu mai necesită continuarea
screening-ului. În cazul unei citologii anormale screening-ul va
continua indiferent de vârstă până când cel puţin 3 citologii
efectuate la interval de 6 luni vor fi normale.(NHS Guideliness
for Cervical Cancer Screening 2010)
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul studiului este de a stabili oportunitatea
efectuării screeening-ului cancerului de col uterin la femeile cu
vârsta peste 60 de ani.

1
Autor Corespondent: R Popovici, Str Arcului nr. 77, bl .T9, Et. 1, Ap. 7, Iaşi, cod 700135, România; e-mail: razpopovici@yahoo.com; tel +40-
0744596918
Articol intrat în redacţie în 19.10.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 92-94

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 92

 ASPECTE CLINICE
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Evaluarea incidenţei cancerului de col uterin la femeia
cu vârsta peste 60 de ani s-a efectuat prin screening-ul populaţiei
arondate unui dispensar medical din municipiul Bârlad în
intervalul 2009-2010, în colaborare cu personalul medical al
dispensarului şi al unui laborator privat de analizare a testului
Babeş-Papanicolaou.
Consultaţia ginecologică s-a efectuat în cadrul unui
cabinet de specialitate, costurile legate de examinarea lamelor şi
a reactivilor fiind asigurate de o investiţie privată.
Înainte de efectuarea screening-ului fiecare pacientă a
primit un scurt chestionar legat de afecţiunile ginecologice şi de
istoria screening-urilor efectuate.
Controlul ginecologic a constat în examinarea cu
ajutorul valvelor, urmată de un examen bimanual pelvian şi
tuşeu rectal. Probele citologice prelevate de la nivelulul colului
uterin şi canalul endocervical s-au făcut cu ajutorul unei periuţe
de recoltare Rambrush. S-a recoltat şi un specimen de la nivelul
boltei vaginale posterioare. Specimenele au fost etalate pe lame
de sticlă, marcate pentru a indica sursa cervicală sau vaginală, şi
fixate imediat cu aerosol fixator. Toate examinările au fost
efectuate într-o manieră standard.
Formele citologice au fost marcate cu o notaţie de
frotiu Papanicolaou, fiind specificate eventualele infecţii (coci,
Monilia, Trichomonas, herpes etc), atipii, inclusiv modificările
celulare datorate inflamaţiei asociate. Frotiurile Papanicolaou
care au fost considerate ca nivel de recoltare insuficient s-au
refăcut ulterior.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Au fost solicitate pentru studiu un număr de 260 de
femei, 79% (205) participând la screening, iar 21% (55) au
refuzat participarea.
Analizând cazurile pe grupe de vârstă ale femeilor
care au acceptat participarea la screening, s-au constatat
următoarele:
Tabelul nr. 1. Repartiţia pacientelor pe grupe de vârstă
Nr Grupa de vârstă Nr cazuri Procent
crt (ani) (%)
1 60-64 35 17,1
2 65-69 40 19,5
3 70-74 61 29,7
4 75-79 33 16,1
5 80-85 36 17,6
6 Total 205 100
Din cele de mai sus se observă că rata participării
maxime este la grupa de vârstă 70-74 de ani.
Interpretarea datelor a fost considerată ca:
satisfăcătoare, satisfăcătoare dar limitată pentru interpretarea în
sine sau nesatisfăcătoare.
Termenul de „satisfăcătoare, dar limitată pentru
interpretare” a fost folosit atunci când specimenul recoltat a fost
folosit pentru interpretare, dar interpretarea a fost limitată.
Printre factorii implicaţi se numără: prezenţa sângelui în
specimen, inflamaţia severă, fixaţia redusă, contaminarea.
Categoria ”nesatisfăcător” s-a folosit atunci când calitatea
specimenului făcut imposibilă interpretarea.
Procentajul considerat ca „nesatisfăcător” a fost de
5,6%, cel „satisfăcător” a fost de 70,8%, iar satisfăcător dar
limitat pentru interpretare 23,6%.
Frotiurile considerate ca „nesatisfăcătoare” au fost
excluse, rămânând un număr de 194 de frotiuri care au intrat în
studiu.
Rezultatele citologice au fost apreciate după
următoarele criterii:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 93
• normale, de 82,3% din totalul cazurilor (160 frotiuri);
• grad scăzut de anormalitate, 14,5% (28 frotiuri);
• grad înalt de anormalitate, 3,2% (6 frotiuri);
Gradul normal a inclus celule de aspect benign şi
celule cu schimbări la limita normalului, gradul scăzut de
anormalitate include LGSIL(CIN 1), ASCUS, AGUS şi
displazia moderată, iar gradul înalt de anormalitate include
leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt(HGSIL-CIN 2),
displazie severă(CIN 3) , carcinom “in situ” , carcinom invaziv.
Pacientelor cu CIN 3, suspiciune de carcinom li s-a
recoltat biopsie şi au fost confirmate 2 cazuri de carcinom din
care unul “in situ”. Menţionăm că pacientele cu diagnostic de
carcinom scuamos de col uterin confirmat histologic nu au
efectuat niciun frotiu Papanicolaou în antecedente.
Istoricul screening-ului:
• 35% dintre femei au declarat ca au efectuat un frotiu
Papanicolaou în decursul vieţii, din care 21% (15 paciente,
respective 7% din participantele la studiu) au raportat
screening-uri regulate la fiecare 3-5 ani;
• 65% dintre femei nu au efectuat niciodată un test
Papanicolaou.
Simptome:
Întrebate fiind despre simptomele ginecologice, 18
dintre paciente (9,5%) au raportat simptome, în timp ce 176 de
paciente (90,5%) au fost asimptomatice.
Raportat la simptomatologia ginecologică s-a constatat
incontinenţa urinară la efort ca fiind cel mai comun simptom
(33%, adică 6 persoane), urmată de prurit vaginal (24%, 5
persoane), secreţii vaginale (19%, 3 persoane), sângerare
vaginală (12%, 2 persoane) şi diverse (12%, 2 persoane) - dureri
pelvine, dispareunie, disurie, polakiurie, hematurie.
Statusul după histerectomie:
10 paciente (5,2%) au declarat că au fost
histerectomizate, din care 6 paciente (3 %) au avut histerectomii
subtotale. Recoltarea frotiului în cazul pacientelor
histerectomizate total s-a făcut de la nivelul tranşei vaginale.
CONCLUZII
În acest studiu, la o primă impresie, s-a constatat că
65% dintre femei nu au efectuat niciodată testul Papanicolaou,
doar 7% efectuând un screening corect pe parcursul vieţii.
Majoritatea pacientelor au avut venituri mici, la care s-
a mai adăugat şi un nivel redus de educaţie sanitară, ceea ce
reprezintă un factor ridicat de risc pentru dezvoltarea cancerului
de col uterin. Prezenţa altor factori de risc, cum ar fi parteneri
multipli sau bolile venerice nu au fost menţionate la populaţia
studiată, deoarece aceste informaţii sunt dificil de obţinut de la
pacienţii în vârstă.
Rata de neparticipare (35%) este destul de ridicată,
ceea ce arată un risc ridicat pentru posibila apariţie a frotiurilor
anormale. Această ipoteză a fost susţinută şi de alte studii, care
au arătat o prevalenţă mare a cancerului de col uterin în rândul
femeilor cu vârsta de peste 60 de ani non-participante.
Rezultatele studiului nostru pledează pentru ideea de a
se efectua screeningul la femeile asimptomatice cu vârsta peste
60 de ani şi în special la cele care nu au avut nici un frotiu
Papanicolaou sau nu au avut o regularitate la 5 ani în efectuarea
frotiurilor.
Eşantionul studiat a fost redus ca număr de
participante datorită dificultăţilor în atragerea pacientelor la
studiu, la care s-au adăugat problemele financiare, acestea din
urmă constituind un factor recunoscut la analizele comparative
de cost-beneficiu ale programelor de screening pentru cancer.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human
 ASPECTE CLINICE

papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical

cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189:12-19.
2. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al, International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study
Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical
cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;
87:796-802.
3. Balducci L., Lyman GH , Ershler WB et al. ,eds.
Comprehensive Geriatric Oncology , 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins ; 2004.
4. Gostout BS, Podratz KC, McGovern RM, Persing DH.
Cervical cancer in older women: a molecular analysis of
human papillomavirus types, HLA types, and p53
mutations. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:56-61.
5. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American
Cancer Society. American Cancer Society guideline for
the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA
Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
6. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Bocciolone L.
Screening practices and invasive cervical cancer risk in
different age strata. Gynecol Oncol. 1990;38:76-80.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 94

 ASPECTE CLINICE

ANALIZA FACTORILOR FAVORIZANŢI IMPLICAŢI ÎN

APARIŢIA TUMORILOR CUTANATE MELANOCITARE ŞI NON-
MELANOCITARE

MARIA ROTARU 1, GABRIELA IANCU2, MANUELA MIHALACHE3

1,2,3
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: factori Rezumat: Incidenţa în continuă creştere a cancerelor în general, şi a celor cutanate în special a
de risc, tumori cutanate constituit motivaţia studierii acestei teme considerând că o mai bună cunoaştere a factorilor
melanocitare, tumori etiopatogenici implicaţi în apariţia şi dezvoltarea tumorilor cutanate ar permite o profilaxie eficientă,
cutanate un tratament mai precoce şi implicit vindecarea tumorilor prin diagnostic mai precoce al bolii. Datele
nonmelanocitare recente din literatura de specialitate legate de implicarea virusurilor HPV în oncogeneza cutanată a
reprezentat un alt motiv pro-studiu. Controlul acestor factori va permite scăderea morbidităţii şi a
mortalităţii prin tumori cutanate.

Keywords: risk factors, Abstract: The continuous growing of the cancers incidence, in generally and the skin cancer, especially
melanocytic skin was the motivation for studying this theme. I consider that a better understanding of the etiopathogenic
cancers, factors, wich are involved in the onset of the skin tumors, would allow an effective prevention and an
nonmelanocytic skin early treatment by precocious diagnosis of the tumors, with the cure of the cancer in some cases.
cancers Another reason pro-study was the recent data from the literature about the involvement of HPV in
cutaneous oncogenesis. The control of these factors will help us to decrease the morbidity and the
mortality by skin cancer.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ
Factorii de risc implicaţi în apariţia şi dezvoltarea
tumorilor cutanate sunt binecunoscuţi, însă cunoaşterea
ultimelor date din literatura de specialitate legate de importanţa
fiecărui factor în apariţia şi dezvoltarea tumorilor melanocitare
şi nonmelanocitare şi combaterea lor ar permite o scădere a
morbidităţii prin tumori cutanate. În această lucrare am realizat
un up-date legat de această temă.
1. Expunerea agresivă şi neprotejată la radiaţia UV
Se referă la efectele cumulative ale expunerii la
radiaţia UV şi la arsurile solare repetate în special din copilărie.
Agresivitatea UV asupra pielii este produsă atât de radiaţia UV
naturală cât şi de cea artificială (expunere la solar, fototerapii).
Studiile publicate până în prezent au concluzionat că radiaţia
UVB (lungime de undă de 290-320 nm) joacă un rol foarte
important în apariţia şi dezvoltarea tumorilor cutanate, mult mai
mare decât radiaţia UVA (1,2,3). Expunere combinată la UVB şi
UVA determină efecte mutagene mai agresive prin
intensificarea efectului supresor asupra sistemului imun, având
un rol mult mai evident în carcinogeneza cutanată (4).
Efectul fotocarcinogen al UVB se datorează
suprimării sitemului imun: UVB inhibă celula prezentatoare de
antigen cu eliberare secundară de citokine imunosupresive.
Acestea vor determina distrucţii ale ADN-ului celular prin
generarea de dimeri de pirimidine la nivelul ADN-ului
keratinocitelor, acţionând astfel ca trigeri moleculari ai
imunosupresiei induse de UV (5). De asemenea, radiaţia UV
determină mutaţii ale unor gene supresoare tumorale,
determinând astfel, imposibilitatea remanierilor nucleare cu
iniţierea ulterioară a carcinogenezei.
Profesiile în aer liber (pescarii, fermierii, constructorii,
sportivii în aer liber) au un risc mai mare de agresiune actinică.
Zona geografică ecuatorială, prin activitatea solară mai intensă
are un risc mai ridicat de apariţie a neoplaziilor cutanate, însă la
populaţia locală fototipul cutanat este un factor protectiv foarte
important.
►În tumorile nonmelanocitare
Rolul major al acestui factor este relevat de frecvenţa
mare de apariţie a CBC pe zone fotoexpuse, la persoane cu
fototip cutanat I sau II şi cu istoric de arsuri solare.
Un studiu publicat de Grossman şi Leffell a
concluzionat că există o corelaţie semnificativă între expunerea
la UVB şi dezvoltarea CBC.
De asemenea, apariţia unui număr semnificativ de
CBC pe zone nefotoexpuse sugerează că alţi factori de risc joacă
roluri importante în dezvoltarea CBC.
Corona et al. a publicat un studiu în 2001 în care a
evidenţiat faptul că există o asociere semnificativă între apariţia
CBC şi existenţa de activităţi recreative în soare în perioada
copilăriei şi adolescenţei şi existenţa de antecedente familiale de
cancer cutanat.
Rolul important al radiaţiei UV în apariţia CSC este
evidenţiat prin localizarea cea mai frecventă a CSC la nivelul
zonelor fotoexpuse, respectiv la nivelul extremităţii cefalice.
Doza cumulativă de UV secundară bronzării, expunerii la solar
sau fototerapiilor – PUVA, UVB, este principalul factor de risc
implicat în etiopatogenia CSC. Expunerea în scop terapeutic la
radiaţia UV (în special PUVA) poate determina efecte
fototoxice cu apariţia de mutaţii ale proteinei p53 şi a genei
oncogene Ha-Ras la pacienţii cu CSC (6). Se observă o creştere
a incidenţei CSC în ţările sudice, acest lucru fiind direct corelat
cu timpul mai lung de expunere la UV.

1
Autor Corespondent: Maria Rotaru, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, B-dul C. Coposu Nr. 2-4, Sibiu, România, e-mail:
skin_sib@yahoo.ca, tel +40-0745642070
Articol intrat în redacţie în 28.09.2010 şi acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 95-98

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 95

 ASPECTE CLINICE

Inactivarea proteinei p53, gena supresoare tumorală
apare la aproape 90% din CSC cutanate (6). Alţi markeri
moleculari ce exprimă mutaţii ale altor gene supresoare
tumorale sunt p16 (INK 4a) şi p14 (ARF) (7).
►În tumorile melanocitare
Relevante sunt episoadele intermitente de agresiune
solară intensă. Prezenţa a peste 2 episoade severe de arsuri
solare, în special înaintea vârstei de 15 ani sunt corelate cu risc
crescut de MM (8). De asemenea, s-a observat că pacienţii cu
MM sunt persoane care au uzitat mai frecvent de radiaţia UV
artificială decât populaţia generală (9, 10). Expunerea repetată în
antecedente la PUVA este încă un factor de risc recunoscut
pentru apariţia MM.
2. Fototipul cutanat: mai susceptibile sunt
fototipurile 1 şi 2, cu ochi albaştrii sau verzi (11) (tabelul 1).
Tabelul nr. 1. Fototipuri cutanate
de bronzare
modalitatea
constituţion
melanomului reprezintă aproximativ 60% din totalul MM).
Pacienţii cu nevi displazici au un risc mai mare de a dezvolta
MM în cursul vieţii atât prin evoluţia unui nev cât şi la nivelul
pielii sănătoase (17), prezenţa nevilor putând fi considerat un
marker relativ de identificare a unei categorii cu risc de
dezvoltare a MM. De asemenea, factori de risc în apariţia MM
sunt recunoscuţi şi nevii congenitali giganţi (de peste 20 de cm)
şi prezenţa unui număr mare de nevi comuni.
4. Vârsta înaintată (fotoîmbătrânirea cutanată).
Tumorile melanocitare şi non-melanocitare apar mai frecvent
după 50 de ani. Posibilitatea de apariţie a tumorilor cutanate
creşte odată cu înaintarea în vârstă. La pacienţii imunosupresaţi
vârsta de apariţie a tumorilor cutanate scade.
Cu excepţia nevomatozei bazocelulare, CBC rareori
apare sub vârsta de 40 de ani. Cea mai afectată categorie de
vârstă este 50-80 ani (vârsta medie de apariţia a CBC la bărbaţi
fiind de 55 de ani).
Vârsta medie de diagnostic al MM este de 53 de ani.

Este cea mai frecventă neoplazie la grupa de femei 25-29 de ani

ală a pielii

Bronzare

Bronzare
Culoarea

imediată
şi a 2-a ca frecvenţă (după cancerul de sân) la grupa de femei
Arsurile
solare şi
Fototip

tardivă
30-34 de ani (18). Rata de deces prin MM la persoanele în vârstă
este mai mare şi datorită afecţiunilor asociate, a incapacităţii de
a tolera reacţiile adverse ale anumitor terapii şi a excluderii din
I Foarte albă Se ard uşor, niciodată - - anumite programe terapeutice datorită vârstei (19). În ultimul
nu se bronzează
timp se observă că MM apare la vârste tot mai tinere, active
II Albă Se ard uşor, se +/- +/- social, cu un prognostic mai rezervat. MM diagnosticate după
bronzează puţin vârsta de 40 de ani sunt mai frecvent tumori cu indice Breslow
III Albă Se arde şi se bronzează + + mai mic şi cu un prognostic mai bun (11).
moderat 5. Radiaţia ionizantă are rol important în
IV Maro Uneori se arde, se ++ ++ carcinogeneza tumorile non-melanocitare. Expunerea se poate
deschis bronzează moderat realiza accidental sau în scop terapeutic (tratamente
V Maro Rareori se arde, se +++ +++ fizioterapice, tratamente medicale pentru neoplazii).
închis bronzează uşor Expunerile radiologice prelungite şi/sau terapiile
VI Neagră Niciodată nu se arde, se +++ +++ fizicale repetate cu ionizări pot creşte riscul de apariţie a CBC.
bronzează foarte uşor Datele existente în literatură legate de efectele PUVA-terapiei
Apariţia CSC la negrii este rară, însă rata de asupra incidenţei CBC sunt discordante; astfel, Katz şi Lindelof
mortalitate a CSC la această categorie este mai mare (12). consideră că PUVA-terapia utilizată în tratamentul pacienţilor
Pacienţii cu albinism oculocutanat au un risc mai ridicat de cu psoriazis creşte riscul de apariţie a CBC în timp ce Stern
apariţie a CSC datorită lipsei de fotoprotecţie indusă de nivelele consideră că riscul de inducere a unui CBC la pacienţii cu
scăzute de pigment melanic (13). MM este mai frecvent la PUVA este nesemnificativ. În general orice agent ce determină
populaţia albă, cu un raport populaţie caucaziană, alterări ale ADN-ului celular predispune mai mult la apariţia de
asiatică/populaţie neagră de 20/1. carcinoame spinocelulare decât de CBC. Această observaţie este
3. Prezenţa leziunilor precanceroase, cicatrici sau susţinută de spectrul de malignităţi ce apar în bolile congenitale
nevi displazici. cu deficit de reparare a ADN-ului.
►În tumorile nonmelanocitare Cu toate că expunerea la radiaţii ionizante în scopuri
CBC poate să apară de novo sau pe leziuni terapeutice este asociată mai frecvent cu dezvoltarea de CBC, nu
preexistente de keratoze actinice sau seboreice (14), nev este de neglijat implicarea acestora în dezvoltarea CSC (20).
sebaceu, sindromul nevilor bazocelulari, epidermodisplazia 6. Istoric familial sau personal de tumori cutanate
veruciformă. Au fost citate cazuri de CBC ce s-au dezvoltat pe Rezultatele unor studii au evidenţiat la unii pacienţi cu
cicatrici vaccinale sau pe tatuaje. tumori cutanate existenţa unor alterări genice de la nivelul
CSC pot să apară pe leziuni preexistente de tipul ADN-ului celular ceea ce implică factorul genetic ca factor
keratoze actinice, radiodermite cronice, leucoplazii, lichen determinant. De asemenea trebuie luat în consideraţie faptul că
eroziv al cavităţii bucale, boală Bowen, eritroplazie, lupus cele mai multe alterări ale ADN-ului celular apar secundar
eritematos discoid, ulcer varicos, lupus vulgaris, necrobioză agresiunii actinice.
lipoidică, lichen sclero-atrofic, infecţii fungice cronice profunde, La un pacient cu antecedente personale de tumoră
epidermoliză buloasă, arsuri, osteomielită, acnee conglobată, cutanată riscul de apariţie a unei a 2-a neoplazii cutanate este
celulită disecantă a scalpului, hidradenită supurativă, mult crescut; astfel, rata de apariţie după 3 ani de la prima
limfogranulomatoză veneriană etc. diagnosticare este de 35%, iar la 5 ani creşte la 50% (21). Studii
La pacienţii cu CSC şi epidermoliză buloasă distrofică recente au evidenţiat existenţa de mutaţii ale proteinei p53 la
s-a observat apariţia de mutaţii ale proteinei p53 şi p16 (15). pacienţii cu tumori cutante, mutaţii care sunt cel mai probabil
Mai recent s-a observat că pe cicatricile de epidermoliză buloasă iniţiate de radiaţia UV.
joncţională riscul de apariţie a CSC este mult mai ridicat (16). Implicarea factorului genetic a fost demonstrată la
►În tumorile melanocitare pacienţii cu sindrom Gorlin (unde s-a constatat existenţa unei
MM apare pe tegumente integre, fără formaţiuni mutaţii la nivelul genei PTCH - genă supresoare tumorală, de pe
nevice preexistente sau la nivelul unor nevi displazici sau nevi cromozomul 9).
cu caractere clinice modificate (apariţia „de novo” a Un studiu retrospectiv relevă faptul că riscul de MM
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 96
 ASPECTE CLINICE
multiple variază între 1,3% şi 0,8% (22). De asemenea riscul de
apariţie a unui MM la un pacient cu antecedente familiale (cu
rude de gradul I) este mult mai mare (17).
Factorul genetic este foarte important; 8-12% dintre
MM apar în familii cu melanom. Mutaţii ale genei CDKN2A
(inhibitorul de kinază 2A dependent de ciclină), o genă
supresoare tumorală şi modificări ale proteinei p16 legate de
cromozomul 9 apar la 25% din MM. Proteina p16 joacă un rol
foarte important în reglementarea ciclului celular.
7. Prezenţa de afecţiuni genetice. Pacienţii cu
xeroderma pigmentosum au un risc mai mare de apariţie a
tumorilor melanocitare şi non-melanocitare, datorită existenţei
unui defect enzimatic ce nu permite repararea distrucţiilor ADN-
ului celular secundar agresiunii actinice (23).
Alte genodermatoze cu risc crescut de apariţie a
tumorilor non-melanocitare sunt: epidermodisplazia
veruciformă, epidermodisplazia buloasă distrofică, albinismul,
diskeratoza congenitală, porokeratoze, nev sebaceu, sindromul
KID.
Sindromul nevilor displazici sau xeroderma
pigmentosum determină un risc de 500-1000 de ori mai mare ca
pacientul să dezvolte un MM (24).
8. Carcinogenii chimici (săruri de arsenic, gudron,
parafină, funingine) şi expunerea la unele uleiuri industriale.
Diepgen şi Mahler au constatat că expunerea la factori
chimici carcinogeni (în special arsenic, coaltar şi psoralen) şi la
radiaţii ionizante cresc riscul de cancere non-melanocitare, în
special de carcinom spinocelular. În prezent sursa de arsenic
este reprezentată de apa contaminată şi de medicina tradiţională
chinezească.
Rolul expunerii la praful de fibră de sticlă şi la agenţii
chimici de curăţenie este încă în studiu; unii cercetători recunosc
implicarea acestor agenţi în carcinogeneza cutanată, fapt
neconfirmat de alte lucrări.
9. Terapiile şi stările imunosupresoare: cresc riscul
de tumoră cutanată de 1,5-100x, în funcţie de tipul de tumoră
(riscul cel mai mic este de MM şi cel mai mare de CSC).
La pacienţii transplantaţi datorită statusului
imunosupresat posibilitatea de apariţie la nivel cutanat a CBC
este de 10 ori mai mare decât la populaţia netransplantată.
Unii autori au observat că riscul de CSC este mai mare
la pacienţii care au utilizat o perioadă îndelungată
glucocorticoizi comparativ cu un lot martor, subliniând rolul
imunosupresiei în apariţia CSC, însă datele obţinute nu au fost
semnificative statistic. Un istoric de transplant de organe,
hemopatii maligne, în special leucemie limfocitară cronică,
infecţie HIV sau terapia îndelungată cu imunosupresoare
utilizată pentru bolile autoimune pot creşte incidenţa CSC
(riscul de apariţie a CSC este crescut de 65-250 ori comparativ
cu populaţia neafectată). (25) La pacienţii transplantaţi cel mai
mare risc a fost observat la cei cu transplant de cord. De
asemenea starea pretransplant a organului afectat poate influenţa
incidenţa de apariţie a CSC la această categorie de pacienţi,
astfel: riscul de CSC este ridicat la cei transplantaţi pentru
rinichi polichistici şi scăzută la cei transplantaţi pentru
nefropatie diabetică. La pacienţii cu CSC s-a observat că
proteina supresoare tumorală p53 poate reprezenta o ţintă pentru
celulele T CD 8+ sugerând că un sistem imun funcţional poate
ţinti keratinocitele ce exprimă mutaţii ale p53. Suprimarea
răspunsului imun poate anula acest răspuns facilitând astfel
dezvoltarea CSC (26).
Riscul de MM la pacienţii transplantaţi este de 1,5-2x,
un risc mult mai mic decât pentru carcinomul spinocelular (risc
de 100x mai mare) (27).
10. Fumatul
De Hertog et al. a constatat existenţa unei corelaţii
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 97
între fumat şi carcinoamele spinocelulare, în special pentru
localizările pe buza inferioară, dar nu şi cu CBC. Boyd et al a
subliniat într-un studiu importanţa fumatului în dezvoltarea CBC
la femeile tinere, fumătoare.
11. Sexul
În CBC ratio M/F este de 2,1/1 (acest lucru poate fi
explicat şi prin faptul că bărbaţii au activităţi profesionale şi
hobby-uri mai frecvent în aer liber decât femeile).
În CSC raportul M:F este 2-3:1, posibil datorită dozei
cumulative de expunere la UV.
În SUA riscul de a dezvolta MM este mai mare la
sexul feminin pînă la vârsta de 40 de ani (1 din 370 de femei ,
comparativ cu 1 din 645 bărbaţi). După 40 de ani MM este mai
frecvent la sexul masculin (1 din 39 bărbaţi comparativ cu 1 din
58 femei) (28). În 2002 ratio B/F cazuri noi de MM a fost de
0,97/1 însă rata de deces prin MM a fost B/F de 1,2/1.
Localizarea cea mai frecventă a MM este la nivel toracal (44%),
extremităţi (34%), cap şi gât (10%) şi acral (12%) (Figura 1).
Figura nr. 1. Localizarea MM în funcţie de sex (28)
12. Sarcina.
Unii cercetători consideră că MM ce apar în sarcină au
un prognostic mai rezervat în timp ce alţi cercetători consideră
că sarcina sau terapiile hormonale nu sunt factori de risc pentru
dezvoltarea MM (29).
13. Traumatismele cronice ale leziunilor
14. Factorii carcinogeni virali.
► În tumorile nonmelanocitare
Unii autori au demonstrat existenţa unei corelaţii între
subtipurile oncogene HPV şi CBC în timp ce Harwood şi Proby
au arătat că HPV poate anula efectul apoptotic indus de radiaţia
UV. Mai mult, ADN-ul viral HPV a fost detectat la pacienţii cu
CBC în procente variabile sugerând faptul că HPV poate juca un
rol foarte important în dezvoltarea CBC.
Subtipurile 6 şi 11 HPV au fost identificate la pacienţi
cu condilomatoză gigantă Busche-Lowenstein; subtipul 16 a fost
identificat la pacienţi cu CSC ano-genitale şi periunghiale, iar
subtipurile 5 şi 8 în CSC apărute la pacienţi transplantaţi sau cu
epidermodisplazie veruciformă. Agenţia Internaţională de
Cercetare a Cancerului (IARC) din Franţa, Lyon a concluzionat
că HPV 5 şi HPV 8 au rol carcinogen recunoscut (30).
► În tumorile melanocitare
Datele existente în literatură legate de implicarea HPV
în etiopatogenia MM sunt contradictorii. Unii autori recunosc
identificarea HPV la nivelul MM însă rolul exact şi importanţa
acestora în apariţia şi dezvoltarea acestei neoplazii nu este
cunoscută.
CONCLUZII
Incidenţa tumorilor cutanate este într-o continuă
creştere şi cu o agresivitate evolutivă tot mai accentuată.
 ASPECTE CLINICE

Diagnosticarea precoce a tumorilor cutanate şi cancers with other cancers (United States). Cancer Causes
cunoaşterea factorilor etiopatogenici implicaţi ar permite Control. Dec 2000; 11(10):891-7.
scăderea morbidităţii şi a mortalităţii prin aceste neoplazii. 22. Ferrone CR et al, - Clinicopathological features of and risk
factors for multiple primary melanomas. JAMA 2005,
BIBLIOGRAFIE 294:1647-54.
1. Merlino G et al - Modeling gene-environment interactions 23. Zghal M, El-Fekih N, Fazaa B, et al. - Xeroderma
in malignant melanoma, Trends Mol Med, 2003, 9:102-8. pigmentosum. Cutaneous, ocular, and neurologic
2. Pfeifer GP et al - Mutations induced by ultraviolet light, abnormalities in 49 Tunisian cases. Tunis Med. Dec 2005;
Mutat Res, 2005, 571:19-31. 83(12):760-3.
3. Tucker MA et al - Melanoma etiology: where are we?, 24. Cleaver JE, - Cancer in Xeroderma pigmentosum and
Oncogene, 2003, 22:3042-52. related disorders of DNA repair. Nat Rev Cancer 2005,
4. de Gruijl FR, Rebel H. - Early events in UV 5:564-73.
carcinogenesis--DNA damage, target cells and mutant p53 25. Berg D, Otley CC. - Skin cancer in organ transplant
foci, Photochem Photobiol., Mar-Apr 2008; 84(2):382-7. recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J
5. Katiyar SK. - UV-induced immune suppression and Am Acad Dermatol. Jul 2002; 47(1):1-17; quiz 18-20.
photocarcinogenesis: chemoprevention by dietary botanical 26. Black AP, Bailey A, Jones L, Turner RJ, Hollowood K,
agents, Cancer Lett., 2007; 255:1-11. Ogg GS. - p53-specific CD8+T-cell responses in
6. Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ, et al. - Sunburn and p53 individuals with cutaneous squamous cell carcinoma. Br J
in the onset of skin cancer. Nature. Dec 22-29 1994; Dermatol. Nov 2005; 153(5):987-91.
372(6508):773-6. 27. Le Mire L et al, - Melanomas in renal transplant recipients.
7. Brown VL, Harwood CA, Crook T, Cronin JG, Kelsell DP, Br J Dermatol 2006, 154:472-7.
Proby CM.- p16INK4a and p14ARF tumor suppressor 28. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. -
genes are commonly inactivated in cutaneous squamous Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;
cell carcinoma. J Invest Dermatol., May 2004; 122(5): 59(4):225-49.
1284-92. 29. Lederman JS, Lew RA, Koh HK, Sober AJ. - Influence of
8. Cho E et al - Risk factors and individual probabilities of estrogen administration on tumor characteristics and
melanoma for whites. J Clin Oncol 2005, 23:2669-75. survival in women with cutaneous melanoma. J Natl
9. Gallagher RP et al, - Tanning beds, sunlamps, and risk of Cancer Inst. May 1985; 74(5):981-5.
cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol 30. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. - A review of human
Biomarkers Prev 2005, 14:562-6. carcinogens-Part B: biological agents. Lancet Oncol.
10. Bataille V et al, - A multicentre epidemiological study on Apr 2009; 10(4):321-2.
sunbed use and cutaneous melanoma in Europe. Eur J
Cancer 2005, 41:2141-9.
11. Balch CM et al (Eds.) - Cutaneous melanoma. Quality
Medical Publishing 2003 (4th edition).
12. McCall CO, Chen SC. - Squamous cell carcinoma of the
legs in African Americans. J Am Acad
Dermatol. Oct 2002; 47(4):524-9.
13. Perry PK, Silverberg NB. - Cutaneous malignancy in
albinism, Cutis, May 2001; 67(5): 427-30.
14. Newman MD, Weinberg JM. - Topical therapy in the
treatment of actinic keratosis and basal cell
carcinoma. Cutis. Apr 2007; 79(4 Suppl):18-28.
15. Arbiser JL, Fan CY, Su X, et al. - Involvement of p53 and
p16 tumor suppressor genes in recessive dystrophic
epidermolysis bullosa-associated squamous cell
carcinoma. J Invest Dermatol. Oct 2004; 123(4):788-90.
16. Mallipeddi R, Keane FM, McGrath JA, Mayou BJ, Eady
RA.- Increased risk of squamous cell carcinoma in
junctional epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol
Venereol. Sep 2004; 18(5):521-6.
17. Gandini S et al, - Meta-analysis of risk factors for
cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J
Cancer 2005, 41:28-44.
18. Geller AC, Miller DR, Annas GD, Demierre MF, Gilchrest
BA, Koh HK. - Melanoma incidence and mortality among
US whites, 1969-1999. JAMA. Oct 9 2002; 288(14):1719-
20.
19. Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. - Melanoma in the
older person. Oncology (Williston Park). Aug 2004;
18(9):1187-96; discussion 1196-7.
20. Karagas MR, Nelson HH, Zens MS, et al. - Squamous cell
and basal cell carcinoma of the skin in relation to radiation
therapy and potential modification of risk by sun
exposure. Epidemiology. Nov 2007; 18(6):776-84.
21. Friedman GD, Tekawa IS. - Association of basal cell skin
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 98
 ASPECTE CLINICE

IMPORTANŢA RELAŢIEI ANATOMICE A PEDICULULUI

VERTEBRAL CU RĂDĂCINILE NERVOASE LA NIVEL
TORACIC ÎN EFECTUAREA VERTEBROPLASTIEI

M. SOPON1, C. MATEI2, I. BAIER3, T. STANCIU4

1,2,4
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu, 3Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Lucrarea evaluează relaţia dintre rădăcinile nervilor spinali şi pediculii vertebrali la nivel
vertebroplastia, toracic, precum şi importanţa acestor relaţii în abordul transpedicular pentru efectuarea
fractura osteoporotică, vertebroplastiei. Material şi metodă de studiu: studiul s-a efectuat pe patru cadavre adulte. S-a efectuat
pediculul vertebrei abordul mediospinal dorsal, după care s-au măsurat distanţele dintre pediculul superior şi inferior cu
toracice rădăcinile nervoase şi diametrele pediculilor vertebrali, cunoaşterea acestor distanţe permiţând un
abord transpedicular sigur cu reducerea complicaţiilor neurologice. Concluzii: Distanţa dintre
pediculul şi rădăcina nervului spinal nu prezintă o evoluţie clară crescătoare sau descrescătoare a
valorilor în funcţie de nivelul vertebrei. Distanţa dintre pediculul inferior şi radăcina nervoasă prezintă
o scădere progresivă a acesteia în sens cranio-caudal. În ceea ce priveşte diametrele transvers şi sagital
al pediculilor se observă o creştere progresivă în dimensiuni a pediculilor toracici de la nivelul lui T4 la
T12. Complicaţiile abordului pediculilor vertebrelor toracale pot fi prevenite dacă se respectă tehnica
chirurgicală.

Keywords: Abstract: The study emphasizes the relations between the spinal nerves roots and the spinal pedicles at
vertebroplasty, thoracic level, as well as the importance of these relations in transpedicular approach for
osteoporotic fractures, vertebroplasty. Materials and methods: The study was conducted on four spines of adult human corps.
Thoracic vertebral We measured the distances between the superior and inferior pedicle with the nervous roots and the
pedicle diameters of the spinal pedicles. The knowledge of these values allows a safe transpedicular approach,
with low complications. Conclusions: The distance between the superior pedicle and the root of the
spinal nerve presents no clear evolution of values in connection to the level of the vertebra. The distance
between inferior pedicle and the nervous root shows a progressive reduction of the values in the
craniocaudal direction. When referring to the transverse and sagittal diameter of the pedicles we
observe a progressive growth in size of the thoracic pedicles from the level T4 to T12. The complications
can be prevented when surgery techniques are respected and the surgeon is familiar with the Spinal
Anatomy.

INTRODUCERE necesare în timpul injectării cimentului) în focarul de fractură

Abordul transpedicular este utilizat şi în
vertebroplastie, cifoplastie, fixările transpediculare sau în
biopsia vertebrală, fiind prima dată aplicat de Galibert în 1987,
într-un hemangiom de la nivelul vertebrei C2. (1) Fixarea
transpediculară a coloanei prin abord posterior este considerată
ca fiind o metodă de fixare stabilă şi versatilă chiar şi în
vertebrele osteoporotice. (6) Principala preocupare la
introducerea trocarului în vertebroplastie, este de a nu perfora
cortexul pediculului medio-lateral. (11) Pe lângă studiile
anatomice realizate prin disecţia cadavrelor există studii care
analizează morfometria vertebrală utilizând mijloace imagistice
(radiografiile efectuate în incidenţe antero-posterioara şi latero-
laterala, Computer Tomografia), pentru a determina exact zona
de introducere şi traiectoria trocarului în pediculul
vertebral.(2,3,4,5) Principalul scop al vertebroplastiei este de a
conferi vertebrei afectate rezistenţă şi stabilitate. În prezent
vertebroplastia este folosită în fracturile vertebrale, metastazele
vertebrale şi hemangioamele vertebrale. Vertebroplastia
percutanată constă în introducerea de polimetil-metacrilat
amestecat cu sulfat de bariu (pentru obţinerea radioopacităţii,
vertebral, prin abord unipedicular sau bipedicular (sau
extrapedicular în regiunea toracică înaltă), printr-un trocar.
Această tehnică este efectuată sub control radiologic, cu
pacientul în decubit ventral. Procedura şi-a arătat de-a lungul
timpului eficacitatea prin reducerea semnificativă a durerii,
stabilizarea focarului de fractură şi posibilitatea de recuperare
funcţională rapidă a pacientului.
SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului este de a arăta importanţa relaţiei
dintre pediculul vertebral şi rădăcinile nervoase în efectuarea
vertebroplastiei percutanate.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Pentru realizarea studiului am efectuat disecţia a patru
cadavre adulte, două de sex masculin şi două de sex feminin, cu
vârste cuprinse între 45-57 ani. Menţionăm că aceste cazuri au
decedat din cauze naturale şi nu au prezentat malformaţii sau
traumatisme la nivelul coloanei vertebrale. Studiul a fost realizat
cu ajutorul catedrei de Anatomie a Facultăţii de Medicină

1
Autor Corespondent: M. Sopon; Spitalul Judetean de Urgenţă Sibiu Clinica Ortopedie-Traumatologie, Str. C. Coposu nr. 2 –4, cod 550245, Sibiu,
România; e-mail: mirceasopon@yahoo.com; tel +40-0740170265
Articol intrat în redacţie în 20.09.2010 şi acceptat spre publicare în 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 99-101

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 99

 ASPECTE CLINICE

,,Victor Papilian” din cadrul Universităţii „Lucian Blaga” din
Sibiu. Cadavrele au fost poziţionate în decubit ventral, după care
s-a practicat un abord posterior. Ulterior, s-a procedat la
scheletizarea bilaterală cu disecţia subperiostală a musculaturii
paravertebrale; s-a practicat apoi laminectomie de la nivel T4
până la T12 cu îndepărtarea proceselor spinoase şi a
ligamentelor galbene (articulaţiile costovertebrale au fost
păstrate intacte). Pentru o mai bună identificare şi vizualizare a
rădăcinilor nervoase, am practicat o incizie longitudinală
mediană a durei mater pe toată zona de laminectomie.
Măsurătorile morfometrice electronice au fost determinate cu
ajutorul unui şubler electronic, cu o eroare de 0,01 mm.
Aspectul final al disecţiei este prezentat în figura 1 de mai jos,
unde se evidenţiază elementele posterioare ale coloanei
veretbrale toracice.
Figura nr. 1. Aspectul final al disecţiei după incizia durei
mater
S-au măsurat diametrele sagital şi transversal al
pediculului, distanţa dintre marginea inferioară a pediculului
superior şi rădăcina nervoasă şi marginea superioară a
pediculului inferior faţă de rădăcina nervoasă, precum şi
diametrele transvers şi sagital ale pediculului vertebral.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Rezultatele măsurătorilor sunt prezentate în tabelul nr.
1. Făcând o medie a acestora (partea stângă şi dreaptă) la fiecare
nivel în parte, urmat de o medie a rezultatelor celor patru cazuri.
Sexul poate fi important în descrierea morfometriei
pediculare, astfel datorită în general staturii mai mici,
dimensiunile pediculilor şi a distanţelor interpediculare sunt mai
mici la persoanele de sex feminin comparativ cu cele de sex
masculin.(7)
La măsurarea distanţei dintre marginea inferioară a
pediculului superior şi rădăcina nervoasă (Tabel nr. 1) s-au
determinat valori medii cuprinse 1,19-1,24 mm. Nu s-a
determinat o evoluţie clară crescătoare sau descrescătoare a
valorilor în funcţie de nivelul vertebrei. Astfel, tragem concluzia
că această distanţă dintre marginea inferioară a pediculului
suprajacent şi rădăcina nervoasă între T4 şi T11 este relativ
constantă, neexistând diferenţe seminificative.
La măsurarea distanţei între marginea superioară a
pediculului subiacent şi radăcina nervoasă (Tabel nr. 2) se
observă o scădere a distanţei de la o valoare medie de maxim
14,36 mm la nivelul lui T4 la un minim de 12,68 mm la T12.
Aceasta se datorează unghiului de emergenţă a rădăcinii
nervoase care se orizontalizează de la T4 la T12, care variază de
la 60 la 140 grade.(11) Astfel distanţa dintre marginea
superioară a pediculului şi rădăcina nervoasă scade, determinând
astfel scăderea distanţei.

Tabelul nr. 1. Distanţa dintre marginea inferioară şi marginea superioară a pediculului şi rădăcina nervoasă:
Distanţa dintre marginea inferioară a pediculului şi Distanţa dintre marginea superioră a pediculului şi
rădăcina nevoasă (mm) rădăcina nevoasă (mm)
Pedicul Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media
T4 1,19 1,20 1,21 1,22 1,20 13,45 14.32 14,55 15,12 14,36
T5 1,20 1,22 1,21 1,22 1,21 13,8 14,38 14,59 15,3 14,51
T6 1,22 1,23 1,22 1,24 1,22 13,12 13,40 13,53 13,61 13,41
T7 1,17 1,20 1,23 1,29 1,22 12,7 13,23 13,40 13,45 13,19
T8 1,19 1,20 1,23 1,31 1,23 13,0 13,10 13,25 13,45 13,2
T9 1,17 1,26 1,22 1,31 1,24 12,71 13,00 13,20 13,22 13.03
T10 1,18 1,25 1,24 1,30 1,24 12,62 12,9 12,86 13,1 12,87
T11 1,17 1,19 1,20 1,22 1,19 12,5 12,67 12,76 13,00 12,73
T12 1,19 1,20 1,19 1,25 1,20 12,45 12,60 12,78 12,9 12,68

Tabelul nr. 2. Diametrul sagital şi transversal al pediculilor toracici

Diametrul sagital (mm) Diametrul transversal (mm)
Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Media
T4 9,5 9,4 9,6 9,8 9,57 3,90 3,80 3,95 4,00 3,91
T5 9,7 9,7 9,8 10 9,8 4,00 4,25 4,60 4,70 4,38
T6 11,10 11,12 11,15 11,30 11,16 4,35 4,45 4,85 4,90 4,63
T7 11,20 11,30 11,68 11,70 11,46 4,70 4,63 4,74 4,84 4,72
T8 11,35 11,40 11,70 11,90 11,58 5,10 5,25 5,33 5,40 5,27
T9 12,57 12,86 13,20 13,95 13,14 5,70 5,85 6,00 6,20 5,93
T10 14,90 15,40 15,50 15,70 15,37 6,70 6,86 7,15 7,20 6,97
T11 16,35 16,50 17,20 17,70 16,93 7,52 7,83 8,24 8,35 7,98
T12 17,40 17,58 18,15 18,25 17,82 8,52 8,65 8,87 9,00 8,76

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 100

 ASPECTE CLINICE
Diametrul transvers al pediculului toracic a variat între
un minim de 3,90 la T4 şi un maxim de 9 mm la nivel T12
(Tabelul nr.3). Diametrul sagital la vertebrele luate în studiu a
variat între 9,5 mm la T4 şi 18,25 la T12. Astfel, se observă o
creştere progresivă în dimensiuni a pediculilor toracici de la
nivelul lui T4 la T12. Rezultatele obţinute sunt concordante cu
datele literaturii de specialitate, unde se citează dimensiuni de
4,8 şi 8,7 mm pentru diametrul transvers, iar pentru diametru
sagital al pediculului între 11,8 şi 18,7 mm. (6) Diferenţele sunt
minime, acestea variind şi în funcţie de tipul de populaţie, la
populaţia asiatică aceste valori sunt sensibil mai mici. (6,7,8)
Dimensiunile pediculilor influenţează direct
proporţional mărimea trocarului transpedicular. Grosimea
trocarului variază în funcţie de producător de la 9 la 14 gauge.
Astfel, pentru vertebrele superioare se foloseşte un trocar mai
subţire iar pentru cele inferioare trocar mai gros, deoarece
dimensiunile pediculului cresc dinspre cranial spre caudal. La
înclinarea în plan sagital a trocarului, o mare atenţie trebuie să
acordăm marginii inferioare a pediculului pentru a nu perfora
cortexul, datorită apropierii rădăcinii nervoase de acesta (1,19 –
1,24 mm), precum şi feţei mediale datorită apropierii de
duramater (Figura.nr. 2)
Figura nr. 2. Fractură corp vertebral T12 tratată prin
vertebroplastie
Coloana vertebrală toracică este constituită din
douăsprezece vertebre, iar extremitătile caudală şi cranială a
acesteia alcătuiesc două entităţi morfofuncţionale deosebite cu o
biomecanică diferită de restul coloanei toracale: joncţiunea
toraco-lombară şi joncţiunea cervico-toracală. Din acest motiv
am examinat vertebrele toracale de la nivelul T4 la T12. De
asemenea, este cunoscut că rădăcina nervului spinal părăseşte
rahisul inferior de pediculul vertebrei corespunzătoare ca număr,
de exemplu rădăcina T5 iese inferior de pediculul vertebrei T5.
Coloana toracală este cosiderată ca fiind cel mai stabil segment
vertebral, beneficiind în acest sens de aportul coastelor şi cutiei
toracice. Găurile de conjugare în regiunea toracală au un
diametru mai redus decât la nivel lombar, iar rădăcina ocupă
aproape în întregime gaura de conjugare aflându-se în strânsă
relaţie cu pediculii vertebrali. Astfel, în abordul pediculului
toracic este important rămânerea în pedicul, depăşirea corticalei
acestuia putându-se solda cu leziuni radiculare, medulare,
vasculare sau pleurale. La nivel toracic se poate aborda corpul
vertebral şi extrapedicular, printre capul coastei şi pedicul, dar
există riscul mai mare de a leza pleura şi a produce
pneumotorax. Pentru aceasta este foarte important ca operatorul
să fie foarte familiarizat cu anatomia coloanei şi să poată forma
o imagine tridimensională, deşi imaginea pe care ţi-o poate
furniza amplificatorul de imagine este doar în două planuri.
La măsurarea cu ajutorul CT şi radiologică a
pediculilor toracici s-a observat în unele studii, că valoarea
acestora este mai mică faţă de măsurătoarea directă pe cadavru.
(6).
CONCLUZII
În ceea ce priveşte distanţa dintre marginea inferioară
a pediculului superior şi rădăcina nervului spinal nu s-a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 101
determinat o evoluţie clară crescătoare sau descrescătoare a
valorilor în funcţie de nivelul vertebrei. La măsurarea distanţei
dintre marginea superioară a pediculului subiacent şi radăcina
nervoasă se observă o scădere progresivă a acesteia în sens
cranio-caudal. Diametrele transvers şi sagital ale pediculilor
toracici au o creştere progresivă în dimensiuni de la nivelul lui
T4 la T12. Complicaţiile abordului pediculilor toracici pot fi
prevenite dacă se respectă tehnica chirurgicală şi operatorul este
familiarizat cu anatomia coloanei vertebrale.
Cercetarea a fost realizată în cadrul proiectului
POSDRU/6/1.5/S/26 cofinanţat din Fondul Social European
prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007 – 2013”
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D (1987)
Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by
percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie
33:166–168.
2. Berry JL, Moran JM, Berg WS, Steffee AD (1987) A
morphometric study of human lumbar and selected thoracic
vertebrae. Spine 12:362–367.
3. Ebraheim NA, Xu R, Ahmad M, Yeasting RA (1997)
Projection of the thoracic pedicle and its morphometric
analysis. Spine 22:233–238.
4. Lutz Weise, Olaf Suess, Thomas Pich, Theodoros
Kombos,Neurochirurgische Klinik, Charité –
Universitätsmedizin, Berlin, Berlin, Germany,
Transpedicular screw fixation in the thoracic,and lumbar
spine with a novel cannulated polyaxial screw system,
Medical Devices: Evidence and Research 2008:1 33–39.
5. Yongjung J. Kim, Lawrence G. Lenke One Barnes-Jewish
Hospital Plaza, 11300 West Pavilion, St. Louis, Missouri -
63110, USA - Thoracic pedicle screw placement: Free-
hand technique - Neurology India | December 2005 | Vol
53 | Issue 4.
6. Sandeep P. Datir, MS, MRCS, and Sajal R. Mitra, MS -
Morphometric Study of the Thoracic Vertebral Pedicle in
an Indian Population - SPINE Volume 29, Number 11, pp
1174–1181, ©2004, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
7. Kai Ming Liau, MD, Mohd Imran Yusof, MMed(Ortho),
Mohd Shafie Abdullah, MMed(Radiology), Sarimah
Abdullah, MMed(Biostatistics) and Abdul Halim Yusof,
MMed(Ortho) - Computed Tomographic Morphometry of
Thoracic Pedicles - SPINE Volume 31, Number 16, pp
E545–E550 ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
8. McCormack BM, Benzel EC, Adams MS, et al. Anatomy
of the thoracic pedicle. Neurosurgery. 1995;37:303–308.
9. Martin Krbeck, University Hospital Brno – Injuries of the
thoracic and lumbar spine – European Instructional Course
Lecture, Volume 7, 2005, p 87-104.
10. AOSPINE MANUAL, PRINCIPLES AND TECHNIQUES
& CLINICAL APPLICATIONS, Max Aebi, Vol. 1, Vol. 2
11. Hasan Çaglar Ugur, Ayhan Attar, Aysun Uz, Ibrahim
Tekdemir, Nihat gemen, and Yasemin Genç, Thoracic
Pedicle: Surgical Anatomic Evaluation and Relations,
Journal of Spinal Disorders, Vol. 14, No. 1, pp. 39–45, ©
2001.
 ASPECTE CLINICE

ADRESABILITATEA LA MEDICUL DENTIST A COPIILOR

PROVENIND DIN FAMILII DEFAVORIZATE DIN JUDEŢUL
SIBIU

MONA IONAŞ1, MARIA MAGHER2, DIANA MÂRZA3, MARIANA SABĂU4, T. IONAŞ5,

ANCA FRĂŢILĂ6
1,3,4,6
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, 2Asociaţia „SOS Satele Copiilor” Sibiu, 5Cabinet Medicină Dentară S.C. AMIC S.R.L.

Cuvinte cheie: copii, Rezumat: Scopul studiului este identificarea adresabilităţii la medicul dentist şi a necesarului declarativ
familii defavorizate, de tratament al copiilor din medii defavorizate. Material şi metodă: Au fost aplicate chestionare, vizând
medic dentist, scopul studiului unui lot de copii provenind din medii familiale defavorizate. Rezultate: Studiul nostru
tratamente relevă că prezenţa la medicul dentist este cauzată în primul rând de durere şi disconfort (80,2%), în
stomatologice timp ce pentru control periodic se prezintă doar 18,6%. Un număr crescut de copii consideră că au
nevoie de tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al acestora fiind prezenţa
disconfortului datorat durerii (37,2%). Doar 22,1% dintre copiii chestionaţi au declarat că nici una din
alternativele de tratament menţionate în întrebare nu a fost efectuată asupra lor. Obturaţiile au
reprezentat 18,6%, extracţiile 11,6%, cei mai puţini pacienţi prezentându-se pentru tratamente uzuale de
profilaxie ca detartraj (8,1%) şi periaj (3,5%). Concluzii: Este necesară o educaţie medicală continuă a
micului pacient, nu doar din partea medicului dentist ci a tuturor membrilor grupului, părinţi,
asociaţiilor implicate în educaţie, profesori.

Keywords: children, Abstract: The purpose of the study: Identification the addressability to a dentist, a declarative treatment
low income families, needs of children from disadvantaged backgrounds. Material and method: There were applied
dentist, dental care questionnaires related to the objective of the study to a group of childrens from disadvantaged family
backgrounds. Results: Our study reveals that the presence to the dentist is primarily caused by pain and
discomfort, 80.2%., while for a regular monitoring/control only 18.6% go to see a dentist. An increased
number of children think that they need dental treatment (69.8%) their main reason for their presence is
discomfort or pain. (37.2%). 22.1% of the children interviewed said that none of the alternatives
mentioned in the question of treatment was performed on them. Fillings were 18.6%, 11.6% extractions,
the less patients presenting for prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing (3.5%).
Conclusions: Continuing medical education is required at the small patient, not just coming from the
dentist but from all members of the family, associations involved in education, teachers.

INTRODUCERE SCOPUL STUDIULUI

Starea de sănătate buco-dentară, individuală şi a
colectivităţii constituie o parte importantă a sănătăţii globale şi a
calităţii vieţii omului.
OMS plasează caria dentară pe locurile 3-4 în tabloul
problemelor de sănătate ale populaţiei globului. (1)
În etiopatogenia cariei la ora actuală este recunoscută
triada lui Keyes, terenul, flora microbiană şi alimentaţia. (2)
Boala este în primul rând o problemă de biologie
umană, dar implică şi o componentă socială şi comportamentală.
Deşi îmbolnăvirile fizice şi mentale pot fi găsite la
toate nivelurile claselor sociale, poziţia socio–economică
influenţează puternic statusul individual de sănătate. (3)
Educaţia pentru sănătate reprezintă una dintre
principalele căi de promovare a cunoştinţelor corecte privind
diferite aspecte ale sănătăţii şi totodată de formare a atitudinilor
şi deprinderilor indispensabile unui comportament responsabil şi
sănătos.
În multe ţări educaţia pentru sănătate este obligatorie
în şcoli, începând din clasa întâi până într-a douăsprezecea,
folosindu-se pentru fiecare ciclu de dezvoltare programe şi
materiale didactice adecvate vârstei. (4)
Identificarea nivelului de adresabilitate la medicul
dentist a copiilor provenind din medii defavorizate, precum şi a
tratamentelor pe care le consideră necesare copiii.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Au fost luaţi în studiu un număr de 86 copii, cărora li
s-au aplicat chestionare cu întrebări referitoare la scopul
studiului. Copiii provin din familiile monitorizate de fundaţia
“SOS Satele copiilor”. Chestionarele au fost completate după
acordul scris al părinţilor.
Lotul de copii a fost ales în funcţie de vârstă, ţinând
cont de rezultatele studiilor privind placa bacteriană. Se
consideră că placa bacteriană apare cel mai frecvent la vârsta
şcolară, vârstă la care la care subiecţii sunt capabili să
completeze chestionare autoadministrate. (5)
Chestionarul cuprinde următoarele întrebări:
1. Cu ce ocazie vă prezentaţi la medicul dentist?
• nu am fost niciodată la control
• ocazional cauzat de dureri/disconfort
• cu regularitate pentru controlul periodic.
2. La medicul dentist vi s-a efectuat:

1
Autor Corespondent: Mona Ionaş, str. Rahova nr. 14, ap. 11, Sibiu, România, e-mail: stomatologmonaionas@yahoo.com, tel +40-
0722237603
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 102-104

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 102

 ASPECTE CLINICE

• nici un tratament Figura nr. 1. Distribuţia răspunsurilor la întrebarea ”Cu ce

• periaj profesional ocazie vă prezentaţi la stomatolog?”
• detartraj
• obturaţii
• extracţii
3. Aveţi nevoie de tratamente stomatologice?
a. da
b. nu
4. Dacă da, ce anume:
• pentru tratamentul cariilor
• pentru control
• pentru durere
• nu am nevoie de tratament
Interpretarea statistică a datelor a fost realizată cu
programul de statistică SPSS 16.0.1 for Windows, SPSS Inc,
Chicago, USA, 2007. (Tabel 1)
Figura nr. 2. Distribuţia răspunsurilor la întrebarea “Aveţi
REZULTATE
nevoie de intervenţii stomatologice?”
Studiul nostru relevă că prezenţa copiilor la medicul
dentist s-a datorat în proporţie de 80,2% durerii sau
disconfortului în timp ce pentru control periodic se prezintă doar
18,6%. (Figura 1)
Un număr crescut de copii consideră că au nevoie de
tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al
acestora fiind prezenţa disconfortului datorat durerii. (37,2%).
(Figura 2)

Tabelul nr. 1. Tabel de frecvenţă al răspunsurilor la

întrebările din chestionar
Cu ce ocazie vă prezentaţi
Număr Procent
la medicul dentist?
nu am fost niciodată la
1 1,2
control Obturaţiile au reprezentat 18,6%, extracţiile 11,6%,
ocazional cauzat de cei mai puţini pacienţi prezentându-se pentru tratamente uzuale
69 80,2
dureri/disconfort de profilaxie ca detartraj (8,1%) şi periaj (3,5%).
cu regularitate pt controlul
16 18,6
periodic DISCUŢII
total 86 100 Studii asemănătoare efectuate pe eşantioane de
La medicul dentist vi s-a efectuat: populaţie din familii normale arată că 65% din copii efectuează
nici una 19 22,1 vizite regulate la medicul dentist, dar totuşi 75% au fost la
periaj profesionist 3 3,5 medicul dentist pentru situaţii de urgenţă. (6) Diferenţele între
detartraj 7 8,1 aceste valori şi cele obţinute în studiul nostru pot fi explicate,
obturaţii 16 18,6 probabil, de problemele socio-economice ale lotului studiat de
noi. Se observă declararea unui număr redus de tratamente
extracţii 10 11,6
profilactice, o explicaţie putând fi faptul că puţini copii se
Total 55 64,0 adresează pentru control medicului dentist.
Missing System 31 36,0 Un număr crescut de copii declară că au nevoie de
Total 86 100,0 tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal al acestora
Aveţi nevoie de intervenţii stomatologice? fiind prezenţa disconfortului datorat durerii (37,2%), o explicaţie
da 60 69,8 putând fi faptul că nu sunt familiarizaţi cu noţiuni privind
nu 26 30,2 tratamentele stomatologice. (Figura 2) În ţările în curs de
Total 86 100,0 dezvoltare se consumă mai multe fonduri pe tratamente curative
Dacă da, ce anume?: şi de restaurare funcţională decât pe tratamente de prevenţie, în
carii 16 18,6 consecinţă numărul măsurilor de prevenţie aplicate în România
control 12 14,0 ar trebui crescut. (1)
durere 32 37,2 Numărul semnificativ de copii (36%) care nu au
fără probleme 26 30,2 răspuns la întrebarea “La medicul dentist vi s-au efectuat:” arată
o nevoie stringentă de educaţie privitoare la manoperele care se
Total 86 100,0
efectuează în cabinetele de medicină dentară.
Întrebarea referitoare la experienţa anterioară a
copiilor privind tratamentele stomatologice a generat un număr
CONCLUZII
mare de chestionare, 36%, care au rămas fără răspuns la acest
Majoritatea copiilor din lotul examinat declară că se
punct. 22,1% dintre copiii chestionaţi au declarat că nici una din
prezintă la medicul dentist pentru durere şi disconfort, susţinând
alternativele de tratament menţionate în întrebare nu a fost
că principalul tratament efectuat este cel conservativ.
efectuată asupra lor.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 103

 ASPECTE CLINICE

Este evidentă tendinţa copiilor din grupul studiat de a

se prezenta la medicul dentist doar atunci când apare o nevoie
stringentă. Ca urmare, este necesară o familiarizare a grupului
de copii cu noţiuni privind tratamentele stomatologice, de
sporire a încredere în medicul dentist, crescând astfel
adresabilitatea acestora la serviciile medicale stomatologice.
Este necesară o educaţie sanitară continuă a micului
pacient, nu doar din partea medicului dentist, ci a tuturor
membrilor grupului a părinţilor, asociaţiilor implicate în
educaţie, a profesorilor.
Mulţumiri pentru sprijinul Universităţii “Lucian
Blaga” din Sibiu (contract ULBS 2050/13.07)

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Mârza D., Cristian A.,”Conţinutul şi organizarea asistenţei
de medicină dentară la copii “Acta Medica Transilvanica,
2008, 2:24-25;
2. Gafar M., Iliescu A., „Cariologie şi odontoterapie
restauratoare.”, Editura Medicală, 2002: 31-90;
3. Cioca M.S. Aspecte medicale privind persoanele
defavorizate în lume, Acta Medica Transilvanica, 2009,
1:21-23;
4. http://www.educatiepentrusanatate.ro/;
5. Mârza D., Cristian A.,Cercetarea stării de sănătate orală a
copiilor instituţionalizaţi din judeţul Sibiu, Acta Medica
Transilvanica, 2009, 2: 26-27;
6. Fleancu A., Neamţu M.L., Evaluare sub aspect
epidemiologic a statusului buco-dentar şi a necesităţii de
tratament corelate cu acesta la şcolarii claselor I-IV, Acta
Medica Transilvanica, 2009, 3: 23-25.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 104

 ASPECTE CLINICE

SUDIU IN VITRO ASUPRA CALITĂŢII SIGILĂRII SPAŢIULUI

ENDODONTIC CU DIFERITE MATERIALE

ANCA TORCĂTORU1, ALINA MARIA NAN2, ILEANA ROMAN3

1,3
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş, 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

Cuvinte cheie: Rezumat: Scopul lucrării de faţă este ca printr-un studiu in vitro să comparăm capacitatea de adaptare
obturaţie endodontică, la pereţii canalului radicular a cinci materiale de obturaţie endodontică. Material şi metodă: Studiul a
sigilanţi, infiltraţie inclus 50 de canale radiculare împărţite pe cinci grupe egale, fiecare grup fiind obturat cu unul din
următoarele materiale: Sealapex ( Kerr Co.), Apexit ( Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental
Corp.), Pulbere de Endomethasone şi lichid propriu (Septodont) şi pulbere Endomethasone (Septodont)
cu lichid eugenol, prin metoda de condensare laterală în asociere cu gutapercă. Evidenţierea infiltraţiei
s-a realizat prin colorare cu albastru de metilen, urmată de secţionare transversală şi examinarea
secţiunilor la mărire de 10X. Rezultate: Prin examinarea secţiunilor la trei nivele - coronar, mediu şi
apical s-a constatat prezenţa celei mai mici infiltraţii la nivel apical în cazul Sealapexului şi a Apexitului
Concluzii: Cea mai bună sigilare în regiunea apicală o asigură Sealapexul iar cea mai deficitară
Endomethasone pulbere şi lichid.

Keywords: endodontic
filling, sealers, leakage
Abstract: The purpose of this in vitro study was to compare the ability of five endodontic filling
materials to adapt to the root canal walls. Materials and Methods: The study included 50 canals divided
into five equal groups, each group being filled with one of the following materials: Sealapex (Kerr Co.),
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Endomethasone powder and it own liquid
(Septodont) and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol, and gutta-percha cones, by the
cold lateral condensation technique. After immersion in a 10% methylene blue dye solution, the samples
were cross-sectioned at three levels along the length of the roots -coronal, medium and apical. Dye
penetration was evaluated at 10X magnification. Results: By examining the sections was found that the
most reduced leakage values in the apical level were obtained with Sealapex and Apexit. Conclusions:
The lowest mean leakage values, for the materials we tested, were observed for Sealapex and the highest
were observed for Endomethasone powder and liquid.

INTRODUCERE diferenţia, suprafaţa rădăcinii a fost izolată până la 2 mm de

Tratamentul endodontic poate fi considerat un mijloc
de prevenire a edentaţiei şi o necesitate în anumite cazuri pentru
echilibrarea morfofuncţională prin lucrări protetice.
Reuşita unui astfel de tratament depinde pe lângă alte
deziderate de sigilarea tridimensională cât mai bună a canalului
radicular.
SCOPUL LUCRĂRII
Lucrarea de faţă urmăreşte ca printr-un studiu
comparativ in vitro să verificăm capacitatea de adaptare la
pereţii spaţiului endodontic a cinci materiale de obturaţie
radiculară.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Au fost luaţi în studiu 36 de dinţi extraşi mono şi pluri
radiculari însumând 50 de canale radiculare. Cele 5 materiale
alese ca sigilanţi endodontici sunt: Sealapex (Kerr Co.), Apexit
(Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Pulbere de
Endomethasone şi lichid propriu (Septodont) şi pulbere
Endomethasone (Septodont) cu lichid eugenol.
S-au alcătuit 5 loturi a câte 10 canale, fiecare grup
fiind obturat cu unul dintre cele 5 materiale. Pentru a le
apex cu lac de culori diferite.
Tratamentul biomecanic complex şi corect s-a realizat
cu instrumentar manual de conicitate 2%, prin tehnica step-back,
până la ac master apical nr. 40. Etapele de pregătire a canalelor
au fost însoţite de irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu de
concentraţie 2,5% şi apă oxigenată de concentraţie 3%. Irigaţia
finală s-a realizat cu apă distilată. După uscarea canalelor s-a
efectuat obturaţia radiculară cu pastele amintite în asociere cu
gutaperca, prin metoda de condensare laterală.
Dinţii nu au fost obturaţi coronar pentru a putea
aprecia gradul de infiltrare în direcţie corono-apicală. După ce
suprafaţa exterioară a dinţilor s-a izolat cu două straturi de lac
aceştia au fost introduşi în soluţie de albastru de metilen 10%
pentru 72 de ore. Pentru a evidenţia penetrarea colorantului s-au
făcut secţiuni transversale cu disc de carborund la turaţie mică în
treimea coronară, la jumătate şi în treimea apicală a rădăcinii.
Secţiunile seriate obţinute au fost examinate la mărire de 10X.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
În cazul grupului obturat cu Endomethasone pulbere şi
lichid (Septodont), am constatat o infiltraţie mai mare a
colorantului în treimea apicală 90% şi în treimea coronară 80%.

1
Autor Corespondent: Anca Torcătoru, str. Tudor Vladimirescu, Nr. 77, Târgu-Mureş, cod 540014, Mureş, România; e-mail: anca_tor26@yahoo.com;
tel +40-0 722424320
Articol intrat în redacţie în 06.12.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 105-106

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 105

 ASPECTE CLINICE
La al doilea grup obturat cu Endometahsone şi eugenol,
infiltrarea mai mare a colorantului s-a observat în treimea
apicală 90% iar coronar 70%.
Figura nr. 1. Aspectul secţiunii în treimea medie la obturaţia
cu Endomethasone şi lichid eugenol
La Metapex (Metadental Corp.) infiltrarea apicală a
colorantului a fost 60%, iar coronar 80%. (Figura nr. 2).
Figura nr. 2. Aspectul secţiunii apicale în cazul obturaţiei cu
Metapex
La Sealapex (Kerr Co.) infiltrarea în treimea apicală a
fost 40% iar coronar 80%. În cazul Apexitului ( Ivoclar
Vivadent Inc.) infiltraţia în treimea apicală a fost 60% iar
coronar 50%.
Figura nr. 3. Infiltrarea colorantului la diferite nivele la cele
5 materiale utilizate
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 106
Din cele cinci materiale testate de noi, am constatat că
cea mai bună sigilare apicală se realizează cu Sealapex, în
treime medie cu Selapex şi Apexit, iar coronar cu Apexit. Cea
mai deficitară apare la obturaţia cu Endomethasone pulbere şi
lichid. (Figura nr. 3) Prin studii efectuate la Universitatea din
Yowa s-a constatat că microinfiltrarea coronară, atunci când
obturaţia intră în contact cu saliva, apare în 85% din cazuri (1).
Date similare au fost obţinute şi de noi, în 80% din cazuri.
Pe lângă materialele folosite posibilitatea de infiltraţie
este influenţată şi de tehnica de obturaţie. Sigilantul este capabil
să umple dehiscenţele rămase între conurile de gutapercă după
obturaţie şi asigură o bună adaptare la pereţii canalului (Wu şi
col,2000). (2,3) De asemenea ei pătrund în canalele laterale şi
accesorii folosind metoda de condensare laterală. Rezultatele
condensării laterale faţă de alte metode arată o calitate mai bună
a obturaţiei în jumătatea medie a canalului decât în condensarea
verticală la cald (2).
A fost confirmat faptul că infiltraţia poate apare fie
prin dizolvarea materialului la interfaţa dintre sigilanţi şi dentină
sau dintre sigilanţi şi gutapercă. (Kontakiotis şi col. 1997), (3)
Solubilitatea confirmată a materialului de obturat
implică necesitatea de a limita prezenţa sa la un film subţire şi
creşterea masei de gutapercă. (3)
Toate materialele de obturaţie disponibile în prezent
permit infiltrare marginală. Ele nu sunt impermeabile.
CONCLUZII
Sigilarea coronară după realizarea obturaţiei
radiculare, este deosebit de importantă pentru reuşita
tratamentului. În lipsa acesteia, în timp de trei zile apare
infiltrarea colorantului în treimea superioară a canalului în 80%
din cazuri la majoritatea materialelor.
Infiltraţiile pot să apară la interfaţa dentină-sigilant,
între conul de gutapercă şi materialul de obturaţie, direct prin
pasta de sigilant sau prin dizolvarea acesteia.
O condensare laterală optim realizată, determină
adaptarea foarte bună a gutapercii la pereţii canalului, scade
grosimea stratului de sigilant şi deci posibilitatea de infiltraţie.
În treimea apicală, cea mai bună sigilare dintre
materialele testate de noi este asigurată de Sealapex (40% cazuri
prezintă infiltraţie), iar cea mai deficitară Endomethasone
pulbere şi lichid (90% cazuri).
Tehnica testării infiltraţiei cu ajutorul coloranţilor nu
oferă informaţii în ceea ce priveşte volumul penetrării ci doar
despre eficienţa adaptării materialului la pereţii canalului
radicular.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Swanson, K., Madison, S., An evlution of Coronal
microleakage in Endodonticaly treated teeth. Part I Time
Periods JOE 1987; 13-56.
2. Cohen St., Margreaves K,M . Pathways of the Pulp, ed.9,
Mosby Inc.,St Louis 2006, pag 371-374.
3. De Deus G, Gurgel-Filho E,D, Magalmaes K.,M et
Coutinho-Filmo T., A Laboratory Analysis of Gutta-percha
filled area obteined using Thermafil, System B and lateral
condensation. Int. End.J 2006; 39, 378-383.
 ASPECTE CLINICE

MODIFICĂRI PATOLOGICE LA NIVEL PARODONTAL ÎN

CAZUL PERSOANELOR VÂRSTNICE

V. NICOLAE 1
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Tot mai multe studii de specialitate au demonstrat că numărul populaţiei în vârstă din lume
parodontopatie, pacient este în continuă creştere. În România ca şi în majoritatea ţărilor cu dezvoltare economică medie,
vârstnic, comorbidităţi procesul de îmbătrânire al populaţiei nu a fost însoţit de susţinerea sănătăţii orale. Aceasta a dus la o
adâncire a consecinţelor răspândirii efectelor cariei dentare şi a parodontopatiilor, şi în consecinţă o
pierdere a dinţilor, apariţia edentaţiilor şi înmulţirea purtătorilor de proteze parţiale şi totale.

Keywords: Abstract: More and more specialty studies have prooved that the number of the elderly population
periodontopathy, worldwide is constanty growing. In Romania, as in most of the countries with medium economical
elderly patient, development, the aging process of the populationhas not been accompanied by the sustainment of the
comorbidities oral health. This has led to deeper consequences of the decay and peiodontal diseases spread and thus a
loss of the teeth with subsequent edentations and an increase in the number of those who wear partial or
complete dentures.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC până la 5.5 mm.

Pacienţii dentaţi au aşteptări din ce în ce mai mari în
ceea ce priveşte (a) o abordare mai sofisticată a gestionării
dinţilor lipsă şi (b) dreptul lor de a participa activ în luarea
deciziilor privind managementul pierderii dinţilor, fie din cauze
odontale fie din cauze parodontale. Există dovada unui efect de
grup la pacienţii mai tineri (45-64) şi cu aşteptări mai mari
comparative cu cei mai în vârstă (65-75) privind gestinarea
terapiei parodontele sau odontale a dinţilor restanţi. În ultimii
20 de ani, România a experimentat schimbări demografice
profunde şi semnificative fără precedent. Ca şi multe alte ţări
europene se confruntă cu provocările unei populaţii din ce în ce
mai îmbătrânite; totuşi, spre deosebire de majoritatea celorlalte
ţări europene, România trăieşte simultan o creştere rapidă a
populaţiei în vârstă datorită emigraţiei populaţiei adulte apte de
muncă, spre vestul dezvoltat economic. Ritmul schimbării
impune anticiparea cerinţelor viitoare în ceea ce priveşte
serviciile dentare. În timp ce există diferenţe indubitabile între
profilele demografice ale UE şi România este în mod sigur
rezonabil să anticipăm că serviciile medicale româneşti se vor
confrunta în viitor cu un număr în creştere de pacienţi parţial
dentaţi rezultat al atacului cariogen sau extinderii bolii
parodontale. Ca o primă constatare, putem afirma că nu există
un comportament terapeutic foarte diferit în atitudinea
practicianului parodontolog faţă de pacientul vârstnic şi
pacientul adult sau tânăr. Noi considerăm că este mult mai
important ca în terapia parodontală a persoanelor vârstnice să se
identifice factorii care condiţionează şi pun în pericol
prognosticul, şi rezultatele terapiei parodontale. Ca şi la ceilalţi
pacienţi şi pentru pacienţii cu vârsta înaintată reabilitarea
afecţiunilor parodontale şi evaluările epidemiologice se fac tot
după criteriile şi indicii CPI (Community Periodontal Index).
Din cadrul de indici CPI cei mai des întâlniţi în
studiile de evaluare a bolii parodontale a pacienţilor seniori sunt:
nivelul doi din CPI: sângerare şi prezenţa obturaţiilor
debordante; nivelul trei din CPI: pungi parodontale de 3.5 mm
Aparent nu par a fi probleme în soluţionarea cazurilor
de acest fel. Prognosticul supravieţuirii pe arcadă a unui dinte la
un pacient tânăr cu o pungă parodontală de 3-5 mm nu este
acelaşi ca la un pacient în vârstă cu o pungă gingivală de 3 mm
dar care prezintă o rezorbţie osoasă cu o retracţie gingivală de 4-
5 mm de la linia amelocementară. Astfel implantarea dintelui
este periclitată cu 7-8 mm în prognosticul rezervat. La acestea se
adaugă procesul continuu de involuţie biotrofică a ţesuturilor
periodontale fibroase şi osoase specifice vârstei înaintate, criterii
care vor influenţa inevitabil atitudinea terapeutică a oricărui
intervenţionist parodontolog. Toate acestea pot influenţa atât
prognosticul cât şi alegerea mijloacelor specifice de îngrijire
parodontală a dinţilor pacienţilor în vârstă. Tot aici trebuie
reiterate şi luate în considerare factorii personali specifici care
vor influenţa durata şi selecţia tehnicilor de reabilitare a bolii
parodontale: modificările fiziologice specifice şi inerente vârstei
înaintate a acestor pacienţi; comorbidităţi specifice vârstei
(diabet, HTA, boli cardiace etc.) care impun existenţa unor
scheme terapeutice specifice îngrijirii medicale a acestor boli.
Bolile şi medicaţia bolilor de sistem vor schimba
atitudinea terapeutică şi tehnicile în abordarea bolii parodontale
(ex. Tehnicile chirurgicale vor fi reduse sau chiar anulate). Vom
aminti pe scurt alte variabile care pot altera prognosticul
tendinţelor de reabilitare parodontală a pacienţilor vârstnici:
1. obişnuinţa acestora de a fuma
2. prezenţa hiperplaziilor gingivale secundare tratamentelor
medicamentoase specifice imunosupresoare, anticonvulsive
sau antihistaminice.
3. cauze locale care favorizează retenţia de placă bacteriană
prezenţa de obturaţii debordante sau proteze fixe largi cu
adaptare cervicală deficitară.
Prezenţa plăcii dentare poate fi consecinţa unor situaţii
sociale ori medicale când pacientul vârstnic pierde din abilităţile
de aplicare a tehnicilor de autocurăţire dentară.
4. intensitatea “activităţii biologice” din interiorul aparatului

1
Autor Corespondent: V. Nicolae, Bl. Victoriei Nr . 44-46, Sibiu, România; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Articol intrat în redacţie în 20.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 107-108
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 107
 ASPECTE CLINICE
dento-parodontal
5. modificările imunitare sunt frecvent implicate în apariţia
fenomenului de fragilitate tisulară specifică vârstnicilor,
care poate fi o reflexie primară sau secundară a
tratamentelor medicamentoase, a comorbidităţilor aferente
vârstei a 3-a;
6. prezenţa protezelor parţiale mobilizabile.
Poate că, din aceste motive prognosticul tratamentului
parodontal la pacienţii vârstnici nu este, a priori, neapărat
favorabil. Pacienţilor cu astfel de comorbidităţi, surprinşi în faze
prea avansate ale bolii parodontale, nu li se pot aplica tehnici de
reabilitare terapeutică prea agresive.
Intervenţiile chirurgicale precum chiuretajul
periradicular, ablaţia chiurgicală a pungilor parodontale,
chirugia ţesuturilor moi, plastia chirurgicală gingivală, tehnicile
chirurgicale regenerative de augmentare a ţesuturilor
periradiculare sunt limitate de prezenţa a tot mai multor
afecţiuni sistemice şi de capacitatea limitată de vindecare
postchirurgicală. Acolo unde este posibilă, sau neapărat necesară
intervenţia chirurgicală, se ţine cont de starea biologică şi
medicală a pacientului, tratamentul aplicându-se strict localizat,
fără extensii riscante şi de preferat în şedinţe scurte şi dese cu
supravegherea medicală generală. În aceste cazuri este necesară
administrarea profilactică de antibiotice. Asfel se previn
complicaţiile infecţioase la pacienţii cu afecţiuni cardiace
(valvulopatii, proteze valvulare), la cei cu proteze articulare
şi/sau la pacienţii cu aparente compensaţii imunitare. La fel de
expuşi la complicaţii după intervenţii pe focare infecţioase
parodontale, sunt pacienţii cu diabet decompensat, cei sub
tratament citostatic, sau pacienţii cu afecţiuni autoimune
surprinse în faze active, boli sangvine cronice etc.
Totuşi, există situaţii când chirurgia parodontală se
impune ca soluţie terapeutică. În astfel de cazuri pacientul cu o
vârstă înaintată este supus unui tratament medicamentos
preoperator, prin administrarea de complexe vitaminice şi de
oligoelemente şi medicaţie care să stimuleze reactivitatea
sistemului imunitar şi a capacitatea regenerativă a organismului.
Aşadar, afecţiunile inflamatorii parodontale sunt
perfect tratabile la pacienţii în vârstă ca şi la adulţi sau tineri dar,
tratamentul trebuie individualizat în funcţie de amploarea şi
gravitatea comorbidităţilor, iar acolo unde există o fragilitate
funcţională accentuată se aplică măsuri speciale. Chiar dacă, din
prudenţă, anumite intervenţii terapeutice cunoscute în
parodontologie sunt aplicate restrictiv sau chiar suspentate există
o fază care este de neînlocuit indiferent de vârsta pacientului:
controlul şi monitorizarea plăcii bacteriene parodontopatică care
trebuie să fie de cea mai bună calitate. De garantarea unui
control de calitate şi a eliminării plăcii dentare va depinde
succesul tratamentului parodontopatiilor în gerontologia clinică.
Pierderea de sub control a efectelor produse de placa bacteriană
are consecinţe grave, care, la pacientul vârstnic, induce rapid
pierderea dinţilor. Pentru pacienţii seniori, eliminarea plăcii
bacteriene parodontopatice rămâne un punct sensibil mai ales la
cei cu dizabilităţi sau capacitate cognitivă deficitară. În astfel de
situaţii consultaţiile se vor acorda în prezenţa însoţitorului care
de obicei este persoană responsabilă de siguranţa socială a
pacientului, fie membru al familiei fie o persoană contractată.
Aceasta va fi instruită privind tehnicile corecte de
periaj, alicarea pastelor şi apelor de gură ce asigură o igienă
orală de calitate, se vor discuta orarul şedinţelor terapeutice şi
programul de mentenanţă a stadiului sănătăţii orale.
Prezenţa protezelor dentare mobilizabile sunt o altă
problemă generatoare de risc în geronto-parodontologie. Lipsa
unei igiene riguroase, rezorbţiile osoase, calitatea precară a
implantării dentare creează instabilitatea protezelor,
traumatizarea parodonţiului marginal infecţia şi inflamaţia
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 108
acestuia.
Mobilitatea dentară a fost una din marile dileme care
au ridicat nivelul de risc în parodontologie şi cu atât mai mult la
pacientul cu vârstă avansată. Pentru aceştia, majoritatea
practicienilor recomandă extracţia dinţilor cu mobilitate aflaţi în
incapacitate funcţională, şi alegerea unei soluţii protetice cât mai
simple. Variantele terapeutice odonto-parodontale sau protetice
fixe sunt mai greu de aplicat la astfel de persoane, iar rezultatele
sunt mai îndoielnice. Desigur, există soluţii protetice care să mai
păstreze pe arcadă un dinte sau un grup de dinţi cu mobilitate
prin extinderea lucrărilor pe dinţii adiacenţi mai stabili crescând,
pentru o perioadă, capacităţile funcţionale ale arcadelor dentare.
Selecţia proiectului de reabilitare orală prin protezare provizorie
sau de lungă durată la pacientul în vârstă se face şi după o
apreciere a aspectelor cotidiene a pacientului.
În cadrul terapiei şi mentenanţei parodontale, nu
trebuie neglijată etapa de verificare şi reabilitare ocluzală pentru
eliminarea interferenţelor sau/şi contactelor premature care pot
agrava starea de sănătate parodontală. Malocluziile sunt inerente
la această vârstă, majoritatea acestora prezentând una sau mai
multe edentaţii parţiale generatoare de migraţii dentare şi
afectarea parodonţiului. Situaţia nu este atât de critică atunci
când prepararea dinţilor incluşi într-o schemă restaurativă
protetică este posibilă după o reabilitare parodontală completă,
sigură şi predictibilă.
De cele mai multe ori, tratamentele periodontale
localizate sunt mai accesibile şi cu rezultate mulţumitoare.
Desigur, un pacient în vârstă care este diagnosticat cu o anumită
formă de parodontopatie, care va trebui să urmeze un tratament
specific, se va converti într-o persoană care are nevoie de
îngrijiri stomatologice de lungă durată. Pacientul în vârstă
parodontopat trebuie informat că tratamentul este de lungă
durată, cu desfăşurare în mai multe etape şi de obligativitatea
parcurgerii tuturor secvenţelor curative pentru a avea garanţia
minimă că tratamentul va fi dus până la capăt, după care va fi
instruit asupra tehnicilor de autoîngrijire şi programat pentru
şedinţe de mentenanţă profesională. Unul din efectele secundare,
dar mai timide, la pacienţii în vârstă, dar la fel de disconfortante
sunt hipersensibilităţile dentinare termice (mai ales la rece) sau
chimice (acru, dulce), determinate de detartraj, chiuretajul şi
periajul radicular. Acestea vor putea fi uşor controlabile prin
aplicaţii comune de geluri concentrate de fluor şi colutorii
desensibilizante dentinare.
În concluzie, reabilitarea parodontală a pacientului în
vârstă se derulează după aceeaşi topică medicală: tipul de
tratament, alegerea tehnicilor de abordare chirurgicală variind în
funcţie de starea de sănătate a pacientului, de nivelul de
complianţă, şi capacitatea de menţinere a rezultatelor
terapeutice.
BIBLIOGRAFIE
1. Allen P.F.: Asociation between diet, social resources and
oral health related quality of life in edebtulous patients.
Journal of Oral Rehabilitation. 2005; 32:623-8.
2. Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term efect of
a plaque control program on tooth mortality, caries and
periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenances. J. Clin Periodontol. 2004; 31:749-57.
3. Bedi R.: Gerontology. 2005.
4. Callahan D.: Setting limits, medical goals in an aging
society. Nueva York 1987.
5. Chalmers J.: Minimal intervention dentistry: Part I.
Strategies for addressing the new caries challenge in older
patients. J. Can Dent Assoc. 2006; 72: 427-33.
6. Holm-Pedersen P.: Textbook of geriatric dentistry. 2 ed.
Copenhage: Munksgaard; 1996.
 ASPECTE CLINICE

CONTROLUL CU SUCCES AL BRUXISMULUI. O NOUĂ

GENERAŢIE DE GUTIERE OCLUZALE

V. NICOLAE 1
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Bruxismul reprezintă una dintre bolile dentare majore, un studiu recent demonstrând că până
bruxism, gutiere la 50% din populaţie prezintă semne semnificative de uzură pe suprafaţa dinţilor. Controlul bruxismului
ocluzale poate fi realizat prin câteva metode de succes. Acest articol se axează asupra unei metode simple şi
eficiente, care este totuşi mult sub utilizată - folosirea gutierelor ocluzale, cu accent pe gutiera
anterioară. Deoarece bruxismul poate provoca cefalee şi disfuncţii temporomandibulare (DTM),
comentariul următor se va axa pe distrucţiile provocate dinţilor şi restaurărilor.

Keywords: bruxism, Abstract: The bruxism represents one of the major dental diseases, a recent study demonstrating that up
occlusal tray to 50% of the population shows significant signs of wear on the surface of the teeth. The control of the
bruxism can be achieved through a few successful methods. This article is based on a simple and
efficient method which is yet not fully used- the use of the simple occlusal trays, especially the anterior
tray. Since the bruxism can cause headaches and temporal mandibular joint disfunctions, the following
part will be based on the destructions caused to the teeth and to the restorations .

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC ocluzale totale.

Distrucţiile dentare
Bruxismul este una dintre cauzele importante ale
atriţiei dentare. La persoanele mai tinere cu uzură dentară
minimă este uşor de omis faptul că există un proces în
desfăşurare care poate duce în timp la deteriorarea severă a
danturii. Acest proces este exacerbat de câţiva factori, incluzând
prezenţa acidului în dietă, salivaţie redusă şi anumite
medicamente. Diagnosticarea semnelor precoce ale bruxismului
şi uzurii dinţilor, identificarea factorilor de exacerbare şi
intervenţia în scopul stopării procesului, alături de prevenirea
agravării afecţiunii au o deosebită importanţă. Fracturile
substanţei dentare sunt de asemenea, fenomene obişnuite, în
special cele care implică dinţii cu restauraţii profunde şi
extensive.
Deteriorarea restauraţiilor
Este general cunoscut faptul că faţetele, coroanele,
punţile, implanturile şi inlay-urile montate în cavitatea bucală a
pacienţilor cu bruxism sunt predispuse la fracturarea
porţelanului sau la distrucţii majore ca urmare a suprasolicitării.
Cu toate acestea, numeroase restauraţii din porţelan sunt inserate
atunci când există semne de bruxism moderat până la sever, în
lipsa altor forme de protecţie. Forţele totale dezvoltate în
bruxism sunt mai mari în timpul somnului. Acesta este
momentul în care există probabilitatea maximă pentru apariţia
deteriorărilor la nivelul restauraţiilor şi al dinţilor.
Gutiera ocluzală
Gutiera ocluzală este o soluţie eficientă pentru a
asigura protecţia dinţilor şi a restauraţiilor. În ciuda faptului că
are un rol protector important, este bine cunoscut faptul că
gutiera ocluzală este un serviciu mult sub utilizat. De ce
gutierele ocluzale nu sunt prescrise de rutină cunoscându-se
faptul că până la 50% din populaţia de pacienţi prezintă atriţie
semnificativă? Există motive serioase pentru care medicii
dentişti sunt rezervaţi în a oferi gutiere ocluzale pentru astfel de
pacienţi. Majoritatea acestor reţineri se datorează gutierei
1
Autor Corespondent: V. Nicolae, Bl. Victoriei Nr . 44-46, Sibiu, România; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Articol intrat în redacţie în 20.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 109-110
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 109
A. Probleme asociate cu gutierele ocluzale totale
1. Complianţa pacientului
Numeroşi medici dentişti au descoperit că datorită
dimensiunii sale relativ mari, complianţa şi confortul pe termen
lung al pacienţilor sunt adesea dificil de obţinut pentru gutiera
ocluzală totală. Acesta este în principal cazul pacienţilor care nu
sunt motivaţi de nevoia de a-şi controla durerea şi îşi poartă
protezele numai în scop de protecţie.
2. Consum de timp din punct de vedere clinic
Pentru a întruni criteriile necesare utilizării unei
gutiere pentru întreaga cavitate bucală poate fi necesară o
procedură dificilă şi consumatoare de timp, care presupune
obţinerea contactului simultan al tuturor dinţilor antagonişti, ca
şi ghidajul lateral şi anterior.
3. Bruxism pe gutieră
Studiile au demonstrat faptul că bruxismul continuă în
timpul purtării gutierei totale şi că, forţele exercitate pe gutieră
pot fi apropiate de contracţia voluntară maximă. Această
persistenţă a bruxismului poate fi observată frecvent ca urmare a
uzurii şi fisurilor care apar pe suprafaţa ocluzală a gutierei.
Continuarea ocluziei intense pe gutieră în timpul somnului are
frecvent, drept rezultat, dureri ale musculaturii masticatorii şi
cefalee, adesea prezente dimineaţa. Gutiera anterioară evită
problemele descrise anterior asociate cu gutiera totală.
B. Gutiera anterioară
Specialiştii şi stomatologii generalişti au utilizat cu
succes gutierele anterioare timp de mulţi ani. Recent, gutierele
anterioare au dobândit o largă popularitate, după ce gutiera
anterioară a fost aprobată de către Food and Drug
Administration (FDA) din Statele Unite pentru controlul
bruxismului, DTM şi a cefaleei.
Avantajele gutierei anterioare
a. Reducerea semnificativă a intensităţii bruxismului
Un avantaj major al gutierei anterioare îl constituie
reducerea semnificativă a intensităţii bruxismului atunci când
 ASPECTE CLINICE

dispozitivul este purtat. Un studiu recent a indicat o reducere de 3. Klineberg: "Bruxism: Aetiology, Clinical Signs And
peste 70% a forţei de ocluzie maxime posibile atât pentru Symptoms" - Aust Prosthodontic J, 1994, 8, 9 – 17.
muşchii maseter cât şi pentru cei temporali cu utilizarea unei 4. Thorpy M. J.: "Parasomnia, International Classification Of
gutiere anterioare concepute în mod adecvat. Gutierele Sleep Disorders" - Rochester, 1990.
anterioare sunt concepute astfel încât să nu existe contacte 5. Slavicek R.:" Reflexions Sur Les Soi - Disant
ocluzale pe dinţii laterali la nici o mişcare mandibulară. Atunci Parafonctions" - Rev Orthop Dent, 1996, 30, 75 – 88.
când numai dinţii anteriori intră în contact cu gutiera, receptorii 6. Chapotat B.: "Bruxisme Du Sommeil" - J Parodontologie,
pentru presiune din ligamentul parodontal diminuează 2003, 18, 3, 277 – 289.
intensitatea forţelor de ocluzie. 7. Ohayon M.: "Risk Factors For Sleep Bruxism In The
În cazul utilizării unei gutiere totale, studiile au arătat General Population" - Chest, 2001, 119, 1, 53 – 61.
că nu există nici o reducere a contracţiei voluntare maxime. S-a
demonstrat de asemenea că gutiera anterioară are un puternic
efect de reducere a simptomelor asociate cu DTM.
b. Acoperire intraorală minimală
Dimensiunea neobstructivă, în care de obicei sunt
acoperiţi 6 dinţi anteriori, asigură un grad maxim de confort şi
acceptul pacientului.
c. Timp minim petrecut în cabinet
Contactul anterior pe 2-4 dinţi este singurul lucru
necesar pentru a obţine efectul inhibitor asupra bruxismului.
Acesta contrastează evident cu gutiera totală care adesea
necesită intervenţii mult mai îndelungate în cabinet pentru a
obţine contactul ocluzal simultan pe toţi dinţii antagonişti.
C. Mituri asociate cu gutierele cu acoperire partială
1. Supra-erupţie
Mulţi stomatologi sunt de părere, reflectând la această
problemă, că, dinţii neacoperiţi de o gutieră ocluzală vor supra-
erupe, cu efecte nefavorabile asupra ocluziei. FDA din Statele
Unite a coordonat recent un studiu în care a examinat
posibiliatea supra-erupţiei dinţilor atunci când gutierele
anterioare sunt purtate numai în timpul somnului. În acest studiu
au fost intervievaţi 40 de ortodonţi americani de marcă şi s-a
revizuit literatura de specialitate asupra acestei chestiuni. Studiul
a concluzionat că „utilizarea în timpul zilei a dispozitivului în
condiţiile unei funcţii dentare normale nu va induce şi nici nu va
permite supra-erupţia dentară”.
2. Suprasarcina dinţilor antagonişti
Chiar dacă pot fi numai 2 dinţi anteriori antagonişti
care intră în contact cu suprafaţa ocluzală a dispozitivului în
ocluzia centrică, aceştia nu devin suprasolicitaţi datorită
diminuării intensităţii bruxismului.
D. Terapia cu ajutorul gutierei ocluzale în controlul cefaleei
O nouă şi interesantă modalitate de tratament la
dispoziţia stomatologilor. S-a demonstrat faptul că, cefaleea
poate fi tratată cu succes prin terapia cu ajutorul gutierei
anterioare. Migrena şi cefaleea de tipul senzaţiei de tensiune
intracraniană aparţin unei categorii cunoscute sub denumirea de
cefalee benignă. În timp ce diagnosticul de cefalee poate fi
stabilit numai de către un medic practicant, multiple studii au
ajuns la concluzia că, bruxismul şi disfuncţia musculară sunt
factori favorizanţi majori şi că, stomatologii joacă un rol
important în controlul cefaleei.
Terapia prin utilizarea unei gutiere anterioare
reprezintă un tratament nemedicamentos eficient, fără efecte
adverse pentru multe din marea masă a persoanelor care suferă
de cefalee.
În concluzie, bruxismul, ca principală entitate în
pleiada de parafuncţii ocluzale, reprezintă abrazarea verticală şi
orizontală, nefuncţională a dinţilor de pe cele două arcade
dentare.

BIBLIOGRAFIE
1. Hutu E. şi colab.: Tehnici curente în practica dentară. Ed.
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1999.
2. Bakke M. Moller: Occlusion, Maloclussion and
Craniomandibular Function. Quintessence-Chicago, 1991.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 110
 ASPECTE CLINICE

RESTABILIREA FUNCŢIEI FIZIONOMICE A UNUI PACIENT

CU INCLUZIUNE DE CANIN

DIANA MÂRZA 1, ALINA CRISTIAN2, MONA IONAŞ3, ANCA FRAŢILĂ4

1,2,3,4
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: canin, Rezumat: Lucrarea prezintă cazul clinic al unui pacient adult, cu un canin maxilar drept inclus şi al
estetic, punte cărui canin temporar persistă pe arcadă. Una dintre cele mai importante funcţii ale aparatului dento-
maxilar este cea fizionomică, funcţie care datorită acestor anomalii este afectată. Soluţionarea acestui
caz complex este interdisciplinară, facându-se atât chirurgical prin îndepărtarea dintelui temporar, a
odontomului supraiacent şi a caninului inclus, dar şi protetic prin restaurări protetice coronare metalo-
ceramice.

Keywords: canine Abstract: This paper presents the clinical case of an adult patient with an impacted right maxillary
tooth, esthetic, bridge canine and a primary canine still present on the dental arch. One of the most important functions of the
dental-maxillary system is the physiognomic one; a function which is impaired due to these anomalies.
This case must be addressed interdisciplinary, being done both surgically through the removal of the
primary tooth, of the overlying odontoma and the impacted canine, and with the help of prosthetics
through metal-ceramic coronal prosthetic restorations.

INTRODUCERE cu mobilitate în sens vestibulo-oral

Incluzia de canin reprezintă o anomalie dento-
maxilară care se diagnostichează de cele mai mule ori la vârsta
adultă deoarece caninii superiori sunt ultimii dinţi care erup din
seria definitivă [2]. Această anomalie poate fi uni sau bilaterală
şi este favorizată de o serie de factori cum ar fi:
• acest dinte erupe după ce dinţii vecini respectiv incisivul
lateral şi premolarul sunt deja erupţi şi spaţiul pe care ar
trebui să îl ocupe caninul este mai mic decât dimensiunile
acestuia. [1]
• mugurele caninului definitiv se află în apropierea apexului
caninului temporat şi orice patologie ce poate să apară la
acest nivel îi favorizează stoparea erupţiei şi deci incluzia.
[3]
• există un deficit de dezvoltare al maxilarului superior care
se compensează pe parcursul erupţiei dinţilor dar care se
reflectă în lipsa de spaţiu pentru ultimul dinte ce trebuie să
erupă. [4]
Caninul inclus are diferite poziţii intraosoase putând fi
vertical orizontal sau sub diferite axe de inclinaţie în bolta
palatină, în sinus în peretele orbitei sau în podeaua foselor
nazale. Cel mai frecvent este inclus orizontal în bolta palatină şi
în cazuri mai rare - aşa cum este şi cel pe care urmează să îl
prezentăm – incluzia este verticală paralelă cu rădăcinile
celorlalţi dinţi.
PREZENTARE DE CAZ
Pacientul în vârstă de 25 de ani se prezintă în serviciul
nostru de specialitate pentru restabilirea funcţiei fizionomice
acuzând totodată dureri şi mobilitatea unui dinte.
Examinarea clinică endoorală relevă:
• depozite de placă muco-bacteriană şi tartru dentar
• procese carioase superficiale la nivelul grupului lateral
superior drept
• persistenţa pe arcadă a caninului temporar superior drept
1
Autor Corespondent: Diana Mârza, str. O. Goga nr. 1b, Sibiu, România; e-mail: diana.marza@ulbsibiu.ro; tel +40-0 742075457
Articol intrat în redacţie în 21.10.2010 şi acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 111-113
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 111
• la nivelul grupului frontal superior se observă: procese
carioase pe faţa vestibulară la nivelul coletului dar şi pe
feţele interproximale, incisivul lateral stâng restaurat
coronar printr-o microproteză acrilică neadaptată marginal
(fig. 2)
• carie profundă la nivelul molarului doi superior stâng cu
interesarea camerei pulpare – motivul acuzelor dureroase
ale pacientului
• arcada mandibulară aproape integră cu absenţa molarului
unu de partea stângă şi cu deficit de spaţiu – ceea ce
coincide cu relatările pacientului referitor la efectuarea unei
extracţii dentare în copilărie în această zonă
• la nivelul dinţilor arcadei inferioare constatăm prezenţa
proceselor carioase superficiale atât pe feţele ocluzale cât şi
pe unele feţe vestibulare aşa cum se observă în figura 3
• din analiza relaţiilor intermaxilare constatăm prezenţa
ocluziei adânci acoperite.
Pentru efectuarea unui studiu de caz complet şi complex
[1], în vederea stabilirii unui diagnostic în ceea ce priveşte
persistenţa dintelui temporar pe arcadă, şi apoi analizarea
soluţiilor de tratament care să satisfacă cerinţele estetice ale
pacientului, am cerut realizarea unei ortopantomografii.
Examinarea radiografiei panoramice relevă (fig. 1):
• incluziunea caninului maxilar drept în poziţie aproape
verticală între sinusul maxilar şi fosele nazale
• persistenţa pe arcadă a caninului temporar drept
• prezenţa unui odontom deasupra apexului caninului
temporar, între acesta şi vârful caninului inclus
• prezenţa unui dispozitiv corono-radicular la nivelul
incisivului lateral superior stâng.
În baza acestor examinări am stabilit diagnosticul de
incluziune de canin şi am decis împreună cu pacientul
îndepărtarea chirurgicală a caninului inclus, a odontomului dar
şi a dintelui temporar într-un ambulator de specialitate, după
 ASPECTE CLINICE

igienizarea cavităţii orale prin detartraj şi periaj profesional. dorinţa pacientului, şi care ghidează tipul şi culoarea
materialelor restaurative utilizate ulterior.
Figura nr. 1. Aspectul radiografic iniţial cu: a) caninul Lipsa unui canin implică şi abolirea funcţiei
inclus, b) odontomul şi c) persistenţa pe arcadă a caninului masticatorii aşadar, pentru obţinerea unui aspect fizionomic
temporar plăcut dar şi pentru tratarea procesele carioase am stabilit şi am
aplicat un plan protetic de tratament şi reabilitare orală care
cuprinde:
• ablaţia microprotezei de pe incisivul lateral stâng
• refacerea coronară prin obturaţii cu material compozit a
dinţilor din zona laterală maxilară
• realizarea unei punţi metalo-ceramice în zona frontală
maxilară tratament endodontic şi restaurativ coronar printr-
o microproteză metalo-ceramică la nivelul molarului doi
superior stâng.
• refacerea coronară prin obturaţii cu material compozit a
dinţilor de pe arcada mandibulară.
Figura nr. 2. Arcada maxilară după finalizarea Aspectul fizionomic în acest caz este redat în principal
tratamentului chirurgical de restaurarea zonei frontale maxilare dar şi prin tratamentul de
albire a dinţilor. Puntea metalo-ceramică maxilară are ca dinţi
stâlpi: premolarul unu, incisivul lateral şi central stâng, incisivul
central, dispizitivul corono-radicular de pe incisivul lateral şi
caninul drept, corpul de punte fiind reprezentat de un element
ce înlocuieşte morfologic şi funcţional caninul drept. Dinţii au
fost preparaţi prin şlefuire şi s-a impus efectuare tratamentelor
de canal aşa cum se observă în figura 5.

Figura nr. 5. Aspectul bonturilor preparate pentru

amprentare

Figura nr. 3. Arcada mandibulară

La finalul tratamentului, pacientul se declară deosebit

de mulţumit, funcţiile aparatului dento-maxilar sunt restabilite,
iar albirea dinţilor a schimbat aspectul tuturor unităţilor
masticatorii din punct de vedere estetic aşa cum se observă în
figurile 6 şi 7.

Figura nr. 6. Puntea metalo-ceramică după cimentare

Figura nr. 4. Arcadele dentare în relaţie de ocluzie

Pacientul revine în ambulatorul nostru de specialitate

După finalizarea tratamentului chirurgical pacientul odată la şase luni pentru control şi periaj profesional. În urma
este în continuare nemulţumit de aspectul inestetic al zâmbetului acestor examinări am constatat absenţa proceselor carioase sau a
său, de spaţiul rămas în urma extracţiei caninului temporar, dar altor modificări patologice dento-parodontale, menţinerea
şi de culoarea dinţilor. nuanţei smalţului dentar de după finalizarea tratamentului de
În urma aplicării pe feţele vestibulare ale dinţilor a albire a dinţilor efectuat în urmă cu doi ani, dar mai ales grija
unui gel profesional de albire am obţinut o nuanţă mult mai pacientului pentru sănătatea şi igiena orală care menţin
deschisă a smalţului dentar, culoare care corespunde acum cu rezultatele tratamentelor noastre.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 112
 ASPECTE CLINICE

Figura nr. 7. Relaţiile interocluzale şi redarea aspectului

fizionomic corect al pacientului

CONCLUZII
• Anomaliile dento-maxilare de tipul incluziei de canin
afectează grav funcţiile aparatului dento-maxilar şi de
multe ori trec neobservate la un examen endooral de rutină,
majoritatea pacienţilor fiind diagnosticaţi la maturitate.
• Preocuparea pacienţilor tineri pentru aspectul estetic şi
fizionomie este mai mare şi uneori primează durerii cauzate
de procesele carioase mari din zonele laterale.
• După reabilitarea orală pacienţii devin mult mai atenţi în
ceea ce priveşte menţinerea stării de sănătate orală prin
igienizare corectă şi controale periodice.

BIBLIOGRAFIE
1. Burlibaşa C. şi colab.: Chirurgie orală şi maxilofacială, Ed.
Medicală Bucureşti 2003.
2. Boboc Gh.: Aparatul dento-maxilar – formare şi dezvoltare,
Ed. Medicală Bucureşti 1978.
3. Burlibaşa C.: Extracţia dentară – Ed. Medicală, Bucureşti
1971.
4. Rotaru A.: Urgenţe riscuri şi dificultăţi în practica
stomatologică, Ed. Dacia Cluj Napoca 1991.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 113

 ASPECTE CLINICE

PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC

LA PACIENŢII HEMOFILICI

LAURA ŞTEF 1, ALINA CĂTANĂ2, GABRIELA BOŢA3, ANDREEA ŞTEŢIU4

1,3,4
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Articolul de faţă îşi propune să prezinte particularităţile de tratament stomatologic ale
hemofilie, tratament pacientului cu hemofilie de tip A, insistând pe colaborarea interdisciplinară între medicul hematolog şi
stomatologic cel stomatolog. Această interrelaţie profesională presupune gestionarea corectă a cazului, tratamentul
substitutiv pre şi post intervenţional, alegerea momentului optim al efectuării extracţiilor dentare, în
beneficiul pacientului, dar şi pentru a nu prelungi administrarea unui tratament general deosebit de
costisitor.

Keywords: hemophylia, Abstract: This paper aims to present the specifics of the dental treatment of patients with hemophilia
dental treatment type A, focusing on interdisciplinary collaboration between physician hematologist and the dentist. This
interrelationship involves professional management of fair trial, therapy substitute after and before
interventional, the optimal timing for tooth extraction in patient benefit, but also not to extend a
generally very expensive treatment

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Hemofilia A este definită ca o coagulopatie
congenitală sau, mai rar, dobândită, ce constă în scăderea
concentraţiei factorului VIII din plasmă. În mod normal,
valoarea acestui factor este de 60-100%. La hemofilici acest
factor are valori de aproximativ 15-50% în forma uşoară de
boală, 1-2% în forma medie şi sub valoarea de 1% în forme
severe.
Despre hemofilia congenitală se ştie că ar consta într-o
afecţiune genetică X linkată, transmisă autozomal recesiv. Gena
pentru factorul VIII se găseşte pe braţul lung al cromozomului
X. Manifestări clinice prezintă doar homozigoţii (XpY) sau în
condiţii excepţionale, de exemplu incest sau cosangvinitate,
homozigotele (YpXp). Xp este cromozomul care poartă gena
mutant (1). În concluzie, boala manifestă o fac pacienţii de sex
masculin, mamele acestor pacienţi fiind purtătoare ale genei
tarate şi putând avea risc de hemoragii obstetricale sau
ginecologice.
Pacienţii hemofilici necesită o atenţie deosebită
deoarece, în cazuri severe, hemoragiile fie pun viaţa pacientului
în pericol, fie pot determina dizabilităţi motorii cronice. Aceşti
pacienţi pot prezenta hemoragii musculare, articulare sau
interne, de regulă tardiv după accidentul hemoragic. Dacă este o
formă uşoară sau medie afecţiunea poate fi diagnosticată cu
ocazia pierderii primului dinte temporar, atunci când se
declanşează o hemoragie tardivă, nefirească în condiţii
obişnuite.
La examinările complementare de laborator avem
următoarele abateri de la normal:
- Scăderea concentraţiei factorului VIII, în funcţie de forma
de hemofilie, uşoară, medie sau severă. Trebuie spus că
dozarea factorului VIII este destul de dificilă şi costisitoare
şi este efectuată în câteva centre din ţară.
- Valori prelungite ale timpului de coagulare (TC), timpului
Howell (TH), timp parţial de tromboplastină activată
(APTT).
- Timpul de sângerare (TS) şi timpul Quick (TQ) sunt în
limite normale.
La pacienţii hemofilici mai sunt utile şi:
hemoleucograma, precum şi verificarea unor infecţii
coexistente, ca urmare a transfuziilor repetate: teste pentru
virusurile hepatitei B şi C, HIV. De asemenea, ar fi utilă şi
dozarea anticorpilor antifactor VIII pentru individualizarea
tratamentului, dar această analiză nu este deocamdată
disponibilă.
Managementul tratamentului la pacientul hemofilic
Tratamentele stomatologice la pacienţii cu tulburări
congenitale de coagulare au fost studiate în literatura de
specialitate cu scopul de a găsi un tratament optim pentru aceşti
bolnavi.
Ca şi opinie unanimă a specialiştilor, se remarcă
obligativitatea unui tratament substitutiv cu factor VIII
perioperator, în cadrul manoperelor sângerânde, în funcţie de
gravitatea tipului de hemofilie A. Acest tratament este condus de
medicul hematolog.
Profilaxia pacientului cu hemofilie este foarte utilă, în
acest fel evitându-se intervenţiile de urgenţă.
Se recomandă controale stomatologice periodice, la 3-
6 luni în funcţie de predispoziţia la carii dentare.
Igienizarea corectă a pacienţilor - controlul plăcii
bacteriene prin periaj dentar cu periuţe de duritate medie, din
peri artificiali, cu paste de dinţi fluorurate; folosirea mijloacelor
auxiliare de igienizare.
Consumul de alimente şi băuturi cu un conţinut ridicat
de zahăr sau acid ar trebui să fie limitată la orele de masă, şi de
maxim trei ori pe zi (3).
Tratamentele odontale nu necesită suplimentarea cu
factor VIII, dar trebuie să prevenim lezarea mucoasei orale în
cursul acestor tratamente. De aceea, se recomandă:
- Folosirea corectă a aspiratoarelor salivare;
- Atenţie în plasarea filmelor dentare, în special în zona
sublinguală;

Autor Corespondent: Laura Ştef, Str Reşita nr 23 Sibiu, România; e-mail: laurastef1@yahoo.com; tel +40-0745263800
1

Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010

ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 114-116
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 114
 ASPECTE CLINICE
- Evitarea lezării parodonţiului prin aplicarea matricelor
interdentare - recomandăm folosirea digii;
- Tratamentul endodontic este, în general, cu risc scăzut
pentru pacienţii cu tulburări hemoragice.
Tratamentele protetice
- Pacienţii cu tulburări de coagulare se pot proteza cu lucrări
mobile atâta timp cât acestea sunt confortabile;
- Dacă se aplică o proteză parţială, este important ca
sănătatea parodontală a dinţilor restanţi să fie menţinută.
Tratamente ortodontice se pot practica, menţiunile:
- Trebuie evitată lezarea parodonţiului prin aplicarea sau
purtarea aparatului;
- Pacientul trebuie să aibă o igienă foarte bună.
Tratamentele parodontale. Un parodonţiu sănătos
este esenţial pentru menţinerea dinţilor pe arcadă şi de asemenea
pentru evitarea complicaţiilor bolii parodontale.
- Se impune controlul îndepărtării plăcii bacteriene şi a
tartrului prin periaj dentar, detartraj supra şi subgingival;
- Detartrajul subgingival se efectuează după stingerea
fenomenelor inflamatorii, şi eventual în mai multe şedinţe,
pentru a preveni sângerările parodontale masive;
- Se preferă detartrajul cu ultrasunete, fiind mai puţin
traumatizant faţă de cel manual;
- Folosirea apelor de gură cu gluconat de clorhexidină s-a
dovedit a fi utilă ca adjuvant al tratamentului parodontal
local;
- Tratamentele parodontale chirurgicale pun adesea probleme
de hemostază mai mari chiar decât extracţiile dentare şi de
aceea se fac doar sub control hematologic, după pregătire
perioperatorie. (2)
Extracţiile dentare se fac doar în condiţii de
spitalizare a pacientului şi după o pregătire perioperatorie
corespunzătoare. De asemenea, stomatologul care efectuează
extracţia va trebui să aibă o pregătire şi o experienţă adecvată.
Preoperator:
Intervenţiile stomatologice de tipul extracţiilor dentare
necesită o valoare a factorului VIII de 50%, valoare care este
foarte dificil de determinat, dar mai ales de atins. De aceea, în
practica curentă se utilizează ca marker terapeutic ATPP (timp
parţial de tromboplastină activată). Valoarea acestui parametru
este prelungită la pacientul hemofilic, dar se normalizează după
administrarea de factor VIII din plasmă. Extracţia dentară se
poate efectua atunci când valoarea APTT se normalizează,
(27,5- 39 sec).
Intraoperator, stomatologul are obligaţia de a
gestiona corect:
- Condiţiile de asepsie şi antisepsie;
- Anestezia. Se optează de obicei pentru infiltraţia locală a
anestezicului la locul intervenţiei, sau pentru cea
intrapapilară sau intraligamentară. Se evită anesteziile
tronculare periferice care pot produce hematoame în
spaţiile profunde;
- Sindesmotomia trebuie să fie blândă, cu evitarea lezării
mucoasei orale sau a parodonţiului prin deraparea
elevatorului;
- Tamponament compresiv supra sau intraalveolar, prin
aplicarea bureţilor de fibrină;
- Sutura plăgii postextracţionale;
- Aplicarea locală de pansamente îmbibate în soluţii
hemostatice;
- Aplicarea de gutiere, în formele severe.
Postoperator:
- Controlul postextracţional la 24-48-72 ore, cu
supravegherea atentă în intervalul 5-7 zile postextracţional;
- Ablaţia firelor după 7-10 zile.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 115
PREZENTARE DE CAZ
Vom prezenta cazul unui pacient cu hemofilie internat
în secţia Hematologie a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu.
Pacientul O.G., în vârstă de 37 ani, este cunoscut cu
hemofilie forma medie severă şi hepatita cu virus C. Gravitatea
formei de hemofilie este stabilită prin determinarea factorului
VIII, pacientul având valoarea de 2%. Pacientul mai are un frate
hemofilic şi o soră purtătoare a genei tarate. Menţionăm că
pacientul are doi băieţi care nu au hemofilie.
Motivele internării au fost: reevaluarea clinico-
biologică şi asanarea cavităţii bucale.
La examenul clinic al cavităţii bucale se constată:
Examenul oncologic preventiv al mucoasei orale nu
semnalează formaţiuni cu risc oncogen
Examenul odontal:
- dintele 28 carie profundă şi distrucţie coronară;
- dintele 35 obturaţie de amalgam debordantă la un dinte cu
sensibilitate la presiune axială.
Examenul parodontal:
- tartru supra şi subgingival;
- parodonţiu fără semne inflamatorii clinic manifeste;
- starea de igienă corespunzătoare.
Figura nr. 1. Starea parodonţiului. Examenul stării de
edentaţie: edentaţie latero-laterală superioară şi edentaţie
termino-terminală mandibulară, neprotezate
Se recomandă efectuarea unei ortopantomografii.
Figura nr. 2. Ortopantomografia evidenţiază granulom la
nivelul dintelui 35 şi distrucţia coronară la dintele 28 şi
granulomul apical
Ca şi recomandare de tratament stomatologic optăm
pentru extracţia lui 28 şi 35, după o pregătire preoperatorie
corespunzătoare indicată de medicul hematolog.
Menţionăm ca APTT la internare a fost de 71,7 sec, cu
INR 2,17.
Intervenţia stomatologică necesită creşterea factorului
VIII până la 50%. Aceasta este greu de determinat, şi de aceea
clinic se propune ca moment optim de extracţie momentul când
APTT este la valori normale, adică între 27,5- 39 sec.
Cu două zile preoperator s-a administrat Imunate 500,
concentrat de factor VIII, 2 doze zilnic, iar în ziua extracţiei s-a
administrat, cu 2 ore înainte de intervenţie, 1 doză de Imunate,
iv. S-a recoltat de asemenea pentru ATPP, iar valoarea acestuia
era de 40 sec, iar INR 2,1. La aceste valori medicul hematolog a
avizat efectuarea extracţiilor.
O particularitate a acestui caz a fost faptul că dinţii de
extras se aflau pe hemiarcada stângă superior şi inferior şi am
decis să efectuăm ambele extracţii în aceeaşi şedinţă, pentru a nu
prelungi nejustificat tratamentul substitutiv cu factor VIII, care
este foarte costisitor.
Intervenţia stomatologică a constat din:
 ASPECTE CLINICE

- aseptizarea zonei de puncţie CONCLUZII

- anestezie locală, prin infiltraţie locală la nivelul dinţilor de
extras. S-a evitat anestezia la tuberozitate pentru că una din
complicaţii este hematomul de groapă zigomatică. Pentru
anestezie s-au folosit ace subţiri, atraumatice.
Figura nr. 3. Anestezia pentru extracţia dintelui 35
1. Pacienţii cu hemofilie necesită o atenţie deosebită în
abordarea din punct de vedere stomatologic, orice
intervenţie sângerândă fiind complet contraindicată fără o
pregătire perioperatorie în serviciul de hematologie.
2. Tratamentul substitutiv cu factor VIII pre şi post operator,
precum şi alegerea momentului optim al efectuării
extracţiilor revine medicului hematolog.
3. Tratamentele stomatologice se fac cât mai puţin traumatic
şi se individualizează pentru fiecare pacient după analiza
corectă a situaţiei loco-regionale transpusă în contextul
afecţiunii generale.

BIBLIOGRAFIE
1. Băciuţ G., Băciuţ M., Câmpianu R. (2002) Reabilitarea
Figura nr. 4. Dintele 35 extras, se observă granulom apical orală, Editura Universităţii „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.
2. Brewer A, Correa Maria Elvira, Guidelines for dental
treatment of pacients whith inherited bleeding disorers,
2006,Published by the World Federation of Hemophilia
(WFH).
3. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf.

Figura nr. 5. Sindesmotomia dintelui 28

Figura nr. 6. Dintele 28 extras

Figura nr. 7. Dintele 28. Plaga postextracţională şi sutura

S-a efectuat controlul plăgilor postextracţionale la 24

şi 48 ore, în ziua a 5-a, iar în ziua 7 postextracţional s-au
suprimat şi firele. Evoluţia postextracţională a fost bună şi nu s-a
considerat oportună „umbrela” de antibioprofilaxie.
Instrucţiuni postextracţionale:
- Evitarea alimentelor dure, fierbinţi, şi a băuturilor
acidulate;
- Suprimarea fumatului până la vindecarea completă a plăgii.
Postoperator, pacientul nu a avut hemoragie
postextracţională tardivă, în zilele 5-7, o hemoragie
caracteristică pacientului cu coagulopatii. De asemenea, s-a
administrat factor VIII încă 4 zile de la intervenţia
stomatologică.
Evoluţia a fost favorabilă spre vindecare.
După vindecarea locală completă vom continua cu
tratamentul protetic.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 116

 ASPECTE CLINICE

CARACTERISTICI MORFOLOGICE ŞI EVOLUTIVE ALE TECII

EPITELIALE HERTWIG ŞI IMPLICAREA EI ÎN CREŞTEREA ŞI
DEZVOLTAREA RADICULARĂ A DINŢILOR IMATURI

DANIELA EŞIAN 1, A. MONEA2

1,2
UMF Târgu-Mureş

Cuvinte cheie: Rezumat: Debutul formării radiculare se produce după ce coroana dentară şi-a atins dimensiunile
dezvoltare radiculară, definitive iar rolul principal în acest proces îl joacă o formaţiune epitelială numită teaca lui Hertwig
teaca epitelială, resturi după numele autorului care a descris-o în 1874. Teaca epitelială Hertwig apare ca o proliferare în
Mallassez ţesutul mezenchimal subiacent a zonei dată de unirea epiteliilor adamantine interne şi externe din
organul smalţului, constituindu-se sub forma unui manşon epitelial subţire ce are capacitatea de a
induce apariţia ţesuturilor dentare dure ce vor forma rădăcina. Când rădăcina şi-a atins lungimea
definitivă, teaca Hertwig se dezintegrează iar elementele epiteliale rămase formează nişte insule izolate,
numite resturile epiteliale Mallassez. Scop. Această lucrare îşi propune să scoată în evidenţă cele mai
importante proprietăţi morfologice şi evolutive ale tecii Hertwig precum şi modul în care este implicată
direct în formarea rădăcinii pe baza unor date mai mult sau mai puţin recente culese din literatura de
specialitate. Concluzii. Împreună, toate studiile analizate sugerează că în timpul formării radiculare,
teaca Hertwig se comportă ca o barieră care stabileşte forma radiculară şi mediază cementogeneza dar
nu secretă cementul în sine. Deşi, s-au realizat numeroase studii referitoare la rolul jucat de această
formaţiune complexă în maturarea rădăcinii, încă există multiple semne de întrebare legate de
mecanismul său de acţiune şi implicarea în procesele de apexogeneză şi apexificare.

Keywords: root Abstract: Onset of root formation occurs after dental crown reaches the final dimensions and the main
development, epithelial role in this process plays an epithelial formation, Hertwig’s sheath named after the author who
root sheat, Mallassez described in 1874.Hertwig epithelial sheath appears as a proliferation of union between inner and outer
debris adamantin epithelial layers of enamel organ in the underlying mesenchymal tissue making up as a thin
epithelial sheath able to induce the appearance of dental hard tissue that will form the root.When the
dental root reached its final length, Hertwig sheats disintegrates and the remaining epithelial elements
are forming some isolated islands named Mallassez epithelial debris. Aim.This study aims to point out
the most important morphological and developmental properties of Hertwig’s sheath and how is directly
involved in root formation based on more or less recent data collected from literature.
Conclusions.Together, all the studies indicate that during root formation, acts as a barrier that
establishes root shape and may mediate cementum formation, but does not secrete cementum
itself.Although, many studies have been made relating to the role played by this complex formation in
radicular maturation, there are still many questions related to its mechanism of action and involvement
in apexogenesis and apexifications processes.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ 1. Dezvoltarea şi evoluţia tecii epiteliale Hertwig

După terminarea completă a erupţiei şi intrarea în
perioada funcţională, dintele permanent mai are nevoie de
aproximativ 3 ani pentru formarea şi dezvoltarea completă a
rădăcinii şi închiderea apexului. Semnalul de începere a
activităţii formative este dat la nivelul zonei epiteliale rezultate
prin unirea epiteliului adamantin intern cu cel extern ce se
constituie într-un manşon epitelial subţire - teaca epitelială
Herwig (HERS). Pe măsură ce rădăcina se alungeşte, inelul tecii
devine din ce în ce mai îngust iar rădăcina se subţiază progresiv
ajungând ca la dintele matur să existe doar un singur orificiu
apexian prin care trece pachetul vasculo-nervos. Din momentul
în care rădăcina a atins lungimea definitivă, începe dezintegrarea
tecii epiteliale iar elementele epiteliale ce persistă se
organizează sub forma unor insule izolate formând resturile
epiteliale Mallassez (1).
Teaca epitelială a lui Hertwig nu a fost găsită la orice
specie de mamifere. Această structură epitelială a fost
descoperită de către Oskar Hertwig în anul 1874 la amfibieni.
Motivul din spatele descoperirii timpurii a fost posibil asociat cu
longevitatea acestei formaţiuni epiteliale în dentiţia amfibienilor
- secţiuni medio-sagitale efectuate prin mandibula unor
amfibieni au oferit ocazia vizualizării formaţiunilor epiteliale
radiculare în toate stadiile de dezvoltare. În timp ce la mamifere
este mai degrabă o structură tranzitorie, la amfibieni este mai
mult sau mai puţin o structură permanentă şi nu este fenestrată
ca la mamifere.
Formarea rădăcinii dentare debutează după ce
morfogeneza coronară este completă. După stadiul de clopot al
dezvoltării dentare, trecerea dintre coroană şi rădăcină este
marcată de apariţia tecii Hertwig, dezvoltare care începe cu

1
Autor Corespondent: Daniela Eşian, UMF Târgu-Mureş, Disciplina de Pedodonţie - Ortodonţie, Târgu Mureş, România; e-mail:
danielaesi@yahoo.com
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 117-120

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 117

 ASPECTE CLINICE
formarea unei prelungiri bistratificate a epiteliului adamantin
intern şi extern din bucla cervicală a organului smalţului.
Epiteliul bistratificat continuă să crească în direcţie apicală
conturând forma viitoarei rădăcini a dintelui (2).
Figura nr. 1. Reprezentarea schematică a HERS: 1) teaca
HERS; 2) resturile Mallassez; 3) foliculul dentar; 4)
cementoblaste; 5) ligamentul periodontal; 6) celulele
alveolare; 7) os; 8) odontoblaste
Înainte de apariţia tecii epiteliale Hertwig, între cele
două straturi epiteliale adamantin intern şi extern, este prezentă
o formaţiune numită reţeaua stelată sau pulpa smalţului, ce
separă cele două epitelii. Este formată din celule stelate şi lichid
mucoid, bogat în săruri minerale şi are rol nutritiv, protector.
Dispariţia reţelei stelate poate fi un eveniment cheie pentru a
controla momentul de debut al formării HERS. În acest sens, s-a
descoperit că un rol important îi revine factorului epidermal de
creştere ( EGF). În cultura experimentală creată de cercetători s-
a stabilit că EFG stimulează expansiunea reţelei stelate între
epiteliul adamantin intern şi extern de la nivelul HERS, inhibând
formarea şi dezvoltarea acesteia şi în consecinţă formarea
radiculară. Spre deosebire de acesta, acţiunea inhibitorie a EFG-
kinazei (tyrphostin) are ca rezultat formarea HERS şi trecerea de
la morfogeneza coronară la formarea radiculară (3).
Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat
genetic şi astfel în funcţie de acesta se formează rădăcini scurte
sau lungi, drepte sau curbe şi un apex care se închide tardiv sau
rapid (1).
Teaca epitelială Hertwig parcurge mai multe stadii
evolutive: stadiul de capac, de teacă şi de reţea. Multe studii
efectuate au relevat o progresie graduală a morfologiei şi
funcţiei tecii epiteliale de la peşti la oameni. Cercetând literatura
de specialitate s-au putut identifica trei stadii evolutive la
vertebrate : 1. Stadiul de capac epitelial îngust lateral şi apical
limitat de bucla cervicală 2. Stadiul de teacă continuă şi alungită
ce acoperă porţiunea coronară a axului radicular pe toată durata
formării dintelui 3. Stadiul de reţea fină în etapele tardive de
dezvoltare radiculară, urmată de dezintegrarea ulterioară a
reţelei în resturile epiteliale Malassez. În acest stadiu există o
asociere intimă între penetrarea barierei epiteliale de către
foliculul dentar cu origine în ţesutul conjunctiv şi organizarea
ulterioară a ligamentului periodontal ce va înlocui HERS ca
principal ţesut ce va acoperi suprafaţa radiculară (2).
Teaca epitelială Hertwig degenerează imediat după
formarea dentinei radiculare. Cu toate acestea, celulele reziduale
pot degenera în tumori sau chisturi odontogene, deşi se cunosc
foarte puţine lucruri despre modul în care HERS proliferează şi
apoi dispare. Rezultatele acestor studii arată că celulele HERS
fie migrează la nivelul ligamentului periodontal, fie mor imediat
după formarea dentinei radiculare, astfel încât la nivelul
ţesuturilor ce înconjoară rădăcina apar variate tipuri de moarte
celulară ca apoptoza sau tipul citoplasmatic.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 118
2. Rolul şi mecanismul de acţiune al HERS
Teaca epitelială Hertwig împreună cu membrana
Nasmyth şi cu celulele odontoblaste reprezintă părţi importante
ale mantiei epiteliale care protejează pe toată întinderea
suprafaţa smalţului şi a dentinei dintelui de ţesutul vascular al
folicului dentar şi al pulpei. În unele condiţii cum ar fi resorbţia
radiculară fiziologică a dinţilor temporari sau resorbţia
patologică a dinţilor permanenţi ( «pata roz»), această barieră
epitelială este spartă ducând la distrucţia dentinei şi /sau a
smalţului. (4) Isaac Shour este cel care a scris în manualul său :«
de îndată ce dentina radiculară începe să se formeze iar dintele
în dezvoltare este încă înăuntrul criptei sale osoase, celulele
ţesutului conjunctiv ale sacului dentar sparg bariera epitelială a
tecii Hertwig şi se aranjează de-a lungul suprafeţei dentinare ».
(5) Rolul celulelor tecii epiteliale în formarea rădăcinii este larg
acceptat; cu toate acestea funcţia precisă a acestor celule rămâne
controversată. Funcţiile vehiculate până acum au variat de la cea
structurală (subdivide ţesutul mezenchimal dentar în papila
dentară şi foliculul dentar), reglator al debutului formării
radiculare, inductor al diferenţierii celulelor mezenchimale în
odontoblaşti şi cementoblaşti. Studiile efectuate sugerează că
cementul acelular şi cementul celular sunt sintetizate de două
tipuri diferite de celule, primul ce către cementoblastele derivate
din HERS iar ultimul de către cementoblastele derivate din
creasta neurală.(6) Cementul acelular sau fibrilar acoperă
dentina radiculară iar pe secţiune prezintă numeroase striaţiuni
perpendiculare pe suprafaţa externă care corespund inserţiilor
fibrelor parodontale. În absenţa celulelor, desfăşurarea
proceselor metabolice este asigurată de un sistem fin de
canalicule cu dispoziţie radiară. Cementul celular sau secundar
se găseşte la periferia celui acelular şi este localizat mai ales în
zona apicală şi a bi- sau trifurcaţiei radiculare. (7) Pe măsură ce
distanţa dintre celulele HERS creşte progresiv, celulele
mezenchimale populează spaţiile dintre celulele epiteliale.
Diafragma epitelială ca şi cea mai mare parte a porţiunii apicale
a HERS rămâne intactă în toate etapele investigate. Rezultatele
au arătat că celulele epiteliului adamantin intern sunt în număr
mai mare decât cele ale epiteliului adamantin extern de la
nivelul HERS. Alte studii anterioare au arătat că celulele
epiteliale interne sunt pătrate iar cele externe sunt
dreptunghiulare.(8) Diferenţa dintre numărul celor două tipuri
de celule se poate datora formei lor.
Una dintre întrebările cruciale în ceea ce priveşte
HERS este dacă celulele epiteliale de la acest nivel migrează.
Un studiu realizat in vitro la nivelul unei culturi de organ
epitelial a arătat că acestea rămân intacte timp de 3 zile, ceea ce
sugerează că nu există nici un punct de creştere în HERS. Acest
studiu indică faptul că atât celulele epiteliale interne, cât şi cele
externe nu migrează în timpul formării radiculare (2).
Teoria clasică referitoare la funcţia îndeplinită de
HERS asociază teaca epitelială cu forma viitoarei rădăcini a
dintelui.(8) Această teorie are la bază un studiu amplu privind
autotransplantul de premolari în care variaţiile în creşterea
radiculară au fost legate de deteriorarea HERS.(9) În plus, au
existat o serie de studii clinice izolate asupra resturilor viabile
ale HERS. Utilizând markeri fluorescenţi şi microscopia
electronică de transmisie, s-au furnizat dovezi experimentale
care vizualizează migrarea masivă a celulelor folicului dentar
(10) şi perforarea de către acestea a HERS în sprijinul
conceptului original al lui Shour. În locurile unde are loc
iniţierea cementogenezei s-a oservat că celulele folicului dentar
ajung pe suprafaţa radiculară ulterior penetrării barierei
epiteliale, în timp ce celulele HERS rămân limitate de o lamina
bazală, ceea ce arată că celulele folicului dentar şi nu celulele
HERS secretă cementul iniţial.(11) Într-un alt studiu prezentat,
autorii aduc dovezi în plus în legătură cu fenestrarea continuă a
 ASPECTE CLINICE
HERS şi regenerarea sa, cu apariţia resturilor Malassez, ceea ce
va asigura accesul celulelor folicului dentar / ligamentului
periradicular pe suprafaţa radiculară.(2) Cu toate că teaca
epitelială Hertwig joacă un rol important în formarea rădăcinii,
mecanismul dezvoltării ce controlează creşterea şi diferenţierea,
rămâne încă neelucidat. Proteina osoasă morfogenetică (BMP4),
secretată de către celulele mezenchimale, acţionează la nivelul
epiteliului dentar, ca reglator al diferenţierii celulare în timpul
formării coroanei dentare. (5) Celule epiteliului HERS secretă
matricea organică a smalţului. (12) Pe baza acestor descoperiri
cercetătorii au folosit matricea organică a smalţului pentru a
obţine regenerarea ţesuturilor periodontale, iar această terapie a
avut succes. (13)
Înainte şi în timpul dezintegrării tecii epiteliale,
celulele sale împrumută caracterele citologice ale sintezei şi
secreţiei proteice. În timp ce unele celule îşi asumă caracterele
fenotipice ale ameloblaştilor, altele îşi extind teritoriul în afara
suprafeţei radiculare. Matricea colagenică umple spaţiile largi
intercelulare, iar tonofilamentele şi desmozomii sunt prezenţi
încă la nivel celular, împrumutând caracterele morfologice ale
cementoblaştilor. Apariţia markerilor a fost asociată cu
depozitele de matrice organică distribuite sporadic şi întâmplător
de-a lungul suprafeţei radiculare şi la distanţă de ea, printre
celulele epiteliale. (14) Este unanim acceptat că cementoblastele
provin din procesul de diferenţiere a celulelor mezenchimale din
foliculul dentar. Recent a fost lansată o ipoteză nouă în ceea ce
priveşte originea cementoblastelor. Celulele epiteliale ale tecii
Hertwig suferă transformarea epitelio-mezenchimală pentru a se
diferenţia în cementoblaste. Cu toate acestea, studiul
concluzionează că transformarea epitelio-conjunctivă nu apare
la nivelul tecii epiteliale Hertwig în cementogeneza acelulară
sau celulară la animalele experimentale şi că foliculul dentar
este sursa cementoblastelor, aşa cum susţine ipoteza originară.
(15)
Numeroase ipoteze au fost lansate pentru a explica
rolul tecii Hertwig, începând cu rolul de simplă barieră ce separă
papila dentară mezenchimală de ligamentul periodontal, până la
implicarea în formarea radiculară, comportându-se ca un
inductor al migrării, proliferării şi diferenţierii celulare.
Rezultatele cercetărilor arată că celulele epiteliale ale tecii
Hertwig, pe lângă efectul secretor au şi un efect de ataşament
celular. În concluzie, supresia proliferării celulare sugerează că
proteinele secretate de celulele tecii epiteliale induc diferenţierea
celulelor foliculare în celule odontoblastice şi /sau celule
periodontale. (16)
Împreună, toate studiile efectuate sugerează că în
timpul formării radiculare, HERS se comportă ca o barieră care
stabileşte forma radiculară şi mediază cementogeneza dar nu
secretă cementul în sine. Datele clinice prezentate anterior
confirmă ipoteza lui Heretier conform căreia mai degrabă
absenţa decât prezenţa tecii epiteliale Hertwig este o cerinţă
esenţială a iniţierii procesului de cementogeneză (17) dar nu
excludem posibilitatea rolului inductor al tecii către iniţierea
cementogenezei acelulare. (2)
În ceea ce priveşte rolul jucat de teaca Hertwig în
apexificare, o serie de autori susţin că teaca lui Hertwig poate
să-şi reia activitatea după un tratament endodontic şi să asigure
edificarea apicală. Alţi autori însă, prin cercetările întreprinse au
arătat că după apariţia unui proces infecţios în regiunea
periapicală nu mai există activitate odontogenetică. În acest caz
procesul de edificare apicală este rezultatul unei proliferări a
ţesutului conjunctiv secundar calcificat şi nu rezultatul activităţii
tecii epiteliale. (1)
3. Dezintegrarea tecii epiteliale a lui Hertwig
Pe parcursul evoluţiei tecii epiteliale atât proliferarea
celulară cât şi moartea celulară sunt importante. Din momentul
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 119
în care rădăcina a atins lungimea sa definitivă începe
dezintegrarea HERS. Elementele epiteliale se disociază şi dispar
treptat, rămânând doar nişte insule epiteliale izolate numite
resturile epiteliale Malassez. Dezintegrarea morfologică a tecii
HERS începe cu disocierea membranei bazale externe a tecii
epiteliale. În acest stadiu celulele cuboidale îşi pierd forma şi
devin plate, iar stratul epitelial extern este primul care se rupe
înaintea celui intern. (18) Sunt luate în discuţie patru mecanisme
care determină reducerea numărului de celule, fie celulele HERS
suferă o apoptoză (19), fie că sunt încorporate în porţiunea
superficială a stratul de cement (20), fie suferă o transformare
epitelio-mezenchimală (21) şi /sau migrează la distanţă de
suprafaţa radiculară. (18) Aceste studii efectuate întăresc ipoteza
originală lansată de Lester care a descoperit în 1969 că celulele
epiteliale HERS de pe suprafaţa radiculară sunt încorporate în
grosimea cementului. Pe perioada creşterii radiculare teaca
HERS continuă disocierea, în timp ce celulele mezenchimale
fenestrează bariera epitelială care se subţiază şi se transformă
într-o reţea de celule epiteliale care se lărgeşte şi în final se
transformă în resturile Mallassez.
Toate studiile clinice realizate până acum sugerează că
resturile epiteliale Mallassez nu sunt lăsate întâmplător ca resturi
embrionare timpurii, ci joacă un rol important în:
• reglarea şi menţinerea spaţiului ligamentului periodontal
• prevenirea resorbţiilor radiculare şi a anchilozelor
• menţinerea homeostaziei ligamentului periodontal
• inducerea (şi nu secreţia) formării cementului acelular.
CONCLUZII
1. Împreună toate aceste studii indică că în timp ce unele
celule suferă un proces de apoptoză într-o proporţie
semnificativă cu dezvoltarea tisulară, multe celule HERS
rămân viabile şi devin parte componentă a ligamentului
periodontal ca resturile Mallassez.
2. Încorporarea celulelor HERS în grosimea stratului de
cement se produce doar la rădăcinile mature; nu toate
celulele epiteliale HERS sau resturi Mallassez sunt
încorporate în stratul de cement, o mare majoritate a
resturilor Mallassez rămân în apropierea suprafeţei
radiculare.
3. Referitor la capacitatea migratoare a celulelor HERS s-a
lansat ipoteza că o parte dintre ele migrează la distanţă de
suprafaţa radiculară pentru a forma resturile Mallassez, dar
nu este încă sigur dacă celulele pur şi simplu migrează la
distanţă de suprafaţa radiculară sau dacă alte mecanisme
contribuie la reducerea şi deplasarea lor în timp.
4. Mai mult s-a demonstrat că numărul celulelor HERS se
reduce în timp (22) pe parcursul dezvoltării. De aceea, este
de presupus că doar o parte dintre celulele care se
organizează pentru a forma teaca rămân viabile pe
suprafaţa radiculară. (2)
5. Teaca epitelială HERS joacă rolul unui ultim «guvernator »
al ligamentului periodontal, care îi asigură dimensiunea şi
homeostazia, fiind deasemenea un scut împotriva
resorbţiilor radiculare patologice şi a anchilozelor dento-
osoase.
6. Pe parcursul dezvoltării, fenestrarea tecii HERS permite
pătrunderea celulelor mezenchimale de la nivelul
foliculului dentar prin bariera epitelială şi consecutiv
secreţia cementului radicular, jucând deasemenea un rol
important în inducerea formării cementului acelular. Se
pare că, deşi s-au făcut numeroase studii până acum, teaca
epitelială rămâne încă un mister neelucidat şi un rezervor
nesecat de descoperiri ştiinţifice legate de rolul complex
jucat în formarea şi dezvoltarea radiculară.
 ASPECTE CLINICE

BIBLIOGRAFIE 21. Yamamoto T, Domon T, Takahashi S .- Immunolocation of

1. Bratu Elisabeta, Glavan Florica – Practica pedodontică, proteoglycans and bone - relatenoncollagenous
Ediţia a III-a, Timişoara 2005. glycoproteins in developing acellular cementum of rat
2. Xianghong Luan, Yoshihiro Ito, and Thomas G.H. molars. Cell Tissue Res. 2004; 317: 2.
Diekwisch- Evolution and Development of Hertwig’s
Epithelial Root Sheath, Dev. Dyn , 235 (5), may 2006,
1167-1180.
3. Fijiwara N. , Kagiya T et al.- EFG prevents formation of
HERS during developing mouse molar tooth in vitro,
European Cells and Materials, vol. 14, suppl. 2, 2007, p 54.
4. Scott J.- Nasmyth’s membrane , Irish Journal of Medical
Science, vol.26(7), 334-337, 1951.
5. Schour I. Noyes- Histology and Embryology. 5.
Philadelphia, Pennsylvania: Lea & Febiger; 1938. p. 157.
6. Zeichner-David M, Oishi K, Su Z, Zakartchenko V, Chen
LS, Arzate H, Bringas P Jr - Role of Hertwig's epithelial
root sheath cells in tooth root development.Dev. Dyn.
2003 Dec; 228(4): 651-63.
7. Monea Pop Monica, Monea Al. – Caria simplă. Ed.
University Press Târgu-Mureş, 2006.
8. Owens PD.- Ultrastructure of Hertwig’s epithelial root
sheath during early root development in premolar teeth in
dogs. Arch Oral Biol. 1978;23:91–104.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. A long-term
study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root
development subsequent to transplantation. Eur J Orthod.
1990;12:38–50.
10. Diekwisch TG. Pathways and fate of migratory cells during
late tooth organogenesis. Connect Tissue Res.
2002;43:245–256.
11. Diekwisch TG. The developmental biology of cementum.
Int J Dev Biol. 2001;45:695–706.
12. .Hammarstrom L.- The role of enamel matrix proteins in
the development of cementum and periodontal tissues. Ciba
Found Symp. 1997; 205: 246–255. discussion 255–260.
13. H. Yamamoto1, S.-W. Cho1, E.-J. Kim1, J.-Y. Kim1et al.-
Developmental Properties of the Hertwig’s Epithelial Root
Sheath in Mice, Journal of Dental Research, September
2004 vol. 83 no. 9 688-692.
14. Dieter D. Bosshardt, Antonio Nanci - Hertwig's epithelial
root sheath, enamel matrix proteins, and initiation of
cementogenesis in porcine teeth, Journal of Clinical
Periodontology, Volume 31, Issue 3, pages 184–192,
March 2004.
15. Yamamoto, Tsuneyuki,Takahashi, Shigeru- Hertwig's
epithelial root sheath cells do not transform into
cementoblasts in rat molar cementogenesis , Annals of
Anatomy 20 November 2009, Pages 547-555, 191( 6).
16. Gee J. , Zakhartenko V., Bringas P., and Zeichner-David
M. - Role of Hertwig’s Epithelial Root Sheath (HERS) on
Attachment and Proliferation of Dental Papilla
Mesenchyme, Periodontal Ligament and Fibroblast Cells In
Vitro , March 2002 San Diego Convention Center Exhibit.
17. Heretier M.- Experimental induction of cementogenesis on
the enamel of transplanted mouse tooth germs. Arch Oral
Biol. 1982; 27: 87–97.
18. Andujar MB, Magloire H, Hartmann DJ, Ville G, Grimaud
JA.- Early mouse molar root development: cellular changes
and distribution of fibronectin, laminin and type-IV
collagen. Differentiation. 1985; 30: 111–122.
19. Cerri PS, Katchburian E.- Apoptosis in the epithelial cells
of the rests of Malassez of the periodontium of rat molars. J
Periodontal Res. 2005; 40: 365–372.
20. Lester KS.- The incorporation of epithelial cells by
cementum.J Ultrastruct Res. 1969; 27: 63-87. 21Thomas
HF.- Root formation. Int J Dev Biol. 1995;39:231–237.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 120
 REFERATE

CALITĂŢILE LEADERSHIP-ULUI

N. FRUM1
Spitalul Judeţean de Urgenţă Alba

Cuvinte cheie: Rezumat: Articolul cuprinde referiri la principalele calităţi ale leadership-ului. Sunt prezentate
Leadership, principalele forme de leadership; corelaţiile între manageri şi leadership. Puterea liderului este puterea
Management, Putere celui care ştie mai mult decât toţi ceilalţi; puterea sa personală este puterea de a influenţa. În concluzie
leadership, Calităţi cunoaşterea principalelor calităţi ale liderului contribuie la creşterea ataşamentului, încrederii şi
leadership, Forme subordonării faţă de leader, creşterea motivaţiei angajaţilor, diminuarea conflictelor din organizaţie.
leadership
Keywords: Leadership, Abstract: The article contains references to the main leadership qualities. The mains forms of
Management, leadership are described; the interrelation between managers and leadership is outlined. The leader's
Leadership power, power is the power of the one who knows more than all others; his/her personal power is the power to
Leadership qualities, impinge on the others. As a conclusion, knowing the main leader’s qualities contributes to the increase
Forms of leadership of the loyalty, trust and subordination towards the leader, the increase of employees’ motivation, and the
decrease of conflicts within the organization.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC Recompensează şi penalizează Dezvoltă motivaţia

Leadership şi management intrinsecă
Leadership se referă la un proces prin care o persoană Dezvoltă sisteme de control Stimulează self-controlul
poate influenţa un grup de indivizi în realizarea unui obiectiv Este gravitaţional şi coercitiv Este anti-gravitaţional şi
comun. Autoritatea managerială poate exista, dar nu este exploziv
necesară.
Elemente operaţionale comune pentru leadership: Figura nr. 1. a. b. c. Manageri versus leaderi:
- este un proces § Incluziune
- implică influenţă
- se realizează în cadrul unui grup
- presupune realizarea unui obiectiv.
Procesul presupune calităţile de lider, dar nu se
reduce la existenţa acestora. Procesul este: neliniar, în sensul § Complementaritate
că rezultatele lui nu sunt proporţionale cu eforturile;
bidirecţional, în sensul că există acţiune, de la lider spre grup
şi, respectiv, reacţiune de la grup spre lider; interactiv şi
orientat spre realizarea unui obiectiv. Esenţa procesului o
constituie influenţa. § Intersecţie
Leadership-ul se realizează în cadrul unui grup.
Grupul reprezintă, deci contextul operaţional. Grupul este
format din persoane care îşi manifestă încrederea faţă de lider.
Grupul poate fi relativ mic sau se poate extinde la întreaga
organizaţie.
Liderul este cel care are viziunea viitorului şi care
propune unul sau mai multe obiective pentru a fi realizate, iar
grupul îşi asumă realizarea lor prin acţiuni convergente. Leadership şi putere
§ Puterea de referent – puterea asociată cu persoana care
Tabelul nr 1. Management versus leadership poate constitui un model de gândire (ex. profesorul)
Management Leadership § Puterea de expert – puterea asociată cu persoana care
Generează ordine Generează schimbare demonstrează cunoştinţe profunde într-un anumit domeniu
Defineşte obiective Crează viziuni (ex. omul de ştiinţă)
Stabileşte agende Stabileşte direcţii § Puterea legitimă – puterea asociată cu o anumită poziţie
Alocă resurse existente Caută noi resurse instituţională, care permite decizii privind soarta unui om
Produce decizii de rutină Elaborează strategii (ex. judecătorul)
Produce structuri Comunică scopuri § Puterea de a recompensa – puterea asociată cu o poziţie
managerială, care permite recompensarea unor eforturi
Stabileşte reguli şi proceduri Stimulează inovarea

1
Autor Corespondent: N. Frum, B-dul Transilvaniei, nr .13, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-0745352978
Articol intrat în redacţie în 28.09. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 121-123
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 121
 REFERATE

§ Puterea de a penaliza – puterea asociată cu o poziţie o directiv - permisiv

managerială, care permite penalizarea unor greşeli o orientat spre sarcini - orientat spre persoane
Această perspectivă se centrează pe comportamentul
Tabelul nr. 2. Tipuri de putere liderului: ce face şi cum face.
Puterea managerială Puterea personală Cercetările au fost focalizate pe 2 direcţii:
Puterea legitimă Puterea de referent o comportamentul în raport cu sarcinile
Puterea de recompensare Puterea de expert o comportamentul în raport cu ceilalţi.
Puterea coercitivă Capacitatea de leadership rezultă din combinarea celor
Puterea managerului este puterea celui care are două componente comportamentale, în vederea realizării
pâinea şi cuţitul. obiectivelor propuse.
Puterea liderului este puterea celui care ştie mai mult Cercetările au condus la realizarea unei matrici de
decât toţi ceilalţi. Puterea personală este puterea de a influenţa. evaluare, având ca dimensiuni raportarea la proces/sarcini şi
raportarea la oameni.
Tabelul nr. 3. Diferenţiere dintre cele două categorii de 3. Leadership-ul situaţional (teoriile contingenţei) -
conducători(10) evidenţierea influenţei factorilor situaţionali asupra
Categorii de conducători caracteristicilor leaderului şi asupra comportamentului acestuia,
Criterii Leaderi Manageri precum şi relevarea modului în care combinarea acestor trei
Scopul Manifestă atitudini Manifestă atitudini elemente majore determină realizarea unor performanţe
personale, active impersonale, pasive individuale, la nivel de grup şi de organizaţie. În acest context
Concepţia Stimulează munca, Coordonează, pot exista mai multe tipuri de leaderi:
o leaderul preocupat de relaţii
despre oferă şi creează echilibrează munca.
muncă posibilităţi de alegere Recurg la o leaderul preocupat de sarcină
a ei compromisuri o leaderul socioindependent.
valorice În această perspectivă se consideră şi contextul
pragmatic în care liderul evoluează. Lideri de mare succes în
Relaţiile cu Manifestă empatie, Slabă implicaţie
anumite contexte sociale, economice sau politice ar fi putut eşua
ceilalţi acordă semnificaţie emoţională în
în contexte diferite, care nu erau permisive la ideile şi viziunile
acţiunilor şi relaţiile cu cei din jur
lor. De aceea, perspectiva contextuală este cea mai complexă.
evenimentelor
Leadership-ul tranzacţional – iniţiază şi dezvoltă
Percepţia de Manifestă o identitate Manifestă o nevoie
relaţii de muncă diferenţiate cu subordonaţii, având ca efect
sine de sine scăzută, fiind acută de menţinere a
formarea a două substructuri ale echipei:
focalizaţi pe ordinii actuale,
- in-group-uri
schimbare conservatorism
- out-group-uri
pronunţat
Leadership–ul carismatic (teoria conducerii
carismatice) sunt implicate patru însuşiri ale leaderului:
Figura nr. 2. Calităţile unui leader o dominaţia
o încrederea în sine
o nevoia de influenţare
o convingerea referitoare la integritatea propriului sistem de
idei şi credinţe.
Teoria liderului tranzacţional versus cel transformaţional
- Liderul tranzacţional este similar căpitanului de corabie
care navighează pe ape calme. Urmăreşte obţinerea unor
scopuri care nu presupun schimbări majore şi nici viziuni
îndrăzneţe. Politicienii pot intra în această categorie.
- Liderul transformaţional este similar căpitanului de
corabie care navighează pe ape puternic învolburate. Are
viziuni total diferite de situaţia prezentă. Atributul esenţial
al leaderului transformaţional este carisma. Realizarea
Daniel Goleman descrie domeniile inteligenţei obiectivelor care duc spre astfel de viziuni se poate face
emoţionale şi competenţele adiacente:(11) numai prin schimbări majore.
- Autocunoaşterea Leadership-ul transformaţional
- Stăpânirea de sine - este un proces necesar atunci când mediul extern este
- Conştiinţa socială turbulent, iar competiţia devine puternică
Gestionarea relaţiilor Principalele calităţi ale unui - este un proces bazat pe viziune, competenţă şi inovare
lider: (1) - viziunea trebuie să fie clar definită şi acceptată de către toţi
- Viziune angajaţii
- Comportament - forţa motrice a procesului de transformare o constituie
- Caracter liderul carismatic, care obţine încrederea angajaţilor că
- Încredere în sine împreună vor reuşi să realizeze obiectivele propuse
Forme de leadership - este un proces care trebuie să se bazeze pe o motivare
1. Leadership-ul centrat pe trăsături de personalitate – ceea intrinsecă a angajaţilor şi nu pe sisteme de control
ce este un leader eficient şi nu cum se conduce eficient. coercitiv.
2. Leadership-ul centrat pe comportament - comportamentul Avantaje:
leaderilor eficace se înscriu în perechile antonimice: - creşterea ataşamentului, încrederii şi subordonării faţă de
o autocratic - democratic leader
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 122
 REFERATE

- creşterea motivaţiei angajaţilor

- formarea şi dezvoltarea coeziunii de grup
- diminuarea conflictelor din organizaţie
- creşterea satisfacţiei membrilor grupului
Dezavantaje:
- dependenţa subordonaţilor faţă de leader
- creşterea încrederii în sine a angajaţilor, nu neaparat
justificat
- creşterea frecvenţei comportamentelor impulsive
- slăbirea relaţiilor interpersonale dintre angajaţi.

BIBLIOGRAFIE
1. Oprean C., Metode şi Tehnici ale Cunoaşterii Ştiinţifice,
Editura Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006.
2. Petrescu, I., Brândaşu, P.D., Tratat de management
universitar, Editura LuxLibris, Braşov, 1998.
3. Beveridge W.I., Arta cercetării ştiinţifice, Editura
Ştiinţifică, Bucureşti, 1968.
4. Popescu L., Referat/2/doctorat, Universitatea Lucian Blaga,
Sibiu, 2005.
5. Ivanchev S.S., The role of industrial institutes in creating
and maintaining Russia’s industrial potential, in
Technology Commercialization: Russian Challenges,
American Lessons, National Academy press, ISBN,
0309061946, Washington D.C., pg. 44, 1998.
6. *** Nachrichter aus Chemie, Mai 2002, pg. 537.
7. Beju L.D., Principii de bază ale managementului
proiectului, editura Universităţii Lucian Blaga, Sibiu, 2002.
8. LEGE Nr. 64 din 11 octombrie 1991 *** Republicată
privind brevetele de invenţie.
9. LEGE Nr. 8 din 14 martie 1996, privind dreptul de autor
şi drepturile conexe.
10. Zlate, M., Leadership și management, Editura Polirom,
Iaşi, 200.
11. Goleman D., Boyatzis R., McKee A., Inteligenţa
emoţională în leadership, Editura Curtea Veche, Bucureşti,
2005.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 123

 REFERATE

PĂRINTELE CO-TERAPEUT ÎN TERAPIA ABA, FORMĂ DE

TERAPIE ALTERNATIVĂ APLICATĂ ÎN CAZUL COPIILOR CU
AUTISM ÎN CLINICA DE PSIHIATRIE PEDIATRICĂ
CLUJ - NAPOCA

MONICA CRISTEA 1, ROXANA SIPOS 2, FELICIA IFTENE 3

Clinica de Psihiatrie Pediatrică Cluj-Napoca, 3Universitatea de Medicina şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
1,2

Cuvinte cheie: autism, Rezumat: Participarea activă a părinţilor în intervenţia terapeutică, antrenarea lor în aplicarea
terapie ABA, părintele tehnicilor învaţate în cabinet, pe mai multe paliere (cognitiv, limbaj, social, autonomie personală,
co-terapeut motor) şi monitorizarea acestora pe parcursul programului, pentru verificarea achiziţiilor dobândite de
către copil, poate fi de un real folos, atât pentru recuperarea copilului, cât şi pentru funcţionarea
familiei, pe termen lung.

Keywords: autism, ABA Abstract: The parents active participation in the therapeutic intervention, their training in practice the
therapy, parent as co- techniques learned in therapy, on several levels (cognitive, language, social, personal autonomy, motor)
therapist and their monitoring during the program, to verify the acquisitions acquired by the child, can be helpful
both to child recovery and the family functioning and on long term.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC copilului (B E. Werba, S M. Eyberg, S R. Boggs, J Algina

Conceptul de „autism infantil" a declanşat numeroase
întrebări şi controverse ideologice. În 1996, Parlamentul
European a recunoscut drepturile persoanelor cu autism, precizând
că ,,autismul este un handicap" şi a recomandat statelor membre să
recunoască aceste drepturi şi să adopte o legislaţie
corespunzătoare, pentru ca acestea să fie respectate. Legislaţia
trebuie să menţioneze dreptul la o viaţă independentă şi dreptul de a
participa, în măsura posibilităţilor, la deciziile privind viitorul lor.
Persoanele cu autism trebuie să beneficieze de educaţie şi
asistenţă medicală corespunzătoare şi să nu fie supuşi la stres,
ameninţări sau tratamente abuzive. Dezvoltarea metodelor de
cercetare din ultimii ani, a permis descrierea amănunţită a
sindromului şi creşterea acurateţei diagnosticului, elaborarea
unor strategii educative, pornind de la gravitatea simptomelor,
deficienţele şi calităţile copilului cu autism. Tratamentul este
reprezentat în primul rând de o educaţie specializată. S-au
dezvoltat metode specifice de intervenţie care vizează în special
creşterea autonomiei acestor copii. Cea mai mare parte a pacienţilor
cu această afecţiune provin din medii familiale cu posibilităţi materiale
modeste, fapt care le îngrădeşte accesul la o terapie recuperatorie
adecvată. Terapia implică costuri ridicate, ajungând la peste 2000 RON
pe lună. Terapia nu implică doar copilul, ci şi părinţii, care
învăţând despre autism, sunt mai pregătiţi pentru momentul în
care copilul lor ajunge la maturitate, pot controla
comportamentul şi înţelege mai bine nevoile acestuia.
Dezvoltarea copilului cu autism şi obstacolele care-i stau în cale
sunt ,,rezultatul unei interacţiuni complexe" a potenţialului
genetic, biologic, a experienţei (reprezentate de părinţi, anturaj,
mediul socio-economic şi cultural) şi a întregului context relaţional.
Rolul părintelui co-terapeut în terapia ABA
În ultimii ani s-a vorbit mult despre aportul implicării
părinţilor în terapia copilului, ca şi co-terapeuţi, ceea ce a dus la
creşterea semnificativă a studiilor care încercau să înţeleagă
natura factorilor ce influenţează starea de bine a părinţilor,
pentru a le facilita participarea în programele de terapie oferite
2006).
Unele studii calitative arată că există familii care
raportează un nivel crescut de satisfacţii în viaţă şi schimbări
pozitive, atât personale cât şi familiale, ca şi consecinţă a
creşterii unui copil cu autism (Scorgie &Sobsey, 2001). Într-un
studiu ce a vizat funcţionalitatea familiei, relaţiile intrafamiliale
(coeziunea), dezvoltarea personală şi organizarea în familie,
rezultatele au arătat că, părinţii care cresc copii cu tulburări de
dezvoltare prezintă răspunsuri asemănătoare cu cei care cresc
copii cu dezvoltare tipică, dar diferite de părinţii care trăiesc
distres semnificativ în familie, deşi au copii cu dezvoltare tipică
(Perry, Harris, Minnes, 2004).
Factorii de rezistenţă (intrapersonali, familiali, sociali)
sunt componente care permit copiilor şi familiilor lor să se
adapteze pozitiv la tulburarea de dezvoltare. În modelul
dizabilitate-stres-coping propus de Wallander, factorii de
rezistenţă sunt: factori intrapersonali (temperament, competenţă,
motivaţie, rezolvare de probleme), variabile de procesare a
stresului (evaluarea cognitivă, strategii de coping), factori socio-
economici (mediul familial, suport social).
În modelul tranzacţional al stresului şi copingului,
Thompson identifică factori de rezistenţă ce ţin de:
- adaptarea copilului (procesările cognitive ale copilului-
credinţe despre autoeficacitate, stimă de sine, locus al
controlului; evaluări cognitive şi metode de coping).
- adaptarea părintelui (evaluarea stresorilor zilnici,
expectanţe cu privire la boala copilului, metode de coping,
funcţionarea la nivel de familie).
În ultimii ani, s-a pus accentul tot mai mult pe
training-ul parinţilor, ca parte a procesului de recuperare a
copiilor cu autism, atât pentru generalizarea comportamentelor
învăţate cât şi pentru facilitarea interacţiunii copilului cu ceilalţi
membri ai familiei şi familia extinsă. Participarea intensivă a
părinţilor în recuperarea copiilor aduce beneficii mari, deoarece
creşte sentimentul de control, oferă posibilitatea de a organiza

1
Autor Corespondent: Monica Cristea, Clinica de Psihiatrie Pediatrică, Str. Victor Babeş nr. 43, Cluj-Napoca, Cluj, România; e-mail:
monik_dsp@yahoo.com; tel +40-0 744629739
Articol intrat în redacţie în 28.12.2010 şi acceptat spre publicare în 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 124-125

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 124

 REFERATE

un program mai flexibil pentru familie, reduce din costurile 2. Borman, S.H., &Fletcher, J.M. (Eds.). (1999). The
necesare terapiei, ajută la generalizarea achiziţiilor şi changing nervous system: Neurobehavioral consequences
diminuează riscul dependenţei de instructajul terapeutului (Boyd of early brain disorders. New York: Oxford University
2004). Press.
Svein Eikeseth şi colaboratorii (2007) au realizat un 3. Boyd, B. A. (2002). Examining the relationship between
studiu pe două grupe de copii, care au beneficiat de terapie: o stress and lack of social support in mothers of children with
grupă de terapie ABA, iar cealaltă grupă de terapie eclectică. autism. Focus on Autism and Other Developmental
Copiii selectaţi în acest studiu prezentau deficienţe severe în Disabilities, vol 17, p 208-216.
interacţiunea socială şi comunicare, precum şi un grad ridicat de 4. Jacobson, J. W. (2000). Early intensive behavioral
comportamente ritualice şi stereotipe. intervention: Emergence of a consumer driven service
Grupa copiilor care au beneficiat de tratament ABA a model. Behavior Analyst, 23, 149-171.
obţinut o creştere mai mare a IQ şi o funcţionare adaptativă mai 5. Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal
bună decât grupul care a beneficiat de tratament eclectic. Grupul educational and intellectual functioning in young autistic
care a beneficiat de terapie ABA a prezentat mai puţine children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
comportamente aberante şi probleme sociale la evaluarea post – 55.
test. Rezultatele sugerează ca tratamentul ABA a avut un efect 6. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with
pozitiv asupra simptomelor autismului. developmental delays: Basic intervention techniques
Terapia ABA foloseşte principii derivate din laborator Austin, TX: Pro-Ed.
şi cercetare aplicată, în psihologia învăţării, pentru a stabili 7. Perry, A., Harris, K., Minnes, P. (2004) Mothers' and
aptitudini de dezvoltare semnificative şi a reduce fathers' perceptions of their family environment: The
comportamentele nedorite, cum ar fi comportamentele agresive impact of type and degree of developmental disability and
sau stereotipe. Cele mai bune rezultate s-au obţinut la copii cu child's age. Journal on Developmental Disabilities, 11(1),
vârstă mai mică de 4 ani, care au beneficiat de tratament intensiv 17-30.
(până la 40 de ore /săpt., mai mult de 2 ani), părinţii având un 8. Scorgie, K., Sobsey, D., McDonald, J. (2001). Parent life
rol activ în îngrijirea şi îndeplinirea programului de intervenţie. management and transformational outcomes when a child
Se lucrează în raport de 1:1, iar tratamentul se efectuează în has Down Syndrome. International journal of Special
mediul natural al copilului – acasă, la şcoală, copiii fiind incluşi education., vol 16, p 57-68.
în clase normale (Lovaas, 2003). 9. Otilia Secara (2007). Creierul social: autism, neuroştiinţe,
Deşi actualmente autismul se diagnostichează la vârste terapie. Timişoara edit. Artpress (pag.115- 171).
mai mici decât în trecut, iar accesul la servicii de specialitate 10. Theo Peeters. Autismul, teorie şi intervenţie educaţională,
este mai bun, mulţi copii cu autism nu încep tratamentul înainte Iaşi, edit. Polirom, 2009.
de vârsta de 4 ani (Jacobson, 2000).
Un alt studiu, proiectat să evalueze eficienţa
tratamentului intensiv pentru copiii cu autism, pe o perioadă de
un an, a repartizat copiii în două grupe: 13 au beneficiat de
terapie ABA şi 12 de terapie eclectică. Repartizarea s-a făcut în
funcţie de disponibilitatea personalului de supervizare a
tratamentului şi nu a fost influenţată de preferinţele familiale sau
de caracteristicile copilului. Cele două grupe au beneficiat de
acelaşi număr de ore de terapie (28, 52 h/săptămână), în cadrul
şcolii. Rezultatele au arătat că terapia ABA, efectuată intensiv şi
pe termen lung, îi ajută pe copiii cu autism să facă progrese la
testele de inteligenţă, limbaj, social şi emoţional (Lovaas, 1987;
McEachin et al., 1993).
Datele din literatură sugerează că, pentru a obţine cele
mai bune rezultate, copiii cu autism ar trebui să înceapă terapia
ABA cât mai devreme, de preferinţă înainte de vârsta de 4 ani.
Copiii mai mici pot recupera deficitele într-o măsură mai mare
decât o pot face cei mari (Borman & Fletcher, 1999).
Sistemul şcolar din România nu este pregătit să facă
faţă nevoilor speciale ale managementului copiilor cu autism, în
special datorită lipsei de experienţă specifică, imposibilităţii sau
inabilităţii de a utiliza sistemul ABA sau alte programe de
modificare comportamentală.
Concluzie: În anumite situaţii, îmbunătăţirile pot fi
observate într-un timp mai scurt şi datorită unei interacţiuni
excelente între copil şi terapeut, în conformitate cu cerinţele
curriculei. Recomandarea este de a se găsi mediul cu cea mai
înaltă funcţionalitate, în care copilul să se adapteze, să-şi
îmbunătăţească abilităţile de comunicare şi să-şi modifice
comportamentul.

BIBLIOGRAFIE
1. Werba, B. E., Eyberg, S. M., Boggs, S. R., Algina, J.
(2006). Predicting Outcome in Parent-Child Interaction
Therapy. Behavior modification, vol 30 p 618- 648.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 125
 REFERATE

LEZIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII ÎN TRAUMATISMELE

VERTEBRALE

C. ROŞCA 1, IOANA MONICA STOIŢĂ2

1
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2BMI Droitwich SPA Hospital Worcestershire

Cuvinte cheie: Rezumat: În traumatisme măduva spinării poate fi afectată fie prin contuzie, fie prin compresiune. În
contuzie, compresie, cazul contuziilor medulare, iniţial leziunile măduvei sunt de tip hemoragie şi edem, cu localizare
necroză ischemică centrală, care progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În a doua etapă apare
ischemia hemoragică a substanţei cenuşii – necroză hemoragică. În cazul leziunilor prin compresiune se
pot produce leziuni directe generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la distanţă)
generate de ischemie.

Keywords: contusion,
compression, ischemic
necrosis
Abstract: Traumatic injury of the spinal cord is possible either by contusion or by compression. In spine
contusion, the first injuries that appear are hemorrhage and edema in central cord, with highly progress
due to the destruction of the sanguine barrier. The second stage of the contusion includes hemorrhagic
ischemia of the grey substance – hemorrhagic necrosis. In spine compression we can find primary
injuries due to the compressive factor but also secondary lesions due to ischemia

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC canalului sacral, rădăcinile nervilor spinali sacraţi alcătuiesc
În cazul leziunilor de coloană vertebrală interesarea „filum terminale”.
medulară conferă gravitate cazului, prin prisma sechelelor
neurologice pe care le implică. Cunoaşterea mecanismelor prin Figura nr. 1. Nervul spinal la ieşirea din gaura
care se produce leziunea măduvei spinării în cadrul intervertebrală (piesă de disecţie)
traumatismelor coloanei vertebrale ne permite alegerea unui
algoritm terapeutic optim pentru reducerea la maxim a leziunilor
medulare. Măduva spinării este adăpostită în canalul medular,
este învelită de meninge şi este înconjurată de sacul dural. Se
întinde de la nivelul joncţiunii cranio-cervicale (unde se
continuă cu bulbul rahidian) până la nivelul L1 – L2. Prezintă
două tumefacţii, la nivel C5 – T1 şi T11 – L1, regiuni din care
pornesc nervii ce inervează membrul superior, respectiv inferior.
Măduva este acoperită de către meninge, înveliş format din trei
straturi bine diferenţiate: piamater, arahnoida şi duramater ( 1 ).
Între canalul osos şi duramater se găseşte spaţiul
epidural. La nivelul coloanei cervicale spaţiul epidural este
În cazul fracturilor coloanei vertebrale produse prin
îngust şi conţine structuri nervoase, vasculare şi ţesut
hiperflexie, măduva spinării suferă un proces de întindere,
conjunctiv. În regiunea toracală acest spaţiu conţine vase
proces amortizat de elasticitatea ligamentului dinţat (2).
sanguine, rădăcini nervoase, ganglioni spinali şi nervi spinali.
În regiunea lombo-sacrată se găsesc nervi, vase de sânge, Substanţa albă are un grad de elasticitate mai mare decât
substanţa cenuşie (care este mai rigidă şi este şi mai sensibilă,
ligamente şi grăsime pentru protecţia măduvei în timpul
având o microcirculaţie arterială mai bogată). În hiperflexie,
mişcărilor coloanei. Din canalul vertebral ies spre corp 31 de
partea posterioară a măduvei se întinde mai mult decât partea
perechi de nervi cranieni ce asigură o segmentaţie metamerică a
anterioară, care este comprimată. Compresiunea anterioară poate
sensibilităţii şi motricităţii, ceea ce este util în diagnosticul de
determina leziuni neuronale directe sau leziuni indirecte prin
localizare a afectării vertebrale. Cu excepţia perechilor C1 şi C2
afectarea microcirculaţiei arteriale intrinseci. Cu cât timpul în
de nervi cranieni, toţi ceilalţi nervi ies din canalul medular prin
care agentul compresiv este mai mare, cu atât amploarea şi
gaura intervertebrală, fiecare nerv spinal are o rădăcină
ireversibilitatea leziunilor neurologice este mai importantă. De
anterioară motorie şi o rădăcină posterioară senzitivă (vezi fig.
aici decurge necesitatea ca agentul compresiv, indiferent de
1). Măduva spinării se întinde până la nivelul celei de a doua
natura lui, să fie îndepărtat în primele 6 ore de la accident. Acest
vertebră lombară. Porţiunea terminală a măduvei de la nivel T12
lucru se poate realiza prin reducere ortopedică sau chirurgicală a
– L1 se numeşte con medular. De la nivelul vertebrei L2 în sacul
dural se găsesc doar nervii spinali lombo-sacraţi, cuprinşi în fracturilor coloanei vertebrale în primele ore de la accident. În
cazul compresiunii reziduale, după tratament ortopedic, este
ceea ce se numeşte „coada de cal” (vezi fig. 2). La nivelul
necesar tratamentul chirurgical de decompresiune şi stabilizare a

1
Autor Corespondent: C. Roşca, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bulevardul Coposu nr 2-4, Sibiu, România; e-mail:
lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542
Articol intrat în redacţie în 12. 08. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 126-127

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 126

 REFERATE
coloanei vertebrale prin osteosinteză (3).
Figura nr. 2. Coada de cal (piesă de disecţie)
Rigiditatea mai mare a substanţei cenuşii şi
vascularizaţia intrinsecă mai bogată, explică predominenţa
leziunilor centrale, în cazul fracturilor produse prin hiperflexie.
Aceasta înseamnă că, în leziunile prin hiperflexie, modificările
majore vor fi la nivelul substanţei cenuşii, situată central. În
leziunile prin hiperextensie, apare un sindrom central, mai mult
sau mai puţin extins, sau un sindrom de compresiune anterioară.
În cazul fracturilor produse prin hiperextensie măduva
spinării este comprimată între unghiul postero-inferior al
vertebrei supraiacente şi arcul vertebral al vertebrei subiacente,
măduva fiind prinsă ca într-o pensă – traumatic pinces
mecanism (4). Şi în acest caz leziunile apar central, la nivelul
substanţei cenuşii. De remarcat că pentru a se produce leziuni
neurologice în fracturile produse prin acest mecanism, este
necesar ca leziunea să fie mai întinsă şi să cuprindă două sau trei
nivele sau să preexiste o modificare de calibru a canalului
vertebral (stenoză congenitală sau dobândită a canalului
vertebral). Practic măduva spinării poate fi afectată fie prin
contuzie, fie prin compresiune.
Mielopatia prin contuzie.
În prima oră de la traumatism leziunile măduvei sunt
de tip hemoragie şi edem, cu localizare centrală, care
progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În
a doua etapă apare ischemia hemoragică a substanţei cenuşii –
necroză hemoragică. Necroza hemoragică centromedulară
progresează rapid transversal şi longitudinal. Se instalează
vasoconstricţia cu reducerea debitului sanguin, în substanţa albă
şi cenuşie, cu ischemie secundară şi creşterea nivelului de
tromboxan şi epinefrină tisulară. Modificările biochimice
asociate ischemiei determină hipoxia celulară profundă. La două
ore de la traumatism se instalează necroza ischemică a
substanţei albe, care este secundară primelor leziuni şi se face
prin extensia lezională secundară, în funcţie de intensitatea
traumatismului iniţial şi de posibilităţile de compensare ale
circulaţiei sanguine intrinseci.
Apariţia leziunilor ischemice la nivelul substanţei albe
determină un prognostic rezervat (vezi schema de mai jos).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 127
Mielopatia prin compresiune.
Leziunile sunt declanşate de factorul mecanic
compresiv, care determină ischemia. La nivelul substanţei albe
nu apar leziuni ale microcirculaţiei (rupturi ale capilarelor), dar
apare aspectul de edem ischemic. Acesta se evidenţiază din
prima oră, şi este maxim în primele 8 ore de la producerea
leziunii. Înlăturarea factorului compresiv devine imperios
necesară în primele 8 ore de la producerea leziunii, constituind
principalul element terapeutic în acest caz.
Măduva este mai puţin sensibilă la ischemie decât
creierul. Ceea ce caracterizează măduva este faptul că ea este
mai sensibilă la durata ischemiei decât la intensitatea acesteia.
Ischemia locală duce la hipoxie şi inevitabil la moartea axonilor,
cu depopulare neuronală. Celulele lezate eliberează factori
leucotactici (tromboxan) şi amine endogene (epinefrină). În
condiţiile de hipoxie creşte nivelul endorfinelor serice şi a
factorilor vasoactivi, responsabili de pierderea autoreglării
circulaţiei intrinseci, apărând astfel un lanţ vicios care
accentuează ischemia, hipoxia şi suferinţa neuronală. Practic
prin compresiune se pot produce leziuni directe (primare)
generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la
distanţă) generate de ischemie. Hipoxia favorizează pătrunderea
ionilor de Ca2+ în celule şi activează fosfolipazele şi lanţul
reacţiilor ce contribuie la producerea de radicali liberi. Radicalii
liberi sunt la originea unei peroxidări lipidice, contribuind la
distrugerea celulară, atât a neuronilor, cât şi a capilarelor de la
nivelul măduvei spinării din substanţa albă şi din cea cenuşie
(5). Hipoxia celulară care rezultă poate fi agravată de
hipotensiunea arterială sistemică sau de hipoxemie (vezi schema
de mai jos).
Concluzie: aceste cunoştinţe fiziopatologice stau la
baza principiilor terapeutice în traumatismele coloanei
vertebrale: reducerea de urgenţă a deplasărilor rezultate în urma
unui traumatism vertebral, detectarea şi înlăturarea oricărui
factor compresiv, reglarea presiunii arteriale de perfuzie şi
stabilizarea dezordinii enzimatice.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.
Neurotrauma New York 1996 Mar 1; (2): 1121 – 1138.
2. Ditunno JF. New spinal cord injury standards. Paraplegia
1992; 30; (3); 90 – 91.
3. Epstein N. Benjamin V. et al, Traumatic myelopathy in
patients with cervical spine stenosis without fracture or
dislocation. Method of diagnosis, management and
prognosis, Spine, 1980; 5(5); 489 – 496.
4. Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactică şi pedagogică
Bucureşti; 1974; (1); 48 – 56.
5. Sălcudeanu D. Principii de diagnostic în traumatismele
coloanei vertebrale. Ed. Aula Tg. Mureş, 2003; (4); 18 –
24.
 REFERATE

ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ÎN NEUROPATIA DIABETICĂ

BIANCA MOSCU 1, M. PEREANU2

1
Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: În ciuda cercetării intense de-a lungul ultimelor decenii, nu sunt deocamdată pe deplin
neuropatia, înţeleşi factorii patogenetici, dinamica lor şi cum se corelează ei cu anomaliile structurale şi funcţionale
microangiopatia, ce apar în neuropatia diabetică (ND). ND rezultă atât din afectarea hiperglicemic indusă per se a
mitocondria, celulelor nervoase şi a axonilor cât şi din ischemia neuronală cauzată de scăderea fluxului
hiperglicemia, stresul neurovascular. Conceptul vascular al ND implică faptul că disfuncţia endotelială indusă de diabet cu
oxidativ scăderea fluxului sanguin în nerv şi hipoxia endoneurială joacă un rol cheie în modificările funcţionale
şi morfologice din nervul diabetic. Microangiopatia, sau disfuncţia vaselor mici, este strâns legată de
complicaţiile diabetului, cum ar fi nefropatia şi retinopatia, dar rolul ei exact în dezvoltarea afecţiunii
nervoase este incert. Defecte în căile metabolică şi vasculară interacţionează cu stresul oxidativ şi
produc debutul şi progresia injuriei nervoase prezentă în ND. Aceste căi includ formarea de produşi
finali ai glicării avansate, alterarea în căile sorbitolului, hexozaminei şi protein kinazei C şi activarea
polimerazei poli-ADP riboza.

Keywords: neuropathy, Abstract: Despite of intense research of last decades, there is no full understanding of pathogenetical
microangiopathy, factors, their dynamics and how they correlate with structural and functional abnormalities seen in
mitochondria, diabetic neuropathy (DN). DN results from damaging of neurons and axons by hyperglycemia and from
hyperglycemia, neuronal ischemia which results from decrease of neurovascular flow. The vascular concept of DN
oxidative stress involves the fact that endothelial dysfunction induced by diabetes with decrease of the blood flow in
nerve and endoneurial hypoxia plays a key role in structural and functional abnormalities seen in
diabethic nerve. Microangiopathy, or dysfunction of small blood vessels, is well related to complications
of diabetes, such as nefropathy and retinopathy, but its exact role in development of neural impairment
is unknown. Defects in the vascular and metabolic ways interact with oxidative stress and produce the
start and the progression of neural injury which is seen in DN. These ways include the formation of final
products of advanced glycation, the alteration in ways of sorbitol, hexosamina and protein kinase C, and
activation of poli-ADP ribose polymerase.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ
Neuropatia diabetică (ND) este cea mai des întâlnită
complicaţie a diabetului zaharat având o prevalenţă ce variază
de la 10% în primul an de la diagnostic până la 50% la pacienţii
cunoscuţi cu diabet zaharat de 25 ani (1,2,3).
Detectarea precoce a modificărilor metabolice şi
moleculare din ND s-a bazat în special pe experimentele cu
streptozotocin (STZ) efectuate la şobolani. STZ induce diabet
prin distrucţia parţială a celulelor beta şi prin hiperglicemie.
Lipsesc comorbidităţile caracteristice diabetului de tip 2 uman
cum ar fi obezitatea, hipercolesterolemia şi hiperlipidemia.
Şobolanii Bio-Breeding Worcester (BB/Wor) tip 1 prezintă la
vârsta de 70-75 zile debut acut al diabetului, secundar distrucţiei
selective imun mediate a celulelor β pancreatice. Şobolanii Bio-
Breeding Worcester (BB/Wor) tip 2 prezintă diabet începând cu
vârsta de 70-80 zile, fiind precedat de obezitate. Vor dezvolta
rezistenţă periferică la insulină cu hiperinsulinemie,
hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie şi îşi menţin spontan
nivelul crescut al glicemiei la fel ca şi şobolanii BB/Wor de tip 1
(4).
Ambele mecanisme, metabolice şi ischemice joacă un
rol în ND. Factorii metabolici par să predomine în neuropatia
diabetică simetrică distală, iar procesele inflamatorii suprapuse
leziunii nervoase ischemice par a fi responsabile de formele
severe de neuropatie focală. Îngroşarea şi hialinizarea pereţilor
vaselor sanguine cu calibru mic care corespund dedublării
membranei bazale din jurul celulelor endoteliale sugerează un
rol al ischemiei nervului în ND (5).
Studiile recente pe pacienţi cu toleranţă scăzută la
glucoză au evidenţiat rolul gradului de dismetabolism glucidic
în dezvoltarea neuropatiei. Efectul dăunător al hiperglicemiei
este confirmat de apariţia neuropatiei asociată cu scăderea
toleranţei la glucoză (6).
Rolul potenţial în ND al mitocondriei din neuronii
senzitivi localizaţi în ganglionul spinal al rădăcinii posterioare a
fost sugerat în cateva studii. Aceste mitocondrii sunt în special
vulnerabile deoarece în neuronul expus la hiperglicemie ele sunt
locul producerii speciilor reactive de oxigen care pot altera
ADN-ul şi membranele (7).
Produşii finali de glicare avansată rezultaţi din
hiperglicemie acţionează pe receptori specifici şi induc creşterea
producţiei de citokine şi molecule de adeziune de către monocite

1
Autor Corespondent: Bianca Moscu, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail:
bianca_ancuta@yahoo.com; tel +40-0745272819
Articol intrat în redacţie în 21.10.2010 şi acceptat spre publicare în 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 128-131

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 128

 REFERATE
şi celulele endoteliale (8).
Trunchiurile nervoase sunt alimentate de ramuri
arteriale ale vaselor sanguine majore ale membrelor împărţind
astfel circulaţia cu alte ţesuturi ale membrului respectiv. În
anumite trunchiuri nervoase porţiunea centrofasciculară este mai
vulnerabilă la ischemie. Afectarea ischemică a trunchiurilor
nervoase multifasciculare mari este mai frecvent multifocală cu
zone neregulate de afectare axonală care depind de
caracteristicile specifice ale perfuziei lor (9).
Ganglionul spinal al rădăcinii posterioare este
vascularizat de către arterele segmentale radiculare şi de către
anastomozele ramurilor arterelor spinale. Trunchiurile nervoase
periferice sunt vascularizate prin plexul vascular epineurial şi
prin aportul sanguin intrinsec endoneurial. Plexul epineurial este
alimentat de arteriole, are şunturi arterio-venoase proeminente,
şi are o barieră nerv-sânge permeabilă. Endoneuriumul este
vascularizat de capilare care răspund pasiv la modificările
fluxului sanguin (10).
Câteva forme de injurie nervoasă focală diabetică în
zonele de “nonentrapment” poate avea origine ischemică. De
exemplu plexopatia diabetică lombosacrată se crede că este
consecinţa ischemiei focale a plexului fie prin microangiopatie
fie prin inflamaţia vasculară suprapusă. Leziunile focale sau
mononeuropatiile sunt comune şi invalidante în diabet.
Exemplele sunt: sindromul de tunel carpian, neuropatiile
intercostale şi plexopatia lombosacrată. Aceste leziuni nervoase
periferice focale se regenerează mult mai lent la diabetici decât
la non-diabetici şi regenerarea poate fi incapabilă de a restabili
funcţia la mulţi pacienţi. Leziunile nervoase periferice ischemice
au de asemenea regenerare parţială (11,12).
Studii morfologice ale vaselor epineuriale şi
endoneuriale în biopsiile nervului sural au identificat
microtromboze şi ocluzii microvasculare în nervii diabetici,
duplicare endotelială, proliferarea muşchilor netezi, închiderea
capilarelor endoneuriale, îngroşarea membranei bazale,
degenerarea pericitelor şi alte modificări. Pierderea axonilor
într-un mod multifocal în aceste biopsii a sugerat deasemenea o
etiologie ischemică sau microvasculară (9,13,14).
Patogeneza ND implică mecanisme iniţiate de
hiperglicemie şi de asemenea şi alţi factori, de exemplu,
semnalizarea deteriorată a insulinei, hipertensiunea, tulburări ale
acizilor graşi şi ale metabolismului lipidic. Două trialuri clinice
mari pe subiecţi cu diabet de tip 1 şi 2, Diabetes Control And
Complication Trial (DCCT) şi United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS), indică faptul că terapia intensivă şi
îmbunătăţirea controlului glicemiei scad incidenţa şi încetinesc
progresia complicaţiilor, astfel hiperglicemia fiind un factor
major cauzal (15,16).
Fosforilarea oxidativă mitocondrială este calea majoră
a sintezei ATP la eucariote. În acest proces electronii din
substratele reductoare sunt transferaţi oxigenului molecular via
complexelor I-IV lanţului respirator. Aceste complexe stabilesc
un gradient de hidrogen de-a lungul membranei mitocondriale,
şi energia electrochimică a acestui gradient este apoi folosită
pentru sinteza ATP de către ATP-sintetaza (complex V). În
timpul procesului de fosforilare oxidativă, energia transportată
de electroni este folosită de către complexele I, III şi IV pentru a
pompa protoni în afara matricei. Gradientul electrochimic
rezultat de-a lungul membranei interne mitocondriale este folosit
de către ATP sintetaza pentru a demara sinteza ATP din ADP.
În mitocondrie, sinteza crescută ATP este reglată de proteinele
decuplante (UCP). Prin activarea acestor proteine, protonii
traversează membrana internă şi decuplează metabolismul
oxidativ din ATP sintetaza rezultând scăderea producţiei de
ATP. Producţia de ROS (specii reactive de oxigen) bazală şi
hiperglicemic indusă, este scăzută în neuronii senzitivi din
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 129
ganglionul spinal care exprimă în exces UCP (17).
În condiţii normale neuronii au capacitatea de a
neutraliza atât ROS cât şi RNS (specii reactive de nitrogen).
Deoarece superoxidul şi apa oxigenată sunt produşi normali ai
lanţului transportor de electroni mitocondrial, SOD (superoxid
dismutaza), catalaza şi glutationul sunt suficienţi pentru
eliminarea acestor produşi metabolici nedoriţi. Hiperglicemia
intensifică activitatea mitocondrială şi consecutiv producţia de
superoxid. Activitatea mitocondrială excesivă duce la o
producţie imensă de ROS şi RNS într-un neuron care este deja
golit de echivalenţi reductori şi care se luptă cu stresul exudativ
adus de alte insulte metabolice şi inflamatorii. Acumularea de
ROS si RNS în neuron asociată cu inabilitatea acestuia de a
detoxifia excesul de ROS şi RNS duce la disfuncţie progresivă a
organitelor, membranelor şi nucleului (18).
Dată fiind progresia tipică a neuropatiei diabetice
dependentă de lungime dinspre distal spre proximal, axonii sunt
în special susceptibili la dezechilibrele metabolice şi vasculare
care duc la ND. Axonii sunt susceptibili la hiperglicemie nu
doar pentru că au acces direct la fluxul sanguin ci şi pentru că au
un număr crescut de mitocondrii. Cum aceste mitocondrii
progresiv devin disfuncţionale, axonii suferă deficit energetic
care în schimb precipită degenerarea axonală (18).
Produşii finali ai glicării avansate (AGE) sunt compuşi
creaţi nonenzimatic între glucidele reducătoare sau oxaldehide şi
proteine, ADN sau lipide. AGE sunt de aceea heterogeni şi sunt
găsiţi atât în interiorul cât şi în exteriorul celulei unde formarea
lor interferă cu aspecte multiple ale funcţionării celulare.
Formarea extracelulară de AGE nu numai că tulbură adeziunea
celulară (prin interferenţa cu proteinele de pe suprafaţa celulei
sau prin interacţiune cu matricea extracelulară), dar de asemenea
activează un receptor specific de pe suprafaţa celulei pentru
AGE, cunoscut sub numele de RAGE (19,20).
Activarea RAGE de către AGE extracelulari duce la
activarea factorului nuclear de transcripţie, factorul kappa B
(NF-k B), care reglează expresia genică, apoptoza şi inflamaţia.
Activarea RAGE la modelele animale cu diabet contribuie la
debutul şi progresia ND. Activarea RAGE în neuroni de
asemenea induce activitatea NADPH (Nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate) oxidazei, care ulterior promovează
stresul oxidativ mitocondrial şi disfuncţia mitocondrială (21).
Calea poliol converteşte glucoza la fructoză printr-un
proces de reducere/oxidare în doi paşi: iniţial aldoz-reductaza
reduce glucoza la sorbitol şi apoi sorbitol dehidrogenaza
oxidează sorbitolul la fructoză. Atât aldoz-reductaza cât şi
sorbitol dehidrogenaza sunt prevalente în ţesuturile predispuse la
complicaţiile diabetice. Calea aldoz-reductazei este susceptibilă
la activare excesivă de către hiperglicemie, ce duce la tulburări
ale metaboliţilor NADPH şi sorbitol. Concentraţia crescută de
glucoză în această reacţie duce la consumul de NADPH, care
este necesar pentru regenerarea glutationului redus (22).
Depleţia glutationului secundar activităţii excesive a
aldoz-reductazei face celula susceptivă la stresul oxidativ.
Producţia crescută de sorbitol are ca efect un mediu celular
hiperton şi duce la un eflux compensator ai altor osmoliţi cum ar
fi mio-inozitolul (important în transducţia semnalului) şi taurina
(un antioxidant) (23,24).
Potenţialul reductor intracelular este ulterior diminuat
prin pasul doi al căii poliol, producţia de fructoză. Producţia
excesivă de fructoză declanşată de hiperglicemie promovează
glicarea şi ulterior depleţia de NADPH. Activarea aldoz-
reductazei poate de asemenea să crească formarea
diacilglicerolului, care activează calea distructivă a protein
kinazei C. Pacienţii cu un genotip de “expresie crescută de
aldoz-reductază” sunt în mod obişnuit găsiţi a avea ND precoce
în timp ce pacienţii cu un genotip de “expresie scăzută de aldoz-
 REFERATE
reductază” sunt mai puţin susceptibili la ND (25,26,27).
Excesul de glucoză cauzează intensificarea reacţiilor
în cadrul căii hexozaminei. În condiţii normale o mică cantitate
din intermediarul glicolitic fructozo-6-fosfat este şuntată de la
glicoliză prin calea hexozaminei. Calea hexozaminei
converteşte fructozo-6-fosfatul la glucozaminei-6-fosfat prin
glutamin fructozo-6-fosfat amidotransferaza. Glucozamina-6-
fosfat este apoi convertită la uridin difosfat-N-acetil
glucozamina (UDP-GlcNAc), care este un substrat obligatoriu
pentru O-GlcNAc transferaza, ataşând O-GlcNAc la serină şi
treonină, resturi ale factorilor de transcripţie şi alterând expresia
genică (28).
Afectarea fibrinolizei în vasele mici ale nervilor
promovează ischemia nervoasă ducând la stres oxidativ şi la
semnele şi simptomele ND. Expresia activatorului de
plasminogen este scăzută de 4-6 ori în microvasele epi- şi
endoneuriale din nervul sural la pacienţii cu ND în comparaţie
cu control. Această expresie scazută promovează tromboza şi
ischemia nervoasă. Pacienţii cu ND au nivele crescute în ser de
complexe PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) spre
deosebire de pacienţii fără neuropatie (29).
Hiperglicemia stimulează supraactivarea căii protein
kinazei C (PKC) prin creşterea sintezei de diacilglicerol (DAG),
care activează PKC. Isoforma ß - PKC a fost legată în particular
de dezvoltarea retinopatiei, nefropatiei şi suferinţei cardio-
vasculare. Hiperstimularea PKC produce o supraexpresie a
factorului de creştere angiogenic endotelial (VEGF), a PAI-1,
NF-kB şi TGF-ß sprijinind rolul activării PKC în patogeneza
ND. Vasoconstricţia indusă de PKC, permeabilitatea capilară
alterată, hipoxia şi îngroşarea membranei bazale a nervului se
crede că sunt toate posibil implicate în ND (30,31).
Poli-ADP riboz polimeraza (PARP) este o enzimă
nucleară strâns legată de stresul oxidativ-nitrozativ cu expresie
în neuronii senzitivi, celulele Schwann şi celulele endoteliale. În
timp ce hiperglicemia, radicalii liberi şi oxidanţii stimulează
activarea PARP, PARP de asemenea cauzează stres oxidativ.
PARP clivează nicotin amid adenin dinucleotidul (NAD) la
nicotin amidă şi de asemenea îndepărtează reziduurile de ADP
riboză ataşate de proteinele nucleare (32).
Nivele sanguine crescute de proteine inflamatorii
inclusiv proteina C reactivă şi TNF-α sunt asociate cu
neuropatia. Hsp 27, parte a TNF α care duce la eliberarea
mediatorilor inflamatori cox 2, ciclooxigenaza 2, interleukina 6,
şi interleukina 8 a fost recent descoperit în studiul EURODIAB
a fi crescut în circulaţia pacienţilor diabetici cu neuropatie
(33,34).
Activitatea mediată de excesul de glucoză din cadrul
căilor hexokinazei şi PKC duce la activarea semnalelor
intermediare şi a factorilor transcripţiei modificate în cele din
urmă crescând TGF ß şi NF kB. (28).
Activarea RAGE de către AGE extracelular de
asemenea afectează inflamaţia producând upregularea NF-kB,
care în schimb upregulează cox-2. Cox 2 stimulează producţia
de prostaglandină E2 şi de ROS, care apoi pot activa NF-kB.
Upregularea dintre NF-kB şi cox 2 este prezentă în vasele şi
nervii periferici ale modelelor animale cu diabet (35,36).
NF-kB participă în al doilea cerc vicios al inflamaţiei,
în care induce şi este indus de către sintetaza oxidului nitric
inductibilă (iNOS). Oxidul nitric produs de excesul de iNOS
contribuie la afectarea microvasculară prin diminuarea fluxului
sanguin spre nerv (37).
NF-kB pare a fi cheia căilor inflamatorii care participă
la apariţia ND. Se pare că activarea cronică a NF-kB predispune
neuronii şi vasele de sânge la injuria provocată de
ischemie/reperfuzie. Infiltrarea extensivă consecutivă cu
macrofage este ulterior intensificată de eliberarea citokinelor din
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 130
celulele endoteliale, celulele Schwann şi neuroni, stimulată de
NF-kB. Activarea macrofagelor mai departe duce la producerea
de citokine, de proteaze şi ROS care duc la distrugerea mielinei,
distrucţie oxidativă celulară şi regenerare insuficientă a nervilor
(38,39).
În concluzie multiple mecanisme sunt implicate în
patogeneza ND. Noile descoperiri susţin rolul mecanismelor
anterior descoperite, cum ar fi activitatea crescută a aldoz-
reductazei, glicarea nonenzimatică, activarea protein kinazei C
şi stress-ul oxidativ, în producerea anomaliilor funcţionale şi
morfologice la nivelul nervului diabetic. Câteva mecanisme noi
descoperite includ activările NF-kB, calea 12/15 LO (12/15
lipooxigenaza) şi NHE-1 (Na/H exchanger = pompa de
sodiu/proton). Studiile pentru stabilirea rolului acestor
mecanisme în producerea ND şi interacţiunile lor cu alţi factori
patogenetici sunt în desfăşurare.
Microangiopatia care implică vasele trunchiului
nervos şi ale ganglionului spinal se dezvoltă în paralel cu
neuropatia şi probabil contribuie la apariţia ei. Eşecul reglării
fluxului sanguin către nervii afectaţi după injuria acută poate
afecta abilitatea lor de regenerare. Este probabil incorect să
concluzionăm că afectarea microvasculară este trigger-ul primar
al complicaţiilor neuropatice, o presupunere care ignoră leziunea
directă neuronală. Ar fi mai corect de a descrie diabetul cronic
că afectează trunchiurile nervoase, ganglionul şi microvasele
acestora în paralel, un proces care poate duce eventual la un cerc
vicios de distrucţie.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: a prospective study of 4,400 patients
observed between 1947 and 1973. Diabete Metab
1977;3:97–107.
2. Vinik AI et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care
1992;15:1926–1975.
3. Sima AAF. Pathological definition and evaluation of
diabetic neuropathy and clinical correlations. Can J Neurol
Sci 1994;21(Suppl 4):S13–S17.
4. Sima AAF, Merry AC, Hall DE, Grant M, Murray FT,
Guberski D. The BB/ZDR-rat; A model for type II diabetic
neuropathy: Exp. Clin Endocrin Diabetes 1997;105:63–64.
5. Gérard S.Diabetic Neuropathy--A Review. Nat Clin Pract
Neurol. 2007;3(6):331-340.
6. Sumner CJ et al. The spectrum of neuropathy in diabetes
and impaired glucose tolerance. Neurology 2003;60: 108-
111.
7. Leinninger GM et al. Mechanisms of disease: mitochondria
as new therapeutic targets in diabetic neuropathy. Nat Clin
Pract Neurol 2006;2: 620-628.
8. King RH The role of glycation in the pathogenesis of
diabetic polyneuropathy. Mol Pathol 2001;54: 400-408.
9. Dyck PJ, Karnes J, O’Brien P, Nukada H, Lais A, Low P.
Spatial pattern of nerve fiber abnormality indicative of
pathologic mechanism. Am J Pathol 1984;117:225–238.
10. Adams WE. The blood supply of nerves. I. Historical
review. J Anat 1942;76:323–341.
11. Dyck PJ, Norell JE. Microvasculitis and ischemia in
diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology
1999;53:2113–2121.
12. Kennedy JM, Zochodne D. Impaired peripheral nerve
regeneration in diabetes mellitus. J Peripher Nerv Syst
2005;10(2):144–157.
13. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic
neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp
Neurol 1996;55:1181–1193.
14. Malik RA. The pathology of human diabetic neuropathy.
 REFERATE

Diabetes 1997;46:S50–S53. Diabetes Metab 2003;29:405–11.

15. Writing Team for the Diabetes Control and Complications 34. Gruden G, Bruno G, Chaturvedi N, Burt D, Schalkwijk C,
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Pinach S, et al. Serum heat shock protein 27 and diabetes
Complications Research Group. Effect of intensive therapy complications in the EURODIAB prospective
on the microvascular complications of type 1 diabetes complications study: a novel circulating marker for diabetic
mellitus. JAMA 2002;287:2563–2569. neuropathy. Diabetes. 2008;57(7):1966–70.
16. Stratton I, Adler AI, Neil H, et al. Association of glycaemia 35. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
with macrovascular and microvascular complications of al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
study. BMJ 2000;321:405–412. 2008;57(4):1002– 17.
17. Vincent AM, Gong C, Brownlee M, Russell JW. Glucose 36. Kellogg AP, Pop-Busui R. Peripheral nerve dysfunction in
induced neuronal programmed cell death is regulated by experimental diabetes is mediated by cyclooxygenase-2
manganese superoxide dismutase and uncoupling protein-1. and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling
Endocrine Society Abstracts 2001;P1–289:210. 2005;7:1521–9.
18. Leinninger GM, Edwards JL, Lipshaw MJ, Feldman EL. 37. Zochodne DW, Levy D. Nitric oxide in damage, disease
Mechanisms of disease: mitochondria as new therapeutic and repair of the peripheral nervous system. Cell Mol Biol
targets in diabetic neuropathy. Nat Clin Prac 2006;2:620–8. (Noisy-le-Grand, France) 2005;51:255–67.
19. Ahmed N. Advanced glycation endproducts—role in 38. Wang Y, Schmeichel AM, Iida H, Schmelzer JD, Low PA.
pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin Enhanced inflammatory response via activation of NF-
Pract 2005;67:3– 21. kappaB in acute experimental diabetic neuropathy
20. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et subjected to ischemia–reperfusion injury. J Neurol Sci
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs) 2006;247:47–52.
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes. 39. Tesch GH. Role of macrophages in complications of type 2
2008;57(4):1002– 17. diabetes. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:1016–9.
21. Vincent AM, Perrone L, Sullivan KA, Backus C, Sastry
AM, Lastoskie C, et al. Receptor for advanced glycation
end products activation injures primary sensory neurons via
oxidative stress. Endocrinology 2007;148:548–58.
22. Mathers J, Fraser JA, McMahon M, Saunders RD, Hayes
JD, McLellan LI. Antioxidant and cytoprotective responses
to redox stress. Biochem Soc Symp 2004;71:157–76.
23. Nakamura J, Kato K, Hamada Y, Nakayama M, Chaya S,
Nakashima E, et al. A protein kinase C-beta-selective
inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-
induced diabetic rats. Diabetes 1999;48:2090–5.
24. Vincent AM, Feldman EL. New insights into the
mechanisms of diabetic neuropathy. Rev Endocr Metab
Disord 2004;5:227–36.
25. Uehara K, Yamagishi S, Otsuki S, Chin S, Yagihashi S.
Effects of polyol pathway hyperactivity on protein kinase C
activity, nociceptive peptide expression, and neuronal
structure in dorsal root ganglia in diabetic mice. Diabetes
2004;53:3239–47.
26. Thamotharampillai K, Chan AK, Bennetts B, Craig ME,
Cusumano J, Silink M, et al. Decline in neurophysiological
function after 7 years in an adolescent diabetic cohort and
the role of aldose reductase gene polymorphisms. Diabetes
Care 2006;29:2053–7.
27. Feldman EL, Stevens MJ, Greene DA. Pathogenesis of
diabetic neuropathy. Clin Neurosci (New York, NY)
1997;4:365–70.
28. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of
diabetic complications. Nature 2001;414:813–20.
29. Hafer-Macko CE, Ivey FM, Sorkin JD, Macko RF.
Microvascular tissue plasminogen activator is reduced in
diabetic neuropathy. Neurology 2007;69:268–74.
30. Das Evcimen N, King GL. The role of protein kinase C
activation and the vascular complications of diabetes.
Pharmacol Res 2007;55:498–510.
31. Veves A, King GL. Can VEGF reverse diabetic neuropathy
in human subjects? J Clin Invest 2001;107:1215–8.
32. Obrosova IG, Julius UA. Role for poly(ADP-ribose)
polymerase activation in diabetic nephropathy, neuropathy
and retinopathy. Curr Vasc Pharmacol 2005;3:267–83.
33. Gomes MB, Piccirillo LJ, Nogueira VG, Matos HJ. Acute-
phase proteins among patients with type 1 diabetes.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 131
 REFERATE

NOUTĂŢI ÎN TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE

M. G. AVRAM1, M. PEREANU2
1
Doctorand Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu

Cuvinte cheie: scleroza Rezumat: Arsenalul terapeutic în scleroza multiplă (SM) s-a dezvoltat după anii 1990 cu utilizarea
multiplă, anticorpi interferonului beta şi a glatiramer acetatului, apoi natalizumab. În prezent, cinci terapii orale sunt în
monoclonali, studii de fază III sau au fost recent aprobate pentru tratamentul SM recurent-remisive: cladribina
interferon, (aprobată în Rusia şi Australia), figolimod (aprobat în Statele Unite şi Rusia), BG-12 (fază III),
imunomodulatori, laquinimod (fază III) şi teriflunomida (fază III). Noii anticorpi monoclonali vor inaugura a doua
glatiramer acetat generaţie după natalizumab.

Keywords: multiple Abstract: The therapeutic arsenal in Multiple Sclerosis (MS) has developed after the 90’s by using beta-
sclerosis, monoclonal interferon, glatiramer acetate, and then natalizumab. Currently, five oral therapies are in phase III
antibodies, interferon, studies or have recently been approved for the treatment of relapsing-remitting MS: cladribine
immunomodulators, (approved in Russia and Australia), fingolimod (approved in the US and Russia), BG-12 (phase III),
glatiramer acetate laquinimod (phase III) and teriflunomide (phase III). The new monoclonal antibodies shall innaugurate
the second generation after natalizumab.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Scleroza multiplă (SM) debutează prin activarea
limfocitelor T confruntate cu unul sau mai multe antigene de
natură încă necunoscută. Odată activate, aceste limfocite aderă
la endoteliul vascular şi penetrează în sistemul nervos central
(SNC) unde agresează teaca de mielină a neuronilor. Aceste
limfocite T autoreactive se diferenţiază în limfocite T Th1, ce
produc citokine pro-inflamatorii (IFN γ, TNF α, IL 1,2 şi 12) şi
limfocite T Th2, care produc citokine antiinflamatorii.
Răspunsul antiinflamator provoacă sinteza de
metaloproteinaze, enzime ce determină permeabilitatea barierei
hemato-encefalice, facilitând intrarea de noi limfocite T.
Citokinele pro-inflamatorii sunt în mare măsură responsabile de
demielinizarea progresivă a neuronilor. Ele activează celule
(macrofage, limfocite) care, la rândul lor, secretă anticorpi, oxid
nitric (NO) şi alte citokine toxice pentru oligodendrocite (şi deci
pentru mielină) (1).
Dacă tratamentul acestei afecţiuni s-a redus, timp
îndelungat, la administrarea de imunosupresoare, de o eficacitate
redusă şi o toxicitate deloc de neglijat, comercializarea
interferonului beta, a glatiramerului (Copaxone), apoi a
anticorpilor monoclonali, natalizumab (Tysabri), a constituit
progrese semnificative în tratamentul afecţiunii. Aceste strategii
terapeutice, ce contracarează sau încetinesc procesul de
demielinizare, constituie opţiuni accesibile pacienţilor cu
scleroză multiplă conform protocoalelor. Ele acţionează pe cele
două componente intricate ale acestei boli: demielinizare şi
inflamaţie.
Imunosupresoarele au constituit timp îndelungat baza
tratamentului formelor severe şi evolutive de SM. Mitoxantrona,
un antineoplazic imunomodulator utilizat în tratamentul
cancerului de sân, este folosit cu indicaţii restrânse în
tratamentul SM, datorită riscului cardiotoxic şi hematotoxic.
Alte imunosupresoare: ciclofosfamida, metotrexatul,
azatioprina, ciclosporina exercită o acţiune antiinflamatoare
şi/sau imunosupresivă nespecifică în SM; indicaţia lor este
redusă.
Interferonul beta (IFN-beta) este activ pe formele de
SM ce evoluează prin pusee şi pe evoluţia leziunilor observate la
IRM. Eficacitatea acestui interferon asupra severităţii
handicapului constituit pe termen lung rămâne mai puţin
evidentă şi nu împiedică trecerea la o formă secundar progresivă
a bolii. IFN nu are indicaţie în formele primar progresive.
Toleranţa tratamentului cu IFN rămâne mediocră: reacţie la
locul injectării, sindrom pseudogripal frecvent la debutul
tratamentului, depresie, alopecie etc.
Acetatul de glatiramer (Copaxone) este un
imunomodulator dezvoltat datorită eficacităţii în prevenţia şi în
controlul severităţii tulburărilor neurologice observate la
animalele atinse de encefalomielită alergică experimentală.
Administrarea sa la om reduce semnificativ numărul puseelor pe
o perioadă prelungită.
Mecanismul de acţiune al glatiramerului nu este bine
cunoscut. El se fixează pe antigenele de histocompatibilitate
exprimate de macrofage, în periferie şi favorizează astfel
diferenţierea limfocitelor T supresoare specifice antiinflamatorii.
Aceste limfocite străbat bariera hemato-encefalică, apoi sunt
reactivate în SNC unde induc producerea de citokine
antiinflamatorii şi reduc producerea de citokine pro-inflamatorii.
Tratamentul cu glatiramer se impune pacienţilor cu
intoleranţă la IFN-beta sau celor cu contraindicaţie (epilepsie
necontrolată, hipersensibilitate). Studiile Regard şi Beyond au
arătat că el prezintă o activitate terapeutică similară cu cea a IFN
în ceea ce priveşte riscul şi intervalul de timp până la apariţia
unui nou puseu. Acest medicament prezintă o toleranţă
satisfăcătoare. Efectele secundare sistemice tranzitorii pot apare
după injectare: senzaţie de durere toracică, dispnee, palpitaţii,
tahicardie. Efecte locale au fost şi ele semnalate: eritem, durere,
prurit, edem, inflamaţie, induraţie. Pe termen lung, sunt
observate artralgii, edeme periferice, tremor, astenie,

1
Autor Corespondent: M. G. Avram, Sp. Militar Sibiu, Bl. Victoriei nr. 46, Sibiu, România; e-mail: gabriel.avram@gmail.com; tel +40-0745 272819
Articol intrat în redacţie în 29.11.2010 şi acceptat spre publicare în 03.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 132-135
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 132
 REFERATE
limfadenopatie (2).
Natalizumab este o imunoglobulină IgG4 îndreptată
specific contra 2 integrine umane foarte bine exprimate la
suprafaţa leucocitelor. El inhibă migrarea leucocitelor
mononucleare la nivelul endoteliului către ţesutul parenchimatos
inflamator şi în special pasajul limfocitelor T activate prin
bariera hemato-encefalică, la originea puseelor inflamatorii
centrale. Natalizumab este indicat, sub formă de perfuzii
intravenoase lunare de 300 mg, în monoterapie pentru
tratamentul pacienţilor cu SM formă recurent-remisivă foarte
activă în ciuda tratamentului cu IFN-beta, sau la pacienţii ce
prezintă SM recurent-remisivă severă de evoluţie rapidă.
Natalizumab are un efect pozitiv pe activitatea
inflamatorie obiectivată la IRM, pe numărul de pusee şi
încetineşte progresia handicapului şi a invalidităţii după doi ani
de tratament. Eficacitatea pare superioară tratamentului cu
interferon sau glatiramer: utilizarea sa în monoterapie
antrenează o reducere de 68% a numărului anual de recăderi şi o
reducere a progresiei bolii de 42% şi 54% (la 12 şi respectiv 24
săptămâni) versus placebo. Profilul de siguranţă al
medicamentului explică indicaţia limitată la o populaţie
particulară de pacienţi. Majoritatea celor trataţi prezintă cel
puţin unul dintre următoarele efecte secundare: cefalee, astenie,
rinofaringită. Există un risc potenţial de toxicitate hepatică ceea
ce impune controlul funcţiei hepatice la pacienţii trataţi.
Excepţional, pot apare decese ca urmare a dezvoltării unei
leucoencefalopatii multifocale progresive (LEMP). În noiembrie
2010, 75 cazuri de LEMP au fost raportate la nivel mondial, la
pacienţii trataţi cu natalizumab (3,17).
Tratamentul SM beneficiază sau ar putea beneficia de
administrarea de medicamente vechi al căror interes în
neurologie merită să fie probat.
Cladribina, comercializată sub formă injectabilă în
tratamentul leucemiei, are o acţiune imunomodulatorie ţintită în
special pe limfocitele T CD4 + şi CD8 +: metabolitul său activ
este responsabil de inhibarea sintezei ADN şi de repararea sa,
ducând la apoptoză. Administrată pe cale orală la pacienţii cu
SM, ea străbate bariera hemato-encefalică pentru a acţiona direct
în sistemul nervos central. Un studiu de fază III (CLARITY) în
SM recurent remisivă a inclus 1300 de pacienţi (cu scor EDSS ≤
5,5) care au prezentat cel puţin un puseu în ultimele 12 luni.
Aceşti pacienţi au fost randomizaţi pentru a primi fie 3,5 mg/kg
sau 5 mg/kg de cladribină, fie placebo administrate în patru
cicluri de 5 zile de tratament în primul an şi două cicluri în anii
următori. Pacienţii trataţi cu cladribină au prezentat o diminuare
semnificativă a numărului anual de pusee în raport cu grupul
placebo (diminuare de 57,6 % şi respectiv 54,5% pentru
grupurile 3,5 mg/kg şi 5,25 mg/kg). În acelaşi timp, studiul
activităţii bolii la IRM a confirmat interesul cladribinei versus
placebo. Printre efectele secundare, trebuie semnalate anemia,
limfocitopenia şi neutropenia, creşterea riscului de infecţie (20%
dintre pacienţi au prezentat semne de reactivare herpetică; o
pacientă a prezentat o reactivare de tuberculoză). Cinci cazuri de
cancer (melanom, adenocarcinom pancreatic, cancer de ovar,
cancer ORL şi coriocarcinom) au fost detectate fără legătură
dovedită cu cladribina. Pacienţii care au terminat cei doi ani de
tratament în cadrul acestui studiu au fost incluşi într-o extensie a
studiului pentru a furniza informaţii asupra siguranţei, toleranţei
şi beneficiului clinic pe termen lung al tratamentului.
La începutul anului 2011, compania farmaceutică
Merck va comercializa cladribina (Movectro) în Rusia şi
Australia. Medicamentul va fi disponibil sub formă de tablete şi
este indicat pacienţilor cu SM formă recurent-remisivă (4,17).
Minociclina este o tetraciclină cu proprietăţi
antiinflamatorii: ea împiedică trecerea limfocitelor la nivelul
barierei hematoencefalice. Administrată la câţiva pacienţi cu
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 133
SM, ea determină o diminuare a leziunilor active la IRM.
Această observaţie rămâne totuşi de verificat pe loturi
importante de pacienţi (5).
Micofenolatul este utilizat pentru a preveni rejetul de
alogrefă la pacienţii transplantaţi. Recent, el a fost propus pentru
tratamentul mai multor boli neurologice, printre care SM
primară sau SM secundar progresivă. Administrată la 45
pacienţi timp de 3 ani, fie în monoterapie, fie pentru a menţine
beneficiul tratamentului prealabil cu mitoxantronă, el a redus
frecvenţa puseelor şi a stabilizat handicapul. Efectele secundare
întâlnite au fost infecţii şi tulburări gastro-intestinale (6).
Diverse studii sugerează că statinele au proprietăţi
neuroprotectoare, care rămân totuşi de demonstrat. Un studiu
randomizat, controlat, dublu-orb versus placebo a evaluat
siguranţa, toleranţa şi eficacitatea administrării pravastatinei (40
mg/zi). Rezultatele sale arată o bună toleranţă şi un efect
favorabil asupra parametrilor inflamatori urmăriţi la IRM.
Asocierea atorvastatinei (20 mg/zi) cu IFN-ß s-a dovedit eficace
în SM şi bine tolerată, pe o perioadă de urmărire de 18 luni.
Studiul de fază II randomizat versus placebo (MS-STAT), cu
simvastatină (80 mg/zi) în SM secundar progresivă, analizează
capacitatea simvastatinei de a reduce gradul de atrofie cerebrală:
rezultatele vor fi publicate în 2011 (7,16).
Un studiu asupra prevenţiei leziunilor osoase prin
administrarea de vitamină D3 şi calciu în cursul SM, sugerează
un potenţial beneficiu datorită proprietăţilor imunomodulatorii
intrinseci. Dozele crescute (> 10000 UI/zi) antrenează
ameliorare clinică cu o bună toleranţă. Totuşi, datele actuale nu
permit să afirmăm că administrarea de vitamină D3 poate
modifica evoluţia SM (8).
Vechile tratamente imunomodulatoare propuse în
tratamentul SM prezintă o eficacitate parţială asupra frecvenţei
puseelor. Însă, numeroase studii subliniază interesul crescând al
noilor imunomodulatori: fingolimod, teriflunomid, fumarat etc.
Figolimod (FTY 720) are un mod de acţiune original:
este un modulator al receptorului sfingozinei 1-fosfat. Inhibând
migrarea limfocitelor T în afara ganglionilor limfatici, el
determină diminuarea infiltratului de limfocite potenţial auto-
agresive la nivelul SNC. Astfel, împiedicând trecerea
limfocitelor în sânge, fingolimod provoacă limfopenie.
Eficacitatea sa se explică în parte prin faptul că el afectează nu
numai limfocitele T şi B, dar şi macrofagele, reducând astfel
acţiunea toxică a celulelor responsabile de leziuni cerebrale.
Acest tratament poate fi administrat pe cale orală. Rezultatele
studiilor de fază III FREEDOMS (versus placebo) şi
TRANSFORMS (versus interferon) conduc la comercializarea
acestei molecule în SM recurent-remisivă: ele confirmă
constatările studiilor de fază II şi extensia lor la 5 ani.
Studiul randomizat, dublu orb, FREEDOMS versus
placebo, cu durata de 2 ani a inclus 1272 pacienţi cu SM formă
recurent-remisivă, cu vârsta între 18-55 ani şi scor EDSS ≤ 5,5.
Pacienţii incluşi trebuiau să prezinte cel puţin un puseu în
ultimul an sau cel puţin două pusee în ultimii doi ani. Au fost
testate două doze de fingolimod: 0,5 şi 1,25 mg/zi. Pacienţii
incluşi în FREEDOMS au avut o evaluare clinică (scala EDSS)
şi IRM (din trei în trei luni), dar şi o evaluare clinică funcţională
(Multiple Sclerosis Funcţional Composite: evaluarea dexterităţii
manuale, a vitezei de mers şi evaluarea cognitivă cu scala
PASAT). 81% dintre pacienţi au terminat studiul la termen.
Fingolimod s-a dovedit mai performant decât placebo pe
frecvenţa anuală a puseelor (0,18 pentru 0,5 mg fingolimod,
0,16 pentru 1,25 mg fingolimod, 0,40 pentru placebo), asupra
riscului progresiei handicapului după 24 luni şi asupra
anomaliilor IRM.
Studiul TRANSFORMS a inclus 1292 pacienţi
repartizaţi în trei grupuri (fingolimod 0,5 mg/zi, 1,25 mg/zi şi
 REFERATE
IFN beta-1a administrat intramuscular în doză de 30
μg/săptămână). Criteriul principal de evaluare a fost numărul
anual de pusee, iar cele două obiective secundare au fost
numărul de noi leziuni în hipersemnal T2 pe IRM la 12 luni,
precum şi progresia confirmată a handicapului la cel puţin 3
luni. Pentru cei 1153 (89%) de pacienţi care au finalizat studiul,
frecvenţa anuală a puseelor a fost mai redusă în ambele grupuri
care au primit fingolimod (0,20 în grupul 1,25 mg fingolimod şi
0,16 în grupul 0,5 mg fingolimod ; 0,33 în grupul interferon),
adică o diminuare relativă de 38% şi de 52% comparativ cu IFN
pentru doza de 1,25 mg şi respectiv 0,5 mg. În aceeaşi măsură,
procentajul pacienţilor care nu au prezentat pusee la sfârşitul
studiului a fost semnificativ mai important în grupul fingolimod
decât în grupul IFN (79,8% pentru fingolimod 1,25 mg/zi ;
82,6% pentru fingolimod 0,5 mg/zi şi 69,3% pentru IFN beta).
Riscul progresiei handicapului nu a fost diferit între grupuri, dar
durata studiului nu a fost decât 12 luni.
În ceea ce priveşte obiectivele secundare radiologice,
rezultatele clinice au fost coroborate cu o diminuare
semnificativă a apariţiei de noi leziuni T2 în grupul fingolimod
versus grupul IFN.
Ca pentru toate imunosupresoarele, se pune problema
toleranţei pe termen lung. Un prim efect secundar neaşteptat este
leucoencefalopatia posterioară reversibilă. De asemenea,
fingolimod poate provoca bradicardie, tulburări de ritm cardiac,
hipertensiune arterială (în special la doze cresute), o creştere a
transaminazelor şi o imunosupresie cu activarea infecţiilor virale
latente (herpes simplex, varicella-zoster) şi a infecţiilor de căi
aeriene superioare. Fingolimod este primul tratament oral a cărei
eficacitate este demonstrată atât pe parametrii clinici cât şi
radiologici, comparativ cu un tratament de referinţă în SM
recurent-remisivă.
Compania farmaceutică Novartis va comercializa
fingolimod (Gilenya) sub formă de tablete orale. Medicamentul
a fost aprobat în Rusia şi Statele Unite şi este indicat la pacienţii
cu SM recurent-remisivă (9,10,17).
Laquinimod aparţine familiei linomide: mecanismul
său de acţiune asupra sistemului imunitar nu este complet
elucidat. Un studiu de fază II a comparat efectele a două doze de
laquinimod (0,3 şi 0,1 mg/zi) versus placebo la 200 pacienţi. Cu
doza de 0,3 mg/zi, leziunile active au fost reduse cu 44% după o
perioadă de 6 luni, cu atât mai mult cu cât pacienţii prezentau
iniţial numeroase leziuni active. Toleranţa este bună, dar studiul
a fost realizat cu doze relativ slabe, teoretic fără risc şi totuşi o
perioadă scurtă. Laquinimod pare mai puţin eficace pe leziunile
active la IRM (52%) decât IFN beta (80-90%). Două studii de
fază III sunt în curs. Studiul ALLEGRO a înrolat 1000 de
pacienţi cu SM recurent-remisivă trataţi cu laquinimod (0,6
mg/zi per os) sau placebo. Studiul BRAVO a înrolat 1200 de
pacienţi cu SM recurent-remisivă trataţi cu laquinimod (0,6
mg/zi per os), placebo sau Avonex. Rezultatele acestor studii
sunt aşteptate în 2011 (11).
Teriflunomida, un imunosupresor utilizat în
tratamentul poliartritei reumatoide, a fost evaluat într-un studiu
de fază III (TEMSO) la 1088 de pacienţi cu SM recurent-
remisivă, divizaţi în trei braţe: placebo, teriflunomidă 7 mg/zi şi
teriflunomidă 14 mg/zi, administrată oral. Acest studiu, derulat
pe o perioadă de doi ani, arată o reducere semnificativă a
leziunilor active la IRM, inclusiv a volumului total al leziunilor,
cu > 39%. De asemenea, se evidenţiază o reducere a numărului
de pusee pe an cu 31% versus placebo, precum şi o reducere a
progresiei handicapului cu 30% (pentru doza de 14 mg). Printre
efectele secundare, trebuie semnalate infecţiile respiratorii
(faringite, pneumonii), citoliză hepatică (11).
Dimetilfumaratul (BG-12) oferă o perspectivă
interesantă în tratamentul SM. El are un efect antiinflamator şi
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 134
probabil neuroprotector. Mecanismul său de acţiune este
necunoscut: depleţia ţesuturilor în glutation, modificarea
secreţiei de citokine, acţiune pro-apoptotică.
Un studiu a comparat timp de şase luni, la 257 bolnavi
eficacitatea şi toleranţa dimetilfumarat versus placebo în SM
recurent-remisivă. Dimetilfumarat la doza de 240 mg de trei ori
pe zi, a redus numărul leziunilor decelate la IRM cerebrală.
Efectele secundare au fost în special evenimente
gastrointestinale şi bufeuri de căldură; contrar la ceea ce a fost
observat în alte studii, nu apare anemie, nici neutropenie clinic
semnificative.
Acest studiu de fază II a comparat la aceşti pacienţi cu
SM recurent-remisivă trei doze de fumarat pe cale orală versus
placebo. Obiectivul principal a fost numărul de noi leziuni pe
IRM după 24, apoi 48 de săptămâni. Comparativ cu grupul
placebo, doar pacienţii care au beneficiat de doza cea mai mare
de fumarat au prezentat un număr semnificativ mai mic de
leziuni pe IRM, însă numărul de recăderi clinice au rămas
echivalente pe această scurtă perioadă de urmărire.
Două studii de fază III sunt în curs. Studiul DEFINE,
randomizat, a înrolat 1011 pacienţi cu SM recurent-remisivă
trataţi cu fumarat (480 mg/zi şi 720 mg/zi, per os) sau placebo.
Studiul CONFIRM, randomizat, a înrolat 1232 pacienţi cu SM
recurent-remisivă trataţi cu fumarat (480 mg/zi şi 720 mg/zi, per
os), placebo per os sau Copaxone (11,12).
Numeroşi anticorpi monoclonali, obiectul studiilor în
SM, ar trebui să inaugureze o a doua generaţie după
natalizumab. Aceşti anticorpi inhibă activitatea mediatorilor
implicaţi în reacţiile imune sau inflamatorii exercitând o acţiune
neutralizantă sau citolitică asupra populaţiei limfocitare. Studii
de fază II şi III sunt în curs pentru rituximab, ocrelizumab,
alemtuzumab, ofatumumab şi daclizumab.
Rituximab este un anticorp umanizat indicat în
patologia neoplazică (limfoame), precum şi în patologii
inflamatorii (poliartrita reumatoidă). Dirijat împotriva
antigenului CD20, administrarea sa antrenează o depleţie a
populaţiei de limfocite B.
Un studiu de fază II, dublu orb, rituximab (1 g
intravenos la două săptămâni interval) versus placebo a inclus
104 pacienţi care prezentau SM recurent-remisivă. Numărul de
leziuni inflamatorii a fost redus, iar numărul pacienţilor fără noi
leziuni s-a dovedit semnificativ mai redus la subiecţii trataţi
comparativ cu placebo, pe timpul studiului şi şase luni după
terminarea sa. Frecvenţa recăderilor a fost şi ea redusă. La 48 de
săptămâni, 20,3% dintre pacienţii sub rituximab au prezentat
recăderi comparativ cu 40% din grupul placebo. Rezultatele
acestui studiu nu au fost comparate cu cele obţinute cu
natalizumab. Trebuie subliniat că rituximab a fost la originea
LEMP la pacienţii trataţi pentru lupus.
Ocrelizumab, forma total umanizată a rituximab, ar
putea fi un tratament la fel de activ ca rituximab, dar mai bine
tolerat (13).
Alemtuzumab este un anticorp umanizat de tip IgG
dirijat împotriva glicoproteinei CD52 care este prezentă la
suprafaţa limfocitelor B şi T periferice. El este utilizat în
tratamentul leucemiei limfocitare cronice care nu răspunde la
alte tratamente. Un studiu de fază II a comparat eficacitatea sa
cu cea a IFN ß-1a (Rebif) în tratamentul SM recurent-remisive.
Medicamentele au fost administrate pe o perioadă de trei ani,
alemtuzumab fiind mai eficace decât IFN pentru reducerea
frecvenţei puseelor şi progresia invalidităţii. Dacă eficacitatea
alemtuzumab pare superioară IFN, efectele sale secundare sunt
mai accentuate (trombocitopenie, purpura, infecţii, tulburări
tiroidiene). Studiile de fază III (CARE-MS I şi CARE-MS II)
vor analiza siguranţa şi eficacitatea alemtuzumab la pacienţii cu
SM recurent-remisivă comparativ cu administrarea de IFN ß-1a
 REFERATE

(Rebif) (14). add-on trial with interferon beta. Lancet Neurol. 2010;
Daclizumab este un anticorp monoclonal umanizat 94(4):381-390.
(subtip IgG1) anti-CD25 îndreptat către receptorul IL-2. Studiul 16. http://clinicaltrials.gov
CHOICE este un studiu de fază II, randomizat, dublu-orb care a 17. http://www.msrc.co.uk
evaluat eficacitatea şi siguranţa daclizumab versus placebo în
asociere cu interferon beta la pacienţii cu formă activă de SM.
Ei au primit daclizumab, subcutanat, 1mg/kg sau 2 mg/kg din
două în două săptămâni sau placebo. Analiza eficacităţii primare
la 24 de săptămâni a demonstrat o reducere semnificativă a
noilor leziuni sau a leziunilor ce captează contrast în grupul
daclizumab 2mg/kg. Un studiu de fază III este în curs pentru a
evalua daclizumab în monoterapie versus Avonex (15).
Cercetări au fost realizate în cadrul proiectului
POSDRU/6/1.5/S/26 cofinanţat din Fondul Social European prin
Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
2007-2013.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Bennett JL, Stuve O. Update on inflammation,
neurodegeneration, and immunoregulation in multiple
sclerosis: therapeutic implications. Clin Neuropharmacol.
2009;32(3):121-32.
2. Fontoura P, Garren H. Multiple sclerosis therapies:
molecular mechanisms and future. Results Probl Cell
Differ 2010;51:259-85.
3. Coyle PK. The rol of natalizumab in the treatment of
multiple sclerosis. Am J Manag Care 2010;16(6):164-70.
4. Giovannoni G., Comi G., Cook S. A placebo controlled
trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):416-426.
5. Kim HS, Suh YH. Minocycline and neurodegenerative
diseases. Behave Brain Res 2009;196(2):168-179.
6. Neuhaus O, Kieseier BC, Hartung HP. Immunosuppresive
agents in multiple sclerosis. Neurotherapeutics.
2007;4(4):654-60.
7. Wang J, Xiao Y, Luo M. Statins for multiple sclerosis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; 12.
8. Burton J.M., Kimball S., Vieth R. A Phase I/II dose-
escalation trial of oral vitamin D3 with calcium
supplementation in patients with multiple sclerosis.
Neurology 2010;74(23):1846-7.
9. Kappos L., Radue E.W., O’Connor P. A placebo controlled
trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J Med. 2010;62(5):387-401.
10. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. Oral fingolimod or
intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):402-415.
11. Gold R. Oral Therapies for Multiple Sclerosis: A Review
of Agents in Phase III Development or Recently Approved.
CNS Drugs 2011;25(1):37-52.
12. Kappos L., Gold R., Miller D.H. Efficacy and safety of oral
fumarate in patients with relapsing-remitting multiple
sclerosis : a multicentre, randomised, double-blind,
placebo-controlled phase IIb study. Lancet 2008;372:1463-
1472.
13. Trebst C., Voss E., Skripuletz T. Specific immune
intervention with monoclonal antibodies for the treatment
of multiple sclerosis. Curr. Med. Chem. 2010;17(7):640-
650.
14. Coles A.J., Compston D.A. Alemtuzumab vs. interferon
beta-1a in early multiple sclerosis. N. Engl. J. Med.
2008;359(17):1786-1801.
15. Wynn D., Kaufman M., Montalban X. Daclizumab in
active relapsing multiple sclerosis (CHOICE study): a
phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled,

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 135

 REFERATE

GHID TERAPEUTIC AL URTICARIEI

CORINA PORR 1, P. J. PORR2

1,2
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat:Pentru tratamentul urticariei este importantă identificarea şi eliminarea cauzelor şi triggerilor
urticaria, care o produc, respectiv ameliorarea şi dispariţia simptomelor. Trebuie tratată orice boală asociată.
antihistaminice, Din păcate, calitatea vieţii acestor pacienţi este scăzută. Terapia indicată este medicaţia antihistaminică
corticosteroizi H1 de generaţia a doua, respectiv corticoterapie şi ciclosporină, cu evitarea antihistaminicelor de
generaţia I. Este, de asemenea, importantă informarea şi educarea pacienţilor.

Keywords: urticaria, Abstract: For the treatmentof urticaria is very important to identify and exclude all causes and triggers
antihistaminics, witch produce it, also improvement and disappearance of the symptoms. We have to treat also any kind
corticosteroids of associated diseases. Unfortunately the life quality of these patients is affected. The indicated therapy
is the second generation antihistaminic H1 medications, corticotherapy and cyclosporine, and
avoidance of the first generation antihistaminic. Patient’s information and education is also important.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
La Spitalul Charite din Berlin s-a elaborat un nou ghid
terapeutic al urticariei, unde s-au întâlnit 200 de specialişti din
33 de ţări. Aceştia sunt membrii următoarelor organizaţii
medicale: Societatea Europeană de Alergologie şi Imunologie
Clinică - secţiunea dermatologie (EAACI – Dermatology),
Reţeaua Europeană de Astm şi Alergie Globală (GA2LEN),
Federaţia Europeană de Dermatologie (EDF), Organizaţia
Mondială de Alergie (WAO).
Cele 2 linii principale de terapie sunt:
1. Identificarea şi eliminarea cauzelor şi a triggerilor, care
produc urticarie; trebuie menţionat că, stresul reprezintă un
trigger care produce agravarea pruritului şi nu un factor
cauzator.
2. Ameliorarea, respectiv dispariţia simptomelor prin
inhibarea efectelor eliberării mediatorilor celulelor
mastocitare şi a altor mediatori implicaţi. În patogeneza
urticariei, celulele mastocitare sunt celulele cheie efectoare
în inducerea simptomelor urticariei, histamina fiind
principalul mediator.
Calitatea vieţii pacienţilor este rezultatul principal,
care se urmăreşte în trialurile clinice. Deşi, în afecţiuni
dermatologice şi boli alergice s-au făcut studii în acest sens, din
păcate, în urticarie sunt puţine studii, iar pe diferite subtipuri de
urticarie nu există deloc studii. Pruritul reprezintă principalul
simptom debilitant al urticariei cronice, care este asociat cu
disconfort sever, tulburări de somn şi depresie. Se produc efecte
negative asupra performanţelor şcolare şi profesionale şi se
reduce cu 25-30% productivitatea la şcoală sau în muncă. De
asemenea, pacienţii sunt îngrijoraţi şi de aspectul fizic, care este
afectat de plăcile urticariene şi edemul angioneurotic. Într-unul
din puţinele studii efectuate, s-a constatat că, calitatea vieţii la
pacienţii cu urticarie cronică este asemănătoare cu a pacienţilor,
care au boală coronariană. Cu ocazia acestei întâlniri s-a
elaborat un chestionar de calitate a vieţii, în care se evaluează
aspectele fizice, emoţionale, sociale şi practice. Acest studiu a
fost tradus şi validat în Germania şi Spania, urmând a fi validat
în Anglia, Grecia, Turcia, Bulgaria, Polonia.
Primul obiectiv în tratamentul urticariei este
identificarea şi eliminarea factorilor producători, respectiv a
triggerilor. Dacă se elimină agentul cauzator şi urticaria se
remite, se efectuează testul dublu orb controlat cu placebo, care
confirmă agentul cauzator prin reapariţia simptomelor. Dar, din
păcate, cauza nu se poate identifica în toate cazurile, un procent
important reprezentând urticarii idiopatice.
Medicamentele pot reprezenta o cauză a urticariilor. În
acest caz, medicamentele trebuie excluse, iar dacă sunt absolut
necesare, se recomandă substituirea lor cu alte clase de agenţi
terapeutici. Sunt clase de medicamente care, prin mecanism de
hipersensibilitate nealergică cum ar fi antiinflamatoarele
nesteroidiene sau inhibitorii de enzimă ai angiotensinei, pot
produce sau pot agrava o urticarie preexistentă.
În cazul urticariei fizice, stimulii fizici trebuie evitaţi.
În urticaria la presiune întârziată şi dermografismul simptomatic
trebuie evitate ridicarea greutăţilor şi fricţiunea. În urticaria la
frig se evită contactul cu produsele reci, evitarea băilor în apă
rece, iar în urticaria solară se folosesc creme cu factor de
protecţie solară şi se evită soarele. Dar, cu toate eforturile,
evitarea totală a simptomelor e imposibilă. În multe cazuri,
dermografismul simptomatic se poate confunda cu urticaria
cronică, deoarece, prin pruritul prezent, pacientul se fricţionează
şi apar plăci eritematoase induse de acesta.
Trebuie eradicaţi de asemenea agenţii infecţioşi şi
tratate toate procesele inflamatorii. Urticaria cronică se asociază
frecvent cu boli infecţioase şi inflamatorii, un rol important fiind
atribuit infecţiei cu Helicobacter pylori şi infecţiilor bacteriene
ale nazofaringelui. Nu trebuie neglijată nici prezenţa paraziţilor
intestinali. S-a demonstrat că nu reprezintă un factor cauzator
candidoza intestinală.
Un alt obiectiv este reducerea autoanticorpilor

1
Autor Corespondent: Corina Porr, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Clinica Medicală I, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail:
corina_sibiu@yahoo.com; tel +40-0723083974
Articol intrat în redacţie în 16.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 136-138

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 136

 REFERATE
funcţionali. În urticaria cronică se foloseşte plasmafereza pentru
reducerea autoanticorpilor funcţionali, dar are efect pozitiv
temporar şi costul este foarte ridicat. De aceea, se foloseşte în
urticaria cronică cu autoanticorpi pozitivi, ce nu răspunde la alte
terapii. Există evidenţe foarte bune pentru Ciclosporină, care
inhibă formarea de autoanticorpi. Se mai folosesc în acest sens
imunoglobuline administrate intravenos, Metotrexat,
Azatioprină, Micofenolat, Mofetil, Ciclofosfamidă, terapie anti-
IgE ( Omalizumab), Tacrolimius.
Trebuie efectuat managementul dietei. Alergia
alimentară IgE mediată este rară, iar în acest caz evitarea
alergenilor de tip I duce la remisia rapidă a urticariei. Dar, de
multe ori, sunt implicaţi aditivi şi ingredienţi alimentari,
respectiv pseudoalergenii care prin reacţii de hipersensibilitate
non IgE mediată produc sau agravează o urticarie cronică. Un
regim alimentar de 3-6 luni produce o remisie în 50% din cazuri.
Terapia simptomatică determină inducerea toleranţei
în cazul urticariei la frig, colinergice şi solare. Scopul îl
reprezintă ameliorarea prin reducerea efectelor mediatorilor
celulelor mastocitare pe organele ţintă, prin acţiunea pe
receptorii H1. Prin acţiune pe celulele endoteliale se produce
papula, iar pe nervii senzoriali se produce prurit şi eritem
neurogenic.
Antihistaminicele (AH) au apărut în anii 1950,
primele fiind cele de generaţia I care au efecte anticolinergice şi
sedative de 12 ore şi efect antipruriginos de 4-6 h. Acestea
interacţionează cu alcoolul, analgeticele, hipnoticele, sedativele,
interferă cu faza REM a somnului, având impact pe învăţare şi
performanţele şcolare. Reprezentanţii cu cele mai multe efecte
adverse sunt: clorfeniramin, difenhidramină, prometazidină.
Ghidul recomandă foarte insistent evitarea acestora.
Antihistaminicele de generaţia a II-a au efect sedativ redus şi nu
au efecte anticolinergice. Dintre acestea, Astemizolul şi
Terfenadina au fost retrase datorită efectului cardiotoxic, iar
Cetirizina, Desloratadina, Fexofenadina au metaboliţi nesedativi
şi se folosesc în mod curent, ultimii apăruţi fiind Levocetirizina,
Ebastina, Mizolastina. Ghidul recomandă că acestea reprezintă
prima linie în tratamentul simptomatic. S-au efectuat o serie de
studii în care s-a crescut doza de până la 4 ori cu Desloratadina,
Levocetirizina, Rupatadina şi s-a observat beneficiul
semnificativ al acestora, neapărând efecte adverse. Creşterea
dozei de Cetirizina de 4 ori nu a adus beneficii. Ghidul
recomandă în urticarie creşterea dozei de antihistaminic
nesedative de 4 ori la nevoie.
Corticosteroizii nu se recomandă pe termen lung, ci
doar în cure scurte.
Ciclosporina are efect moderat direct pe eliberarea de
mediatori din celulele mastocitare şi este singurul, care inhibă
eliberarea histaminei din bazofile.
S-au efectuat câteva studii, în care s-a asociat
Ciclosporina cu antihistaminice nesedative în urticaria acută
refractară la antihistaminice, cu efect favorabil, dar cu reacţii
adverse, raportul risc/beneficiu fiind mai mare decât în cazul
corticosteroizilor.
Fototerapia determină reducerea numărului de celule
mastocitare în dermul superior şi se foloseşte în mastocitoză la
pacienţii rezistenţi la această boală. În cazul urticariei cronice şi
a dermografismului simptomatic s-a folosit tratament cu UVA,
UVB pentru 1-3 luni în asociere cu antihistaminicele.
În urticaria colinergică, la frig sau solară au fost
raportări de cazuri favorabile după administreare de anticorpi
monoclonali anti IgE (Omalizumab).
Terapia anti-TNFα şi Ig iv reprezintă ultima opţiune.
AH în doză mare se recomandă înainte de altă terapie
alternativă şi se aşteaptă 1-4 săptămâni. Severitatea poate
fluctua, remisiunea se poate produce şi se face reevaluarea
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 137
tratamentului la 3-6 luni.
Acid tranexamic, cromoglicat de sodium se pot
administra în urticaria cronică, nifedipina în dermografism,
colchicină şi indometacin în urticaria la presiune.
Au fost efectuate studii DOCP în trialuri mari pentru
AH1 nesedative. Acestea pot fi insuficiente şi atunci se
recomandă terapii alternative. Sunt necesare studii care să
recomande sau să refuze aceste terapii alternative.
Figura nr. 1. Schemă de tratament pentru urticarie
La copii se recomandă AH1 de generatia I ca primă
linie de tratament, AH1 de generaţia II la copii peste 6 luni.
AH1 de generaţia I au profil de siguranţă scăzut. Ca
recomandare puternică este descurajarea folosirii acestora şi
folosirea AH1 de generaţia II cu creşterea dozei.
La femei gravide şi lăuze se recomandă evitarea
tratamentelor sistemice ( în trimestrul I), dar nu s-a studiat
efectul creşterii dozei. Nu s-au raportat modificări fetale la
femeile, ce au folosit AH1 de generaţia a II-a. Sunt studii în
prezent cu cetirizină şi loratadină, dar încă nefinalizate. Dar, se
eliberează fără reţetă, unele paciente au folosit, aceste
medicamente până la confirmarea sarcinii. Ca sugestie, ar fi
loratadina şi desloratadina.
Sunt şi limite ale acestui ghid şi anume:
- lipsa de criterii de calitate mai detaliate pentru studiile
individuale;
- o importanţă mai mare cu privire la evitarea confuziei, care
ar fi rezultat din utilizarea diferitelor sisteme de a evalua
calitatea de probe;
- îmbunătăţiri ulterioare vor include detalii legate de evidenţă
şi profile de siguranţă.
În concluzie, calitatea vieţii este scăzută la aceşti
pacienţi, încât este importantă cooperarea medic-pacient. Scopul
tratamentului este reducerea până la dispariţia simptomelor prin
identificarea şi îndepărtarea factorilor triggeri şi tratarea oricărei
boli asociate. Medicaţia indicată este terapia antihistaminică H1
de generaţia a doua de la 1 la 4tb/zi, corticosteroizi şi
ciclosporina. Nu se recomandă folosirea antihistaminicelor de
generaţia I. Se efectuează reevaluarea tratamentului la 3-6 luni,
utilizându-l pe cel mai eficient şi cel mai inofensiv. De
asemenea este foarte importantă informarea şi educarea
pacientului, respectiv cooperarea cu acesta.
BIBLIOGRAFIE
1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Gime´nez-Arnau AM et al. EAACI/
GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417– 1426.
2. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Badura-Brzoza K,
Matysiakiewicz J, Hese RT, Rogala B. Decline in
dehydroepiandrosterone sulfate observed in chronic
urticaria is associated with psychological distress.
Psychosom Med 2008;70: 723–728.
3. Owoeye OA, Aina OF, Omoluabi PF, Olumide YM. An
 REFERATE

assessment of emotional pain among subjects with chronic

dermatological problems in Lagos, Nigeria. Int J Psychiatry
Med 2007;37:129–138.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,
Liberati A et al. Going from evidence to recommendations.
BMJ 2008;336: 1049–1051.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. What is ‘‘quality of evidence’’ and why is
it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–998.
6. GuyattGH,OxmanAD,Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-CoelloP et al. GRADE:an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of
recommendations.BMJ2008;336: 924–926.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 138

 REFERATE

ALGORITM DE TRATAMENT ÎN FRACTURILE

HUMERUSULUI DISTAL

B. CIUBARA1, O. ALEXA2
1,2
UMF “Gr.T. Popa” Iaşi

Cuvinte cheie: fractura Rezumat: Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui algoritm de tratament aplicabil pentru
humerusului distal, fracturile humerusului distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) şi tehnicile operatorii
tratament chirurgical, (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora actuală pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
algoritm de tratament luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13) cât şi experienţa personală şi a
disciplinei. Au fost analizate rezultatele funcţionale şi radiologice pentru o serie de 734 cazuri cu
fractură de humerus distal pe o perioadă de 6 ani. Analiza a urmărit clasificarea AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (16), deoarece această clasificare reuşeşte să acopere
cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la nivelul humerusului distal cu foarte mici excepţii –
personal am întâlnit o singură fractură care nu a putut fi încadrată în clasificarea AO.

Keywords: distal Abstract: The objective of this study was to develop an algorithm for the treatment of the distal humerus
humerus fractures, fractures. It was analyzed the implants categories (1, 2, 6, 15) and operative techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12,
ORIF, treatment 14) currently recommended for the treatment of the distal humerus fractures. It was taken into account
algorithm the references from the literature (4, 10, 11, 13), our personal experience and the current practice of the
discipline of Orthopedics and Traumathologie. We analzyed the functional and radiological results for a
series of 734 cases of distal humerus fracture over a period of six years. This analysis followed the AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) classification (16), because this classification fails to
cover the full range of the distal humerus fractures with few exceptions – personally I met a single
fracture that could not be classified in the AO classification.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC Kirschner + reconstrucţie ligamentară

Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui o A1.3
algoritm de tratament aplicabil pentru fracturile humerusului § Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) şi § fixare deschisă/artroscopică cu fragmente de broşă
tehnicile operatorii (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora Kirschner + reconstrucţie ligamentară
actuală pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au 2. A2 – exclusiv chirurgical
luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13) o A2.1
cât şi experienţa personală şi a disciplinei. Au fost analizate § Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
rezultatele funcţionale şi radiologice pentru o serie de 734 cazuri § Fixare cu placă 4,5 mm minim 2+3/placă în Y/2 plăci
cu fractură de humerus distal pe o perioadă de 6 ani. Analiza a perpendiculare
urmărit clasificarea AO (Arbeitsgemeinschaft für o A2.2
Osteosynthesefragen) (16), deoarece această clasificare reuşeşte § Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
să acopere cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la § Fixare cu placă 4,5 mm minim 2+3/placă în Y/2 plăci
nivelul humerusului distal cu foarte mici excepţii – personal am perpendiculare
întâlnit o singură fractură care nu a putut fi încadrată în o A2.3
clasificarea AO. § Osteoporoză
Coroborând toate datele, propunem următorul • Nu
algoritm de tratament: o Abord Brayan – Morrey
1. A1 o Fixare cu LCP/şuruburi în X + şuruburi
o A1.1 şi A1.2 Herbert/dublă bandă de tensiune încrucişată
§ Fără deplasare • Da
• Cot stabil – tratament conservator o Abord Brayan – Morrey + fixare cu LCP
• Cot instabil o Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu
o Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice proteză totală
o fixare deschisă/artroscopică cu fragmente de 3. A3 – exclusiv chirurgical
broşă Kirschner + reconstrucţie ligamentară o A3.1
§ Cu deplasare § Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
• Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice § Fixare cu placă 4,5 mm minim 2+3/placă în Y/2 plăci
• Fixare deschisă/artroscopică cu fragmente de broşă perpendiculare

1
Autor Corespondent: B. Ciubara, Str. Rufeni nr. 7, Iaşi, România; e-mail: abciubara@yahoo.com; tel +40-0744212518
Articol intrat în redacţie în 28.05.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 139-140
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 139
 REFERATE
o A3.2
§ Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
§ Fixare cu placă 4,5 mm minim 2+3/placă în Y/2 plăci
perpendiculare
o A3.3
§ Osteoporoză
• Nu
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 plăci/şuruburi în X + şuruburi
Herbert/dublă bandă de tensiune încrucişată
• Da
o Abord Brayan – Morrey + fixare cu LCP
o Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu
proteză totală
4. B1 – exclusiv chirurgical
o B1.1
§ Abord lateral/portaluri artroscopice
§ Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/placă de reconstrucţie
o B1.2
§ Abord lateral/portaluri artroscopice
§ Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi /
fragmente de broşă Kirschner/placă de reconstrucţie
o B1.3
§ Abord lateral
§ Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/ şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/ placă de reconstrucţie
5. B2 – exclusiv chirurgical
o B2.1
§ Abord medial/portaluri artroscopice
§ Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/placă de reconstrucţie
o B2.2
§ Abord medial/portaluri artroscopice
§ Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/placă de reconstrucţie
o B2.3
§ Abord medial
§ Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/placă de reconstrucţie
6. B3 – exclusiv chirurgical
o B3.1 – chirurgie deschisă sau artroscopică
§ Hahn – Steinthal
• Abord lateral/portaluri artroscopice
• Fixare cu şuruburi Herbert
§ Kocher – Lorenz
• Abord lateral
• Fixare versus artroplastie de resurfacing
§ Fractura cominutivă
• Abord lateral
• Fixare versus artroplastie de resurfacing
o B3.2 – chirurgie deschisă sau artroscopică
§ Fractură simplă
• Abord transolecranian / anterior / portaluri
artroscopice
• Fixare cu şuruburi Herbert
§ Fractură cominutivă
• Abord transolecranian/anterior
• Fixare versus artroplastie cu proteză totală
o B3.3 – chirurgie deschisă sau artroscopică
§ Osteoporoză
• Nu
o Abord transolecranian/ anterior/ portaluri
artroscopice
o Fixare cu şuruburi Herbert
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 140
• Da
o Abord transolecranian/ anterior
o Artroplastie cu proteză totală de cot
7. C1
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 plăci perpendiculare
8. C2
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 plăci perpendiculare
9. C3
o Vârsta < 60 ani
§ Abord Brayan – Morrey
§ Fixare cu 2 plăci perpendiculare
o Vârsta > 60 ani
§ Osteoporoză
• Nu
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu 2 plăci perpendiculare
• Da
o Abord transolecranian
o Fixare cu LCP/ artroplastie cu proteză totală de
cot
BIBLIOGRAFIE
1. Abzug M. Joshua, Dantuluri K Phani. Use of Orthogonal or
Parallel Plating Techniques to Treat Distal Humerus
Fractures. Hand Clinics 2010; 26: 411-421.
2. Ağuş H, Reisoğlu A, Zincircioğlu G, Eryanilmaz G
Treatment of intraarticular comminuted supracondylar
humral fractures by indirect plate osteosynthesis. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(5): 384-389.
3. Ali Amjid, Shahane Shantanu, Stanley David Total elbow
arthroplasty for distal humeral fractures: Indications,
surgical approach, technical tips, and outcome. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2010; 19, Suppl. 1 - American
Academy of Orthopaedic Surgeons: Special Techniques:
53-58.
4. Armstrong D. April, Yamaguchi Ken Total elbow
anthroplasty and distal humerus elbow fractures. Hand
Clinics 2004; 20: 475-483.
5. Aslam Nadim Surgical fixation of intra-articular fractures
of the distal humerus in adults. Injury 2005; 36: 804-805.
6. Athwal S. George, Goetz J. Thomas, Pollock J. Whitcomb,
Faber J. Kenneth Prosthetic Replacement for Distal
Humerus Fractures. Orthopedic Clinics of North America
Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2008; 39: 201-212.
7. Bégué TH. Fracturas del extremo distal del húmero.
Cirugía del hombro y del codo. Técnicas Quirúrgicas,
2007: 148-156.
8. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the
elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982, 166 :
188.
9. Cadot B., Da Silva Rosa R., Tawill H. J. Fractures de
l`extremite inferieure de l’humerus : techniques In
Encycl.Med.Chir. Technique chirurgicales – Orthopedie-
Traumatologie, 2003: 44-322.
10. Cohen MS, Hastings H II. Acute elbow dislocation:
Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
1998; 6:15–23.
11. Holt M. Shaun, Felix H. Savoie III, Field D. Larry, Ramsey
R. James Arthroscopic management of elbow trauma. Hand
Clinics 2004; 20(4): 485-495.
12. Jupiter B. Jesse Internal fixation for fractures about the
elbow Operative Techniques in Orthopaedics, Volume 4,
Issue 1, January 1994, : 31-48.
 MINISTRY OF HEALTH
NATIONAL PUBLIC HEALTH INSTITUTE
Regional Public Health Center Sibiu

With the support of the

“LUCIAN BLAGA” UNIVERSITY OF COLLEGE OF PHYSICIANS OF THE

SIBIU COUNTY OF SIBIU
“VICTOR PAPILIAN”
FACULTY OF MEDICINE

PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

CLINICAL ASPECTS

ESSAYS

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

INTERVENTION PATTERN REGARDING HEALTHY

NUTRITION AND PHYSICAL ACTIVITY IN ROMANIA

CARMEN DOMNARIU1, FLORENTINA FURTUNESCU2

1
“Lucian Blaga” University of Sibiu, 2University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest

Keywords: obesity, Abstract: Considering the increasing number of the overweight and obese persons at a global, european
unhealthy nutrition, and national level and mostly the alarming tendencies of this phenomenon in children and adolescents,
sedentarism, in accordance with the European strategies of the World Health Organisation and of the European
intervention strategies Commission, the Health Minister from Romania is implementing a strategic project for the promotion of
a healthy nutrition and of the physical activity among the children and the adolescents with the purpose
of a increasing percentage of the children and adolescents that have a healthy life style pursuing on a
long term the reducing of the mortality and morbidity through cardiovascular diseases, cancer and
diabetes.

Cuvinte cheie: Rezumat: Având în vedere creşterea numărului de persoane supraponderale şi/sau obeze la nivel
obezitatea, alimentaţia mondial, european şi naţional, şi mai ales tendinţele îngrijorătoare ale acestui fenomen la copii şi
nesănătoasă, adolescenţi, în concordanţă cu strategiile europene ale Organizatiei Mondiale a Sănătăţii şi ale
inactivitatea fizică, Comisiei Europene, Ministerul Sănătăţii din România implementează un proiect strategic pentru
strategii de intervenţie promovarea unei alimentaţii sănătoase şi a activităţii fizice în rândul copiilor şi adolescenţilor cu scopul
creşterii procentului copiilor şi adolescenţilor care adoptă un stil de viaţă sănătos, urmărind pe termen
lung scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin boli cardiovasculare, cancer şi diabet.

SCIENTIFIC ARTICLE PREDOMINANT THEORETICALLY the young adults (4, 6). The data published by the World Health
WHO showed in the World’s Health Report from Organisation(WHO) and the International Society for the Study
2002 that in the majority of the countries, a few risk factors are of the Obesity (IASO) suggest that the number of the obese
responsible of the greatest part of mortality and morbidity (1). persons in Europe has tripled in the last 20 de ani and
For the non-infectious diseases the most important risk factors determined a prevalence of 130 million obese people and 400
are arterial hypertension, hypercholesterolemia, inadequate million overweight persons that live in Europe (figure 1) (4).
contribution of fruits and legumes, overweight or obesity, The obesity rates in the OCDE countries will continue to grow,
physical inactivity and nocive smoking. Five of these are in a if the observed patterns are maintained. (4, 7)
close relation with the diet and the physical activity (2).
Researches show that the people that have an active Figure no. 1. The obesity prevalence expressed in
life from the physical point of view, that don’t smoke, that don’t percentages in Europe, in men (first 4 figures) and in women
consume alcohol in moderate quantities, that eat lots of fruits (the last 4 figures)
and legumes have a death risk with 25% lower than those with
unhealthy habits linked to those attitudes (3). An overweight
person with a medium height has a growing death risk with
aproximatively 30 % for each 15 kg surplus (3).
The unhealthy diets and the physical inactivity are
through the main causes of the noninfectious major diseases,
including cardiovascular diseases, diabetes mellitus type 2 and
several cancer types (2).
An obese person generates higher expenses of the
healthcare than a normoponderal persona and the expenses are
growing with the level of the body mass index
disproportionately (3). Although, during a life time, the existing
estimations show that an obese person produces smaller
expenses than a person with a normal weight (but, bigger than a
smoker’s, in average) (3).
Obesity is considered at present a pandemy (4, 5). The
spreading of the obesity was associated with a growing rate of Source: © International Association for the Study
the chronic diseases and affects the longevity, especially among of Obesity (IASO), London – Feb 2009

1
Corresponding Author: Carmen Domnariu, Regional Center of Public Health Sibiu, 21, Luptei street, Sibiu, 550330, Romania, e-mail:
cdomnariu@yahoo.com, tel +40-(269) 21.28.12
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 143-144

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 143

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

The obesity may be determined by a medical problem CONCLUSIONS

and by the adopting of an unhealthy life style, and those two Considering the growing of the number of overweight
factors have to be approached in a familiar, individual and social and /or obese persons at a global and European level, and
context. At present we live in a so called medium "obesogenic”- especially by the alarming tendencies of this phenomenon in
a medium that promotes more and more a growing energy children and teenagers to administrate this public health issue in
contribution and a sedentary behaviour. There are more factors an efficient and sustainable manner, the authorities in Romania
that influence the choices of the persons in the general have conceived this project for the developing a primary
population and the provocation is to create a favourable medium prevention politics based on proofs with the aim of support the
to make healthy choices. (4) healthy children to remain healthy adults.
To take action in determining the population to have
healthy choices in accordance with the European strategies for REFERENCES
nutrition, overweight and obesity, the Romanian Govern through 1. The world health report 2002. Reducing risks, promoting
the Health Minister unrolls in the period August 2009 - April healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
2011 at a national level the strategic project “The increasing 2. World Health Organization, Global strategy on diet,
access to the primary medical prevention services for children physical activity and health, 2004, ISBN 92-4-159222- 2
and adolescents from Romania. The healthy nutrition and 3. Franco Sassi, Obesity and the Economics of Prevention,
physical activity among the children and adolescents from FIT NOT FAT, ISBN 978-92-64-06367-9 (print), ISBN
Romania.” financed from funds accorded by the Norvege 978-92-64-08486-5 (PDF)
Government through the Norwegian Programme of 4. Focusing On Obesity Through A Health Equity Lens, A
Cooperation for Economic Growth and Sustainable collection of innovative approaches and promising
Development in Romania. Within this project, the Health practices by health promotion bodies in Europe to
Minister from Romania, as a Promoter, assures the co- counteract obesity and improve health equity, Yoline
financing and has as a unit of implementation The National M.Kuipers, EuroHealthNet, 2009, www.eurohealthnet.eu
Public Health Institute –Regional Public Health Centre 5. James WFT. Epidemiology of obesity. International
Sibiu. The institutional partners of the project are: The Public Journal of Obesity 1992; 16(2 suppl):23–6
Health Institute of Oslo, Norvege, The Education, Research, 6. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T (eds.). The Challenge
Young People and Sports Minister (MECTS) from Romania and of Obesity in the WHO European Region and the Strategies
the Association of Health Psychology in Romania (8). for Response. Copenhagen, WHO Regional Office for
The project has as a purpose the growing percentage Europe (2007).
of the children and teenagers that have a healthy life style 7. Sassi F, Devaux M, Cecchini M, Rusticelli E. The Obesity
following on a long term the reducing mortality and morbidity Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in
through cardiovascular diseases, cancer and diabetes. Selected OECD Countries (2009)
Through their activities, the project contributes 8. www.ms.comunitate-sanatoasa.ro
directly to the realisation of components of the European
strategies on Nutrition, Physical activity and Health , supporting
the process of realising the health politics in the domain of
promoting health in Romania, starting from scientifically
proves, research studies, using inter-institution and inter-
disciplinary approaches at a national level and at a decentralised,
county and pursuing the delineation of a National Physical
Activity and Nutrition Plan.
The project includes 4 components: the first
component of institutional development through the facilitating
of the interinstitutional partnerships, developing action plans at a
county level / local in promoting the healthy behaviours –
nutrition and physical activity – in children and teenagers; the
second research component through the assuring studies on
national sample regarding the healthy life style such as:
researches of social marketing, the third component of health
promoting as regards the changing of the behaviours to assure
the concomitant visibility of the project at an individual,
organisational and community level and the fourth legislative
component with proposal of modifications for the legislative
frame that supports the sustainable implementation of the
changing models of the behaviours at a local, county and
national level. The campaign LIFE regarding the changing of
the behaviours realised in the background of the project has the
purpose to empower the subject (the child the parent, the family
doctor, the teacher, and educator,) to have a healthy life style.
The campaign is a model of an interinstitutional,
interdisciplinary approach pattern, and integrated on several
levels (individual, local, county, national) that has as a purpose
not only making aware the population but also the effective
changing of behaviours .

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 144

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

HEALTH SERVICES REFORM IN

THE PRIMARY HEALTH CARE

VIOLETA FRÂNCU 1
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: primary Abstract: Primary care is defined by WHO as essential to health care., Accessible at a tolerable price
health care, reform, for the country and community, realisable through proven practical and scientific methods made
quality of health possible and socially acceptable. Primary health care is the first level of contact with the patient's health
services is the first step in a continuum of health care. The paper stresses the importance of increasing the role of
primary care to improve the health system performance. The results show that there are still some
difficulties with the primary care, based on the equipment in the cabinets, excessive bureaucracy and to
the relationship between doctor and patient, but efforts are made to satisfy, as far as possible, the
expectations and needs of the sick people.

Cuvinte cheie: Rezumat: Asistenţa medicală primară este definită de OMS ca fiind asistenţa fundamentală a stării de
medicina primară, sănătate, accesibilă, la un preţ suportabil pentru ţară şi pentru comunitate, realizabilă prin metode
reformă, calitatea verificate practic şi ştiinţific şi acceptabile social. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă primul nivel
serviciilor medicale de contact al pacientului cu sistemul de sănătate, constituind prima etapă a unui proces continuu de îngrijire al
sănătăţii. Lucrarea de faţă subliniază importanţa creşterii rolului asistenţei primare în vederea îmbunătăţirii
performanţei sistemului sanitar. Rezultatele atestă faptul că există încă o serie de dificultăţi la nivelul
asistenţei primare, plecând de la dotarea cabinetelor, birocraţia excesivă şi până la relaţia dintre medic şi
pacient, dar se fac eforturi în a se satisface, pe cât posibil, aşteptările şi nevoile oamenilor bolnavi.

INTRODUCTION Following the survey we obtained the following

Primary care is the most common form of providing
health care in Europe and provide basic services essential to the
health care system. Primary care is, as the entire health system
in a continuous reforming, being constantly confronted with
major health problems of political and socio-economic aspects
of the Romanian society, which entail new risks to the human
health.
After WHO, the family doctor is the doctor of first
contact with the patient, providing primary care, considered "the
cornerstone of health for all"
results: the importance of the primary health care is supported
by 87.5% of those surveyed who consider that primary care
should be a mandatory step in the addressing patient health
system. Subjective opinion about the degree to which primary
care should cover most health problems so patients was
expressed in percentage of 82.5% of cases.
Regarding the real possibility to achieve this objective,
only 67.5% of physicians answered affirmatively, the remaining
32.5% since-and negative response, based on inadequate
medical service fitting (Fig. 1).

THE AIM OF THE STUDY Figure no. 1. The causes that prevent problems of health in
The purpose of this paper is to assess family doctors the primary medical practice
opinion on reform strategies, progress and shortcomings made in
reforming primary care. In this context we analyzed the
professional opinion on the optimization of primary care
services through modern management methods aimed at
increasing public accessibility to primary health services,
improving their quality and increase patient satisfaction.

MATERIAL AND METHODS

The study was conducted in collaboration with the
primary care professionals and was designed as a survey
calitatativă, opinion, using anonymous questionnaire as a tool
with pre-formulated answers.
The study was conducted in 2010 on a group
composed of 40 individuals randomly selected from a number of Responses to the open question on the main
family medical practice, in Sibiu. complaints about doctors who visit patients have highlighted the

1
Corresponding Author: Violeta Frâncu, Regional Center of Public Health Sibiu, 21 Luptei street, Sibiu, 550330, România, e-mail:
francuv@yahoo.com, tel +40-(269) 21.28.12
Article received on 15.11.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)145-147

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 145

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

following issues (tab.nr.1)
Regarding the degree of endowment of the offices
where they work, 60% of doctors surveyed considers medium to
low. The existence of better-equipped offices, which would lead
to increased addressability patients and other services that can
be solved in outpatients has been supported by most subjects
(77.5%).
Another set of questions focus on medical opinion
regarding the addressing patients' physicians. The survey
showed that although this is relatively high, 57.5%, not
correlated with an appropriate degree of patient satisfaction (Fig.
2, 3)
tests and consultations - 18.18% and - 17 27%, inadequate
equipment cabinets - 13.63%, expensive treatments for patients -
11.81%, lack of future programming for a consultation -
11.81%. At a rate of 4.09% noted that doctors have studied and
causes of dissatisfaction for patients, the difficulty of creating an
appointment system for chronic patients, which would decrease
the long waiting time, lack of patient information, ignorance of
their rights and obligations, ignorance for their own health, and
misunderstanding the role of prevention in daily life.
Figure no. 3. Relationship between the addresability to the
family doctor andthe patient's high satisfaction level

Table no. 1. Medical opinion on the main gripes of the

relationship with the patient
12,5%
No.of
Share Main complaints in relation to patient
subjects 27,5%
1. Variable compliance in
14 11,66%
therapeutic indications
16 13,33% 2. Self-medication practicing
3. The increased number of visits 60%
24 20% Yes
per month
4. Misconduct in the patient- Not always
17 14,16% No
doctor relation
5. Lack of patient compliance in Medical opinion concerning the creation of inequities
18 15%
meeting the work program among patients with end funds for certain services and
6. Lack of trust in the primary medicines free or offset a 95% showing in the opinion of doctors
12 10%
care intervention that they exist and are deprived of medical ethics.
In respect of access to specialized medical advice
Figure no. 2. The degree of addressability to the family from your GP, doctors have said that "no" at a rate of 77.5% and
doctor "yes" at a rate of 22.5%.
100% As a logical foundation of a functioning health system,
90% primary care health issues are addressed most of the population.
80% Asked if the role of primary care should be more important in
70% 57,5%
60% the current health care system, physicians surveyed answered
50% "Yes" 92.5% of cases and "No" only 7.5%.
40% 30,0%
The study was done by analyzing the possibilities of
30% 12,5%
20% improving the quality of primary care services. Thus, we
10% obtained the following results: 90% of doctors agreed with both
0% questions set out as follows: equipping the medical staff offices
High Medium Low and increase motivation through appropriate remuneration,
while 10% of doctors have agreed only with the first response.
Motivations related to the low patient satisfaction In this question doctors were able to freely express opinions
relating to: limited funds for free prescriptions and laboratory about other options for increasing the performance of primary
tests - 26.36%, long waiting period for conducting laboratory care.
tests and consultations - 18.18% and - 17 27%, inadequate
equipment cabinets - 13.63%, expensive treatments for patients - CONCLUSIONS
11.81%, lack of future programming for a consultation - 1. The study conducted on a sample consisting of 40 family
11.81%. At a rate of 4.09% noted that doctors have studied and doctors from Sibiu highlighted the importance of primary
causes of dissatisfaction for patients, the difficulty of creating an care as a first step required to go in a functioning health
appointment system for chronic patients, which would decrease system.
the long waiting time, lack of patient information, ignorance of 2. The majority population's health problems, is essential for
their rights and obligations, ignorance for their own health, and health promotion and disease prevention.
misunderstanding the role of prevention in daily life. 3. Adherence high addressability patients to primary health
Medical opinion concerning the creation of inequities care system is not always followed by a measure of patient
among patients with end funds for certain services and satisfaction as we had expected.
medicines free or offset a 95% showing in the opinion of doctors 4. The study highlighted some of the difficulties encountered
that they exist and are deprived of medical ethics. by family physicians in their medical offices namely
In respect of access to specialized medical advice Insufficient funds for free medications reduced / offset the
from your GP, doctors have said that "no" at a rate of 77.5% and large number of visits per month.
"yes" at a rate of 22.5%. 5. There are times when creating inequities among patients
Motivations related to the low patient satisfaction with insufficient funds allocated to offset recipes / free.
relating to: limited funds for free prescriptions and laboratory 6. In the doctor-patient relationship is a dose of subjectivity
tests - 26.36%, long waiting period for conducting laboratory and sometimes lack of consideration to the patients GP.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 146

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

7. Need to know the patient beyond his pathological history,

the social context of his relationship with preferences,
values and beliefs about the medical.
Proposals for developing primary care:
1. Increase endowment of family medicine cabinets, both
urban and rural areas.
2. Reduce red tape by simplifying formalities issue receipts
and forms.
3. The possibility of establishing an electronic system for
future consultations appointments for chronic patients.
4. Financial support to national programs dezvoltre primary
health care in rural areas.
5. Making health education television programs, national
programs in health promotion.
6. Develop and distribute information materials on prevention
and primary prevention.

BIBLIOGRAPHY
1. Bocşan I., Rădulescu I., Rădulescu A., - Cunoştinţe
fundamentale pentru manageri în sănătate publică, vol. I şi
II, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca 2002.
2. Busoi G., -Diagnosticul si terapeutica sănătăţii, în
"Medicina generalã" Ed. Medicalã, Bucureşti, 2006.
3. Jucan Carmen, Jucan N., - Tratat de management medical,
vol. III, Politicile de reformă în sistemul de sănătate ale
noilor ţări membre UE., Ed. Alma Mater, Sibiu, 2007.
4. Restian A., - Bazele medicinii de familie, Ed. Medicală
Bucureşti, 2001
5. Vlădescu C., - Managementul serviciilor de sănătate, Editura
Expert, 1999

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 147

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

WORLD HEALTH ORGANIZATION-OBJECTIVES

AND POINTS OF VIEW FOR HEALTH AND FOR PUBLIC
HEALTH IN THE XXI CENTURY

VALERICA LUMINIŢA CIOCA1

PhD candidate, “Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: WHO, Abstract: World Health Organization (WHO), in an international organization whose the main role is to
HealthCare, Millenium keep and coordinate health situation of world wide people. People’s health influence the economic
Statement, resolutions developement and the latest is influenced, in turn, by the former. In 1975, it was launched the concept „
Health for everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was adopted the first resolution on
primary health cares, representing a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000 The
statement underlined that a main social objectiv of governments, international organizations and the
entire world comunity would be the health level which is reached by all the people till 2000 and which
allows everybody a productive life socially and economically. The Millenium Statement adopted by 191
countries including Romania sets the Objectives of Millenium Development – OMD. in number of eight
are detailed in the article. By the work done, World Health Organization builds up a safer world in close
cooperation with all countries involved.

Cuvinte cheie: OMS Rezumat:OMS este o organizatie internationala al carei rol principal este de a mentine si coordona
,servicii pentru starea de sanatate a populatiei la nivel global.Sanatatea populatiei influenteaza dezvoltarea economica
sanatate,Declaratia iar aceasta din urma este influentata la randul sau de prima.In 1975 s-a lansat conceptul:”Sanatate
Mileniului,rezolutii pentru toti pana in anul 2000.”Afirmatia subliniaza ca un obiectiv social important al guvernelor , al
organizatiilor internationale si a intregii comunitati globale este ca starea de sanatate sa fie obtinuta de
catre toti oamenii pana in anul 2000 pentru ca toata lumea sa se bucure de o viata productiva spe plan
social si economic.Declaratia Mileniului adoptata de 191 de tari include si Romania si stabileste
obictivele Dezvoltarii Milenare-in numar de 8 vor fi detaliate in acest articol. Astfel, OMS construieste o
cooperare stransa intre tarile lumii si astfel o lume mai sigura.

INTRODUCTION
World Health Organization (WHO), in an
international organization whose the main role is to keep and
coordinate health situation of world wide people. Its
headquarters founded on the 7 of April 1948 in in Geneva and
there are 193 members states.
The role of organization, established in its
constitution, is the maintenance of the best health condition of
world wide people. The health level reached must ensure to the
human being a physical and mental condition in order to be
productive and useful for society.
Decisions of WHO get a nature of recomandation the
organization, supporting member states in order to promote
health by acquisition of knowledge and medical practices.
WHO in an international structure and it defends
objectively the interests of the three main coordinates into the
health sistem:
1. producers of health services,
2. consumers of these services
3. party payer – Health Administration.
There are also organizations which mediate between
the producers and the consumers of health services.
In 1948, the first World Health Assembly considered
useful to found world day of health and from 1950, World
Health Day was celebrated on the 7 th of April every year. The
aim of this day is to raise world wide the knowledge level into a
certain health topic and to draw attention upon a priority area for
WHO.
This day is the main point to launch long term
programes or projects whose actions will go on even afetr this
day.
Every year, World Health Day celebrates a
representative topic from world Public Health point of view.
Several latest topics are:
- 2005 – Every mother and every child matter,
- 2006 – Together for health,
- 2007 – Healthy environment for children,
- 2008 – Protecting health from global warming,
- 2009 – We save lifes.We prepare emergency hospitals
In 1974, director general of WHO, dr. Halfdan Mahler,
underlined that people health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former.
One year later, in 1975, it was launched the concept „ Health for
everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was
adopted the first resolution on primary health cares, representing
a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000.
The activities performed in this direction culminated
with the organization of the international meeting WHO -
UNICEF at Alma-Ata on the12th September. 1978,where 134
governments and 67 international organizations participated.

1
Corresponding Author: Valerica Luminiţa Cioca, 2, H4, Ap 2, Dorobanţi street, post code 120089, Buzău, România, e-mail: cma_cioca@yahoo.com,
tel +40- 0745606580
Article received on 1.02.2010 and accepted for publication on 9.08.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)148-149

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 148

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
The basic documentof the conference was The Statement from
Alma-Ata.
The statement underlined that a main social objectiv of
governments, international organizations and the entire world
comunity would be the health level which is reached by all the
people till 2000 and which allows everybody a productive life
socially and economically. The main way towards this objective
is primary health care. The WHO– UNICEF report upon
primary health cares is a social basis for a continuous function
and development of primary health cares into the world. The
Statement of the Conference has 22 recommendations which
get involve the definition of primary health care.
During September 2000 it took place in New York
Millenium Summit, where kings, heads of state and prime
ministers from over 150 countries participated. The Millenium
Statement adopted by 191 countries including Romania sets the
Objectives of Millenium Development – OMD.
Objectives of Millenium Development – including
precised aims to reac till 2015 are:
1. Reduction of sever poverty;
World wide, over one billion persons live less than
one dollar a day. Malnutrition represents the main cause of
infantile death. Double assumed commitement is to halve, till in
2015, the number of persons whose income is less than one
dollar a day and who starve.
The severe poverty fell from almost one third of world
population in 1990 to a fifth in 2004. If this tendency goes on,
the aim of OMD to reduce the poverty will be reached in world
and in regions.
The rhythm of recorded progress in Africa sub
Saharan won`t allow getting the level of diminishing the poverty
till 2015.
2. Universal access to elementary education;
Over one hundred million of children in the world
have no access to education, especially in the least developed
countries. The lack of access to education reduces the chances
and the opportunities of the children and it aggravates the efforts
to fight against poverty. The attendance of elementary school
world wide and the highest level of 100% represent a great
challenge.
3. Promotion of the gender equality and empower
women;
Many female persons from the least developed
countries face difficulties in accessing education or getting a
job. In such conditions, it is impossible for women to assure of
the future and to help their country economics.
4. Reduction of infantile death;
In the least developed countries, almost 11 milions of
children die annual because of curable diseases, such as diarrhea
and malaria, the phenomenon could be avoided by improved
nutrition and appropriate medical treatment.
The objectiv is to reduce by two thirds the infantile
mortality rate among children under 5 years. Mortality rate is
still high inmany countries despite recorded progress in certain
regions.
It is considered possible a reduction of rate mortality
less than a quarter till 2015. The less progress are recorded in
Africa sub-Saharan, where armed conflicts, population growth,
lack of investment in health services and spread of HIV/AIDS
leads to the worsening situation.
5. Improve maternal health ;
More over 500 000 women die annual as a
consequence of treatable complications arising from pregnancy
or childbirth. Long term, the real progress will depend by the
improves from other domains, such as status of
woman,malnutrition and a better education.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 149
6. The control of HIV/AIDS, malaria and other
disease;
The spread of HIV/AIDS, malaria and tuberculosisi
provokes devastating effects in poor countries, an annual
increase being recorded in the number of illnesses especially
HIV/AIDS. The number of dead persons after HIV/AIDS
number of people increased in 2006 by 2,9 milions, while the
number of infected persons with HIV/AIDS increased from 36,9
milions in 2004 to 39,5 milions in 2006. Malaria killed over
18% of children under 5 years, while tuberculosis killed 1,6
milions people in 2005.
7. Ensure environmental sustainability;
Poverty means most of the times restricted water and
clean air, essential health. The same time,the poor is the most
affected from climate change and environmental degradation,
being dependent on natural resources.
Access to drinking water increased from 78% in 1990
to 83% in 2004. Despite of all these progress, social and
political situation of African states sub-Saharan will prevent
,most likely, from reaching the set aim for 2015.
8. Creating global partnerships for development;
An essential condition for prosperity of developing
countries is to participate to international trade. Mean while, it
requires a greater involvement of developing countries to reduce
poverty.
With the adoption by each country of coordinated
aims OMD, specific national content, there was built up a
monitoring mechanism of national, regional and global.
By the work done, World Health Organization builds
up a safer world in close cooperation with all countries involved.
BIBLIOGRAPHY
1. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.V, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”,2006.
2. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VI, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
3. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VII, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
4. Vulcu L., Vlaicu B., Cojan A., Tratat de Sănătate Publică,
vol.III, Sibiu, Editura Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
5. Vulcu l., Sănătate Publică, vol.I, Cluj Napoca, Editura
Argonaut, 2008.
6. http://ro.wikipedia.org
7. http://www.univermed-cgdm.ro
8. www.emm.ro/stiri
9. www.ms.ro
10. www.postamedicala.ro/stiri-medicale/sanatate-publica
11. www.se2009.eu
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

STUDY ABOUT CONTINUITY, AS A DIMENSION OF MEDICAL

SERVICE QUALITY, AT THE LEVEL OF INTERNAL MEDICINE
DEPARTMENT OF THE CITY HOSPITALS

ANTOANETA DRĂGOESCU 1
PhD candidate “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest

Keywords: Abstract: This study is part of a more extensive approach of medical service quality assessment of the
informational inpatients from the city hospitals. The three care levels, primary, secondary and tertiary, were evaluated
continuity, case based on the continuity dimensions. The aim of the study was to evaluate with self-administered
management, relational questionnaire, the continuity of medical services provided to the inpatients from the internal medicine
continuity department of city hospitals. The study involved 14 city hospitals, 2 hospitals per each region of
development. 54 patients for each department were randomly selected. Data collection took place during
July - September 2009. The results prove a good relation of the patients with their family doctor, 50% of
them used to visit their family doctor at least once per month. 90% of the patients have received medical
care after discharge from their family doctor and ambulatory specialists and hospital doctors. At
discharge, more than 80% of all patients received a medical letter for their family doctor. Almost all of
these patients gave to their family doctor this document. Thus, it can be concluded that there exists a
convenient level of medical services continuity for the studied population.

Cuvinte cheie: Rezumat: Prezentul studiu face parte dintr-un demers mai amplu de evaluare a percepţiei populaţiei
continuitate internate în spitalele orăşeneşti, privind calitatea serviciilor medicale accesate, la toate cele trei nivele
informaţională, primar, secundar şi terţiar, prin prisma dimensiunilor continuităţii. Scopul studiului a fost să evalueze,
managementul bolii, pe baza unui chestionar autoadministrat, continuitatea serviciilor medicale oferite pacienţilor internaţi
continuitate relaţională în secţiile de medicină internă din 14 spitale orăşeneşti, câte 2 spitale din fiecare regiune de dezvoltare.
Au fost selectaţi randomizat minim 54 de pacienţi pentru fiecare secţie de spital. Colectarea datelor a
avut loc în perioada iulie – septembrie 2009. Rezultatele evidenţiază că pacienţii au o bună relaţie cu
medicul lor de familie, 50% dintre ei îl solicită cel puţin o dată pe lună. 90% dintre pacienţi au primit
îngrijiri medicale după externare atât de la medicul de familie, cât şi de la medicii specialişti din spital
şi ambulator. Peste 80% dintre pacienţi au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie. In concluzie, se poate aprecia un nivel
general convenabil al continuității serviciilor medicale pentru populația studiată.

INTRODUCTION
The Romanian health system is based on social health
insurance that implies the compulsory payment of contribution
and the free choice of the health services provider at any level of
medical care. The system is based on the primary care provided
by family doctors that act as gatekeepers.
However, some patients access directly the tertiary
medical services, hospital services, from the in charge and from
the medical care after discharge.
Continuity, a dimension of health services quality,
represents the capacity to provide care over time and in a
coordinated manner. In all medical specialties there are three
types of continuity: informational continuity, continuity of
case’s management and relational continuity.
AIM OF THE STUDY
The evaluation of the continuity of medical services
provided by the family doctor and the internal medicine
department from city hospitals.
The hypotheses are:
- Some patients access the hospital services on one’s own
initiative and they don’t ask their family doctor for this;
- In the health system there are duplicate works of the
professionals and a waste of resources, because there are
deficiencies in the informational continuity insurance;
- There are many problems regarding compliance and patient
satisfaction because there are deficiencies in the case’s
management;
- There are unsatisfactory patient needs, because there are
deficiencies in the relational continuity.
MATERIAL AND METHOD
The study belongs to the evaluative research of the
health systems. This study is a descriptive type with a
transversal approach. The study population was established by
successive selections.
1. The national representation was ensured by selecting 2
city hospitals per each development region. The criteria for this
selection was:
- Each hospital has 4 departments/compartments: internal
medicine, general surgery, paediatrics and obstetrics-
gynaecology;

1
Corresponding Author: Antoaneta Drăgoescu, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest, Department of Public Health , 1-3,
Doctor Leonte street, sector 5, Bucharest, e-mail: antoaneta.dragoescu@gmail.com, tel: +40213180713
Article received on 07.12. 2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)150-152

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 150

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

- The bed number for each department/compartment: b. Another document is the medical letter. More than 80 % of
minimum 10; patients received a medical letter at discharge (figure no. 2)
- Less than 2000 validated cases per hospital in 2008; 2. Case management is one of the patient’s rights to benefit of
- Hospitals without external departments; continuous medical care until the amelioration of their
- For each region it was selected the hospital with at least 2 health status or until cured. When the family doctor isn’t
departments with extreme Case-Mix Index (maximum and accessible, the patients usually request hospital services
minimum); 54.33% and ambulance services 39.98%.
- At least 45 inpatients per department and per quarter In the last year, patients requested ambulatory medical
validated in 2008. services in variable proportions: from 41.94% in the Nord-East
2. The final choice of patients was obtained by random region to 81.82% in the West region. The most requested
selection with mechanic step based on the in charge moment. In services were internal medicine, cardiology, neurology, etc. in
the study there were included the first 6 patients in charge at the proportion of 63.27%.
beginning of each monthly decade. It was established a target of Over 52% of the questioned population requested
756 patients and there were validated 735 questionnaires. Data hospital admission during the last year (figure no. 3).
collection took place during three months: July - September
2009. Figure no. 2. Medical letter of discharge
A self-administered questionnaire was utilized as a
tool. The questionnaire consists of 20 questions, out of which 14
closed answer questions, 4 open answer questions and 2
questions with partially closed answers. The questionnaire was
utilized to highlight the three dimensions of continuity:
informational continuity, case’s management and relational
continuity. The variables collected for each dimension were:
a) Informational continuity - medical documents: medical
letter, referral from hospitalization;
b) Case’s management: the ambulatory services requested, the
last year’s admissions, the surveillance and control after
discharge, the home care and the recovery therapy;
c) Relational continuity: the requests of the family doctor, the
family doctor surveillance and control after discharge, the
reasons of satisfaction or dissatisfaction related to the
family doctor.
The questionnaire has a section with demographic and
socio-economic dates. The variables were: age, gender, having Figure no. 3. Admission in the hospitals during last year
insurance and inclusion on family doctor list of capitation.

RESULTS
Based on the present methodology, there were
selected 14 city hospitals from 7 development regions,
Bucureşti-Ilfov region was deferral.
The questioned population are more than 18 years old and 50.48
% are female. 95.65 % of the patients were included in the
health insurance system, 97 % of them were included on family
doctor lists.
The results related to the dimensions of continuity, were:
1. Informational continuity is reflected in the medical
documents:
a. One of these documents is the referral for hospitalization.
The family doctors’ referrals were solicited from them in
different proportions: from 26.53 % in the South region to
63.98 % in the Nord-West region (figure no.1). After discharge, the patients have received medical
care from their family doctor 54.09%, from hospital doctors
Figure no. 1. Modality of admission 19.50% and from ambulatory specialists 15.09%. At the same
time, the patients have received home care in percentage 16%
and recovery therapy in percentage 28%.
3. Relational continuity is represented by the family doctor-
patient relationship.
The patients request the family doctor at least once per
month in different percentages on each region: from 34.44% in
the South region to 56.25% in Center region (figure no. 4).
At same time, patients gave the medical documents
received at the discharge to their family doctor in percentage
82.31%.
The main reasons of satisfaction and dissatisfaction on
the family doctor-patient relationship are presented using table
no. 1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 151
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

Figure no. 4. Visit to the family doctor Jones & Bartlett Learning, 2006 - Medical
6. Donald E. Lighter, Douglas C. Fair. Quality management
in health care: principles and methods. Louisiana :
Jones & Bartlett Learning, 2004 - Medical
7. Mincă, D. G., Marcu, M. G. Sănătate publică şi
management sanitar - note de curs pentru învăţământul
postuniversitar. Editura Universitară "Carol Davila",
Bucureşti, 2004
8. Popa I. Biostatistică sanitară – note de curs. Bucureşti.
1996.

Table no. 1. The main reasons on family doctor-patient

relationship
1. The behaviour with patients 185
The 2. Prescription of the
satisfaction compensated recipes 128
reasons
3. Good professional 101
1. Over crowdedness / increased
waiting time 90
The
2. Breach of schedule / lack of a
dissatisfaction
daily programme 57
reasons
3. Inadequate / superficial
demeanour 41

CONCLUSIONS
The continuity of medical services was perceived by
the patients according to their expectations of coherence and
correlation regarding the medical services.
The existence of informational continuity was
highlighted in that though only 50 % of the patients requested a
referral for hospitalization from their family doctor, more than
80 % of the patients received medical documents at discharge
and gave them to family doctor.
Case management for a hospitalization episode was
ensured through surveillance and control after discharge
provided by the family doctor (54%) and by the hospital doctor
(19.50%), as well as home care (16%) and recovery therapy
(28%).
Relational continuity evidenced by family doctor-
patient relationship indicates good coverage: more than 91% of
patients were included on the family doctor capitation list; 50%
of them to visit their family doctor at least once per month.
Therefore, it can be inferred that there exists a
convenient level of the medical services continuity for the study
population.

BIBLIOGRAPHY
1. Armean P. Managementul unităţilor sanitare. În:
Management sanitar; Noţiuni fundamentale de sănătate
publică. Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2004.
2. Armean P. Managementul calităţii serviciilor de sănătate.
Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2002.
3. Contandriopoulos A P, Champagne F, Potvin L, Denis J L,
Bozle P. Savoir Préparer une recherche. La définir, la
structurer, la financer. Montréal : Les Presses de
L’Université de Montréal. 1990. p. 17 – 88
4. Curtis P. McLaughlin, Arnold D. Kaluzny. Continuous
Quality Improvement in Health Care. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 - Business & Economics
5. Dale J. Block. Healthcare outcomes management:
strategies for planning and evaluation. Louisiana :
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 152
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

FEMALE PATIENT SAFETY- EXPRESSION OF THE QUALITY

MANAGEMENT OF THE HEALTH SERVICES IN AN
OBSTETRICS- GYNECOLOGY PRIVATE MEDICAL PRACTICE

N. FRUM1
Emergency Clinical County Hospital Alba

Keywords: prenatal Abstract: The reorganization of the medical care system for mother and child should be focused on the
counseling, parent and increase of the safety level of the female patients, on the quality of the medical services provided by an
child care, ways of obstetrics and gynecology practice, on finding the right ways for doctor-patient communication and
communication involvement of the pregnant women in promoting their own health care.

Cuvinte chei: Rezumat: Reorganizarea sistemului de îngrijiri medicale pentru mamă şi copil trebuie să fie centrată pe
consultaţie prenatală, creşterea nivelului siguranţei pacientelor în calitatea serviciilor medicale oferite de un cabinet de
îngrijire mamă şi copil, obstetrică-ginecologie, pe găsirea unor căi de comunicare medic-pacient şi implicarea gravidelor în
căi de comunicare promovarea propriei lor îngrijiri.

INTRODUCTION • Accessibility
The starting point in making this research is the • Waiting time
analysis and knowledge of the facts regarding the safety of • Availability
health care services and the fact that affordability, availability, • Conditions
communication, interpersonal care and the conditions are very • Communication
important indicators for assessing the quality of medical care • Interpersonal care
services. • Time spent with the physician/ medical staff
The novelty of the theme comes from the decisive
role that these components play in the reorganization of medical
MATERIAL AND METHODS
care system for mother and child.
• Development of questionnaires and their implementation
Globalization involves increasing the performance
• Development of interview guideline for focus groups
standards such as:
• Making focus groups
• Reduction of research and development time and costs
• Assessment and interpretation of results
• Improve the quality of medical services with emphasis on
female patients safety The questionnaire comprised 15 questions and was
developed together with specialists in public health. The
• The reorganization of health services, standardization of
internal pre-testing of the questionnaire was used.
skills in public and private institutions.
The implementation of the questionnaire was carried
All these changes should take place within the
out individually using the self-entry technique for more
context of an organizational culture. Changing the social climate
guarantees of anonymity and a greater degree of sincerity.
in which people work and live, means not to compel people to
In addition to the information we obtained from the
change themselves.
questionnaire, we aimed to obtain more information by using the
The problem identified as a result of the analysis of
focus-group technique.
the health indicators: the growth of the negative indicators
The actual assessment was performed in two stages:
(maternal mortality and infant mortality).
1. The interpretation of the 120 questionnaires
2. The assessment of the "face-to-face” discussions by
THE AIM OF THE STUDY
forming 10 focus groups with women participating in an
The purpose of this study is to improve the quality of
earlier stage.
medical care services provided in the obstetrics – gynecology
We pursued if the women taking part in the study
private practice in the City of Alba Iulia, County of Alba. In this
know their rights and if they know that they can expect from a
regard I have set forth to assess the satisfaction and safety of
health professional to be, for example, friendly.
120 women who were monitored during pregnancy by a private
The questionnaire and interview guide also include
management of pregnancy and the relationship between it and
questions about finding a way of communication (e.g.:
safety, accessibility, waiting time, availability, conditions,
programming, directory assistance) with the practitioner and the
communication, interpersonal care, time spent with the
availability of medical professionals to provide information and
physician/nurse.
advice by phone, given that public health services do not have
The hypothesis from which we started was that the
such services. This is one of the reasons why women more often
level of satisfaction and safety largely depends on the 7 areas:
address to private health services.

1
Corresponding Author: N. Frum, 13, B-dul Transilvaniei street, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-
0745352978
Article received on 28.09. 2010 and accepted for on 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)153-156

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 153

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

Various explanations regarding tests and procedures to Table no. 2. The time I had to wait to be consulted by the
be performed, what the pregnant woman should expect from medical specialist seemed to be:
pregnancy, childbirth and after that, and on how to take care of Answer versions Number Rate of Rate form of
the newborn at home, will be surveyed and discussed in focus of the total the total
groups. answers valid questionnaires
I will try to demolish the myth of a group norm, answers received
namely that "one should not put too many questions to the Short 27 24.77% 22.50%
physicians”. This is why we decided in the private practice to Pretty short 56 51.38% 46.67%
run also health promotion activities and to promote health Long 23 21.10% 19.17%
education. Very long 2 1.83% 1.67%
Extremely long 1 0.92% 0.83%
RESULTS AND DISCUSSIONS Total valid
The questionnaire no. 1 consisting of 15 questions, 109 90.83%
answers
was applied to the private obstetrics and gynecology practice Total invalid
and we present below the interpretation of the answers to main answers to this 11 9.17%
questions which are important for the safety of the female 100.00%
question
patients. Total
questionnaires 120 100.00%
Table no. 1. Was it easy to me to find a way to schedule an received
appointment for a prenatal consultation with the obstetrics
As waiting time is one component of the quality
and gynecology practice?
management of medical services, we find that about one third of
Answer versions Number Rate of Rate form
the female respondents are dissatisfied, believing that they
of the total the total
waited too long to be consulted, though pregnant women have
answers valid questionnai priority.
answers res received
Extremely easy 25 21.55% 20.83% Figure no. 2. Distribution of cases according to the time
Very easy 74 63.79% 61.67% spent waiting for the prenatal consultation
Easy 10 8.62% 8.33%
Difficult 5 4.31% 4.17%
Very difficult 2 1.72% 1.67%
Total valid
116 96.67%
answers
Total invalid
answers to this 4 3.33%
100.00%
question
Total
questionnaires 120 100.00%
received
The options of the female respondents show that the
majority (90.83%) easily obtained an appointment for prenatal
consultation, the possibility of obtaining an appointment in
private practice is facilitated by the telephone access, by the Regarding the practical skills of physician and other
existence of a fax, the possibility of scheduling by email, as health professionals, the percentage of 53.85% which assessed
compared to the public system where the possibility of making a them as "excellent" results in the fact that pregnant women feel
telephone schedule can not be taken into consideration, where safe, "she is in good hands."
are available a limited number of visits per day, per month, per
medical specialist in obstetrics and gynecology of the Figure no. 3. Distribution of cases according to the practical
ambulatory clinic of Alba Iulia. skills of health professionals
Figure no. 1. Accessibility of the medical practice

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 154

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

The female respondents’ options on the explanations Figure nr. 5. Distribution of the cases according to the
received in connection with tests and procedures to be technical endowment of the medical practice
performed during pregnancy, lead us to the conclusion that
greater efforts are required from medical staff for better
communication of specific information "to be understood by
all."

Figure no. 4. Distribution of cases according to the

communication of information

Table no. 4. Friendship and respect received from health

professionals were:
Rate form the
Number Rate of the
total
Answer versions of total valid
questionnaires
answers answers
received
Very
Thus, there have been assessed the need to implement 59 50.00% 49.17%
satisfactorily
some programs (e.g. distribution of leaflets) to make aware on Satisfactorily 39 33.05% 32.50%
the importance of prenatal care for mothers, as a safety and In some extent
prevention measure. 10 8.47% 8.33%
satisfactorily
Neither
Table no. 3. The technical facilities of the private obstetrics - satisfactorily nor 9 7.63% 7.50%
gynecology practice were: unsatisfactorily
Unsatisfactorily 1 0.85% 0.83%
Rate form the
Number Rate of the Total valid 100.00%
Answer total 118 98.33%
of total valid answers
versions questionnaires
answers answers Total invalid
received
answers to this 2 1.67%
question
Excellent 73 62.39% 60.83%
Total
Very questionnaires
29 24.79% 24.17%
satisfactorily received 120 100.00%
Neither Friendship and respect shown by health professionals
satisfactorily met female respondents’ expectations (50% very satisfied).
8 6.84% 6.67%
nor During the prenatal consultations usually the
unsatisfactorily obstetrician must act with great delicacy in order to prepare
In some extent physically and mentally the pregnant women for the birth.
6 5.13% 5.00% Thus, 43.33% of all women surveyed felt that they have been
satisfactorily
given great care.
Unsatisfactoril
1 0.85% 0.83%
y Figure no. 6. Distribution of cases according to the care
Total valid provided by medical practice staff
117 97.50%
answers

Total invalid
answers to this 3 100.00% 2.50%
question

Total
questionnaires 120 100.00%
received
The level of the technical endowments in the medical
practice has met female respondents expectations in a rate of
87.18% and that is why we may conclude that the presence of
4D echograph, a state-of-the-art equipment, increases the trust
of pregnant women that the pregnancy progresses without
apparent risks.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 155
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

Table no. 5. Information on how to take care of newborn at private medical practice, and not only of them, as a strategic
home : approach to public health in connection with mother and child, I
Rate form the propose a "Letter to Mom", which describes the main stages of
Rate of the pregnancy and puerperium period, the pace and need of prenatal
Answer Number of total
total valid checks.
versions answers questionnaires
answers For the beginning, in order to understand the need for
received
Excellent 20 17.86% 16.67% regular visits to the gynecologist during pregnancy, I present
Very some information on prenatal consultation:
40 35.71% 33.33% Prenatal consultation represents a major element in
explanatory
Neither good, reducing maternal and fetal risk and identification of a
50 44.64% 41.67% pregnancy with a high obstetrical risk.
nor bad
Pretty Prenatal Consultation includes the following steps:
2 1.79% 1.67% primary - avoiding illness, secondary-diagnosis and treatment as
summary
Insufficient 0 0.00% 0.00% early and correct as possible, tertiary - to avoid complications
Total valid and aggravation of illnesses.
112 93.33% The aim of prenatal consultation: functional check of
answers
maternal organs, which will be overstressed by pregnancy,
Total invalid
pregnancy monitoring and detection of risk factors to prevent
answers to 8 6.67%
100.00% obstetric complications, mental and physical preparation for
this question
childbirth.
Total
questionnaire 120 100.00% BIBLIOGRAPHY
s received 1. Alexandru Gh., Managementul serviciilor medicale.
Responses to this question led us to the conclusion that Editura EfiCon Press, Bucureşti, 2004.
almost half of all women need a "mother school" - to ensure a 2. Borzan C.M., Noi abordări ale sănătăţii publice şi
proper education needed by the newborn. managementului în regiunea europeană a Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii, Editura Medicală Universitară "Iuliu
CONCLUSIONS Haţieganu", Cluj- Napoca, 2007.
Resulting from the interpretation of the results of 3. L. Vulcu, Cojan A., Frâncu V., Domnariu C, Filip I.,
Questionnaire no. 1, in conjunction with those results obtained Management sanitar, Editura Universitară "Alma Mater",
during the group interview and the results obtained from Sibiu, 2001.
monitoring the activities of medical service providers (private 4. L. Vulcu, Managementul serviciilor de îngrijiri de sănătate,
medical practice team), using the observation method, we can Editura Universităţii „Lucian Blaga" din Sibiu, 2003.
conclude that: 5. www.who.int/patientsafety/research/online_course.
- the services provided by the private medical practice are 6. http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety.
safe both for the team (physician, registered nurse, nurse)
as the safety culture is observed, and for the female patient
and her family.
- the medical team strives to maintain the safety of its female
patients and their families at a high level, always trying to
reduce female patients' discomfort
- the confidence in the private medical practice
confidentiality is high.
- the safety of the female patients interviewed is closely
related to: accessibility, availability, communication,
interpersonal care and conditions which are very important
indicators in the assessment of the quality of medical care
service.
- finding ways of communicating between the physician and
the female patient is very important for the safety of health
care provided by the private medical practice
- involvement of pregnant women in promoting their own
care (mother school, active involvement in education of the
mother and family for the pregnancy progress under
optimal conditions)
- the need for acquiring knowledge through health education
and / or by mobilization of the community. The preventive
services must exist along with the healing services (the
knowledge and timely detection of risk factors for
pregnancy).
- the state-of-the-art technical endowment, efficient in terms
of cost, locally available, should be accepted (medical
practice equipment allowing morphological scans for early
detection of possible fetal malformations)
Proposals:
To increase the safety of the services provided by the

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 156

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE RISK IN THE “SAINT

NICHOLAS”CLINIC FROM ATHENS GREECE

CRISTINA CRINA NEGRESCU 1

Phd Universiy "Lucian Blaga" of Sibiu

Cuvinte cheie: riscul Rezumat: După prezentarea bazei teoretice si metodologice, această analiza se referă la managementul
de firma, intervalul de si gestiunea riscului in cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din Atena, Grecia, şi cuprinde o
siguranta, coeficientul prezentare de ansamblu a riscului de firmă,cu discutarea în special a unuia dintre cele mai importante
de levier riscuri de firmă, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, capabilă să acopere cheltuielile. Se
va studia şi comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în momentul în care echipa de
management strategic a clinicii a hotărât necesitatea de diversificare a firmei. Determinarea riscului în
afaceri, a riscului de firmă, gestiunea şi managamentul acestuia,este o problemă importantă şi
complexă.

Keywords: firm’s Abstract:After presenting the theoretical and methodological base this analysis refers to the
risk,the safety management and administration of the risk in the Clinic of Recovery „Saint. Nicholas”- from Ahtens,
range,lever coefficient, Greece and comprises an assembly presentation of the firms risk, that of not realising a minimal
bussiness value bussiness value capable of covering all the expenses.It will be studied and comented the possible risk the
firm had in 1997, when the strategic management clinical team decided to diversify the firm.
Determining the bussiness risk, the firm’s risk, the its administration and management is an important
and complex problem.

INTRODUCTION complexe problem.

GENERAL PRESENTATION OF THE FIRM’S
ACTIVITY
"The Recovery Clinic of the chronic diseases-Saint.
Nicholas"-from Athens Greece, was founded in the year 1994,
to recover the cerebral vascular accidents after-effects.In the
clinic specialty medical logistics are provided to the adult
persons, with the age of more than 50 de ani, with health
problems , that affect the organism on a longer period of time or
that are incurable .
It has an economic status of a firm with limited
responsability , and continues its activity at the present
moment.From the beggining the clinic is a firm with private
capital, on actions with a greek juridic personality that organisez
and functiones in conformity with the Greek and the Common
Market legislation.
THE ANALYSIS OF THE FIRM’S FINANCIAL
MANAGEMENT
The management’s team of the firm has in consideration
permanently the application of a strategic management but
alsoof the personnel management and quality management ,also
the financial management, according a remarkable importance
to the management of the firm’s risk.
THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE RISK
This analysis refers to the management and
administration of the risk in the recovery clinic described
previously, and comprises an assembly presentation of the
firm’s risk ,refering especially to the one of the most important
firm’s risk that of not realising a minimal bussiness value,
capable of covering the expenses.
Determining the bussiness risk and the firm’s risk, its
administration and managamentul , is an important and
In spite of the importance of the bussiness risk, in the
specialty litearature the risk was studied only secventially,
treating especially the Bank’s risk and less the firm’s risk also,
the reciprocal risks between the contractors and the other
segments of the financial market.
THE AIM OF THE STUDY
The aim of the study was the analysisof the financial
management in the Recovery Clinic „Saint. Nicholas”- from
Athens, Greece. This comprises a general presentation of the
firm’s risk, discussing especially of one of the most important
isks, that of not realising a minimal bussiness value , capable of
covering the expenses.
MATERIAL ANDWORK METHOD
After presentig the theoretical and methodological base
,a risk analysis will be made, with an application on the
”Recovery Clinic of chronic diseases Saint. Nicholas", from
Athens - Greece. It will be studied and comented the eventual
risk the firm had in 1997 when the strategic management
clinic’s team decided the necesity of the firm’s diversification
The most severe risks are two of them:
1. The risk of not realising a minimal bussiness value, that
may cover the expenses.
2. The risk of not realising a minimal bussiness value that
may assure to the shareholders the accepted dividend.
The author C. Stănescu, in his workpaper "Economical
Financial Analysis" (1996), defines the operational risk as being
the imposibility of a complete recovery of the efectuated
expenses from the obtained income and signalize the importance
of the determining of the minimal degree of using the

1
Corresponding Author : Cristina Crina Negrescu, 21 14 Konto, Moschato, Athens, Greece, e-mail: negrescucrina@zahoo.com; tel +30-6932794012
Article received on 27.08.2010 and accepted for publication on 21.10. 2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)157-159
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 157
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
production capacity, that may permit the obtaining of the
necessary revenues to cover the affected expenses.
To sustain this ideea we use the following ecuation:
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, where:
- C.A.= bussiness value or production value (Q)
- C.V.= variable expenses
- C.F. = steady or conventionally constant expenses
- P = profit
The same author proposes for the firm’s risk’s
analysis,two models, that are considered as being the most
important:
1. The analysis model with the help of the safety range (or of
the position indicator ), that may be calculated after the
relationship:
where:
- The maximal bussiness value is the capacity of the firm’s
production
- The minimal bussiness value is the bussiness value that the
firm has conditions to realize.
This risk is administered with the following indicators:
- I.S. = Safety range or I.P. = Position indicator
- C.A.max. = Maximal bussiness value
- C.A.min. =Minimal bussiness value
The interpretation of the ecuation is done regarding the result
obtained in percentage, that show sus the financial situation of
the firm.The result of the ecuation is an safety range that has to
be interpreted, regarding the uniformity of the evolution of the
bussiness value and of the firm’s expenses.
2. The analysis model using the effect of the lever coefficient
of exploitation (the coefficient of lever of exploitation), is the
second model in which :
where :
- K.L. = Coefficient of the exploitment lever(The leverul is
defined as a small thing that develops a bigger power than
itself)
- C.A.= The bussiness value
- C.F.= The steady or constant expenses(are the expenses of
administration and management)
- C.V.= Variable expenses (vary proportional with the
activity)
The interpretation of the coefficient of the effect of lever
(K.L.) is done by reporting to the unit.
In the case of using the coefficinet of lever, we should
consider the so called lever effect , and also the rentability
threshold .The rentability threshold is also named point of
equilibrum dead point or critical point . This has a connection
with the bussiness value, steady expenses , profit and with the
firm’s development.
RESULTS AND DISCUTIONS
First of all we checked by applying the ecuation, if the
firm may obtain the necessary revenues for the firm’s expenses
and the bankable profit .
So we use the ecuation :
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, where :
- C.A.= bussiness value or production (Q)
- C.V.= variable expenses
- C.F. = steady or constant expenses
- P = profit
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 158
70.000-(10.000+34.000)=26.000 Euro
The result shows that there is no exploitation risk or
operational, because the revenues may cover all the expenses
,arising profit.
Next , the risk analysis with the appliance to the
”Recovery Clinic of chronic diseases Saint. Nicholas", from
Athens- Greece will be done. The probability of the firm’s risk
will be calculated by applying the two analysis models presented
previously.
It will be analysed the probability of the risk of not
realising a minimal bussiness value that may cover the expenses
at the moment when the managerial clinical team decided the
firm’s diversification, implying investitions in the fitting of new
spaces, hiring personnel and purchasing performant recovery
medical appliances.
The fitting of the new spaces in the clinic, hiring the
personnel and the endowment of the physiotherapy cabinet with
performant devices, necessitated investitions, that probably the
managerial team of the clinic took into consideration as a firm’s
risk probability , analisying the posibility of the risk of not
realising a minimal bussiness value that may cover the
investments expenses.
For the risk analysis have been used the two models
proposed by the author C. Stănescu:
The analysis model using the safety range , by applying rthe
relation:
that is in
the case of the clinic :
where the assets are in Euro.
The obtained safety range, of 28,57%, show sus that the
firm’s situation is confortable.
It is appreciated that the bussiness value raported to the
critical point has the following interpretation:
- IF I.Swould have been of almost 10%, then we would have
considered the firm in an instable status., almost in
bankruptcy.
- If I.S. would have been between 10% - 20%, then we
would have said that the firm has a stabile status. The
financial situation of the firm is difficult and the firm must
be monitorized. In this situation no more money are to be
invested in the firm.
- If I.S. is of more than 20%, than is considerated that the
financial situation is good and the investitions are allowed,
as it is the situation of the studied firm’s .
2. The analysis model using the lever coefficient of exploitment
applied in the case of the clinic is :
In this situation we say that the studied firm has a
profit.
The interpretation of the K.L.indicator is done as it follows:
- If it would have been smaller than 1, we would have said
that the firm i son wastage, because it can’nt cover its
expenses form their own revenues, being in the bankruptcy
danger.
- If it would have been 1, then we would have said the firm
has no wastages.
- If a coefficient bigger than 1 is realised, then the firm is
profitable, being at distance from the bankruptcy risk , as i
tis the clinic whose risk we have analysed.
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

In conclusion,we may say that this clinic is not in the The firm has to continue to improve the strategic
risk of not realising a minimal bussiness value that can’nt cover management and the quality of the performed medical services
the expenses. ul , as the realisation of profit keeps the clinic apart from the
By analysing the firm’s risk, using two indicators, firm\s risk and especially of the bankruptcy risk .
where the position indicator has a value of 28,57% and the lever Do not forget the fact that nothing may be obtained if
coefficient of exploitment that has a value of 1,76, we may say there are no investments ,but, every investment is accompanied
that the studied firm, "Recovery Clinic of Chronic Diseases- by risk , so the risk should be accepted.
Saint. Nicholas" is in a confortable position and also has a
profit. BIBLIOGRAPHY
In consequences, the clinic is far from the risk of 1. Bogdan, Ioan, - Management Financiar în Afaceri, Editura
bankruptcy and is in the situation of investing in the firm’s Universitară, Bucureşti, 2006.
diversification, to create new values, that may bring a position 2. Bogdan, Ioan, - Management Financiar, Editura
and a better image on the market. Universitară, Bucureşti, 2004.
3. Ţuţurea, Moise,-Management Strategic, Editura
CONCLUSIONS Universităţii, Sibiu, 2002.
1. No one assumes a risk considering it has something to win 4. L. Vulcu, Economia Sănătăţii, Editura Universităţii"Lucian
and that between those two parameters a very well Blaga",Sibiu, 2006.
conceived and controlled correlation has to function, the 5. Forsyth,Patrick,-Marketing pentru profit, Editura
following conclusion is reached, the fact that an acceptable NICULESCU, 2005.
economical and financial equilibrum is the one that
compensates the assumed risk.
2. It may be said that the role of the financial management in
establishing, afirming and growing the organisation’s value
is more and more important.
3. The managers should take into consideration always the
two risks that are considered the most severe:
- The risk of not realising a minimal bussiness value, that
assures the shareholders the accepted dividend, that trains
dissatisfactions that may determine the
managers’replacement and
- The risk of not realising a minimal bussiness value that
may cover the expenses, that would bring the firm in
bankruptcyi.
4. We may conclude that in the specialty literature, in spite
the importance of the bussiness risk , the problem of
identification and analysis the firm’s risks remains an open
issue that must be studied in the follow-up.
In the practical activity, in the firm’s risk have
priority:
- The economical risk, deriving from the unpredicted
variability of the production factors under the environment
factors pression;
- The financial risk, having as a cause the impredicted
evolutions of the financial market;
- The bankruptcy risk , meeting the two of them plus the
conjuncture factors .
As is revealed in some authors opnion, for the
economical agents, the bottom characteristics, are the most
important:
- The harsh competition between the firms;
- The rapid technological changes;
- The dynamics of the inflation rate and of the interest rate;
- Uncertainty of the global economy;
- Implementing the ethical code of the bussiness people in
the domain of the financial bussiness;
All those determine fewer and expensive capitals, and
the wanted profits, in the conditions of the competence, difficult
to be realised , being accompanied with bigger risks and difficult
of anticipate.
The risk, next to the financing and performance, are
actual dominant problems dominante but also of future that
should draw the attention of any manager.
The managerial team of the clinic, has to, seriously
with promptitude and flexibility approach, the problems refering
to the firm’s activity.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 159

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

STUDY ON THE LEVEL OF KNOWLEDGE ON THE

OBSERVANCE OF A HEALTHY LIFESTYLE IN PATIENTS
WITH DIABETES

CARMEN NARCISA NATEA 1

„Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: level of Abstract: Public health is an index of integrated social development of the country, a reflection of social
knowledge, diet for welfare - economic and moral, a decisive influence on economic potential, cultural and society on
diabetes, health employment. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do not fully meet the specific
education, healthy dietary pathology, 18.00% of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of respondents say
lifestyle, prevention that complies only in the proportion of under 50 and between 50 and 70% this regime. The percentage of
8.00% of patients who claim not to comply with all diet.

Cuvinte cheie: nivel de Rezumat: Sănătatea populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a
cunoştinţe, regim bunăstării social - economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic,
alimentar în diabetul cultural şi asupra forţei de muncă a societăţii. Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic
zaharat, educaţie luat în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific patologiei, 18,00% din ei respectă în
pentru sănătate, stil de proporţie de 80-90%, aproximativ trei sferturi din chestionaţi declară că respectă doar în proporţie de
viaţă sănătos, prevenţie sub 50 şi între 50 şi 70% acest regim. Este de remarcat ponderea de 8,00% a pacienţilor care susţin că
nu respectă deloc regimul alimentar.

INTRODUCTION Among the main objectives of the WHO also found

Public health is an index of integrated social
development of the country, a reflection of social welfare -
economic and moral, a decisive influence on economic
potential, cultural and society on employment.
The policy "Health for All in the 21st Century"
adopted worldwide in 1998, aims that everyone on the planet to
be healthy, as agreed at Alma-Ata Conference since 1978.
For the first two decades of the 21st century global
reports were defined and objectives that will create conditions
for people worldwide to achieve the highest possible level of
health and to maintain this goal.
The policy "Health for All in the 21st Century" for
WHO European Region aims to achieve full health potential for
all individuals by: promoting and protecting people's health
throughout life, reduce the incidence of sufferings due to major
diseases.
Three basic elements make up the ethical
background: health as a fundamental human right, equity in
health (there must be solidarity between countries or between
population groups that undertake actions to achieve this goal),
participation and empowerment of individuals, groups,
communities, institutions Organizations and sectors for health
development.
By 2020 the current gap in health between the
Member States of the European Region should be reduced by at
least one third. Should be reduced by at least 30% difference
between European countries in terms of life expectancy, given
that one third of them have very high values, and another third
very small values
Indicator values should be lower morbidity and
mortality that by improving the situation of the less pronounced.
that on reducing non-communicable diseases including diabetes
and is also where the incidence of diabetes complications
(amputation, blindness, renal failure, etc..) Should be reduced by
one third.
Diabetes mellitus is a chronic disease caused by
factors such as hereditary and environmental factors. It is a
complex and heterogeneous syndrome, genetic disorder or
gained induced secretion of insulin and / or peripheral resistance
to its action. It is characterized by disturbing the carbohydrate
metabolism, lipid, protein, electrolytes and vitamins.
Insulin deficiency causes elevated levels of glucose in
the blood, which affects many body systems, including a special
place circulatory and nervous system.
Diabetes, both type I and type II, can occur at any age,
but the primary insulin-dependent diabetes typically appears
before the age of 35-40 years. The whole world is experiencing
a pandemic of type 2 diabetes, due to westernization of lifestyle,
aging population, urbanization, which result in changes in diet,
adopting a sedentary lifestyle and obesity development.
THE THEME MOTIVATION
Following the National Program Health Status
Assessment for our country, it was found that the percentage of
those affected by diabetes is much higher and increased from
3.5% to 8%.
According to International Diabetes Federation,
Romania, the prevalence in 2003 was 9.3% (in July 2003 were
registered in Romania, 420,000 persons with diabetes, of which
75,000 need treatment with insulin), and in 2025 the prevalence
will be 10.6%.
In Romania, every year are diagnosed with diabetes

1
Corresponding Author: Carmen Narcisa Natea, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases, 2-4, B-dul
Corneliu Coposu street, Code: 550245, România, e-mail: narcisa_20@yahoo.com, tel +40-0746979083
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 160-164

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 160

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
more than 50,000 people, and 5% of the Romanian confirmed
diabetes.
A patient with diabetes without chronic complications
may be considered a "healthy diabetic" under the category of
patients with "low costs" of care. Conversely, the occurrence of
chronic complications increases greatly decreases the cost of
care and quality of working life. Complications from diabetes
include: diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, diabetic
neuropathy, diabetic gangrene and leg amputation, coronary
heart disease and cerebrovascular disease, all leading to damage
health and lower quality of life of diabetic patients.
Among the serious and costly chronic complications
of diabetes such as heart disease, renal failure and blindness,
foot complications are the largest share: 40-70% of lower limb
amputations due to diabetes, while 85% are shown of ulceration.
The most important factors leading to ulceration is
peripheral neuropathy, minor trauma and foot deformation.
In a broad sense, the term "diabetic foot" includes all
disorders that manifest in the feet. Effect on diabetic foot patient
is one of the most frequent causes of hospitalization in this
group.
Diabetic neuropathy affects up to 85% of all patients,
about arteriopathy. 15%. These two disorders are the main
causes underlying trophic lesions known generic term "diabetic
gangrene.
The subject is of great interest as between 10 and 20%
of patients with diabetes during their lifetime trophic lesion,
about half of them ending in surgical services. Most of the latter
(ca. 75%) leads to a conservative surgery or with a minor
amputation (toes) and medium. Unfortunately, a large
percentage of patients still inside the surgical phase (about 25%)
have a major amputation (calf, thigh). Bilateral thigh amputation
is still a reality, dramatic and embarrassing for the patient care
system of these patients. The number of such cases was limited
further by the development and expansion of vascular surgery.
Changing this registry pessimistic, we must not forget
that of all the chronic complications of diabetes, amputation,
which is a direct consequence of the complex pathogenic said is
a resultant avoidable in most cases.
The main preventive methods relate primarily to the
proper education of patients with diabetes on the risks faced by a
person with a drop or even a loss of sensitivity to stimuli,
nociceptors, thermal, mechanical or chemical.
In order to improve the situation to reach a higher
standard of quality of life in this category of population and the
desire to engage in actions to bring real help to this population, I
proposed to assess the level of knowledge on compliance to a
healthy lifestyle patients diagnosed with diabetes mellitus who
require both compliance with a specific diet and careful
monitoring of disease evolution, and a continuing medical
education, customized diabetic pathology, all in order to prevent
complications and decreased quality of life of this category of
high consumers health services.
MATERIAL AND METHOD
We developed an original work questionnaire,
anonymously, with pre-formulated answers, testing knowledge
about compliance with a healthy lifestyle in patients with
diabetes mellitus.
In the first part of the questionnaires were developed
questions on the identification and characterization of the
studied group, followed by questions on frequency of physician
referral to diabetes and the family doctor, the reasons presented
to them, respecting the patient's specific food diabetic diet
reasons for its failure, the possible presence injuries to the legs,
the story of their physician or family doctor to receive
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 161
information from your GP on the importance of diet and specific
treatment of diabetes and compliance with a healthy lifestyle in
preventing injuries to the legs, the frequency of compliance
rules foot hygiene, knowledge of risks that can lead to leg
amputation in patients with diabetes, why not aware of these
risks and sources of information on this aspect.
Also, the questionnaire contained questions about the
stance taken in the event of an injury to the feet, and according
to the degree of involvement of family physician supervision,
monitoring and education of patients with diabetes, and people
should be involved in these actions.
The study was conducted on a total of 50 people from
Sibiu, diagnosed with diabetes. Patients who applied the
questionnaires and were given consent to participate in the
study, fully respecting the ethics of scientific research. There
were no recorded cases of non-completion questionnaires.
RESULTS AND DISCUSSIONS
In the study group patients aged 18-65 years and over,
over half of them are males, 57.41% from urban areas, the
largest share of the respondent over 10 years of being diagnosed
with diabetes.
Over half of respondents say they go to consult a
specialist in diabetes doctor every three months. Most of the
respondent states that it has only rarely and often the family
doctor for a consultation, the reasons for which patients go to
the family doctor was treating acute, or compensated for issuing
free prescription and certain medical acts.
Data analysis shows that any diabetic patient in the
study do not fully meet the specific dietary pathology, 18.00%
of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of
respondents say that complies only in the proportion of under 50
and between 50 and 70% this regime. The percentage of 8.00%
of patients who claim not to comply with all diet. (Figure no. 1.)
The data analysis plotting 2 state that the main reason
- 34.78% - to argue that patients do not comply diabetic diet is
socio-professional activity, intense financial ground is placed in
Tier II, with a weight of 32.61, and 19.57% of patients say they
can not raise any plausible reason. The percentage of 8.70% of
patients who claim to have no knowledge of how diet, therefore
placing it in Tier IV, which may indicate both a low level of
knowledge of diabetic patients in the study take on this issue and
a low degree of involvement of medical staff in the
implementation of an intensive and continuous counseling and
education for lifestyle improvement in this category of patients.
Figure no. 1. The share of respondents according to the
proportion of patients in complying with the diet
Analysis following graphic shows that only a share of
12.00% of patients taking the study always tells during a visit to
the doctor, symptom occurring in the feet, the largest share -
58.00% - argues that only sometimes discussed these issues with
your doctor, and a high percentage of subjects - 30.00% - never
discuss with your doctor about this. (Figure no. 3)
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
Figure no. 2. The share of respondents depending on the
reasons patients partial or no compliance with diet
Figure no. 3. Share of patients according to the story
questioned during a visit to the doctor, the symptoms of the
legs
It is noted that the responses of patients questioned
about the reasons for which the family doctor any symptom
reports occurred in the legs, holds the largest share that the
patient was not asked, which may indicate poor involvement of
family doctor diabetic patient monitoring and education. (Figure
no. 4)
It is worth mentioning that a high percentage - 28.85%
- one holds that diabetic patients taking the study does not
consider that this is important with all that data in the literature
shows that: one serious and costly complications of chronic of
diabetes such as heart disease, renal failure and blindness, foot
complications are the largest share: 40-70% of lower limb
amputations due to diabetes, while 85% are preceded by
ulceration.
The most important factors leading to ulceration is
peripheral neuropathy, minor trauma and foot deformation.
In a broad sense, the term "diabetic foot"includes all disorders
thatmanifest themselves in the feet . Effect on diabetic foot
patient is one of the most frequent causes of hospitalization in
this group. (44, 50)
A share of 15.38% are of the opinion that discuss the
problem symptoms in the legs with your family because they
lack enough time, and 9.62% say that family doctors are not
given enough time to address and this topic. (Figure no. 4)
Figure no. 4. Share of surveyed patients depending on the
reasons for which no reports during a visit to a family
doctor, symptoms of leg
Of the 50 patients in the trial taking only a share of
10.00% stated that they received at each medical visit,
information from family doctors on the importance of diet and
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 162
specific treatment of diabetes and compliance with a healthy
lifestyle in preventing injuries in the feet and the largest share,
representing 62.00% said they had received such information
only sporadically. The percentage of subjects raised by 28.00%
of respondents who say that family doctors have not made aware
of the importance of the specific pathology of diabetic diet and
the need to respect and maintain a healthy lifestyle for
prevention emergence of "diabetic foot . (Figure no. 5)
Figure no. 5. Share of patients questioned by receiving
information from family doctors on the importance of diet
and specific treatment of diabetes and compliance with a
healthy lifestyle in preventing injuries in the legs
Survey data show a low level of knowledge of the
patients surveyed on foot hygiene rules, a matter which includes
inspection, cleaning, linen use appropriate only a share of
32.00% of the subjects performed their daily foot hygiene.
Given that diabetic neuropathy affects up to 85% of all
diabetic patients and about 15% arteriopathy, these two
disorders are the main causes underlying trophic lesions known
generic term "diabetic gangrene" (44, 50), patients diagnosed
with diabetes should be continuously informed about the risks
that may favor the occurrence of these complications that
generates leg amputation.
The data analysis is to note the high percentage -
62.00% - of patients who claim they do not know (14.00%) or
that they are only partial (48.00%) on the risks that can lead to
complications in pathology and which entail surgery resulted in
lower limb amputees. (Figure no. 6)
Figure no. 6. Share of surveyed patients according to their
knowledge of the risks that can lead to diabetes foot
amputation
All three patients taking pleas in the study, the
ignorance of the risk factors that may lead to lower limb
amputations - has not received information on this subject
(12.90%) sees no risk of amputation (45, 16%) not interested in
the subject (41.94%) - may suggest both the low level of their
knowledge on the prevention of complications of diabetes and
poor health professionals involved in the education of patients
diagnosed with diabetes. (Figure 7)
The answers given by patients taking the study of
knowledge about the source of information about risk factors
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
that can cause leg amputation in patients with diabetes, located
in Tier I books and leaflets which address this issue (26.39%),
followed in rank II Read information on the Internet (20.83%),
information received from the family doctor (rank III - 19.44%)
and nurse educators from the Diabetes Clinic (rank IV -
18.06%), and rank V , accounting for 5.56% of the responses we
find diabetes information received from the doctor. (Figure 8)
Figure no. 7. Share of surveyed patients depending on the
reasons for not knowledge, that have only partial knowledge
of the risks that can lead to diabetes foot amputation
Figure no. 8. Distribution of interviewed patients with the
source of information to the knowledge of risks that can lead
to diabetes foot amputation
Share of patients questioned by the stance taken in the
event of an injury to the legs shows that the largest share -
46.00% - say that they appear as soon as the doctor, a share of
22.00% is held by the stating that it presents to the hospital - the
emergency and 8.00% of patients taking the study argue that it
presents to the family doctor.
The percentage of 24.00% of those who declare that
they treat themselves at home, which is not advisable, because
alone can not appreciate the seriousness of many injuries have
occurred and the medical knowledge to decide the optimal
treatment and efficiently as lesions became imminent risk of
complications and may lead to the need for surgery. (Figure no.
9)
Figure no. 9. Share of patients questioned by the stance
taken in the event of an injury to the legs
O
f patients surveyed opinion on the degree of involvement of
family physician supervision, monitoring and education of
patients with diabetes found that only a share of 10.00% of
respondents considered that their family doctor make a
satisfactory contribution to this and share majority of subjects,
representing 90.00%, expresses dissatisfaction, considering that
family doctors are involved only very little, if any surveillance,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 163
monitoring and educating patients with diabetic disease.
Lack of involvement of family physician care and
education for the chronically ill, diabetics in general and in
particular, can generate the appearance of complications and
decreased quality of life of this population.
Because most care for the chronically ill is given in
primary care, chronic disease model is actually a rethinking of
how primary care is organized for this type of service. The
purpose of the reorganization of services provided Chronicles is
to provide the most efficient and equitable care and quality time
(with supporting scientific evidence) for all patients. At the
same time, care should be organized to provide and
individualized responses to complex needs of each patient.
[3.10]
In the family medicine cabinet, the best results can be
taken only when patients interact informed and involved in their
care and responsibility of the MOF team prepared for each
meeting with the chronic patient.
Four key elements influencing decisive results in
support for self-care, care delivery model, decision support and
clinical information systems. Are important but the health
system and community.
Figure no. 10. Share of patients surveyed in opinion
depending on the degree of involvement of family physician
supervision, monitoring and education of patients with
diabetic
Patients share the view of respondents depending on
the causes of insufficient involvement of the family doctor in
controlling disease in patients with diabetes, shows that the total
replies to 50.00% indicating insufficient knowledge of the
family doctor for treatment in diabetes education, 19 , 23% of
the responses shows health disparities in the current legislation
the special needs of diabetic patients, accounting for 17.31% of
the responses shows that insufficient time family physician
involvement lead to inadequate supervision, monitoring and
education of patients with diabetic and 13.46% of the responses
shows that lack of financial resources, leading to poor
endowment of family medicine cabinets - for example the meter
- it causes your family doctor to take a less interest in these
issues. (Figure 11)
Figure no. 11. Patients share the view of respondents
depending on the causes of insufficient involvement of the
family doctor in controlling disease in patients with diabetes
Graphic analysis of data shows that in the opinion of
12 patients interviewed, the doctor tops diabetes, accounting for
44.59% of total responses, among people who should be actively
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
involved in monitoring implementation and continuous
education diabetic patients in equal shares by 14.86% is the
family doctor, that the family as important factors in making this
issue and a share of 25.68% of the answers given by
respondents, shows that patients consider that the achievement
monitoring and education of diabetic patients should be actively
involved a team of diabetes doctor, family physician, nurse
educator in the Diabetes Clinic, including patients and patient
family. (Figure 12)
No graphical data analysis. 13 shows felt but
unexpressed need for diabetic patients to a multi-sectoral teams
to be actively involved both in monitoring and supervision of
pathology, as continuing their education and thus the largest
share of respondents - 88.00% - say that the involvement of this
team in the management of their pathology would bring many
benefits (40.00%) and more (48.00%).
Figure no. 12. Patients share the view of respondents
depending on people who should be actively involved in
implementing monitoring and education of diabetic patients
CONCLUSIONS
1. In the study group patients aged 18-65 years and over, over
half of them are males, 57.41% from urban areas, the largest
share of the respondent being diagnosed with diabetes for over
10 years.
2. Over half of the respondents say they consult a specialist in
diabetes every three months.
3. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do
not fully meet the specific dietary pathology. The percentage
of 8.00% of patients who claim not to comply with all diet.
4. The main reason that patients claim not to comply diabetic diet
socio-professional activity is intense, the financial reason is
placed in Tier II and 19.57% of patients say they can not raise
any plausible reason. The percentage of 8.70% of patients who
claim to have no knowledge of how diet, therefore placing it in
Tier IV, which may indicate both a low level of knowledge of
diabetic patients in the study take on this issue And a low
degree of involvement of medical staff in the implementation
of an intensive and continuous counseling and education for
lifestyle improvement in this category of patients.
5. Only a share of 12.00% of patients taking the study reports,
always visit the family doctor, any symptoms or injuries
occurring in the legs.
6. It is noted that the responses of patients questioned on why the
family doctor tells not any symptoms or injuries occurring in
the legs, holds the largest share that the patient was not asked,
which may indicate involvement of the poor doctor family in
monitoring and educating the diabetic patient.
7. It is worth mentioning that a high percentage - 28.85% - one
holds that diabetic patients taking the study does not consider
that this is important, which may suggest a low level of
knowledge of respondents on complications pathology.
8. The percentage of subjects raised by 28.00% of respondents
who say that family doctors have not made aware of the
importance of the specific pathology of diabetic diet and the
need to respect and maintain a healthy lifestyle for prevention
emergence of "diabetic foot .
9. Approximately two thirds of patients say that they do not know
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 164
or that they are only part of the risks that can lead to
complications in the pathology and surgery entail causing
lower limb amputations.
10. All three patients taking pleas in the study, the ignorance of the
risk factors that can lead to amputations to both legs that
suggest a low level of their knowledge on the prevention of
complications of diabetes and poor health professionals
involved in education of patients diagnosed with diabetes.
11. Source of information of knowledge about risk factors that can
cause leg amputation in patients with diabetes, located in Tier I
books and leaflets which address this issue, followed in rank II
read information on the Internet, the information received from
GP ( class III) and nurse educators from the Diabetes Clinic
(rank IV), and rank V, with a weight of only 5.56% of the
responses we find diabetes information from the doctor.
12. The percentage of 24.00% of those who declare that they treat
themselves at home in case of an injury to the feet, which is
not advisable, because alone can not appreciate the seriousness
of many injuries have occurred and the medical knowledge to
decide the most optimal and efficient treatment, as lesions
became imminent risk of complications and may lead to need
surgery.
13. Share majority of subjects, representing 90.00%, expresses
dissatisfaction with the level of GP involvement in
supervising, monitoring and educating patients with diabetic
disease.
14. Half of the responses given by patients, the reasons for
dissatisfaction with the degree of involvement of the family
doctor, indicating insufficient knowledge of the family doctor
of education in diabetes mellitus therapy, about one fifth of
patients show that motivate non-involvement as a family
doctor is concerned mismatch current health legislation
diabetic patient with special needs, followed by the family
physician was insufficient time and lack of financial resources
for medical service provision.
15. The opinion of patients surveyed reported that among people
who should be actively involved in carrying out monitoring
and education of diabetic patients, diabetes doctor tops,
followed by the family doctor, that patient's family and a team
of diabetes doctor, family physician, nurse educator in the
Diabetes Clinic, including patients and patient family.
16. Study shows need for diabetic patients felt but unexpressed a
multi-sectoral teams to be actively involved both in monitoring
and supervision of pathology, as continuing their education
and thus the largest share of respondents claiming that this
team involvement in the management of their pathology they
and would benefit many more.
BIBLIOGRAPHY
2. L. Vulcu, Sănătate Publică - Educaţia pentru sănătate, vol.
III, Ed. Universităţii "Lucian Blaga" Sibiu 2005, 11-53.
3. D. Bardac şi col., Tratat de Sănătate Publică Sibiu, voI. VI,
Edit. ULB Sibiu, 2006.
4. P. Armean, Managementul sanitar – noţiuni fundamentale
de sănătate publică, Ed. C.N.I. Coresi.
5. www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/cap3.htm
6. O.M.S. – Raport sur la Santé dans la Monde 2002.
7. Vulcu Liviu – Sănătate Publică – Promovarea sănătăţii, vol.
VI, Edit. Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

APPLIED RESEARCH ON TEST ANIMALS (WHITE MICE)

EXPOSED TO INDUSTRIAL NOISE

C. MOHOR 1, D. I. BARDAC2
1,2
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords:research,white Abstract: A lot of papers have presented different researches regarding the effects of the noise on the
mice,industrial noise health of workers in weaving mills. These references have pointed out the results of the studies but not
pathological or hystological aspects. That´s why it seemed useful to introduce also an applied research
on the changes caused by the industrial noise on the receiver organ, more exactly Corti’s organ of
white mice (exposed to industrial noise).

Cuvinte cheiecercetari, Rezumat: Multiple lucrări au prezentat diverse cercetări privind efectele zgomotului industrial asupra
soareci albe, zgomot sănătăţii lucrătorilor dintr-o ţesătorie. Aceste referinţe au scos în evidenţă rezultatele cercetărilor şi
industrial nu aspecte de patogenie sau histopatologice. De aceea ni s-a părut util a prezenta şi o cercetare
experimentală în domeniul modificărilor produse de zgomotul industrial la nivelul organului de
recepţie şi anume organul lui Corti, la şoareci albi (expuşi la zgomotul industrial).

AIM OF THE STUDY
The objective of the experimental research that we are
going to present was to study the influence of the noise on
Corti’s organ of white mice exposed to industrial noise for a
various periods of time.
The alteration mark can be revealed by the
histological exam of the sensorial auditory cells, an essential
part in the spiral Corti’s organ.
The exposure to high intensity noise causes hearing
loss by affecting the cilia of the auditory cells , which are
essential in the mecanical transduction and translation of sound
in electrical stimulus. That´s why, in this research, we are going
to observe the modification suffered by Corti’s organ, after
different periods of noise exposure, for a better understanding
and explaining the appearance of hearing loss and deafness.
While presenting the experimental results, we shall try
to reveal the corelation between the exposure to industrial
noise,the exposure period and the appearance of hearing loss
and deafness.
MATERIAL AND METHOD
In our research we assumed that after prolonged
exposure to industrial noise (with weaving noise characteristics),
histopatological changes occur in the receiver organ (Corti’s
organ).
The second hypothesis which was the basis of our
study consisted in the fact that exposure to industrial noise will
follow the known evolution of the Corti’s organ degradation
depending on the period of exposure; the degradation curve
undergoes characteristic changes: the longer the exposure, the
faster and more pronunced the decline of Corti’s organ
performance.
The experiments were performed on a research group
of 6 pairs of two years old white mice, 6 females and 6 males,
and a control group of one pair of white mice. The mice were
kept under conditions which complied with the standards
imposed by the European Community.
24 months exposure of the 6 pairs of white mice to industrial
noise with the characteristics of the weavig mill noise
The experimental part consists in exposing the 6 pairs
of white mice, which are kept in separate cages, in a room at
constant temperature, inside the biobase of Faculty of Medicine
Victor Papilian from Sibiu to industrial noise with the
characteristics of the weavig mill noise (85-107 dB) .The source
of noise is represented by the weaving mill noise played by a
CD through a speaker placed at about 1m from the mice’ cages.
The daily exposure took place over 7-hours periods, 7 days a
week, first week from 7 to 14, the second week from 15 to 22
and the thrid week from 23 to 6, in a 24 months cycle.
Hystopathological exam of the reception organ (Corti
ganglion) on the witness lot consisting of 6 pairs of white
mice and on the research lot consisting of 6 pairs of white
mice after 6, 12, 18 and 24 months from the exposure to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise
There have been examined the changes of Corti’s
organ of the mice exposed to the industrial noise after 6, 12, 18
and 24 mice compared to the normal Corti’s organ of mice
which were not exposed to the industrial noise.
The pair of white mice from the control group which
was not exposed to the industrial noise was sacrificed at the
beginning of the research, in order to perform the
hystopathological exam of the Corti organ.
The first pair of white mice was exposed to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise for 6 months, 7 hours a day, 7 days a week, in three shifts.
after 6 months of exposure, a pair of white mice from the study
material was sacrificed; their cefalic extremity was disected in
the aria of the temporal bone, revealing and performing sections
on the internal ear, from which were made mounts for the

1
Autor Corespondent: C. Mohor, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, B-dul Corneliu Coposu street, Code: 550245, România; e-mail:
calinmohor@gmail.com; tel +40-0745528270
Article recived on 28.05.2010 and accepted for publication 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)165-167

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 165

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

histopathological exam. disected in the aria of the temporal bone, revealing and
The second pair of white mice was sacrified after 12 performing sections on the internal ear, from which were made
months of exposure to the industrial noise with the mounts for the histopathological examination.
characteristics of the weaving mill noise for 12 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts. Figure no. 1. Sections in the internal ear with a normal
The third and the fourth pair of white mice were aspect, coloration H.- E., 10x ; 1 – external ciliated cells, 2 –
sacrified after 18 months of exposure to the industrial noise with internal ciliated cells, 3 – vascular stria, 4 – Corti’s ganglion
the characteristics of the weaving mill noise for 18 months, 7 , 5 – Corti’s tunnel
hours a day, 7 days a week, in three shifts.
The last two pair of white mice was sacrified after 24
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 24 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts.
The methodology of preparing the
histopathological material from the aria of the internal ear
Despite all the undeniable advantages of the smears,
detailed, longlasting, structured analisys of some tissues and
organs can be made only using the permanent/ conserved
microscopic sample. In order to obtain a microscopic sample,
the first thing that must be done is to fix it, in other words the
supress the vital processes and to conserv the cellular and tissue
structures as accurate as posible, with phisical and chemical
methods. These samples are included in a liquid but solidifiable The second pair of white mice was sacrified after 12
mass, that will allow their debiting in thin, transparent sections, months of exposure to the industrial noise with the
by microthomy. The structures obtained from these sections are characteristics of the weaving mill noise for 12 months, 7
revealed with technics of colourig and impregnation and fixed hourscells, a day, 7 days a week, in three shifts
between the mount and the slide, in a transparent, well At the mice which were sacrificed after 6 and 12
preservative environment. months, the histopathological examination of the internal ear did
Realizing permanent mounts requires to perform some not revealed changes, comparing to the control group, on the
successively stages, which are: 1.reaping, 2.fixing, 3.washing aspect, number of ciliar internal or external cells, on both sides
and detartration (if needs), 4.inclusion, 5.sectioning, 6.coloration of pillars, striated vascular disposal, membrane tectoria, reissner
or impregnation, 7.mounting, 8.labelling. membrane.
Preparation of the temporal bone of white mice
The internal ear is a real challenge in order to prepare Figure no. 2. Section at the level of the internal ear at 18
it for microscopy. months from the exposure at noise, it may be observed the
It contains organs for the sense of hearing but also for partial destruction of the internal and external ciliated cells
the sense of equilibre. of the Corti organ, the modifications of the support cells
These organs are surrounded by watery substances Deiters and Hensen , modifications of the vascular stria,
(perilymph, endolymph), which are included in the temporal coloration H.-E., 10x; 1- destroyed internal ciliated cells, 2 –
bone making the disection more difficult or even compromiting destroyed external ciliated cells, 3 – destroyed pile of the
the mycroscopic sample with artefacts coexisting with the Corti tunnel
sensorial tissue.
Because the acces to the internal ear is difficult, the
most used procedure is to fix the entire ear first of all, then to
decalcify the temporal bone and to introduce it in a supportive
environment: paraffin, celloidin or plastic, and after that to
realise the sections through the entire temporal bone. the
temporal bone can also be fixed after fixing it. the exam can be
done with or without coloration, thanks to various methods of
microscopy. Before sampling the tissue can be permeated with
saline to avoid bleeding. Fixative solution shoul be injected into
the body of the animal before sectining the temporal bone. The
structures of cochlea are studied for histopathological
examination at optical microscope.

RESULTS
The pair of white mice from the control group
unexposed to the industrial noise was sacrificed at the beginning
of the research, beeing performed the hystopathological
examination of the Corti organ. Coloration: hematoxylin-
eosin.[1]
The first pair of white mice was exposed to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise for 6 months, 7 hours a day, 7 days a week, in three shifts.
After 6 months of exposure, a pair of white mice from
the study material was sacrificed; their cefalic extremity was
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 166
The third and the fourth pair were sacrified after 18
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 18 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts. [2]
At those mice which were sacrificed after 18 months,
the histopathological examination of the internal ear/ Corti’s
organ revealed partial destruction and structural alteration in the
aria of internal and external ciliar cells, changes in the Deiters
and hensen supportive cells, and also modifcation of the
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

vascular streak. degradation depending on the period of exposure; the

The last two pair of white mice was sacrified after 24
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 24 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts.[3] and sever
Histopathological examination revealed severe
destruction on the number of ciliar internal or external cells, loss
of the supportive cells Deiters and Hensen. The internal cells
have been more affected comparing to the external cilliar cells.
The cells that were not destroyed presents structural changes. in
the same time with the destruction of Corti’s organ, the Reissner
membrane and membrane tectoria were damaged too. The
sensorineural damage of Corti’s organ was accompanied by the
hyalinisation of spiral ligament and the striatal vascular atrophy
Figure no. 3. Section at the level of the internal ear at 24
months from the noise exposure, it may be observed the
approximatelly total destruction of the internal and external
celiated cells from the Corti organ, and loss of support cells
Deiters and Hensen, coloration H.-E, 40x, 1 –internal ciliated
cells, 2 –external ciliated cells, 3,4 – support cells
degradation curve undergoes characteristic changes: the
longer the exposure, the faster and more pronunced the
decline of Corti’s organ performance.
Most studies support the correlation between noise
exposure and the damage of ciliated internal or external cells
followed by hearing loss.
The determination of the severity of changes in Corti’s
organ was realised by making the histopathological examination
of corti organ consisting of sensorial auditory cells. The
exposure to high intensity noise causes hearing loss by affecting
the cilia of the auditory cells , which are essential in the
mecanical transduction and translation of sound in electrical
stimulus. Objectify data was realised by observing the
modification suffered by Corti’s organ, after different periods of
noise exposure, for a better understanding and explaining the
appearance of hearing loss and deafness.
CONCLUSIONS
Using data obtained in this studyand the data from
literature, we tried to bring valuable and useful informations to
the healthcare professionals and managers of economic units
expose to noise.
This study combines medical research regarding the
evaluation of the effects on Corti organ on the time of exposure
to industrial noise on animals experience (white mice).

BIBLIOGRAPHY
1. A.C. Guyton, J.E. Hall - Textbook of medical physiology,
11th edition, Elsevier Saunders, 2006
2. Bruce Walmsley, Amy Berntson, Richardson, N. Leao,
Robert E. W. Fyffe, Activity-dependent regulation of
synaptic strength and neuronal excitability in central
auditory pathways, April 15, 2006 The Journal of
Physiology, 572, 313-321
3. M.C.Nuţu, I. Ştefan, - “Soluţii tehnice pentru diminuarea
nivelului de zgomot şi a bolilor profesionale specifice
DISCUSSION aplicate de către S.C.CET Braşov” Ed. Univ. Petru Maior,
The present study we tried to address a higly issue of Tg. Mureş, 2005
great international and national care as a problem of public
health, more accurrate the loss of hearing caused by prolonged
exposure at industrial noise.
Main objective of this study was to reveal the
morphppathological changes in the aria of Corti’s organ as an
effect of exposure to prolonged industrial noise.
Arguments that led to the elaboration of this study are:
- effects of the industrial noise on the normal function of
audiytory analyzer, the Corti organ, ,part of internal ear,
which is still a controversial topic in international research.
In this context we appealed to the investgation and
assesment of pssible effects of noise on Corti organ.
- the insufficient description of the effects that occur in the
aria of Corti’s organ after prolonged exposure to industrial
noise.
The objective of study was to answer to some
questions about the risk of irreversible changes in Corti organ
after prolonged exposure to industrial noise , but also to bring
arguments to sustain this changes.
In order to do this, our research was based on the
following considerations:
- we assumed that after prolonged exposure to industrial
noise (with weaving noise characteristics), histopatological
changes occur in the receiver organ (Corti’s organ).
- the hypothesis under which exposure to industrial noise
will follow the known evolution of the Corti’s organ

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 167

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC FIELDS

OCCUPATIONAL RISK FACTORS

VIRGINIA MARINA 1
National Company of Electricity Transmission SEPS “Transelectrica”, Constanta Transportation Branch

Keywords: risk factors, Abstract: Particular attention is paid to low frequency electromagnetic field generated by high voltage
physical examination, transmission networks and electricity distribution, by the electricity distribution networks for the inside,
hemathological and low voltage electrical appliances and video terminals. During a medical examination in 2010, wer
biochemical constants eexamined the employees of the three power stations in Salt Lake, Tulcea and Constanta. The general
conclusion was, each time,it can not be determined accurately a defining influence, clearly,of the
exposure to the radiation of low frequency electromagnetic field on the rate of certain diseases (cancer,
in particular). Information obtained by carrying out this work is intended: to establish a policy of
appropriate health and safety at work, to identify aspects of health and safety arising from activities,
products or services to beneficiaries, existing or planned earlier, to determine the significant impact on
the quality of life.

Cuvinte cheie: factori Rezumat: O atenţie deosebită este acordată câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă, generat de
de risc, examinare reţelele de înaltă tensiune de transport şi distribuţie a energiei electrice, de reţelele electrice de
medicala, constante distribuţie interioară, de aparatele electrice de joasă tensiune şi de terminalele video. In cursul anului
hematologice si 2010 au fost examinaţi medical salariaţii din cele 3 staţii electrice de la Lacu Sărat, Tulcea şi
biochimice Constanţa. Concluzia generală a fost, de fiecare dată, că nu se poate stabili cu precizie o influenţă
definitorie, clară, a expunerii la radiaţiile câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă asupra ratei
anumitor afecţiuni (cancerigene, în special). Informaţiile obţinute prin derularea prezentei lucrări sunt
destinate: să stabilească o politică de sănătate şi securitate in muncă corespunzătoare; să identifice
aspectele de sănătate şi securitate in muncă care rezultă din activităţile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate, pentru a determina impactul semnificativ asupra
calităţii vieţii

INTRODUCTION - Assessment of the risk factors in high voltage substations

In the 1990s, in response to growing problems
commonly present in the media, but also in literature, in many
countries have begun to review studies of all available data on
low frequency electromagnetic field influence on biological
structures, and possible correlations between the health of
personnel exposed to electromagnetic radiation and this
radiation dose.
Particular attention is paid to low frequency
electromagnetic field generated by high voltage transmission
networks and electricity distribution, electricity distribution
networks inside, low voltage electrical appliances and video
terminals.
The result was a large number of reports prepared by
independent organizations, such as, for example, U.S.
Environmental Protection Agency (USEPA), World Health
Organization (WHO), National Radiological Protection Board
(NRPB) and International Radiological Protection Association
(IRPA) .
Recently there have been concerns about possible
adverse health effects to people working in the areas of electric
and magnetic fields generated by power plants (even those of
low voltage).
AIM OF STUDY
The purpose of the study consisted of:
eletric measures of protection and prevention of the
professional diseases.
- Assessing the health of exposed personnel and the splitting
of any influence of electromagnetic fields generated by
these stations
MATERIAL AND METHODS
Risk factors for high-voltage electric station (400 KV)
Protection systems are designed to supervise the
operation of energy systems equipment - generators,
transformers, busbars, lines, etc. and to intervene in case of
exceeding beyond certain limits of the parameters that
characterize the normal functioning, isolating the equipment
failure to the rest of the plants appeared. Isolation is achieved by
triggering switches protect equipment that connects to the power
system. If the parameters change in relation to normal values
does not immediately jeopardize the protected equipment (PE)
or the energy system (IS), plant protection (IP) regime
indicating abnormal operation.
If IP does not fulfill its functions, defects and
abnormal regimes can turn into failure, so it can not ensure
supply of electricity to consumers. At the same time increase the
likelihood of human casualties.
Operative serving staff performing a complex activity,
induced by specific facilities served. Interventions, work and

1
Corresponding Author: Virginia Marina, National Company of Electricity Transmission” Transelectrica”, Constanţa Transportation Branch, no 19
A, Bulevardul Alexandru Lapusneanu street, Constanta, Romania; e-mail: virginiamarina02@yahoo.com; tel +40-0723722103
Article received on 12.11.2010 and accepted for publication on 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 168-171

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 168

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
checks on power plants require special training, personnel
selection and motivation of this work in relation to the particular
risks inherent in the performer that human errors in terms of
wrong actions and omissions.
During movement on the territory of 400 kV
substation personnel must use the access roads and avoid
parking near any live plants.
Employment protection legislation in force, and IEC
61786, ENV 50166-1, provide that the maximum allowable
intenstităţii electric field E = 10 kV / m for 8 hours a day.
In conditions where E> 10 kV / m, reducing the residence time
in these areas using the formula:
80
t=
E where:
t = permissible working time (hours)
E = electric field strength (kV / m).
Risk factors are classified as follows:
- Risk factors to the production means: electrical hazard, risk
of heat (flames in the production of electric arc fault),
mechanical risks,
- Risk factors work task;
- The performer's own risk factors.
To assess the health of exposed personnel and the
splitting of any influence of electromagnetic fields generated by
these stations, the body's homeostasis, a protocol was
established for medical investigations including clinical
examination, neuropsychological examination, functional
investigation, laboratory tests on biological products (blood,
urine) to establish hematological and biochemical constants.
His state of health of personnel working in high
voltage electrical substations examined, taking into account the
specific activity and occupational exposure.
Clinical examination was performed for each power
station investigated, representing the service staff of these
stations being completed neuropsychological examination and
collection of biological products for laboratory analysis.
Blood examinations were made to the study of
peripheral blood picture: red blood cell number, hematocrit,
erythrocyte mean volume, the concentration of hemoglobin,
white blood cell number and leukocyte formula.
These measurements were made on Minitron device,
produced by Diatron, collection of blood samples is done on
anticoagulant (EDTA).
Interest and research in this area must focus on three
main issues:
1. research into biological mechanisms of action of
electromagnetic fields of basic and high frequency;
2. the clinical investigation of electro and
magnetosenzitivităţii hypothetical;
3. studying effects of low and high frequency fields and
health implications.
4. Fields, which induce suppression of pineal gland hormone,
influences the synthesis and secretion and other hormones
(cortisol, estrogen, prolactin), which could increase the risk
oncogenic (Stevens 1996).
Protocol of investigations
During a medical examination in 2010 were
employees of the three power stations of the Transport Branch
Constanta (Constanta North, Salt Lake and Tulcea).
Medical examinations included the entire staff of these
service stations.
These investigations included clinical examination,
with the addition of a piece of observation, laboratory
hematology, biochemistry and urine dosage melatonin
metabolite (6 - OHMS, 6 - hydroximelatonin sulfate).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 169
These medical implications (particularly hematologic and
endocrine) were made from data in the literature, which
highlights the quite inconsistent or even contradictory changes
to the staff of the respective parameters with similar exposures.
A great difficulty presented to establish collection
protocol on melatonin metabolite. This hormone known as
having a circadian rhythm, has a maximum disposal 2nd of the
night and is strongly influenced physiologically by the intensity
of light radiation. On the other hand, staff in the study, working
in a regime of 12/24 hour work shifts.
The difficulty in assessing the results came home, so
influenced by two variables. To capture the possible influence of
melatonin on the homeostasis fields was established for each
subject within 72 hours of each spot where the determination
was made micţional metabolite of melatonin. The same system
of collection was repeated for each of the subjects investigated,
after a year.
RESULTS AND DISCUSSIONS
Expected Results
Information obtained by carrying out this work is
intended:
- Establish a policy of appropriate health and safety at work;
- To identify aspects of health and safety arising from
activities, products or services to beneficiaries, existing or
planned earlier, to determine a significant impact on quality
of life;
- Identify relevant legal regulations and provisions;
- Identify priorities and set objectives and targets of
appropriate health and safety at work;
- Establish a structure and one or more programs to
implement policy and achieve objectives set health and
safety at work;
- To facilitate planning, control, monitoring, corrective
action, auditing and analysis, to ensure that health and
safety policy at work is respected;
Results:
Results of haematological investigations carried out
electrical substation staff had not investigated the significant
changes to normal.
Leukocytes have values between 3.8 and 10 with an
average of 6.5 erythrocytes take values between 4.2 and 6.35
with an average of 4.9, the hemoglobin values between 12.5 and
18.2 with an average of 15.1, the hematocrit values between 4.3
and 52.5 with an average corpuscular volume of 45.6 and takes
values between 65.7 and 105.3 with a 93.1 average.
Figure no. 1. Results of determinations of WBC
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

Figure no. 2. Results of determinations of RBC used in "Paired Samples T Test"

Table no. 1. Test "Paired Samples T Test for 6-OHMS

values in the autumn to spring respectively, subjects exposed

Analyzing the results it is noted that 6-OHMS values

in the autumn are significantly lower than those during spring (p
= 0.000 <0.05)

Fig. 5. Determinations of melatonin levels in spring and

autumn

Figure no. 3. Results of measurements of 6-OHMS -ng/ml

autumn

Table no. 2. Test "Paired Samples T Test for creatinine

values during the autumn to spring respectively, subjects
exposed
Fig. 4. Results of the determination of creatinine in the
autumn

Analyzing the results it is noted that creatinine values

during the winter are significantly lower than those during
spring (p = 0.008 <0.05)
Test results "Independent Sample T Test" show that:
- the average value of leukocytes in the exposed subjects is
not significantly different from the average value of
leukocytes in less exposed subjects (p = 0.785> 0.05)
- average in subjects exposed erythrocytes is significantly
lower than the average value of erythrocytes in subjects
less exposed (p = 0.000 <0.05)

It is noted that the mean 6-OHMS in the autumn are CONCLUSIONS

lower than in the spring, which is maintained even if the mean The general conclusion was, every time, that can not
creatinine values. To see if this difference between the values in be determined accurately defining influence, clearly, exposure to
spring and autumn, is statistically significant, further testing was radiation of low frequency electromagnetic field on the rate of
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 170
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

certain diseases (cancer, in particular).

Major interest is currently focused on the magnetic
field generated by power plants, although the electric and
magnetic field are simultaneously present in the area occupied
by these installing.
Pineal gland secretion changes between the second
and sixth decade of life, is characterized by loss of secretion
rhythm linked not only by night fall's peak, and the diurnal
increase compared with young subjects.
There is a difference between the level of melatonin
secretion caused by the sex of the subject. Finally we say that
the pineal gland exert a modulator of pituitary secretion.
Summary of melatonin assessed by its metabolite 6-
OHMS dosage is changed (decreased), about 45% of the cases
studied with occupational exposure to electromagnetic radiation.
All in about 45% of cases occur and changes in the secretion of
the melatonin hours recorded maximum, this leads to changes in
circadian rhythm affecting the health of the body.
In terms of the difference between the three stations,
changes are encountered relatively constant among subjects
coming from the station at Salt Lake.
Synthesis and secretion of melatonin follows a
circadian rhythm, reaching a maximum during the night. Over
three decades is known that light influences the circadian
rhythm in the night very deeply.
Analysis of data from questionnaires on possible
extra-exposure to electromagnetic fields showed a more than
50% of subjects who used mobile phones, few cases of exposure
by appliances (microwave ovens) and approx. 10% live between
50 - 100 m of various transformers
Final results will lead to:
- increasing the performance of technologies used / provided:
rationalization of energy consumption and resources
(including the introduction of recuperative)
- Cleaning process (cleaning up pollution, introduction of
clean technologies)
- The application of quality standards and health and safety;
- Increased efficiency and quality service.

BIBLIOGRAPHY
1. CENELEC - Electromagnetic fields in the human
environement. Low frequencies 0 - 10 kHz .ENV 50166 - 1
/1995.
2. CENELEC - Electromagnetic fields in the human
environement. High frequencies 0 - 10 kHz. .ENV 50166 -
2 /1995.
3. CISPR- Publicatia 18-1 - Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques. Partie I-a: Description des phenomenes.
CEI 1982.
4. CISPR- Publicatia 18-2 - Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques. Partie II-a: Methodes de mesure et
procedures d’etablissement des limites. CEI 1986.
5. Faza I-a:- "Instrucţiuni privind natura şi rezolvarea
problemelor de impact a reţelelor de înaltă şi medie
tensiune (LEA şi staţii electrice de MT, IT, FIT)".
6. Faza II-a:- "Proceduri operationale - cadrul de intocmire a
documentatiilor necesare pentru obtinerea acordului si/sau
autorizatiei de mediu conform Ordinului MAPPM Nr.
125/1996 pentru LEA si statii electrice de MT, IT,
FIT.Cap. "Date generale".

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 171

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

EPIDEMIOLOGICAL REFERENCES OF THE MECHANICAL

TRAUMA SECONDARY TO THE INTERPERSONAL
AGGRESSION IN THE CONTEXT OF DOMESTIC VIOLENCE

SANDA DURA 1, I. BAIER2, H. DURA3

1,2,3
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: aggressions, Abstract: The study proposes a synthetic epidemiological characterization of domestic violence in Sibiu
mechanical trauma, County, as part of the interpersonal violence. Material and Method: The study group is composed of 36
factors, domestic adult women who presented to the Forensic Medicine Service of Sibiu County for the establishment of
violence mechanical trauma produced by the domestic violence. The average age group is 38.9 years, average
education level is secondary school, residence environment without statistically significant differences,
the average income level in the study group is equal / below the minimum income per economy. Results:
Most victims (70%) experienced repeated episodes of violence, but do not state authorities (about 90%)
because of fear on the part of the aggressor and distrust of institutions. The entire study group
experienced more forms of abuse. In most cases, the abuser is represented (89%) by the current partner.
Episodes are triggered by alcohol consume and lack of tolerance (about 50%), but also by poverty, lack
of employment, housing overcrowding, couple relationship instability (about 33% each). Conclusions:
The study draws attention to domestic violence underreporting that opens the way for more frequent,
more severe and unpredictable acts of violence. Identifying the causes of domestic violence offers the
premises of targeted interventions in the area of civic education, accountability and public awareness on
the norms of democratic relations including private environment.

Cuvinte cheie: Rezumat: Studiul îşi propune o caracterizare epidemiologică sintetică a violenţei domestice în jud.
agresiuni, traumatisme Sibiu, ca parte integrantă a fenomenului violenţei interpersonale. Material şi metodă: grupul de studiu
mecanice, factori, este compus din 36 femei de vârstă adultă care s-au prezentat la Serviciul de Medicină Legală al jud.
violenţă domestică Sibiu pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice produse prin heteroagresiune în cadrul
violenţei domestice. Vârsta medie a lotului este de 38,9 ani, nivelul de instruire mediu liceal, mediu de
provenienţă fără diferenţe semnificative statistic, nivel mediu al veniturilor în lotul de studiu egal/sub
nivelul venitului minim pe economie. Rezultate: majoritatea victimelor (70% ) au experimentat episoade
repetate de violenţă, pe care însă nu le-au raportat autorităţilor statului (cca 90%) din cauza fricii de
agresor şi a neîncrederii în instituţiile abilitate. Întregul lot de studiu a experimentat mai multe forme de
abuz. Agresorul este reprezentat în majoritatea cazurilor (89%) de partenerul actual. Episoadele sunt
declanşate de consumul de alcool şi de lipsa de toleranţă a partenerului (cca 50%), dar şi de sărăcie,
lipsa locului de muncă, supraaglomerarea locuinţei, instabilitatea relaţiei de cuplu (cca 33% fiecare).
Concluzii: studiul atrage atenţia asupra dimensiunii subraportării incidenţelor domestice care deschid
calea spre acte de violenţă tot mai frecvente, mai grave şi mai imprevizibile. Identificarea cauzelor
violenţei domestice oferă premisele unor intervenţii focalizate în aria educaţiei civice, a
responsabilizării şi conştientizării populaţiei asupra normelor de convieţuire demografică inclusiv în
mediul relaţiilor private.

INTRODUCTION social problem and a public health problem. (1,4,6,7)

The latest World Report on Violence and Health,
shows that, annually, and half a million people die from acts of
violence (percentage means that 28.8 persoane/100.000
inhabitants) and countless other victims suffering from behavior
of this kind. Domestic violence has increased alarmingly in the
context of a society generating discontent and frustration, which
offers the premises of a violent attitude in the future. Women are
clearly the vulnerable part of the family, a fact well documented
by the media and existing statistics. Domestic violence is a
pervasive phenomenon, and by its characteristics of low social
visibility is dangerous and difficult to control, also difficult to
detect in official statistics Domestic violence is now both a
Despite the efforts to ensure a climate of gender
equality in the public sphere, a closer look at the family
relationships and intra-familial couple relationships revealed
contrasts and failures. The modernization and democratization
trends of the intrafamilial relations led, paradoxically, to the
overload and the criminalization of women and its relation to
parental status.
In Romania, domestic violence, as a matter of
specialists in various fields, politicians, media and general
public, was significantly approached since 1995-1996, and this
occurred largely because of external pressures, the need to align
to the European spirit and international standards, especially in

1
Corresponding Author: Sanda Dura, Public Health Regional Centre of Sibiu, 21, Luptei street, Sibiu, 550330, România, e-mail:
sanda.dura@yahoo.com, tel +40-(269) 21.28.12
Article received on 27.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)172-174

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 172

 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

its dimension of protection and aid to the victims, child or Figure no. 2. The frequency of domestic violence (no cases)
woman. Women's promotion policies require the consideration
of her relations with men, to reconsider the family, its social role
and its legal status. (2,5)

THE AIM OF THE STUDY

The study aims to conduct an epidemiological
characterization of domestic violence in Sibiu County, as part of
the phenomenon of interpersonal violence.

MATERIAL AND METHOD

The sample is represented by a number of 36 adult c. c. The relationship between the agressor/agressors and
female, who have undergone Forensic services in Sibiu County the victim
during December 1, 2010 to March 31, 2011 for the In most cases (25 cases, about 89%), the aggressor is
establishment of mechanical trauma produced by interpersonal the current partner, regardless of legal or social status toward the
agression in the context of domestic violence. victim. In equal proportions (one case each, about 3%), the role
Sample structure: average age is 38.6 years with of the perpetrator is identified in other family members living
extremes 18-82 years of old; residence environment with weak with the victim (father, daughter, brother, sister), a case that
statistically significant differences (44.55% urban, rural there are two assailants, both members of family. (Figure no 3)
55.55%), the average education is high school (63 %),
occupation technician / worker /no occupation was represented Figure no. 3. Relationship between the aggressor and the
in roughly equal proportions (about 33%), income equally victim (number of cases)
distributed (about 33%) in the intervals "as the minimum
wage/between minimum wage and average/ no income. "
The method of study with the sociological survey
based on pre-formulated responses questionnaire, implemented
by medical staff after a pre-training. 15 items were evaluated on
the epidemiological aspects, medical and social issues related to
experience of violence. The questionnaire was built on the
model used by “Mina Minovici” Institute of Forensics
(Bucharest, 2007-2008, quoted by Cornea et al. [2]). The survey
was applied after the forensic examination, after the subjects
informing regarding the purpose of the study and after consent.

RESULTS
a. Forms of domestic violence experience
Most victims of domestic aggression experienced Figure no. 4. Causes of Domestic Violence (number of cases)
many forms of domestic violence represented by intimidation or
verbal abuse, destruction of property belonging to the victim,
isolating friends, family or other potential sources of support,
threats against other persons significant to the victim, including
children, theft, control over money, victim's personal
belongings, food, travel, telephone and other sources of personal
care and protection. (Figure 1).

Figure no. 1. Forms of domestic violence experienced by the

sample (no of cases) d. Causes of Domestic Violence
The investigation on the causes of domestic violence
identifies three categories of causal factors (a. individual
social, 26
physical, 36 characteristics related factors b. relationship characteristics
related factors c. social factors) and risk factors or triggers of
violence. Most victims claim alcohol consume (18 cases, 50%)
as the main factor that triggers the abuse. In an almost identical
financial, 24
proportion is identified the lack of partner’s tolerance (16
victims, about 45%). Low income, overcrowded housing and
sexual, 12 mental, 33 relationship instability are observed in proportions substantially
similar (about 33% each). Most victims have shown associations
of causative factors. (Figure no 4)

b. The frequency of domestic violence episodes DISCUSSIONS

Approximately 70% of victims of domestic violence Domestic violence is a serious warning because its
regularly experienced episodes of violence, their frequency repetitive character, the complexity of the causes and context
ranging from 1-2/year to 1-2/week, according to the presence of and the various forms of manifestation. The majority of the
risk factors. Only six of the 36 cases examined (about 17%) victims are engaged in many forms of abuse while in the same
have asked Police services for help, but never at the first violent episode or sequence, which creates a perpetual state of
incident. (Figure no. 2). tension, fear and insecurity, increasing vulnerability of women's
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 173
 PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT

status within the family. Over time, lowering the victim's self 1083-88.
esteem and lack of peer support will result in waiver of any 5. Mertus, J., Studiu despre drepturile umane ale femeilor, Ed.
defense mechanisms, increased frequency and intensity of Chişinău, 2005.
violent episodes that may ultimately lead to the death of one 6. Ministerul Justiţiei, Institutul Naţional de Criminologie,
partner. Percepţia şi dimensiunile violenţei în anumite zone ale
In most cases, perpetrators of violence are capitalei. Studiu pilot, sectorul 2, Bucureşti, 2003.
husbands/partners present. They exercise their acts of violence 7. Miroiu, M., Politici ale echităţii de gen, Ghid pentru
even in the presence of children, who are themselves victims of învăţământul universitar din Europa Centrală şi de Est, Ed.
physical and/or physical abuse, premises registered under the Politeia – SNSPA, Bucureşti, 2003.
learned behavior for future violent acts. The passivity with 8. Roth – Szamoskozi, M., Copii şi femei victime ale
which the rest of the family members react is alarming, due to violenţei, Ed. Presa Clujeană, Cluj – Napoca, 2005.
the increased social tolerance of domestic violence as a result of 9. Vlăsceanu, Z., Dicţionar de Sociologie, Ed. Bebel,
cultural norms learned from the family, school, society which Bucureşti, 1998.
perpetuates the belief in male superiority and the private nature
of family relationships.
Aggressive behavior is triggered or contributed to
primarily by individual characteristics associated with a reduced
level of social emancipation (alcoholism, intolerance, irritability,
social aggression, unstable relationships, adultery relationships),
although in most cases the victim and aggressor have an average
education level (high school). Very important factors in the
genesis of violent episodes are related to the living standards
(low income, inadequate living conditions) that creates a feeling
of frustration of the man, the failure of its authority and its role
as a supporter of the family. Dependence of women and the lack
of support from family perpetuates the violence context.
In most cases, victims don’t report the incidences to
state institutions for fear of reprisals on the part of the
aggression, but also the belief that these institutions could not
help. Due to the underreporting, problems with incident’s
documenting rise and, consequently, the efficient resource
mobilization and public support to combat fail. These problems
have been found by other researchers in similar national studies
quoted [1],[2],[5]. Mandatory reporting of domestic violence by
professionals in the healthcare sector remains a contested issue.

CONCLUSIONS
Study revealed the consequences and the dimensions
of domestic violence underestimation, which paves the way for
acts of violence becoming more serious and unpredictable, often
with irreversible consequences both for the victim or
perpetrator, and the whole family.
Opinion research advocating the importance to correct
incomplete or inconsistent policies of civic education, ,
elimination of state institutions tolerance to social deviate
phenomena and create a structured operational system to assist
thedomestic violence involving multisectorial state institutions.
The study was conducted within the project “The
integration of the Romanian research in the context of European
research- PhD scholarships”, project co-financed by The
European Social Human Resources Development Operational
Program Fund 2007-2013, the number one priority axis, key
area of intervention 1.5.: "Doctoral and post-doctoral research
support, whose beneficiary is the the "Lucian Blaga" University
of Sibiu.

REFERENCES
1. Baban, A., Violenţa domestică împotriva femeilor,
UNICEF, New York, 2003.
2. Cornea, Andreea, Micheu, Elena, Cozoş, Ionela, Violenţa
şi Sănătatea în România, Ed.RH Printing Bucureşti, 2009.
3. Institutul Naţional de Criminologie, Analiza fenomenului
violenţei în societatea românească (1990-2002). Etiologie
şi dinamică, Bucureşti, 2003.
4. Krug, E.G., Mercy, A., Dahlberg, Linda, L., Zwi, B.,The
World report on Violence and health, Lancet 2002; 360:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 174
 CLINICAL ASPECTS

OPHTHALMIC SCREENING REGARDING THE LIGHTING

EFFECT ON VISUAL FUNCTION

S. MICLESCU 1, CAMELIA BOGDĂNICI2, ADRIANA STĂNILĂ3

1
Private Medical Practice “Avicenna”, Micleşti, Vaslui county, 2 University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, Iaşi
3
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: natural Abstract: This research aims to provide data on natural and artificial lighting in rural and urban
lighting, artificial schools and their impact on students. The purpose of the study is to follow-up of the modifications of the
lighting, visual system, visual system of the pupils in relation to different lighting conditions. We have pursued the appreciation
ophthalmological of natural and artificial lighting in different points of the classroom taking into consideration the
clinical parameters orientation of the building in relation to the light (maximum reception of the light). The
ophthalmological clinical parameters studied are: modifications of the anterior pole, visual acuity,
strabismus deviation, apparition of subjective manifestations characteristic for the adaptation astenopia,
refractometry and optical correction. At the same time, we have pursued the arrangements of the banks
within the classrooms.

Cuvinte cheie: iluminat Rezumat: Această cercetare şi-a propus să furnizeze date despre iluminarea naturală şi artificială în
natural, iluminat şcolile din mediul rural şi urban şi impactul asupra elevilor. S-au urmarit modificărilor aparatului
artificial, aparat visual, vizual la copilul şcolar în funcţie de diverse condiţii de iluminat. S-a urmărit, deasemenea, aprecierea
parametri clinici iluminatului natural şi artificial în diverse puncte din încăpere în funcţie de orientarea clădirii faţă de
oftalmologici lumină (recepţia maximă a luminii). Parametrii clinici oftalmologici urmăriţi sunt: modificările polului
anterior, acuitatea vizuală, deviaţia strabică, apariţia manifestărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corecţia optică. S-a urmărit totodată amplasarea băncilor în sălile de
clasă.

INTRODUCTION We have followed the appreciation of natural and

This research aims to provide data on natural and
artificial lighting in rural and urban schools and the impact on
students. Operation is subject to the visual apparatus primarily
quantitative and qualitative characteristics of its physiological
excitant - light.
THE AIM OF THE STUDY
The scope of the study is the follow-up of the
modifications of the visual apparatus of pupils in relation to
different lighting conditions.
Due to the fact that the specialty literature presents
numerous inconvenient and namely insufficient lighting
conditions, we have proposed to be informed on the lighting
degree in schools and the effects on pupils by analysing a
number of 21 schools of Vaslui County, out of which 17 of them
belong to the rural environment and 4 to the urban one. The
pupils included in this study are comprised are between 6 and 19
years old.
MATHERIAL AND METHOD
The prospective study is on 5 years (2002-2007). The
number of pupils registered within the schools where I have
performed measurements of the light intensity is between 7.117,
out of which 3.361 are boys and 3.756 girls, 2.017 are in rural
area 5.100 in urban area.
The determinations of the light intensity have been
performed with MARVEL lux meter series L632277 in
conditions of incandescent natural and artificial lighting and in
the afternoon according to the schedule of pupils.
artificial lighting in different points of the classroom taking into
consideration the orientation of the building in relation to the
light (maximum reception of the light).
We have taken into consideration a lot of 270 pupils
from different schools and high schools of rural and urban area
considered as representative in order to reduce the error factor
and to correspond to the exigencies of the lots recommended by
sanitary statistics.
270 pupils, 145 boys and 125 girls, 118 from the rural
area and 152 from the urban area have been ophtalmologically
tested.
The ophthalmological clinical parameters studied are:
modifications of the anterior pole, visual acuity, strabismus
deviation, apparition of subjective manifestations characteristic
for adaptation astenopia, refractometry and optical correction.
At the same time, we have followed the arrangements of banks
within classrooms; 215 classrooms, 95 of them in rural area and
120 in urban area taking into consideration the windows and
type of light.
RESULTS
Refraction defects
They represent a frequent cause of visual acuity
accompanied by head aches during school activities. In children,
insufficient vision is discovered during ocular examination
(hypermetropia, myopia, astigmatism).
Following the measurements performed, we have
noted the presence of refraction defects and of strabismus in a

1
Author Corresponding: S. Miclescu, Aleea Grigore Ghica Voda nr. 44 Iasi, Iasi, Romania; e-mail: silvian.miclescu@gmail.com; tel +40-0744507790
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)175-177
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 175
 CLINICAL ASPECTS
number of 57 pupils. For the age group between 7 – 11 years
old, several refraction vices were registered in a number of 16
pupils, 10 boys and 6 girls from the rural area (5) and urban area
(11). The most frequent refraction defect was hypermetropia
registered in a number of 6 pupils and myopia in a number of 3
pupils. Functional strabismus was present in 5 pupils, myopic
astigmatism was present in 3 cases, hypermetropic astigmatism
in 3 cases and mixed astigmatism was registered in 1 case.
Adaptation astenopia was registered in 9 pupils especially in the
case of those from rural area where lighting of classrooms is an
incandescent light. Irritations related to conjunctivitis and
blepharitis were registered in 12 pupils.
Figure no. 1. Ocular affections. Age group of 7 - 11 years
For the age group between 11-15 years old, 12 pupils
presented refraction vices, 5 boys and 7 girls, 8 from the rural
area and 14 from the urban area. Hypermetropia registered in a
number of 4 pupils, myopia in a number of 2 pupils, strabismus
was present in 3 cases, adaptation astenopia in 9 cases and
irritations related to conjunctivitis and blepharitis were
registered in 10 pupils.
Figure no. 2. Ocular affections. Age group of 11-15 years
Figure no. 3. Ocular affections. Age group of 15-19 years
For the age group between 15-19 years old, 17 pupils
presented refraction vices, 7 boys and 10 girls, 7 from the rural
area and 10 from the urban area. Hypermetropia registered in a
number of 5 pupils, myopia in a number of 2 pupils and mixed
astigmatism in 2 pupils. Strabismus was present in 4 cases,
adaptation astenopia in 10 cases. Irritations related to
conjunctivitis and blepharitis were registered in 14 pupils.
Ophthalmological clinical examination
The study was performed on a number of 270 pupils
from several schools with ages between 7 and 19 years old. The
pupils were chosen at random from rural and urban areas, 1st and
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 176
12th grades from different schools and high schools. The
examination of the pupils was performed in the Policlinic of
Vaslui in conditions of fluorescent lighting.
Figure no. 4. Diagram including the three age groups
The statistical data suggest the fact that more
refraction defects are met in pupils from urban area. Adaptation
astenopia was most frequently met in pupils from rural area due
to insufficient lighting conditions existent in classrooms, to
insufficient lighting at their home or, in some cases to the lack
of electricity (I specify the fact that many of the schools where I
have performed the measurements still use incandescent
artificial lighting).
The prescription of corresponding glasses during the
examination of the pupils who presented refraction defects has
emphasized the necessities that they had from the point of view
of the refraction and have explained to a great extent the cause
of the visual fatigue accused and the presence of objective
phenomenon of irritation related to conjunctivitis.
From the refraction defects registered, hypermetropia
and myopia were the most frequent; the first one was registered
in 15 pupils and the second in 9 pupils. Hypermetropic
astigmatism was registered in 10 pupils and adaptation astenopia
in 28 pupils. Irritations related to conjunctivitis and blepharitis
were registered in 36 pupils.
In order to emphasize the importance to prescribe
corresponding glasses in the case of the pupils examined, we
have followed the modification of the frequency of certain
subjective and objective ocular symptoms observed.
The prescription of corresponding glasses led to a
decrease of subjective ocular symptoms, improved the vision in
the case of pupils who presented refraction defects.
DISCUSSIONS
The age of the pupils examined is comprised between 6
and 19 years old. The majority of the cases investigated presented
emmetropia, and namely 149 pupils representing 55,2%. The most
frequent refraction defects were the following: hypermetropia - 15
cases (5,6%); myopia - 9 cases (3,3%), hypermetropic astigmatism
-10 cases (3,7%); myopic astigmatism - 7 cases (2,6%); mixed
astigmatism - 4 cases (1,5%). The deviations related to
strabismus (the most frequent were esotropias) were registered
in 12 cases (4,4%). Irritation related to conjunctivitis
accompanied by that of the cilia was registered in 36 pupils
(13,3%). The symptoms of adaptation astenopia were met more
frequently in schools from rural area where the schools had
incandescent or deficient lighting. The lack of light filtering and
adaptation astenopia were elements which increase ocular
discomfort. We met 28 cases of adaptation astenopia (10,4%).
Comparative studies
Similar results were obtained in Sweden and the USA.
Gothenburg University has conducted a study, which
was approved by the Ethics Committee of the institution. After
entering a school for children of the pre-school classes for six
years in Sweden, responsibility for preventive health care
system for this age group was transferred from the health centers
 CLINICAL ASPECTS
for children in school health services and vision testing was
introduced at the age of 6 years. (Bib.No.1).
At the University of Georgia the study was conducted
on "The influence of school facilities on student achievement"
after which it was established that lighting, color choices and
windows play an important role in the student performance
(Bib.No.2).
CONCLUSIONS
An appreciable number of children/pupils who present
refraction defects result from the study performed, as follows:
Hypermetropia (5,6%), Myopia (3,3%), Hypermetropic
astigmatism (3,7%), Myopic astigmatism (2,6%), Mixed
astigmatism (1,5%), Deviations related to strabismus
(esotropias) (4,4%).
Ophthalmologic screening decreases the percentage of
refractive, strabismus or mixed amblyopia. Medical education in
relation to the ophthalmologic exam must be performed by
including the latter in the National Health Program. Ocular
infections or inflammations are more frequent in schools which
do not have corresponding hygiene conditions. Sufficient
lighting would reduce pupils’ problems related to vision.
When lighting the classrooms, one must permanently
take into consideration the necessity to increase the intensity of
the fluorescent light in comparison with incandescent light in
order to maintain the chromatic qualities of fluorescent lighting
and the visual comfort required.
By means of the researches performed with the lux
meter in 5 years I have noted the high level of fluorescent
lighting in comparison with the incandescent one in the schools
where the latter still existed. The lack of periodic control of the
lighting level with the help of a lux meter and especially the
defective exploitation of light sources has lead to this severe
depreciation of lighting with unfavourable consequences on
visual comfort.
In some schools where incandescent lighting was
changed to fluorescent lighting, some children who presented
refraction defects accused visual fatigue.
In order to restore a convenient visual environment for
the development of the school activity, it was necessary to increase
the intensity of fluorescent lighting by supplementing he number of
fluorescent lamps in order to turn to yellow having refractivity
properties to emmetropia.
In the case of the children whose visual acuity and ocular
refraction were measured, we have noted their correction after
wearing corresponding glasses and after increasing the light
intensity. One part of the children presented phenomenon such as:
eye irritations (blepharitis, conjunctivitis and eyesore) and others
presented symptoms of visual fatigue.
A great number of the pupils examined accused visual
fatigue phenomenon in the first months from the introduction of
fluorescent lighting in schools where incandescent lighting was
used; after 6 months the percentage of the pupils who
complained about this phenomenon decreased to less than 50%.
This fact emphasizes the adaptation possibilities of human body
to new environment conditions. Other pupils present visual
fatigue when using incandescent lighting. The cause of this
deficiency was the low lighting level. The children who
presented visual fatigue in the conditions of natural lighting
were those with uncorrected refraction defects.
Lack of regular review by Lux lighting level and
especially the exploitation of the poor lighting sources that led
to a large depreciation of track lighting impacts on the visual
comfort.
It was intended to follow the location of the banks
related to classroom windows and the type of lighting. In this
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 177
regard it was suggested changing the number of rows of benches
in classes where they were each four times.
It is noted that the lighting intensity is higher in
Eastern-oriented classrooms, decreases in intensity in the rooms
facing north, intermediate values being obtained in the West and
South facing rooms.
Also notice that the light intensity decreases from
banks located near the window to the banks in raw two and three
both in natural light and mixed lighting (incandescent artificial
and natural).
It was found an increase in school performance in
children with refraction correction and children studying in
schools where the system was changed from incandescent to
fluorescent lighting.
Placing the light sources in relation to students is
important. In the classroom students should be placed in banks
so as not to look directly into light. Students should be allowed
to define the amount of light which gives a maximum visual
comfort and function. It is recommended focal illumination,
controlled by the child, such as a lamp table.
BIBLIOGRAPHY
1. Anna-Lena Hård, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2007
2. American Academy of Ophthalmology (2002); Pediatric
eye evaluations, preferred practice patterns. San Francisco.
3. Bogdănici Camelia, Elemente de oftalmologie pedriatică,
Editura Universitas XXI, Iaşi 2007.
4. Buiuc Sergiu, Leonida Jolobceastâi, Oftalmologie practică,
Editura Junimea, Iaşi, v.I, 1979, v.II, 1981.
5. Cummings G. E. (1996): Vision screening in junior
schools. Public Health 110: 369-372.
6. Hughes, P. C. (1981, March-April). School lighting for the
total person: a psychobiolgical approach. CEFP Journal 19
(2), 4-7.
7. Heschong L., Wright R. L., Okura S., Daylighting Impacts
on Human Performance în School, Journal of Iluminating
Engineering Society, 2002.
8. Santucci G., Amalric, P., Mur, J. Oeil et lumière, Rapport
annuel numero special Nov. 1990.
9. Sobeyzk, Influenţa iluminatului şi culorilor asupra
eficienţei vederii, Ochrama Pracy (Polonia, 21, nr. 4,
1966).
10. Phillips, D. G. (1983, May 3-5). Ultraviolet radiation and
fluorescent lighting. A paper presented at the 4th Annual
Conference of the Canadian Radiation Protection
Association, Toronto, Ontario.
 CLINICAL ASPECTS

THE CONTRIBUTION OF OPTICAL COHERENCE

TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF
DIABETIC MACULAR EDEMA

DIANA POPA1, H. DEMEA 2, SORINA DEMEA3, MONICA GAVRIS 4

1,4
Military Hospital of Cluj-Napoca, 2,3 Ophthalmologic Investigations Center Review,of Cluj-Napoca

Keywords: diabetic Abstract: Purpose: to evaluate the contribution of the optical coherence tomography (OCT) in the
macular edema, optical diagnosis and classification of diabetic macular edema. Material and methods: clinical study of 228
coherence tomography eyes with diabetic macular edema in which OCT was performed. The OCT examination was correlated
with fluorescein angiography (FA) and biomicroscopy. Results: Four forms of macular edema were
identified with OCT examination: macular edema with localized or diffuse retinal thickening (146
cases), cystoid macular edema (43 cases), tractional macular edema (19 cases), and macular edema
associated with serous foveal detachment (10 cases). There was a good correlation between the OCT,
FA and biomicroscopy examinations. Conclusions: OCT is an objective and precise technique in the
diagnosis of diabetic macular edema, allowing at the same time a wider classificaton of it.

Cuvinte cheie: edem Rezumat: Scopul lucrarii este de a evalua aportul tomografiei in coerenta optica (OCT) in diagnosticul
macular diabetic, si clasificarea edemului macular diabetic. Material si metode: studiu clinic realizat pe 228 ochi cu edem
tomografie in coerenta macular diabetic la care s-a efectuat OCT. S-a corelat examenul OCT cu cel angiofluorografic si
optica examenul biomicroscopic. Rezultate: La examenul OCT au fost decelate 4 tipuri de edem macular: edem
macular prin ingrosare retiniana localizata sau difuza (146 cazuri), edem macular cistoid (43 cazuri),
edem macular tractional (19 cazuri) si edem macular asociat cu decolare seroasa foveolara (10 cazuri).
A existat o buna corelare intre examinarea OCT, cea angiofluorografica si examinarea biomicroscopica
a maculei. Concluzii: OCT reprezinta o tehnica obiectiva si precisa in diagnosticul edemului macular
diabetic, permitand totodata o clasificare mai ampla a acestuia.

INTRODUCTION Retinal thickening, the presence of cysts, tractional components

Diabetic macular edema (DME) is the main cause of
visual loss in diabetic patients. The term macular edema (ME)
refers at the actual retinal thickening in the region of the macula,
secondary to a rupture of the inner hematoretinal barrier. The
diagnosis of macular edema is based on binocular slit lamp
biomicroscopy, leakage at fluorescein angiography (FA), and
newly on the qualitative and quantitative information on retinal
structure and thickness offered by optical coherence tomography
(OCT).
AIM OF STUDY
The purpose of this study is to evaluate the
contribution of OCT in the diagnosis and classification of DME,
knowing that the therapeutic approach is different depending on
the patterns of macular edema
MATERIAL AND METHOD
We performed a retrospective clinical study on 228
eyes with diabetic macular edema. The 160 patients included in
the study suffered from type 1 and 2 diabetes and were
investigated in the Ophthalmologic Investigations Center
Review in Cluj-Napoca in the period January 2007-May 2010.
All the patients were examined by OCT with Stratus OCT and
by FA with Visucam Lite. Macular edema was considered in
OCT when the foveal thickness was greater than 205μm and
extrafoveal thickness more than 232 μm on the macular map. (3)
and serous foveal detachment (SFD) were evaluated. In FA the
macular hyperfluorescence was noted. Diffuse or focal patterns
or pooling of dye in cystic spaces were differentiated. The
fundus biomicroscopic examination was performed with a 90D
or 78D Volk lense, using a narrow beam of light. Areas of
retinal thickening, posterior vitreous detachment, vitreo-retinal
traction, and epimacular membranes were noted. A correlation
between OCT, FA and biomicroscopy was performed.
RESULTS AND DISCUSSIONS
In the OCT examination diffuse and/or focal ME was
observed in the majority of cases, namely 64.03%.Cystoid ME
was present in 43 eyes (18.85%). In 19 eyes (8.33%), the ME
was associated with a tractional component represented by
epimacular membrane in 8 eyes (3.5%), fibro-glial proliferation
in 7 eyes (3.07%) and posterior hyaloid in 5 eyes (1.75%). In 10
eyes (4.38%) a serous foveal detachment was observed
accompanying a ME usually of cystoid pattern (in 8 eyes from
10). In 10 eyes (4.38%) the foveal thickness was normal in
OCT whereas leakage was noted in FA. Patterns of macular
edema in OCT examination are presented in picture 1. In FA the
presence of diffuse and/or focal macular edema was noted also
in the majority of cases (150 eyes, 65.78%). Cystoid ME was
observed in 51 eyes (22.36%) and ME associated with a
tractional component in 12 cases (5.26%). Macular ischemia
was observed in 10 eyes (4.38%). In 5 eyes (2.19%) no leakage

1
Corresponding Author: Diana Popa, Military Hospital of Cluj-Napoca, 55, Gral Traian Mosoiu street, Cluj+Napoca, Romania; e-mail:
dipopa2000@yahoo.com; tel +40-0742133758
Articol received on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)178-180

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 178

 CLINICAL ASPECTS
was noted. Patterns of macular edema in FA are presented in
picture 2.
Figure no. 1. Patterns of ME in OCT
Figure no. 2. Patterns of ME in FA
At the fundus biomicroscopic examination diffuse and
focal ME was observed in the majority of cases (171 eyes
representing 75%).Cystoid ME was noted in 40 eyes (17.54%),
and ME associated with macular traction in 12 cases (5.26%).
Macular edema was not observed in 5 cases (2.19%). Patterns of
ME found at fundus biomicroscopy are presented in picture 3.
Figure no. 3. Patterns of ME at fundus biomicroscopy
The comparative results of the three types of
examinations are presented in picture 4.
Figure no. 4. Comparative results of the three types of
examinations
It can be observed that serous foveal detachment
(SFD) can be distinguished only by OCT, whereas macular
ischemia only by FA. Diabetic ME must be differentiated from
macular ischemia which is produced by the occlusion of the
capillaries in the center of the macula with widening of the
foveal avascular zone. Macular ischemia was observed just on
FA in 10 eyes (4.38%). Isolated macular ischemia is not treated
by laser photocoagulation. In few cases ME was not observed at
fundus biomicroscopy, whereas the OCT examination noted a
small increase in macular thickness. This is because a macular
thickening is suspected in fundus biomicroscopy when the
retinal thickness is more than 310 μm.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 179
In other cases a mild macular leakage was observed in
FA, whereas the retinal thickness was normal on OCT,
explained by the efficiency of pump mechanisms in the inner
hematoretinal barrier.
OCT enables a quantitative evaluation of the macular
edema, measuring exactly the retinal thickness. This
measurement is reproducible and precise. (8,10) Diffuse and
focal (localized) ME was observed in the majority of cases (in
64.03% of cases on OCT, 65.78% on FA and 75% on macular
biomicroscopy). The diagnosis of this pattern of ME is
important because it responds well to grid or focal macular laser
photocoagulation. (9) Cystoid ME produce in general a more
important retinal thickening and represent a negative prognostic
factor. (6) In these cases macular laser photocoagulation is often
ineffective, and we can opt to use intravitreal steroids or anti-
VEGF agents. OCT enables a better examination of the vitreo-
retinal interface and facilitates the diagnosis of tractional ME,
identifying the tractional component. There is a significant
correlation between the presence of vitreo-retinal traction and
functional degradation. (7) The diagnosis of a tractional
component in macular edema is very important because of the
different therapeutic approach. It was demonstrated that this
type of edema does not respond well to laser treatment. (1,5) In
these patients vitreo-retinal surgery can be considered to release
the macular traction. (4,11)
Serous foveal detachment (SFD) accompanying a ME
was identified only by OCT. It was observed in few cases (10
eyes, representing 4.38%) and could not be identified by FA or
fundus biomicroscopy. Other authors found a greater percent of
SFD associated with ME in OCT, namely 23.6%. (2) The
prognostic value and pathogeny of SFD are not clarified yet.
The presence of cystoid ME, of ME associated with
serous foveal detachment (SFD) or with macular traction
represent a risk factor in the evolution of diabetic macular
edema. Because of that we thought that a classification of
diabetic macular edema regarding its patterns on OCT is useful:
1. Macular edema with diffuse or localized (focal) retinal
thickening
2. Cystoid macular edema
3. Tractional macular edema
4. Macular edema with serous foveal detachment
This classification is useful in the therapeutic
approach and explains in the same time the physiopathological
mechanism of ME. This classification includes parameters like
diffuse or focal type of edema, its location, its aspect, especial if
it is cystoid or not, the existance or absence of macular traction
or an associated SFD. These parameters are important for the
functional prognosis and the therapeutic approach.
CONCLUSIONS
In diabetic macular edema OCT completes with
succes macular biomicroscopy and fluorescein angiography.
OCT analyses with accuracy the structure of the retinal tissue,
and measures exactly the retinal thickness, offering also
information about the vitreo-retinal interface. OCT represents an
objective and precise technique in the diagnosis of macular
edema, allowing at the same time a wider classification of it.
REFERENCES
1. 1.Bandello F, Lanzetta P, Menchini U. When and how to
do a grid laser for diabetic macular edema. Doc
Ophthalmol 1999: 97(3-4):415-19.
2. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,
DiBernardo C, Bressler NM. Detection of diabetic foveal
edema. Contact lens biomicroscopy compared with optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-5.
 CLINICAL ASPECTS

3. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS.

Normal macular thickness measurements in healthy eyes
using stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2006; 124:193-8.
4. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A.
Resolution of diabetic macular edema after surgical
removal of the posterior hyaloid and the inner limiting
mambrane. Retina 2000: 20 (2):126-33.
5. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular
traction detachment and diabetic macular edema associated
with posterior hyaloid traction. Am J Ophthalmol
2001:131(1):44-9
6. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein angiographic and optical coherence
tomographic features in clinically significant diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 123:313-22.
7. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence
tomographic patterns of diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2006; 146:405-12.
8. Massin P, Vicant E, Haouchine B, Erginay A, Paques M,
Gaudric A. Reproductibility of retinal mapping using
Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2001;
119:135-42.
9. Ohkoshi K. Visual prognosis and prognostic risk factors
after photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2005; 109:210-7.
10. Polito A, Del Borello M, Isola M, Zemella N, Bandello F.
Repeatability and reproductibility of fast macular thickness
mapping with Stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2005; 123:1330-7.
11. YamamotoT, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for
diabetic macular edema: the role of posterior vitreous
detachment and epimaculare membrane. Am J Ophthalmol
2001; 132 (3): 369-77.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 180

 CLINICAL ASPECTS

CHANGES OF OCULAR HAEMODINAMIC PARAMETERS

ASSESED BY COLOUR DOPPLER IMAGING IN GLAUCOMA
PROGRESSION PATIENTS

DORINA E. POPA 1, ADRIANA STĂNILĂ2, I. BOCA3

1,3
Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2University „Lucian Blaga” of Sibiu

Keywords: colour Abstract: Purpose: to find the existence of alterations in retrobulbar hemodynamics in patients with
Doppler imaging,open progressive glaucoma comparing with the patients with stable disease. Methods: 35 patients with open
angle glaucoma, ocular angle glaucoma (POAG) were included in the study. Eye checks were carried out for 24 months at an
blood flow, visual field interval of four months which consisted in determining Tio, FO examination and computerized perimetry
progression to determine disease progression. Also, color Doppler ultrasound was performed and systolic velocities
were measured and enddiastolic ophthalmic artery (OA), central retinal artery (ACR) and posterior
ciliary arteries (PCA). Resistivity index was calculated automatically by the device. Results: Among the
35 patients, 9 experienced disease progression through the evolution of perimeter deficits. Compared
with patients with stable disease, patients with disease progression in the measurements showed a
significant increase in Doppler resistance index (RI) in the ophthalmic artery - averaged 0.80 (p =
0.028) and a low speed in the ophthalmic artery enddiastolic - average 2.32 cm / sec (p = 0.03).
Conclusion: In patients with primary open-angle glaucoma and progression of the disease, retrobulbar
hemodynamic parameters measurements show a significant increase in vascular resistance and a
decrease in ophthalmic artery enddiastolic velocity in ophthalmic artery.

Cuvinte cheie: Rezumat: Scop: de a găsi existenţa unei alterări în hemodinamica retrobulbară la pacienţii cu glaucom
ecografie doppler progresiv faţă de pacienţii cu boala stabilă. Material şi metodă: 35 de pacienţi cu glaucom primitiv cu
color, glaucom primar unghi deschis (GPUD) au fost incluşi în studiu. S-au efectuat controale oftalmologice timp de 24 de luni
cu unghi deschis, fluxul la un interval de 4 luni care au constat în determinarea Tio, examenul FO, şi perimetrie computerizată
sanguin ocular, în vederea determinării progresiei bolii. De asemenea, s-a efectuat ecografie doppler color şi s-au
progresia deficitelor de măsurat velocităţile sistolice şi enddiastolice în artera oftalmică (AO), artera centrală a retinei (ACR) şi
cîmp vizual arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de rezistivitate a fost calculat automat de aparat. Rezultate:
Din cei 35 de pacienţi, 9 au înregistrat progresie a bolii prin evoluţia deficitelor perimetrice.
Comparativ cu pacienţii cu boala stabilă, pacienţii cu progresie a bolii au prezentat în cadrul
măsurătorilor doppler o creştere semnificativă a indicelui de rezistivitate (IR) în artera oftalmică –
valoare medie 0,80 (p=0,028) şi o viteză enddiastolică scăzută în artera oftalmică – valoare medie
2,32 cm/sec (p=0,03).Concluzii: La pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis şi progresie a bolii,
măsurătorile parametrilor hemodinamici retrobulbari arată o creştere semnificativă a rezistenţelor
vasculare în artera oftalmică şi o scădere a vitezei enddiastolice în artera oftalmică.

INTRODUCTION associated with interocular differences in asymmetric visual

Vascular factors play an important role in
glaucomatous optic neuropathy.There is growing body of
evidence from clinical studies that retrobulbar circulation
abnormalities are involved both in ethiopathogeny and visual
field deficits in glaucoma patients.(1-3)
New technologies for ocular blood flow evaluation
have been introduced to clinical practice but colour Doppler
imaging has its strategic place and is particularly useful because
of its low invasiveness and the realiability of its results.(4,5)
In primary open angle glaucoma several abnormalities
of blood flow in the ophthalmic artery(OA), short posterior
ciliary arteries(SPCAs) and central retinal artery(CRA) were
reported(6-12)
Previous studies showed reduced perfusion of the
optic nerve, retina and reduced blood velocities in retrobulbar
vessels in normal tension glaucoma versus healthy
controls.(13)The blood flow velocities of retrobulbar vessels
have been correlated to functional defects in glaucoma and are
field defects(14-16).
At the base of this study is the ipotesis that glaucoma
patients with compensated intraocular pressure and with normal
systemic arterial blood pressure at wich exists a progression of
visual field deficits, the risc factor is optic nerve perfusion
alteration.
The value of haemodinamic assessment of retrobulbar
vessels in detection of patients with high risk for glaucoma
progression is still unknowed.
THE AIM OF THE STUDY
To find the existence of alterations in retrobulbar
hemodynamics in patients with progressive glaucoma
comparing to the patients with stable disease.
MATERIAL AND METHOD
In our study we analized 35 glaucoma patients who
met the inclusion criteria.

1
Corresponding Author: Dorina E. Popa 9, G-ral T. Mosoiu street, Sibiu, Romania; e-mail: dgpopa@yahoo.com; tel +40-0724287479
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)181-183
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 181
 CLINICAL ASPECTS

All patients underwent a detailed ophthalmological examination Table no. 1. Demographic characteristics of the eyes
including assessment of refractive error.Intraocular pressure was included in the study
measured using Goldmann aplanation tonometry at each visit,at Nr. eyes = 35
4 months interval, and the same was repeated the visual field mean±
with the Humphrey Field Analyzer, using the 30-2 threshold full standard
field program. deviation
Color Doppler imaging of the retrobulbar vessels was Sex
performed using a 7,5 linear phased array transducer (Acuson Males 17
Siemens) and we measured blood velocities -peak systolic and Females 18
enddiastolic- of the Ophtalmic artery(OA), central retinal Age 64±10,48
artery(CRA) and Short posterior ciliary artery(SPCAs). Intraocular pressure 20,23±4,36
The resistivity index (RI) –Pourcelot’s ratio was Rezistivity Ophthalmic Artery 0,77±0,06
calculated (PSV-EDV)/PSV after the determination of Index Central retinal Artery 0,74±0,09
components from the velocimetric waves.
Short posterios ciliary artery 0,71±0,07
We establish inclusion and exclusion criteria to
Peak systolic Ophthalmic artery 17,32±10,96
achieve an omogenous sample of the patients with primary
velocity Central retinal artery 12,20±4,17
open angle glaucoma(POAG) in our study.
Inclusion criteria are: clinical diagnosis of POAG,early/medium Short posterior ciliary artery 12,31±5,60
visual field defect,>/= 40years of age, visual acuity >/= 0,3, End diastolic Ophthalmic artery 3,84±3,04
refractive error+/_ 6D,TIO <21mmHg with topical medication, velocity Central retinal Artery 2,30±1,36
willingness to participate at the study. Short posterior ciliary artery 3,43±1,62
Exclusion criteria: any other form of glaucoma than POAG, any
ocular pathology: diabetic retinopathy, macular degeneration, Table no. 2. Demographic characteristics from the two
vascular disease of the retina; ocular surgery, laser,advanced patients groups with progressive glaucoma/ stable glaucoma
medical disease : malignantHTA, diabetes. progressive stable
Follow up visits were scheduled every 4 months glaucoma glaucoma P
during 2008-2010 .At each visit we performed biomiscroscopic (n=9) (n=26)
exam, ophthalmoscopy, tio determination by goldmann Age(years) 68,78±8,01 62,35±10,85 0,130
aplanation tonometry, and visual field measurement. Sex (m/f) 6/3 11/15 -
Progression occurred if an existing scotoma deepened PIO 19,66±3,90 20,42±4,56 .569
or expanded or a new scotoma appeared. RI OA 0,81±0,04 0,76±0,06 .028
Statistical analysis RI CRA 0,73±0.09 0,74±0,10 .544
For the purposes of analysis only one randomly RI SPCAs 0,74±0,59 0,70±0,07 .212
chosen eye was included and in glaucoma progression patients VED OA 2,32±0,88 4,37±3,34 .031
the eye with visual field progression was selected.When both PSV OA 12,39±3,45 19,03±12,05 .086
eyes have had progression we randomly selected one eye. VED CRA 2,98±0,71 3,00±1,14 .691
For demographic and baseline characteristics of PSV CRA 11,89±4,09 12,31±4,28 .821
patients included in study we used descriptive statistics with VED SPCAs 3,44±2,06 3,43±1,49 .734
mean and standard deviation. PSV SPCAS 13,62±7,68 11,86±4,79 .821
An unpaired nonparametric test-Mann-Whitney was
applied for comparisions between patients with progressive Figure no. 1. ROC curves
glaucoma and stable glaucoma.
Receiver Operating Characteristics (ROC) curves was
constructed to assess the sensitivity and specificity of study
variables for prediction of progression of glaucoma.

RESULTS
Demographic characteristics of the eyes included in
study are sintetized in Tabel 1.
After selection of patients with glaucoma progression,
the variables were compared and we find statistical
semnificative differences between resistivity index in
ophthalmic artery(OA)(p=0,02) and end diastolic velocity in
OA(p=0,03) in progressive glaucoma group compared with
stable disease.-Table2
Data are expressed as mean +_ SD, Pio=intraocular
pressure, RI=resistivity index, VED=end-diastolic velocity,
VS=maxim systolic velocity, OA -ophtalmic artery, CRA-
central retinal Artery, SPCAs-short posterior ciliary arteries.
We intended to analize obtained data throught
prediction value of the studied parameters on the progression of DISCUSSIONS
the disease and we constructed ROC curves for the Based on the results presented, Doppler color imaging
variables(fig1) of the retrobulbar vessels parameters evidenced that glaucoma
RI in OA(aria under the curve 0,748) and RI in progression patients have RI in OA statistical semnificative high
SPCAs(aria under the curve 0,641) have a predictive value for and end-diastolic velocitiy statistical semnificativ low compared
glaucoma progression. with stable glaucoma patients.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 182

 CLINICAL ASPECTS

One measure of blood supply to a tissue is the Pourcelor reistive LE, Harris A, Anderson DR, Greve EL, eds. Current
index (1975), which can range from 0 to1, with higher values Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. The Hague,
corresponding to greater distal resistance(15). the Netherlands: Kugler Publications; 1999:119-127.
In our study Ri in OA is an important haemodinamic 12. Galassi F, Sodi A, Ucci F, Harris A, Chung HS. Ocular
parameter because is a high reproductibility measurement haemodynamics in glaucoma associated with high myopia.
comparative with Ri in SPCAs which can have a greater Int Ophthalmol. 1998;22:299-305. FULL TEXT |
variability due to small and sinuous traiect of these vessels. PUBMED
Galassi et al(1992) and Nicolela et al(1996) have 13. Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL, Shoemaker JA,
published low velocities and high resitivity index in OA, CRA Martin BJ. Color Doppler analysis of ocular blood velocity
and SPCAs at glaucoma patients. in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
Our data are similar with Galassi and Drance 1994;118:642-649. WEB OF SCIENCE | PUBMED
published data: high RI and low EDV in OA at glaucoma 14. Rankin SJ, Drance SM, Buckley AR, Walman BE. Visual
progression patients (Galassi) and a reduced flow in OA field correlations with color doppler studies in open angle
(transcranian measurements) at progressive glaucoma patients glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 15–21.
compared with stable patients (Drance). 15. Liu CJ, Chiou H-J, Chiang S-C, Chou JC, Chou Y-H, Liu
J-H. Variations in ocular hemodynamics in patients with
CONCLUSIONS early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:
Ocular blod flow alteration is a risk factor in 658–662.
glaucomatous optic neuropathy and our study evidence that 16. Plange N, Kaup M, Arend O, Remky A. Asymmetric visual
OBF alteration is correlated with visual field deterioration in field loss and retrobulbar hemodynamics in primary
patients with glaucoma progression. openangle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
High resitivity index in ophthalmic artery may be a 2006; 244: 978–983.
prognostic factor for progression of the disease in open angle 17. Martinez et al Predictive value of colour doppler imaging
glaucoma. in a prospective study of visual field progression in primary
open-angle glaucoma.Acta Ophthalmologica Scandinavica,
REFERENCES 2005:83:716-722.
1. Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve
damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol.
1994; 39:23-42. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
2. Drance SM. The vascular factors in glaucoma. In: Bucci
MG, ed. Glaucoma: Decision Making in Therapy. New
York, NY: Springer-Verlag; 1996:31-35.
3. Flammer J. To what extent are vascular factors involved in
the pathogenesis of glaucoma? In: Kaiser HJ, Flammer J,
Hendrickson PH, eds. Ocular Blood Flow: New Insights
Into the Pathogenesis of Ocular Diseases. Basel,
Switzerland: Karger; 1996:12-39.
4. Harris A. et al-, Atlas of ocular Blood Flow Second edition,
2009,p66-71
5. Weinreb R.,Harris A.,OCULAR Blood flow in glaucoma
,Consensus series-6,p21-23
6. Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F. Color Doppler
velocimetry of the ophthalmic artery in glaucomatous and
normal subjects. Jpn J Ophthalmol. 1994; 38:317-321.
7. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Vielmo A. Color
Doppler imaging evaluation of optic nerve blood supply in
normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol.
1992;16:273-276. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
8. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Cappelli S, Vielmo
A. Possible correlations of ocular blood flow parameters
with intraocular pressure and visual field alterations in
glaucoma. Ophthalmologica. 1994;208:304-308. WEB OF
SCIENCE | PUBMED
9. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119:685-
693. WEB OF SCIENCE | PUBMED
10. Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma: a comparative study of their
retrobulbar blood flow velocity. J Glaucoma. 1996;5:308-
310. WEB OF SCIENCE | PUBMED
11. Galassi F, Sodi A, Rossi MG, Ucci F. Results of color
Doppler imaging in various types of glaucoma. In: Pillunat
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 183
 CLINICAL ASPECTS

ANALYSIS OF THE ROLE OF PREFRONTAL CORTEX IN

DETERMINING AGE DIFFERENCES IN LANGUAGE
PROCESSING: GRAMMATICAL NUMBER AGREEMENT
BETWEEN SUBJECT AND VERB

MARIA DUNCA 1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5

1
University of Medicine and Pharmacy „Iuliu Haţiegan”, of Cluj Napoca, 2Queen's, Kingston, University 3,4,5„Babeş-Bolyai” University of Cluj Napoca

Keywords: prefrontal Abstract: According to the frontal lobe theory of aging, this process is associated with a series of micro-
cortex, working and macro-structural changes at the level of the prefrontal cortex. These changes are correlated with a
memory, language decline of the capacity of working memory. Until now there are no clear evidence that sustains the
involvment of a unitary or distributed working memory capacity in explaining age differences in
syntactic processing. The participants included in the study N=134 are Young (n=72, m=22.06,
sd=3.17) and Old (n=62, m=65.95, as=5.94). The measured variable of the study, time of processing
was statistically analyzed using an ANOVA 2x2x4 model, with one between subject independent variable
Working memory capacity (high or low) and two within the subject variables, the Type of phrase
(number agreement or disagreement) and the Region of processing (subject, verb, the word ofter the
verb or the last word). The obtained result does not conform the prediction of a unitary working memory
capacity of syntactic processing, sustaining the alternative, specific resources model of the working
memory.

Cuvinte cheie: cortex Rezumat: Conform teoriei frontale a îmbătrânirii înaintarea în vârstă este însoţită de modificări
prefrontal, memorie de dramatice micro- şi macro-structurale ale cortexului prefrontal. Modificări structurale şi funcţionale ale
lucru, limbaj cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul memoriei de lucru. Pe baza datelor din literatura de
specialiate, putem afirma că deocamdată nu există consens în ceea ce priveşte implicarea unor resurse
unitare sau distribuite ale memoriei de lucru în explicarea diferenţelor de vârstă în procesarea
sintactică. Participanţii incluşi în studiu N=134, au vârsta Tineri (n=72, m=22.06, as=3.17) şi Vârstnici
(n=62, m=65.95, as=5.94). Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrată statistic prin
utilizarea procedurii ANOVA pentru un design 2x2x4, cu o variabilă independentă intersubiect,
Capacitate ML (redusă sau crescută) şi două variabile independente intragrup, Tipul frazei (acord sau
dezacord) şi Regiune (substativ, verb, plus1 şi ultim). Rezultatele obţinute infirmă predicţiile modelului
capacităţii unice a memoriei de lucru, susţinând explicaţia alternativă dedusă pe baza modelului
resurselor distribuite

INTRODUCTION Ridderinkhof, & Segalowitz, 2002). Structural and functional

Executive decline hypothesis is based on the frontal
theory of aging, proposed by West (1996). According to this
theory aging is accompanied by dramatic changes in micro-and
macro-structural prefrontal cortex (Raz, 1999). Thus, there is a
demyelization of neurons in prefrontal cortex, which reduces the
efficiency of transmission of impulses (Berkman et al., 1993,
Raz, 2000), decrease post-synaptic responsiveness to
neurotransmitters, in particular a reduction of dopamine
receptors (Fulop & Seres , 1994), reduce the cellular
metabolism, decreases the number of synapses (Gibson, 1983),
reduce the abundance of branches dendrites (Uylings, West
Coleman, Brabander, & Flood, 2000) and increase the
concentration of pathological structures (eg. wound tracks),
especially in the frontal and temporal areas (Ferrer-Caja et al.,
2002). Structural changes are accompanied by functional
changes. There is a selective decline of cerebral blood flow
observed in prefrontal cortex (CPF) compared with the parietal
and temporal lobe and a reduction in glucose metabolism.
These losses do not affect equally all prefrontal
cortical areas. Areas of the prefrontal cortex, the most
significant structured and functional changes are recorded in the
dorsolateral prefrontal cortex and orbitofrontal cortex (Band,
changes of prefrontal cortex are correlated with a decline of
cognitive functions associated with the activation of these
cortical areas, especially the working memory. In the literature
there are some data supporting the existence of a shortfall in
working memory (WM) in the elderly population (Light and
Capps, 1986, Verhaeghen et al., 1993).
Using cue-word monitoring paradigm allowed the
investigation of sensitivity to grammatical mistakes in elderly.
The results indicate a general increase in time and error rate of
aging people, but have not revealed a difference in sensitivity to
such errors (Waldstein & Baum, 1992). The word by word
reading of ambiguous sentences did not reveal differences in the
processing of disambiguation area between young and old
(Kemtes & Kemper, 1996), although older people were more
powerful affected by the off-line component of evaluation.
These data sustains that age does not affect psycholinguistic
processes itself (assessed by on-line paradigms) it affects the
ability to operate effectively with meanings already developed
(skill assessed off-line tasks). The studies presented support the
involvement of a specific WM ability in syntactic analysis,
whose capacity is not affected by age (Waters & Caplan, 1996,
Waters & Caplan, 2005).

1
Corresponding Author : Dunca Maria, no.760, Vişeu de Jos, Maramureş county, România; e-mail: d_dunca@yahoo.co.uk; tel +40-0 757664303
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 184-187
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 184
 CLINICAL ASPECTS
At the opposite pole lie those studies supporting the
involvement of a general WM capacity in syntactic processing.
Thus, Zurif, Swinney, Prather, Wingfield, and Brownell (1995)
found that elderly have poorer results in tasks involving
processing sentences whose components position was changed.
For example, in sentences like The tailor finished the gown
which the actor from the theater needed to play tomorrow the
meaning of the word gown may only get a thematic role only
after the link with the word needed was established (in canonical
form, needed the gown ... ). In such tasks the elderly have a
reduced sensitivity regarding the relationship between the
separated components. King & Just (1991) and Stine-Morrow,
Loveless & Soederberg (1996) found similar results. In both
studies there were significant differences between elderly and
young subjects in processing syntactically ambiguous phrases
compared with those non-ambiguous. The existence of a general
WM capacity involved in syntactic processing is supported by
data provided by studies on aphasic patients. In their case it was
found that the diversity of symptoms can be explained by
differences in the degree of deficit of the WM capacity
(MacDonald, Just & Carpenter, 1992). The data show a
significant correlation between the decline of the ML ability and
grammatical deficit (Zurif, Swinney, Prather, Wingfield &
Brownell, 1995, Carpenter, Miyake & Just, 1994). Data
provided by cognitive neuroscience indicates that this
relationship can be explained by the common substrate of these
functions, syntactic processing and WM capacity (Kemtes &
Kemper, 1996 Kemper, 1988). Summarizing the presented
empirical data, we can say that: i)until now there is no
consensus regarding the involvement of a unitary or distributed
resources WM capacity in explaining age differences in
syntactic processing, ii) there is a convergence of studies which
suggests a similarity in performance of older and aphasic
patients in lexical disambiguation tasks. The similarity is
explained by the decline of nervous system that characterizes
aging (West, 1996). Taking these data as a starting point, the
aim of our experimental study is to verify the prediction of the
two models of WM in a language context that was poorly
investigated until now, namely determining the number
agreement between subject and predicate.
If the integration of syntactic information involves
maintaining their components in an activated state until
extraction of meaning from the phrase is executed, then
distancing syntactically related components will lead to a
decline in detection the presence of syntactic errors. But this
effect will particularly affect elderly subjects, explained by their
reduced WM capacity (Spencer & Raz, 1995). Maintenance in
an active state of all syntactic features of a verb allows early
detection of violations of rules of number agreement. Elderly
subjects will show longer processing times for verb, an
experimental effect that will be present only in long incorrect
sentences. For young people interaction between variables listed
above will not reach significance.
MATERIAL AND METHOD
Number of participants enrolled in the study was N =
134, divided into two categories based on age, young (n = 72)
and elderly (n = 62). The average age of participants in youth
category was m = 22.06 (s = 3.17) in the category was older
was, m = 65.95 (s = 5.94). RST test score in young class was, m
= 36.66 (s = 7.25) while in the older was, m = 26.624 (s = 7.19).
Subjects of both age groups were randomized into two groups;
one read the short version of the task other the long one. Each
participant had normal vision or corrected to normal.
Reading Span Task (RST) - task assesses working
memory capacity (Just & Carpenter, 1992). The task included 60
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 185
pairs of words structured in five series. Each set includes three
rows of such pairs. The difficulty of the series gradually
increases correlated with the number of words that had to be
retained and the number of phrases that had to be processed
(series length varied between 2 and 6). A correct answer
involves deciding upon the grammatical correctness of a
sentence and retention the word which follows each phrase (for
a detailed description of the task see Just & Carpenter, 1992).
Sensitivity Test to Number Disagreement (STND) –
the long form and the short form consisted of 40 test sentences
and 40 filler sentences. Grammatical agreement / disagreement
in number, was established between subject and copulative verb
as follows: agreement in 20 sentences (10 SS type, singular
subject and singular verb and 10 PP type, plural subject and
plural verb) and disagreement in 20 sentences (10 SP type,
singular subject and plural verb and 10 PS type, plural subject
and singular verb). Based on this rules we have generated four
types of sentences: The restaurant near the hut is frequented by
tourists (SS); The restaurants near the hut are frequented by
tourists (PP); The restaurant near the hut are frequented by
tourists (SP) and The restaurants near the hut is frequented by
tourists (PS). The distance between subject and verb was always
three words (which amounted to between 15 to 20 characters),
for short phrases and eight words long phrases (totaling 35-40).
The dependent variable of the experiment resulted in
subtracting the predicted value from the recorded one
(prediction was made for each subject using regression analysis
using as criterion variable the processing time and as predictors
the type of processed region of the phrase and the length of the
processed region, for a detailed description of approach see
Lorch & Myers, 1990). The regions that were taken into account
were: noun (... hut ...), verb (...is...), the word which follows the
verb, called plus1 (... frequented ...) and last word (... tourists).
Based on the time registered for each phrase we had calculated
an average processing time on the correct phrase (SS and PP
type) and incorrect sentences (SP and PS type). Processing time
of different regions was statistically analyzed using ANOVA
procedure using a 2x2x4 design, with WM Capacity as between-
subject independent variable (with two levels, low or high) and
two within subjects independent variables, Sentence Type (with
two levels, agreement or disagreement) and Region (with four
levels, noun, verb, plus1 and last word). The threshold for
statistical significance was set to 0.05.
RESULTS AND DISCUSSIONS
Statistical analyzes were performed separately on the
short and long version of the task. Descriptive results obtained
for the short version are presented in Table 1.
Analysis of variance revealed an effect of the
Sentence Type, F (1, 71) = 184.03, p <0.05, η ² = .81. This
shows that the presence of disagreement in the phrases lead to a
significant increase in time of processing compared with those
without disagreement (difference of 37.6 ms). A relevant finding
of the study is the effect of Region, F(3, 213) = 121.58, p <0.05,
η ² = 0.63, which means that significant differences are recorded
during processing of the various regions of the phrase.
Comparisons of the regions shows that the verb is processed
with 44.93 ms slower than the expected value, while the noun
and the word following the verb are processed faster than the
expected value (-20.56 and -12.27 ms ms).
Statistical comparisons indicate significant differences
between the time of processing for all four regions. More
important, Region effect is not manifested in the same way in
the two types of sentences, F(3, 213) = 166.68, p <0.05, η ² =
0.7. The processing time is much greater in sentences containing
agreement, compared to those containing disagreement.
 CLINICAL ASPECTS

Table no. 1. Descriptive data from the two groups while reading the short phrases (N = 72)
Young (N=38) Old (N=35)
Sentence type Region Standard Standard Standard Standard
Mean Mean
deviation error deviation error
Noun -14.78 15.88 2.58 -32.15 4.27 25.26
Verb -5.12 20.99 3.40 -16.38 3.88 22.94
Agreement
Plus 1 -26.07 12.40 2.01 -42.41 3.71 21.93
Last word 10.53 23.36 3.79 -0.83 6.20 36.68
Noun -9.18 17.69 2.87 -26.14 3.38 20.01
Verb 96.14 53.48 8.68 105.09 6.77 40.08
Disagreement
Plus 1 13.17 23.48 3.81 6.20 6.72 39.76
Last word 2.17 23.70 3.85 -11.76 5.00 29.55

Table no. 2. Descriptive data registrered by the two groups in the covering of the long phrases (N=61)
Young (N=34) Old (N=27)
Sentence type Region Standard Standard Standard Standard
Mean Mean
deviation error deviation error
Agreement Noun 1.33 20.71 3.55 -23.03 30.15 5.80
Verb 34.00 29.89 5.13 49.56 40.65 7.82
Plus 1 -32.04 19.63 3.37 -38.56 31.11 5.99
Last word 22.48 35.24 6.04 6.42 57.33 11.03
Disagreement Noun 13.98 40.00 6.86 -13.74 30.83 5.93
Verb 161.84 96.05 16.47 161.40 82.40 15.86
Plus 1 16.51 33.35 5.72 29.95 40.74 7.84
Last word 17.51 40.45 6.94 6.27 70.62 13.59

Regarding the involvement of WM capacity in the
grammatical number agreement processing, we have not
observed any statistically significant effect which might support
it’s participation in this process. Capacity calculated values for
the effect of WM, and its interaction with Sentence Type x
Region, are all non-significant, F <1. The experimental effects
recorded during correct and incorrect sentences processing
seems to be the same for both group of subjects.
Regarding the results for the long version of the task,
we had identify an effect of Sentence Type, F(1.59) = 164.41, p
<.05, η ² = 0.73, the sentences containing number disagreement
were processed more slowly (with 46.69 ms slower) than those
that do not include such errors (see Table 2). We had also
recorded an statistically significant effect of Region, F(3, 177) =
96.61, p <.05, η ² = .62. The processing time of the verb is
slower in average with 101.7 ms than the expected value, while
the time needed to processing the noun and the following word
and the last word do not differ significantly from the expected
value (-5.36, -6.03 and 13.17 ms). The presence of a statistically
significant interaction, F (3, 177) = 60.07, p <.05, η ² = 0.5
shows that the effect of region is not manifested equally in both
types of sentences, the processing time of different regions of
the sentence being longer only in sentences containing number
disagreement. We had not found any statistically significant
effect which might suggests differences in the implication of
WM capacity in syntactical analysis in the two age groups.
Finally we included in the analysis simultaneously the
data from the two versions of the task using an analysis of
variance with four variables, 2x2x2x2, two between independent
variables: Task type (short or long), WM capacity (high or low)
and two within independent variables: Sentence Type
(agreement or disagreement) and Region (verb or neutral). The
result do not indicates the presence of a statistical interaction
between the four variables, F(1, 390) = 1.8, p> 0.05, which
confirms the results already discussed.
CONCLUSIONS
The results makes possible to refute the prediction
made on the model of general WM capacity (Just & Carpenter,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 186
1992; Just, Carpenter, & Keller, 1996), supporting an alternative
explanation derived on a distributed resource model (Waters &
Caplan, 1996). The general resources WM model implies a
significant difference between age groups due to the fact that the
elderly suffer a decline at the level of this cognitive component.
Deficits of storage mechanisms and maintenance in an active
state of grammatical features of the subject phrase should affect
the time need to detect the presence of disagreement (King &
Just, 1991, Carpenter, Miyake & Just, 1994). The presence of
such an effect would be sustained by a statistical significant of
interaction between WM capacity, Task type and Region. The
obtained results failed to shown such a second order interaction.
More than that, the calculated indicator of the effect size
confirms the fact that the lack of significance is not due to a
methodological artifact, such as low statistical power of the test.
Lack of interaction between the WM capacity and the
variables manipulated in this experiment, support the hypothesis
of involvement of a specific resources WM capacity in the
mechanism of processing grammatical number agreement.
According to this model, the WM capacity measured by
Reading Span Task assess only general verbal resources that is
not assigned to specific syntactical processing mechanisms
(Waters & Caplan, 1996, Caplan & Waters 1999, Waters &
Caplan, 2004). Age differences between the WM scores are not
associated with differences in processing syntactic tasks.
BIBLIOGRAPHY
1. Band GPH Ridderinkhof KR Segalowitz S. Explaining
neurocognitive aging: Is one factor enough? Brain and
Cognition 2002; 49: 259–267.
2. Berkman LF Seeman TE Albert M Blazer D Kahn R Mohs
R Finch C Schneider E Cotman C McClearn G. High, usual
and impaired functioning in community-dwelling older
men and women: findings from the MacArthur Foundation
Research Network on Successful Aging. Journal of Clinical
Epidemiology 1993; 46(10): 1129–1140.
3. Caplan D Waters GS. Verbal working memory and
sentence comprehension. Behavioral Brain Science 1999;
22:114 –126.
 CLINICAL ASPECTS

4. Carpenter PA Miyake A Just MA. Working memory aging. Journal of Speech Language Pathology and
constraints in comprehension: Evidence from individual Audiology 1992; 6: 217–222.
differences, aphasia, and aging. In M. Gernsbacher (Ed.), 22. Waters G.S Caplan D. Processing resource capacity and the
Handbook of Psycholinguistics (pp. 1075-1122). San comprehension of gardenpath sentences. Memory and
Diego, CA: Academic Press, 1994. Cognition 1996; 24: 342-355.
5. Ferrer-Caja E Crawford JR Bryan J. A structural modelling 23. Waters GS Caplan D Individual differences in working
examination of the executive decline hypothesis of memory capacity and on-line syntactic processing:
cognitive aging through reanalysis of Crawford et al.’s Evidence from self-paced listening. Quarterly Journal of
(2000) data. Aging, Neuropsychology and Cognition 2002; Experimental Psychology 2004; 57: 129-164.
9: 231-249. 24. Waters GS Caplan D The relationship between age,
6. Fulop T Seres I Signal transduction changes in processing speed, working memory capacity and language
granulocytes and lymphocytes with aging. Immunology comprehension. Memory 2005; 13: 403-413.
Letters 1994; 40: 259-268. 25. West RL An application of prefrontal cortex function
7. Gibson GE Aging and 3, 4-diaminopyridine alter theory to cognitive aging. Psychological Bulletin 1996;
synaptosomal. calcium uptake. Journal of Biological 120: 272-292.
Chemistry 1983; 258: 11482-11486. 26. Zurif E Swinney D Prather P Wingfield A Brownell H. The
8. Just MA Carpenter PA A capacity theory of allocation of memory resources during sentence
comprehension: Individual differences in working memory. comprehension: evidence from the elderly. Journal of
Psychological Review 1992; 99: 122-149. Psycholinguistic Research 1995; 24 (3): 165-182.
9. Just MA Carpenter PA Keller TA. The capacity theory of
comprehension: New frontiers of evidence and arguments.
Psychological Review 1996; 103: 773–780.
10. Kemper S. Geriatric psycholinguistics: syntactic limitations
of oral and written language. In Language, memory and
aging, ed. Light, L. L. and Burke, D. M.:58-76. Cambridge:
Cambridge University Press, 1988.
11. Kemtes KA Kemper S. Younger and older adults’ working
memory and on-line processing of syntactically
ambiguuous sentences. Poster presented at the Cognitive
Aging Conference, Atlanta, 1996.
12. King J Just MA Individual differences in syntactic
processing: The role of working memory. Journal of
Memory Language 1991; 30(5): 580-602.
13. Light LL Capps JL. Comprehension of pronouns in
younger and older adults. Developmental Psychology 1986;
22: 580– 585.
14. MacDonald MC Just MA Carpenter PA. Working memory
constraints on the processing of syntactic ambiguuity.
Cognitive Psychology 1992; 24: 56–98.
15. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: integration of structural and functional
findings. In: Handbook of aging and cognition—II (Craik
FIM, Salthouse TA, eds), pp. 1–90. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1999.
16. Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: Integration of structural and functional
findings. In F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Eds.),
Handbook of aging and cognition (2nd ed., pp. 1–90).
Mahwah, NJ: Erlbaum, 2000.
17. Spencer WD Raz N. Differential effects of aging on
memory for content and context. Psychology and Aging
1995; 10:527-539.
18. Stine-Morrow EAL Loveless MK Soederberg LM.
Resource allocation in on-line reading by younger and
older adults. Psychology and Aging 1996; 11: 475- 486.
19. Uylings HBM West MJ Coleman PD De Brabander JM
Flood DG Neuronal and cellular changes in aging brain. In:
Clark C, Trojanowski J (eds) Neurodegenerative
dementias. Clinical features and pathological mechanisms.
McGraw-Hill, New York, 2000.
20. Verhaeghen P. Marcoen A Goosens L. Facts and fiction
about memory aging: A quantitative integration of research
findings. Journal of Gerontology: Psychological Sciences
1993; 48: 157 – 171.
21. Waldstein R Baum S. The influence of syntactic and
semantic context on word monitoring latencies in normal
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 187
 CLINICAL ASPECTS

ASPECTS OF THE ANXIETY AND DEPRESSION AT THE

STUTTERING CHILD

LUCIA SAMOCHIŞ 1, S. LAZĂR2, FELICIA IFTENE3

1
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj, 2Societatea Civilă Profesională de Psihologie Psycho-Logos Cluj,
3
Queen's University, Kingston, ON, Canada

Cuvinte cheie: Rezumat: Tulburările de comunicare reprezintă unele dintre cele mai mari dificultăţi pe care le prezintă
anxietate, depresie, copiii de vârstă şcolară. Comunicarea verbală cu ceilalţi reprezintă o abilitate importantă, iar
copil, balbism experimentarea involuntară a unui deficit în ce priveşte această abilitate va avea ca efect creşterea
temerii de a vorbi. Diverse cercetări privind balbismul au urmărit legătura dintre balbism şi anxietate.
Balbismul se asociază adesea cu reacţii emoţionale puternice, ca anxietatea, amplificate de consecinţele
negative ale dificultăţii de a vorbi corect. Sentimentele negative resimţite de către copil duc la o
concepţie despre sine scăzută, putând provoca chiar depresie. Scopul studiului este evaluarea anxietăţii
şi depresiei la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei anxioase/depresive prin intervenţie
psihologică de specialitate. Material şi metodă: Lotul de studiu include 15 copii, cu vârsta cuprinsă
între 8-16 ani, din Cluj-Napoca, cu Dg. Balbism. Acestora li s-au aplicat scalele MASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children) şi CDI (Child Depression Inventory), atât la introducerea
în studiu cât şi la finalizarea acestuia. Intervenţia psihologică a constat în 10 sedinţe de grup, în care s-
au utilizat tehnici psihodramatice şi cognitiv-comportamentale. Rezultate: la scala de anxietate s-a
observat o scădere semnificativă la majoritatea subscalelor, la scala de depresie s-a observat o scădere
semnificativă la anumite subscale la un prag de semnificaţie p<0.05. Pentru analiză, datele au fost
introduse în programul statistic SPSS 16.0. Concluzii: intervenţia realizată a diminuat parţial atât
anxietatea copilului cu balbism cât şi simptomele depresive. La eşantionul studiat simptomatologia
depresivă este prezentă în mai mică măsură decât simptomatologia anxioasă. Terapia de grup este
benefică pentru diminuarea dificultăţilor emoţionale cu care se confruntă copilul balbic.

Keywords: anxiety, Abstract: The communication disorders represent some of the biggest difficulties found at the school-
depression, child, aged children. The verbal communication with the others represents an important ability, and the
stuttering involuntary experiment of a deficit regarding this ability would have as effect the growth of the fear to
speak. The various researches concerning the stuttering were dealing the relationship between the
stuttering and the anxiety. The stuttering is often associated with strong emotional reactions, such as
anxiety, magnified by negative consequences of the difficulty to speak correctly. The negative feelings
experienced by the child lead to a low self conception, and could go even to depression. The aim of the
study is the evaluation of the anxiety and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychology specialist intervention. Material and method: The study
group includes 15 children, with age between 8 and 16 years, from Cluj-Napoca, diagnosed with
stuttering. They were applied with the scales MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) and
CDI (Child Depression Inventory), both at the introduction in the study and at its end. The psychological
intervention consisted of 10 group meetings, and the psychodrama and cognitive-behavioural techniques
were used during those meetings. Results: at the scale of anxiety there was noticed a significant
decrease on the most subscales, at the scale of depression there was noticed a significant decrease on
certain subscales at a passage of significance p <0.05. For analysis, the information was introduced in
the statistic program SPSS 16.0. Conclusions: the intervention made reduced partly both the stuttering
child’s anxiety and the depressive symptoms. At the studied sample, the depressive symptoms are present
in a less way then the anxious symptoms. The group therapy is favourable for reducing the emotional
difficulties faced by the stuttering child.

INTRODUCTION social environment – difficulties at school, difficulties in

The stuttering is a communication disorder related to relationship with others.
strong emotional reactions, such as anxiety or irascibility, The relationship between the anxiety and stuttering
magnified by the negative consequences of the failure to speak has been debated over the years. Recent studies shown that the
correctly: the frequent avoidance of speaking, trouble with the persons who stutter are not different from the persons who do

1
Corresponding Author: Lucia Samochiş, Clinical Emergency Pediatric Hospital Cluj-Napoca, 68,. Moților street, Cluj Napoca, Romania; e-mail:
lucia_umf@yahoo.com; tel +40-0747088698
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)188-191

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 188

 CLINICAL ASPECTS
not stutter, in terms of personality and mood. From the
researches made till nowadays it results that the stuttering is not
a consequence of a certain personality type. What is
demonstrated is that the people who stutter have a high level of
social anxiety, and the anxiety is more a consequence then a
cause of stuttering. The spoken communication with the others
represents an important ability, and the involuntary experience
of a deficit concerning this ability would have as an effect the
increase of the fear to speak. The social difficulties face by the
stuttering persons lead to the increase of the anxiety level. The
increased anxiety could be considered a reasonable reaction to
the difficulties face by the stuttering person, when physical
symptoms (blockings, repetitions of sound etc.) and their
negative consequences (disapproval from others, avoiding the
speech, negative social reactions, helplessness etc.) appear. It
seems that the children with speaking disabilities present a high
risk to develop anxious disorders as young person. The
teenagers who stutter have a high level of communication fear
compared to the ones who do not stutter. The studies show that
most persons who stutter believe that their anxiety plays an
important role in their stuttering and also most of the clinicians
who treat the stuttering consider that the anxiety is an important
component of the stuttering person’s problem. (1)
Some specialist studies show that the children and
young persons with anxiety disorders could present a high risk
for school failure, depression, poor net of social support and
family conflicts. (2) The anxiety disorders have been reported at
the children with communication disorders. (3)
According to Hedge, 1991, the communication
disorders represent some of the greatest difficulties at the
children of school age. Because the communication is important
both for learning and for getting the success in the interpersonal
relationships, to have a communication disorder could be
devastating for a child of school age or for a teenager. Some
studies concerning the self esteem at the children with
communication disorders have showed that they tend to have a
low self esteem (Drumond, 1976), which influences the type and
the number of their social interactions. (4)
Figure no. 1. MASC – initial phase
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 189
In a study that notices the social anxiety and the fear
for social communication it was concluded that the speaking
difficulties during childhood are a predecessor for the social
phobia during the teenage. (5)
Van Ripper and Emerick, 1984 state that the persons
with communication disorders suffer emotionally, and because
they are penalized by the others, they become frustrated and
experience anxiety and guilt and ultimately this could lead to
anger and hostility. These feelings experienced by the child lead
to a low self esteem and could lead even to depression. Glenn
and Smith, 1998, present some strategies of building the self
esteem at children with communication disorders, such as:
identification of the strong points, self-humour, understanding
their own feelings, self direction to positive feelings, improving
the communication ways / styles etc. (6)
THE AIM OF THE STUDY
The aim of the study is the evaluation of the anxiety
and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychological specialist
intervention.
MATERIAL AND WORK METHOD
The present research aims as first goal the evaluation
of the anxiety and depression at a sample of 15 children, having
as diagnosis the stuttering, with ages between 8 and 16 years. At
the inclusion in the study the MASC scale (John March, 1997 –
figure 1) and CDI scale (Maria Kovacs, 1982 – figure 2) were
applied.
At the initial evaluation, there were noticed the high
scores at certain subscales: Social Anxiety, Fear of Performance,
Total Score MASC, Separation/Panic; Interpersonal Problems,
Ineffectiveness, Total Score CDI.
The following research goal is to reduce the anxious
symptoms, respectively the depressed symptoms at the
participants in the study by specialist intervention within 10
group meetings, structured on techniques of cognitive-
behavioural therapy, rational-emotive therapy, and psychodrama
therapy.
 CLINICAL ASPECTS

Figure no. 2. CDI – initial phase

RESULTS
After the intervention made, the scales MASC and
CDI were applied again to the group participants. At the
application of the test t for the paired samples, at a confidence
interval of 95% (p≤0.05), at 14 degrees of liberty, at a
bidirectional level of significance, the initial phase-final phase,
on subscales MASC, we have obtained the results, as in the table
1. One can notice that the difference is significant at the
subscales Physical Symptoms, Tense/Restless, Somatic/
Vegetative, Social Anxiety, Performance Fears, Separation/
Panic, Masc Total, Anxiety Disorder Index, to the others, the
difference being insignificant.
At the application of the test t for the paired samples,
at a confidence interval of 95% (p≤0.05), at 14 degrees of
liberty, at a bidirectional level of significance, the initial phase-
final phase, on subscales CDI, we obtained the results, as in the
table 2. One can notice that the difference is significant at a
subscale Ineffectiveness, and also at the score CDI Total, at the
other subscales the difference being insignificant.

Table no. 1. Paired Samples Test – Paired Differences MASC

Standard
Mean t df Sig. (2-tailed
Deviation
PHYSICAL SYMPTOMS 1-
.867 1.187 2.827 14 .013
PHYSICAL SYMPTOMS 2
Tense/Restless 1 –
.600 1.056 2.201 14 .045
Tense/Restless 2
Somatic/Vegetative 1 -
.533 .743 2.779 14 .015
Somatic/Vegetative 2
HARM AVOIDANCE 1
.600 1.183 1.964 14 .070
HARM AVOIDANCE 2
Perfectionism 1 -
.667 1.234 2.092 14 .055
Perfectionism 2
Anxious Coping 1 -
.400 .986 1.572 14 .138
Anxious Coping 2
SOCIAL ANXIETY 1 -
.800 1.424 2.175 14 .047
SOCIAL ANXIETY 2
Humiliation/Rejection 1
.467 .915 1.974 14 .068
Humiliation/Rejection 2
Performance Fears 1 -
1.067 1.335 3.096 14 .008
Performance Fears 2
SEPARATION/PANIC 1
SEPARATION/PANIC 2 .733 1.223 2.323 14 .036
MASC TOTAL 1 -
1.267 1.280 3.833 14 .002
MASC TOTAL 2
ANXIETY DISORDER INDEX 1 -
.533 .834 2.477 14 .027
ANXIETY DISORDER INDEX 2

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 190

 CLINICAL ASPECTS

Table no. 2. Paired Samples Test – Paired Differences CDI

Standard
Mean t df Sig. (2-tailed)
Deviation
Total CDI Score 1-
.333 .488 2.646 14 .019
Total CDI Score 2
Negative Mood 1 -
.267 .704 1.468 14 .164
Negative Mood 2
Interpersonal Problems
1
.400 1.121 1.382 14 .189
Interpersonal Problems
2
Ineffectiveness 1
.533 .915 2.256 14 .041
Ineffectiveness 2
Anhedonia 1
.200 .414 1.871 14 .082
Anhedonia 2
Negative Self-Esteem 1
.133 .352 1.468 14 .164
Negative Self-Esteem 2

CONCLUSIONS AND DISCUSSIONS

At this group, the intervention made reduced partly
both the anxiety of the child with stuttering and the depressive
symptoms. The depressed symptoms seem to be present in a
small way then the anxious symptoms at the stuttering children;
in this respect, the differences between the two evaluations, the
initial one and the final one, were not significant.
The group therapy is favourable for reducing the
symptoms of anxiety, the group format represents a frame that
allows the practice of the social abilities (7), the development
and practice of the creativity and spontaneity, of self
affirmation, abilities that the child would use in his social life.

REFERENCES
1. Craig A, Trann Y. Fear of speaking: chronic anxiety and
stammering. Advances in Psychiatric Treatment
2006;12:63–68.
2. Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of
anxiety disorder on educational achievement. Journal of
Anxiety Disorders 2003; 17(5):561-71.
3. Beitchman, J., Wilson B, Johnson C, Atkinson L, Young A,
Adlar E, et al. Fourteen-year folow-up of speech/language
impaired an control children: Psychiatric outcome. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2001; 40:75-82.
4. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
5. Voci S C, Beitchman J H, Brownlie E B, Wilson B. Social
anxiety in late adolescence:The importance of early
childhood language impairement. Journal of Anxiety
Disorders 2006; 20:915-30.
6. Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
7. De Chassey, J. Terapia comportamentală şi cognitivă a
tulburărilor de ritm şi fluenţă. Iaşi: Polirom; 2008.p.21.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 191

 CLINICAL ASPECTS

THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN GLOBAL

CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT

ZSUZSANNA FARKAS-PALL 1, A. LAZĂR2

1,2
University of Oradea

Keywords: C reactive Abstract: Chronic pathology of the cardiocirculator system is on a world scale, the main cause of death
protein, cardiovascular for both women and men. The identification and treatment of the modifiable risk factors is a major
risk, screening priority of the modern health systems. Growing concern in atherosclerosis as an inflammatory process
draws attention to the C-reactive protein as a possible risk factor for cardiovascular events. In this work
we studied the association of elevated CRP with other risk factors, in order to obtain meaningful
answers to the questions the about screening's phesibility of this potential risk factor. C-reactive protein
appears to be an independent risk factor for the cardiovascular disease, especially in women. Screening
should be applied selectively in those with central adiposity, overweight, metabolic syndrome, personal
positive test indicates a need for an increased management of the risk factors,and initiate an intensive
treatment to reduce risk.

Cuvinte cheie: proteina Rezumat: Patologia cronică a aparatului cardiocirculator reprezintă, la scară mondială, cauza
C reactiva, risc principală de deces atât la femei cât şi la bărbaţi.Identificarea şi tratamentul factorilor de risc
cardiovascular, modificabili este o prioritate majoră a sistemelor moderne pe sănătate. Interesul crescut faţă de
screening ateroscleroză ca un proces inflamator atrage atenţia asupra proteinei C reactive ca un posibil factor de
risc pentru evenimente cardio-vasculare. In aceasta lucrare am urmărit asocierea valorilor crescute a
proteinei C reactive cu alţi factori de risc prezenţi, in vederea obţinerii unor răspunsuri semnificative la
intrebările referitoare la fezibilitatea screeningului acestui posibil factor de risc. Proteina C reactivă
pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară, mai ales la sexul feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom
metabolic, persone la care un test pozitiv va indica necesitatea intensificării managementului factorilor
de risc, iniţierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.

INTRODUCTION
The chronic cardiovascular pathology,
atherothrombosis – i.e. the coronary artery disease,
cerebrovascular disease and the peripheral vascular disease –
represents the main cause for deaths in both women and men
worldwide. The detection and treatment of the modifiable risk
factors is a major priority of the modern health systems based on
prevention and health promotion. Independent cardiovascular
risk factors include smoking, hypertension, diabetes, age, family
history of coronary disease and atherogenic lipid disorders (high
LDL cholesterol ,low HDL cholesterol ). Other dyslipidemias
which might contribute to increasing risk include increased
triglycerid and lipoprotein levels.
C - reactive protein, an acute-phase reactant which
increases during the inflammatory processes is a marker of
chronic inflammation, possibly associated with heart disease,
stroke, diabetes, being independent from other major risk
factors. It is produced by hepatocytes in response to increased
cytokine levels in the blood, as well as interleukine-6 and TNF-
α. In its turn C-reactive protein activates both complement factor
as well as endothelial cells.
THE AIM OF THE STUDY
In this study we have set out to determine the utility
and the optimal method for population screening for increased
values of C-reactive protein as an additional cardiovascular risk
factor. The growing interest towards atherosclerosis as an
inflammatory process draws attention to C-reactive protein as a
possible risk factor for cardio-vascular events. There has been
observed an association between increased blood levels and
coronary disease, suggesting that systematic determination
might improve the actions for reducing cardiovascular risk,
however not having clear indications regarding the target
population eligible for screening.
MATERIAL AND METHOD
Primary prevention and adequate screening of
cardiovascular risk factors are suitable interventions in primary
health care, and require an optimal approach taking into
consideration the following questions:
1. Which are the parameters that actually increase the
cardio-vascular risk
2. To what extent their decrease contributes to reducing
the risk
3. Which is the optimal age for beginning a screening
and until what age it is efficient.
The criteria for a population screening are: the
condition is a public health problem in the area, available local

1
Corresponding Author: Zsuzsanna Farkas-Pall, 75, Ady Endre street, 410008, Oradea, Romania; e-mail: farkaspall@yahoo.com; tel +40-0
744471165
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)192-193

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 192

 CLINICAL ASPECTS

diagnosis and treatment facilities, changes present in the latent
or early stage of the disease, the tests used are widely accepted
by the population, there is adequate time in the evolution of the
disease for obtaining positive outcomes in the case of early
diagnosis.
Considering these principles we have suggested the
determination of C-reactive protein values in the population
with ages between 35 – 55 years, previously identified with at
least one major modifiable risk factor for cardiovascular disease.
The target group is made up of 89 persons, out of
which 49 women and 40 men are patients of a family practice in
the rural environment. The average age was 46, 5 years for
women and 48, 5 years for men. The cardiovascular risk factors
in the target group have been identified during a screening
program prior to the current study. We have observed the
association of increased values of C-reactive protein with other
present risk factors, for the purpose of obtaining some
significant answers to the questions relating to the feasibility of
the screening of this potential risk factor
RESULTS
We have found increased levels of C-reactive protein
in 18, 3% of the women and 10% of the men of the target group.
In all cases the increase of the value has been associated with
central obesity, i.e. increased values of the abdominal perimeter,
whereas only 80% of the men and 75,5% of the women in the
target group had their waist circumference over 94 respectively
80 cm.
100 % of the women and 66 % of the men with
increased C-reactive protein had BMI over 25, when out of the
total of men participant in the study only 30%, out of the women
32, 6% met the overweight or obesity criteria.
High triglycerid level was found in 66% of the women
and 66% of the men with increased C-reactive protein levels,
whereas in the target group 49% of the women and 47, 5% of
the men have shown elevated values of triglycerides.
We have not singularized significant differences between the
percentage of women and men with elevated levels of total
cholesterol in the two groups.
C-reactive protein seems to identify a separate
population with increased risk of cardiovascular disease,
population unidentified by usual parameters. Central adiposity
and insulin resistance possibly associate increases in C-reactive
protein. These data correlate well with data from literature,
where the excess of abdominal adipose tissue has been described
as an independent risk factor, central obesity being an
aggressive form of disease preliminary to cardiovascular
pathology and metabolic syndrome. Visceral adipose tissue in
itself is considered an endocrine organ, which secretes
hormones, cytokines, enzymes, and prostacyclin. Obesity, in
particular visceral obesity, may be considered a
proinflammatory condition.
intensifying the risk factors management, starting of an intensive
risk reducing treatment.
BIBLIOGRAPHY
4. Zdrenghea D., Recuperarea si preventia cardio-vasculara.
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008
5. Braumwald E. The Heart Disease. A text book of
Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company.
Elsevier . 2005
6. Conroy RM, Pyrola K, Fitzgerald AP et all. Estimation of
ten years risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The
SCORE project . Eur Heart J .2003
7. Popovici M, Ivanov V., Galbau U. .Combaterea bolilor
cardiovasculare in populatie .Ghid practic, Chisinau, 2000
8. MelchiorTM, Wiinberg N, Simonsen L, Rasmussen V.,
Hilsted J., Hansen J. F.. The prevalence of silent
myocardial ischemia in Diabetes mellitus the influence of
arterial hypertension, left ventricular mass and ambulatory
blood pressure. Am J. Hyper 1995
9. Andrews T.C., Raby K, Barry J. et all . Effect of
cholesterol reduction on myocardial ischemia in patients
with coronary disease. Circulation .1997
10. Williams D.F. at all: Prospective study of international
weight – loss and mortality in never smoking overweight
U.S. white women aged 40 -64 years . Am J Epidemiol
141:1128, 1995 .
11. P Barter .Is high density lipoprotein the protector of
cardiovacular system?, Eur `Heart J.Suppl 2004; 6: A19-
A22
12. Allan H. Goroll, Albert G . Mulley, Primary Care
Medicine, Office Evaluation and management of The Adult
Patient, Editura Wolters Kluwer / Lippincott Williams
&Wilkins 2009

CONCLUSIONS
The possibility of population screening for C-reactive
protein is controversial because of the lack of studies and
arguments which would demonstrate the beneficial effects for
reducing global cardiovascular risk of a decrease in the elevated
values.
However, C-reactive protein seems to be an independent risk
factor for cardiovascular disease, especially for the feminine
gender.
The screening should be applied selectively, to people
with central adiposity, overweight, with metabolic syndrome,
people for whom a positive test will indicate the need for

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 193

 CLINICAL ASPECTS

THE INFLUENCE OF MYOCARDIAL INFARCTION

ASSOCIATION IN ISCHEMIC CEREBRAL STROKE SUBJECTS
ON THE 30 DAYS VITAL AND NEUROLOGICAL PROGNOSIS

P.D. NANU 1, D. ZDRENGHEA2

1
Private Neurological Practice, La Chaux-de-Fonds, Switzerland, 2“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy Cluj Napoca

Keywords: cerebral Abstract: The association of stroke and acute myocardial infarction may be considered either a
stroke, myocardial consequence of the stroke, or a separate entity. Purpose: To appreciate the short term (30-days)
infarction, prognosis evolution of the subjects that associate acute myocardial infarction to cerebral stroke within minimum
one and maximum 7 days from the onset of the cerebral stroke using several parameters. Material and
Methods: There were included 55 subjects divided in two groups: group A – association of myocardial
infarction to stroke within 1 – 7 days from stroke’s onset; group B – case control group having subjects
with stroke and no myocardial infarction. Results: The burden of cardiovascular diseases did not differ
significantly in the two groups, with the exception of hypertension and stroke history that were
associated to group A, together with CRP presence, lower HDL cholesterol and higher CT/HDL
cholesterol ratio when screened. In the intra-group analysis, persistent hypertension at 72 hours and
hyperglycemia at 48 hours correlated to a severe neurological status (p<0.05, CI95%). The occurrence
of myocardial infarction leads to a depreciation of the neurological status in group A subjects at 15 and
30 days when compared to group B subjects (p<0.05,CI95%). The mortality in the groups did not differ
significantly. Conclusions: The association of a myocardial infarction to an ischemic stroke is an
independent negative prognostic factor without influencing the mortality. When other risk factors are
present they may be omitted in favor for the myocardial infarction on the respect to 30-days prognosis.

Cuvinte cheie: accident Rezumat: Asocierea dintre infarctul miocardic care survine în urma unui AVC ischemic poate fi
vascular cerebral considerată fie o consecinţă a evenimentului ischemic acut cerebral, fie o entitate sperată. Scop: de a
ischemic, infarct aprecia evoluţia pe termen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază la minim 24 de ore şi maxim 7
miocardic, prognostic zile un infarct miocardic acut (IMA) la un AVC ischemic în funcţie de diverşi parametri. Material şi
metodă: Au fost incluşi 55 de subiecţi divizaţi în două grupuri de studiu: grupul A – asociere de IMA la
un AVC ischemic la 1 până la 7 zile de la debutul AVC; grupul B – grup case-control de subiecţi cu AVC
ischemic, dar fară IMA. Rezultate: Încărcătura cardiovasculară nu a diferit semnificativ statistic între
cele două grupe cu excepţia hipertensiunii arteriale şi a istoricului de AVC, care au fost specifice
grupului A, împreună cu prezenţa valorilor ridicate ale PCR, nivel scăzut de HDL cholesterol şi raport
ridicat CT/HDL-colesterol. La analiza intra-grup, HTA persistentă la 72 de ore şi hiperglicemia la 48
de ore s-au corelat cu un prognostic neurologic defavorabil (p<0.05, CI95%). Asocierea IMA conduce
la o agravare semnificativ statistică a statusului neurologic la 15 şi 30 de zile la subiecţii grupului A vs.
grupul B (p<0.05,CI95%). Mortalitatea nu diferă în cele două grupuri studiate. Concluzii: Asocierea
unui infarct miocardic acut la un AVC ischemic este un factor de prognostic negativ independent, fără
influenţă asupra mortalităţii. În cazul asocierii altor factori de risc vasculari, aceştia pot fi neglijaţi
pentru prognosticul neurologic la 30 de zile.

INTRODUCTION
The association of an acute myocardial infarction to
an ischemic cerebral stroke may be considered a separate entity,
but also a consequence of the first. The relation between the
cerebral ischemic stroke and the myocardial infarction may be
explained by the common phisiopathological background that
both processes share. The Northern Manhattan Study (NOMAS)
shows a 9.8% risk of stroke post acute myocardial infarction
(AMI) at 5 years (1). The cerebral stroke represents an
equivalent coronary risk factor with a cardiovascular cause risk
mortality of 20% at 10 years.
The Registry of the Canadian Stroke Network data
shows a 2.3% risk of stroke post AMI during hospitalization (2),
but on the other hand the specialty literature does not make
references the evolution of the subjects with AMI associated to
stroke during the first 30 days from the stroke onset.
The purpose of the hereby study is to appreciate the
neurological clinical evolution of the subjects that associate an
acute myocardial infarction to an ischemic cerebral stroke at
least 24 hours and maximum 7 days after the stroke onset in
regard to several clinical and biological parameters that might
play the role of a predictors in the neurological evolution on
short term (30 days).
MATERIAL AND METHOD
The hereby-study design is an observation,
longitudinal and case-control one, over a period of 2 and a half
years, 2007 – 2009, with a studied population of 55 subjects,
composed of two separate groups, selected from the Neurology
Clinic of Arad.

1
Corresponding Author : Pavel Dan Nanu, 12, Ave. Leopold-Robert, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-078-7145775
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)194-197
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 194
 CLINICAL ASPECTS

The inclusion criteria for group A are: subjects with
ischemic stroke, or stroke in progression and AMI that occurred
at minimum 24 hours and maximum 7 days from the stroke’s
onset. The subjects with concomitant stroke and AMI within 24
hours from stroke’s onset were excluded in regard to the high
mortality (83%) reported by the literature (3).
Group B is a case-control group. There were included
subjects with certified ischemic cerebral stroke and no AMI
randomly selected in respect to sex and age groups.
The follow-up has been scheduled at admission, 15
and 30 days of evolution. The methods used for evaluation were:
neurological and cardiological clinical exam, CT-scan, or MRI,
upon necessity, neurological standardized evaluation using the
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), pre-cerebral
Doppler exam, enzymology study, ECG, qualitative test for
CRP, glycemia control, blood pressure level, plasma lipids
levels
RESULTS
The demographical data and the cardiovascular risk
factors are illustrated in Table 1.
In group A (Table 2) the hyperglycemia at admission
and at 48 h was predominant, but without influencing the
compared neurological evolution in the two groups (p>0.05,
CI95%). In the intra-group analysis, the persistent
hyperglycemia at 48 h was a negative neurological prognostic
factor.
Hypertension at admission and at 72 h was noticed
more frequently in group A (Table 2). The neurological status of
the subjects that did not present history of HBP and that did not
receive blood pressure lowering medication during
hospitalization, in fact those with transitory HBP, is with 3 point
on the NIHSS scale more severe at 30 days for group A subjects
(p=0.043, CI95%, 0.092 to 5.241).
8 subjects from the total of 55 did not follow a pre-
cerebral Doppler exam for objective reasons. In the compared
analysis, 47.8% of the group A subjects had an intima-media
thickness (IMT) ranging in the interval 0.9 – 1.8 vs. 25% in
group B. The carotid stenosis over 70% is predominant in group
A (34.8% vs. 33.3%), without a statistical significant difference.
The neurological status appreciated on the NIHSS in the
subjects that presented carotid stenosis and associated an AMI to
the cerebral stroke was with 3 points more severe (p<0.05,
CI95%). In group A 33.78% of the subjects have an over 70%
carotid stenosis homolateral to the cerebral lesion.
60% of the group A subjects were identified as
positives for serum C reactive protein (CRP) vs. 23.3% in group
B, with statistical significance for the two groups, the positivity
for serum CRP being specific for group A (p=0.005, CI95%, -
0.618 to -0.115).
As shown in Table 3 the absolute average values of
plasma lipids were lower in group A, with a statistically
significant difference for HDL-c (p=0.020, CI95%, -23.73 to -
2.07, Mean Difference 12.90 mg/dL). The total cholesterol (TC)
/ HDL-c ratio was higher in group A subjects (p=0.031, CI95%,
0.11 to 2.21, Mean Difference 1.16). The TC/HDL-c ratio did
not have statistically significant influence on the neurological
evolution.

Table no. 1. The compared analysis of the demographical data, cardiovascular history and cardiovascular risk
factors in the two studied groups
Group A Group B
No. of subjects 25 30
Male: female ratio 2.13:1 1.31:1
Average age 63.60 ± 6.87 65.63 ± 7.84

History of:
n % n %
High blood pressure (HBP)* 16 64.0 11 36.7
Stroke* Never 15 60.0 26 86.7
Ischemic 3 12.0 2 6.7
TIA 3 12.0 1 3.3
Hemorrhagic 4 16.0 1 3.3
Dyslipidemia* 13 52.0 7 23.3
Diabetes mellitus* 12 48.0 6 20.0
Myocardial infarction 6 24.0 2 6.7
Peripheral arterial disease 7 28.0 3 10.0
Atrial fibrillation 7 28.0 6 20.0
Smoke Yes 12 48.0 12 40.0
No 7 28.0 14 46.7
Ex-smoker 6 24.0 4 13.3
*p<0.05, CI95%, difference of statistical interest between the two groups

Table no. 2. The incidence of hyperglycemia and high blood pressure in the studied groups
Group A Group B
n % n %
at admission 20 80.0% 18 60.0%
Hyperglycemia
at 48 h 16 64.0% 12 40.0%
at admission 23 92.0% 26 86.7%
Hypertension at 72 h 17 68.0% 25 83.3%

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 195

 CLINICAL ASPECTS

Table no. 3. The compared plasma lipids levels in the two groups
Triglycerides mg/dL TC mg/dL HDL-c mg/dL LDL-c mg/dL TC/HDL-c
Group A Average 252.40 241.28 46.36* 144.16 5.90*
Median 206.00 254.00 38.00 150.00 5.75
Standard deviation 92.416 57.699 20.692 56.577 2.30
Minimum 110 122 26 30 2.21
Maximum 400 324 104 225 10.83
Group B Average 256.03 257.17 59.27* 146.20 4.74*
Median 241.50 255.50 62.00 148.00 4.39
Standard deviation 78.209 54.315 19.285 52.309 1.56
Minimum 110 176 27 40 2.41
Maximum 400 372 95 270 8.00
*p<0.05, CI95% when the two groups compared

Table no. 4. The statistical analysis of the neurological evolution of the two groups at admission, 15 and 30 days
appreciated on the NIHSS (group A. vs. group B)
95% Confidence Interval
Mean Difference p
Minimum Maximum
NIHSS at admission -1.727 -4.907 1.454 .281
NIHSS at 15 days 2.633 .088 5.178 .043
NIHSS at 30 days 3.290 1.407 5.173 .001

Table no. 5. The compared neurological evolution in the two studied groups appreciated on the NIHSS
n Min. Max. Average Standard deviation
NIHSS at admission 25 7 32 16.24 5.739
NIHSS after AMI 25 11 32 19.76 5.532
Group A
NIHSS at 15 days 22 8 24 15.36 4.054
NIHSS at 30 days 20 4 17 10.65 3.200
NIHSS at admission 30 6 32 17.97 5.951
NIHSS after AMI** ** ** ** ** **
Group B NIHSS at 15 days 26 4 24 12.73 4.609
NIHSS at 30 days e 25 2 13 7.36 3.040
**not applicable

The data from the present study demonstrated that the
group A subjects have a more severe neurological status when
compared to group B, aspect well illustrated in Table 4.
The different pattern of evolution was noticed only
after the occurrence of the myocardial infarction, event that
determined a worsening neurological status for group A subjects
of 2.63 and 3.29 on the NIHSS at 15, respectively 30 days of
evolution (p<0.05, CI95%).
The NIHSS score in group A shows a significant
deterioration after the association of the AMI to the cerebral
stroke. The mean NIHSS disadvantage for these subjects was
3.52 point, difference with statistical significance when
compared to the admission NIHSS score. (p=0.001, CI95%,
4.459 to 2.581) (Table 5).
Most of the group A subjects associated an AMI
during the first 5 days from the stroke onset (day 3.68).
The mortality was 20.00% (n=5) in group A vs.
16.70% (n=5) in group B without statistical significance, or
being influenced by any of the parameters discussed above.
DISCUSSIONS
The association of an acute myocardial infarction to
an ischemic cerebral stroke is an independently negative
neurological prognostic factor, without being influenced by
other associated vascular risk factors.
High glycemia in the acute phase of a stroke is
associated to a poor survival and rehabilitation prognostic, an
approximately 3 times higher mortality (4) probably as a
consequence of the limitation of the ischemic penumbra area
and the gradual extension of the necrosis area (5). In the hereby
study this aspect has not been observed maybe due to the
severity of the association of an AMI and stroke. On the other
hand, the hyperglycemia in acute stroke phase may play a
protective role, aspect known as “the glucose paradox” (6).
A recent study shows that 52% of the stroke subjects
have HBP values when admitted in the emergency department
(7). Frequently, even without a pertinent therapeutical
intervention there is noticed a spontaneous lowering in the blood
pressure during a time span of 10 days, with normalization of
the values that begins day 3 from stroke onset (8), thus
underling the limited and transitory character of HBP in the
subjects with stroke but no hypertension history; however HBP
presents a 1.5 to 5 times higher risk of mortality, or a more sever
neurological status with a significant handicap (7). In the hereby
study the BP values correlated to a more severe neurological
status of about 3 points on the NIHSS in both studied groups.
The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) and European Carotid Surgery
Trial (ECST) underline that a significantly hemodynamic carotid
stenosis begins from a luminal obstruction of over 70% (9) and
literature data show a 30% incidence for a stroke ipsilateral to a
carotid stenosis higher than 70%. The incidence for a stroke
ipsilateral to a carotid stenosis of over 70% in the hereby study
was 37.78% in group A.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 196

 CLINICAL ASPECTS

High CRP levels represent a non-specific reaction to
cellular death, tissular lesions, or inflammation. The cerebral
necrosis during ischemia and the myocardial necrosis are
powerful stimuli for the CRP synthesis (10). It is unclear
whether to consider the CRP a predictive test, or a therapeutical
target in the subjects with atheromatosis (11). The results of the
study presented above show that the subjects with AMI and
stroke association have more frequently high CRP levels vs.
group B, phenomenon eventually explained due to a more
extensive atheromatosis, or a more ample response to the
myocardial and cerebral necrosis.
In the International Stroke Trial the risk of death by
coronary disease in stroke, or TIA subjects is 1.5% at 14 days
(14); The European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS
I) and the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
(TOAST) show a 2%, respectively 0.5% risk of death, but at
much longer intervals (15). The NOMAS study presents an
incidence of AMI mortality in cerebral stroke subjects of 19% at
30 days (1), values that are close to the ones presented in the
results of the present study. In the studied groups the mortality
rate as high as 20% and may be explained by the highly
dangerous morbid association stroke - AMI, but without a
significantly difference in the two groups.
There is a lack of pertinent literature data in order to
compare the neurological evolution of the subjects that associate
stroke and AMI during hospitalization. It is generally accepted
that 20% to 40% of the stroke subjects have positive tests for
silent coronaropathy. The incidence of AMI post stroke varies
from 7.7% to 20% and presumably it was supposed that their
association is a severe clinical situation (15).
CONCLUSIONS
The obtained data in our study shows that the
association of an myocardial infarction to an acute stroke in the
first week from the onset of the cerebro-vascular disease is a
factor of negative prognosis independently of the subject’s
neurological evolution not influencing the mortality rate of the
subject. Associating other vascular risk factors bring a severe
neurological prognosis but they may be omitted from the
prognosis of such a subject when they present first a stroke and
after a myocardial infarction.
7. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic
review. Hypertension 2004; 43:18–24.
8. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA
1981; 246:2177–2180.
9. Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adrai V, Chedru
F, Amarenco P, on behalf of the GE´NIC investigators.
Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GENIC case-control study. Circulation
2000; 102:313–318.
10. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With
Stroke. Circulation 2008; 118:176-187.
11. Schwartz R, Osborne-Lawrence S, Hahner L, Gibson LL,
Gormley AK, Vongpatanasin W, Zhu W, Word RA,
Seetharam D, Black S, Samols D, Mineo C, Shaul PW. C-
Reactive Protein Downregulates Endothelial NO Synthase
and Attenuates Reendothelialization In Vivo in Mice.
Circulation Research 2007; 100:1452.
12. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, et al;
SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics
of the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis 2003;
16:389-395.
13. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol
1990; 16:533–40.
14. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among
19435 patients with acute ischaemic stroke. International
Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349:1569–
1581.
15. Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria
MD, Fayad P, Taubert KA. Coronary Risk Evaluation in
Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic
Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the Stroke Council and the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association/American
Stroke Association. Circulation 2003; 108: 1278-1290.

BIBLIOGRAPHY
1. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind
MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic
stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006;
66:641–646.
2. Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik
G, Fang J, Gould L, Mohamed N, Kapral MK. In-hospital
myocardial infarction following acute ischaemic stroke: an
observational study. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040.
3. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke
Neuroepidemiology 2003; 22:118-123.
4. Christensen H, Boysen G. Blood glucose increase early
after stroke onset: a study on serial measurements of blood
glucose in acute stroke. Eur J Neurol 2002; 9:297–301.
5. McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Management of hyperglycemia in acute stroke. Stroke
2008; 39:2177-2185.
6. Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. Transient changes in cortical glucose and lactate
levels associated with peri-infarct depolarisations studied
with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow
Metabol 2005; 25: 391–401.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 197

 CLINICAL ASPECTS

THE COMPARED ANALYSIS OF THE NEUROLOGICAL

EVOLUTION IN SUBJECTS THAT ASSOCIATE ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE VS. STROKE ONLY
SUBJECTS
P.D. NANU1, D. ZDRENGHEA2
1
Private Neurological Practice, La Chaux-de-Fonds, Switzerland, 2“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy of Cluj Napoca

Cuvinte cheie: infarct Rezumat: Asocierea unui accident vascular cerebral ischemic (AVCi) la un infarct miocardic acut
miocardic acut, (IMA) poate fi considerată o consecinţă a ischemiei miocardice, dar şi o entitate separată de aceasta.
accident vascular Scop: De a aprecia evoluţia pe temen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază un AVCi la un IMA la
cerebral ischemic, un interval de minim 1, maxim 6 zile de la instalarea IMA. Material şi metodă: Au fost incluşi 97 de
factori de prognostic subiecţi, între anii 2005-2008, împărţiţi în două grupe:grupul A-asociere de AVCi la un IMA; grupul B-
grup case-control, subiecţi fără IMA, dar cu AVCi. Rezultate: Încărcătura de factori de risc vasculari nu
diferă semnificativ între cele două grupe studiate. La analiza intra-grup, prezenţa bolii arteriale
periferice, un raport cholesterol total/HDL-colesterol ridicat, precum şi fibrilaţia atrială post-IMA se
corelează cu un status neurologic mai sever (p<0.05, CI95%). Asocierea la un IMA a unui AVCi în mod
paradoxal conduce la o apreciere a statusului neurologic la 30 de zile (p<0.05, CI95%). Concluzii:
Asocierea unui AVCi la un IMA nu reprezintă un factor de prognostic neurologic negativ pentru evoluţia
pe termen, fără a influenţa semnificativ mortalitatea

Keywords: acute Abstract: The association of stroke to acute myocardial infarction(AMI)may be considered either a
myocardial infarction, consequence of the myocardial ischemia, or a separate entity.Purpose:To appreciate the short term(30-
stroke, prognostic days)evolution of the subjects that associate an ischemic cerebral stroke to an AMI within minimum one
factors and maximum 6 days from the onset of the myocardial infarction.Material and Methods:There were
included 97subjects during 2005–2008,divided in two groups:group A–association of stroke to AMI;
groupB–case control, subjects with stroke and no AMI.Results:The cardiovascular burden did not differ
significantly in the two groups. In the intra-group analysis the presence of peripheral arterial disease,
high total cholesterol/HDL-cholesterol ratio and post-AMI atrial fibrillation correlated to a more severe
neurological status(p<0.05,CI95%).The association of stroke to the AMI paradoxically leads to an
appreciation of the neurological status at 30 days(p<0.05,CI95%).The mortality did not differ
significantly.Conclusions:The association of an ischemic stroke to a myocardial infarction is not a
negative shot term neurological prognostic factor,without significantly influencing the mortality.

INTRODUCTION AMI (trombolysis, anticoagulation) (4,5,6).

The association of myocardial infarction (MI) and
cerebral ischemic stroke is known by at least a few decades,
both entities playing a dual role of risk factors for each other.
Epidemiological studies show that the link between the two is
multi-factorial and represents mainly the catastrophic
consequence of atherosclerosis (1,2).
The myocardial infarction is the principal cause of
death world wide. Most of the complications of a myocardial
infarction may be efficiently approached in clinical practice,
resulting in a reduction in morbidity and mortality.
The etiology of a cerebral stroke as a complication of
a myocardial infarction is well disputed. In the pre-trombolytic
era, before the use of anticoagulants, the incidence of stroke was
2.4% in acute myocardial infarction (AMI) subjects (3). The
studies of that epoch did not distinguish among hemorrhagic or
ischemic strokes. Once with the development of AMI
therapeutical approach, by the use of thrombolytics and
anticoagulants, the incidence of cerebral stroke modified, by
simply separating the two entities of ischemic and hemorrhagic
strokes, as a consequence of the etiopathogenic mechanisms.
Several studies report an incidence of 1.4% for ischemic strokes,
1.6% for hemorrhagic ones, whereas the hemorrhagic stroke was
considered as a complication of the therapeutical approach of
The purpose of the hereby study is to appreciate the
evolution of the neurological deficit at the subject that associates
an AMI and a cerebral ischemic stroke in the first 6 days from
the onset of the acute coronary syndrome compared to the
subjects that suffer of only cerebral ischemic stroke, at short
term (30 days).
MATERIAL AND METHODS
The design of the hereby study is an observational,
case-control, longitudinal one, during a period of 3 years, 2005-
2008, comprising a studied population of 97 subjects, composed
of two groups of subjects admitted in the Neurology Clinic of
Arad, Romania.
The inclusion criteria for group A were: subjects with
AMI (clinical, enzymological and ECG confirmation) which
associate within 24 hours up to 6 days an ischemic stroke, or a
stroke in progression (positive clinic diagnostic, neurological
status evaluation with persistence of neurological deficits more
than 24 hours, CT scan, or MRI exam positive for ischemia).
There were excluded he subjects that associated a stroke to an
AMI at less than 24 hours because of high mortality (83%)
reported in the literature (7).
The group B is a case-control group. The subjects that

1
Corresponding Author : Pavel Dan Nanu, 12, Ave. Leopold-Robert, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: pavelnanu@yahoo.com; tel 0041-78-078-7145775
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)198-201
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 198
 CLINICAL ASPECTS

presented only cerebral ischemic stroke were selected by an average 4 points lower than the control subjects (p<0.001,
aleatory manner, with respect to age groups and sex. CI95%, -6.08 la -1.77);
The subjects were evaluated at admission, 15 and 30 - At 15 days of evolution there is always a 5 points
days using: neurological clinical exam, CT scan exam, or MRI advantage on the NIHSS for group A subjects (p<0.001,
exam, neurological deficit quantification using the NIHSS CI95%, -6.06 la -1.79);
(National Institute of Health Stroke Scale), ECG, ankle-brachial - At 30 days of evolution there is a 3 points advantage on the
index (ABI), blood pressure and laboratory tests. NIHSS for group A individuals (p<0.001, CI95%, -4.19 la -
1.27).
RESULTS It is worth to notice that the history of HBP, DM, PAD
The demographical data, the cardiovascular history, as certified by an ABI < 0.9, dyslipidemia did not alter in a
well as some cardiovascular risk factors for the two groups are significantly statistical manner the compared evolution of the
illustrated in table 1. two groups on the NIHSS scale. The group A subjects had a
milder and a better neurological rehabilitation at 30 days,
Table no. 1. Comparative presentation of the demographical independently of other vascular risk factors, as illustrated in
data and of the cardiovascular disease historical, and of the table 3.
vascular risk factors in the subjects of the two groups The mortality was 6.40% (n=3) in group A vs. 4.00%
Group A Group B (n=2) in group B, without a statistical significance. The
No. of subjects (n) 47 50 mortality was not influenced by any of the studied parameters in
Male: female ratio 1.94:1 1.63:1 this study.
Average age ± SD 64.17 ± 6.850 64.22 ± 6.891
DISCUSSIONS
History of: n % n % The myocardial infarction represents the worldwide
HBP 32 68.09 26 52.00 leading cause of death and the cerebral stroke the leading cause
Dyslipidemia 9 19.90 6 12.00 of disability (8,9).
Diabetes mellitus (DM) 18 37.60 8 16.00 The highest risk for stroke in AMI subjects is during
Peripheral arterial 22 46.80 16 32.00 the first month post-AMI (2.4%). A series of clinical studies and
disease (PAD) meta-analysis show that the incidence of stroke in AMI subjects
Atrial fibrillation (FA) 5 10.64 9 18.00 with anticoagulant medication ranges between 0.7 – 25%. Less
Smoking Actual 15 31.91 18 36.00 data are available for nSTEMI subjects. The OASIS study
status Never 20 42.55 23 46.00 showed an incidence of 1.3% of stroke at 6 months after an AMI
Ex-smoker 12 25.53 9 18.00 (10). The highest risk for a stroke following an AMI is during
the first 30 days of evolution.
In the intra-group analysis, the following parameters
The mechanism through which the incidence of stroke
have a negative predictor role in the evolution of the subjects of
following an AMI is constantly diminishing is partially known;
the two groups: ABI value, TC/HDL-c ration, AF associated to
the inflammatory response plays an important role in the
MI (table 2), and no influence at all for the prognostic of stroke
extension of the atherogenic process (11), determining the
at 30 days: history of AF, HBP, puls pressure, the Killip class
instability of the atheroma. Another supposed mechanism is
and the ACS type (STEMI/nSTEMI).
represented by the sympatic activation following an AMI which
In group A the STEMI ACS determines a 4 points on
represents a promoter of the coagulation, by the augmentation of
the NIHSS more severe neurological status at admission vs.
the expression of the factor VIII and the facilitation of the
nSTEMI ACS subjects (p<0.05, CI 95%, 1.541 la 6.435).
platelet aggregation, with a diminution of fibrinolysis (12) Other
The topography of the stroke varies in the two groups.
parameters are capable of influencing the evolution of a subject
In group A most of the ischemic lesions are located in the
with stroke, with / without an associated AMI, determining a
territories of the ICA and the MCA (n=33), whereas in group B
predictable cardio-vascular risk, as follows:
the rate of the vertebrobasilar (n=11 vs. 4) and ACA strokes
(n=10 vs. 7) is much higher, but with no statistical significance. - Low ABI values are associated in the present study to an
The majority of subjects in group A (n=25, 53.2%) unfavorable neurological evolution at 30 days (2.2 points
associated a stroke during the 3rd and the 4th day of evolution more severe on the NIHSS in group A vs. 4.1 in group B).
after the AMI, the lowest number strokes being in the 2nd Values less than 0.9 are associated to a higher risk for death
day following the AMI (n=2, 8.5%) (graphic 1), with a and to a higher incidence of cardiovascular diseases,
median at 5.27. coronary disease, heart failure and PAD (13). The risk of
death by any cause is 2 tp 4 times higher in subjects with
Figure no. 1. The graphical representation of the ABI <0.9, and the risk for coronary disease increases 6
subjects in group A in respect to the number of days folds (14);
elapsed from the AMI to cerebral stroke association - the puls pressure (PP), measured as the difference between
SBP and DBP at rest shows the arterial compliance. It was
one of the monitored parameters in this study, but without
having any statistical significant differences in the two
groups. A PP>40 was met in 19 subjects (40.42%) in group
A, with a mean value of 43.4 ± 12.03 vs. 47.5 ± 13.10 in group
B, where a PP>40 was noticed in 50% of the subjects. Values
higher than 40 are considered as suggestive markers for arterial
rigidity due to atherosclerosis and lipohialinotic degeneration,
The analysis of the NIHSS scores in group A and B but also to aortic regurgitation, arterial-venous malformations,
shows statistically significant differences in evolution (table 3) or hyperthyroidism (15). An increase by 10 in PP leads to an
since the onset of stroke up to the 30th day of evolution: increase in cardiovascular complications and death by 20%
- At admission group A subjects had an NIHSS score with in (16,17);
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 199
 CLINICAL ASPECTS

Table no. 2. Intra-group analysis: The impact of some monitored parameters on the short term (30 days) neurological
evolution appreciated on the NIHSS in the studied groups
Confidence interval 95% p
Parameter Group Mean NIHSS difference at 30 days
Maximum Minimum
A 2.206 .443 3.970 .015
ABI < 0.9
B 4.134 1.931 6.338 .000
A 2.342 .606 4.077 .009
TC/HDL-c*
B 3.524 1.476 5.573 .001
A 3.122 1.517 4.727 .000
AF post AMI
B ** ** ** **
* cut-point value for group A at 5.4, the mean of the ratio for this groups and 5.9 for group B; ** not applicable.

Table no. 3. The comparison of the NIHSS scored in group A subjects vs. group B for the whole study length
Confidence interval 95%
Variable Mean difference
Minimum
NIHSS at admission -3.925 -6.082
NIHSS at 15 days -4.621 -6.613
NIHSS at 30 days -2.727 -4.187
- the TC/HDL-c ratio – the results of the Prospective Studies
Collaboration (PSC) and those of the Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT) underline that the absolute
values for TC, HDL-c and LDL-c do not have a predictive
value for the mortality by ischemic coronary syndromes, or
cerebral ischemic stroke. Furthermore, a TC/HDL-c ratio
above 4.6 has a predictive value for the cardio and cerebro-
vascular mortality (6). This aspect is certified by the actual
study, noticing that a high TC/HDL-c ratio represents a
negative neurological prognostic factor for the studied
group (see table 2);
- the history of AF – the Framingham Study reports an
incidence of AF history in stroke subjects of 14.5% (7), and
the International Stroke Trial (IST) an incidence of 17%,
(18). In the present study the association of AF post-AMI
represents a negative predictor factor (see table 2).
The results of the present study show that in the case
of an AMI followed by a cerebral ischemic stroke at 24 hour,
but not more than 6 days from the ACS onset, the short term
neurological evolution (at 30 days) is better than the one of a
subject that presents an isolated cerebral ischemic stroke,
without an ACS. A possible explanation would be the concept of
remote ischemic preconditioning, the vascular cerebral territory
responding by a “defense reaction” secondarily to the late
myocardial ischemic preconditioning cascade, protein dependent
phase.
CONCLUSIONS
The data of the present study show that the short term
clinical evolution, at 30 days, of the subjects that associate a
cerebral ischemic stroke to an AMI, within 24 hours up to 6
days from the onset of the ACS, is more favorable when
compared to the one of isolated cerebral ischemic stroke
subjects and is independent of the influence of other vascular
risk factors. Thus, the myocardial infarction becomes a positive
prognostic factor for stroke subjects in this well limited context.
REFERENCES
1. Dayton S, Chapman JM, Pearce JL, Popjack GJ.
Cholesterol, atherosclerosis, ischemic heart disease and
stroke. Ann Intern Med 1970;72:97-109.
2. Zahavi J. The role of platelets in myocardial infarction,
ischemic heart disease, cerebrovascular disease,
thromboembolic disorders, and acute idiopathic
pericarditis. Thromb Haemost 1977;38:1073-84.
3. Thompson, PL, Robinson JS. Stroke after acute myocardial
infarction: relation to infarct size. BMJ. 1978;2:457–9.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 200
p
Maximum
-1.767 .000
-2.628 .000
-4.187 .000
4. Gore JM; Granger CB; Simoons ML, et al. Stroke after
thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global use of strategies to open occluded
coronary arteries. Circulation. 1995;92:2811–18.
5. Maggioni AP, Franzosi MG, Farina ML, et al.
Cerebrovascular events after myocardial infarction:
analysis of the GISSI trial. BMJ. 1991;302:1428–31.
6. O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol.
1990;16:533–40.
7. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe acute ischemic stroke.
Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005;366:1607–21.
9. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al: Population-based
study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet
2005;366:1773-1783.
10. Dutta M, Hanna E, Das P, Steinhubl SR. Incidence and
Prevention of Ischemic Stroke following Myocardial
Infarction: Review of Current Literature. Cerebrovasc Dis.
2006;22:331-339.
11. Lombardo A, Biasucci LM, Lanza GA, et al: Inflammation
as a possible link between coronary and carotid plaque
instability. Circulation 2004;109:3158-3163.
12. van de Graff E, Dutta M, Das P, Shry EA, Frederick PD,
Blaney M, Pasta DJ, Steinhubl SS. Early coronary
revascularization diminishes the risk of ischemic stroke
with acute myocardial infarction. Stroke. 2006;37:2546–
2551.
13. Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al.
Relationship of Ankle Blood Pressures to Cardiovascular
Events in Older Adults. Stroke 2008;39:863-869.
14. Espeland MA, Regensteiner JG, Jaramillo SA et al.
Measurement characteristics of the ankle-brachial index:
results from the Action for Health in Diabetes study.
Vascular Medicine 2008;13:225-233.
15. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not
mean pressure determines cardiovascular risk in older
hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;
24;160(8):1085-9.
16. Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D et al.
Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate
 CLINICAL ASPECTS

fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J.

2009;30(1):6-15.
17. Williams C, Kingwell BA, Burke K, McPherson J, Dart
AM. Folic acid supplementation for 3 weeks reduces pulse
pressure and large artery stiffness independent of MTHFR
genotype. Am J Clin Nutr. 2005;82:26–31
18. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and
recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with
acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the
International Stroke Trial Stroke 2001;32:2333-2337.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 201

 CLINICAL ASPECTS

INCIDENCE OF THE ATRIAL FIBRILATION IN PATIENTS WITH

DILATED CARDIOMYOPATHY

A. DINDEAL 1, DANA POP2, D. ZDRENGHEA3

1
Policlinic of Câmpia Turzii, 2,3University of Medicine and Pharmacy “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Keywords: atrial Abstract: Chronic heart failure is considered the most costly cardiovascular disease, which is also
fibrillation, heart valid in Romania’s case. One of the most frequent aggravation and death causes in the case of
failure, dilatative CHF is dilated cardiomyopathy (DCM) rhythm disorders. The aim of the present paper is to assess
cardiomyopathy the prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients hospitalized in the Rehabilitation
Hospital of Cluj-Napoca. Material and method: 164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients suffering from NYHA I-IV CHF
functional class, hospitalized in the Rehabilitation Hospital between 2003 and 2004. They were divided
in two study groups: group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders and group 1I-
including 28 patients suffering from DCM, however with no rhythm disorders. CHF was defined
based on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3). We analyzed the types of rhythm
disorders in group 1, the recommended antiarrhythmic drugs, as well as the comparative
characteristics of the two study groups from age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology,
ECG and echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours monitoring viewpoints. The statistic
analysis was based on t-Student test. Results: The prevalence of the rhythm disorders in the 470 CHF
patients was of 82.9%. The arrhythmia with the highest prevalence in group one was atrial
fibrillation, in 45.6% (62 patients). The distribution of arrythmias in patients with sinus rhythm at
rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -57.89% (22 p) and different types of extra
systolic arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients (26.4 %) exhibited
atrioventricular blocks of various degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. In conclusion, the arrhythmia with the highest prevalence in DCM
patients is represented by ischemic and toxic AF.

Cuvinte cheie: Rezumat: Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC) este consideratã cea mai costisitoare condiţie
fibrilaţie atrialǎ, cardiovascularã, lucru valabil şi în cazul României. Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare
insuficienţǎ cardiacǎ, şi de deces în ICC este reprezentată de tulburările ritm din cardiomiopatia dilatativă (CMD). Scopul
cardiomiopatie studiului: evaluarea prevalenţei fibrilaţiei atriale (FiA) la bolnavii cu CMD internaţi în Clinica de
dilatativǎ Cardiologie Recuperare-Cluj Napoca. Material şi metodă. Au fost luaţi în studiu un număr de 164
pacienţi cu CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC clasa funcţională I –IV internaţi în Clinica
Cardiologie - Recuperare, în perioada 2003-2004. Aceştia au fost împărţiţi în două loturi: lotul I- 136
bolnavi care au prezentat tulburări de ritm cardiac şi lotul II-28 pacienţi cu CMD fără tulburări de ritm.
ICC a fost definită conform criteriilor Societăţii Europene de Cardiologie din 2008 (3). S-au analizat
tipurile de tulburări de ritm din lotul I, medicaţia antiaritmică recomandată, precum şi caracteristicile
comparative ale celor două loturi din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc
cardiovasculari, etiologiei ICC, parametrilor ECG şi ecocardiografici, monitorizării ECG Holter/24 de
ore. Pentru analiza statistică s-a utilizat testul t Student. Rezultate: Prevalenţa tulburărilor de ritm la cei
470 pacienţi cu ICC a fost de 82,9%. Realizând în lotul I o analiză a tulburării de ritm obiectivate prin
ECG de repaus şi Holter-ECG/24 de ore am constatat următoarele: 45,6% (62 p) au prezentat fibrilaţie
atrială (FiA) cronică, iar la 27,94% (38p) pacienţi aflaţi în RS pe ECG de repaus, 57.89% (22 p) au fost
diagnosticaţi cu fibrilaţie atrială paroxistică, precum şi cu diverse tipuri de aritmie extrasistolicǎ -
41.10% (16p). Totodată 36 pacienţi (26,4 %) au prezentat BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie
sinusalǎ, tahicardie paroxistică supraventriculară. În concluzie, aritmia cu prevalenţa cea mai crescută
diagnosticată la bolnavii cu CMD este reprezentată de fibrilaţia atrială, etiologia cea mai frecventă a
acesteia fiind cea ischemică şi toxică.

INTRODUCTION transplantation (1). Congestive heart failure (CHF) is the only

Dilated cardiomyopathy (DCM) is the third etiologic major cardiovascular disease whose incidence and prevalence is
cause of heart failure and the main cause of cardiac gradually increasing, the prognostic being that it will reach

1
Corresponding Author: A. Dindeal, Cardiology-Recovery Department, UMPh "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca . 46-50, Viilor street, Cluj Napoca,
Romania; e-mail: dindeal@hotmail.com; tel +40- 0722531620
Article received on 28.07.2010 accepted for publication on 22.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)page page 202-206

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 202

 CLINICAL ASPECTS

pandemic proportions soon. Within the European Union, - The distribution of arrhythmias in patients with sinus
there are 15 million patients diagnosed with HF, out of rhythm at rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -
which 2-3% are suffering from CHF (2). 57.89% (22 p) and different types of extrasystolic
Heart failure management takes up 2% of the arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients
National Health Insurance budget, both in the USA and in (26.4 %) presented atrioventricular blocks of various
Europe, these costs being on the rise due to population aging degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
(2).Consequently, CHF is considered the most costly supraventricular tachycardia. Table 2 presents the
cardiovascular disease, which is also valid in Romania’s distribution of rhythm disorders in the 2 sexes.
case. The Framingham Study has shown that this disease
accounts for the death of 62% of the men and of 42% of the Table no. 2. Distribution of the rhythm disorders in the 2
women, increasing the risk of a sudden cardiac death by 5 sexes
times (3). One of the most frequent aggravation and death
causes in the case of CHF is dilated cardiomyopathy rhythm Sex (%) AF Sinus rhythm at rest, AV block, LBBB,
disorders. (%) but with rhythm Premature
changes upon supraventricular
AIM OF STUDY Holter/24 h monitoring beats (%)
The aim of the present paper is to assess the (%)
Women - 38 8 28 (47.5%) 12 (31.5%)
prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients (27.94%) (21%)
hospitalized in the Rehabilitation Hospital of Cluj-Napoca. Men - 98 46 22 (22.5%) 30 (30.5%)
(72.05%) 47%)
MATERIAL AND METHOD Figure 1 and 2 present the grouping of patients
164 patients diagnosed with DCM based on ESC suffering from DCM and CHF in NYHA functional classes.
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients
suffering from NYHA I-IV CHF functional class, hospitalized in Figure no. 1. Patients in group 1 based on NYHA
the Rehabilitation Hospital, Cardiology Department between functional class
2003 and 2004. They were divided into two study groups:
group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders
and group 1I- including 28 patients suffering from DCM,
however with no rhythm disorders. CHF was defined based
on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3).
We analysed the types of rhythm disorders in group 1, the
recommended antiarrhythmic drugs as well as the comparative
characteristics of the two study groups from the perspective of
age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology, ECG and
echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours
monitoring. The statistic analysis was based on t-Student test.

RESULTS
The prevalence of the rhythm disorders in the 470
patients suffering from CHF was 82.9%. In group I (136
p), 98 patients were men (72%) and 38 women (28%), Figure no. 2. Patients in group 2 based on NYHA
patient’s mean age being 66.28±55. Average age of the functional class
28 patients included in group II was 64.87±54 years. Table 1
synthesizes cardiovascular risk factors in the patients
belonging to groups.

Table no. 1. Cardiovascular risk factors in the patients

belonging to the 2 groups
Risk factors Group I- 136p Group II- 28p
(%) (%)
HBP 88 (64) 12 (48)
DM 26 (19) 3 (10.7)
Dyslipidaemia 72 (52) 10 (35)
Alcohol consumption 56 (41.17) 4 (14.29)
Smoking 46 (33.82) 8 (28.57)
As far as DCM aetiology, in group I it was ischemic in From the ejection fraction (EF)
33.6 % (46), toxic in 41.4 % (56) and idiopathic in 25% (34) of standpoint, patients were grouped in 3 subclasses:
the patients. DCM aetiology in group II was ischemic in 28.2 % 1. with severely altered systolic function EF<30% (18 patients
(8), toxic in 14.8 % (4) and idiopathic in 57% (16) of the group I and 4 patients group II);
patients. 76% of the patients benefited from ECG Holter/24h 2. with moderately altered systolic function EF<40% (72
monitoring. The ischemic aetiology was identified in 66.4% of patients group I and 12 patients group II);
the patients with rhythm disorders and DCM. 3. slightly altered systolic function EF>40% (52 patients
When reanalyzing group 1 from rhythm disorder group I and 12 patients group II).
viewpoint, established through repose ECG and Holter- The distribution of the rhythm disorders based on the
ECG/24h, we noted that: ejection fraction was as follows: among patients with EF<30%,
66.66% (18p) exhibited AF, among those with EF 30-40%,
- 45.6% (62 p) exhibited chronic atrial fibrillation (AF)
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 203
 CLINICAL ASPECTS
52.77% (38p) had AF and 25% (18p) were suffering from other
rhythm disorders. From 52 patients with EF>40%, only 7.69%
(4p) had AF and 46.15% (24p) were suffering from other
rhythm disorders.
66.6% (36) of the patients with AF were diagnosed by
echocardiography with intracavitary thrombosis (32 men and 4
women). These were encountered in only 30% (12) of the
patients in NRS (10 men and 2 women).
Functional mitral failure of various degrees was
discovered in 77.7 % (42) of the patients suffering from AF,
45% (18) of the patients suffering from NRS and 33.3 % (14) of
the patients suffering from rhythm disorders. Table 3 presents
main ultrasound parameters calculated for the two
groups.
Table no. 3. Ultrasound parameters calculated for the two
groups
Ultrasound parameters Group I Group II p
Ascending aorta (mm) 40 36 NS
LA (mm) 49.5 40 P<0.05
IVS (mm) 11.8 10.8 NS
LVPW (mm) 10.6 9.6 NS
LVTD (mm) 68.72 64.2 p<0.05
RVTD (mm) 59.14 51.2 p<0.05
EF (%) 38.10 42 p<0.05
RV (mm) 26,8 22 p<0.05
The ultrasound examination revealed that 72% (98)
of the patients in group I presented one of the following
parameters: increased LV, low EF (ejection fraction),
intracavitary thrombi. 44% (60 p) of the patients presented
three of these alterations.
DISCUSSIONS
DCM and AF are two cardiovascular diseases that
frequently coexist and their coexistence associates with negative
prognosis. They share cardiovascular risk factors and the
presence of one may cause the aggravation of the other,
therefore nowadays are considered a real public health issue.
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia
encountered in CHF and DCM, as well as the most common
type of arrhythmia (4). In the USA there are over 2.2 million
patients diagnosed with this disease and it accounts for half a
million cases of hospitalisation/yearly, the cost of each being
assessed at 7312 dollars (5). 1 of 4 adults over the age of 40
present the risk of developing this disease (6) and according to
the Framingham study, AF accounts for 14% of the mortality
cases within 4 months from the time of diagnosis of heart failure
(7).
In fact, this study demonstrated that HF is a significant
predictor of AF, increasing the risk of developing AF by 5 times
at men and by 6 times at women (8). AF prevalence in patients
suffering from pre-existing HF is directly associated with
seriousness of heart failure.
The presence of heart failure may lead to alterations of
atrial physiological structure, inducing and maintaining AF (4).
Volume and atrial pressure increase in HF results in triggering
atrial “stretching" mechanisms. Studies on animals have shown
that this atrial "stretching" phenomenon associates with increase
of atrial irritability, decrease of refractory atrial period,
prolongation of atrial induction time favouring the appearance
of sustained or non-sustained tachyarrhythmia. At the same
time, the implication of the renin-angiotensin-aldosterone
system in CHF pathogenesis, contributes to the triggering and
preservation of AF (9, 10). Patients with CHF display a high
level of catecholamine associated with a high-rated ventricular
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 204
response. At the same time, in CHF, the increase of Ag II
production contributes to the promotion of interstitial atrial
fibrosis which is structurally remodelled (11). In CHF,
electrophysiological remodelling of atrial cells responsible for
the arrhythmogenic effects of post depolarization and the
alteration of action potential is also a distinct mechanism that
may lead to atrial tachycardia. On the other hand, one must not
forget that atrial tachyarrhythmia may cause the so called
"tachycardia induced cardiomyopathies" (12). Studies on
animals demonstrated that the seriousness of CHF directly
correlates with increase of the cardiac rhythm and the extent of
tachycardia (13). Atrial systole may contribute to 25-50%
decrease of the cardiac flow especially in patients suffering from
pre-existing valves diseases or from ventricular failure (14, 15).
In turn, irregular ventricular contractions also lead to flow
decrease, increase of the right pulmonary capillary and atrial
pressure, independently from the cardiac rhythm (16).
The present paper is based on the study of 164 patients
suffering from DCM, out of a total of 470 patients suffering
from CHF, hospitalized in the Clinic of Cardiology
Rehabilitation Hospital in the period between 2003 and 2004,
82.9% displaying rhythm disorders. In the specialty literature,
the prevalence of rhythm disorders in patients suffering from
DCM ranges between 52.6% and 58.4%, differences emerging
as a result of DCM early diagnosis and early basic prevention
measures (17). The possibility of evidencing rhythm disorders
with Holter-EKG recording in patients with no alterations of the
repose evolution is a very important issue. It is worth
mentioning that 76% of the patients included in the present
study benefitted from Holter monitoring, a percentage close to
that reported in the literature (18). The prevalence of AF
amounted to 45.6% for group I and to 37.80% if compared with
the total of 164 patients suffering from DCM included in the
study. Generally speaking, the prevalence of AF reported in the
literature amounts to 21% (19).
The average age of the patients in group 1 was 66.28
years and 64.87 years in group 2, with a significantly higher
number of male patients in both groups. The data were similar
with those reported in literature, where, the number of male and
female patients affected is more balanced (19).
Unlike normal sinus rhythm, atrial fibrillation
associates with a risk increase of embolic events and sudden
death (20). However, no prospective studies to prove that atrial
fibrillation is an independent risk factor are available.
Similarly with the literature, from DCM aetiology
point of view, 74.2% of the patients in group I displayed
ischemic and toxic aetiology, however we must say that certain
authors included toxic aetiology in the group of idiopathic DCM
(1). Idiopathic aetiology amounting to 35.8% was more
frequently discovered to affect women (most probably as a
result of lower prevalence of toxic factors). Ischemic aetiology
was identified in 66.4% of the patients presenting rhythm
disorders upon DCM diagnosis. Unlike ischemic DCM (4), non-
ischemic DCM associates with 3 times probability increase to
develop AF. Toxic aetiology mainly accounted for the onset of
the rhythm disorders during monitoring periods of patients
suffering from DCM. A significant percentage of the patients
with DCM displayed functional mitral failure (of at least 2
degree), out of which 77.7% were suffering from AF, upon
repose EKG or upon Holter-EKG monitoring, which does not
correspond with those reported in the literature, where only
32.5% of the patients suffering from mitral failure were reported
with AF (4). At the same time, decrease of the ejection fraction
of the left ventricle was discovered to be directly proportional
with the development of rhythm disorders, as 84 patients in
group I (62%) presented a moderately/severely altered ejection
 CLINICAL ASPECTS
fraction. The data collected are similar to those published, as
58% of the patients with EF<40% also displayed rhythm
disorders, however, their percentage is in fact much smaller
when set against the total number of patients suffering from
DCM, namely 37.4% as compared to 62% - which constitutes a
negative prognosis criterion.
Similarly, we may argue that the patients included in
our study presented a triple association (increased VS, presence
of intracavitary thrombi, decrease of the ejection fraction)
amounting to 44%, as compared to 26% reported in the literature
(21).
Although it may appear contradictory, in as far as
systolic failure is concerned, the ejection fraction of the left
ventricle is one of the strongest independent markers of the risk
for sudden death. The limit is currently admitted to be 30%, but
it is clear that an ejection fraction of 25% presents a
significantly higher risk that one of over 35% (22). Damage of
the left ventricular function associates with a significant increase
in the frequency, complexity, seriousness of the rhythm
disorders and especially with increase of sudden death
incidence. According to one theory, EF <30% is a more reliable
predictor factor of death occurrence within 6 months, while the
presence of ventricular arrhythmia is a more reliable prognosis
for death occurrence after a period of 6 months (23).
Prevalence of AF according to the NYHA class is
reported to be 4% for patients with NYHA I (24), 10-27% for
NYHA Il-III (25, 26, 27, 28) and 50% for NYHA IV (28),
results which correspond on the whole with those obtained in
the present study. Similarly with the published reports, the
incidence of HBP in the patients included in the study was 53%
(29). Another observation is that type II DM in patients in group
I amounts to 19% as opposed to 10.7% in patients belonging to
group II. Dyslipidaemia was also found in a significant number
of patients with rhythm disorders (52% vs. 32%).
Over the past two decades, the life of patients
suffering from dilated cardiomyopathies has significantly
extended due to use an efficient medication for the treatment of
HF. However, this has led to an increase in the number of cases
of rhythm disorders, responsible for 50% of the deaths of these
patients, as well as of patients suffering from heart failure in
general. In the same time, evolutional profile as well as
therapeutic one has changed, justifying new research in order to
establish rhythm disorders’ types, severity and possibilities of
treatment.
CONCLUSION
The arrhythmia of highest prevalence diagnosed in
patients suffering from DCM is ischemic and toxic AF.
REFERENCES
1. Maron B, Towbin J. Contemporary definition and
classification of cardiomyopathies. Circulation
2006;113:1807-16.
2. Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and
Treatment) ESC Clinical Practice Guidelines. Acute and
Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment). Eur
Heart J 2008; 29:2388-442.
3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy DJ. The
epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Am
Coll Cardiol 1993;(4 Suppl A):6A-13A.
4. Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial Fibrillation in Heart
Failure: A Comprehensive Review. The American Journal
of Medicine 2010; (123):198-204.
5. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 205
- 2009 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2009; 119:e21-e181.
6. Lloyd-Jones D, Wang T, Leip E. Lifetime risk for
development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110:1042-6.
7. Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality
trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a
21-year community-based study. J Am Coll Cardiol 2007;
49:986-92.
8. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk
factors for atrial fibrillation in a population-based cohort:
the Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-4.
9. Solti F, Vecsey T, Kékesi V, Juhász-Nagy A. The effect of
atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias.
Cardiovasc Res 1989; 23:882-6.
10. Eijsbouts SC, Majidi M, van Zandvoort M, Allessie MA.
Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in
conduction in the isolated rabbit heart. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003; 14:269-78.
11. Li D, Shinagawa K, Pang L. Effects of angiotensin-
converting enzyme inhibition on the development of the
atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular
tachypacing-induced congestive heart failure. Circulation
2001;104:2608-14.
12. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA,
Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced
cardiomyopathy: a review of animal models and clinical
studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
13. Byrne MJ, Raman JS, Alferness CA. An ovine model of
tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy
and heart failure with prolonged onset. J Card Fail 2002;
8:108-15.
14. Leonard JJ, Shaver J, Thompson M. Left atrial transport
function.Trans Am Clin Climatol Assoc 1981; 92:133-41.
15. Rahimtoola SH, Ehsani A, Sinno MZ, et al. Left atrial
transport function in myocardial infarction. Importance of
its booster pump function. Am J Med. 1975; 59:686-94.
16. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic
effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths
during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1039-
45.
17. Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and
cardiovascular conditions associated with arrhythmias.
Heart Rhythm 2004; 1(5C):42C–56C.
18. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1– 62.
19. De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al; ALPHA Study
Group. Atrial fibrillation in heart failure patients:
prevalence in daily practice and effect on the severity of
symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J
Heart Fail 2007; 9:502-9.
20. Benjamin E.J., Wolf P.A., D`Agostino R.B. et al. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death. Circulation 1998;
(98):946-52.
21. Thohan V. Prognostic implications of echocardiography in
advanced heart failure. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(3):
238-49.
22. Rector TS, Cohn JN. Chronic heart failure: Incidence,
prognosis and the effects of medical interventions. In:
 CLINICAL ASPECTS

Kapoor AS, Singh BN, eds. Prognosis and Risk

Asseessment in Cardiovascular Disease. New
York:Churchill Livingstone; 1993; 283-289.
23. Rasekh A, Zaqqa M, Massumi A. Sudden cardiac death. In
Willerson J T, Cohn J. N. (ed.), Cardiovascular Medicine.
Second Edition, Churchill Livingstone 2000, 1710-38.
24. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 1992; 327:685-91.
25. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K. Spontaneous
conversion and maintenance of sinus rhythm by
amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation: observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic
therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:2574-9.
26. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of
dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in
patients with reduced left ventricular function: a Danish
investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide
(DIAMOND) substudy. Circulation 2001; 104:292-6.
27. MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-
HF). Lancet 1999; 353(9169):2001-7.
28. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The
influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to
moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT
VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6
Suppl):VI102-VI110.
29. Healey JS et al. Atrial fibrillation: hypertension as a
causative agent, risk factor for complications, and potential
therapeutic target. Am J Cardiol 2003; 91(10A): 9G-14G.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 206

 CLINICAL ASPECTS

THE ROLE OF BNP AND NT-PROBNP IN HEART FAILURE

R. BOIEŞAN 1
PhD Candidate "Lucian Blaga" University of Sibiu

Keywords: heart Abstract: An increasing prevalence of heart failure is seen in the general population and especially the
failure, natriuretic aging population in the last years. Biggest challenge for the future is not only slowing disease
peptide, NT-proBNP progression, but even stopping the evolution of the heart failure, obtaining also an improvement in the
patient’s quality of life. Given the fact that heart failure is a progressive disease, the earlier the
diagnosis is established, the more are reduced the risk of complications and the mortality. For this
reason, it was felt the need to detect serum markers that correlate with a proper prognosis, NT-proBNP
being one of those

Cuvinte cheie: Rezumat: În ultimii ani se constată o creştere extraordinară a prevalenţei insuficienţei cardiace in
insuficienţa cardiacă, populaţia generală şi în special la populaţia vârstnică. Pentru viitor cea mai mare provocare vizează nu
peptide natriuretice, numai încetinirea progresiei bolii, ci chiar stoparea evoluţiei insuficienţei cardiace, odată cu aceasta
NT-proBNP obtinându-se şi o ameliorare a calităţii vieţii bolnavului. Ţinând cont de faptul că insuficienţa cardiacă
este o boală progresivă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul
complicaţiilor si al mortalităţii. Din acest motiv, s-a simţit nevoia să se depisteze markeri serici care să
se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii, unul dintre aceştia fiind şi NT-proBNP-ul.

INTRODUCTION limitations of BNP and NT-proBNP in clinical practice, and

Heart failure (HF) is a complex syndrome which is
defined by symptoms of HF, typically breathlessness or fatigue
either at rest or during exertion or ankle swelling, in
combination with objective evidence of cardiac dysfunction at
rest. The most common cause ofHF is coronary artery disease,
but other well known aetiologies are hypertension, valvular
disease, cardiomyopathy and myocarditis. Most patients with
HF suffer from a variety of signs and symptoms that influence
their health status, quality of life and prognosis. The syndrome
of HF is a large problem in Western societies, especially since
its prevalence will probably increase further in the near future
due to aging of the population and more successful treatment of
acute cardiac disease. Additionally, HF puts a substantial burden
on health care facilities and costs. For the diagnosis of HF a
variety of diagnostic tests is available including assessment of
clinical signs and symptoms of HF, laboratory blood tests,
radiological examinations, electrocardiography and
echocardiography. In 1988 a new cardiac natriuretic peptide, B-
type Natriuretic Peptide (BNP) was discovered, which in the
following years was shown to have prognostic properties and
later also appeared to have diagnostic properties in the
emergency department and out-patient settings. In addition, one
study also reported improved prognosis when patients’
medication was guided by NT-proBNP compared to ‘clinical
view’ guided treatment. Therefore, primary care physicians, and
other clinicians became enthusiastic about the role of natriuretic
peptides in diagnosis, prognosis and guidance of medical
treatment of HF patients. The use of natriuretic peptides in the
diagnosis of HF was included in recent guidelines, including the
European Society of Cardiology and Dutch primary care
guidelines.(3)
Before explaining the potential benefits and
before outlining the aims of this thesis, an introduction to the
mechanism of action of BNP and NT-proBNP will be given.
Differences between BNP and NT-proBNP: BNP is a
hormonally active natriuretic peptide that is mainly released
from the cardiomyocytes in the left ventricular wall. In reaction
to stretch and tension of the myocardial wall the prohormone
proBNP splits into BNP and the hormonally inactive remnant N-
terminal proBNP (NT-proBNP) by proteolytic cleavage. This
process occurs under influence of integrins, structures at the Z-
disc of sarcomeres, that measure stretch of these sarcomeres
after which both peptides will be secreted in equimolar amounts
into the circulation. Circulating BNP acts as an antagonist of the
renin angiotensine aldosterone system, and protects the body
from plasma overload by inducing diuresis, natriuresis, vascular
dilatation and inhibition of the sympathetic nerves system.5 The
half life of BNP is around 20 minutes and the half life of NT-
proBNP is around 120 minutes. BNP is known to be cleared
from the blood by natriuretic peptide clearance receptors, by
neuro endopeptidases and by the kidneys. Little is known on the
exact clearance mechanism of NT-proBNP, although it has been
suggested that the kidneys play a major role in this clearance.12
Absolute values of BNP are significantly lower than values of
NT-proBNP, despite equimolar secretion. The reference ranges
for BNP and NT-proBNP vary depending on the assay that is
used and the nature of the control population. In general, the
suggested normal range for circulating BNP is 0.5 – 30 pg/ml
and for circulating NT-proBNP the suggested normal range is 68
– 112 pg/ml.13 These natriuretic peptides may be beneficial in
clinical practice since plasma levels of BNP and NT-proBNP are
elevated in patients with HF and are related to theseverity of the
disease.
BNP and NT-proBNP in clinical practice: promises

1
Correspondent Author: R. Boieşan, 12, Călţun street, Sibiu, România; e-mail: radtataie@yahoo.com; tel +40-0722541390
Article recived on 02.08.2010 and accepted for publication 21.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)207-209
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 207
 CLINICAL ASPECTS
BNP and NT-proBNP plasma levels are promising tools in the
daily management of suspected or established HF. Most studies
on the use of BNP and NT-proBNP in clinical practice
addressed their diagnostic properties. However, an increasingly
amount of evidence is available on the prognostic value of BNP
and NT-proBNP and a single study provided hopeful results for
the benefits of NT-proBNP guided medical treatment.
Diagnosis
Recent trials provided strong evidence that BNP and
NT-proBNP are powerful diagnostic tools in exclusion and
diagnosis of HF. The Breathing Not Properly study showed, by
means of receiver operating characteristics analyses, that a BNP
value of 100 pg/ml was the optimal value to differentiate
patients with dyspnoea caused by HF from patients with
dyspnoea due to pulmonary pathology at the emergency
department.
This value of 100 pg/ml also discriminated non-
systolic HF (LVEF <45%) from non-
HF patients at the emergency department. It has also been
suggested that BNP could be used to discriminate systolic from
diastolic HF. Although non-systolic HF patients had
significantly lower BNP plasma levels than systolic HF patients
(LVEF >45%), BNP only had modest added value in
differentiating non systolic from systolic HF. In another study, a
BNP value of 100 pg/ml added significant value to the diagnosis
of HF on top of clinical judgement. An international pooled
analysis of 1256 patients provided cut off values for NT-
proBNP in an emergency department setting. An age
independent cut point of 300 pg/ml had a negative predictive
value of 98%. Additionally, an optimal strategy to identify acute
HF was to use age stratified cut off points of 450, 900 and 1800
pg/ml for ages <50, 50-75, and >75 respectively which yielded
90% sensitivity and 84% specificity for acute HF .Furthermore,
BNP and NT-proBNP seem useful as diagnostic tools in primary
care (where most patients with suspected HF are encountered
and where only limited diagnostic tools are available) and as
such are recommended in recent guidelines. The added value of
these natriuretic peptides on top of established diagnostic tools,
including symptoms and signs, has not been properly studied, in
particular in relevant subgroups, and currently large studies are
underway addressing this issue.
Discharge diagnosis have been instrumental in
providing estimates and time trends in prevalence and incidence
of HF. However, previous studies in the Netherlands, Sweden
and in the United States showed that respectively 20%, 18% and
33% of the patients that were given the discharge diagnosis ‘HF’
at close examination did not have HF at all. Evidence is lacking
on potential independent predictors of the discharge diagnosis
HF, including BNP and/ or NT-proBNP and an easy applicable
scoring rule could be helpful in this setting.(1,2,3)
Moreover, it is unknown whether the established BNP
cut off value of 100 pg/ml can alsobe used at discharge after
admission for HF.
Prognosis
The prognostic value of BNP and NT-proBNP is well
established in several groups of patients.
An early study on 85 patients with chronic HF
revealed that BNP is a strong independent predictor of
mortality.6 Another study confirmed these results in a larger
research population of 452 systolic HF patients (LVEF <35%).
In this study BNP was found to be a strong independent
predictor of sudden death during a follow up period of 3 years.
Furthermore, NT-proBNP was a predictor of sudden death in
this study population.(4,5,6,) A substudy of the COPERNICUS
trial (n=1011) revealed that NT-proBNP was consistently
associated with an increased risk for all-cause mortality and
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 208
hospitalisation for HF in patients with severe HF (LVEF <25%).
Another study by Gardner et al. on 142 patients with advanced
HF also reported that NT-proBNP was an independent predictor
of all cause mortality.(7)
Guidance of treatment
BNP and NT-proBNP are influenced by drugs that are
prescribed to HF patients like diuretics, beta blockers, ACE
inhibitors or angiotensine II receptor blockers and therefore
these natriuretic peptides could possibly be used to guide
medical treatment.(1) A small study by the Australia-New
Zealand Heart Failure Group including 69 patients with
symptomatic HF provided evidence of the possible benefit of a
NT-proBNP guided approach to therapy. Half of the patients
received therapy guided by plasma NT-proBNP, therapy in the
remaining patients was guided by clinical monitoring at the
same frequency, but with the physician blinded to the NT-
proBNP result. Clinical monitoring was based on scores
assigned to 10 symptoms or signs of HF used in the
Framingham criteria for HF. The study found significantly lower
mortality, fewer hospitalisations and episodes of decompensated
HF in the NT-proBNP-guided therapy group (target 1680
pg/ml).
Larger studies are underway that are about to provide
firmer evidence as to whether or not BNP and NT-proBNP can
be used as a marker in the monitoring of treatment of HF
patients.
Assay considerations
Recently, the US Food and Drug Administration
(FDA) approved two rapid and fully automated assays for
natriuretic peptide measurement assessing diagnosis and
prognosis in cardiac abnormalities. These assays, the Triage
BNP meter (Biosite Incorporated, San Diego, CA) and the
Elecsys NT-proBNP assay (Roche diagnostics, Mannheim
Germany), are used to determine BNP and NT-proBNP levels in
this thesis. BNP is stable in EDTA plasma without addition of
aprotinin at room temperature for at least 24 hours 30 and NT-
proBNP is stable for at least one year when stored at -80°C in
several different serum and plasma conditions amongst which
EDTA plasma. Both assays have been validated repeatedly, but
the Elecsys NT-proBNP assay showed an approximately 2 – 3
fold better precision compared to the Triage BNP assay.
Although there are pre-analytical and analytical
differences between the Triage BNP assay and the Elecsys NT-
proBNP assay, they do not seem to translate into clinically
significant differences in their diagnostic and prognostic
application. Before the two assays that are used for most
determinations in the present study became available, another
commercially available assay, the Shionoria BNP assay and in
house developed radioimmunoassay kits for NT-proBNP were
used. These systems show good performance.
Altogether, BNP and NT-proBNP are promising tools
for the management of suspected and established HF in clinical
practice, but it is time for a critical evaluation of their limitations
to their usefulness in daily care, especially in the typical older
patient with relevant co-morbidity.
REFERENCES
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al – Guidelines for the
diagnosis and treatmnent of chronic heart failure: Executive
summary (update 2005): The task force for the diagnosis
and treatment of chronic heart faillure of the european
society of cardiology. Eur Heart J 2005, 26: 1115-40.
2. Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al – Plasma amino-
terminal pro-brain natriuretic peptide and accurracy of
heart failure diagnosis in primary care: A randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 1793-800.
 CLINICAL ASPECTS

3. Al-Barjas M, Nair D, Morris R, Davar J – How can the role

of N terminal pro B Natriuretic Peptide (NT-proBNP) be
optimized in heart failure screening? A prospective
observational comparative study. European Society of
Cardiology Heart Failure Update. Wroclaw Poland, 2004.
4. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al – The diagnostic
accuracy and utility of a Btype- natriuretic peptide test in a
community population of patients with suspected heart
failure. Br J Gen Pract 2006, 56: 327-33.
5. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskajer J et al –
Diagnostic and pronostic performance of N-terminal
proBNP in primary care patients with suspected heart
failure. J Card Fall 2005, 11: S15-20.
6. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H – N-
terminal pro-brain natriuetuc peptide for discriminating
between cardiac and non-cardiac dyspneea. Eur J Heart Fail
2004, 6:63-70.
7. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides.
N Engl J Med 1998;339:321–8.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 209

 CLINICAL ASPECTS

EPIDEMIOLOGIC AND THERAPEUTIC FEATURES OF

CRITICAL CONGENITAL HEART DISEASES- A SINGLE
CENTER EXPERIENCE
RODICA TOGĂNEL1, ANCA SGLIMBEA2, CRISTINA BLESNEAC3, IOLANDA MUNTEAN4,
LILIANA GOZAR5, AMALIA FĂGĂRĂŞAN6, HORATIU SUCIU7
1,2,4,6,7
University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureş, 3 Emergency Clinical Hospital of Tg. Mureş
5
The Emergency Institute of Cardio-Vascular Diseases and Transplant of Tg. Mureş

Keywords: critical Abstract: The progress achieved in the last decades in pediatric cardiology results in a significant
congenital heart decrease in mortality due to congenital heart disease (CHD). In Romania there are no specific data
disease, epidemiology concerning this subject. The authors present a three year experience of a single pediatric cardiovascular
center regarding epidemiology, diagnosis and therapy of patients with critical CHD, in a prospective
study. The results show a significant percentage of critical CHD ( aprox. 20%), with a mean age at
diagnosis of 23.6 days. The number of patients undergoing surgical treatment and the results of therapy
highlight, the need of early diagnosis and timely refferal for surgical treatment. Conclusion: Critical
CHD represent an important part of the pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The necessity of establishing a coherent strategy
emerges, in order to offer these children a chance.

Cuvinte cheie: Rezumat: Evoluţia cardiologiei pediatrice în ultimele decenii se concretizează la nivel mondial în
malformaţii cardiace scăderea semnificativă a mortalităţii prin malformaţii cardiace congenitale (MCC). România nu dispune
congenitale critice, de date în acest sens. Autorii prezintă experienţa unui singur centru cardiovascular pediatric în ceea ce
epidemiologie priveşte caracteristicile epidemiologice, de diagnostic şi terapeutice ale pacienţilor cu MCC critică, sub
forma unui studiu prospectiv, desfăşurat pe o periodă de trei ani în instituţia noastră. Rezultatele arată o
pondere semnificativă a MCC critice (cca 20%), cu o vârstă medie la diagnosticare de 23,6 zile, în
condiţiile unei patologii complexe. Numărul de pacienţi operaţi şi rezultatele terapiei subliniază
necesitatea diagnosticării şi referirii în timp pentru operaţie a acestor pacienţi. Concluzii: Malformaţiile
cardiace congenitale critice reprezintă o pondere importantă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, referirea tardivă umbreşte prognosticul acestor pacienţi. Este necesară stabilirea
unei strategii coerente pentru a acorda şansa cuvenită acestor copii.

INTRODUCTION MATERIAL AND METHODS

The last three decades encountered substantial
achievements in the management of congenital heart diseases
(CHD), with a reduction of 39% in mortality due to this
pathology in western countries and North America.
One of the most important steps responsable for this significant
decrease of mortality in CHD is represented by lowering of the
age for corrective surgery to the neonatal period and the
fundamentation of the term of critical CHD (a CHD
necessitating for survival surgical or interventional therapy in
the first month of life) (1).
Despite these facts, in the same countries, CHD
remain responsible for about 30% of death caused by congenital
defects and of 5.7% of infantile mortality, while 57% of these
death are encountered during the first month of life (1,2).
In Romania no such data are available.
To complete this lack of information, we are
presenting a single center experience, that of the pediatric
cardiovascular center (including the 3rd Department of
Cardiology and the 2nd Department of Pediatric and Adult
Cardiovascular Surgery), part of the Emergency Institute of
Cardiovascular Diseases and Transplantation (IUBCvT)Tg.
Mures, regarding epidemiology and management of the patient
with critical CHD.
This is a prospective, descriptive study, running
between November 2007 and October 2010 in the 3rd
Department of Cardiology, a hospital with a substantial number
of patients, all with a heart condition, with a mean of 1400
admittances/year. In this three year interval a group of 1249
neonates and small infants, coming from all counties in
Romania have been assessed. The evaluation was performed in
an outpatient manner, these children being admitted to the Ist
Department of Neonatology or the Intensive Care Department of
the IUBCvT. The protocol of assessment included clinical exam
(3), measurement of non invasive blood pressure (right arm)
with a monitor attached cuff, measurement of peripheral oxygen
saturation by means of a pulse oxymeter attached to the same
monitor (4,5,6,7), 12 leads ECG and echocardiography,
performed with a Philips iE33 machine. The echocardiographic
exam followed the generally used protocol, with the description
of situs, position of the heart, segmental analysis of cardiac
structures, assessment of pressures in different parts of the heart
and, if needed, calculation of shunts.
The parameters followed were: age at the time of
diagnosis, the county of birth, diagnosis, critical nature of the
CHD, treatment (operated or not), results of the treatment
(survival), if prenatal diagnosis was available.

1
Corresponding Author: Rodica Togănel, University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureş, Pediatrics Discipline III, Tg. Mureş, Romania; e-mail:
rodicatoganel@yahoo.com; tel +40-0745310991
Articol received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)210-212

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 210

 CLINICAL ASPECTS

RESULTS During this period, a number of 41 pregnant women

In the period between November 2007 and October have been reffered for fetal echocardiography, with a suspected
2010 a number of 1249 neonates and small infants was assessed CHD in the fetus. In 31 fetuses, CHD has been confirmed, out of
in our department, with an average of 415,6 cases/year. The which 15 were delivered in our center and available for further
distribution per years of the assessed cases is represented in Fig. follow-up.
1, compared to the total number of cases admitted in the same
period in our department. Distribution per regions shows 75 Table no. 1. Distribution of the cases according to the type of
cases coming form the southern part of the country (Muntenia, CHD
Oltenia, Dobrogea), 75 patients form central and western Number Total
Romania (Transilvania, Banat) and 41 patients form the eastern Type of CHD of the
part (Moldova). cases
CHD with left-to-right shunt 714
Figure no. 1. Distribution per years of the neonates TGA 82
compared to total admittances AoCo 25
1800
AoCo + CAVSD 4
TF 25
1600 1524
1371
CAVSD 27
1400 AoS 15
1200 PAt 15
995 Complex CHD
1000 PS 10
1249
TAt 7
800
Ebstein anomaly 7
600 458 TAPVR 7
402
400 349 TAC 6
270
200 Shone syndrome 2
40
Univentricular heart 30
0
PPHT 17
nov- dec 2007 2008 2009 jan- oct 2010
HCM 7
Total number of patient Examined newborns Innocent heart murmur/no modification 102
From the total of 1249 examined children (Fig. 2), 102 PFO 147
had no heart condition, 17 had persistent pulmonary Legend: AoCo= coarctation of the aorta; AoS= aortic stenosis;
hypertension of the newborn and 147 a patent foramen ovale. CAVSD= complete atrioventricular septal defect; PAt= pulmonary
The rest of 983 patients were diagnosed with CHD. atresia; PS=pulmonary stenosis; TAPVR= total anomalous
pulmonary venous return; TAC= truncus arteriosus communis;
Figure no. 2. Composition and evolution of the study group TF= tetralogy of Fallot; TGA= transposition of the great arteries;
TrA= tricuspid atresia; PPHT= persistent pulmonary hypertension;
PDA=persistent ductus arteriosus; ASD=atrial septal defect.

Table no. 2. Distribution of the critical CHD according to

the type of lesions

191 of the studied patients (19.43%) were diagnosed

as having a critical CHD. Distribution by lesions is presented in
Table II (divided upon type of surgical correction as the number
of ventricles and LV outflow tract obstruction are prognostic
elements for these patients.
Age at diagnosis was 1 to 84 days (mean 23,59 days).
173 patients underwent surgery, of which 166 are alive. 7 Legend: LV= left ventricle; IAA= intrerrupted aortic arch; AoCo=
patients have died (5 transpositions of the great arteries, 1 coarctation of the aorta; AoS= aortic stenosis; AVSD= complete
coarctation of the aorta and 1 patient with a single ventricle atrioventricular septal defect; HLHS=hypoplastic left heart
physiology). syndrome; DILV= double inlet left ventricle; PAt= pulmonary
Out of the 18 patients not operated, 5 died (2 with a atresia; DORV=double outlet right ventricle; PS=pulmonary stenosis;
hypoplastic left ventricle, 3 with transposition of the great TAPVR= total anomalous pulmonary venous return; TAC= truncus
arteries), while the rest of 13 are lost for follow-up. arteriosus communis; TF= tetralogy of Fallot; TGA= transposition of
the great arteries; TrA= tricuspid atresia; TrS= tricuspid stenosis.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 211
 CLINICAL ASPECTS
DISCUSSIONS
Critical CHD represent a major health problem in the
neonatal pathology, as it represent over 20% of all CHD
diagnosed and treated in this age group in a tertiary center (an
average of 64 patients per year). Under current organizing
conditions, this number is probably underestimated, as we
receive daily a significant number of requests for admitting
patients form all over the country, which we can’t admit and
treat entirely.
As we are speaking about an emergency pathology,
and as early establishment of the diagnosis is vital, a mean age
at diagnosis of about a month (23,59 days), at which our patients
have been diagnosed is completely unacceptable.
In Romania, fetal echocardiography is at it’s early
beginnings, thus the percentage of patients with a fetal diagnosis
being very small (1.52% of the CHD in our study group). There
is a huge possibility of diminishing this problem, by establishing
an assessment protocol of the pregnant woman with description
of risk groups necessitating a mandatory fetal echocardiography
performed by a pediatric cardiologist, training the obstetricians
in the knowledge of CHD pathology, physiology and
echocardiographic diagnosis, aso.
The need for a screening program for CHD in the
neonatal period becomes obvious. This program should include
clinical exam and pulse oximetry (8), allowing timely diagnosis
and referral to a diagnostic center, followed, if needed, by the
transfer to a pediatric cardiovascular center. Reasons for such a
program are found both in medical literature (as the incidence of
critical CHD is established at 1 per 15000- 26000 live birth and
most of the diseases for which a screening program is running
qualify in these limits) (1,9,10) and in our study (outlining the
delayed diagnosis of this children). Delayed diagnosis is usually
associated with significant hemodynamic and metabolic
compromise, causing neurological and infectious complications
and an increase in mortality, diminishing the prognosis of these
children.
If diagnosed correctly, results of surgery in these
patients are extremely favorable, with a mortality approaching,
in our center, the data cited by the literature for important
hospitals, despite the presence of a significant number of
patients with risk factors (univentricular heart, LV outflow tract
obstruction).
Briefly, directions to follow are: increasing fetal
diagnosis, screening for CHD in neonates in nurseries,
development of diagnostic centers for establishment of a correct
diagnosis and recommended therapy, proper financial support
for pediatric cardiovascular centers, so that these can cover the
necessary treatment for this category of patients.
CONCLUSIONS
Critical CHD represent an important part of the
pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The
necessity of establishing a coherent strategy emerges, in order to
offer these children a chance.
Study perfomed in the research project MAMI no. 41-042/2007,
financed by the Roumanian Ministry of Education, Research and
Youth
REFERENCES
1. Schultz AH, Localio RA, Clark BJ, Ravishankar C, Videon
N, Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation
of critical congenital heart disease: implications for
screening. Pediatrics, Apr 2008; 121: 751 - 757.
2. Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 212
diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008;93(1):3-7.
3. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? Arch Cil Dis Fetal
Neonatal Ed. 2006;91:F263- F267.
4. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke
TR, Koppel R, Gidding SS, Beekman RH 3rd, Grosse SD,
on behalf of the American Heaert Association Congenital
Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council of Cardiovacsular Nursing
and Interdisciplinary Council of Quality of Care and
Outcome Research, The American Academy of Pediatrics
Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and
Committee on Fetus and Newborn. Role of Pulseoximery
in Examining Newborns for Congenital Heart Disease: A
Scientific Statement Statement From the American Heart
Association and American Academy of Pediatrics,
Circulation. 2009; 120:447 – 458
5. De-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K,
Mellander M, Bejlum C, Inganas L et al. Impact of
pulseoximetrynscreening on the detection of duct
dependent congenital heart disease: a Swedish prospective
screening study in 39,821 newborns. BMJ, 2009,
338:a3037.
6. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, Eskedal L,
Fagerli I, Farstad T et al. First day of life pulsoximetry
screening to detect congenital heart defects. J Pediatr.
2008;152(6):761-5.
7. Reich FR, Worner C, Daehnert I, Mockel A, Kostelka M,
Schneider P. Efectiveness of neonatal Pulse oximetry
screening for detection of critical congenital heart disease
in daily clinical routine- results from a prospective
multicenter study. Euro J Pediatr. 2010.Aug;169(8):975-81.
8. Arlettaz R, Bauersfeld U. Empfehlungen zum neonatalen
Screening kongenitaler Herzfehler. Paediatrica. 2005:34-7.
9. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical
heart malformations in newborn before discharge- an
increasing problem? Acta Pediatr. 2006;95(4):407-13.
10. Chang RKR, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of
critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc
Med, 2008; 162(10):969-974.
 CLINICAL ASPECTS

INVASIVE FUNGAL INFECTIONS. RISK FACTORS AND

EVOLUTION IN PATIENTS WITH MALIGNANT
HEMOPATHIES

CRISTINA LUCIA BLAG1, G. POPA2

1,2
”Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy of Cluj-Napoca

Cuvinte cheie: infecţii Abstract: Invasive fungal infections are infectious complications with an increasing incidence, raising
fungice invazive, countless problems regarding the diagnosis and the treatment in children with malignant diseases.
hemopatii maligne, Objective. The analysis of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies. Material
chimioterapie and method. We underwent a retrospective analysis of invasive fungal infections on a lot of 132 patients
intensivă, neutropenie with malignant hemopathies, treated in the Pediatric Clinic no 2 of Cluj-Napoca in the period 2001-
2010. Results. The incidence of the invasive fungal infections was 9.8% of the total number of infectious
episodes. We noted correlations between invasive fungal infections, prolonged severe neutropenia (p
0.000) and, respectively, antibiotherapy (0.000). Episodes were diagnosed as “possible” (60.7%),
“probable” (21.4%) and “proven” (17.9%). Most frequent etiologies were Aspergillus and Candida
spp. Mortality due to invasive fungal infections was of 14.3% and chemotherapy delays had a median of
20 days. Conclusions. It is of strict necessity to introduce efficient methods of prevention, diagnosis and
treatment of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies.

Keywords: invasive Rezumat: Infecţiile fungice invazive reprezintă complicaţii infecţioase cu incidenţă în creştere şi care
fungal infections, ridică numeroase probleme de diagnostic şi tratament la copii cu boli maligne. Scop. Analiza infecţiilor
malignant hemopathies, fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne. Material şi metodă. Am efectuat o analiză retrospectivă
intensive a infecţiilor fungice invazive pe un lot de 132 pacienţii cu hemopatii maligne trataţi în Clinica Pediatrie
chemotherapy, II Cluj-Napoca în perioada 2001-2010. Rezultate. Incidenţa infecţiilor fungice invazive a fost de 9,8%
neutropenia din totalul episoadelor infecţioase. Corelaţii s-au observat între infecţiile fungice invazive, neutropenia
severă prelungită (p 0,000) şi, respectiv, antibioterapie (p 0,000). Episoadele au fost diagnosticate ca
”posibile” (60,7%),”probabile” (21,4%) şi ”dovedite” (17,9%). Cei mai frecvente etiologii au fost
Aspergillus şi Candida spp. Mortalitatea prin infecţii fungice invazive a fost de 14,3%, iar amânările de
chimioterapie au avut o mediană de 20 de zile. Concluzii. Se impune introducerea unor metode eficiente
de profilaxie, diagnostic şi tratament a infecţiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne.

INTRODUCTION haemopathies (2-4,6). Despite advances made in early detection,

In the last years, invasive fungal infections have
become an ever increasing cause of morbidity and mortality in
children with malignant hemopathies (1-4). Taking into account
the difficulties encountered in assigning a diagnostic with
certainty, the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC-IFIG/NIAID-MSG)
developed an agreement in 2002, which was revised later on, in
2005. The afore-mentioned established the definition of invasive
fungal infections, with a view to improve clinical and
epidemiological trials, to support research in the field of new
antimycotics and to set up new management strategies to fight
against these infections (1,5).
Most invasive fungal infections are determined by
Candida spp and Aspergillus spp, but species such as Rhizopus,
Penicillium, Blastomyces are more frequently detected in
immunodepressed patients (2,3,6,7). Prolonged and severe
neutropenia, the administration of wide-range antibiotics,
cortisonic therapy, aggressive chemotherapy and stem cell
transplantation are widely-known risk factors in the onset of
invasive fungal infections in children with malignant
by using specific screenings and imagery solutions, and despite
advances made in the treatment, by introducing some new
antimycotic agents, mortality caused by invasive fungal
infections remains high. Moreover, preventive and empirical
antimycotic therapy in risk patients is still considered as one of
the most important factors in a successful management of these
cases (2-4, 6-9).
OBJECTIVE
The objective of this paper is to present a retrospective
analysis of the diagnostic, therapy and evolution of the invasive
fungal infections in children with malignant haemopathies,
treated in one oncopediatric unit only.
MATERIAL AND METHOD
We drafted a retrospective analysis of 132 patients
with malignant hemopathies, diagnosed and treated in the
Pediatric Oncology Department of the Pediatric Clinic no 2
Cluj-Napoca, during January 2001–December 2010, with an
average medical observation period of 28 months. The lot of
patients under analysis had the following diagnostic structure:
84 cases of acute lymphoblastic leukemia, 13 patients with acute

1
Correspnding Author : Cristina Lucia Blag, Clinic of Pediatrics II, no.5, Crisan street, Cluj-Napoca, Romania; e-mail: cristinablag@yahoo.com;
tel +40-074 0066919
Article received on 12.10.2010 and acceptat for publication on 02.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)213-216

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 213

 CLINICAL ASPECTS

myeloblastic leukemia, 15 children with nonHodgkin lymphoma
and 20 cases of Hodgkin lymphoma. Patients were treated by
international chemotherapy protocols: for acute lymphoblastic
leukemia (ALL), acute myeloblastic leukemia (AML) and
nonHodgkin lymphoma (NHL) successive versions of BFM
protocols were applied for each type of malignity, and the
protocols used for Hodgkin lymphoma (HL) were as follows:
COPP/ABVD, DAL-HD 90 and GPOH-HD (the latter with two
successive versions).
The data have been obtained by revising all medical
sheets of patients included in this study. Data regarding the type
of malignant hemopathy, the risk group, the stage of disease and
the infectious episodes have also been collected. In patients
diagnosed with invasive fungal infection (IFI) we analyzed:
patient chemotherapy stage and if it entailed the administration
of cortisone, lack or presence of neutropenia and its duration,
previous administration of antibiotics, category of fungal
infection, its etiology and location, assigned antimycotic therapy
and possible toxic effects of the latter, evolution under treatment
and alterations operated on chemotherapy protocols. Invasive
fungal infections were categorized as “proven”, “probable” and
“possible”, according to the agreement of 2005 concluded by the
European Organization for Research and Treatment of the
Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the
National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses
Study Group (EORTC-IFIG/NIAID-MSG) (5).
Statistical data were processed with the SPSS package.
We applied the Chi-square for measuring the correlation and
Cramer’s Phi coefficient in order to find the correlation
intensity.
RESULTS
We recorded 286 infectious episodes in our lot of
patients. Up to 27 patients were recorded with 28 IFI episodes,
meaning 9.8% of the total number of infections. All patients were
under intensive chemotherapy when diagnosed with mycotic
infection. 20 out of the 27 children, respectively 74%, manifested
aggressive types of disease (medium or high risk for ALL, risk 2 for
AML, stage III or IV for NHL, relapses of disease). No IFI cases
were recorded in patients with Hodgkin lymphoma.
Severe neutropenia (< 500/mm3), prolonged in time
(average 14 days), was signalled at the time of the diagnosis or in
the recent track record of the patient in 92.9% of the total number of
IFI episodes (p 0.000). Other risk factors were also detected:
corticotherapy (64.3% of the total number of episodes), wide-range
antibiotherapy (64.3% of the total number of episodes, p 0.000) and
reconstruction works of the hospital (14.9% of the total number of
episodes). Characteristics of patients who developed IFI are shown
in Table 1.
IFI were diagnosed as possible (60.7%), probable
(21.4%) and proven (17.9%). Aspergillus spp was isolated in 4
episodes, Candida spp in 3 episodes; there were 2 infections with
Rhyzopus spp and one case each for Penicillium marneffei and
respectively Blastomyces dermatitidis, as etiological agents. IFI
localization was pulmonary in 71.4%, systemic in 17.9%, cerebral
in 7.1% and sinusal in 3.6% of the total number of episodes.
Healing was achieved in 24 episodes (i.e. 85.7%)
following antimycotic therapy. For the two cases of mucormycosis
with cerebral involvement, as well as for the patient with sinusal
aspergillosis, combined therapy was used (medication and surgery).
Both cases of mucormycosis were healed despite some neurological
sequelae. The adverse effects of antimycotic therapy were rare in
our lot: 3 patients presented dyselectrolitemia (two under
Voriconazole treatment and one under Amphotericin B treatment)
while another patient presented intolerance to Amphotericin B.

Table no. 1. Patient profile at the moment of diagnosis with invasive fungal infection
Risk Neutrophils Length of
P Diagnostic Chemotherapy Cortisone Previous antibiotic
group/Stage (/mm3) neutropenia (days)
1 ALL Medium risk Intensive < 500 19 Yes Yes
2 ALL Standard risk Intensive < 1000 4 Yes No
3 ALL Relapse Palliative < 500 30 Yes Yes
4 ALL Medium risk Intensive < 500 12 Yes Yes
5 ALL Medium risk Intensive < 500 5 Yes No
6 ALL Medium risk Intensive < 500 7 Yes No
7 ALL Standard risk Intensive < 500 12 Yes Yes
8 ALL Standard risk Intensive < 500 2 Yes No
9 ALL Medium risk Intensive < 500 9 Yes No
10 ALL Medium risk Intensive < 500 10 No No
11 ALL Standard risk Intensive < 500 27 Yes Yes
12 ALL Standard risk Intensive < 500 8 No No
13 ALL High risk Intensive < 500 15 No Yes
14 ALL Medium risk Intensive < 500 38 Yes Yes
15 ALL Standard risk Intensive < 500 10 Yes No
16 ALL Medium risk Intensive < 500 15 Yes Yes
Intensive > 1.500 - Yes No
17 ALL High risk Intensive < 500 19 Yes Yes
18 ALL Relapse Intensive < 500 26 Yes Yes
19 AML Risk 2 Intensive < 500 21 No Yes
20 AML Relapse Intensive < 500 14 No Yes
21 AML Risk 2 Intensive < 500 12 No Yes
22 AML Risk 2 Intensive < 500 28 No Yes
23 AML Risk 1 Intensive < 500 12 No Yes
24 NHL Stage III Intensive < 500 6 No No
25 NHL Stage IV Intensive < 500 20 Yes Yes
26 NHL Stage IV Intensive < 500 16 No Yes
27 NHL Stage III Intensive < 500 16 Yes Yes
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 214
 CLINICAL ASPECTS

Table no. 2. Invasive Fungal Infections: category, etiology, localisation, therapy, evolution
P Category Etiology Location Therapy Evolution under therapy
Rhinocerebral Amphotericin B
1 Proven Rhyzopus spp Healed with sequelae
mucormycosis
2 Proven Aspergillus flavus Pulmonary Voriconazole Healed
3 Proven Candida spp Acute systemic Voriconazole Death
4 Possible - Pulmonary Amphotericin B Healed
5 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
6 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
7 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
8 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
9 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
10 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
11 Possible - Acute systemic Fluconazole Death
12 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
Caspofungin,
13 Possible - Acute systemic Healed
Voriconazole
14 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
15 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
16 Proven Rhyzopus spp Cerebral mucormycosis Posaconazole Healed with sequelae
Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
17 Proven Candida parapsilosis Acute systemic Fluconazole Death
18 Probable Aspergillus spp Pulmonary Amphotericin B Healed
19 Possible - Pulmonary Amphotericin B Healed
Voriconazole,
20 Possible - Pulmonary Death
Caspofungin
21 Probable Aspergillus flavus Pulmonary Amphotericin B Healed
22 Proven Aspergillus spp Sinusal Voriconazole Healed
23 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed
24 Probable Penicillium marneffei Pulmonary Voriconazole Healed
25 Probable Blastomyces dermatitidis Pulmonary Ketoconazole Healed
26 Probable Candida albicans Acute systemic Fluconazole Healed
27 Possible - Pulmonary Voriconazole Healed

The data regarding the category, the etiology, the
location, the antimycotic therapy and the evolution under treatment
of the IFI episodes are presented in table 2.
IFI was considered responsible for the death of four
patients (14.3% of the episodes), two of which had also been
diagnosed with a progressive malignant condition with no
response to chemotherapy. The IFI episodes determined a total
delay of 455 days of the cytostatic protocols, with an average of
20 days.
DISCUSSIONS
Although bacterial infections are still the most
common infectious complications in patients with malignant
hemopathies, the frequency of fungal infections has increased
considerably (4, 10-14). The incidence of 9.8% of IFI in
pediatric patients with malignant hemopathies recorded in our
study is similar to the data reported by the literature which
indicates incidences varying from 0-20% (3, 6-8, 11, 13, 15).
Our study confirms previous observations which
emphasised that the aggressiveness of chemotherapy is one of
the most important favouring factors in the onset of invasive
fungal infections (1-3,6). Within our lot, all episodes of IFI were
registered in patients who were undergoing intensive
chemotherapy. Furthermore, 74% of the children had severe
disease forms which required an increased aggressiveness of the
chemotherapy. An additional aspect which indicates the close
link between the intensity of chemotherapy and IFI is the fact
that we have not registered any such episodes in patients with
Hodgkin lymphoma, a malignant hemopathy that uses less
aggressive cytostatic protocols.
Severe and long-lasting neutropenia has proven to be a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 215
risk factor statistically correlated with the IFI episodes (p 0,000).
In our study, neutropenia under 500/mm3 with an average lasting
period of 14 days, was present in 92.9% of the fungal infections.
Our observations matched the observations of other clinical
studies, according to which many infections occurred in patients
with previous severe neutropenia at the end of bone marrow
aplasia, which was marked by the increase of the number of
leukocytes. Unlike other studies, our study has not indicated that
corticotherapy (applied in 64.3% of the cases) is statistically
linked to invasive fungal infection episodes. Broad spectrum
antibiotherapy, however, proved to be a high risk factor (p
0,000) for the onset of severe mycotic infections in our patients
(1-3, 6, 11, 12, 15). All 4 cases of pulmonary aspergillosis (3
probable and one possible) also correlated with the refurbishing
activities performed within the hospital which the literature
acknowledges as one of the risk factors associated with
Aspergillus spp infections in immunosupressed patients (3, 16,
17).
We have managed to specify the etiology in 39.3% of
the episodes, with 17.9% labelled as proven IFI and 21.4% as
probable. For the majority of episodes (60.7%), the diagnosis
was established based only on clinical-radiological criteria and
on the presence of favouring factors related to the host,
according to the EORTC-IFIG/NIAID-MSG consensus. This
indicates the difficulty in diagnosing invasive fungal infection
and the need to use specific and sensitive methods which allow
an early and correct diagnosis in high risk patients, such as
children with malignant hemopathies. The recent introduction in
the IFI diagnostic algorithm of serum determination of
galactomannan and β-D-glucan (components of the fungus
cellular wall), as well as of CT and MRI examinations, have led
 CLINICAL ASPECTS
to a more accurate diagnosis.
Following the pattern described in the specialised
literature, the most frequent infections registered in our study were
due to Aspergillus spp and Candida spp (4 and 3 cases
respectively) (1-3, 6-8, 12-15). The lower incidence of Candida
spp infections may be explained through the prophylaxis with
Fluconazole applied in several cases, however, since this
prophylaxis has not been carried out by complying with a rigorous
protocol, it could not be properly analysed in this paper. Similarly
to other studies, the majority of the IFI in our patients were
pulmonary infections. The cerebral involvement was only present
in the cases of infections with Rhyzopus spp, whereas the sinusal
infection was registered in two episodes, one of rhinocerebral
mucormycosis and the other of sinusal aspergillosis.
The applied antimycotic therapy varied according to the
result of the fungigram when the etiological agent was isolated
through culture. In the cases of possible fungal infection, lacking
the mycological diagnosis, the therapy was empirical, the only
selection criterion being the recognised sensibility of the
suspected fungus. Unlike other studies have indicated, the adverse
effects registered in the children of our cohort were rare and mild:
there were 3 cases of hypopotassemia (two under Voriconazole
and one under Amphotericin B), which required the
administration of additional intravenous potassium and one case
of intolerance to the increased dose of Amphotericin B (the patient
experienced shivers, pallor and tachicardia) which determined the
maintenance of the low dosage treatment (0.7 mg/kg/day) (2, 18).
Three patients, according to the indications of the therapeutical
protocols, also required surgery in addition to the antimycotic
therapy: the extirpation of the cerebral abscesses in the patients
with murcomycosis and ORL intervention consisting of
ethmoidectomy and antrostomy in the patient with sinusal
aspergillosis (19). Both patients with cerebral mucormycosis were
left with sequelae - one of the children developed spastic
hemiplegia and the other epilepsy
We registered a mortality rate of 14.3% due to IFI in our
study which is consistent with the data reported in the specialised
literature. Two of the deceased patients showed relapses of the
disease and did not respond to chemotherapy, which of course,
contributed in a great extent to their death. Although the IFI had a
decreased mortality rate, they had a major impact upon the
protocolar discipline, causing an impressive total delay of 455
days of the chemotherapy protocol, the average period being of 20
days (1-4, 6, 9, 12, 15).
CONCLUSIONS
Invasive fungal infections are becoming an ever
increasing cause of morbidity and mortality in pediatric patients
with malignant haemopathies. It is thus necessary to introduce
new efficient prophylaxis, diagnosis and treatment methods in
order to successfully manage these infectious complications.
REFERENCES
1. Castagnola E, Cesaro S, Giacchino M, Livadiotti S, Tucci F,
Zanazzo G, et al. Fungal infections in children with cancer.
Pediatr Infect Dis J 2006;25:634–639
2. Yeh TC, Liu HC, Wang LY, Chen SH, Liang DC. Invasive
fungal infection in children undergoing chemotherapy for
cancer. Annals of Tropical Pediatrics 2007;27:141-147
3. Aytac S, Yildinm I, Ceyhan M, Cetin M, Tuncer M, Kara A, et
al. Risks and outcome of fungal infection in neutropenic
children with hematologic diseases. Turk J Pediatr
2010;52:121-125
4. Grigull L, Beier R, Schrauder A, Kirschner P, Loening L, Jack
T, et al. Invasive fungal infections are responsible for one-fifth
of the infectious death in children with ALL. Mycoses
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 216
2003;46:441-446
5. de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE,
Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus
Group. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1813–1821
6. Rosen GP, Nielsen K, Glenn S, Abelson J, Deville J, Moore
TB. Invasive fungal infections in pediatric oncology patients:
11-year experience at a single institution. J Pediatr Hematol
Oncol 2005;27(3):135-140
7. Sung L, Aplenc R, Zaoutis T, Groll AH, Gibson Brenda,
Lehrnbecher T. Infections in pediatric acute myeloid leukemia:
lessons learned and unresolved questions. Pediatr Blood
Cancer 2008;51:458-460
8. Hovi L, Saxen H, Saarinen-Pihkala UM, Vettenranta K, Meri
T, Richardson M. Prevention and monitoring of invasive
fungal infections in pediatric patients with cancer and
hematologic disorders. Pediatr Blood Cancer 2007;48:28-34
9. Bate J, Ladhani S, Sharland M, Chisholm J, Lamagni T,
Ramsay M, et al. Infection-related mortality in children with
malignancy in England and Wales, 2003-2005. Pediatr Blood
Cancer 2009;53:371-374
10. Castagnola E, Rossi MR, Cesaro S, Livadiotti S, Giacchino M,
Zanazzo G, et al. Incidence of bacteremias and invasive
mycoses in children with acute non-lymphoblastic leukemia:
Results from a multi-center Italian study. Pediatr Blood Cancer
2010;55:1103-1107
11. Naohiko M, Yasushi I, Koji K, Toshiyuki K, Kunihiro S,
Nabuo M, et al. Infectious complications in children with acute
lymphoblastic leukemia during chemotherapy. Japanese Jounal
of Pediatric Hematology 2007;21:19-24
12. Chong CY, Tan AM, Lou J. Infections in acute lymphoblastic
leukemia. Ann Acd Med Singapore 1998;27:491-495
13. Graubner UB, Porzig S, Jorch N, Kolb R, Wessalowski R,
Escherich G, et al. Impact of reduction of therapy on infectious
complications in childhood acute lymphoblastic leukemia.
Pediatr Blood Cancer 2008;50:259-263
14. Lehrnbecher T, Varwig D, Kaiser J, Reinhardt D, Klingebiel
T, Creutzing U. Infectious complications in pediatric acute
myeloid leukemia: analysis of the prospective multi-
institutional clinical trial AML-BFM 93. Leukemia
2004;18(1):72-77
15. Kaya Z, Gursel T, Kocak U, Aral YZ, Kalkanci A, Albayrak
M. Invasive fungal infections in pediatric leukemia patients
receiving fluconazole prophylaxis. Pediatr Blood Cancer
2009;52:470-475
16. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. Q J Med 2007;100:317-334
17. Cornely OA, Böhme A, Buchheidt D, Glasmacher A, Kahl C,
Karthaus M, et al. Prophylaxis of invasive fungal infections in
patients with hematological malignancies and solid tumors.
Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO)
of the German Society of Hematology and Oncology
(DGHO). Ann Hematol 2003;82(Suppl 2):186-200
18. Blyth CC, Hale K, Palasanthiran P, O'Brien T, Bennet MH.
Cochrane review: Antifungal therapy in infants and children
with proven, probable or suspected invasive fungal infections.
Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal
2010;5(4):1916-1998
19. Popa G, Blag C, Saşcă F. Rhinocerebral mucormycosis in a
child with acute lymphoblastic leukemia. A case report. J
Pediatr Hematol Oncol 2009;31(2):152-153
 CLINICAL ASPECTS

WRONG MEDICAL PROCEDURES FOLLOWED BY AN

ACCIDENT THROUGH BLOOD EXPOSURE IN THE MEDICO-
SANITARY PERSONNEL IN
A CLINICAL EMERGENCY HOSPITAL

TEODORA CĂLIN 1
PhD University „Lucian Blaga” of Sibiu

Keywords: wrong Abstract: The sanitary personnel is inegally exposed to the risk of blood contamination, risk influenced
medical procedures, by the particularity of the medical specialty, the experience and manuality obtained. Almost the
protection equipment, majority of the medical personnel wears protection equipment. Although wearing the whole protection
accident through blood equipment would have been necessary in a high percentage of cases, because the wearing of two pairs of
exposure gloves doesn't reduce the frequency of the accidents through blood exposure, but divides with three the
risk of blood contact or with a contamined product

Cuvinte cheie: practici Rezumat: Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului contaminării cu sânge, risc influenţat de
greşite,echipament de specificul specialităţii, experienţa şi manualitatea dobândită. Majoritatea personalului medicosanitar
protecţie,acident prin poartă echipamentul de protecţie.Totuşi portul întregului echipament de protecţie ar fi fost necesar într-
expunere la sânge un procent mare de cazuri,deoarece portul a două perechi de mănuşi nu scade frecvenţa accidentelor
prin expunere la sânge dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un produs contaminat

INTRODUCTION in a special security container.The risk of an accident is

The medical personnel and the situations at risk: the increased through the use of many cutting/pricking objects and
medico sanitary personnel is unequal exposed to the risk of by the interventions on a small surface, as the case of the
contamination, risk influenced by the specific of the activity, the intraoperatory or invasive gestures in reanimation.The graduate
experience and manuality obtained in executing the maneuvres nurses are more often the victims of the accidents through blood
and procedures: respecting the ambientale adequated conditions exposure with high contaminated risk factors.
in displaying specific activities. The risk factors in the pathogenic agents transmission
Although the caring personnel in the medical department through blood and other biologic liquids
and the graduate nurse have a reduced rate of risk exposing than We need to consider at risk the teguments and
the one of the personnel with surgical profile (especially from mucosas contact with blood, amniotic liquid, pericardial liquid,
the surgical block), they are exposed to the accidents through peritoneal liquid, pleural liquid, synovial liquid, cefalorahidian
blood exposure due to the direct and unprotected contact with liquid, sperm, vaginal secretions, tissues and any other organic
the majority of the cared persons. The high risk is represented in fluids visibly contaminated with blood.
this situation by the prickings often profound and with sharp and
void needles containing blood, needles used in the intravascular Table no. 2 The transmitting risk regarding the type
procedure. of biological liquid
Virus Sure Possible Null
Table no. 1 Comparison between the accidents through
blood exposure in the medical and surgical departments
HBV Blood or Sperm, vaginale Urine,excremen
The accidents through blood The accidents through blood biological secretions, ascitis ts
exposure in the medical exposure in the surgical liquids that liquid, saliva
services services contain blood
Reduced risk exposures Frequent risk exposures HCV Blood Sperm, vaginale Urine,
Percutaneous accidents are less Percutaneous accidents are secretions excrements,
frequent frequent tears and saliva

Prevalence of the infection's Prevalence of the infection's IHV Blood or Sperm, vaginale Urine,
risk may be higher risk may be smaller biological secretions, ascitis excrements,
liquids that liquid and amniotic tears and saliva
Source: The Management Unit of Projecting the Global Fond, The
management of the postexposure at biologic products accident, Health contain blood liquid,
Minister 2005 cefalorahidian
The cumulated risk is bigger in the surgical liquid
departments. The accidents through blood exposure appear more The Source: The Management Unit of the Global Fond Project, The
often in gestures or maneuvres incorrectly effectuated: the Management of the accident postexposure to biological products,
reccaping of a siringe needle or a scalpel blade that wasn't stored Minister of Health 2005

1
Corresponding Author: Teodora Călin, 1-3, Gh.Bariţiu street, Sibiu, România, e-mail stefankivi@gmail.com, tel.0740211656
Articol received on 28.09.2010 and accepted for publication on 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)page page 217-219
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 217
 CLINICAL ASPECTS

OBJECTIVE OF THE STUDY Figure no. 2. The distribution of the professional accidents
The objective of the study: to estimate the wrong through blood exposure in accordance with the wear of the
practices followed by an accident through blood exposure and mask as a protection mean
which is the level of the using of the protection equipment by
the medico sanitary personnel. It has ben effectuated a study on
a 4 years period between 2006 and 2009 regarding the accident
through blood exposure in the medicosanitary personnel in a
Clinical County Hospital,which analysed this type of accidents
from several points of view:the apparition circumstances,the
exposure nature, the accident's mechanisms,respecting the
universal precautions, of the good practices and the wear of the
protection equipment (gown,gloves,mască,face shield etc)

MATERIAL AND METHODS

The Material of study: was represented by a part of the
medico-sanitary personnel from the Emergency Clinical
Hospital of Sibiu selected in two lots: a lot to study the subjects
from the departments with a high risk of accidents through
Figure no. 3. The distribution of the professional accidents
blood exposure compared with the low risk departments of
through blood exposure in accordance with the wear of the
accidents through blood exposure, so a witness lot and a
gown as a protection mean
research lot.

Table no. 3. Study material

Study material: 968 subjects
Research Lot 510 persons from Witness Lot 458 persons
departments with a high risk of from departments with a
accidents through blood low risk of accidents
exposure(surgical departments, through blood exposure
ATI, hemodialysis) (medical departments)
The professional accidents through blood exposure
during 2006-2009 have been studied .
Regarding the good practices, every accidentated
person was questionned and answered the following questioni: -
which do you thing it was the cause of your accident and how do
you thing you could avoid it?

RESULTS AND DISCUSSIONS

Figure no. 4. The distribution of the professional accidents
62% of the medicosanitary personnel was wearing
through blood exposure in accordance with the wear of the
gloves at the moment of the accident production and i 38%
facial protector as a mean of protection
wasn’t wearing gloves at the moment of the accident
production.( figure no.1 )

Figure no. 1 The distribution of the professional accidents

through blood exposure in accordance with the wear of the
gloves as a protection mean

96,5% of the medicosanitary personnel wasn't wearing

a facial protectorin at the moment of the accident production and
3,5% of the medicosanitary personnel wore a facial protector at
68,3% of the medicosanitary personnel wasn't wearing the moment of the accident production (figure no.4)
a mask at the moment of the accident production and 31,7% was From the point of view of the universal precautions application
wearing a mask at the moment of the accident production(figure and of the good practices all the questionnaire have been
no2) analyzed and we have elaborated a list with the main eronated
100% of the medicosanitary personnel was wearing a practices met at the medicosanitary personnel. Here are some of
gown at the moment of the accident production (figure no.3). them:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 218
 CLINICAL ASPECTS

- -It is not used the table for treatments and the colector for Adapting the programs to the individuals in
pricking cutting waste products in the ward within reach, accordance with the specific risks they are exposed at the work
the needles are put at the sick man’s bed. place.
- No gloves are weared. Evaluation
- the needles are recapped. Regularly it has to be effectuated an audit to evaluate
- If the colector for pricking objects is used the colector for the efficacity of the forming actions rapported to the declared
the prickung cutting objects is at a great distance from the objectives.
place of treatment and the needles are put on the sick man’s The informing has an essential role in preventing
bed. risks.Its objective is of remembering the principles of prevention
assimilated in the initial and continuous formation and of
- Used needles are left on the colector’s lid.
bringing technical precision. The informing should take into
- The needles fallen by mistake are collected with the bare
consideration all the risks.The formation instruments are:
hand, no gloves.
- -Posters that remind of the risk existence where they
- Lack of the concentration and attention when they work
appear, the procedures and security orders.
with restless patients.
- Symbols for biologic, chemical risk.
- Empting the recipients for waste products with the
intention of recycling them.
- Technical documents that may be emitted by the hospital’s
administration, by formators, by syndicates.
- Throughing needlees in yellow sack.
- Notes that specifies new modalities, new resposabilities,
- The transport of waste products in improvised box.
new formation strategies or information reunions.
- The face and eyes are not protected enough with facial - Elaborating miniquides of wrong practices observed by the
protector and eyes protector in the departments with high persons that manage the accidents through blood exposure
risk.
- It is not respected the level of filling of the special boxes BIBLIOGRAPHY
for waste products. 1. Bardac Dorin Iosif- Elemente de medicina muncii si boli
- The waste products aren’t correctly sorted out on profesionale, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea
categories. de medicină Victor Papilian, Sibiu 2003;
- Needles are temporary collected in renal trays. 2. European Information Centre Healthy Employees in
- They force the closing of the boxes full of wastes. Healthy Organisations, Good Practice in Workplace
- The needles for insuline administration are left on the Health Promotion (WHP), in Europe, Models of good
patients bedsides ,a source of accidents for the cleaning Practice, Federal Association of Company Health
personnel. Insurance Funds, BKK Bundesverband, 1999.
- The graduate nurses washes the patient’s bed clothes 3. Ministerul Sănătăţii –Institutul de boli infecţioase
spotted with blood without gloves. Prof.Dr.Matei Balş - Implementarea unui program de
diminuare a riscurilor intr-un spital.
CONCLUSIONS 4. Ministerul Sănătăţii, Unitatea de Management a
The majority of the medicosanitary personnel wears Proiectului Fondului Global şi a Băncii Mondiale. Ghid
protection equipment. Although the wear of the whole practic de management al expunerii accidentale la produse
protection equipment would have been necessary in a higher biologice, Bucureşti, 2005.
percentage of cases, because the wear of two pairs of gloves 5. Monitorul Oficial nr. 646/26.07.2006 -Legea nr. 319/2006
doesn’t reduce the frecquence of the accidents through blood - Legea securitatii si sanatatii in muncă.
exposure, but divides with three the contact risk with the blood 6. Niculescu T., Todea Adriana, Toma I., Pavel, Anca,
or any other contaminated product. Niculescu R., Medicina Muncii Editura Medmun,
It is remarquable the fact that a very big percentage of Bucuresti, 2003.
the medicosanitary personnel didn’t wear during the job(or
during the contact with the patient) a facial protector (more than
90%). The wear of the facial protector would have protected the
employee of the accidents through splashing, but also of the
ordinary intercurrent affections .
Regarding the possible severe consequences of the
accidents through blood exposure (coming down with the B
hepatitic virus, C, HIV but also with other pathogenic agents)
each worker is responsible of taking care, if possible, of his
health and securityand of the other persons that may be affected
by its actions and errors at the work place, in conformity with
the preparation and the instructions given by its employee.
For reducing the number of such accidents, we
consider that one of the most important elements is the
formation of the medicosanitary personnel.
Initial shaping
This must be assured at the employment for the whole
personnel, including the doctors.
Continous shaping
A general plan of continous formation has to be
organized defering to: the evolution of the knowledge in diferent
profesional domains that implies risks, the frequency of the
work accidents and of the professional diseases.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 219
 CLINICAL ASPECTS

PERSONAL RESEARCH REGARDING THE PARANEOPLASIC

SYNDROMES ASSOCIATED TO THE
BRONCHOPULMONARY CANCER
CASE PRESENTATION

LIVIA MIRELA POPA1

PhD University „Lucian Blaga”of Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Prezentul articol îşi propune să demonstreze prezenţa mai multor sindroame paraneoplazice
Tromboflebite la acelaşi pacient, prezenţa lor fiind un factor de prognostic negativ, cât şi diagnosticarea bolii
migratorii, degete pulmonare după apariţia sindroamelor paraneoplazice. Datele existente în literatura de specialitate, în
hipocratice, sindrom legătură cu rezistenţa tromboflebitelor la anticoagulante, au fost confirmate şi în cazul nostru
reumatoid
Keywords: Abstract: The present study proposes to demonstrate the presence of several paraneoplasic syndromes
thrombophlebitis at the same patient, their presence being a negative prognosis factor even if the diagnosis of the
migrans, hypocratical pulmonary disease is set after the apparition of the paraneoplasic syndromes.The data in the specialty
fingers, rheumatoid literature regarding the resistence of the thrombophlebitis at the antigoagulants drugs have been
syndrome confirmed in our case.

INTRODUCTION represents, sometimes, dissociated forms, deficient or

The paraneoplasic syndromes may precede the clinical
manifestations of cancer. To establish a precocious diagnosis we
need to know the clinical manifestations. The symptoms may
appear at once with the clinical exteriorization of the tumour or
in any other moment of evolution.Regarding those conditions,
the paraneoplasic syndrome may prevail the clinic
manifestations and the neoplasia may be ignored, leading to
diagnosis and treatment mistakes. When the syndrome appears
during the evolution of an already known cancer, it may be
wrongly considered to be in connection with a methastasis, that
may determine severe mistakes. (3)The paraneoplasic
syndromes may appear in the final phase of the cancers, when
they represent the direct cause of the patient's death and when
recognising them would allow the application of a correct
symptomatic treatment, that would prolong the patient's survival
or at least would diminish the patient's suffering that represents
in the incurable cases an important gain.
OSTHEOARTICULAR MANIFESTATIONS. DIGITAL
HYPOCRATISM is the most simple aspect of those
paraneoplasic syndromes. Clinically, hypocratical fingers have
two characters: a longitudinal incurbation, transversal or mixt of
the hand nails and leg nails; hypertrophy of the last phalanx
pulp, firm, flexible, with a pink burelet. Around the nail, a
discrete sweeting may be associated on the palm of the fingers
and inconstantly local cianosis.
Those anomalies affect all the nails of the hand but
predominantly the thumb, the index, the ring finger. The
modifications also appear in the leg's nails, but aren't so obvious.
This is the aspect that is the most frequently met in the
bronchopulmonary cancers. Approximatively 35% of the
patients with bronchopulmonary cancer present digital
hypocratism (5), but in a 3-4% of the patients it represents the
inaugural symptom, preceding with a period of few months to
two years the apparition of the thoracic manifestations.
PARANEOPLASIC "RHEUMATISMAL" SYNDROMS:
degradated of osteoarthopathy. Those syndromes appear as a
polyarticular chronic or subacute rheumatism, bilateral and
symmetrical, inquiering especially the large, distal joints and
rarely the small finger's joints.The patients present joints pain,
periarticular moderate edema, rarely liquidian collection (in a
10-15% of the cases, especially the knees)(3).
HYPERTROPHIC PULMONARY OSTEOARTHROPATHY:
is the best individualised syndrome, that was described in 1890
by Pierre Marie and concomitantly by Bamberger.(3) It has been
observed in the intrathoracic cancers, especially in the
bronchopulmonary and plural mesotheliomas. In 70-90% of the
cases is secundary to the primitive or secundary pulmonary
cancers. The frequncy of the bronchopulmonary cancer varies
from statistics to statistics, with an average of 3-5%. In 80-90%
of the cases is associated with pulmonary cancer without small
cells.(5)
The complete form has: digital hypocratism (that may
be the only paraneoplasic manifestation); the excessive growing
of the soft tissue of the extremities with vasomotori
disturbances at this level (excessive perspiration and/or
cyanosis); pseudoreumatoid syndrome manifestated through
pain and articular tumefactions (including synovitis),
symmetrical at the fist articulations, knees or ankle; excessive
subperiosteal bone formation, especially at the level of thelong
bones (femur, tibia, fibula, radius) evidentiated better on the
radiography. (2)
The disorder would consist of an increasing of the
sanguine flow in the extremities, with the dilatation of the
arteriovenous anastomosis, that determines a regional
hypertrophy.(4)
CARDIO-VASCULAR MANIFESTATIONS.
TROMBOPHLEBITIS The association between
trombophlebitis and cancer was described, for the first time, in
1865, by Trousseau (59). The presence of the typical lesions of
migratory thrombophlebitis, with rare exceptions, may be

1
Corresponding Author: Livia Mirela Popa, 10 block of flats 5C, app.28, B-dul Corneliu Coposu street, Sibiu, România; e-mail:
liviamirelapopa@yahoo.com; tel +40-0723609030
Article received on 17.11.2010 and accepted for publication on 03.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)220-221

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 220

 CLINICAL ASPECTS

established precisely that is pathognomonic for a visceral approximatively two months from the beggining chemotherapy,
cancer. It is associated, especially, with mucous it is diagnosed a thrombophlebitis at the level of the right
adenocarcinomas, the pancreatic cancer being the most frequent. humeral vein, that didn΄t remitted at the administration of
And other tumours may be responsible for the production of anticoagulants. At the end of the six months of chemotherapy
those paraneoplasias: breast, ovarian, pulmonary, prostate, with unfavourable evolution, with the persistence of the venous
gastric. thrombosis, even their extension at the left calf , despite the
Migratory thrombophlebitis is characterized by the administration of the anticoagulant therapy.
presence of the reccurent venous thrombosis and the atypical Further the evolution is unfavourable with the death of
localisation, accompanied, occasionally, of local inflammatory the patient at approximatively 9 months from the diagnosis of
signs, leucocitosis and the increasing of the VSH.(1,3) the disease.
Those thrombophlebitis have two characters that allow
their recognition, although they are not absolutely CONCLUSION
pathognomonic and specific: the migratory tendency, realising 1. The initial presentation , at the doctor was registered as a
the picture of subacute venous septicemy of Vaquez; rheumatoid syndrome, sustained, ulterior, by the modified
inefficiency of the anticoagulants. biological assays the final diagnosis was that of
bronchopulmonary cancer with small cells .
CASE PICTURE 2. The rapid apparition of the profound venous thrombosis,
Patient aged 52 years, from urban environment, the resistence at anticoagulants that didn΄t remitted under
presents in the Emergency, with pains, of great intensity, at the chimiotherapic treatment .
level of the the radiocarpiene joints, metacarpo-phalangeale and The case particularity: the presence, concomitently,
inter phalangeale proximal bilateral joints, with marked swollen at several types of paraneoplasic syndroames: profound
at the level of those joints, left lateral toracic pains. thrombophlebitis, rheumatoid syndrome , hypocratic fingers ,
From the familiar antecedents we mention that his normochromic, normocytic anaemia.
father died at the age of 54 years because of a
bronchopulmonary cancer . From the personal pathologic BIBLIOGRAPHY
antecedents we retain hepatic steatosis of II degree. 1. http://www.boloncol.com/index2.php?option=com_content
The hystory of the disease: patient aged 52 years, &task=view&id=20&pop=1&pa
smoker, approximatively 40 ciggarettes a day present, of almost 2. Gherasim L. Tumorile bronho-pulmonare. În Medicina
3 months, left lateral toracic pains of high intensity, that Internă. Ed. a II-a. Editura Medicală. Bucureşti 2002. 433-
constitute a reason for presenting several times to the doctor. A 479.
pulmonary radiography, a cardiologic consultation that haven΄t 3. Guillermo P. Pautas y procedimientos en Medicina
evidentiated pathological modifications. Associated, in the last Interna. Sindromes paraneoplasicos. Medicina Interna,
two weeks, presents pai nat the level of the both hands joints ian.2008.
with swolling, and functional impotence, reasons that bring him 4. Gherman G. Paraneoplaziile-Dificultăţi de diagnostic în
to the Emergency being hospitalised on the I st Medical Clinic cancer. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
of the County Clinical Hospital of Sibiu. 5. Ochoa-Carrillo F.J., Chavez-Mac Gregor M. Sindromes
Objective examination: the clinical state is paraneoplasicos. Su asociacion con el carcinoma pulmonar.
mediocre, teguments and pale mucosas, with swollings of the Cirurgia y Cirujanos. Vol.71, N.2, Abril-Junio 2003,
hand΄s fingers, hypocratic fingers . Academia Mexicana de Cirugia.
Biological assays that were effectuated have proven: 6. Trosseau A. Phelegmasia alba dolens. In: Clinique
leucocytosis (L=18500/mmc) with neutrophilia (14200/mmc), medicale lʾHotel-Dieu de Paris. Vol. 3. London: New
marked thrombocytosis (Tr=520000/mmc), anemia syndrome Sydenham Society; 1865. Pp 695-727.
(Hb=10,2g/dl, Ht=36%, with normal erytrocytosis index),
biologic inflammatory syndrome (VSH=78mm/h, PCR=36
mg/dl, fibrinogen=540 mg%), Rheumatoid Factor present,
hepatocyte syndrome, the rest of the assay being in normal
limits.
It has been effectuated a thoracic radiographic that
evidentiated an inomogenous opacity of medium intensity, left
parahilary of approximatively 4/5 cm; with a pronounced the left
hilum reaction. It is decided to continue the investigations
with:thoracic computed tomography, that confirmed the
supposition of bronchopulmonary cancer, and evidentiated
secundary left pleural determinations The patient was transfered
at the Hospital of BronchoPulmonary diseases of Sibiu to
effectuate the bronchoscopy, that distinguished the
histhopathologic type: carcinoma with small cells in the first day
of presentation in the Hospital of Pulmonary Diseases the
patient presented important pains in the right calf with edema,
heat at this level ; it has been effectuated a Doppler ecography
that distinguished extended thrombosis in the femuro-popliteal
axis. It has been initiated anticoagulant therapy and
chimiotherapic therapy specific to the histopathologic type with
favourable evolution during the first two months of treatment:
the latero thoracic pains have been remited, but persisted a
certain degree of a postthrombotic syndrome at the right calf. At
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 221
 CLINICAL ASPECTS

GASTRIC CANCER IN PATIENTS ≥ 75 YEARS

R. KISS 1, L. KISS2, J. P. PORR3, S. ZAHARIA4

1,3, 4
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Keywords: gastric Abstract: The aim of this study was to clarify whether gastric cancer in elderly patients warrants
cancer, laparotomy, surgical resection of 300 patients with laparotomy for gastric cancer, 33 were older and 267 were
elderly patients younger than 75 years (control group). Mortality, morbidity, clinico-pathological features, and survival
were compared between the two groups. There were no significant differences in mortality, 5 – year
survival rate and morbidity between the two groups (elderly 2,9%, 36, 1% and respectively : control
0,7%, 24, 6%). Death from other diseases was 38,5% in the elderly group, and 9,1% in the control
group. Conclusions: Gastric cancer in elderly patients warrants surgical resection, the benefits in early
and long-term outcomes are the same as for younger patients.

Cuvinte cheie: cancre
gastric, laparotomie,
pacienţi vârstnici
Rezumat: Scopul studiului actual a fost să clarifice, dacă rezecţia chirurgicală la pacienţii vârstnici cu
cancer gastric este justificată. Din 300 de cancere gastrice laparotomizate, 33 au fost ≥ 75 de ani, pe
când 267 au fost mai tineri. Au fost comparate între cele două categorii mortalitatea, morbiditatea şi
trăsăturile clinico-patologice. Nu au fost observate diferenţe semnificative în mortalitate, morbiditate şi
în supravieţuirea la 5 ani între cele două categorii de vârste (vârstnici: 2,9%, 36,1%, control: 0,7%,
24,6%). Mortalitatea din cauza acestor afecţiuni comorbide a fost de 38,5% la vârstnici şi 9,1% la
grupul control. Concluzie: La pacienţii vârstnici cu cancer gastric, este justificată rezecţia, întrucât
beneficiul privind supravieţuirea de scurtă şi lungă durată este comparabilă cu pacienţii tineri.

INTRODUCTION and control groups was 78 (range 75 – 85 years). In tabels 1 and

The number of gastric cancer patients ≥ 75 years is 2 significant differences between groups were observed with
increasing, despite a plateau in the total number of gastric cancer regard to lymph node involvement, metastasis, lympho-vascular
patients (1, 2). Some studies have shown higher mortality and invasion, depth of invasion, surgical method, histologicaly
morbidity rates in older patients after gastrectomy (2, 8, 9). differentiation.
Remains to be clarified how many of these patients die from
diseases other than gastric cancer (11, 12, 13). The resection for Table no. 1. Clinical features of the study group
gastric cancer in eldelry patients is a matter of controversy ( 2 – Elderly group (33) Control group (267) p
10). Operative method
Total gastrectomy 12 (36,8%) 109 (41%) 0,
THE AIM OF THE STUDY Subtotal gastrectomy 17 (52%) 151(56%) 11
The aim of this study was to clarify whether gastric Other resection 3 (5%) 2 (1%)
cancer in elderly patients warrants surgical resection of 300 Bypass or exploration 1 (2%) 1 (0,7%)
patients whit laparotomy for gastric cancer, 33 were older and
267 were younger than 75 years (control group). Comorbidity:
NO 20 (61%) 211 (76%) 0,
MATERIAL AND METHOD YES 12 (38%) 57 (23%) 07
From January 1980 through December 2004, 300 Cardiovasculary 4 27
patients (204 men and 96 women) with gastric cancer underwent Respiratory 1 7
laparotomy. 75 years was used as the cut – off age between Diabetes mellitus 3 8
groups. In the study patients 33(11%) were ≥ 75 years (elderly Others 4 15
group) and 267 (88%) were ≤ 74 years (control group). The morbidity rate was 36% in the elderly group and
Pathological data were obtained from the pathologists. Mortality 24% in the control group, and the postoperative death within 30
was defined as death within 30 days of surgery. Overall and days 2,9%, respectively 0,7%. The most common cause of
disease specific survival rate was calculated using Kaplan – morbidity in the elderly group was pneumonia (16%), the
Meier method, the independent Student’s t – test was used for surgical in situ infection was the most important cause in the
the differences between groups, the Log Roula test was used to control group.
evaluate differences in survival. One patient died 15 days after operation because of
progresive gastric carcinoma. Two patients in the control lot:
RESULTS one of progresive gastric carcinoma and one of myocardial
The mean age was 60, the average age of the eldelry infarction. In the study population, in elderly group 61,5% death

1
Corresponding L. Kiss, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)222-223
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 222
 CLINICAL ASPECTS

from gastric cancer complication (peritoneal and liver CONCLUSIONS

metastasis, local recurrence), 38,0% death from other disease, In the present study elderly patients did not present
and in control group 90% death from gastric cancer with more aggressive and advanced carcinoma of the stomach.
complications, 9,0% from other disease. The poor prognosis was shown to be the high incidence of other
diseases seen as comorbidities. In our opinion, elderly patients
Table no. 2. Histopatological features of the study are warranted the surgical resection because the benefit is the
population survival.
Elderly group (≥ 75 years) Control group p
no = 33 no = 267 REFERENCES
Stage: 1. Kakizol T. – Cancer statistics in Japan – 1997 Toryo,
IA 1 (3,3%) 2 (0,7%) Japan. Foundation for promotion of cancer research, 1997.
IB 2 (6,6%) 6 (2,2%) 2. Kitamura K., Yamagruchi T el al – Clinicopatological
II 5 (13,9%) 46 (17,2%) characteristics of gastric cancer in the eldelry Br. J. Cancer
IIIA 11 (36%) 113 (43%) 1996, 73, 789 – 802.
IIIB 9 (27%) 70 (21,9%) 3. Havazaki K., Walabayashi M., Sodey et al – Surgery for
IV 5 (13,9%) 40 (16,1%) gastric cancer in patients older than 80 years of age –
Topography: Hepatogastroenterology, 1998, 45, 268 – 275.
Proximal 7 (22%) 45 (16,8%) 0,1 4. Katai H., Sasako M. Et al - The outcome of surgical
Middle lower 8 (25%) 92 (34,4%) treatment for gastric carcinoma in the elderly – Jpn. J. Clin.
Lower 15 (47%) 107 (40,0%) Oncol., 1998, 28, 112 – 115.
Difuse 3 (5,5%) 23 (8,6%) 5. Oliveiro F.J., Ferrao H., Batista H, Santos M.S. – Total
Depth of invasion: gastrectomy for gastric cancer in elderly patients –
Early (pT1) 1 (3,3%) 1 (2,6%) Hepatogastroenterology, 1999, 46, 616 – 619.
Advanced (pT2,3,4) 32 (96%) 266 (97%) 6. Eguchi T., Fuji M., Takayama T. – Mortality for gastric
Differentation: cancer in elderly patients – J. Surg. Oncol., 2003, 84, 132 –
Differentiated 19 (60%) 140 (52,4%) 136.
Undifferentiated 14 (40%) 137 (47,5%) 7. Adochi Y., Ogawa Y., et al – A clinicopatologic study of
Lymph node metastasis: gastric carcinoma with reference to age of patients – J.
Positive 29 (90%) 245 (91,7%) Clin, Gastroenterol., 1994, 18, 287 – 290.
Negative 4 (10%) 22 (8,2%) 8. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom R., et al – Surgery
Distant metastasis - Peritoneum: for gastric cancer in a defined Swedish population. Swedish
Positive 6 (20%) 43 (16,1%) gastric cancer study group – Eur. J. Surg., 2000, 166, 787 –
Negative 27 (80%) 224 (83,8%) 795.
Distant metastasis - Liver: 9. Kubota H., Kotoh T., Tabara H., et al – Gastric cancer
Positive 4 (13%) 34 (12,7%) resection in the aged with gastric carcinoma – Aust. NZJ
Negative 29 (87%) 233 (87,2%) Surg., 2000, 70, 254 – 257.
10. Moriguchi S., Maehara Y, et al – Relationship between age
and the time of surgery and prognosis after gastrectomy for
DISCUSSIONS
There is a perception that gastric cancer in older gastric cancer – J. Surg. Oncol., 1993, 52, 119 – 123.
patients is more agressive and advaced compared with in 11. Nangam A.J., Horan T.C., et al – Guidlive for prevention
of surgical site infection 1999 – Am. J. Infect. Control,
younger patients (2 – 8 – 14). Havazaki (8) reported that patients
1999, 27, 97 – 132.
≥ 80 years, had more advanced disease (60% versus 28% in
younger patients) and larger tumors. In our study the rate of 12. Eguchi T., Fuji M. Et al – Is extended lymph node
early gastric cancer is low (3,5% respectively 2,6%), but was not dissection necessary for gastric cancer in elderly patients? –
statistically different. The japanese publications show that Eur. J. Surg. 2000, 166, 949 – 953.
13. Teixeira C.R., Hamura K., Kajiyama G. – Endoscopi
elderly patients do not present with more advanced disease and
therapy for gastric cancer in patients more than 80 years
aggresive tumor biology (2, 9, 17). The mortality and morbidity
rates of the elderly group was 2,9% and 3,6% respectively old – Am. J. Gastroenterol., 1991, 86, 725 – 728.
whereas for the control group, they were 0,7% and 24%
respectively. These results show that age alone should not be
considered a reason for not pursuing surgery for elderly gastric
cancer patients. This study compared the surgical outcomes of
patients ≥ 75 years of age with those of younger patients. The
overal 5 years survival rate is significantly lower, whereas
deaths from comorbidity is significantly higher among elderly
patients. In general, the prognosis it’s worse in elderly cancer
patients, because of the mortality resulting from comorbidity.
Past literature has reported that deaths caused by other diseases
where 34% to 37% of deaths were among elderly patiens (2, 17).
On our series 38% of the deaths in elderly patents was caused by
other diseases. This one is the reason for the poor prognosis in
elderly patients with gastric cancer. The mortality rates of older
patients (≥ 75 years) it’s bigger after extended
lymphadenectomy than those with limited surgery (14, 18).

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 223

 CLINICAL ASPECTS

THE LIVER CIRRHOSIS - RISK FACTOR FOR BILIARY

LITHIASIS

DANA SILVIA VULCU 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: biliary
lithiasis, cirrhosis of the
liver
Cuvinte cheie: litiaza
biliară, ciroza hepatică
Abstract: Viral and / or toxic (ethanol) liver cirrhosis is a risk factor for cholesterol and pigment
gallstone formation.
Rezumat: Ciroza hepatică virală şi/sau toxică (etanolică) reprezintă factor de risc pentru formarea
calculilor biliari colesterolici dar şi pigmentari.

INTRODUCTION Table no. 1. Sex, age, cause of cirrhosis and the Child class
Liver cirrhosis of viral and / or ethanol etiology is a in patients with cirrhosis
risk factor for cholesterol and pigmented red line gallstone Characteristic Nr (%)
formation when hypersplenism is moderate / severe. Men / Women 194/109 (64%/36%)
Ultrasonography, the main technique of evaluating the Age Group
gallbladder has a gallstones detection sensitivity of 95% (11). <40 15 (5%)
Epidemiological studies have shown a prevalence of ultrasound 40-49 36 (12%)
for 22-26% of gallstones in patients with cirrhosis (1,3,2). It was 50-59 91 (30%)
shown that the frequency of lithiasis in patients with cirrhosis 60-69 100 (33%)
increases with age and severity of liver disease. Frequency of >70 61 (20%)
gallstone disease in men with cirrhosis is similar or greater than
Cirrhosis
in women with cirrhosis. Despite conflicting results on gallstone
Alcohol 127 (42%)
risk factors in patients with cirrhosis, liver disease severity was
Viral 145 (48%)
expressed by Child class as an independent predictor factor most
frequently found (12,5,7) Cause not specified 31 (10%)
Child Class
MATERIAL AND METHOD A 145 (48%)
Retrospective study on 303 patients, 194 men (64%) B 109 (36%)
and 109 women (36%), aged between 25-85 years, mean age C 49 (16%)
was 61 ± 12 years. The presence of cirrhosis was histologically HBsAg, Ac antiHCV - Meia test
confirmed in 50 patients (16.5%) accepted the criteria (bridging Child-Pugh classification takes into account five
fibrosis, regenerative nodules, hepatic profoundly altered factors: the presence or absence of ascites and encephalopathy,
architecture). For 253 remaining patients the diagnosis was total bilirubin value, decreased serum albumin concentration,
made by corroborating clinical data, imaging (ultrasound) direct prothrombin time prolonged. There is a score between 1 and 3
(point irregular liver surface, caudate lobe ratio / right lobe> for each factor in relation to the disorder degree, with a total
0.65) and indirect (signs of portal hypertension - splenomegaly, score between 5 and 15: a total score <6 corresponds to class A,
increased vein diameter port and / or collateral circulation and / a score of 7-9 corresponds to class B and a score> 10
or ascites), endoscopy (presence of esophageal varices) and corresponds to class C.
biochemical (hepatocytolisis and cholestasis syndrome The Fischer test was used for the retrospective
unsteady, hepatodepressive syndrome syndrome, mesenchymal). analysis in order to evaluate the differences in gallstone
Alcoholic cirrhosis was found in 127 patients admitted daily prevalence compared with the following variables: gender, age
consumption of 100g of alcohol in the past 10 years, 145 group (<40, 40-49, 50-59, 60-69,> 70), Child class (A, B or C)
patients viral etiology of which 47 with viral hepatitis B, 98 C and etiology of cirrhosis. Identify variables with significantly
viral aetiology and 31 patients with cirrhosis of unknown increased risk for gallstone disease was performed by multiple
etiology. Characteristics of the study are found in Table 1. logistic regression.
Ultrasound diagnosis of gallstones was made by the presence of • Prospective study
one or more aspects: (a) one or more echogenic structures with There were enrolled 155 patients with cirrhosis and
posterior shadow cone, possibly moving into the bladder, (b) without gallstones who followed 3 years with repeated
one or more mobile structures in the bladder without obscurity, admissions at varying intervals of time. The group included 101
(c) shade structures with constant echogenic gallbladder, men and 54 women aged between 35 and 85 years of age (mean
absence or poor visualization of the gallbladder. 60 ± 9 years).

1
Corresponding Author : Dana Silvia Vulcu, University of“Lucian Blaga” Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-0722338908
Article received on 27.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)224-226
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 224
 CLINICAL ASPECTS

The etiology of cirrhosis was: ethanol in 70 patients Table no. 3. The prevalence of the biliry lithiasis in 303
(45%), viral in 62 patients (40% of while 11 with virus B and C patients with cirrhosis, rapported with the sex, ethiology of
virus 51) and the remaining 15% (23 patients) with unknown the cirrhosis and Child class
etiology. At enrollment, related to Child-Pugh classification, 93 Patients with LB No
Characteristic Total
patients were in Child class A (60%), 48 in Child B class (31%) (%)
and 14 in Child class C (9%). Duration of observation was 36 Sex
months. Characteristics of the study are shown in Table 2. M 194 55 (28,5%)
F 109 35 (32%)
Table no. 2. Sex, age, cause of cirrhosis and the Child class Age Group
in patients with cirrhosis <40 15 ( 5%) 2 (14%)
Characteristic No (%) 40-49 36 (12%) 11 (29%)
Men / women 101/54 (65/35) 50-59 91 (30%) 23 (25%)
Age Group 60-69 100 (33%) 30 (30%)
<40 9 (6) >70 61 (20%) 24 (39%)
40-49 36 (23) Cirrhosis
50-59 43 (28) Ethanolic 127 (42%) 41 (32%)
60-69 48 (31) Viral 145 (48%) 41 (28%)
>70 19 (12) Cause not specified 31 (10%) 8 (24%)
Cirrhosis Child Class
Alcohol 70 (45%) A 145 (48%) 39 (27%)
Viral 62 (40%) B 109 (36%) 33 (30%)
Cause not specified 23 (15%) C 49 (16%) 18 (37%)
Child Class
A 93 (60%) DISCUSSIONS
B 48 (31%) The latest data shows that the prevalence of gallstone
C 14 (9 %) disease in the general population is increasing, being 7.6% in
men and 16.9% in women. The present study confirms that
The calculation of the cumulative probability of
gallstone disease prevalence is higher in women with cirrhosis,
gallstone development was performed using the Kaplan-Meier
although the difference was not statistically significant in men
estimates. Multivariate analysis used a Cox regression model
(32% vs 28.5%). Prevalence of gallstone disease in men with
following a review procedure for identifying the best subset of
liver cirrhosis is higher than the general population. Another
variables with the most important prognostic value for
factor that has minimal effect on the prevalence of gallstone
developing gallstones.
disease in patients with cirrhosis was the age. In fact, a
We have included the following variables: gender, age
significand increased prevalence of gallstone disease was
group (<40, 40-49, 50-59, 60-69,> 70), Child class (A, B or C)
observed only for the most advanced age group compared with
and etiology of cirrhosis. It was considered the interaction
those aged <40 years. The results also suggests that sex and age,
between gender and various age groups.
ae closely associated with gallstone disease in the general
population are much less important in patients with cirrhosis. In
RESULTS
these patients, the main factor affecting the prevalence of
Overall prevalence of gallstone disease was 29% (n =
gallstone disease was reflected by the severity of liver disease
88). As shown in Table 3, the analysis results shows the
classified as Child. Patients in Child class B and C prevalence
prevalence of gallstone disease increased with age from 14% in
for gallstone disease were significantly higher than those in
patients younger than 40 years to 39% without differences by
Class A.
sex or etiology of cirrhosis. Gallstones were significantly more
Liver cirrhosis increases the risk of gallstones in men
frequent in patients in Child class B (OR1, 63) and C (OR 1.91)
with high levels of estrogen leads to supersaturation of bile with
than those in Class A (P = 0.001). Multiple logistic regression
cholesterol plus bile acid pool decreased and biliary stasis by
analysis showed that only severity of liver disease was
affecting gallbladder evacuation similar to that observed in
significantly related to a high risk of gallstone disease (OR 1.54
pregnant women (6, 9). Another cause of dismotilităţii
for Child class C vs class A and class B vs 1.76 for class A, P =
gallbladder in patients with liver cirrhosis is the vesicular wall
0.001) . Characteristics of the study are found in Table 3.
dysfunction muscle fibrosis. It was shown that there is a
• Prospective Analysis
significant relationship between levels of connective tissue
During the observation period gallstone occurred in 37
growth factor (CTGF) and transforming growth factor beta
patients (24%) of the 155 enrolled with cirrhosis, 24 (23.7%)
(TGF-beta), with values of 41 and 8 times higher in cirrhosis
males and 13 (24%) women, no significant differences between
with gallstone disease and advanced degree of fibrosis the
the sexes. No significant differences were detected in relation to
gallbladder wall with significant dysfunction (10).
age, etiology of cirrhosis and the relationship between sex and
Hypersplenism due to chronic hemolytic status and bilirubin
age. The frequency of new cases of gallstone disease in patients
conjugation defects hepatocyte lesions increase the risk of
in Child classes B and C was significantly higher in patients in
gallstones in cirrhotic patients pigmentosa (8).
Class A [14/48 (29%) and 6 / 14 (40%) vs 17/93 (18%)] . Using
multivariate analysis, the only variable identified as an
CONCLUSION
independent predictor for the occurrence of gallstone disease
There is a high positive correlation between gallstone
was severe liver damage at baseline, with significantly higher
disease and advanced stage of liver cirrhosis and to a lesser
probability for Child class B and class C to A (P = 0.001, C vs.
extent with additional risk factors such as female sex and older
Class A Child , P <0.002, B vs. Child class A).
age (4).

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 225

 CLINICAL ASPECTS

BIBLIOGRAPHY
1. Acalovschi M, Badea R, Dumitraşcu D, Varga C.
Prevalence of gallstones in liver cirrhosis: a sonographic
survey. Am J Gastroenterol. 1988; 83: 954-956.
2. Castellano L, DeSio I, Silvestrino F, Marmo R, Del
Vecchio Blanco C. Cholelithiasis in patients with chronic
active liver disease: evaluation of risk factors. Ital J
Gastroenterol. 1995;27:425-429.
3. Conte D, Barisani D, Mandelli C, et al. Cholelithiasis in
cirrhosis : analysis of 500 cases. Am J Gastroenterol.
1991;86:1629-1632.
4. Conte D, Fraquelii M, Fornari F, Lodi L, Bandini P,
Buscarini L. Close relation between cirrhosis and
gallstones. Arch Intern Med. 1999; 159: 49-52.
5. Conte D, Fraquelii M, Mandelli C, et al. Probability of
developing gallstones and related risk factors in 400
cirrhotics. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994; 6: 55-58.
6. Fornari F, Civardi G, Buscarini E et al. Cirrhosis of the
liver a risk factor for development of cholelithiasis in
males. Dig Dis Sci 1990 Nov;35(11): 1403-1408.
7. Fornari F, Imberti D, Squillante MM, et al. Incidence of
gallstones in a population of patients with cirrhosis. J
Hepatol. 1994; 20: 797-801.
8. Franca Lde A, Santos ET, Carvalho AM, Silva AM, Rocha
A. Prevalence of biliary lithiasis in cirrhotics: necropsy
evaluation. Arg Gastroenterol 1994 Jul-Sep; 31(3): 92-96.
9. Li CP, Hwang SJ, Lee FY et al. Evaluation of gallbladder
motility in patients with livwr cirrhosis: relationshipto
gallstone formation. Dig Dis Sci 1000 Jun; 45(6): 1109-
1114.
10. Koninger J, di Mola FF, Di Sebastiano P, Gardini A et al.
Transforming growth factor beta pathway is activated in
cholecystolithiasis. Langenbecks Arch Surg 2005 Feb;
390(1): 21-28. Epub 2004 Nov 20.
11. Shea JA, Berlin JA, Escare JJ. Revised estimates of
diagnostic test sensitivity and specificity in suspected
biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994; 154: 2573.
12. Sheen IS, Liaw YF. The prevalence and incidence of
cholecystolithiasis in patients with chronic liver disease: a
prospective study. Hepatology. 1989; 9: 538-540.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 226

 CLINICAL ASPECTS

BILIARY LITHIASIS IN PATIENTS WITH GASTRECTOMY

DANA SILVIA VULCU 1

“Lucian Blaga” University of Sibiu

Cuvinte cheie: litiaza Rezumat: Litiaza biliară are o incidenţă crescută la pacienţii gastrectomizaţi, mai ales la cei cu
biliară, gastrectomie, anastomoză Billroth I şi vagotomie tronculară.
vagotomie
Keywords: biliary Abstract: The biliary lithiasis has an increased incidence in patients with gastrectomy, especially those
lithiasis, gastrectomy, with Billroth I anastomosis and truncal vagotomy.
vagotomy

INTRODUCTION Table no. 1. the prevalence of gallstone lithiasis in men

Most authors consider that the etiology of gallstones before and at 5 years after antrectomy with or without
after gastrectomy with truncal vagotomy or selective denervation vagotomy
gallbladder is caused by its expansion. The results of different Age (years) ≤ 45 46-55 ≥ 56
studies are conflicting: some report an increased incidence of Prevalence before 2/50 =1% 3/35 = 9% 6/59 =
gallstones in gastrectomizated women (Billroth I and II) versus (no of cases) 10%
control sample and no significant differences related to the type of Prevalence after 5 3/38 = 8% 7/30 = 19/76 =
the intervention. Other authors reported similar incidence of years (no of cases) 24% 25%
gallstones in men and women after truncal vagotomy and P <0,001 <0,02 <0,02
pyloroplasty or an higher gallstone incidence in patients with The statistical significance was interpretated with Chi
Billroth I gastrectomy than in those with Billroth II. square test and Fischer test.

AIM OF THE STUDY RESULTS

In the present study we analized the incidence and Before the antrectomy the prevalence of biliary
prevalence of gallstones in patients who undergone a gastrectomy lithiasis in ulcerous patients was bigger in patients with ulcer
with or without a truncal vagotomy with more than five years. and 5 times higher in women than in men. (Tabel no. 2)

MATERIAL AND METHOD Table no. 2. The prevalence of biliary lithiasis related to age
There were enrolled in the study a number of 144 and gender of unoperated patients
patients who underwent a gastrectomy with or without vagotomy Gender (years) ≤50 > 50 Percent (%) No of cases
with more than five years ago. All patients underwent primary Men 2 12 6 116
surgical interventions and didn’t underwnt subsequent Women 15 41 31 28
reinterventions on the upper digestive tract. The average age at the During the 5 years of study after Billroth I
time of the intervention was 51 years age with extreme limits gastrectomy, with or without vagotomy, 18% of patients with
between 29 and 79 years of old. The surgerical intervention for normal gallstone before the intervention developed gallstones
each patient consisted in gastrectomy with duodenal bulb after intervetion. This percentage is not significantly correlated
resection. Attention was paid in full removal of the pyloric antrum with patient age or sex (Table no.3).
and duodenal bulb, followed by gastroduodenal anastomosis.
Vagotomy was performed in 56 patients, mostly young people. A Table no. 3. The incidence of gallstone lithiasis at 5 years
number of 17 patients underwent truncal vagotomy and 39 after gastrectomyin patients with normal preoperatively
underwent selective vagotomy gallbladder
The patients from the sample underwent at least one Gender Men Women All
abdominal ultrasound examination in order to evaluate the patients
gallbladder in the first three years. In order to clarify the role of Antrectomy 8/46 2/14 17%
surgical intervention in the ethiology of gallstone lithiasis, the Antrectomy şi vagotomy 7/40 1/3 19%
incidence and prevalence of the lithiasis was followed at the Percent 17 18 18
moment of the intervention in relation to the age group and
In men, the prevalence increased significantly after
compared with gallstone prevalence at 5 years postoperatively in
gastric resection for each age group (7-15%) (p <0.02). (Table
patients in the same age group of age. The prevalence of gallstone
no.3) Apparently the stones were formed early after surgery,
lithiasis postantrectomy was 12% (4/39), and after truncal
because 83% of cases were diagnosed in the first three years of
vagotomy was 30% (5/17. Unoperated patients have been
the study 5 (the expected rate of 60%). In men, average
compared to those operated with five years ago. (Table 1)
preoperative weight (72.5 kg) was identical in patients with or

1
Corresponding Author : Dana Silvia Vulcu, University of“Lucian Blaga” Sibiu, Sibiu, România; e-mail: raulvulcu@yahoo.com; tel +40-0722338908
Articol received on 27.09.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)227-228
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 227
 CLINICAL ASPECTS

without stones after antrectomy. In men with gallstones after CONCLUSIONS

surgery, mean weight change over the 5 years after antrectomie The results of this study demonstrate that the lithiasis
was 1.5 kg vs. + 1.8 kg in those without stones. Only 5 of the 37 disease is a consequence of Billroth I gastric resection that
patients with postoperative stones over the 5 year study underwent induces a significant increase of approximately 10% over 5
cholecystectomy during this period. years. Truncal vagotomy further increased by 10% probably by
dilating the gallbladder. Added selective vagotomy gastric
DISCUSSIONS resection does not increase the incidence of gallstones. Opinions
In this study we demonstrated that the prevalence about the effect on litogenităţii ball vagotomiei are contradictory
increases after gastroduodenostomy and antrectomia. The and the mechanism of increased production of gallstones after
gallstone formation increases after truncal vagotomy rather than gastric resection is not fully explained. The study shows that
the selective intervention. In a study population in Malmö and after gastrectomy gallstone disease occurs early (within 3 years)
Prague (11) lithiasis prevalence in women was 1.5-2 times higher postoperatively, the reason may be transient susceptibility of the
than in men, in the Framingham study (1), the prevalence was 3-6 patients (7). n conclusion, the risk of gallstone disease in
times higher in women . Also, the incidence rate of gallstone patients with Billroth I growes about three times (Table 3).
disease in women over a period of 10 years was 2-4 times higher Additional selective vagotomy does not increase the incidence
than in males (11.2). It was made an association between peptic of gallstones and should be preferred to the truncal vagotomy.
ulcer and gallstone. In this case, the incidence of lithiasis equal to
men and women at five years after antrectomie and BIBLIOGRAPHY
gastroduodenostomie (Table 2) suggests that there is a major 1. Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology
increase gallstone after this procedure. This increased incidence of of gallbladder disease: observation in the Framingham
gallstones was not associated with increased body mass. study. J Chronic Dis 1966;19:273.
The method of statistical calculation can record errors 2. Heaton KW. The epidemiology of gallstones and suggested
due to different susceptibility to produce calculi between different aetiology. Clin Gastroenterol 1973;2(1):67.
age groups. Similar incidence of gallstones after gastrectomy in 3. Huang YS, Huang TJ, McKay D, Rayford PL. Effecat of
different age groups contradict this source of error. vagotomy on cholecystokinin release and gallbladder
Vagotomy, sympathectomy, cholestasis are risk factors contraction in patients with complicated duodenal ulcer.
for gallstone disease in patients gastrectomizaţi. Studies carried Eur Surg Res 1994;26(6):362-371.
out by Kinoshita et al. have determined that the period between 4. Kinoshita H, Imayama H, Hashino K, Aoyagi S. Study of
gastrectomy and detection of gallstones was from 1 year to less cholelithiasis after gastrectomy. Kurume Med J
than 10 years, the vast majority of patients presenting after a long 2000;47(2):105-108.
stones. Most stones were pigmented (63.5%) and to a lesser extent 5. Masclee AA, Jansen JB, Driessen WM, Geuskens LM,
mixed, combined and cholesterol, which is explained by a positive Lamers CB. Effect of truncal vagotomy on cholecystokinin
bacterial cultures of Gram negative bacilli Ball at 68.4% of release, gallbladder contraction and gallbladder sensitivity
patients (4). to cholecystokinin in humans. Gastroenterology 1990
Truncal vagotomy and gastro-jejunostomia do not affect May;98(5 Pt 1)1338-1344.
gallbladder contractility in the short term but are long-term sludge 6. Pitt HA, ed Biliary tract surgery. Surg Clin North Am
formation (9). Experiments have shown that in patients with 1990;70:1197-1477.
truncal vagotomy and pyloroplasty, plasma cholecystokinin and 7. Rehnberg O, Haglund U. Gallstone disease following
gallbladder response to intraduodenală fat were significantly antrectomy and gastroduodenostomy with or without
delayed compared with normal subjects. Thus, truncal vagotomy vagotomy. Ann . Surg. 1985; March:315-318.
with pyloroplasty influence "timing" but not the magnitude of fat 8. Sakai K. The effects of a truncal vagotomy on the gallstone
stimulated gallbladder contraction and secretion of endogenous formation. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1990
cholecystokinin (5). Nov;87(11):2473-2482.
Vagotomized patients was highlighted increasing molar 9. Sandhya B, Kate V, Anantakrishnan N, Bhuvaneswari V,
fraction of vesicular cholesterol in bile, increased total protein Koner BC. Effect on gallbladder function subsequent to
concentration of bile and biliary infection rate (8). truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic
Overselectivă vagotomy, selective vagotomy and duodenal ulcer. Trop Gastroenterol 2005 Ian-Mar;26:43-47.
antrectomy have shown superiority over selective vagotomy and 10. Takahashi T, Yamamura T, Yokoyama E, Kantoh H,
truncal vagotomy with pyloroplasty or pyloroplasty in preventing Kusunoki H, Ishikawa Y, Utsunamiya J. Impaired
biliary stasis related to gallstone postvagotomie (3). contractile motility of the gallbladder after gastrectomy.
A positive correlation between the risk of stones by Am J Gastroenterol 1986 Aug;81(8):672-677.
vesicular hipomotilitate was established with total gastrectomy, 11. Zahor A, Sternby NH, Kagan A, et al. An autopsy study.
subtotal gastrectomy and lymph evidare with Billroth II Scand J Gastroenterol. 1974;9:3.
anastomosis presence (GI jejunoanastomosys - maximum
contractile rate was significantly reduced compared to Billroth I -
gastro-duodenal anastomosis) the exclusion of the duodenum
digestive circuit and relative or absolute excess of endogenous
opioids (10). Another cause of high risk for gallstone disease in
patients with truncal vagotomy is to increase resistance to flow
through the sphincter of Oddi resulting in dilated gallbladder with
biliary stasis (6).

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 228

 CLINICAL ASPECTS

SURVEY ON HEALTH LEGISLATION INFLUENCE ON THE

QUALITY OF LIFE OF THE PATIENTS WITH CHRONIC RENAL
DIALYSIS STAGE

G. DIACONU 1, L. VULCU2
1,2
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: chronic Abstract: Chronic renal failure treatment goals are now grouped in two main directions: decreasing
renal failure, dialysis, mortality and improving quality of life for patients. Data on the mortality of patients in this category
commitment, doctor, offers an incomplete picture of the medical effectiveness, while the concept of chronic kidney disease
health legislation, management is developing, this comprising as an essential component, the patients’ perception about
impact, quality of life their own health. In this context, assessing quality of life becomes a very important task of all
professionals in contact with the patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely important.

Cuvinte cheie: Rezumat: Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice sunt grupate în prezent pe două mari
insuficienţă renală direcţii: scăderea mortalităţii şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor. Datele despre mortalitatea acestei
cronică, dializă, categorii de pacienţi oferă o imagine incompletă asupra eficienţei actului medical, în condiţiile în care
implicare, medic de conceptul de management al bolii renale cronice este în plină dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
familie, legislaţie componentă esenţială percepţia pacienţilor asupra sănătăţii proprii. În acest context, evaluarea calităţii
sanitară, impact, vieţii devine o sarcină deosebit de importantă a tuturor cadrelor medicale cu care pacientul intră în
calitatea vieţii contact, în vederea detectării acelor arii ale insuficienţei renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea şi suportul social sunt extrem de importante..

INTRODUCTION very important task of all professionals in contact with the

Among the major objectives of „Health for All”
declared by the World Health Organization are the following:
equity in health, improving quality of life, improving healthy
life expectancy, increased life expectancy.
To achieve these objectives, especially if the persons
in case are diagnosed with diseases like chronic renal failure
which requires dyalisis, we must keep in mind that the family
doctor has a very important role in surveillance, monitoring and
education, in terms of health, of such patients and the
assessment and awareness of its special needs to achieve a high
standard of quality of life.
Decident bodies are required to support both a
permissive health legislation for the active involvement of the
family doctor in these activities and regulations concerning the
quality of life, in order for this support to compile a set of
measures that ensures and acts upon keeping the dimensions of
quantitative and especially quantitative indicators of life
quality, because everyone is entitled to equity regarding health.
THE AIM OF THE STUDY
Chronic renal failure treatment goals are now grouped
in two main directions: decreasing mortality and improving
quality of life for patients.
Data on the mortality of patients in this category offers
an incomplete picture of the medical effectiveness, while the
concept of chronic kidney disease management is developing,
this comprising as an essential component, the patients’
perception about their own health.
In this context, assessing quality of life becomes a
patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely
important. Also, the study of the life quality of the patients
suffering from this disease is a previous step to the development
of the rehabilitation programs, which ultimately aim at lowering
costs needed for caring for these patients and for increasing the
quality of life.
Initiation of chronic dialysis is an extremely stressful
time for patients with terminal chronic renal failure. Probably
the most difficult issue which the patient and the family must
understand and accept is that it is no cure for the renal disease.
Through dialysis, the patient is kept alive, but kidney function
may not be fully substituted. Awareness of this fact disorganizes
the patient’s life, who is otherwise required to perceive his body
differently and to reconsider his professional and family roles.
A major role in improving the quality of life of these
patients is played by the family doctor, who can detect the needs
felt, but not expressed by the patients with chronic renal failure,
both through active involvement in monitoring and education,
such patients, in terms of health, and to propose and include the
new health legislation to increase the quality of life.
MATERIAL AND METHODS
We conducted a questionnaire survey based on an
original work, anonymously and free preformulate answers on
family doctors opinion on the influence of current health
legislation in the quality of life for patients diagnosed with
chronic renal failure, dialysis stage.
The questionnaire included questions to identify and

1
Corresponding Author : G. Diaconu, 18, Bd. M. Viteazu street, block of flats P 15, app. 55, Sibiu, Romania; e-mail: gabi_72dia@yahoo.com; tel
+40-0721275802
Article received on 30.08.2010 and accepted for publication on 01.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(4)229-231

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 229

 CLINICAL ASPECTS

characterize the study group and the level of satisfaction of the current health legislation on the special needs of patients
family physicians to the correlation between the health diagnosed with chronic renal dialysis stage. (Chart 3)
legislation of this population with special needs, and proposals
for inclusion of health legislation in the legislature to allow both Figure no. 2. Percentage of family doctors questionned
the active involvement of the family physicians in monitoring according to their oppinion on positive continuous medical
patients with chronic disease such as regulations to contribute to supervision, on the quality of life of chronic dialysis patients
a better quality of life of these patients.
The study was conducted on a number of 25 family
physicians from urban and rural county of Sibiu in 2010.
Data were collected and were statistically registered.

RESULTS AND DISCUSSIONS

Over half of respondents are females and come from
urban areas, all subjects are between 26 and 65. Over one third
of family physicians in the study confirmed having on their list
of insured patients the ones diagnosed with chronic renal failure,
in the dialysis stage.
Data analysis shows that only a share of 36.00% of the
respondents believe that the current health legislation allows
active involvement of family doctors in real support for patients Figure no. 3. Percentage of the family doctors questionned
through their continuous monitoring and surveillance. about the satisfaction toward the concordance between the
The great majority of subjects, representing 64.00%, legislation for the special needs of the chronic dialysis
expresses dissatisfaction with the possibility of involvement of patients
the family physicians in the supervision, monitoring and
education, in terms of health, of the patients diagnosed with
chronic renal dialysis stage. (Chart 1)

Figure no. 1. Percentage of the family doctors questionned

on their opinion of legal opportunities of their involvement
in active surveillance of dialysis patients

A share of 12.00% of respondents considered that the

framework contract regulations and detailed rules for
implementing the care of such patients are appropriate to their
needs, and over two fifths of the subjects, representing 44.00%,
consider it less appropriate.
It is remarkable the high percentage of family
physicians surveyed - 44.00% - who expresses dissatisfaction
over these issues, arguing that 36.00% of the regulations of the
framework contract and detailed rules for implementing the
medical care of patients diagnosed with severe chronic renal
dialysis stage is inadequate to the needs of these patients, and
8.00% of respondents believe that these rules are definitely
inadequate. (Chart 4)
After analyzing the data we find that equal
percentages of only 8.33% of the subjects believe that active Figure no. 4. Share of the family doctors questionned based
involvement in monitoring patients diagnosed with chronic- on their satisfaction with the regulations from the
stage renal dialysis by the family doctor would have little impact Framework Contract and Methodological Rules for
on the quality of their lives and half of them, representing implementing the medical care of the chronic dialysis
50.00%, declares that continuous medical supervision would patients
have a moderate effect on the quality of life.
It is noted that one third of the respondents - 33.33% -
say that if the current health legislation would extend the active
involvement of family doctor in supervision, monitoring and
education, in terms of health, of such patients, it would help the
staff to improve their quality of life, affecting more the
continuous medical supervision (20.83%) and very much
(12.50%) the quality of life. (Chart 2)
Pursuing data analysis reveals that only approximately
one third of the family physicians surveyed, representing
32.00% believe that the current health legislation meets the
special needs of such patients.
Noted increased share of the respondents - 68.00% -
who expresses dissatisfaction with the inconsistency of the

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 230

 CLINICAL ASPECTS

From data analysis is to note that over half of the
physicians surveyed - 52.00% - expresses dissatisfaction about
the ability to cover the ongoing National hemodialysis compared
to the actual patient care. (Chart 5)
Figure no. 5. Share of the family doctors questionned on the
satisfaction of being able to cover the current National
Programme of hemodialysis compared to the actual patient
care
Decident forums of healthcare should develop a
system of palliative care in patients with chronic diseases. There
isn’t a form of treatment for the patients with chronic diseases
that worsen over time. Patients with chronic renal failure should
receive palliative care that is intended to improve the quality of
physical, mental and spiritual life. Palliative care can help
manage symptoms and side effects of the therapeutic
medication, helping patients to cope with a prolonged disease
progression, grants support for the patient's family to better
understand the disease and the support the patient needs.
In the studied group, more than half of the respondents
- 56.00% - say developing and implementing a training
programme for carers at home, specialized in the needs of
patients with chronic renal dialysis stage, would be very helpful
and useful to increasing the quality of life of these groups of
patients.
A 28.00% share the view that this type of programme
would be only moderately useful, equal percentages of 8.00% of
the family physicians consider it only slightly useful, useless in
achieving high quality life standards for patients diagnosed with
chronic kidney disease and dialysis. (Chart 6)
terms of health, of the patients diagnosed with chronic
renal dialysis stage.
3. Over two thirds of the respondents show their
dissatisfaction of the inadequacy of legislation on the
special needs of patients with chronic renal dialysis stage.
4. Over two fifths of the physicians surveyed are dissatisfied
with contract regulations and detailed rules for
implementing the framework for caring the patients
diagnosed with chronic renal failure, in the dialysis stage.
5. Over half of the physicians surveyed show their
dissatisfaction on the ability to cover current National
Programme for hemodialysis, as compared to the actual
patient care.
6. Over half of the respondents considered very useful and in
the complete benefit of these patients, the organization of
training courses to specialize in home caregiving for such
patients and also the endowment of these patients’ homes
with the proper and equipment for hemodialysis.
BIBLIOGRAPHY
1. Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2010.
2. Anexa 1 din Contractul cadru pe anul 2010 - Pachetul de
servicii medicale în asistenţa medicală primară.
3. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu
modificările şi completările ulterioare.
4. Programele Naţionale de sănătate pe anul 2010.
5. O.M.S., - La Santé en Europe 1997. Bureau régional de
l’Europe, Copenhague, Série européenne, No. 83, 1997.
6. O.M.S., - Implementation of the Global Strategy for Health
for All by the Year 2000. Second evaluation, Eighth Report
on the world health situation. Volume 5 European Region,
Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994.
7. Vulcu, L. Precup, I. – „Introducere la necesitatea unei
priviri economice asupra sănătăţii”, Rev. Acta Medica
Transilvanica, Sibiu, nr. 1, 1998.
8. Vulcu, L. – Introducere la globalitatea sănătăţii, Vol. I, II,
III, Sibiu, 1997.

Figure no. 6. Share of the family doctors questionned on

their views on the usefulness of a program of specialized
training for home caregivers for the needs of such patients

CONCLUSIONS
1. Over half of the respondents are females and come from
urban areas, all subjects are between 26 and 65 years and
over one third of the family physicians in the study
confirmed having on their list of insured patients persons
diagnosed with chronic renal failure dialysis stage.
2. Approximately two thirds of the respondents expressed
dissatisfaction with their opportunities to involve family
physicians in the supervision, monitoring and education, in

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 231

 CLINICAL ASPECTS

THE PLACE OF THE CAESAREAN SURGERY IN MODERN

OBSTETRICS

CAZIA MIRA IULIANA PĂUN 1, C. PĂUN2, A. CIOCĂNEA3

1,2,3
Emergency County Hospital of Pitesti

Keywords: cesarean Abstract: The segment cesarean operation marks the modern age of the obstetrics as a range of
operation, fetal traumatizing obstetric procedures are excluded while the materno-fetal mortality and morbidity are
monitoring, dystocia, considerably diminished. If, at the beginning, the cesarean operation was rarely practiced because of
perinatal mortality and the excessive mortality, it represents a frequent and progressively increasing intervention at present as it
morbidity is considered the safest procedure able to save the mother and the infant when factors that complicate
the birth occur.

Cuvinte cheie: Rezumat: Operaţia cezariană segmentară marchează epoca modernă a obstetricii, fiind excluse o serie
cezariană, monitorizare de manevre obstetricale traumatizante diminuând considerabil mortalitatea şi morbiditatea materno-
fetală, distocie, fetală. Dacă la început cezariana era rareori practicată din cauza mortalităţii excesive, ea constituie
mortalitate şi astăzi o intervenţie frecventă şi progresiv crescândă, fiind socotită cel mai sigur procedeu capabil să
morbiditate perinatală salveze mama şi fătul atunci când intervin factori ce complică actul naşterii.

the superior strait and other limited indications as forceps,

Compliance with equal maternal-fetal interests within
the meaning of preserving the integrity of maternal and fetal
netraumatizării modern obstetrics is imperative.
Cesarean birth of a fetus is viable through the
abdominal wall incision (laparotomy) and incision of the uterine
wall before (histerotomie).
It also describes when cesarean tubal about classical,
but mostly laparoscopic, is extracted from the embryo at tubal
ectopic pregnancy. Vaginal Cesarean about is history, it still can
practice in particular situations, such as extracting a dead fetus
embriotomie difficulties in extracting a fetus or very small.
Little caesarean babies usually refers to the limit to age, viable,
where the caesarean is necessary to save mother's life (I.
Munteanu).
Cesarean surgery is the most important in obstetrics. It
is still in 700 BC Rome, this procedure was used to extract the
children of women who died in the near term. In 1610 the first
caesarean section was performed on a living person. Classical
caesarean section technique begins in 1881 when, independently
of one another, Kehrer and Sanger introduced the principle of
suturing the uterine wound in several ways. After the
discoveries of Pasteur and Lister reported first casuistry without
maternal mortality.
The modern age is marked, however, C-section at the
lower end recommended by Frank in 1908, the amendments
made by Sellheim, Pfannenstiel and others, the extraperitoneal
version. Lower segment transverse incision right Dörffler's due,
and the curve of Fuchs. In our first cesarean is published by V.
Bejan in 1889, as stated Poidevin (Munteanu I.) "The history of
caesarean section over the years show courage, drama, and
deception, as a backdrop to peace today. "
Caesarean section excluded the participation of
traumatic obstetrical maneuvers as simfiziotomia or forceps at
internal version, great extraction, significantly reducing
maternal-fetal mortality and morbidity. Also low with traumatic
birth by their multiple sequels, can be evidate today. I preferred
some additional cesarean children live healthy, lower than the
index operator, fetal loss or injured children.
The incidence of Caesareans in the United States
continued to grow in the last 70 years. Cesarean has become the
most common surgical procedure in most hospitals.
Williams (quoted by Iffy) shows that caesarean
section performed in 1930 at the right time was crucial, given
that maternal mortality was 2% when the operation was
performed during early labor, 10% when it was done in a
advanced labor, 15% when it was performed after induction and
27% when a failed forceps application (Munteanu I.)
Rates of caesarean intervention has increased
continuously over time so that, for example, Cycago Lying in
Hospital there is an increase of five fold, from 0.6% in 1910 to
3% in 1928 (I. Antonescu). The U.S. noted a dramatic increase
in Caesarean section index - from 4.5% in 1965 to 16.5% in
1980, reaching a peak of 24.7% in 1988.
The world in 1985, developed countries were the
following percentages: USA -22.7%, Canada-19%, 10%
England, Denmark, 13%, Italy-15, 8%, Sweden-12%, Norway-
12, 5%, Japan-25%. In the U.S., the rate of caesarean
intervention came in 1993 to 23.5%. In Romania, during 1980-
1998, the rate of caesarean operations values ranged from 4.72%
in 1998 and 12.39% in 1998 (O'Driscoll K)
There are several reasons contributing to the dramatic
increase in births by caesarean. As morbidity and mortality
related to surgery decreases, due to anesthetic techniques and
operators, the number of caesarean sections increased in the
following situations:
1). The wide use of electronic fetal monitoring led to

1
Corresponding Author: Cazia Mira Iuliana Păun, Emergency Clinical Hospital Piteşti, 1, Aleea Spitalului street, Sibiu, România; e-mail:
ciocanea@yahoo.com; tel +40-0722350578
Article received on 28.07.2010 and accepted for publicati on 28.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)232-233

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 232

 CLINICAL ASPECTS

extensive use of cesarean section in cases of fetal distress.

2). The increasing trend to postpone pregnancy affects women
in ways of labor. There is a higher proportion of primiparous
giving birth, first pregnancy is associated with complications,
which increase the rate of caesarean operations, such as dystocia
and eclampsia. The second way, the average age of pregnant
women is higher than 20 years ago, the indication of caesarean
section increased with advancing age.
3). There is a liberal tendency recommendation to the dystocic
surgical indications, with a corresponding decrease in the rate of
births by forceps.
4). It describes a steady and marked decline in the number of
births for vaginal pelvic presentations.
As we increase the number of primiparous cesarean, a
previous cesarean is an indication for its repetition. U.S. 33% of
Caesareans is repeated interventions.
There is clear evidence that an increase in Caesareans
lead to a decrease in mortality and morbidity pernatale.
Although at first there was an initial decrease in perinatal
mortality, perinatal mortality rate is higher in European
countries with lower rates of intervention of this type. The main
cause of morbidity and mortality continues to be low birth
weight and congenital anomalies.
Caesarean section is a progress in obstetrics. No other
surgical procedure affected so much the evolution of the surgical
specialties. Complete birth by caesarean surgery, practiced
elective, prophylactic or on emergency, surgery is of a great
value, in the current security and technology can replace all
obstetric interventions that are risky to the fetus or mother.

BIBLIOGRAPHY
1. Antonescu I: Consideraţii în legătură cu 467 operaţii
cezariene efectuate în Maternitatea Ploieşti, Obst şi Ginec,
1, 1979, p.61-64.
2. O'Driscoll K., Foley M. – Corellation of Decrease in
Perinatal Mortality and Increase in Cezarian Section Rates,
Obstet Gynecol, 61, 1, 1983, 1-5.
3. Munteanu I.: Tratat de Obstetrică, Editura Academiei
Române, 2000, pag 590-593.
4. Munteanu I.: Uterul cicatriceal după cezariană, Editura
Facla, Timişoara, 1985.
5. Willian W. Beck, Jr. – Obstetrică şi Ginecologie, Editura
Medicală Analtea, Bucureşti, 1998, Cap.16; pag. 169-171,
ediţia 4.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 233

 CLINICAL ASPECTS

THE SCREENING FOR CERVICAL CANCER IN WOMEN OVER

60 YEARS

R. POPOVICI1, V. POPOVICI2, E. ANTON3

1,3
University of Medicine and Pharmacy “Gr. T. Popa” Iaşi, 2 Municipal Emergency Hospital “Elena Beldiman” Bârlad

Keywords: cervical Abstract: Cervical cancer is a condition more and more often met in elderly women. Most screening
cancer, screening, programs do not include women over 65, based on the general acceptance that the period of maximal‚
women aged over 60 vulnerability’ to this neoplasm is over. This study was carried out on 260 women over 60 years to whom a
years Pap smear was performed as a screening of cervical cancer. The rate of non-participation was 21%. The
cytologic results were within the normal range in 82,3 % of the cases, had a low degree of abnormalities
(CIN 1, ASCUS, AGUS) in 14,5%, a high degree of abnormalities (CIN 2, CIN 3, carcinoma) in 3,2% of the
cases. For two of the women involved the suspicion of squamous cell carcinoma was confirmed
histologically. The screening for cervical cancer makes sense in women over 60 too, especially for those
who had no cervical cytological investigations in their life, or only had them randomly.

Cuvinte cheie: cancer Rezumat: Cancerul de col uterin este o afecţiune din ce în ce mai frecvent întâlnită la femeile vârstnice.
de col uterin, Majoritatea programelor de screening nu includ femeile cu vârsta peste 65 de ani considerându-se că
screening, femei cu perioada de “vulnerabilitate” maximă în faţa acestei neoplazii este depăşită. Material şi metodă:
vârsta peste 60 de ani Lucrarea prezintă un studiu pe 260 de femei cu vârsta peste 60 de ani cărora s-a efectuat testul
Papanicolaou în scopul efectuării screening-ului cancerului de col uterin. Rata de neparticipare a fost
de 21%. Rezultatele citologice au fost în limitele normalului în 82,3 % din cazuri, grad scăzut de
anormalitate(CIN 1, ASCUS, AGUS,) -14,5%, grad înalt de anormalitate(CIN 2, CIN 3, carcinom)-
3,2%. În cazul a două participante suspiciunile de carcinom scuamos au fost confirmate histologic.
Concluzii: Screening-ul cancerului de col uterin îşî are sensul şi la femeile cu vârsta peste 60 de ani, în
special la acelea care nu au efectuat deloc sau în mod regulat citologii cervicale pe parcursul vieţii.

INTRODUCTION patients had no pathologic results in the previous 10 years and

According to USA statistics, about 30% of the newly
diagnosed cases of cervical cancer and 41% of the yearly deaths
caused by this type of cancer occur in elderly women. (3)
Women who are over 60 years at the time of the
diagnosis of a cervical are usually in a more advanced stage of
the disease, due either to the fact that they had had no screening
done through the Pap smear or because part of the HPV
infections acquired in the third and fourth decade of their life
had advanced and become manifest as cervical cancer after the
age of 60. At this age, the HPV infection is present in over 93%
of the cases of squamous cell cervical carcinoma. The serotypes
identified seem to be similar to those which cause neoplasia in
young patients.(1,2,4) The screening for cervical cancer through
the Pap smear allows us to diagnose cervical neoplasia at an
early stage and therefore to increase the efficiency of the
treatment (a decrease in 5-year mortality of about 70% ).
Performing the Pap test in elderly women can be difficult due to
the atrophic and stenotic modifications of the cervix. These
changes may cause the colposcopy to be performed with
difficulty, as the squamocolumnar junction is hard to identify.
(6) The American Cancer Society (ACS) recommends the
screening to begin at approximately 3 years after the start of
sexual life. The upper age limit varies in different studies. ACS
claims that no screening is necessary in women over 65 with no
risk factors. However, the American Geriatric Association
recommends that a Pap smear screening should be performed
every 1 to 3 years up to the age of 70, on condition that the
that the latest 3 tests came out normal. The use of the detection
of the HPV infection test alongside the Pap smear seems not to
have increased the predictive value of the screening. (5,2).
The NHS guides (National Health System – UK) set
an age range of 25 to 64 for the cervical cancer screening.
Patients over 64 years of age, with the last three cervical
cytology tests normal do not need to continue the screening. In
case of abnormal cytology, the screening will continue
regardless of age until at least 3 cytology tests carried out in a 6
months interval come normal. (NHS Guideliness for Cervical
Cancer Screening 2010)
THE AIM OF THE STUDY
The purpose of the study is to establish the
opportunity of cervical cancer’s screening in women over 60
years of age.
MATERIAL AND METHOD
The evaluation of the incidence of cervical cancer in
women over 60 was carried out by screening the population
pertaining to one outpatients department in Bârlad, between
2009 and 2010, in collaboration with the local medical staff and
a private laboratory where the Babes – Papanicolaou smear test
was performed. The gynaecological investigation was carried
out in a speciality practice, the costs related to the lab analyses
and reagents being covered by a private investment.
Before the screening, each patient was handed out a

1
Corresponding Author : R Popovici, 77, block of flats .T9, App. 7, Arcului street, Iaşi, cod 700135, Romania; e-mail: razpopovici@yahoo.com; tel
+40-0744596918
Articol received on 19.10.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)234-235

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 234

 CLINICAL ASPECTS
short questionnaire covering their gynecological condition and
the history of their screenings. The gynaecological investigation
was performed using a vaginal speculum, followed by a
bimanual pelvic exam and rectal exam. The cytology samples
were collected from the cervix and the endocervical canal using
a Rambrush brush. A specimen was also collected from the
posterior vaginal cul de sac. The specimens were smeared on
glass slides, marked to indicate either the cervical or the vaginal
source and were immediately set with aerosol fixing spray. All
exams were carried out according to preset standards. The
cytological forms were marked with a Pap smear notation, and
the possible infections (coccs, Monilia, Trichomonas, herpes)
were specified, as well as any atypia, including cellular
modifications caused by the associated inflammation. The
Papanicolaou smears which were considered insufficient were
subsequently collected again.
RESULTS AND DISCUSSIONS
A number of 260 women were asked to take part in
the study. Of these, 205 accepted (79%) and 55 refused (21%).
The participation of women according to age group was as
follows:
Table no. 1. Distribution of women by age groups
Age group Number of women Percentage (%)
1 60-64 35 17,1
2 65-69 40 19,5
3 70-74 61 29,7
4 75-79 33 16,1
5 80-85 36 17,6
205
From the above we notice that the highest
participation was in the age group 70-74. The interpretation of
data was classified into: satisfactory, satisfactory but limited for
a proper interpretation or unsatisfactory.
The category‚ satisfactory, but limited to a proper
interpretation’ was used when the collected sample was used for
interpretation, but the interpretation was limited. Among the
influencing factors we may mention: presence of blood in the
specimen, severe inflammation, reduced fixation, contamination.
The category ‚unsatisfactory’ was used when the quality of the
sample made interpretation impossible.
The percentage for ‚unsatisfactory’ was 5,6%,
‚satisfactory’ was 70,8%, and‚ satisfactory but limited to the
interpretation proper’ was 23,6%. The slides considered‚
unsatisfactory’ were eliminated, a number of 194 slides
remaining in the study. The cytology results were interpreted
according to the following criteria:
- normal - 82,3% of all the cases (160 Pap smears);
- low degree of abnormality – 14,5% (Pap smears);
- high degree of abnormality - 3,2% (Pap smears);
The normal degree included cells with benign aspect
and cells with alterations within the limits of normality, the low
degree of abnormality includes LGSIL (CIN 1), ASCUS,
AGUS and moderate dysplasia and the high degree of
abnormality included high-degree intra-epithelial squamous
lesions ( HGSIL-CIN 2 ), severe dysplasia( CIN 3 ) , ‚in situ’
carcinoma, invasive carcinoma. The patients with CIN 3, under
the suspicion of a carcinoma had to undergo a biopsy;
subsequently 2 cases of carcinoma were confirmed, one of
them‚ in situ’. Mention must be made that the patients diagnosed
with squamous cell carcinoma of the cervix had never had a
Papanicolaou smear test before.
History of the screening: 35% of the women said that they had
had some Pap test before, of which 21 % (15 women- 7% of the
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 235
all participating women) said they had had regular tests every 3
to 5 years; 65% of the women had never had a Pap test before
Symptoms: When asked about their gynecological symptoms,
18 patients (9,5%) reported the presence of symptoms, while
176 patients (90,5%) were asymptomatic. Reported to
gynecological symptomatology, the most common symptom
was urinary stress incontinence (33%, i.e. 6 patients), followed
by vaginal pruritus (24% - 5 patients), vaginal discharge (19% -
3 people), vaginal bleeding (12% - 2 people) and others (12%-
2 people) – pelvic pains, dispareuny, dysuria, polyakuria,
haematuria. Status after hysterectomy: 10 patients (5,2%)
declared that they had undergone a hysterectomy, of which 6 (3
%) had had subtotal hysterectomies. Collection of the smear in
the case of patients with total hysterectomy was carried out at
the level of the vaginal tranche.
CONCLUSIONS
In this study, at first sight, the most striking fact was
that 65% of the women had never had a Papanicolaou test
before, only 7% had had a regular Pap smear, rest of the
participating women having irregular Pap smears. Most patients
belonged to the low-income group, besides a low level of health
care information, which adds up to a high risk factor for the
appearance and development of cervical cancer. The presence of
other risk factors, such as multiple partners, or venereal
diseases, could not be obtained from these elderly patients, and
therefore could not be included in our study. The rate of non-
participation (21%) was quite high, which shows a high risk of
incidence of possible abnormal Pap smears in the future. This
hypothesis was supported by other studies, which showed a high
prevalence of cervical cancer in non-participant women over 60
years of age. The results of our study support the idea of
performing at least one first screening in asymptomatic women
over 60, especially those who had never had a Pap test before or
those who only had a few random tests before. The number of
women included in the study was relatively low, on the one
hand because we encountered difficulties in attracting patients to
the study and on the other hand due to the high costs involved.
The latter argument is a well-acknowledged factor for the
comparative cost-benefit analyses pertaining to the cancer
screening programs
REFERENCES
1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human
papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical
cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189:12-19.
2. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al, International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study
Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical
cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;
87:796-802.
3. Balducci L., Lyman GH , Ershler WB et al. ,eds.
Comprehensive Geriatric Oncology , 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins ; 2004.
4. Gostout BS, Podratz KC, McGovern RM, Persing DH.
Cervical cancer in older women: a molecular analysis of
human papillomavirus types, HLA types, and p53
mutations. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:56-61.
5. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American
Cancer Society. American Cancer Society guideline for
the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA
Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
6. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Bocciolone L.
Screening practices and invasive cervical cancer risk in
different age strata. Gynecol Oncol. 1990;38:76-80.
 CLINICAL ASPECTS

THE ANALYSIS OF THE RISK FACTORS INVOLVED IN

MELANOCYTIC AND NONMELANOCYTIC SKIN CANCERS

MARIA ROTARU 1, GABRIELA IANCU2, MANUELA MIHALACHE3

1,2,3
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: risk factors, Abstract: The continuous growing of the cancers incidence, in generally and the skin cancer, especially
melanocytic skin was the motivation for studying this theme. I consider that a better understanding of the etiopathogenic
cancers, factors, which are involved in the onset of the skin tumors, would allow an effective prevention and an
nonmelanocytic skin early treatment by precocious diagnosis of the tumors, with the cure of the cancer in some cases.
cancers Another reason pro-study was the recent data from the literature about the involvement of HPV in
cutaneous oncogenesis. The control of these factors will help us to decrease the morbidity and the
mortality by skin cancer.

Cuvinte cheie: factori Rezumat: Incidenţa în continuă creştere a cancerelor în general, şi a celor cutanate în special a
de risc, tumori cutanate constituit motivaţia studierii acestei teme considerând că o mai bună cunoaştere a factorilor
melanocitare, tumori etiopatogenici implicaţi în apariţia şi dezvoltarea tumorilor cutanate ar permite o profilaxie eficientă,
cutanate un tratament mai precoce şi implicit vindecarea tumorilor prin diagnostic mai precoce al bolii. Datele
nonmelanocitare recente din literatura de specialitate legate de implicarea virusurilor HPV în oncogeneza cutanată a
reprezentat un alt motiv pro-studiu. Controlul acestor factori va permite scăderea morbidităţii şi a
mortalităţii prin tumori cutanate.

SCIENTIFIC ARTICLE OF BIBLIOGRAPHIC SYNTHESIS
The risk factors involved in the development of skin
cancers are well known. The knowledge of the latest data from
the literature about the importance of each factor in the
appearance of melanocytic (MSC) and nonmelanocytic skin
cancers (NMSC) and their control would allow us to decrease
the skin cancer morbidity. In this paper work I made an up-date
related to this issue.
1. Aggressive and unprotected exposure to UV radiation
It refers to the cumulative effects of UV radiation
exposure and to repeated sunburns, especially in childhood. The
aggressiveness of UV radiation on the skin is produced by
naturally and artificially exposure (sun tanning, phototherapy).
Studies published so far have concluded that UVB radiation
(length 290-320 nm) plays an important role in the appearance
and the development of skin tumors, much higher than UVA
radiation (1,2,3). An obvious role in skin carcinogenesis has the
combined exposure to UVB and UVA, wich causes more
aggressive mutagenic effects and an increasing
immunosupressed effects (4).
The photocarcinogenic effect of UVB is due to the
suppressing effect of the immune system: the antigen-presenting
cell is inhibited by UVB, with secondary release of the
immunosuppressive cytokines. This will cause destruction of
cellular DNA by generation of pyrimidine dimers in
keratinocytes DNA which act as a molecular trigger for the UV-
induced immunosuppression (5). The mutations in tumor
suppressor genes are cause, also by UV radiation. Thus will be
unable to make nuclear repairs and will allow the initiation of
further carcinogenesis process.
The outdoor occupations (fishermen, farmers,
designers, outdoor athletes) have a higher risk of actinic
aggression. The equatorial geographic area, because of intense
solar activity have a high risk of developing skin malignancies,
but the skin phototype of this population is an important
protective factor.
MNSC
The major role of this factor is shown by the
frequency of basal cell carcinoma (BCC) appearance in the
photoexposed areas, in patients with skin phototype I or II and
with a history of sunburns.
A study published by Grossman and Leffell concluded
that there was a significant correlation between exposure to
UVB and the development of BCC.
Also, the appearance of a significant number of BCC
in the cover areas suggests that other risk factors play an
important role in the development of BCC.
In 2001, Corona et al. published a study which showed
that there was a significant association between the appearance
of BCC and the existence of sun exposure during childhood
and/or adolescence and also a family history of skin cancer.
The important role of UV radiation in the squamous
cell carcinoma (SCC) appearance is highlighted by the most
frequent localization of this tumor (in photoexposure areas,
especially in the cephalic extremity). The cumulative doses of
UV tanning, sun exposure or phototherapy (PUVA, UVB) is the
main risk factor involved in the etiopathogenesis of SCC. In
patients with SCC, the exposure to UV radiation, even for
therapeutic purposes (including PUVA) can cause phototoxic
effects with the appearance of mutations in p53 and in the
oncogenic Ha-Ras gene (6). There is an increased incidence of
SCC in the southern countries, aspect wich is directly correlated

1
Corresponding Author: Maria Rotaru, Emergency Clinical Hospital Sibiu, 2-4, B-dul C. Coposu street, Sibiu, România, e-mail:
skin_sib@yahoo.ca, tel +40-0745642070
Article received on 28.09.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)236-239

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 236

 CLINICAL ASPECTS

with a longer time of exposure to UV. The NMSC and MSC appear more frequently after 50
The inactivation of p53 (a tumor suppressor gene) years. The possibility of developing skin tumors increases with
occurs in about 90% of SCC (6). The proteins p16 (INK 4a) and age. The immunosuppressed patients develop skin cancers in the
p14 (ARF) are other molecular markers that show mutations in early ages.
skin cancers (7). With the exception of basal cell nevomatosis, BCC
MSC rarely occurs under the age of 40 years. The most affected age
Intermittent and intense episodes of sun aggression are group is 50-80 years (mean age in men is 55 years).
relevant in this skin cancer. The presence of more than two The average age of MM diagnosis is 53 years. It is the
episodes of severe sunburn, especially before the age of 15 is most common malignancy in the period of 25-29 years in
correlated with the increased risk of malignant melanoma (MM) women and is the 2nd in frequency (after breast cancer) in
(8). It was also observed that the patients with MM had used women with 30-34 years (18). The rates of death in MM in the
artificial UV radiation more frequently than the general elderly is higher because of the associated diseases, the inability
population (9, 10). Another risk factor for developing MM is the to tolerate the side effects of certain therapies and to be included
history of repeated episodes of exposure to PUVA. in some treatment programs because of the age (19). Lately it is
2. Skin photoptype: more sensitive are phototype 1 and 2, with noted that the MM appears increasingly in young people,
blue or green eyes (11) (table 1). socially active. This category has a poor prognosis. After the age
of 40 the most common MM had a lower Breslow index and a
Table 1. Skin phototypes better prognosis (11).
Phototype The Sun burns and Immediate Late 5. Ionizing radiation plays an important role in carcinogenesis
color tanning status tanning tanning of NMSC. The exposure can be accidentally or for therapeutic
of the purposes (physical treatments, medical treatments for cancer).
skin The risk of BCC can be increased by the prolonged
I Very It is very easy - -
white to burns, never
radiological exposures and/or multiple physical therapy with
tanning ionization. The existing data in the literature about the effects of
II White It is easy to +/- +/- PUVA-therapy on the incidence of BCC are inconsistent, so
burns, less tan Katz and Lindelof believe that PUVA-therapy used to treat
III White It is moderate to + + patients with psoriasis increases the risk of BCC. In
burns and tan contradiction, Stern thinks that the risk of inducing a BCC in
IV Light Sometime ++ ++ PUVA treated patients is negligible. In general, any agent that
brown burns, tan easily causes DNA alterations predispose furthermore to SCC than
V Dark Rarely burns, +++ +++ BCC. This observation is supported by the spectrum of
brown tan easily malignancies that appear in congenital deficiency of DNA
VI Black Never burns, +++ +++
tan very easily
repair.
Although the exposure to ionizing radiation for
The appearance of SCC in black people is rare, but the
therapeutic purposes is more commonly associated with the
mortality rate in this category is higher (12). The patients with
development of BCC, but their involvement in the development
albinism have a higher risk of developing SCC because of the
of SCC is not neglected (20).
lack of photoprotection induced by low levels of melanin (13).
6. Personal or family history of skin tumors
MM is more common in white people, compared with the
The results of some studies showed the existence of
Caucasian, Asian / black population (20/1).
DNA alteration in some patients with skin cancer. This
3. Presence of precancerous lesions, scars or dysplastic nevi
observation supports the idea that the genetic factor is
NMSC
determinant. We must also take into consideration the fact that
BCC may occur de novo or from the preexisting
most DNA alterations appear secondary to actinic aggression.
lesions like: actinic or seborrheic keratoses (14), nevus
In a patient with a history of skin cancer the risk of a
sebaceous, Gorlin syndrome, epidermodysplasia verruciformis.
2nd skin tumor is much increased. The appearance rate of the
Other cases of BCC appear in vaccine scars or tattoos.
2nd skin cancer after 3 years from the first diagnosis is 35% and
The SCC may occur on pre-existing lesions like
after 5 years increased to 50% (21). Recent studies had revealed
actinic keratosis, chronic radiodermitis, leucoplakia, erosive oral
the existence of p53 mutations in patients with skin tumors;
lichen planus, Bowen disease, eritroplasia, chronic discoid
mutations that are most likely initiated by UV aggression.
lupus, varicose ulcers, lupus vulgaris, necrobiosis lipoidica,
The involvement of the genetic factors has been
lichen sclerosus, chronic deep fungal infections, epidermolysis
demonstrated in patients with Gorlin syndrome (where the
bullosa, burns, osteomyelitis, acne conglobata, dissecans
mutation is in the PTCH gene, a tumor suppressor gene from the
cellulitis of the scalp, hidradenitis suppurativa, venerian
9 chromosome).
lymphogranulomatosis, etc.
A retrospective study reveals that the risk of multiple
In patients with SCC and dystrophic epidermolysis
MM varies between 1,3% and 0,8% (22). The risk of MM
bullosa were observed mutations in p53 and p16 proteins (15).
appearance in a patient with a family history (first degree
More recently it was observed that the scars of junctional
relatives) is much higher (17).
epidermolysis bullosa have higher risk for SCC (16).
The genetic factor is very important; 8-12% of MM
MSC
appears in families with melanoma. In approximately 25% of
MM can appears de novo (this form accounts
MM occur CDKN2A mutations (an inhibitor of cyclin-
approximately 60% from MM) or from dysplastic nevi or from
dependent kinase 2A) and mutations of p16 protein from
nevi with changed clinical characters (17). The presence of
chromosome 9.
dysplastic moles may be considered as a marker that identifies
7. Presence of the genetic disorders
the relative risk of developing MM. Congenital giant nevi (over
The patients with xeroderma pigmentosum have a
20 cm) and the presence of large numbers of common nevi are
higher risk of developing NMSC and MSC, because of an
other risk factors in MM appearance.
enzyme deficiency that doesn’t allow DNA repair secondary to
4. Old age (photoaging)
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 237
 CLINICAL ASPECTS
actinic aggression (23).
Other genodermatosis with increased risk of NMSC
are epidermodysplasia verruciformis, dystrophic
epidermodysplasia bullosa, albinism, congenital dyskeratosis,
porokeratosis, nevus sebaceous syndrome, KID syndrome.
The dysplastic nevi syndrome or xeroderma
pigmentosum causes a risk to develop a MM of 500-1000 times
greater than healthy peoples (24).
8. Chemical carcinogens (arsenic, tar, paraffin, soot) and
exposure to some industrial oils.
Diepgen and Mahler found that the exposure to
carcinogenic chemical factors (especially arsenic, coaltar and
psoralen) and ionizing radiation increases the risk of NMSC,
especially of SCC. Nowadays the source of arsenic is the
contaminated water and the traditional Chinese medicine.
The role of exposure to fiberglass dust and chemical
cleaning agents is still under study. Some researchers recognize
the involvement of these agents in skin carcinogenesis, a fact
that is not confirmed by other studies.
9. Immunosuppressive therapies and the
immunocompromise conditions increased the risk of skin
tumors of 1.5-100x, depending on the type of tumor (the lowest
risk is for MM and the highest is for SCC).
The immunosuppressed transplant patients may
develop skin cancers (the risck of BCC in this patients is 10
times higher than in healthy peoples).
Some authors had observed that the risk of SCC is
higher in patients with a long period of corticosteroid
treatments, emphasizing thus the role of immunosuppression in
the development of SCC, but this data were not statistically
significant. A history of organ transplantation, hematologic
malignancies (especially in chronic lymphocytic leukemia), HIV
infection or prolonged immunosuppressive therapy used for
autoimmune diseases may increase the incidence of SCC (the
risk of SCC is increased by 65-250 times compared with the
unaffected population) (25).
The heart transplanted patients have the highest risk.
Also pretransplant condition can influence the appearance of the
SCC in this group of patients, as follows: the risk of SCC is
higher in transplant patients for polycystic kidney and lower in
transplant patients for diabetic nephropathy.
In patients with SCC was observe that the tumor
suppressor protein p53 may represent a target for CD8+ T cells,
suggesting that a functional immune system can target the
keratinocytes expressing p53-mutations. The risk of MM in
transplant patients is 1.5-2x higher, a much lower risk than SCC
(100x higher) (27).
10. Smoking
De Hertog et al. found a correlation between smoking
and SCC, especially for the lower lips. The importance of
smoking in the development of BCC in younger women who
smoke was highlighted by Boyd et al in their study.
11. Sex
In BCC the ratio M/F is 2.1/1 (this can be explained
by the fact that men had professional activities and hobbies in
the outdoors more often than women). In SCC the ratio M/F is
2-3/1, possible due to the cumulative doses of UV exposure.
In the U.S.A the risk of developing MM is higher in
women aged 40 (1 in 370 women, compared with 1 in 645 men).
After the age of 40, MM is more common in males (one of 39
men compared with 1 of 58 women) (28). In 2002 the ratio M/F
of the MM new cases was 0.97/1, but the rate of death was 1.2
men/1 women. The most common location of MM is the thorax
(44%), legs and arms (34%), head and neck (10%) and the acral
localization (12%) (Figure 1).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 238
Figure no. 1. The localization of MM depending on the sex
(28)
12. Pregnancy
Some researchers believe that MM who appears in
pregnancy has a more reserved prognosis. Other researchers
believe that pregnancy or hormonal therapies are risk factors for
the development of MM (29).
13. Chronic trauma injuries
14. Carcinogenic viral factors
NMSC
A correlation between the oncogenic HPV subtypes
and BCC was shown by some authors, while Harwood and
Proby showed that HPV can inhibit the UV radiation-induced
apoptosis. Furthermore, the percentages of HPV DNA detected
in patients with BCC was variable, suggesting that the HPV may
play an important role in the development of BCC.
The HPV 6 and 11 have been identified in patients with Busche-
Lowenstein disease. HPV 16 was found in patients with ano-
genital SCC and finger SCC. HPV 5 and 8 have been identified
in transplanted or in epidermodysplasia verruciformis patients.
International Agency for Research on Cancer (IARC) from
France, concluded that HPV 5 and HPV 8 have a recognized
carcinogenic role (30).
MSC
The existing data from the literature about the
involvement of HPV in the pathogenesis of MM are
contradictory. Some authors identified the HPV in MM but the
role of HPV in the appearance of this cancer is unknown.
CONCLUSIONS
The incidence of skin tumors is constantly growing.
The skin cancer has an increased aggressive behaviour. The
early diagnosis of skin tumors and the knowledge of the
involved etiopathogenic factors would allow to decrease the
morbidity and the mortality in these cancers.
BIBLIOGRAPHY
1. Merlino G et al - Modeling gene-environment interactions
in malignant melanoma, Trends Mol Med, 2003, 9:102-8.
2. Pfeifer GP et al - Mutations induced by ultraviolet light,
Mutat Res, 2005, 571:19-31.
3. Tucker MA et al - Melanoma etiology: where are we?,
Oncogene, 2003, 22:3042-52.
4. de Gruijl FR, Rebel H. - Early events in UV
carcinogenesis--DNA damage, target cells and mutant p53
foci, Photochem Photobiol., Mar-Apr 2008; 84(2):382-7.
5. Katiyar SK. - UV-induced immune suppression and
photocarcinogenesis: chemoprevention by dietary botanical
agents, Cancer Lett., 2007; 255:1-11.
6. Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ, et al. - Sunburn and p53
in the onset of skin cancer. Nature. Dec 22-29 1994;
 CLINICAL ASPECTS

372(6508):773-6. 27. Le Mire L et al, - Melanomas in renal transplant recipients.

7. Brown VL, Harwood CA, Crook T, Cronin JG, Kelsell DP, Br J Dermatol 2006, 154:472-7.
Proby CM.- p16INK4a and p14ARF tumor suppressor 28. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. -
genes are commonly inactivated in cutaneous squamous Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;
cell carcinoma. J Invest Dermatol., May 2004; 122(5): 59(4):225-49.
1284-92. 29. Lederman JS, Lew RA, Koh HK, Sober AJ. - Influence of
8. Cho E et al - Risk factors and individual probabilities of estrogen administration on tumor characteristics and
melanoma for whites. J Clin Oncol 2005, 23:2669-75. survival in women with cutaneous melanoma. J Natl
9. Gallagher RP et al, - Tanning beds, sunlamps, and risk of Cancer Inst. May 1985; 74(5):981-5.
cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol 30. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. - A review of human
Biomarkers Prev 2005, 14:562-6. carcinogens-Part B: biological agents. Lancet Oncol.
10. Bataille V et al, - A multicentre epidemiological study on Apr 2009; 10(4):321-2.
sunbed use and cutaneous melanoma in Europe. Eur J
Cancer 2005, 41:2141-9.
11. Balch CM et al (Eds.) - Cutaneous melanoma. Quality
Medical Publishing 2003 (4th edition).
12. McCall CO, Chen SC. - Squamous cell carcinoma of the
legs in African Americans. J Am Acad
Dermatol. Oct 2002; 47(4):524-9.
13. Perry PK, Silverberg NB. - Cutaneous malignancy in
albinism, Cutis, May 2001; 67(5): 427-30.
14. Newman MD, Weinberg JM. - Topical therapy in the
treatment of actinic keratosis and basal cell
carcinoma. Cutis. Apr 2007; 79(4 Suppl):18-28.
15. Arbiser JL, Fan CY, Su X, et al. - Involvement of p53 and
p16 tumor suppressor genes in recessive dystrophic
epidermolysis bullosa-associated squamous cell
carcinoma. J Invest Dermatol. Oct 2004; 123(4):788-90.
16. Mallipeddi R, Keane FM, McGrath JA, Mayou BJ, Eady
RA.- Increased risk of squamous cell carcinoma in
junctional epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol
Venereol. Sep 2004; 18(5):521-6.
17. Gandini S et al, - Meta-analysis of risk factors for
cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J
Cancer 2005, 41:28-44.
18. Geller AC, Miller DR, Annas GD, Demierre MF, Gilchrest
BA, Koh HK. - Melanoma incidence and mortality among
US whites, 1969-1999. JAMA. Oct 9 2002; 288(14):1719-
20.
19. Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. - Melanoma in the
older person. Oncology (Williston Park). Aug 2004;
18(9):1187-96; discussion 1196-7.
20. Karagas MR, Nelson HH, Zens MS, et al. - Squamous cell
and basal cell carcinoma of the skin in relation to radiation
therapy and potential modification of risk by sun
exposure. Epidemiology. Nov 2007; 18(6):776-84.
21. Friedman GD, Tekawa IS. - Association of basal cell skin
cancers with other cancers (United States). Cancer Causes
Control. Dec 2000; 11(10):891-7.
22. Ferrone CR et al, - Clinicopathological features of and risk
factors for multiple primary melanomas. JAMA 2005,
294:1647-54.
23. Zghal M, El-Fekih N, Fazaa B, et al. - Xeroderma
pigmentosum. Cutaneous, ocular, and neurologic
abnormalities in 49 Tunisian cases. Tunis Med. Dec 2005;
83(12):760-3.
24. Cleaver JE, - Cancer in Xeroderma pigmentosum and
related disorders of DNA repair. Nat Rev Cancer 2005,
5:564-73.
25. Berg D, Otley CC. - Skin cancer in organ transplant
recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J
Am Acad Dermatol. Jul 2002; 47(1):1-17; quiz 18-20.
26. Black AP, Bailey A, Jones L, Turner RJ, Hollowood K,
Ogg GS. - p53-specific CD8+T-cell responses in
individuals with cutaneous squamous cell carcinoma. Br J
Dermatol. Nov 2005; 153(5):987-91.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 239
 CLINICAL ASPECTS

THE IMPORTANCE OF THE ANATOMIC RELATION OF THE

SPINAL PEDICLE WITH THE NERVOUS ROOTS AT THE
THORACIC LEVEL FOR VERTEBROPLASTY

M.SOPON1, C. MATEI2, I. BAIER3, T. STANCIU4

1,2,4
Emergency Clinical Hospital, Sibiu, 3University „Lucian Blaga”of Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Lucrarea evaluează relaţia dintre rădăcinile nervilor spinali si pediculii vertebrali la nivel
vertebroplastia, toracic, şi importanţa acestor relaţii în abordul transpedicular pentru efectuarea vertebroplastiei.
fractura osteoporotică, Material si Metodă: studiul s-a efectuat pe patru cadavre adulte. S-a efectuat abordul mediospinal
pediculul vertebrei dorsal, după care am măsurat distanţele dintre pediculul superior şi inferior cu rădăcinile nervoase, şi
toracice diametrele pediculilor vertebrali. Cunoaşterea acestor distanţe permiţând un abord transpedicular sigur
cu reducerea complicaţiilor neurologice. Concluzii: Distanţa dintre pediculul şi rădăcina nervului
spinal nu prezintă o evoluţie clară crecătoare sau descrecătoare a valorilor în funcţie de nivelul
vertebrei. Distanţa dintre pediculul inferior şi radăcina nervoasă prezintă o scădere progresivă a
acesteia în sens cranio-caudal. În ceea ce priveşte diametrele transvers şi sagital al pediculilor se
observă o creştere progresivă în dimensiuni a pediculilor toracici de la nivelul lui T4 la T12.
Complicaţile abordului pediculilor vertebrelor toracale pot fi prevenite dacă se respectă tehnica
chirurgicală.

Keywords: Abstract: The study asses the relations between the roots of the spinal nerves and the spinal pedicles at a
vertebroplasty, thoracic level, as well as the importance of these relations in the transpedicular approach for
osteoporotic fractures, vertebroplasty. Material and Method: the study was conducted on four adult human cadaver spines. We
Thoracic vertebral measured the distances between the superior and inferior pedicle with the nervous roots and the
pedicle diameters of the spinal pedicles. Knowing these values allow a safe transpedicular approach, with
reduced complications. Conclusions: The distance between the superior pedicle and the root of the
spinal nerve presents no clear evolution of values in connection to the level of the vertebra. The distance
between inferior pedicle and the nervous root shows a progressive reduction of the values in the
craniocaudal direction. When referring to the transverse and sagittal diameter of the pedicles we
observe a progressive growth in size of the thoracic pedicles from the level T4 to T12. The complications
can be prevented when surgery techniques are respected and the surgeon is familiar with the Spinal
Anatomy.

INTRODUCTION vertebral fracture, by means of one-pedicle or 2-pedicle

The transpedicular approach is used in vertebroplasty,
kyphoplasty, transpedicular fixation or spinal biopsy.
Vertebroplasty it was first used by Galibert in 1987, in the case
of hemangioma at the level of C2. (1) Transpedicular fixation of
the spine by means of posterior approach is regarded as a stable
and versatile fixation method even in the case of osteoporotic
vertebras. (6) The main concern when introducing the trocar in
vertebroplasty is not to damage the cortex of the medial side
pedicle. (11) Besides the anatomic studies done by dissecting
the cadavers there are also studies assessing the vertebral
morphometry using imagistic means (frontal and profile
radiography, CT), in order to determine with precision the best
area to enter and the path the needle has to follow inside the
vertebral pedicle. (2,3,4,5) The main purpose of the
vertebroplasty is to reinforce and stabilize the affected vertebra.
Nowadays the vertebroplasty is used in the case of osteoporotic
fractures, vertebral metastasis, and vertebral hemangioma.
Percutaneous vertebroplasty implies injecting polymethyl
methacrylate mixed with barium sulphate (to obtain the
necessary radioopacity while injecting the cement) in the
approach (or extrapedicular in the high thoracic area), using a
needle. This technique can be done using radiological
surveillance, the patient being laid in the ventral position. Along
time this procedure proved its efficiency by significantly
reducing the pain, stabilizing the fracture and granting the
possibility of fast functional recovery of the patient.
THE AIM OF THE STUDY
The study wants to show the importance of the
anataomical relations of the vertebral pedicle in vertebroplasty.
MATERIAL AND WORK METHOD
For this study four human cadavers were dissected,
two female and two male bodies, aged 45 to 57. It is important
to mention that the subjects died of natural causes and presented
no spine malformations or trauma. The study was done with the
help of the Anatomy Department within ”Victor Papilian”
Faculty of Medicine of Sibiu, „Lucian Blaga” University. The
cadavers were positioned in prone position, and posterior
approached was conducted. Later on bilateral skeletonization

1
Corresponding Author : M. Sopon; Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Clinic of Ortopedy-Traumatology, 2-4, C. Coposu street, cod 550245,
Sibiu, Romania; e-mail: mirceasopon@yahoo.com; tel +40-0740170265
Article received on 20.09.2010 and accepted for publication on 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)240-242

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 240

 CLINICAL ASPECTS

with subperiosteal dissection of the paravertebral muscles was
done; then there was a laminectomy from the level of T4 to T12
removing the spinal processes and the yellow ligaments (the
costovertebral articulations were preserved undamaged). In
order to have a better identification and visualization of the
nervous roots a medial longitudinal incision of the dura mater
was made along the entire laminectomy area. The electronic
morphometric measurements were determined by means of an
electronic caliper, with a deviation of 0.01 mm. The final image
of the dissection is presented in Figures 1 below, where the
posterior elements of the thoracic spine are presented.
Figure no. 1. Final image of the dissection after the incision
of the dura mater
The sagittal and transversal diameters of the pedicle
were measured, as well as the distance between the lower end of
the superior pedicle and the nervous root and the upper end of
the inferior pedicle as compared to the nervous root, also the
transversal and sagittal diameters of the vertebral pedicle.
RESULTS AND DISCUSSIONS
The registered values are presented within Table 1,
below, presenting the average means (left and right side) for
each individual level, followed by the mean of the four cases.
These values are expressed in millimeters.
The gender can have an important position when
describing pedicle morphometry, thus, generally due to the fact
that female subjects are shorter, the dimensions of the pedicles
and the interpedicular distances are smaller than the ones
registered with male subjects.(7)
When measuring the distance between the lower end
of the superior pedicle and the nervous root (Table 1) the mean
values ranged between 1.19 to 1.24 mm. No clear evolution of
the values based on the level of the vertebras could be seen,
neither ascendant nor descendent. Thus, we can conclude that
the distance between the lower end of the sub-adjacent pedicle
and the nervous root between T4 to T11 is relatively constant,
without significant differences.
When measuring the distance between the upper end
of the sub-adjacent pedicle and the nervous root (Table 1) we
can notice that the distance reduces from an average value of
maximum 14.36 mm at the level of T4 to a minimum value of
12.68 mm at T12. This is due to the emergence angle of the
nervous root which becomes horizontal starting with T4 to T12,
varying from 60 to 140 degrees.(11) Thus, the distance between
the upper end of the pedicle and the nervous root reduces, which
involves reducing the distance as well.
The transversal diameter of the thoracic pedicle
ranged between a minimum value of 3.90 at T4 and a maximum
value of 9 mm at the level of T12 (Table 2). The sagittal
diameter of the studied vertebras ranged between 9.5 mm at T4
and 18.25 at T12. Thus we can notice a progressive growth of
the dimensions of the thoracic pedicles at the level of T4 to T12.
The results registered align with the information found in the
specialized literature, where values of 4.8 to 8.7 mm are
mentioned for the transversal diameter, and values of 11.8 mm
to 18.7 mm are presented for the sagittal diameter of the
pedicle.(6) The differenced are reduced, varying according to
the population type, for the Asian populations these values being
slightly smaller. (6,7,8)

Table no. 1. The distance between the lower end of the pedicle and the nervous root may be consulted in the following table:
The distance between the lower end of the pedicle and the The distance between the upper end of the pedicle and
nervous root (mm) the nervous root (mm)
Pedicle Case I Case II Case III Case IV Mean Case I Case II Case III Case IV Mean
T4 1,19 1,20 1,21 1,22 1,20 13,45 14.32 14,55 15,12 14,36
T5 1,20 1,22 1,21 1,22 1,21 13,8 14,38 14,59 15,3 14,51
T6 1,22 1,23 1,22 1,24 1,22 13,12 13,40 13,53 13,61 13,41
T7 1,17 1,20 1,23 1,29 1,22 12,7 13,23 13,40 13,45 13,19
T8 1,19 1,20 1,23 1,31 1,23 13,0 13,10 13,25 13,45 13,2
T9 1,17 1,26 1,22 1,31 1,24 12,71 13,00 13,20 13,22 13.03
T10 1,18 1,25 1,24 1,30 1,24 12,62 12,9 12,86 13,1 12,87
T11 1,17 1,19 1,20 1,22 1,19 12,5 12,67 12,76 13,00 12,73
T12 1,19 1,20 1,19 1,25 1,20 12,45 12,60 12,78 12,9 12,68

Table no. 2. The sagital and transversal diameter of the thoracic pedicles
Sagittal diameter (mm) Transversal diameter (mm)
Case I Case II Case III Case IV Mean Case I Case II Case III Case IV Mean
T4 9,5 9,4 9,6 9,8 9,57 3,90 3,80 3,95 4,00 3,91
T5 9,7 9,7 9,8 10 9,8 4,00 4,25 4,60 4,70 4,38
T6 11,10 11,12 11,15 11,30 11,16 4,35 4,45 4,85 4,90 4,63
T7 11,20 11,30 11,68 11,70 11,46 4,70 4,63 4,74 4,84 4,72
T8 11,35 11,40 11,70 11,90 11,58 5,10 5,25 5,33 5,40 5,27
T9 12,57 12,86 13,20 13,95 13,14 5,70 5,85 6,00 6,20 5,93
T10 14,90 15,40 15,50 15,70 15,37 6,70 6,86 7,15 7,20 6,97
T11 16,35 16,50 17,20 17,70 16,93 7,52 7,83 8,24 8,35 7,98
T12 17,40 17,58 18,15 18,25 17,82 8,52 8,65 8,87 9,00 8,76

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 241

 CLINICAL ASPECTS
The dimensions of the pedicles have a direct influence
on the size of the transpedicular trocar. The size of the trocar
varies from one manufacturer to another with values from 9 to
14 gauge. Thus, for the superior vertebra a thinner trocar shall
be used and for the inferior ones a thicker trocar can be used, as
the size of the pedicle increases from the proximal to the distal.
When leaning the needle in a sagittal direction, special care shall
be paid to the lower end of the pedicle in order not to damage
the cortex, due to the close position of the nervous root (1.19 –
1.24 mm), as well as to the median side due to the close position
of the dura mater..
Figure no. 2. Vertebral fracture of T 12 treated with
vertebroplasty
The thoracic spine is formed of twelve vertebras and
its caudal and cranial ends comprise two individual
morphofunctional entities with biomechanics differing from the
rest of the thoracic spine: the thoracic-lumbar junction and
cervical-thoracic junction. This is the reason why we examined
the thoracic vertebras at the level of T4 to T12. It is also known
the fact that the root of the spinal nerve exits below the pedicle
of the corresponding vertebra, for example T5 root exits below
the pedicle of the T5 vertebra. The thoracic spine is considered
the most stable spinal segment, being reinforced by the ribs and
the thoracic cage. The foramen in the thoracic area has a smaller
diameter than the ones in the lumbar area and the root covers
almost completely the foramen being closely connected to the
spinal pedicles. Thus, when approaching the thoracic pedicle it
is important to remain inside the pedicle, as breaking its cortical
area can result in radicular, medular, vascular or pleural lesions.
At the thoracic level the spinal body can be approached
extrapedicular, as well, between the end of the rib and the
pedicle, but there is a greater risk to damage the pleura and
cause pneumothorax. To this end it is extremely important that
the surgeon is familiar with the anatomy of the spine and be able
to form a 3D image, although the image offered by the image
amplifier is only a 2D one.
When measuring using CT and radiological of the
thoracic pedicles several studies shown that their value is
smaller than the values measured directly on the cadaver. (6).
CONCLUSIONS
With regard to the distance between the lower end of
the superior pedicle and the root of the spinal nerve there is no
clear evolution of the values based on the level of the vertebra,
neither ascendant nor descendent. When measuring the distance
between the upper end of the sub-adjacent pedicle and the
nervous root, there is a progressive reduction in the craniocaudal
direction. The transversal and the sagittal diameters of the
thoracic pedicles present a progressive growth in size from the
level of T4 to T12. The possible complications can be prevented
when doing the vertebroplasty if the surgery norms and
techniques are respected, and the surgeon is familiar with
spine’s anatomy.
„Research done within POSDRU/6/1.5/S/26 project, co financed
by the European Social Funds by means of the Sectoral
Operational Program for the Development of the Human
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 242
Resources 2007 – 2013”
BIBLIOGRAPHY
1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D (1987)
Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by
percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie
33:166–168
2. Berry JL, Moran JM, Berg WS, Steffee AD (1987) A
morphometric study of human lumbar and selected thoracic
vertebrae. Spine 12:362–367
3. Ebraheim NA, Xu R, Ahmad M, Yeasting RA (1997)
Projection of the thoracic pedicle and its morphometric
analysis. Spine 22:233–238
4. Lutz Weise, Olaf Suess, Thomas Pich, Theodoros
Kombos,Neurochirurgische Klinik, Charité –
Universitätsmedizin, Berlin, Berlin, Germany,
Transpedicular screw fixation in the thoracic,and lumbar
spine with a novel cannulated polyaxial screw system,
Medical Devices: Evidence and Research 2008:1 33–39
5. Yongjung J. Kim, Lawrence G. Lenke One Barnes-Jewish
Hospital Plaza, 11300 West Pavilion, St. Louis, Missouri -
63110, USA - Thoracic pedicle screw placement: Free-
hand technique - Neurology India | December 2005 | Vol
53 | Issue 4
6. Sandeep P. Datir, MS, MRCS, and Sajal R. Mitra, MS -
Morphometric Study of the Thoracic Vertebral Pedicle in
an Indian Population - SPINE Volume 29, Number 11, pp
1174–1181, ©2004, Lippincott Williams & Wilkins, Inc
7. Kai Ming Liau, MD, Mohd Imran Yusof, MMed(Ortho),
Mohd Shafie Abdullah, MMed(Radiology), Sarimah
Abdullah, MMed(Biostatistics) and Abdul Halim Yusof,
MMed(Ortho) - Computed Tomographic Morphometry of
Thoracic Pedicles - SPINE Volume 31, Number 16, pp
E545–E550 ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
8. McCormack BM, Benzel EC, Adams MS, et al. Anatomy
of the thoracic pedicle. Neurosurgery. 1995;37:303–308.
9. Martin Krbeck, University Hospital Brno – Injuries of the
thoracic and lumbar spine – European Instructional Course
Lecture, Volume 7, 2005, p 87-104
10. AOSPINE MANUAL, PRINCIPLES AND TECHNIQUES
& CLINICAL APPLICATIONS, Max Aebi, Vol. 1, Vol. 2
11. Hasan Çaglar Ugur, Ayhan Attar, Aysun Uz, Ibrahim
Tekdemir, Nihat gemen, and Yasemin Genç, Thoracic
Pedicle: Surgical Anatomic Evaluation and Relations,
Journal of Spinal Disorders, Vol. 14, No. 1, pp. 39–45, ©
2001
 CLINICAL ASPECTS

THE ADDRESSABILITY TO THE DENTIST OF THE CHILDREN

FROM DISADVANTAGED FAMILIES IN SIBIU

MONA IONAŞ1, MARIA MAGHER2, DIANA MÂRZA3, MARIANA SABĂU4, T. IONAŞ5,

ANCA FRĂŢILĂ6
1,3,4,6
„Lucian Blaga” University of Sibiu, 2 SOS Children’s Villages Association of Romania, Sibiu
5
SC.AMIC S.R.L Dental Private Practice Cabinet of Sibiu

Keywords: low income
families, dentist, dental
care
Abstract: Identification of the addressability to the dentist, a declarative treatment needs for children from
disadvantaged backgrounds. There were applied questionnaires related to the objective of the study to a group
of children from disadvantaged family backgrounds. Our study reveals that the presence to the dentist is
primarily caused by pain and discomfort, 80.2%., while for a regular monitoring/control only 18.6% go to see
a dentist. An increased number of children think that they need dental treatment (69.8%) their main reason for
their presence is discomfort or pain. (37.2%). 22.1% of the children interviewed said that none of the
alternatives mentioned in the question of treatment was performed on them. Fillings were 18.6%, 11.6%
extractions, the less patients presenting for prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing
(3.5%). Continuing medical education is required at the small patient, not just coming from the dentist, but
from all members of the family, associations involved in education, teachers.

Cuvinte cheie: familii Rezumat: Identificarea adresabilităţii la medicul dentist, a necesarului declarativ de tratament al copiilor din
defavorizate, medic medii defavorizate. Au fost aplicate chestionare, vizâd scopul studiului unui lot de copii provenind din medii
dentist, tratamente familiale defavorizate. Studiul nostru relevă că prezenţa la medicul dentist este cauzată în primul rând de
stomatologice durere şi disconfort 80,2%., în timp ce pentru control periodic se prezintă doar 18,6%. Un număr crescut de
copii consideră că au nevoie de tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al acestora fiind
prezenţa disconfortului datorat durerii.(37,2%). 22,1% dintre copii chestionaţi au declarat că nici una din
alternativele de tratament menţionate în întrebare nu a fost efectuată asupra lor. Obturaţiile au reprezentat
18,6%, extracţiile 11,6%, cei mai puţini pacienţii prezentându-se pentru tratamente uzuale de profilaxie ca
detartraj (8,1%) şi periaj (3,5%). Este necesară o educaţie medicală continuă a micului pacient, nu doar din
partea medicului dentist ci a tuturor membrilor grupului părinţi, asociaţiilor implicate în educaţie, profesori.

INTRODUCTION the purpose of the study. Children are among those monitored
Oro-dental health status, individual and community, by the SOS villages of the children. Questionnaires were filled
constitute an important part of overall health and quality of in after the prior written consent of parents. The group of
human life, OMS placing dental caries on 3rd and 4th place in the children was chosen based on age, having driven on the basis of
picture of the health problems of the world population. (1) other studies that plaque occurs most frequently in school age,
In the pathogenesis of caries is currently recognized this age being that when they can complete questionnaires
the triad of Keyes, microorganisms, substrate, and host. (2) The because they know how to read and write. (5)
disease is primarily a matter of human biology, but also involves Questions used to identify the purpose of the study were:
a social and behavioral structure. Although physical and mental 1. On what occasion do you go to the dentist?
illnesses can be found at all levels of social class, socio- • I never was to a dentist
economic position strongly influences individual health status. • Ocasionally because of pains/discomfort
(3) Health education is one of the main ways of promoting • Regularly for a periodic control
correct knowledge on different aspects of health and also the 2. What did the dentist do to you?
formation of attitudes and skills necessary for a responsible and • No treatement
healthy behavior. In many countries health education is • Professional brusshing
compulsory in schools from first grade up to twelfth, using for • Scaling
each cycle of age/education/development appropriate
• Fillings
educational programs and materials according to the age. (4)
• Extractions
3. Do you need dental treatment/care?
THE AIM OF THE STUDY
a. Yes
Identifying the level of addressability to the dentist for
b. No
children from disadvantaged backgrounds and the treatments
4. If yes, what kind of?
they consider necessary for children
• Caries care/treatment
MATERIAL AND METHODS • Control
There were included in the study a total of 86 children, • Pain solving
which were applied questionnaires with questions concerning • I don’t need any kind of treatment

1
Corresponding Author: Mona Ionaş, no.14, app.11, Rahova street, Sibiu, România, e-mail: stomatologmonaionas@yahoo.com, tel
+40- 0722237603
Articol received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)243-244

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 243

 CLINICAL ASPECTS

RESULTS treatment, their main reason being the presence of discomfort

The statistical interpretation of data was performed due to pain (37.2%) (Chart 2). The question on past experience
with statistical software SPSS 16.0.1 for Windows, SPSS Inc, regarding dental care of children has generated a large number
Chicago, USA, 2007(Tabel 1) of unanswered questionnaires, 36% at this point. 22.1% of the
children interviewed said that none of the alternatives mentioned
Table no. 1. Frequency grid with answers to the questions in the question of treatment was performed on them. Fillings
from the questionaire were 18.6%, 11.6% extractions, the less patients presenting for
When do you go to the dentist? Frequency Percent prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing
I have never been to a dental control 1 1,2 (3.5%).
Occasionally because of pain/discomfort 69 80,2
Regularly for a periodic control 16 18,6 DISCUSSIONS
Total 86 100
Similar studies carried out on samples of the
To the dentist you have been done:
population of ordinary families shows that 65% of children
None 19 22,1
Professional brushing 3 3,5
made regular visits to the dentist, yet 75% have been to the
Scaling 7 8,1 dentist for emergencies. (6) The differences between these
Fillings 16 18,6 values and those obtained in our study can be explained
Extractions 10 11,6 probably by socio-economic problems of our study group. The
Total 55 64,0 declaration noted a small number of prophylactic treatments;
Missing System 31 36,0 one explanation may be that fewer children address to a control
Total 86 100,0 at the dentist.
Do you need dental surgery/interventions? An increased number of children (69.8%) say they
Yes 60 69,8 need dental treatment, the main reason for their discomfort
No 26 30,2 caused by the pain (37.2%), one explanation may be that they
Total 86 100,0 are not familiar with the concepts of dental care. (Chart 2)
If yes, what kind of? Developing countries consume more funds to curative treatment
Caries 16 18,6 and functional restoration treatment than on prevention;
Control 12 14,0
therefore the number of preventive measures applied in
Pain 32 37,2
Romania should be increased. (1)
No problems 26 30,2
Total 86 100,0
The significant number of children (36%) who did not
respond to the question “What have the dentist done to you?”
shows an urgent need for education about the treatments that are
Figure no. 1. Answers for question: When do you go to performed in dental offices.
the dentist?
CONCLUSIONS
The majority of the children in the examined group
say they don’t go to the dentist because of pain and discomfort,
stating that the main treatment performed is conservative.
It is obvious that the children from the examined group tend to
present to the dentist only when there is an urgent need.
Therefore it is necessary to familiarize the group of
children with dental treatment concepts, increase confidence in
the dentist, thereby increasing the reach of their dental health
services.
Continuing medical education is required at the small
patient, not just coming from the dentist but from all members
of the family, associations involved in education, teachers.

Figure no. 2. Answers to the question: Do you need dental
interventions?
Our study reveals that the presence of children to the
dentist is at a rate of 80.2% due to pain or discomfort while for
regular monitoring show only 18.6%. (Chart 1) An increased
number of children (69.8%) think that they need dental
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 244
BIBLIOGRAPHY
1. Mârza D., Cristian A.,”Conţinutul şi organizarea asistenţei
de medicină dentară la copii “Acta Medica Transilvanica,
2008, 2:24-25
2. Gafar M., Iliescu A., „Cariologie şi odontoterapie
restauratoare.”, Editura Medicală,2002: 31-90
3. Cioca M.S. Aspecte medicale privind persoanele
defavorizate în lune,Acta Medica Transilvanica, 2009,
1:21-23
4. http://www.educatiepentrusanatate.ro/
5. Mârza D., Cristian A.,Cercetarea stării de sănătate orală a
copiilor instituţionalizaţi din judeţul Sibiu, Acta Medica
Transilvanica, 2009, 2: 26-27
6. Fleancu A., Neamţu M.L., Evluarae sub aspect
epidemiologic a statusukui buco-denatar şi a necesităţii e
tratament corelate cu acesta la şcomarii calselor I-IV, Acta
Medic aTransilvanica, 2009,3: 23-25
 CLINICAL ASPECTS

AN IN VITRO STUDY REGARDING THE QUALITY OF

ENDODONTIC SPACE SEALING USING DIFFERENT ROOT
FILLING MATERIALS

ANCA TORCĂTORU 1, ALINA MARIA NAN2, ILEANA ROMAN3

1,3
UMPh Târgu-Mureş, 2UMPh Carol Davila, Bucharest

Keywords: endodontic
filling, sealers, leakage
Abstract: The purpose of this in vitro study was to compare the ability of five endodontic filling
materials to adapt to the root canal walls. Material and Method: The study included 50 canals divided
into five equal groups, each group being filled with one of the following materials: Sealapex (Kerr Co.),
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Endomethasone powder and its own liquid
(Septodont) and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol, and gutta-percha cones, by the
cold lateral condensation technique. After immersion in a 10% methylene blue dye solution, the samples
were cross-sectioned at three levels along the length of the roots -coronal, medium and apical. Dye
penetration was evaluated at 10X magnification. Results: By examining the sections was found that the
most reduced leakage values in the apical level were obtained with Sealapex and Apexit. Conclusions:
The lowest mean leakage values, for the materials we tested, were observed for Sealapex and the highest
were observed for Endomethasone powder and liquid.

Cuvinte cheie: Rezumat: Scopul lucrării de faţă este ca printr-un studiu in vitro să comparăm capacitatea de adaptare
obturaţie endodontică, la pereţii canalului radicular a cinci materiale de obturaţie endodontică. Material şi metodă: Studiul a
sigilanţi, infiltraţie inclus 50 de canale radiculare împărţite pe cinci grupe egale, fiecare grup fiind obturat cu unul din
următoarele materiale: Sealapex ( Kerr Co.), Apexit ( Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental
Corp.), Pulbere de Endomethasone şi lichid propriu (Septodont) şi pulbere Endomethasone (Septodont)
cu lichid eugenol, prin metoda de condensare laterală în asociere cu gutapercă. Evidenţierea infiltraţiei
s-a realizat prin colorare cu albastru de metilen, urmată de secţionare transversală şi examinarea
secţiunilor la mărire de 10X. Rezultate: Prin examinarea secţiunilor la trei nivele - coronar, mediu şi
apical s-a constatat prezenţa celei mai mici infiltraţii la nivel apical în cazul Sealapexului şi a Apexitului
Concluzii: Cea mai bună sigilare în regiunea apicală o asigură Sealapexul iar cea mai deficitară
Endomethasone pulbere şi lichid.

INTRODUCTION Complex biomechanical instrumentation and shaping

Endodontic treatment can be considered a means of
preventing the edentulous and in some cases a necessity for
morphofunctional balance through prosthetics.The success of
such treatment depends, among other goals, on the best possible
three-dimensional closure of the entire root canal system.
OBJECTIVE
The aim of the present in vitro study was to compare
the sealing ability of five endodontic filling materials, using a
dye penetration method.
MATERIAL AND METHOD
Thirty six human extracted teeth, single and multi-
rooted, totaling 50 root-canals, were used in this study. The five
materials chosen as endodontic sealers were: Sealapex (Kerr
Co.), Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.,) Metapex (Metadental
Corp.), Endomethasone powder and it own liquid (Septodont)
and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol.
The teeth were divided into five groups of 10 canals,
each group being filled with one of the five materials. The roots
were coated with 2 layers of nail varnish, until 2 mm from the
apex, using different colors in order to distinguish them.
of the root canal was correctly performed with 2% taper manual
files, using step-back technique to ISO size 40 master apical K-
file. Throughout preparation, the canals were copiously irrigated
with 2.5% sodium hypochlorite solution and 3% hydrogen
peroxide solution, followed by rinsing with distilled water. After
drying, the root canals were filled by cold lateral condensation
of gutta-percha and mentioned sealers.
The access cavities of the teeth were not sealed in
order to assess the degree of infiltration in coronal-apical
direction. So that tracer could penetrate the canal via the apical
region only the roots were coated with 2 layers of nail varnish,
except the apical 2 mm. Then the specimens were immersed in a
10% methylene blue dye solution for 72 hours. To highlight the
dye penetration, cross-sections were made at the coronal third,
middle third and apical third of each root, with a low speed
carborundum disk. Serial sections obtained were examined at
10X magnification.
RESULTS AND DISCUSSION
Examining the group filled with Endomethasone
powder and liquid (Septodont), we found a greater leakage in
the apical third 90% and in the coronal third 80%. In the second

1
Correspondent Author: Anca Torcătoru, 77,. Tudor Vladimirescu street, Târgu-Mureş, cod 540014, Mureş, România; e-mail:
anca_tor26@yahoo.com; tel +40-0 722424320
Articol received on 06.12.2010 and accepted for publication on 21.02.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)245-246

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 245

 CLINICAL ASPECTS
group filled with Endomethasone and Eugenol, higher dye
penetration was observed in the apical third 90% and 70%
coronary.
Figure no.1. A middle third cross-section of a specimen filled
with Endomethasone and eugenol
Metapex (Metadental Corp.) showed apical dye
infiltration in 60% cases and 80% coronary infiltration (Figure
no.2).
Figure no.2. Apical cross-section of a specimen filled with
Metapex
At Sealapex (Kerr Co.) infiltration in the apical third
was 40% and coronary 80%.
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.) demonstrated 60%
apical leakage and 50% coronal leakage.
Figure no.3. Different levels of dye penetration for the five
chosen sealers
Out of the five materials tested by us, the best apical
sealing was performed by Sealapex, the best middle third
sealing was obtained also with Sealapex and with Apexit and the
best coronal sealing was the one with Apexit. The samples with
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 246
Endomethasone powder and liquid proved the greatest amount
of leakage (Figure no.3). The studies made by the University of
Iowa have demonstrated that when the coronal part of the filled
root canal system is exposed to saliva, it allows microleakage in
85% cases (1). Similar data have been obtained by us, in 80% of
the cases.
Besides the used materials, the possibility of leakage
is also influenced by the restorative technique. The sealer is
capable of filling imperfections and increasing the adaptation of
gutta-percha cones between them and to the canal walls (Wu et
al, 2000), (2, 3). They also enter the lateral and accessory canals
using lateral condensation. The results of the lateral
condensation technique, over other methods, show a higher
quality of root-fillings in the middle half of the canals, better
than the warm vertical condensation technique. (2)
It has been confirmed that leakage may occur by
sealer's dissolution at the interface between sealer and the
dentine, or between sealer and the gutta-percha (Kontakiotis et
al.1997), (3).
The confirmed solubility of sealers implies the
necessity to limit its presence to a thin film and increasing the
mass of the gutta-percha (3).
All currently available root filling materials allow
marginal infiltration. They are not impenetrable.
CONCLUSIONS
Sealing the crown after the root-canal filling is
particularly important for a successful treatment. In three days,
in its absence, dye infiltration occurs in the upper third of the
canal in 80% of cases, in most materials.Both temporary and
permanent coronal sealing are very important.
Leakage may occur at the interface between dentine
and the sealer, between sealer and the gutta-percha, within the
sealer or by its dissolution.
A lateral condensation optimal accomplished
determine the gutta-percha to perfectly adapt to the canal walls,
the sealer film thickness decreases and therefore the possibility
of infiltration.
In apical third, between the materials tested by us, the
best sealing was provided by Sealapex (just 40% of cases with
leakage), and the most poor sealing was obtained with
Endomethasone powder and liquid (90% cases with leakage).
Dye penetration techniques do not provide any
information concerning the volume of tracer that actually
penetrates but the efficiency of the material to adapt to the canal
walls.
REFERENCES
1. Swanson, K., Madison, S., An evlution of Coronal
microleakage in Endodonticaly treated teeth. Part I Time
Periods JOE 1987; 13-56.
2. Cohen St., Margreaves K,M . Pathways of the Pulp, ed.9,
Mosby Inc.,St Louis 2006, pag 371-374.
3. De Deus G, Gurgel-Filho E,D, Magalmaes K.,M et
Coutinho-Filmo T., A Laboratory Analysis of Gutta-percha
filled area obteined using Thermafil, System B and lateral
condensation. Int. End.J 2006; 39, 378-383.
 CLINICAL ASPECTS

CHANGES IN PERIODONTAL PATHOLOGY AT

ELDERLY PEOPLE

V. NICOLAE 1
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: Abstract: More and more specialty studies have prooved that the number of the elderly population worldwide
periodontopathy, is constanty growing. In Romania, as in most of the countries with medium economical development, the aging
elderly patient, process of the population has not been accompanied by the sustainment of the oral health. This has led to
comorbidities deeper consequences of the decay and peiodontal diseases spread and thus a loss of the teeth with subsequent
edentations and an increase in the number of those who wear partial or complete dentures.

Cuvinte cheie: Rezumat: Tot mai multe studii de specialitate au demonstrate că numărul populaţiei în vârstă din lume este în
parodontopatie, pacient continuă creştere. În România ca şi în majoritatea ţărilor cu dezvoltare economică medie, procesul de
vârstnic, comorbidităţi îmbătrânire al populaţiei nu a fost însoţit de susţinerea sănătăţii orale. Aceasta a dus la o adâncire a
consecinţelor răspândirii efectelor cariei dentare şi a parodontopatiilor, şi în consecinţă o pierdere a dinţilor,
apariţia edentaţiilor şi înmulţirea purtătorilor de proteze parţiale şi totale.

INTRODUCTION 3.5mm up to 5.5 mm

The patients with teeth have higher and higher
expectations regarding (a) and a more sophisticated approach of
the missing teeth and (b) their right to actively take part in the
decisions involving the management of the loss of teeth, either
through odontal or periodontal causes. There is the proof of a
group effect in the younger patients (45-64) and with higher
expectations comparing to the elderly ones (65-75) regarding the
management of the periodontal or odontal therapy of the
remaining teeth. In the last 20 years , Romania has experimented
deep demographical and significant changes unseen before.
Similar to many other European countries it is confrunted with the
challenges of an increasingly aged population; still, unlike most of
the other european countries, Romania goes through a
simultaneously rapid increase in the elderly population due to the
migration of the working adult population towards the
economically developed west. The rythm of the change imposes
the anticipation of the future requirements regarding the dental
services. While there are obvious differences between the
demographical prophiles of the E.U. and Romania it is surely
reasonable to anticipate that the medical romanian services will be
confrunted in the future with and increasing number of patients
with partial edentations due to the carious attack and to the extend
of the periodontal disease. As a first notice, we can state that there
isn’t a very different therapeutical behaviour in the atitude of the
periodontlogist towards the elderly patient or the young one. We
consider it is much more important that in the periodontal therapy
of the elderly people there should be identified the factors which
condition and endanger the prognostic and the results of the
periodontal therapy.
As in the case of the other patients, the rehabilitation of
the periodontal afflictions and the epidemiological evaluations for
the elderly people are done by the CPI criteria and indexes
(Community Periodontal Index). Out of the most encountered CPI
indexes in the evaluations studies of the periodotnal disease of the
senior patients we poit out:
- Level two from the CPI: bleeding and the presence of
the incorrect fillings
- Level three from the CPI: periodontal pockets of
Apparently there seem to be no problems in the
solutioning of such cases. The prognostic of the survival of a tooth
on the archade in a young patient with a petiodontal pocket of 3-
5mm is not the same as for an elderly patient with a periodontal
gum pocket of 3mm but with bone resorbtion with gingival
retraction of 4-5 mm from the enamel-cement line. Thus the
implantation of the tooth is endangered with 7-8 mm in the
reserved prognostic. To all these it is added the continuous
process of biotrophical involution of the fibrous and bony
periodontal tissues specifical to the advanced age , criteria which
will inevitably influence the therapeutical atitude of any
periodontologist. All these can influence both the prognostic and
the choice of the specifical means of periodontal care of the
elderly people.
There should be taken into consideration the specifical
personal factors which will influence the spam and the selection of
the rehabilitation techniques of the periodontal disease:
- The phisiological specifical changes and inherent to the
advanced age of these patients
- Comorbidities specifical to the age (diabetes , high blood
pressure, heard diseases)
Which impose the existance of therapeutical schemes
specifical to the medical care of these diseases. The diseases and
the medication of the sistemical diseases will change the
therapeutical atitude and the techniques in the approach of the
periodontal disease (ex. The surgical techniques will be reduced,
even canceled ).We will shortly remind other variants which can
alter the prognostic of the tendencies of periodontal
rehabilitationof the elderly patients:
1. Their habit of smoking
2. The presence of the gingival hiperplasiasecondary to the
medical specifical imunosupressive anticonvulsant and
antihistaminical medicines.
3. Local causes which favourise the bacterial plate retention,
the presence of incorrect fillings or large fixed prosthesis
with insufficient cervical adapting.
The presence of the dental plate can be the consequence of some
social or medical situations when the elderly patient looses his

1
Correspondent Author: V. Nicolae, 44-46, Bl. Victoriei street, Sibiu, Romania; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Article recived on 20.08.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)247-248
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 247
 CLINICAL ASPECTS
abilities of applying the selfcleaning dental techniques.
4 The intensity of the “biological activity” inside the
dental-periodontal component
5 The imune modifications are frequently implied in the
generation of the phenomenon of tissular fragility specifical to the
elderly which can be a primaryor secondary reflection of the
medical treatments, of the comorbidities specifical to the third age.
6 The presence of the partial mobilisable prosthesis.
Maybe, out of these reasons, the prognostic of the
periodontal treatment in the elderly people is not necessarly
favourable. Patients with such comorbidities, in phases much too
advanced of the periodontal disease cannot have applied too
agressive techinques of oral rehability. The surgical interventions
such as the curettage around the root, the surgical ablation of the
periodontal pockets, the surgery of the soft tissues, the gingival
surgical plasty, the regenerative surgical techniques of
augmentation of the periradicular tissues are limited by the
presence of more and more systemical aflictions and by the
limited capacity of healing after the surgery. Where it is possible
or absolutely necessary the surgical intervention, it is taken into
consideration the biological nd medical state of the patient , the
treatment being applied strictly localised, without risky extensions
and preferably in short and multiple sessions with the general
medical supervision. In these cases it is necessary the prophylactic
administration of antibiotics. Thus the infectuous complications
are prevented in the patients with cardiac afflictions (valculopathy,
valvular prosthesis), in those with articular prosthesis and/or in the
patients with apparent imunitary compensations. Just as exposed
to complications after interventions on periodontal infectuous
centers, are the patients with decompensated diabetes, those under
citostatic treatment, or the patients with autoimune afflictions
discovered in the active phases, chronical blood diseases, etc.
Still, there are situations when the periodontal surgery is
imposed as a therapeutical solution. In such cases, the patient
with an advanced age is summitted to a preoperative medical
treatment , through the administration of vitamin complexes and
oligoelements and medication which can stimulate the reactivity
of the imune system and the regenerative capacity of the
organism. Consequently, the periodontal inflamatory afflictions
are perfectly treatable in elderly patients as well as in the case of
young people but, the treatment has to be individualised according
to the extent and the gravity of the comorbidities, and where there
is a visible functional fragility special measures are applied. Even
if, out of precaution, certain known therapeutical interventions
known in periodontology are restrictively applied or even
suspended, there is an irreplaceable phase regardless the age of the
patient: the control and the monitorising of the periodontopathic
bacterial plaque which must be of the highest quality. By the
guarantee of a quality control and of the elimination of the dental
plaque will depend the success of the treatment of the
periodontopathies in the clinical gerontology. The uncontrolled
effects of the bacterial plate lead to serious consequences which,
in the elderly patient, generate the rapid loss of the teeth. For the
senior patients ,the elimination of the periodontopathic bacterial
plaque remains a sensitive point especially in the case of those
with disabilities or defficient cognitive capacity. In such
situations, the consultations will be granted to the person who is
responsable of the social safety of the patient, may that be a
member of the family or a person under contract. This person
will be instructed regarding the correct techniques of brushing, the
application of the pastes and of the mouthwashes which ensure a
quality oral hygiene, there will be discussed the timetable of the
therapeutical sessions and the programe of maintainance of the
oral health. The presence of the mobilisable dentures is a risk
generating problem in geronot-periodontology. The lack of a
rigurous hygiene, the bone resorbtions, the feeble quality of the
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 248
dental implantation creates the instability of the prosthesis, the
trauma of the marginal periodontal tissue, its infection and
inflamation. The dental mobility has been one of the great dilemas
which have raised the risk level in periodontology and even more
in the case of the patient with advanced age. For these, most of the
patients recommend the extraction of the teeth with mobility and
functional incapacity and the choice of the most simple prosthetic
solution. The therapeutical variants odontal periodontal or fixed
prosthetic and more difficult to apply in the cases of such persons
and the results are doubtable.
Certainly, there are prosthetic solutions which can keep
a tooth on the archade or a group of teeth with mobility through
the extension of the peosthetic works on the more stable, adiacent
teeth, increasing for a while the functional capacities of the dental
archades. The selction of the project of oral rehabilitation through
temporary or long term prosthesis in the case of the elderly patient
is done even after an appreciation of the daily aspects of the
patient. Within the therapy and the periodontal maintainance,
there must not be neglected the checking and oclusal rehabilitation
for the elimination of the interferences and/or of the premature
contacts which can worsen the periodontal health state . The
maloclusions are frequent at this age, most of them presenting one
or more patial edentations which trigger teeth migration and affect
the periodontal tissue.The situation is not as critical when the
preparation of the teeth included in a prosthetic restorative theme
is possible after a complete, secure and predictable periodontal
rehabilitation. Most of the times, the localised periodontal
treatments are more accessible and with satisfying resutls. Surely,
an elderly patient which is diagnosticated with a certain form of
periodontopathy, who will have to follow a specifical treatment,
will be converted into a person who needs longterm dental care.
The elderly patient with periodotopathy must be informed that the
treatment is intended for a long period with more stages and that
he has to go through all the curative sequences to have the
minimal guarantee that the treatment will be finished, after which
he will be instructed regarding the self care techniques and
programed for sesions of professional maintainance.One of the
secondary but more feeble effects in the elderly patients, but just
as discomfortable are the termical dentinary hipersensitivities
(especially to cold)or chemical (sweet, sour), determined by the
scaling and by the root curretage and brushing. These will be
easier controlable through common applications of concentrated
flor and dentinary desensitising solutions.
In conclusion, the periodontal rehabilitation of the
elderly patients is done by the same medical plan: the treatment
type, the choice of the surgical approach techniques varying
according to the health state of the patient, to the compliance
level, and the capacity of maintaining the therapeutical results.
BIBLIOGRAPHY
1. Allen P.F.: Asociation between diet, social resources and oral
health related quality of life in edebtulous patients. Journal of
Oral Rehabilitation. 2005; 32:623-8
2. Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term efect of a
plaque control program on tooth mortality, caries and
periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenances. J. Clin Periodontol. 2004; 31:749-57
3. Bedi R.: Gerontology. 2005
4. Callahan D.: Setting limits, medical goals in an aging
society. Nueva York 1987
5. Chalmers J.: Minimal intervention dentistry: Part I.
Strategies for addressing the new caries challenge in older
patients. J. Can Dent Assoc. 2006; 72: 427-33
6. Holm-Pedersen P.: Textbook of geriatric dentistry. 2 ed.
Copenhage: Munksgaard; 1996.
 CLINICAL ASPECTS

THE SUCCESSFUL CONTROL OF THE BRUXISM. A NEW

GENERATION OF OCCLUSAL TRAY

V. NICOLAE 1
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: bruxism, Abstract: Bruxism represents one of the major dental diseases, a recent study demonstrating that up to
occlusal tray 50% of the population shows significant signs of wear on the surface of the teeth. The control of the
bruxism can be achieved through a few successful methods. This article is based on a simple and
efficient method which is yet not fully used- the use of the simple occlusal trays, especially the anterior
tray. Since the bruxism can cause headaches and temporal mandibular joint dysfunctions, the following
part will be based on the destructions caused to the teeth and to the restorations .

Cuvinte cheie: Rezumat: Bruxismul reprezintă una dintre bolile dentare majore, un studiu recent demonstrând că până
bruxism, gutiere la 50% din populaţie prezintă semne semnificative de uzură pe suprafaţa dinţilor. Controlul bruxismului
ocluzale poate fi realizat prin câteva metode de succes.Acest articol se axează asupra unei metode simple şi
eficiente, care este totuşi mult sub utilizată - folosirea gutierelor ocluzale, cu accent pe gutiera
anterioară. Deoarece bruxismul poate provoca cefalee şi disfuncţii temporomandibulare (DTM),
comentariul următor se va axa pe distrucţiile provocate dinţilor şi restaurărilor.

SCIENTIFIC ARTICLE PREDOMINANT THEORETICALLY
The dental destructions
The bruxism is one of the important causes of the
dental atrition. In the younger persons with minimal dental wear
it is easy to forget that there is a developing process that can
lead in time to the severe deterioration of the teeth. This process
is emphasised by a few factors including the presence of the acid
in the diet, the low salivation and certain medicines. The
diagnostic of the early signs of the bruxism and of the teeth wear
, the identification of the triggering factors and the intervention
to stop the process, together with the prevention of the
worsening of the affliction have a remarkable importance. The
fractures of the dental substance are also usual phenomena,
especially those which imply teeth with deep and extensive
restorations.
The deterioration of the restorations
It is generally known the fact that the veneers, the
crowns, the bridges and the inlays placed in the oral cavity of
the patients with bruxism are prone to the fracturing of the
ceramics or to major destructions due to the oversoliciting.
However, many ceramics restorations are inserted when there
are signs of mild to severe brusixm , in the absence of other
protection forms. The sum of the forces developped is bigger
during sleep. This is the moment when there is the maximum
probability for the deteriorations to appear in the restorations
and the teeth.
The occlusal tray
The occlusal tray is an efficient solution to ensure the
protection of the teeth and of the restorations. Despite the fact
that it has an important protective purpose , it is well known the
fact that the occlusal tray is not fully used. Why is it that the
occlusal trays are not rutinely prescribed knowing the fact that
up to 50% of the patients present significant atrition? There are
serious reasons why the dentists are sceptical in offering
occlusal trays for such patients. Most of these reasons are due to
the complete occlusal tray.
1
Corresponding Author: V. Nicolae, 44-46, Bl. Victoriei street, Sibiu, Romania; e-mail: dento.medica@yahoo.com; tel +40-0721212878
Article recived on 20.08.2010 and accepted for publication on 21.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)249-250
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 249
A. Problems associated to the complete occlusal tray
1. The compliance of the patient
Many dentists have discovered that due to its
relatively large dimensions, the compliance and the long term
comfort of the patients are often difficult to obtain for the
occlusal tray. This is mainly the case of the patients who are not
motivated by the need to control their pain and who wear the
dentures only for protection purposes.
2. Time consumption from the clinical point of view
To achieve the necessary criteria for the use of a tray
for the entire oral cavity it might be necessary a difficult and
time consuming procedure which assumes the obtainance of the
simultaneous contact of all the antagonist teeth, as well as the
cuspid and the anterior guidance.
3. The bruxism on the tray
The studies have prooved the fact that the bruxism
continues during the wear of the complete occlusal tray and that
the forces with action on the tray can be close to the maximum
voluntary contraction. This persistance of the bruxism can be
frequently noticed due to the wear and the fisures which appear
on the occlusal surface of the tray. The continuing of the intense
occlusion on the tray during sleep often leads to pain in the
masticatory muscles and headaches, often present in the
morning. The anterior tray avoids the problems previously
described associated with the complete tray.
B. The anterior tray
The experts and the dentists specialised in general
dentistry have succesfully used the anterior trays for many
years. Recently, the anterior trays have gained an important
popularity after the anterior tray has been approved by the Food
and Drug Administration(FDA)from the United States of
America for the bruxism control, temporal-mandibular joint
pains and headaches.
The advantages of the anterior tray
a. The significant reduction of the intensity of the bruxism
A major advantage of the anterior tray is represented
 CLINICAL ASPECTS

by the significant reduction in the bruxism intensity when the BIBLIOGRAPHY

device is worn. A recent study has indicated a reduction of over 1. Hutu E. şi colab. : Tehnici curente în practica dentară. Ed.
70% of the maximal possible occlusion force both for the Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1999
maseters as well as for the temporals with the use of the anterior 2. Bakke M. Moller: Occlusion, Maloclussion and
tray properly conceived. The anterior trays are conceived so that Craniomandibular Function. Quintessence-Chicago, 1991
there are no contacts on the lateral teeth for any mandible 3. KLINEBERG: "Bruxism: Aetiology, Clinical Signs And
movement. When only the anterior teeth are in contact with the Symptoms" - Aust Prosthodontic J, 1994, 8, 9 – 17
tray, the pression receptors from the periodontal ligament 4. THORPY M. J.: "Parasomnia, International Classification
diminish the intensity of the occlusion forces. In the case of the Of Sleep Disorders" - Rochester, 1990
use of a complete tray, the studies have shown that there is no 5. SLAVICEK R. :" Reflexions Sur Les Soi - Disant
reduction of the maximal voluntary contraction. It has also been Parafonctions" - Rev Orthop Dent, 1996, 30, 75 – 88
prooved that the anterior tray has a strong effect in the reduction 6. CHAPOTAT B.: "Bruxisme Du Sommeil" - J
of the symptons associated with the pains in the temporal Parodontologie, 2003, 18, 3, 277 – 289
mandibulat joint. 7. OHAYON M.: "Risk Factors For Sleep Bruxism In The
b. The minimal intraoral covering General Population" - Chest, 2001, 119, 1, 53 - 61
The nonobstructive dimension in which usually there
are covered 6 anterior teeth , ensures a maximal degree of
comfort and the acceptance of the patient.
c. Minimal time spent in the dental practice
The anterior contact on 2-4 teeth is the only necessary
thing to obtain the inhibiting effect over the bruxism. It
obviously contrasts with the complete tray which often requires
much longer interventions in the dental practice in order to
obtain the simulataneous occlusal contact on all the antagonists.
C. Miths associated with the trays with partial
covering
1. Over-eruption
Many dentists believe, reflecting on this problem, that
the teeth uncovered by an occlusal tray will suffer from over-
eruption, with harmful effects on the occlusion. FDA from the
United States has recently coordinated a study in which it has
examined the possibility of over-eruption of the teeth when the
anterior trays are worn during sleep only. In this study there
have been interviewed 40 remarkable american orthodontists
and it has been revised the spacialty literature over this concern.
The study has concluded thet the “use during daytime of the
device in the conditions of a normal dental function will not
induce and will not allow the dental over eruption”.
2. The overloading of the antagonist teeth
Even if there can only be 2 anterior antagonists which
contact the occlusal surface of the device in centric occlusion ,
they do not become over soliciteddue to the decrease in the
intensity of the bruxism.
D. The therapy with the help of the occlusal tray in
the case of the headache.
A new and interesting treatment method for the
dentists. It has been prooved the fact that the headache can be
succesfully treated with the help of the anterior tray.The
migrane and the headache in the form of the tension feeling in
the head belong to a cathegory known as bening headache.
While the headache diagnostic can be established only by the
practicing doctor, multiple studies have reached the conclusion
that the bruxism and the muscular disfunction are major
favourising factors and that the dentists play an important part in
the control of the headache.
The therapy through the use of an anterior occlusal
tray repesents an efficient non-medicine treatment , without
adverse effects for a lot of people who suffer from headaches.

CONCLUSIONS
The bruxism, that main entity in the myriad of
disfunction occlusal vertical and horizontal is abrades,
dysfunctional teeth on both dental arches

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 250

 CLINICAL ASPECTS

RESTORING THE PHYSIOGNOMIC FUNCTION OF A PATIENT

WITH AN IMPACTED CANINE TOOTH

DIANA MÂRZA 1, ALINA CRISTIAN2, MONA IONAŞ3, ANCA FRAŢILĂ4

1,2,3,4
“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: canine Abstract: This paper presents the clinical case of an adult patient with an impacted right maxillary
tooth, esthetic, bridge canine and a primary canine still present on the dental arch. One of the most important functions of the
dental-maxillary system is the physiognomic one; a function which is impaired due to these anomalies.
This case must be addressed interdisciplinary, being done both surgically through the removal of the
primary tooth, of the overlying odontoma and the impacted canine, and with the help of prosthetics
through metal-ceramic coronal prosthetic restorations.

Cuvinte cheie: canin, Rezumat: Lucrarea prezintă cazul clinic al unui pacient adult, cu un canin maxilar drept inclus şi al
estetic, punte cărui canin temporar persistă pe arcadă. Una dintre cele mai importante funcţii ale aparatului dento-
maxilar este cea fizionomică, funcţie care datorita acestor anomalii este afectată. Soluţionarea acestui
caz complex este interdisciplinară, facându-se atât chirurgical prin îndepărtarea dintelui temporar, a
odontomului supraiacent şi a caninului inclus, dar şi protetic prin restaurări protetice coronare metalo-
ceramice.

INTRODUCTION carious processes on the vestibular side at the corner’s level

The impacted canine is a dental-maxillary anomaly
that is most often diagnosed in adulthood because the upper
canines are the last teeth to erupt from the permanent series [2].
This anomaly may be unilateral or bilateral and is driven by a
number of factors such as:
- this tooth erupts after the neighboring teeth, i.e. the lateral
incisor and premolar have already erupted and the gap
which the canine should occupy is smaller than its size [1]
- the permanent canine bud is near the apex of the primary
canine and any pathology that can occur at this level favors
the end of the eruption and thus the occurrence of the
impaction [3]
- there is a lack of development of the upper jaw which is
offset during the eruption of the teeth but is reflected in the
lack of space for the last tooth to erupt [4].
The impacted canine has different intraosseous
positions; it can be vertical, horizontal or have different
inclination axis in the palatal vault, in the sinus, in the orbital
wall or nasal pits. Most frequently, it is horizontally impacted in
the palatal vault and in rare cases - as the one we are about to
introduce - the impaction is vertical, parallel to the roots of the
other teeth.
CASE PRESENTATION
The 25 years old patient arrives in our specialized care
unit to restore his physiognomy function while accusing pain
and the mobility of one tooth.
The endo-oral examination revealed:
- deposits of mucous-bacterial plaque and dental calculus
- superficial carious processes at the level of the upper right
side group
- the primary right upper canine still present on the dental
arch with mobility towards the vestibule-oral side
- at the level of the upper frontal group one can observe:
but also on the interproximal sides, the left lateral incisor
coronary restored with an acrylic micro-prosthesis
marginally ill-fitted (Fig. 2)
- a deep caries at the level of the second upper molar
involving the pulp chamber - the reason for the patient's
pain complaints
- the almost complete mandibular arch with the absence of
the first molar from the left side and a gap - which
coincides with the patient’s reports on the performance of a
tooth extraction in childhood in this area
- on the teeth of the lower arch we observe the presence of
superficial carious processes both on the occlusal sides and
on some vestibular sides as seen in Figure 3.
- from the analysis of the inter-maxillary relations we
observe the covered deep occlusion.
In order to have a complete and complex case study [1], to
establish a diagnosis in terms of the primary tooth’s presence on
the arch and then to analyze the treatment solutions to meet the
aesthetic requirements of the patient, we asked for a panoramic
X-ray.
The examination of the panoramic X-ray revealed
(Fig. 1):
- the impaction of the right maxillary canine in an almost
vertical position between the maxillary sinus and the nasal
pits
- the presence on the arch of the primary right canine
- the presence of an odontoma above the apex of the primary
canine, between the latter and the tip of the impacted
canine
- the presence of a coronal-radicular device at the level of the
left upper lateral incisor.
Based on these examinations, we have established the
diagnosis of impacted canine and we decided together with the
patient the surgical removal of the impacted canine, of the

1
Corresponding Author : Diana Marza no.1b. O.Goga street, Sibiu, Romania; e-mail: diana.marza@ulbsibiu.ro; tel +40-0 742075457
Articol received on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)251-253
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 251
 CLINICAL ASPECTS
odontoma but also of the primary tooth in a specialized
ambulatory after the oral cavity cleaning through scaling and
professional brushing.
Figure no. 1: Initial radiographic appearance of: a) the
impacted canine b) odontoma and c) the presence on the
arch of the primary canine
Figure no. 2: The maxillary arch after the surgical treatment
Figure no. 3: The mandibular arch
Figure no. 4: The dental arches in occlusal relationship
After the completion of surgery the patient is still
dissatisfied with the unaesthetic appearance of his smile, with
the gap remaining after the extraction of the primary canine and
the color of the teeth.
After applying professional whitening gel on the
vestibular sides of the teeth we obtained a much lighter shade of
the enamel, a color that now matches the patient's desire and
suggests the type and color of the subsequently used restorative
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 252
materials.
The lack of a canine involves the abolition of the
masticatory function; therefore, in order to obtain a pleasant
physiognomic aspect but also to treat the carious processes, we
established and applied a prosthetic and oral rehabilitation
treatment plan consisting of:
- the micro-prosthesis ablation on the left lateral incisor
- the coronal restoration with composite fillings of the teeth
from the lateral maxillary area
- building a metal-ceramic bridge in the frontal-maxillary
area, endodontic and restorative coronal treatment through
a metal-ceramic micro-prosthetic at the level of the second
upper left molar.
- the crown restoration through composite fillings of the
teeth from the mandibular arch
In this case, the physiognomic aspect is restored
mainly by restoring the frontal-maxillary area and also by the
teeth whitening treatment. The metal-ceramic maxillary bridge
has the following pillar teeth: the first premolar, the central and
left lateral incisor, the central incisor, the coronal-radicular
device of the lateral incisor and right canine, the body of the
bridge being represented by an element that replaces
morphologically and functionally the right canine. The teeth
were prepared by grinding and root canal treatments as seen in
Figure 5.
Figure no. 5. The appearance of the stumps prepared for
impression
La finalul tratamentului, pacientul se declară deosebit
de mulţumit, funcţiile aparatului dento-maxilar sunt restabilite,
iar albirea dinţilor a schimbat aspectul tuturor unitaţilor
masticatorii din punct de vedere estetic aşa cum se observă în
figurile 6 şi 7.
Figure no. 6. The metal-ceramic bridge after cementation
The patient returns in our specialized ambulatory care
unit every six months for checkup and professional cleaning.
Following these examinations we noticed the absence of carious
processes or other pathological dental - periodontal
modifications, the preservation of the enamel’s color following
the teeth whitening treatment performed two years ago, but also
the preoccupation of the patient for the oral health and hygiene
which maintains the results of our treatments.
 CLINICAL ASPECTS

Figure no. 7. The interocclusal relations and restoration of

the correct physiognomic appearance of the patient

CONCLUSIONS
- dental-maxillary anomalies such as the canine impaction
seriously affect the functions of the dental-maxillary
system and often go unnoticed in a routine endo-oral
examination, most patients being diagnosed in adulthood.
- the concern of young patients regarding the aesthetic and
physiognomy appearance is higher and sometimes
overrides the pain caused by the big carious processes of
the lateral areas
- after the oral rehabilitation the patients become more
careful in terms of maintaining the oral health through
proper hygiene and regular checkups

BIBLIOGRAPHY
1. Burlibaşa C. şi colab. Chirurgie orală şi maxilofacială, Ed.
Medicală Bucureşti 2003
2. Boboc Gh., Aparatul dento-maxilar – formare şi dezvoltare,
Ed. Medicală Bucureşti 1978
3. Burlibaşa C., Extracţia dentară – Ed. Medicală, bucureşti
1971
4. Rotaru A. Urgenţe riscuri şi dificultăţi în practica
stomatologică, Ed. Dacia Cluj Napoca 1991

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 253

 CLINICAL ASPECTS

FEATURES OF THE DENTAL TREATMENT IN PATIENTS

WITH HEMOPHILIA

LAURA ŞTEF 1, ALINA CĂTANĂ2, BOŢA GABRIELA3, ŞTETIU ANDREEA4

1,3,4
University “Lucian Blaga” of Sibiu, 2 Emergency Clinical Hospital of Sibiu

Cuvinte cheie: hemofilie,
tratament stomatologic
Rezumat: Articolul de faţă îşi propune să prezinte particularităţile de tratament stomatologic ale
pacientului cu hemofilie de tip A, insistând pe colaborarea interdisciplinară între medicul
hematolog şi cel stomatolog. Această interrelaţie profesională presupune gestionarea corectă a
cazului, tratamentul substitutiv pre si post intervenţional, alegerea momentului optim al efectuării
extracţiilor dentare, în beneficiul pacientului, dar şi pentru a nu prelungi administrarea unui
tratament general deosebit de costisitor.

Keywords:hemophilia,dental
treatment
Abstract: This paper aims to present the specifics of the dental treatment of patients with
hemophilia type A, focusing on the interdisciplinary collaboration between physician hematologist
and the dentist. This interrelationship involves professional management of fair trial, therapy
substitute after and before interventional, the optimal timing for tooth extraction in patient benefit,
but also not to extend a generally very expensive treatment

INTRODUCTION would be useful the determination of antifactor VIII antibody

Haemophilia A is defined as a congenital
coagulopathy, or rarely acquired one, which is a decrease in
plasma concentration of factor VIII. The value of this factor is
normally 60-100%. In hemophiliacs this factor has values of
approximately 15-50% in mild disease, as 1-2% in average, and
below 1% in severe forms.
Congenital hemophilia would be known as a genetic
disorder X linked , transmitted autosomal recessive. Factor VIII
gene is located on the long arm of chromosome X. Clinical
manifestations , are only present to homozygous (XpY), or in
exceptional cases, for example due to incest or consanguinity, at
homozygous (YpXp). Xp is the chromosome that carries the
mutant gene. In conclusion the manifestation of this disease is
linked to male patients.Mothers of these patients are carriers of
the gene and have an obstetrical or gynecological bleeding risk.
Haemophilia patients require special attention
because, in severe cases, bleeding may threaten the patient life
or may cause chronic motor disabilities. These patients may
experience muscular, articular or internal bleeding, usually late
after the accident. If it's an easy or moderate form, this disease
can be diagnosed from the first temporar tooth loss, when a late
bleeding might appear, unnatural in normal conditions.
At the complementary laboratory examinations we
have these deviations from normal:
• Concentration of factor VIII decrease, depending on the
type of hemophilia, mild, moderate or severe. It must be
said that the factor VIII determination is quite difficult and
expensive and is performed in several centers around the
country,
• The prolonged coagulation time (CT), Howell time (TH),
activated partial thromboplastin time (APTT)
• Bleeding time (TS) and time Quick (TQ) are normal
parameters.
At haemophiliac patients are also useful: blood count,
and verification of coexisting infections as a result of repeated
transfusions: tests for hepatitis B and C viruses, and HIV. It also
dosage, in order to individualize the treatment, but this analysis
is not yet available.
Haemophilic patient treatment management.
Dental treatments in patients with congenital coagulation
disorders were studied in the existing medical literature to find
an optimal treatment for these patients.
Noted as an unanimous opinion of specialists is a
mandatory factor VIII substitution therapy perioperatively,
during bleeding procedures, depending on the type of
haemophilia severity. This treatment is led by hematologist
doctor.
Prophylaxis for patients with haemophilia is very
useful, avoiding in this way the emergency response.
Regular dental checks at 3-6 months depending on the
predisposition to dental caries.
Proper hygiene of patients, plaque control by brushing
with brushes of medium hardness, with artificial hairs, with
fluoride toothpaste; use of cleaning aids.Consumption of foods
and drinks with high sugar or acid should be limited to
mealtimes, and up to three times per day.
Dental treatments do not require supplementation
with factor VII, but the dentist should assist in preventing
damage to the oral mucosa during these treatments. Therefore:
• Correct use of vacuum salivary
• Special attention required in the placement of dental films,
especially in the sublingual
• Avoidance of infringement of teeth-periodontium by
applying recommend using digital matrix.
• Endodontic treatment is generally low-risk for patients with
bleeding disorders
Prosthetic treatments
• Patients with bleeding disorders can be prothesised with
mobile prostheses as long as they are comfortable.
• If we apply a partial prothesis, it is important that the
periodontal health of the remaining teeth is very well

Corresponding Author: Laura Ştef, 23, Resita street, Sibiu, Romania; e-mail: laurastef1@yahoo.com; tel +40-0745263800
1

Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.09.2010

ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)254-256
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 254
 CLINICAL ASPECTS

maintained. On examination of the mouth is clear: preventive

Orthodontic treatment can be practiced but: oncology examinationof the oral mucosa reveals no-risk
• Periodontal damage should be avoided whent the device is oncogenic formations
applied or worn Dental Examination
• The patient must have a very good hygiene • 28 deep caries and coronal destruction
Periodontal treatments. A healthy periodontal is • 35 exuberant amalgam fillings in a tooth sensitivity to axial
essential in order to maintain the teeth on the arch and also to pressure
avoid complications of periodontal disease. Periodontal-examination
It requires tartar control and plaque removal by • over and subgingival tartar
brushing, over-and subgingival scaling. • periodontal without inflammatory signs
Subgingival scaling is done after fighting • proper hygiene status.
inflammatory phenomena, and perhaps in several sessions, to
prevent massive periodontal bleeding Figure no. 1. Periodontal status
Ultrasonic scaling is preferred, being less traumatic
compared to the manual one
Using mouthwashes that contain gluconate
clorxhexidina proved to be useful as an adjunct to locally
periodontal treatment
Surgical periodontal treatments often make bigger
problems than extractions and therefore these treatments can
only be done under haematological control, after perioperative The patient shows an upper latero-lateral edentulism
preparation. and a mandibular termino-terminal without prosthetics
Dental extractions are made only in terms of patient We recommend a orthopantomography that shows a
hospitalization and after an appropriate perioperative complicated decay of 2.8 and an apical granuloma at the level of
preparation. Also, the dentist who performs an extraction will 3.5.
need to have proper training and experience.
Preroperator:Dental interventions like extractions Figura nr. 2. Orthopantomography highlights granuloma
require a 50% value of VIII factor, which is very difficult to destruction at 35 and 28 and coronal apical granuloma
determine, but especially to achieve. Therefore, in current
practice is used ATPP as a therapeutic marker.The value of this
parameter is increased to haemophilia patients but normalized
after the administration of VIII factor from plasma. Dental
extraction can be performed when the value of APTT is
corrected.
Intraoperatively, the dentist has the obligation to
manage properly: As a dental treatment recommandation we opt for
• Aseptic conditions and antisepsie extraction of 28 and 35, after proper preoperative preparation as
• Anaesthesia. They usually choose intraligamentara or the hematologist doctor indicates.
intrapapilar one. Avoid truncal anesthesia which may Dental surgery require factor VIII increased to 50%. It
produce peripheral hematomas in deep space is difficult to determine, and therefore it is proposed that
• Sindesmotomia must be gentle, with avoidance of clinically optimum extraction time is the time when APTT
infringement of the oral mucosa or periodontal lift skid reaches normal values-27,5-39 sec.
• gentle dab compression over or intraalveolar by applying Two days preoperavtive the pacient received
fibrin spongeswound suture after extraction Immunities-concentrate VIII factor, two doses daily, and on the
• local application of dressings soaked in hemostatic extraction day, two hours prior to surgery, a unity of Immunity,
solutions IV.. It was also harvested for ATPP and its value was 40sec, and
• tray application, in severe forms INR 2.1, hematologist doctor giving its agreement for the
Postoperative extractions.
• postextraction control at 24-48-72 hours after, with close A peculiarity of this case was that the teeth were
supervision in the period 5-7 days after extraction extracted left upper and lower arcade and decided to perform
• ablation threads 7-10 days after both extraction in the same session, so as not to unduly prolong
the factor VIII substitution therapy, which is very expensive.
CLINICAL CASE
Figura nr. 3. anesthesia for the extraction of 35
We present the case of a haemophiliac patient
hospitalized in the Department of Hematology - Sibiu County
Hospital.
G.O. patient, 37 years old is a known patient for a
mild-sever form of haemophilia, also infected with hepatitis C.
The severity of the form of hemophilia is determined by
determining the factor VIII, the pacient having a value of
2%.The patient has a haemophilic brother and a sister, carrier of Dental surgery consisted of:
the geene. We mention that the patient has two sons who have
• aseptisation puncture area
haemophilia.
• local anesthesia, by puncture of the teeth extracted.
Reasons for hospitalization were: biological and
Tuberosity anesthesia was avoided due because one of
clinical reevaluation mouth sanitation.
the complications is the pit zygomatic hematoma.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 255
 CLINICAL ASPECTS

Anesthesia was supplemented with intrapapilara individualised for each pacient after the correct analyse of
anesthesia and thin needles, atraumatic. the loco-regional situation transposed into the general
context of the disease.
Figure no. 4. 35 with apical granuloma
BIBLIOGRAPHY
1. Băciuţ G., Băciuţ M., Câmpianu R. (2002) Reabilitarea
orală, Editura Universităţii Iuliu Haţegan, Cluj-Napoca
2. Brewer A, Correa Maria Elvira, Guidelines for dental
treatment of pacients whith inherited bleeding disorers,
2006,Published by the World Federation of Hemophilia
(WFH)
3. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf

Figure no 5. 28's sindesmotomia

Figure no. 6. Extraction of 28

Figure no. 7. 28 after extraction and suture wound

• ounds supervision after extractions was carried out at 24,

48 hours, 5th day and 7th after extraction when the threads
were removed. The evolution was good and the "umbrella"
of Antibiotic prophylaxis was not considered appropiate.
Instructions after extraction:
• avoid hard foods, hot and fizzy drinks
• Suppression of smoking until complete wound healing
Postoperatively, the patient had no late bleeding after
extractions between days 5-7.Factor VIII also received another 4
days after dental surgery. Evolution was favorable to healing.
After complete healing, local prosthetic treatment will
continue.

CONCLUSIONS
1. 1.Patients with hemophilia require special attention in
addressing the dental point of view, any bleeding surgery is
completely without perioperative training in hematology
service.
2. Substitution therapy with factor VIII pre and post surgery
and the optimal time to perform the extractions are
decisions that can be taken only by the hemathologist
doctor.
3. Dental treatments are done less traumatic and are

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 256

 CLINICAL ASPECTS

MORPHOLOGICAL AND DEVELOPMENTAL

CHARACTERISTICS OF THE HERTWIG’S EPITHELIAL ROOT
SHEATH AND ITS INVOLVEMENT IN THE ROOT
GROWTH AND DEVELOPMENT OF THE IMMATURE TEETH

DANIELA EŞIAN 1, AL. MONEA2

1,2
University of Medicine and Pharmacy,of Târgu-Mureş

Keywords: root Abstract: Onset of the root formation occurs after the dental crown reaches the final dimensions and the
development, epithelial main role in this process plays an epithelial formation, Hertwig’s sheath named after the author who
root sheat, Mallassez described it in 1874.Hertwig's epithelial sheath appears as a proliferation of union between inner and outer
debris adamantin epithelial layers of enamel organ in the underlying mesenchymal tissue making up as a thin
epithelial sheath able to induce the appearance of dental hard tissue that will form the root.When the dental
root reached its final length, Hertwig sheats disintegrates and the remaining epithelial elements are
forming some isolated islands named Mallassez epithelial debris. This study aims to point out the most
important morphological and developmental properties of Hertwig’s sheath and how is directly involved in
the root formation based on more or less recent data collected from literature.Together, all the studies
indicate that during root formation, acts as a barrier that establishes the root shape and may mediate
cementum formation, but does not secret cementum itself.Although, many studies have been made relating
to the role played by this complex formation in the radicular maturation, there are still many questions
related to its mechanism of action and involvement in apexogenesis and apexifications processes.

Cuvinte cheie: Rezumat: Debutul formării radiculare se produce după ce coroana dentară şi-a atins dimensiunile
dezvoltare radiculară, definitive iar rolul principal în acest proces îl joacă o formaţiune epitelială numită teaca lui Hertwig după
teaca epitelială, resturi numele autorului care a descris-o în 1874.Teaca epitelială Hertwig apare ca o proliferare în ţesutul
Mallassez mezenchimal subiacent a zonei dată de unirea epiteliilor adamantine interne şi externe din organul
smalţului, constituindu-se sub forma unui manşon epitelial subţire ce are capacitatea de a induce apariţia
ţesuturilor dentare dure ce vor forma rădăcina.Când rădăcina şi-a atins lungimea definitivă, teaca Hertwig
se dezintegrează iar elementele epiteliale rămase formează nişte insule izolate, numite resturile epiteliale
Mallassez. Scop.Această lucrare îşi propune să scoată în evidenţă cele mai importante proprietăţi
morfologice şi evolutive ale tecii Hertwig precum şi modul în care este implicată direct în formarea
rădăcinii pe baza unor date mai mult sau mai puţin recente culese din literatura de specialitate. Concluzii.
Împreună, toate studiile analizate sugerează că în timpul formării radiculare, teaca Hertwig se comportă
ca o barieră care stabileşte forma radiculară şi mediază cementogeneza dar nu secretă cementul în
sine.Deşi, s-au realizat numeroase studii referitoare la rolul jucat de această formaţiune complexă în
maturarea rădăcinii, încă există multiple semne de întrebare legate de mecanismul său de acţiune şi
implicarea în procesele de apexogeneză şi apexificare.

INTRODUCTION mammalian species. Instead this epithelial structure was

After the total eruption and entry in the functional
period, permanent tooth needs about three years to complete the
formation and development of the root and apical closure.Start
signal of developmental activity is given in the epithelial area
resulting from union of inner with outer epithelial enamel layers
which constitutes a thin-sleeve epithelial sheath named
Hertwig’s epithelial sheath (HERS).As the root grows, sheath
ring becomes increasingly narrow and root gradually thins
reaching that the mature tooth has only one apical hole through
which vasculo-nervous package passes.Once the root has
reached the final length, epithelial sheats disintegration starts
and epithelial elements that persist are organized in the form of
isolated island forming epithelial debris Mallassez (1).
1.Development and evolution of the Hertwig epithelial
sheath
Hertwig's epithelial root sheath was not discovered in any
discovered by Oskar Hertwig in 1874 in an amphibian
species.The reason behind Hertwig’s early discovery in
amphibians was likely related to the longevity of HERS in the
amphibian dentition – mid-saggital sections of amphibian jaws
reveal ample opportunities to view root sheaths at all stages of
development. While in mammalian the HERS is rather a
transient structure, in amphibians it is more or less a permanent
one. Here the root epithelium does not fenestrate like in
mammalians.
Tooth root formation starts after the crown
morphogenesis is complete. After the bell stage in tooth
development, the transition between crown and root is seen as
the appearance of HERS whose development begins with the
formation of a bilayered extension of the inner and outer dental
epithelium from the cervical loop of the enamel organ.The
epithelial double layer continues to grow in apical direction

1
Corresponding Author: B. M. Neamtu Pediatric Clinical Hospital of Sibiu, 2-4 Pompeiu Onofreiu street, Sibiu, Romania; e-mail:
bogdanneamtu76@gmail.com; tel +40-0766242363
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)257-260

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 257

 CLINICAL ASPECTS
outlining the shape of the future root of the tooth (2).
Figure no. 1. Schematic representation of HERS: 1) the
HERS; 2) epithelial debris Mallassez; 3) dental follicle; 4)
cementoblasts; 5) periodontal ligament; 6) alveolar cells; 7)
bone; 8) odontoblasts
Befor the Hertwig’s appearance, between the two
epithelial layers is present stellete reticulum (SR) whose
disappearance may be the key events to control the timing of
onset of the Hertwig’s sheath formation.In this procces an
important role is played by an epidermal growth factor (EGF).In
the experimental culture it showed that EFG stimulated the
expansion of SR residing between the inner and outer epithelial
layers in HERS and inhibited the formation and growth of
HERS formation and consequently root formation.In contrast,
EFG- kinase, tyrphostin, resulted in the HERS formation and the
transition from crown morphogenesis to root formation
(3).Pattern of proliferation of HERS is genetically determined
and thus it is formed according to that short or long, straight or
curved roots and an apex which is close later or faster (1).
Evolutionary stages in HERS evolution are : cap, sheath and
net.Together, many studies reveal a gradual progression of
HERS morphology and function from fish to human.This studies
allow the distinction of three stages of HERS in vertebrates:1.A
narrow epithelial cap laterally and apically confined by the
cervical loop 2.Continuous and elongated epithelial sheaths
covering the coronal portion of the root shaft throughout the life
of the tooth 3.HERS has emerged as a transient structure
evolving from a brief shaft associated with the initiation of root
formation to a filigree network at later stages of root
development and a subsequent collapse of the network into
epithelial rests of Malassez.At this stage, there is an intimate
association between the penetration of HERS’ epithelial cell
barrier by dental follicle derived connective tissue cells and the
subsequent establishment of a periodontal ligament replacing
HERS as the principle tissue occupying the root surface (2).
Hertwig's epithelial root sheath degenerates
immediately after root dentin is formed.However,odontogenic
tumors or cysts may originate from residual cells, although little
is known about how HERS proliferates and disappears.These
results may indicate that HERS cells migrate into the
periodontal ligament or die immediately after root dentin is
formed and that various types of cell death such as apoptosis and
cytoplasmic type occur in the tissues surrounding the root during
tooth development.
The role and mechanism of action of Hertwig
epithelial sheath Hertwig’s sheath together with Nasmyth’s
membrane and the odontoblasts are important parts of an
epithelial mantle which everywhere protects the enamel and
dentine of the teeth from the vascular tissue of the tooth follicle
and pulp.In such conditions as the resorption of deciduous teeth
and idiopathic resorption of the teeth (“pink spot”), this
protective barrier is broken through, leading to destruction of
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 258
dentine and/or enamel (4).It was Isaac Schour, who in his classic
textbook wrote: “As soon as the dentin of the root begins to
form, while the developing tooth is still within its bony crypt,
connective tissue cells of the dental sac break through Hertwig’s
epithelial sheath and arrange themselves along the dentinal
surface” (5).The role of HERS cells in root formation is widely
accepted; however, the precise function of these cells remains
controversial.Functions suggested have ranged from structural
(subdivide the dental ectomesenchymal tissues into dental
papilla and dental follicle), regulators of timing of root
development, inducers of mesenchymal cell differentiation into
odontoblasts and cementoblasts, to cementoblast cell
precursors.These studies suggest that the acellular and cellular
cementum are synthesized by two different types of cells, the
first one by HERS-derived cementoblasts and the later by neural
crest-derived cementoblasts (6).Acellular or fibrillary cementum
cover radicular dentin and the section shows numerous
perpendicular grooves to the external surface, corresponding
insertion of periodontal fibers.In the absence of cells, the
development of metabolic processes is ensured by a fine system
of ducts with a radial arrangement.Cellular or secondary
cementum is located on the outskirts of acellular cementum and
is located mainly in the apical or furcation area (7). While the
distance between individual HERS cells increased progressively,
mesenchymal cells populated the spaces between the epithelial
cells.The epithelial diaphragm as the most apical portion of
HERS remained intact throughout all stages investigated.The
results showed that the cell number of inner epithelial layer was
greater than that of outer epithelial layer in HERS during root
formation.Previous studies have reported that inner cells are
square, while outer cells are rectangular (8).The difference in the
numbers of cells between inner and outer may be due to cell
shape.
One of the crucial questions regarding HERS is
whether the cells migrate.They remained intact during root
formation in our in vitro organ culture for 3 days.This suggests
that no special growth point exists in the HERS.This study
showed that both inner and outer epithelial cells do not migrate
during root formation (2).
The classic theory on epithelial root sheats function
relates HERS with the establishment of root shape during root
formation (8).This hypothesis has found support in an extensive
study on autotransplantation of premolars in which variations in
root growth were linked with damage to HERS (9).In addition,
there have been a number of isolated clinical studies on the
later-life remnants of HERS.Using fluorescent dyes and
transmission electron microscopy, we have provided
experimental evidence visualizing the massive migration of
dental follicle cells (10) and their perforation of HERS in
support of Schour’s original concept.In sites of initial
cementogenesis we have also documented that dental follicle
cells accessed the root surface subsequent to penetration of the
HERS barrier while HERS cells remained confined through a
basal lamina, indicating that dental follicle cells and not HERS
cells secrete initial cementum (11).In another study the authors
are adding evidence for the continuous fenestration of HERS
and its collapse as rests of Malassez providing access for dental
follicle/ periodontal ligament cells to attach to the root surface
(2). Although Hertwig’s epithelial root sheath performs an
important function in the formation of the tooth root, the
developmental mechanisms that control HERS growth and
differentiation remain to be thoroughly elucidated. Bone
morphogenetic protein 4 (BMP4), which is secreted by
mesenchymal cells, acts on the dental epithelium as a regulator
of cell differentiation during crown formation (5).The HERS
cells's secretion are the enamel matrix proteins (12).Based on
 CLINICAL ASPECTS
this finding, investigators have used enamel matrix proteins to
regenerate the periodontium and this therapy successfully
produced periodontal tissues (13). Before and during
disintegration of HERS, its cells displayed the cytologic features
of protein synthesis and secretion. While some cells assumed an
ameloblast-like phenotype, others extended their territory away
from the root surface. A collagenous matrix filled the widening
intercellular spaces and tonofilaments and desmosomes were
still present in cells featuring the morphologic characteristics of
cementoblasts. Labeling was associate with organic matrix
deposits that were sporadically and randomly distributed both
along the root surface and away from it among the dissipated
epithelial cells (14). It is generally accepted that cementoblasts
originate in the process of differentiation of mesenchymal cells
of the dental follicle.
Recently, a different hypothesis for the origin of
cementoblasts has been proposed. Hertwig's epithelial root
sheath cells undergo the epithelial-mesenchymal transformation
to differentiate into cementoblasts.This study concludes that the
epithelial-mesenchymal transformation does not occur in
Hertwig's epithelial root sheath in rat acellular or cellular
cementogenesis and that the dental follicle is the origin of
cementoblasts, as has been proposed in the original hypothesis
(15) Several hypothesis have been put forward to explain this
role, ranging from just a barrier to separate dental papillae
mesenchyme from periodontal ligament to being responsible of
root formation and acting as inducers for cell migration,
proliferation and differentiation.These results suggest that HERS
cells, through their secreted products, might have and effect on
cell attachment. In conclusion , the suppression of proliferation
might suggest that perhaps the proteins secreted by HERS cells
might induce differentiation of dental follicle cells into
odontoblast cells and/or periodontal ligament cells (16).
Together, our studies indicate that during root formation, HERS
acts as a barrier that establishes root shape and may mediate
cementum formation, but does not secrete cementum itself.The
clinical data presented above confirm Heretier’s hypothesis that
the absence rather than the presence of HERS epithelial cells is
an essential requirement for the onset of cementogenesis (17)
yet, we are not excluding the possibility of an inductive role of
HERS toward the initiation of acellular cementogenesis (2).
Regarding the role of Hertwig sheath in apexification, a number
o authors argue that Hertwig sheath may resume activity after
endodontic treatment and provide apical growth.Other authors,
however, through their research undertaken showed that after
the occurrence of an infectious process in periapical region there
was no longer odontogenetics activity.In this case, the apical
process of building is the result of a secondary calcified
connective tissue proliferation and not the result of epithelial
sheath activity(1)
The morphological disintegration of HERS
During the development of HERS, both cell
proliferation and cell death in the HERS are important.Once the
root has reached its final length HERS disintegration
begins.Epithelial elements dissociates and gradually disappear
leaving only some isolated epithelial islands called epithelial
debris Mallassez. The morphological disintegration of HERS
begins with the dissociation of the outer basement membrane of
HERS.At this stage, HERS cells lose their cuboidal form and
become flattened, and the outer epithelial layer breaks up before
the inner one (18).Four possible mechanisms for the reduction
of the number of HERS cells are generally discussed, either that
HERS cells undergo apoptosis (19), that they are incorporated
into the advancing cementum front (20), that they undergo
epithelial-mesenchymal transformation (21) and/or that they
migrate away from the root surface (18).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 259
This studies provide strong support for Lester’s
original 1969 discovery that epithelial cells of the root surface
may be incorporated by cementum.Throughout the period of
root elongation, HERS continues to dissociate while windows of
mesenchymal cells in between cords of the ever thinning HERS
network increase in size until HERS’ final collapse into
epithelial rests of Malassez.
Together, these clinically-oriented studies suggest
that Malassez’ epithelial rests are not only an accidental left-
over of early embryonic development but rather play significant
roles in:
- the regulation and maintenance of the periodontal ligament
space
- the prevention of root resorption and ankylosis
- the maintenance of periodontal ligament homeostasis
- induction (not secretion) of acellular cementum formation
CONCLUSIONS
1. Together, these studies indicate that while some HERS
cells may undergo apoptosis at a rate representative for
developing tissues, many HERS cells remain vital and
become part of the adult periodontal ligament as rests of
Malassez.
2. Incorporation of HERS by the thickening cementum
layer does occur,but only in the mature root; not all
HERS cells or rests of Malassez were incorporated by
the advancing cementum front - the majority of rests of
Malassez remained in close proximity to the root surface
3. As concerne the migratory capacity of HERS cells,
some authors proposed that some of them migrate away
from the root surface to form the rests of Malassez.Yet,
it is not clear whether HERS cells simply move away
from the root surface or whether other mechanisms
contribute to their reduction and displacement over time.
4. Moreover, it has been demonstrated that the number of
HERS cells decreases throughout human development
(22).It is therefore conceivable that only a portion of the
cells that set out to form HERS remained viable and
stayed within the root sheath (2)
5. HERS as the ultimate governor of the periodontal
ligament, the regulator of its width and homeostasis and
the shield against resorption and ankylosis. During
development, HERS fenestration allows mesenchymal
cells from the dental follicle to penetrate the epithelial
barrier and deposit cementum a part of this function
being related to the induction of acellular
cementogenesis (2).It seems that although ,many studies
have been done so far, epithelial root sheats still remains
unclear mystery and a perennial source of scientific
discoveries concerning the complex role played in the
formation and development of dental root.
REFERENCES
1. Bratu Elisabeta , Glavan Florica – Practica pedodontica ,
Editia a III-a ,Timisoara 2005
2. Xianghong Luan, Yoshihiro Ito, and Thomas G.H.
Diekwisch- Evolution and Development of Hertwig’s
Epithelial Root Sheath, Dev. Dyn , 235 (5), may 2006,
1167-1180
3. Fijiwara N. , Kagiya T et al.- EFG prevents formation of
HERS during developing mouse molar tooth in vitro,
European Cells and Materials ,vol.14 ,suppl.2,2007,p54
4. Scott J.- Nasmyth’s membrane , Irish Journal of Medical
Science, vol.26(7), 334-337, 1951
5. Schour I. Noyes- Histology and Embryology. 5.
Philadelphia, Pennsylvania: Lea & Febiger; 1938. p. 157. .
 CLINICAL ASPECTS

6. Zeichner-David M, Oishi K, Su Z, Zakartchenko V, Chen

LS, Arzate H, Bringas P Jr - Role of Hertwig's epithelial
root sheath cells in tooth root development.Dev. Dyn.
2003 Dec;228(4):651-63.
7. Monea Pop Monica, Monea Al. – Caria simpla . Ed.
University Press Târgu-Mures , 2006
8. Owens PD.- Ultrastructure of Hertwig’s epithelial root
sheath during early root development in premolar teeth in
dogs. Arch Oral Biol. 1978;23:91–104.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. A long-term
study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root
development subsequent to transplantation. Eur J Orthod.
1990;12:38–50.
10. Diekwisch TG. Pathways and fate of migratory cells during
late tooth organogenesis. Connect Tissue Res.
2002;43:245–256.
11. Diekwisch TG. The developmental biology of cementum.
Int J Dev Biol. 2001;45:695–706
12. .Hammarstrom L.- The role of enamel matrix proteins in
the development of cementum and periodontal tissues. Ciba
Found Symp. 1997;205:246–255. discussion 255–260
13. H. Yamamoto1, S.-W. Cho1, E.-J. Kim1, J.-Y. Kim1et al.-
Developmental Properties of the Hertwig’s Epithelial Root
Sheath in Mice , Journal of Dental Research ,September
2004 vol. 83 no. 9 688-692
14. Dieter D. Bosshardt, Antonio Nanci - Hertwig's epithelial
root sheath, enamel matrix proteins, and initiation of
cementogenesis in porcine teeth, Journal of Clinical
Periodontology, Volume 31, Issue 3, pages 184–192,
March 2004
15. Yamamoto, Tsuneyuki,Takahashi, Shigeru- Hertwig's
epithelial root sheath cells do not transform into
cementoblasts in rat molar cementogenesis , Annals of
Anatomy 20 November 2009, Pages 547-555, 191( 6)
16. Gee J. , Zakhartenko V., Bringas P., and Zeichner-David
M. - Role of Hertwig’s Epithelial Root Sheath (HERS) on
Attachment and Proliferation of Dental Papilla
Mesenchyme, Periodontal Ligament and Fibroblast Cells In
Vitro , March 2002 San Diego Convention Center Exhibit
17. Heretier M.- Experimental induction of cementogenesis on
the enamel of transplanted mouse tooth germs. Arch Oral
Biol. 1982;27:87–97
18. Andujar MB, Magloire H, Hartmann DJ, Ville G, Grimaud
JA.- Early mouse molar root development: cellular changes
and distribution of fibronectin, laminin and type-IV
collagen. Differentiation. 1985;30:111–122.
19. Cerri PS, Katchburian E.- Apoptosis in the epithelial cells
of the rests of Malassez of the periodontium of rat molars. J
Periodontal Res. 2005;40:365–372.
20. Lester KS.-The incorporation of epithelial cells by
cementum.J Ultrastruct Res.1969;27:63-87.
21. Thomas HF.- Root formation. Int J Dev Biol. 1995;39:231–
237
22. Yamamoto T, Domon T, Takahashi S .- Immunolocation of
proteoglycans and bone - relatenoncollagenous
glycoproteins in developing acellular cementum of rat
molars. Cell Tissue Res. 2004;317:2

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 260

 ESSAYS

LEADERSHIP QUALITIES

N. FRUM1
Emergency Clinical County Hospital Alba

Cuvinte cheie: Rezumat: Articolul cuprinde referiri la principalele calităţi ale leadership-ului. Sunt prezentate
Leadership, principalele forme de leadership; corelaţiile între manageri şi leadership. Puterea liderului este puterea
Management, Putere celui care ştie mai mult decât toţi ceilalţi; puterea sa personală este puterea de a influenţa. În concluzie
leadership, Calităţi cunoaşterea principalelor calităţi ale liderului contribuie la creşterea ataşamentului, încrederii şi
leadership, Forme subordonării faţă de leader, creşterea motivaţiei angajaţilor, diminuarea conflictelor din organizaţie.
leadership
Keywords: Leadership, Abstract: The article contains references to the main leadership qualities. The mains forms of
Management, leadership are described; the interrelation between managers and leadership is outlined. The leader's
Leadership power, power is the power of the one who knows more than all others; his/her personal power is the power to
Leadership qualities, influence others. As a conclusion, knowing the main leader’s qualities contributes to the increase of the
Forms of leadership loyalty, trust and subordination towards the leader, the increase of employees’ motivation, and the
decrease of conflicts within the organization.

SCIENTIFICAL ARTICLE PREDOMINANTLY efforts

THEORETICAL • The power to penalize - the power associated with a
Leadership refers to a process by which a person can managerial position, which allows to penalize errors
influence a group of individuals in achieving a common goal.
Management authority may exist, but it is not required. Table no. 1. Management versus leadership
Common operational elements for leadership: Management Leadership
- it is a process Produces orders Generates the change
- it involves influence Defines objectives Produces visions
- it is conducted within a group Sets agendas Sets directions
- it involves the achievement of a goal Earmarks the existing resources Searches new resources
The process requires leadership qualities, Makes routine decisions Develops strategies
but it is not limited to their existence. The process: is a nonlinear Generates structures Conveys goals
one, that means that its results are not proportional to the efforts; Sets regulations and procedures Stimulates innovation
is a bidirectional one, that means that is an action from the Rewards and penalizes Develops
leader to the group, respectively, a feedback from group to
intrinsic motivation
leader, is interactive and oriented towards achieving a goal.
Develops control systems Stimulates the self-control
Influence is the essence of the process.
It has a gravitational and It has an anti-gravity and
Leadership is conducted within a group. The group
coercion character explosive character
is therefore its the operational context. The group consists of
people who show their confidence in the leader. The group may
be relatively small or it may extend to the entire organization. Figure no. 1. a. b. c. Managers versus leaders:
The leader is the one who has the vision of the future § Inclusion
and proposes one or more objectives to be achieved and the
group undertakes their implementation by concentrated actions.
Leadership and power
• The power of an advisor - the power associated with the § Complementarity
person who can be a model of thought (e.g. the teacher)
• The power of an expert - a person who demonstrates
profound knowledge in a specific field (e.g. the scientist)
• The legitimate power- the power associated with a § Intersection
particular institutional position, which allows decisions on
the fate of a person (e.g. the judge)
• The power to reward - the power associated with a
managerial position, which allows rewarding of some

1
Corresponding Author: N. Frum,13, B-dul Transilvaniei street, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: frumnicolae@zahoo.com; tel +40-
0745352978
Articol received on 28.09. 2010 and acceptat for publication on 21.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 261-263

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 261

 ESSAYS

Table no. 2. Types of power: This perspective focuses on leader behavior: what and
Managerial power Personal power how he/she does.
Legitimate power Advisor power Research has been focused on two directions:
Reward power Expert power • the conduct towards the tasks
Coercive power • the conduct towards others
The manager power is the power of the one who is The leadership capacity results from combining the
above the salt. two behavioral components, in order to achieve the goals set
The leader's power is the power of the one who forth.
knows more than all others. The personal power is the power to The researches have led to an evaluation metrics,
influence others. having as dimensions the reference to the process/tasks and the
reference to people.
Table no. 3. Differentiation between the two categories of 3. The situational leadership (contingency theories) – setting
commanders (10) the situational factors related to the leader’s capabilities and to
Categories of commanders his/her conduct and revealing the way in which the combination
Criteria of this three major elements lead to the achievement of high
Leaders Managers
Goal They express personal The express individual performances, within the group and at organizational
active attitudes impersonal level. Under these circumstances there can be several types of
passive attitudes leaders:
Apprehension The stimulate work, They • the leader focused on relations
of work they offer and coordinate, • the leader focused on tasks
generate the balance work. • the social independent leader
opportunity to choose They use value Under this perspective, it is also regarded the pragmatic
the work compromises context under which the leader is active. Successful leaders
Relation They express Poor emotional under certain social, economic or political context might fail in
towards the empathy, they provide involvement in different contexts, which were not permissive to their ideas and
others sense to actions and the relation visions. Therefore, the contextual perspective is the more
events towards the complex.
others The transactional leadership - initiates and develops
Self-perception They express a poor They express a differentiated working relationships with subordinates, which
self-identity as they high need to has as a result the building of two understructures of the team:
are focused on the keep the present • in-groups
change order, a strong • out-groups
conservatism The charismatic leadership (charismatic leadership
theory) involving four qualities of the leader:
Figura nr. 2. Qualities of a leader • rule
• self-confidence
• the need to influence
• the belief in the integrity of its system of ideas and
convictions
The theory of the transactional leader versus the theory of
the transformational leader
• The transactional leader is similar to the ship’s captain
sailing in calm waters. He/she aims at reaching some goals
which do not involve major changes or ambitious visions.
Politicians may fall under this category.
The main qualities of a leader: • The transformational leader is similar to the ship’s
• Vision captain sailing in heavy insurgent water. He/she has a
• Conduct complete different vision on the existing situation. The key
• Character quality of the transformational leader is the charisma. The
fulfillment of the objectives that lead to such vision is
• Self-confidence
possible only through major changes.
Daniel Goleman describes the fields of emotional
The transformational leadership
intelligence and adjoining skills:
• it is a needed process if the external environment is a
• Self knowledge
turbulent one, and the competition is very strong.
• Self-control
• it is a process based on vision, competence and innovation
• Public awareness
• the vision must be clearly defined and accepted by all
• Relationship management
employees
Forms of leadership
• the driving force of the transformation process is the
1. The leadership focused on personality traits – what an
charismatic leader who gains the employees trust that
effective leader is and not how to lead efficiently.
together they will succeed to achieve the goals set forth
2. The leadership focused on behavior – the conduct of
effective leaders falls in opposite pairs: • this is a process which has to be based on the intrinsic
motivation of the employees and not on the coercive
• autocratic – democratic
control systems.
• directive - permissive
Advantages:
• task orientated – people oriented
• increase of employees’ loyalty, trust and subordination
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 262
 ESSAYS

towards the leader

• increase of employees’ motivation
• building-up and development of the group cohesion
• decrease of conflicts within the organization
• increase the group members satisfaction
Disadvantages:
• dependence of the subordinates towards the leader
• increase of employees self trust, not necessarily motivated
• increase of the frequency of impulsive behavior
• diminution of the interpersonal relationship between the
employees

BIBLIOGRAPHY
1. Oprean C., Metode şi Tehnici ale Cunoaşterii Ştiinţifice,
Editura Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006.
2. Petrescu, I., Brândaşu, P.D., Tratat de management
universitar, Editura LuxLibris, Braşov, 1998.
3. Beveridge W.I., Arta cercetării ştiinţifice, Editura
Ştiinţifică, Bucureşti, 1968.
4. Popescu L., Referat/2/doctorat, Universitatea Lucian Blaga,
Sibiu, 2005.
5. Ivanchev S.S., The role of industrial institutes in creating
and maintaining Russia’s industrial potential, in
Technology Commercialization: Russian Challenges,
American Lessons, National Academy press, ISBN,
0309061946, Washington D.C., pg. 44, 1998.
6. *** Nachrichter aus Chemie, Mai 2002, pg. 537.
7. Beju L.D., Principii de bază ale managementului
proiectului, editura Universităţii Lucian Blaga, Sibiu, 2002.
8. LEGE Nr. 64 din 11 octombrie 1991 *** Republicată
privind brevetele de invenţie.
9. LEGE Nr. 8 din 14 martie 1996, privind dreptul de autor
şi drepturile conexe.
10. Zlate, M., Leadership și management, Editura Polirom,
Iaşi, 200.
11. Goleman D., Boyatzis R., McKee A., Inteligenţa
emoţională în leadership, Editura Curtea Veche, Bucureşti,
2005.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 263

 ESSAYS

THE PARENT AS CO-THERAPIST IN ABA THERAPY -

ALTERNATIVE FORM OF THERAPY FOR CHILDREN
WITH AUTISM APPLIED IN THE CLINIC OF PEDIATRIC
PSYCHIATRY CLUJ – NAPOCA

CRISTEA MONICA 1, SIPOS ROXANA2, FELICIA IFTENE3

1,
“Iuliu Hatieganu” University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Keywords: autism, ABA Abstract: The parent's active participation in the therapeutic intervention, their training in practicing
therapy, parent as co- the techniques learned in therapy, on several levels (cognitive, language, social, personal autonomy,
therapist motor) and their monitoring during the program, to verify the acquisitions acquired by the child, can be
helpful both to the child's recovery and to the family functioning and on long term.

Cuvinte cheie: autism, Rezumat: Participarea activă a părinţilor în intervenţia terapeutică, antrenarea lor în aplicarea
terapie ABA, părintele tehnicilor învaţate în cabinet, pe mai multe paliere (cognitiv, limbaj, social, autonomie personala,
co-terapeut motor) şi monitorizarea acestora pe parcursul programului, pentru verificarea achiziţiilor dobândite de
către copil, poate fi de un real folos, atât pentru recuperarea copilului, cât şi pentru funcţionarea
familiei, pe termen lung.

SCINETIFIC ARTICLE PREDOMINANT
THEORETICAL
The concept of "autism" has triggered many questions
and ideological controversy. In 1996, The European Parliament
recognized the rights of the persons with autism, stating that
"autism is a disability" and recommended to the member states
to recognize these rights and to adopt appropriate legislation, so
that these rights would be respected. This legislation should
mention the right to independent living and the right to
participate in decisions concerning their future, according to
their possibilities. People with autism should receive appropriate
education and health care and not to be subjected to stress,
threats or abusive treatment. The research methods development
in recent years has allowed a detailed description of the
syndrome and an increased accuracy of diagnosis, the
development of educational strategies, based on the symptoms
severity, weaknesses and qualities of the children with autism.
The treatment consists primarily in a specialized education.
There were developed specific methods of intervention aiming
to increase particularly the autonomy of these children. Most
patients with this condition come from families with modest
financial possibilities, which restrict their access to appropriate
recuperation therapy. The treatment involves high costs,
reaching over 2,000 RON per month. The therapy involves not
only the child but also the parents that learning about autism, are
more prepared for when their child reaches adulthood, they can
control his behavior and better understand his needs. The
autistic child development and the obstacles that stand in his
way are the result of a complex interaction between the genetic
and biological potentials, experience (represented by parents,
environment, socio-economic and cultural) and the entire
relational context.
The role of the parent as co-therapist in ABA therapy
In the recent years there have been many discussion
regarding the contribution of the parents’ involvement in child
therapy as co-therapists, which resulted in a significant increase
in the number of the studies trying to understand the nature of
the factors that influence the well-being of the parents, in order
to facilitate their participation in the programs provided to the
child (B E. Werba, S M. Eyberg, S R. Boggs, J Algina 2006).
Some qualitative studies show that there are families
that report high levels of life satisfaction and positive changes,
both personal and familial, as a consequence of raising a child
with autism (Scorgie &Sobsey, 2001). In a study that focused on
the family functioning, intra-familial relationships (cohesion),
personal development and family organization, the results
showed that parents who raise children with developmental
disorders have similar responses to those who raise children
with typical development, but different from those of the parents
who are living significant distress in the family, although they
have children with typical development (Perry, Harris, Minnes,
2004).
Resistance factors (intrapersonal, familial, social) are
components that allow to the children and their families to
positively adapt to the developmental disorder. In the disability-
stress-coping model proposed by Wallander, resistance factors
are intrapersonal factors (temperament, skill, motivation,
problem solving), stress processing variables (cognitive
assessment, coping strategies), socio-economic factors (family
environment, social support).
In the transactional model of stress and coping,
Thompson identifies resistance factors related to:
- Child adjustment (child cognitive processing - beliefs about
self efficacy, self-esteem, locus of control; cognitive
assessment and coping methods).
- Parent adjustment (daily stressors assessment, expectations
regarding the child's illness, methods of coping, family
functioning level).
In recent years, increased attention has focused on the
parents training as part of the recovery process of the children
with autism, so they could generalize learned behaviors and
facilitate the child interaction with the rest of the family

1
Corresponding Author: Monica Cristea, Pediatric Psychiatric Clinic Cluj Napoca,. 43 Victor Babeş street, Cluj, Romănia; e-mail:
monik_dsp@yahoo.com; tel +40-0744629739
Article received on 28.12.2010 and accepted for publication on 01.02.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)264-265

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 264

 ESSAYS

members and the extended family. Increased participation of BIBLIOGRAPHY

parents in children's recovery yield great benefits because it
increases the feeling of control, allows the possibility to
organize more flexible schedule for the family, reduces the
therapy costs, helps to generalize the acquisitions and decrease
the risk of therapist instruction addiction (Boyd, 2004).
Svein Eikeseth and his colleagues (2007) conducted a
study on two groups of children who received therapy: a group
received ABA therapy, and the other group received eclectic
therapy. The children enrolled in this study had a severe
impairment in social interaction and communication, and highly
ritualistic and stereotype behaviors.
The group of children, who received ABA therapy,
achieved a larger increase in IQ and had better adaptive
functioning than the group who received eclectic therapy. The
group that received ABA therapy showed fewer aberrant
behaviors and social problems in post-test assessment. The
results suggest that ABA therapy had a positive effect on the
autism symptoms.
ABA therapy uses principles derived from laboratory
and applied research, in learning psychology, in order to
establish significant developmental skills and reduce undesirable
behaviors such as aggressive or stereotype behaviors. The best
results were obtained in children younger than 4 years, who
received intensive treatment (up to 40 hours per week, more
than two years), the parents taking an active role in their care
and fulfillment of the intervention program. The therapist work
1:1 with the child, and the treatment is carried out in the child's
natural environment - at home, in school, the children being
included in normal classes (Lovaas, 2003).
Although autism is currently diagnosed at younger
ages than before, and the access to specialized services is
improved, many children with autism don’t begin the treatment
before the age of 4 years (Jacobson, 2000).
Another study designed to evaluate the effectiveness
of intensive therapy in children with autism, over a period of
one year, divided the children into two groups: 13 received ABA
therapy and 12 received eclectic therapy. The repartition was
made depending on the availability of the treatment supervision
staff and was not influenced by child characteristics or family
preferences. The two groups received the same number of hours
of therapy (28.52 h / week) at school. The results showed that
ABA therapy, carried out intensive and long term, helps children
with autism to make progress in intelligence tests, language,
social and emotional (Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993).
Data from the literature suggests that in order to get
the best results, the children with autism, should begin ABA
therapy as early as possible, preferably before the age of 4 years.
Younger children may recover deficits in a greater extent than
the older ones can do (Borman & Fletcher, 1999).
The school system in Romania is not ready to cope
with the special needs of the children with autism management,
particularly due to the lack of specific experience, the
impossibility or inability to use the ABA system or other
behavioral modification programs.
1. Werba, B. E., Eyberg, S. M., Boggs, S. R., Algina, J.
(2006). Predicting Outcome in Parent-Child Interaction
Therapy. Behavior modification, vol 30 p 618- 648
2. Borman, S.H., &Fletcher, J.M. (Eds.). (1999). The
changing nervous system: Neurobehavioral consequences
of early brain disorders. New York: Oxford University
Press.
3. Boyd, B. A. (2002). Examining the relationship between
stress and lack of social support in mothers of children with
autism. Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, vol 17, p 208-216.
4. Jacobson, J. W. (2000). Early intensive behavioral
intervention: Emergence of a consumer driven service
model. Behavior Analyst, 23, 149-171.
5. Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal
educational and intellectual functioning in young autistic
children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55,
6. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with
developmental delays: Basic intervention techniques
Austin, TX: Pro-Ed.
7. Perry, A., Harris, K., Minnes, P. (2004) Mothers' and
fathers' perceptions of their family environment: The
impact of type and degree of developmental disability and
child's age. Journal on Developmental Disabilities, 11(1),
17-30.
8. Scorgie, K., Sobsey, D., McDonald, J. (2001). Parent life
management and transformational outcomes when a child
has Down Syndrome. International journal of Special
education., vol 16, p 57-68
9. Otilia Secara (2007). Creierul social: autism, neuroştiinţe,
terapie. Timişoara edit. Artpress (pag.115- 171)
10. Theo Peeters. Autismul, teorie şi intervenţie educaţională,
Iaşi, edit. Polirom, 2009

CONCLUSIONS
In some cases, improvements can be seen in a shorter
time, also due to the excellent interaction between the child and
the therapist, in accordance with the curriculum requirements.
Recommendation is to find the highest functionality
environment in which the child could adapt, improve his
communication skills and modify his behavior.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 265

 ESSAYS

SPINE DAMAGE IN THE VERTEBRAL TRAUMA

C. ROŞCA 1, IOANA MONICA STOIŢĂ2

1
Emergency Clinical Hospital Sibiu, 2 BMI Droitwich SPA Hospital Worcestershire

Cuvinte cheie: Rezumat: În traumatisme măduva spinării poate fi afectată fie prin contuzie, fie prin compresiune. În
contuzie, compresie, cazul contuziilor medulare, iniţial leziunile măduvei sunt de tip hemoragie şi edem, cu localizare
necroză ischemică centrală, care progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În a doua etapă apare
ischemia hemoragică a substanţei cenuşii – necroză hemoragică. În cazul leziunilor prin compresiune se
pot produce leziuni directe generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la distanţă)
generate de ischemie.

Keywords: contusion, Abstract: Traumatic injury of the spinal cord is possible either by contusion or by compression. In spine
compression, ischemic contusions, the first injuries that appear are hemorrhage and edema in the central cord, with highly
necrosis progress due to the destruction of the sanguine barrier. The second stage of the contusion includes
hemorrhagic ischemia of the grey substance – hemorrhagic necrosis. In spine compression we can find
primary injuries due to the compressive factor but also secondary lesions due to ischemia

SCIENTIFICAL ARTICLE OF THEORETICAL
PREDOMINANCE
The lesions involving the spine are very serious
because of the neurological sequelae involved. Knowledge of
the mechanisms by which the spinal cord injury occur allows us
to choose an optimal treatment algorithm to minimize spinal
injuries. The spinal cord is housed in the medullary canal; it is
encased by the meninges and is surrounded by the dural sac. It
spreads at the cranio-cervical junction level (where it continues
with the spinal bulb) to the L1 - L2 level. It presents two
swelling, at C5 - T1 level and T11 - L1 level, regions of nerves
innervating the upper limb, lower respectively. The spine is
covered by the meninges, a cover well differentiated in three
layers: piamater, arachnoid and duramater (1).
The epidural space is found between bone channel
and duramater. Cervical spine epidural space is narrow and
contains nerve structures, vascular and connective tissue. In the
thoracic region, this space contains blood vessels, nerve roots,
spinal ganglia and spinal nerves. In the lumbo-sacral region
there are nerves, blood vessels, ligaments and fat to protect the
spinal cord while moving.
From the spine channel 31 pairs of cranial nerves goes
into the body, and these nerves provide sensitivity and motricity
metamerical segmentation, which is useful in the diagnosis of
spinal damage location. On the aspect of metamerical
distribution of spinal nerves, I will insist extensively in the
presentation of spinal cord compression syndromes.
With the exception of C1 and C2 pairs of cranial
nerves, all other nerves are leaving the spinal canal through
intervertebral hole, each spinal nerve has a previous motor root
and a posterior sensory root (see figure 1).
The spinal cord extends up to the second lumbar
vertebra. Terminal portion of the spinal level of T12 - L1 is called
medullary cone. From the level of L2 vertebra in the dural sac
there are only the lumbo-sacral spinal nerves, included in what
is called the "cauda equina" (see fig. 2). At the level of sacral
canal, spinal sacral nerve roots form the “filum terminale”.
Figure no.1. Spinal nerve at the exit from
In the cases of spine fractures caused by hiperflexion,
spinal cord undergoes a stretching process, which is amortized
by the elasticity of the denticulata ligament (2). White substance
has a degree of elasticity greater than the gray substance (which
is more rigid and more sensitive, having a richer blood
microcirculation). In hiperflexion, posterior part of the spinal
cord stretches more than the anterior part, which is compressed.
Anterior compression may cause direct neural damage or
indirect lesions by affecting the intrinsic arterial blood
microcirculation.
The longer the time of compression, the higher is the
scale and irreversibility of neurological damage. Hence the need
for compression agent, regardless of its nature, to be removed
within 6 hours after the accident. This can be done by
orthopedic or surgical reduction of fractures of the spine in the
early hours of the accident. If residual compression after
orthopedic treatment persist, surgical treatment of
decompression and stabilization of the spine by fixation is
required (3).
Higher stiffness of gray matter and richer intrinsic
vasculature explains the predominance of central lesions in

1
Corresponding Author: C. Roşca, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2-4, Bulevardul Coposu street, Sibiu, România; e-mail:
lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542
Article received on 12. 08. 2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 266-267

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 266

 ESSAYS
fractures caused by hyperflexion. This means that, in
hyperflexion injuries, major changes will be in the centrally
located gray matter. In hyperextension injuries, a more or less
extended central syndrome appears, or an anterior compression
syndrome.
Figure no. 2. Cauda equina (part of the dissection)
In fractures caused by hyperextension, the spinal cord
is compressed between the postero-inferior angle of the
superjacent vertebra and the vertebral arch of the superjacent
vertebra, the marrow being caught as in a clamp - pinces
traumatic mechanism ( 4 ). And in this case, the lesions appear
centrally, at the level of the gray matter. Note that in order to
produce neurological damage in fractures caused by this
mechanism, it requires that the lesion to be larger and contain
two or three levels or a change in the spinal canal calibre
(congenital or acquired stenosis of the spinal canal) to pre-exist.
Basically, the spinal cord may be affected either by
contusion or compression.
Myelopathy by contusion
In the first hour after trauma, the spinal cord lesions
are haemorrhagic and edemic, and centrally located, progressing
rapidly transversally, damaging the hematic barrier. In the
second phase, the hemorrhagic ischemia of the gray matter
appears - haemorrhagic necrosis. The central- medular
hemorrhagic necrosis rapidly progresses transversally and
longitudinally. The vasoconstriction installs, reducing blood
flow in white matter and gray one, with secondary ischemia and
increased thromboxane and tissue epinephrine. Biochemical
changes associated to ischemia causes profound cell hypoxia.
Two hours after the injury, ischemic necrosis of white matter
appears - which is secondary to the first injuries - and this is
done by secondary lesion extension, according to the intensity of
the initial injury and the possibilities of compensating for the
intrinsec blood flow.
Ischemic lesions in the white matter leads to a poor
prognosis (see the diagram below).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 267
Myelopathy by compression
The lesions are triggered by mechanical compression
factor, which causes ischemia. At the white matter level,
microcirculation lesions (capillary rupture) do not appear, but
the aspect of ischemic edema does. This is highlighted in the
first hour, and it reaches the climax in the first 8 hours after
injury. Removing the compression factor becomes crucial in the
first 8 hours after injury, being the main therapeutic element in
this case.
The spine is less sensitive to ischemia than the brain.
What characterizes the spine is that it is more sensitive to
ischemic time taking than its intensity. Local ischemia leads to
hypoxia and to the inevitable death of axons, with neuronal
depopulation. The damaged cells release leuco-tactical factors
(thromboxane) and endogenous amines (epinephrine). In
conditions of hypoxia, the level of serum endorphins and
vasoactive factors (responsible for the loss of intrinsic self-
regulation flow) rises, thus increasing ischemia, hypoxia and
neuronal suffering. Basically, through compression, can be
produced direct (primary) damage generated by the compression
factor, and also secondary lesions (at distance) caused by
ischemia. Hypoxia promotes the entry of Ca2+ into cells and
activates the phospholipases and the chain of reactions that
contribute to the production of free radicals. Free radicals are the
source of lipid peroxidation, contributing to the destruction of
cells, both neurons and capillaries in the spinal cord in the gray
and white matter (5). Resulting cellular hypoxia may be
exacerbated by systemic hypotension or hypoxemia (see
diagram below).
Conclusion: These physio-phatological knowledge are
the basis of therapeutic principles in spine trauma: emergency
reduction of movements resulting from a spinal injury, detecting
and removing any compression factor, regulating and stabilizing
blood pressure and stabilizing the enzymatic disorder.
REFERENCES
1. Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.
Neurotrauma New York 1996 Mar 1; (2): 1121 – 1138.
2. Ditunno JF. New spinal cord injury standards. Paraplegia
1992; 30; (3); 90 – 91.
3. Epstein N. Benjamin V. et al, Traumatic myelopathy in
patients with cervical spine stenosis without fracture or
dislocation. Method of diagnosis, management and
prognosis, Spine, 1980; 5(5); 489 – 496.
4. Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactică şi pedagogică
Bucureşti; 1974; (1); 48 – 56.
5. Sălcudeanu D. Principii de diagnostic în traumatismele
coloanei vertebrale. Ed. Aula Tg. Mureş, 2003; (4); 18 –
24.
 ESSAYS

PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES IN DIABETIC

NEUROPATHY

BIANCA MOSCU 1, M. PEREANU2

1
PhD Candidate “Lucian Blaga” University of Sibiu, 2“Lucian Blaga” University of Sibiu

Keywords: neuropathy,
microangiopathy,
mitochondria,
hyperglycemia,
oxidative stress
Abstract: Despite of the intense research of the last decades, there is no full understanding of the
pathogenetical factors, their dynamics and how they correlate with structural and functional
abnormalities seen in diabetic neuropathy (DN). DN results from damaging of neurons and axons by
hyperglycemia and from neuronal ischemia which results from decrease of neurovascular flow. The
vascular concept of DN involves the fact that endothelial dysfunction induced by diabetes with decrease
of the blood flow in nerve and endoneurial hypoxia plays a key role in structural and functional
abnormalities seen in diabethic nerve. Microangiopathy, or dysfunction of small blood vessels, is well
related to the complications of diabetes, such as nefropathy and retinopathy, but its exact role in
development of neural impairment is unknown. Defects in the vascular and metabolic ways interact with
oxidative stress and produce the start and the progression of neural injury which is seen in DN. These
ways include the formation of final products of advanced glycation, the alteration in ways of sorbitol,
hexosamina and protein kinase C, and activation of poli-ADP ribose polimerase

Cuvinte cheie: Rezumat: În ciuda cercetării intense de-a lungul ultimelor decenii, nu sunt deocamdată pe deplin
neuropatia, înţeleşi factorii patogenetici, dinamica lor şi cum se corelează ei cu anomaliile structurale şi funcţionale
microangiopatia, ce apar în neuropatia diabetica (ND). ND rezultă atât din afectarea hiperglicemic indusă per se a
mitocondria, celulelor nervoase şi a axonilor cât şi din ischemia neuronală cauzată de scăderea fluxului
hiperglicemia, stresul neurovascular. Conceptul vascular al NDimplică faptul că disfuncţia endotelială indusă de diabet cu
oxidativ scăderea fluxului sanguin în nerv şi hipoxia endoneurială joacă un rol cheie în modificările funcţionale
şi morfologice din nervul diabetic. Microangiopatia, sau disfuncţia vaselor mici, este strâns legată de
complicaţiile diabetului, cum ar fi nefropatia şi retinopatia, dar rolul ei exact în dezvoltarea afecţiunii
nervoase este incert. Defecte în caile metabolică şi vasculară interacţioneaza cu stresul oxidativ şi
produc debutul şi progresia injuriei nervoase prezentă în ND. Aceste căi includ formarea de produşi
finali ai glicării avansate, alterarea în căile sorbitolului, hexozaminei şi protein kinazei C şi activarea
polimerazei poli-ADP riboza

SCIENTIFIC ARTICLE OF BIBLIOGRAPHIC BB/Wor-rat (4).

SYNTHESIS
Diabetic neuropathy (DN) is the most common late
complication of diabetes mellitus with a prevalence varying
from 10% within 1 year of diagnosis to 50% in patients with
diabetes for more than 25 years (1,2,3)
Early metabolic and molecular changes in DPN has
heavily relied on acute experiments in the streptozotocin (STZ)-
diabetic rat. STZ-induced diabetes causes a partial β-cell
destruction and hyperglycemia. It lacks the comorbidities
characteristic of human type 2 diabetes such as obesity,
hypercholesterolemia, and hyperlipidemia. The type 1 Bio-
Breeding Worcester (BB/Wor)-rat develops acute onset of
diabetes at the age of 70–75 days, secondary to an immune-
mediated selective destruction of pancreatic β-cell. In the type 2
Bio-Breeding Zucker derived Worcester (BBZDR/Wor)-rat,
outbred on the same background as the type 1 model, diabetes
occurs at 70–80 days of age and is preceded by obesity. It
develops peripheral insulin resistance with hyperinsulinemia,
hypercholesterolemia and triglyceridememia and maintains
spontaneously hyperglycemic levels equal to those of the type 1
Both metabolic and ischemic mechanisms have a role
in DN. Metabolic factors seem to prevail in length-dependent
diabetic polyneuropathy (LDDP), whereas an inflammatory
process superimposed on ischemic nerve lesions seems to be
responsible for severe forms of focal neuropathies. The
thickening and hyalinization of the walls of small blood vessels,
which corresponds to reduplication of the basal lamina around
endothelial cells, suggest a role for nerve ischemia in DN (5).
Recent studies in patients with impaired glucose tolerance
provide important insights into the role of the degree of glucose
dysmetabolism in the development of neuropathy. The
deleterious effect of hyperglycemia is confirmed by the
occurrence of neuropathy associated with impaired glucose
tolerance (6).
The potential role in DN of mitochondria of sensory
neurons located in dorsal root ganglia has been suggested by
several studies. These mitochondria are especially vulnerable,
because in the hyperglycemic neuron they are the origin of
production of reactive oxygen species, which can damage their
DNA and membranes (7).

1
Corresponding Author: Bianca Moscu, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2-4, Bulevardul Corneliu Coposu street, Sibiu, Romania; e-mail:
bianca_ancuta@yahoo.com; tel +40-0745272819
Article recived on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)268-271

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 268

 ESSAYS
Advanced glycation end products resulting from
hyperglycemia act on specific receptors, inducing monocytes
and endothelial cells to increase the production of cytokines and
adhesion molecules (8).
Nerve trunks are supplied upstream by arterial
branches of major limb vessels that share their supply with other
limb tissues. In some nerve trunks, the centrofascicular portion
of the nerve trunk might be the most vulnerable to ischemia.
Ischemic damage of large multifascicular nerve trunks is more
commonly multifocal, with irregular zones of axon damage that
depend on specific features of their perfusion (9).
Spinal dorsal root ganglia are supplied from segmental
radicular arteries and anastamoses with branches of spinal
arteries. Peripheral nerve trunks are supplied by the epineurial
vascular plexus and the intrinsic endoneurial blood supply. The
epineurial plexus, is wellperfused by arterioles, has prominent
arteriovenous shunting and has a leaky blood–nerve barrier. The
endoneurium is largely supplied by capillaries that respond
passively to changes in blood flow (10).
Some forms of focal diabetic nerve injury at
“nonentrapment” sites might have an ischemic origin. For
example, diabetic lumbosacral plexopathy is thought to be a
consequence of focal plexus ischemia either from
microangiopathy or superimposed vascular inflammation. Focal
lesions or mononeuropathies are common and disabling in
diabetes. Examples are carpal tunnel syndrome, intercostal
neuropathies, and lumbosacral plexopathies. These focal
peripheral nerve lesions regenerate more slowly in diabetics
than nondiabetics and regeneration from them might be
incapable of restoring function in many patients. Ischemic
peripheral nerve lesions also have impaired regeneration
(11,12).
Morphological studies of epineurial and endoneurial
blood vessels in human sural nerve biopsies have identified
microthrombosis and microvessel occlusion in diabetic nerves,
endothelial duplication, smooth muscle proliferation,
endoneurial capillary closure, basement membrane thickening,
pericyte degeneration, and other changes. The loss of axons in a
multifocal pattern in such biopsies has also suggested an
ischemic or microvascular etiology (9,13,14).
The pathogenesis of DN involves hyperglycemia-
initiated mechanisms as well as other factors, i.e., impaired
insulin signaling, hypertension, disturbances of fatty acid and
lipid metabolism. Two largest clinical trials in subjects with type
1 and type 2 diabetes, Diabetes Control And Complication Trial
(DCCT) and United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), indicate that intensive therapy and improved blood
glucose control reduce incidence and slow progression of both
complications, thus implicating hyperglycemia as a leading
causative factor (15,16).
Mitochondrial oxidative phosphorylation is the major
ATP synthetic pathway in eukaryotes. In this process, electrons
from reducing substrates are transferred to molecular oxygen
(O2) via respiratory chain complexes I–IV. These complexes
establish a hydrogen gradient across the inner mitochondrial
membrane, and the electrochemical energy of this gradient is
then used to drive ATP synthesis by ATP synthase (complex V).
In the process of oxidative phosphorylation, energy carried by
electrons is used by complexes I, III, and IV to pump protons
out of the matrix. The resulting electrochemical gradient across
the mitochondrial inner membrane is used by ATP synthase to
drive the synthesis of ATP from ADP. In mitochondria,
increased ATP synthesis is regulated by uncoupling proteins
(UPC). Upon activation of these proteins, protons leak across
the inner membrane and “uncouple” oxidative metabolism from
ATP synthase, resulting in loss of ATP production. Basal and
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 269
hyperglycemiainduced ROS (reactive oxygen species) formation
are decreased in dorsal root ganglia sensory neurons that over
express UCP (17).
Under normal conditions, neurons have the capacity to
neutralize both ROS and RNS (Reactive Nitrogen Species).
Because O2− and H2O2 are normal products of the
mitochondrial electron transport chain, SOD (superoxid
dismutase), catalase, and glutathione are normally sufficient to
remove these metabolic byproducts. Hyperglycemia increases
mitochondrial activity and subsequent O2− production. Excess
mitochondrial activity leads to an overwhelming production of
ROS and RNS in a neuron that is already depleted of reducing
equivalents and struggling with oxidative stress brought on by
other metabolic and inflammatory insults. The buildup of
ROS/RNS in the neuron coupled with the inability of the neuron
to detoxify the excess ROS and RNS leads to progressive
organelle, membrane and nuclear dysfunction (18).
Given the typical distal–proximal length dependent
progression of diabetic neuropathy, axons are particularly
susceptible to the metabolic and vascular imbalances that lead to
diabetic neuropathy. Axons are susceptible to hyperglycemia not
only because of their direct access to nerve blood supply, but
also because of their large population of mitochondria. As these
mitochondria become progressively dysfunctional, axons
undergo energy failure which in turn precipitates axonal
degeneration (18).
Advanced glycation endproducts (AGEs) are
nonenzymatically created adducts between reducing sugars or
oxaldehydes and proteins, DNA, or lipids. AGEs are thus
heterogenous, and are found both inside and outside the cell,
where their formation interferes with multiple aspects of cell
function. Extracellular formation of protein AGEs not only
disrupt cellular adhesion (through interference with cell surface
protein/extracellular matrix interactions), but also activate a
specific cell-surface receptor for the AGEs, known as RAGE
(19,20).
Activation of RAGE by extracellular AGEs leads to
activation of the transcription factor nuclear factor kappa B (NF-
κB), which regulates gene expression, apoptosis and
inflammation. RAGE activation in diabetic animal models
contributes to the onset and progression of diabetic neuropathy.
RAGE activation in neurons also induces NADPH
(Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate) oxidase
activity, which further promotes mitochondrial oxidative stress
and dysfunction (21)
The polyol pathway converts glucose to fructose
through a two-step reduction/oxidation: First, aldose reductase
reduces glucose to sorbitol, and then sorbitol dehydrogenase
oxidizes sorbitol to fructose. Both aldose reductase and sorbitol
dehydrogenase are prevalent in tissues prone to diabetic
complications. The aldose reductase pathway is susceptible to
over activation by a massaction effect of hyperglycemia, which
results in imbalances of two of the pathways metabolites,
NADPH and sorbitol. Excess glucose flow through the pathway
causes consumption of NADPH, which is required for
regeneration of reduced glutathione (22).
The depletion of glutathione secondary to excess
aldose reductase activity thus renders the cell susceptible to
oxidative stress. Increased production of sorbitol causes the
intracellular environment to become hypertonic, and leads to
compensatory efflux of other osmolytes such as myo-inositol
(MI, important in signal transduction) and taurine (an
antioxidant) (23,24).
Intracellular reducing potential is further diminished
by the second step in the polyol pathway, the production of
fructose. Hyperglycemia-driven production of excess fructose
 ESSAYS
promotes glycation and further depletion of NADPH. Activation
of aldose reductase may also increase formation of
diacylglycerol, which activates the deleterious protein kinase C
pathway. Patients with a“high aldose reductase expression”
genotype are commonly found to have early DN while patients
with a “low aldose reductase expression” genotype are less
susceptible to neuropathy (25,26,27).
Excess available glucose causes a mass action increase
in flux through the hexosamine pathway. Under normal
circumstances, a small amount of the glycolytic intermediate
fructose-6 phosphate is shunted from glycolysis to the
hexosamine pathway. The hexosamine pathway converts
fructose-6 phosphate to glucosamine-6 phosphate by glutamine
fructose-6 phosphate amidotransferase. Glucosamine- 6
phosphate is then converted to uridine diphosphate- N-acetyl
glucosamine (UDP-GlcNAc), which is the obligatory substrate
for O-GlcNAc transferase, attaching O-GlcNAC to the serine
and threonine residues of transcription factors and altering gene
expression (28).
Impaired fibrinolysis in small neural blood vessels
promotes nerve ischemia, leading to oxidative stress and the
signs and symptoms of DN. Plasminogen activator expression is
lower by four to six fold in the epineurial and endoneurial
microvessels in sural nerves from patients with DN compared to
control nerve biopsies. This lower expression would promote
thrombosis and nerve ischemia. Patients with DN had higher
serum levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-I)
complexes than those men without neuropathy (29).
Hyperglycemia stimulates over-activation of the
protein kinase C (PKC) pathway by increasing synthesis of
diacylglycerol (DAG), which activates PKC. The PKC β-
isoform in particular has been linked to the development of
retinopathy, nephropathy, and cardiovascular disease.
Hyperstimulation of PKC causes the overexpression of the
angiogenic protein vascular endothelial growth factor (VEGF),
PAI-1, NF-κB, and TGF-β, supporting a role for PKC activation
in the pathogenesis of DN. PKC-induced vasoconstriction,
altered capillary permeability, hypoxia, and nerve basement
membrane thickening are all thought to be involved in DN
(30,31)
Poly-ADP ribose polymerase (PARP), a nuclear
enzyme closely associated with oxidativenitrosative stress, is
expressed in sensory neurons, Schwann cells, and endothelial
cells. While hyperglycemia, free radicals, and oxidants stimulate
PARP activation, PARP also causes oxidative stress. PARP
cleaves nicotinamide adenine dinucleotide (NAD+) to
nicotinamide, and also removes ADP-ribose residues attached to
nuclear proteins (32).
Elevated blood levels of inflammatory proteins,
including C-reactive protein and TNF-α, are associated with
neuropathy. Hsp 27, part of the TNF-α signaling pathway that
leads to release of the inflammatory mediators cyclooxygenase-
2 (Cox-2), IL-6, and IL-8, was recently found by the Eurodiab
study to be elevated in the blood of diabetic patients with
neuropathy (33,34).
Excess glucose-mediated activity in the hexokinase
and PKC pathways results in activation of signaling
intermediates and modified transcription factors, ultimately
increasing TGF-β and NF-κB (28).
RAGE activation by extracellular AGEs also affect
inflammation by causing the upregulation of NF-κB, which in
turn upregulates Cox-2. Cox-2 stimulates production of
prostaglandin E2 and ROS, which go on to further activate NF-
κB. NF-κ-B/Cox-2 upregulation is present in the vasculature and
peripheral nerves of animal models of diabetes (35,36).
NF-κB participates in a second vicious cycle of
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 270
inflammation, in which it both induces and is induced by
inducible nitric oxide synthase (iNOS). NO produced by the
excess of iNOS contributes to microvascular damage by
diminishing the blood supply to nerve (37).
NF-κB appears to be the keystone of the inflammatory
pathways that participate in the development of diabetic
neuropathy. Chronic NF-κB activation appears to render
neurons and blood vessels more susceptible to ischemia–
reperfusion injury. The subsequent extensive infiltration of
macrophages is further intensified by NF-κB-stimulated release
of cytokines from endothelial cells, Schwann cells and neurons.
The activation of macrophages leads to further production of
cytokines, as well as proteases and ROS that lead to myelin
breakdown, cellular oxidative damage, and impairment of nerve
regeneration (38,39).
In conclusion, multiple mechanisms are involved in
the pathogenesis of DN. New findings support the role for
previously discovered mechanisms, such as increased AR
activity, nonenzymatic glycation, PKC activation, and oxidative
stress in functional and morphological abnormalities in the
diabetic nerve. Several newly discovered mechanisms include
activations of NF-κB, the 12/15-LO (12/15 lipoxygenase)
pathway, and NHE-1 (Na/H exchanger). Studies of the role for
these mechanisms in DN and their interactions with other
pathogenetic factors are in progress.
Microangiopathy involving vessels of the nerve trunk
and those of dorsal root ganglia does develop in parallel with
neuropathy and is likely to eventually contribute to it. Failed
upregulation of blood flow to injured nerves after acute injury
might impair their ability to regenerate. It is probably incorrect
to conclude that microvascular disease is the primary trigger of
neuropathic complications, an assumption that ignores direct
neuronal damage. It might be more accurate to depict chronic
diabetes as involving nerve trunks, ganglion, and their
respective microvessels in parallel, a process that can eventually
lead to a vicious interactin cycle of damage.
REFRENCES
1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: a prospective study of 4,400 patients
observed between 1947 and 1973. Diabete Metab
1977;3:97–107.
2. Vinik AI et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care
1992;15:1926–1975.
3. Sima AAF. Pathological definition and evaluation of
diabetic neuropathy and clinical correlations. Can J Neurol
Sci 1994;21(Suppl 4):S13–S17.
4. Sima AAF, Merry AC, Hall DE, Grant M, Murray FT,
Guberski D. The BB/ZDR-rat; A model for type II diabetic
neuropathy: Exp. Clin Endocrin Diabetes 1997;105:63–64.
5. Gérard S.Diabetic Neuropathy--A Review. Nat Clin Pract
Neurol. 2007;3(6):331-340
6. Sumner CJ et al. The spectrum of neuropathy in diabetes
and impaired glucose tolerance. Neurology 2003;60: 108-
111
7. Leinninger GM et al. Mechanisms of disease: mitochondria
as new therapeutic targets in diabetic neuropathy. Nat Clin
Pract Neurol 2006;2: 620-628
8. King RH The role of glycation in the pathogenesis of
diabetic polyneuropathy. Mol Pathol 2001;54: 400-408
9. Dyck PJ, Karnes J, O’Brien P, Nukada H, Lais A, Low P.
Spatial pattern of nerve fiber abnormality indicative of
pathologic mechanism. Am J Pathol 1984;117:225–238.
10. Adams WE. The blood supply of nerves. I. Historical
review. J Anat 1942;76:323–341.
11. Dyck PJ, Norell JE. Microvasculitis and ischemia in
 ESSAYS

diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology activation and the vascular complications of diabetes.
1999;53:2113–2121. Pharmacol Res 2007;55:498–510.
12. Kennedy JM, Zochodne D. Impaired peripheral nerve 31. Veves A, King GL. Can VEGF reverse diabetic neuropathy
regeneration in diabetes mellitus. J Peripher Nerv Syst in human subjects? J Clin Invest 2001;107:1215–8.
2005;10(2):144–157. 32. Obrosova IG, Julius UA. Role for poly(ADP-ribose)
13. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic polymerase activation in diabetic nephropathy, neuropathy
neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp and retinopathy. Curr Vasc Pharmacol 2005;3:267–83.
Neurol 1996;55:1181–1193. 33. Gomes MB, Piccirillo LJ, Nogueira VG, Matos HJ. Acute-
14. Malik RA. The pathology of human diabetic neuropathy. phase proteins among patients with type 1 diabetes.
Diabetes 1997;46:S50–S53. Diabetes Metab 2003;29:405–11.
15. Writing Team for the Diabetes Control and Complications 34. Gruden G, Bruno G, Chaturvedi N, Burt D, Schalkwijk C,
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Pinach S, et al. Serum heat shock protein 27 and diabetes
Complications Research Group. Effect of intensive therapy complications in the EURODIAB prospective
on the microvascular complications of type 1 diabetes complications study: a novel circulating marker for diabetic
mellitus. JAMA 2002;287:2563–2569. neuropathy. Diabetes. 2008;57(7):1966–70.
16. Stratton I, Adler AI, Neil H, et al. Association of glycaemia 35. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
with macrovascular and microvascular complications of al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
study. BMJ 2000;321:405–412. 2008;57(4):1002– 17.
17. Vincent AM, Gong C, Brownlee M, Russell JW. Glucose 36. Kellogg AP, Pop-Busui R. Peripheral nerve dysfunction in
induced neuronal programmed cell death is regulated by experimental diabetes is mediated by cyclooxygenase-2
manganese superoxide dismutase and uncoupling protein-1. and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling
Endocrine Society Abstracts 2001;P1–289:210. 2005;7:1521–9.
18. Leinninger GM, Edwards JL, Lipshaw MJ, Feldman EL. 37. Zochodne DW, Levy D. Nitric oxide in damage, disease
Mechanisms of disease: mitochondria as new therapeutic and repair of the peripheral nervous system. Cell Mol Biol
targets in diabetic neuropathy. Nat Clin Prac 2006;2:620–8. (Noisy-le-Grand, France) 2005;51:255–67.
19. Ahmed N. Advanced glycation endproducts—role in 38. Wang Y, Schmeichel AM, Iida H, Schmelzer JD, Low PA.
pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin Enhanced inflammatory response via activation of NF-
Pract 2005;67:3– 21. kappaB in acute experimental diabetic neuropathy
20. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et subjected to ischemia–reperfusion injury. J Neurol Sci
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs) 2006;247:47–52.
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes. 39. Tesch GH. Role of macrophages in complications of type 2
2008;57(4):1002– 17. diabetes. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:1016–9.
21. Vincent AM, Perrone L, Sullivan KA, Backus C, Sastry
AM, Lastoskie C, et al. Receptor for advanced glycation
end products activation injures primary sensory neurons via
oxidative stress. Endocrinology 2007;148:548–58.
22. Mathers J, Fraser JA, McMahon M, Saunders RD, Hayes
JD, McLellan LI. Antioxidant and cytoprotective responses
to redox stress. Biochem Soc Symp 2004;71:157–76.
23. Nakamura J, Kato K, Hamada Y, Nakayama M, Chaya S,
Nakashima E, et al. A protein kinase C-beta-selective
inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-
induced diabetic rats. Diabetes 1999;48:2090–5.
24. Vincent AM, Feldman EL. New insights into the
mechanisms of diabetic neuropathy. Rev Endocr Metab
Disord 2004;5:227–36.
25. Uehara K, Yamagishi S, Otsuki S, Chin S, Yagihashi S.
Effects of polyol pathway hyperactivity on protein kinase C
activity, nociceptive peptide expression, and neuronal
structure in dorsal root ganglia in diabetic mice. Diabetes
2004;53:3239–47.
26. Thamotharampillai K, Chan AK, Bennetts B, Craig ME,
Cusumano J, Silink M, et al. Decline in neurophysiological
function after 7 years in an adolescent diabetic cohort and
the role of aldose reductase gene polymorphisms. Diabetes
Care 2006;29:2053–7.
27. Feldman EL, Stevens MJ, Greene DA. Pathogenesis of
diabetic neuropathy. Clin Neurosci (New York, NY)
1997;4:365–70.
28. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of
diabetic complications. Nature 2001;414:813–20.
29. Hafer-Macko CE, Ivey FM, Sorkin JD, Macko RF.
Microvascular tissue plasminogen activator is reduced in
diabetic neuropathy. Neurology 2007;69:268–74.
30. Das Evcimen N, King GL. The role of protein kinase C
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 271
 ESSAYS

NEWS IN MULTIPLE SCLEROSIS TREATMENT

M. G. AVRAM1, M. PEREANU2
1
PhD Candidate “Lucian Blaga”University of Sibiu,

Keywords: multiple Abstract: The therapeutic arsenal in Multiple Sclerosis (MS) has developed after the 90’s by using beta-
sclerosis, monoclonal interferon, glatiramer acetate, and then natalizumab. Currently, five oral therapies are in phase III
antibodies, interferon, studies or have recently been approved for the treatment of relapsing-remitting MS: cladribine
immunomodulators, (approved in Russia and Australia), fingolimod (approved in the US and Russia), BG-12 (phase III),
glatiramer acetate laquinimod (phase III) and teriflunomide (phase III). The new monoclonal antibodies shall innaugurate
the second generation after natalizumab.

Cuvinte cheie: scleroza Rezumat: Arsenalul terapeutic în Scleroza Multiplă (SM) s-a dezvoltat după anii 1990 cu utilizarea
multiplă, anticorpi interferonului beta şi a glatiramer acetatului, apoi natalizumab. In prezent, cinci terapii orale sunt în
monoclonali, studii de fază III sau au fost recent aprobate pentru tratamentul SM recurent-remisive: cladribina
interferon, (aprobată în Rusia şi Australia), figolimod (aprobat în Statele Unite şi Rusia), BG-12 (fază III),
imunomodulatori, laquinimod (fază III) şi teriflunomida (fază III). Noii anticorpi monoclonali vor inaugura a doua
glatiramer acetat generaţie după natalizumab.

SCIENTIFIC ARTICLE OF BIBLIOGRAPHIC
SYNHESIS
Multiple Sclerosis (MS) begins with the activation of
T-lymphocytes confronted with one or more antigens of yet
unknown origins. Once activated these lymphocytes adhere to
the vascular endothelium and penetrate the central nervous
system (CNS) where they attack the myelin sheath of the
neurons. These autoreactive T-lymphocytes are divided into 2
groups: Th1 lymphocytes which produce pro-inflammatory
cytokines (IFN γ, TNF α, IL 1,2 and 12), and Th2 lymphocytes
which produce anti-inflammatory cytokines.
The anti-inflammatory response causes the
metalloproteinases, enzymes which determine the permeability
of the blood-brain barrier, facilitating the infiltration of new T
lymphocytes. The pro-inflammatory cytokines are mostly
responsible for the progressive demyelination of the neurons.
They activate cells (macrophages, lymphocytes) which in their
turn produce antibodies, nitric oxide (NO), and other cytokines
toxic for the oligodendrocytes (thus for the myelin) (1).
If, for a long period of time, the only treatment for this
disorder was to administer immunosuppressors which bear a
reduced efficacy and a considerate toxicity, the marketing of the
beta-interferon, of the glatiramer (Copaxone), and then of the
monoclonal antibodies, natalizumab (Tysabri), represented a
major progress in the treatment of the disorder. These
therapeutic strategies which are blocking or slowing down the
process of demyelination, represent options accessible to MS
patients according to the protocols. They act upon the two
intricate components of this disorder: demyelination and
inflammation.
For a long time the immunosuppressors have
constituted the basic treatment for the severe and progressive
forms of MS. Mitoxantrone, an immunomodulating
antineoplastic used for the treatment of breast cancer, is
moderately used in the MS treatment, due to its cardiotoxicity
and haematotoxicity. Other immunosuppressors:
cyclophosphamide, methotrexate, azathioprine, cyclosporine,
have a non-specific anti-inflammatory and/or
immunosuppressive action in MS; their indication is reduced.
Beta-interferon (IFN-beta) is active in relapsing MS
and on the evolution of the MRI lesions. The efficacy of this
interferon regarding the severity of the long-term achieved
disability remains less obvious and does not prevent the disorder
to evolve towards secondary progressive MS. IFN is not being
indicated in primary progressive MS. The tolerance to IFN
treatment remains medium: injection-site reactions, flu-like
syndrome frequently appearing at the beginning of the
treatment, depression, alopecia, etc.
The glatiramer acetate (Copaxone) is an
immunomodulator developed because of its efficacy in
preventing and controlling the gravity of the neurological
disorders observed in experimental autoimmune
encephalomyelitis animals. Administered to human patients, it
considerably reduces the number of relapses for a prolonged
period of time.
The glatiramer action mechanism is not very well
known. It places itself on the histocompatibility antigens
expressed by the peripheral macrophages, and thus facilitates
differentiation of anti-inflammatory specific T suppressor
lymphocytes. These lymphocytes cross over the blood-brain
barrier, then they are reactivated in the CNS where they
determine the production of anti-inflammatory cytokines and
reduce the production of pro-inflammatory cytokines.
The glatiramer treatment is recommended in patients
intolerant of IFN-beta or for those presenting uncontrolled
epilepsy, hypersensitivity. Regard and Beyond studies have

1
Corresponding Author: M. G. Avram, Military Hospital Sibiu,no.4-6 , Bl. Victoriei street, Sibiu, Romania; e-mail: gabriel.avram@gmail.com; tel
+40-0745 272819
Article recived on 29.11.2010 and accepted for publication on 03.01. 2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)272-275

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 272

 ESSAYS
shown that it presents a therapeutic activity similar to IFN
regarding the risk and the time interval until a new relapse. This
drug offers a satisfactory tolerability. The transitory side effects
may appear after injection: chest pain, dyspnea, palpitations,
tachycardia. Local effects have also been noted: erythema, pain,
pruritus, edema, inflammation, induration. On the long term one
can note arthralgia, peripheral edema, tremor, asthenia,
lymphadenopathy (2).
Natalizumab is an IgG4 immunoglobulin specifically
directed against 2 human integrins very well expressed on the
leukocytes surface. It inhibits transmigration of mononuclear
leukocytes across the endothelium into inflamed parenchymal
tissue and especially the passage of the activated T-lymphocytes
through the blood-brain barrier, at the origin of the central
inflammatory relapses. Natalizumab is recommended, in
intravenous infusions 300 mg every four weeks, as monotherapy
for the treatment of patients with highly active relapsing
remitting MS despite the administration of IFN-beta, or in
patients presenting severe relapsing-remitting MS with fast
evolution.
Natalizumab has a positive effect on the inflammatory
activity revealed by MRI, on the relapses rate, and reduces the
progression of disability after two years of treatment. The
efficacy appears to be higher than in the case of interferon or
glatiramer therapy: its using in monotherapy causes a 68%
decrease in annualized relapse rate and a 42% and 54% decrease
in the progression of the disease (after 12 and 24 weeks) versus
placebo. The safety profile of this drug explains its limited
recommendation level for a particular group of patients. Most of
those treated present at least one of the following side-effects:
headache, asthenia, rhino-pharyngites. There also appears the
risk of liver toxicity thus a check-up of the liver function is
recommended for the treated patients. Exceptionally, death may
occur as a result of a progressive multifocal
leukoencephalopathy (PML). 75 cases of PML were recorded in
November 2010 all over the world, in cases of natalizumab
administration (3,17).
MS treatment benefits or may benefit from the
administration of old drugs whose interest in neurology is worth
being proved.
Cladribine, used of the intravenous form in leukemia
treatment, has an immunomodulatory action especially directed
against the CD4+ and CD8+ T lymphocytes: its active
metabolite is responsible for inhibiting the DNA synthesis and
its redressing, leading to apoptosis. Administered orally in
patients with MS, cladribine crosses the blood-brain barrier in
order to act directly into the central nervous system. A phase III
study (CLARITY) in relapsing-remitting MS included 1300
patients (with ≤ 5.5 EDSS score) who presented at least one
relapse within the last 12 months. These patients have been
randomized to receive either 3.5 mg/kg or 5 mg/kg cladribine, or
placebo administered in four cycles of 5 days treatment within
the first year and two cycles the next years. Patients treated with
cladribine have presented a significantly decrease in annualized
relapse rate compared to the placebo (reduction of 57.6% and
54.5% for the 3.5mg/kg and the 5 mg/kg respectively). At the
same time the study of MRI activity has confirmed the interest
of cladribine versus placebo. Among side-effects, one should
note anemia, lymphocytopenia and neutropenia, increased risk
of infection (20% of the patients have presented signs of herpes
reactivation; one female patient has presented a tuberculosis
reactivation). Five cases of cancer (melanoma, pancreatic
adenocarcinoma, ovarian cancer, ORL cancer and
choriocarcinoma) have been detected without any proven
connection to cladribine. The patients who have finished the two
years of treatment as part of this study have were included into
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 273
an extension of the study in case with the purpose of providing
information regarding the safety, the tolerability and the clinical
long-term benefit of the treatment.
At the beginning of 2011 Merk (pharmaceutical
company) will market cladribine (Movectro) in Russia and
Australia. The drug will be available in oral tablets and it is
recommended in relapsing-remitting MS patients (4,17).
Minocycline is a tetracycline with anti-inflammatory
properties: it prevents lymphocytes to cross the blood-brain
barrier. Administered in some MS patients, it determines a
reduction of the active lesions on MRI. This information still
needs to be checked in large groups of patients (5).
Mycophenolate is used to prevent the rejection of the
allograft on transplant patients. Recently, it has been
recommended in more neurological disorders treatment, among
which primary progressive MS or secondary progressive MS.
Administered in 45 patients for a period of 3 years, either as
monotherapy, or with the purpose of sustaining a prior
mitoxantrone treatment, it reduced the frequency of the relapses
and stabilized the disability. The side-effects were: infections
and gastrointestinal disorders (6).
Various studies suggest that statins bear
neuroprotective properties, which still remain to be
demonstrated. A double blind, randomized controlled study
versus placebo has been evaluating the safety, tolerability and
efficacy of the pravastatin (40 mg/day). Its results show a good
tolerability and a favorable effect on the inflammatory
parameters analyzed on MRI. The association of atorvastatin (20
mg/day) with IFN-beta revealed itself as efficient and well-
tolerated in MS, over an 18-month period. A randomized phase
II study versus placebo (MS-STAT) with simvastatin (80
mg/day) in secondary progressive MS analyzes the capacity of
simvastatin to reduce the degree of cerebral atrophy: the results
will be published in 2011 (7,16).
A study regarding the prevention of bone lesions by
administrating vitamin D3 and calcium in MS, suggests a
potential benefit due to the intrinsic immunomodulatory
properties. High dose levels (> 10000 units/day) determine
clinical improvement with a good tolerability. However,
contemporary data does not allow us to declare that vitamin D3
can change the evolution of MS (8).
The old immunomodulatory treatments proposed in
MS therapy present only a partial efficacy regarding the
frequency of relapses. However, a number of studies underline
the growing importance of the new immunomodulators:
fingolimod, teriflunomide, fumarate, etc.
Fingolimod (FTY 720) has an original action mode: it
is a modulator of the sphingosine 1-phosphate. Preventing the
egress of lymphocytes from lymph nodes, it determines the
reduction of potentially auto-aggressive lymphocytes infiltration
into the CNS. Thus, preventing the passing of the lymphocytes
into the blood, fingolimod causes lymphopenia. Its efficacy is
explained partly by the fact that it affects not only the T and B
lymphocytes, but also the macrophages, thus reducing the toxic
action of the cells responsible for the cerebral lesions. This
treatment can be administered orally. The results of the phase III
FREEDOMS (versus placebo) and TRANSFORMS (versus
interferon) studies lead to market this molecule in relapsing-
remitting MS: they confirm the conclusions of the phase II
studies and their extension to a period of 5 years.
The double-blind, randomized FREEDOMS study
versus placebo, over a 2-year period, included 1272 patients
with relapsing-remitting MS, 18 to 55 years of age and EDSS
score ≤ 5.5. The patients included must have presented at least
one relapse during the last year or at least two relapses during
the last two years. Two doses of fingolimod have been tested:
 ESSAYS
0.5 and 1.25 mg/day. The patients involved into the
FREEDOMS study have been assessed clinically (EDSS scale)
and MRI (every 3 months), but also participated to a functional
clinical assessment (Multiple Sclerosis Functional Composite:
the assessment of hand dexterity, of walking speed, and
cognitive assessment by PASAT scale). 81% of the patients
have finished the study in time. Fingolimod turned to be
superior to placebo regarding the annualized relapse rate (0.18
for 0.5 mg of fingolimod, 0.16 for 1.25 mg of fingolimod, 0.40
for placebo), the risk of disability progression over a 24-month
period and the MRI abnormalities.
The TRANSFORMS study included 1292 patients
divided into 3 groups (fingolimod 0.5 mg/day, 1.25 mg/day and
intramuscular IFN-beta 1a, 30 µg/week). The main assessment
criterion was the annual relapse rate and the two secondary
endpoints were the number of new hyperintense lesions on T2-
weighted MRI at 12 months and progression of disability that
was sustained for at least 3 months. For the 1153 (89%) patients
completed the study, the annualized relapse rate was lower in
both groups receiving fingolimod (0.20 in the 1.25-mg
fingolimod group and 0.16 in the 0.5-mg fingolimod group; 0.33
in the interferon group), representing a reduction of
approximately 38% and 52% compared to IFN for the 1.25 mg
and 0.5 mg doses. To the same extent, the procentage of patients
who did not present relapses by the end of the study was
significantly bigger in the fingolimod group than in the IFN
group (79.8% for fingolimod 1.25 mg/day; 82.6% for
fingolimod 0.5 mg/day and 69.3% for IFN-beta). The risk of
disability progression was not different between the groups, but
the study did not last but for 12 months.
As for the radiological secondary enpoints, the clinical
results were corroborated with a significant reduction in the
appearance of new T2 lesions in the fingolimod group versus the
IFN group.
As in the case of all immunosuppressors, the aspect of
the long-term tolerance arises. A first unexpected side-effect is
reversible posterior leukoencephalopathy. Fingolimod can also
cause bradycardia, heart rate disorders, hypertension (especially
with high dosage), increased transaminases values, and an
immunosuppression with the activation of latent viral infections
(herpes simplex, varicella-zoster) and upper airway infections.
Fingolimod is the first oral treatment that has been proven to be
efficient on the clinical parameters as well as on the radiological
one, compared to a reference treatment in relapsing-remitting
MS.
The pharmaceutical company Novartis will market
fingolimod (Gylenia) as oral tablets. The medication was
approved in Russia and the United States and it is recommended
in patients with relapsing-remitting MS (9,10,17).
Laquinimod belongs to the linomide family: its action
mechanism on the immune system is not completely clarified. A
phase II study compared the effects of two doses of laquinimod
(0.3 and 0.1 mg/day) versus placebo in 200 patients. With the
0.3 mg/day dose the active lesions have been reduced by 44%
after a period of 6 months, especially as the patients initially
presented a high number of active lesions. The tolerability is
good, but the study was realized with relatively small doses,
theoretically risk-free, and for a short period of time.
Laquinimod seems less efficacy on MRI active lesions (52%)
compared with IFN-beta (80-90%). Two phase III studies are in
progress. The ALLEGRO study has enrolled 1000 patients with
relapsing-remitting MS treated with laquinimod (oral dose of 0.6
mg/day) or placebo. The BRAVO study has enrolled 1200
patients with relapsing-remitting MS treated with laquinimod
(oral dose of 0.6 mg/day), placebo or Avonex. The results of
these studies are expected in 2011 (11).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 274
Teriflunomide, an immunosuppressor used in
rheumatoid arthritis treatment, has been evaluated in a phase III
study (TEMSO) in 1088 patients with relapsing-remitting MS,
divided into three groups: placebo, teriflunomide 7 mg/day, and
teriflunomida 14 mg/day oral dose. This 2-year study presents a
significant reduction of MRI active lesions, including the total
lesion volume, by 39%. A reduction in the annualized relapse
rate by 31% compared to placebo also appears obviuos, as well
as a reduction of disability progression by 30% (for the 14 mg
dose). Among the side-effects one should note respiratory
infections (pharyngitis, pneumonia), hepatic cytolysis (11).
Dimethyl fumarate (BG-12) offers an interesting
perspective regarding MS therapy. It has an anti-inflammatory
effect and probably a neuroprotective one. Its action mechanism
is unknown: the depletion of tissues in glutahtione, the alteration
of cytokines secretion, pro-apoptotic action.
A study including 257 patiens has been comparing for
6 months the efficacy and tolerability of dimethyl fumarate
versus placebo in relapsing-remitting MS. 240 mg three-times-
daily dose dimethyl fumarate reduced the number of the lesions
revealed by brain MRI. The side-effects were mainly
gastrointestinal events and hot flush; contrary to what other
studies revealed, clinically significant anaemia or neutropenia
do not appear.
This phase II study compared three oral doses of
fumarat versus placebo in these relapsing-remitting MS patients.
The primary endpoint was the number of new lesions on MRI
scans at weeks 24, and 48. Compared to placebo, only the
patients who received the biggest dose of fumarate presented a
significantly smaller number of lesions on MRI, but the number
of clinical relapses remained the same on this short period of
observation.
Two phase III studies are ongoing. The randomized
DEFINE study, enrolled 1011 patients with relapsing-remitting
MS treated with 480 mg/day and 720 mg/day of fumarate orally
or placebo. The randomized CONFIRM study enrolled 1232
patients with relapsing-remitting MS treated with 480 mg/day
and 720 mg/day of fumarate orally, placebo capsulles orally, or
Copaxone (11,12).
Many monoclonal antibodies, the object of study in
MS, should innaugurate a second generation after natalizumab.
These antibodies inhibit the activity of the mediators involved in
the immune or inflammatory reactions taking a neutralizing or
cytolytic action against the lymphocyte population. Phase II and
III studies are ongoing for rituximab, ocrelizumab,
alemtuzumab, ofatumumab, and daclizumab.
Rituximab is a humanized antibody recommended in
the neoplastic pathology (lymphoma) as well as in inflammatory
pathologies (rheumatoid arthritis). Directed against the CD20
antigen, its using causes a depletion of the B lymphocyte
population.
A double-blind, phase II study, rituximab (1 g
intravenous every other week) versus placebo included 104
patients with relapsing-remitting MS. The number of
inflammatory lesions was reduced and the number of patients
without any new lesions proved to be significantly smaller in
treated patients compared with placebo, during the study and six
months after the study ended. The frequency of relapses was
also reduced. After 48 weeks 20.3% of the patients treated with
rituximab presented relapses compared to the 40% of the
placebo group. The results of this study were not compared to
the ones obtained with natalizumab. There must be noted that
rituximab stood at the origin of PML in patients treated for
lupus.
Ocrelizumab, the entirely humanized form of
rituximab, may be a treatment as active as rituximab but better
 ESSAYS

tolerated (13). of multiple sclerosis. Curr. Med. Chem. 2010;17(7):640-

Alemtuzumab is an IgG humanized antibody directed 650.
against the CD52 glycoprotein present on the surface of the 14. Coles A.J., Compston D.A. Alemtuzumab vs. interferon
peripheral B and T lymphocytes. It is used in the treatment of beta-1a in early multiple sclerosis. N. Engl. J. Med.
chronic lymphocytic leukemia which is not responding to other 2008;359(17):1786-1801.
treatments. A phase II study compared its efficacy to that of 15. Wynn D., Kaufman M., Montalban X. Daclizumab in
IFN-beta 1a (Rebif) in the treatment of the relapsing-remitting active relapsing multiple sclerosis (CHOICE study): a
MS. The drogs were given for three years, alemtuzumab being phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled,
more efficient than IFN in reduction of relapses rate and add-on trial with interferon beta. Lancet Neurol. 2010;
disability progression. If the efficacy of alemtuzumab seems 94(4):381-390.
superior to that of IFN, its side-effects are more severe 16. http://clinicaltrials.gov
(thrombocytopenia, purpura, infections, thyroid disorders). 17. http://www.msrc.co.uk
Phase III studies (CARE-MS I and CARE-MS II) shall analyze
the safety and efficacy of alemtuzumab in patients with
relapsing-remitting MS compared with IFN-beta 1a (Rebif)
treatment (14).Daclizumab is a humanized monoclonal antibody
(IgG1subtype) anti-CD25 directed against the IL-2 receptor. The
CHOICE study is a phase II, randomized, double-blind study
that evaluated the efficacy and safety of daclizumab versus
placebo when added to interferon beta therapy in patients with
active MS. They received daclizumab 1mg/kg or 2 mg/kg
subcutaneously every 2 weeks or placebo. The primary efficacy
analysis at 24 weeks demonstrated a significant reduction in new
or enlarged gadolinium enhancing lesions in the 2 mg/kg
daclizumab group. A phase III study is ongoing in order to
assess daclizumab in monotherapy versus Avonex (15).

REFERENCES
1. Bennett JL, Stuve O. Update on inflammation,
neurodegeneration, and immunoregulation in multiple
sclerosis: therapeutic implications. Clin Neuropharmacol.
2009;32(3):121-32.
2. Fontoura P, Garren H. Multiple sclerosis therapies:
molecular mechanisms and future. Results Probl Cell
Differ 2010;51:259-85.
3. Coyle PK. The rol of natalizumab in the treatment of
multiple sclerosis. Am J Manag Care 2010;16(6):164-70.
4. Giovannoni G., Comi G., Cook S. A placebo controlled
trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):416-426.
5. Kim HS, Suh YH. Minocycline and neurodegenerative
diseases. Behave Brain Res 2009;196(2):168-179.
6. Neuhaus O, Kieseier BC, Hartung HP. Immunosuppresive
agents in multiple sclerosis. Neurotherapeutics.
2007;4(4):654-60.
7. Wang J, Xiao Y, Luo M. Statins for multiple sclerosis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; 12.
8. Burton J.M., Kimball S., Vieth R. A Phase I/II dose-
escalation trial of oral vitamin D3 with calcium
supplementation in patients with multiple sclerosis.
Neurology 2010;74(23):1846-7.
9. Kappos L., Radue E.W., O’Connor P. A placebo controlled
trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J Med. 2010;62(5):387-401.
10. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. Oral fingolimod or
intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):402-415.
11. Gold R. Oral Therapies for Multiple Sclerosis: A Review
of Agents in Phase III Development or Recently Approved.
CNS Drugs 2011;25(1):37-52.
12. Kappos L., Gold R., Miller D.H. Efficacy and safety of oral
fumarate in patients with relapsing-remitting multiple
sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-
controlled phase IIb study. Lancet 2008;372:1463-1472.
13. Trebst C., Voss E., Skripuletz T. Specific immune
intervention with monoclonal antibodies for the treatment
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 275
 ESSAYS

A THERAPEUTIC GUIDELINE OF URTICARIA

CORINA PORR 1, P. J. PORR2

1,2
Emergency Clinical Hospital of Sibiu

Keywords: urticaria, Abstract:For the treatmen tof urticaria is very important the identification and exclusion of all causes
antihistaminics, and triggers that could produce it, also improvement and disappear of the symptoms. We have to treat
corticosteroids also any kind of associated diseases. Unfortunately the quality of life of these patients is low. The
indicated therapy is the second generation antihistaminic H1 medications, corticotherapy and
cyclosporine, and the first generation antihistaminic must be avoided. It is also important the
information and education of the patients.

Cuvinte cheie: Rezumat: pentru tratamentul urticariei este important identificarea şi eliminarea cauzelor şi trigeerilor
urticaria, care o produc, respectiv ameliorarea şi dispariţia simptomelor. Trebuie tratată orice boală asociată.
antihistaminice, Din păcate calitatea vieţii acestor pacienţi este scăzută. Terapia indicată este medicaţia antihistaminică
corticosteriozi H1 de generaţia a doua, respectiv corticoterapie şi ciclosporină, cu evitarea antihistaminicelor de
generaţia I. Este de asemenea importantă informarea şi educarea pacienţilor.

SCIENTIFICAL ARTICLE OF THEORETICAL
PREDOMINANCE
A new guideline of urticaria was elaborated at Charité
Hospital in Berlin (1), where meet 200 specialists from 33
countries for a consensus about this problem. These are
members of the following medical organizations: Dermatology
Section of the European Academy of Allergology and Clinical
Immunology (EAACI), the EU-founded network of excellence,
the Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN),
the European Dermatology Forum (EDF) and the World Allergy
Organization (WAO).
The two basic lines of management are (1,2):
1. Identification and elimination of the underlying causes
and/or eliciting triggers; we have to mention that stress is a
trigger who made increase itching, but is not a causing
factor.
2. Amelioration or disappearance of symptoms by inhibition
of effects, caused by eliberation of mast cell mediators and
other implicated mediators. In the pathogenesis of urticaria
the mast cells are effector key cells for induction of
urticaria symptoms, the most important mediator being
histamine.
The quality of life is the main purpose in all clinical
trials. Although in dermatologic and allergic diseases exist such
studies, unfortunately in urticaria are only some few studies
about quality of life and for the different subtypes of urticaria
such studies don’t exist (1,3). Itching is the principal debilitating
symptom in chronic urticaria, which is associated with severe
discomfort, sleep disorders and depression. School and
professional performances are negative influenced and
productivity at school and work falls with 25-30%. Patients are
also alarmed about their physical aspect because of urticarian
plaques and angioneurotic oedema. One of the few studies about
this problem established that the quality of life in chronic
urticaria is similar with that in coronary heart disease. At this
meeting in Berlin was elaborated also a questionnair about
quality of life, evaluating physical, emotional, social and practic
aspects. It was translated and validated in Germany and Spain,
and will be soon validated also in England, Greece, Turkey,
Bulgaria and Poland (1).
The first objective in urticaria treatment is
identification and elimination of the suspected causes and
triggers (1,4). If remission, following elimination of the
suspected agent, occurs, we have to made the double-blind
placebo controlled provocation test, which confirm the causing
agent. But, unfortunately, the identification of urticarias cause is
not, possible in every case, an important percentage being
idiopathic urticaria.
Drugs can be a cause of urticaria. In these case, drugs
should be omitted, and if they are indispensable, it is
recommanded the substitution by another class of therapeutic
agents. Drugs causing nonallergic hypersensitivity reactions (the
prototypes being nonsteroidal anti-inflammatory drugs and
angiotensin-converting enzyme inhibitors) can not only elicit,
but can also aggravate preexisting chronic spontaneous urticaria.
In case of physical urticaria, physical stimuli must be
avoided. In delayed pressure urticaria and in symptomatic
dermographism must be avoided heavy bags or friction. In cold
urticaria must be avoided the contact with cold products and
cold water, and in solar urticaria we have to use sunscreens or
for the selection of light bulbs with a UV-A filter. However,
total avoidance of stimuli is virtually impossible. Severe
dermographic urticaria is sometimes confused with chronic
urticaria because seemingly spontaneous hives are observed
where even loose-fitting clothing rubs on the patient’s skin.
We must eradicate infectious agents and treat all
inflammatory processes. Chronic spontaneous urticaria is often
reported to be associated with a variety of inflammatory or

1
Corresponding Author: Corina Porr, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Clinic Medical I, 2-4,Bulevardul Corneliu Coposu street , Sibiu,
Romania; e-mail: corina_sibiu@yahoo.com; tel +40-0723083974
Articol received on 16.08.2010 and accepted for publication on 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)276-278

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 276

 ESSAYS
infectious diseases, an important role having Helicobacter pylori
or bacterial infections of the nasopharynx. We don’t have to
ignore the presence of bowel parasites. Intestinal candidiasis is
not a causing factor.
Another objective is reduction of functional
autoantibodies. In chronic urticaria direct reduction of functional
autoantibodies is made by plasmapheresis, which has been
shown to be of temporary benefit in individual and costs are
very high. So, this therapy is suggested for autoantibody-
positive chronic spontaneous urticaria patients, who are
unresponsive to all other forms of treatment. There were
reported good results with Ciclosporin as inhibitor of
autoantibodies formation. Other immunomodulatory therapies
include intravenous immunoglobulins, Methotrexate,
Azathioprine, Mycophenolate, Mofetil, Cyclophosphamide,
anti-IgE (Omalizumab), and Tacrolimus (1).
We must have also a dietary management. IgE-
mediated food allergy is rare, and in this case omitting of type I
allergens goes to rapid reductions to urticaria. But, in many
cases are involved additives and food ingredients,
pseudoallergens respectively, which through non-IgE-mediated
hypersensitivity reactions can produce or aggravate chronic
spontaneous urticaria. A diet at least 3–6 months produce a
remission in 50% of patients.
Symptomatic therapy produce induction of tolerance
in cold urticaria, cholinergic urticaria, and solar urticaria. The
aim is to reduce the effect of mast cell mediators on the target
organs by the action of histamine on H1-receptors. By action on
endothelial cells it produce the wheal and on sensory nerves it
produce neurogenic flare and pruritus.
Antihistaminics (AH) have been available since the
1950s, first generation antihistamines have pronounced
anticholinergic effects and sedative which last longer than 12 h
whereas the antipruritic effects last only for 4–6 h. These have
many interactions with alcohol, analgesics, hypnotics, sedatives,
and interfere with rapid eye movement (REM) sleep and impact
on learning and performance. The worst side-effects are
observed with Promethazine, Diphenhydramine and
Chlorpheniramine. The guideline recommended very insistent to
avoid them. The second generation antihistamines led to drugs
which are minimally sedating and free of anticholinergic effects.
Astemizole and Terfenadine had cardiotoxic effects and are not
yet available, while Cetirizine, Desloratadine, Fexofenadine
have non-sedating metabolites and they are usually used, most
recently appear Levocetirizine, Ebastine, Mizolastine. These
should be considered as the first line symptomatic treatment for
urticaria. Some studies demonstrated that the increase for 4x of
the Desloratadine, Levocetirizine and Rupatadine doses are
significant beneficially, without adverse effects. The 4x increase
of the Cetirizine dose was not beneficially. The guide
recommends for urticaria the updosage of non-sedative
antihistamines for 4x, if necessary (1,2,4).
Corticosteroids are not recommended for long-term
use, only for short time.
Ciclosporin has a moderate direct effect on mast cell
mediator release and is the only agent of this type to inhibit
basophyle histamine release.
There are some studies in which Ciclosporin was
associated with non-sedative antihistamines with good results in
acute refractory urticaria to antihistamines, but with adverse
reactions, the risk/benefit ratio being greater than in
corticotherapy.
Phototherapy reduces the numbers of mast cells in the
upper dermis and it is used in mastocytosis and is helpful in
treatment-resistant patients with this condition. For the treatment
of chronic spontaneous urticaria and symptomatic
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 277
dermographism, UV-A and UV-B treatment for 1–3 months can
be added to antihistamine treatment.
Omalizumab (anti-IgE monoclonal antibodies) has
now been shown to be effective in selected patients with
cholinergic urticaria, cold urticaria and solar urticaria.
Antagonists of tumor necrosis factor and iv Ig are
recommended as last option and we have to wait for 1-4 weeks
with high dose administration of antihistamines. Severity of
urticaria may fluctuate, and since spontaneous remission may
occur at any time, it is recommended to re-evaluate the
treatment every 3–6 months.
We can administrate tranexamic acid and sodium
cromoglycate in chronic spontaneous urticaria, nifedipine in
symptomatic dermographism and colchicine and indomethacin
in delayed pressure urticaria.
There are double-blind placebo controlled studies of
great trials with non-sedating AH1. It’s possible, that these are
insufficiently, needing alternative therapies. Other studies are
necessary to recommand or to refuse these alternative therapies
(1,5).
Figure no. 1. Treatment algorithm for urticaria
In the treatment of children we use second generation
non-sedating H1-antihistamines as first choice, for childrens
over six months. First generation antihistamines have a lower
safety profile. Therefore a strong recommendation was made to
discourage the use of first generation antihistamines and up-
dosing (weight adjusted) of second generation AH1 is
recommended as in adults.
In pregnant and lactating women it is recommanded to
avoide systemic treatments in the first trimester, but the effects
of increasing doses were not studied. No fetal modifications
were reported after using of second generation AH1. In present
there are enrolled but not finalized studies with cetirizine and
loratadine. These, because not needing prescription, were taken
by women before confirmation of a pregnancy. Loratadine and
desloratadine are suggested.
There are also some limitations of these guidelines
(1,6):
- the lack of a more detailed assessment of the quality
criteria for individual studies;
- greater importance on avoiding confusion that would have
resulted from using different systems of evaluation of
samples quality;
- to assess the quality of evidence and security profile.
In conclusion, the quality of life in urticaria patients is
severely affected and it is important a cooperation between
patient and physician. The aim of treatment is to achieve the
absence of and complete protection from symptoms, triggering
factors should be identified and avoided as far as possible and
any associated diseases should be treated.
The indicate medication is second generation
antihistamines up to four-fold higher, corticosteroids and
ciclosporin. First generation sedating antihistamines should no
 ESSAYS

longer be used. We should reevaluated the treatment every 3–6

months, using the most inoffensive and efficient one. It is also
very important information, education and cooperation with the
patient.

BIBLIOGRAPHY
1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Gime´nez-Arnau AM et al. EAACI/
GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417– 1426.
2. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Badura-Brzoza K,
Matysiakiewicz J, Hese RT, Rogala B. Decline in
dehydroepiandrosterone sulfate observed in chronic
urticaria is associated with psychological distress.
Psychosom Med 2008;70: 723–728.
3. Owoeye OA, Aina OF, Omoluabi PF, Olumide YM. An
assessment of emotional pain among subjects with chronic
dermatological problems in Lagos, Nigeria. Int J Psychiatry
Med 2007;37:129–138.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,
Liberati A et al. Going from evidence to recommendations.
BMJ 2008;336: 1049–1051.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. What is ‘‘quality of evidence’’ and why is
it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–998.
6. GuyattGH,OxmanAD,Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-CoelloP et al. GRADE:an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of
recommendations.BMJ2008;336: 924–926.

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 278

 ESSAYS

TREATMENT ALGORITHM FOR DISTAL HUMERUS

FRACTURES

B. CIUBARA1, O. ALEXA2
1,2
UMPh “Gr.T. Popa” Iasi

Keywords: distal Abstract: The objective of this study was to develop an algorithm for the treatment of the distal humerus
humerus fractures, fractures. It were analyzed the implant categories (1, 2, 6, 15) and operative techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12,
ORIF, treatment 14) currently recommended for the treatment of the distal humerus fractures. It was taken into account
algorithm the references from the literature (4, 10, 11, 13), our personal experience and the current practice of the
discipline of Orthopedics and Traumatology. We analzyed the functional and radiological results for a
series of 734 cases of distal humerus fractures over a period of six years. This analysis followed the AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) classification (16), because this classification fails to
cover the full range of the distal humerus fractures with few exceptions – personally I met a single
fracture that could not be classified in the AO classification.

Cuvinte cheie: fractura Rezumat: Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui algoritm de tratament aplicabil pentru
humerusului distal, fracturile humerusului distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) şi tehnicile operatorii
tratament chirurgical, (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora actuală pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
algoritm de tratament luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13) cât şi experienţa personală şi a
disciplinei. Au fost analizate rezultatele funcţionale şi radiologice pentru o serie de 734 cazuri cu
fractură de humerus distal pe o perioadă de 6 ani. Analiza a urmărit clasificarea AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (16), deoarece această clasificare reuşeşte să acopere
cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la nivelul humerusului distal cu foarte mici excepţii –
personal am întâlnit o singură fractură care nu a putut fi încadrată în clasificarea AO.

o Lateral / medial approach or

The objective of this study was to develop an arthroscopic portals
algorithm for the treatment of the distal humerus fractures. It o classic/ arthroscopic fixation
was analyzed the implants categories (1, 2, 6, 15) and operative with Kirschner wire +
techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) currently recommended for the ligament reconstruction
treatment of the distal humerus fractures. It was taken into o A1.3
account the references from the literature (4, 10, 11, 13), our § Lateral / medial approach or arthroscopic
personal experience and the current practice of the discipline of portals
Orthopedics and Traumathologie. We analzyed the functional § classic/ arthroscopic fixation with Kirschner
and radiological results for a series of 734 cases of distal wire + ligament reconstruction
humerus fracture over a period of six years. This analysis 2. A2 – Surgical only
followed the AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) o A2.1
classification (16), because this classification fails to cover the § Median transtricipital or Brayan – Morrey
full range of the distal humerus fractures with few exceptions – approach
personally I met a single fracture that could not be classified in § ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y plate/2
the AO classification. perpendicular plates
Corroborating all the data, we propose the following o A2.2
algorithm of treatment: § Median transtricipital or Brayan – Morrey
1. A1 approach
• A1.1 şi A1.2 § ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y plate/2
o Without displacement perpendicular plates
§ Stable elbow – conservative treatment o A2.3
§ Unstable elbow § Osteoporosis
• Lateral / medial approach or arthroscopic • Negative
portals o Brayan – Morrey
• classic/ arthroscopic fixation with Kirschner approach
wire + ligament reconstruction o ORIF LCP/ X screws +
§ Displaced Herbert screws/ crossing
double tension band

1
Corresponding Author: B. Ciubara, 7, Rufeni street, Iaşi, România; e-mail: abciubara@yahoo.com; tel +40-0744212518
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)279-281
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 279
 ESSAYS

• Positive § ORIF – cannulate 4,5 mm screws/

o Brayan – Morrey simple screws/ Kirschner wire/
approach + ORIF LCP reconstruction plate
o Transolecranon/anterior 6. B3 – Surgical only
approach + total elbow o B3.1 – classic or athroscopic surgery
replacement § Hahn – Steinthal
3. A3 – Surgical only • Lateral approach or
o A3.1 arthroscopic portals
§ Median transtricipital or Brayan – • Herbert screws
Morrey approach § Kocher – Lorenz
§ ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y • Lateral approach
plate/2 perpendicular plates • ORIF versus resurfacing
o A3.2 arthroplasty
§ Median transtricipital or Brayan – § Burst fractures
Morrey approach • Lateral approach
§ ORIF 4,5 mm plate minim 2+3/ Y • ORIF versus resurfacing
plate/2 perpendicular plates arthroplasty
o A3.3 o B3.2 – classic or athroscopic surgery
§ Osteoporosis § Simple fracture
• Negative • Transolecranon/anterior
o Brayan – Morrey approach or arthroscopic
approach portals
o ORIF LCP/ X screws + • Herbert screws
Herbert screws/ § Burst fractures
crossing double tension
• Transolecranon/anterior
band
approach
• Positive
• ORIF versus total elbow
o Brayan – Morrey
replacement
approach + ORIF LCP
o B3.3 – classic or athroscopic surgery
o Transolecranon/anterior
§ Osteoporosis
approach + total elbow
• Negative
replacement
o Transolecranon/a
4. B1 – Surgical only
nterior approach
o B1.1
or arthroscopic
§ Lateral approach or arthroscopic
portals
portals
o Herbert screws
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
• Positive
simple screws/ Kirschner wire/
o Transolecranon/a
reconstruction plate
nterior approach
o B1.2
§ Lateral approach or arthroscopic o total elbow
portals replacement
7. C1
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
o Brayan – Morrey approach
simple screws/ Kirschner wire/
o ORIF – 2 perpendicular plates
reconstruction plate
o B1.3 8. C2
§ Lateral approach or arthroscopic o Brayan – Morrey approach
o ORIF – 2 perpendicular plates
portals
9. C3
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/
simple screws/ Kirschner wire/ o Under 60 years
§ Brayan – Morrey approach
reconstruction plate
5. B2 – Surgical only § ORIF – 2 perpendicular plates
o Over 60 years
• B2.1
§ Osteoporosis
o Medial approach or arthroscopic portals
• Negative
o ORIF – cannulate 4,5 mm screws/ simple
screws/ Kirschner wire/ reconstruction plate o Brayan – Morrey
o B2.2 approach
o ORIF – 2 perpendicular
§ Medial approach or arthroscopic
plates
portals
§ ORIF – cannulate 4,5 mm screws/ • Positive
simple screws/ Kirschner wire/ o Transolecranon approach
reconstruction plate o ORIF LCP/ total elbow
o B2.3 replacement
§ Medial approach or arthroscopic
portals BIBLIOGRAPHY
1. Abzug M. Joshua, Dantuluri K Phani. Use of Orthogonal or

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 280

 ESSAYS

Parallel Plating Techniques to Treat Distal Humerus

Fractures. Hand Clinics 2010; 26: 411-421
2. Ağuş H, Reisoğlu A, Zincircioğlu G, Eryanilmaz G
Treatment of intraarticular comminuted supracondylar
humral fractures by indirect plate osteosynthesis. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(5): 384-389
3. Ali Amjid, Shahane Shantanu, Stanley David Total elbow
arthroplasty for distal humeral fractures: Indications,
surgical approach, technical tips, and outcome. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2010; 19, Suppl. 1 - American
Academy of Orthopaedic Surgeons: Special Techniques:
53-58
4. Armstrong D. April, Yamaguchi Ken Total elbow
anthroplasty and distal humerus elbow fractures. Hand
Clinics 2004; 20: 475-483.
5. Aslam Nadim Surgical fixation of intra-articular fractures
of the distal humerus in adults. Injury 2005; 36: 804-805.
6. Athwal S. George, Goetz J. Thomas, Pollock J. Whitcomb,
Faber J. Kenneth Prosthetic Replacement for Distal
Humerus Fractures. Orthopedic Clinics of North America
Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2008; 39: 201-212
7. Bégué TH. Fracturas del extremo distal del húmero.
Cirugía del hombro y del codo. Técnicas Quirúrgicas,
2007: 148-156
8. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the
elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982, 166 :
188.
9. Cadot B., Da Silva Rosa R., Tawill H. J. Fractures de
l`extremite inferieure de l’humerus : techniques In
Encycl.Med.Chir. Technique chirurgicales – Orthopedie-
Traumatologie, 2003: 44-322
10. Cohen MS, Hastings H II. Acute elbow dislocation:
Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
1998; 6:15–23
11. Holt M. Shaun, Felix H. Savoie III, Field D. Larry, Ramsey
R. James Arthroscopic management of elbow trauma. Hand
Clinics 2004; 20(4): 485-495
12. Jupiter B. Jesse Internal fixation for fractures about the
elbow Operative Techniques in Orthopaedics, Volume 4,
Issue 1, January 1994, : 31-48

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 281

 ESSAYS

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 282

 INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Revista Acta Medica Transilvanica este o publicaţie medicală trimestrială bilingvă (română-engleză), clasificată
CNCSIS în categoria B+ şi înscrisă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale acreditate de Colegiul Medicilor din România.
Materialele publicate în această revistă sunt creditate cu 80 credite/articol. Pentru articolele cu mai mulţi autori, punctajul se împarte
procentual la numărul de autori. Medicii abonaţi la această publicaţie beneficiază de 5 credite/abonament anual.

Precizări importante:

- Revista Acta Medica Transilvanica promovează cercetarea medicală, în special rezultatele obţinute în cadrul
proiectelor de cercetare naţională şi internaţională, precum şi contribuţiile unor personalităţi din mediul universitar
medical.
- Articolele se vor trimite exclusiv prin accesarea rubricii „Trimiteţi articol” de pe site-ul www.amtsibiu.ro
- Sunt acceptate spre publicare, materiale originale, care nu au fost publicate parţial sau integral în alte reviste.
- Articolele sunt publicate după ce au parcurs cele două etape ale procesului de recenzare. Pentru mai multe
informaţii, consultaţi secţiunea referitoare la „Procesul de recenzare”.
- Autorii ale căror articole au fost respinse în urma procesului de recenzare, sau care necesită modificări vor fi
anunţaţi în scris, la adresa de e-mail pe care au specificat-o în momentul trimiterii articolului.
- Înregistrarea materialului în vederea publicării se va face după achitarea taxei de abonament de către fiecare
autor, co-autor şi, după caz, a taxelor suplimentare.
- Lucrările vor fi redactate integral în limbile română şi engleză. Traducerile în limba engleză vor fi realizate de
către persoane calificate: traducători autorizaţi, profesori de limba engleză.
- Responsabilitatea pentru afirmaţiile din text revine în exclusivitate autorilor.
- Redacţia îşi rezervă dreptul de a refuza publicarea articolelor care nu respectă menţiunile prevăzute în secţiunea
„Instrucţiuni pentru autori”.
- Se vor publica numai acele materiale, care îndeplinesc criteriile prevăzute în secţiunea „Procesul de recenzare”.

Pregătirea manuscriselor:

- Articolele se vor trimite exclusiv prin accesarea rubricii „Trimiteţi articol” de pe site-ul www.amtsibiu.ro
- Articolele vor fi redactate în format Word, utilizându-se fonturi Times New Roman 12 pt. la un rând şi jumătate,
conţinând diacriticele specifice limbii române. Numerotarea paginilor începe cu pagina cu titlu;
- Sunt admise maxim 4-5 materiale ilustrative (tabele, grafice, figuri simbolice); acestea vor purta titluri şi vor fi
numerotate conform specificaţiilor din text; este recomandat ca acestea să fie furnizate la dimensiunile la care se doreşte publicarea.
Nu sunt admise fotografii sau grafice cu text inclus şi tabele scanate.
- Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea primei citări în text şi vor purta un titlu clar şi concis menţionat
deasupra acestuia.
- Pe imaginile care conţin figuri umane, se va aplica o bandă neagră peste ochi, pentru a se împiedica identificarea
persoanelor. Numele pacienţilor va fi prescurtat cu iniţiale.
- Pentru studiile prospective, experimentale care implică subiecţi umani, se va anexa acordul comisiei de etică medicală a
instituţiei unde a avut loc studiul.
- Acronimele folosite vor fi detaliate la prima lor apariţie în text.

Structura generală a articolelor:

1. Pagina de titlu care va cuprinde:

- titlul articolului,
- prenumele şi numele autorilor (împreună cu afilierea lor instituţională, adresa de corespondenţă cu nr. tel şi e-mail,
adresa la care va fi expediată revista);
- rezumatul articolului în limbile română şi engleză;
- cuvintele cheie în limbile română şi engleză. Pentru fiecare lucrare vor fi selectate între 3-5 cuvinte din lista subiectelor
medicale din Index Medicus sau reprezentând termenii utilizaţi în lucrare. Rezumatul nu va depăşi 150 cuvinte, iar
pentru secţiunea de studii clinice, se vor preciza contextul, scopul, materialul, metoda şi principalele rezultate, discuţii
şi concluzii, referinţele bibliografice;

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

2. Cuprinsul articolului nu va depăşi 6 pagini pentru studii clinice, 4 pagini pentru referate generale, de sănătate publică şi
management, 1 pagină pentru recenzii, informaţii, reportaje de la evenimente ştiinţifice cu caracter medical. Acesta va
cuprinde:
- introducerea - care va arăta importanţa temei abordate.
- scopul, obiectivul sau ipoteza cercetării.
- material şi metodă – această secţiune va descrie metodologia de cercetare utilizată, modul de selecţie a loturilor
studiate, criteriile de includere şi cele de excludere, metoda, tehnica, programul statistic folosit în prelucrarea datelor
etc.
- rezultate – aici, vor fi prezentate concis rezultatele obţinute, de obicei prin intermediul tabelelor şi a graficelor, însoţite
de interpretarea acestora.
- discuţii – se vor preciza aspectele noi şi importante ale studiului, interpretarea rezultatelor proprii, în contextul
literaturii de specialitate.
- concluzii – concluziile studiului vor fi enunţate cu claritate, stabilindu-se o legătură între acestea şi scopurile studiului.

3. Lista referinţelor bibliografice:

Revista Acta Medica Transilvanica recomandă respectarea Convenţiei de la Vancouver în ceea ce priveşte
redactarea listei referinţelor bibliografice. Pentru detalii, vizitaţi secţiunea „Reguli de redactare a referinţelor” de pe site-ul
revistei: www.amtsibiu.ro

Lista referinţelor bibliografice se va redacta în ordinea numerică a apariţiei în text a surselor citate, cu numerotarea
acestora între paranteze rotunde. Se vor menţiona autorul(-ii), titlul, editura, anul, paginile, în funcţie de sursa citării (carte,
articol de revistă, site de internet). Vedeţi exemplul de mai jos. Limba folosită la editarea bibliografiei va fi identică cu cea
folosită de sursa citată.
Ex.: Russel FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of radiolabelled big ET-1 in human
kidney as food ingredient. Biochem Pharmacol 1998 Mar 1;55(5):697-701. – pentru citarea unui articol de revistă

Condiţii privind plata abonamentului pentru anul 2011:

- medici - abonament anual 150 lei şi semestrial 90 lei, pentru fiecare autor şi co-autor al articolului;
- medici pensionari şi rezidenţi – abonament anual 130 lei şi semestrial 80 lei;
- în preţul abonamentului anual este inclusă publicarea a două articole ca autor principal sau co-autor în numere diferite
ale revistei.
- abonamentul semestrial dă dreptul la publicarea unui singur articol, ca autor principal sau co-autor.
- pentru fiecare articol suplimentar, admis spre publicare, se aplică o taxă de 90 lei pentru fiecare autor, co-autor;
- plata se efectuează la casieria redacţiei, prin mandat poştal adresat redacţiei, pe numele Ioana Stroia sau în contul
“Fundaţia pentru Sănătate Publică şi Managementul Sănătăţii Sibiu” IBAN RO05RNCB0227114600270001
BCR Sibiu. În acest caz va rugam să ne transmiteti o copie a chitantei pe fax sau e-mail.
- distribuirea revistei către abonaţi se face personal sau prin poştă la adresa de corespondenţă menţionată.
- revista va fi expediată de către redacţie, destinatarului o singură dată. La solicitarea abonatului, costurile retrimiterii
revistei vor fi suportate de către acesta (inclusiv costul unui nou exemplar, în medie 30 lei).

Adresa redacţiei:
Redacţia "ACTA MEDICA TRANSILVANICA"
Centrul de Sănătate Publică Sibiu
Str. Luptei, nr. 21
550330 Sibiu, România
tel. / fax: (40)-0269.212812 / 212976
e-mail: office@amtsibiu.ro
Persoana de contact: Bugle Lidia Iuliana

Adresa editurii:
Editura Universităţii „Lucian Blaga” Sibiu
Str. Lucian Blaga nr.2A, Sibiu, 550169, România
Tel +40-(269) 21.01.22
e-mail: editura@ulbsibiu.ro
Persoana de contact: Claudiu Fulea

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

“Acta Medica Transilvanica” is a bilingual (Romanian-English) medical journal published quarterly,

classified by CNCSIS (National Council for Scientific Research in Higher Education), which belongs to the B category
and is registered in the Nomenclature of the Medical Journals accredited by the Romanian College of Physicians.
The articles published in this medical journal will receive 80 credits per each article. Regarding the articles
with more than one author, the score is percentagely divided to the number of the authors. The physicians who benefit
from a subscription are entitled to 5 credits/year subscription.

- “Acta Medica Transilvanica” journal promotes the medical research, especially the results obtained
within the national and international research projects, as well as the contributions of different personalities of
the medical academic field.
- Only original articles will be accepted, which have never been published elsewhere integrally or
partially.
- The articles will be published only after having been submitted to the two stages of the peer-review
process. For more information, please visit the section “Peer-review process”.
- The authors whose articles were rejected following the peer-review process, or which need
amendments, will be informed in writing, at the e-mail address mentioned in the moment of submitting the
article.
- The articles’ registration for publishing will be made after the payment of the subscription or of the
additional tax by each author or co-author.
- The articles will be integrally edited in the Romanian and English languages. The translations into the
English language will be made by qualified persons: translators, English teachers.
- Authors are exclusively liable for the statements made in the text.
- The Editorial Board is entitled to refuse to publish those articles that do not observe the
recommendations provided in the “Instructions for authors” section.
- Only those articles that observe the criteria mentioned in the “Peer-review process” will be published.

Preparing the manuscripts:

- The articles will be exclusively sent by accessing “Submit an Article” section on www.amtsibiu.ro.
- The manuscripts will be edited in Word format, Times New Roman / 12-point. / 1½ spaces / Romanian
language characters. Pages numbering should start from the title page.
- The articles should comprise 4-5 images, graphics at maximum. These will bear titles and will be
numbered according to the text specifications. Images with text, graphics with text or scanned tables
will not be accepted.
- The tables will be numbered with Arabic numerals on their first appearance in the text and will bear a clear
and concise title mentioned above them.
- Regarding the images containing human faces, a black strip will be placed on the eyes of the patient, in order
to prevent his/her identification. The name of the patients will be abbreviated with his/her initials.
- For the prospective, experimental studies, involving humans, the consent of the ethics committee of the
institution which approved the study will be enclosed.
- Acronyms will be explained on their first appearance in the text.

General structure of the articles:

1. The title page will comprise:

- tile of the article;
- first name and name of the authors (as well as their institutional affiliation, postal address, phone number, e-
mail, address where to send the journal);
- abstract of the article in the Romanian and English languages;
- keywords in the Romanian and English languages. For each paper, 2-5 keywords will be selected from the
Index Medicus medical subjects or terms used in the manuscript.
- the abstract will not exceed 150 words;

ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968

 2. The contents of the article will not exceed 6 pages for the clinical aspects section, 4 pages for the general essays
and public health and management section and 1 page for reviews, information, reports. It will include:
- introduction – that will emphasise the importance of the approached theme;
- aim, objective or the research hypothesis;
- material and method – this section will describe the research methodology used, the selection method of the
studied batches, the inclusion and exclusion criteria, the method, the technique and the statistical programme
used in data processing and interpretation;
- results – in this section, the authors will present the results obtained, usually by tables and graphics,
accompanied by their interpretation;
- discussions – the new and important aspects of the study will be presented, as well as the interpretation of the
personal results within the context of the specialized literature;
- conclusions – the conclusions of the study will be clearly stated, establishing a link between these ones and the
purposes of the study.

3. The references list

Acta Medica Transilvanica journal requests the authors to strictly observe the Vancouver referencing style. For more
details, please consult the journal’s site: www.amtsibiu.ro, “Writing a bibliography or list of references” section.

The reference list will be listed in the same order that they have been cited in the text. When mentioning references in
the text, these will be placed in round brackets immediately after the full stop. The author, title, edition, place of
publication, publisher, page numbers will be provided, according to the reference source (book, journal article, web
site). See the example below. The language used in editing the reference list will be identical with that used by the cited
source.
Example: Russel FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of radiolabelled big ET-1 in human
kidney as food ingredient. Biochem Pharmacol 1998 Mar 1;55(5):697-701. – for citing a journal article

Payment conditions for the year 2010:

- physicians - yearly subscription 150 RON and half-yearly subscription 90 RON, for each author or co-
author;
- retired physicians and residents - yearly subscription 130 RON and half-yearly subscription 80 RON;
- the payment of the year subscription includes the publication of two articles as main author or co-author in
different issues of the journal;
- the half-yearly subscription entitles the author, co-author, to publish one article;
- for each extra article, accepted to be published, an additional tax in quantum of 90 RON will be paid by each
author or co-author;
- the payment will be made by Post-Office order at the address of the editorial office, in the attention of
Mrs. Ioana Stroia or in bank account to “Fundatia pentru Sanatate Publica si Managementul Sanatatii
Sibiu” IBAN RO05RNCB0227114600270001 BCR Sibiu;
- journal distribution towards subscribers will be made personally or by mail, at the mentioned address. Upon
the subscriber’s request, the costs for re-sending the journal will be borne by this one.

Address of the editorial office:

Redacţia “ACTA MEDICA TRANSILVANICA”
Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu
Str. Luptei, nr. 21
550330 Sibiu, România
tel. / fax: (40)-0269.212812 / 212976
e-mail: office@amtsibiu.ro
Contact person: Lidia Iuliana Bugle

Published by
Editura Universităţii „Lucian Blaga” Sibiu
Str. Lucian Blaga nr.2A, Sibiu, 550169, România
Tel +40-(269) 21.01.22
e-mail: editura@ulbsibiu.ro
Contact person: Claudiu Fulea
ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968
 PROCESUL DE RECENZARE
Acta Medica Transilvanica

Pentru trimiterea articolelor se va accesa rubrica „Trimiteţi articol” de pe site-ul

www.amtsibiu.ro. Fiecare articol va primi un număr de identificare, care va fi folosit pe tot
parcursul evaluării, asigurându-se astfel imparţialitatea procesului de recenzare.

Procesul de recenzare practicat de revista Acta Medica Transilvanica constă în parcurgerea a

două etape şi va fi realizat de către membrii Colectivului de redacţie.

În prima etapă, se analizează modul de respectare a instrucţiunilor pentru autori privind

tehnoredactarea şi acurateţea traducerii în limba engleză a articolului, iar în cazul
nerespectării acestor cerinţe, articolul va fi înapoiat autorilor pentru remedierea neregulilor
constatate.

În cea de-a doua etapă, articolele care au respectat cerinţele primei etape, vor fi repartizate
spre evaluare ştiinţifică unui număr de doi referenţi independenţi. Aceştia sunt membri ai
comunităţii academice şi experţi în domeniul lor de activitate.

Identitatea autorilor nu se va face cunoscută evaluatorilor, articolul purtând doar numărul de

identificare.

Referenţii vor analiza articolele primite pe baza criteriilor de evaluare stabilite de către
Consiliul de redacţie al revistei, după cum urmează:

CRITERII DE EVALUARE

1. Încadrarea tematică a articolelor în profilul revistei

2. Calitatea conţinutului ştiinţific
3. Gradul de originalitate şi noutate a temei propuse
4. Claritatea, concizia şi acurateţea textului articolului
5. Corectitudinea utilizării metodelor de investigat şi a metodelor statistice prezentate
6. Relevanţa studiului asupra activităţii de cercetare din mediul academic şi a
impactului asupra domeniilor la care face referire articolul
7. Lipsa erorilor, conceptelor greşite şi a ambiguităţilor
8. Relevanţa surselor bibliografice

După încheierea procesului de recenzare, autorii vor fi înştiinţaţi dacă articolele au fost sau nu
acceptate spre publicare. În cazul respingerii articolului, colectivul de referenţi va accepta
retrimiterea aceluiaşi articol la o dată ulterioară, după o prealabilă îmbunătăţire a calităţii
acestuia de către autor.

Prin aplicarea procesului de recenzare se doreşte elaborarea unui jurnal de înaltă calitate
ştiinţifică, realizat cu respect faţă de scopurile sale.
 PEER-REVIEW PROCESS
Acta Medica Transilvanica

For submitting new articles, go to “Submit an Article” section on www.amtsibiu.ro. Each

article will receive an identification number that will be used during the entire evaluation
process, providing thus the impartiality of the peer-review process.

The peer-review process practiced by Acta Medica Transilvanica journal consists in two
stages and will be accomplished by the members of the Editorial Board.

During the first stage, the members of the Editorial Board will put great emphasis on the
way of complying with the editing instructions and on the accuracy of the translation into the
English language of the article. In case of not observing these requests, the article will be sent
back to the author in order to make the necessary changes.

During the second stage, the articles that observed the requests of the first stage will be
delivered to a number of two independent reviewers for the scientific evaluation. The
reviewers are all members of the academic community and experts in their field of activity.

The identity of the authors will not be made known to the reviewers; the articles will bear
only the identification number.

The reviewers will analyse the articles based on the evaluation criteria established by the
Editorial Board, as follows:

EVALUATION CRITERIA

1. Thematic integration of the articles in the journal profile

2. Quality of the scientific contents
3. Originality and innovation of the proposed theme
4. Clarity, concision and accuracy of the article text
5. Accuracy in using the investigation and statistics methods
6. Study relevance regarding the research activity in the academic field and the impact
on the fields of activity the article is making reference to
7. Lack of errors, wrong concepts and ambiguities
8. Relevance of the references sources

After completing the peer-review process, the authors will be informed whether their articles
are accepted or not to be published. In case of rejection, the reviewers will accept re-sending
the articles subsequently, after improving their quality by the authors.

By applying the peer-review process, we intend to elaborate a journal of high scientific

quality, accomplished with much respect towards its purposes.
"Pânã astãzi Sibiul ... pãstreazã ceva din
trecutul sãu puternic şi aristocratic."
Nicolae Iorga