ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI TIINE MEDICALE

REVIST TIINIFICO-PRACTIC Fondat n anul 2005 Apare de 4 ori pe an

3(12)2007

CHIINU 2007
1

REDACTOR-EF Gheorghe Ghidirim, academician REDACTOR-EF ADJUNCT Ion Ababii, academician SECRETAR RESPONSABIL Gheorghe brn, academician COLEGIUL DE REDACIE Vasile Anestiade, academician Gheorghe Paladi, academician Vitalie Beior, membru corespondent Ion Corcimaru, membru corespondent Eva Gudumac, academician Nicolae Opopol, membru corespondent Mihail Popovici, academician Nicolae Costin, profesor universitar, Cluj-Napoca, Romnia Victor Botnaru, doctor habilitat Anatol Cerni, doctor habilitat Anatol Ciubotaru, doctor habilitat Stanislav Groppa, membru corespondent Aurel Grosu, doctor habilitat Boris Parii, doctor habilitat Silviu Sofronie, doctor habilitat Constantin Spnu, doctor habilitat Mihai Ciocanu, doctor Fergana Precup, cercettor tiinic Redactor: Dumitru Boicu Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reflect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart rspundere pentru coninutul lor. Acest numr al revistei apare cu sprijinul financiar al IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc.

Adresa redaciei: Bd.tefan cel Mare, nr. 1(bir. 330); MD2004, Chiinu, Republica Moldova; Tel./fax (37322) 27 07 57, 21 05 40 e-mail:sectiamed@asm.md

Secia de tiine Medicale a A.. a Moldovei, 2007

2

SUMAR

SUMMARY

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

PUBLIC HEALTH AND SANITARY MANAGEMENT

S. Sofronie, N. Nalivaico, D. Sain, Gh. m- 8 S. Sofronie, N. Nalivaico, D. Sain, balari, C. Iavorschi, V. Burinschi, Felicia LuGh. mbalari, C. Iavorschi, V. Burinschi, pacescu. Situaia epidemiologic i sarcinile Felicia Lupacescu. The epidemiological serviciului de ftiziopneumologie n cadrul reasituation in tuberculosis and goals of the lizrii Programului naional de control i proftiziopneumological service in realisation of laxie a tuberculozei n Republica Moldova, National tb control programme in Republic of 2006-2010. Moldova. Al. Zban, Aurelia Ustian, Maria Cetulean, 12 Al. Zban, Aurelia Ustian, Maria Cetulean, Soa Alexandru, Stela Kulcikaia. Evoluia Soa Alexandru, Stela Kulcikaia. The endemiei tuberculoase n mun. Chiinu n peevolution of tuberculosis endemy in chisinau rioada anilor 1960-2005. during 1960-2005 years. Aurelia Ustian, Al. Zban, Valentina Vilc, 14 Aurelia Ustian, Al. Zban, Valentina Vilc, Maria Cetulean, Soa Alexandru. The Maria Cetulean, Soa Alexandru. Caracteristica tuberculozei rezistente n mun. Chiinu. characteristic or resistant tuberculosis in Chisinau. Gh. Sprnceanu. Fenomenul tuberculozei. Me- 16 Gh. Sprnceanu. The phenomenon of a todologia uniecosistemic a cauzalitii n ftizituberculosis. Uniformecosystem methodology ologie. Aspecte de ecoetiologie i etioecologie of causality in phthisiology. Ecoetiological n ecologia epidemiologic i epidemiologia and etioecological aspects in epidemiological ecologic a tuberculozei. ecology and ecological epidemiology of a tuberculosis. . . M - 34 V. Derevici. Metrological requirements of introduction of new means of measurement in activity of the Centers Preventive Medicine. . STUDII I SINTEZE STUDIES AND SYNTHESIS

S. Pisarenco, I. Haidarl, Elena Tudor, La- 38 S. Pisarenco, I. Haidarl, Elena Tudor, Larisa Jurja, Valentina Bugaian, Soa Roca. risa Jurja, Valentina Bugaian, Soa Roca. Detection of a tuberculosis within DOTS Depistarea tuberculozei n cadrul strategiei strategy. DOTS. S. Pisarenco, Tatiana Gherb.. Cauzele i pe- 42 S. Pisarenco, Tatiana Gherb.. The causes ricolul diagnosticului ntrziat al tuberculozei and dangers of postponed diagnosticks of n cadrul strategiei DOTS. tuberculosis within DOTS strategy. V. Crudu, S. Sofronie, D. Sain, N. Moraru, 46 V. Crudu, S. Sofronie, D. Sain, N. Moraru, V. Lesan, O. Talp, Lidia Rvneac, I. HaiV. Lesan, O. Talp, Lidia Rvneac, I. Haidarl. darl. Structura i frecvena rezistenei medicaThe prevalence and structure of drug resistance mentoase n recidiva tuberculozei pulmonare. among the relapses cases of TB patients.

Ba , K. , 55 Valentina Bolotnicova, C. Iavorschi, . , , O. Emilianov, Albina Brumaru, Elvira , , Iavorscaia, Prascovia Boian, Maria . X Cazacenco. Characteristic of contemporaneous groups of risk by infection and morbidity with tuberculosis of children and ways to raise the efciency of diagnostic and prophylactic . measures. Gh. mbalari, I. Haidarl, D. Sain, Tatiana 59 Gh. mbalari, I. Haidarl, D. Sain, Tatiana mbalari, Elena Tudor. Aspects of the mbalari, Elena Tudor. Aspecte ale incidenincidence of the tuberculosis and mortality ei i mortalitii prin tuberculoz n anul 2005. through tuberculosis in 2005 years. D. Sain, I. Haidarl, S. Pisarenco, Lidia 62 D. Sain, I. Haidarl, S. Pisarenco, Lidia Rvneac, V. mbalari, Larisa Jurja, Tamara Rvneac, V. mbalari, Larisa Jurja, TamaTudos, Ecaterina Axentii. Clinical aspects the ra Tudos, Ecaterina Axentii. Aspecte clinice recedive of pulmonary tuberculosis. ale recidivei tuberculozei pulmonare. Svetlana Doltu. Aspecte clinico-radiologice 64 Svetlana Doltu. Some clinical and radiological ale tuberculozei pulmonare diseminate la deiaspects of the disseminated pulmonary nui. tuberculosis in detainees. Iu. Simionic. Perfectarea diagnosticului i 67 Iu. Simionic. The improvement of diagnostic tratamentul leziunilor bronice n tuberculoza and treatment of bronchial lesions in pulmonary pulmonar. tuberculosis. Maria Cetulean, Aurelia Ustian, Soa Ale- 71 Maria Cetulean, Aurelia Ustian, Soa xandru, Iza Miciurin, Viorica Cibotaru, Alexandru, Iza Miciurin, Viorica Cibotaru, Soa Grecu, Larisa Zaveruha, Ludmila DiSoa Grecu, Larisa Zaveruha, Ludmila ordieva, Elena Cojocaru. Ecacitatea trataDiordieva, Elena Cojocaru. The management mentului n cadrul strategiei DOTS n municiefciency, in conformity with DOTS strategy in piul Chiinu. Chiinu municipality. Svetlana Doltu, Svetlana Srcu, Olga Gulea, 73 Svetlana Doltu, Svetlana Srcu, Olga Gulea, V. Degteariov. Ecacitatea tratamentului stanV. Degteariov. The treatment efciency dardizat la pacienii cu tuberculoz pulmonar of the patients pulmonary tuberculosis in n penitenciare. penitentiary. V. Djugostran, V. Antipa, Adriana Nigulea- 78 V. Djugostran, V. Antipa, Adriana Niguleanu, Olga Calenda, V. Zlepca..Medical efciency of nu, Olga Calenda, V. Zlepca..Ecacitatea curativ a stimulrii transportului interstiial-hustimulation of interstitial-humoral transportation moral cu preparatele osmotice reosorbilact i by osmotical preparations Reosorbilact and sorbilact n tuberculoza pulmonar. Sorbilact in lung tuberculosis. C. Palihovici. Contribuii iminente psihologo- 83 C. Palihovici. Psychology and psychiatry psihiatrice n tratamentul bolnavilor de tubercontribution in tuberculosis treatment of jails culoz pulmonar. setting. I. Haidarl, D. Sain, V. mbalari, Elena 87 I. Haidarl, D. Sain, V. mbalari, Elena Tudor, Zinaida Luchian, Ecaterina Axentii, Tudor, Zinaida Luchian, Ecaterina Axentii, S. Gore. Unele particulariti ale mortalitii S. Gore. Mortality through tuberculosis in prin tuberculoz n Republica Moldova n anul Republic Moldova in 2005. 2005.
4

I. Haidarl, D. Sain, V. mbalari, Elena 90 I. Haidarl, D. Sain, V. mbalari, Elena Tudor, Liubov Semicev. Structura i dinamiTudor, Liubov Semicev. Mortality through ca mortalitii prin tuberculoz n Republica tuberculosis in Republic Moldova. Moldova. S. Ghinda, V. Rudic, Tatiana Chiriac, Valen- 94 S. Ghinda, V. Rudic, Tatiana Chiriac, tina Chiroca, Elena Privalov, Elena Tudor, Valentina Chiroca, Elena Privalov, Elena Albina Brumaru, Victoria Darii, G. Fala, Tudor, Albina Brumaru, Victoria Darii, Mariana Popa, Zinaida Luchian. Modicrile G. Fala, Mariana Popa, Zinaida Luchian.. Changes of the functional activity of the activitii funcionale a limfocitelor i neutrolymphocytes and neutrophils under the inuation lelor sub inuena preparatului BioR la bolof the drug BioR in the patients with pulmonary navii cu tuberculoz pulmonar. tuberculosis. V. Botnaru, Doina Rusu, Al. Corlteanu. 98 V. Botnaru, Doina Rusu, Al. Corlteanu. Pneumoniile cu ageni atipici - corelaii clinicoPneumonia with atypical agents - clinical and radiologice. radiological ndings. Albina Brumaru. Investigaie comparativ a 103 Albina Brumaru. The action comparativ preparatelor BioR i PIMI-stimulin-3 asupra of preparations BioR and PIMI-stimulin 3 on activitii funcionale a neutrolelor la bolnavii the functional activiti of neutroles of lung cu tuberculoz pulmonar. tuberculous patients. Stela Kulcikaia. Complicaiile imunizrii 106 Stela Kulcikaia. Complications after BCG BCG n Moldova n anii 1994 2003. vaccination in the years 19942003 in Moldova. Larisa Procopiin, Liliana Brdan, Svetlana 109 Larisa Procopiin, Liliana Brdan, Svetlana Berbeu, Olga Caraiani, Svetlana Russu. PreBerbeu, Olga Caraiani, Svetlana Russu. The valena sindromului bronhoobstructiv la adoepidemiology of broncoobstructive syndrome lesceni. in adolescents. Nelly Mtrgun, Ala Donos, Lilia Bichir, 112 Nelly Mtrgun, Ala Donos, Lilia Bichir, Albina-Mihaela Donos. Aspecte paraclinice Albina-Mihaela Donos. Paraclinical aspects ale sistemului cardiovascular la copiii cu alteof cardiovascular system in children with rri ale sistemului respirator. respiratory alterations. Ana Moscovciuc, Gh. mbalari, N. Nali- 116 Ana Moscovciuc, Gh. mbalari, vaico, Elena Tudor, Nionila Muntean, VioriN. Nalivaico, Elena Tudor, Nionila Muntean, ca Cpin. Frecvena bolilor nespecice ale Viorica Cpin. The frequency of respiratory aparatului respirator conform datelor adresrii tract nonspecic diseases, according to the la centrul medicului de familie. address data in family doctors centre. . BioR 119 Albina Brumaru. The inuence of the medicine Bior on lymphocites functional activity to - patients with drog sensitive and drog resistent . pulmonary tuberculosis. , . - 121 Valentina Scalecaia, Iu. Garcua-Bojco. . Oxygen permeability of organism tissues and cells in patients with some chronic pulmonary diseases and lung tuberculosis (Histo-hematic ( barier). ).
5

Rodica Selevestru. Indicii funcionali spiro- 125 Rodica Selevestru. Spirometric funcional metrici n diferite grade de severitate a astmului indices of different degrees of severity of bronic la copiii de vrsta colar. bronchial asthma in school children. Eudochia ern. Impactul dereglrilor permi- 128 Eudochia ern. The impact of bronhial abilitii bronice asupra ventilaiei pulmonare permiability disturbance over the pulmonary i a gazelor sangvine la pacienii cu BPCO. ventilation and blood gases in patients with COPD. Maria Feghiu, Valentina Butorov, I. brn, 132 Maria Feghiu, Valentina Butorov, I. brn, Rodica Bugai, Liliana Grbu. Cauzele erorilor Rodica Bugai, Liliana Grbu. Causes of de diagnostic ale pneumoniei comunitare. diagnosis errors of the community acquired pneumonia. Vl. Popa, Elvira Gariuc, I. Banaru. Compli- 137 Vl. Popa, Elvira Gariuc, I. Banaru. The caiile nazofaringolaringiene ale reuxului gasnasopharyngolaryngeal complications of the troesofagian. gastroesophageal ebbing. Natalia Blaja-Lisnic. Unele particulariti ale 140 Natalia Blaja-Lisnic. Some particularities of pneumoniilor comunitare la vrstnici. community-acquired pneumonia in old people. Dumitra, S. Matcovschi, Tatiana Dumitra, S. Matcovschi, Gr. Dumi- 145 Tatiana Gr. Dumitra, R. Cojocaru, C. Matcovschi, tra, R. Cojocaru, C. Matcovschi, Natalia Sainsus, N. Josan. Pneumonia experimental Natalia Sainsus, N. Josan. Experimental prin streptococcus pyogenes rezistent la penipneumonia due to penicillinresistant cilin: aspecte evolutive, morfologice i trataS.pyogenes: evolution, morphological features mentul antibacterian. and antibacterial treatment. I. Butorov, St. Cruca, N. Bodrug, S. Buto- 149 I. Butorov, St. Cruca, N. Bodrug, rov, Elena Tofan. Terapia antiinamatorie n S. Butorov, Elena Tofan. The modern bronhopneumopatie cronic obstructiv. foundations of the treatment of aggravation of chronic pulmonary obstructive diseaset. V. Luchian, Al. Dicusar. Autoinfuzia sngelui 152 V. Luchian, Al. Dicusar. The method iradiat cu raze ultraviolete n tratamentul comof autoreinfuzion of intravascular blood plex al bolnavilor de bronit acut cu evoluie photomodication with uiltraviolet (aibpu) in trenant i recidivant. patients with lingering and recurrencing acute bronchitis. Ana Moscovciuc, Gh. mbalari, S. Sofro- 158 Ana Moscovciuc, Gh. mbalari, S. Sofronie, N. Nalivaico, Elena Tudor. Secondary nie, N. Nalivaico, Elena Tudor. Prolaxia seprolaxis of pulmonary nonspecic affections. cundar a afeciunilor pulmonare nespecice. M. tefane. Caracteristica morfofuncional 161 Mihail tefane. Morphofunctional a vaselor limfatice. characteristic of the lymphatic vessels. Eva Gudumac, V. Babuci, Al. Jalb, V. Pe- 167 Eva Gudumac, V. Babuci, Al. Jalb, trovici, Jana Bernic, M. Grjdieru. Chisturile V. Petrovici, Jana Bernic, M. Grjdieru. mezenterice gigante la copil. Gigantic mesenteric cysts in children. P. Iarovoi, C. Rmi, Marina Isac. Evoluia 173 P. Iarovoi, C. Rmi, Marina Isac. The procesului epidemic al hepatitelor virale B, C evolution of the acute hepatitis B, C and D i D acute, strategia i tactica de combatere a epidemic process, the strategy and tactics to lor. control them.
6

Ludmila Brca. Infecia congenital cu cyto- 179 Ludmila Brca. Congenital cytomegalovirus megalovirus aspecte actuale clinico-epidemiinfection - modern clinical and epidemiological ologice, de diagnostic, tratament i prolaxie. aspects, diagnostics, treatment. (Referat) INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE INTEGRATION IN THE EUROPEAN UNION PROGRAMMES

V. Burinschi, V. Volovei, L. Ionesii, N. Ivanov, 185 V. Burinschi, V. Volovei, L. Ionesii, N. Ivanov, Liliana Caraulan. Realizrile grantului fonduLiliana Caraulan. Grant Accomplishment of lui global de combatere a SIDA, tuberculozei i the AIDS, Tuberculosis and Malaria Fighting a malariei n Republica Moldova la componenGlobal Fund in the Republic of Moldova at the ta Tuberculoza la 4 ani de implementare. Composition Tuberculosis up to 4 years of implementation. MATERIAL DIDACTIC DIDACTIC MATERIAL

C. Martniuc. Tromboembolismul pulmonar: 188 C.Martniuc. Pulmonary thromboembolism: diagnosticul instrumental. the instrumental diagnostic. V. Botnaru, Doina Rusu, Oxana Munteanu, 195 V. Botnaru, Doina Rusu, Oxana Munteanu, Vl. Vataman. Abordri contemporane ale Vl. Vataman. Idiopathic pulmonary brosis: brozei pulmonare idiopatice. (Revist a literacurrent approach. turii) Nadejda Pisarenco. Utilizarea sistemelor de 202 Nadejda Pisarenco. Application of digital radiograe digital n respirologie. roentgenography in respirology. Svetlana ciuca, Ia. Adam. Sindroame respi- 205 Svetlana ciuca, Ia. Adam. Respiratory ratorii n reuxul gastroesofagian la copil. syndroms in gastroesophageal reux in children. EVENIMENTE EVENTS

Noi membri de onoare ai Academiei de tiine 211 New Honorary Members of the Academy of a Moldovei. Sciences of Moldova. ANIVERSRI C. Iavorschi. Ion Haidarl la 70 de ani. IN MEMORIAM ANNIVERSARIES 215 C. Iavorschi. Ion Haidarl 70 th Anniversary. IN MEMORIAM

Vasile Socol primul director al Institutului 217 Vasile Socol the rst director of the research Moldovenesc de Cercetri tiinice n FtizioInstitute of Phthisiology of Moldova. logie. Kox (18431910) 219 Robert Koh (18431910)

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

SITUAIA EPIDEMIOLOGIC I SARCINILE SERVICIULUI DE FTIZIOPNEUMOLOGIE N CADRUL REALIZRII PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL I PROFILAXIE A TUBERCULOZEI N REPUBLICA MOLDOVA, 2006-2010
Silviu Sofronie, dr. h. n medicin, prof. univ., Nicolae Nalivaico, dr. n medicin, conf. univ., Dumitru Sain, dr. h. n medicin, Gheorghie mbalari, dr. h. n medicin, Constantin Iavorschi, dr. h. n medicin, Victor Burinschi, dr. n medicin, Felicia Lupacescu, medic ftiziopneumolog, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Scopul studiului este evaluarea situaiei epidemiologice a tuberculozei i reliefarea sarcinilor serviciului de ftiziopneumologie n realizarea Programului Naional de Control i Prolaxie a Tuberculozei n Republica Moldova. ntru realizarea PNCPT a fost elaborat Programul de msuri urgente cu nominalizarea persoanelor responsabile de termenele de realizare, care a fost prezentat Ministerului Sntii al Republicii Moldova. Situaia epidemiologic n republic este evaluat lunar cu analiza indicatorilor epidemiometrici principali. Ministerul Sntii este informat trimestrial despre realizarea Programului Naional de Control i Prolaxie a Tuberculozei. Prin ordinul ministerului nr. 125 din 21.03.06 Cu privire la realizarea Programului Naional de Control i Prolaxie a Tuberculozei pentru 2006-2010 a fost aprobat planul de realizare a acestui program i sarcinile stringente ale serviciului de ftiziopneumologie. n timpul anului au avut loc 6 edine ale Grupului Tehnic de Lucru pe lng Consiliul Naional de Coordonare a Programului TB/SIDA la care au fost discutate i aprobate Aplicaia ctre Comitetul Linia Verde pentru desfurarea Proiectului DOTS-Plus i propunerea de Grant ctre Fondul Global, runda a 6-a pentru Programul Naional TB/HIV/SIDA. Realizarea PNCT n Republica Moldova a fost evaluat n lunile martie, mai i august 2006 de experii OMS, care au apreciat pozitiv executarea Programului, ce a servit drept baz pentru extinderea Proiectului DOTS Plus, aprobat de comitetul Linia Verde OMS i de Fondul Global n lunile octombrie i noiembrie. ncepnd cu luna iunie a anului 2007, Comitetul Lumina Verde i Fondul Global vor asigura tratamentul a 350 de bolnavi cu MDR, 50 de bolnavi vor tratai din sursele MS RM. Lund n consideraie faptul c actualmente se trateaz 152 de bolnavi cu MDR, se poate arma c problema tratamentului acestor bolnavi v rezolvat. n decembrie 2005 la IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc a fost reorganizat secia de tuberculoz multidrogrezistent conform cerinelor OMS, secia dispunnd n prezent de 46 de paturi din 50 planicate prin Hotrrea Colegiului MS. La momentul actual n cohorta DOTS Plus se a 103 bolnavi, dintre care 40 se trateaz n secia MDR, 11 n penitenciare, l n SCM de Ftiziopneumologie din mun. Chiinu. Au fost transferai la tratament n faza de continuare la etapa de ambulator 28 de pacieni cu MDR, la care a fost stabilit o dinamic pozitiv clinico - radiologic, 27 din ei ind debacilai. n prezent 49 de pacieni se trateaz dup schema standard DOTS-Plus cu preparate de linia II, procurate de MS. Din ei 34 de bolnavi s-au tratat n clinica IFP Chiril Draganiuc, 15 la SCM, 9 bolnavi au fost externai pentru tratament n condiii de ambulator. Pe parcursul anului 2006 n republic s-au nregistrat 5471 de cazuri de tuberculoz (n 2005 - 5632) cu o morbiditate global de 132,5 la 100000 populaie (2005- 133,9). Incidena global a
8

tuberculozei s-a micorat cu 2,9% fa de aceeai perioad a anului precedent, cu o tendin spre stabilizare. Cea mai mare inciden global a tuberculozei s-a nregistrat n raioanele Streni 156,3, Clrai 154,3, Ialoveni 147,4, mun. Chiinu 146,0, Criuleni 139,9, mun. Bli 135,5, Ungheni 131,0 la 100 000 populaie. Incidena global a tuberculozei s-a majorat n raioanele Anenii Noi, Basarabeasca, Cantemir, Cimilia, Edine, Floreti, Hnceti, Ocnia, Orhei, Ungheni, Ciadr-Lunga, mun. Chiinu. Comparativ cu aceeai perioad a anului precedent, a crescut incidena global n raioanele Anenii Noi (cu 28,8%), Hnceti (cu 23,6%), Cimilia (cu 18,7%), Ceadr-Lunga (cu 17,2%), Floreti ( cu 14,6%), Edine (cu 13,5). De menionat faptul c numrul de cazuri noi s-a majorat n raioanele Hnceti cu 29 de cazuri, Floreti cu 17 cazuri, mun. Chiinu cu 14 cazuri, Anenii-Noi - cu 11 cazuri, Cimilia i Edine cu 9 cazuri. Numrul de recidive a crescut n raioanele Sngerei cu 14 cazuri, Criuleni cu 13 cazuri, mun. Bli cu 12 cazuri, Anenii Noi cu 10 cazuri, Streni cu 9 cazuri, Ciadr-Lunga cu 7 cazuri, Fleti - cu 6 cazuri. Incidena global a tuberculozei n anul 2006 s-a micorat n raioanele Briceni (cu 7,4%), Cahul (cu 4,4%), Clrai (cu 9,5%), Cueni (cu 7,2%), Drochia (cu 19,2%), Fleti(cu 10,5%), Glodeni (cu 6,8%), Leova (cu 20,4%), Nisporeni (cu 17,4%). Din numrul bolnavilor nregistrai, cazuri noi au fost 4365 (anul 2005 - 4518) cu o inciden de 105,7 la 100000 populaie (anul 2005 107,4). Incidena cazurilor noi de tuberculoz s-a micorat cu 3,5 % fa de aceeai perioad a anului precedent. Recidive 1106 cazuri (anul 2005 - 1114). Cazuri de tuberculoz la copii n anul 2006 au fost 298 (anul 2005 - 293) cu o inciden de 32,2 la 100000 populaie (anul 2005 - 31,2). Incidena la copii s-a majorat fa de aceeai perioad a anului 2005 cu 1,7 %. Numrul bolnavilor cu forme distructive pe republic s-a micorat cu 119 cazuri (de la 1819 n anul 2005 pn la 1700 n anul 2006). Numrul bolnavilor cu eliminri de bacili a crescut cu 45 de cazuri (de la 1781n anul 2005 pn la 1826 n anul 2006). Ca i n anii precedeni, rmne mic numrul bolnavilor cu forme de tuberculoz extrarespiratorie (158 de cazuri); incidena formelor extrarespiratorii este de 3,8 la 100000; n anul 2005 131 de cazuri 3,1 la 100000 populaie. Incidena formelor extrarespiratorii ale tuberculozei a crescut cu 20,6 % fa de aceeai perioad a anului precedent. n instituiile penitenciare pe parcursul anului 2006 au fost 495 de bolnavi cu tuberculoz (2005524), dintre care cazuri noi 314 (a.2005 333); s-au nregistrat 181 de cazuri cu recidiv a procesului de tuberculoz (n 2005 191 de cazuri). Prevalena tuberculozei constituie 149,6 6177 de bolnavi (6292 de bolnavi n 2005; 149,5 la 100000 populaie ). Prevalen sporit (mai mare ca media pe republic) s-a constat n raioanele Criuleni (204,4), Streni (188,0), Ungheni (185,1), Anenii Noi (176,7), Basarabeasca (162,2), Ialoveni (158,8). n anul 2006 au decedat de tuberculoz 797 de bolnavi (2005-805) sau 19,3 la 100000 populaie (2005-19,1). O mortalitate mai nalt s-a constatat n raioanele Vulcneti - 44,2 (2005-24,1), Criuleni - 41,2 (2005-27,4), mun. Bli -31,8 (2005-22,9), Leova 29,4 ( 2005-18,3), Ialoveni 23,7 (2005-25,0) la 100000 populaie. Din cauza tuberculozei au decedat 666 de bolnavi, dintre care pn la un an 79 (n 2005 126). Mai muli bolnavi pn la un an au decedat n mun. Chiinu 27 de bolnavi, mun. Bli-11, raioanele Soroca-12, Cueni-7, Floreti, Hnceti, Streni - cte 6 bolnavi. La 123 de bolnavi decedai tuberculoza s-a depistat la autopsie (post-mortem). n mun. Chiinu 46 (2005-43), mun. Bli 7 (2005-2), raioanele Ialoveni-7 (2005-1), Vulcneti 5 (2005-3). De alte boli au decedat 250 de bolnavi de tuberculoz (2005-223). De sechele posttuberculoase au decedat 8 bolnavi (2005-7). Factorii eseniali care au cauzat agravarea situaiei epidemiologice au fost i rmn criza socioeconomic, migraia masiv a populaiei, omajul, stresul social cronic, prezena unui rezervor masiv de infecie la populaia adult, bolnavii de pn la 2001, care au fost tratai insucient din cauza lipsei preparatelor antituberculoase, alimentarea insucient a majoritii bolnavilor de tuberculoz la etapa de ambulator, patologia concomitent la 60% din bolnavii de tuberculoz. De menionat faptul c majoritatea bolnavilor au fost depistai n rndul populaiei care triete sub nivelul srciei. Este nesatisfctoare participarea medicilor de familie la selectarea simptomati9

cilor i depistarea tuberculozei, bolnavii cu tuberculoz ind depistai tardiv. Pondera bolnavilor cu destrucie a esutului pulmonar este de 41,6% i a formelor grave de tuberculoz de 7,6%. Din numrul bolnavilor depistai cu tuberculoz pulmonar s-a conrmat diagnosticul prin microscopia sputei la BK la 44,7% bolnavi. n acelai timp, n total pe raioane, n afar de Transnistria, numrul bolnavilor n contingente, sau prevalena tuberculozei, s-a mrit cu 28 de cazuri, al formelor bacilare cu 30 de cazuri, ponderea bolnavilor decedai pn la 1 an i depistai post-mortem a constituit n anul 2005 - 37,7%; n 2006 45,3%. Mai mult, s-a mrit considerabil numrul bolnavilor cu tuberculoza MDR. n 2005 n republic au fost nregistrai 711 bolnavi, dintre care 636 necesitau tratament. n prezent din numrul total al bolnavilor de tuberculoz, care elimin MBT, 1425 sunt cu TB MDR - 47,1% din toi baciliferii. Grupul de monitorizare al Programului Naional de Control i Prolaxie a Tuberculozei n anul 2006 a efectuat 124 de vizite de monitorizare i evaluare a realizrii strategiilor de baz i a programelor teritoriale de control al tuberculozei. In primul semestru al anul 2006 astfel de vizite (54) au fost efectuate cu scop de monitorizare i prezentare a informaiei conductorilor IMSP spitalelor raionale i consiliilor raionale de deputai. Din materialele evalurii i monitorizrii activitilor primordiale de control al tuberculozei constatm c participarea serviciul de asisten medical primar la depistarea i tratamentul bolnavilor cu tuberculoz este nesatisfctoare. In primul semestru din numrul bolnavilor nregistrai cazuri noi de tuberculoz nu mai mult de 50 % au fost selectai din rndurile simptomaticilor de ctre medicii de familie. Ca exemplu pot servi raioanele Ialoveni: la momentul monitorizrii din 35 de pacieni depistai cu tuberculoz au fost selectai de ctre medicii de familie numai 18 (51,4%), Basarabeasca: 3 din 10, tefan Vod - 2 din 10, Ocnia - 14 din 36 (38,8%), Criuleni - 11 din 22 (50%). n luna octombrie brigzile de specialiti au efectuat vizite n raioanele Clrai, Ialoveni, Criuleni, Ungheni pentru a controla cum se realizeaz Programul Naional de Control i Prolaxie a tuberculozei, rezultatele urmnd a discutate la consiliile raionale de deputai. Starea de lucruri n republic n ceea ce privete spitalizarea bolnavilor s-a ameliorat. Conform informaiilor grupului de monitorizare din teritorii, n staionarele de ftiziopneumologie au fost internai mai mult de 95% bolnavi cu tuberculoz evolutiv. S-au intensicat activitile comune n focarele de tuberculoz n majoritatea teritoriilor, cu elaborarea msurilor de asanare n comun cu medicii de familie i medicii epidemiologi. Menionm c rmne nesatisfctor acest lucru n raioanele Cueni - au fost efectuate doar 6 vizite din 31 preconizate (19,3%) , tefan Vod 7 din 32 (21,8%). n republic au fost efectuate 22 de vizite pentru monitorizarea asistenei sociale bolnavilor cu tuberculoz. In cadrul acestor vizite s-a stabilit c programe teritoriale de control i prolaxie a tuberculozei au fost elaborate n toate raioanele monitorizate. La elaborare s-a inut cont de prevederile strategiilor PNCPT, au fost trasate scopurile, realizarea crora necesit un control riguros din partea persoanelor responsabile. Rmne nerezolvat problema asigurrii sociale a bolnavilor i a membrilor familiilor acestora. Analiza aspectului social al bolnavilor de tuberculoz arat c numai 20,2% din ei sunt angajai n cmpul muncii, 2395 necesit asisten social, dintre care 1156 (48,3%) urgent. Sprijinul material acordat bolnavilor este foarte modest. Ajutorul nanciar acordat unui bolnav nu depete 600,0 lei pe an. n familiile pacienilor care lucreaz sau au grup de invaliditate venitul ce revine la o persoan nu este mai mare de 70 de lei. Bolnavilor din categoriile social vulnerabile nu li se acord indemnizaii din bugetul de stat n mrimea unui salariu mediu, dei acesta este prevzut ntr-o hotrre a guvernului. In mun. Chiinu pentru reparaia Spitalului Clinic Municipal de Ftiziopneumologie s-au alocat 1 mln de lei. In mun. Bli - 100 mii de lei pentru reparaia ediciilor medicale, 450 mii de lei pentru procurarea unui bronhoscop i 4 mii lei pentru preparatele antituberculoase de linia II. In raionul Floreti au fost alocate 2 mln de lei pentru procurarea unui aparat de radiologie, a medicamentelor i pentru suportul social bolnavilor. Pentru procurarea preparatelor antituberculoase au fost alocate n raioanele Orhei -173000,0 lei, Rezina - 37000,0 lei, Ungheni - 10550,0 lei, Soroca - 10000,0 lei, Hnceti - 3600,0 lei. n anul 2006 s-au organizat cursuri zonale de instruire a medicilor ftiziopneumologi pe pro10

blemele diagnosticrii i tratamentului tuberculozei chimiorezistente, de asemenea i n Transnistria, n penitenciare. Au fost instruii 423 de medici, 224 de asistente medicale i laborani, 47 de medici pentru acordarea asistenei sociale bolnavilor cu TB MDR, 23 medici din teritoriile unde se trateaz bolnavii cu tuberculoz multidrogrezistent au fost instruii din mijloacele DOTS-PULS n managementul medicamentelor de linia II, 2 medici au trecut cursurile de 10 zile la Moscova pe problemele managementului i monitorizrii medicamentelor antituberculoase. n luna decembrie a fost elaborat i prezentat pentru discuie la Preedinia Republicii Moldova Conceptul activitii serviciului de ftiziopneumologie din Republica Moldova n cadrul realizrii Programului Naional de Control i Prolaxie a tuberculozei pentru anii 2006-2010. Concluzii Serviciul de ftiziopneumologie n activitatea sa se confrunt cu urmtoarele probleme: continu s rmn grav situaia epidemiologic a tuberculozei; nivelul ecacitii tratamentului antituberculos este nc nesatisfctor; conlucrarea cu serviciul de asisten medical primar i serviciul de medicin preventiv n scopul depistrii i tratamentului bolnavilor cu tuberculoz las nc de dorit, este nc sczut nivelul de aplicare a tratamentului strict supravegheat n faza de continuare, insucient se efectueaz lucrul antiepidemic. Este nesatisfctoare conlucrarea i implicarea administraiei publice locale n controlul tuberculozei, precum i n soluionarea problemelor sociale ale bolnavilor de tuberculoz. n urmtorii ani se impun: Forticarea politicii naionale n domeniul controlului tuberculozei i optimizarea capacitilor manageriale ale serviciului de ftiziopneumologie n scopul realizrii Programului Naional de Control i Prolaxie a Tuberculozei, recunoaterea la nivel statal a infeciei tuberculoase drept problem de prim importan a sntii publice n Republica Moldova i asigurarea nanrii activitilor Programului. Asigurarea cu cadre a serviciului de ftiziopneumologie, pregtite pentru realizarea activitilor Programului, creterea prestigiului specialistului ftiziopneumolog prin motivarea adecvat a personalului. Susinerea social a bolnavilor cu tuberculoz i a membrilor familiilor acestora i ocrotirea drepturilor persoanelor bolnave cu tuberculoz prevzute de legislaie de ctre de serviciile sociale cu o cretere anual, reabilitarea i rencadrarea profesional a bolnavilor cu tuberculoz. Cercetrile tiinice vor orientate spre perfecionarea metodelor de diagnosticare, tratament, monitorizare i prolaxie a tuberculozei. Rezumat Situaia epidemiologic a tuberculozei n ar rmne ncordat, dar totui se nregistreaz tendina spre stabilizarea indicatorilor epidemiometrici. n cadrul realizrii Programului Naional de Control al Tuberculozei serviciul de ftiziopneumologie analizeaz cauzele principale, care menin situaia la un nivel tensionat, structura contingentului bolnavilor cu tuberculoz. Cauzele principale de mbolnvire de tuberculoz sunt: criza social-economic prin care trece ara, omajul i stresul psihologic din societate. S-a constatat c se mbolnvesc de tuberculoz cele mai srace persoane din societate. Programul Naional de Control al tuberculozei a fost elaborat cu participarea experilor OMS i are dou obiective principale: depistarea cel puin a 70% de bolnavi eliminatori de microbacterii de tuberculoz prin metoda microscopiei sputei la BAAR; vindicarea a 85% din bolnavii care la momentul depistrii eliminau bacili. Realizarea acestor dou obiective va duce la micorarea sursei de infecie n societate i la diminuarea rspndirii tuberculozei. Summary The epidemiological situation of TB in the country is difcult but in this year we attest tendency to stabilization. In the plane of the realization of the national tuberculosis control program have been analyzed the principal causes, what keeps incidence at a high level, end who are the TB patients. The principal causes of the illness are: the social - economical crisis of the country, unemployment end
11

the physiological stresses in the society. It was established, the high risk of doing TB is among the poor persons of the societies. The National Program of the TB control has been elaborated with the participation of the WHO experts. The program has two principal objectives: to reveal the 70% and more illness persons who eliminate the TB mycobacterium with the microscopically investigation of the smear method, recovering 85% from the illness persons who at the reveal moment eliminate the bacillus. The realization of these two objectives will decrease the infection source in the societies and will diminish the TB spreading.

EVOLUIA ENDEMIEI TUBERCULOASE N MUN. CHIINU N PERIOADA ANILOR 1960-2005

Alexandru Zban1, dr. n medicin, conf. univ., Aurelia Ustian1, dr. n medicin, conf. univ., Maria Cetulean2, ftiziopneumolog, Soa Alexandru2, ftiziopneumolog, Stela Kulcikaia1, asistent univ., USMF Nicolae Testemianu1, IMSP Spitalul Clinic Municipal Ftiziopneumologic2
Situaia endemiei tuberculozei n ultimii ani se apreciaz conform indicilor incidenei prin tuberculoz, cazurilor conrmate bacteriologic (sput pozitiv) i nivelului de mortalitate de aceast infecie. Conform indicelui cazurilor BAAR pozitive (peste 20-30%ooo) i mortalitii (peste 1030%ooo), endemia tuberculozei poate considerat de grad mediu-sever [1, 2]. n lucrarea prezentat vor analizai doar civa indicatori ce caracterizeaz situaia endemic pe parcursul anilor: incidena global prin tuberculoz, incidena prin tuberculoz bacilar i mortalitatea prin tuberculoz. Scopul studiului a fost evaluarea unor particulariti ale endemiei tuberculozei n mun. Chiinu n perioada anilor 1960 - 2005 i aprecierea evoluiei ei. Materiale i metode. Au fost cercetate: 1) incidena global (cazuri noi + recidive de tuberculoz) n mun. Chiinu; 2) incidena tuberculozei bacilare; 3) mortalitatea prin tuberculoz. Informaia necesar a fost obinut n baza datelor examinrii medicale, anchetrii pacienilor i analizei conform chestionarului electronic [3, 4]. Rezultate. Datele obinute sunt prezentate n gura 1 i n tabelul 1. Datele din g. 1 ilustreaz panorama indicilor principali ai endemiei tuberculoase pe parcursul a 45 de ani. Se evideniaz 3 perioade: I anii 1960-1990, cnd toi indicatorii au artat un declin semnicativ pn la cel mai jos nivel al indicilor nregistrai n anul 1990; II anii 1990-1995, cnd treptat toi indicii s-au majorat de 3-4 ori fa de valorile nregistrate n anul 1990 i III anii 19952005, cnd au aprut tendinele spre nivelare sau stabilizare a procesului endemic.
Evoluia indicatorilor epidemiometrici n mun. Chiinu n anii 1960-2005

1000,0 260,4 98,3 100,0 34,0 22,1 29,2 10,0 12,9 6,1 5,6 11,7 10,6 20,1 18,1 49,5 32,4 31,9 21,3 27,4 19,0 25,7 23,1 20,8 23,3 21,5 34,6 34,8 34,5 96,3 83,2 80,7 95,7 107,2 105,6 117,7
Inciden 37,4 a global Incidena BAAR+ Mortalitatea

75,2

22,9

1,0 1960 1970 1981 1990 1995 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Figura 1. Dinamica indicatorilor principali (%ooo) n mun. Chiinu n anii 1960-2005 12

Incidena global (tab. 1), pornind de la 260,4 n anul 1960, a atins nivelul de 32,4%ooo n 1990, adic a sczut de 8 ori, dup ce s-a majorat n anul 1995 de 3 ori (297,2%). n 10 ani incidena global a constituit 96,3 - 117,7 cazuri la 100 mii populaie sau respectiv 297,2 363,3% fa de valoarea anului 1990. Tabelul 1
Indicii \ anii Incidena global % ctre 1990 Incidena BAAR+ % ctre 1990 Mortalitatea % ctre 1990 BAAR+ (% ctre inciden) Decese (% ctre inciden) Evoluia indicilor endemiei tuberculoase n anii 1960 2005 1960 1970 1981 1990 1995 2000 2001 260,4 98,3 49,5 32,4 96,3 80,7 75,2 803,7 303,4 152,8 100,0 297,2 249,1 232,1 34,0 320,8 29,2 521,4 13,1 11,2 22,1 208,5 12,9 230,4 22,5 13,1 11,7 110,4 6,1 108,9 23,6 12,3 10,6 100,0 5,6 100,0 32,7 17,3 31,9 300,9 20,1 358,9 33,1 20,9 27,4 258,5 25,7 458,9 34,0 31,8 19,0 179,2 23,1 412,5 25,3 30,7 2002 95,7 295,4 34,6 326,4 20,8 371,4 36,2 21,7 2005 117,7 363,3 37,4 352,8 22,9 408,9 31,8 19,5

Incidena global prin tuberculoz, conrmat bacteriologic (BAAR n sput pozitiv), n dinamic prezint o evoluie progresiv (tab. 1). Dac ntre anii 1960 - 1990 indicele s-a micorat de 3,2 ori de la 34,0 pn la 10,6%ooo-, apoi n urmtorii 5 ani (perioada 1990-1995) a depit valoarea anului 1990 de 3 ori, iar n anii 2002 2005 a atins nivelul de 34,6 37,4%ooo (depire de 3,3 3,5 ori). ncepnd cu anul 1960, mortalitatea a nregistrat o scdere de la 29,2 pn la 5,6%ooo n anul 1990, adic s-a micorat de 5,2 ori; n anul 1995 acest indice a atins nivelul de 20,1%ooo (o majorare de 3,6 ori), ca n urmtorii 10 ani (1995-2005) s oscileze ntre 20,1 i 22,9 cazuri de deces la 100000 populaie (de 3,6-4,1 ori mai nalt dect n 1990). Datele prezentate (tab. 1) arat o majorare a ratei cazurilor de tuberculoz conrmat bacteriologic (surs de infecie), alctuind 13,1% n anul 1960 i 33,1% n anul 1995, acest indice atingnd nivelul de 36,2 31,1% n anii 2002-2005. Numrul deceselor prin tuberculoz n raport cu incidena global a crescut de la 11,2% n anul 1960 pn la 31,8% n 2000, din anul 2001 nregistrndu-se o scdere treptat de la 25,3% pn la 19,5% n 2005. Concluzii Dinamica indicilor endemiei tuberculoase n mun. Chiinu n ultimii ani demonstreaz o evoluie progresiv a endemiei. n prima perioad de 30 de ani incidena global a deviat ntre 260,4 i 32,4%ooo, pentru ca peste 5 ani s ating nivelul de 96,3%ooo. n ultimii 10 ani (1995 2005) incidena global se stabilizeaz la nivelul ntre 96,3 117,7%ooo, cu o tendin uoar spre cretere. Sursa tuberculozei (incidena tuberculozei bacilare) n prima perioad treptat a crescut de la 13,1 pn la 32,7%ooo i n urmtorii 15 ani a deviat ntre 33,1 - 37,4%ooo. Mortalitatea prin tuberculoz n intervalul 1960-1990 a constituit 11,2 - 5,6%ooo, n urmtorii ani constatndu-se o stabilizare la un nivel de 20,1-22,9%ooo. Deci, conform OMS, situaia ftizioendemic n mun. Chiinu continu s rmn alarmant. Bibliograe selectiv 1. Petrescu G., Clasicarea endemiei de tuberculoz pe baza indicatorilor uzuali// Ghid de cunoatere, prolaxie i combatere a tuberculozei pulmonare, Bucureti, 1990, p. 137-138. 2. mbalari Gh., Vangheli I., Nalivaico N., Sain D., Consideraiuni asupra evoluiei endemiei de tuberculoz n Republica Moldova // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice. Teze, Chiinu, 1999, 33-38. 3. Zban A., Spasov Iu., Bordei G., Prepelia V.,
13

 // , , , 1990, 40. 4. Zban A., Cardaniuc A., Paladi C., Cucu M., Tendinele situaiei ftizioepidemice n municipiul Chiinu n perioada 1981-2000 // Anale tiinice ale USMF Nicolae Testemianu. Probleme clinico-terapeutice), Zilele Universitii (17-18 octombrie), ediia II, vol. 3, Chiinu, 2001, pag. 25-28. Rezumat ntre anii 1960-1990 incidena global a sczut de la 260,4 pn la 32,4%ooo. n urmtorii 15 ani (1990-2005) se constat o cretere considerabil a acesteia fa de nivelul anului 1990 - 117,7%ooo n anul 2005. ntre anii 1960 - 1990 incidena prin tuberculoz bacilar a sczut de la 34,0%ooo pn la 10,6%ooo, apoi a crescut pn la 37,4%ooo n anul 2005. Indicele mortalitii prin tuberculoz n prima perioad s-a redus de la 29,2 n anul 1960 pn la 5,6%ooo n 1990, apoi iari a atins nivelul de 20,1%ooo, ceea ce demonstreaz o tendin nefavorabil. Summary The global incidence between 1960-1990 years decreased from 260,4 to 32,4 %ooo). A considerable growth comparative the value in 1990 year has been established in the following 15 years (1990 - 2005), showing maximum 117,7%ooo in 2005 year. The correlation of index of incidence through bacillary tuberculosis has been practically at the level of 34,0 and 10,6%ooo between 1960 and 1990 years, then has increased to 37,4%ooo in 2005 year. The correlation of incidence of mortality and the incidence through tuberculosis has a very horrible trend. The mortality during 1990 year constituted only 5,6%ooo, increasing till 22,9%ooo in 2005 year.

CARACTERISTICA TUBERCULOZEI REZISTENTE N MUN. CHIINU

Aurelia Ustian1, dr. n medicin, conf. univ., Alexandru Zban1, dr. n medicin, conf. univ., Valentina Vilc1, asistent univ., Maria Cetulean2, ftiziopneumolog, Soa Alexandru2, ftiziopneumolog, USMF Nicolae Testemianu1, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie2
Problema tuberculozei rezistente n ntreag lume devine tot mai actual. Conform raportului OMS din anul 2004, pacienii cu tuberculoz din rile Europei de Est i Asiei Centrale au probabilitate de 10 ori mai nalt de a avea TB multirezistenta dect cei din restul lumii. n mun. Chiinu sensibilittea micobacteriilor de tuberculoz s-a examinat cu ntreruperi din motive tehnice i numai n ultimii doi ani se efectueaz regulat. Scopul studiului este studierea repartizrii rezistenei micobacteriilor de tuberculoz n cazurile noi de tuberculoz i de recidive. Materiale i metode. In anii 2001 2005 n mun. Chiinu au fost nregistrai 354 de bolnavi cu tuberculoz rezistent la preparatele antituberculoase de linia nti. S-au studiat ele a 149 de bolnavi cu cazuri noi de tuberculoz rezistent i 79 de cazuri de recidiv, care s-au tratat n Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie. Rezultate. n cazurile noi de tuberculoz au fost 114 (76,5%) brbai i 35 de femei (23,5%), raportul b/f ind de 3,3:1,0; n cazurile cu recidiv de tuberculoz 71 (89,8%) erau brbai i 8 (11,1%) femei, raportul b/f ind 8,9:1,0. Rata bolnavilor cu tuberculoz rezistent (tab. 1) n cazurile noi este n cretere continu - de la 4,0% n anul 2001 pn la 40,9% n anul 2005, n cazurile de recidive n primii doi ani rezistena nu s-a nregistrat, iar n urmtorii ani 2003-2005, respectiv, 38,0; 21,5; 14,0% cazuri.

14

Tabelul 1 Distribuia bolnavilor cu tuberculoz rezistent n anii 2001-2005

Contingentul n total 2001 Cazuri noi Recidive n total n 149 79 228 % 65,4 34,6 100,0 n 6 0 6 % 4,0 0,0 2,6 2002 n % 7 4,7 0 0,0 7 3,1 Anii 2003 n % 26 17,4 30 38,0 56 24,6 2004 n % 49 32,9 17 21,5 66 28,9 2005 n % 61 40,9 32 14,0 93 40,8

Toi bolnavii inclui n studiu au avut forme de tuberculoz extins i BAAR pozitiv la microscopia sputei. Distribuia bolnavilor pe grupe de vrst este prezentat n tabelul 2. Tabelul 2 Distribuia bolnavilor cu tuberculoz rezistent pe grupe de vrst
Contingentul n total n 149 79 228 % 65,4 34,6 100.0 20 ani n % 18 12,1 0 0,0 18 7,9 21-30 ani n % 45 30,2 17 21,5 62 27,2 Vrsta 31-40 ani n % 35 23,5 25 31,6 60 26,3 41-50 n % 30 20,1 23 29,1 53 23,2 51 ani n % 21 14.1 14 18.1 35 15,4

Cazuri noi Recidive n total

Vrsta bolnavilor n cazurile noi de tuberculoz s-a repartizat n felul urmtor: cea mai mare parte (73,8%) din bolnavi au avut vrsta de 21-50 de ani, vrst de peste 50 de ani au avut 15,4%, i vrsta pn la 20 de ani 12,1% din pacieni. In cazurile de recidiv majoritatea bolnavilor (82,2%) aveau vrsta de 21-50 de ani, iar peste 50 de ani doar 17,8%. Caracteristica rezistenei BAAR la preparatele antituberculoase este prezentat in tabelul 3. Tabelul 3 Caracteristica rezistenei tuberculozei la BAAR n anii 2001-2005
Caracteristica rezistenei BAAR Monorezisten Multirezisten Poliresiten n total n total n % 26 159 43 228 11,4 69,7 18,9 100,0 Cazuri noi n M1% m1 22 102 25 149 14,7 68,5 16,8 65,4 4,4 5,8 4,7 5,9 n 4 57 18 79 Recidive M2% m2 5,0 72,2 22,8 34,6 3,8 7,7 7,2 8,2 T1-2 1,67 0,38 0,70 3,03 P1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Datele prezentate relateaz c monorezistena predomin n cazurile noi 22 (14,7%) fa de 4 (5,0%) n cazurile cu recidiv. Multirezistena este cea mai rspndit. Ea s-a constatat la 102 (68,5%) bolnavi n cazurile noi i mai sporit n cazurile cu recidiva tuberculozei la 57 (72,2%) de pacieni. Polirezistena s-a atestat la 25 (16,8%) n cazurile noi i la 18 (22,8%) n cazurile cu recidiv. Este autentic creterea total a rezistenei n cazurile de recidiv (P1-2 <0,01), ns att numrul mai mic cu monorezisten, ct i creterea lui cu multirezisten i polirezisten fa de cazurile noi nu este veridic (P1-2 >0,05). Concluzii n cazurile noi de tuberculoz rezistent raportul brbai-femei (3,3:1,0) este mai mic dect n formele rezistente cu recidiv, unde acest indice este de 8,9:1,0, vrsta bolnavilor n tuberculoza rezistent n cazuri noi este mai tnr dect n recidive. Monorezistena este mai frecvent n cazurile noi (14,8%) dect n recidive (5,1%). Multirezistena i polirezistena sunt mai majorate n recidive (respectiv, 72,2% i 22,8%), dect n cazurile noi (respectiv, 68,5% i 16,8%)
15

Bibliograe selectiv 1.Crudu V., Moraru N, Giliev O., Draganov I., Lean V, Talp O., Prevalena rezistenei antituberculoase la bolnavii cu tuberculoz caz nou n R. Moldova pe parcursul ultimilor 10 ani (19952004) // Actualiti n pneumoftiziologie, vol. 1, Chiinu, 2006, p. 83-86. 2. Skenders G., Fry A.M., Prokopovica I., Greckoseja S., Broka L., Metchock B., Holtz TH, Wells CD, Leimane V., Multidruag-rezustant tuberculosis detection, Latvia // Emerergining Infectious Diseases 2005 sept; 11 (9): 1461-1463. 3.Vilc V., Crudu V., Tuberculoza multirezistent o urgen global // Actualiti n ftiziopneumologie, Chiinu, vol. 1, 2006, p. 32-36. Rezumat Au fost analizate datele privind tuberculoza rezistent n mun. Chiinu n anii 2001 2005 la 149 de bolnavi cu cazuri noi de tuberculoz i la 79 cu cazuri de recidiv. n cazurile noi monorezistena micobacteriilor la preparatele antituberuloase s-a stabilit la 14,8%, multirezistena la 68,4%, polirezistena la 16,8% pacieni. n cazurile de recidiv indicii au fost, respectiv, 5,0%; 72,2% i 22,8%. Summary The data of resistant tuberculosis in Chisinau during 2001-2005 years in 149 patients with new cases of tuberculosis and in 79 cases of recidives have been analyzed. In the new cases the monoresistant mycobacteries towards the antituberculous drugs in 14,8%, multiresistance in 68,4% and polyresistance in 16,8% patients have been established.

FENOMENUL TUBERCULOZEI. METODOLOGIA UNIECOSISTEMIC A CAUZALITII N FTIZIOLOGIE. ASPECTE DE ECOETIOLOGIE I ETIOECOLOGIE N ECOLOGIA EPIDEMIOLOGIC I EPIDEMIOLOGIA ECOLOGIC A TUBERCULOZEI
Gheorghe Sprnceanu, dr. n medicin, conf. univ., USMF N. Testemianu PARTEA 5A*
Obiective: S-a urmrit efectuarea unui studiu de sintez ecologic medical i de medicin ecologic n problemele de metodologie a cunoaterii integritii uniecosistemice a ecoetiologiei i etioecologiei tuberculozei n sens de ecologie epidemiologic i de epidemiologie ecologic ale acestei maladii; interpretarea in baza unitii ecosistemice i prezentarea ntr-o concepie deosebit a unor aspecte de ecologie epidemiologic i epidemiologie ecologic ale tuberculozei. Materiale i metode. n studiul actual sunt adaptiv circumstanial implementate metode de analiz ecologic sistemic inductiv i deductiv, de sintez explicativ i explicaii de sintez. n calitate de repere pentru studiu au fost utilizate materialele de vrf ale cunoaterii n ftiziologia actual de limbile romn, rus, englez, francez i german. Temelia teoretic metodologic: concepia uniecosistemic pentru prima oar elaborat de autor. Ecosistemica epidemiologic a transmiterii infeciei de tuberculoz n sens de realizare a procesului epidemic paradigmatic clasic. Gradul de pericol al transmiterii materialului contaminat contagios i al infectrii de tuberculoz a organismului receptiv de ctre aerul i obiectele contaminate, desigur, va depinde de mai multe condiii ecomezologice ale mediului n care ele se a, apoi de starea rezistenei fa de aceste condiii a micobacteriilor aate n componena materialului infectant, care se a n aerul atmosferic, materialele substaniale i de pe suprafeele contaminate. Materialele
* Prile 1-2 au fost publicate n nr. 2 (6) 2006, pag. 26-37, prile 3-4 n Materialele conf. Actualiti n ftiziopneumologie, 19-20 septembrie 2006, pag. 18-29.

16

infectante i mediul aerian, de un oarecare grad de contaminare, pot acionate de forele complexului exoecosistemic, totalitate de condiii, care circumstanial fac mai dicile sau mai favorabile posibilitile conservrii i transmiterii infeciei prin contaminare n alte spaii aeriene sau pe cmpurile suprafeelor de alte obiecte necontaminate, inclusiv posibilitile inspiraiei sau infectrii pe alte ci a organismului uman. n timpul persistrii micobacteriilor tuberculozei n mediul exterior nconjurtor uman este posibil un ir de relaii ecosistemice i de aciune. Aceste sisteme de relaii se refer preponderent la sistemul om bolnav, surs de material infectant micobacteriile tuberculozei - mediu cu toate sistemele ne-vii i vii, i anume: microecosistemele bacteriilor din materialul expulzat de bolnav din plmni n componena sputei, materialul necrotizat sau purulent de la bolnavii de tuberculoz osoas sau a altor organe din alt parte toponimic endobioecositemic a organismului uman n relaii ecosistemice cu obiectele i ntreg mediul din preajma bolnavului. Astfel, principalele ecosisteme de care vor depinde oricnd procesele de infectare pot : om bolnav, surs de infecie - mediul de trai n familie, om bolnav, surs de infecie mediu de ocupaie i divertisment ( jocuri, sport, baie, du, complex sportiv, uniti balneare i medico-sanitare, instituii culturale i de educaie etc), om bolnav, surs de infecie mediu mpreun cu tot exoecosistemul condiiilor ecomezologice de munc, om bolnav, surs de infecie mediu de trai n comun (cmine, hoteluri, uniti militare n cazarm, penitenciare, ncperi de deteniune, nave marine etc ), om bolnav, surs de infecie instituii alimentare, ntreprinderi cu posibiliti de contacte cu animale etc. Studiile asupra acestor ecosisteme atest participarea lor n procesul epidemic clasic. Relaiile ecomezologice n aceste ecosisteme, pot contribui la realizarea transmiterii materialului infectat, ns difer de la un sistem la altul prin felurile i modalitile de aciune, prin tipul de interaciuni, prin particularitile de comportament personal i al populaiilor, prin frecvena de caracterul contactelor, prin caracterul relaiilor de sistem i al condiiilor sistemice de migrare a materialului infectat, a materiei consumate pentru uz de potabilitate, utilizate n alimentaie, dobndite de la animale sau de la unitile de comer, de la utilizarea mbrcmintei, a utilajului i dispozitivelor, jucriilor, mijloacelor igienice, diferitor remedii etc. Orice relaie de sistem ntre oameni poate participa la transmiterea infeciei de tuberculoz n funcie de: frecvena, durata timpului, anturajul spaial, starea cmpurilor de suprafee ale obiectelor i corpului inelor etc, de condiiile ecomezologice care prevaleaz n unele sau alte sisteme; nivelul de instruire, educaie, al contiinei educaionale igienice i ecologice umane n ecosistemele individuale i populaionale; starea eticii biologice i a eticii igienico-ecologice, de nivelul de cunoatere a ei, de respectarea exigenelor bioetice n relaiile ecobiosistemice i comportamentale ntre indivizii populaiei; starea moral sau imoral, starea de cultur general, igienic, medico-sanitar a ecrei persoane i de nivelul de contiin moral i de cultura respectiv, de starea imun i adversitatea biologic general a ecrui ecobiosistem i bioecosistem individual, ecosistem de familie i a ecosistemelor populaiei n ansamblu; gradul de sine-organizare a modului i stilului de trai, caracterul de disciplinare personal i de disciplina social de trai i de activitatea prin ocupaie diferit etc; calitatea i stilul vieii personale i ale celor existente n relaiile dintre indivizi n populaie; starea i calitatea vieii sociale, nivelul de realizare a activitilor de protecie ecologic a ecosistemelor umane, a activitilor de ecologie social, a ecologiei i igienei alimentaiei i a alimentaiei ecologice. De exemplu, ntr-o unitate medico-sanitar contaminarea cu materiale i infectarea personalului i a populaiei contactate, transmiterea materialului contaminat i infectarea populaiei din localitile nvecinate etc pot avea loc din cauza relaiilor de sistem de caracter obiectiv (absena necesarului cuvenit pentru ntreinere, alimentaie individual ne adecvat cantitativ i calitativ, alimentaia echivalent neechilibrat, insuciena edilitii de interese sanitare i a remediilor, situaii extraordinare de dezastru, calamiti, accidente tehnice etc) sau subiectiv (lips de cunotine respective, relaii de atitudine, management, neatenie, nclcarea disciplinei sanitare personale sau profesionale, a regimului de relaii igienice etc). Aceste relaii, dependente de condiiile mediului de existen i de sine-organizarea ecosiste17

melor umane sau de condiiile suscitate din circumstanele antroposociale, pot inerente majoritii ecosistemelor numrate. ns pot exista i relaii specice, de exemplu., relaii de sistem organismmediu n prezena condiiilor nefavorabile de munc sau ale ambianei ecosistemice de producere, n condiiile polurii aerului cu unele pulbere care agraveaz virtualitatea sporirii incidenei mbolnvirilor de tuberculoz, n condiii meteorologice sau spaiale nefavorabile etc care inueneaz contaminarea sau infectarea indivizilor receptivi, relaii caracteristice dependente de cultura i contiina igienic i ecouman ale realitii relaiilor de producere, ale spaiilor de activitate etc. Referitor la ecosistemele umane, cu participarea bolnavului ca surs de contaminare, la situaiile reale circumstaniale de mediu, problema de ecologie epidemiologic const n cunoaterea concomitent a particularitilor de ecosisteme umane i de cele ale microecosistemelor de micobacterii n circumstanele de mediu dup expulzarea materialului contaminat n aerul din preajma bolnavului sau de ptrunderea acestui material n mediu pe calea aerogen. Astfel, prezint o deosebit atenie suspensia aerului expirat care conine micobacteriile tuberculozei i aerul cu material expectorat, apoi aerul poluat cu rmie de populaii micobacteriale de la suprafeele structurilor de mediu (mpreun cu pulberile din ncperi, dispersia n aer a picturilor lichide i cemilichide, dispersia n aer a materialului infectat uscat sau umed sub inuena condiiilor ecomezologice, de exemplu, curente de aer formate i cu participarea condiiilor de actualizare i ngrijire a bolnavilor etc, dar i cu participarea bolnavilor i a contingentului de oameni sntoi). Vom marca doar c ecosistemele aeriene, alctuite din puin material infectat, din bacterii i fazele ecozic, ecochimic i ecobiologic ale aerului, nu sunt statornice; sunt slab viabile i au o perioad scurt de semidescompunere ecosistemic sau de dispariie a microbilor ( aciune bactericid a razelor solare, dizolvare sub aciunea curenilor de ventilaie ntr-o ncpere, umiditate sczut - uscciune sau prea crescut, ageni bactericizi de alt natur), din care motive transmiterea infeciei i infestarea se pot realiza numai ntr-un timp foarte scurt i de cele mai multe ori, n prezena de fa a bolnavului-surs de micobacterii. Microecosistemele din aero-picturile materialului nativ expulzat, suspensiile alctuite de ele, de regul, sunt inuenate de aceiai factori ai condiiilor complexului exoecosistemic de mediu disponibil n relaiile lor intersistemice i cu ecobiosistemele umane, avnd doar un timp ceva mai mare de stabilitate. Cele mai importante, din punctul de vedere al ecologiei epidemiologice, pot ecosistemele de aerosoli, formate, de regul, din material contaminat un timp oarecare condiionat natural, ntr-un mediu natural ( mai puin stabile) sau dintr-un mediu uman apropiat, ndeosebi cu aglomeraie de oameni. Ecosistemele alctuite cu participarea de aerosoli ai micobacteriilor din material contaminat, picturi de sput sau umezeal i pulbere, n special n ncperi, rmn un timp mai ndelungat stabile n componena iniial, iar n afara ncperilor pot deplasate uneori la distane considerabile. Cu toate acesta, la aer liber, n ambiana ecosistemelor vegetale, deasupra bazinelor de ap i n jurul cascadelor de ap, i n componena acestora microecosistemele micobacteriilor tuberculozei i pierd rapid viabilitate, devenind populaii nepersistente sau necontagioase. Contaminrile cu materiale care conin micobacteriile tuberculozei ale diverselor suprafee, materiale i alimente, ca atare, ecosisteme stabile nu formeaz, ind n relaii de infectare cu omul de ordin mai pasiv dect cele aeriene; rolul activ de infectare aici i aparine ecrui om separat deoarece omul devine contaminat personal, n funcie de mprejurrile vieii sale, de caracterul, durata i frecvena contactului. n acest caz de relaii personale, ecare individ este o esenial structur a bioecosistemului propriu, precum i a ecosisetemelor umane de grup, de populaii asociative i de comunitate, n componena crora el are un rol deosebit pentru deplasarea materialului contaminat, transmiterea micobacteriilor i nfptuirea contaminrii infectatoare a altor indivizi din ecosistemele umane, prefereniate, devenind ecosisteme cu contact personal i de grup, de exemplu, ecosistemul de familie. n privina contaminrii i infectrii de tuberculoz ecosistemul de familie are cel mai important rol: contacte directe i indirecte, regulate i ndelungate, cu obiectele recent contaminate, posibiliti de infectare mixt. ns contaminarea i infectarea personal poate avea loc n cele mai diferite circumstane de contact individual direct cu orice alt persoan din societate. Principalele fenomene i evenimente ale transmiterii materialului contaminat cu nsuiri de a nfptui infectarea ulterioar a omului n ecosistemele umane sunt: prezena i disponibilitatea surselor de infecie, a indivizilor bolnavi, n cadrul procesului epi18

demic, i relaiile lor ecologic-epidemiologice de caracter infecto-contagios, gradualul i caracterul infecto-contagios i durata posibilitilor de infectare a materialului contaminat, nsuirile acestuia, ca virulen a micobacteriilor eliminate n componena sa, de a infecta, densitatea populaional n apropierea sursei de contaminare de ctre micobacteriile din materiale eliminate, cele din aer, cele de pe suprafeele contaminate etc; persistena populaiilor de micobacterii ale tuberculozei n mediul exterior n funcie de caracterul i componena materialului potenial contaminat n arealul n care se a populaiile omului; posibilitile migrrii materialului contaminat n componentele de mediu i n ecosistemele umane mpreun cu componentele naturale ale ecosistemului (aerul, apa, solul, alimentele, structurile vegetale, animale, oameni, obiectele i materiale substaniale deplasate); densitatea populaiei n ecosistemele umane sau n centrele administrative naionale; accesul individual i participarea populaiilor din ecosistemele umane la obiectele, suprafeele i materialul contaminat; participarea populaiilor din ecosistemele umane la nfptuirea relaiilor de contaminare; aportul activ sau pasiv al materialului contaminat la omul individ i populaii in condiiile de contact de la obiectele, materiale i suprafeele contaminate de materialul contagios. Starea ecoetiologic i etioecologic a biogenpatogenii maladiei, rolul poziiei de pornire i realizare ecoevolutiv a procesului epidemic, sub aspecte de ecologie epidemiologic i epidemiologie ecologic. Etiologia, doctrin clasic a medicinii despre orientarea n cauzalitatea destrmrii i dereglrii integritii viului i a schimbrii stabilitii strii i statutului biologic al organismului, ce caracterizeaz dinamica proceselor structural-funcionale n anumite situaii de criz a sntii, e oarecum coninutul cunotinelor stabilizate despre cauza apariiei i evoluia efectelor biologice n dinamica transformrii lor n sens patologic de maladie. Deoarece, ca orice doctrin despre boal, etiologia dezvluie noiuni despre dinamica desfurrii unui ansamblu de fenomene morbide, la prima vedere, pare a mai mult sau mai puin desvrit. ns n lumina concepiei uniecosistemice a integritii viului, actuala doctrin denitiv difer prin aceea c trateaz cauzalitatea i aspectele evolutive ale efectelor biologice de aciune a forelor de ageni i factori cauzali n sensul mai amplu al integritii uniecobiosistemice sub aspecte de ecoetiologie i etioecologie n deplina valoare a actualizrii ecobiosferice a viului evoluat. Aceast situaie este posibil, dat ind cu mult mai real starea cunoatinelor la nivelul realizrilor noi n tiina universal, dar, n special, n ecologia uman, precum i, mai cu seam, n baza implementrii metodologiei explicaiilor de sintez i a sintezei explicative ale fenomenelor, ale strilor biologice dinamice i proceselor biogenpatogene caracterizate ca sisteme etape n cazuri de maladie n dinamica metamorfozelor sistemice ale manifestrilor ecoevoluiei lor, cunotine devenite reale doar prin prisma concepiilor de ecoetiologie i etioecologie elaborate ca noi poziii n domeniile ecologiei medicale i medicinii ecologice. De fapt, acestea sunt de facto i compartimente sine stttoare n domeniile de ecologie epidemiologic i epidemiologie ecologic. Pentru realizarea cunoaterii acestor fenomene, evenimente, stri i procese n funcie de ceea ce e cauz primar i starea n care se a populaiile de micobacterii n sens de ecologie epidemiologic relatat la procesul epidemic ca sistem paradigmatic pot caracteristice anumite relaii spaial - temporare de diferit ordin ntr-un oarecare spaiu geoecobiosociobiosferic concret. Printre primele se a relaiile: cile rspndirii infeciei n mediu i transmiterea ei de la sursa de infecie la obiectul bioecosistemic de realizare a infectrii, omul receptiv, n care se a infecia purtat pe aceste ci. Cel mai frecvent afectat de micobacteriile tuberculozei sistem de esut celular, drept coninut de material al biosubstatului viu, e cel al plmnului. Schimbul de aer n plmni, structura bioecosistemic potrivit i ventilaia continu a cilor respiratoare, toate condiiile structural-funcionale sistemice n ansamblu, favorizeaz aportul la acest organ a impuritilor din aer. Poluarea aerului, i cantitativ, i calitativ, e diferit. Aerul n sens de compoziie chimic a atmosferei este componenta ecologic de baz a acestui ecosistem geosferic terestru, care, sub inuena factorilor zici, are proprieti deosebite n privina constanei chimice. Anume datorit acestor circumstane in realitatea vieii este asigurat proporia constant a prezenei oxigenului n aer, ceea ce asigur realizarea po19

tenialului su de oxidare, fapt pentru care e utilizat de ctre esuturile organelor tuturor vieuitoarelor, inclusiv, de ctre cea mai mare parte a microorganismelor. Micobacteriile tuberculozei, n istoria lor ecoevolutiv nrudite cu microorganismele autotrofe, au devenit un consumator parazit aerob, din care cauz s-au adaptat stabil la esuturile intens aerisite ale organismului omului, iar mai trziu i ale anumitor mamifere i psri. Nu-i exclus c, la o anumit perioad ecoevolutiv a regnului animal, a existat un important ecosistem de convieuire ntre speciile de micobacterii ca saprote i esuturile pulmonare, avnd un rol anumit al vieuitoarelor animale n schimbul de gaze din plmni. ns mai apoi, suferind metamorfoze troce metabolice i biotroce biogene n perioada ecogenezei umane, aceste micobacterii au devenit specie micobacterian parazitar, consumnd biosubstratul bine aerisit al plmnilor i al altor organe ale vieuitoarelor animale, dei nu dispunem de un studiu comparativ n aceast privin. Iat de ce, probabil, micobacteriile preponderent utilizeaz pentru gzduire, n primul rnd, anume plmnii, ele ns ind cu timpul cuceritoare i de esuturi ale altor organe, n majoritatea cazurilor rspndite pe cale sangvin, cu toate c la tuberculoza extrapulmonar nu sunt excluse i alte ci de infectare. Aadar, aerul e calea cea mai de valoare n privina rolului ecologic epidemiologic de rspndire a micobacteriilor tuberculozei. Care n-ar alte atari n aceast sesizare, una este clar, c aspectele de ecologie epidemiologic sunt parte inseparabil a studiului i cunoaterii cilor aerogene de transmitere a materialului contaminat din organul afectat prin leziuni celulare i tisulare, n care sui-generis se formeaz ecosistemele tisulare de micobacteii ale tuberculozei, de unde iniial are loc rspndirea lui n mediu de via al populaiilor umane. Aerul acestui mediul permanent este inuenat de ctre aerul expirat i expectoraii, ind contaminat n caz de tuberculoz activ a omului, devenind un nou sistem de relaii ecobiosistemice ntre populaiile micobacteriale ca potenial de infectare i populaiile umane ca potenial receptiv de infecie. Aerul expirat, mai cald, mai umed, bogat n bioxid de carbon i n impuriti, de obicei, organice, n caz de tuberculoz i cu micobacterii patogene, n cile respiratore rar cnd trece sforat la omul sntos, rar cnd e sub form de curent puternic; populaiile de micobacterii, eliminate din focarele de esut pulmonar ruinate etioecopatogenic, pot s existe n acest aer i s se dilueze n stare plutitoare n aerul atmosferic din mediul ambiental apropiat, formnd noi ecosisteme aerogene temporare, cei drept, ind puin stabile i cu capacitate infectocontagioas mic, deoarece micobacteriile i pierd rapid virulena i viabilitatea, cauza efectului crescut de entropie al ecosistemului microbian din motivele desfacerilor de populaii microbiene. Contaminarea i infectarea organismului oamenilor sntoi ca ecobiosisteme individuale mai mult sau mai puin stabile i infectarea indivizilor imunobiologic receptivi, ecogenetic ereditar predispui sau cu predispunere dobndit, pot avea loc, numai prin inspiraia aerului, desigur, mai intens la persoanele care suport eforturi zice. Condiia principal, privind posibilitile migrrii micobacteriilor n componena curenilor de aer contaminat, este n funcie de timpul foarte scurt al existenei ecobiosistemului bacterian, de fapt, limitativ pentru a nfptui contaminarea altor oameni. Plus la aceasta, condiiile meteorologice ale mediului atmosferic general (aer uscat, variaii de temperatur i umiditate, radiaie ultraviolet etc) prezint un oarecare factor de risc potenial de contaminare i infectare a celor indivizi care sunt predispui receptiv i care se al n apropierea sursei de infecie sau la o distan mic de ea. n condiii de spaiu nchis, ndeosebi, cnd bolnavul, surs activ de eliminri ale materialului contaminat de micobacterii ecosistemic este disponibil de a contamina mediul, de exemplu, intr-un ecosistem uman populaional aglomerat, sau de familie, valoarea riscului ecoepidemiologic de contaminare i infectare comparativ sporete. Aici, e clar c situaii circumstaniale ecologice de caracter epidemiologic pentru ambele componente de ecosistem cu relaii de tipul micobacterii - mediu - om pot cele mai diferite. De aceea, ecare caz aparte va analizat uniecosistemic conform unei sinteze respective a rezultatelor i materialelor prin explicaii de sintez ecoepidemiologic i epdemiologicoecologic. Se tie doar c curenii de aer expirai la o respiraie obinuit, la o respiraie forat sau nsoit de vorbire, tuse etc, prin particularitile micrilor toracelui i ale sistemului complex morfo-ziologic al aparatului respirator integru, dar i n funcie de starea suprafeei cilor respiratoare, aerul expirat (curenii si), pune n micare mpreun cu epiteliul liform picturi de sput, zis transpiraie tisular a lichidului din mediul interior al plmnilor i bronhiilor (transsudat ziologic), iar n caz
20

de boal i aglomerrile populaiilor de micobacterii, ageni ai tuberculozei (transsudat cu nsuiri etioecopatogenice), pe care aerul inspirat i cel expirat le angreneaz mpreun cu o bun parte a coninutului eliminat din plmn o parte de micobacterii ntorcndu-le n esutul sntos, iar pe cele mai multe le expulzeaz n mediul nconjurtor. Acest fenomen are i nsuiri de relaii ecologice endobioecosistemice, endoecosistemice i exoecosistemice n funcie de etapele sale circumstaniale reale, att intrinseci, ct i extrinseci. Picturile complexe, care conin material contaminat infectant, luate pentru sesizare abstract n comparaie cu situaia de etioecologie observat n cazul curenilor de aer expirat (vezi mai sus) adic imaginate fr o proporie semnicativ a lichidului transsudat i a materialului contaminat mai concentrat, dei se a n condiii similare sau poate i mai puin favorabile pentru sistemul biosubstratulu ecofuncional respirator al bioecosistemului uman i mai favorabil pentru ecosistemul nou alctuit de populaiile micobacteriilor eliminate n aa fel ca picturile de transsudat s persiste n aer un timp sucient pentru infectare condiie n care, de fapt, poate realizat numai n prezena indivizilor receptivi. n aa mod, cu adevrat se realizeaz relaiile ecostructural-funcionale i biologice generale, situaii endoecobiosistemice i exoecosistemice, care caracterizeaz integritatea uniecobiositstemic de caracter extrinsec i intrinsec resc ale diverselor complexe de organe (ca ecostatebiogenie sau ecostatepatogenie), care exist i se actualizeaz integru ntr-un alt sistem de relaii ecostructural-funcionale, alctuit mpreun cu mediu intern al individului bolnav i a celui receptiv ca bioecosistem i mediul extern exoecosistemic cu factorii inereni spaiului sistemic ecofuncional de respiraie. Atunci cnd aglomeraiile de microbi ale ecosistemului din picturile de transsudat, eliminat de la bolnav mai intens, ajung n aerul atmosferic din mediul nemijlocit de existen al bolnavului - sursa de infecie, sufer schimbri, ca sistem de relaii ecobiologice, caracteristice populaiilor de micobacterii; aerul care a fost expirat de ecobiosistemul bolnavului devine n general mai rrit i chiar diluat de ctre aerul mediului de viat. Micile sisteme aerosolice aeromicrobiene, un fel de-a similar, aeroplancton microbacterian, n componena cruia micobacteriile tuberculozei i pierd sau i modic starea virulenei, prin metamorfoze n noi condiii ecomezologice, n care aspectele lor de micromicrosisteme transformate se realizeaz ntr-un sistem aerosolic, mediul ind aerul din afara macroorganismelor, iar faza vie, sistemul ecomicrobiologic al vaporilor n combinaie cu microparticule lor n mbinare cu aerosoli de transsudat, care conin micobacteriile eliminate direct de la bolnavul, ce prezint sursa de infecie. Posibilitile incidenei infectrii prin relaiile i mecanismele caracteristice acestei ci, preponderent numai directe, de transmitere a populaiilor de micobacterii de la bolnav n componena ecosistemelor aerogene microaerosolice, adesea considerate nejusticat foarte mici, probabil, sunt limitate de circumstanele ecologice ale ntreg sistemului de mediu. n realitate lucrurile stau altfel. Anume pe aa ci se nfptuiete infectarea de tuberculoz n ecosistemele umane de familie, n ecosistemele de populaii aglomerate ntr-un spaiu socotit favorabil, atunci cnd ntre oameni exist contacte libere. Probabilitatea incidenei infectrii depinde de condiiile meteorologice, de frecvena i durata contactelor, de durata timpului care a expirat de la eliminarea materialului contaminat mpreun cu aerul expirat din plmni de ctre bolnav, de densitatea populaiilor de micobacterii din aerul expirat i din cel inspirat de alte persoane din ncpere. Starea acestor condiii n mod curent e inuenat de oamenii neinfectai, de calitatea i regimul de ventilare a spaiilor, n special, de toate ce inueneaz stabilitatea ecosistemelor noi formate de micobacteriile tuberculozei n aer. Dac n aceste condiii, ndeosebi, n apropiere de bolnavii activ eliminatori de material contaminat, se a oamenii potenial receptivi, care vor putea contaminai, dei mai puin ca n alte cazuri, avnd n vedere c n aceste cazuri poate avea loc o densitate de contaminare relativ mai mic. Totodat, ntr-un spaiu ecogeobiosferic local nchis (locuin, aul, sal de cinema, birouri de serviciu etc), acestea pe lng altele spaii neventilate, neaerisite, dat ind i alte condiii favorabile pentru transmiterea direct a populaiilor de micobacterii, infectarea de tuberculoz are ansa de realizare, destul de real i semnicativ valabil ca ntemeiat, calea ecobiosistemic cu toate relaiile de contact direct al indivizilor receptivi ai populaiilor umane scontate contingente de risc ale contagiunii acestea reale. Astfel, calea aerian cu aerosoli proaspei de material contagios i concomitent mediu de existen i persisten
21

temporar n aa stare a fenomenelor i evenimentelor de circumstane ecologice poate considerat ca una din cile reale de contact. Tot curenii de aer, condiie ecometereologic ecologico-epidemiologic important, pentru o perioad nu prea mare, pot deveni factorul decisiv n realizarea infectrii prin intermediul altor aerosoli mai contagioi, mai masiv concentrai ca populaii ale microbilor tuberculozei aerosoli compleci, de mai mari dimensiuni cu nsuiri de ecoprotecie microbian ecobiosisteme de micobacterii ale tuberculozei sub form de macroaerosoli, alctuii de pulberea organic i neorganic i materialul contaminat eliminat sau mai frecvent expulzat din cile respiratoare ale bolnavului de o form distructiv de tuberculoz sau de tuberculoz extrapulmonar cu localizare n alte endoecobiosisteme ale organismului.; aerosoli ecosisteme de microbi, crora, n acelai timp, le aparine rolul i de factor de protecie, de factor de migraiune pentru micobacterii, i de contaminare i infectare pentru om. Rolul acesta se datoreaz proprietilor zico-chimice de dispersie specic i de transfer sigur, dat ind prezente dispersiile contaminante ale micobacteriilor n componena aerului inspirat de organismul uman sntos, adic sntos, dar receptiv fa de infectarea de tuberculoz. i ntr-un caz, i in altul de organizare ecosistemic a micobacteriilor situaiile ecoepidemiologice (transmiterea prin aer n spaiu, contact direct, aer nemijlocit expirat de bolnav; prin intermediul microaerosolilor sau a macroaerosolilor cu formarea de ecosisteme microbiene) rmn susintoare de pericol, dei ansa riscului nu este cea mai mare, dar nu e nici prea mic; pur i simplu, este una destul de real, sucient pentru a menine infectarea uman la un nivel considerabil, n special, atunci cnd microbacteriile ajung n cmpurile de aglomeraie uman favorabil pentru infectare, cnd densitatea populaiei umane e depitoare fa de un anumit plafon de cretere a contactului ntre indivizi, iar nsi creterea de mai departe a densitii populaiei umane favorizeaz majorarea numrului de indivizi expui contaminrii. n aceste circumstane demecologice, paralel cu sporirea aglomeraiei populaionale, devine mai majorat i numrul indivizilor receptivi la infecie printre indivizii cei expui contaminrii, deoarece are loc o tendin de cretere a densitii lor n populaia contactatoare i din motivele de nrutire a condiiilor ecobiosociale, dar i din cauza circumstanelor cu semnicaie de ecologie epidemiologic n timpul convieuirii lor n starea demecologic real, indc oamenii devin mai favorabil expui contactului aerogen contagios. Cea mai important cale de realizare ecoepidemiologic a transmiterii infeciei de tuberculoz poate socotit cea a infeciei transmise prin relaiile de ecosistem macroaerosolic format n baza eliminrii masive a materialului contaminat sub form de picturi, care, n mbinare cu poluanii aerului, se structureaz ca ecosistem n noii condiii de existen a micobacteriilor. Materialul provenit din activitatea micobacteriilor n populaiile de celulele ale sistemului alveolar eliminat n bronhii mpreun cu transsudatul i alte fragmente de esut pulmonar, apoi n componena unor cantiti masive ale sputei, la care se adaug i lichidul de transsudaie bronhial, fontanel bregmatic, coninutul evacuat al cavernelor care, toate mpreun, alctuiesc sub form de staz un ecosistem de populaii microbiene gata pentru a supravieui n mediu exterior. Acest conglomerat bronhial expectorat i expulzat n afara organismului bolnav este mprtiat, persist un timp foarte scurt n masa aerului, unde, sub inuena condiiilor ecomezologice, sufer metamorfoze sistemice. Factorii favorizatori ai expectorrii i eliminrii n aer a fragmentelor de ecosistem microbian expulzat din bronhii n aer sunt cei de relaii ale coninutului acestui ecosistem cu endoecobiosistemul cilor respiratoare, excitaii i manifestri instinctive. Acest sistem de relaii endoecosistemice ntre ecosistemele micobacteriilor tuberculozei i cel ecostructural-funcional bioecoarhitectonic specic uman exprim o form intrinsec a coexistenei parazit-gazd, ca tip de relaii de convieuire a dou specii divers ecoevoluativ mperecheate (om-micobacterii; micobacterii-om), sine-organizat intrinsec, adic potrivit legilor ecobiologice generale, prin relaii ecologice alctuit ca ecosistem corespunztor condiiilor sau i relaiilor de lupt pentru existen care suscit din nsi realitatea de parazitism, relaii ecoevolutiv istoric devenite convenabile pentru micobacterii i importante ecologicoepidemiologic pentru rspndirea infeciei de tuberculoz care pn la un numit nivel adaptiv de plafon natural al populaiei este reglator ce inueneaz mrimea populaiei speciei umane sau animale, desigur mpreun cu alte mecanisme ecobiologice. Aa tip al relaiilor de sistem viu n sisteme vii i invers oglindesc modelul epidemiologic-ecologic cauz primar pa22

razitism micobacterial - efect biologic supus metamofozelor biogenpatogenice maladie - cauz al noului ciclu vital populaional al micobacteriilor; al micobaceriilor care ulterior sunt transmise ca motivare a infectrii altui macroecosistem uman pe calea trecerii materialului contaminat n anumite faze ecoaerosolice specic alctuite cu participarea aerosolilor zico-chimici din mediu n prezena i prin intermediul relaiilor de condiii ecomezologice ale exoecosistemului existent n circumstanele reale. Rolul de baz al strategiei biologice a noului ciclu al infectrii e unul, i anume, asigurarea posibilitii rentoarcerii retrograde a populaiilor de micobacterii n ipostaza lor de reinfectare i infestare prin inoculare n substratul biologic convenabil al indivizilor speciei umane disponibili de o receptivitate adecvat pentru micobacterii; indivizilor aai ntr-o ipostaz a lor de sensibilitate crescut fa de infectarea de ctre populaiile micobacteriilor tuberculozei, care pasiv i caut pentru convieuire. n denitiv convieuirea aceasta e convenabil naturii de sine-reglare biocibernetic a dou fenomene ecobiosistemice meninerea continuitii speciei de microorganisme, i, concomitent, sine-reglarea densitii populaiei umane. n aa mod, n populaia uman reducndu-se numrul receptivilor de tuberculoz, devine dicil posibilitatea strategic vital a reproducerii micobacteriilor i deci, ca repercusiuni, prin realizarea conexiunii inverse naturale, apar condiii mai favorabile pentru specia uman. Concluzia ecologic epidemiologic ar , probabil, gsirea virtualitii de a spori aceast sine-reglare ecologic n favoarea armonizrii relaiilor ntre aceste specii astfel ca mai persistent s domine protabil specia uman. Circumstanelor reale ale complexului exoecosistemic de relaii ecomezologice naturale i sociale ntre materialul contaminat i starea de aport a infeciei n organismul uman, n particular, n plmnii individului receptiv (e prea puin probabil c exist i alte locuri favorabile pentru inocularea micobacteriilor n substratul viului uman) le aparine o semnicaie deosebit. n poda acestor realiti de circumstane cu efect bactericid ( radiaii, uctuaii de temperatur i umiditate, suport de relaii convenabile ale realizrii infectrii prin aerul contaminat i prin contact cu obiectele contaminate din aer de ctre ecosistemele microbiene de pictur) infectarea de tuberculoz e o ans de risc sucient de uctuant ca realitate de ecologie epidimiologic i, n special, de epidemiologie ecologic. Termenul i gradualul de contaminare, calitatea de a contagios, starea condiiilor pentru indivizii din populaiile umane de a receptivi real etc sunt n funcie de cazuistica conuenei circumstanelor ptrunderii materialului ca ecosistem de pictur n sfera de contact prin respiraie sau poate i de alimentaie cu alimente contaminate a indivizilor receptivi sensibili fa de aceast specic maladie infecioas. Ecosistemul microbian macroaerosolic aerian poate scontat factor dominant n aceast cale de rspndire i transmitere a infeciei de tuberculoz. n sens de ecologie epidemiologic, cu ajutorul posibilitilor analizei de sistem, al explicaiilor de sintez i al sintezei explicative, acest ecosistem poate apreciat ca o important parte, dei nu universal i nici global, a cii de realizare a infectrii de tuberculoz ntr-un spaiu mai extins, care are un deosebit rol epidemic ecologic att ntr-un teritoriu locuit mic, ct i ntr-un spaiu de via al populaiilor umane cu mult mai mare, n particular, n ecosistemele mari urbane. Calea de rspndire a infeciei preponderent prin aer ca ecosistem macroaerosolic este cea mai real n asemenea condiii, n special atunci cnd relaiile ecosistemice ntre oameni sunt n coeren stabil cu ansamblu de condiii i relaii circumstaniale reale ale mediului antroposocial. n aceast asociere de condiii naturale i sociale, caracteristic ecosistemelor umane actuale, infecia aerosolic sub form de microecosistem complex microbian alctuit pe baz de picturi de material infectat din aer n care populaiile micobacteriilor tuberculozei i pstreaz bine virulena i nsuirile de infectare timp mai ndelungat n funcie de manifestrile integritii ecosistemelor sine-alctuite n condiiile de actualizare a ecrei specii de vieuitoare. n practica de epidemiologie ecologic, activitile n special se vor referi, n special, la condiiile de actualizare a individului ca bioecosistem individual uman ruinat n starea sa biologica dinamic dereglat ( surs de infecie, fontanel periodic de micobacterii). Apoi n sens de ecologie epidemiologic, atenia se va ndrepta concomitent i asupra altei integriti bioecosistemice, i anume, la individul receptiv, aat n relaiile sale cu micobacteriile din mediu ale materialului contaminat migrat n mediu i inspirat de receptivii din populaiile umane. n aceast situaie are o mare valoare epidemic ecologic
23

pstrarea virulenei i a nsuirilor de infectare de micobacterii n funcie de durata proprietilor de infectocontagiositate al materialului infectat expectorat de individul bolnav, de sursa de infecie a tuberculozei, care, n ne, determin realizarea cauzei-cheie n sens ecoetiologic i, desigur, cu rezerve suciente pentru repercusiunile etioecologice. Una din condiiile de rspndire i transmitere a infeciei de tuberculoz, posibil ca motiv al relaiilor ecologic epidemiologice, este calea alimentar, de regul, de contact n infectarea de tuberculoz. Alimentele, preponderent produse naturale prelucrate sau neprelucrate, parial i articiale, care, ind contaminate n condiii ecomezologice obinuite, conin populaii patogene potenial de rspndire a infeciei microbiene a tuberculozei. In cadrul ecosistemelor umane numai ntr-un cerc ecomezologic mrginit poate avea loc contaminarea activ sau pasiv a produselor alimentare sau a alimentelor gata pentru consum. Astfel, nu consumul acestor alimente e cauza principal a infectrii, care, de obicei, este ntlnit numai n mod sporadic, ci contactul oamenilor receptivi cu produsele i obiectele utilizate n timpul mesei de ctre bolnavii eliminatori de micobacterii. Infestarea prin inoculare i complexul etioecosistemic evolutiv primar al maladiei endoecosistemului respirator n urma contaminrii i infectrii receptivilor sensibili la tuberculoz, practic, rar cnd poate aprea pe calea alimentar admis teoretic, iar apariia i ecoevoluia infestrii, penetraia prin inoculare uneori n celulele esuturilor specice ale endoecobiosistemului digestiv, dei teoretic poate acceptat, practic, real constituie o problem de ataare complex, inclusiv cu participarea epidemiologic ecologic n ecare caz separat. Exist armaia c pentru orice manifestare a infectrii de ctre populaiile micobacterii ale tuberculozei e necesar i chiar exist obiectivitatea ajungerii infeciei n zona de respiraie i a inspiraiei materialului contaminat din aer. Calea sangvin de transportare i metastazele infeciei de tuberculoz sunt o problem de endobioecoetiologie. Real, ca mecanism al procesului epidemiologic clasic, care se bazeaz pe studiul fenomenelor i evenimentelor interpopulaionale i exoecosistemice mezologice ale rspndirii i transmiterii infeciei, acest fenomen de etioecostatepatogenie nu poate avea o valoare de nivel i coninut tiinic deosebit pentru ecologia epidemiologic. Rspndirea infeciei, n special, infectarea de tuberculoz, cu excepia imposibilului real al modelului ipostazelor de sisteme contact al bolnavului surs de infecie contact al indivizilor receptivi, la populaii are caracter uctuant, procesele sunt inuenate de starea complexului exoecosistemic de mediu, de circumstanele relaiilor ecologic epidemiologice de sistem i de ipostazele cilor endoecobiosistemice de vector ale materialului contaminat, precum i de circumstanele relaiilor de sistem ale ipostazelor ntre entitile viului receptive i stabilitatea sistemic a componentelor sistemului de procese epidemice cruia i sunt inerente nsuirile epidemico-ecologice ale componentelor sale de a-i menine starea contagioas de un grad nalt de infectare. Desigur, ntre eliminrile de la bolnav a materialului contaminat, pstrarea proprietilor contagioase i posibilitile de transmitere a infeciei cu ajutorul mecanismelor de infestare n endoecobiosistemele indivizilor receptivi exist variate relaii cu numeroase aspecte iterative, multipolare, multilaterale, oricnd schimbtoare n sens de ecoevoluie i ecoinvoluie n ipostazele de metamorfoze endoecobiosistemice de diversicare n funcie de mari grupe ale sistemelor de condiii, care la momente potrivite ale concursurilor de conuene ale circumstanelor reale determinate n ecare caz separate de anumite trsturi ale circumstanelor reale ale existenei, dar i de caracterele de re ale indivizilor ca sisteme n cmpurile de relaii populaionale. Pentru existena strii gregare socializate a indivizilor n populaiile la care aparin, principale i principiale sunt: Complexul exoecomezologic de condiii ecomezologice naturale. Complexul de condiii din realitatea de relaii ecosistemice: surse de infecie i mecanisme de realizare a infectrii ca sisteme epidemice de tipuri diferite - om bolnav, mediu de existen, ci de transmitere a materialului contaminat, ecosisteme de populaii, indivizi - organism receptiv, organism sntos ale unora din categoriile de indivizi cu reacii determinate ecogenetic ale tipului de receptivitate i de imunitate natural general i specic. Complexul de condiii privind realitatea vieii sociale i individuale, n fond, relaiile endo24

bioecosistemice i ipostazele integritii uniecobiosistemice individuale, inclusiv complexele de condiii determinante de starea biologic dinamic individual bioecosistemic integr a organismului n toate cazurile de actualizare vital. n orice populaie uman exist categorii de indivizi cu divers potenial biogen de nereceptivitate fa de infecia micobacterial i cu diferit potenial de imunitate natural fa de infectarea de tuberculoz: indivizii absolut nereceptivi fat de infectarea de tuberculoz, disponibili de imunitate natural stabil, indifereni, infectare intact ca biogen reactivitate absent de fenomene biogene receptive i bogat n mecanisme antiftizice diferite; indivizi cu disponibil adversitate biologic general i specic stabil, care odat ce devin contaminai, nc nu nseamn a infectai ca ipostaz patogenbiogen, ns suport o anumit stare biogen sau biogenpatogen primar, efectul infectrii primare ind stagnat ca etioecoevoluie, terminndu-se ca proces primar local de formare a tuberculului pulmonar cu o involuie foarte lent, uneori mocnitoare. Dar, de regul, ecoevoluia ulterioar a proceselor etioecostatepatogenbiogene cu timpul nu se realizeaz i doar numai n anumite circumstane uneori complexul de tubercul primar poate reluat ca ecoetioevoluie a proceselor etioecopatogenbiogene nsoite de un tablou clinic caracteristic diferit evident; indivizii absolut receptivi care, de regul, ind foarte sensibili nu tolereaz toat gama etioecobiogenpatogen i etiorcopatogenbiogen, mbolnvire sigur, cu diferite stri de stabilitate i rezisten biologic din motivele indisponibilitii de potenial imun, de tolerabilitate natural redus fa de tuberculoz, capaciti slabe de compensare fa de mecanismele patoziologice dezintegratoare ale maladiei. Formele complexelor de relaii exoecosisteme-endoecosistemecare, n fond, nu sunt determinate de agresivitatea micobacteriilor, nici de virulena lor, nici de gradul de infectare. ns dat ind reactogen specic uniecobioststemic ntregul sistem endogen de sine-organizare elementar ecogenevolutiv a biosubstratului endoecobiosistemtc, n special, pulmonar al omului i, mai cu seam, sistemul constituional-informaional i tipogeneza individual, n cadrul acestor complerxe au loc fenomenele desfurrii proceselor de etioecobiogenpatogenie de asemenea sporete valoarea rolului altor metamorfoze sistemice i sub inuena nsuirilor biologice i de sine-structurare compoziional a entitilor bioecoarhitectonice ale biosubstratului celulelor i esuturilor sine-reglate ierarhizat de efectele genfenogene individuale motenite prin ereditate. n aa fel se realizeaz o deosebit imunitate natural fa de infectarea de tuberculoz. Aa de exemplu, indivizii care aparin la categoria tipologic genofeogen sprinter, de regul, reactogen sunt cei mai sensibili la tuberculoz i, in fond, mai predispui la ecoevoluia destructoare a tuberculozei, din motivele particularitilor sale genofenogene, ale ipostazelor de distonie neurovegetativ cu elemente de predominare simpaticotropic, precum i din motivele diferitor stri maleadaptogene la baza crora, paralel cu nsuirile de reactivitate biologic, se a cele ale metabolismului de substane, energie i informaie. Indivizii, organismul crora manifest caractere preponderent de staer sau mixt, ind infectai de tuberculoz, de obicei, suport mai puin grav etioecoevoluia patogenbiogen, deznodmntul maladiei lor, n fond, ind mai favorabil. Acest fenomen de reactogenitate i receptivitate nu este get-beget caracteristic numai pentru tuberculoz, ntruct ce ntlnete i n cazul altor boli infecioase i neinfecioase, a consumului de droguri, alcool, cafea i chiar a unor alimente, n cazul de alergii, rceal, supranclzire, sindroame de dislocare sau deplasare, rul de munte, rul nsoitor de zborul aeronautic sau navigaii marine, rul de decompresie n cazuri de scufundri acvalangiste, lucru n scafandru etc Rezumat Actualizarea de sintez n problema integritii uniecobiosistemice a cauzalitii tuberculozei sub aspecte ecoetiologice i etioecologice n sens de dezvoltare sistemic mai progresiv a suportului tiinic pentru ecologia epidemiologic i epidemiologia ecologic a ei, cu atenie de referin la: concepia ecobiosistemic a transmiterii infeciei i realizrii infectrii de tuberculoz; starea ecoetiologic i etioecologic de dezvluire a poziiei dezvoltrii ecoevolutive a proceselor mbolnvirii de tuberculoz din punctul de vedere al ecologiei i epidemiologiei.
25

Summary Synthetic actualization on a problem uniformecobiosystem integrity of causality of a tuberculosis under erotological and etioecological aspects in sense of more progressive development of the scientic base to its epidemiological ecology and ecological epidemiology with the reference of attention on: - uniformecobiosystem integrity concept of transfer of an infection and realization infection a tuberculosis; - ecoetiological and etioecological disclosing of a position ecoevolutionary developments of processes of disease by a tuberculosis about currents of sight of ecology and epidemiology. PARTEA 5B Obiective: Scopul studiului a fost efectuarea cercetrilor de sintez ecologic medical i de medicin ecologic n problemele de metodologie a cunoaterii integritii uniecosistemice a ecoetiologiei i etioecologiei tuberculozei n sens de ecologie epidemiologic i epidemiologie ecologic ale acestei maladii; s-a ntreprins tentativa de a clarica rolul reactivitii biologice i al strii funciei de barier microendobioecomicrosferic antibacterian pentru virtualitatea cunoaterii endobioecologicepidemiologice i endobioepidemiologicecologice a tuberculozei. Materiale i metode. n studiu actual sunt adaptiv circumstanial implementate metode de analiz ecologic sistemic inductiv i deductiv, de sintez explicativ i explicaii de sintez. n calitate de repere pentru studiu au fost utilizate materialele de vrf ale cunoaterii n ftiziologia actual de limbile romn, rus, englez, francez, german. Temelia teoretic metodologic: concepia uniecosistemic pentru prima oar elaborat de autor. Endoecosistemele de nivel celular, agregate biomoleculare i biomolecule elementare: stare biologic dinamic de actualizare a biosubstratului uman la acest nivel i infestarea ca fenomen al infectrii de ctre micobacteriile de tuberculoz. Problema infestrii microorganismelor n substratul viului endobioecomicrosferelor structurilor celulare i a caracterului reaciilor biologice al nivelului acesta elementar de sine-structurare i sine-reglare a viului ca rspuns de afectare bioefectiv sau biopatologic este chintesena cunoaterii etioecobiogeopatogeniei i a etioecopatogenbiogeniei n biologie i medicin. ns o deosebit valoare a infestrii o au cunotinele despre implicarea biostructurilor de substrat viu primar organizat pentru etioecologia i ecoetiologia maladiei n sens de relaii sistemice. Infestarea prin inocularea micobacteriilor tuberculozei la nivelul celular de sine-organizare a viului se nfptuiete prin inoculare, probabil, trecnd preliminar barierele endoecobiosistemice, bioecoarhitectonice i ecostructural-funcionale, ierarhizate sistemic ecobiologic ca bioecosubordonare programat ecogenetic, adevrat nivel de treapt infraindividual ntr-o treapt de sine-ierarhizare bioecologic a individului integru, care are un sens strategic de ecobioconservare drept obiectiv rspuns realizat prin apariia primordial a efectelor reactivitii biologice a individului n neles de unitate deosebit a vieii specice iar, n curnd, n funcie de rolul evolutiv ecoetiologic i etioecologic al circumstanelor endoecobiosistemice subcelulare i celulare. Vom sublinia doar c inocularea micobacteriilor bioecosistemic se produce ca eveniment al manifestrii relaiilor ecobiologice activ realizat de ctre populaiile asociate de micobacterii individuale, program realizat ca sistem ecoinformaional de jos n sus n ordinea activitilor biologice de microecobisistem populaional, i efecte de adversare n sens protector al biosubstratului organismului receptiv. Micobacteriile tuberculozei, ajungnd ofensiv n contact cu membrana celular numai n stare de asocieri populaionale n momentul infestrii, se pot inocula, trecnd bariera membranei celulare n unele sectoare ale ei, doar folosindu-se de eliminrile proprii de enzime specice. Probabil c unele exemplare rmase vii n acest proces de penetrare a membranei, care, de fapt, nu la toate organismele este accesibil i penetrabil, fornd bariera ptrund n celul la fel ntr-un numr mare. n acest proces biologic de lupt pentru existen o parte din populaiile de micobacterii i pierd viabilitatea i virulena, ind jertte cauzei sau nimicite de componentele antibiotice ale lichidului intercelular i de activitile imunobiochimice intracelulare. Aceste microorganisme care au fost nimicite formeaz detritul bacterian al lichidului intercelular tisular, care, probabil, poate deveni agent excitant al fenomenelor imune nespecice i specice, pornind n aa mod desfurarea proceselor adversare ale
26

ntreg endoecobiosistemului mpotriva micobacteriior tuberculozei i a toxinei lor: stimularea imun primar. n timpul contactului cu membrana celulei, durata cruia pn cnd rmne necunoscut, micobacteriile naintae, eliminnd anumite substane antibiostructurale celulei, prin aceasta ncep nfptuirea a dou procese n organismul recent infectat: stimularea antimicrobian celular i tisular, ceea ce stimuleaz reactivitatea bioadversar nespecic i specic a ecobiosistemului individual. Speciile de bacterii patogene din natur se mpart n dou tipuri i diverse subtipuri n funcie de relaiile lor bioecosistemice fa de celula biosubtratului specic pe care l atac, dar i n funcie de particularitile biologice i neuropsihice antibacteriene ale bioecosistenmului individual uman. Acestea sunt: caliti constituionale motenite; felul i tipul de reactivitate biologic general i specic solicitat i disponibil; felul i intensitatea metabolismului individual de substane, energie i caracterul realizrii bioinformaiei generale i ecogenetice; de caracterul genofenogenetic, n special, de tipurile genofenogenice (sprinter - cu desfurare iniial rapid, accelerat, a activitilor de orice actualizare vital, rezisten biologic rapid epuizabil i toleran bioecologic mic; staier - cu desfurare iniial lent, treptat, ncetinel, neostenitor a activitilor de orice actualizare vital, rezisten biologic puternic, chiar enorm, ndelungat, foarte lent epuizabil; mixt cu caliti intermediare); tipurile activitii i rezistenei sistemului nervos encefalic; caracterele tipologice ale actualizrii bioecomintale ecogenetic programate i principalele tipuri de stare i caractere psihice; Toate aceste particulariti n funcie de mai muli factori exogeni i endogeni, dar i de caracterul metamorfozelor bioecosistemice circumstaniale i de calitatea vieii pe parcursul ciclului vital individual. n procesele inoculrii unele specii microbiene pot aciona n componena populaional i provoca reactivitatea biologic a macroorganismului bioecosistemic ca actualizare biogen antimorbid lent, intens i, mai mult sau mai puin, inuenat de sensul stimulrii imune celulare i necelulare, n sensul stimulrii imune corpusculare, nsoite de reactivitatea biologic de sensibilizare i autosensibilizare; ambele, ns sensibilizarea i autosensibilizarea bioecosistemului, ind ecobioprocese, ncepute la acest nivel de sine-organizare unibioecosistemic pot realizate paralel n cazuri de distrucie pulmonar celular i tisular. n alte cazuri sensibilitatea crescut sau sczut a macroorganimului poate aprea i evolua sub inuena actualizrii micobacteriilor n esutul pulmonar ca rezultat al metamorfozelor endoecobiosistemice i sine-reglrii ecostructural-funcionale ale proceselor de endoecoetiobiognie, formare de etioecostatebiogenie cu o reactivitate biologic pur antimicrobian biogen. Al doilea tip de manifestare biogenetioecosistemic n caz de inoculare a micobacteriilor tuberculozei n procesul infestrii este prezent i realizat atunci cnd aciunea lor este agresiv, nsoit de eliminarea accelerat de ctre unele micobacterii din populaii a unor cantiti considerabile de substan activ antibiogenic cu proprieti considerabile de lezare a membranei celulare, nepenetrnd membrana aa ca n cazul infestrii inoculare lente sau subaccelerate, ci ntr-un sens distructiv rapid. n locul contactului cu suprafaa de infestare a celulei (mai corect a celulelor) lezarea inoculant a membranei apare ca o aa-numit bre (lovitur de spargere antibiogen a membranei i ptrunderea n spaiul intracelular). Motivul acestor manifestri biologice e dependent de acele situaii de lupt pentru existen care le realizeaz ecare for specic de structuri biologice n sistemul de relaii ale populaiilor de bacterii ca ecobiosistem i n sistemul celular uman aat ntr-un endobioecosistem al bioecosistemului individual foarte receptiv, avnd la ecare specie circumstantele sale de mediu endogen i exogen. i ntr-un caz, i n altul, probabil, sunt de gard elementele sistemice vii ale agregatelor biomoleculare n strile lor active de adversitate biomolecular, care au programele lor de activiti ecobiomoleculare de o strategie a conservrii biologice. Aceste agregate, i poate ntregile lor structuri ecofuncional unite prin relaii sistemice n timpul mobilizrii forelor de activitate, imediat atrag n funcia de adversitate ecobiosistemic moleculele elementare vii i ne-vii, care prin redistribuirea metabolic activeaz relaiile substaniale cation-anion i alte sisteme chimice i biochimice primare ale unor subsisteme biomoleculare.
27

Repartizarea stimulanilor biomoleculari, prin care redistribuirea cationi-anioni devine eveniment biocibernetic sine-reglator de tipul activatori sau inhibitori biomoleculari de ecobioconservare celular i concomitent de procese specice imun generatoare i regeneratoare reparatoare de substrat viu al organitelor celulare, actualizate doar pentru a lichida progresarea posibilitilor de distrucie celular i tisular. Celulele vecine integre i cele afectate cu oarecare mai puin importante leziuni, ind n stare de regenerare, paralel cu asemenea reacii i din partea stromei, provoac reacii regenerative n esutul afectat de ctre populaiile micobacteriilor, care pornesc activitatea plastic biomolecular, solicitnd biosubstatul la acest nivel de sine-organizare s regenereze, iar activitatea plastic biomolecular, solicitnd biosubstatul la acest nivel de sine-organizare, s evolueze similar reaciilor de reorganizare proliferatoare n consecin procese obiective cu mecanisme de activiti cu caracter proliferativ(productiv) de formare a tuberculului, ce reprezint o diversitate a inamaiei proliferatoare activizat n sens de reactivitate conservatoare, dei cu multe repercusiuni negative pentru endoecosistemul implicat n aceste procese. Dac ns tuberculul are i particulariti opozitive adversare vectorizate spre conservarea viului, aceste repercusiuni au un caracter de rol conservativ, ind un obstacol, uneori ndelungat, pentru ecoevoluia ecosistemului tisular celular al micobacteriilor, ceea ce e o contrabalan pentru situaia proliferativdestructiv n cazurile de antientropie endobioecosistemic redus i predominare a entropei atunci cnd evolueaz procesele distructive, de exemplu, tuberculoza pulmonar cavernoas. Proliferaia tuberculoas, n funcie de circumstanele actualizrii endoecobiosistemelor intracelulare i intercelulare, precum i de cele ale rezervelor i relaiilor ecobiomoleculare, pe de o parte, i de particularitile endoecobiosistemice structurale bioarhitectonice individuale deja descrise, n stare de tuberozitate prin tubercule caracteristice tuberculozei, pe de alt parte, e potenial s treac i n alte forme de proliferare. Aceast dependen a proceselor etioecobiogenpatogeniei de caracterul metamorfozelor substanei vii celulare la nivelurile biomoleculare i celulare, dar i a substanei vii intercelulare i tisulare, a stromei alctuite din esut conjuctiv i a componentelor sangvine prin microhemoragiile tisulare, contribuie la o alt form a tuberculozei ca proces proliferator granuloma tuberculoas sau tuberculoma. Granuloma n sens de energetic tisular n plmni este mai mult protabil i de o exigen mai mic, cu o situaie ecobioenergosistemic de negentropie entropie pentru integritatea uniecosistemic endobioecosistemic i integr a nivelului individual i chiar cel populaional, mai favorabil. Situaia evoluiei proceselor etioecobiogenpatogeniei poate de alt caracter evideniat drept metamorfoze endoecobiosistemice, ndeosebi la nivelurile biomoleculare, celulare i tisulare de sineorganizare elementar i compoziional sistemic, ecare actualizat att separat, ct i integru, drept sisteme n sistem i sistem n sisteme n sensul universal de realitate a viului. Probabil, situaia aceasta este posibil atunci cnd forele biologice de conservare a integritii unibioecosistemice nu contribuie activ, ci numai pasiv, la desfurarea proceselor biologice generale ale adversitii ecobiologice i la stabilizarea rezistenei oportune adecuate, ale realizrii fenomenelor i proceselor de caracter endoecologic sistemic de plasticitate restauratoare i de elasticitate sistemice la nivelurile biomoleculare i celulare. Totodat, dat ind solicitat sau i impulsionat agresivitatea unei pri considerabile a populaiei micobacteriilor tuberculozei infestate; atunci cnd procesele inoculrii cuprind doar mult prea numeroase celule de biosubstat, cnd infecia e diseminat i cnd n locul de contact al realizrii infestrii n procesele infectrii, fenomenele se petrec cu participarea proceselor de inoculare extins i a distrugerii biosubstratului specic i nespecic tisular, cu eliminri de esut necrozat i ale micobacteriilor n bronhiole i n spaiul ecobiotisular al populaiilor de celule pulmonare,.att fenomenele bioenergetice entropie-antientropie, ct i cele plasticoelastice, care diminueaz, devin dicile, iar infectarea desigur progreseaz s se extind, agravnd eioecostatepatogenbiogenia maladiei individului. n aa circumstane endoecobiosistemice i de reactivitate biologic pasiv, situaiile infectrii de tuberculoz, ca infestare prin inoculare, pot avea alte aspecte ecoetiologice i etioecologice ale biogenpatogeniei pentru ecoevoluia endoecobiosistemic a maladiei de tuberculoz la o persoan, att foarte receptiv, ecobiosistemul creia e concret expus la afectul primar de infectare, ct i nsoit de alte predispuneri la ea i acionat de alte condiii exoecosistemice, care agraveaz procesele acestei ecoetiopatogenbiogenii a tuberculozei,
28

Dou galerii de circumstane contrar opuse biologic, determinate ca relaii de lupt a diferitor forme a viului pentru existen ntre microorganismele unicelulare predispuse la consum specic de biosubstrat uman, pe de o parte, i individul multicelular uniecosistemic integru, ca entitate ecobiosistemic a speciei ecobioevolutive cea mai superioar ca sine-organizare, sine-integrare, sine-reglare cu adaptare la mediu i la boal nu numai biologic, dar i nebiologic i cu biopsihicosociale i psihicosociobiologice fenomene, stri, procese i mecanisme din cele mai perfecte de sine-conservare, pe de alt parte. Micobacteriile tuberculozei, avnd, n trecutul geoepocal ecoevolutiv istoric, origine microvegetativ, ca bacterii s-au adaptat la un suport biologic troco-biologic, metabolic propriu speciei cele mai superioare n circumstane noi ecoevolutive genetice de relaii ecologice i ecobiologice pentru ambele specii. Dac oarecum s-ar stabili anumite posibiliti ecogenetice de a inuena ipostaza de relaii ecobioevolutive ale populaiilor de bacterii contrar celor existente, teoretic n orice caz, pare-mi-se, ar posibil metodologia metamorfozelor adaptive ecogenetic controlate de combatere i lichidare a tuberculozei. n aceast privin se simte necesitatea cunoaterii ecologiei tuturor micobacteruiilor tuberculozei umane pentru a stabili legile ecoevoluiei genetice i a celei de diversicare a micobacteriilor n generale, precum i cunotinele temeinice ale ecologiei medicale i ale medicinii ecologice n domeniu de ftiziologie. n loc de extrase conclusive: I. Orice actualizare de sintez n domeniul cunoaterii cauzalitii tuberculozei, ca ecoevoluie a efectelor biologice provocate de infectarea cu micobacterii, oglindete calea mai clar a dinamicii proceselor biogenpatogene sub aspecte de ecoetiologie i etioecologie, reprezentnd cele mai vaste tendine ale nelegerii metamorfozelor biogene i patogene i a mersului dinamicii ecoetiostatebiodeniei, ecoetiostatebiogenpatogeniei i ecoetiostatepatogenbiogeniei ntr-un sens ct mai cert al integritii uniecobiosistemice ecoevolutive a strii vitale dinamice, n stadiul de maladie cu fazele ei adevrate de manifestri clinice ecodependente, cunotine stringent necesare pentru a realiza activiti ecologice medicale i de medicin ecologic strategice n combaterea tuberculozei i ncercuirea rspndirii ei n limitele realitii naturale pentru specia uman. II. Limitele realitii naturale, ca obiectivitate a rspndirii n populaii a oricrei infecii, au nsuiri de lege universal caracteristic strii demecologice i epidemicecologice a speciei expuse pericolului infectrii, potrivit creea orice infecie, n funcie de particularitile virulenei i ale agresivitii biogene a agentului cauzal, condiiile ecologicoepidemiologice, starea demograc a populaiei speciei umane i condiiile demecologice ale ei etc, i realizeaz rspndirea spaiotemporar i prin antrenarea populaiei sau atragerea n sistemele epidemicoecologice de abunden a vieuitoarelor ntr-un cerc de limite stricte, determinate intrinsec-extrinsec de realitatea natural (totalitatea cuplrii conuenelor de circumstane generatoare de situaii epidemicecologice), situaie resc sine-reglat de mecanisme bioecocibernetice. Aceast lege suscit direct din realitatea integritii uniecobiosistemice a existenei supraindividuale a indivizilor speciei umane ca sisteme n sistem demecologic, dar i din unitatea infraindividual endoecosistemic, caracteristic pentru diverse trepte i niveluri de sine-organizare bioecosistemic ierarhic, de sine-structurare bioecoarhitectonic compoziional i elementar, de sine-reglare i sine-conservare a bioecositemului n cauz, drept continuitate a viului prin diversitatea existenei i luptei sale pentru inare. ns n ansamblu actualizrii viului, legea dat se refer i la rolul complexului de condiii al mediului exoecosistemic aat n relaii cu endoecobiosistemul indivizilor, ecare separat ca uniecobiosistem integru, desigur, n funcie de circumstanele ecologice i epidemiologice reale care n ansamblu caracterizeaz poziiile pn la mbolnvire, n timpul mbolnvirii i n cadrul realizrii stadiilor strii biologice dinamice individuale a organismului ca bioecosistem integru ierarhizat sistem n ecosistemele de populaii i comuniti ale speciei. III. Garania succeselor nfptuirii preveniei i a evitrii rspndirii infeciei de tuberculoz, precum i de asigurare a stabilitii situaiei prospere n sens de ecologie epidemiologic i epidemiologie ecologic a tuberculozei, const n iscusina de a poseda ct mai deplin situaia nivelului integritii uniecobiosistemice a individului n baza cunoaterii unei concepii ecoepidemiologice vaste despre transmiterea infeciei, a noiunilor corecte despre obiectivitatea i rolul precis al circum29

stanelor ecologice i neecologice n ecoevoluia mecanismelor infectrii de tuberculoz. n special, este necesar cunoaterea ecologicepidemiologic n baza cunoaterii mecanismelor ecoetiobiogene, ecoetiobiogenpatogene, ecoetiopatogenbiogene i biogenia reconvaliscenei sau ntr-o realitate de gndire viceversa iniiat de sinteza logic epidemiologicecologic despre etioecobiogenie, etioecobiogenpatugenie, etioecopatogenbiogenie i despre biogenia reconvaliscenei, totdeauna redresnd, pe ct e posibil, starea lucrurilor ntr-o dinamic de sesizare epidemiologic n sens ecologic i invers a proceselor de metamorfoze endoecobiosistemice ale efectelor biologice ale infectrii i ale uniecosistemicii viabilitii i virulenei micobacteriilor n organism ca populaii; totdeauna innd cont de rolul acestor metamorfoze pentru fenomenele biogene de stimulare a bioecoproteciei n spaiul entitilor microendoecobiomicrosferic celular i tisular ecogeneic specic organizat pentru ecare specie i pentru ecare individ separat, dar i n cazurile fenomenelor de ruinare a integritii uniecosistemice a substratului biologic specializat al bioecosistemului de niveluri infraindividuale n circumstanele reale concrete ale evoluiei etioecobiogenpatogene sau etioecopatogenbiogene. IV. Realizarea infestrii micobacteriilor de tuberculoz ntr-un biosubstrat celular i subcelular, n special, al celui al viului pulmonar activ, reprezint nfiarea refrangibil imaginat obiectiv, legturile ntre mai multe i diferite realiti ecobosistemice ca sisteme integrate n sistem i sistem integrat n sisteme ntr-o ordine de funcionare ierarhizat; adic reprezint un complex de entiti i fenomene biologice i nebiologice implicate n evenimente, stri i procese ale interaciunilor directe ale microbilor ntr-o realitate de integritate uniecosistemic care afecteaz parial sau ntreg endoecobiosistemul ecobiofuncional, dar totdeauna iniial pornit ntr-un spaiu de biosubstrat sinestructurat, ntr-un spaiu sine-activ funcional aat ntr-o coeren i congruen biosubstanial-energetic-informaional; spaiu cu anumit potenial propriu de relaii entropie-negentropie, asigurat de ncrctura ecogenetic ereditar motenit unic baterie de bioenergie diferit cheltuit n procesele regeneratoare de asigurare a plasticitii i elasticitii acestui viu substrat infraindividual n realizarea reactivitii biologice i bioecoadversitii ntreg bioecosistemului individual i personal. Acest endobioecosistem aat ntr-un spaiu microendobioecomicrosferic ca sistem complex al nivelului infraindividual al sine-organizrii celulare i subcelulare pulmonare este actualizat i funcioneaz n sens de relaii de tipul sistemelor complect diferite asociaii i chiar comuniti de micobacterii asociaii i comuniti de celule pulmonare (sau n alte situaii alt esut specic receptiv adecuat necesitilor bacteriene), ntr-o specic ecoevolutiv reactivitate biologic a ntregului organism ca uniecobiosistem integru n starea sa de relaii ecobiosistemice cu ntreg complexul de condiii ale exoecosistemului din mediul de via. V. Infestarea micobacteriilor tuberculozei ca procese etioecologice circumstanial dependente de reaciile i relaiile sistemice ale grupurilor de populaii microbiene, dar i de entiti endoecobiosistemice diferite bioecoarhitectonic compoziional i elementar, se realizeaz primordial ca efecte biologice primare ale interaciunii cauzei-cheie primare, adic a micobacteriilor tuberculozei nzestrate i ele ecogenetic cu nsuiri biologice de actualizare specic i mecanisme proprii de agresivitate n lupta pentru existen. ns un rol considerabil i aparine i cauzalitii nsoitoare de inuen a condiiilor mediului n care aceste micobacterii i dezvluie activitatea, folosindu-se de mecanismele biologice de interaciune n spaiu microendobioecomicrosferic sus caracterizat; practic, n spaiul celular al viului, caracterizat de propria deosebit integritate unuecosistemic i propriile mecanisme de bioecoadversitate, activitate imun, rezisten biologic i toleran ecologic, precum i de nsuiri specice ( metabolice ect) de conservare i protecie biologic, surprinztor fenomen indispensabil vieii n general. VI. Rolul principal n actualizarea de infectare aparine infestrii pe calea de inltraie (penetraie) prin membrana celular i formri de ochiori coloniali de avangard n biosubstratul celulei (gruntele inoculrii infestare); infestare prin inoculare n celul a populailor de microorganisme, micobacterii colonializatoare ale tuberculozei la nivelul infraindividual celular al endobioecosiastemului celular. VII. Dei reactivitatea biologic fa de infectarea de tuberculoz a organismului apare odat cu ptrunderea micobacteriilor n cile respiratoare ca rspuns prin manifestri bioecocibernetice sine-reglatoare cu caracter de impulsionare solicitatoare de fenomene adversative, adevratele procese
30

biogene specice se manifest numai n consecinele inoculrii colonizatoare a micobacteriilor, care, desfurnd activitile de asimilare a niei lor endoecologice ca funcionare comun populaional, realizeaz interaciunea cu biosubstratul celulei pulmonare a vieuitoarei atacate, iniiind primele mecanisme de formare a complexului primar de tuberculoz, mecanisme endobiocelulare chimice n interaciunea de schimb a energiei agentului cu energia substratului individual. Apoi treptat se desfoar mecanismele biochimice i biozice biomoleculare intracelulare, nsoite de o ntreag gam de reacii i mecanisme specice i nespecice citobiologice i biologice generale locale. n sens bioinformaional de caracter biologic i bioecocibernetic care atest progresarea proceselor de relaii entropie-antientropie din toate prile participante la infestare, ca realizare de sistem n sistem i sistem n sisteme - de interrelaii de sisteme biologic eterogene microorganisme micobacterii microorganisme, entiti celulare, substrat viu unitar sine-structurate ca primele elemente de structur bioecoarhitectonic ale macroorganismului ntr-un mediu la fel uniecosistemic integru ( teatru de confruntri i conicte microendobioecosistemice de lupt pentru existen), care toate n ansamblu alctuiesc nivelurile spaiomicroendobioecomicrosferice ale acestui mediu. Valoarea etioecobiogen, biogenpatogen i patogenbiogen e determinat prin aceea c anume aici demareaz primele ecobiomecanisme bioadversative antiftizice, mecanisme biomoleculare, precum i de alt origine microendocelular, de bioecoprotecie opozitiv activ de rezisten oportun (bioecoprotective opposite counteraction active resistibility opportune) fa de energia forelor de aciune microbian, ns i cu participarea inevitabil a ntregului organism; organism sine-organizat elementar i compoziional bioecoarhitectonic, ca bioecosistem integrat i integrator cosubordinat sine-ierarhizat ntr-o ordine strict motivat ca organism individual, ecosistem individual sau ecosistem ecobiopsihicosocial personal i populaional potrivit legilor integritii uniecosistemice ale realitii universale. Bibliograe selectiv 1. Anastasiu C., Epidemiologia tuberculozei, n: Tratat de tuberculoz ( Sub red. B.Moisescu), Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977. 2. Bartlett M.S., Stochastic population models in ecology and epidemiology, London, Methuen and Co, Ltd. New York, Iohn Wiley and Sons. Inc., 1960; VIII, 90 p. 3. Bloom, B.R. and Murray, C. J. L., Tuberculsis: Commentary in a reemegent Killer Science, 257:1055, 1992. 4. ..., 25, . 3, . : , c. 362 388, , c. 388 412; , c. 412 438. 5. Brewer G.J., Human ecology and expanding role the human geneticist. Amer. J. Hum. Genet., 1971, 23, nr 1, 92-94. 6. Buechley R.W., A formulation of some logical problems in epidemiology. Amer. J. Epidem., 1978, 107, 3, 265-267. 7. Bungetianu Gh., Factorii care intervin n procesul epidemiologic al tuberculozei, Culeg. Mat. Doc. i metod., 1970; 62. 8. Burke H.E., The pathogenesis of certain forms of extra pulmonary tuberculosis, Am. Rev. Tuberc., 1950; 62: 48. 9. Celmare t., Metodele logice ale cauzalitii n: Epidemiologia i analiza logic a limbajului tiinei, Ed. politic., Bucureti, 1975, 162-174. 10. Cioec D., Neagoe D., Luta V., Curs de ftiziologie. Lito. I.M.F., Timioara, 1980, p. 260. 11. Covalenco Ion P., Ftiziologie, Chiinu, ed. tiina, 1993. 12. Coury Gh., Histoire de la tuberculoze, n La tuberculoze, Paris, 1971, p.435. 13. Des Prez, R.M., Heim, C.R., Mycobacterium tuberculosis, n: Madell, G.L., Douglas, R.G., Benett, J.E. Principles and practic of infectious diseaes Churchiel, Liwngston, New York, 18771906, 1990. 14. Diaconescu Iulian, Meningitele tuberculoase., Edit. Naional, Bucureti, 2000; 202. 15. Harant Herve, L`ecologie medicale, aspect moderne de l`epidemiologie. Compt. red. 86 Congr. Nat.soc. Savantes paris et depart. Sec. Montpellier, 1961,Biolloque sur jur raisinen boil. Et
31

en therap, Paris, 1962, p. 141-148. Human ecology: 20 th century M.R. Public Health. Repts. 1963, 78, nr 9, 749-752. 16. Hunnughake G.W., Carrett K.C., Richerso H.B. et al., Granulomatosis Lung Diseases,// R. Rev. Respir. Dis. 1984; 130: 478 496. 17. Ionescu C., Patologia general a tuberculoze, n Tratat de ftiziologie, edit. Dacia, ClujNapoca, 1977. 18. Jordan, William S. Jr., Ecology of respiratory viruses 1961. Amer. J. Public. Health., 1962, 52, nr 6, 897-902. 19. Ivan I.M., Ionescu Tr., Ivan A., Despre interpretarea cauzalitii n epidemiologie. Microbiologia (Buc.), 1969, 3, 211-214. 20. Lilienfeld A.M., Epidemiology of infection and non-infection disease, some comparisons. Amer. J. Epidem., 1973, 47, 3, 135-148. 21. MacDonald George, Epidemiologic models in studies of vector-borne diseases. Public. Health Repts., 1961, 76, nr 9, 753-764. 22. Marot R., Patologie regionale de la France, Paris, 1958. L.I, II. 23. May I.M., The Ecology of Human Disease, New York, B.I., 1958; B.II, 1961. 24. Orne, I. M., Andersen, P., Boom, W.H.T., Cell response to micobacterium tuberculosis n J. Infect. Dis, 167:1481, 1993. 25. Perelman M., Korekin V., Protopopova N., Tuberculoza, ed. Lumina, Chiinu, 1992. 26. Petrescu G., Tuberculoza cu micobacterii de tip bovium n Pneumoftiziologia, 4, 1982, p..351. 27. Petrescu G., Ghid de cunoatere, prolaxie i combatere a tuberculozei pulmonare, Bucureti, 1990. 28. Pio A. (O.M.S.), Epidemiology of tuberculosis, Minrva Med., 1989; 78( 2): 507-517. 29. Priscaru V., Sprnceanu Gh., Ecologia epidemiologic i epidemiologia ecologic: Partea II. Epidemiologia ecologic: unele noiuni, principii conceptuale generale i poziii axiomatice ale epidemiologiei ecologice, n An. tin. USMF Nicolae Testemianu, v. 2, Chiinu, 2001; 215228. 30. .., , , , 2000, p. 364. 31. Randoph, Theron G., Human ecology and susceptibility to the chemical environment. New York, Springeld, Ill, C.C. Thomas, 1962, 148 p. 32. Regnault Martine, Lhomme face a la vie urbaine. Pathologie des citos modernes. Sci et avenir, 1963, nr 195, 315-319, 364. 33. Restian A., Patologia jocului dintre om i mediu. Med. int. (Bucureti), 1974, 6, 659-673. 34. .., . n . ( : .. .) (. . ..). ., , 2001, 440 ., 116.158. 35. Ribeyre P., Vers une politique europeene des mevention des maladies. Bull. Acad. Nat. Med., 1975, 4, 339-345. 36. Rogers Edward S., Man, ecology and the control of disease. Public Health Repts., 1962, 77, nr 9-755-762. 37. Rougemont A., La notion de valcur normale en medicine et epidemiologie. Mediter. Med. (Fr.), 1974,2, 5, 23-38. 38. .., , . 1985, 342 p. 39. Sprnceanu Gh., Endoecologia uman ca sistem de cunotine n medicin, n Mat. Conf. tiin. anuale USMF Nicolae Testemianu, 16 oct. 1997, Chiinu, 1997, 143. 40. Sprnceanu Gh., Starea biologic ca fenomen n concepia de ecologie uman n Anal. USMF Nicolae Testemianu, 21-22 oct. 1998, Mart. Conf., Chiinu, 1998, p.160. 41. Sprnceanu Gh., Starea biologic dinamic ca fenomen i noiune n concepia de endoecologie uman i igien n Medicina preventiv. Probleme i realizri, Conf. tiin. CNPMP, Chiinu, 1998b, p. 94-95. 42. Sprnceanu Gh.C., Deviantitatea strii biologice dinamice a biosistemului- noiuni i inter32

pretri endoecologice i ecoziologice, n Mat. Congr. V- lea al ziologilor din Republica Moldova, Chiinu, 1999, p. 156. 43. Sprnceanu Gh., Fenomenul Ierarhiei ca manifestarea ornduirii sistemice de organizare biologic i integrare ecologic: unele aspecte teoretice, n Supravegerea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova, Chiinu, 2000, p. 101 117. 44. Sprnceanu Gh., Ierarhia sistemic: unele aspecte ecoumane n Anal. USMF N.Testemianu, vol. II. Probleme de sntate public. Zilele universitii, 18-19 oct. 2000, ed. 1., Chiinu, 2000, p. 59-67. 45. Sprnceanu Gh.Priscaru V., Ecologia epidemiologic i epidemiologia ecologic: Partea I. Ecologia epidemiologic: unele noiuni, principii conceptuale generale i poziii axiomatic, n An. tin. USMF Nicolae Testemianu, v.2, Chiinu, 2001; 239-248. 46. Sprnceanu Gh., Sistemica realitii i concursurile circustaniale: realitatea, dezvoltarea i variabilitatea ecologic i ecouman n Anal. tiin. ale USM. Seria tiine chimico-biologice, Chiinu, 2001, p. 193 -196. 47. Sprnceanu Gh., Ecologia, Realitatea Universal i viaa planetar. II d. Coninutul de structur esenial i compoziional a realitii i forele motrice ale perpeturii metamorfozei sistemice ca dezvoltare continu, n Anal. tiin. ale USM. Seria tiine chimico-biologice, CEP USM, Chiinu, 2004, p. 388 394. 48. Sprnceanu Gh., Ecologia i fenomenul sntii umane. III b. Sntatea: fenomen, stare, procese i indicator integru pentru dezvoltarea evolutv a strii biologice dinamice a individului i populaiei n Anal. tiin. ale USM. Seria t. chim.-biol., CEP USM, Chiinu, 2004, p. 395 401. 49. Sprnceanu Gh., Fenomenul tuberculozei: I. Probleme de ecologie medical i medicin ecologic n ftiziologie. n: Actualiti n etiologia, patogenia, prolaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecice. Al III-lea Congres naional de ftiziopulmonologie din Republica Moldova, 27- 28 oct, 2005. Articole, teze, Chiinu, 2005, 45-56. 50. Sprnceanu Gh., Fenomenul tuberculozei: II. Diverse aspecte ale maladiei n sens de ecologie medical i medicin ecologic. n: Actualiti n etiologia, patogenia, prolaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecice. Al III-lea Congres naional de ftiziopulmonologie din Republica Moldova, 27-28 oct, 2005. Articole, teze, Chiinu, 2005, 56-65. 51. Stallones R.A., Mediu ambiant, ecologie et epidemiologie. Cbron. O.M.S. 1972, 7, 347351. 52. Stanley N.E., Leak Pamela I., Grieve Gillian M., Perret Dorothy, The ecology and epidemiology of reovirus. Austral J. Expte. Biol. And Med. Sci, 1964, 42, nr 3, 373-384. 53. Stead, W. W., Genetic and reyistance to tuberculosis n Anbn. Inter. Med, 116:937, 1992. 54. Steinbach M., Legtura organism-mediu generatoare de boal cronic. Stud. Cercet. Med. int., 1971, 12, 3, 197-202. 55. Sterling Teodor D., Epidemiology of disease associated with lead. Arch. Environment Health, 1964, 8, nr 2, 333-348. 56. Studies in disease ecology. Ed. May Jacques M., New York, Hafner Publ. Co., Inc., 1961, XX, 613 p. 57. Thorne Alan G., Milford H. Wolpoff, The Multiregiona Evolution of Humans.Scentic American b. 1992, 376. 58. Top, Franclin H., Environment in relation to infections diseases. Arch. Environment Health, 1964, 9, nr 6, 699-723. 59. . ., , , 1991; 59-61. 60. .., . , 1994, 2, p. 6-9. 61. .., , n . . .. ..E. .: , 1998; 29-35.
33

62. Wolf S., Bruhn J.G., Goodel H., Occupational health as human ecology. Ch. C. Thomas Publischer, Springeld, 1978. Rezumat Actualizarea de sintez n problema integritii uniecobiosistemice a cauzalitii tuberculozei sub aspecte ecoetiologice i etioecologice n sens de dezvoltare sistemic mai progresiv a suportului tiinic pentru ecologia epidemiologic i epidemiologia ecologic a ei, cu atenie de referin la: rolul mecanismelor infectrii de tuberculoz, ale infestrii pe cile inltraie (penetraiei) prin sine-inoculaie a micobacteriilor n biosubstratul infraindindividual n funcie de relaiile bioecoendosistemice de tipul micoorganisme virulente niveluri de reacii biologice infraindividuale spaiomicroendobioecomicrosferice celulare i subcelulare, stare biodinamic bioecoadversativ (reacii biologice i biochimice bioecoprotectoare ca aciuni opoziionale active, de prevenie biogenic contrar, de ex., drept rezisten adecvat oportun,) a organismului complet integru ca unibioecosistem individual uman (concepie teoretic nou). Summary Synthetic actualization on a problem uniformecobiosystem integrity of causality of a tuberculosis under ecoetiological and etioecological aspects in sense of more progressive development of the scientic base to its epidemiological ecology and ecological epidemiology with the reference of attention on: - a role of mechanisms infestation a tuberculosis inltration (penetration) in the way itself-inoculation mycosis bacteriums in a infraindividual biological cellular substratum depending on ecoendobiosystem relations such as microorganisms cellular and under cellular space microendobioecomicrosphericals spaces of infraindividual levels of reactions, bioecoadversative biodynamic state (biological and biochemical reactions bioecoprotective opposite active counteraction, for example, as adequate duly the purpose of the directed resistance, resistibility opportune, ect), integrity of an a complete organism determined by a condition as individual uniformbioecosystem the human in specic circumstances (the new theoretical concept).

, -
- , . : (); , , . ; ; . () , , , , , , .
34

 , , , , 10,8 % . 302 21 2005 2005 2006 - , 2005-2008 . . - ( ) , . , , [1], SM 8:12-1998 [2], SM 8-16:2005 [3], RG 29-03-33-2005 [7], , [4], [5]. a , , . , , , , - ( ), . , , : () RG 2903-19:1999 [6] . (, , .). , . . - , . , , , . , -, , , , , , , , , , , , , . , , . ( ) . . MF-6, . . 35

 - : , , () , , , . (, ..), - . : , . 319- [3], : , , , , , , , -, , , , , , , , . , . , , . : , , , , , . , , . , , , , 4250, , -- - . 1. 647-XIII 17.11.95, .. 13 29.02.1996. 2. SM 8-12:1998. . . 3. SM 8-16:2005. . . 4. C C M , , 1445- 04.01.2004, .. 35-37 27.02.2004. 5. 01.10.32.3-8 10.05.2006, , 2006, .23. 6. RG 29-03-19:1999. . 7. RG 29-03-33-2005. Supravegherea metrologic de stat asupra fabricrii, strii i utilizrii mijloacelor de msurare, procedurelor de msurare atestate, etaloanelor respectrii normelor i regulamentrilor metrologic

36

Rezumat Rezolvarea cu succes a obiectivelor sanitaro-epidemiologice primordiale pentru bunstarea populaiei, cum ar securitatea microbiologic a produselor alimentare folosite de ctre populaia R. Moldova, depinde, n mare msur, de alegerea mijloacelor de msurare corespunztoare unei anumite clase de exactitate i diapazonului necesar, asigurarea condiiilor de pstrare, exploatare, control la timp, reparaiei, de asemenea, respectarea strict a actelor normative n vigoare la pregtirea, executarea i prelucrarea rezultatelor metodelor-expres a investigaiilor microbiologice. Summary The successful decision of paramount problems of sanitary-and-epidemiologic wellbeing of the population, microbiological condition of the food stuffs consumed by the population of Republic Moldova, in many respects depends from a choice of means of measurements of a corresponding class of accuracy and necessary ranges, maintenance of conditions of their storage, operation, duly checking, repair, and also strict observance of operating normative documents by preparation, performance and processing of results the express train-methods of performance of microbiological researches.

37

STUDII I SINTEZE

DEPISTAREA TUBERCULOZEI N CADRUL STRATEGIEI DOTS

Serghei Pisarenco, dr. h. n medicin, prof. univ., Ion Haidarl, dr. h. n medicin, Elena Tudor, dr. n medicin, Larisa Jurja, dr. n medicin, Valentina Bugaian, cercet. t., Soa Roca, medic, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Ultimul deceniu al secolului al XX-lea se caracterizeaz printr-o modicare radical a strategiei de control al tuberculozei. Rolul primordial n depistarea tuberculozei i revine medicinei primare (MP). n acest context, de la medicul de familie i de la specialitii din MP se cere vigilen privind depistarea precoce i cunoaterea particularitilor acestei patologii. Datorit faptului c lucrtorii MP reprezint primul contact pe care oamenii l au cu serviciile medicale, suspiciunea iniial de tuberculoz apare la nivel de MP. Cnd la un lucrtor de la MP se adreseaz un pacient care prezint simptome de tuberculoz, el trebuie s-l examineze, s realizeze anamneza, s solicite examinarea frotiului sputei i efectuarea radiograei (sau s apeleze la un lucrtor care poate s realizeze aceste examinri), consultarea specialistului n tuberculoz pentru discutarea cazului. Simptomele tuberculozei pot depistate la pacienii care nu sunt iniiai n semnele tipice ale tuberculozei i care se prezint la o unitate de medicin primar n legtur cu alte afeciuni. Lucrtorii serviciului de asisten medical primar trebuie s examineze pacientul n aspectul simptomelor sugestive pentru tuberculoz [1]. Tuberculoza poate afecta toate organele i sistemele corpului uman, inclusiv organele ORL. Savanii japonezi, care activau n secia otorinolaringologie din oraul Osaka, n intervalul 1988-1997 au urmrit 18 cazuri de tuberculoz a organelor ORL. n procesul patologic, declanat de M. tuberculosis, la 8 bolnavi erau implicai ganglionii limfatici cervicali, la 5 - laringele, la 2 - glandele salivare i la cte un pacient s-a nregistrat tuberculoza faringelui, limbii i urechii medii [2]. Tuberculoza urechii medii evolueaz ca proces secundar la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, osoas sau de alt localizare. A. N. Dadamuhamedov [3] relateaz despre o frecvena de 0,7% a acestei localizri a tuberculozei. Agentul patogen mai frecvent ptrunde n urechea medie pe cale hematogen, mai rar pe cale tubogen [4]. Invazia agentului patogen se explic prin particularitile microcirculaiei locale (reea microcirculatorie bogat, ux sangvin ncetinit, contact intim al circuitului sangvin cu esuturile adiacente) [5]. Rolul primordial n declanarea tuberculozei urechii medii i revine strii imunitii generale a macroorganismului i a funciei tubare. S-a constatat c disfuncia i tulburarea permeabilitii tubului auditiv n otita acut duc la o presiune negativ n cavitatea timpanic cu transudarea lichidului, care la nceput este steril, apoi, dup ptrunderea agentului patogen, se produce un proces inamator. La prima etap, n focar se intensic uxul sangvin, crete permeabilitatea pereilor capilari i migraia globulelor albe n esuturi. Ulterior se includ mecanismele de protecie, cum ar eliberarea de mediatori inamatori, radicali liberi ai oxigenului cu aciune benec n perioada acut a procesului inamator. ns persistena de lung durat n focar a celulelor active i a radicalilor liberi duce la alterarea esuturilor, la suprainfecie i la cronicizarea procesului patologic [6]. n literatura de specialitate se relateaz c otita purulent se depisteaz la 5-7,7% din bolnavii cu forme diferite de tuberculoz a aparatului respirator [3,4]. Caz clinic. Pacientul M., 24 de ani, locuiete la sat, hamal. S-a mbolnvit la nceputul lunii ianuarie a anului 2006, cnd brusc s-a nfundat urechea stng i a aprut hipoacuzie. Anterior la medic nu s-a adresat. n ziua a cincea a aprut o otalgie pronunat stng, care a cedat la eliminarea unui
38

secret purulent din ductul auditiv stng. S-a adresat medicului de familie, care a prescris un tratament antibacterian i antiinamator timp de 7 zile, n urma cruia otoreea s-a redus, ns auzul nu s-a restabilit. Cu aceste acuze bolnavul a fost consultat de medicul ORL, care a constatat o otit purulent pe stnga. Tratamentul administrat s-a soldat cu dispariia otoreei i ameliorarea evident a funciei auditive. Concomitent, la examenul radiofotograc, realizat la indicaia medicului de familie, au fost depistate leziuni pulmonare. Cu suspecie de tuberculoz pulmonar pacientul a fost ndreptat la ftiziolog, care constat tuberculoz pulmonar inltrativ, faza progresiv (distrucie), BAAR-neinvestigat, caz nou. La 20.02.2006 pacientul se interneaz n Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc pentru precizarea diagnosticului i administrarea tratamentului. La internare prezenta hipoacuzie nesemnicativ pe stnga, tuse nepronunat cu sput n cantiti reduse, dispnee la efort, fatigabilitate. Contactul cu bolnavi de tuberculoz neag. Obiectiv la internare: starea general relativ satisfctoare, subnutrit, temperatur normal, frecvena respiraiei 17/min. Auscultativ - murmur vezicular aspru, paravertebral pe dreapta - raluri buloase de calibru mic. Frecvena contraciilor cardiace 72/min., tensiunea arterial 120/75 mmHg. Investigaii paraclinice: hemograma din 21.02.2006: er. - 4,31012/l, Hb - 140g%, IC - 0,97, leu. - 7,2109/l, neseg. - 7%, segm. - 52%, eoz. - 1%, limf. - 31%, mon. - 9%, VSH 32 mm/or. Examenul microscopic al sputei din 21.02.2006 n dou din trei probe pentru BAAR pozitiv. Pe radiograma de ansamblu a cutiei toracice din 14 ianuarie 2006 i pe tomogramele regiunilor superioare ale plmnilor din 14 februarie 2006: n S1, S2, S6 pe dreapta i n S1-2, S6 pe stnga opaciti neuniforme cu distrucie n S2, opaciti nodulare multiple. Hilurile condensate. Medicul ORL, consultnd bolnavul la 23.02.2006, releva o hipoacuzie moderat. Otoscopic: timpanul de culoare sidee, n cadranul anterioinferior perforat, otoree absent. n baza investigaiilor complexe s-a constatat: tuberculoz pulmonar inltrativ S1, S2cv, S6 pe dreapta, S1-2, S6 pe stnga n faza progresiv (distrucie), BAAR-pozitiv 21.02.2006 (caz nou). Mezotimpanit nespecic pe stnga, faza de remisie. S-a iniiat chimioterapie antituberculoas, conform regimului categoriei I a strategiei DOTS. Tratamentul mezotimpanitei se realiza cu aplicaii locale. Peste 10 zile de la iniierea tratamentului, pe fundal de ameliorare a strii generale i regresie a simptomelor pulmonare, pacientul relev apariia otoreei mucoase pe stnga n cantiti nensemnate. La 01.03.2006 otoscopic se determina: timpan hiperemiat, ngroat, n cadranul anterioinferior perforat, n urechea medie i ductul auditiv secret mucos. Materialul patologic colectat din urechea stng a fost examinat microscopic pentru BAAR. n 2 frotiuri s-a depistat M. tuberculosis, fapt care a permis stabilirea diagnosticului clinic i optimizarea tratamentului administrat prin aplicarea local a soluiei de rifampicin. Peste dou sptmni starea pacientului s-a ameliorat, acuze nu prezenta. Auscultativ se constata dispariia ralurilor n plmni. Tabloul otoscopic din 06.03.2006: otoree absent, perforaia persist. Peste 1,5 luni de la internarea bolnavului starea general era satisfctoare, efecte adverse la tratamentul administrat nu se nregistrau. Semnele de intoxicaie lipseau. Auscultativ fr particulariti. Modicrile inamatorii n urechea stng n regresie, otoree absent. Mezotimpanita tuberculoas a cazului prezentat a debutat acut la un brbat tnr pe fundal de tuberculoz pulmonar latent. Acuza principal care a impus bolnavul s se adreseze la medic a fost hipoacuzia precoce. Acuzele la tuse cu eliminri nepronunate de sput, otoreea au aprut mai tardiv. Rolul decisiv n depistarea tuberculozei pulmonare l-a avut radiofotograa prolactic a cutiei toracice. Depistarea BAAR n sput i n secretul patologic eliminat din ductul auditiv drept au permis diagnosticarea unei afeciuni tuberculoase asociate dezvoltarea mezotimpanitei specice la pacientul cu tuberculoz pulmonar. S-a menionat deja c tuberculoza poate afecta orice organ, inclusiv pielea. Dup datele din literatura de specialitate strin, anual indicele mediu al depistrii tuberculozei pielii constituie 0,43%000, sau 5,6% din frecvena tuberculozei extrapulmonare. Ca patologie concomitent tuberculoza pielii
39

se ntlnete la 7% pacieni. Ea apare mai frecvent la femei, constituind 67,5-76,3% din contingentul total al bolnavilor i se refer preponderent la vrsta de 20-40 de ani [7]. n dezvoltarea tuberculozei pielii predomin calea endogen. Factorii ce determin particularitile modicrilor tuberculoase sunt: bacteriemia tuberculoas, starea de sensibilizare a organismului, aciunea factorului local declanator. Condiia necesar pentru formarea focarelor primare de tuberculoz este starea deosebit a microcirculaiei pielii (bazin spaios, ux incetinit, contact intim al vaselor cu esuturile) [8]. n ultimul deceniu se constat o cretere considerabil a frecvenei formelor diseminate de tuberculoz a pielii, n special, eritemul indurat Bazin. Spre deosebire de tuberculoza pielii izolat pentru eritemul indurat Bazin este caracteristic lezarea vaselor hipodermului cu formarea necrozei circulare n esutul adipos subcutan. Deseori paralel cu schimbrile nespecice (paraspecice) histologic reuim s gsim i elemente ale inamaiei tuberculoase. Eritemul indurat Bazin se localizeaz preponderent pe membre, mai frecvent pe gambe la femeile tinere. Este caracteristic erupia simetric bilateral n apropierea articulaiei. Caz clinic. Pacienta P., 35 de ani, domiciliat la sat. S-a adresat la medic la nceputul lunii ianuarie anul 2006. Se considera bolnav din toamna 2005, cnd au aprut: fatigabilitate, astenie, inapeten, mai apoi transpiraii, subfebrilitate (37,0-37,2), noduli subcutani dureroi pe membrele superioare i n regiunile fesiere. S-a adresat la medicul de familie n februarie 2006, care a indicat radiofotograa toracelui. S-au depistat manifestri suspecte la tuberculoz n plmnul drept. Consultat de ftiziopneumolog. Dup examenul microscopic al sputei i innd cont de contactul cu bolnav de tuberculoz n anul 1997, a fost diagnosticat tuberculoz pulmonar inltrativ n S6 pe dreapt, BAAR-neinvestigat (caz nou). Deoarece etiologia manifestrilor cutanate rmnea neclar, pacienta a fost trimis la consultaie la Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc. La internare 27.02.2006 pacienta acuza prezena formaiunilor subcutane dureroase pe membrele superioare i fese, astenie, transpiraii, inapeten, subfebrilitate. Obiectiv: starea general relativ satisfctoare, subnutriie, temperatura 37,1.Tegumentele i mucoasele vizibile curate. Frecvena respiraiei 17/min. Auscultativ: murmur vezicular fr raluri. Frecvena contraciilor cardiace 78/min, tensiunea arterial 110/70 mmHg. Abdomenul suplu, indolor, catul i splina nu sunt mrite. Scaun i diurez fr particulariti. n regiunea medial a inferioare a umrului i a superioare a antebraului bilateral i cvadrantul superior-extern al feselor sub pielea intact se palpeaz noduli dureroi de 3 mm n diametru. Ganglionii limfatici periferici nu sunt mrii. Investigaii paraclinice: Hemograma din 28.02.2006: er. 3,91012/l, Hb 131g%, IC 1,0, leu. 4,1109/l, neseg. 4%, segm. 65%, baz. 2%, limf. 27%, mon. 2%, VSH 7 mm/or. Examenul microscopic al sputei din 28.02.2006: BAAR-negativ repetat. Examenul maselor fecale pentru helmini i protozoare din 03.03.2006 - negativ. La radiograma de ansamblu a cutiei toracice i tomogramele regiunii medie-inferioare a plmnului drept n secvena anterioar din 28.02.2006: n S6 pe dreapta se determin o umbr neomogen, n S2 calcinat. Hilurile structurate. n baza investigaiilor complexe s-a stabilit: tuberculoz pulmonar inltrativ S6 pe dreapta, BAAR-negativ (caz nou). Vascularit nodular de etiologie neclar. S-a iniiat chimioterapie antituberculoas, conform regimului categoriei I a strategiei DOTS. S-au administrat preparate desensibilizante i detoxicante i terapie nespecic (ampicilin). Pe fundalul terapiei combinate acuzele pacientei i datele examenului obiectiv rmneau aceleai. Examenul radiologic fr schimbri. n 14.03.2006 s-a efectuat examenul brobronhoscopic, care a depistat endobronit cataral. La 15.03.2006 n legtur cu acuzele persistente i modicrile pielii, a fost consultat de reumatolog, care a recomandat biopsia cutanat. La 16.03.2006 s-a efectuat biopsia pielii n regiunea leziunilor. Pe data de 21 martie 2006 s-a
40

fcut examenul histologic al bioptatului: leziunile tuberculoase intereseaz preponderent hipodermul, n special, vasele sangvine ale hipodermului i parial ale dermului. esutul adipos hipodermic este perivascular inltrat cu elemente limfoide i monocitare. Inltratele suport o remaniere proliferativ difuz cu metaplazie epitelioid i formarea structurilor granulomatoase din macrofage i celule epitelioide. Procesul inltrativ-proliferativ cuprinde integral stratul adipos subcutan cu penetrare parial n stratul profund al dermului. Leziunile intereseaz vasele mici i medii care apar nconjurate de inltrate celulare limfoepitelioide i cu modicri morfologice endovasculare. Proliferarea intens i tumeerea endoteliocitelor a avut drept rezult obliterarea parial i total a vaselor cu producerea necrozei. Inltratele preponderent proliferative difuze, de asemenea, suport remaniere necrobiotic i prezint microabcese rzlee. Concluzie: eritem indurat Bazin. Dup precizarea diagnosticului clinic, tratamentul antituberculos a fost continuat n condiii de spital timp de 2 luni. n aceast perioad starea pacientei s-a ameliorat, a adugat n greutate 4 kg, au disprut semnele de intoxicaie si induraiile subcutane. Obiectiv: pielea curat, neschimbat, la palpare indolor. Ameliorarea clinic a fost conrmat prin examenele de laborator i radiologic. Cazul prezentat conrm datele despre posibilitatea asocierii tuberculozei pulmonare cu leziuni specice n diferite organe, inclusiv pielea. Deci simptomele care au determinat pacienta s se adreseze la medic au fost nu tusea i eliminarea sputei, ci semnele de afectare a pielii. Aprecierea corect a medicului de familie a datelor clinico-anamnestice i vigilena lui n privina tuberculozei au permis suspectarea oportun a procesului specic n plmni i ndreptarea bolnavei la ftiziolog. Aplicarea ulterioar a examenului histologice ale pielii a permis stabilirea diagnosticului de eritem induratv Bazin n asociere cu tuberculoz pulmonar. Concluzii Depistarea tuberculozei n condiiile strategiei DOTS implic prudena respectiv a medicilor din medicina primar, cunoaterea particularitilor acestei patologii i iscusina implementrii practice a standardelor de diagnostic i curative contemporane. Bibliograe selectiv 1. ndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asisten medical // World Health Organization, Geneva, 2004, 58 p. 2. Konichi Karuo, Jamane Hideo, Iguchi Hiroyoshi et al. Acta, Otolaryngol // (Stockh.), 1998;538:244-9. 3. . ., . ., // . , 2003;12:10-11. 4. . ., . ., . . ., // . , 2005;5:53-9. 5. ... : // , 2005; 13(21):23-5. 6. .., .., .., .., . 1. // . , 2005;11:50-9. 7. .., .., .., .., . 2. // . , 2005;12:50-5. 8. .., .., // , 1971, 3: 43-46. Rezumat Depistarea tuberculozei n condiiile strategiei DOTS implic prudena respectiv a medicinei primare, cunoaterea particularitilor acestei patologii i iscusina implementrii practice a standardelor de diagnostic i curative contemporane.
41

Summary The tuberculosis detection within DOTS strategy implies the care of doctors from the general medical system, the cognition of the peculiarities of this pathology and the ability of practical implementation of the contemporary diagnostic and curative standards.

CAUZELE I PERICOLUL DIAGNOSTICULUI NTRZIAT AL TUBERCULOZEI N CADRUL STRATEGIEI DOTS

Serghei Pisarenco1, dr. hab. n medicin, prof. univ., Tatiana Gherb2, medic, Universitatea Liber Internaional din Moldova1, USMF N. Testemianu2
Graie faptului c lucrtorii din RMG sunt primii la care se adreseaz persoanele bolnave, suspiciunea iniial de tuberculoz apare la nivel de reea medical general (RMG). n cazul n care un specialist din RMG depisteaz un simptomatic suspectat de tuberculoz, el este obligat s examineze persoana, s studieze anamneza, s solicite examenul microscopic al sputei i efectuarea rediograilor (sau s apeleze la un specialist care urmeaz s realizeze aceste examinri), n acest punct consultarea unui ftiziolog ind important pentru discutarea cazului. Dac i dup obinerea rezultatelor acestor examinri suspiciunea de tuberculoz exist, se va apela la serviciile de specialitate pentru diagnostic i examen suplimentare[1]. Investigaiile urmeaz a efectuate ntr-o perioad de timp ct mai redus (2-3 zile) pentru a evita riscul contaminrii altor persoane cu tuberculoz. n condiiile n care cazul este nc neclar, n lipsa conrmrii din partea serviciilor de specialitate privind diagnosticul pacientului, specialistul din RMG pentru a obine informaii necesare trebuie s contacteze serviciile de specialitate. Pacienii cu tuberculoz nediagnosticat prezint un pericol epidemic grav pentru persoanele din jur. De aceea depistarea precoce a acestor bolnavi i lansarea oportun a activitilor antiepidemice se impun prin importana lor major [2]. Totodat, se nregistreaz cazuri n care tuberculoza este nediagnosticat timp de sptmni, luni i chiar ani. Scopul studiului a fost cercetarea cauzelor diagnosticrii inoportune a tuberculozei i ale pericolelor epidemice poteniale aferente. Materiale i metode. S-au studiat datele privind 73 de cazuri noi de tuberculoz pulmonar, depistat n anul 2005 n Centrul Consultativ Diagnostic al Asociaiei Medico-Teritoriale Centru (42 de cazuri) i n Centrul Medicilor de Familie nr. 6 al Asociaiei Medico-Teritoriale Buiucani (31 de cazuri). Termenele i calitatea diagnosticului tuberculozei n ecare caz se estimau prin compararea acestora cu standardul. Diagnosticul tuberculozei i examenul microscopic al sputei sunt cele mai accesibile i necostisitoare metode de investigare. Se consider c specimenele de sput trebuie s e recoltate n timpul celor dou zile n care se realizeaz examenul clinic; dou specimene de sput se recolteaz sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar, cnd pacientul viziteaz medicul, iar un specimen de sput la domiciliu de ctre pacient dimineaa nainte de a lua dejunul, ns dup splarea dinilor. Semnicaia diagnostic a examenului radiologic s-a estimat pornind de la faptul c examenul radiologie pulmonar este o alt metod amplu folosit n diagnosticarea tuberculozei i c 80-85% dintre simptomaticii suspectai de tuberculoz au tuberculoz pulmonar; examenul radiologic, de obicei, apare modicat la o persoan cu tuberculoz pulmonar; doar n baza unei radiograi pulmonare nu poate conrmat diagnosticul de tuberculoz, deoarece i alte afeciuni pulmonare se manifest prin tablouri radiograce asemntoare, neexistnd un aspect radiograc caracteristic absolut pentru tuberculoz pulmonar. Rezultate i discuii. S-a constatat c n 35 (48,0%) de cazuri pentru stabilirea diagnosticului de tuberculoz erau necesare cel mult cinci zile. n aceast perioad se reuea realizarea examenului
42

primar al pacienilor (colectarea acuzelor i istoricului bolii, examenul obiectiv, examenul microscopic pentru BAAR n trei eantioane de sput, radiograa organelor toracice) i ndreptarea pacientului la ftiziolog. Opinia, formulat n baza datelor proprii, coreleaz cu opiniile altor autori, i anume c dei persoanele cu tuberculoz pot rmne asimptomatice, majoritatea pacienilor cu afectare pulmonar rapid progresiv au unul sau mai multe simptome clinice. Aceste simptome se instaleaz imediat din debutul bolii, determinnd muli bolnavi de tuberculoz s apeleze la consultaia medicului. n plus, simptomele tuberculozei pot depistate la pacienii care nu cunosc semnele tipice de tuberculoz i care se prezint la medicul din reeaua medical general pentru tratarea altor afeciuni. Medicii de gard din RMG trebuie s dea dovad de vigilen i s ntrebe pacientul referitor la simptomele ce pot suspicioase de tuberculoz [3]. Cu toate acestea, din cauze diferite la 38 (52,0%) de bolnavi tuberculoza pulmonar exist nediagnosticat timp de dou i mai multe sptmni. Astfel, eciena instrumentelor existente i a strategiilor de control al tuberculozei sunt compromise de lipsa organizrii serviciilor de sntate, care trebuie s asigure depistarea oportun a pacienilor cu tuberculoz, n special, a cazirilor contagioase, cu examen microscopic al sputei pentru bK pozitiv. Unul din elementele principale ale strategiei DOTS este examenul microscopic al sputei. Se consider c BAAR sunt stabilite astfel n 70% din cazurile primar depistate de tuberculoz [4,5]. ns rezultatele proprii demonstreaz c datorit organizrii existente a procesului diagnostic n reeaua medical general, acest indicator nregistreaz un nivel semnicativ mai redus (7,1%). n opinia noastr, abilitatea rezultatelor acestei metode depinde de recoltarea incorect i insucient a specimenelor de sput (mai puin de 3), calitatea inferioar a eantioanelor examinate (sputa trebuie s e lant i mucoas sau s conin fragmente de esuturi necrotice), transportul inoportun al eantioanelor la laborator etc. Asemenea cazuri sunt n practic frecvente, ns a trage concluzii privind semnicaia lor n ceea ce privete inuena asupra abilitii rezultatelor este dicil. n poda faptului c cultivarea a permis n nal depistarea bK n 34,2% din cazuri, aceste rezultate nu au putut inuena n mod evident asupra concluziilor examenului primar al pacienilor (g. 1).

CAV +

bK +

10

20

30

40

Figura 1. Repartiia bolnavilor n funcie de bK i CAV (n=38)

n aceste condiii crete rolul examenului radiologic. Graie radiograei, la 89,0% din bolnavi au fost depistate alterri inltrative pulmonare (g. 2). Majoritatea acestora erau caracteristice pentru tuberculoza pulmonar. Totodat, n din cazuri inltratele se localizau n lobul pulmonar inferior i nu prezentau semne evidente de distrucie i opaciti de focar (g. 1). Este necesar de subliniat c n tuberculoza inltrativ un diagnostic calitativ al leziunilor distructive este imposibil fr utilizarea unui complex de metode imagistice, incluznd tomograa radiologic [6]. n baza datelor examenului tomograc a devenit posibil nu numai depistarea alterrilor cu distrucie, dar i diferenierea cavernelor mici de focarele cu distrucie. Totodat, se ia n considerare forma cavernei i a focarului, grosimea pereilor (stratului limitrof), conturul extern i cel intern, caracterul modicrilor bronhiei regionare i al suprapunerilor pleurale, precum i al modicrilor esutului limitrof. Pentru cavernele de dimensiuni mici este caracteristic prezena unei opaciti inelare,
43

deseori de form oval neregulat, cu dou opaciti mari - una direcionat spre pleur i cealalt n direcia hilului - formate de bridele pleurocavitare i bronhiocavitare. Distrucia n focare se caracteriza prin prezena n focar a unui defect tisular - cavitate de distrucie - de form rotund. Contururile interne ale cavitii repetau contururile externe ale focarului, iar grosimea stratului limitrof, de regul, nu depea dimensiunile cavitii. Spre deosebire de cavernele de dimensiuni mici, fasciculul bronhiovascular regional se vizualiza radiologic foarte rar. n cavernele mici modicrile esutului pulmonar adiacent formau un tablou caracteristic: adiional la opacitatea inelar cu dou bride se determin alterri cu aspect reticular i trabecular i focare de distensie local a esutului pulmonar. Modicrile esutului pulmonar adiacent n cazul distruciei n focare erau reprezentate doar prin alterri cu aspect reticular i trabecular i opaciti focale mult mai mici [7].

pleurezie

infiltrativ

10

20

30

40

Figura 2. Repartiia bolnavilor dup formele de tuberculoz (n=38)

Probleme majore, n plan de diagnostic, prezint inltratele bronhiolobulare, n care rezultatele examenului microbiologic, ind negative, deseori, nu pot contribui la conrmarea acestuia. Decisive n acest caz s-au dovedit a datele examenului radiograc, n primul rnd, ale tomograei. Adiional la leziunile tuberculoase postprimare, deseori aate n regiunea inltratului, s-au depistat i alte formaiuni, mai recente, situate n exteriorul inltratului, focare separate sau RMG plasate n grupuri la oarecare distan de inltrat i leziuni inltrative peribronhiale i perivasculare n direcia hilului. Toate aceste alterri, deopotriv cu o intensitate semnicativ a opacitii focarului specic, creau un tablou sucient de tipic. Concomitent cu aceasta, n favoarea inltratului tuberculos, spre deosebire de pneumoniile nespecice n focar, era i involuia destul de lent a procesului sub tratament [8]. n condiiile n care nu se realiza examenul tomograc al leziunilor depistate, iar clinica afeciunii se asemna cu o pneumonie acut (47,4%), examenul microscopic al sputei pentru BAAR ind negativ, iar informaii referitor la un impact infecios lipseau (86,8%), o exprimare neambigu privind tuberculoza era imposibil. n aa cazuri se administra un tratament antibacterian nespecic cu un control radiologic ulterior. inem s subliniem c o asemenea tactic a permis a reduce de dou ori numrul de bolnavi cu tuberculoz primar nedepistat. Cu toate acestea, n din cazuri pentru conrmarea diagnosticului de tuberculoz a fost necesar mai mult de o lun din momentul adresrii bolnavului la medicul din reeaua medical general. Analiza cauzelor diagnosticului ntrziat al tuberculozei a permis a evidenia inuena att a unor factori obiectivi (atipia tuberculozei, determinat de inuena modicatoare a patologiei asociate, limitele diagnostice epuizate ale metodelor folosite etc.), ct i a momentelor subiective (comportamentul asocial al pacienilor, cunotinele insuciente despre tuberculoz ale lucrtorilor din reeaua medical general, nerespectarea de ctre acetia a standardelor diagnostice etc.). Estimnd pericolul epidemic potenial prezentat de bolnavii cu tuberculoz diagnosticat inoportun, ne-am bazat, n primul rnd, pe particularitile procesului tuberculos (acuitatea evoluiei, prezena distruciei i eliminarea de bacili), conrmarea unui impact cu un bolnav de tuberculoz (durata, gradul de apropiere, multitudinea, contactul cu un copil) i tabloul social al pacientului (comportament asocial, nerespectarea normelor igienice).
44

contact cu m aturi

contact cu copii

20

40

60

80

Figura 3. Caracteristica contactelor infecioase

Nu trebuie s creeze dubii faptul c diagnosticul ntrziat al tuberculozei la din bolnavii cu tuse ndelugat cu sput n anamnez (mai mult de o lun) produce un pericol epidemic pentru persoanele din jurul lor. Vom meniona doar c n contact familial cu un bolnav se aau n medie dou persoane, una dintre care era copil (g. 3). Concluzii n prezent tuberculoza pulmonar n /2 din cazuri se depisteaz peste dou sptmni i mai mult dup adresarea pacienilor la medicul din reeaua medical general. Cauze ale unei asemenea situaii sunt att factorii obiectivi (atipia tuberculozei, determinat de inuena modicatoare a patologiei asociate, limitele diagnostice epuizate ale metodelor folosite etc.), ct i unele momente subiective (comportamentul asocial al pacienilor, cunotinele insuciente despre tuberculoz ale lucrtorilor din reeaua medical general, nerespectarea de ctre acetia a standardelor diagnostice etc.). Diagnosticul ntrziat al tuberculozei pulmonare contribuie la agravarea pronosticului terapeutic i epidemic al acesteia.
1

Bibliograe selectiv 1. ndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asisten medical, World Health Organization, Geneva, 2004, 58 p. 2. Freiden T., Tomans Tuberculosis: Case Detection, Treatment and Monitoring- Questions and Answens. // World Health Organization, Geneva, 2004,. 3. A Clinical Manual // World Health Organization, Geneva, 1996,. 4. Guidelines for the Prevenition of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings // World Health Organization, Geneva, 1999,. 5. Cu privire la implimentarea Programului naional de control al tuberculozei n Republica Moldova pentru anii 2001-2005 // Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Ordinul nr. 180 din 10 august 2001, Chiinu, 2001, 125 p. 6. Pisarenco Nadejda, Sain D., Corelaii clinico-radiologice ale proceselor inltrativ-pneumonice specice n condiiile noi de combatere a tuberculozei // Curier medical, 2002 (1), p. 16-19. 7. .., // , , 1983, 192 c. 8. Pisarenco Nadejda, Magher A., Caracteristica radiologic a tuberculozei pulmonare nonbacilare // Anale tiinice ale USMF Nicolae Testemieanu, Chiinu, 2002,p.33-37. Rezumat n prezent tuberculoza pulmonar n 1/2 din cazuri se depisteaz peste dou sptmni i mai mult dup adresarea pacienilor la medicul din reeaua medical general. Cauze ale unei asemenea situaii sunt att factorii obiectivi (atipia tuberculozei determinat de inuena modicatoare a patologiei asociate, limitele diagnostice epuizate ale metodelor folosite etc.), ct i unele momente
45

subiective (comportamentul asocial al pacienilor, cunotinele insuciente despre tuberculoz ale lucrtorilor din reeaua medical general, nerespectarea de ctre acetia a standardelor diagnostice etc.). Diagnosticul ntrziat al tuberculozei pulmonare contribuie la agravarea pronosticului terapeutic i epidemic al acesteia. Summary It is an established fact that in our days tuberculosis in 1/2 cases is diagnosed only in two weeks or more after the patients apply for their medical treatment. Subjective and objective reasons of this are indicated. A conclusion is made that postponed diagnostics of this illness deteriorate its therapeutic and epidemical effect.

STRUCTURA I FRECVENA REZISTENEI MEDICAMENTOASE N RECIDIVA TUBERCULOZEI PULMONARE

Valeriu Crudu, dr. n medicin, Silviu Sofronie, dr. h. n medicin, prof. univ., Dumitru Sain, dr. h. n medicin, conf. cercet., Nicolae Moraru, dr. h. n medicin, conf. univ., Victor Lesan, medic, Oleg Talp, medic, Lidia Rvneac, dr. n medicin, conf. cercet., Ion Haidarl, dr. h. n medicin, conf. cercet., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
n condiiile actuale, cercetrile microbiologice au un rol primordial n depistarea i diagnosticul precoce, urmrirea evoluiei tratamentului i supravegherea epidemiologic a tuberculozei, caz nou i recidiv. Serviciul de microbiologie n rile cu morbiditate nalt de tuberculoz trebuie s constituie componenta principal n Programele Naionale de Control al Tuberculozei. La etapa actual, cnd incidena acestei maladii crete pe scar mondial, odat cu rspndirea tot mai larg a infeciei HIV/SIDA, dar, mai ales, cu apariia tot mai frecvent a tulpinilor rezistente la preparatele specice, microbiologiei tuberculozei i revine un rol excepional n toate programele tiinice i practice consacrate problemelor de control al acestei infecii. La descoperirea agentului tuberculozei, mai mult de un secol n urm, Robert Koch era sigur c proprietile tinctoriale i morfologice ale micobacteriei descrise de el nu vor schimbate. ns, peste numai 6 ani, I.I.Mecinikov a descris forme miceliare ale bacilului Koch, ca mai apoi n literatura tiinic s e descris o gam de forme atipice ale acestui agent patogen. La etapa actual, alturi de transformrile tinctoriale i morfologice ale MBT, apar tot mai des variante de micobacterie cu modicri la nivelul aparatului genetic [1, 2, 3, 4]. Diagnosticul i tratamentul recidivelor tuberculoase uneori este mai complicat dect diagnosticul i tratamentul tuberculozei caz nou. La astfel de bolnavi agentul patogen poate avea proprieti tinctoriale i morfologice schimbate, precum i transformri la nivel genetic, mutaii genice spontane n urma tratamentului precedent. Aceste transformri ale agentului patogen, n special, i patomorfoza tuberculozei, n general, fac recidivele tuberculoase tot mai greu de depistat, diagnosticarea bolii uneori ind tardiv sau greit. O consecin destul de grav a acestor transformri ale micobacteriei tuberculozei este rezistena M.tuberculosis la preparatele antituberculoase de rutin. Fenomenul rezistenei MBT la preparatele antituberculoase devine la momentul actual o problem crucial n cadrul programelor de control al acestei maladii infecioase pentru majoritatea rilor cu o morbiditate nalt a bolii. n acest context, Organizaia Mondial a Sntii a declarat c fenomenul n cauz are o importan primordial global, iar cercetrile efectuate n direcia dat sunt de o nsemntate major. OMS recomand ca n rile cu o morbiditate nalt a tuberculozei s
46

se studieze frecvena rezistenelor primare i secundare ale MBT la preparatele antituberculoase de baz, iar datele obinute s e declarate n aceast instan, pentru aprecierea problemei n cauz pe plan mondial [5, 6, 7]. Scopul studiului este de a oferi informaii actuale privind prevalena rezistenei antituberculoase la pacienii cu recidiva tuberculozei tratate; perfecionarea metodelor microbiologice de diagnostic precoce al recidivelor pulmonare i elaborarea unui sistem unic computerizat de eviden a tuberculozei i a rezistenei antituberculoase, conform strategiei DOTS. Studierea rezistenei recidivelor tuberculoase pe plan naional este strict necesar la etapa actual pentru cunoaterea dimensiunilor acestei probleme, lrgirea gamei de antibiotice la care se va face testarea i corijarea schemelor de tratament. Materiale i metode. n scopul monitorizrii i evalurii diagnosticului i tratamentului, analizei situaiei epidemiologice a incidenei recidivelor tuberculoase au fost elaborai indicatorii de performan de baz. Lista acestor indici este prezentat n anexa 1. Pentru examinarea pacienilor cu recidive tuberculoase este necesar de elaborat un algoritm de investigare, deosebit de examinarea microbiologic a cazurilor noi de tuberculoz. Aceast necesitate se impune, deoarece astfel de pacieni mult mai frecvent sunt baciliferi cu o eliminare de bacili mai abundent dect n cazurile noi de tuberculoz i cel mai principal factor este c la pacienii cu recidive mai frecvent se depisteaz tulpini de micobacterii rezistente la preparatele antituberculoase. Acest fapt face ca ei sa e din punct de vedere epidemiologic mai periculoi dect pacienii cu tuberculoz sensibil la preparatele antituberculoase. Pentru depistarea efectiv a tuberculozei caz nou i recidiv, a fost elaborat algoritmul de examinare microbiologic Modaliti i principii generale de examinare prin metoda cultural a diferitor contingente de pacieni pentru diagnosticul tuberculozei i studierea rezistenei antituberculoase (anexa 2). Metoda cultural este utilizat cu scopul: testrii sensibilitii agentului patogen ctre preparatele antituberculoase; conrmrii exacte a naturii tuberculoase a maladiei; determinrii apartenenei taxonomice a agentului patogen. Prin metoda cultural vor examinai pentru diagnosticul tuberculozei i evaluarea tratamentului: pacienii cu simptome clinice i radiologice sugestive pentru tuberculoz cu rezultate negative la examinarea bacterioscopic repetat - diagnosticul diferenial al uberculozei; cazurile de tuberculoz extrapulmonar; copiii cu simptome sugestive pentru tuberculoz; pacienii cu HIV/SIDA, la care sunt prezente simptome sugestive pentru tuberculoz; grupele de risc sporit, la care sunt prezente simptome sugestive pentru tuberculoz, de exemplu, cadrele de laborator sau medicale, care ngrijesc bolnavii de tuberculoz multirezistent. Studierea rezistenei antituberculoase pe scar naional. Conrmarea diagnosticului de tuberculoz la: bolnavii cu tuberculoz caz nou i recidive nainte de iniierea tratamentului specic, pentru supravegherea epidemiologic a rezistenei medicamentoase a micobacteriei tuberculozei ca parte integral de evaluare a ecacitii Programului de Control al Tuberculozei (la internare). Testarea rezistenei M. tuberculosis, corijarea schemelor de tratament: bolnavii cu rezultate nesatisfctoare ale schemelor standarde de tratament (rezultat pozitiv al microscopiei sputei la BAAR), la care afeciunea poate cauzat de tulpinile M. tuberculosis rezistente la medicamente; bolnavii care au ntrerupt tratamentul specic i ncep un tratament nou dup abandon i la care poate aprea rezistena la preparatele specice; bolnavii cu tuberculoz multirezistent. Rezultate i discuii. A fost analizat situaia epidemiologic n republic n aspectul incidenei recidivelor tuberculoase pe parcursul ultimilor 4 ani. Din tabelul 1 reiese c numul pacienilor cu recidive tuberculoase pe parcursul ultimilor 4 ani a crescut considerabil. Astfel, n 2002 s-au nregis47

trat 716 cazuri cu recidive tuberculoase, n 2003 deja 960, iar n 2004-2005 s-au depistat 1213 i 1114 pacieni cu recidiv a procesului specic. Cauzele care au contribuit la creterea incidenei recidivelor tuberculoase sunt descrise n capitolele corespunztoare din aceast lucrare. Cei mai nali indici ai recidivelor tuberculoase s-au inregistrat n mun. Bender 29,2, raioane Hnceti 25,2, Floreti 22,3, Glodeni 21,6, Dubsari 21,5, Fleti 21,5, Dondueni 21,5, Rcani 20,9, mun. Bli 20,6, Basarabeasca 20,6, Grigoriopol 20,1, Clrai 20,1, Ocnia 20,1%000. Incidena medie a recivei tuberculoase pentru 4 ani pe republic este de 20,4 la 100 mii populaie. Cea mai joas iciden a recivei tuberculoase n aceast perioad s-a nregistrat n raioanele Edine, Rbnia i Soroca 11-14%000. n tabelul 2 este prezentat distribuirea pacienilor cu recidiv pe ani i n funcie de rezultatele investigaiilor microbiologice. Astfel, pe parcursul a 4 ani s-au nregistrat 4003 pacieni cu recidiv a tuberculozei, dintre care 3802 recidive ale tuberculozei pulmonare sau 95% din numrul total de recidive depistate n aceast perioad. La mai mult de jumtate din pacienii cu recidiva tuberculozei pulmonare s-a constatat distrucia esutului pulmonar 2136 de cazuri, ceea ce constituie 56,2%. Examenul microscopic al sputei a fost pozitiv la 2176 de pacieni cu recidiva tuberculozei pulnonare sau cu o medie de 57,2% pentru toat perioada de studiu i cu o maxim de 62,3% n anul 2004. Examenul prin cultur a fost utilizat pentru examinarea majoritii pacienilor cu recidiv a procesului specic depistai n diferite teritorii din republic pe parcursul ultimilor 4 ani (2002-2005). Investigaia sputei prin cultur a facut posibil izolarea M.tuberculosis la 2955 de pacieni cu recidiva tuberculozei pulmonare sau 77,7% din cazurile examinate. Cel mai des au fost nregistrate recidive ale tuberculozei pulmonare cu destrucia esutului pulmonar n raioanele Orhei 18,4, Clrai 17,3, Glodeni 15,6, Soroca 14,7%000. n tabelul 3 i gura 1 este prezentat distribuirea pacienilor pe ani i sexe i raportul b/f. Astfel, n prioada 2002-2005 au fost depistai 3339 de pacieni de sexul masculin i 664 de sexul feminin cu recidiv a procesului specic. Dup cum se constat din datele prezentate n tabel, recidiva tuberculoas se produce la brbai de 5 ori mai frecvent dect la femei. Distribuirea bolnavilor cu recidiv a tuberculozei pe grupe de vrst este prezentat n tabelul 4. Din datele prezentate reiese c cel mai frecvent diagnosticul de recidiv a procesului specic a fost nregistrat n grupa de vrst de 45-64 de ani 1085 de pacieni sau 27,1%, de 35-44 ani 1056 de pacieni sau 26,4% i de 25-34 de ani 835 de pacieni sau 20,9% din numrul total de recidive depistate n aceast perioad. S-a studiat rezistena micobacteriei la preparatele specice de baz n recidiva procesului specic depistat n diferite raioane i municipii din republic n perioada 2002-2005. Bolnavii au fost examinai prin metoda cultural n Laboratorul Naional de Referin n microbiologia tuberculozei i Laboratoarele de Referin n microbiologia tuberculozei din mun. Bli i din satul Vorniceni. Pentru analiza rezultatelor obinute a fost elaborat un program pe calculator, n baza programei de statistic epidemiologic Epi Info, version 6.04b (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta). Rezultatele testrii sensibilitii au fost documentate pe cartele individuale pentru ecare bolnav. Au fost analizate rezultatele testrii sensibilitii micobacteriei tuberculozei la 2416 bolnavi cu recidiv a tuberculozei. Distribuirea bolnavilor examinai pe ani i teritorii este reprezentat n tabelul 5. Din acesta reiese c numrul bolnavilor cu recidiv a tuberculozei examinai a crescut treptat, astfel c n anul 2005 s-au examinat de 2 ori mai muli pacieni dect n 2002. Datele din tabel demonstreaz c pondera examinrilor, de asemenea, a fost n cretere de la an la an. Rata examinrilor pe parcursul ntregului studiu a constituit 64,3%, cu o maxim de 95,5% n 2005. Cea mai mic rat de examinare a fost stabilit n 2004 42,6% din numrul bolnavilor nregistrai cu recidiv a tuberculozei n aceast perioad. 1957 (80,0%) de bolnavi au fost de sexul masculin i 489 (20,0%) femei. Rportul b/f a constituit 4/1, ceea ce corespunde cu acelai indice al morbiditii prin recidiva tuberculos. Mai mult de 2/3 din bolnavii examinai n studiul prezent au fost din grupele de vrst de 25-54 de ani. Aproximativ aceeai distribuire pe grupe de vrst se constat i la indicele morbiditii prin recidiv n republic n perioada dat.
48

Tabelul 1 Recidiva tuberculozei pulmonare pe ani i teritorii (abs/%000) Teritoriu\ani Mun.Chiin u Mun.B li Total pe municipii Anenii Noi Basarabeasca Briceni Cahul Cantemir Clra i Cu eni Cimilia Criuleni Dondu eni Drochia Dub sari (Cocieri) Edine Fleti Floreti Glodeni Hnce ti Ialoveni Leova Nisporeni Ocnia Orhei Rezina Rcani Sngerei Soroca Streni old neti tefan Vod Taraclia Teleneti Ungheni UTA Gg uzia n total pe raioane Total f r Transnistria Alte minist.si depart. Total malul drept Transnistria n total R. Moldova 2002 172 31 203 16 4 4 9 5 18 9 2 11 4 2 3 13 17 4 26 21 3 10 1 25 14 14 7 14 24 4 4 6 6 16 15 331 534 107 641 75 716 18,7 16,7 18,4 17.4 28,6 12,5 10,8 18,5 20,2 18,8 4,7 11,8 15,4 3,8 7,7 17,1 21,3 16,7 25,5 20,8 8,1 16,7 4,5 20,3 25,5 23,0 13,5 13,9 18,6 16,0 8,2 14,6 9,2 14,5 9,9 15,7 16,7 23,1 17,5 15,6 17,3 2003 219 52 271 9 3 11 11 6 17 16 9 17 10 9 3 9 26 22 10 37 23 12 15 14 22 16 12 15 16 14 2 8 5 14 24 16 453 724 131 855 105 960 20,8 27,7 21,8 12,9 13,0 23,4 10,9 13,0 18,1 20,0 23,1 24,6 37,0 16,4 15,8 16,1 30,6 23,4 23,8 31,9 18,3 22,2 25,4 31,8 18,2 25,8 23,1 20,3 13,9 10,0 10,0 18,6 17,2 20,9 19,7 9,9 19,3 20,1 31,0 21,3 18,7 21,0 2004 224 46 270 34 3 11 18 8 22 13 13 16 4 17 9 11 20 29 11 27 24 12 8 15 26 7 20 13 20 28 11 12 3 18 20 29 532 802 190 992 221 1213 21,4 23,5 21,7 31,2 17,6 20,8 21,2 18,6 21,6 19,7 25,0 22,2 16,7 23,6 23,1 14,3 25,0 27,1 23,9 22,1 19,7 26,1 12,5 25,0 17,3 14,3 23,5 19,7 14,5 20,7 28,2 31,6 8,1 23,4 16,1 19,1 20,9 21,1 38,2 23,1 25,5 23,5 2005 208 28 236 13 6 9 18 5 28 14 10 13 4 16 7 6 15 18 13 26 22 11 10 12 33 8 12 8 19 19 8 10 9 14 24 25 465 701 191 892 222 1114 18,5 14,4 17,9 17.8 23,1 16,7 15,8 10,4 20,4 20,0 20,8 10,4 16,7 20,5 20,0 10,2 13,2 17,5 22,0 21,1 15,3 17,2 14,5 19,0 20,9 11,9 13,8 10,4 15,8 12,2 22,9 17,2 19,1 14,3 15,9 15,2 16,3 16,8 35,8 19,0 23,9 19,8


49

Tabelul 2 Recidiva tuberculozei pulmonare pe ani

Denumire\ani 2002 2003 Total TB recidive 716 % 960 % Rrecidive ale tuberculozei 674 94,1 901 93,9 pulmonare TB recidive cu distrucie* 359 53,3 521 57,8 TB recidive microscopic 360 53,4 483 53,6 pozitive* TB recidive examen prin 479 71,1 565 62,7 cultur pozitive* *Din numrul total de recidive ale tuberculozei pulmonare 2004 1213 % 1163 662 725 895 95,9 56,9 62,3 77,0 2005 1114 % 1064 594 608 1016 95,5 55,8 57,1 95,5 Total 4003 % 3802 2136 2176 2955 95,0 562 57,2 77,7

Tabelul 3 Recidiva tuberculozei pulmonare pe ani i sexe

An\sexe 2002 2003 2004 2005 n total B 609 779 1003 948 3339 F 107 181 210 166 664 Raportul B/F 5,7/1,0 4,3/1,0 4,7/1,0 5,7/1,0 5,0/1,0

Tabelul 4 Recidiva tuberculozei pulmonare pe grupe de vrst (abs/%)

Ani\vrst 2002 2003 2004 2005 n total % 0-14 0 1 5 0 6 0,1 15-24 46 59 106 95 306 7,6 25-34 143 200 252 240 835 20,9 35-44 193 272 322 269 1056 26,4 45-54 213 246 327 299 1085 27,1 55-64 62 115 137 138 452 11,3 65+ 59 67 64 73 263 6,6

Figura 1. Recidiva tuberculozei pulmonare pe ani i sexe

Pentru examinarea microbiologic a bolnavilor luai n studiu au fost utilizate microscopia, metoda cultural i testarea sensibilitii culturilor izolate.
50

Ca materiale pentru cercetare au fost utilizate diferite produse patologice: sput, splturi bronice, sput dup splturi bronice, sput dup inhalri iritante, urin .a. Produsele n cauz au fost recoltate de la bolnavii cu recidive ale procesului specic, pn la iniierea tratamentului, precum i pe parcursul tratamentului. Microscopia includea: 1) colorarea frotiurilor sputei dup metoda Ziehl-Neelson i examinarea la microscop binocular; 2) colorarea cu uorocromi i examinarea la microscop cu luminescen. Produsele patologice prelucrate se nsmnau pe mediile nutritive Lowenstein-Jensen i MAN-15. Tabelul 5 Prevalena rezistenei antituberculoase n recidiva tuberculozei
Rezisten\ani Total pacieni Sensibile Rezistente INH RMP EMB SM Monorezistente INH RMP EMB SM MDR INH+RMP INH+RMP+EMB INH+RMP+SM INH+RMP+EMB+SM Alt rezisten INH+EMB INH+SM INH+EMB+SM RMP+EMB RMP+SM RMP+EMB+SM EMB+SM 2002 479 71,1 196 40,9 283 59,1 188 39,2 204 42,6 30 6,3 254 53,0 62 12,9 11 2,3 7 1,5 44 9,2 154 32,2 9 1,9 118 24,6 27 5,6 67 14,0 2 0,4 21 4,4 0 0 43 9,0 0 1 0,2 2003 456 50,6 145 31,8 311 68,2 207 45,4 220 48,2 53 11,6 285 62,5 73 16,0 13 2,9 6 1,3 54 11,8 171 37,5 4 0,9 118 25,9 49 10,7 3 0,7 20 4,4 0 0 0 0 43 9,4 0 0 1 0,2 1 0,2 2004 495 42,6 229 46,3 266 53,7 223 45,1 211 42,6 126 25,5 247 49,9 26 5,3 4 0,8 1 0,2 21 4,2 191 38,6 11 2,2 1 0,2 69 13,9 110 22,2 49 9,9 20 4,0 2 0,4 6 1,2 14 2,8 5 1,0 2 0,4 2005 1016 252 764 624 588 224 658 124 38 29 5 52 504 25 4 283 192 136 3 69 9 6 44 5 95,5 24,8 75,2 61,4 57,9 22,0 64,8 12,2 3,7 2,9 0,5 5,1 49,6 2,5 0,4 27,9 18,9 13,4 0,3 6,8 0,9 0,6 4,3 0,5 Total 2446 64,3 822 33,6 1624 66,4 1242 50,8 1223 50,0 433 17,7 1444 59,0 285 11,7 66 2,7 43 1,8 5 0,2 171 7,0 1020 41,7 49 2,0 5 0,2 588 24,0 378 15,5 255 10,4 45 1,8 92 3,8 15 0,6 49 2,0 101 4,1 11 0,4 4 0,2

Testarea rezistenei tulpinilor izolate de M.tuberculosis la preparatele antituberculoase s-a efectuat prin metoda concentraiilor absolute pe mediul Lowenstein-Jensen. Au fost utilizate urmtoarele doze i preparate: INH1,0 g/ml, RMP- 40 g/ml, EMB 2 g/ml; SM 5 g/ml. Pentru denirea variantelor de rezisten antituberculoas s-au folosit deniiile OMS, i anume: Tuberculoz rezistent (rezisten la orice preparat specic din prima linie): Cnd agentul patogen este micobacterie rezistent la un preparat antituberculos sau la mai multe. Multirezistent (MDR): Tulpina izolat este rezistent la Izoniazid i Rifampicin (preparatele strategice) sau INH+RMP+ alte preparate. Monorezisten: Tulpina MBT izolat este rezistent la un singur preparat. Polirezisten: Tulpina MBT izolat este rezistent la dou sau la mai multe preparate antituberculoase, dar nu n combinaie Izoniazid i Rifampicin.
51

Pentru evaluarea nivelului rezistenei M.tuberculosis la preparatele antituberculoase s-au folosit urmtoarele deniii: Rezisten primar. Rezisten secundar. Rezisten combinat (primar+secundar) Rezistena secundar (dobndit) apare n procesul tratamentului antituberculos, de obicei, drept rezultat al devierilor de la schemele de tratament i al erorilor n utilizarea preparatelor, ntreruperilor tratamentului .a. Rezistena secundar se apreciaz dup o lun de tratament antituberculos la bolnavii cu tuberculoz caz nou sau la bolnavii tratai anterior recidive. n anul 2002 din 479 de bolnavi cu recidiv examinai, numai la 196 (40.9%) tulpina M.tuberculosis izolat a fost sensibil la toate 4 preparate. La 283 (59,1%) de bolnavi s-a constatat rezisten mcar la un preparat antituberculos i la 62 (12,9%) i 67 (14,0%) de pacieni respectiv a fost determinat mono- i polirezisten. n tabelul 5 este prezentat prevalena rezistenei secundare antituberculoase n republic n anii 2002 - 2005. Fenomenul multirezistenei antituberculoase a fost constatat n anul 2002 doar la 154 (32,2%) de bolnavi. Rezistena secundar total s-a majorat n perioada 2002-2005 respectiv: 59,1%; 68,2%; 53,7,0%; 75,2%. Multirezistena micobacteriei s-a majorat tot n aceast perioad mai mult de 1,5 ori i a constituit 32,2% n anul 2oo2 i 49,6% n 2005 (g. 2). Cel mai nalt nivel al rezistenei secundare s-a nregistrat n 2005. Din 1016 recidive a tuberculozei, la 784 (75,2%) s-a constatat rezisten i la 504 (49,6%) multirezisten. n total pe parcursul studiului tuberculoza rezistent s-a semnalat la 1624 (66,4%) i multirezistena la 1020(41,7%) de bolnavi examinai. Cea mai nalt multirezisten a fost nregistrat, de asemenea, n ultimul an de studiu 2005 504 bolnavi sau 49,6%

Figura 2. Prevalena rezistenei antituberculoase n recidiva tuberculozei pulmonare

Concluzii 1. Incidena medie a recivelor tuberculoase pentru 4 ani pe Republica Moldova este de 20,4 la 100 mii populaie. Teritoriile unde s-au nregistrat cei mai nali indici ai recidivelor tuberculoase sunt mun. Bender, raioanele Hnceti i Floreti. Cea mai joas inciden a recidivei tuberculoase n aceast perioad s-a constatat n raioanele Edine, Rbnia i Soroca. 2. La pacienii cu recidiv a tuberculozei rezistena la preparatele antituberculoase pe parcursul ultimilor ani s-a majorat considerabil. 3. Rezistena secundar total a fost depistat la majoritatea bolnavilor cu recidive ale procesului tuberculos examinai n anul 2005 75,2%. 4. Multirezistena achiziionat s-a constatat n 2002 doar la 154 din pacienii examinai i n 2005 la 504 bolnavi cu recidiv a tuberculozei. 5. Controlul tuberculozei multirezistente este cu mult mai complicat i necesit cu mult mai multe resurse logistice i economice. Cunoaterea spectrului sensibilitii agentului patogen la preparatele specice este criteriul de baz n tratamentul acestor bolnavi. 6. n aprecierea i corijarea schemelor de tratament al tuberculozei rezistente, precum i pentru
52

succesul PNCT, este necesar examinarea bolnavilor prin metoda cultural cu testarea sensibilitii tulpinii izolate nainte de tratament i pe parcursul acestuia pe scar naional. Bibliograe selectiv 1. Skenders G., Fry A.M., Prokopovica I., Greckoseja S., Broka L., Metchock B., Holtz T.H., Wells C.D., Leimane V., Multidrug-resistant tuberculosis detection, Latvia,. Emerging Infectious Diseases, 2005 Sept; 11(9): 1461-3. 2. Dewan P., Sosnovskaja A., Thomsen V., Cicenaite J., Laserson K., Johansen I., Davidaviciene E., Wells C.. High prevalence of drug-resistant tuberculosis, Republic of Lithuania, 2002. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2005 Feb; 9 (2): 170-4. 3. Granich R.M., Oh P., Lewis B., Porco T.C., Flood J., Multidrug resistance among persons with tuberculosis in California, 1994-2003. JAMA, 2005 Jun 8; 293(22): 2732-9. 4. LoBue P.A., Moser K.S., Isoniazid- and rifampicin-resistant tuberculosis in San Diego County, California, United States, 1993-2002. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2005 May; 9(5): 501-6. 5. Christopher Dye, Brian G. Williams, Marcos A. Espinal, Mario C. Raviglione, Erasing the Worlds Slow Stain: Strategies to Beat Multidrug- Resistant Tuberculosis. Science (03.15.02), Vol. 295: P. 2042-6, March 26, 2002. 6. Crudu V., Tmbalari Gh., Burinschi V., Ghinda S., Golisceva O., Dangers of multidrug resistant tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, V.169, nr.7, May, 2003: p. 377. 7. Crudu V., Arnatodir T., Laticevschi D., Resistance to antituberculosis drug and practices in drug susceptibility testing in Moldova, 1995-1999. n: Int.J. Tuberc. Lung. Dis.,7(4): 336-42,2003, IUATLD. Rezumat Tuberculoza rezistent i multirezistent (MDR TB) la pacienii cu recidiv a procesului specic reprezint o problem aparte i rezolvarea ei constituie momentul crucial i de urgen n majoritatea teritoriilor, unde aceti indici sunt nali. n aceast form de boal succesele tratamentului obinuit sunt mult mai puin efective dect n tuberculoza sensibil. Studiul n cauz a demonstrat ca la pacienii cu recidive ale tuberculozei rezistena la preparatele antituberculoase pe parcursul ultimilor ani s-a majorat considerabil. Rezistena secundar total a fost depistat la majoritatea bolnavilor cu recidive ale procesului tuberculos examinai n anul 2005. Multirezistena dobndit s-a semnalat n 2002 doar la 154 din pacienii examinai, iar n 2005 la 504 bolnavi cu recidiv a tuberculozei. Cu scopul aprecierii i corijrii schemelor de tratament al bolnavilor, precum i pentru succesul PNCT, este necesar de examinat bolnavii prin metoda cultural cu testarea sensibilitii tulpinii izolate, pentru toi bolnavii cu tuberculoz, nainte de tratament i pe parcursul acestuia pe plan naional. Summary The resistance and multiresistance TB on relapses cases is high problem for TB control in majority of regions. The management of these patients is more complicated a successful rate is less effectiveness. This study demonstrates that TB resistance on relapses cases of diseases was increasing during the last years. Any resistance was nding of most of examinees patients with relapses during 2005 year. The MDR TB was present at 154 patients with relapses in 2004 and at 504 patients in 2005. The level of DR can be used as one of the tools which can appreciate the correctitude and the efcacy of the National Tuberculosis Program. Knowing about the incidence of the resistance among relapses cases, the NTP can establish if some therapeutically adjustments according to the level and the spectrum of this, has to be done. Knowing the real drug resistance level, the NTP can plan the necessities of adequate drug supplies and identify the appropriate resources for the therapeutically control of drug resistance.

53

Anexa 1 Indici de performan de baz pentru monitorizarea i evaluarea diagnosticului i tratamentului recidivei tuberculoase
nr d/o 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Indici Incidena recidivei tuberculozei (recidiv pozitiv, negativ i extrapulmonar) Incidena recidivei pozitive a tuberculozei pulmonare Incidena recidivei negative a tuberculozei pulmonare Incidena recidivei tuberculozei extrapulmonare Incidena recidivei tuberculozei extrarespiratorii Rata recidivei tuberculozei pulmonare cu microscopie pozitiv Rata recidivei tuberculozei pulmonare pozitiv prin cultur Rata recidivei tuberculozei pulmonare pozitive prin microscopie i cultur Rata recidivei tuberculozei pulmonare neinvestigate bacteriologic Incidena recidivei tuberculozei pulmonare cu distrucie Rata recidivei tuberculozei asociat cu alt patologie Spectrul rezistenei micobacteriene n recidiva tuberculozei Evaluare periodicitate trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial trimestrial anual

Anexa 2 Algoritm de examinare microbiologic pentru diagnosticul tuberculozei

Contingentul Scopul Argumentarea Volumul examinrilor Modalitatea Diagnosticul tuberculozei Diagnosticul diferenial la Se vor examina numai pacienii cu simptome clinice cazurile complicate din i radiologice sugestive pentru punct de vedere de diatuberculoz cu rezultate mignostic diferenial croscopice repetate negative n cazurile tuberculozei extrapulmonare cu scop de diagnosticare i evaluare a ecacitii tratamentului Depistarea i diagnosticul diferenial al tuberculozei la copii Depistarea i diagnosticul diferenial al TB la pacienii cu HIV/SIDA

Pacieni cu simptome clinice i radiologice incerte i rezultate microscopice repetate negative

15% din Ambulator numrul pacienilor simptomatici

Pacieni cu simptome clinice caracteristice TB extrapulmonare; bolnavi cu TB extrapulmonar Copii cu simptome clinice caracteristice tuberculozei Pacienii cu HIV/SIDA la care sunt prezente simptome sugestive pentru tuberculoz

Diagnosticul TB renale, 15% din nucnd microscopia urinei nu mrul total de conrm etiologia tubercu- cazuri TB loas a maladiei Microscopia sputei deseori 10% din nud rezultate negative mrul total de cazuri TB Pacieni des prezint simp- 250500 de tome clinice i radiologice pacieni anual incerte i microscopia sputei este negativ. Diagnosticul micobacteriozelor

Ambulator/ Staionar

Ambulator/ Staionar Ambulator

La necesitate Ambulator Diagnosticul TB la lucr- Grupele de risc sporit cu Frecvent boala la aceti torii medicali in domeniu simptome sugestive pentru pacieni poate provocat tuberculoz (lucrtorii de de germeni rezisteni, i laborator sau medicali, care este necesar de testat rezisngrijesc bolnavii de tubercu- tena din start loz multirezistent) Studierea rezistenei antituberculoase pe scar naional. Conrmarea diagnosticului TB Bolnavi TB caz nou i recidiv Studierea rezistenei antituCunoaterea spectrului re- 100% de caberculoase pe scar naional zistenei la medicamente pe zuri TB pulscar naional pentru faci- monar litarea succesului PNCT nainte de tratament

54

Testarea rezistenei M.tuberculosis, corijarea schemelor de tratament Bolnavi TB, cazuri noi, cu rezultat microscopic pozitiv la 2-3 luni (BAAR+) Bolnavi TB, cazuri de retratamente, cu rezultat microscopic pozitiv la 3-4 luni (BAAR+) Bolnavi TB cu rezultat microscopic pozitiv la 4-5 luni (BAAR+) Bolnavi TB dup abandon Bolnavii cu tuberculoz multirezistent Izolarea culturii pure MBT i Frecvent cauza inecatestarea rezistenei la prepara- citii tratamentului este tele antituberculoase prezena rezistenei la medicamente Izolarea culturii pure MBT i Frecvent cauza inecatestarea rezistenei la prepara- citii tratamentului este tele antituberculoase prezena rezistenei la medicamente Izolarea culturii pure MBT i Frecvent cauza inecatestarea rezistenei la prepara- citii tratamentului este tele antituberculoase prezena rezistenei la medicamente Izolarea culturii pure MBT i Abandonul tratamentului testarea rezistenei la prepara- este una din cauza apariiei tele antituberculoase rezistenei la medicamente Izolarea culturii pure MBT i Monitoringul rezistenei la testarea rezistenei la prepara- preparatele de liniile 1 i 2, tele antituberculoase evaluarea ecacitii tratamentului cu preparatele de linia a doua 25% din cazuri TB, n tratament 20% din cazuri TB n tratamente 15% din cazuri TB, n tratament 10% din numrul total de cazuri TB 6% MDR TB din numrul total de cazuri TB Staionar/ Ambulator

Staionar/ Ambulator

Staionar/ Ambulator

nainte de retratament Staionar - lunar, ambulator 1 la 2 luni

Ba 1, . . , 1, . . . , 1, . . , 1, , 2, . . , 3, , 4, , 1, . 2, , , . -3, , , . 4.
, , , [6]. 2005 133,4 00, 29,5 00. 42,2 00, 19,100, , . - , . [1, 2, 4, 5]. , . , , , 55

 [3]. . [7,8] : ( ), -, ( ) . , () - , , . , , . , . . , - . . - , , . (. 33-.), (. 025 2/l). (8125) , 2003-2005 . 835 , . , . . , . 835 , , 40,2% , 17,6% , , 42,2% . , . , , . 10,4% . , . , 71,8% , , . , , , . , , , . , , , . (316-53%), . . , . - , . , 60% 56

, 25% - 15% . : , , ( ), - . . , () . , 10 . 2003 2748 , ; 1741, 1551 . 22,6, 73 . 2004 2887 , 1691, 1481. 20,4, 51 . 2005 2490 , 2143, 1725. 19,3, 65 . . , ( , , .) , , . , , . 24% 16% . . (0-3 ) (15-17 ). , . , , (). (). , ( , ), , . , , () 4 . , , . , , , 5-8 , . 10 2-2,5 , 3 . , , . , - (, , , , ,
57

, ). ( , , , ). , . , . , ( ) , , . . - , , , , . , , - ( 2 -). . , . , . , . , . : - , , ; - ; - - . - - . 1. .., // , 2002; 1: 6-9. 2. .., // , 2006; 1:19-21. 3. . ., .., , ., 2005; 424. 4. .., .., . ., // , 2006; 1: 3-5.
58

5. .., .., .., // , 2006; 9: 31-33. 6. . ., . // . . , 85- , , 2006; 38-39. 7. Iavorschi C. M., Emelianov O. S., Bolotnicov V. A., Brumaru A. Gh. et al., Grupele cu risc, efectivul lor i incidena tuberculozei n ele // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 1999: 50-51. 8. Iavorschi C. M,, Emelianov O. S., Bolotnicov V. A., Brumaru A. Gh. et al., Referitor la activitatea n focarele de tuberculoz i cile de optimizare le etapa actual // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice. Chiinu, 2003: 19-22. Rezumat n lucrare sunt prezentate rezultatele examinrii a 835 de e de observaie a copiilor care s-au mbolnvit de tuberculoz, componena contingentelor primirii consultative, datele din drile de seam statistice anuale. S-a stabilit c n majoritatea cazurilor de tuberculoz se mbolnvesc copiii din grupele de risc. n aceste cazuri cele mai periculoase n planul infectrii i mbolnvirii de tuberculoz sunt cele ale copiilor din contactul familial cu persoanele eliminatoare de bacili. Indicele incidenei de tuberculoz a persoanelor contacte s-a majorat de 10 ori. S-a artat c o atenie deosebit necesit copiii cu maladii respiratorii acute frecvente. Cei mai importani factori de risc social erau traiul n familii cu muli copii n condiii nesatisfctoare ale domiciliului, alcoolismul i migraia prinilor. Este conrmat concluzia despre faptul c lucrul bine organizat printre contingentele grupelor de risc de mbolnvire de tuberculoz poate transforma tuberculoza la copii ntr-o infecie dirijabil. Summary In the study they are presented the results from 835 examination papers of children, who falled ill with tuberculosis, of the composition of contingents by consultative receiving, the data of annual statistic accounts. It was established, that children from risks group fall ill with tuberculosis in the overwhelming majority of cases. Children from the familial contact with excreter of Mycobacterium tuberculosis are the most menaced persons by infectivity and morbidity of this disease. The index of tuberculosis incidence of contact persons was raised ten times as much. It was demonstrated that one particular attention need children who are expose to frequent acute respiratory diseases. The most important factors of the social risk was the reside in multimember family with unsatisfable habitual conditions, alcoholism, migration of parents. It is ground, that the gut organized work between contingents of risk groups at tuberculosis sickness may transfer tuberculosis at children in an dirigible infection.

ASPECTE ALE INCIDENEI I MORTALITII PRIN TUBERCULOZ N ANUL 2005

Gheorghe mbalari, dr. n medicin, conf. cercet., Ion Haidarl, dr. h. n medicin, conf. cercet., Dumitru Sain, dr. h. n medicin, conf. cercet., Tatiana mbalari, medic, Elena Tudor, dr. n medicin, conf. cercet., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Incidena tuberculozei i mortalitatea prin tuberculoz n ultimii 15 ani n majoritatea rilor lumii, inclusiv cele industrial dezvoltate, sunt n continu cretere [1, 2, 3, 4]. Se consider c la agravarea situaiei epidemiologice a tuberculozei n Republica Moldova au contribuit criza economico-social, migraia masiv a populaiei, omajul, stresul social, prezena unui rezervuar masiv de infecie tuberculoas la populaia adult (20-30% purttori de sechele de tuberculoz).
59

Scopul studiului este analiza unor particulariti ale incidenei tuberculozei i mortalitii prin tuberculoz n anul 2005. Materiale i metode. Pentru evaluarea incidenei tuberculozei i mortalitii prin tuberculoz n anul 2005 n Republica Moldova s-au utilizat datele centralizate de la Departamentul Statistic i Sociologie. Rezultate. n Republica Moldova incidena tuberculozei i mortalitatea prin tuberculoz au cunoscut o cretere galopant incidena tuberculozei de la 39,6oo n anul 1990 pn la 133,4oo n anul 2005 i mortalitatea prin tuberculoz de la 4,6oo n anul 1990 pn la 19,1oo n anul 2005. n total n anul 2005 au fost nregistrate 5632 de cazuri de mbolnvire cu tuberculoz cu o inciden global de 133,4oo (n anul 1995 54,4oo), incidena global a tuberculozei crescnd n ultimii 10 ani cu 79,5%. Din totalul de mbolnviri nregistrate, incidena cazurilor noi a constituit 107,4%ooo (4518 cazuri), n 2004 93,1%ooo (3941 de cazuri). Astfel, incidena cazurilor noi de tuberculoz a crescut fa de anul 2004 cu 14,3%. S-au nregistrat 1114 cazuri de recidiv (n 2004 1213), numrul de recidive ale tuberculozei recidivate micorndu-se cu 8,2% fa de anul 2004. S-au declarat 293 de cazuri noi de tuberculoz infantil (n 2004 335) cu o inciden de 29,0oo (n 2004 33,2oo), care s-a micorat fa de anul 2004 pe republic cu 12,8%. S-a noticat o cretere a numrului de bolnavi cu forme cazeo-cavitare de tuberculoz cu 20,7% (1506 n anul 2004 i 1819 n 2005) i a ponderii eliminatorilor de bacili cu 12,7% (1580 n aanul 2004 i 1781 n 2005). Ca i n anii precedeni, rmne sczut procentul depistrii mbolnvirilor cu forme de tuberculoz extrarespiratorie (131 de cazuri), incidena constituind 3,1oo, n anul 2004 115 cazuri i incidena 2,7oo. ns, dup cum reiese din aceste date, comparativ cu anul 2004, incidena tuberculozei extrarespiratorii a crescut cu 12,3%. Dup raionul n care s-a nregistrat mbolnvirea, incidena a variat ntre 51,3%ooo n Cimilia i 171,4%ooo n Criuleni, cea mai nalt inciden global a tuberculozei ind nregistrat n raioanele Criuleni 171,4oo, Streni 170,3oo, Clrai 170,0oo, Ialoveni 150,1oo, Teleneti 129,5oo, Ungheni 126,5oo. n mun. Chinu ea a constituit 144,5oo, Deteriorarea situaiei tuberculozei n sens de inciden i prevalen a implicat n mod direct i mortalitatea prin tuberculoz. n anul 2005 mortalitatea prin tuberculoz a alctuit 19,1%000 i s-a aat la nivelul anului 1965 (18,0%000), nregistrndu-se 1024 de decese ale bolnavilor cu diferite forme de tuberculoz. Din totalul de decese, 805 s-au produs prin tuberculoz i complicaile ei, mortalitatea constituind 78,6%000, i 219 decese ale bolnavilor cu tuberculoz prin alte boli i cauze (21,3%000). Astfel, n ultimii 10 ani a crescut numrul deceselor prin tuberculoz i complicaiile ei de 4,1 ori Decesele prin tuberculoz i complicaiile ei (805) se produc n spitale 47,7% cazuri (63,3% n 1995), la domiciliu 45,5% (33,9% n 1995) i n alte locuri 6,7% cazuri (2,6% n 1995). Astfel, n ultimi 10 ani decesele prin tuberculoz au fost mai frecvente la domiciliu i n alte locuri cu 15,7%. Mortalitatea pe raioane a variat ntre 3,9%000 n raionul Briceni i 39,2%000 n raionul Dubsari (Cocieri), cea mai nalt nregistrndu-se n raioanele Dubsari (Cocieri), Teleneti, Rbnia (respectiv 39,2%000, 32,9%000, 30,9%000) i n mun. Chiinu i Bli (respectiv 22,9%000 i 22,8%000). Din 805 decese prin tuberculoz, diagnosticul s-a conrmat prin expertiza morfopatologic la 496 de cazuri, ceea ce constituie 61,6% (49,8% n 1995). Mortalitatea prin tuberculoz la cele dou sexe ca frecven difer, ind mai nalt la brbai raportul b/f 6,8/1,0 (6,3/1,0 n anul 1995). n distribuirea mortalitii pe sexe se urmrete o cretere a raportului brbai/femei n favoarea brbailor de la 3,0/1,0 n anul 1975 pn la 6,8/1,0 n 2005 (de 2,2 ori). Majoritatea deceselor prin tuberculoz se produc la bolnavii cu vrsta apt pentru munc (85,6%), procentul la brbai i femei ind aproximativ egal (brbai 36,3%, femei 30,0%). Referitor la formele de tuberculoz, predomin tuberculoza pulmonar brocavitar (42,4%), urmat de tuberculoza pulmonar inltrativ (35,3%) i diseminat (21,9%). Distrucia a fost prezent n tuberculoza pulmonar inltrativ i diseminat la 30,3% de cazuri. Eliminarea de bacili din totalul de decese prin tuberculoz s-a nregistrat la 57,3% cazuri, iar n decesele bolnavilor de tuberculoz prin alte boli i cauze la 46,5%. Tuberculoza pulmonar drept cauz a decesului are o pondere diferit n funcie de caracterul
60

evoluiei. Astfel, tuberculoza pulmonar acut a fost cauza decesului la 57,5% de cazuri, iar tuberculoza pulmonar cronic la 42,4%. Din cele 805 decese, la 125 tuberculoza drept cauz a decesului a fost depistat post-mortem. Din totalul deceselor prin intoxicaie tuberculoas, tuberculoza depistat post-mortem constituie 15,5%. La tuberculoza depistat post-mortem pe sexe raportul b/f este de 6,8/1,0, pe grupe de vrst cel mai nalt procent revine vrstei de 41-50 de ani i 51-65 de ani la brbai (cte 34,8%) i la femei grupei de vrst de 41-50 de ani (43,7%). Tuberculoza a fost depistat post-mortem de morfopatolog numai n 33,0% cazuri, iar n 67,0% cazuri prin expertiza medico-legal. Fr a lua n consideraie raioanele estice, n anul 2005 n republic prin tuberculoz au decedat 682 de bolnavi, inclusiv 3 copii. Prin tuberculoz activ au decedat 563 de bolnavi (82,5%), prin insucien cardiorespiratorie (sechele de tuberculoz) 6(0,8%), post-mortem tuberculoza a fost diagnosticat la 113 cazuri (16,6%), pna la 1 an de eviden s-au nregistrat 126 de decese. Dup locul unde s-a produs decesul, 46,0% (299) decese s-au produs n staionar i 264 (54%) la domiciliu. Prin alte boli i cauze au decedat 171 de bolnavi cu tuberculoz. Concluzii 1. Incidena global a tuberculozei n ultimii 10 ani a crescut de 2,5 ori. 2. n anul 2005 s-a produs o scdere a incidenei recidivelor tuberculozei recidivate cu 8,2% i a incidenei tuberculozei infantile cu 12,8% fa de anul 2004. 3. Mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei n ultimii 10 ani a crescut de 1,9 ori. 4. Decesele prin tuberculoz i complicaiile ei se produc la 85,6% pacieni cu vrsta apt pentru munc (41-65 de ani). Bibliograe selectiv 1. Basacopol A., Didilescu Cr., Plopeanu D., Inuena unor aspecte economico-sociale asupra dinamicii endemiei tuberculozei n Romnia, n ultimii 15 ani // Pneumologia, 2002; 2: 144. 2. Didilescu Cr., Creul Ruxandra, Stoicescu I. P., Evoluia incidenei tuberculozei la nivel naional la copii n ultimii 10 ani // Pneumologia, 2002; 2:142. 3. Haidarli I., Tudor Elena, Sain D. et al., Tuberculoza drept cauz a decesului // Buletinul AM. tiine medicale. Chiinu, 2006; 2(6):53-6. 4.mbalari Gh., Vangheli I., Burinschi V., Situaia epidemiologic a tuberculozei n Republica Moldova n anii 2000-2002 // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2002: 12-8. Rezumat Au fost analizate unele particulariti ale incidenei globale a tuberculozei i mortalitii prin tuberculoz n anul 2005. Incidena global a tuberculozei, constituind 133,9%000, n ultimii 15 ani a crescut de 2,7 ori. Fa de anul 2004 s-a produs o reducere a incidenei recidivelor tuberculozei tratate cu 8,2% i a incidenei tuberculozei la copii cu 12,8%. n ultimii 15 ani a avut loc o cretere de 1,9 ori a mortalitii prin tuberculoz i complicaiile ei. La 85,6% pacieni decesele prin tuberculoz i complicaiile ei se produc n perioada de vrst apt pentru munc (41-65 de ani). Un numr impuntor de cazuri de tuberculoz (15,5%) se depisteaz post-mortem. Summary There were analized some particularities of the global incidence of the tuberculosis and mortality through tuberculosis in 2005. The global incidence of the tuberculosis constituted 133,9% in the last 10 year has raised 2,5 times. In comparezone with 2004 there was a diminution of the recidive incidences of tuberculosis with 8,2% and the incidence of tuberculosis at children with 12,8%. In the last 10 years there was a growth that consisted 1,9 times and the mortality through tuberculosis and its complications. At 85,6% of the pacients the deaths through tuberculosis and its complications are produced in the period when they are able to work (41-65 yrears). A big number of cases of tuberculosis (15,5) are depistated post-mortem.
61

ASPECTE CLINICE ALE RECIDIVEI TUBERCULOZEI PULMONARE

Dumitru Sain, dr. h. n medicin, conf. cercet., Ion Haidarl, dr. h. n medicin, conf. cercet., Serghei Pisarenco, dr. h. n medicin, prof. univ., Lidia Rvneac, dr. n medicin, conf. cercet., Vitalie mbalari, dr. n medicin, Larisa Jurja, dr. n medicin, conf. cercet., Tamara Tudos, dr. n medicin, conf. cercet., Ecaterina Axentii, medic, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Ultima decad a secolului al XX-lea a excelat printr-o deteriorare progresiv a situaiei tuberculozei la scar mondial. Creterea galopant a morbiditii n sens de inciden a cazurilor noi, incluznd recidivele ca inciden global, s-a nregistrat n majoritatea rilor lumii, inclusiv cu industrie nalt dezvoltat. Organizaia Mondial a Sntii a constatat c actualmente tuberculoza reprezint o rzbunare fa de naiunile bogate i a recomandat s e elaborate programe naionale de control al tuberculozei. Dei se aplic schemele terapeutice standardizate recomandate de OMS, ceea ce condiioneaz ameliorarea situaiei tuberculozei n mai multe ri, n activitatea antituberculoas cotidian se comit abateri de la tratamentul recomandat. Aceste nclcri favorizeaz creterea posibilitilor de recidivare a tuberculozei tratate. Recidiva este pacientul care a fost vindecat de tuberculoz n trecut, dup unul sau mai multe tratamente tuberculostatice complete, i care are un nou episod de tuberculoz conrmat bacteriologic [1]. Problema recidivrii tuberculozei pulmonare continu s e actual, deoarece n ultimii ani n poda aplicrii schemelor terapeutice standardizate, se nregistreaz tendina de cretere a frecvenei lor ca i a dicultilor de tratament [2, 3, 4, 5]. Conform datelor statistice din anii 2004-2005, n Republica Moldova din totalul de mbolnviri prin tuberculoz, recidiva tuberculozei tratate n conformitate cu schemele standardizate OMS a constituit respectiv 19,6% i 18,6%. Scopul studiului este analiza recidivelor tuberculozei pulmonare tratate conform schemelor standardizate OMS. Materiale i metode. S-au analizat 121 de pacieni cu recidiv a tuberculozei pulmonare tratate n anii 2003-2004 i 198 de decese prin recidiva tuberculozei pulmonare din anii 2003-2005. n studiu s-au luat cazurile de recidiv produs anume din tuberculoza, caz nou tratat dup implementarea strategiei DOTS, deoarece datele despre tuberculoza tratat pn la implementarea strategiei DOTS i dup nu sunt comparabile n legtur cu diferite modaliti de tratament i supraveghere de dispensar n perioadele respective. Rezultate i discuii. La cazurile de recidiv a tuberculozei pulmonare recidivate analizate n afar de factorul infecios, ca agent principal n declanarea bolii, se mai relev i rolul factorului social. Astfel, din totalul de recidive n cmpul muncii erau ncadrai doar 30,1% de pacieni, iar 24,0% erau celibatari i nencadrai n cmpul muncii. S-a constatat c n cazurile noi de tuberculoz pe sexe predomin brbaii, care constituie 86,0% din recidive, ns raportul brbai/femei n recidive este mai nalt n favoarea brbai (6,1/1,0) dect n cazurile noi (4,1/1,0) Pe fome clinice ale tuberculozei prevaleaz tuberculoza pulmonar inltrativ (77,2%), n care diseminarea intrapulmonar bilateral era prezent la 71,5% de cazuri, iar distrucia la 79,7% de cazuri. Tuberculoza pulmonar brocavitar constituie 10,6%. Din totalitatea de recidive 77,9% de cazuri au fost conrmate bacteriologic, aproape jumtate (44,9%) din tulpinile infectante erau rezistente fa de chimiopreparate, inclusiv 81,5% polichimiorezistente i 51,8% multidrogrezistente. La momentul nregistrrii recidivelor pacienii prezentau simptome caracteristice progresrii tuberculozei tuse productiv, transpiraii nocturne, astenie, dispnee n 97,6% de cazuri, la 43,1% de pacieni evoluia bolii a fost subacut i la 45,5% lent. Pe termene de prodicere a recidivelor de la ncheierea tratamentului de baz pn la recidiv, imediat peste dou luni s-a produs recidiva la 10,3% de pacieni, peste mai mult de dou luni la
62

59,6%. Cauza mai frecvent incriminat n producerea recidivei este incompliana (24,5%) pacientului n realizarea tratamentului. Analiza mortalitii prin recidiva tuberculozei pulmonare n anii 2003-2005, care a constituit respectiv 1,9oo, 1,2oo, 1,4oo, demonstreaz c din 198 de decese la cele dou sexe ea este mai nalt la brbai dect la femei, raportul constituid 6,6/1. Pe ani ns se nregistreaz o scdere usoar a raportului n favoarea brbailor, de la 8,3/1 n anul 2003 pn la 5,8/1 n 2005. Cele mai frecvente cazuri de deces prin recidiv se semnaleaz pn la vrsta cuprins ntre 41 i 65 de ani (71,2%). Decesele prin recidive se produc n spitale n 46,9% de cazuri, la domiciliu n 48,9% i n alte locuri n 4,0% de cazuri. Pe parcursul perioadei de studiu frecvena deceselor n spital a nregistrat o scdere cu 16,4% pe seama creterii frecvenei deceselor la domiciliu cu 12,4% i n alte locuri cu 4,1%. Astfel, doar 46,9% de recidive s-au aat sub tratamente antituberculoase, iar majoritatea (52,9%) pacienilor cu recidiva tuberculozei pulmonare nu erau n cadrul supravegherii medicale. n raport cu decesele prin recidiva tuberculozei, localizrile bolii la nivelul aparatului respirator alctuiesc 99,5% din totalul acestora n perioada 2003-2005. Pe formele clinico-morfologice ale tuberculozei pulmonare, 40,9% revin tuberculozei inltrative i 31,3% - tuberculozei brocavitare, tuberculoza pulmonar diseminat plasndu-se pe locul trei cu 27,2%. Pe parcursul perioadei de studiu s-a relevat o cretere slab a frecvenei tuberculozei inltrative i diseminate cu scderea concomitent a frecvenei tuberculozei brocavitare (cu 7,2%). Astfel, n decesele prin recidive, tuberculoza acut drept cauz a decesului constituie 68,1% i ponderea ei pe parcursul perioadei investigate a crescut cu 13,4%. Din totalul deceselor prin recidive eliminrile de bacili alctuiesc 47,4%. Scderea treptat a ponderii acestora de la 53,5% de cazuri n anul 2003 pn la 37,0% n 2005 (de 1,4 ori) demonstreaz c media de 63,0% recidive nebacilifere nu prezentau pericol epidemiologic pentru populaia sntoas, ns media de 47,4% reprezint un numr impuntor de baciliferi, care rspndeau infecia tuberculoas timp de aproximativ 3,5 ani. Tuberculoza inltrativ bacilifer constituie 39,5% n prezena a 64,2% de distrucii, 55,5% n tuberculoza diseminat n prezena a 68,5% de distrucii i 53,2% n tuberculoza brocavitar. Astfel, din totalitatea de distrucii n tuberculoza inltrativ doar 38,4% de bolnavi erau debacilai, n tuberculoza diseminat 18,9% i n tuberculoza brocavitar 46,7%. Concluzii 1. Tuberculoza pulmonar recidivat este mai grav dect cea a cazurilor noi, ind caracterizat de un proces tuberculos avansat, extins, cu distrucii multiple (79,7%) i eliminare de micobacterii (44,9%) chimiorezistente. 2. Tuberculoza pulmonar tratat recidivat peste 2 luni de la ncheierea tratamentului de baz n 10,3% de cazuri i n 24,5% de cazuri recidiva se produce pe motiv de incomplian i de nclcare a regimului de tratament. 3. Recidiva tuberculozei pulmonare s-a produs mai frecvent la pacienii cu sechele mari de tuberculoz (81,1%), stare social nesatisfctoare (70,0%), patologie intercurent (76,9%), combinarea factorilor agravani (56,4%). 4. La pacienii cu sechele mari de tuberculoz posttratamentul de baz necesit supraveghere ca grup special de dispensar cu risc crescut de recidivare a tuberculozei, care ar nlesni depistarea oportun a recidivei. 5. n decesele prin recidiva tuberculozei pulmonare 46,9% de pacieni se aau sub tratamente antituberculoase (inclusiv 66,6% baciliferi). Majoritatea pacienilor (52,9%) erau n afara supravegherii medicale (inclusiv 30,4% baciliferi) Bibliograe selectiv 1. Cojocaru Violeta, Sorete-Arbore Adriana, Recidivele n tuberculoz: rezultate terapeutice, factori de risc // Pneumologia, 2002; LI(2): 156-7. 2. .., .., .., // . . , 2004; 2:33-5.
63

3. ., ., ., , // . . , 2005; 1:43-7. 4. Stoicescu I.P., Husar I., Munteanu I. et al., Studiul cauzelor de recidiv a tuberculozei pulmonare recidivate nregistrate n anii 1998-1999 // Pneumologia, 2002; LI(2):159. 5. World ealth Organuzation, Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes // Thir edition WHO/CDS/TB/2003.313. Rezumat Analiza a 121de pacieni cu recidiv a tuberculozei pulmonare tratate n anii 2003-2004 i a 198 de decese prin recidiva tuberculozei pulmonare n anii 2003-2005 a artat c recidivarea se produce mai frecvent la pacienii cu sechele mari de tuberculoz (81,1%), stare social nesatisfctoare (70,0%), patologie intercurent (76,9%), combinarea factorilor agravani (56,4%). Recidivarea tuberculozei pulmonare se produce peste 2 luni de la ncheierea tratamentului de baz n 10,3% de cazuri i n 24,5% de cazuri recidiva se produce pe motiv de incomplian i de nclcare a regimului de tratament. Din totalul de decese prin recidiva tuberculozei pulmonare 46,9% de pacieni se aau n instituii medicale pentru tratament antituberculos (inclusiv 66,6% baciliferi), iar majoritatea pacienilor (52,9%) erau n afara supravegherii medicale (inclusiv 30,4% baciliferi). Summary The analisys of 121 pacients with recedive of pulmonary tuberculosis treated in 2003-2004 and 198 deaths through the recedive of pulmonary tuberculosis from 2003-2005 has shown that the recidivation is produced more frequently at the pacients with brousis posttreatment tuberculosis (81,1%), the unsatised social situation(70,0%), intercurent pathology(76,9%), the combinations of the aggraviated factors(56,4%). The recidivation of the pulmonary tuberculosis is produced after 2 months from the end of the main treatmentin 10,3% of the cases and in 24,5% of cases recidive is produced because of necooperation and the violation of the treatment regime. In the deaths through recedive of pulmonary tuberculosis, 46,9% of the pacients were under antituberculosis treatments (inclusive 66,6% bacillary and the majority of the pacients (52,9%) were not under the medical supervise (inclusive 30.4% bacillary).

ASPECTE CLINICO-RADIOLOGICE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE DISEMINATE LA DEINUTI

Svetlana Doltu, doctorand, USMF Nicolae Testemianu
n condiiile epidemiologice nefavorabile, muli autori menioneaz tendina de majorare a cazurilor de tuberculoz pulmonar diseminat [2, 5, 9, 10]. Tuberculoza pulmonar diseminat este o maladie, n general, sever, care apare ca rezultat al diseminrii bacililor Koch, de intensitate variat, n tot organismul sau numai n unele organe, avnd ca punct de plecare un focar ganglionar i mai rar parenchimatos, pe cale limfohematogen [1,3]. Primar apare o endovasculit specic, cu multipli tuberculi endoteliali, ulterior cu propagare extravasal. Aceast form de tuberculoz rezult din imunitatea compromis de boli cronice debilitante, infecie HIV. Conform unor studii, miliara tuberculoas se dezvolt la 68,4% pacieni cazuri noi, n recidive pn la 31,6 % cazuri [5]. Maladia poate evolua acut (7,2 %), subacut (74,5 %), cronic (18,2 %); n 17,5 % cazuri are un debut sub masca pneumoniei [10]. De la debut, tuberculoza pulmonar diseminat este nsoit de febr, anemie, splenohepatomegalie, ns starea general a pacientului este relativ satisfctoare. Focarele specice se formeaz simultan n toate organele; modicrile radio64

logice apar peste 4-6 sptmni de la debut. Unele forme de tuberculoz pulmonar se complic cu diseminare n plmni i n alte organe. n aceste situaii, evoluia bolii devine fulminant i n timp de 2-6 sptmni apar multiple inltrate difuze, neuniforme, care tind spre conuere. Sputa la BAAR va pozitiv la 50-87,8 % cazuri [11].Tuberculoza diseminat subacut i cronic apare, de obicei, prin propagarea limfohematogen a MBT din leziuni specice preexistente. n poda depistrii proceselor pulmonare extinse n 74,9 %, distructive 83 % [8], localizare extrapulmonar se depisteaz numai n 18,4 % cazuri [9]. Conrmarea bacteriologic a tuberculozei pulmonare diseminate este semnalat n 87,4 % cazuri i se depisteaz MBT rezistente la preparatele antituberculoase de prima generaie n 39,5 % cazuri. Pronosticul este nefavorabil, rata deceselor constituie 20-50 % cazuri [7,10, 11]. Studiul efectuat n mun. Bli [2], semnaleaz creterea prevalenei cazurilor de tuberculoz pulmonar diseminat de la 29,8 % (2002) pn la 47,3 % (2004); din ele decesul a survenit n 19,2 % cazuri. Scopul studiului. Estimarea unor aspecte clinico-radiologice, bacteriologice i a rezultatelor terapeutice ale tuberculozei pulmonare diseminate la deinuii penitenciarelor pe parcursul anilor 20002006. Materiale i metode. n studiu au fost incluse 65 de cazuri de tuberculoz pulmonar diseminat. S-au utilizat urmtoarele metode de examinare: clinic, radiologic, bacteriologic. Tratamentul antituberculos a fost efectuat conform recomandrilor Programului Naional de control al tuberculozei (DOTS) i schemelor individuale (perioada predecesoare implimentrii n Republica Moldova a schemelor standardizate). Rezultate i discuii. Toi examinaii au fost de gen masculin. Majoritatea pacienilor s-au ncadrat n categoria de vrst de 18-35 de ani 69,2 %. Au fost depistate prin adresare 34 (52,3 %) de cazuri. Numrul maximal de cazuri s-a nregistrat n anul 2005, ce coincide cu apogeul endemiei n perioada examinat. Repartizarea cazurilor depistate conform anilor este prezentat n tabelul 1. Tabelul 1 Repartizarea cazurilor depistate conform anilor (cifre absolute)
Ani Cazuri noi Recidive n total 2000 7 1 8 2001 3 0 3 2002 4 2 6 2003 4 2 6 2004 2 8 10 2005 14 11 25 2006 4 4 8 n total 38/57,6% 27/42,4% 65/100%

La pacienii inclui n studiu, evoluia acut a tuberculozei pulmonare diseminate a fost semnalat la 22 (33,8 %) de bolnavi, subacut la 34 (52,3 %), cronic la 9 (13,8 %). La debutul bolii s-au nregistrat semne clinice: febr 48 (73,8%), tuse seac 24 (36,9%), tuse productiv - 33 (50,7%), dureri toracale - 15 (23,1%), dispnee - 52 (80%), slbiciune general -39 (60,2%). La examenul obiectiv s-au depistat raluri n 29 (44,6%) de cazuri, hepatosplenomegalie la 37 (56,9%) de pacieni. Cazuri noi de tuberculoz au fost 38 (57,6%) i recidive 27 (42,4%). Cazuri bacilifere 75,4% (cazuri noi - 40,0%, recidive -35,4%). nsmnarea sputei a fost pozitiv n 27 de cazuri, dintre ele la 45,5% s-a depistat rezistena la drogurile antituberculoase de prima generaie. Mai frecvent chimiorezistena a fost stabilit n recidive - 70, 2% cazuri. Tabelul 2 Indici bacteriologici ai cazurilor de tuberculoz pulmonar diseminat
Indice/form BAAR pozitiv BAAR negativ Multidrogrezisten Cazuri noi 26/40,1% 12/18,4% 29,6% Recidive 23/35,4% 4/6,2% 70,4%

Examenul radiologic a scos n eviden diseminarea limfohematogen bilateral extins n toate cazurile. Distrucia pulmonar a fost prezent n 44 (77,0%) de cazuri. Perioada de la debutul bolii i pn la apariia modicrilor patologice n parenchimul pulmonar a constituit, n medie 18 zile, ns
65

la infectaii HIV s-a observat o scurtare n timp. Una din metodele de baz n depistarea tuberculozei pulmonare la deinui este microradiofotograa planicat, de aceea am avut posibilitatea de a examina arhiva radiologic, ca rezultat n 23,4% cazuri de tuberculoz pulmonar diseminat s-a constatat omitere de patologie. Pe cale limfohematogen, MBT a fost vehiculat n alte organe, asfel s-au depistat localizri extrapulmonare n 15 (23,1%) cazuri, mai des tuberculoza laringelui - n 10 (15,4%) cazuri, tuberculoza urogenital n 7 (10,7%) cazuri, alte localizri n 2 (3,0%) cazuri. La 3 (4,6%) bolnavi cu coinfecie HIV/tuberculoz pulmonar diseminat, post-mortem a fost stabilit generalizarea inamaiei tuberculoase n toate organele interne. Maladii concomitente au fost prezente n 69,2% cazuri. Mai frecvent au fost prezente maladiile cronice ale aparatului respirator 15 (33,3%), sistemului digestiv 8 (17%), coinfecia cu virusul HIV -12 (26,7%). Pacienii au primit tratament standardizat DOTS n 83,1% cazuri, n restul cazurilor dup scheme individuale. Rezultatele terapeutice obinute sunt prezentate n tabelul 3. Tabelul 3 Rezultatele tratamentului n tuberculoza pulmonar diseminat (cifre absolute)
Variabil Caz nou Recidiv n total Vindecat 11 10 21/32,3% Tratament ncheiat 8 1 9/13,8% Deces 6 6 12/18,5% Eec terapeutic 8 6 14/21,5% Abandon 5 4 9/13,8%

Rezultate favorabile (vindecat i tratament ncheiat) au fost nregistrate n 46,1% cazuri. Prezena bolilor cronice, coinfecia TB/HIV, condiiile de detenie s-au reectat asupra tratamentului prin eec terapeutic, abandon n 26 (40,0%) cazuri, la care ulterior a survenit cronicizarea tuberculozei la 12 (44,5%) pacieni. S-a observat c tuberculoza pulmonar diseminat la recidive are tendina spre cronizare, deoarece mai frecvent se depistau MBT chimiorezistente. Decesul s-a constatat la 12 (18,5%) bolnavi (inclusiv 7 - 58,3% prezentau TB/SIDA). Concluzii Tuberculoza pulmonar diseminat afecteaz deinuii de vrst tnr pn la 35 de ani i constituie n cazuri noi. Dintre formele clinice prevaleaz varianta acut i cea subacut, cu distrucie pulmonar n 77,0%, eliminare de bacili n 75,4% cazuri, manifestri clinice pronunate. Diseminri extrapulmonare s-au depistat la 23,1% pacieni, preponderent tuberculoz laringean n 15,4% cazuri i tuberculoz renal n 10,7%. Datorit prezentei maladiilor cronice ale organelor interne n 69,2% cazuri, care submineaz imunitatea, multidrogrezistena (45%), succesul terapeutic a fost obinut doar la 46,1% pacieni. Decesul n cazurile noi i recidive a survenit egal; la 58,3% din decedai tuberculoza pulmonar diseminat era asociat cu infecia HIV. Rezultatele obinute sunt n corelaie cu cercetrile n domeniu prezentate de ali autori, conrmnd gravitatea terapeutic a tuberculozei pulmonare diseminate, inclusiv la deinui. Bibliograe selectiv 1. Botnaru V., Bolile aparatului respirator // Chiinu, 2001, p. 372. 2. Gtu R., Eanu N., Barbua R., Dubceac V., Lungu D., Particularitile proceselor pulmonare diseminate la pacienii tratai n secia nr1 a DPF Bli n perioada 2002-2004 // Al III Congres naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. 84. 3. Petrescu G., Ghid de cunoatere, prolaxie i combatere a tuberculozei pulmonare // Bucureti, 1990, p. 162. 4. . ., . // VI , II . -, 2006, . 117.
66

5. . ., . ., // VI , II . -, 2006, . 117. 6. . ., . ., . ., // . , 2004; (1):85 - 88. 7. .., .., // , . . , 2002; 27-31. 8. .., .., .., - // Consilium Medicum; 2002; 9: 497-506. 9. . ., . ., . ., // . , 1998; (1):40-41. 10. ., . ., // VI , II . -, 2006, . 199. 11. .., .., // . . . . , 1997; (6):35-37. Rezumat n articol sunt prezentate unele aspecte clinico-radiologice i rezultatele terapeutice n tuberculoza pulmonar diseminat la deinui. n studiu au fost inclui 65 de pacieni: cazuri noi de mbolnvire au fost 38, cu recidiva tuberculozei - 27 de cazuri. Summary The study presents some clinical and radiological aspects of efcacy of the treatment of the disseminated pulmonary tuberculosis in detainees. There were included 65 patients in the study, among them: the rst detected tuberculosis - 38 cases and the relapses- in 27 patients.

PERFECTAREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTUL LEZIUNILOR BRONICE N TUBERCULOZA PULMONAR

Iurie Simionic, dr.n medicin, conf. cercet., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Leziunile bronice n cursul bolilor aparatului respirator constituie un ansamblu vast i polimorf a crui caracteristic se schimb nencetat, datorit mijloacelor noi de investigaie i tratament. Folosirea pe scar larg a bronhoscopiei, biopsiilor bronice, spirometriei a adus fapte diverse i interesante n privina evoluiei acestor leziuni. Topograa leziunilor specice ale arborelui bronic n urma examenelor bronhoscopice este deja stabilit. A fost denit faptul c locul preferenial al leziunilor bronice este n vecintatea bifurcaiei traheale, la nivelul bronhiilor primitive, urmnd apoi oriciile bronhiilor lobare, superioare, mijlocii i inferioare. ns n urma studierii pieselor de exerez s-a constatat c procentajul leziunilor bronice este cu att mai mare, cu ct se studiaz bronhiile mai aproape de focarul parenchimatos, demonstrnd, astfel, prezena constant a leziunilor bronice distale. Prin urmare, localizarea bronic este departe de a disprea, suferind doar o deplasare, rmnnd pe primul plan localizrile distale. Toi autorii susin ca n urma rezultatelor anatomice, bronhoscopice sau funcionale trebuie s
67

se pun accentul pe atingerea bronhiolar, care, spre deosebire de lezarea bronhiilor mari, mai mult condiioneaz insuciena respiratorie. Propunerea, n anul 1968, de ctre Hogg i coautorii a termenului de boala cilor aeriene mici a permis a atrage atenia asupra unui fapt cert c n bronhopneumopatiile cronice obstructive obstrucia i ia nceputul n conductele aeriene cu diametrul mai mic de 2 mm. Cile aeriene mici se mai numesc zona silenioas a plmnului, pentru c leziunile destul de ntinse la acest nivel nu provoac timp ndelungat nici semne i simptome clinice i nici anomalii ale testelor de explorare funcional pulmonar. ns odat cu apariia primelor simptome de boal, se poate considera c ea a atins un stadiu avansat i ireversibil. Testele funcionale sensibile existente pot semnala doar disfuncia segmentului distal al aparatului respirator, dar nu diagnostigheaz boala cilor aeriene mici. Diagnosticul clinic al bolii n cauz rmne rezervat i numai compararea datelor clinico-radiologice cu cele bronhologice i cu informaii ample asupra funciei pulmonare permite s se precizeze sediul obstruciei. Studiul de fa are ca obiectiv evaluarea unor posibiliti noi de diagnostic i tratament al leziunilor bronice n baza unei sistematizri a informaiei endoscopice. Materiale i metode. Pentru realizarea celor trasate n lucrare s-au folosit tehnici de exploarare uzuale: examene endoscopice, spirometrice, citomorfologice, microbiologice, radiograce. Observrile s-au efectuat pe 153 de pacieni cu tuberculoz pulmonar inltrativ (inclusiv 91 de brbai i 62 de femei cu limitele de vrst cuprinse ntre 17-56 de ani), care au urmat tratament n staionar n seciile ftiziopneumologice ale Institutului de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc. Diagnosticul de baz n lotul de studiu a fost tuberculoza pulmonar inltrativ cu distrucie. Examenul arborelui bronic a inclus vizualizarea prin intermediul brobronhoscopului cu d - 6 mm a traheei, bronhiilor primare, lobare i segmentare ale ambilor plmni, iar tabloul endoscopic al bronhiilor mici cu d - 2 mm a fost examinat cu brobronhoscopul subire BF3C3. Pe parcursul acestor examinri s-a cercetat prezena sau lipsa secreiilor n bronhii, starea mucoasei hiperemie, congestie, inltraie, pentru bronhiile mici s-a cercetat, n special, forma i volumul lumenului bronic. Rezultate i discuii. Investigaia bronhologic este un auxiliar indispensabil n precizarea diagnosticului, n indicarea tratamentului i n studiul n dinamic al vindecrii leziunilor bronhopulmonare. Introducerea n practica bronhologic a brobronhoscopului exibil cu diametrul de 1,9-3 mm de ctre Ikeda n 1968 a deschis o nou er n diagnosticul leziunilor bronice distale n tuberculoza pulmonar cu vizualizarea unor teritorii, care n trecut nu era cu putin. Fibrobronhoscopia a lrgit vizualitatea aspectelor patologice la nivelul bronhiilor de gradele V-VIII n procesele specice active i sechelare. Deci cile aeriene mici, ind o zon strategic particular vulnerabil a aparatului respirator, prezint n continuare inta unor cercetri serioase. La etapa actual lrgirea i aprofundarea metodelor investigaionale n domeniul dat devine o necesitate imperioas a timpului. Practica de mai bine de 20 de ani de studiu al patologiei bronhiilor mici ne-a convins nc o dat c metodele funcionale, e ele cele mai sensibile, diagnosticheaz stadiile deja avansate de patologie a broniilor mici. Era de ateptat alte metode instrumentale mai avansate, cum ar brobronhoscopia, dar informaii despre atare studii n-am avut la dispoziie. ns introducerea noilor aparate brobronhoscopice cu diametrul de 2-3 mm ne-a permis cercetarea bronhiilor cu diametrul sub 2 mm att la persoanele sntoase, ct i la cele cu leziuni bronhopulmonare, fcnd posibil n continuare sistematizarea rezultatelor cercetate. Din mai multe variante de clasicare a simptomelor endoscopice ale cilor aeriene mici, una a fost mai rezonabil, cea propus de autorii japonezi M.Tanaca, O.Kawanami, M.Satoh, K.Yamaguchi (1988). Clasicarea este constituit din 3 grupe de simptome endoscopice, n total 17. Autorii nominalizai n prima grup au inclus toate simptomele endoscopice, inamatorii, degenerative i formaiuni tumorale. n grupa 2 au fost introduse simptomele caracteristice lumenului bronhic stenoze, obstrucie, ectazii, compresii. Iar n grupa 3 s-au inclus caractere patologice, cum sunt secreia i pigmentaia. Dup prerea noastr, aceast clasicare are o reectare pur endoscopic. n dezvluirea clasicaiei noastre ne-am condus, mai nti de toate, de considerentele clinico-patoziologice, morfofuncionale de tratare a aspectelor endoscopice. Materialul obinut n urma cercetrilor endoscopice a demonstrat c exist 6 grupe de simptome
68

endoscopice ale bronhiilor mici. n conformitate cu aceast concepie n grupa I s-au inclus 5 simptome de inamaie a mucoasei bronhice, excluznd simptomele de alt origine: extazii capilare, nroire, edem, tumeere, protuberarea vaselor pulsatile. n grupa II s-au inclus 4 simptome, caracteriznd coninutul endobronic: mucus staionat, mucus ambundent, obturarea lumenului, endobronit de drenaj. Grupa III cuprinde 6 simptome specice mai des ntlnite, cum ar : cicatriciile posttuberculoase, bronholii, esutul necrotizat cazeos, inltraia local a mucoasei, formaiunea tumoral, formaiunea nodular. n grupa IV s-au inclus 4 simptome de caractere degenerative ale peretelui bronic: paliditate, atroe, pigmentaie, pierderea luciului. Grupa V include 6 simptome caracteriznd starea lumenului bronic, legate de schimbri patologice peribronhice: ngustare, stenoz, delatare, deformaie, obliterare, compresie. n grupa VI s-au inclus 3 simptome, acestea caracteriznd cinetica respiratorie, de altfel, formnd baza aerodinamicii bronhice: distonie, colaps expirator, spaiu mort. Toate simptomele enumerate mai sus sunt reectate n literatura de specialitate i se vizualizeaz n strile patologice pulmonare, uurnd, de altfel, interpretarea clinic a informaiei endoscopice. Rezultatele cercetrilor prin metoda endoscopic cu bronbronhoscopul subire au artat c la toi bolnavii cu indicii normali ai mecanicii respiraiei s-au constatat multiple leziuni morfologice ale mucoasei enumerate mai sus. n medie la ecare bolnav cercetat reveneau cte 7,4 caractere endoscopice de lezare a broniilor mici. Cota leziunilor inamatorii a atins 47%, cota consecinelor cronice degenerative - 32%. Toate acestea mrturisesc c cu mult pn la apariia dereglrilor spirograce ale conductibilitii broniilor mici, n ele deja se produc leziuni acute i se formeaz cele vechi. Existena leziunilor n bronhiile mici ntreine leziunea parenchimatoas, mpedic vindecarea, favorizeaz apariia de noi leziuni i determin vindecri vicioase funcionale. Lipsa unei dinamici reparaionale n cadrul tratamentului medicamentos vorbete despre o lezare defectuoas, ce are loc n bronhiile distale, n vecintatea parechimului radiologic afectat. Circulaia n arterele bronhiale, care alimenteaz parenchimul pulmonar, constituie doar 2% din minut volumul circulant, prin urmare 98% din preparatele antituberculoase administrate n organism circul difuz, n special, n vasele esutului cerebral 15%, n cat i intestine 25%, rinichi 20%, n muchi i derm 26%, n vasele coronariene 5%, n oase i articulaii 12%. Prin urmare pentru atingerea unei concentraii sporite de preparate antituberculoase se cere un timp ndelungat i doze sporite de preparate, multe din ele ind cu toxicitate nalt. O metod electiv de transportare a preparatelor spre focarele de tuberculoz localizat n stadiile incipiente de boal a spaiului intertiial pulmonar este calea endobronic, care permite s ajung n plmni concentraii sporite de preparate antituberculoase de 10-20 ori mai mari, dect metoda folosit tradiional. Toate chimiopreparatele solubile se asimileaz rapid n mucoas i se repartizeaz n interstiiul pulmonar cu retenie de 48 de ore, pe cnd n sngele circulant se elimin timp de 3-4 ore. n cazurile de restabilire a permiabilitii bronhiilor de drenaj prin intermediul interveniilor endoscopice i tratamentul local cu preparate antituberculoase i nespecice cavitile distructive se nchid timp de 3-7 sptmni, consecutiv se negativeaz secretul. Preparatele cel mai des folosite pentru instilare sunt Streptomicina, Izoniazida, soluia de Dexamitazon, tinctura de Glbenele, Eulina. n procesul tratamentului s-a urmrit ca aceste medicamente s aib un contact mai ndelungat cu bronhia lezat, folosind n cazul dat o metod special endobronic. n medie dup 2 proceduri se constat apariia funciei de drenaj al bronhiilor mici, care, n majoritatea cazurilor, lipsete. Dup 5-6 proceduri dirijate prin intermediul brobronhoscopului efectuate de dou ori pe sptmn, se constat o dinamic reparaional, care este urmat de dispariia proceselor inltrative i repermeabilizarea bronhiilor obturate de secreii organizate cu stoparea evoluiei stenozante canaliculare. Imaginea radiologic beneciaz de o rezorbie a inltraiei perifocale i a leziunilor nodulare la toi bolnavii tratai. La 9 din 25 de bolnavi tratai prin metoda endotraheal este obinut micorarea leziunilor distructive, iar la 6 bolnavi rezoluionarea ei dinitiv. La 97% bolnavi s-a stabilit negativarea secreiei bronice. Analiza statistic aplicat pune n eviden un rezultat nalt semnicativ n favoarea concluziei precum c o condiie obligatorie de rezorbie a proceselor inltrative, reducerea i nchiderea dinitiv a proceselor distructive pot duce la restabilirea drenajului bronic al regiunilor lezate la nivelul broniilor mici, chiar din primele zile de tratament (p<0,01), care, de altfel, coincide cu dinamica
69

radiologic. Cele mai defectuoase leziuni bronhice sunt cele legate de schimbarea formei i a volumului lor, care contribuie esenial la meninerea de lung durat a manifestrilor clinico-radiologic de boal. Decelarea precoce i nlturarea factorilor ce provoac obturarea lumenului bronic sunt componenta obligatorie pentru mbuntirea rezultatelor n tratarea tuberculozei evolutive, prolactica cordului pulmonar, prentmpinarea procesului sclerotic avansat. Concluzii Din cauza interdependenei bronhopulmonare leziunile specice i cele nespecice ale bronhiilor mari i mici joac un rol important n evoluia tuberculozei parenchimatoase, inuennd att prognosticul apropiat, ct i cel ndeprtat, prin importana sechelelor anatomice i a consecinelor funcionale ale acestora. De aceea n stadiul actual al endemiei, n care formele grave continu s se manifeste, este necesar decelarea sistematic a leziunilor att n bronhiile mari, ct i n cele mici, mai ales, n stadiile incipiente, i rezolvarea lor ct mai rapid prin asocierea tratamentului endobronic. Bibliograe selectiv 1. Anastasatu C., Pneumoftiziologia clinic, Bucureti, 1978, p.246-54. 2. Eskenasy A.A., Pneumopatiile cronic, Bucureti, 1981, p.156. 3. - .., .., // - . . , 2000, c. 162-3. 4. .., .., .., // . , 2004; (11):12-18. 5. Tanaca M., Kawanami O., Satoh M., Endoscopic observation of peripheral airwaz lesions // Chest, 1988, 93(2):228-233. 6. .., .., .. ., // , , 1981, c. 98-102. Rezumat Se face o caractestic topograc a leziunilor bronice n baza unor examene endoscopice, spirometrice. S-a stabilit c procentajul leziunilor bronice crete cu att cu ct mai aproape este focarul parenchimatos. Siptomele de boal la acest nivel mult timp sunt fr semne clinice, iar testele funcionale cele mai sensibile nu diagnosticheaz boala cilor aeriene mici. Compararea datelor clinicoradiologice cu cele bronhologice precizeaz sediul obstruciei. Sistematizarea simptomelor bronice distale n baza examenului endoscopic uureaz interpretarea lor clinic. Afectarea bronhiilor mici ntreine leziunile parechimatoase, mpiedic vindecarea. n afar de tratamentul medicamentos este indicat tratamentul endotraheal prin intermediul brobronhoscopului. Se remarc ecacitatea nalt n stoparea evoluiei stenozante canaliculare i a dinamicii reparaionale. Summary There were topographic characteristics of bronchis lesions bared on endoscopic and spirometric investigations. There were conrmed that bronchis lesions frequency increased as nearly is located affected region. The diseases symptoms at these level long time are absenced and functional tests (most sensible) dont reveal small bronchis pathology. The comparsion of clinic-radiological data with bronchological investigations permit us to precise obstructions level. The symptoms analysis of small bronchis endoscopic signs (bared on endoscopic investigations) permit us systemize these deviations. The small bronchis lesions suspended parenchymas derylations and its recover. In parallel, with medicament treatment is indicated endotracheal treament with brobronchioscops utilization. There are determined elevated efcacy of stenosis progressions stoping and some reparative dynamics.
70

EFICACITATEA TRATAMENTULUI N CADRUL STRATEGIEI DOTS N MUNICIPIUL CHIINU

Maria Cetulean1, medic, Aurelia Ustian2, dr. n medicin, conf. univ., Soa Alexandru, medic, Iza Miciurin1, medic, Viorica Cibotaru3, medic, Soa Grecu4, medic, Larisa Zaveruha5, medic, Ludmila Diordieva6, medic, Elena Cojocaru7, medic, IMSP Spitalul clinic municipal de ftiziopneumologie1, USMF N. Testemianu2, AMT Botanica3, AMT Buiucani4, AMT Centru5, AMT Rcani6, AMT Ciocana7.
Programul Naional de control al tuberculozei i strategia DOTS prevd vindecarea a 85% din cazurile noi de tuberculoz pulmonar BAAR-pozitiv. Scopul studiului a fost analiza ecacitii DOTS n anii 2002-2003-2004 n mun. Chiinu; aprecierea conversiei sputei la bolnavii BAAR-pozitiv, caz nou la 2 i 3 luni; aprecierea conversiei sputei la bolnavii BAAR-pozitiv, recidiv i eec terapeutic la 3 i 4 luni; evaluarea rezultatului vindecat al cazului nou de tuberculoz, al recidivei i al eecului terapeutic; evaluarea rezultatului tratament ncheiat pentru caz nou de tuberculoz BAAR-negativ; evaluarea ratei succesului tratamentului pentru caz nou de tuberculoz; aprecierea ratei cazului de abandon. Materiale i metode. n studiu au fost incluse 3637 de cazuri de tuberculoz pulmonar, anii: 2002 977 de pacieni, 2003 1301 i din 2004 - 1359, la care s-a evaluat rezultatul tratamentului. Pentru tratament bolnavii au fost repartizai pe categoriile DOTS (tab.1.) Tabelul 1 Repartizarea bolnavilor pe categorii de tratament(abs/%)
Categorie\ani I II III n total 2002 425/43,5 256/26,2 296/30,3 977 2003 538/41,4 423/32,5 340/26,1 1301 2004 571/ 42,0 465/ 34,2 323/ 23,8 1359

Astfel, pe ani urmrim creterea numrului pacienilor n categoria II i reducerea lui n categoria III. Majorarea ponderii pacienilor din categoria II a avut loc pe contul recidivelor de la 104 (a.2002) pn la 154 de pacieni (a.2003), eecului terapeutic - de la 35 pn la 65(a. 2003) i pn la 89 (a.2004), abandonului - de la 48 pn la 116 pacieni. Cazuri noi BAAR-pozitive s-au nregistrat n anul 2002- 252 (35,4%), n 2003- 267 (31,5%) i n a.2004- 280 (31,7%). Conversia sputei (tab.2) la cazurile noi de tuberculoz n anul 2002 la 2 luni s-a atestat la 159(63,1%) de pacieni, iar n luna a 3-a nc la 29(11,5%), n total 188(74,6%) de pacieni. n 2003 conversia sputei la 2 luni s-a obinut la 176(65,9%) de pacieni, n luna a 3-a nc la 31(11,6%), n total la 207 (77,5%) pacieni. n anul 2004 la 2 luni conversia sputei s-a atestat la 142 (50,7%), la luna a treia Tabelul 2 Conversia sputei (abs/%)
Grupa /ani/luni Caz nou Recidive Eec 2 luni 159/ 63,1 2002 3 luni 188/ 74,6 54/ 51,9 18/ 51,4 4 luni 65/ 62,5 27/ 57,1 2 luni 176/ 65,9 2003 3 luni 207/ 77,5 82/ 53,2 32/ 49,2 4 luni 2 luni 2004 3 luni 4 luni 88/ 61,1 50/ 56,2 71

142/50,7 175/62,5 91/ 59,1 35/ 53,8 70/ 48,6 29/ 32,6

nc la 33 (11,8%), n total la 175 (62,5%) de pacieni. La recidive conversia sputei s-a stabilit n anul 2002 la 3 luni 51,9% de pacieni i la 4 luni 62,5%; n 2003, respectiv, 53,2% i 59,1%; n anul 2004 la 3 luni pentru 70 (48,6%) de pacieni, iar la 4 luni la 88 (61,1%). Pentru eec terapeutic acest indice a constituit n anul 2002 la 3 luni 51,4%, la 4 luni 57,1%, iar n 2003, respectiv, 49,2% i 53,8%. n anul 2004 la acest contingent conversia sputei alctuia la 3 luni 32,6%, iar la 4 luni 56,2%.
vindec 04 abacil 04 vindecat 03 abacil 03 vindecat 02 abacil 02 0 56,1 50,7 53,2 77,5 59,1 74,6 50 38,2 20,2 48,6 32,6 caz nou 53,8 recidive esec

30,5 24,6 59,1 35,6 34,3 62,5 100 57,1 150 200 250

Figura 1. Ecacitatea tratamentului

Rezultatul vindecat s-a obinut n 149(59,1%) de cazuri noi n anul 2002 i n 158(53,2%) n 2003; n anul 2004 la 157 (56,1%); la recidive la 37(35,6%) de pacieni n anul 2002 i la 47(30,5%) n 2003, iar n 2004 la 55 (38,2%) de bolnavi. n eec terapeutic rezultatul vindecat s-a nregistrat la 12(34,3%) pacieni n anul 2002 i la 16(24,6%) n 2003, la 18(20,2%) n anul 2004. Tratamentul ncheiat s-a obinut la 67,6%(242) cazuri n anul 2002 i 72,4%(294) n 2003, iar n anul 2004 la 269 (64,5%). Rata succesului pentru cazuri noi n anul 2002 a constituit 64,0% (391), n 2003 67,2% (452), iar n 2004 61,1% (426). Astfel, frecvena joas de conversie a sputei n cazurile noi la 2 i 3 luni de tratament este prezentat de procesele tuberculoase extinse i de patologia asociat, procentul nalt de abandon, rezistena micobacteriei la antituberculoase. Se atest prezena eliminrii de bacili la luna a 5-a circa 2,0 % pe fundalul tratamentului pentru unii pacieni iniial nregistrai BAAR-negativi sau ind debacilai la 2 luni de tratament. Astfel, n cazurile noi a crescut numrul acestor bolnavi de la 12 la 28, ceea ce a contribuit la scderea numrului de bolnavi cu rezultat vindecat. Din cazurile noi au abandonat tratamentul 105(17,2%) pacieni n anul 2002 i 86(12,8%) n 2003 iar n 2004 97 (13,9%); n recidive - 31(29,8%) n 2002 i 56(36,4%) n 2003, n 2004 45 (31,3%); n eec 8(22,9%) n anul 2002 i 17(26,2%) pacieni n 2003, iar n 2004 27 (33,3%) (g.2).
40 35 30 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 17,2 12,8 13,9 29,8 26,2 22,9 36,4 31,3 23,6 caz nou recidive eec terap.

Figura 2. Repartizarea bolnavilor cu tratament ntrerupt

Au decedat n anii 2002 - 2004 din cazuri noi, respectiv 12,3, 11,7 i 13,5%; din recidive - 11,5, 11,0 i 13,9%; din eec terapeutic - 20,0, 18,5 i 20,2%. Alt motiv de inecien este chimiorezistena la antituberculoase atestat n cretere de la 7(1,6 %) cazuri (2002); 71(12,9%) cazuri (2003) pn la 126 (9,2%). S-a stabilit c rezistena primar constituie 13,2%, n recidive 20,8%, cel mai nalt procent de rezisten ind nregistrat la bolnavii cu eec terapeutic - 49,4%.
72

Concluzii 1. Conversia sputei n cazurile noi de tuberculoz s-a obinut la 74,6% de pacieni n anul 2002; 77,5% n 2003 i 62,5% n anul 2004. Ea este mai joas la recidive, respectiv, 62,5%; 59,1% i 61,1%; la eec terapeutic - 57,1%; 53,8% i 56,2%. 2. Rezultatul tratamentului vindecat constituie 59,1%; 53,2% i 56,1% pentru cazurile noi; 35,6%; 30,5% i 38,3% pentru recidive; 34,3%; 24,6%i 20,2% pentru eec terapeutic. 3. Tratamentul ncheiat s-a consemnat la 67,6% de pacieni (2002) i la 72,4% (2003), n anul 2004 la 64,5%. 4. Rata succesului tratamentului a fost de 64,0% (2002) i 67,2% (2003); 61,1% n anul 2004. 5. Crete numrul de abandon al tratamentului n recidive - 29,8%, 36,4% i 31,3%; n eec terapeutic 22,9%, 26,2% i 33,3 % versus cazurile noi 17,2% (2002); 12,8% (2003) i 13,9% (2004). Bibliograe selectiv 1. Migliori G.B., Raviglioni M.C., Schaberg T., Davies P.D.O., Zellweger J.P., Tratamentul tuberculozei n Europa //Comitetul de lucru ERS, 1999. 2. Davidavieiene E., DOTS implementaton in Lithuania // Pneumologia, Bucureti, 2002, 1(2):135-136. 3. Sorete Arbore Adriana, Mihescu T., Tuberculosis control in Iai country: outcomes after 2 years of DOTS implementation // Pneumologia. Bucureti, 2002, 1(2):120. Rezumat Au fost analizate rezultatele tratamentului DOTS (2002-2003- 2004) la 3637 de pacieni. S-a obinut conversia sputei la cazurile noi - 74,6%, 77,5% i 62,5%; la recidive - 62,5%, 59,1% i 61,1%; la eec terapeutic - 57,1%, 53,8% i 56,2. Au abandonat tratamentul 17,2%, 12,8% i 13,9% de pacieni cazuri noi; 29,8%, 36,4% i 31,3% - recidive; 22,9%, 26,2% i 33,3% cu eec terapeutic. Rata succesului tratamentului pentru cazurile noi a fost de 64,0%, 67,2% i 61,1%. Summary The results of the treatment accordingly DOTS have been analysed at 3637 patients, wich have been treated between 2002-2003 in Chishinau district. The following results have been obtained: the conversion of the sputum in new cases 74,6%, 77,5% and 61,5%; in the relapses - 62,5%, 59,1% and 61,1%; in therapeutical failure- 57,1%, d 53,8% and 56,2%. The treatment was abandoned in 17,2%, 12,8% and13,9% in the new cases; in relapses 29,8%, 36,4% and 31,3%; in failure 22,9%, 26,2% and 33.3%. The succesfull rate of the treatment in the new cases was 64,0%, 67,2% and 61,1%.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI STANDARDIZAT LA PACIENII CU TUBERCULOZ PULMONAR N PENITENCIARE

Svetlana Doltu, medic, Svetlana Srcu, medic, Olga Gulea, medic, Vasile Degteariov, dr. h. n medicin, conf. cercet., Spitalul Penitenciar nr16 Pruncul, IMSP Institutul Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Rulajul anual al cetenilor Republicii Moldova n izolatoarele de urmrire penal constituie 30 de mii de persoane. n sistemul penitenciar sunt deinute 10 mii de persoane, ceea ce reprezint 0,5% din populaia adult a republicii. Serviciul ftiziologic n sistemul penitenciar este constituit din 500 de paturi. nstituiile de baz sunt Spitalul Penitenciar nr. 16 Pruncul 500 de paturi (de tuberculoz 300 de paturi) i Penitenciarul nr. 17 Rezina TB MDR 100 de paturi. Restul paturilor sunt repartizate unitilor medicale din izolatoarele de urmrire penal (Chiinu Penitenciarul nr. 13; Bli Penitenciarul nr. 11; Cahul Penitenciarul nr. 5; Tighina Penitenciarul nr. 2). Spitalul Pruncul este o instituie republican care colecteaz toate cazurile suspecte la tuberculoz
73

din colonii n urma controlului radiologic planicat (de 2 ori pe an) i la adresarea simptomaticilor conform ndreptrii medicilor unitilor medicale locale. n spital exist 3 secii ftiziologie a cte 100 de paturi. n ecare secie activeaz cte 4 medici ftiziologi (n total 12); un post de asistent medical i de asistent de proceduri care deservesc 100 de pacieni. Cu excepia seciilor ftiziologie n spital exist seciile terapie, boli infecioase, psihoneurologie, chirurgie, radiologie i specialiti consultani ORL, oftalmolog, dermatovenerolog, traumatolog, stomatolog, ginecolog, zioterapeut, funcionalist, serviciul medicilor de gard, medici anesteziologi- reanimatologi, laborator clinico-biochimic i de microscopie a sputei. Pentru sistemul penitenciar sunt caracteristice anumite particulariti legate de depistare, tratament i externare: 1. Majoritatea pacienilor sunt detectai n baza controlului radiologic planicat ( 85% cazuri). 2. ntreaga cur de tratament (6 8 luni) decurge n staionar. 3. Exist posibilitatea prelungirii tratamentului dup schema individual (de exemplu, n caz de meninere a distruciei pulmonare la nele curei standard). 4. Este exclus din uz categoria de tratament DOTS III. 5. Colectarea culturii MBT cu testul la sensibilitate i testarea HIV prin acord informat la 100% pacieni anterior iniierii tratamentului i pe parcurs la necesitate. 6. Folosirea pe larg a tratamentuli patogenetic (dezintoxicarea, hepatoprotectoare, expectorante, vitamine, zioproceduri). 7. Tratamentul concomitent al patologiei asociate. 8. Formarea Fiierului de supraveghere a cazurilor TB MDR n P-16 cu externare n colonii dup o perioad de observare 6 luni. 9. Imposibilitatea externrii pentru nclcarea regimului. 10. Circulaia activ a pacienilor transfer ntre penitenciare 40 % cazuri. 11. Stimularea material a eliberailor cu tuberculoz evolutiv cu sprijinul Caritas Luxembourg (5 lei pentru vizit i 100 lei pe lun dac n-au fost omisiuni). Din anul 2006 n statele spitalului a fost introdus funcia de sociolog, care se ocup de resocializarea pacienilor dup eliberare, inclusiv soluionarea problemei internrii n staionar i a tratamentului antituberculos n continuitate. Activnd n condiiile specice sus-enumerate, am constatat faptul c la 0,5% din populaia adult a Republicii Moldova, deinut n sistemul penitenciar, anual se nregistreaz o cretere a morbiditii de 14,5% cazuri noi (media pe 5 ani), ecare al 5-lea caz de recidiv este din penitenciar. Totodat, spre deosebire de instituiile civile, datorit controlului radiologic planicat, sunt depistate forme incipiente de tuberculoz. Dac n anul 2000 conrmarea bacterioscopic la cazurile noi era de 8,3%, atunci n anul 2005 au fost registrate 44% cazuri noi bacilifere. Cum se vede din tabelul1, n anul 2003 corelaia distrucie/ BAAR + era egal, pe cnd n anul 2005, practic, la o distrucie pulmonar revin doi pacieni BAAR pozitivi fr distrucie. Tabelul 1 Ponderea bolnavilor cu forme distructive i bacilifere
Variabil 2003 2004 2005 Total R.M. Ministerul Justiiei Total R.M. Ministerul Justiiei Total R.M. Ministerul Justiiei DISTRUCII abs % 1333 39,6 28,8 80 1506 40,6 29,7 87 1819 41,8 26,4 BAAR POZITIV abs % 1272 37,8 28,8 80 1580 42,6 40,3 118 1781 42,7 44,1

Care este situaia n penitenciarele de peste hotarele republicii? n Rusia exist o tendin de micorare a indicilor, dar n diferite surse se menioneaz majorarea cazurilor de TB MDR. n penitenciarele din regiunea Arhanghelsk n anul 2003 s-a depistat rezistena la cazurile noi n 48,5%
74

cazuri, la recidive 51,6%, primar MDR 27,6% cazuri. n regiunea Saratov rezistena la cazurile noi a alctuit 37,6% i la recidive 55,6%. Situaia nu-i mai bun nici n penitenciarele din Republica Moldova. Scopul studiului a fost analiza rezultatelor tratamentului standardizat DOTS al contingentului deinut n penitenciare, al diverselor grupe de pacieni n baza registrului TB 03 al Spitalului Pruncul. Materiale i metode. n investigaie au fost incluse toate cazurile de tuberculoz pulmonar din registrul TB 03 al Spitalului Pruncul n anul 2004 cu evaluarea unor aspecte ale ecacitii terapeutice la cazurile noi i recidive. Rezultate. n registru au fost notai 518 bolnavi, dintre care 504 de gen masculin (97,3%) i 14 de gen feminin (2,7%). Vrsta majoritii bolnavilor (90%) nu este mai mare de 44 de ani, cu indici maximali la 25-34 de ani 43,4%, aproximativ jumtate, ce n general corespunde structurii de vrst a contingentului deinut n penitenciare. n tabelul 2 cazurile au fost divizate conform categoriilor de tratament. Tabelul 2 Cazuri nregistrate la nceputul tratamentului
Variabil Caz nou (CN) Recidiv (R) Eec (E) Transferat (T) Altele+dup ntrerupere(A+) Extrapulmonar (pleurezie) (EP) n total n total abs. % 201 38,8 133 25,7 77 14,9 69 13,3 30 5,8 8 1,5 518 100,0 BAAR pozitiv abs. % 38,8 78 69 51,8 77 100,0 42 60,9 22 73,3 288 55,6

n studiul nostru, cazurile noi sunt 1/3, iar la 2/3 pacieni tratamentul a fost repetat. Iniial vom efectua analiza cazurilor noi i a pacienilor anterior netratai (tabelul 3). Tabelul 3 Rezultatele tratamentului bolnavilor Caz nou
Ecacitatea, % 66% Rezultatul Vindecat ncheiat Deces 16% 18% 100% Eec ntrerupt Transferat n total BAAR pozitiv abs. 39 4 18 17 78 % 50,0 5,1 23,1 21,8 100,0 92 2 8 21 123 BAAR negativ abs. % 74,8 1,6 6,5 17,1 100,0

Numrul pacienilor cazuri noi a fost de 201 (38,8%), conrmate microscopic la 78 la de bolnavi, care constituie 38,8%. Vindecai 50,0% cazuri, indice diminuat, ce se explic prin condiiile de detenie, alimentare insucient, tratament neregulat, rezistena la preparatele de generaia I. Gravitatea formelor clinice a contribuit la decese - 6 bolnavi (5,1 %) i la eec terapeutic - 26 de bolnavi (23,1 %). n tabelul 4 sunt prezentate rezultatele tratamentului pacienilor cu recidiva tuberculozei, rata lor ind de 25,7% - 133 de cazuri din 518.
75

Tabelul 4 Rezultatele tratamentului bolnavilor cu recidiva tuberculozei

Ecacitatea, % 38,3% 30,1% 31,6% 100% Rezultatul Vindecat ncheiat Deces Eec ntrerupt Transferat n total BAAR pozitiv abs. 16 1 8 15 3 26 69 % 23,2 1,4 11,6 21,7 4,3 37,8 100,0 BAAR negativ abs. % 34 53,1 2 3,2 6 9,3 6 9,3 16 25,1 64 100,0

i aici se evideniaz un indice diminuat de conrmare bacterioscopic (spre deosebire de DOTS clasic, unde toate recidivele sunt bacilifere). Este tiut, c recidivele evolueaz mai grav i ecacitatea tratamentului este mai modest ca la cazurile noi, ceea ce se vede din tabelul dat. Rezultatele terapeutice pozitive sunt cu un ordin mai inferior dect la bolnavii anterior netratai, mai ales, la baciliferi, unde eecul terapeutic a avut loc la ecare al 5-lea (21,7%) bolnav i deces (11,6%) cel mai elevat indice n grupurile prezente n cohorte. Rata succesului a constituit 38,3%, rata insuccesului 30,1%, transferuri 31,6% cazuri. Astfel, recidiva tuberculozei a demonstrat nc o dat gravitatea sa terapeutic , cel puin n P-16. Tabelul 5 Decesele bolnavilor de tuberculoz pulmonar, anul 2004
Variabil Caz nou Recidive Eec Transferai Altele+ EP In total BAAR + + + +/+/Cazuri 78 123 69 64 77 69 30 8 518 D e c e se Abs. 4 2 8 2 3 6 1 26 % 5,1 1,6 11,6 3,2 3,9 8,7 3,3 5,0

Din 26 de decese, 22 de cazuri (84,6%) au fost baciliferi, ceea ce conrm importana epidemiologic deosebit a acestei categorii de pacieni. Indicele letalitii depinde, n mare msur, de gravitatea maladiei cu evoluie agresiv, n cazul nostru i de condiiile de ntreinere: subalimentare, factori socioeconomici, n msur mai mic, deservirea medical. Combinarea TB/HIV, n grupa studiat a fost la 24 (inclusiv 7 femei) cazuri sau 4,6% i acest procentaj este net inferior datelor prezentate de muli autori, mai ales americani, conform crora bolnavii cu tuberculoz n penitenciare sunt afectai de vurusul HIV pn la 40,0% cazuri. Starea de lucruri n penitenciarele din Republica Moldova poate considerat relativ satisfctoare n acest sens. Aceasta conrm evidena i rezultatul tratamentului HIV-infectailor: s-au vindecat 11 (45,8 %) din 24, la 4 (16,6 %) a survenit decesul. Controlul bacteriologic a depistat o rat nalt de forme rezistente (63,5%), inclusiv 45,1% - la 3 preparate i 37,2% la 4 preparate antituberculoase de generaia I. Discuii. Care sunt posibilele cauze ale rezultatelor terapeutice modeste? Probabil, o multitudine, printre ele putem meniona: nivelul sczut de cultur sanitaro-igienic a pturii social-vulnerabile; condiiile de ntreinere (supraaglomerarea) i limitarea plimbrilor (2 ore n zi conform gracului stabilit); subalimentarea i alimentarea neraional; este stringent i binevenit rentoarcerea fostelor colonii de reabilitare, unde erau izolai i supravegheai condamnaii care au suportat n antecedente tuberculoza, cel puin pentru perioada ierului de supraveghere; rezistena nalt la drogurile
76

antitbc de generaia I (63,0%) i absena preparatelor de generaia II pentru individualizarea schemei de tratament; necesitatea acut de FBS, des problematic escortarea pacienilor n instituiile civile pentru efectuarea manoperei; imposibilitatea efecturii tomograei OCT pentru aprecierea mai precis a afectrii esutului pulmonar; absena n state a ftiziochirurgului pentru soluionarea tratamentului chirurgical n tuberculoz (mai ales, la bolnavii cu forme limitate i cronice, brocavitare); dei nu prezint pericol epidemiologic, depistarea tuberculozei extrarespiratorii este la nivelul 0, ce nu oglindete situaia din republic. Din sistemul penitenciar n anul 2003 s-au eliberat 40 de pacieni cu TBC evolutiv, n anul 2004 70 de pacieni, n 2005 207 pacieni, dintre care 126 baciliferi. Suntem legai prin circuit continuu i pentru dirijarea satisfctoare a infeciei TBC trebuie forticate toate verigile lanului, inclusiv penitenciarele. Concluzii Diminuarea rspndirii tuberculozei n republic este indispensabil legat de sistemul penitenciar, ce reprezint un rezervor de tuberculoz pulmonar frecvent MDR. Soluionarea multiplelor probleme socioeconomice ar majora ecacitatea tratamentului, datorit meninerii rezistenei naturale a organismului n stare corespunztoare. Dei formele de tuberculoz ncipient sunt depistate n msur mare, se observ o evoluie mai agresiv i acut, ceea ce condiioneaz rezultatele terapeutice. Atrage atenia problema tratamentului repetat n tuberculoz, care este mai puin ecient, cu complicaii i de durat mai lung, legat de rata nalt de rezisten a MBT la drogurile de baz, cronicizare frecvent. Bibliograe selectiv 1. mbalari Gh, Burinschi V., Impactul implementrii Programului Naional de Control a Tuberculozei n Republica Moldova pe parcursul anilor 2001-2003 asupra situaiei epidemiologice a tuberculozei // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice. Chiinu, 2003, p.10-15. 2. . ., ., . ., // . . , 2005; 3:25-31. 3. .., . ., . . ., // . . , 2005; 7:15-17. 4. . ., . ., . ., // . . , 2004; 2:3-6. 5. . ., . ., . ., // . . , 2005; 5:9-11. 6. . ., . ., . . ., // . . , 2005; 5:38-39. Rezumat n articol sunt prezentate structura i particularitiile asistenei ftiziologice n penitenciarele din Republica Moldova, rezultatele tratamentului standardizat DOTS n spitalul penitenciar nr16 Pruncul. Summary The paper presents structure and features of medical assistance in treatment of lung tuberculosis in penitentiary at the Republic of Moldova, therapeutically results of DOTS in penitentiary hospital nr.16 Pruncul.
77

EFICACITATEA CURATIV A STIMULRII TRANSPORTULUI INTERSTIIAL-HUMORAL CU PREPARATELE OSMOTICE REOSORBILACT I SORBILACT N TUBERCULOZA PULMONAR
Valeriu Djugostran1, dr. h. n medicin., conf. cercet., Vasile Antipa1, dr. n medicin, conf. cercet., Adriana Niguleanu1, dr. n medicin, Olga Calenda1, Vasile Zlepca2, dr. n medicin, conf. univ., Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc1, USMF N.Testemianu2
Este cunoscut faptul c n patogenia tuberculozei alterrile sistemului limfatic au o semnicaie major. Aceasta se explic prin limfotropismul micobacteriilor tuberculozei (MBT), existena cii limfogene de rspindire a MBT; existena fazei limfogene (preparenchimatoase) de congestie, antrenarea n procesul patologic a unui numr enorm de elemente structurale ale sistemului limfatic al organismului n intregime i a organului afectat. La ele se pot altura i urmatoarele: alterarea capilarelor i a circulaiei limfatice n organul lezat, schimbri negative ale reologiei limfei care se manifest prin viscozitatea ei sporit i se coreleaz cu o sever hipoxie i acidoz, care, la rndul su, nrutete microcirculaia n plamni; dereglarile altor funcii ale formaiunilor limfatice - de transport, de rezervor, aprare imun etc. Lund n consideraie necesitatea sporirii ecacitii eforturilor curative, considerm c este raional de studiat unele posibiliti tehnologice noi, care ofer limfologia curativ i farmacologia. Scopul studiului a fost aprecierea ecacitii tratamentului, administrnd o alt tehnologie curativ nou, alctuit dintr-un complex de metode lmfologice. Material clinic: bolnavii de tuberculoz pulmonar (85 de persoane, predomin cazuri noi) au fot divizai n 2 loturi: lotul de baz 33 de pacieni (LB) i lotul de referin 42 de pacieni (LR). Loturile sunt comparabile conform sexului, vrstei, vechimii maladiei. Formele clinice de tuberculoz: n LB inltrativ - 84,9%, diseminat - 12,1%, brocavitar - 3%; n LM respectiv 88,5%, 7,7%, 3,8%. Metode de tratament. n complexul curativ pentru pacienii din lotul de baz (LB) au fost inclui: a) injectri ale amestecului medicamentos (chimiopreparatul Izoniazida 10% - 3,0 i sol.Novocaini 0,5% - 10-20 ml.), efectuate folosind metoda endolimfatic indirect regional (retrosternal, n majoritatea cazurilor prin fossa jugularis) n numr de 30 de injectri zilnic; b) combinaia altor chimiopreparate antituberculoase conform standardelor existente; c) stimularea osmotic global a transportului interstiial-humoral, folosind perfuzii i/v ale preparatului Reosorbilact (cte 200ml - 2 ori peste o zi), urmate de perfuzii de Sorbilact (cte 200ml - 2 ori peste o zi); d) enterosorbant autohton Fibrot per os cte o lingur de desert 3 ori/zi - 20 de zile. Pacienii din LR au urmat tratamentul antituberculos conform schemelor DOTS fr restricii formale. Metode de monitorizare a ecacitii tratamentului: supravegherea clinic; hemograma cu determinarea indicatorilor leucocitari de intoxicaie, a reaciilor de adaptare generale nespecice (RANG) i a nivelurilor de reactivitate (NR) a organismului dup . . i coaut., 1979; controlul radiologic i bacteriologic (toate la nceputul medicaiei i la nele curei intensive de tratament timp de 45-60 de zile); comparaia frecvenelor semnelor clinice, dereglrilor datelor de laborator i instrumentale la etapele medicaiei n loturi, folosind criteriile statistice neparametrice. Rezultate. Comparnd expresivitatea i frecvena semnelor clinice generale i pulmonare n loturi la etapele tratamentului, constatm: antecurativ la pacieni din LB veridic mai des se observau simptome de intoxicaie general i expectoraii. n rest loturile sunt comparabile. Postcurativ tuse seac se nregistreaz de 4 ori mai rar n LB dect n LR (respectiv 6% i 25%; p<0,01), frecvenele altor semne clinice nu se deosebesc. Aadar, rezultatul clinic este veridic mai superior n LB, deoarece tusea seac simitor afecteaz calitatea vieii suferinzilor. Monitorizarea efectului curativ dezintoxicant, aplicnd indicatorii leucocitari de intoxicaie, evideniaz urmtoarele: a) antecurativ acest sindrom important clinic a fost mai pronunat i mai des
78

ntlnit n LB, deoarece n acest lot cel mai sensibil indicator IHIv (index hematologic Vasiliev) a fost mrit fa de valorile normei cu 27% mai des (p<0,004). n poda acestui fapt rezultatele postcurative nu se deosebesc statistic, posibil, datorit aciunii benece perfuziilor intravenoase ale preparatelor Reosorbilact i Sorbilact concomitent cu enterosorbia, care au proprieti dezintoxicante, precum i alte efecte benece toate efectuate n tratamentul pacienilor din LB. n ambele loturi a crescut veridic frecvena indicatorilor cu valorile n limitele normei. Monitorizarea procesului de debacilare cu ajutorul metodei de microscopie a sputei (tab. 1) demonstreaz c antecurativ n LB au fost cu 8% mai muli pacieni cu eliminarea MBT masiv (BAAR++ i BAAR +++ ), ns, deoarece aceste frecvene nu se deosebesc veridic, loturile totui pot considerate drept comparabile. Postcurativ rezultatele preliminare n loturi sunt, practic, egale i nu difer statistic semnicativ, ns merit atenie faptul c n LB la nele curei intensive n LB eliminarea MBT masiv s-a pstrat la un numr de bolnavi de 3 ori mai mic (la 2 contra la 7 n LR), adic n aspectul epidemiologic rezultatul obinut n urma tratamentului propus este mai superior (tab. 1). Tabelul 1 Evoluia datelor microscopiei sputei la BAAR la etapele tratamentului
Lotul de baz Lotul de referin BAAR P 1-2< N=49 (%) N=49 (%) P 3-4< P 1-3< P 2-4< N=33 (%) N=33 (%) 1 2 3 4 18 38 24 0,001 # # 0,001 negativ 11 (33,3) (36,8) (77,6) (72,3) 8 4 7 7 # # 0,06 # BAAR 1+ (16,3) (8,2) (21,1) (21,1) 6 3 8 1 # 0,08 # 0,01 BAAR 2+ (12,2) (6,1) (24,3) (3,0) 17 4 7 1 0,001 0,08 # 0,02 BAAR 3+ (34,7) (8,1) (21,1) (3,0) 31 11 BAAR+ 22 9 0,001 # # 0,001 (63,3) (35,5) total (66,7) (27,3) Not: P criteriul Fier; # - diferena statistic veridic lipsete; Coloniele 1 i 3 etapa antecurativ, 2 i 4 etapa postcurativ; BAAR bacile acidoalcoolrezistente (MBT).

Urmrind evoluia modicrilor pulmonare patologice inltrative, constatm c gradaiile acestui semn radiologic s-au schimbat n loturi aproximativ uniform: frecvenele staionrii i micorrii inltraiei ind respectiv mai mici i mai mari n LB, totui postcurativ nu se deosebesc veridic de cele constatate n LR. Antecurativ frecvena cazurilor cu distrucii pulmonare nu difer veridic 68% n LB i 70% n LR. Evoluia postcurativ a cavitilor distructive pulmonare a fost veridic mai favorabil n LB, deoarece rata staionrii lor n acest lot a fost de 2,5 ori mai mic (18,8% contra la 45,7% n LR; P <0,01). Rata micorrii acestor leziuni cavitare sub tratamentul efectuat n LB a fost de 2,2 ori mai mare fa de tratamentul DOTS 81,8% contra la 37,1% (P <0,01). nainte de a prezenta rezultatele comparaiei evoluiei reaciilor de adaptare generale nespecice (R.A.N.G.) i nivelurilor de reactivitate (N.R.), deoarece n literatura de specialitate n limba romn aceasta metod se folosete n premier, pentru informarea cititorului anexm o mic list de abrevieri cu explicaii. Deci n procedeul i teoria lui . . i coaut., 1979, se disting urmtoarele: Aspecte de R.A.N.G.: - Stres (STR) reacia la un iritant foarte puternic. - Activare (Act.) - reacia la un iritant moderat. Aceasta reacie poate de dou tipuri: calm (Act.C.) i exaltat (Act.E.). - Antrenament (Antr. ) - reacia la un iritant slab. - Hiperreactivare (Hr.) reacia patologic la un iritant slab sau moderat.
79

Reaciile activare i antrenament se consider ca unele favorabile, reacia hiperreactivare ocup un loc intermediar, iar reacia stres n situaia n cauz este, bineneles, patologic. Niveluri de reactivitate (N.R.) : Sczut semnicativ; sczut; moderat (sau mediu); nalt (ultimile dou ind mai potrivite). Deci antecurativ reacia stres se constat la ecare al patrulea pacient n ambele loturi, frecvenele R.A.N.G. benece activare (inclusiv activare calm) n loturi se deosebesc veridic, ind mai mici n LB (P 1/3< 0,09 i 0,02), iar frecvena reaciei benece antrenament mai mic n LR (n tab.2 P 1/3< 0,07) i loturile n acest aspect pot considerate comparabile (tab. 2). Tabelul 2 Evoluia reaciilor generale nespecice de adaptare la etapele tratamentului
R.A.N.G. (Aspect i tip) Stres Antr. Act. Inclusiv: Act.C. Act.E. Hr. LB Etapa 1 (n=32 /%) 8 /25,0 14 /43,7 9 /28,1 Inclusiv: 2 /6,3 7 /21,8 1 / 3,1 2 (n=32 /%) 4 /12,5 11 /34,3 11 /34,3 Inclusiv: 4 /12,5 7 /21,8 6 /18,7 P 1- 2 < # # # # # 0,04 LR Etapa 3 (n=43/%) 13 /30,2 12 /27,9 18 /42,0 Inclusiv: 11 /25,6 7 /16,3 0 4 P 3/4 < (n=43/%) 7 /16,3 15 /34,9 17 /39,5 Inclusiv: 8 /18,6 9 /21,0 0 0,06 # # # # # P 1/3< # 0,07 0,09 0,02 # # P 2/4< # # # # # 0,04

Not. Numerotarea coloanelor - impare antecurativ; pare postcurativ; P criteriu neparametric Fier; # - diferena veridic lipsete (P> 0,1); n /% numrul de cazuri / %.

Structura nivelurilor de reactivitate la aceasta etap, la fel, este comparabil, ns frecvena nivelului sczut este veridic mai mic, iar a celui mediu mai mare (p>0,1) n LB (tab. 3). Tabelul 3 Evoluia nivelurilor de reactivitate la etapele tratamentului
LB Nivel de reactivitate Mult sczut Sczut Mediu nalt 1 (n=32 /%) 8/25,0 13/40,6 7/21,8 4/12,5 Etapa 2 (n=32 /%) 4/12,5 22/68,7 5/15,6 1/3,1 P 1/2< # 0,01 # # 3 (n=43/%) 11/25,6 24/55,8 5/11,6 3/7,0 LR Etapa 4 P 3/4< (n=43/%) 3/7,0 0,01 35/81,4 5/11,6 0 0,007 # # P1/3< # 0,08 # # P2/4< # 0,09 # #

Not. Numerotarea coloanelor: impare antecurativ; pare postcurativ; P criteriu neparametric Fier; # - diferena veridic lipsete (P> 0,1); n / % numr de cazuri /%.

Postcurativ n LB: frecvena reaciei stres s-a micorat de dou ori (p>0,1), concomitent cu majorarea veridic a frecvenei reaciei hiperreactivare. Frecvenele altor R.A.N.G. s-au mrit, ns statistic nesemnicativ (tab. 2). Structura nivelurilor de reactivitate n acest lot a suportat schimbri n general pozitive: majorarea nivelului sczut din contul micorrii cazurilor cu un nivel sczut nsemnat i a altor restructurri statistic nesemnicative (tab. 3).
80

n lotul de referin postcurativ structurile R.A.N.G. i N.R., de facto, sunt identice celor descrise mai sus, ns, datorit numrului mai mare de cazuri incluse n acest lot, unele schimbri pozitive s-au dovedit a statistic veridice (tab. 2 i 3). Rezultatele obinute n loturi dup tratamentele aplicate sunt aproximativ egale n poda unor diferene n defavoarea LB constatate la etapa antecurativ. De notat: n LB postcurativ se nregistreaz frecvene mai mari ale reaciei hiperreactivare (veridic), nivelurile mediu i nalt de reactivitate (p>0,1) i veridic mai mic a frecvenei N.R. sczut (tab. 2 i 3). Discuii. Rezultatele preliminare ale administrrii tehnologiei curative noi descrise n studiul dat n literatura de specialitate se prezint n premier. Suportul metodologic i teoretico-tiinic este asigurat de datele cercetrilor fundamentale, experimentale i clinice expuse n lucrrile fondatorilor unei ramuri noi a tiinei medicale limfologiei clinice (curative, practice) Laureailor Premiului Guvernului Federaiei Ruse, prof. univ. . . , academicienii . . , . . , . . , . . .a. Aici este oportun a prezenta principiile de baz ale limfologiei clinice formulate de . . [6]: 1. Fiind una din principalele pri componente ale homeostazei i transportului humoral, sistemul limfatic se implic n toate procesele patologice, indiferent de etiologia i patogenia lor. 2. Dereglarea funciei sistemului limfatic i starea neadecvat a acestui sistem inueneaz evoluia oricrei maladii. 3. Corecia dereglrilor i optimizarea funciilor neadecvate ale sistemului limfatic reprezint o condiie obligatorie i important a terapiei ecace. Deci complexul metodelor limfologice propus include: a) chimioterapia endolimfatic indirect regional metod, care asigur meninerea concentraiei preparatului n organismul pacientului un timp veridic mai ndelungat dect n cazul administrrii lui intramuscular sau per os [1]; b) enterosorbia cu preparatul autohton de origine vegetal Fibrot, care n mod ecace previne sau corecteaz deregrile funciilor hepatice concomitent cu dezintoxicarea organismului [2]; c) stimularea drenului limfatic i transportului interstiial-humoral cu preparatele complexe infuzionale Reosorbilact i Sorbilact. Aceste preparate formate pe baza unui alcool sorbitol (6146), concomitent conin cationi Na+, K+, Ca2+, Mg2+, anion Cl- i lactat-anion. n preparatul Reosorbilact sorbitolul este prezentat ntr-o concentraie izoosmotic fa de plasma sangvin (330mM), iar n preparatul Sorbilact n concentraie hipertonic (1095mM). Osmolaritatea total a Reosorbilactului este de 3 ori mai mare dect cea a plasmei sangvine (0,9 contra 0,29 Osm), iar a Sorbilactului de 5,5 ori (1,7 Osm). Datorit hiperosmolaritii nalte, aceste preparatele asigur redistribuia lichidului din spaiu intercelular n patul vascular, contribuind la ameliorarea hemo- i limfomicrocirculaiei i perfuziei tisulare. Concomitent, redistribuia lichidului din sectorul intercelular n cel vascular produce majorarea volumului circulant sangvin i a volumului plasmei [5]. Din punct de vedere limfologic n aa mod se realizeaz efectul de stimulare a transportului-interstiial humoral i drenului limfatic (SDL) pe calea osmotic global chimic, adic un efect curativ benec, fapt demonstrat experimental i multilateral clinic de mai muli cercettori [6]. n practica ftiziologic i pneumologic asemenea efect curativ benec pronunat i exprimat n nlturarea inltraiei esutului pulmonar, ameliorarea permeabilitii bronice etc a fost anterior demonstrat de noi n tratamentul tuberculozei pulmonare, al pneumoniilor comunitare, al astmului bronic etc. [3, 4]. n aceste studii am administrat pentru SDL preparatul Mannitol n conformitate cu procedeul descris de . . , 1986, n dozele individualizate 1,0-1,5g de Mannitol pe un kg mas/corp a pacientului, precedat de crearea unei hipervolemii cu perfuzii izotonice n volum de 15ml/kg mas corp [6]. n studiile menionate, manevrnd cu doza factorului osmotic, concentraia soluiei perfuzate (de la 10% la 20%) i viteza perfuziei osmotice, am obinut rezultate, n general, bune, care au fost mai superioare dect cele constatate n loturile respective de referin. ns (n cadrul tratamentului ctorva bolnavi de tuberculoz pulmonar distructiv recent depistat) dup SDL osmotic, au fost nregistrate hemoptizii uoare, fapt explicat prin nlturarea accelerat a inltraiei pericavitare i deblocarea vaselor sangvine mici din parenchim adiacent cavitii de distrucie, care nc nu au dovedit s devin sclerozate.
81

Dorind a exclude posibilitatea apariiei unor asemenea complicaii, n studiul dat am folosit o doz micorat de substana osmotic Sorbit, care nu a depit 0,2g/kg mas corp la etapa iniial a SDL cu Reosorbilact i doza de 0,6g/kg mas corp la cea ulterioar cu SDL prin perfuzii de Sorbitol. n cazul acestui studiu complicaii nu au avut loc, rezultatul radiologic ind veridic mai superior dect n LR, fapt important pentru prognosticul evoluiei maladiei. Concomitent, rezultatele clinic, bacteriologic i dezintoxicant s-au dovedit a mai benece la tratamentul limfologic complex. i totui n ambele loturi la nele curei intensive frecvena cazurilor cu sindrom de intoxicaie constatat prin metode de laborator rmne la nivelul de 30-36%, indicnd la necesitatea forticrii medicaiei dezintoxicante - aspect curativ foarte important. Pentru depirea lipsei evoluiei pozitive a reaciilor de adaptare nespecice generale i a structurii nivelurilor de reactivitate n patologia dat de tip hipoxic, posibil, sunt necesare cure mai ndelungate de perfuzii ale preparatelor Reosorbilact i Sorbilact, deoarece sorbitolul poate asimilat pentru restabilirea echilibrului energetic [5]. Concluzii 1. Complexul curativ propus asigur efecte clinic, radiologic, bacteriologic mai pronunate fa de tratamentul de rutin. 2. La etapa intensiv de chimioterapie a tuberculozei sunt necesare forticarea medicaiei dezintoxicante i de corecie a reaciilor de adaptare. Bibliograe selectiv 1. Djugostran V., Valica V., Casian I. et al., Evaluarea farmacocinetic comparativ a terapiei cu injectarea izoniazidei endolimfatic sau intramuscular n tuberculoza pulmonar // Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i BPN. Chiinu, 2001, p. 177-178. 2. Djugostran V., Filipov M., Calenda O., Bilan I. et al., Enterosorbantul autohton Fibrot aspectele curative n tuberculoz // Materialele Conferinei a X-a ftiziopneumologilor din R.M. Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2004, p.192-194. 3. Djugostran V., Chimioterapia endolimfatic indirect i enterosorbia n tuberculoz pulmonar // Chiinu, 2001, 94 p. 4. .., .., // II- (12-) . , , 1994, p. 96. 5. .., - // i, 2004, nr.7, p. 24-26. 6. . ., , M., , 1986, 287 . Rezumat Sunt prezentate date privind folosirea n tratamentul tuberculozei pulmonare a unui complex de metode limfologice chimioterapia endolimfatic indirect, stimularea transportului interstiial-humoral, enterosorbia. Rezultatele clinice, radiologice, bacteriologice sunt mai nalte dect n loturile de referin. Summary The efciency of applying modied medical courses which included regional endolymphatic injections of Izoniazid, stimulation of interstitial-humoral transportation and enterosorption is prezented. The results were compared to those of control groups. Sanation of lymphatic system accelerates elimination of basic clinical symptoms. Roentgenological, bacteriological results exceeded signicantly those of control.

82

CONTRIBUII IMINENTE PSIHOLOGO-PSIHIATRICE N TRATAMENTUL BOLNAVILOR DE TUBERCULOZ PULMONAR

Constantin Palihovici, dr. n medicin, conf. univ., USMF Nicolae Testemianu
Redresarea ntructva n ultima vreme a condiiilor de control i tratament al tuberculozei n republic s-a reectat asupra acestui serviciu i n penitenciare, care dein locul princeps n epidemiologia acestei maladii [2, 6, 11, 15, 17, 19]. Proiectul Forticarea societii civile: drepturile omului i sntatea n penitenciare, nceput n 2003 i ncheiat n 2006, sub egida Fundaiei Regale Olandeze de Tuberculoz, a contribuit la acumularea de materiale relevante, orientarea n situaia actual, schimbul experienei de lucru i la promovarea unor poziii conceptuale. Acest proiect a fost structurat ntr-un atelier de lucru cu mai multe obiective, printre care i efectuarea unei cercetri psihologo-psihiatrice cu genericul Modele de comportament al pacienilor cu tuberculoz pulmonar, care refuz sau ntrerup tratamentul din spitalele penitenciarelor. Scopul studiului a fost studierea factorilor psihologici determinani n algoritmul comportamental al bolnavilor, care se opun tratamentului antituberculos n spitalele penitenciarelor locale de la Pruncul i Saharna. Materiale i metode. Un grup de cercettori (5 psihiatri, 4 psihologi, un ftiziolog coordonator de la Departamentul Medicin) timp de 6 luni (iunie-decembrie 2006) au efectuat n penitenciarele Pruncul i Saharna o cercetare psihiatrico-psihologic a 108 pacieni, dintre care brbai 102, femei 6. Vrsta 18-56 de ani. Familiti 33, divorai 36, celibatari 39. Au declarat lipsa de legturi familiale 23 de persoane. Nivelul de studii: superioare 2, medii, medii speciale 30, medii neterminate 60, nceptoare 16. O singur detenie 30 de persoane, mai mult de trei 15 persoane. Durata bolii de tuberculoz era de la un an pn la 10 ani. Forme de tuberculoz la momentul investigaiei s-au constatat: predomina tuberculoza inltrativ 80 de pacieni, brocavitar 6, alte forme 22, cu distrucie 36, bK-pozitivi 31. Metoda de cercetare consta n anchetarea i testarea pacientului de ctre un psihiatru i de un psiholog pe parcursul unei zile, n unele cazuri repetat: Ancheta coninea 33 de itemi. Metoda de apreciere a nivelului anxietii Tailor 50 de itemi. Denirea stilului de comportament dup metoda Tomas-Chilmann 30 de itemi. Diagnosticarea relaiilor interpersonale T. Leary 128 de itemi. Chestionarul Institutului Behterev (S. Petersburg) 8 blocuri de ntrebri referitoare la relaii familiale, interpersonale, boal, medic-pacient, tratament. Chestionarul Cattell 105 itemi de nivel intelectul-adaptiv Rezultate. Rezultatele studiului au fost grupate n funcie de atitudinea bolnavilor vis--vis de demersul curativ prevzut de DOTS. Trierea materialului s-a efectuat dup cum urmeaz: Prima grup bolnavi fr ntreruperi n tratament 20. A doua grup bolnavi cu motive de ntreruperi scurte n tratament 18. A treia grup bolnavi care refuzau ndelung tratamentul 70. Grupa de control (numit cooperant n procesul de lucru) includea bolnavi care se tratau din momentul depistrii tuberculoyei fr ntreruperi. Rezultatele erau pozitive dup 5-6 luni, n multe cazuri cu termeni redui de tratament i cu trecerea la regim obinuit de detenie n zon. Majoritatea bolnavilor din aceast grup erau deinui pentru crime accidentale, de regul aveau prima detenie. n grupa respectiv predominau bolnavii cu relaii familiale stabile, care erau vizitai de cei apropiai. Testele le ndeplineau cu atenie, spre sfrit mulumeau, spuneau c le-a fost de folos, au aat multe lucruri despre boal, expuneau elemente de autocritic. Testele au evocat diverse particulariti ale caracterului, dar vom meniona c parametrii eseniali formau pentru tipul armonios 39%, senzitiv 34,4%, egocentric 25%. S-a constatat c trsturile senzitive i egocentrice purtau o ncrctur pozitiv n situaia complicat n care se aau aceti bolnavi, ceea ce i ajuta s-i gseasc calea optimal de adaptare. Este cunoscut faptul c persoanele intraverte sunt mai aderente i mai
83

stabile n procesul tratamentului [1]. n aa mod, prolul personalitii poate ca vector pronostical odat cu diagnosticarea procesului de tuberculoz. Grupa bolnavilor cu ntreruperi n tratament se deosebea prin particulariti mai accentuate ale personalitii. Printre aceste persoane, urmrind acelai stereotip de expunere a datelor, am constatat c, fa de prima grup, erau cu o perioad de detenie mai ndelungat i cu infraciuni mai complicate. Tuberculoza avea o vechime mai mare. Printre bolnavii din aceast grup un numr mai mare (14 din 18) l constituiau persoanele cu tulburri psihice nepsihotice nevrotiforme i dac toate datele formale erau asemntoare cu cele din prima grup, aceti bolnavi erau consemnai de o fragilitate somatic, cu o bogat gam de acuze: cefalee, dureri, crampe stomacale, intestinale, musculare, crize de dispnee, pn i aluzii la impoten. S-ar putea face un registru aparte al diferitor acuze algice, hipochondriace i neindenticate, cu discomfort anxios, care pentru bolnavi prezentau impedimente corporale, de a primi regulat tratamentul antituberculos, dar, n general, se reduceau la triri subiective fr obiectivizare zic. Cu toate c aceti pacieni ar avut intenii s se trateze aa cum le spunea medicul, dar nu-i puteau permite. Mrturisirile erau cluzite de ncordare afectiv, susinute de anxietate i angoas, ncadrate n sindroamele nevrotice neurastenice, obsesiv-fobice i de conversie. Observrile asupra acestei categorii de pacieni au demonstrat c ntreruperile tratamentului sunt cauzate de radicalul nevrotic, n care realitatea este dominat de meditaii, ncercri, ritualuri igienice, alimentare, transferate de bolnav din antecedente, dar care jucau rolul meninerii status quo-ului. Fa de personalul medical se constata faptul ncrederii sczute a pacienilor, deoarece nu dispuneau de capacitile necesare de exprimare a strilor lor (fenomenul alexitimiei). Doctorii niciodat n-au spus ce am i numai experienele proprii, ritualurile inventate de ei nsui sau mprumutate de la autoriti nemedicale reactiveaz, enerjizeaz i-i susin sntatea proprie la nivelul cuvenit. Eroarea bolnavului este duntoare, consecinele de autodistrugere. Este cert faptul c bolnavul neurastenic, obsesiv-fobic sau cu nevroza de conversie, are, de regul, experien proprie curativ, ceea ce se manifest i n testri, ind dedu-se sindroamele neurastenic, obsesiv-fobic i de conversie. S-a obinut ca pe parcursul studiului, ind folosite teste variate alturi de psihoterapia cognitiv, raional i de consiliere, s se fac corecia i stimularea afectiv a acestor stri. Rezultatele pozitive de evitare a strilor subiective ale bolnavului stimulau aderena la tratamentul antituberculos, ceea ce s-a observat spre sfrit, majoritatea conformndu-se cu tratamentul DOTS. Analiza grupei principale de pacieni, care refuzau tratamentul antituberculos, a demonstrat o diversitate mai larg de tulburri psihice nepsihotice marginale (70 de pacieni) de caracter ale persoanei, fenomen numit tradiional psihopatiform. Tulburrile hipochodriace, anxioase, obsesive erau mai aproape de tipul nevrotiorm, dar cu complicaii psihorganice. Pe parcursul investigaiei bolnavii au depit aceste triri subiective i au reluat tratamentul ordonat DOTS, ind utilizat n aceste cazuri un tratament psihoterapeutic paternalist (V.Chiri, 1997). n continuare au refuzat chimioterpia DOTS 45 de bolnavi, ceea ce se evidenia, n primul rnd, prin statutul delicvent. n aceast grupa predominau recidivitii i crimele grave. A doua premis era statutul social. Debutul antisocial, n majoritatea cazurilor, era precoce, la vrsta adolescenei, cu repetate acte delicvente n lan. Prevala, de asemenea, lipsa de legturi sociofamiliale: celibatari erau 37 de bolnavi, divorai 13, n cstorie civil (concubinaj) 4 bolnavi. Practicau gospodria steasc 8 bolnavi, restul aveau statutul de muncito sau de omer, avnd fa de munc o atitudine negativ. Dac vom asocia concepiile anterioare din literatura cunoscut despre comportamentul tipului asocial, ncepnd cu Lambrozo desprecriminalul nnscut, Morel degeneraii, Pricard moral insanity pna la deniia lui O. Kerbikov, A.Nacu, N.Oprea, M.Revenco (1997) referitor la sociopai, apoi le-am putea exemplica prin pacienii observai n penitenciare, bolnavi de tuberculoz cu refuz de la tratament, cu bravada de ostilitate, sabotaj i antieducaie. La aceste personaliti disarmonice dezadaptarea relaional i comportamental se manifest, n special, sub forma conictului permanent cu normele sociale, chiar i n cazul pericolului iminent
84

pentru existena lor, recent au fost nominalizate de Kenberg (2000) ca suferind de agresivitate i, totodat, narcisism, iar de psihanaliti (Racamier, 1989,) ca precoce lipsite de dragoste i sinucigai organici(citat dup H.Ey). n procesul investigaiei noastre aceti bolnavi - sdtori, arogani, abuzivi, orgolioi - refuzau convorbirea sau ncepeau cu ostracizri la adresa personalului medical i al celui administrativ ale penitenciarului. Testrile i interviurile, care au fost posibile, au artat doleana principal de a se trata cu remedii populare, cu toate c i despre acestea aveau o nchipuire vag, reducndu-se la alimentarea bogat n grsmi. O idee relevant n contextul testrilor a fost c 37 dintre bolnavi pledau pentru tratamentul chirurgical, pe cnd chimioterapia o considerau categoric periculoas pentru sntate. Din testrile bolnavilor rezult c cei care erau mai abuzivi, ranchiunoi, nclcau regimul, drept condiii ale tratamentului ecient considerau linitea i tratarea sistemului nervos. Consecinele n cele mai frecvente cazuri sunt fatale. Doar 49% (A. Pascaru, 2006) din bolnavii eliberai din detenie, continuau tratamentul, chiar ind motivai material (acesta a fost unul din obiectivele acestui proiect). Printre aceti pacieni persist decesuri subite, ceea ce se conrm de o mulime de surse. S. Pisarenco, T. Gherbs n 2004 comunicau despre 51 de bolnavi care au decedat n staionarul specializat n 72 ore dup internare. Totodat, trebuie menionat pericolul epidemiologic al acestor bolnavi dup eliberarea lor din detenie. Dup datele V. Punga i coaut.(1997), n regiunea Ivanovo aproximativ 70% de cazuri noi reprezint persoanele ieite din nchisori. Savanii din Federaia Rus (I. Starodubov, M. Perelman, S. Borisov, 1999) arm, c incidena tuberculozei n instituiile penitenciare depete de 51 ori, iar mortalitatea de 28 ori indicii medii pe ar (cit. dup S. Srcu,V. Degteariov). Concluzii Investigaia de fa a demonstrat cu prisosin necesitatea activitii psihologico-psihiatrice pentru optimizarea tratamentului bolnavilor de tuberculoz pulmonar [1, 3, 4, 7, 8, 12, 14, 15, 20, 21]. La ora actual i bolnavii sunt deja iniiai despre metodologia medicinei moderne. Ei adesea intuiesc acel Scotom psihologic n sistemul posttotalitar de pregtire a medicilor, despre care vorbeau R. Konecini i M. Bouhal n 1983, i solicit acest serviciu. S-a conrmat ideea c penitenciarul prezint un loc unical pentru tratarea sntii. La aceast concluzie au ajuns un grup de cercettori de la Universitatea din Los-Angeles, lucrnd la un Proiect de prevenire a tuberculozei latente printre deinuii din California [20]. Acest fapt a fost conrmat i n unitatea medical a nchisorii Brneti, Orhei [2], unde cu participarea voluntarilor dintre deinui a fost depistat precoce tuberculoza i, de asemenea, s-au obinut rezultate pozitive n meninerea controlului asupra tratamentului nentrerupt. S-a constatat o diferen mare, inclusiv psihologic, ntre bolnavii de tuberculoz cu forme ncipiente i cronice, care necesit tratament separat [5, 6, 18]. Orientarea contemporan n organizarea tratamentului bolnavior de tuberculoz n penitenciarele din Republica Moldova solicit o condiie sever de debacilare, deoarece dup eliberarea din detenie, n cele mai multe cazuri, 51% bolnavi n-au reluat tratamentul, cu toate c erau stimulai material [12]. Am accentua, n mod deosebit, faptul c n tratamentul bolnavilor din Spitalul Principal al penitenciarelor nu sunt practicate i nici popularizate metodele de tratament chirurgical. Aceasta o facem deoarece ne-am convins c funcionarea acestui serviciu curativ ar avea nu numai un efect terapeutic, dar i derivat-psihoterapeutic. Am constatat c 37% de bolnavi cronici au numit aceast metod ca a doua dup tratamentul cu mijloace populare. Experiena rilor unde la ora actual educaia cu scop de prolaxie i tratament este deja depit (Marzillier&Hall, 2000) ne orienteaz spre anii 60-80 ai secolului trecut, cnd bolnavii, care nu se tratau de tuberculoz pn la statutul de debacilare, erau clasai n rile respective n categoria persoanelor asociale i tratai n condiii severe de izolare i de amend (Germania, Cehoslovacia .a.). n SUA chiar i pe o insul din Oceanul Pacic (California, vezi 7). La ora actual, de asemenea,
85

drept condiie de eradicare a MDR TB, este susinut de Grupul de Lucru al OMS la a 4-a ntrunire a sa de la Helsinki, Finlanda, 8-10 iunie 2000, concepia msurilor legislative ce faciliteaz aderena la tratamentul antituberculos [9]. Aadar, tratamentul modern al tuberculozei n penitenciare este un obiectiv de rezonan clinico-epidemiologic-social, care are ca exigen utilizarea msurilor integre, inclusiv psihologo-psihiatrice i medical-administrative. Bibliograe selectiv 1. Alexandrescu I. .a., Psihica bolnavului de tuberculoz, Iai, 1980, 342 p. 2. Bodrug N., Rolul peer educatorilor n diagnosticarea timpurie a TB in penitenciarul 18,Brneti // Materialele edinei de ncheiere a proiectului: Forticarea societii civile :drepturile omului i sntatea n penitenciare. 14XII 2006. 3. ., ., , , 1983, 405 p. 4. Chiri V. . a., Terapia medicamentoas i recuperare n psihiatrie, Constana, 1997, 243 p. 5. Degteariov V. . a., Situaia epidemiologic a tuberculozei n instituii penitenciare // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i al bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2003, p. 80-84. 6. Degteariov V. Crudu V., Axenti E., .a., Monitorizarea epidemiologic a rezistenei antituberculoase la bolnavii din instituiile penitenciar / /Al II-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova, Chiinu, 2005, p. 77-81. 7. ., , , 1966, 97 p. 8. H.Ey . a., Manuel de psychiatrie, Paris, 1989, p.1009-1010. 9. Fourth Meeting of National Tuberculosis Programme Managers.Helsinki, Finland 8/10 june 2000. 10. Iavorschi C.,Bolotnicov V. Emelianov O, . a., Referitor la activitatea n focarele de tuberculoz i cile de optimizare la etapa actual // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i al bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2003, p. 80-84. 11. Kernberg Severe personality disorders, Moscova, 2000, 278 p. 12. Marziller j.& Hall J. What is Clinical psychology. Oxford, 2000, 395 p. 13. Pascaru A., Tratarea pacienilor de TB eliberai din detenie // Materialele edinei de ncheiere a proiectului: Forticarea societii civile: drepturile omului i sntatea n penitenciare. 14XII 2006. 14. Palihovici C., Incompliana diagnostical, terapeutic i recuperatorie n cadrul tuberculozei pulmonare // Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul, tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2004, p. 186-192. 15. Palihovici C., Managementul educaional al bolnavilor de tuberculoz pulmonar // Al IIlea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova, Chiinu, 2005, p.307-308. 16. Pisarenco S., Gherb T., Tuberculoza la bolnavii decedai n staionar specializat n termeni extremi de scuri // Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul, tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2004, p. 55-58. 17. ., ., // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i al bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2002, p.32-33. 18. Revenco M., Dinamica psihopatiilor i modicrile ei sub inuena unor factori exogeni. Chiinu, 1997, 45 p. 19. Srcu S., Degtiariov V., Tuberculoza n penitenciare:probleme i perspective // Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice. Chiinu, 2001, p. 34-39. 20. ., // , 2003, 12, p. 13-16. 21. White MC .a., Strategies for effective education in a jail setting: the Tuberculosis Prevention Project // Health promot. Pract . 2003 Oct;4(4):422-429.
86

Rezumat Proiectul Carlux de combatere i control al tuberculozei Forticarea societii civile:drepturile omului i sntatea n penitenciare a contribuit la diagnosticarea tulburrilor psihice nepsihotice n comportamentul bolnavilor de tuberculoz pulmonar care ntrerup sau refuz tratamentul antituberculos: nevroze, tulburri organice i de personalitate. Acest diagnostic diferenial contribuie la optimizarea tratamentului individualizat al bolnavilor de tuberculoz pulmonar. Pacienii cu tulburri psihice nepsihotice i manifestri comportamentale necooperante necesit tratament psihoterapeutic, medicamentos i educaional. n cazuri mai rare de comportament asocial s-ar recurge la msuri medical-administrative. Summary The tuberculosis Prevention Project CarLux: Fortication of civil society: humans rights and health in jails was designed to improve completion of care for TB infection in released inmates. Psychological studies divide the incompliant patients into three groups according to 10-th DWC criteria of mild mental trouble. They represent organic mental disorders, neurotic, and personality disturbances. The differentiate diagnostics needed of individualization of the tuberculosis diseases. Patients with mild mental disorders and impaired behavior manifestations require much psychotherapy, medicament, and educational individual care for psychologist. In rarely cases of asocial behavior is need severe medical- administrative measures.

UNELE PARTICULARITI ALE MORTALITII PRIN TUBERCULOZ N REPUBLICA MOLDOVA N ANUL 2005
Ion Haidarl., dr. h. n medicin, conf. cercet., Dumitru Sain, dr. h. n medicin, conf. cercet., Vitalie mbalari, dr. n medicin, Elena Tudor, dr. n medicin, conf. cercet., Zinaida Luchian, medic, Ecaterina Axentii, medic, Seram Gore, medic, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
n Republica Moldova mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei a nregistrat dup 1988 (3,9%000) creteri considerabile, atingnd n anul 2004 un nivel de 17,1%000. Aceast cretere s-a produs n contextul agravrii situaiei tuberculozei pe scar mondial (1, 2, 3, 4). Deoarece mortalitatea constituie aproape n permanen unul din cele mai veridice criterii n evaluarea situaiei tuberculozei, studierea particularitilor acestui indicator epidemiologic se impune ca o necesitate stringent. Scopul studiului este analiza unor particulariti ale mortalitii prin tuberculoz n anul 2005. Materiale i metode. Pentru evaluarea mortalitii prin tuberculoz s-au utilizat datele centralizate de la Departamentul Statistic i Sociologie i datele din foile de observaie clinic, ele de ambulator, procesele-verbale ale necropsiei, care au fost comparate cu cele din anul 1995. Rezultate i discuii. n anul 2005 s-au nregistrat 1024 de decese ale bolnavilor cu diferite forme de tuberculoz, mortalitatea prin tuberculoz constituind 19,1%000 i atingnd nivelul anului 1965 (18,0%000). 805 decese s-au produs prin tuberculoz i complicaiile ei, respectiv 78,6% din totalul de decese ale bolnavilor cu tuberculoz (n anii 1985-1987 55,5%; n anii 1995-1998 63,4%). 219 decese s-au produs prin alte boli i cauze, respectiv 21,3% (n anii 1985-1987 44,4%; n anii 1995-1998 36,5%). Fa de perioadele comparate la bolnavii cu tuberculoz numrul deceselor prin tuberculoz i complicaiile ei a crescut de 1,4 ori (cu 23,1%). Din totalul de decese ale bolnavilor cu tuberculoz (1024), n spitale se produc 46,2% de cazuri (50,6% de cazuri n anul 1995), la domiciliu 47,5% de cazuri (46,0% n anul 1995) i n alte locuri 6,2% de cazuri (3,5% n anul 1995). n raport cu perioada comparat a crescut frecvena deceselor la domiciliu i n alte locuri cu 7,5%. Decesele prin tuberculoz i complicaiile ei (805) se produc n spitale 47,7% cazuri (63,3% n anul 1995), la domiciliu 45,5% (33,9% n anul 1995) i n alte locuri 6,7% de cazuri (2,6% n
87

anul 1995). Astfel, decesele prin tuberculoz n ultimii 10 ani au devenit mai frecvente la domiciliu i n alte locuri cu 15,7%. Pe sexe frecvena deceselor prin tuberculoz n spitale i la domiciliu, de asemenea, difer. n vreme ce la brbai ea este aproximativ egal, la femei decesele n spitale sunt mai frecvente dect la domiciliu de 1,3 ori i mai rare, n alte locuri dect la brbai, de asemenea de 1,3 ori. Pe raioane unde s-a nregistrat decesul, mortalitatea a constituit 3,9%000 n Briceni i 39,2%000 n Dubsari (Cocieri). Cel mai nalt procent al mortalitii s-a consemnat n raioanele Dubsari (Cocieri), Rbnia, Camenca (respectiv 39,2%000, 30,9%000, 24,0%000) i n mun.Chiinu i Bli (respectiv 22,9%000 i 22,8%000). n decesele prin tuebrculoz i complicaiile ei, diagnosticul s-a conrmat prin expertiza morfopatologic la 496 de cazuri, ceea ce constituie 61,6% (87,7% - n anii 1985-1987 i 49,8% - n anii 1995-1998). Astfel, frecvena necropsiei n ultimii 20 de ani a sczut de 1,4 ori (cu 26,1%). Acest fapt se datoreaz, n primul rnd, micorrii semnicative a numrului de necropsii n instituiile spitaliceti i a numrului considerabil de decese la domiciliu (45,5%), unde, de asemenea, n majoritatea cazurilor nu se face necropsia. Mortalitatea prin tuberculoz la cele dou sexe difer ca frecvena, ind mai nalt la brbai: raportul b/f 6,8/1,0 (3,3/1,0 n anul 1985). n mortalitate pe sexe se urmrete o cretere a raportului brbai/femei n favoarea brbailor de la 3,0/1,0 n anul 1975 pn la 6,8/1,0 n 2005 (de 2,2 ori). Mortalitatea pe anotimpuri este mai nalt att la brbai, ct i la femei iarna i primvara (respectiv 32,3% i 25,5%), aceasta prevaleaz la brbai iarna (33,3%), iar la femei primvara (26,9%). Pe grupe de vrst coecientul de mortalitate crete de la grupa de vrst de 31-40 de ani (19,5%), nivelul cel mai nalt ind atins la grupa de vrst de 41-50 de ani (35,5%) i 51-65 de ani (30,5%). La grupele de vrst de 21-30 de ani (tinereea) i 66+ ani (btrneea) procentul mortalitii prin tuberculoz este aproximativ egal (respectiv 6,9% i 6,4%), cu deosebirea c la femei relativ este mai nalt dect la brbai (respectiv 10,6% vs 6,4% i 9,7% vs 5,9%). Nu s-au nregistrat decese n perioada pubertii, iar decesele la vrsta de 0-1 ani au constituit 0,3%. Astfel,. majoritatea deceselor prin tuberculoz se produc la vrsta maturitii (31-65 de ani 85,6%). La brbai ca i la femei cel mai nalt nivel al mortalitii a fost nregistrat la grupa de vrst de 41-50 de ani (respectiv 36,3% i 30,0%). Mortalitatea determinat de localizarea respiratorie a tuberculozei este mult mai nalt (98,0%) dect cea cauzat de localizrile extrarespiratorii ale bolii i de sechelele de tuberculoz (2,0%). Ponderea deceselor prin tuberculoz extrarespiratorie este de 0,99% (2,8% n anul 1995). Pe formele clinice predomin tuberculoza pulmonar brocavitar 42,4%, urmat de tuberculoza pulmonar inltrativ (35,3%) i diseminat (21,9%). Distrucia a fost prezent n tuberculoza pulmonar inltrativ i diseminat la 30,3% de cazuri. Eliminarea de bacili din totalitatea de decese prin tuebrculoz a fost prezent la 57,3% de cazuri, iar n decesele bolnavilor de tuberculoz prin alte boli i cauze la 46,5%. Tuberculoza pulmonar drept cauz a decesului are o pondere diferit n funcie de caracterul evoluiei. Astfel, tuberculoza pulmonar acut a fost cauza decesului la 57,5% de cazuri, iar tuberculoza pulmonar cronic la 42,4%. Din decesele prin tuberculoz (805), la 125 de bolnavi (15,5%; 7,7% n anii 1985-1987; 6,4% n anii 1995-1998) tuberculoza drept cauz a decesului a fost depistat post-mortem. Din totalul deceselor prin intoxicaie tuberculoas, tuberculoza depistat post-mortem la brbai, ca i la femei, constituie 15,5%. n aceast grup pe sexe raportul b/f este de 6,8/1,0. Pe grupe de vrst cel mai nalt procent revine perioadelor de vrst de 41-50 de ani i de 51-65 de ani la brbai (cte 34,8%) i grupei de vrst de 41-50 de ani la femei (43,7%). Nu s-a nregistrat tuberculoza extrarespiratorie depistat post-mortem. n structura clinico-morfologic a tuberculozei depistate post-mortem drept cauz a decesului pe primul loc se situeaz tuberculoza pulmonar inltrativ (57,6%), tuberculoza pulmonar brocavitar nediagnosticat intravital constituie 10,1% din totalitatea deceselor prin aceast form, tuberculoza pulmonar inltrativ 25,8% i diseminat 10,9%. Tuberculoza a fost depistat post-mortem de morfopatolog n 33,0% de cazuri, iar n 67,0% de cazuri - prin expertiza medico-legal.
88

Din 805 decese prin tuberculoz, la 153 de decese (19,0%; 15,0% n anul 1995) tuberculoza a fost depistat tardiv (decesul s-a instalat n timp de pn la un an de la depistarea tuberculozei). La cazurile de deces prin tuberculoza depistat tardiv pe sexe raportul brbai/femei este de 4,6/1,0. Pe grupe de vrst distribuia la brbai, ca i la femei, predomin la 41-50 de ani (respectiv 7,5% i 8,7%). La grupa de 0-12 ani tuberculoza depistat tardiv constituie 75,0% din totalul de decese, 0,4% din totalitatea de decese prin tuberculoz (805) i 1,9% din totalitatea de decese pn la un an de la depistarea tuberculozei. n structura tuberculozei depistate tardiv drept cauz a decesului predomin tuberculoza pulmonar (98,0%), tuberculozei extrarespiratorii revenindu-i 2,0%. n tuberculoza pulmonar depistat tardiv pe forme tuberculoza pulmonar inltrativ ocup primul loc (44,0%), urmat de tuberculoza diseminat (36,0%), iar tuberculoza pulmonar brocavitar diagnosticat tardiv constituie 20,0% (10,1% diagnosticat post-mortem). Eliminarea de bacili n tuberculoza depistat tardiv alctuiete 67,9%, iar din totalitatea de eliminri (462) 22,5%. Concluzii 1. Mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei n ultimii 20 de ani a crescut de 4,8 ori i a atins nivelul anului 1965 (19,1%000 vs 18,0%000). 2. n raport cu perioada comparat (anul 1995) s-a majorat frecvena deceselor prin tuberculoz la domiciliu i n alte locuri cu 15,7%i. 3. Procentul mortalitii determinate de localizarea respiratorie a tuberculozei este mult mai nalt (98,0%) dect cel cauzat de localizrile extrarespiratorii ale bolii i de sechelele de tuberculoz (2,0%). Ponderea deceselor prin tuberculoz extrarespiratorie a sczut n ultimii 10 ani de 3,1 ori. 4. Majoritatea deceselor prin tuberculoz se produc n perioada de vrst de 31-65 de ani (85,6%). Nivelul cel mai nalt al mortalitii att la brbai, ct i la femei revine grupei de vrst de 41-50 de ani. 5. La 125 de cazuri de deces(15,5%; 6,4% n anul 1995) tuberculoza drept cauz a decesului a fost depistat post-mortem, la 153 de cazuri (19,0%; 15,0% n anul 1995) a fost depistat tardiv (decesul a avut loc n timp de pn la un an de la depistarea tuberculozei). Frecvena depistrii tuberculozei post-mortem i tardiv (n termen de pn la un an de eviden dispensarial) a crescut n ultimii 10 ani respectiv de 2,4 ori i 1,3 ori. Bibliograe selectiv 1. Raviglione M.C., Sudre P., Rieder H.L. et al., Secular trends of tuberculosis in Western Europe // Bull World Health Organ., 1993; 71: 297-306. 2. Corlan E., Ioan M., Mortalitatea prin tuberculoz n Romnia n anul 2000 // Pneumologia, 2002; 2: 143. 3. .., .., e // . ., 2001; 2:43-5. 4. .., .., ( .) // . . , 2006; 1:22-8. Rezumat Din datele existente privind mortalitatea s-au analizat anumite particulariti ale acesteia n anul 2005. Astfel, mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei, onstituind 19,1%000, a crescut n ultimii 20 de ani de 4,8 ori i a atins nivelul anului 1965 (18,0%000). Mortalitatea determinat de localizarea respiratorie a tuberculozei este mult mai nalt (98,0%) dect cea cauzat de localizrile extrarespiratorii ale bolii i de sechelele de tuberculoz (2,0%). Ponderea deceselor prin tuberculoz extrarespiratorie s-a redus n ultimii 10 ani de 3,1 ori. Majoritatea deceselor prin tuberculoz se produc n perioada de vrst de 31-65 de ani (85,6%). Nivelul cel mai nalt al mortalitii att la brbai, ct i la femei s-a nregistrat la grupa de vrst de 41-50 de ani. La 125 de decese(15,5%) tuberculoza drept cauz a decesului a fost depistat post-mortem, la 153 de decese (19,0%) ea a fost depistat tardiv (n termen de pn la un an de eviden dispensarial). Frecvena depistrii tuberculozei postmortem i tardiv a crescut n ultimii 10 ani respectiv de 2,4 ori i 1,3 ori.
89

Summary From the existent data about the mortality there were analized specic particularities of these in 2005. So, the mortality through tuberculosis and its complications has raised in the last 20 years 4,8 times ( from 3,9% in 1988 to 19,1% in 2005) and reached the level of the 1965 year (18,0%). The mortality determined by the respiratory localization of the tuberculosis is much bigger (98,0%) than the one determined by the extrarespiratory localization of the disease and the tuberculosis sechele (2,0%). The weight of the deaths through extrarespiratory tuberculosis diminished in the last 10 years by 3.1 times. The majority of the deaths through tuberculosis are produced in the period of 35-65 years (85,6%). The peak of the mortality curbe at men is the same as at women and is situated at the group of people at the age of 41-50 years. At 125 deaths (15,5%) the tuberculosis as a main cause of the death was depistated postmortem, at 153 deaths (19,0%) the tuberculosis was depistated bilated (in a period of a year of evidence dispenserial). The frequency of the tuberculosis depistation postmortem and bilated has raised in the last 10 years respectively 2,4 times and 1,3 times.

STRUCTURA I DINAMICA MORTALITII PRIN TUBERCULOZ N REPUBLICA MOLDOVA

Ion Haidarl, dr. h. n medicin, conf. cercet., Dumitru Sain, dr. h. n medicin, conf. cercet., Vitalie mbalari, dr. n medicin, Elena Tudor, dr. n medicin, conf. cercet., Liubov Semicev, medic, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Conform datelor ociale despre incidena i mortalitatea prin tuberculoz pe scar mondial, dn anii 1980-1990 tuberculoza printre bolile infecioase a devenit cauza principal a decesului populaiei adulte i al adolescenilor [1], actualmente mortalitatea prin aceast patologie continund s creasc. Situaia epidemiologic a tuberculozei n Republica Moldova rmne nefavorabil i n continuare. n ultimii 20 de ani (1985-2005) incidena tuberculozei a crescut de la 59,0 pn la 107,0, iar mortalitatea de la 5,4 pn la 19,1 la 100000 populaie (g.1). Aceast cretere s-a produs n paralel cu agravarea situaiei epidemiologice, care se nregistreaz n majoritatea regiunilor globului [2,3,4,5,6]. Din aceasta reiese c problema mortalitii capt o semnicaie deosebit i necesit o atenie sporit, deoarece mortalitatea stabil constituie unul dintre cele mai veridice criterii n evaluarea situaiei tuberculozei [7]. Scopul studiului a fost analiza structurii i a dinamicii mortalitii prin tuberculoz n 20042005. Materiale i metode. ntru evaluarea structurii mortalitii prin tuberculoz s-a efectuat analiza datelor din anii2004-2005 (1513 de cazuri de deces) i compararea cu datele mortalitii prin tuberculoz din anii1985-1986 (556 cazuri de deces) i din anii1995-1996 (959 de cazuri de deces). S-au utilizat datele centralizate de la Departamentul Statistic i Sociologie i materialul obinut prin studierea foilor de observaie clinic, a elor de ambulator i a proceselor-verbale ale necropsiei. Rezultate i discuii. n perioada de studiu (anii2004-2005) au fost nregistrate 1912 cazuri de deces al bolnavilor de tuberculoz cu localizare diferit. Prin tuberculoz i complicaiile ei au decedat 1513 bolnavi, care constituie 79,1% din totalul de decese (1912) ale bolnavilor de tuberculoz (55,5% - n anii 1985-1986; 62,5% - n anii 1995-1996). Indicele mortalitii a constituit 17,1 (n anul 2004) i 19,1 (n 2005) la 100000 populaie, cifr caracteristic pentru anul 1965. 399 sau 20,8% de bolnavi cu tuberculoz au decedat prin alte boli i cauze (44,4% n anii 1985-1986; 36,5% n anii 1995-1996). Astfel, pe perioade se urmrete creterea frecvenei decesului prin tuberculoz i complicaiile ei cu 23,6% (de 1,4 ori) versus anii 1985-1986 i cu 16,6% (de 1,3 ori) versus anii 1995-1996. Concomitent, are loc scderea frecvenei decesului bolnavilor cu tuberculoz prin alte boli i cauze de la 44,4% n anii 1985-1986 i 36,5% n anii 1995-1996 pn la 20,8% n anii 2004-2005 (respectiv, 23,6% i 16,6%).
90

120 100 80 60 40 20 0 1985 1990 1995 2000 2005 In c . m o rt

Figura 1. Incidena i mortalitatea prin tuberculoz

Din totalul de decese ale bolnavilor cu tuberculoz (1912), n spitale se produc 46,2% de decese (50,6% de cazuri n anii1995-1996), la domiciliu 47,5% (46,0% n anii 1995-1996) i n alte locuri 6,2% de decese (3,5% n 1995-1996). Frecvena deceselor n raport cu perioada comparat a crescut la domiciliu i n alte locuri cu 7,5% n detrimetrul deceselor n instituii spitaliceti, unde a sczut numrul de decese cu 4,4%. Din totalul de decese prin tuberculoz i complicaiile ei (1513), n spitale acestea se produc la 47,7% de cazuri (63,3% n 1995-1996), la domiciliu la 45,5% (33,9% n anii 1995-1996) i n alte locuri la 6,7% (2,6% n 1995-1996). Adic, decesele prin tuberculoz i complicaiile ei n ultimii 10 ani au devenit mai frecvente la domiciliu i n alte locuri cu 15,7%. Comparnd mortalitatea pe sexe, s-a relevat c frecvena deceselor prin tuberculoz n spitale i la domiciliu, de asemenea, difer. Astfel, n vreme ce la brabai ea este aproximativ egal, la femei decesele n spitale sunt mai frecvente dect la domiciliu de 1,3 ori i mai rare n alte locuri dect la brbai, de asemenea, de 1,3 ori. Adic, persoanele de sex feminin decedeaz prin tuberculoz mai frecvent n spitale dect la domiciliu. Mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei a fost conrmat prin expertiza morfopatologic la 928 de cazuri, constituind 61,3% (87,7% n 1985-1986). Astfel, frecvena necropsiei la decesele prin tuberculoz n ultimii 20 de ani a sczut cu 26,4% (de 1,4 ori) n fond pe motiv de scdere semnicativ a ratei necropsiei n instituiile spitaliceti i a numrului impuntor de decese la domiciliu (45,5%), la care, de asemenea, deseori nu se face expertiza morfopatologic. Pe sexe, mortalitatea prin tuberculoz difer semnicativ, ind mai nalt la brbai: raportul b/f constituie 6,8/1,0 (3,3/1,0 n anii 1985-1986). Comparativ cu prioada de 30 de ani, se relev o cretere a raportului brbai/femei n favoarea brbailor de la 3,0/1,0 n anul 1975 pn la 6,8/1,0 n 2004-2005 (de 2,2 ori). Mortalitatea pe anotimpuri s-a dovedit a mai nalt iarna i primvara la ambele sexe (respectiv 32,3% i 25,5%), cu o accentuare nesemnicativ la brbai iarna (33,3%) i la femei primvara (26,9%). n repartizarea pe grupe de vrst s-a relevat creterea coecientului de mortalitate de la grupa de vrst de 31-40 de ani (19,5%) i vrful curbei se a la grupa de vrst de 41-50 de ani (35,5%), uor scznd la grupa de vrst de 51-65 de ani (30,5%). De remarcat faptul c mortalitatea prin tuberculoz este la fel joas n grupele de vrst de 21-30 de ani (tinereea) i peste 65 de ani (btrneea) (respectiv, 6,9% i 6,4%), ns la femei acest indicator este relativ mai nalt dect la brbai (respectiv, 10,6% vs 6,4% i 9,7% vs 5,9%). n perioada pubertii nu s-au nregistrat decese prin tuberculoz, iar la vrsta de 0-1 ani mortalitatea prin tuberculoz constituie 0,3%. Astfel, majoritatea deceselor prin tuberculoz se produc n perioada de vrst apt pentru munc 31-65 de ani (85,6%), ns la brbai ca i la femei vrful curbei mortalitii se a la grupa de vrst de 41-50 de ani (respectiv, 36,3% i 30,0%). Majoritatea deceselor este determinat de localizarea respiratorie a tuberculozei (97,8%) i mult mai rar de localizarea extrarespiratorie i de sechelele de tuberculoz (2,2%). Ponderea deceselor prin tuberculoza extrarespiratorie este de 0,98%ooo (2,7%ooo n anii 1995-1996). Pe perioadele comparate se constat creterea ponderii tuberculozei pulmonare drept cauz a decesului de la 87,2% n anii 1985-1986 pn la 97,8% n 2004-2005 i scderea frecvenei decesu91

lui prin tuberculoza extrarespiratorie de la 9,8% n anii 1985-1986 pn la 2,08% n 1995-1996 i la 1,05% n 2004-2005 (tab.1). Pe formele clinice ponderea cea mai nalt i revine tuberculozei brocavitare (41,7%), urmat de tuberculoza inltrativ (34,7%) i diseminat (21,2%). De menionat faptul c la decesele prin tuberculoza pulmonar inltrativ i diseminat distrucia constituie 30,3%. Eliminarea de bacili din totalul de decese prin tuberculoz a fost prezent la 57,3% de bolnavi, iar n decesele bolnavilor de tuberculoz prin alte boli i cauze la 46,5%. Ponderea tuberculozei pulmonare drept cauz a decesului difer n funcie de caracterul evoluiei. Mai frecvent cauza decesului este nu tuberculoza cronic (41,7%; 39,2% n anii1985-1986), ci formele cu evoluie acut (56,1%; 48,0% n 1985-1986). Cu toate acestea pe perioade se relev o cretere uoar (de la 39,2% n 1985-1986 pn la 41,7% n 2004-2005) a ponderii tuberculozei cronice, n fond, pe contul scderii ponderii tuberculozei primare drept cauz a decesului (de la 2,5% n anii 1985-1986 pn la 0,2% n 2004-2005). belul 1 Forma clinic a tuberculozei pe perioade (/%)
Forma\ani I. Tuberculoz pulmonar: complex primar diseminat inltrativ brocavitar II. Tuberculoz extrarespiratorie: empiem pleural a sistemului nervos central osteoarticular urogenital a aparatului digestiv limfoganglionar III. Sechele de tuberculoz n total 1985-1986 485 / 87,2 14 / 2,5 124 / 22,2 129 / 23,2 218 / 39,2 55 / 9,8 24 / 4,3 7 / 1,2 8 / 1,4 9 / 1,6 2 / 0,3 5 / 0,8 16 / 2,8 556 1995-1996 918 / 95,7 4 / 0,4 181 / 18,8 349 / 36,3 384 / 40,0 20 / 2,08 7 / 0,7 3 / 0,3 5 / 0,5 2 / 0,2 3 / 0,3 21 / 2,1 959 2004-2005 1481 / 97,8 3 / 0,2 321 / 21,2 526 /34,7 631 / 41,7 16 / 1,05 4 / 0,3 2 / 0,1 4 / 0,3 6 / 0,4 16 / 1,05 1513 n total 2884 / 95,2 21 626 1004 1233 91 / 3,0 31 11 13 18 10 8 53 / 1,7 3028

Pe formele clinice ale tuberculozei extrarespiratorii drept cauz a decesului se relev scderea frecvenei deceselor n total i mai semnicativ prin tuberculoza ostearticular (de la 1,4% n anii1985-1986 pn la 0,1% n 2004-2005) i urogenital (de la 1,6% n anii1985-1986 pn la 0,5% n 1995-1996 i 0,3% n 2004-2005). De remarcat faptul c din totalul de decese (1513) este destul de nalt ponderea tuberculozei drept cauz a decesului depistat post-mortem (15,2%), dei n perioadele de referin (anii19851986 7,7%; 1995-1996 6,4%) ponderea acestor cazuri era aproape de dou ori mai joas. n structura clinico-morfologic a tuberculozei depistate post-mortem predomin tuberculoza pulmonar inltrativ (58,5%). Tuberculoza brocavitar nediagnosticat intravital constituie 9,8% din totalul de decese prin aceast form, tuberculoza inltrativ 26,6% i cea diseminat 11,6%. La 2/3 de cazuri tuberculoza a fost depistat de medicina legal i la 1/3 prin expertiza morfopatologic. Din totalul deceselor prin intoxicaia tuberculoas tuberculoza depistat post-mortem la brbai i femei este la acelai nivel (cte 15,2%). n aceast grup pe sexe raportul brbai/femei constituie 6,7/1,0. Pe grupe de vrst vrful curbei este situat la perioadele de 41-50 de ani i 51-65 de ani la brbai (cte 33,9%) i la grupa de vrst de 41-50 de ani la femei (44,0%). Nu a fost nregistrat nici un caz de deces prin tuberculoza extrarespiratorie depistat post-mortem. Din totalul de decese prin tuberculoz i sechele de tuberculoz (1513 cazuri), la 291 de decese (19,2%; 15,1% n anii1995-1996) tuberculoza s-a depistat tardiv (cnd decesul s-a instalat pn la un an de la depistarea tuberculozei). n decesele prin tuberculoz depistat tardiv pe sexe raportul brbai/femei este n favoarea brbailor (4,7/1,0), totodat, pe grupe de vrst la brbai, ca i la femei, piscul curbei este situat aproximativ la aceeai perioad 41-50 de ani (respectiv, 8,1% i 8,8%) n
92

raport cu totalul de decese prin tuberculoz. De remarcat faptul c tuberculoza depistat tardiv predomin la grupa de vrst de 0-12 ani 75,2% din totalul de decese la aceast categorie de tuberculoz i constituie doar 0,4% din totalul de decese prin tuberculoz (1513). n structura tuberculozei drept cauz a decesului, depistat tardiv, predomin tuberculoza pulmonar (98,1%), tuberculozei extrarespiratorii revenindu-i 1,9%. Pe formele clinice predomin tuberculoza inltrativ (44,1%), urmat de tuberculoza diseminat (36,2), iar tuberculoza pulmonar bro-cavitar diagnosticat tardiv constituie 20,0%. n cazurile de depistare tardiv a tuberculozei 67,9% erau intravital eliminatori de bacili, care din totalul de decese bacilifere constituie 22,3%. Concluzii 1. n ultimii 20 de ani mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei a crescut de 3,5 ori i a revenit la nivelul anului 1965 (19,1%000 vs 18,0%000). 2. Mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei n ultimii 10 ani a crescut la domiciliu i n alte locuri cu 15,7% n detrimentul frecvenei decesului n instituii curative. 3. Mortalitatea determinat de localizarea respiratorie a tuberculozei este net mai nalt (97,8%) dect cea datorat localizrilor extrarespiratorii ale bolii i sechelelor de tuberculoz, ponderea ultimelor scznd n ultimii 10 ani de 3,2 ori. 4. Decesele prin tuberculoz n majoritatea cazurilor (85,7%) se produc la grupa de vrst de 31-65 de ani (maturitatea), vrful curbei mortalitii la ambele sexe ind situat la grupa de vrst de 41-50 de ani. 5. La 15,5% de cazuri tuberculoza drept cauz a decesului a fost depistat post-mortem i 19,2% de decese s-au produs pn la un an de la depistarea tuberculozei. Frecvena depistrii tuberculozei post-mortem a crescut n ultimii 20 de ani de 2,1 ori i tardiv (n termen de pn la un an de observare dispensarial) a sczut de 1,4 ori. Bibliograe selectiv 1. Corlan E., Ioan M., Mortalitatea prin tuberculoz n Romnia n anul 2000 // Pneumologia, 2002; 2: 143. 2. Haidarli I., Tudor E., Sain D. et al., Tuberculoza drept cauz a decesului // Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, Chiinu,2006; 2(6):53-6. 3. Bong, Jay H.Kim, Tuberculosis mortality and Morbidity Associated with Occupation in the United State // 40620: Tuesdey, november 14, 2000-Baard 9. 4. Raviglione M.C., Kochi A., Dolin D.J., Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000 // Bull.WHO, 2000; 72: 213-20. 5. Didilescu Cr., Marica C., Tuberculoza n Romnia. Ed. Curtea veche, 1998: 51 p. 6. .., .., .., // . . , 2005; 12:22-8. 7. .., .., ( ) // . . , 2006; 1:22-8. Rezumat Din datele existente asupra mortalitii s-au analizat anumite particulariti ale acesteia n anii 2004-2005. Astfel, mortalitatea prin tuberculoz i complicaiile ei, onstituind 19,1%000, a crescut n ultimii 20 de ani de 4,1 ori i a revenit la nivelul anului 1965 (18,0%000). Mortalitatea determinat de localizarea respiratorie a tuberculozei este mult mai nalt (97,8%) dect cea datorat localizrilor extrarespiratorii ale bolii i sechelelor de tuberculoz (2,1%). Ponderea deceselor prin tuberculoza extrarespiratorie s-a redus n ultimii 10 ani de 3,2 ori. Majoritatea deceselor prin tuberculoz se produc n perioada de vrst de 31-65 de ani (85,7%). Vrful curbei mortalitii la brbai, ca i la femei,este situat la grupa de vrst de 41-50 de ani. La 15,2% de decese tuberculoza drept cauz a decesului a fost depistat post-mortem, la 19,2% de decese tardiv (n termen de pn la un an de
93

eviden dispensarial). Frecvena depistrii tuberculozei post-mortem a crescut n ultimii 10 ani de 2,1 ori i a depistrii tardive a sczut de 1,4 ori. Summary From the existent data about the mortality there were analized specic particularities of these in 2005. So, the mortality through tuberculosis and its complications has raised in the last 20 years 4,1 times and reached the level of the 1965 year (18,0%). The mortality determined by the respiratory localization of the tuberculosis is much bigger (98,0%) than the one determined by the extrarespiratory localization of the disease and the tuberculosis *sechele* (2.0%). The weight of the deaths through extrarespiratory tuberculosis diminished in the last 10 years by 3.2 times. The majority of the deaths through tuberculosis are produced in the period of 35-65 years (85,7%). The peak of the mortality curbe at men is the same as at women and is situated at the group of people at the age of 41-50 years. At 15,5% death the tuberculosis as a main cause of the death was depistated postmortem, at 19,2% death the tuberculosis was depistated bilated (in a period of a year of evidence dispenserial). The frequency of the tuberculosis depistation postmortem has raised in the last 10 years 2,4 times and bilated depistation diminuted 1,3 times.

MODIFICRILE ACTIVITII FUNCIONALE A LIMFOCITELOR I NEUTROFILELOR SUB INFLUENA PREPARATULUI BIOR LA BOLNAVII CU TUBERCULOZ PULMONAR
Serghei Ghinda1, dr. h. n medicin, prof. cercet., Valeriu Rudic2, academician, Tatiana Chiriac2, dr. n biologie, , Valentina Chiroca1, dr. n biologie, conf. cercet., Elena Privalov1, dr. n biologie, conf. cercet., Elena Tudor1, dr. n medicin, conf. cercet., Albina Brumaru1, crt. tiin., Victoria Darii1, dr. n biologie, Genadie Fala1, medic, Mariana Popa1, doctorand, Zinaida Luchian1, medic, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc1, Instututul de Microbiologie al AM2
Printre substanele bioactive pe care le conin sursele vegetale sau extrasele din acestea un rol valoros n reglarea parametrilor imunologici deteriorai n caz de tuberculoz l au aminoacizii n stare liber sau inclui n peptide ori proteine. Studierea tratamentului complex al tuberculozei experimentale la oareci a demonstrat majorarea unui ir de aminoacizi (cisteina, acidul glutamic, glutamina) n leucocite i plasma sangvin, a coninutului de limfocite T, micorarea nivelului de celule 0, inuennd evoluia tuberculozei spre descenden prin stimularea funciilor sistemului imun i a sintezei glutationului [9]. Un rol important n reglarea sistemului imun este atribuit i microelementelor, printre care este i zincul, drept surs a cruia pot servi complexele bioactive ale lui obinute din materii vegetale. Populaia subregiunilor cu coninut sczut de zinc n mediul nconjurtor este supus carenei acestui bioelement n serul sangvin i n limfocitele sngelui periferic, precum i schimbrilor n activitatea funcional a limfocitelor n reacia de transformare blastic a limfocitelor cu tohemaglutinin. Suplimentarea zincului n mediul de cultur al limfocitelor duce la restabilirea activitii lor funcionale n reacia dat [10]. Utilizat n alimentaie pe parcursul existenei civilizaiei umane drept una din sursele principale de protein cu valoare deplin (prin coninutul aminoacizilor eseniali i gradul nalt de asimilare), spirulina a devenit una din cele mai solicitate cianobacterii la momentul actual i este un obiect incontestabil al cercetrilor biotehnologice i biomedicale din ultimile decenii. Aceasta se explic prin faptul c dup coninutul biochimic al biomasei, ea nu are analogi printre obiectele biotehnologice de origine vegetal utilizate n obinerea preparatelor i a substanelor biologic active studiate pn n prezent [11; 1; 4].
94

Preparatul BioR este un complex de principii bioactive reprezentat prin circa 26% aminoacizi, din care aproximativ 9% fac parte din fracia aminoacizilor liberi i circa 17% sunt inclui n fracia oligopeptidelor (pn la 10 kDa). Fracia aminoacizilor liberi este reprezentat prin circa 2% aminoacizi eseniali aproximativ 7% noneseniali. Fracia peptidic conine 13% aminoacizi noneseniali i circa 4% eseniali (g. 1).
BioR

Aminoacizi liberi 9% Eseniali 2% Noneseniali 7% Imunoactivi 7,4% Glucide: cel mult 8-10 % Ap: cel mult 18-24 %

Oligopeptide (pn la 10 kDa) 17% Eseniali 4% Noneseniali - 13% Imunoactivi 13,9% Macro- i microelemente, anioni: cel mult 1260 mg%

Figura 1. Componena preparatului BioR

Componena imunoactiv a preparatului elaborat reprezentat prin circa 82% din coninutul total al aminoacizilor imunoactivi - glicina, valina, alanina, acidul glutamic, acidul asparagic, serina i treonina, triptofanul, arginina i cisteina, deruleaz perspectiva valoricrii lui n calitate de remediu imunocorector n prolaxia i tratamentul complex al tuberculozei pulmonare i al unor maladii asociate cu alte dereglri ale reactivitii imunologice i rezistenei naturale [6; 3]. Scopul cercetrii este studierea inuenei BioR (imunomodulator de generaie nou) asupra strii reactivitii imunologice i rezistenei naturale la pacienii cu tuberculoz pulmonar. Materiale i metode. La 20 de bolnavi de tuberculoz pulmonar de sex i vrst diferite, cu diverse forme de tuberculoz pulmonar, i la 50 de persoane sntoase (grupa de control): s-a studiat reacia de transformare blastic a limfocitelor cu tohemaglutunin (PHA) pentru a caracteriza activitatea funcional a limfocitelor [7]; s-a determinat activitatea funcional a neutrolelor n testul cu NBT. Pentru aprecierea activitii funcionale a neutrolelor (AFN) n testul cu tetrazoliunitroblue (NBT) s-a utilizat metoda modicat de S.Ghinda i colab.; coninutul fosfatazei alcaline a neutrolelor s-a determinat (metoda nefelometric) prin intermediul Immunochemistry Systems ICS Analyzer II al rmei BECKMAN (USA), utiliznd seturile aceleiai rme i n procedura recomandat de instruciunea ataat. Schema prescrierii preparatului. Tratamentul complex al tuberculozei pulmonare, incluznd preparatul BioR 5,0 mg, capsule i preparatele antituberculoase, a fost prescris dup stabilirea diagnozei. Preparatul BioR 5,0 mg, capsule s-a administrat cte o capsul nainte de mas de dou ori n zi (dimineaa i seara), timp de 20 de zile la un curs. Investigaiile s-au efectuat utiliznd preparatul BioR 5,0 mg, capsule, obinut n baza certicatului de nregistrare nr. 6840 din 22.04.2003. Pentru procesarea statistic a materialelor am utilizat metode operante de evaluare statistic, inclusiv criteriul Student i programul computerizat Windows 2000. Rezultate i discuii. La internare activitatea funcional a limfocitelor (diagrama 1) dup datele testului de transformare blastic a limfocitelor cu PHA la bolnavi este mai diminuat dect la persoanele sntoase. Dup primul curs de tratament cu preparatul BioR activitatea funcional a limfocitelor a crescut considerabil (t = 2,89 i <0,01), dup al doilea i al treilea curs de tratament cu preparatul BioR, indicii TTBL au fost i mai pronunai, iar nivelul autenticitii ind i mai mare (t =5,22, < 0,001 corespunztor t =6,16, < 0,001), ns chiar i dup al treilea curs de tratament indicii TTBL la bolnavi au fost mai diminuai fa de cei ai persoanelor sntoase.
95

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

In . 1

In . 2

In . 3

In . 4

Diagrama 1. Dinamicul TTBL Not: S sntoi; In. 1, 2, 3, 4 investigarea 1, 2, 3, 4

Aceste rezultate pot legate de hormonul timusului timulin, care este necesar limfocitelor T i care este dependent de coninutul de Zn, de aceea carena microelementului dat inueneaz negativ asupra proliferrii limfocitelor T. Se presupune c zincul are rol fermentativ n procesul de dividere celular i de sintez ADN [8]. Lund n considerare aceste date, este deja necesar obinerea unui nou preparat n baza procesului biotehnologic de obinere a preparatului BioR, ns cu un coninut mai sporit de zinc, deoarece coninutul zincului din componena preparatului BioR nu este sucient pentru corecia dereglrilor pronunate ale procesului proliferativ al limfocitelor T la tuberculoza pulmonar, cu toate c schimbrile au fost autentice. Studierea activitii funcionale a neutrolelor n testul NBT reect alt tablou (diagrama 2). La internare activitatea funcional a neutrolelor la bolnavi este mai micorat dect cea a persoanelor sntoase. Dup dou serii de tratament, activitatea funcional a neutrolelor a sporit considerabil (t = 5,98 i < 0,001), depind nivelul activitii celor sntoi. Dup trei serii de tratament, se relev creterea prolongat a activitii funcionale a neutrolelor (t =6,99 i < 0,001).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,25 0,2 0,15 0,1

FAl NBT

0,05 0

In. 1 In. 2 In. 3 In. 4

Diagrama 2. Dinamica testului NBT i a fosfatazei alcaline Not: S sntoi; In. 1, 2, 3, 4 investigarea 1, 2, 3, 4 Fal fosfataza alcaline NBT testul NBT

Coninutul fosfatazei alcaline a neutrolelor pn la tratament (diagrama 2), de asemenea, a fost mai sczut comparativ cu cel al fosfatazei persoanelor sntoase. Deja dup prima serie de tratament au avut loc schimbri eseniale ale coninutului de FA pn la nivelul celor sntoi (t = 2,6 i < 0,05). Dup a doua i a treia serii de tratament, se relev o cretere continu a coninutului de fosfataz alcalin (t = 3,87, < 0,001 i corespunztor t = 3,8, < 0,001). Este tiut faptul c molecula de fosfataz alcalin din catul omului conine 3-4 atomi de zinc [5]. Capacitatea sporit a leucocitelor de a lega zincul este rezulatul prezenei fosfatazelor n componena lor [2]. n cazul dat, anume din cauza capacitii nalte a leucocitelor de a lega zincul este sucient acea concentraie de zinc pe care o conine preparatul BioR, deoarece el asigur normalizarea indicilor modicai ai activitii funcionale a neutrolelor. Studiile legate de corelarea sistemului
96

fermentativ al celulei imune cu coninutul de microelemente permite a obine imunomodulatori cu aciune-int. Concluzii Studiile au artat c majoritatea parametrilor reactivitii imunologice i rezistenei naturale s-au schimbat autentic sub aciunea preparatului BioR. Un rol mai benec n imunocorecia rezistenei naturale a organismului preparatul BioR l are n corecia funciilor fagocitare ale celulelor. ns aceste rezultate nu-i exclud din administrarea lui pentru corecia celorlali parametri ai reactivitii imunologice a organismului. Aciunea preparatului BioR asupra limfocitelor i neutrolelor depinde de activitatea funcional iniial a lor. n cazul indicilor iniiali redui BioR acioneaz imunostimulativ, dac aceti indici la nceput sunt mrii, atunci preparatul acioneaz imunosupresiv i n cazul n care valorile iniiale sunt n limitele normei, preparatul nu are aciune imunomodulatoare. Preparatele cu astfel de proprieti de aciune asupra neutrolelor sunt atribuite la grupa imunomodulatorilor de origine vegetal (adaptogene). Bibliograe selectiv 1. Chamorro G., Salazar M., Araujo K.G. et al., Update on pharmacology of Spirulina (Arthrospira), an unconventional food // Arch. Latinoam. Nutr. 2002; 52(3):332-340. 2. Dennes S., Tupper R., Wormall A., Studies on zinc in blood. Transport of zinc and incorporation of zinc in leukocytes // Biochem. J., 1962; 82:466-476. 3. Ghinda S, Rudic V., Darii V. et al., Aciunea preparatului BioR asupra reactivitii imunologice i rezistenei naturale la bolnavii cu tuberculoz pulmonar in vitro // Buletinul academiei de tiine a Moldovei. tiine biologice, chimice i agricole, Chiinu, 2004; 3(294):100-107. 4. Hirata T., Tanaka M., Ooike M. et al., Antioxidant activities of phycocianobilin prepared from Spirulina platensis // J. Appl. Phycol. 2000; 12:435-439. 5. Komoda T., Sakagishi Y., Partial purication and some properties of human liver alkaline phosphatase // Biochim. Biophys. Acta. 1976; 438(1):138-152. 6. Rudic V., BulimagaV., S.Ghinda et al., Tehnologii de obinere a noi bioremedii imunomodulatoare de origine algal // Buletinul academiei de tiine a Moldovei. tiine biologice, chimice i agricole, Chiinu, 2004; 3(294):95-100. 7. .., // , , 1982; 2:23-25. 8. .., . // , , 2000; 3:42-47. 9. .., .., .. ., // 75- . . . , , 2001, . 150-153. 10. .., .., .. ., , // , , 1989; 3:72-75. 11. .., .., .. ., Spirulina platensis (NORDST.) GEITL. CALU-835 Zn(II) // , , 2003; 13(3):322-329. Rezumat Au fost examinai 20 de bolnavi de sex i de vrst diferite, cu diverse forme de tuberculoz pulmonar i 50 de persoane sntoase (grupa de control), la care au fost studiat aciunea preparatului BioR asupra activitii funcionale a limfocitelor i neutrolelor. Astfel de mecanism imunomodulativ de aciune, cnd scad indicii mrii, cresc indicii sczui i fr aciune asupra indicilor situai n
97

limitele normei, este caracteristic pentru imunomodulatorii din grupul adaptogenelor, ceea ce permite a atribui preparatul BioR la grupul imunomodulatorilor de origine vegetal (adaptogene). Summary There was examined 20 patients of different age, both male and female sex with diverse forms of pulmonary tuberculosis and 50 healthy persons (control group), where means that preparation BioR has both on the functional activity of lymphocytes and neutrophiles. As a result, such a mechanism of action on the changed parameters of immunological reactivity is characteristic for immunomodulators from the adaptogens group that permits to classicate the preparation BioR to the group of immunomodulators of vegetal origin (adaptogens).

PNEUMONIILE CU AGENI ATIPICI - CORELAII CLINICORADIOLOGICE

Victor Botnaru, dr. h. n medicin, prof. univ., Doina Rusu, asist. univ., Alexandru Corlteanu, asist. univ., USMF Nicolae Testemianu
La evaluarea cazurilor de pneumonie comunitar (PC) deseori se evideniaz un grup de pacieni, de regul, tineri, la care boala se caracterizeaz prin expectoraii minime, iar agentul patogen nu este evideniat prin bacterioscopie sau sputocultur. Debutul bolii este, de obicei, subacut, iar tabloul radiologic indic inltraie predominant de tip interstiial. Febra i leucocitoza periferic sunt nensemnate sau lipsesc. Aceste pneumonii convenional au fost denumite atipice nc n anii 40 ai secolului trecut, pentru a accentua evoluia deosebit de pneumonia provocat de pneumococi. Mai trziu au fost descoperii agenii etiologici ai acestor pneumonii atipice Mycoplasma pneumoniae (1961), Chlamydophila pneumoniae (1986) i Legionella pneumophilla (1976). n ultimul deceniu, cnd s-a mbunatait diagnosticul etiologic al pneumoniei i ncep s e cunoscui mai bine factorii ce determin manifestrile clinice, termenul pneumonie atipic a pierdut semnicaia clinic. n plus, a fost demonstrat ca i unele cazuri de pneumonie pneumococic pot evolua cu simptomatologie atipic [1]. Experii n domeniu (British Thoracic Society i American Thoracic Society) recomand abandonarea termenului pneumonie atipic i utilizarea celui de ageni atipici. Scopul studiului a fost analiza particularitilor clinice i radiologice ale PC prin ageni atipici i comparaia cu cele ale pneumoniei tipice (prin pneumococ). Materiale i metode. Lotul de studiu a inclus 114 pacieni cu pneumonie comunitar spitalizai n secia pneumologie a SCM Sf. Arhanghel Mihail. Stabilirea diagnosticului etiologic al PC s-a realizat prin examenul microbiologic standard al sputei, hemoculturi i teste ELISA pentru aprecierea IgM ctre agenii atipici (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella pn.). n conformitate cu criteriile propuse de Barlett n anul 1995 [1] etiologia a fost considerat denitiv (n caz de depistare a diplococului Gram-pozitiv la bacterioscopia sputei i/sau a pneumococului n sputocultur) sau foarte probabil (n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii, titru crescut al IgM ctre C.pneumoniae, M. pneumoniae i Legionella pn.). Rezultate. Diagnosticul etiologic microbiologic a fost stabilit la 67/114 (59 %) pacieni, ind denitiv n 12 cazuri i prezumptiv n 55 de cazuri, iar la ceilali 41 % pacieni nu s-a reuit identicarea agentului patogen. Cei mai frecveni ageni patogeni au fost C.pneumoniae, M. pneumoniae i Legionella pn. (cu incidena 17% ecare) i S.pneumoniae (12%). Pneumonia cu factorul etiologic stabilit n majoritatea cazurilor a fost cauzat de un singur microorganism - la 52/67 (78%) de pacieni. n celelalte 22% cazuri au fost depistate infecii mixte. n continuare am precutat doar cazurile de PC prin pneumococ (monopatogen) i PC prin atipici (care nu au fost asociai cu bacterii). Analiznd evoluia bolii la 17 pacieni (8 PC prin clamidii, 8 PC prin micoplasm, 1 PC prin
98

asocierea acestora), am decelat doar o diferen de vrst a pacienilor cu PC prin aceti patogeni: vrsta medie a pacienilor cu PC prin M.pneumoniae a constituit 30,1 12,2 ani, ind semnicativ (p < 0,01) mai mic fa de vrsta pacienilor cu PC prin C.pneumoniae 47,7 9,9 ani. Date sugestive pentru miniepidemii (infecii respiratorii acute n familie, n colectivul de munc) au fost menionate doar de 12% (2/17) pacieni. Debutul PC prin micoplasme i clamidii a fost insidios n 47% (8/17) cazuri: iniial cu o stare gripal, cu astenie, tuse seac, subfebrilitate i simptome de faringit. Uneori aceste pneumonii s-au prezentat cu un tablou clinic clasic - debutul bolii acut cu junghi, febr nalt, tuse seac i sindrom de impregnare infecioas important. Febra nalt (> 38C) a fost prezent n majoritatea cazurilor (11/17 pacieni). Astfel, putem conchide c PC prin M.pneumoniae i C. pneumoniae nu se pot distinge n baza criteriilor clinice. Tabelul 1 Caracteristica comparativ a PC prin pneumococ i prin ageni atipici
Caracteristici 1 PC SP n=9 2 45,1 21,7 9/9 9/9 39,1 0,8 3,8 2,9 9/9 9/9 7/9 8/9 2/9 4/9 2/9 1/9 8/9 6/9 3/9 8/9 3/9 6/9 2/9 2/9 3/9 12,64 10,35 9/9 PC MP CP n=17 3 37,8 13,9 16/17 5/17* 11/17 38,4 1 4,7 5,9 16/17 6/17* 7/17 8/17* 5/17 4/17 1/17 0/17 11/17 4/17* 10/17 12/17 13/17 * 6/17 5/17 3/17 5/17 8,6 4,1 12/17 PC LP, LP+MP +CP n= 14 4 43,5 20,5 14/14 4/14 10/14 38,5 0,7 5,5 8,8 14/14 9/14 6/14 7/14 2/14 1/14 4/14 1/14 1/14 10/14 1/14# 8/14 13/14 12/14 9/14 2/14 2/14 1/14 7,2 2,7 9/14

Vrst, ani Tuse tC < 38 C Febr ( 38 C) tC medie Normalizarea tC, ziua Dispnee Expectoraii Frisoane Junghi toracic Cefalee Stare de confuzie, delir Artralgii i/sau mialgii Vom Oligurie/anurie Submatitate/matitate Suu tubar Diminuarea m. vezicular Crepitaie/ r.subcrepitante Raluri sibilante FR > 22/min. FCC > 100 /min. TA < 90/60 mm Hg Leucocitoza > 12 x 109 Leucocitoza medie Devierea formulei leucocitare n stnga pn la mielocite 2/9 2/17 1/14 metamielocite Nesegmentate, media 21,5 17,4 12,88,7 10,5 8,6 VSH medie 28,5 9,8 27,718,3 23,7 12,3 Inltraie tip alveolar 8/9 6/17* 7/14 Inltraie tip interstiial 1/9 11/17* 7/14 PC bilobar/ bilateral 4/9 5/17 4/14 Epanament pleural 6/9 5/17 2/12 Caviti 1/9 Not. PC SP PC prin S. pneumoniae, PC MP CP - PC prin M. pneumoniae i C. pneumoniae, PC LP PC prin Legionella pn.; * - p (2-3)< 0,05; # - p (2-4)< 0,01, - p (2-4)<0,05 99

Evoluia PC prin micoplasme i clamidii, de regul, nu este grav: n studiul nostru n 71% (12/17) cazuri a fost cu PC de gravitate medie. Deseori s-a semnalat sindromul bronhoobstructiv (wheezing), obiectivizat i prin scderea valorilor VEMS (cuprinse ntre 40% i 70% din prezis) la spirometrie. Au fost nregistrate deosebiri ale semnelor radiologice n PC prin micoplasme i clamidii fa de PC pneumococic: n PC cu atipici tabloul radiologic mai des este modest i se prezint ca opacitate interstiial polisegmentar (65% cazuri), n 29% cazuri bilateral. Modicrile radiologice de tip opaciti alveolare au fost observate mai rar, la 35% (6/17) pacieni, prezentndu-se ca pneumonii de focar sau pneumonii polisegmentare (2/17). Paternul radiologic de diseminaie pulmonar bilateral, descris anterior ca unul din atributele pneumoniei atipice, a fost prezent ntr-un caz de PC prin clamidie. Colecia lichidian s-a ntlnit la 30 % din pacieni (5/17) cu PC prin ageni atipici. Rezolvarea radiologic a PC prin micoplasme i clamidii este lent: astfel, dup 14 zile de antibioterapie, doar 31% bolnavi cu PC prin micoplasme i clamidii au radiograma normal (tab. 2), iar dup 4 sptmni de la iniierea antibioterapiei resorbia inltratului pulmonar survine la majoritatea, adic nc la 57% pacieni. Schimbrile reziduale (broz pulmonar, aderene pleurale) au fost observate la 30 % din aceti pacieni. Particularitile PC prin Legionella pn. au fost analizate la 14 pacieni, la 6 din ei ind apreciat asocierea legionelei cu alt agent atipic: cu micoplasma n 2/6 cazuri, cu clamidia n 3/6 cazuri sau cu ambele n 1/6 cazuri. PC prin Legionella pn. au fost de o gravitate medie la 11/14 pacieni i sever la 3/14 pacieni. Dei PC prin Legionella pn. are manifestri clinice diferite, n majoritatea cazurilor aceasta se aseamn cu cea pneumococic. Astfel, la 9/14 din pacienii cu PC prin Legionella pn. debutul bolii a fost acut, cu tuse seac, cu manifestrile sindromului de impregnare infecioas cu febra nalt, cu frisoane (6/14), dispnee. La ceilali 5/12 pacieni simptomele bolii s-au instalat treptat, timp de 7-14 zile. Sindromul cataral la debutul bolii a fost menionat de 5/14 bolnavi cu pneumonia legionelozic. Junghiul toracic era prezent la jumtate din pacieni. Sindromul bronhoobstructiv, la fel ca n pneumoniile prin micoplasme i clamidii, a fost decelat mai des dect n PC cu pneumococ. Din manifestrile extrapulmonare observate pot menionate cele gastrointestinale n 14% (2/14) cazuri, hepatosplenomegalia 14% (2/14), ntr-un caz cu majorarea de 3 ori a transaminazelor, disfuncii renale n 21%, cerebrale n 14% (2/14), cutanate n 7% (1/14) pacieni. Printre complicaiile acute observate la acest grup de pacieni pot menionate i insuciena respiratorie acut (21%), ocul infecios-toxic (7%), insuciena renal acut (7%). Examenul zic n PC prin legionel, de obicei, nu a furnizat date specice: mult mai rar dect n pneumonia pneumococic au fost nregistrate semnele de condensare pulmonar. Epanamentul pleural a fost evideniat mai rar (la 2 pacieni) dect n PC cu pneumococ i cele prin clamidii i micoplasme (tab. 1). Radiologic PC prin legionel se prezint cu o afectare pulmonar mult mai ntins dect s-ar putut presupune din rezultatele examenului obiectiv (n 29% cazuri afectarea a fost bilateral). La jumtate din pacieni au fost evideniate consolidri alveolare de focar, multisegmentare. n alte 50% cazuri opacitatea a fost de tip interstiial. ns la o pacient (cu PC prin legionel i micoplasm) cu un tablou radiologic de opaciti interstiiale, CT pulmonar petrecut n acelai timp a evideniat consolidri alveolare multisegmentare mult mai ntinse dect la radiograa pulmonar (g. 1).

100

Figura 1. Examenul radiologic i CT n PC prin legionel i micoplasm. A, B - radiograa toracic n incidenele PA i lateral stng, a 11-a zi de la debutul bolii bilateral n cmpurile medii opaciti reticulonodulare; pe stnga inltraia pulmonar implic preponderent segmentul 6. Hilurile sunt indurate, conturul drept al inimii este ters - semnul siluetei. C, D - CT pulmonar - n segmentele 6-8 pe dreapta i 3-4, 6, 8 pe stnga inltraie pneumonic, cu bronhogram aeric.

Resorbia radiologic a inltratelor pulmonare rmne cu mult n urm fa de ameliorarea semnelor clinice. Astfel, progresarea radiologic a inltraiei pulmonare la examenul repetat (dup 10 zile de antibioterapie) a fost observat la 3 pacieni, la care clinic a fost constatat o ameliorare vdit. Peste 4-5 sptmni consolidarea pulmonar radiologic a fost evideniat la 4/14 pacieni (tab. 2). Rata nalt de schimbri radiologice reziduale (indurri i aderene pleurale, pneumobroz) a fost semnalat att la pacienii cu PC prin atipici, ct i la cei cu PC prin pneumococ: 50% n PC prin legionel, 35% n PC prin micoplasme i clamidii i 33% n PC prin pneumococ Tabelul 2 Evoluia tabloului radiologic al PC prin ageni atipici i prin pneumococ
Perioada de timp Prima zi (primul control radiologic) Agentul etiologic al PC S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella pn. S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella pn. Numrul cazurilor 9 17 14 9 17 14 Inltrat resorbit 0 0 0 4 (44%) 7 (41%) 3 (21%) Consolidri Consolidri alveolare interstiiale 8 (89%) 6 (35%) 7 (50%) 5 (56%) 5 (56%) 6 (43%) 1 (11%) 11 (65%) 7 (50%) 0 5 (56%) 5 (36%) Epanament pleural 6 (67%) 5 (29%) 2 (14%) 2 (22%) 5 (56%) 2 (14%)

10-14 zile

101

4-5 sptmni

S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella pn. S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella pn. S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella pn.

9 17 14 9 17 14 9 17 14

6 (67%) 15 (88%) 10 (71%) 9 (100%) 17 (100%) 13 (93%) 0 0 14 (100%)

3 (33%) 1 (6%) 2 (14%) 0 0 1 (7%) 0 0 0

0 1 (6%) 2 (14%) 0 0 0 0 0 0

0 2 (14%) 1 (7%) 0 0 0 0

2-3 luni

3-6 luni

Discuii. n studiul nostru pneumoniile cu Chlamydophila pneumoniae i M.pneumoniae au avut mai des o evoluie de gravitate medie, survenite la tineri, fapt care susine ipotezele mai vechi despre incidenele sporite ale micoplasmei i clamidiei la adultul tnr cu PC [1, 5, 6]. Legionella pn. este considerat unul dintre cei mai importani ageni etiologici ai PCS [1, 2, 5]. Rezultatele studiului au demonstrat c la pacienii cu PC prin legionel au prevalat pneumoniile cu evoluie de gravitate medie. Dei s-ar prea c aceste concluzii vin n contradicie cu opiniile tradiionale, acelai fapt este relatat i de ali cercettori. Autorii unor studii perechi (efectuate la interval de ani) din Spania, Marea Britanie au raportat despre scderea cu aproape jumtate (la 16% de la 30%) a ponderii legionelei n structura etiologic a PCS [5, 7, 8, 9]. De aceea considerm important pentru clinicist s cunoasc particularitile att locale, ct i curente ale schimbrilor paternului etiologic al PC. Radiologic PC prin atipici mai des se prezint prin opaciti interstiiale, modeste. ns compararea manifestrilor radiologice: la radiograa pulmonar i cu tabloul imagistic din CT pulmonar demonstreaz o implicare mult mai ntins dect a fost presupus iniial, cu consolidri polisegmentare, cu bronhogram aeric. Resorbia inltratelor pulmonare (radiologic) n pneumoniile cu atipici rmne cu mult n urm fa de ameliorarea semnelor clinice. Dintre toate pneumoniile comunitare, pneumonia cu legionel este cu rezolvarea cea mai lent (3-6 luni) i are cea mai nalt rat de schimbri reziduale radiologice. Concluzii Prezena tusei productive, a junghiului toracic (i a pleureziei), a sindromului zical de condensare pulmonar, alturi de consolidarea alveolar la examenul radiologic, permite suspectarea PC pneumococice. Consolidarea pulmonar de tip interstiial i manifestrile extrapulmonare sunt mai caracteristice pentru pneumoniile prin ageni atipici. Manifestrile clinice i tabloul radiologic ale pneumoniei comunitare nu pot recomandate drept criterii de ncredere pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Resorbia inltratelor pulmonare (radiologic) n pneumoniile cu atipici rmne cu mult n urm fa de ameliorarea semnelor clinice, rata de schimbri reziduale radiologice ind important. Bibliograe selectiv 1. Bartlett J., Management of Respiratory Tract Infections // 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999, 192 p. 2. Botnaru V., Bolile aparatului respirator // Chiinu, 2001, 637 p. 3. Botnaru V., Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practic. // Chiinu, 2004, 67 p. 4. Botnaru V., Semiologia radiologic a toracelui // Chiinu, 2005, 400 p. 5. Lim W., Macfarlane J.T., Boswell T.C. et al., Study of Community Acquired Pneumonia Aetiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines // Thorax, 2001; 56:296301.
102

6. Marrie T.J., Community-acquired pneumonia // Clin Infect Dis., 1994; 18:501-13. 7. Marston B.J., Plouffe J.F., File T.M. et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. The CommunityBased Pneumonia Incindence Study Group // Arch Intern Med., 1997; 157:1709-1718. 8. Ruiz M., Ewig S., Torres A., Arancibia F., Marco F., Mensa J., Sanchez M., Martinez J. A., Severe community-acquired pneumonia: risk factors and folow-up epidemiology // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 160:923-929. 9. Sopena N., Sabria-Leal M., Pedro-Botet M.L. et al., Comparative study of the clinical presentation of legionella pneumonia and ather community-acquired pneumonias // Chest, 1998; 113:1195200. 10. Woodhead M., Macfarlane J., Rodgers A. et al., Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia // J Infect., 1985; 10:204-10. 11. Hirani N., Macfarlane J., Impact of management guidelines on the outcome of severe community-acquired pneumonia // Thorax, 1997; 52:17-21. 12. .., .., .. . B : , // 2003, 53 . Rezumat Manifestrile clinice i radiologice nu sunt sucient de sensibile i specice pentru a prezice etiologia pneumoniei comunitare, dar de menionat faptul c M.pneumoniae i C.pneumoniae cauzeaz pneumonii mai des la tineri. Legionella spp. cauzeaz PC de o severitate diferit (de la moderat pn la sever, deseori cu evoluie progresiv). Rezolvarea radiologic a PC cu germeni atipici survine mai lent, cea ce frecvent necesit diagnosticul difereniat cu tbc pulmonar sau cancer pulmonar. Summary Clinical and radiological ndings are no sufciently sensible and specical for prediction of the aethiology of community-aquired pneumonia. But is necessary to mentioned that M.pneumoniae and C.pneumoniae frequently cause pneumonia at the young people. Legionella spp. provokes community-aquired pneumonia with different grade of severity (from moderate to severe, frecvently with progressive evolution). Radiological resolution of community-aquired pneumonia with atypical agents is slowly, and needs diferential diagnosis with tuberculosis and lung cancer.

INVESTIGAIE COMPARATIV A PREPARATELOR BIOR I PIMI-STIMULIN-3 ASUPRA ACTIVITII FUNCIONALE A NEUTROFILELOR LA BOLNAVII CU TUBERCULOZ PULMONAR
Albina Brumaru, cercet. tiin., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Numrul mare de variante de defecte ale funciei imunitare duce inevitabil la rezisten sczut fa de maladiile infecioase. Reducerea forelor de protecie (defectele fagocitozei, imunitii celulare i umorale) ale organismului provoac modicri n reacia acestuia la preparatele antimicrobiene, problema dat ind una dintre cele mai complicate i complexe probleme ale medicinei clinice contemporane [5]. Astfel, un loc important n terapia complex contemporan a tuberculozei este atribuit preparatelor imunotrope cu rol de stimulare a forelor de protecie a organismului i de normalizare a statusului imunitar modicat al bolnavilor [3, 2]. Scopul studiului const n investigaiile comparative ale aciunii preparatelor BioR i PIMIstimulin-3 asupra activitii funcionale a neutrolelor la bolnavii cu tuberculoz pulmonar. Materiale i metode. Procedeul de imunocorecie a rezistenei naturale a organismului include utilizarea n tratamentul complex al tuberculozei pulmonare a preparatului BioR 5mg capsule, admi103

nistrat cte 1 capsul nainte de mas de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) timp de 20 de zile. Pentru studiul comparat al aciunii preparatelor BioR, 5mg capsule i PIMI-stimulin-3 asupra activitii neutrolelor au fost selectate perechi de bolnavi, identice dup sex, vrst, diagnoza stabilit i tratamentul aplicat. Astfel, bolnavii inclui n studiu convenional au constituit grupurile: de baz (33 de bolnavi) tratament cu preparate antituberculoase i BioR 5mg capsule; martor (33 de bolnavi) tratament cu preparate antituberculoase i PIMI-stimulin- 3. Pentru aprecierea activitii funcionale a neutrolelor n testul cu NBT s-a montat n varianta modicat de S.Ghind et., [1]. Pentru determinarea coninutul i activitii de celule fagocitare s-a practicat indexul fagocitar i numrul fagocitar [4]. Rezultate i discuii. La internare (tab. 1) activitatea funcional a neutrolelor n toate grupurile a fost aproximativ egal. Dup tratament, activitatea funcional a neutrolelor n toate grupurile s-a majorat, mai concludente au fost rezultatele pentru bolnavii care au primit BioR 5mg capsule (t =2,59, < 0,05). Rezultatele testului NBT cu ncrctur n acest grup de bolnavi demonstreaz un indice al imunocoreciei (IIC) mai nalt dect la bolnavii care au primit PIMI-stimulin-3 (1,350,05 i 1,200,05, corespunztor, <0,05). Dup tratament, la indicii activitii funcionale nalte a neutrolelor, pentru bolnavii care au primit BioR 5mg capsule, n comparaie cu cei crora li sa administrat PIMI-stimulin-3, IIC s-a micorat concludent (t =4,00, < 0,001). belul 1 Analiza indicilor testului-NBT (n mg/2106 celule) la grupurile de bolnavi pn i dup tratament
Indicii Sntoi (n-60) Grupurile de bolnavi De baz (n-33) Martor (n-33) BioR 5mg capsule PIMI-stimulin-3 dup 0,0470,005 0,0480,004 1,070,05

pn dup pn NBT 0,040,002 0,0320,003 0,0680,014 0,0350,004 NBT cu ncrctur 0,0420,003 0,0730,017 0,0390,003 IIC 1,350,05 1,090,04 1,20,05 Not: Diferena statistic autentic dintre : * indicii analizai pn i dup tratament; indicii analizai dintre grupruri.

Pentru a stabili aciunea preparatelor asupra capacitii fagocitare a neutrolelor la bolnavii investigai a fost studiat numrul fagocitar (NF). La internare numrul fagocitar al neutrolelor n toate grupurile a fost acelai i veridic nu s-a deosebit (tab. 2). Dup tratament, numrul fagocitar s-a majorat n toate grupurile, mai concludent ns acest proces a fost pentru bolnavii care au primit BioR 5mg capsule (t = 3,10, < 0,01). Rezultatele privind NF cu ncrctur au relevat un indice al imunocoreciei mai nalt pentru grupul de bolnavi care au administrat BioR 5mg capsule fa de rezultatele belul 2 Analiza indicilor numrului fagocitar (%) la grupurile de bolnavi pn i dup tratament
Grupurile de bolnavi De baz (n-33) Martor (n-33) BioR 5mg capsule PIMI-stimulin-3 pn dup pn dup NF 76,90,86 81,31,51 87,81,48 77,82,40 83,52,25 NF cu ncrctur 88,81,31 85,31,31 81,02,02 82,31,66 IIC 1,100,01 0,980,02 1,050,02 0,990,02 Not. Diferena statistic autentic dintre : * indicii analizai pn i dup tratament; indicii analizai dintre grupuri. Indicii Sntoi (n-60) 104

din grupul bolnavilor care au primit PIMI-stimulin-3 (1,100,01 i 1,050,02, corespunztor, < 0,05). Dup tratament, la un numr fagocitar nalt, indicele imunocoreciei n toate grupurile s-a micorat, ns n grupul de bolnavi care au primit BioR 5mg capsule, att gradul de micorare a acestui indice, ct i gradul de autenticitate dintre deosebiri a fost mai clar denit (corespunztor, t = 5,54, < 0,001 i t = 2,34, < 0,05), ceea ce demonstreaz o aciune imunocorectoare mai bine exprimat a preparatului BioR 5mg capsule asupra numrului fagocitar al neutrolelor dect cea a preparatului n comparaie - PIMI-stimulin-3. Indicele fagocitar care demonstreaz activitatea fagocitar a neutrolelor n toate grupurile la internare nu s-a deosibet (tab. 3). Dup tratament, acest indice n toate grupurile s-a majorat, ns pentru bolnavii care au primit BioR 5mg capsule aceast majorare a fost mai semnicativ (t = 2,00, < 0,05). Rezultatele IF cu ncrctur relev un indice al imunocoreciei mai nalt la bolnavii care au administrat BioR 5mg capsule, n comparaie cu cei care au primit PIMI-stimulin-3 (1,140,03 i 1,040,04), ns aceste diferene statistic nu sunt autentice. belul 3 Analiza parametrilor indicelui fagocitar (n num. conven.) la grupurile de bolnavi pn i dup tratament
Sntoi (n-60) Grupurile de bolnavi De baz (n-33) Martor (n-33) Spi BioR 5mg capsule PIMI-stimulin-3 pn dup pn dup 6,560,42 6,220,26 0,990,03

Parametrii

IF 4,610,17 5,570,28 6,420,33 5,970,51 IF cu ncrctur 6,180,27 6,460,23 5,660,26 IIC 1,140,03 1,050,04 1,040,04 Not. Diferena statistic autentic dintre : * indicii analizai pn i dup tratament.

Astfel, preparatul BioR 5mg capsule n comparaie cu preparatul PIMI-stimulin-3 manifest o aciune imunoreglatoare mai nalt asupra parametrilor celulelor fagocitare (activitatea funcional, numrul fagocitar i indicele fagocitar al neutrolelor). Concluzii Preparatul BioR 5mg capsule, conform rezultatelor analizei comparate, este un imunocorector al rezistenei naturale a organismului i manifest fa de parametrii de baz ai celulelor fagocitare - activitatea funcional, numrul fagocitar, indicele fagocitar al neutrolelor - o aciune imunocorectoare mai pronunat dect preparatul PIMI-stimulin-3. Bibliograe selectiv 1. ., ., . ., // 75- . , , 2001, . 252-254. 2. .., // 75- . , , 2001, . 216-219. 3. .., // , , 1998, 114 . 4. .., .., .. ., - // XV , , 2005, . 193. Rezumat A fost cercetat inuena preparatului BioR i a preparatului PIMI-stimulin-3 asupra rezistenei naturale a organismului (activitatea funcional, numrul fagocitar, indicele fagocitar) i indicat
105

aciunea lui imunocorectoare la parametrii modicai ai rezistenei naturale mai mare n comparaie cu PIMI-stimulin-3. Summary There was studied the inuence of medicine BioR and of medicine PIMI-stimulin-3 on the natural resistance of organism (functional activity, phagocytic number, phagocytic index). The results suggest that the better changes were obtained in the group treated with BioR.

COMPLICAIILE IMUNIZRII BCG N MOLDOVA N ANII 1994 2003

Stela Kulcikaia, asistent univ., USMF N. Testemianu
Problema reaciilor adverse n urma imunizrii cu vaccin BCG a copiilor continu s rmn actual i nu este nc soluionat, dei n literatura de specialitate este discutat pe larg [1, 3, 5]. n prezent imunizarea specic cu vaccinul BCG este obligatorie n 64 de ri ale lumii i ocial recomandat n 118 ri. Vaccinul nominalizat a fost inoculat la mai mult de 2 mlrd de oameni de diferite vrste [4]. Vaccinul clasic antituberculos BCG reprezint o tulpin vie atenuat de M. Bovis. Componena antigenic complex a acestui tip de vaccin are att prioritile, ct i neajunsurile sale. Conform datelor din literatura de specialitate i rezultatelor observaiilor noastre, frecvena complicaiilor BCG este inuenat de nivelul de organizare a serviciului antituberculos n vaccinoprolaxie, la fel i de proprietile vaccinului, de doza acestuia, vrsta i starea de sntate a copilului. Scopul studiului a fost determinarea rspndirii i frecvenei complicaiilor dup imunizarea cu vaccin BCG. Materiale i metode. S-a efectuat analiza tuturor cazurilor de complicaii post- BCG n Republica Moldova pe parcursul a 10 ani (1993-2004). Rezultate: Pn n anul 1996 n republic s-a folosit vaccinul BCG cu tamul rusesc. Complicaiile post-BCG erau de 0,002 la 100 mii populaie pueril. Conform datelor OMS, schimbarea productorului de vaccin BCG duce la creterea numrului de complicaii, ceea ce s-a ntmplat i n Republica Moldova. Cea mai mare cretere a complicaiilor post-BCG s-a nregistrat n anul 1997, cnd Republica Moldova a trecut complet la vaccinarea i revaccinarea cu BCG a diferitor productori, i alctuia 78,1 la 100 mii de copii. Cnd n republic a nceput s se foloseasc vaccinuri BCG doar ale unei rme (de exemplu, PASTEUR MERIEUX CANOT , care a fost fabricat din tamul 1077 n Frana), numrul complicaiilor post-BCG a nceput s se micoreze n anii 2002-2003. Tabelul 1 Rspndirea i frecvena complicaiilor post-BCG pe parcursul a 10 ani n Republica Moldova
Anii 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 106 Copii De 0-14ani 1166300 1142100 948000 933800 901200 865800 808200 776200 728300 691300 Copii imunizai 118807 114694 110581 111072 80036 84357 87775 86893 74505 80604 Indicatorii: Copii cu Rspndirea, complicai la100 mii post-BCG populaie 24 2,1 27 2,4 31 3,3 729 78,1 223 24,7 93 10,7 82 10,1 107 13,8 40 5,1 52 7,5 Frecvena, la 100 mii copii imunizai 20,2 23,5 28,0 656,3 278,6 110,2 93,4 123,1 53,7 64,5

Din datele obinute (tab. 1) se observ o cretere considerabil a numrului de complicaii postBCG ncepnd cu anul 1996. n anii 1994-1995 frecvena complicaiilor dup vaccinarea BCG s-a ntlnit n 20,2 i 23,5 corespunztor la 100 mii de copii imunizai. n timpul cnd s-au folosit vaccinuri ale diferitor productori frecvena complicaiilor a crescut considerabil i n 1997- 1998 a constituit 656,3 278,6 la 100 mii de copii imunizai. Odat cu vaccinarea copiilor cu vaccin al unui singur productor complicaiile n urma imunizrii cu BCG considerabil s-au micorat i n anii 2002 2003 alctuiau 53,7 64,5 la 100 mii de copii imunizai. Nivelul copiilor nou-nscui inoculai cu vaccinul BCG n anii 1994-1995 a fost jos (88,4 90,2%), n anii 2002-2003 ind de 99,0%. ntre copiii cu complicaii post-BCG au predominat bieii cu 54,3% comparativ cu fetele 45,7%. Copiii cu complicaii post-BCG mai frecvent au fost de la sate dect de la ora (corespunztor 65,3% i 34,7%). Din datele prezentate (tab. 2) se relev c complicaiile postvaccinale au fost cu mult mai frecvente dect la revaccinare, indiferent de productor. Majoritatea (95,2%) complicaiilor post BCG in de categoria I- leziuni cutanate locale ale complicaiilor post BCG dup clasicarea OMS. Cele mai frecvente complicaii au fost limfadenitele regionale post BCG 63,5%, apoi abcesele reci 18,6% i ulcerele 12,9%. Complicaiile de categoria II- infecia BCG persistent i diseminat fr sfrit letal - au fost mai puine, alctuind 3,1%, uveitele-0,7%. Complicaii de categoria III- infecia BCG persistent i diseminat cu sfrit letal - n-au fost nregistrate. Din categoria IV- sindrom post- BCG - au fost erupii cutanate 0,2% i chicatrice cheloidale la 0,8%. Limfadenita regional, n urma vaccinrii cu BCG, cel mai frecvent s-a depistat la a 1-3 lun (135- 41,7%), la a 3-6 lun - la 118 (36,4%) cazuri, la a 6-12 lun - la 34 (10,5%) i dup un an- la 26 (8,0%) cazuri. La revaccinare cel mai frecvent limfadenitele regionale post-BCG au fost depistate peste 15 zile - o lun (36 56,3%), 1-3 luni - la 18 (28,1%) cazuri, la 3-6 luni - la 5 copii (7,8%) i peste un an - la 5 (7,8%). Tbelul 2 Indicii frecvenei complicaiilor post-BCG la vaccinare i revaccinare din numrul copiilor imunizai
Anii 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 n 56284 51832 47953 44446 42693 40639 39581 37233 38114 37444 Copii vaccinai complicaii indicele la 100 post-BCG mii 19 33,7 23 44,3 22 45,9 593 1334,2 66 154,6 30 738,6 38 96,0 45 120,8 19 49,8 16 42,7 Copii revaccinai n 62523 62868 62628 66626 37343 43715 48194 49660 36391 43160 complicaii 5 4 9 136 157 63 44 62 21 36 indicele la 100 mii 7,9 6,4 14,4 204,1 420,4 144,1 91,3 124,8 57,7 83,4

Abcesul rece la vaccinare a aprut peste 15 zile - o lun la 3 copii (13,6%), peste 1 3 luni - la 15 copii (68,2%) , de la 3 luni pn la un an - la un copil. Dup revaccinare, practic, s-a nregistrat acelai tablou: peste15 zile o lun abcesul rece a fost semnalat la 72 de copii (77,4%), peste 1-3 luni - la 18 copii (19,4%) i peste un an s-a depistat respectiv la cte un copil. Ulcerul n locul introducerii vaccinului BCG cel mai frecvent s-a ntlnit la revaccinare: n termen de 15-30 de zile la 32 de copii (41,6%), 1- 3 luni - la 42 (54,5%), peste un an la cte un copil att la vaccinare, ct i la revaccinare. Cheloizi post-BCG au aprut numai dup revaccinare. La un copil a aprut peste 15-30 de zile,
107

la un copil la a 3-a lun i la 3 copii peste un an. Uveit s-a dezvoltat la un copil peste 14 zile i la 3 copii - peste un an dup revaccinare. Osteitele post-BCG au fost diagnosticate la copii numai la vaccinare: la 4 copii la vrsta de pn la 3 luni, la 7- la vrsta de pn la 6 luni, la 5 - pn la 12 luni i la 3 copii - mai mult de un an. Erupii cutanate masive a avut numai un copil n vrst de pn la 14 zile dup imunizarea BCG. La apariia complicaiilor post-BCG la copii a contribuit i prezena maladiilor concomitente. Una din maladiile mai frecvente a fost anemia, care s-a stabilit la 48 de copii (13,0%). Urmtoarea maladie concomitent - encefalopatia perinatal a fost nregistrat la 39 de copii(10,5%). Prematuritatea s-a ntlnit la 24 de copii (6,5%), hipotroa - la 6 copii (1,6%), viciu cardiac nnscut - la 2 (0,5%). Dup revaccinare, cele mai frecvente maladii concomitente au fost ale aparatului respirator la 13 copii (5,3%), enterobiaz - la 16 (6,6 %) copii, pielonefrit cronic la 7 (2,9%), gastrit cronic la 11 (4,5%), encefalopatie perinatal la 5 (2,1%), amigdalit cronic - la 5 (2,1%), viciu cardiac la 4 (1,6%), otit cronic la 3 (1,2%) i anemie - la 2 (0,8%) copii. n Republica Moldova au fost folosite vaccinuri ale diferitor productori. Cele mai multe cazuri de reacii adverse la imunizarea cu vaccinul BCG s-au nregistrat la vaccinul rmei Torlac din Iugoslavia 409 (66,9%) din 611. Pe locul doi a fost vaccinul rmei Pasteur Merieux Paris din Frana. Dup formele clinice, limfadenitele regionale s-au constatat cel mai frecvent la vaccinurile din Iugoslavia - 244 (62,8%) de copii, din Frana 106 (27,3%), Bulgaria 9 (2,3%), Dania - 8 (2,1%), Rusia 5 (14%) i ale altor productori 16 (4,1%). Concluzii Odat cu schimbarea vaccinului, considerabil a crescut numrul de complicaii BCG, de la 2,1 n anul 1994 pn la 78,1 la 100 mii populaie n 1997. Conform clasicrii complicaiilor post-BCG, recomendate de Biroul European a OMS, cel mai frecvent s-au ntlnit limfadenitele regionale postBCG - 63,5% cazuri, apoi abcesele reci 18,8%, ulcerele - 12,9%. Complicaiile din categoria II au fost urmtoarele: osteite 3,1%, uveitele 0,7%. Din categoria III (procese generalizate) complicaii n-au fost. Din categoria IV erupii cutanate s-au semnalat la 0,2% cazuri i cicatrice cheloide la 0,8%. La apariia complicaiilor post- BCG au contribuit i maladiile concomitente, cum sunt: anemia - 13,0%, encefalopatia perinat 10,5%, prematuritatea - 6,5%, hipotroa - 1,6%, viciul cardiac nnscut 0,5%. Dup revaccinare, cele mai frecvente au fost maladiile aparatului respirator 5,3%, enterobiaza 6,6%, pielonefrita cronic 2,9%, gastrita cronic 4,5%, amigdalita cronic - 2,1%, viciul cardiac 1,6%, otita cronic 1,2% i anemia - 0,8%. Cele mai frecvente cazuri au fost constatate la copiii de vrsta pn la 6 luni. Bibliograe selectiv 1. .., . // , 6, 2003, c. 53-56. 2. . ., . . . . , ., 1998, 18. 3. .. 80 // , 1, 2001, . 51 53. 4. Lotte A. et al., BCG complications // Adv. Tuberc. Res., 1984, 21 : 107 193. 5. Milstien I., Gibson I., : , // . , .68, 1, 1990, . 67 82. Rezumat n articol sunt reprezentate datele complicaiilor n urma vaccinrii i revaccinrii BCG la copii n Republica Moldova i datele OMS, structura complicaiilor. Au fost indicate msuri de perfecionare a sistemului de depistare i nregistrare a complicaiilor imunizrii cu vaccin BCG.
108

Summary The article presents data with reference to BCG vaccination and revaccination in children of the Republic of Moldova, as well as WHO information. The structure of complications is analyzed. Measures to improve the systems of detection and registration of immunisation BCG complications are indicated.

PREVALENA SINDROMULUI BRONHOOBSTRUCTIV LA ADOLESCENI

Larisa Procopiin1, dr. n medicin, conf. cercet., Liliana Brdan1, cercet. tiinif., Svetlana Berbeu2, medic, Olga Caraiani3, rezident, Svetlana Russu3, rezident. IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc1, IMSP Spitalul raional Ungheni2, USMF N. Testemianu3
Debutul mileniului III este marcat de creterea considerabil a incidenei reaciilor i maladiilor alergice la copii i aduli. Actualmente se discut despre epidemia alergiei. Peste 20% din populaia Terrei prezint manifestri alergice [1,3,5]. Cercetrile epidemiologice efectuate n ultimii 30 de ani n diferite ri au demonstrat dublarea, iar n unele cazuri chiar triplarea incidenei maladiilor alergice n ecare deceniu. Astmul bronic este principala maladie alergic i constituie 27-60% [1,2,3] din afeciunile cronice i recurente ale cilor respiratorii inferioare la copil. Cercetrile epidemiologice contemporane realizate n Australia, Germania, Marea Britanie [5] au nregistrat apariia periodic la 25% din copii cu vrsta de 8-11 ani a unor raluri sibilante n plmni i dispariia acestora la inhalarea 2-agonitilor, iar la din lotul copiilor investigai simptomele astmatice au fost semnicative. Deseori astmul bronic timp ndelungat rmne nediagnosticat, ind interpretat prin stabilirea unor diagnostice neclare: sindrom bronhoobstructiv, bronit cu component astmatic, bronit obstructiv [1, 2, 5]. Conform datelor IC Pediatrie i Chirurgie pediatric din Moscova, din numrul aa - numiilor copii frecvent bolnavi 20% constituie cei cu astm bronic [5]. n Republica Moldova astfel de cercetri nu s-au efectuat, din aceste considerente apare necesitatea unui studiu amplu, accentul punndu-se pe evidenierea strilor preastmatice i a formelor uoare de astm bronic la copii. Scopul studiului a fost evidenierea strilor latente i oculte ale patologiei respiratorii la adolescenii de 13-14 ani cu ajutorul anchetrii active i al peekowmetriei. Materiale i metode. n studiu au fost inclui 550 de elevi (258 de fetie i 292 de biei) din colile raionale cu vrsta de 13-14 ani, care permanent triesc n aceste localiti. Toi adolescenii au fost chestionai cu ajutorul personalului medical, folosindu-se o anchet standardizat. Ancheta includea ntrebri de tip nchis i de tip deschis pentru evidenierea prezenei semnelor patologiei respiratorii. Toi elevii au fost supui msurrilor antropometrice i expui explorrii pulmonare funcionale prin nregistrarea uxului expirator de vrf. S-au reinut cele mai bune nregistrri din minimumul de trei ncercri. Fluxul expirator de vrf a fost msurat de ctre personalul medical instruit, cu ajutorul peekowmetrului pentru copii (Clement Clarke International LTD, England). Rezultate i discuii. Cu ajutorul chestionarului standardizat adolescenii au evideniat prezena urmtoarelor acuze din partea sistemului respirator, care apar n afara unei rceli sau infecii respiratorii: senzaie de respiraie zgomotoas sau uierturi n piept (wheezing) n trecut sau pe parcursul ultimelor 12 luni; strnut, rinit, respiraie nazal ngreuiat, exprimat prin manifestri intermitente sau persistente pe parcursul ultimelor 12 luni. Studiul a demonstrat prezena respiraiei zgomotoase n trecut la 24% (133 copii), iar 15% (43 de fete i 39 de biei) au suportat aceast stare pe parcursul ultimelor 12 luni. 6% elevi, pe lng raluri n piept, au menionat apariia periodic a semnelor clinice de rinit, respiraie nazal ngreuiat.
109

6%


15% 24% 55%

sntoi wheezing ultimul an

wheezing vreodat wheezing&rinit

Diagrama 1. Frecvena acuzelor la wheezing la adolescenii cu vrsta de 13-14 ani

Respiraia zgomotoas n trecut este mai marcat la biei (13%) dect la fete 11%. ns pe parcursul ultimelor 12 luni (la vrsta de 12-14 ani) astfel de stri au avut numai 39 (7%) de biei i 43 (8%) de fete.
14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% raluri n trecut raluri n ultimul an fete biei

Diagrama 2. Frecvena acuzelor la wheezing pe sexe

Aceast diferen ntre sexe i vrste poate explicat prin arhitectonica i kinetica diferite ale arborelui bronic la fete fa de biei n raport direct cu perioada de la vrst fraged la adolescen. Cu vrsta, spre adolescen aceast varietate anatomic ntre sexe dispare i sindromul bronhoobstructiv, manifestat prin wheezing, este ntlnit cu aceeai frecven la fete i biei. Fluxul expirator maxim la fete cu wheezing n trecut i pe parcursul ultimelor 12 luni a fost n medie de 324 l/min. La biei cu respiraie zgomotoas pe parcursul ultimului an PEF mediu nregistrat a constituit 367 l/min., comparativ cu valorile medii PEF de 376 l/min. la cei care au avut wheezing n trecut. Adolescenii care acuzau prezena respiraiei zgomotoase i semne de respiraie nazal ngreuiat aveau uxul expirator de vrf 290 l/min. la fete i 334 l/min. la biei. n grupul copiilor (33%) care nu prezentau acuze din partea aparatului respirator (99 de fete i 84 de biei) indicii peekowmetrici nregistrai n medie au fost 365 l/min. la ambele sexe.
390 370 350 330 310 290 270 250

376 330 324 290 fete wheezing + rinit wheezing vreodat 324 334 367 350

b iei baieti
wheezing ultimul an sntoi

Diagrama 3. Valorile peekowmetrice (l/min) la copiii cu acuze la wheezing n anamnez 110

Diferena valorilor peekowmetrice ntre sexe ar putea explicat prin indicii antropometrici diferii la fete i biei n perioada de adolescen. Lipsa devierilor evidente ale uxului expirator maximal la copiii cu wheezing n anamnez i la cei sntoi se datoreaz absenei dereglrilor funcionale ale arborelui bronic n patologia respiratorie incipient i latent la vrsta fraged, cnd posibilitile reparative i compensatorii ale organismului sunt bine exprimate. Cele mai marcate dereglri funcionale ale aparatului respirator au fost nregistrate la adolescenii cu simptome respiratorii asociate: wheezing plus respiraie nazal ngreuiat. Concluzii Fiecare al patrulea copil de 13-14 ani are n anamnez wheezing, datele corespunznd cu rezultatele cercetrilor epidemiologice efectuate n Europa. La vrsta fraged sindromul bronhoobstructiv mai des, se ntlnete la biei. La adolesceni frecvena acestei patologii este similar la ambele sexe. Copii cu semne de rinit, wheezing n anamnez i valorile PEF sczute constituie grupa de risc al apariiei alergozelor respiratorii i necesit investigaii suplimentare n scopul evidenierii unei patologii latente i oculte. n strile latente i incipiente ale patologiei pulmonare dereglrile funcionale evidente ale arborelui bronic lipsesc. Datele anamnestice n raport cu peekowmetria prezint metoda accesibil i veridic de evideniere a strilor latente ale astmului bronic i ale altor patologii respiratorii la copii. Bibliograe selectiv 1. Ciofu E., Ciofu C., Tratat de Pediatrie // Editura Medical, Bucureti, 2001, 1623 p. 2. Popescu V., Patologia aparatului respirator la copil // Bucureti, 2000, 250 p. 3. Popescu I., Alergologie ziopatologie, diagnostic, tratament // Bucureti, 1998, 694 p. 4. . ., .., .., .., .., . ., // , Nr. 5, , 2002; . 20-24. 5. . ., // , Nr. 2, , 1996, . 5-12. Rezumat Cercetrile epidemiologice contemporane efectuate n diferite ri conrm creterea marcat a incidenei reaciilor i maladiilor alergice la copii i aduli. Studiul a fost realizat n baza unui chestionar i a explorrii funcionale a ventilaiei la 550 de adolesceni de 13-14 ani. S-a demonstrat prezena acuzelor la wheezing la ecare al patrulea copil chestionat. Sindromul bronhoobstructiv mai des este ntlnit la bieii de vrst fraged. Spre adolescen frecvena acestei patologii este mai rar i uniform la ambele sexe. Copiii cu semne de rinit i wheezing n anamnez, dereglri funcionale ale ventilaiei constituie grupa de risc sporit al apariiei patologiei pulmonare. n strile latente i incipiente ale patologiei pulmonare dereglrile funcionale ale arborelui bronic lipsesc. Summary Modern epidemiology of a research carried out in the different countries conrm expressed growth of prevalence of allergic responses both diseases at children and adults. In the carried out research to 550 interrogated teenagers 13-14 years dened (determined) peak speed of an exhalation. In case history wheezing was detected at each fourth interrogated child. Bronhoobstructiv syndrome more often met at the boys in early age. This pathology to teens period met less often and irrespective of a oor. Children with presence in case history wheezing, rhinitis and functional violations easy make group of the raised (increased) risk of development pulmonary pathology. The functional violations bronchi are absent in initial and latent stages pulmonary of diseases.

111

ASPECTE PARACLINICE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPIII CU ALTERRI ALE SISTEMULUI RESPIRATOR
Nelly Mtrgun, dr. n medicin, Ala Donos, dr. n medicin, conf. univ., Lilia Bichir, cercet. tiin., Albina-Mihaela Donos, medic- rezident neonatolog, Institutul de Cardiologie, USMFN. Testemianu
Patologia sistemului respirator ocup un loc prioritar printre maladiile pediatrice, fapt ce favorizeaz complicaiile din partea altor organe i sisteme, mai cu seam, din cea a sistemului cardiovascular. n unele cazuri, evoluia se complic nefavorabil prin tulburri de ritm cardiac, miocardit, cardiopatii toxico-infecioase, ce pot motivul morii subite la copil. Totodat, de menionat faptul c copilul sugar este cu predispunere spre diferite complicaii, care sunt argumentate de particularitile anatomice i ziologice de vrst i de fond morbid. La aceast categorie de pacieni cu anemii careniale, paratroi, dermatite atopice, hipotroi, dismicrobisme, rahitism, complicaiile altor sisteme i organe sunt mai frecvente, inuenind durata bolii, reinerea procesului de reconvalescen i susinerea incidenei crescute a morbiditii respiratorii la vrsta dat [6]. Dup prerea diferitor autori, frecvenele complicaiilor sistemului cardiovascular sunt provocate de infecia viral cu virusul ECHO, Koksachi, virusul gripal tip A, B , paragripa, virusul herpetic, varicelozosterian, paramixovirui, de asemenea, de candida, histoplasma, toxoplasma, riketsii, [1,2] Ca factori ce inueneaz complicaiile cardiace de menionat cei nutriionali carena de seleniu, decitul de vitamine B1, C, PP; hipersensibilitatea medicamentoas metildopa, penicilina, fenilbutazona, postvaccinale; toxicitatea agenilor zici iradierea, hipotermia, hipertermia; maladiile hematologice anemia sever, sindromul hemolitic, leucemii acute; maladii de fon anemia carenial, paratroa, dermatita atopic, hipotroa, rahitismul (1,7). Scopul studiului. Evaluarea gradului de dispersare a agentului patogen la copiii sugari cu infecii virale acute n funcie de fond morbid i de repercusiunea paraclinic asupra sistemului cardiovascular. Materiale i metode. Studiul a cuprins 113 copii internai n IMSP SCMC nr.1 de copii din mun. Chiinu n perioada 2003-2005 cu diferite alterri ale sistemului respirator. Toi copii au fost repartizai n dou grupuri: primul grup a cuprins 53 de copii cu vrsta ntre 0-6 luni ( vrsta medie 3,4 luni), grupul doi l-au constituit 60 de copii cu vrsta cuprins ntre 7-12 luni ( vrsta medie 8,6 luni). Programul studiului a inclus: maladiile de fon, aprecierea agentului viral ; hemoleucograma, electrocardiograa ( ritm cardiac, tulburri de conductibilitate, tulburri metaboloce, axa electric a cordului, hipertroa miocardului), radiograa cutiei toracice cu aprecierea indicelui cardiotoracal. Agentul viral a fost determinat prin metoda de imunouoriscen indirect cu aplicarea de anticorpi monoclonali. Materialul biologic colectat: frotiul faringian. Metoda dat are o specicitate nalt i permite depistarea exact a agentului cauzal. Rezultatul a fost pozitiv la evidenierea a 1-2 celule epiteliale morfologic neschimbate cu luminiscen i localizare tipic n cmpul de vedere. ECG a fost efectuat la aparatul Siemens(Japonia) n 12 derivaii standard, nregistrat cu viteza de 50 mm/sec, n poziia orizontal a copilului. Radiograa toracelui a fost efectuat la aparatul Rum 20( Philipps EDR) printr-o singur investigaie n poziie anterioar. Rezultate i discuii. Rezultatele analizei preponderenei entitilor nozologice n ambele grupuri au conrmat prezena rinofaringitelor, bronitelor i bronhopneumoniilor acute. Diagnosticul de baz la aceti copii l-a constituit preponderent patologia aparatului respirator (tab. 1).

112

Tabelul 1 Entitile nozologice clinic conrmate

Diagnosticul de baz Rinofaringit acut Bronit acut Bronhopneumonie acut Grupul I- 53 e (0-6 luni) 9 (17%) 37(70%) 6(11,1%) Grupul II- 60 de e (7-12 luni) 12(20%) 41(68,3%) 6(10%)

Frecvena afeciunilor sistemului respirator a fost echivalent n ambele grupuri cu prevalena bronitelor n 70%( 37 de copii) n primul grup i 68,3% ( 41 de copii) n grupul II. Dup datele diferitor autori, gravitatea decurgerii maladiei la copiii sugari este inuenat, n mare msur, de maladiile de fon: anemii careniale, paratroi, hipotroi, rahitism, dermatit atopic, dismicrobism intestinal, nazofaringian [3,4]. Astfel, rezultatele obinute conrm n 100% cazuri prezena diferitor perturbri de fon cu predominarea anemiei decitare n er n 32,6% cazuri n primul grup i n 43,6% n grupul II; encefalopatie perinatal n 31% cazuri n primul grup vizavi de 20% n grupul II (tab.2) Tabelul 2 Fondul morbid prioritar
Maladii de fond Anemie carenial Rahitism Hipotroe gr.I Dermatit atopic Dismicrobism intestinal Encefalopatie perinatal Grupul I- 53 e (0-6 luni) 16(32,6%) 3(6,1%) 2(4%) 5(10,5%) 6(12,2%) 15(30,6%) Grupul II- 60 de e (7-12 luni) 24(43,6%) 4 (7,3%) 2(3,6%) 6(10,9%) 4(7,3%) 11(20%)

Un procent mai mic l-a constituit rahitismul 6,1% grupul I i 7,3% n grupul II; hipotroa i paratroa la acelai numr de copii n ambele grupuri. Maladiile la copiii cu vrsta pn la 1 an sunt inuenate de particularitile imunitii specice i nespecice la acetea. O importan major n evoluia maladiilor are imunitatea specic repartizat de imunoglobuline, n special Ig A secretorie, care sunt n declin. Mecanismul de aciune antisorbtiv al Ig A nu permite ataarea de celulele epiteliale intestinale ale bacteriilor i viruilor. Datorit laptelui matern, Ig A secretorie este meninut la un nivel nalt n primele luni de via a copilului[3]. Maladiile de fond, cum sunt dismicrobismul intestinal, dermatita atopic, condiioneaz scderea considerabil a Ig A secretorie, ceea ce duce la frecvena mai nalt a maladiilor virale suportate de copiii sugari i determin gravitatea lor. [1,3,4]. Infeciile virale sunt o cauz frecvent i important de mbolnvire a aparatului respirator la copii. Din multitudinea de virui ce pot produce pneumopatii, virusul sinciial respirator cauzeaz aproximativ 25% de mbolnviri, ind urmat de viruii paragripali i adenoviruii, cea mai important cauz virotic a broniolitei i pneumoniei la copilul mic. [5] Rezultatele obinute n grupele de studiu au demonstrat c cei mai frecveni sunt adenoviruii determinai n 68% cazuri n primul grup i n 62% cazuri n grupul II i virusul sinciial respirator ntlnit n 17% cazuri n primul grup i n 25% n grupul II. Combinarea dintre adenovirui i virusul sinciial respirator a fost menionat n 9% cazuri n grupul I i n 5% cazuri n grupul II. Au fost depistai i ali ageni virali, cum sunt virusul paragripei tip III, determinat respectiv n 6% i 8%cazuri n grupele de studiu.
113

Gracul I. Repartizarea agentului viral n grupul I

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 68% 17% 9,30% 5,70% adenovirus RSV RSV+adeno paragrip III paragripIII

Gracul II. Repartizarea agentului viral n grupul II

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 62% 25% 5% 8% adeno RSV RSV+adeno paragrip III

n urma evalurii hemoleucogramei s-a constatat prezena anemiei careniale de er la 32,6% de copii din primul grup i la 40% din grupul doi. Nivelul hemoglobinei a variat ntre 100 92g/l n ambele grupuri. La primul grup leucocitoza s-a remarcat la 21 de copii (39,6%), iar n grupul II la 30 de copii (50%). O reacie adecvat a organismului la prezena infeciei virale prin limfocitoz moderat i marcat (55% - 80%) a fost determinat la 40 de copii (75,5%)din primul grup i la 31de copii (51,6%) din grupul II. Examenul radiologic al cordului este o investigaie informativ ce ine de stabilirea umbrei cardiace, formei i mrimii cordului i a vaselor magistrale, ce este sucient pentru o informaie de diagnostic. Indicele cardiotoracic este un indicator al mrimii cordului, care este variabil n funcie de vrsta copilului i include valorile de la 0,55 pn la 6 luni i 0,50 la vrsta de 1 an. n analiza propus indicele cardiotoracic a fost valoricat la toi copiii, demonstrnd majorarea parametrilor n ambele grupuri. Astfel, n primul grup indicele cardiotoracic a fost majorat la 46 de copii (86,7%) i a constituit 0,60(2), comparativ cu grupul II, unde s-a remarcat majorarea n 54 de cazuri (90%), constituind 0,54(3).
114

Electrocardiograa este o metod important de diagnostic al patologiei cordului, folosit pe larg, care d posibilitate de a concretiza caracterul alterrii activitii cordului prin hipertroe, aritmii, tulburrii metabolice .a. Analiza electrocardiograc a pacienilor inclui n studiu a evideniat tahicardie sinuzal n ambele grupuri n 100% cazuri, tulburare de conductibilitate tip bloc atrioventricular n 3,8% cazuri n grupul I i n 3,4% n grupul II; suprasolicitarea ventriculului stng n primul grup a constituit 32%, comparativ cu grupul doi, unde s-a constatat n 13,3% cazuri. (tab. 3) Tabelul 3 Analiza electrocardiograc a pacienilor inclui n studiu
ECG FCC (media) Ritm sinusal: Regulat Neregulat Tulburri de conductibilitate: Auricular Atrioventricular Ventricular Bloc Suprasolicitare: Ventriculului stng Atriului drept Atriului stng Devierea axei electrice: Stng Dreapt Normal Hipertroe: Ventriculului stng Ventriculului drept Ventriculelor Grupul I (0 6 luni) 168 (N 130 120b/m) 38 (71,7%) 15 (28,3%) 12 (22,6%) 0% 4 (7,5%) 2 (3,8%) 17 (32%) 15 (28,3%) 1 (1,9%) 45 (85%) 7 (13,1%) Grupul II (7 12 luni) 180 (N 12010) 40 (66,7%) 20 (33,3%) 5 (8,3%) 2 (6,7%) 6 (10%) 2 (3,4%) 8 (13,3%) 12 (20%) 2 (6,7%) 2 (3,3%) 56 (93,4%) 2 (3,3%) 2

Devierea axei electrice a cordului spre dreapta la majoritatea copiilor din ambele grupuri este o particularitate anatomo-ziologic a cordului la aceast vrst. Tulburrile de conductibilitate, suprasolicitarea miocardic sunt atribuitele modicrilor produse de febr, acidoz, hipoxie, diselectrolitemie n grupele de studiu. Concluzii 1. Analiza comparativ n ambele grupuri a artat prevalena infeciei cu adenovirui n patologia aparatului respirator la sugari, ceea ce a constituit, respectiv, 68% i 62% n grupurile I i II. 2. Indiferent de agentul cauzal, schimbrile de baz la ECG au fost similare n ambele grupuri, sub form de tulburri de conductibilitate, bloc atrioventricular, suprasolicitare ventricular. 3. Cardiomegalia a fost prezent n 90% de cazuri. 4. Rezultatul cercetrilor conrm caracterul expresiv al schimbrilor disbiotice ale orei rinofaringelui i intestinului la sugarul cu afeciuni respiratorii n prezena fonului premorbid. Bibliograe selectiv 1. . . , . . , . . , , , 2004. 2. . . , .. , : , , 2006.
115

3. Cassie Landers, Pediatrie axat pe dezvoltare, Chiinu, 2004. 4. Dorin Lazr, Patologia aparatului respirator i cardiovascular la copii, Bucureti,1998. 5. Petre Florescu, Bazele morfologice ale bolilor copilului, Dacia, Cluj- Napoca, 1994. 6. . . , . . , . . ,. , , 2006. 7. .. , . . , , , 2006. Rezumat n patologia respiratorie la sugar, ca factor etiologic de elecie se impune virusul adenovirotic prin incidena sa de aproape 2/3 de cazuri din lotul studiat. Sistemul cardiovascular se implic n procesul patologic, prin formarea tulburrilor de conductibilitate, bloc atrioventricular, suprasolicitarea ventricular. Strile fonului morbid conrm caracterul expresiv al schimbrilor disbiotice ale orei intestinale i nazofaringiene la sugar. Summary Adenovirus seems to be an essential etiological agent in respiratory pathology of the infant having an incidence of 2/3 from the overall cases studied. The cardiovascular system becomes involved in the pathological process by developing disorders of impulse conduction, atrioventicular blocks, ventricular overcharges. Conditions of morbid background conrm an expressive character of dysbacteriosis changes in intestinal ora and nasopharyngeal one.

FRECVENA BOLILOR NESPECIFICE ALE APARATULUI RESPIRATOR CONFORM DATELOR ADRESRII LA CENTRUL MEDICULUI DE FAMILIE
Ana Moscovciuc, dr. n medicin, conf. cercet., Gheorghe mbalari, dr. n medicin, conf. cercet., Nicolae Nalivaico, dr. n medicin, conf. univ., Elena Tudor, dr. n medicin, conf. cercet., Nionila Muntean, medic, Viorica Cpin, medic, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, IMSP AMT Buiucani, Chiinu
Bolile nespecice ale aparatului respirator se atribuie la bolile care se caracterizeaz printr-un nivel nalt al incidenei i printr-o pondere nalt a invaliditii i mortalitii. Bolile nespecice ale aparatului respirator (BNAR) n rile industrial dezvoltate continu s se rspndeasc, ntlnindu-se de la 4,2% pn la 15,8% din populaia adult. Studiul epidemiologic realizat n Republica Moldova n anii 2000-2003 a demonstrat ca rspndirea BNAR constituie 12,6%. Conform datelor adresrilor la Centrul tiinico-practic pentru Sntate Public i Management Sanitar, n Republica Moldova prevalena BNAR a populaiei adulte n 2006 alctuiete 216,3 la 10 000 populaie adult. Aadar, bolile nespecice pulmonare reprezint o problem socioeconomic important. Scopul cercetrii este studierea rspndirii bolilor nespecice ale aparatului respirator conform datelor adresrii pacienilor la Centrul Medicului de Familie. Materiale i metode. S-au acumulat datele morbiditii maladiilor pulmonare nespecice potrivit documentaiei curente (taloane statistice, registrul evidenei certicatelor medicale). Studiul rspndirii bolilor nespecice pulmonare (BNP) s-a efectuat n baza Clasicrii Internaionale a maladiilor, revizia a X-a a OMS, adoptate prin clasicrile clinice propuse de Societatea European Respiratorie i de experii OMS. Rezultate i discuii. A fost studiat morbiditatea maladiilor pulmonare nespecice n Centrele
116

medicilor de familie nr. 2 i nr. 7 din or. Chiinu, Criuleni, Dubsarii-Vechi conform adresrii pacienilor. Grupele propuse de afeciuni pulmonare nespecice au permis a determina structura veritabil i frecvena BNP acute i cronice. n acest context o importan primordial au cele mai rspndite boli nespecice pulmonare: bronita acut, pneumonia, bronita cronic, astmul bronic, boala broniectatic. Formele nozologice enumerate constituie aproximativ 95% din toate bolile pulmonare. Grupurile propuse permit a studia rspndirea BNP i a analiza particularitile epidemiologice ale diverselor subgrupe de boli nespecice pulmonare. Datele obinute vor face posibil constatarea prevalenei (bolnavi prim depistai) rspndirii maladiilor (contingentele de bolnavi), adresrii bolnavilor din localitile urbane i rurale dup ajutor medical. Datele despre morbiditate s-au colectat din documentaia curent (taloanele statistice, registrul evidenei, certicate medicale). n scopul obinerii datelor despre rspndirea afeciunilor nespecice pulmonare au fost folosite materialele anuale privind adresrile pacienilor la Centrele Medicilor de Familie, ce a permis determinarea contingentelor de bolnavi cu BNP. Morbiditatea maladiilor nespecice ale aparatului respirator la populaia adult, conform adresrilor, este redat n tabelul nr.1. Tabelul 1 Indicii morbiditii afeciunilor aparatului respirator n funcie de vrst i sex (la 1000 populaie adult)
Rspndirea bolilor pulmonare nespecice ale aparatului respirator 2004 2005 Brbai Brbai n total n total Femei Femei Inclusiv n teritoriu urban n teritoriu rural 2004 2005 2004 2005 n total n total 10,6 17,9 25,7 64,0 50,2 30,6 117 Total Total 9,9 17,0 24,1 37,0 21,3 21,6

Vrsta (ani)

18-29 30-39 40-49 50-62 > 62 total

13,5 11,0 18,8 39,3 43,3 23,5

12,9 16,9 30,9 48,4 44,4 29,4

13,2 14,1 25,2 44,1 43,9 26,7

12,7 12,1 17,9 47,4 54,9 25,8

10,7 17,7 29,5 62,2 49,9 31,5

11,7 15,1 24,1 55,1 52,0 28,8

13,9 13,6 25,5 45,8 54,1 27,9

12,3 13,9 23,3 51,2 53,0 28,0

Timp de 2 ani numrul bolnavilor cu BNP, care s-au adresat dup ajutor medical la Centrele medicului de familie, s-a majorat pn la 3,6%. Nivelul rspndirii afeciunilor aparatului respirator la 1000 populaie adult constituia n 2004 26,7, n 2005- 28,8. Aadar, exist o tendin vdit de cretere a acestei patologii. Rspndirea BNP, conform datelor adresrilor n 2005, n mediul rural a fost mai nalt (30,6) comparativ cu mediul urban (28). La Centrul Medicului de Familie cu afeciuni nespecice ale aparatului respirator n 2004 mai frecvent s-au adresat femei - 29,4, n 2005 - 31,5; n comparaie cu brbaii, respectiv, 23,5 i 25,8. Rspndirea morbiditii bolilor nespecice ale aparatului respirator crete concomitent cu vrsta, maximal dup 50 de ani, indiferent de apartenena gender. Grupele BNP mai frecvent ntlnite includ urmtoarele nozologii: bronita cronic, bronita acut, astmul bronic, pneumonia, boal broniectatic (tab. 2). Femeile suport mai des bronita acut. n acelai timp, exist o tendina de mrire a morbiditii pneumoniei la brbai comparativ cu femeile.

Tabelul 2 Frecvena rspndirii bolilor pulmonare nespecice la aduli anii 2004-2005 (la 1000) de persoane
Rspndirea bolilor nespecice pulmonare Inclusiv 2004 2005 n teritoriul urban n teritoriul rural Brbai Brbai n total n total Femei Femei Nozologie 2004 9,3 1,7 14,6 2,2 0,1 2005 8,8 2,4 14,1 2,5 0,1 2004 8,7 1,5 9,6 1,8 2005 8,1 2,3 17,8 2,2 -

Bronit acut Pneumonii Bronit cronic Astm bronic Boala broniectatic

8,1 2,0 12,0 1,4 0,15

10,1 1,4 15,1 2,8 0,06

9,1 1,7 13,6 2,1 0,1

7,3 2,9 13,8 1,9 0,17

9,8 2,0 16,8 2,9 0,03

8,6 2,4 15,3 2,4 0,1

n 2005 (comparativ cu anul 2004) numrul bolnavilor care s-au adresat la Centrul Medicului de Familie cu afeciuni pulmonare nespecice cronice a crescut cu 3,4%. Populaia din teritoriile studiate mai des suport BNAR cronice. n 2004 morbiditatea conform adresrilor cu patologia pulmonar nespecic cronic a constituit 15,8, n 2005 17,8. Din numrul persoanelor cu patologii pulmonare nespecice bolile cronice ale aparatului respirator n 2004 au constituit mai mult de jumtate 59,4%, n 2005 acest indice ind mai nalt (61,5%). Adresrile la Centrele Medicului de Familie n legtur cu bronita cronic au crescut n doi ani cu 7,1%, astmul bronic cu 11,2%. Adresrile motivate de patologia pulmonar nespecic acut au rmas la acelai nivel, constituind 11. ns numrul bolnavilor cu pneumonii s-a majorat cu 2,4% (de la 1,7 pn la 2,4). Simultan s-a micorat adresrile cu bronit acut. Concluzii Afeciunile nespecice pulmonare sunt o problem social-economic important i ocup un loc major printre adresrile la medicul de familie. Studiul a inclus rspndirea maladiilor aparatului respirator conform adresrilor la Centrul Medicului de Familie n anii 2004-2005. Timp de doi ani numrul bolnavilor cu afeciuni nespecice pulmonare s-a majorat cu 3,6%. Indicele mediu al rspndirii maladiilor pulmonare nespecice la 1000 populaie adult constituia n 2004 - 26,7 i 28,8 n 2005. Indicele morbiditii, conform adresrilor, n 2004 n teritoriul urban alctua 27,9, n teritoriul rural 21,6, n 2005, corespunztor, 28,0 i 30,6. n 2005, comparativ cu anul 2004, numrul bolnavilor cu pneumonii a crescut cu 27,4%, cu astm bronic cu 11,2%, cu bronit cronic cu 7,1%. Conform indicilor prezentai, BNP ocupa un loc important n structura morbiditii, ceea ce evideniaz importana studierii acestor nozologii. Materialele studiului dat demonstreaz tendina de cretere a morbiditii maladiilor aparatului respirator. Fiind o patologie rspndit, BNP ocup un loc important la structura adresrilor la Centrul Medicului de Familie. Bibliograe selectiv 1. Botnaru Victor, Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001, 628 p. 2. Gherasim N., Medicina interna. Bolile aparatului respirator, reumatice, Bucureti, 2003. 17599. 3. Tudorache V., Mihaltan F., Mihaescu T., Patologia pulmonar a vrstnicului, Bucureti, 2004;346 p. 4. .., 1991-2000. XII- , , 2002; 396.
118

5. Moscovciuc A., mbalari Gh., Cojocari L., Donica A., Procopiin L., Munteanu N., Mogorean E., Manea M., Epidemiologia afeciunilor pulmonare nespecice n Republica Moldova. Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2003; 39- 42. 6. .., . X- , -, 2000; 376. 7. .., . , , 1997; 7-12. 8. .., ., ., .., (2004-2008)// 2004; I: 34-37. 9. .., , , 2004. 860 c. 10. .., .., .., .., (2004-2008) // , 2004; I: 34-37. Rezumat n studiu a fost prezentat rspndirea maladiilor aparatului respirator conform adresrilor la Centrul Medicului de Familie n anii 2004-2005. Timp de doi ani numrul bolnavilor cu boli nespecice pulmonare BNP s-a majorat cu 3,6 %. Indicele mediu al rspndirii BNP la 1000 populaie adult constituia n 2004 - 26,7 , iar n 2005 28,3. Indicele morbiditii n 2004, conform adresrilor n localitile urbane alctuia 27,9, n cele rurale 21,6 n 2005, corespunztor, 28,0 i 31,7. Fiind o patologie rspndit, BNP ocup un loc important n structura adresrilor la Centrul medicului de familie. Summary The study included the spreadness of respiratory tract diseases, according to the addressing to the Family Doctor Centre within 2004-2005. During two years the number of patients with pulmonary nonspecic diseases (PND) has grown uwith 3,6%. The ordinary index of the spreadness of PND per 1000 adult population constituted 26,7 in 2004, and 28,3 in 2005. Morbidity index, according to the addressind number, in 2004 in the urban territory constituted 27,9, in the rural territory 21,6, in 2005 corresponding 28,0; 31,7. Being a spreading pathology, PND occupies an important place in the structure of the addressing number to Family Doctor Centre.

BIOR -
, ,
. . . ( , )
119

 (.. ., 2005). , . BioR - . . , , , BioR, . , , , , : ) 34 , BioR ( Rez-BioR); ) 34 , (Rez-Control); ) 29 c - , BioR ( Sens-BioR); ) 29 c , (Sens-Control). . . BioR , 5 ( ), 20 . BioR . BioR , ( ) ( .. , 1982). . ( 1) . . - , BioR , , , - , BioR (t =4,64, < 0,001 t =3,81, < 0,001 ). - , , (t =2,15 < 0,05). 1 ( %)
(n-50) 79,91,16 Rez-BioR 59,21,75 68,51,70 1,140,022 0,990,028 Rez-Control 57,21,69 67,91,68 1,110,021 1,060,017 Sens-BioR 60,91,58 70,11,21 1,120,020 0,970,020 Sens-Control 61,81,48 66,41,49 1,090,017 1,020,015

Rez-BioR Rez-Control (), Sens-BioR Sens-Control (), Rez-BioR Sens-BioR (*), Rez-Control Sens-Control (), ().

() . ,
120

 , . - , BioR, , , , BioR (t =5,23, < 0,001 t =4,01, < 0,001 ). - , , , (t =3,2 < 0,01) , , - , (t =2,02 < 0,05) . , BioR . - c . 1. .., // , , 2, 1982, . 23-25. 2. .., .., .. ., - // 15- , , 2005, . 193. Rezumat Studierea aciunii imunomodulatorului de generaie nou Bi0R asupra reactivitii imunologice la 128 de bolnavi cu forme rezistente i sensibile de tuberculoz a relevat aciunea imunomodulatoare a preparatului asupra reactivitii imunologice a organismului. Aceast aciune depinde de valorile iniiale ale indicilor statusului imun. Summary The study of new generation immunomodulator BioR supposed inuence in immunological reactivity to 128 sensitive and multidrogrezistent pulmonary TB patients demonstrated, the medicine BioR actioning to organism immunological reactivity like immunocorrecting action to limphocytes functional activity. The limphocyte immunocorrecting degree depends on initial failures profundity.

( )
, . ., -, . . ,
2 [2, 3]. 2 2 , , , , [1,3].
121

 : 1) , 2) , 3) . , , . , , , , - [3,4]. , (Pa2, Sa2, Ca2, Pv2, Sv2, Cv2), - (pH, BE, 2, 2, Q2). . . . 280 (162 , 118 ) 18 65 , 80 (41% ), 30 , 60 , 60 , 30 , 20 . - . Landis. . I-II . : Pa2=69,0 (<0,01, p , ), Sa2=93% (<0,05), Pv2=38 (), Sv2=71,4% (<0,01) ; c Pa2=62,0 (<0,01), Sa2=92% (<0,01), Pv2=39,0 (), Sv2=76,5% (); Pa2=60,0 (<0,01), Sa2=90,4% (<0,01), Pv2=37,0 () , Sv2=70,2% (<0,01); Pa2=69,0 (<0,05), Sa2=91,4% (<0,05), Pv2=38,0 (), Sv2=71,2% (<0,05); Pa2=69,0 (<0,01), Sa2=93,2% (<0,05), Pv2=35,0 (<0,05), Sv2=67,0% (<0,05); Pa2=68,0 (<0,01), Sa2=92,8% (<0,01) , Pv2=35,2 (<0,05) , Sv2=71,6% (<0,05); Pa2=67,0 (<0,01), Sa2=93,2% (<0,05), Pv2=38,0 () , Sv2=72,5% (<0,05); Pa2=66,0 (<0,01), Sa2=91,2% (<0,05), Pv2=34,0 (<0,05), Sv2=63,0% (<0,05). - , , 49,0 55,0 /, 2 (Q2) 140-145%. : 122

 =7,310 (<0,01), (-6,2) / (<0,01); c , =7,310 (<0,01), (-6,5) / (<0,01); , =7,330 (<0,01), (-7,2) / (<0,01); , =7,340 (<0,05), (-5,0) / (<0,01); =7,375 (), (-3,5) / (<0,05); 7,351 (<0,05), (-5,8) / (<0,01); =7,421 (<0,05), (-7,0) / (<0,01); 7,310 (<0,01), (-11,0) / (<0,01). 1 -
(n=37) (n=37) (n=6) (n=30) (n=60) (n=60) (n=30) (n=20) pH 7,310 7,310 7,330 7,340 7,375 7,351 7,421 7,310 BE / -6,2 -6,5 -7,2 -5,0 -3,5 -5,8 -7,0 -11,0 Pa2, 69,0 62,0 60,0 69,0 69,0 68,0 67,0 66,0 Sa2, % 93,0 92,0 90,4 91,4 93,2 92,8 93,2 91,2 Pv2, 38,0 39,0 37,0 38,0 35,0 35,2 38,0 34,0 Sv2, % 71,4 76,5 70,2 71,2 67,0 71,6 72,5 63,0

. 2 2, , 2, [5]. , (V2, VE2, Q2) 142-180% , . , . . ,

123

 , , 2 , - - . Tudor Toma Bronhopneumopatia obstructiv cronic : BPOC este o afeciune sistemic. Pacienii cu BPOC au o serie de anomalii metabolice, care afecteaz activitatea musculaturii scheletice. Funcia metabolic a muchiului striat aste redus, probabil, datorit unei anomali mitocondriale. Pacienii dobndesc o reducere a capacitii oxidative mitocondriale datorit lipsei de utilizare a acestei funcii. Consecina practic este c exerciiul zic simplu ar putea mbunti oxigenarea esuturilor fr s modice n mod direct parametrii ventilaiei [6] . , , , (- 5,0) (11,0) / . , , . . , : , , , . , - , - . . 1. . 2. () . 3. (5, 0) / , . 4. . 1. .., // , ., 1971, c. 158-162. 2. American Thoracic Society, Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis., 152, 1995; 77-120. 3. - .., : // . I, -, 1978; 11-16. 4. .., .., .., // . . .. , ., 1976, c. 51-57. 5. Tudor P.Toma, Bronhopneumopatia obstructiv cronic nu este astm // Traian Mihescu (red.), Bronhopneumopatia obstructiv cronic, Editura Dan, Iai, 2002, p. 1-13.

124

Rezumat A fost efectuat o caracteristica funcional a componentului metabolic al barierei histohematice la 280 de pacieni cu tuberculoz pulmonar i maladii pulmonare cronice (BPCO, AB, alveolit brozant, sarcoidoza). S-a studiat capacitatea de difuzie a barierei histohematice (permiabilitatea la transportarea O2). Diferena arteriovenoas a O2 a fost determinat prin metoda E. Landis i a fost mai nalt de ct nivelul normei (49,0-55,0 ml/ l). La toi bolnavi s-a constatat hipoxemie arterial de gradele I-II n funcie de gravitatea patologiei. Hipoxemia arterial se asociaz cu hipoxia venoas. Summary Metabolic component of in the raport are prezented with functional caracteristics of it: gas exchange of O2 in arterial and venous blood (PaO2, SaO2, PvO2, SvO2), difference gas exchange O2 between arterial and venous blood (O2), arterial pH, base excess (BE). Diffusion capacity of histo-hematic barier has been studied in 280 patients with pulmonary tuberculosis and some chronic pulmonary diseases (chronic obstructive bronchitis, bronhial asthma, alveolitis, sarcoidosis). Difference gas exchange O2 was determined by the method of E. Landis. The results showed that in all patients with pulmonary tuberculosis and chronic pulmonary diseases were determined hypoxemia arterial with hypoxemia venous.

INDICII FUNCIONALI SPIROMETRICI N DIFERITE GRADE DE SEVERITATE A ASTMULUI BRONIC LA COPIII DE VRSTA COLAR
Rodica Selevestru, doctorand, USMF Nicolae Testemianu
Astmul bronic actualmente este abordat ca o problem global a medicinei. n prezent de aceast maladie sufer 300 mln. de persoane, numr echivalent cu cel al populaiei SUA[10]. n multe ri europene (Frana, Anglia) se estimeaz rolul alergiei n dezvoltarea astmului bronic, datorit creia prevalena se dubleaz la ecare 10 ani. Anual din cauza astmului bronic decedeaz 180 mii de persoane. Abordarea acestei probleme este semnicativ, deoarece se constat o ntinerire a astmului, cu afectarea populaiei pediatrice. n morbiditatea pediatric astmul bronic constituie 1/3 cazuri (OMS-2006). Datele din Romnia conrm tendina n cretere a prevalenei astmului bronic la copii i aduli, care constituie, respectiv, 7-10% i 5-8%.[3,4,7]. Studiul epidemiologic ISAAC (Studiul Internaional al Astmului Bronic i Alergiei la Copii) realizat n 156 de centre din 56 de ri ale lumii, revizuit la 18 decembrie 2006, indic o mare variabilitate n ceea ce privete prevalena astmului bronic la copii 2,1- 32,2% (Australia, Anglia, Grecia, Taiwan). Coecientul de corelare a prevalenei prin astm bronic cu diagnosticul de astm bronic conrmat constituie r=0,76 (p<0,0001) [1,5]. Conform statisticilor ociale din Rusia, n anul 2004 incidena astmului bronic la copiii de 0-14 ani este 189,5 mii de copii la 100000 de copii, prevalena 588,6 mii la 100000. Prevalena astmului bronic n populaia general (anul 2006) variaz n diferite regiuni de la 2,6 pn la 20,3%[9,10]. Centrul tiinico-Practic de Sntate Public i Management Sanitar relateaz indicele prevalenei astmului bronic n Republica Moldova la 10000 de copii pentru anul 1997 - 8,8 cu o majorare important ctre anul 2006 pn la 14,7. Incidena prin astm bronic la copii n acest interval de timp s-a majorat de la indicele 1,8 (anul 1997) pn la 2,55 (anul 2006), iar numrul absolut al copiilor nregistrai cu diagnosticul de astm bronic n anul 2006 constituia 1197 de copii [8]. Instituiile internaionale responsabile de managementul astmului (GINA) au elaborat i propus pentru implementare programul GOAL (Gaining Optimal Asthma Control), care printr-o conduit medical optimizat a astmului poate inuena favorabil evoluia bolii la copii i majora ansele de vindecare cu asigurarea calitii vieii [11].
125

Examinarea clinic a astmului poate obiectivizat prin nregistrarea funciei respiratorii cu aprecierea indicilor spirometrici n diferite grade de severitate. Msurarea funciei respiratorii prin spirometrie aduce o contribuie informaional direct la stabilirea gradului de obstrucie, variabilitii i reversibilitii obstruciei bronice n astm [2,6]. Scopul studiului este evaluarea dereglrilor funcionale respiratorii prin spirometrie la copiii cu astm bronic pentru aprecierea gradelor de severitate a maladiei. Materiale i metode. n lucrare au fost monitorizai 28 de copii cu diagnosticul de astm bronic, selectai conform unui studiu epidemiologic descriptiv, analiznd rspunsurile din chestionarele distribuite priniilor copiilor. Pentru intervievarea screening a fost utilizat chestionarul primar din 10 ntrebri, care a permis depistarea copiilor cu simptome bronhoobstructive, i chestionarul copilului cu astm (20 de ntrebri), conform cruia s-au selectat copiii suspeci de astm bronic. Ulterior diagnosticul de astm bronic a fost conrmat potrivit criteriilor GINA i explorrilor suplimentare de evaluare a factorilor cauzali, mecanismelor patogenice. Explorarea funciei respiratorii a fost efectuat cu spirometrul AUTOSPIRO MINATO Japonia n secia de diagnostic funcional ICOSMiC. S-au analizat urmtorii parametri: FVC capacitatea vital pulmonar forat; FEV1 volumul expulzat n prima secund a expiraiei forate reprezint expirarea rapid a aproximativ 4/5 din capacitatea vital (VC); indicele Tiffeneau - FEV1/VCx100% (valoarea normal pentru copii >90%); FEF 25-75 debitul mediu expirator maxim; PEF debitul expirator maxim de vrf; MEF75, 50, 25 debitul expirator maxim instantaneu, respectiv, la 75%, 50%, 25% din capacitatea vital, sunt indici mult mai sensibili dect FEVI/VC n diagnosticul sindromului obstructiv distal discret [2, 6]. Investigaiile se efectuau dimineaa preprandial, nainte de a ncepe tratamentul specic cu bronhodilatatoare. Rezultate i discuii. Din 28 de copii cu astm bronic din lotul de studiu cu astm bronic intermitent s-au diagnosticat 6 copii (21,4%), la 9 copii (32,1%) a fost conrmat diagnosticul de astm bronic persistent uor, la 10 copii (35,7%) s-a constatat astm bronic persistent moderat, 3 copii (10,7%) aveau astm bronic persistent sever. Evaluarea parametrilor spirometrici (g. 1) demonstreaz prezena dereglrilor de permeabilitate bronic n toate gradele de severitate a astmului bronic.

0 M EF 5

I/T

FV

FE

PE

Figura 1. Caracteristica comparativ a indicilor spirometrici n diferite grade de severitate a astmului bronic

Cu valoare informativ pentru disfuncia respiratorie de tip obstructiv n studiul dat se prezint indicii FEVI, FEF25-75, PEF, MEF75, MEF50, MEF25. Valoarea redus a capacitii vitale pulmonare forate (69,7%) la copiii cu astm bronic intermitent este rezultatul noncomplianei pacienilor. S-a relevat o reducere marcat a FVC n astmul bronic persistent moderat i valorile cele mai reduse n
126

FE

M EF 25

-7 5

F2 5

EF 7

astmul bronic persistent sever, care au constituit 67,7%. FEVI, ce poate sczut att n dereglrile obstructive, ct i n cele restrictive, la copiii cu astm intermitent i persistent uor are valorile ziologice, respectiv, de 89,6% i 85,6% i doar n astmul persistent moderat i sever s-au redus pn la 76,8% i 69,7%. Indicele Tiffeneau pentru lotul de copii examinai n-a prezentat valori patologice (93-98%), diferen n funcie de gravitatea maladiei nu s-a constatat. Indicele FEF25-75, care evideniaz cele mai ne dereglri ale permeabilitii cilor aeriene, are valori reduse n astmul bronic persistent uor (80,2%) i moderat (78,4%) i schimbri considerabile n astmul bronic sever (64,7%). Dintre debitele expiratorii maxime instantanee au o corelaie cert cu clinica indicii MEF75, care prezentau valori uor reduse n astmul bronic intermitent (84,0%) i persistent uor (82,4%), indici subnormali n astmul bronic persistent moderat (68,7%), constatndu-se o reducere important n astmul persistent sever (56,6%). MEF50 n astmul bronic intermitent constituie 106,3%, n astmul bronic persistent uor 107,6%, cu reducere mai accentuat (85,1%) n astmul bronic persistent moderat i parametrii cei mai micorai n astmul persistent sever (62,1%). PEF un indice informativ pentru aprecierea obstruciei bronice coreleaz n toate gradele de severitate a astmului cu valori de la 68% (astm intermitent) pn la 45% (astm persistent sever). Concluzii Astmul bronic la copii se manifest prin sindromul bronhoobstructiv reversibil conrmat prin valori reduse ale indicilor spirometrici (FEVI, FEF25-75, PEF, MEF75, MEF50, MEF25), care coreleaz direct cu gradele de severitate a maladiei. Bibliograe selectiv 1. Asher M. I., ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood // Ped Pulmonol., 2007, (42) 1:100. 2. Botnaru V., Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001, p. 73-81. 3. Ciofu E., Esenialul n Pediatrie , Bucureti, 2002, 320 p. 4. Covic M., Ungureanu G., Terapeutic medical, Iai, 2000, 604 p. 5. ISAAC Steering Committee, Worldwide prevalence of asthma smtoms: The International Stud of Asthma and Allerg in Children (ISAAC) // Eur. Respir., 1998, J. 350:1015-1020. 6. Mihlan F., Ulmeanu R., Stoicescu I., Astmul. Ce este i cum l tratm, Bucureti, 1998, p. 20-29. 7. Sinichi G., Astmul bronic, Buzu, 2001, 379 p. 8. ciuca S., Bronhopatii recurente i cronice la copii, Chiinu, 2002, 104 p. 9. . ., . , , 2005, 225 c. 10. .., .., .., , o // tmosphere, , 2004, 3(14): c. 26-29. 11. .., .., GOAL: // tmosphere, , 2004, 4(15), c. 48-53. 12. a . ., , , 2006, 154 c. 13. . ., , M, 2005, 51 c. Rezumat n lucrarea dat au fost inclui 28 de copii (vrsta 6 17 ani) cu astm bronic, selectai printr-un studiu epidemiologic descriptiv. Astm bronic intermitent s-a conrmat la 6 copii (21,4%), 9 copii (32,1%) aveau astm bronic persistent uor, 10 copii (35,7%) - astm bronic persistent moderat i 3 copii (10,7%) erau cu astm bronic persistent sever. Studiul a demonstrat importana diagnostic a
127

metodei spirometrice n depistarea perturbrilor de permeabilitate bronic pentru toate gradele de severitate a astmului bronic. Summary In this research were included 28 children from 6 to 17 years old with bronchial asthma, which were selected by a descriptive epidemiological study, the intermittent bronchial asthma was depicted in 6 children (21,4%), the slightly persistent bronchial asthma in 9 children (32,1%), the moderate persistent bronchial asthma in 10 children (35,7%) and the severe persistent bronchial asthma in 3 children (10,7%). The diagnostical importance of the spirometric method of investigation is relevant in appreciation of the permeability disturbances of the bronchi for all degrees of severity of the bronchial asthma.

IMPACTUL DEREGLRILOR PERMIABILITII BRONICE ASUPRA VENTILAIEI PULMONARE I A GAZELOR SANGVINE LA PACIENII CU BPCO
Eudochia ern, asistent universitar, USMF N. Testemianu
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) caracterizat prin limitarea uxului de aer, care nu este complet reversibil, reprezint o problem major de sntate public, ind o cauz important de morbiditate cronic i a patra cauz de deces n ntreaga lume. BPOC este o afeciune cu debut insidios i evoluie lent, numeroi pacieni ind diagnosticai doar n stadiile avansate de boal. De acea, efectuarea precoce a testelor funcionale pulmonare este recomandat ecrui pacient cu suspiciune de BPOC. Scopul studiului a fost aprecierea impactului dereglrilor permiabilitii bronice asupra ventilaiei pulmonare, gazelor sangvine la pacienii cu BPCO i determinarea corelaiei dintre aceste modicri n funcie de gradul obstruciei bronice. Materiale i metode. n studiu a fost inclui 106 pacieni cu BPCO n exacerbare a maladiei, cu vrsta medie de 56,3 0,78 ani, cu vechimea medie a bolii de 14,90,4 ani i dispnee cronic timp de 6,40,5 ani, internai n secia Ftiziopneumologie nr.3 a Institutului de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc.Din numrul total de pacieni exfumtorii i fumatorii activi au constituit 85 (80,2 %) de persoane, cu un consum cumulativ n medie de 50,80,6 cutii/an, nefumtori au fost 21 (19,8%) de persoane. Debutul fumatului a variat de la vrsta de 7 ani pn la 23 de ani, constituind n medie 15,70,4 ani. Ventilaia pulmonar a fost explorat la spirograful Pulmonet III Godamatic (Gould Godart, Olanda) i spirograful cu sistem nchis Metatest-2 (Kiev), prin estimarea capacitatii vitale (CV) a volumului expirator maxim ntr-o secund (VEMS), a debitului expirator mediu ntre 25% i 75 % din capacitatea vital (V25-75), a debitului expirator maxim instantaneu la 50% din capacitatea vital (V50), a debitului expirator maxim instantaneu la 75% din capacitatea vital (V75), a capacitii pulmonare totale (CPT), minut-volumul respiraiei (MVR), volumul curent (VC), prelevarea de O2 n minut (VO2), eliminarea CO2 (VeCO2). n baza valorilor estimate a fost calculat coecientul respirator (QR) ce constitue raportul VeCO2/VO2 i cocientul de folosire O2, care se apreciaz din raportul MVR/ VO2. Volumul rezidual (VR) a fost determinat prin metoda de diluie a heliului.Concentraia bioxidului de carbon i a oxigenului n aerul expirat i n aerul alveolar s-a determinat cu ajutorul Capnografului MK-2 (Olanda).Gazele sangvine i echilibrul acido-bazic s-au apreciat prin micrometoda Astrup la aparatul ABC-2, rma Radiometr (Copenhaga, Danemarca). S-a apreciat presiunea parial a oxigenului (PaO2) i a bioxidului de carbon (PaCO2), concentraia oxigenului (CaO2) i saturaia cu O2 n sngele capilar. Rezultate i discuii. Pentru a analiza impactul dereglrilor permiabilitii bronice asupra ven128

tilaiei pulmonare i a gazelor sangvine, toi pacienii au fost repartizai n 3 loturi, n funcie de gradul obstruciei bronice, conform criteriilor GOLD[10,12]. Pacienii cu obstrucie bronic moderat au constituit lotul 1, cei cu obstrucie bronic pronunat lotul 2, iar bolnavii cu obstrucie bronic sever au fost repartizai n lotul 3 (tabelul 1). Dereglarea permiabilitii bronice, conrmat prin diminuarea constantelor dinamice pulmonare: a volumului expirator maxim ntr-o secund (VEMS), a debitului expirator mediu ntre 25 i 75 % din capacitatea vital (V25-75), a debitului expirator maxim instantaneu la 50 % din capacitatea vital (V50), a debitului expirator maxim instantaneu la 75 % din capacitatea vital (V75), a dus la modicarea unor volume i capaciti pulmonare dependente de permeabilitatea cilor aeriene: creterea volumului rezidual (VR) a fost nsoit de o scadere a capacitaii vitale (CV), n timp ce valoarea medie a capacitii pulmonare totale (CPT) nu depea limitele normale. Valoarea raportului VR/CPT s-a majorat din contul VR. Pe msura creterii obstruciei cilor aerifere s-a micorat semnicativ ventilaia maxim (Vmax). Analiza de corelaie a demonstrat c relaia dintre VEMS i ali indici funcionali pulmonari la pacienii cu diferit grad de dereglare a permiabilitii bronice este diferit, depinznd de gradul dereglrilor ventilatorii. Tabelul 1 Indicii ventilaiei pulmonare n funcie de gradul de dereglare a permiabilitii bronice la pacienii cu BPCO
Lotul 3, n=28 CV, L 1,610,07*** % din valoarea 38,21,4 teoretic VEMS, L 3,180,04 1,830,07 1,210,03 0,850,03*** % din valoarea 58,71,3 38,10,7 26,80,5 teoretic Indicele Tiffeneau 77,50,2 69,02,4 59,81,6 54,62,2*** (VEMS/CVx100) Vmax, L 7,840,08 2,430,2 2,00,1 1,660,1*** % din valoarea 32,72,6 25,61,1 20,91,7 teoretic V 25-75, L 3,690,05 1,480,1 0,980,04 0,870,1** % din valoarea 41,82,6 26,41,0 23,32,6 teoretic V 50, L 4,630,05 1,490,09 1,160,07 1,080,09** % din valoarea 33,42,0 25,21,7 22,91,9 teoretic V 75, L 2,050,02 0,640,04 0,520,04 0,490,02 ** % din valoarea 32,22,3 25,31,9 24,20,9 teoretic CPT, L 6,280,06 6,120,3 6,320,1 6,420,2 % din valoarea 100,82,6 100,60,1 99,72,4 teoretic VR, L 2,140,02 3,780,1 4,300,08 4,890,1*** % din valoarea 183,45,3 201,93,5 222,95,3 teoretic VR/CPT, % 34,40,4 60,61,1 67,51,1 74,41,0*** Devierile statistic autentice ntre bolnavii cu diferit grad de deteriorare a permiabilitii bronice: **P 1-2, 1-3 <0,001, ***P 1-2, 1-3, 2-3 <0,001. Indicii evaluai Valorile prezise 4,130,05 Lotul 1, n=21 2,440,1 61,02,0 Valorile reale Lotul 2, n=57 2,010,07 48,61,5

S-a observat scderea legturii dintre VEMS i CVP paralel cu creterea obstruciei bronice, coecientul de corelaie constituind 0,78 n obstrucia bronic moderat, 0,66 n cea pronunat i 0,52 n obstrucia bronic sever (P<0,05). Relaia invers dintre VEMS i VR crete paralel cu majorarea obstruciei bronice: r = -0,44 la pacienii din lotul1, r = -0,45 la bolnavii cu dereglare pronun129

at a permiabilitii bronice, r = -0,48 la obstructivii severi (P<0,05). Aceeai legitate s-a constatat la relaia dintre VEMS i raportul CVP/VR, r = -0,47 pentru pacienii cu deteriorarea permiabilitii bronice moderate, r = -0,48 la bolnavii din lotul 2, r = -0,62 pentru pacienii din lotul 3. Analiznd valorile medii ale indicilor ventilaiei alveolare (tab. 2), am constatat creterea statistic autentic a FR i MVR pe parcursul progresrii obstruciei bronice, astfel la pacienii cu obstrucie bronic moderat MVR a constituit 239,110,0% din valoarea teoretic la FR de 180,6/min, la bolnavii cu dereglarea permiabilitii bronice pronunate s-a observat creterea FR la 21,40,5/min i a MVR la 266,1 8,8% din prezis, iar la obstructivii severi valorile medii ale MVR au constituit 283,5 11,1% din valoarea teoretic i FR de 23,70,9/min. Tabelul 2 Indicii ventilaiei alveolare n funcie de gradul de dereglare a permiabilitii bronice la pacienii cu BPCO
Indicii evaluai FR min. VC (AR), ml % MVR, l/min. % PACO2, mmHg VO2, ml/min. % Valorile normale 16 497,95,9 6,500,1 405 226,82,6 Lotul 1 n=21 18,3 0,6 849,0 33,2 175,55,0 15,3 0,7 239,1 10,0 33,4 0,5 349,9 11,7 157,5 2,1 Lotul 2 n=57 21,40,5 800,318,1 161,23,5 17,30,5 266,1 8,8 29,20,5 356,06,1 157,5 1,6 Lotul 3 n=28 23,70,9*** 794,034,3 153,96,1 18,80,9*** 283,5 11,1 27,00,6** 379,511,2 163,1 2,7

VeCO2, ml/min. 192,52,4 311,5 13,7 306,25,9 343,17,7 % 166,5 5,3 161,7 2,3 170,9 2,3 RQ 0,85 0,87 0,01 0,87 0,01 0,89 0,01 QFO2 , ml /l 35,0 22,9 0,8 20,40,5 19,2 0,8*** % 65,4 2,4 58,2 1,4 54,8 2,3 Devierile statistic autentice ntre bolnavii cu diferit grad de deteriorare a permiabilitii bronice: **P 1-2, <0,05, ***P 1-2, 1-3, 2-3 <0,05. 1-3

VC s-a majorat statistic concludent de 1,7 ori la pacienii din lotul 1, de 1,6 ori la obstructivii pronunai i severi, respectiv, fa de valorile cuvenite, ns nu s-a observat diferen statistic autentic dintre acesti indici la pacienii cu diferit grad de dereglare a permiabilitii bronice. Majorarea MVR, n gradul moderat de dereglare a permiabilitii bronice, are loc din contul VC, pe cnd la pacienii din loturile 2 i 3, MVR se mrete pe seama FR, la un volum curent relativ constant. La creterea obstruciei bronsice se observ micorarea concenrtaiei CO2 n aerul expirat. Acest fenomen a fost pronunat la pacienii din loturile 2 i 3, la care PACO2 a sczut cu 27% i, respectiv, cu 32,5% fa de valorile normale. S-a observat o majorare moderat a VO2 i VeCO2 versus valorilor prezise ale acestor indici (P<0,05), ns devierea statistic veridic a valorilor medii a coecientului respirator ntre pacienii cu diferit grad de deteriorare a permiabilitii bronice nu s-a constatat. Valorile medii a RQ nu deviau de la valorile normale. S-a nregistrat reducerea coecientului de consumare a oxigenului pe msura creterii obstruciei bronice, nct QFO2 la pacienii cu dereglarea permiabilitii bronice severe a constituit 54,8% din valoarea teoretic. Analiznd corelaia dintre VEMS i indicii ventilaiei alveolare, am constatat descreterea relaiei dintre VEMS i VC, coecientul de corelaie constituind 0,56 la pacienii din lotul 1, 0,46 n obstrucia bronic pronunat i 0,44 la bolnavii cu un grad sever de dereglare a permiabilitii bronice (P<0,02). Pe cnd legtura invers dintre VEMS i FR este n cretere, astfel nct constatm o relaie slab (r = -0,23, P<0,05) n dereglarea permiabilitii bronice moderate, relaie bun (r = -0,30, P<0,001) la pacienii din lotul 2, la fel i pentru pacienii din lotul 3 (r = -0,36, P<0,001). Paralel cu gradul de mrire a obstruciei bronice s-a micorat, statistic concludent, saturaia cu O2 i presiunea parial a oxigenului n sngele arterial (tab. 3). ns hipoxemie marcat s-a depis130

tat numai la pacienii din lotul 3, valorile medii ale PaO2 i SaO2 ind 58,20,5 mmHg i respectiv 88,50,4%. Valorile medii ale PaCO2 nu deviau mult de la valorile normale. PH a sngelui s-a micorat n funcie de mrirea gradului de obstrucie, ns valorile medii ale pH-ului sangvin nu atingeau valorile caracteristice acidozei, chiar la pacienii cu obstrucie bronic sever. Tabelul 3 Valorile medii ale gazelor sngelui arterial la pacienii din loturile 1-3
Indicii evaluai PH PaCO2, mmHg PaO2, mmHg SaO2, % CaO2, ml/l Valorile normale 7,35-7,40 35-45 74 6,0 960,5 174,3 2,2 Lotul 1 n=21 7,400,009 35,60,8 70,61,1 95,00,5 172,52,8 Valorile reale Lotul 2 n=57 7,380,008 40,90,5 65,50,4 92,80,3 176,01,7 Lotul 3 n=28 7,350,009** 45,90,6*** 58,20,5*** 88,50,4*** 177,52,9

Devierile statistic autentice ntre bolnavii cu diferit grad de deteriorare a permiabilitii bronice n BPCO: **P 1-3, 2-3 <0,05, ***P 1-2, 1-3, 2-3 <0,05.

Analiza corelaional demonstreaz legtur statistic neconcludent dintre VEMS i valorile gazelor sangvine ale sngelui arterial (SaO2, PaO2, PaCO2) la pacienii cu diferit grad de deteriorare a permiabilitii bronice. S-a observat relaia bun ntre V25-75 i SaO2, care se intensic pe parcursul majorrii obstruciei bronice, astfel la obstructivii severi coecientul de corelaie ind 0,40 (P<0,02), pe cnd legtura dintre V25-75 i PaCO2 s-a constatat slab (r = -0,22, P<0,05) la pacienii din lotul 3. La obstructivii severi se observ relaia bun dintre CV i V 25-75, (r =0,44, P<0,05). n nal putem meniona c derglri respiratorii mai pregnante s-au determinat cu predilecie la pacienii din loturile 2 i 3. Scderea VEMS duce la reinerea de aer n spaiile alveolare. Majorarea moderat a VR n stadiile iniiale de BPOC, semnic hiperinaia spaiilor alveolare, consecin a reteniei de aer n pulmoni. Hiperinaia marcat de o cretere a VR la 222,9 % din prezis, prezent n obstrucia bronic sever, este rezultatul ngustrii canalelor aerifere precum i al diminurii reculului elastic pulmonar. Pentru meninerea ventilaiei pulmonare la nivel adecvat n condiii de micorare moderat a permiabilitii bronice a fost necesar respiraia rar i adnc, ns pe parcursul progresrii obstruciei bronice i al micorrii reculului elastic pulmonar, crererea minut volumului ventilator are loc din contul frecvenei respiraiei. Reducerea pregnant a coecientului de consumare a oxigenului n obstrucia bronic sever vorbete despre ventilaia pulmonar neefectiv. Valoarea ventilaiei alveolare este direct proporional cu cantitatea de CO2 care se elimin ntr-o unitate de timp i invers proporional cu presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial [1, 7]. n stadiile iniiale ale BPCO (obstrucie moderat), cnd ventilaia alveolar nu este vdit afectat, PACO2 se menine n limitele normei, dar pe parcursul majorrii obstruciei bronice se micoreaz ventilaia alveolar, cu scderea pregnant a PACO2 i cu nal de majorare a PaCO2. Concluzii Dereglarea permeabilitii bronice duce la modicarea ventilaiei pulmonare i a gazelor sangvine, ns gradul de exprimare a acestor modicri depinde de severitatea obstruciei bronice. Astfel, la pacienii cu obstrucie bronic sever dereglrile respiratorii devin mai pregnante. Bibliograe selectiv 1. Duu ., Bc N., Bistreanu Gr., Pun-Dragoveeanu Gr., Ionescu A., Explorarea functional pulmonar // Editura Medical, Bucureti, 1997, p. 354. 2. Mac Nee W., Calverley P.M.A., Chronic obstructive pulmonary disease: Management of COPD // Thorax, 2003, no. 58, p. 261-265. 3. Mihescu ., Bronhopneumopatia obstructiv cronic // Editura Dan, 2002, cap.12, 13, p.64-86. 4. Slutscy A.S., Mechanical ventilation: ACCP Consensus Statement // Chest, vol. 104, 1993, p.1833-1859.
131

5. Tudorache V., Mihlan F., Mihescu T., Patologia pulmonar a vrstnicului // Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2004, 352 p. 6. Wagner P.D., Calculation of the distribution of ventilation-perfusion ratios from inert gas elimination data // Fed. Proc, vol.41, 1982, p.136-139. 7. Wagner J., Clausen J.L., Standardisation of the measurement of lung volumes // Eur. Respir. J. 2005 , 26.-P.511-522. 8. .., - // . . .. , , 1976, , 61-68. 9. .., // - , , 2002, 226 . 10. U.., .., // , 3, 2005, . 101-112. 11. .., .., .., // , 4, 2005, . 11-14. 12. // . , 2004, . 61. Rezumat Scopul acestui studiu a fost aprecierea impactului dereglrilor permiabilitii bronice asupra ventilaiei pulmonare, gazelor sangvine la pacienii cu BPOC i determinarea corelaiei dintre aceste modicri n funcie de gradul obstruciei bronice. Pe un lot de 106 pacieni cu vrsta medie de 56,30,78 ani, s-a demonstrat c dereglarea permiabilitii bronice duce la modicarea ventilaiei pulmonare i a gazelor sangvine, ns gradul de exprimare a acestor modicri depinde de severitatea obstruciei bronice. Summary The aim of this study was to assess the impact of bronchial permeability disturbances on the pulmonary ventilation, blood gases in patients with COPD and to determine the correlation between these alteration and severity of airway obstruction. It was demonstrated on 106 patients aging 56,30,78 years, that bronhial permiability disturbation affects pulmonary ventilation and blood gases. However, the level of these alteration depends on the airway obstruction severity.

CAUZELE ERORILOR DE DIAGNOSTIC ALE PNEUMONIEI COMUNITARE

Maria Feghiu, dr. n medicin, conf. univ., Valentina Butorov, dr. n medicin, conf. univ., Ion brn, dr. h. n medicin, prof. univ., Rodica Bugai, asist. univ., Liliana Grbu, medic, USMF N. Testemianu
Problema pneumoniei comunitare rmne actual pn n prezent. De menionat c mortalitatea crescut din cauza pneumoniei se menine n plan mondial [3, 10, 17]. In ultimii 30 ani letalitatea din cauza pneumoniei este n cretere de la 1 pan la 9%, iar in cazurile grave complicate in seciile de reanimare letalitatea prin pneumonie atinge 40 50% [4, 15]. Actualmente acestea constituie paradoxul realitii pe fondul apariiei triumfale a antibioticelor i concepiei de ecacitate in tratamentul pneumoniei. Pronosticul pneumoniei depinde de diagnosticarea la timp, de alegerea unui tratament corect cu
132

prolaxia potenialelor complicaii. Suntem martorii modicrilor tabloului clinic cu apariia formelor asimptomatice i a formelor grave de evoluie. Erorile de diagnostic al pneumoniilor sunt frecvente n prezent, att la etapa prespitaliceasc, ct i n staionarele bine dotate [15] . Aa, A. Cerneaev i coautorii [8], analiznd cauzele letalitii din cauza pneumoniei, au stabilit c diagnosticul de trimitere a coincis cu diagnosticul denitiv numai n 44,4% cazuri. Aceste rezultate sunt conrmate i de L.O. Bagrov i coautorii [6], care au constatat c n 43% cazuri diagnosticul pneumoniei comunitare la etapa prespitaliceasc nu a fost stabilit, concretiznd c hipodiagnostica a constituit 81,3%, iar hiperdiagnostica 18,7% cazuri. Frecvena hiperdiagnosticii pneumoniei oscileaz de la 16% pn la 55%, hipodiagnosticrii de la 2,2% pn la 30,5% [11,12]. Una din cauzele frecvente ale erorilor n diagnostic este adresarea tardiv a pacienilor. Hipodiagnostica pneumoniei este rezultatul defectelor metodei radiologice sau al lipsei celei din urm. Dar nu trebuie s uitm de aa- numitele pneumonii roentgen - negativ, care constituie aproximativ 20% [2]. n condiii spitaliceti erorile de diagnostic la pacienii n vrst de peste 60 de ani sunt n funcie de patologia asociat supraapreciat deseori n acutizare sau decompensare. Letalitatea pacienilor pn la 24 de ore n condiii de staionar constituie de la 6 pn la 14%. O interpretare incorect a tabloului clinic la pacienii cu pneumonii poate avea loc la pacienii cu vrsta pn la 50 de ani i frecvent este stabilit infarct miocardic 5,1%, abdomen acut 3,1%, insuciena acut a circulaiei cerebrale 7,1%, alte patologii 29,6% [8]. Diagnosticarea i tratamentul pneumoniei comunitare, n msur considerabil, se face n condiii de ambulator conform standardelor de diagnostic i tratament ale pacienilor cu patologii nespecice pulmonare, de ctre medicii de la urgen i din seciile de triaj ale spitalelor clinice. Frecvena hiperdiagnosticrii pneumoniei oscileaz de la 16% pn la 55%, hipodiagnosticarea pneumoniilor de la 2,2 pn la 30,5% [11, 12]. Hipodiagnosticarea pneumoniei este rezultatul interpretrii incorecte a rezultatelor examinrii radiologice i al lipsei acesteia [1, 2, 5]. i aici nu trebuie de uitat de aa - numitele pneumonii roentgen-negative, care constituie circa 20% [9]. Analiza detaliat a erorilor diagnostice n cazul pneumoniei comunitare va permite concretizarea cauzelor, frecvenei celor din urm i stabilirea cilor de nlturare a lor, ceea ce constituie scopul studiului de fa. Materiale i metode. Documentaia medical care a fost supus studiului a inclus: registrul de eviden a pacienilor internai i respini, care se completeaz in secia de internare, foile de observaie clinic a pacienilor cu pneumonie comunitar spitalizai in seciile terapeutice ale IMSP SCM 4 Chiinu; s-au studiat formularele - anchet, foile de nsoire din policlinicile teritoriale completate de ctre medicii de familie i medicii asistenei medicale urgente, precum i rezultatele investigaiilor efectuate in secia de internare i staionar ale spitalului. In perioada 2005 - 2006 n secia de internare a spitalului clinic municipal 4 s-au adresat 267 de pacieni cu diagnosticul de trimitere pneumonie comunitar. Tot n aceast perioad s-au adresat 34 de pacieni cu alte diagnostice, la care n secia de internare s-a stabilit diagnosticul de pneumonie comunitar, din ei 26 au fost trimii de medicul de familie, i 8 pacieni s-au adresat de sine stttor. La toi aceti 34 de pacieni, dup investigarea din staionar, s-a stabilit diagnosticul de pneumonie comunitar. In secia de internare s-au efectuat urmtoarele examinri diagnostice: examinarea clinic a pacientului, analiza general a sngelui, roentghenograa pulmonar. Rezultate i discuii. La compararea diagnosticelor de trimitere i a celor stabilite dup investigaiile din secia de internare, s-a constatat c din 267 de pacieni, ndreptai pentru spitalizare cu diagnosticul pneumonie comunitar, ultimul s-a conrmat la 108 pacieni (41,2%), n acelai timp, 26 de pacieni au fost trimii n staionar cu urmtoarele patologii: Bronhopneumopatie cronic obstructiv acutizare 8 pacieni. Astm bronic 5 pacieni. Cardiopatie ischemic, complicat cu insuciena cardiac cronic 5. Colecistit acut 2. Litiaz biliar 2. Pancreatit cronic acutizare 3. Infarct miocardic acut 1. Dup examinarea acestor pacieni, s-a stabilit diagnosticul de pneumonie i, astfel, hipodiagnostica pneumoniei comunitare constituie 14,7% cazuri la etapa prespitaliceasc. Datele obinute
133

corespund cu unele date din literatura de specialitate [13]. Analiznd detaliat aceste cazuri, prespital s-a stabilit: durata bolii a constituit de la o zi pn la 12 zile (n medie 4,1 zile). Dintre bolnavi majoritatea - 19 (79,1%) - s-au adresat la urgena medical (fr examinri de laborator i instrumentale n policlinic), ind trimii n secia de internare. La medicii de familie s-au adresat 5 (21,9%) pacieni. 4 din aceti pacieni au fost parial investigai cu alte patologii i li s-a indicat tratament n staionarul de zi, fr o examinare radiologic preventiv. Din cauza lipsei ecacitii tratamentului aceti pacieni cu diferite patologii au fost trimii n staionar pentru diagnosticare i tratament. Rezultatele examinrii radiologice a acestor pacieni ar redus procentul erorilor diagnostice. Numai unui pacient la etapa prespital i s-a efectuat radiograa pulmonar, la care nu s-a conrmat pneumonie. Diagnosticul de pneumonie s-a conrmat n staionar, dup radiograa repetat. Din cele menionate reiese cauzele erorilor diagnostice n pneumonia comunitar sunt adresarea tardiv sau adresarea direct a pacientului la urgena medical, ocolind medicul de familie, i investigaiile insuciente la etapa prespitaliceasc. Acest fapt exclude din procesul de diagnosticare semnele clinice preioase ale debutului bolii, investigaiile de laborator i radiologice, necesare pentru a conrma pneumonia. Cauza adresrii tardive a pacienilor se explic prin colarizarea i cultura joas sanitar, rndurile mari la medicul de familie i prezena nencrederii. Analiznd vrsta i maladiile asociate la aceti pacieni, am stabilit c vrsta medie n acest grup a constituit 56,74,2 ani; 19 pacieni din acest grup sufereau de bronhopneumopatie cronic, patalogii ale sistemului cardiovascular, diabet zaharat, patalogii cronice ale tractului gastrointestinal. Probabil, pneumonia la aceti pacieni a evoluat cu un tablou clinic ters, din care cauz medicul de familie a apreciat tabloul clinic ca acutizare a maladiilor cronice suportate de aceti pacieni. La 6 (25%) tabloul clinic a evoluat atipic (dureri n rebordul costal drept i n abdomen, greuri, vom), din care cauz s-au stabilit diagnostice greite. De menionat faptul c mai multe erori s-au stabilit la efectuarea diagnosticului diferenial al pneumoniei cu bronopneumopatia cronic obstructiv (42%) i cu CPI cu insucien cardiac cronic (24%), ceea ce conrm unele date din literatura de specialitate [1]. Hiperdiagnostica pneumoniei a fost depistat n 38% cazuri, ndeosebi, n perioadele reci ale anului, cnd sunt frecvente infeciile respiratorii acute. Vigelena cresut a medicilor n aceste perioade explic parial aceast hiperdiagnostic. n literatura de specialitate se menioneaz acest fapt [16], indicii hiperdiagnosticrii la etap prespitaliceasc constituind de la 8,9% pn la 36,6%. Analiznd grupul pacienilor, la care nu s-a conrmat diagnosticul de pneumonie (159) s-a constatat c 52,5% s-au adresat la medicul de familie, ns diagnosticul preventiv a fost stabilit la majoritatea pacienilor n baza datelor clinice fr examinarea radiologic i de laborator. Numai la 22% pacieni a fost efectuat microradiograa pulmonar, la care s-au depistat date de inltraie pulmonar. Dup examenul radiologic n secia de internare, la toi aceti pacieni diagnosticul de pneumonie comunitar nu s-a conrmat. La 16 pacieni radiologic s-au depistat semne de broz pulmonar, la 4 tuberculoz pulmonar, la 4 pacieni hipertransparen pulmonar. Dup examinarea i investigarea pacienilor n secia de internare, s-au stabilit urmtoarele patologii: infecie respiratorie - 37( 35,8%) de pacieni, patologii cronice pulmonare - 63 (39,5%) pacieni, tbc pulmonar 7(4,4%) pacieni, patologie cardiovascular 6 (4,2%) pacieni, patologii oncologice maligne cu diferit localizare 19 (12%) pacieni i alte patologii la 7 (4,3%) pacieni, predominat hiperdiagnosticare. Din datele expuse reese c hiperdiagnosticarea pneumoniei comunitare a predominat n cazurile bronhopneumopatiei cronice i infeciei respiratorii acute. Pentru a depista cauzele hiperdiagnosticrii pneumoniei comunitare, s-a efectuat un studiu comparativ al plngerilor i datelor obiective ale pacienilor din dou loturi. n primul lot (n=108) au fost inclui pacienii la care diagnosticul pneumoniei s-a conrmat, iar n al doilea (n=26) - pacienii cu alte patologii, cum sunt bronhopneumopatia cronic obstructiv, insuciena cronic i infeciile respiratorii acute.

134

Tabelul 1 Caracteristica comparativ a pacienilor cu pneumonie comunitar i cu alte patologii

Acuze, semne obiective Tuse - uscat - cu sput - hemoptizie Dispnee Febr Dureri toracice Respiraie vezicular atenuat Semne catarale Raluri sibilante Raluri umede Leucocitoz Pneumonie comunitar n-108 35 (32,4%) 88 (81,4%) 4 (6,4%) 42 (38,8%) 85 (78,7%) 34 (31,5%) 98 (90,74%) 4 (3,7%) 28 (25,9%) 95 (88%) 78 (72,2%) Bronhopneumopatie cronic n-63 16 ( 25,4%) 45 (71,4%) 31 ( 49,2%) 53(84,2%) 3 (4,8%) 3 (4,8%) 3 (4,8%) 35 (55,5%) 15 (23,8%) 28 (44,4%) Insuciena cardiac cronic n-6 6 (100%) 4 (66,7%) 6 (100%) 6 (100%) 2 (33,3%) Infecie viral acut respiratorie n-57 48 (84,2%) 54 (91,7%) 17 ( 29,8%) 52 (91,2%) 19 (33,3%) 4 (7,1%) 17 (29,8%) 21 (36,8%) 21 (36,8%)

Din datele expuse n tabelul 1 reiese c semnele clinice caracteristice pentru pneumonie (febr, durere toracic, tuse cu expectoraie) sunt destul de frecvente i la pacienii cu bronhopneumopatie cronic obstructiv, IRA viral, ceea ce poate cauza erorilor de diagnostic. Prezena dispneei i a ralurilor umede la pacienii cu pneumonie i cu insucien cardiac la fel de frecvent pot cauza erorilor de diagnostic. ns examinarea clinic detaliat, interpretarea corect a ecrui semn clinic, cu evidenierea sindroamelor clinice, cu studierea corect a anamnezei, sunt condiii necesare pentru a scdea nivelul procentual al erorilor de diagnostic. Apar erori de diagnostic i din cauza folosirii insuciente i a interpretrii incorecte a examenelor radiologice i de laborator. Frecvent pacienii cu diagnosticul de pneumonie comunitar sunt trimii n staionar fr vericare radiologic. Concluzii S-au stabilit urmtoarele cauze subiective i obiective ale erorilor de diagnostic ale pneumoniei comunitare. Cauze subiective: examinare rapid, interpretarea incorect a datelor clinice, radiologice i de laborator, nerespectarea sistemei de examinare i cunoaterea insucient a metodelor de examinare, pierderea interesului clinicianului fa de pacientul cu vrsta de peste 60 de ani, ignorarea datelor anamnestice, formularea diagnosticul incorect i incomplet. Cauze obiective: adresare tardiv, starea grav a pacientului, evoluia atipic a bolii. Bibliograe selectiv 1. Balica I., Gladun N., Iuco T., Rusu S., Maxim I., Diculti diagnostice n tuberculoza pleuropulmonar // Al. III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova. Actualiti n etiologia, patogenia, prolaxia diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecice, 27-28 oct. 2005, p. 209-213. 2. Bjornsson S., Hardardottir T., Guunarsson F., Haroldsson A., Dietary sh oil supplementation increases survizal in mice fallowinq klebsielle pneumonial infection // Scand J Infect Dis, 1977; 29 (5): p. 491-493. 3. Carvalo F.M., Palomo V., Widmer M.R., Clinical diagnostic versus autopsy // Bol. Oc. Sanit. Panam; 1991; 110 (3): p. 213-218. 4. Gross J.S., Neufeld R.R., Libow L.S., Autory study of the elderly institutionalized patient. Review of 234 autopsies // Arch. Intern. Med., 1988; 148 (1): p. 173-176. 5. .., // 12- , ., 2002. . 206.
135

6. .., .., .., // I , ., 2003, . 193. 7. .. . , , // . . . 4(11), 1996, . 684-694. 8. .., .., - // .: ; 1988. 9. .., .., .., ( , , // . . 1984; 8, . 61-66. 10. .., .., // . . 2, 1995; . 26-29. 11. .., .., // 13- , ., 2003. . 194. 12. .., // . ., .; 2002, . 287. 13. .., .., .. ., , (1997-2001) // 12- , .; 2002, . 207. 14. .., . // .1, .: ; 1949. 15. .., .., .., // 5- , ., 1995. 16. .., - . . . . , .; 2000. 17. .., , 2003, ., 2003. 18. .., // , , 1980, . 104112. Rezumat Pe un lot de 267 de pacieni, care s-au adresat la secia de internare a IMSP SCM N4, s-a studiat incidena i cauzele erorilor de diagnostic al pneumoniei comunitare. Conform datelor, s-a stabilit c hiperdiagnosticarea pneumoniei are loc n 38% cazuri, iar hipodiagnosticarea n 14,7% . Cauzele erorilor sunt multiple, de caracter subiectiv i obiectiv, cu predominarea cauzelor de interpretare greit a datelor clinice i de laborator, de adresare terdiv, a strii generale grave a pacientului i evoluiei atipice a bolii. Summary On the number of 267 patients that requested help in the Chisinau Municipal Hospital Nr.4 was studied the implication and causes of diagnostics errors of the community acquired pneumonia. According to the date was established that hyper diagnosis of the pneumonia are taking place in 38% of cases, while hipo diagnosis in 14,7%. Causes of errors are multiple with objective and subjective character. Predominant are causes of misinterpretation of clinic and laboratory data, belated address, general grave situation of the patient and atypical evolution of the illness.

136

COMPLICAIILE NAZOFARINGOLARINGIENE ALE REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN

Vladimir Popa, d. h. n medicin, prof. univ., Elvira Gariuc, asist. univ., Ilie Banaru, d. h. n medicin, prof. univ., USMF Nicolae Testemianu
Reuxul gastroesofagian este apreciat ca un pasaj retrograd prin esofag de coninut gastric. Manifestrile clinice supraglotice ale reuxului gastroesofagian (RGE) foarte mult timp au fost neglijate, de cele mai multe ori ind incluse n categoria plgilor atipice, crora nu li se acorda atenia cuvenit. De aceea RGE a devenit o adevrat problem medico-social, deoarece diferite simptome i stri patologice, cum ar : tusea cronic, astmul bronic, complicaiile nazofaringolaringiene i dentare, de multe ori sunt manifestri clinice ale reuxului gastroesofagian. Simptomele clasice ale RGE lipsesc la 40-60% de bolnavi cu astm bronic, la 57 94% de bolnavi cu afeciuni ORL i la 43-75 de pacieni care sufer de tuse cronic. Scopul studiului a fost cercetarea bibliograei la capitolul reuxul gatsroesofagian i analiza a 38 de foi de observaie medical a bolnavilor cu patologia ORL n vederea determinrii la aceti bolnavi a semnelor clinice ale RGE. Materiale i metode. Au fost studiate datele literaturii asupra acestei probleme din ultimii 10 ani i s-a fcut o analiz clinic a 38 de foi de observaie a bolnavilor cu patologia nazofaringolaringian pentru a stabili corect caracterul clinic al manifestrilor subiective i obiective ale patologiei sus-numite. Rezultate i discuii. Primele cercetri ale RGE au fost efectuate n SUA prin anul 2000, ind descrise n American Journal of Gastro-enterology (J.E. Richter, 2000). S-a constatat c simptomele clasice ale reuxului gastroesofagian lipsesc la majoritatea bolnavilor cu afeciuni otorinolaringologice, pulmonologice i dentare. Pe de alt parte, la jumtate din pacienii care sufer de afeciuni supraglotice la examenul endoscopic nu se depisteaz nici o esofagit, deci este necesar o metod adecvat de diagnostic al RGE. Autorul propune ph-metria timp de 24 de ore. Investigaiile savanilor sunt monodisciplinare, de aceea nu rezolv problema, dar numai constat faptele. Cauzele care duc la ntrzierea cu diagnosticul de RGE, dup prerea savanilor, sunt: Evoluia ndelungat a simptomelor nainte de a stabilit diagnosticul de RGE. Natura lichidului reuxant PH gastric este factorul principal n patogenia RGE, de asemenea, i alte substane i lichide, cum ar bila din cile biliare, enzimele proteolitice, proliferarea bacterian .a. Reacia mucoasei cilor respiratorii n condiii favorabile, de exemplu, alergia. RGE provoac numeroase simptome n cavitile nazofaringolaringiene care persist mult timp i rezist la un tratament clasic adecvat consacrat terapiei specice a unei afeciuni ORL. Aceste dereglri, de asemenea, sunt condiionate de tabagism, boli acute cronice ale cilor respiratorii, alergie, de factori ai mediului nconjurtor .a. Manifestrile i complicaiile nazofaringolaringiene ale RGE pot urmtoarele: - perturbri ale vocii: rgueala (disfonia, afonia), slbiciunea vocii; - perturbri spasmodice: laringospasm, disfonie nalt, globus hystericus; - sindroame strict nazopharyngiene: eliminri nazale sau retronazale, strnut, gen faringian, otalgie etc. La consultaia ORL 4% 10% din pacieni prezint simptome ori leziuni n raport cu RGE (J.A. Koufman, G.Y. Wiener, C.W. Wallace et al., 1988; R.J. Toohill, E. Mushtag , R.H. Llhman 1990). Rgueala este simptomul dominant, pe cnd globus hystericus se observ la 0,7 4% de pacieni (J.A. Koufman, 1991). Incidena esofagitei este de 39% pe un studiu care a depit 100 de cazuri. n acelai timp, acest procent variaz de la 20% pn la 60% pe un antion limitat (R.K.H. Wong, D.E. Hanson, P.J. Waring, G. Shawg, 2000). PH-metria n 24 de ore este gold standard n diagnosticarea esofagitei. Aceast metod este util i n caz de dereglare a motoricii primare.
137

Circumstanele care duc la RGE sunt: - diminuarea spontan a tonusului sncterului inferior al esofagului; - regurgitaia n timpul nopii; - relaxarea sncterului inferior al esofagului. nc n 1972 J. Delahunty (1972) a dat deniia cadrului clinic i lezional de laringit acid. F.B. Little, J.A. Koufman, R.R.L Kobut et al. (1985) experimental pe animale au conrmat producerea leziunilor pe mucoasa laringelui drept rezultat al aplicrii acidului i pepsinei timp de 1 minut. Aceste leziuni sunt: - laringite posterioare prin reux; - noduli ai plicilor vocale; - degenerescente polipoide edemul Reinke; - ulcere i granuloame; - stenoze laringiene; - laringospasme paroxistice. Dup Koufman et. al. (1988), n ordinea descreterii incidenei schimbrilor morfologice n laringe sunt: hiperemia 87%, edemul 68,9%, granuloame 19% i ulceraiile 2%. Un reux gastroesofagian se depisteaz la 50 80% de nou-nscui care sufer de un stridor laringian congenital (Mc. P.K. Nally, C.L. Maydonovitch, R.A. Prosek, 1989). Disfonia inexplicabil i prelungit totdeauna trebuie cutat n reux gastroesofagian. P. Tounian, J-PH Girardet (1996) descriu cele mai des ntlnite manifestri clinice ORL produse de RGE la copii. 1. Manifestri laringiene: Stridor laringian. Dispnee laringian acut recidivant. Stenoz subglotic dup intubaia nazotraheal prelungit. Laringospasm. 2. Manifestri otologice: Otite medii trenante. Otalgie. 3. Manifestri faringiene: Faringite cronice. Rinofaringite repetate. Ei propun urmtoarele metode de examinare: PH metria esofagian. Endoscopia esofagian. Manometria. Tranzitul bariat esofagogastroduodenal. Scientograa esofagian. Tratamentul reuxului gastroesofagian este: - medicamentos; - chirurgical. Au fost analizate 38 de documente medicale cu scopul de a evalua starea organelor ORL la pacieni i prezena sau lipsa urmtoarelor semne clinice: - disfonia; - disfagia; - eliminri nazale; - eliminri retronazale; - strnut; - gena faringian, otalgie etc. Incidena simptomelor sus-numite este urmtoarea: - gen faringian - 76,3%; - eliminri nazale - 53,6%;
138

- eliminri retronazale - 48,5%: - disfagie - 36,%%; - disfonie - 33,7%; - strnut - 21,4%. La aceti bolnavi s-a diagnosticat: faringite, rinite, laringite etc., ns, aplicnd un tratament - int i etiopatogenic empiric, rezultatul n-a fost cel dorit. La consultaiile gastroenterologului, terapeutului, ftiziopulmonologului la majoritatea bolnavilor a fost depistat patologia respectiv sau chiar reuxul gastroesofagian. Patologia laringian este legat cu RGE i, dup opinia autorilor H. Girschiq, E.N. Garabedion (1996), este urmtoarea: - manifestri laringiene acute; - manifestri laringiene cronice. Din numrul celor acute fac parte: spasmul laringian, care are la baza sa patziologic hipertonia vagal. Pentru a diagnostica acest spasm este necesar a efectua att la nou nscui, ct i la copiii mici investigaii endoscopice i funcionale. Manifestrile laringiene cronice curate sau asociate cu RGE sunt: - laringomalacia, ori stridorul laringian congenital; - dischinezia laringian; - laringitele recidivante; - stenozele scheletare. Semnele clinice obinuite n aceste cazuri se prezint la examenul endoscopic ca o inamaie a mucoasei laringelui n regiunea lui posterioar. De asemenea, sunt congestionate plicele ariepiglotice i mucoasa de pe cartilajele aritenoidiene. La urmtorul stadiu se observ un edem al acestor pri anatomice ale laringelui. Inamaia poate s se extind i pe plicele vestibulare. ns prima este afectat partea posterioar a laringelui. Uneori procesul inamator poate s se extind i n partea posterioar a traheei. El poate cuprinde i laringele n totalitate. Concluzii 1. Reuxul gastroesofagian prezint o patologie interdisciplinar care merit o atenie mai serioas fa de diagnosticarea i tratamentul acestor manifestri condiionate de maladie. 2. Rolul principal n diagnosticarea timpurie i corect l are anamneza, pH metria timp de 24 de ore, endoscopia i altele dup necesitate. 3. Tratamentul este complex: medical i chirurgical. n aplicarea lui sunt antrenai specialitii: ORL, gastroenterologul, stomatologul, pulmonologul .a. Bibliograe selectiv 1. Mc. Nally P.K., Maydonovitch, C.L., Prosek R.A., Evaluation of gastroesophageal reux as a cause of idiopatic hoarseness. Dig Dis Sci, 1989, 34: 1900-1904. 2. Richter J.E., Extraesophageal presentations of gastroesophageal reux disease: an overview. Am J Gastroenterol, 2000; 95 (8 Suppl): S1-3. Review. 3. Koufman J.A., Wiener G.Y., Wallace C.W. et al., Reux laryngitis and its sequela: the diagnostic role pH ambulatory 24 hours monitoring, J Voice, 1988; 2: 78-9. 4. Toohill R.J., Mushtag E., Llhman R.H., Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reux., Amsterdam, Kugler et Ghedini Publications, 1990, pp. 3005 -9. 5. Koufman J.A., The otolarzngologic manifestations of gastroesophageal reux disease (GERD). A clinical investigation of 225 patients using ambulatorz 24 hours pH monitoring and an experimental investigation of the role and acid and pepsin in the development of laryngeal injury, Laryngoscope, 1991;101: 1-78. 6. Wong R.K.H., Hanson D.E., Waring P.J., Shawg G , RNT manifestations of gastroesophageal reux. Am J Gastroenterol , 2000; 95 (suppl): S15-S22. 7. Delahunty J., Acid laryngitis. J Laryngol Otol,1972; 86: 335 42.
139

8. Little F.B., Koufman J.A., Kobut R.R.L et al. , Effect of gastric acid on the pathogenesis of subglottic stenosis. Ann. Otl. Thinol. Laryngol., 1985; 94: 516-9. 9. P. Tounian, J-PH Girardet., ORL de lenfant, Mdecine-Science, p. 243-252, 1996. Rezumat Au fost studiate datele din literatura de specialitate la capitolul reuxul gatsroesofagian din ultimii 10 ani i s-a fcut o analiz clinic a 38 de foi de observaie a bolnavilor cu patologia nazofaringolaringian pentru a stabili corect caracterul clinic al manifestrilor subiective i obiective ale acestei patologii. Manifestrile clinice supraglotice ale reuxului gastroesofagian (RGE) foarte mult timp au fost neglijate, de obicei ind incluse n categoria de plgi atipice i nu li se acirda atenia cuvenit. Diferite simptome i stri patologice, cum ar : tusea cronic, astmul bronic, complicaiile nazofaringalaringiene i dentare, de multe ori sunt manifestri clinice ale reuxului gastroesofagian, de aceea RGE a devenit o adevrat problem medico-social. Summary It have been studied the literature`s dates of the Gastro-oesophageal ebbing chapter of the last 10 years and it have been done a clinical analysis of 38 observation papers of patients with nasopharyngolaryngeal patology to establish correctly the clinical character of subjective and objective manifestations of the up mentioned patology. The overglottic clinical manifestations of the Gastro-oesophageal ebbing have been neglected for a long time. Most of the times these manifestations were clasied as atypical wounds and nobody offered them the proper attention. Different symptoms and patological states as: chronical cough, bronchial asthma, naso-pharyngolaryngeal and dental complications, most of the times are clinical manifestations of the Gastro-oesophageal ebbing. This is why the Gastro-oesophageal ebbing become a real medico-social problem.

UNELE PARTICULARITI ALE PNEUMONIILOR COMUNITARE LA VRSTNICI

Natalia Blaja-Lisnic, doctorand, USMF N.Testemianu
Pneumoniile reprezint o cauz major de morbiditate pentru toate vrstele n ntreaga lume. Indicele morbiditii de pneumonie variaz n funcie de ar. n Republica Moldova anual sufer de pneumonie circa 22000 de persoane, iar mortalitatea este de 5,4 la 1000 populaie [1]. Odat cu vrsta crete riscul de a contacta o pneumonie, numrul de spitalizri ale pacienilor i mortalitatea de aceast maladie [2]. Pneumonia comunitar este a treia diagnoz caracteristic pentru pacienii spitalizai mai mari de 65 de ani [3]. Conform National Center for Health Statistics, la vrstnici morbiditatea de pneumonie comunitar e de 2 ori mai mare dect la tineri, frecvena spitalizrilor majorndu-se de 10 ori. Letalitatea n pneumonii la pacienii cu o vrst de peste 65 de ani este de 10 ori mai mare dect n alte grupe de vrst i atinge 10-15% la pneumoniile provocate de pneumococi [4]. La noi n ar mortalitatea de pneumonii (raportat la 100000 populaie) n 2003 a fost: pentru toate vrstele 27,62; pentru vrsta de 25-64 de ani 29,77; pentru vrsta de 65 de ani 57,29 i pentru vrsta de 75 de ani 75,02 [5]. mbtrnirea duce la scderea funciilor reglatorii, a capacitii de adaptare a organismului la mediu i a celei de aprare de diverse infecii. Vrstnicii cu patologii asociate au un risc major de a face pneumonii [6]. Diagnosticul precoce al pneumoniilor la vrstnici este dicil, deoarece tabloul clinic al afeciunii poate s difere de cel al pneumoniei la persoanele de vrst medie, des boala poate evolua cu o simptomatologie srac sau atipic. Cu toate acestea, diagnosticul pus la timp i tactica
140

terapeutic corect au o importan vital, deoarece aceast maladie la vrstnici deseori este asociat cu diferite comorbiditi i complicaii, cu decompensarea bolii de fond, fapt ce nrutete prognosticul bolii [7]. Deci se impune necesitatea unui studiu al structurii etiologice, al particularitilor clinice, paraclinice i de evoluie a pneumoniilor comunitare la vrstnici, rezultatele obinute ale cruia vor contribui la optimizarea diagnosticului i tratamentului acestei maladii. Scopul studiului: Elucidarea particularitilor clinico-evolutive ale pneumoniilor comunitare la vrstnici. Obiective: Evidenierea factorului etiologic microbian n dezvoltarea pneumoniilor comuntare la vrstnici. 1. Determinarea specicului clinicii la pacienii vrstnici cu pneumonie comunitar. 2. Aprecierea schimbrii datelor paraclinice n pneumoniile comunitare la vrstnici. 3. Studierea evoluiei bolii la vrstnici. Materiale: Grupul de baz: 40 de pacieni vrstnici (> de 65 de ani) (conform clasicrii canadiene 2003)[8] cu pneumonie comunitar spitalizai n SCM Sf.Treime, dintre care 22 de femei i 18 brbai, avnd vrsta medie de 75 de ani (6583 de ani). Grupul de control: 30 de pacieni tineri (< de 65 de ani) [8] cu pneumonie comunitar spitalizai n SCM Sf.Treime, dintre care 17 femei i 13 brbai, avnd vrsta medie de 50 de ani (18 63 de ani). Metode: Examen clinic; examene paraclinice: hemograma; sputocultura; examene biochimice (brinogenul, proteina C-reactiv (PCR)); examene instrumentale (radiograa cutiei toracice). Rezultate: n ambele grupuri de pacieni a fost analizat structura morbiditii. La pacienii vrstnici procesul patologic avea urmtoarea localizare: plmnul drept - 52,6%, plmnul stng 21%, bilateral - 26,4%. Implicarea segmentar se ntlnea n 60,5% cazuri, lobar n 39,5% (lobul mediu n 13,3%, lobul inferior n 73,3%, lobul superior i mediu n 6,7%, lobul mediu i inferior n 6,7%). La toi pacienii vrstnici diagnosticul de pneumonie era nsoit de patologiile concomitente: patologia sistemului respirator - 37% cazuri; patologia sistemului cardiovascular 97%; diabetul zaharat 18%; alte patologii (ale sistemului digestiv, urinar, nervos, anemii) 63%. La pacienii din grupul control s-a observat urmtorul procentaj de antrenare n proces a pulmonilor: plmnul drept - 63,3%, plmnul stng 20 %, bilateral - 16,7%. n 63,3% cazuri se ntlnea implicarea segmentar, n 36,7% - cea lobar (lobul superior n 9,1%, lobul mediu n 27,3%, lobul inferior n 54,5%, lobul mediu i inferior n 9,1%). Patologiile concomitente la acest grup de pacieni s-au nregistrat n 76,7% cazuri, printre ele ind: patologia sistemului respirator - 40%; patologia sistemului cardiovascular - 26,7%; diabetul zaharat - 10%, alte patologii (ale sistemului digestiv, urinar, nervos, anemii) - 40%. Analiznd structura etiologic a pneumoniilor comunitare conform agentului patogen nespecic la vrstnici, s-a observat predominarea Streptococcus Pneumoniae (23,7%), dup care urmeaz Stalococcus Aureus (18,6%), Streptococcus Pyogenes (13,56%), Streptococcus Viridans (5,08%), Branhamella Catarrhalis (3,30%) .a. n 32,20% pneumoniile erau provocate de ora asociat cu predominarea Streptococcus Pneumoniae (g.1)

23,70% 32,20%

3,30% 18,60% 5,08% 13,56%

Str. Pneumoniae Str. Viridans

St. Aureus Branh. Catarrhalis

Str. Pyogenes flora asociat

Figura 1.Structura etiologic a pneumoniilor comunitare la vrstnici conform agentului patogen

141

La pacienii mai tineri de 65 de ani n structura etiologic Streptococcus Pneumoniae a constituit 20 %, Stalococcus Aureus 15 %, printre ali ageni patogeni s-au evideniat: Streptococcus Pyogenes (2,5%), Klebsiela Pneumoniae (2,5%), Streptococcus Viridans (2,5%), Candida Albicans (2,5%), Proteus Mirabilis (2,5%), Branhamella Catarrhalis (2,5%). Flora asociat s-a nregistrat n 50 %, Streptococcus Pneumoniae ntlnindu-se, practic, n toate combinaiile de asocieri (g.2).
20%

50%

15%

15% Str. Pneumoniae St. Aureus ali ageni patogeni (str.pyogenes, kl.pneumoniae, str. viridans, candida albicans, pr. mirabilis, br. catarrhalis ) flora asociat

Figura 2. Structura etiologic a pneumoniilor comunitare conform agentului patogen nespecic la grupul de control

Pacienii vrstnici prezentau un debut preponderent trenant al pneumoniei (63,2%), la grupul de control debutul pneumoniei n 50 % cazuri era acut i n 50 % - trenant. Tabloul clinic la pacienii din grupul de baz se caracteriza prin tuse (92%), dispnee (79 %), febr (66 %), transpiraii (21%), junghi toracic (23,6%), astenie (65,8%), fatigabilitate (79 %), lipotemie (5,3%). Analiznd aceleai plngeri la pacienii din grupul de control, am observat urmtoarele: tuse (100%), dispnee (86,7%), febr (93,3%), frison (13,3%), transpiraii (30%), junghi toracic (36,7%), astenie (66,7%) fatigabilitate (10%), la un pacient nregistrndu-se mialgii i anorexie. Practic, toi pacienii din ambele grupuri prezentau scderea poftei de mncare. Datele examenului obiectiv la ambele grupuri de pacieni sunt prezentate n tabelul 1. Tabelul 1 Datele examenului obiectiv n pneumoniile comunitare la vrstnici
Caracteristicile Submatitate local Murmur vezicular nsprit Diminuarea local a inspirului Crepitaii Raluri umede buloase mici Raluri uscate Frecturi pleurale Grupul de baz 23,7% 65,8% 44,7% 28,9% 47,3% 26,3% Grupul de control 26,7% 63,3% 40% 6,7% 46,7% 43,3% 1 bolnav

La pacienii vrstnici hemoglobina preponderent era n limitele normei, dar se observ o tendin spre anemie (probabil, n legtur cu prezena patologiilor asociate), leucocitele n 63,1% cazuri erau n limitele normei, n 28,9% cazuri majorate i n 8% cazuri micorate, nesegmentatele i segmentatele ind preponderent n limitele normei, respectiv, n 60,6% i 60,5%, n 47, 4 % cazuri se nregistra o limfopenie, monocitele n 71,1% cazuri aveau valori normale, n 18,4% cazuri sczute. Majorarea VSH-ului s-a nregistrat n 65,8% cazuri, ind preponderent n limitele 15 24 mm/h. La pacienii mai tineri de 65 de ani hemoglobina n majoritatea cazurilor era n limitele normei (cu tendin spre limita superioar a normei), leucocitoza se nregistra n 23,3 % cazuri cu o deviere mai pronunat n stnga - 46,7%, monocitele n 86,6% erau n limitele normei. Creterea VSH-ului s-a nregistrat n 73,3 %, avnd preponderent valoarea > de 35 mm/h (81,8 %). PCR la vrstnici era crescut n 41,2% cazuri fa de 66,7% cazuri la pacienii din grupul de control, brinogenul la vrstnici era majorat n 35,5% cazuri fa de 70% cazuri la pacienii din grupul control. Durata spitalizrii la
142

pacienii cu pneumonie care au intrat n studiu era cuprins ntre 6 i 22 de zile, n medie ind de 11 zile la pacienii din grupul de baz i de 9 zile la pacienii din grupul control. Evoluia bolii a fost analizat conform numruluii de zile n care s-a normalizat temperatura corpului, au regresat acuzele, s-au normalizat datele obiective i tabloul radiologic (g.3).
25 20 15 10 5 0 n o r m a li z a re a m i c s o ra re a n o rm a l iz a re a re a b s o r b ti a t e m p e ra t u ri i a c u z e l o r d a te l o r i n fi lt ra tu l u i o b ie c t iv e

g ru pu lde de ba za grupul baz grupul control g ru pu lde de c o nt rol

Figura 3. Evoluia bolii

Discuii. n urma studiului efectuat s-a observat c att la pacienii vrstnici, ct i la cei din grupul de control predomin n structura etiologic Streptococcus Pneumoniae, iar la pacienii din grupul de control pneumonia poate provocat de mai muli ageni patogeni, ora asociat ind mai caracteristic dect pentru pacienii vrstnici. Pacienilor mai n vrst de 65 de ani le sunt caracteristice un debut trenant al pneumoniei, implicarea pulmonar bilateral, n proces ind antrenai un lob sau mai multe segmente. Patologiile concomitente la vrstnici sunt prezente n toate cazurile examinate, cu prevalarea patologiei sistemului cardiovascular, fa de cei din grupul de control, la care predomin patologia sistemului respirator. Prezentarea clinic a pneumoniei la vrstnici poate varia de la clasic la ascuns nepulmonar, pe fundalul patologiilor concomitente. Tusea i expectoraia sunt moderate, semnele zice sunt schimbtoare, durerea toracic pleuritic poate lipsi. Febra poate lipsi sau este prezent o subfebrilitate. Se pare c simptomele pneumoniei scad odat cu majorarea vrstei. Astfel, vrsta naintat, scderea cognitiv i scderea funcional coreleaz cu absena simptomelor pneumoniei. Datele obiective, practic, sunt identice la vrstnici i la grupul control. n ultimul caz deseori sunt prezente semnele caracteristice unei bronite n acutizare. La btrni se nregistreaz mai frecvent crepitaii, ceea ce se explic prin faptul c odat cu vrsta scade elasticitatea peretelui alveolar i crepitaiile pot nregistrate i n mod ziologic [8]. Datele analizelor de laborator (att ale analizei generale a sngelui, ct i marcherii procesului inamator) la pacienii vrstnici cu pneumonie nu deviaz vdit de la norm, ceea ce este n contradicie cu rezultatele analizelor obinute la pacienii din grupul de control, la care mai frecvent se determina o cretere sporit a VSH-ului, PCR i a brinogenului. La pacienii vrstnici mai des era semnalat o limfopenie, ceea ce denot scderea funciei de aprare a organismului. Rezolvarea lent a pneumoniei este o problem caracteristic n practica clinic pentru populaia n vrst. Normalizarea rapid a febrei se poate explica prin reactivitatea sczut a organismului vrstnicului. Rezoluia radiograc preponderent lent a pneumoniilor bacteriene la vrstnici trebuie s ia n consideraie extinderea afectrii lobare i inuena patologiilor concomitente. Lipsa ameliorrii ulterioare n afara perioadei anticipate de observaie trebuie s alarmeze medicul i s presupun o etiologie alternativ, innd cont i de factorii malignitii i infeciei necaracteristice [9]. Diagnosticul timpuriu i tactica terapeutic corect a pneumoniilor le sunt necesare medicilor de diferite specialiti care supravegheaz persoanele n vrst (terapeui, neurologi, psihiatri, chirurgi .a.), deoarece pneumonia la ele deseori este asociat cu diferite patologii concomitente, cu decompensarea patologiei de fond, decurge cu o simptomatologie clinic srac sau atipic, ceea ce face dicil diagnosticul timpuriu, complic tratamentul bolnavului i nrutete prognosticul bolii [10].
143

Concluzii Structura etiologic a pneumoniilor la vrstnici, conform studiului dat, nu difer semnicativ de cea a persoanelor tinere. Clinica pneumoniilor la vrstnici nu este att de exprimat comparativ cu pacienii tineri, deseori ind ascuns pe fundalul patologiilor asociate prezente. Semnele paraclinice adesea nu deviaz vdit de la norm la pacienii vrstnici fa de cei tineri att n analiza general a sngelui, ct i n cazul marcherilor procesului inamator (PCR, brinogenul). Exacerbarea simptomelor bolii, inclusiv reabsorbia inltratului are loc mai insidios la vrstnici. Bibliograe selectiv 1. Botnaru V., Bolile sistemului respirator // Chiinu, 2001, 430p. 2. Mandell L. A., Bartlett J. G., Dowell S. F., et al., Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults // Clin Infect Dis, 2003;37:14051433. 3. Jeremy D. Gradon, M. D., Community-Acquired Pneumonia in the Older Patient // Sinai Hospital of Baltimore, 2003. 4. .., .., .., // .: , 1997; 54 . 5. European health for all database, 2005. 6. Almirall J., Bolibar I., Balanzo X., Gonzalez C.A., Riskfactors for community-acquired pneumonia in adults: A population-based case-control study // Eur Respir J 1999; 13:349. 7. Mark Loeb, Community-acquired pneumonia in older adults // Geriatrics and gerontology International 2005, 5: 75-81. 8. Mark H. Beers, M.D., and Robert Berkow, M.D., The Merck manual of geriatrics // Third Edition, Whitehouse Station, NJ, 2000, 1421p. 9. Ali A. El Solh, MD, MPH; Alan T. Aquilina, MD; Hakan Gunen, MD; Fadi Ramadan MD, Radiographic Resolution of Community-Acquired Bacterial Pneumonia in the Elderly // Posted 02/19/2004. 10. . ., : , // .. , 2000. Rezumat n studiul prezent se aduc la cunotin unele particulariti ale pneumoniei comunitare la persoanele mai n vrst de 65 de ani n cea ce privete etiologia, tabloul clinic, paraclinic i evoluia. Sunt obiectivizate manifestrile atipice ale bolii la vrstnici fa de populaia mai tnr de 65 de ani, cunoaterea crora va contribui la stabilirea unui diagnostic timpuriu i la iniierea unei tactici terapeutice corecte, ceea va preveni i va reduce complicaiile nedorite. Summary In the present study for old patients with the age higher than 65 years some particularities of community-acquired pneumonia concerning etiology, clinic, paraclinic data and evolution are presented. It is demonstrated that in old people this disease has atypical manifestations different from those for patients younger than 65 years old. The performed examination will contribute to the early diagnosis and correct therapeutic tactics preventing thus some unwished complications.

144

PNEUMONIA EXPERIMENTAL PRIN STREPTOCOCCUS PYOGENES REZISTENT LA PENICILIN: ASPECTE EVOLUTIVE, MORFOLOGICE I TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN
Tatiana Dumitra1, asist. univ., Sergiu Matcovschi1, dr. h. n medicin, prof. univ., Grigore Dumitra2, dr. n medicin veterinar, conf. univ., Radu Cojocaru3, dr. n medicin, Constantin Matcovschi4, dr. h. n medicin, prof. univ., Natalia Sainsus1, dr. n medicin, conf. univ., Nicolae Josan2, dr. h. n medicin veterinar, prof. univ., USMF Nicolae Testemianu1, UASM2, CEBEPiCB al CNPMP3, Agenia Medicamentului4
Pneumonia comunitar (PC) se atest printre cele mai frecvente afeciuni ale cilor respiratorii inferioare. n Republica Moldova n perioada 1995-2005 anual s-au nregistrat de la 13562 pn la 23390 cazuri de PC, indicele morbiditii variind de la 4,5 pn la 5,4 [18]. n prezent structura etiologic a PC este dominat de S.pneumoniae i de microorganismele atipice (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Datele din literatura de specialitate privind rolul S.pyogenes n PC la adultul imunocompetent sunt sporadice, incidena ind de 0,3%-1% [2, 5, 8]. n ultimii 10 ani ns comunicrile despre rolul etiologic al S. pyogenes sunt n continu cretere. Astfel, n 2002 n Centrul Militar din San-Diego (SUA) au fost spitalizai 128 de soldai n termen cu diagnostic de PC, S.pyogenes ind depistat n 24 % cazuri [3]. Paralel cu creterea ofertei de preparate antimicrobiene evolueaz progresiv rezistena agenilor cauzali ai pneumoniei comunitare la antibiotice. Datele referitoare la S.pyogenes reect o rezisten, n general, joas la peniciline i la alte preparate antimicrobiene, dei ntr-un studiu nlandez s-a raportat despre sensibilitatea sczut a microorganismului la macrolide. R.S.Kozlov i coaut. (2002) au demonstrat c uele S.pyogenes din diferite regiuni ale Federaiei Ruse au fost absolut sensibile in vitro la penicilin G i levooxacin i nalt sensibile la macrolide i clindamicin [12]. Opiniile privind importana clinic a rezistenei microbiene sunt controversate. n prezent se cerceteaz intens impactul rezistenei la peniciline, cefalosporine i macrolide asupra severitii PC, duratei tratamentului n staionar, complicaiilor i mortalitii [4, 7, 11, 19, 20]. Totodat, n literatura de specialitate a fost descris paradoxul in vitro/ ex vivo referitor la succesul clinic n poda rezistenei la beta-lactame i macrolide [1, 4, 6]. Studiile efectuate sunt, n mare msur, heterogene dup vrtsa pacienilor, specimenele prelevate, comorbiditi, strile imunosupresive. Pentru a evita aciunea factorilor sus-numii s-au efectuat numeroase ncercri de a reproduce modele experimentale ale pneumoniei prin S.pneumoniae antibiorezistent [13, 14, 16]. Asemenea studii referitoare la S.pyogenes pn n prezent nu au fost efectuate. Scopul studiului a fost crearea modelului experimental de pneumonie prin Streptococcus pyogenes rezistent in vitro la penicilin i tratamentul antibacterian al pneumoniei cu ceftriaxon i azitromicin. Materiale i metode. Experiena a fost desfurat n blocul specializat al laboratorului Centrului de Epidemiologie a bolilor extrem de periculoase i combatere a bioterorismului al Centrului Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv n perioada 13.02.2007-21.02.2007. Au fost infectai 60 de oricei albi de sex masculin cu vrstele cuprinse ntre 5-8 sptmni i cu greutatea corporal de 20-22 g. Pentru inocularea animalelor s-au folosit culturi de Streptococcus pyogenes rezistent la penicilin i Streptococcus pyogenes sensibil la penicilin, izolate de la pacienii spitalizai cu pneumonie comunitar i conrmate prin API. Partea experimental a constat n supravegherea a dou grupe de oricei (tratai i netratai cu antibiotice). Infectatrea oriceilor s-a efectuat intraperitoneal, doza de infectare a constituit 0,05
145

ml din suspensie de Streptococcus pyogenes 105. oriceii au fost divizai n 3 loturi: n componena lotului I au intrat 15 oricei infectai cu Streptococcus pyogenes rezistent la penicilin, al doilea lot a inclus 15 oricei infectai cu Streptococcus pyogenes sensibil la penicilin i lotul trei - 6 oricei inoculai cu cultura de Streptococcus pyogenes inactivat prin erbere (lotul martor negativ). Grupul de oricei tratai cu antibiotice a fost constituit din 24 de oricei care au fost infectai cu Streptococcus pyogenes rezistent la penicilin pentru a supui tratamentului antibacterian peste 6 ore de la infectare. oriceii planicai pentru tratamentul antibacterian au fost divizai n 3 loturi: lotul IV a inclus 8 oricei tratai cu ceftriaxon 100mg/kg subcutanat o dat pe zi, lotul V 8 oricei tratai cu ceftriaxon 50 mg/kg subcutanat o dat pe zi, lotul VI 8 oricei tratai cu azitromicin 50 mg/kg intraperitoneal o dat pe zi. Animalele decedate i cele sacricate au fost autopsiate. S-a efectuat raclajul din plmni cu nsmnarea pe medii de cultur. Plmnii au fost xai n Sol. Formaldehydi 10% pentru examenul morfopatologic. S-a efectuat includerea plmnilor n paran i secionarea la microtomul glisant. Din ecare plmn au fost confecionate cte 5 micropreparate. Modicrile histopatologice s-au apreciat conform scorului morfopatologic propus de C.Marquette i coaut. (1996): 0 lipsa modicrilor, 1 leziuni vasculare, 2 broniolit, 3- inltrarea interstiiului, 4- bronhopneumonie focal, 5 bronhopneumonie conuent, 6- abcedare [13]. Pentru scorurile histopatologice s-a determinat media, eroarea mediei, veridicitatea cifrelor ind comparat prin aplicarea criteriului Student (t). Valoarea p<0,05 a fost considerat statistic semnicativ. Rezultate. n loturile oriceilor infectai cu S.pyogenes rezistent i sensibil la penicilin s-a nregistrat frecvena similar a deceselor: 4 din 15 n lotul I i 6 din 15 n lotul II, ce a constituit respectiv 26,7% i 40% (p >0,05). n ambele loturi decesele au avut loc n primele 72 de ore dup infectare. Din 6 oricei infectai cu cultura de S.pyogenes inactivat prin erbere (lotul martor negativ) nu a decedat nici un animal. Modicrile microscopice eseniale depistate la animalele decedate au cuprins inltraie perivascular, inltraie peribronhial i bronhopneumonie focal i conuent. Scorul histopatologic mediu a constituit 9,83,4 n lotul I i 13,33,2 n lotul II (p>0,05). Examenul histopatologic nu a relevat modicri la unul din 4 oricei decedai (lotul I) i unul din 6 (lotul II). La animalele sacricate la 168 de ore de la infectare (11/15 din lotul I i 9/15 din lotul II) a fost evideniat ntreg spectrul de devieri patologice de la inltrri perivasculare pn la microabces. Schimbrile morfopatologice de grad mai nalt conform scorului au fost prezente n lotul oriceilor infectai cu S.pyogenes sensibil la penicilin. Astfel, microabcesul a fost depistat doar n acest lot. Modicrile de tipul pneumoniei interstiiale au fost evidente numai n lotul oriceilor infectai cu S. pyogenes rezistent la penicilin (g.1). Scorul histopatologic mediu n lotul I a constituit 7,31,1 i 11,21,4 n lotul II (p<0,05). Comparnd modicrile patologice la oriceii decedai i care au supravieuit mai mult de 72 de ore de la infectare, nu am sesizat diferene semnicative pentru ambele loturi, scorul ind 9,83,4 versus 7,31,1 n lotul I (p>0,05) i 13,33,2 versus 11,21,4 n lotul II (p>0,05). n grupul oriceilor infectai cu S.pyogenes rezistent la penicilin i tratai cu antibiotice a fost nregistrat un singur deces n lotul V (tratat cu ceftriaxon 50 mg/kg). n plmnii oricelului autopsiat au predominat modicri de tipul inltrrii perivasculare. La oriceii tratai i sacricai la 168 de ore de la infectare n lotul IV scorul a constituit 2,30,7, n lotul V 3,91,0 i 1,40,5 - n lotul VI. Dei scorul histopatologic maximal a fost semnalat n lotul oriceilor tratai cu ceftriaxon 50 mg/kg i acel minimal n lotul oriceilor tratai cu azitromicin 50 mg/kg, nu am constatat diferene statistic semnicative pentru toate trei loturi de tratament. S-a obinut eradicarea microbiologic n toate cele 3 loturi de oricei tratai.

146

Figura 1. Modicrile histopatologice la oriceii infectai cu S.pyogenes rezistent in vitro la penicilin (A, C) i sensibil la penicilin (B, D); A, B oriceii decedai la 72 de ore. A (obiectiv 40) inltraii leucocitare perivasculare i peribronhiale, B (ob. 40) focar de pneumonie parenchimatoas, C (ob. 100) pneumonie interstiial, D (ob. 20) microabces peribronhial cu inltraie leucocitar masiv.

Analiznd prezentarea morfopatologic la oriceii, care au supravieuit, infectai cu S.pyogenes rezistent la penicilin, am observat c modicrile patologice au fost mai pronunate la animalele netratate. Astfel, am remarcat diferena semnicativ ntre oriceii netratai i tratai cu azitromicin 50 mg/kg , scorul histopatologic constituind 7,31,1 versus 1,40,5 (p=0,0003). A fost statistic veridic, de asemenea, diferena ntre loturile I i IV (tratai cu ceftriaxon 100 mg/kg) 7,31,1 versus 2,30,7 (p=0,0015) i I i V (tratai cu ceftriaxon 50 mg/kg) - 7,31,1 versus 3,91,0 (p=0,039). Discuii. Din anii 60 ai secolului trecut se consider c streptococul beta-hemolitic din grupul A cauzeaz PC n cel mult 1% cazuri. n ultimii 10 ani ns comunicrile despre rolul etiologic al S.pyogenes sunt mult mai frecvente. Conform studiului prospectiv realizat de M.Muller i coaut. n perioada anilor 1992-1999, morbiditatea prin PC cauzat de S.pyogenes a constituit 0,16 cazuri la 100 mii populaie n 1992 i 0,35 la 100 mii populaie n 1999 [15]. Aceai tendin este relatat de M.Holm-Delgado i coaut. (2005) [9]. Datele respective sunt conrmate i de ali autori care au descris cazuri de PC prin S.pyogenes cu evoluie sever la pacienii tineri [5, 8]. Studiile experimentale referitoare la fenomenul rezistenei microbiene sunt, n cea mai mare msur, consacrate principalului agent cauzal al PC S.pneumoniae. Doar L.Husmann i coaut. (1997) au studiat (n modelul pe oricei) rolul factorilor de virulen ai S.pyogenes n colonizarea orofaringelui de lung durat i dezvoltarea pneumoniei. n aceast lucrare i n cele ulterioare nu a fost abordat problema antibiorezistenei S.pyogenes [10]. Un ir de studii vin n susinerea ipotezei costului microbioologic al rezistenei, conform creia n procesul mutaiilor genetice microorganismul devine mai puin virulent. L.Piroth i coaut. [16] au demonstrat c modicrile macroscopice i histologice au fost mai evidente n cazul S.pneumoniae sensibil la penicilin, dei rata supravieuirii a fost egal n cazul pneumoniei prin pneumococi sensi147

bili i rezisteni. S.Einarsson i coaut. (1998) au evideniat o evoluie mai uoar a pneumoniei cauzate de pneumococ penicilinorezistent [6]. J.Aspa i coaut. (2004) studiind 638 de cazuri de pneumonie pneumococic au observat c empiemul pleural, bacteremia, sindromul coagulrii intravasculare diseminate au fost mai frecvente la pacienii cu S.pneumoniae sensibil la penicilin [1]. n studiul nostru am reuit crearea pneumoniilor prin S.pyogenes rezistent i sensibil in vitro la penicilin, conrmate prin examene morfopatologice. Rezultatele obinute pledeaz n favoarea ipotezei costului microbioologic al rezistenei. Astfel, putem constata c infectarea cu S.pyogenes sensibil in vitro la penicilin produce modicri histopatologice pulmonare mai evidente. Prin reproducerea farmacocineticii umane la animalele de laborator P.Moine i coaut. au demonstrat c tratamentul cu ceftriaxon a fost efectiv n pneumonii cauzate de S.pneumoniae rezistent la penicilin [14]. ntr-un studiu efectuat la Iai C.Pnzaru (1997) a demonstrat eciena penicilinoterapiei n cazul infeciei cu S.pyogenes penicilinorezistent [17]. Studiind ecacitatea tratamentului infeciei cu S.pyogenes rezistent in vitro la penicilin, am constatat beneciul att al ceftriaxonului, ct i al azitromicinei. Prin urmare, se realizeaz paradoxul in vitro/ ex vivo referitor la beta-lactame sesizat i n alte studii [4, 7]. Ecacitatea tratamentului cu azitromicin contravine studiilor ce constat eecul tratamentului cu macrolide n pneumonie cauzat de S.pneumoniae rezistent la penicilin [11]. Concluzii A fost creat modelul experimental al pneumoniei prin S.pyogenes rezistent in vitro la penicilin. Modicrile histopatologice mai pronunate n cazul pneumoniei prin S.pyogenes sensibil la penicilin sunt n favoarea ipotezei costului microbiologic al rezistenei microbiene. Ceftriaxonul i azitromicina demonstreaz ecacitatea similar n tratamentul pneumoniei experimentale cauzate de S.pyogenes rezistent in vitro la penicilin. Bibliograe selectiv 1. Aspa J., Rajas O., De Castro FR. et al., Drug-resistant pneumococcal pneumonia: clinical relevance and related factors //Clin Infect Dis., 2004; 38 (6): 787-798. 2. Birch C., Gowardman J., Streptococcus pyogenes: a forgotten cause of severe communityacquired pneumonia // Anaesthesia and Intensive Care, 2000; 28 (1): 87-90. 3. Centers for Disease Control and Prevention, Outbreak of group A streptococcal pneumonia among Marine Corps recruits California, November 1- December 20, 2002 // Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003; 52 (6): 106-109. 4. Chiou C.C., Yu VL. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for management // Current Opinion in Critical Care, 2006; 12 (5): 470-476. 5. Cordoba A., Bueno I., Monterrubio J. et al., Neumonia asociada con bacteremia por estreptococo del grupo A // Enferm Infecc Microbiol Clin., 2003; 21 (9): 530-531. 6. Einarsson S., Kristjiansson M., Kristjiansson KG. et al., Pneumonia caused by penicillin-nonsusceptible and penicillin- susceptible pneumococci in adults: a case-control study // Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1998; 30 (3): 253-258. 7. Falco V., Almirante B., Jordano Q. et al., Inuence of penicillin resistance on outcome in adult patients with invasive pneumococcal pneumonia: is penicillin useful against intermediately resistant strains? // Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2004; 54 (2): 481- 488. 8. Gantier F., Lherm T., Nougiere B. et al., Two cases of severe community-acquired pleural pneumonia due Streptococcus pyogenes // Presse Medicale, 2003; 32 (18): 839-842. 9. Holm-Deldago M.G., Allard R., Pilon P.A., Invasive group A streptococcal infections and their predictors, Montreal, 1995-2001 // Emerg Infect Dis., 2005; 11 (1): 77-82. 10. Husmann L., Yung D.-L., Hollingshead S. et al., Role of putative factors of Streptococcus pyogenes in mouse models of long-term throat colonization and pneumonia // Infection and Immunity, 1997; 65 (4): 1422-1430. 11. Kelley M.A., Weber D.J., Gilligan P. et al., Breakthrough pneumococcal bacteremia in patients being treated with azithromycin and clarithromycin // Clin Infect Dis., 2000; 31 (4): 10081011.
148

12. Kozlov R. S., Bogdanovitch T.M., Appelbaum P.C. et al., Antistreptococcal activity of telithromycin compared with seven other drugs in relation to macrolide resistance mechanisms in Russia // Antimicrob Agents Chemother., 2002; 46 (9):2963-2968. 13. Marquette C., Wallet M., Copin M. et al., Relationship between microbiologic and histologic features in bacterial pneumonia // Am J Respir Crit Care Med., 1996; 154: 1784-1787. 14. Moine P., Vallee E., Azoulay-Dupuis E. et al., In vivo efcacy of a broad-spectrum cephalosporin, Ceftriaxone, against penicillin-susceptible and resistant strains of Streptococcus pneumoniae in a mouse pneumoniae model // Antimicrob Agents Chemother., 1994; 38 (9): 1953-1958. 15. Muller M.P., Low D.E., Green K.A. et al., Clinical and epidemiologic features of group A streptococcal pneumonia in Ontario, Canada // Archives of Internal Medicine, 2003; 163: 467-472. 16. Piroth L., Martin L., Coulon A. et al., Development of a new experimental model of penicillin-rezistant Streptococcus pneumoniae pneumonia and amoxicillin treatment by reproducing human pharmacokinetic // Antimicrob Agents Chemother., 1999; 43 (10): 2384-2492. 17. Pnzaru C., Studii privind eciena penicilinoterapiei actualelor infecii determinate de Streptococcus pyogenes. Iai, 1997, p. 161-163. 18. Sntatea public n Moldova, Anuarul statistic // Centrul tiinico-Practic Sntate Public i Management Sanitar, anii 1995-2005. 19. Yanagihara K., Otsu Y., Ohno H. et al., Clinical characteristics of pneumonia caused by penicillin resistant and sensitive Streptococcus pneumoniae in Japan // Intern Med., 2004; 43 (11): 1029-1033. 20. Yu V.L., Chiou C.C., Feldman C. et al., An international study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotic administered and clinical outcome // Clin Infect Dis., 2003; 37: 230-237. Rezumat Prin infectarea a 60 de oricei albi a fost creat modelul de pneumonie prin S.pyogenes rezistent i sensibil in vitro la penicilin. Modicrile histopatologice mai slab pronunate n cazul pneumoniei prin S.pyogenes rezistent in vitro la penicilin au fost n favoarea ipotezei costului microbiologic al rezistenei microbiene. Ceftriaxonul i azitromicina au demonstrat ecacitatea similar n tratamentul pneumoniei experimentale cauzate de S.pyogenes rezistent in vitro la penicilin. Summary By inoculating 60 white mice with S.pyogenes we developed an experimental model of penicillinresistant S.pyogenes pneumonia. Less prominent histopathologic score in this pneumonia was thought to be in favour of hypothesis of microbiologic cost of bacterial resistance. The efcacy of Ceftriaxone and Azithromycin was assesed as similar in the treatment of penicillinresistant S. pyogenes pneumonia.

TERAPIA ANTIINFLAMATORIE N BRONHOPNEUMOPATIE CRONIC OBSTRUCTIV

Ivan Butorov, dr. h. n medicin, prof. univ., Stanislav Cruca, medic, Nicolae Bodrug dr. h. n medicn, prof. univ., Serghei Butorov, medic, Elena Tofan, medic, USMF Nicolae Testemianu
Bronhopneumopatia cronic obstructiv prezint una din problemele actuale ale medicinei contemporane. Datele epidemiologice din majoritatea rilor dezvoltate demonstreaz creterea mbolnvirii i a letalitii din cauza patologiei date, legtura acesteia cu tabagismul, starea economic nesatisfctoare, statutul social-economic i cu ali factori [1; 2; 3; 5]. Dei remediile medicamentoase se utilizeaz pe larg, se nregistreaz creterea patologiei n cauz, diminuarea calitii vieii, invalidizarea precoce, care sporesc pierderile materiale. n legtur cu aceasta este necesar a elabora noi scheme de tratament
149

cu aciune asupra procesului inamator al arborelui pulmonar, care s stopeze declanarea recidivelor maladiei, s intensice obstrucia i s contribuie la sporirea calitii vieii [4; 6; 7; 8]. Scopul studiului. Evaluarea ecacitii i inofensivitii tratamentului de durat cu preparatul antiinamator Erespal n condiii de ambulator. Materiale i metode. n studiu au fost inclui 60 de pacieni cu BPCO, cu vrsta medie (56,41,5ani), dintre care 40 de brbai i 20 de femei. n funcie de tratamentul administrat pacienii au fost randomizai n dou loturi: lotul de baz format din 30 de persoane care au administrat terapie combinat cu Erespal n doze de 80mg de dou ori pe zi i Atrovent cu durata tratamentului de 6 luni. Lotul de control a fost constituit din 30 de persoane care au administrat Atrovent n monoterapie. Loturile examinate erau comparabile ca structur de vrst, grad de manifestare a simptomelor respiratorii ale BPCO. Studiul comparativ al indicilor spirometrici medii n lotul de baz i n cel de control nu a relevat devieri statistic concludente, ceea ce a permis a evalua ecacitatea tratamentului administrat bolnavilor cu BPCO n stadiul de remisiune clinic. Analiza statistic s-a efectuat cu folosirea programului de calculator Statistica 5. Rezultate i discuii. Efectul clinic prin sumarea tuturor simptomelor respiratorii n loturile studiate a fost diferit. n lotul de baz s-a constatat o dinamic pozitiv a caracterului sputei, eliminarea acesteea, de asemenea, i o tendin de micorare a intensitii tusei. La bolnavii din lotul de control s-a observat reducerea, statistic autentic, a intensitii tusei i ameliorarea proprietilor sputei. Aceti indici au fost mai semnicativi n lotul bolnavilor cu BPCO stadiul I. S-a ameliorat, mai ales, tabloul clinic, manifestat prin valorile indicilor de expectoraie a sputei, diminuai de 5,7 ori (de la 2,310,16 pn la 0,400,17; <0,001), tusea a diminuat de 2,5 ori (de la 2,010,15 pn la 0,630,19; <0,001), s-a redus i cantitatea ralurilor pulmonare de 2,2 ori (de la 2,080,17 pn la 0,960,18; <0,001). n lotul bolnavilor cu BPCO, stadiul II, n tratamentul crora a fost inclus Erespalul, s-a nregistrat o dinamic similar, dar regresia indicilor semnicativ a fost mai joas comparativ cu stadiul I al BPCO, n special a tusei, care s-a micorat numai de 2,8 ori (de la 2,62 0,17 pn la 0,920,17; <0,001). Eliminarea sputei s-a micorat de 2,0 ori (de la 2,310,17 pn la 1,120,19; <0,001), cantitatea de raluri pulmonare uscate s-a redus de 1,7 ori (de la 2,360,25 pn la 1,380,17; <0,01), dispneea a diminuat de 1,6 ori (de la 2,070,17 pn la 1,240,17; <0,01). n lotul de control al bolnavilor cu BPCO, stadiile I i II, o tendin cert de regresare a simptomelor clinice nu s-a constatat (>0,01). Pe parcursul studiului s-a nregistrat regresia marcat a simptomelor respiratorii la bolnavii cu BPCO, mai ales diminuarea semnelor clinice ale maladiei (dup indicele cumulativ) - n lotul de pacieni tratai cu Erespal: n BPCO, stadiul I de 3,2 ori (de la 6,400,14 pn la 1,990,11; <0,001), n stadiul II - de 2,2 ori (de la 7,29+0,18 pn la 3,420,13; <0,001). Examinarea pacienilor n dinamic a stabilit modicri, statistic autentice, ale semnelor respiratorii numai n lotul bolnavilor tratai cu Erespal. La pacienii cu BPCO, stadiul I, aceste modicri s-au nregistrat n lunile 1-2 de cercetare, atingnd valori maxime ctre luna a 4-a de supraveghere, iar la pacienii cu BPCO, stadiul II regresia simptomelor a survenit treptat ctre luna a 6 de supraveghere. Astfel, evaluarea modicrilor semnelor respiratorii pe o perioad de 6 luni de tratament antiinamator cu Erespal a demonstrat ameliorarea evoluiei clinice a BPCO, manifestate prin diminuarea tusei, dispneei, cantitii de sput expectorat, ceea ce a inuenat favorabil starea general a pacienilor. S-a constat c la etapele iniiale ale maladiei regresia semnelor respiratorii este mai pronunat, fapt ce se explic prin reversibilitatea obstruciei bronice. n ambele loturi de pacieni ctre nele tratamentului s-a nregistrat ameliorarea indicilor funciei respiraiei externe. La bolnavii din lotul de baz VEMS1 s-a majorat n cadrul vizitei a 2-a 86,749,45%; vizitei a 5-a 91,489,72% de la valorile iniiale, <0,05, n lotul de control a sporit numai capacitatea vital forat (CVF) n cadrul vizitei a 2-a 92,5112,4%; vizitei a 5-a 101,312,6% de la valorile, <0,05. Tratamentul de 6 luni cu remediul antiinamator Erespal, administrat bolnavilor cu BPCO, stadiul I, a determinat creterea cert a VEMS1 (de la 69,813,82 pn la 83,002,89%; <0,05), conrmat prin majorarea toleranei la efort zic cu 17,27% (de la 403,8318,60 pn la 473,5815,94 m; <0.02). La bolnavii cu BPCO stadiul II s-a observat o tendin de ameliorare a acestor indici, dar a fost statistic neconcludent.
150

n lotul de pacieni tratai cu Erespal s-a remarcat ameliorarea statistic veridic a indicilor capacitii de munc din luna a treia de cercetare, care s-au pstrat pn n luna a 6-a de tratament. Tendine similare s-au observat studiind dinamica distanei parcurse de pacient n 6 min (<0,05). Indicii spirogramei nu s-au modicat statistic autentic. Dispneea s-a micorat (statistic autentic dup 3 luni), ind la acelai nivel, fr tendin de micorare cert dup 6 luni de tratament. Diminuarea frecvenei exacerbrilor la o evoluie stabil a BPCO s-a nregistrat la bolnavii din ambele loturi, indiferent de tratamentul aplicat. n lotul bolnavilor cu BPCO, stadiul I, tratai cu Erespal, acest indice s-a micorat de 4,6 ori (de la 2,330,27 pn la 0,50,09; <0,001), la bolnavii cu BPCO, stadiul II - de 2,4 ori (de la 2,31 0,29 pn la 0,960,17; <0,001). n lotul pacienilor cu stadiul II al afeciunii, tratai cu Beclametazon, frecvena exacerbrilor pe an s-a redus de 2,65 ori (de la 2,650,31 pn la 1,00.21; <0,001). Doi bolnavi tratai cu Atrovent au avut exacerbri ale maladiei i au necesitat administrarea terapiei antibacteriene. Pacienii tratai cu Eurespal nu au avut exacerbri ale afeciunii. Fiecare puseu de exacerbare a BPCO aprofundeaz procesul patologic n pulmoni i este o cauz de progresare a maladiei, de aceea diminuarea frecvenei exacerbrilor constituie un aspect important al BPCO. Deci proprietatea Erespalului de a reduce frecvena exacerbrilor maladiei, precum i regresarea semnelor clinice ale afeciunii determin creterea parametrilor funcionali pulmonari, este util n tratamentul bolnavilor cu BPCO, ind mai superioar terapiei cu corticosteroizi inhalatori, care, de asemenea, scade frecvena acutizrilor maladiei, dar nu inueneaz nici regresia semnelor clinice, nici parametrii funcionali pulmonari. Tolerana tratamentului de 6 luni cu Erespal a fost bun. La 3 pacieni din 24 n primele zile de tratament s-au observat reacii adverse (senzaie de amrciune n gur, cefalee, senzaie de greutate n regiunea hipocondric dreapt), ce nu au fost cauzate de Erespal. n lotul de control reacii adverse nu s-au stabilit. Nici la un bolnav, care s-a prezentat la a 5-a vizit, nu s-a nregistrat o dinamic negativ a concentraiei aminotransferazelor, creatininei i hemogramei. Toate reaciile adverse au fost minimale i nu au necesitat tratament de corijare suplimentar. Numai la un pacient care a primit Erespal s-a dezvoltat reacia alergic, ceea ce a necesitat anularea preparatului. Administrarea terapiei antiinamatorii la bolnavii cu exacerbare noninfecioas a BPCO (n lipsa indicaiilor pentru antibioticoterapie) att a Erespalului (n stadiile I i II ale maladiei), ct i a corticosteroizilor sistemici (CSS) (n BPCO, stadiul II) a determinat regresarea semnelor clinice ale exacerbrii afeciunii. Indiferent de stadiul BPCO, indicele cumulativ s-a micorat n ambele loturi, n lotul bolnavilor cu BPCO, stadiul I, tratai cu Erespal acest a s-a redus de 2,5 ori (de la 1,730,08 pn la 0,680,01; <0,001), iar la bolnavii cu BPCO, stadiul II, tratamentul cu Erespal a condiionat scderea acestui indice de 1,8 ori (de la 2,080,16 pn la 1,120,16; <0,001), iar tratamentul cu CSS de 1,8 ori (de la 2,150,08 pn la 1,150,32; <0,001). Analiza rezultatelor obinute a demonstrat c preparatul antiinamator Erespal i corticosteroizii sistemici au inuenat benec evoluia BPCO, cu regresarea mai rapid a semnelor de exacerbare a afeciunii, ind nsoit de ameliorarea indicilor funciei respiraiei externe. Potenialul curativ al acestor preparate n BPCO, stadiile I i II, a fost analogic, ceea ce are importan, ind cunoscut spectrul mare de reacii adverse cauzate de corticosteroizi. Posibilitatea nlocuirii corticosteroizilor cu Erespal la bolnavii cu exacerbarea BPCO, precum i n cazul contraindicaiilor de administrare a CSS amelioreaz evoluia bolii. Rezultatele studiului demonstreaz beneciile tratamentului antiinamator aplicat bolnavilor cu BPCO alturi de remediile bronhodilatatoare, ind mai efectiv att n exacerbarea BPCO, ct i la o evoluie stabil a BPCO. Studiul comparativ al ecacitii clinice a dou remedii antiinamatorii forma inhalatorie de Beclametazon dipropionat i Erespal administrat pacienilor cu evoluie stabil a BPCO pe parcursul a 6 luni - a artat potenialul curativ mai mare al Erespalului, pe cnd Beclametazona numai a micorat frecvena exacerbrilor. Un rezultat important al studiului este stabilirea dependenei ecacitii tratamentului antiinamator de stadiul BPCO (ecacitatea tratamentului ind mai nalt n stadiul I al BPCO). n BPCO, stadiul I s-a reuit stoparea regresiei VEMS1. n exacerbarea BPCO ecacitatea Erespalului i GSS a fost similar.
151

Concluzii 1. Tratamentul sistematic i de durat cu Erespal determin diminuarea tuturor semnelor clinice ale sindromului bronhoobstructiv, ameliorarea indicilor respiraiei externe, creterea statistic veridic a toleranei bolnavilor la efort zic. 2. ncluderea tratamentului antiinamator cu Erespal bolnavilor cu evoluie stabil a BPCO determin un efect clinic mai pronunat n stadiul I al afeciunii i mai puin n stadiul II al acesteia. 3. Ecacitatea clinic marcat a terapiei combinate Erespal i Atrovent comparativ cu monoterapia cu Atrovent permite a recomanda schema dat n tratamentul bolnavilor cu BPCO n condiii de ambulator. Bibliograe selectiv 1. Anzueto A. R, Schaberg T., Sciense Press Ltd., 2003, 64 p. 2. Balter M. S., La Forge J., Low D. E. et al., Can Respir J., 2003; (10) suppl B: 3B-22B. 3. .., .., .. ., // , , 2003; 1(1): 75-77. 4. .., () // . , 2000; 5: 65-68. 5. . ., // . , 2005; 4 (228): 183-189. 6. . . . ., // , , 2003; 2, .111-116. 7. . ., // , , 2001; 5: 20-25. 8. . ., . ., . ., // . , 2004; 6: . 663 667. Rezumat Tratamentul complex modern al BPCO cu folosirea macrolidelor sau a cefalosporinelor , remediului antiinamator Erespal permite a dirija real dinamica att a simptomelor clinice, ct i a parametrilor funcionali ai maladiei. Posibilitatea diminurii simptomelor clinice ale BPCO, ameliorarea permiabilitii broniale prin cuparea reaciilor inamatorii i cu folosirea remediilor bronhodilatatoare corespund principiilor contemporane de management al acestei maladii, care au fost propuse n anul 2003 de ctre iniiativa global GOLD. Summary The modern complex therapy of chronic pulmonary obstructive disease with usage of macrolides or cephalosporines, anti-inammatory medicine Erespal permits to control clinical signs and functional indices. The possibility of reduction of clinical signs of chronic pulmonary obstructive disease, improvement of the parameters of bronchial conductance due to abatement of inammatory reaction and usage of bronchodilators corresponds to new accesses in the treatment of this pathology, which were suggested by the global initiative GOLD in 2003.

AUTOINFUZIA SNGELUI IRADIAT CU RAZE ULTRAVIOLETE N TRATAMENTUL COMPLEX AL BOLNAVILOR DE BRONIT ACUT CU EVOLUIE TRENANT I RECIDIVANT
Vasile Luchian1, dr. n medicin, conf. univ., Alexandru Dicusar2, dr. n medicin, Spitalul Republican al ACSR AG RM1, CMD Modus Vivendi S.R.L.2
Patologia bronhopulmonar prezint n ultimele decenii o problem major medico-social, n primul rnd, din cauza nivelului nalt de morbiditate, invaliditate i mortalitate, determinnd o pierdere umanitar i economic social [8,15,20].
152

Bolile respiratorii acute, inclusiv bronita acut, predomin ca cele mai frecvente patologii n practica general de ambulator, constituind 1/3 din chemrile medicilor la domiciliu [1,9,19]. n poda faptului c o jumtate din cazurile de bronit acut bolnavii i menin capacitatea de munc i nu se adreseaz la medic, rata de incapacitate de munc n structura bolilor bronhopulmonare nespecice constituie 20-38% [2,9]. n opinia unor clinicieni, bronita acut n 11% cazuri evolueaz trenant, iar n 16% - recidivant [11,21,24], ind frecvent nsoit de sindromul bronhospastic. Aceste variante clinice de evoluie a bronitei acute sunt privite ca un real factor de risc n formarea i rspndirea patologiei bronhopulmonare cronice nespecice [2,15,18,20,21]. Supravegherea ndelungat a pacienilor cu bronit acut atest cronizarea procesului inamator, cu instalarea bronitei cronice de la 12% la 27%, mai ales, n cazurile de evoluie trenant sau recidivat [2,11,21,24]. Actualmente problema tratrii i reabilitrii variantelor clinice trenante i recidivate ale bronitei acute i a patologiei bronhopulmonare obstructive, inclusiv bronita cronic obstructiv, nu este numai un imperativ pur medical, dar tot mai mult contureaz o nsemntate social [18,20,24]. Lund n considerare relaiile economice, care determin o evaluare obiectiv argumentat a cheltuielilor nanciare, materiale i morale, este actual aplicarea metodelor contemporane n programul complex de tratament i reabilitare a formelor iniiale ale patologiei bronhopulmonale obstructive[15,18]. n ultimul timp tot mai larg se folosesc metodele nemedicamentoase n complexul de tratament i reabilitare a patologiei bronhopulmonare, necesitatea crora este determinat de creterea cazurilor de alergie medicamentoas, de reaciile adverse i complicaiile preparatelor farmaceutice [16]. La etapa actual n tratamentul afeciunilor bronhopulmonare acute i cronice este folosit cu succes terapia cuantic, inclusiv autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolet [12,16,17,22]. Efectele biologice ale iradierii sngelui cu raze ultraviolete condiioneaz ameliorarea microcirculaiei, proprietilor morfofuncionale ale eritrocitelor, echilibreaz starea sistemului de peroxidare lipidic protecia antioxidant, normalizeaz activitatea funcional a imunitii umorale i celulare, stimuleaz fagocitoza [16,27,28]. Toate cele expuse au stat la baza argumentrii aplicrii autoinfuziei sngelui iradiat cu raze ultraviolete n proramul complex de tratament i reabilitare a bolnavilor de bronit acut cu evoluie trenant i recidivant. n studiu s-a determinat ecacitatea autoinfuziei sngelui iradiat cu raze ultraviolete n tratamentul complex al bolnavilor de bronit acut cu evoluie trenant i recidivat i s-au evaluat unele particulariti metabolice pulmonare i reactivitatea imun la aplicarea acestei metode nemedicamentoase. Materiale i metode. n studiu au fost selectai 28 de bolnavi de bronit acut (10 cu evoluie trenant i 18 cu evoluie recidivant), repartizai n 2 loturi. Media de vrst a acestor bolnavi este de 34,6 2,3 ani. Primul lot s-a constituit din 14 bolnavi de bronit acut (4 cu evoluiie trenant i 10 cu evoluie recidivant), crora, pe lng terapia medicamentoas obinuit, li s-a aplicat autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolet de la instalaia -73 -73 ere lampa de cuar de tipul -8 cu lungimea de und de 254 nm) prin metoda standard, a cte 4 edine peste o zi ecare. Lotul II (de referin) a inclus, de asemenea, 14 bolnavi de bronit acut (6 cu evoluie trenant i 8 cu evoluie recidivant), care au primit numai tratament medicamentos, avnd date clinice i de laborator iniiale identice cu pacienii din primul lot. Programul investigaiilor a cuprins: 1. Determinarea activitii procesului inamator dup nivelul proteinelor fazei acute cu aprecierea integral gradele I, II, III [26]. 2. Evaluarea funciei negazoase metabolice pulmonare prin determinarea n volumul aerului expirat condensat a nivelului moleculelor cu mas medie i a substanelor bioactive din componena lor serotonin, histamina [25] i cateholaminelor [23]. Testele s-au efectuat prin metoda uorometric la spectrofotometrul Hitachi PF-4(Japonia). Volumul aerului expirat condensat s-a colectat i analizat dup metodica lui V.A.Goncearova, ..Doenko (1987).
153

3. Examenul de laborator al indicatorilor reactivitii imune (humorale i celulare) a inclus: analiza general a sngelui cu determinarea numrului relativ i absolut de limfocite,monocite i neutrole; testul de rozetare pentru stabilirea numrului relativ de limfocite-T [6]; determinarea concentrrii de imunoglobuline serice: A, M, G [7]; stabilirea nivelului complexelor imune circulante (CIC) prin metoda de precipitare cu soluie de 3,5% de polietilenglicol [5]. 4. Aprecierea intensitii peroxidrii lipidelor dup nivelul dialdehidei malonice n eritrocite [10] i a dienelor conjugate n ser [13]. 5. Testarea proteciei antioxidative prin analiza nivelului de activitate antioxidant a serului [4] i rezistenei eritrocitelor la hemoliza peroxidativ [3]. Lund n considerare dependena sezonier a strii sitemului de protecie antioxidativ [26], toate investigaiile au fost efectuate n perioada de iarn-primvar a anului. Semnicaia statistic a datelor analizate s-a estimat conform criteriului t-Student. Rezultate i discuii. Estimarea comparativ a rezultatelor investigaiilor iniiale ale bolnavilor din ambele grupuri n-a evideniat diferen veridic de indici. La toi bolnavii examinai iniial s-a menionat depresia imunitii T-celulare, dezechilibrul imunoglobulinelor serice i creterea nivelului complexelor imune circulante (CIC). (tab.1) Tabelul 1 Dinamica indicilor reactivitii imune la bolnavii de bronit acut cu evoluie trenant i recidivant: a pn la tratament; b- dup tratament (n- numrul de bolnavi)
Indicii reactivitii imune /uniti de msur/ T- limfocite n-absolut, cel/l T- limf. active n- abs., cel/l IgA, g/l IgG, g/l IgM, g/l CIC, % Norma a 1,070,08 0,670,03 2,370,13 16,40,7 1,470,07 87,94,1 0,490,7** 0,290,06** 3,520,25** 16,691,40 2,460,17** 172,321** Lotul I n = 14 b 0,990,09* 0,670,06* 2,810,23* 16,021,19 2,320,30 122,59,6* a 0,570,10** 0,420,07** 3,200,50** 15,90,8 2,320,22** 156,820** Lotul I n = 14 b 0,580,08 0,350,04 2,90,24 15,80,7 1,400,6 128,821

** p < 0,01 n comparaie cu norma. * p < 0,05 n comparaie cu nivelul iniial pn la tratament.

Dup aplicarea autoinfuziei sngelui iradiat cu raze ultraviolet la bolnavii din primul lot s-au normalizat indicii imunitii T- celulare, nivelul IgA s-a micorat n medie cu 20% (p < 0,05), iar IgM a rmas aproape la acelai nivel, avnd tendina spre micorare. Coninutul procentual al complexelor imune circulante s-a redus de 1,4 ori (p < 0,05 n comparaie cu nivelul iniial), dar nivelul mediu a rmas mrit n comparaie cu norma. n grupul II investigaiile imunologice de control n-au pus n eviden schimbri semnicative. Datele obinute conrm comunicrile din literatura de specialitate despre proprietile immunomodulatoare ale fotohemoterapiei, inclusiv autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolet (16,27,28). Activitatea procesului inamator (API) la bolnavii din ambele grupe pn la tratament a corespuns gradului II dup aprecierea integral [26], din cauza creterii nivelului moleculelor cu mas medie n snge (p < 0,05), a seromucoidului i acizilor sialici (p < 0,05). n condensatul volumului de aer expirat s-au determinat creterea coninutului de serotonin (p < 0,05), tendina mririi nivelului de noradrenalin, mrirea concentraiei moleculelor cu mas medie (p < 0,05) i acidului lactic (p < 0,01). Acest tablou biochimic n evoluia complicat a bronitei acute indic la dereglrile metabolice pulmonare cu diminuarea inactivrii metaboliilor sus-menionai [14,23,25] (tab. 2).
154

Dup tratamentul cu autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolet la bolnavii din primul lot s-a menionat atenuarea activitii procesului inamator pn la garadul I, pe contul micorrii tuturor proteinelor fazei acute, inclusiv acizilor cialici, seromucoidului i moleculelor cu mas medie (p < 0,05 n comparaie cu nivelul iniial). Tabelul 2 Dinamica indicilor biochimici n snge i n condensatul volumului de aer expirat a- pn la tratament; b- dup tratament (n- numrul de bolnavi)
Indicii biochimici, /uniti de msur/ Acizii sialici, mmol/l Seromucoidul, g/l Aprecierea integral a API, puncte Molecule mas medie n snge, un.conv. Molecule mas medie n condensatul volumului de aer expirat, un.conv. Norma a 2,180,26 0,150,03 0,00,0 280,05,0 35,03,0 2,450,18* 0,250,03* 0,740,1* 307,510,5* 74,122,4* Lotul I n = 14 b 1,960,1# 0,190,01# 0,290,07# 282,711,3# 32,16,1## a 2,790,35* 0,290,04* 0,900,23* 315,49,8* 69,815,3* Lotul I n = 14 b 2,650,40 0,240,02 0,500,03 298,313,7 45,310,0 0,0120,003 4,321,46 11,345,28

Cerotonin, mcq/ml 0,00,0 0,0220,01* 0,0090,003# 0,020,004* Nordrenalina, ng/ml 0,80,4 8,623,77 2,790,43# 7,532,51 # Acidul lactic, mmol/l 0,250,4 13,62,3** 7,41,1 14,64,7** ** p < 0,01 i * p < 0,05 n comparaie cu norma. ## p < 0,01 i # p < 0,05 n comparaie cu nivelul iniial pn la tratament.

S-a evideniat tendina de normalizare a condensatului volumului aerului expirat: micorarea semnicativ a coninutului de serotonin (p< 0,05), a moleculelor cu mas medie i a noradrenalinei de 3 ori (p< 0,01 i p< 0,05 respectiv) i reducerea coninutului de acid lactic de 2 ori n comparaie cu nivelul iniial (p< 0,05). Aceast dinamic a indicilor biochimici a demonstrat aciunea antiinamatorie i stimulatorie a autoinfuziei sngelui iradiat cu raze ultraviolet, la mbuntirea funciei metabolice a plmnilor. Aprecierea integrat a activitii procesului inamator la bolnavii din lotul II a evideniat doar o tendin de micorare a intensitii lui n comparaie cu nivelul iniial, iar coninutul subtanelor bioactive n condensatul volumului de aer expirat nu s-a modicat esenial, ce idirect a conrmat persistena dereglrilor funciei metabolice pulmonare. Dezechilibrul semnicativ n sistemul de peroxidare a lipidelor (POL) i protecia antioxidativ (PAO) au fost menionate la toi bolnavii examinai iniial (tab. 3). Activarea peroxidrii lipidelor s-a caracterizat prin creterea marcat a dialdehidei malonice n eritrocite de 2,3 ori i a dienelor conjugate de 1,8 ori n comparaie cu norma pe fundalul micorrii proteciei antioxidative att la nivelul eritrocitelor, ct i n ser. Aceste schimbri n sistemul POL-PAO pot presupune prezena unor destabilizri funcionalstructurale ale membranelor celulare, care, la rndul lor, formeaz premisele alterrii lor i agravrii evoluiei bolii n continuare [4]. Testarea acestor indici dup programul curativ cu autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolete a pus n eviden o dinamic pozitiv considerabil: indicii POL att n ser, ct i n eritrocite s-au normalizat (p< 0,001 n ambele cazuri n comparaie cu nivelul pn la tratament). Paralel cu aceste modicri, dinamica acestor indici la bolnavii din lotul II a fost nensemnat fa de nivelul iniial, dar s-au difereniat semnicativ n comparaie cu primul lot (p< 0,05).

155

Tabelul 3 Starea sistemului POL-PAO la bolnavii de bronit acut cu evoluie trenat i recidivant n dinamic: a) pn la tratament, b) dup tratament (n = numrul de bolnavi)
Indicii POL-PAO DAM ER, MCM/L DC ser, MCM/l REHP, % AAO ser, MCM/l
#

Norma 5,94 0,5 5,6 0,56 1,8 0,6 1010 67 a 13,5 0,9 9,08 0,55 2,9 0,1 838 29

Lotul I n= 14 b 6,3 0,1*# 5,55 0,23# 1,6 0,1 **# 1057 11 **# a 13,1 1,2 8,60 0,92 2,8 0,5 935 64

Lotul II n = 14 b 11,6 1,4* 6,52 0,32 ** 2,45 0,32** 882 49 **

p < 0,001 diferena n grupul I (pn i dup tratament) * p < 0,001 i ** p < 0,05 diferena ntre grupurile I i II (dup tratament)

Aadar, rspunsul imun neadecvat, creterea coninutului de substane bioactive n condensatul volumului de aer expirat, activarea proceselor de peroxidare a lipidelor i ncordarea sistemului de protecie antioxidativ au caracterizat evoluia complicat a bronitei acute. Lund n considerare concepiile contemporane despre procesele fotobiologice n terapia cuantic [16,27,28] i n baza datelor demonstrate, se poate conrma c autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolete la bolnavii de bronit acut cu evoluie trenant i recidivant are un efect antiinamator, imunostimulator i antioxidant evident. Deci aceast metod de tratament prezint o modalitate real de corecie ne-medicamentoas a dereglrilor proteciei imune i metabolice la bolnavii cu evoluie complicat a bronitei acute. Aplicarea autonfuziei sngelui iradiat cu raze ultraviolete n programul complex de tratament i reabilitare a acestui contingent de bolnavi este necesar i poate accesibil n practica medical general. Concluzii 1. Evoluia trenant i recidivant a bronitei acute se caracterizeaz prin reactivitatea imun neadecvat (humoral i celular). 2. La bolnavii cu evoluia complicat a bronitei acute se deregleaz funcia metabolic pulmonar, care n acest caz se manifest cu creterea concentraiei substanelor bioactive n condensatul volumului de aer expirat. 3. Bronitele acute cu evoluie trenant i recidivant sunt nsoite de tulburri n sistemul peroxidare lipidic protecie antioxidativ. 4. Aplicarea autoinfuziei sngelui cu raze ultraviolet n programul curativ complex al bolnavilor de bronit acut cu evoluie trenant i recidivant favorizeaz micorarea activitii procesului inamator, normalizeaz statusul imun i al coninutului de substane bioactive n condensatul volumului de aer expirat, de asemenea echilibreaz balana proceselor de peroxidare a lipidelor i proteciei antioxidative. Bibliograe selectiv 1. Ayres J.G., Sesonal pathern of acute bronchitis in general practice in the United Kingdom 1976-1983 // Trorax, N 41, 1986, p. 106-110. 2. Barckow D., Schirop T., Klinik und Prognose des akuten Lungenversagens // Atemwegs und Lungenkrankh, vol. 13, N 11, 1987, s. 527 - 533. 3. Gyorgu P., Cogan G., Rose C., Availability of vitamin E in the newborn infan // Proc.Soc. Exp.Biol., vol. 17, N.13, 1977, p. 536-538. 4. Glavind J., Antioxidant in animal tissue // Acta.Chem.Scand., vol. 17, N.13, 1963, p. 16351640.
156

5. Haskova V., Kaslik J., Metejekova M., Novy zpusob stanoveni circulycich immunokomplexu v lydskych serech // Cas.Lek.ces., vol. 116, N. 14, 1977, p. 435-437. 6. Jondal M., Holm J., Wigzell H., Surface markers of human T- and B- lymphocytes forming non-imune rosettes with sheep red blood cells // J. Exp.Med., vol. 136, 1972, p. 207-226. 7. Manchini G., Carbonaro A.O., Heremans H.J., Immunochemical quantitation of antigens by single radial diffusions // Immunochemistry, vol. 2, N. 3, 1965, p. 235-254. 8. Suissa S. et al., Global initiative for chronic obstructive disease, Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD, NHLB/WHO // JACI 2001, 107: 937-944. 9. Verheij Th. J. M., Hermans J., Acute bronhitis: General practioners views regarding diagnosis and treatment // Family Practice, vol. 7, N 3, 1990, p. 175 180. 10. ., .., - // . . , . 6, 1973, . 596-600. 11. .., .., // . , 7, 1986, . 46-47. 12. .., .., .., // , 14-: . ., , 1987, . 262-263. 13. .., .., // . ., 3, . 33-36. 14. .., .., // ., ., 1987, . 63-66. 15. .., .., // . , . 63, 3, 1991, . 58-62. 16. .., .., // : 14-16 1994 ., ., 1994, . 163-168. 17. .., : . . . . ., ., 1990, 47 . 18. .., // : . . , ., 1985, . 24-27. 19. .., // , 4, 1991, c. 37-41. 20. .., // , , 1992, . 15-23. 21. .., , // . . A, , 1981, . 58 60. 22. .., // III . . . , , 1992, 764. 23. .., // . , 5, . 297-301. 24. . ., : . . . . , , 1994, 21 . 25. .., // . , 5, 1979, . 201-205. 26. .., .., .., : , ., , 1984, 24 .
157

27. .. ., - // III . . . , , 1992, 892. 28. .. ., - // . , 9, 1989, . 118-120. Rezumat n programul complex de tratament a 14 bolnavi de bronit acut cu evoluie trenant i recidivant (lotul I) s-a aplicat autoinfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolete. Lotul II (de referin) 14 pacieni identici au primit numai tratament medicamentos. Investigaiile iniiate de laborator au depistat parametri imunologici neadecvai, dereglarea funciei metabolice a plmnilor cu mrirea concentraiei substanelor bioactive (SBA) n volumul aerului expirat condensat (VAEC), activarea peroxidrii lipidelor (POL) i scderea proteciei antioxidante (PAO). Dup aplicarea autoinfuziei sngelui iradiat cu raze ultraviolete (4 edine), n grupul I s-a obinut micorarea activitii procesului inamator (p < 0,05), normalizarea indicilor rezistenei imunologice (p < 0,05), a concentraiei SBA n VAEC (p < 0,05) i proceselor POL PAO (p < 0,01 comparativ cu nivelul iniial). n acelai timp, la bolnavii din lotul II dereglrile patologice depistate iniial au rmas neschimbate sau tendina spre normalizare era nensemnat (p < 0,05 comparativ cu rezultatele din prima grup). Summary The method of autoreinfuzion of intravascular blood photomodication with uiltraviolet (AIBPU) was applied in comprehensive rehabilitatiion program of 14 lingering and recurrencing acute bronchitis patients (1st basic group), other 14 patients with the same clinical data and diagnosis (2nd control group) were treated only by pharmacological therapy. After AIBPU (number 4) are obtained: reduction of inammatory activity, improvement of immunological parameters and content of biogenous substances in the volume of exhaled air condensate, and also anti-oxidant protection activity were revealed in the 1st group. At the same time, these parameters were not changed at all in the 2nd group, or insignicant tendency towards standartization of them werw detected (p < 0,05 comparated to 1st group).

PROFILAXIA SECUNDAR A AFECIUNILOR PULMONARE NESPECIFICE

Ana Moscovciuc, dr. n medicin, conf. cercet., Gheorghe mbalari, dr. n medicin, conf. cercet., Silviu Sofronie, dr. h. n medicin, prof. univ., Nicolae Nalivaico, dr. n medici, conf. univ., Elena Tudor, dr. n medicin, conf. cercet., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Bolile nespecice pulmonare (BNP) rmn a o problem primordial a sntii, avnd un rol important n morbiditate, invaliditate i n mortalitatea populaiei. n legtur cu creterea n ultimele decenii a morbiditii prin BNP, prolaxia acestor patologii ocup un loc tot mai nsemnat. Una din cele mai importante msuri de micorare a frecvenei exacerbrii, duratei capacitii de munc temporare i stabile este prolaxia secundar, care include un complex de msuri sociale i medicale ndreptate spre prevenirea complicaiilor i a recidivelor. Principala msur n prolaxia secundar a BNP este organizarea corect a evidenei n dinamica tuturor categoriilor de bolnavi. Scopul studiului. Elaborarea sistemului de prolaxie secundar a afeciunilor nespecice ale aparatului respirator. Materiale i metode. Acumularea datelor morbiditii maladiei pulmonare nespecice permite a concretiza structura BNP. Datele obinute vor luate ca baz pentru prolaxia secundar a acestor maladii.
158

Rezultate i discuii. Informaia obinut n baza datelor despre 3847 de bolnavi cu BNP din teritoriul cu o populaie de 133000 demonstreaz c rspndirea BNP constituie 28,8. Aadar, ntrun sector medical cu 1000 de locuitori aduli sunt nregistrai 29-35 de bolnavi cu BNP. Studiul epidemiologic efectuat n Republica Moldova (anii 2000-2003) a evideniat BNP la 12,6% investigai. Disproporia ntre numrul de bolnavi depistai activ i a adresrilor n instituiile medicale indic asupra faptului c bolnavii cu BNP se adreseaz dup ajutor medical cu simptomatic vdit, cu manifestri de insucien respiratorie i cardiac. Deseori nu se a la eviden medical bolnavii tineri, api de munc, care sufer de bronit cronic, astm bronic form uoar. Analiza adresrilor la Centrul Medicului de Familie ale populaiei adulte permite a constata c BNP pot mprite astfel: bronit cronic, bronit acut, astm bronic, pneumonie, boala broniectatic. La stabilirea diagnosticului ne-am condus de Clasicarea Internaional a maladiilor, revizia a 10-a OMS (a 1992). Frecvena rspndirii BNP, conform adresrilor pacienilor, este demonstrat n tabelul 1. Tabelul 1 Frecvena rspndirii bolilor pulmonare nespecice la aduli (la 1000 populaie adult)
Nozologie Bronit acut Pneumonie Bronit cronic Astm bronic Boal broniectatic n total Rspndirea bolilor pulmonare nespecice B F Total 7,3 9,8 8,6 2,9 2,0 2,4 13,7 16,8 15,3 1,8 2,9 2,5 0,14 0,02 0,08 25,8 31,5 28,8 Inclusiv Teritoriul urban B F Total 7,8 9,8 8,8 2,8 2,1 2,4 11,7 16,3 14,1 1,9 3,0 2,5 0,17 0,03 0,1 24,4 31,2 28,0 Teritoriul rural B F Total 6,3 9,8 8,1 2,9 1,9 2,4 17,9 17,8 17,9 1,7 2,8 2,2 28,7 32,2 30,6

Adresrile cu BNP acute constituie 11,0. La brbai mai des se constat pneumonii (2,9) comparativ cu femeile (2,0), suport bronita acut, n special, femeile (9,8) comparativ cu brbaii (7,3). Ajutorul medical acordat de ctre medicul de familie include evidena dinamic a tuturor formelor de BNP cu msuri curativ-prolactice care contribuie la micorarea frecvenei i a duratei exacerbrilor. Obligaiunile funcionale ale medicului de familie prevd dispensarizarea bolnavilor cu BNP constatate anterior i a bolnavilor n timpul adresrilor populaiei dup ajutor medical. Lund n consideraie particularitile dezvoltrii sntii n Republica Moldova, efectuarea evidenei n dinamic a bolnavilor cu BNP necesit divizarea lor n 2 grupe. La grupa I (A) se refer persoanele, care au suportat afeciuni acute ale aparatului respirator reconvalesceni dup pneumonii i bronit acut. Dispensarizarea ncepe dup cura de tratament de baz. Reconvalescenii se mpart n 2 subgrupe n funcie de varianta decurgerii BNPA, prezena i caracterul complicaiilor: Subgrupa I A1 include persoanele care nu prezint simptome clinice, resorbia inltraiei decurge favorabil. n aceast subgrup au fost inclui 1058 de bolnavi, ce constituie 72% din persoanele tratate cu afeciuni acute. Aceste persoane sunt nregistrate de medicul de familie timp de 6 luni (cu examinri la 1-3-6 lun). Ele necesit un control i msuri de salubritate, sanarea focarelor de infecie. Persoana, dac timp de 6 luni nu prezint afeciuni acute ale aparatului respirator, este scoas de la eviden. Subgrupa I A2 cuprinde bolnavii cu BNPA la care se menin unele simptome clinice, uneori cu simptome minime de intoxicaie (transpiraie, astenie, periodic subfebrilitate), unele sechele radiologice n plmni, schimbrile la spirograe la nivelul broniilor mici i mijlocii. Aa decurgere a bolii s-a nregistrat la 28,0% tratai cu BNP acute. Durata evidenei n acest aceast subgrup alctuiete un an (cu examinri la 1-2-36-9-12 luni). Msurile curativ prolactice pentru bolnavii din subgrupul A2 sunt ndreptate spre lichidarea simptomelor rmase i restabilirea permeabilitii bronice. Locul principal n acest complex de reabilitare l ocup preparatele bronholitice micolitice, zioterapia, gimnastica respiratoare. Dac timp de un an se menine tusea, expectorarea sputei, date funcionale nesatisfctoare, termenul dispensarizrii se menine pn la 2 ani.
159

Grupa II (B) de dispensarizare a cuprins bolnavii cu boli nespecice pulmonare cronice (BNPC). La baza divizrii n subgrupe sunt: stadiile compensrii bolii, prezena i gradul obstruciei bronice, gradul insucienei respiratorii, frecvena acutizrilor bolii. n funcie de particularitile decurgerii BNPC bolnavii pentru dispensarizare se mpart n 3 subgrupe. n subgrupa B1 a fost incluse persoanele cu decurs compensat al bolii, acutizri rare n timpul anului i dereglri minime ale ventilaiei pulmonare. Aceast subgrup n cercetarea noastr cuprinde doar 18% (427) din toi bolnavii cu BNPC. Motivul este c n stadiul compensat al bolii pacientul nu se adreseaz la medic. Sarcina principal a medicului de familie este depistarea persoanelor n faza compensat a bolii, pentru nregistrarea n dinamic, care va permite scderea frecvenei i a duratei acutizrii i micorarea indicelui incidenei i a incapacitii de munc temporare i stabile. Contingentul acestei subgrupe, n principiu, este constituit din bolnavi cu bronit cronic, astm bronic evoluie uoar. La acutizarea bolii, tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator. n remisiune n funcie de caracterul procesului patologic se indic tratament antirecidivant. Aceti bolnavi sunt nregistrai de ctre medicul de familie i investigai 1-2 ori pe an. n subgrupa II B2 sunt inclui bolnavii cu stare mai complicat din punct de vedere diagnostic i terapeutic, decurgere subcompensat a bolii, insucien respiratorie de gradele I-II, acutizri frecvente ( 3 i mai multe ntr-un an) . Aceti bolnavi au bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPCO), astm bronic, evoluie de gravitate medie, bronit cronic mucopurulent, boli supurative pulmonare (broniectazii, hipoplazie chistic), procese diseminate pulmonare. Grupa respectiv cuprinde 77 % (1830 ) din persoanele care s-au adresat la medic cu patologie bronhopulmonar cronic. La acutizarea vdit a procesului bolnavii se spitalizeaz, apoi n condiii de ambulator se prelungete reabilitarea sub supravegherea medicului de familie. Bolnavii din aceast subgrup sunt invesigai de medic o dat n trimestru (3-4 ori n an) cu corecia tratamentului administrat. n cazul creterii insucienei respiratorii i dezvoltrii insucienei cardiace bolnavii sunt transferate n subgrupa II B3. Din subgrupa II B3 fac parte bolnavii cu BNPC cu decurs progresiv, insucien respiratorie de gradul III, cord pulmonar i n unele cazuri intoxicaie marcat. Numrul acestor bolnavi nu este nsemnat - 118 persoane (5% constituie 1-2 bolnavi la 1000 populaie adult), ns ei trebuie s se prezinte la medicul de familie nu mai rar de o dat n lun, s e consultai de pneumolog i cardiolog de 1-2 ori n an. Scopul dispensarizrii acestor pacieni este stoparea progresrii insucienei respiratorii i cardiace, pstrarea capacitii de munc i a activitii vitale. Grupele de dispensare a bolnavilor cu BNP sunt prezentat n gura 1.
Grupa A
Convalesceni cu boli nespecifice pulmonare acute (BNPA)

1
Convalesceni BNPA fr complicaii

2
Convalesceni dup BNPA cu sindrom obstructiv i cu alte complicaii

Grupa B
Bolnavi cu boli nespecifice pulmonare cronice ale aparatului respirator (BNPC)

1
Bolnavi cu BNPC : acutizri rare n decursul anului, fr insuficien respiratorie

2
Bolnavii cu BNPC forme subcompensate cu insuficien respiratorie gradul I-II

3
Bolnavii cu BNPC evoluie progresiv, obstrucie bronic vdit, cord pulmonar

Figura 1. Grupele de dispensarizare a afeciunilor pulmonare nespecice

La baza prolaxiei secundare a BNP se a un complex de msuri sociale i medicale ndreptate spre prevenirea complicaiilor i acutizrilor. Principala msur de prolaxie secundar a BNP
160

este dispensarizarea bolnavilor pneumologici. n etapa contemporan de dezvoltare a medicinei n Republica Moldova, care prevede nregistrarea tuturor formelor de BNP, se propune nregistrarea la medicul de familie, conform adresrilor cte 30-35 de bolnavi la 1000 populaie adult. nregistrarea bolnavilor cu BPN prevede formarea a dou grupe dup modelul prezentat n gura 1. Datele obinute vor permite a determina numrul de adresri ale pacienilor cu BNP la medicul de familie. Cunoaterea acestor indici va face posibil determinarea volumului aciunilor curative ale medicului de familie pentru tratarea de bolnavilor cu BNP. Bibliograe selectiv 1. .., .., .., // , , 1985; 20-25. 2. .., .., .., .., // , 2004; I: 34-37. 3. .., .., .., .., . , , 1977; 15-21. 4. Moscovciuc A., mbalari Gh., Munteanu N., Epidemiologia afeciunilor pulmonare nespecice n Republica Moldova // Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecice, Chiinu, 2003; 39- 42 p. Rezumat Principala msur n prolaxia secundar a bolilor nespecice pulmonare (BNP) este dispensarizarea bolnavilor. nregistrarea n dinamic prevede formarea a dou grupe. Prima grup A convalesceni dup BNP acute (BNPA), care se mpart n dou subgrupe: A1 convalesceni BNPA decurs fr complicaii (72% din BNPA); A2 convalesceni BNPA cu obstrucie bronic i cu alte complicaii (28% din BNPA). A doua grup B include bolnavi cu BNP cronice (BNPC) i se mparte n 3 subgrupe: B1 bolnavi cu BNPC forme compensate (18% din BNPC), B2 bolnavii cu BNPC forme subcompensate (77% din BNPC), B3 bolnavii cu BNPC forme decompensate (5% din BNPC). Prolaxia secundar include un complex de msuri medicale i sociale ndreptate la prevenirea complicaiilor posibile i a recidivelor. Summary The main measure in secondary prolaxis of nonspecic affections (PND) is patients follow-up. The evidence in dynamics foresees two groups formation. The rst group A - convalescences on the behalf of acute PND (APND), that is devided into two groups: A1 APND convalescences unfolds without complications (72% of APND); A2 APND convalescences with bronchial obstruction. And other complications (28% from APND). The second group B includes patients with chronic PND (CPND), that are devided in three subgroups: B1 patients with CPND, restitution forms (18% from CPND), B2 patients with CPND subrestitution forms (77% from CPND), B3 patients with CPND derestotution forms (5% from CPND). Secondary prolaxis includes in the complex of medical and social measures, directed to the possible complications and recidives forestall.

CARACTERISTICA MORFOFUNCIONAL A VASELOR LIMFATICE

Mihail tefane, dr.h. n medicin, prof. univ., USMF Nicolae Testemianu
Dezvluirea noilor funcii ale sistemului limfatic (imunogenetic, de resorbie, de transport al proteinelor i hormonilor), aplicarea pe larg a metodelor radiolimfograce, a stimulrii i blocrii limfopoezei, instituirea anastomozelor limfovenoase n tratamente chirurgicale, recurgerea la limfo161

drenarea i dezintoxicarea organismului [1, 2, 6, 7] au servit drept impuls n determinarea scopului lucrrii, care const n stabilirea particularitilor morfologice ale vaselor limfatice i a factorilor constituionali ce inueneaz activitatea sistemului limfatic. Materiale i metode. Pentru depistarea vaselor limfatice i examinarea particularitilor morfofuncionale a fost utilizat metoda macromicroscopic de colorare a pieselor anatomice totale cu reactivul Schiff (M. tefane, brevetul nr. 1649363, M., 1991). Metoda nu prevede injectarea n prealabil a vaselor limfatice, este adaptat att pentru formaiuni membranoase ct i pentru piesele anatomice totale. Ea permite stabilirea aspectului structural autentic al vaselor limfatice. Modul de cercetare admite examinarea variabilitilor morfologice ale limfangionilor, a corelaiilor lor cu substratul i determinarea parametrilor morfometrici veritabili ai limfangionilor, de care depinde viteza circulaiei limfei prin diferite segmente ale vasului limfatic. Au fost determinate lungimea, limea i volumul limfangionilor. Volumul s-a stabilit dup formula elipsoidului [3]. Aceste msurri s-au efectuat n aspect ontogenetic. Dup aceste valori se pot trage anumite concluzii despre activitatea motorie i cea de depozitare a vaselor. Histoarhitectonica vaselor limfatice s-a studiat prin colorarea pieselor histologice cu hematoxilin-eozin. Rezultate i discuii. Rezultatele investigaiilor demonstreaz c vasele limfatice reprezint un sistem, care, din punct de vedere morfologic, este cu mult mai desvrit dect cel venos sau arterial. Ele sunt formaiuni plurisegmentale, unde limfangionii sunt considerai drept microsegmente; activitatea lor este n concordan cu intensitatea metabolismului cu particularitile circulaiei sangvine. Variaia formei, numrului i a dimensiunilor limfangionilor demonstreaz un anumit dinamism al vaselor limfatice, o ampl activitate, determinat de lipsa unui organ central, care ar contribui la propulsarea limfei (g. 1).


Figura 1. Limfangioni ai vasului limfatic. Colorat cu reactiv Schiff

Este cunoscut faptul c n condiii normale circulaia limfei de la organe nu se efectueaz prin toate vasele limfatice, dar numai prin cele mai mari, care funcioneaz activ n momentul dat. Ca argument poate servi evidenierea macromicroscopic a diverselor tipuri de vase limfatice: a) vase cu striaii transversale n structura limfangionilor; b) vase cu un aspect reticular; c) vase pelucide; d) vase gofrate (g. 2a, b, c, d). Depistarea mai clar a vaselor de tip pelucid are loc la sfritul perioadei a doua (5 6 ani) i la nceputul perioadei a treia a ontogenezei postnatale. Pentru grupul al doilea de vase este semnicativ forma ovoid i dilatat a limfangionilor, cu dimensiuni diverse pe parcursul aceluiai vas. Densitatea miocitelor este mai mic dect la grupul precedent. La ele este foarte bine pronunat sinusul valvular. Aceste particulariti morfologice pot privite ca nite premise pentru depozitarea limfei n sinusul valvular al limfangionului. Din punct de vedere histologic toate aceste vase pot musculare i amusculare. Vasele cu striaii transversale posed o tunic muscular bine pronunat; ea este dezvoltat mai slab la cele cu aspect reticular i lipsete la vasele pelucide.

162

Figura 2a. Vas limfatic cu striaii transversale. Colorat cu reactiv Schiff 8

Figura 2b. Vas limfatic de tip reticular. Colorat cu reactiv Schiff 12

Figura 2c. Vas limfatic pelucid. Colorat cu reactiv Schiff 12

Figura 2d. Vas limfatic gofrat. Colorat cu reactiv Schiff 12 163

Forma limfangionilor este destul de variat i depinde de localizare, de tipul de vase limfatice, de vrst i de starea lor funcional. La vasele cu striaii transversale predomin forma cilindric, iar la cele cu aspect reticular prevaleaz forma oval sau ovoid. Structura vaselor limfatice este diferit; aceast variabilitate poate observat chiar pe traiectul unuia i aceluiai vas, la care are loc succedarea limfangionilor de divers form i dimensiuni (g. 3).

Figura 3. Vase limfatice musculare i amusculare. Colorat cu reactiv Schiff 12

Plasticitatea patului limfatic se manifest i prin circulaia colateral a limfei. O mare nsemntate n redistribuirea i reglamentarea circulaiei limfei revine anastomozelor i cisternelor limfatice. n cisterne se deschid 2 5 vase aferente, iar de la ele pornete numai un vas eferent (g. 4).

Figura 4. Cistern limfatic. Colorat cu reactiv Schiff 12

Utiliznd metoda macromicroscopic de colorare a pieselor anatomice totale, am reuit s determinm o form nou de organizare n constituia sistemului limfatic, pe care o numim macromicrosegment al vasului limfatic (g. 5). El prezint un sector al vasului dintre dou cisterne i posed toate elementele necesare pentru a exercita funciile de depozitare a limfei, de repartizare uniform a ei i pentru a inuena activ circulaia limfei prin vasele colectoare i magistrale. Numrul de limfangioni n componena unui macromicrosegment este destul de variat i depinde de localizarea vaselor limfatice.

Figura 5. Macromicrosegment al sistemului limfatic. Colorat cu reactiv Schiff 12 164

Determinarea parametrilor morfometrici ai limfangionilor n diferite perioade ale vieii permite s facem unele concluzii despre specicul activitii motrice i de depozitare a limfei. Ca exemplu, cel mai mare numr de limfangioni n componena complexului funiculotesticular se observ n perioadele III i IV (10 19 i 20 39 de ani), care se explic prin particularitile funcionale specice ale glandei genitale masculine pentru aceste perioade i prin nivelul nalt al metabolismului, care necesit o activizare a reuxului lichidului tisular de la organ. Modicrile de volum, care au loc n diverse perioade ale vieii, reect modicrile funcionale legate de micorarea vitezei circulaiei limfei i de dezvoltarea funciei de depozitare, care duce la descreterea gradului de drenare a organelor. Una din problemele - cheie ale limfologiei reprezint investigaiile bazelor morfofuncionale ale circulaiei limfei. Cercetrile efectuate n ultimii ani conrm c factorul principal care contribuie la circulaia limfei este capacitatea de contractilitate a limfangionilor [3, 4, 7], care asigur un echilibru limfatic, una din condiiile principale ale microcirculaiei. Limfangionul este considerat drept o inim limfatic n sistemul circulaiei limfei (Scheilds, 1980, Lucinin, 1986), care ca i cordul posed o inervaie antagonist. Contraciile limfangionului, ca i cele ale miocardului, au un caracter de faz, unde faza diastolei este mai mare dect cea a sistolei. Pentru miocitele limfangionilor este caracteristic o abunden a mitocondriilor, fapt care se aseamn numai cu musculatura inimii [8], iar dup numrul de miocite ei se aseamn cu celulele sistemului conductil al inimii [3, 4, 5]. n caz de limfedem contractilitatea limfangionilor este sczut i duce la o dereglare serioas a circulaiei limfei. Autorii constat c n aa cazuri nici efectuarea anastomozelor limfovenoase nu amelioreaz situaia, deoarece este defectat mecanismul de baz al reuxului limfei. Un component morfologic important n reglarea activitii vaselor limfatice l reprezint elementele sistemului nervos periferic. Majoritatea ramicaiilor nervilor ptrund n pereii limfaticelor mpreun cu vasele sangvine. Sursele de inervaie sunt diverse: plexurile nervoase para- i perivasculare, reelele nervoase ale lobulilor adipoi ce nsoesc vasele limfatice, prelungirile neuronilor solitari sau ale neuronilor microganglionilor situai n formaiunile paravasale. Fibrele nervoase ale acestor surse formeaz reele bine pronunate n jurul cisternelor i la limitele dintre limfangioni (g. 6, 7).

Figura 6. Reele nervoase peri- i paralimfatice. Colorat cu reactivul Schiff 16



Figura 7. Reele nervoase polivalente. Colorat cu reactivul Schiff 18 165

Densitatea repartizrii brelor nervoase de-a lungul vasului limfatic nu este uniform. Pe unul i acelai vas se observ sectoare nconjurate de reele bine pronunate i poriuni, n jurul crora nervii lipsesc sau sunt nsoite numai de o singur br nervoas. Aceast trstur poate legat de particularitile funcionale ale diverselor tipuri de vase, care contribuie la efectuarea transportrii sau depunerii limfei. n aceste poriuni este mai bine pronunat stratul muscular. O importan deosebit are vascularizaia pereilor vaselor limfatice, dar informaii despre aceasta nu am ntlnit n literatura de specialitate. Pentru ele este caracteristic prezena multiplelor surse de vascularizare, ce pornesc de la lobulii capsulei adipoase (g. 8). La aduli la irigarea lor contribuie ramicaiile de ordinele 3 6, care ptrund n hilul vasului limfatic limita dintre doi limfangioni. n regiunea limfangionilor arteriolele se ramic i, nconjurnd vasul limfatic, formeaz reele vasculare de tip vasa vasorum limfaticorum. Se consider c vasa vasorum favorizeaz reabsorbia limfei. Preparatele macromicroscopice demonstreaz c limfaticele sunt nconjurate de o capsul adipoas alctuit din lobuli ni, crora la revine un rol important n reglarea funciilor motrice ale vaselor limfatice. Lipsa acestui esut din jurul vaselor duce la micorarea sensibilitii lor fa de leincefalin i tirozin.

Figura 8. Vase limfatice nconjurate de o capsul adipoas. Colorat cu reactivul Schiff 12.

Forma i dimensiunile limfangionilor la prematuri poart amprente ale involuiei i reducerii lor, ceea ce reprezint un indice al agravrii circulaiei limfatice. Concluzii Concluzionnd, putem arma c vasele limfatice reprezint un sistem, care, din punct de vedere morfologic, este cu mult mai desvrit dect cel venos sau arterial. Ele sunt nite formaiuni plurisegmentate. Variaia formei, structurii i a dimensiunilor limfangionilor, prezena cisternelor i macromicrosegmentului limfatic bine determinat demonstreaz un anumit dinamism al vaselor limfatice, al unei ample activiti determinate de lipsa unui organ central, ce ar contribui la propulsarea limfei. Rezultatele determinrii parametrilor morfometrici ai limfangionilor n diferite perioade ale vieii reect modicrile funcionale legate de micorarea vitezei circulaiei limfei i dezvoltarea funciei de depozitare, ceea ce duce la descreterea gradului de drenare a organului. Forma i dimensiunile limfangionilor la subiecii prematuri poart amprente ale involuiei i reducerii, aceasta reprezentnd un indice al agravrii circulaiei. Bibliograe selectiv 1. Gota B.B., The present state and trends in lymphology in the Morphological sciences. Folia morphol (PRL), 43, 3, 1984, 165 174. 2. Gregl A., Rontgenanatomie des Lymphagefabsystems. Z. Lymphol., 9, 2,1985, 59 67. 3. .., : . . , , , ., 1990, . 5 17.
166

4. .., .., .., .., .., . , . 105,1993, . , .-, . 52. 5. .., , , 1990. 6. .., .., . . , 1992, . 46 48. 7. .., .., . ., , 1983. 8. .., . 2- . . . ., 1988, . 89. Rezumat Variaia formei, structurii i a dimensiunilor limfangionilor, prezena cisternelor i a macromicrosegmentului limfatic demonstreaz un anumit dinamism al vaselor limfatice, o ampl activitate determinat de lipsa unui organ central, ce ar contribui la propulsarea limfei. La subiecii prematuri limfangionii poart amprente ale involuiei, ceea ce reprezint un indice al agravrii circulaiei limfatice. Summary The variation of the shape, structure and dimensions of the lymphagions, the presence of the cisternae and of the lymphatic macromicrosegment denotes a certain dynamism of the lymphatic vessels, which perform an ample activity determined by the lack of a central organ, that would contribute to the propulsation of the lymph. For the premature subjects the lymphoganglions carry imprinting of the involution, which represents a marker for the aggravation of the lymphatic circulation.

CHISTURILE MEZENTERICE GIGANTE LA COPIL

Eva Gudumac, academician, prof. univ., Veaceslav Babuci, dr. h. n medicin, conf. cercet., Alexandru Jalb, dr. n medicin, Virgil Petrovici, medic, Jana Bernic, dr. n medicin, conf. univ., Marcel Grjdieru, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Centrul Naional tiinico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu
Formaiunile chistice ale mezenterului la copil se ntlnesc foarte rar (G.N.Rumeaneva i coaut., 2002), ind ntlnite la 1:20000 copii spitalizai n staionar (H.Takiff, 1985, R.Kurtz et al., 1986). Un caz de chist mezenteric depistat la necropsie la o feti de 8 ani pentru prima dat a fost descris n 1507 de anatomistul italian Benevieni (S.K.Mohanty et al., 1998). n 1842 chistul mezenteric chilos a fost documentat de marele chirurg von Rokitansky C.F. (Richard Ricketts, 2003). Prima intervenie chirurgical cu succes n chistul mezenteric a fost efectuat de ctre chirurgul francez Tillaux (1880) (Richard Ricketts, 2003). Din punct de vedere embriologic etiologia chisturilor mezenterice nu este nc bine neleas. Este greu de explicat apariia diverselor varieti ale patologiilor malformative respective i dac au la baz numai o displazie chistic a vaselor limfatice sau sunt un rezultat al altor cauze complet diferite. Chisturile mezenterice pot depistate n orice poriune a mezoului, dar mai frecvent se ntlnesc n mezoul intestinului subire (60% cazuri) (R.J. Kurtz et al., 1986). n afar de localizarea izolat a chistului n mezoul colonic, au fost descrise cazuri de afectare concomitent a mezoului intestinului subire i a celui colonic (O.P.Kurguzov i coaut., 1991). n funcie de origine, histogenez, localizare, structur, caracterul coninutului este recunoscut clasicarea chisturilor mezenterului dup O.P.Kurguzov i coaut., 1991.
167

n acest studiu au fost analizai 28 de copii n vrst de 2-18 ani, care au fost operai cu formaiuni chistice ale mezoului n secia de chirurgie toraco-abdominal a Centrului Naional tiinico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu pe o perioad de 15 ani (1994-2005). La 13 dintre ei s-a stabilit diagnosticul de limfangiom chistic, iar la cte un copil chist hidatic i cu chist posttraumatic al mezoului intestinului subire; intr-un caz n procesul patologic a fost implicat mezoul colonic (limfangiom al mezocolonului). De remarcat c toi pacienii au fost operai n fazele avansate ale bolii, formaiunile chistice atingnd dimensiuni impresionante. Dimensiunile maxime ale unui chist mezenteric, descrise i n literatura de specialitate (ONeil J.A., et al., 1998) au fost de 30 cm x 40 cm x 10 cm . Caz clinic nr.1. Pacienta I. n vrst de 3 ani (f/o Nr.04644) a fost internat n Centrul Naional tiinico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu pe 22.06.05. Motivele: dureri abdominale, pierdere ponderal, abdomen mrit n volum. Diagnosticul de trimitere: chist hidatic hepatic. Istoricul bolii. Armativ, de aproximativ o sptmn pacienta acuza dureri abdominale nsoite de modicri uoare digestive (greuri). Cu trei zile nainte de internare prinii indic la prezena unui abdomen mrit n volum, motiv pentru care a fost ndreptat n clinica noastr pentru precizarea diagnosticului i tratamentul specializat. Examenul chirurgical: abdomen mrit n volum cu participarea parial redus la micrile respiratorii; la palpare se evideniaz prezena unei formaiuni tumorale, mobile, nedureroase, ce ocup aproximativ 3/4 din cavitatea abdominal. La percuie matitate abdominal difuz. Armativ tranzit intestinal prezent. Examenul de laborator indic la o anemie moderat (Hb 104 g/l, Er 3,4 x 109/l), cel echograc la o formaiune chistic, prezentnd aspectul unui chist hidatic hepatic gigant. n baza datelor anamnestice (dureri abdominale, creterea n dimensiuni a abdomenului, datele echograei etc.). S-a pus diagnosticul de chist abdominal. Tratamentul ind considerat caz chirurgical, s-a decis intervenia chirurgical att n scop diagnostic, ct i terapeutic. Pregtirea preoperatorie a fost de o durat de 3 zile. n anestezie general s-a efectuat laparotomia median superioar. n cavitatea peritoneal se gsete o formaiune chistic gigant cu dimensiunile de aproximativ 30 cm x 40 cm x 10 cm cu antrenarea n procesul patologic a rdcinii mezoului intestinului subire (g. 1). La puncia cavitii chistice s-a evacuat un lichid chilos, care nici pe departe nu semna cu clasicul aspect de ap de stnc. innd cont de topograa formaiunii, se practic o excizie subtotal a chistului, iar fragmentele capsulei restante au fost prelucrate cu tinctur de iod, cu plasarea unui drenaj intracavitar exterior n hipocondrul drept, dup care a urmat nchiderea etan a cavitii restante pentru a evita comunicarea liber a cavitii restante cu cavitatea peritoneal.

Figura 1. Limfangiom chistic al mezoului intestinului subire de dimensiuni majore 168

Evoluia postoperatorie a fost simpl, dup 12 zile de la intervenia chirurgical constatndu-se echograc o reducere aproape complet a cavitii restante, iar suprimarea drenajului a permis externarea pacientei, la a 14-a zi de la intervenia chirurgical ind considerat vindecat chirurgical. Diagnosticul patomorfologic - limfangiom chistic. Examenul echograc postoperator efectuat la a 45-a zi i la 3 luni postoperator a constatat obliterarea complet a cavitii restante. Discuii. Evoluia limfangioamelor chistice poate s e staionar sau s urmeze o cretere rapid. Din cele relatate, reiese c limfangiomul chistic al mezenterului poate evolua asimptomatic o perioad ndelungat de timp. Tabloul clinic al acestor formaiuni tumorale nu conine o simptomatologie patognomonic, durerea ind singura cauza ce determin adresarea la medic. De regul, acest simptom se asociaz n perioadele tardive ale bolii i este cauzat de compresiunea organelor i a esuturilor adiacente sau de o serie de alte complicaii, precum inamaia survenit prin inamaia vaselor limfatice cu structur normal, vase care comunic cu cavitile chistice, uneori, n urma unor traumatisme pot s apar fenomene de hemoragie intrachistic sau s se transforme ntr-un hemlimfangiom. Susinem prerea autorilor (D.B.Avidon, 1956, Iu.A.Bacericov, 1979) c coninutul formaiunilor chistice ale mezenterului nu indic n majoritatea cazurilor originea i structura morfologic (O.P.Kurguzov i coaut., 1991).Enuclearea complet a chisturilor mezenterice reprezint operaia preferabil (R.J.Kurtz, 1986). Totodat, n cazurile unor formaiuni chistice gigante cu localizare n regiunea rdcinii mezoului exereza radical devine imposibil, intervenia nisndu-se cu nlturarea subtotal a chistului, drenarea cavitii restante, capitonaj sau marsupializare (Richard Ricketts, 2003). Actualmente geneza limfangiomului chistic al mezoului nu este deplin cunoscut, ind propuse mai multe concepii teoretice (O.P.Kurguzov i coaut., 1991, Richard Ricketts, 2003). Studiul lui Gross demonstreaz c dezvoltarea limfangiomului chistic are loc pe fundalul unei proliferri benigne sau ectopii ale limfaticelor, care nu comunic adecvat cu sistemul limfatic (D.P.Bliss et al., 1994). Conform unor ipoteze, aceste formaiuni chistice neparazitare provin din spaiile limfatice ale sacului limfatic embrionar retroperitoneal, similar higromelor chistice cervicale, care i au originea din sacul limfatic jugular (J.E.Skandalakis et al., 1994, cit. Richard Ricketts, 2003). Feins N.R. (1990) conchide ca una dintre cauzele chisturilor mezoului s e considerat obstrucia cilor limfatice. Totodat, conform datelor unor autori, ocluzia experimental a limfaticelor nu duce la dezvoltarea formaiunilor chistice, deoarece exist o reea bogat de colaterale, fapt ce pune la ndoial corectitudinea acestei teorii (H.Takiff, 1985, J.A.ONeil et al., 1998). Chiar i alte teorii, ca incapacitatea canalelor limfatice embrionare de a se conecta la sistemul venos, traumatismele, nefuziunea foielor embrionare, degenerarea ganglionilor limfatici etc., nu rezolv etiologia afeciunii malformaktive date (R.Ricketts, 2003). Evolutiv n limfangiomul chistic mezenterial se pot asocia unele complicaii: inamaia, infecia, torsia, hemoragii, ocluzia intestinal etc. (O.P.Kurguzov i coaut., 1991). Ultima complicaie a fost ntlnit i de noi ntr-un caz, care a fost rezolvat chirurgical prin ablaia radical a limfangiomului chistic al mezoului cu rezecia segmentar a ileonului comprimat i aplicarea unei anastomoze termino-terminale (Eva Gudumac i coaut., 2001). Unii autori semnaleaz c n dezvoltarea chisturilor mezenteriale posttraumatice un rol cauzal l deine reabsorbia hematomului cu formarea unei caviti nconjurate de esut conjunctiv (S.D.Ataev, M.R.Abdulaev, 1979, cit. O.P.Kurguzov i coaut., 1991) i, nu n ultimul rnd, dereglrile circulatorii ale mezoului. n cazul nostru (pacientul B., 12 ani) boala a debutat acut dup 19 zile de la momentul traumatismului (cdere de pe biciclet) cu dureri abdominale, ce a condiionat spitalizarea cu diagnosticul de abdomen acut. De menionat c n aceste cazuri este dicil a diferenia un chist mezenteric primar complicat cu hemoragie intrachistic de pseudochisturile n urma unui traumatism (g.2), decisiv ind doar examenul morfologic.

169

Figura 2. Aspect intraoperator al unui pseudochist posttraumatic cu coninut hemoragic

Chistul hidatic primar mezenterial, de asemenea, se include printre maladiile rar ntlnite, n poda faptului c unii autori reclam o inciden de 8,16% (R.M.Cooney et al., 2004). Diagnosticul deseori poate confundat cu alte formaiuni chistice i tumorale ale intestinului, mezoului i organelor retroperitoneale (M.A.Moraes et al. 2003). n acest context prezentm urmtorul caz clinic. Caz clinic nr.2. Pacienta S., 9 ani (f/o nr.03530) a fost internat n Centrul Naional tiinico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu cu diagnosticul de chist hidatic hepatic depistat la examenul echograc al organelor cavitii abdominale. Boala a debutat cu 3 zile n urm cu dureri violente n hipocondrul drept; prinii au constatat o bombare a regiunii dureroase. Examenul obiectiv a evideniat o modicare structural a hipocondrului drept, la palpare s-a depistat o formaiune tumoral, mobil, dureroas, de consisten dur-elastic. Explorrile clinico-biochimice - fr modicri. Scintigraa hepatic a exclus oarecare formaiuni de volum hepatice. Examenul computer (g.3) cu contrastarea cilor urinare a depistat o formaiune chistic de dimensiuni majore 12,3 x 8,0 x 6,5 cm, concluzia ind n favoarea unei formaiuni chistice a rinichiului drept. Dup o pregtire preoperatorie, s-a intervenit chirurgical, intraoperator depistndu-se o formaiune chistic parazitar a rdcinii mezoului (g.4), omentul ind aderat intim la aceasta. Ca i n cazul clinic precedent, localizarea, topograa vaselor nu a permis nlturarea totalmente a capsulei broase a chistului hidatic.

Figura 3. Tomograa computerizat a pacientei S

S-a recurs la prelucrarea cavitii reziduale cu un remediu sclerozant, capitonaj parial i drenare extern. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, drenul tubular ind nlturat la a 5-a zi postope170

rator. Pacienta a fost externat la a 10-a zi. Examenul ecograe efectuat la 5 luni postoperator nu a decelat careva caviti intraabdominale.

Figura 4. Aspect intraoperator al unui chist hidatic: a) intact; b) cavitatea rezidual dup procedeul de echinococectomie

n unele cazuri chisturile renale de dimensiuni majore, de asemenea pot simula tabloul clinic al chisturilor abdominale (g.5), punnd destule probleme de diagnostic (g.6) i ulterior de tratament (g.7). Discuii. Chistul hidatic al mezoului reprezint o problem dicil i controversat de diagnostic i tratament. Mecanismul infectrii primare a peritoneului i derivatelor lui rmne nc necunoscut (G.Galati et al., 2003). Formaiunea parazitar poate localizat nu numai n mezoul intestinului subire, dar i n mezocolon (A.N.Gangopadhyay et al., 2000). n cazurile de dezvoltare a complicaiilor (rupere) chistul hidatic mezenteric poate simula clinica unei apendicite acute (M.A.Turdibaev et al., 1984).

Figura 5. Aspectul abdomenului n caz Figura 6. Tomograe computerizat. de chist renal gigant Chist renal gigant

Figura 7. Aspect intraoperator al chistului renal gigant; a nainte de mobilizare; b dup mobilizare 171

Aceste cazuri prezint interes nu numai prin cazuistica maladiilor, dar i prin diagnosticul diferenial dicil. Tratamentul chirurgical radical al chisturilor mezenterice permite un pronostic favorabil. n acelai timp, volumul interveniilor chirurgicale n chisturile mezenterice gigante este dependent de dimensiunile i localizarea formaiunilor, relaiile cu organele adiacente i vasele mezenterice majore, caracterul complicaiilor, terenul biologic al pacientului. Pronosticul pacienilor cu chisturi ale mezenterului este favorabil. Concluzii 1. Chisturile mezenterului se ntlnesc rar la copil, frecvent asimptomatice, ind leziuni benigne. Din cauza tabloului clinic srac i nespecic dignosticul preoperator corect al acestor leziuniu se face n puine cazuri i cu ntrziere. 2. Explorrile de laborator rmn nemodicate. Examenul echograc abdominal, radiologic simplu, computer-tomograc poate descoperi formaiuni tumorale, iar examenul bacteriologic prezena factorului microbian. 3. Tratamentul de elecie n chisturile mezenterice este cel chirurgical i depinde de mrimea i localizarea leziunii mezenterului, caracterul complicaiei, rezultatele obinute n urma tratamentului ind satisfctoare. Bibliograe selectiv 1. Bliss D.P., Cofn C.M., Bower R.J., Mesenteric cysts in children. Surgery, 1994, 115(5): 571-7. 2. Cooney R.M., Flanagan K.P., Zehyle E., Review of surgical management of cystic hydatid disease in a resource limited setting: Turkana, Kenya. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004, 16 (11): 1233 6. 3. Egozi E.I., Ricketts R.R., Mesenteric and omental cysts in children. Am Surg. 1997, 63(3): 287-90. 4. Galati G., Fiori E., Sanmartino F., Cosenza M. et al., Unusual localizations of hydatid cyst. Epidemiological aspects and diagnostic problems. Description of a clinical case. Minerva Chir., 2003, 58(2):231-4. 5. Gangopadhyay A.N., Sahoo S.P., Sharma S.P. et al., Hydatid disease in children may have an atypical presentation. Pediatr. Surg. Int. 2000, 16 (1-2): 89 90. 6. Gudumac Eva, Babuci S., Jana Bernic, Aglaia Malai, Angela Maniuc, Jalb A., Limfangiomul chistic la copii. Particulariti clinice i diagnostice // Buletin de perinatologie, nr.2, 2001, p.71-72. 7. Kurtz R.J., Heimann T.M., Holt J., Mesenteric and retroperitoneal cysts. Ann. Surg. 1986, 203(1): 109-12. 8. Mohanty S.K., Bal R.K., Maudar K.K., Mesenteric cyst an unusual presentation // J. Pediatr., 1998, 33 (5): 792 3. 9. Moraes M.A., Sobreira M.N., Medeiros F.P., Tavares A.C., Gomes M.I., Polycystic hydatidosis: casual nding of calcied hydatid cyst simulating mesenteric neoplasm // Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 2003, 36 (4): 519 21. 10. ONeil J.A., Rowe M., Grosfeld J., Foncalsrud E., Coran A., Pediatric Surgery, Mosby., 1998, p.1269-1275. 11. Ricketts R., Mesenteric and Omental cysts // Medicine, 2003. 12. Takiff H., Calabria R., Yin L., Mesenteric cysts and intra-abdominal cystic lymphangiom. Arch Surg, 1985, 120(11): 1266-9. 13. Turdibaev M.A., Nazarov K.I., Maksudov A.T., Rupture of an echinococcal cyst of the mesentery of the small intestine simulating acute appendicitis. Vestn. Khir. Im. I.I.Grek, 1984, 132 (2): 49. 14. .., .., .., // , nr. 2, 1991, c.148-154.
172

15. .., .., .., //.., nr. 5, 2002, c.46-47. Rezumat Autorii prezint experiena proprie referitoare la unele aspecte diagnostice i de tratament al chisturilor mezenterice gigante la copil. Cazurile elucidate prezint interes nu numai din punctul de vedere al raritii patologiei, ci i din cel al diagnosticului diferenial dicil. Autorii conchid c tratamentul chirurgical radical al chisturilor mezenterice permite un pronostic favorabil. Totodat, volumul interveniilor chirurgicale n chisturile mezenterice gigante depinde de dimensiunile i localizarea formaiunii, relaiile cu organele adiacente i vasele mezenterice, caracterul complicaiilor. Summary The authors present their own experience concerning some aspects of diagnosis and treatment of the gigantic mesenteric cysts in children. The elucidated clinical cases are of interest not merely because of their rarity, but because of difculties in differential diagnosis too. The authors conclude that radical surgical treatment of the mesenteric cysts determines the favorable forecast. At the same time the volume of the surgical intervention in mesenteric cysts depends on the cysts dimensions and localization, their relations with near-by organs and major mesenteric vessels, complications character.

EVOLUIA PROCESULUI EPIDEMIC AL HEPATITELOR VIRALE B, C I D ACUTE, STRATEGIA I TACTICA DE COMBATERE A LOR
Petru Iarovoi, dr. h. n medicin, Constantin Rmi, dr. n medicin, Marina Isac, Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv
Hepatitele virale acute i cronice au fost i rmn a n continuare o problem social-medical stringent la nivel mondial. Din cele 10 virusuri hepatotrope, majoritatea (B, C, D, G, TTV, SEN-V) provoac hepatite virale cu mecanism de transmitere preponderent parenteral n urma diferitor leziuni ale pielei i mucoaselor. O rspndire mai mare au hepatitele B (HVB), hepatita viral C (HCV) i hepatita viral D (HDV). Conform estimrilor recente, din cele peste 6,5 mlrd. de oameni care convieuiesc astzi pe Glob, 2 mlrd. au markerii serologici ai HVB, 350 mln. sunt infectai cu virusul hepatitei B (VHB), incluznd hepatite acute i cronice, ciroza i cancerul primar hepatic. Conform datelor din literatura de specialitate, circa 500 mln. de oameni au fost infectai cu virusul VHC. Mai mult de 10 mln. de oameni din populaia Globului sunt infectai cu virusul hepatitei D (VHD). n ecare an apar, n diferite arii geograce, peste 100 mii de cazuri de hepatit fulminant, 400 mii de hepatite cronice (HCr), 700 mii de ciroze hepatice (CH) i aproximativ 300 mii de cazuri de carcinom hepatic primar(CHP), care foarte frecvent duc la deces. Astfel, numai HVB cauzeaz anual 500 mii 1,2 mln. de decese, ultimele cifre sunt estimate la 320 mii. n rile Europei de Vest infecia este relativ rar i apare mai mult la aduli, iar n rile Asiei i Africii, HVB cronic se nregistreaz mai frecvent la copii. Nivelul morbiditii populaiei Republicii Moldova prin hepatite virale B, C i D acute i cronice, precum i nivelul de portaj cronic al AgHBs a fost i rmne n continuare o problem socialmedical grav. n prima jumtate a deceniului trecut se nregistrau anual circa 2400-2500 de cazuri de hepatite acute B,C i D, care aduceau prejudicii enorme sntii publice i economiei naionale. Lund n considerare urmrile grave medicale i economice cauzate de aceste maladii, Guvernul Republicii Moldova, la propunerea Ministerului Sntii, a emis Hotrrea nr.507 din 02.06.97 Cu
173

privire la Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D, prin care a fost aprobat Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D. Drept mecanism de implementare i realizare a Hotrrii Guvernului servete ordinul Ministerului Sntii nr. 264 din 21.09.98 Despre intensicarea activitilor de combatere a hepatitelor virale B, C i D n Republica Moldova, prin care au fost aprobate: 1. Planul de activitate a Ministerului Sntii ntru realizarea Programului Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D. 2. Indicaiile metodice Etiologia, epidemiologia, prolaxia, tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul hepatitelor virale B, C i D acute i cronice. n Programul Naional au fost stipulate scopul, strategia i tactica prolaxiei specice a HVB. Scopul const n reducerea n continuare a nivelului de contaminare i de morbiditate prin hepatite acute i cronice, a suferinelor umane i a tragediilor n familii, a cheltuielilor bugetare i a dicultilor sociale, precum i n ameliorarea sntii i majorarea productivitii economice, sociale i biologice a populaiei Republicii Moldova. Strategia prolaxiei specice a HVB rezid n substituirea treptat a generaiei tinere contemporane nalt infectate cu o alt generaie imunizat contra HVB i minimal infectat cu virusul hepatitei virale B. Tactica prolaxiei specice const n acoperirea, n cteva etape consecutive, cu vaccin contra HVB a grupurilor de risc, innd cont de gradul de risc. ntru realizarea acestui scop n Program sunt expuse o serie de msuri preventive specice i nespecice. n cadrul preveniei nespecice sunt prevzute: testarea sngelui donat cu test-sisteme nalt sensibile i nalt specice; reducerea maximal a transfuziilor de snge i a administrrii remediilor medicamentoase pe cale injectabil; folosirea pe larg a instrumentarului medical de o singur folosin, dezinfectarea, splarea i sterilizarea garantat a celui de utilizare repetat; folosirea de ctre personalul medical a mijloacelor de protecie individual etc. deoarece hepatitei virale B (HVB) i revine circa 18-20% din numrul total de hepatite virale acute, n continuare ne vom referi la analiza detaliat i la evaluarea procesului epidemic al acestei maladii. Pentru prima dat, ca form nosologic aparte, HVB n republica noastr a fost nregistrat n anul 1966 la nivel de 34,3o/oooo (g. 1). n anii urmtori morbiditatea treptat a crescut, atingnd n 1974 nivelul maxim de 85,5o/oooo. Ulterior incidena a sczut pn la 47,9o/oooo n anul 1979, dup care a urmat o alt faz de cretere a incidenei pn la 76,6o/oooo n anul 1987. ncepnd cu anul 1988, a urmat a doua faz de reducere a nivelului morbiditii, care continu pn n prezent, constituind n anul 2005 indicele de 9,49o/oooo. Analiza datelor pe parcursul a circa 40 de ani demonstreaz o incidena prin HVB acut mai nalt n localitile urbane n raport cu cea din localitile rurale (g.1). Pe parcursul acestei perioade
0/0000 120 100 80 60 40 20 0

Total

Orae

Raioane

Figura 1. Dinamica morbiditii prin HVB acut n Republica Moldova n anii 1966-2005 174

de timp s-au constatat indici ai morbiditii de 1,2-2,4 ori mai nali la populaia urban dect la cea rural. ncepnd cu anul 1989 (anul iniierii vaccinrii nou-nscuilor i a persoanelor adulte), morbiditatea a sczut de la 66,4o/oooo n anul 1998 pn la 9,49o/oooo n 2005, adic de 7 ori. Indicii morbiditii prin HVB au diminuat, practic, uniform att n mediul urban, ct i n cel rural. Din tab. 1 rezult c n comparaie cu morbiditatea prin HVB n perioada prevaccinal n rndul copiilor cu vrsta de 0-2 ani incidena s-a redus de la 1,6o/oo n anul 1986 pn la 0,02o/oo n anul 2005 sau de 80 de ori. n grupul copiilor cu vrsta de 3-6 ani, respectiv, de la 0,9o/oo pn la 0,01o/oo sau de 90 ori, iar n grupul copiilor cu vrsta de 7-14 ani de la 0,6o/oo n anul 1987 pn la 0,036o/oo n anul 2005 sau de 16,7 ori. n grupul adolescenilor i al celor vrstnici (15 i mai muli ani) morbiditatea s-a redus de la 71,1o/oooo n anul 1987 pn la 14,0o/oooo n anul 2005 sau de 5,1 ori. Aceast descretere se datoreaz att msurilor specice, ct i celor nespecice de prolaxie aplicate n republic. n anul 1989 n procesul epidemic natural al HVB intervine o aciune ecient de prolaxie specic vaccinarea selectiv a tuturor nou-nscuilor de mame pozitive la antigenul de suprafa al virusului hepatitei B (AgHBs), care a contribuit, n mare msur, la reducerea nivelului morbiditii de la 66,4o/ n anul 1989 pn la 49,9o/oooo n anul 1994. n toamna anului 1994 a fost implementat imunizarea oooo universal a nou-nscuilor contra HVB i a unor grupe de risc (medici, copii din familii cu bolnavi de hepatit cronic). Aceast msur, precum i unele msuri de prolaxie nespecic au contribuit la reducerea nivelului morbiditii generale, dup cum a fost menionat, pn la 9,49o/oooo n 2005. Conform Programului menionat mai sus, n perioada anilor 1999-2005 a fost realizat vaccinarea unei alte grupe de risc personalul medical din seciile cu risc sporit de infectare, care au contact direct cu snge i preparate din snge, bolnavii din seciile de hemodializ, tuberculoz. Inuena acestei msuri asupra procesului epidemic al HVB se va putea aprecia n anii urmtori. Morbiditatea prin HVB acut n Republica Moldova dup vrst i sex. Unii din factori biologici care pot inuena morbiditatea prin diferite infecii sunt sexul i vrsta, ce servesc drept criterii de determinare a grupelor de risc. Pentru morbiditatea prin HVB factorul de vrst joac un rol semnicativ, servind i ca argument n implementarea vaccinrii totale contra HVB n rndul nounscuilor i al copiilor mai n vrst, ncepnd cu toamna anului 1994. Tabelul 1 Repartizarea morbiditii prin HVB acut a copiilor, adolescenilor i adulilor n perioadele prevaccinal i vaccinal
Total Anii 0-2 ani abs.
0

Grupele de vrst 3-6 ani 7-14 ani abs.

0

15 ani Abs.
0

/00

abs.

/00

/00

abs.

/00

/0000

Perioada prevaccinal 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 media % 1990 1991 1992 1952 1960 2158 2577 2443 2520 2986 3221 2814 2838 2547 100 2512 2068 2082 48,8 48,7 53,3 63,2 59,4 61,1 71,6 76,6 66,3 66,4 61,5 250 287 292 322 370 354 419 361 384 296 334 13,1 244 136 130 1,1 1,3 1,3 1,3 1,5 1,4 1,6 1,4 1,5 1,2 1,4 93 98 172 192 176 191 297 294 285 355 215 8,5 342 241 284 0,3 0,3 0,6 0,7 0,7 0,6 0,9 0,9 0,8 1,1 0,7 125 159 173 184 152 184 262 367 344 351 230 9,0 357 292 343 0,23 0,30 0,32 0,33 0,27 0,32 0,45 0,62 0,58 0,58 0,40 1484 1416 1521 1879 1745 1791 2008 2199 1801 1836 1768 69,4 1569 1399 1325 50,8 47,9 50,7 62,1 57,3 58,6 65,3 71,1 57,9 60,4 58,2

Perioada vaccinrii selective 57,3 47,4 47,8 1,10 0,55 0,64 0,99 0,68 0,87 0,58 0,47 0,54 49,9 44,4 42,1 175

1993 1994 media %

2065 2166 2179 100

47,6 49,9 50,0

122 119 150 6,9

0,63 0,62 0,71

218 226 262 12,0

0,70 0,75 0,80

299 337 326 15

0,47 0,52 0,52

1426 1484 1441 66,1

45,3 47,0 45,7

Perioada vaccinrii universale 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Media % 1304 1102 983 789 751 678 614 483 451 402 756 29,6 25,5 22,7 18,2 17,2 15,86 14,42 11,62 10,65 9,49 17,5 37 23 15 8 4 2 5 2 1 2 1,0 1,3 0,23 0,15 0,10 0,05 0,03 0,014 0,035 0,04 0,01 0,02 0,068 107 57 42 19 10 9 5 2 0 2 25 3,3 0,39 0,22 0,16 0,07 0,04 0,038 0,0208 0,03 0,0 0,01 0,098 208 157 162 100 71 58 57 37 64 29 94 12,4 0,31 0,23 0,24 0,15 0,11 0,08 0,07 0,05 0,12 0,04 0,14 952 865 764 662 666 609 547 442 386 369 62,7 83,0 29,8 27,1 23,9 20,3 20,5 18,7 18,9 13,2 14,7 14,0 20,1

Dup cum reiese din datele prezentate n tab. 1, ponderea grupelor de vrst de 0-2 ani i 3-6 ani pe parcursul ultimilor ani (1996-2005) a sczut, respectiv, de la 4,0% i 9,5% pn la 0,5% i 0,5%, adic de circa 8 i 19 ori. Grupa de vrst de 0-2 ani a fost cuprins complet cu vaccin la sfritul anului 1996, pe cnd copiii cu vrsta de 3-6 ani doar la nele anului 2000. n celelalte grupe de vrst, unde se utilizeaz, n special, msurile nespecice de prevenie, numrul de cazuri nregistrate, de asemenea, a sczut, pe cnd ponderea ori s-a redus nesemnicativ (grupele de vrst 7-14 ani; 30-39; 40-49; 50-59) sau, dimpotriv, a crescut (15-19; 20-29; 60 i mai mult). Analiza repartizrii morbiditii pe grupe de sex a demonstrat c persoanelor de genul masculin le revine o pondere mai mare n morbiditatea prin HVB, constituind 55,8% n raport cu 44,2% la cele de genul feminin (t=8,9). Acest fenomen se constat n toate grupele de vrst, cu excepia copiilor de 0-2 ani, unde predomin fetiele (59,2%) n comparaie cu bieii (40,8%) (t=4,5). Repartizarea teritorial a morbiditii prin HVB. Conform datelor din literatura de specialitate, repartizarea teritorial a incidenei hepatitei virale B acute n Europa poart un caracter neuniform, crescnd de la nord la sud i de la vest la est. Pentru a determina dac aceast particularitate epidemiologic este caracteristic i pentru procesul epidemic al acestei infecii n republica noastr, s-a fcut o analiz i o evaluare a datelor statistice privind morbiditatea prin HVB n diferite zone ale Republicii Moldova. Cu acest scop toate fostele raioane ale republicii (cu excepia celor din Transnistria) au fost repartizate n 3 zone: de nord, de centru i de sud. Analiza s-a fcut n baza datelor din anii 1996-1999. n zona de nord au fost incluse 13 raioane i un municipiu, n zona de centru 12 raioane i un municipiu i n zona de sud -10 raioane. n toate zonele menionate, pe parcursul anilor analizai, morbiditatea a avut o tendin de descretere (tab. 2). Tabelul 2 Morbiditatea prin HVB n diferite zone ale Republicii Moldova
Zona Nord Centru Sud 176 1996 caz. 218 744 175
0

1997 /0000 caz. 194 558 165

0

Anii 1998 /0000 caz. 166 512 156

0

1999 caz. 130 363 135

0

n total /0000 caz. 708 2177 631

0

/0000

/0000

19,1 40,0 29,5

17,1 30,1 27,7

14,6 27,6 26,4

11,5 19,6 22,9

15,6 29,3 26,6

Din datele prezentate n tab. 2 reiese c cea mai semnicativ scdere a incidenei HVB s-a constatat n zona de centru de la 40,00/0000 n anul 1996 pn la 19,60/0000 n 1999, adic de 2 ori. n zona de nord descreterea a fost de 1,7 ori (de la 19,10/0000 n 1996 pn la 11,50/0000 n 1999), iar cea mai lent scdere s-a semnalat n zona de sud, doar de 1,1 ori (de la 29,50/0000 n 1996 pn la 22,90/0000 n 1999). Gradul diferit de descretere a incidenei HVB n diferite zone a inuenat repartizarea teritorial n dinamic a acestei infecii. Dac n anul 1996 cea mai nalt inciden a infeciei date s-a constatat n zona de centru, urmat apoi de zona de sud, iar cea mai joas inciden n zona de nord, apoi n anii urmtori 1997-1998 incidena HVB n zonele de centru i de sud a fost aproximativ la acelai nivel 30,10/0000 i 27,70/0000 n anul 1997 (t=1,3) i 27,60/0000 i, respectiv, 26,40/0000 n anul 1998 (t=0,7), iar n anul 1999 pe primul loc dup nivelul incidenei s-a plasat zona de sud incidena ind de 22,90/0000 n raport cu 19,50/0000 pentru zona de centru (t=2). Pe parcursul acestor ani (19961999) incidena cea mai joas a HVB s-a meninut n zona de nord i semnicativ difer de nivelul morbiditii n zonele de centru (t=8,5) i de sud (t=7,2). Dei s-au nregistrat anumite rezultatele nivelul morbiditii prin aceast maladie rmne a nalt, de aceea este necesar de ntreprins msuri suplimentare n vederea realizrii complete a Programului, care nalizeaz la sfritul anului 2006. Concluzii 1. Dei n ultimii 15 ani are loc o reducere semnicativ de la 76,6o/oooo n anul 1987 pn la 9,49o/oooo n anul 2005, morbiditatea prin HVB n Republica Moldova rmne a o problem socialmedical stringent. 2. Implementarea n practica medical a vaccinrii selective a nou-nscuilor, ncepnd cu anul 1990, i a vaccinrii universale a lor, din anul 1995, s-a dovedit a foarte efectiv i a contribuit, n mare msur, la reducerea nivelului de morbiditate a copiilor cu vrsta de 0-2 ani, de la 1,6o/oo n anul 1986 pn la 0,02o/oo n anul 2005, a copiilor de 3-6 ani, respectiv, de la 0,9o/oo pn la 0,01o/oo i a celor cu vrsta de 7-14 ani de la 0,6o/oo pn la 0,036o/oo. 3. Aciunile de prolaxie nespecic aplicate n ultimii ani au contribuit la reducerea morbiditii adolescenilor i a celor vrstnici (15 i mai muli ani) de la 71,1o/oooo n anul 1987 pn la 14,0o/oooo n anul 2005. 4. Reducerea semnicativ a morbiditii copiilor cu vrsta pn la 14 ani a inuenat considerabil creterea ponderii morbiditii adolescenilor i a celor de vrst tnr (15-39 de ani) de la 57,5% n anul 1996 pn la 74% n anul 2002. 5. n numrul total al cazurilor de HVB ponderea brbailor este mai mare (55,8%) dect a femeilor (44,2%). 6. n zona de nord morbiditatea este mai joas (15,6o/oooo) dect n zonele de centru (29,3o/oooo) i de sud (26,6o/oooo). 7. innd cont de aceste diferene n nivelul morbiditii n diferite zone, este necesar a iniia un studiu al factorilor i condiiilor ce contribuie la meninerea indicilor sporii de morbiditate. Discuii i recomandri. Problema hepatitelor virale sangvine rmne a o problem global grav pentru sntatea public, dat ind faptul c aceste maladii evolueaz n hepatite cronice destul de frecvent n circa 8-10% din cazuri cu o letalitate de 0,5-1% (1). Conform estimrilor lui D.C.Lvov, n 15-20 de ani mor din cauza HVB mai muli oameni dect n cel de-al doilea rzboi mondial [2]. Dup cum a fost demonstrat mai sus, HVB rmne a i pentru R. Moldova o problem actual, n special prin morbiditatea nalt n rndurile adolescenilor i adulilor de vrsta reproductiv. n Republica Moldova n anul 2005 morbiditatea prin HVB a fost asemntoare cu cea nregistrat n 2003 n Belgia (7,080/0000), Turcia (7,490/0000), Romnia (9,110/0000), dar mult mai nalt dect n Azerbadjan (1,790/0000), Tadjikistan (4,590/0000), Armenia (2,720/0000) i Belarus (5,760/0000) i mai joas dect n Ucraina (14,550/0000), Rusia (13,080/0000), Uzbekistan (13,50/0000) i Krgzstan (14,230/0000). n comparaie cu rile Europei de Vest, nivelul morbiditii rmne a relativ nalt (Luxinburg 0,220/0000, Malta 0,510/0000, Portugalia 1,170/0000, Italia 1,430/0000, Ungariaa 1,460/0000, Germania 1,590/0000, Niderland 1,80/0000, Filanda 2,10/0000, Polonia 4,70/0000). Actualmente cea mai mare pondere n numrul total de HVB o au grupele de vrst de la 17 pn la 39 de ani (91,8%).
177

n scopul reducerii morbiditii prin hepatite virale parenterale n continuare este necesar a acoperi cu vaccin contra HVB persoanele cu risc sporit de infectare, n primul rnd, cele din familii cu bolnavi de hepatit cronic, ciroz hepatic i purttori ai AgHBs, adolescenii i persoanele de vrst tnr. De asemenea, trebuie de implementat pretutindeni un complex de msuri nespecice, principalele din ele ind: testarea sngelui donat cu truse de diagnostic nalt sensibile i nalt specice, omologate i recomandate de Ministerul Sntii; implementarea n practica medical a autotransfuziilor de snge; reducerea maximal a transfuziilor de snge i a derivatelor lui; reducerea maximal a administrrii medicamentelor pe cale injectabil; implementarea pretutindeni a utilizrii maxime a instrumentarului medical de unic folosin; dezinfectarea, splarea i sterilizarea garantat a instrumentarului medical reutilizabil; folosirea de ctre personalul medical a mijloacelor de protecie personal n activitatea profesional; acumularea instrumentarului medical de unic folosin n cutii autoblocante i incinerarea lor; utilizarea prezervativelor n relaiile sexuale, n special dac se tie c unul din parteneri este pozitiv la AgHBs i anti-HCV; informarea continu a populaiei privind mecanismul cilor de transmitere i prolaxie a acestor maladii. De menionat c n ultimii ani ritmul de reducere a morbiditii a sczut esenial, din cauza nerealizrii complete a msurilor prevzute de Programul Naional, de aceea este necesar a ntreprinde msuri organizatorice, consultativ-metodice i de control privind realizarea obiectivelor stipulate n Program. Bibliograe selectiv 1. .., .., .. ., - , // -2000, 2, .44-49. 2. .., , 1,1997, .70-77. Rezumat Morbiditatea prin hepatite virale parenterale, n special prin hepatita viral B (HVB) acut, n Republica Moldova a fost i rmne a o problem major social-medical. n urma msurilor preventive specice i nespecice aplicate n practica medical n ultimii ani, inclusiv Programul naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D, morbiditatea prin HVB a fost redus de la 61,5 o /oooo (media a 10 ani a perioadei prevaccinale) pn la 50 o/oooo n perioada vaccinrii selective a nounscuilor (media a 5 ani) i pn la 17,5 o/oooo (media a 10 ani) n perioada vaccinrii universale a nou-nscuilor. Datorit preveniei specice, cea mai semnicativ reducere a morbiditii a avut loc n grupa cu vrsta pn la 14 ani. Drept rezultat al implementrii msurilor preventive nespecice n grupa cu vrsta de 15 i mai muli ani, morbiditatea prin HVB a fost redus de la 50 n anul 1990 pn la 14 o/oooo n anul 2005. n studiu au fost expuse i rezultatele analizei morbiditii prin HVB n diferite zone ale Republicii Moldova i grupe de vrst i sex. Summary The morbidity of parenteral viral hepatitis, especially acute viral hepatitis B (VHB) in the Republic of Moldova remains to be a major social and medical problem. In the result of specic and non specic preventive measures applied in medical practice last years, including National Program to control viral hepatitis B, C and D, the morbidity of VHB was reduced from 61,5 0/0000 (average of 10 years) in the prevaccination period to 50,0 0/0000 in selective newborns vaccination period and to 17,5 0/0000 (average of 10 years) in the universal newborns vaccination period. Due to the specic prevention, the most signicant decrease of the morbidity was registered in the group of age under 14
178

years old. In the result of implementing the nonspecic preventive measures in the group of age 15 and more years old the morbidity of VHB was reduced from 50,0 0/0000 in 1990 to 14,0 0/0000 in 2005. There are presented the results of the morbidity analysis of VHB in the different area of the Republic of Moldova and by age and sex group.

INFECIA CONGENITAL CU CYTOMEGALOVIRUS ASPECTE ACTUALE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE, DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PROFILAXIE (REFERAT)
Ludmila Brca, dr. n medicin, conf. cercet., Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv
Infecia cu Cytomegalovirus (CMV) se caracterizeaz prin polimorsm clinic, condiionnd forme localizate i generalizate, cu evoluie acut, latent i subclinic, cu persisten viral i reactivri, cu potenial de generalizare direct proporional gradului de imunodecit. Agentul etiologic (CMV ) are dimensiuni mari i este format din genom, nucleocapsid, tegument i anvelop lipidic [1]. Efectul citopatic al CMV este reprezentat de apariia unor celule mari cu incluziuni n form de ochi de bufni, decelabile n sedimentele de urin proaspete i splturi bronice, pe frotiurile de secreii cervicale, preparate de esut pulmonar. Implicarea infeciei cu CMV n patologia materno-fetal a fost recunoscut relativ nu demult, dar ea s-a dovedit a att de semnicativ, nct a fost inclus n aa-numitul sindrom de patologie infecioas intrauterin - TORCH, din care mai fac parte toxoplasmoza, rubeola i infecia cu Herpes simplex virus. Infecia cu CMV este o problem actual a infeciilor congenitale, n SUA cauznd 0,7-4% din infeciile intrauterine, n Frana - 1-2%. Mecanismele moleculare responsabile pentru patogenia i efectul citopatic al CMV sunt puin studiate, n special, n cazul infeciei congenitale. SNC este considerat drept cea mai important int a CMV la ftul n dezvoltare. Deoarece CMV are capacitatea de a infecta esutul endotelial, se consider c endarterita viral ar responsabil pentru dereglarea uxului de snge n creierul n dezvoltare al ftului, cu rezultarea unui decit neurologic marcat [26]. Nu se cunoate exact morbiditatea prin aceast afeciune datorit neobligativitii declarrii ei i a numeroaselor forme inaparente. Gradul de infectare al populaiei cu CMV este foarte nalt, atingnd 95-100% din populaia adult, aceleai cifre ind nregistrate i n Republica Moldova (conform datelor Centrului Virusologie al CNPMP) [19]. Seroprevalena (prezena anticorpilor anti CMV) este foarte variabil, ind dependent de ar, vrst, statutul socioeconomic, comportamentul sexual i condiiile profesionale; astfel, cu ct nivelul socioeconomic al rii este mai jos, cu att trecerea prin infecie are loc la o vrst mai fraged, iar seropozitivitatea populaiei la acest virus este mai nalt. n rile n curs de dezvoltare, majoritatea copiilor obin infecia n copilria fraged, seroprevalena atingnd 100% la depirea vrstei de 17-18 ani. In contrast, n rile economic dezvoltate, la aceeai vrst seroprevalena constituie doar 50% la tinerii din pturile economice dezvoltate [23]. Seroprevalena CMV este mult mai nalt la femeile aate la vrsta procreerii, variind n funcie de mediul socioeconomic i ind mult mai nalt la femeile care au nceput viaa sexual naintea vrstei de 15 ani, au avut muli parteneri sexuali i multe sarcini. Sursa de infecie este exclusiv omul, iar transmiterea CMV impune un contact interuman strns. Cile de transmitere sunt multiple: respiratorie, sexual, salivar, prin laptele matern sau urin, transplacentar, prin transfuzii de snge proaspt sau grefe de organe. Transmiterea maternofetal a CMV se poate realiza n cursul primoinfeciei, reactivrii sau al reinfeciei cu alte tulpini de CMV. Se consider c 30% din gravide excret CMV prin urin sau secreii sexuale, fapt datorat, se pare, reactivrii infeciei CMV n timpul sarcinii. Istoria natural a infeciei cu CMV cunoate mai multe etape: Primoinfecia, care are loc n copilrie, ind n majoritatea cazurilor (90%) inaparent clinic,
179

provoac leziuni de vasculit obliterant ischemic i focare inamatorii n esuturile glandulare. Latena CMV dup primoinfecie CMV persist indenit n stare latent n unele limfocite, celule endoteliale i glandulare, fr a se replica i a exprima proteine virale. Reactivarea infeciei cu CMV (apare mai frecvent la persoane cu imunodecit de diverse etiologii i n unele condiii speciale graviditate, prematuritate etc.) mai des este asimptomatic, dar poate nsoit de viremii secundare, diseminare hematogen i transplacentar. Reinfeciile cu CMV (cu alt tulpin viral) sunt posibile, dar foarte rare, ind greu de difereniat de reactivarea CMV (este necesar analiza molecular a genomului viral). Infecia congenital se realizeaz prin transmiterea materno-fetal a CMV de la gravide seronegative (primoinfecie riscul de infectare a ftului este de 40-50%) sau seropozitive (reactivare sau reinfecie - riscul de infectare a ftului rmne incert) [3, 20]. n majoritatea cazurilor ftul este infectat n timpul viremiilor, prin pasajul transplacentar al CMV sau prin contiguitate, pe cale ascendent, prin secreiile cervicale [22]. Transmiterea materno-fetal a CMV se poate produce pe parcursul ntregii perioade a graviditii. Consecine mai grave va avea infectarea n prima jumtate a sarcinii [23]. Viremia fetal urmeaz peste 2-3 sptmni de la infectare, urmat prin virurie i viramnie. Infecia fetal se poate manifesta prin anomalii multiple i nespecice, care pot evideniate n timpul sarcinii prin ecograe i/sau RMN fetal: retard al creterii, oligoamnios, anasarca, dilataie ventricular, calcicri intracraniene sau hidrocefalie, microcefalie, hepatosplenomegalie, calcicri intrahepatice, care pot duce la moartea in utero a ftului [11]. Forma simptomatic la natere, cunoscut sub numele de boal cu incluziuni citomegalice, este rar (1:10000/1:20000 nateri), dar foarte sever, manifestndu-se prin prematuritate i hipotroe, hepatosplenomegalie cu/sau fr icter, purpur trombocitopenic, semne de afectare a S.N.C. convulsii, paralizii, microcefalie, hidrocefalie, pneumonie interstiial, chorioretinit etc. Mortalitatea este evaluat la 30%, iar 80-100% din supraveuitori vor dezvolta sechele neurosenzoriale importante: surditate progresiv, chorioretinit, retard mental, microcefalie, atingere neuromuscular [7]. Hepatita CMV mai frecvent se depisteaz la sugari cu forma manifest a infeciei congenitale CMV sau ca un sindrom clinic aparte, manifestat prin cholangit i cholestaz, cu/sau fr ciroz biliar. Tabloul clinic evolueaz cu hepatosplenomegalie, hiperfermentemie (cu predominarea nivelului ASAT asupra nivelului ALAT), hiperbilirubinemie (cu predominarea fraciei directe), sporirea fosfatazei alcaline. Uneori o hepatit CMV cronic poate evalua anicteric, pe parcurs agravndu-se cu cholangit, cholestaz obstructiv i insucien hepatic acut. Muli cercettori [15, 2] atest depistarea destul de frecvent (32%-46%) a marcherilor infeciei cu CMV (ADN CMV, IgM CMV) la nou-nscui cu sindrom de cholestaz neonatal, ceea ce presupune un procent mai mare de hepatit CMV congenital dect relateaz actualmente literatura de specialitate. n 90-95% cazuri, nou-nscutul realizeaz o infecie asimptomatic la natere, care iniial prezint doar viremie, virurie, IgM i IgG anti-CMV. La aceti copii sunt indicate examene complementare (sumarele sngelui, urinei, examene biochimice ale sngelui, RMN cerebral, EUS al organelor interne, examen oftalmologic) pentru evidenierea anemiilor, trombocitopeniilor, sindromului de citoliz hepatic, a anomaliilor cerebrale, oculare. Pe parcurs, 10-15% din aceti copii vor prezenta un risc major de handicap prin retard psihomotor, surditate, leziuni oculare (chorioretinit, hipoplazie sau atroe a nervului optic, microftalmie, anoftalmie, cataract, strabism sau nistagm), trombocitopenii i leziuni hepatice. Infectarea perinatal se realizeaz n timpul naterii prin secreii cervicale sau postpartum prin intermediul laptelui matern i nu are consecine negative asupra dezvoltrii neuropsihice ulterioare a copiilor (laptele matern conine i IgA specice), cu excepia prematurilor. Diagnosticul clinic al infeciei cu CMV se stabilete n contextul constatrii formei clinice a bolii, perioadei i administrrii tratamentului antiviral. Acest proces capt o semnicaie deosebit n cazul femeilor nsrcinate i al celor care vor s conceap o sarcin. Diagnosticul paraclinic se va baza pe investigaii virusologice (depistarea CMV pe culturi celulare din urina i saliva copilului n primele zile de via sau de boal; evidenierea genomului CMV n snge i LCR prin PCR); serologice aprecierea i evaluarea IgM i IgG anti-CMV n test ELISA, evaluate n complex (la mam i la copil, cu repetarea lor pe parcurs) [23].
180

Infecia matern primar (primoinfecia) cu CMV n timpul sarcinii, important pentru afectarea intrauterin a ftului i apariia formelor simptomatice la natere, se determin dicil. O dovad cert a primoinfeciei CMV este surprinderea seroconversiei, adic pozitivarea serologiei CMV la o gravid, care pn atunci fusese negativ. n cazul n care nu este cunoscut statusul serologic al gravidei pn la concepere, una dintre opiuni este determinarea aviditii IgG anti-CMV. O aviditate redus (<35%), care se va menine timp de 20 de sptmni dup infectare, semnic infecia recent, n timp ce o aviditate mare (>65%) indic o infecie veche. In scopul aprecierii riscului infeciei congenitale cu CMV la ft, la gravidele cu infecie primar cu CMV, se recomand examenul virusologic (izolarea virusului pe culturi celulare i/sau evidenierea ADN CMV prin PCR n lichidul amniotic) la 21-23 de sptmni ale sarcinii. Ambele proceduri indicate mai sus pot contribui la diferenierea unui ft infectat de unul neinfectat, dar nu pot determina prognosticul. In acest caz se recomand a stabili ncrctura viral prin PCR cantitativ; n cazul unui nivel nalt al ADN CMV n lichidul amniotic se va aprecia un risc major ; n cazul unui nivel jos un risc minor de infecie CMV la ft [11]. Determinarea ncrcturii virale n lichidul amniotic poate deveni n perspectiv unul din argumentele de baz pentru stabilirea unor criterii de indicare a tratamentului antiviral n sarcin. Actualmente conceptul privind importana primoinfeciei la gravide ntru realizarea infeciei congenitale cu CMV la ft este revzut [17]. Drept premis a servit depistarea frecvent a infeciei congenitale cu CMV la copii n rile n curs de dezvoltare, n contrast cu ipoteza c populaia din aceste regiuni trece i este infectat la o vrst precoce. Respectiv, la vrsta de concepere majoritatea femeilor dein IgG CMV, adic nu vor face primoinfecie CMV n sarcin. In acelai sens, se presupune o circulaie destul de intens a diferitor tulpini de CMV, n special n mediile social defavorizate cu risc de reinfecie cu alt tulpin viral sau reactivare n timpul sarcinii [25]. Studiile recent efectuate [28] pe un lot reprezentativ de gravide (n=440) au scos n eviden o pondere mai nalt a formelor latente i a reactivrilor (94,7%) vizavi de primoinfecia cu CMV (5,3%) n sarcin. Infecia cu CMV a condiionat (n 58,8% cazuri de infecie cronic CMV i n 83,3% cazuri de primoinfecie CMV) o evoluie complicat a sarcinii, infecie intrauterin i patologie a ftului. Ali autori menioneaz aceeai frecven a complicaiilor n sarcin i la natere la gravidele cu infecie cronic latent cu CMV sau primoinfecie CMV. Problema reinfectrii cu o nou tulpin de CMV n sarcin este puin studiat, armndu-se c ultima poate duce la transmiterea intrauterin a CMV la copii din mame cu imunitate preconcepional contra CMV [21]. Totui frecvena unei reinfecii cu CMV la femei anterior seropozitive i consecinele ei necesit studii prospective. n studii recente [9] s-a cercetat corelaia dintre nivelul viremiei CMV n sngele nou-nscuilor n raport cu riscul de sechele, apreciat la vrsta de un an (99 de nou-nscui din mame cu infecie cu CMV primar, recurent i indenit, dintre care 58 s-au dovedit a cu infecie simptomatic sau asimptomatic la natere). S-a constatat c gradul ncrcturii virale CMV coreleaz cu riscul de sechele. Astfel, n grupul nou-nscuilor cu ncrctura viral mai nalt de 10000 copii / 105 RMNLs sechelele (psihomotorii i scderea auzului) au fost depistate n 70% cazuri, iar la cei cu ncrctura viral mai mic de 1000 copii / 105 RMNLs doar n cazuri unice. Tratamentul etiologic al infeciei CMV reprezint actualmente o problem puin cercetat. International Herpes Management Forum (IHMF) recomand Ganciclovirul, Foscarnetul i Cidofovirul pentru tratamentul infeciei CMV la sugari cu forme grave, manifeste, menionndu-se, totodat, toxicitatea lor nalt i efectele adverse importante. Ganciclovirul este utilizat n doze de 10-15 mg/kg/24 ore, endovenos, cu o durat a tratamentului de 2-8 sptmni [5, 24]. n majoritatea cazurilor, n urma acestui tratament culturile virale se negativeaz, iar evoluia clinic este benec [8]. n ciuda unui risc potenial de toxicitate medular i hepatic, acest tratament este bine tolerat n planurile clinic i biologic, iar la sistarea tratamentului leucopenia i trombocitopenia sunt reversibile [10]. Totui tratamentul cu Ganciclovir nu este la fel de important pentru toate formele clinice ale infeciei cu CMV congenitale. n formele diseminate cu atingeri cerebrale severe, tratamentul postnatal nu va avea mari benecii. Din contra, pentru copiii cu atingeri mai puin severe i n formele tardive perinatale sau postnatale ganciclovirul ar putea limita gradul leziunilor [6]. Astfel, dup IHMF pentru tratamentul cu ganciclovir n cazul infeciei cu CMV congenitale exist argumente pro- (efect antiviral-int, posibilitate de a prentmpina decesul i a ameliora starea pacientului, inexistena altor preparate nalt
181

active pe CMV) i contra- (cele mai importante leziuni sunt produse pn la natere; efectul antiviral in vivo este limitat; preparatul posed toxicitate important i nu este ndeajuns demonstrat beneciul tratamentului, n special n forma asimptomatic la natere). Efecte pozitive au fost menionate n ncercrile de tratament cu imunoglobulin specic anticitomegaloviral Cytotect (Immunoglobulin Cytomegalovirus - soluie perfuzabil, care conine circa 95% anticorpi anti-CMV, livrat n ole de 10 ml, 20 ml i de 50 ml n acoane). Preparatul se indic n doz de 2 ml/kg/24 ore endovenos n perfuzie [13, 18, 27]. Posibil, candidai pentru tratamentul etiologic al infeciei CMV pot deveni derivaii ribonucleosidei benzimadazole. Ecacitatea aciclovirurului n infecia CMV este controversat, preparatul totui pstrndu-i poziiile n poda unei sensibiliti reduse a CMV fa de AV, date ind efectele adverse minimale comparativ cu gancyclovirul, foscarnetul sau cidofovirul. Este actual i tratamentul cu preparate de interferon recombinat (Viferon, Roferon A, Intron A), n cazuri grave n combinaie cu Cytotect. De notat c astfel de scheme se recomand pentru utilizare la gravide, nou-nscui i prematuri. Actualmente prezint interes produsele antivirale obinute din substane biologic active de origine vegetal, n special glicozidele steroide din grupa furastanolului, care pe lng efectele terapice benece, totalmente nu demonstreaz efecte adverse asupra macroorganismului. n acest context, devine real posibilitatea utilizrii acestui produs n sarcin, unde riscul aplicrii altor derivai din grupul aciclovirului este major. Din categoria acestor produse fac parte compui chimici naturali cu activitate biologic nalt, prezeni ntr-un spectru extins de plante seculare, inclusiv din familiile: Liliacee, Solanocee, Dioscoracee, Scrufulacee, Glycyrrhiza etc. Spectrul acestor produse, inclusiv Pacovirina, demonstreaz activitate antiviral n infecia cu Herpes simplex. Extrapolnd aceste date asupra altor categorii de bolnavi, unde infecia herpetic este cauzat de Cytomegalovirus, s-ar putea constata ipotetic posibilitatea utilizrii acestor produse i n tratamentul acelor patologii, unde utilizarea altor categorii de preparate este problematic. Credem c aceasta este o problem de perspectiv, care cere rezolvare n timpul apropiat. Pn la moment unele studii preliminare privind utilizarea acestor produse antivirale de origine vegetal sunt iniiate n Laboratorul tiinico-Practic Virusologie General al CNPMP n comun cu colaboratorii Catedrei Boli infecioase la copii a USMF Nicolae Testemianu. Astfel, pentru a aprecia ecacitatea real a tratamentului antiviral, a prioritiza beneciile i a msura prejudiciul posibil al acestui tratament, sunt necesare studii prospective multicentrice, randomizate. Prezena simptomatologiei clinice la natere este un argument hotrtor pentru iniierea tratamentului i prognosticarea multiplelor sechele ndeprtate. Prolaxie. Actualmente nu exist un vaccin ecace anti-CMV. Tratamentul antiviral anti-CMV nu este avizat pentru a aplicat la gravide. n literatura de prol, actualmente se disput ecacitatea tratamentului cu imunoglobulin specic antiviral n sarcin n caz de primoinfecie cu CMV [13]. Se atest c administrarea imunoglobulinei hiperimune anti-CMV a micorat riscul infectrii ftului pn la 3% n grupul de studiu (gravide cu primoinfecie CMV), comparativ cu 50% n grupul de control (gravide cu primoinfecie CMV, crora din diferite motive nu li s-a administrat globulin hiperimun anti-CMV). De menionat c studii privind utilizarea globulinelor hiperimune anti-CMV sunt puine, rezultatele rmn a disputate, iar recomandrile privind administrarea acestor preparate nu sunt unanim recunoscute i standardizate [16]. Pentru gravidele tinere, n special la prima sarcin, se impun msuri prolactice nespecice: evitarea contactului apropiat cu copii mici, a contactelor sexuale neprotejate i a partenerilor multipli; evitarea transfuziilor sau utilizarea de snge testat pentru CMV, efectuarea unei serologii CMV la primul consult prenatal. Screening-ul serologic i virusologic al gravidelor i nou-nscuilor pare s e util, pentru prognosticarea infeciei CMV manifeste la natere i a riscului de apariie a atingerilor nervoase i surditii [4, 12]. La diagnosticarea primoinfeciei materne cu CMV, gravida poate opta pentru ntreruperea sarcinii, dac se conrm afectarea ftului. Concluzii Infecia congenital cu CMV reprezint o problem actual imperioas a sntii publice, puin studiat, n special n Republica Moldova. Obiective stringente pentru studii tiinice prospective
182

sunt: perfectarea diagnosticului prenatal al infeciei cu CMV; optimizarea criteriilor de diagnostic al infeciei congenitale la nou-nscui i sugari; perfecionarea tratamentului antiviral al nou-nscuilor; prolaxia infeciei materne i congenitale cu CMV. Obiectivele nominalizate pot abordate doar n comun cu specialitii de diferit prol: infecioniti, virusologi, epidemiologi, ginecologi, pediatri, neonatologi, neurologi, oftalmologi, imagiti. Bibliograe selectiv 1. Aram V., Cercel A., Infecii cu Herpesvirusuri, Bucureti, 2002, 470 p. 2. Fischler B., Ehrnst A., Orvell C., Nemeth A., The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible link between cytomegalovirus infection and extra hepatic biliary atrezia // J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998; 27; p. 57-64. 3. Fowler KB, Stagno S., Pass R.F., Maternal immunity and prevention of congenital Cytomegalovirus infection // JAMA, 2003; 289: 1008-1011. 4. Gail J. Demmler, Screening for congenital Cytomegalovirus infection: a tapestry of controversies // The Journal of Pediatrics, 2005, 146:162. 5. Grifths, P. D., The treatment of cytomegalovirus infection // Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2002, 49, 243253). 6. Guillermet Ch., Burguet A., L infection perinatale a cytomegalovirus // Journee Nationales, 2002. 7. James F.Bale, Lonnie Miner, Susan J.Petheram, Congenital Cytomegalovirus Infection // Current Treatment Options in Neurology, 2002, 4:225-230. 8. Kimberlin DW et al., Ganciclovir (GCV) treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) infection: results of a phase III randomized trial. Abstract presented at the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; Toronto, ON. September, 17-20, 2000. 9. Lanari M., Lazzarotto T., Venturi V. et al., Neonatal Cytomegalovirus Blood Load and Risk of Sequelae in Symptomatic and Asymptomatic Congenitally Infected Newborns // PEDIATRICS, vol. 117, Nr. 1 January, 2006, pp. e76-e83 (doi:10.1542/peds.2005-0629). 10. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al., Cytomegalovirus disease and infants clinical prezentatiomn, diagnostic and therapeutic problems own experience // Med Sci Monit, 2002; 8 (12): CR815-820. 11. M. Paola Landini, T. Lazzarotto, Prenatal Diagnosis of Congenital CMV Infection Light and Shade // HERPES, 6:2 1999, p. 45-49. 12. Naessens A., Casteels A., Decatte L., Foulon F., A serologic strategy for detecting neonates at risk for congenital cytomegalovirus infection // The Journal of Pediatrics, 2005, 146:193-696. 13. Nigro G., Adler S., La Tore R., et al., Passive Immunization during Pregnancy for Congenital Cytomegalovirus Infection // The New England Journal of Medicine, 2005, volume 353, Nr. 13, 1350-1362. 14. Nigro G., La Torre R., Anceschi M.M. et al., Hyperimmunoglobulin therapy for a twin fetus with cytomegalovirus infection and growth restriction // Am J Obstetr Gynecol, 1999, 180:12221226. 15. Oliveira N.L., Kanawaty F.R., Costa S.C., Hessel G., Infection by Cytomegalovirus in patients with neonatal cholestasis // Arq Gastroenterol, v. 39, nr.2, 2002, p. 132-136. 16. Patrick Duff, Immunotherapy for Congenital Cytomegalovirus Infection // The New England Journal of Medicine Number 13, 2005, vol. 353:1402-1404. 17. Revello M.G., Gerna G., Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus Infection in the Mother, Fetus, and Newborn Infant, Clinical Microbiology Reviews, October 2002, vol. 15, Nr. 4, p. 680-715. 18. Snydman D.R., Werner B.G., Meissner H.C. et al., Use of cytomegalovirus immunoglobulin in multiple transfused premature neonates // Pediatr Infect Dis J., 1995, 14:34-40. 19. Spinu C., Birca L., Vutcariov V., Holban T., Spinu I., Rimis C., Seroprevalence of herpesviruses in blood donors from the Republic of Moldova // IHMF Annual Meeting Abstracts HERPES 27-29.02.2004, Amsterdam, Netherlands, p.22.
183

20. Stagno S., Cytomegalovirus, n: Remington J.S., Klein J.O., Eds, Infections diseases of the fetus and newborn infant, 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001: 389-424 21. Suresh B., Boppana M., Lisa D., Rivera B. et al., Intrauterine Transmission of Cytomegalovirus to Infants of Women with Preconceptional Immunity // The New England Journal of Medicine, Number 18, 2001, vol. 344:1366-1371. 22. Vial-Courmont M., Guerot-Boithias C., Audibert,F., Grangeot-Keros L., Infection maternofoetale a cytomegalovirus // Medecine therapeutique / Pediatrie. vol.1, Nr. 6, 1998, p. 489-498. 23. Weber T., Whitley R.J., HERPESVIRUS INFECTIONS IN PREGNANCY Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop and 7th Annual Meeting ISBN 0 904052 61 3 HE6217/05.00/7.0/PAREXEL MMS, 1999, p. 89. 24. Whitley R.J., Cloud G., Gruber W. et al., Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group J Infect Dis. 1997 May;175 (5):1080-1086 p. 25. .., .., , -, , 2004, 144 . 26. .., . , , 2004, 22 . 27. , , , , 2001, 96 . 28. ., , . . . ., , 2003, . 23. Rezumat n studiul prezentat au fost elucidate formele clinice ale infeciei congenitale cu Cytomegalovirus, specicate principiile de diagnostic i posibilitile de tratament. Sunt scoase n eviden obiectivele pentru studii tiinice prospective: perfectarea diagnosticului prenatal al infeciei cu CMV; optimizarea criteriilor de diagnostic al infeciei congenitale la nou-nscui i sugari; perfecionarea tratamentului antiviral al nou-nscuilor; prolaxia infeciei materne i congenitale cu CMV. Summary In the work are submitted clinical forms congenital CMV infections, principles of diagnostics and treatment. In work are submitted primary goals of scientic researches devoted to improvement methods of prenatal diagnostics of CMV infection, criterion on congenital infection of newborn and babies, improvement antivirus treatments newborns, prophylactic of congenital infection and mothers infection.

184

INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE

REALIZRILE GRANTULUI FONDULUI GLOBAL DE COMBATERE A SIDA, TUBERCULOZEI I A MALARIEI N REPUBLICA MOLDOVA LA COMPONENTA TUBERCULOZA LA 4 ANI DE IMPLEMENTARE
Victor Burinschi, dr. n medicin, coordonator de Proiect, Victor Volovei, director Executiv, Laureniu Ionesii, specialist Procurri, Nicolae Ivanov, specialist Finane, Liliana Caraulan, specialist Monitorizare i Evaluare, Unitatea de Coordonare, Implementare i Monitorizare a Proiectului
Deteriorarea situaiei epidemice a tuberculozei n Republica Moldova n ultima decad a secolului trecut a impus o abordare multisectorial a rspunsului la situaia creat i o convergen a resurselor nanciare locale i ale donatorilor n realizarea programelor naionale de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005 i 2006-2010. Programul TB/SIDA este nanat din sursele granturilor Bncii Mondiale (BM) i ale Fondului Global de Combatere a SIDA, Tuberculozei i Malariei al (FGCSTM) i are drept obiectiv susinerea realizrii Programului Naional de prolaxie i control ale infeciei HIV/SIDA i infeciilor cu transmitere sexual i a Programului Naional de control i prolaxie al tuberculozei. Componenta Tuberculoza este acoperit integral din sursele Grantului FGCSTM, care a fost semnat la 20 martie 2003 i a nceput s e implementat la 01 mai 2003. Scopul Grantului FGCSTM este: ameliorarea strii generale a sntii populaiei n Republica Moldova; asistarea rii la atingerea Obiectivelor de dezvoltare ale Mileniului ce in de sectorul medical [prin reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii HIV/SIDA i a altor infecii sexual transmisibile (IST) i a tuberculozei (TBC)]. Beneciari ai Grantului FGCSTM sunt: Populaia general care locuiete n Republica Moldova: (i) reducerea consecinelor epidemiei tuberculozei asupra populaiei; (ii) diminuarea radical a costurilor economice, sociale i umane asociate afeciunii, Pacienii cu tuberculoz i membrii familiilor acestora. UCIMP TB/SIDA implementeaz grantul n conformitate cu Aplicaia prezentat FGCSTM de ctre Republica Moldova i cu planurile elaborate de ctre Grupurile Tehnice de Lucru ale Consiliului Naional de Coordonare a programelor naionale de prolaxie i control al infeciei HIV/SIDA, infeciilor cu transmitere sexual i de control al tuberculozei i de beneciarii programului. n realizarea activitilor UCIMP colaboreaz cu instituiile de prol ale Ministerului Sntii (Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, Centrul Naional de Sntate Public i Management Sanitar al Ministerului Sntii, instituiile medico-sanitare publice teritoriale, centrele de medicin preventiv), Departamentul Instituii Penitenciare ale Ministerului Justiiei, organizaiile neguvernamentale locale (Carlux, Crucea Roie Moldova) i internaionale (AIHA, KNCV), precum i cu donatorii internaionali i Ageniile tehnice internaionale (Organizaia Mondial a Sntii, Comitetul de Lumin Verde, Agenia de Dezvoltare a Statelor Unite / USAID). n perioada 01 mai 2003 31 martie 2007 au fost efectuate urmtoare activiti: 1. Forticarea capacitii laboratoarelor n diagnosticul tuberculozei: 1.1. Diagnosticul bacteriologic (microscopic i cultural): procurarea echipamentului pentru Centrele de Microscopie a sputei raionale i municipale; procurarea echipamentului pentru Laboratoarele de Referin n bacteriologia tuberculozei (Chiinu, Bli, Vorniceni i Bender);
185

 procurarea reagenilor i consumabilelor pentru efectuarea investigaiilor microscopice i culturale la bacilul de tuberculoz; procurarea autovehicolelor destinate Laboratoarelor de Referin n bacteriologia tuberculozei pentru asigurarea transportrii sputei din raioanele arondate n vederea efecturii examenelor culturale i a testrilor la sensibilitate la preparatele antituberculoase. 1.2. Diagnosticului radiologic: procurarea aparatelor radiologice: 4 uniti pentru instituiile Ministerului Sntii i dou pentru instituiile penitenciare; procurarea peliculei radiologice i a reagenilor destinate serviciului de ftiziopneumologie. Drept rezultat, la momentul de fa funcioneaz 57 de Centre de Microscopie, 4 Laboratoare de Referin n bacteriologia tuberculozei. Pe parcursul a 4 ani au fost efectuate: 546 370 teste la BAAR prin microscopie, 16243 teste de sensibilitate la medicamentele antituberculoase de prima linie, primele teste de sensibilitate la medicamentele antituberculoase de linia II, controlul extern al calitii al testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase de liniile I i II. 1. Tratamentul tuberculozei: 1.1. Tratamentul tuberculozei multirezistente: asistarea Ministerului Sntii n pregtirea a dou Aplicaii ctre Comitetul de Lumin Verde al Organizaiei Mondiale a Sntii n vederea realizrii i extinderii Proiectului DOTS-Plus pentru tratamentul bolnavilor cu forme de tuberculoz multirezistent; procurarea medicamentelor antituberculoase de linia II, n conformitate cu Aplicaia remis ctre Comitetul de Lumin Verde; procurarea medicamentelor simptomatice, necesare tratamentului adiional n cadrul medicaiei cu preparatele antituberculoase de linia II. 1.2. Tratamentul tuberculozei clasice: procurarea medicamentelor antituberculoase de prima linie. acordarea de pachete alimentare i igienice, prin Societatea Crucea Roie Moldova, pacienilor de tuberculoz aai sub tratament antituberculos dup strategia DOTS n faza de continuare. Ctre 01 aprilie 2007 au demarat tratamentul 24769 de pacieni cu tuberculoz clasic, 112 pacieni cu tuberculoza multirezistent i au beneciat de ajutor social 4551 de bolnavi, crora li s-au repartizat: 27056 pachete alimentare i 11882 pachete igienice. 2. Instruirea personalului medical: susinerea organizrii cursurilor de instruire n DOTS i DOTS-Plus pentru medicii ftiziopneumologi; susinerea organizrii cursurilor de instruire pentru personalul de laborator n diagnoscticul tuberculozei; susinerea organizrii cursurilor de instruire n managementul medicamentelor de linia II pentru medicii ftiziopneumologi i medicii din reeaua primar. Au beneciat de instruire 332 de persoane. 3. Supraveghere, Monitorizare i Evaluare Programatic: procurarea autovehiculului pentru realizarea activitilor de monitorizare i Evaluare a IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc n teritorii: susinerea realizrii vizitelor de monitorizare n teritorii de la nivelul Programului Naional de Control al tuberculozei; editarea formularelor i registrelor standarde de eviden a cazurilor de tuberculoz n conformitate cu cerinele OMS; procurarea echipamentului computerizat pentru raioanele republicii destinat implementrii Sistemului Informaional de Monitorizare i Evaluare a cazurilor de tuberculoz i SIDA (SYMETA). Pe parcursul perioadei nominalizate, pentru realizarea activitilor sus-menionate, au fost cheltuite surse n valoare de $ 4,352 mln. dolari SUA (tab.1)
186

Tabelul 1
Nr. Activitatea 1. Forticarea capacitii laboratoarelor de diagnostic al tuberculozei 2. Tratamentul tuberculozei 3. Instruirea personalului medical 4. Supraveghere, monitorizare i evaluare programatic 5. Forticarea Politicii Naionale n controlul tuberculozei n total Suma, milioane dolari SUA 2,417 1,769 0,051 0,089 0,026 4,352

Realizarea activitilor de control al tuberculozei n Republica Moldova ine de o abordare multisectorial a rspunsului la situaia creat i de o convergen a resurselor nanciare locale i ale donatorilor n realizarea programelor naionale de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005 i 2006-2010. Rezumat Pe parcursul a 4 ani de implementare a Grantului Fondului Global de Combatere a SIDA, Tuberculozei i Malariei n Republica Moldova la componenta Tuberculoz au fost cheltuite surse n valoare de 4,352 mln dolari SUA pentru urmtoarele activiti: forticarea capacitii laboratoarelor de diagnostic al tuberculozei; tratamentul tuberculozei; instruirea personalului medical; supravegherea, monitorizarea i evaluarea programatic; forticarea politicii naionale n controlul tuberculozei. Summary Within 4 years of implementation of Grant Accomplishment of the AIDS, Tuberculosis and Malaria Fighting Global Fund in the Republic of Moldova at the Composition Tuberculosis there were spent sources up to 4,352 mln US dollars fot the following activities: lab capacity fortication in tuberculosis diagnosis; tuberculosis management; medical staff training; programmatic supervision, monitorization, and valuation; national policy fortication in tuberculosis control.

187

MATERIAL DIDACTIC

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR: DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

Constantin Martniuc, dr. n medicin, conf. cercet., IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Tromboembolia arterei pulmonare (TEAP) este ocluzia acut a patului arterial pulmonar cu trombul care s-a format n sistemul venos, n ventricul drept sau n atriul drept ale cordului, ori de alt material, care a ajuns n vasele sistemului circuitului sangvin pulmonar (picturi de grsime, mduva osoas, celule de tumoare, aer, parazii, fragmente ale cateterului .a.), n urma cruia nceteaz alimentarea cu snge a parenchimului pulmonar. TEAP este a treia la numr dup frecvena decesului populaiei drept rezultat al patologiei cardiovasculare (dup cardiomiopatia ischemic i ictus). Dup estimarea aproximativ, n SUA n ecare an se nregistreaz 630 000 de cazuri de TEAP. TEAP diagnosticat este cauza spitalizrii a circa 250 000 de pacieni, ce constituie mai mult de 12 % din numrul tuturor spitalizrilor, care duc la deces 50-140000 de pacieni. n ecare an n populaia mondial letalitatea de la TEAP constituie 0,1 % a populaiei mondiale [1, 2, 3]. Mortalitatea din cauza TEAP masive atinge 70 % chiar i n cazuri de terapie adecvat. TEAP este cauza a 5% ale deceselor dup interveniile chirurgicale generale i n 23,7 % - dup interveniile operative ortopedice. Emboliile pulmonare sunt o problem important n practica obstetric: letalitatea la complicaia dat variaz ntre 1,5 si 2,7 la 1000 de nateri i n structura letalitii mamelor constituie 2,8 - 9,2 %. TEAP este o patologie destul de complicat pentru diagnosticare, n timpul vieii ind depistat numai n 25 % din toate cazurile. Dup datele cercetrilor patanatomice, chiar i n clinicele moderne diagnosticul corect se stabilete numai n 25-28 % cazuri, iar la hiperdiagnostica TEAP se refer aproape 65 % din toate cazurile. Sarcinile principale ale diagnosticrii TEAP sunt: 1. Necesitatea conrmrii prezenei TEAP, avnd n vedere faptul ca metodele tratamentului sunt destul de agresive i fr o necesitate strict obiectiv n-ar de dorit utilizarea lor. 2. Determinarea localizrii tromboembolilor n vasele pulmonare. 3. Estimarea volumului patului vascular afectat cu embol i a gradului severitii dereglrilor hemodinamice cu scopul ajustrii tacticii tratamentului ulterior. 4. Aprecierea localizrii sursei tromboemboliei n vederea evitrii recidivelor. Dicultatea diagnosticului TEAP determin oportunitatea tratamentului pacienilor n secii prolizate vasculare, amenajate cu surse pentru efectuarea manipulaiilor diagnostice i curative. Anamnesticul bolii, cules detaliat, evaluarea factorilor de risc TEAP i a simptomaticei clinice determin volumul cercetrilor laborator-instrumentale, care se divizeaz n 2 grupuri - cercetrile obligatoare i cercetrile dup indicaii. La cercetrile obligatoare se refer (se efectueaz la toi pacienii cu suspecie la TEAP): estimarea metabolismului gazos sangvin, electrocardiograa, radiogragraa cutiei toracice, ecocardiograa cu Doppler, ventilaional-perfuzional scintigraa plmnilor, Dopplerograa vaselor magistrale a membrelor inferioare. La cercetrile dup indicaii se refer: angiopulmonograa, determinarea presiunii n priile drepte ale cordului, ebograa. 1. Electrocardiograa ( ECG ) Este informativ numai la TEAP masive, de aceea lipsa schimbrilor ECG, tipice pentru TEAP, nu este o cauz pentru excluderea diagnosticului. ECG se realizeaz pentru depistarea maladiilor, ce
188

necesit efectuarea diagnosticului diferenial cu TEAP (infarct miocardic, insucien cardiac, pericardit, pleurezie, pneumonie .a.). Cele mai specice i care coreleaz cu gradul de gravitate a TEAP sunt modicrile la ECG aprute brusc, care reect devierea axei electrice a cordului n rotaia n sens de ceas i ischemia miocardului. Simptomul ECG clasic ale TEAP - Q3 S1 ; ( - ) T3, AVF, V I -3, P - pulmonare. Modicrile ECG n caz de TEAP masiv pot semna cu tabloul de infarct miocardic acut bazal. Pentru diagnosticul lor diferenial au valoare urmtoarele semne: 1. Lipsa n cazul TEAP a dilatrii i fragmentrii undelor Q3 i QAVF, la fel i prezena undei S1 adnci i adncirea undelor S V4-6. 2. Apariia la TEAP alturi de undele Q3, T3 a undelor T negative n derivaiile toracice drepte (V1 - V3-4) - n caz de infarct miocardic ele sunt pozitive i nalte. 3. n caz de infarct miocardic a peretelui inferior segmentul ST n derivaiile toracice stngi, de obicei, se deplaseaz n sus, n cele drepte - se deplaseaz n jos; undele T deseori devin negative. 4. Instabilitatea schimbrilor ECG n caz de TEAP i stabilitatea lor la infarct miocardic. Trebuie menionat faptul c la 20 % de pacieni cu TEAP schimbrile la ECG pot lipsi denitiv. 2. Ecocardiograa cu Doppler Semne ecocardiograce tipice pentru TEAP: dilatarea i hipochinezia ventriculului drept, schimbarea proporiei volumelor ventriculului drept/ventriculului stng n favoarea ventriculului stng, care e cauzat de proeminena septului intraventricular n partea ventriculului stng, dilatarea poriunii distale a a. pulmonare, creterea vitezei regurgitrii tricuspide, tulburrile caracteristicilor spectrale ale uxului sistolic n tractul de ejecie a ventriculului drept, dilatarea v. cava superioare i colabarea ei la inspiraie nu mai puin de 50 %. Datele ultrasonograei cordului considerabil mresc probabilitatea stabilirii diagnosticului TEAP n cazul depistrii suprasolicitrii prilor drepte ale cordului, creterea presiunii n artera pulmonar, depistarea trombului n inima dreapt [6]. Metoda este foarte important pentru estimarea regresiei blocului embolic al circulaiei pulmonare n procesul tratamentului pacienilor, ind obligatoare la elaborarea tacticii tratamentului TEAP (decizia de a efectua tromboliza) i efectuarea diagnosticului diferenial cu alte maladii (infarct miocardic, pericardit exsudativ, disecia aortei toracice, cardiomiopatie dilatativ, tamponada cordului .a.). 3. Radiograa organelor cutiei toracice Ca metoda de sine stttoare este puin informativ; rezultatele au o importan mare n cazul contrapunerii cu datele scintigraei de perfuzie a plmnilor. n TEAP masive la radiograma organelor cutiei toracice (ROCT) se depisteaz situarea elevat a cupolei diafragmei, semne de cord pulmonar acut (dilatarea v. cava superioar,dilatarea umbrei cordului spre dreapta, proeminarea conului trunchiului pulmonar). Dilatarea conului trunchiului pulmonar se manifesta prin aplatizarea golfului cordului sau prin proeminarea altui arc n afar limitelor conturului stng. Pot observate dilatarea hilului pulmonar, fragmentarea i deformarea lui pe partea afectat. La embolia uneia din ramurile lobare sau segmentare ale arterei pulmonare, n ramurile lobare sau segmentare n cazul absenei unei patologii bronhopulmonare asociate, poate observat diminuarea (hipotrasparena, oligemie local) desenului pulmonar (simptomul Westermark). Situarea elevat a cupolei diafragmei pe partea afectrii este condiionat de afectarea pleurei diagragmale, diminuarea circuitului sangvin n segmentul ori lobul afectat, aciunea reectoare asupra nervului diafragmal. Atelectaziile discoidale se dezvolt anterior apariiei infarctului pulmonar i sunt condiionate de obturarea bronhiei din contul apariiei secretului hemoragic sau de majorarea cantitii mucusului bronic i scderea producerii surfactantului alveolar. Tabloul radiologic al infarctului pulmonar poate limitat prin semne de exsudat pleural, volumul cruia poate varia de la 200-400 ml pn la 1-2 litri. Tabloul caracteristic infarctului pulmonar se manifest nu mai devreme de a doua zi de la debutul bolii sub form de opacitate net deliniat de form triunghiular cu baza situat subpleural i cu vrful orientat n partea hilului pulmonar [10,11]. Drept consecin a inltrrii, regiunea adiacent opacitii poate avea form neregulat sau rotungit.
189

ROCT are imporan major pentru efectuarea diagnosticului diferenial al TEAP cu maladiile sindromo-similare(pneumonie lobar, pneumotorax spontan, exsudaie pleural masiv, pericardit exsudativ). 4. Determinarea D-dimerului sangvin cu metoda ELISA Aceasta este o metod diagnostic foarte sensibil pentru diagnosticarea trombozei venoase (valorile normale ale acestui indice constituie mai puin de 0,5 mcg/ml n snge). Trombi venoase conin o cantitate considerabil de brin, care se elibereaz din brinogen sub aciunea fermentului de baz al coagulrii sangvine trombinei. Eliminarea brinei se efectueaz de ctre sistemul brinolitic, care l descompune pn la fragmente solubile(producte ale catabolismului brinei) ce se elimin din organism prin organele sistemului reticulocitar. Plasmina descompune brina (brinogen) ntr-o consecutivitate anumit. La nceput se obin fragmente mari, care ulterior se descompun pn la fragmentele D i E. n cazul descompunerii brinei stabilizate, unul din produsele nale de degradare este D-Dimerul. Specicitatea nalt a D-Dimerului, ca marcher al formrii trombului este determinat de faptul c, spre deosebire de marcheri mai precoce, activarea coagulrii sangvine are loc numai n cazul descompunerii brinei stabilizate. n acelai timp, trebuie subliniat faptul ca, deoarece D-Dimerul este format sub aciunea plasminei, nivelul lui poate depinde nu numai de cantitatea brinei, dar i de la proporia ntre viteza formrii (brinolisei) i viteza eliminrii n organism [9, 11]. Sensibilitatea metodelor de determinare a D-Dimerului atinge 99 % (!), specicitatea (comparativ cu ebograa) - 53%. n cazul reaciei negative la prezena D-Dimerului n snge poate constatat cu siguran lipsa trombozei venoase, dar n cazul reaciei pozitive la D-Dimer diagnosticul,,tromboz trebuie s e conrmat cu aplicarea altor metode. Determinerea D-Dimerului sangvin indice de scrining cu scopul de a exclude TEAP nemasive chiar la prim etap a investigaiilior. Creterea DDimerului mrete probabilitatea diagnosticului TEAP. 5. Scintigraa ventilaional-perfuzional pulmonar cu introducerea intravenos a macrosferilor, albuminei, marcate cu Te-99m Pentru TEAP sunt tipice defectele marginale cuneoforme (segmentare i lobare) - lips alimentrii cu snge alturi de ventilarea normal a plmnilor. Orice proces, care duce la majorarea presiunii n sistemul venelor pulmonare, determin redistribuirea circuitului sangvin pulmonar i micoreaz informativitatea metodei. Are importan semnicativ compararea datelor scintigraei ventilaional-perfuzionale cu rezultatele radiograei cutiei toracice. Scintigraa de perfuzie Aceast metod este bazat pe vizualizarea patului vascular pulmonar periferic cu aplicarea macroagregatelor ale albuminei umane, marcate cu Tc 99 sau I-125. Pentru defectele perfuzionale este caracteristic conturarea clar, forma triunghiular i localizarea, care corespunde zonei vascularizrii vasului afectat (lobul, segmentul); deseori au loc defecte multiple de perfuzie. Metoda dat nu permite s estimm localizarea concret a tromboemboliilor din cauza c scintigraa de perfuzie face posibil numai localizarea zonei, pe care alimenteaz vasul afectat, dar nu i a vasului. Deci diagnosticul TEAP semnicativ corect poate stabilit numai n cazul afectrii ramurilor principale ale arterei pulmonare. Aadar, ocluzia unei ramuri pulmonare principale se manifest prin lipsa acumulrii preparatului radiofarmacologic n plmnul respectiv. n caz de tromboembolie fr ocluzie se depisteaz scderea difuz a radioactivitii plmnului ntreg, deformarea i micorarea cmpului pulmonar. Lipsa dereglrilor perfuziei pulmonare permite sa refuzm de la diagnosticul de TEAP [10]. Gradul dereglrilor perfuziei pulmonare, dup datele scintigraei, se determin n modul urmtor: Gradul 1(uoare) - decitul perfuzional constituie pn la 29%, gradul II (mediu) - 30-44%, gradul III (grave) 45-59%, gradul IV (extremi de grave, dereglri perfuzionale) - 60% i mai mult. Defectele acumulrii izotopului n plmni pot observate i n alte maladii, care mresc vascularizarea plmnilor (pneumonie, atelectazie, tumori emzem, policistoz, pneumoscleroz, bronectazii, exsudat pleural, arteriit .a.).
190

Specicitatea metodei crete considerabil dup comparaia datelor scintigraei de perfuzie cu datele radiologice. Existena defectelor perfuziei, care nu coincid dup localizare cu modicrile patologice la radiograe, indic prezena TEAP. Alt metod de majorare a specicitii scintigraei de perfuzie a plmnilor este efectuarea paralel a scintigraei de ventilaie cu inhalarea gazului inert radioactiv (Xe-127, Xe-133). Dac n cazul prezenei defectului segmentar sau a defectului de perfuzie de zi lipsesc dereglri de ventilare n zona dat, atunci diagnosticul TEAP este foarte probabil. n procesul cercetrilor prospective ale metodelor de diagnosticare a TEAP (PIOPED) au fost determinate criteriile scintigrace ale maladiei. n cazul probabilitii nalte a TEAP, dup datele scintigraei pulmonare, diagnosticul se conrm prin efectuarea angiopulmonograei n 87 % cazuri, n cazul probabilitii medii - n 30%, n cazul celei sczute - n 14%, iar la pacienii cu scintigram normal - numai n 4 % cazuri. Dac sunt prezente dereglri ale ventilaiei n zon defectelor perfuzionale, conrmarea sau suspendarea diagnosticului TEAP sunt complicate, ce determin necesitatea efecturii angiopulmonogragiei. n legtur cu diapazonul larg al materialului diagnostic dobndit, invazivitii minore, scintigraa pulmonar se consider ca scrining-metod la examinarea pacienilor cu suspecia la TEAP. 6. Angiopulmonograa (APG) este cea mai sensibil (98%), mai specic (95-98%) i nepericuloas metod de diagnosticare a TEAP, de acea este considerat ca standardul de aur al diagnosticrii maladiei date. Semnele directe angiograce tipice pentru TEAP sunt: defectul acumulrii n lumenul vascular,,,amputarea vasului - ruptura contrastrii vasului cu dilatarea lui mai proximal de locul ocluziei, vizualizarea trombii, oligemia. Simptomele indirecte angiograce ale TEAP sunt: dilatarea vaselor principale ale plmnilor, micorarea numrului ramurilor periferice contrastate (simptomul copacului,,mort sau,,tiat), deformarea esutului pulmonar, lipsa sau reinerea contrastului (staz de contrast), asimetria umplerii vaselor cu substana de contrast. APG permite nu numai sa conrmm diagnosticul TEAP, s apreciem localizarea trombului, dar i sa determinm volumul afectat al patului vascular cu utilizarea indicelui angiograc n planul acesta rspndirea mare a fost numit metod lui Miller, care prevede calcularea indicelui, lund n consideraie localizarea trombilor, particularitile topograf-anatomice ale plmnilor, anume, intensivitatea contrastrii vaselor pulmonare distale. Indicele este constituit din dou pri - prima determin nivelul TEAP, pornind de la numrul ramurilor situate mai distal locului afectrii ramurilor segmentare. n plmnul stng se divizeaz 7 segmente, plmnul drept - 9. Prezena ocluziei sau a defectului umplerii n artera segmentar se apreciaz cu 1 punct, n cea lobar - de la 2 pn la 4, n artera pulmonar principal stng - cu 7 puncte, n cea dreapt - cu 9 puncte. Afectarea trunchiului arterei pulmonare este apreciat cu 16 puncte. A dou parte a indicelui se bazeaz pe intensivitatea perfuziei periferice n zonele superioar, medie i inferioar ale plmnilor: lipsa vaselor contrastate 3 puncte, scderea considerabil a numrului lor - 2, scderea moderat - 1 punct. Aadar, valorile maximale ale indicelui de perfuzie constituie 18 puncte (cte 3 puncte pentru oricare din 3 zone ale plmnilor luate aparte), iar valorile maximale ale indicelui angiograc ale plmnului - 34 (16 - 18) de puncte. TEAP se consider masiv atunci cnd indicele lui Miller alctuiete 24 de puncte i mai mult, submasiv de la 16 pn la 24 puncte, n cazul emboliei ramurilor mai puin de 16 puncte. Diagnosticul TEAP nu ne las ndoieli n cazul depistrii rupturii acute a ramurii arterei pulmonare sau al vizualizrii conturului trombului. Diagnosticul TEAP este probabil n caz de ngustare brusc a ramurii arterei pulmonare sau de splare lent a contrastului. O importana deosebit n determinarea strii hemodinamicei circuitului mic au metodele directe de nregistrare a presiunii i a debitului cardiac n cazul efecturii cateterismului inimii drepte i arterei pulmonare. APG este indicat n cazurile urmtoare: 1. Suspecie la afectarea masiv embolic a vaselor pulmonare (insucien ventricular dreapt, insucien respiratorie acut, hipotensie arterial (presiunea sistolic 90 mmHg n timpul unei ore). 2. Presiunea sistolic n artera pulmonar mai mare de 60 mmHg,; decitul perfuzional dup da191

tele scintigraei de perfuzie mai mare dect 30% i necesitatea hotrrii ntrebrii privind selectarea metodei de tratament. 3. Prezen cancerului pulmonar sau TEAP n anamnez. 4. Datele dubioase ale scintigraei pulmonare i lipsa semnelor de ebotromboz dup rezultatele scanrii Doppler color, ebograei sau pletismograei n cazul suspeciei la dezvoltarea TEAP conform semnelor clinice. 5. Hotrrea ntrebrii despre efectuarea tromoembolectomiei la pacienii cu cordul pulmonar acut i/sau oc cardiogen. 6. TEAP recidivant n cazul necesetii diagnosticului diferenial al maladiei cu defragmentarea trombului (n legatur cu faptul c datele scintigraei pulmonare n cazurile date nu pot indica acutizarea procesului i volumul afectrii vaselor pulmonare). 7. Introducerea local a heparinei i a preparatelor trombolitice (ndeosebi, n cazul riscului nalt de hemoragie). Contrindicaii absolute pentru efectuarea APG nu sunt. La contrindicaiile relative se atribuie : alergia la substanele de contrast,care conin iod, dereglri ale funciei renale, insuciena cardiac avansat, trombocitopenia pronunat. n cazul efecturii APG pot ntlnite urmtoarele complicaii: 1. Reacia alergic la substana de contrast (realizarea investigaiei este posibil sub protejarea corticosteroizilor i a preparatelor antihistaminice). 2. Perforaia cordului ( n 0,3% cazuri ). 3. Dereglrile ritmului cardiac. 4. Dezvoltarea insucienei cardiace la pacienii cu disfuncia ventriculului stng; n cazul introducerii unui volum mare de substan de contrast este necesar aplicarea furosemidei. 5. Progresarea greutii strii pacientului ( 2-4 % de cazuri ), deces ( mai puin de 0,2 %). 7. Cercetarea venelor membrilor inferioare Scanarea Doppler color i /sau ebograa cu contrast i /sau eboscintigraa cu Tc-99m sunt obligatorii pentru toi pacienii cu suspecie de TEAP. ,,Standartul de aur pentru conrmarea diagnosticului trombozei venelor profunde (TVP) este ebograa cu contrast, care permite s determinm localizarea concret i rspndirea trombozei venoase. Ileocavagraa este o investigaie obligatorie pentru hotrrea problemei de implantare a cava-ltrului [4,5,7,8],. n ultimii ani sunt rspndite aa metode neinvazive de diagnosticare a TVP, cum sunt pletismograa, scanarea cu Doppler color. Reopletismograa (de impedan sau tonsiometric) este bazat pe estimarea schimbrilor volumului sangvin n picior, care sunt cauzate de ocluzia venoas temporar (prin instalarea mangetei pe femur). n cazul dereglrilor permeabilitii venelor profunde, diminuarea perimetrului gambei dup eliberarea mangetei se nceteaz. Cele mai informative metode de diagnosticare a TVP sunt cercetarea Duplex ultrasunet i Dopplerograa. Semne de tromboz n cazul scanrii cu ultrasunet: rigiditatea pereilor venelor la compresie, ecogenitatea crescut, comparativ cu cea de circulaie, lipsa uxului sangvin n vasul afectat. Criteriile TVP dup Dopplerograe sunt: lipsa sau scderea vitezei circulaiei sangvine, absena sau diminuarea circulaiei n cazul compresiei gambei mai distal segmentului cercetat, apariia uxului retrograd n cazul compresiei mai distal segmentului studiat. Pentru diagnosticarea eborombozei gambelor se folosete ebograa radionuclid cu utilizarea macroagregatului de albumin, marcat cu 99mTc, care se introduce n venele superciale ale tlpilor. 8. Metodele suplementare de diagnostic Ecocardiograa transesofagian (pentru excluderea localizrii sursei de TEAP n atriile), tomograa computerizat spiralat (la suspectarea afectrii arterelor segmentare ale plmnilor), rezonan magnetico-nuclear (d posibilitate a diferenia clar trombi vasculari i tisulari de structur lichid).
192

Schema 1

Suspecia clinic la TEAP

Determinarea D-dimerului

< 0,5 mg/l

mg/l > >0,5 0,5 mg/l

Estimarea probabilitii clinice a TEAP + Aprecierea probabilitii TEAP dup datele VPSP VSPS nalt VPSP medie + orice probabilitatea clinic Probabilitatea clinic nalt Scanarea Doppler color Probabilitatea clinic joas Probabilitatea clinic nalt

TEAP ( -)

VPSP - norma

Probabilitatea clinic joas

Probabilitatea clinic medie

TEAP ( + ) APG

Scanarea Doppler color

APG

TEAP ( + ) APG

TEAP ( + )

193

Algoritmul diagnosticului n cazul suspectrii la TEAP nemasive (schema 1) Prima etap a diagnosticului - aprecierea precoce a probabilitii dezvoltrii TEAP la pacientul dat dup datele anamnestice i/sau clinice, ECG, radiograa organelor cutiei toracice,determinarea D - Dimerului, n urm cruia pacienii se divizeaz n 3 grupuri dup M.Roger, P.P.Wells [ 2001]: 1. Prezen simptomelor clinice ale trombozei vaselor profunde - 3 puncte. n cazul efecturii diagnosticului diferenial TEAP mai mult probabil - 3,0 puncte. 2. Tahicardia - 1,5 puncte. 3. Imobilizarea de lung durat i/sau intervenia chirurgical n anamnez pe parcursul ultimilor 3 zile - 1,5 puncte. 4. Tromboz a venelor profunde i / sau TEAP n anamnez 1,5 puncte. 5. Hemoftizie 1,0 punct. 6. Proces oncologic (la momentul prezent sau cu vechimea pn la 6 luni) 1,0 punct. La grupul cu probabilitatea sczut de dezvoltare TEAP se refer la persoanele cu suma de puncte pn la 2, moderat - 2 - 6 puncte, nalt - 6 puncte i mai mult. Etapa a II a diagnosticului - efectuarea scintigraei ventilaional - perfuzionale a plmnilor (SVPP), cercetarea venelor profunde, angiopulmonograa. Algoritmul diagnosticului n cazul suspeciei la TEAP masive (schema 2) Se efectueaz persoanelor, care la prim etap au probabilitatea clinic nalt a dezvoltrii TEAP, suma n puncte - 6 i mai mult. La prima etap de diagnosticare se realizeaz ecocardiograa (la pacienii n stare critic cu scopul de a depista semne de insucien ventricular dreapt, care este o dovad pentru efectuarea trombolisisului, chiar fr utilizarea altor metode de vericare a TEAP). La etapa a II de diagnosticare, n cazul stabilizrii strii pacientului, se efectueaz scintigraa ventilaional - perfuzional sau tomograa computerizat spiralat a plmnilor, la hemodinamica instabil se face angiopulmonograa ca investigaia cea mai nepericuloas. Schema 2
Suspecia clinic la TEAP Ecocardiografia

Semne tromboembolie aa Semnede de tromboembolie arterei masive ++ artereipulmonare pulmonare masive insu cienaa ventricular dreapt insuficien ventricular dreapt

Semne de insuficien ventricular dreapt lipsesc

nceputul tratamentului TEAP

Hemodinamica stabil

Hemodinamica nestabil

VSPS + tomografia computerizat spiralt

APG

Bibliograe selectiv 1. Alexandre J.K., e () // . . . . . . , . , .: ,1997; 1: 460-465. 2. Consensus statement. Prevention of venous thromboembolism // International consensus statement (Guidelines According to Scientic Evidence). Intern. Angiol. 1997; 16: 3-28.
194

3. CURE Study Investigators. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) trail programme // Eur. Heart J., 2000; 21: 2033-2041. 4. Fraisse F., Holzapfel L., Coulaud J., Nadroparin in the prevention of vein trombosis in acute decompresation COPD // Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 161: 1109-1114. 5. Keam J.S., Goar K.L., Fondaparinux natrium // Drugs. 2002; 62(11): 1673-1685. 6. Khan M.G., Palmer L.B., Pulmonary embolism // Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. Eds.M.G.Khan, J.P. Lynch. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 585-601. 7. Kujanh., Spannagel U.., Habscheid W., Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of lower limb // Haemostasis, 1993; 23: 20-26. 8. Nicolaides A., Breddin H., Fareed J., Prevention of venous thromboembolism: international Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientic evidence. // Int. Angiol., 2001; 20:1-37. 9. Pottier P.,Planchon B., Truchaud F., Retionalisation des facteus de la maladie thrombolique veineuse en milieu medical polyvalent hospitalier: une etude prospective // J.Mal.Vac., 2000; 25: 241-249. 10. Pulmonary embolism - new paradigms in diagnosis and therapy // Chest., 2001; 120: 15561561. 11. The Sixth (2000) ACCP Guidelines of Antithrombolitic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis // Chest., 2001; 119 (Suppl. 1): 370 p. Rezumat Au fost analizate metodele tradiionale de diagnosticare a tromboemboembolismului pulmonar (ECG, Ecocardiograa cu Doppler, radiogragia cutiei toracice, pletismograa) i astfel de metode contemporane de diagnostic instrumental, cum sunt determinarea D-Dimerului sagvin, scintigraa ventilaional-perfuzional cu introducerea intravenos a macrosferelor albuminei, marcate cu Tc-99m; angiopulmonograa, scanarea Doppler color, ebograa radionuclid cu Tc-99m. S-a elaborat algoritmul diagnosticului n cazul suspeciei la tromboembolie a arterei pulmonare masive i nemasive, s-au stabilit posibilitile diagnosticului instrumental al maladiei date. Summary There were analyzed the traditional methods of diagnostics of pulmonary embolism (X-rays,ECG, ecocardiography with Doppler, pletismography) and such contemporary methods as are D-Dimer determination, ventionational-perfuzional scintigraphy with Tc-99m intravenous introduction, angiopulmonography, Dupplex Doppler color, phlebography with Tc-99m. There were created diagnostic algorythm for masive and non-masive pulmonary embolism instrumental diagnostics, its posibilities and perspectives.

ABORDRI CONTEMPORANE ALE FIBROZEI PULMONARE IDIOPATICE (Revist a literaturii)

Victor Botnaru, dr. h. n medicin, prof. univ., Doina Rusu, asist. univ., Oxana Munteanu, secundar clinic, Vladimir Vataman, dr. n medicin., prof. univ., USMF Nicolae Testemianu
Afeciunile cu ngroarea difuz a pereilor alveolari sunt denumite pneumopatii interstiiale difuze (PID). Din acest grup mare i heterogen de boli prin deniie sunt excluse leziunile maligne [1,7]. Este util divizarea PID n grupul celor cu etiologie cunoscut i celor cu etiologie necunoscut (g. 1). Dintre factorii etiologici ce provoac brozarea alveolar difuz cei mai cunoscui sunt pul195

berile anorganice (azbestoza, sillicoza, berilioza etc.) sau organice (plmnul de fermier, plmnul cresctorilor de psri etc.), medicamentele (amiodaron, metotrexat, sulfasalazin etc.) i toxicele, bolile esutului conjunctiv, infeciile (virale, bacteriene, fungice), radiaia ionizant [1,2,7]. Din pneumopatiile interstiiale difuze cu etiologie necunoscut fac parte formele idiopatice, actualmente denumite pneumonite interstiiale idiopatice (idiopathic interstitial pneumonias), dar i leziunile pulmonare din cadrul sarcoidozei, limfangioleiomiomatozei, histiocitozei X, pneumonitei eozinolice [1,2].

Figura 1. Clasicarea pneumopatiilor interstiiale difuze [2]

Aspecte istorice ale clasicrii pneumonitelor interstiiale idiopatice n 1944 Hamman i Rich au descris patru pacieni (considerai anterior sntoi) cu o boal pulmonar rapid progresiv i deces prin insucien respiratorie n termeni scuri (1-3 luni) [11]. Necroptic pulmonii prezentau un aspect asemntor cu catul cirotic ratatinai i brozai, cu atingere preponderent periferic. Aspectul chistic al pulmonilor (g. 3A) a stat la baza termenului de pulmon n fagure de miere sau de modicri n fagure [22]. Afeciunea a fost denumit sindrom Hamman Rich. Ulterior Liebow (1975) a folosit termenul de broz pulmonar interstiial idiopatic, evideniind cteva subtipuri (cinci) ale acestei boli [23]. n scurt timp a fost emis i Clasicarea European (1980), n care acest grup de pneumopatii a fost denumit alveolite brozante criptogenice. Termenul accentueaz cteva aspecte: etiologia necunoscut a bolii (criptogenic), evoluia spre o broz progresiv (brozant), iar patogenetic denitorie pre s e inamaia la nivelul alveolelor (alveolit) [30]. n trecut termenul de broz pulmonar idiopatic includea n sine toate variantele pneumopatiilor interstiiale idiopatice cunoscute la acel moment [18,35]. n ara noastr, ca i n tot spaiul postsovietic, problema frecvent se aa i n umbra aa-numitelor pneumonii cronice din cauza subestimrii acestor patologii i a lipsei unor criterii certe de diagnostic [35]. n poda progreselor n diagnosticarea pneumonitelor interstiiale idiopatice (PII), lipsa unui standard internaional n acest domeniu timp ndelungat a determinat confuzii diagnostice i terminologice. n 2002 consensul internaional multidisciplinar (pneumologie, radiologie, morfopatologie) sub auspiciul ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) a propus o nou clasicare a pneumonitelor interstiiale idiopatice [2].
196

n deniia din acest consens accentul este pus pe modicrile din interstiiu (spaiul cuprins ntre membrana bazal subendotelial i membrana bazal subepitelial), dar histologic se atest i modicri n alveole, n bronhiolele terminale i/sau n capilare. PII reprezint un grup heterogen de afeciuni cu etiologie necunoscut, care decurg cu afectarea difuz a interstiiului pulmonar i cu un grad variat de inamaie i broz. n grupul PII nu sunt incluse emzemul pulmonar sau BPOC, broniolitele, hipertensiunea pulmonar. Radiologic PII se traduc n general prin opaciti liniare neregulate, localizate preponderent bazal i periferic, modicri n fagure i pierdere de volum pulmonar [1,2,7]. n plus experii consensului au evideniat 7 variante clinico-radiologico-morfopatologice ale pneumonitelor interstiiale idiopatice (recunoscnd ca sinonime termenii idiopatic sau criptogenic, pneumonie sau pneumonit), sucient de diferite pentru a acceptate ca entiti separate: broza pulmonar idiopatic (idiopathic pulmonary brosis - IPF), pneumonita interstiial acut (acute interstitial pneumonias - AIP), pneumonita interstiial descuamativ (desquamative interstitial pneumonias - DIP), pneumonita interstiial nespecic (nonspecic interstitial pneumonias - NSIP), pneumonita interstiial limfocitar (lymphocytic interstitial pneumonias - LIP), broniolita respiratorie asociat cu afeciuni pulmonare interstiiale (respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease - RB-ILD), pneumonita organizat criptogenic (criptogenic organizing pneumonias COP), cunoscut anterior ca broniolit obliterant cu pneumonit n organizare (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia - BOOP). Aceste forme (entiti) mai pot grupate n forme cu evoluie acut (AIP), evoluie subacut (NSIP, COP, DIP, RB-ILD, LIP) sau cronic (IPF) [2,18]. Dintre toate cele 7 variante de pneumonite interstiiale idiopatice distinciile cele mai mari exist ntre broza idiopatic pulmonar (FPI) i celelalte variante (AIP, DIP, NSIP, LIP, RB-ILD, COP ). Fibroza pulmonar idiopatic (idiopathic pulmonary brosis), termen utilizat mai frecvent n SUA [2], sau alveolita brozant criptogenic - n Marea Britanie [30], Rusia [35], sau pneumonia interstiial idiopatic - n Japonia [12], este varianta cea mai frecvent din PII i una din cele nonresponsive la tratament. FPI este denit ca o form specic de pneumopatie interstiial brozant cronic limitat i asociat la biopsia pulmonar (toracoscopic sau prin toracotomie deschis) cu manifestarea histologic de pneumopatie interstiial comun (usual interstitial pneumonia - UIP), a crei etiologie nu este cunoscut. Etiologia i patogenia bolii rmn necunoscute pn la capt, totui progresele n biologia molecular i celular au permis a evidenia unele aspecte ziopatologice ale bolii. Dintre factorii asociai cu FPI mai frecvent sunt relatai tabagismul, factorii ocupaionali (fermierii, coaforii, lucrtorii la carierele de piatr, lucratorii din industria avicol, legumicultorii, metalurgitii etc.) [3,14,18], unele virusuri (proteinele virale i/sau anticorpii antivirali): Epstein Barr, gripal A, paragripal 1 i 3, hepatitei C, HIV-1, herpesvirus-6 [15,18]. Cazurile de PII nregistrate la membrii aceleeai familii pun n discuie factorul genetic [4], dei nu exist suciente argumente n favoarea unor anomalii genetice specice [18]. Sunt comunicri despre evidenierea la aceti bolnavi a polimorsmului genelor responsabile de TNF-, receptorul fraciei C1 a complementului, a unor anomalii ale componentelor proteice ale surfactantului, aciunii interleukinei-1 [28,32,34]. Tradiional se considera c FPI este o broz postinamatorie - rezultatul injuriei parenchimului pulmonar, ce duce la recrutarea celulelor inamatoare, eliberarea de citokine i, eventual, la creterea activitii broblatilor, remodelarea i broza parenchimului pulmonar [23,30,12]. Actualmente exist dovezi c inamaia nu este att de important n stadiile precoce ale FPI [27]. Pe modele experimentale a fost demonstrat posibilitatea dezvoltrii brozei pulmonare n absena celulelor inamatorii [24,33], iar faptul c supresorii inamaiei nu par a efectivi n tratamentul FPI a sporit i mai mult dubiile n privina originei inamatorii a bolii [9,18,27,33]. Actualmente se arm c FPI nu este o patologie inamatorie, dar preponderent epitelial-broblastic. A fost emis ipoteza c iniierea injuriei are loc n aa-numitele focare broblastice - mici ngrmdiri de miobroblati i broblati (g. 1) cu proliferare activ, ce alctuiesc zonele microscopice de iniiere a injuriei epiteliale i promovare a brozei. Ipoteza actual este c FPI/UIP reprezint un model de regenerare pulmonar anormal cu hiperplazia pneumocitelor tip II (epitelizarea cuboid
197

a alveolelor), dereglarea producerii surfactantului, colapsul alveolar [27]. Rezultatele studiilor mai recente arat c celulele inamatorii sunt implicate secundar n patogenia FPI: astfel, pneumocitele tip II produc citokine, TNF-, factori de cretere, n special a broblatilor etc. [13,19,33].

Figura 2. Focarele broblastice sunt arii de broblati i esut conjunctiv dens localizat imediat subiacent pneumocitelor de tipII

n acord cu clasicarea curent criteriul morfopatologic pentru diagnosticarea FPI este paternul histologic de pneumonit interstiial comun - UIP [1]. Criteriu denitoriu histologic pentru UIP este heterogenitatea (observat la microscopia optic cu amplicare joas): arii de parenchim normal alternnd cu arii de inamaie interstiial i cu focare de broblati, broz interstiial dens i modicri ale arhitectonicii pulmonare cu formarea fagurelui (g. 3). Formaiunile chistice (fagurele) sunt spaii aeriene rezultate din distrucia alveolelor normale, care sunt frecvent cptuite de epiteliu bronhiolar i umplute cu mucin. Distribuia schimbrilor mai des este periferic, la baze, subpleural, paraseptal. Inamaia interstiial este, de obicei, neuniform i const dintr-un inltrat septal alveolar cu limfocite i plasmocite asociat cu hiperplazia pneumocitelor de tip II [2].

Figura 3. Aspectul macroscopic i histologic al pulmonului n IPF [18] A pulmonul cu modicrile brochistice (fagure) B - heterogenitatea observat ntr-un singur cmp vizual (microscopia optic cu amplicare joas): N - arii de parenchim normal alternnd cu focare de broblati (sgeata) i broz interstiial (*)

Manifestrile clinice Boala debuteaz tipic ntre 50-70 de ani, cu o uoar precdere la brbai. Dei prevalena exact nu se cunoate din lipsa studiilor epidemiologice bine controlate, se estimeaz c aceasta crete odat cu vrsta, variind de la 2,7 cazuri la 100 000 populaie de vrsta de 35-44 de ani, pn la 175 cazuri la 100 000 populaie de vrsta peste 75 de ani [8]. De regul FPI debuteaz insidios cu dispnee progresiv, acesta ind cel mai pronunat i invalidizant simptom. De obicei, dispneea este cu o durat de cel puin 6 luni (durata medie ind de 24 de luni) pn la stabilirea diagnosticului [2,18,27]. Ca i ntreg grupul FPI se prezint cu tuse seac (sau cu un minim de sput), deseori paroxistic i refractar la medicaia antitusiv. Hipocratismul digital,
198

dei este un semn sugestiv pentru FPI i prezent n 25-50% cazuri, totui nu este foarte specic: poate observat n pneumobroza din cadrul altor boli (artrit reumatoid, asbestoz etc.). Crepitaia iniial depistat la bazele plmnilor, ulterior se auscult pe toat aria pulmonar. Manifestrile de insucien cardiac dreapt apar n stadiile tardive [1]. n majoritatea cazurilor diagnosticul FPI este suspectat n baza tabloului clinic i a examenului radiologic al cutiei toracice. Radiologic sunt decelate opaciti reticulare, n special la baze i periferic, cu fagure subpleural, n zonele inferioare [1,6]. Tomograa computerizat cu rezoluie nalt (HRCT - high resolution computerised tomography) a mbuntit considerabil vizualizarea i evaluarea modicrilor pulmonare [1,2,26]. La peste 80% dintre pacienii cu FPI (conrmai prin biopsie) diagnosticul poate stabilit cu certitudine doar n baza HRCT. Astfel, patternul HRCT include densiti reticulare, broniectazii de traciune, chisturi (fagure) subpleurale, ngrori septale, modicrile avnd distribuie subpleural, n special, la baze [1,2,26]. Apariia opacitilor n sticl mat (cauzate, de regul, de broniectaziile de traciune) la HRCT este un semn variabil, minimal i necaracteristic pentru FPI [1,26]. Opacitile alveolare conuente, afectarea pleural sau limfadenopatia sugereaz un alt diagnostic [2,27].

Figura 4. Aspectul la HRCT al pulmonului n FPI [18] Fibroz subpleural cu modicri chistice (fagure), broniectazii de traciune (sgeata groas) i broza septal (sgeata subire). Zonele pulmonare centrale sunt mai puin schimbate.

HRCT permite realizarea unui diagnostic precoce de FPI, ajut la ngustarea cmpului diagnosticului diferenial bazat pe pattern-ul tomograc i permite identicarea extinderii emzemului asociat. HRCT este recomandat n toate cazurile, cu excepia unui numr mic de bolnavi la care diagnosticul poate stabilit cu mare acuratee n baza examenului radiologic al cutiei toracice. Testele funcionale pulmonare demonstreaz severitatea bolii prin reectarea strii de complian pulmonar sczut disfuncie de tip restrictiv (reducerea CPT, CV, VR) cu raportul VEMS/CV pstrat. Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon este, de obicei, redus cu 30% - 50% i poate singura modicare patologic n stadiile incipiente. Biopsia pulmonar chirurgical (toracoscopic sau prin toracotomie deschis) rmne standardul de aur pentru diagnostic i este recomandat n toate cazurile (n absena contraindicaiilor) suspecte de PII. Uneori nici biopsia pulmonar nu ofer un rspuns denitiv. Astfel, dimensiunea specimenului, locul biopsierii, concluzia morfopatologului i diferenele de interpretare a specimenului de diferii observatori sunt factori care inueneaz semnicativ concluzia diagnostic [2,9,16,17]. Este preferabil a alege locul biopsierii n baza rezultatelor HRCT [9,10,18] i pentru ca biopsia s reecte procesul patologic ntr-un stadiu activ uor de recunoscut, trebuie prelevat din zona de hotar ntre esutul afectat i cel mai puin afectat [9]. Biopsiile din mai multe locuri sporesc, de asemenea, valoarea diagnosticului, inlusiv n celelalte PII [9,10]. Indicaii pentru efectuarea biopsiei pulmonare sunt i prezena manifestrilor clinice sistemice (pentru a exclude alte cauze de PID), n cazurile cu un patern radiologic necaracteristic pentru FPI (de exemplu, procesul nu are localizare clasic subpleural, paraseptal sau predominant la baze) [2]. Biopsia pulmonar transbronic este mai puin informativ n diagnosticarea majoritii PII. Rolul major al biopsiei pulmonare transbronice este excluderea sarcoidozei, unor infecii, neoplazii/limfangitei, proteinozei alveolare [2].
199

Bronhoscopia permite efectuarea lavajului bronhoalveolar (LBA). Lichidul LBA conine un numr excesiv de neutrole (niveluri peste 5% la 70-90% pacieni), proporional cu extinderea schimbrilor reticulare la HRCT. Dei rezultatul LBA coreleaz cu severitatea bolii, totui acesta nu este un predictor al pronosticului. Uneori poate crescut de la uor pn la moderat rata eozinolelor. Dac eozinolele reprezint mai mult de 20%, trebuie de luat n consideraie o eozinolie pulmonar. Limfocitoza nu este o caracteristic pentru FPI/UIP, astfel, rata ei peste 15% indic necesitatea excluderii unui diagnostic alternativ: NSIP, COP, pneumonite alergice, sarcoidoza sau alte patologii pulmonare granulomatoase [2,20]. n situaiile n care biopsia pulmonar nu este efectuat diagnosticul de FPI poate stabilit n baza prezenei a 4 criterii majore i a cel puin trei minore [1]. Criteriile majore: 1. Excluderea cauzelor cunoscute ale pneumopatiilor interstiiale difuze, cum ar colagenozele, reaciile la medicamente, expunerile profesionale la diverse prafuri. 2. Evideniera restriciei (CV redus adesea cu un raport VEMS/CV crescut) la testele funcionale pulmonare i schimbul gazos pereclitat. 3. Opaciti pulmonare liniare i reticulare neregulate situate bazal bilateral, la HRCT prezena opacitilor minimale n sticl mat. 4. Datele obinute la biopsia transbroic i LBA s nu corespund unui diagnostic alternativ. Criteriile minore: 1. Vrsta >50 ani. 2. Dispnee inexplicabil la efort zic, cu debut insidios. 3. Durata bolii 3luni. 4. Raluri crepitante bazal bilateral. FPI are, de obicei, evoluie cronic. Evoluia bolii aproape ntotdeauna este progresiv, ireversibil i fatal: duce la deces, n poda terapiei ndelungate cu antiinamatoare (chiar asociat cu imunosupresoare sau citostatice). Astfel, supravieuirea medie la pacienii cu FPI este de 2,8 - 5 ani [1,2,8,16,17,27]. Cteva studii mai vechi au comunicat despre pacieni cu FPI steroid-responsiv, de regul, pentru timp scurt [27,30]. ns actualmente este dicil de conrmat aceste date. Multe studii au fost realizate fr conrmarea histologic (biopsii) a tuturor pacienilor, fapt care nu poate exclude alte variante ale PII sau colagenozele. De exemplu, un control retrospectiv a probelor (specimenelor) bioptice a reconrmat FPI doar n 62% cazuri. Ceilali pacieni au fost etichetai cu NSIP, COP sau cu alte patologii [5]. La unii pacieni (pn la 10% din toi bolnavii cu FPI) se agraveaz rapid insuciena respiratorie, apare febra. Obiectiv pot decelate crepitaia la sfritul inspirului, iar testele de laborator sugereaz o infecie sporesc neutrolele, VSH, CRP, brinogenul. LDH seric crescut indic injuria pulmonar acut. Acest tip de evoluie este numit exacerbare sau forma acut (accelerat) a FPI. Factorii precipitani nu sunt identicai n majoritatea cazurilor: pot infeciile, embolismul pulmonar, insuciena cardiac. La patternul histologic clasic de pneumonit interstiial se asociaz i formarea de membrane hialine [2]. Actualmente crete numrul dovezilor c tratamentul corticosteroid, chiar n doze mari sau asociate cu imunosupresoare, nu amelioreaz starea pacienilor cu FPI [27]. Dimpotriv, alte variante ale PII (NSIP, DIP, COP, RB-ILD) deseori rspund pozitiv, mai ales n stadiul iniial [1,2,16,17]. Bibliograe selectiv 1. American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS). Idiopathic pulmonary brosis: diagnosis and treatment: international consensus statement //Am J Resp Crit Care Med., 2000;161:646-64. 2. American Thoracic Society/European Respiratory, Society International Multidisciplinary Consensus Classication of the idiopathic interstitial pneumonias //Am. J Resp. Crit. Care Med. 2002;165:277-304. 3. Baumgartner K.B., Samet J.M., Coultas D.B., Occupational and environmental risk factors
200

for idiopathic pulmonary brosis: a multicenter case-control study //Collaborating centres. Am J Epidemiol., 2000;152:307-15. 4. Bitterman P.B., Rennard S.I., Keogh B.A. et al., Familial idiopathic pulmonary brosis. Evidence of lung inammation in unaffected family members //N. Engl J. Med., 1986;314:1343-7. 5. Bjoraker J.A., Ryu J.H., Edwin M.K. et al., Prognostic signicance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary brosis //Am J. Respir Crit. Care. Med., 1998;157:199-203. 6. Botnaru V., Margine D., Pneumonitele interstiiale difuze //Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, p. 165-171. 7. Botnaru V., Panl L., Cojocaru S., Pneumopatii interstiiale difuze //Bolile aparatului respirator, sub redacia V.Botnaru., Chiinu, 2001, p.509-559. 8. Coultas D.B., Zumwalt R.E., Black W.C. et al., The epidemiology of interstitial lung diseases //Am J. Respir. Crit. Care Med., 1994;150:967-72. 9. Flaherty K.R., Travis W.D., Colby T.V. et al., Histopathologic variability in usual and nonspecic interstitial pneumonias //Am J. Respir. Crit. Care Med., 2001;164:1722-7. 10. Flint A., Martinez F., Young M.L., Whyte R.I., Toews G.B., Lynch J.P., Inuence of sample number and biopsy site on the histologic diagnosis of diffuse lung disease //Ann Thorac Surg., 1995;60:1605-8. 11. Hamman L., Rich A., Acute diffuse intrstitial brosis of the lung //Bull Johns Hopkins Hosp., 1944;74:177-212. 12. Harasawa M., Fukuchi Y., Morinari H., Interstitial pneumonia of unknown etiology //Tokyo: University of Tokyo Press; 1989. 13. Inoue Y., King T.E. Jr., Barker E. et al., Basic broblast grwth factor and its receptors in idiopathic pulmonary brosis and lymphangioleiomyomatosis //Am J. Resp Crit .Care Med., 2002:166:765-77. 14. Iwai K., Mori T., Yamada N. et al., Idiopathic pulmonary brosis: epidemiological approaches to occupational exposure //Am J. Resp. Crit. Care Med., 1994;150:670-5. 15. Jakab Gj., Sequential virus infection, bacterial superinfections, and brogenesis //Am. Rev. Respir. Dis., 1990;142:374-9. 16. Katzenstein A.L., Myers J.L., Nonspecic interstitial pneumonia and the other idiopathic interstitial pneumonias: classication and diagnostic criteria //Am. J. Surg. Pathol., 2000;24:1-3. 17. Katzenstein A.L., Zisman D.A., Litzky L.A. et al., Usual interstitial pneumonia: histologic study of biopsy and explant specimens //Am. J. Surg. Pathol., 2002;26:1567-77. 18. Khalil N., OConnor R., Idiopathic pulmonary brosis: current understanding of the pathogenesis and the status of treatment // CMAJ, 2004;171(2):153-60. 19. Kuhn C. 3rd, Boldt J., King T.E. Jr., Crouch E., Vartio T., McDonald J.A., An immunohistochemical study of architectural remodeling and connective tissue synthesis in pulmonary brosis // Am. Rev. Respir. Dis., 1989;140:1693-703. 20. Rudd R.M., Haslam P.L., Turner-Warwick M., Cryptogenic brosing alveolitis relationships of pulmonary physiology and bronchoalveolar lavage to treatment and prognosis //Am. Rev. Respir. Dis., 1981;124:1-8. 21. Lasky J.A., Ortiz L.A., Antibrotic therapy for the treatment of pulmonary brosis., Am. J. Med. Sci., 2001;322:213-21. 22. Leslie K.O., Historical perspective: a pathologic approach to the classication of idiopathic interstitial pneumonias //Chest., 2005;128:513-9. 23. Liebow A.A., Denition and classication of interstitial pneumonias in human pathology. // Prog. Respir. Res., 1975; 8:1-31. 24. Munger J.S., Huang X., Kawakatsu H. et al, The integrin v6 binds and activates latent TGF 1: a mechanism for regulating pulmonary inammation and brosis //Cell., 1999;96:319-28. 25. Nicholson A.G., Colby T.V., Dubois R.M. et al., Prognostic signicance of the histologic pattern of interstital pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic brosing alveolitis //Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2000;162:2213-7. 26. Schettino I.A., AbSaber A.M., Vollmer R. et al., Accuracy of high resolution CT in asses201

sing idiopathic pulmonary brosis histology by objective morphometric index // Pathol. Res. Pract., 2002; 198: 347-54. 27. Selman M., King T.E., Pardo A., Idiopathic pulmonary brosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy //Ann. Internal. Med., 2001; 134:13651. 28. Selman M., Lin H.M., Montano M., Jenkins A.L., Estrada A., Lin Z. et al., Surfactant protein A and B genetic variants predispose to idiopathic pulmonary brosis //Hum. Genet, 2003;113:54250. 29. Todea D., Cohru S., Orientri diagnostice i terapeutice n broza pulmonar idiopatic // Pneumologia, 2002;LI(3):222-9. 30. Turner-Warwick M., Burrows B., Johnson A., Cryptogenic brosing alveolitis: clinical features and their inuence on survival //Thorax., 1980;35:171-80. 31. Utz J.P., Ryu J.H., Douglas W.W., Tazelaar H.D., Myers J.L., Allen M.S. et al., High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia //Eur. Respir. J., 2001;17:175-9. 32. Whyte M., Hubbard R., Meliconi R., Whidborne M., Eaton V., Bingle C. et al., Increased risk of brosing alveolitis associated with interleukin-1 receptor antagonist and tumor necrosis factor-alpha gene polymorphisms //Am. J. Respir. Crit .Care Med., 2000;162(2 Pt 1):755-8. 33. Xu Y.D., Hua J., OConnor R., Khalil N., Chronic release of active TFG-beta1 by alveolar epithelial cell (AEC) line, L-2 results in connective tissue (CT) synthesis and conversion of L-2 cells to a broblast-like phenotype //Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003;167:A572. 34. Zorzetto M., Ferrarotti I., Trisolini R. et al., Complement receptor 1 gene polymorphisms are associated with idiopathic pulmonary brosis //Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003;168:330-4. 35. .., .., //, 1986, 168. 36. .., .., .., //, 2003, 3:89-95 Rezumat Pneumonitele interstiiale idiopatice sunt un grup heterogen de afeciuni cu etiologie necunoscut, care decurg cu afectarea difuz a interstiiului pulmonar, cu un patern variat de inamaie i broz. n articol au fost reectate abordrile contemporane ale brozei pulmonare idiopatice etiologia, patogenia, clasicarea, diagnosticarea i evaluarea pacienilor cu aceast patologie. Summary The idiopathic interstitial pneumonias are a heterogeneous group of diffuse parenchymal diseases of unknown etiology, which are characterized by varying patterns of inammation and brosis of the lung parenchyma found on a surgical lung biopsy specimen. A denitive diagnosis of idiopathic pulmonary brosis requires a histologic pattern of usual interstitial pneumonia We provide a focused update of the pathogenesis, diagnosis and evaluation of this desease.

UTILIZAREA SISTEMELOR DE RADIOGRAFIE DIGITAL N RESPIROLOGIE

Nadejda Pisarenco, dr. n medicin, conf. univ., IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie
n prezent imaginile radiologice se obin folosind un spectru vast de metode diferite, incluznd tehnologiile analoge directe, analoge indirecte i digitale. Principiul de baz al tehnologiei analoge directe, la care se refer radiograa i radioscopia, const n aceea c coninutul informaional al obiectului se formeaz pe lmul radiologic sau pe ecra202

nul uorescent din puncte, densitatea crora reect gradul de absorbie a razelor roentgen de ctre obiect. La tehnologiile analoge indirecte se refer imaginile, care iniial se reproduc, de asemenea, pe ecranul uorescent, iar apoi aceast imagine se conduce prin amplicator, n care luminozitatea se amplic de mii de ori, i numai dup aceasta se xeaz de o camer televizat receptoare cu vizualizarea ulterioar pe ecranul monitorului sau se nregistreaz cu un magnetofon video. n prezent n diagnosticul radiant medical amplu se folosesc urmtoarele tehnologii digitale: tomograa computerizat, tomograa cu rezonan magnetic, radiograa digital etc. Noiunea de radiograe digital se aplic pentru metodele, n care imaginea radiologic se transform n semnal digital. Principiul formrii imaginii digitale este similar pentru toate aparatele. Dac pentru ecare unitate de suprafa a imaginii analoge se va calcula densitatea medie a opacitii i se va da o valoare numeric respectiv acestei opaciti, se va obine imaginea n form de matrice digital. Capacitatea mare a dispozitivului de recepie permite a vizualiza imaginea pe ecranul monitorului i a studia obiectul examinat ntr-un diapazon dinamic vast, adic de a vizualiza simultan imaginile obiectelor moi i dense cu o rezoluie nalt dup contrastivitate. Pentru o rezoluie tridimensional nalt, dimensiunea pixelului imaginii digitale trebuie s e mai mic sau egal cu cea mai mic din detaliile cu semnicaie diagnostic. Dac n radiograa obinuit rezoluia tridimensional este determinat, n general, de granulaia materialelor fotograce i a ecranului, n radiograa digital este determinat de dimensiunile pixelului matricei digitale. Conform datelor disponibile din literatura de specialitate contemporan, toate sistemele de radiograe digital dup principiul detectrii razelor roentgen se grupeaz n patru tipuri principale: 1. Sisteme cu digitalizarea imaginii electronice radiograce, obinute folosind diferite tipuri de amplicatori (ARR). 2. Radiograa digital cu utilizarea sistemelor pe luminofori cu memorie. 3. Radiograa digital cu folosirea diferitor detectori cu semiconductori. 4. Radiograa digital n baza camerelor cu gaze. Unii savani consider scanerele digitale pentru prelucrarea aposterioar a radiogramelor obinuite ca ind sisteme de radiograe digital. Una din cele mai rspndite sisteme este radioscopia i radiograa digital, obinute prin metoda digitalizrii imaginii electronice radiograce, care se utilizeaz amplu n cardiologie. n acest sistem semnalele analoge se digitalizeaz i se nregistreaz n form de matrice digital a imaginii. Valorile lor se introduc n memoria computerului, ind ulterior prelucrate. Pentru a obine o imagine, valoarea numeric a ecrui pixel se transform ntr-un punct de anumit luminozitate pe ecranul tubului cu raze catodice sau ntr-o anumit densitate a opacitii pe copia solid a imaginii. Posibilitile acestor sisteme sunt ns limitate de rezoluia tridimensional joas a sistemelor televizate, utilizate n ARR, precum i de dimensiunile reduse ale cmpului de lucru al transformatorului optoelectronic. Ultima circumstan se compenseaz prin metoda mbinrii imaginii, folosite n aparatele pentru examenul organelor toracice. Principiul lor de funcionare se bazeaz pe obinerea a patru fragmente de imagine a cutiei toracice n regim de iradiere n impuls cu un transformator radiologic optico-electronic, care ulterior la prelucrarea computerizat se mbin n imagine sumar, ce corespunde unui clieu de format complet. Secund dup frecvena rspndirii s-a dovedit a radiograa digital pe baz de luminofori cu memorie. Aceast metod se bazeaz pe principiul xrii imaginii radiograce de luminoforul cu memorie. Ecranul, acoperit cu luminofor cu memorie, la exterior este asemntor cu un ecran amplicator obinuit i funcioneaz n mod similar, memoriznd informaia n form de imagine ascuns, care este ulterior citit i reprodus. Imaginea ascuns pe un astfel de ecran poate pstrat timp de circa 6 ore. Citirea imaginii ascunse se realizeaz cu laser cu raze infraroii, sub aciunea crora se produce eliberarea energiei acumulate pe luminofori n form de impulsuri de lumin. Aceste impulsuri de lumin vizibil se transform cu un multiplicator ntr-o serie de semnale electrice, iar apoi cu un transformator analogo-digital n semnale digitale, care formeaz matricea digital, reectnd indicatorii de luminozitate a ecrui pixel.
203

Radiograa digital cu semiconductori include radiograa digital cu selen, radiograa digital n baza riglei de detectori i radiograa digital n baz de matrice cu format complet. Dup cum se consider, calitatea imaginii digitale poate semnicativ ameliorat, folosind metoda nregistrrii directe a razelor roentgen cu un detector electronic, care funcioneaz n legtur direct cu computerul. Una din variantele detectrii directe a razelor roentgen este radiograa digital cu selen. Varianta ideal ns a detectrii directe a imaginii radiograce, n viziunea savanilor,este crearea unei structuri transformatoare solide de proporii complexe (a unei matrice). O astfel de matrice este abil s nregistreze ecare cuant roentgen n parte. Dar este extrem de dicil a crea un detector de dimensiuni necesare (4040) m, analog direct al lmului radiologic, cu ecien nalt, cu aciune rapid, rezoluie tridimensional bun. Dicultile crerii unei matrice de format complet cu caracteristicile necesare pentru radiograa medical au determinat apariia detectorilor care funcioneaz dup principiul scanrii. n aceste dispozitive detectorii se amplaseaz n form de rigl i reprezint contoare, care msoar intensitatea razelor roentgen. n calitate de detectori se utilizeaz fotodiode de siliciu i scintilatoare. Detectarea cuantelor roentgen, ca i n matricea de format complet, se produce graie conversiei lor n scintilator n lumin vizibil cu detectarea ulterioar a luminii de fotodioda cu siliciu. Scanarea se realizeaz prin deplasarea simultan, uniform a emitorului de raze roentgen, a colimatorului i detectorului. Totodat, regiunea studiat se examineaz radioscopic cu un fascicul de raze plat n form de evantai, care se deplaseaz pe toat suprafaa clieului sau a sectorului de studiu. Dup prelucrarea informaiei de pe toate liniile n cadru, se formeaz imaginea digital, care descrie intensitatea razelor roentgen dup penetrarea corpului pacientului. Al patrulea tip de sisteme digitale radiograce l constituie sistemul ce funcioneaz n baza camerei proporionale multilamentare (CPM). Camera reprezint un sistem umplut cu gaz (xenon, cripton), anodul cruia const din lamente subiri, orientate de-a lungul direciei propagrii cuantelor roentgen. La lansarea uxului de raze roentgen n form de fascicul plat orizontal n form de evantai n regiunea examinat, CPM nregistreaz repartiia iradierii, care a penetrat corpul pacientului. Semnalul digital n CPM se obine prin detectarea direct a cuantelor roentgen fr o imagine analog intermediar. La ciocnirea cuantei roentgen cu atomul de xenon se elibereaz electronul primar, care deriv de-a lungul liniilor de for ale cmpului electric, ptrunznd n zona de tensiune nalt din jurul lamentului anodic subire. Drept rezultat, se produce o ionizare de avalan de oc cu un coecient de amplicare gazoas de cteva mii i o sarcin electric direcionat suplimentar, care de pe ecare lament anodic este direcionat spre amplicatorul-formator de impulsuri i apoi spre contor. Informaia acumulat de contoare se transmite n computer, n memoria cruia se acumuleaz matricea imaginii digitale, care descrie repartiia razelor roentgen dup penetrarea corpului pacientului. n poda unei rezoluii liniare nu prea nalte, radiograa digital cu utilizarea diferitor detectori cu semiconductori i n baza camerelor cu gaze prezint un ir de avantaje semnicative, care, n primul rnd, sunt determinate de suprafaa mare a imaginii, costul de producie redus al dispozitivelor i doza extrem de joas a iradierii, necesare pentru producerea imaginii. Aceste caracteristici pozitive sunt determinante n utilizarea ampl a tehnologiei menionate, n primul rnd, n instalaiile pentru examenul organelor toracice, att n scop prolactic (microradiograa digital), ct i pentru diagnostic. n prezent doar unele tehnologii au importan practic n respirologie. Cele mai rspndite sunt sistemele cu digitalizarea imaginii electronice radiologice. Posibilitile acestor sisteme ns sunt limitate de rezoluia tridimensional redus a sistemelor de televiziune, folosite n ARR, precum i de dimensiunile reduse ale cmpului de lucru al transformatorului optoelectronic. Mai puin rspndite sunt tehnologiile, care funcioneaz n baz de luminofori cu memorie. Implementarea lor mai ampl este limitat, n primul rnd, de costul nalt. n ultimii ani n practic se utilizeaz sistemele cu scanare, care folosesc n calitate de detector rigle de semiconductori sau camera proporional multilamentar. Implementarea lor va face posibil realizarea unei metodologii noi de examene radiologice cu calitate mai nalt a imaginii digitale i ntr-un ir de cazuri va permite, n primul rnd, realizarea
204

urmririi n dinamic cu orice periodicitate necesar asupra strii pacienilor din grupele de dispensar cu risc major; secund, reducerea riscului iradierii n cadrul estimrii ecienei n dinamic a tratamentului bolnavilor cu tuberculoz pulmonar la un minimum inofensiv, ceea ce, la rndul su, va permite a realiza corecii oportune ale tratamentului; ter, va permite soluionarea problemei privind riscul de iradiere n cadrul examenelor n mas a grupelor de vrst mai precoce. Este evident c tehnologiile digitale de prelucrare i transmitere a imaginilor sunt un pas spre formarea seciilor radiologice, ns aceasta necesit un lucru bine organizat i planicat de reprolare a personalului seciilor radiologice, deoarece tehnologiile digitale cer de la medici cunotine noi, avansate. Bibliograe selectiv 1. .., .., , 2004, 1, c. 38-39. 2. . ., . ., , , 2001. 3. .., .., .., // , 1998, 5, c. 35-40. 4. .., .., .., : // , 2000, , c. 24-28. 5. .., .., .., // , 3, 1997, c. 19-23. 6. .., , .. .., .., .., .., // , ., 1999. 7. .., .., .., .., , // / ., 1999. Rezumat Au fost analizate informaiile privind gruparea sistemelor de radiograe digital, principiile, avantajele i decienele funcionrii lor. S-au estimat perspectivele radiograei digitale n pneumoftiziologie. Summary A modern classication of systems with digital roentgenography is introduced. Main principles, advantages and disadvantages are being analyzed. Perspectives of use of digital roentgenography in pneumoftisiology are being measured.

SINDROAME RESPIRATORII N REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA COPIL

Svetlana ciuca, dr. h. n medicin, prof. univ., Iano Adam, doctorand, USMF Nicolae Testemianu
Reuxul gastroesofagian (RGE) este disfuncie a esofagului, care permite returul spontan i frecvent al coninutului gastric n esofag cu apariia tulburrilor funcionale, cu posibile leziuni anatomopatologice ale mucoasei esofagului distal i cu riscuri importante de microaspiraie cu fenomene respiratorii recurente. RGE reprezint una dintre cele mai frecvente tulburri ale sistemului digestiv superior, avnd ca expresie clinic simptome esofagiene diverse, precum i manifestri extraesofagiene. Exist riscuri majore de apariie n timp a complicaiilor severe, a necesarului n tratamente
205

medicamentoase de lung durat, eventual i a necesitatii n intervenii chirurgicale. RGE poate ziologic (barier antireux nefuncional) sau patologic (mecanismele antireux sunt incomplete). RGE ziologic se produce, de obicei, dup alimentaie cu cantiti nensemnate de coninut gastric, inclusiv nocturne, fr o periodicitate constant a episoadelor de reux, care nu contribuie la apariia manifestrilor patologice, simptomatologiei de alarm, a complicaiilor i nu afecteaz calitatea vieii copilului. RGE ziologic la copilul sugar este determinat de faptul c mecanismul de barier antireux este imatur, nefuncional i se manifest prin regurgitaie simpl fr semne funcionale patologice de nsoire i fr consecine pentru dezvoltarea copilului. RGE patologic constituie o expresie clinic a bolii de reux gastroesofagiene (BRGE) o afeciune cronic recidivant, condiionat de perturbarea funciei evacuator-motorii a zonei gastroesofagiene, determinate de reuxul spontan sau sistematic al coninutului gastric n esofag cu semne clinice caracteristice afectrii esofagiene i cu manifestri extradigestive. Esofgita de reux este o complicaie a RGE i presupune instalarea frecvent a leziunilor inamatorii n mucoasa esofagian [1,2, 9]. RGE se clasic ca primar i secundar. RGE primar este consecina tulburrilor primare funcionale ale tractului gastrointestinal superior. RGE secundar este determinat de tulburri de motilitate gastroesofagiene, care apare n maladii sistemice sau poate condiionat de factori mecanici ce intervin n afeciunile bronhopulmonare cronice, n obstrucia cronic a cilor respiratorii superioare, n infecii sistemice sau locale (infecii urinare, gastroenterite), alergia alimentar, boli metabolice, hipertensiune intracranian [9, 13]. Frecvena. n perioada de sugar 50-60% copii prezint semne clinice de RGE. La 25-30% copii cu boli respiratorii recurente (bronite, astm bronic, pneumonii, laringotraheite, sinusite, faringite) se constat prezena manifestrilor de RGE. n structura patologiei digestive reuxului gastroesofagian i revine 10-12%. RGE este, de obicei, un fenomen ziologic la copii n primele 3-6 luni de la natere, frecvent asociat regurgitaiei i vomei. Sugarul mic este predispus la RGE ziologic. Prevalena regurgitaiilor este relatat la 18-50% copii din primul an de via, iar episoadele de regurgitare se pot repeta de dou sau de mai multe ori pe zi, ceea ce sugereaz c RGE este o perturbare a motilitii extrem de frecvent. RGE apare des la sugari i la copiii mici, n primele 18 luni de la natere, cu involuia simptomelor n 90% la vrsta de doi ani [6, 11, 10, 15, 17, 18, 20, 21, 23]. Factori de risc n reuxul gastroesofagian pediatric sunt: tonusul sczut al sncterului gastroesofagian inferior, imaturitatea esofagului distal n copilria mic, insuciena barierei antireux esogastric; relaxarea spontan, inadecvat, anormal a sncterului esofagian, anomalii ale perestaltismului esofagian; decitul de aprare a mucoasei esofagiene, diminuarea secreiei salivare de bicarbonat, disfuncii ale fenomenelor citoprotectoare esofagiene; disfuncii ale SNC (encefalopatii, hipertensiune intracranian, paralizie cerebral). Sncterul esofagian inferior (SEI) constituie elementul primordial n realizarea barierei antireux. Activitatea SEI este determinat de componenta tonic (presiunea intrinsec a SEI) i de cea pasiv (atribuit contraciilor diafragmului crural n timpul inspirului) n care presiunea intraabdominal o depete pe cea tonic. n ziologia normal SEI i diafragmul crural coincid anatomic, astfel avnd rolul altui sncter care mrete presiunea SEI [2, 8, 10, 22]. RGE se realizeaz prin urmtoarele mecanisme de afectare a SEI: relaxarea tranzitorie a SEI, care nu este declanat de deglutiie - este cauza major n apariia RGE ziologic i patologic; rspunsul adaptiv inadecvat, anormal al SEI la creterea presiunii intraabdominale (intragastrice) - n mod normal se determin creterea presiunii; hipotonia SEI presiunea bazal mic favorizeaz apariia RGE. Tulburrile de motilitate gastroduadenal determin distenziea gastric postprandial care declaneaz prin reex vagal relaxarea tranzitorie a SEI. n RGE activitatea motorie esofagian este inadecvat, astfel contribuindu-se la un clereance prelungit, iar epurarea chimic esofagian (neutra206

lizarea acidului gastric cu bicarbonatul din saliv) este insucicent n perioada nocturn. Funcionarea normal a esofagului este asigurat i de mecanismele de rezisten tisular, cu rol de combatere a injuriei provocate de factorii agresivi care vin n contact cu peretele esofagului. Reducerea rezistenei mucoasei esofagiene la acidul clorhidric poate condiionat i de reducerea secreiei de mucus i bicarbonat de ctre celulele epiteliale, precum i de eliberarea insucient de prostaglandine. Cauze importante favorizante n producerea RGE la copil pot i volumul mic al stomacului, forma lui sferic, evacuarea ngreuiat a bolului alimentar. La copii, de obicei, reuxul ziologic nu are consecine clinice i trece spontan n condiii cnd bariera antireux se formeaz treptat la introducerea n raia alimentar a produselor alimentare solide. Printre mecanismele care determin reducerea rezistenei mucoasei esofagiene la acidul gastric se menioneaz hiposecreia de mucus i bicarbonat de ctre celulele epiteliale, insuciena produciei i eliminrii prostaglandinelor [7, 14]. Coninutul reuxului poate acid, alcalin i mixt. Severitatea esofagitei coreleaz cu durata expunerii acide a esofagului, reuxul nocturn ind mai agresiv, deoarece mecanismele clearance-ul esofagian sunt mai puin eciente n perioada nocturn. Gradul de severitate a esofagitei peptice depinde de durata (nu de frecvena) contactului dintre mucoasa esofagian i acidul reuat din stomac. Acizii biliari poteneaz efectul nociv al HCl i pepsinei, rezultatul ind lezarea mai sever a mucoasei esofagiene, apariia esofagitei de reux [9, 20]. Etiopatogenie. Simptomele respiratorii la copiii cu RGE ar avea urmtoarea consecutivite: anomalii funcionale i anatomice ale esofagului reuarea coninutului gastric n cavitatea bucal inhalaii, microaspiraii n cile respiratorii tulburri respiratorii n poziia de decubit maladii bronhopulmonare secundare cu sindrom bronhoobstructiv, pneumonii, atelectazii, evoluie persistent, cronicizri. Relaia de interaciune ntre RGE i simptomatologia respiratorie este dicil de determinat. RGE poate exista independent i fr o corelaie cu manifestrile respiratorii, dar poate s e cauza i consecina lor. Vecintatea anatomic a traheii fa de esofag i faptul c este necesar o coordonare exact ntre epiglot (care protejeaz traheea de coninutul esofagian) i peristaltica esofagian au constituit baza ipotezei, conform creia aspirarea coninutului esofagian determin patologii ale tractului respirator. Se consider c aspiraia coninutului esofagian produce inamaie i edemul mucoasei faringiene, laringelui, determinnd stridor sau laringospasm prin efecte reectorii neurologice [3, 15, 17, 18]. Tablou clinic. Manifestrile digestive n RGE: regurgitaie, vrsturi recurente, postprandiale, pirozis, disfagie, ruminaie, meriscism, dureri abdominale cu localizare epigastric, retrosternal, agitaie n timpul alimentaiei. Evoluia cronic a RGE, formele clinice severe au repercusiuni negative asupra creterii i dezvoltrii copilului, se dezvolt retard ponderal, falimentul creterii, malnutriii, paloarea tegumentelor, anemie decitar prin pierderi cronice de snge [1, 12, 13, 15, 16]. Manifestrile neurologice de tip opistotonus, retrocolis, torticolis sunt prezente la sugar, copilul mic; astenia, accese de oboseala zic la copilul colar. Crizele de apnee, bradicardie reprezint o form particular de prezentare clinic a RGE la sugar, care asum riscuri majore pentru evenimente amenintoare de via, sindromul morii subite. Manifestrile extradigestive n RGE sunt variate, iar simptomele impun apeluri la diferii specialiti (pneumolog, ORL, neurolog, cardiolog). Se apreciaz c 33-50% dintre copii i aduli cu bronit cronic, astm bronic i broz pulmonar, 5-10% din sfera ORL i peste jumtate dintre bolnavi cu dureri precardiale prezint dovezi clare pentru BRGE [5, 6, 9-11, 20, 21]. Simptome respiratorii la nou-nscutul cu RGE. Insuciena funcional a sncterului cardiac al esofagului la nou-nscut determin producerea regurgitaiilor postprandiale, diurne i nocturne, care apar uor la schimbarea poziiei, n aerofagii. n unele cazuri RGE evolueaz cu manifestri neurologice severe i simptome respiratorii cu riscuri vitale: apnee nsoit de pierderi de contiin, ce necesit resuscitarea copilului, accidente de sufocare, accese de detres respiratorie, accese de tuse paroxistic n timpul alimentaiei, crize de bradicardie sau dereglarea ritmului cardiac, risc majorat de moarte subit prin aspiraii asxice n timpul somnului. La nou-nscut i sugarul mic apneea reectorie obstructiv, provocat de RGE, poate asociat cu episoade de apnee reectorie de tip central.
207

Se prezint clinic prin reinerea respiraiei, apnee n timpul alimentaiei i deglutiiei. Impulsurile aferente de la receptorii laringiali sau nazofaringiali ai nervului laringian superior adiacent cu cel orofaringial pot condiiona n timpul deglutiiei apnee central. Simptomele asociate extradigestive n RGE: agitaie, iritabilitate n timpul alimentaiei, accese de hipotonie, paloare, sindromul Sandifer [20, 21]. Simptome respiratorii la sugar i la copilul mic cu RGE. Persistena simptomelor RGE la unii copii induce simptome de afectare bronhopulmonar: bronite obstructive recidivante, wheezing recurent, pneumopatii repetate cu component astmatiform, tulburri ventilatorii cu sindrom de atelectazie. Aceti copii prezint tuse declanat n decubit, nocturn la 1 3 ore dup culcare. Imagistica radiologic scoate n eviden la copiii cu RGE localizarea pneumopatiilor n plmnul drept, lobul mediu sau superior, care poart caracter recurent, nu reacioneaz promt la tratamente antibacteriene, bronholitice [7, 20, 21]. Simptome respiratorii la colarul cu RGE. Manifestrile bronhopulmonare la vrsta colar se contureaz prin entiti nozologice cu caracteristici cronice: bronit cronic obstructiv, astm bronic, pneumonii trenante, recidivante cu component astmatiform, complicate cu subatelectazii, displazie bronhopulmonar, care sunt marcate printr-o toleran la tratamentele clasice ale tusei (antibiotice, bronhodilatatoare, mucolitice). Tusea la aceti copii are unele caracteristici specice: tuse postprandial, dup culcare, n poziie orizontal. Un factor de risc posibil n declanarea astmului bronic pediatric poate microaspiraia cronic de coninut gastric n reuxul gastroesofagian. RGE patologic la copii cu astm bronic este prezent n 2580% cazuri. Exacerbrile astmatice sau crizele bronhoobstructive, condiionate de aspiraia coninutului gastric, pot marcate de micorarea permeabilitii cilor respiratorii pe fundal de pirozis. Rolul decisiv n apariia astmului bronic indus de reux gastroesofagian revine fenomenelor reectorii n apariia obstruciei bronice. Mrirea numrului de reuxuri patologice prin asociere cu hipersecreii intragastrale de acid clorhidric are loc preponderent n perioad orelor 0-4 dimineaa. Reuxul coninutului gastric provoac stimularea receptorilor vagali n treimea inferioar a esofagului, inducnd reector efect bronhobstructiv. Acest efect se manifest mai frecvent la pacienii cu esofagit de reux. Se discut prezena unor receptori specici n mucoasa lezat a esofagului, care prin mecanisme neuroreectorii pot genera simptome respiratorii. Aceast ipotez explic lipsa tusei i a sindromului bronhoobstructiv n RGE ziologic. Mecanismul neuroreector de producere a semnelor respiratorii: receptorii esofagului ansa aferent (vagale) nervul vagus ansa eferent cu aciune asupra arborelui bronic ce se manifest prin tuse recurent sau astm bronic. A fost demonstrat prin PH-metrie mrirea frecvenei RGE la aceti bolnavi [17, 18, 20, 21]. Laringita de reux, faringita, otita prezint manifestri extradigestive ale RGE, care se caracterizeaz prin accese de tuse nocturn, asociate cu sindrom bronhoobstructiv la 40-80% de pacieni. RGE poate determina laringospasm cu apariia ulterioar a apneei, stridorului, sindromul de moarte subit la copil mic. Laringospasmul se declaneaz, de obicei, spontan cu blocarea ptrunderii aerului n cile respiratorii, avnd ca expresie clinic apneea obstructiv cu pstrarea micrilor respiratorii. La un laringospasm incomplet aerul trece n cile respiratorii, dar rezistena din partea laringelui se manifest ca stridor [2, 8, 20-22]. Topograa pneumopatiilor poate considerat un alt argument n favoarea unei aspiraii a coninutului gastric reuat, cnd inamaia pulmonar este localizat n plmnul drept, n special, la nivelul lobului mediu, care se complic cu component atelectatic. Diagnostic explorativ. Fibroesofagoscopia este nalt informativ prin identicarea reuxului gastroesofagian (reuarea coninutului gastric n esofag), vizualizarea esofagitei de reux (edem, hiperemie, vulnerabilitate, eroziuni n treimea inferioar a esofagului), explorri histologice ale mucoasei esofagiene (hiperplazia zonei bazale, inltrate cu neutrole, eozinole). Metode suplimentare pentru diagnosticul RGE: pH metria esofagian (pH<4,0) apreciat prin testul standard de monitorizare intraesofagian timp de 24 de ore, manometria esofagian (reducerea presiunii SEI sub 7 mm Hg la examenul funciei motorii esofagiene), scintigraa reuxului esofagian (reducerea funciei de propulsare a esofagului, tulburri ale clearance-ului esofagian). Manifestrile respiratorii impun conrmri de rigoare prin radiograe pulmonar (opaciti cu sediu respectiv n plmnul drept, lob
208

mediu, superior atelectazii segmentare cu localizare n lobul superior), spirograe (tulburri de conductibilitate a bronhiilor) [4, 8, 13, 15, 16, 24] . Diagnostic diferenial. RGE asociat cu simptome respiratorii impune excluderea alergiei respiratorii, astmului bronic, bronitei obstructive, bronitei astmatice, polipozei nazale, rinosinusitelor, laringotraheitei), imunodecienei umorale selective IgA, decitului 1-antitripsin, mucoviscidozei, stulei traheoesofagiene, corpului strin inclavat, malformaiilor bronhopulmonare, laringiene [8, 13, 15, 19]. Concluzii RGE la copil poate induce manifestri respiratorii, geneza crora necesit a demonstrat pentru a programa conduita medical terapeutic i de recuperare. Bibliograe selectiv 1. Anton C., Boala de reux gastroesofagian // Gastroenterolgie, Bucureti, 2001, 11 (2): 15-26. 2. Buligescu L., Tratat de hepatogastroenterologie, Bucureti; 1997;31-67. 3. Castell D.O., Gastroesofageal Reux Disease: Pathogenesis, Diagnosis, Therapy // New York, 1985;3-9. 4. Cohen M. C., Rua R., Balcarce N., Drut R., The clinical and histological spectrum of esophagitis in pediatrics. Some keys to its links to gastritis // Acta Gastroenterol, Latinoam, 2001;31(3):143-7. 5. Eid N. S., Morton R. L., Rational approach to the wheezy infant // Paed. Respir. Rev., 2004;5(1):77-9. 6. Field S. K., Asthma and gastroesophageal reux: another piece in the puzzle. // Chest, 2002;121(3):1024-1027. 7. Galmiche J. P., Des Varannes B., Symptoms and disease severity in gastrooesophageal reux disease // Scand.J.Gastroenter., 1994;29(201):62-68. 8. Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, v. I, Bucureti, 2001, 488 p. 9. Jain A., Patwari A., Bajaj P., Association of gastroesophageal reux disease in young children with persistent respiratory symptoms // J.Trop. Pediatr., 2002;48(1)3. 10. Juchet A., Bremont F., Dutau G., Olives J. P., Chronic cough and gastroesophageal reux in children Arch. Pediatr. // 2001;8(3):629-634. 11. Harding S.M., Riehter I. E. et al., Asthma and gastroesophageal reux: Acid. Supressive therpy improves asthma outcome // Amer. I. Med., 1996;100(2):395. 12. Leonard D., Domnioru D., Gastroenterologie practic // Galai, 1992, 236 p. 13. Lupacu Iu., Dumbrava V.-T.A., Romanciuc I.., Boala de reux gastroesofagian, Chiinu, 2002, 112 p. 14. Rudolph C. D., Mazur L. J., Liptak G. S., Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reux in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenter. Nutr., 2001;32:1-31. 15. Scorpan A., Bivol G., Viziuni contemporane asupra patogeniei, diagnosticului i tratamentului BRGE. Actualiti n Gastrohepatologie, Chiinu, 2003, p.13-24. 16. Trifan A., Manual de endoscopie (endoscopie digestiv superioar), Iai, 2002, 232 p. 17. Vincent D.,Tonathan A., Leport C., Gastroesophageal reux prevalence and relahonship with bronchial reactivity in asthma // Eur.Rep.J.,1997;10(11):2255. 18. Wasowska-Krolikowska K., Toporowska E., Krogulska A., Asthma and gastroesophageal reux in children. // Med. Sci. Monit., 2002;8(3):64-71. 19. . ., // . . . ., 1998;5:69-76. 20. .., . // , 2001, 125c. 21. .., . ., . ., XXI // , 2004;4:10-14.
209

22. ( ), IV, , 2002, 86c. 23. .., . ., // , 1998;5:15-19. Rezumat Lucrarea prezint o generalizare a rolului reuxului gastroesofagian n producerea sindroamelor respiratorii la copil. Sunt elucidate particularitile anatomoziologice ale esofagului la sugar i la copilul mic, factorii de risc i cauzali n producerea RGE i relaia cu manifestrile respiratorii la copil (bronite obstructive, wheezing, pneumonii recurente, astm bronic). Summary Respiratory syndroms in gastroesophageal reux at child.This worc represents a generalisation about the role of the gastroesophageal reux in the production of respiratory syndroms in child. Specic anatomo-phyziological features of esophagus in suckling and little child,are elucitated,as weld as the risky and casual factors in the production of the gastroesophageal reux and its relations with respiratory manifestations at a child (obstructive bronchitis, wheezing, recurrent pneumonia, bronchial asthma).

210

EVENIMENTE

NOI MEMBRI DE ONOARE AI ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI

Sub auspiciile Seciei de tiine Medicale a Academiei de tiine a Moldovei a avut loc un eveniment important de mare rezonan n lumea medical din Republica Moldova i din Romnia ceremonia de nmnare n prezena unor savani meritorii a Diplomei de Membru de onoare al Academiei de tiine a Moldovei. De aceast prestigioas Diplom s-au nvrednicit Dl Prof. Dr. Irinel Popescu, director medical al Institutului Clinic Fundeni, eful Clinicii de Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni, senator, preedinte al Comisiei de nvmnt a Senatului Romniei, i Dl Prof. Dr. Carol Stanciu, director al Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie din Iai, n semn de nalt apreciere a realizrilor impresionante n domeniul medicinei i a contribuiei deosebite la dezvoltarea medicinei, precum i la pregtirea cadrelor medicale din Republica Moldova. Cuvnt de felicitare a rostit acad. Gheorghe Duca, preedinte al Academiei de tiine a Moldovei, care s-a referit la activitatea tiinic i didactic a membrilor de onoare nou-alei, la succesele lor deosebite repurtate n acest domeniu, la relaiile de cooperare tiinic dintre Republica Moldova i Romnia, unde i aduc o contribuie important i omagiaii. Tradiionalul Laudatio cu acest prilej l-a prezentat acad. Gheorghe Ghidirim, academician coordonator al Seciei de tiine Medicale a A..M., care a evideniat calea parcurs n tiin de Domniile lor i cele mai importante realizri nscrise n istoria tiinei din domeniu. Profesorul Irinel Popescu s-a nscut la 22 aprilie 1953 n comuna Filiai, Dolj, Romnia. Educat de familie n tradiiile prioritii excepionale a crii, fa de alte prioritii ale vieii, i rmne un slujitor del, el, la rndul su, devenind un mare creator de carte medical. Pregtirea fundamental, direcia organomenajant ziologic i funcional a chirurgiei practicate n clinica profesorului D. Setlacec i permit tnrului doctor Irinel Popescu la examenul de medic specialist din 1983 s e clasicat primul pe ar la concursul de specialitate. Din anul 1990 este medic primar - chirurg la Spitalul Clinic Fundeni, iar din 2000 specialist management i organizare sanitar. n aceast perioad Dl Irinel Popescu devine cadru didactic universitar de mare valoare, ocupnd n anul 1999 funcia de profesor la Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila din Bucureti. n anul 1990 se include ntr-un program de stagii postuniversitare n chirurgia hepatic i transplant realizat n clinicele din Berlin, Paris, Universitatea Pitsburgh, SUA, Spitalul Mount Sinai, New-York, SUA. Face schimb de experien cu specialiti de la Universitatea Ludwig Maximilian, Munchen, Universitatea Eppendorf, Hamburg, Spitalul Groote Schur, Capetawn, Spitalul Universitar Essen, Spitalul Palie Faliro, Atena, Spitalul Nigharda, Milano, Royal Inrmary Edinburgh. n scop de autocontrol profesional susine cu succes USMLE (SUA) Step I, II, III. n anul 1996 iniiaz la Spitalul Clinic Fundeni Programul de Transplant Hepatic. Primul transplant hepatic cu cat de cadavru ntreg a fost efectuat de Domnia Sa cu succes n Romnia n anul 2000. La moment de aceast operaie unical au beneciat aproape 200 de ceteni ai Romniei. Profesorul Irinel Popescu este obsedat de implementarea tehnicilor chirurgicale moderne, realizarea unei serii de operaii n premier naional: reinterveniile programate n peritonite; excluderea vascular total n chirurgia hepatic; untul spleno-portal distal Warren n hipertensiunea portal; pancreatectomia cefalic cu prezervarea duodenului; duodenopancreatectomia cefalic cu rezecia venei porte; rezecii hepatice laparoscopice; timectomia toracoscopic; transplant hepatic cu cat de cadavru ntreg; transplant hepatic cu cat de cadavru mprit; transplant de cat Domino; transplant de cat de la donator n via (living-related), telemedicin i laparoscopie.
211

n aspectul valorii tehnicilor chirurgicale implementate de profesorul Irinel Popescu, realizarea cea mai important a Domniei Sale este introducerea transplantului de cat n Romnia, tehnic extrem de complex i laborioas. De menionat faptul c nainte de introducerea operaiei propriu-zise a fost necesar elaborarea unei legislaii adecvate i a unui sistem naional de transplant, la alctuirea cruia a contribuit n calitate de preedinte al asociaiei Romtransplant. Activitatea chirurgical practic este mbinat deosebit de fructuos cu cercetarea tiinic, rezultatele creia sunt publicate n peste 81 de articole i 9 monograi, printre care pot menionate: Peritonitele acute (I.Popescu, C.Vasilescu), Chirurgia miniinvaziv. Tehnici avansate (C.Dragomirescu, I.Popescu), Patologia chirurgical pentru rezideniat ediia II (N.Angelescu, C.Dragomirescu, I.Popescu), Chirurgia catului I. Popescu (sub redacia). Pentru merite deosebite n domeniul medicinei a fost ales preedinte al Societii Romne de Chirurgie, al Asociaiei Romne de Chirurgie Endoscopic (ARCE), al Asociaiei Romne de Telemedicin i Aplicaii Spaiale pentru Sntate (ARTAS). Este membru al European Society for Organ Transplantation, al Uniunii Medicale Balcanice, al Asociaiei Europene de Chirurgie Endoscopic (EAES). Datorit recunoaterii internaionale a contribuiei aduse la dezvoltarea chirurgiei moderne, Dl Irinel Popescu este invitat s in cursuri la Naional Institut of Cancer de la Roma (2002) i la University of Mansoura din Egipt (2003) . Este deintor al unor titluri onorice naionale i internaionale, pentru reuite valoroase n chirurgia hepatic i n transplantul de organe a fost decorat cu Ordinul Naional Steaua Romniei n gradul de Mare Oer. Dl Prof. Dr. Carol Stanciu, distins profesor al Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa din lai, este una dintre cele mai proeminente personaliti ale medicinei romaneti, cu realizri impuntoare n domeniul gastroenterologiei, profesor cu o nalt inut tiinic, profesional i moral, care deine un imens i binemeritat prestigiu n lumea medical din Romnia i din strintate. S-a nscut la 17 mai 1937 ntr-un sat din Ardeal i dup studiile primare efectuate n locurile natale, a urmat cele liceale la una dintre cele mai celebre coli ale timpului - liceul Mihai Viteazu din Alba-lulia, cu dascli excepionali. A absolvit Facultatea de Medicin de la Universitatea din lai n anul 1963. Dup absolvire, a parcurs impecabil spre desvrire toate treptele ierarhice profesionale medicale i didactice odat cu obinerea titlului de profesor universitar n 1992. Desvrirea formaiei sale, ca personalitate complex, se desfoar n cadrul Clinicii II Medicale, Spitalul Sf. Spiridon din lai, avnd ca mentor pe prof. Constantin Strat, i apoi ntr-un cadru elevat i extrem de competitiv la Royal Hospital, Gastro-lntestinal Unit, Anglia, sub conducerea prof. John Bennett, personalitate cu renume mondial n domeniul gastroenterologiei. Dl prof. Carol Stanciu a desfurat o prodigioas activitate didactic timp de 4 decenii, contribuind la formarea i educarea a numeroase generaii de studeni, rezideni, stagiari, absolveni tineri, de asemenea i din Republica Moldova, la perfecionarea unui numr mare de medici specialiti i primari n cadrul cursurilor de pregtire postuniversitar, precum i la formarea i dezvoltarea cadrelor didactice ale clinicii. Ce spune ns totul sunt cele 25 de cri publicate n domeniul nvmntului universitar i postuniversitar. Activitatea tiinic a Dlui prof. Carol Stanciu este impresionant i extrem de bogat. A publicat i comunicat n ar i n strintate peste 400 de lucrri, inclusiv a prezentat rapoarte i comunicri tiinice la conferine internaionale, ce acoper, practic, toate aspectele importante ale gastroenterologiei. Dar mult mai important dect numrul de lucrri tiinice, publicate n cele mai prestigioase reviste de circulaie internaional, sunt cele trei cercetri n premier mondial, care i-au dus faima savantului pretutindeni. Prima se refer la descrierea complexului motor migrator dup nregistrri continue timp de 24 de ore a motilitii gastrointestinale la persoanele sntoase; a doua premier mondial ine de introducerea n practic a unei noi metode de diagnostic al bolii de reux
212

gastroesofagian (nregistrarea continu a pH-ului esofagian), care s-a dovedit ulterior a standardul de aur pentru diagnosticul acestei afeciuni; a treia premier vizeaz descrierea unei metode sigure de dilatare a stenozelor esofagiene prin folosirea dilatatoarelor n conexiune cu un broscop, metod practicat astzi peste tot n lume. Prioritatea acestor cercetri este recunoscut n numeroase tratate i cri de specialitate i n peste 2000 de articole unde au fost citate. Urmare a acestor cercetri, Dl profesor Stanciu a fost invitat visiting- profesor la universiti de renume din Tokio, Japonia; Napoli, Italia; Curtiba, Brazilia etc. i la congresele internaionale i mondiale de gastroenterologie (Los Angeles, Viena, New Orleans, Orlando, Atlanta, Amsterdam, Bangkok, Roma etc.). Prof. dr. Carol Stanciu este preedintele Societii Romne de Gastroenterologie i Hepatologie i preedintele Societii de Medici i Naturaliti din lai, cea mai veche societate medical din Romnia. Timp de 8 ani a fcut parte din conducerea Organizaiei Mondiale de Gastroenterologie, probabil,cel mai important post deinut de un medic romn ntr-o organizaie medical mondial. Prof. Carol Stanciu este editor sau face parte din comitetul de redacie la 6 reviste medicale din Romnia i la 8 reviste medicale din strintate. Menionm i numeroasele distincii i titluri onorice ale savantului romn: Doctor honoris causa al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu din Chiinu, al Universitii Ovidius din Constana, Opera Omnia, University Medal-Freiburg, Germania, Fellow of Royal College of Physicans, London. Pentru ntreaga sa activitate tiinic i profesional a fost ales membru al Academiei de tiine Medicale din Romnia, al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia, iar n 2004 i al Academiei Romne. n scurta sa alocaiune prof. Irinel Popescu a inut s-i exprime prerea n calitatea sa de preedinte al Societii Romne de Chirurgie. ...ncet-ncet, ns, pe msur ce indicaiile actului operator s-au extins, condiiile create de anestezia general i instrumentarul chirurgical au progresat, iar rezultatele au devenit tot mai bune, o serie de specialiti au cptat statut separat: ortograa, neurochirurgia, urologia, chirurgia cardiovascular. Toate s-au desprins din trunchiul generos al celei ce s-a numit, i nc se mai numete chirurgie general, e n cea de-a doua jumtate a secolului al XIX-lea, e n prima jumtate a secolului XX. Aa nct, n a doua jumtate a secolului trecut, chirurgia general s-a identicat, mai mult sau mai puin, cu chirurgia digestiv. Iat ns, c pe msur ce ne apropiam de secolul XXI i cu att mai mult de cnd acesta a nceput, asistm la un fenomen interesant: chirurgia esofagului, chirurgia colo-rectal, chirurgia hepato-bilio-pancreatic, chirurgia oncologic digestiv, sunt doar cteva din ramurile care ncep s se contureze ca posibile specialiti de sine stttoare. Argumentele sunt ct se poate de serioase: complexitatea procedeelor chirurgicale, dotarea specic a slilor de operaie i, n nal, responsabilitatea fa de prognosticul bolnavului i de rezultatul operator. ...Aadar, pe de o parte, ne ndeprtm de trunchiul chirurgiei generale, prin apariia supraspecializrilor, pe de alt parte, ns, revenim la el, ori de cte ori este nevoie de rezolvri pluridisciplinare i de o viziune integratoare. Se poate spune c, cel puin n momentul de fa, chirurgia general, nu a disprut n nici un caz. Cu toate progresele remarcabile n direcia supraspecializrii, clinicile i seciile de chirurgie general nu au fost nc nlocuite, i nici nu se ntrevede n viitorul apropiat nlocuirea lor cu clinici de chirurgie a esofagului rectal, hepato-bilio-pnacreatic etc. Rezideniatul, att n Romnia i n celelalte ri europene, dar i n Statele Unite, pregtete mai nti un chirurg de chirurgie general, care, apoi, se supraspecialzeaz, eventual, ntr-una din noile ramuri aprute. n continuare, n semn de profund recunotin prof. dr. Irinel Popescu a adus mulumiri conducerii A. . a Moldovei, ntregii comuniti tiinice medicale din republic pentru aprecierea nalt a rezultatelor muncii sale, menionnd c alegerea n calitate de Membru de Onoare al Academiei de tiine a Moldovei este o mare cinste pentru dnsul. Dl Irinel Popescu a subliniat c de datoria ecrui specialist n medicin este s se angajeze plenar n soluionarea problemelor cu care se confrunt
213

medicina contemporan, a chemat la dezvoltarea cooperrii savanilor n domeniul medicinei de pe ambele maluri ale Prutului, n special, n ceea ce privete schimbul de experien i pregtirea cadrelor medicale. Prof. Carol Stanciu a rostit o alocuiune. Stimate Domnule Preedinte, stimai membri ai Academiei de tiine, Onorat asisten, V mrturisesc c cinstea de a mi se acorda titlul de membru de onoare al Academiei de tiine a Moldovei m face s gsesc cu greu cuvintele potrivite care s exprime bucuria i starea mea sueteasc. Am zis stare sueteasc, pentru c de suet este vorba, despre iubire, preuire i apropierea sueteasc, valori morale supreme care mi se acord n aceste timpuri de ncordare, de nelinite, n care cuvinte ca pace i omenie sunt deseori nlocuite cu violen, dezbinare i ur. Cei care se pot bucura de asemenea momente, precum cel pe care eu l triesc astzi, sunt nite privilegiai ai soartei. Eu sunt un asemenea privilegiat. Dac a solicitat s spun puine cuvinte despre viaa mea, ceea ce trebuie s fac acum, a rspunde c m consider un om binecuvntat de Dumnezeu pentru c mi-a oferit destinul de a m numra n rndul dasclilor i, mai ales, al celor care ngrijesc de sntatea semenilor notri. Drumul meu a fost cel al medicinei, dar i al ansei. Al ansei de a lucra alturi de mari personaliti ale lumii universitare i medicale naionale i internaionale. Dintre acestea, care mi-au inuenat denitiv viaa, voi numi dou, una din ar prof. Constantin Strat i alta de peste hotare, prof. John Bennett. Primul, prof. Constantin Strat, omul iubit i stimat de generaii ntregi de studeni, decanul Facultii de Medicin din lai timp de 16 ani, cel mai iubit decan al colii de medicin ieene, eful clinicii medicale n timpul stagiului meu de intern, a avut rolul hotrtor n a m determina s urmez calea medicinei interne, cu interes deosebit ntr-o specialitate - gastroenterologia - aat pe atunci la nceputurile ei. A urmat apoi ansa de a lucra efectiv timp de civa ani alturi de una dintre marile personaliti ale gastroenterologiei mondiale a vremii, prof. John Bennett din Anglia, de la care am nvat ce nseamn cercetare n medicin, ce nseamn lucrri originale i publicarea lor n reviste de circulaie internaional; urmarea a fost reuita celor trei cercetri originale, n premier mondial. Dar a mai fost ceva, a fost c, n via, am avut i privilegiul de a accede spre ierarhii nalte ale profesiei, este adevrat, la nceput mai mult n afara hotarelor dect n ar. Dintre numeroasele onoruri care mi s-au oferit n strintate, nu menionez dect acelea de a face parte din conducerea Organizaiei Mondiale de Gastroenterologie timp de 8 ani. Recunoaterea a venit apoi de mai aproape, chiar de aici, cnd Universitatea de Medicin i Farmacie N Testinieanu mi-a acordat nalta distincie de Doctor honoris causa. Recunoaterea a venit apoi i din ar: rector al Universitii de Medicin i Farmacie din lai timp de 12 ani, preedinte al Societii de Medici i Naturaliti, preedinte al Societii Romne de Gastroenterologie i Hepatologie, decan al Facultii de Medicin i Director ai Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, ca s enumerm doar cteva. Dar iat c acum aprecierea vine din acelai loc apropiat suetului meu i poart o ncrctur special: pe de o parte, naltul prestigiu al Academiei de tiine a Moldovei, iar, pe de alt parte, onestitatea acesteia de a onora un medic din Romnia numai i numai pe baza unor merite profesionale. mi exprim recunotina pentru Academia de tiine a Moldovei i pentru cei care m-ai considerat demn de onoarea pe care mi-o facei astzi. Nu v pot drui n schimb dect suetul meu i deosebita stim pe care v-o port.

214

ANIVERSRI

ION HAIDARL LA 70 DE ANI

n a doua zi de Sntele Pati, la 3 mai 1937, n familia Anetei Ghindari i a lui Nicolae Haidarl oameni inimoi i buni gospodari din satul Roia, judeul Cahul s-a nscut viitorul medic, savant i pedagog. La 3 mai curent, doctorul habilitat n medicin Ion Haidarl a ntregit vrsta de 70 de ani de la natere i 46 de ani de activitate medical practic i tiinico-didactic. Vicisitudinile vieii din perioada fragedei copilrii, care a decurs n perioada celui de-al doilea rzboi mondial i tranziiei la modul sovietic de via n condiiile rurale, l-au fcut pe omagiat mult mai receptiv la suferinele celor din jur. Poate c aceasta i l-a determinat s aleag nobila profesie de medic. Dup absolvirea colii din orelul Baimaclia, n anul 1955, se nscrie la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, unde ptrunde n tainele medicinei, ndrumat de profesori notorii. n ultimul an de studii, fcnd subordinatura la catedra de anatomie patologic, mbrieaz specialitatea morfopatologie i, dup absolvirea facultii curative, n anul 1961, este repartizat la Institutul Moldovenesc de Cercetri n Ftiziologie n calitate de medic-morfopatolog. Aici, n scopul deservirii morfopatologice a instituiei, ntr-un termen scurt organizeaz i desfoar secia de morfopatologie, dotnd-o sucient cu reactive i aparataj. n afar de activitatea practic, chiar din primul an de activitate, se ncadreaz n analiza tiinic i realizeaz primele publicaii tiinice. Dup o stagiere fcut la Institutul Central de Cercetri n Ftiziologie din or. Moscova, i determin direcia activitii de cercetare tiinic, ind ndrumat de profesorii V.Anestiade i V.Puzic, i n anul 1963 ncepe pregtirea prin doctorantur fr frecven la catedra de anatomie patologic a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu. n activitatea practic de diagnostic morfopatologic i de cercetare tiinic a implementat i aplicat metode de investigaie histologic, citologic, histochimic, biochimic, morfometrie, microscopie cu luminescen i electronic, de analiz statistic a indicilor epidemiometrici ai tuberculozei. Activitatea de cercetare n cadrul prolului consta n estimarea caracteristicilor morfologice ale inamaiei specice i nespecice n diferite aparate i sisteme anatomice, n evaluarea reaciilor tisulare i a remodelrilor interstiiului pulmonar n diferite faze ale inamaiei tuberculoase, caracteristicilor morfologice ale procesului de resorbie i cicatrizare a leziunilor tuberculoase, nivelului de implicare a esutului conjunctiv n vindecarea leziunilor tuberculoase i a gradului de brozare, n determinarea criteriilor morfohistochimice de diagnostic diferenial al remodelrilor broase, caracterului i rspndirii brozei pulmonare n funcie de forma tuberculozei, vechimea bolii, particularitile terapiei antituberculoase, n evaluarea particularitilor patogeniei i procesului de brozare n tuberculoza pulmonar, caracterizarea deceselor prin tuberculoz, structurii clinico-morfologice a tuberculozei, stabilirea frecvenei i proporiei diferitor forme de tuberculoz n decesele prin alte boli i cauze, determinarea cauzelor imediate ale deceselor prin tuberculoz i prin alte boli i cauze, stabilirea frecvenei tuberculozei depistate tardiv i postmortem. n 1967 susine teza de doctor n medicin, iar n 1968 i se confer titlul de cercettor tiinic superior (confereniar cercettor). Din anul 1969 armonios mbin activitatea practico-tiinic cu cea didactic ncadrndu-se la catedra de Histologie i Embriologie, apoi la catedra de Anatomie Patologic i nsumnd un stagiu de 26 de ani, aducnd un aport preios n pregtirea viitorilor specialiti.
215

La baza seciei de morfopatologie, conduse de dl Ion Haidarl, au fost realizate cercetri fundamentale i aplicative cu aplicarea examenului morfohistochimic pentru 17 teze de doctor i de doctor habilitat. Sub conducerea Domniei Sale au fost susinute trei teze de doctor i este n curs de pregtire o tez de doctor. Permanent activeaz n diagnosticul diferenial al maladiilor diferitor aparate i sisteme. A colaborat activ la realizarea Programelor Naionale de Control al Tuberculozei n calitate de sef adjunct al Clinicii de Ftizipneumologie n cadrul Institutului de Cercetri Stiinice n Medicina Preventiv i Curativ (1991-1997). Pe parcursul activitii de cercettor tiinic permanent a acordat asisten tiinico-practic i consultativ instituiilor medicale de prol, a elaborat mai multe concepii tiinice, ca Depistarea i identicarea brozelor n tuberculoza pulmonar prin metode morfohistochimice, recunoscut i implementat n activitatea prosecturii Spitalului de Tuberculoz nr. 8 al Direciei sanitare din or. Leningrad, Histogenetic i dup localizare n vindecarea leziunilor tuberculoase se formeaz dou tipuri de esut bros posttuberculos i metatuberculos, care nu sunt identice dup morfologia brelor colagene, recunoscut i aprobat de Consiliul specializat D.088.13.01 de pe lng Institutul de Medicin A.A.Bogomole din Kiev; Clasicarea pneumobrozelor n tuberculoza pulmonar, care reect histopatogenia, topograa i gradul de rspndire, Inuena diferitor factori asupra formrii pneumobrozelor n tuberculoza pulmonar, implementate n procesul didactic la catedra de anatomie patologic Institutul de Medicin din Voroilovgrad; Particulariti histogenetice ale pneumobrozei n condiiile actuale de terapie antituberculoas, Varietile modicrilor broase posttuberculoase i metatuberculoase n plmni, implementate n procesul didactic de catedra de pneumoftiziologie, USMF N. Testemitanu din Chiinu, este coautor al Clasicrii afeciunilor nespecice ale aparatului respirator (2003). Realizarea acestor concepii au avut drept rezultat susinerea tezei de doctor habilitat n medicin (1989). n calitate de secretar tiinic al Institutului de Ftiziopneumologie (1997-2005) a contribuit fructuos la dezvoltarea tiinei fundamentale i aplicative n cadrul instituiei i la pregtirea cadrelor tiinice. n legtur cu aceasta i se decerneaz Diploma Consiliului Naional pentru Acreditare i Atestare pentru merite deosebite n pregtirea i atestarea cadrelor tiinice i tiinico-didactice de calicare nalt. Rezultatele cercetrilor au fost expuse n circa 200 de lucrri tiinice, inclusiv o monograe, 4 recomandri metodice, 6 rapoarte despre temele tiinice nalizate, 3 scrisori informative, 4 brouri i 13 certicate de inovator. Doctorul habilitat Ion Haidarl este o personalitate cu caliti deosebite, cu cunotine vaste n domeniul tiinei, dar i al istoriei, n general, i al istoriei neamului, n special, patriot neobosit, iubitor de neam i promotor al limbii romne i istoriei neamului, datorit crora, posibil, i ul Dan a devenit istoric cu grad tiinic de doctor. Activitatea practic, tiinic i tiinico-didactic a omagiatului a fost apreciat cu nalte distincii insigna Eminent al Ocrotirii Sntii, medalia , ordinul Drapelul Rosu de Munca. Actualmente, dl doctor habilitat Ion Haidarl ntmpin aniversarea celor 70 de ani ntr-o stare de sntate zic, creativ i intelectual exemplar i continu s participe activ la realizarea cercetrilor tiinice, pregtirea cadrelor tiinice i practice n domeniu. Noi, prietenii, colaboratorii i discipolii V asigurm de alese consideraiuni i fervente urri de meninere i multiplicare a tuturor calitilor umane i plenitii vitalitii, continuare a muncii rodnice, de sntate i noi succese n activitatea Dumneavoastr nobil. Constantin Iavorschi, dr.h., profesor, specialist principal n ftiziopediatrie

216

IN MEMORIAM

VASILE SOCOL PRIMUL DIRECTOR AL INSTITUTULUI MOLDOVENESC DE CERCETRI TIINIFICE N FTIZIOLOGIE

Vasile Socol s-a nscut la 14 ianuarie 1924 n satul Podoima, raionul Camenca, ntr-o familie numeroas de rni. Dup absolvirea Institutului de Stat de Medicin din or. Chiinu (actualmente Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu) n anul 1951, a activat ca medic-terapeut n raionul Criuleni. n perioada 1951-1953 i-a fcut studiile la doctorantur, la catedra de terapie, unde, sub conducerea renumitului savant Nicolae Starostenco, a lucrat n calitate de asistent, apoi de confereniar. n 1959 susine teza de doctor n tiine medicale, consacrat tratamentului bolii ulceroase a duodenului. ntre anii 1956-1960 a fost terapeut principal la Ministerului Sntii din RSSM. n 1960 i se acord titlul tiinic de docent i pred cursul de tuberculoz la catedra de terapie a Institutului de Stat de Medicin din or. Chiinu. n acelai an este numit n funcia de director al Institutului de Cercetri tiinice n Ftiziologie (actualmente Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc) recent deschis la Chiinu, pe care l-a condus pn n anul 1962. Dup deschiderea Institutului, au fost create primele secii i laboratoare, dar se simea nevoia de cadre calicate n domeniu. Vasile Socol a ntreprins msuri n vederea nlturrii acestei deciene, datorit lui mai muli medici au urmat doctorantura i secundariatul clinic n marile centre medicale ale fostei Uniuni Sovietice, devenind specialiti notorii n domeniul ftiziopneumologiei. Deoarece poseda o bogat experien clinic, metodologic i tiinic, i-a fost ncredinat organizarea msurilor antituberculoase n toate raioanele republicii, ceea ce, a contribuit considerabil la reducerea nivelului morbiditii i mortalitii prin tuberculoz n Moldova. Sub conducerea sa n instituiile de ftiziologie au fost implementate pe larg metode noi de diagnostic, tratament i prolaxie a tuberculozei pulmonare i a altor maladii respiratorii. n anul 1962 Vasile Socol a fost transferat din funcia de director al Institutului de Tuberculoz la Institutul de Stat de Medicin din or. Chiinu pentru a fonda catedra de ftiziologie (din 1994 - catedra de pneumoftiziologie), pe care a condus-o pe parcursul a 23 de ani (pn n 1985). n aceast perioad mpreun cu colegii a pus bazele i a dezvoltat activitatea didactic, tiinic i clinic la catedr. Din start corpul profesoral al catedrei n frunte cu Vasile Socol a elaborat concepiile unitare de predare a ftiziologiei; setul de materiale instructive necesare instruciuni metodice, planuri i programe pentru studeni, tinerii absolveni ai institutului, interniti, doctoranzi i medici ai secundariatului clinic, pe care apoi le-a completat i diversicat. Primul ef al catedrei de ftiziologie, Vasile Socol, din momentul fondrii catedrei s-a remarcat prin buna organizare a procesului didactic, insistnd permanent asupra implementrii metodelor noi de pregtire a studenilor i medicilor ftiziologi. Avea talentul de a convinge tinerii medici s profeseze aa specialitate dicil, dar necesar, cum este ftiziologia. Pn n anul 1985 la catedra de ftiziologie au urmat studiile n subordinatur circa 260 de studeni, 400 de absolveni au studiat ftiziologia prin internatur, 30 de medici n secundariatul clinic i doctorantur, au trecut specializarea n domeniul ftiziatriei 200 de medici.
217

Principala direcie a cercetrilor tiinice ale catedrei pe parcursul multor ani a fost tuberculoza i patologia glandei tiroide (patologie regional n Moldova). Astfel, au fost stabilite noile ci de ameliorare a ecienei tratamentului pacienilor cu tuberculoz distructiv i recidive de tuberculoz pulmonar. Sub conducerea i cu participarea nemijlocit a lui Vasile Socol toi colaboratorii catedrei participau activ la activitatea Societii tiinice a ftiziologiloratrilor din Moldova, la conferinele naionale pe problemele tuberculozei. n 1979 au fost organizate i desfurate lucrrile Congresului Unional al Ftiziologilor, care i-a inut edinele n or. Chiinu. n baza catedrei a fost organizat Cercul studenesc de ftiziologie, studenii implicndu-se mai profund i de sine stttor n studierea diverselor aspecte ale clinicii, diagnosticului, tratamentului i prolaxiei tuberculozei. Anual studenii realizau 5 - 7 lucrri tiinice, cele mai reuite ind prezentate la conferinele studeneti naionale i unionale, dintre care unele au fost menionate cu diplome, premii i publicate. O preocupare permanent a domnului Vasile Socol pe parcursul ntregii sale activiti profesionale au fost cercetrile tiinice, rezultatele crora au fost reectate n 70 de lucrri: monograi, articole, teze, recomandri metodice. Sub conducerea docentului universitar Vasile Socol i-au susinut tezele de doctor n medicin 5 colaboratori ai catedrei i medici practicieni. Iniial baza clinic a catedrei era destul de modest o secie de tuberculoz cu 45 de paturi la Institutul de Ftiziologie. n 1964 baz clinic devine Dispensarul municipal de tuberculoz (cu 415 paturi) recent construit, care ulterior s-a transformat ntr-o unitate medical modern i ntr-un important centru de cercetri tiinice, de nvmnt universitar i postuniversitar. n prezent n spital funcioneaz 4 secii: 3 pentru aduli i una pentru copii, stabilimentul ind dotat cu laborator clinic, cabinete de radiologie, explorri funcionale i endoscopice. Toi ei de secii sunt discipoli ai catedrei, inclusiv 2 doctori n medicin. Cercetrile tiinice realizate de colaboratorii catedrei vizeaz cele mai diverse probleme legate de clinica, ameliorarea diagnosticului i terapia tuberculozei, iar rezultatele au fost expuse n 2 monograi, 12 culegeri tiinice, elaborate n Institutul de Ftiziologie i n circa 230 de articole tiinice. Pe parcursul mai multor ani domnul profesor Vasile Socol a fost deputat n Sovietul orenesc de deputai ai poporului. Activitatea sa a fost nalt apreciat de ctre guvernul R.S.S. Moldoveneti, conferindu-i-se titlul onoric de Lucrtor emerit al colii superioare a Republicii Sovietice Socialiste Moldoveneti. Confereniarul universitar Vasile Socol a plecat din via n anul 1995. A fost un medic-ftiziolog, care avea o pregtire medical vast. Era un bun organizator, pedagog, un om al muncii, de onoare, sociabil, de o probitate exemplar, care venea n ajutor tuturor persoanelor care l nconjurau. A lsat n urma sa o amintire frumoas, ind iubit de studeni, stimat de colegi, apreciat nalt de societatea medical din republic. Amintirea despre el se va pstra venic n inimile colegilor, elevilor, tuturor celor care l-au cunoscut.

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc , Societatea de Ftiziopneumologie din R. Moldova, Asociaia Plmni Sntoi

218

 (18431910)
, - , , , . , . , . . ( ). 11 1843 . 1866 . , , ( ). , , , . . , , , . . : , . , . , , . , : , , , . . , , . , , , . . 1876 , , , , . . , , 1878 1880 , , , . , , ( ), : 1) ; 2) ; 3) . ( ) , . . , , , . 1877 , . ,
219

 . , , . 1882 , , , ( ), 24 1882 . , . . , . 1886 , 1890 . e . 1883 , . 18851891 . 1891 , 1901 , . ' 1905 , , , . , 27 1910 , .

220

Cerine pentru autorii revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale
1. Revista Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale este o ediie tiinic periodic, n care vor publicate articole tiinice de valoare fundamental i aplicativ n domeniul medicinei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica medical, invenii i brevete obinute, teze susinute pentru titlul de doctor i de doctor habilitat, studii de cazuri clinice, recenzii de cri i reviste, referate din literatura de specialitate, corespondene (opinii, sugestii, scrisori). 2. Materialele ce se trimit pentru publicare la redacia revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale vor include: varianta dactilograat la dou intervale cu mrimea caracterelor de 14 puncte, pe o singur fa a foii, ntr-un singur exemplar (cu viza conductorului instituiei n care a fost elaborat lucrarea respectiv, conrmat prin tampila rotund) i dou recenzii la articol, versiunea electronic pe o dischet 3.5 n format Microsoft Word 6.0-10.0. 3. Manuscrisele, nsoite de o cerere de publicare din partea autorilor, vor prezentate la redacia revistei pe adresa MD-2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1, Secia de tiine Medicale a Academiei de tiine a Moldovei, et. 3, biroul 330, tel: 27-07-57, 21-05-40. 4. Nu vor primite pentru publicare articole ce au aprut n alte publicaii medicale. 5. Una i aceeai persoan poate s publice n paginile revistei (poate autor sau coautor) nu mai mult de trei articole. 6. Articolele vor cuprinde n ordinea respectiv urmtoarele elemente: a) titlul concis, reectnd coninutul lucrrii; b) numele i prenumele complet ale autorului, titlurile profesionale i tiinice, denumirea instituiei unde activeaz autorul; c) introducere, materiale i metode, rezultate, discuii i concluzii, bibliograe; d) rezumatele n limbile romn i englez cu titlul tradus (obligatoriu); e) referinele bibliograce, care vor include obligatoriu: autorii (numele i iniiala prenumelui), titlul articolului citat (n limba original), revista (cu prescurtarea internaional), anul apariiei, volumul, numrul paginilor. Ex.: 1. Devaney E. J., Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience. Ann Thorac Surg., 2001; 72(3):854-8. 7. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliograa) nu vor depi 11 pagini pentru un referat general, 10 pagini pentru o cercetare original, 5 pagini pentru o prezentare de caz, 1 pagin pentru o recenzie, 1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri publicate peste hotarele republicii. Dimensiunea unei guri sau a unui tabel va de cel mult 1/2 pagin tip A4, iar numrul tabelelor i al gurilor din text va de cel mult jumtate minus unu din numrul paginilor dactilograate. 8. Fotograile, desenele vor de calitate, ind prezentate n original (sau scanate la o rezoluie de 300 dpi n format TIFF). 9. Articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor returnate autorilor pentru modicrile necesare. 10. Redacia nu poart rspundere pentru veridicitatea materialelor publicate.

COLEGIUL DE REDACIE

221

Lista fondatorilor
publicaiei periodice Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale 1. Academia de tiine a Moldovei. Secia de tiine Medicale. Adresa juridic: MD 2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1 Ghidirim Gheorghe, academician, coordonator al Seciei de tiine Medicale 2. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. Adresa juridic: MD 2004, Chiinu, bd. tefan cel Mare, 165 Ababii Ion, academician, rector 3. Institutul de cercetri tiinice n domeniul Sntii Mamei i Copilului. Adresa juridic: MD 2060, str Burebista,93 Eco Ludmila, profesor universitar, director 4. IMPS Institutul de Cardiologie. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 20 Popovici Mihai, academician, director 5. IMPS Institutul Oncologic. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 30 Sofroni Mircea, profesor universitar, director 6. IMPS Institutul de Ftiziopneumologie . Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. C. Vrnav, 13 Sofronie Silviu, profesor universitar, director 7.Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv. Adresa juridic: MD2028, Chiinu, str. Gh. Asachi,67-A Bahnarel Ion, doctor n medicin, director 8. Centrul tiinifico-Practic de Chirurgie Cardiovascular. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. Testemianu, 29 Ciubotaru Anatol, doctor n medicin, director 9. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Adresa juridic: MD 2009, Chiinu, str. A. Cozmescu, 3 Ciocanu Mihai, doctor n medicin, director 10. Centrul tiinifico-Practic de Neurologie i Neurochirurgie. Adresa juridic: MD 2028, mun. Chiinu, str. Corolenco,2 Rusu Ozea, director 11. Institutul Naional de Farmacie. Adresa juridic: 2028, Chiinu, str. Corolenco,2. Parii Boris, profesor universitar, director 12. Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical. Adresa juridic: MD 2060, str. Burebista, 82 Moin Veaceslav, profesor universitar, director

222

DRAGI CITITORI, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale ofer spaiu publicitar ntreprinderilor de fabricare a preparatelor medicamentoase autorizate pentru a atrage interesul public asupra produciei lor, organizaiilor care se ocup cu importul i exportul medicamentelor, instituiilor de cercetri tiinice n domeniile medicinei n scopul popularizrii activitii lor, realizrilor obinute, instituiilor curativ-prolactice pentru a face reclam mijloacelor terapeutice, metodelor de tratament tradiionale i moderne, experienei avansate i altor organizaii.

223

Bun de tipar 16.07.2007 Format 60x84/8 Coli de tipar 28 Tiraj 200 Comanda nr. 43 Tipograa Academiei de tiine a Moldovei, mun. Chiinu, str. Petru Movil, 8

224