MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE

REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
’’NICOLAE TESTESMIŢANU’’

CATEDRA DE REUMATOLOGIE ŞI NEFROLOGIE

ŞEFUL CATEDREI : Prof. Universitar, d.h.ş.m.,
L.Groppa
CONDUCĂTOR DE GRUPĂ: Conf. Universitar, d.ş.m.,
Popa Serghei

FI ŞA ACADEMI CĂ DE
O B S E R V A Ţ I E
C L I N I C Ă A B OL N A V U L U I :
P.L., 67 ani

Student Curator:Juravschi Andriana

Grupa:M2023 , anul:IV
Facultatea medicină generală

DATA PREZENTĂRII:16.02.2024
NOTA:

CHIȘINĂU,2024
 FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

DATELE DE PAŞAPORT
Numele,prenumele: Podruhina Larisa
Vârsta: 67 ani
Născută: 10.04.1956
Sex: feminin
Profesiunea şi specialiatatea:Pensionară
Naţionalitatea: Moldoveancă
Locul de trai: Chisinau,sec.Botanica,str.Traian 17/1-85
Data internării: 30.01.2024
Diagnostic de trimitere:Spondiloartrită seronegativă
Diagnostic la internare: Spondiloartrită seronegativă nediferențiată
Diagnostic clinic: Spondiloartrita seronegativa.Artrita psoriazică,sacroilita bilaterală a Rg-II
spondiloartrita difuza a coloanei vertebrale, enterite IFA3.Psoriazis cutanat diseminat coxital
bilateral ,genital bilateral st. Rg-II.

I. ACUZELE BOLNAVULUI
Acuze: dureri articulațiilor umerilor,articulațiilor coxo-femurale,dureri art.genunchilor ,dureri în
coloana vertebrală regiunea lombară,dureri sternale art.claviculo-sternală,dureri art.palmare și
plantare mici.Edeme membrele interioare,moale ,calde, dureroase la palpare.

II. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Debutul bolii: Pacienta se consideră bolnavă aproximativ 5 ani cu atralgii,mialgii.Iar 4 ani în
urmă a fost internată cu articulațiile în IMSP SCH sf.Treime.
La 44 ani a fost depistată prima placă psoriatică la genunchi.
La 64 ani a fost diagnosticată cu artrită psoriatică.In 2023 a fost diagnosticată cu ulcer de cornee.
A luat tratament:Leflunamid 20mg.Se internează în spital s.Reumatologie IMSP SCH sf.Treime
pentru tratament curativ și diagnostic.

III. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice: Pacienta s-a născut în Chișinău, acolo a și copilărit, și-a făcut
studiile gimnaziale apoi a lucrat ca frizeră iar după a continuat cu operațiunile casnice. A
crescut într-o familie de muncitori, mama fiind secretară, tatal fiind inginer electric. Este
singurul copil în familie. Este căsătorită, are 2 copii.
 2. Conditii de muncă: Pacienta a început activitatea de muncă la vârsta de 20 de ani ca
frizeră, nerespectând regimul de odihnă. Nu practică sportul, menționează o activitate
fizică moderată.

3. Antecedentele personale fiziologice: Pacienta este căsătorită, ciclul menstrual a apărut la

vârsta de 11 ani, perioada de menopauză a survenit la vârsta de 49 de ani, fără manifestări
patologice.A născut la vârsta de 22 de ani primul copil, ulterior la vârsta de 26 de ani a
născut a doua .A deținut 3 avorturi.

4. Deprinderile nocive: Nu fumează, alcool consumă la ocazie , droguri nu a consumat

niciodată, cafea consuma rar ,băuturi carbogazate rar întrebuințează, sarea şi zahărul le
utilizează în limitele normei,ocazional consumă mâncare bogată în grăsimi nesănătoase.

5. Antecendentele personale patologice: Din cele relatate, din copilărie până la moment, nu
a suferit de boli sexual transmisibile, nici de boli parazitare.A suferit de Histerectomie în
1992 (din cauza miomului uterin),litiaza biliară,hernie liniei albe.

6. Anamneza alergologică: Bolnava prezintă reacții alergice medicamentoase la

tetracicline,captopril,avocain,diroton.Reacții alergice sezoniere nu are. Ceea ce ține de
produsele alimentare la lipsesc orice manifestări alergice sau intoleranțe.

7. Anamneza de asigurare socială: În urma verificării actelor în vigoare, pacienta dispune

de o asigurare medicală, precum și deținerea unei polițe de asigurare medicală CNAM. Nu
deține grad de invaliditate.

8. Antecendentele heredocolaterale:
În familie nu s-au atestat boli contagioase precum sifilisul sau infecția HIV;
Tatăl pacientei suferea de cancer de oase.

IV. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului: Gravitate medie.
 Conştiinţa bolnavului: Clară,se orientează liber în timp și spațiu, fiind adecvată, o prezență
autocritică și cu o percepere a realității integră;
 Poziţia bolnavului: Activă,pacienta se deplasează de sine stătător;
 Facies: Obișnuită, nu prezintă asimetrii ale musculaturii faciale sau edemațieri la nivelul
fieții;
 Tipul constituţional: normostenic (unghiul epigastral 90°).Conformația corpului: înaltime -
162 cm, masa corpului- 101 kg.
 Tegumentele şi mucoasele vizibile: roz pale-curate,pielea uscată la nivelul cotului.
 Fanere:.Tipul de pilozitate –normal. Păr- fara luciu, fragil și fără regiuni
de
alopecie;căderea părului nu s-au depistat.Unghiile - nu comportă dereglări specific.
 Ţesutul adipos :Supraponderală.
 Edeme: Prezente pe membrele interioare,moale ,calde, dureroase la palpare.
 Ganglioni limfatici:ganglionii limfatici nu sunt măriți în volum și nu se palpează.
 Capul:proporționalitatea păstrată, puncte dureroase nu se determină.
 Gîtul: este proporțional.
 Articulaţiile: prezintă durere în articulații.
 Aparatul locomotor: prezintă crepitații în regiunea genunchiului.


V.APARATUL RESPIRATOR
 Torace:normal.
 Tip respirator:costal.
 Amplitudinea respirației la ambele hemitorace:depinde.
 Vibrațiile vocale:se transmit nemodificate pe întreaga arie pulmonară.
 Sonoritatea pulmonară:nemodificată pe întreaga aria pulmonară.
 Ascultația:pe întreaga arie pulmonară-murmur vezicular.
 Raluri:nu-s.

VI.APARATUL CARDIO- VASCULAR

 Modificări de formă a regiunii precordiale:nu-s.

 Şocul apexian:se determină în spatial intercostal V pe linia medioclaviculară
 Zgomotele cardiac sânt :ritmice.
 Accentul zgomotului II:nu-i
 Frecevența contracțiilor inimii:64 pe minut
 Pulsul: 64 bătăi/minut
 Tensiunea arteriala:120/80 mm Hg

VII.APARATUL DIGESTIV
 Cavitatea bucală:mucoasele vezibile roz-pale,curate.
 Dinţii:Nu este prezența cariilor dentare și depunirilor.
Formula dinților:
87654321 12345678
87654321 12345678

 Inspecția abdomenului: Fara modificări patologice.

 Percuţia: Prin percuţie nu se evidenițiază nici o deviere de la normă.
 Palpaţia: La palpare abdomenul este moale, indolor,sensibil în regiunea epigastrului.
 Ficatul: Ficatul nu este mărit, suprafața netedă, consistența elastică.
 Splina:nu se palpează.
 Scaunul:cu frecvență noaptea.
 VIII.APARATUL UROGENITAL

 Inspectia: Edeme membrele interioare,moale ,calde.

 Palparea:La palpatia bimanuala rinichii nu se palpeaza, durere in locul palpatiei
nu se determina.
 Percutia:Semnul de tapotament (Giordano) negativ.
 Ascultatia: La auscultatia bilaterală efectuată la nivelul marginii inferioare a rebordului
costal, nu se aud sufluri sistolice, care ar indica prezenta unei stenoze a arterelor renale.

IX. SISTEMUL ENDOCRIN

 Palparea:Nu se determină modificări ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafața netedă,

consistență omogenă, fară noduli.
 Auscultatia:La auscultația vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri.

X. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

 Conştienţa: clară.
 Dispoziţia: echilibrată
 Somnul:normal
 Convulsii: convulsii clonice, tremor:nu prezintă
 Starea văzului, auzului, mirosului: normală
 Vorbirea: normală
 Dermografismul: nu prezintă
 XI.ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV
Luând în considerație acuzele bolnavului,durerile în articulațiilor umerilor,articulațiilor
coxo-femurale,dureri art.genunchilor,durerile în coloana vertebrală regiunea
lombară,dureri sternale art.claviculo-sternală,dureri art.palmare și plantare mici.Din
istoria actualei boli pacienta se consideră bolnavă aproximativ 5 ani cu atralgii,mialgii
iar 4 ani în urmă a fost internată cu articulațiile în IMSP SCH sf.Treime,la 44 ani a fost
depistată prima placă psoriatică la genunchi si la 64 ani a fost diagnosticată cu artrită
psoriatică. A luat tratament:Leflunamid 20mg. Și în baza datelor examenului obiectiv
obținute tegumente roz-pale curate.Ascultativ:în plămâni murmur vezicular,raluri
absente.Abdomen moale incolor la palpare. Se internează în spital s.Reumatologie
IMSP SCH sf.Treime pentru tratament curativ și diagnostic.Menționând datele
anamnestice ,se poate confirma prezența asociată a diagnosticul prezumtiv:
Spondiloartrita sero-negativă. Artrita psoriatică ,sacroileita bilaterală st. Rg III,
oligoartrita:conită bilaterala, gonită bilaterală st-Rg II. Spondiloartrita difuză coloanei
vertebrale cu sindromul algic radicular pronunțat la nivel lombar pe dr.IFA III.
Psoriazis cutanat diseminat.Osteoartrita secundară. Gonoartrita bilaterală st.Rg-II-III,cu
dezaxarea genunchiului drept in valgus, IFA ll. Angină pectorală de efort. HTA gr III
risc foarte înalt, evoluție în salturi tensionale. IC II. Obezitate gr II.
XII.PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE
După interogarea bolnavului şi după examenul obiectiv, care ne permit să
determinăm diagnosticul prezumtiv, apare necesitatea de a efectua un control de
laborator şi instrumental pentru a confirma presupunerea iniţială şi a argumenta
diagnosticul clinic.Astfel anume:
Hemoleucograma:

HGB- 112g/l este joasă;VSH-17 mm/oră este joasă.

Ionograma serică:

K,Na,Cl,iCa,TCa în normă;
 Examenul sumar al urinei:

Leucocitele:sunt crescute; In urina:prezintă mucozităţii și bacterii.

Examenul biochimic urinar:

Tireoglobulina -2,48 este mărită

Technetiul -5,62 este mărită
Fe-este scăzut
Proteina C reactivă-9,8 este mărită
 Investigatie microbiologica si determinarea sensibilitatii la preparate

chimio-terapeutice.

Sensibilă:
amoxicillin,piparacillin,meropenem,imipinem,cefuroxim,cefotaxim,ceftriaxon,gentamicin,
amikacin,doxycyclin,linezolid,ciprofloxacin,levofloxacin,chloramphenicol,vancomycin,
nitrofurantoin,fosfomicin.
 Examenul radiologic

Videoesofagogastoduodenoscopia
 Coagulograma:

Fbg-4,96 este crescut.

Ecografia Doppler
 XIII. DIAGNOSTIC CLINIC:

• În baza acuzelor pacientului

• În baza istoricului acualei boli
• În baza datelor biografice
• În baza investigaţiilor paraclinice
Stabilim diagnosticul clinic: Spondiloartrita sero-negativă. Artrita psoriatică sacroileita
bilaterală st. Rg III, oligoartrita.Conită bilaterală, gonită bilaterală st-Rg II. Spondiloartrita
difuză coloanei vertebrale cu sindromul algic radicular pronunțat la nivel lombar pe dr.IFA
III. Cardiopatie mixtă ,ischemică.Osteoartrita secundară,gonoartrita bilaterală st.Rg-II-III,cu
dezaxarea genunchiului drept in valgus, IFA ll. Angină pectorală de efort. HTA gr III risc
foarte înalt, evoluție în salturi tensionale. Gastrită eritematoasă.Hernie hiatală.Insuficienţă
cardiei gr II-III.Obezitate gr II.

XIV.TRATAMENT

Tratament non-midicamentos.
 Scopul tratamentului:calmarea durerii,reducerea inflamaţiei,mentenanţa
flexibilităţii articulare și posturii normale,reducerea limitărilor funcţionale,anchilozei.
 Educaţia pacientului:gimnastică curativă,kinetoterapie,fizioterapie,balneoterapie.
 Respectarea dietei Nr II.
Tratament medicamentos.
 Capsule Lecitina Forte 1200mg-1x2 ori pe zi N.35;
 Capsule Kandizol 150 mg-1c.pe săpt.N.5;
 Cremă Travazol-2/zi ,7 zile;
 Sol.Anti-Fungal 50 ml -extern seara unghial;
 Sol.Metoclopramid -2,0 im x2 ori;
 Malox-1l x4 ori ,10 zile;
 Omeprazol-20mg ,1c 14 zile ;
 Sol.Leodex-50 mg,2ml i/m 1/x2 ori ora 8-18 N4;
 Sol.Vit.B1/B6-2,0 i/v;/peste o zi N.8;
 Tab.Nicergolin -30 mg 1 săpt.x2 ori;
 Lansoprozol- 30 mg 1c. dimineata N.8;
 Gaba-gamma -300mg 1cx2 ori /zi N.10;
 Alprazolam -0,5mg 1c la ora 20.N10;
 Sorbifer-1c.x 2 ori/zi N.10;
 Sol.Mildronat.5,0 i/v 1 zi N.8;
 Sol.Zeloxim-15mg-1,5ml N.8;
 Sol.Tramadol-2ml i/m seara N.8;
 S.MgSO4-5,0 i/v N.8;
 Sol.Vinpocetina-5,0 ml cu Sol NaCl-0,9%-200,0(perf,i/v)
 XV.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferețial al artritei psoriatice cu guta