MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII și PROTECȚIEI SOCIALE

REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
’’NICOLAE TESTESMIŢANU’’

CATEDRA MEDICINĂ INTERNĂ – SEMIOLOGIE

ŞEFUL CATEDREI : Prof. Universitar, d.h.ş.m.,
Groppa Lilia
CONDUCĂTOR DE GRUPĂ: Conf. Universitar, d.ş.m.,
Nistor Alesea

F I Ş A A C A D E M I C Ă D E O B S E R V A Ţ I E
C L I N I C Ă A B OL N A V U L U I :
Godoroja Nina 60 ani

Student curator:
Grupa M2034 , anul IV
Facultatea medicină generală

Data prezentării: 01.12.23

Nota:________________
I. DATELE DE PAŞAPORTALE
Nume , prenume: Godoroja Nina Petru
Vîrsta : 60 ani
Domiciliu : Basarabeasca
Loc de muncă: invalid gr.II
Asigurare : Asigurata
Data si ora spitalizarii : 20.11.2023 ora 10.00
Sectia : Sectia Artrologie salonul 5
Tipul internarii : Programat
Diagnosticul de trimitere : Alte artrite reumatoide seropozitive.
Diagnostic la internare : Osteoartroză primară generalizată
Diagnosticul prezumtiv: Artrita cu microcristale. Osteoartroză deformantă primară,
poliosteoatroză, stare după artroplastie de articulații coxofemurale bilaterală (1986,
1986,1987), IFA III.
Diagnosticul clinic definitiv : Osteoartroză deformantă primară, poliosteoatroză,
stare după artroplastie de articulații coxofemurale bilaterală (1985. 1986,1987),
coxartroză bilaterală st.Rg.IV, gonartroză bilaterală, cu afectarea articulației coatelor,
IFA III.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Dureri în articulațiile genunchilor, cotului stîng, articulațiile mici ale mâinilor IFD
IV, MCF II,III, radiocarpiene, umerilor preponderant pe stînga, de asemene acuză
tumefieri la nivelul articulației genunchilor , dureri în regiunea cervicală a coloanei
vertebrale cu iradiere în membre, parestezii la nivelul membrelor superioare, cefalee,
mialgii, crampe musculare persistente, dispnee la efort mic, tuse uscată periodică,
dureri abdominale postprandiale, balonări abdominale, xerostomie, astenie,
fatigabilitate.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII
Se considera bolnavă de la vârsta de 3 ani, boala a debutat cu dureri la nivelul
articulației coxofemurale, cu progresia durerilor și afectarea staticii. S-a depistat
displazie congenitală a articulației coxofemurale. În 1985 s-a efectuat artroplastia
articulației coxofemurale pe dreapta, soldată cu dezaxarea membrului drept. Ăn 1986
s-a realizat artroplastie la nivelul articulației coxofemurale stîngi, datorită ruperii
protezei, s-a efectuat reatroplastia articulației, soldată cu scurtarea membrului stâng
cu 5 cm cu dereglarea staticii și a mersului. Pcienta se deplasează cu ajutorul
costiliilor, periodic acuză tumefieri și dureri de intensitate crescută la nivelul
articulației genunchiului . Pentru cuparea durerii administrează Nimesil – de 4 ori în
lună,la dureri pronunțate. S-a adresat la reumatolog în 2023, s-a determinat ANA-
pozitiv și s-a recomandat internarea în secție specializată. Cu acuzele sus menționate
se internează primar, programat în secția de Artrologie a IMSP SCR "Timofei
Moșneaga" pentru investigații și stabilirea tacticii de tratament.
03.11.2023 ANA pozitiv 1.7
14.08.2023 Fibroscan: corespunde F0 (Metavir)
03.05.23 HBsAg - negativ
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
Pacienta are 2 copii. Casnică.
Menopauza din 2016
Antecedente patologice: HBV – negativ, ; tbc, boli venerice- neaga.
Reacţii alergice neagă.
Factori de risc: vârstă, sex, suprasolicitare profesională. Fumatul, consumul excesiv
de alcool și alte substanțe toxice neagă.
Anamneza eredo-colaterală: neagravată.
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1. INSPECTIA GENERALA
Starea generală a bolnavului grava. Conştiinţa bolnavei clară, orientată în spațiu și
timp, răspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feţei suferindă.
Tipul constituţional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 .
Tegumentele palide uscate, mucoasele vizibile palide, curate.
Ţesutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme gambiene bilaterale, la palpatie sunt
moi, calde, albi.
Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor mâini
deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului cu limitatea mișcării de
extensie, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor
superioare bilateral, apariția modificărilor în varus la nivelul membrelor inferioare.
Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.
2. APARATUL RESPIRATOR
La inspecţie respiraţie nazală liberă. Ambele hemitorace participă în actul de
respiraţie. FR 24 respirații pe minut.
La percuţie sunet pulmonar clar, se apreciaza submatetea pe peretele anterior a
hemitoracelui drep.
La auscultaţie respiraţie aspră bilateral cu raluri crepitante pe dreapta si respiratie
veziculara inasprita pe stinga.
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
Inspecţia. Șocul apexian nu se vizualizeaza. Venele jugulare non-turgescente,
pulsatia arterelor carotide nu se vizualizeaza.
Palpaţia. Șocul apexian este localizat în SIC V stâng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară, cu suprafaţa de cca 1,5 cm2 caracteristicele neschimbate (putere,
rezistenţă şi amplitudine obisnuita).
Percuția. Matitatea relativă a cordului: limita stângă – în SIC V stâng pe L; limita
dreaptă – în SIC IV drept cu 0.5 cm mai la dreapta de marginea sternului; limita
superioară pe linia parasternală stângă la nivelul coastei a treia.
Auscultaţia. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. Suflu sistolic fin la apex. FCC = 55-
60 b/min.
Pulsul pe arterele radiale – prezent bilateral, simetric, ritmic, de rezistență
diminauata, amplitudine și umplere mărită. Frecvența pulsului 55-60/min. Tensiunea
arterială – 140/80 mm Hg. La auscultaţia arterelor carotide sufluri patologice nu se
depistează.
4. APARATUL DIGESTIV
Limba umedă, roză, fara depuneri.
Inspectia abdomenului: abdomenul simetric, participa in actul de respiratie.
Palpatia: La palpare superficiala: hiperestezia si defans muscular lipseste.
Ficatul si splina nu se palpeaza
Percutor în abdomen sunet timpanic.
La auscultaţie, garguimente intestinale.
Scaunul regulat, oformat.
5.SISTEMUL URINAR
Micţii libere, idolore. Semnul Giordano pozitiv bilateral. Palpatia, polul inferior al
rinichilor nu se palpeaza.
Auscultativ, sufluri în proiecția aa. renale nu s-au depistat.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
La percuţia oaselor tubulare şi plate durerea lipseşte.
Splina nu se palpează. Ggl limfatici periferici nu se palpeaza.
7. SISTEMUL ENDOCRIN
La palpare, glanda tiroidă nu este mărită în dimensiuni.
8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE
Pacienta asigura contact activ cu persoanele din jur, este sociabila, simptome a
depresiei psihice nu sunt. Orientare temporo-spaţială corectă. Pacienta răspunde
adecvat la întrebări. Simptome si semne de dereglari senzoriale si a organelor de simt
nu sunt.
9. SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL
Patologia sistemului musculo-scheletal este prezentata de urmatoarele sindroame
clinice: Sindrom inflamator articular aseptic, Sindrom algic articular, Sindrom de
deformatii articulare (“mina reumatoida”, “piciorul reumatoid”) :
Art.metacarpofalangiene si interfalangiene:
dureri in repaus- prezente;
inspectie: articulatiile interfalangiane deformate;
palpare: dureroasa;
miscarile active si pasive de amplitudine diminuata, dureroase;
Art.radiocarpiana
dureri in repaus - prezente, care se intensifica la efort fizic;
inspectie: articulatiile tumefiate, hiperemiate;
palare: dureroasa;
miscari active si pasive incomplete, dureroase;
Art.Cotului
dureri in repaus: prezente
inspectie: tumefiere moderata
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: incomlete, putin dureroase
cracmente: prezente
Art.Humerala
dureri in repaus: prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: prezente
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului
dureri in repaus: absente, dar se intensifica la efort fizic minim;
inspectie: tumefiate, edematiate.
palpare: nedureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
Art.Talocrurala
dureri in repaus: prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: fara deformari, dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
Art.Genunchiului
dureri in repaus: prezente, D>S
inspectie: tumefierea si marirea in voluma a genunchiului drept
palpare: dureri care se intensifica la asezari
miscarile active si pasive: limitate D>S in flexie cu 45◦
cracmente: prezente, evidente in timpul miscarilor de flexie
Art.Coxofemurala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase pe dreapta
miscarile active si pasive: depline dar dureroase D>S
cracmente: prezent pe dreapta
Coloana vertebrala
dureri in repaus: prezente, mai mult la nivel lombar
inspectie: prezenta curburilor fiziologice
palpare: dureroase, fara modificari patologice
 Proba Forrestier – pozitiva
 Proba Barbie - pozitiva
 Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
 Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
 Proba Shober +2 cm
Art.Sacroiliaca
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureri moderate
VI.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza:
Acuzelor: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare
insotite de edem
si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii
prin urmare si a miscarilor active în articulațiile genunchilor bilateral, articulatiile
talo-crurale,articulatiilor interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzație de slabiciune în
articulațiile genunchilor. Slabiciune generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea
capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort fizic mic, senzatie de frigere in
regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in regiunea lomabara
bilateral.
Istoricului bolii: Se considera bolnava de la vârsta de 3 ani, când au aparut dureri la
nivelul articulației coxofemurale. membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene,
radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In noiembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR "
Timofei Moșneaga" , cu artralgii pronuntate, edem si tumefierea articulatiilor
genunchilor și articulației cubitale unilateral, cu redoare atît dimineața cât și seara, ce
durează de la 15-30 min.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit
diagnsticul de Osteoartrită poliarticulară. Pacienta a fost supusă investigațiilor și
ulterior tratamentului.
Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. Casnică.
Menopauza din 2016
Antecedente patologice: HBV – negativă. Tbc, boli venerice- neaga.
Reacţii alergice neagă.
Factori de risc: vârstă, sex, suprasolicitare profesională. Fumatul, consumul excesiv
de alcool și alte substanțe toxice neagă.
Anamneza eredo-colaterală: neagravata
Datelor examenului obiectiv:
Starea generală a b. Conştiinţa bolnavei clară, orientata in spatiu si timp, raspunde
clar si adecvat la intrebarile anamnestice.
Expresia feţei suferinda. Tipul constituţional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 .
Tegumentele palide uscate, mucoasele vizibile palide, curate. Ţesutul adipos
subcutanat slab dezvoltat. Edeme gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde,
albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili.
Degetele ambilor mâini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul
articulatiilor genunchiului,talo-crurale.
se stabilește diagnosticul prezumtiv de:
Alte artrite seropozitive
Osteoartroză deformantă primară, poliosteoatroză, stare după artroplastie de
articulații coxofemurale bilaterală (1985. 1986,1987), coxartroză bilaterală st.Rg.IV,
gonartroză bilaterală, cu afectarea articulației coatelor, IFA III.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
1.Analiza generală a sângelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator.
2.Analiza generală a urinei - pentru a exclude afectarea renala
3.Analiza biochimică a sângelui - pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
4.Probele imun-serologice rapide - pentru a face diagnosticul diferential cu alte
patologii
ale tesutului conjunctiv
5.Electrocardiografie
6.Examenul Ecocardiografic
7.Radiografia cutiei toracice
8.Probele functionale:6
VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
1. Analiza generală a sângelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator:
Hemoglobină:110,3 g/l
Hematocrita 27,6 % ( Norma: 32 – 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109 /l
Leucocite:
5,49 x 109 /l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 –
72 %) , eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 – 37 %), monocite
4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ? VSH accelerat – semn de inflamatie.
2. Analiza generală a urinei - pentru a exclude afectarea renala:
Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galbenă
Transparența: transparenta
Reacția: acidă
Densitate: p/u
Proteină = 1,76 g/l
Glucoză = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini – unice, nemodificate – unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentrații mici
urotelia – unice
renal – 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucozități:abs
Săruri: oxalati, urati
3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106 /l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)
4. Analiza biochimică a sângelui- pentru a exclude afectarea organelor si a
monitoriza
procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L ( N 5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (N 25 – 125)
Lipaza 33 U/l (N 8 – 78)
GGT: 102,6 U/l (N 9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (N 40 – 150)
Proteina 43,5 g/l (N 64 – 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l ( N 0,150 – 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 – 9,2 mmoli/l)7
Creatinina – 57,4 mmol/l (N 50,4 – 110,5 mmol/l)
Bilirubina totală: 8,9 µmol/L (N 3,4 – 20,5)
Bilirubina directă: 3,8 µmol/L (N 0 – 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (N2,59 – 4,11)
LDH 174 U/l (N 175 – 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (N 0 – 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (N 0 – 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (N 2,1 – 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 – 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 – 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie,
hipercolesterolemie). Fosfataza alcalina majorata.
5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte
patologii ale
tesutului conjunctiv
ANA 9.20 IU/ML (0-18)
PCR: 2,20 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marită de 2 ori
6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 55-60 b/min. AEC a cordului orizontală. Semne de hipertrofie
ventriculară stîngă.

7. ECO

8 . Examenul radiologic.

8.1. Radiografia regiunii cervicale : Lordoză cervicală nivelată. Coaste V7 gr.I

Osteohondroză uncovertebrală mai pronunțată. C3,C4,C5,C6 cu osteofite anterioare,
posterioare scleroză subcondrală. Varianta Kimmerli C1. Instabilitatea în posterior
C3,C4,C5 în anterior retrospondilolisteză C4,C5 se păstrează. Îngustarea fisurilor
articulare C3-C4,C4-C5,C5-C6.

8.2. Radiografia regiunii lombare în două proiecții:

Scolioză moderat pronunțată spre stânga. Lordoză lombară nivelată. Ostehondroză și

artroza articulațiilor intervertebrale pronunțată cu sclderoza subcondrală și osteofite
anterioare, posterioare.Spondiloză deformantă cu calcifierea ligamentelor
longitudinale. Îngustarea fisurilor articulare L2-L3,L3-L4,L4-L5.
IX. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
X. DIAGNOSTICUL CLINIC

de bază:

Osteoartroză deformantă primară, poliosteoatroză, stare după artroplastie de

articulații coxofemurale bilaterală (1985. 1986,1987), coxartroză bilaterală st.Rg.IV,
gonartroză bilaterală, cu afectarea articulației coatelor, IFA III.

boli concomitente:

Hipertensiune arteriala de gradul II, risc adițional foarte înalt. Cardiopatie

hipertensivă compensată. Insuficiență cardiacă gr.II NYHA.

XI. TRATAMENTUL

A .Recomandari generale

1.Aport hidric

Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca

pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale si
disparitia edemelor.

2. Prelucrarea produselor alimentare

Prelucrarea termică a alimentelor fara adaos de condimente, dieta hiposodată.

3.Aport caloric

25-30 kcal/kg/zi

Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.

Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.

Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.

Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)

Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.

Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos

1.Sol. cutanată Alcool 70% 1000 ml N1.

2. Com. Famotidin – B P 40 mg N20;

3. Gabagamma 300 caps. 300 mg N10 x 10;

4. Caps. Lansoprasol 30 mg N30;

5. Sol .Leodex 50 mg/2 ml 2 ml N6 ;

6. sol. Inj Muscoflex 4 mg/2 ml N6;

7. sol. Vit B12 0.5 mg/ml 1 N10

8. Tab . Etol SR 6—mg 1 tab x 1 dată pe zi , după masa 10 zile, apoi în dureri
musculare, spinale;

9. Plic Stopartroz ultra 1 plic x zi timp de 60 zile;

10.Caps. Detrimax 1000 UI 1 caps. Dimineața în timpul mesei - îndelungat, cu

controlul 25-hidroxivitaminei D o data la 3 luni, cu corectarea dozei.

11. Local masaj cu Voltaren x 2-3 ori pe zi timp de 10 zile, apoi la dureri musculare
sau articulare.

12.Se continua tratamenul antihipertensiv cu monitorizarea TA.

13.Planic ODM DEXA;

14.Consultația repetată a la reumatolog peste 6 luni.

EVOLUTIA ZILNICA A BOLII (ZILNIC)

20.11.23 Starea pacientei este de gravitate medie, cu manifestări ale sindromului algic
, cefalee , vertij.

Obiectiv:

tegumente curate, palide.

Edeme gambiene prezente

auscultația plamânilor- murmur vezicular, FR- 17/min.

auscultația cordului- zg ritmice, clare, FCC- 56 b/min, TA-130/80mmHg

abdomen moale, indolor

micțiuni libere, scaun present cu ajutorul laxativelor

Continuă tratamentul conform fișei de observație.

21.11.2023 Starea pacientei este de gravitate medie. Acuza astenie moderată, cefalee.

Obiectiv: tegumente curate, roz-pal edeme absente

auscultația plamânilor- murmur vezicular, FR- 16/min.

auscultația cordului- zg ritmice, clare, FCC- 58 b/min, TA-120/75mmHg

abdomen moale, ușor sensibil bilateral

micțiuni libere, scaun prezent

Continuă tratamentul conform fișei de observație.

22.11.2023 Starea generala gravitate -medie.

Acuze: cefalee,fatigabilitate.

Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.

Auscultativ: murmur vezicular FR – 19/min.

Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 120/70 mmHg. Ps – 55

b/min.

Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Mictii libere,frecvente. Scaun regulat,

omoformat.

Temperatura:36.6 °C

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

XII. EPICRIZA
Pacienta Godoroja Nina a fost examinată conform planului de investigații . În urma
testelor de laborator și investigațiilor paraclinice s-a stabilit diagnosticul final .
Prezentând acuze și manifestări clinice specifice patologiei date , i-a fost prescris
tratamentul indicat mai sus .Pacienta urmează tratamentul și indicațiile prescrise de
medic .

Pe baza datelor obținute a fost stabilit diagnosticul clinic:

Osteoartroză deformantă primară, poliosteoatroză, stare după artroplastie de

articulații coxofemurale bilaterală (1985. 1986,1987), coxartroză bilaterală st.Rg.IV,
gonartroză bilaterală, cu afectarea articulației coatelor, IFA III.

XIII. PROGNOSTICUL

Luând în considerație patologia prezentă la pacientă, prognosticul este nefavorabil.