INVESTIGAREA DE LABORATOR A LIPIDELOR ȘI

LIPOPROTEINELOR PLASMATICE.
DISLIPIDEMIILE

Svetlana Protopop:
d.ș.m., conf.univ.
 Ce reprezintă lipoproteinele plasmatice și care este rolul lor?

comlexe lipoproteice cu rol de

transport al lipidelor exo- și
endogene.
Structura lipoproteinelor:
miez hidrofob:
• Esteri de colesterol (СЕ);
• Trigliceride (TAG).
înveliș hidrofil:
• Fosfolipide (FL);
• Colesterol liber (Col);
• Apolipoproteine (apo).
https://medicine.academic.ru/4788/Lipoprotein
 Metodele de separare ale lipoproteinelor

• Ultracentrifugarea are la bază diferențele de densitate în raport

cu componența lipidică și proteică.
• TAG pure au densitatea de 0,95 g/cm3, iar proteinele pure –
1,28 g/cm3.
• Electroforeza se bazează pe diferențele de sarcină electrică
determinate preponderent de conținutul apolipoproteinelor.
 Metodele de separare ale lipoproteinelor

Ultracentrifugarea (UC) Electroforeza (EF)

Chilomicronii (CM) Chilomicronii nu migrează
în câmpul electric;
LP cu densitate foarte joasă pre-β-LP (corespund
(VLDL – very low density VLDL);
lipoproteins)
LP cu densitate joasă β-LP (corespund LDL);
(LDL – de la low density
lipoproteins)
LP cu densitate înaltă α-LP (corespund HDL).
(HDL – de la high density
lipoproteins).
 Compoziţia lipoproteinelor plasmatice

Lipoproteinele Proteine (%) Colesterol Esteri de Trigliceride Fosfolipide

liber (%) colesterol (%) (%) (%)
Chilomicronii, 1-2 1-3 2-4 80-95 3-6
CM
VLDL 6-10 4-8 16-22 45-65 15-20

LDL 18-22 6-8 45-50 4-8 18-24

HDL 45-55 3-5 15-20 2-7 26-32

 Rolul lipoproteinelor

Lipoprotenele Sediul sintezei Rolul

Chilomicronii Intestin Transportul lipidelor exogene de la
intestin spre țesuturi.
VLDL Ficat Transportul TAG endogene de la
ficat spre țesuturi.
LDL Sânge Transportul Col spre țesuturile
extrahepatice.
HDL Ficat, Transportul Col de la țesuturile
intestin extrahepatice spre ficat.
 Funcțiile apolipoproteinelor

• Participă la sinteza și secreția LP.

• Asigură solubilizarea lipidelor în mediul apos al plasmei.
• Participă la transferul lipidelor între diferite lipoproteine.
• Sunt activatori și inhibitori pentru enzimele implicate în
metabolismul LP.
• Servesc liganzi pentru receptorii lipoproteici.
 Apolipoproteinele (apo)
Apo LP în care se Rolul Comentarii
conțin
A-I HDL Sinteza și secreția HDL. Se sintetizează în ficat și intestin.
Activator al LCAT. Este principala apo a HDL.
Ligand pentru ABCA1.
B-100 VLDL, LDL Sinteza și secreția VLDL. Se sintetizează în ficat.
Ligand pentru LDL receptori. Este principala apo a LDL.
B-48 CM Sinteza și secreția CM. Se sintetizează în intestin.
Este codificat de aceeași genă ca și
apoB-100; reprezintă 48% din
greutatea moleculară a apoB-100
(capătul N-terminal).
 Apolipoproteinele (apo)
Apo LP în care se Rolul Comentarii
conțin
C-I CM, VLDL, LDL Activator al LCAT (in vitro). Se sintetizează în ficat.
C-II CM, VLDL, LDL Activator al LPL. Se sintetizează în ficat.
Deficiența conduce la diminuarea
clearance-ului LP cu conținut înalt de
TAG (CM și VLDL).
C-III CM, VLDL, LDL Inhibă lipoliza LP cu conținut înalt Deficiența conduce la diminuarea
de TAG. clearance-ului LP cu conținut înalt de
TAG (CM și VLDL).
 Apolipoproteinele (apo)
Apo LP în care se Rolul Comentarii
conțin
Е CM, VLDL, LDL, Vector ce direcționează LP spre Proteine polimorfe codificate de trei
resturi CM, HDL țesuturi: resturile de CM și VLDL gene alele E-2, E-3 și E-4; prin
spre receptorii VLDL și LRP combinarea lor se obțin 6 fenotipuri.
hepatici (E-receptori) și LDL spre E-4 este asociată cu creșterea LDL-
receptorii LDL extrahepatici (B,E- Col, risc înalt pentru bolile cardiace
receptori). congenitale și boala Alzheimer.
Forma homozigotă E-2 este asociată
cu HLP de tip 3.
(а) LP(а) Omolog structural cu plasminogenului,
inhibitor al fibrinolizei.
Se leagă de apoB-100 printr-o
legătură disulfurică.
 Enzime și proteine implicate în metabolismul LP

Enzima, Rolul Deficiența Expresia tisulară

proteina
Lipoproteinlipaza, Hidrolizează TAG din VLDL și Acumulare de CM și Suprafața endoteliului
LPL CM, eliberând acizi grași liberi și VLDL de dimensiuni capilar în mușchii
glicerol pentru țesuturi. mari cu conținut înalt scheletici, inimă, țesut
Este activată de apoC-II. de TAG. adipos.

Lipaza hepatică, Hidrolizează TAG și PL, în Creșterea Col total, Celulele non-
HL special din HDL2. TAG și a HDL-Col. parenchimatoase ale
Este activă față de resturile ficatului.
VLDL și IDL, dar nu și față de
VLDL sau CM nuusintetizați.
 Enzime și proteine implicate în metabolismul LP

Enzima, Rolul Deficiența Expresia tisulară

proteina
Lecitincolesterol- Catalizează esterificarea Col (transferă Scăderea Este sintetizată în ficat
acil transferaza, un acid gras din poziția 2 a lecitinei pe concentrației și circulă în plasmă
LCAT Col); reacția are loc în special pe HDL. asociată cu HDL (α-
suprafața HDL și, mai puțin, pe LCAT) și într-o măsură
suprafața LDL; favorizează mai mică cu LDL (β-
acumularea de CE în aceste LP. LCAT).
Este activată de apoA-I.
Proteina de Transferă CE, PL și TAG între Creșterea Este sintetizată în ficat
transfer al LP, în special CE din HDL pe LP care cantității de Col și circulă în plasmă
esterilor de conțin apoB-100 în schimbul TAG. în HDL. asociată cu HDL.
colesterol,
CETP
 Enzime și proteine implicate în metabolismul LP

Enzima, Rolul Deficiența Expresia tisulară

proteina
Acilcolesterol-acil Esterifică Col în țesuturi, reacție
transferaza, necesară pentru stocarea excesului de
ACAT Col furnizat celulelor de către LDL.
Hidroximetil- Catalizează reacția de transformare a Ficat, intestin
glutaril-CoA hidroximetilglutaril-CoA în acid
reductaza, mevalonic, reacție limitantă în sinteza
HMGCR endogenă de Col. Enzima este inhibată
de Col exogen și de statine (inhibitori
sintetici ai enzimei).
 Enzime și proteine implicate în metabolismul LP

Enzima, Rolul Deficiența Expresia tisulară

proteina
LDL-receptor, Leagă apoE şi apoB-100 Principala cauză a Este exprimat pe
LDLR şi mediază endocitoza hipercolesterolemiei familiale. majoritatea tipurilor de
LP, în special a LDL, dar celule, dar receptorii
și a VLDL, IDL și hepatici elimină cca
resturilor CM. 70% de LDL.
PCSK9 Influențează numărul de În funcție de mutație: mutațiile cu Este sintetizată și
(Proprotein LDLR de pe suprafața câștig de funcție conduc la secretată de către
convertase celulelor și, ca diminuarea numărului de LDLR hepatocite, dar se
subtilisin/kexin consecință, nivelurile însoțită de creșterea LDL-Col; conține și în alte celule.
type 9)
plasmatice de LDL. mutațiile cu deficit de funcție se
asociază cu o expresie crescută
a LDLR şi, implicit, valori mai
scăzute de LDL-Col.
Rolul PCSK9 în metabolismul receptorilor LDL (a) și în
tratamentul hipercolesterolemiei (c)
 Enzime și proteine implicate în metabolismul LP

Enzima, Rolul Deficiența Expresia tisulară

proteina
ABCA1 Mediază efluxul colesterolului și al PL Boala Tangier: valori Este exprimată în
din membranele celulelor periferice pe scăzute de HDL și multe celule,
suprafața HDL. acumularea de lipide în predominant în
celule periferice. ficat, testicule și
suprarenale.
ABCG5 Formează heterodimeri cu ABCG8 Sitosterolemie: creșterea Este exprimată în
pentru a pompa sterolii vegetali din nivelului de steroli vegetali ficat, colon și
enterocite înapoi în lumenul intestinal. și a colesterolului intestin.
ABCG8 Formează heterodimeri cu ABCG5 (moderat) în plasmă; ca Este exprimată în
pentru a pompa sterolii vegetali din urmare are loc perturbarea ficat, intestin și
enterocite înapoi în lumenul intestinal; integrității membranelor vezică biliara/
de asemenea, este implicat în excreția celulare.
Col în bilă.
 Intestinul și homeostazia colesterolului
Mechanisms involved in cholesterol absorption. Free
cholesterol (FC) transported in the micelles enter the
enterocyte through NPC1L1 and is esterified by ACAT2 in
the endoplasmic reticulum (ER). Free cholesterol returns to
the intestinal lumen via ABCG5/G8 transporters.
Cholesteryl ester, triglycerides, and apolipoprotein B-48
(apo B-48), are further processed in the Golgi complex (GC)
to form chylomicrons (CM), which are then transferred to
the lymphatic system. NPC1L1 and ABCG5/8 expression is
controlled by the cholesterol sensors LXRα and LXRβ. Both
isoforms inhibit NPC1L1 and activate ABCG5/G8 inducing
cholesterol excretion back to the lumen. LXR can also
induce ABCA1-mediated cholesterol efflux to prevent
cholesterol accumulation in the enterocytes.

Milessa S Afonso, Roberta Marcondes Machado, Maria Silvia Lavrador, Eder Carlos Rocha
QuintaoMolecular Pathways Underlying Cholesterol Homeostasis, June
2018,Nutrients 10(6):760
 Enzime și proteine implicate în metabolismul LP

Enzima, Rolul Deficiența Expresia tisulară

proteina
SR-B1 Leagă HDL pe suprafața celulelor Acumularea de HDL mari Macrofage,
(scavenger prin intermediul apoA-I). Joacă un bogate în CE însoțită de suprarenale, ficat,
receptor, class rol important în absorbția selectivă ateroscleroză accelerată (la testicule, ovare,
B, type I) a CE din HDL în ficat și țesuturile șoareci). țesut adipos,
steroidogene. intestin.
Poate lega și LDL modificate
chimic (oxidate, glicate, acetilate,
etc.).
Lipoprotein Metabolism and Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Bonnie C.H. Kwan, Florian Kronenberg, Srinivasan
Beddhu and Alfred K. Cheung. JASN April 2007, 18 (4) 1246-1261; DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2006091006
 Metabolismul chilomicronilor

• CM sunt sintetizaţi în celulele mucoasei intestinale şi

încorporează lipidele alimentare absorbite.
• Conțin multe TAG (85%), iar principala apolipoproteină
componentă este apoB-48.
• Transportă lipidele exogene de la intestin spre țesuturile
periferice și ficat.
• Sunt prezenţi în plasmă după ingerare de alimente bogate în
grăsimi.
• După 6-7 ore de la ingestia de grăsimi chilomicronii dispar din
sânge!
 Metabolismul chilomicronilor

• După ce se asamblează în enterocite, CM sunt secretaţi în

vasele limfatice care drenează intestinul şi la nivelul canalului
toracic trec în sânge.
• În plasmă are loc transferul pe chilomicroni a apoC şi E de pe
HDL.
• Catabolismul CM are loc sub acțiunea lipoproteinlipazei (LPL).
• LPL este ancorată pe suprafața luminală a endoteliului vascular
(mușchi scheletici, miocard, țesut adipos).
• LPL este activată de apoC-II.
 Metabolismul chilomicronilor

• LPL hidrolizează TAG din componența CM.

• Acizii grași eliberați trec în țesuturi, unde sunt utilizați pentru
energie (mușchi scheletic, miocard) sau depozitare (țesut
adipos), iar glicerolul este transportat la ficat unde este inclus în
gluconeogeneză.
• Pe măsură ce hidroliza trigliceridelor avansează, chilomicronii
devin “resturi chilomicronice”.
• Resturile chilomicronice sunt captate de către ficat, unde are loc
degradarea lor.
 Metabolismul VLDL

• VLDL se formează în ficat;

• Conțin multe TAG (65%) și apoB-100 în calitate de
apolipoproteină majoritară.
• VLDL reprezintă forma de transport a TAG exogene!
Sângele recoltat dimineaţă de la un subiect normal după un
post de 8-10 ore conține puține VLDL, care poartă aproximativ
10-15% din colesterolul total și aproape toate TAG din sânge.
În foame prelungită, în inaniţie, în diabet, plasma cuprinde
VLDL ca urmare a unei sinteze crescute de trigliceride hepatice
pe seama acizilor graşi liberi circulanţi.
 Metabolismul VLDL

• Catabolismul VLDL are loc sub acțiunea LPL (similar

catabolismului CM).
• Pe măsura hidrolizei TAG, VLDL se transformă în IDL
(lipoproteine cu densitate intermediară).
• O parte din IDL sunt captate și degradate în ficat.
• Cealaltă parte se supune acțiunii lipazei hepatice și se
transformă în LDL.
 Metabolismul LDL

• Se formează în sânge din VLDL.

• Sunt principalii transportatori de colesterol endogen către
țesuturile extrahepatice (70% din colesterolul total).
• Catabolismul LDL se realizează pe două căi:
1. Calea specifică prin LDL-receptori reglabili caracteristică
pentru ficat, suprarenale, limfocite, fibroblasste, celule
musculare netede.
2. Calea nespecifică caracteristică pentru macrofage.
 Calea reglabilă de catabolism al LDL
Colesterolul furnizat celulelor prin
LDL-receptori are următoarele
efecte reglatoare asupra
metabolismului intracelular:
1. inhibă HMG-CoA reductaza, ca
urmare sinteza colesterolului în
ţesuturile extrahepatice este
menţinută la un nivel scăzut;
2. inhibă sinteza LDL-receptorilor,
astfel determinând micşorarea
numărului lor pe membrană şi
diminuarea captării LDL;
3. activează enzima ACAT ceea ce
favorizează stocarea surplusului
de colesterol.
Calea alternativă, nereglabilă de catabolism al LDL

• Macrofagele posedă mecanisme alternative de înglobare a LDL

independente de receptorii clasici pentru LDL.
• Macrofagele încorporează LDL care prezintă modificări ale
componentelor proteice sau lipidice. Receptorii care recunosc
LDL modificate sunt numiţi „scavenger receptors” (gunoieri).
• Aceşti receptori nu sunt reglaţi prin feed-back negativ (cum se
reglează receptorul clasic pentru LDL) şi, ca urmare, prin
încărcarea macrofagelor în mod excesiv cu colesterol apar
„celulele spumoase”.
 Metabolismul HDL

• HDL se formează în ficat în formă de particule discoidale

nascente ce constau prioriter din fosfolipide și apoA.
• Rolul principal al HDL – transportul colesterolului de la țesuturile
periferice spre ficat.
• HDL conțin 20–30% din colesterolul total plasmatic, conțin
multe proteine și fosfolipide.
 Metabolismul HDL

• HDL sunt puternici acceptori de colesterol din țesuturile

periferice.
• Colesterolul liber din membranele celulare este transportat pe
suprafața HDL.
• Pe suprafața HDL sub acțiunea lecitincolesterolacil transferazei
(LCAT) are loc esterificarea colesterolului.
• Activator al LCAT este apo A-1.
 Metabolismul HDL

• Colesterolul esterificat migrează în interiorul particulei,

eliberând suprafața particulei pentru noi molecule de colesterol
transportate din celulele periferice sau de pe alte LP.
• Pe măsura acumulării colesterolului, particulele discoidale se
transformă în particule sferice cu conținut înalt de colesterol
esterificat.
• Ajunse la nivelul ficatului HDL se descarcă de esteri de
colesterol, proces facilitat de SR-B1.
• În ficat colesterolul este transformat în acizi biliari (produsul final
de catabolism al Col), care sunt excretați prin bilă în intestin.
 LP minore și patologice

Lipoproteinele ​cu densitate intermediară

(IDL, intermediate density lipoproteins)
• Formate prin metabolismul VLDL în circulație, IDL pot fi
îndepărtate rapid din circulație prin interacțiunea cu receptorii
LDL sau pot fi metabolizate în continuare până la LDL.
• Conținutul de lipide, dimensiunea și densitatea IDL sunt
intermediare între VLDL și LDL.
 LP minore și patologice

Lipoproteina(a) – LP(a)
• Lp(a) este similară cu LDL în ceea ce privește compoziția chimică și
densitatea, doar că conține adițional apolipoproteina(a), legată de apoB-
100 printr-o legătură disulfurică. Mobilitatea electroforetică a Lp(a) este de
obicei pre-beta, dar poate varia între cea a LDL (beta) și a albuminei (pre-
alfa).
• Lp(a) este prezentă în sânge în concentrații mult mai mici decât LDL; totuşi,
la subiecţii normali, valorile pot variază de la <20–1500 mg/L sau mai mult.
• Nivelurile crescute poartă un caracter familial, prezintă un model
autosomal dominant de moștenire și sunt asociate cu un risc crescut de
cardiopatie ischemică, boli cerebrovasculare și accident vascular cerebral.
 LP minore și patologice

Lipoproteina(a) – LP(a)
• Sediul sintezei LP(a) este ficatul.
• Catabolismul lor are loc prin intermediul receptorilor LDL, însă
afinitatea lor pentru LP(a) este mult redusă, comparativ cu LDL.
Explicația este faptul că apo(a) se fixează la apo B-100 în apropierea
regiunii responsabile pentru legarea la receptor. Anume această
particularitate structurală determină aterogenitatea înaltă a LP(a).
• De asemenea, apo(a) posedă analogie structurală cu plasminogenul și
concurează cu el pentru locurile de fixare la fibrină, diminuând astfel
fibrinoliza.
Proprietățile aterogene ale lipoproteinei(a)
 LP minore și patologice
Lipoproteina X (LP-X)
• LP-X se formează în sânge în cazurile de obstrucție a căilor biliare și în
deficiența enzimei LCAT.
• LP-X posedă densitate similară LDL; este unica lipoproteină care la
electroforeza în gel de agaroză migrează spre catod, proprietate ce stă la
baza evidențierii LP-X.
• Spre deosebire de celelalte lipoproteine plasmatice, LP-X constau dintr-un
bistrat lipidic asemănător membranelor plasmatice.
• Conţin multe fosfolipide (65-68%) şi colesterol liber (23-27%), dar puțin
colesterol esterificat.
• Au formă discoidală, uşor se alipesc, mărind viscozitatea sângelui.
• Pe lângă apolipoproteine, în principal apoC, conțin și albumine.
 LP minore și patologice

β-VLDL („Lipoproteină β” plutitoare)

• β-VLDL („lipoproteina β plutitoare”) este o lipoproteină patologică
care se acumulează în hiperlipoproteinemia de tip 3.
• Conține mai mult colesterol decât VLDL și rezultă din catabolismul
defectuos al VLDL.
• Particula se găsește în intervalul de densitate VLDL, dar migrează
electroforetic cu sau aproape de LDL.
 Investigarea lipidelor și LP plasmatice
Obiective:
• depistarea hiper- și hipolipidemiilor;
• determinarea tipului de dislipidemie;
• stabilirea caracterului primar sau secundar al perturbării metabolismului lipidic;
• precizarea mecanismelor dislipidemiei;
• evaluarea riscului aterogen sau a altor riscuri.

Ierarhizarea explorărilor de laborator a lipidelor și LP:

• teste screening;
• teste analitice;
• teste speciale.
 Investigarea lipidelor și LP plasmatice
Teste Obiective
Screening Stabilirea prezenței sau absenței unei tulburări a
metabolismului lipidic. Indicații – pacienţii cu
factori de risc pentru ateroscleroză (HTA,
obezitate, DZ); rudele de gradul I ale pacienţilor
cu boli cardiovasculare; pacienţii cu xantoame
sau arc corneean.
Analitice Precizarea tipului de dislipidemie și aprecierea
riscului cardiovascular.
Speciale Stabilirea caracterului primar sau secundar al
perturbării metabolismului lipidic, precizarea
mecanismelor dislipidemiei și luarea deciziilor
privind tratamentul hipolipemiant.
Investigări
• colesterolul total
• trigliceridele
• HDL-colesterolul
• calcularea LDL-colesterolului
• inspecţia aspectului plasmei
• calcularea indicilor aterogeni
• separarea lipoproteinelor prin EF și UC
• determinarea apo A şi apo B
• dozarea LP(a)
• fenotiparea apo E2, apo C-II
• testarea activităţii LPL postheparină
• testarea activităţii receptorilor LDL
 Factori care influențează concentrația lipidelor și LP
Factorii Acțiunea
Variațiile intraindividuale 6,5-13% (conform diferitor studii).
Vârsta Nivelul colesterolului crește odată cu vârsta, începând cu vârsta adultă timpurie, la
ambele sexe. Variațiile legate de vârstă stau la baza recomandărilor NCEP
(National Cholesterol Education Program 1995) conform cărora determinarea
colesterolului pentru screening trebuie repetată la fiecare 5 ani.
Genul Femeile au niveluri mai scăzute decât bărbații, cu excepția copilăriei și după
menopauză.
Variațiile sezoniere Nivelurile de colesterol sunt puțin mai mari în timpul iernii.
Alimentația Utilizarea lipidelor saturate și a colesterolului. Efectele modificării dietei durează
câteva săptămâni. Astfel, este important ca persoana să se alimenteze conform
regimului său obișnuit timp de 2 săptămâni înainte de investigare.
Medicamentele Contracepționalele orale, estrogenii în postmenopauză, unele antihipertensive .
Dislipidemiile secundare Maladiile tiroidiene, hepatice, renale; diabetul zaharat, sindromul metabolic.
 Factori care pot influența pe termen scurt valorile
lipidelor plasmatice
Factorii Acțiunea, comentarii
Postul În mod ideal, pacienții ar trebui să nu mănânce timp de 12 ore înainte de
puncția venoasă pentru analiza lipidelor și LP, în special în clinică și pentru
studiile epidemiologice. Conform recomandărilor ATP III NCEP, 2002 cu scop
de screening, se admit doar 9 ore de post.
Postura Poziție așezată, 5min
Ocluzia venoasă Ocluzia venoasă prelungită poate duce la hemoconcentrare și creșterea
colesterolului de 10%–15%. Garourile nu trebuie aplicate mai mult de un minut
sau două.
Probele venoase vs. În probele de sânge capilar valorile colesterolului sunt puțin mai mici decât în
capilare ​probele venoase. 4-12% (conform diferitor studii).
Plasmă versus ser Pentru dozarea Col, TAG și HDL-Col pot fi utilizate atât plasma, cât și serul.
Pentru UC și EF este preferată plasma.
 Factori care pot influența pe termen scurt valorile
lipidelor plasmatice
Factorii Acțiunea, comentarii
Anticoagulantul Acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA) este anticoagulantul preferat, deoarece
retardează modificările oxidative și enzimatice care apar în LP în timpul depozitării.
Citratul exercită efecte osmotice destul de mari care au ca rezultat un nivel fals
scăzut al concentrației plasmatice de lipide și LP.
Heparina, din cauza greutății moleculare mari, are un efect redus asupra volumului
plasmatic, dar poate modifică mobilitățile electroforetice ale LP.
Infarctul miocardic și
accidentul vascular
cerebral recente
Cateterismul cardiac Se recomandă ca determinarea lipidelor să fie făcută nu mai devreme de 8
săptămâni după orice formă de traumă sau infecție bacteriană sau virală acută și la
Traumatismele 3-4 luni după naștere.
Infecțiile acute
Sarcina
Depozitarea probelor pentru testarea lipidelor și LP

• Colesterolul total, trigliceridele, HDL-colesterolul, apoproteinele pot fi

analizate satisfăcător în probele congelate.
• Probele congelate nu sunt potrivite pentru UC, deoarece LP cu
conținut înalt de TAG nu rezista la îngheț.
• Păstrarea de lungă durată se face la temperaturi de -70° C sau mai
mici.
• Pentru depozitarea pe termen scurt (până la o lună sau două),
mostrele pot fi păstrate la -20° C, dar nu trebuie depozitate într-un
congelator cu autodecongelare.
 Determinarea colesterolului total
• Se realizează prin metode enzimatice şi colorimetrice.
• Colesterolul total plasmatic reprezintă suma conținutului lui în toate LP.
În mod normal:
• LDL – până la 70%;
• HDL – aproximativ 30%;
• VLDL – până la 10%.
În dereglările metabolismului LP poate fi mărit conținutul de VLDL, IDL, LP(a).
• Determinarea colesterolului total se efectuează pentru aprecierea riscului cardiovascular
(RCV).
• Valori optimale <5,0 mmol/L.
• Pentru profilaxia primară la pacienții cu RCV înalt <4,5 mmol/L.
• Pentru profilaxia secundară < 4,0 mmol/L.
• Reducerea colesterolului total cu 1% conduce la scăderea RCV cu 2%!
 Determinarea trigliceridelor

• Se realizează prin metode enzimatice şi colorimetrice.

• Valorile fiziologice ale TAG a jeun (10–12ore de post) nu
depășesc 1,7 mmol/L. A jeun principala parte de TAG se
găsesc în VLDL; CM sunt absenți.
• După mese concentrația TAG se mărește datorită prezenței CM
și a sintezei hepatice de TAG care sunt secretate în circulație în
componența VLDL.
• Ca regulă, hipertrigliceridemia tranzitorie după mese abundente
sau după consumul de alcool nu cresc RCV.
 Determinarea HDL-colesterolului (HDL-Col)

• HDL-Col reprezintă colesterolul ce se conține în HDL.

• Reprezintă un biomarker ce se corelează negativ cu riscul BIC.
• Valori optimale se consideră cele apropiate de 1,5 mmol/L;
valori mai mici sau mai mari fiind însoțite de creșteri
exponențiale ale RCV.
• Valorile HDL-Col < 1 mmol/L la bărbați și <1,2 mmol/L la femei
se consideră joase.
• Creșterea HDL-Col cu 0,39 mmol/L conduce la diminuarea
riscului BIC cu 22%.
 Calcularea concentrației LDL-colesterolului

• se efectuează după formulă Friedewald:

LDL-Col = Col total – HDL-Col – (TAG/2.2)
• formula nu este valabilă pentru valori ale TAG <1,1 mmol/L și
>4,5 mmol/L, pentru pacienții cu LP patologice (ex. DLP de tipul
III), pentru pacienții cu insuficiență hepatică și renală, diabet
zaharat.
• LDL-col este un marker al RCV mai valoros decât colesterolul
total și este utilizat drept țintă terapeutică și pentru
monitorizarea tratamentului hipolipemiant la pacienții cu RCV.
 Țintele pentru LDL-col în funcție de RCV

Categoria de risc Ținte pentru LDL-col, 2019

Foarte înalt <1,4 mmol/L sau >50% ↓
Înalt <1,8 mmol/L sau >50% ↓
Moderat <2,6 mmol/L
Scăzut <3,0 mmol/L
 LDL mici și dense (small dence LDL, sdLDL)

• Populația de particule LDL este eterogenă ca dimensiune și

compoziție.
• Un marker mai promițător al CSR este determinarea
colesterolului în fracția cea mai aterogenă de LDL, numite LDL
mici și dense (sdLDL-Col).
• Determinarea sdLDL-Col este un test relativ nou care încă nu
este inclus în recomandările societăților profesionale.
• Un indicator indirect al creșterii concentrației de sdLDL-Col este
apoB-100 (conținut ridicat de apoB-100 cu un conținut normal
de LDL-Col!!!).
Formarea LDL mici și dense (sdLDL)
 Calcularea non-HDL-colesterolului

• non-HDL-Col se calculează după formula:

non-HDL-Col = Col total - HDL-Col
și reprezintă conținutul de Col în toate LP potențial aterogene
(VLDL, IDL, LDL, LР (a)).
• Este un factor de risc independent pentru BCV.
• Calcularea non-HDL-Col se recomandă pacienților cu valori mari ale
TAG, atunci când formula Fridevald nu este valabilă.
• Țintele depind de stadiul RCV.
• Se recomandă ca țintă terapeutică la pacienții cu hipertrigliceridemie
moderată și severă (2-10 mmol/L).
 Dozarea LP(a)

• Aproximativ 20% din populația generală are valori înalte de

LP(a).
• Dozarea LP(a) este necesară în special la pacienţii foarte tineri
care prezintă complicaţii ale aterosclerozei în absenţa oricărui
factor de risc cardiovascular. În aceste situaţii,
hiperlipoproteidemia(a) este de origine ereditară.
• Creşterea LP(a) se constată de asemenea la pacienții cu diabet
zaharat.
• Valori ale LP(a) >0,5 g/L sunt însoțite de un risc al BIC înalt și
de complicații trombotice.
 Determinarea apo B-100

• ApoВ-100 este principala apo din toate LP potențial aterogene

– LDL, IDL, VLDL. Fiecare dintre aceste LP conține doar o
moleculă de apoB-100 per particulă lipoproteică.
• Aproximativ 85-90% apoВ-100 sunt prezente în LDL. În așa
mod, concentrația apoB-100 indirect reflectă conținutul
plasmatic de LDL.
• Valorile apoB-100 pot fi crescute în pofida valorilor normale de
LDL-col. Creșterea disproporțională a apoB-100 servește
indicator al prezenței LDL mici șu dense (sdLDL).
• Valori dezirabile <1 g/L pentru pacienții cu RCV scăzut sau
moderat, <0,8 g/L pentru cei cu RCV înalt.
ApoB – marker al numărului de particule LDL
 Determinarea apoproteinei A-I

• Apo А-I reprezintă principala apo din HDL. Fiecare particulă

HDL poate avea 1–5 molecule de apo A-I.
• Valorile apo A-I <1,2 g/L pentru bărbați și <1,4g/L pentru femei
corespund valorilor nedorit scăzute de HDL-Col.
 Dislipoproteinemiile (DLP), dislipidemiile

• Dereglări metabolice determinate de modificarea cantitativă și

calitativă a LP plasmatice.
Clasificare:
• Hiperlipidemii (HLP) și hipolipidemii.
• Primare și secundare.
• DLP primare (ereditare, familiale) se datorează defectelor genelor
care controlează sinteza, transportul sau utilizarea lipoproteinelor.
• DLP secundare sunt consecinţa unor maladii ale organelor interne,
depind de gravitatea patologiei primare şi pot fi înlăturate prin
tratarea ei.
Clasificarea hiperlipidemiilor (HLP) după Fredrickson, 1967

HLP Clasificarea după LP ТАГ Col Comentarii

Fredrickson
I Hiperchilomicronemie CM ↑ N Mutații autosomal-recisive ale LPL și
familială APOC2.
RCV scăzut.
IIA Hipercolesterolemie LDL N ↑ Preponderent boală poligenică, ≈ 10% –
familială hetero- și monogenică; forma heterozigotă – mutații
homozigotă ale LDLR, APOB și PCSK9; forma
homozigotă – mutații ale LDLR și
LDLRAP1 (ARH).
RCV înalt.
IIB Hiperlipoproteinemie VLDL, ↑ ↑ Boală poligenică; asociată cu mutații ale
familială combinată LDL APOB și LPL.
RCV înalt.
Clasificarea hiperlipidemiilor (HLP) după Fredrickson, 1967

HLP Clasificarea după LP ТАГ Col Comentarii

Fredrickson
III Dis-beta-lipoproteinemie β-VLDL ↑ ↑ Mutații ale genei АРОЕ sau tip
familială homozigot al alelei Е2 АРОЕ.
RCV înalt.
IV Hipertrigliceridemie VLDL ↑ N Boală poligenică.
primară RCV mai scăzut în comparație cu tipurile
II și III.
V Hiperlipoproteinemie VLDL, ↑ ↑ Boală poligenică. 10% pacienți au
familială combinată CM mutații ale LPL, APOC2 и APOA5; se
presupune contribuția mutațiilor APOE,
ș.a.
RCV scăzut.
 Clasificarea HLP după EAS, 1992
Clasificarea HLP după EAS (European Atherosclerosis Society) Fredrickson
1. Hipercolesterolemie izolată (cu valori normale ale TAG)
Hipercolesterolemie familială monogenicvă (FH) IIa
❑ defect al LDL-receptorului
❑ defectul genei APOB-100
❑ Defectul genei PCSK9
Hipercolesterolemie poligenică (Col: 5–8 mmol/L) IIa sau IIb
2. Hipertrigliceridemie izolată (cu valori normale al Col)
Hiperchilomicronemie familială (TAG: 20 – 200 mmol/L) I
Hipertrigliceridemie familială poligenică (TAG >2 mmol/L) V
3. Hiperlipidemie combinată (↑ Col și ↑ ТАG)
Hiperlipoproteiemie familială combinată IV
Dis-beta-lipoproteinemia familială III
 Factorii stilului de viață și cauzele DLP secundare
Profilul lipidic Factori secundari Factori ai stilului de viață
Valori înalte ale Col și Hipotireoza. Obezitatea.
LDL-Col cu sau fără de Sindromul nefrotic. Abuz alimentar de colesterol
valori scăzute ale HDL- Medicamente: diuretice tiazidice, și/sau grăsimi saturate.
Col steroizi. ApoE-4 mărește
Boală obstructivă hepatică. susceptibilitatea.
Ciroză biliară primară.
Valori înalte ale TAG ci Medicamente: diuretice tiazidice, Obezitatea.
valori normale de Col și estrogenii, corticosteroizii, retinoizii, Sedentarismul.
LDL-Col cu sau fără de ciclosporinele și beta-blocatorii. Fumatul.
valori scăzute ale HDL- Insulinorezistența/DZ. Consumul abuziv de alcool.
Col IRC și sindromul nefrotic. Dietele cu conținut înalt de
Preparatele antipsicotice glucide.
(clozapin/olanzapin).
 Factorii stilului de viață și cauzele DLP secundare

Profilul lipidic Factori secundari Factori ai stilului de viață

Valori înalte de Col și Medicamente, în special doze mari de Obezitatea.
TAG cu sau fără de steroizi și ciclosporine. Preparatele antiretrovirale anti-
valori scăzute ale HDL- Formele severe de hipotireoză, DZ/IR și HIV.
Col. sindrom nefrotic.
Scăderea izolată a Izotretinoina, probucolul, anabolicele Sedentarismul.
valorilor HDL-Col steroidiene, beta-blocanții, unele Supraponderabilitatea.
progestine. Dietele cu conținut înalt de
glucide.
Dietele cu conținut scăzut de
lipide.

Creșterea izolată a Fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina, Consumul de alcool.

valorilor HDL-Col grizeofulvina, estrogenii.
 Hipolipoproteinemiile

Profilul lipidic Maladia Cauze Tablou clinic

↓ Col și ↓ TAG А-beta- Transmitere autosomal-recisivă. Dereglări de absorbție
lipoproteinemie Defect ereditar al apoproteinelor B. a lipidelor și vitaminelor
Diminuarea sintezei și secreției liposolubile.
VLDL și/sau accelerarea Neuropatie.
catabolismului VLDL. Ataxie.
La persoanele homozigote +
diminuarea sintezei CM.
Hipo-beta- Transmitere autosomal-dominantă. Heterozigoții – nu
lipoproteinemie Mutații nonsens sau missens ale dezvoltă ateroscleroză.
genei apoB care conduc la sinteza Homozigoții – dezvoltă
diferitor forme de apoB truncate. manifestările
caracteristice a-beta-
lipoproteinemiei.
 Hipolipoproteinemiile
Profilul lipidic Maladia Cauze Tablou clinic
Scăderea izolată Hipo-alfa- 50% din cazuri – defecte ale LH sau BIC precoce.
a Col lipoproteinemie apoА-I/С-III/А-IV.
Mutații ale genei ABCA1.
Boala Tangier Boală autosomal-recisivă rară. Hepatosplenomegalie.
Lipsa completa a HDL din cauza mutației Neuropatie periferică.
ABCA1. Hipertrofie amigdaliană
(tonzilele sunt de culoare
galben-portocalie).
Opacifierea corneei.
BIC precoce.
Deficitul LCAT Boală autosomal-recisivă foarte rară. Opacifiere corneei.
2 forme: clasică – deficit complet de Anemie nirmocromă.
LCAT; cu deficit parțial, cunoscut ca Insuficiență renală.
sindromul „ochi de pește”. . BIC prematur.
 Hipercolesterolemia familială – FH

• Este o afecţiune transmisă autosomal dominant destul de

frecventă (1/250 – 1/500 pentru heterozigoți și 1/160 000-320
000 – 1/1 mln. pentru homozigoți).
• Este cauzată de mutaţii ale genei ce codifică receptorul pentru
LDL.
• Mai rar, FH este determinată de deficitul familial al apo B100
sau mutațiile cu câștig de funcție ale PCSK9.
 Mutațiile LDL-receptorului
1. Există cel puţin 300 de mutaţii ale LDL
receptorului grupate în 5 clase:
2. Mutații în rezultatul cărora nu se
sintetizează LDL-receptorii.
3. Mutații ce conduc la diminuarea
transportului receptorului din reticulul
endoplasmatic spre membrana plasmatică.
4. Receptorul posedă afinitate joasă față de
LDL.
5. 4. Defect de internalizare – receptorul leagă
normal LDL, dar este incapabil să asigure
transportul lui în interiorul celulei.
6. Sinteza receptorilor scurtați, care pierd
capacitatea de a elibera ligandul în
endozomi, ca urmare are loc degradarea
receptorului.
 Hipercolesterolemia familială – FH
Scăderea activităţii LDL-receptorului are următoarele consecinţe:
• blocarea catabolismului LDL;
• creşterea sintezei endogene de colesterol, prin anularea
mecanismului de feed-back negativ asupra sintezei intracelulare de
colesterol.
Creşterea nivelului de LDL are următoarele consecinţe:
• acumularea colesterolului în histiocite cu formarea de xantoame;
• penetrarea LDL în peretele arterial şi încorporarea lor în celulele
spumoase;
• modificarea oxidativă a LDL; LDL oxidate au potenţial citotoxic
pentru celulele endoteliale vasculare, LDL fiind considerată astfel o
particulă aterogenă.
 Hipercolesterolemia familială – FH
• Tablou clinic:
• manifestări de ateroscleorză coronariană apărute în decada a 3-4 de viaţă;
• xantoame tendinoase (cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme sau
arc corneean, datorită depunerii de colesterol în cornee.
• Diagnostic de laborator:
• aspectul macroscopic al serului este clar;
• electroforeza evidenţiază fenotipul IIa, cu intensificarea benzii β;
• creşterea colesterolemiei cu nivel normal de trigliceride;
• număr redus de LDL-receptori pe fibroblaste cutanate sau pe limfocite în
cultură;
• evidenţierea directă a defectului genetic în reacţia de polimerizare în lanţ
(PCR, polimeraze chain reaction).
 Hipercolesterolemia poligenică
• Este cauzată de o combinație de factori genetici nefavorabili (de exemplu, gena
apoE4) și externi (dietă, obezitate, alcoolism etc.).
• Diagnosticul se pune numai după excluderea hipercolesterolemiei familiale și
celor secundare. Clinicienii folosesc acest termen pentru a descrie pacienții care
dezvoltă o creștere a nivelului de colesterol legată de vârstă, care nu poate fi
corectată prin modificări ale stilului de viață.
• Concentrațiile de colesterol sunt de obicei mai mici decât la pacienții cu
hipercolesterolemie familială.
• RCV crește la bărbați în decada a cincea, la femei în a șasea.
• Riscul de ateroscleroză a arterelor periferice este de 2-3 ori mai mare decât la
populația sănătoasă.
• Xantoamele de piele sau de tendon sunt de obicei absente.
• Incidența este mai mare în comparație cu FH și variază între 1/100 și 1/200.
 Sitosterolemia
• Boală autozomal recesivă extrem de rară în care are loc absorbția
excesivă a fitosterolilor (steroli vegetali) și acumularea lor în plasmă
și țesuturile periferice.
• Cauzele sunt mutațiile genelor ABCG8 și ABCG5, care sunt
implicate în transferul sterolilor vegetali din enterocit în lumenul
intestinal, precum și în transferul fitosterolilor din ficat în bilă.
• Pacienții cu sitosterolemie identificată au niveluri plasmatice ridicate
de LDL-colesterol din copilărie.
• Copiii au xantoame tendinoase și niveluri normale până la ridicate de
LDL.
• Dezvoltarea prematură a bolii coronariene.
• Nivelurile de colesterol total pot fi normale sau crescute.
 Sitosterolemia
• Un semn clinic distinctiv este hemoliza moderată (fitosterolii
sunt încorporați în membranele celulare).
• Diagnosticul de sitosterolemie trebuie luat în considerare dacă
pacientul are xantomatoză și hipercolesterolemie, iar părinții au
niveluri normale de colesterol.
• Este necesar să se limiteze fitosterolii din alimente.
• Sunt prescrise ezetimib și sechestranții acizilor biliari.
 Hiperchilomicronemia familială monogenică
• Cauze – mutații în genele LPL, APOC2.
• Tabloul clinic:
• ca regulă, manifestările clinice apar din copilărie;
• crize repetate de pancreatită acută, deoarece chilomicronii sunt degradaţi nespecific de
lipaza pancreatică; liza incompletă a TAG şi fosfolipidelor eliberează acizi graşi şi
lizolecetină, capabili să determine leziuni ale endoteliului vaselor pancreatice şi să iniţieze
autodistrugerea pancreasului;
• hepatosplenomegalie prin acumulare de chilomicroni în sistemul fagocitelor
mononucleate din aceste organe;
• dureri abdominale determinate de infarctul splinei;
• xantoame multiple, eruptive şi xantelasme prin acumulare de chilomicroni în histiocite;
• lipemia retinalis (impregnarea cu lipide a retinei) – examenul oftalmoscopic evidențiază
aspectul palid al vaselor din retină, determinat de aspectul cremos al sângelui atunci când
concentrația TAG depăşește 20 mmol/L.afecţiunea nu este însoţită de ateroscleroză
precoce.
• RCV este scăzut.
 Hiperchilomicronemia familială monogenică
Diagnostic de laborator:
• testul chilomicronilor pozitiv - serul răcit la 4oC formează în eprubetă
un supranatant cremos și un infranatant clar;
• creșterea concentrației TAG), nivelul colesterolului fiind normal sau
moderat crescut;
• în unele cazuri este mărită fracția VLDL;
• activitatea LPL serice nu crește după injectarea de heparină (LPL
este activată natural de către lanțurile de heparan-sulfat ancorate pe
celule endoteliale);
• electroforeza apoproteinelor diferenţiază cele două tipuri genetice
(scăderea LPL sau scăderea apo C-II), evidenţiind un nivel normal,
respectiv scăzut de apo C-II).
 Dislipidemia din diabetul zaharat tip 2

Triada diabetică:
1. Creșterea concentraţiei TAG-VLDL (insulinorezistență →
activarea trigliceridlipazei hormonsensibile → activarea lipolizei →
creșterea concentrației acizilor grași în sînge →sinteză de
TAG→sinteză şi secreţie sporită de VLDL; micşorarea clearance-
ului VLDL, cauzat de activitatea scăzută a LPL);
2. Diminuarea concentraţiei HDL;
3. Prezenţa LDL mici şi dense;
+
• Prezenţa LP(a) – des;
• Valori crescute de LP modificate (oxidări, glicări etc.);
 Sindromul metabolic (SM)

Un complex de factori de risc clinici și de laborator ce favorizează

dezvoltarea bolilor cardiovasculare.
SM nu este o boală, ci mai mult un răspuns la factorii de mediu:
sedentarismul, supraalimentarea, stresul, fumatul și alți factori ai
civilizației.
Definiția originală a lui Riven a SM sa bazat pe rezistența la insulină;
noile definiții subliniază obezitatea abdominală și grăsimea viscerală
ca o verigă centrală în SM.
Țesutul adipos visceral este un organ activ din punct de vedere
metabolic. Activitatea metabolică a țesutului adipos visceral se
manifestă prin inflamație, dislipidemie și ateroscleroză accelerată,
rezistență la insulină și diabet, steatoză hepatică și tromboză.
Sindromul metabolic (SM)
 Sindromul metabolic (SM)

Componentele SM Criteriile IDF (International Diabetes

Federations), 2005
Circumferința taliei (este diferită pentru diferite Femei ≥ 80 cm
populații), plus cel puțin încă 2 din criteriile
enumerate: Bărbați ≥ 94 cm
Glicemia a jeun sau TTGO (testul de toleranță ≥5,6 mmol/L
la glucoză oral)
7,8 – 11,1 mmol/L
Trigliceridele >1,7 mmol/L

HDL-Col Женщины <1,1 mmol/L

Мужчины <0,9 mmol/L

Hipertensiune arterială >130/85 mm Hg
 Dislipidemia aterogenă

• Majorarea LDL (îndeosebi LDL mici şi dense, LDL modificate –

oxidate, glicate, acilate etc.);
• Mărirea apo B100 (reflectă mai exact numărul de particule LDL,
comparativ cu calcularea LDL-colesterolului);
• Diminuarea concentraţiei HDL:
- exacerbează riscul aterosclerotic chiar şi atunci când concentraţia
colesterolului total şi a LDL este normală;
• Sporirea concentraţiei LP(a);
• Creşterea concentraţiei TAG (în special când este însoţită de
mărirea concentraţiei AGL):
- sporirea TAG contribuie la formarea LDL mici şi dense.
 Mecanismele aterogene ale LDL oxidate

• Modifică permeabilitatea endoteliului vascular;

• Stimulează eliberarea endotelială a unor factori chemotactici pentru
monocite;
• Stimulează exprimarea endotelială a moleculelor de adeziune
pentru monocite;
• Stimulează aderarea trombocitelor la endoteliu;
• Inhibă mobilizarea macrofagelor ajunse în spaţiul subendotelial;
• Inhibă nitric oxid sintaza endotelială;
• ă formarea celulelor “spumoase”;
• Prezintă citotoxicitate; prezintă antigenitate.
 Mecanismele antiaterogene ale HDL

• Stimulează mobilizarea colesterolului intracelular;

• Inhibă formarea peroxizilor lipidici;
• Inhibă degradarea macrofagelor de către LDL oxidate;
• Inhibă sinteza şi secreţia factorilor chemotactici;
• Efect protector antioxidant faţă de LDL prin activitatea LCAT.
 Principiile tratamentului hipolipemiant

Clase de preparate, Efecte primare Efecte secundare Mecanism de acțiune

reprezentanți
Statinele Scad LDL-Col (20%– Scad ușor TAG; cresc Inhibă
60%) moderat HDL-Col hidroximetilglutaril CoA
reductaza.
Fibrații Scad TAG Cresc moderat HDL Diminuează
(20%–50%) (10%–15%) catabolismul HDL,
cresc activitatea LPL,
inhibă sinteza VLDL în
ficat
Sechestranții acizilor Scad LDL-Col Fixează acizii biliari din
biliari (10%–20%) intestin, contribuind la
excreția lor.