INSTITUTUL DE CERCETRI TIINIFICE N DOMENIUL OCROTIRII SNTII MAMEI I COPILULUI

ASOCIAIA DE MEDICIN PERINATAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

SOCIETATEA TIINIFICO-PRACTIC A MEDICILOR PEDIATRI DIN REPUBLICA MOLDOVA

3(43) 2009

REVIST TIINIFICO-PRACTIC
Revist tiinico-practic Fondat n 1998

BULETIN DE PERINATOLOGIE

UN FT FRUMOS I SNTOS

REPUBLICA MOLDOVA, CHIINU ISSN 1810-5289

MATERIALELE CONGRESULUI AL V-LA AL PEDIATRILOR I NEONATOLOGILOR DIN REPUBLUCA MOLDOVA CU PARTICIPARE INTERNAIONAL
(29-30 OCTOMBRIE 2009)

CUPRINS

CONTENTS

RAPOARTE DE BAZ P. Stratulat EVOLUIA SITUAIEI DEMOGRAFICE N REPUBLICA MOLDOVA: STRUCTUR, FACTORI DE RISC, TENDINE I PERSPECTIVE Eric Boez LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NONATOLOGIE Pierre F. Bakhache IMUNIZRI N PERINATOLOGIE .. , .. , .. , .. - A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor MALFORMAII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Ppdie, Nelli Romanov SINDROMUL COAGULRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC I TRATAMENT URGENE N PEDIATRIE I NEONATOLOGIE Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei URGENE TROMBOEMBOLICE NEONATALE C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIOVASCULARE LA COPIL N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta treang, Alina Luca INTOXICAIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad ASPIRAIA DE CORPI STRINI N CILE RESPIRATORII LA COPIL M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIV LA COPIL Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc INSUFICIENA ORGANIC MULTISISTEMIC LA NOUNSCUII PREMATURI A. Caraman, A. Magulciac UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI N DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NSCUII PREMATURI I CEI NSCUI N ASFIXIE A.G.Dimitriu, N.Nistor BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL

MAIN REPORTS

P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES Eric Boez INFECIILE NOSOCOMIALE N NEONATOLOGIE Pierre F. Bakhache TOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. Terletsky THE ENDOTERIAL DYSFUNCTION AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor CONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT PEDIATRIC AND NEONATAL EMERGENCIES

18 20 20

22 27

31 36

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei TROMBOEMBOLIC NEONATAL EMERGENCIES C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta treang, Alina Luca ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES A. Caraman, A. Magulciac THE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS Dimitriu Alexandru Grigore, N. Nistor PHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN

42

46

49 53

57

62

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE N CONDIIILE SECIEI DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV ACTUALITI N MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE I PEDIATRCIE P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA MORBIDITII I MORTALITII COPIILOR PREMATURI N SECIA DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV A IMSP ICOSM I C P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau PERCEPIILE MAMELOR N LEGATUR CU SERVICIILE ACORDATE N ASISTENA PRIMAR I MATERNITATE Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NSCUII CU GREUTATE FOARTE MIC LA NATERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGEN P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu ASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL

67

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT

72

ACTUALITIES IN THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND NEONATAL DISEASES

77

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraush WOMENS PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN P. Stratulat, V.Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu OBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH

82

91

95

M. Rudi, Lucia Pru, Ina Palii, Natalia Guu M. Rudi, Lucia Pru, Ina Palii, Natalia Guu IMPACTUL GREUTII MICI LA NATERE I 100 THE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW A OBEZITII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD ARTERIALE N COPILRIE C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC 104 UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A FAILURE CHILDREN COPILULUI C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL 108 PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul 112 Bichir-Thoreac, Tamara Guul OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL OPORTUNITI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE I OVERWEIGHT SUPRAPONDERALI tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE 116 ADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE APLICABILE N INSUFICIENA CARDIAC Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli MODIFICRILE ARTICULARE I ACTIVITATEA 121 ARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PARACLINIC N ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC Ninel Revenco, Angela Druc Ninel Revenco, Angela Druc ROLUL SUPEROXIDDISMUTAZEI N PATOGENIA 125 HE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE Gr. Covalciuc Gr. Covalciuc MANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR 127 MANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN SERONEGATIVE LA COPII

Ina Palii Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC 129 DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE N ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART HIPERTENSIUNEA PULMONAR SECUNDAR DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALE CU UNT SISTEMICO-PULMONAR Lilia Romanciuc, Ninel Revenco Lilia Romanciuc, Ninel Revenco PARTICULARITILE CLINICO-PARACLINICE I 133 CLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALV MITRAL AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND I TULBURRI FUNCIONALE CARDIACE FUNCTIONAL HEART DISORDERS Ala Cojocaru Ala Cojocaru VULNERABILITATEA SNTII COPIILOR N MEDIUL 137 VULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN AMBIENTAL RURAL RURAL AREAS Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calm 142 Calm INFECIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: VRST 0 - 1 AN PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC I RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE NEONATES AND INFANTS Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calm 145 Victoria Calm PIELONEFRITA LA COPIII DE VRSTA 1-3 ANI PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND FACTORII DE RISC I PARTICULARITILE CLINICOPARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG EVOLUTIVE CHILDREN AND INFANTS Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, V.Roller 148 Olga Berbeca, V.Roller CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa PARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII 154 PARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION RENOVASCULARE LA COPIL IN CHILDREN Valentina Rotaru Valentina Rotaru PARTICULARITILE EPIDEMIOLOGICE I LEGITILE 159 EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF KIDNEY ANOMALIES APARIIEI MALFORMAIILOR RENO-URINARE LA COPII IN CHILDREN C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Iavorschi 165 Elvira Iavorschi TUBERCULOZA LA COPII O PROBLEM A PEDIATRIEI TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERNE MODERN IN PEDIATRICS Marina Aram, Adela Horoditeanu-Banuh Marina Arama, Adela Horodisteanu-Banuh TERAPIA ANTILEUCOTRIENIC: EFECTUL CLINIC LA 168 ANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN COPII CU ASTM BRONIC MODERAT PERSISTENT CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA Svetlana ciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAIA CU O2 I GRADUL DE REZISTEN LA 173 OXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZ CHISTIC TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS Rodica Selevestru Rodica Selevestru PARTICULARITILE STATUSULUI ALERGOLOGIC 175 PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS LA ELEVII CU ASTM BRONIC DIN DIFERITE CONDIII IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM HABITUALE DIFFERENT LIVING CONDITIONS Tatiana Raba Tatiana Raba ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT 181 EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC N HEPATITELE CRONICE DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN VIRALE LA COPIII NSCUI DE MAME INFECTATE CU BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS VHB, VHD I VHC. M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois ENDOSCOPIA DIGESTIV INTERVENIONAL N 185 INTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRIE PEDIATRICS

Tamara urcanu, Ludmila Cerempei Tamara urcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSTICUL INFECIILOR HERPETICE LA 189 DIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE RESPIRATORY DISEASES DEPARTMENT COPII N SECIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, 193 Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, Elena auga, Nelli Romanov Elena auga, Nelli Romanov CLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL HYPERTENSION SECUNDAR MALIGN Diana Covalciuc Diana Covalciuc ABORDRI MODERNE DE RECUPERARE 199 MODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY FUNCIONAL A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRAL Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandar 202 Laura Trandar EVALUAREA EFICACITII I SIGURANEI EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/ HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE HYPERACTIVITY DISORDER Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandar 206 Laura Trandar OPIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITII LA TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH COPII CU PARALIZIE CEREBRAL CEREBRAL PALSY Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandar 209 Laura Trandar EVOLUIA NEUROMOTORIE A NOUNEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE NSCUILOR PREMATURI DIAGNOSTICAI PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore HIDROCEFALIA INTERN LA NOU-NSCUT I 211 HYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. SUGAR DIAGNOSTIC I TRATAMENT DIAGNOSTIC AND TREATMENT Victoria Sacar, Elena Scvorova, . Duca, Victoria Sacara, Elena Scvortova, . Duca, N. Usurelu, N. Uurelu, V. Moin 215 V. Mosin FRECVENA VARIANTELOR POPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY ALELEI 677 N GENA 5,10OF ALLELIC VARIANT 677 OF GENE 5,10METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT N THE GENETIC FACTOR INFLUENCING FREQUENCY APARIIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL I A OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE MALFORMAIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ASSOCIATED CONGENITAL MALFORMATIONS) IN ACID FOLIC N POPULAIA REPUBLICII MOLDOVA MOLDOVA Natalia Uurelu, S. Garaeva, L. Lsi, Valentin urea Natalia Uurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lsi, DETERMINATIVELE INDIVIDUALIZRII 219 Valentin urea TRATAMENTULUI DEREGLRILOR THE APROACH OF THE TREATMENT METABOLISMULUI FENILALANINEI INDIVIDUALIZATION IN THE DISORDERS OF PHENYLALANINE METABOLISM Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea 228 Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea UTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE I BIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR MOLECULAR-GENETICE N DIAGNOSTICUL DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA HEMOFILIEI N R. MOLDOVA TEZE ABSTRACTS

Ina Palii, M. Rudi, Olga Beli, Ludmila Tiron, Ina Palii, M. Rudi, Olga Beli, Ludmila Tiron, A. Caraman A. Caraman 232 THE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO IMPORTANA INDECELUI TEI N DETERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR DETERMINAREA FUNCIEI VENTRICULULUI FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE AND DREPT LA PACIENII CU MALFORMAII CARDIACE PULMONARY HYPERTENSION CONGENITALE I HIPERTENSIUNE PULMONAR Adela Stamati Adela Stamati MIOCARDITELE ACUTE LA COPII ROLUL 233 ACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF TESTELOR BIOLOGICE N DIAGNOSTICUL CLINIC THE BIOLOGICAL TESTS IN PRIMARY CLINICAL PRIMAR DIAGNOSIS

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE N 234 PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE N CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica PENALIZAREA ALTERN N TRATAMENTUL 235 ALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGEMENT STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT OF CONVERGENT STRABISMUS V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica CILINDROSCHIASCOPIA, METOD OBIECTIV 236 CYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE METHOD OF EFICIENT N DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN LA COPII V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica CICLOPLEGIA RAPID CU TROPICAMID FORTE 237 RAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE 1% - AN 1% - METOD EFICIENT DE DETERMINARE A EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION REFRACIEI LA COPII IN CHILDREN Olga Crstea, Dorina Savoschin, Larisa Livichi, Olga Crstea, Dorina Savoschin, Larisa Livichi, V. Cazac 238 Valeriu Cazac RSPNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR SPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION ALERGICE LA COPII N FUNCIE DE CALITATEA APEI WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN POTABILE N ZONELE RURALE ALE REPUBLICII CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman DIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE 239 THE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS WITH ALIMENTAR LA COPIII SUGARI SEVERE FOOD ALLERGY

COLEGIUL DE REDACIE Preedintele consiliului de redacie E. GLADUN Vice-preedinte P. STRATULAT Vice-preedinte V. FRIPTU Vice-preedinte Ludmila ECO Secretar responsabil M. TEMBERG Membri: Eva GUDUMAC, Olga CERNECHI, Liubovi VASILOS, G. BOIAN, V. MOIN

CONSILIUL DE REDACIE A. ALIAMAZEAN (Rusia), V. ANCAR (Romnia), B. VENCOVSCHI (Ucraina), P. VRTEJ (Romnia), G. LANDZENE (Danemarca), F. DAHNO (Ucraina), D. DEVICTOIR (Frana), V. ZAPOROJAN (Ucraina), G. COVALCIUC (Moldova), M. MOLDOVANU (Moldova), GH. PALADI (Moldova), Florentina PRICOP (Romnia), M. ROTARU (Moldova), A. SERBENCO (Moldova), M. RUDI (Moldova), Vera SMETNIC (Rusia), V. SEDOV (Rusia), Elena UVAROVA (Rusia), F. STAMATIN (Romnia), M. TARC (Israel), F. UXA (Italia), M. CARRAPATO (Portugalia), A. ANSTAKLIS (Grecia), Alberta BACCI (Danemarca), Elizaveta unico (Ucraina), Silvia STOICESCU (Romnia), D. GLINOVER (Belgia).

Adresa redaciei: 2032, Republica Moldova, Chiinu, str. Burebista, 93, bir. 115 Tel.: 55-96-62
- , , Revista a fost nregistrat la Ministerul de justiie al Republicii Moldova a 03.06. 1998. Certicat de nregistrare Nr. 48 Redactor V. Batr/ Redactor tehnic i artistic C. Marius Tiparul a fost executat la Tipograa Reclama sub Comanda nr. 304, tiraj 500 ex. Chiinu, str. Alexandru cel Bun 111.

CUVNT DE SALUT
Stimai colegi,
Asistena mamei i copilului este una din prioritile strategice ale Ministerului Sntii i corespunde obiectivelor 4 i 5 de Dezvoltare a Mileniului ce in de reducerea ratei deceselor infantile i a copiilor cu vrsta pn la 5 ani. Pe parcursul ultimilor ani, n poda la situaiei socio-economice dicile din ar, s-a nregistrat o diminuare cu 25% a deceselor copiilor mai mici de 1 an, precum i o tendin similar a deceselor copiilor sub 5 ani. Nivelul acestor indicatori este n corelaie nu numai cu factorii socio-economici, dar i cu cei medico-biologici i manageriali, care determin calitatea serviciului perinatologic i pediatric din republic. Sntatea copiilor de asemenea este n corelaie direct cu nivelul sntii reproductive de care depind pierderile reproductive care, la rndul lor, determin situaia demograc din ar. La capitolul demograe, trebuie s constatm c n ar avem o situaie foarte dicil n ultimii 18 ani, cu o scdere cu 50% a natalitii i cu spor natural negativ. Rmn nesoluionate un ir de probleme care determin decesele neonatale i infantile, aa ca sntatea reproductiv a femeilor, nivelul nalt al malformaiilor congenitale i al deceselor infantile la domiciliu cauzate de traume i otrviri, nivelul jos de cunotine al prinilor despre problemele sntii copilului i, ca urmare, implicarea joas a societii n soluionarea problemelor sntii copilului. n ultimii ani n republic au fost implementate cteva programe naionale avnd ca scop ameliorarea sntii nou-nscutuluii i copilului mic: Programul de Perinatologie, Conduit Integrat a Maladiilor la Copil, Proiectul de Urgene Pediatrice, ind susinute de UNICEF, SDC i OMS. Ele au permis nu numai de a stabiliza, dar i de a micora indicatorii morbiditii i mortalitii perinatale, neonatale i infantile datorit mbuntirii calitii serviciilor perinatale i pediatrice prin introducerea multor tehnologii moderne bazate pe dovezi tiinice i demedicalizarea tratamentului i procesului de ngrijire a copilului. O dat la cinci ani Societile profesioniste ale medicilor pediatri i neonatologi n colaborare cu Ministerul Sntii din Republica Moldova organizeaz congrese n domeniu. Actualul congres, al V-lea Congres al medicilor pediatri i neonatologi, este dedicat unor asemenea subiecte importante cum sunt urgenele n pediatrie i neonatologie i actualitile n managementul patologiilor neonatale i pediatrice. Congresul va reuni savani i medici practicieni din republic, precum i din Romnia, Frana, Rusia i Ucraina, care i vor mprti succesele i se vor referi la problemele din rile lor n domeniul neonatologiei i pediatriei. n numele Ministrului Sntii, comunitii medicale din ar, adresez cordiale felicitri participanilor la Congres, urndu-le o desfurare ct mai creativ a acestui for tiinico-practic. Vladimir Hotineanu Ministru

RAPOARTE DE BAZ

P. Stratulat

P. Stratulat EVOLUIA SITUAIEI DEMOGRAFICE N REPUBLICA MOLDOVA: STRUCTUR, FACTORI DE RISC, TENDINE I PERSPECTIVE IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr. hab. t. med., profesor-cercettor Ludmila Eco)

Situaia socio-economic care s-a creat dup anii 90 ai secolului trecut a avut o amprent nesatisfctoare asupra indicatorilor ce caracterizeaz situaia demograc aa ca: natalitatea, mortalitatea general, inclusiv cea infantil, precum i longevitatea. Criza demograc se caracterizeaz prin procesul depopulrii pe seama micorrii dramatice a natalitii i creterii mortalitii populaiei. n republic se observ o tendin periculoas, i anume mbtrnirea demograc care se manifest prin creterea cotei - parte a persoanelor de vrsta mai mare de cea apt de munc (productoare (20,0% n 2008)) fa de populaia pn la 18 ani de via (25,7% n 2008), prin pstrarea tendinei de scderre a numrului de copii din ar din cauza natalitii sczute n anii precedeni. n aceste condiii reducerea mortalitii infantile i protejarea vieii i sntii copiilor este o condiie necesar a dezvoltrii demograce n ar i factor al securitii naionale. Caracteristicile principale ale mortalitii infanti-

le sunt urmtoarele: ea este n primul rnd o noiune demograc important, n rndul doi este determinat de nivelul de trai al populaiei, anume din aceast cauz sntatea copiilor este o categorie social, nivelul i structura mortalitii infantile este un criteriu integral al aprecierii calitii vieii populaiei i calitii serviciului medical. n al treilea rnd (dar dup importan prioritar) mortalitatea infantil i, ndeosebi, cea perinatal se a ntr-o dependen major de nivelul medico-organizaional. Importana studierii problemei deceselor infantile se mai determin i prin faptul c analiza cauzelor i evoluiei acestui indicator, permite de a estima factorii att predispozani; ct i cei care n mod nemijlocit au dus la decesul copilului pentru a preveni aceste decese, a micora invaliditatea, morbiditatea copiilor n general i a celor care se nasc astzi, precum i pentru a mbunti sntatea naiunii.

Descreterea natalitii cu 50% Descreterea sporului natural de la 8,0 la 1,4% Mortalitatea general a crescut de la 9,7 la 12 (20%) Mortalitatea infantil a descrescut de la 19 la 11,3 de la 1000 g i de la 21,7 la 12,1 de la 500 g (40%)

Fig. 1. Dinamica natalitii, sporului natural, mortalitii generale i mortalitii infantile, aa. 1990-2008

Analiza datelor din g. 1 ce caracterizeaz natalitatea, sporul natural i mortalitatea infantil denot o micorare dramatic a natalitii, ncepnd cu anul 1990, de la 77085 nateri pn la cel mai jos nivel nregistrat n anul 2002, cnd n ar s-au nscut numai 35705 copii sau cu 50 la sut mai puin, cu o mic cretere a natalitii care a atins cifra de 39018 nou-nscui n anul 2008. Indicatorul natalitii s-a micorat de la 17,7 pn la 10,9, sau cu 6,8. Analiza natalitii relev c ncepnd cu perioada postbelic (1940), au existat dou
la 1000 nou-nscui

peak-uri de cretere a natalitii: n anul 1950 (91137 nateri) i n anul 1985 (90453 nateri). Un alt indicator care determin gravitatea strii demograce este sporul natural al populaiei, care determin coraportul dintre numrul de copii nscui i rata deceselor generale ale populaiei. Acest indicator a sczut de la 8,0 n 1990 (34658) la -0,9/1000 (-2930) locuitori, deci numruil deceselor n populaia general este mai mare dect numrul copiilor nscui vii. Cel mai mic indice al sporului natural s-a nregistrat n anul 2003, el

Ukraina Rusia Belarusi Moldova Cazahstan Armenia Azerbaijan Krgstan Uzbekistan Turkmenistan Tadjikistan

Fig. 2. Dinamica coecientului de natalitate n rile CSI ind negativ ncepnd cu anul 1999. n ceea ce privete mortalitatea general nregistrat n a. 1990 (9,7), ea a suferit schimbri nensemnate, ind de 11,8 n anul 2008, peak-ul ei revenind pentru anul 2005 12,4. Pe g. 2 este prezentat evoluia coecientului natalitii sumare n RM n comparaie cu fostele republici sovietice. Acest indice arat ci copii n medie ar nate o femeie pe parcursul vieii, pstrndu-se pentru ecare vrst nivelul existent de natalitate. n Moldova acest coecient este n cretere, constituind 1,68, totui pentru reproducere el trebuie s e 2,1. Factorii principali care au un impact major asupra situaiei demograce sunt: micorarea natalitii; sporul natural negativ; indicele mare al deceselor n populaia general i infantil; precum i nivelul ridicat al migraiei populaiei n ar.

Fig. 3. Dinamica indicatorului speranta de viat n rile CSI

Longevitatea (g. 3) este un indicator ce determin nivelul de bunstare al societii i calitii serviciului medical. Analiza acestui indicator n rile CSI denot c RM ocup locul trei dup durata vieii populaiei, acest indicator a fost similar cu cel din Belarusi i a alctuit 69 ani n 2007 (datele ONU). Trebuie menionat c un impact pozitiv asupra longevitii vieii o au mortalitatea infantil i supravieuirea copiilor prematuri. Pierderile feto-infantile ca problem medico-social Conform datelor OMS, pierderile perinatale determin criteriile sntii populaiei, bunstrii sociale i calitii servciilor medicale. Nivelul pierderilor perinatale i infantile sunt determinate de mai muli factori: medico-biologici, socio-igienici i medico-organizatorici (manageriali). Din factorii medico-biologici trebuie menionai, aa factori ca: vrsta mamei, numrul de nateri, intervalul dintre nateri, starea sntii mamei, greutatea copilului la natere, caracterul alimentaiei, existena fondului premorbid i altele. Dintre factorii socio-igienici cel mai mare impact au: nivelul de educaie al mamei, calitatea ngrijirii copilului, numrul de copii n familie, climatul psihologic, condiiile de trai, nivelul venitului lunar pe persoan. Factorii de risc medico-organizatorici ai deceselor perinatale i infantile sunt determina de defectele serviciului medical aa ca: luarea tardiv n eviden a

femeii gravide, numrul de vizite la medic efectuat de gravid, supravegherea necalitativ postnatal a luzei i nou-nscuior, n special, n prima lun de via, adresarea tardiv dup asisten medical n caz de mbolnvire. Analiza deceselor perinatale i neonatale (g. 4) n republic, ncepnd cu anul 1990, a scos n eviden urmtoarele tendine: pe parcursul perioadei 1990-1998 decesele perinatale de la 500 g (22 s.g.), precum i de la 1000 g (28 s.g.) au fost fr mari devieri. Pe perioada anilor 1998 - 2002 n categoria de greutate de la 500 g n perioada implementrii primei etape a Programului de Perinatologie decesele perinatale s-au micorat cu 11,3%, iar n perioada de timp 2003-2007 pierderile perinatale de la 500 g s-au micorat cu 30,1%, n etapa a II de implementare a Programului de Perinatologie chiar i n condiiile cnd ncepnd, cu 01 ianuarie 2008, s-a trecut la nregistrarea ocial a nou-nscuilor vii i mori cu greutatea de la 500 g i termenul de gestaie 22 s.g., pe cnd de la greutatea de la 1000 g decesele s-au micorat cu numai 22,2%. Analiza dinamicii deceselor neonatale a relevat o majorare a lor cu 13,8% pe perioada de timp 1990-1997 cu o micorare ulterioar cu 38,6% (1998-2008). Datele dinamicii deceselor perinatale i neonatale denot c odat cu nceputul micorrii acestor indicatori, discrepana ratelor de la 500 g i 1000 g este tot mai mic, datorit unei nregistrri mai complete.
Tempul de descretere a mortalitii (1990-2008): Perinatale: 1990-1997 fr scimbri n ambele categorii de greutate 1998-2002 de la 500 g 18,1% i de la 1000 g cu 12,5% 2003-2008 de la 500 g cu 15,4% i de la 1000 g cu 10,7% Neonatale: 1990 1999 a crescut cu 36,6% de la 500 g 1998 - 2008 de la 500 g a sczut cu 38,0%; iar de la 1000 g cu 27,7%

EtapaI*

Surfactant 

Etapa

II

*- I etap nceputul implementrii Programului Naional de Perinatologie, etapa de regionalizare; **- a II-a etap de forticare a asistenei medicale perinatale (servicii perinatale de calitate); ***- a III-a etap, modernizarea serviciului perinatal (nzestrarea cu aparataj avansat). Fig. 4. Dinamica mortalitii perinatale i neonatale de la 500 g i 1000 g

10

*** Etapa III

Sipap 

Factorii care au determinat schimbrile n pierderile perinatale i neonatale Printre acetia se numr n primul rnd implementarea (1998) Programului Naional de Perinatologie Forticarea asistenei medicale perinatale n RM, care a avut urmtoarele strategii determinante: regionalizarea sistemului perinatal; pregtirea cadrelor medicale din asistena primar i materniti) i implementarea tehnologiilor oportune recomandate de OMS i susinute de UNICEF; elaborarea politicii naionale n domeniul perinatologiei. Regionalizarea sistemului i implementarea tehnologiilor s-a realizat prin implicarea anual a cte 2 Centre perinatale i s-a nalizat n anul 2001. Pe parcursul anilor 2000 i 2001 Centrele perinatale de nivelele II i III au fost nzestrate cu aparataj medical, modern. Dup cum se vede din gura 4, anume ncepnd cu anul 2001 se produce micorarea deceselor perinatale i neonatale care sunt o parte component a deceselor perinatale. Din anul 2003 a nceput a doua etap de dezvoltare a serviciului perinatal prin proiectul Promovarea serviciilor perinatale de calitate n RM, care a inclus urmtoarele activiti prioritare: continuarea instruirii medicilor de familie n tehnologiile oportune din asistena antenatal; forticarea sistemului de monitorizare i evaluare; forticarea sistemului informaional de educaie familial i mobilizare comunitar i dezvoltarea protocoalelor bazate pe dovezi (n anul 2003 a

fost publicat primul ghid de protocoale n obstetric i neonatologie). Analiza evoluiei deceselor perinatale a evideniat c micorarea lor s-a datorat reducerii deceselor nou-nscuilor prematuri de la 15,4 n 1991 la 8,5 n 2008, o micorare de 1,8 ori (g. 6) a deceselor n grupa prematurilor repet dinamica deceselor perinatale cu excepia ritmului de micorare. Pe perioada anilor 1998-2003 reducerea deceselor perinatale a avut loc numai din contul deceselor prematurilor n perioada neonatal (27,8% prematuri i 26,7% decese perinatale). Aceast perioad de timp coincide cu implementarea primei etape a Programului de Perinatologie care a constat din regionalizarea i implementarea tehnologiilor simple i cost-efective (roomingul, alptarea precoce, contactul piele la piele, lanul curat, lanul cald, partograma etc.). n perioada anilor 2004-2006 ritmul de micorare a deceselor perinatale pe contul prematurilor a alctuit numai 5,5%, pe cnd decesele perinatale n ansamblu s-au redus cu 16,7%. Pe parcursul perioadei de timp 20072008 are loc din nou o micorare important cu 17,4% pe contul deceselor la prematuri, fapt legat de nzestrarea maternitilor de nivelul I cu aparataj de ngrijire i urgen, a 3 centre perinatale de nivelul II i a instituiei de nivelul III cu aparataj performant de suport respirator i de monitorizare, precum i cu o main specializat de transportare a copiilor prematuri i bolnavi din centrele perinatale din ar la centrul de nivel superior.

27,8%

5,5% 17,4%

10,3%

24,6%

Fig. 5. Dinamica deceselor perinatale n grupele de nou-nscui cu greutatea la natere <2500g i 2500g Dinamica deceselor nou-nscuilor cu greutatea 2500 g este mai lent. Pe parcursul anilor pn n 1998 s-a produs micorarea lor cu 10,3%, iar din 1999 pn n 2008 dinamica micorrii deceselor nou-nscuilor 2500g este de 24,6% cu cteva peak-uri de cretere n 2001, 2005 i 2008 (g. 5).

Raportul dintre copiii nscui la termen i cei prematuri n structura deceselor perinatale reect acel fapt n ce msur se nregistreaz copiii cu greutate mic. Aceasta se poate deduce din schimbarea structurii copiilor decedai dup vrsta de gestaie i greutatea la natere, precum i a structurii de vrst a mortalitii infantile.

11

Pe parcursul anilor 2000-2008, ponderea nou-nscuilor la termen s-a diminuat de la 49% pn la 46% n 2008 i pn la 33% pentru 6 luni 2009. Dac pentru micorarea deceselor nou-nscuilor prematuri i, ndeosebi, cu greutate mic i foarte mic la natere sunt necesare tehnologii avansate costisitoare, ele depinznd de

mai muli factori legai de starea material-tehnic, nanare, pregtirea profesional precum i de managementul la nivel instituional i naional, atunci pentru supravieuirea copiilor nscui la termen sunt necesare intervenii simple: primirea naterilor de ctre un specialist calicat i monitorizarea naterii prin partogram.

Fig. 6. Ponderea deceselor copiilor cu greutatea corpului <2500 g i 2500 g n mortalitatea perinatal Auditul deceselor perinatale care se efectueaz la nivel de ar a demonstrat c n poda faptului c majoritatea naterilor este asistat de un medic obstetrician, monitorizarea lor n timp curent n baza partogramei se efectueaz numai n jur de 80% cazuri, cu luarea ntrziat a deciziilor de declanare a naterii cnd survin complicaii n natere.

Fig. 7. Dinamica cauzelor decesului perinatal (conform datelor auditului perinatal) Analiza cauzelor obstetricale ale deceselor perinatale i neonatale precoce (g. 7) estimate n cadrul Anchetei Condeniale a decesului perinatal a demonstrat c n 37% cazuri cauza deceselor perinatale este retradul de dezvoltare intrauterin. O alt cauz care duce la decesul ecrui al 5-lea copil n perioada perinatal (21,3%) este prolabarea cordonului ombilical. Aceste date ne dau posibilitate s modicm conduita naterii, care poate prentmpina decesul ftului antenatal sau neonatal. Cauzele obstetricale ale decesului neonatal precoce sunt n 59% asxia/anoxia/trauma din cauza monitorizrii insuciente i declanarea tardiv a naterii cu complicaii. Analiza dinamicii pierderilor perinatale i componentelor grupate pe perioade de timp ne demonstreaz c n perioada de timp 1999-2008 pierderile perinatale s-au redus din contul deceselor neonatale cu 34,9% i din contul mortinatalitii cu 25,3%. Trebuie menionat i un proces marcant n micorarea mortalitii postneonatale 28 zile 1 an cu 84,8% (g. 8). Pe durata a 18 ani decesele infantile s-au micorat de la 19 (1990) pn la 12,1 (2008) (g. 9). Analiza evoluiei mortalitii infantile (g. 9) a demonstrat c pe parcursul perioadei 1990-1999 decesele infantile au rmas neschimbate, cu mici devieri de la un an la altul. ncepnd cu anul 2000 pn n anul 2004 diminuarea mortalitii infantile a constituit numai 13,1%, pe cnd n perioada anilor 2005-2008 aceast diminuare a atins cota de 24,6%. Deci ncepnd cu anul 2000 pn n anul 2008 decesele infantile s-au redus cu 34,9%. Aceast reducere n mare parte revine pe contul micorrii de-

12

Inceputul auditului

Fig. 8. Dinamica pierderilor perinatale i componentele ei la 1000 n.-n. n RM ceselor neonatale care, la rndul lor, ausczut cu 27,7%. Trecerea la nregistrarea feilor de la 500 g i 22 s.g. din 2008 a condus la majorarea mortalitii infantile cu 2,47. Problema nregistrrii feilor nscui la vrsta de gestaie 22 s.g., de identicare a acestei perioade de gestaie ca perinatal are o importan major nu numai pentru identicarea corect a deceselor perinatale i infantile n ar, dar i pentru luarea de msuri concrete n vederea micorrii pierderilor reproductive.

Tempurile de descretere: 1975 - 1990 cu 56,2% 1990-1997 - 0 1990 2008 cu 44,2% 1998 2004 cu 13,1% 2005 2008 cu 24,6% De la 500 g n anul 2008 avem o cretere cu 2,47

Fig. 9. Dinamica mortalitii infantile n Republica Moldova (1960-2008) Nivelul morbiditii i al mortalitii copiilor cu vrsta sub 1 an depind n primul rnd de inuena factorilor medico-biologici i manageriali, n timp ce factorii socio-igienici sunt prioritari pentru copiii mai mari de un an. Analiza deceselor perinatale i infantile denot c aceti doi indicatori la moment sunt aproape unul de altul dup nivel (mortalitatea perinatal 2008 13,7% este cu 1,5 mai mare ca cea infantil (12,2)).

Fig. 10. Dinamica principalelor cauze de deces n mortalitatea infantil

13

Analiza dinamicii mortalitii infantile (g. 10) n anii 1990-2008 ind divizat n patru perioade de timp, a demonstrat c pe primul loc se plaseaz decesele provocate de cauze perinatale care pe parcursul acestei perioade de timp a marcat o cretere de 13%. Pe locul doi drept cauz a deceselor infantile sunt viciile congenitale, care de asemenea sunt n cretere cu 23%; pe locul III se a decesele cauzate de maladiile respiratorii care au o dinamic de micorare de 38%. Pe locul patru se a decesele infantile cauzate de accidente (traume, otrviri) care sunt n cretere continu cu 35%. Pe locul cinci se situeaz decesele infantile cauzate de infecii care atest o scdere de 42%. Dup cum vedem din analiza cauzelor de deces infantil, acesteapot divizate n dou grupuri: primul grup

l alctuiec decesele evitabile, care depind de nivelul calitii serviciilor de sntate, i al doilea grup - decesele cauzate de traume i otrviri, care necesit mobilizarea comunitar pentru diminuarea lor, rolul serviciilor medicale ind n aceste cazuri redus. Analiza structurii dup perioadele de vrst denot c ponderea deceselor n perioada neonatal precoce a alctuit 51% n anul 2008 odat cu trecerea la nregistrarea nou-nscuilor de la 500 g sau 22 s.g., pe cnd n anul 2007 acest indice a alctuit 45% din mortalitatea infantil. n anul 2008 decesele n perioada neonatal tardiv au alctuit 15% i sunt n cretere (10% n anul 2002), iar n perioada postneonatal (dup 28 zile) % deceselor infantile a constituit 34% ind n descretere (47% n 2002).

Fig. 11. Dinamica decesului infantil n conformitate cu perioadele de vrst Conform datelor din g. 11, n primele 3 luni ale perioadei postneonatale decedeaz 30% de copii care nu supraveuiesc. mbuntirea supravieuirii copiilor n primele luni de via ar o soluie n diminuarea deceselor infantile. O problem care persist n decesele infantile sunt decesele la domiciliu. Cu toate c n ultimul timp decesele la domiciliu au o tendin de descretere de la 23,7% n 2002 la 17% n anul 2008, totui acest indicator este destul de nalt ind cauzat att de factori socio-igienici, ct i medico-organizatorici. Reducerea lui se datoreaz i aciunilor care au fost ntreprinse prin demararea a dou proiecte internaionale de informare a familiilor despre semnele de pericol n sarcin i vizavi de copii cu vrsta sub 1 an i de mobilizare comunitar la nivel de ar (g. 12).

Fig. 12. Evoluia mortalitii infantile, rata mortalitii infantile extraspitaliceti i la domiciliu (aa. 2002-2008) Vom meniona n mod special informarea joas a familiilor n cunoaterea semnelor de mbolnvire ce pun n pericol viaa copiilor i, ca rezultat, adresarea tardiv, precum i probleme locale de vigilen n condiii de domiciliu/cas n prevenirea traumelor, otrvirilor care necesit mobilizarea ntregii societi. Cunoaterea semnelor de pericol de ctre mam a fost (conform Studiului de Evaluare, 2008): febr circa

14

38C i nelinitea copilului n 92% cazuri, convulsii n 67% cazuri, starea cnd copilul nu poate bea sau suge; scaunele diareice sau cu snge i mucus n cte 62% cazuri, voma / regurgitrile repetate n 61% cazuri, voma dup ecare hran i nghiitur n 60% cazuri i altele.

11,6%

14,0%

20,9%

53,5%

bolile aparatului respirator traume i intoxica ii malformaii congenitale altele

Fig. 13. Structura cauzelor deceselor la domiciliu Reieind din structura mortalitii copiilor sub 1 an la domiciliu (g. 13) se observ un nivel foarte mare al deceselor cauzate de maladiile aparatului respirator (53,5%) care n afar de necunoaterea de ctre mame a semnelor de pericol i lipsa adresrii la medic, maladiile respiratorii sunt i probleme ce determin aceast structur legate de expertiza medico-legal nesatisfctoare. Pe locul II n structur se situeaz traumele i otrvirile, cu o cot de 20,9%, ind cauzate de problemele indicate mai sus. Concluzii: 1. n republic se atest urmtoarele probleme i succese demograce: descreterea drastic a natalitii i a sporului natural, precum i reducerea coecientului de natalitate sub nivelul pentru reproducere (1,68 contra 2,1). 2. n perioada de timp 1998-2008 a avut loc micorarea deceselor perinatale cu 30,1% i neonatale cu 38,6%. 3. Micorarea deceselor perinatale preponderent a avut loc pe baza micorrii deceselor n grupa nou-nscuilor prematuri cu 50%. 4. Decesele antenatale (conform datelor auditului) sunt preponderent cauzate de RDIU (37%), i patologia cordonului ombilical (33,5%), n timp ce cauzele principale ale deceselor neonatale sunt asxia/anoxia/trauma (59%) i RDIU (13%). 5. Pe parcursul a 10 ani (1998-2008) decesele infantile s-au micorat de 1,6 ori. ncepnd cu anul 2000 decesele infantile s-au redus cu 34,9%, pe cnd pe parcursul anilor 1970-1998 - cu 56%. 6. n structura mortalitii infantile predomin decesele cauzate de afeciuni perinatale, vicii congenitale, accidente i intoxicaii, care sunt n cretere, urmate de afectri respiratorii i infecii care sunt n descretere. 7. Decesele survenite n perioada neonatal precoce predomin n mortalitatea infantil.

8. Structura deceselor infantile n dependen de vrst demonstreaz c n 51% cazuri decesele au loc n perioada neonatal; iar n perioada postneonatal preponderent n primele 3 luni de via (26,5%). 9. Rata deceselor infantile la domiciliu este foarte nalt i constituie 17% (2008) cu o dinamic de descretere de la 23,7% (2002). n structura deceselor infantile la domicliu predomin accidentele (53,5%), traumele i accidentele. Probleme existente n serviciul perinatologic i pediatric: n serviciul perinatal: - Regionalizarea incomplet a sistemului perinatal de nivelul II (centele perinatale de nivelul II din Edine i Cueni nu corespund structurei centrului de acest nivel); - Referirea neadecvat a cazurilor n funcie de nivel (conform criteriilor de referire); - Transportarea in utero, neonatal i matern nu a tuturor cazurilor care au nevoie; - Rata nalt a deceselor copiilor nscui la termen (cu greutatea 2500 g); - Decesele nou-nscuilor cauzate de malformaii i infecii congenitale prezint principalele cauze de deces perinatal; - Managementul mai puin satisfctor al ngrijirii i tratamentului copiilor cu greutate mic i foarte mic la natere; - Managementul naterilor multiple, pelviene, cu preeclampsie, eclampsie i n operaiile cezariene prezint risc major de deces perinatal i neonatal la nivel naional; - Supravegherea incomplet a copiilor cu greutate mic i foarte mic la natere i celor cu patologii grave prin serviciul de supreveghere neonatal (Follow-up neonatal) este o cauz a invaliditii copiilor; - Lipsa unui management adecvat de meninere a aparatajului medical i deservirii tehnice a lui, precum i asigurarea insucient cu piese de schimb i reactivi. n serviciul pediatric: Urgena pediatric (nzestrarea insucient cu aparataj medical a seciilor de reanimare i terapie intensiv, pregtirea slab profesional, transportare nesatisfctoare, cunoaterea insucient a semnelor de pericol pentru viaa copilului de ctre familii, decesele la domiciliu); Polipragmazie medicamentoas n tratamentul copiilor bolnavi; Starea dezastruoas a seciilor de pediatrie raionale din punct de vedere epidemiologic (lipsa reparaiei, apei calde, aparatajului medical); Insuciena medicilor pediatri de ambulatoriu (n secia consultativ), nendeplinirea ordinului MS nr. 327 din 24.10.2007 de forticare a asistenei medicale de ambulatoriu; Dispensarizarea nesatisfctaore a copiilor cu maladii cronice;

15

 Rata crescut a deceselor copiilor pn la 1 an prin traumatisme i intoxicaii; Supravegherea nesatisfctoare a sugarilor n primele luni de via de ctre medicul de familie i personalul medical mediu din asistena medical primar. Este necesar susinerea activitii medicului pediatru consultant prin introducerea a 1,75-2 uniti de pediatru la 10.000 copii pn la 18 ani. Spre regret nu se ndeplinete ordinul nr. 327 din 24.10.2007 Cu privire la forticarea asistenei medicale mamei i copilului. De asemenea suportul existent al medicului pediatru consultant este insucient, precum i a medicului de familie la nivel local. Medicul pediatru consultant nu dispune de un sector concret pentru consultaii. n marea majoritate a cazurilor acest specialist nu are un plan concret de supraveghere a copiilor primului an de via i dispensarizare a copiilor bolnavi, iar vizitele n raion sunt haotice. Recomandri pentru soluionarea problemor sistemului perinatologic: 1. Pentru a asigura un sistem perinatal durabil este necesar de a-l optimiza, avnd la baz 2 prioriti. a) dezvoltarea sectorului de reanimare obstetrical/neonatal i de reabilitare cu implementare a noilor tehnologii, bazate pe dovezi; b) forticarea asistenei perinatale primare, care poate ameliorat prin introducerea moaei comunitare (introducerea n nomenclatorul naional). 2. Forticarea sistemului de referire a cazurilor obstetricale i neonatale de la nivelul I la nivelul II. 3. Pentru diminuarea impactului malformaiilor asupra deceselor perinatale trebuie forticat potenialul de diagnostic ultrasonograc al malformaiilor congenitale al Centrului Naional tiinico-Practic de Genetic Medical i Sntate Reproductiv, precum i al centrelor perinatale regionale de nivelul II (Bli i Cahul), cu elaborarea unui Program naional de screening al malformaiilor congenitale i ereditare cu urmtoarele componente: a) Procurarea echipamentului pentru screening (la hipotireoz, dereglrilor ereditare metabolice, examinarea ADN-lui, examinri cromozomiale) n Centrul Naional de Genetic i Sntate Reproductiv; b) Elaborarea materialelor de instruire profesional i c) materialelor promoionale de educare a familiei n prolaxia malformaiilor congenitale i ereditare i supravegherea copiilor cu maladii ereditare. 4. Forticarea sistemului de supraveghere a copiilor cu greutate mic i foarte mic la natere (Follow-up neonatal) pentru micorarea ratei invaliditii copiilor cu probleme la natere. 5. Pentru reducerea ponderii infeciilor perii neonatale este nevoie de ajustarea continu a maternitilor la standardele sanitaroepidemice contemporane: nclzirea aerului (24-25oC), asigurarea cu ap cald, crearea grupurilor sanitare pentru 1-2 saloane,

asigurarea cu seturi sterile pentru nateri, consumabile de ngrijire de uzaj unic, cu detergeni i dezinfectani de ultima generaie, precum i fondarea laboratoarelor microbiologice interraionale. Acest proces se desfoar n maternitile din ar, dar tempoul de ajustare este lent. 6. Forticarea supravegherii de ctre medicul de familie i personalul medical mediu din asistena primar n primul an de via ndeosebi n primele 3 luni, perioada n care se atest cel mai nalt nivel de mortalitate a sugarilor. 7. Forticarea managementului instituional de mbuntire a calitii la nivel de maternitate: folosind instrumentele existente (matria BABIES, instrumentele managementului calitii totale, SWOT, protocoalele clinice, auditul perinatal etc.). 8. Forticarea managementului tehnologiilor n utilizarea ecient i supravegherea calitativ a aparatajului medical prin formarea unui model unic de supraveghere. Recomandri pentru soluionarea problemor n serviciul pediatric: Recrutarea a 1-2 medici pediatri din MF, asigurarea salariului ca la MF. Imprirea raionului pe sectoare cu un medic consultant responsabil n primul rnd de supravegherea copilor pn la 1 an i de dispensarizare. Pentru informarea familiilor i mobilizarea comunitar n prolxia accidentelor provocate de traum i intoxicaii cu suportul proiectul Moldo-Elviian REPEMOL va demara un proiect de mobilizare comunitar n aceste subiecte. Redresarea situaiei va posibil numai dup schimbarea nanrii sistemului mamei i copilului, ea devenind prioritar nu numai de jure, dar i de facto. Ajustarea condiiilor seciilor pediatrice raionale i municipale la cerinele sanitaro-igienice contemporane (reparaie, asigurarea cu cldur, ap cald, puncte sanitare ect.). Recomandri pentru ameliorarea managementului instituional i creterea calitii serviciului pediatric: Spre regret managementul la nivelul instituiei sistemului mamei i copilului este la nivel jos, iar dup divizarea medicinei primare de cea spitaliceasc n unele raioane este chiar catastrofal. Este nevoie de a crete motivarea personalului medical: Pentru mbuntirea calitii asistenei antenatale n cadrul medicinei primare este necesar de introdus bonusuri pentru MF pentru efectuarea uroculturii la femeile gravidele de pe sectorul lui de deservire care au 10-12 leucocite n analiza urinei (bacteriuria asimptomatic este cauza naterii premature, infeciei intrauterine, RDIU i deceselor antenatale). Un alt indicator care necesit motivare nanciar este implementarea Gravidogramei din

16

Carnetul Medical Perinatal (la moment se complecteaz corect numai n 36%). n servicul pediatric este necesar de introdus un bonus care ar aprecia calitatea dispensarizrii copiilor cu maladii cronice ce duc la invalidizarea copiilor. Ar putea introdus motivarea la externare a mamei cu un copil sntos din maternitate. Acest bonus trebuie s conin un pachet de obiecte, materiale, scutece, hinue pentru acoperirea necesitilor de ngrijire a copilului n primele sptmni de via. n concluzie trebuie de menionat c ineria proceselor demograce i dinamica furtunoas a parametrilor reproductivi (rezultatele sarcinii, nivelul pierderilor reproductive, structura nou-nscuilor n dependen de greutate, etc.), obiectiv oglindesc calitatea vieii populaiei i nivelul sanatii n societate, determin rolul demograei perinatale n aprecierea dezvoltrii societii i rii n ansamblu. Totodat devine clar c dezvoltarea conceptual a sistemului perinatal trebuie realizat n continuare n urmtoarele dou direcii: Prima direcie asigurarea unei graviditi fr risc prin dezvoltarea serviciului obstetrical i neonatal preventiv reieind din principiul de asigurare a securitii pacientului. A doua direcie dezvoltarea serviciilor de terapie intensiv n obstetric i neonatologie n baza tehnologiilor nalte.
. M. : , ,

, ( 2,5 ). 2000 , , . (). , , . 10 (1998-2008) 1,6 , 34,9%, 2000 , 56% 1970-1998 .

P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES

- , 1990 , . , . ( 50%),

A dangerous tendency - demographic ageing is being observed in the republic, manifested by the increase of the rate of persons older than the legal working age (producing (20.0% in 2008)), compared to the population below 18 years old (25.7% in 2008), maintaining the tendency of decrease of the number of children from the country due to low natality in the previous years. In this situation, the decrease of infant mortality and protection of childrens life and health is a necessary condition for the demographic development in the country and a factor of national security. The following problems and demographic successes are noticed in the republic: drastic decrease of natality and population natural growth; decrease of the natality coefcient under the reproductive level (1.68 versus 2.1); decrease of perinatal deaths during the period of 1998-2008 by 30.1% and neonatal by 38.6%. Antenatal deaths (according to audit data) are mainly caused by IUGR (37%) and umbilical cord pathology (33.5%), while the main causes of neonatal deaths are asphyxia/anoxia/trauma (59%) and IUGR (13%). In the period of 1998-2008 infant deaths were reduced 1.6 times. Beginning with the 2000 year, infant deaths have decreased by 34.9%, compared to the decrease of 56% during the period of 1970-1998.

17

 Eric Boez

Eric Boez LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NONATOLOGIE Service de nonatologie du CH de Roubaix - FRANCE

Les progrs de la ranimation nonatale permettent la prise en charge de nouveau-ns de plus en plus petits et de plus en plus immatures, au prix dun sjour souvent long dans les services de nonatologie Dans ces services, une des principales difcults est de prvenir et de traiter les infections nosocomiales tout en permettant une proximit mre bb (et famille bb) et un dveloppement neurosensoriel optimaux Le nouveau-n, et plus encore le prmatur, prsente une immaturit immunitaire humorale et cellulaire Il est souvent porteur de cathters centraux, parfois dune sonde dintubation et a souvent une ore digestive dsquilibre du fait de la pression antibiotique et des retards linstallation dun transit satisfaisant Les germes qui vont coloniser le bb, voire linfecter, peuvent tre - des bacilles gram ngatif: pseudomonas, klebsielle, acinetobacter, echerichia coli, voire bordetella pertussis - des bacilles gram positif: clostridium difcile - des coccis gram positif: staphylocoques dors (coagulase positif); staphylocoques coagulase negatif (saprophyte le plus souvent mais parfois responsable de septicmies chez les bbs porteurs de cathters centraux); streptocoques du groupe B; enterococcus faecalis - des virus: adenovirus, rotavirus, VRS, grippe, varicelle, herps, CMV - des champignons: essentiellement candida albicans Ces germes peuvent tre manuports ou aroports La symptomatologie peut tre - une infection gnralise, septicmique ou une mningite - une infection respiratoire - une infection digestive (enterocolite ulceroncrosante dans la forme la plus svre) - plus rarement une infection localise (ostite..) Le diagnostic est fait sur la clinique, lanamnse et les examens de laboratoire (biologie: NFS plaquettes, CRP, bacteriologie: hmoculture, +/- PL (si suspicion de mningite), coproculture (si suspicion denterocolite), prlvement de pus, culture de catheter, voire recherche de virus en IF ou par PCR)Pour les bbs porteurs de cathters ou de sondes dintubation, il peut tre intressant de savoir sils sont coloniss par un germe (prlvement de nez la recherche de staphylocoque dor, coproculture) et dtudier la sensibilit de ces germes aux antibiotiques;

Cette colonisation ne devra pas tre traite systmatiquement mais permettra de prendre des mesures de prcaution an dviter la dissmination de ces germes aux autres enfants, pouvant aboutir de vritables pidmies, parfois graves notamment en cas de germe rsistant aux antibiotiques habituels La prvention de ces infections repose sur des rgles dhygine simples: - Lavage des mains et/ou utilisation des solutions hydro-alcooliques avant et aprs chaque soin - Surblouse par enfant, change toutes les 24 heures ou plus souvent si souille - Masque en cas de rhume, gants pour les changes denfants porteurs de germes digestifs - Utilisation de matriel usage unique - Regroupement des soins (les mmes personnes soccupent des mmes enfants sur un poste et ces enfants sont regroups selon leur risque infectieux) - Dsinfection du matriel non ddi (balance ) et des surfaces avec un produit dtergent dsinfectant Autres mesures: - Utilisation exclusive du lait maternel pour lalimentation des prmaturs (attention lhygine pour le recueil de ce lait maternel) - Le peau peau avec la maman est encourager ds la naissance ou tout au moins ds que ltat de lenfant le permet, an de coloniser le bb avec la ore familiale, moins dangereuse que la ore hospitalire - Eviter les antibiothrapies inutiles et / ou prolonges sans ncessit - Adapter les antibiothrapies la bactriologie et lantibiogramme - Enlever les cathters et les sondes dintubation ds que possible - Isolement des enfants neutropniques Procdures strictes de ralisation des gestes invasifs: - Masque + lavage des mains et SHA + gants striles pour intubations et aspirations endotrachales - procdure chirurgicale de pose des cathters centraux et protection de tous les raccords de perfusion, robinets trois voies ou utilisation de systmes antiretours type octopus - prparation strile des perfusions (ux laminaire) Les traitements des infections nosocomiales en nonatologie: Antibiothrapie de premire intention - enfant porteur de catheter central: Vancomycine:

18

dose de charge 10 15 mg/kg puis dans la perfusion de 24h: 20 30 mg/kg/j (+ aminoside pendant 48h) - tableau digestif: ticarcilline + acide clavulinique (+ aminoside pendant 48h) - pas dorientation prcise: dbuter avec les trois antibiotiques: vancomycine, ticarcilline + acide clavulinique, aminoside - enfant dj antibios plusieurs fois en ranimation, utilisation possible en premire intention de la tazocilline la place de ticarcilline + acide clavulanique - suspicion de pseudomonas: ceftazidime + aminoside - osteoarthrite: cefotaxime + fosfomycine - pneumopathie dinhalation: amoxicilline + acide clavulanique Adapter lantibiogramme ds que possible en utilisant un antibiotique efcace mais le moins inducteur de rsistances possible et possdant le meilleur rapport cot efcacit Par exemple, passer loxacilline si staphylocoque dor mthi S, ou lamoxicilline si streptocoque, la pipracilline si bacille gram negatif sensible, etc Dure du traitement: Dans tous les cas: au moins jusqu normalisation de la CRP 7 10 jours si hemoculture positive (et au moins 7 jours aprs le premier contrle dhemoculture negatif) 14 21 jours si mningite selon germe 4 6 semaines si osteoarthrite (relais per os aprs 2 semaines si CRP negative) Cas particuliers: - Candida albicans: favorise par les antibiothrapies multiples et par limmaturit du systme immunitaire du prmaturTraitement des infections invasives par uconazole - CMV: contamination possible par le lait maternelcru; formes graves (enterocolites) possibles chez le prmatur de moins de 30 semaines (nanmoins le bnce du lait cru reste suprieur au risque car la pasteurisation dtruit des facteurs anti infectieux) Traitement symptomatique +/- ganciclovir - Herps: en post natal, contamination par herps labial dans lentourage (si maman et si rcurrence, moins de risque car bb a les anticorps de sa mre)Prvention: exclusion du contaminateur potentiel; si impossible: masque, solutions hydro-alcoolique Traitement par Aciclovir - Varicelle, zona: exclusion des personnes malades potentiellement contaminatrice et surveillance des nouveau-ns contacts possiblesSi le contaminateur est la mre et si eruption dans les 48 heures suivant laccouchement, traitement systmatique du nouveau-npar aciclovir parentral; - Coqueluche: infections nosocomiales possibles du fait dune attnuation de limmunit post-vaccinale des adultes qui constituent un rservoir pour les bbs

non vaccins susceptibles de faire des infections graves; rappel vaccinal du personnel fortement recommandDiagnostic rapide par PCR partir dun prlvement de gorge Traitement symptomatique + macrolide (Josamycine, clarithromycine ou azithromycine)Exclusion et traitement du contaminateur - VRS: masque et SHA en cas de symptomes respiratoires dans lentourage; isolement, masque et gants pour soins aux bbs contaminsTraitement symptomatique - Rotavirus: prvention par hygine des mains; isolement et gants pour les changes des bbs contaminsTraitement symptomatique (rehydratation) - Grippe: prvention par vaccination de lentourage, masque en cas de symptomes respiratoires, solution hydro-alcooliqueTraitement symptomatique
Eric Boez INFECIILE NOSOCOMIALE N NEONATOLOGIE

Progresul n reanimarea neonatal permite ngrijirea nou-nscuilor din ce n ce mai mici i din ce mai imaturi cu o aare destul de ndelungat a lor n serviciile de neonatologie. Una din principalele diculti cu care se confrunt cadrele medicale din aceste servicii este prevenirea i tratarea infeciilor nosocomiale, lund n considerare faptul c se permite aarea mamei cu copilul pentru ai asigura acestuia o dezvoltare neurosensorial optim. Nou-nscuii i mai ales prematurii prezint o imaturitate imunitar humoral i celular. Ei sunt deseori purttori de catetere centrale i de sonde de intubare i au deseori o or digestiv dezechilibrat datorit administrrii antibioticilor i o retenie de instalare a tranzitului intestinal satisfctor. Germenii care de obicei colonizeaz nou-nscuii sunt: A) bacilii gram-negativi: pseudomonas, klebsiela, acinetobacter, echerihia coli, bordetela pertusis; B) bacilii gram-pozitivi: clostridium; C) cocii gram pozitivi: stalococul aureus (coagulazo-pozitiv), stalococul coagulazonegativ (mai des saprot, dar deseori responsabil de septicemie la nou-nscuii purttori de catetere centrale), streptococul grupei B, enterococul fecalis; D) viruii: adenovirus, rotavirus, VRS, gripa, varicela, CMV; E) ciupercile: de obicei Candida albicans. Aceti germeni pot transportai prin mini sau aer. Simptomatologia infeciilor nosocomiale poate prezentat prin: a) infecie generalizat, septicemie sau meningit; b) infecie respiratorie; c) infecie digestiv (enterocolit ulceronecrozant n forma cea mai sever) i d) mai rar infecie localizat (osteomielit). Diagnosticul e fcut pe baza clinicii, anamnezei i examenului de laborator: PCR, hemograma, bacreiologie: hemocultura, puncia cefalorahidian (dac se suspect meningita), coprocultura (dac se suspect enterocolita), adugtor cultura din cateter, examinri la virusuri.

19

 Pierre F. Bakhache

Pierre F. Bakhache TOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS Pediatrician, INFOVAC group ST QUENTIN FRANCE

The protection of the fetus and the newborn are dependent on their mothers immunological status and whatever protection she can transmit to her baby, pre and per partum, plus through breast-feeding and human milk proven properties. However, a new concept has emerged: Cocooning. Vaccination of immediate relatives of the baby in order to avoid transmitting diseases to him. Early coverage of the newborn in certain circumstances is a must, and certain risk factors have to be considered in modifying standard procedures. *We shall consider maternal *Neo natal coverage: status for: Varicella Measles Tuberculosis Rubella Hepatitis B

Pertussis Hepatitis B Flu

Pertussis Rotavirus

Finally, we shall look quickly at the particular conditions and schemes for premature babies vaccinations.
Pierre F. Bakhache IMUNIZAREA N PERINATOLOGIE

Protecia ftului i nou-nscutului depinde de statutul imunologic al mamei. Aceast protecie este transmis ante- i n timpul naterii, precum i prin laptele matern. Totui un nou concept a aprut: cocooning (din englez cocon). Principiul const n vaccinarea rudelor apropiate a copilului pentru a evita transmiterea maladiilor la el.

.. , .. , .. *, ..

.. , .. , .. *, .. - ... , , ; * . .. , ,

() 88 11-17 . , , . , , G894T 7- NO-. Asp 7 eNOS , Glu/Glu (74,713,54 .. 68,845,36 .; P=0,04). eNOS - ( 0,660,15 0,90,28; P=0,066;

0,640,05 0,820,18; P=0,033) (85,746,45 1 76,385,94 1 ; P=0,02). NOS , / NO- 2,1 , 2,9 , . , , - (UPS) , , , , , / .

20

 () , , NF-B, . , . 59 12-17 . , LMP2 (Arg60/His), . . , His LMP2 , (47,4% 40,9%; P<0,001). His LMP2 1,5 , Arg/Arg (P<0,05). , -

, eNOS . , - , , , .
V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. Terletsky AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION

The children with primary arterial hypertension (AH) have a genetic dysfunction of the endothelium. In the children with heterozygote gene eNOS have been establish the hyper release of NO by platelets as compensatory reaction in condition of atherosclerotic changes in the vessels. In half of patients the primary AH the genetic dysfunction of ubikvitin proteasomal systhem appears.

A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor

A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor MALFORMAII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE UMFGr.t.Popa Iasi

Malformaiile congenitale de cord (MCC) apar la 7-8 de nou nscui vii. Aceast inciden este net superioar n cazul nou nscuilor mori (2%), la avortoni ( ntre 10 i 25%) sau la prematuri (2%, fr a mai lua n consideraie canalul arterial permeabil tranzitoriu) (Nelson,1996). Incidena malformaiilor congenitale de cord n SUA este de 1%, iar 50% dintre acestea se prezint cu DSV singur sau asociat cu diverse alte anomalii. Incidena: 2 % din bolile cardiace (1). La natere: - defectul septal ventricular (DSV):28 %; - canalul arterial permeabil (PCA):11 % - Defectul septal atrial (DSA) : 10 %; - Coarctaia de aort (CoAo): 9 % ; - Transpoziia de vase mari (TVM): 8 %; - Tetralogia Fallot (TF): 7 % ; - Stenoza pulmonar (St.P): 6 %; - Stenoza Ao (St.Ao): 4 % ; - alte malformaii rare: 17 % ; Manifestari clinice in MCC in perioada neonatala (1,3):

-Unele malformaii se manifest dup nchiderea CA(8 48 ore) -Alte MCC se manifesta cnd rezistanta vasculara pulmonara scade (2 6 sptmni) - alte MCC se manifest mai trziu (ex. bicuspidia Ao, DSA, CaAo minor). 50% din nou nscui cu suu n primele zile au MCC 25% din sugarii de 6 sptmni care au suu au MCC. Incidena diferitelor malformaii cardiace congenitale n funcie de momentul debutului manifestrilor clinice i a diagnosticului n perioada neonatal (Vrsta de internare): 0-6 zile (537 pacieni ): *D-Transpoziie vase mari 19%;*Sindromul cordului stng hipoplazic 14%; *Tetralogie Fallot 8%; *coarctaie de Ao 7%; *DSV 3%; *altele 49% 7 -13 zile (195 pacieni):*coarctaie de Ao 16%; *DSV 14%;*sindrom cord stng hipoplazic 8%; *D-Traspoziia vase mari - 7 %; *Tertalogie Fallot 7%; *altele 48%

21

14 28 zile (177 pacieni):*DSV 16%; *coarctaie de Ao 12%; *Tertalogie Fallot 7% *PDA 5%; *altele 53% La copilul mare: incidena diferit: severiteaii unor MCC asociat cu o letalitate precoce: *DSV : 24 %;*PCA; 15 %; *DSA : 12 %;*St.P : 11 %; *Tetralogie Fallot : 11 %; *St.Ao : 6,5 %; *CoAo : 4,5 %; *alte malformaii rare: 16 % Manifestri clinice orientative pentru prezena unei MCC la nou nscut(3) Diculti de alimentaie: * copilul primete prea lent alimentaia, cantitate insucien *cianoz i transpiraii i/sau polipnee n timpul alimentaiei;*disfagie,tuse;*vrsturi. Tahipnee supercial constant( inclusiv n somn) Sdr.de detres respiratorie adevrat Stridor Tahicardie sau bradicardie, alte tulburri de ritm Accese de cianoz sau tent cianotic generalizat; Extremiti reci, perfuzie cutanat diminuat Paloare, tegumente umede Anomalii de comportament: apatie sau instabilitate In functie de severitatea tulburarilor hemodinamice induse de anomaliile structurale cardia , simptomatologia de suferinta cardiaca poate sa survina la intervale diferite fata de nastere: Debutul simptomatologiei cardiace n prima sptmn de via (1) nchiderea CA, iniial funcional prin contracia pereilor ncepnd cu 12 ore post natal i ulterior i anatomic induce aparitia de manifestri severe ale cardiopatiilor ducto-dependente. In aceste cazuri este indicata administrarea de P.i.v. cu PGE1 pentru meninerea deschis a Ca pn n momentul interveniei chirurgicale Cardiopatii congenitale ductodependente: A. Cianoza precoce imediat dup natere a. circulaie pulmonar ductodependent: atrezie pulmonar cu SIV intact stenoz pulmonar sever tetralogie Fallot sever:cu StP sever/atrezie pulmonar (hiper Fallot/ pseudotrunchi arterial). b.unt bidirecional ductodependent: Transpoziie de vase mari B.Hipotensiune arterial, I.Cd, acidoz circulaia sistemic ductodependent: hipoplazia de cord stng Stenoza Ao critic ntrerupere arc Ao C. Hipotensiune arterial, acidoz la 24 ore de la natereuxul sistemic al extremitii inferioare ductodependent: CoAo critic ** Manifestari clinice survenite din prima zi de via (1): Sunt consecinta scaderii rapide postnatal a rezistentelor vasculare pulmonare, caracteristic perioadei de tranzitie de la circulatia fetala la aceea denitiva de tip adult. Secundar scaderii RVP are loc o crestere importanta a uxului sanguin pulmonar

Mecanismele ziopatologice care antreneaza aparitia manifestarilor severe de suferinta cardioivasculara datorate cardiopatiilor congenitale, in conditiile in care canalul arterial este sigur functional: afectarea mecanica a cailor respiratorii, survenite in : anomalia Ebstein-formele severe tetralogia Fallot cu absenta valvelor pulmonare:forma particulara, intalnita cu o incidenta redusa. Dezvoltarea insucienta a inelului si valvelor pulmonare realizea in acelasi timp o stenoza si o regurgitare importanta pulmonara conducand la o masiva dilatatie a trunchiului AR si a ramurilor sale, cu compresie asupra cailor respiratorii i dispneee cu caracter obstructiv arterei pulmonare.Distal pot exista stenoze periferice pulmonare. Imposibilitatea de dirijare a sangelui oxigenat spre circulatia sistemica si periferica tisulara cu realizare de hipoxemie si acidoza metabolica chiar din primele ore de viata: intoarcere venoasa pulmonara anormala totala cu obstructie: **MCC care se manifest n prima sptmn de via: A. Leziuni cu ux sistemic dependent de permeabilitatea CA: a. hipoplazie de cord stng b. stenoz Ao critic c. coarctaie de Ao critic B. Leziuni cu ux pulmonar dependent de CA. a. stenoz valvular pulmonar critic b. atrezie pulmonar cu SIV intact c. Tetralogie Fallot sever. In tertralogia Fallot sever intensitatea cianozei reect raportul ntre circulaia pulmonar i cea sistemic. C. Leziuni cu unt stng drept important: a. trunchiul arterial b.DSV cu obstrucia arcului Ao Principalele manifestri clinice severe cu debut neonatal n MCC(1,3,4,5,6) I. hipoxemia refractar izolat; Diagnostic diferenial cu alte cauze de cianoz la aceast vrst: *hipoventilaie de origine nervos central * boli respiratorii *methemoglobinemie * aport insucient de O2 *alte cauze : hipoglicemie, policitemie, etc II. sindromul de insucien cardiocirculatorie Diagnostic diferenial: alte cauze de insucienta cardiaca la nou nascut: * cardiomiopatii dilatata; * cardiomiopatie de origine ischemica perinatala, * disritmii severe * afectare pericardic I. Hipoxemia refractar izolat Semn major: cianoza izolat, fr detres respiratorie sau insucien respiratorie, insensibil la testul de hiperoxie uneori absena oricrui suu cardiac i o stare general aparent foarte bun => n general deteriorare rapid n absena unei terapii medicale i mai ales chirurgicale precoce.

22

mmHg => unt dr.-stg prin CA n cazul HTAP, CoAo, Cianoza neonatal (2,3) ntrerupere arc aortic, St.Ao critic Cianoza apare la valori mai mari de 5g % ale Hb re**Test de hiperoxie **ecocardiograe duse n sngele arterial Detectarea cianozei depinde de o serie de factori: Hipoxemie: concentraie redus a O2 Hipoxie: utilizare redus a O2 de ctre mitocondrii *concentraia Hb: -la o valoare de 20g%: cianoza fa de necesiti este evidenta la o saturaie O2 de 85% Relaie saturaie O2(SaO2: lg Hb xeaz 1,34 ml - la o valoare de 9g%: cianoza este evidenta la o saturaie O2 de 67% *procentul de Hb F din Hb total:- adult: O2)Presiune arterial a O2(PaO2): Sa O2: 100% => Pa O2: 90mmHg cianoza la Pa O2 42-53 mmHg Sa O2: 90% => Pa O2: 60mmHg - fetal : cianoza la Pa O2 32-42 mmHg Sa O2: 60% => Pa O2: 30mmHg *ipt Sa O2 :50% => Pa O2 ; 27mmHg Exist i alte afeciuni cardio-vasculo-pulmonare Investigarea cianozei neonatale: care nu implic anomalii structurale dar, care se manifes**Rx.cardiotoracic **EKG **Hematocrit t cu cianoz si care trebuie sa e diferentiate de MCC **analiza gazelor sanguine: determinarea Pa O2 n cianogene: sngele arterial preductal(artera radial) i postductal *Hipertensiunea pulmonar persistent *Edemul (artera ombilical) n cazul absenei unei cauze pulmopulmonar *Aritmiile severe, sustinute nare sau a persistenei Pa O2 < 100 mmHg sub oxigeno*Scderea debitului cardiac de orice cauz ( ex. soc, terapie: Pa O2 preductal > Pa O2 postductal cu > 10-15 sepsis). Tipuri de cianoz
Periferic (acrocianoz) Roz Reci Sczut Normal Elemente de urmarire culoare:mucoase, limb, buze, trunchi extremiti perfuzie PaO2, SaO2 Central albastr caldereci normalsczut sczut Necesita de obicei tratament de urgen (pulmonar, MCC, oc, sepsis)

De obicei mai favorabil (sepsis, oc, MCC) Prognostic

Elemente de diagnostic diferential la nou-nascutul cu cianoz (modicat dup Lieh-Lai W.M, 2001, 2) Cianoza neonatala
Tip central: Tip periferic prin : *Hb redus > 5g%, saturaie O2 *scderea debitului cardiac i creterea 2 sczut dependent de valorile Hb i a extraciei O2 2 la nivel tisular periferic concentraiei de Hb F *vasoconstricie periferic(Sa O2 n general N). 2 Mai pronunat la nivelul mucoaselor, Mai bine vizibil la extremiti limb,buze i conjunctive Apare n: oc, I.Cd., frig p Test hiperoxie = diferenierea cauzelor cardiace de cele extracardiace (Fi O2 100% 5-10 minute).Atenie: creterea Pa O2 poate induce nchiderea CA necesit 2 monitorizarea clinic i eco: poate fi periculoas n cardiopatiile ductodependente. p p p Pa O2 <75mmHg Pa O2 variabil Pa O2 > 150mmHg: cauze extracardiace 2 2 2 =cauz cardiac Hipertensiune arterial *perturbare raport ventilaie/perfuzie p pulmonar persistent a n.n. la nivel pulmonar p *Hb anormale p *Hipoventilaie alveolar de etiologie p SNC sau boli neuromusculare RxCT: *Creterea fluxului pulmonar : TVM, retur venos pulmonar, anormal parial,TAC *Scdere flux pulmonar: atrezie tricuspid cu SIV intact,atrezie AP cu SIV intact, TF, Anomalie Ebstein, St.P.critic cu SIV intact *Staz venoas pulmonar: retur venos pulmonar anormal total sdr.cord stg.hipoplazic EKG ecocardiografie(!)

Unele aspecte particulare ale sediului cianozei pot oferi sugestii de diagnostic: **membrul superior drept, cap -roz, picioare- albastre : HTAP, CoA preductal + PCA **picioare- roz, membre albastre: TVM + CoAo

23

Diagnostic diferenial al cianozei neonatale n funcie de etiologie

Cauze cardiace Accentuarea cianozei Tahipnee redus,adesea izolat N sau Rspuns minim Adesea anormal, suuri Adesea patologic:mrime i sau form cord, vascularizaie pulmonar redus (St.P), sau staz pulmonar Adesea anormal Patologic Elemente de cercetare ipt Detres respiratorie PaCO2 FiO2 important Examenul clinic cardiacf Rx. cardiotoracic EKG Ecocardiograe Cauze pulmonare Reducerea cianozei Tahipnee, apnee, tiraj Deseori crescut Adesea reduce cianoza Cardiac normal Afectarea pulmonar Normal Normal sau HTAP

Elemente de orientare etiologica in hipoxemia refractar izolat la nou nscut (3)

Aspect circulaie pulmonara Vascularizaia pulmonar crescut sau normal Staz venoas pulmonar Vascularizaie pulmonar diminuat Aspectul cordului Cord de volum iniial normal, aspect ovoid in timp:cardiomegalie Cord mic Cardiopatia congenital TMV cu SIV intact

ntoarcere venoas pulmonar anormal total blocat Atrezie pulmonar + DSV (Cordn sabot+suu sistolic) Tetralogia Fallot (Cordin sabot suu sistolic Cord normal (I.C.T.<0,55) sp.III parasternal stg) Atrezie tricuspid (EKG:A QRS=-300, HVS) Cardiopatii complexe inclusiv cu atrezie pulmonar Atrezie (sau stenoz strns) pulmonar cu SIV intact. (EKG:A QRS=+600-+1200) Cardiomegalie moderat suprancrcare VD, unde P ample (I.C.T.=0,60-0.65) Insucien tricuspidian (clinic: suu sistolic xifoidian) Cardiomegalie important Anomalia Ebstein (EKG:QRS mici,bloc ram drept, tulburri de (I.C.T. peste 0,75) ritm sau conducere, frecvent sdr.WPW)

Indicatii de tratament in MCC cu hipoxemie refractara izolat (5,6) atrioseptostomie Rashkind TVM meninerea deschis a CA prin p.i.v de PGE1 n cardiopatiile ductodependente: *Atrezie tricuspidian cu SIV intact *Atrezie tricuspidian cu DSV + atrezie AP *Atrezie pulmonar (sau stenoz AP sever) cu SIV intact *Sindromul cordului stg.hipoplazic(atrezie mitral i atrezie Ao cu VS virtual) *Transpoziie de vase mari cu SIV intact(indicaii i ecien variabil:uneori EPA) cateterism intervenional valvuloplastie pulmonar n St.AP severe(critice) interventie chirurgicala paleativa/reparatorie

II. Sindromul de insucien cardiocirculatorie (5) n general : agravare rapid a strii generale i chiar evoluie spre deces Clinic: * manifestri respiratorii prin edem pulmonar acut i sau acidoz : tahipnee post prandial sau permanent, detres respiratorie important epuizarea n.n. * hepatomegalie * tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, zgomot de galop * deseori semne de colaps periferic : tent palid cenuie, extremiti reci, cianotice sau marmorate * puls periferic tahicardic, liform sau abolit * alungirea timpului de recolorare capilar. * hipotensiune arterial * oligoanurie *cianoza cel mai adesea redus, ameliorare su oxigenoterapie

24

Aspecte etiologice si elemente de diagnostic diferential insuciena cardiac sever la nou nscut (7)
Alte manifestri orientative Cardiopatie congenital Suflu sistolic;EKG : HVS Stenoz Ao valvular sever Cardiomegalie medie +Colaps Hipoplazia de cord stng Diferen de puls si TA,n Coarctaie de aort izolat ICT=0.60-0.75 favoarea membrelor superioare Insuficien cardiac foarte precoce Sindrom de coarctaie +diferen puls EKG:deviaie la stg.( - 90 120) CAV complet Suflu sistolo-diastolic.Puls Persistena canalului arterial amplu, nn.prematur Suflu sistolic i adesea diastolic, Trunchi arterial comun puls amplu,cianoz moderat constant ---Ventricul unic Cardiomegalie Puls carotidian sltre,suflu Fistulele a.v.sistemice :cerebrale important continuu((cele cerebrale) hepatice, periferice, angiom placentar ICT>0.75 Infecie septicemic Pericardite purulente(foarte rar serofibrinoase idiopatice sau chilopericard) Semne evocatoare pentru Tumori scleroza tuberculoas Bourneville Context familial(diabet), Miocardiopatii (diabetice,metabolice, hipoxie la natere ischemice) Clinic i EKG: Tahicardii heterotrope FCd peste 220/min Cord de mrime Echocardiografie fetal: Tahicardie fetal variabil ansarc fetoplacentar Clinic si EKG Ekg : FC<80/min Blocurile a.v.totale congenitale (70% idiopatice,pe cord indemn) Aspectul cordului

Indicatii de tratament in sindromul de insucien cardiocirculatorie (6,7) diuretice inotropice pozitive: digoxin, dopamin, dobutamin oxigenoterapie ventilaie asistat n cazurile severe corecia tulburrilor metabolice care pot agrava asistolia acut (acidoz, hipoglicemie) terapia farmacologic de nchidere a canalului arterial cu unt important (canalul arterial malign): fenilbutazona, ibuprofen obstruciile stngi severe ( Co Ao) ductodependente p.i.v cu PGE1 terapie medical a tahiaritmiilor sau pacemaker pentru bradiaritmii severe (bloc a.v. Gr.III congenital) Tratament chirurgical sau cardiologie intervenional In malformatiile congenitale de cord critice, cu manifestari severe chiar din perioada neonatala este esential un diagnoastic cat mai precoce si corect, cu precizarea nu numai a anomaliiilor cardiace pe care le prezinta pacientul ci si starea functionala cardiaca si situaia circulaiuei periferice. Insuciena cardiocirculatorie care complic unele dintre aceste cardiopatii se asociaz cu o perfuzie periferica decitar care indzce o acidoz metabolic deosebit de sever, care, la rndul ei agraveaz starea funcional cardiac.

Evaluarea cardiologic a noului nascut n stare critic trebuie efectuat din primul moment al apariiei simptomatologiei de suferin cardiovascular concomitent cu manevrele de resuscitate impuse de starea clinic, cu o atenie deosebit asupra manipulrii canalului arterial, n funcie de mecanismele ziopatologice ale cardiopatiei n cauz. In cele mai multe cazuri intervenia chirurgical paleativ-reparatorie sau cardiologia intervenional n funcie de cardiopatia n cauz trebuie s completeze n cel mai scurt timp rezultatele deseori insuciente sau instabile n timp a terapiei de resuscitare i medicale aplicate din primul moment nou-nascutului. Bibliograe 1. Vetter M.V.,: Pediatric Cardiology: Requisites, 1st ed. Mosby,-Elsevier 2006: 67-89 2. Lieh Lai M.W.,Pediatric acute care Ed.Lippincott Williams &Wilkins 2001:20-49 3. C.Lee .,Linda J.Mason Pediatric cardiac emergencies Anesthesiology Clinics of North America 2001:19, 2:563-576 4. Marino B.S.,Bird G.L., Wernovsky G., Diagnosis and management of the newborn with suspected congenital heart disease Clinics in Perinatology 2001, 28, 1:59-71 5. Park M., Pediatric cardiology-Arrhythmias and Atrioventricular Conduction Disturbances V Ed.2008, Ed.Mosby-Elsevier: 195-232

25

6. Kliegman R.et al., Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.,2007, Ed W.B.Saunders Company 7. Dupuis Cl.,Cardiologie pediatrique Ed. Med. Flammarion 1991
. . , , .

, . : , , , ,
A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor CONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS

50% . . . , , . , PGE1 . . , . , , ECG Doppler . -

The clinical manifestations for the diagnosis of congenital heart malformation can be distinguished in newborns in approximately 50% of the cases. Some of these congenital cardiopathies are accompanied by extremely severe clinical manifestations, under the form of isolated resistant anoxia, cyanosis or critical peripheral cardiovascular failure being the prevailing symptoms. A differential diagnosis between the peripheral and the central form of cyanosis, and subsequently between the cardiac and the extra-cardiac cyanosis, mainly pulmonary, is necessary for newborns. A particular situation is that of duct-dependent congenital cardiopathies, where it is necessary to keep the arterial channel open via PIV with PGE1 so that the patient is preserved in normal physiological conditions, to the extent that this is possible, until the surgical intervention. The prognosis of congenital cardiopathies with severe, critical neonatal manifestations is reserved, and the surgical intervention even during the neonatal period or interventional cardiology can contribute to the improvement of the disease, medical treatment having a much more reduced role. Early diagnosis of congenital cardiopathies, based on clinical data and on cardiothoracic radiologic exploration, ECG and primarily color Doppler echocardiography, may lead to the improvement of the prognosis. In its turn, fetal echocardiography provides extremely useful data for the diagnosis of congenital heart malformations which will manifest themselves early, after birth. Key words: newborn, isolated resistant anoxia, cyanosis, cardiovascular failure

26

 Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Ppdie, Nelli Romanov

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Ppdie, Nelli Romanov SINDROMUL COAGULRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC I TRATAMENT IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Sindromul coagulrii intravasculare diseminate (CID) este un sindrom clinico-morfologic, ce se dezvolt frecvent la copiii cu hipofuncia eriditar a sistemului coagulant i brinolitic, care complic un ir de maladii. CID este un proces biologic general, nespecic, caracterizat prin activarea sistemic a mecanismelor reglatorii ale coagulrii sangvine, ce duce la formare de cheaguri de brin cu inducerea insucienei poliorganice, unei consumri concomitente a trombocitelor i factorilor de coagulare, ceea ce se manifest clinic prin hemoragii i hipoxie tisular [4]. CID este larg rspndit n medicina strilor critice, ind o verig patogenetic universal a strilor critice i terminale, n 42-88% din cazuri constituind mecanismul lor de dezvoltare. n 30% din cazuri CID se dezvolt la copii cu stri ce necesit terapie intensiv i reanimare. n practica pediatric, CID mai frecvent este condiionat de infecii generalizate, stri septice, diferite tipuri de oc, stri terminale, hemoragii masive, colaps, hemotransfuzii masive, maladii oncologice, hemoliz acut intravascular, stri hipoxice ndelungate, tratamente cu preparate ce sporesc coagularea trombocitelor etc. Evoluia fulminant a acestui sindrom este cauzat adesea de diagnosticarea tardiv, subaprecierea manifestrilor clinice, controlul insucient al indicilor de laborator, tratamentul inoportun, iniiat tardiv. Lund n considerare cele expuse scopul lucrrii de fa a constat n optimizarea procesului de diagnostic, prolaxie i tratament al CID la copii. Obiectivele cercetrii au constat n estimarea caracterului i gravitii evoluiei maladiilor asociate cu CID, aprecierea riscului de mortalitate n cazul declanrii sindromului hemoragic i implementarea sistemului scor CID (SITH, 2009) pentru mbuntirea diagnosticului timpuriu i aprecierea evoluiei sindromului CID. Material i metode. Au fost analizate 125 de e ale copiilor de 1-3 ani, spitalizai n secia de reanimare somatic i terapie intensiv a IMSP ICDOSMC cu diferite patologii cauzatoare de hipoxie tisular, declanat de pneumonie polisegmentar, meningoencefalit purulent secundar asociate cu ocul bacterian, IRVA complicate de neurotoxicoz, VCC n stadiu de decompensare . a. La 38 din pacieni (30,44,1%) lipseau semnele sindromului CID, la 57 (45,64,5%) de copii a fost diagnosticat clinic i n baza datelor de laborator CID fr manifestri hemoragice, la 30 de pacieni (24,03,8%)

maladia decurgea cu sindrom hemoragic. Toi copiii au fost cercetai utiliznd metode standarde de laborator care includeau examenul sumar al sngelui, urinei, aprecierea timpului coagulrii, brinogenului, indicelui protrombinic, trombocitelor sngelui, aminotransferazelor, ureei, creatininei, proteinei generale, bilirubinei, spectrului electrolitic, precum i cercetri instrumentale radiograa toracelui, ECG, Eco-graa cordului i vaselor magistrale, organelor interne etc. Rezultate i discuii. Analiza datelor obinute a artat c la 45,6%4,5% din pacienii inclui n studiu drept manifestri ale maladiei de baz erau tulburrile circulaiei sangvine periferice semne de centralizare a circulaiei periferice, care se manifestau prin hipertermie rezistent (39-39,5oc) la antipiretice centrale i spasmolitice (febra scade numai pe o perioad scurt de timp), hiperemia tegumentelor, paliditate cu nuan cianotic a falangelor i mucoaselor, tahicardie cu 30-40% peste limita normei de vrst, hipertensiune arterial sistolic sau diastolic, oligurie 0,5-1,5 ml/or, acidoz metabolic compensat, n cazuri mai rare decompensat, simptome neurologice (agitaie motorie, somnolen, sopor, com diencefalic, hiperchineze, automatism motor). Aprecierea rezultatelor coagulogramei la 1/3 din bolnavi a demonstrat c indicii trombocitelor i brinogenului erau n limitele normei. n 2/3 din cazuri avea loc disocierea indicilor, care se manifesta prin hipercoagulare, conform testelor generale de coagulare, numrului de trombocite i nivelului de brinogen. La 23 de pacieni din cei 30 spitalizai la a 3-5-a zi de la mbolnvire deja la momentul spitalizrii s-au depistat semne clinice de CID. La 7 pacieni sindromul CID a fost veriga de baz n dezvoltarea strii terminale. La 17 pacieni CID a fost diagnosticat n stadiul coagulopatiei de consum sau de abrinogenemie. Manifestrile clinice ale sindromului nglobau simptomele maladiei de baz cauzatoare de CID, precum i semne de tulburare a circuitului sangvin periferic, hipoxemie i hipoxie tisular. La copiii din grupul respectiv se apreciau semne ce conrmau centralizarea circuitului sangvin: paloare avansat a pielii, marmoritatea desenului vascular pe torace i membre, sindrom hemoragic (peteii), tahicardie (cu 3040% peste norma de vrst), hipertensiune arterial diastolic, hipertermie pn la 39-400C, oligurie (cantitatea urinei eliminate <50 ml/24 ore, sau 0,5-1,5 ml/kg/or), perturbarea metabolismului electrolitic (hipernatriemie,

27

hipo- sau hipercalcemie). Simptomatologia neurologic lista somnolen pn la sopor, com diencefalic, hiperchineze, automatism motor. Se apreciau tulburri metabolice severe acidoz decompensat (Ph-ul sngelui pn la 7,25, BE - pn la 11 mmol/l), indicele hematocritului n jur de 40, sngerri din locurile de injectare. Coagulograma pacienillor era caracterizat de disociaia n sistemul homeostaziei: unele teste indicau hipercoagulare, pe cnd altele hipocoagulare. Erau tipice scderea concentraiei brinogenului i a numrului de trombocite, pe fondul unei sngerri excesive. La 14 copii datele clinice i de laborator ale copiilor din acest grup de copii indicau prezena sindromului n stadiul de brinoliz patologic (stadiul III). Clinic, acetia manifestau semne exprimate de hipoxemie i hipoxie, condiionate de decompensarea hemodinamicii centrale i periferice: paliditate exprimat a tegumentelor cu nuan sur-pmntie, marmoritate, simptomul petei albe pozitiv (>20), uneori pastozitate a tlpilor i minilor, hipostaze pe spate, care i schimbau localizarea la modicarea poziiei corpului. Toi copiii lotului dat aveau tulburri de ritm cardiac; 1/3 din acetia tahicardie ( 220 bt/min), hipertermie 40oC sau hipotermie. La 9 din copii se aprecia bradicardie, hipotonie, hipotermie, anurie rezistent cantitatea de urin eliminat n 24 de ore era <50 ml. Simptomatologia neurologic progresa evolund n com terminal. Sindromul hemoragic diferea n funcie de expresia clinic i localizare: de regul debuta cu echimoze de culoare roie-viinie pe membre, cu rspndire ulterioar pe trunchi, apoi pe toat suprafaa corpului. Pe unele din aceste erupii apreau bule mici umplute cu coninut hemoragic. La majoritatea copiilor se observa sngerarea mucoaselor, vome de culoarea zaului de cafea, sngerarea locurilor de injectare, micro- sau macrohematurie. La 2 copii starea s-a complicat cu hemoragie gastrointestinal, n toate cazurile se aprecia fenomenul de hemoconcentraie (Ht 40-50). Pe fondul progresrii simptomatologiei neurologice i sindromului hemoragic 4 dintre copii au decedat. Calculul riscului mortalitii n CID asociat cu sindromul hemoragic a demonstrat c acesta prezint pericol sporit (RR=3,2). n cazul unor msuri prompte i eciente, care ar lichida simptomele hemoragice, letalitatea n CID s-ar reduce cu 10% (RA=10%). n majoritatea cazurilor de CID drept factor declanator al procesului servete tromboplastina tisular care, nimerind n uxul sangvin din esuturile deteriorate, n descompunere datorit hipoxiei, distruciei bacteriene etc., se transform ulterior n trombin cu apariia complexelor solubile brinmonomerice i a produselor de degradaie a brinei. Prezint importan agregarea trombocitelor i procesele de fragmentare a eritrocitelor i hemoliz intravascular.

n procesul de dezvoltare CID survine nu numai activarea coagulrii sangvine, dar i a altor sisteme proteolitice (brinolitic, calecrein-chininic, a complementului) are loc explozia sangvin proteazic, n urma creia patul sangvin se umple cu o cantitate mare de produse ale descompunerii proteice. Transformrile menionate duc la epuizarea potenialului de hemocoagulare i anticoagulare cu scderea nivelului anticoagulanilor eseniali, n primul rnd al antitrombinei III (AT-III). Epuizarea acestui potenial scade efectul anticoagulant i antitrombotic al heparinei endogene i exogene (motiv de apariie a hemoragiilor). Lund n considerare diferitele mecanisme patogenetice Zerbino DD i Lucasevici LL (1989) delimiteaz CID cu: predominarea verigii procoagulante a hemostazei ca ind rezultatul unui aux rapid de tromboplastin tisular n patul vascular n caz de hemoliz intravascular, traumatism extins, intervenii chirurgicale; cu predominarea mecanismului vascular-trombocitar al hemostazei n caz de afectare generalizat a pereilor vaselor i trombocitelor n diferite infecii i stri autoalergice; cu activitate identic a verigilor procoagulante i vascular-trombocitare n oc, sindrom hemoliticouremic, arsuri, maladii de snge. De regul, sunt evideniate 4 stadii ale sindromului CID (Maciabeli MS, 1981): - I - de hipercoagulare i agregare a trombocitelor. Are loc blocarea microcirculaiei n organe, se instaleaz o stare de hipercoagulare, ia nceput epuizarea potenialului coagulant i anticoagulant. n strile critice acest stadiu dureaz foarte puin; - II coagulopatie de consum. Are loc epuizarea avansat a brinogenului, factorilor V, VII; XIII; AT III i a rombocitelor; - III brinoliz patologic hipocoagulare adnc; - IV - de rezolvare restabilirea nivelului normal al factorilor de coagulare i proceselor distroce i necrotice survenite n diferite organe. Diagnosticul sindromului CID se bazeaz pe tabloul clinic caracteristic (sindrom hemoragic descris anterior), conrmat prin teste de laborator ale sngelui periferic (micorarea numrului de trombocite, sporirea coninutului de produse ale degradrii brinei i fragmentarea eritrocitelor ind semne alarmante). Preferabil s se aprecieze factorii: V, VII, XIII, AT-III (spre regret, nu toate testele sunt disponibile). Recent a fost recomandat utilizarea n practic a sistemului scor de apreciere a CID n evoluie [1, 6]. Societatea Internaional pentru Tromboze i Hemostaz (SITH) propune un algoritm care cuprinde 5 repere pentru a calcula scorul CID n baza testelor de laborator simple care sunt disponibile pretutindeni (tab. 1).

28

Tabelul 1. Sistemul de scor pentru diagnosticare CID (SITH) 1. Evaluarea riscului: sufer pacientul de o maladie care este cunoscut drept a asociat cu dezvoltarea CID? n caz c DA: continuai n caz c NU: nu utilizai acest algoritm 2. Examinai testele de coagulare generale (timpul protrombinei, numrul de trombocite, brinogenul, marcherii compuilor de brin) 3. Apreciai scorul rezultatelor obinute. Numrul de trombocite (>100 = 0, <100 = 1, < 50 = 2) Marcherul brinei majorat (de.ex. D-dimer, produsele de degradare a brinei) (nu sunt majorate = 0, cantiti moderate = 2, cantiti exprimate = 3) Timpul protrombinei prelungit (<3 secunde = 0, >3 ns <6 secunde = 1, > 6 secunde = 2) Nivelul brinogenului (> 1g/l =0, < 1g/l = 1) 4. Calculai scorul: 5 corespunde SCID n evoluie: repetai evaluarea scorului n ecare zi < 5 sugestiv pentru risc de SCID: repetai n urmtoarele 1-2 zile Prezena unei maladii care poate asociat CID este condiia obligatorie pentru utilizarea acestui algoritm. Pentru CID n dezvoltare un scor cumulativ de 5 sau mai multe puncte n baza calculului timpului prelungit al protrombinei, reducerea numrului de trombocite sau brinogen i creterea nivelului compuilor de brin. Acest scor este aplicabil condiiilor n care se dezvolt CID acut, cum ar septicemia, sau CID cronic n caz de malformaii vasculare sau anevrisme. Studiile demonstreaz c acest sistem este ecient att n situaiile cu etiologie infecioas a maladiei i a CID, ct i neinfecioas, demonstrnd o sensibilitate de 91% i o specicitate de 97% [3, 5]. A fost demonstrat o nalt corelaie a scorului CID cu creterea riscului de mortalitate. Pentru ecare punct suplimentar al scorului CID se observ o cretere a ratei mortalitii cu OR = 1.25 -1.29 [1]. n mod similar alte studii au conrmat faptul c aprecierea CID desfurat conform algoritmului SITH are valoare predictiv pentru evaluarea mortalitii la aceti pacieni [2, 3, 7]. Studiile citate arat c pacienii cu septicemie i CID n corespundere cu sistemul de scor au o rat a mortalitii semnicativ mai nalt (43%), n comparaie cu 27% la pacienii fr CID. Fiecare din stadiile sindromului CID se caracterizeaz prin date specice de laborator (tab. 2). Tabelul 2

Indicii de hemostaz n diferite stadii ale sindromului CID Indici Timpul dup Duke /min Normal 2-5 min Trombocite Normal 180-320 x10 9/l Fibrinogen Normal 2-4 g/l Indicile protrombinic Norma 80-100% Eritrocite fragmentate Normal - lipsesc Sngerri Stadiile sindromului Coagulopatie de Abrinogenemie consum 10 <180 2-3 80 Unice Sngerare sporit >12 <100 <1,5 >70 2-5 c/v Sngerri masive

Hipercoagulare <5 300 >4 80-100 Unice Nu sunt

De rezolvare 7-10 >220 3-6 80 Unice Nu sunt

CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul include n primul rnd lichidarea cauzelor i mecanismului declanator: tratament bactericid, reducerea hipovolemiei, tulburrilor circulaiei periferice i microcirculaiei, asigurarea unei oxigenri adecvate i corecia

acidozei. n prezena sindromului hemoragic CID II se recomand prescrierea preparatelor de substituie a antitrombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare a heparinei endogene i exogene. innd cont de cele menionate n planul de terapie a

29

sindromului CID, n funcie de criteriile de indicare, se include administrarea heparinei anticoagulant cu aciune direct sau a preparatelor analogice acesteia i suplinirea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala surs de AT-III este plasma proaspt congelat, care se indic n doze de 5-8 ml/kg la ecare 6-8 ore n primele 24 de ore. n urmtoarele 2-3 zile se efectueaz nc 2-3 transfuziii de crioplasm de la 5-10 ml/kg (se picur repede, 3-5 ml/min). Dup corecia nivelului de AT-III se indic heparin. Heparina se administreaz numai n prezena sindromului hemoragic iniial n doz de ncrcare 50 UI/kg, apoi n infuzie cte 10-20 UI/kg/or. Preparatul se anuleaz treptat, scznd doza pe parcursul a 1-2 zile. n literatura tiinic ntlnim studii randomizate asupra ecienei preparatului AT-III, ns care nu au demonstrat un impact semnicativ al acestui preparat (Warren . a., 2001). Cunoscnd faptul c inhibiia cii patogenetice mediate de proteina C poate contribui semnicativ la derularea mecanismelor patoziologice ale CID a fost formulat ipoteza c suplimentarea tratamentului cu proteina C activat poate avea un potenial beneciu. Eciena clinic a proteinei C activate la pacienii cu septicemie a fost demonstrat ntr-un studiu larg randomizat placebo-controlat (Bernard . a., 2001), ns preparatul nu este disponibil la moment, inclusiv din motivul costului exagerat. n cazul unui nivel sczut al Hb (sub 70 g/l) i Ht 25,0, se administreaz mas eritrocitar (termen de producie nu mai mare de 24 de ore). Dac numrul de trombocite scade sub 20x109/l, iar pacientul prezint sngerri, se administreaz transfuzie de trombocite urmrind creterea numrului acestora pn la 60x109/l. n caz c numrul de trombocite crete peste 50x109/l, iar bolnavul prezint n continuare sngerri, se administreaz plasm proaspt congelat 10-15 ml/kg n infuzie fragmentat, cu intervale de 6-8 ore. La necesitate se introduce i plasm proaspt congelat pn la stoparea hemoragiei. n ocul bacterian se recomand titrarea preparatelor inotrope dopamin, dofamin (8-10 mkg/kg/min), cu scop de stimulare a activitii inotrope a miocardului. n cazul pierderii totale a proprietilor de coagulare ale sngelui (stadiul III CID) se continu toate msurile enumerate, se efectueaz suplimentar administrarea crioplazmei, inhibitorilor proteazelor (Contrical 300-500 un/ kg), preparatelor inotrope (Dofamin, Dopamin 8-10 mcg/kg/min), cu scop de stimulare a activitii inotrope a miocardului i oxigenarea adecvat. Obiectivul terapeutic de baz n perioada de restabilire este corecia funciilor organelor i sistemelor deteriorate. Astfel, diagnosticul timpuriu i terapia adecvat a maladiei de baz: meninerea circuitului sangvin adecvat n sistemele mico- i macrocirculator; terapia antioc, msurile de dezintoxicare, previne dezvoltarea sindromului CID. Iar n cazul declanrii CID sunt eciente

transfuziile de plasm, crioprecipitat, heparinoterapie, alturarea inhibitorilor de proteaze conform indicaiilor, substituirea eritrocitelor i trombocitelor la necesitate. Concluzii: 1. Puncte de reper n diagnosticul sindromului CID sunt manifestrile clinice i datele de laborator: reacia termic, sindromul toxic, sindromul hemoragic, scderea numrului de trombocite, timpului de coagulare, indicelui protrombinic, antitrombinei III i creterea coninutului produselor de degradaie a brinei. 2. Prolaxia sindromului CID const n normalizarea oportun a strii critice: corecia indicilor volemici i circulaiei sangvine n sistemul microcirculator, ceea ce previne hipoxia esuturilor. 3. Aplicarea algoritmului scor are un caracter predictiv n aprecierea riscului de mortalitate a pacienilor cu CID. 4. Riscul de mortalitate crete la pacienii cu CID i sindrom hemoragic (RR=3,2). Bibliograa: 1. Bakhtiari, K., Meijers, J.C. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2004. nr. 32. p. 24162421. 2. Cauchie, P., Cauchie, C., Boudjeltia, K.Z. et. col. Diagnosis and prognosis of overt disseminated intravascular coagulation in a general hospital - meaning of the ISTH score system, brin monomers, and lipoprotein-C-reactive protein complex formation. Am.J.Hematol. 2006. nr. 81. p. 414-419. 3. Gando, S., Wada, H., Asakura, H., Iba, T. et. col. Evaluation of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin.Appl.Thromb.Hemost. 2005. nr. 11, p. 71-76. 4. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Britich Committee for Standards in Haematology (BCSH) taskforce in haemostasis and thrombosis. Britich Journal of Haematology. 2009. nr. 145. p. 24-33. 5. Matsumoto, T., Wada, H., Nishioka,Y. et. col. Frequency of abnormal biphasic aPTT clot waveforms in patients with underlying disorders associated with disseminated intravascular coagulation. Clin.Appl.Thromb. Hemost. 2006. nr.12. p. 185-192. 6. Taylor, F.B., Toh, C.H., Hoots, W.K. et col. Towards denition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001. nr. 86. p. 1327-1330. 7. Toh, C.H., Hoots, W.K. The scoring system of the Scientic and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J.Thromb.Haemost. 2007, nr. 5, p. 604-606.

30

 , , Ea , a () .

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.

, . (1) , , (2) (3) - (SITH, 2009) . 125 3 , , ( , , , .), 45,64,5% (n=57) - 24,03,8% (n=30) . , . .

The study was aimed to optimize diagnostic, prevention and management principles of the disseminated intravascular coagulation (DIC) at children. Objectives of the presented research consisted in (1) estimation of the evolution and severity of diseases accompanied by DIC, (2) evaluation of the risk likelihood for lethal outcomes in cases with hemorrhagic syndrome development, and (3) implementation of the scoring system for the DIC estimation (SITH, 2009) which will allow an early diagnosis and prognosis for the disease course. 125 case records of children aged 1 to 3 years, hospitalized to the Pediatric Intensive Care Unit of the Research Institute for Mother and Child Healthcare were analyzed. The studied group presented with various disorders associated with tissular hypoxia (polysegment pneumonia, secondary bacterial meningitis aggravated by septic shock, acute encephalopathy in children with severe viral upper respiratory infections and other). Out of them 45,64,5% children (n=57) developed DIC without hemorrhagic manifestations and at 24,03,8% patients (n=30) clinical picture of the hemorrhagic syndrome has been recorded. Results of the study allow conrming that the clinical assessment together with the laboratory work-up data and the scoring system represent prognostic factors for DIC evolution, being as well a useful tool in establishing the degree of risk for lethal outcome at pediatric patients. Practical value of the method represents the possibility of an early therapeutic intervention and prevention of severe complications at the given category of patients.

URGENE N PEDIATRIE I NEONATOLOGIE

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei URGENE TROMBOEMBOLICE NEONATALE Disciplina de Neonatologie, Catedra IX Obstetric, Ginecologie i Neonatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa, Iai, Romnia

Nou-nscuii reprezint o categorie cu risc ridicat pentru urgene trombotice secundar multiplilor factori genetici i dobndii: caracteristicile unice ale sistemului hemostatic, dereglri protrombotice congenitale i factori de risc perinatali1.

gar

1.

Caracteristicile hemostazei la nou-nscut i su-

Sistemele procoagulante, anticoagulante i brinolitice n curs de dezvoltare ale nou-nscuilor i sugarilor snt diferite calitativ i cantitativ de cele ale adulilor2.

31

Unele diferene snt protectoare mpotriva trombozei: incidena manifestrilor trombotice simptomatice la nou-nscut este 0.07/10000 comparativ cu 2,5-5% din aduli3. Totui, nou-nscuii au un risc crescut de a suferi evenimente tromboembolice, mai ales din cauza decitului de vitamin K, decit cu att mai important n cazul nou-nscuilor din mame care au urmat tratament anticonvulsivant sau antituberculos cronic. Factorii de coagulare dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) i factorii de contact (XI, XII, prekalicreina i kininogenul cu greutate molecular mare) snt sczui la valori de 30-50% din valorile adultului ntr-o manier dependent de vrsta gestaional2. Aceste valori rapid n primele sptmni de via i ajung la valorile adultului pn la 6 luni de via. Nou-nscuii au o capacitate sczut de a produce trombin, n principal din cauza nivelurilor sczute de protrombin4. Totui i nivelurile inhibitorilor coagulrii snt reduse: inhibitorii dependeni de vitamina K, proteina C i proteina S au valori cuprinse ntre 1035% din valorile adultului5. Nivelul sczut al proteinei S este parial compensat de intensitatea activitii acesteia. Inhibitorii direci ai trombinei, antitrombina i cofactorul II al heparinei snt redui la aproximativ 50% din valorile adultului. Plachetele snt la rndul lor hiporeactive6. Dei un defect intrinsec al plachetelor limiteaz degranularea, activitatea intens a factorului von Willebrand i mrimea mai mare a hematiilor contribuie la formarea normal a dopului plachetar. n plus, nou-nscuii au un status hipobrinolitic5. n ciuda concentraiei crescute de activator tisular al plasminogenului, nou-nscuii au nivel i activitate sczute ale plasminogenului (din cauza nivelului foarte sczut de glicoproteine bogate n histidin) i concentraie crescut a inhibitorilor activatorului plasminogenului7,8. Timpul de protrombin (Quick) i INR, care evalueaz factorii cii extrinseci i comune, snt cu puin modicate n cazul nou-nscuilor la termen i prematurilor fa de cele ale adulilor9. Timpul parial de tromboplastin, frecvent folosit ca screening n cazul adulilor pentru evaluarea factorilor implicai n calea intrinsec i comun, este mult prelungit la nou-nscui, n mod particular n cazul celor prematuri. Acest prelungire se datoreaz decitul de factori XI i XII i nu pune probleme de sngerare (prelungirea timpului de tromboplastin a fost observat n cazul nou-nscuilor cu sepsis, fr dovezi obiective de sngerare, ducnd la concluzia c PTT are valoare limitat n cazul nou-nscuilor)2,10. Timpul de trombin este un test screening valoros deoarece poate detecta contaminarea cu heparin i este cel mai sensibil n a detecta disfuncia sau decitul de brinogen. 2. Defecte protrombotice congenitale 2a. Comune: - mutaii ale genelor G1691A (factorul V) i G20210A (factorul II), - concentraii crescute ale apolipoproteinei (a), - hiperhipocisteinemie moderat; 2b. Rare: - decite ale proteinelor C i S (motenite de manier autosomal dominant), - decit de antitrombin (tipurile I i II), - decit al cofactorului II al heparinei; 2c. Foarte rare:

- disbrinogenemie, - hipoplasminogenemie, - homocistinuria homozigot. 3. Factorii de risc perinatali cei mai importani snt dispozitivele de acces vascular. Maladiile congenitale de cord, sindromul de detres respiratorie, folosirea ECMO cresc riscul de apariie a evenimentelor tromboembolice11. Ali factori de risc dobndii snt: deshidratarea, sepsisul, insuciena cardiac, asxia perinatal, enterocolita ulcero-necrotic, sindromul nefrotic congenital12. Fiecare din principiile triadei Virchow pentru mecanismele tromboembolice poate implicat n perioada neonatal: 1. Anomalii ale peretelui vascular Dei pereii aortei i venei cave inferioare au proprieti antitrombotice la nou-nscui comparativ cu adulii13,14, aceste vase pot uor lezate cu cateterele intravasculare. Dei doar 1% din nou-nscui prezint semne clinice de tromboz, a fost documentat venograc prezena trombilor asociai cu plasarea corect a cateterului la 30% din nou-nscuii asimptomatici15. 2. Aberaii ale uxului sanguin Fluxul sanguin este determinant n formarea trombilor. Creterea vscozitii sanguine, ca o consecin a policitemiei sau deshidratrii a fost implicat in unele cazuri de tromboz neonatal16,17. Hipervscozitatea cauzat de policitemie pare a determina tendina trombotic n cazul nou-nscutului din mam diabetic18. ocul reprezint un alt exemplu de dereglare a uxului sanguin care predispune la tromboz. Prezena unui cateter n lumenul vascular ncetinete uxul sanguin i reprezint cea mai comun predispoziie spre tromboz a unui nou-nscut19. 3. Alterri ale constituenilor sanguini determinate de factorii de risc perinatali sau de maladii protrombotice congenitale cum ar trombolia9. Complicaii tromboembolice neonatale Exist o varietate de complicaii trombotice venoase i arteriale la nou-nscui. Multe din acestea snt iatrogene i incidena lor crete pe msur ce apar noi progrese n terapia intensiv neonatal. Tromboza arterial Trombozele arteriale snt responsabile pentru aproximativ 50% din episoadele trombotice neonatale. Cu cteva excepii, trombozele arteriale snt complicaii iatrogene, secundare cateterizrii arterelor ombilicale, femurale sau periferice. Clinic, pot asimptomatice, pot afecta parial traiectul vascular respectiv sau pot duce la ischemie cu punerea n pericol a viabilitii membrului respectiv20. Tromboza arterei ombilicale ca rezultat al cateterizrii acesteia duce la obstrucie arterial simptomatic sever n 1-5% din nou-nscuii studiai21. S-a dovedit c apar mai puine complicaii cnd cateterul arterial ombilical a fost poziionat n poziia nalt (ntre vertebrele toracice 6 i 9). Obstrucia poate duce la ocluzia arterei mezenterice, cu apariia enterocolitei ulcero-necrotice, la ocluzia arterei renale cu insucien renal i hipertensiune, sau emboli la nivelul arterelor periferice. Trombozele minore se remit fr tratament, cele moderate necesit terapie specic, iar n cazul celor severe, care evolueaz cu disfuncie multiorganic, apare decesul indiferent de opiunea terapeutic.

32

Primul pas este reprezentat ntotdeauna de indeprtarea cateterului. Nou-nscuii pot tratai cu anticoagulante, terapie trombolitic sau embolectomie, dar riscurile i beneciile tratamentului depind de severitatea trombozei i statusul clinic al nou-nscutului. n general, terapia anticoagulant reprezint prima linie terapeutic, urmat de tromboliz, dac ocluzia arterial persist i determin disfuncie circulatorie semnicativ21. Embolectomia este n genera evitat, din cauza riscului de reocluzie vascular20. Accidentul ischemic arterial Factorii de risc care par s contribuie la instalarea accidentului ischemic arterial snt: statusul de hipercoagulabilitate matern, asxia perinatal, traumatismul obstetrical mecanic inerent extraciei polului cefalic, untul intracardiac tranzitoriu dreapta-stnga, hematocritul crescut, i riscul de deshidratare n primele zile de via21. Cele mai multe anomalii apar la nivelul emisferei stngi, n teritoriul arterei cerebrale medii22,23. Rareori, pot detectate infarcte cerebrale multiple, de obicei cu origine embolice22. Semnele clinice includ convulsii, apnee i letargie. Semnele focale snt rare i hemipareza apare n mai puin de 25% din cazuri24. Peste 2/3 din nou-nscui au infarcte ale vaselor mari care implic n principal circulaia carotid21. Tratamentul este diferit n funcie de existena emboliei. Anticoagularea nu este recomandat n accidentul ischemic non-embolic, mai ales n prezena unui infarct masiv sau dac exist dovezi de hemoragie intracerebral masiv. n cazul accidentului ischemic arterial cardio-embolic, anticoagularea este chiar recomandat20. Tromboza venoas Tromboza venelor cave Trombozele venoase profunde ale venelor cave snt cel mai adesea datorate cateterizrii acestora. Aproximativ 80% din trombozele venoase profunde aprute la nou-nscut n sistemul venos superior, secundar plasrii cateterelor centrale25. Se estimeaz c tromboza venoas profund complic 1% din cateterele plasate pentru alimentaia parenteral total dac diagnosticul este clinic, 35% prin diagnostic echograc i 75% prin diagnostic venograc. Trombozele venoase datorate cateterizrii se manifest cu edem, durere i modicarea culorii tegumentelor la nivelul extremitii afectate, infecia i disfuncia liniei venoase respective. n timp, pot aprea circulaie cutanat colateral, chilotorax, sindrom postrombotic. Tratamentul include nlturarea cateterului (dac este posibil) i tratament anticoagulant. Recomandrile curente recomand ca un cateter venos ombilical s nu e meninut mai mult de 14 zile26. Tromboza venei renale Tromboza venei renale este responsabil de aproximativ 20% din cazurile de tromboembolism neonatal16. De asemenea, 65% din cazurile de tromboz a venei renale au loc la nou-nscui. Semnele clinice includ hematurie, mas abdominal palpabil, trombocitopenie, hipertensiune27. Tromboza venei renale a fost asociat cu sexul masculin i prematuritatea16. Ali factori de risc: asxia perinatal, ocul, policitemia, maladiile congenitale de cord, diabetul matern, deshidratarea i sepsisul. Tratamentul este suportiv n tromboza unilateral fr

uremie i fr extindere spre vena cav inferioar. n prezena extinderii, se prefer terapia anticoagulant, iar dac tromboza este bilateral i insuciena renal este iminent, se prefer tromboliza28. Tromboza venei porte Aceasta se asociaz de obicei cu cateterizarea venei ombilicale i omfalit. Detectarea trombozei este important deoarece poate duce n timp (chiar dup 10 ani) la hipertensiune portal29. Tratamentul include nlturarea cateterelor i anticoagulante. Tromboza sinusurilor cerebrale Factori de risc implicai: hipoxia, ruptura prematur a membranelor, infecia matern, abruptio placentae, diabet gestaional, deshidratare, maladii protrombotice motenite. Cel mai comun semn clinic la nou-nscut este reprezentat de convulsii. Tromboza intracardiac Tromboza atriului drept este obinuit n cazul nounscuilor cu catetere centrale, iar semnele clinice variaz de la suu nou aprut, sepsis persistent sau insucien cardiac30,31. Embolia pulmonar poate aprea i poate fatal, dar este mai puin frecvent dect embolia cu punct de plecare la nivelul membrelor inferioare. Opiunile terapeutice snt dictate de scenariul clinic i includ tratament anticoagulant, trombolitic sau chirurgical. Purpura fulminans Purpura fulminans este o urgen neonatal caracterizat prin tromboze microvasculare acute urmate de hemoragie perivascular. Cauzele congenitale de purpura fulminans snt decitele homozigote de proteine Ci S32, dar au fost descrise i decite compuse heterozigote asociate cu multipli factori protrombotici33,34. Purpura fulminans poate rezulta din asocierea CID cu septicemia. Tratamentul de urgen const n administrarea de plasm proaspt congelat. Pacienii cu decit homozigot de protein C pot tratai cu concentrat de protein C, dac acesta este disponibil i necesit tratament anticoagulant pe termen lung. Coagularea intravascular diseminat Coagularea intravascular diseminat reprezint un proces patologic n timpul cruia are loc o activare generalizat a hemostazei, cauznd formarea difuz de brin. Aceasta determin formarea de microtrombi i consumul de plachete i factori de coagulare. Un numr de mecanisme declanatoare au fost implicate, incluznd hipoxia, acidoza, necroza tisular, infecia i leziunea endotelial. Semnele comune de CID includ trombocitopenia moderat sau absent, prelungirea timpului de protrombin, a timpului parial de tromboplastin activat i a timpului de trombin, scderea brinogenului, creterea produlor de degradare a brinei i D-dimerilor i scderea factorilor V i VIII. Diagnosticul diferenial include sepsisul sau enterocolita ulcero-necrotic, unde trombocitopenia este sever, factorii de coagulare snt discret modicai, iar hemoragia este minim35. Tratamentul este al bolii de baz. Tratamentul suportiv include transfuzia de mas plachetar, pentru meninerea plachetelor la valori peste 50 000/mm3 (100 000/mm3 dac nou-nscutul este ventilat mecanic sau a fost supus unei intervenii chirurgicale36) sau crioprecipitat (0,5 unit/kgc), ca surs suplimentar de brinogen i factor VIII. n cazul hemoragiei este indicat transfuzia de plasm proaspt congelat (10-15

33

ml/kgc), pentru a menine brinogenul la valori peste 1 g/dl. Pentru meninerea unui nivel adecvat al hemoglobinei se indic transfuzia de mas eritrocitar. Heparina este indicat n cazul acelor nou-nscui la care boala evolueaz cu tromboz37,38 i doza trebuie titrat n funcie de rspunsul clinic, ncepndu-se cu 10-15 unit/kgc/h. Mai pot folosite concentratele de antitrombin, asociate sau nu tratamentului cu heparin39,40. Singurul trial controlat care a studiat tratamentul coagulrii vasculare diseminate a concluzionat c prognosticul depinde de succesul terapiei procesului de baz i ngrijirea suportiv agresiv. Acest prognostic nu este alterat de terapia intit a coagulopatiei.41 Coagularea intravascular localizat (sindromul Kassabach-Merritt) Semnele clinice i hematologice ale sindromului includ: o leziune vascular care se mrete, cel mai adesea un hemangioendoteliom sau un hemangiom cavernos, trombocitopenie, o coagulopatie de consum caracterizat prin scderea brinogenului, anemie hemolitic microangiopatic, insucien cardiac ca rezultat al uxului sanguin prin leziunea vascular9. Terapia include tratament suportiv, managementul insucienei cardiace, plasm proaspt congelat, crioprecipitat, concentrat de brinogen i transfuzii de mas plachetar pentru a menine niveluri hemostatice ale brinogenului i plachetelor n asociere cu terapii specice pentru leziunea vascular (corticosteroizi, vincristin)42. A doua linie terapeutic include folosirea interferonului i agenilor antibrinolitici. Din cauza riscului de diplegie spastic pe care l presupune terapia cu interferon, aceasta ar trebui rezervat cazurilor amenintoare de via43. Trombocitopenia indus de heparin Trombocitopenia indus de heparin reprezint o complicaie mediat imun a terapiei cu heparin nefracionat i mai rar heparin cu greutate molecular mic. n mod paradoxal, se manifest cu trombocitopenie i tromboz. Tratamentul const n stoparea expunerii la heparin (inclusiv ndeprtarea cateterelor heparinizate) i folosirea anticoagulantelor alternative (danaparoid, lepirudin, argatroban). Caz clinic Nou-nscut de sex masculin, VG 41 sptmni, GN 3500 g, provenit din sarcin gemelar (geamn II, primul geamn oprit n evoluie i eliminat la 6 luni), Apgar 10, nscut ntr-o maternitate de nivel II. La 16 ore de via dezvolt convulsii tonico-clonice la nivelul hemicorpului drept, nsoite de convulsii atipice, care nu cedeaz la administrarea de Fenobarbital i.m., motiv pentru care se transfer n Centrul Regional de Terapie Intensiv Neonatal. Investigaiile paraclinice la internare au fost normale cu excepia CK (1342 U/L) i LDH (2250 U/L). EEG efectuat la internare relev traseu microvoltat pe emisferul drept, iar la nivelul emisferului stng, electrodul posterior nu nregistreaz. Computer tomograa efectuat la 6 zile de via evideniaz un infarct ischemic pe teritoriul cortical al arterei cerebrale medii stngi periroladic n faz subacut, fr zone cu transformare hemoragic (g. 1), aspect conrmat i de CT de control, dup o sptmn. Evoluia a fost lent favorabil, sub tratament anticonvulsivant i anticoagulant convulsiile au cedat, iar statusul neurologic,

tonusul i reexele s-au ameliorat. La reevalurile de 2 i 4 luni, sugarul menine o discret hipotonie pe centura scapular, iar la 1 an, starea clinic este bun i sechelele lipsesc.

Fig. 1 Aspect de AVC n teritoriul ACM stngi Concluzie Tromboemboliile, dei rar ntlnite, reprezint o urgen major a perioadei neonatale. Identicarea precoce a acestora i iniierea rapid a tratamentului anticoagulant ajut la minimizarea consecinelor (sechele neurologice i afectare multiorganic) care pot aprea la aceast categorie de copii. Referine bibliograce: 1. Thornburg C, Pipe S. Neonatal thromboembolic emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:198-206 2. Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988;72: 1651e 7. 3. Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to thromboembolic complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995; 74:415e25. 4. Andrew M, Brooker LA. Blood component therapy in neonatal hemostatic disorders. Transfus Med Rev 1995;9 :231e50. 5. Andrew M, Paes B, Johnston M. Development o f the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12 :95e104. 6. Rajasekhar D, Kestin AS, Bednarek FJ, Ellis PA , Barnard MR, Michelson AD. Neonatal platelets are less reactive than adult platelets to physiological agonists in whole blood. Thromb Haemost 1994;72:957 e63. 7. Ries M, Klinge J, Rauch R. Age-related reference values for activation markers of the coagulation and brinolytic systems in children. Thromb Res 1997; 85:341e4.

34

8. Ries M, Klinge J, Rauch R, Trusen B, Zenker M, Keuper H, et al. In vitro brinolysis after adding low doses of plasminogen activators and plasmin generation with and without oxidative inactivation of plasmin inhibitors in newborns and adults. J Pediatr Hematol Oncol 1996; 18:346e51. 9. Blanchette V, Chan A, Dror Y. Hematology in Averys Pathology and management of the newborn, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005 10. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987;70:165-72. 11. Nowak-Gottl U , Kosch A, Schlegel N. Neonatal thromboembolism. Semin Thromb Hemost 2003; 29:227e 34. 12. Nowak-Gottl U , Duering C, Kempf-Bielack B, Strater R. Thromboembolic diseases in neonates and children. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33 :269e74. 13. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Morphological and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the aorta in adult rabbits and rabbit pups. Thromb Haemost 1998;79:1034-1040. 14. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Morphologic and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the inferior vena cava of rabbit pups and adult rabbits. Pediatr Res 1998;43:62-67. 15. Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, et al. Accuracy of Doppler echocardiography for the diagnosis of thrombosis associated with umbilical venous catheters. J Pediatr 2002;140:131-134. 16. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international regis try. Pediatrics 1995;96:939-943. 17. Nowak-Gottl U, von Kries R, Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F163-F167. 18. Schmidt B, Zipursky A. Thrombotic disease in newborn infants. Clin Perinatol 1984;11:461-488. 19. Shama A, Patole SK, Whitehall JS. Low molecular weight heparin for neonatal thrombosis. J Paediatr Child Health 2002;38: 615-617. 20. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126 :645Se87S. 21. Andrew ME, Monagle P, deVeber G, Chan AK. Thromboembolic disease and antithrombotic therapy in newborns. Hematology [Am Soc Hematol Educ Program] 2001:358 e74. 22. Chalmers EA: Perinatal stroke: risk factors and management. Br J Haematol 2005;130:333-343. 23. Hunt RW, Inder TE: Perinatal and neonatal ischaemic stroke: a review. Thromb Res 118:39-48, 2006 24. deVeber G, Group CPISS. Canadian paediatric

ischemic stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48 :526a. 25. Massicotte MP, Dix D, Monagle P, Adams M, Andrew M. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian registry of venous thromboembolic complications. J Pediatr 1998;133:770 e6. 26. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics 2002;110:e51. 27. Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L . A case series of 72 neonates with renal vein thrombosis. Data from the 1-800NO-CLOTS Registry. Thromb Haemost 2004;92:729e 33. 28. Bromberg WD, Firlit CF. Fibrinolytic therapy for renal vein thrombosis in the child. J Urol1990;143:86-8 29. Greenway A, Massicotte MP, Monagle P. Neonatal thrombosis and its treatment. Blood Rev 2004; 18:75-84 30. Berman Jr W, Fripp RR, Yabek SM, Wernly J, Corlew S. Great vein and right atrial thrombosis in critically ill infants and children with central venous lines. Chest 1991;99:963e 7. 31. Ross Jr P, Ehrenkranz R, Kleinman CS, Seashore JH. Thrombus associated with central venous catheters in infants and children. J Pediatr Surg 1989;24:253 e6. 32. Marlar RA, Neumann A. Neonatal purpura fulminans due to homozygous protein C o r protein S deciencies. Semin Thromb Hemost 1990;16 :299e309. 33. Dogan Y, Aygun D, Yilmaz Y, Kanra G, Secmeer G, Besbas N, et al. Severe protein S deciency associated with heterozygous factor V Leiden mutation in a child with purpura fulminans. Pediatr Hematol Oncol 2003;20 :1e5. 34. Pipe SW, Schmaier AH, Nichols WC, Ginsburg D, Bozynski ME, Castle VP. Neonatal purpura fulminans in association with factor V R506Q mutation. J Pediatr 1996; 128:706e9. 35. Zipursky A, deSa D, Hsu E, et al. Clinical and laboratory diagnosis of hemostatic disorders in newborn infants. Am J Pediatr Hematol Oncol 1979;1:217-226. 36. Saxonhouse MA, Manco-Johnson MJ. The evaluation and management of neonatal coagulation disorders. Semin Perinatol 2009; 33:52-65 37. Gobel U, von Voss H, Jurgens H, Petrich C, Pothmann R, Sprock I, et al. Efciency of heparin in the treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome and disseminated intravascular coagulation. Eur J Pediatr 1980;133 :47e9. 38. Andrew M, Massicotte-Nolan P, Mitchell L, Cassidy K. Dysfunctional antithrombin III in sick premature infants. Pediatr Res 1985;19 :237e9. 39. von Kries R, Stannigel H, Gobel U. Anticoagulant therapy by continuous heparin-antithrombin III infu-

35

sion in newborns with disseminated intravascular coagulation. Eur J Pediatr 1985; 144:191e 4. 40. Kreuz WD, Schneider W, Nowak-Gottl U. Treatment of consumption coagulopathy with antithrombin concentrate in children with acquired antithrombin deciencyea feasibility pilot study. Eur J Pediatr 1999;158 (Suppl. 3):S187e91. 41. Gross SJ, Filston HC, Anderson JC. Controlled study of treatment for disseminated intravascular coagulation in the neonate. J Pediatr 1982; 100:445e8. 42. Haisley-Royster C, Enjolras O, Frieden IJ, et al. Kasabach-Merritt phenomenon: a retrospective study of treatment with vincristine. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:459-462.

43. Hall GW. Kasabach-Merritt syndrome: pathogenesis and management. Br J Haematol 2001;112:851862.
Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Neonatal thromboembolism is a rare, but complex disorder, with interaction of hereditary risk factors and acquirred environmental and clinical conditions. Newborns are at particular risk for thrombosis due to the unique characteristics of their haemostatic system, perinatal complications and interventions. Timely identication and appropriate management thrombotic disorders can avoid signicant long-time pluriorganic and neurologic sequelae. Cuvinte cheie: nou-nscut, tromboembolism, trombolie, tratament anticoagulant

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPIL I st Pediatrics Clinic, Sfanta Maria Childrens Emergency Hospital, Iasi

Intoxicatia cu antagonisti -adrenergici Antagonistii -adrenergici sunt indicati in aritmii, angina pectorala, hipertensiune, stenoza subaortica hipertroca idiopatica, dupa infarct miocardic acut, in managementul insucientei cardiace congestive, in disectia de aorta, tremor, glaucom, prolaxia migrenei si feocromocitom. Beta-blocantii sunt in general clasicati in functie de cardioselectivitate, de tipul beta-receptorului antagonizat si in functie de gradul in care poseda proprietati de agonist partial al receptorului beta. Receptorii specici beta-1 sunt localizati in miocard, rinichi si ochi. Stimularea lor determina efect inotrop pozitiv, cronotrop pozitiv, creste secretia de renina de catrer rinichi si producerea de umoare apoasa. Receptorii beta-2 sunt localizati in muschiul neted vascular, muschii scheletici, pancreas, cat si tesutul adipos. Stimularea lor determina relaxarea musculaturii netede la nivel pulmonar, intestinal si in uter. Efectele metabolice ale stimularii receptorilor beta-2 includ lipoliza, glicogenoliza si cresterea secretiei de insulina. Fiziopatologie Antagonismul beta-receptorilor si modicarile echilibrului catecolaminelor nu sunt raspunzatoare pentru toate efectele toxice ale supradozarii de antagonisti beta-adrenergici, deoarece daca antagonismul beta-receptorilor ar responsabil pentru toate efectele clinice, agonismul lor ar trebui sa resolve semnele si simptomele de toxicitate.

Farmacocinetica Beta-blocantii sunt rapid absorbiti dupa ingestie, cu un peak la 1-4 ore. Disfunctia miocardica, insucienta hepatica si renala altereaza durata de actiune a beta-blocantilor. Semnele de toxicitate in supradozajul de beta-blocante apar la 30 minute dupa ingestie si sunt maxime la 1-2 ore. Liposolubilitatea diversilor produsi poate inuenta gravitatea simptomelor cauzate, de exemplu, concentratia de propranolol in sistemul nervos central poate de pana la 20 de ori mai mare decat in plasma. Interactiuni medicamentoase Fenitoina, fenobarbitalul, izoniazida, rifampicina cresc metabolismul beta-blocantilor, in timp ce eritromicina, claritromicina, cimetidina scad rata de metabolizare si produc toxicitate. Datorita efectelor asupra ziologiei miocardului, principalele medicamente care interactioneaza cu beta-blocantele sunt antihipertensivele si antiaritmicele. Combinarea unui beta-blocant cu un blocant al canalelor de calciu induce hipotensiune si bradicardie. Combinarea cu vasodilatatoare ca hidralazina produce hipotensiune. Administrarea beta-blocantelor impreuna cu cocaina, amfetamine, inhibitori ai monoamin-oxidazei determina ischemie cardiaca si cerebrala si hipertensiune. Manifestari clinice ale intoxicatiei/supradozarii de antagonisti beta-adrenergici Se intalnesc frecvent anomalii de conducere intra-

36

cardiaca, bloc atrio-ventricular grad 1 sai 2, modicari nespecice ale segmentului ST si undei T, alungirea intervalului QT, asistola, anomalii de depolarizare si repolarizare ventriculara. Majoritatea pacientilor prezinta hipotensiune si bradicardie, dar intoxicatia cu antagonisti beta-adrenergici cu activitate simpatica intrinseca poate cauza hipertensiune si tahicardie. Sotalolul produce tahicardie ventriculara, torsada de varf, brilatie ventriculara. Efectele asupra sistemului nervos central (SNC) variaza de la ameteli la coma. Toxicitatea SNC poate apare in absenta hipotensiunii sau tahicardiei, in special la administrarea de agenti liposolubili. Bronhospasmul apare mai ales la pacientii cu boli pulmonare preexistente. Mai frecventa este depresia respiratorie datorata toxicitatii SNC si se insoteste de cianoza centrala si periferica. Hipoglicemia franca este mai rara in intoxicatia cu beta-blocante, aparand mai ales la copii, diabetici si uremici. Hiperpotasemia este uneori prezenta. Au fost raportate si cazuri de insucienta renala oligurica. Diagnostic Dozarea concentratiilor serice si urinare a beta-blocantelor nu este disponibila de rutina. Datorita variatiilor individuale de metabolism, determinarea concentratiilor serice nu este utila decat ca test de conrmare cand se suspicioneaza o supradoza. Pacientii trebuie monitorizati din punct de vedere cardiac, al semnelor vitale, trebuiesc determinate nivelurile de electroliti, azotul plasmatic, creatinina, glicemia, hemoleucograma, saturatia arteriala in oxigen. (1) Diagnostic diferential Se face cu alte cauze de colaps cardio-vascular (socul analactic, cardiogenic, septic si hipovolemic), alte intoxicatii- blocanti ai canalelor de calciu, organofosforate, antihipertensive, glicozide cardiace, narcotice, sedativehipnotice, antidepresive. Diferentierea dintre intoxicatia cu beta-blocante si cea cu blocante ale canalelor de calciu se face cu ajutorul glicemiei: in prima intalnim hipoglicemie, in cealalta hiperglicemie. Hiperkaliemia este, de asemeni, un argument in favoarea supradozei de beta-blocante. Management 1. Masuri suportive -anamneza privind momentul ingestiei, agentii implicate, doza ingerata, patologia preexistenta -inregistrarea semnelor vitale privind aparatul cardio-vascular si statusul SNC -suport cardiac si circulator pentru a preveni stopul cardio-respirator -determinarea glicemiei, electrolititlor, creatininei, saturatiei arteriale in oxigen 2. Decontaminarea gastrointestinala cu carbine activate 1g/kg, maxim 50-60g, trebuie facuta cat mai precoce. Administrarea de ipeca pentru inducerea emezei nu este recomandata din cauza riscului de aspiratie, mai ales in prezenta unui status mental alterat.

Unele studii au sugerat ca administrarea prolactica de atropina poate beneca pentru a inhiba bradicardia mediata vagal in timpul intubatiei oro-traheale sau gastrice. In efortul de a inhiba metabolizarea enterohepatica, sunt recomandate dose repetate de carbune activate. La pacientii intoxicati cu beta-blocante cu eliminare lenta este indicata plasarea unei sonde nazo-gastrice si irigarea cu solutie de propilen-glicol 10-20 ml/kg. 3. Antidoturi Glucagonul este considerat cel mai ecient agent in intoxicatia cu beta-blocante. Glucagonul activeaza adenilat-ciclaza independent de receptorul beta-adrenergic, crescand sinteza de AMPc, si astfel scazand frecventa cardiaca si contractilitatea miocardica. De asemeni, determina cresteri ale tensiunii arteriale medii si indexului cardiac, fara a altera presiunea telediastolica a ventriculului stang. Glucagonul este mai ecient in tratarea hipotensiunii decat izoproterenolul, dar terapia combinata cu acesti agenti poate necesara. Dupa un bolus initial de 50-150 micrograme/kg se continua administrarea de glucagon 10-50 micrograme/ kg/h. Efectele clinice apar in 1-3 minute, si sunt maxime la 5-7 minute. Efectele adverse cele mai frecvente ale terapiei cu glucagon sunt greturile si varsaturile, care apar la 33% din pacienti. Poate apare hiperglicemie, dar stimularea secretiei pancreatice de insulina de catre glucagon poate duce si la hipoglicemie. Alte efecte adverse: hipokaliemie, sindrom Stevens-Johnson, eritem multiform, reactii alegice. Contraindicatiile administrarii de glucagons: insulinom, feocromocitom, hipersensibilitate la glucagon. 4. Catecolaminele Deoarece beta-blocantele se leaga la receptorii adrenergici in maniera competitva, s-ar putea crede ca beta-agonistii si agentii vasopresori anihileaza efectele intoxicatiei. Din nefericire, raspunsul la acesti agenti este limitat si variabil. Dozele de catecolamine necesare pentru a obtine un efect semnicativ ar de pana la 4 ori mai mari decat dozele folosite in general. Potentialul proaritmic al acestor agenti folositi in doze mari submineaza entuziasmul clinicianului in folosirea lor. Totusi, catecolaminele raman o parte vitala a terapiei pacientilor cu intoxicatii severe. 5. Inhibitorii de fosfodiesteraza Inamrinona creste contractilitatea independent de receptorul beta prin inhibarea fosfodiesterzelor si astfel incetinind metabolizarea AMPc. Nu se foloseste impreuna cu glucagonul. Doza recomandata este de 0,75 mg/ kg iv bolus, apoi piv 5-10 micrograme/kg/min. Daca este necesar, se mai poate administra un bolus la 30 minute dupa primul. 1. Atropina Desi este frecvent inecace, ea poate adduce benecii minore pacientilor cu bradicardie si hipotensiune 2. Tratamentul convulsiilor Convulsiile care nu raspund la administrarea de glucoza vor tratate cu benzodiazepine, barbiturice, feni-

37

toina. 3. Tratamentul bronhospasmului Se administreaza agonisti beta-adrenergici inhalator, agenti anticolinergici si epinefrina pe cale subcutanata. 4. Terapii nefarmacologice Se aplica pacing cardiac extern sau transvenos daca farmacoterapia esueaza. Desi frecventa cardiaca poate raspunde la aceasta masura, tensiunea arteriala nu creste intotdeauna. Pacingul transvenos este cel mai folositor in torsada de varf refractara datorata intoxicatiei cu sotalol. Alte masuri invasive cu grade variabile de success: contrapulsatia intraaortica cu balon, bypass cardiopulmonar, oxigenare extracorporeala. 5. Eliminare Proprietatile farmacocinetice ale celor mai multi beta-blocanti limiteaza folosirea hemodializei. Toti pacientii simptomatici, cei care au ingerat si alcool, cei cu status mental alterat, aritmii, hipotensiune trebuie internati un unitatea de terapie intensiva. Pacientii asimptomatici care au ingerat formule cu eliberare prelungita trebuie observati 24 ore. 30-40% din pacientii asimptomatici raman asimptomatici. Daca pacientul este internat la timp, prognosticul este bun. Intoxicatia cu nitroprusiat Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic folosit pentru actiunea sa rapida si timpul scurt de injumatatire. Este utilizat pentru reducerea tensiunii arteriale in criza hipertensiva si pentru controlarea tensiunii arteriale in timpul procedurilor chirurgicale. Structura Molecula de nitroprusiat este compusa dintr-un ion de Fe central legat la 5 ioni cian si un ion nitrozil. Cianii reprezinta 44% din greutatea moleculara a compusului. Ajuns in organism, compusul este degradat si moleculele cian si oxid nitric sunt eliberate. NO actioneaza prin relaxarea endoteliului, ceea ce explica efectele vasodilatatoare ale nitroprusiatului. Farmacocinetica si ziopatologie Nitroprusiatul este un vasodilalator neselectiv ce actioneaza la nivel arterial si venos. Distributia regionala a uxului sangvin nu este afectata si este mentinut uxul sangvin in toate organele, daca nu se ajunge la hipotensiune. Fluxul normal este mentinut si vasoconstrictia pulmonara datorata hipoxiei este redusa. Degradarea moleculei in organism este declansata de contactul dintre nitroprusiat si gruparile sulfhidril localizate de-a lungul peretelui vascular. Este eliberat oxidul nitric (NO) care activeaza guanilat ciclaza, ducand la concentratii crescute de GMPc, ceea ce induce fosforilarea proteinelor, care reduce inuxul de calciu in celula. Acest fenomen duce la diminuarea contractiei muschiului neted din peretele vascular, ceea ce duce la vasodilatatie. O data cu eliberarea NO, are loc si eliberarea molecular cian in tesuturi si ser, care vor ulterior absorbite in eritrocite. Ionul cian este eliminate dupa metabolizare hepatica cu ajutorul thiosulfatului.

Toxicologie Cantitatea toxica de nitroprusiat este variabila in functie de cantitatea si ritmul de administrare, precum si de rezervele individuale de tiosulfat. Kinetica de detoxiere este saturabila. Indivizii cu reserve scazute de tiosulfat prezinta semne si simptome de intoxicatie la doze mai mici. Cianii se leaga in principal de metaloenzime (cum ar cele din sistemul citocrom), ceea ce duce la oprirea fosforilarii oxidative, ATP nemaiind produs pe aceasta cale si se diminueaza consumul de oxigen. Prin urmare, celula trece la metabolism anaerob si apare acidoza lactica. (2) SNC este cel mai sensibil organ la toxicitatea cianilor. Cianii determina reducerea producerii de acid gamaaminobutiric, ceea ce creste riscul de convulsii. Toxicitatea usoara se manifesta prin dureri abdominale, varsaturi, tinitus, astenie si agitatie. Acestea pot progresa spre simptome mai grave, cum ar encefalopatia, iluziile, letargia, coma si, rar, decesul. Cand nitroprusiatul este folosit pe cale orala, pot apare simptome de hipotiroidism. Diagnostic Orice pacient care primeste piv cu nitroprusiat trebuie monitorizat din punct de vedere cardiovascular si neurologic. Efectele asupra SNC: initial agitatie si neliniste, ulterior progreseaza spre encefalopatie, care poate gresit interpretata ca o agravare a encefalopatiei hipertensive. Aceasta poate progresa spre coma si convulsii. Efecte cardiovasculare: initial tahicardie si agravarea HTA, apoi hipotensiune si bradiaritmii. Din punct de vedere respirator observam initial tahipnee, apoi apnee. Scaderea utilizarii tisulare de oxigen duce la concentratii crescute de oxigen in sangele venos, care cauzeaza o coloratie rosie a pielii. Poate apare si cianoza generalizata datorata debitului cardiac scazut. Datorita intreruperii fosforilarii oxidative apare acidoza metabolica. Daca aceasta nu apare, doza de nitroprusiat administrata nu a fost toxica. Dozarea serica a ionilor cian nu este disponibila de rutina pentru a stabili diagnosticul de intoxicatie. Nivelul de tiocianat scade cand se administreaza tiosulfat o data cu nitroprusiatul. Management - oprirea administrarii de nitroprusiat - oxigenoterapie - dozarea methemoglobinei, eventual administrare de nitrat de sodiu - administrare de tiofosfat de sodiu, care este substratul producerii de tiocianat - hidroxicobalamina se leaga de cianii din sange formand ciancobalamina. Piv cu hidroxicobalamina duce la o acumulare mai redusa a cianilor. Intoxicatia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IACE) De la introducerea captoprilului in 1981, IACE au devenit foarte populari datorita ecientei dovedite in tra-

38

tarea HTA si insucientei cardiace congestive. Folosirea crescuta si variatele indicatii clinice au dus la cresterea frecventei intoxicatiilor intentionate si neintentionate. In ciuda folosirii pe scara larga, numarul de cazuri de supradoza, ramane, totusi, relativ mic. IACE sunt relative siguri, cu index terapeutic inalt si numar scazut de decesa datorate supradozarilor. Farmacologie si farmacokinetica In prezent exista 11 tipuri de IACE aprobate, incluzand captoprilul, bezenaprilul, enalaprilul, fosinoprilul, lisinoprilul, noexiprilul, perindoprilul, quinalaprilul, ramiprilul si trandolaprilul. IACE sunt bine absorbiti, atingand concentratii serice maxime in 1-4 ore. Nivelul de legare de proteine este de 25-60%, cu exceptia benazeprilului (98%). In afara de lisinopril si captopril, IACE sunt administrati ca prodrog, cu biodisponibilitate buna. Prodrogurile sunt activate hepatic. Cu exceptia fosinoprilului, IACE sunt eliminate in special renal, dar si hepatic. Ecienta lor se explica prin abilitatea de a se lega de sit-ul active al enzimei de conversie a angiotensinei, care este un vasoconstrictor puternic cu efecte directe asupra muschilui neted vascular. In plus, angiotensina II stimuleaza eliberarea de aldosteron care actioneaza asupra tubilor diatali si colectori prin cresterea retentiei de sodiu si cresterea excretiei de H+ si potasiu. IACE scad rezistenta vasculara periferica, scad retentia de sodiu si apa si scad tensiunea arteriala. (3) Alte efecte includ inhibarea inactivarii bradikininei, ceea ce duce la scaderea tensiunii arteriale prin vasodilatatie directa si stimularea biosintezei prostaglandinelor. Acumularea bradikininei contribuie la efectele secundare cum ar tusea si angioedemul. Sistemul renina-angiotensina joaca un rol vital in reglarea perfuziei renale in boli care limiteaza uxul sangvin renal. In prezenta stenozei bilaterale de artera renala, abilitatea angiotensinei II de a mentine tonusul post-glomerular al arteriolei eferente asigura perfuzia glomerulara. Prin inhibarea producerii de angiotensina II, IACE scad perfuzia glomerulara ducand la azotemie prerenala. Stenoza bilaterala de artera renala poate cauza hipertensiune, iar decompensarea renala acuta secundara folosirii IACE trebuie sa trezeasca aceasta suspiciune de diagnostic. Toxicitate Hipotensiunea este cel mai pronuntat efect toxic al IACE. Dupa administrarea primei doze poate apare ameteala si sincopa. Hipotensiunea poate mai severa la pacientii deshidratati, cu boala renovasculara si insucienta cardiaca congestiva. Mai poate apare bradicardie, sau, mai rar, tahicardie. Efecte non-cardiovasculare: ameteli, letargie, confuzie. Anomalii renale si diselectrolitemii apar ca rezultat al insucientei renale datorate hipotensiunii grave. In plus, scaderea productiei de aldosteron agraveaza hiperkaliemia si hiponatremia. Hiperkaliemia este mai frecveneta la pacientii cu boli renale preexistente, la cei care iau suplimente de potasiu sau diuretice economizatoare

de potasiu. Oliguria si diselectrolitemia dispar o data cu intreruperea agentului cauzator. Prognosticul cazurilor de supradozaj este inrautatit in cazul ingestiei polimedicamentoase. Decesul este rar. Copiii sunt mai rezistenti la efectele inhibitorilor ACE, ramanand asimptomatici in majoritatea cazurilor, in ciuda ingestiei de doze mari. Angioedemul este un efect advers frecvent raportat cu potential letal. Apare ca rezultat al perfuziei crescute a patului capilar din tesutul subcutanat si derm, cu extravazarea lichidului in interstitiu. Apare edem periorbitar, perioral si orofaringian. Mecanismul edemului este legat de cresterea nivelurilor de bradikinina, substanta P, histamina, prostaglandine si leucotriene. IACE nu trebuiesc prescrisi pacientilor cu istoric de angioedem. Management - monitorizare cardiaca - asigurarea diurezei Hipotensiunea raspunde de obicei la administrarea de uide. Vasopresoarele sunt folosite cu success in caz de hipotensiune refractara. Prezenta hipopotasemiei necesita corectie rapida. Se administreaza carbune activat daca ingestia este recenta si pacientul este constient. Lavajul gastric, datorita riscurilor presupuse, nu se face de rutina deoarece rata de mortalitate este scazuta si suportul cardiac este ecient. Efectele hemodinamice maxime apar la 1-6 ore in functie de medicamentul ingerat. Pacientii hipotensivi trebuiesc monitorizati cel putin 24 ore. Alte optiuni terapeutice include naloxona si angiotensina II. Naloxona actioneaza prin inhibarea endornelor care inhiba actiunea angiotensinei II. Angiotensina II este ecienta in tratarea hipotensiunii refractare, dar nu este disponibila pretutindeni. Intoxicatia cu captopril, enalapril si lisinopril poate tratata prin hemodializa, dar aceasta este rareori necesara. Intoxicatia cu antagonisti ai receptorilor angiotensinei II In prezent sunt aprobati mai multi antagonisti ai angiotensinei II: losartan, valsartan, isbesartan, olmesartan, candesartan, eprosartan. Aceasta noua clasa terapeutica a castigat rapid popularitate datorita ecientei exceptionale in tratarea HTA si insucientei cardiace. Sunt rapid absorbiti in tractul gastrointestinal si ating nivele terapeutice in ser in 1-4 ore. Se leaga de proteine in proportie de 90%, iar biodisponibilitatea este de 50%. Multe din aceste medicamente au metaboliti activi cu timp de injumatatire de 6-24 ore. Sunt eliminate pe cale fecala si biliara si intr-un grad mai mic pe cale urinara. Antagonistii receptorilor angiotensinei II sunt similari cu IACE in reducerea efectelor angiotensinei II. Ei antagonizeaza competitive legarea angiotensinei II de receptori. Acesti receptori sunt localizati in suprarenala si musculatura periferica. Ca raspuns la stimularea receptorilor angiotensinei de tip I, actiunea receptorilor angiotensinei tip II neinhibati duce la vasodilatatie, care contribuie la reducerea tensiunii arteriale. Aceasta specicitate crescuta pe care antagonistii an-

39

giotensinei II o are pentru sistemul renina-angiotensina duce la lipsa lor de interpunere in metabolismul bradikininei. Astfel, datorita lipsei de acumulare a bradikininei nu apare tusea si angioedemul. Totusi, si aceasta clasa terapeutica trebuie folosita cu prudenta la pacientii cu antecedente de angioedem. De asemeni, ei trebuie evitati la pacientii cu stenoza severa de artera renala sau scleroza vasculara difuza intrarenala deoarece pot cauza deteriorarea functiei renale. In plus, datorita efectului lor asupra productiei de aldosteron, poate apare hiperpotasemie chiar si la indivizii cu functie renala normala. Nu vor administrati in sarcina din cauza potentialului lor teratogen. Nu exista pana in present cazuri publicate de supradozaj. Datorita mecanismului lor de actiune, pot apare hipotensiunea si tahicardia reexa. La pacientii cu ingestie recenta, se administreaza carbune activate. Hipotensiunea se trateaza prin administrare intravenoasa de uide, iar in cazul in care este neresponsiva, se administreaza agenti vasopresori. (3) Intoxicatia cu diuretice Hidroclorotiazidele Hidroclorotiazidele au fost prima clasa de diuretice folosite, ind introduce in 1950, cand clorotiazida si-a demonstrat ecienta reducerii tensiunii arteriale prin scaderea volumului uidului extracelular si a nivelului de sodiu in criza hipertensiva. Alte tiazide folosite astazi include clorothalidona si indapamida. Tiazidele actioneaza asupra portiunii proximale a tubului contort distal si a portiunii distale a ansei lui Henle, inhiband canalul sodiu/clor. Rezultatul este scaderea absorbtiei de sodiu si cresterea excretiei lui in urina. Cele mai serioase efecte adverse ale supradozarii sunt legate de dezechilibrul hidroelectrolitic. O data cu pierderea excesiva de sodium, scade si absorbtia de apa in tubii distali, cu depletizare volumica si hipotensiune. Deshidratarea simptomatica apare ocazional. Scaderea perfuziei organice datorata hipotensiunii duce la accidente cerebrovasculare si insucienta renala, mai ales cand diureticul este asociat cu IACE sau antiinamatorii nesteroidiene. Hiponatremia apare la 1/5 din pacientii tratati cronic cu diuretice tiazidice. Hipopotasemia indusa de tiazidice este mai severa decat cea indusa de diureticele de ansa. Mai pot apare: hipocloremie, hipomagneziemie, hipercalcemie, hiperuricemie si alcaloza metabolica. Hipopotasemia severa poate induce aritmii cardiace si trebuie tratata agresiv. Hipopotasemia aparuta la un pacient tratat cu digoxin este deosebit de periculoasa deoarece ea potenteaza efectul digoxinului asupra miocardului si predispune la aritmii. (4) Alte simptome: greata, varsaturi, diaree, anorexie, dureri abdominale au fost asociate cu excesul cronic de diuretice tiazidice. Alterari ale SNC include letargie de grade variate si coma, care pot apare si in absenta hipotensiunii, sugerand un mecanism direct de actiune asupra SNC. Au fost raportate si crize epileptice grand mal dupa administrarea de doze crescute, atat la adulti, cat si la co-

pii. Alte efecte adverse: pancreatita, colecistita, disfunctie erectile, trombocitopenie, anemie hemolitica. Diureticele de ansa Diureticele de ansa aprobate in present sunt: furosemid, acid, ectarinic si torasemid. Ecienta lor se bazeaza pe abilitatea de a inhiba pompa Na-K-Cl de pe bratul ascendant al ansei Henle, ducand la pierdere de Na, K si Cl in urina. Diureticele de ansa au si efect vasodilatator ce reduce presiunea de umplere a ventriculului stang prin cresterea capacitantei venoase sistemice. Toxicitatea diureticelor de ansa este similara cu cea a diureticelor tiazidice, cu aparitia hiponatremiei, hipopotasemiei, hipocalcemie, hipomagneziemiei si depletiei de uide. In afara de potentialul risc aritmogen, hipopotasemia indusa de furosemid duce la astenie musculara si rabdomioliza. Hiponatremia severa duce la convulsii, letargie si coma. Corectia rapida a hiponatremiei datorate abuzului de furosemid poate duce la mielinoliza pontin cerebrala. Folosirea diureticelor de ansa a fost asociata si cu disfunctii ale nervului auditiv. Acest fenomen dependent de doza a fost raportat la pacientii care au primit furosemid, dar mai ales acid ectarinic. Administrarea lor intravenoasa concomitant cu alte medicamente ototoxice, cum ar aminoglicozidele, trebuie evitata. La intreruperea terapiei, hipoacuzia si tintusul se amelioreaza. Diuretice economizatoare de potasiu Avand activitate diurewtica relative redusa, diureticele economizatoare de potasiu ca triamterenul si amiloridul sunt frecvent administrate in combinatie cu diureticele tiazidice sau de ansa pentru a scadea cantitatea de potasiu excretata in urina. Acesti agenti, precum spironolactona si eplerenona actioneaza asupra tubului contort distal prin scaderea reabsorbtiei de sodiu si limitarea excretiei de potasiu. Cazurile de intoxicatie sunt extrem de rara, dar hiperpotasemie potential letala poate apare la doze terapeutice la pacientii cu insucienta renala sau la cei tratati si cu alte medicamente care cresc nivelul seric al potasiului. Coadministrarea de diuretice economizatoare de potasiu cu diuretice de ansa exclude necesitatea administrarii de suplimente de potasiu. In supradoza de diuretice economizatoare de potasiu au mai fost raportate cazuri de deprimare a functiei SNC si iritatii gastrointestinale. Spironolactona are alte efecte adverse datorate structurii sale steroidice, cum ar ginecomastia, impotenta, hirsutismul si aparitia ciclurilor neregulate. Folosirea triamterenului poate conduce la nefrita interstitiala si nefrolitiaza. Management Tratamentul toxicitatii diuretice este suportiv, cu monitorizarea si corectia anomaliilor electrolitice si hipovolemiei. Administrarea de carbune activat trebuie facuta imediat dupa ingestie pentru a limita absorbtia. In cazuri de hipotensiune si soc se administreaza doze mari de uide intravascular. Trebuie avuta in vedere posibilitatea

40

coingestiei de suplimente de potasiu. Potasiul este slab absorbit de carbunele activat, si atunci trebuie efectuata irigarea colonului. De asemenea, trebuie efectuata o electrocardiograma initiala si continuata monitorizarea cardiaca continua atunci cand sunt prezente diselectrolitemii. Hiperpotasemia severa asociata cu anomalii EKG se corecteaza cu insulina si dextroza, calciu, bicarbonat de sodiu si rasini schimbatoare de cationi. Digoxin Mecanismele moleculare de actiune a digoxinului Digoxinul este un glicozid cardiac care inhiba Na-KMg ATP-aza de la nivelul sarcolemei. Aceasta ATP-aza catalizeaza atat un inux activ a 2 ioni de K, cat si euxul a 3 ioni de Na impotriva gradientului de concentratie, energia ind obtinuta prin hidroliza ATP-ului. Inhibitia indusa de digoxin duce la eux de K din celula si la cresterea concentratiei de Na in periferia celulei. Aceasta acumulare locala de Na cauzeaza o crestere a concentratiei de Ca liber, care este responsabila de efectul inotrop al digoxinului prin eliberarea de Ca din reticulul sarcoplasmatic. Efectele toxice ale digoxinului, de exemplu aritmiile apar cand concentratia citoplasmatica de Ca depaseste capacitatea de inmagazinare a reticulului sarcoplasmatic. Ca o consecinta a acestei supraincarcari cu calciu, sunt necesare cateva cicluri de eliberare-recaptare a calciului pentru a restaura echilibrul dintre reticulul sarcoplasmatic si citoplasma. In plus, concentratiile crescute de calciu activeaza un current de depolarizare care genereaza depolarizari tardive ce cauzeaza extrasistole si aritmii ventriculare sustinute. Cresterea concentratiei interne de Na are 2 efecte asupra concentratiei de Ca: euxul de Ca care are loc in mod normal prin pompa Na-Ca ca rezultat al concentratiilor interne crescute de Na. Toxicitatea digoxinului este exacerbate la pacientii cu insucienta cardiaca deoarece pompa Na-Ca este supraexprimata. Proprietatile farmacologice ale celor 3 izoforme majore de Na-K ATP-aza explica rolul hipokaliemiei in ceea ce priveste efectele toxice ale digoxinului. ATPaza Na/K este un heterodimer de subunitati alfa si beta. Subunitatea alfa contine locusul activ si leaga digoxinul, ATP-ul, Na si K. Cele 3 izoforme au apparent aceeasi anitate pentru digoxin. Totusi, anitatile variaza in functie de concentratia de potasiu. In prezenta concentratiilor normale de K, izoformele alfa1 si alfa3 sunt de 3-5 ori mai putin sensibile la digoxin. Potasiul exercita un efect protector. Izoforma alfa2 ramane, insa, inalt sensibila la actiunea glicozidelor cardiace. In plus, izoforma alfa2 se leaga la digoxin, dar il si elibereaza rapid (in cateva minute), in timp ce timpul de injumatatire al digoxinului legat de subunitatile alfa1 si alfa3 este de 80 minute si respective 30 minute. Astfel, in conditii ziologice, izoforma alfa2 poate ecient inhibata la concentratii scazute de digoxin. Se presupune ca, in prezenta concentratiilor crescute de digoxin, izoformele alfa1 si alfa2 sunt inhibate si induc efecte toxice. Intr-adevar, reducerea genetica cu 50% a izoformei alfa2 functionale duce la un

efect inotrop asemenator digitalei. In cazul reducerii izoformei alfa3, se intalneste o hipocontractilitate cardiaca, care mimeaza efectele toxice ale digoxinului. Manifestarile toxicitatii digoxinului Efectele terapeutice ale glicozidelor cardiace se intalnesc la concentratii plasmatice intre 1 si 2 ng/ml . Toxicitatea apare la doze de peste 3,1 ng/ml. Originea ei poate supradozaj terapeutic (5% din cazurile raportate) sau ingestia voluntara a unei cantitati crescute. Toxicitatea digitala are manifestari cardiace si extracardiace. Anorexia este un simptom precoce de toxicitate, dar poate mascata de varsaturi, care sunt direct legate de concentratia plasmatica de digoxin. Concentratiile crescute de digoxin pot afecta vederea, iar 25-67% din pacienti au manifestari neurologice, in principal cefalee si vertij. Alte simptome de toxicitate digitalica: vasoconstrictie arteriala semnicativa, leziuni musculare si cutanate cauzate de hipersensibilitatea la glicozide cardiace, trombocitopenie severa ce dispare pe parcursul a 7 zile de la intreruperea administrarii de digoxin, interferarea metabolismului estrogenilor datorita similitudinilor structurale cu metabolitii digoxinului. Manifestarile cardiace ale toxicitatii digoxinului sunt caracterizate de disritmii si alterari ale conducerii intracardiace. Tahicardia atriala cu bloc atrioventricular este aritmia tipic indusa de digoxin. Ritmurile ectopice prin reintrare si prin cresterea automatismului duc la utter atrial, brilatie atriala, extrasistole ventriculare si tahicardie ventriculara. Aceste fenomene sunt rezultatul excitabilitatii crescute a brelor miocardice si al diminuarii vitezei de conducere la nivelul nodulului Tawara. Tahicardii jonctionale neparoxistice sunt frecvent observate. Extrasistolele ventriculare tri si tetrafocale reprezinta, de asemenea, o manifestare frecventa, dar reprezinta un criteriu mai putin specic in prezenta unei boli cardiace preexistente. Toxicitatea digitalica este clar prezenta cand se asociaza extrasistole ventriculare cu bloc atrio-ventricular. Este important faptul ca aceste manifestari sunt potentate de factori preexistenti ca varsta, cardiomiopatiile, concentratiile plasmatice de digitala si hiperkaliemia > 6,5 mmol/l. Managementul toxicitatii digitalice Cand efectele toxice ale digoxinului sunt associate cu hipopotasemia, dezechilibrul hidroelectrolitic poate corectat prin piv cu KCl 40 mmol/l/h, cu monitorizare EKG. Hiperkaliemia poate corectata numai prin folosirea fragmentelor de imunoglobuline digoxin-specice (Fab) care indeparteaza medicamentul de la nivelul pompei Na/K si restaureaza uxul de K in celula. Aceste fragmente Fab reprezinta o metoda rapida si ecienta de tratament al toxicitatii induse de digoxin. Folosita la om din 1976, aceasta metoda este ecienta chiar la concentratii plasmatice ale digoxinului de 100 ng/ml. tipic, concentratiile de K se normalizeaza in 1 ora; neutralizarea completa a toxicitatii apare in 4 ore. Pentru tratamentul

41

aritmiilor pot folositi compusii clasici antiaritmici (beta-blocante), dar si agenti vagolitici ca atropine. Poate folosita si stimularea intracavitara ventriculara. (5) Bibliograe: 1. www.ncbi.nlm.nih.gov 2. JP Rindone, EP Sloane. Cyanide toxicity from sodium nitroprusside: risks and management. The Annals of Pharmacotherapy 1992;4: 515-519. 3. www.medscape.com 4. www.lib.bioinfo.pl 5. M Davey. Calcium for hyperkalaemia in digoxin toxicity. Emergency Medicine Journal 2002;19:183
. , - , - , -

: -, , , II, . , . : ,
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN

In this paper we describe the toxic manifestations of various drugs: beta-blockers, nitropruside, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, diuretics and digoxin. We describe the mechanism of action for these drugs, the means of establishing an intoxication diagnose and the therapeutic resources. Key words: intoxication, therapy

N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta treang, Alina Luca

N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta treang, Alina Luca INTOXICAIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE Clinica I Pediatrie UMF Gr.T.Popa Iai, Romnia

Cuvinte cheie: ilicit, drog, intoxicaie Introducere Ca urmare a contextului geopolitic internaional i a schimbrilor sociale interne, n ultimele dou decenii consumul de droguri ilicite a crescut i n Romnia. Conictele din unele ri europene au determinat modicarea rutei balcanice a drogurilor (prin care heroina i haiul ajungeau din Orient n vestul Europei) i includerea Romniei n acest traseu. Conform raportului anual din 2008 privind situaia drogurilor n Europa, efectuat de Observatorul European pentru Droguri i Toxicomanie, Romnia nregistreaz totui o prevalen sczut la consumul unor droguri : ex. pentru canabis ea este de doar 1,7% ocupnd ultimele locuri alturi de Malta (3,5%), Bulgaria (4,4%) i Cipru (6,6%), n capul listei anduse Danemarca (36,5%), urmat de Frana (30,6%), Regatul Unit (30,1%) i Italia (29,3%) (5). Consumul de droguri tinde s creasc n rndul tinerilor. Astfel o anchet efectuat n Noua Caledonie n anul 2005 pe un eantion reprezentativ, a evideniat c la vrsta de 14 ani unul din 6 elevi a declarat c a fumat mcar o dat canabis, la 16 ani 42,6% din tineri au consumat aceast substan iar la vrsta de 17-18 ani procentul a

crescut la 47% (11). Anchete efectuate n unele judee din Romnia au artat aceeai tendin de cretere a consumului la aceast vrst (1,12). n ce privete decesele ca urmare a consumului de droguri, Romnia se a pe locul 10 (16 decese n anul 2006 ) dintr-o list de 28 de ri, cele mai multe decese ind nregistrate n Luxemburg (60 cazuri) i Estonia (73 cazuri) (5). Principalele droguri ilicite 1. Canabisul Este drogul ilegal cel mai consumat n lume. Face parte din grupa halucinogenelor i provine din planta Cannabis sativa a crei compus principal este beta-9-tetra-hidrocanabinol (THC). Se consum sub forma a dou preparate : marijuana i hai . Marijuana este un amestec verde-cenuiu preparat din frunzele i seminele uscate i mrunite ale acestei plante. Haiul este obinut din aceeai plant i exist sub form de rin care variaz la culoare de la galben la maro-nchis i negru sau de ulei vscos. Cea mai frecvent modalitate de consum a marijuanei i haiului este fumatul.(4). Aproximativ 20% din THC coninut n fum este absorbit. El este metabolizat n proporie de 99% n cat i

42

doar 1% este eliminat neschimbat n urin. Instalarea simptomelor n intoxicaia acut se face n cteva minute n caz de fumat sau n 30 de minute de la ingestia pe cale oral. Durata de aciune este de 6-12 ore. Simptomele intoxicaiei acute sunt : euforie, senzaie de relaxare i grandoare, tulburri de percepie ( inclusiv distorsiuni vizuale), somnolen, tulburri de coordonare, sentimentul subiectiv de ncetinire a trecerii timpului ( senzaia c timpul s-a dilatat), grea, uscciunea gurii, congestie conjunctival, tuse, hipotensiune, tahicardie (13,14). Diagnosticul intoxicaiei acute cu un produs din canabis se face pe baza anamnezei i a simptomatologiei. Tahicardia i ochii injectai asociate cu tulburri de comportament i ale funciilor cognitive sugereaz diagnosticul. Pentru determinarea canabinoidelor n urin se pot utiliza metode imunoenzimatice, care permit determinarea metaboliilor majori. Aceti metabolii pot prezeni cteva zile dup o doz unic sau timp de cteva sptmni n cazul administrrii cronice ns nivelele urinare ale lor nu se coreleaz cu severitatea intoxicaiei (7). Tratamentul este n general simptomatic i de susinere: - tahicardia se poate controla cu -blocante; - hipotensiunea ortostatic se corecteaz prin aezarea pacientului n decubit dorsal i administrarea de lichide intravenos; - pentru ameliorarea tulburrilor psihice este necesar plasarea pacientului ntr-un mediu linitit i la nevoie se poate administra diazepam (7,10). 2. Dietilamina acidului lisergic (LSD). Este ncadrat tot n grupa substanelor halucinogene. El este ingerat pe cale oral i absorbit din tubul digestiv. Timpul su de njumtire este de 3 ore. LSD-ul este nti redus apoi transformat n LSD-glucuronid i n nal excretat prin bil i n cantitate mic n urin (se poate pune n eviden prin radioimunotest). LSD-ul se acumuleaz n cortex, hipocampus i corpii striai (7). Simptomele n intoxicaia acut, care de obicei nu este grav,apar dup 1 or de la absorbie i constau n convulsii, tahicardie, hipertensiune, hiperreexie, congestia feei i totdeauna midriaz. Tulburrile psihice care pot dura nte 2 i 12 ore se manifest prin schimbarea percepiei spaiale, obiectele prnd deformate, amplicarea zgomotelor n raport cu realitatea, tulburarea percepiei timpului, stare de euforie, iluzii. Pot apare de asemeni atacuri de panic redutabile. Tratamentul este simptomatic. n atacurile de panic poate necesar diazepam per os sau haloperidol intramuscular (10). 3. Cocaina. Este preparat din frunzele plantei Erythroxylum coca care crete n sudul Americii. Cel mai frecvent este utilizat sub forma hidrocloritului de cocain, care este o pulbere alb. Crack-ul este termenul folosit n America pentru cocaina care se fu-

meaz i care se prezint sub form de bobie sau bastonae albe. De obicei cocaina se prizeaz. Efectul apare n 20 de minute i persist 3 ore. Ea difuzeaz uor i traverseaz bariera hematoencefalic. Nivelurile cele mai ridicate se gsesc n creier. n plasm i cat, printr-o hidroliz neenzimatic, ea este metabolizat n ester metilic i ecgonin n proporie de 40%, restul gsindu-se n urin sub form neschimbat. Mecanismul de aciune const n blocarea intrrii unor neuromediatori (noradrenalin i dopamin) la nivelul sinapselor neuronale. Intoxicaia acut se manifest prin simptome cardiovasculare, pulmonare i neurologice. n intoxicaia uoar apar cefalee, palpitaii, greuri, vrsturi i iritabilitate. Semnele de intoxicaie sever sunt febr, confuzie mental, hipertonie,stereotipii, hipertensiune arterial, dureri anginoase, tahipnee, tulburri de ritm cardiac. Intoxicaia grav se caracterizeaz prin hipertermie malign nsoit de edem cerebral, delir, hipotonie, convulsii, tulburri circulatorii, semne neurologice de focar, rabdomioliz cu insucien renal, coagulare intravascular diseminat i efecte hepatotoxice mortale (7,10). Tratamentul este simptomatic.Adesea este necesar expansiunea volemic. Pentru combaterea hipertensiunii arteriale se pot utiliza -blocante, nitroglicerin sau inhibitori de enzim de conversie.n caz de hipertermie malign se va administra dantrolen, iar hipertonia poate combtut cu benzodiazepine (7). 4.Amfetamine i derivai Amfetaminele sunt substane cu efct stimulant asupra sistemului nervos central. Mecanismele de aciune a amfetaminelor sunt complexe. Amfetaminele elibereaz n spaiul sinaptic dopamina stocat att la nivel citoplasmatic ct i vezicular. Unul din explicaiile acestui fenomen este acela c amfetaminele sunt transportate n schimbul dopaminei de ctre proteinele transportoare corespondente. S-a demonstrat c n aceeai manier, prizarea metamfetaminei (ectasy) i a derivailor este urmat de o eliberare rapid de serotonin stocat la nivel presinaptic. Amfetaminele inhib specic recaptarea aminelor biogene la nivelul membranei presinaptice. Ectasy are o anitate de zece ori mai mare pentru proteinele de transport a serotoninei dect pentru cele ale noradrenalinei. innd cont de analogia lor structural cu aminele biogene i inhibitorii de monoaminooxidaz (MAO), rezult c amfetaminele inhib degradarea aminelor biogene prin inhibarea MAO (3,10). Amfetaminele pot fumate, prizate, injectate sau consumate pe cale oral. Ele sunt rapid absorbite, nivelul plasmatic maxim ind atins la 2,5 ore. Timpul de njumtire este ntre 5-30 de ore, n funcie de substan i de ph-ul urinar. Dup metabolizarea hepatic sub aciunea izoenzimei (CYP) a citocromului P450, sunt eliminate n mare parte pe cale renal. Manifestrile clinice ale intoxicaiilor cu amfetamine

43

sunt n principal consecina creterii neurotransmitorilor adrenergiei i serotominergiei (9). Tabel I. Simptomele clinice ale sindromului toxic simpatomimetic (3)
Agitaie, delir, crize epileptice Manifestri Com, hipertermie, midriaz cu reacie la centrale lumin pstrat Tahicardie, HTA Manifestri Transpiraii, paloare prin vasoconstricie periferice periferic Rabdomioliz

Biologic, diagnosticul de rabdomioliz, este conrmat prin creterea CPK 5 ori valoarea normal a laboratorului (aproximativ 1000 ui/l). Complicaiile renale survin pentru c mioglobina eliberat de celulele musculare distruse, este eliminat renal. Filtrarea ncepe de la un nivel al mioglobinei 230 mg/l (iar culoarea roie-maro a urinii este sesizat de la o concentraie urinar de 1 g/l). n urina cu pH acid (< 5,6), mioglobina este disociat n ferihemat i globin. Afectarea renal este consecina toxicitii renale directe a ferihematului, obstruciei tubulare prin precipitarea mioglobinei i scderii ltrrii glomerulare (6). Sindromul serotoninergic este datorat unei creteri a biodisponibilitii serotoninei la nivelul fantelor sinaptice (9).
T O X I C T A T E

Ingestia sau supradozarea de ageni serotoninergici

Clonus spontan NU Clonus inductibil sau clonus ocular NU Tremurturi DA DA

DA

Agitaie sau hipotonie i febr (!38C) NU Hiperreflexie NU

DA

DA

Toxicitate serotoninergic nesemnificativ

S E R O T O N I N E R G I C A

Fig.2. Criteriile diagnostice de toxicitate serotoninergic ale lui Hunter adaptate de Isbister i col. n 2007 (8). Msurile de decontaminare n aceste intoxicaii au rol secundar. n cazul ingestiei acute cu doze mari (n scop de suicid), dac pacientul se prezint n 1-2 ore i cile aeriene sunt libere, se poate administra o doz unic de 1g/kg de crbune activat (3). Obiectivele prioritare n faa unei intoxicaii cu amfetamine constau n combaterea hipertermiei,delirului i agitaiei. n cazul de eec al rspunsului la beuzodiazepine i mijloacelor zice antitermice se impune intubaia i administrarea de miorelaxante. Antitermicele clasice (paracetamol) au efect mai slab dect dantrolenul.Neurolepticele de tipul butirofenonclor (droperidol sau haloperidol) au fost utilizate pentru a atenua starea de excitaie psihomotorie, dar indicaia lor rmne controversat.Criza hipertensiv se trateaz cu nitroglicerin transdermic sau i.v., antagoniti de calciu (Nifedipin) sau 1-blocant (fentolamin). Trebuie corectat rapid o hiponatremie simptomatic (edem cerebral acut) ntr-o unitate de terapie intensiv (15). 5. Heroina Heroina se extrage prin transformarea mornei obinute din opiumul brut, la care se adaug diferite substane chimice. Opiaceele pot nghiite, injectate, prizate, inhalate, fumate sau administrate ca supozitoare. Cea mai folosit cale de administrare a heroinei este cea injectat intramuscular, subcutanat sau intravenos, ultima variant ind constatat cel mai frecvent. Dup administrare, are loc o distribuie rapid a ei n creier, rinichi, cat i plmn. Aici ea este metabolizat n morn trecnd prin monoacetilmorn. Morna se xeaz n cea mai mare proporie pe receptorii . Acetia se gsesc n tot sistemul nervos central dar mai ales n area postrema, locus ceruleus i n cortexul limbic.

44

Aceasta explic n parte depresia respiratorie important i efectul euforizant intens. Timpul de njumtire al heroinei n ser este sub 20 de minute, cel al monoacetilmornei ind puin mai lung.O intoxicaie cu heroin poate relevat prin evidenierea caestui metabolit (13). n ce privete simptomatologia, o intoxicaie acut cu heroin se recunoate prin asocierea de mioz, depresie respiratorie, hipotensiune arterial i bradicardie. Alte simptome posibile sunt crizele epileptice, edem pulmonar, rabdomioliz, endocardit i nefrit (10). Tratamentul const n intubaie i ventilaie mecanic precum i expansiune volemic iar la nevoie medicaie vasoactiv pentru restabilirea hemodinamicii. Efectele opiaceelor pot neutralizate prin administrarea de Naloxon ( Narcan) Este un antagonist specic al receptorilor mornici. Deplaseaz rapid toate moleculele de opiacee de pe receptorii lor, avnd anitate maxim pentru receptorii de tip i mai puin pentru cei de tip k. Este inecient pentru bupremorn. Protocol de administrare: - titrarea naloxonei: diluia de 0,4 mg (1 ol) n 10 ml asigur o concentraie de 0,04 mg/ml. - doza pediatric: 0,1 mg/kg (2 mg la copil >5 ani), n decurs de 1 minut sub controlul frecvenei respiratorii. Dac este necesar se va repeta la 2-3 minute.Monitorizarea pacientului trebuie continuat cel puin 6 ore n cursul acestui tratament (2). Bibliograe 1. Abraham P. Repere tiinice ale consumului de droguri n societatea romneasc. Ed. Napoca Star, 2008. 2. Bedry R: Nouveaux antidotes en toxicologie. Le Revue du praticien, 2008, 58(8): 844-848. 3. Bodmer M, NemeeM, Scholer A, Bingisser R: Les intoxications aux amphtamines: importance pour la mdicine durgence. Forum Med. Suisse 2008; 8 (30): 534-538. 4. Depinoy D,Wauthier A, Simanovian A, Carillo, Y.Cannabis al,adolescente: un symptome d,alerte pour les medecins. La Revue Exercer 2005;72: 24-30. 5. European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. General report 2008. http: www.emcdda.europa.eu events/2008/annual-report. 6. Giannoglov GD, Chatzizis IS, Misirli G: Review article. The syndrome of rhabdomyolisis: pathophysiology and diagnosis. Eur.J.Intern. Med. 2007; 18: 90-100. 7. Gunn J, Evans MA,Kriger MS. The systemic role of illicit drugs and their Toxicology 2009, Springer US: 1-19.

8. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM: Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J. Aust 2007; 187(6): 361-365. 9. Lefebvre L, Tremblay PY: Le syndrome srotoninergique lors d,intoxications aigus. Toxicologie Clinique 2008; 24(1): 1-8. 10. Megarbane B, Donetti L, Blanc T, et al: Intoxications graves par medicaments et substances ilicites en ranimation. Ranimation, 2006, 15: 332-342. 11. Michel Ch. Consomation de cannabis chez les jeunes en Nouvelle- Caledonie. Bulletin Medical 2008; 50: 23-24. 12. Organizaia Salvai copiii. Consumul de droguri n rndul tinerilor din Romnia Raport de cercetare, Bucureti, Ed.Speed Promotion, 2005 13. Reichl FX, Perraud R, Krahe E. Drogues et stupeants. In: Guide pratique de toxicologie. De Boeck Universite, 2004. 14. Rhaibi A, Heno P, Blin E, Garcia C, Cremer GL, Guiraudet O, Bonnevie L. Complications cardiovasculaires des intoxications au cannabis. La Revue de Medecine Interne 2008; 29 (30): 398-402. 15. Stremski E, Gummin DD: Amphtamines in: Pediatric Toxicology. Ericksour TB, Ahreus W (ed). McGraw-Hill 2005.
. , . , . , ,

. , , : , , , , . : , ,
N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta treang, Alina Luca ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS

In the last years theres been an augmentation of illicit drugs use among children and teenagers. This paper presents farmacocinetic and farmacodynamic data, the action mechanisms, the symptomatology and the treatment of acute poisoning produced by the main illicit drugs: cannabis, heroin, acid lysergic, amphetamine and derivatives. Key words: illicit, drug, poisoning

45

 N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad

N. Nistor1, Violeta treang1, Alina Luca1, C. Iordache1, Magdalena Cristian2, A. Vlad3 ASPIRAIA DE CORPI STRINI N CILE RESPIRATORII LA COPIL 1. Clinica I Pediatrie UMF Gr.T.Popa Iai 2. Secia ORL, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Sf. Maria Iai 3. Serviciul de imagistic, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Sf. Maria Iai

Cuvinte cheie: corp strin, aspiraie,copil Introducere Ptrunderea corpilor strini n cile aeriene reprezint o urgen major, chiar i n cazurile asimptomatice, care pot deveni ns n orice moment de o gravitate deosebit prin mobilizarea lor n urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziiei. Acest accident este mult mai frecvent la copil fa de adult. Diagnosticul este uor cnd anamneza precizeaz un debut brutal, n plin sntate, prin fenomene de asxie acut, ncadrate n clasicul sindrom de penetraie manifestat prin tuse chintoas, spasmodic, tiraj, cianoz, anxietate sau stridor. n lipsa unei anamneze evocatoare, apariia unei simptomatologii de acest tip, fr febr sau sindrom infecios, cu debut brutal i diurn trebuie s ridice suspiciunea de aspiraie de corpi strini. ntrzierea diagnosticului poate determina sechele pe termen lung de tip broniectazie i infecii pulmonare recidivante (1, 2). Material i metode Lotul de studiu a cuprins 71 de copii internai n Clinica I Pediatrie Iai, ntr-o perioad de 8 ani (1.01.200131.12.2008). Studiul a fost retrospectiv, pe baza analizei foilor de observaie a pacienilor. Un numr de 33 de pacieni au fost internai direct n Clinica I Pediatrie i diagnosticai cu aspiraie de corpi strini, iar ali 38 au fost iniial internai n serviciul ORL i dup extracia corpilor strini au fost transferai n Clinica I Pediatrie pentru ngrijiri postextracie.

La toi pacienii s-a urmrit: vrsta, sexul, motivele internrii, intervalul de la aspiraie la diagnostic, semnele clinice, aspectele radiologice, evoluia, complicaiile, condiiile favorizante i unele particulariti. Rezultate Pe grupe de vrst s-a remarcat o predominen net la vrsta 1-3 ani: 45 de cazuri (63,38%). Am ntlnit 9 cazuri chiar la vrsta de sugar (12,67%), iar dintre acestea 3 cazuri sub vrsta de 6 luni (4,22%). Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii a avut doar o uoar predominen la sexul masculin, nesemnicativ statistic: 40 de cazuri de biei (56,33%) i 31 de cazuri la fete (43,67%) (tabel I). Intervalul de la aspiraia corpului strin pn la prezentarea la spital a variat ntre 1 or i 4 luni. Un singur copil, n vrst de 11 ani, care dei prezenta anamnez evocatoare i tuse persistent, a fost tratat ambulatoriu timp de 4 luni. Dup internarea n clinic, n ateptarea bronhoscopiei, a eliminat spontan n cursul unui acces de tuse, un capt de creion de aproximativ 1 cm lungime. Sindromul de penetraie a fost decelat anamnestic doar n 24 de cazuri (33,8%), aceti pacieni prezentndu-se la spital n primele ore de la incident. n aceste cazuri diagnosticul a fost uor i rapid, practicndu-se precoce extracia corpilor strini. Cele mai comune simptome ntlnite au fost tusea prezent n 100% din cazuri i wheezingul n 48 de cazuri (67,6%) (tabel I). Tabel I.

Caracteristicile pacienilor privind vrsta, sexul i principalele simptome

Grupa de vrst 0- 6 luni 7-12 luni 1-3 ani 3-5 ani 5-12 ani Simptom Tuse Wheezing Dispnee

Nr.cazuri 3 6 45 9 8 Nr.cazuri 71 48 16

Sexul

Nr.cazuri 40 31

% 56,33 43,67

4,22 Masculin 8,45 Feminin 63,38 12,67 11,26 Simptome principale % Simptom 100 Cianoz 67,60 Tahipnee 22,53 Stridor

Nr.cazuri 6 6 2

% 8,45 8,45 2,81

46

Examenul radiologic s-a efectuat n toate cazurile, ns numai n 3 cazuri (4,22%) s-au evideniat corpi strini radioopaci: ntr-un caz la nivelul laringelui i n dou cazuri la nivelul broniei principale drepte. n majoritatea cazurilor s-au evideniat semne radiologice indirecte care au sugerat prezena unui corp strin (tabel II). Un sugar de 4 luni, trimis n clinic abia la 3 sptmni de la aspiraia unui corp strini, a prezentat stop cardiorespirator ireversibil la manevrele de resuscitare n momentul cnd se fceau pregtirile pentru bronhoscopie. n acest caz radiograa era sugestiv pentru un corp strin (g. 1), iar la necropsie s-a decelat prezena unei boabe de fasole n bronia dreapt. Tabel II. Aspecte radiologice
Radiograe Emzem unilateral Opaciti pneumonice Atelectazie Deplasare mediastinal Efuziune pleural Aspect radiologic normal Nr. cazuri 20 17 13 5 1 12 % 28,16 23,94 18,3 7,04 1,4 16,9

Fig. 1. TP 4 luni. Corp strin intrabronic drept (boab de fasole). Intens emzem al hemitoracelui drept cu deplasarea cordului i a mediastinului mult spre stnga. Cu excepia unui singur pacient, care a eliminat spontan corpul strin pe parcursul internrii i a sugarului de 4 luni care a decedat, la toi ceilali 69 de pacieni s-a efectuat bronhoscopie pentru conrmarea diagnosticului i extracia corpului strin. Tabel III.

Corpii strini extrai la lotul de pacieni

Corp strin Miez de nuc Smn de dovleac Alune Smn de oarea soarelui Coji de semine Boabe de fasole Boabe de porumb Nr. cazuri 12 8 8 7 8 6 3 % 16,90 11,26 11,26 9,81 11,26 8,45 4,22 Corp strin Coaj de nuc Scaiete Stad Fragmente de plastic Fragment os de pui Ac cu gmlie Jucrii metalice Nr. cazuri 2 1 1 9 2 1 3 % 2,81 1,40 1,40 12,67 2,81 1,40 4,22

Localizarea corpilor strini n arborele respirator a fost urmtoarea: laringe 2 cazuri (2,81%), trahee 6 cazuri (8,45%), bronia dreapt 35 cazuri (49,29%), bronia stng 21 cazuri (29,57%), traheea i bronia dreapt 3 cazuri (4,22%), traheea i bronia stng 2 cazuri (2,81%) i n ambele bronii (2,81%). Natura corpilor strini a fost foarte divers, predominnd cei vegetali (tabel III). Doar n dou cazuri extracia corpilor strini s-a efectuat pe cale traheal (dup traheostomie). n trei cazuri a fost necesar repetarea bronhoscopiei pentru extracia unor fragmente restante. Complicaiile cele mai frecvente au fost cele infecioase, n 26 cazuri (36,6%) pacienii necesitnd ulterior antibioterapie, complicaiile legate de endoscopie au fost rare i minore: edem subglotic n dou cazuri i bronhospasm ntr-un singur caz. Cu excepia cazului amintit care a prezentat stop cardiorespirator nainte de bronhoscopie, nu s-a mai nregistrat nici un deces.

Discuii Cele 71 de cazuri ntlnite ntr-o perioad de 8 ani arat c acest incident este relativ frecvent la copil. Incidena maxim a fost la grupa de vrst 1-3 ani (63,38%), concordant cu datele din literatur. Astfel, Tang LF et al. raporteaz dintr-un total de 1027 copii cu aspiraie de corpi strini n cile respiratorii, o frecven de 82,6% la grupa de vrst 1-3 ani (9). ntr-un alt studiu recent, din 316 copii la care s-a practicat bronhoscopia, 69,9% aveau vrsta cuprins ntre 1 i 3 ani (4). La aceast vrst copii sunt extrem de curioi, ncep s mearg i astfel au acces mai mare la mediul nconjurtor, cercetnd ecare aliment sau obiect cu gura. Odat introduse n gur, obiectele sau alimentele necorespunztoare vrstei (alune, miez de nuc, semine, etc) pot ajunge cu uurin n cile aeriene, ind favorizate de urmtorii factori: tendina copiilor mici de a rde, vorbi i alerga cu mncarea n gur; absena molarilor pentru masticarea adecat;

47

 lipsa coordonrii la aceast vrst a nghiitului i nchiderii glotice. La toi aceti factori favorizani, se adaug de cele mai multe ori neglijena sau nesupravegherea copiilor. La copiii mai mari de 5-6 ani poate vorba de neatenie din partea lor (11,26% la lotul studiat). Dei rar, acest incident poate ntlnit i la vrsta de sugar mic (3 cazuri sub vrsta de 6 luni la lotul analizat). n aceste situaii, introducerea corpului strin n gura sugarului o face o alt persoan, n general copii, el ind ulterior aspirat n cile respiratorii. Diferena ntre sexe a fost nesemnicativ statistic, observndu-se doar o uoar predominen la biei (56,38% la sexul masculin i 43,67% la sexul feminin). Datele din literatur arat o predominen net la sexul masculin, de aproximativ 2/1. astfel, Tomaske M et al. pe un lot de 370 de copii cu aspiraie de corpi strini au gsit 242 de cazuri (65,4%) la sexul masculin (10). ntrun alt studiu recent, din 316 copii cu corpi strini n cile respiratorii, 67,9% erau biei (4). Un studiu pe un lot mai mare (1027 pacieni cu aspiraie de corpi strini) a raportat prezena lor la 626 biei i 401 fete (9). Prin simptomatologia uneori dramatic, n special n formele important obstructive, aspiraia de corpi strini n cile respiratorii mbrac o gravitate cu totul deosebit, ind necesar de a depistai i extrai ct mai urgent posibil. Spre deosebire de adult, la sugar i copilul mic, explorarea oarb cu degetul, n vederea depistrii unui corp strin este interzis, datorit riscului crescut de mpingere n adncime a acestuia. Corpul strin se va extrage numai dac poate vzut cu ochiul liber (1, 9). La pacienii care vin n urgen, cu istoric clar de aspiraie de corp strin, diagnosticul este de obicei uor de stabilit. Situaiile dicile sunt reprezentate de acele cazuri la care momentul aspiraiei trece neobservat de ctre prini sau supraveghetori, iar copilul ncepe s dezvolte complicaii (de obicei pneumonii trenante). Sindromul de penetraie, atunci cnd este prezent la anamnez, este destul de sugestiv pentru diagnostic. La lotul studiat l-am ntlnit n 24 de cazuri (33,38%). Ali autori raporteaz acest sindrom chiar n 77% din cazuri (7). El nu este ns uneori evident, fapt ce duce la ntrzierea diagnosticului. Uneori corpul strin este bine tolerat, cum a fost cazul unei fetie de 11 ani care s-a prezentat n clinic abia la 4 luni de la aspiraia unui corp strin. Simptomele cele mai frecvent ntlnite la pacienii luai n studiu au fost: tusea (100% din cazuri) i wheezingul (67,6%), urmate de dispnee (22,5%) i cianoz (8,45%). ntr-un studiu pe un lot mai mare, de peste 1000 de pacieni se semnaleaz prezena tusei n 84,3% din cazuri, a dispneei n 13,1% i a cianozei n 7,7% din cazuri (9). Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de corpi strini n cile respiratorii. Cel mai frecvent pe radiograe s-a evideniat emzem unilateral (28,16%), urmat de opaciti pneumonice (23,9%) i atelectazie (18,3%). n studiul citat anterior, autorii g-

sesc la 707 pacieni (68,8%) emzem i la 137 pacieni (13,3%) atelectazie (9). n 12 cazuri (16,9%) am ntlnit aspect radiologic normal. Un examen radiologic toracic normal nu exclude cu certitudine prezena unui corp strin. n caz de suspiciune ferm, clinic sau anamnestic, este necesar repetarea radiograei i eventual efectuarea tomograei care poate aduce detalii. Cel mai frecvent corpii strini au fost localizai n bronia dreapt (49,29% dintre cazuri), dar un procent destul de important a fost de localizare i n bronia stng (29,57%). n studiul pe 1027 de pacieni, Tang LF et al au ntlnit localizarea corpilor strini n bronia dreapt n 468 de cazuri (45,6%) i n bronia stng n 402 cazuri (39,1%) (9). Trecui de pintenul traheal, majoritatea corpilor strini ptrund n bronia dreapt, care este mai larg i a crei direcie continu cu un unghi foarte mic direcia traheei. Deci frecvena mai mare n bronia dreapt are explicaii de ordin anatomic (1). Corpii strini extrai au fost cel mai frecvent de natur vegetal: miez de nuc n 16,9% din cazuri, semine de dovleac sau de oarea soarelui n 21%, alune n 11,2%, boabe de fasole n 8,45%. Boabele de fasole sau alt corp strin putrescibil, datorit hidratrii, se descompun, eliminnd uleiuri volatile toxice care irit mucoasa i se suprainfecteaz, determinnd complicaii bronhopulmonare de tip abces pulmonar sau broniectazie. Corpii strini metalici i-am ntlnit doar n 4 cazuri (5,7%). Dei ei au o evoluie mai puin zgomotoas, pot determina, prin iritaia continu, apariia unui proces de granulaie soldat ulterior cu o stenoz bronic. Uneori n urgen, n faa unei dispnei laringiene paroxistice dup restabilirea hemostazei, extracia realizndu-se ulterior dup restabilirea hematozei i asigurarea condiiilor tehnice pentru bronhoscopie (7). La lotul de pacieni studiat, doar n dou cazuri a fost necesar traheostomia prealabil. Complicaiile legate de endoscopie au fost rare, n schimb au fost frecvente cele infecioase (36,6%). Concluzii 1. Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii este relativ frecvent la copii, n special la vrsta 1-3 ani, 2. Prezena sindromului de penetraie faciliteaz diagnosticul, ns n lipsa acestuia diagnosticul poate ntrziat i pot apare complicaii. 3. Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de aspiraie de corpi strini, dar un aspect radiolog normal nu exclude prezena lor n cile respiratorii. 4. Metoda terapeutic optim const n extracia lor pe cale endoscopic. Bibliograe 1. Dehghani N, Ludemann JP: Aspirated foreign bodies in children: BC Childrens Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-256.

48

2. Douirakhomsi W, Merghni A, Louati H, et al: pis de gramine intrabronchiques migrateurs, un corp tranger hors du common. Archives de Pdiatrie, 2009. 3. Higuchi O, Adachi Y, Ichimaru T et al: Foreign body aspiration in children: A nation wide survey in Japan. Int J of Ped Otorhinolaryngology, 2009, 73(5): 659-661. 4. Kalyanappagol VT, Kulkarni NH, Bidri LH: Management of tracheobronchical foreign body aspirations in paediatric age group a 10 year restrospective analysis. Indian J Anaesth, 2007, 51(1): 20-23. 5. Kula O, Grkan S, Altmz H, et al: Tracheobronchial foreign body aspiration in infants and children. Turkish Respiratory Journal, 2003, 4(2): 76-78. 6. Midulla F, Guidi R, Barbato A, et al: Foreign body aspiration in children. Pediatrics International, 2005, 47(3): 663-668. 7. Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al: Les corps trangers laryngo-tracho-bronchiques chez lenfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 observations). Med Trop, 2002, 62: 611-614. 8. Rahbarimanesh A, Noroozi E, Molaian M, et al: Foreign body aspiration: A ve year Report in a Chidrens Hospital. Iran J Pediatr, 2008, 18(2): 191192. 9. Tang LF, Xu YC, Wang YS, et al: Airway foreign body removal by exible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr, 2009, 5 (3): 191-195. 10. Tomaske M, Gerber AC, Stocker S, et al: Tracheobronchial foreign body aspiration in children-diagnostic value of symptoms and signs. Swiss Med Wkly, 2006, 136: 533-538. 11. Zineddine A, Gueddari W, Abid A: Corps trangers tracho-bronchiques chez lenfant. Archives de Pdiatrie, 2009, 16(6): 959-961.

. , , , . , , .

, . 71 , 45 (63,38%) 3 . , , (100%) (67,6%). (4,22%) . 28,16% , 23,9 % 18,3 %. 49,2 % . 71 , 56 (78,9) . : , ,

N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN

Foreign body aspiration is a common problem in children necessitating prompt recognition and management. Of the 71 children, 45 patients (63.38%) were under 3 year of age. The most frequent physical ndings observed in our patients were persistent cough (100%) and wheezing (67.6%). Three foreign bodies (4.22%) were radio-opaque. Chest X-ray showed emphysema in 28.16% patients, bronchopneumonia in 23.9% and atelectasis in 18.3%. In 49.2% of the patients the foreign body was located in the right bronchial tree. Of the 71 foreign bodies, 56 (78.9%) were vegetable. Key words: foreign body, aspiration, childhood

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIV LA COPIL Universitatea de Medicina i Farmacie Gr. T. Popa Iasi, Romnia Clinica de Gastroenterologie

a) HEMATEMEZA Reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei care se produce n tubul digestiv proximal pn la unghiul lui Treitz al duodenului. Sngele vrsat poate rou, rou-brun, cu cheaguri sau n za de cafea. Rareori se confund cu hemoptizia sau cu sngerrile

bucofaringiene i epistaxisul nghiit de copil. Cantitatea de snge exteriorizat este dicil de cuanticat; semnele clinice pot constitui reper: astenie, ameei, sete, tahicardie, scderea TA n hemoragii uoare; agitaie, transpiraii reci, paloare intens, greuri, sete imperioas, puls mult accelerat, scderea moderat

49

a TA n hemoragii moderate; cele anterioare la care se adaug pierderea cunotinei, stare de oc, tahicardie extrem, scderea TA spre hemoragii masive; Anchet etiologic Anamneza corect nu trebuie neglijat; unele simptome pot orienta asupra etiologiei: - dureri abdominale ulcer gastric sau duodenal, gastrite erozive; - absena durerilor ruptur de varice esofagiene, sura longitudinal a cardiei; - vrsturi ce preced hematemeza ulcer bulbar sau antropiloric, Sdr. Mallory-Weiss (rar la copil); - administrarea de medicamente (AINS, corticoizi, Aspirin) ulcer medicamentos; - examenul tegumentelor ofer informaii utile: lentiginoza perioricial Sdr. Peutz-Jeghers; telangiectazii labiale Sdr. Rendu-Osler; leziuni purpurice, peteiale, echimoze diateze hemoragice; - hepatosplenomegalie, circulaie colateral hipertensiune portal varice esofagiene. Investigaii diagnostice 1. Endoscopia digestiv superioar unanim acceptat ca prim procedur diagnostic n hemoragia digestiv superioar. Rol n : - stabilirea diagnosticului etiologic; - aprecierea gravitii hemoragiei, a riscului de resngerare; - abordare terapeutic ecient, neinvaziv; n practic este esenial efectuarea endoscopiei n primele 12-24 ore de la accidentul hemoragic, ideal n primele 6-12 ore dac pacientul este stabil hemodinamic. Practicarea endoscopiei de urgen a dus la o ameliorare a mortalitii, chiar dac nu se aplic nici un mijloc de terapie endoscopic. La examenul endoscopic pot vizualizate urmtoarele tipuri de leziuni: leziuni de sngerare activ, stigmate de sngerare recent, leziuni nesngernde. Forrest face o stadializare a leziunilor observabile endoscopic: Ia leziune prezent cu hemoragie n jet; Ib leziune activ cu sngerare laminar; II stigmate de hemoragie recent: IIa vase vizibile; IIb membrane hematice; IIc cratere ulceroase cu depozit hematic; III leziune prezent fr stigmate sau leziunea lipsete. Prezena vaselor vizibile apreciaz riscul de resngerare pn la 80%. 1. Radiograa abdominal simpl pentru a exclude un pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal; 2. Tranzitul radiologic baritat nu este indicat n explorarea de urgen.

Dezavantaje: - poate mpiedica o explorare endoscopic ulterior; - precizeaz sursa sngerrii n 30% cazuri; - nu depisteaz leziunile superciale; - slab sensibilitate n evidenierea unor ulcere duodenale, varice esofagiene. 1. Angiograa se practic rar la copil, necesitnd servicii de specialitate cu aparatur i persoanl de nalt calicare; Poate depista sursa hemoragiei dar nu i cauza. Indicaii: - hemoragie activ, cu debit de minim 0,5ml/min; - hemoragii cronice recurente nedepistate prin celelalte metode de investigare. Cauze de hematemez: 1) Cauze frecvente (>1%): - ulcer gastric i duodenal - esofagite - gastrit eroziv - varice esofagiene - malformaii vasculare. 2) Cauze rare (<1%): - varice gastrice sau duodenale - stule aortoenterice - traumatisme, corpi strini - vasculite - colagenoze - Sdr. Rendu-Osler - Sdr. Peutz-Jeghers, etc. b) HEMORAGIA INTESTINAL Presupune exteriorizarea hemoragiei prin scaun sub form de: Hematochezie pierderea de snge proaspt pe cale rectal, prin leziuni situate, de obicei n aval de unghiul lui Treitz; sursa proximal nu este exclus; Melen exteriorizarea prin scaun a sngelui sub forma clasicelor scaune negre, lucioase, ca pcura, datorit transformrii hemoglobinei n hematin. n majoritatea cazurilor, scaunele melenice provin din sngerrile localizate la nivelul tractului digestiv superior. n plus, asocierea melenei cu hematemez pledeaz pentru originea nalt a hemoragiei printr-o leziune importatnt i necesit endoscopie digestiv superioar de urgen. Rareori sngerarea colonului proximal se poate prezenta sub form de melen. Cele mai multe leziuni situate sun unghiul lui Tritz sunt responsabile de hematochezie. Etiologie Cauzele de hemoragie intestinal sunt numeroase i variate n funcie de vrst. Printre cele mai frecvente cauze de hemoragie intestinal prezente se enumer: - gastrite - ulcere gastrice i duodenale

50

- intutuscepia - infeciile intestinale - boala inamatorie intestinal - polipii - diateze hemoragice - suri anale. Conrmarea diagnostic 1. Endoscopia digestiv superioar se practic n caz de melen, care trdeaz, de obicei, originea nalt a hemoragiei evideniaz leziunile i caracteristicele descrise anterior. 2. Anoscopia tehnic simpl ce permite vizualizarea canalului anal; - evideniaz leziuni anale / perianale ce pot cauza mici sngerri, cu snge rou, proaspt. 3. Proctoscopia rigid are indicaii foarte restrnse la copil ind foarte inconfortabil; - singura indicaie rmne extragerea de corpi strini, dei n ultimul timp se recurge la rectosigmoidoscopia exibil. 4. Rectosigmoidoscopia exibil permite vizualizarea rectului i colonului sigmoid pn la unghiul splenic ~ 60 cm - stabilete diagnosticul n majoritatea cazurilor de hematochezie. 5. Colonoscopia mijlocul esenial de diagnosctic pentru sngerrile joase ale tractului gastro-intestinal; - vizualizeaz leziuni, cum ar : - polipi intestinali polipii juvenili una dintre cauzele cela mai comune de sngerare n copilrie - anomalii vasculare - colita ulceroas - boala Crohn - colite de etiologii variate. 6. Scintigraa folosit atunci cnd: - leziunea nu este vizualizat prin alte metode diagnostice - pentru detectarea mucoasei gastrice aberante diverticul Meckel. Meckels scan utilizat pentru identicarea mucoasei gastrice ectopice diverticul Meckel, duplicaia chistic a tractului digestiv. - peste 90% din diverticulii Meckel care sngereaz conin mucoas gastric, scintigraa ind utilizatn acest sens, dar numrul rezultatelor fals-pozitive este de peste 20% Rezultate fals-pozitive cu Meckels scan: Fals-pozitiv, leziuni nesngernde: - obstrucie ureteral - mielomeningocel sacral Fals-pozitiv, leziuni sngernde: - intutuscepie - hemangiom - malformaii vasculare - boal Crohn - ulcer peptic

Fals-negative: - bariu - absena mucoasei gastrice din diverticul. c) HEMORAGIILE OCULTE Sunt hemoragii digestive cronice care nu pot diagnoscticate dect n prezena consecinelor lor: paloare, fatigabilitate, astenie, diminuarea apetitului, datorit anemiei feriprive. Apecierea pierderilor mici de snge prin scaun la copil este dicil copilul normal prezint pierderi zilnice de snge prin scaun de 2-4 ml testele dau rezultate falspozitive. Diagnosticul se face prin obiectivarea anemiei feriprive microcitar, hipocrom. Atestarea hemoragiei oculte se face prin examinarea prezenei n scaun a sngelui folosind: - teste calitative Hemolult, HemoFec cu Guaiac; - teste cantitative HemoQuant-test, care nregistreaz un procent ridicat de rezultate fals-pozitive. Armarea pierderii de snge se face n aceleai condiii specicate la hemoragia intestinal: regim fr carne, consumul unor legume i fructe, administrarea unor medicamente pe cale oral. Cauze de hemoragii oculte: - ulcer gastric sau duodenal - gastrit eroziv - hernia hiatal - enterocolite infecioase - malformaii vasculare - polipii colonici - chiar varicele esofagiene. Particulariti ale hemoragiei digestive pe grupe de vrst 1. Hemoragia digestiv la nou-nscut n practica neonatologului, procentul de rezultate fals-pozitive este moderat crescut, deoarece este dicil diferenierea unei hematemeze adevrate de sngerarea din cavitatea bucal provenit din ingestia de: - snge placentar placenta praevia, hematom retroplacentar, ruptur de cordon ombilical; - snge matern ragade mamelonare. n aceast situaie, folosirea testului APT poate salva situaia, deoarece permite, printr-un procedeu calitativ, distingerea Hf fetale de cea matern. Cauze de hemoragie digestiv n perioada neonatal: - diateze hemoragice prin decit de vitamin K1 - gastrite hemoragice - ulcere de stress - enterocolita ulcero-necrozant - ulceraia duodenal - intolerana la proteina laptelui de vac. Prematurii cu vrsturi bilioase i distensie abdominal trebuie examinai radiologic pentru a exclude enterocolita necrozant entitate n care se contraindic examenul scopic. Dintre anomaliile congenitale asociate cu sngerri, cea mai frecvent este malrotaia ce asociaz volvulus -

51

vizibil pe radiograa abdominal. 2. Hemoragia digestiv la sugar i copil ) Hemoragia tractului gastro-intestinal superior provine din: - varice esofagiene - esofagite - ulcer gastric i duodenal - gastrite erozive - ulcere medicamentoase - Sdr. Malory-Weiss, etc. Exteriorizarea se face prin hematemez i/sau melen. Diagnosticul endoscopic al cauzelor este posibil n 80% din cazuri. Este important diferenierea de alte sngerri de la nivelul cavitii bucale, epistaxis nghiit. Cea mai obinuit cauz de hemoragie superioar ulcerul peptic i esofagitele. n condiii de stress apare ulcerul Curling relativ uor de identicat, dar neobinuit la copil. Vrsturi repetate datorit infeciilor ce pot determina eroziuni ale mucoasei esofagiene ce pot sngera. Management - endoscopia diagnostic esenial a nlocuit celelalte metode diagnostice;

- tratamentul cu antagoniti RH2, inhibitori de pomp de protoni n cazde ulcere, esofagit, gastrit, leziuni induse de RGE; - beneciul real al endoscopiei se nregistreaz n tratamentul varicelor esofagiene. Hemoragia variceal Dezvoltarea varicelor esofagiene se produce n condiiile unei creteri a presiunii portale > 15mmHg. n majoritatea cazurilor, hemoragia variceal se manifest prin hematemez masiv, n repetiie. Mortalitatea este ridicat mai ales la primul episod. Rezolvarea hemoragiilor variceale pe cale endoscopic este metoda de cea mai mare actualitate. Metoda de elecie o constituie varianta cea mai des utilizat scleroterapia endoscopic a varicelor. Reprezint una din principalele indicaii ale endoscopiei terapeutice. Riscul de complicaii este redus; pot aprea: - ulceraii minore; - stricturi esofagiene; - scderea motilitii esofagiene; - apariia insucienei respiratorii; - periesofagite; - mediastinite; - foarte rar sepsis (mai frecvent la splenectomizai) complicaii legate de procedur sau anestezie;

b) Hemoragia rectal cauze: La sugar Esofagite Infecii gastro-intestinale Intutuscepia Diverticulul Meckel Duplicaia Sdr. hemolitic uremic Fisuri anale La copilul mic Diateze hemoragice Varice esofagiene Esofagite Gastrite Ulcer peptic Infecii digestive Intutuscepia Vasculite Diverticul Meckel La copilul mare i adolescent Varice esofagiene Ulcer peptic Purpura Henoch-Schonlein Infecii digestive Polipi Diverticul Meckel Colita ulceroas Boala Crohn

Prezena melenei arat originea nalt a hemoragiei. Fisurile anale sunt cauze obinuite de sngerare rectal la copil. Dar surile anale asociate cu durere la defecaie pot i cauz de boal Crohn. Pasajul dureros al scaunului cu snge proaspt poate sugera un polip rectal. Sdr. asociate cu polipoz intestinal pot determina sngerri acute sau cronice (Sdr. Gardner, Sdr. Peutz-Jeghers). Malformaiile vasculare ale intestinului pot constitui cauze de hemoragii (Sdr. Rendu-Osler-Weber, the blue ruber bleb nevous sdr.). Infeciile intestinale cu Salmonella, Shigella, Campylobacter, pot determina sngerri rectale. Sdr. hemoliticuremic trebuie exclus la orice copil cu sngerare rectal. Una din frecventele cauze de hemoragie rectal este

reprezentat de polipii intestinali. Rezolvarea cu succes a polipilor se face prin polipectomie endoscopic. Cei mai frecvent ntlnii la copil sunt polipii juvenili. Rezecia endoscopic a polipilor rectocolici este indicat n cazurile cu: - sngerri acute/recurente; - anemie feripriv, polipectomia ind cea mai obinuit intervenie realizat n cursul colonoscopiei i necesit o ndemnare deosebit i echipament adecvat. Distribuia, numrul i natura histopatologic a polipilor sunt foarte importante, ind cunoscut riscul de malignizare n unele sindroame de polipoz colonic. Polipectomia se poate realiza n timpul colonoscopiei diagnosctice sau dup aceasta, necesitnd o inventariere atent a leziunilor.

52

Concluzii 1. Hemoragia digestiv la copil necesit un algoritm de diagnostic i tratament bine documentat. 2. Entitile care determin hemoragiile tractului gastro-intestinal sunt multiple, cu numeroase necunoscute. 3. Tehnicile endoscopice de ultim or rezolv cu succes multe din cauzele de hemoragie digestiv. 4. Hemoragia digestiv continu s constituie o provocare pentru gastroenterologi. Bibliograe 1. Consensus conference: Therapeutic endoscopy and bleeding alcers, JAMA, 1989; 2. Price MR and others: Management of esophageal varices in children, J Pediatr Surg, 1999; 3. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pediatrique, 2e edition, 2000 4. Schwartz Tiene: Manuale di Pediatria, 10-a edizione, 2000; 5. Pascu O., Grigorescu M.: Tratat de gastroenterologie clinic, 1996; 6. Behram R. E., Kliegman R.M.: Nelson Textbook of Pediatrics, Philadelphia, 1996;
. , - ,

: 1. . 2. - , . 3. . 4. .
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE

- . , , , . . 4 : , , . : , , .

Gastrointestinal bleeding in pediatric age raises serious problems of diagnosis and therapeutic conduct (management). The presence of blood in faeces and vomit uids is alarming symptoms for parents, especially in recent years, when the emergence of screening methods for colorectal cancer makes cancer wrongly misrepresent any bleeding. Cases of digestive bleedings are still a challenge for pediatric gastroenterologists. Loss of blood from the gastrointestinal tract is achieved by 4 ways: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding. Key words: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding. Conclusions: 1. Digestive hemorrhage in a child requires an well documented algorithm for diagnosis and treatment. 2. The causing entities for gastrointestinal tract bleeding are multiple, some of them are accompanied by unknown aspects. 3. Breaking endoscopic techniques successfully resolved many cases of digestive hemorrhage. 4. Digestive bleeding continues to be a challenge for the gastroenterologists.

Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc

Marcela oitu1, Ludmila Ciocrla1, Galina cerbacova1, Liliana Lebedinschii1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 INSUFICIENA ORGANIC MULTISISTEMIC LA NOU-NSCUII PREMATURI 1 - Catedra pediatriale - neonatologie. USFM N. Testemianu 2 - Centrul perinatologic al Spitalului mun. nr.1, Chiinu

Actualitatea temei. Caracteristicile insucienei organice multisistemice IOMS (eng. MSOF) la nou-nscui sunt total diferite fa de cele la copii i la aduli. Procesul dat se declaneaz ca rezultat al unui rspuns ziologic al organismului la o varietate de insulte cli-

nicale, inclusiv infecii, traume, ocuri, asxii i intervenii chirurgicale. (Moss 2006, Donn 2006) Acest sindrom este cunoscut ca Sindromul Rspunsului Sistemic Inamator (SRSI) i este mediat de citochine, factorul complementar, metabolitul acidului arahidonic, cascade

53

endogene. Rspunsul iniial ziologic devine patologic cu dispersarea inamatorie tisular, declinul sistemic i IOMS ce declaneaz coagulopatii, hipotensiune, perfuzie inadecvat de la esuturi periferice n organe i, n ne, la epuizarea organismului i moarte. (Kaplan 2004, Dinarello 1991, Short 2004) Faza antiinamatorie-imunoparalitic n SRSI este urmat de un insult major i este de o importan clinic esenial n neonatologie. (Hasett 2006) IOMS reprezint insuciena a 2 sau mai multe sisteme funcionale, afectarea universal a tuturor organelor i esuturilor organismului de ctre mediatorii agresivi a strilor critice cu predominarea temporar a simptomelor insucienei organice - pulmonare, nervoase, cardiovasculare, renale etc (Escobar 2003) Practic 90% din cazurile de IOMS au un caracter infecios, din care cauz nivelul de deces variaz de la 36% la 75%, iar n cazul cnd IOMS se dezvolt pe fond de septicemie letalitatea atinge 32%- 94%. (Sullivan 1992) Variaiile att de mari ale letalitii se explic prin absena criteriilor unice de apreciere a manifestrilor precoce, semnelor clinice i, uneori, prin diagnosticarea tardiv, att a sepsisului ct i a IOMS Rata implicrii sistemelor n IOMS (Smith, 1991): 1. Respirator 95-98% 2. Nervos 60% 3. Cardiovascular 60-65% 4. Hepatic 70 80% 5. Renal 75% 6. Hematologic 80% 7. Gastrointestinal 95% Este foarte important a deni criteriile de insucien pentru ecare organ i system. Tabelul 1 Criteriile n IOMS la nou-nscui dup Avanoglu (9) Renal Urina < 1,0 ml/kg/or Creatinina seric > 1 mg/dl Trombocitele < 100 109l Hematologic Hemoglobina < 150 g/l Leucocitele < 7,8 109l Hematocritul < 0,30 Bilirubina > l15 mmol/l Hepatic Albumina seric < 48 % PaO2 < 40 mmHg Respirator PaCO2 > 65 mmHg Frecvena cardiac < 100 bpm ori > Cardiac 180 bpm

Scopul studiului: Monitorizarea dinamic a evoluiei maladiei de baz, frecvena asocierii i structura sindromului isucienei organice multisistemice la nou-nscui prematuri. Materiale i metode: Sub supravegherea noastr s-au aat 42 de nou-nscui prematuri la care evoluia bolii de baz ( infecioas i neinfecioas) s-a complicat cu dezvoltarea insucienei organice multisistemice. Toi copii au urmat tratament n seciile de prematuri i reanimare a nou-nscuilor ale Centrului Perinatologic niv. II IMSP SCM nr. 1, pe perioada anilor 2007-2008. n funcie de evoluia IOMS, pacienii au fost divizai n 2 loturi clinice: Lot I nou-nscui prematuri (n =42) I A pacienii cu evoluie pozitiv a bolii (n=34) I B pacienii cu evoluie negativ a bolii decedai ca rezultat al progresrii stadiilor tardive ale IOMS (n=8) Lot II nou-nscui la termen (n=20) La includerea nou-nscuilor n studiu ne-am bazat pe criteriile IOMS dup Avanoglu. (tab. 1) Analiza rezultatelor statistice a fost efectuat cu

50% 40% 30% 20% 10% 0% lotulIA LotulIb

Fig. 1. Repartizarea nou-nscuilor n funcie de gradul de prematuritate utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) Rezultate i discuii. La nou-nscuii prematuri IOMS se ntlnete mai frecvent, fapt detrerminat de imaturitatea organic generalizat. (Donn, 2006) n timpul examinrii frecvenei disfunciilor poliorganice s-a depistat afectarea primordial a sistemelor respirator, digestiv i microvascular n apariia insucienei organice multisistemice (IOMS) (tab.2). Secvena sistemului respirator (tab. 2,3) prevaleaz n studiul nostrum, ceea ce se explic prin faptul c pneumonia i infecia generalizat apreau concomitent ca patologia de baz, iar SDR de diferit grad a fost prezent la majoritatea nou-nscuilor prematuri (Lot I 52,1%, Lot II 58,1%) Tabelul 2

pr.gr.I pr.gr.II pr.gr.III pr.gr.IV

Secvenele IOMS dup diferite studii Dup Avanoglu et al n=45 Renal Dup Smit et al n= 84 Microvascular Dup Cerniov et.al n=300 Respirator Studiul propriu n=64 Respirator 97%

54

Microvascular Hematologic Digestiv Respirator Cardiac

Hematologic Digestiv Respirator Cardiac Renal

Microvascular Cardiac Hematologic Digestiv Renal

Microvascular 85% Digestiv 82 % Hematologic 80% Renal 70% Cardiac 65%

Un factor important de prognostic al letlitaii este implicarea n proces a sistemului cardiovascular i celui secretor, coecientul de veridicitate al gradului distinctiv ntre loturi constituie p<0,001. Analiznd mortalitatea la nou-nscui, am stabilit

dependena ei de numrul de organe i sisteme implicate n IOMS: 1 sistem-letalitate absent, 2 sisteme-letalitate absent, 3 sisteme- letalitate pin la 4,68%, 4 sisteme letalitate pin la 52.9%, 5 sisteme- letalitate 100%, 6 sisteme- letalitate 100%. Tabelul 3

Analiza comparativ a criteriilor IOMS ntre loturile studiate i studiul dup Avanoglu 1997 Loturile Sistemele Renal Urina Creatinina seric Hemoglobina Trombocitele Leucocitele Hematocritul Bilirubina total Albumina seric PaO2 PaCO2

Studiul propriu, nr=42 72,55,5 67,26,9 50,44,1 55,25,6 45,64,1 45,64,1 93,48,6 67,26,9 968,6 87,48,6

Studiul dup Avanoglu, nr=35 68,46,1 75,37,1 585,1 75,67,3 68,47,1 52,25,5 75,55,3 585,1 878,3 51,35,1

Hematologic

Hepatic Respirator

Cardiac Frecvena cardiac 46,43,5 45,64,1 Comparativ cu Avanoglu . P >0,05 P>0.01 Secvena sistemului urinar (tab nr.3) nu este primar n studiul nostru, dar este la fel de prioritar Tabelul 4 Secvenele IOMS n loturile studiate Lotul 1 a n=34 Respirator 87 Microvascular 81,2 Cardiac 55,1 Hematologic 84,1 Digestiv 75,4 Sistemele Renal 66,7 Lotul 1 b n= 8 100 87,5 87,5 87,5 100 75 Lotul 2 n=20 80 75 40 40 65 60 3. IOMS se asociaz mai frecvent la nou-nscuii prematuri ca urmare a imaturitii tisulare la acetia. 4. Cu ct n procesul patologic sunt implicate mai multe organe i sisteme cu att riscul mortalitii este mai mare. 5. Aprecierea precoce i corect a polietiologiei IOMS asigur dirijarea corect a tratamentului cu micorarea mortalitii. Bibliograe 1.Kaplan LJ. Systemic Inammatory Response Syndrome E-medicine: http://www.emedicine.com/med/ topic2227.htm (2004) 2. Sullivan JS, Kilpatrick L, Costarino AT Jr, Lee SC, Harris MC. Correlation of plasma cytokine elevations with mortality rate in children with sepsis. J Pediatr. 1992 Apr;120(4 Pt 1):510-5. 3. Dinarello CA. The proinammatory cytokines interleukin-1 and tumor necrosis factor and treatment of the septic shock syndrome. J Infect Dis. 1991 Jun;163(6):1177-84. 4. Short MA. Linking the sepsis triad of inammation, coagulation, and suppressed brinolysis to infants.

Din tabelul de mai sus se observ c nou-nscuii prematuri asociaz IOMS mai frecvent dect cei la termen, iar cu ct n proces sunt implicate mai multe organe i sisteme cu att pronosticul este mai nefavorabil. Concluzii: 1. n structura IOMS la nou-nascui prevaleaz afectarea sistemelor respirator, digestiv, microvascular. 2. Dezvoltarea disfunciei sistemului cardiovascular i celui excretor este un indice veridic i important ce determin evoluia bolii i coreleaz cu datele altor autori (r =0,87).

55

Adv Neonatal Care. 2004 Oct;4(5):258-73. 5. Hassett S, Moynagh P, Reen D TNF-alpha is a mediator of the anti-inammatory response in a human neonatal model of the non-septic shock syndrome. Pediatr Surg Int. 2006 Jan;22(1):24-30 6. Escobar GJ. Effect of the systemic inammatory response on biochemical markers of neonatal bacterial infection: a fresh look at old confounders. Clin Chem. 2003 Jan;49(1):21-2. 7. Wilkinson JD, Pollack MM, Ruttimann UE, Glass NL, Yeh TS. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med. 1986 Apr;14(4):271-4. 8. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: denitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Comment in: Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):83-4. 9. Avanoglu A, Ergun O, Bakirtas F, Erdener A. Characteristics of multisystem organ failure in neonates. Eur J Pediatr Surg. 1997 Oct;7(5):263-6. 10. Smith SD, Tagge EP, Hannakan C, Rowe MI. Characterization of neonatal multisystem organ failure in the surgical newborn. J Pediatr Surg. 1991 Apr; 26(4):494-7; 11. Moss TJ, Respiratory consequences of preterm birth. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006 Mar;33(3):280-4. 12.Schaller-Bals S, Schulze A, Bals RIncreased levels of antimicrobial peptides in tracheal aspirates of newborn infants during infection. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr 1;165(7):992-5 13. Donn SM, Sinha SK. Minimising ventilator induced lung injury in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F226-30 14. Listernick R Liver failure in a 2-day-old infant. Pediatr Ann. 2004 Jan;33(1):10-4. 15. Cernisov A . ,4.2007, 89.
, , , , ,

. ( / ) . 2- . IMSP SCM 1 2007-2008 . 2 : 1 - (n-42): 1A- (n-34) 1B- , (n-8) 2 - (n-20) Avanoglu. : 1. , . 2. - , (r=0,87). 3. - . 4. . 5. .
Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES

. 42 ( 32 ). () , , . - . 42 -

The purpose of our study was to establish the sequence of organ failure in pre-term neonates. This is a retrospective study of 42 pre-term neonates (average gestational age of 32 weeks). Over structure MSOF at newborn children dominates nervous, respiratory, digestive systems. Development on this background of dysfunction of cardiovascular and secretory systems is highly authentic parameter for a clinical outcome of disease. Involving in IPO physiological systems proceeds the same at the various basic nozologic diagnoses. Sub ours supervision was 42 pre-terms neonates at that basic disease unfold (contagious and noncontiguous) was complicated with MSOF All children have been in neonatal intensive care units of the perinatal center level II IMSP SCMC nr 1 in years 2007-2008. In function of evolution MSOF the patient were divide in 3 clinical groups: 1st group - the patient with positive evolution of disease (34), 2nd group

56

- the patient with negative evolution of disease dead as result progressing tardy stage of MSOF (8) and 3th group - newborn at term (20). For including newborn for study we based on MSOF criters after Avanoglu. The result analizing was made with use STATISTIC program for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) In MSOF structure at newborn prevailing respiratory, digestive, microvascular system affecting. Development dysfunction of

cardiovascular and excretory system it is principal indices which establish disease evolutions same other author (r=0,87). MSOF it frequently associated at newborn as follow immature tissue. As long as in pathological process are more much organs and system implicate the risk of death is increasing. Good and early evaluating etiology of MSOF insures correct conduct of treatment with decrease of mortality.

A. Caraman, A. Magulciac

A. Caraman, A. Magulciac UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI N DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NSCUII PREMATURI I CEI NSCUI N ASFIXIE IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Introducere. Prematuritatea are un aport considerabil n morbiditatea i mortalitatea perinatal, ind o cauz major a dizabilitilor neuromotorii n viitor. Ecograa transfontanelar este o metod de diagnostic imagistic neinvaziv, rapid, disponibil i ecient, extrem de util neonatologului pentru diagnosticul afeciunilor cerebrale la nou-nscut. Examenul ultrasonograc are o sensibilitate i, n special, o specicitate destul de nalt de detectare a leziunilor cerebrale de tip ischemic, hemoragiile perii intraventriculare, inamator-infecioase, anomalii de dezvoltare, leziuni de tip tumoral. Cu ajutorul ultrasonograei se poate urmri evoluia lor n dinamic. Leziunea hemoragic iniial este o complicaie frecvent a prematuritii. Aproximativ 26% din copiii cu greutate foarte mic la natere ntre (501 g i 750 g) i 12% din cei ntre 751 g i 1000 g dezvolt forme grave de hemoragie [4, 11]. Pentru prematuri sunt specice leziunile ischemice ale substanei albe periventriculare leucomalacia periventricular focal. Leucomalacia periventricular (LPV) este o form major de leziune cerebral la prematuri, a doua dup inciden (7-22%) dup HIV ( 35-55%) [15,12]. LPV este necroza substanei albe periventriculare adiacente unghiului extern al ventriculelor laterale, cu afectarea particular a centrului semioval (corn frontal i corp ventricular), a radiaiei optice (trigon i corn occipital) i acustice (corn temporal). Aceste locuri sunt zone limitrofe ntre ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. LPV este secundar hipoxiei i ischemiei determinate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de grani dintre arterele ventriculopete i cele ventriculofuge. Valoarea prognostic a examenului crete cu utilizarea Dopplerograei care permite examinarea hemo-

dinamicii cerebrale, deoarece o mare parte din leziunile cerebrale neonatale sunt de origine circulatorie. Studiul hemodinamicii centrale, cerebrale, renale permite evaluarea strii de perfuzie a sistemelor vital importante, identicarea momentului optim pentru tratament. Scopul lucrrii. Studiul urmrete stabilirea incidenei modicrilor neurologice, evaluarea strii hemodinamicii cerebrale, hemodinamicii centrale i renale la prematuri n perioada de adaptare. Material i metod. Au fost examinai ultrasonograc 153 de nou-nscui, trimii spre examinare n secia de reanimare de nou-nscui etapa II a ICDOSMiC n perioada anilor 2008 - 2009. Rezultatele investigaiilor au fost comparate cu datele studiului la nou-nscuii sntoi, investigai n clinica noastr. Examinrile au fost efectuate cu ecocardiograful Esaote My Lab 50, n regimul M, 2D i Doppler. S-a efectuat ecograa transfontanelar, EcoCG, SG rinichilor, inclusiv aprecierea hemodinamicii centrale, cerebrale i renale la a 3-a, a 7-a zi de via i la a 3-a, a 6-a, 9-a lun de via. Dopplerometria circulaiei cerebrale s-a efectuat pe artera cerebral medie. Dopplerometria circulaiei renale s-a efectuat pe artera renal dreapt. Au fost studiai indicii:velocitatea maxim sistolic (Peak sistolic Velocity) (PSV), velocitatea minim diastolic (End Dyastolic Velocity) (EDV), indicele de rezistivitate (IR), calculat dup formula L. Pourcelot [1974]: IR=(PSV-EDV)/PSV. Rezultate. Lotul de studiu a inclus 153 de nou-nscui prematuri cu greutatea la natere ntre 900 i 2500 g (g. 1), vrsta de gestaie a fost cuprins ntre 28 35 sptmni (tab. 2). Starea copiilor la internarea n clinic a fost: grav la 24 (15,7%) copii, foarte grav la 114 (70,6%) de copii, extrem de grav la 21 (13,7%) copii (tab. 1).

57

Total nou-nscui 153 copii

Lotul I 1500 g 57 copii (37,2%) Lotul II 1501 2500 g 96 copii (62,7%)

USG normal 90 cazuri ()58,8

USG anormal 63 cazuri (41,2%)

Fig.1 Repartizarea copiilor examinai conform loturilor de studii Distribuia procentual a copiilor n funcie de unii indicatori de baz Categoriile Greutatea la natere (g) Vrsta gestaional (sptmni) Sex M / F 5-Apgar min <5 (%) Corioamnionit(%) Tehnici ventilatorii (%) AdministrareA Administrare de oxigen (zile) Administrarea dexametazonei (%) Durata medie (zile) * Medie + SD. median (interval). Examenul USG normal Examenul USG anormal p -Value 1819 519 126 * 126 * 805 1205 133 133 0,50 27 32 2 * 2 * 27 29 1 1 0,36 45/47 32/31 35/31 0,63 7 13 13 0,17 12 66 0,40 88 100 0,07 59(0214) 29 (0-214) 22 82(38306) 42 (18-56) 77(0210)57 (0-76) 56 95(42210) 45 (42-96) 0.01 0,01 <0,0001 <0.01

Tabelul 1 Distribuia procentual a lotului de studiu dup greutatea la natere

Greutatea la natere (g) Numrul de cazuri Procent < 1000 3 1,9 1000 - 1250 27 17,7 1251 - 1500 27 17,7 1501 - 2000 75 49,0 2001 - 2500 21 13,7 Total 153 100

Tabelul 2 Distribuia procentual a lotului de studiu dup vrsta de gestaie

Vrsta de gestaie, spt. Numrul de cazuri Procent

34-36 32-33 29-31 <29 Total

33 48 57 15 153

21,6 31,4 37,2 9,8 100

Majoritatea copiilor au avut diferite maladii: bronhopneumonii - 138 copii, icter al prematurilor 96 copii,

sindrom de detres respiratorie - 30, retard n dezvoltarea intrauterin - 18 copii (tab. 3).

58

Tabelul 3 Distribuia procentual a loturilor de copii conform morbiditii Numrul % de cazuri Bronhopneumonie 138 90,2 Sindrom de detres respiratorie 90 19,6 Icter 96 62,4 Anemie 36 23,5 Encefalopatie perinatal 108 70,6 hipoxico-ischemic LPV 54 35,3 HPV-HIV 45 29,4 Sepsis 12 7,8 Retard n dezvoltarea 18 11,76 intrauterin Patologie Majoritatea prematurilor (108 (70,6%)) au avut encefalopatie perinatal hipoxico-ischemic, la 54 (35,3%)

copii cu semne clinice neurologice hipotonie, hipertonus muscular, hiporeexie, cianoz, desen marmorat al pielii i altele. n 63 (41,2%) de cazuri n-au fost depistate devieri ecograce vizibile. Hemoragii cerebrale au fost evideniate n 45 cazuri (29,4%). Hemoragii de gradele I-II s-au depistat la 24 nou-nscui (53,3% din toate hemoragiile), i hemoragiile de gradele III-IV n 21 cazuri 46,7%. n dinamic, la 12 prematuri s-au dezvoltat complicaii ventriculomegalie considerabil - care s-a stabilit n timp i un caz care a necesitat intervenie neurochirurgical. Nou-nscutul W. de sex masculin, nscut din sarcin cu iminen de ntrerupere, pe fond de citomegalie, la 33 sptmni de gestaie cu GN 1740 g. Internat n clinic la a 2-a zi de via n stare foarte grav. A fost stabilit diagnosticul: Infecie intrauterin a nou-nscutului. CMV. Meningoencefalit. HIV de gradul IV bilateral. Prematur gr. II. n afar de tratamentul de baz de ctre neurochirurg au fost efectuate 4 puncii ventriculare i 3 puncii lombare, care au permis stabilizarea strii. (g. 1 i 2). Tabelul 4

Distrubuia patologiei depistate la examenul USG n loturile studiate Loturile de copii Dilatare ventricular Porencefalie Rezolvarea IVH Ecouri PV PVL forma chistic Altele

lot I 14(16)

4(16) 24 (16)

42(50)4 (50)

223(14)22 (14) 2(11) 18 (11) 5(28) 8 (28)

7(78) 9 (78)

lot II7(8)

17 3(15)188 (15)

2(50) 2 (50)

2(11) 12 (11)

3(17) 13 (17)

6(33) 12 (33)

50(0)777777 (0)

Fig. 1. Examenul USG la internare

Fig 2. Examenul USG dup efectuarea punciilor ventriculare transfontanelare

Leucomalacie periventricular a fost depistat n 54 cazuri (35,3%), dintre care la 12 (22,2%) copii dup 2-3 sptmni s-a dezvoltat forma chistic.

59

Fig 3,4,5. Examenul USG. Leucomalacie periventricular la un prematur Dilataii ale sistemului ventricular congenitale i dobndite - au fost depistate la 18 nou-nscui (11,8%).

Fig 6,7. Examenul USG: dilataie ventricular la un prematur La nou-nscuii la termen n perioada de adaptare hemodinamica cerebral se caracterizeaz prin micorarea i stabilizarea tonusului vaselor cerebrale ctre ziua a 5-a de via. Indicele de rezisten (IR), care reect starea rezistivitii vasculare n bazinul arterei carotide interne, a sczut ctre ziua a 3-a de via de la 0,70,02 la 0,68 0,02, cu creterea ulterioar ctre ziua a 5-a la 0,69 0,01. Concomitent avea loc o cretere att a velocitii sistolice de la 0,450,02 m/s la 0,50 0,02 m/s, ct i a celei diastolice de la 0,150,01 m/s la 0,17 0,04 m/s (p> 0,05). (Komarnikaia, 2004). La copiii din lotul de studiu IR a fost mrit 0,730,01 de la nceput i acest nivel s-a meninut timp de 7-10 zile. n acelai timp, velocitile att sistolic, ct i cea diastolic au fost mai joase. Hipoperfuzia cerebral n combinaie cu rezistivitatea mrit a vaselor craniene duce la srcirea bazinului arterelor cerebrale i ulterior la dezvoltarea ischemiei periventriculare (J. Volpe, 2001). La examinarea Doppler la copiii din lotul de studiu indicii hemodinamici erau comparativ mai mici fa de nou-nscuii la termen astfel uxul n VM 0,50,3 m/s i 0,7 0,3m/s. Canal arterial persistent (CAP) a fost atestat la 36 (23,5%) prematuri. Fosa oval persistent la toi copiii.Contractibilitatea miocardului la prematuri era mai joas comparativ cu nou-nscuii la termen: 701 % i 751% respectiv. Presiunea sistolic n artera pulmonar n acest grup a fost 473 mm Hg. Hipertensiune pulmonar au avut majoritatea copiilor (117) (76,5%). La nou-nscuii la termen hemodinamica renal se caracterizeaz prin majorarea velocitilor de la 0,510,02 n prima zi pn la 0,590,04 ctre ziua a 5a de via, consecutiv cu diminuarea rezistivitii vaselor renale fapt ce contribue la creterea diurezei (IR 0,750,01 n prima zi i 0,720,01 n ziua a 5-a). La copiii din lotul de studiu IR 0,760,01 din prima zi de via s-a meninut pn la a 7 a - a 10 a zi de via, ceea ce denot c la prematuri are loc o hipoperfuzie a rinichilor un timp ndelungat, fapt ce poate duce la oligurie i la dezvoltarea insucienei renale acute. Discuii. Leziunea hemoragic iniial este rezultatul unei rupturi de ven sau a sinusului, care sunt foarte fragile la prematuri. La dezvoltarea hemoragiilor intraventriculare contribuie doi factori importani autoreglarea cerebral joas, pe de o parte, i alteraiile majore ale uxului sangvin i a presiunii lui, pe de alt parte. Majoritatea nou-nscuilor prematuri au posibiliti foarte reduse pentru autoreglarea uxului sangvin cerebral [5,12]. Leziunea hemoragic iniial este o complicaie frecvent a prematuritii. Conform datelor de literatur [4,11], incidena hemoragiilor intraventriculare la prematuri variaz ntre 14 i 55%. Ali autori [20] relatez c n SUA la nou-nscuii cu v.g. mai mic de 35 de sptmni incidena hemoragiilor intraventriculare este mai

60

mare de 50%. ntr-un studiu a fost observat o scdere a incidenei hemoragiilor intraventriculare pn la 12-14% ca rezultat al prolaxiei cu indometacin [23]. Datele noastre nu difer de datele literaturii (29,4%). n poda msurilor de prolaxie antenatal, incidena este destul de nalt. Aceasta se datorete, ntr-o msur nalt, incidenei majore a patologiei perinatale asociate SDR 19,6%, patologiei inamator-infecioase 90,2%, RDIU 11,7%. LPV este o maladie la baza creia se a imaturitatea substanei albe i particularitile de vascularizare a structurilor periventriculare. LPV este secundar hipoxiei i ischemiei determinate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de grani dintre arterele ventriculopete i cele ventriculofuge. Tulburrile neurolgice severe sunt asociate n toate cazurile cu afectri poliorganice. n lotul de studiu incidena de 35,3% este mai mare comparativ cu datele de literatur: n seciile de terapie intensiv neonatal din SUA (NICUs) incidena LPV variaz de la 4% la 26% (15), cu toate c aceiai autori se refer la datele patomorfologilor, care dau o inciden a LPV la prematurii decedai mai mare de 75%. Al autori [12] relateaz o inciden a PVL de 5,29%. Aceast diferen dintre datele noastre i datele de literatur se poate datora patologiei severe asociate la prematurii din grupul nostru de studiu ca urmare a indicilor diminuai ai hemodinamicii centrale velocitile sczute ale uxuilui sangvin prin valve, contractibilitatea miocardului ventrculului stng diminuat, persistena canalului arterial la 23,5% de copii, fosa oval persistent, rezistivitatea mrit a vaselor cerebrale. Datele din literatur de asemenea arat c la aproximativ 15% din nou-nscuii prematuri cu ecotextur anormal periventricular apar chisturi periventriculare la 2-3 sptmni dup apariia mririi iniiale a ecodensitii. Severitatea LPV este determinat de dimensiunile i distribuia acestor chisturi. Iniial datele ecograei craniene pot normale la nou-nscuii prematuri, ca apoi s se dezvolte schimbri caracteristice pentru PVL [15]. La copiii din lotul nostru de studiu chisturi periventriculare au aprut la 4 copii 22%. Aceast discordan ne conrm o dat n plus severitatea patologiei asociate la prematurii investigai de noi. Dup cum arat rezultatele studiului, la aceti prematuri hemodinamica renal e la fel diminuat, rezistivitatea mrit a vaselor duce la hipoperfuzia rinichilor i, drept consecin, poate cauza dezvoltarea insucienei renale. Indicii hemodinamicii centrale sunt de asemenea diminuai, ceea ce este un factor suplimentar, ce contribue la hipoperfuzia cerebral i cea renal. Concluzii: 1. Ecograa cerebral deceleaz modicrile precoce la prematuri, cu o acuratee i sensibilitate destul de nalt. 2. Incidena mai mare a apariiei chisturilor la prematurii cu LPV (22,2%), comparativ cu datele de literatur

(15%), se datoreaz patologiei majore asociate. 3. Indicii hemodinamicii centrale, cerebrale i renale la nou-nscuii prematuri sunt diminuai, ceea ce le defavorizeaz procesele de adaptare. Bibliogfae 1. Argollo N., Lessa I., Ribeiro S. Cranial Doppler resistance index measurement in preterm newborns with cerebral white matter lesions, J. de Pediatria, 2006, 82(3): 2212. Komarnikaia Stela. Particularitile adaptrii nou-nscuilor din mame cu gestoz. Chiinu, 2004. Tez de doctor n medicin. 3. Corelaii ntre aspectele anatomopatologice i cele ultrasonograce ale leucomalaciei periventriculare i importana acestora. Neonatologia, N36-37, 2007. Dr. Maria Livia Ognean, Dr.Manuela Cucerea, Dr. Nora Silaghy. 4. Volpe J.J. Intraventricular hemorrage n the premature infant - Current concept. Part 1. Ann. NeuroL, 1989a, 293, 3-11. 5. Volpe J.J. Cerebral white matter injury of the premature infant more common than you think, Pediatrics, 2003, 112(1): 176-180; 6. Shankaran S., Langer J.C., Kazzi N.S., Laptook A.R., Walsh M., Epi M.S., The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network Cumulative index pf exposure to hypocarbia and hyperoxia as risk factors for periventricular leukomalacia in low birth weight infants, Pediatrics, 2006, 118(4): 1654-1659; 7. Vannucci RC: Mechanisms of perinatalhipoxic-icchemic brain damage. Semin Perinatol 2003 Oct. 8. Pierat V., Duquennoy C. et al. Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localized and extensive cystic periventricular leucomalacia. ARCH dis Child Fetal Neonatal Ed., 2001,84.151-56. 9. Inder T.E., Warfeeld S., Wang H., Huppi P.S., Volpe J.J. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants, Pediatrics, 2005, 115(2): 286-294; 10. Szymonoxicz W., Yu Vyh, Bajuk B. Neurodevelopmental outcome of periventricular haemorrage and leukomalacia n infants 1250 g or less at birth- Early. Hum.Dev., 19086, 14, 1-7. 11. Harris D.L., Teele R.L., Bloomeld F.H., Harding J.E. The Australian and New Zealand Neonatal Network Does variation in interpretation of ultrasonogram account for the variation in incidence of germinal matrix/intraventricular haemorrhage between newborn intensive care units in New Zealand?, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2005, 90: F494-F499; 12. Perlman J.E., Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature neonates, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000, 154: 822-826;

61

. , .

A. Caraman, A. Magulciac THE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS.

, , . , , .

Is shown the results of ultrasound investigation of the brain, data of central, cerebral and renal homodynamic in premature babies. It has found the low indicators in all premature infants and have a negative contribution to its adaptation possibilities.

A.G.Dimitriu, N.Nistor

A.G.Dimitriu, N.Nistor BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL Clinica I Pediatrie UMF Gr T. Popa Iasi, Romnia

Insucienta cardiaca constituie situaia n care inima este incapabil s menin un debit adecvat pentru a se acomoda la cerinele metabolice i la ntoarcerea venoas. Insuciena cardiac este un sindrom clinic caracterizat prin imposibilitatea cordului de a asigura debitul de snge necesar metabolismului tisular, fr intervenia mecanismlor compensatoare, datorit afectrii componentelor performanei cardiace (sistolic i /sau diastolic), dei ntoarcerea venoas este normal sau crescut. Societatea Americana de Insucienta Cardiaca, in ghidul practic 2006 considera insuciena cardiaca drept un sindrom produs de disfuncia cardiac: in general ca rezultat a disfunciei miocardice caracterizat prin dilatarea sau hipertroa ventricular stg. avnd ca rezultat anomalii circulatorii si neurohormonale si semne clinice caracteristice: -retenie de lichide -scurtarea respiraiei -oboseala n special la efort In absena unui tratament adecvat i ecace progresia disfunciei cardiace i a semnelor clinice.Severitatea semnelor clinice poate variabila in cursul evolutiei bolii si poate sa nu e totdeauna coralata cu modicarile functiei cardiace aate la origine I.Cd Desi I.Cd este progresiva si adesea fatala, pacientii pot adesea stabilizati cu ameliorarea disfunctiei miocardice si a remodelarii, spontan sau prin tratament Fiziopatologic: I.Cd este un sindrom caracterizat prin: creterea presiunilor de umplere cardiace sau aport insucient de oxigen la nivel tisular, chiar n repaus sau n efortul zic, datorat disfunciei cardiace

Fiziopatologia I.Cd. Evenimentul iniial: *agresiune miocardic (miocardite); *ischemie; *toxine *Suprancrcare: - volum; - presiune (malformatii congenitale cardiace, valvulopatii) *Perturbri genetice ( cardiomiopatii familiale) Remodelare cardiac = evenimentul major n progresia I.Cd.: *creterea miocitelor *hipertroa concentric; * hipertroa excentric; *broza interstiial / depunere de matrice de colagen; * Reexpresia proteinelor fetale (modicri ale expresiei genetice a celulelor specice cardiace i proteinelor subcelulare); *disfuncie intrinsec a miocitelor; *apoptoza Manifestarea clinic a I.Cd.: * modicri n mrimea camerelor Cd. *alterarea performanei de pomp disfuncia: - sistolic - diastolic * modicri ale dinamicii circulatorii * anomalii metabolice Apariia semnelor clinice i a modicrilor la ex.clinic obiectiv Elementul ziopatologic de baz n ICd = alterarea uneia sau mai multor componente ale performanei cardiace sistolice, i/sau diastolice (presarcin, contractilitate, postsarcin, frecven cardiac): scderea DCd i a volumului circulator efectiv DCd este cel mai adesea sczut situaii cnd poate avea o cretere relativ (insucient fa de nevoile periferiei: postsarcin sczut sau metabolism crescut (cel mai adesea prin cauze extacardiace). Mecanisme compensatoare n I Cd cardiace: mecanisme Frank-Starling: tahicardie, hipertroe, dilataie ventricular sistem nervos autonom: *creterea sdrenergice a

62

sistemului nervos simpatic, *reducerea activitii vagale la nivelul cordului sistem hormonal: *sistem renin-angiotensin-aldosteron *vasopresin (hormone antidiuretic), *catecolamine circulante, *peptidele natriuretice Mecanisme de adaptare precoce: Stimulare neurohormonal: n principal stimularea adrenergic: aciune cronotrop pozitiv tahicardie inotropism pozitiv moderat creterea volumului sistolic Dezavantaj: creterea consumului de O2 ischemie miocardic i aritmii vasoconstricie periferic arteriolar centralizarea circulaiei Dilataie acut a V stg = rezerva diastolic sau reglarea heterometric Frank Starling sau rezerva de presarcin. Dezavantaj: creterea important i acut a presiunii telediastolice din VS (reducerea distensibilitii brelor miocardice mult ntinse prin dilataie a VS) i deci a presiunilor pulmonare semne de congestie Mecanisme compensatorii care intervin n condiiile scderii DCd A.Cardiace: * dilataia cavitilor cordului:rezerva funcional diastolic (legea Frank Starling). creterea volumului de snge telediastolic i a presiunii n VS ct i n AD * hipertroa brelor miocardice - rezerva funcional sistolic. * tahicardia, sub efectul activitii betaadrenergice crescute --creterea inotropismului i tahicardie n evoluia I.Cd volumul de snge i presiunea n sistemul venos adiacent, presiunii uidului interstiial i extracelular : plmn,cat,splin,intestin,caviti seroase, esut subcutanat,concomitent cu creterea uxului limfatic de drenaj al spaiilor interstiiale. B.Extracardiace: Dmecanisme compensatoare neuroendocrine: -sistemul renin-angiotensinaldosteron, la nivel sistemic dar si tisular; -cresterea secretiei de ADH declanate de scderea DCd care,utile n primele stadii ale ICd, ulterior pot ntreine un cerc vicios agravarea evoluiei ICD n absena unei terapii adecvate. Dalt mecanism compensator pentru D.Cd sczut : crterea extraciei de O2 la periferie ( deplasarea spre stg. a curbei de disociere a HbO) Mecanisme ziopatologice implicate n insuciena cardiac la copil Insucienta cardiaca determina aparitia: I.Activarea SN simpatic Baroreceptori cu stimularea: * receptorivasoconstricie: rezistena vascular sistemic, TA, retur venos *1 receptori: - frecvena Cd. Tahicardie sinusal(mnifestare clinica) =ecacitate limitata, cresterea prea importanta reduce diastola cu scaderea debitului

Cd concomitent cu reducerea aportului de O2 la miocard, coronarele irigandu-se in diastola - contractilitate II. Scaderea debitului cardiac ecace Presiunea Ao: *Secreie aldosteron + * Vasoconstricie retenie Na i H2O: - Presarcin, presiune sanguin, - postsarcin (in timp efect nefavorabil pentru un cord cu ecacitate functionala redusa) III. Induce hipertroe VS=rezerva functionala sistolica *solicitrile pompei Cd prin rezistena vascular contractilitate dar si necesitilor de O2 (efect nefavorabil) depasirea posibilitatilor adaptative care sunt limitateVentricol care nu mai rspunde la solicitari IV. Dilatare VS(rezerva functionala diastolica) stressului parietalcontractilitii in evoluie elasticitii contractilitii Mecanismele compensatorii ale insucientei cardiace bazate pe legea Frank-Starling au deci o ecacitate limitata, in timp putnd constitui chiar elemente de agravare a acesteia Peptidele natriuretice(PN): astzi este unanim acceptat intervenia peptidelor natriuretice nn cadrul mecanismelor compensatorii din cursul ICd, dei rolul particip-rii acestora n ziopatologia I.Cd nu este complet precizat. PN sunt un sistem cotra-reglator major cu aciune vasodilatatoare n competitie cu celelalte doua sisteme neuro-endocrine: SRAA si simpatic, cu efecte hemodinamice i biologice pe VS, miocard i patul vascular systemic unde induce vasoconstricie.PN regleaz: presiunea sanguin, ba-lana electrolitic, volumul de uide n contrabalans cu vasoconstricia i aciunea de rei-nere a Na a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA).Consecina interveniei celor dou sisteme reglatoare meninerea homeostazei Na i a volumului de uide n mediul cardio-renal normal. Peptidele A i B sunt sintetizate n miocard,n principal ventricular pentru BNP, C-NP ind produs mai ales de endoteliul vascular. ANP i BNP sunt eliberate ca rspuns la creterea walstressului miocardic, BNP mai ales la nivelul VS, Aceste peptide induc natriureza i diurez, inhib de asemenea SRAA, reduc tonusul vascular simpatico, crescnd funcia endotelial vascular i reducnd presiunea sanguin Efecte benece ale PN in I.Cd: **vasodilataie sistemic i pulmonar; **supresie neurohormonal (SRAA ,norepinefrina,aldosteron,endothelina-1); **favorizeaz natriureza i diureza;**aciune lusitrop(relaxare miocardic) pozitiv; **nu induc kaliureza; **nu crete consumul de oxigen n miocard; **efect antiproliferativ i antibrotic;**nu cauzeaz sdr de furt coronarian; **nu este proaritmic Utilizarea peptidelor natriuretice n clinic; *determinarea valorilor sanguine ale ANP i BNP, valori care cresc semnicativ n I.Cd, utilizat att pentru diagnosticul formelor fruste ct i mai ales pentru forme-

63

le severe, valori care permit o monitorizare a tratamentului dar i elemente de prognostic a Icd * BNP ca agent terapeutic in I.Cd. acuta: Nesiritide (Natrecor)=BNP uman recombinat aprobat de FDA n august 2001 cu indicaii n I Cd acut, utilizat i la sugar si la copil. Principii de tratament ziopatologic n insuciena cardiac la copil(schema 1) Tratamentul ideal al insucientei cardiace la copil este reprezentat de corectarea cauzei inductoare, situatie care nu este totdeauna posibil. Situaia i starea pacientului poate amelirat deseori prin tratamentul mecanismelor ziopatologice induse de ICd: I. Reducerea efortului/ lucrului cardiac: *repausul; zic si emotional-metode non farmacologice *terapia vasodilatatoare: ** amelioreaza circulatia spre tesuturi prin reducerea post sarcinii si presarcinii; cresterea postsarcinii prin vasoconstrictia indusa de sistemul simpatic si angiotensina II constituie adevarat baraj in fata cordului si asa insucient functional **Nu amelioreaz direct funcia inotrop i relaxarea miocardic (compliana) dar amelioreaz umplerea cardiac i corecteaz unele efecte nedorite ale mecanismelor adaptative din insuciena cardiac: creterea rezistenei sistemice i a presiunii telediastolice ventriculare i a presarcinii ** pot contribui la creterea debitului cardiac ecace, fr interveni asupra contractilitii cardiace, a crei cretere necesit un consum crescut de O2 de ctre miocard. Vasodilatatoarele sunt utilizate n asociere cu inotropice i diuretice Vasodilatatoare clasicare: **venoase:nitrai, molsidomine **mixte: antagoniti de Calciu ,blocani a-adrenergici ,IACA: Inhibitori de receptori ai angiotensinei II, activatori ai canalelor de K+, nitroprusiat de Na ** arteriale:minoxidil, hidralazina Vasodilataie venoas: nitrai (efecte hemodinamice): *Presarcina:congestie pulmonar,mrimea ventricular, wall stress ventricular, MVO2 *Vasodilataie coronarian:perfuzie miocardic *Vasodilataie arterial :postsarcina Inhibitorii enzimei de conversie (IECA): mult utilizai astzi, mai ales n insucienele cardiace severe sau cu evoluie cronic. IECA- efecte hemodinamice: *Vasodilataie arteriovenoas: -Presiunea AD, PCWP si presiunea end diastolica a VS, - rezistenta vasculara sistemica si presiunea sanguina, -D.Cd i tolerana la efort -Nu modic FCd si contractilitatea - MVO2, Fluxul renal, coronar i cerebral , Diu-

reza and natriureza IECA: aciuni deosebit de utile n insuciena cardiac: vasodilatatoare arteriolare, reducnd rezistena sistemic (postsarcina) prin: antagonizarea angiotensinei II reduc tonusul venos i scad presiunea venoas i de umplere (presarcina) prin inhibarea degradrii bradikininei (vasodilatatoare) reducere a hipertroei cardiace avantajele fa de alte vasodilatatoare: ** efectele hemodinamice se menin zile sau sptmni dup oprire, ** scad frecvena aritmiilor ventriculare, nevoile de O2 ale miocardului, ** n cardiopatiile cu unt stg-dr.: enalaprilul raportul rezistena pulmonar / rezistena sistemic ( rezistena sistemic)reduce semnicativ debitul untului sistemico-pulmonar. Efectele maxime apar la 3-6 ore de la debutul administrrii orale, dozele se cresc treptat prin tatonare= pericol de hipotensiune. Efectele IECA i ale spironolactonei sunt sinergice n I.Cd congestiv, dar riscul de hiperkaliemie este minim. In formele severe de I.Cd terapia cu digoxin+ spironolactona + IECA are efecte benece. Blocante ale receptorilor AT1: Losartan, Valsartan, Irbersartan, Candersartan Acioneaz competitiv i selectiv asupra receptorilor AT1 Mai putin utiliyati in I.Cd la copil, indicai n cazurile de Icd cu scderea fraciei de ejecie sub 40%. Mai frecvent utiliyati in tratamentul HTA II. Controlul retentiei de Na si a retentiei de H20: restrictia dietetica de sare si apa contribuie ecient la reducerea retentiei de uide si prin aceasta la ameliorarea congestiei pulmonare si sistemice. Cu o ecienta sporita pot intervene diureticele prin creterea eliminrilor de sare i ap Efectele diureticelor n I.Cd: **reducerea presarcinii prin excesului de volum plasmatic i a uidului de edem ** Nu au efect direct asupra DCd dect prin presarcinii. Amelioreaz simptomele i congestia ** amelioreaz extensibilitatea arterial ** reducerea postsarcinii prin scderea presiunii sanguine ** reducerea facilitrii sistemului nervos simpatic Diureticele tiazidice: * Inhib anhidraza carbonic: creterea eliminrii HCO3 * Excret 5 - 10% din Na ltrat * Creste si eliminarea K: risc de hipokaliemie in tratamentele prelungite * Excreia de acid uric, Ca i Mg * Nu exista o corelaiei doz-efect Diureticele de ansa: scad rezistena arteriolelor aferente glomerulare care induce o cretere a debitului cortical i a fraciei de ltrare glomerular *induc excretia a 15-20% din Na *eliminare crescuta concomitenta de

64

K, Ca, Mg *Antiinamatoarele non steroidieneantagonozeaz efectele diureticelor (diureticele de ans stimuleaz activitatea prostaglandinelor) Diureticele economizatoare de K:*Elimin <5% din Na;*Inhib schimbul Na/K sau H+ **Spironolactona = antagonist competitiv al receptorilor pentru aldosteron **Amilorid i triamteren blocheaz canalele de Na+ controlate de aldosteron Aldosteronulefecte defavorabile n I.Cd: ** retenie Na + retenie H2O: Edeme **Excreie de K+ si de Mg2+ favorizare a aritmiilor n I.Cd **Depunere de collagen Fibroz in miocard si vase Inhibitori ai aldosteronului: acioneaz prin antagonism competitiv fa de receptorii de aldosteron (din miocard,perete arterial, rinichi) . Efecte favorabile n I.Cd: **efect diuretic-diuretic de linia II-a:reduce congestie pulmonar(dispnee) si congestia sistemic (edeme) **efecte electroliticeindicat n Hipo K+, Hipo Mg+; Aritmii; Mai bine administrare de spironplacton n hipokaliemie dact suplimentarea cu K+ **efecte neurohormonale III. Ameliorarea funciei cardiace:

Agenti inotropici pozitiv:digoxin, amine simpaticomimetice, inhibitori de fosfodiesteraza Agenti inotrop pozittiv *Glucozizii cardiaci: -inotropism pozitiv -Efecte electroziologice directe: cresterea tonusului vagal cu scaderea velocitatii conductiei la nivelul nodulului atrioventricular:cresterea perioadei refractare in nodul AV. -Bloc AV-efect toxic in supradozaj digitalic *Inhibitorii de fosfodiesteraza: cresc debitul cardiac si rezistenta vasculara periferica * Agonistii betadrenergici si agonistii receptorilor dopaminergici **dopamina : - stimuleaza receptorii postjonctional D1 si prejonctional D2 - vasodilatatie renala si splanhnica - restaureaza uxul renal in ICd acutae **Dobutamina: - stimulare receptori beta 1 cardiaci cu inotropism pozitiv maiimportant decat cresterea cronotropismului - vasodilatatie periferica - creste consumul de O2 in miocard Dobutamina: tratamentul ICd acuta Aminele simpaticomimetrice n terapia modern a I.Cd Agenii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizeaz numai n insucienele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamin 2-4 g/ kg/minut cu dobutamina 8-10g/kg/ minut si gsete utilitatea n formele severe cu debit cardiac mult sczut i la care diureticele nu sunt active. Dobutamina : trataSchema 1

VASODILATATOARE VENOASE(nitrai)
Performan ventricular Cretere presarcin INSUFICIENA CARDIAC a volumelor i a presiunilor de umplere ventriculare Scdere debit cardiac Creterea volemiei i a presiunii venoase. Congestie n organe Scdere perfuzie tisular Scdere flux sanguin renal i a presiunii de perfuzie renal RSPUNS NEUROENDOCRIN

Terapia fiziopatologic a Insuficienei Cardiace

Cretere postsarcin

INOTROPICE POZITIVE
Scdere TA Creterea rezistenei periferice Efect natriuretic.Inhibiie a secreiei de renin i ADH, efecte reduse n insuficiena cardiac

Retenie de Na i ap CretereADH

Activere SRAA Cretere Renin Cretere Angiotensina I

Cretere tonus simpatic Cretere secreie de ANF Vasodilataie

DIURETICE (de ans)

Cretere Aldosteron

IEC
Cretere Angiotensina II Vasoconstricie

SPIRONOLACTONA
Favorizare proces fibros miocardic IEC inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei ANF factorul atrial natriuretic Hipokaliemie risc de tulburri de ritm cardiac

VASODILATATOARE ARTERIOLARE

65

mentul ICd acuta Aminele simpaticomimetrice n terapia modern a I.Cd Agenii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizeaz numai n insucienele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamin 2-4g/ kg/minut cu dobutamina 8-10g/kg/ minut si gsete utilitatea n formele severe cu debit cardiac mult sczut i la care diureticele nu sunt active. Betablocantele: *a. standard: aciuni favorabile n I.Cd: reduc lezarea miocardului de ctre excesul de catecolamine care produce tahicardie, aritmii, remodelare aciune inhibitory asupra eliberrii de renin *b.Carvedilolul: imdicat n mod deosebit n I.Cd la copil pentru: -Efectele beta blocante -aciune vasodilatatoare periferic prin blocaju receptorilor alfa 1 adrenergici Insucienta cardiac, indiferent de vrsta pacientului, rmne o afeciune redutabil, cu simptomatologie variabil, care evoluiaz spre forme dintre cele mai severe , asociate cu un risc crescut de deces. Pentru obinerea unei evoluii favorabile i chiar vindecare I.Cd , tratamentul trebuie s e bazat pe un diagnostic clinic ct mai precis, cu stabilirea att a etiologiei bolii ct i cu precizarea mecanismelor ziopatologice implicate i, n corelaie cu acestea, a stadiului ICd. Sub acest aspect tratamentul ziopatologic al I.Cd, care vizeaz mecanismele complexe implicate n declanarea i evoluia I.Cd, , dobndete o valoare cel puin egal dac nu superioar tratamentului etiologic, al afeciunii inductoare a decompensrii cardiace. Tratamentul ziopatologic confer n acela timp pacientului intervalul de timp necesar pentru ca tratamentul etiologic al bolii de baz s poat interveni ecient. Bibliograe 1. Bernstein D., Cardiac Therapeutics in Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007, Ed. Saunders - Elsevier 2. Gura M.T., Heart Failure: Pathophysiology, Therapeutic Strategies, and Assessment of Treatment Outcomes Published: 11/05/2001 www.medscape.com 3. Jackson G., Gibbs C R., Davies M K., Lip G Y H ABC of heart failure. Pathophysiology BMJ. 2000. 320(7228): 167170. 4. Mann DL. Mechanisms and Models in Heart Failure: A Combinatorial Approach Circulation 1999, 100: 999 - 1008. 5. Mann D.L. Pathophysiology of Heart Failure in Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.2007 Ed.Saunders,-Elsevier 6. Massie B.M. Heart failure: pathophysiology and diagnosis in Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007, Ed. Saunders -Elsevier 7. Onwuanyi A.,Taylor M., Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology and Treatment Am J Cardiol 2007;99[suppl]:25D30D) 8. Rakel W., Congestive heart failureTextbook of

Family Medicine, 7th ed.2007 Ed.Saunders - Elsevier 9. Sharon Ann Hunt Abraham W.T., Chin M.H.,et al.,ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the Adult Circulation. 2005;112:e154-e235 10. xxx. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008European Heart Journal 2008,29, 2388-2442
, .

, . : , , , , , . , . , . : , , , , , - . . : , , , , , .
Dimitriu Alexandru Grigore, N. Nistor PHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN

Cardiac failure leads to the appearance of numerous physiopathological mechanisms, the most important being the compensatory mechanisms of cardiac disorder. In the rst stages, the intervention of these cardiac compensatory mechanisms: tachycardia, hypertrophy, left ventricle enlargement, as well as of extracardiac, extremely efcient ones: neuro-endocrine mechanisms for the stimulation of the renin-angiotensin system, stimulation of the nervous sympathetic system and of the natriuretic peptides compensates the cardiac disorder. Subsequently, if these systems are kept actuated, they can turn into

66

factors that worsen cardiac failure. Pharmacologic treatment of cardiac failure must address the disorders induced by the disease, as well as the side effects induced by the compensatory mechanisms whose exaggerated activity worsens the cardiac disorder even more and includes positive inotropes, diuretics, vasodilators, and primarily angiotensin-converting enzyme

inhibitors or angiotensin receptor blockers, aldosterone inhibitors, beta blockers. The emphasizing, for each particular case, of the specic physiopathologic disorders and the application of targeted medication can improve the evolution and prognosis of cardiac failure in children. Key words: newborn, cardiac failure, compensatory mechanisms, physiopathology, treatment

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Sfanta Maria, Iasi, Romnia

Folosita de multi ani pentru obtinerea de corelatii structurale cu aspectele clinice ale insucientei cardiace, ecocardiograa poate, de asemenea, masura multi parametri de importanta clinica ai functiei cardiace, incluzand statusul hemodinamic, fractia de ejectie a ventriculului stang, volume si mase cardiace. Masuratorile presiunilor intracardiace au necesitat in mod clasic tehnici invazive. Aceasta limitare este exclusa prin folosirea tehnicilor ecocardiograce. La pacientii selectati, ecograa poate un surogat noninvaziv. Volumul bataie poate estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsului in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu cuprafata tractului de ejectie a ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea in artera pulmonara. Toate aceste masuratori necesita ferestre de imagine adecvate si alinierea paralela a cursorului Doppler cu uxul sangvin pentru a evita subestimarea velocitatii jetului Doppler si a presiunii calculate. Erori minore in masurarea uxului de ejectie al ventriulului stang duc la erori mari in calcularea ariei uxului de ejectie al ventriculului stang. Masurarea presiunii in artera pulmonara necesita o estimare precisa a presiunii in atriul drept. Disfunctia diastolica poate caracterizata in functie de severitate. Disfunctia diastolica usoara- relaxare anormala a ventriculului stang- poate detectata prin descresterea velocitatii uxului diastolic la un nivel apropiat de normal al raportului E/A (1-1,5). Disfunctia diastolica severa umplere restrictiva- se produce cand presiunea in atiul stang este si mai ridicata, astfel incat uxul diastolic precoce este extrem de rapid, iar presiunile in atriul stang si ventriculul stang se egalizeaza rapid la inceputul diasolei (E/A>2). Reducerea presarcinii prin manevra

Valsava poate demasca disfunctia diastolica, modicand un tipar pseudonormalizat de relaxare intr-unul anormal, sau un tipar restrictiv intr-unul pseudonormalizat. Persistenta unui tipar de umplere restrictiv in timpul manevrei Valalva sau la ecocardiograa de reevaluare dupa terapie adecvata a insucientei cardiace confera un prognostic deosebit de sumbru. Aceste tehnici traditionale sunt, totusi, dependente de frecventa cardiaca si de conditiile de umplere si nu sunt validate la pacientii la care fractia de ejectie este pastrata.

Fig.1. Raport E/A

67

Un raport dintre varful velocitatii uxului mitral (E) si varful velocitatii diastolice miocardice (E) <8 prezice o presiune end-diastolica in ventricului stang <15 mm Hg, in timp ce un raport E/E >8 prezice o presiune enddiastolica in ventricului stang >15 mm Hg. Volumele

atriului stang crescute >32 ml/m2, care sunt de obicei mai mari in insucienta cardiaca diastolica decat in cea sistolica, sunt markeri ai unei morbiditati crescute. O diferenta mai mare de 30 ms dintre uxul din vena pulmonara si durata undei A este cel mai sensibil predictor al unei presiuni telediastolice in ventriculul stang >18 mm Hg.

Fig.2. Raport E/E In mod traditional, masurarea fractiei de ejectie se face ochiometric, cu limitari importante legate de subiectivitate si de calitatea cunostiintelor examinatorului. Desi simptomele ghideaza majoritatea deciziilor terapeutice in insucienta cardiaca, masuratori precise si reproductibile ale fractiei de ejectie joaca un rol din ce in ce mai important in ghidarea terapiei. Masuratorile obiective ale functiei sistolice ale ventriculului stang trebuiesc facute de rutina. Desi fractia de scurtare masurata in M-mode poate cuantica functia ventriculului stang, ea este valida numai intr-un cord cu contractilitate simetrica, fara variabilitate regionala si nu este de folos la pacientii cu procese de remodelare cardiaca. Noile ghiduri ale Societatii Americane de Ecocardiograe pledeaza pentru metoda discurilor biplane pentru cuanticarea fractiei de ejectie si descurajeaza masuratorile M-mode care se bazeaza pe presupuneri geometrice pentru a converti masuratorile liniare la volume tridimensionale. O metoda alternativa de calculare a volumelor, folositoare cand endocardul nu este bine denit, este metoda arie-lungime. Aceasta metoda presupune existenta unui ventricul in forma de glonte si implica planimetria ariei din mijlocul ventriculului (axa scurta) si lungimea de la anulus la apex in sistola si diastola. Oricare metoda ar folosita, noile ghiduri denesc o fractie de ejectie anormala ca ind <55%; anomalie moderata- fractie de ejectie <44%; anomalie severa- fractie de ejectie <30%. Limitele de referinta pentru dimensiunlile ventriculului stang sunt raportate la suprafata corporala si variaza intre 2,4-3,2 cm/m2, cu valori limita intre 3,5 cm/m2 pentru dilatatia moderata si 3,8 cm/m2 pentru cea severa. Calitatea imaginii la pacientii cu fereastra acustica de slaba calitate a jucat in mod traditional un rol major in limitarea acuratetii cuanticarii volumului VS si fractiei de ejectie. Imagistica armonica cu si fara contrast ecocardiograc a imbunatatit acuratetea si reproductibilitatea masuratorii fractie de ejectie. Aceasta metoda a facut posibila cuanticarea functiei ventriculului stang la aproape toti pacientii, in ciuda deformarilor custii toracice sau bolilor pulmonare. Ecocardiograa bidimensionala, chiar cu folosirea acestei metode, nu ofera aceeasi acuratete comparativ cu standardul de aur reprezentat de imagistica prin rezonanta magnetica sau ventriculograa cu radionuclizi pentru cuanticarea fractiei de ejectie. Motivul pentru subestimarea continua a volumului ventriculului stang si fractiei de ejectie se datoreaza faptului ca ne bazam pe presupuneri geometrice si erorilor de pozitionare a transductorului. Aceasta subestimare poate depasita folosind ecocardiograa 3D. Desi fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang nu se coreleaza cu simptomele de insucienta cardiaca sau cu consumul miocardic de oxigen, ele ofera informatii prognostice cruciale. Morbiditatea si mortalitatea sunt strans legate de fractia de ejectie si de volumul ventriculului stang la pacientii cu insucienta cardiaca in studii multicentrice. Desi inuentat de multipli factori demograci si clinici, prognosticul post infarct miocardic acut este cel mai bine prezis de fractia de ejectie si

68

de dimensiunile ventriculului stang. Studii efectuate pe supravietuitori dupa infarct miocardic acut folosind cineangiograa si ventriculograa cu radionuclizi au demonstrat ca o fractie de ejectie <40% si volume crescute ale ventriculului stang prezic mortalitate cardiovasculara ulterioara si moarte subita. Studii mai recente ecocardiograce demonstreaza de asemenea ca fractia de ejectie si volumul ventriculului stang sunt importanti factori prognostici pentru efecte adverse cardio-vasculare. Abilitatea ecocardiograei de a precia diskinezia globala si regionala parietala ajuta in prezicerea extinderii infarctului miocardic. Aceste masuratori prezic socul cardiogenic (daca >40% din miocard este implicat), dezvoltarea insucientei cardiace cronice si moartea, in ciuda faptului ca miocardul hibernant poate complica masurarea exacta a intinderii infarctului miocardic acut. In ciuda faptului ca masa ventriculului stang s-a bucurat de mai putina atentie in cardiologia clinica decat fractia de ejectie, ea reprezinta un important factor de prognostic al insucientei cardiace la pacientii cu si fara boala coronariana. S-a ajuns recent la concluzia ca masa crescuta a ventriculului stang se asociaza cu o rata crescuta a mortalitatii, independent de fractia de ejectie. Masurarea masei ventriculului stang este supusa acelorasi limite ale reproductibilitatii si acuratetii ca si masurarea dimensiunilor ventriculului stang. Ghidurile curente ale Societatii Americane de Ecocardiograe recomanda calcularea masei pornind de la dimensiunile liniare, modeland ventriculul stang ca o elipsa, deoarece aceasta metoda a fost validata in multiple studii. Formula de calcul nu este de foarte mare precizie deoarece implica presupuneri geometrice care nu sunt valide la un cord care se contracta asimetric sau la un ventricul remodelat. Metodele bidimensionale, cum ar elipsoidul trunchiat si formula arie-lungime sunt mai adecvate unui ventricul distorsionat, cu anomalii de motilitate parietala. Totusi, si aceste metode se bazeaza pe presupuneri geometrice. Spre deosebire de fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang, masa ventriculului stang are valori limita diferite la sexul masculin de cel feminin si pentru metode liniare fata de metode bidimensionale. Limitele de referinta pentru femei sunt de 67-162 g prin metode liniare si 66-150 g prin metode bidimensionale, iar la barbati 88-224 g prin metode liniare si 96-200 g prin metode bidimensionale. Masa ventriculului stang creste in inima remodelata, insucienta, e datorita volumelor crescute, cu subtierea peretilor, e datorita hipertroei parietale la pacientii cu cardiomiopatie hipertensiva. Precizarea masei ventriculului stang este un instrument valoros in evaluarea remodelarii si un important factor de prognostic. Ghidarea terapiei Pe langa valoarea ei prognostica, ecocardiograa poate oferi si informatii valoroase in ghidarea terapiei insucientei cardiace. 1. Medicamente Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei aduc

un beneciu demonstrat atat in cazurile simptomatice de disnctie a ventriculului stang, cat si in cele asimptomatice. Beta-blocantele sunt benece in aproape toate cazurile cu disfunctie sistolica a ventriculului stang compensata. Antagonistii aldosteronului reduc mortalitatea in cazurile de insucienta cardiaca clasa III si IV NYHA cu fractie de ejectie <35% si la pacientii cu infarct miocardic acut cu fractie de ejectie <40%. Masurarea ecocardiograca a fractiei de ejectie stabileste indicatia folosirii acestor clase terapeutice, iar imbunatatirile ecocardiograce ale fractiei de ejectie si volumelor ventriculului stang masoara ecienta terapeutica. In plus, ecocardiograa masoara efectele unor medicamente cardiotoxice cum ar antraciclinele. Scaderea fractiei de ejectie in timpul administrarii antraciclinelor reprezinta o indicatei de intrerupere a tratamentului. 2. Cardiovertere-debrilatoare implantabile Studii recente au demonstrat beneciul implantarii prolactice a cardioverterelor-debrilatoarelor pentru preventia primara a mortii subite la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Fractia de ejectie este un parametru important pentru implantarea acestor dispozitive la pacientii cu insucienta cardiaca, iar ecograa este cea care evalueaza fractia de ejectie. Repetarea determinarii fractiei de ejectie la 30-40 de zile de la infarctul miocardic acut si dupa initierea terapiei medicamentoase optime pentru insucienta cardiaca este necesara pentru a determina daca pacientul este candidat pentru implantare. Fractia de ejectie creste la multi pacienti peste 30-35% dupa o luna de tratament medicamentos, iar implantarea prematura a acestor dispozitive nu aduce nici un beneciu.

Fig.3. Cardiovertere-debrilatoare implantabile 3. Terapia de resincronizare cardiaca Multi pacienti cu insucienta cardiaca nu prezinta contractii coordonate ale peretilor ventriculului stang (dissincronism intraventricular) sau intre ventriculul stang si cel drept (dissincronism interventricular). Terapia de resincronizare cardiaca poate reface contractilitatea coordonata, cu o ameliorare demonstrata a simp-

69

tomelor si a supravieturii. Ghidurile curente arma ca numai pacientii cu fractie de ejectie <35%, simptome moderate sau severe de insucienta cardiaca, interval QRS largit si ritm sinusal beneciaza de pe urma acestei terapii. Totusi, nu toti pacientii care intrunesc aceste criterii pot raspunde terapiei de resincronizare. Masurarea ecocardiograca a dissincronismului poate prezice raspunsul benec sub forma remisiei remodelarii (reducerea volumelor VS, imbunatatirea fractiei de ejectie si reducerea regurgitarii mitrale), ceea ce prezice cresterea supravietuirii. Mai multe tehnici sunt folosite in mod curent pentru rezolvarea dissincronismului, insa ramane de vazut care masura sau combinatie de masuri este cea mai potrivita.

Fig.5. Chirurgia valvei mitrale 5. Chirurgia de reconstructie ventriculara Au fost propuse un numar de tehnici chirurgicale de reconstructie ventriculara pentru pacientii cu insucienta cardiaca ischemica si diskinezie apicala sau anevrism de ventricul stang. Aceste tehnici mecanice reduc remodelarea ventriculara si imbunatatesc morbiditatea si mortalitatea. Luarea hotararii de interventie chirurgicala se bazeaza pe determinarea precisa a diskineziei sau akineziei, subtierii segmentului apical, scaderii fractiei de ejectie si coexistenta regurgitarii mitrale. Un index de volum telediastolic crescut >60 l/m2 sugereaza o supravieture postoperatorie scazuta. Ecocardiograa ofera un model preoperator ce ghideaza cantitatea de miocard ce trebuie exclusa sau rezecata. Ecocardiograa ofera o cale de a judeca ecienta acestor proceduri in imbunatatirea remodelarii ventriculare, statusului hemodinamic si fractiei de ejectie.

Fig.4. Terapia de resincronizare cardiaca 4. Chirurgia valvei mitrale Regurgitarea mitrala asa-zis functionala a fost considerata ca ind datorata intinderii inelului mitral si malalinierii foitelor valvelor mitrale. Valva mitrala poate suferi datorita deplasarii induse de procesul de remodelare si dislocarii unuia sau ambilor muschi papilari si modicarilor structurale ale valvei propriu-zise. Aceste mecanisme, mai mult decat dilatarea inelului, sunt determinantii majori ai regurgitarii mitrale functionale. Repararea sau inlocuirea valvei mitrale este ecienta chiar si in cazurile de insucienta cardiaca avansata, dar indicatiile chirurgiei sunt disputate. In plus, severitatea regurgitarii mitrale functionale poate redusa prin terapie de resincronizare cardiaca sau prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei prin inversarea remodelarii. Evaluarea ecocardiograca a regurgitarii mitrale are limite semnicative. Inelul valvei mitrale are forma de sea si nu poate vizualizat in intregime prin imagini plane. Jetul regurgitat, in special cand este excentric, este incomplet vizualizat, ceea ce duce la cuanticare gresita a severitatii regurgitarii mitrale. De asemenea, presupunerile geometrice implicate in calcularea severitatii regurgitarii cu ux Doppler si Doppler color duc la rezultate gresite in jeturile excentrice.

Fig.6. Tehnici de reconstructie ventriculara

70

6. Dispozitive de asistenta ventriculara Dispozitivele de asistenta a ventriculului stang sau biventriculare sunt folosite la pacientii care astepata transplantul cardiac si imbunatatesc calitatea vietii si scad mortalitatea la pacientii care nu sunt eligibili pentru transplant. Sunturile intracardiace semnicative, de exemplu defectul septal atrial, sunt exacerbate de aceste dispozitive, ceea ce poate duce la hipoxie. In plus, bolile valvulare semnicative , ca stenoza sau regurgitarea aortica trebuiesc detectate si tratate inainte de implantarea dispozitivului. Disfunctia ventriculului stang si presiunile venoase crescute necesita dispozitive biventriculare. Ecocardiograa preoperatorie poate detecta aceste disfunctii, iar postoperator ecocardiograa detecteaza formarea de trombi in atriul drept sau alte cauze de obstructie a canulei. Ecocardiograa Doppler detecteaza regurgitarea din canula sau insucienta sau stenoza aortica postoperatorie.

Fig. 7. Dispozitive de asistenta ventriculara Bibliograe: 1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/ AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-e82. 2. American Heart Association, American Stroke Association. 2005. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. http://www.americanheart.org/downloadable/he art/1072969766940HSStats2004Update.pdf.. 3. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Framingham Heart StudyLifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068-3072. 4. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulation 1993; 88:107-115.

5. Capomolla S, Ceresa M, Pinna G, et al. EchoDoppler and clinical evaluations to dene hemodynamic prole in patients with chronic heart failure: accuracy and inuence on therapeutic management Eur J Heart Fail 2005;7:624-630. 6. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277:1712-1719. 7. Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Relation of mean right atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters of right atrial and right ventricular function Circulation 1996;93:1160-1169. 8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A. Continuous wave Doppler echocardiography of pulmonary regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery pressures Circulation 1986;74:484492. 9. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound J Am Coll Cardiol 1985;6:359-365. 10. Sorrell VL, Reeves WC. Noninvasive right and left heart catheterization Echocardiography 2001;18:3141. 11. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in diastolic heart failure Prog Cardiovasc Dis 2005;47:333339. 12. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanskii L, Gardin J, Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study J Am Coll Cardiol 2001;37:1042-1048. 13. Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemodynamics by Doppler echocardiography Curr Opin Cardiol 1999; 14:217-224. 14. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular lling pressures: a comparative simultaneous Dopplercatheterization study Circulation 2000;102:1788-1794. 15. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A, Gregori D, Sinagra G, Camerini F. Persistence of restrictive left ventricular lling pattern in dilated cardiomyopathy: an ominous prognostic sign J Am Coll Cardiol 1997;29:604-612. 16. Dini FL, Dell Anna R, Micheli A, Michelassi C, Rovai D. Impact of blunted pulmonary venous ow on the outcome of patients with left ventricular systolic dysfunction secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2000;85:14551460. 17. Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, et al. Color M-mode Doppler ow propagation velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and human validation J Am Coll Cardiol 2000; 35:201-208.

71

18. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Thomas JD. An index of early left ventricular lling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454. 19. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting rst congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836. 20. Rossi A, Loredana L, Cicoira M, et al. Additional value of pulmonary vein parameters in dening pseudonormalization of mitral inow pattern Echocardiography 2001;18:673-679. 21. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function Am J Cardiol 2003;92:1434-1438. 22. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Quinones MA, Nagueh SF. Comparative accuracy of B-type natriuretic peptide and tissue Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive heart failure Am J Cardiol 2004;93:1130-1135. 23. Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, et al. Prognostic signicance of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension J Am Coll Cardiol 2002;39:2005-2011. 24. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, et al. Mitral ratio of peak early to late diastolic lling velocity as a predictor of mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study Circulation 2002;105:19281933.

. , - , -

. , , . , , . : , , C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

ECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION

Echocardiography is the most important non-invasive test for heart failure in patients of all ages. It has proved its utility in establishing the correct diagnosis, monitoring patient evolution and selecting candidates for surgery. It is also useful in guiding therapy. Because heart failure patients often have more than one structural and/or functional abnormality contributing to their disease, echocardiographys versatility in detecting valvular and pericardial pathology along with myocardial disorders yields obvious benets. Key words: echocardiography, structural parameters, functional parameters.

Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov

Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE N CONDIIILE SECIEI DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV USMF ,,Nicolae Testemianu (rector-academician I. Ababii), IMSP SCMC ,,V. Ignatenco (medic-ef N. Starciuc)

Actualitatea temei. Sindromul vomei ciclice (CVS) la copii reprezint o problem important de sntate, lund n considerare incidena lui n cretere. Au trecut deja mai mult de 100 de ani dup prima descriere a CVS de ctre pediatrul Samuel Ge (1882), dar n patogenia i clinica acestei patologii rmn multe momente nedeterminate [1, 3, 5].

Sindromul vomei ciclice (Cyclic vomiting syndrome - CVS), conform criteriilor Roma III (2006) i Asociaiei Internaionale de CVS, prezint o afeciune caracterizat prin cel puin dou episoade stereotipic repetate de vom multipl, miros de aceton n aerul expirat, acetonemie i acetonurie exprimat. Puseele de CVS alterneaz cu perioade de prosperitate complet. n precedenta litera-

72

tur medical sovietic CVS se ntlnete cu numele de vom acetonemic. Puseul CVS la copii se observ n practica medicilor de familie i a pediatrilor frecvent i necesit administrarea de urgen a managementului diagnostic i terapeutic. Datele studiilor epidemiologice conrm c incidena CVS la colarii din Scoia a constituit 1,9% (AbuArafeh,Russell,1995), la elevii din Turcia - 1,9% (Ertekin et a., 2006). Conform datelor statistice din cadrul seciei RTI a SCMC V. Ignatenco,n anul 2007 s-au internat 152 pacieni cu CVS, ceea ce reprezenta 9,88% din totalul bolnavilor internai; n anul 2008 numarul de pacieni s-a mrit pn la 227 cazuri, ceea ce reprezenta 14,59 %, iar n semestrul I al anului 2009 n secie s-au tratat deja 129 copii, ceea ce constituie 15,05% din totalul bolnavilor internai. Studiile efectuate de Li Balin a. 2000 i Scarcia a. 2000, conrm c cei mai frecveni factori etiologici ai CVS sunt: infeciile 41%, stresul psihic - 34%, nerespectarea dietei - 26%, menstruaie - 13 %, istovire zic sau insomnie - 18 %, reacii atopice - 13% [8,9,11, 18,19]. De realizarea vomei rspund centrul vomei, care este situat n formaiunea reticular lateral, i zona chemoreceptorie trigger din fosa romboid a ventriculului IV, dar n declanarea vomei se cunosc dou mecanisme. Primul este legat de excitarea inial a centrului vomei ,care este activat prin impulsaii aferente vagale i simpatice, dar realizarea efectelor motorii are loc prin intermediul brelor eferente ale nervilor diafragmali, n.vagus i nervilor spinali. Cel de-al doilea mecanism este bazat pe stimularea zonei chemoreceptorii trigger att prin substane vasoactive (serotonin, neurotensin, VIP, gastrin, substana P dofamin, unele preparate medicamentoase) ct i n cazurile de uremie, hipoxie, cetoacidoz, endotoxemiile cu bacterii gram+, radioterapie [15,18]. S-a stabilit c n realizarea CVS un rol deosebit l are disfuncia simpatic a SNC, producerea excesiv a IL-6, ce activeaza axa hipotalamo-hipozaro-suprarenal [5, 8,13]. CVS se denete i ca o boal mitocondrial, la baza creea st mutaia n ADN-ul mitocondriilor, ce ndeplinesc rolul de ,,staii energetice ale celulei, i afecteaz n primul rnd organele energodependente (SNC, muchii cardiaci i scheletici, rinichii, catul, glandele endocrine). Sunt evideniate 3 perioade n evoluia CVS: I - perioada ntre accese, cnd copilul se simte bine; II - perioada de prodrom; se dezvolt la copii cnd apar simptomele: cefalee, greuri sau slabiciune general i poate dura de la cteva minute i ore pn la cteva zile, poate prevenit prin intervenii medicamentoase. La 25% din copii aceast perioad lipsete; III - perioada de acces; se caracterizeaz prin greuri, vome repetate i se manifest la toi copiii cu CVS [12,15,18].

Conform studiilor lui Li Howard, 2002, T.C.Chelimschy, 2007 s-au stabilit urmtoarele particulariti clinice ale CVS la copii: frecvena vomei pn la 6 ori n or (n 76% cu coninut biliar, n 32 % cu coninut sangvin), letargie - la 96%, cefalee - la 40%, fotofobie la 32%, vertij la 22%, paliditate vdit - la 87%, febr - la 29% din pacieni, dureri abdominale - la 80%, anorexie - la 74% bolnavi, grea la 72% copii, diaree - la 36% copii.Totodat la examenul obiectiv s-au apreciat semne de deshidratare, hipovolemie, hipercapnie, acidoz metabolic [6, 8,13]. Aa dar, datele cunoscute de literatur nu reect complet mecanisme patogenice, particularitile clinice i dereglrile metabolice prezente la copii cu CVS. Scopul lucrrii: determinarea factorilor etiologici i declanatori, dereglrilor funcionale ale organelor vitale, a verigilor patogenetice ale acestui sindrom i efectuarea coreciei terapeutice la copiii cu sindromul vomei ciclice. Materiale i metode. Lotul copiilor explorai l-au constituit 130 de copii (72 fetie i 58 biei (raport 1,2:1)) cu sindromul vomei ciclice cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, spitalizai n mod urgent n cadrul seciei Reanimare i Terapie Intensiv (RTI) a SCMC V.Ignatenco. Pentru aprecierea ecacitii coreciei nutritive cu *Clinutren Junior* la copiii cu CVS, la 18 pacieni le-a fost administrat aceast formul curativ . Lotul de control a fost format din 15 copii cu CVS, la care n tratament nu s-a administrat *Clinutren Junior*. Grupul de baz i lotul de control au fost identice dup vrst, sex i diagnostic. La toi pacienii a fost evaluat anamneza bolii i a vieii, cea eredo-colateral i alergologic. S-au evideniat factorii etiologici i cei declanatori ai CVS. Pacienii au fost supui examenului complex clinico-biologic i instrumental: electrocardiograa, ultrasonograa organelor interne, esofagobrogastroduodenoscopia i radiograa cutiei toracice la necesitate. Dintre investigaiile biologice s-au efectuat: analizele generale ale sngelui i urinei, teste biochimice si imunoenzimatice- pentru aprecierea amilazei serice, ALT, AST, bilirubinei generale i fraciilor ei, proteinei totale, ureei, glucozei, colesterolului. S-a monitorizat ionograma, echilibrul acido-bazic sangvin (aparatul EasyBlood Gas, rma Medica). Corpii cetonici n urin au fost apreciai dupa metoda biochimic cu nitroprusid de sodiu. Copiii au fost consultai de specialitii de prol: neurolog, gastrolog, nefrolog etc. Rezultate i discuii. Toi pacienii examinai au fost spitalizai n mod urgent: n 52% cazuri - cu al doilea puseu n anamnez, 48% din copii - cu pusee repetate. S-a observat o dependen sezonier: preponderent primvar-var, fapt ce se lmurete prin majorarea riscului aciunii nefavorabile a factorului alimentar. Vom meniona c la 45,8% din pacieni n anamneza vieii s-a depistat patologie cronic a organelor ORL (tonzilofaringit, sinusit),

73

la 73% din copii era prezent patologia neurologic (encefalopatia rezidual i sindromul epileptic etc.). Debutul bolii era declanat de factori alimentari la 69,34% de bolnavi (exces de grsimi, proteine i insucien de glucide); infeciile respiratorii acute - la 13,07%
70 60 50 40 30 20 10 0 1 5,38 7,69 6,15 5,8 3,08 1,56 69,34

de pacieni, acutizarea infeciilor reno-urinare n 6,15% cazuri. Un rol nensemnat l-au prezentat infeciile intestinale (3,08% cazuri) i traumele craniocerebrale (1,56%). Numai la 1% din copiii explorai nu s-a stabilit factorul declanator, g.1.
Factori alimentari IRVA Patologia sistemului respirator Patologia sistemului renourinar Patologia sistemului nervoscentral Patologii intestinale Traume 1 Alte cauze

Fig.1. Factori declanatori ai CVS, (%) Starea generala grav s-a apreciat n 82,3% cazuri i foarte grav n 17,7% cazuri. Dintre acuzele de baz la internare predominau greurile, vome multiple (6 i mai multe ori) cu miros de aceton, uneori cu alimente nedigerate, la 14% din bolnavi - cu coninut biliar, halen acetonic, dureri colicative abdominale. Analiznd statutul nutriional al pacienilor investigai, s-a apreciat malnutriie de gradul I la 12% copii, n 13% cazuri s-a determinat obezitate, dar eutroe s-a depistat la 75% din bolnavi. n manifestrile clinice pe prim plan s-au situat sindromul de intoxicaie general (temperatur febril sau subfebril, somnolen, cefalee, apatie, slbiciune general, paliditate i marmorarea tegumentelor, acrocianoz) i sindromul de deshidratare (tegumentele i mucoasele uscate, revenirea lent a pliului cutanat - la 1/6 din copiii explorai). Manifestarea sindromului de intoxicaie s-a apreciat ca moderat exprimat n 87,7% din cazuri; pronunat exprimat n 12,3% din cazuri. Sindromul de deshidratare moderat (6-9 % pierdere din greutate) s-a determinat la 92,7% din copii; deshidratare sever ( pierderi acute mai mult de 10% din greutate) - n 7,3% din cazuri. Explornd sistemul respirator al copiilor supui studiului, s-a depistat tahipnee metabolica compensatorie, preponderent uoar. n 5,6% cazuri s-au stabilit bronite acute, dar la 1,19% din bolnavi - bronhopneumonie acut n focar. La examinarea sistemului cardio-vascular s-a menionat prezena tahicardiei, iniial cu accentuarea zgomotelor cardiace (datorit deshidratrii), dar dup rehidratare i reechilibrare electrolitic - atenuarea acestora. La 79,8% din copii la ECG s-au depistat modicri manifestate prin dereglri metabolice i de repolarizare a miocardului. Explorarea sistemului digestiv a evideniat la toi copiii examinai prezena durerii abdominale, localizate preponderent n etajul superior al abdomenului, n unele cazuri cu caracter colicativ. La palpaia abdomenului au fost determinate dureri epigastrice i periombilicale. La majoritatea bolnavilor s-a depistat abdomenul ,,pseudochirurgical i aceti copii au fost examinai de chirurg. La unii copii au fost prezente dereglri funcionale intestinale (diaree sau constipaie). La 32,1% bolnavi s-a depistat gastroduodenita cronic, n 41,7% cazuri pancreatit reactiv, n 8,4% cazuri - pancreatit acut i la 2,3% din pacieni - pancreatita cronic n faza de acutizare. Modicrile funciei endocrine s-au determinat la marea majoritate a copiilor evaluai: hipoglicemie (<3,3 mmol/l) s-a evideniat n 43,6% din cazuri, iar hiperglicemie (>5,5 mmol/l) - n 10.9% din cazuri. Majorarea moderat a -amilazei serice s-a conrmat n 19% cazuri. La USG majoritatea copiilor prezentau date de ecogenitate sporit a pancreasului i majorarea glandei pancreatice (cap, coad) . Aadar, la 52,4% din copiii cu sindromul CVS s-a determinat patologia glandei pancreatice cu predominarea pancreatitei reactive. La momentul spitalizrii la 85,72% din pacieni s-au determinat corpi cetonici n urin n cantitate vdit (3+), iar la 14,28% din copii - n cantitate moderat ( 2+). Dinamica micorrii nivelului corpilor cetonici cu un (+) a constituit n medie 1,38 de zile; iar dispariia corpilor cetonici- 4,083 zile. Nu s-a observat o corelaie strict

74

ntre starea pacientului i nivelul acetonuriei, cci la unii pacieni cu stare grav i acidoz metabolic moderat uneori se depistau doar 2+ de aceton n urin i posibil severitatea acidozei metabolice depinde de cantitatea de acizi organici -oxioleici acumulai i de posibilitatea de eliberare a corpilor cetonici de ctre organism. Indicii echilibrului acido-bazic la 64,32% din pacieni au conrmat acidoza metabolic i la 35,68% de pacieni acidoza de tip mixt. La 37% din pacieni s-a stabilit majorarea de 2-3 ori a nivelului acidului uric n ser, fapt ce denot prezena la aceti copii a dereglarilor metabolice. Pentru stabilirea diagnosticului denitiv de CVS la pacienii investigai s-a efectuat diagnosticul diferenial cu alte afeciuni ce evolueaz cu vom: ocluzia intestinal, gastroenterita acut, sindromul Mallory-Weiss, epilepsia abdominal, tumori ale creierului, diabetul zaharat, boala Adisson, feocromocitomul, aminoacidouria etc. Managementul terapeutic a fost axat pe combaterea sindromului toxic i sindromului de deshidratare: rehidratare, reechilibrare electrolitic i acido-bazic, restabilire a dereglrilor circulaiei periferice, tratamentul bolii ce a declanat CVS. Pentru corecia dereglrilor hemodinamice, metabolice, acido-bazice, hidro-saline iniial s-a aplicat terapia infuzional cu soluie de glucoz 5%, solutie ziologic i Ringer, dar volumul infuziei a variat n funcie de gravitatea sindroamelor de deshidratare i intoxicaie. Dup cuparea vomelor s-a prelungit reechilibrarea hidro-electrolitic prin rehidratare oral (soluie de glucoz, Regidron). n tratamentul CVS se recomand administrarea preparatelor cu aciune antivomitiv (amitriptilina, ondansetrona, peritolul, lorazepamul etc), dar aplicarea lor n practica cotidian este discutabil.[6,7,9] Copiii la care s-a administrat corecia nutritiv cu *Clinutren Junior*, au manifestat evoluie mai benign a bolii. S-a micorat sindromul de intoxicaie n prima - a doua zi n 56% din cazuri, ceea ce constituie de 1,6 ori mai repede n comparaie cu grupul de control (g.2). n cadrul CVS poate aprea majorarea necoordonat de radicali liberi, care sunt capabili s afecteze membrana celular cu dezvoltarea stresului oxidant.*Clinutren Junior* prezint un sistem complet de protecie antioxidant glutation, vitamina E, vitamina C, B-carotin, seleniu, zinc, cupru. Antioxidanii acioneaz rapid asupra transformrii metaboliilor toxici, radicalilor liberi n ap, efectund astfel protecia celulei i a organismului n ntregime de stresul oxidant. Prin ameliorarea dereglrilor metabolice se argumenteaz i micorarea perioadei manifestrilor clinice ale sindromului CVS dup administrarea formulei curative *Clinutren Junior*. Voma a disprut n prima zi de boal la 66% din copiii care au primit corecia nutriional cu *Clinutren Junior* (la 41% din copiii lotului de control) i n a 2-a zi la 81% (la 71,7% din pacienii lotului de control).

60 50 40 bolnavi,(%) 30 20 10 0

56 38 28 43 clinutren control

zile (I-IV)

Fig.2. Dinamica sindromului de intoxicaie Schema de terapie a inclus i tratamentul afeciunilor organelor digestive ce s-au conrmat la toi pacienii. Perioada tratamentului n cadrul seciei RTI a constituit n medie 2,17 zile, dup care copiii au continuat tratamentul n seciile pediatrice. Aadar, sindromul vomei ciclice la copii deseori evolueaz pe fundalul focarelor cronice de infecie, afeciunilor sistemului nervos, nefropatiei dismetabolice i a bolilor cronice digestive. CVS declaneaz modicri funcionale poliorganice ale sistemului respirator, cardio-vascular, digestiv i hematopoietic. Copiii cu CVS trebuie inclui n grupul de risc i eviden la pediatru, endocrinolog (n special cei cu hiperglicemii), psihoneurolog, deoarece, chiar dac episoadele acetonemice dispar la vrsta de 10-12 ani este mare probabilitatea dezvoltrii la aceti copii a diferitor stri patologice cum sunt crizele de gut, patologia dismetabolic a sistemului biliar, afectarea dismetabolic a rinichilor, diabetul zaharat,distonia vegeto-vascular de tip hipertensiv, hipertensiunea arterial. n managementul terapeutic o problem de baz rmne prolaxia puseelor de CVS, care trebuie s e bazat pe reabilitarea pacientului n perioada dintre crize. Programul de reabilitare va individual i se va baza pe ameliorarea fundalului pe care poate s se desfoare CVS, sanarea focarelor cronice de infecie, dietoterapia i tratamentul medicamentos al pacienilor cu patologia organelor digestive, corecia dietetic i prolaxia acidozei metabolice la copiii cu nefropatia dismetabolic, etc. Concluzii: 1. CVS n perioada manifestrilor clinice contribuie la stabilirea sindroamelor: toxic, de deshidratare, acidozei metabolice sub- sau decompensate, fapt ce declaneaz la pacieni modicri funcionale poliorganice. 2. CVS evolueaz pe fundal nefavorabil: la 2/3 din copii s-au determinat afeciuni ale sistemului nervos, la - patologia ORL, la 1/3 boli cronice ale sistemului digestiv, la 37% - sindromul dismetabolic. Factorii declanatori de baz sunt cel alimentar i cel infecios. 3. Tratamentul complex, ndreptat la corecia echilibrului hidro-salin, acido-bazic, terapia de detoxicare, a ameliorat starea pacientului (vomele, greurile au disparut peste 24-48 ore, n unele cazuri n 72 ore). 4. Administrarea la copiii cu CVS a formulei curative

75

*Clinutren Junior* a diminuat durata sindroamelor toxic i a vomei de 1,6 ori n comparaie cu copiii ce n-au primit amestecul curativ. Bibliograe: 1.Abu-Arafeh I., Russell G., Childhood Headache, Cambridge, Cambridge University Press, 2002, 21(4) 2. Barth N., Remschmudt, Cyclic vomiting in childhood and adolescence [German], 2000, 107-17 3. Boles R., Le S., Maslim A., Adams K., Li B., Higashimoto T., Ito M., Mitochondrial DNA control region sequence variations in cyclic vomiting syndrome with neuromuscular disease, 2002 (submitted) 4. Brown J., Li B., Recurrent vomiting in children. Clinical Perspectives in Gastroenterology, 2002, 5:35-39 5. Dignan F, Symon D, AbuArafeh I, Russell G: The prognosis of cyclical vomiting syndrome. Arch Dis Child 84:55-57, 2000 6. Gordan N., Recurrent vomiting in childhood, especially of neurological origin, Dev Med 7. ., ., , , , , 2004, .208 8. Haan J., Kors E., Ferrari M, [,]: Familial cyclic vomiting syndrome, Cephalalgia, The Netherlands, Leiden University Medical Centre, 2002, 22(7):552-554. 9. Issenman R., Cyclic vomiting syndrome, Digest Health in Children, International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, 2002, 2(2):1-2 10. Kenny P., Sindrome de vomitos cicliocos: un enigma pediatricio vigente [Spanis], Arch argent pediatr., 2000, 98(1):34-40 11. Li BUK, Balint J., Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder, Adv Pediatr., 2000, 47, . 117-126. 12. Li BUK, Cyclic vomiting syndrome, Hot Topics in Headache London, The Migraine Trust, 2002, 34-37, 13. Li BUK, Current treatment of cyclic vomiting syndrome, Current Treatment Options in Gastroen., 2000, 3:395-402 14. ., , , ., 2004, 12, 23 15. ., , , -, 2003, .550 16. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome, J Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:S14-S15 17. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome: new clues for an old disease, Gastroenter International, 2001, 14:65-72 18. Van Calcar S., Harding C., Wolff J., L-carnitine administration reduces number of episodes in cyclic vomiting syndrome, Clinical Pediatrics, 2002, 41(3):171-4 19. Vilar Escrigas P., et al, Regurgitation and gastroesophageal reux disease, cyclic vomiting syndrome and recurrent or chronic vomiting of other etiology [Spanish]. An Esp Pediatr, 2002, 56(2):151-64

, , , , .,

: , , . 130 1- 6 , 3 .. -, - ; , - . - , *Clinutren Junior*, . : 1. CVS , - , . 2. CVS : 2/3 , - , 1/3- , 37% - . . 3. , - , - , 24-48 , 72 . 4. ive *Clinutren Junior* 1,6 , .

76

Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT

Purpose of the study: to emphasize ethiological factors and to point out the main factors that made worse the condition of the patients, to report the basic clinical invetigations and treatment methodes. The research is based on 130 pediatric cases hospitalized in Intensive Care Unit of Pediatric City Hospital V.Ignatenco, age between 1 and 6 years of age. The condition of patients was aggravated by hydrosaline unbalance, by toxic affectation of central nervous system, cardiovascular and digestive systems. Only corrections of these disorders by infusion of crystalloid, saline and glucose solutions, with the use of coenzymes of carbohydrates exchange, the symptomatic therapy, the nurtitive correction with *Clinutren Junior*, favored stopping of the vomiting storm. It has been established that the patients included in this research had a neurologi-

cal aggravated background. The clinical conditions were aggravated by the acid-alkaline and hydro-saline unbalance. It is track down the toxic and metabolic disorders affectation of more organs and systems (such as central nervous system, cardiovascular and digestive systems). Also, at the patients were diagnosed with chronic diseases such as: pancreatitis, gastroduodenitis etc. Conclusion: 1. The clinical condition of patients was aggravated by hydro-saline unbalance, by toxic affectation and dehydratation. 2. As a result of the analisys was observed that all patients had a neurological aggravated background(2/3 the patients), the chronic diseases digestive system(1/3), the dismetabolic nephropathy(37%), most of the patients were sick with concomitant inammatory diseases 3. The complex therapy, the correction of acid-alkaline and hydro-saline unbalance favored a positive therapeutic effect. 4. The nurtitive correction with *Clinutren Junior* favored a positive dinamics on the ow of the vomiting storm syndrom.

ACTUALITI N MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE I PEDIATRICE

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian

P. Stratulat*, Larisa Crivceanscaia**, Dorina Rotaru*, Mariana Marian** EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA STRUCTURII MORBIDITII I MORTALITII COPIILOR PREMATURI N SECIA DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV A IMSP ICOSM I C *IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Snii Mamei i Copilului (director dr.hab. t. med., prof .cercet. Ludmila Eco) **Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu, Catedra de Neonatologie i Pediatrie (ef catedr prof. univ. Stratulat)

Introducere. n Republica Moldova pe parcursul anului 2008 s-au nscut 38567 copii, din ei prematuri 1727 (4,47%), inclusiv cu masa de la 500 999 g s-au nscut 87 (5%) copii, cu masa la natere 1000 1499 g 175 (10,13%) copii, cu masa 1500 2499 g au fost n total 1103 copii, prematuri ind 737(66,8%) copii. Copii decedai n grupul celor cu masa la natere de la 500 999 g - 64 (73,5%), au supravieuit 23 (26,5%)

copii. Din cei 175 copii cu masa la natere 1000 1499 g au decedat 33 (18,85 %), i au supravieuit 142 (81,15%), iar n lotul prematurilor cu masa la natere 1500 2499 g au decedat 37 (5,2%), i au supravieuit 700 (94,8%). Cauzele mortalitii neonatale precoce a prematurilor n raport cu masa la natere n rebublica Moldova pe anul 2008 sunt prezentate n tabelul 1.

Tabelul 1 Supravieuirea i letalitatea prematurilor n RM pe anul 2008 Din ei Malformaii congenitale, Greutatea la Total nscui decedai Supravieuii SDR IIU HIV deformaii i anomalii natere (g) total cromozomiale 500 - 999 87 64(73,5%) 23 (26,5%) 15 29 7 5 1000 1499 175 33(18,8%) 142(81,15%) 3 5 5 5 1500 - 2499 737(prematuri) 37(5,2%) 700(94,8%) 7 12 0 12

77

Cauzele principale ale deceselor copiilor prematuri sunt: imaturitatea extrem, IIU, SDR, HIV, malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale. Naterea prematur este cauza unei mortaliti crescute printre nou-nscuii prematuri, de aceea conduita corect a naterilor premature: tocoliza , terapia antenatal cu steroizi, ar micora incidena acesteia, severitatea SDRului, HIVului, EUN. Din datele literaturii supravieuirea n funcie de vrsta gestaional, morbiditatea major pe termen scurt, precum i supravieuirea fr patologii pe termen lung sunt prezentate n tabelul 2.

Utilizarea antenatal a corticosteroizilor, care n SUA i Elveia ajunge la 95%, a CPAP-ului precoce n sala de natere, a surfactantului au determinat o micorare a mortalitii i morbiditii n grupa copiilor cu greutate foarte mic i extrem de mic la natere. Implementarea n practica de rutin a acestor tehnologii au permis sporirea cifrei de supravieuire de la 40 % la termenul de gestaie 24 s.g. pn la 90% la termenul de gestaie 28 s.g. n structura morbiditii acestor copii prevaleaz patologiile - SDR, sepsis, HIV i EUN. Tabelul 2 Enterocolit ulceronecrotic (EUN) 8% 17% 11% 10% 25% 14% 15% 8% 6% 2% 3%

Vrsta de Au gestaie, supravieuit sptmni 24 40% 25 70% 26 75% 27 80% 28 90% 29 92% 30 93% 31 94% 32 95% 33 96% 34 97%

Sindromul detresei respiratorii (SDR) 70% 90% 93% 84% 65% 53% 55% 37% 28% 34% 14%

Hemoragii intraventriculare (HIV) 25% 30% 30% 16% 4% 3% 2% 2% 1% 0% 0%

Sepsis 25% 29% 30% 36% 25% 25% 11% 14% 3% 5% 4%

Sntoi 5% 50% 60% 70% 80% 85% 90% 93% 95% 96% 97%

Obiectivele de conduit obstetrical n naterea prematur includ: identicarea factorilor de risc a unei nateri premature (1), identicarea timpurie a naterii premature (2), identicarea etiologiei naterii premature (3), evaluarea strii ftului (4), asigurarea unei terapii prolactice pentru prelungirea gestaiei n scopul de a preveni sindromul detresei respiratorii i a exclude infecia intraamniotic (5), iniierea terapiei tocolitice cnd este indicat (6), stabilirea unui plan de supraveghere matern i fetal pentru a mbunti rezultatele neonatale. Reieind din cele expuse mai sus, un obiectiv obligatoriu este inhibiia naterii premature. Scopurile inhibiiei naterii premature: 1. obinerea diminurii excitabilitii uterine, pentru a ctiga timp n scop de pregtire a transferului in utero ctre serviciul de nivel III de ngrijiri perinatale; 2. reducerea probabilitii naterii premature n primele 48 de ore de la debutul tratamentului pentru a reui utilizarea concomitent a corticosteroizilor i a contribui la accelerarea maturizrii pulmonare a ftului. Morbiditatea i mortalitatea neonatale sunt inuenate de termenul de gestaie, n special dac termenul de gestaie este mai mic de 28 s.g. Tocoliza ar trebui s e utilizat cu precauie n cazul n care ftul este la distan de la termen pentru supravieuire, deoarece prelungirea preconizat a sarcinii este limitat, iar nou-nscutul are anse minime de supravieuire la mai puin de 23 sptmni. La acest termen de gestaie probabilitatea de supravieuire este redus n prezena infeciei intraam-

niotice. Pe de alt parte, riscul de mortalitate neonatal i al morbiditii este sczut, dup 34 sptmni de gestaie, terapia tocolitic nu este recomandat dup 34 sptmni, din cauza potenialelor complicaii materne. ntre 24 i 34 sptmni de gestaie, beneciile tratamentului tocolitic sunt, n general, acceptate pentru a reduce riscul unor complicaii materne i/sau fetale i nu exist contraindicaii pentru iniierea acestei terapii. Efectul tocolizei cu 2-adrenomimetice a fost studiat n baza metaanalizei a 11 studii randomizate, rezultatele obinute au artat c, n comparaie cu placebo, 2adrenomimeticele au micorat frecvena naterilor n 48 ore la parturientele cu debutul naterii premature (OR 0,63), dar nu au redus numrul naterilor pe parcurs de 7 zile i nici rata mortalitii perinatale. n alte 8 studii ce au inclus 1239 femei nu a fost demonstrat efectul 2adrenomimeticelor asupra frecvenei dezvoltrii SDRului. J.King i colab. au fcut o meta-analiz a 12 studii randomizate n care au comparat efectul Nifedipinei cu cel al altor preparate tocolitice (cel mai frecvent cu 2-adrenomimeticele). La administrarea Nifedipinei s-a micorat numrul de nateri pe parcurs de 7 zile de la iniierea tratamentului (OR 0,76) i numrul de nateri pn la 34 s.g. (OR 0,83). S-a micorat incidena patologiilor: SDR (OR 0,63), EUN (OR 0,21), HIV (OR0,59). Utilizarea sol. MgSO4 25 % nu este recomandat, deoarece nu sunt date convingtoare despre ecacitatea sa i de asemenea, despre posibilul risc asupra sntii ftului (n perioada antenatal i perioada neonatal precoce).

78

Agenii tocolitici nu s-au dovedit a ecace n prevenirea naterii premature sau reducerea ratei de mortalitate neonatal sau de morbiditate. Principalul scop al tratamentului tocolitic astzi este s amne naterea timp de 48 de ore, pentru a permite glucocorticoizilor s-i realizeze beneciul maxim n scderea incidenei SDR. Unele studii clinice au demostrat c regimul strict la pat i o hidratare adecvat tot au un efect tocolitic i nu prezint reacii adverse care pot aprea n urma administrrii preparatelor tocolitice. Unitatea Epidemiologic Naional de Perinatologie a Universtitii din Oxford a publicat rezultatele a 12 studii randomizate (Crowley et al. 1990), n care autorii au artat c administrarea antenatal a steroizilor semnicativ reduce riscul incidenei SDR, a hemoragiilor intraventriculare, a enterocolitei ulceronecrotice i a mortalitii neonatale. Beneciul terapiei antenatale cu steroizi la prematurii nscui la termenul ntre 24 i 34 sptmni de gestaie nu este inuenat de ras, sex sau prezena membranelor rupte la natere (Crowley P. 1992). Institutul Naional de Sntate (National Institutes of Health- NIH) a calculat c, dac utilizarea antenatal a corticosterozilor la prematurii nscui la termenul de gestaie 24 - 34 s.g. ar fost mrit de la 15% pn la 60%, atunci se vor economisi 157mln de dolari n ecare an. Toi prematurii ntre 24-34 s.g. sunt candidai pentru terapia cu corticosteroizi. Decizia administrrii corticosteroizilor antenatal nu poate inuenat de ras, sex, RPPA i terapia anticipat cu surfactant. Toate gravidele care sunt candidate pentru terapie cu tocolitice trebuie s primeasc corticosteroizi, deoarece terapia cu steroizi administrat n mai puin de 24 de ore este efectiv. Pacientele cu termenul de gestaie mai mic de 30 s.g. necesit terapie cu steroizi, deoarece aceasta micoreaz riscul dezvoltrii HIV la prematur. Tratamentul poate aplicat chiar i dac pacienta are punga amniotic rupt. Tratamentul antenatal cu steroizi const n administrarea de betametazon 12 mg la ecare 24 ore n 2 doze sau administrarea de dexametazon cte 6 mg la ecare 12 ore, 4 doze n total. Liggins et Howie au raportat inciden nalt de SDR la nou-nscuii care s-au nscut dup 7 zile de administrare a corticosteroizilor, deoarece efectul benec al lor este reversibil. Totodat administrarea de rutin a corticosteroizilor dup a 7-a zi nu se recomand. Recomandaiile NIH n privina administrrii repetate a steroizilor este discutabil. Studiile pe animale n privina administrrii repetate a steroizilor au fost stopate, deoarece a fost stabilit o inciden nalt a afectrii pulmonare i a SNC, n special a efectului de demielinizare (Jobe 1998). Studiile efectuate pe oameni nu au fost bine determinate, dar exist posibilitatea retardului de dezvoltare somatic i cerebral, creterii incidenei displaziei bronhopulmonare i a sepsisului neonatal, ce au fost conrmate de Banks 1999. Recomandrile consiliului NIH constau n efectuarea

studiilor randomizate pentru a demonstra efectul curelor repetate cu steroizi. n anul 1992 au fost examinai 250 de prematuri cu vrsta de gestaie <30s.g., a cror mame au primit corticosteroizi i a fost demonstrat o reducere semnicativ a incidenei SDR-ului i a mortalitii prematurilor. Alt studiu din acelai an a stabilit c prematurii a cror mame cu RPPM i termenul de gestaie 24 - 28s.g., ce au primit steroizi antenatal, prezint o micorare a incidenei hemoragiilor intraventriculare i a severitii evoluiei SDR-ului, dar nu i o reducere a incidenei SDR. Clyman R.I. et al. 1981 a demonstrat o reducere semnicativ a incidenei ductului arterial patent clinic la prematurii mame a cror au primit betametazon. Alt studiu, efectuat de Van Marter L.J., et al. 1990, a artat scderea incidenei displaziei bronhopulmonare la copiii prematuri, expui tratamentului prenatal cu steroizi. Evidenele i gradele de recomandare privind ecacitatea administrrii costicosteroizilor antenatal n funcie de intervalul de administrare, termenul de gestaie, integritatea membranelor, rezultatele de durat sunt prezentate n tabelul 3. Tabelul 3 Gradele de Gradele de eviden recomandare Intervalul ntre internare i natere < 24 ore I B De la 24 ore la 7 zile I A > 7 zile I C Vrsta de gestaie Naterea la 24-28 s.g. I A Naterea la 29-34 s.g. I A Naterea la >34s.g. I C RPPA B Rezultatele de durat Mortalitatea I A SDR I A HIV I A National Institute of Health Consensus Development Conference Statement February 28-March 2, 1994 Nu sunt date suciente pentru a demonstra c administrarea corticosteroizilor mrete riscul infeciei la mam sau la copil. n urma follow up-ului de durat s-a demonstrat c nu sunt modicri de sntate general sau dezvoltare neurologic care ar putea atribuite la utilizarea antenatal a terapiei cu corticosteroizi (Gonzales LW, Ballard PL, 1986). Scopul studiului: determinarea inuenei terapiei cu corticosteroizi asupra gradului de supravieuire i duratei suportului respirator la prematurii cu greutatea foarte mic i extrem de mic la natere.

79

Obiectivele studiului 1. Determinarea inuenei glucocorticosteroizilor asupra supravieuirii nou-nscuilor prematuri n funcie de vrsta de gestaie. 2. Estimarea administrrii glucocorticosteroizilor asupra duratei administrrii oxigenului i a tehnologiilor suportului respirator (CPAP, VAP i surfactant). 3. Determinarea rolului administrrii glucocorticosteroizilor cu scop prolactic asupra structurii morbiditii n perioada neonatal precoce (SDR, HIV, EUN). Materiale i metode Studiul s-a efectuat n secia de reanimare i terapie intensiv a nounscuilor a IMSP ICOSMC n baza a

130 e clinice ale parturientelor i ale nounscuilor, cu temenul de gestaie 23 34 s.g. n total n studiu au fost inclui 130 de prematuri. S-au utilizat indicii: termenul de gestaie, durata tocolizei, terapia cu steroizi, perioada alichidian, Scorul Apgar, scorul Silverman, durata i tipul O2terapiei, (CPAP, VAP i surfactant), prezena retardulu dezvoltrii intrauterine, diagnosticul clinic i patomorfologic. Toi copiii au fost divizai n 3 loturi principale n funcie de durata terapiei cu dexametazon (I cur complet, II cur incomplet, III nu s-a administrat), care la rndul su se mai mpart n 2 subloturi: A prematuri vii i B decedai (tabelul 4). Tabelul 4 Lotul III (nu s-a administrat) 32 copii Lotul III A prematurii vii care nu au beneciat de terapia cu dexametazon 21 (66%) Lotul III B prematurii decedai care nu au beneciat de terapia cu dexametazon 11 (34%)

Sublotul A (vii)

Lotul I (complet) 78 copii

Lotul II (incomplet) 20 copii

Lotul II A prematurii vii care Lotul I A prematurii vii care au au beneciat de o cur incombeneciat de o cur complet de plet de dexametazon - 15 dexametazon - 67 (85,5%) (75%) Lotul I B prematurii decedai Lotul II B prematurii deB care au beneciat de o cur cedai care au beneciat de o (decedai) complet de dexametazon 11 cur incomplet de dexameta(14,5%) zon 5 (25%) Rezultatele obinute. Repartizarea loturilor de studiu n funcie de supravieuire. Rata supravieuirii este cea mai nalt (85,5%) n lotul copiilor a cror mame au beneciat de cura complet cu dexametazon, cu 10,5 % scade n lotul copiilor a cror mame au beneciat de cura incomplet cu dexametazon i scade pn la 66%

n lotul copiilor a cror mame nu au beneciat de corticosteroizi antenatal. Letalitatea n lotul copiilor a cror mame au beneciat de cura complet cu glucocorticosteroizi este cea mai mic 14,5 %, iar n lotul prematurilor mame a cror nu au beneciat de steroizi antenatal letalitatea crete de 2,4 ori (34%) (tab. 5). Tabelul 5 Repartizarea loturilor de studiu n funcie de supraveuire Lotul II 20 prematuri Nr absolut % 15 75% 5 25% Lotul III 32 prematuri Nr absolut % 21 66 % 11 34%

Supravieuirea Letalitatea

Lotul I 78 prematuri Nr absolut % 67 85,5% 11 14,5%

n total din 130 de prematuri au supravieuit 103 (79,2%) copii i 27 ( 20,8%) au decedat. Repartizarea loturilor incluse n studiu conform termenului de gestaie, greutatea la natere. Printre copiii supravieuitori predomin nou-nscuii la termenul de 29 -31 s.g. 61,9%, printre copiii dece-

dai predomin cei nscui la termenul de gestaie 22 -28 s.g. 77,8%. (tab.6). Masa medie a prematurilor vii inclui n studiu este de 1267,06 21,8, la prematurii decedai 950 76,51, deci masa medie ntre vii i a celor decedai prezint valori statistic diferite (p<0,01).

Tabelul 6 Repartizarea loturilor incluse n studiu conform termenului de gestaie 22-25 s.g. 26- 28 s.g. 29 -31s.g. 32 -34 s.g. Loturi v/d Nr abs % Nr abs % Nr abs % Nr abs % A 17 21,8 44 56,4 6 7,7 Lotul I B 3 27,3 4 36,3 1 9,1 3 27,3 A 1 6,7 3 20 9 60 2 13,4 Lotul II B 3 60 2 40 A 3 14,3 12 57,1 6 28,6 Lotul III B 6 54,5 3 27,3 1 9,1 1 9,1% Total decedai 12 44,4 9 33,3 2 7,4 4 14,8 *v/d vii (A) i decedai (B), Nr abs numrul absolut, s.g. sptmni de gestaie

80

Cu RDIU printre copiii a cror mame au beneciat de cura complet cu steroizi au fost 9 copii (11,5%) (7 copii vii i 2 copii decedai). n rndul copiilor a cror mame au beneciat de cura incomplet de dexametazon prematuri cu diagnosticul RDIU au fost 3 copii (15%) (2 vii i unul decedat). n sublotul III cu diagnosticul de RDIU au fost 6 copii (18,75%) ( 3 vii i 3 decedai). Naterea a fost complicat cu PA patologic (>18 ore) la 15 (55,6%) parturiente a cror copii au decedat i

la 49 parturiente a cror copii au supravieuit (47,6%). Aprecierea scorului Apgar. Din cei 27 copii decedai, 10(37 %) s-au nscut n stare de asxie sever, avnd scorul Apgar 0-3 puncte. n stare de asxie gravmedie s-au nscut 16 copii (59,25%) decedai. Majoritatea 74 ( 71,8%) copii prematuri care au supravieuit au fost apreciai cu scorul Apgar 4-6 puncte, cu 7 puncte - 26 (25,2) copii (tab.7). Tabelul 7

Lotul I Lotul II Lotul III

A B A B A B

Aprecierea scorului Apgar Scor Apgar 0-3 Scor Apgar 4-6 1 min 5 min 1 min 5 min 1 (1,5%) 0 52 (77,6%) 24( 35,8) 4 (36,4%) 0 7 (73,6) 7(73,6) 1 (6,6%) 0 11 (73,4%) 7(46,7%) 2 ( 40%) 0 2 ( 40%) 2( 40%) 1 (4,8%) 0 11 (52,4%) 3(14,3%) 4 (36,4%) 3 (27,3%) 7 (63,6%) 6(55,5%)

Scor Apgar 7 1 min 5 min 14 (20,9%) 43 (64,2%) 0 4 (36,4%) 3 ( 20%) 8 (53,3%) 1 ( 20%) 3 ( 60%) 9 (42,8%) 18 ( 85,7) 0 2 (18,2%)

Tocoliza ca metod de tratament la parturientele cu risc de natere prematur s-a efectuat la 40 de femei (30,8 %). La un sfert din ele s-a efectuat tocoliza cu bite-

rapia Nifedipin + sol.MgSO4 25 %, cu Genipral la 22,5 % femei, cu sol.MgSO4 25 % la 17,5 %, cu Nifedipin la 7,5 % (g.1).

Figura 1. Remediile folosite n tocoliz Din 40 de parturiente care au primit terapie tocolitic , 22 (55%) au nscut dup 48 de ore. Acest efect a fost cptat mai frecvent (40,9%) la administrarea asocierii de preparate: Nifedipin+MgSO4 25%. (Fig.2) Din datele expuse n gura 3 se observ c scorul Silverman 7-10 puncte, ce este caracteristic pentru SDR grav, a fost apreciat mai frecvent n lotul copiilor a cror mame nu au beneciat de terapia antenatal cu steroizi. Din datele demonstrate n gura 3 reiese ca n loturile II i III crete gradul destresei respiratorii, n lotul copiilor care au supravieuit de la 13,4% la 42,9%, iar la cei decedai de la 40 pna 54,5% la 47,6% (g.3).

Figura 2. Efectul tocolitic (mai mult de 48 ore) n funcie de preparatele tocolitice utilizate

81

Figura 3. Repartizarea prematurilor conform aprecierii scorului Silverman pe subloturi

Figura 4. Structura morbiditii i mortalitii n loturile de studiu Structura morbiditii i mortalitii. ntre subloturile comparate IA (32,8%) i IB (36,4%) prematurii ce au primit cur complet cu dexametazon, se observ o tendin spre creterea incidenei SDR n sublotul II A(47,6%) i B (60%) care au primit dexametazon parial(p<0,005), i ntre subloturile III A (57,1%) i III B (72,8%) ce prezint prematurii ce nu au beneciat de prolaxia antenatal cu dexametazon (p<0,005) (g.4). La fel se observ creterea incidenei HIV la copiii a cror mame au beneciat de cura incomplet cu dezametazon (sublotul IIA) 4,8%, i n lotul copiilor decedai (lotul IIIB) fr terapie antenatal cu dexametazon HIVul este prezent n 9,1%. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator. Dup cum se vede n gura 5, rata administrrii CPAPului curativ este cea mai nalt n sublotul III A - 58 % (12 prematuri). Necesitatea n surfactant i suport respirator cu VAP a crescut evident n lotul III. n subloturile celor decedai a crescut de 1,25 ori, adic de la 36,4 % (4 copii) n sublotul copiilor a cror mame au beneciat de steroizi antenatal la 45,5% (5 copii) n sublotul celor a cror mame nu au beneciat de dexametazon antenatal. Durata oxigenoterapiei. Durata oxigenoterapiei a fost determinat n subloturile copiilor vii. Incidena necesitii n oxigenoterapie cu durata 25-48 ore crete de la 23,2% n lotul copiilor a cror mame au primit cura cu dexametazon la 53,8% la copiii mamele crora nu au beneciat de steroizi antenatal. Durata medie de aare la oxigenoterapie n lotul copiilor mamele crora nu au beneciat de terapia cu steroizi este de 45,5 ore 61,9 , dar la copiii mamele crora au beneciat de cura complet cu dexametazon este 29,5 ore 17,5(p<0,01). Durata medie a oxigenoterapiei la copii vii este 34,48 ore 3,88, iar la cei decedai este de 65,19 ore 14,59 (p<0,01). Concluzii 1. Incidena detresei respiratorii scade odat cu administrarea antenatal a curei cu steroizi, la cei vii ct i la cei decedai 2. Durata oxigenoterapiei este mai mic n lotul copiilor a cror mame au beneciat de cura complet cu dexametazon (29,5ore 17,5) i crete n lotul copiilor a cror mame nu au primit steroizi antenatal (45,5 ore 61,9) (p<0,01). 3. Necesitatea n surfactant i suport respirator cu VAP crete n lotul copiilor mamele crora nu au beneciat de cura cu steroizi antenatal (45,5%).

82

Figura 5. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator.

Figura 6. Repartizarea copiilor din studiu conform duratei oxigenoterapiei Bibliograa 1. Gonzales LW, Ballard PL, Ertsey R, Williams MC. Glucocorticoids and thyroid hormones stimulate biochemical and morphological differentiation of human fetal lung in organ culture, J Clin Endocrinol Metab. 1986 Apr;62(4):678-91 2. Clyman RI, Mauray F, Roman C, Heymann MA, Ballard PL, Rudolph AM, Payne B. Effects of antenatal glucocorticoid administration on ductus arteriosus of preterm lambs Am J Physiol. 1981 Sep;241(3):H41520. 3. Crowley P., Chalmers I., Keirse MJ. The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials, Br J Obstet Gynaecol. 1990 Jan;97(1):11-25. 4. Crowley P. Corticosteroids after preterm premature rupture of membranes, Obstet Gynecol Clin North Am, 1992 Jun, 19(2): 317-26 5. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants, Pediatrics. 1972 Oct;50(4):515-25. 6. Garbrecht MR, Klein JM, Schmidt TJ, Snyder JM. Glucocorticoid metabolism in the human fetal lung: implications for lung development and the pulmonary surfactant system, Biol Neonate. 2006;89(2):10919. Epub 2005 Sep 29 7. Jobe AH, Newnham J, Willet K, Sly P, Ikegami M . Fetal versus maternal and gestational age effects of repetitive antenatal glucocorticoids , Pediatrics 1998 Nov;102(5):1116-25 8. Banks BA, Cnaan A, Morgan MA, Parer JT, Merrill JD, Ballard PL, Ballard RA. Multiple courses of antenatal corticosteroids and outcome of premature neonates North American Thyrotropin-Releasing Hormone Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1999 Sep;181(3):709-17 9. Van Marter LJ, Leviton A, Kuban KC, Pagano M, Allred EN. Maternal glucocorticoid therapy and reduced risk of bronchopulmonary dysplasia , Pediatrics. 1990 Sep;86(3):331-6 10. Taeusch W., Ballard R., Gleason C., Averys

83

diseases of the newborn, 5-th edition p. 692- 696; ISBN-10: 0-7216-9347-4 11. Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Kuban KC. Hydration during the rst days of life and the risk of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants J Pediatr. 1990 Jun;116(6):942-9 12. .., .. , .., .., ..; ; 2, 2009, p-29-34.
. , , ,

, , . , 1500 . , , .
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

, . , N1 2008 2009. - , . : , , , , , , , ,

Antenatal corticosteroid therapy efcacy in women with premature risk for birth is relatively new approach. The aim of this study was to appreciate the efcacy of antenatal corticosteroid therapy on the mortality and morbidity of premature babies hospitalized in the NICU in 2008 and the rst half of the 2009. The groups were spread according with complete administration, incomplete and non-administration of antenatal steroid therapy among alive and dead prematures referred to birth weight, gestational period, Apgar score, Silverman score, tocolysis administration, respiratory technology type, duration of oxygenotherapy, premature rupture of fetal membranes, the period without liquid, clinical and pathological diagnosis of premature babies included in the study. The obtained results showed that antenatal therapy with corticosteroids and antenatal tocolysis decreased SDR incidence and severity in mortality and morbidity of premature babies with a weight lower than 1500g. Also it was demonstrated the diminishing of breathing support needs, as well as its duration in the lot of children whose mothers received the complete cure of corticosteroids.

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau PERCEPIILE MAMELOR N LEGATUR CU SERVICIILE ACORDATE N ASISTENA PRIMAR I MATERNITATE IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr. hab. t. med., profesor-cercettor Ludmila Eco)

Asistena perinatal trebuie s e adecvat i s promoveze sntatea mamei i copilului. Scopul acestei asistene este de a asigura o natere necomplicat cu un copil viabil i sntos fr a cauza vreun pericol sntii

materne [3]. Satisfacia consumatorilor ce se adreseaz dup asisen medical este unul din cei mai importani indicatori calitativi ai acordrii asistenei medicale i are o impor-

84

tan special n asistena perinatal. Accesul la servicii medicale calicate i satisfacia celor care le primesc sunt subiecte importante care ntotdeauna au atras atenie sporita i ctig tot mai mult importan [1]. Satisfacia femeilor gravide este atins prin satisfacerea necesitilor i ateptrilor lor, care le creeaz sentimente plcute i promoveaz sentimente de calm i securitate. Cu ct mai mult necesitile i ateptrile sunt satisfcute, cu att mai mult satisfacia capatat este mai profund i complet i, invers, eecul de a satisface necesitile provoac anxietate i dezechilibru [4]. Conceptul calitii cuprinde trei dimensiuni, una din care este cea interpersonal i depinde mult de sistemul de valori ale societii i de contextul n care au loc relaiile interpersonale. Umanizarea serviciilor include curtuazia, respectul, susinerea, comunicarea tot ceea ce include expresia arta ngrijirii. Satisfacerea necesitilor femeii i familiei ei este un indicator abil al calitii serviciilor medicale i activitii sistemului de ocrotire a sntii n general. n lucrarea sa Eric B, et al., 2004 [5] menioneaz c Fericirea femeii este criteriul important al calitii serviciului obstetrical. O caracteristic important n investigarea nivelului de satisfacie este evaluarea opiniilor populaiei ce a beneciat de servicii, cu alte cuvinte a populaiei satisfacia creia este asociat cu ecacitatea, acceptabilitatea i colaborarea cu cadrele medicale. Aceste caracteristice trebuie n mod continuu evaluate i msurate n scopul de a promova calitatea programelor de sntate, a preveni pierderea resurselor umane preioase i a reduce costurile importante ale instituiilor medicale. n ultimii ani, personalul instituiilor medicale a devenit mai atent fa de doleanele femeilor, cu toate acestea adesea pentru cadrele medicale este caracteristic de a-i demonstra superioritatea i de a nu arta o atitudine respectuoas, plina de tact i atent [6]. Datele raportului prezentat de JSI/USAID, 2004 asupra percepiilor femeilor din R. Moldova indic c calitatea ngrijirilor antenatale este nesatisfctoare, deoarece lucrtorii medicali demonstreaz o atitudine foarte formal. De asemenea raportul menioneaz faptul c exist puin informaie despre natere, alptare i planicarea familiei. Chalmers B. et al, 1998 descrie impresiile neplcute ale femeilor despre natere care ineau de amintirile despre mesele de natere (71%), ua deschis (42%), durerea n timpul examenului vaginal (50%), lipsa ateniei din partea personalului medical (27%), lezarea demnitii personale (82%), atitidinea lipsit de respect (64%), sentimentul c femeia nu a fost cea mai important persoan n sala de natere (52%) sau c a fost vinovat de ceva (27%), nu a avut posibilitate de a schimba absorbantul (70%), astfel c n nal 42,8% din respondente au menionat ca ar dori s nasc la domiciliu. Scopul studiului a fost de a determina satisfacia femeilor cu asistena perinatal acordat de cadrele medi-

cale care activeaz n maternitai i sectorul de asisten primar i se preocup de educaia femeii i membrilor familiei ei n diverse subiecte ale graviditii, naterii i perioadei post-partum. Material i metode. Acest studiu a fost parte component a Studiului de Evaluare al Programului Naional de Perinatologie la sfrit de termen care s-a desfurat n republic n toamna anului 2008. Deoarece Programul a fost evaluat si n ultimul an de implementare a fazei nti (2001), n articol vom prezenta n comparaie rezultatele ambelor evaluari pentru a observa dinamica percepiilor femeilor privind calitatea ngrijirilor primite. Metodologia folosit n studii a fost descriptiv-comparativ, ele ind desfurate n practic aceleasi localiti pentru a putea compara progresul Programului, iar includerea a unor raioane megiese de la nordul i sudul republicii a fost efectuat n cel de-al doilea studiu pentru a asigura o reprezentan mai larg a localitilor din republic. Studiul din anul 2001 s-a desfurat n 21, iar cel din 2008 n 24 de raioane i municipii. n studiul din anul 2001 au fost intervievate 3274 de femei, iar n cel din 2008 4046. Selectarea femeilor pentru interviu a fost efectuat folosind registrele naterilor cu datele ultimului an calendaristic ncepnd din ziua sosirii echipei n maternitate. Numrul de femei selectate a corespuns cu mrimea eantionului pentru ecare tip de sector (tip I 166 femei; tip II 176 femei i tip III - 186 femei, cu caracteristicile: eroarea 10%, prevalena ateptat 50, design efect 2, interval de ncredere (I) 95%). Volumul eantionului a fost reprezentativ pentru ecare raion (ME=10%, I 95%). Analiza s-a efectuat nu numai n baza rezultatelor obinute n raioane, dar si divizndu-le n regiuni. Astfel n regiunea de Nord au intrat: mun. Bli i raioanele Rscani, Glodeni, Sngerei, Fleti, oldneti, Briceni; n regiunea de Centru: Orhei, Teleneti, Hnceti, Anenii Noi, Nisporeni i Rezina, iar n cea de Sud: Cimilia, Cantemir, Leova, Vulcneti, Comrat, Cahul, Ciadr-Lunga i Caueni. Mun. Chiinu cu cele 5 AMT a fost analizat separat. Prelucrarea i analiza datelor a fost realizat cu ajutorul programului SPSS. Rezultatele obinute. n ansamblu, mai bine de 50% din numrul total de femei l-au constituit cele cu vrsta de 19-25 de ani, majoritatea din ele (circa 80%) n ambele studii au avut 1-3 sarcini pe parcursul vieii. Circa 45-60% din respondente au avut cte o natere, 30% 2 nateri i 10-15% 3 nateri. n studiul din 2008 1,6% din toate mamele intervievate au relatat c au nscut cte 1-2 copii mori, comparativ cu 3,5% n 2001. Sarcina actual s-a soldat cu naterea unui copil cu greutate mic la natere (pn la 2500 g) n 2,6% cazuri (2008), ind n reducere comparativ cu sarcinile precedente i cu rezultatele studiului din 2001 (4,6%). Ultima sarcin s-a rezolvat cu naterea unui copil viu la termen la 96% din femeile intervievate n 2001 i la 97,7% n anul 2008. n anul 2008 ponderea mamelor care au nscut un copil nainte de termen a fost de 1,5 ori mai mic

85

(3,9%) dect n 2001 (6,2%). In studiul din 2008 ultima natere s-a soldat cu naterea unui copil mort de 2 ori mai puin (0,2%) comparativ cu 2001 (0,4%). Ultima natere s-a rezolvat pe cale natural n 96% cazuri n anul 2001 i n 91% n 2008, n 2008 ind n cretere numrul copiilor extrai prin cezarian (8,3% comparativ cu 4,3% n 2001). 3,1% din femeile intervievate se aau n maternitate n timpul interviului n 2008 comparativ cu 2,5% n 2001, celelalte 96,9% femei (2008) i 97,6% (2001) erau externate la domiciliu. Copilul se aa cu mama lui n timpul interviului ntr-un numr mai mare de cazuri (99,3%) n anul 2008, comparativ cu 97,7% n anul 2001. n ambele studii au participat mai multe femei din zona rural (70% n 2001 i 66,3% n anul 2008) dect de la ora (30% i 33,7% respectiv). n cele dou studii 89 la sut din femeile intervievate erau cstorite, in 2008 a crescut nensemnat numrul femeilor aate n uniuni consensuale - 7,6 la sut comparativ cu 6,8 la sut (2001)
80,00%

- i a descrescut de 2 ori numrul femeilor separate i divortate - 0,5% comparativ cu 1,0% (2001), la fel ca i numrul femeilor care nu erau cstorite - 2,5 la sut comparativ cu 3,1 la sut (2001). Peste 80% din femeile intervievate n 2001 aveau studii liceale i secundare, studii primare n jur de 1%, iar superioare 12% din femei, pe cnd n 2008 n studiu au participat mai multe femei cu studii primare - 4,4% i superioare - 22,8%, ponderea celor cu studii liceale i secundare ind de 73%. Satisfacia fa de nivelul ngrijirilor n sarcin. n anul 2001 ponderea respondentelor care au rmas foarte mult i mult satisfcute de ngrijirile antenatale a fost de 84 la sut (g. 1), n timp ce acest indicator este n cretere n anul 2008, ind de 92 la sut. Analiza acestui indicator n dependent de mediul de reedin al femeilor nu a artat nicio diferen ntre percepiile femeilor locuitoare din regiunile urbane i rurale vizavi de satisfacia cu ngrijirile n sarcin.

73,20%
70,00%

60,00%

50,00%

48,20%
2001

40,00%

35,40%

2008

30,00%

20,00%

18,90% 9,70%

10,00%

3,70% 3,60%
0,00%

4,30%

Foarte mult

Mult

Indiferent

Nu prea mult

Fig. 1. Repartizarea femeilor interviate n funcie de satisfacia de la ngrijirile antenatale (2001, 2008) Compararea pe regiuni a nivelului de satisfacie a respondentelor de ngrijirile n timpul sarcinii arat c cel mai putin satisfcute au fost respondentele din mun. Chiinu, care au fost foarte mult i mult satisfcute de aceste ngrijiri numai n 87,5% cazuri, iar nu prea i deloc satisfcute n 6,5% cazuri. O situaie similar cu cea din mun. Chiinu se observ n raioanele din Sudul rii. S-au artat foarte mult i mult satisfcute de ngrijirile n timpul sarcinii respondentele din zona de Nord a republicii (96%), respectiv tot ele numai n 2,15% cazuri au rmas nu prea i deloc satisfcute. Satisfacia fat de nivelul ngrijirilor n natere. S-au declarat mult i foarte mult satisfcute de ultima experien de natere practic acelai numr de respondente n anii de desfsurare a studiilor: 86,7% n anul 2008 i 89,7% din femeile intervievate n anul 2001 (Fig. 2). Femeile din orae au fost foarte mult i mult satisfacute cu aceste ngrijiri nensemnat mai mult dect cele din regiunile rurale (89% comparativ cu 86%). n schimb respondentele din rural au fost nu prea satisfcute de ngrijirile primite mai des, comparativ cu respondentele din urban (8,9% versus 5,7%). Cel mai puin satisfcute de ngrijirile primite n timpul naterii au fost respondentele din raioanele de Centru (80,05%), respectiv tot ele au manifestat insatisfacia cu aceste ngrijiri n 11,8% cazuri. Cel mai mult satisfcute de ngrijirile intrapartum au fost locuitoarele raioanelor de Nord ale republicii (91,4%), urmate de cele din regiunea de Sud (87,8%). n mun. Chiinu ecare a zecea femeie a invocat lipsa satisfaciei de calitatea ngrijirilor acordate n maternitate (10,4%). Fricile femeilor legate de sarcin i natere. Din g. 3 se vede c femeile au numeroase frici legate de sarcin ceea ce face foarte important rolul medicului n calitate de consilier. Cea mai important fric declarat de femeie n ambele studii a fost cea de a: a) pierde sarcina, care a fost in cretere n anul 2008 (37%) comparativ cu studiul din 2001 (32,7%) ind urmat de b) frica de a nate care a avut tot o tendin de cretere (28,80% n 2001 comparativ cu 30% n 2008), apoi de c) frica de a avea dureri n travaliu (24,7% n 2001 comparativ cu 27% n 2008).

86

90,00%

80,00%

78,20% 72,30%

70,00%

60,00%

50,00%

2001 2008
40,00%

30,00%

20,00%

14,40% 11,50%
10,00%

4,90% 2,10% Foarte mult Mult Indiferent

7,80% 6,50% 1,60% 0,60% Nu prea mult De fel

0,00%

Fig. 2. Repartizarea femeilor intervievate n funcie de satisfacia legat de ultima experien de natere (2001, 2008) Alte senzaii de fric au fost n descretere n anul 2008 comparativ cu anul 2001: de malformaii congenitale la copil (31,6% n 2001 versus 25% n 2008), de decesul copilului (31,1% n 2001 versus 22,5% n 2008), de deces n natere (23,7% n 2001 i 14% n 2008), de operaie cezarian (18,6% n 2001 comparativ cu 14%
40,00% 37% 35,00%

n 2008), de a nate nainte de internare (17,8% n 2001 comparativ cu 11,4% n 2008). De 7 ori s-a redus numrul respondentelor care ar invoca problemele nanciare drept fric pe parcursul sarcinii (18,4% n 2001 comparativ cu 2,5% n 2008). Frica de spital i de medici a rmas la acelai nivel n ambele studii (g. 3).

32,70% 31,60% 30,10%

30,00% 25% 25,00%

30%

30,00%

28,80%
27,00%

27,50%
23%

23,70%
22,50%

24,70% 24,80% 18,60% 17,80% 18,40%

2001 2008

20,00%

15,00%

14%

14,00% 11,40%

10,00%

6,10%
5,00% 2,50% 0,00%

6,40% 5,00% 5% 4,50% 4% 3,60% 4,00% 3,00% 2,70% 3,00% 1,20%

Fig. 3. Repartizarea femeilor interviate n funcie de frica pe parcursul sarcinii (2001, 2008) Cele mai importante 3 frici n timpul sarcinii ale femeilor intervievate au fost n anul 2008: a) frica de pierde sarcina (36%), b) de a nate (21%), c) de dureri n travaliu (18,80%), comparativ cu cele menionate n anul 2001: a) frica de malformaii congenitale la copil (24,3%), b) de decesul copilului (23%) i c) de a pierde sarcina (21,1%). Compararea frecvenei de manifestare a celor mai importante trei frici pe parcursul sarcinii n functie de locul de reedint a artat c frica de a pierde sarcina a fost mai des invocat de ctre femeile din mun. Chisinu (71,2%) i cele din raioanele de Sud ale republicii (46%). Printre zonele comparate frica de a nate a fost invocat mai frecvent de respondentele de la Centrul (26%) i Sudul (23%) republicii. Aceeasi situatie se observ i la compararea rspunsurilor date de locuitoarele diferitor

a pi er fo de rm sa at rc ii in co a ng de en ce ita su le lc op de ilu ce lu s i in na st er e de a du n re as ri te ai in fa tr av ce al ra de iu u op co a na pi er lu at st lu ie e i in ce a ai z nu nt ar e ia av d n e a ea in fin te rn an ar te e su fic ie nt e de sp ita de l de ex m am ed en ic i ul va de g i a n nu al av ea va so st fi tu r o ln ui m ri u am va a fi bu re na cu no sc at or ni ci un a m al

de

87

raioane privind frica de dureri n travaliu (raioanele de Centru 21% i cele de Sud 20%). Mai multe femei provenite din localitti rurale au invocat c nu au nicio fric legat de sarcin (32,7%) i natere dect cele care locuiesc n ora (23,7%). De asemenea se observ c locuitoarele urbei mai frecvent au frica de a nate (40,8%) comparativ cu cele din mediul rural (33%). Senzaiile / sentimentele femeilor n timpul ingrijiri90,00%

lor n sarcin i nastere. Reieind din spusele femeilor intervievate (g. 4), majoritatea din ele n ambele studii s-au simit respectate i binevenite, ns n mai putine cazuri n anul 2008 (68% i 71%) comparativ cu anul 2001 (78,9% i 80,9%). Pe de alta parte, n anul 2008 mai puin frecvent femeile au avut senzaii neplcute, cum ar cele de njosire, incomoditate, jignire, ignorare, de doua ori a sczut numrul femeilor tratate de rutin, profesional, dar cu rceal.

80,00%

78,90%

80,90% 71%

70,00%

68%

60,00%

50,00%

2001 2008
40,00%

30,00%

20,00%

14,50%
10,00%

0,00%

5,10% 3% 1,50% 0,60% 0,50% 0,30% 0,80% 0,50% 0,70% 0,70% 0,10% 0,20%
Respectata Binevenita Injosita Tatata profesional dar cu raciala Incomod Tatata prea familial Jignita Ignorata

7,10% 1,60% 0,30%

Tratata de rutina Altele

Fig. 4. Repartizarea femeilor interviate n funcie de senzatiile pe care le-au avut n timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina (2001, 2008) Senzaia c au fost respectate (89,7%), li s-au adresat pe nume (69,6%) i au fost tratate cu amabilitate n timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina au avut-o cel mai frecvent femeile din mun. Chiinu. Respondentele din raioanele de Centru ale republicii mai frecvent ca cele din alte regiuni ale rii au menionat c au fost njosite (2,46%) i tratate cu indiferent (4,7%). Senzaia de incomoditate a fost simit de una dintr-o
100,00%

sut din femeile din raioanele de Sud (1,21%) i Nord (1,18%) ale republicii. Majoritatea respondentelor au armat c au fost tratate bine la natere (84 la sut n anul 2008 i 89 la sut n anul 2001), iar personalul medical al maternittilor le-a respectat demnitatea (26% n 2008 i 39,4% n 2001), practic fr schimbari a rmas numrul cazurilor cnd femeile au avut fric s roage ceva, au fost ignorate sau refuzate (g. 5).

90,00%

89,10% 84,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

2001 2008 39,40%

40,00%

30,00%

26,00%

20,00%

10,00%

2,80% 3,30%
0,00%

1,90% 2,20% Ignorata

1,00% 0,70% Refuzata

1% 2,20% Alte

Tratata bine

S-a respectat demnitatea

A fost frica sa rugati ceva

Fig. 5. Repartizarea femeilor intervievate n funcie de faptul cum s-au simit la natere

88

Analiza comparativ a senzaiilor pe care le-au avut respondentele la natere arat c n mun. Chiinu (60%) i n localitile din partea de Sud a republicii (32,3%) s-au nregistrat cel mai frecvent rspunsuri conform crora femeilor le-a fost respectat demnitatea. Au invocat cel mai frecvent c au fost bine tratate respondentele din raioanele de Nord ale republicii (87%), urmate de cele
95,50% 76,30% 43,50%

din mun. Chiinu (84,2%). Femeile din raioanele de Sud ale republicii mai frecvent au fost ignorate (2,7%), refuzate (1,73%) i le-a fost fric s roage ceva (7%). Observrile naterilor avute loc n timpul aarii echipelor de evaluare n materniti au artat c de personalul medical trateaz femeia n sala de natere n felul urmtor (g 6):

3,10% Respectat Tratat cu am abilitate Adresare personificat Tratat cu indifiren

3,10% Incom odat

3% Altele

0,80% njosit

Fig. 6. Repartizarea naterilor n funcie de adresarea personalului medical fa de femeia aat n sala de natere n majoritatea cazurilor femeia n sala de natere a fost respectat, tratat cu amabilitate i la o adresare personicat. ntr-un numr egal de cazuri (96,8 la sut din cazuri n anul 2001 i 96,3 la sut n 2008) personalul maternitii a fost amabil cu femeile care au venit la natere, iar femeile au vorbit cu personalul medical ori de cite ori au
90,00%

dorit (95,3% n 2008 comparativ cu 94,8% n 2001). Senzaiile / sentimentele femeilor dup nastere. Compararea ponderii femeilor n functie de senzaiile lor dup natere arat ca senztii de bucurie i fericire au fost trite de acelai numr de respondente n ambele studii, senzaia de uurare a fost mai mare n 2001, la fel ca i cea de extenuare (g. 7).

80,00% 78,10%79,00%

70,00%

70,90% 67,00% 64,50%

60,00%

51,00%
50,00%

40,00%

2001 2008 27,40%

30,00%

20,00%

11,20%
10,00%

3,50% 1,90% 3,00% 0,80% 0,80% 1,90% 1,30% 1,20% 0,60%1,20% 0,50%0,80%
0,00%

am ag ita

ta

as

ta

at

ta

ta

as

at

ra

ic i

nu

ra

ia

Ex te

Bu

Fig. 7. Repartizarea femeilor interviate n funcie de senzaiile dup natere (2001, 2008) Fiind rugate s numeasc trei cele mai importante din punctul lor de vedere senzatii dup natere respondentele au mentionat sentimente similare n ambele studii: bucurie (83,2% n anul 2008 comparativ cu 68,2% n 2001), fericire (68,5% n 2008 i 68% n 2001) i uurare (51% n 2008 i 56% n anul 2001). Satisfacia de salonul post-partum. Comparativ cu anul 2001 cnd mai bine de jumtate din femeile intervievate au declarat c dup ce au nscut s-au aat n saloane cu 3 i mai multe paturi, n 2008 se observ c 76 la sut din respondente s-au aat n saloane cu 2 i 3 paturi. De 2 ori s-a redus numrul femeilor care s-au aat n saloane de 4 paturi, fapt care se explic prin reducerea numrului de nateri n maternitti i numrul mare de saloane rmase goale. 84,4% din femeile intervievate n 2008 au armat ca sunt satisfacute de salonul n care s-au aat dup natere, comparativ cu 86,6% din femeile participante n studiul din anul 2001, fapt care denot, probabil, creterea cerinelor femeilor fa de condiiile de aare a lor n maternitate, avnd n vedere faptul c aceste condiii s-au ameliorat considerabil n ultimii ani (reparaii capitale).

D ez

89

Su

R us in

cu ro

no v

U su

Fe r

Sp

pa

Vi

Fu

rio

er

at

Ca i n anul 2001 (51%), majoritatea femeilor intervievate n anul 2008 (62%) i-au dorit saloane cu un numr de 2 paturi, pe locul doi plasndu-se saloanele private (g. 8).
70,00%

61,60%
60,00%

50,80%
50,00%

40,00%

2001 2008
30,00%

20,00%

17,50%18,50%

18,80% 14,60% 11,70%

10,00%

4,90% 1,00% 0,30%

0,00%

0,20% 0,10% 6 si mai mult

privat

2 paturi

3 paturi

4 paturi

5 paturi

Fig. 8. Repartizarea femeilor intervievate n funcie de opiunea pentru felul salonului dup natere Aprecierea schimbrilor din maternitate. Majoritatea femeilor intervievate au menionat schimbrile ce au avut loc n materniti comparativ cu ultima lor experien de natere: 47% din respondente au menionat condiiile mai bune de aare n maternitate, 17% faptul c personalul medical a fost mai amabil, 4,6% s-au referit la un mediu familial i 4% la un mediu privat. Analiza comparativ a aprecierii de ctre respondente a schimbrilor n maternitate a demonstrat c femeile din maternitile din Sudul republicii au relatat mai frecvent dect altele c n maternitate exist un mediu mai privat (6,9%) i mai familial (11,1%), precum i c s-au ameliorat condiiile de aare n maternitate (55%), ind urmate, dup frecventa rspunsurilor pozitive la aceste ntrebri, de locuitoarele raioanelor din Nordul republicii. Fiecare a treia respondent de la Nordul republicii a invocat c personalul medical este mai amabil (27%). Opinia femeii asupra specialistului care asist naterea. 50 la sut din respondentele intervievate n anul 2008 au menionat c obstetricianul de gard din sala de natere trebuie s asiste naterea, un sfert din respondente (25%) - obstetricianul care a fost rugat s asiste naterea (la comand). 16% din femei au opinat pentru specialistul care a supravegheat sarcina, iar 8,4% - pentru moaa. Discuii. Unele studii bazate pe dovezi arat c pacienii care viziteaz instituii medicale sau au nevoie de ngrijiri continue prefer medici femei [8]. Aspectele ngrijirii care par s afecteze satisfacia femeilor includ arta ngrijirii, competena tehnic a practicianului, continuitatea ngrijirilor i atmosfera sau mediul zic unde are loc procesul de prestare a serviciilor. S-a demonstrat de asemenea c satisfacia femeii nu este afectat de etnia prestatorului de servicii. Unele studii au utilizat scri de msurare a satisfaciei serviciilor perinatale care se pot utiliza i ca chestionare care pot determina gradul de satisfacie i aprecia importana grilelor n evaluarea diferitor servicii [7]. ntr-un studiu larg din China privind nivelul satisfaciei legate de sarcin i natere 93% din respondente au avut experiena ngrijirilor centrate pe pacient, 84% din femei au fost pregtite din timp pentru manajarea durerii din natere, iar 81% din ele au avut oportunitatea de a discuta planul sarcinii i naterii cu personalul medical. n cazul gravidelor cu risc jos reducerea numrului de vizite de rutin de la 14 la 8-9 nu a avut efecte negative asupra rezultatelor materne i perinatale i a sporit satisfacia pacientelor [4]. n studiul lui Cohan S. [1] 87% din subieci au avut un nivel nalt de satisfacie i 21% un nivel jos i foarte jos de satisfacie pentru serviciile perinatale furnizate. Rezultatele studiului demonstreaz c femeile din sfera agriculturii au o satisfacie sczut privind informaia pe care au primit-o n timpul ngrijirilor perinatale. Astfel, studiul realizat de noi a permis de a obine informaie de nalt calitate despre experienele i perceperile materne la nivel naional, zonal i teritorial (raioane). Aceste date vor permite ameliorarea politicilor de sntate perinatal i practicilor din maternitate i asistena medical primar n vederea asigurrii unor servicii prietenoase femeilor gravide, n natere i n perioada post-partum. Cunotinele despre cum caracteristicile asistenei perinatale afecteaz satisfacia femeei pot ajuta n creterea utilizrii serviciilor i ameliora rezultatele perinatale. Concluzii: 1. Studiul a scos n eviden satisfacia nalt a femeilor legat de ngrijirile prestate n sarcin cu o dinamic pozitiv n perioada 2001-2008 (de la 84% la 92%) i o reducere nensemnat a ei n natere (de la 89,7% la 86,7%). 2. Persist la nivel nalt senzaiile / sentimentele de respect i bunvoin ale femeilor n timpul ngrijirilor n sarcin i natere, satisfacia de salonul post-partum. 3. n jur de 50 la sut din femeile intervievate au apreciat pozitiv schimbrile care au survenit n maternitate.

90

Bibliograe 1. Cohan S, Feradooni J, Mohamad Alizadeh S, Bahrampoor A. Comparison of clients satisfaction and perceived quality of care. Journal of Razi Nursing Midwifery College in Kerman.2002; No.10: 43-4 (s) 2. Littleeld V. M., Adams B. N. Patient participation in alternative perinatal care: Impact on satisfaction and health locus of control. Health Volume, 139-148. Published Online: 19 Jan 2007 3. Rafael L, Teresa R, Antoni T, Vicens C, John R, Miguel A, Asenjo. Perceived quality of care in pregnancy assessment before and after delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2000; 88, 35-42. 4. Scholle S, Weisman C, Anderson R, Weitz T, Freund k, Binko J. Womens satisfaction with primary care: A new measurement effort from the P.H.S National Centers of excellence in womens health. Womens Health Issues. 2000; 10(1) 123-6 5. Eric B, Ivanov L. Relationship between women satisfaction with prenatal care service and the characteristics of the pregnant women. The European Journal of Contraception and Reproductive health care. 2004; (1):16-28. 6. Lieu TA, Wikler C, Capra AM, Martin KE, Escobar GJ, Braveman PA. Clinical outcomes and maternal perceptions of an updated model of perinatal care. Pediatrics. 1998 Dec;102(6):1437-44 7. Handler A., Raube K., Kellez M. Womens satisfaction with perinatal care settings: a focus group study. Birth, 1996. Mar. Vol. 23, issue 1, pp 31-7 8. Oropesa R.S., Nancy S. Landale, Tanya S. Kenkre. Structure, Process, and Satisfaction with Obstetricians: An Analysis of Mainland Puerto Ricans. Medical Care Research and Rewiew. Vol. 59, No. 4, 412-439 9. Erci B., Ivanov L. The relationship between womens satisfaction with prenatal care services and the characteristics of the pregnant women and the services. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2004. Vol. 9, No. 1. pp. 16-28

. , ,

, , . 2008 4046 , , 2001 . , . , . , 2001 , , . 84,4% .

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraush WOMENS PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES

The goal of the article was to evaluate women satisfaction with the medical care received during the pregnancy, delivery and postnatal period. In the 2008 study, there have been interviewed 4046 women, the answers of which has been compared to those of the women included in a similar study, using the same questionnaire, carried out in 2001. The vast majority of the women were satised with the received care during the pregnancy, as well as during the delivery. The most common fears they expressed were: the fear of losing the pregnancy, to deliver, and labor pain. Most women in both studies have felt respected and welcome; the number routinely and professionally, but coldly treated women has twice decreased, compared to the 2001 year. 84,8% of women have stated that they were satised with the room they stayed in after the delivery.

Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc

Marcela oitu1, Ludmila Ciocrla1, Galina cerbacova1, Ludmila Dumitra1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NSCUII CU GREUTATE FOARTE MIC LA NATERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGEN 1- Catedra Pediatrie i Nonatologie, USMF N. Testemianu (rector-acad. I. Ababii) 2- Centrul Perinatologic, Spitalul nr. 1, m. Chiinu (medic-ef V. Savin)

Introducere. Anemiile prematurului sunt reprezentate de anemiile neonatale primare i de anemiile secundare. n primele luni de via anemia se ntlnete la ecare al cincilea copil prematur sntos i la 80 -100

% din prematurii cu complicaii n perioada neonatal precoce. Cu ct este mai mic perioada de gestaie cu att anemia se ntlnete mai frecvent. (9-10) Ca nozologie, anemia prematurului a fost descris primar de I

91

Shulman n 1959. Majoritatea savanilor contemporani denesc dou forme de anemie a prematurului precoce i tardiv. Anemia precoce este esenialmente hiporegenerativ, iar cea tardiv se caracterizeaz prin carene mariale. Anemia precoce se denete ca o anemie normocrom, normocitar, aregenerativ, cu reticulocitoz sczut, cu valori ale hemoglobinei de 7-10 g/100 ml spre a 6-a sptmn postnatal la prematurul nscut sub 32 sptmni de gestaie sau, mai precoce, din a 4-a sptmn postnatal la marii prematuri [1, 2, 3]. Eritropoietina este principalul stimulator al eritropoiezei fetale i neonatale, care acioneaz asupra tuturor nivelurilor de eritropoiez. Ca o consecin direct utilizarea eritopoietinei poate reprezenta o soluie terapeutic sigur i n acelai timp ziologic(4). Ecacitatea tratamentului cu eritropoietin depinde de asigurarea organismului cu fer. Nou-nscuii ce au primit eritropoetin, prezint o scdere esenial de er seric, feritin, transferin chiar i la administrarea concomitent a preparatelor de er (2-6 mg/kg/zi) i vit E (5-15 mg/zi) (11-12). Acest fapt impune adsministrarea obligatorie a preparatelor de er concomitent cu eritropoetina, n doza de 3-16 mg/ kg Scopul. Studiul urmrete s releve evoluia parametrilor hematologici i a necesarului transfuzional n timpul tratamentului cu EPO, precum i efectul asupra numrului de hemotransfuzii necesare la nou-nscuii cu greutate foarte mic la natere. Tratamentul preventiv cu eritropoietina (EPO) a fost una din strategiile propuse pentru diminuarea numrului de hemotransfuzii la nou-nscutul cu greutate foarte mic la natere. Material i metod. Sub supravegerea noastr s-au aat 10 nou-nscui prematuri cu urmtoarele caracteristici antropometrice: vrsta gestaional < 32 sptmni, greutatea < 1000 g i cei cu restricie de cretere intrauterin respectiv cu G < 1200 g. Lotul martor a fost ales dintre nou-nscuii internai ce ndeplineau aceleai criterii antropometrice i au urmat doar tratament cu er. Vrsta gestational s-a determinat dup data ultimei menstruaii, datele ecograce i dup scorul Balard. Tratamentul s-a nceput la sfritul primei sptmni de via, cu o doz de 600 Un/kg/sptmn, divizate n trei doze, subcutanat, timp de 6 sptmni sau pn la 37 sptmni de gestaie (postconcepional). Tratamentul cu er a fost nceput la sfritul primei sptmni cu o doz de 0,5 mg/kg/zi, cu creterea progresiv a dozei pn la 6-8 mg/kg/zi n timp de 10-15 zile. S-a asociat acid folic 2,5 mg/zi, vitamina E 15 mg n zi. Tratamentul s-a iniiat cnd alimentaia enteral a fost de 20 ml/kg/zi, > 75kcal/kg/zi, >2g/kg/zi de proteine. Lotul martor a nceput tratamentul cu er din prima sptmn de via, 6 mg/kg/zi, acid folic 2,5 mg/ zi, vitamina E. Monitorizarea s-a efectuat prin determinarea parametrilor hematologici: Hb, Ht, numr de reticulocite la 10

zile, 1 lun, 2 luni, 37 sptmni postconcepional. S-au considerat hemotransfuzii precoce cele primite pn la 15 zile de via i tardive cele dup 16 zile postnatal. Analiza rezultatelor statistice a fost efectuat cu utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) Am considerat prag semnicativ statistic p<0,05. Rezultate Tabelul 1 Caracteristicile antropometrice neonatale ale loturilor Lotul martor 30 30,391,50 Lotul de studiu 10 30,191,45 P

Nr. cazuri Vrsta gestaional (spt) Greutate natere (g) Lungime natere (cm) Perimetru cranian (cm)

0,06

1056,97179,85 1112,32193,58 0,86 37,351,53 25,821,59 37,21,50 25,671,48 0,09 0,48

Cele dou loturi au fost omogene din punct de vedere antropometric, al vrstei gestaionale i al parametrilor hematologici (tabel 1,2). Tabelul 2 Caracteristicile neonatale ale parametrilor hematologici Lot martor Hb (g/dl) Ht () 12,823,24 0,310,23 Lot studiu 12,053,08 0,320,99 6,80,61 P 0,49 0,26 0,47

Reticulocite % 7,10,7

n dinamic, la grupul de tratament am observat o scdere a hemoglobinei ncepnd cu a zecea zi de via pn la vrsta de o lun, avnd apoi o tendin la stabilizare (tabel 3). De asemenea, se observ o scdere semnicativ mai mare (0,0001) la o lun de via la nou-nscuii fr tratament: 9.91g/l1,62 fa de nou-nscuii care au primit tratament cu eritropoietin (11,59g/l1,21). Tabelul 3 Evoluia hemoglobinei (g/dl) Lot martor 10 zile 1 lun 2 luni 37 spt. postconcepional 9,911,62 9,842,06 9,711,84 Lot studiu 11,591,21 12,594,09 12,359,62 P 0,75 0,0001 0,001 0,04 12,652,44 12,842,59

92

Hematocritul a prezentat o evoluie similar: fr diferene semnicative la natere dar cu diferene semnicative la vrsta de o lun (p= 0,001). Tabelul 4 Evoluia hematocritului (%) Lot martor 10 zile 1 lun 2 luni 31,617,90 30,065,44 28,616,03 Lot studiu 32,157,76 37,277,57 33,254,89 42,855.89 P 0,79 0,001 0,006 0,001

37 spt. 29,815,34 postconcepional

Diferenele semnicative ntre cele dou loturi apar de la vrsta de o lun cu un nivel superior al Hb, Ht-ului la cei care au primit EPO; la vrsta de 2 luni i 37 sptmni postconcepional diferenele se atenueaz dar se menin semnicative. Tabelul 5 Evoluia reticulocitelor % Lot martor 10 zile 1 lun 2 luni 6,90,6 7,60,7 8,00,76 Lot studiu 12,91,2 32,63,6 P 0,06 0,0001

28,622,81 0,002 22,32,31 0,03

37 spt. 7,90,76 postconcepional

Numrul reticulocitelor prezint o valoare semnicativ mai mare la cei cu tratament, diferen ce se menine pn la vrsta de 37 de sptmni postconcepional (tabel 5). Numrul hemotransfuziilor precoce a fost sensibil egal n cele dou grupuri: 10% (3copii) tranfuzii la lotul martor, fa de 10% (1copil) la cel cu tratament, p=0,94. Numrul hemotranfuziilor tardive este ns diferit semnicativ la cele dou loturi: 0% la cei cu tratament, fa de 26% la cei din grupul martor (p=0,002). Discuii. Terapia cu eritropoietin s-a dovedit a benec n prevenirea i tratamentul anemiei prematurului i de asemenea scade necesarul transfuzional (5). De la 10 zile se observ n lotul de studiu o scdere a hemoglobinei, dar care ncepe s se menin constant ncepnd de la 1 lun. n ceea ce privete hemoglobina, valoarea minim se observ la 37 de sptmni postconcepional cu meninerea diferenelor semnicative ntre cele dou loturi. Picaud (6) a obinut rezultate comparabile. n alte studii Pierrat [7] a observat de asemenea o scdere progresiv a hemoglobinei i hematocritului cu o stabilizare a celor doi parametri dup 3 sptmni.

n studiul nostru diferenele semnicative ale parametrilor hematologici se menin semnicative pn la 37 sptmni postconcepional. Putem arma c tratamentul cu eritropoietin ncetinete semnicativ scderea hemoglobinei i a hematocritului. Numrul de reticulocite este de asemenea inuenat de tratamentul cu eritropoietin, n special la vrsta de o lun. Meyer ntr-un studiu a evideniat c numrul de transfuzii tardive este inuenat de tratamentul cu eritropoietin (11). Maier (8) a observat de asemenea o cretere important a numrului de reticulocite n a 2-a i a 3-a sptmn de via prin stimularea eritopoiezei n urma tratamentului cu eritrpoietin. Meninerea parametrilor hematologici la un nivel ridicat a permis reducerea nevoilor transfuzionale dup 2 sptmni de via. (8) n prezentul studiu s-a remarcat de asemenea un numr de hemotransfuzii tardive absente la lotul care a beneciat de tratament. Evoluia ansamblului de parametri hematologici n urma tratamentului cu eritropoietine permite s constatm inuena benec a acestora, ca o consecin ind i efectul asupra necesarului transfuzional tardiv al acestor nou-nscui. Concluzii: 1. Tratamentul cu eritropoietin: reduce semnicativ scderea hemoglobinei i a hematocritului. 2. Sub tratamentul cu eritropoietin crete semnicativ numrul de reticulocite. 3. Reduce semnicativ necesarul hemotransfuziilor tardive la nou-nscutul cu greutate foarte mic la natere. Bibliograe. 1. Burgue A., Gerard F., Pauchard JY, Rouveyrol M. Vers de meilleurs prescription de Lepo dans le traitement de lanemie du premature, Progres en neonatologie, XXVIII-emes Journees Nationales de Neonatologie, Relier et Kergger, Paris , 1998 2. Doyle JJ. The Role Of Erythropoietin In Anemia Of Prematurely, Seminars in Perinatology, 1997, 21, 2027 3. Lacombe C, Mayeux P. L erytropoietine, Medecine Sciences, 11, 1995, 947-55 4. Neorecormon: Dossier Scientique, France Pharma, Mannheim Boeringer, 1997 5. Bader D, Blondheim O, Jonas R, Admoni O, Abend-Winger M, Reich D, Lanir A, Tamir A, Eldar I., Attias D. Decreased ferritin levels, despite iron supplementation, during erythropoietin therapy in anaemia of prematurity, in Acta Paediatr 1996 Apr; 85(4):496501 6. Picaud JC, Rived C, Claris O, Putet G. Utilisation prolactique de lerytropoietine humane recombinante chez les enfants prematures, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998 7. Pierrat V, Haouari N, Liska A, Lequien P. Utilisation de l`erythropoietine chez des nouveau-nes de

93

moins de 30 semaines: bilan de six mois d`experience, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998 8. Maier RF, Obladen M, Scigalla T, Linderkamp O. The effect of r-HuEPOetin Beta (recombinant erythropoietin) on the need for transfusion in very low birth weight infants, in N Engl J Med 1994; 330:1173-8 9. Shulman I. The anemia of premature. J Pediatr, 1999, vol. 54.,p. 663-672 10. Ohls R.K. The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinatol, 2000, vol.3,p.681-696. 11. Meyer M. The defect of recombinant human erythropoietin in treatment of the anemia of premature. Pediatr, 1994, vol 93, p.918. 12. Maier R.F., Obladen M., et al. High versus low-dose erythropoietin in extremely low birth weights infants. The European Multicenter rhERO Study Grup J.Pediatr, 1998, vol.132, p.866-870.
, , , , , ,

2. . 3. .
Marcela oitu, Ludmila Ciocrla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN

10 , 30 . 600\ , 3 6 . 1 0.5\ , 7-8\ , 2.5\ 15 \. 20 \ . 1 (6 \ ) 2.5\ 15 \. (, , ) 10 , 1 , 2 , 37 . 10 , . (p<0.001) . 1 2 1 2 . : 1. .

The study wants to perform the evaluation of the hemoglobine, hematocrite, the reticulocytes, the number of precociuos anemy and late transfusions in 10 prematures with very low birthweight infants from birth to two months of live which received the treatment with erythropoietin against 30 very-low birthweight infants with the same antropometrics parameters which received only iron treatment. The treatment was started at the end of the rst week of life with dozes of 600 UN/KG/WEEK, divided in 3 dozes, subcutaneus in term of 6 weeks or untill 37 weeks of gestation. The treatment with iron drugs was started at end of rst weeks of life with dose of 0.5 mg/kg/day with progressive increasing of dozes to, 6-8 mg/kg/day at 10-15 day. Irons drug treatment was folic ac. 2.5 mg/day and vitamin E 15 mg/day. The treatment was initiated when enteral nutrition was over 20ml/kg/ day and>75Kcal/kg/day Control group treatment started with iron drug at 3 weeks of life 6 mg/kg/day, folic ac. 2.5 mg/kg/day and vitamin E. Monitoring process was based on evaluation of hematological parameters HB, HT, reticolocyte at 10 days, 1 moth, 2 moths, 37 weeks postconceptional. Early hemotransfusion was and at considering until 15 days of life and late hemotransfusion after 16 days of the postnatal period. In dynamic of the postnatal period was observed group in whith decreasing of HB was started at 10 days until 1 month of life when the process was stabilized. Meantime we observed a statistical decrease of HB (0.0001) at 1 month of life in the group without treatment . HT have a similar evolution, without statistical differences at birthday, but with statistical difference at 1 month of life (p=0.001).The statistical differences between 2 groups was established at 1 month of live with a higher level of HB, HT in group which received Erythropoietin. At 2 month of life and 37 weeks of gestation the values diferenced are lower. And number reticulocyte represents higher value in group in which treatment was performys much more at those with treatment, the diferences it is present untill 37 weeks postconceptional Treatment with eritropoetine semnicatife reduce lower value of HB and HT and reduce late hemotransfusion in newborns very low weight at birth. Treatment with eritropetina is benec and reduce the necessety in transfusion in newborn. Key Words: Anemia, Premature, Erythropoietin

94

 P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu

P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu ASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL IMPS Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - d.h.m., prof.- cercettor Ludmila Eco)

Actualitatea problemei. Mortalitatea perinatal n ultimii ani are o tendin de descretere, cu o mic spori a indicatorilor n anul trecut, n comparaie cu 2007 de la 10,3 la 13,7, fapt condiionat de trecerea la nregistrarea nou-nscuilor cu greutatea de 500 g i ali factori. Cu toate acestea, rmne nc destul de nalt mortalitatea perinatal printre copii nscui la termen ( 50%), n poda faptului c acest indicator are o dinamic pozitiv. Pierderile perinatale printre copii maturi/la termen este segmentul pentru reducerea cruia nu sunt necesare resurse nanciare costisitoare, dar necesit un management adecvat (supraveghere standard n conduita gravidelor). Orice aciuni manageriale ncep cu denirea problemei i evaluarea necesitilor n redresarea situaiei. n asistena medical aceast evaluare a situaiei const n denirea normei i patologiei, bazat pe un diagnostic adecvat (unimomentan sau pe parcursul unui interval de timp), monitoringul i, ca rezultat, administrarea tratamentului, cu cntrirea aciunii lui pozitive sau negative. n supravegherea i conduita gravidelor pentru a lua decizii despre necesitatea unor intervenii n procesul sarcinii, n primul rnd este necesar un diagnostic standard, determinarea factorilor de risc pentru sarcina curent i elaborarea unui plan de aciuni (cu msuri diagnostice sau n cazul unei situaii clare a celor curative adecvate). Pe parcursul a 3 ani n republic se implementeaz discuiile Auditului condenial de analiz a cazurilor de deces perinatal la nivel naional, pentru determinarea cauzelor de deces printre nou-nscuii cu termenul de gestaie 37 sptmni i cu greutatea la natere mai mare de 2500 g. Scopul acestei lucrri a constat n determinarea n cadrul Auditului Condenial a unor cauze obstetricale, dar care nu in de medicii obstetricieni-ginecologi, care au implicaii n decesele perinatale printre copii la termen. Material i metod pentru acest studiu au servit 150 cazuri de deces perinatal discutate n cadrul a 32 sesiuni ale Comitetului din 236 cazuri nregistrate n CNACDP n iunie 2006 - ianuarie 2009. Din cele 150 cazuri discutate 57 au fost cazuri de mortinatalitate antenatal, 17 decese intranatale i 76 neonatale precoce.

Instrumentul de desfurare a Auditului Deceselor Perinatale la nivel naional - analiza documentaiei primare: Formularelor nr. 096/e, 097/e, 113e, 106-2/e; Protocolului necropsiei; Chestionarului Anchetei Condeniale a cazului de deces perinatal; Chestionarului de autopsie verbal; Formularului de noticare rapid a cazului de deces perinatal. n analiza cazului este examinat toat documentaia medical, ce se atribuie la acest caz, i se discut corespunderea ei cu aciunile lucrtorilor medicali n respectarea standardului n conduita gravidelor pe parcursul sarcinii i naterii. Rezultatele i discuii. Analiza compartimentului antenatal a permis s stabilim c total numai 64,6% din femeile la care sarcina i naterea s-a soldat cu deces perinatal au fost luate precoce n eviden (pn la 12 s.g.). Drept urmare devine explicabil ponderea joas a femeilor care au primit acid folic 48,0%, i preparate de er - 70,6 la sut, din numrul total al femeilor incluse n studiu. Numai 40,0% femei au efectuat volumul complet i necesar de investigaii diagnostice n timpul sarcinii n corespundere cu standardul naional. Analiza datelor Anchetei Condeniale a artat o completare insucient a documentaiei medicale - n proporie de 43%. Conform materialelor primare parvenite n Comitetul Naional de Anchet Condenial, numai la 28,6% gravide li s-a determinat grupul de risc n sarcin, iar dintre acestea, numai 22,6% s-a elaborat un plan de conduit a sarcinii i naterii. Gravidograma n Carnetul Medical Perinatal a fost completat la toate vizitele numai n 36,0% cazuri, n 19,0% cazuri Gravidograma nu a fost completat n genere, iar n 45,0% cazuri ea era incomplet lipsea informaia n unele rubrici. Experii la edinele de audit au identicat c din totalul de 150 cazuri 27 cazuri au fost consecina retardului fetal intrauterin (RDIU). Din cele 27 cazuri de deces n urma RDIU doar n 8 (29,6%) cazuri a fost stabilit acest diagnostic n baza Gravidogramei. Numai la jumtate din ele gravidele cu acest diagnostic s-au efectuat investigaiile necesare pentru conrmarea diagnosticului i nici ntr-un caz sarcina complicat cu retard fetal nu a avut o conduita care ar corespuns cu protocolul naional. n restul cazurilor nu s-a stabilit aceast stare i nu s-au luat msurile necesare. Screeningul pentru RDIU este foarte recomandat. Dup suspectarea RDIU i la o reinere n

95

cretere de 2 s.g. se vor lua decizii privind managementul ulterior al sarcinii. Analiza efectuat a scos n eviden c btile cordului fetal (BCF) la termenul de gestaie peste 24-26 s.g. au fost auscultate i nregistrate numai n 2/3 cazuri (67,3%). Experii anonimi implicai n discuia cazurilor au stabilit c 43,3% gravide au fost informate despre semnicaia schimbrilor micrilor fetale ca factor de risc nalt n sarcin i respectiv despre necesitatea supravegherii lor i a adresrii la medic n cazul schimbrii caracterului micrilor fetale. Am putea meniona c este foarte joas ponderea gravidelor care au primit asemenea sfaturi de la medicul de familie, ceea ce demonstreaz lucrul insucient de consiliere a cadrelor din medicina primar din aceste localiti. Din 21,7% femei care au raportat diminuarea micrilor fetale numai 5,6% au fost investigate n mod corespunztor, de unde rezult c medicii de familie nu acord atenia cuvenit asupra

simptoamelor care pune n pericol bunstarea ftului, la ngrijrrile expuse de femei. Numai ecare a cincea femeie gravid cu indicaii pentru consultul medicului genetician a efectuat testul necesar restul neavnd posibilitatea de a se deplasa pentru aceasta la Chiinu. Din pcate din materialul analizat nu se poate deduce dac medicii de familie au ndreptat femeile n cauz la consultaii la Centrul de Reproducere Uman i Genetic Medical. n 42,0% cazuri gravidele au fost referite conform criteriilor din Ghidul B. Compartimentul intranatal. n structura nou-nscuilor, dup cum se vede din tabelul 1, predomin nounscuii de gen masculin. Cu toate acestea dac printre decesele antenatale raportul sexelor este de 1:1, atunci n cadrul celor intranatale avem u supramortalitate masculin de 1,4 ori i n perioada neonatal precoce de 1,6 ori.

Categoria de deces Sexul copilului Masculin Feminin Total

Tabelul 1 Distribuia copiilor decedai n funcie de sex i categoria de deces Mortalitatea Deces Deces Deces intranatal neonatal Semnicaia statistic antenatal perinatal precoce % 52,6 47,3 100 Nr. 10 7 17 % 58,0 42,0 100 Nr. 47 29 76 % 61,8 38,2 100 Nr. 87 63 150 % 58,0 42,0 100 0,001 p RR 0,85 [0,60; 1,18] RA 0,73 [0,38; 1,39]

Nr. 30 27 57

Numai n 65,3% cazuri de nateri ce s-au terminat cu decesul ftului a fost elaborat planul de conduit a naterii. n 69,0% de cazuri acest plan a fost adecvat situaiei obstetricale, iar n 31% cazuri inadecvat. Conform partogramei au fost conduse 58,0% nateri incluse n procesul de Anchet Condenial. n opinia experilor, 60% partograme din ele prezentate pentru analiz au fost completate corect. n circa aproximativ cinzeci la sut din cazuri BCF au fost monitorizate la ecare 30 min., pn la deschiderea complet a colului n perioada I a naterii i n ecare al treilea caz monitoringul nu s-a efectuat adecvat (41,3%). n cazul depistrii devierilor BCF n prima pe-

rioad a travaliului numai n 41,2% cazuri au fost luate msurile corespunztoare. Practic n ecare al treilea caz medicii obstetricieni nu au acionat adecvat i la timp. Monitorizarea ftului de la deschiderea complet a colului pn la apariia scremetelor n natere la ecare 15 min s-a efectuat insucient. Vom meniona c n 20,7% e obstetricale lipsea informaia despre monitorizarea BCF n perioada a II-a naterii. n 66% cazuri metoda de inducere a naterii a fost argumentat, iar n ecare al treilea caz neargumentat. Conduita insucient n natere sa avut consecine negative asupra evalurii nou-nscuilor la natere (tab. 2) . Tabelul 2

Distribuia copiilor decedai n funcie de scorul Apgar Scorul Apgar 0-3 puncte 4-5 puncte 6-7 puncte 8-10 puncte Scorul mediu MNP 1 min. Abs. 39 3 25 9 4,32,1 (%) 51,3 3,94 32,9 11,8 Abs. 27 14 19 17 5 min. (%) 35,5 18,4 25,0 22,3 5,22,07 0,17 1,35 [0,76;2,49] 1,1 [0,60-1,95] p Semnicaia statistic RR RA

96

Conform datelor din g. 1, n perioada antenatal decesele sunt condiionate n primul rnd de a) patologia cordonului ombilical 19 (33,3%), din ele asociate cu circular de cordon n 16 (28%) cazuri i b) RDIU din ca-

uze fetale n 21 (36,8%) cazuri. Decesele antenatale au fost clasicate ca ind cauzate de c) patologia placentei n 17 (29,8%) cazuri; d) patologia lichidului amniotic n 16 (28%) cazuri, e) patologiii materne n 12 (21%).

Fig. 1. Clasicarea cauzelor deceselor antenatale Analiza cauzelor de deces intranatal i neonatal (g. 2) a constatat drept cele mai frecvente cauze principal de deces asxia, anoxia sau trauma intrapartum la copilul normal format ind prezent la 10 (45,4%) copii decedai intparaptum i la 41 (53,9%) copiii decedai n primele 0-6 zile de via; cu eveniment acut intrapartum pentru copiii decedai n natere n 1 caz (5,9%) i pentru cei decedai neonatal precoce n 8 (10,5%) cazuri. A fost mult mai nalt ponderea copiilor decedai din aceast cauz cnd lipsa un eveniment acut n natere: n perioada intrapartum n 11 (64,7%) cazuri i n perioada neonatal precoce n - 33 (43,4%) cazuri. Pe locul doi printre cauzee decesului neonatal precoce se a malformaiile severe (13,2%) i RDIU (15,7%) din afeciunile materno-fetale preexistente naterii (18,4%).

Fig. 2. Clasicarea cauzelor deceselor intra- i neonatale precoce n gura 3 este prezentat clasicarea volumului i calitii asistenei medicale pentru cazurile analizate. Majoritatea msurilor au fost clasicate ca suboptime, ceea ce sugereaz faptul c nu sunt respectate protocoalele naionale n practica obstetrical i neonatal. Conform datelor incluse n gura 3, n 98,5% cazuri asistena medical prestat a fost suboptim, din ele n 87,9% cazuri de gradele II i III, ponderea cazurilor cu volum i calitate a serviciilor apreciate de experi ca ind de gradul 3 a descrescut cu 18% n perioada implementrii auditului, pe cnd celor de gradul 2 s-a mrit cu 16%. Factorii critici ce determin mortalitatea perinatal i morbiditatea pot identicai la diferite etape de ngrijire - antepartum, intrapartum i n perioada dup natere, de aceea este important ca toi specialitii s contientizeze rolul ce le revine n acordarea asistenei medicale calicate. n marea majoritate a cazurilor pe parcursul perioadei perinatale experii Comitetului de audit au identicat n calitate de factori de risc major perinatal cei legai de volumul i calitatea ngrijirilor medicale prestate n instituiile medicale - 79 (74,5%) cazuri, dup care urmeaz factorii legai de sntatea femeii, de familie, condiii sociale etc. 38 (35,8%) cazuri, i cele din urm, factorii legai de accesibilitatea la ngrijiri

97

Fig. 3. Clasicarea volumului i calitii asistenei medicale medicale - 3 (2,8%) cazuri (g. 4). Aceast clasicare a factorilor de risc legai de deces, efectuat de grupul experilor, arat existena unui teren mare de lucru pentru cadrele medicale n vederea asigurrii unor servicii medicale de calitate.

Fig. 4. Factorii critici ce determin mortalitatea perinatal Grupul de experi a apreciat asistena acoradat femeilor pe parcursul sarcinii, naterii i n perioada postnatal ca suboptim i pe prim plan au scos n eviden factorii legai de volumul i calitatea asistenei medicale acordate. Momentele - cheie a supravegherii perinatale, care au fost scpate din vedere de ctre lucrtorii medicali, cauzele ce s-au soldat cu urmri negative au fost divizate n cteva compartimente: Evaluarea oportun a riscului: Completarea obligatorie a Gravidogramei i luarea deciziei n baza ei cu referirea gravidei la specialist; Efectuarea obligatorie a examenului ultrasonor n cazul suspeciei de RDIU al ftului; Efectuarea dopplerograei n caz de RDIU; Auscultarea BCF dup 24-26 spt.; Instruirea gravidei, informarea ei despre faptul c n caz de schimbare a caracterului i intensitii miscrilor ftului ea trebuie s se adreseze la medic; Aprecierea de rutin a TA i analiza urinei la ecare vizit. Managementul n nastere (perioad a I): Referirea gravidelor i parturientelor conform Ghidului B Elaborarea planului de conduit a naterii la internare sau la debutul travaliului Monitorizarea naterii conform Partogramei cu completarea obligatorie a ei la toate naterile de la debutul travaliului (2 contracii n 10 min i modicri de col) Luarea deciziei de corecie a travaliului conform

98

Partogramei n caz de lipsa efectului de la inducerea naterii sau stimularea cu oxitocin timp de 2 ore -terminarea naterii prin operaia cezarian n caz de suferin fetal progresant (distres fetal) naterea trebuie rezolvat n mod urgent prin operaie cezarian fr ntrzieri inacceptabile Efectuarea operaiei cezariene de urgen nu mai trziu de 30 min de la luarea deciziei Managementul n perioada de expulzie Monitorizarea auscultatorie obligatorie a BCF dup ecare scremet Supravegherea obligatorie a dinamicii coborrii prii prezentate nregistrarea datelor de monitoring n a de observaie (pe gracul Partogramei perioada a II sau n form scris n text) n caz de suferin matern sau fetal naterea se termin n mod urgent prin operaie cezarian, dac cpuorul este mai sus de excavaie, sau prin aplicarea ventuzei (forcepsului), dac cpuorulse a n excavaie sau mai jos Concluzii 1. Auditul Condenial al deceselor perinatale a scos n eviden cauzele de baz ale mortalitii printre copii la termen i a determinat direciile reale care pot contribui la diminuarea ratei de deces printre aceti copii. 2. Pentru reducerea deceselor antenatale efortul esenial necesit s e depus n depistarea precoce i luarea msurilor adecvate n caz de RDIU. 3. n scopul reducerii numrului cazurilor de deces intranatal i neonatal precoce este necesar: a. Monitoringul continuu al strii intrauterine a ftului i luarea deciziilor la timp n caz de apariie a suferinei fetale, ndeosebi printre copiii cu RDIU; b. Respectarea strict a standardului de utilizare a preparatelor uterotonice (oxitocina) c. Respectarea strict a standardului de efectuare a interveniilor chirurgicale n caz de suferin fetal sau stare critic matern. d. Utilizarea screeningului ultrasonor de calitate la termenul de gestaie 18-20 s.g. pentru reducerea naterii copiilor cu malformaii congenitale. Bibliograe: 1. Ordinul MS i PS nr.248 din 16.06.06 Cu privire la implementarea Anchetei Condeniale de analiz a cauzelor de deces perinatal la nivel naional i de instituie 2. Papiernik FM, Bucourt M, Zeitlin. Audit of obstetrical practices and prevention of perinatal deaths. Buletin de lacademie nationale de medicine,189 (1): 7184 Jan 2005 3. Alberta Bacci, Valentina Baltag, P. Stratulat, Maria ru, V. Friptu. Implementarea abordrilor noi de analiz a cazurilor de morbiditate sever i mortalitate matern i perinatal. Buletin de perinatologie, Nr.1, pag.66-73

4. World Health Organisation. International Classication of Diseases, 9th Revision. Geneva, WHO, 1977, 731-33. 5. Rachel A. Haws, MHS; Gary L. Darmstadt, MD, MS Integrated, Evidence-Based Approaches to Save Newborn Lives in Developing Countries. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(1):99-102. 6. An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care / Richardus J.H. et al. // J. Perinat. Med. 1997. Vol. 25 (4). P. 313324. 7. Philip AG. Neonatal mortality rate: is further improvement possible? Journal of pediatrics, 1995, 126(3):427-33 8. Bundey S et al. Why do UK-born Pakistani babies have high perinatal and neonatal mortality rates? Paediatric and perinatal epidemiology, 1991, 5(1):101-14.
. , . , ,

- , , ( ) . , , -, . 150 , 32 , 57 , 17 76 . (). , , . , .
P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu OBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH

Perinatal services between the mature/term newborns is the segment for the decrease of which no high cost nancial sources are needed, but which require an adequate management (standard supervision in the preg-

99

nancy management). This study involves 150 cases of perinatal deaths discussed during 32 sessions of the Panel, 57 were stillbirth cases, 17 intranatal deceases and 76 early neonatal. The analysis of the causes of intranatal and neonatal deaths found asphyxia, anoxia or intrapartum trauma of the normally formed baby as the most fre-

quent main causes of death. The group of experts has evaluated the care provided to women during pregnancy, delivery and postnatal period as under-optimal and highlighted the factors linked to the volume and quality of the provided medical care.

M. Rudi, Lucia Pru, Ina Palii, Natalia Guu

M. Rudi, Lucia Pru, Ina Palii, Natalia Guu IMPACTUL GREUTII MICI LA NATERE I A OBEZITII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE N COPILRIE. USMF Nicolae Testemianu, catedra de pediatrie nr.1 (ef catedr profesor universitar M. Rudi)

Cuvinte - cheie: greutate la natere, obezitate, tensiune arterial, nateri premature. Introducere. Bolile cardiovasculare sunt cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate la nivel mondial. Aceste maladii apar la asocierea factorilor genetici i de mediu cu debut n copilrie sau chiar nainte de natere [1]. Exist dovezi clare privind aceste armaii, de exemplu, studiul The Bogalusa Heart Study a demonstrat c factorii de risc cardiovascular sunt identicabili n copilrie i predictivi n maladiile cardiovasculare [2]. n ultimele decenii a crescut interesul pentru studierea originii maladiilor cronice n viaa intrauterin ipoteza originii fetale. Sntatea cardiovascular este dependent de dezvoltarea intrauterin a ftului, deoarece aciunea factorilor de mediu n aceast perioad sau n copilria precoce poate modica fenotipul adultului. Aciunea factorilor nocivi i/sau nutriia intrauterin suboptim au impact negativ asupra creterii fetale i programeaz acest copil, ulterior n via, spre cardiopatie ischemic, diabet zaharat de tip 2, obezitate, hipertensiune arterial, atac ischemic cerebral etc. Un indicator clinic al creterii intrauterine suboptime este greutatea mic la natere (GMN). Retardul n creterea intrauterin i greutatea mic la natere sunt considerai ca factori de risc independent n dezvoltarea hipertensiunii arteriale eseniale [3]. Greutatea la natere determin n mod semnicativ valorile tensiunii arteriale (TA) ulterior n via. n multiple studii epidemiologice a fost raportat o legtur invers proporional ntre greutatea la natere i valorile tensiunii arteriale mai trziu n via [4]. La copii se apreciaz o scdere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de la 1,4 la 2,80 mm Hg pentru ecare 1 kg din greutatea la natere [5]. Mecanismele prin care GMN crete riscul

de hipertensiune arterial nu sunt cunoscute. Exist mai multe ipoteze, precum ar numrul redus de nefroni, programarea fetal de activare postnatal a sistemului renin-angiotensin II, precum i reactivitatea vascular [6]. GMN este asociat cu un decit nnscut de nefroni. Numrul mic de nefroni duce la hipertroa compensatorie a nefronilor prezeni ceea ce se soldeaz cu hiperltraie glomerular, proteinurie, glomeruloscleroz, deteriorarea progresiv a funciei renale i, n nal, cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale [1]. Cu toate acestea, nu este nc clar la ce vrst vor crete valorile TA peste limitele normei, adic cnd vor deveni manifeste efectele programate intrauterin. Legtura invers proporional ntre GMN i TA devine mai evident odat cu naintarea n vrst, de aceea apariia hipertensiunii arteriale n copilrie necesit cofactori de risc, ca de exemplu adaosul ponderal exagerat dup natere. Raportul greutatea la natere i valorile TAS este potenat de creterea indicelui de mas corporal peste limitele normei, precum i de creterea n nlime mai mult de valorile medii. Restriciile calorice n timpul sarcinii se asociaz cu o hiperfagie i aport alimentar excesiv, lucru ce a fost demonstrat n studii efectuate pe obolani [3]. Dei impactul greutii mici la natere asupra valorilor TA a fost conrmat n multiple studii de pe glob [3], legtura ntre greutatea mic la natere i valorile tensiunii arteriale continu s genereze controverse [1]. Unii autori au gsit o legtur slab, iar alii nu au estimat nicio asociere ntre greutatea mic la natere i valori mai mari ale TA n timpul adolescenei sau la aduli [7]. Un studiu de cohort din Finlanda de Nord a demonstrat o puternic legtur invers proporional a TAS i a GMN, independent de greutatea corporal curent. Un alt studiu din Helsinki a demonstrat c subiecii cu greutate mic la natere i cu un adaos ponderal exagerat n copilrie

100

au un risc mai nalt al hipertensiunii arteriale la vrsta adult, comparativ cu cei normoponderali [3]. Rolul GMN asupra valorilor TA este mai evident la rile n curs de dezvoltare i are un rol nesemnicativ n rile dezvoltate. Incidena nou-nscuilor cu greutate mic la natere difer mult n funcie de zon, de statutul economic general i de nivelul de educaie al mamei. De exemplu, n rile dezvoltate, greutatea mic la natere apare la 8% dintre nou nscui, n timp ce n rile n curs de dezvoltare apare la peste 30% dintre nou-nscui [7]. Un factor de risc independent cu aciune asupra valorilor TA este vrsta de gestaie mic. Studiile naionale suedeze de cohort arat c vrsta de gestaie este invers proporional cu valorile TA n adolescen i la adultul tnr. Riscul de a dezvolta HTA la tineri se mrete cu gradul de imaturitate la natere [7]. Copiii nscui prematur au o inciden mai nalt a hipertensiunii arteriale, a atacurilor ischemice cerebrale, a rezistenei la insulin i diabet zaharat [5]. Scopul studiului. Evaluarea impactului greutii mici la natere i al obezitii curente asupra valorilor tensiunii arteriale la copii. Material i metod. Lotul de studiu a cuprins 1040 copii (462 biei i 578 fete) clinic sntoi, rezideni ai mediilor urbane i rurale, din trei zone ale republicii, cu vrsta cuprins ntre 10 i 18 ani. Studiul a fost realizat cu acordul Ministerului Sntii al Republicii Moldova, n anul 2008. Greutatea la natere, vrsta de gestaie i date despre evoluia sarcinii n cauz au fost obinute n baza anchetrii, conform unui chestionar special elaborat, completat de copii mpreun cu prinii. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, greutate mic la natere se consider atunci cnd un copil nscut la termen cntrete mai puin de 2500 g, sau are o greutate la natere mai mic dect percentila 10 conform American Heart Association. Un criteriu de apreciere a obezitii este indicele de mas corporal (IMC) ce se calculeaz dup formula greutatea corporal n kilograme raportat la nlime n metri la ptrat. Masa corporal a fost evaluat cu ajutorul cntarului mecanic, iar nlimea cu ajutorul bandei centimetrice. Datele obinute au fost comparate cu harta percentilelor pentru vrst, sex n baza National Center for Health Statistics, 2000. Eantionul de studiu a fost separat n 4 loturi n funcie de prezena (IMC > 85) sau absena (IMC < 85) obezitii curente i n conformitate cu greutatea la natere mai mic de percentila 10 (numit ulterior GMN) sau mai mare (greutate normal la natere GNN). Lotul I l-au constituit copiii cu GNN i nonobezi (IMC < 85) n prezent (n=836; 80,4%); Variabile Vrsta Sexul biei / fete Greutatea la natere

Lotul II a cuprins 125 elevi (12,0%) cu GMN i nonobezi; Lotul III de studiu a fost alctuit din 73 copii (7,0%) cu GNN i obezi la momentul evalurii; Lotul IV a inclus 6 copii (0,6%) cu GMN i obezitate curent. Determinarea tensiunii arteriale s-a efectuat n conformitate cu recomandrile internaionale, cu ajutorul stetoscopului i al sgmomanometrului aneroid cu limea balonului de cauciuc adaptat vrstei i dimensiunilor braului. Dup un repaus de 5 minute, ecrui elev i-a fost msurat tensiunea arterial de 3 trei ori consecutiv, inndu-se cont de valoarea cea mai mic. Pentru ecare subiect au fost apreciate: tensiunea arterial sistolic (TAS), tensiunea arterial diastolic (TAD), presiunea pulsatil (PP) i frecvena contraciilor cardiace (FCC). TAS corespunde primului sunet Korotkoff, iar cea diastolic sunetului V (sau IV n cazul prezenei tonului innit). Presiunea pulsatil reprezint diferena dintre TAS i TAD. Rezultatele obinute au fost comparate cu harta percentilelor tensiunii arteriale n funcie de vrst, sex i nlime. Analiza statistic a datelor cantitative obinute s-a efectuat n pachetul statistic SAS. Pentru compararea variabilelor discrete s-a utilizat metoda 2 (Pearson) cu corecia Yates i metoda exact a lui Fisher. Compararea valorilor medii s-a fcut cu ajutorul testelor t-student i ANOVA. S-au efectuat mai multe analize, folosind valorile greutii la natere ca variabile dependente de vrst, sex, nlime, greutate, IMC, TA etc. Ca nivel minim de semnicaie statistic s-a stabilit 95% (p<0,05). Rezultate i discuii. Din totalul de 1040 copii inclui n studiu, au avut greutate mic la natere 131 copii (12,6%), cu o frecven mai nalt la fete (n=46; 35,1%) dect la biei (n=85; 64,9%), cu semnicaie statistic veridic (=5,26; p=0,02). n cadrul studiului dat, un indice de mas corporal >85 au avut 79 copii (7,6%), dintre care cu greutate mic la natere s-au nscut 6 copii (7,6%), iar din cei nonobezi 125 (13,1%), dar fr diferen semnicativ statistic veridic (=1,94; p=0,16). Caracteristicile generale ale eantionului de studiu sunt prezentate n tabelul 1. Au fost estimate diferene de vrst i de nlime ntre loturile evaluate. n loturile copiilor cu GMN (II i IV), valorile medii ale nlimii au fost mai mari dect n loturile cu GNN (I i III), cu semnicaie statistic veridic (p<0,001). Diferene privind valorile medii ale greutii la natere ntre cele 2 loturi cu GMN (II i IV) nu au fost depistate, precum i privind valorile medii ale IMC n cele 2 loturi de copii nonobezi (I i II). Nu au existat diferene de sex ntre loturile evaluate (p=0,09). Tabelul 1 p 0,01 0,09 0,0001

Caracteristica general a eantionului de studiu (n=1040) I (836) II (125) III (73) IV (6) 13,7 2,2 13,3 2 13,4 2,2 14,30,81 385/451 45/80 31/42 1/5 3440,7391,3 2483,2359,6 3499,3414,3 2475183,7*

101

Greutatea 48,711,6 43,710,2 nlimea 159,012,4 154,212,4 IMC 18,22,1 18,22,1 * diferen semnicativ (p<0,05) cu lotul I de studiu; diferen semnicativ (p<0,05) cu lotul II de studiu; diferen semnicativ (p<0,05) cu lotul III de studiu. Valorile medii ale TAS, TAD i PP pentru loturile examinate sunt prezentate n tabelul 2. ntre aceste loturi de studiu au fost observate diferene semnicative ale TAS, TAD i PP, dar mai evidente pentru TAS. Valorile TAS au fost semnicativ mai mari la cei cu GMN i care au devenit obezi (lotul IV), aa cum se arat n tabelul 2. Cele mai mici valori ale TA au fost prezente la subiecii nonobezi, n absena GMN (lotul I). n mijloc, valori

64,212,4 159,411,3 25,02,4

61,513,5* 15413,93 25,61,7*

0,0001 0,001 0,0001

similare ale TA, au fost depistate la subiecii nonobezi cu GMN (lotul II) i subiecii obezi cu GNN (lotul III). n ciuda acestor diferene ntre grupuri, n-a existat nici o interaciune ntre obezitatea curent, GMN i valorile TAS (p=0,163). Diferene ntre loturile evaluate, de asemenea, au fost observate i n funcie de FCC, cu cele mai ridicate valori n lotul copiilor obezi i greutate mic la natere (lotul II). Tabelul 2 Valorile TA i a FCC n cadrul loturilor de studiu Variabile I (836) II (125) III (73) IV (6) p TAS, mm Hg 109,613,3 111,613,4 119,114,4 120,8313,6 0,001 TAD, mm Hg 67,58,6 69,48,79 72,28,6 68,32,5 0,001 PP, mm Hg 42,19,5 42,28 46,911,3 52,58,8 0,04 FCC, bti pe minut 74,38,9 76,810,1 75,19,8 74,73,3 0,19 * diferen semnicativ (p<0,05) cu lotul I de studiu; diferen semnicativ (p<0,05) cu lotul II de studiu; diferen semnicativ (p<0,05) cu lotul III de studiu. i ale greutii curente sunt mai mici la copiii prematuri dect la cei nscui la termen, cu veridicitate statistic (p<0,01). Valoarea medie a TAS la copiii nscui prematur este mai mic (109,913,9), dect la cei nscui la termen (110,513,6), dar fr semnicaie statistic (p>0,05). Copiii nscui prematur au frecvena contraciilor cardiace mai mare dect cei nscui la termen, fr diferen statistic veridic (p>0,05). Tabelul 3

Conform datelor din literatura de specialitate, una din cauzele greutii mici la natere este naterea prematur. n cadrul eantionului dat de studiu s-au nscut prematur 76 copii (7,31%). Din totalul elevilor cu greutate mic la natere s-au nscut prematur 46 de copii (35,1%). n 6,5% din cazuri, copiii nscui prematur au devenit supraponderali sau obezi n copilrie, comparativ cu 3,5% dintre copiii nscui la termen i GMN. Din tabelul de mai jos se observ c valorile medii ale nlimii

Valorile medii ale TAS, TAD, PP, FCC n funcie de naterea prematur sau la termen Nou-nscui Prematuri (76) La termen (964) Variabile Mm p Mm TAS 109,9 13,9 0,72 110,5 13,6 TAD 68,9 8,8 0,38 68,0 8,7 PP 40,9 9,9 0,20 42,5 9,5 FCC 75,7 8,0 0,27 74,6 9,2 nlimea 154,4 12,9 0,006 158,7 12,3 Greutatea 45,7 12,1 0,009 49,6 12,3 Factorii de mediu ce acioneaz n timpul sarcinii cu efect negativ asupra dezvoltrii intrauterine sunt: fumatul, expunerea la stres cronic, contactul cu substane toxice (substane organofosforice), starea socioeconomic precar a familiei, nivelul de educaie redus al mamei. n cadrul studiului nostru n 3,05% din cazuri copiii s-au nscut cu greutate mic la natere dup o sarcin n timpul creia mama a fumat, comparativ cu 2,31% n cazul copiilor cu greutate normal, dar fr semnicaie statistic veridic (=0,27; p=0,60). Nu s-a apreciat o diferen ntre copiii cu GNN (18,59%) i cei cu

p 0,72 0,37 0,18 0,32 0,003 0,009

GMN (18,32%) privind expunerea mamei la stres cronic (=0,006; p=0,94). n schimb, contactul mamei n timpul sarcinii cu substane toxice are impact negativ asupra greutii ftului la natere cu veridicitate statistic (=4,76; p=0,03) (n lotul copiilor cu GMN n 9,9% cazuri mamele lor au fost n contact cu substane toxice, comparativ cu 5,2% din lotul copiilor nscui cu greutate normal la natere). Discuii. n cadrul prezentului studiu, s-a apreciat c copiii nscui cu greutate mic i care au devenit supraponderali sau obezi n copilrie, au valori ale TA

102

mai mari, comparativ cu cei care s-au nscut cu greutate optim i n timpul copilriei sunt normoponderali. Impactul ecrui din cei 2 factori de risc, GMN i obezitate, par a aditivi, deoarece nicio interaciune ntre ei nu s-a depistat. Mecanismele implicate n creterea TA la copiii cu GMN i la cei cu obezitate difer, dar cnd acestea acioneaz mpreun rezult valori mai mari ale TA, dect atunci cnd acioneaz ecare n parte. Aceste rezultate sugereaz c subiecii cu o greutate mic la natere i care ulterior devin obezi tind a avea un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare sau hipertensiune arterial [1, 3]. Impactul greutii mici la natere asupra unui surplus n greutate n timpul copilriei precoce, n cadrul studiului nostru nu s-a stabilit (=1,94; p=0,16). Cu toate acestea, contribuia greutii corporale din copilrie asupra valorilor TA este un subiect de ngrijorare [1, 4]. Studiile epidemiologice au demonstrat n mod repetat o asociere ntre retardul n creterea intrauterin, greutatea mic la natere i mrirea valorilor TA ulterior n via [3, 5]. n cadrul studiul nostru, copiii nscui cu greutate mic la natere n 16,1% din cazuri n copilrie aveau valori ale TA ce depesc percentila 90, comparativ cu 11,8% n cadrul lotului de copii cu GNN, cu o tendin spre semnicaie statistic (=5,51; p=0,09). La subiecii cu greutate mic la natere se atest nu numai tendina de a avea valori mai nalte ale TAS, dar i ale presiunii pulsatile. Toate aceste modicri pot expresia unor anomalii structurale sau funcionale stabilite n timpul dezvoltrii intrauterine. La copiii nscui cu greutate mic la natere, valorile nalte ale tensiunii arteriale sunt nsoite de modicri funcionale n patul vascular cu alterri vasculare precoce. Aceste schimbri apar nu doar la cifre nalte ale TA, ci i la o variabilitate nalt a TA i a PP [4]. n prezent, cauza cea mai frecvent a greutii mici la natere este vrsta de gestaie mic. n cadrul studiului nostru, prematuritatea a fost cauza greutii mici la natere n 35,1% din cazuri. n ultimele decenii, datorit progreselor medicale, a crescut numrul prematurilor care supravieuiesc, dar gradul de sntate al acestora n viaa adult nu este cunoscut. Un studiu efectuat de Cheung Y.F. i al. (2004) a demonstrat prezena riscului cardiovascular doar la prematurii cu retard n dezvoltarea intrauterin. Conform datelor din literatura de specialitate, vrsta de gestaie este invers proporional cu valorile TA n adolescen [5, 7], dar n cadrul studiului de fa, nu s-a apreciat o diferen a valorilor medii ale TA ntre copiii nscui prematur i cei nscui la termen. n schimb, copiii nscui prematur au avut valoarea medie a nlimii mai mic comparativ cu cei nscui la termen (p=0,006). Valorile tensiunii arteriale la copii sunt un marker msurabil important cu potenial de risc cardiovascular nalt ulterior n via. n ciuda variabilitii tensiunii arteriale i a incertitudinii legate de aprecierea ei, este necesar msurarea atent i repetat a tensiunii arteriale n timpul copilriei i adolescenei. Efectele adverse ale

excesului de greutate asupra valorilor TA, precum i o asociere a obezitii cu o inciden mai nalt a hipertensiunii arteriale ulterior n via reprezint probleme majore n sntatea public. Concluzii. Copiii cu greutate mic la natere i cu un adaos ponderal exagerat n copilrie au valori ale tensiunii arteriale mai mari, comparativ cu cei normoponderali i care s-au nscut cu greutate n limitele normei. 1. Vrsta de gestaie mic, n 35,1% din cazuri, a fost cauza greutii mici la natere. Copiii nscui prematur mai frecvent sunt supraponderali sau obezi (6,5%) n copilrie, comparativ cu cei nscui la termen (3,5%), dar o diferen semnicativ statistic privind valorile medii ale tensiunii arteriale la ei nu s-a apreciat. 2. Impact negativ asupra greutii la natere a avut contactul mamei cu substane toxice n timpul sarcinii, cu veridicitate statistic (p<0,05). Bibliograa 1. Falkner B., Hulman S., Kushner H., et al. Effect of Birth Weight on Blood Pressure and Body Size in Early Adolescence. Hypertension. 2004; 43:203-207; 2. Mzayek F., Hassig S., Sherwin R., et al. The Association of Birth Weight with Developmental Trends in Blood Pressure from Childhood through Mid-Adulthood. The Bogalusa Heart Study. American Journal of Epidemiology 2007 166(4):413-420; 3. Bagby Susan P. Maternal Nutrition, Low Nephron Number, and Hypertension in Later Life: Pathways of Nutritional Programming J. Nutr. April 2007; 137:1066-1072; 4. Lurbe E., Carvajal E., Torro I., et al. Inuence of Concurrent Obesity and Low Birth Weight on Blood Pressure Phenotype in Youth. Hypertension. 2009; 53:912-917; 5. Lawlor D., Hbinette A., Tynelius P., et al. Associations of Gestational Age and Intrauterine Growth With Systolic Blood Pressure in a Family-Based Study of 386 485 Men in 331 089 Families Circulation. 2007;115:562-568; 6. Nichols S., Boyne M., Thame M., et al. Coldinduced elevation of forearm vascular resistance is inversely related to birth weight. J Hum Hypertens 2005; 19:309314; 7. Singhal A., Cole T., Fewtrell M., et al. Promotion of faster weight gain in infants born small for gestational age is there an adverse effect on later blood pressure? Circulation. 2007; 115:213-220.
. , , , .

. 1040 10 18 .

103

 4 (79; 7,6%) (961; 92,4%) , (131; 12,6%) (909; 87,4%). , . , . , , . , (=0,16). ( <0,005). , , , .

M. Rudi, Lucia Pru, Ina Palii, Natalia Guu THE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD.

The aim of this study was to assess the impact of obesity and low birth weight on blood pressure (BP) values, in youths. A total of 1040 children, from 10 to 18 years of age, were included. Subjects were divided into 4 groups according to the presence (79; 7,6%) or the absence (961; 92,4%) of obesity and according to low (131; 12,6%) or normal birth weight (909; 87,4%). BP values were signicantly higher in those subjects with low birth weight who became obese. The lowest BP values were present in non-obese subjects in the absence of low birth weight. In the middle, with similar BP values were non-obese subjects with low birth weight and obese subjects in the absence of low birth weight. No interaction existed between obesity and low birth weight in the systolic BP values (p=0,16). A signicant interaction between low birth weight and obesity existed (p<0.005). In conclusion, the low birth weight children who become obese have the highest systolic BP values.

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A COPILULUI Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Sfanta Maria, Iasi, Romnia

Termenul de insucienta cardiaca desemneaza un sindrom clinic caracterizat prin faptul ca o anumita anomalie structurala sau functionala cardiaca determina incapacitatea cordului de a expulza o cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice. Insucienta cardiaca produce o intreaga constelatie de semne si simptome, incluzand congestia circulatorie, dispneea si astenia. Severitatea manifestarilor clinice este descrisa cu ajutorul criteriilor New York Heart Association (NYHA) (1,2). Insucienta cardiaca este o problema majora de sanatate publica in tarile industrializate, cu incidenta si prevalenta crescande in America de Nord si Europa. Insucienta cardiaca se datoreaza frecvent,dar nu intotdeauna, unui decit de contractie miocardica (1,2). Insucienta miocardica se poate datora unei anomalii primare a miocitului, ca in cazul cardiomiopatiilor sau al miocarditei virale. Insucienta cardiaca se poate datora si aterosclerozei coronariene, care perturba contractia cardiaca prin aparitia ischemiei si a infarctului miocardic. Boala poate apare, insa, si in boli cardiace congenitale, valvulare sau hipertensive, in care miocardul sufera prin supraincarcare continua de volum.

La alti pacienti cu insucienta cardiaca, un sindrom clinic similar apare in absenta anomaliilor functionale ale cardiomiocitului. In unele cazuri, un cord normal este supraincarcat mecanic (criza hipertensiva, ruptura de valva aortica, endocardita, embolie pulmonara masiva), ceea ce produce simptomatologia caracterisitica insucientei cardiace. Insucienta cardiaca poate apare si la pacientii cu functie sistolica normala, dar care prezinta boli cronice ce implica o umplere ventriculara decitara datorata unei anomalii mecanice cum ar broza endocardica, stenoza mitrala sau tricuspidiana si unele forme de cardiomiopatie hipertroca (Fig. 1). Cauzele subiacente ale insucientei cardiace sunt reprezentate de ischemie, cardiomiopatii, si, mai rar, valvulopatiile si cordul hipertensiv. Acestea din urma, insa, sunt potential tratabile. Cele mai frecvente cauze precipitante ale insucientei cardiace sunt: infectiile, aritmiile, excesul zic/alimentar/emotional, infarctul miocardic, embolia pulmonara, anemia, tireotoxicoza, sarcina, puseul hipertensiv, miocardita si endocardita.

104

Ventriculii raspund suprasolicitarii cronice prin hipertroe. Cand ventriculul este solicitat sa asigure un debit cardiac crescut pentru perioade lungi de timp, ca in cazul regurgitarilor valvulare, apare hipertroa excentrica, cu cresterea masei musculare si dilatarea cavitatii ventriculare, astfel incat raportul dintre grosimea peretelui si diametrul cavitatii ventriculare ramane relativ constant in primele faze. In cazul supraincarcarii cronice de presiune, care apare la pacientii cu stenoza aortica sau hipertensiune netratata, apare hipertroa ventriculara

concentrica. In acest caz, raportul dintre grosimea peretelui si cavitatea ventriculara creste. (Fig. 2) Atat in hipertroa concentrica, cat si in cea excentrica, tensiunea parietala este mentinuta initial la un nivel normal, iar functia cardiaca poate ramane normala pana la cativa ani. Ulterior apare disfunctia miocardica, care conduce la insucienta cardiaca. Procesulde remodelare este mai accentuat la pacientii cu infarct miocardic, la care portiunea remanenta de miocard viabil se dilata.

Fig.1. Mecanisme cauzatoare ale disfunctiei cardiace diastolice (reectate in relatia presiune-volum). Figurile prezinta jumatatea inferioara a curbei presiune-volum. Linia continua reprezinta curba normala, iar cea punctata reprezinta aspectele obtinute la pacientii cu disfunctie diastolica. Hipertroa concentrica este ecienta in reducerea stress-ului sistolic parietal in cazul unei presiuni constant crescute. In conditiile supraincarcarii de volum, in care stimulul major este umplerea diastolica, apare cresterea diametrului cavitatii ventriculare

Fig. 2. Tipare de hipertroe ventricular Prognosticul pacientilor cu insucienta cardiaca depinde in primul rand de natura bolii cardiace subiacente si de prezenta sau absenta unui factor precipitant tratabil. Cand factorul precipitant poate identicat si inlaturat, prognosticul imediat este mult mai bun decat in cazul in

Fig. 3. Istoria naturala a insucientei cardiace

105

care insucienta cardiaca apare fara o cauza precipitanta clara. Prognosticul pe termen lung este mai bun, de asemenea, in cazul in care boala cardiaca de boala (de exemplu, valvulopatia), poate tratata in mod ecient. Cand acest lucru nu este posibil, prognosticul poate estimat prin observarea raspunsului la tratament. Cand congestia pulmonara este inlaturata, supravietuirea la 2 ani este de 80%. La pacientii cu simptome refractare, supravieturea scade la 50% la 6 luni. (Fig. 3) O data ce a aparut disfunctia sistolica a ventriculului stang, aceasta progreseaza de obicei, insa ritmul progresiei nu poate prevazut. Pe masura progresiei disfunctiei ventriculare stangi si a accentuarii simptomatologiei, creste si rata mortalitatii, si deteriorarea cardiaca este inexorabila. Fibroza miocardica si pierderea de cardiomiocite devin ireversibile. Prolaxia acestor modicari trebuie introdusa precoce in cursul bolii. Cei mai frecvent utilizati indicatori de prognostic nefavorabil la copil pot impartiti in urmatoarele 6 categorii: I. Indicatori clinici: varsta, sex, clasa functionala NYHA, etiologia insucientei cardiace, disfunctia hepatica sau renala asociata, capacitatea de efort, asocierea aritmiilor ventriculare. Varsta mai mare se asociaza de obicei cu o evolutie mai indelungata a bolii si cu o clasa functionala NYHA mai mare, prin urmare si cu un prognostic mai nefavorabil. De asemeni, unele studii au armat existenta unei asocieri intre sexul masculin si un prognostic nefavorabil al insucientei cardiace. Capacitatea de efort este considerata scazuta daca apare dispnee aparuta la efortul de mers pe plan drept timp de 3 minute. Detectarea extrasistolelor ventriculare frecvente traduce o excitabilitate compromisa prin diferite mecanisme, asociata, de asemenea, cu un prognostic nefast. II. Performanta pompei cardiace- tradusa prin parametri ecocardiograci: fractia de ejectie, fractia de scurtare, stress-ul parietal sistolic si diastolic al ventriculului stang, masa ventriculului stang, grosimea peretilor ventriculului stang, parametrii de umplere si relaxare ai ventriculului stang, etc. Ecocardiograa este cel mai util test in evaluarea pacientilor cu insucienta cardiaca deoarece ofera date exacte despre structura si functia ventriculului stang intr-un mod neinvaziv si demonstreaza cauzele structurale ale bolii. Volumul bataie poate estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsatile in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu suprafata tractului de ejectie al ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea sistolica in artera pulmonara, presiunea medie si diastolica in artera pulmonara. Volumul-bataie masurat in tractul de ejectie al ventriculului stang este supraestimat in prezenta insucientei aortice semnicative. Multe tehnici ecocardiograce pot detecta disfunctia diastolica, presiunea crescuta in atriul stang si presiunea

end-diastolica din ventriculul stang. Aceste masuratori au valoare prognostica atat la pacientii simptomatici cat si la cei asimptomatici, atat la cei cu functie sistolica a ventriculului stang normala,cat si la cei cu disfunctie sistolica a ventriculului stang. Prognosticul rezervat asociat cu disfunctia sistolica este binecunoscut, dar insucienta cardiaca izolata diastolica confera si ea un prognostic nefast, inclusiv dezvoltarea ulterioara a insucientei cardiace sistolice.(6) Parametri aditionali ca: -raport anormal intre velocitatile sistolica si diastolica a uxului venos pulmonar (S/D<1) -o fractie sistolica a uxului venos anterograd <40% -o panta de umplere precoce a ventriculului stang <45 cm/sec, sunt mai putin dependente de conditiile de umplere si de frecventa cardiaca si sunt predictori importanti ai presiunilor de umplere crescute ale ventriculului stang si ai mortalitatii cardio-vasculare. Important este faptul ca raportul E/E este superior nivelului peptidului natriuretic atrial tip B in diagnosticarea supraincarcarii de volum, chiar si la pacientii cu functie sistolica pastrata. (7,8) III. Indicatori hemodinamici: indexul de performanta miocardica, rezistenta vasculara pulmonara si periferica, indexul cardiac. Indexul de performanta miocardica este un parametru Doppler ce evalueaza functia sistolica si diastolica Acest index consta in raportul intre contractia izovolmetrica + relaxarea izovolumetrica, impartite la timpul de ejectie, toti acesti parametri putand obtinuti prin examinare Doppler. Idexul de performanta miocardica este independent de frecventa cardiaca si tensiunea arteriala, se aplica la disfunctia sistolica si diastolica a ambilor ventriculi, nu se bazeaza pe presupuneri geometrice si este inalt reproductibil, desi valorile normale variaza cu varsta. Valoarea sa prognostica a fost nitial testata la pacientii cu cardiomiopatii inltrative si hipertensiune pulmonara, ind ulterior validat la cei cu cardiomiopatii. O valoare >0,77 este superioara valorii fractiei de ejectie in prezicerea mortii de cauza cardiaca si a severitatii bolii. Deoarece imagini doppler adecvate pot adesea obtinute cand calitatea examinarii 2D este suboptimala, indexul de performanta miocardica poate folositor in special cand alte masuratori ale functiei ventriculului stang si drept sunt obscure sau indeterminabile. Indexul cardiac este un indicator del al functiei de pompa, ind un indice vasodinamic care leaga debitul cardiac de suprafata corporala. Indexul cardiac este denit ca raportul dintre debitul cardiac si suprafata corporala, debitul cardiac ind obtinut prin inmultirea volumului bataie cu frecventa cardiaca. Valorile normale ale acestui parametru variaza intre 2,6 si 4,2 l/min/m2. IV. Parametri electrocardiograci: aritmii ventriculare, ischemie miocardica, variabilitatea frecventei cardiace si a intervalului QT. Cardiomegalia este un predictor puternic si independent al aparitiei aritmiilor ventriculare la pacientii cu

106

insucienta cardiaca. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot intarzia apartia cardiomegaliei la acesti pacienti si reduc progresia dilatarii ventriculului stang. (5) Folosirea antiaritmicelor de clasa I la pacientii cu insucienta cardiaca este proscrisa in prezent, din cauza potentialului lor efect proaritmic. Ischemia miocardica poate , de asemenea, diagnosticata prin electrocardiograe, stabilind, la respectivii pacienti, cauza insucientei cardiace. Cand indexul cardiac scade sub 1,8 l/min/m2, pacientul este considerat a in soc cardiogenic. V. Parametri metabolici: nivelul seric al catecolaminelor, activitatea reninei plasmatice, nivelul hormonului natriuretic atrial, hiponatremia (<133 mEq/l), hipopotasemia (<3 mEq/l).

Determinarea activitatii reninei plasmatice permite detectarea HTA esentiale, renale sau renovasculare. Cateterizarea venelor renale dupa injectarea unei substante de contrast radioopace in vena cava inferioara face posibila masurarea activitatii reninei plasmatice in ambii rinichi. In HTA renovasculara, nivelul reninei in rinichiul afectat este de cel putin 1,4 ori mai mare decat in rinichiul contralateral, considerat sanatos. In HTA de alta etiologie nivelele reninei in ambii rinichi sunt similare. Hiponatremia si hipopotasemia sunt considerati factori prgnostici independenti ai evolutiei insucientei cardiace. De asemenea, raportul albuminurie/creatinina urinara este un parametru prognostic puternic si independent pentru evolutia insucientei cardiace. VI. Parametri histologici:leziuni de miocardita, cardiomiopatie

Fig. 4. Miocardita virala Daca substratul anatomic al insucientei cardiace este reprezentat de miocardita, prognosticul este net favorabil comparativ cu situatia in care substratul este reprezentat de cardiomiopatii. Stabilirea diagnosticului de miocardita sau cardiomiopatie se face pe criterii histologice. Alti factori care se asociaza cu un prognostic rezervat sunt fractia de ejectie mult scazuta (<15%) si un coecient de captare a oxigenului <10 ml/kg/min. Daca se considera necesara implantarea unui cardioverter/debrilator pentru prevenirea mortii subite, trebuie avut in vedere faptul ca acesti pacienti pot dezvolta disfunctie cardiaca sistolica. (9,10) Daca toate resursele terapeutice au fost epuizate, pacientii vor primi tratament simptomatic, perfuzii frecvente cu agenti inotropi pozitivi, diuretice, anxiolitice si analgezice.(11,12) Cei mai importanti factori de prognostic nefavorabili in insucienta cardiaca sunt reprezentati de natura bolii subiacente, simptomatologia la momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul disponibil, raspunsul la tratament si parametrii ecocardiograci urmariti in dinamica. Ecocardiograa detine un rol de o importanta covarsitoare in stabilirea diagnosticului si monitorizarea pacientilor cu insucienta cardiaca, ind un test noninvaziv, de mare acuratete si inalt reproductibil.

Fig. 5. Cardiomiopatie idiopatica Bibliograe: 1. ABRAHAM WT et al: Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 346:1845, 2002 2. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the AdultExecutive Summary. J Am Coll Cardiol 38:2101 3. ASHER CR, KLEIN AL: Diastolic heart failure: Restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis and cardiac tamponade: Clinical and echocardiographic evaluation. Card Review 10:218, 2002 4. BRAUNWALD E, BRISTOW MR: Congestive heart failure: Fifty years of progress. Circulation 102:IV14, 2000 5. GARG R, YUSUF S: Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 274:462, 1995 6. KITZMAN DW et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 288:2144, 2002 7. MAISEL AS et al: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 347:161, 2002

107

8. MCCULLOUGH PA et al: Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: Rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med 10:275, 2003 9. MOSS AJ et al: Prophylactic implantation of a debrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346:877, 2002 10. NOHRIA A et al: Medical management of advanced heart failure. JAMA 287:628, 2002 11. PITT B et al: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med, 1999, 341:709 12. PUBLICATION COMMITTEE FOR THE VMAC INVESTIGATORS: Intravenous nesiritide vs. nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: A randomized controlled trial. JAMA 287:1531, 2002
. , - , - ,

. New York Heart Association. . : , , , , . : , ,

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART FAILURE CHILDREN

, ,

Heart failure represents a clinical syndrome characterised by the fact that a certain structural or functional heart abnormality causes the incapacity of the heart to pump an adequate amount of blood. The severity of clinical signs is described by New York Heart Association criteria. The prognosis of heart failure patients depends on the nature of the heart disease and the presence of a treatable precipitating factor. The most important predictive indicators are: clinical, cardiac performance, hemodynamic, electrocardiographic, metabolical and histological. Key words: prognosis, echocardiography, hemodinamics

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Sfanta Maria, Iasi, Romnia

In ultimii ani, cardiologul pediatru s-a confruntat cu o incidenta din ce in ce mai mare a cazurilor de hipertensiune arteriala. La unii pacienti nu se poate identica o cauza evidenta a bolii, insa din cei la care se stabileste diagnosticul etiologic, par a predomina pacientii cu boli renovasculare, renoparenchimatoase sau cardiovasculare. Numai la o foarte mica parte a pacientilor cu o presiune arteriala crescuta poate identicata o cauza specica. Totusi, acesti pacienti nu ar trebui ignorati pentru cel putin doua motive: 1) prin corectarea cauzei hipertensiunea lor poate vindecata 2) formele secundare de boala pot ajuta intelegerea etiologiei hipertensiunii esentiale Aproape toate formele secundare de hipertensiune

sunt legate de o alterare a secretiei hormonale si/sau a functiei renale. Hipertensiunea renovasculara si renoparenchiatoasa Hipertensiunea produsa de boala renala este rezultatul e al unei alterari a functiei renale de eliminare a sodiului si lichidelor, determinand hipervolemie, e al unei alterari a secretiei renale a substantelor vasoactive, determinand o modicare sistemica sau locala a tonusului arteriolar. Subdiviziunile principale ale hipertensiunii renale sunt hipertensiunea renovasculara, incluzand preeclampsia si eclampsia si hipertensiunea renoparenchimatoasa. O explicatie simpla pentru hipertensiunea renovasculara este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal datorata stenozelor arterei renale principale sau ramurilor ei activeaza sistemul renina-angiotensina. An-

108

giotensina II circulanta creste presiunea arteriala direct prin vasoconstrictie, prin stimularea secretiei de aldosteron ducand la retentia de sodiu si/sau prin stimularea sistemului nervos adrenergic. In practica actuala, numai aproximativ jumatate din pacientii cu hipertensiune renovasculara prezinta cresteri absolute ale activitatii reninei in plasma periferica, desi atunci cand dozarile reninei sunt raportate la un indice al balantei de sodiu, o fractie mult mai mare prezinta valori mari. Activarea sistemului renina-angiotensina a fostde asemenea oferita ca o explicatie a hipertensiunii atat in boala renala parenchimatoasa acuta, sat si in cea cronica. In aceasta formulare, singura diferenta intre hipertensiunea renovasculara si cea renoparenchimatoasa este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal in ultimul caz este determinata de modicarile inamatorii si broase ce afecteaza mai multe vase intrarenale mici. Cu toate acestea, exista destule diferente intre cele doua conditii pentru a sugera ca alte mecanisme sunt active in boala parenchimatoasa. In mod specic, activitatea reninei in plasma periferica este crescuta mult mai rar in hipertensiunea renoparenchimatoasa decat in cea renovasculara; debitul cardiac este considerat a normal in hipertensiunea renoparenchimatoasa (daca nu exista uremie sau anemie), dar putin crescut in hipertensiunea renovasculara; raspunsurile circulatorii la modicarea posturii si la manevra Valsava sunt exagerate in ultima situatie; si volumul sanguin tinde sa e mare la pacientii cu boala renoparenchimatoasa severa si mic la pacientii cu hi-

pertensiune renovasculara unilaterala severa. Explicatii alternative pentru hipertensiunea din boala renoparenchimatoasa includ posibilitatile ca rinichii afectati: sa produca o substanta vasopresoare neidenticata, alta decat renina; sa produca insucient o substanta vasodilatatoare umorala necesara (probabil prostaglandina sau bradikinina), sa inactiveze insucient substantele vasopresoare circulante si/sau sa e inecienti in eliminarea sodiului. In ultimul caz, sodiul retinut este responsabil de hipertensiune. Desi toate aceste explicatii, incluzand participarea sistemului renina-angiotensina, prezinta probabil un grad de validitate la ecare pacient, ipoteza implicand retentia sodiului este in special atractiva. Ea este sustinuta de observatia ca acei pacienti cu pielonefrita cronica sau boala renala polichistica care elimina sarea nu dezvolta hipertensiune si de observatia ca eliminarea sarii si apei prin dializa sau diuretice este ecienta in controlul presiunii arteriale la majoritatea pacientilor cu boala renoparenchimatoasa. O forma rara de hipertensiune renala este determinata de secretia in exces a reninei de catre tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame. Prezentarea initiala este similara cu cea a hiperaldosteronismului cu hipertensiune, hipokalemie si hipersecretie de aldosteron. Totusi, spre deosebire de aldosteronismul primar, activitatea plasmatica a reninei este crescuta in loc sa e sub normal. Aceasta boala poate diferentiata de alte forme de adosteronism secundar prin prezenta functie renale normale si prin cresterile unilaterale ale concentratiei de renina in vena renala fara o leziune a arterei renale.

Fig. 1. Stenoza de artera renala Hipertensiunea endocrina 1. Hipertensiunea adrenala Hipertensiunea este o caracteristica a unei varietati de anomalii ale corticalei suprarenalei. In hiperaldosteronismul primar exista o relatie clara intre retentia de sodiu indusa de aldosteron si hipertensiune. Indivizii normali care primesc aldosteron dezvolta hipertensiune numai daca ei ingera si sodiu. Intrucat aldosteronul produce retentie de sodiu prin stimularea schimbului sodiu contra potasiu la nivel tubular renal, hipokalemia este o caracteristica importanta la cei mai multi pacienti cu hiperaldosteronism primar si de aceea dozarea potasiului seric reprezinta un test simplu de screening. Efectul retentiei de sodiu si al hipervolemiei asupra supresiei cronice a activitatii plasmatice a reninei este decisiv pentru diagnosticul denitiv. In cele mai multe situatii clinice,

109

activitatea reninei plasmatice si nivelurile plasmatice sau urinare de aldosteron sunt paralele, darla pacientii cu hiperaldosteronism primar nivelurile de aldosteron sunt mari si relativ xe, datorita secretiei autonome de aldosteron, in timp ce nivelurile activitatii reninei plasmatice sunt supresate si raspund incet la depletia de sodiu. Hiperalsosteronismul primar poate secundar e unei tumori, e hiperplaziei suprarenaliene bilaterale. Este important sa diferentiem preoperator aceste doua conditii, intrucat in cea de-a doua hipertensiunea nu este de obicei modicata de interventia chirurgicala. 2. In cazurile severe de sindrom Cushing efectul de retinere a sodiului exercitat de cantitatile mari de glucocorticoizi (probabil rezultand in parte din saturatia sistemului enzimatic al 11 -hidroxisteroid hidrogenazei in rinichi de catre concentratia crescuta de cortizol) ofera de asemenea o explicatie pentru hipertensiune. De altfel, la unii pacienti cu sindrom Cushing a fost constatata si o secretie crescuta de mineralocorticoizi. Cu toate acestea, in multe cazuri de sindrom Cushing hipertensiunea nu pare volum-dependenta, ceea ce ii determina pe cercetatori sa speculeze ca ea poate secundara sintezei substratului reninei indusa de glucocorticoizi (hipertensiune mediata de angiotensina). In formele de sindrom adrenogenital datorate decientei de C-11 sau C-17 hidroxilaza, deoxicorticosteronul explica retentia de sodiu si hipertensiunea rezultanta, care este insotita de supresia activitatii reninei plasmatice.

Fig. 2. Patologii asociate bolii Cushing

Fig. 3. Patologii asociate acromegaliei

110

3. La pacientii cu feocromocitom secretia crescuta de epinefrina si norepinefrina de catre o tumora (localizata cel mai adesea in medulara suprarenalei) produce stimularea excesiva a receptorilor adrenergici, care determina vasoconstrictie periferica si stimularea cordului. Acest diagnostic este conrmat prin demonstrarea excretie urinare crescute a epinefrinei si norepinefrinei si/sau metabolitilor lor. 4. Acromegalia Hipertensiunea, ateroscleroza coronariana si hipertroa cardiaca sunt complicatii frecvente ale acestei afectiuni. 5. Hipercalcemia Hipertensiunea care apare la pana o treime din pacientii cu hiperparatiroidism poate atribuita in mod obisnuit afectarii parenchimului renal datorita nefrolitiazei si nefrocalcinozei. Cu toate acestea, nivelurile crescute de calciu pot avea si un efect direct vasoconstrictor. In unele cazuri hipertensiunea dispare atunci cand hipercalcemia este corectata. Astfel, paradoxal, nivelul seric crescut al calciului in hiperparatiroidism creste presiunea sanguina, in timp ce studiile epidemiologice sugereaza ca un aport mare de calciu scade presiunea sanguina. Pentru a complica si mai mult problema, agentii care blocheaza inuxul de calciu sunt agenti antihipertensivi ecienti. Studii suplimentare sunt necesare pentru a rezolva aceste observatii aparent conictuale. 6. Contraceptivele orale Acum cativa ani, cea mai obisnuita cauza de hipertensiune endocrina a fost cea determinata de utilizarea contraceptivelor orale care contin estrogeni. Totusi, unele studii recente sugereaza lipsa acestui adevar pe termen lung, probabil datorita cantitatii scazute de estrogen continute de contraceptivele orale moderne. La pacientele ce primesc acesti agenti si care devin hipertensive, mecanismul este probabil prin activarea sistemului reninaangiotensina-aldosteron. Astfel, atat factorii de volum (aldosteron) cat si vasoconstrictori (angiotensina II) sunt importanti. Estrogenul continut in contraceptivele orale stimuleaza sinteza hepatica a angiotensinogenului, substrat al reninei, care la randul lui favorizeaza productia crescuta de angiotensina II si alsosteronismul secundar. Unele paciente care iau contraceptive orale au concentratii plasmatice crescute ale angiotensinei II si aldosteronului, cu oarecare crestere a presiunii arteriale. Cu toate acestea, in realitate numai un mic numar prezinta actual o crestere a presiunii arteriale mai mare de 140/90 si la aproximativ jumatate dintre acestea hipertensiunea se va remite in 6 luni de la oprirea medicamentului. De ce unele paciente care iau contraceptive orale dezvolta hipertensiune si altele nu inca nu este clar, dar poate legat de: sensibilitatea vasculara crescuta la angiotensina II, prezenta bolii renale usoare, factori familiali (peste jumatate prezinta un istoric familial pozitiv pentru hipertensiune), varsta (prevalenta hipertensiunii este semnicativ mai mare la femeile peste 35 ani), continutul estrogenic al contraceptivelor si/sau obezitatea.

Intr-adevar, unii cercetatori au sugerat ca medicamentele contraceptive orale doar demasca femeile cu hipertensiune esentiala. 7. Coarctatia de aorta Coarctatia de aorta este o cauza rara de hipertensiune arteriala, cu incidenta mai mare la sexul masculin si la varste tinere. Reprezinta o anomalie congenitala ce consta in ingustarea lumenului aortei cu localizari diferite, cel mai adesea imediat sub originea arterei subclaviculare stangi sau distal de originea ligamentului arterial. Se manifesta clinic prin hipertensiune in teritoriul din amonte de stenoza si normo sau hipotensiune in aval. Hipertensiunea asociata cu coarctatia poate cauzata de constrictia insasi sau poate de modicarile circulatiei renale, care determina o forma neobisnuita de hipertensiune arteriala renala. Hiperreactivitatea simpatica poate constitui un mecanism suplimentar. Diagnosticul de coarctatie este de obicei evident la examenul zic si pe radiograa de rutina.

Fig. 4. Coarctatia de aorta 8. Alte cauze cardio-vasculare In insucienta aortica hipertensiunea evolueaza cu reducerea TA diastolice datorita regurgitarii unui volum de sange din aorta in ventriculul stang in timpul diastolei. HTA sistolica apare in special cand leziunea de insucienta aortica este importanta; ea dispare dupa tratamentul chirurgical al valvulopatiei si raspunde partial la tratament cu beta-blocante sau cu vasodilatatoare. HTA sistolica din blocurile atrioventriculare de grad inalt poate controlata prin implantarea unui stimulator endocavitar permanent. Bibliograe 1. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 2007:1988-1995 2. Harrison Principles of Internal Medicine. Saunders Elsevier 2007:1523-1538 3. L. Gherasim. Medicina interna. Vol II. Editura Medicala, 2009:770-820 4. www.nlm.nih.gov.

111

. , - , -

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN

, . , , - . . : ,

During the recent years, the paediatric cardiologist encounters an increasing number of hypertensive children. Some cases are demonstrated to suffer from essential hypertension, most of the others suffer from renovascular or cardiovascular hypertension. In this paper we discuss the most important aspects of hypertension pathogenical mechanisms in children. Key words: hypertension, pathogeny

Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul

Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul OPORTUNITI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE I SUPRAPONDERALI IMSP Institutul de cardiologie, laboratorul de cardiologie pediatric

Cuvinte cheie: hipertensiune arterial, obezitate, supraponderabilitate Actualitatea temei. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copii a devenit o preocupare major a cardiologilor pediatri ca urmare a creterii alarmante a incidenei obezitii la nivel mondial i a complicaiilor cardiace i vasculare la adolescenii i adulii tineri. Obezitatea induce un ir de complicaii (metabolice, mecanice, psihologice) jucnd un rol crucial n hipertensiunea arterial, sindromul de insulinorezisten, diabetul zaharat i ateroscleroz. Incidena obezitii n rile industrializate constituie 14-20%, iar n Statele Unite ale Americii se estimeaz c 1 din 5 copii de vrst colar sunt obezi. Incidena HTA pentru populaia adult este de 15-20 %, la vrsta de copil i adolescent avnd valori diferite, n funcie de zona geograc. Conform celor mai multe studii, prevalena HTA la copii variaz la nivel mondial ntre 1-5%, valorile ajung pn la 10% n cazul adolescenilor, n SUA prevalena HTA constituie 5%, iar India nregistreaz o prevalena a hipertensiunii arteriale n populaia pediatric de 1-3% [1,3,6] . n Republica Moldova dup datele Centrului Naional de Management n Sntate, direcia statistic medical i monitorizare, n anul 2008 incidena HTA la copii de vrst 0-18 ani a constituit 155 la 10 000 populaie cu o prevalen de 292 la 10 000 locuitori, incidena obezitii n anul 2007 constituind 536 la 10 000 cu o prevalen de 2146 la 10 000 locuitori. Cauzele hipertensiunii arteriale sunt n raport cu vrsta, astfel la copilul mare i adolescent se ntlnesc

mai frecvent formele primare de HTA, iar la copilul mic i sugar cea mai frecvent form este HTA secundar. La pacienii cu forme primare de HTA se regsesc frecvent antecedente heredocolaterale de HTA sau de boli cardiovasculare, iar examenul clinic evideniaz uneori perturbri metabolice sau anomalii respiratorii n timpul somnului (respiraie zgomotoas /apnee de somn). Prevalena acestei forme de HTA la copil este n cretere [2,3,6]. Diagnosticul HTA i obezitii la copil este dicil. Expresia clinic a patologiei, ntr-un numr mare de cazuri, poate absent, minim sau nespecic. n alte cazuri, examenul clinic al copilului hipertensiv poate orienta diagnosticul etiologic. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe elemente de istoric, examen zic i pe date paraclinice a cror secven de utilizare va adaptat vrstei i formei de hipertensiune. Att antecedentele personale patologice, ct i cele heredocolaterale pot extrem de sugestive pentru etiologie n cazul unui copil diagnosticat cu HTA [10,12]. n literatura de specialitate se raporteaz faptul c prezena obezitii va tripla riscul de apariie a HTA (prin dezvoltarea rezistenei la insulin, prin hiperlipidemie i prin sensibilizarea la sare). Obezitatea extrem crete riscul hipertroei de ventricul stng independent de valorile tensiunii arteriale, de aceea controlul greutii corporale constituie un element important n conduita HTA [1, 3, 10]. Scopul: estimarea factorilor de risc, particularitilor clinice i a schimbrilor metabolice i hormonale la co-

112

piii hipertensivi, obezi i supraponderali. Materiale i metode: au fost examinai 60 copii (vrsta medie 12,8 ani), divizai n 2 loturi de studiu: lotul I - 30 copii supraponderali, obezi i hipertensivi: 9 fete; 21biei ; (vrsta medie 13,3 ani). lotul II - 30 copii supraponderali, obezi i normotensivi: 10 fete; 20 biei; (vrsta medie 12,3 ani). Gradul de obezitate a fost apreciat prin indicele Ketle (IMC) adaptat vrstei (Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H. BMJ. 2000; 320: 1-6.) . Valorile tensiunii arteriale au fost determinate prin metoda precentilic (TA precentila 95 ) n funcie de

vrst, gen i talie (Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;) Lipidograma (colesterol total, HDL, LDL, trigliceridele) n ser sangvin, glicemia i testul toleranei la glucoz n ser sangvin au fost apreciate prin metoda enzimatic cinetic cu set de reageni Elite Frana la aparatul Star Dust MC 15 (Germania). Adrenalina i noradrenalina n ser i urin s-au determinat prin metoda uorimetric (uorimetrul NPF-4 Hitachi). Hormonii T3, T4, TSH, i antiTPO au fost testai prin metoda radioimunologic. Rezultate i discuii: Importana acuzelor este discutabil i nu poate un criteriu de prim linie diagnostic, ns n unele cazuri acuzele pot predicatori de valoare n vederea oportunitilor generale pentru stabilirea diagnosticului. Analiza acuzelor n lotul I raporteaz prezena cefaleei n 26,6% cazuri, apetitului exagerat cu adaos excesiv n greutate n 20%, vertijuri-10% , cardialgii i hemoragii nazale cte 6,7% i asociere de acuze n 30 % cazuri (g.1). Hipertensiunea arterial de gr.I n lotul I de studiu s-a constatat la 23 pacieni ( 76,7%) i HTA gr.II la 7 (23,3%) copii.

Fig. 1. Acuze, lotul I (%)

Fig. 2. Acuze, lotul II (%) Acuzele n lotul II au fost predominate n 76,6% cazuri de apetit exagerat i adaus exesiv n greutate, n 10% s-a constatat fatigabilitate i a cte 6,7% cazuri cefalee i vertigii ( g.2). La evaluarea majorrii ponderale n lotul I s-a stabilit c la 26,7 % din copii adaosul excesiv n greutate a survenit n ultimii 2 ani, 53,3% din ei au constatat adaos n greutate ultimii 5 ani i 20% mai mult de 5 ani. n lotul II excesul n pondere pn la 2 ani a fost stabilit n 16,7 %, pn la 5 ani - n 60 %, i mai mult de 5 ani- n 23,3% cazuri. Analiza masei corporale la natere a depistat : lotul I n 50% mas normal la natere, mas mic la 30% copii i la 20% copii s-a constatat mas mare la natere. n lotul II: 60% mas normal la natere, 10 % copii mas mic i 30% din copii au fost macrosomi. Law susine c exist

113

o corelaie ntre greutatea la natere i tensiunea arterial sistolic i anume - masa mic la natere poate nsoit de dezvoltarea HTA la vrsta de adolescen, aadar, rezultatele obinute n studiu demonstreaz acest lucru [13]. Factorul genetic are valoare semnicativ n dezvoltarea HTA la copiii obezi i supraponderali, acest fapt ind demonstrat prin cercetrile performante, ceea ce permite stabilirea diagnosticului pozitiv la o etapa precoce,

cunoscnd anamneza heredeocolateral. Astfel, n lotul I date anamnestice de HTA n generaiile I i II au fost nregistrate n 60% cazuri, obezitate n 20% i asocierea HTA i obezitii n 16,7% cazuri. In lotul II anamneza heredeocolateral de HTA s-a constatat n 23.3 % , obezitatea n 46,7 % , i respectiv la 10 % copii s-a evideniat asocierea HTA cu obezitatea (g.3,4).

Fig.3. Anamneza eredocolateral, I lot Factorii nocivi, cum sunt consumul de alcool i fumatul practicate n timpul copilriei, n mediile defavorabile, majoreaz riscul apariiei patologiei. Stresul sever i prelungit, mai ales asociat cu ali factori de risc, poate conduce la apariia HTA [13]. Rezultatele obinute n lotul I au fost: fumatul - 30 %, consum de alcool - 20 %, stresul cronic (conicte la coal i n familie, prini divorai) -50% cazuri. n lotul II s-a constatat: stres cronic la 30% copii, consum de alcool i fumatul cte 10 % cazuri. Modicrile metabolismului glucidic, lipidic i prolului hormonal de asemenea, constituie un factor nociv n dezvoltarea patologiei date, ind considerate totodat complicaii ale obezitii, care agraveaz evoluia HTA. n comparaie cu vrsta adult, aceste modicri sunt mai puin studiate la copii, important lor, ns, urmeaz a elucidat n studiile de prol. Estimarea prolului lipidic, a artat c majorarea valorilor de lipoproteide, trigliceride i colesterol la copiii din I lot era prezent n 36,7% cazuri, vis-a vis de lotul II - 20%. Tabelul 1 Prolul lipidic, glucidic i hormonal Spectrul analizat Lotul I Lotul II Prolul lipidic 36,7% 20,0% Prolul glucidic 16,7% 10,0% Prolul hormonal majorat: 1. Hormonii glandei tiroide 10% 6,7% 2. Catecolamine n ser i urin 73,3% 6,7% Modicrile parametrilor prolului glucidic (glucoza serului, testul toleranei la glucoz), n lotul I au fost apreciate n16,7% de cazuri comparativ cu lotul II- 10%.

Fig. 4. Anamneza eredocolateral, lotul II Prolul hormonal: hormonii glandei tiroide valori peste indicele normal n lotul I -10%, n comparaie cu lotul II- 6,7%, catecolaminele serice i urinare ind majorate n lot I de studiu n 73,3% de cazuri, iar n lotul II n 6,7%. Concluzii: 1. Spectrul acuzelor la copiii din lotul I sunt nespecice i nu pot considerate ntotdeauna un criteriu de prim linie n diagnosticul hipertensiunii arteriale. 2. Coexistena mai multor factori de risc, ca: obezitatea, stresul sever i prelungit, consumul de alcool i fumatul, n special la copiii cu antecedente familiale de hipertensiune arterial majoreaz riscul apariiei acestei patologii. 3. Estimarea schimbrilor metabolice prin determinarea metabolismului glucidic, lipidic, a demonstrat existena unor schimbri mai importante n lotul I, comparativ cu lotul II. Catecolaminele n ser i urin au fost majorate semnicativ n lotul I, ceea ce demonstreaz mecanismul de implicare a sistemului simpaticoadrenal n realizarea hipertensiunii arteriale la copiii din acest lot de studiu. Bibliograe: 1. Kopelman P.G. Obesity as a medical problem. Nature 2000; 404:635-643. 2. Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;) 3. WHO statistics 2006 /Obesity 4. Stephen ORahilly, Sadaf Farooqi, Giles SH. Yeo, Benjamin G. Challis. Minireview: Human Obesity-Lessons from Monogenic Disorders. Endocrinology 2003, 144(9):3757-3764.

114

5. Farooqi IS, Matarese G., Lord G.M., Keogh J.M., Lawrence E., Agwu C., Sanna V., Jebb S.A., Perna F., Fontana S., Lechler R.I., DePaoli A.M., ORahilly S. Benecial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine metabolic dysfunction of human congenital leptin deciency. J Clin Invest 2002; 110:1.093-1.103. 6. McCrindle B.W. Cardiovascular consequences of paediatric obesity, Paediatr Child Health, 2004,vol 12, No3, 175-17; 7. Childhood obesity consensus J. of Clin. Endocrinology and met 90(3)1871-1887, 2005. 8. Rosenbaum M., Murphy E.M., Heymseld S.B., Matthews D.E., Leibel R.L. Low dose leptin administration reverses effects of sustained weight-reduction on energy expenditure and circulating concentrations of thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:2.391-2.394. 9. C.S. Yensel, D.Preud`Homme, D. M. Curry. Childhood obesity and insulin rezistant syndrome J:. Pediatr. vol 19, no.4 2004 10. Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Berenson GS, Dietz WH. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007 Jan;150(1):1217.e2. 11. Anusha H. Hemachandra et al. Birth Weight, postnatal Growth, and risk for High Blood Pressure at 7 years of age: result of the collaborative perinatal project. Pediatrics. June 2007. 119; e1264-e1270 12. Law CM, Shiell AW, Newsome CA, et al: Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure. A longitudinal study from birth to 22 years of age. Circulation 2002; 105: 10881092. 13. Thomas Reinehr, Michaela Kleber and Andre Michael Toschke. Lifestyle intervention in obese children is associated with a decrease of the metabolic syndrome prevalence 14. , . , 2008
, , ,

. 30 ( 12,3) 10 , 20 . 1. . 2. : , , , , . 3. , . , - .
Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH OVERWEIGHT

. , , , . . 60 12,8 : 30 ( 12,8 ) 9 , 21 ,

Alarming increase in the incidence of obesity worldwide, and therefore increase of cardiac and vascular complications at adolescents and young adults, involves research of new diagnosis techniques of hypertension at an as early age as possible. The objective of the investigation: This study aimed to estimate the risk factors, and clinical particularities of metabolic and hormonal changes in obese and overweight hypertensive children. Materials and methods: The investigation was held at 60 children of an average age 12,6 years old. They were divided into two groups. The rst group composed of 30 children (average age 12,6) 9 girls and 21 boys, suffering from AH, overweight and obesity. The second group composed of 30 children (average age 12,3) 10 girls and 20 boys with normal blood pressure suffering from overweight and obesity. Conclusion: 1. The spectrum of complains at children from the rst group is non specic and they cannot always be considered criteria in diagnostics of Arterial hypertension. 2. Coexistence of the great number of the risk factors: obesity, long-lasting stress, drinking alcohol and smoking, especially at children with burdensome heredity increase the risk of appearing of the pathology (AH). 3. The estimation of the changes in fat, carbo-hydrates and hormone metabolism proved more serious changes in the rst group than in the second. Cateholamines in blood and in urine are heightened in the rst group that proves the involvement of sympathetic-adrenal system in manifestation of AH at children in this group.

115

 tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca

tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE APLICABILE N INSUFICIENA CARDIAC Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Sfanta Maria, Iasi, Romnia

Tehnicile ecocardiograce aplicabile pacientilor cu insucienta cardiaca avanseaza rapid. Aproximativ 5 milioane de persoane sunt diagnosticate cu aceasta boala, iar numarul lor creste cu aproximativ 550.000/an. Numarul de spitalizari pentru insucienta cardiaca a crescut cu 150% in ultimii 20 de ani. Riscul de a dezvolta insucienta cardiaca a fost estimat la 20% pentru populatia SUA si, desi ischemia este cea mai frecventa cauza de insucienta cardiaca, 11% din populatia fara boala coronariana va dezvolta, de asemenea, insucienta cardiaca. Insucienta cardiaca este clasic descrisa ca o disfunctie a ventriculului stang care duce la perfuzie sistemica redusa, care se manifesta cel mai adesea prin dispnee si fatigabilitate. Dupa lezarea miocardica, ventriculul stang se dilata sau se hipertroaza progresiv, proces urmat de remodelarea sferica. Aceste modicari morfologice cauzeaza stress suplimentar miocardului prin cresterea tensiunii parietale si cauzeaza sau exacerbeaza regurgitarea mitrala, care conduce ulterior la dilatare suplimentara si disfunctie contractila, inchizand cercul vicios. Deoarece acest proces morfologic poate incepe inainte de instalarea simptomelor, ghidurile recente subliniaza necesitatea detectarii preclinice a disfunctiei sistolice si diastolice ventriculare. Examinarea ecocardiograca standard este suboptimala in detectarea disfunctiei sistolice si diastolice, in special in faza preclinica. Prin urmare, apar mereu noi tehnici ecocardiograce, folositoare pentru urmarirea mecanicii cardiace. Desi imagistica prin rezonanta magnetica este o tehnica folositoare pentru obtinerea datelor despre mecanica miocardului si despre dimensiunile si structura cordului, evaluarea prin ecocardiograe este mai fezabila. Imagistica Doppler tisular Una dintre cele mai promitatoare tehnici este imagistica Doppler tisulara. Velocitatea miocardica sistolica de varf reecta scurtarea longitudinala a brei si ofera date despre functia sistolica in insucienta cardiaca. Unele studii au notat anomalii sistolice prin aceste tehnici la 38-52% din pacientii cu insucienta cardiaca cu fractie de ejectie normala. Velocitatea miocardica sistolica este o metoda mai buna de diagnostic a disfunctiei sistolice dacat fractia de ejectie. Astfel, masurarea velocitatii tisulare are abilitati prognostice superioare ecocardiograei standard. Masuratorile velocitatii tisulare sunt susceptibile la aparitia unor artefacte, insa poate masura gradul de deformare a miocardului in sistola si diastola, exprimandu-l

procentual. Metoda poate folosita si in diferentierea cardiomiopatiilor restrictive si inltrative de cele constrictive. Velocitatea tisulara este folosita in masurarea gradului de dissincronism miocardic, prezicand raspunsul ecocardiograc si clinic la pacingul biventricular. In acest scop, au fost folositi parametri ca intarzierea intersegmentara in miscarea longitudinala sistolica (anormala daca este mai mare decat 60-65 ms). Imagistica tisulara Doppler poate identica regiunile specice afectate de dissincronism, precum si magnitudinea diferentei in puterea de contractie a diferitelor segmente. In plus, avand in vedere ca se pot instala dispozitive de pacing biventricular cu anumite diferente intre activarea celor 2 ventriculi, masuratorile dissincronismului pot folosite pentru optimizarea setarilor acestor dispozitive., in scopul imbunatatirii statusului hemodinamic. Limita majora a Doppler-ului tisular este dependenta de unghiul realizat de transductori si structurile cardiace, ceea ce impiedica masurarea exacta a dinamicii torsionale regionale. Componenta rotationala a contractiei cardiace, care joaca un rol important in contractia si relaxarea ventriculului stang, este slab conturata prin Doppler tisular. Masurarea miscarii rotationale promite a un marker sensibil pentru ischemie si un parametru util in evaluarea conditiilor de umplere si ar putea un indicator mai ranat al disfunctiei ventriculare stangi si a dissincronismului regional si global. Astfel, ea poate deveni un marker important al remodelarii cardiace.

Fig. 1. Doppler tisular cardiac

116

Ecocardigraa tridimensionala Ecocardiograa tridimensionala ofera posibilitatea vizualizarii tuturor peretilor ventriculului stang in acelasi timp si a analizei functiei miocardice regionale. Nu sunt necesare presupuneri geometrice in calcularea volumelor. Ecocardiograa 3D furnizeaza date comparabile standardului de aur- imagistica prin rezonanta magnetica, precum si o variabilitate scazuta intre observatori. Ecocardiograa 3D este superioara computer tomograei cardiace in evaluarea fractiei de ejectie si volumelor cardiace. Precizia mai mare in masurarea fractiei de ejectie poate imbunatati procesul de selectie a pacientilor eligibili pentru terapia de resincronizare. Ecocardiograa 3D poate preciza motilitatea segmentala in timp, caracterizand astfel dissincronismele si poate preciza dimensinile inelelor valvulare si gradele regurgitarii. Imagistica 3D

determina functia regionala si globala a cordului si este folositoare in mai multe domenii. Ecocardiograa tetradimensionala Ecocardiograa 4D este o metoda avansata, extrem de folositoare in imagistica cordului. Pot folosite tehnici de fuziune si analiza spatio-temporala. Aceasta metoda, datorita imaginilor de o calitate deosebita obtinute, ar putea inlocui imagisica prin rezonanta magnetica, mai costisitoare. Doua sau mai multe imagini obtinute prin ecocardiograe tetradimensionala pot combinate, pentru a obtine o reprezentare anatomica mai completa decat cea rezultata dintr-o singura imagine. Ecocardiograa 4D faciliteaza vizualizarea multiplanara a structurilor cardiace, determinarea volumelor cavitare, a masei si grosimii diferitelor structuri. In plus, determinarea unor parametri cum ar debitul cardiac si fractia de ejectie sufera o mai mica variabilitate in functie de observator.

Fig. 2. Ecocardiograe 3D a valvei mitrale

Fig.3. Imagine negativa a camerelor cardiace obtinuta prin ecocardiograe 3D- 4D

Fig.4. Reformatare multiplanara interactiva: a- ventriculul stang axa scurta, b-atriul si ventriculul stang, c-apical 4 camere

117

Ecocardiograa cu substanta de contrast Ecocardiograa cu contrast a devenit in ultimii ani o unelata indispensabila in imagistica noninvaziva. In ultima decada au fost acceptate substante de contrast noi. In prezent, agentii de contrast acreditati pentru opacierea ventriculului stang si denirea morfologiei miocardului sunt: SonoVue (Bracco, Italia), Luminity (BMS, SUA) si Optison (GE, SUA), ultimul nemaiind, insa, disponibil. Toti acesti agenti determina opacierea cavitatilor stangi ale inimii atunci cand sunt administrati intravenos. Toate aceste substante sunt suspensii de microsfere ce contin peruorocarbon si au dimensiuni similare eritrocitelor; ele opaciaza sangele din cavitatile stangi ale cordului si din vasele miocardice. Deoarece volumul sangelui din vasele miocardice este de aproximativ 7% din volumul miocardului, opacierea miocardului este mult mai redusa decat cea a cavitatilor, ceea ce ofera un contrast bun. Folosirea ecocardiograei cu contrast este indicata la pacientii cu ferestre acustice de slaba calitate, pentru obtinerea imaginilor de o calitate superioara. Aceasta

tehnica este aplicabila mai ales atunci cand de stabilirea anumitor detalii depinde managementul pacientului. Agentii de contrast imbunatatesc raportul semnal/ zgomot de fond. Folosirea lor este indicata atunci cand denirea limitei endocardice este slaba in doua sau mai multe segmente. O data cu folosirea substantelor de contrast cu administrare intravenoasa, pot apare reactii alergice de severitate variabila; alergii cu potential fatal sunt rare (0,01%). Administrarea acestor agenti este contraindicata la pacientii cu sindrom coronarian acut sever, pacienti instabili hemodinamic, insucienta cardiaca acuta, insucienta cardiaca cronica clasa III/IV NYHA sau tulburari severe de ritm, deoarece la acesti pacienti reactiile alergice sau vasodilatatia severa pot avea potential letal. Inainte de aplicarea acestei proceduri trebuie evaluat raportul risc/beneciu : riscul de aplicare a procedurii in sine trebuie comparat cu riscul de a nu stabili un diagnostic corect, cu management ulterior nepotrivit bolii.

Fig.5. Ecocardiograe cu substanta de contrast Ecocardiograa intravasculara Ecocardiograa intravasculara se realizeaza cu ajutorul unui transductor de mici dimensiuni montat in varful unui cateter de angiograe. Procedura se realizeaza in timpul cateterismului cardiac, si rareori doar ca o metoda diagnostica de sine statatoare. Transductorul scaneaza structurile cu care este aliniat perpendicular, pentru a oferi imagini sectionale seriate. Angioscopia cu bra optica permite vizualizarea suprafetei interne a peretelui vascular si a imbunatatit semnicativ notiuile despre ziopatologia sindroamelor coronariene acute. Aceasta metoda are ca dezavantaj faptul ca nu se obtin date despre straturile peretelui vascular altele decat endoteliul.

Fig.6. Ecocardiograe intravasculara

118

Ecocardiograa intracardiaca Ecocardiograa intracardiaca s-a dezvoltat folosind bazele tehnologice ale ecograei intravasculare si permite vizualizarea celor mai mici detalii intracardiace in mod M, 2D si Doppler color. Se poate introduce un transductor miniaturizat de 5-10 MHz prin sistemul ve-

Fig.7. Ecograe intracardiaca- triunghiul lui Koch, situat intre valva tricuspida si ostiumul sinusului coronar.

nos periferia in vena cava inferioara, apon in atriul drept, ventriculul drept si artera pulmonara. Transductorul permite scanarea longitudinala a unui sector de imagine de 90, cu penetrarea tesuturilor la o adancime de pana la 12 cm. Introducerea cateterului se realizeaza sub control uoroscopic. Ecocardiograa transesofagiana Ecocardiograa transesofagiana ofera imagini de acuratete superioara obtinute celor prin ecocardiograe transtoracica, facilitand identicarea particularitatilor anatomice ale cordului. Tehnica este folosita in denirea uxurilor intracardiace in malformatiile congenitale de cord, putand utilizata si intraoperator pentru evaluarea rezultatelor. Ecocardiograa transesofagiana poate detecta prezenta trombilor intraatriali, ind folositoare in ghidarea cardioversiei la pacientii cu brilatie atriala, patologie mlt mai frecventa la adult decat la copil. Ecocardiograa este o tehnica imagistica neinvaziva adecvata pacientilor cu insucienta cardiaca. Deoarece pacientii cu insucienta cardiaca au adesea mai multe anomalii structurale si/sau fuctionale, versatilitatea ecocardiograei in detectarea patologiei valvulare si pericardice si a bolilor miocardice aduce numeroase benecii. Masuratorile Doppler ofera informatii importante ce directioneaza managementul statusului volumetric, diagnosticheaza si caracterizeaza insucienta cardiaca diastolica si identica pacientii cu risc crescut de mortalitate.

Fig.8. Ecocardiograe transesofagiana Ecocardiograa ofera masuratori reproductibile, folositoare in trialuri, dar si in practica medicala. Noile ghiduri recomanda repetarea ecocardiograei la pacientii cu insucienta cardiaca la care se modica simptomatologia sau care sunt supusi unui tratament ce poate compromite suplimentar functia cardiaca. Ecocardiograa ofera date importante in formularea deciziilor terapeutice, deneste candidatii pentru anumite clase terapeutice, pentru implantare de dispozitive cardiace si pentru proceduri chirurgicale. Noile tehnici de caracterizare 3D aduc mari promisiuni in ceea ce priveste calitatea actului medical la pacientii cu insucienta cardiaca.

119

Bibliograe: 1. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, et al. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function Am J Cardiol 1996;77:979-984. 2. Yip G, Wang M, Zhang Y, Fung JW, Ho PY, Sanderson JE. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: time for a redenition? Heart 2002;87:121-125. 3. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW. Progression of systolic abnormalities in patients with isolated diastolic heart failure and diastolic dysfunction Circulation 2002;105:1195-1201. 4. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value J Am Coll Cardiol 2003;41:820-826. 5. Troughton RW, Prior DL, Frampton CM, et al. Usefulness of tissue Doppler and color M-mode indexes of left ventricular diastolic function in predicting outcomes in systolic left ventricular heart failure (from the ADEPT study) Am J Cardiol 2005;96:257-262. 6. Okura H, Takada Y, Kubo T, et al. Tissue Doppler-derived index of left ventricular lling pressure, E/E, predicts survival of patients with non-valvular atrial brillation Heart 2006;92:1248-1252. 7. Sun JP, Popovic ZB, Greenberg NL, et al. Noninvasive quantication of regional myocardial function using Doppler-derived velocity, displacement, strain rate, and strain in healthy volunteers: effects of aging J Am Soc Echocardiogr 2004;17:132-138. 8. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis Circulation 2003;107:2446-2452. 9. Palka P, Lange A, Donnelly JE, Nihoyannopoulos P. Differentiation between restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis by early diastolic Doppler myocardial velocity gradient at the posterior wall Circulation 2000;102:655-662. 10. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840. 11. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy: part 1issues before device implantation J Am Coll Cardiol 2005;46:2153-2167. 12. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure evaluation by tissue Doppler imaging Circulation 2002;106:2078-2084. 13. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, et al. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography Circulation 2005;112:3149-3156. 14. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, et al. Mea-

surement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking imaging J Am Coll Cardiol 2005;45:2034-2041. 15. Knudtson ML, Galbraith PD, Hildebrand KL, Tyberg JV, Beyar R. Dynamics of left ventricular apex rotation during angioplasty: a sensitive index of ischemic dysfunction Circulation 1997;96:801-808. 16. Stuber M, Scheidegger MB, Fischer SE, et al. Alterations in the local myocardial motion pattern in patients suffering from pressure overload due to aortic stenosis Circulation 1999;100:361-368. 17. Vannan MA, Pedrizzetti G, Li P, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on longitudinal and circumferential left ventricular mechanics by velocity vector imaging: description and initial clinical application of a novel method using high-frame rate B-mode echocardiographic images Echocardiography 2005;22:826-830. 18. Fuchs E, Muller MF, Oswald H, Thony H, Mohacsi P, Hess OM. Cardiac rotation and relaxation in patients with chronic heart failure Eur J Heart Failure 2004;6:715-722. 19. Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Left ventricular assessment using real time three dimensional echocardiography Heart 2003;89(Suppl 3):iii29-iii36. 20. Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH. Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using real-time three-dimensional echocardiography J Am Coll Cardiol 2004;44:878-886. 21. Sugeng L, Mor-Avi V, Weinert L, et al. Quantitative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison of real-time three-dimensional echocardiography and computed tomography with magnetic resonance reference Circulation 2006;114:654661. 22. Corsi C, Lang RM, Veronesi F, et al. Volumetric quantication of global and regional left ventricular function from real-time three-dimensional echocardiographic images Circulation 2005;112:1161-1170. 23. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, et al. Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging Circulation 2004;110:1814-1818. 24. Sugeng L, Spencer KT, Mor-Avi V, et al. Threedimensional color ow Doppler: an improved technique for the assessment of mitral regurgitation Echocardiography 2003;20:265-273. 25. Lang RM, Mor-Avi V, Sugeng L, Nieman PS, Sahn DJ. Three-dimensional echocardiography: the benets of the additional dimension J Am Coll Cardiol 2006;48:2053-2069. 26. Senni M, Rodeheffer RJ, Tribouilloy CM, et al. Use of echocardiography in the management of congestive heart failure in the community J Am Coll Cardiol 1999;33:164-170. 27. Kermani M, Dua A, Gradman AH. Underuti-

120

lization and clinical benets of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction Am J Cardiol 2000;86:644-648. 28. www. soundimagemobileultrasound.org/vividi.htm 29. www.cardiovascularultrasound.com 30. www.medphys.ucl.ac.uk 31. www.texasheartinstitute.org 32. www.ccforum.com
- , . , - ,

Doppler . . : Doppler ,
tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca ADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE

, , . , , . -

Echocardiography offers reproducible measurements, useful in clinical trials, but also in clinical practice. Echocardiographic techniques applicable to heart failure patients are quickly advancing. One of the most promising techniques is tisular Doppler imaging. Threedimensional echocardiography offers the possibility of visualising all the walls of the left ventricle at the same time and to analyse regional myocardial function. Key words: tisular Doppler echography, three-dimensional echocardiography

Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli

Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli MODIFICRILE ARTICULARE I ACTIVITATEA PARACLINIC N ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC USMF Nicolae Testemianu, catedra Pediatrie nr.1 (ef catedr prof. univ. Marc Rudi)

Introducere. AJI nglobeaz o serie de procese care au o caracteristic comun: artrit inamatorie de genez necunoscut [l, 3, 5]. Artrita cronic la copii prezint interes de studiu i evaluare nu n ultimul rnd din cauza inconsistenelor n deniie i terminologie [6]. n ultimii ani au aprut date despre mecanismele ne la nivelul molecular, imun, genetic ale proceselor inamatorii articulare care, probabil, n viitor vor genera modicri ale clasicrii i, ceea ce-i mai important - n tratamentul AJI. Pentru elaborarea acestor criterii va nevoie de o mbinare a eforturilor clinicienilor, imunologilor, geneticienilor i reprezentanilor altor specialiti medicale [2,4]. Semnele de afectare articular sunt comune diferitor forme de AJI. Sindromul articular adesea este asociat cu diverse grade de manifestri extraarticulare i paraclinice. n funcie de aceste aspecte, se evideniaz diverse forme de AJI [3]. n cele ce urmeaz vor descrise particularitile unor forme de AJI conform criteriilor de clasicare ILAR, 1997 [6]. Explorrile paraclinice sunt utile n completarea tabloului clinic pentru precizarea diagnosticului pozitiv i realizarea celui diferenial. Cercetarea continu a mecanismelor implicate n inamaia cronic, va permite n viitor descoperirea unor metode

precise i ecace referitoare att la particularitile patogenetice ale AJI, ct i la controlul i prevenirea inamaiei distructive. Scopul studiului a fost aprecierea ponderii variantelor evolutive, particularitilor clinice, paraclinice n AJI. Material i metode. n studiu au fost inclui 50 copii cu AJI spitalizai consecutiv n secia reumatologie a IMSP ICOSM i C n anii 2008-2009. Diagnosticul de AJI a fost stabilit n conformitate cu criteriile de diagnostic ILAR, 1997 (revizuire Edmonton, 2001). Etapa de evaluare a particularitilor clinico-paraclinice ale AJI. Evaluarea a avut loc conform unui protocol elaborat special, care a inclus anchetarea i examinarea complex. Au fost analizate particularitile sindromului articular (numrul articulaiilor afectate, intensitatea durerii articulare, evaluarea global a bolii apreciat att de pacient, ct i de medic, statusul funcional) i apreciat activitatea bolii dup indexul complex de activitate - Disease Activity Score (DAS). Explorrile instrumentale au inclus radiograa osteoarticular, inclusiv a segmentului cervical al coloanei vertebrale. Evaluarea complex a constat n aprecierea hemoleucogramei, reactanilor de faz acut (VSH, PCR), factorului reumatoid, anticorpilor anti-ADN.

121

Anchetarea s-a efectuat conform unui protocol elaborat special. Prima anchetare a avut loc la momentul includerii pacienilor n studiu i continuat la vizitele repetate. n anchet au fost incluse ntrebri despre diagnosticul, tratamentul anterior, precedente reumatologice la prini i rudele apropiate ale pacientului, factorii declanatori, anamnesticul vieii, maladiile suportate anterior i starea general a copilului iniial, pe parcursul tratamentului etc. Examenul clinic a fost efectuat la internare, la vizitele repetate i a inclus evaluarea standard a diverselor organe i sisteme ale pacientului, determinarea datelor antropometrice. Mai detaliat, conform unui protocol special, au fost evaluate particularitile sistemului osteoarticular. Intensitatea durerii a fost apreciat (n conformitate cu cerinele American College of Rheumatology) dup scala vizual analog (SVA) de 100 mm. Aceast metod a permis cuanticarea durerii din considerentele c este un parametru foarte sensibil la schimbare, este un bun marker de activitate al bolii. n funcie de intensitatea durerii pacientul sinestttor indica pe aceast scal cifra respectiv: de la 0 - absena durerii, pn la 100 - durere insuportabil. n studiu a fost utilizat msurtoarea propus de European League Against Rheumatism care folosete evaluarea a 28 articulaii. Aceast metod a fost introdus n studiu din considerentele simplitii i reproductibilitii sale. De menionat c acelai numr de articulaii dureroase este inclus i n formula de apreciere a scorului de activitate al bolii. Evaluarea ecrei articulaii s-a efectuat n felul urmtor: 0 - durerea absenteaz; l - durerea este prezent. Scorul maxim a fost 28. Evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient s-a realizat dup scala vizual analoag de 100 mm. n funcie de rspunsul la ntrebarea Apreciind toate modurile n care artrita v inueneaz viata, cum v simii n ultimele zile? pacientul indic pe aceast scal cifra respectiv: de la 0 - foarte bine, pn la 100 - foarte dicil. Evaluarea global a activitii bolii de ctre medic a fost apreciat de asemenea dup scala vizual analoag de 100 mm. Valoarea de 100 mm indic o stare foarte grav, iar 0 - stare bun. n studiu, pentru evaluarea decitului funcional au fost utilizate urmtoarele metode: 1) chestionarul de evaluare a statusului funcional (HAQ) propus de ACR, 2) aprecierea capacitii funcionale dup teinbrocker. Capacitatea funcional articular determinat dup chestionarul ACR a inclus ntrebri ce ineau de posibilitatea mbrcrii i autongrijirii, sculrii n picioare, mersului, igienei, diverselor activiti, depirea strilor de tristee. Aprecierea capacitii funcionale dup teinbrocker: clasa I (bolnavul poate efectua toate activitile); clasa II (activitatea zilnic este efectuat cu unele limitri din cauza durerii i reducerii mobilitii articulare); clasa

III (activitatea limitat, exclusiv la activitatea casnic i autongrijire); clasa IV (copil intit la pat sau la scaun cu rotile i nu se poate autongriji). Au fost obinute cliee radiograce ale articulaiilor tumeate i maximum dureroase (oldului, sacroiliac, genunchiului, gleznei, piciorului, cotului, pumnului, coloanei cervicale) la toi copiii inclui n studiu. n cazul afectrii articulaiilor simetrice radiograa s-a efectuat bilateral pentru comparaia reperelor. Radiograile osteoarticulare au avut ca scop evidenierea urmtoarelor modicri: tumeerea prilor moi, osteoporoza juxtaarticular, ngustarea spaiului articular, eroziuni marginale, deformare/dezaxare articular, anchiloza articular. Stadializarea anatomic radiologic a manifestrilor articulare a fost efectuat dup teinbrocker. Stadiul I (tumefacia prilor moi, uoar lrgire a spaiului articular i semne de osteoporoz periarticular); Stadiul II (cele anterioare plus osteoporoza difuz i tulburri de cretere segmentar); Stadiul III (diminuarea spaiului articular, eroziuni ale osului subcondral); Stadiul IV (destrucii cartilaginoase i osoase, anchiloz osoas sau broas, deformri articulare, poziii vicioase, subluxaii). Rezultate i discuii. Vrsta copiilor cu AJI inclui n studiu a fost de la 18,0 pn la 212,0 luni (media 128,677,9 luni). Repartiia dup sex: 20 bieei (40%) i 30 fetie (60%). Durata maladiei copiilor inclui n studiu a fost de la 1,0 lun pn la 122,0 luni (media 35,364,07 luni). Termenele adresrii la specialist-reumatolog de la debutul AJI au constituit de la 1,0 lun pn la 48,0 luni (media 4,941,27 luni). n funcie de forma clinic repartiia a fost urmtoarea: forma sistemic -13 copii (26%); forma poliarticular -19 copii (38%); forma oligoarticular -14 copii (28%); artrita psoriazic l copil (2%); artrita n asociere cu entezite - 2 copii (4%); alte artrite - l copil (2%) (tabelul 1). Tabelul 1. Comparaia formelor clinice ale AJI n funcie de sex Forma clinic Bieei Fetie X2 P Sistemic 8 (61,54%) 5 (38,46%) Poliarticular 3(15,79%) 16 (84,21%) 8,75 < 0,05 Oligoarticular 8 (57,14%) 6 (42,86%) Majoritatea copiilor au fost internai n mod programat (84%) i doar 8 copii (16%) au fost internai n mod urgent. n majoritatea cazurilor diagnosticul de AJ1 a fost stabilit n primele sptmni de la debutul maladiei - 28 copii (56%) Examenul relaiilor heredocolaterale nu a depistat prezena artritei la rudele apropiate. Totodat e de menionat c la l copil (2%) mama a suportat artrit de tip necunoscut, artrita n anamnestic la rudele apropiate a fost la l pacient (2%) i la l pacient (2%) s-a determinat artrit reactiv n antecedente. Dintre factorii favorizani o pondere mare n declan-

122

area AJI a ocupat infecia intercurent (37 copii sau 74%). De menionat c cauza apariiei maladiei nu a fost determinat n 20% cazuri i numai la 3 copii (6%) a fost notat traumatismul ca factor declanator al bolii. Analiza istoricului vieii a determinat c majoritatea copiilor cu AJI s-au nscut n mod ziologic (84%). De asemenea e de notat c majoritatea copiilor au fost nscui de mame care au suportat anemie n timpul sarcinii (41 copii sau 82%), gestoz n primul trimestru al sarcinii -3 copii (6%) i risc de iminen de avort spontan s-a constatat la 4 copii (8%). Examenul clinic a determinat c febr au prezentat 9 copii (18%). Durata febrei n medie a fost 5,01,89 zile. n timpul apariiei febrei la 2 copii s-a notat rash tegumentar. Limfadenopatia generalizat s-a determinat n 28% cazuri. De menionat o pondere nalt a hepatosplenomegaliei. Astfel splenomegalia s-a depistat la 5 copii (10%) i hepatomegalia la 20 copii (40%), iar hepatosplenomegalia la 5 copii (10%). Examenul particularitilor sistemului osteoarticular a determinat prezena artralgiilor n majoritatea cazurilor (90%), n timp ce tumeere articular au menionat 33 copii (66%). De notat c slbiciune muscular au prezentat 13 copii (26 %), mialgii - 9 copii (18%). Redoarea

matinal a fost prezent la toi copiii inclui n studiu. Durata redorii matinale a fost de la 10 minute pn la 180 min (media 22,4 5,6 min). Durere sacroiliac au prezentat 2 copii (4%), durere inamatorie a coloanei vertebrale -l copil (2%). Artrit n asociere cu psoriazis tegumentar s-a ntlnit la l copil (2%), ind prezent psoriazisul la prini (tatl) la l copil (2%) i unghii punctate l copil (2%). Dintre articulaiile membrului superior mai frecvent a fost afectat articulaia radiocarpian n 42% (21 copii), practic n mod egal erau afectate articulaiile cotului - 15 copii (30%), metacarpofalangiene 1(MCF 1) - 13 copii (26 %), MCF 2 -15 copii (30 %), MCF 3 - 14 copii (28 %), MCF 4 -11 copii (22%), MCF 5 -11 copii (22%), mai puin au fost atinse articulaia umrului -5 copii (10%) i sectorul cervical - 4 copii (8%). Dintre articulaiile membrului inferior, cel mai frecvent au fost afectate articulaiile genunchilor - 42 copii (84%) i talocrurale - 23 copii (46%), mai puin au fost atinse articulaiile coxofemurale - 5 copii (10%), metatarsofalangiene l (MTF 1) -3 copii (6%), MTF 2 -2 copii (4%), MTF 3 - l copil (2%), MTF 4 - 4 copii (8%), MTF 5 - 2 copii (4%) (tabelul 2). Tabelul 2.

Articulaii Umr Cot Radiocarpian MCF 1 MCF 2 MCF 3 MCF 4 MCF 5 Sector cervical Genunchi Talocrural Coxofemural MTF 1 MTF 2 MTF 3 MTF 4 MTF 5

Particularitile afectrii articulare n funcie de forma AJI Dreapta Stnga Sistemic Poliarticular Oligoarticular Sistemic Poliarticular 5 (10%) 12 (24%) 2 (4%) 9 (18%) 11(22%) 2 (4%) 3 (6%) 8(16%) 1 (2%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 11(22%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%) 9(18%) 2 (4%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 4 (8%) 25 (50%) 9(18%) 25 (50%) 13 (26%) 8(16%) 11(22%) 4 (8%) 4 (8%) 3 (6%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%)

Oligoarticular 1 (2%) 3 (6%) 7 (14%) 9(18%) 9(18%) 8(16%) 7 (14%) 13(26%) 8(16%) 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%)

Numrul de articulaii dureroase (NAD) a constituit n medie 6,440,87. Numrul articulaiilor tumeate (NAT) a constituit n medie 3,560,72. Scorul de activitate al bolii n medie a fost nalt i a constituit 4,840,35 (de la 1,74 pn la 11,14). Gradul de activitate al bolii s-a repartizat n felul urmtor:gr.I - 6 copii (12%), gr.II - 34 copii (68%), gr.III 10 copii (20%). Stadiul radiologic dup teinbrocker la majoritatea copiilor cu AJI a fost: II - 74%, urmat de stadiul III 18 % i la 8% a fost stabilit stadiul I radiologic. Dup capacitatea funcional dup teinbrocker ma-

joritatea copiilor au corespuns gradului II de activitate (64%), gradul III de activitate a fost stabilit la 26% copii i mai rar gradul I de activitate (10%). Examinarea paraclinic a permis aprecierea gradului de activitate al bolii. Indicii reactani ai fazei acute a inamaiei au corespuns n majoritatea cazurilor gradului nalt de activitate. Astfel, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a fost de la 2,0 pn la 71,0 mm / h (media ind 19,982,79 mm/h), proteina C- reactiv (PCR) de la absent pn la 384,0 mg/ml (media ind 39,013,5 mg/ml).

123

Valorile trombocitelor au fost determinate n limitele normei (media 262,123,45 x 109 / l) (tabelul 3). Tabelul 3. Activitatea AJI n funcie de forma evolutiv Sistemic 1 9,151,75 4,691,79 6,20,79 38,36,34 124,1543,87 Poliarticular 2 9,O51,46 5,051,33 5,420,59 15,373,89 14,537,07 Oligoarticular 3 1,790,38 1,360,33 3,270,3 11,572,85 4,291,83 P 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 P 1-3 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 P 2-3 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

NAD NAT DAS 28 VSH mm/h PCR mg/ml

Aadar, la copiii cu AJI s-a determinat implicarea n proces practic a tuturor articulaiilor, frecvena afectrii ecrui grup de articulaii, ind n funcie de forma AJI. n topul afectrii articulare pe primul loc se situiaz genunchii n toate formele de AJI. Urmtoarele articulaii afectate care concureaz ntre ele n funcie de forma AJI sunt articulaiile talocrurale i radiocarpiene. Att afectarea cotului, ct i afectarea umrului se atest mai frecvent n forma poliarticular. Afectarea articulaiilor mici a variat de la o form la alta a AJI. n topul afectrii articulaiilor mici se situeaz forma poliarticular, urmat de oligoarticular. Astfel, afectarea metacarpofalangienelor mai frecvent s-a notat n forma poliarticular. n concluzie, rezultatele studiului nostru demonstreaz c forma sistemica a AJI mai frecvent afecteaz articulaiile mari, mai rar - articulaiile mici i practic foarte rar intereseaz articulaiile metatarsofalangiene. Forma poliarticular, la fel ca i forma sistemic, dar cu o frecven mai mic, afecteaz articulaiile mari. Concomitent sunt lezate articulaiile mici, att metacarpofalangiene, ct i metatarsofalangiene. AJI oligoarticular din articulaiile mari afecteaz preponderent genunchii, care concomitent este i liderul afectrii articulare n aceast form. Pe locul doi se situeaz afectarea talocrural care se noteaz la peste o jumtate din pacieni. n rest, cu o frecven mai mic sunt afectate toate articulaiile, inclusiv cele mici. Activitatea paraclinic a fost nalt n tot grupul copiilor studeni. Totodat n form sistemic PCR a fost semnicativ mai nalt n comparaie cu formele poliarticular i oligoarticular (p <0,05). De asemenea i VSH n forma sistemic s-a determinat semnicativ mai mare (media 38,36,34 mm/h) (p <0,05). Nu au fost menionate diferene semnicative ale VSH i PCR ntre formele poliarticular i oligoarticular. Concluzii. 1. n AJI sunt implicate practic toate articulaiile, frecvena afectrii, ind n funcie de forma AJI. Forma sistemic de AJI se atest mai des la articulaiile mari. Forma poliarticular, la fel ca i forma sistemic, dar cu o frecven mai mic, afecteaz articulaiile mari, concomitent are loc i afectarea articulaiilor mici, att metacarpofalangiene, ct i metatarsofalangiene. Liderul afectrii articulare n forma oligoarticular sunt genun-

chii, pe locul doi situndu-se afectarea talocrural, care se diagnosticheaz la peste o jumtate de pacieni. 2. n AJI, concomitent cu afectarea articular, un loc important l ocup manifestrile paraclinice care particularizeaz activitatea maladiei. Forma sistemic i forma poliarticular, n comparaie cu forma oligoarticular, s-a manifestat prin grad nalt de activitate (DAS 28 6,20,79 i 5,420,59 ceea ce corespunde gradului nalt de activitate, p<0,05). Bibliograa 1. Adib N., Silman., Thomson W. Outcome following onset of juvenile idiopathic inammatory arthritis: II. Predictors of outcome in juvenile arthritis. Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 1002-1007. 2. Batthish M., Scheider R., Ramanan A. V., et. al. What does active disease mean? Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 796-799. 3. CASSIDY JT, PETTY RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Textbook of Pediatric Rheumatology, 5 th ed.: Cassidy JT., Petty RE (Eds) W. B. Sanders Company, Philadelphia, 2005, p.206-260. 4. Guipcar Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology, 2001, 12p. 5. Hull R.G. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology, 2001, vol.40, p. 1309-1312. 6. Petty Re, Southwood Tr, Baum J, et.al. Revision of the proposed classication criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban. 1997. J Rheumatol, 1998, vol.25, p.1991.
, , . , .

(). 50 (20 30 ), 128,67,9 , 35,34,1 . (

124

) . , DAS 28, - ( <0,05).

Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli ARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Whole study was to determine the clinical and pa-

raclinical characteristics of different forms of juvenile idiopathic arthritis (AJI). Were included 50 children with AJI (20 boys and 30 girls), mean age 128,6 7,9 months, the duration of the disease - 35,3 4,1 months. Have been studied especially articular syndrome, and activity ostrofazovyh indicators (VSH and C reactive protein), depending on the clinical forms AJI. It was noted in the system and poliartikulyarnoy form AJI the greatest number of painful joints and pripuhshih, a high index of activity of DAS 28, and signicantly high rates of VSH and C - reactive protein (p <0,05).

Ninel Revenco, Angela Druc

Ninel Revenco, Angela Druc ROLUL SUPEROXIDISMUTAZEI N PATOGENIA ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE USMF Nicolae Testemianu, catedra Pediatrie nr. 1 (ef catedr prof. univ. Marc Rudi)

Introducere. Superoxiddismutaza (SOD) se consider a una din enzimele importante n bariera antioxidant. Artrita juvenil idiopatic (AJI) este o maladie cu o patogenie complex cu implicarea n proces a mai multor reacii imunopatogenetice, inclusiv cu formarea compuilor stresului oxidativ. Radicalii liberi, molecule care se formeaz pe parcursul evoluiei AJI, sunt direct implicai n procesul de degradare tisular, articular. Se consider c indicii de laborator actuali nu reect totalmente activitatea maladiei. Din aceste considerente studierea noilor verigi patogenetice n AJI i tentativa de a normaliza efectele nocive ale stresului oxidativ sunt binevenite i actuale. Studiile recente au raportat implicarea direct a stresului oxidativ n patogenia AJI [1,5,6]. S-a demonstrat majorarea nivelului dialdehidei malonice i micorarea valorilor antioxidanilor endogeni n AJI [5]. n studiul DeLeo M., Tranghese A., Passantino M. (2002) s-a notat majorarea glutationreductazei n lichidul sinovial la pacienii cu AJI [2]. De asemenea s-a menionat majorarea indicilor stresului oxidativ i micorarea nivelului antioxidanilor la bolnavii cu AJI [2]. Material i metode. n studiu au fost inclui 50 copii cu AJI spitalizai consecutiv n secia reumatologie a IMSP ICOSM i C n anii 2008 2009. Lotul pacienilor cu AJI a inclus 20 bieei (40%) i 30 fetie (60%) cu vrsta de la 18,0 pn la 212,0 luni (media 128,677,9 luni). Durata maladiei a fost de la 1,0 lun pn la 122,0 luni (media 35,364,07 luni). Diagnosticul de AJI a fost stabilit n conformitate cu clasicaia ILAR (Durban 1997). Dup formele clinice copiii cu AJI au fost divizai n urmtoarele loturi: forma sistemic 13 copii (26%); forma poliarticular 19 copii (38%); forma oligoarticular 14 copii (28%); artrita psoriazic 1 copil

(2%); artrita n asociere cu entezite 2 copii (4%); alte artrite 1 copil (2%) (tabelul 1). Tabelul 1. Comparaia formelor clinice ale AJI n funcie de sex Forma clinic Bieei Fetie X2 P Sistemic 8 (61,54%) 5 (38,46%) Poliarticular 3(15,79%) 16 (84,21%) 8,75 < 0,05 Oligoarticular 8 (57,14%) 6 (42,86%) Activitate clinico-paraclinic nalt s-a determinat la 44 copii, totodat gradul I de activitate a fost prezent numai la 6 copii (12%). Metoda determinrii SOD. SOD a fost determinat dup metoda ., ., ., ., 1998. Nitrotetrazolul este refcut cu ajutorul radicalilor superoxid care se formeaz n reacia dintre fenazinmetasulfat i forma refcut nicotinamidadenindinucleotid (NADH). Formarea nitroformazonului, produsului refacerii nitrotetrazolului, este blocat prin prezena n prob a SOD. Pe baza cantitii nitroformazonului se poate de apreciat activitatea SOD. Reageni: 1. 0,15M bufer fosfat (pH=7,8); 2. amestecul incubat: 37 mg EDTA Na2, 330 mg nitrotetrazol albastru, 55 mg fenazinmetasulfat se amestec cu 300 ml bufer fosfat, se las pe 12 ore. Apoi se ltreaz soluia NADH, 152 mg NADH se adaug n 100 ml tri -EDTA -bufer pH= 8,0. SOD se determin n 1 ml hemolizat (0,1 ml eritrocite splate i 0,9 ml ap). Aciunile nefaste ale Hb se

125

nltur prin adugarea a 0,5 ml alcool etilic, 0,25 ml cloroform i 300 ml KH2PO4. Se amestec intens i se centrifugheaz 30 min. la 5000 rotaii/min. n probele de control i experimental se adaug 1,5 ml amestec incubat, 0,05 ml sol. NADH i 0,1 ml supernatat n proba experimental i 0,1 ml ap distilat n proba de control. Se msoar extincia n probele de control i experimental la 540 nm. Calculul se efectueaz dup formula: SOD= Ek Eo / Ek x 100 unde Ek, Eo extincia din probele de control i experimental. Rezultate i discuii. n medie pe grup nivelul SOD

a fost de 1005,4 35,45 uc (de la 534,0 pn la 1543,8 uc). n comparaie cu valorile normative indicele SOD determinat n studiu a fost semnicativ mai nalte (normativul SOD 126,59,8 uc). De asemenea, s-a determinat valoarea SOD n funcie de forma clinic a AJI. Astfel, n AJI sistemic SOD a fost de 996,663,0 uc, n forma poliarticular 1003,9764,6 uc, iar n cea oligoarticular nivelul SOD a fost ceva mai nalt 1006,056,2 uc. Nu au fost obinute diferene semnicative dintre valorile SOD n funcie de forma evolutiv a AJI (p >0,05) (tabelul 2). Tabelul 2.

Valorile superoxiddismutazei n funcie de forma clinic a AJI Valorile normale SOD (uc) p 126,59,8 Forma sistemic (n = 13) 996,663,0 <0,0001 Forma poliarticular (n = 19) 1003,9764,6 <0,0001 Forma oligoarticular (n = 14) 1006,056,2 <0,0001

Studierea nivelului SOD n funcie de durata bolii a artat c la copii cu AJI cu durata bolii mai mic de 6 luni SOD a fost n medie de 1015,9362,32 uc, n timp ce la pacienii cu durata bolii mai mare de 6 luni SOD a constituit n medie 998,3042,93 uc (p >0,05). Este cunoscut faptul c bariera antioxidant prooxidant n AJI este dereglat. Inamaia cronic se consider a inuenat i de formarea continu a radicalilor liberi. La rndul su nivelul radicalilor liberi reect intensitatea proceselor de peroxidare a lipidelor i proteinelor. Studierea disbalanei sistemului antioxidant-prooxidant poate prezenta interes i prin faptul posibilitii includerii n schema terapeutic a AJI a noilor remedii, i anume a celor cu aciune antioxidant sau prooxidant. n studiile recente s-a determinat c nivelul enzimelor antioxidante a fost sczut la momentul diagnosticului cu majorarea concomitent a SOD i indicilor reactani ai fazei acute a inamaiei [1,3]. n toate cazurile studiate s-a notat micorarea enzimelor antioxidante dup 6 sptmni de tratament antiinamator. Micorarea persistent a enzimelor antioxidante a fost menionat n cazurile care au necesitat tratament cu metotrexat. Astfel, determinarea nivelului enzimelor antioxidante poate considerat un marcher al evoluiei AJI. De asemenea nivelul sczut al enzimelor antioxidante poate considerat ca rspuns compensator la stresul oxidativ nalt. Concluzii: 1. La pacienii cu AJI nivelul superoxiddismutazei (valoarea medie pe grup ind 1005,4 35,45uc ) a avut valori semnicativ mai nalte comparativ cu normativele ( normal 126,5 9,8 uc ) [p<0,0001]. 2. Studierea valorilor SOD n funcie de forma evolutiv a AJI nu a indicat diferene semnicative (p>0,05). Bibliograa 1. ANNIL MAHAJAN, VISHAL R TANDON. Antioxidants and rheumatoid arthritis. I Indian Rheumatid Assoc 2004; 12: 139-142.

2. DELEO M.E., TRANGHESE A., PASSANTINO M. Manganese, superoxide dismutase, glutathione peroxidase and total radical trapping antioxidant capacity in active rheumatoid arthritis. I Rheumatid 2002; 29: 2245-2246. 3. GOTIA S., POPOVICI I., HERMEZIU B. Antioxidant enzymes levels in children with juvenile rheumatoid arthritis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai. 2001 Jul Sep; 105 (3): 499-503. 4. IOANNA RENKE, TEFAN POPADIUN, MARIA KORTON. Superoxide dismutase in clinical course of juvenile idiopathic arthritis. Med Sci Monit 2003; 9 (4): 48-51. 5. KAMANLI A., NAZIROGLU M., AYDILE K. Plasma lipid peroxidation and antioxidant levels in patients with rheumatoid arthritis. Cell Biochim Fuct 2004; 22: 53-57. 6. SURAPANENI K.M., VENKATARAMANA G. Status of lipid peroxidation, glutatione, ascorbic acid, vitamin E and antioxidant enzymes in patient with osteoarthritis. Indian J Med Sci. 2007 Jan; 61 (1): 9-14.
,

50 . 128,6 7,9 . ILAR 1997. 1005,435,4 , ( <0,0001). .

126

 .
Ninel Revenco, Angela Druc HE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

The study included 50 children with juvenile idiopathic arthritis. Duration of disease averaged 128,6 7,9

months. Diagnosis AJI was installed in accordance with the criteria for ILAR 1997. Superoxide dismutase was determined in all patients with AJI and averaged 1005,4 35,4 ue, which signicantly exceeded the standard ( <0,0001). There was not remarked reliable difference in SOD in children with AJI according to clinical forms AJI. Thus the increased level of SOD in patients with AJI may be a marker of high intensity of oxidative stress in chronic inammatory.

Gr. Covalciuc

Gr. Covalciuc MANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR SERONEGATIVE LA COPII IMPS Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med. prof. cerc. Ludmila Eco)

Actualitatea temei. Spondiloartritele seronegative la copii, ndeosebi artritele reactive, pun problema de diagnostic i tratament cu alte maladii reumatismale, deoarece simptomele prezente la copii durerea, tumefacia, impotena funcional i altele - sunt ntlnite n mai multe boli. Identicarea i diferenierea lor este important pentru managementul terapeutic i evitarea unor investigaii inutile. Dac 25-30 ani n urm patologia articular era determinat n special de reumatismul primar i cel recurent, ulterior de artrita reumatoid juvenil, atunci pe parcursul ultimilor 10-15 ani pediatrii tot mai des ntlnesc diferite artropatii, ndeosebi spondiloartropatiile seronegative care reprezint aproximativ 20% din patologia reumatismal la copii. [1,2,3] Spondiloartritele seronegative se manifest cu evoluie lent subclinic, dar n toate cazurile progreseaz i duc la pierderea complet a capacitii de munc, iar la unii pacieni la pierderea vederii. Toate acestea determin actualitatea problemei i necesitatea unei studieri mai aprofundate a maladiei, elaborarea criteriilor noi de diagnostic precoce i a tratamentului complex. Scopul lucrrii: determinarea unor particulariti clinico-terapeutice la copiii suferinzi de spondiloartrite seronegative cu scopul de diagnostic i tratament. Materiale i metode. Au fost studiai 120 copii, dintre care 90 cu spondiloartrite seronegative 90 i 30 copii cu artrit reumatoid (AR), lotul de comparaie. Vrsta medie la momentul investigaiilor spondiloartritelor seronegative a constituit 8 ani 9 luni 5 luni, A12 x ani 11 luni 6 luni, durata medie a bolii 1 an 2 luni i 1 an 2,5 luni. Toi copiii au fost supui unui examen de rutin efectuat n reumatologie. Diagnosticul de baz a fost stabilit n baza clasicrii: Berlin 1995, Durban 1997 i V.Cepoi 1978.

Rezultate i discuii. Dup factorii etiologici din 90 copii cu spondiloartrit (SPA) au fost determinate 3 grupe. Grupul I - 30 pacieni dup semne de faringotonzilit. La aceti pacieni maladia a aprut dup perioada acutizrii cu afectarea predominant a articulaiilor membrilor superioare i a corpului. Grupul II - 30 pacieni a debutat dup suportarea enterocolitei con. a coincis cu perioada de hipersensibilitate cu manifestri monooligartriculare la nivelul membrelor inferioare. Grupul III - 30 pacieni la care boala posibil a fost provocat de ctre infecia cerogenital i s-a manifestat prin monooligartrita membrelor inferioare cu evoluia recidivant. La aceti pacieni au fost depistate modicri caracteristice pielonefritei. n tabelul 1 este prezentat algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative. Tabelul 1 Algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative C. Examenul paraclinic A. Anamneza (factorii de Hemoglobina risc, apariia SPA, debutul V1n bolii, sindromul Radiologia articular. etc. Scintigraa HLA B27 Diagnostic pozitiv B. Examenul zic D. Diagnostic - manifestri articolare diferenial - manifestri extraarticulare E. Tratamentul - modicari inamatorii ale F. Prognosticul ligamentelor (tentita capsula) (favorabil, rezervat, - Semne de sacroileit nefavorabil)

127

n cadrul acestui algoritm medicul-pediatru trebuie s precizeze: - Data apariiei durerii, inamaiei, nainte sau dup 3 luni. - Localizarea durerii sau inamaiei articulare. - Numrul articulaiilor inamate. - Caracteristica durerii (ritmul, durata, evoluia, intensitatea, durere izolat sau se asociaz cu semne generale (febr, paloare, transpiraii, slbire, anorexie). Examenul zic bineneles trebuie s e sistematic i complex. Aceast examinare comport mai multe etape: - Inspecia, care precizeaz: - forma articulaiei; - volumul sau mrirea inamaiei; - ngroarea aparatului capsulo-ligamentar; - micorarea n volum; - starea tegumentelor periarticulare; - culoarea pielii etc. a) Palparea articulaiilor permite obinerea urmtoarelor date: - temperaturii cutanate; - prezena unor puncte dureroase i de inamaie; - determinarea bursitei; b) Studiul mobilitii articulare: - mobilizare pasiv; - mobilizare activ. Aceast parte din examinarea recomandat trebuie s e efectuat la urm. Investigaiile paraclinice: - Hemoleicograma; - USH; - Examenul de urin; - Examenul ORL; - Examenul faringian;

- Proteina C0 reactiv ASL-O; - Imunologia; - HLA-B27; - ECC; - Examenul oculistului (lampa cu fant); - Examenul radiologic; - Examenul scintigrac; - TC ; - Examenul lichidului sinovial; - Examenul histologic. n tabelul 2 este prezentat algoritmul terapeutic al artritei reactive. Tabelul 2 Algoritmul terapeutic al artritei reactive Factorul etiologic 1. Infecia cilor respiratorii. 2. Infecia intestinal. 3. Infecia urogenital. Sindrom articular Numrul Localizarea Articulaiilor semne de sacroileit inamaiei afectate Semne extraarticulare Uveita Iridociclit Artrit Hepatosplenomegalia Conjuctivit Semne paraclinice Radiologia: Scintigraa: Imunologia: semne de CT HLA B27 sacroileit n tabelul 3 este prezentat tratamentul dup forma clinic i severitate. Tabelul 3 Medicamente AB*+AINS AB+ Plaquevenil AB+MTX***+ i/a GC**** AB+MTX AB+MTX+AINS AB+MTX+AINS+i/aGC***** AB+MTX+HGC sau pulsterapie AB sau SZ****** SZ+AINS SZ+AINS+i/a GC SZ+AINS+i/aGC SZ+HGC+AINS SZ+AINS+i/a gc SZ+HGC+i/a GC

Factori

Forma clinic i severitatea uoar Monoartrit moderat sever

Infecii ale cilor respiratorii

Oligoartrit moderat sever Poliartrit moderat sever uoar Monoartrit moderat sever Oligoartrit moderat sever Poliartrit moderat sever

Infecii intestinale

128

Infecii urogenitale

uoar Monoartrit moderat sever Oligoartrit moderat sever Poliartrit moderat sever

AB+AINS AB+AINS sau i/a GC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+HGC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+HGC+i/a GC le chronic arthritis: a population bazed cohort study 1 onest and disease process. J. Reumatology. 1995. N 22. P. 295-307. 6. Groppa L., Moneaga M. i al. Criteriile de diagnostic i clasicarea maladiilor reumatice. ndrumri metodice. Chiinu 1999.
.

Abrevieri: AB- antibacteriene; AINS- antiinamatorii nesteroidiene; MTX- metotrexat; i/a GC- hidrocortison intraarticular; SZ- sulfasalazin; HGC- hormoni glucocorticoizi. Bibliograe 1. Ruiz I.M., Cazanova Rituerto A., Rodriguez Moreno I. Reactive artritis Prospective clinico-microbiologic study. Clin. Espaniol 1994, 194(9), 665-9. 2. Sieper L., Braun I., Doring E., Wu P. Aetiological role of bacteria associated with reactive artrites in panciarticular juvenile chronic arthritis Ann. Rheumat. Dis. 1992, 51 (11): 1208-14. 3. Kvein T.K., Glemas A., Melby K. Reactiv arthritis: incidence, tragering agents an clinical presentation journ Rheumatol. 1998, 21 (1) 115-22. 4. Cassidy S.T. What is in name? Nomenclature of juvenile arthritis. A.North American View (Review) Journal of Reumatology Suppliment. 1993. N 40. P. 4-8. 5. Gare B.A. Fasth A. The natural history of juveni-

.
Gr. Covalciuc MANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN

Complex investigation in children suffered from seronegative spondiloartritis allow to reveal charecteristic features of articulary sindrom.

Ina Palii

Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE N HIPERTENSIUNEA PULMONAR SECUNDAR MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALE CU UNT SISTEMICO-PULMONAR Clinica de cardiologie pediatric, IMSP ICDOSM i C, Chiinu, Moldova

Cuvinte-cheie: hipertensiune pulmonar, malformaii cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta, ecocardiograe transtoracic, Doppler continuu, presiunea n artera pulmonar, remodelare cardiac, ventricul drept, indice de performan miocardic - indice Tei. Actualitatea problemei. Hipertensiunea pulmonar (HTP) se caracterizeaz prin creterea progresiv a rezistenei vasculare pulmonare care determin o presiune medie n artera pulmonar (PAPm) de > 25 mm Hg n repaus sau de > 30 mm Hg la efort i din care deriv, n timp, insucien cardiac (IC) dreapt i moarte prematur [1, 2].

Prezena unui unt stnga-dreapta sau sistemico-pulmonar mare, la nivel ventricular, atrial sau ntre vase i cavitile cordului poate conduce n timp, n lipsa coreciei, la modicri n structura arborelui vascular pulmonar (hipertroa mediei arteriolare, proliferare intimal, broz intimal, ocluzia arteriolelor mici i dilatarea celor mai mari, tromboze, arterit necrozant) ca urmare a creterii tensiunii parietale n arteriolele destinse de un ux pulmonar crescut. Aceste modicri structurale ale arterelor pulmonare mici sunt denitorii n evoluie pentru HTP organic secundar unui unt stnga-dreapta boal pulmonar vasculo-ocluziv n opinia autorilor

129

anglosaxoni [3, 4]. Malformaiile cardiace congenitale (MCC) cu unt sistemico-pulmonar care determin n evoluie HTP pot leziunile simple: defectul de sept atrial (DSA), defectul de sept ventricular (DSV), persistena ductului arterial (PDA), drenajul venos pulmonar aberant (DVPA) total sau parial, fereastra aorto-pulmonar (Ao-P) sau leziunile complexe: trunchiul arterial comun (TAC), canalul atrioventricular complet (CAVC), ventriculul unic (VU) fr obstrucia uxului pulmonar. Dezvoltarea HTP la aceti pacieni depinde de tipul leziunii, de dimensiunea defectului, de momentul coreciei chirurgicale i de asocierea de anomalii extracardiace [1, 3, 4]. Diagnosticul de HTP poate sugerat de tabloul clinic i de datele examenului obiectiv, susinut de modicrile electrocardiogramei (ECG) i radiograei toracice. Un diagnostic cert poate obinut doar cu ajutorul ecocardiograei transtoracice (ETT), care constituie o metod excelent pentru detectarea pacienilor cu semne clinice de HTP, pentru conrmarea acestei suferine, pentru estimarea severitii ei i evaluarea consecinelor asupra remodelrii cardiace [5]. Conform Ghidului European ETT este inclus n treapta a doua n strategia de evaluare n patru etape a HTP [1]. ETT reprezint actualmente cea mai utilizat metod imagistic neinvaziv, standardul de aur pentru evaluarea pacienilor cu HTP, mai ales secundar MCC cu unt, att la etapa iniial, ct i pe parcurs pentru aprecierea evoluiei bolii, a prognosticului i a ecacitii tratamentului [5]. Ecocardiograa 2D furnizeaz date indirecte despre persistena i severitatea HTP, decelnd consecinele suprancrcrii de presiune a ventriculului drept (VD): dilatarea cavitilor drepte, hipertroa VD i disfuncia sistolic global a VD [6]. Dilatarea arterei pulmonare i bombarea septului interatrial ctre atriul stng sunt, de asemenea, consecinele HTP. Un semn frecvent ntlnit este aplatizarea sistolic a septului interventricular (SIV): ventriculul stng (VS) are imagine de liter D, cu reducerea volumelor, dar cu funcia sistolic global frecvent pstrat. De asemenea, examenul 2D permite conrmarea cu precizie a MCC, evidenierea caracteristicilor untului cauz a HTP. Ecocardiograa Doppler permite estimarea cu acuratee a presiunii n artera pulmonar (PAP) i astfel conrm diagnosticul i gradeaz severitatea HTP. Astfel, studiul nostru privind estimarea valorii diagnostice i prognostice a ETT n HTP secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare va binevenit i actual. Obiectivele studiului. Studierea valorii diagnostice i prognostice a ecocardiograei transtoracice la pacienii cu HTP secundar MCC cu unt stnga-dreapta , estimarea severitii i gradului de remodelare cardiac. Materiale i metode. n studiu au fost inclui 122 de copii (64 fetie i 58 de bieei) cu HTP cauzat de unturi congenitale sistemico-pulmonare la nivel ventri-

cular, atrial sau ntre vase i cavitile cordului cu vrsta cuprins ntre 1 lun i 17 ani. Diagnosticul de HTP a fost conrmat dup criteriile de diagnostic stipulate n ghidurile de diagnostic i tratament al HTP ale Colegiului American de Cardiologie i cel ale Societii Europene de Cardiologie, a. 2004 (agravarea brusc a dispneei, fatigabilitate, slbiciune, sincop, PAPm>25mm Hg n repaus sau >30 mm Hg la efort determinat la ETT, ECG, radiograa toracic, cateterism cardiac n cazurile dubioase). Examenul ETT a fost efectuat la ecograful Esaote My Lab 50 n regim M, 2D, Doppler Continuu, Doppler pulsatil, Doppler Color i Toiba SSA 340A, model UZRI 342 A, 2F07, 032E. Au fost determinate diametrul arterei pulmonare (AP) la trunchi i al ramurii sale drepte, al atriului drept (AD), VD, grosimea peretelui liber al VD, diametrul inelului bros al valvei tricuspide. Estimarea presiunii sistolice din AP (PAPs) s-a efectuat msurnd velocitatea maxim (V) a jetului de insucien tricuspidian (IT). Folosind Doppler continuu (CW), pe baza ecuaiei Bernoulli simplicate s-a determinat gradientul sistolic maxim dintre VD i AD: Gradient maxim = 4V2, la care adugnd presiunea estimat din AD (PAD) se obine presiunea sistolic din VD: PSVD = 4V2 + PAD. n lipsa unui obstacol la golirea VD, presiunea sistolic din AP este egal cu PSVD. La pacienii cu defect de sept ventricular PAPs a fost determinat prin a doua metod, msurnd velocitatea maxim (Doppler CW) a uxului prin defect (Vdsv). S-a estimat astfel (conform ecuaiei Bernoulli simplicate) gradientul maxim dintre VS i VD care, dac este sczut din valoarea sistolic a tensiunii arteriale (TA) msurat la bra, reect, n absena stenozei aortice, presiunea sistolic din VD. Astfel, n absena unui obstacol la golirea VD: PAPs = TA sistolic 4(Vdsv)2. Presiunea medie n AP (PAPm) a fost estimat msurnd gradientul protodiastolic maxim dintre AP i VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insucien pulmonar [7, 8]. Presiunea diastolic din AP (PAPd) a fost estimat msurnd gradientul telediastolic dintre AP i VD la nivelul jetului de insucien pulmonar (Doppler CW) i adugnd presiunea estimat din AD [7, 8]. n afar de estimarea presiunilor pulmonare, la pacienii cu HTP am evaluat i consecinele acesteia asupra cordului. Pentru evaluarea funciei sistolice a VD am folosit determinarea indicelui de performan miocardic (indicele Tei), ce se calculeaz conform formulei [9, 10]: Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contracie izovolumic TRIV = timp de relaxare izovolumic PEvd = perioada de ejecie a ventriculului drept. Materialul clinic a fost selectat n clinica de cardiologie pediatric a IMSP ICDOSM i C dup un protocol special i complex.

130

Rezultate i discuii. MCC diagnosticate la pacienii inclui n studiu care au condus la HTP au fost urmtoarele: DSV au avut 27 de copii, DSV plus DSA 18, DSA mare plus PDA 13, DSV plus PDA 12 copii, PDA

cu debit mare (cu sau fr DSA) 6 pacieni, DSA cu DVPA parial sau total 6, CAVC 15 copii, fereastr Ao-P 2, TAC 2, ventricul drept cu cale dubl de ieire (VDCDE) fr stenoz de AP 7, VU fr obstrucia uxului prin AP 5, alte MCC combinate 9 (Figura 1).

30 20 10 0
DSV DSV+DSA CAVC DSA+PDA DSV+PDA VDCDE PDA DSA+DVPA VU TAC Fereasrta MCC comb Ao-P

Tipurile MCC
Fig. 1. Caracteristica general a pacienilor n funcie de tipul MCC n stadiul preoperator al maladiei au fost 97 de pacieni, postoperator 25 (12 ind operai parial sau paleativ i 13 au fost operai radical, ns cu semne reziduale de HTP). Maladia Down a fost diagnosticat la 13 copii. Toi pacienii inclui n studiu au avut i diferit grad de IC congestiv. Sindromul Eizenmenger s-a observat la 5 copii. Presiunea sistolic n artera pulmonar, determinat prin msurarea velocitii maxime (V) a jetului de IT i prin msurarea velocitii maxime (Doppler CW) a uxului prin defect (Vdsv) la pacienii cu DSV a fost de la 45 pn la 110 mmHg. Datele studiului nostru au demonstrat c estimarea PAPs prin ultima metod coreleaz bine att cu determinarea pe baza jetului de IT, ct i cu valoarea msurat invaziv (la pacienii la care a fost efectuat i cateterism cardiac drept). Rezultatele noastre concord cu rezultatele studiului efectuat de Konstantinides i colab [11]. Majoritatea pacienilor cu HTP inclui n studiu au avut insucien pulmonar semnicativ. Evaluarea Doppler CW a insucienei pulmonare permite estimarea PAPm i PAPd. n funcie de gradul de severitate hemodinamic, apreciat n raport cu valoarea presiunii pulmonare medii, HTP la pacienii inclui n studiu a fost clasicat ca uoar (cu valori ntre 24 40 mmHg) n 10 cazuri, medie (cu valori ntre 41 55 mmHg) n 50 de cazuri i sever (PAPm cu valori de peste 55 mmHg ) n 62 de cazuri. Astfel, determinarea PAPm cu ajutorul ETT, prin metoda msurrii gradientului protodiastolic maxim dintre AP i VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insucien pulmonar ne permite de a estima gradul de severitate hemodinamic la pacienii cu HTP secundar MCC, ceea ce cu siguran are o valoare deosebit n deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluiei i a prognosticului. Lei i colab. au artat existena unei corelaii lineare ntre PAPm i gradientul diastolic maxim AP-VD, determinat Doppler CW pe anvelopa de insucien pulmonar [12]. Aceleai corelaii le-am observat i noi n studiul nostru. Autorii Olshevici H i Seeger W, a. 2002, la fel ca i noi apreciaz c ecocardiograa cu evaluarea presiunii arteriale pulmonare este n mod special important i constituie standardul de aur naintea diagnosticului invaziv i n plus furnizeaz informaii privind funcia VD [13]. La majoritatea pacienilor inclui n studiu s-a observat dilatarea AP i bombarea septului interatrial ctre atriul stng la examenul 2D. Dilatarea AP a constituit n medie 1344,8 din diametrul Ao ascendente i corela cu magnitudinea untului. La fel, n 84% din cazuri s-a observat dilatarea AD; VD n 92% din cazuri. Grosimea peretelui liber al VD a depit 5 mm n majoritatea cazurilor nregistrndu-se valori ntre 5 i 9,2 mm. S-a observat o IT de diferit grad ce corela strns cu gradul de HTP. Apariia IT secundare la pacienii cu HTP este cel mai probabil legat de dilatarea inelului tricuspidian, modicarea geometriei VD i deplasarea ctre apex a cuspelor tricuspidei [14]. Un semn frecvent ntlnit a fost i aplatizarea sistolic a septului interventricular: ventriculul stng avea imagine de liter D, cu reducerea volumelor, dar cu funcia sistolic global frecvent pstrat. Pentru determinarea consecinelor HTP asupra remodelrii cardiace am studiat indicele de performan miocardic - indicele Tei a VD sau funcia global a VD la pacienii inclui n studiu. Acest indice a avut valori de la 0,30 pn la 0,60. Valoarea acestui parametru nu depinde de frecvena cardiac, de condiiile de umplere a VD, de prezena i gradul IT. Valorile normale citate n literatur sunt de la 0,240,04 pn la 0,280,04 [9, 10]. Efectund un studiu comparativ al valorilor ecocardiograce obinute la pacienii cu HTP secundar MCC cu

131

Fig. 2 Fig. 3 Not explicativ: Determinarea indicelui Tei prin regim Doppler pulsatil (Figura 2) la un bieel de 6 ani cu DSV membranos (Figura 3). unt i datele clinico-evolutive ale maladiei, noi am determinat urmtorii parametri ecocardiograci ca avnd valoare prognostic la pacienii cu HTP: dilatarea AD i a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile nalte ale PAPm i aplatizarea sistolic a SIV. Descendena acestor elemente reect severitatea IC i poate prezice apariia evenimentelor adverse n HTP secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare. Raymond i colab. au identicat urmtorii parametri ecograci cu valoare prognostic la pacienii cu HTP primitiv: dilataia AD, deplasarea SIV i prezena lichidului pericardic [15]. Astfel, rezultatele obinute n studiul nostru aduc date valoroase n favoarea susinerii importanei diagnostice i prognostice a ecocardiograei transtoracice n HTP secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare. Concluzii: 1. Ecocardiograa transtoracic constituie cea mai informativ i frecvent utilizat metod imagistic neinvaziv n diagnosticul i evaluarea pacienilor cu HTP secundar MCC cu unt sistemico-pulmonar. 2. Ecocardiograa transtoracic permite de a determina consecinele HTP asupra remodelrii cardiace, de a estima gradul de severitate hemodinamic la pacienii cu HTP secundar MCC cu unt, ceea ce cu siguran are o valoare deosebit n deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluiei i a prognosticului. 3. Rezultatele studiului nostru au permis stabilirea parametrilor ecocardiograci cu valoare prognostic la pacienii cu HTP secundar MCC cu unt sistemicopulmonar: dilatarea AD i a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile nalte ale PAPm i aplatizarea sistolic a SIV. Bibliograe 1. Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal. 2004; 25: 2243-2278. 2. Ghofrani, Hossein A., Wilkins, Martin W et al. Uncertainties in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2008; 118(11):1195-1201. 3. Berger John. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease. Medscape Cardiology. 2007. 4. Ginghin Carmen. Hipertensiunea pulmonar n practica de cardiologie. Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006, p.351. 5. Rubin L.J. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:4S-10S. 6. Bossone E., Bodini B., Mazza A., et al. Pulmonary arterial hypertension. The key role of echocardiography. Chest 2005;127:1836-1843. 7. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Hipertensiunea pulmonar. 177-186. n: Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul n ecocardiograe. Ed. Medical Antaeus, 2005, Bucureti. 8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, et al. Continuous wave Doppler echocardiographic detection of pulmonarz regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonarz artery pressure. Circulation 1986;74:484-492. 9. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47. 10. Ishii M., Eto G., Tei C. et al. Quantitation of the global right ventricular function in children with normal heart and congenital heart disease: a right ventricular myocardial performance index. Pediatr. Cardiol. 2000; Vol. 21. P. 416-421. 11. Konstantinides S., Geibel A., Kasper W. et al. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure in postinfarction ventricular septal rupture: en assessment of two Doppler echocardiographic methods. Crit Care Med 1997;25:1167-1174. 12. Lei M., Chen J., Ko Y., et al. Reappraisal of quantitative evaluation of pulmonary regurgitation and estimation of pulmonary artery pressure by continuous wave Doppler echocardiography. Cardiology 1995;86:249-256. 13. Olshevici H., Seeger W. Pulmonary hypertension. Pathology, diagnosis, treatment and development of a pulmonary selective therapy, Ed. Uni Med, 2002. 14. Hinderliter AL, Willis PW IV, Long WA et al.

132

Frequency and severity of tricuspid regurgitation determined by Doppler echocardiography in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2003;91:1033-1037. 15. Raymond R., Hinderliter A., Willis P., et al. Echocardiographic predictors of advers outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-1219.

, , 122 . - : , . . .
Ina Palii DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION

Key-words: pulmonary hypertension, congenital heart disease with left to right shunt, transthorax echocardiography, continual Doppler, pressure in pulmonary artery, cardiac rebuild, right ventricle, index of myocardial

performance Tei index. Studys aims. The studying of the diagnostic and prognostic value of transthorax echocardiography at patients with pulmonary hypertension secondary CHD with left to right shunt, estimation of the severity and of the degree of cardiac rebuild. Materials and methods. Considering that transthorax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hypertension, given research has included 122 children (64 girls and 58 boys) with congenital heart diseases and a pulmonary hypertension caused by congenital systemic to pulmonary shunts, with the age between 1 month and 17 years. Was determined the diameter of pulmonary artery at its trunk and its right branch, right atrial, the thickness of the free wall of right ventricle, the diameter of the brous ring of the tricuspid valve, the pressure of pulmonary artery and Tei index. Results. Pressure in a pulmonary artery and consequences of a pulmonary hypertension on rebuild cardiovascular system were certain: dilation the right departments of heart, hypertrophy RV and global dysfunction RV. Results of research have allowed to dene degrees of hemodynamic infringements at patients with a pulmonary hypertension. Were identied the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases. Conclusions. Transthorax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hypertension caused by congenital heart diseases with systemic to pulmonary shunt. The results of research identied the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases: dilation RA and RV, TI degree, dilation of PA trunk, high value of PAPm and sistolic squeeze IVS.

Lilia Romanciuc, Ninel Revenco

Lilia Romanciuc1, Ninel Revenco2 PARTICULARITILE CLINICO-PARACLINICE I VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALV MITRAL I TULBURRI FUNCIONALE CARDIACE 1 IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - dr.hab t. med., profesor-cercettor Ludmila Eco) Catedra Pediatrie nr.1, USMF Nicolae Testemianu 2 Curs Pediatrie, Semiologie i Puiericultur, USMF Nicolae Testemianu

Introducere. Incidena prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variaz de la 2% la 16% i depinde de metoda de examinare [2,3]. Palpitaiile cardiace sunt

cele mai frecvente semne clinice i se ntlnesc la pacienii cu PVM n 40% cazuri [1,2]. Tulburrile de ritm supraventriculare i ventriculare sunt relativ rspndite

133

cu o predominare a celor potenial periculoase de pn la 26% [2,3]. Printre cauzele etiologice posibile ale disritmiilor n sindromul PVM se numr i disfuncia sistemului nervos vegetativ cu hipersimpaticotonie [1,2,4]. Incidena tahiaritmiilor supraventriculare la copiii cu PVM constituie 30% dup datele monitorizrii Holter ECG 24 de ore [1,2]. Scopul studiului. Evaluarea particularitilor clinice, paraclinice i vegetative la pacienii cu prolaps de valv mitral i tulburri funcionale cardiace. Material i metode. Studiul s-a efectuat pe un lot de 80 pacieni (30 biei i 50 fete) cu PVM i tulburri funcionale cardiace (TFC), avnd vrsta ntre 7- 17 ani (vrsta medie 13.10.52 ani), spitalizai n secia de cardiologie a IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. A inclus determinarea manifestrilor clinice, evaluarea paraclinic (electrocardiograa, cardiointervalograa cu determinarea tonusului vegetativ iniial i reactivitii vegetative, proba clinoortostatic, ecocardiograa cu Doppler color, monitorizarea Holter ECG 24 de ore. Toi pacienii au fost divizai n trei loturi: lot I (n=35, 25 fete i 10 biei) tonusul vegetativ iniial simpaticotonic, lot II (n=16, 7 fete i 9 biei) tonusul vegetativ vagotonic, lot III (n=29, 18 fete i 11 biei) tonusul vegetativ eutonic. Prelucrarea statistic a rezultatelor s-a efectuat prin metode standard de statistic variaional, semnicaia statistic a diferenelor dintre parametrii ce reprezint loturile investigate s-a estimat conform criteriului T-Stiudent. Statistic concludente s-au considerat diferenele p<0.05, p<0.01, p<0.001. Diagnosticul de PVM a fost stabilit n conformitate cu cerinele Ghidului Practic, ind denit ca deplasarea sistolic a unei sau a ambelor cuspe ale valvei mitrale n atriul stng la o distan de 2,0 mm sau mai mult, vizualizat prin imagine parasternal, ax lung, reprezentnd o entitate clinic cu sau fr ngroarea valvei mitrale n asociere cu sau n lipsa regurgitaiei mitrale [1]. Cardiointervalograa (CIG) a fost efectuat la 80 copii cu msurarea a 100 de cicluri cardiace ntr-o singur derivaie (II), cu viteza de 50 mm/s unde intervalul R-R prezenta unitatea de msur, cu determinarea tonusului vegetativ iniial i reactivitii vegetative. Monitorizarea ambulatorie Holter electrocardiograc 24 de ore a fost efectuat la 80 de pacieni i a inclus determinarea duratei monitorizrii ECG medii; frecvenei cardiace medii (FCC), maxime i minime; ritmului cardiac; episoadelor de tahicardie i bradicardie sinusal; prezena pauzelor relative; evenimentelor supraventriculare i ventriculare; evaluarea segmentului S-T. Proba clinoortostatic a fost efectuat la 20 copii. Proba a constat n aprecierea frecvenei contraciilor cardiace (FCC) i tensiunii arteriale sistolice i diastolice (TAs, TAd) n poziie vertical timp de 10 minute cu interval de un minut. Ulterior pacientul modica poziia n orizontal i msurtoarea indicilor FCC, Tas, TAd se

efectua de asemenea cu interval de un minut timp de 4 minute. Rezultate i discuii. Simptomatologia la copiii cu PVM i TFC a evideniat prezena la majoritatea copiilor a cardialgiilor (96,2%), cu predominarea acestora n lot I (94,12%). Cardialgiile purtau un caracter neptor (85,53%) i caracter scitor (14,47%). Caracterul neptor al durerilor precordiale au predominat n proporii egale n lotul I i lotul III, cu o durat de pn la 20 minute (56,58%). Durerile precordiale au fost provocate de asocierea unor factori (emotivi, efortului zic, hiperventilaiei) n 89,47% cazuri cu predominarea n lotul I. Majoritatea copiilor inclui n studiu (80%) prezentau palpitaii, cu prevalarea n lotul I (43,75%). Printre factorii declanatori ai palpitaiilor au fost evideniai asocierea: emoiilor, efortului zic, hiperventilarea, starea de repaus (82,81%). Pacienii examinai au prezentat palpitaii diurne (82,28%), nocturne (36,71%), cu o durat de pn la 30 min (37,50%), senzaii de iregulariti n ritmul cardiac ziua (66,25%), noaptea (15,19%). Dereglrile vegetative clinic la toi copiii au fost exprimate prin dispoziie labil (90,0%), excitabilitate (90,0%), transpiraii (70,0%), extremiti reci (58,75%) i marmorarea tegumentelor extremitilor (48,75%). Prezena semnelor de displazii de esut conjunctiv (DC) la pacienii cu prolaps de valv mitral a reectat predominarea constituiei astenice la 56 (70,89%) copii (g.1).
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

70,89% 62,5% 50% 47,5% 36,25% 30,0%

Ne vi

Si st em

in

ut

m us cu la rd ez vo lta t sl ab

Fig.1. Semnele de displazii ale esutului conjunctiv (n=80) Tabloul auscultativ a relevat predominarea n 95,0% cazuri a suului sistolic la apex i n p.V, clik sistolic la apex izolat n 81,25% cazuri. Analiza traseelor electrocardiograce (ECG) la copiii cu PVM i TFC a determinat predominarea proceselor de repolarizare (80,0%) i aplatizarea undei T n 47,5% cazuri. Tulburrile de ritm conform rezultatelor ECG au fost prezente la 68,75% copii cu PVM i TFC, dintre care dereglrile nomotopice (tahi-bradicardie sinusal) au fost notate la 43,75%, iar tulburrile heterotopice (exstrasistolele supraventriculare i ventriculare) s-au determinat n 25,0% cazuri. Sindromul repolarizrii precoce n miocardul VS predomin n 80,0% cazuri (64 bolnavi). Rezultatele ecocardiograei cu Doppler color la copi-

134

ii inclui n studiu au evideniat PVM de gr. I n 96,25% i PVM de gr. II n 3,75% cazuri. Spectrul modicrilor ecocardiograce prezenta: cordaj fals n cavitatea VS la 41 copii (51,25%); indurarea cuspidelor valvei mitrale la 24 copii (30%); regurgitare la valva mitral de gr. I la 18 copii (22,5%); regurgitare la valva tricuspid de gr. I

la 10 copii (12,5%), regurgitare la valva mitral de gr. II 2 (2,5%). Cardiointervalograa a fost efectuat la toi copiii studiai, cu aprecierea tonusului vegetativ iniial i a reactivitii vegetative. Loturile de referin au fost divizate dup vrst i sex (tab.1). Tabelul 1

Caracteristica tonusului vegetativ iniial dup vrst (n=80) Tonusul vegetativ iniial 7-10 ani Simpaticotonic lot I (n=35) Vagotonic lot II (n=16) Eutonic lot III (n=29) Total 8 (22,86%) 2 (12,5%) 6 (20,69%) 16 (20,0%) Vrsta 11-14 ani 11 (31,43%) 5 (31,25%) 11 (37,93%) 27 (33,75%) 15-18 ani 16 (45,71%) 9 (56,25%) 12 (41,38%) 37 (46,25%) 35 (43,75%) 16 (20,0%) 29 (36,25%) 80 (100%) Total

Analiza indicilor tonusului vegetativ iniial n funcie de vrst a evideniat n grupul de vrst 15-18 ani pre-

Tonusul vegetativ iniial Simpaticotonic lot I (n=35) Vagotonic lot II (n=16) Eutonic lot III (n=29) Total

dominarea simpaticotoniei, n timp ce n grupul de vrst 11-14 ani s-a atestat n proporie egal simpaticotonia i eutonia (tab.1). Tabelul 2 Caracteristica tonusului vegetativ iniial dup sex (n=80) Sexul Total masculin feminin 10 (28,57%) 9 (56,25%) 11 (37,93%) 30 (37,50%) 25 (71,43%) 7 (43,75%) 18 (62,07%) 50 (62,50%) 35 (43,75%) 16 (20,0%) 29 (36,25%) 80 (100%)

Aprecierea indicilor tonusului vegetativ iniial n funcie de sex a permis determinarea la fetie a simpaticotoniei, iar la bieei a eutoniei (tab.2). Reactivitatea vegetativ a fost determinat la toi co-

piii prin metoda cardiointervalograei. Loturile au fost divizate n funcie de tonusul vegetativ iniial: simpaticotonic (35 copii), vagotonic (16 copii), eutonic (29 copii). Tabelul 3 Caracteristica reactivitii vegetative (n=80) Reactivitatea vegetativ Total Normal <0.05 <0.05 <0.05 p

Tonusul vegetativ iniial Simpaticotonic

Asimpaticotonic

Hipersimpaticotonic

Simpaticotonic 10 (28,57%) 18 (51,43%) 7 (20,0%) 35 (43,75%) lot I (n=35) Vagotonic 13 (81,25%) 3 (18,75%) 16 (20,0%) lot II (n=16) Eutonic 1 (3,45%) 5 (17,24%) 8 (27,59%) 15 (51,72%) 29 (36,25%) lot III (n=29) Total 1 (1,25%) 15 (18,75%) 39 (48,75%) 25 (31,25%) 80 (100%) Not: p-diferene semnicative ntre loturi pentru indicele respectiv p<0.05

135

Analiza indicilor reactivitii vegetative reect predominarea hipersimpaticotoniei n lotul I la 18 (51,43%) cazuri i n lotul II la 13 (81,25%), n lotul III, pacienii cu tonusul vegetativ iniial eutonic prezint o reactivitate vegetativ normal n 15 (51,72%) cazuri. Monitorizarea Holter ECG timp de 24 de ore cu durata medie 22,140,21 ore a fost efectuat la toi cei 80 de pacieni. n urma efecturii Holter ECG s-a notat FCC maxim 164,033,49 bti/min; FCC minim 50,732,61 bti/min i FCC medie - 85,142,72 bti/ min. Analiza monitorizrii Holter ECG timp de 24 de ore a permis depistarea urmtoarelor dereglri de ritm la copiii cu PVM i TFC: extrasistole supraventriculare n 84,42%, tahicardii supraventriculare n 31,17%, tahicardii sinusale (diurne) - 68,42%, tahicardii sinusale nocturne - 19,74%, extrasistole ventriculare - 13,0% cazuri (tab. 4).

Tabelul 4 Modicrile ECG Holter monitorizare timp de 24 ore la pacienii cu PVM (n=80) Nr. Nr. Modicri % observaii 1 Extrasistole supraventriculare 65 84,42 2 Tahicardii sinusale diurne 52 68,42 3 Tahicardii supraventriculare 24 31,17 4 Tahicardii sinusale nocturne 15 19,74 5 Extrasistole ventriculare 10 13 6 Bradicardii sinusale 9 11,69 Bradicardii nocturne < 40 n 7 9 11,69 minut 8 Sindrom P-Q scurtat 2 2,60 Structura extrasistolelor supraventriculare n loturile de studiu conform tonusului vegetativ iniial este prezentat n tabelul 5. Tabelul 5

Structura extrasistolelor supraventriculare (n=47) Caracteristica loturilor Structura extrasistoliilor n perechi Izolate Combinate Total 22 (46,8%) 7 (14,9%) 18 (38,3%) 47 (100%) p <0,05 <0,05 <0,05

Simpaticotonie 19 (86,4%) 3 (13,6%) lot I (n=35) Vagotonie 1 (14,3%) 6 (85,7%) lot II (n=16) Eutonie 5 (27,8%) 13 (72,2%) lot III (n=29) Total 6 (12,8%) 38 (80,85%) 3 (6,38%) Not: p-diferene semnicative ntre loturi pentru indicele respectiv p<0.05 Conform analizei efectuate, extrasistolele supraventriculare izolate au fost determinate n total pe grup la 38 (80,85%) copii. Analiza structurii extrasistolelor supraventriculare n funcie de tonusul vegetativ iniial a demonstrat c n lotul de studiu I (tonusul vegetativ iniial simpaticotonic) n 86,4% cazuri au fost nregistrate extrasistole izolate i n 13,6% combinate. n lotul cu tonusul vegetativ iniial vagotonic mai frecvent s-au determinat extrasistole izolate (85,7%) i n 14,3% - extrasistole n perechi. Pentru grupul de copii cu tonus vegetativ iniial eutonic a fost caracteristic n 72,2% extrasistola izolat, pe cnd extrasistolele n perechi s-au nregistrat mai frecvent n comparaie cu loturile I i II (27,8%). Proba clinoortostatic efectuat la 20 pacieni cu PVM i TFC a demonstrat urmtoarele modicri: lot I - predominarea concluziei probei clinoortostatice prin varianta simpaticoastenic (50,0%); lotul II proporii egale varianta hipersimpaticotonic (50,0%) i varianta simpaticoastenic (50,0%) i lotul III explicat prin prevalarea variantei simpaticoastenice n 70,0% cazuri. Prezena modicrilor provocate de varianta simpaticoastenic explic dereglarea activitii sistemului nervos vegetativ segmentar i suprasegmentar.

Concluzii. 1. Simptomatologia la copiii cu PVM i TFC s-a manifestat prin prezena la majoritatea pacienilor n studiul efectuat a durerilor precordiale (96,2%). 2. Prezena semnelor de DC la pacienii cu prolaps de valv mitral a reectat predominarea constituiei astenice la 56(70,89%) copii. 3. Prezena dereglrilor proceselor de repolarizare n miocardul VS n 80,0% cazuri la pacienii cu PVM i tulburri funcionale cardiace poate considerat ca factor declanator al aritmiilor la copii. 4. Examinarea tonusului vegetativ iniial i a reactivitii vegetative n studiul efectuat demonstreaz predominarea simpaticotoniei n 43,75% i reactivitii vegetative hipersimpaticotonice n 48,75% cazuri. 5. PVM la copiii examinai este asociat cu diverse tulburri de ritm: extrasistole supraventriculare n 84,42%, i tahicardii supraventriculare n 31,17% cazuri. 6. Utilizarea metodei de monitorizare Holter ECG 24 de ore la copiii cu PVM i tulburri funcionale cardiace, ca o metod neinvaziv, accesibil, informativ, permite depistarea dereglrilor de ritm, prognozarea evoluiei maladiei i riscului apariiei complicaiilor.

136

Bibliograe 1. ACC/AHA Practice Guidelines; JACC vol. 48 3, august 1, 2006: 598-675. 2. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 7th ed., 2008: 947-967. 3. Myung K. Park, Pediatric Cardiology for Practitioners, 4th ed., 2002: 318-320. 4. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome, J Am Coll Cardiol, 2005; 45:1340-1345.
, ,

, 24 . , , 84,42% .
Lilia Romanciuc, Ninel Revenco CLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND FUNCTIONAL HEART DISORDERS

2% 16% (, , ). 80 , 30 50 7 17 ( 13,10,52 ), : , , -

Mitral valve prolapse meets at children from 2 % to 16 % and depends on a research method (auscultation, phonocardiography, echocardiography). The study included 80 children with mitral valve prolapse and functional heart disorders, 30 boys and 50 girls, aged 7 to 17 years (average age 13,10,52 years), who were examined electrocardiography, cardiointervalography, ambulatory electrocardiography monitoring for 24 hours, echocardiography and orthostatic test. Results of research have shown, that syndrome MVP with functional heart disorders was associated to different heart rhythm disorders, in 84,42 percent cases it was supraventricular extrasystoles.

Ala Cojocaru

Ala Cojocaru VULNERABILITATEA SNTII COPIILOR N MEDIUL AMBIENTAL RURAL IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Numeroase publicaii tiinice remarc notabile variaii dintre sntatea populaiei rurale i urbane n diferite ri din motivul diferenei condiiilor mediului ambiant i socio-economice, accesibilitii la serviciile medicale etc. [2, 3, 4, 6, 7, 8]. Sntatea oamenilor de la sate este unul din obiectivele de baz ale serviciului de asisten medical i n ara noastr, Republica Moldova ind o ar n care rata populaiei rurale constituie aproximativ 60% din total. Indicii morbiditii i mortalitatea populaiei de la sate depesc n multe cazuri indicii respectivi nregistrai n orae. Sunt ngrijortori i ali indici statistici nregistrai n ultimul deceniu n republic: indicii natalitii (10,5 n 2006; 10,6 n 2007; 10,9 n 2008), sporului natural, care se menine negativ (-1,4 n 2007, -0,8 n 2008), numrul persoanelor sub 19 ani are o pant de descretere an de an, constituind n 2008 doar 10% din

totalul populaiei rii (359541 n 2005; 342503 n 2007; 327472 persoane n 2008) [1]. n aceast ordine de idei, politicile n domeniul sntii, adoptate de ctre MS i Guvernul RM n ultimii ani i de perspectiv [Politica Naional de Sntate (2007-2021), Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate (2008 2017), Strategia de sntate a reproducerii (2005-2015), Conceptul naional servicii de sntate prietenoase tinerilor, Programului Naional Satul Moldovenesc (2005-2015)] centreaz i mai mult atenia asupra mbuntirii condiiilor de via, ale mediului ambiant, calitii serviciului medical i, n nal, calitii vieii populaiei rurale. Din aceste considerente, i cercetrile realizate de laboratorul Pediatrie al IMSP ICDOSMC au drept scop studiul indicilor de sntate a populaiei infantile din localitile rurale pentru elaborarea recomandrilor n ve-

137

derea mbuntirii diagnosticrii, tratamentului i prolaxiei diferitelor stri patologice la copii. n acest context au fost realizate cteva obiective: (1) studiul morbiditii i mortalitii copiilor din localitile rurale; (2) determinarea problemelor prioritare de sntate a copiilor de la sate n baza delimitrii factorilor de risc ce condiioneaz o vulnerabilitate sporit a copiilor ctre dezvoltarea diferitelor maladii i (3) elaborarea unor direcii prioritare de redresare a strii de sntate a copiilor de la sate. Material i metod. Lucrarea conine rezultatele cercetrilor efectuate n cadrul proiectelor implementate de laboratorul tiinic Pediatrie a IMSP ICDOSMC n perioada 1997 - 2008 pe un lot de circa 7000 de copii, selectai tipologic i aleator din 47 de localiti rurale ale republicii. n studiu au fost aplicate metode sanitaro-igienice, epidemiologice (chestionare), clinice (examen clinic complex), instrumentale (spirograe, picuometrie, USG organelor interne, FGDS, ECG, CIG), metode de laborator tradiionale clinice, biochimice, imunologice. Cercetrile sanitaro-igienice au fost prezentate i analizate de comun cu Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv, Centrele de Medicin Preventiv raionale. Procesarea statistic a materialului a fost efectuat cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel i EpiInfo 3.5.1. Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-a apreciat prin calcularea criteriului Student (t) i criteriului THY2 (2). Rezultatele cercetrilor efectuate de cercettorii laboratorului tiinic Pediatrie a IMSP ICDOSMC n ultimele decenii au determinat c starea de sntate a copiilor regreseaz continuu. Conform datelor cercetrilor proprii, n perioada 1989-2005 morbiditatea general a copiilor a sporit de aproximativ 2,5 ori - de la 2000 la 5000 respectiv, n special n zonele ecologic nefavorabile (cu o calitate nesatisfctoare a apei potabile: coninut supranormativ de nitrai, minerale, poluare bacteriologic etc.). Dei statisticile ociale nu reect aceiai situaie din motivul adresabilitii sczute a populaiei ctre serviciile de sntate, lipsei cadrelor n teren - fapt care scade calitatea documentrii datelor despre sntate, eronnd, astfel, datele statistice nale. Dac e s enumrm acele probleme care menin i inueneaz starea de sntate a copiilor din localitile rurale, trebuie s menionm mai multe aspecte. n primul rnd, este cunoscut faptul c reformele socioeconomice, care au avut loc n perioad menionat n societate au polarizat foarte mult nivelul de trai, starea material a familiilor. Cel mai mult aceste schimbri au inuenat calitatea vieii oamenilor de la sate. Studiile noastre conrm c grupul familiilor care au o stare material precar (venituri foarte sczute, lipsa locurilor de munc etc.), constituie n jur de 50% (n baza rezultatelor intervievrii populaiei). Acest fapt a condiionat un proces intens de migrare a populaiei, crete numrul familiilor incomplete i numrul copiilor care sunt ngrijii de ctre un singur printe, de bunei sau chiar de persoane

ce nu fac parte din familie, fapt care scade mult calitatea i condiiile de ngrijire a copiilor. Pe de alt parte, n poda eforturilor MS RM de a ameliora serviciul de asisten medical la sectorul primar (implementarea medicinei de familie, reorganizarea asistenei medicale de urgen n republic, mbuntirea bazei tehnico-materiale a instituiilor medicale primare etc.), aprovizionarea instituiilor medicale cu cadre medicale rmne o problem stringent (completarea n special cu medici de familie n unele raioane ind de 30-40% din totalul necesar). Acest fapt ncetinete realizarea reformelor medicale, dar i reduce accesibilitatea populaiei ctre serviciul medical primar. Vizitele sistematice de curaie ale specialitilor pediatri ai IMSP ICDOSMC n raioanele republicii, rezultatele studiilor efectuate n domeniu (Aprecierea riscului major al mortalitii perinatale, infantile i invaliditii neurologice la copii din Republica Moldova, 20022004), precum i datele statisticilor medicale conrm c indicii mortalitii infantile n republic se menin la un nivel nalt, inclusiv din contul cazurilor de mortalitate a copiilor la domiciliu n special n localitile rurale, unde nivelul de cultur sanitar al populaiei este cu mult mai jos. Cazurile de deces la domiciliu n sate au o rat ce uctueaz de la 25-50% de la localitate la localitate. n localitile rurale sunt frecvente cazurile cnd prinii se adreseaz tardiv dup ajutor medical sau ignor total serviciile de sntate, ceea ce condiioneaz decesul copilului la domiciliu. Rata cazurilor dirijabile de deces (patologie respiratorie, traume, intoxicaii etc. constituie n medie din cazurile de deces infantil). Astfel, cercetrile noastre au determinat c durata maladiei de la debut pn la deces a variat la copiii decedai de la 1 pn la 10 zile, n unele cazuri pn la 34 sptmni i mai mult. Totodat, nu s-au adresat dup asisten medical n medie pn la 20,8% din prini, s-au adresat tardiv 43% din prini. Astfel, mai mult de 60% din cazuri de deces infantil au fost marcate i de atitudinea iresponsabil a prinilor. Majoritatea copiilor decedai (69,9%) fceau parte din familii cu nivel socioeconomic sczut. Dintre factorii disociali merit menionai: alcoolismul matern n 12,4% de cazuri i alcoolismul tatlui n 24,9% de cazuri. 21,9% din copii decedai au avut parte de o ngrijire nesatisfctoare n timpul vieii (nivelul socioeconomic sczut i condiiile nesatisfctoare de trai ale familiei RR=1,3; familia incomplet RR=1,6; alcoolismul prinilor RR=2,0). Majoritatea copiilor din cei decedai prezentau maladii de fond (rahitism, malnutriie, anemie, diatez exudativ, encefalopatie hipoxic, infecie intrauterin etc.). Muli din acetia sufereau concomitent de 2-3 maladii. O alt problem actual rmne starea ecologic n localitile rurale, n special calitatea apei potabile, colectarea i prelucrarea deeurilor. Caracteristicile cantitative i calitative ale apei reprezint un factor important ce asigur o activitate vital normal a omului din contul unui metabolism hidro-salin echilibrat, inclusiv ntrebu-

138

inarea hidric a macro- i microelementelor. Totodat, apa este i o surs potenial de aport n organism a substanelor chimice nocive ce pot condiiona modicri nefavorabile ale strii de sntate. Studiile multianuale sanitaro-epidemiologice conrm c n republic, n majoritatea raioanelor, se apreciaz doze supranormative de nitrai n apa potabil. Doar 15% din izvoarele Moldovei sunt estimate drept curate, n majoritatea restant coninndu-se concentraii sporite de nitrai i minerale, impuriti de origine organic i fecal. Populaia rural a RM este aprovizionat cu ap potabil n mod centralizat numai n 17,5%, descentralizat n 80% i prin intermediul ambelor sisteme - n 2,5% din cazuri. Datele cercetrilor repetate n teren, efectuate de comun cu serviciile de supraveghere sanitaro-igienic a condiiilor de mediu au constatat c 50-90% din fntnile din localitile rurale conin ap cu un nivel nalt de mineralizare - 1,8 -5,5 g/l, duritate excesiv - 12-37,6 mg/ecv/l; coninut sporit de sulfai - 400-1578,9 mg/l, Ca - 70-266 mg/l, Mg 70-320 mg/l. Se apreciaz depiri de zeci i sute de ori ale concentraiei admisibile de nitrai. n 80-100% din fntnile din care populaia rural utilizeaz ap potabil parametrii microbiologici (indicele coli) depesc de zeci de ori limitele maxim admise. Acest fapt este i o consecin a nerespectrii cerinelor igienice fa de ngrijirea fntnilor (lipsa acoperiului, depozitarea gunoitilor n apropierea fntnilor etc.). Astfel, asocierea mai multor factori nefavorabili (ecologici, socioeconomici) condiioneaz nivelul sczut al sntii copiilor i adolescenilor din localitile rurale ale Republicii Moldova. Monitoringul strii de sntate a copiilor ce locuiesc n sate conrm morbiditatea general nalt a populaiei infantile (indici menionai anterior), incidena maladiilor constituind 90%. Indicii sporii ai morbiditii sunt rezultatul creterii numrului de cazuri de maladii somatice cronice: patologie respiratorie, alergic, urogenital, digestiv, patologie organic i funcional a sistemului nervos central, maladii de natur poligenic etc. Totodat, inuenele nefavorabile externe (factorii ecologici, modul dezechilibrat de alimentare, stresul cronic etc.) modic ritmul biologic al proceselor ce au loc n organismul n cretere i conduc la dezvoltarea patologiei glandelor cu secreie intern, modic termenele de maturizare sexual i dezvoltarea zic a copiilor. Astfel, se constat o diminuare a indicilor dezvoltrii zice a copiilor sub aspectul decelerrii i insucienei trofologice. Pe parcursul perioadei menionate indicii masei

corporale la copiii din localitile rurale s-au micorat n medie la fetie cu 1,020,1 kg, la bieei cu 1,20,1 kg, iar talia cu 1,730,5 cm i respectiv 1,810,6 cm. mbuntirea calitii apei potabile, desigur ar condiiona o ameliorare esenial a strii de sntate a populaiei, i n special al copiilor. Din cele imaginate n tabelul 1 observm c normalizarea coninutului de nitrai din apa potabil ar micora nivelul patologiei endocrine cu 16% (%RA); anomaliilor de dezvoltare cu 4,7% (%RA); patologiei nefrourinare cronice cu 1,6% (%RA); patologiei cronice intestinale cu 1% (%RA). Tabelul 1. Inuena polurii apei potabile cu coninut supranormativ de nitrai asupra morbiditii copiilor Rezultatul evaluat RR %RA Patologia endocrin 0,42 16,0 Patologia cronic gastrointestinal 1,08 1,0 Patologia nefrourinar cronic 1,05 1,6 Anomalii de dezvoltare 0,8 4,7 Decit imun secundar 1,05 0,9 Studierea legitilor corelative dintre coninutul nefavorabil al unor componeni ai apei potabile i dezvoltarea zic a copiilor a denotat o corelaie indirect dintre mineralizarea apei potabile i talia corporal la bieii (r = - 0,85; R = -0,78) i fetele (r = - 0,86; R = -0,2) de 2 ani i bieii de 5 ani (r = - 0,77; R = -0,18. A fost stabilit o interrelaie indirect ntre coninutul nitrailor n apa potabil i greutatea fetielor i bieilor de diferite vrste (r = - 0,84; r = - 0,94 respectiv n loturile sumare de copii). S-a constatat o dependen corelativ dintre concentraia de nitrai n apa poptabil i morbiditatea general infantil (r=0,62; p<0,001), precum i cu morbiditatea prin unele forme nosologice. Astfel, morbiditatea prin dermatoalergoze sporete de 2,5 ori n zone cu concentraii nalte de nitrai n apa potabil, analogic sporete numrul copiilor cu deformaii displastice ale cutiei toracice, tulburri funcionale ale sistemului cardiovascular prolaps mitral, maladii cronice gastroduodenale, decit imun secundar etc.(tab.1). Aprecierea morbiditii conform formelor nosologice n diferite localiti rurale a determinat c n prim-plan, n zonele cu ap potabil decondiionat, se plaseaz patologia cronic a tractului gastrointestinal, n special gastroduodenitele, adesea cu caracter eroziv sau ulceros, urmat de patologia respiratorie i maladiile nefrourinare (tab. 2). Tabelul 2

Structura morbiditii infantile generale n zone cu grad diferit de poluare a apei potabile, Localiti cu nivel nalt de poluare a apei potabile Mm 1 Localiti cu nivel mediu de poluare a apei potabile Mm 2 Localiti de control cu ap relativ curat Mm 3

Nozologii

139

A 00-B 99 Boli infecioase i parazitare E 00-E 90 Bolile endocrine, de metabolism i nutriie G 00-G 99 Bolile sistemului nervos H 00-H 59 Bolile ochiului i anexelor sale I 00-I 99 Bolile aparatului circulator J 00-J 99 Bolile aparatului respirator K00-K14 Bolile cavitii bucale K 00-K93 Bolile aparatului digestiv N 00-N99 Bolile aparatului genito-urinar L 00-L 99 Bolile pielii i esutului subcutan celular M00-M99 Bolile sistemului osteoarticular, muscular Q 00-Q99 Malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale Total

103,01,2

130,02,4

16,70,8

181,84,1

205,010,2

126,73,9

163,65,1

170,01,0

251,06,2

18,21,4

120,05,2

125,23,8

78,84,0 509,011,1 436,46,4 690,07,1 451,75,1

75,03,2 220,08,6 580,01,3 215,03,2 445,04,4

25,11,1 108,74,5 108,72,4 142,31,9 437,72,2

p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2>0,05 p1-3<0,05 p 2-3<0,001 p1-2>0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,001 p1-3<0,001 p 2-3>0,05 p1-2>0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p<0,001 p1-2>0,05 p1-3>0,05 p 2-3>0,05 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,05 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001

139,42,0

225,03,2

77,61,9

236,47,1

165,00,4

92,00,6

230,32,3

180,03,7

142,31,3

3740,54,7

2730,03,8

1657,22,6

Deoarece sistemul de protecie imun a organismului este un indicator cert al echilibrului dintre factorii externi i sntate a fost efectuat sistematic screening-ul imunologic prin aplicarea reexodiagnosticului a conrmat prezena decitului imun secundar n medie la 51,5+1,5% din cei cercetai. La copiii ce utilizeaz ap cu un coninut sporit de azotai tulburrile imunitii s-au dovedit a mai profunde: insuciena imun celular se depisteaz n 56% cazuri, dezechilibrele dintre diferite clase imune la copiii cu DIS din acest lot se nregistreaz n 44% cazuri (comparativ cu 45 i 18% la copii ce utilizeaz ap relativ curat). La fel, copiii care utilizeaz ap cu concentraie sporit de nitrai fac mai frecvent i de un grad mai avansat anemii careniale de er, malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale. Sngele este una din cele mai mobile sisteme, care reacioneaz rapid la modicrile homeostazei organismului aprute sub inuena factorilor nefavorabili de mediu, alimentaiei dezechili-

brate etc. Odat declanat, anemia, condiioneaz retardul psihomotor i cel intelectual, modeleaz reaciile de comportament i alte funcii ale organismului. Analiza individualizat a hemoleucogramelor la copiii din sectoarele rurale a scos n eviden rata nalt a anemiilor n populaia examinat, cele din urm depistndu-se n medie la 53,33,8%. n unele localiti, (n special din zone ecologic nefavorabile) numrul copiilor cu anemie depea media apreciat n lotul sumar de copii. Spre exemplu, n s. Srata Nou 66,78,1%, n s. Ciorpcani 80,06,8% din copii aveau indici sczui ai hemoglobinei i globulelor roii n snge. n 85,54,2% din cazuri copiii prezentau anemie de gradul I, n restul cazurilor anemii de gradele II-III. O alt problem pentru copiii de la sate, legat inclusiv de respectarea normelor igienice personale i de nivelul culturii sanitare sunt helmintozele. n medie, 63,43,8% din copiii localitilor rurale incluse n cercetare au fost diagnosticai cu helmintoze prin studierea

140

IgE specice f de diferite specii de helmini. La fel i apa potabil din sursele neprotejate de poluare constituie un substrat favorabil de transmisie a agenilor infecioi i parazitari. Astfel, n localitile rurale de studiu, unde factorul hidric era poluat, 70,0% din copii erau infestai de helmini (contra 57,1% n localitile cu ap relativ calitativ). La copiii din localitile cu ap necalitativ mai frecvent (n 85,6%) se determina invazia helmintic dubl (ascaride i toxocari sau ascaride i Geardia intestinalis) sau tripl (ascaridoz, leamblioz intestinal i toxocaroz). Concluzionnd cele relatate, putem spune c exist numeroase probleme care ateapt s e soluionate visa-vis de sntate a copiilor i adolescenilor de la sate. Necesit o soluionare mai rapid reformele sociale i economice ce vizeaz viaa oamenilor de la sate, problemele aprovizionrii cu ap potabil calitativ a localitilor rurale, atragerii specialitilor de calicare nalt n sfera serviciilor medicale primare, capabili s fac fa att problemelor existente ct i s poat elabora i implementa msuri eciente de prevenie a morbiditii, inclusiv prin ridicarea nivelului de cunotine al populaiei rurale. Lund n considerare cele menionate, n complex cu politicile naionale promovate n domeniul sntii, eforturile noastre n ultima perioada au fost canalizate spre sensibilizarea opiniei publice i medicale fa de problemele legate de starea mediului ambiant n republic (rezultatele cercetrilor efectuate au fost raportate la numeroase forumuri de nivel naional i internaional, a fost publicat monograa Sntatea copilului n corelaie cu mediul ambiant, 2007, autori Vasilos Liubov, Cojocaru Ala), sporirea nivelului profesional al lucrtorilor medicali din sectorul primar (raportarea materialelor tiinice, metodico-didactice la forumurile medicale naionale, edinele societilor medicilor din republic, organizarea de training-uri, seminare n teren pentru medicii din raioane i localitile rurale, elaborarea lucrrilor metodice didactice pentru medicii de familie i pediatri, lucrul organizator metodic n timpul vizitelor de curaie n raioane etc.), creterea nivelului culturii medicale a populaiei prin oferirea suportului informaional i consultativ, publicarea lucrrilor de iluminare sanitar etc. Concluzii: 1. Factorii ce determin vulnerabilitatea sporit a sntii copiilor de la sate sunt: condiiile socioeconomice i culturale precare (RR=1,3-2,0), precum i factorii nefavorabili ai mediului ambiant (RR=1,6). 2. mbuntirea sntii copiilor i adolescenilor din localitile rurale poate obinut prin redresarea situaiei ecologice (RA%=1-16%), sporirea nivelului socioeconomic i cultural al familiilor. Bibliograe: 1. Centrul Naional de Management n Sntate. Rapoarte anuale. www.sanatate-publica.md/areas/statistics/ rapoarte. 2. Debra C. Cherry, Barbara Huggins, Karen

Gilmore. Childrens Health in the Rural Environment. Pediatric Clinics of North America. Vol. 54:1. 2007. p. 121-133. 3. Harpham T. Urban health in developing countries: What do we know and where do we go? Health & Place. Vol. 15:1. 2009. p. 107-116. 4. Panelli R., Gallagher L., Kearns R. Access to rural health services: Research as community action and policy critique. Social Science & Medicine. Vol. 62:5. 2006. p. 1103-1114. 5. Rapoartele tiinice anuale a laboratorului Pediatrie a IMSP ICDOSMC, aa. 1989-2008. 6. Sadeq M., Moe C. L., Attarassi B., Cherkaoui I. et.al. Drinking water nitrate and prevalence of methemoglobinemia among infants and children aged 17 years in Moroccan areas. International Journal of Hygiene and Environmental Health. Vol. 211:5-6. 2008. p. 546-554. 7. Trevor J.B., Dummer Ian G. Cook Exploring Chinas rural health crisis: Processes and policy implications. Health Policy. Vol. 83:1. 2007. p.1-16. 8. Tsuzuki Yoshiaki. Comparison of pollutant discharge per capita (PDC) and its relationships with economic development: An indicator for ambient water quality improvement as well as the Millennium Development Goals (MDGs) sanitation indicator Ecological Indicators. Vol. 9:5. p.971-981.

, . : , , , . 7000 47 , - 1997 2008 . , - (RR=1,3-2,0) (RR=1,6). .

141

Ala Cojocaru VULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS

The research was aimed to study the indicators of childrens health in pediatric population living in the countryside in order to elaborate necessary recommendations for the diagnostics, therapy and prophylaxis improvements whithin various pathological conditions at children. There have been achieved a number of objectives: morbidity and mortality rates for children living in rural areas were evaluated; priority problems of health were assessed in accordance with major risk factors which determine an increased susceptibility of health condition in rural pediatric population; and basic direc-

tions addressed to the improvement of health in those children are dened. The study had been based on the long-term follow up of the health condition of more than 7000 children from 47 country settlements including the hygienic monitoring of regional environmental factors in the 1997 2008 period. Results of the study have shown that main risk factors dening features of childrens health status include socio-economical and cultural level (RR=1,3-2,0) as well as the inuence of adverse environment factors (RR=1,6). Based on this, major directions for the health care system activity aimed to improve the situation in the eld are addressed.

Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, Jana. Bernic, Victoria Calm

* Svetlana Beni-Dumitra, * * Angela Ciuntu,* ** Jana. Bernic, * Victoria Calm INFECIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE VRST 0 - 1 AN PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC I PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE *Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu, * * Catedra Pediatrie nr.2 USMF Nicolae Testemianu, *** Catedra Chirurgie Pediatric USMF Nicolae Testemianu

Actualitatea temei. Muli autori conrm c infecia urinar este boala cea mai frecvent nsoit de erori de diagnostic n plus i n minus. La vrstele mici cel mai adesea, prima infecie urinar rmne nediagnosticat, suferina epuizndu-se sub un alt diagnostic clinic. Cercetrile realizate de o serie de autori au constatat c mai mult de jumtate din pacienii cu PN o constituie copii n vrst de pn la un an de via, inclusiv la 85% dintre ei maladia se depisteaz n primele 6 luni de via, printre care la 31% n perioada de nou-nscut. Morbiditatea urmeaz o uoar scdere n al doilea an de via, iar n al 3-a an se remarc o nou ascensiune. La sugari cu ITU exist un risc mai mare n dezvoltarea leziunilor i cicatricilor renale. Ereditatea agravat a patologiilor renale, particularitile formrii sistemului urinar n perioada prenatal, inuena proceselor de adaptare ale organismului n perioada postnatal pot servi ca baz n dezvoltarea patologiei uronefrologice la copii. Nicio stare patologic n perioada prenatal nu las rinichii intaci. Situaia prezentat justic interesul susinut al clinicienilor pentru studierea pielonefritelor aparente la vrsta copilriei. Scopul lucrrii. Elucidarea factorilor de risc n declanarea ITU nalt i a particularitilor clinico-evolutive la copiii de pn la 1 an. Materiale i metode. Studiul retrospectiv a fost realizat pe un lot de 44 (22,7%) copii cu vrsta sub 1 an (12 luni) i diagnosticul de ITU nalt, dintre care 25 fe-

tie (56,8) i 19 bieei (43,2), care au urmat tratament n Secia Nefrologie a ICOSMiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008. Rezultatele au fost obinute n baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrrii. n investigaii au fost folosite urmtoarele metode de examinare a pacienilor i de prelucrarea datelor experimentale: clinice - anamnez, simptomatologia de debut i evoluia clinica, paraclinice - metode SCREENING: examen ultrasonograc renal i renoscintigraa; de laborator - analiza general a urinei, examinarea urinei dup Niciporenko; statistice de programare a nregistrrilor i de prelucrare a rezultatelor obinute. Rezultate i discuii. n ultimii ani se atest o tendin de sporire a frecvenei nefropatiilor la nou-nscui i sugari, aceasta ind condiionat de sporirea incidenei anomaliilor de dezvoltare a cilor urinare la copii i totodat de creterea numrului de maladii somatice la mam. Rinichii copilului pot lezai att n perioada prenatal, ct i n primele zile sau luni de via ale copilului. Apariia maladiilor renale la nou-nscui i sugari este condiionat de imaturitatea morfofuncional a rinichilor, pe fundalul crora la ei mai uor se dezvolt i decurge procesul cronic n rinichi. Dicultile n diagnosticare, n aprecierea localizrii procesului inamator n rinichi, la copii de vrst fraged, a condiionat stabilirea diagnozei de infecie a tractului urinar la nivel primar.

142

Copiii inclui n studiul retrospectiv au fost divizai n dou grupuri de studiu grupul l: 22 (50%) copii nscui de mame fr patologie renal; grupul ll: 22 (50%) copii nscui de mame cu PN cronic Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copiilor inclui n studiu, care favorizeaz declanarea ITU nalt: gestoza, nefropatia, anemia, iminena de avort. Studierea perioadei de graviditate a mamelor din grupul l de examinare a permis s stabilim c n 81,85,8% caturi (p<0,001) (18 mame) era prezent gestoza. Nefropatia i anemia se nregistrau cu aceeai incinden, de 27,26,7% (p>0,05) (6 cazuri). La 22,76,3% (p>0,05) (5 mame), n timpul perioadei de gestaie, s-au manifestat viroze acute intercurente, iminen de avort au suportat 36,37,2% (p>0,05) (8 mame). Perioada de sarcin la mamele grupului II a fost nsoit de gestoz practic la toate mamele (95,23,2%). Nefropatia s-a ntlnit cu o frecven sporit la 457,5% (p>0,05) (10 mame), comparativ cu grupul I. Anemia s-a nregistrat la 27,26,7% (p>0,05) (6 mame). Este important de menionat c la mamele cu PN cronic IRVA s-a diagnosticat mai des 45,47,5% (p>0,05) (10 cazuri), iminena de avort a fost stabilit la 27,26,7% (p>0,05) (6 mame). Copiii a cror mame aveau PN cronic, la natere aveau masa corpului mai redus -2,87 0,16 kg, comparativ cu cei ai mamelor fr patologie renal -3,40 0,14 kg. Referindu-ne la factorii de risc (favorizani) ai perioadei postnatale, vom remarca inuena lor asupra dezAfeciuni asociate:

voltrii i diagnosticrii ITU nalt. Cei mai frecveni factori de risc postnatali sunt: alimentaia articial, manipulaiile reanimatologice, procesele purulent inamatorii, strile de fond, afeciunile asociate. n primele ore de via copiii au fost alptai la sn cu aceeai frecven n ambele grupuri 86,35,1% (p<0,001) (19 cazuri). Analiznd modul de alimentaie a copiilor pn la vrsta de 1 an, am stabilit c n grupul l la alimentai natural au fost 27,36,7% (p>0,05) (6 copii), iar n grupul ll 18,15,8% (p>0,05) (4 copii). n perioada neonatal copiii din grupul II au suportat diferite manipulaii reanimatologice, n 60,77,3% (p<0,01) (13 cazuri), dat ind c la ei mai frecvent ca la cei din grupul l 40,97,4% (p>0,05) (9 cazuri) n total 22 cazuri (50%) s-a atestat asxia la natere. n perioada de nou-nscut, unii copii au suportat diverse maladii: pneumonii 63,67,2% (p<0,01) (13 copii), septicemie 9,094,3% (p>0,05) (2 cazuri), ebit ombilical 11,454,8% (p>0,05) (3 cazuri) . Diferene stilistice ntre grupuri nu s-au stabilit. n ceea ce privete strile de fond: rahitism 2 (9,014,3% (p>0,05) (2 cazuri), anemie 13,65,1% (p>0,05) (3 cazuri), diatez esudativ 59,17,4% (p<0,01) (13 cazuri), afeciunea SNC (encefalopatie hipoxic perinatal) 22,76,3% (p>0,05) (5 copii), deosebiri ntre grupuri nu s-au depistat. Afeciunile asociate la internare: analiznd cazuistica selectat, am constatat c ITU nalt a fost frecvent asociat cu alte afeciuni. n majoritatea cazurilor, PN a fost asociat cu 1-2 sau mai multe afeciuni, rezultnd un tablou clinic complex. Tabelul 1. Nr. absolut de cazuri 10 8 7 4 P Es % 22,7 6,3% 18,2 3,1% 16 2,9 9,01 4,3 t 3,6 5,8 5,5 2,0 P >0,05 >0,05 >0,01 <0,05

Afeciuni respiratorii (IRVA, bronite, bronhopneumonii) Afeciuni digestive (pancreatite reactive, DCB, dismicrobism intetinal) Afeciuni ginicologice,urologice (vulvite, balanopostite) Malformaii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvin renal ) Analiznd frecvena simptomelor clinice ale ITU nalt la copiii sub 1 an, noi am stabilit c cele mai caracteristice semne ale PN vizavi de paliditatea tegumentelor sunt: inapetena 77,3 6,3 % (p<0,001) (34 cazuri) pe fundal de majorare a temperaturii sau de absen a ei, disuria 86,4 5,1 % (p<0,001) (38 cazuri), agitaia 34,17,1 % (p<0,01) (15 cazuri), dereglrile de scaun 43,2 7,4 % (p<0,001) (19 cazuri), mai frecvent constipaiile. n paralel cu aceastea, vom meniona posibilitatea apariiei eructaiilor i a vomei n 20,56,0 % (p>0,05) (9 cazuri), adaosul redus al masei copilului 18,25,8 % (8 copii). La 256,5 % (p<0,01) (11 copii) de vrst fraged se atest tumefacia pleoapelor, feei sau gambelor. Tumefacia feei i pleoapelor era prezent la 21,46,1 % (p>0,05) (9 pacieni), pe cnd edemele gambelor s-au nregistrat

la 3,62,8 % (2 copii). Studierea particularitilor clinice ale PN la copiii sub 1 an ne-a permis s evideniem trei variante n decurgerea clinic a PN din momentul debutului maladiei. Varianta I cu debut acut i violent al simptomelor clinice ale maladiei a fost stabilit la 8 (18,2%) copii: paloarea tegumentelor, inapeten, febr, aspectul marmorat al tegumentelor, agitaia copilului, hiperestezie, la 4,53,1 % (2 copii) au fost atestate convulsii, vom, disurie, dureri n abdomen; Varianta a ll-a s-a caracterizat prin apariia treptat a manifestrilor clinice ce erau nsoite de simptome generale de intoxicaie la 27 (61,3%) pacieni: paloarea tegumentelor, cianoz peroral, tegumente marmorate, mai frecvent n combinaie cu 1-2 simptome clinice, ma-

143

nifestate moderat (agitaie, disurie, dereglarea scaunului, hiperestezie), Varianta a lll-a se denete prin absena simptomelor clinice de PN, aceast forma s-a atestat la 9 (20,5%) pacieni, PN la ei ind depistat ntmpltor. E important de remarcat c la copiii din grupul l de studiu nu s-au depistat manifestrile clinice specice primei variante, pentru ei erau mai caracteristice cele din varianta a ll-a 26 (59,1)% copii i a III-a de decurgere clinic a PN 18 (40,9%)copii. Dintre simptomele clinice mai frecvent relevate la copiii din grupul I sunt cele cu caracter de intoxicaie general i majorarea temperaturii fr de motiv. Conform datelor uroculturii, caracterului microorei urinei la pacienii de vrst fraged, a rezultat c rolul primordial aparinea E.Coli 52,67,5 % (p>0,05) (10 cazuri). n urocultur au fost depistai Klebsiela pneumoniea la 21,056,1 % (4 copii) i Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, Candida, Micoplazma, Citobacter freundi n cazuri unice. Tabelul 2 Frecvena agenilor patogeni la urocultura pozitiv Nr. Agentul patogen PES (%) t p cazuri E. coli 10 52,6 7,5 7,0 >0,05 Klebsiela pneumoniea 4 21,05 6,1 3,4 <0,05 Altele: Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, cazuri ---------- ----Candida, Micoplazma, unice Citobacter freundi

n faza de manifestare a maladiei la copiii din grupul I, conform statisticii, mai frecvemt se atest anemie hipocrom: 104,01,81 s-a nregistrat la 77,26,3 % (p<0,001) (34 pacieni), eritrocite la 3,510,10, indicele de culoare la 0,82 0,02. Leucocitoza era prezent la 27,36,7 % (p<0,01) (12 copii), majorarea neutrolelor segmentate la 52,37,5 % (p<0,001) (23 pacieni), iar a bacililor la 36,47,2 % (p<0,01) (16 copii). Din punct de vedere statistic ntre grupuri nu s-au observat deosebiri n ceea ce privete indicele VSH 19,123,86 mm/cos 81,85,8 % (p<0,001) (36 copii), care rmne majorat n ambele grupuri, indicnd prezena procesului activ. La examinarea sonograc a pacienilor, la 18,25,8 % (p>0,05) (8copii) s-a depistat majorarea n volum a rinichilor fa de indicii normali, la 20,56,0 % (p>0,05) (9 copii) dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 15,95,5 % (p>0,05) (7 copii) pn la 8 mm, la 2,32,2 % (1 caz)- pn la 12 mm, n 20,56,0 % (p>0,05) (9 cazuri) s-a atestat ngroarea bilateral a pereilor caliculilor. S-au evideniat malformaii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvin renal ) 9,014,3 % (p<0,05) (4 cazuri). Din grupul II, lotul I la 11 copii cu PN am analizat funcia renal, cu ajutorul scintigrae renale. Am constatat diminuarea funciei de evacuare a rinichilor la 63,67,2 % (p<0,05) (7 pacieni); ltraia renal era diminuat la 36,47,2 % (p>0,05) (4 copii).

Tabelul 3 Parametri Anemie hipocrom Leucocitoza VSH (de la 15-50 mm/h) Leucociturie de la 10 la 30 leucocite n cmpul de vedere moderat de la 31 la 50 leucocite n cmpul de vedere pronunat de la 51 i mai multe leucocite n cmpul de vedere Nr. Cazuri 34 12 36 25 9 5 8 9 7 1 9 Scintigraa diminuarea funciei de evacuare a rinichilor ltraia renal diminuat 7 4 PES (%) 77,2 6,3 27,3 6,7 81,8 5,8 56,8 7,4 20,5 6,0 11,4 4,7 18,2 5,8 20,5 6,0 15,9 5,5 2,3 2,2 20,5 6,0 63,6 7,2 36,4 7,2 t 12,2 4,0 14,1 7,6 3,4 2,4 3,1 3,4 2,8 1,0 3,4 8,8 5,0 >0,05 <0,01 p <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01

USG s-a depistat majorarea nesemnicativ n volum a rinichilor dilatarea bazinetelor era de 5 mm dilatarea bazinetelor pn la 8 mm dilatarea bazinetelor pn la 12 mm s-a atestat ngroarea bilateral a pereilor caliculilor

144

Concluzii: 1. Se impune a evidenia rolul factorului ereditar 2. Patologia renal cronic la mam este un factor de risc pentru ITU nalt la copil. 3. Factorii de risc prenatali: gestoza, nefropatiile, iminena de avort, anemia erodecitar, IRVA i factorii de risc postnatali: alimentaia articial, strile de fond etc.- determin declanarea ITU nalt la copiii de vrst fraged 4. Tabloul clinic polimorf i nespecic al evoluiei ITU nalte la copiii sub 1 an permite evidenierea a 3 variante clinice de decurgere a PN: I - debut acut i violent al simptomelor clinice ale maladiei, II - apariia treptat a manifestrilor clinice, III - absena simptomelor clinice de PN. Bibliograe 1. Betsy Foxman. Epidemiology of Urinary Tract Infection: Incidence, Morbidity. 2002 2. Kunin C. M. Genitourinary infections in the patient at risk: extrinsic risk factors. Am J Med 2000, 76: 131 139 3. .., .., .., .. . 2002, c. 22100 4. Sheldon, CA, and Churchill, BM- Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urology 2001; 48 (6) 5. Chang, SI., and Shortliffe, LD Pediatric Urinary Tract Infections 2006; 53: 379-400 6. Alper, BS, and Curry, SH Urinary Tract Infection in Children 2005; 72(12): 2483-2487 7. Kanellopoulos, TA, Salakos, C.Spiliopoulou, I, et al First urinary tract infections in neonates and infants 2006; 21(8): 1131-1137 8. Handel, LN, and Caldamone, AA - Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194-201 9. Lin, DS, Huang, SH - Urinary tract infections in febrile infants 2000; 105: 20

10. A. Georgescu i E. Pascal Ciofu - Ghiduri i protocoale n pediatrie 2008, 36-49; 57-66
. -, , , 1 . -

( ) .
Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calm UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN NEONATES AND INFANTS

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections in children; the diagnosis is difcult particularly in young children and infants, because in this age group the clinical presentation of urine infection is often with non-specic clinical signs. The present study deals with the estimation of riskfactors predisposing to the development of pyelonephritis and which have an effect on the baby during prenatal periods (gestois, nephropathy, imminence of abortion) and postnatal periods (purulent inammatory processes, intercurrent virosis, cystitis, infectious diseases, exudates diathesis, articial feeding). The principal factors of increased risk of pyelonephritis incidence are children born of mothers with chronic pyelonephritis indicate the hereditary predisposition to develop the disease.

Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calm

* Svetlana Beni-Dumitra, * * Angela Ciuntu,* ** P. Martalog, * Victoria Calm PIELONEFRITA LA COPIII DE VRSTA 1-3 ANI - FACTORII DE RISC I PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE *Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu, * * Catedra Pediatrie nr.2 USMF Nicolae Testemianu, *** Catedra Chirurgie Pediatric USMF Nicolae Testemianu

Actualitatea temei. Sursele contemporane indic c pielonefrita (PN) este nu numai cea mai frecvent maladie renal, dar i una din cele mai rspndite patologii n practica pediatric, i totui diagnosticarea precoce a

maladiei prezint multe diculti condiionate de tabloul clinic oligoasimptomatic, cu un caracter general. Factorii predispozani ctre dezvoltarea PN la copii sunt: prezena infeciei n rinichi, dereglarea reuxului

145

de urin, deprimarea imunitii. Sporirea frecvenei nefropatiilor la copiii de vrst fraged e condiionat de incidena crescut a anomaliilor de dezvoltare a cilor urinare la copii i totodat de creterea numrului de maladii somatice la mam. PN n patologia copilului mic ocup un loc special, date ind datorit leziunile locale i la distan pe care le pot genera, n special cele netratate sau incorect tratate, determinnd un risc sporit n dezvoltarea cicatricelor renale. Scopul lucrrii. Elucidarea factorilor de risc n declanarea PN i a particularitilor clinico-evolutive la copiii de vrsta 1-3 ani. Materiale i metode. Studiul retrospectiv a fost realizat pe un lot de 150 (77,3%) copii de la 1 an (12 luni) pn la vrsta de 3 ani (36 luni) cu diagnosticul de PN, dintre care 124 fetie (82,7%) i 26 bieei (17,3%), care au urmat tratament n Secia Nefrologie a ICOSMiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008. Acumularea datelor s-au efectuat n baza unui chestionar special n acest sens. n investigaii au fost folosite urmtoarele metode de examinare a pacienilor i de prelucrare a datelor experimentale: clinice - anamnez, simptomatologia de debut si evolutia clinic, paraclinice - metode screening: examenul ultrasonograc renal i renoscintigraa; de laborator - analiza general a urinei, examinarea urinei dup Niciporenko; statistice de programare a nregistrrilor i de prelucrare a rezultatelor obinute. Rezultate i discuii. Studiind consecinele maladiilor renale ale mamei asupra ftului, pentru care organismul ei servete drept mediu extern, s-a evideniat inuena nespecic i organotopic a factorilor nocivi la dezvoltarea copilului n perioada pre- i postnatal: dezvoltarea hipotroei, frnarea mecanismelor de adaptare, reaciile neadecvate referitor la agenii infecioi. O importan vdit n dezvoltarea PN se atribuie dereglrilor proceselor imunologice i corelaiilor imunogenetice. Formarea intensiv a factorilor de aprare nespecici, de regul, condiioneaz decurgerea PN cu prognostic favorabil, n caz contrar boala se soldeaz cu dezvoltarea unui proces cronic fulminant n rinichi. Copiii inclui n prezentul studiu retrospectiv au fost divizai n dou grupuri de studiu: grupul l: 50 (33,3%) copii nscui de mame fr patologie renal; grupul ll: 100 (66,7%) copii nscui de mame cu PN cronic Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copiilor inclui n studiu, care favorizeaz declanarea PN: gestoza, nefropatia, anemia, iminena de avort. Analiznd vrsta mamelor, am stabilit c mamele cu PN cronic au nscut 444,0% (p<0,001) (44 copii) la vrsta de 27-31 ani. Este important de menionat c 404,0 % (p<0,001) (60 copii) s-au nscut de la a II- sarcin, iar 18,63,1 % (p<0,001) (28 copii) de la a III-a i a IV-a sarcin.

Analiznd perioada de graviditate a mamelor, am constat c n 912,3 % (p<0,001) (137 cazuri) ea a decurs cu gestoz. Nefropatia n timpul sarcinii era prezent la 40,64,0 % (p<0,001) (61 mame). Iminena de avort (8-10 sptmni de sarcin) prezent la 19,33,2 % (p<0,001) (20 mame), a fcut ca la 932,0 % (p<0,001) (140 copii) s se dezvolte PN obstructiv. Avnd n vedere c la acest termen la copil se dezvolt rinichiul primar, iminena de avort a servit drept factor nociv n dezvoltarea ftului, condiionnd dezvoltarea patologiei renale. Virozele acute n perioada de sarcin prezint un pericol vdit att pentru mam, ct i pentru ft. n studiul nostru, virozele acute s-au manifestat la 323,8 % (p<0,001) (48 mame), dintre care n 66,63,8% cazuri au fost mai frecvent afectate mamele cu PN cronic. E de menionat c (32 copii) 673,8 % (p<0,001), ai mamelor cu IRVA n perioada de sarcin, s-au nscut cu PN obstructiv. Masa nou-nscuilor a constituit n medie 3314,8136,37 gr, iar lungimea corpului- n medie 52,100,31 cm. Investigarea perioadei postnatale a evideniat un numr mare de factori predispozani n dezvoltarea PN la copil: factorul alimentar, maladiile infecioase, virozele intercurente frecvente. Astfel studiul a artat c 99 (66%) de copii au fost alimentai natural, iar 51 (34%) de copii au fost transferai la alimentaie articial i mixt. Analiznd starea sntii copiilor din grupul I, noi am stabilit c cei care au suportat n perioada neonatal pneumonii i pneumopatii constituiau 243,4 % (p<0,01) (12 cazuri) fa de grupul II173,0 % (p<0,001) (26 copii). Analiza incidenei strilor de fond, suportate de copiii din ambele grupuri deosebiri statistice nu am relevat. Diateza esudativ a fost prezent la 663,8 % (p<0,001) (99 copii). Rahitismul a fost diagnosticat la 11,32,5% (p<0,001) (17 copii), anemia la 203,2 % (p<0,001) (30 cazur), paratroa la 1,30,9% (p<0,01) (2 cazuri), hipotroa alimentar la 12,6 2,7% (p<0,001) (19 cazuri), afeciunea prenatal a SNC la 37,33,9 % (p<0,001) (66 pacieni). Dintre maladiile asociate suportate de copii, cea mai frecvent afeciune n ambele grupuri a fost IRVA, care a constituit 65,33,8 % (p<0,001) (94 cazuri). Maladiile alergice s-au atestat n 444,0 % (p<0,001) (22 cazuri) la copiii din grupul I, fa de 61,9 % n grupul ll. Maladii otolaringologice au suportat 152,9 % (p<0,001) (15 copii) din grupul II i 21,1 % (p<0,01) (4 copii) din grupul I. Pacienii din grupul II mai des au fost afectai de diverse maladii infecioase- n 383,9 % (p<0,001) (38 cazuri) fa de copiii din grupul I 41,6 % (p<0,01) (8 cazuri). ngrupul l - infeciile gastrointestinale, dismicrobismul intestinal, parazitozele intestinale au fost mai frecvente - 604,0 % (30 cazuri) fa de 13,3 2,7 % (20 cazuri) din grupul II.

146

Analiznd caracterul i frecvena maladiilor suportate de copii n perioada fraged i n celelalte perioade ale copilriei, am constatat c majoritatea dintre ei aveau anamnez 3 i mai multe maladii, dintre care prevalau virozele acute, maladiile alergice, afeciunile SNC, diferite patologii otolaringologice, dismicrobismul intestinal, toate acestea relev rezistena redus a organismului la inuena nociv a diferitor factori ai mediului ambiant. n ambele grupuri de mame predomin copii ce s-au nscut cu PN obstructiv 64% (96 cazuri), dezvoltat pe fundal de diverse anomalii nefrourinare: reux vezicorenal de gradulele I-III 24,6 3,5% (p<0,001) (37cazuri), vas aberant 0.60.2% (1 caz), rinichi dubli 2,61,2% (4 cazuri), agenezia unui rinichi 1,30,9% (2 cazuri). Analiznd acuzele pacienilor, noi am stabilit c mai frecvent pacienii prezentau: febr sau subfebrilitate (74,73,5%), inapeten (803,2%), slbiciune (86,72,7%), disurie (623,9%), agitaie (62,73,9%), dureri n abdomen (383,9%). Estimnd incidena simptomelor clinice ale PN la copiii, nscui de mame fr patologie renal i de mame cu PN cronic, am observat c cel mai frecvent s-au nregistrat simptomele: paloarea tegumentelor (753,5%), dureri n abdomen (683,8%), disurie (383,9%), inapeten (504,0%). Copiii cu PN a cror mame prezentau PN cronic mai des manifestau inapeten (623,9%), disurie (404,0%), temperatur subfebril (474,0%), emisii frecvente de urin (30,73,7%), iar n grupul copiilor, nscui de mame fr patologie renal, mai des se nregistrau constipaiile intestinale (142,8%) cazuri. Paralel cu manifestrle clinice ale PN, n funcie de activizarea procesului prezent n rinichi, n analizele de urin des se atest leucociturie: de la 10 pn la 30 leucocite n cmpul de vedere erau la 87 copii (584,0%); leucociturie moderat de la 31 pn la 50 leucocite n cmpul de vedere erau la 15 copii (102,4%); leucociturie pronunat de la 51 i mai mult leucocite n cmpul de vedere erau la 7 copii (4,71,7%); i la 41 copii (27,33,6%) leucocitele acopereau cmpul de vedere. Proteinuria a fost diagnosticat la 12 copii (82,2%), mai des la copii cu PN obstructiv. Eritrocituria se atesta de la 1 pn la 4 n cmp de vedere la 7 copii (4,61,7%), ntre 5 i 8 eritocite la 4 copii (2,61,2%). Examenul bacteriologic al urinei efectuat la copiii cu PN a permis s armm c la 49 copii (32,63,8%) n urocultur erau prezeni ageni bacterieni, uroculturile negative ind consecina administrrii preparatelor antibacteriene n condiii de ambulator. Analiznd caracterul microorei la pacienii cu PN, am stabilit c un rol primordial ntre agenii patogeni i se atribuie E. Coli 77,53,4% (38), monocultura E. Coli era prezent la 21 copii (55,24,0%), n combinaie cu ali ageni patogeni 17 copii (44,84,0%). n cazuri unice au fost depistai P. aerogenosa, Candida, Staf. epidermidis, Strept. faecalis.

Tabelul 1 Frecvena agenilor patogeni la urocultura pozitiv Agentul patogen Nr. PES t p cazuri (%) E. coli 38 77,53,4 22,8 <0,001 Staphilococus 45 33,7 8,1 <0,001 Altele: P. aerogenosa, cazuri Candida, Strept. Fae- unice ----------calis n analiza general a sngelui a fost depistat anemie hipocrom la 62 copii (41,34,0%), i leucopenie 11 (7,32,1%). n acelai timp leucocitoza s-a depistat la 46,74,0% (70), majorarea VSH de la 15-50 mm/h s-a atestat la 135 copii (902,4%), (p<0,001). La examinarea sonograc a pacienilor, la 82 (54,64,0%) dintre ei s-a depistat majorarea nesemnicativ n volum a rinichilor, la 27 (183,1%) - dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 21 (142,8%) - pn la 8 mm, la 3 (21,1 %) - pn la 12 mm, n 27 (183,1%) cazuri s-a atestat ngroarea bilateral a pereilor caliculilor. S-au depistat malformaii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvin renal ) - 4 (9,012,3%) cazuri. Scintigraa studiaz funcia rinichilor (funcia de evacuare a rinichilor i ltraie) i a permis depistarea: ncetinirea evacurii urinei la 29 copii (19,33,2%), scderea funciei de ltraie a rinichilor la 15 copii (102,4%). IRC s-a stabilit la 4 copii (2,61,2%), la 3 copii IRC s-a dezvoltat pe fundal de reux vezico-renal, la 1 copil vas aberant la SPU (segment pieloureteral). Mamele cu PN cronic neobstructiv, care constituiau 54 (54%), au nscut copii la care n 19 (35,2%) cazuri s-au atestat PN neobstructiv i la 35 (64,8%) PN obstructiv pe fundal de diverse anomalii nefrourinare. n situaia mamelor cu PN obstructiv, n 16 cazuri (34,8%) se nregistra PN neobstructiv la copii, iar obstructiv fr patologii n antecedente 30 (65,2%). Astfel copiii, nscui de mame cu PN cronic au reprezentat, constituie 35% PN neobstructiv , i 65 % cu PN obstructiv. La copiii nascui de mame fr patologie renal, PN neobstructiv s-a diagnosticat la 19 (38%) copii, cea obstructiv la 31 (62%). Copiii nscui de mame cu PN cronic (150) au prezintat 54 copii PN neobstructiv (36%) i 96 copii PN obstructiv (64%). Concluzii: 1. Inuena diferitor factori: ereditar (mama cu PN cronic predomin) de predispunere (perioada sarcinii), determinani (strile de fond, maladiile asociate, n special incidena marcat a IRVA (54%), focarele ginecologice (38%), malformaiile urinare (29,1%) favorizeaz dezvoltarea PN n perioada de vrst fraged. 2. Copiii nscui de mame cu PN cronic, n 67-71% cazuri mai frecvent au suportat pusee de PN, din cauza virozelor acute de care sufereau frecvent.

147

3. PN la copiii de vrsta 1-3 ani mai des decurge oligoasimptomatic, avnd un caracter general. Bibliograe 1. Kaplan SB, Meyers KEC. Pediatric Nephrology and Urology, The Curtis Center Philadelphia, 2007. 2. Chang, SI., and Shortliffe, LD Pediatric Urinary Tract Infections 2006; 53: 379-400 3. Jacobsson B.,Esbjorner E.,Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of pyielonephritis. Pediatrics. 2000 Aug; 104(2 Pt 1): 2226. 4. Berg U. B., Johansson S. B. Age as a main determinant of renal function damage in pyielonephritis. Arch. Dis. Child.2002; 58: 9639. 5. A. Georgescu i E. Pascal Ciofu Ghiduri i protocoale n pediatrie 2008, 36-49; 57-66 6. .., .., .., .. . 2002, c. 22-100. 7. Handel, LN, and Caldamone, AA Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194201 8. www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772. htm, 2007 9. Colecia Nephrology, Dialysis & Transplantation 2000-2006, Oxford University Press 10. Larcombe J. Urinary tract infection in children. 2005; 429-40.
. -, , . , . 1 3 -

. . 150 1 3 . B - 94%, 91% 32%. - 27%, . , .

Svetlana Beni - Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calm PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND PARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG CHILDREN AND INFANTS

() - -

Pyelonephritis is an inammation of pelvis and interstitial tissues of the kidney. The most common cause of pyelonephritis is the backward ow (reux) of infected urine from the bladder to the upper urinary tract or obstructive uropathy. The risk is also increased when there is a history of chronic or recurrent urinary tract infection and when the infection is caused by a particularly aggressive type of bacteria. Signs and symptoms of pyelonephritis vary with the age of the patient. Children up to I year of age who suffer various nephro-urinary patologies in the postnatal period need to be followedup in catamnesis not less than for I year.

Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller

Natalia Zaicova, A. Caraman, P. Stratulat, Olga Berbeca, V. Roller CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr. hab. med., prof. cercet. Ludmila Eco)

Actualitatea. Importana problemei afectrii rinichilor cauzat de reuxul vezico-ureteral (RVU) se explic n primul rnd, prin dicultile diagnosticrii proceselor patologice n rinichi i prin frecvena major la copii. n al doilea rnd, actualitatea ei este dictat de pericolul apariiei complicaiilor grave ce pot provoca insucien-

a renal cronic n urma proceselor de scleroz n parenchimul renal, descris ca nefropatie de reux [2]. n acest context, este descris problema de diagnosticare precoce a nefropatiei de reux la copiii cu RVU, cu scopul de a preveni dezvoltarea insucienei renale cronice. Se consider c metodele radioizotopice (scinti-

148

graa static i dinamic) permit identicarea parenchimului funcional cu delimitarea zonelor de cicatrizare i accentueaz acumularea preparatului radioactiv neomogen. ns expunerea la radiaie este duntoare n deosebi pentru fetie, fapt ce impune cutarea unor alternative n diagnosticarea nefropatiilor. Progresul metodelor ultrasonograce ca o modalitate simpl i miniinvaziv n ansamblu cu Doppler, ne ofer o imagine detaliat a hemodinamicii n diverse sectoare al patului sangvin, permite studierea mai aprofundat a hemodinamicii renale n orice nefropatie, ceea ce este necesar nu numai pentru cercetri tiinice dar i din punct de vedere practic al ocrotirii sntii [3,8]. Circulaia sangvin n rinichi este unul dintre cele mai importante sectoare din sistemul circulator sangvin, deoarece funcionarea rinichilor depinde direct de nivelul alimentrii cu snge. n stabilizarea circulaiei sangvine joac un rol important sistemele renin-angiotensin, chenin-calicrein, sistemul simpatic i parasimpatic, vasopresina [14]. Conform teoriei, expuse de B.M.Brenner i D.S. Baldwin n 1982, unul din mecanismele care favorizeaz evoluia patologiei renale i dezvoltarea proceselor sclerotice n rinichi l constituie dereglarea hemodinamicii intrarenale cu dezvoltarea hipertensiunii intraglomerulare i apariia hiperltrrii ce provoac creterea permeabilitii membranei bazale a capilarelor glomerulare ducnd la dezvoltarea sclerozei. Scopul studiului de fa este determinarea particularitilor hemodinamicii intrarenale la diverse grade de RVU prin metoda de sonograe Doppler, pentru aprecierea posibilitilor ei n diagnosticarea proceselor sclerotice renale i evaluarea acestor pacieni n dinamic. Material i metode. Studiul a fost realizat pe un lot de 98 pacieni cu diverse grade de RVU. La momentul internrii 37 (37,7%) copii aveau vrsta de la 1 an la 3 ani, 18 (18,6%) de la 4 la 7 ani, 31 (31,6%) 8-12 ani i 12 (12,2%) 13-18 ani, dintre care bieei erau 27 (27,5%), fetie 71 (72,5%). Toi pacienii au fost supui unui examen uronefrologic complex cu aprecierea datelor din anamnez, clinice, de laborator i instrumentale. Examinrile instrumentale au inclus sonograa rinichilor i vezicii urinare, urograa excretorie, cistouretrograa micional, cistoscopia, scintigraa dinamic renal cu aplicarea radiofarmaceuticului gloerulotrop (Tc-DTPA), examinare Doppler a hemodinamicii renale. Examinarea Doppler s-a efectuat prin metoda dopplerograei color i dopplerometriei de impuls. n caz de dopplerograe color se vizualizeaz tabloul general al hemodinamicii renale, structura arborelui arterial i celui venos. Aplicnd dopplerometria de impuls se evalueaz capacitatea att cantitativ ct i calitativ a hemodinamicii prin vasele renale [4,5,6]. Examinarea pacienilor s-a efectuat n poziie orizontal. Evaluarea hemocirculaiei intrarenale i analiza spectrului undei Doppler s-a efectuat la nivelul arterelor renale, segmentare, interlobare, arcuate, interlobulare cu

corecia unghiului la 60 [4,5]. Criterii obiective ale hemocirculaiei renale sunt indicii uxului sangvin ce caracterizeaz tonusul vascular, dintre care cei mai uor de utilizat au fost indicele de rezisten (IR) i indicele pulsrii (IP), viteza sistolic maxim (Vmax) i viteza diastolic minim (Vmin) (g.1).

149

C
Fig.1. Sonograa rinichilor n regim de dopplerograe color
A arhitectonica vascular intrarenal este pstrat, uxul sangvin cortical se determin pe tot parcursul parenchimului renal (aspect normal) B - diminuarea arhitectonicii vasculare (schimbri sclerotice) C - indicii de vitez n artera renal n limitele normei: Vmax 33,7 mm/sec; Vmin 14,1 mm/sec; RI- 0,63; PI 0,66.

IR indice ce determin rezistena la diverse nivele ale patului sangvin, care alctuiete la copii sntoi 0,65-0,70. Pacienii au fost repartizai n trei loturi n funcie de gradul RVU: A. Copii cu RVU gr. I-II 55 (56.1%) B. Copii cu RVU gr. III-IV 31 (31.6%) C. Copii cu RVU gr. V 12 (12.3%) La 27 copii (27,5%) primar a fost diagnosticat RVU bilateral, la 71 (72,5%) unilateral, din stnga s-a determinant de trei ori mai frecvent, ceea ce corespunde datelor literaturii [8]. 25 pacieni (25,5%) au fost supui tratamentului chirurgical n baza RVU, restul copiilor au urmat tratament conservator. n lotul martor au fost inclui 20 copii sntoi. Rezultate i discuii. Dopplerograa vaselor renale ne permite o evaluare cantitativ i calitativ a hemocirculaiei renale pentru determinarea integritii funcionale a parenchimului renal [9]. Exist diverse opinii despre valoarea diagnostic a indicilor hemodinamicii n examinarea hemocirculaiei renale. E.B.Olhova consider c cel mai informativ indice l constituie RI. La examinarea unui lot numeros de copii cu nefroscleroz, autorul a determinat micorarea Vmin i majorarea indicelui RI [7]. Examinnd hemodinamica renal n funcie de gradul RVU, noi am determinat urmtorii indici ai RI (g.2). Conform datelor din gura 2, schimbrile indicelor rezistenei veridic mai frecvent s-au determinat la pacienii cu grad major al RVU. Astfel la un grad mic de reux RI permanent s-a xat mai mare de 0,6; uneori atingea valori de 0,8-0,9, ceea ce probabil reect posibilitile compensatorii ale organului. Majorarea indice-

0.8 0.6 0.4 0.2 0 lotul A lotul B lotul C lotul martor

RI trunchi RI segmentar RI interlobar RI arcuat RI interlobular

Fig. 2. Indexul rezistenei la diverse nivele ale arterei renale la copii cu RVU n funcie de gradul reuxului lui RI s-a determinat la 12 pacieni (21,8%) cu grad mic de RVU, scderea RI a fost xat la 9 (75%) pacieni cu reux gr. V. Mostkensen-Haen S. i colab. au stabilit corelaia dintre RI i indexul de scleroz i extinderea brozei interstiiale locale [13]. B.B.Albot, determinnd hemocirculaia sangvin n rinichi la copii pe fundal de nefropatie tubulointerstiial, a depistat majorarea IR la toate nivelele arterei renale. Autorul explic schimbrile date prin faptul c n caz de nefrit tubulointerstiial se dezvolt endoartirita proliferativ, scleroza arteriolelor, broza arteriolelor mici i medii, hipertroa celulelor musculare [1]. S-a demonstrat c la pacienii cu glomerulonefrit n faza activ a maladiei se produce micorarea RI, fapt condiionat nu

150

att de intensitatea procesului inamator, ct de implicarea n procesul patologic a esutului tubulointerstiial [11]. n lotul A, modicarea indicilor rezistivitii (RI i PI) s-au determinat la 12 (21,8%) pacieni, n lotul B la 18 (58,1%), iar n lotul C la 9 (75%) pacieni. PI i RI aveau valori majorate n lotul B (RI 0,780,46 mm/sec; PI 0,750,32 mm/sec), n comparaie cu primul lot (RI 0,640,56 mm/sec; PI 0,660,17 mm/sec) i lotul martor (RI 0,630,16 mm/sec; PI 0,660,23 mm/sec). Micorarea indicelui rezistivitii a fost determinat n lotul C (RI 0,470,25 mm/sec; PI 0,520,14 mm/sec), ceea ce conrm leziunea profund a parenchimului renal. Aa dar, n caz de deviere a curentului sangvin n artera renal survine schimbarea indicelui RI, el corelnd cu gravitatea procesului patologic.

Comparnd indicii hemodinamicii la pacienii cu microangiopatie trombotic i la cei cu sindrom hemoliticouremic, s-a determinat micorarea uxului sangvin n 92% cazuri [13]. Acelai caracter de dereglare a fost conrmat la pacienii cu nefropatie n caz de sindrom antifosfolipidic care a fost denumit fenomenul absenei curentului sangvin [10]. La fel ca i autorii precedeni, noi am observat scderea uxului sangvin pe partea RVU la 29 copii (29,6%), bilateral la 17 copii (17,3%). n lotul A viteza curentului sangvin (Vmax 34,54,2 mm/sec, Vmin 12,53,2 mm/sec) a fost fr schimbri n comparaie cu lotul martor (Vmax 49,05,6 mm/sec, Vmin 15,44,6 mm/sec corespunztor, p<0,05). Veridic mai frecvent scderea curentului sangvin s-a determinat la pacienii cu grad major de RVU (Vmax 26,94,3 mm/ sec, Vmin 9,21,3 mm/sec, p<0,001) (tab.1).

Tabelul 1 Caracteristicile vitezei curentului sangvin la diverse nivele ale arterei renale la copii cu reux vezicoureteral Lotul martor Lotul A Lotul B Lotul C Nivelul arterei renale V max V min V max V min V max V min V max V min Trunchiul arterei 33.22.5 12.43.6 34.54.2 12.5 3.2 49.05.6 15.4 4.6 26.94.3 9.2 1.3 renale segmentar 32.21.2 11.31.3 35.05.6 12.43.6 49.31.3 14.43.2 27.43.6 10.43.6 interlobar 34.10.5 13.10.4 34.21.2 13.11.6 51.04.3 15.42.7 27.94.3 11.22.9 arcuat 33.41.1 13.41.6 33.93.2 14.41.2 52.23.1 15.71.2 28.81.6 11.43.5 interlobular 35.21.3 14.21.2 36.01.3 15.11.5 56.11.1 16.44.1 27.94.3 10.84.2 Rezultatele obinute, la fel ca i rezultatele altor autori, conrm asemnarea proceselor patologice i permite identicarea proceselor inltrativ-sclerotice din parenchimul renal (g.3).

151

C
Fig.3. Ecograma de nefroscleroz n regim-B (A), n regim Doppler pulsativ reducerea uxului sangvin renal, trierea vaselor (B), C - indicii de hemodinamic a uxului sangvin la nivelul arterei renale: Vmax 31 mm/sec, Vmin 12 mm/sec, RI 0,47, PI 0,56. Astfel, cea mai important particularitate a curentului sangvin renal la pacienii cu diverse grade de RVU identicate prin metoda Doppler, s-a dovedit a diferena indicilor rezistivitii la diferite nivele ale arterei renale , ceea ce se concord cu datele din literatur. n lotul A s-a stabilit creterea indicilor rezistivitii n 38,2% cazuri. n lotul B (RVU gr.III) veridic mai frecvent s-a nregistrat majorarea indicilor rezistivitii la 58,1% copii, iar scderea n 19,4% cazuri. n lotul C (RVU gr.V) veridic mai frecvent s-a determinat micorarea indicilor rezistivitii la 66,7% pacieni. Prin urmare, scderea RI la nivelul arterelor arcuate i interlobulare n comparaie cu RI la nivelul trunchiului arterei renale ne demonstreaz succesiunea zonelor ischemice i cele vascularizate normal, ce reect proces ischemic focar, ceea ce se conrm prin datele literaturii [5,7]. La pacienii cu RVU gr. I-II micorarea curentului sangvin renal s-a determinat n 4 cazuri (7,2%), la cei cu RVU gr. III-IV n 14 cazuri (45,2%)i la cei cu RVU gr. V n 11 (91,6%) cazuri. Rezultatele obinute ne permit determinarea criteriilor sonograce indirecte de apreciere a gradului nefrosclerozei n RVU: Gradul I scleroza este absent sau minim uxul sangvin renal este normal. Indicii de vitez (Vmax, Vmin) i indicii de rezistivitate sunt n limitele normei. Gradul II scleroz moderat diminuarea uxului sangvin renal n regim dopplerograe color , majorarea moderat a Vmax, Vmin i indicelui rezistenei (RI).

Gradul III scleroz major ux sangvin periferic dicil, trierea vaselor, scderea vdit a indicelui sistolic-diastolic i scderea difuz a indicelui de rezistivitate. Concluzii: 1. n caz de grad major de RVU se determin o scdere semnicativ a rezistenei vasculare la toate nivelele arterei renale. 2. Scderea uniform a indicelor de vitez, reducerea hemodinamicii renale n regim de Doppler pulsativ, ux sangvin neuniform i micorarea indicelui de rezistivitate se determin la 66,7% pacieni cu gradul V de RVU, ceea ce indirect demonstreaz apariia proceselor sclerotice n rinichi, ca rezultat al ischemiei cronice. 3. Metoda dat de examinare sonograc este destul de simpl i poate utilizat att cu scop de diagnostic, ct i pentru evaluarea n dinamic a pacienilor cu RVU. Bibliograe: 1. Baldwin D.S. Chronic glomerulonephritis. Nonimmunological mechanism of progressive glomerular damage. Ibid 1982; 21:109-120. 2. BrennerB.M. Haemodynamically mediated glomerular injuri and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int 1983; 23: 647-655. 3. Mostbeck GH., Kain R., Mallek R., Derer K., Walter R., Havelec I. Duplex Doppler sonography in renal parenchimal disease. //Histopatologic correlation. J. ultrasound med 1991; 10; 189-194 4. Raij L., Keane W.F. Glomerular mesangium: its function and relationship to angiotensin II. Am. J. Med. 1985; 79 (27; Suppl. 3): 24-30 5. .. . // . . . . . ., 1994 6. .., .., .. . - .// 2001. 2 .35 40. 7. .., .. // .- 1994.- 6.- . 43-48. 8. .., .., .. . . // 2002. 2 .33 -37. 9. .., .. - .// .- 2001. 6.- . 94-98. 10. .., .., .. - .// , 2001, 2(1): 61-67. 11. .. . // . . .. ., . 2000;2; 156-142.

152

12. .., .., .., .. - .// 2008. 87, 3. . 31-36 13. .. .// 2006 .8, 3, .225-232 14. .. - .// . . . . . ., 1998
, . , . , , . -

. : V max . V min, Pi Ri .
Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX

: (). Me: - (V max) (V min), (Pi) (IR) , 81 (26 , 8.0 ). : A (n=55) I-II , B (n=23) III-IV C (n=3) V . - , , . 20 . : A (V max 34.54.2 mm/sec, V min 12.5 3.2 mm/sec) (33.22.5 mm/sec; 12.43.6) B (V max 49.05.6 mm/sec, V min 15.4 4.6 mm/sec), (p < 0.05). Pi Ri B (IR 0.78 0.46 mm/sec; Pi 0.750.32 mm/sec), A (IR 0.640.56 mm/sec; Pi 0.66 0.17 mm/sec) . C (V max 26.94.3 mm/sec, V min 9.2 1.3 mm/sec; IR 0.43 0.25 mm/sec, Pi 0.52 0.14 mm/sec),

Objective: To determine the changes of intrarenal blood ow in patients with different grade of vesicoureteral reux (VUR). Methods: We performed color Doppler ultrasound and measured systolic (V max) and diastolic velocities (V min), pulsatility indices (Pi) and resistive indices (IR) in segmental, interlobar and arcuate arteries in 98 patients (27 boys, mean age 8.0 y). Three groups were formed according to degree of VUR: A (n=55) with grade I-II, B (n=31) with grade III-IV and C (n=12) with grade V reux. All patients had standard clinic-laboratory, ultrasound, X-ray and renal scintigraphy. The control group consisting of 20 healthy children had normal urines and normal renal ultrasonography. Results: Velocity parameters in kidneys of group A (V max 34.54.2 mm/sec, V min 12.5 3.2 mm/sec) were not different from controls (33.22.5 mm/sec; 12.43.6). In contrast, these parameters were signicantly higher in B (V max 49.05.6 mm/sec, V min 15.4 4.6 mm/ sec) than in A and in controls (p < 0.05). PI and RI were also higher in B (IR 0.78 0.46 mm/sec; PI 0.750.32 mm/sec) than in A (IR 0.640.56 mm/sec; PI 0.66 0.17 mm/sec); IR and PI in A did not differ from controls (IR 0.630.16 mm/sec; PI 0.66 0.23 mm/sec). In contrast all parameters were lower in the 3 patients of group C (V max 26.94.3 mm/sec, V min 9.2 1.3 mm/sec; IR 0.43 0.25 mm/sec, PI 0.52 0.14 mm/sec), suggesting severe parenchymal damage. Conclusions: Due to the high correlation between degree of VUR and the intrarenal hemodynamic parameters these measurements used to estimate the degree of kidney damage. We therefore recommend Doppler ultrasound examination for the initial work up of children with VUR.

153

 C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII RENOVASCULARE LA COPIL Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Sfanta Maria, Iasi, Romnia

Hipertensiunea renovasculara se numara printre cele mai frecvente forme de hipertensiune a copilului. In prezent, este binecunoscut rolul sistemului renina-angiotensina-aldosteron in reglarea tensiunii arteriale si a balantei sodiu-apa. Angiotensina II, primul hormon efector al sistemului, are o actiune vasodepresoare urmata de stimularea secretiei de aldosteron, care creste absorbtia de sodiu la nivelul tubului contort distal, eveniment urmat de expansiune volemica. Angiotensina II stimuleaza, de asemenea, hipertroa miocitara si vasculara, stimuleaza receptorii simpatici centrali, stimuleaza secretia de vasopresina, antagonizeaza efectul factorului natriuretic atrial, produce vasoconstrictia arteriolei eferente, contribuind la reglarea ltratului glomerular. Alterarea activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron genereaza hipertensiune arteriala. Un important factor prognostic si terapeutic la copilul hipertensiv este reprezentat de activitatea reninei plasmatice; aceasta are valori crescute la 15-20% din pacienti, normale la 50-60% si scazute la 20-30% din copii. Valorile normale ale tensiunii arteriale la copil variaza larg in functie de varsta. Astfel, la nou-nascutul la termen, tensiunea arteriala sistolica (Tas) variaza intre 50-70 mm Hg, iar tensiunea arteriala diastolica se situeaza intre 25-45 mm Hg. La prematurul cu geutatea mai mica de 1000 g, TAs=39-59 m Hg, iar Tad=16-36 mm Hg. La sugarul in varsta de 6 luni, TAs=87-105 mm Hg, TAd=53-66 mm Hg. La copilul mic (2 ani), TAs=95-105 mm Hg, TAd= 53-66 mm Hg. La scolarul in varsta de 7 ani, TAs=97-112 mm Hg, TAd= 57-71 mm Hg. La adolescnt, TAs variaza in mod normal intre 112-128 mm Hg, iar TAd intre 66-80 mm Hg. Hipertensiunea hiperreninemica este dominata de vasoconstrictie si se intalneste mai frecvent la copilul mare, care prezinta si hiperactivitate a sistemului nervos simpatic. De aceea, raspunde bine la tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si/sau betablocante. Aceasta forma de HTA evolueaza rapid spre complicatii vasculare. Hipersecretia de renina pare a cauzata de existenta unor nefroni ischemici datorita ingustarii arteriolei aferente. Excesul de renina produs de acesti neuroni creste activitatea reninei plasmatice. Hipertensiunea cu activitatea reninei plasmatice normala, mai frecventa, apare la 2 categorii de copii: cei non-modulatori- la care nu apar supresia de renina si cresterea natriurezei in timpl perfuziei saline si cei modulatori- care raspund printr-o diureza exagerata la per-

fuzia salina. Hipertensiunea hiporeninemica, care evolueaza cu hipovolemie, extrem de rara la copil, este explicata printr-un exces de mineralocorticoizi care printr-un mecanism de feed back negativ induc supresia secretiei de renina, precum si prin alterarea mecanismelor de eliberare a reninei. Nivelul de aldosteron este variabil, de obicei nd normal sau crescut. Este forma de HTA care raspunde bine la tratamentul cu diuretice, blocanti de calciu si alfablocante. Rolul rinichiului in HTA Rinichiul ocupa un loc central in patogenaza HTA prin doua mecanisme majore: excretia de sodiu si secretia de renina, cu activarea secundatara a sistemului renina-angiotensina prin intermediul carora poate regla volemia si rezistenta vasculara.

Fig.1: Substratul hipertensiunii renovasculare Excretia de sodiu reprezinta diferenta relativa intre cantitatea de sodiu ltrata si cea reabsorbita. Aceasta depinde de mai multi factori: presiune de perfuzie renala, aport alimentar, concentratia plasmatica de aldosteron si de angiotensina II, integritatea anatomica si functionala a sistemului de transport transmembranar ale ionului de sodiu, factori neurogeni. Alterarea unuia dintre acesti factori sau a mai multora poate antrena reducerea excretiei de sodiu, cu retentie secundata de apa si hipervolemie. Secretia de renina de catre aparatul juxtaglomerular este indusa in principal de reducerea presiunii de perfuzie glomerulara si de reducerea concentratiei de sodiu la nivelul maculei densa, dar si de stimularea receptorilor

154

beta andrenergici renali. Activarea sistemului renina-angiotensina este urmata de vasoconstrictie arteriala, dar si de retentie de sodiu. Sistemul renina-angiotensina intervine in retentia de sodiu atat prin intermediul aldosteronului cat si prin mecanisme intrarenale: efect direct al angiotensinei II pe transportul tubular de sodiu si vasoconstrictia arteriolei eferente care modica presiunea capilara peritubulara crescand reabsorbtia tubulara de sodiu. In acest fel intre cele doua mecanisme renale exista o stransa interdependenta in generarea HTA. Secretia de prostaglandina E2 de catre medulara renala, a componentelor sistemului vasodepresor kalikreinabradichinina, interrelatia cu factorii neurogeni reprezinta si alte mecanisme prin care rinichiul poate interveni in patogeneza HTA. Exista mai multe ipoteze care incearca sa elucideze mecanismele patogenice hipertensive renale, dintre care doua sunt cele mai importante: a) Ipoteza mecanismului de reglare rinichi-volemiepresiune. Conform acestei ipoteze propusa de Guyton exista o stransa legatura intre presiunea arteriala si diureza-natriureza, excretia renala adaptandu-se la nivelul TA si invers. Astfel, la TA sistolica de 40-50 mmHg excretia de sodiu este neglijabila, ea crescand progresiv pe masura ce TA creste si descrie o curba caracteristica. La individul hiperstensiv aceasta curba se deplaseaza la dreapta, excretia de sodiu scade prin mecanismele mentionate anterior, creste sodiul extracelular cu retentie secundara de apa, creste volemia, creste debitul cardiac si deci TA. HTA astfel aparuta este HTA hipervolemica. In evolutia acestui tip de HTA, rezistenta vasculara scade initial datorita vasodilatatiei indusa de activarea reexa a baroreceptorilor pentru ca ulterior sa creasca prin interventia fenomenului de autoreglare vasculara. Autoreglarea este declansata de cresterea de ux sanguin local. Interventia pe termen lung a fenomenului de autoreglare care tinde sa reduca debitul cardiac, converteste HTA cu debit crescut in HTA cu rezistenta vasculara crescuta. Aceasta ipoteza nu exclude inerventia altor mecanisme patogenice hipertensive, dar se considera ca ele ationeaza prin intermediul mecanismelor rinichi-volemie-presiune. b) O a doua ipoteza sustinuna de Sealey este cea a heterogenitatii populatiei de nefroni responsabila de hipersecretia de renina si retentia de sodiu. Conform acestei teorii la bolnavii cu HTA esentiala coexista doua populatii de nefroni variabile ca numar: - o populatie, de obicei minoritara, de nefroni ischemici care au presiunea de perfuzie redusa per nefron, ux sanguin si ltrat glomerular scazut. Acesti nefroni secreta o cantitate crescuta de renina per nefron ca urmare a reducerii presiunii de perfuzie si a concentratiei de Na la nivelul maculei densa. Cantitatea de renina secretata in total de acesti nefroni ischemici este crescuta si ca activa sistemul angiotensina-aldosteron cu vasoconstrictie si retentie de sodiu secundara si deci HTA; -cea mai mare parte a nefronilor sunt normali struc-

tral, dar ei au un raspuns functional adaptiv la cresterea TA. Fiind hiperperfuzati isi cresc ltratul glomerular (hiperltrare), iar natriureza si diureza per nefron cresc. Creserea concentratiei de Na la nivelul maculei densa inhiba secretia de renina per nefron normal. Ca urmare, ambele populatii de nefroni au o secretie inadecvata de renina, iar per total activitatea reninei plasmatice poate variabila in functie de tipul de nefroni care predomina. Indiferent de activitatea plasmatica a reninei, nivelul sau intrarenal este crescut si activeaza sistemul angiotensina-aldosteron producand in nal vasoconstrictie si hipervolemie prin retentia de sodiu. Astfel, intreaga functie homeostatica renala este compromisa pentru ca ecare nefron actioneaza o maniera proprie la stimuli si nu raspunde in mod concertat cu ceilalti nefroni. Efectul acestui raspuns discordant al nefronilor la diferiti stimuli determina heterogenitatea hemodinamica si biologica a hipertensiunii. Indiferent de ipoteza patogenica de interventie a mecanismelor renale in geneza HTA, ceea ce este evident este rolul major pe care il are rinichiul in reglarea TA si respectiv in patogeneza HTA. Relatia dintre HTA si rinichi este insa biunivoca, deoarece circulatia renala este afectata predominent in evolutia HTA, iar leziunile vasculare hipertensive care se constituie vor exacerba mecanismele hipertensive renale contribuind la stabilizarea si progresiunea bolii. HTA DE CAUZA RENALA 1. Nefropatiile bilaterale, acute sau cronice reprezinta cauza cea mai frecventa a HTA secundare, responsaible de aparitia HTA la 2-4% din totalul bolnavilor hipertensivi. HTA apare in conditii clinice extrem de diverse: boli renale acute-adesea reversibile, boli renale cronice, cu sau fara insucienta renala, boli renale bilateraleprimitive sau secundare. De obicei, odata cu scaderea progresiva a ratei ltrarii glomerulare HTA devine mai frecventa si mai severa, contribuind suplimentar la deteriorarea functionala renala. In stadiul avansat de insucienta renala- de orice cauza- prevalenta HTA este de aproximativ 90%. In functie de tipul patogenic si afectiunea cauzala, HTA renoparenchimatoasa are anumita particularitati evolutive si terapeutice. a) In glomerulonefritele difuze acute (GNDA), HTA aparuta in principal datorita hipervolemiei secundara dezechilibrului glomerulotubular (tubul ind integru reabsoarbe Na si apa in cantitate mare pentru a compensa reducerea ltrarii datorita leziunii glomerulare) este de obicei usoara sau moderata si pasagera. Frecvent HTA insoteste oliguria si retentia hidrosalina. Rareori HTA datorata GNA se poate complica cu edem pulmonar acut sau encefalopatie hipertensiva, mai ales cand hipervolemia este importanta. Restrictia de sare si tratamentul diuretic cu diuretice de ansa controleaza rapid HTA care retrocedeaza odata cu edemele. Rareori HTA necesita tratament antihipertensiv, sau in caz extrem dializa si medicatie parenterala.

155

b) Glomerulonefrita cronica (GNC) se insoteste frecvent de HTA care poate imbraca toate formele de evolutie pana la HTA maligna. Raspunsul la tratament este variabil in functie de stadiul de evolutie al nefropatiei si gradul insucientei renale secundare. c) Pielonefrita cronica (PNC), in special forma se scleroatroca, determina HTA, uneori severa. In formele comune de PNC incidenta HTA este relativ mica (in jur de 30%). Mecanismul patogenic comun este cel ischemic, dar se poate adauga si scaderea sintezei de prostaglandine. d) Dintre colagenoze, panarterita nodoasa (PAN) si sclerodermia determina HTA cu evolutie de obicei severa spre HTA maligna, datorita leziunilor arteriale de tip predominent proliferativ in sclerodermie sau necroza brinoida in PAN, localizate pe arterele interlobulare si in arteriolele aferente. In lupusul eritematos sistemic (LES) cu afectare renala HTA este inconstanta si se intalneste mai ales in formele de glomerulonefrita cu insucienta renala. e) Nefropatia diabetica se acompaniaza de HTA in 60-70% din cazuri. f) HTA din rinichiul polichistic apare tardiv in evolutia bolii, de obicei odata cu dezvoltarea insucientei renale. Mecanismul patogenic este foarte probabil ischemic (prin compresiunea vasculara realizata de dezvoltarea chisturilor), dar posibil si printr-o scadere a sintezei de prostaglandine datorita distructiei medularei renale. g) In stadiul terminal al insucientei renale cronice HTA se intalneste frecvent, indiferent de nefropatia generatoare. Mecanismul patogenic principal il reprezinta excesul de volum absolut sau relativ si in mai mica masura activarea sistemului renina-angiotensina si hiperactivitatea adrenergica. Singurul tratament ecient este hemodializa cronica. h) La bolnavii cu hemodializa cronica, incidenta HTA si a complicatiilor sale este deosebit de mare. Mecanismele patogenice sunt, ca si in cazul insucientei renale cronice, hipervolemia intre sedintele de hemodializa

si hiperreactivitatea sistemului simpatic si a sistemului renina-angiotensina. Tratamentul cel mai ecient este hemodializa; medicatia antihipertensiva de tipul vasodilatatoarelor directe care nu reduc ltrarea glmerulara, poate reprezenta un adjuvant activ. i) Transplantul renal favorizeaza aparitia HTA la aproximativ jumatate din bolnavi inca din primul an. Mecanismele patogenice implicate sunt multiple: stenoza de artera renala la locul anastomozei, rejetul de transplant, folosirea dozelor mari de hormoni steroizi si ciclosporina, excesul de renina persistent dupa nefropatia initiala. 2) Rinichiul mic unilateral se asociaza cu HTA in aproximativ 25% din cazuri. El poate determinat de pielonefrita cronica unilaterala, nefrita de iradiere, de boala ocluziva unilaterala sau poate congenital. Mecanismul patogenic al HTA este cel ischemic, astfel ca hipertensiunea evolueaza cu hiperreninemie. Diagnosticul precoce al bolii renale, pana cand HTA nu a determinat leziuni de nefroangioscleroza severa pe rinichiul contralateral poate conduce la nefrectomie, urmata de disparitia HTA. 3) Uropatia obstructica cel mai frecvent de cauza litiazica, dar si bacilara sau prin broza retroperitoneala, se poate manifesta prin HTA. Aceasta se instaleaza tardiv in evolutia uropatiei obstructive, cand s-a produs atroa renala cu scleroza glomerulara. Mecanismele patogenice implicate sunt cele ischemice de activare a sistemului renina-angiotensina, precum si reducerea sintezei de prostaglandine de catre medulara atroata. Tratamentul curativ este chirurgical. HTA RENOVASCULARA HTA renovasculara este una dintre cele mai importante cauze de HTA secundara; frecventa sa variaza in diferite statistici intre 1 si 5% din populatia hipertensiva. Dintre cauzele HTA renovasculare cea mai frecventa este ateroscleroza arterei renale (aproximativ 2/3 din totalul HTA renovasculare), care afecteaza predominant treimea proximala a trunchiului arterei renale, stenozele ind uneori ostiale sau paraostiale.

Fig.2. Stenoza de artera renala

156

Fig.3. Angiograe renala Leziunile sunt adesea excentrice si se pot complica cu dilatatii poststenotice. Leziunea este mai frecventa la barbati varstnici survenind in special in contextul unei ateroscleroze generale. A doua cauza ca frecventa in special la femei, este brodisplazia arterei renale la persoane intre 25 si 40 de ani. Aceasta anomalie structurala este localizata in special in 2/3 distale ale arterei renale. In functie de structura peretelui arterial afectat se descriu patru tipuri anatomice: brodisplazia mediei care este cea mai frecventa si realizeaza stenoze etajate pana la nivelul arterelor mici; brodisplazia perimediala ce realizeaza stenoze neregulate; brodisplazia intimala, observata in special la copii; brodisplazia subadventiceala care este mult mai rara. Ceilalti factori etiologici (tromboze si embolia arterei renale, anevrisme arteriale, compresiuni extrinseci ale arterei renale prin tumori, stula arteriovenoasa, coarctatia aortei abdominale, arterita Takayasu, neurobromatoza) sunt cauze de exceptie ale HTA renovasculare. Diagnosticul de HTA renovasculara poate sugerat de asocierea unor simptome si semne clinice. Dintre acestea, valoarea cea mai mare o au debutul unei HTA severe la tineri sau dupa varsta de 50 ani, durerea si suurile lombare aparute in contextul unei HTA, deteriorarea rapida a functiei renale la un hipertensiv. In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara se recurge la investigatii speciale, dintre care unele sunt numai orientative pentru diagnostic, iar altele au mare specicitate. Investigatiile paraclinice au rolul de a conrma diagnosticul morfologic al leziunii (localizare, multiplicitate, gradul stenozei, distributia sa in interiorul vasului etc.) dar si de a aprecia repercursiunile sale functionale. In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara prima investigatie la care se apeleaza este urograa intravenoasa minutata. Elementele radiologice sugestive de HTA renovasculara sunt: asimetria diametrului longitudinal a celor doi rinichi cu o diferenta de peste 1,5

cm; asimetria de secretie renala cu intarzierea vizualizarii sistemului pielocaliceal si a aparitiei nefrogramei de partea stenozei de artera renala; hiperconcentrare tardiva a substantei radioopace dar cu imagine corecta (imagine prea frumoasa) a sistemului pielocaliceal de partea bolnava; intarzierea eliminarii substantei de contrast de aceeasi parte. Prezenta acestor modicari obliga la investigatii suplimentare si, in primul rand la efectuarea arteriograei renale. Activitatea reninemica plasmatica este crescuta la majoritatea bolnavilor, dar nu are valoarea diagnostica de certitudine deoarece ARP poate crescuta si in alte forme de HTA, inclusiv in HTA esentiala. Scintigraa izotopica renala sugereaza o stenoza de artera renala daca de partea bolnavului se inregistreaza o intarziere a distributiei vasculare a radiotrasorului. Se poate insa obtine rezultat fals pozitiv ca si rezultat fals negativ. Respectarea investigatiei la o ora dupa administrarea a 50 mg de captopril care diminueaza presiunea de perfuzie glomerulara de partea rinichiului stenozat accentueaza asincronismul perfuziei renale si deci a distributiei radiotrasorului. Examenul Doppler al arterelor renale poate decela accelerarea de uide in arterele renale, evidentiind astfel stenoza si gradientul transstenotic. Cercetarea raportului dintre ARP din vena renala de partea stenotica si ARP din vena controlaterala pare a avea o mare valoare diagnostica, daca acest raport este mai mare de 1,5. Valoarea acestui test diagnostic creste daca se cerceteaza in conditii bazale si la 1 ora dupa administrarea unei doze mici de captopril (25-50 mg). In prezenta unei HTA renin-dependente de origine renovasculara care se intalneste in stenoza unilaterala, la o ora dupa administrarea captoprilului se produce o crestere exploziva a reninei active (cu peste 150% din valoarea initiala) de partea stenotica, concomitent cu reducerea TA. Scintigraa renala efectuata inainte si dupa captopril asociata cu determinarea concentratiei reninei active poate creste mult acuratetea diagnosticului. Proba la saralazina, care se efectueaza numai in conditii de cercetare consta in injectarea i.v. de saralazina careeste antagonist competitiv al Ag II (se administreaza de la 0,5 la 10 mg/min sau in bolus de 1-10 mg). Testul este considerat pozitiv daca TA scade cu >30 mmHg. Arteriograa selectiva renala ramane metoda diagnostica cea mai valoroasa care conrma tipul de leziune, severitatea si extensia sa. Metoda are si implicatii terapeutice importante. Astfel, o stenoza critica sau functionala (stenoza peste 75%), concentrica si singulara se preteaza la o angioplastie transluminala, in timp ce stenozele excentrice sau multiple necesita tratament chirurgical. Combinarea investigatiilor creste specicitatea si sensibilitatea diagnosticului dar nu pot oferi certitudinea normalizarii postoperatorii a TA.

157

Tratament Dintre metodele terapeutice folosite in HTA renovasculara, ecacitatea cea mai mare o are tratamentul chirurgical, urmat apoi de angioplastia endoluminala combinata cu IEC care pot conduce la disparitia HTA. a) Tratamentul chirurgical ramane milocul cel mai sigur de curabilitate al HTA renovasculare la orice varsta, daca rinichiul controlateral este integru. Datorita extensiei tehicilor de renovascularizatie nechirurgicala indicatiile tratamentului chirurgical s-au restrans. Actualmente se prefera chirurgia de renovascularizatie numai in caz de leziuni bilaterale si complexe. Procedele chirurgicale folosite sunt: by pass-ul in zona stenotica, chirurgia de reconstructie in caz de maladie bromusculara sau nefrectomia, in atroa renala. b) Angioplastia endoluminala (dilatatia endoluminala cu balon) se prefera la hipertensivii tineri cu stonoza arterei renale prin displazie bromusculara sau la varstnici cu stenoza aterosclerotica concentrica si risc operator crescut. Rezultatul imediat este foarte bun in proportie de 75-100%, dar exista risc de restenoza, astfel incat dupa 5 ani rezultatul se mentine bun numai la 30-60% din bolnavi. Metoda isi creste ecienta pe termen lung daca se combina cu tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) c) Actualmente exista si alte tehnici invazive nechirurgicale pentru tratamentul stenozei de artera renala, de exemplu implantarea unei endoproteze endoluminale (stent) cu rezultate imediate superioare angioplastiei transluminale, in special in stenozele excentrice. d) Tratamentul medical se face in primul rand cu IECA. Administrarea acestora ridica doua probleme: pe de o parte controleaza cel mai bine HTA, deoarece intercepteaza sistemul renina-angiotensina dar pe de alta parte exista riscul de a expune rinichiul ischemic la o scadere si mai mare de ux sangvin cu deteriorarea secundara a functiei renale. Acest ultim aspect se explica prin faptul ca angiotensina II aata in cantitate crescuta in rinichiul ischemic produce vasoconstrictie arteriolara renala, in special pe arteriola eferenta in timp ce pe arteriola aferenta actioneaza predominent prostaglandina E, cu rol vasodilatator. Se reuseste astfel mentinerea unei presiuni de perfuzie glomerulara si a unui ltrat glomerular in limite acceptabile in rinichiul ischemic. Aceasta modicare de hemodinamica intrarenala poate beneca pe o perioada limitata de timp, in special la bolnavii cu stenoza de artera renala pe rinichi unic sau daca stenoza este bilaterala. Intreruperea acestui mecanism adaptiv prin administrarea de inhibitorii enzimei de conversie la aceste categorii de bolnavi poate antrena prabusirea presiunii de ltrare glomerulara cu reducerea ltratului glomerular si alterarea rapida a functiei renale globale. Daca insa stenoza este unilaterala, posibila deteriorare tranzitorie a functiei rinichiului afectat este suplinita de rinichiul indemn,

inhibitorii enzimei de conversie putand administrati in siguranta si cu ecacitate pe termen lung. De accea inhibitorii enzimei de conversie sunt indicati numai in stenoza unilaterala. In stenoza bilaterala de artera renala se pot folosi in siguranta betablocantele sau blocantii de calciu. Bibliograe 1. www.nlm.nih.gov. 2. L. Gherasim. Medicina interna. Vol II. Editura Medicala, 2009:770-820 3. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 2007:1988-1995 4. www.sutree.com 5. emedicine.medscape.com 6. gamma.wustl.edu 7. Bolduc et al. Diagnosis and Treatment of Renovascular Hypertension: A Cost-Benet Analysis.Am. J. Roentgenol. 2005;184:931-937. 8. Huot et al. Utility of Captopril Renal Scans for Detecting Renal Artery Stenosis. Arch Intern Med 2002;162:1981-1984. 9. Saan and Textor. Renal-Artery Stenosis. NEJM 2001;344:431-442. 10. Working Group on Renovascular Hypertension. Detection, Evaluation, and Treatment of Renovascular Hypertension: Final Report. Arch Intern Med 1987;147:820-829.
. , - , - -

- . , . --, . : - , ,
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN CHILDREN

Renovascular hypertension is one of the most frequent forms of hypertension at paediatric age. There are several differences between children and adults concerning the underlying cause, optimum therapy and associated conditions. Below we discuss the role of renninangiotensin-aldosterone system, the role of the kidney in the development of hypertension and several therapeutic considerations. Key words: renovascular hypertension, rennin, therapy

158

 Valentina Rotaru

Valentina Rotaru PARTICULARITILE EPIDEMIOLOGICE I LEGITILE APARIIEI MALFORMAIILOR RENO-URINARE LA COPII Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - dr. h. med., prof.-cerc. Lubmila Eco)

Rezultatele cercetrilor bibliograce privind malformaiile congenitale [1, 14, 16] denot o frecven ridicat (1:20 nou-nscui) de apariie. n prezent sunt cunoscute mai mult de 5000 patologii congenitale. Conform rezultatelor cercetrilor efectuate n cadrul policlinicilor de copii din Sanct-Peterburg, pe primul loc n structura invaliditii copiilor se a malformaiile congenitale mpreun cu bolile ereditare i constituie 35,5%. Incidena MC n rile lumii difer i este de la 25 la 62. n Republica Moldova incidena tuturor malformaiilor congenitale este de 188,86 la 10000 nou-nscui. Indicele nalt al patologiei date a condus la elaborarea programelor de sntate prin efectuarea, din anul 1989, a monitoring-ului malformaiilor congenitale la nivel de politic de stat n conformitate cu ordinul Nr. 129 din 27.04.1989 al Ministerului Snti a Republicii Moldova. n baza ordinului dat, ecare caz de MC depistat la nou-nscut este declarat prin completarea obligatorie a ei standard de nregistrare formularul medical BP 385/89/3. Toate avizele se expediaz la Centrul Naional tiinico-Practic de Sntate Reproductiv Genetic Medical i Planicarea Familiei, unde datele sunt prelucrate i analizate. n baza datelor primite de la CNPSRGM i PF cota malformaiilor sistemului urinar este de 1,0%. Sursele bibliograce att naionale (P.Mogoreanu, 2003), ct i internaionale (M.Erman, 1997, I.Sabou, I.Micle, 2005, Radet C, Champion G si col., 2005) prezint anomaliile de tract reno-urinar drept cele mai frecvente [17, 18, 21], care constituie, dup M.Erman 1/3 din toate malformaiile congenitale. Autorul rus G.Cravova [28] descrie prezena MC nefro-urinare n 30% de cazuri din toate MC, care se constat n medie cu o frecven de 6 cazuri la 6000 nou-nscui (1), iar cercettorii din Italia [39] Demi M, Padovani EM i Zanardo V, 1996 au obinut n cadrul screening-ului postnatal o inciden de 3,8. Conform registrului Centrului de Diagnostic Medico-Genetic din Sanct-Peterburg malformaiile congenitale ale sistemului reno-urinar ocup locul 4 (9,3%) n structura tuturor MC i cedeaz doar anomaliilor cardiovasculare, osteo-musculare i ale organelor sexuale. Datele nregistrate de Spitalul de Copii a Universitii din California (UCSF Childrens Hospital at UCSF Medical Center) exprim anomaliile renale cu o frecven de ~1% din numrul tuturor examinrilor ultrasonograce prenatale, <1% din toi nou-nscuii examinai clinic i 7-9% din autopsiile efectuate [38].

Utiliznd ecograa renala ca test screening la sugarii sntoi, Steinhardt i colaboratorii au artat c 3,2% din acetia prezentau o anomalie de tract reno-urinar i 50% dintre acetia necesitau tratament chirurgical [3]. Cercettorii Radet C, Champion G i col. [5], efectund screening-ul prenatal al malformaiilor reno-urinare prin ecograe efectuat ntre sptmnile 18 - 20 de gestaie, i efectund screening-ul prenatal al malformaiilor renourinare prin ecograe efectuat ntre sptmnile 18-20 de gestaie,i screening-ul neonatal, realizat prin efectuarea unei ecograi renale n prima sptmn de via, completat cu o cistograe micional i urograe intravenoas sau scintigrae renal n prima lun de via au artat c din 100 nou-nscui diagnosticai antenatal prin ecograe cu malformaie reno-urinar, la 71 cazuri s-a depistat o anomalie de tract reno-urinar la ecograa renala, n 50% din cazuri conrmndu-se diagnosticul antenatal. Literatura de specialitate descrie un alt studiu [24], care demonstreaz c anomaliile sistemului urinar se a pe primul loc n structura mortalitii copiilor de maladii nefrologice. Un procent comparativ mai mare se depisteaz prin cercetrile morfopatologice, care demonstreaz c 10 la sut din toat populaia se nate cu anomalii ale sistemului urinar [20]. Ponderea mic (1,0%) a MC de tract reno-urinar depistat la copii noi-nscui n RM este cauzat de faptul c majoritatea acestor anomalii (40,0%) se depisteaz tardiv, preponderent dup vrsta de 6-7 ani. Doar 24,0% din cazuri sunt diagnosticate n primul an de viata, 16,0% cazuri ntre 1 3 ani i 20,0% cazuri ntre 3 6 ani - date demonstrate n baza unui studiu efectuat n cadrul Seciei Nefrologie Pediatric [14]. Cauzele depistrilor tardive ale patologiei date este simptomatica ascuns sau mascarea tabloului clinic sub diverse maladii dobndite extra urinare. Frecvent anomalia se manifest la aduli i nu tot timpul se pune diagnosticul de maladie ereditar sau se depisteaz ntmpltor n urma analizelor de rigoare. La concluzii similare au ajuns i cercettorii din Republica Moldova (T.Rusnac, R.Rusu, 2001, P.Mogoreanu, 2003, A.Ciuntu, S.Dumitra, B.Curajos), care au specicat c impactul principal n nefrologia pediatric contemporan este determinat de existena asimptomatic a multor forme ale anomaliilor reno-urinare, dintre care un procent nesatisfctor se depisteaz prin ultrasonograa prenatal. Dac examinm particularitile rspndirii tuturor

159

afeciunilor sistemului reno-urinar, n baza datelor bibliograce, dup felul patologiei, cel mai frecvent la copii se constat pielonefrita, dup care urmeaz infeciile cilor urinare i pe locul trei se a glomerulonefrita i anomaliile de dezvoltare a organelor reno-urinare [1, 2, 10, 11, 24]. Lund n consideraie c att pielonefrita i infeciile cilor urinare, ct i glomerulonefrita n majoritatea cazurilor se dezvolt pe fonul unei sau altei forme de anomalii congenitale care a decurs asimptomatic i la moment prezint clinica maladiei infecioase, putem evidenia nc o dat necesitatea efecturii cercetrilor de depistare activ a malformaiilor congenitale renourinare. Deoarece clinica multor malformaii congenitale reno-urinare decurge asimptomatic sau latent, datele statistice prezentate de sursele bibliograce, privind morbiditatea dup adresabilitate sunt insuciente iar uneori chiar divergente, putem nc odat sublinia necesitatea efecturii studiilor detailate bazate pe examenul medical complex sau screeningului cu ajutorul ecograei renale la toi sugarii aparent sntoi. Analiza factorilor ce duc la apariia MC ale sistemului reno-urinar, conform datelor bibliograce, denot faptul c aspectul ereditar se a pe primul loc dintre toi factorii etiologici [2, 7, 10, 21, 26, 27]. Factorul ereditar are mai multe manifestri cu caracter specic i nespecic. Sunt caracteristice pleiotropismul (afectarea clinic a mai multor organe cauzat de mutaiile aceeai gene), variabilitatea (diferite grade de afectare clinic produs de afectarea aceeai gene) i heterogenitatea (manifestri clinice similare determinate de alterri a mai multor gene) [16]. Din multiplii factori exogeni se evideniaz nocivitile profesionale ale mamei, decurgerea patologic a sarcinii i vrsta mamei. Acetia acioneaz direct asupra embrionului sau ftului. n asemenea cazuri mai frecvent sunt atacate structurile, care la prezena predispoziiei ereditare devin sensibile la aciunea factorilor externi. Astfel, hotarul ntre bolile reno-urinare ereditare i neereditare este condiional. n ceea ce privete clasicarea malformaiilor congenitale reno-urinare la copii n dependen de factorul etiologic, diferii autori prezint mai multe variante. Astfel, dup G.Laziuc, 1991 se disting dou grupe mari de cauze: endogene i exogene. Cauzele endogene se refer la bolile ereditare (mutaiile); la maladiile endocrine; supramaturarea celulelor sexuale i vrsta prinilor. Factorii exogeni sunt: zici (mecanici, radiaia); chimici (preparate medicamentoase, substane chimice, hipoxia, alimentaia insucient) i biologici (virui, micoplasme, protozoare) [21]. Cercettorul englez L.Homes, 1991 divizeaz factorii etiologici n trei grupe. Ctre prima grup sunt atribuite dereglrile genetice care sunt responsabile n 57% din cazuri. Din ele fac parte anomaliile cromosomiale, bolile monogenice, bolile multifactoriale i cauzele ereditare nedeterminate. A doua grup etiologic o consti-

tuie factorii mediului ambiant, responsabili pentru 16% din cazuri. Ctre aceti factori se atribuie cei teratogeni (sunt cunoscui peste 400 de factori teratogeni), importana esenial pentru aciunea crora o are predispoziia ereditar de sensibilitate ctre ei. Tot la factorii mediului ambiant L.Holmes atribuie starea sntii mamei n timpul sarcinii, existena unor maladii cronice (diabet zaharat etc.), hipoxia, aplicarea bandajului permanent. n grupa a treia sunt inclui factorii necunoscui responsabili pentru 27% de cazuri. Descriind caracteristica etio-morfologic a MC RU, autorii G-Samghina i A.Dementiev specic hipoxia ftului i a nou-nscutului drept cel mai negativ factor ce poate duce la distrugerea organelor contribuind la apariia anomaliilor reno-urinare [29]. Autorii A.Papaian i I.Stiajkina, 2002 clasic MC reno-urinare n trei grupe mari dup factorii etiologici. n prima grup sunt incluse maladiile, geneza crora primordial este atribuit factorilor endogeni, la baza crora stau mutaiile, adic schimbrile structurilor ereditare la nivel de cromozom sau genom. A doua grup de maladii este cauzat de diveri factori exogeni, care acioneaz n perioada sarcinii asupra organismului mamei i embrionului, capabil s dezvolte unele sau altele anomalii fr a distruge structurile ereditare. Grupa a treia include maladiile, aprute n rezultatul aciunii mixte a factorilor genetici i exogeni. Nici unul din aceti doi factori, acionnd desinestttor, nu poate cauza dezvoltrii schimbrilor patologice. Aceast grup de anomalii este apreciat drept maladii de etiologie multifactorial Dezvoltarea rinichiului este ntr-un fel complex, deoarece evolueaz din trei perechi de structuri nefrice succesive care apar n secvena cranio-caudal i se suprapun parial. Primul care se formeaz e pronefrosul. Al doilea se numete mezonefros, i al III-lea - metanefrosul. Pronefrosul se formeaz din mezodermul cervical n sptmna a patra i dispare n sptmna a cincia, ind tranzitoriu i nefuncional. El este alctuit din 6-10 perechi de canale unite prin intermediul canalului nefritic Wolff care este canalul excretor primar. Mezonefrosul apare din nefrotoamele pronefrosului i este de asemenea o structur tranzitorie la om, nsa funcional pentru o perioad scurt de timp (sptmnile 6-7). Metanefrosul e cel ce va forma rinichiul denitiv, apare ncepnd cu sptmna a 5-a pn n sptmna a 15-a din mugurele ureteral i mezenchimul renal. El const din sistema secretoare i cea colectoare i e plasat n regiunea caudal a embrionului. Este cel ce va forma urina att la ft, ct i la adult. Cunoaterea particularitilor migrrii rinichilor din bazin n regiunea lombar permite de a explica apariia unor anomalii renale. n bazin rinichii sunt plasai cu bazinetele antero-exterior. Odat cu migrarea lor (sptmna a 7-8), rinichii se rotesc n jurul axei longitudinale. La dereglarea acestui proces pot aprea diverse forme de anomalii prezentate.

160

Astfel, aciunea factorilor teratogeni n stadiul gametogenezei, cnd are loc formarea celulelor sexuale, poate cauza aberaii cromozomiale. La apariia anomaliilor anatomice i de structur ale organelor sistemului urinar deosebit de periculoas este aciunea teratogen la etapa embrionar i fetal timpurie a ontogenezei intrauterine, atunci cnd din celulele embrionare apar i se difereniaz esuturile i ncepe organogeneza, n special se formeaz rinichiul secundar cu creterea i formarea lui ulterioar. Morfogeneza embrionar decurge prin interaciunea factorilor genetici i cei ai mediului. Drept rezultat are loc integrarea n timp i spaiu ca urmare a includerii unor i excluderii altor membri ce controleaz histogeneza i diferenierea celulelor. Reviurile descrise, demonstreaz faptul c anomaliile reno-urinare la copii se ntlnesc cu o frecven major, sunt de o etiologie mixt, apar ca rezultat a dereglrilor dezvoltrii SRU n perioada embriogenezei i majoritatea pot diagnosticate n perioada prenatal, ceea ce determin o conduit specic a tratamentului postnatal. Pe parcursul ultimilor ani tiina medical a progresat mult n studierea maladiilor organelor sistemului urinar la copii. Performanele obinute n urologie, nefrologie, imunologie, microbiologie, morfologie i alte tiine au permis revizuirea multor ntrebri n ceea ce privete etiologia i patogenia maladiilor sistemului reno-urinar lund n consideraie particularitile anatomice i ziologice ale organismului n cretere [20, 35]. De asemenea tiina a progresat n studierea malformaiilor congenitale ale sistemului reno-urinar la copii, aspectele etiologice i patogenetice. Performanele obinute n domeniul investigaiilor paraclinice a permis diagnosticarea anomaliilor, inclusiv celor reno-urinare, n perioada prenatal ceea ce permite determinarea conduitei ulterioare a sarcinii, observarea activ a acestor copii dup natere i selectarea tratamentului (chirurgical sau conservativ) n caz de necesitate. Din toate investigaiile paraclinice rolul primordial n ocup cele neinvazive, n special ultrasonograa [5, 6, 13]. nc de la introducerea USG n medicin, n anii 50, ecograa s-a dovedit a o investigaie neinvaziv, nedureroas pentru mam i ft, precis i accesibil din punct de vedere al raportului cost/beneciu, devenind astzi un examen indispensabil, de rutin, n practica obstetrical, o component esenial n cadrul urmririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut. Examinarea n timp real permite att aprecierea dimensiunilor embrionului i ftului biometria fetal, ct i a morfologiei acestuia i a anexelor sale placent, lichid amniotic, cordon ombilical etc. [15]. Odat cu apariia ecografelor superperformante au crescut posibilitile i numrul de anomalii sau variante anatomice descoperite antenatal. Depind etapa de cercetare i dezvoltare, ecograa tridimensionala ocup azi un loc important n aprecierea prenatal a statusului fetal, alturi de ecograa 2D n timp real i Doppler [30]. Ecograa 3D implic echipamente de nalt perfor-

man, dotate cu sonde dedicate i soft-uri speciale pentru achiziia simultan de imagini n cele trei planuri ortogonale frontal, sagital i transversal i reconstrucia imaginii n spaiu, care permite o analiz topograca riguroas a ecrui detaliu de morfologie fetal. Ecograa 4D adaug la aceasta cel de-al patrulea element timpul, rezultnd obinerea de imagini n micare, vizibile n spaiu i timp real, ale ftului sau oricrui organ intern. Pe lng impactul afectiv deosebit asupra prinilor care pot vizualiza n spaiu ftul aat nc n uterul matern, beneciile medicale sunt multiple i incontestabile [30]: - examinatorul are o imagine complet a cmpului de interes toate cele 3 planuri ortogonale se vd simultan pe ecran, ceea ce permite o identicare exact a planurilor anatomice, att pentru o biometrie precis ct i pentru aprecierea anomaliilor structurale, inclusiv celor reno-urinare; - volumele stocate pot disecate milimetru cu milimetru, n toate cele 3 dimensiuni, dup terminarea scanrii; - suprafeele i imaginile transparente sunt analizate direct de ecograf i redate e ca imagine sculptural, e ca detalii scheletice asemntoare imaginilor radiologice; - aprecierea direct, n spaiu, a micrilor fetale: deglutiie, micri respiratorii, micarea buzelor, pleoapelor, membrelor, activitatea rinichilor, vezicii urinare; - pacienta are avantajul reducerii duratei de examinare, evaluarea avnd loc postscanare; - orice volum stocat poate revzut, reanalizat i orice distan remsurat ulterior. Calitatea imaginilor 3D/4D depinde nc de abilitatea examinatorului, de prezenta/absenta lichidului amniotic n jurul zonei de interes, de poziia ftului sau de grosimea peretelui matern. Completnd astzi ecograa bidimensionala n timp real i Doppler, ecograa 3D/4D pare a avea un potenial major n cercetarea i studierea ehoembriologiei, deschiznd noi frontiere tiinei moderne [30]. Aparatajele contemporane permit vizualizarea rinichilor la termenul de 9 sptmni, vezica urinar la 10 -11 sptmni, iar ureterele, n norm la ft, nu sunt vizibile. n trimestrul II al sarcinii - la 18-22 sptmni de gestaie, cnd se efectueaz ecograa de morfologie fetal, care urmrete prezena sau absena malformaiilor fetale, rinichii se vizualizeaz lateral de coloana vertebral, n partea superioare a abdomenului ftului. La scanarea suprafeei sagitale i coronare rinichii se prezint n form ovoid de ecogenitate medie, fr contururi clare. Dup 20 sptmni n parenchima renal se determin piramidele i sinusul, prezentate printr-o structur liniar n de ecogenitate mic. Vezica urinar se vizualizeaz n regiunea inferioar central a abdomenului fetal n form de par sau rotunjit cu contururi omogene [4, 19, 30]. Ecograa efectuat n termenii stabilii ai sarcinii

161

permite determinarea urmtoarelor anomalii ale SRU ce necesit o conduit activ prenatal [19]: - obstrucia segmentului pieloureteral; - obstrucia ureterovezical; - multichistoza; - ureterocele / ectopia ureterului; - atrezia uretrei; - dilatarea ziologic; - reuxul vezico-ureteral; - megacistis-megaureter-microcolon; - sindromul prune-belle; - agenezia renal bilateral; - polichistoza renal; - ecstroa vezicii urinare; - tumoare renal. De asemenea, ecograa permite de a suspecta i alte patologii cum sunt: - hipoplazia renal; - agenezia renal unilateral; - distopia renal; - dublarea sistemei de calice i bazinete; - rinichi n form de potcoav; - calcicate n parenchima renal. Mai frecvent, n timpul efecturii USG prenatale se determin, cu o frecven de la 1,4% la 2,2%, pieloectazia, care este stadiul incipient a hidronefrozei [19, 31]. Iar hidronefroza fetal reprezint aproape cea mai comun anomalie detectat n trimestrul II de sarcin n cursul examinrilor echograce. Diagnosticul de hidronefroz fetal are o baz cuanticabil, anume diametrul anteroposterior al pelvisului rinichiului fetal (adic locul unde conueaz cile urinare intrarenale care se vor continua cu ureterul). n funcie de aceste valori se poate aprecia dac afeciunea este doar o varianta ziologic normal ori are semnicaie ntr-adevr patologic, care poate ascunde o malformaie sau o anomalie a sistemului urinar fetal. Valori de pn la 5 mm a pelvisului renal sunt ntotdeauna nesemnicative clinic. Dac msurtoarea a dat valori ntre 5 i 9 mm, trebuie observat raportul dintre dimensiunile pelvisului renal i rinichiul respectiv, care, dac este sub 50%, nseamn c nu sunt anse de progresie patologic i astfel nu necesit terapie postnatal. Valori peste 10 mm, cu un raport pelvis/rinichi peste 50%, reprezint dilataie semnicativ cu tendin de progresie i cu terapie postnatal obligatorie. n general, trebuie mare atenie n a pune diagnosticul acesta, ntruct exist riscul de supraevaluare (msurtori n afara limitelor normale, dar cu un rinichi ziologic normal, dilatat de o vezic urinar nc negolit, sau datorate unei stri de hidratare exagerat a mamei) sau de subevaluare (msurtori la limita normalului neluate n consideraie de medicul echograst n contextul general: vrsta mamei, cantitatea de lichid amniotic, alte anomalii descoperite etc., i care pot ascunde defecte genetice grave sau alte malformaii concomitente). Faptul ca hidronefroza, este unilateral exclude franc patologia vezicii urinare sau a uretrei (care ar afecta n egal msur ambii rinichi), dar

s-ar putea s denote o strictur sau obstrucie ureteral extrinsec de partea afectat, sau chiar o malformaie renal. Dar, fr nite valori ale examenului echograc, obinute n dinamic (adic pe parcursul a cel puin dou msurtori diferite, n cursul a dou examene diferite), nu se poate conrma sau exclude acest diagnostic. Evident c masurile terapeutice depind de gradul hidronefrozei, n general ele ind de natur chirurgical i cu un prognostic relativ bun, n cazurile cu afectare minim [15, 19, 23, 40]. Respectarea corect a metodicii examinrii ftului i nou-nscutului n timpul ecograei reprezint, conform recomandrilor multor autori [4, 6, 7, 8, 9, 12, 16, 19, 22, 25, 30, 32], obiectivul de baz necesar pentru depistarea pre- i postnatal a MC RU. De asemenea aceti autori recomand efectuarea cercetrii sonograce n baza unei scheme standard, ceea ce ar permite de a minimaliza riscul erorilor diagnostice. Ca rezultat a iniiativelor dezvoltate de Research Committee of the American Society of Pediatric Nephrology a fost creat un grup de lucru care a denit problemele majore ale malformaiilor obstructive ale sistemului reno-urinar parvenite pe parcursul ultimilor zece ani. Una din aceste probleme stipula c, att echipamentul contemporan obstetrical, ct i cel neonatal descoper obstruciile congenitale ale tractului urinar, dar exist diferene enorme n dependen de calitatea echipamentului folosit i a calicarea utilizatorului [34]. Pentru a stabili calitatea i valoarea diagnosticului prenatal i a compara datele cu rezultatele postnatale cercettorii italieni Pavanello L. i Pitter M de la Divisione di Pediatria-Ospedale di Castelfranco Veneto, Italia [35] au efectuat un studiu retrospectiv n care dup rezultatele conrmrii diagnosticului de malformaie reno-urinar la copii nou-nscui, bazat i pe alte investigaii performante (suplimentare USG), se vericau rezultatele primite de la USG pre- i postnatal. Sonograa prenatal se efectua la femeile cu vrsta sarcinii ntre 2340 sptmni de gestaie iar cea postnatal la a 7-a zi dup natere i se repeta la o lun de via. Diagnosticul prenatal (apreciat la o dilatare >5 mm n cadrul a dou sonograi repetate) a fost conrmat de cel postnatal (dilatarea caliceal >10 mm) n 150 din 247 uniti renale. S-au observat 3% de diagnosticuri fals pozitive i 8% de diagnosticuri fals negative. Sensibilitatea determinat a fost de 94%, iar specicitatea de 46%. Structura malformaiilor diagnosticate a fost: - ectazia pelvian moderat 45% - stenoza joncional utero-pelvian 26% - reuxul vezicoureteral 15% - dublarea sistemului colector renal i megaureterul primar 3% - rinichi multichistic i valve uretrale 5% - alte anomalii 6% Concluziile cercettorilor italieni au fost c efectund screening-ul ultrasonograc pre- i postnatal se pot diagnostica precoce malformaiile reno-urinare att structurale, ct i funcionale, ceea ce ajut la preveni-

162

rea complicaiilor, inclusiv a infeciilor i insucienelor renale, stabilete conduita tratamentului conservativ i mrete ecacitatea tratamentului chirurgical (dac acesta este necesar). Atenia major a fost concentrat la necesitatea efecturii screening-ului att prenatal, ct i a celui postnatal. Efectuarea numai a unuia dinte ele este insucient i mai puin valoroas. O alt ntrebare referitoare la diagnosticul pre- i postnatal este timpul efecturii screening-ului. Prenatal este stabilit i conrmat tiinic timpul maximal informativ trimestrul II al sarcinii 18 22 sptmni. Autorii T.Clautice-Engle, Ng Anderson, RB Allan i GD Abbott din Noua-Zeland i-au propus drept obiectiv n cercetarea sa de a stabili care este timpul maximal informativ pentru efectuarea screening-ului postnatal. Ei au efectuat compararea rezultatelor sonograei efectuate postnatal la a asea zi i la a asea sptmn pentru diagnosticarea diferenial a hidronefrozelor obstructive i non-obstructive. Concluziile cercetrii au fost c sonograa efectuat la 6 sptmni dup natere este mai informativ comparativ cu cea efectuat la a asea zi dup natere i permite evidenierea hidronefrozelor cu diferenierea felului (obstructiv sau non-obstructiv) i a malformaiei ce a favorizat apariia hidronefrozei. Ei recomand de a nu efectua screening-ul ultrasonograc a sistemului urinar n prima sptmn dup natere, ci de a efectua acest examen la a asea sptmn dup natere [32]. Analiznd n ansamblu cele expuse, concluzionm c literatura de specialitate pune pe primul loc ecograa renal ca metod de diagnosticare a anomaliilor de tract reno-urinar, prin faptul c nu este invaziv i reduce considerabil expunerea la radiaii [12, 13, 15, 19, 30, 31, 32, 34, 36]. Nu contestam rolul important al acesteia ca metod screening de depistare, dar, o serie de autori [14, 16, 19, 20, 31, 34, 36] consider ca pentru stabilirea diagnosticului conrmat i a deciziei terapeutice, urograa intravenoas este net superioar. De asemenea, la presupunerea unei malformaii reno-urinare sunt necesare i o serie de alte investigaii paraclinice. Astfel, autorii autohtoni V.Dzero, B.Curajos, E.Gheeul i col. [37] propun drept metod de performan a USG efectuarea sonograei diuretice, care ajut att la determinarea dilatrii i obstruciei cilor urinare superioare, ct i la urmrirea caracteristicii drenrii cilor urinare superioare, precum i la selectarea indicaiilor pentru o intervenie chirurgical de restabilire a urodinamicii. Metodica sonograei diuretice const n 5 etape. La prima etap, cu 30 min nainte de efectuarea investigaiei, pacientul consum o cantitate de 10-20 ml de ap la 1 kg greutate. Etapa a doua const n evaluarea dilatrii iniiale a sistemului de calice i bazinete, dup care (etapa III) se msoar dimensiunile bazinetelor n dou dimensiuni sonograce. A patra etap presupune injectarea intravenoas a 0,5 ml / kg greutate sol. Lazix. La ultima etap se examineaz n dinamic, peste 5, 10, 30 i 60 minute procesul de umplere i golire a bazinetelor. Rezultatele tiinice au conrmat ecacita-

tea informativ a sonograei diuretice n diagnosticarea malformaiilor congenitale. Aceast investigaie permite diferenierea dereglrilor funcionale de cele organice, selectarea pacienilor ce necesit supraveghere dinamic i este indicat la observarea copiilor ce au suportat o operaie plastic a vezicii urinare. Bineneles c, odat cu presupunerea unei malformaii congenitale n cadrul screening-ului pre- i postnatal, copii trebuie luai la eviden, att de ctre medicul de familie [16], ct i de nefrologii pediatri pentru supravegherea n dinamic, tratamentul de substituie i, la necesitate efectuarea interveniei chirurgicale. Totodat, n concordan cu literatura de specialitate, aceti copii sunt supui investigaiilor suplimentare, de la cele de rutin investigrile urinei, a precipitatului urinar, a sngelui periferic i venos, investigaiile funcionale; la cele performante metodele rentghendiagnostice, radioizotopice, instrumentale, biopsia renal, investigaiile urodinamicii i tomograa i rezonana magnetic renourinar. Fiecare din aceste investigaii este prescris la necesitate, deciziile ind luate la particular pentru ecare caz [1, 3, 6, 9, 13, 16, 19, 20, 21, 22, 24, 28, 33]. n continuare, pentru aceti copii, indiferent de tratamentul aplicat (conservator, chirurgical) i al complicaiilor, dispensarizarea activ reprezint cea mai buna atitudine pentru meninerea unei funcionaliti normale a aparatului reno-urinar malformat [15, 16, 20, 21]. n concluzie putem meniona c numeroase studii evideniaz importana screening-ului ultrasonograc pre- i postnatal n diagnosticarea anomaliilor de tract urinar [6-9, 16, 34, 36]. Diagnosticul precoce este important pentru a preveni destruciile morfologice i consecinele funcionale ale acestora cu evoluie spre insuciena renal cronic terminal. Reviul bibliograc ne permite s concluzionm c, la etapa actual sunt bine studiate particularitile formrii malformaiilor congenitale n stadia embrionar cu schimbrile ultrasonograce vizibile, sunt cunoscui factorii exo- i endogeni ce conduc la apariia anomaliilor i sunt date clasicri complete ale MC ale sistemului nefro-urinar (diferii autori prezint mai multe variante de clasicare). Nectnd la cele expuse, la etapa actual, sunt insuciente cercetri n ceea ce privete datele despre frecvena i tipul anomaliei, nu sunt identicate grupele de risc antenatal n dezvoltarea patologiei nefro-urinare precum i nu este o clasicare a factorilor de risc dup reitingul probabilitii apariiei MC. De asemenea, la momentul de fa n Republica Moldova nu sunt lucrri care ar prezenta un sistem de monitorizare prin utilizarea ecograei renale ca test screening la etapa prenatal i la sugarii aparent sntoi i ceea ce este deosebit de important, actualmente avem un program bine structurat de prolaxie i tratament a infeciei urinare n perioada neonatal i a sugarului cu anomalie nefro-urinar. Bibliograa: 1. Holliday MA, Barrat TM, Avner ED, 1994, Pe-

163

diatric nephrology, 3rd edn. Williams & Wilkins, Baltimore, p 491 515. 2. Gluhovschi G, Trandarescu V, Sabou I, Schiller A, Petrica L, 1993, Ghid de nefrologie, Editura Helicon, Timisoara, p 198 - 203. 3. Kelalis PP, King LR, Belman AB, 1992, Clinical pediatric urology, 3rd edn. W. B. Saunders Company, Philadelphia, p 500 663. 4. James CA, Watson AR, Twinig p, Rance CH, 1998, Antenatally detected urinary tract abnormalities: changing incidence and management. Eur J Pediatr, Jun 157 (6) 508 11. 5. Radet C, Champion G, Grimal I, Duverne C, Coupris L, Ginies JL, Limal JM, 1996, Urinary tract abnormalities with prenatal diagnosis : neonatal management and outcome of 100 children born 1988 1990 at the Angers CHU. Arch Pediatr, Nov 3 (11) 1069 78. 6. Pavanello L, Pitter M, 1996, Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicenter retrospective study and a proposed feto neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir, Jul Aug 18 (4) 355 8. 7. Kubota M, Suita S, Shono T, Satoh S, Nakano H, 1996, Clinical characteristics and natural history of antenatally diagnosed fetal uropathy. An analysis of 55 cases. Fetal Diagn Ther, Jul Aug 11 (4) 275 85. 8. Sangohi KP, Merchant RH, Gondhalekar A, Lulla CP, Mehta AA, Mehta HP, 1998, Antenatal diagnosis of congenital renal malformations using ultrasound. J Trop Pediatr, Aug 44 (4) 235 40. 9. Stamilio DM, Morgan MA, 1998, Diagnosis of fetal renal anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am, Sep 25 (3) 527 52. 10. Cortes D, Lee K, Thorys JM, 1999, Renal and urinary tract anormalities in small children. Ugeskr Laeger, Jan 161 (2) 147 50. 11. Khan AJ, Schaeffer HA, Evans H, 1996, Urinary tract infections in adolescent boys. J Natl Med Assoc,Jan 88 (1) 25-6. 12. Ebel KD, 1998, Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract. Pediatr Radiol, Aug 28 (8) 630 5. 13. Bergamo, Andreis IA, 1997, Imaging in pediatric urology: answers to clinical questions adjusted to the age of the patient. Pediatr Med Chir, Sep Oct 19 (5) 369 76. 14. V.Rotaru, B.Curajos, A.Curajos, V.Morosanu, Late Diagnosis of Renal and Urinary Tract Anomalies in Moldova.Jurnal of the International Pediatric Nephrology, Sep.2007, nr. 9, volum 22. 15. www.eva.ro/sanatate/articol404-print.htlm 16. Mogoreanu Petru. Boli reno-urinare a copiilor n medicina primar contemporan / Petru Mogoreanu. Chiinu 2003.- 265 p. 17. .., .. . .

2, 1-2., 2000 18. Balanua Maria, Rudi M., Revenco Nely, Martalog P. Pielonefrita la copii de vrst fraged. Buletin de Perinatologie 2004, 2-3, p. 229-230 19. .., .. , . : , 2002. 448. ( ) 20. .., .. . . .: , 1986. 496 ., . 21. . . . . : , 1997. 414 . 22. Brumariu O. ndrumar n diagnosticul nefropatiilor glomerulare. Iai, 1999. 187 p. 23. Geormneanu M. Patologie indus prenatal. Editura medical Bucureti, 1978. 214 p. 24. Ursea N. Actualiti n nefrologie. Bucureti, 2000. 312 p. 25. Coppler D.E. Prenatal intervention for hzdronephrosis // J. Urol. 1997. V. 157. Nr. 6. - P. 22702277. 26. Rusnac Tudor. Maladiile Nefro-urinare la Copil / Sub Redacia Lui Tudor Rusnac; Univ. De Stat De Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Ch.: S.N., 2001 (F.E.P. Tipograa Central). 280 p. 27. .., .., .. . , 1971. 158 . 28. .. // . / . .. .: , 1991. . 276 - 381 29. .., .., .. - , . -. (, , ). ., 1996. . 91-92. 30. www.medicina-materno-fetala.ro Cheles Carmen. Ecograa tridimensional locul su n obstetric. 17 p. 31. Morin L., Cendron M., Cromblenolme T. M. et al. Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical signicance and implications for management // J. Urol. 1996. v. 155. Nr. 6. p. 2047 2049. 32. Clautice-Engle T., Anderson N. G., Allan R. B. and Abbott G. D. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparrison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth. American Journal of Roentgenology, vol 164, 963-967, Copyright, 1995 by American Roentgen Ray Society. 33. James M. Gloor, Vicente E. Torres. Reux and Obstructive Nephropathy. Chapter 8. pp. 8.2-8.24. 34. Congenital Urinary Tract Obstruction State-ofthe-Art Strategic Planning Workshop. Meeting Summary. 7 p.

164

35. . ., . . . . . 2. 1-2, 2000 . 36. Pavanello L. Pitter M. Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicentric retrospective study and a proposed feto-neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir. 1996 Jul-Aug; 18(4): 355-358. 37. ., . . .

. 4 . 38. Renal Disorders in the Newborn. 39. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasonography. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563. 40. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasonography. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563.

C.Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi

C.Iavorschi1, Valentina Bolotnicov1, Ecaterina Axentii1, Elvira Iavorschi2 TUBERCULOZA LA COPII O PROBLEM A PEDIATRIEI MODERNE 1 IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc 2 Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Introducere. Asistena antituberculoas copiilor, care continu s rmn prioritar n sistemul ocrotirii sntii a rii, este o parte component a Programului Naional de Control al Tuberculozei. ns, n poda unor msuri antituberculoase, care se ntreprind n mod sistematic i cu succes i cuprind vaccinarea nou-nscuilor i revaccinarea copiilor n vrst de 6-7 ani cu vaccinul BCG (Bacillus CalmetteGurin), tratamentul preventiv n cazurile de viraj al probei tuberculinice, lucrul curativ-preventiv n focare de infecie tuberculoas, pn n prezent noi ne confruntm cu forme de tuberculoz diagnosticate inoportun sau chiar trziu, ceea ce duce la complicaii sau la generalizarea procesului [2]. Ca i odinioar, rmn actuale problemele perfecionrii metodelor de tratare a tuberculozei la copii, att n ceea ce privete alegerea preparatelor chimice, determinarea termenelor de tratare, ct i n ceea ce privete utilizarea complex a terapiei etiotrope i a substanelor patogenetice [1, 3, 4]. Scopul studiului. Efectuarea analizei situaiei epidemice, precum i trecerea n revist a principalelor msuri antituberculoase pentru copii n dinamica lor (din anul 2003-2008); determinarea principalelor direcii de activitate antituberculoas. Material i metode. Date de eviden i de dare de seam, precum i date statistice ociale, documentaie de ambulatoriu i staionar a copiilor bolnavi de tuberculoz. Rezultate i discuii. Tuberculoza continu s rmn o problem grav n Republica Moldova, inclusiv n

rndul copiilor. O particularitate a situaiei epidemiologice actuale, n ceea ce privete tuberculoza la copii, este creterea numrului de mbolnviri n rndul copiilor de vrst fraged i precolar. Situaia se agraveaz i prin nrutirea structurii formelor clinice, prin pronunarea nucleului bacilar, prin gradul nalt (care se menine) de mbolnvire a maturilor, care elimin micobacterii tuberculoase rezistente la aciunea principalelor preparate antituberculoase, precum i prin apariia cazurilor de tuberculoz infantil rezistent la medicamente. Astfel, n perioada anilor 2004-2008 rezistena medicamentoas multipl (MDR) a fost diagnosticat la 26 copii mbolnvii pentru prima dat de tuberculoz i la un bolnav cu recidiva bolii. Rezistena extensiv (XDR) a fost diagnosticat la un adolescent. Totodat, discutnd tema diagnosticrii tuberculozei, este necesar de menionat c diagnosticul prin reacia la tuberculin nu mai reprezint o metod principal de diagnosticare a bolii. Conform datelor noastre, ofer informaii mai autentice i reprezint o importan diagnostic mai mare anume metoda de investigare radio. ns noi suntem ferm convini c ignorarea datelor anamnestice, a investigaiilor pe baza de micobacterii tuberculoase pot cauza unui diagnostic greit. ndeosebi de ngrijortoare sunt cazurile de mbolnvire de tuberculoz la copii n focare bacilare ale infeciei tuberculoase, care depesc de zece ori indicii de mbolnvire a copiilor n ntregime. (Tabl 1).

165

Tabelul 1 Date despre contaci i dinamica morbiditii prin tuberculoz a copiilor (0-17 ani 11 luni 29 zile) din focarele de tuberculoz bacilar n Republica Moldova (fr Transnistria) Denumirea 2004 Numr contaci aai sub supraveghere la 2887 nceputul anului Numr contaci care s-au mbolnvit de 59 tuberculoz forma activ Indicele morbiditii prin tuberculoz la 20,4 contaci (0/00) Cu prere de ru, pn n anul 2007 se nregistrau cazuri de mortalitate infantil din cauza tuberculozei. Toi copiii decedai proveneau din focarele grave ale infeciei tuberculoase (nu deseori cu contact dublu sau triplu), cu un fond premorbid ngreunat. Vom meniona c, drept o cauz principal a deceselor a fost diagnosticarea tardiv sau incorect a tuberculozei. i dac mai lum n consi2005 2490 48 19,3 2006 2615 70 26,8 2007 3043 50 16,4 2008 3124 39 12,5

derare faptul c diagnosticarea tuberculozei, care progreseaz n mod acut, este destul de dicil i bolnavii sunt internai deseori nu ntr-un staionar ftiziopneumologic, atunci devin evidente sarcinile cu privire la optimizarea procesului de diagnosticare. ns n ultimii ani se observ o tendin spre reducerea principalilor indici epidemiologici de tuberculoz la copii (Tabel 2). Tabelul 2

Indice

Dinamica incidenei tuberculozei la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile) n Republica Moldova 2004 2005 2006 2007 2008 100000 100000 100000 100000 Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. copii copii copii copii 335 322 273 0 8 0,9 33,2 31,9 27,0 293 281 239 2 3 0,3 31,22 29,9 25,4 298 283 240 1 1 0,1 32,2 30,5 25,9 275 261 173 1 0 0 30,8 29,3 22,1 230 229 171 0 0

100000 copii 25,4 25,3 18,9

Incidena global tub. Incidena org respiratorii Prevalena Incidena mening.tuberc Mortalitatea

n structura copiilor mbolnvii pentru prima dat predomin tuberculoza organelor de respiraie (94%). n cele mai dese cazuri se nregistra tuberculoza primar. O form dominant de afeciune reprezint tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Dezintegrarea esutului pulmonar i eliminarea bacililor la copii n vrst ntre 0 14 ani se manifest nu mai des dect n 5-6% cazuri. n ceea ce privete adolescenii, la care se diagnostica cu precdere tuberculoza pulmonar inltrativ, frecvena eliminrii bacteriilor, precum i frecvena destruciilor este la ei aproape de cea care se manifest la bolnavii maturi. Tuberculoza extrapulmonar a constituit n structura mbolnvirii nu mai mult de 6% (2003 20 cazuri, 2004 13, 2005 12, 2006 15, 2007 14, 2008 1). Cazuri de meningit tuberculoas sunt unice. Situaia se agraveaz prin faptul c i n rndul copiilor se nregistreaz de acum cazuri de recidiv a tuberculozei. Pentru a lupta mpotriva tuberculozei n rndul copiilor n ara noastr se ntreprind msuri privind optimizarea activitii de diagnosticare, precum i cele curativpreventive. Vorbind despre actualitatea problemei tuberculozei la copii i despre dicultile de diagnosticare a

ei, este necesar de menionat c n prezent a crescut n mod considerabil numrul de mti ale tuberculozei, s-a lrgit seria diferenial-diagnostic, a crescut numrul de procese ce decurg n mod atipic. n acelai timp, creterea rolului Centrelor de medicin de familie, implementarea activ a controlului infecios i administrativ (organizaional) al infeciei tuberculoase, precum i utilizarea tehnologiilor moderne de diagnosticare ne permite s diagnosticm tuberculoza la majoritatea copiilor (65-70%) deja n cadrul unor examinri preventive. Aplicarea imunoprolaxiei (vaccinarea i revaccinarea BCG) a permis s mpiedicm considerabil creterea cazurilor de mbolnvire de tuberculoz la copii, ceia ce se manifesta la bolnavii maturi. Tot la aceasta contribuie i efectuarea chimioprolaxiei. n ecare an sunt vaccinai cu vaccinul BCG nu mai puin de 98% din nou-nscui. Se efectueaz i o revaccinare cu vaccinul BCG la copii n vrst de 6-7 ani. ns, dei justicarea vaccinrii i revaccinrii cu vaccinul BCG este evident n condiiile epidemiologice actuale, o atenie deosebit merit i problema posibilitii apariiei complicaiilor postvaccinale. Conform datelor noastre, n ecare an se

166

nregistreaz zeci de complicaii BCG. Doar n perioada anilor 2004-2008 au fost nregistrate 344 complicaii. n cele mai dese cazuri complicaiile postvaccinale se manifestau la copii de vrst fraged. O majoritate predominant constituie complicaiile de categoria I conform Clasicrii internaionale (limfadenite regionale, ulcere, inltrate, abcese reci). Cu prere de ru, n ecare an se nregistreaz i cazuri unice de otit BCG, care se refer la categoria a 2-a (infecie BCG diseminat). De aceea n scopul sporirii ecacitii vaccinoprolaxiei tuberculozei, din partea lucrtorilor medicali se cere o atitudine mai riguroas fa de aprecierea strii sntii copiilor, precum i respectarea monitoringului reaciilor postvaccinale. Un curs de tratament preventiv (chimioprolaxia secundar cu izoniazid) se efectueaz la copii din focare de infecie tuberculoas, precum i la ceia, la care se manifest o sensibilitate hiperalergic la tuberculin, inclusiv n perioada timpurie a infeciei tuberculoase primare. n ultimii ani s-a intensicat i prolaxia social (ajutor material, acordarea asistenei psihologice i juridice familiilor, ndeosebi celor cu muli copii, instruire sanitar). Pe lng aceasta, o atenie deosebit necesit i anumite situaii speciale. Este vorba despre prolaxia tuberculozei n rndul copiilor nscui de femeile bolnave de tuberculoz pulmonar activ, precum i n cazurile infeciei HIV n combinaie cu tuberculoza. Pentru tratarea persoanelor bolnave de tuberculoz i nsntoirea copiilor, care fac parte din grupe de risc, n ar exist un numr sucient de locuri n staionare i sanatorii. Lucreaz 2 secii pentru copii n or. Chiinu i Bli, precum i 2 Centre de reabilitare: Corneti n raionul Ungheni i Trnova n raionul Dondueni. Centrele de reabilitare moderne reprezint una dintre cele mai importante verigi n sistemul ajutorului antituberculos acordat copiilor. Concluzii. Astfel, n prezent nu este posibil s apreciem n mod univoc sistemul de msuri ce se ntreprind n scopul controlului tuberculozei, precum i ecacitatea lor. n toate domeniile asistenei antituberculoase la copii mai exist probleme nesoluionate, condiionate de o situaie epidemic grav, de probleme de ordin socialeconomic care exist n societatea noastr, precum i de restructurarea sntii publice. n aceste circumstane este necesar de a clasica corect copii n grupuri de risc, n ceea ce privete tuberculoza, cu realizarea algoritmului diagnostic, s stabilim o legtur mai strns ntre medicii ftiziopneumologi i lucrtorii medicali din instituiile de acordare a ajutorului medical primar, s sporim pregtirea profesional a medicilor n ceea ce privete probleme de tuberculoz la copii. De o importan deosebit este de asemenea i informarea, precum i instruirea pacienilor, membrilor de familie, monitoringului tratamentului. Bibliograe 1. Dilberovsca M., Dacevski D. Tuberculosis in

children-risk factors//Eur.Respir.J. 2005 Vol.26. Suppl.40. p.2705. 2. .., .., .. . : //Actualiti n etiologia, patogenia, prolaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecice. Chiinu, 2007, p.86-90. 3. .., .., .. . // . 2007, 5, .23-26. 4. .., .., .. // . 2009, 1, c.40-45.
. , , ,

. - . (94%). , - , . , . , - .
C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERN PEDIATRY

Tuberculosis continues to be in the Republic of Moldova a serious problem of public health. The presence of a huge number of tuberculosis infection focal points in the uptight social-economical conditions of the population creates a relative high probability of tuberculosis infection in children. In the structure of diseased kids for the rst time, dominates tuberculosis of respiratory organs (94%). A particularity of the actual epidemiologic situation, about tuberculosis in children, is the small and

167

preschool age, with appearance of infantile tuberculosis cases resistant to drugs, cases of disease backslide, and also the aggravation of the clinical forms structure. In order to optimize the prophylaxis of anti-tuberculosis in children is necessary to use all new and available prophylaxis technologies, diagnosis and treatment of tu-

berculosis. A special interest requires assurance of the phthisiologist service integration, common medical net and also instructive work of the population.

Marina Aram, Adela Horoditeanu-Banuh

Marina Aram, Adela Horoditeanu-Banuh TERAPIA ANTILEUCOTRIENIC: EFECTUL CLINIC LA COPII CU ASTM BRONIC MODERAT PERSISTENT IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Cuvintele-cheie: copii, astm bronic (AB), modicator leucotrienelor (mLT), Zespira, corticosteroizi inhalatori (CSi), placebo. n prezent standardul de aur al terapiei de baz a pacienilor de toate vrstele cu astm bronic (AB) persistent este administrarea de corticosteroizi inhalatori [5], care posed aciune antiinamatoare universal. Indiferent de ecacitatea nalt pe care o demonstreaz CSi, aceast medicaie nu satisface ntrutotul aspiraiile specialitilor i ale pacienilor [1, 6]. n timpul administrrii lor apar eventuale accese severe ale AB. Dozele nalte de steroizi exercit aciune sistemic, inclusiv pot s induc ncetinirea creterii organismului copiilor. Dovezi certe susin faptul c la majoritatea pacienilor creterea dozei administrate de steroizi inhalatori pn la cifre medii i nalte este inecient. n consecin, o parte din pacieni din anumite cauze nu sunt n stare s foloseasc formele inhalatorii, iar unii prini refuz categoric administrarea de preparate steroide copiilor lor. n acelai timp, concepiile noi despre leucotriene ca mediatori ai inamaiei alergice au permis elaborarea unei clase noi de medicamente antagonitii receptorilor cisteinil-leucotrienice (Montelucast, Zarlucast etc.). Modicatorii leucotrienelor blocheaz o verig n procesul inamator leucotrienele, aciunea direct a crora induce spasmul musculaturii netede a bronhiilor, secreia excesiv de mucus, sporete permeabilitatea vaselor sangvine, ceea ce constituie o cale patogenic de stopare a semnelor clinice ale maladiei atopice. Datele literaturii de specialitate indic convingtor existena unei aciuni antiastmatice cu potenial mare a mLT [4, 7, 8, 9]. Cu toate acestea, locul preparatelor din acest grup n tratamentul astmului n prezent este intens discutat. Exist un numr redus de studii randomizate placebo-controlate la copii, iar datele experimentale

existente sunt insuciente pentru a cunoate cu exactitate rolul interaciunii modicatorilor leucotrienelor cu corticosteroizii administrai n AB. Scopul cercetrii. Precizarea rolului preparatelor antileucotrienice n managementul astmului bronic la copii i crearea unei conduite terapeutice optime pentru atingerea i meninerea controlului asupra maladiei. Obiectivele cercetrii. 1. Aprecierea efectului aditiv al preparatului antileucotrienic Montelukast (Zespira) la copiii cu AB moderat persistent conform datelor clinice. 2. Evaluarea limitelor de rezervare a dozei de corticosteroizi la administrarea concomitent de mLT i elaborarea schemei terapiei combinate la copiii cu AB. 3. Estimarea ecienei clinice a preparatului Montelukast (Zespira) la copiii cu asocierea AB i rinitei alergice. Material i metode. Pentru testarea efectului aditiv al preparatelor antileucotrienice la copii cu AB a fost efectuat studiul clinic randomizat dublu-orb, placebocontrolat n grupuri paralele de pacieni, cu durata de 12 sptmni. Protocolul interveniei clinice a fost sancionat de Comitetul Naional de Etic al MS RM. n studiu au fost inclui 40 de copii, cu vrsta cuprins ntre 5-15 ani, cu astm bronic moderat persistent (conform criteriilor internaionale GINA-2006), care pe parcursul ultimelor sptmni nu obineau un control deplin asupra maladiei. Prinilor pacienilor minori li s-au explicat condiiile cercetrii, ei au semnat un acord informat nainte de includerea n studiu. Din studiu au fost exclui copiii u diagnostic neprecizat, u AB intermitent sau sever persistent, u patologie concomitent grav i persoane care ncalc recomandrile medicale. Din copiii eligibili au fost formate 2 loturi prin me-

168

toda de selecie aleatorie echilibrat: 20 de copii, care au primit preparat antileucotrienic (lotul de baz) i 20 de copii care au primit placebo (lotul-martor). Cercettorul i participanii la studiu n-au cunoscut tratamentele atribuite. n studiu a fost utilizat mLT Montelukast (Zespira, productor Bilim Pharmaceuticals, Turcia) de 5 mg n doze liceniate. n calitate de placebo s-au folosit pastile identice dup form i ambalaj, coninnd doar substane de formare a speciilor (productor Farmaco, Moldova). Conform principiului de studiu add-on, toi pacienii inclui n studiu au primit concomitent corticosteroidul inhalator Flixotide (2 pufuri a cte 50g cu intervalul de 12 ore) cu reducere treptat a dozei dup obinerea controlului asupra maladiei i au folosit 2-adrenomimetice selective (Salbutamol) dup necesitate. Examenul clinic a fost efectuat la 4, 8 i 12 sptmni de tratament. Participanii studiului au completat zilnic agenda de autocontrol, care a inclus informaii privind acuzele i medicamentele administrate n legtur cu acestea. Datele obinute au fost supuse procesrii statistice prin metode de statistic descriptiv. Testele de semnicaie a indicilor s-au apreciat prin intermediul statisticii dispersionale ANOVA, t-criteriului Student i criteriului chi-ptrat Pearson (2). Metaanaliza a fost ndeplinit prin metoda
10 8
Mm

reunirii statistice a datelor Mantel-Haenszel. Analiza statistic s-a efectuat prin intermediul procesrii computerizate cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel, EpiInfo 3.5 i RevMan 5.0 (Cochrane). Rezultate i discuii. Aprecierea manifestrilor clinice la etapa introductiv a artat c pacienii cercetai aveau accese de B n medie de 3,90,8 ori pe sptmn, treziri nocturne legate de dereglarea respiraiei n medie de 3,20,5 ori pe sptmn. Muli dintre copii recurgeau la administrarea dozelor suplimentare de 2agoniti n medie de 5,30,7 ori pe sptmn. Procentul zilelor libere de astm bronic (%ZLAB) a constituit n lotul sumar de copii n medie 58,27,8%. Deja pe pasrcursul primelor 4 sptmni ale studiului s-a nregistrat o scdere semnicativ a numrului acutizrilor AB n grupul copiilor tratai cu mLT Zespira (g. 1). Astfel, copiii lotului de baz au nregistrat de 3 ori mai puine acutizri comparativ cu cei din lotul-martor (3 i 10 cazuri respectiv, RR=2,3; IC:1,2-5,3; p=0,03). Numrul acutizrilor la copiii care urmau tratament cu imunomodulator leucotrienic s-a redus progresiv i n urmtoarele 4 sptmni, pe cnd n lotul de control acest indice a rmas la nivelul precedent (RR=3,1; IC:1,6-5,9; p=0,005).

Lotul de baz p=0,03 p=0,005 p=0,5

8 s ptmni 12 s ptmni

6 4 2 0

Lotul-martor

4 s ptmni

Fig. 1. Dinamica frecvenei acutizrilor AB la copiii tratai cu Zespira Numai spre sfritul sptmnii a 12-a de tratament la copiii lotului-martor (pe fondul terapiei cu CSi i administrrii preparatelor placebo) a survenit o ameliorare clinic apropriat de cea obinut n lotul de baz. O legitate similar a fost observat la capitolul numrul spitalizrilor indice important n aprecierea gravitii acutizrilor. Astfel, cazurile de solicitare a tratamentului de urgen n prima i a doua lun de experiment n grupul Placebo au fost mai frecvente, comparativ cu lotul de baz (6 i 5 cazuri contra 2 i 1 n lotul de baz, p=0,05). n ultima, a treia lun de experiment, copiii ambelor loturi nu au solicitat tratament staionar. Deci, inducerea stabilizrii clinice a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira survine rapid, comparativ cu utilizarea monoterapiei cu corticosteroizi inhalatori, cnd efectul maxim optim survine abia spre sfritul lunii a treia de tratament. Acest rezultat poate servi drept argument pentru aplicarea modicatorilor leucotrienelor n perioada acutizrii AB la copii. n prezent se ntreprind cercetri n aceast direcie [2]. Analiza datelor agendei de autocontrol, n care pacientul nregistra frecvena acceselor, a artat c efectul preparatului Zespira se fcea observat deja n primele zile de tratament, devenind maxim ctre a 8-a sptmn i meninndu-se stabil pe parcursul ntregii perioade de experiment (g. 2). Astfel, n primele 4 sptmni de tratament cu Zespir s-a redus de trei ori frecvena acceselor diurne de AB (n medie 1,70,6 n comparaie cu 5,01,3 accese/lun iniial, p<0,05) i numrul trezirilor nocturne din motivele simptomelor AB (1,70,6 i 4,80,9 accese/noapte respectiv, p<0,01). Corespunztor, a sczut de trei ori i necesitatea de folosire a preparatelor bronhodilatatoare 3,60,7 i 1,30,4 pufuri/lun respectiv, p<0,01 (g. 3). Totodat, n grupul copiilor care au urmat placebo frecvena simptomelor alergice oscila semnicativ, n prima lun de terapie nregistrndu-se o agravare a strii clinice a pacienilor: de dou ori a crescut numrul

169

acceselor diurne (7,41,7 contra 3,20,6 accese pe lun iniial, p<0,05) i nocturne (4,11,2 i 2,30,6 respectiv,

p>0,05), ceea ce a condus la sporirea necesitii administrrii de Salbutamol (6,31,8 pufuri pe lun comparativ cu 1,70,5 iniial, p<0,05).
Lotul de baz

12 10 8
Mm

p=0,03 p=0,02

Lotul-martor

6 4 2 0 Iniial 4 s ptmni

8 s ptmni

12 s ptmni

Fig. 2. Dinamica frecvenei simptomelor AB la copiii tratai cu Zespira (accese/lun)

10 8
Mm

Lotul de baz Lotul-martor p=0,05 p=0,003

6 4 2 0 Iniial

4 s ptmni

8 s ptmni

12 s ptmni

Fig. 3. Dinamica reducerii dozei de Salbutamol la participanii studiului (pufuri/lun) Indicele integral procentul zilelor libere de astm bronic (%ZLAB) n grupul de baz s-a dublat (80,76,2% contra 51,47,9% la etapa introductiv, p<0,01); la 1/4 din copiii din lotul de baz deja n prima lun de tratament accesele de AB au disprut complet, pe cnd n grupul martor (terapie cu placebo i Csi) acest contingent a alctuit numai 10%. La sfritul sptmnii a 8-a diferena dintre efectul clinic la copiii celor dou loturi a fost maxim. Astfel, la pacienii din lotul de baz accesele de AB n perioada diurn s-au redus de dou ori i alctuiau n medie 2,30,7 lunar (g. 2). n lotul-martor la fel a fost observat o tendin de ameliorare a strii bolnavilor, ns frecvena simptomelor diurne era cert mai nalt 4,30,7 lunar (p=0,05). Numrul acceselor nocturne era cert mai mare la pacienii din lotul-martor n comparaie cu cei care au urmat tratament mLT 3,10,8 i 0,90,4 pe lun respectiv (p=0,02). Acest fapt permitea copiilor lotului de baz s utilizeze mai rar 2-agonitii de aciune scurt att ziua (1,10,5 i 5,01,0 pufuri pe lun respectiv, p=0,003), ct i noaptea (0,70,4 i 3,10,6 respectiv, p=0,006) (g. 3). De menionat c n grupul Placebo, n medie pentru cuparea unui acces de AB revenea un puf de Salbutamol, pe cnd n lotul de baz acest raport era de 2:1, practic ecare al doilea acces s-a rezolvat de sine stttor. Deci, accesele de AB pe fondul tratamentului cu Zespira aveau de multe ori o evoluie uoar, care nu necesita administrarea Salbutamolului. La sfritul lunii a doua de tratament complex, la 40,07,7% din pacieni procentul zilelor libere de astm bronic (%ZLAB) a atins 100%, pe cnd n lotul-martor numai 17,66,0% (p<0,05). Din cele relatate, putem concluziona c spre sfritul sptmnii a 12-a, n urma tratamentului cu Zespira, s-au ameliorat statistic veridic toi indicii clinici la pacienii acestui lot: frecvena simptomelor de AB diurne s-a micorat de 3 ori (p<0,05), a celor nocturne de 4,5 ori (p<0,001), necesitatea n bronhodilatatori de circa 3,5 ori (p<0,01), numrul zilelor libere de astm bronic a crescut de 2 ori (p<0,001). Pe cnd n lotul-martor starea clinic a pacienilor nu s-a modicat esenial, ci numai n cazuri sporadice, conform unor indici separai (p>0,05). Stabilizarea clinic rapid a maladiei la copiii lotului de studiu sub inuena tratamentului cu Zespira a permis reducerea treptat a dozei de CSi (Flixotide) de la 200 g/zi dup primele 4 sptmni la 100 g/zi la ecare al 3-lea copil (g. 4). La sfritul lunii a doua de tratament, obinerea controlului deplin asupra maladiei, conform datelor clinice i spirograce, a permis micorarea dozei de CSi de 2 ori, fr daune pentru sntate i agravarea strii, la jumtate (55,04,5%) dintre copiii lotului de baz, iar n 15,05,6% din cazuri copiii au putut transferai la numai o ptrime din doza iniial de CSi (Flixotide 50 g/zi) pe fondul tratamentului cu Zespira. Totodat, n lotul-martor numai un singur copil a putut transferat la o doz mai mic de Flixotide.

170

200

Lotul de baz p<0,001 Lorul-martor

Mm

150

100 4 s ptmni 8 s ptmni 12 s ptmni

Fig. 4. Dinamica reducerii dozei de CSi la copiii tratai cu Zespira (g/zi) Astfel, doza medie de Flixotide dup 12 sptmni de studiu a alctuit respectiv 137,513,4 g/zi la copiii lotului de baz (cei care au urmat terapia antiinamatoare de baz n combinaie cu Zespira) i 194,15,9 g/zi la copiii lotului-martor (monoterapie cu CSi; p<0,001). Efectul hormonoreductor al preparatelor antileucotrienice a fost menionat i n alte studii: suplimentarea mLT este aproximativ echivalent cu dublarea dozei de CSi [87, 98,]. n acest context, este semnicativ rolul preparatelor antileucotrienice n calitate de terapie de intensicare n cazul necesitii administrrii dozelor nalte de corticosteroizi la copii. Aceasta reduce riscul reaciilor adverse provocate de hormoni, deoarece probabilitatea aciunii sistemice a acestora crete proporional cu doza administrat. Este de menionat c monitorizarea strict a strii pacienilor pe durata studiului a demonstrat nu numai efectul hormonoreductor al preparatelor antileucotrienice pacienii lotului de baz practic nu au recurs la alte remedii utilizate n terapia acutizrilor AB (corticosteroizi sistemici, antihistaminice, metilxantine etc.), pe cnd n lotul martor 1/3 din copii au necesitat tratamentele menionate. Pe parcursul studiului s-a observat o ameliorare clinic a strii copiilor, care concomitent aveau manifestri ale rinitei alergice. Astfel, 33,310,5% din grupul copiilor care au urmat Zespira i au avut iniial rinit alergic, au desemnat dinamic pozitiv pe parcursul cercetrii mbuntirea respiraiei nazale libere, refuzul folosirii picturilor cu efect vasoconstrictor (RR=7,0; p=0,005), dei efectul a fost unul mai modest n comparaie cu cele
Study or Subgroup Knorr, 1998 Simons, 2001 Jahnston, 2007 Arama et al, 2008 Total (95% CI)

descrise n studii similare [3]. Compliana nalt a preparatului este conrmat de simplitatea schemei de administrare i gustul su plcut. Incidena reaciilor adverse raportate a fost similar cu administrarea Placebo (cefalee n 2,5% din cazuri) i coincide cu datele literaturii de specialitate. Rata reaciilor adverse nu s-a modicat n funcie de durata administrrii. Lund n considerare faptul c productorul relateaz despre o eventual sporire tranzitorie a nivelului transaminazelor pe fondul terapiei cu preparatul Zespira, cu scopul de a nregistra devieri din partea sistemului hepatobiliar, au fost monitorizai markerii afectrii parenchimului hepatic (ALT, AST) iniial i dup tratament. Nivelul transaminazei n toate probele a fost n limite admisibile. Pentru amplicarea credibilitii statistice i determinarea poziiei cercetrii noastre printre alte studii n domeniu a fost efectuat metaanaliza datelor literaturii de specialitate (g. 5). Cu acest scop, utiliznd surse privind datele bazate pe dovezi (Medline, Cochrane Register of Controlled Trials, ClinicalTrials, Medscape), au fost identicate 31 de studii pediatrice despre ecacitatea preparatelor antileucotrienice (aa. 19962007). Dup analiza conform criteriilor de includere, doar 3 studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au fost considerate eligibile (10%), avnd deplin comunitate metodologic cu cercetarea dat dup populaia studiat, designul studiului, durata interveniei i evaluarea efectelor [4, 8, 9]. Studiile care nu corespundeau criteriilor menionate au fost excluse din analiz. Volumul eantionului sumar a constituit 1108 copii.
Risk Ratio M-H, Fixed, 95% CI

Terapia cu mLT+ ICS Monoterapia cu ICS Risk Ratio Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year Events Total Events 20 9 4 3 201 273 98 20 592 65 26 11 18 10 135 268 96 17 43.7% 15.6% 25.5% 15.2% 0.52 [0.30, 0.89] 0.80 [0.34, 1.91] 0.22 [0.08, 0.62] 0.26 [0.08, 0.78] 0.45 [0.30, 0.65] 1998 2001 2007 2008

516 100.0%

36 Total events Heterogeneity: Chi = 4.83, df = 3 (P = 0.18); I = 38% Test for overall effect: Z = 4.11 (P < 0.0001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours Montelucast+ICS Favours Placebo+ICS

Fig. 5. Metaanaliza efectului terapiei Montelucast + ICS comparativ cu monoterapia ICS

171

Reunind datele, a fost obinut rezultatul statistic general, care a conrmat faptul c tratamentul aditiv cu preparatul antileucotrienic Montelukast (Zespira, Singular) la copiii cu astm bronic moderat persistent conduce la reducerea numrului exacerbrilor maladiei aproximativ de 2 ori (RR=0,45; 95%CI:0,30-0,65; p<0,0001). Concluzii: 1. Lund n considerare datele acumulate pe parcursul studiului clinic randomizat i rezultatul statistic reunit al metaanalizei, a fost demonstrat c preparatul antileucotrienic Montelukast (Zespira) este un remediu antiastmatic ecient i inofesiv. n combinaie cu steroizii inhalatori la copiii cu astm bronic moderat persistent posed un efect aditiv, ceea ce permite utilizarea lui att n calitate de preparat hormon-reductor, ct i n calitate de terapie de forticare. 2. Stabilizarea clinic rapid a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira poate servi drept argument pentru aplicarea acestui remediu n perioada acutizrii AB la copii. 3. Pe fondul tratamentului antileucotrienic, s-a observat ameliorarea clinic a rinitei alergice asociate (RR=7,0; p=0,005). Bibliograe: 1. Adams N. i alii. Inhaled uticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3, CD003534. 2. Bisgaard H. i alii. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005, vol.171 (4), p.315-322. 3. Dokic D. Asthma and rhinitis part of cronic allergic respiratory syndrome. Georgian Respiratory J, 2007, vol.3 (1), p.10-11 (ISSN 1512-2778). 4. Estelle F. i alii. Montelukast added to budesonide in childrenwith persistent asthma: A randomized, doubleblind, crossover study. The Journal of Pediatrics, 2001, vol.138 (5), p.694-698. 5. Global srtategy for asthma management and prevention [online], 2006, 90 p. http://www.ginasthma.org. 6. Guilbert T. i alii. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med, 2006, vol.354 (19), p.19851997. 7. Joos S. i alii. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of mild to moderate asthma: a systematic review. Thorax, 2008, vol.63, p.453-462. 8. Johnston N. i alii. Attenuation of the September Epidemic of Asthma Exacerbations in Children: A Randomized, Controlled Trial of Montelukast Added to Usual Therapy. Pediatrics, 2007, vol.120 (3), p.702-712. 9. Knorr B. i alii. Montelukast for Chronic Asthma in 6- to 14-Year-Old Children: A Randomized, Doubleblind Trial. JAMA, 1998, vol.279 (15), p.1181-1186.

, - :

, . () , . , 12 , , 3 (p<0,01) 2- (p<0,01), 55,04,5% (p<0,001). , , , . . , , (RR=7,0; p=0,005).

Marina Arama, Adela Horodisteanu-Banuh ANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA

The double blinded placebo-controlled clinical trial was aimed to evaluate the role of leukotriene modiers in the management of pediatric asthma and to elaborate the optimal treatment conduit. Objectives of the study included the assessment of the additive effect and the decrease in steroids necessity in children with moderate persistent asthma receiving Montelukast (Zespira), and the evaluation of the clinical efciency for the atopic syndrome evolution. The study revealed that 12 weeks course of Zespira shows a threefold decrease of asthma exacerbations (p<0,01) and there was a statistically signicant reduction in 2-agonists (p<0,01), which allowed a double reduction of the inhaled corticosteroides dose without interfering with the general condition in 55,04,5% patients (p<0,001).

172

Thus, the combination of the leukotriene modiers with the complex basic therapy in children with moderate persistent asthma assures an additive clinical effect that allows using them as steroid-preserving treatment, and also in quality of strengthening therapy. Rapid clinical

stabilization seen at children receiving leukotriene modiers is a strong reason for the indication of this group of drugs in asthma exacerbation at children. Also, children receiving Zespira showed statistically signicant clinical improvement of allergic rhinitis (RR=7,0; p=0,005).

Svetlana ciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu

Svetlana ciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAIA CU O2 I GRADUL DE REZISTEN LA EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZ CHISTIC Catedra Pediatrie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Cuvinte-cheie: broz chistic, pulsoximetrie Actualitatea problemei: Maladiile bronhopulmonare de la etapa precoce pot cauza modicri ireversibile ale esutului pulmonar, care au un impact negativ n asigurarea cu oxigen a esuturilor organismului. Cea mai sever afeciune pulmonar cronic care din copilria precoce poate provoca modicri ireversibile la nivelul sistemului respirator este broza chistic. Fibroza chistic (FC) este o maladie genetic autozomal-recesiv cauzat de mutaii ai genei CFTR (conductor transmembranar reglator al brozei chistice). Faptul c la majoritatea pacienilor cu FC se dezvolt o patologie pulmonar progresiv impune necesitatea evalurii implicrii sistemului bronhopulmonar n acest proces, care se consider un indice ce determin severitatea i prognosticul bolii. Secretul bronic vscos, determinat de afectarea glandelor cu secreie exocrin, se sedimenteaz n cile aeriene, reduce micarea cililor epiteliului bronic, destabiliznd clearance-ul mucociliar i, ca rezultat, se deregleaz mecanismele de autoepurare bronic cu proliferarea orei patogene. Cile respiratorii n FC sunt colonizate cronic de microorganisme patogene chiar de la etapele precoce ale maladiei. n infecia pulmonar cronic din FC mai frecvent sunt implicai astfel de germeni ca Ps.aeruginosa, S.aureus i H.inuenzae, care au un impact negativ asupra evoluiei bolii. Colonizarea cronic cu ageni microbieni i cu fungi este un factor agravant suplimentar al evoluiei nefaste a patologiei pulmonare. Blocarea bronhiilor de calibru mic i mediu cu dopuri vscoase de mucus, dar i inamarea cronic a alveolelor, nu permit o oxigenare adecvat a sngelui venos i ca urmare se dezvolt o hipoxie cronic a esuturilor. Afeciunea plmnilor cu inamaie i broz difuz a interstiiului deregleaz schimbul de gaze i duce la insucien respiratorie progresiv. Maladiile pulmonare cronice la diferite etape de evoluie reduc ca-

pacitatea i tolerabilitatea la efort zic a copiilor suferinzi. Parametrii saturaiei O2 sunt indicatori deli ai progresrii sau acutizrii procesului pulmonar cronic. Exist mai multe metode folosite pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort zic. n centre mari specializate este pe larg aplicat testul cu bicicleta sau tredmil, incluznd un echipament masiv i costisitor. Alte metode des utilizate pentru aceste scopuri, n ordine descrescnd, sunt stair climbing, testul de mers de 6 minute, determinarea astmului indus de efort zic, teste de stres (de ex. protocolul Bruce) i testul de efort cardiopulmonar [1]. Tradiional, aprecierea capacitii de efort zic se efectueaz prin rspunsul la ntrebarea Cte scri suntei n stare s ridicai sau ci metri putei parcurge fr a necesita o pauz sau fr s apar dispneea. ns aceast abordare este foarte subiectiv, muli pacieni cu maladii cronice se acomodeaz la semnele patologice i le accept ca norm, subestimnd boala. n anii 1960, Balke a elaborat un test simplu pentru evaluarea capacitii funcionale msurnd distana parcurs ntr-o perioad de timp. Iniial aceast perioad a constituit 12 minute, iar testul era aplicat pentru evaluarea persoanelor sntoase. Ulterior acest test a fost adaptat pentru pacienii cu bronit cronic. Lund n considerare stresul zic crescut pentru pacieni n timpul testului de 12 minute, acesta a fost redus la 6 minute, avnd rezultate asemntoare. Acest test a fost descris ca o metod bine tolerat i mai obiectiv comparativ cu alte teste [2,3]. Un test mai simplu i mai puin costisitor pe care l-am acceptat pentru utilizare la pacienii cu FC a fost testul de efort cu genuexiuni pentru aprecierea toleranei la efort zic la pacienii cu FC. Scopul studiului este evaluarea saturaiei cu O2 a sngelui periferic la efort zic pentru aprecierea gradului de insucien respiratorie la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice.

173

Materiale i metode. n acest studiu, efectuat la baza clinicii pneumologie ICDOSMC, au fost studiai 24 copii (14 fete i 10 biei, vrsta medie 11,36,4 ani) cu broz chistic. Conrmarea diagnosticului de FC a fost fcut n baza semnelor clinice caracteristice, datelor anamnestice i examenului paraclinic (testul sudorii pozitiv i/sau diagnosticul molecular pozitiv la una din cele 4-11 mutaii studiate). Severitatea acestei afeciuni este evaluat minimum la ecare trei luni, printr-un examen clinic i paraclinic, prin explorri funcionale respiratorii i examene citobacteriologice (colonizarea cu Ps.aeruginosae ind cea mai defavorabil). Evaluarea clinico-explorativ a afeciunii bronhopulmonare a diagnosticat pentru 37,5% copii cu FC prezena broniectaziilor, n 62,5% cazuri - bronit cronic, iar fenomene de broz pulmonar n focare sau generalizate erau prezente la toi copiii (modicrile au fost conrmate prin computer-tomograe pulmonar). n lotul de control au fost inclui 28 copii sntoi de vrst colar (12 fete i 16 biei). Pentru aprecierea saturaiei oxigenului i pulsului am folosit pulsoximetrul Baxter Edwards Critical Care Divizion. Pentru msurarea parametrilor pulsoximetrul este xat pe deget sau lobul auricular. Semnalele sunt nregistrate pe un ecran. Fiecare und pulsativ este nsoit de un fenomen sonor. n cazurile n care concentraia O2 n sngele periferic scade, intensitatea impulsului sonor scade, moment ce permite sesizarea instalrii hipoxiei nainte de apariia cianozei. Pulsoximetria acoper o mare parte din nevoile de monitorizare, ntruct permite supravegherea att a ventilaiei (saturaia O2) ct i a circulaiei sanguine (ritmul cardiac i pulsul).

Rezultate i discuii. Pulsoximetria este o metod neinvaziv de monitorizare a concentraiei hemoglobinei oxigenate prin spectrofotometrie de absorbie. Aceast testare este deosebit de important, deoarece copiii mici se desatureaz foarte repede avnd un consum crescut de O2, de aceea conteaz prezena unei funcionri respiratorii adecvate a capacitii reziduale funcionale sczute. Insuciena cardiac, insuciena respiratorie, hipovolemia sunt cauzele principale ce determin scderea concentraiei de hemoglobin oxigenat. Pulsoximetria acoper o mare parte din nevoile de monitorizare, ntruct permite supravegherea att a ventilaiei (saturaia O2) ct i circulaiei (ritmul cardiac i pulsul). n prezena unui debit cardiac adecvat i a valorilor normale ale hemoglobinei, msurarea saturaiei n oxigen poate un indicator att al schimbului ct i al transportului de oxigen. Rezultatele studiului au reectat particularitile saturaiei cu oxigen la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice n comparaie cu copiii din lotul de control (28 de copii sntoi). La copiii din lotul de studiu valoarea iniial a SpO2 a constituit - 94,70,8%, valori mai mici comparativ cu grupul martor - 980,2% (p<0,001). Dup efectuarea genuexiunilor la copiii cu FC SpO2 s-a redus pn la 91,40,7%, iar la copiii sntoi pn la 96,71,1% (p<0,001). Saturaia oxigenului n grupul de studiu pe fundal de efort zic a sczut semnicativ de la 94,70,8% pn la - 91,40,7% (p<0,001), iar la copiii sntoi valorile SpO2 au sczut nesemnicativ - de la 980,2% pn la 96,71,1% (g.1).
98 % 100 95 90 85 Lotul de baz Rezultatele iniiale Lotul de control Rezultatele dup test 94.7 91.4 96.7

Fig.1 SpO2 dup testul de efort la copiii cu FC Evaluarea SpO2 periferic s-a dovedit a o metod sensibil pentru determinarea gradului de rezisten la efort zic reectat prin incapacitatea plmnului de a asigura esuturile cu oxigen n maladiile cronice bronhopulmonare. La copiii sntoi efortul zic nu are acest impact negativ asupra saturaiei cu O2. Un criteriu suplimentar pentru evaluarea toleranei la efort este activitatea cardiac evaluat prin frecvena btilor cardiace. Pulsul copiilor este foarte sensibil la efectuarea activitilor zice, fapt conrmat pentru ambele loturi examinate, care au reacionat prin tahicardie, ceea ce corespunde cu reacia ziologic a organismului. Valoarea iniial a pulsului la copiii cu broz chistic a fost de 81,23,7 bti/min constituind cifre mai mici, dar neveridice (p>0,05) comparativ cu grupul de control - 93,36,1 bti/min. Dup efectuarea genuexiunilor pulsul n lotul de studiu a constituit 98,25,5 bti/min,

Pentru evaluarea toleranei la efort zic a fost utilizat testul de efort cu genuexiuni. Acest test a fost efectuat n aceleai condiii pentru toi copii. Parametrii examinai au fost evaluai n repaus i imediat dup un efort zic moderat (10 genuexiuni).

174

n lotul de control 99,71,8 bti/min. Pulsul n grupul de studiu pe fundal de efort zic a crescut semnicativ de la 81,23,7 pn la 98,2 5,5 bti/min (p<0,001), iar la copiii sntoi valorile pulsului au constituit 93,36,1 bti/min pn la exerciiul zic, cu majorarea ulterioar pn la 99,71,8 bti/min (p>0,05)
98.2
bt i/min 100 50 0 Lotul de baz Lotul de control

81.2

93.3

99.7

4. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest. 2001;119:256-70. 5. .. (10- ). , 2001, 11 (3): 9-16.
, , 2

Rezultate iniiale

Rezultate dup test

Fig. 2 Pulsul iniial i dup testul de efort la copiii investigai Efortul zic dozat inueneaz activitatea cardiac prin majorarea pulsului, n special, la copiii cu procese cronice bronhopulmonare, dar i la copiii sntoi nesemnicativ ceea ce corespunde cu reacia organismului. Concluzie Copiii cu FC i proces bronhopulmonar prezint o insucien a saturaiei periferice a sngelui cu O2 i manifest un grad redus de rezisten la efort zic, conrmat prin scderea marcat a saturaiei oxigenului dup efectuarea efortului zic. Bibliograe 1. Hinkelbein J, Genzwuerker HV, Sogl R, Fiedler F. Effect of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation 2007;72(1):82-91 2. Pologe J. A. Pulse Oximetry : Technical Aspects of Machine Design Internat. Anesthesia Clin., 1987,25 (3), S. 137-153 3. Hinkelbein J, Koehler H, Genzwuerker HV, Fiedler F. Articial acrylic nger nails may alter pulse oximetry measurement. Resuscitation 2007;74(1):75-8

2 24 - . 28 . : - , 94,70.8% 91,40,7%. .
Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu OXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS

This study was performed to evaluate the oxygen saturation of peripheral blood and the functional capacity of respiratory system after the physic effort in 24 children with chronic pulmonary disease. The control group included 28 healthy school children. The effort test revealed an insufcient compensatory mechanism of respiratory function in children with broncho-pulmonary malady. The oxygen saturation of peripheral blood decreased from 94,70.8% to 91,40,7%. In the healthy children these values remained constant.

Rodica Selevestru

Rodica Selevestru PARTICULARITILE STATUSULUI ALERGOLOGIC LA ELEVII CU ASTM BRONIC DIN DIFERITE CONDIII HABITUALE Catedra Pediatrie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Cuvinte-cheie: elev, astm bronic, factori de risc Actualitatea problemei. Determinismul etiopatogenetic alergic la mai mult din jumtate din cazuri de astm pediatric impune aprecierea factorilor de risc interni i

externi n scopul preveniei maladiei. Factorii de risc interni (ereditari) n dezvoltarea astmului bronic sunt predispunerea genetic, atopia, hiperreactivitatea bronic i genul, care la momentul actual sunt nedirijai. Mare

175

importan, n relevarea atopiei la copil, o are anamneza familial agravat pentru bolile alergice. Dac maladiile atopice se depisteaz la ambii prini, riscul dezvoltrii astmului bronic la copil constituie 60-80%, dac la unul din ei n 45-50% cazuri se poate realiza astmul i dac ambii sunt sntoi 10-20%. La 80% copii cu astm antecedentele familiale alergice sunt agravate mai frecvent pe linia mamei [8,9]. Predispunerea genetic are caracter poligenic, unul din mecanisme ind controlul produciei crescute de IgE. Se nregistreaz interconexiuni ntre atopia care apare precoce, sub vrsta de 6 luni, i anamneza familial agravat la maladii alergice [1, 4, 8, 9 ]. Actualmente n literatura de specialitate se relateaz despre prevalena n cretere a dermatitei atopice, astmului bronic, rinitei alergice, care cunosc o legtur ntre ele. Rolul patoziologic al fenomenului atopic n dermatita atopic, astmul bronic, rinita alergic la copii este demonstrat prin marul atopic, care pune n eviden evoluia natural a simptomelor alergice la copii n timp cu progresarea simptomelor clinice de la alergia alimentar, dermatita atopic, pn la rinita alergic i astmul bronic [5]. Rezultatele multor studii conrm rolul adversitilor din mediul ambiant n declanarea afeciunilor alergice respiratorii, n special a astmului bronic [2,7]. Ponderea necorespunderii cerinelor fa de coninutul de noxe pe parcursul anului 2006 n aerul atmosferic pentru oraul Chiinu este de 14,7% cazuri. Cercetrile efectuate n Republica Moldova au apreciat rata polurii aerului atmosferic cu pulberi n localitile urbane i rurale pentru 2006, care depesc CMA n 22,3% i 20% cazuri, respectiv [6]. Scopul studiului este evaluarea statusului alergologic la elevii cu astm bronic din diferite condiii rezideniale. Materiale i metode. n studiu au fost inclui 122 de elevi (6-12 ani). Diagnosticul de astm bronic la aceti elevi internai n seciile de pneumologie i alergologie ale IMSP ICOSMiC a fost apreciat conform cerinelor recomandrilor internaionale (istoricul familial, personal, examenul clinic, paraclinic) cu nregistrarea astmului intermitent la 38 de elevi (31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri), astmului persistent uor constatat la 38 de elevi, ceea ce constituie 31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri, astmului persistent moderat la 33 de elevi - (27%: 95%CI, 19,4-35,8 cazuri) i astmului persistent sever la 13 copii, ceea ce constituie 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5 cazuri. Antecedentele familiale i personale au fost colectate utiliznd chestionarul Evidena factorilor de risc i cauzali la copilul cu astm, constituit din 38 de ntrebri i chestionarul pentru prini (26 de ntrebri formulate pentru rudele copiilor cu astm). Evaluarea condiiilor igienice habituale s-a efectuat cu concursul colaboratorilor Catedrei de Igien USMF Nicolae Testemianu (ef catedr, profesor universitar, dr. hab. med., - Grigore Friptuleac). Studiile igienice au

avut ca scop determinarea valorilor reale ale umiditii relative i temperaturii ca factori de microclim, iar concentraia de CO2 ca indice al componenei gazoase a ncperilor. Msurrile se efectuau cu ajutorul aparatului Aer Quality Monitor 5000 (USA). Pentru efectuarea cercetrilor s-a impus a diviza eantionul de studiu conform condiiilor de habitat. S-a evideniat lotul elevilor din condiiile habituale favorabile (lotul I de control 35 de elevi) i lotul elevilor din condiii nefavorabile (lotul II de baz -87 de elevi). Aprecierea concentraiei IgE totale s-a efectuat prin metoda imunoenzimatic A T (Rusia). Procesarea statistic efectuat prin intermediul programelor Epi Info, Excel, cu utilizarea mediei aritmetice, erorii standard, frecvenei relative, riscului real (RR), indicelui de contingen 2. Rezultate i discuii. Astmul bronic este o maladie cronic a sistemului respirator, n mare msur, determinat de aciunea multifactorial a ambianei externe i interne. Conform unor opinii rolul factorilor din interiorul locuinei este primordial n inuenarea strii de sntate. Astfel, componena aerului din ncperi este condiionat de salubritatea tehnico-sanitar, modul de exploatare a locuinei [10]. Studiul actual a urmrit evaluarea statusului igienic prin determinarea selectiv a valorilor medii ale indicilor de microclim i concentraiei de CO2 a aerului ncperilor rezideniale ale elevilor cu astm bronic. Analiza indicilor concentraiei CO2 din ncperile copiilor cu astm relev o majorare semnicativ (P<0,001) pentru lotul de baz (0,170,01%) comparativ cu copiii din condiiile rezideniale favorabile (0,090,002%). Aprecierea concentraiei de CO2 n funcie de gradul de severitate al astmului bronic pentru elevii din diferite condiii rezideniale a constatat diferene semnicative. Astfel, nivelul CO2 n aerul ncperilor rezideniale la elevii cu astm intermitent din lotul de baz a fost egal cu 0,170,01% i cu 0,090,001% la elevii lotului de control. Aceeai tendin este apreciat i n localurile rezideniale ale elevilor cu astm manifest, unde concentraia CO2 la copiii cu astm persistent moderat era 0,160,1% pentru lotul de baz i 0,080,002% pentru lotul de control, iar n astmul sever - 0,190,1% pentru lotul de baz i 0,090,03% pentru lotul de control. Aerul, ca un factor de mediu indispensabil vieii, contribuie la dezvoltarea perturbrilor evidente copiilor cu astm bronic, n cazul cnd el nu corespunde concentraiei CO2 conform CMA=0,1% [2]. Aprecierea acestui indice la domiciliul elevilor n raport cu severitatea maladiei nu a determinat diferene semnicative (2 =2,16, p>0,05 pentru elevii din lotul de baz i 2 =3,5, p>0,05 pentru elevii lotului de control). Studierea umiditii relative a aerului (UR) din ncperile de trai ale elevilor poate indirect util pentru aprecierea sensibilizrii alergice la alergeni fungici. Rezultatele studiilor RHINE - Respiratory Health in Northern Europe efectuate n rile nordice (Estonia, Islanda, Norvegia, Suedia, Danemarca) conrm aciunea umidi-

176

CO2 %
0.2 0.15 0.1 0.05 0 Total A/B interm. A/B pers. uor A/B pers. moder. 0.09 0.09 0.08 0.08 0.17 0.17 0.17 0.16

0.2

0.09

A/B pers. sever

Lotul de baz

Lotul de control

Fig. 1. Concentraia CO2 n locuinele copiilor cu astm bronic tii ca ind un factor favorizant n agravarea astmului [3]. Drept argument constituie determinarea dependenei gradului de severitate a astmului bronic la elevi cu concentraia depit a mediului habitual, 2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de baz i 2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control (g. 2).

UR %

80 60 40 20 0

61.1 49.4

58.5 47.5

60.7

61.9 50.9 48.8

63.1

55.6

Total

A/B interm.A/B pers. uor A/B pers. A/B pers. sever moder. Lotul de baz Lotul de control

Fig. 2. Umiditatea relativ a aerului de la domiciliul copiilor cu astm bronic Analiza comparativ a umiditii relative a aerului la elevii din condiii rezideniale compromise a nregistrat valori egale cu 61,10,9%, iar pentru lotul de control semnicativ mai reduse, egale cu 49,41,03%, (P<0,001). Analiza acestui factor, n raport cu severitatea maladiei la elevii din aceleai condiii habituale, a constat diferene ce pot neglijate. Aprecierea concentraiei umiditii relative la elevii cu astm intermitent din lotul de baz a pus n eviden valori majorate (p<0,001), de 58,50,9% comparativ cu 47,50,8% pentru lotul de control i cu aceeai tendin pentru elevii cu astm bron21 20 19 18 17 16 20.1 18.1 17.9

ic persistent uor, moderat, sever (g. 2). Gradul de severitate al maladiei a fost apreciat i n conformitate cu regimul termic al aerului din ncperi, 2 =5,4, p>0,05 pentru elevii din condiii habituale nefavorabile i 2 =1,8, p>0,05 pentru elevii lotului de control (g. 3). Condiiile igienice au pus n eviden valori mai reduse ale temperaturii aerului la domiciliul elevilor din lotul de baz 17,90,1C cu diferene semnicative (P<0,001) comparativ cu regimul termic rezidenial al lotului de control (19,80,20C).

Temperatura aerului
19.8 17.9 19.6 17.5 19.9 19.4 18.2

T otal

A/B interm.

A/B pers. uor A/B pers. moder. A/B pers. sever

Lotul de baz

Lotul de control

Fig. 3. Temperatura aerului n locuinele copiilor cu astm bronic Prelucrarea statistic a rezultatelor chestionrii rudelor copiilor din studiu a relevat antecedente de astm n 17,6%: 95%CI, 12,3-24,1 cazuri. Iar raportarea acestor date la diferite condiii de habitat pune n eviden prezena astmului la 20,4% copii n lotul cu condiii habituale nefavorabile i de 3 ori mai puin n lotul de control

177

- 7,7%. Estimarea antecedentelor familiale denot tendina de ntinerire a astmului bronic (g. 4), ce poate observat prin rezultatele debutului mult mai precoce la rudele de generaia III egal cu 3,40,7 ani la frai i 3,60,9 ani la surori comparativ cu 25,82,2 ani la rudele de generaia II (prini, moi) i 37,43,4 ani la generaia I (bunei). Aprecierea debutului astmului bronic la elevii cu astm bronic din eantionul de studiu este n medie egal cu 23,31,9 luni. Noi am stabilit c condiani 50

iile habituale nefavorabile determin debutul astmului bronic la elevii din studiu mai precoce (19,63,4 luni) comparativ cu copiii cu astm bronic din condiii favorabile (24,72,2 luni). n 27,8%: 95%CI, 21,4-35,1 cazuri prinii elevilor din lotul de baz activeaz n condiii nocive, care sunt estimate ca un factor de risc RR=1,1%: 95%CI, 0,6-1,9 cazuri pentru dezvoltarea astmului bronic la ei.
ani 30 25 20 15 10 5 0

40 30 20 10 0

bunei

moi

mame

tai

surori

frai

bunei

moi

mame

tai

surori

frai

Condiii nefavor.

Condiii favor.

Condiii nefavor.

Condiii favor.

Fig. 4. Evoluia astmului bronic n timp la rudele copiilor cu astm din diferite condiii de habitat Rudele copiilor cu astm bronic din condiii nefavorabile fac alergie cutanat n 41,4% cazuri comparabil cu 48,6% pentru copiii ce locuiesc n condiii favorabile. Constatrile privind antecedentele alergice familiale relev prezena unui teren alergic cu o prevalen nalt marcat la copiii cu astm bronic sever n 69,2% cazuri, comparativ cu 43,2% la elevii cu astm intermitent i 41,1% la elevii cu astm persistent uor. n majoritatea cazurilor simptomele alergice la rude sunt manifestate prin erupii cutanate de tip dermatit atopic i urticarie n 88,5%: 95%CI, 77,8-95,3 cazuri, dar n 11,5%: 95%CI, 4,7-22,2 cazuri au fost raportate stri urgente alergice ca edem Qwinke, oc analactic. Persistena abaterilor alergologice este mai frecvent ntlnit n 22,8%: 95%CI, 16,6-30,1 cazuri (37 mame), ceea ce este de 3 ori mai des n comparaie cu taii 7,4%: 95%CI, 3,9-12,6 cazuri. Folosirea n exces a produselor alergice pe parcursul sarcinii (ciocolat n 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2 cazuri, miere n 7,4%: 95%CI, 3,4-13,5, citrice - 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2, ou - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6, fructe i legume roii - 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5, medicamente - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6 cazuri) este un factor alergizat important att pentru mam, ct i pentru ft, care ulterior va prezenta riscuri majore de boli alergice. Antecedentele familiale pentru maladii cronice respiratorii au fost relatate n 29,5%: 95%CI, 22,9-36,9% cazuri (52 persoane), dintre care n 40,4% cazuri la tai, n 32,7% cazuri la mame, n 13,5% cazuri la frai, n 5,8% cazuri la surori i n 7,7% cazuri la rudele de generaia I (bunei). Din toate aceste persoane astm bronic a fost relatat la toate rudele de generaia III (frai, surori), la 7 mame (33,3% cazuri), i la toate rudele de generaia I (bunicile) ce constituie 19% cazuri. Rudele copiilor cu astm bronic care locuiesc n condiii nefavorabile fac de 4,2 ori mai des bronite cronice comparativ cu lotul de control. n 37,9% cazuri rudele ce suport bronite cronice sunt fumtori, ce este factorul primordial de risc RR=1,5%: 95%CI, 0,9-2,2 pentru dezvoltarea bronitei cronice. Prin constatrile privitoare la antecedentele personale alergice, relevm prezena maladiilor de fond (diatez alergic) de 1,7 ori mai frecvent ntlnit la copiii din condiii de trai nefavorabile (74,7% vis a vis de 42,9% n lotul de control). Alergia la medicamente a fost prezent la 23% cazuri copii cu astm bronic din ambele loturi fr diferen de grup: reaciile alergice la antibiotice (9,2%-lotul de baz i n 11,4% cazuri la elevii lotului de control), antiinamatoare (2,3% i 2,9% cazuri, respectiv), vitamine (1,1% i 2,9% cazuri, respectiv), antiseptice (6,9% i 2,9%, respectiv). n 75,9%: 95%CI, 56,589,7 cazuri copiii cu astm bronic realizau manifestrile alergice prin dermatit atopic. Angioedem au fcut n 17,2%: 95%CI: 5,8-35,8 cazuri, iar 6,9%: 95%CI: 0,822,8 de elevi cu astm bronic au conrmat acutizarea crizei de astm bronic ca reacie alergic medicamentoas. Este la fel de demonstrativ c manifestrile alergice de debut la aceti copii puteau induse de alimentaia articial iniiat n medie de la 4 luni la 51,7% cazuri la elevii lotului de baz i n 42,9% cazuri n lotul de control. Analiznd antecedentele personale s-a stabilit c maladiile cronice ORL (vegetaiile adenoide, rinita alergic) i dermatita atopic se ntlnesc predominant la copiii cu astm bronic din condiiile rezideniale nefavorabile 91,6%: 95%CI, 77,5-85,7 cazuri comparativ cu 78,6%: 95%CI, 60,7-76,5 cazuri pentru copiii din condiii rezideniale favorabile. Estimarea selectiv (g. 5) a maladiilor concomitente cu impact nefavorabil asupra astmului bronic pediatric a determinat n 61,4%: 95%CI, 36,146,7 cazuri prezena rinitei alergice la elevii din condiii rezideniale nefavorabile, comparativ cu 45,7%: 95%CI, 18,3-33,1 n lotul copiilor cu condiii habituale favorabile.

178

% 80

74.7 51.7 42.9 28.7 25.7 42.9

82.8 61.4 45.7 45.7 54 28.6

60 40 20 0 Alergie n sarcin

Alimentai Maladii de fond Dermatit artificial atopic

Rinit alergicPrini fumtori

Lotul de baz

Lotul de control

Fig. 5. Factorii de risc ai copiilor cu astm din diferite condiii de trai Dermatit atopic n anamnez a fost relatat de 2 ori mai frecvent la elevii cu astm bronic ce locuiesc n condiii rezideniale nefavorabile 82,8%: 95%CI, 82,8-86,6 comparativ cu 45,7%: 95%CI, 37,5-53,9 pentru elevii lotului de control. Analiza efectuat n funcie de gradul de severitate al maladiei a estimat prezena dermatitei atopice n antecedente n 40,5%: 95%CI, 10,4-18,6 la elevii cu astm bronic manifestat prin formele uoare, iar la copiii cu astm bronic moderat i sever de 2 ori mai frecvent (79,5%: 95%CI, 25,7-39,5). S-a observat c frecvena rinitei alergice la copiii cu astm este direct proporional cu severitatea maladiei, ntlnit n 90,9%: 95%CI, 14,7-28,5 n astmul intermitent i la majoritatea copiilor cu astm persistent sever 92,3%: 95%CI, 84,699,8 cazuri. Astfel, a fost evideniat rolul maladiilor concomitente ca factori favorizani ce determin severitatea astmului bronic pediatric. Sondajul opiniei elevilor i a prinilor fa de atitudinile i practicile nocive permit evidenierea dependenei dintre evaluarea astmului bronic pediatric i diferii factori de comportament care au impact direct asupra sntii (consum de tutun activ sau pasiv). n lotul elevilor din condiii nefavorabile 54% de prini sunt fumtori, care fumeaz de 16,021,2 ani a cte 16,91,2 igri n medie pe zi i doar 28,6% de prini sunt fumtori n lotul copiilor cu astm bronic din condiii habituale faME/ml 800 600 400 200 0 Total A/B interm Lotul de baz 420.3 221.95 165.5 252.2 91.5 A/B pers. uor Lotul de control A/B pers. mod. A/B pers. sever 472.7 370.6 150.7

vorabile, ce fumeaz de 17,62,3 ani, a cte 10,11,8 igri. Estimarea riscului de la prinii fumtori asupra severitii maladiei la copiii cu astm bronic a determinat o interdependen direct. n 61,5% cazuri copiii cu astm bronic sever au prini fumtori, n 54,5% copiii cu astm persistent moderat provin din familii de fumtori. Copiii cu astm persistent uor i intermitent n doar 41% i 40,5%, respectiv au prini fumtori, ceea ce e de 1,5 ori mai rar n comparaie cu copiii cu astm bronic sever (61,5%). Mecanismul de realizare a alergiei bronice a fost constatat prin prezena reaciilor imunopatologice de tip reaginic mediate de IgE seric [1]. Fenomenul atopic la elevii cu astm bronic (gura 6) este conrmat de majorarea semnicativ a nivelului seric al IgE totale, egal cu 420,345,5 ME/ml pentru copiii din condiii habituale nefavorabile comparativ cu elevii lotului de control (221,949,6 ME/ml, p<0,01). Determinrile individuale au constatat variaiile valorilor serice ale IgE totale pentru copiii lotului de baz de la 10,6 pn la 1741 ME/ml. Hiperproducia de IgE total, n medie egal cu 733,655,6 ME/ml, a fost constatat la 52 din aceti copii (59,7%). La elevii ce locuiesc n condiii rezideniale favorabile variaiile IgE totale au fost apreciate de la 11,7 pn la 1027,4 ME/ml cu hiper IgE determinat n 57,1% (346,265,1 ME/ml, p<0,001).
651.15 551.8

Fig. 6. Concentraia IgE totale serice la copiii cu astm bronic Aprecierea nivelului de sensibilizare reaginic n diferite grade de severitate ale astmului bronic a relevat concentraii n medie majorate ale IgE n toate gradele de severitate cu determinarea diferenei ce nu poate neglijat (p<0,01) n astmul bronic persistent uor (252,231 ME/ml n lotul de baz i 370,667,7 ME/ml pentru lotul de control). n astmul persistent moderat la elevii expui factorilor nefavorabili ai habitatului concentraia IgE total a fost egal cu 472,745,6 ME/ml i doar 150,728,9 ME/ml, (p<0,001) la elevii neexpui la noxe

179

atmosferice rezideniale. Un studiu detaliat al relaiilor valorilor majorate ale IgE totale cu gradele de severitate ale maladiei a evideniat semnicaie statistic pentru care 2 =9,5, p<0,05 n lotul de baz i 2 =17,4, p<0,001 n lotul de control. Impactul nefast al factorului de risc rezidenial este important pentru severitatea astmului i este agravat de fenotipul atopic al copiilor cu astm, antecedentele familiale i personale de maladii alergice. Concluzii 1. Condiiile igienice ale habitatului copiilor inueneaz evoluia strii de sntate a elevilor cu astm bronic prin valorile umiditii relative (2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de baz i 2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control) i mai puin prin efecte termice i chimice (CO2) ale aerului 2. Prezena antecedentelor alergologice familiale i personale este mai exprimat la elevii din condiii rezideniale nefavorabile 3. Statusul atopic a evideniat o semnicaie statistic la copiii cu astm conrmat prin hiperimunoglobulinemie E marcat n raport cu gradele de severitate ale astmului bronic, 2 =9,5, p<0,05 n lotul de baz i 2 =17,4, p<0,001 n lotul de control. Bibliograe 1. Busse WW., Lemanske RF., Asthma. // N Engl J Med 2001;344(5):350-62 2. Chicu V., Curocichin Gh., Friptuliac Gr., Activiti practice la cursul promovarea sntii, Ghid, Chiinu-2006, 224p. 3. Gunnbjornsdttir MJ et al. Prevalence an incidence of respiratory symptoms in relation to indoor dampness: the RHINE study. // Thorax, 2006; 61: 221-5 4. Martinez F.D. Is prevention of asthma possible? // In: Parallel session Asthma and allergy early markers and predictors at Internat. Paedr. Respir. And Allergy Congress. Prague, Chez Republic. 2001. p. 95. 5. Spergel I. M., Atopic Dermatitis and the atopic march, // J. Allergy Clin Immunol., 2003, 112(6):117-27 6. Starea sanitaro-igienic i epidemiologic n Republica Moldova: conform rapoartelor statistice a organelor i instituiilor SSES pe a. 2006, 2007, 176 p. 7. Vasilos LV., Cojocaru A., Aram M., Horoditeanu-Banuh A., Cazac V., Glc G., Eremia P., Mardari G., Situaia ecologic nefavorabil i nivelul morbiditii alergice la copii n Moldova, Buletin de perinatologie, 2006,(2):16-19 8. . ., , , 2003, nr.6, .92-102 9. . // 2006 ., , tmosphere,103 . 10. .. . // , 2002, (2):56-62.

122 (6-12 ), . 2 0,1%, 60% 18C, : 87 35 . , , , . 2 = 12, p<0,01 2 = 9,1, p<0,05 . , (p<0,001). IgE , 2 =9,5, p<0,05 2 =17,4, p<0,001 .
Rodica Selevestru PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM DIFFERENT LIVING CONDITIONS

The allergological status of 122 schoolchildren (6 to 12 years old) from different living conditions has been investigated in the paper. The concentration of carbon dioxide in the air of more than 0,1%, the relative humidity of the air of more than 60% and the air temperature below 18C served as criterions for determining living conditions in a cold season. All children from the study were divided in two groups: the basic one consisting of 87 schoolchildren with unfavorable living conditions and the control group consisting of 35 schoolchildren with favorable living conditions. The hygienic factors noted in work have adverse impact on bronchial asthma evolution, which has been conrmed in the basic group. Relative humidity of air promotes maintenance of disease aggravation 2 = 12, p<0,01 in the basic group and 2 = 9,1, p<0,05 in control group. The presence of family predisposition and of allergic diseases in the anamnesis has been revealed with prevalence in schoolchildren with unfavorable living conditions (p<0,001). The increased levels of the total IgE in blood denes the evolution of the disease in children with bronchial asthma, 2 =9,5, p<0,05 in the basic group and 2 =17,4, p<0,001 in control group.

180

 Tatiana Raba

Tatiana Raba ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC N HEPATITELE CRONICE VIRALE LA COPIII NSCUI DE MAME INFECTATE CU VHB, VHD I VHC. Catedra de Pediatrie i Neonatologie a FPM USMF Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em.Coaga

Cuvinte cheie: copii nou-nscui, infecie maternoinfantil, virusul hepatic B (VHB), virusul hepatic C (VHC), hepatita cronic viral B, D, C (HCVB, HCVD, HCVC), femeie gravid. Actualitatea problemei. Infectarea nou-nscuilor sau n primele luni dup natere cu VHB, VHC sau i VHD deseori duce la instalarea infeciei cronice persistente. Acest aspect este demonstrat de faptul c n rile cu prevalen ridicat a infeciei cu VHB, VHC sau VHD transmiterea este preponderent pe cale perinatal [2, 7, 9, 18]. n cazul prezenei infeciei cu VHB, VHD sau VHC la femeiea gravid are loc o interaciune reciproc i bilateral agravant att asupra sarcinii ct i asupra viitorului copil [6, 9]. Infecia indus de VHB, VHC sau VHD n sarcin poate provoca diverse complicaii aa ca avortul spontan, naterea precoce, sindromul hemoragic n natere i post-partum, prematuritatea, infectarea nounscutului cu virusul hepatic B, D sau C n travaliu sau n primele luni dup natere [6, 7, 9]. Infecia cu VHB i VHC contractat n travaliu sau n primele zile dup natere poate dezvolta la copil n primii 5 ani de via hepatita cronic viral asimptomatic [8, 10, 11]. Este important s cunoatem care sunt factorii de transmitere, masurile de prolaxie i principiile managementului diagnostic i tratamentului etiopatogenetic a copiilor infectai cu VHB, VHD sau VHC [4, 6, 7, 9]. La aceste aspecte este necesar s ne concentrm atenia pentru prevenirea rspndirii infeciei cu VHB, VHD sau VHC n rndul copiilor pe cale perinatal. Scopul i obiectivele studiului dat. Scopul acestui studiu este de a trece n revist cele mai actuale cercetri practico-tiinice, bazate pe medicina prin dovezi, protocoalele internaionale aprobate ce in de epidemiologia, factorii determinani n cronicizare, managementul diagnostic contemporan, principiile de tratament etiopatogenetic a hepatitelor cronice virale B, D sau C, la copiii nscui de mame infectate cu VHB,VHD sau i VHC. Materiale i metode. Drept material pentru prezentul studiu au servit: standardele medicale i protocoalele internaionale Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C i Practice Guidelines on Chronic Hepatitis B (2007) - protocolul practic al AASLD (Asociaiei Americane a Studiilor Maladiilor de Ficat, USA, 2004), recomandrile Societii Europene a Pediatrilor privind

Maladiile Infecioase - ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), precum i rezultatele studiilor rondomizate multicentrice ale savanilor pediatri din SUA, Frana, Romnia, Rusia [2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 18] ce in de managementul diagnostic i de tratament al hepatitelor cronice virale B, C i D la copii. Rezultate i discuii. Conform datelor OMS [1, 2], actualmente n lume se estimeaz 350-400 mln de purttori HBsAg, iar anual circa 2 mln de aduli decedeaz de complicaiile infeciei cu VHB [8, 10]. 3% sau 175 mln din adulii globului pmntesc sufer de hepatita cronic viral C [1, 2, 3, 11]. n SUA, 130 000 de copii suport hepatita cronic viral C ca rezultat al infectrii materno-infantile [4, 6, 7]. Printre gravidele Ucrainei n 24,3% din cazuri au fost decelai markerii VHB i VHC [12, 13, 14]. n Romnia ponderea HCVB la copii reprezint 10,6% din numrul maladiilor cronice hepatice [1, 2, 9, 10], n timp ce n Moldova aceasta alctuiete 5,2% [15]. Sokal E. i colab. n 2001 au constatat c 42% din cazurile de hepatit cronic viral B (HCVB) la aduli au origine n copilrie, hepatita cronic viral C (HCVC) n adolescen [10], iar la 3,8% din bolnavi n timp de 16-21 de ani hepatita cronic evolueaza spre hepatocarcinom [11]. Actualmente n Moldova incidena hepatitelor cronice, inclusiv a formelor virale B, D, C, la copii (g.1) are o tendin spre descretere datorit implementrii msurilor nespecice i specice prolactice. ncepnd cu anii 1993-1995, au fost introduse vaccinrile antiHVB ale nou-nscuilor din mame cu HBsAg pozitiv, iar mai trziu a demarat realizarea n practica medical cotidian a prevederilor Programelor Naionale de combatere a hepatitelor virale A, B, C, D [15, 16, 17]. Conform datelor statistice, n ultimii 3 ani n Moldova numrul de hepatite cronice virale printre copii este n descretere, ind nregistrate anual 160, 130 i 82 (2006, 2007, 2008 respectiv) de cazuri noi de hepatit cronic viral [15, 16, 17]. Cu toate acestea, indicii morbiditii prin hepatite cronice virale B, C i D la copii n Moldova rmn a mult mai nali dect cei europeni [15, 16, 17]. Dup datele OMS [1, 2] sunt considerate ri cu endemicitate nalt (Extremul Orient i Africa) acelea cu rata portajului HBsAg de 8-15% sau a decelrii markerilor VHB sau VHC n 70-95% din populaia general [1, 2]. Transmiterea materno-infantil a infeciei cu VHB

181

sau VHC are riscul meninerii procesului endemic i cronicizrii infeciei contractate n fraged copilrie, mai ales n rile cu inciden ridicat [1, 2, 4, 6, 9]. Conform opiniei unor savanti, VHB i VHC nu provoac leziuni intrauterine ale ftului, iar pentru VHB a fost conrmat c acesta nu trece bariera placentar [1, 2, 4, 6, 9]. Infectarea nou-nscuilor cu VHB sau VHC n cele mai dese cazuri are loc n timpul travaliului, iar riscul infectrii copilului este dependent de nivelul viremiei
120 100 80 60 40 20 0
24 27,6

materne [ 9]. n cazul prezenei viremiei VHB la femeiea nsrcinat (HBeAg pozitiv sau ADN VHB) sau a ARN VHC pozitiv n infecia cu VHC riscul infectrii copilului este major de 100%. La copilul infectat n travaliu cu VHB, peste aproximativ 1,5 luni dup perioada de incubaie, se dezvolt hepatita viral B acut, uneori fulminant, unicul tratament efectiv n aa caz ind doar transplantul hepatic [7, 9, 10].

98,4 77,2 64,4

47,8 49,6 32,4

94,6 63,7 5 0 ,8 35
23,3 15,6 HC total HC virala

50,8

28,9

24,9
10,2

Fig.1. Dinamica incidenei prin hepatit cronic, inclusiv viral B, D, C, la copii n perioada anilor 20002008 n R.Moldova Atunci cnd infecia cu VHB sau VHC la gravid se a n faz nereplicativ (HBeAg negativ, antiHBe pozitivi i ADN VHB sau ARN VHC negativi) riscul infectrii nou-nscutului este mai mic pn la 50%. Indiferent de forma hepatitei acute (aparent sau inaparent) evoluia spre cronicizare a infeciei contractate n travaliu va n 90% din cazuri [1, 2, 8, 9]. Este cunoscut c sistemul imun al nou-nscutului este imatur i incapabil de a elimina virusul hepatotrop din organism, inducnd toleran imun. Aceast toleran imun specic fa de VHB sau VHC are exprimare prin evoluarea mai lejer a hepatitei acute virale cu aminotransferaze normale, acestea meninndu-se o perioad ndelungat n limita normei. Supravegherea n timp efectuat de unii savani din Taiwan, ar cu endemicitate nalt, i Italia, cu endemicitate medie, pe un lot reprezentativ de copii infectai la natere cu VHB a constatat c durata medie de formare a cirozei hepatice i dezvoltarea hepatocarcinomului precoce la acetia a constituit 10 ani, unii dintre ei necesitnd transplant hepatic pe indicaii vitale i aplicarea msurilor specice seroprolactice cu imunoglobuline specice antiHBs [10, 11]. Conform anchetrii epidemiologice efectuate n Centrului de Control al Maladiilor (Center for Diseases Control) din America de Nord [8] (regiune cu endemicitate joas 0,1-0,5% a portajului HBsAg) anual n rndul populaiei generale sunt raportate 200000 - 300000 de cazuri noi de hepatit viral B acut, preponderent simptomatice, dintre care la copiii de vrst 0-14 ani au o rat de 2 cazuri la 100 000, marea majoritate din ei ind copii de vrst mai mare de 5 ani. Nou-nscuii au o rat de 5%, iar cei de vrst sub 5 ani ntre 5 - 15%. 70-90% dintre nou-nscui infectai la natere i 20-50% dintre cei de vrst pn la 5 ani infectai cu VHB dezvolt hepatita cronic viral B [8]. 1,7% dintre cazuri de HCVB evolueaz spre ciroz hepatic, iar 0,4% - hepatocarcinom [8, 11]. Aceste cifre impresionante au impus opinia medical a Americii de Nord i a Europei de Nord-Est de a aborda hepatitele virale B i C ncepnd cu anii 1992 drept o problem mondial de importan epidemiologic i au promovat introducerea vaccinrii obligatorii antiHVB n rndul populaiei generale, nou-nscuii i copiii ind o prioritate [8, 9]. Prevenirea contaminrii nou-nscuilor cu VHB este necesar a se ncepe n perioada de sarcin cu testarea obligatorie la HBsAg a femeilor gravide. n cazurile depistrii infeciei cu VHB la gravide, nou-nscuiilor din aceste mame li se recomand efectuarea seroprolaxiei cu 2 ml de imunoglobulin specic antiHBs n primele 24 de ore de via cu administrarea primei doze de vaccin antiHBV dup schema rapid (0, 1, 2). Dac mama nou-nscutului prezint forma viremic (HBeAg sau i ADN VHB pozitivi) de infecie cu VHB , iar titrul anticorpilor proprii antiHBs la copil este mic, ei nc nu sunt sucieni de a protectivi, copilului i se va recomanda injectarea unei doze suplimentare de imunoglobulin specic antiHBs la un interval de 1,5 luni de la prima. Se va ncuraja alptarea la sn a nou-nscutului i se vor promova msurile prolactice nespecice pentru prevenirea infectrii copilului cu VHB pe ci habituale intrafamilial [1, 2, 4, 5, 6]. Mama copilului infectat la natere cu VHB va mo-

182

nitorizat pentru precizarea statutului ei morbid privind hepatita cronic viral B [6]. La atingerea vrstei de un an a copilului se recomand testarea titrului de antiHBs protectivi. Pentru un termen mai lung, prolaxia infeciei cu VHB este bazat pe vaccinarea antiHVB n mas a populaiei generale, iar pediatrii trebuie s e vigileni la administrarea medicaiei invazive i s in cont de specicul vulnerabil al vrstei copiilor, care au riscul major de infectare cu VHB sau VHC: nou-nscuii, sugarii i adolescenii [9, 10, 11]. Transmiterea materno-infantil a infeciei cu VHD ine n mod direct de transmiterea celei cu VHB, deoarece VHD este un virus parazit i nu se poate multiplica fr HBsAg. n Frana infecia cronic cu VHD este ntlnit printre toxicomani, frecvent ind raportate cazuri de infectare neonatal concomitent cu VHB i VHD. Prevenirea infectrii nou-nscutului cu VHD este posibil doar prin depistarea activ a antigenului HBs, obligatoriu prezent la gravid cu hepatit cronic viral B izolat, i aplicarea protocolului recomandat de vaccinosero-prolaxie antiHBs la nou-nscut [7, 8]. Problema hepatitei virale C este una dintre cele mai actuale n lume, deoarece nu dispunem de vaccin antiHVC, iar rspunsul comunitii medicale privind formele evolutive ale infeciei cu VHC cuprinde multe neclariti [ 8, 9, 10]. Vis-a-vi de problema transmiterii

VHC pe cale materno-infantil, se presupune c aceasta este similar celei cu VHB. S-a constatat c VHC nu trece bariera transplacentar, ns acest punct de vedere este controvers [6, 8, 9, 11, 13]. Riscul de transmitere materno-infantil a VHC depinde de nivelul viremiei la femeia gravid, ind demonstrat n 5-6% riscul infectrii materno-infantile mai frecvent n cazurile mamelor co-infectate cu VHC i HIV [1, 2, 9]. Din a 5-a zi dup natere la copiii nscui de mame bolnave de hepatita viral C acut se deceleaz antiHCV maternali. Cercetarea morfologic a placentei luzelor infectate cu VHC a constatat prezena placentitei de etiologie VHC. n timpul actual nu este cunoscut care sunt formele clinice i evolutive ale infeciei cu VHC la copiii infectai la natere, ns, n mod analogic cu HVB, acetia necesit o supraveghere sistematic n dinamic cu cercetarea starii generale, a funciilor de baz ale catului, iar n cazuri aparte a genotipului VHC i a ncrcturii virale. Starea sntii nou-nscuilor din mame infectate cu VHB sau VHC a fost studiat de T. . i savanii Academiei de Stat de Medicin I. I. Mecinikov din Sanct-Petersburg (1998) [18], care au constatat c aceasta este dependent de forma infeciei pe care o suport femeiea gravid (tab.1). Tabelul 1 forma hepatitei la gravid HCVC HVB acut (nr=68 ) (nr= 30) 71,1 13 8,3 43 1,8 16,7 12,7 16,7 1,7 13,3 5,6 3 1,5 3 absent 5,7

Starea sntii la natere a copiilor nscui din mame infectate cu VHB i VHC Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. strile patologice ale n/nscutului, % sntos prematuritate gr.I-II encefalopatie perinatal hipotroe congenital hiperbilirubinemie patologic malformaii congenitale sindromul detresei respiratorii infectare intrauterin viral HVC acut (nr =15) 62,5 25 12,5 12,5 absent absent 12,5 25% HCVB (nr= 63) 60 8 3 3,8 1,6 1,6 absent absent

Nou-nscuii mamelor care suport n timpul sarcinii hepatita acut viral B au riscul mai mare de a se nate cu prematuritate de gr.I-II (43%), cu encefalopatie perinatal (16,7%), hipotroe congenital (16,7%), hiperbilirubinemie patologic (13,3%), dect cei cu HVC acut. Sindromul detresei respiratorii poate constatat n 12,5% din cazuri n HVC acut fa de 3% n HVB acut la gravid. Hepatita cronic viral, att B ct i C, la femeiea gravid are consecine mai puin grave asupra nou-nscutului, cu absena infectrii intrauterine cu VHB i VHC i cu o pondere mai mare de natere a copiilor sntoi [ 6]. Prevenirea activ a infeciei cu VHC la ora actual este imposibil din lipsa vaccinului i a plasmei specice, iar administrarea imunoglobulinelor standard este

puin efectiv. Plasma ce conine antiVHC este n present eliminat din fabricarea loturilor de imunoglobulin. Trebuie stabilit cu precizie dac antiHCV secretai de organismul infectat sunt protectivi sau nu. Cazurile de hepatit acut viral C, inclusiv fulminant, diagnosticat la femeiea nsrcinat sunt foarte rare [6, 11]. n ceea ce ine de tratamentul antiviral cu interferoni, propus de unii autori n HVC cu scopul diminurii viremiei la femeea gravid i diminuarea riscului de infectare a nou-nscutului n travaliu, este important s menionm c aceste medicamente sunt contraindicate n timpul sarcinii. n majoritatea cazurilor de hepatit cronic cu VHC la ora actual nu au argumente suciente n favoarea propunerii naterii prin intervenie cezarian [6, 9]. Astzi unii pledeaz, n opinia noastr, nejusticat

183

pentru interzicerea alptrii la sn. VHC nu a fost decelat i rmne discutabil prezena VHC n laptele matern, precum i n alte secrete, aa ca saliva [6, 9, 11]. Prezena numai a antiHCV la nou-nscutul din mam infectat cu VHC nu permite constatarea la el a hepatitei virale C. n aa caz se propune supravegherea copilului pe parcursul primului an de via pentru a observa descreterea titrului de antiHCV maternali sau dispariia lor n al doilea semestru al vieii. Persistena antiHCV la copil trebuie s impun determinarea ARN VHC prin metode semicantitative. n caz de antiHCV i ARN VHC pozitivi se recomand determinarea nivelului viremiei prin PCR cantitativ, genotipul VHC, gradul brozei prin metode histologice (biopsie hepatic) sau brotest/broscan i se va precuta tratamentul hepatoprotectiv i antiviral [1, 4, 6, 14]. Scopul principal i prioritar n tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale B, D sau C la copii este prevenirea formrii cirozei hepatice i a hepatocarcinomului la o varsta tnr a adultului, i mai puin ameliorarea evolutiei maladiei in perioada copilriei. Concluzii. Transmiterea VHB, VHD i VHC prin modelul mam-copil reprezint o problem de importan major epidemiologic i este specic zonelor geograce cu endemie nalt i medie. Riscul nalt de infectare cu VHB n travaliu pn la 90% la copiii nscui din mame cu infecia cronic cu VHB sau pe cale perinatal depinde de statutul imun al femeii gravide i gradul viremiei VHB. Transmisia vertical a VHC de la mama infectat la nou-nscut i mai trziu, pe cale perinatal rmne a eventual i este direct legat de nivelul ncrcturii virale VHC materne. Evoluia pe termen lung a infeciei cu VHC la natere rmne nc insucient studiat. Inuena factorilor naturali ai organismului i a celor adiaceni (aa ca suprainfectarea cu ali virui hepatotropi aa ca virusul citomegaloviral, herpetic, mononucleozei etc) la copii grbete evoluia infeciei cu VHB, VHD sau VHC spre cronicizare cu instalarea formelor grave de maladie aa ca ciroz hepatic i hepatocarcinomul ncepnd din fraged copilrie. Tratamentul antiviral a copiilor cu utilizarea remediilor grupei interferonilor (Roferon-A, Intron, PegIntron, Lamivudin, Gepavirin) i managementul etio-patogenetic n hepatitele cronice virale B, D sau C a fost aprobat i recomendat n 2007 de ctre Societatea European a Pediatrilor i Infecionitilor, Asociaia Amerucan a Studiilor Maladiilor de Ficat cu elaborarea protocoalelor internaionale similar schemelor pentru aduli cu individualizarea dozelor reeind din greutatea corporal. Bibliograe 1. AASLD Practice Guidline. Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C. (B. Doris et al.). J. Hepatol., 2004. V.39, p. 1147-1171. 2. Ansari S., Vossogh P., Bateni F., Tabarroki A. Treating children with chronic hepatitis C after malignancy. 24th European society for paediatric infectious diseases ESPID. Basel, 2006, p.247. 3. Christensson B., Wiebe T., Akeson A., Widell A.

Interferon-alfa and ribavirin treatment of hepatitis C in children with malignancy in remission. Clin. Infect. Dis., 2000. V.30. P. 585-586. 4. Jonas M.M., Zilleruelo G.E., LaRue S.I. et al. Hepatitis C in a pediatric dialysis population. Pediatrics.,1992. V.89. P. 707-709. 5. Jara P., Hierro L., Vega A. Et al. Efcacy and Safety of Peginterferon-2b and Rbavrin Combination Therapy in Children With Chronic Hepetitis C Infection. Ped. Infect. Dis. J., 2008. 2. P. 1-7. 6. Journale Obstetricale, Ministere de Sante, France, 15 mai, 2001. P. 7735. 7. Hadchouel M. Hpatites virales aigus de lenfant. Rev Prat, 1990. V. 40. P. 1667-1670. 8. Lok A.S.F., McMahon B.J. AASLD practice Guidelines on Chronic Hepatitis B . Hepatology , 2007. V. 45. P. 507-539. 9. Moraru E., Antonesei L., Sacaci P. et al. Chronic hepatitis B in children long-term surveillance and evolutive pathways. J. Hepatology, 2007. V.46. Suppl. 1. P.259. 10. Sokal EM, Veyckemans F, de Ville de Goyet J, et al. Liver transplantation in children less than 1 year of age. J. Pediatr, 1990.V. 117 . P. 205- 210. 11. Tong MJ, Thursby M, Rakela J, McPeak C, Edwards VM, Mosley JW. Studies on the maternal-infant transmission of the viruses which cause acute hepatitis. Gastroenterology, 1981. V. 80. P. 999-1004. 12. .., .., .. . , . , 1996. 4. . 42-45. 13. .. . , . 2002, 1. . 48-50. 14. .., .., .. . 2. . 2003, 1. .27-28. 15. Raportul anual al Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru anul 2006. 16. Raportul anual al Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru anul 2007. 17. Raportul anual al Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru anul 2008. 18. .., .., .. . Terra Medica, . 1998, 1. . 34-42.
, ,

, -

184

 . , - , .

Tatiana Raba EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS

HBV, HDV and HCV infection risk in new born children with chronic viral hepatitis mothers, remains to be high and directy proportional to the viremia level in sick mother. The work reveals modern approaches of diagnosis and monitoring issues, the principles of etiopathogenetic antiviral care in HBV, HDV and HCV infected children in accordance with literature review and adopted international protocol for children diagnosis and care.

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois ENDOSCOPIA DIGESTIV INTERVENIONAL N PEDIATRIE Universitatea de Medicina i Farmacie Gr. T. Popa Iasi, Romnia Clinica de Gastroenterologie

Gastroenterologia pediatric ocup un loc important n practica medical. Tehnicile i echipamentele folosite pentru examinarea tractului gastrointestinal la copil, n particular la sugar, sunt diferite de cele utilizate la adult. naintea secolului XX, gastroenterologul avea acces limitat n explorarea tractului digestiv, iar abordarea terapeutic era redus. Introducerea endoscopiei n 1970 a revoluionat gastroenterologia n general i a dus la schimbri radicale n gastroenterologia pediatric; mbuntirile periodice ale tehnicii, echipamentului i continua perfecionare a endoscopistului au fcut din endoscopie o modalitate de explorare modern a tractului gastrointestinal la copilul de orice vrst. Progresul metodelor endoscopice la copil a fost bazat pe apariia de endoscoape exibile i suple. Progresele nregistrate n ultimii 15-12 ani, n lume i 10-12 ani la noi, au fcut ca endoscopia s nu e privit doar ca un mijloc de investigare a tractului digestiv, ci i ca un veritabil mijloc terapeutic pentru anumite afeciuni. Date generale. Endoscopia digestiv superioar i inferioar are ca merit esenial furnizarea unui diagnostic de acuratee prin vizualizarea direct a leziunilor, dar valena real a dobndit-o prin introducerea ei n practica terapeutic permind rezolvarea unei palete sucient de largi de aspecte ale patologiei digestive ntr-o manier ecace i hipoagresiv.

Astfel, endoscopia digestiv intervenional a cunoscut o premier n pediatrie Iai 1992. 1. Echipamentul utilizat pentru manoperele intervenionale include un broendoscop exibil standard cu camer video ce transfer semnalul spre un monitor i care este prevzut cu dou canale: un canal cuplat la o gastropomp pentru lavaj-suciune; un canal instrumental ce permite introducerea diferitelor accsorii necesare interveniilor: - ace exibile - pense, couri i forcepsuri, anse pentru extragerea corpilor strini - ans diatermic - anse pentru polipectomie - pense pentru biopsie - bujii Savary Gillard pentru dilataii esofagiene. De menionat c endoscoapele pediatrice standard cu diametrul 5-6 mm nu permit pasajul tuturor accesoriilor disponibile, fcnd dicil utilizarea lor (1). Lungimea endoscoapelor, unghiurile de exie i diametrul canalului de lucru variaz n funcie de segmentul tractului gastrointestinal n care se intervine i de vrsta i greutatea pacientului (ex. sigmoidoscoapele sunt scurte 600mm; colonoscoapele mai lungi 1300mm). 2. Principalele tipuri de intervenii terapeutice endoscopice n pediatrie Scleroza endoscopic a varicelor esofagiene

185

Dilataia stenozelor tubului digestiv Hemostaza endoscopic n sngerrile acute esogastroduodenale non-variceale Extragerea de corpi strini Gastrostomia endoscopic percutan Polipectomia endoscopic Alte tehnici de endoscopie intervenional (2). Dou dintre aceste tipuri intervenionale vor constitui subiectul celor ce urmeaz: 1. Dilataia stenozelor tubului digestiv Cele mai frecvente sunt stenozele esofagiene. Dilataia endoscopic esofagian reprezint cea mai obinuit procedur la acest nivel. Ea se practic n caz de stenoze sau stricturi esofagiene care pot apare (3) : - la copii cu esofagit de reux sever stenoza peptic; - n timpul ingestiei de substane caustice sau substane alcaline puternice stenoza postcaustic; - n timpul chimioterapiei i/sau radioterapiei pentru diferite maligniti stenoza radic; - post-operatorii (postgastrectomie, postmiotomie Heller, postdilatare penumatic din acalazie, postscleroterapie); - stenoze congenitale; - stenoze medicamentoase (tetraciclin, AINS, KCl) - stenoze din afeciuni esofagiene primare sau secundare (TBC, Candidoza, boal Crohn esofagian, infecii virale) - stenoz din boli autoimune (sclerodermie) - stenoza din esofagul Barrett foarte rar la copil. Cele mai ntlnite stenoze esofagiene sunt cele produse prin ingestia de substane caustice acestea ajungnd s complice esofagitele caustice n aproximativ 30% cazuri. Incidena ingestiei accidentale de sod caustic este crescut ntre 1,5-3 ani. Stenozele beneciaz de tratament specic cauzei la care se adaug, e tratament chirurgical cu rezecia poriunii stenozate, e dilataia endoscopic prin diferite metode. Dilataia endoscopic se poate aplica oricrei stenoze

esofagiene benigne simptomatice, n absena contraindicaiilor (refuzul tehnicii, necolaborarea copilului, afeciuni debilitante cardio-pulmonare, stare general alterat, perforaie esofagian). Intervenia se realizeaz n sala de operaie sub anestezie general numai dup obinerea consimmntului informat al aparintorilor. Pentru toate tipurile de dilatatoare, tehnica este aceeai cu mici particulariti toate respectnd acelai principiu: introducerea prin stenoz de dilatatoare de mrimi progresiv crescnde. n mod obinuit se utilizeaz dilataia cu bujii Savary; recurgerea la dilatatoare tip balonae se face, n special n caz de stenoze lungi i strnse, perforaie anterioar, experiena endoscopistului. Numrul edinelor de dilataie este n funcie de starea pacientului, de prezena sau nu a simptomatologiei. Stricturile refractare beneciaz de injectare intralezional de substane steroide (Bereson, 1994) (4), iar stricturile foarte ne membranoase, pot excizate prin laser-terapie sau electrocauterizare. Exist posibilitatea de plasare de stent-uri (plastice, metalice) endoscopic, pentru tratarea stricturilor benigne sau maligne, ndeosebi pentru stricturile determinate de ingestia de caustice. Complicaii sunt rare, dar posibile putnd apare: - durere; - aspiraie traheal; - hemoragie; perforaie postdilatare, cea mai sever complicaie care se produce la nivelul esofagului imediat nvecinat stenozei, mai frecvent n cazul stenozelor postcaustice i n timpul dilataiei cu balonae. Dac se iau toate msurile de siguran privind tehnica i echipamentul adecvat, pregtirea i urmrirea atent pre-, intr- i post- dilatare, dilatarea stenozelor esofagiene reprezint o tehnic destul de sigur, relativ simpl i cu bune rezultate. n clinica noastr dilataia cu bujii Savary (g. 1, 2, 3, 4) este cel mai frecvent tip de endoscopie intervenional la ora actual, n decurs de 3 ani au fost 16 cazuri rezolvate.

Fig. 1 2. Polipectomia endoscopic Colonoscopia la sugar i copil a cunoscut o evoluie

Fig. 2 mai lent comparativ cu endoscopia digestiv superioar ntre anii 1970-1980, dar actual este folosit de majorita-

186

Fig. 3 tea gastroenterologilor pentru copiii de toate vrstele. Indicaia princeps a colonoscopiei o constituie hemoragia tractului gastrointestinal inferior rectoragiile, a cror cauze sunt variate, un loc primodial ocupndu-l polipii intestinali. Cei mai frecvent ntlnii la copil sunt polipii juvenili. Rezecia endoscopic a polipilor rectocolici este indicat n cazurile cu : -sngerri acute / recurente, -anemie feripriv, polipectomia ind cea mai obinuit intervenie realizat n cursul colonoscopiei i necesit o ndemnare deosebit i echipament adecvat (5). Distribuia, numrul i natura histopatologic a polipilor sunt foarte importante, ind cunoscut riscul de malignizare n unele sindroame de polipoz colonic. Polipectomia se poate realiza n timpul colonoscopiei diagnostice sau dup aceasta, necesitnd o inventariere atent a leziunilor (6). Endoscopistul trebuie s decid mai nti dac, cnd

Fig. 4 i care polip trebuie rezecat. Complicaiile sunt foarte rare, dar posibile : sngerri nlturarea unor polipi multipli sau polipi sesili cu baz larg de implantare sau polipi pediculoi bogat vascularizai; realizarea unei hemostaze incomplete; tulburri de coagulare / sngerare necunoscute anterior. perforaii foarte rare; dilaceraii ale seroasei /mucoasei; infecii foarte rare cu risc de bacteriemie (7). Avantajele polipectomiei : rezolvarea rapid, puin agresiv i cu complicaii foarte reduse a unor cauze de hemoragie uneori amenintoare; durata scurt a interveniei; scurtarea timpului de spitalizare. n decurs de 10 ani n clinica noastr au fost 32 de cazuri de polipi (g. 5,6, 7, 8) care au fost rezecai pe cale endoscopic.

Fig. 5 Concluzii: 1. Endoscopia terapeutic constituie o modalitate ecace, foarte puin agresiv de rezolvare a unor urgene. 2. Necesit o echip bine antrenat : - pediatru endoscopist; - chirurg; - anestezist; - radiolog;

Fig. 6 - cadre medii, tehnicieni. 3. Dotarea include endoscoape suple, exibile, cu accesoriile necesare diferitelor manevre. Bibliograe: 1. Fox VL. Endoscopy. in: Wsalker WA, et.al., editors. Pediatric Gastrointestinal Disease. St.Lonis: Mosby; 1996. 2. Cotton P, Williams C. Practical Gastrointestinal Endoscopy, Oxford: Blackwell Scientic: 1992

187

Fig. 7 3. Trifan A. Manual de endoscopie digestiv superioar, vol. 1, Ed. Junimea, Iai 2002: 132-8 4. Bereson GA. Intralesional Steroids in the Treatment of Refractory Esophageal Strictures J. Pediatr Gastroenterology Nutr. 1994; 18: 250-2 5. Burke Ca, van Stolk SR. Diagnosis and Management of Gastroduodenal Polyps. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 589-607 6. Cynamon HA, Milov DE, Andres JM. Diagnosis and Management of Colonic Polyps in Children. J. Pediatr. 1989; 114: 593-6 7. Low DE, Shoenut JP, Kennedy JK, et al. Prospective Assessment of Risk of Bacteriemia with Colonoscopy and Polypectomy. Dig. Dis. Sci. 1987; 32: 1239-43
. , - ,

Fig. 8 . 2. , , , , , . 3. , .
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois INTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRICS

, . V . . ( , ). , . , , , , , , . : , , : 1. -

Interventional endoscopy consists of a series of techniques used for treating some pathological aspects of the digestive tract with the aid of the endoscope. The authors present the most frequent techniques presently used in the 5-th Pediatric Clinic of Saint Mary Children Emergency Hospital, Iai (esophageal stenosis dilatations, polipectomy). The endoscopic interventional techniques proved to be efcient, less agressive, diminishing the time so and the costs of hospitalization. It requires a well trained team: pediatric endoscopist, surgeon, anestesiologist, radiologist, nurses and technicians; also special endoscopes with the necessary accesories. Key words: endoscopy, polipectomy, esophageal stenosis dilatations Conclusions: 1. Therapeutic endoscopy is an effective way, very little aggressive, to solve emergencies. 2. It requires a well-trained team:pediatric endoscopist, surgeon, anaesthesist, radiologist, auxiliary technicians. 3. Facilities include exible endoscopes, with necessary accessories of various maneuvers.

188

 Tamara urcanu, Ludmila Cerempei

Tamara urcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSTICUL INFECIILOR HERPETICE LA COPII N SECIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE IMSP SCMC Nr. 1, Catedra Pediatrie i Neonatologie, FPM,USMF Nicolae Testemianu

Actualitatea temei. Conform studiilor epidemiologice mondiale, afeciunile aparatului respirator la copii de vrst fraged reprezint 76-86% din structura patologiei. Anual, ecare a treia persoan de pe glob prezint un episod de infecie acut respiratorie. Dar nici aceti indici mari nu reect morbiditatea adevrat cu infecii respiratorii acute. Conform studiilor randomizate, efectuate de savanii n domeniul pediatriei din Moscova, n Rusia ponderea infeciilor respiratorii acute este de 90% din numrul total de afeciuni la sugari i precolari. Dintre acetia 15-75% prezint episoade fregvent - pn la 8 episoade pe an. Infeciile respiratorii recurente se asociaz deseori cu activarea orei condiionat patogene, infeciilor persistente intracelulare, inclusiv i celei herpetice, care n nal pot induce la imunodeciene secundare. Familia Herpevirydae cuprinde peste 100 virusuri, dintre care doar 8 sunt strict patogene pentru om: HSV-1, HSV-2, virusul varicelozosterian (VVZ)-3, virusul EpsteinBarr (EBV) - 4 citomegalovirusul (CMV)-5,virusurile herpetice umane (Human herpes vieus-HHV) [6,7,8]. Este necesar de menionat, c studierea infeciilor herpetice la copii nu atrgea atenia specialitilor mult timp, dar posibilitile contemporane de diagnostic (PCR i metoda imuno-enzimatic) au schimbat calitativ situaia. Conform studiilor,efectuate de un grup de experi ai OMS, infecia cu VHS-1 se nregistreaz la 70% din populaia adult ai rilor Europene, pn la 95% - n America Central, Africa i Asia. Datele statistice mondiale conrm c 33% din copii sub 5 ani prezint anticorpi fa de HVS-1, ind i un indice indirect al decitului imun. Incidena cu infecia CMV la aduli este de 4598%,iar la copii - ntre 50-64%. Conform estimrilor OMS, infeciile intracelulare sunt cele mai rspndite infecii pe planet, mortalitatea cauzat de infecia herpetic se situeaz pe locul doi (15,8%) n grupul infeciilor virale,dup grip (35,8%). Infecia HSV tip1 i tip 2 sunt ubicuitare. Infecia cu HVS tip 1 de obicei se produce n copilrie i evolueaz preponderent (n 90% cazuri) asimptomatic, sau subclinic (9%). Doar la 1% din copii se nregistreaz gingiostomatit herpetic, herpes labial, encefalit herpetic. Afeciunile cu HSV-2 apar n adolescent,incidena lor crete cu activitatea sexual.

Ultimii 25 ani incidena herpesului neonatal a crescut de 10-20 ori,constituind n SUA,28,2 cazuri la 100000 nou nscui, n Europa - 1:70.000 de nateri Transmiterea poate realizat prin pasaj transplacentar (85%), la trecerea prin liera genital (8-10%) sau de la persoanele nconjurtoare (inclusiv personalul medical) care sufer de herpes. Unele studii arm c infeciile herpetice (n 80% cazuri) provoac infeciile intrauterine. HSV este un virus cu dimensiunile 120-150 nm, compus din genom, nucleocapsid icosaedric, tegument, anvelop. Nucleocapsidul conine o molecul de ADN dublu-catenar i conine 80 de gene, ecare din ele codicnd o protein viral,care are capacitatea de a inhiba imunitatea T-celular, funcia citotoxic a limfocitelor. Tropismul acestor virui ctre limfocitele B, favorizeaz persistena lor pe tot parcursul vieii. Datorit procentului mare de indivizi cu infecii asimptomatice, fenomenului de laten viral, persisten, aceti virui favorizeaz apariia disfunciilor imunologice la copii, prin afectarea celulelor imunocompetente, inclusiv a limfocitelor T, fapt ce contribuie la apariia imuno-decienilor secundare i formelor generalizate ale infeciilor. Astfel, virusul herpetic persist n form integral cu ADN-ul celular n ganglionii trigerminali sau n ganglionii senzitivi paravertebrali toat viaa. Persistena herpeviruilor in ganglionii sistemului nervos deregleaz activitatea att a sistemului vegetativ, ct i a sistemului nervos central.Este necesar de menionat, c ntre encefalitele de etiologie viral, meningoencefalita cauzat de HSV, ocup primul loc n Europa i cauzeaz mortalitate nalt (80%). Rolul important al herpeviruilor n iniierea modicrilor aterosclerotice n peretele vascular,l conrm dezvoltarea schimbrilor aterosclerotice pronunate. la 80% de bolnavi, la care s-a efectuat transplantul organelor, pe fundalul infeciei cronice cu CMV. Explorarea pacienilor n perioada de pregtire pentru tratamentul chirurgical al modicrilor aterosclerotice ale vaselor cordului, a artat, c la 70% din ei era prezent un titru nalt de anticorpi la HSV i GMV., Este necesar de subliniat, c s-a majorat incidena asocierii infeciilor herpetice, cu ali germeni intracelulari, aa ca chlamidioza si micoplasmoza, fapt ce contribuie la agravarea evolutiei IRA la copii. Surse de combatere a infeciilor herpetice includ pre-

189

parate antivirale, care nu micoreaz riscul recidivelor. Aplicarea vaccinurilor specice contra viruilor herpetici contribuie la majorarea imunitii umorale i celulare, fapt ce previne infeciile herpetice la pacieni. Aadar, incidena ubicuitar a infeciilor herpetice, tendina de asociere cu ali germeni intracelulari i persistena poliorganic, afectarea sistemului imun la copii, ne oblig s excludem infeciile cu HSV i CMV la bolnavii, cu evoluia sever a IRA, n special la pacienii cu anamnez epidemiologic pozitiv, avnd ca scop corectarea managementului terapeutic pentru prevenirea complicaiilor grave. Scopul lucrarii. Stabilirea incidenii infeciilor herpetice i a indicilor clinico-imunologici la copii cu IRA, a cror prini au suportat infeciile cu CMV sau HSV. Materiale i metode. Lotul copiilor investigai a inclus 54 de bolnavi cu evoluie sever a infeciilor respiratorii acute, care au fost spitalizai n secia de boli respiratorii acut, a IMSP SCMC Nr. 1, pe parcursul anilor 2004-2009. Dup vrst pacienii au fost repartizati in trei grupuri: I- bolnavii n vrst de 6 luni -12 luni (18,8%); II- bolnavi de 12- 24 luni (62.9%); III bolnavi de 24-36 luni (18,3%). Severitatea bolii s-a constatat prin prezena la sugari a urmtoarelor semne:febr persistent, vrsturi repetate, inapeten, somnolen,convulsii, polipnee, retracie sternal, tiraj al cutiei toracice. Copiii investigai au fost supui unei explorri complexe epidemiologice i clinico-paraclinice: sau determinat analizele clinice generale ale sngelui i urinei, analiza biochimic a sngelui, amilaza sngelui i a urinei, ECG, USG organelor interne, radiograa cutiei toracice. Diagnosticul infeciilor herpetice s-a conrmat prin metodele PRC i metoda imunoenzimatic. Imunitatea umoral s-a examinat dup metoda Mancini, imunitatea celular cu ajutorul eritrocitelor de berbec. Rezultatele explorarii s-au analizat cu aplicarea metodelor statisticii medicale. Rezultatele explorarii. Analiza datelor anamnestice a permis evidenierea urmtoarelor particulariti din perioada neonatal: 62% din copii investigai au avut scorul Apgar la natere 6/7 38% - scorul 7/8 . Greutatea la natere ntre 2500 g i 3000 g au avut 17% din copii investigai, 30% au avut greutatea ntre 3000 g i 3500 g, dar 8% au avut greutatea mai mare de 3500 g. Reineri n dezvoltarea intrauterin au avut 15% din pacienii investigai. La toi pacienii s-a constatat anamnez epidemiologic familial pozitiv la infeciile herpetice . 92% din mame au prezentat infecii herpetice cutanate recidivante , 18% au prezentat infecie CMV, In 16% cazuri la tatl copiilor s-au depistat infecii herpetice. Aadar, n comparaie cu taii, mamele au suportat in-

feciile herpetice. de 5 ori mai mult. Infectarea copilului a fost posibil att intrauterin, ct i postnatal. La toi pacienii s-a observat evoluia complicat a pneumoniei cu insucien respiratorie de gradele I-II, sindromul toxic. La 33 pacieni s-au depistat cardiomiopatii toxiinfecioase gradul I NIHA, la 42de bolnavi s-a evideniat encefalopatii toxi-infecioas gradul-1. La 38 de copii s-a determinat pancreatit reactiv de gravitate medie. Lund n considerare evoluia sever a bolii i anamneza epidemiologic familial pozitiv la infeciile herpetice, toi pacienii au fost explorai la prezena infeciilor herpetice. Este conrmat c reactivarea virusului, cu recidive clinice, e cauzat de boli febrile, rceal, traumatisme, insolaie, etc. Evidenierea ADN ului viral(metoda calitativ) reprezint metoda de elecie pentru diagnosticul infeciei herpetice. Aceast metod tinde s devin de prim inportan pentru diagnosticul excretorilor asimptomatici de HSV. Diagnosticarea excretorilor asimptomatici este deosebit de important la gravid, n scopul prolaxiei infeciei neonatale..Sensibilitatea metodei constituie 9098%, dar specicitatea 90-100%. Tabelul 1. Valorile calitative ale ADN CMV i ADN HSV tip 1,2,6 n ser Nr. Depistat Depistat Tip ADN % % Copii n snge n urin AND-CMV 54 14 25,9 40 70 AND-HSV, 7,4 54 6 11 4 tip1 2. AND- HSV, 54 9 16,6 0 0 tip 6 Rezultatele expuse n tabelul 1. demonstreaz c mai frecvent s-a depistat ADN-ul CMV, att n snge ct i n urin ADN ul HSV tip.1 2 6 s-a depistat doar la 19 copii. Infecia mixt HSV+CMV s-a evideniat n snge la 29 copii.,n urin la 44 copii.. Aprecierea anticorpilor specici de clasa IgM n ser, conrm replicarea viral n infectarea primar sau n reactivarea infeciei herpetice persistente. .Depistarea unui titru de anticorpi specici de clasa IgG n ser mai mare de 3 ori n comparaie cu valorile normale, este un indice de apreciere a evoluiei latente, persistente a infeciei herpetice. Tabelul 2. Concentraia anticorpilor specici n ser
Imunoglobuline specice IgM-anti CMV IgG-anti CMV Numr M+m % de copii 6 11 0,780+,16 IU/ml 48 88,8 54,762+,9,IU/ml 0 88,8 57,38+4,6 Uarb/ml

IgM-anti HSV tip 1,2. 0 IgG-anti HSV tip 1,2. 48

190

Rezultatele demonstreaz c la toi copiii examinai s-au depistat titre nalte de anticorpi specici la infecia CMV: la 11% - anti CMV IgM i la 88,8% - anti CMV IgG. La 88,8% din copii s-au depistat titre mari de anticorpi IgG la HSV tip 1 2. Primo-infecia se conrma prin determinarea ADN viral i anticorpilor specici de clasa IgM Conform rezultatelor obinute, 1/3 din copii au realizat primo- infecie i 2/3 au prezentat infecii herpetice persistente. Este stabilit faptul, c primo-infecie realizeaz copiii cu imunodecien primar sau secundar. Rspunsul imun specic este un proces complex, care angajeaz mai multe tipuri de celule. Limfocitele rmn ns actorii principali, proliferarea, diferenierea acestora asigur specicitatea rspunsului imun i controlul activitii celorlalte celule imune (macrofage), determinnd n nal ndeprtarea agresorului. Odat ce microorganismul este ndeprtat, mecanismele de amplicare al rspunsului imun dispar i prin feedback negativ Rezultatele studiului imunologic a evideniat supresie imunitii T-celulare, la 34,5% s-a determinat limfocitopenie. Tabelul 3. Indicii imunitii celulare n ser Numr de Denumirea % M+m bolnavi CD8<N 45 83,8 532,85 +51,83 CD8>N 0 0 0 755,50 + 122,50 CD8=N 6 11 CD4=N 38 70,3 1290,22 + 69,57 CD4<N 12 22 702,60 + 52,64 CD4>N 4 7,4 2191,67 +150,72 933,43 + 41,15 CD20=N 38 70,3 CD20>N 6 11 1604,25 + 93,49 CD20<N 10 18,5 536,60 + 24,22 CD3=N 44 81,4 1918,67 1+ 64,42 CD3>N 10 18,5 1054,252 + 73,49 CD3<N 0 0 0 La 83,8% de pacieni s-a constatat diminuarea CD8, la 22%-CD4. Limfocitele citotoxice:CD4 i CD8 recunosc antigenul prelucrat sub form fragmentar peptidic, pe suprafaa macrofagelor. Limfocitele CD8 recunosc celulele proprii infectate cu virui. Limfocite B, C20, la marea majoritate a copiilor prezentau valori normale i au contribuit la producerea anticorpilor specici i celor nespecici. Tabelul 4. Indicii imunitii umorale n ser Num r Denumirea % M+m mg/dl bolnavi IgA-valori normale 13 24 138,50+ 84,110 IgA- valori sczute 41 75,9 60,61+ 5,97 IgG .valori normale 39 72,2 976,87+ 84,110 IgG valori sczute 15 27,7 771,26 +61,29

Modicrile patologice n imunitatea umoral au conrmat diminuarea IgA n ser la 2/3 din pacieni i micorarea nivelului de IgG la 1/3 din copiii investigai. Decit de IgA au avut 75,9% din toi pacienii. Funcia biologic, a IgA, const in aprarea organismului de antigenul, care ar putea nglobat la nivelul mucoasei organelor respiratorii, digestive, etc. Aceast imunoglobulin blocheaz legarea viruilor de receptorii celulelor epiteliului respirator. Ea nu se transfer prin placent, apare n ser la copil la nele perioadei nou-nscutului. IgA secretorie atinge concentraia maximal la 10 -11 ani. 27,7% din copii au manifestat insucien de IgG, funcia biologic a cruia este dedicat aprrii organismului de germeni infecioi i produselor activitii lor, pe contul activrii complementului, opsonizrii i activrii fagocitozei. Aadar, infeciile herpetice n calitate de primo-infecie, sau form latent persistent agraveaz evoluia IRA la copii, contribuie la dezvoltarea imunodecienei secundare, fapt ce predispune copilul la afeciuni recurente, formarea focarelor cronice de infecie, majoreaz riscul bolilor oncologice. Determinarea anamnezei epidemiologice familiale la infeciile herpetice, va contribui la diagnosticul mai precoce al infeciilor cu CMV si HSV, efectuarea managementului terapeutic complet i prevenirea complicaiilor la copiii cu IRA. Lund n considerare predominarea evoluiei latente, persistente, a infeciilor herpetice, este necesar de exclus CMV, HSV la copiii cu evoluie sever a IRA. Concluzii: 1. Morbiditatea prinilor cu infeciile herpetice prezint un risc major pentru infectarea copiilor: ceea ce s-a conrmat prin depistarea infeciilor herpetice la 82% pacieni, aplicnd PCR-diagnosticul, i la 18%,folosind metoda imuno-fermentativ . 2. Infeciile respiratorii acute la copii, care sunt asociate cu primo-infeciile herpetice sau latente, se caracterizeaz prin evoluie sever a bolii, ce se manifest prin pneumonii acute, complicate cu cardiomiopatii i encefalopatii toxi-infecioase, pancreatite reactive de gravitate medie.. 3. Infecia herpetic mixt (HSV+CMV) s-a constatat la majoritatea pacienilor investigai: 1/3 din copii au realizat primo- infecie si 2/3 au prezentat infecii herpetice latente. 4. Infeciile respiratorii acute i cele herpetice intracelulare afecteaz in 2/3 de cazuri imunitatea celular (diminuarea CD 8, CD 4, CD 20) i cea umoral (.micorarea IgA i IgG). Bibliograe 1.Aderem A. Underhill DM. Mecanisms of phgocytosis in macrophages. Annual Rev.Immunolog, 1999, 17, p. 593-623. 2.Bara C Esential de imunologie Ed.All, 2002, pag. 29-33.

191

3..Bistricianu Valeriu, Iustin Doaconu,Clinica DV Loghin Bucureti Herpex Simplex propunere de Standart National,anul 2000. 4.Constantin Spinu ,Galina Rusu, Liudmila Birca, Infecia cu Herpex Simplex , particulariti clinico-epidemiologie, de evoluie, diagnostic, tratament, prolaxie 5.Covalciuc L V, Ceredev A N. Viziuni noi n immunopatogenie Immunologia 1998, nr.6,pag,17-18 . 6.Iulisii E.L., Rolul infeciilor herpetice n sntatea copiilor cu infecii virale recurente, 2005 7.Ivanova L A., Statutul citocinelor la copii cu evoluie persistenta a maladiei Ebstein Bar si infecie citomegalovirus, revista Perinatologie si Pediatrie Kiev, 2003 8..Lvov D K, Brinschii I.F. Probleme actuale n infeciile herpetice Moscova 2004. 9.Periera F.A., Herpex Simplex: evolution consept, Ja M Acad Dermatol 1996 :35(4) 503-20. 10.Safrin S.Ashley R Clinica land serolopgical feuters of herpers simplex virus infection in patients with AIDS 1991 :21(1) 114-20/ 11..Sidorova I S.Cernienko I N ,Infeciile intrauterine: chlamidioza, mononucleoza, infeciile herpetice Perinatologia si Pediatria ,1998 nr.3,pag 7-13. 12..Song WC, Sarrias M R. Lambris J D, Complemnt and innate immunity, Immunopharmavol,1999, 49(1-2) ,p 187-98. 13.Tuzanchina I A., Strile imunopatologice la copii i msurile de reabilitare, Ecaterinburg, Rusia, 2000. 14..Van der Merw P.A. Davis S, Shaw A, Dusthin M.-Sem Immunol, 2000, Vol.12, pag.5-22.
,

: . , CMV HSV , - 82% , 12%. , - , : , - , . (HSV+CMV) : 1./3 - 2/3 . HSV+CMV 2/3 ( CD-8, CD-4, CD-20, IgA IgG).
Tamara urcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE SECTOR OF RESPIRATORY DISEASES

: - , CMV, HSV. : 54 , Nr.1 2004-2009 .. 3 : I- 6 -12 (18,8%); II 12- 24 (62.9%); III - 24-36 (18,3%). - . . Mancini, - . . .

The purpose of exploration:Establishing the incidence of herpes infections and clinical-immunological indicators in children with severe respiratory infections, whose parents got infections with CMV (citomelagovirus) and HSV (herpes simplex virus). Materials and methods:The batch of investigated children included 54 patients with severe evolution or acute respiratory infections, that were hospitalized in the section of respiratory diseases of Public Medical Sanitary Institution, Municipal Children Clinical Hospital 1, during the years 2004-2009. The patients were divided in three groups according to the age: I-patients aged 6-12 months (18.8%), II- 12-24 months (62.9%), III- 24-36 months (18.3%). Children have been subjected to complex clinical-laboratory exploration. Diagnosis of herpes infection was conrmed by PRC methods and imunoenzyme method. Humoral immunity was examined according to Mancini method, cellular immunity-according to ram erythrocytes. In all patients was found positive familiar epidemic anamnesis on herpes infections. The results of the research were analyzed by applying the medical statistics methods. Conclusions: The morbidity of parents with herpes infections presents a high risk for children infection: in all patients with evolution of severe respiratory infections, in parents that was found CMV or HSV, was conrmed herpes infections by PCR diagnosis in 82% and by immunoferment analysis in 12 %. Severe respiratory infections in children, which are

192

associated to severe or obstinate herpes infections, are dened with severe evolution of the disease, which is manifested by complicated acute pneumonias, with toxic-infectious cardiomyopathies and encephalopathies, reactive pancreatitis of severe and medium complications. Mixed herpes infection (HSV+CMV) was found in most investigated patients: 1/3 of children have devel-

oped acute infections and 2/3 had persistent herpes infections. Severe respiratory infections and intracellular herpetic affect in 2/3 of cases the cellular immunity (decreasing CD8, CD4, CD20) and the humoral immunity (decreasing IgA and IgG)

Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, Elena auga, Nelli Romanov

Liudmila Cerempei1, V. Cojocaru1, Tatiana Covalschi2, Livia Badan2 , Nelli Mtrgun2, E.Condrea2, Elena auga2, Nelli Romanov2. CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL SECUNDAR MALIGN Universitatea de stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu1, SCMC V. Ignatenco2

Actualitatea. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copil a devenit o preocupare major a pediatrilor ca urmare a cre terii incidenei ei, cazurilor de evoluie severa pe fundalul malformaiilor congenitale ale sistemului cardiovascular, sistemului renourinar i a terenului compromis (obezitate infantil, formarea sindromului metabolic in copilarie). Continu s e n cre tere i sindromul arterial hipertensiv malign la copii cu valori ridicate ale presiunii diastolice, peste 120 - 130 mmHg, care prezint o problem dicil, caracterizat prin evoluie rapid spre complicaii severe: miocardiopatia ischemic, accidente vasculare cerebrale, insucien renal. Conform mai multor studii randomizate, prevalena hipertensiunii arteriale la copii variaz ntre 1% - 5%, ajungnd la adolesceni pn la 10%. Studiile epidemiologice conrm c prevalena general a HTA la copiii cu vrsta de la 1 la 18 ani variaz n funcie de ar: n SUA este estimat la 5 % , n Frana la 4%, i localitate n Bucureti la 3% , n Iai la 11%, n Cluj la 7,5%. n Republica Moldova, conform datelor Centrului Republican de Statistic Medical, n anul 2004 s-a nregistrat 112 de cazuri noi de HTA cu prevalena general de 152 la 10 000 de copii n vrsta 0 - 18 ani, n 2005 incidena a atins nivelul de 128 cu o prevalen general de 231, n 2006 s-au conrmat 72 cazuri noi i prevalena total - 222 cazuri, n 2007 incidena 94 cazuri, prevalena - 203 cazuri, n 2008 incidena 155 cazuri, prevalena - 192 cazuri. Date privind incidena a HTA secundare maligne la copiii din R. Moldova lipsesc. Este stabilit c la copii predomin HTA secundar, constituind aproximativ 85 - 90% (dr. C. Duicu, Prof. dr. E. Kiss, Prof. dr. C. Rusnac, Clinica Pediatrie II, UMF Trgu-Mure) din totalul copiilor hipertensivi. Ponderea cea mai mare revine HTA renale - 64% din cazuri. HTA

renovascular: stenoza de arter renal, tromboza arterei renale, tromboza de ven renal, boli inamatorii ale vaselor renale n cadrul vasculitelor sistemice. Din HTA renoparenchimatoas fac parte: glomerulonefrite cronice primare sau secundare, bolile de colagen, pielonefrita cronic, displazii renale, polichistoza renal, sindromul hemolitico-uremic, neoplasme renale vasculitele sistemice) etc. Dintre cauzele cardiovasculare este necesar de mentionat coarctaia de aort, iar dintre cauzele endocrine sindromul Cushing primar i secundar, neuroblastomul, feocromocitomul, corticoterapia prelungit, sindromul adrenogenital, hipertireoidismul. Cauze metabolice: hipercalcemia idiopatic, hipercalcemii secundare, porria acut intermitent. Cauze neurologice: sindromul de hipertensiune intracranian, disautonomia familial. Cauze rare: intoxicatia cu metale grele (Pb, Hg). La copil puseele hipertensive se manifest cu semne clinice generale: cefalee exprimat, agitaie, somnul nocturn supercial cu treziri frecvente, modicarea comportamentului. Sindromul sever de HTA prezint o stare de urgen major, deseori depistat prin accident vascular cerebral. Clinica se caracterizeaz prin urmtoarele simptome cerebrale: cefaleea ca simptom de debut, iniial localizat occipital i apoi generalizat, care se accentueaz la micrile brute ale poziiei capului. Cefalea se majoreaz n situaiile de cretere a presiunii venoase (tuse, efort zic), mai ales n a doua jumatate a nopii sau la trezire. La pacient se pot constata: tulburri mentale i ale strii de contiin (confuzie mental, dezorientare temporo-spaial), tulburri de memorie, somnolen, obnubilare i com de diverse grade de profunzime; convulsii generalizate sau focalizate, deseori recurente ce pot conduce la stri de ru convulsiv, dezechilibru la

193

mers; oboseal. Sunt caracteristice i simptome neurologice: hemipareze tranzitorii cu sindrom de neuron motor central, hemiplegie tranzitorie cu afazie, defecte focale inclusiv pareze faciale tranzitorii, tulburri oculare (orbiri de moment, pierderi trectoare ale vederii etc.). n clinic deseori se depisteaz simptomele cardiace (jena respiratorie, angina pectoral) sau cele renale (poliurie sau polakiurie) sunt mai rar revelatoare. Valorile tensionale sunt mari, n special cea diastolic (mai mult de 130 mm/Hg ) i reprezint o rezisten major la tratament. Dar deseori hipertensiunea arterial rmne nesuspectat, ind depistat ocazional sau la apariia complicaiiilor ce se declan az de timpuriu: insuciena renal progresiv i ireductibil, accidentul vascular cerebral, hemoragia meningean, insuciena cardiac, retinopatia. Hemoragiile intracraniene apar ntotdeauna n substana cerebral i se caracterizeaz prin debut acut n stare de veghe, adesea cu ocazia unui efort, evoluie rapid a semnelor neurologice: cefalee sever nsoit de vrsturi, rigiditatea occipital. Adesea sunt prezente convulsii, tulburri de contien, respiraie patologic de tip Cheyne Stokes. Analizele biologice indic hiperleucocitoz, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor, hiperglicemie tranzitorie. Complicaiile cerebrovasculare la copii, cauzate de sindromul de HTA, reprezint o raritate, spre deosebire de aduli. Terapia intensiv n aceste situaii prezint diculti prin rezistena HTA la droguri antihipertensive. n majoritatea cazurilor este dicil de ales preparatul potrivit, mai dicil este adaptarea dozei eciente la vrsta copilului, alegerea combinaiilor de droguri antihipertensive care nu produc daune pentru organismul n dezvoltare. Ecacitatea conduitei terapeutice n HTA la copil este n funcie de corectitudinea managementului diagnostic, de afectarea poliorganic, de existena patologiei concomitente. Tratamentul medicamentos antihipertensiv la copil se recomand de iniiat cu un diuretic tiazidic sau betablocant; sau blocant al canalelor de calciu, sau inhibitor al enzimei de conversie. Dac efectul nu este satisfctor, se trece la asocierea a dou antihipertensive, i anume: diurectic + betablocant; betablocant + inhibitor al enzimei de conversie; beta-blocant + blocant al canalelor de calciu. Pacientul cu valori mari ale TA, care nu este bine controlat, va primi o combinaie de 3 medicamente: diuretic + beta-blocant + spasmolitic sau diuretic + betablocant + blocant al canalelor de calciu sau diuretic + inhibitor al enzimei de conversie i betablocant. n situaiile n care rezultatele sunt nesatisfctoare se permite orice asociere ecient cu condiia ca la medicamentele respective s nu e acelai mecanism de aciune i s nu-i cumuleze efectele secundare. Durata terapiei n hipertensiunea esenial depinde de controlul TA, se poate trece la o treapt inferioar de tratament dup 3 - 6 luni de control adecvat al valorilor de TA. n HTA simptomatic - pn la eliminarea cauzei. Alte terapii speciale includ tratamentul chirurgical pentru HTA cauzat de anomalii de dezvoltare a sistemului reno-vas-

cular, de coarctaia de aort sau tumorile suprarenalelor. Scopul lucrrii: prezentarea cazului clinic a unui copil cu HTA simptomatic malign cu elucidarea particularitilor etiologice, clinico-evolutive, de diagnostic diferenial i tratamentul complex conservator i chirurgical. Caz clinic. Fetia C. n vrsta de 9 ani cu masa corporal de 35 kg, a fost spitalizat n regim de urgen pe data de 25.02.09 n secia de internare a IMSP SCMC ,,V. Ignatenco, n stare foarte grav, cu diagnosticul de trimitere: Distonie vegeto-vascular de tip mixt. Suspiciune la pancreatit reactiv cauzat de intoxicaie exogen de origine neidenticat. Obezitate gr. I. Dintre acuzele la internare este necesar de menionat: cefalee chinuitoare, greuri i vom care ameliora cefaleea. A fost consultat de medicul toxicolog, care a exclus intoxicaia exogen. Anamneza bolii pn la momentul prezent a fost negativ: copilul s-a considerat sntos i nu a fost n evidena la medicul de familie. Anamneza vieii: s-a nscut la termen, cu greutatea 2,800kg, de la o sarcin care a evoluat cu gestoz n primul trimestru. Copilul s-a alimentat natural pn la vrsta de 1an 2 luni. Vaccinrile au fost efectuate conform calendarului stabilit. Anamneza eredocolateral neagravat. n secia de Reanimare i Terapie Intensiv pacienta a fost examinat de consiliul medical cu participarea medicilor: reanimatolog, neurochirurg, cardiolog, pediatru. Starea general s-a apreciat ca extrem de grav, con tiena obnubilat, dezorientat. Asimetria feei cauzat de pareza nervului facial pe dreapta, pupilele OD = OS centrate, cu fotoreacia diminuat, tendina xrii privirii spre stnga, rigiditatea mu chilor occipitali. Au fost prezente semne patologice pozitive: Kerning, Brudzinsky: superior, mediu, inferior. Mi crile active in membre s-au apreciat pstrate, tonusul muscular diminuat. Tegumentele pale, grosimea plicei cutanate la nivelul ombilicului 3 cm, membrele reci, marmorate, buzele cianotice. Respiraia vezicular, ritmic, FR-20/min. Zgomotele cordului ritmice, accentul zgomotului II la focarul aortei. Pulsul la artera radial 70 bt/min de caliti satisfctoare. TA-262/165 mmHg pe ambele antebrae, la membrele inferioare TA 230/130 mmHg. Limba umed, fr depuneri. Abdomenul moale, indolor, catul cu 1,5 cm mai jos de rebordul costal drept cu elasticitatea diminuat. Rinichii la palpaie sunt indolori. Miciunea liber, indolor, n volum adecvat. A fost constatat un sindrom arterial hipertensiv sever complicat, posibil, cu accident vascular cerebral de origine neidenticat, pentru care a fost iniiat terapia intensiv de combatere a crizei arteriale hipertensive (inhibitori a enzimei de conversie, miolitice, diuretice). A fost instalat monitoringul: TAs, TAd, TAm, alura ventricular, diureza pe or, pulsoximetria, echilibrul acidobazic i hidroelectrolitic. Peste o or de la administrarea tratamentului indicat starea pacientei cu dinamic pozi-

194

tiv pe o perioad scurt de timp: usoar stabilizare a TA 195/150 mmHg, Ps 100 bt/min. Lund n considerare rezistena sindromului hipertensiv la tratamentul administrat (oscilaii de TA pn la 200/150 mmHg), peste 12 ore a fost administrat terapia antihipertensiv tripla: inhibitori ai enzimei de conversie i/v, -adrenoblocante i blocante ale canalelor de calciu per os. S-au presupus mai multe origini ale sindromului hipertensiv malign: feocromocitom, aldosterom, anomalie de dezvoltare a sistemului urinar, coarctaia aortei, HTA esenial. n plan de diagnostic biologic i instrumental au fost incluse urmtoarele investigaii: USG a organelor abdominale i retroperitoneale, a suprarenalelor, electrocardiograa, radiograa toracic, CT cerebral, RMN abdominal, angio-CT cerebral, angio-CT aortei abdominale, catecolaminele n snge i urin (adrenalina, noradrenalina). Rezultatele examenului paraclinic au depistat urmtoarele devieri patologice: n hemogram, devierea leucogramei spre stnga (17 % bastonae), majorarea nivelului -amilazei serice 90 mmol/l (N- 83mmol/l). n lichidul cefalorahidian s-a apreciat n sediment eritrocite neschimbate 55 - 65 n cmpul de vedere, cele schimbate constituiau 4 6, citoza 108/3~36x101/l, limfocitele 90%, neutrolele 10%,, proteina - 0.033g/l, glucoza 3.1mmol/l. Analiza sngelui la catecolamine: nivelele catecolaminelor n snge i urin erau majorate moderat: respectiv n

snge adrenalina 4,9 nmol/l (N 1,9-2,4 nmol/l), noradrenalina 9,0 nmol/l (N 3,8-7,6 nmol/l); n urin adrenalina 208 nmol/24ore (N 16-81 nmol/24 ore), noradrenalina 419 nmol/24ore (N 89-236 nmol/24 ore). Ace ti indici nu sunt caracteristici pentru feocromocetom. Hipertensiunea arterial rezistent la -adrenoblocante, la fel nu este specic pentru feocromocetom. Rezultatele investigaiilor instrumentale: Electrocardiograa: migrarea sursei de ritm. Ritm sinusal cu trecere n ritm din jonciunea atrioventricular. Axa electric deviat spre dreapta. Semnele de hipertroe a miocardului ventriculului stng cu repolarizare precoce de caracter ischemic i electrolitic. Prelungirea duratei sistolei electrice ventriculare. Radiograa cutiei toracice: majorarea demensiunilor cordului din contul ventriculului stng. Indicele cardiotoracic 0,6 (semne radiologice de viciu cardiac congenital). Ecocardiograa: schimbri funcionale ale cordului cauzate de HTA. Ventriculul stng u or dilatat, hipertroat concentric. Atriul stng moderat dilatat, regurgitaie aortic nensemnat. Dilatarea nesemnicativ a rdcinii aortei. Ecograa abdominal: hepatomegalie moderat. CT cerebral: hematom intracerebral n emisfera dreapt, fosa medie, hemoragie subarahnoidian, edem cerebral (g. 1).

Fig. 1. Angiotomograa computerizat a vaselor creierului: anevrism sacular al arterei cerebrale medii pe dreapta (Fig. 2). Tomograa computerizat abdominal: suspiciu la adenomul suprarenalei din stnga. RMN a rinichilor i a glandelor suprarenale: suspecie la prezena unui traiect vascular adiacent. Angio-CT abdominal: stenoz congenital a compartimentului abdominal al aortei i la nivelul ramicaiei arterei renale din stnga (g. 3). Examinarea clinico-paraclinic complet a permis stabilirea diagnosticului clinic denitiv: De baza: hipertensiunea arterial secundar malign Complicaii: accident vascular tip ischemic n bazinul arterei cerebri anterior, edem cerebral. Hemiparez spastic profund pe stnga cu accent n mn. Cardiopatie ischemico-hipoxic.

195

Fig. 2.

Fig. 3. Concomitent: anomalie de dezvoltare a vaselor cerebrale, anevrism sacular de arter cerebri media pe dreapta, segment M1 cu hemoragie subarahnoidian. Stenoz congenital a poriunii abdominale a aortei i stenoza arterei renale pe stnga la nivelul ramicaiei. Obezitate gr. II. A fost stabilit strategia terapiei chirurgicale n dou etape: Clamparea anevrismului erupt n IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. Aortoplastia abdominal n Institutul de Cardiochirurgie. Asistena preoperatorie n contextul clamprii anevrismului erupt a fost efectuat cu includerea urmtoarelor msuri de terapie intensiv: continuarea terapiei antihipertensive indicate prolaxia extinderii edemului cerebral (diuretice de ans) prolaxia vazospasmului cerebral bazat pe principiul 3H (hipervolemie, hemodiluie, hipertensiune) i preparate etiopatogenetice (blocante ale canalelor de calciu, spasmolitice) prolaxia ischemiei cerebrale (barbiturice, oxibutirat de natriu) antioxidante (aevit, oxibral) anticonvulsivante (barbiturice) Momentele cheie ce nu trebuie s e neglijate n timpul acordrii asistenei anesteziologice la copii cu HTA sunt cre terea brusc a presiunii arteriale cu modicarea uxului sangvin cerebral ca urmare a decitului de autoreglare n circulaia cerebral, perturbarea mecanismelor zice, care menin bariera hemato-encefalic ca o consecin a dilatrii inadecvate a arterelor cerebrale, producerea edemului cerebral, care prin comprimarea vaselor cerebrale conduce la ischemie cerebral acut. Pe data de 18.03.09 pacienta a fost transferat la IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie cu indicii hemodinamici TA 170/120 mmHg, Ps 82 bt/min, unde a fost supus interveniei chirurgicale: clamparea anevris-

196

mului arterei cerebrale media. Intervenia s-a efectuat pe fundalul asistenei anestezice asigurate cu: benzodiazepine, barbiturai, analgezice centrale, relaxante musculare. Repleia volemic cu cristaloizi, tratament de prolaxie a extinderii edemului cerebral (diuretice de ans), transfer la ventilaia articial a pulmonilor prelungit n perioada postoperatorie precoce, monitoringul: TAs, TAd, TAm, alurei ventriculare, pulsului, diurezei orare, saturaiei arteriale cu oxigen, presiunei venoase centrale. Valorile TA meninute la nivelele 160-170/95-100 mmHg au fost obinute cu preparate anestezice asigurnd anestezia adecvat i prin reducerea rezistenei periferice. Reinternat n clinica noastr pe data de 21.03.09 n perioada postoperatorie precoce. Ulterior s-a continuat tratamentul antihipertensiv cu metoprolol 50 mg, 3 ori/zi per os, ENAP H 10 mg de 2 ori. Tratamentul de recuperare neurologic a continuat. La a 18-a zi pacienta s-a externat cu tratament de susinere cu ENAP H 10 mg o dat pe zi, nifedipin 0,25 mg/ kg (10 mg) de 2 ori pe zi. Control repetat s-a efectuat peste o lun: valorile TA la nivel de 170/110 mmHg. Dup recuperarea neurologic urmeaz s e efectuat tratamentul de corecie chirurgical al cauzei hipertensiunii arteriale maligne (coarctaia de aort). Cazul clinic prezint o variant a HTA malign complicat cu accident vascular cerebral hemoragic n sistemul arteriei cerebrale medii pe dreapta cu hemiplegie pe stnga pe fundal de hemoragie subarahnoidian cauzat de rupere de anevrism al arteriei cerebrale medii pe dreapta. Datele literaturii semnic o mortalitate postoperatorie nalt la bolnavii cu anevrisme erupte - de cca. 50%. Asistena anesteziologic la bolnavii supu i cliprii anevrismelor cerebrale erupte prezint mari diculti prin necesitatea de asigurare a stabilitii hemodinamicii centrale i a evitrii oscilaiilor rapide ale tensiunii intracraniene; necesitatea combaterii vasospasmului cerebral prezent pe parcursul perioadei perioperatorii la 70% din aceti bolnavi; multitudinea efectelor adverse ale majoritii drogurilor anestezice i analgetice asupra hemodinamicii cerebrale. Cauzele mai frecvente ale mortalitii sunt: resngerarea i vasospasmul cerebral (encefalopatie ischemic tardiv). Aadar, HTA la copii ramne n continuare o problem de mare actualitate n pediatrie, ale crei diagnostic, tratament i monitorizare solicit concursul unei echipe complexe de speciali ti (pediatru, cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, cardiochirurg si neurochirurg). Pentru realizarea diagnosticului precoce a HTA la copii este obligatorie aprecierea TA la colari n perioada dispensarizrii i la vizitele la medicul de familie, cu monitorizarea ei continu la necesitate. Concluzii: 1. Anomalia congenital multipl a sistemului vascular: anevrismul sacular al arteriei cerebrale medii pe

dreapta, stenoza aortei abdominale i stenoza arterei renale pe stnga la nivelul ramicaiei, a fost depistat primar tardiv (numai la vrsta de 9 ani). 2. Patologia a debutat brusc, cu sindrom de hipertensiune arterial secundar malign, complicat cu accident vascular cerebral n urma erupiei anevrismului arterei cerebrale medii pe dreapta, cu hemoragie subarahnoidian, edem cerebral, cardiomiopatie ischemico-hipoxic. 3. Tratamentul conservator antihipertensiv a nclus iniial terapie tripl: inhibitorii ai enzimei de conversie , -adrenoblocante, blocante ale canalelor de calciu, apoi biterapie de susinere (inhibitorii ai enzimei de conversie, blocante alecanalelor de calciu). 4. Tratamentul chirurghical s-a efectuat n etape: la prima etap s-a produs clamparea anevrismului erupt n condiiile IMSP Istitutului de Neurologie i Neurochirurgie. La etapa II - aortoplastia abdominal n Istitutul de Cardiologie. Bibliograe: 1.Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W., Newman W.P. 3rd, Tracy R.E., Wattigney W.A. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338:1.650-6. 2.Eliza Cinteza. Critic evaluation of arterial hypertension studies in children in Romania Meadica a J. of Clin. Med. vol. 1 no. 2 2006 3.Cojocaru V. i coaut. Conduita preoperatorie in condiiile riscului chirurgical-anestetic avansat. Chisinau 2003 P. 4.Popescu V. Hipertensiunea arterial. n vol: Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, Ed Medical Amaltea, 1999, 247-251. 5.Sorof J.M., Lai D., Turner J., Poffenbarger T., Portman R.J. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113 (3 pt 1):475-82 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics, 2004, Aug; 114 suppl, No 2: 555-576. 7. The 4th Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents; National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004. 8. Tholl U., Forstner K.&Anlauf M. (2004). Measuring blood pressure: Pitfalls and recommendations. Nephrology, Dialysis, Transplant, 19, 766-770. 14. Kathleen A. Schell Evidence-based practice: noninvasive blood pressure measurement in children Pediatric Nursing, May-June, 2006. 9. Hockenberry M.J., Wilson D., Winkelstein M.L.&Kline N.E. (2003). Wongs nursing care of infants and children (7th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Intravenous Nurses Society. (2000).

197

 , . , , , , . , ,

, , - . . 9 , 35 , . . . , , . D . - , . : , , , . , , . . II , 261/165 mmHg , - 230/130 mmHg. : . 0,6. , , . : , . . , - . . : 1. : , ( 9 ).

2. , , , - . 3. - - , -, , . 4. : .
Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, Elena auga, Nelli Romanov CLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL HYPERTENSION IN 9 YEARS OLD CHILD

Purpose of work: analitic study of clinical case of secondary arterial hypertension. Tactics of complex conservative and surgical treatment and particularities of the clinical and paraclinical diagnostics. A 9 years old girl has been hospitalised, by the emergency service in the intensive care unit of pediatric city hospital V.Ignatenco. General condition of the child in bad order. Complains of intensive headaches, vomiting with improvement of health condition. Anamnestic data without particularities. According to previous medical exam healthy. Complex clinical and paraclinical examination in the ICU showed the following: general state sopor, asimetry of the face following facial palcy on the right side, diminished fotoreactivity, rigidity of occipital muscles. Kernig and Brudzinski signs positive, general hypotonia. Clinical signs of grade II obesity. Changes in cardiac system: aortic accent in the second tone, arterial hypertension on the both hands 261/165 mmHg, on the legs 230/130 mmHg. Additional tests: On EEG hypertrothic changes in the left ventricular wall with early repolarization of ischemic origin Chest X-ray increase in the size of the heart count of increased left ventricle and cardio thoracal index up to (0,6) EchoECG increase in the size and hypertrophy of the left ventricle, moderate increase the size in the left atrium. Moderate dilatation of the aortic root. CT scan of the brain subarachnoid haemorrhage with small haemathoma in right paraclinoidal region. Brain edema. CT angiofraphy of the brain saccular aneurysm of the middle cerebral artery on the right side. Abdominal CT angiography has discovered a congenital anomalies stenosis of the abdominal part of aorta with visceral branches implications. The child received a complex treatment, surgical and

198

conservative, with improvement of the general condition. Conclussions: Multiple congenital vascular anomalies, saccular aneurysm of the right middle cerebral artery, stenosis of the abdominal part of aorta with implication of visceral brances, at a 9 years old girl were discovered to late. Sudden onset of the illness with malign arterial hypertension

syndrome, complicated with subarachnoid haemorrhage, cerebral edema and hemiparhesys. Conservative antihypertensive treatment at the beginning including three therapy modality (hypervolemy, hypertension, haemodllution) followed by bitherapy. Surgical treatment was performed in two steps: Aneurism clipping Aortoplasty of abdominal part of the aorta

Diana Covalciuc

Diana Covalciuc ABORDRI MODERNE DE RECUPERARE FUNCIONAL A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRAL Cursul recuperare medical, medicin zic i terapie manual a USMF Nicolae Testemianu, (ef de curs d.h.t.m. Agaa Moraru ONG Centru Hippocrates)

Actualitatea. Paralizia Cerebral (PC) manifestat n stadiile precoce de dezvoltare a creierului copilului se caracterizeaz conform cercettorului B.Bobath printr-o gam larg de modaliti anormale de postur i micare [1,2]. Cercettorul Mutch denete PC ca pe un grup de dereglri permanente ale dezvoltrii micrii i posturii, manifestate prin limitri ale activitii datorit leziunilor nonprogresive, care intervin pe creierul n dezvoltare al ftului sau sugarului [3]. Conform deniiei citate, leziunea SNC nu progreseaz, iar modicrile care apar pe parcursul dezvoltrii copilului sunt consecine ale dereglrilor zice i limitrilor funcionale care evolueaz n timp. n a.2000 un grup internaional multidisciplinar de cercetare a PC n Europa -SCPE [4] a analizat deniia nominalizat i a remarcat urmtoarele cinci momente importante ale maladiei. PC este (a) un termen umbrel, (b) cu o stare permanent dar nu neschimbat, care (c) implic o dereglare a micrii i/sau posturii i funciei motorii, ce se (d) datoreaz interferenei nonprogresive al leziunii sau anormalitii i care (e) are loc pe creierul imatur. n opinia unor experi termenul umbrel de PC este vag i nu se refer la un grup omogen de dereglri neuromotorii ca, de exemplu, n distroa Duchenne i nu reect complexitatea dizabilitilor copilului cu PC. Pn n prezent, inta tratamentelor de recuperare funcional sunt dereglrile de micare i postur, menionate n deniia PC. Acestea clasic sunt investigate cu mijloace clinice, radiograce, goniometrice, stabilometrice etc., iar mersul este evaluat prin metoda analizei instrumentale. Rezultatele investigaiilor respective servesc ca indicatori pentru elaborarea i realizarea programelor de recuperare (1,2,6) dar nu reect toate abilitile copilului.

Russell D.J. i colab. [7] au propus, n anul 2002, un concept metodologic modern de Msurare a Funciilor Globale Motorii - GMFM - la copiii cu PC, care reprezint un sistem observaional standartizat de evaluare a schimbrilor funciilor motorii n timp, care poate uor aplicat n procesul de recuperare pentru corectarea disfunciilor evaluate. Rezultatele investigaiilor se apreciaz cu un scor compus din cinci dimensiuni (A,B,C,D,E)*, care reprezint caracteristicile evoluiei funciilor motorii ale copilului. Parametrii testului GMFM estimeaz abilitile de mobilitate ale copilului, observate n condiii speciale, ceea ce corespunde compartimentului Activitate din Clasicarea Internaional a Funciilor, Dizabilitii i Sntii, versiunea Copil i Adolescent CIF- CA (8). Palissano i colab. n anul 1997, n premier, au elaborat Sistemul de Clasicare a Funciilor Motorii Globale GMFCS, n PC care reprezint o apreciere standard a severitii afectrii funciilor motorii la copilul cu PC prin cinci nivele** [9]. Prin indicii sistemului, se apreciaz micrile iniiate activ de copil n mers i aezat n funcie de controlul trunchiului. Criteriul primar de distincie la denirea celor cinci nivele sunt limitrile funcionale motorii care necesit utilizarea echipamentelor ortezice, care mresc gradul de mobilitate a copilului (premergtoare, crje, bastoane, crucioare etc.). Utilizarea dispozitivelor ortezice permite asigurarea unor noi caliti de micare i de lrgire a posibilitilor pacientului spre o integrare social mai ampl. Astfel GMFCS, punnd accent pe funcionalitatea motorie n circumstane ordinare corespunde compartimentului Participare din CIF- CA (8), ce reprezint obiectivul primordial al recuperrii.

199

n asociere cu examinrile clinico-funcionale testrile copilului cu PC prin GMFM, GMFCS si CIF CA permit obinerea de noi date obiective asupra funciilor motorii dereglate si ale altor aspecte ale vieii cotidiene, inclusiv a vieii sociale, care nu pot estimate doar n cadrul evalurilor clinice tehnice clasice. Prezentul studiu a avut ca obiectiv urmrirea ecienei aplicrii sistemelor GMFM, GMFCS i CIF- CA n estimarea abilitilor motorii i selectrii corecte a mijloacelor de recuperare funcional cu scopul ameliorrii performanelor de activitate i participare a copiilor cu PC. Materiale i metode. Studiul a fost efectuat pe un eantion de 91copii cu PC, care au frecventat Centrul de recuperare Hippocrates din mun. Chisinau n perioada anilor 2006 - 2009. Vrsta copiilor investigai a variat ntre 6 luni i 11 ani. De sex masculin au fost 60 copii i 31 - sex feminin. Pentru tratament recuperator copiii au fost selectai de medici specialiti din instituiile medico-sanitare din teritoriu. Majoritatea copiilor tratai proveneau din mediu urban 90,2% (82) copii i doar 9 (9,8 %) copii din mediu rural. Pentru studiu a fost elaborat a individual a copilului cu PC care a inclus rezultatele examinrilor clini-

co-funcionale, evalurile somatoscopice i somatometrice efectuate n dinamic la ecare curs de recuperare [1,2,9]. Din metodele speciale de taxonomie i msurare au fost utilizate: GMFCS, GMFM i parial dimensiunile b) i d) ale CIF- CA [7,8,9]. Din dimensiunea b) - funcionalitatea s-a evaluat mobilitatea, iar din d) - activitatea i participarea s-a evaluat deplasarea. Programul de tratament recuperator funcional predominant s-a axat pe diverse forme kinetoterapeutice de reeducare neuromotorie: posturare, de contractare muscular manuala automat, facilitare neuroproprioceptiv, stretcing, joc etc., n asociere cu mijloace ortezice [2,6,11]. n ecare caz programul i obiectivele acestuia au fost discutate i aprobate de ctre membrii familiei copilului. Rezultate i discuii. n urma analizei materialelor de studiu s-a determinat, c predominant au beneciat de tratament recuperator funcional copiii cu vrsta de la 3 la 7 ani (tabelul1), rata crora a constituit 58.3 % (54) cazuri, pe cnd cei cu vrsta de la 7 la 11 ani a constituit doar 15,4 % (14) cazuri. Datele tabelului 1 arat, c adresabilitatea copiilor de vrst colar fa de cei din grupurile precolarilor i antiprecolarilor este mai mic.

Vrsta 0 > 12 luni 1 > 3 ani 3 > 5 ani 5>7 7 > 9 ani 9 > 11 ani 11 > 12 ani TOTAL

Tabelul 1 Distribuirea copiilor cu PC n funcie de vrst i nivelul de afectare global motorie NIVEL DE AFECTARE GLOBAL MOTORE (GMFCS) I II III IV V Total N.abs. 6 12 4 1 1 1 25 % 6.6 13.0 4.4 1.1 1.1 1.1 26.3 N.abs. 3 4 2 2 1 12 % 3.3 4.4 2.2 2.2 1.1 13.2 N.abs. 1 3 5 6 1 16 % 1.2 3.3 5.5 6.6 1.1 17.7 6 8 5 3 3 25 6.6 8.8 5.5 3.3 3.3 27.5 N.abs % N.abs. 1 3 3 5 1 13 % 1.1 3.3 3.3 5.5 1.1 15.3 N.abs. 2 21 32 22 8 5 1 91 % 2.2 23.1 34.1 24.2 8.8 6.6 1.1 100

Analiza rezultatelor testrii dereglrilor motorii conform GMFCS (tabelul 1) au artat, c n vrstele precolare pot ntlnite n aceeai msur (23% cazuri) nivele de afectare motorie uoare i moderate [I,II] i cele de nivele severe i foarte severe. n subgrupul colar s-a observat o sporire substanial a numrului copiilor cu un nivel de afectare sever i foarte sever [IV, V] n 64 % cazuri, pe cnd

nivele lejere i moderate [I,II] s-au ntlnit doar n 36 % cazuri. n scopul aprecierii gradului de activitate i a posibilitilor de participare a copiilor de vrsta colar, la care au fost determinate nivele IV i V de severitate a dereglrilor motorii au fost investigate mai profund dimensiunile b) i d) din CIF CA. Tabelul 2 demonstreaz repartizarea copiilor pe nivele de afectare sever n funcie de formele de PC.

Tabelul 2 Distribuirea copiilor n funcie de forma PC i de nivelul de afectare motorie conform GMFCS Nivele I II III IV V Nr. total GMFCS n/% n n. n abs. % n. abs. % % n abs. % n abs. % % Forme abs. abs. ale PC

200

Tetrapareza spastic Diplegie spastic Hemiparetic Atonicastatic Hiperkinetic Mixt TOTAL

4 7 11 1

4.5 7.7 12.1 1.1

2 4 3 2

2.2 4.4 3.3 2.2

8 2 2 2

8.8 2.2 2.2 2.2

19 2

20.9 2.2

10

11,0

43 15 16

47.3 16.5 17.8 8.8 2.2 7.7 100

3 1

3.3 1.1 1.1 27.5 1 3 14 1.1 3.3 15.4

8 2 7 91

1 24

1.1 26.4

0 11

1.1 13.2

1 16

1.1 17.6

1 26

Din grupul de copii studiat 27,5% cazuri s-au clasicat la nivel IV, ei reprezentnd copiii cu automobilitate n fotoliu rulant n interior, dar dependeni n exterior. Conform CIF- CA, aceti copii au diculti grave de mobilitate n interior, deci activitatea lor poate ameliorat doar folosind un fotoliu rulant. Participarea lor la viaa comunitar ntmpin diculti extreme, cu posibiliti de ameliorare doar dac este ajutat de o alt persoan sau dac posed un fotoliu rulant cu motor electric (n rile dezvoltate). Cu nivelul III de afectare motorie au fost clasicate 17,6% cazuri (n=16). Aceti copii cu afectare moderat au o limitare a activitii de mobilitate de la 25 la 49% conform CIF CA. Ei practic mersul asistat de echipamente n interior, dar la distane lungi le este recomandat fotoliul rulant pentru a ameliora participarea la viaa comunitar. Cei mai afectai copii cu PC de nivelul V au constituit 15,5 % cazuri (n= 14) i au, conform CIF CA, 96 100% de afectare motorie. Aceti copii au diculti absolute de mobilitate, care nu pot semnicativ ameliorate de echipamentele speciale. n lotul studiat tetraparezele spastice au dominat vdit celelalte forme ale PC, constituind 47,3% (n=43). Din acest subgrup 30 % au fost copii cu forme severe i extrem de severe ale afectrii locomotorii [nivelele IV V]. Ca rezultat al acestui model de testare i clasicare a copiilor cu PC a fost posibil de imaginat perspectiva de ameliorare a performanelor activitii i a capacitilor lor de participare la viaa cotidian precum i o mai bun selecie a metodelor i mijloacelor de recuperare funcional precum i stabilirea unor programe individuale de recuperare de scurt i de lung durat. Rezultatele pozitive ale unei asemenea abordri sunt elocvente. n majoritatea absolut a cazurilor ele s-au manifestat prin ameliorarea abilitii copilului (posturii, echilibrului, amplitudinii de micare, selectivitii controlului motor). Aceste ameliorri au condus la noi achiziii n funciile motorii ale copiilor. Ameliorarea performanelor copilului s-au produs nu doar n plan motor global, dar i n cel n motor ca rezultat al mbuntirii controlului trunchiului i al eliberrii

membrelor superioare. Acestea au fost conrmate prin indicii dimensiunilor b) i d) al CIF-CA [8]. Concluzii 1. Studiul a folosit GMFM, GMFCS i CIF-CA ca parte integrat practicii clinice de evaluare a schimbrilor n creterea i dezvoltarea copilului cu PC. 2. Folosirea acestor instrumente moderne completeaz evaluarea clinico-funcional i permite aprecierea corect a dizabilitilor motorii n diverse forme de PC i selectarea obiectivelor de tratament conform nivelului de afectare motorie testat. 3. Rezultatele obinute n urma tratamentului recuperator a copilului cu PC obinute n urma aplicrii metodelor de evaluare clasic n asociere cu GMFM, GMFCS i CIF-CA permit recomandarea aplicrii lor n practic. Bibliograe 1. Carole Berard, La paralysie cerebrale de lenfant., Sauramps Medical, Montpellier, 2008. 2. Daniele Truscelli et alter., Les inrmities motrices cerebrales. Reexions et perspectives sur la prise en charge., Elsevier Masson, Paris , 2008 3. Gorter J. W., Rosenbaum P.L., Palisano R.J. et alter. Limb distribution, motor impairment, and functional classication of cerebral palsy., Dev.Med. & Child Neurology 2004, 46: 461467. 4. Surveillance of cerebral palsy in Europe. A collaboration of cerebral palsy surveys and registers (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000;42:816-824. 5. Bax MCO, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Damiano D. Proposed denition and classication of cerebral palsy., Dev. Med. Child Neurol, 2005, 47: 517-576. (2005) 6. Zbenghe T. Kinetologie prolactic i de recuperare., Editura medical, Bucureti, 1987 7. Russell D.J, Rosenbaum P.L, Avery L.M, Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM 88) Users Manual., London: Mac Keith Press, 2002. 8. CIF-CA, Clasicarea Internaionala a Funciei, Dizabilitaii i Sntii,Versiunea copil i adolescent OMS, Presses Universitaires de France, Paris, 2007 9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a sistem to classify gross motor function in children with cere-

201

bral palsy., Dev Med Child Neurol, 1997, 39: 214-223. 10. Morris C, Bartlett D., Gross Motor Fubction Classication System: impact and utility., Dev Med Child Neurol, 2004, 46: 6o-65 11. Robnescu N., Robnescu L. Reeducarea neuro-motorie., Ed. Medical, Bucureti, 1982 12. Patrick. J.H., Roberts A.P., Cole G.F., Therapeutic choices in the locomotor management of the child with cerebral palsymore luck than judgement?, Arch Dis Child 2001; 85:275279 * A reprezinta culcarea i rostogolirea, B- aezarea, C-trrea i ingenuncherea, D-ortostatismul si E-mersul, alergatul i sritul. ** Sumar al Sistemului de Clasicare a Funcionalitaii Globale Motorii Nivel I Mers fara asistenta. Nivel II Mers fara asistenta, dar limitat afara si in comunitate. Nivel III Mers asistat de echipamente, dar in comunitate in fotoliu rulant Nivel IV Automobiltate in fotoliu rulant, ins n comunitate necesita ajutor. Nivel V Automobilitate foarte limitata, necatind la echipamente.

(GMFM), (GMFCS), , (ICFDH Y) .

Diana Covalciuc MODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Evidence-based medicine impoes the development and implementation of some effective assessment tools for the evaluation of the action of recovery therapy on children with cerebral palsy. GMFM, GMFCS and ICFDH CY can facilitate both the establishment the objectives and goals for the recovery treatment programs, as well as the appraisal of the efcacy of functional recovery of children with CP.

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandar

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandar EVALUAREA EFICACITII I SIGURANEI ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa Iai, Romnia

Introducere. Tulburarea hiperactivitate/decit de atenie (ADHD) este o boal cronic cu impact asupra multor aspecte ale vieii individului, inclusiv diculti colare, probleme sociale i o relaie prini-copil tensionat. Nu numai copilul este afectat, ci i prinii, ceea ce determin apariia problemelor n familie. Efectele ADHD asupra copiilor i familiilor lor variaz de la perioada de precolar la cea de elev i adolescent, diversele aspecte ale tulburrii ind semnicative n diferite etape ale vieii. Prevalena ADHD este estimat la 3-10% dintre copiii de vrst colar (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, 1994). Studiile recente sugereaz c pn la 60% dintre copiii afectai continu s aib simptome semnicative de boal n perioada adult, cu repercusiuni att n viaa profesional ct i n cea personal (Brown, 2005). n prezent nu exist un tratament care s vindece ADHD. Cel mai important aspect al tratamentului n ADHD este educarea pacientului i familiei acestuia des-

pre natura afeciunii sale i despre modalitile terapeutice, pentru a putea crete compliana, asigurnd astfel succesul terapeutic (Escobar, 2004). Brown (2005) consider c medicaia reuete s amelioreze simptomele n 80-90% din cazuri, iar pacienii cu ADHD care primesc diferite scheme medicamentoase sunt capabili s ignore factorii externi i rmn concentrai pentru mai mult timp. Atomoxetina (ATMX) este un inhibitor nalt selectiv al recaptrii de noradrenalin care inueneaz toate cele trei simptome principale ale ADHD (Barton, 2005). Scopul studiului a fost de a evalua ecacitatea i sigurana administrrii ATMX la pacienii de vrst pediatric diagnosticai cu ADHD. Material i metod. Lotul de studiu a cuprins 43 de copii de 6-16 ani diagnosticai cu ADHD pe baza anamnezei i a rapoartelor cu privire la comportamentul pacienilor provenind din surse multiple (prini i profesori) conform criteriilor din DSM IV (tabelul I).

202

Tabelul I. Caracteristicile pacienilor studiai Caracteristici demograce Nr. pacieni Sex - feminin 13 (30,24%) - masculin 30 (69,76%) Tip de ADHD - tip predominant hiperactiv-impulsiv 3 (6,98%) - tip predominant de inatenie 8 (18,60%) - tip combinat 32 (74,42%) Tratament anterior cu psihostimulante - da 31 (72,09%) - nu 12 (27,91%) Terapie comportamental 10 (23,25%) Terapie ocupaional 7 (16,27%) Afeciuni asociate - ticuri 2 (4,65%) - tulburare opoziionist-sdtoare 12 (27,90%) - tulburri de conduit 5 (11,62%) Criteriile de excludere au fost: greutate < 25kg; prezena unor afeciuni psihiatrice ca tulburarea pervaziv de dezvoltare, schizofrenie sau alte tulburri psihotice, afeciuni bipolare, retard mental; consum de alcool; afeciuni cerebrale organice; crize epileptice; afeciuni medicale grave (hepatice, renale, hematooncologice) care necesit medicaie continu. Toi copiii au avut un QI > 70 la Wechsler Intelligence Scale for Children, iar cei cu probleme de nvare nu au fost exclui din studiu. La cei 31 pacieni care primeau anterior medicaie psihostimulant aceasta a fost ntrerupt n primele 4 sptmni de urmrire. Doza iniial de ATMX a fost de 0,5 mg/kg/zi i a fost crescut la 1,2 1,8 mg/kg/zi n funcie de aprecierea investigatorului (prezena simptomelor reziduale semnicative clinic). Pacienii au fost urmrii n continuare pe o perioad de 12 luni. Copiii care urmau psihoterapie i-au continuat edinele. Pe durata studiului 18 (41,86%) pacieni au primit pentru perioade scurte de timp (5-7 zile) medicaie simptomatic pentru afeciuni respiratorii intercurente (antitermice, antiinamatorii, dezobstruante nazale, antitusive) sau antibiotice. Ecacitatea a fost apreciat comparndu-se scorul iniial i cel nal (dup 12 luni de tratament) la urmtoarele scale: - ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: Investigator-Administered and Scored (scala ADHD RS) (DuPaul 1998, Faries 2001) completat de investigator pe baza aprecierii prinilor i care cuprinde 18 itemi, ecare item corespunde unui simptom din criteriile de diagnostic din DSM IV i este notat cu 0=niciodat sau rar, 1= uneori, 2= frecvent, 3= foarte frecvent, scorul maxim ind de 54.

- Clinical Global Impression ADHD Severity Scale - scala CGI-ADHD-S (Conners, 1997) prin care investigatorul a apreciat clinic severitatea simptomelor ADHD printr-o notare de la 1 (normal) la 7 (foarte sever). - Child Health Questionnaire - CHQ-PF50 (Landgraf, 1996) care este completat de ctre prini i conine 50 itemi pentru a aprecia starea zic i confortul psihosocial al copilului peste 5 ani. Sigurana i tolerabilitatea tratamentului a fost apreciat prin chestionare completate de ctre prini, msurarea periodic a greutii i a semnelor vitale, monitorizarea electrocardiograc (EKG) i a testelor de laborator hemato-biochimice. Rezultate Dup 6 luni de tratament 31 (72,09%) copii au rspuns favorabil la tratament. La restul pacienilor (27,91%) reducerea simptomatologiei nu a fost semnicativ chiar dac au primit doza maxim de 1,8 mg/kg/zi. Rspunsul la tratamentul cu ATMX a fost denit de o reducere cu 25% a scorului total nal fa de cel iniial la scala ADHD-RS i de un scor 1 sau 2 la scala CGIADHD-S. Iniial scorul total la scala de evaluare ADHDRS a fost 45 la 24 (55,81%) din pacianii inclui n studiu, aceast valoare indicnd severitatea afeciunii. Dup 6 luni de tratament media scorului care iniial a fost de 41,97 a sczut pn la 24,46 (tabelul II). La scala de apreciere a severitii clinice globale a ADHD scorul iniial mediu a fost de 5,02 n lotul studiat i a sczut dup administrarea ATMX la 2,93 (tabelul II). Tabelul II. Rezultate obinute la scala ADHD-RS i CGI-ADHD-S
Nr. copii Media Media scorului scorului nal iniial

43 3 8 32 43

Scala ADHD-RS Scor total ADHD tip predominant hiperactiv-impulsiv ADHD tip predominant de inatenie ADHD tip combinat Scala CGI-ADHD-S Scor total

41,97 41,66 35,75 43,56 5,02

24,46 (-17,51) 33,33 (-8,33) 16,62 (-19,13) 25,59 (-17,95) 2,93 (-2,09)

La chestionarul CHQ-PF-50 s-a remarcat o mbuntire semnicativ a strii psihosociale a copilului, n urma tratamentului cu ATMX nregistrndu-se cretere a stimei de sine a copilului, o mbuntire a comportamentului i activitii copilului n cadrul familiei i a rezolvrii situaiilor sociale (gura 1). n ceea ce privete sigurana administrrii ATMX, nu au existat efecte secundare grave care s determine ntreruperea medicaiei. Cele mai frecvente efecte adverse raportate au fost scderea apetitului i a greutii, cefaleea, tahicardie, dureri abdominale, iritabilitate, vrsturi (g. 2).

203

100 80 60 40 20 0 stima de sine comportament activitati familiale rol social

scor initial scor final

Figura 1. Modificarea scorului mediu la scala CHQ-PF-50

9, 3% 4,65% 6,97% 4,65% 2, 32% 25,58%
scaderea apetitului si a greutatii cefalee tahicardie dureri abdominale iritabilitate varsaturi

11,62% 13,95% 20,93%

somnolenta fatigabilitate greturi

Figura 2. Efectele secundare nregistrate la ATMX

Discuii. Atomoxetina inueneaz toate cele trei simptome principale ale ADHD, mbuntind i relaiile sociale i familiale (Barton, 2005). Diferite studii au raportat eciena ATMX n tratamentul ADHD la copil, adolescent i adult. Michelson (2002) studiind ecacitatea ATMX la 170 pacieni diagnosticai cu ADHD cu vrste cuprinse ntre 6-16 ani constat un rspuns favorabil la medicaie la 59,5% din subieci. La rndul su, Escobar i colaboratorii, ntr-un studiu din 2004 privind sigurana i ecacitatea administrrii ATMX la copii, raporteaz un control bun asupra principalelor semne clinice la 83,3% dintre bolnavi dup 10 sptmni de tratament. n lotul de pacieni urmrii de ctre noi pe o perioad de 12 luni, s-a observat reducerea semnicativ a hiperactivitii, impulsivitii i inateniei la 72,09% dintre copiii care au primit ATMX n doz unic de 1,2 mg/kg/zi. Creterea dozei pn la 1,8mg/kg/zi la cei la care rspunsul terapeutic a fost sczut nu a inuenat simptomele principale. Aceste date sunt n concordan cu cele prezente n literatur, Newcorn (2006) consider c rspunsul favorabil la ATMX poate obinut i meninut cu o doz cuprins ntre 0,5-1,2 mg/kg/zi. Utilizarea scalei ADHD-RS pentru aprecierea severitii semnelor clinice ne-a permis s apreciem evoluia simptomatologiei din perspectiva prinilor i a profesorilor. Att prinii ct i profesorii au remarcat o mbuntire a comportamentului i relaionrii copiiilor att la coal ct i n familie. La ambele scale, ADHD-RS i CGI-ADHD-S, s-a observat o scdere semnicativ a scorului dup 12 luni de tratament indicnd ameliorarea clinic a pacienilor, date comparabile cu cele raportate n literatur. ntr-un studiu din 2004 care a cuprins 126 de copii cu ADHD tratai cu ATMX, Kelsey raporteaz o scdere medie de 16,7 dintre scorul total iniial i cel nal obinut la scala ADHD-RS i de 1,6 la scala CGIADHD-S. De asemenea, Kratochvil (2008) remarc o scdere medie cu 14,2 a scorului total iniial fa de cel nal calculat dup scala ADHD-RS i cu 1,2 dup scala CGI-ADHD-S. Atomoxetina este n general bine tolerat att de copii ct i de adolesceni (Kratochvil, 2008). Cele mai frecvente efecte adverse descrise n literatur sunt manifestrile gastrointestinale (scderea apetitului i a greutii corporale, greuri i vrsturi, dureri abdominale), cefaleea, somnolena, iritabilitatea i fatigabilitatea (Newcorn 2006, Kratochvil 2008). n studiul nostru cele mai raportate efecte secundare au fost de ordin digestiv (46,66%), dar au sczut n intensitate dup prima sptmn de tratament. Creterea frecvenei cardiace care s-a nregistrat la iniierea terapiei la 13,95% din pacieni a fost uoar i a disprut pe durata studiului. Nu s-au nregistrat variaii semnicative ale tensiunii arteriale,

204

iar la EKG nu s-a observat alungirea intervalului QT la nici un copil. Tulburarea hiperactivitate/decit de atenie are un important impact social, familial i colar. Datele obinute din CHQ sugereaz c tratamentul cu ATMX nu mbuntete numai cele trei semne principale ale ADHD, dar inueneaz favorabil i aspectele psihosociale, aspect remarcat i de ali autori (Escobar 2004, Newcorn 2006). Concluzii. Atomoxetina administrat n doz unic este ecient n tratamentul copiilor cu ADHD, prin inuenarea simptomelor principale (inatenie, hiperactivitate, impulsivitate). Sub tratament cu ATMX se mbuntete percepia asupra calitii vieii copilului i performanele colare. Doza de 1,2 mg/kg/zi este ecient, dozele mai mari nu aduc benecii suplimentare privind reducerea simptomelor principale. Bibliograe 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM IV) Washington DC, 1994. 2. Brown TE. Attention Decit Disorders. Yale University Press, Health&Wellnes, 2005. 3. Escobar R, Soutullo C, San Sebastian J, Fernandez E, Julian I, Lahortiga F, Atomoxetine safety and efcacy in children with attention decit/hyperactivity disorder (ADHD): initial phase of 10-week treatment in a relapse prevention study with a Spanish sample. Acta Esp Psiquiatr, 2004;32(1):26-32. 4. Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention decit/ hyperactivity disorder. Arch Dis Child, 2005;90(Suppl I):26-29. 5. Wechsler D. Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) 3rd edition. San Antonio, TX:The Psychological Corporation: Harcourt Brace and Company; 1991. 6. DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulus AD, Reid R. ADHD Raiting Scale IV: checklist, norms and clinical interpretations. New York, NY: Guilford Press; 1998. 7. Faires DE, Yalcin I, Harder D, Heiligenstein JH. Validation of ADHD Rating Scale as a clinician administered and scored instrument. J Atten Disord, 2001;5:3947. 8. Conners CK. Conners Rating Scale, Revised. Toronto, Canada: Multi-Health Systems; 1997.

9. Landgraf JM, Abertz L, Ware JE. The CHQ Users Manual. 1st ed. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; 1996. 10. Michelson D, Allen A, Busner J, Once-daily atomoxetine may reduce attention decit/hyperactivity disorder symptoms in children and adolescents. Am J Psych, 2002 nov;159:1896-901. 11. Newcorn JH, Michelson D, Kratochvil CJ, Allen AJ, Ruff DD, Moore J. Low-dose atomoxetine for maintenance treatment of attention decit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2006;118:1701-1706. 12. Kelsey DK, Sumner CR, Casat CD, Coury DL, Quintana H, Saylor KE, Sutton VK, Gonzales J, Malcom SK, Schuh KJ, Allen AJ. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention decit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 2004;114:1-8. 13. Kratochvil CJ, Milton DR, Vaughan BS, Greenhill LL. Acute atomoxetine treatment of younger and older children with ADHD: a meta-analysis of tolerability and efcacy. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2008;2:25.
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandar EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER

Attention-decit/hyperactivity disorder (ADHD) is associated with impairments in educational, occupational, neuropsychological and family and social functioning in children. Atomoxetine (ATMX) is the rst nonstimulant drug approved for the treatment of ADHD in 6 years of age children and adolescents. The aim of this study is to evaluated ATMX efcacy and safety in 43 children with ADHD. The dose was gradually increased from 0,5 mg/kg/day to a maximum of 1,8 mg/kg/day based on efcacy and tolerability assessed by the investigator. After 6 month 72,09% of children showed response of treatment with ATMX, with signicant reductions in ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: InvestigatorAdministered and Scored and Clinical Global Impression ADHD Severity Scale scores. No serious adverse event were observed. Treatment with ATMX is efcacy and safety in children with ADHD and represent a nonstimulant therapeutic alternative. Key words: attention-decit/hyperactivity disorder, atomoxetine, child

205

 Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandar

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea1, Laura Trandar OPIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITII LA COPII CU PARALIZIE CEREBRAL Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica a V-a Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa Iai, Romnia

Paralizia cerebral (PC) este o afeciune neprogresiv a micrii i posturii, care determin un decit motor permanent i reprezint n multe cazuri prototipul tulburrilor de dezvoltare, ind cea mai frecvent dizabilitate ,,zic a copilriei care afecteaz sever dezvoltarea copilului. (Rosenbaum, 2003). Aspectele clinice ale PC sunt variate i n general polisimptomatice, iar formele spastice reprezint aproximativ 70-80% din totalul cazurilor de PC (Rajab, 2006). Spasticitatea poate s e focal, interesnd numai anumite grupe musculare sau global i inueneaz micarea i postura, contribuind la apariia deformrilor musculo-scheletice (Matthews, 2009). Tratamentul spasticitii n PC urmrete mbuntirea micrii i prevenirea contracturilor i include medicaia miorelaxant i metode chirurgicale. Medicaia miorelaxant cuprinde medicamente capabile s relaxeze musculatura striat spastic. 1. Baclofenul, derivat al acidului gama-aminobutiric, are un efect miorelaxant care se exercit la nivel medular i const, n principal, n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor alfa-motori i neuronilor intercalari (Stroescu, 1998). Administrat per os se absoarbe rapid la nivelul tractului digestiv, dar este legat ntr-o proporie mic, de 30%, de proteine i are solubilitate sczut n lipide, traversnd slab bariera hematoencefalic (Curi, 2004). Din aceste cauze pentru obinerea efectului dorit pot necesare doze mari ceea ce conduce frecvent la apariia efectelor secundare, cel mai des raportat ind somnolena (Matthews, 2009). n general, tratamentul se iniiaz cu doze sczute de 2,5-5 mg/zi, administrate n 3-4 prize, care sunt ulterior crescute gradat n funcie de ecacitatea clinic pn la maxim 3-5 mg/kg/zi (Berweck, 2004). Administrat intratecal, baclofenul are un efect puternic inhibitor al reuxului spinal mono i polisinaptic i atinge nivele n LCR de 30 de ori mai mari dect dup administrarea oral. Dup injectarea lombar n bolus, spasticitatea de la nivelul extremitilor ncepe s scad n 1-2 ore, dup 4 ore este redus la maxim, iar dup 6-8 ore efectul miorelaxant dispare (Penn i Kroin, 1985). ntr-un studiu n care a urmrit ecacitatea tratamentului cu baclofen intradural la pacienii cu spasticitate de origine central sau medular, Rodriguez (1992) consider c administrarea intratecal este mai ecace dect administrarea oral.

Baclofenul administrat oral sau intratecal este n general bine tolerat. Sedarea este frecvent i poate suprtoare la nceputul tratamentului, dar se atenueaz n timp. Administrarea de doze mari poate provoca deprimare central marcat cu somnolen, ataxie, deprimare respiratorie i circulatorie. Coffrey (2002) consider c utilizarea de baclofen intratecal este sigur i ecient n tratamentul pe termen lung al spasticitii severe, dar atrage atenia asupra posibilei apariii, la ntreruperea brusc a baclofenului administrat intratecal, a unui sindrom amenintor de via (caracterizat prin disreexie, hipertermie malign i sindrom neuroleptic malign) care dispare la reluarea administrrii. 2. Dantrolenul sodic are un mod de aciune unic, deoarece acioneaz primar periferic la nivelul brei musculare i nu asupra SNC, reducnd intensitatea contraciei musculare i mpiedicnd apariia ei prin inhibarea eliberrii calciului din reticulul sarcoplasmatic (Matthews, 2009). Exist puine studii publicate privind eciena dantrolenului sodic la copiii cu PC. Badell (1991) a urmrit administrarea pe termen lung a dantrolenului n cazurile cu diplegie spastic i a remarcat la copiii mici o mbuntire semnicativ a funciei motorii, iar la copiii mari o mai mare uurin n realizarea micrilor care puteau meninute pentru mai mult timp. 3. Tizanidina are o capacitate crescut de a traversa bariera hematoencefalic i de a se lega de receptorii cerebrali, ind ecient n reducerea spasticitii de origine central (Palazn-Garca, 2008). La om tizanidina determin reducerea contraciei anormale printr-un mecanism de aciune asemntor cu al clonidinei, acionnd predominant asupra receptorilor -2 noradrenergici scznd activitatea presinaptic a neuronilor excitatori (Thompson, 2005). Efectul de reducere a spasticitii apare la aproximativ 3 ore de la administrare. Tizanidina este indicat n cazurile de tetraplegie spastic n care tonusul muscular global este > 2 conform scalei Ashworth, n cele n care spasticitatea este de asemenea > 2 la mai mult de trei grupe musculare funcionale sau n cazurile care necesit pentru reducerea hipertoniei doze mai mari de toxin botulinic dect cele recomandate la copil. Principalele efecte clinice ale tizanidinei sunt diminuarea spasticitii, n special a muchilor extensori, ameliorarea posturii i facilitarea realizrii activitilor zilnice (Curi, 2004). Urmrind eciena tizanidinei la copiii cu PC, Vasquez-Briceno (2006) raporteaz reducerea spas-

206

ticitii i a hiperreexiei la 78,85% din cazuri. 4. Toxina botulinic tip A (TXB-A) inhib eliberarea acetilcolinei i reduce astfel contracia muscular excesiv pe o perioad de 3-4 luni (Preiss, 2003). TXB-A n asociere cu ziokinetoterapia poate conduce la evitarea chirurgiei corective n unele cazuri (Kay, 2004). Doza maxim recomandat variaz ntre 12UI/kg i 30UI/kg n funcie de preparatul utilizat. Exist dou metode distincte de administrare a TXB-A e injectarea, sub anestezie general, a muchilor mai mici, situai profund, ca tibialul posterior care sunt localizai prin stimulare electric e administrarea, sub anestezie local, n muchii mari, situai supercial, ca cei gastrocnemieni care pot identicai prin palpare (Preiss, 2003). Numeroase studii au demonstrat c tratamentul cu TXB-A mbuntete semnicativ mersul i schema de deplasare a pacientului, corecteaz poziia piciorului evideniat prin reducerea distanei clci-pmnt i prin creterea amplitudinii de micare a articulaiei gleznei i scade spasticitatea adductorilor din regiunea femural (Camargo, 2009). Fattal-Valevski (2008) urmrind ecacitatea administrrii de TXB-A pe termen lung la pacienii de vrst pediatric cu PC hemiplegic sau diplegic raporteaz la 73% din cazuri o mbuntire a funciei motorii grosiere i a scorului spasticitii pe scara Ashworth i concluzioneaz c TXB-A inueneaz pe termen lung funcia motorie grosier chiar dac efectul asupra tonusului muscular este pe termen scurt. 5. Fenolul este utilizat de muli ani n denervarea chimic i este ecace n cazurile cu hipertonie focal, la copil administrarea realizndu-se sub anestezie general. (Matthews, 2009). Kwon (2009) consider c blocarea selectiv a ramurilor anterioare a nervului obturator cu soluie de fenol 5% este sigur i ecient pentru reducerea spasticitii adductorilor la copiii cu PC, remarcnd c efectele se menin pentru o perioad de cel puin 6 luni. Metodele neurochirurgicale sunt reprezentate de: 1. Rizotomia dorsal selectiv (RDS) care este o intervenie neurochirurgical ce const n secionarea complet sau parial a unei rdcini nervoase, avnd drept scop diminuarea activrii reexe a motoneuronului (Park, 1994). Conceptul care st la baza RDS este numai secionarea brelor nervoase dorsale, de la nivel L2-S2, care determin un rspuns muscular anormal (Goldstein, 2001). Rizotomia dorsal selectiv este indicat la copiii cu diplegie spastic form moderat sau sever (scor Ashworth 3-5), cu sau fr semne diskinetice sau ataxice, cu fora muscular relativ bun, cu capacitate de deplasare, cu contracturi reduse numeric i cu inteligen normal pentru a putea participa la programul de recuperare postoperator (Kim 2006). Contraindicaiile sunt reprezentate de operaii ortopedice anterioare, prezena micrilor distonice sau atetozice, hipotonia musculaturii antigravitaionale, a membrelor inferioare sau a trunchiului, hemiplegia (Berweck, 2004). Rizotomia dorsal selectiv determin scderea sem-

nicativ a spasticitii i mbuntirea funciei motorii i a ndemnrii. Cu toate acestea rezultatele variaz de la un caz la altul, ameliorarea clinic neind aceeai la toi pacienii (Engsberg, 2007). Sindou (2003) raporteaz o reducere a spasticitii i importante ameliorri funcionale la aproximativ 75% dintre pacieniii care au beneciat de RDS. n numeroase alte studii s-a observat c dup RDS s-a mbuntit fora i viteza de deplasare i participarea la diverse activiti (Engsberg, 2007). Dup RDS, o dat cu reducerea spasticitii musculare, se remarc un grad de hipotonie muscular la membrele inferioare, de aceea terapia zic intensiv este important (Matthews, 2009). 2. Neurotomia periferic selectiv a fost introdus de Stoffel n 1912 i const n secionarea parial a colateralelor motorii ale muchiului spastic (Decq, 2003). ntr-un studiu privind ecacitatea neurotomiei periferice selective la copiii cu PC spastic, Masaddi (1997) consider c aceast procedur este util n tratamentul spasticitii segmentare dup eecul tratamentelor conservatoare asociate cu zioterapia i medicaia antispastic, dar subliniaz c intervenia chirurgical trebuie realizat nainte de apariia diformitilor i a altor complicaii ortopedice. De asemenea, Maarawi (2006) arm c neurotomia periferic selectiv determin pe termen lung o mbuntire a funciei motorii i/sau confortului, cu o rat de morbiditate mic, la pacienii cu spasticitate sever invalidant a membrelor superioare la care celelalte metode terapeutice au fost ineciente. 3.Stimularea electric (SE) poate utilizat pentru reducerea spasticitii musculare la copiii PC i este folosit n special pentru mbuntirea forei musculare la nivelul cvadricepsului la pacienii cu diplegie spastic care se pot deplasa i care consider dicile exerciiile de cretere a forei musculare (Kerr, 2006). Stimularea electric este contraindicat n prezena contracturilor. Aplicarea acestei metode terapeutice trebuie s e realizat cu precauie i sub o continu i atent monitorizare. Aparent SE poate produce modicri profunde n esutul muscular, dar utilizat corect este o metod terapeutic important (Donselaar, 1987). Efectele obinute sunt considerate ca ind temporare, Ozer (2006) raporteaz c mbuntirile clinice dureaz numai 2 luni dup ntreruperea stimulrii. Concluzii. Tratamentul spasticitii la copiii cu PC este complex i trebuie aplicat n toate cazurile n care spasticitatea inueneaz funcia motorie, determin durere sau contracturi i diformiti. Schemele terapeutice nu sunt standardizate i pot s cuprind medicaie oral, administrare local sau intratecal de ageni blocani i intervenii neurochirurgicale. Tratamentul spasticitii trebuie individualizat pentru ecare copil cu paralizie cerebral. Bibliograe 1. Rosenbaum P. Clinical review. BMJ, 2003; 326:970-4. 2. Rajab A, Yoo SY, Abdulgalil A, Kathiri S,

207

Ahmed R, Mochida GH, Bodell A, Barkovich AJ, Walsh CA. An autosomal recessive form of sastic cerebral palsy with microcephaly and menal retardation. Am J Med Genet A, 2006; 15; 140(4):1504-1510. 3. Matthews DJ, Balaban B. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop Traumatol Turc, 2009; 43(2):81-86. 4. Stroescu V. n: Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VI-a, Editura medical, 1998. 5. Curi FJ, Vidal J, Bernabeu M. Tratamiento de la espasticidad en el paciente neurolgico. FMC, 2004;11:254-60. 6. Berwwck S, Kirschner J, Heinen F. Oral and intrathecal pharmacotherapy of spasticity. In: Panteliadis CP, Strassburg HM, Cerebral Palsy principles and management, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 2004. 7. Penn RD, Kroin JS. Continuous intrathecal baclofen for severe spasticity. Lancet, 1985 Jul 20;2(8447):125-7. 8. Rodriguez MJ, de la Torre MR, Munoz JL. Treatment of spasticity with intrathecal baclofen. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1992 Sep-Oct;39(5):289-92. 9. Coffey JR et al. Abrupt withdrawal from intrathecal baclofen: recognition and management of a potentially life-threatening syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2002 Oct; 83(10):1479. 10. Badell A. The effects of medications that reduce spasticity in the management of spastic cerebral palsy. J Neuro Rehab, 1991;5(Suppl 1):S13-S14. 11. Palazn Garca R, Benavente Valdepeas A, Arroyo Riao O. Protocolo de uso de la tizanidina en la parlisis cerebral infantil. An Pediatr (Barc). 2008; 68(5):511-5. 12. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76:459-463. 13. Vsquez-Briceo A, Arellano-Saldaa ME, Len-Hernndez SR,Morales-Osorio MG. Utilidad de la tizanidina. Seguimiento de un ao en el tratamiento de la espasticidad en la parlisis cerebral infantil. Rev Neurol, 2006; 43:132-6. 14. Preiss RA, Condie DN, Rowley DI, Graham HK. The effects of botulinum toxin on spasticity of the lower limb and on gait in cerebral palsy. J Bone Joint Surg, 2003;85-B:943-8. 15. Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, Wren TA, Skaggs DL. Botulinum toxin as an adjunct to serial casting treatment in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am, 2004 Nov; 86-A(11):2377-84. 16. Camargo CH, Teive HAG, Zonta M, Silva GC, Oliveira MR, Roriz MM, Brandi IV, Becker N, Scola RH, Werneck LC. Botulinum toxin type A in the treatment of lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr, 2009;67(1):62-68. 17. Fattal-Valevski A, Domenievitz D, Giladi N, Wientroub S, Hayek S. Long-term effect of repeated in-

jections of botulinum toxin in children with cerebral palsy: a prospective study. J Child Orthop, 2008;2:29-35. 18. Kwon JY, Kim JS. Selective blocking of the anterior branch of the obturator nerve in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil, 2009 Jan;88(1):713 19. Park TS. Selective dorsal rhizotomy for the spasticity of cerebral palsy. In: Rengachery SS, Wilkins RH, editors. Neurosurgical operative atlas. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1994.p.183-90. 20. Goldstein EM. Spasticity management: an overview. J Child Neurol, 2001;16:16-23. 21. Kim HS, Steinbok P, Wickenheiser D. Predictors of poor outcome after selective dorsal rhizotomy in treatment of spastic cerebral palsy. Childs Nerv Syst, 2006; 22(I):60-66. 22. Engsberg JR, Ross SA, Collins DR, Park TS. Predicting functional change from preintervention measures in selective dorsal rhizotomy. J Neurosurg, 2007 April;106 (4 Suppl):282-287. 23. Sindou M. Dorsal rhizotomies in childrern. Neurochirurgie. 2003 May;49(2-3 Pt 2):312-23. 24. Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of the limbs. Neurosur, 2003 May;49(2-3 Pt 2):293-305. 25. Msaddi AK, Mazroue AR, Shahwan S, AlAmri N, Dubayan N, Livingston D, Moutaery KR. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the treatment of spasticity in cerebral-palsy children. Stereotact Funct Neurosurg, 1997;69(1-4 Pt 2):251-8. 26. Maarrawi J, Mertens P, Luaute J, Vial C, Chardonnet N, Cosson M, Sindou M. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients. J Neurosurg, 2006 Feb;104(2):215-25. 27. Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D, Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Nov;48(11):870-6. 28. Donselaar, Y., Eerbeck, O., Kernell, D., Verhey, B. A. Fibre sizes and histochemical staining characteristics in normal and chronically stimulated fast muscles of the cat.1987 Journalof Physiology, 382. 237254. 29. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006 Jul;48(7):559-63.
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandar TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Cerebral palsy is one of the most common causes of activity limitation in children. Spasticity in children with

208

CP is a serious problem. The objective of treatment in spasticity are to optimize functional movement and prevent xed deformity. Treatment methods including oral anti-spasticity medication, locally administered agent such as botulinum toxin or intrathecal administered agent such as baclofen and surgical interventions such

as selective dorsal rhizotomy. There is not a standardized approach and the treatment needs to be adapted for the individual child. Key words: cerebral palsy, spasticity, child, oral medication, surgical interventions

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandar

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandar EVOLUIA NEUROMOTORIE A NOU-NSCUILOR PREMATURI DIAGNOSTICAI CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULAR Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa Iai, Romnia

Introducere. Hemoragia intraventricular (Hiv) ocup un rol important n patologia neurologic a nou-nscutului. Incidena Hiv este invers proporional cu greutatea la natere a copilului, ind de 50-60% la prematurii cu greutate sub 1000g (Volpe, 1995). Prevalena printre nou-nscuii prematuri este n continuare mare, datorit creterii ratei de supravieuire a nou-nscuilor cu greutate mic la natere. Patra (2007) urmrind evoluia a 104 copii cu greutate foarte mic la natere cu Hiv gradul I sau II, a observat c acetia au un prognostic rezervat privind dezvoltarea neuromotorie ulterioar chiar dac gradul hemoragiei este sczut, considernd c n aceste cazuri examenul neuroimagistic poate releva leziuni cerebrale asociate care ar explica prognosticul sever. De asemenea, Adams-Chapman (2008) a remarcat c prematurii cu greutate foarte mic la natere i cu Hiv sever (grad III sau IV) care necesit shunt au un risc mai mare de a prezenta ntrziere n dezvoltarea neuromotorie la 18 i 22 de luni comparativ cu cei cu acelai grad de Hiv, dar fr shunt. Autorul consider c urmrirea pe termen lung a acestor pacieni va determina dac prognosticul sever persist sau se mbuntete n timp. Scopul studiului a fost de a evalua dezvoltarea neuromotorie a nou-nscuilor prematuri diagnosticai cu Hiv de grade diferite. Material i metod Lotul de studiu a cuprins 21 de copii cu istoric de prematuritate (vrsta gestaional variind ntre 24-35 sptmni, iar greutatea la natere ntre 770-2240 g) i care au fost diagnosticai n perioada neonatal cu Hiv (tabelul I). Pacienii au fost prima dat evaluai neurologic n prima lun de via, ulterior au fost urmrii pe o perioad de 3 ani, controalele ind fcute la intervale de 2 luni.

Tabelul I. Caracteristicile copiilor urmrii Nr. copii Vrsta de gestaie n momentul naterii - 24-26 sptmni -1 - 27-28 sptmni -2 - 29-30 sptmni -6 - 31-35 sptmni - 12 Sex: - feminin -6 - masculin - 15 Hemoragie intraventricular - grad I-II - 12 - grad III-IV -9 Prezena leziunilor de leucomalacie pe-5 riventricular Prezena dilataiei ventriculare -8 Protocolul de studiu a inclus: evaluare somatometric; examene hemato-biochimice; completarea de ctre prini a unor chestionare privind dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului i prezena unor simptome neurologice (crize epileptice, tulburri de mers, de coordonare); examen neurologic; examen psihologic; electroencefalogram (EEG); echograe transfontanelar; examen IRM sau CT-scan cranio-cerebral; examen oftalmologic; examen ORL. Rezultate. Toi copiii cu prematuritate i Hiv urmrii au prezentat ntrziere n dezvoltarea neuropsihomo-

209

torie pe etape de vrst, la sfritul perioadei de urmrire de 3 ani, 12 pacieni prezentau un tablou clinic de paralizie cerebral (PC), 10 au fost diagnosticai cu ntrziere n dezvoltarea mental, 5 prezentau crize epileptice, 3 aveau probleme auditive i 11 aveau tulburri vizuale (gura 1). Din cei 21 de copii urmrii, 10 (47,61%) au fost diagnosticai cu retinopatie a prematuritii, iar dintre acetia 4 (40%) erau diagnosticai cu Hiv grad I-II i 6 (60%) cu Hiv sever grad III-IV. n evoluie, la 11 pacieni au fost depistate probleme vizuale: strabism (9 copii), atroe a nervului optic (5 copii), hipoplazia nervului optic (3 copii) i nistagmus (4 copii). La cei 12 prematuri care ulterior au fost diagnosticai cu PC, 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II i 9 (75%) Hiv grad III-IV. Diplegia spastic a fost forma de PC cel mai frecvent depistat (6 copii), restul pacienilor ind diagnosticai cu hemiplegie spastic (3 copii), tetraplegie spastic (2 copii) i monoplegie (1 copil). Dintre pacienii care au prezentat neuroimagistic dilataie ventricular, 6 au necesitat shunt ventriculo-peritoneal, prognosticul lor neuropsihomotor ind rezervat. Discuii. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu Hiv depinde de existena concomitent sau ulterioar a leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice hemoragice sau nonhemoragice (Volpe, 1995). Chan i colaboratorii (2008), care au studiat evoluia clinic a 49 de prematuri cu greutate foarte mic la natere i au raportat la 31% din pacieni prezena problemelor neurologice, consider c prognosticul neuromotor al acestor copii depinde de anumii factori de risc reprezentai de Hiv, prezena leucomalaciei periventriculare, a retinopatiei severe i enterocolitei ulcero-necrotice. Nou-nscutul cu Hiv risc s dezvolte numeroase complicaii, avnd un potenial mare de a prezenta sechele neurologice (Van Bel, 2002). n studiul nostru 57,14% dintre copii au fost diagnosticai ulterior cu PC, 47,61% cu retard n dezvoltarea mental, 23,80% cu epilepsie, iar 14,28% i respectiv 52,38% prezentau tulburri auditive i vizuale. Aceste date sunt n concordan cu cele raportate n literatur. ntr-un studiu n care a urmrit evoluia n timp a nou-nscuilor cu hemoragie cerebral neonatal, Luu (2009) raporteaz prezena semnelor de PC la 50% din pacienii cu leziuni cerebrale, a crizelor epileptice la 18%, a problemelor auditive la 12% din copii. De asemenea, autorul remarc c la toi copiii evaluai scorul la Wechsler Scales of Intelligence for Children a fost cu 6-14 puncte mai sczut dect la grupul de control. n lotul studiat, 12 (57,14%) prematuri au fost diagnosticai ulterior cu PC, dintre acetea 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II i 9 (75%) Hiv grad III-IV. Aceste rezultate sunt asemntoare cu cele raportate de ali autori. Ancel (2006) a observat prezena semnelor de PC dup vrsta de 2 ani la 22,3% din prematurii cu Hiv grad I-II n antecedente, la 78,3% din cei cu Hiv grad III-IV.

ntr-un studiu n care a urmrit prezena anomaliilor vizuale la prematurii cu Hiv OKeefe a remarcat c acestea sunt mai frecvente i mai severe n cazurile de Hiv grad III-IV i a raportat depistarea retinopatiei prematuritii la 48,5% din bolnavi (16,1% avnd forma severe), a strabismului la 44,1%, a atroei nervului optic la 25%, a hipoplaziei nervului optic la 13,2% i a nistagmusului la 17,5% din pacieni. n lotul de copii urmrii de noi 47,61% au fost diagnosticai cu retinopatie a prematuritii, 20% dintre ei prezentnd forme severe. De asemenea, n evoluie 58,32% dintre pacienii notri au prezentat i alte probleme vizuale, cele mai grave ind reprezentate de atroa nervului optic (23,8%) i hipoplazia nervului optic (14,28%). Concluzii. Nou-nscuii prematuri diagnosticai cu diferite grade de Hiv au un risc crescut de a dezvolta n timp sechele neuropsihomotorii, paralizia cerebral ind una dintre cele mai frecvente. Prezena la examenele neuroimagistice a leziunilor cerebrale extinse reprezint un important factor de risc pentru apariia problemelor neurologice ulterioare. Bibliograe 1. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1995;403-466. 2. Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, Mercuri-Minich N, Hack M. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment. J Pediatr, 2006 Aug;149(2):16973. 3. Adams-Chapman I, Hansen NI, Stoll BJ, Higgins R. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics, 2008 May;121(5):e1167-77. 4. Chan SHS and all. Neurodevelopmental outcomes of extreme-low-birth-weight infants born between 2001 and 2002. Hong Kong Med J, 2008;14:21-8. 5. Van Bel F., Uiterwaal CSPM., Egberts J. Plasma guanosine 3,5-cyclic monophosphate and severity of peri/intraventricular haemorrhage in the preterm newborn. Acta Paediatr, 2002;91:434-439. 6. Luu TM, Ment LR, Schneider KC, Katz KH, Allan WC, Vohr BR. Lasting effects of preterm birth and neonatal brain hemmorrhage at 12 years of age. Pediatrics, 2009 March; 123(3):1037-1044. 7. Ancel PY, Livinec F, Larroque B, Marret S, Arnaud C, Pierrat V, Dehan M. and the EPIPAGE Study Group. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound abnormalities: The EPIPAGE cohort study. Pediatrics, 2006; 117:828-835. 8. OKeefe M, Kal-Hussain N, Flitcroft I, Lanigan B. Ocular signicance of intraventricular haemorrhage in premature infants. Br J Ophthalmol, 2001;85:357359.

210

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandar NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE

Intraventricular hemorrhage (IVH) is the most common neonatal intracranial hemorrhage and it occurs primarily in premature newborn. The aim of this study is to evaluate neurodevelopmental outcomes of 21 children with low gestational age at birth and IVH. The protocol of study included: the evaluation of weight and waist, biological exam, questionnaires lled in by parents about the evaluation of motor development of the child and

some neurological signs, psychological exam, hearing exam, screening for ocular problems was performed by consultant ophthalmologist, electroencephalogram, neonatal cranial ultrasound, MRI and brain CT-scan. The rates of cerebral palsy, intellectual impairment, epileptic seizures, hearing decit and visual impairment were 57,14%, 47,61%, 23,80%, 14,28% and 52,38% respectively. Preterm children with IVH present high risk for major neurodevelopmental disability. Cerebral palsy, visual impairement and mental retardation remains highly prevalent among this children. Key words: intraventricular hemorrhage, premature newborn, neurodevelopmental disability.

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu1, Ioana Grigore1 HIDROCEFALIA INTERN LA NOU-NSCUT I SUGAR DIAGNOSTIC I TRATAMENT Compartiment Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgene pentru Copii ,,Sf. Maria Iai 1 Clinica a III-a Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa Iai, Romnia

Hidrocefalia intern este o afeciune complex a creierului, caracterizat prin acumularea n exces a lichidului cefalorahidian (LCR) n sistemul ventricular intracerebral, avnd ca rezultat creterea presiunii intracraniene (Batjer, 2005). n patologia pediatric hidrocefalia intern este una dintre cele mai frecvente afeciuni cu care se confrunt medicul neonatolog, pediatru, neurolog si neurochirurg. Incidena hidrocefaliei interne congenitale este estimat la 3-5 cazuri la 1000 de nateri (Choux, 1999). Cele mai frecvente asocieri patologice ntlnite n hidrocefalia nou nscutului i sugarului mic snt n ordinea frecvenei urmtoarele: mielomeningocelul, hemoragia intracerebral, meningita de diverse etiologii, stenoza apeductal i toxoplasmoza congenital (Youmans, 1996). Acumularea n exces a LCR n sistemul ventricular duce la modicri ale presiunii intracraniene, tulburri circulatorii cerebrale cu repercursiuni asupra metabolismului cerebral i n nal distrucii parenchimatoase. Momentul diagnosticului este important, deoarece n funcie de precocitatea acestuia i instituirea tratamentului adecvat depinde dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioar a copilului. Diagosticul sau tratamentul tardiv duc la deteriorare neurologic i psihomotorie progresiv, concretizat prin atroa parenchimului cerebral proportional cu gradul dilataiei ventriculare. Depistatea echograc intrauterin costituie primul pas n diagnosticul hidrocefaliei interne congenitate. Din pcate, chirurgia fetal, nu reprezint o soluie terapeuti-

c n practica curent. Diagnosticul de hidrocefalie congenital sever i hidranencefalie, mpreun cu prezena malformaiilor SNC asociate poate justica intreruperea terapeutic a sarcinii, avnd n vedere prognosticul grav al acestor pacieni. n toate cazurile de hidrocefalie diagnosticat intrauterin se prefer nasterea prin cezarian, pentru a evita o natere distocic cu risc de anoxie intrapartum, ce crete gradul de afectare a SNC i decit neurologic al copilului. Rolul medicului neonatolog este de a stabili clinic i imagistic diagnosticul de hidrocefalie intern imediat postpartum i de a dirija pacientul ctre serviciile de neurologie pediatric i neurochirurgie. Criteriile clinice de diagnostic sunt reprezentate de perimetrul cranian raportat la talie (pc=T/2 + 10 pentru nou nscut i sugar), gradul de tensiune a fontanelei anterioare, dehiscena suturilor, dilataia sistemului venos al scalpului, paraliza vertical a privirii sindrom Parinaud. La aceste criterii se pot adauga malformaii severe ale SNC, detectabile la examenul clinic n principal spina bida chistic, ce sunt nsoite de hidrocefalie intern manifest sau potenial n proporie de 90% (Figura 1). Criteriile echograce de hidrocefalie intern sunt reprezentate de dilataia sistemului ventricular peste valorile normale corespunzatoare vrstei (Figura 2). Concomitent se pot aprecia eventualele patologii cerebrale asociate ca de exemplu holoprozencefalia, sindromul Dandy Walker, anevrismele venei Galien, procese expansive intracerebrale.

211

Figura 1. Nou-nascut cu, macrocranie (PC =53 cm), spina bida chistic dorsal, sindrom Parinaud, dilataia sistemului venos al scalpului.

Figura 2. Dilatatia sistemului vetricular (echo transfontanelar A ,conrmata CT cranio cerbral B ) Explorarea imagistic n cazul depistrii echograce a unei hidrocefalii congenitale se continu cu explorarea CT cranio-cerebral, mai rar IRM datorit inaccesibilitii acestuia pentru majoritea centrelor medicale teritoriale. Aceste investigaii neuroimagistice permit att diagnosticul pozitiv al hidrocefaliei, identicarea substratului patogenic al acesteia, precum i eventualele anomalii intracerebrale asociate. Criteriile diagnostice CT scan cranio-cerebral sunt urmtoarele: -dilataia coarnelor sfenoidale >2 mm; -aspect balonizat al ventricolilor cerebrali aspect urechi Mickey Mouse, eventual cu revrsat trasependimar; - indicele Evans = raportul diametrului coarnelor frontale/diametrul biparietal maxim >30 % (Figura 3).

Figura. 3. CT cranio-cerebral: A.masurarea indicelui Evans B.aspect balonizat Mickey Mouse al coarnelor ventriculare, nsoit de revrsat trasnependimal Explorarea IRM aduce date suplimentare cu privire la etiologia hidrocefaliei (stenoze apeduct sylvius), precum i malformaii cerebrale asociate sidrom Arnold Chiari II, tulburri de migraie neuronal. Dup stabilirea clinicoimagistic a diagnosticului de hidrocefalie intern, medicul neurochirurg are rolul de a stabili indicaia operatorie i de a alege tehnica adecvat ecarui caz n parte. Hidrocefalia interna nu beneciaz de tratament medical aa cum nici toate formele de hidrocefalie nu prezint indicaie operatorie. Hidrocefalia de grad I precum i hidrocefalia oprit n evoluie (arrested hydrocephalus) are indicaie de supraveghere clinico-imagistic, tratamentul chirurgical ind indicat doar dac se costat progresia ctre grade mai avansate. Indicaie cert pentru tratament chirurgical prezint gradele II i III de hidrocefalie. Hidrocefalia de grad IV, anterior considerat inoperabil, revine n discuie att datorit perfecionrii sistemelor de drenaj dar i sub aspect etic i social: n cazurile atent selectate, dup explicarea riscurilor i evoluiei ulterioare, se poate opta, cu acordul

212

familiei pacientului pentru soluia chirurgical. Aceti pacieni prezint ns un risc anestezic i operator sporit,

iar prognosticul funcional este de retard neuromotor sever nsoit frecvent de cecitate (Figura 4).

Figura 4. A .Imagini pre i postoperator n hidrocefalia grad IV. B.Reducerea esutului cerebral la o lama periferi. n tratamentul chirurgical al hidrocefaliei interne se utilizeaz cel mai frecvent sistemele de drenaj ventriculo-peritoneale (Figura 5) cu valve adaptate tipului de hidrocefalie i vrstei pacientului, cu presiuni predeterminate sau reglabile (Poeat, 2000). Tehnicile endoscopice, ce nlocuiesc cu succes sistemele de drenaj, au indicaie doar n cazuri atent selecionate (frecvent stenoze apeductale) i nu sunt indicate n tratamentul nou nscutului i sugarului datorit particularitii anatomice ale spaiilor subarahnoidiene (Greenberg, 2001).

Figura 5. A. Tehnica operatorie n drenajul ventriculoperitoneal; B. Aspecte postoperatorii. Evoluia postoperatorie a pacienilor operai este n strins legatur cu gradul de dilataie ventricular, malformaii SNC asociate i statusul neurologic preoperator (Figurile 6 i 7). Complicaiile sistemelor de drenaj ventriculo-peritoneale sunt multiple i includ infecia, obstrucia cateterelor sau valvei, complicaii intracraniene sau intraabdominale legate de prezena cateterelor (Luyendik, 2005).

Figura 6. A- Hidrocefalie intern activ grad III la un sugar de 3 luni. B -Aspect postoperator - DVP cu valv de presiune medie.

Figura 7. n lipsa tratamentului macrocefalie mostruaos cu retard neuromotor sever la un copil de 8 ani.

213

Un tip particular de hidrocefalie intern la nou nscut i sugar are drept etiologie hemoragia matricei germinale cu hemoragie intraventricular consecutiv i blocarea cilor de scurgere LCR. Managementul acestor pacieni prematuri este dicil, ntruct greutatea sub 1500 gr. nu permite drenajul ventriculo-peritoneal deoarece peritoneul nu are capacitate de resorbie corespunztoare, iar prezena hemoragiei intaventriculare poate bloca valva i tubulatura sistemului de drenaj. Intervenia chirurgical de drenaj ventriculo-peritoneal la aceti prematuri se va face doar dac greutatea lor depete 1500 gr, albuminorahia < 1g/l, numrul de hematii n LCR <2000/ mmc i imaginea CT cranio-cerebral nu arat prezena unui hematom intraventricular (Figura 8). La copiii ce nu ndeplinesc aceste criterii, tratamentul hidrocefaliei se poate face prin puncii lombare seriate sau prin implantarea subcutanat a unui rezervor Omaya conectat la sistemul ventricular ce permite evacuarea prin puncionare repetat a LCR (Youmans, 1996). Hidrocefaliile secundare unor procese expansive intracerebrale ce obstrucioneaz cile de evacuare LCR (Figura 9) beneciaz att de sisteme de drenaj, dar i de evacuarea procesului nlocuitor de spaiu, n unele cazuri ind necesare ambele intervenii (Takaku,1998). n cazul hidrocefaliei secundare cretereii presiunii n sistemul venos intracerebral (anevrisme vena Galien , acondroplazie) rezultatele obinute prin tehnicile de drenaj sunt mai puin satisfcatoare, ind grevate de numeroase complicaii, n principal apariia sindromul de hiperdrenaj, respectiv apariia hematoamelor subdurale uni sau bilaterale (Figura 10). Concluzii. Hidrocefalia intern beneciaz actualmente de sisteme de drenaj intern performante i adaptate ecrui caz clinic n parte. Prognosticul acestor copii depinde de precocitatea instiuirii tratamentului chirurgical, ind umbrit de dependena permanent de sistemele de drenaj precum i de complicaiile multiple ale acestora . Bibliograe 1. H.Hunt Batjer, M.D., Christopher M.Loftus, M.D, Textbook of Neurological Surgery, Lippincot Williams &Wilkins,2003,volume 1,69,967-974. 2. Maurice Choux, Concenzio Di Rocco, Anthony D.Hockly, Marion L. Walker, Pediatric Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1999, section 2,253-275. 3. Julian R. Youmans, M.D, PH.D, Neurological Surgery, Volume2, Fourth edition, Wb. Saunders Company,1996;36,891-924. 4. Ion Poeat, Neurochirurgie i elemente de bioinginerie medical, Editura Tehnica Info Chiinu, 2000;218-25. 5. Mark S. Greenberg, M.D., Handbook of Neurosurgery, Thieme, 2001, Fifth edition. 6. W. Luyendik, J.A. Noordik, Surgical treatment of internal hydrocephalus in infants and children, Acta Neurochirurgica ,vol.7,nr .5, aprilie 2005. 7. Takaku A, Kodama N., Ohara H., Hori S., Brain Tumors in newborn babies, Childs Brain 1998;4:365-375.

Figura 8. Hidrocefalie intern grad IV dup hemoragia matrixului germinal grad IV; DVP la virsta de 6 sptamini cu valva neonatal de presiune medie.

A.

B. Figura 9. IRM cranio-cerebral. A.tumor temporo-insular gigant cu hidrocefalie intern secundar. B. aspecte postoperatorii, cu rest tumoral retroclival i drenaj ventricular frontal stng.

Figura 10. A .Anevrism de vena Galien. B. Acelai pacient cu drenaj corn frontal stng i hematoame subdurale cronice bilaterale.

214

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore HYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. DIAGNOSTIC AND TREATMENT

Hydrocephalus is a complex disease of the brain, characterized by the accumulation of CSF within the ventricular system and a raised intracranial pressure as a result. The incidence of congenital hydrocephalus is estimated to be approximately three to ve case per 1000 births. Accumulation of an excess amount of CSF result in changes of intracranial pressure, cerebral circulation, brain metabolism and histologic ndings. The development of computer tomography and magnetic resonance imaging permit not only the diagnosis but is able to diagnose the underlying condition leading to hydrocephalus.

The outcome of children with hydrocephalus improved considerably after valve regulated shunts was developed in early 1950s.Ventricular shunt catheter placement is a relatively common neurosurgical procedure performed for the treatment of hydrocephalus; other methods includes ventriculo atrial shunts and endoscopical procedures in selected cases. Despite of new technologies of diagnosis and treatment, hydrocephalus remains a serious illness affecting pediatric population and the morbidity and the mortality in hydrocephalus are mainly related to shunt procedure complication. Key words: hydrocephalus, infants, diagnosis, neurosurgical treatment.

Victoria Sacar, Elena Scvorova, . Duca, N. Uurelu, V. Moin

Victoria Sacar1, Elena Scvorova 1;2, . Duca2, N. Uurelu1, V. Moin1 FRECVENA VARIANTELOR ALELEI 677 N GENA 5,10-METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT N APARIIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL I A MALFORMAIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ACID FOLIC N POPULAIA REPUBLICII MOLDOVA 1 - Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical (director- prof. universitar, dr.hab.med. V. Moin) 2 - Universitatea Academiei de tiine a Moldovei (rector - prof. universitar, membru-corespondent M.Duca)

dezvoltare ale ftului legate de deciena acidului folic Actualiatate. Frecvena nalt a malformaiilor congenitale (MC) la nou-nscui (2-3%), caracterul lor spola mam, eradicat prin administrarea n mas a acidului radic n majoritatea cazurilor (pn la 95%), numeroafolic (AF) femeilor de vrst reproductiv n perioada sele pierderi embrionale i fetale, condiionate de MC periconcepional. (80%-85%), rata major a MC n structura mortalitii, La nceputul anilor 1980, n literatura de domeniu morbiditii i invaliditii infantile (Muller R.F, Jong au aprut primele relatri c decitul folatului activ la I.D., 2001) atribuie MC importante valene medicale i femeia nsrcinat induce acumularea homocisteinei i sociale n ocrotirea sntii. Conform datelor Serviciureducerea metioninei, care la etapele timpurii ale dezvollui informaional al Ministerului Sntii al Republicii trii embrionului deregleaz viteza de devidere i migraMoldova, anual MC ocup locul II n mortalitatea infanie celular, majornd riscul apariiei celor mai grave i til. necorijate MC defecte ale tubului neural (DTN) la ft Actualmente, msurile prolactice contra MC la ft (Smithells R.W., et al., 1980). MC, la care au fost nreau la baz argumentare tiinic i experien practic gistrate efecte prolactice prin administrarea AF viitoapozitiv. Una din cele mai mari realizri ale geneticii n rei mame, au fost denumite folat-dependente[9]. ultimele decenii este planicarea sarcinii. Aceasta permite prentmpinarea celor mai rspndite anomalii de belul 1. Grupurile malformaiilor congenitale dependente de acidul folic Grupa MC Anomaliile de dezvoltare DTN nencefalie (Q00), enfalocele (Q01), hernie cerebro-spinal (Q05) Defecte ale peretelui interventricular i interatrial (Q21.0, Q21.1), tetrada Fallo (Q21.3), Vicii cardiace congenitale transpoziia vaselor magistrale (Q20.3), sindromul hipoplaziei inimii stngi (Q23.4), coarctaia aortei (Q25.1) Anomalii faciale Deshiscena labial, palatin i defectele lor asociate (Q35, Q36, Q37.) MC ale sistemului urinar Defecte reductive i chistice ale sistemului urinar (Q60, Q61, Q62) Anomalii ale membrelor Anomalii reductive ale membrelor (Q71, Q72, Q73) MC complexe Complexe ale MC neclasicate (Q 89.7)

215

Metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR) este fermentul cu rolul cheie n metabolismul acidului folic. MTHFR catalizeaz reducerea 5,10-metilentetrahidrofolatului n 5-metiltetrahidrofolat. Ultimul reprezint forma activ a acidului folic, necesar pentru sinteza metioninei din homocistein i apoi, formarea S-adenozilmetioninei - ca parte component principal n metilarea ADN. Decitul MTHFR are aciune nu doar teratogen, ci i mutagen. Scderea funciei fermentului MTHFR poate condiionat de mutaii n gena MTHFR, localizat pe braul scurt al cromozomului I (136.3) (Isotalo P.A.,2000; Dutta S, 2005). Actualmente sunt cunoscute n jur de 20 de mutaii n aceast gen, care modic funcia fermentului. Una din mutaiile cele mai studiate este acea n care nucleotidul cimitidina (C) din poziia 677 este schimbat de timidin (T). Genotipuri homozigote dup mutaia C677 au fost ntlnite la 10-16% de europeni, iar purttori heterozigoi ai variantei 677 a acestei gene au fost depistai 56% din persoanele investigate, ns exist deosebiri ntre rase i interetnice. La reducerea funciei MTHFR se deregleaz aportul i metabolismul AF. Deciena AF, ai crui metabolii joac rol de co-fermeni n procesele de biosintez a aminoacizilor ADN i ARN, provoac hiperhomocisteinemie i dereglarea activitii mitotice a celulelor n stadiile critice ale embriogenezei care, posibil, condiioneaz apariia diverselor MC la ft (Haiden N.,2006). n acelai timp, polimorsmul C677T al genei MTHFR coreleaz cu unele grupuri de patologii multifactoriale: cardiovasculare, adenom colorectal, cancer al glandei mamare i ovarian. Scopul studiului. Studierea particularitilor populaional-genetice ale frecvenei alelei C667T i variantelor polimorsmului genei MTHFR n populaia Republicii Moldova, ca factor genetic de risc n apariia MC dependente de AF. Material i metode. Particularitile populaionalgenetice ale polimorsmului genei MTHFR au fost studiate pe mostrele de ADN a 71 persoane, selectate prin liber alegere. Metoda molecular-genetic a fost aplicat conform etapelor standarde: extragerea ADN, analiza variantelor alelei C667T genei MTHFR n mostrele de snge cu aplicarea reaciei de polimerizare n lan i analiza ulterioar a polimorsmului lungimii fragmentelor restricionate cu detectarea ulterioar n gelurile de poliacrilamida. Extragerea ADN s-a efectuat cu ajutorul reagenilor Qiagen, Germania. Genotiparea MTHFR a variantei C667T s-a efectuat cu utilizarea primeri-lor sintetizai de rma Alpha DNA, USA conform lui Ma J et al. [7], programul de amplicare a fost modicat i optimizat n conformitate cu utilajul folosit. Produsele reaciei PCR erau supuse aciunii fermentului HinfI nainte de separarea electroforetic n PAAH colorate cu etidium bromid i vizualizate fotometric. Intervalul de credibilitate s-a determinat cu ajutorul criteriului Pirson. Devierea de la egalitatea Hardi-

Vainberg s-a apreciat cu ajutorul criteriului 2. Au fost determinate frecvenele genotipurilor homozigote TT, heterozigote CT i homozigote CC. Pentru aprecierea, compararea valorilor cantitative i determinarea veridicitii rezultatelor obinute s-au folosit formulele de baz din statistica variaional. Pentru compararea frecvenei genotipurilor a fost utilizat criteriul 2 Pirson ( .., 1989; . , 1989). Coraportul aleleor homo- i heterozigote dup polimorsmul 677T n gena MTHFR a fost determinat prin formula Hardi-Vainberg. Pentru toate variantele genice polimorfe studiate n grupul de control, rspndirea genotipurilor a fost n corespundere cu egalitatea Hardi-Vainberg. Pentru facilitarea calculelor s-a folosit programul on-line SISA. Rezultate i discuii. Importana elaborrii i implementrii unui sistem de msuri prolactice a MC n mas n cadrul organizrii asistenei medicale naionale a fost determinat de posibilitatea nalt a prentmpinrii apariiei diverselor defecte anatomice la ft, care reprezint n mare msur MC grave cu sfrit letal, inofensivitatea terapiei cu AF i accesibilitatea pe larg a metodei. Iniial, prolaxia primar a MC dependente de AF reprezenta o completare a prolaxiei secundare aplicate: screeningul ultrasonograc prenatal, cu ntreruperea ulterioar a sarcinii n cazul diagnosticrii la ft a vreunei MC necorijate. Specialitii din medicina perinatal au demonstrat ecacitatea unei metode noi, argumentat patogenetic, cu importan att medical, ct i social, care poate implementat pe larg n practica medical n prolaxia MC dependente de AF [10]. nainte de implementarea programului orientat de prolaxie primar i secundar a MC a fost iniiat cercetarea frecvenei variantelor alelei 677 a genei MTHFR, care va permite de a aprecia nivelul genotipului homozigot TT, care inueneaz frecvena DTN i altor MC dependente de AF n populaia investigat. Studiului nostru a aratat c repartizarea frecvenei genotipurilor polimorsmului 677 nu are diferene eseniale de la egalitatea Hardi-Vainberg (2= 0,32) (tab. 2). Tabelul 2. Frecvena genotipurilor polimorsmului 677 n populaia republicii Frecvena genotipurilor Parametrii Numrul practic 29 31 11 % Numrul teoretic % 2 41% 27,89 39% 44% 33,22 47% 0.32 15% 9,89 14%

S-a constatat c frecvena genotipurilor i alelei polimorsmului 677 n populaia R. Moldova este de: 40,84%, 43,66%, 15,49%, a alelei 62,68% i a alelei 37,32%. Analiza comparativ n perechi a rezultatelor frecvenei genotipurilor i alelelor

216

polimorsmului C677T n populaia moldoveneasc cu datele altor populaii a scos n eviden frecven joas veridic a genotipului homozigot CC n comparaie cu datele populaiei din Germania, Turcia, Cazahstan i Romnia (<0,05). Dup frecvena genotipului CC populaia moldoveneasc nu are diferene veridice fa de populaiile japonez (40%), australian (44%), englez (54%) i suedez (48%) studiate anterior (>0,05) [2, 3, 4, 5] (tab. 3). n populaia Republicii Moldova s-a stabilit un nivel mediu al heterozitii polimorsmului C677T (Ho=0,437), iar rspndirea genotipurilor i alelelor nu difer esenial de valoarea teoretic ce rezult din egalitatea Hardi-Vainberg (2=0,32, >0,05). Frecvena genotipului CT n populaia moldoveneasc nu difer de datele obinute la studierea anterioar a altor populaii europene i asiatice (>0,05). Genotipul heterozigot CT n populaia moldoveneasc se ntlnete veridic mai frecvent n raport cu populaia Romniei (<0,0000) [6]. Deosebirea att de evident poate justicat prin componena polietnic a lotului studiat de noi sau prin numrul relativ mic de oameni studiai n lotul romnesc (40 oameni). Tabelul 3 Analiza comparativ a frecvenei genotipurilor polimorsmului 677 n populaia moldoveneasc fa de alte populaii CC CT TT 41% 44% 15% Moldova n=29 n=31 n=11 85% 12.5% 2.5% Romnia n=34 n=5 n=1 57% 34% 9% Germania n=129 n=78 n=21 44% 48% 8% Australia n=118 n=130 n=22 57% 34% 9% Turcia n=39 n=23 n=6 40% 50% 10% Japonia n=104 n=132 n=25 48% 40% 12% Suedia n=83 n=68 n=21 54% 34% 12% Marea Britanie n=61 n=39 n=14 59% 39% 2% Kazahstan n=179 n=119 n=5 Frecvena genotipului TT (15.0%) n populaia moldoveneasc nu se deosebete veridic de majoritatea datelor obinute n studiul altor populaii europene i asiatice (>0,05). n schimb, frecvena genotipului TT obinut este de circa de 2 ori mai mare dect la populaia regiunii Moscova (7,0%) [10]. Rezultatele studiului denot o frecven a alelei T nefavorabile veridic majorat n raport cu populaia din Romnia (2,5%) i Cazahstan (2,0%) (<0,05) [6, 11].

Frecvena relativ nalt obinut n cadrul studiului a genotipului TT (15,0%) n populaia Moldovei, ca o condiie a reducerii concentraiei folatului activ n sngele gravidei, a fost apreciat ca factor nefavorabil al dezvoltrii MC dependente de AF, care i determin rata nalt a MC n structura morbiditii, mortalitii i invaliditii infantile. Drept urmare, devine necesar administrarea n mas a AF femeilor de vrst reproductiv n perioada periconcepional n dozaj adecvat. Terapia cu AF la femeile de vrst reproductiv n perioada preconcepional, antenatal i prenatal (3 luni) este o metod de prolaxie a MC foarte raional pentru Republica Moldova, orientat spre suplinirea decitului alimentar i de mediu al folatului activ, utilizarea cruia crete n timpul sarcinii (Hibbard B.M., Smithells R.W., 1965). Importana medico-social a MC dependente de AF pentru sntatea i bunstarea copiilor, rezultatele studiului nostru n genotiparea populaiei R. Moldova cu aprecierea frecvenei genotipului TT n gena MTHFR, msurile ineciente ale prolaxiei primare i existena la ora actual a unei metode prolactice efective reprezint temeiuri pentru elaborarea i implementarea unui program ramural de prevenire a MC dependente de AF. Administrarea periconcepional a AF n doza de 0,4 mg (0,0004 g) este recomandat de ctre noi la toate femeile de vrst reproductiv cu cel puin 2-3 luni nainte de sarcin i n primele 3 luni ale sarcinii, fapt ce este n corespundere cu recomandrile internaionale (Medina M. F., et al., 2001; Report of the WHO/EURO Meeting on the Regional Policy fer Prevention of Congenital Disorders, 2002). Administrarea AF n doza de 0,1 mg conform deciziei savanilor rui [9,10] n populaia R. Moldova poate considerat insucient, reieind din frecvena genotipului TT, determinat n cadrul studiului nostru. n cazul unui anamnestic somatic i reproductiv agravat la femeie: diabet zaharat i alte patologii endocrine la mam, inclusiv obezitatea; patologii cronice cu medicaie ndelungat; patologii infecioase i virale; vrsta prinior (vrsta mamei mai mare de 35 ani), vicii profesionale, tabagism i alcoolism la mam; avorturi spontane repetate i naterea feilor mori; naterea copiilor cu hipotroe i nateri premature; risc genetic pentru MC multifactoriale, inclusiv nateri repetate a copiilor cu MC; Se recomand majorarea dozei zilnice a AF de la 0,8 mg pn la 4,0 mg pentru perioada menionat. Alegerea dozelor diurne este n conformitate cu ndrumrile programelor efective implementate n lume, utiliznd AF n asemenea doze (0,8 mg, Ungaria, 1998). Concluzii: 1. A fost cercetat frecvena variantelor alelei C667T n gena 5,10-metilentetrahidrofolatreductazei pentru determinarea predispoziiei genetice ctre malformaii con-

217

genitale dependente de acid folic n populaia Republicii Moldova. S-a apreciat c frecvena genotipului homozigot (TT), ca factor genetic al riscului de dezvoltare a malformaiilor congenitale, n Republica Moldova este de 15,0%, ceea e corespunde categoriei populaioniste medii. Rezultatele obinute au vizat administrarea acidului folic n mas femeilor n perioada periconcepional ca metod unic de baz n prolaxia primar a malformaiilor congenitale dependente de acid folic, orientat spre combaterea decitului tranzitor al folatului, caracteristic pentru perioada sarcinii. 2. Studiul nostru demonstreaz necesitatea aprecierii calitii msurilor prolaxiei primare cu o perioditate de 1 dat pe an, prin anchetarea postnatal a parturientelor. 3. Terapia cu acid folic la femeile de vrst reproductiv avnd ca scopul diminuarea ratei defectelor tubului neural i altor malformaii congenitale la viitorul copil este bazat pe efectul prolactic demonstrat al acidului folic i este recomandat n perioada periconcepional: cu cel puin 2-3 luni nainte de sarcin i n primele 3 luni ale sarcinii. 4. Acidul folic administrat n doza de 0,4 0,8 mg n stare pur sau n componena altor preparate polivitaminice poate recomandat tuturor femeilor n perioada periconcepional n lipsa anamnezei somatice i reproductive agravate, avnd n vedere c efecte adverse la utilizarea acidului folic n astfel de doze nu s-au observat. Bibliograe 1. Botto, L. D. Geographic and ethnic variation of the 677 - T allele of 5,10- methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): ndings from over 7 000 newborns from 16 areas worldwide. // J. Med. Genet. - 2003. 40 (8). . 619-625. 2. Christine F. Skibola, Martyn T. Smith, Eleanor Kane, Eve Roman, Sara Rollinson, Raymond A. Cartwright, Gareth Morgan. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene are associated with susceptibility to acute leukemia in adults. // Medical Sciences (1999) vol. 96 P. 12810 12815. 3. Jonathan A Prince, Lars Feuk, Sarah L Sawyer, Johan Gottfries, Anne Ricksten,Katarina NaEgga, Nenad Bogdanovic, Kaj Blennow, Anthony J Brookes. Lack of replication of association ndings in complex disease: an analysis of 15 polymorphisms in prior candidate genes for sporadic Alzheimers disease. // European Journal of Human Genetics (2001) 9, . 437 444. 4. Kowa H., Yasui K., Takeshima T. et al. The homozygous C677 mutation in methylenetetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for migraine. // Am. J. Med. Genet. 2000; 96: 762764. 5. Koch H.G., Nabel P., Junker R., Auberger K. et al. The 677T genotype of the common MTHFR thermolabile variant and fasting homocysteine in childhood venous thrombosis. // Eur J Pediatr. 1998. V.158 [Suppl.3]. p.113-116.

6. Procopciuc Lucia Maria. Studiul implicrii polimorsmelor C677T i A1298C din gena metilentetrahidrofolat reductazei (MTHFR) n patologia afeciunilor neuropsihice: depresii, schizofrenie, boala Alzheimer, boala Parkinson. // Iai, 2008. 7. Ma J, Stampfer MJ, Giovannucci E, et al. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, dietary interactions, and risk of colorectal cancer. // Cancer Res 1997;57:10981102. [PubMed: 9067278] 8. L. Zhuchenko, L. Kavteladze, T. Muravyova, G. Tamazjan, F. Chiabrera. First Supervision about Trends in NTDs Prevalence within Moscow Region. // Abstracts of Collaborative Meeting IC for BDMS. USA, Atlanta (Georgia), 2002. - P.34. 9. . . . // . 2009. 10. .. : , , . // . , 2002. . V. - . 185-191. . 11. . // . 2007.
, , , , 677 5,10- ,

677 5,10- . , (), , 15,0 %, . , , . , , :

218

 2-3 2-3 . 0,4 0,8 .

Victoria Sacara, Elena Scvortova, . Duca, N. Usurelu, V. Mosin POPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY OF ALLELIC VARIANT 677 OF GENE 5,10METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS THE GENETIC FACTOR INFLUENCING FREQUENCY OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE ASSOCIATED CONGENITAL MALFORMATIONS) IN MOLDOVA.

Studying of frequency of allelic variant 677 of gene 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase for denition of genetic predisposition of R population to FA

CM is spent. It is shown that frequency of a homozygous variant (TT), a genetic risk factor of folat associated congenital malformations, makes of 15,0 % that concerns a category of populational average sizes in Moldova. The given circumstance denes necessity of mass reception FA women in preconception period as the basic approach to primary preventive maintenance of FA CM directed on overcoming folate deciency, characteristic for the pregnancy period. Folate treatment of women of reproductive age with a view of prevention of spina bida and others CM at the future child, based on proved preventive action of FA , is necessary to spend in preconception period: within 2-3 months before conception and the rst 2-3 months of pregnancy. Dose of FA from 0,4 mg to 0,8 mg in the pure state or as a part of polyvitaminic preparations can be recommended all women planning and bearing pregnancy.

Natalia Uurelu, S. Garaeva, L. Lsi, Valentin urea

Natalia Uurelu1, S. Garaeva2, L. Lsi3, Valentin urea4 DETERMINATIVELE INDIVIDUALIZRII TRATAMENTULUI DEREGLRILOR METABOLISMULUI FENILALANINEI 1 Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical, 2 Institutul de Fiziosanocreatologie al Academiei de tiine a Moldovei, 3 Catedra Biochimie, USMF Nicolae Testemianu, 4 Catedra Pediatrie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu

Printre cele circa 2000 de erori metabolice ereditare Fenilcetonuria (PKU) este cea mai cunoscut i reprezint modelul clasic de dereglare a metabolismului aminoacizilor cu transmitere autozomal - recesiv. PKU este o dereglare metabolic polifermentativ multisistemic. La originea acestei dismetabolii se regsete insuciena genetic determinat a fermentului Fenilalaninhidroxilaza (PAH, EC 1.14.16.1) care, de regul, asigur biotransformarea Fenilalaninei (Phe) n Tirozin (Tyr). Drept consecin, se afecteaz grav dezvoltarea sistemului nervos, prin riscul instalrii unui retard mental avansat. PKU se ntlnete la bieei i la fetie, prevalnd uor la ultimele [15]. Frecvena PKU n populaia european atinge n medie 1:3000-1:30000 nou-nscui vii [10]. Conform datelor serviciului medico-genetic din Republica Moldova ecare al 48-lea locuitor al Moldovei este purttorul uneia din cele 8 mutaii ale genei PAH mai frecvent ntlnite, iar frecvena PKU constituie n medie 1:9000 de nou-nscui vii, ajungnd la o rat a trierii neonatale de maxim 95%. Anual se supun screening-ului neonatal n jur de 35000 de nou-nscui [5].

Gravitatea manifestrilor clinice cu evoluie pn la retard mental sever i ireversibilitatea complicaiilor survenite atribuie fenilcetonuriei importante valene medicale i sociale. ns, tratamentul n termen util permite copiilor cu PKU s se dezvolte pn la calitatea de membri deplini ai societii i s se integreze reuit n via [1, 4]. Multitudinea de studii existente n PKU relateaz rezultate excepionale n tratamentul copiilor cu PKU, ns patogenia retardului mental suscitat de aceast maladie nu este pe deplin denitivat [2, 11]. Determinarea factorilor ce inueneaz dezvoltarea intelectului atribuie valoare continuitii studiilor PKU. Premisele individualizrii tratamentului PKU pornesc de la polimorsmul clinic i biochimic bazat pe genotipul individului. n afara fermentului PAH n metabolizarea Phe particip nc nou fermeni. Fiecare dintre ei are proprietile i funciile sale specice, sunt ntr-o interdependen strns cu ntregul schimb de substane i n colaborare determin i regleaz procesele complexe ale metabolismului i dezvoltrii, care caracterizeaz genul n ntregime, dar i individul separat [9].

219

Reducerea activitii unuia dintre fermeni se soldeaz cu apariia diverilor produi intermediari ai metabolismului Phe, modicnd astfel coraportul cantitativ al aminoacizilor, care, posibil, denesc mozaicitatea tabloului clinic al PKU. Metoda de elecie n tratamentul PKU, din momentul descoperirii ei i pn n prezent, este dietoterapia, adic reducerea aportului de Phe cu produsele alimentare i utilizarea amestecurilor de aminoacizi lipsite de Phe i suplinite cu Tyr. Doar unele forme de PKU rspund pozitiv la administrarea co-fermentului biopterina [2]. Astfel, se reuete redresarea ecient a fenilalaninemiei pn la indicii normali. n raport cu ziologia metabolismului aminoacizilor, exigena de baz fa de aceast diet este ca ea s respecte coraportul ziologic ntre toi aminoacizii din organismul copilului. n aplicare practic acest principiu este aproape imposibil de asigurat. Literatura de domeniu nu conine informaii care s elucideze cauzele inecacitii, de multe ori, a dietoterapiei ncepute chiar de la naterea copilului i sub acelai aspect care ar cauza taliei scunde i a densitii reduse a esutului osos la copiii cu PKU. Rmne nedenit i nu exist o singur viziune unitar vizavi de cantitatea de proteine care s e ingerat de un copil cu PKU. n acest sens, relatrile citate sugereaz c dispensarizarea bolnavilor cu PKU se poate ecientiza prin ordonarea i aplicarea regimurilor de corecie complex i individualizat. Scopul studiului. Elaborarea unui program complex de conduit individual terapeutic i social a copiilor ce comport dereglri ale metabolismului Fenilalaninei, inclusiv Fenilcetonuria. Material i metode. n conformitate cu ipoteza de lucru i de cercetare trasat, au fost analizate materialele de observare subcurativ a 61 de copii, selectai prin consult pediatric la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical i la Catedra de Pediatrie nr.2 a USMF Nicolae Testemianu n perioada 1999-2008. Diagnosticul de PKU s-a emis n baza rezultatelor testului screening pentru depistarea PKU. Consultul pediatric includea inspecia primar, care considera manifestrile fenotipice i acuzele caracteristice pentru aceast patologie, n special, identicarea la ei a mirosului de oarece, specic pentru PKU. La unii copii mirosul specic era slab pronunat i se corela cu o diurez sporit. La toi copiii a fost apreciat spectrul aminoacizilor liberi n snge i urin i unii parametri biochimici. Nivelul aminoacizilor liberi n snge i urin a fost estimat prin metoda cromatograei lichidiene pe analizatorul de aminoacizi AAA 339. Copiii care aveau testele screening negative erau inclui n studiu cu condiia prezenei hiperfenilalaninuriei. Lotul general de copii inclui n cercetare s-a constituit din 30 de bieei i 31 de fetie, cu vrste cuprinse ntre 1 lun i 13 ani (media de vrst 4 ani + 6 luni). Lotul de referin s-a constituit din 20 de copii sntoi, a cror nivele de aminoacizi liberi n snge i urn s-au

plasat n limitele normale. Rezultate i discuii. Rezultatele testului screening au delimitat n grupul general de studiu dou loturi distincte: copii cu PKU (lotul I, n=30) i copiii cu fenilalaninurie (lotul II, n=31). Rezultatele spectrului de aminoacizi n snge i urin la copiii cu PKU i Phe-urie sunt propuse n tabelele 1 i 2. Actualmente se interpreteaz ca ind tot mai ponderal rolul aminoacizilor n dezvoltarea sistemului nervos central. Aminoacizii sunt mediatorii de baz, att activatori (glutamat, aspartat), ct i inhibitori (glicina, GABA) ai sistemului nervos. Ei sunt precursorii grupelor NO (arginina); a neuropeptidelor i a aminelor biogene (tirozina pentru catecolamine, triptofanul pentru serotonin, histidina pentru histamin, serina pentru acetilcolin) [8, 14]. Prin urmare, aminoacizii regleaz direct sau intermediar toate procesele neurologice de baz: excitare i inhibiie, somnul i starea de veghe, agresivitatea i anxietatea, emoiile, comportamentul, memoria i nsuirea. Dereglarea componenei aminoacizilor i a derivailor lor n organism este una din cauzele apariiei strilor patologice, manifestate prin disfuncii ale sistemului nervos, mai ales, la copii. Este naintat ipoteza despre efectul distructiv al dezechilibrului aminoacizilor asupra creierului n dezvoltare [6, 8]. Analiznd spectrul aminoacizilor liberi n snge i urin la copiii cu PKU (lotul I), acesta s-a caracterizat printr-o serie de dereglri, suplimentar celor ce succed insucienei primare a sistemului enzimatic PAH, marcate printr-un dezechilibru n ambele lichide biologice, att n snge, ct i n urin. Astfel, la copiii cu PKU n snge s-au apreciat nivele majorate de Phe de 14,2 ori; o-Pro de 19,5 ori; acid cisteinic de 4 ori; etanolamin de 5,4 ori; amoniac de 3 ori; Trp, Cys de 2,2 2,48 ori; Gly, GABA, cistationin, acid -aminoadipinic de 1,1 -1,6 ori; Hom (n=5) de 270 ori (neapreciat la restul pacienilor din lipsa reactivului) i nivele sczute de Tyr de 1,7 ori; Val, Asn, Pro, Gln, Met, Cit, Asp de 1,2 - 1,8 ori; Orn, Thr de 1,9 ori; Leu, Ile, Glu, Lys, Arg de 2,1 - 2,6 ori; His- de 3,2 ori; uree de 12,4 ori. n urin au fost nregistrate nivele crescute de Phe de 17,2 ori; o-Pro de 3,8; Trp de 2,67 ori; Tyr, acid -aminoadipinic de 1,47 ori; Tau, His de 1,6-1,73 ori, Asp, Glu, Gly, Cit, GABA, Pro de 1,1-1,4 ori i nivele diminuate de Cys de 3,23 ori; Orn de 1,9 ori; Ala, Val, Leu, Arg, Ile, Ser de 1,1 -1,5 ori. Spectrul aminoacizilor liberi la copiii cu Phe-urie (lotul II) s-a remarcat prin concentraii majorate n snge de o-Pro de 8,5 ori; etanolamin, acid -aminoadipinic de 4,6 ori; amoniac de 3 ori; Cys de 2,41 ori; Ala, Gly, GABA de 1,1-1,6 ori i sczute de Phe, Tyr, Asn, Asp, Arg, Orn, Gln, Glu, Met, Thr, Cit, Val, Ile, Leu de1,25-1,9ori; Lys de 2,2 ori; His de 3,2 ori. n urina copiilor cu Phe-urie au fost apreciate nivele majorate de Phe de 4,4 ori; o-Pro de 4 ori; Trp de 3,5 ori; Tyr de 2,7 ori; His de 2 ori; GABA, Cit, acid -aminoadipinic de 1,7 ori; Asn, Gln, Met, Thr, Asp, Lys, Gly, Pro de 1,1-1,5 ori.

220

Examinnd probele de snge i urin la ambele loturi de copii i grupnd aminoacizii conform clasicaiei sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor [3], s-a constatat o deviere a coninutului aminoacizilor transportai de anumite sisteme fermentative de transport. Astfel, n snge la copiii cu PKU erau majorate concentraiile aminoacizilor transportai de sistemul L:, care asigur transportul aminoacizilor aromai i ramicai, i sistemul Gly:, care transport Gly i GABA spre sinapse. La copiii cu Phe-urie erau reduse concentraiile serice ale aminoacizilor transportai practic de toate sistemele fermentative, cu excepia sistemului Gly:, n care

nivelele Gly i GABA erau uor majorate. Activitatea sumar a sistemului L: la copiii cu PKU din lotul I s-a determinat majorat de 2,1 ori pe contul nivelelor serice crescute de 14,2 ori ale Phe (p<0,001) i ale Trp - de 2,2 ori (p<0,01) n raport cu lotul de referin (p<0,001), cu cota-parte a acestor aminoacizi de 77% fa de 15% din lotul de referin, rezultatele avnd veridicitate statistic convingtoare. Ceilali aminoacizi aparteneni ai aceluiai sistem s-au prezentat n cantiti micorate: Tyr de 1,7 ori (p<0,001), Ile de 2,6 ori (p<0,001), Leu de 2,24 ori (p<0,001) i Val de 1,4 ori (p<0,05).

Tabelul 1. Spectrul aminoacizilor liberi n snge, aparteneni ai diferitor sisteme de transport la copiii cu PKU i Phe-urie (Mol/L) Snge Sistemul Lotul total Lotul I Lotul II de transport al Grupul de PKU Phe-urie amino-acizilor referin (n=20) (n=61) (n=30) (n=31) Ala 250+36,3 277,95+19,11 234,9+19,5 1 319,6+31 Asn 100+11,1 61,79+7,01** 54,4+8,9** 69+10,7* Gln A/ Met ASC: Ser Thr Cys Total: Val Ile Leu L: Tyr Trp Phe Total: Asp X-AG: Glu Total: His Lys y+: Arg Orn Total: Gly Gly: GABA Total: Pro Pro: o- Pro Total: bt: Tau 450+49,5 17,5+2,6 105+13,7 125+18,8 20+1,7 1067,5+152,51 200+22 100+12 150+18,8 65+5,9 30+4,5 65+6,8 610,0+62,9 45+4,5 195+16,6 240,0+106,1 175+19,3 225+23,2 100+15,1 90+11,3 590,0+64,1 185+19,4 2,7+0,3 187,7+128,91 175+14,9 0,2+0,01 175,2+123,6 125+15 334,8+43,21 11,6+0,94* 107,15+6,8 73,67+4,75* 48,94+3,09*** 915,9+65,46 145,94+8,82* 45,31+4,64*** 77,34+5,81*** 43,19+3,01** 51,52+6,64** 480,69+92,29*** 910,36+122,36 30,43+2,49** 114,83+10,73*** 145,26+12,5 54,4+3.68*** 96,56+8,58*** 52,44+5,58** 53,81+6,74** 264,45+21,32 201,01+11,89 4,05+0,49* 205,06+12,1 146,15+15,96 2,83+1,14* 148,98+15.89 114,17+10,47 341,5+62,4 10,5+1,4* 109,7+9,3 67,6+6,1** 49,7+4,4*** 868,29+92,14 143,6+14,4* 38,2+6,1*** 66,8+6,9*** 36,7+3,4*** 1 65,7+10,2** 2 924+149,9*** 3 1278,34+182,33*** 27,4+2,9** 94,9+10,9*** 122,32+12,74 54,1+6,01*** 88,9+12,2*** 38,1+6,1*** 47,01+7,8** 239,40+30,44 198,5+15,9 3,7+0,7 202,19+16,34 133,3+23,1 3,9+1,9 137,2+22,94 106,7+12,9 328,3+60,8 12,6+1,3 104,6 + 10 79,5+7,1* 48,2+4,4*** 961,94+93,69 148,2+10,5* 52,2+6,8** 87,5+8,9** 49,3+4,7* 32,4+5,1 51,6+6,4 413,59+33,99*** 33,3+3,9 134,1+17,8* 167,47+20,74 54,7+4,4*** 104+12,1*** 65,3+8,5 60,3+10,9 287,01+29,73 203,5+17,9 4,4+0,7* 207,83+18,06 158,6+22,1 1,7+1,2 160,37+22,19 121,4+16,5 121,4+16,5

Total: 125+15 114,17+10,47 106,7+12,9 Not: * - p <0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (n raport cu lotul de referin) 1 - p <0,05, 2 - p <0,01, 3 - p <0,001 (lotul I fa de lotul II)

221

La copiii cu Phe-urie suma aminoacizilor transportai de sistemul L: s-a apreciat redus de 1,5 ori n raport cu grupul de referin (p<0,001), spre deosebire de lotul I. n cadrul acestuia s-au pus n eviden nivele normale de Phe i Trp, ele avnd valori limitrofe cu cota-parte de 20%. Restul aminoacizilor din acelai sistem s-au nregistrat cu valori sczute de Tyr de 1,3 ori (p<0,05), Leu de 1,7 ori (p<0,01), Ile de 1,9 ori (p<0,01) i Val de 1,3 ori (p<0,05). Modicrile menionate pentru lotul I au determinat tabloul structural al aminoacizilor din sistemul L: la lotul total de copii investigai, caracteristic pentru copiii cu PKU. Examinnd coraportul aminoacizilor n cadrul sistemului L:, se constat o dependen cantitativ invers proporional a aminoacizilor aromai fa de aminoacizii ramicai, fapt ce conrm inhibiia competitiv n transportul acestor grupe de aminoacizi. La copiii din ambele loturi de studiu concentraiile aminoacizilor serici aparteneni ai celorlalte sisteme de transport erau reduse: A/ASC: - asigur transportul aminoacizilor cu molecule scurte, X-AG: - transport aminoacizii cu mediul acid, y+: - transport aminoacizii ncrcai pozitiv, beta: - asigur transportul Tau i sistemul Pro:, valorile sumare ale acestora neavnd veridicitate statistic pe contul dezechilibrului n interiorul sistemelor. n coraportul aminoacizilor transportai de sistemul A/ASC: s-a marcat un dezechilibru prin majorarea concentraiilor de Cys de 2,48 i 2,4 ori (p<0,001) att n lotul I, ct i n lotul II respectiv. La copiii cu Phe-urii

din lotul II s-a stabilit o deprimare a activitii mai uoar dect la copiii cu PKU n acest sistem prin aprecierea concentraiilor mai puin sczute fa de lotul de referin a Asn, Gln, Met i Thr dect la copiii din lotul I, avnd ns Ala n cantiti majorate de 1,28 ori. Concentraiile aminoacizilor transportai de ctre sistemul X-AG: au fost apreciate n valori reduse de 2 ori la copiii din lotul I i de 1,4 ori la copiii din lotul II. Pronunarea deprimrii funcionale a acestui sistem la copiii cu PKU s-a conrmat prin concentraii serice mai joase ale Asp de 1,6 ori (p<0,01) i Glu de 2,1 ori (p<0,001), dect la copiii cu Phe-urie cu reduceri ale Asp de 1,3 ori i ale Glu de 1,5 ori (p<0,05) n raport cu grupul de referin. Concentraiile serice ale aminoacizilor aparteneni ai sistemului y+: erau micorate cel puin de 2 ori dect la lotul de referin, remarcndu-se prin micorarea His de 3,2 ori (p<0,001) n ambele grupuri. Activitatea mai redus a sistemului y+: la copiii cu PKU a fost determinat de concentraii mai joase ale Lys - de 2,5 ori (p<0,001), Arg - de 2,6 ori (p<0,001) i Orn - de 1,9 ori (p<0,01), n timp ce la copiii cu Phe-urie diminuarea concetraiilor acestor aminoacizi s-a stabilit a mai uoar. Analiznd spectrul aminoacizilor liberi n urin, s-a apreciat c coninutul aminoacizilor n urin att la copiii cu PKU, ct i la copiii cu Phe-urie depete valorile urinare, nregistrate la copiii din lotul de referin. Coninut majorat al aminoacizilor n urin a fost nregistrat n toate gruprile Tabelul 2. Spectrul aminoacizilor liberi n urin, aparteneni ai diferitor sisteme de transport la copiii cu PKU i Phe-urie (Mol/L) Urina Sistemul de transport Lotul I Lotul II Grupul de referin Lotul total al amino-aciPKU Phe-urie (n=20) (n=61) zilor (n=30) (n =31) Ala 404,09+37,1 355,23+32,41 311,2+43,01 397,8+47,8 Asn 66,23+7,58 69,69+9,4 65,3+15,8 73,9+10,7 Gln Met Ser Tre Cys Total: Val Ile Leu Tyr Trp Phe Total: Asp Glu Total: 513,17+62,56 28,48+3,84 428,2+44,49 104,94+12,09 330,17+49,99 1875,28+196.99 76,82+10,66 49,55+5,09 80,05+9,34 57,95+8,34 39,17+3,6 39,35+4,52 342,89+17,9 86,4+13,51 54,37+5,15 140,77+22,65 649,27+70,55 36,63+4,85 363+42,96 125,51+17,7 100,43+11,55*** 1699,76+152,13 52,63+6,71 59,52+8,74 78,21+10,82 121,77+15,16*** 119,6+25,12** 421,92+70,82*** 837,52+107,74 96,58+11,08 58,41+10,65 154,99+15,64 537,9+82,8 30,7+5,9 362,4+70,6 102,9+19,6 102,1+17,3*** 1512,5+213,39 51,1 + 9,3 45,6+13,01 56,3+13,4 1 85,6+15,7 104,8+25,1*
1

757+111,3 42,4+7,6 363,6+51 147,4+29 98,8+15,7*** 1880,96+215,08 54,1 + 9,7 73+11,5 99,4+16,2 156,8+24,3*** 136,7+46,3* 174,3+45,1** 647,43+85,95 101,8+12,9 56,2+9,6 158,01+17,03

L:

A/ASC:

676,8+120,3*** 3 1001,68+181,57 91,2+18,3 60,7+19,4 151,85+26,81

X-AG:

222

His Lys y+: Arg Orn Total: Gly GABA Total: Pro o-Pro Total: Tau Total: Gly:

418,92+58,9 116,29+13,54 71,75+9,79 43,51+6,51 650,47+173,47 1098,97+126,05 26,67+3,06 1125,64+758,23 138,97+19,25 87,69+11,36 226,6636,26 419,5+52,98 419,5+52,98

772,68+86,37** 120,66+16,66 62,94+8,06 23,02+3,14** 996,03+106,53 1314,35+143,54 42,26+7,32 1356,61+144,78 197,52+27,18 345,67+44,73*** 543,19+59,5 739,89+110,45* 739,89+110,45*

726,1+144,3 100,5+20,2 55,6+12,1 22,4+4,9* 933,22+183,11 1257,5+240,1 37,2+11,7 1294,72+240,71 185,02+46,2 332,3+67,5*** 517,3+95,89 670,7+149,2 670,7+149,2

817,7+98,8** 140,1+26,1 69,3+10,9 23,6+3,9* 1050,73+121,73 1369,4+164,1 47,1+9,01* 1416,5+167,45 209,6+30,1 358,6+59,9*** 568,15+72,72 806,8+163,9* 806,8+163,9*

conform clasicrii sistemelor de transport, cu excepia celor aparteneni ai sistemului A/ASC: la ambele loturi. Coninutul urinar al aminoacizilor din sistemul de transport L: la copiii cu PKU s-a determinat de 3 ori mai mare dect la grupul de referin, exprimnd concentraii majorate de Phe de 17 ori (p<0,001), Trp - de 2,67 ori (p<0,05) i Tyr - de 1,47 ori (p>0,1). Diminuarea excreiei urinare a Val, Leu i Ile s-a conrmat cu o reducere a valorilor lor n urin de circa 1,4 ori. La copiii cu Phe-urie coninutul aminoacizilor din sistemul L: a fost apreciat majorat de 1,8 ori n raport cu indicii de referin. Concentraiile urinare ale Phe erau mrite de 4,4 ori (p<0,01), Trp de 3,4 ori (p<0,05) i Tyr de 2,7 ori (p<0,001). La ambele loturi s-a observat c excreia sumar a aminoacizilor aromai (Phe, Tyr, Trp) n cadrul acestui sistem a prevalat asupra excreiei aminoacizilor ramicai, mai manifest ind la copiii cu PKU pe contul concentraiei mari a Phe n urin. Excreia cu urina a Trp i Tyr a fost mai pronunat la copiii cu Phe-urie dect la copiii cu PKU. Contrapunnd datele obinute ale nivelelor acelorai aminoacizi n snge cu cele din urin, observm c excreia Phe i a Trp a fost nsoit de valori nalte ale lor i n snge. Reducerea cantitativ seric a Tyr la ambele loturi de copii este elocvent pentru blocul de formare a ei din Phe, conrmat la copiii cu PKU. Ca moment contradictoriu, eliminarea urinar excesiv a Tyr la ambele loturi a avut loc pe fond de nivel seric diminuat, moment care agraveaz prognosticul PKU prin reducerea utilizrii Tyr de ctre esuturi pentru sinteza substanelor vital importante (tiroxina, adrenalina, noradrenalina, melanina). Majorarea coninutului urinar al Phe, Trp i Tyr denot faptul c se deregleaz retroresorbia renal la nivelul tubilor contori distali pentru aceti aminoacizi, diminund activitatea sistemului de transport L: la nivel renal i favoriznd eliminarea abundent a lor cu urina. Tot odat, se poate constata c majorarea coraportului Phe i Trp fa de ali aminoacizi n cadrul sistemului L: induce inhibiie competitiv la nivelul absorbiei i utilizrii Tyr. Raportul Tyr/Phe n valoare de 0,07 la lotul

beta:

Pro:

I fa de cel 0,96-1 considerat normal n grupul de referin, conrm aceast supoziie. Majorarea cotei concentraiei Trp n paralel cu a Phe, att n snge, ct i n urin, la ambele loturi studiate este n puterea constatrii unei deciene enzimatice a triptofanhidroxilazei, care succede insucienei sistemului PAH, prin reducerea funcional sau cantitativ a co-fermentului BH4 (biopterina). BH4 este co-ferment n sistemul enzimatic PAH, nu are specicitate pentru substrat i catalizeaz hidroxilarea Trp n 5-hidroxitriptofan (5-HTP). Drept urmare, prin intermediul proceselor de decarboxilare dependente de vit. B6, se genereaz sinteza serotoninei i melatoninei. Prezena acestor derivai ine sub control comportamentul, somnul linitit i sfera emoional-volitiv a individului, care se ntlnesc a dereglate la pacienii cu PKU. Nivelele elevate de Trp depistate conrm deciena calitativ sau cantitativ a BH4, Trp degradeaz mai lent pe ci accesorii (kinureninic), iar excesul de Trp se elimin cu urina datorit reducerii activitii sistemului fermentativ de transport L: la nivel renal. Totalul aminoacizilor transportai de sistemul A/ ASC: la nivel renal n ambele loturi de studiu a indicat despre o activitate sumar similar valorilor de referin, cu o micorare uoar a coninutului aminoacizilor la lotul I. Comparnd coninutul aminoacizilor acestui sistem la ambele loturi, s-a constatat o relaie invers proporional a coninutului aminoacizilor aparteneni sistemului A/ASC: i L:. Analiza coraportului aminoacizilor din interiorul sistemului A/ASC: a pus n eviden o retroresorbie renal forat pentru Cys, aceasta ind eliminat cu urina de 3 ori mai puin n raport cu lotul de referin att la copiii cu PKU, ct i cu Phe-urie, pstrnd nivele nalte ale Cys n snge. Cantitatea excretat de Cys nu s-a corelat cu valoarea cantitativ a Phe, ci a avut o corelaie negativ slab evident cu cantitatea excretat de Met. Particularitile metabolismului Met att la copiii cu PKU, ct i la cei cu Phe-urie s-au manifestat prin concentraii serice sczute de Met de 1,7 ori (p<0,05)

223

i 1,4 ori respectiv i concomitent crescute de: Cys de 2,4 ori (p<0,001) la ambele loturi de copii, acid cisteinic de 4 ori (p<0,05) i 5,84 ori (p<0,01) respectiv i Hom (n=5, lotul I). Cele menionate sugereaz ideea insucienei utilizrii Hom, precum i reducerea proceselor de oxidare i decarboxilare a intermediarilor, care induc o diminuare a produsului nal Tau la ambele grupuri studiate, mai defavorizai ind copiii cu PKU. Dei fr veridicitate statistic, scderea coninutului seric al Tau i pierderea excesiv a ei cu urina (mai pronunat la copiii cu Phe-urie (p<0,05)) are semnicaie metabolic important. Tau particip n conjugarea cu acizii biliari, inuennd digestia, asigurnd potenialul energetic membranar i participnd n mielinizarea nervilor. Comparnd sistemele beta: la loturile studiate, a fost observat o dependen direct proporional a coninutului seric al Tau i eliminarea urinar, punnd n eviden o diminuare a activitii sistemului beta: la nivel renal. Metabolismul Met este generatorul grupelor SH3, care particip la sinteza fosfatidilcolinei, care mpreun cu fosfatidiletanolamina asigur un echilibru funcional al SNC, de altfel, ca i la sinteza epinefrinei, melatoninei i creatininei. Prin semnicaia clinic, dereglrile metabolismului Met defavorizeaz prognosticul att al PKU, ct i al Phe-uriei, care ar putea eradicat prin suplinirea vitaminelor grupei B [7]. Dei n cantiti nemodicate Ser, din sistemul A/ASC:, nivelele etanolaminei au fost majorate de 5,4 ori (p<0,01) la I-ul lot i de 4,64 ori (p<0,01) la al II-lea lot. Rezultatele studiului evoc un bloc de utilizare a etanolaminei, n special, de sintez a colinei i a acetilcolinei, fapt ce mpiedic stabilirii unui echilibru funcional armonios al sistemului nervos central. Eliminarea n exces cu urina a aminoacizilor Asp, Glu, His, Lys, Gly, GABA, Pro, o-Pro, Tau la ambele grupuri de copii denot dereglri grave n procesul de retroresorbie la nivelul tubilor distali renali, care s-au manifestat mai pronunat la lotul II de studiu. Nivele nalte ale o-Pro n snge i urin la ambele loturi de copii sunt elocvente pentru procese de scindare a proteinelor proprii, iar eliminarea abundent a o-Pro defavorizeaz anabolismul proteic la copiii purttori ai dereglrilor metabolismului Phe. Asp, Glu i His, ind aminoacizi de o importan specic, care prin intermediul aminelor sale inueneaz funcionarea sistemului nervos central, se supun aceluiai fenomen ca i Tyr, de majorare a excreiei pe fundalul concentraiilor serice sczute. Acest fapt atest vdit la copiii studiai o diminuare a activitii sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor X-AG:, y+:, Pro:, Gly: i beta: la nivelul tubilor renali distali i, probabil, reducerea activitii enzimelor celulare necesare pentru metabolizarea aminoacizilor excretai forat. Drept consecin, excreia aminoacizilor cu

urina depinde de 2 factori: concentraia aminoacizilor n snge i activitatea sistemelor de transport la nivelul retroresorbiei renale n tubii contori distali. Prin urmare, putem constata c la copiii cu PKU i Phe-urie este dereglat coraportul aminoacizilor activatori fa de cei inhibitori ai funciei sistemului nervos central. Diminuarea concentraiilor sumare ale aminoacizilor activatori (Asp, Glu) i majorarea concentraiilor aminoacizilor inhibitori (Gly, GABA) denot prevalarea efectelor inhibitorii asupra sistemului nervos fa de procesele de activare a funciei, fapt ce agraveaz evoluia formrii intelectului i favorizeaz instalarea retardului mental, generat de insuciena enzimatic a sistemului PAH. Dezechilibrul instalat al aminoacizilor accelereaz, probabil, procesele de metabolizare a lor, care evolueaz cu majorarea eliberrii amoniacului. Rolul prioritar n estimarea funciei de detoxiere a amoniacului i revine ciclului ureogenezic, care a fost apreciat, analiznd valorile concentraiilor plasmatice i urinare ale constituenilor acestuia. Semnul concludent al diminurii funciei ciclului ornitinic a fost hiperamoniemia (p<0,001), diagnosticat la toi copiii inclui n studiu. Diminuarea funciei ciclului s-a considerat datorit scderii nivelelor tuturor aminoacizilor, care particip direct sau indirect n detoxierea amoniacului (tab. 3). Astfel, la copiii din loturile I i II s-au determinat concentraii serice sczute de Orn de 1,91 ori (p<0,01) i de 1,5 ori respectiv, de Cit de 1,4 ori i de 1,2 ori respectiv, de Arg de 2,62 ori (p<0,001) i de 1,5 ori, de Asp de 1,64 ori (p<0,01) i de 1,36 ori, de Glu de 2,05 ori (p<0,001) i de 1,4 ori (p<0,05), de Gln de 1,37 ori la ambele loturi. n consecin s-a constatat c sinteza de uree era redus de circa 12,25 ori (p<0,001) i de 15 ori (p<0,001) la ecare din loturi, a crei eliminare urinar era diminuat de 6,2 ori (p<0,001) i de 13,6 ori respectiv. Raportul Gln/NH3 determinat n valoare de 0,55 la copiii cu PKU i de 0,65 n grupul copiilor cu Phe-urie constat o hiperamoniemie celular n raport cu valorile de referin apreciate la 2,25 care corespund unei detoxieri celulare eciente. Raportul Ala/Lys de 2,6 la copiii cu PKU i de 3,07 la copiii cu Phe-urie fa de 1,1 din grupul de referin denot o tendin a apariiei dereglrilor metabolismului energetic. n acest context, nivelul Lys era micorat (p<0,001), ns aceast micorare era nsoit de o majorare n snge i n urin a concentraiei derivatului su - acidului -aminoadipinic, creterea cruia poate determinat de insuciena -cetoglutaratului. Toate aceste date ne permit s presupunem o insucien a activitii enzimelor participante n detoxierea amoniacului generat, probabil, de prezena metaboliilor aminoacizilor, care au efecte inhibitorii asupra enzimelor respective.

224

Tabelul 3. Valorile determinative ale ciclului de sintez a ureei (Mol/L) Snge Urin Lotul I Lotul II Lot Lotul I referin (n=30) (n=31) (n=20) (n=30) 19083,97+ 2937,2+499,9 618,2+73,6*** 600,7+98,71*** +2854,96 *** 43,51+6,51 47,0+7,8** 60,33+10,91 22,4+4,9* 14,1+1,6 38,1+6,1*** 27,4+2,9** 94,9+10,9*** 341,5+62,4 408,0+ +101,8*** 16,56+2,15 65,33+8,5 33,33+3,94 134,14+17,8* 328,3+60,8 337,28+ +94,49*** 17,12+1,48 71,75+9,79 86,4+13,51 54,37+5,15 513,17+62,56 178987,68+ +25398,3 23,3+5,5 55,6+12,1 91,2+18,3 60,7+19,4 537,9+82,8 28809,7+ +8005,1***

Amoniac Orn Cit Arg Asp Glu Gln Uree

Lot referin (n=20) 200+30,8 90+11,3 20+3 100+15,1 45+4,5 195+16,6 450+49,5 5000+765

Lotul II (n=31) 2968,89+ +516,7*** 23,62+3,98* 32,67+5,99* 69,3+10,9 101,8+12,9 56,23+9,61 757+111,3 13157,68+ +1501,35

Parametrii biochimici la copiii cu PKU i cu Phe-urie s-au nregistrat cu dereglri similare n ambele grupuri. Ele prezentau nivele de Cu2+ mai elevate celor considerate normale (lotul I 23,38+1,05; lotul II 26,26+1,63 mMol/L), neavnd veridicitate statistic. n acelai timp ceruloplasmina (lotul I 234,88+11,93; lotul II 265,53+21,39mg/dL) i Zn2+ (lotul I 10,5+0,52; lotul II 11,05+0,59 nMol/L) au fost nregistrate n concentraii reduse la ambele loturi fa de valorile clinice normale. Valorile majorate ale Cu2+ fa de valorile clinice de referin argumenteaz aprecierea valorilor sczute de Zn2+ prin antagonismul lor metabolic. Concentraiile reduse de Zn2+ sub limita de 13 nmol/L denot c ionii de Zn2+ nu sunt funcional activi [13]. Aceasta nseamn c ori de cte ori este necesar ca ionii de Zn2+ s ocupe locul

n structura fermentului din care fac parte, ionii de Cu2+, avnd cota - parte majorat, le preia locul. n acelai timp ei nu sunt disponibili pentru fermenii care conin Cu2+. Drept consecin, toi aceti fermeni i reduc activitatea i apare tabloul clinic care rezult din procesele biochimice respective. Ca dovad a acestora, avem fenotipul blond la copiii cu PKU (23 copii) i Phe-urie (21 copii). Reacia de formare a pigmentului melanina este catalizat de fermentul tirozinaza, dependent de ionii de Cu2+ [9]. Drept urmare, coraportul aminoacizilor sufer modicri fa de coraportul considerat optim pentru asigurarea proceselor de cretere. Dac e s lum cantitatea de Trp ca msur relativ de referin egal cu 1, atunci coraportul aminoacizilor la copiii cu PKU i Phe-urie este urmtorul (tab.4), care a fost reprezentat grac n g. 1. Tabelul 4. Coraportul aminoacizilor fa de cantitatea de Trp la copiii cu PKU i Phe-urie Trp Lys Leu Val Ile Phe Met Thr His Arg Lotul de referin 1 7,5 5 6,6 3,3 2,2 0,6 4,1 5,8 3,3 Lotul I (pn tratament) 1 1,3 1 2,2 0,6 14 0,15 1 0,8 0,57 Lotul I (dup tratament) 1 2,1 1,6 2,8 0,9 5,6 0,31 1,4 1,1 1,1 Lotul II 1 3,2 2,7 4,6 1,6 1,6 0,4 2,5 1,7 2 Mol/L) [12]. Dieta a fost suplimentat cu administrare de vitamine, aminoacizi puri, acizi organici i microelemente, care se includ direct sau indirect n metabolismul ciclurilor dereglate depistate n cadrul studiului. Corecia medicamentoas s-a constituit din vitaminele grupei A, B, C, E, preparate de Zn, acid lipoic, acid succinic, LTiroxin, L-Taurin, L-Arginin, L-Tirozin, L-Lizin, Lecitin, administrate dup necesitate n doze individuale. Aplicarea unei asemenea corecii copiilor cu PKU a

Rezultataele investigaiei spectrului aminoacizilor liberi n snge i urin la copiii cu PKU i Phe-urie au stat la baza necesitii individualizrii dietoterapiei i tratamentului medicamentos de corecie a metabolismului. Astfel, n aranjamentul dietei copiilor cu PKU s-a considerat aportul de proteine n valoare maximal admisibil pentru a nu induce hiperamoniemie i, n acelai timp, pentru a asigura un aport sucient al aminoacizilor pentru o cretere satisfctoare a organismului (Ile>25

225

Coninutul seric al aminoacizilor liberi n grupul de referin

Ala Pro Tau GABA Gly Orn Arg Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile Asp Gln Met Ser Trh Cys Val

Coninutul aminoacizilor liberi n urina n grupul de referin Ala Pro Tau GABA Gly Orn Arg Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile Asp Gln Met Ser Trh Cys Val

Coninutul seric al aminoacizilor liberi la copiii cu PKU Ala Pro Asp Tau Gln GABA Gly Orn Arg Met Ser Trh Cys

Coninutul aminoacizilor liberi n urin la copiii cu PKU Ala Pro Asp Tau Gln GABA Gly Orn Arg Lys Met Ser Trh Cys Val Hys Ile Glu Leu Asp Phe Trp Tyr

Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile

Val

Coninutul seric al aminoacizilor liberi la copiii cu Phe-urii Ala Pro Asp Tau Gln GABA Gly Orn Arg Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile Met Ser Trh Cys Val

Coninutul aminoacizilor liberi n urin la copiii cu Phe-urii

Ala Pro Tau GABA Gly Orn Asp Gln Met Ser Trh

Arg

Cys

Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile

Val

Fig.1. Modicrile concentraiilor aminoaizilor liberi n snge i urin la copii cu PKU i Phe-urie determinat modicarea coraportului aminoacizilor la valori apropiate celor apreciate la copiii cu Phe-urie (tab.4). Tendinele instalri patului aminoacidic similar copiilor cu Phe-urie dup aplicarea msurilor de corecie i asemnrile rezultatelor spectrului aminoacizilor la copiii cu Phe-urie cu ale celor cu PKU permit de a atribui Pheuriei aceleai mecanisme patogenetice care stau la baza PKU. Datorit aplicrii dietoterapiei i tratamentului medicamentos individualizate n baza principiilor susnumite a devenit posibil integrarea copiilor cu PKU n instituii precolare i colare de prol general n msur de 59% fa de perioada anterioar (g. 2).

226

Aspectul medico-social al copiilor cu PKU pn la individualizarea tratamentului 1989-1999.

Aspectul medico-social al copiilor cu PKU dup individualizarea tratamentului 1999-2008.

96%

41% 59%
4%

Copii cu intelect normal integra i n coli normale Copii neintegra i

Copii cu intelect normal integra i n coli i gr dinie normale Copii neintegra i

Fig. 2. Aspectul medico-social al copiilor cu PKU pn i dup individualizarea tratamentului Concluzii: 1. Rezultatele obinute la investigarea copiilor cu PKU sunt n puterea armrii c n PKU este dereglat metabolismul Phe, care induce dereglri n metabolizarea i a altor aminoacizi importani n instalarea intelectului cu implicarea sistemelor de transport al aminoacizilor la nivel renal. Metabolismul reprezint un complex de procese biochimice dinamice cu interrelaie cert. Intensicarea eliminrii urinare a aminoacizilor sugereaz ideea c n PKU se instaleaz o insucien fermentativ polisistemic la nivelul ciclurilor biochimice, care se succed cu inactivarea sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor la nivelul tubilor contori distali renali. Dezechilibrul coraportului aminoacizilor n snge i n urin la copiii cu PKU mpiedic dezvoltarea armonioas a intelectului copilului. 2. Asemnrile rezultatelor obinute la copiii cu Phe-urie cu ale celor cu PKU ne permit s concludem c n cazurile de Phe-urie accioneaz aceleai mecanisme patogenetice ca i n PKU. Drept urmare, Phe-uria poate considerat dereglare a metabolismului Phe, care are la originea sa inactivarea sistemelor de transport renale cu decien enzimatic PAH indus. 3. Dispensarizarea bolnavilor cu PKU este mai ecient prin ordonarea i aplicarea regimurilor de corecie complex i individualizat n baza investigrii spectrului aminoacizilor liberi n snge i urin. Bibliograe: 1. Burgard P., Lee P.J., Wendel U. Inborn Errors of metabolism- pathways into adulthood, Int Symposium Proceedings 2002, Fulda. 2. Burlina A., Blau N. Effect of BH4 supplementation on phenylalanine tolerance, J. Inher. Metab. Dis. 2009, 32: 40-45 3. Ferrer-Martinez A., Felipe A., Nicholson B.,Casado J., Pastor-Anglada M., McGivan J. Induction of the high-afnity Na+-dependent glutamate transport system XAG- by hypertonic stress in the renal epithelial cell line NBL-1, Biochem J. 1995, p.310. 689-692. 4. Grifths P. Neuropsychological approaches to treatment policy issues in Phenylketonuria, European Journal of Pediatrics, vol.159, supplement 2, September 2000, pp. s82-s86. 5. Groppa S., Gavriliuc A., Coropceanu D. Fenilcetonuria, Chiinu 2006. 6. Hattori H., Wasterlain C.G. Excitatory amino acids in the developing brain: ontogeny, plasticity and excitotoxicity, Pediatr Neurol. 1990 Jul-Aug; 6(4):219-28. 7. Hvas A.M., Nexo E., Nielsen J.B. Vitamin B12 and vitamin B6 supplementation is needed among adults with Phenylketonuria, J. Inher Metab Dis, 2006, vol.29, nr.1, 47-53. 8. Javitt D.C., Zukin S.R. The role of excitatory amino acids in neuropsychiatric illness, J. Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990 Winter; 2(1): 44-52. 9. Lsi L.T. Biochimie medicala, Chisinau, 2008. 10. Loeber J.G. Neonatal screening in Europe; the situation in 2004, J Inherit Metab Dis 2007, 30:430-438. 11. Koch R. Study shows long-term benecial effects of the PKU diet, even for late-diagnosed persons, National PKU News, 2002, www.pkunews.org 12. Zschocke J., Hoffmann G.F. Vademecum Metabolicum- Manual of Metabolic Paediatrics, 2004, Milupa GmbH 13. .., .. , , 2000. 14. .., .., .. , 1, 99 05/07/99 15. .., , 2, 2003, . 469.
Natalia Uurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lsi, Valentin urea THE APROACH OF THE TREATMENT INDIVIDUALIZATION IN THE DISORDERS OF PHENYLALANINE METABOLISM

Phenylketonuria (PKU) is an inborn poly-enzymatic

227

multi-system pathology of the metabolism, its primary block being the Phenylalanine hydroxylation that leads to severe mental retardation with clinical and biochemical polymorphism. 30 PKU children and 31 Phenylalanineuria children have been investigated for the level of free amino acids in blood and urine. The troubles of the

metabolism of Phe, Trp, Met, urea cycle and of enzyme transport systems on the kidney level were appreciated in both studied lots. The effectiveness of the PKU treatment increases if combining the low Phe diet with drug metabolic correction on the base of free amino acids level in blood and urine.

Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea

Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru3, V. urea UTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE I MOLECULAR-GENETICE N DIAGNOSTICUL HEMOFILIEI N R. MOLDOVA 1. Centrul Naional de Sntate Reproductiv i Genetic Medical 2. USMF N. Testemianu, catedra Pediatrie nr.2; secia Hematologie a ICDOSMiC 3. Institutul de Genetic i Fiziologie a Plantelor

Hemolia A i B sunt patologii ereditare, X-lincate, elementul patogenetic de baz al crora este decitul de factori de coagulare VIII sau IX. n prezent sunt nregistrai aproximativ 400000 de pacieni n toat lumea [1]. Dintre ei aproximativ 70% sufer de forma grav sau medie a bolii, n cadrul crora afectarea articular are un caracter progresiv i duce la invalidizare precoce [2]. ntocmirea Registrului naional al pacienilor cu tulburri ereditare ale hemostazei este soluia optim pentru rezolvarea problemelor epidemiologice ale hemoliei, elaborarea msurilor eciente de prolaxie i tratament, precum i pentru documentarea i supravegherea cazurilor de hemolie n orice comunitate. Or, ntocmirea unui atare registru necesit un minimum de informaie despre pacienii luai n eviden n acest registru. Pe lng datele din paaport (vrst, grup de snge, domiciliu) sunt absolut necesare i datele generale care se refer la patologia de care sufer pacientul dat. Minimumul acestor date include tipul i severitatea patologiei, apreciate biochimic prin determinarea calitativ i cantitativ a factorului decitar. La fel, n acest minimum este inclus i rezultatul testelor molecular-genetice la care trebuie s e supus ecare pacient (uneori i rudele apropiate ale acestuia) diagnosticat clinic i biochimic ca suferind de hemolie. Analizele biochimice pentru conrmarea hemoliei este necesar s e efectuate la toi pacienii care prezint semne clinice sugestive ale bolii: hemartroze, hemoragii gingivale, n special cele tardive dup extracii dentare, hematoame masive i cele aprute spontan (clinic tip hematom de sngerare). Primul set de teste biochimice va orientat spre conrmarea tulburrilor la nivelul hemostazei secundare (Timp de Coagulare prelungit) calea extrinsec (Timpul Tromboplastinei Parial Activate

prelungit). Apoi urmeaz testele biochimice specice de apreciere calitativ i cantitativ a factorului de coagulare decitar. n baza rezultatelor acestor teste poate apreciat tipul hemoliei (A sau B) i severitatea patologiei pentru ecare pacient n parte (grav cantitatea restant de factor de coagulare sub 1% pentru ambele tipuri, medie cantitatea restant de factor de coagulare ntre 1 5 % pentru ambele tipuri, uoar cantitatea restant de factor de coagulare peste 5% pentru ambele tipuri). n plus, rezultatele testelor biochimice permit diferenierea hemoliei de alte tulburri ereditare sau dobndite ale hemostazei. Mai mult ca att, odat ind conrmat diagnosticul biochimic, se d und verde pentru iniierea cercetrii molecular-genetice a pacientului. Analiza molecular-genetic direct permite diagnosticul exact al hemoliei i diferenierea ei de alte tulburri ale hemostazei (n special cnd testele de studiere ale hemostazei nu sunt accesibile). Cnd este cunoscut genotipul pacientului asocierea manifestrilor fenotipice poate permite prezicerea severitii patologiei i astfel poate facilita luarea deciziilor corecte n tratarea pacientului. La fel, cunoscnd genotipul, putem aprecia i riscul probabil de a dezvolta un rspuns imun exagerat la administrarea terapiei specice cu concentrat de factor de coagulare. Anticorpii neutralizani, cunoscui i ca inhibitori ai factorilor de coagulare, apar la aproximativ 25 35% dintre pacienii cu hemolie A forma sever [3]. Mai rar sunt prezeni la pacienii cu hemolie A formele moderat i uoar, precum i la pacienii cu hemolie B. Pentru pacienii care dezvolt un titru nalt de inhibitori, aprecierea genotipului permite i aprecierea rspunsului la terapia de inducere a imunotoleranei. Identicarea mutaiei care a indus apariia hemoliei este important i pentru identicarea femeilor purttoare, astfel mbu-

228

ntind calitatea consultului genetic. Analiza mutaiilor la pacienii cu hemolie A permite de a nelege mai bine mecanismele de sintez, secreie, perioada de semivia i funcia biologic a factorului VIII de coagulare. Scopul acestui studiu este colectarea i sistematizarea informaiei cu privire la pacienii care sufer de hemolie A sau B n R. Moldova, precum i unicarea metodelor clinice, biochimice i genetice n scopul optimizrii diagnosticului, prolaxiei i tratamentului acestor patologii. Materiale i metode: Pacienii. n studiu au fost inclui pacieni cu vrsta ntre 1 i 29 ani, care se a n eviden n secia Hematologie a ICDOSMiC, secia Hematologie a INO i CNSRGM, n total 95 pacieni din 72 de familii. Diagnosticul a fost stabilit n baza manifestrilor clinice i testelor calitative de apreciere a factorului decitar. Pentru familiile la membrul creia se conrma diagnosticul de hemolie A sau B se ntocmea arborele genealogic detaliat care cuprindea 2 4 generaii, n baza cruia se apreciau purttoarele genei hemoliei, care ulterior au fost incluse n studiul molecular-genetic. La fel, pentru ecare familie a fost colectat informaia despre locul de natere al pacientului, domiciliul prinilor, prezena cstoriilor cosangvine i datele anamnestice. Aprecierea cantitativ a factorilor VIII i IX s-a efectuat utiliznd metoda one-stage. Testele au fost efectuate la coagulometrul semiautomat Behnk Elektronik, Germania, utiliznd seturile speciale de reactive Renam, Rusia. Calitatea investigaiilor biochimice a fost asigurat prin participarea la programul de control extern al calitii sub egida Federaiei Mondiale a Hemoliei (laborator de referin Centrul de Hemolie i Tromboze din Shefeld, Marea Britanie). Apecierea genetic s-a efectuat prin cercetarea probelor de ADN ale pacienilor cu hemolie i ale membrilor familiilor lor. ADN-ul genomic era separat din limfocitele sngelui periferic. Identicarea mutaiilor factorului VIII Pentru depistarea inversiilor intronului 22 i ale intronului 1 a fost utilizat tehnica PCR cum a fost descris anterior [4, 5]. Toat regiunea codicatoare a factorului VIII, inclusiv site-urile ancate de splising, a fost amplicat. Fiecare produs al amplicrii a fost investigat prin analiz heteroduplex conform metodei descrise anterior [6]. Probele care au demonstrat micare anormal au fost secveniate. Mutaiile au fost conrmate prin secvenierea altui fragment amplicat de la membrii de familie afectai sau purttori, prin restricia prezic sau prin secvenierea repetat a altui fragment de amplicare de la pacient. Identicarea mutaiilor factorului IX Fiecare exon i 3- capt al factorului IX au fost amplicai prin PCR. Aceiai primeri au fost folosii pentru secveniere n ambele direcii. Conrmarea mutaiilor s-a efectuat cum a fost descris mai sus.

Rezultate i discuii. Incidena hemoliei n Republica Moldova n studiu au fost inclui pacieni cu vrsta cuprins ntre 1 i 29 de ani care se a n eviden la secia Hematologie a ICDOSMiC, secia Hematologie a INO i CNSRGM. Reeind din datele despre natalitate i numrul de pacieni diagnosticai cu hemolie A sau B pentru ecare an, noi am constatat c incidena hemoliei n Republica Moldova variaz de la an la an ntre 1:3909 la 1:9950, media pentru 15 ani inclui n studiu ind de 1:6737 de nou-nscui de sex masculin (tab. 1). Aceast cifr este mai mic dect media mondial, care constituie 1:5000 de nou-nscui de sex masculin [4]. innd cont de faptul c rata pacienilor cu forma sever a hemoliei la fel este mai mare dect n alte state europene, putem presupune c dup asisten medical s-au adresat i respectiv au fost diagnosticai i luai n eviden doar 79% din numrul real de pacieni cu hemolie, iar o parte dintre pacienii care sufer de formele medie sau uoar a bolii nu s-au adresat dup consult sau ajutor medical, astfel ind pierdui din eviden. Acest fapt impune necesitatea implementrii i utilizrii metodelor moderne de diagnostic paraclinic al hemoliei, inclusiv cel prenatal. Tabelul 1. Incidena hemoliei A i B n Republica Moldova Nr. paIncidena, Anul Natalitatea Biei cienilor 1:n 1991 5 72334 37613 7522 1992 5 70642 36733 7346 1993 5 66058 34350 6870 1994 4 63638 33091 8272 1995 5 56716 29492 5898 1996 5 53326 27729 5545 1997 5 49364 25669 5133 1998 5 44410 23093 4618 1999 4 42854 22284 5571 2000 3 36942 19209 6403 2001 1 36452 18955 18955 2002 4 36448 18952 4738 2003 2 36471 18964 9482 2004 2 38272 19901 9950 2005 2 37695 19601 9800 2006 5 37587 19545 3909 Media 6737 Tipul i severitatea. Din totalul de 95 pacieni 83 au fost cu hemolie A (87,4%) i 12 cu hemolie B (12,6%), raportul hemolie A la hemolie B ind 6,9:1, i el corespunde cu datele analoage din cadrul studiilor realizate n Grecia (6,6:1), Polonia (6,2:1), dar este mai nalt ca n Suedia (4:1), Scoia (3:1) i Brazilia (5,3:1). La 70 pacieni a fost apreciat forma grav a hemoliei (73,6%), la 19 forma moderat (20%) i la 6 forma uoar (6,4%). Forma sever a hemoliei a prevalat n majoritatea cazurilor de hemolie

229

att A ct i B i este mai nalt n comparaie cu aceleai date din Polonia (59,7%), i mult mai crescut n comparaie cu Suedia (29,6%), ara Bascilor (31,2%) i Grecia (40%) [7, 8, 9, 10, 11]. Aceast discrepan poate explicat prin diagnosticarea insucient a pacienilor care sufer de formele moderat i uoar ale bolii (tab. 2). Tabelul 2. Numrul de pacieni nregistrai la 1 august 2009 Tipul i Nr. % din nr. total de severitatea pacienilor pacieni Hemolia 83 100 sever 61 73,5 moderat 18 21,7 uoar 4 4,8 Hemolia 12 100 75 sever 9 8,3 moderat 1 2 16,7 uoar Dup implementarea metodei cantitative de determinare a factorilor VIII i IX de coagulare s-a constatat c anterior la 4 pacieni s-a diagnosticat incorect hemolia A, iar la 2 pacieni hemolia B. Mai mult ca att, rezultatele noi ale diagnosticului biochimic n aceste cazuri sunt conrmate i de rezultatele cercetrii citogenetice a acestor pacieni. n studiul nostru cazurile familiale constituie 51,6% din totalul pacienilor cu hemolie (tab. 3). Aceste date sunt similare cu cele din Spania (56%), dar mult mai mici dect cele din Suedia, unde rata cazurilor familiale de hemolie atinge cifra de 68% [8, 12]. n Polonia rata cazurilor familiale de hemolie este mai joas de 50%, iar n SUA acest indice constituie 60% [10, 13]. Din datele obinute n studiul nostru o rat mai nalt a cazurilor familiale de hemolie se observ la pacienii cu formele sever i moderat, att n cazul hemoliei A ct i n cazul hemoliei B. Iar rata cazurilor familiale ale hemoliei B este mai nalt dect n cazul hemoliei A. Rata mai nalt a cazurilor sporadice la pacienii cu hemolie A este explicat de frecvena mai nalt a mutaiilor spontane n gena codicatoare a factorului VIII. Tabelul 3. Rata cazurilor familiale de hemolie Cazuri Tipul i Nr. Nr. familiale, n severitatea familiilor pacienilor (%) Hemolia 64 83 41(49,4) sever 46 61 32 (52,5) moderat 14 18 8 (44,4) uoar 4 4 1 (25) 12 8 (66,7) Hemolia 8 5 9 8 (88,9) sever 1 1 0 moderat 2 2 0 uoar

Screeningul genetic. Screeningul genetic a fost realizat la 70 de pacieni cu hemolie A din 54 de familii i la 9 pacieni cu hemolie B din 5 familii respectiv. n total au fost cercetate 39 de familii n care au fost depistai pacieni cu forma sever a hemoliei A i 15 familii n care au fost depistai pacieni cu formele moderat i uoar ale bolii. Mutaii au fost identicate n 37 familii (94,8%) din 39 n care sunt pacieni cu forme severe ale bolii. n familiile n care sunt pacieni care sufer de formele moderat i uoar ale hemoliei A mutaii au fost depistate doar n 10 cazuri (66,6%). Repartizarea mutaiilor depistate n gena codicatoare a F VIII sunt prezentate n gura 1.
mutatii nedepistate 12,9% deletii/insertii mari 11,1%

inversia intronului 22 29,6%

inversia intronului 1 1,9% mutatii missence 31,5% deletii mari 3,7% mutatii de splicing 3,7% mutatii nonsence 5,6%

Figura1. Repartizarea mutaiilor n gena F VIII,depistate la pacienii cu forma sever a hemoliei A. Genotiparea mutaiilor a fost realizat n 54 de familii nenrudite. n 7 familii mutaii nu au fost depistate. Cele mai frecvent depistate mutaii ale genei F VIII au fost mutaiile missense (36,2%) i inversia intronului 22 (34%). Mai mult ca att, dintre 36 de familii cu pacieni care sufer de forma sever a hemoliei A n 16 familii (44%) a fost depistat inversia intronului 22, iar ntr-o familie a fost depistat inversia intronului 1 (2,8%). Incidena acestor mutaii frecvent ntlnite nu se deosebete de datele analoage din cadrul altor studii populaionale similare [4, 5]. n total au fost apreciate 29 diferite mutaii la pacienii cu hemolie A. Dintre ele 15 missense, 5 deleii/inserii minore, 3 mutaii nonsense, 2 mutaii splicing, 2 deleii majore i 2 inversii. n 7 familii mutaii nu au fost depistate, ceea ce ne poate vorbi despre faptul c mutaiile sunt localizate n regiuni necodicatoare ale genei factorului VIII, sau despre prezena altei patologii (boala von Willebrand tip 2N). Dintre cele 29 de mutaii depistate, 13 nu au fost

230

descrise anterior. Aceste mutaii cuprind 6 mutaii missense, 3 mutaii nonsense, 3 deleii/inserii minore i o mutaie splicing (fig. 2). Mutaiile noi au fost depistate n 14 familii n care sunt pacieni cu hemolie.

deletii/inser tii mici 23.1% (n:3)

mutatii de splicing 7.7% (n:1) mutatii nonsence 23.1% (n:3)

mutatii missence 46.1% (n:6)

Figura 2. Repartizarea mutaiilor noi n gena F VIII la pacienii cu hemolie A. Ct privete familiile unde sunt pacieni cu hemolie B, n toate au fost depistate mutaii: 3 mutaii spliceing, o deleie a unui nucleotid i o mutaie missense. n 31 de familii n care au fost depistate mutaii, hemolia avea form sporadic. Cazurile sporadice de hemolie pot rezultatul apariiei mutaiei la mama pacientului, transmiterea genei mutagene la cteva generaii prin intermediul femeilor asimptomatice sau poate rezultatul mutaiei n genomul bolnavului, adic s e o mutaie veridic de novo. n cadrul studiului nostru au fost investigate pentru prezena mutaiilor specice 21 de mame ale pacienilor cu hemolie. Toate mamele, cu excepia uneia, au fost diagnosticate ca i purttoare a hemoliei. Suplimentar, din 18 familii au mai fost investigate 24 femei cu risc sporit de a purttoare a genei mutante. La 10 dintre ele a fost conrmat statutul de purttoare a hemoliei. La toate purttoarele le-a fost recomandat consultul genetic n primul trimestrul al eventualei sarcini. Actualmente, n Republica Moldova este introdus programul pentru ameliorarea tratamentului i a calitii vieii la pacienii cu hemolie. Lucrul nceput de noi n vederea asigurrii cu informaia clinic i paraclinic necesar pentru ntocmirea Registrului Naional al Pacienilor cu Hemolie, care ulterior va completat cu date detaliate referitoare la statutul ortopedic articular (clinic i paraclinic), prezena complicaiilor infecioase la pacienii cu hemolie (HBV, HCV, HIV/SIDA), titrul de inhibitori (dup metoda Bethesda), la fel ca i nlocuirea tratamentului hemoliei cu crioprecipitat la necesitate prin tratamentul prolactic cu concentrat de factor de coagulare va permite optimizarea elaborrii unui

plan strategic amplu i unui management optim n ceea ce privete ocrotirea sntii pacienilor cu hemolie i ameliorarea calitii veii lor. Concluzii: 1. Incidena hemoliei n Republica Moldova este de 1:6737 de nou-nscui de sex masculin cu raportul pacienilor cu hemolia A : pacienii cu hemolia B de 6,9:1, repartizarea dup severitatea bolii a fost urmtoarea: forma grav - 73,6%, forma moderat - 20% i forma uoar- 6,4%. 2. Identicarea tuturor datelor expuse anterior a fost posibil datorit implimentrii metodei cantitative de apreciere a factorilor de coagulare VIII i IX care a fcut posibil nu doar diagnosticarea mai exact a tipului de hemolie, dar a permis i aprecierea severitii bolii dup nivelul restant de factor interesat din plasma pacientului, lucru care anterior era imposibil de realizat n ara noastr. 3. Ponderea cazurilor familiale de hemolie a constituit 51,6%. La pacienii cu hemolia A mutaiile au fost identicate n 87% cazuri i n 100% cazuri cu hemolia B. Cele mai frecvent depistate mutaii ale genei FVIII au fost mutaiile missense (36,2%) i inversia intronului 22 (34%). Printre mutaiile depistate sunt 13 care nu au fost descrise anterior. Bibliograa: 1. Iorio A., Oliovecchio E., Morni M. and Mannucci P. M. Italian Registry of Haemophilia and Allied Disorders. Objectives, methodology and data analysis. Haemophilia 2008, 14, 444453 2. .., .., .., .. - VIII IX . . . 2002, 47, 3, 24-26 3. Wight J., Paisley S. The epidemiology of inhibitors in haemophilia A: a systematic review. Haemophilia 2003; 9: 41835. 4. Liu Q., Nozari G., Sommer S.S. Single-tube polymerase chain reaction for rapid diagnosis of the inversion hotspot of mutation in hemophilia A [letter]. Blood 1998; 92:1458-1459 5. Bagnall R.D., Waseem N., Green P.M. et al. Recurrent inversion breaking intron 1 of the factor VIII gene is a frequent cause of severe hemophilia A. Blood 2002; 99: 16874. 6. Sirocova N., Tsourea V., Vicol M., Barbacar N., Nakaya S. M., Thompson A. R. and Pratt K. P. Factor VIII mutations in 42 Moldovan haemophilia A families, including 12 that are novel. Haemophilia 2009, 15, 942951 7. Koumbarelis E., Rosendaal F.R., Gialeraki A. et al. Epidemiology of haemophilia in Greece: an overview. Thromb. Haemost. 1994; 72: 80813. 8. Larsson SA, Nilsson IM, Blomba.ck M. Current status of Swedish hemophiliacs. A demographic survey.

231

Acta Med. Scand. 1982; 212: 195200. 9. Ludlam C.A., Lee R.J., Prescott R.J. et al. Haemophilia in central Scotland 198094. Demographic characteristics, hospital admissions and causes of death. Haemophilia 2000; 6: 494503. 10. Windyga J., Lopaciuk S., Stefanska E., Juszynski A., Wozniak D., Strzelecki O. and Szczepanik A. B. Haemophilia in Poland. Haemophilia 2006, 12, 5257 11. Rezende SM, Pinheiro K, Caram C et al. Registry of inherited coagulopathies in Brazil: rst report. Haemophilia 2009; 15: 1429. 12. Aznar J. A., Lucia F., Abad-Franch L., Jimenez-Yuste V., Perez R., Batlle J., Balda I., Parra R. and Cortina V. R. Haemophilia in Spain. Haemophilia 2009, 15, 665675 13. Blanchette VS, McReady M, Achonu C, Abdolell M, Rivard G, Manco-Johnson MJ. A survey of factor prophylaxis in boys with hemophilia followed in North American Hemophilia Treatment Centers. Haemophilia 2003; 9 (Suppl 1): 1926.
, . , . , . - .

, 83 (87,4%) 12 (12,6%) . 73,6% , 20% 6,3%. 65 54 9 5 . , .

Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea BIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA.

, 1 7160 . . , . 95 -

The study was performed to determine the prevalence of hemophilia A and B in Moldova and it was identied as 1: 7160 of male new-borns. Examined clinical and genetic characteristics were summarized. The study population were patients with HA and HB in active follow-up at Hematology Department of the Research Institute of Mother and Child Health Care and National Center of Reproductive Health and Medical Genetics by August 2009. We studied 95 hemophiliacs, 83 (87,4%) with hemophilia A and 12 (12,6%) with hemophilia B. The illness was severe in 73,6% of patients, moderate in 20%, and mild in 6,3%. Genetic screening was carried out in 65 hemophilia A patients from 54 families and in 9 hemophilia B patients from 5 families. This is the rst step for setting up a National Hemophilia Registry in Moldova to assess the quality of care provided to hemophiliacs.

TEZE

Ina Palii, M. Rudi, Olga Beli, Ludmila Tiron, A. Caraman

Ina Palii, M. Rudi, Olga Beli, Ludmila Tiron, A. Caraman IMPORTANA INDECELUI TEI N DETERMINAREA FUNCIEI VENTRICULULUI DREPT LA PACIENII CU MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE I HIPERTENSIUNE PULMONAR Clinica de cardiologie pediatric, IMSP ICDOSM i C, Chiinu, Moldova

Introducere. Pentru aprecierea funciei globale (sistolice i diastolice) a miocardului ventriculelor se utilizeaz indicele de performan miocardic - indicele Tei. Acest indice poate determinat la examenul ecocardiograc transtoracic 2D. Parametrul citat a fost raportat n mai multe studii efectuate la aduli i copii cu diverse patologii cardiovasculare. Studiile realizate la copii sunt

unice i cuprind determinarea indicelui de performan doar a ventriculului stng n aa patologii precum cardiomiopatia dilatativ, malformaiile cardiace congenitale (MCC). La pacienii cu hipertensiune pulmonar (HTP) este util de a evalua indicele Tei al ventriculului drept (VD) care cu siguran poate avea o valoare deosebit n deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluiei i a

232

prognosticului. Importana indicelui Tei este dovedit i prin valoarea sa prognostic nalt la pacienii cu insucien cardiac congestiv (ICC) de diferit genez. Scopul studiului nostru a fost determinarea valorii i importanei indicelui de performan a VD indicelui Tei la copiii cu HTP secundar MCC i ICC. Material i metode. Indicele Tei a VD a fost determinat la 48 de copii cu HTP de diferit grad secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare, ce au constituit lotul I de studiu. De asemenea, acest parametru a fost apreciat i la 20 de copii practic sntoi, ntrunind lotul martor. Loturile au fost similare dup vrst i sex. Indicele de performan miocardic (indicele Tei) a fost apreciat la ecocardiograa transtoracic 2D (regim Doppler pulsatil) i calculat conform formulei: Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contracie izovolumic; TRIV = timp de relaxare izovolumic; PEvd = perioada de ejecie a ventriculului drept. Rezultate. MCC cu unt sistemico-pulmonar diagnosticate la pacienii inclui n lotul I de studiu care au condus la HTP au fost urmtoarele: defect de sept ventricular, persistena ductului arterial cu debit mare, canal atrioventricular comun, fereastr aorto-pulmonar, alte unturi sistemico-pulmonare combinate. Aceti pacieni cu HTP secundar MCC cu unt au avut i ICC clasa funcional (CF) II IV NYHA. Valoarea medie a indicelui Tei n lotul I de studiu a fost semnicativ mai nalt i a constituit 0,420,04 fa de valoarea acestui

parametru n lotul martor - 0,260,05 (p<0,01). S-a observat c valoarea acestui indice nu depinde de frecvena cardiac, de condiiile de umplere a VD, de prezena i gradul insucienei tricuspidiene. Totui s-au evideniat valori mai nalte ale acestui parametru la pacienii cu o evoluie mai sever a maladiei i la bolnavii cu o CF mai avansat a ICC. Concluzii. Indicele Tei constituie un parametru util i informativ n evaluarea funciei globale a VD la pacienii cu HTP secundar MCC i ICC. Acest indice poate avea o importan n aprecierea evoluiei maladiei, prognosticului, deciderea tacticii terapeutice. Respectivul parametru poate folosit drept indice n determinarea prognosticului la pacienii cu ICC.
Ina Palii, M. Rudi, Olga Beli, Ludmila Tiron, A. Caraman THE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO DETERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE AND PULMONARY HYPERTENSION

Conclusions. The Tei index constitutes a practical and informative parameter into the evaluation of the global function of RV at patients with PH secondary CHD and CHF. This index can have an importance into appreciation of the diseases evolution, prognosis, decision about the therapeutical strategy. Respective index can be used as an index in determination of the prognosis at patients with CHD.

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii CLINICAL AND EVOLUTION FEATURES IN DILATED CARDIOMYOPATHY IN CHILDREN Department of Pediatrics No.1 State Medical and Pharmacuetical University N. Testemitanu

Dilated cardiomyopathy (CMD) is about 1% in the structure of heart problems in children. It is an important cause of infant mortality in the syndrome of congestive heart failure (CHF) cause of heart transplantation in children. On the etiologic CMD is a heterogeneous condition. It is considered that 20-40% of CMD cases in children is a consequence of acute viral myocarditis. At the same time it reported that about 1 / 3 of cases the etiological factor can not be identied. Clinical presentations are variable, but progressive development of structural-morphological changes is common to all ages, regardless of treatment administered, life is limited even after heart transplantion. Aim. We sought to determine the primary clinical presentations and outcomes of children to have CMD.

Material and methods. There were enrolled consecutively 42 children of both sexes with a diagnosis of CMD, aged 1 month-18 years, admitted to the pediatric cardiology service during the years 2000-2009. The diagnosis was established based on comprehensive clinical examination, including the use of echocardiographic criteria (regime M, D and Doppler) and imaging (myocardial scintigraphy), which conrmed the systolic left ventricular dysfunction. Results. In general the study group infants and children prevailed young age (58%) and adolescents (26%), with boys predominance (M/F-28/14). Analysis of historical data determined the relationship between CMD viral attack on the 20 patients (48%), of which of patients serological identication tests conrmed the presen-

233

ce of viral etiological involvement of enteroviruses and adenoviruses. 3 patients were presumed familial form of CMD, in 1 patient with genetic testing have conrmed the congenital deciency of carnitine. Cardiomegaly and left ventricular dysfunction was initially present in all patients (100%). Initial clinical manifestations were presented in primary stage as: syndrome of congestive heart failure (CHF) of grade II-III - 36 (86%), asymptomatic 5 (12%) and 1 patient initially presented with ventricular arrhythmia, requiring emergency care. Suggestive symptoms of CHF were different depending on age of children. As infants and children showed: food difculties, stagnation in physical development, distress breathing, nausea and vomiting, adolescents experienced environmental effort accusations of intolerance, feelings of discomfort retrosternal, cardialgia and heart palpitations. 3 patients died for about 0.5-2 years after diagnosis despite treatment and 2 patients are waiting for heart transplantion list. Conclusions: CMD affects all pediatric age groups, the prevalence of infants, children and adolescents with the male predominance in all age groups. The disease is

characterized by etiological heterogeneity, about half of children was determined etiological link with a sustained acute viral myocarditis. Primary clinical symptoms is conditioned by the age of patients, most (86%) showing signs of CHF, which requires early treatment with combined heart individual assessment and need to conduct a heart transplantion.
Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE N CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII

Cardiomiopatia dilatativ (CMD) reprezint circa 1% n structura afeciunilor cardiace la copii. n studiu au fost inclui consecutiv 42 de pacieni cu vrsta cuprins ntre 1 lun - 18 ani. CMD a prevalat la sugari i copii de vrst fraged (58%). S-a apreciat o heterogenitate etiologic, la 20 (48%) pacieni s-a determinat legtura cu suportarea miocarditei acute. Simptomatologia clinic primar este condiionat de vrsta pacienilor, majoritatea (86%) manifestnd semne de insucien cardiac congestiv (ICC), care necesit tratament cardiac combinat precoce cu evaluarea individual n vederea necesitii efecturii unui transplant de cord.

Adela Stamati

Adela Stamati ACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF THE BIOLOGICAL TESTS IN PRIMARY CLINICAL DIAGNOSIS Department of Pediatrics No.1 State Medical and Pharmacuetical University N. Testemitanu

The clinical suspicion of acute myocarditis (MA) is if there is a suggestive clinical history, supplemented by the presence of acute inammation markers: leukocytosis, elevated C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR), cardiac troponin (cTn), creatine phosphokinase (CK), MB fraction (CK-MB), justifying the viral type factors presence and instrumental diagnostic criteria - electrocardiography (ECG), echocardiography (EcoCG) etc. Unlike imaging examinations, which are relatively established some diagnostic criteria and assessment of patients with MA, the role and importance of laboratory tests in the diagnosis and assessment of children with MA is less elucidated. The purpose of the study was assessing the clinical signicance of biological tests in the MA primary diagnosis in children. Material and methods. The study included 60 patients, aged 1 month-18 years, children of both sexes,

with the preliminary diagnosis of MA, hospitalized in the pediatric cardiology service during the years 2000-2008. To conrm diagnosis history was collected directed (incurring a are-type viral infection, family history) were conducted laboratory tests with assessment of markers of acute inammation (blood count, ESR, CRP), markers of myocardial injury (AST, ALT, CK-MB). Simultaneously, there were made cardiopulmonary radiography (Rx), EKG, EcoCG (regime M, B and Dopller). Study protocol included an initial examination and dynamic assessment of patients in acute month (rst 6 months of diagnosis), then every 3-6 months depending on the particularities of the disease evolution. Results. After initial clinical laboratorz complex examination, the diagnosis of MA was established in 42 of 60 children examined. The study base comprised children of both sexes, with signicant predominance of boys (70.83%), mean age constituted 4.75 2.18 years. Clini-

234

cal examination led to a polymorphism initial symptoms, the most conspicuous being the acute viral infection -16 (38.1%), acute bronchopneumonia -22 (52.38%), dyspnea at rest -31 (73.81%), discomfort / cardialgia - 8 (19.05%), syncope and pre-syncope - 2 (4.76%), cardiogenic shock -2 (4.76%). In most patients, was determined recently borne viral presence prodromos (79.36% of cases). Estimation of time since the alleged onset to diagnosis was over 30 days (1 days-56 days, on average 34.16 days). Cardiomegaly was present in 80.95% of patients, children with fulminant forms of MA with normal heart size. ECG changes were present in 28 children (66.66%), most of which were the changes of ST segment and T wave. Laboratory tests have found elevated CK values (mean 642.12 54.10 U/l, p <0.001), the CK-MB (mean 56.77 14.86 U/l, p <0.01), AST (mean 2.02 0.43 mg/dl, p <0.01) and CRP (mean 12.34 3.34 mg / l) compared with standard reference values. Instead leukocytosis and increased ESR was present in a limited number of copies. Examination Eco CG caused increase in prevalence of left ventricular chamber size in about 50%, in other cases rose to a maximum age values and the heart cavities 3 children were not increased. Meanwhile, echocardiographic examination resulted in some children changes in kinetic VS wall, the interventricular septum. Intracavitary clots were detected in any case.

Conclusions. Diagnosis of MA requires thorough clinical-laboratory comprehensive examination. Clinical presentations are polymorphous and requires conrmation by laboratory tests and instrumental tests. Along with changes EcoCG, assessment of biological indicators as CK-MB, AST, CRP may be useful in primary diagnosis and clinical evaluation of MA in children.
Adela Stamati MIOCARDITELE ACUTE LA COPII ROLUL TESTELOR BIOLOGICE N DIAGNOSTICUL CLINIC PRIMAR

Stabilirea diagnosticului de MA necesit efectuarea unui examen clinico-paraclinic amplu. n studiu au fost inclui 60 de pacieni, cu vrsta cuprins ntre 1 lun18 ani, cu diagnosticul preliminar de MA. Manifestrile clinice sunt polimorfe i au necesitat conrmare prin teste de laborator i instrumentale. La majoritatea pacienilor a fost determinat prezena prodromului viral suportat recent (79,36%). Testele de laborator au indicat valori crescute ale CK, a CK-MB, AST i PCR, comparativ cu valorile standard de referin. Concomitent cu modicrile EcoCG, aprecierea indicilor biologici enumerai pot utili n diagnosticul primar i evaluarea clinic a MA la copii.

V. Bejenaru, A. Balica

V. Bejenaru, A. Balica PENALIZAREA ALTERN N TRATAMENTUL STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT Policlinica Consultativ pentru Copii a IMSP ICOSMC, Chiinu

Penalizarea const n crearea unei anizometropii articiale, fcnd vederea ochiului director mai slab, iar ochiul ambliop s devin xator. Ochiul director are o capacitate corect de localizare n spaiu, l ajut pe cel ambliop n aceasta (E.S.Avetisov 1977, P. Cernea 1981). Penalizarea favorizeaz stabilirea vederii binoculare, mpiedic activitatea simultan biretinian, micoreaz acomodaia i convergena i faciliteaz nlturarea devierii (E.S.Avetisov 1977, P. Cernea 1981). Penalizarea trebuie aplicat precoce, spre a evita dezvoltarea i nrdcinarea perversiunilor senzoriale i motorii, provocate de devierea strabic i pentru a prota de maleabilitatea cerebral a copilului (E.S.Avetisov 1977, Bnacu 1987). Scopul lucrrii: determinarea ecacitii penalizrii

n strabismul convergent concomitent alternant. Materiale i metod. n perioada 2002-2007 n cabinetul oftalmologic al PRCC s-au urmrit 182 de cazuri de strabism convergent concomitent alternant, tratate prin penalizare altern; 86 copii aveau vrsta cuprins ntre 8 luni i 3 ani, iar 96 ntre 3 i 14 ani. Dup examinare (acuitatea vizual, devierea strabic, motilitatea ocular, starea vederii binoculare, refracia), copiilor li s-a prescris penalizare altern, 2 perechi de ochelari; una cu supracorecie pozitiv de 3,0 dioptrii la ochiul drept i corecie total la ochiul stng, iar cealalt cu supracorecie pozitiv de 3,0 dioptrii la ochiul stng i corecie total la ochiul drept. Ochelarii s-au schimbat n ecare zi sau sptmn.

235

Cnd copilul privete pe lng ochelari cu ochiul director se instileaz n acest ochi atropin 0,3% (pn la 2 ani) i 0,5% (peste 2 ani), cte o pictur dimineaa timp de 1 lun, apoi cte o pictur n 3-4 zile timp de 3-4 luni. Rezultate: Dup 2 luni de tratament, 30 de copii din 86 (35%) cu vrsta cuprins ntre 8 luni i 3 ani i 2 copii (unul n vrsta de 4 ani i altul de 5 ani) au obinut poziie simetric a ochilor. La 19 copii (22%) cu vrsta ntre 8 luni i 3 ani unghiul de strabism s-a micorat cu 7-12 grade. La 3 copii (unul n vrst de 5 ani i 2 n vrst de 6 ani) s-a redus unghiul de strabism cu 9 grade. Pn la tratament, la majoritatea copiilor, 142 (78,2%), unghiul de strabism era de 17-22 grade. Acuitatea vizual a crescut cu 0,2-0,3 la 44 copii (24,1%). Dup un an de tratament vedere binocular au obinut 47 (55%) copii cu vrsta cuprins ntre 8 luni i 3 ani i 10 (11%) copii cu vrsta ntre 3 i 14 ani. Paralelism al axelor oculare (ortoforie) s-a restabilit la 60 (70%) copii cu vrsta ntre 8 luni i 3 ani i la 30 (31%) copii cu vrsta ntre 3-14 ani. Peste 2 ani i mai mult de tratament i urmrire, vedere binocular s-a stabilit la 64 (75%) copii cu vrsta de pn la 3 ani i la 17 (18%) copii n vrsta de 3-14 ani. Ortotropie au prezentat 69 (18%) copii cu vrsta ntre 8

luni i 3 ani i 31 (32.3%) copii cu vrsta de la 3 la 14 ani. Concluzii. Studiul efectuat conrm ecacitatea mare a penalizrii alterne precoce n tratamentul strabismului convergent concomitent alternant la copiii mici. Penalizarea altern este mai puin ecace la copiii mai mari.
. , .

. .
V. Bejenaru, A. Balica ALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGEMENT OF CONVERGENT STRABISMUS

The study demonstrates the efciency of early alternate penalization in the management of convergent concomitant alternate strabismus in toddlers. Alternate penalization is less efcient in older children.

V. Bejenaru, A. Balica

V. Bejenaru, A. Balica CILINDROSCHIASCOPIA, METOD OBIECTIV EFICIENT N DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI LA COPII Policlinica Consultativ pentru Copii a IMSP ICOSMC, Chiinu

Cilindroschiascopia este schiascopia cu lentile cilindrice (E.S.Avetisov 1977, G. Bonamour 1969). Ea este perfect obiectiv, cu mare precizie msoar gradul astigmatismului, ametropia total a ochiului. Scopul lucrrii este de a demonstra valabilitatea cilindroschiascopiei, comparnd-o cu refractometria, efectuat cu refractometrul Hartinger. Material i metod. Studiul cuprinde 521 copii (1042 ochi) cu diferite forme de astigmatism, examinai n cabinetul oftalmologic al PRCC cu refractometrul Hartinger i prin cilindroschiascopie n perioada 2002-2007. Dup cicloplegie (cu Sol. Atropini 0,5%-2/ zi 5 zile) prin schiascopie s-a msurat refracia n cele 2 meridiane principale. Apoi, n rama gradat de prob naintea ochiului de examinat s-au aplicat lentile -sferic i cilindric, egale cu datele din schiascopie. Rotind axul

cilindrului, la schiascopie s-a determinat poziia n care umbra schiascopic dispare. Absena umbrei conrm determinarea corect a indicilor schiascopici. Refractometria s-a efectuat de asemenea dup cicloplegie cu Sol. Atropini 0,5%-2/zi 5 zile. Rezultate: Comparnd datele din amndou metode (cilidroschiascopie i refractometrie), constatm c la 469 copii (938 ochi), 91% din copiii examinai, gradul de astigmatism i direcia meridianelor principale au coincis. Un grup de 135 copii (sau 270 ochi), 26% din cei examinai prin cilindroschiascopie, au prezentat o refracie sferic cu 0,5 dioptrii mai slab dect la refractometrie. La 244 copii (488 ochi), 47% din numrul total de copii examinai prin cilindroschiascopie, s-a depistat o refracie sferic cu 1,0 dioptrii mai mic dect la examenul cu refractometrul Hartinger. La 94 copii (188

236

ochi, 18%) la refractometrie s-a depistat o refracie sferic superioar cu 1,5 dioptrii fa de cea constatat prin cilindroschiascopie. La 21 copii (42 ochi) sau 4% din copiii examinai cu refractometrul Hartinger s-a diagnosticat un astigmatism cu 0,5 dioptrii mai mare dect prin cilindroschiascopie. n 26 (52 ochi), 5% cazuri poziia meridianelor principale stabilite prin cilindroschiascopie i refractometrie au diferit cu 5 grade. Concluzii: 1. Rezultatele studiului conrm ecacitatea mare a cilindroschiascopiei n determinarea gradului i axului astigmatismului. 2. Cilindroschiascopia indic o refracie sferic mai slab cu 0,5-1,5 dioptrii dect refractometria. Ea poate aplicat la copiii mici, anxioi, care nu xeaz, atunci cnd refractometria este imposibil. 3. Cilindroschiascopia trebuie practicat n lipsa refractometrului, n astigmatismele mari, n ametropiile peste 12,0 dioptrii.

. , . -

, , .
V. Bejenaru, A. Balica CYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE METHOD OF DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN

Cylinder skiascopy is applied in small children, when refractometry is impossibe to perform. The study conrms its efciency in measuring with precision the degree of astigmatism and total amertopy of the eye.

V. Bejenaru, A. Balica

V. Bejenaru, A. Balica CICLOPLEGIA RAPID CU TROPICAMID FORTE 1% - METOD EFICIENT DE DETERMINARE A REFRACIEI LA COPII Policlinica Consultativ pentru Copii a IMSP ICOSMC, Chiinu

Cicloplegia la copii se realizeaz prin instilarea de s.Atropin 0,3% pn la 2 ani i 0,5% peste 2 ani, cte o pictur 2/zi timp de 5 zile i care se nsoete de tulburarea vederii pe o durat de circa 2-3 sptmni. n timpul anului de nvmnt aceasta mpiedic elevul n nsuirea materiei de studiu. n legtur cu aceasta, n cabinetul oftalmologic al PRCC s-a testat cicloplegia de scurt durat (4-6 ore) cu Tropicamid forte (Bilim Pharmaceuticals 34398 Maslak-Istanbul-Turkey). Scopul lucrrii: Determinarea ecacitii cicloplegiei cu Tropicamid forte Material i metod. Studiul s-a efectuat pe un numr de 396 copii (792 ochi) cu vedere slab, cu vrsta cuprins ntre 1 i 18 ani, consultai n PRCC n perioada anilor 2006-2008. Copiilor s-a instilat Tropicamid forte 1%, cte o pictur de 2 ori la 10 minute. Dup 50 minute de la prima instilare s-a examinat refracia. Apoi cicloplegia a fost prelungit 5 zile cu s. Atropin 0,5% cte 2/zi la domiciliu i din nou s-a controlat refracia. Rezultate: 302 copii (604 ochi) din 396 (76,2%) examinai dup cicloplegia cu Tropicamid forte au prezentat o refracie egal cu cea obinut prin cicloplegia cu s.

Atropina 0,5%-2/zi-5 zile. La 61 copii (122 ochi), 15,4% cu vrsta ntre 1 an i 3 ani, examinai dup cicloplegia cu Tropicamid 1%, refracia a fost cu 0,75-1,0 dioptrii mai mare dect dup cicloplegia s. Atropina 0,5%-2/zi-5 zile. Un grup de 26 copii (52 ochi), 6,5% cu vrsta ntre 4 i 7 ani, dup cicloplegia cu Tropicamid, au artat o refracie superioar cu 0,5-0,75 dioptrii fa de refracia determinat prin cicloplegia cu atropin. apte copii, dintre care 2 avnd vrsta de 8 ani i 5 vrsta de 14 ani, dup cicloplegia cu Tropicamid forte au prezentat o refracie cu 0,5 dioptrii mai mare dect cea obinut dup atropinizare (s. Atropini 0,5%-2/zi-5 zile). Concluzii: 1. Cicloplegia rapid cu Tropicamid forte este o metod ecient de determinare a refraciei la copii. 2. Metoda este mai ecient la copiii mari, de la 4 ani n sus. 3. Reacii adverse n lotul de studiu nu s-au semnalat. 4. Metoda poate implementat n determinarea refraciei la elevii cu vedere slab (ametropii, suspiciune de spasm acomodativ) n timpul anului colar.

237

. , . 1% .

V. Bejenaru, A. Balica RAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE 1% - AN EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION IN CHILDREN

396 . 4 . (, ) .

The study is based on 396 children with impaired vision. 1% Tropicamide solution was instilled twice at a 10 minute interval and 50 minutes later refraction was examined. The method is efcient in children with ametropia , spasm of accomodation durring school days, due to the short duration of action of tropicamide it does not interfere with the learning process.

Olga Crstea, Dorina Savoschin, Larisa Livichi, Valeriu Cazac

Olga Crstea*, Dorina Savoschin*, Larisa Livichi*, Valeriu Cazac** SPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY *Research Institute for Mother and Child Healthcare (Director Hability Doctor of Medicine, Professor Researcher Ludmila Eco) **National Hydrometeorological Service (Director Valeriu Cazac)

International epidemiological studies which applied ISAAC methodology (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) demonstrate an alarming situation regarding the spread of allergic disorders in childhood, underlying the important role of environmental pollution in the development of atopy. Aim of the study was to research the frequency of allergic symptoms in correlation with the degree of drinking water pollution in children living in rural areas of the country. Material and methods. The applied methodology for the study was the questionnaire screening method (ISAAC) which allows to reveal allergy symptoms in the pediatric population. The study areas included villages with polluted drinking water (Blceana, Speia and nreni) and control region with relatively clean drinking water village of Drgueni. Nine hundred seven children aged from 7 up to 16 years were interviewed with standard questionnaires. They were devided into 2 age groups: under 10 years old 205 children (median age 8,20,2 years) and the older group of children 702 (median age 12,80,3 years). Results. Results of the study showed that 38,21,6% of children answered afrmatively at least one question from the questionnaire regarding the presence of allergy symptoms at the studied population. Comparative analysis of the spread of allergy symptoms at children from areas with different degree of drinking water pollution

showed that this indicator is signicant statistically higher in unfriendly environment as compared with controls (34,71,8% versus 26,22,9%, p<0,05). Age distribution of the allergy symptoms in the studied group marked a 2,3 folds higher incidence in children under 10 years old living in polluted areas (40,03,8% and 17,56,4%, p<0,001 respectively). Frequency of the airways and skin allergic disorders show an inequable distribution. Asthma symptoms (wheezing and other) were noted two folds higher (6,81,0% vs. 3,11,1%, p<0,05) among children from the studied areas as compared with controls. Similarly, a trend of increase of the rhinitis symptoms incidence in the same group of children is observed 16,21,4% vs. 11,42,1%, p>0,05. At the same time, atopic dermititis signs were registered with almost the same frequency in the studied areas (11,71,2% i 11,82,1%, p>0,05). Conclusions: the study performed in accordance with analitical epidemiology methodology using ISAAC criteria showed that allergic disorders symptoms are frequently observed at children of the schoolage, predominantly in the group under 10 years old, who live in the unfriendly environmental settings. Thus, screening researches with the use of internationally approved standardized methods with a high specicity and sensitivity may be applied in order to reveal children with undiagnosed allergic diseases.

238

 *, *, *, **

Olga Crstea*, Dorina Savoschin*, Larisa Livichi*, V. Cazac** RSPNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR ALERGICE LA COPII N FUNCIE DE CALITATEA APEI POTABILE N ZONELE RURALE ALE REPUBLICII

907 7-16 ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) 4- , 3- , . , (34,71,8% 26,22,9%, p<0,05 ). , .

Studiul screening cu aplicarea metodologiei epidemiologiei analitice i a criteriilor internaionale ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) a inclus 907 copii cu vrsta cuprins de la 7 la 16 ani din 4 localiti rurale ale republicii, 3 dintre care nregistreaz indicatori nali de poluare a apei potabile i o localitate unde sursele de ap potabil corespund cerinelor sanitar-igienice. A fost stabilit rspndirea nalt statistic veridic a simptomelor maladiilor alergice la copii care habiteaz n localitile ecologic compromise (34,71,8% i 26,22,9%, p<0,05 corespunztor). Este necesar de menionat c simptomele afectrii cilor respiratorii mai frecvent sunt apreciate la copiii de vrst colar mic.

Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman

Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman DIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE ALIMENTAR LA COPIII SUGARI iMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med., prof. cercet. Ludmila Eco)

Orice reacie neobinuit, cu deviere de la norm la folosirea produselor alimentare se numete incompatibilitate alimentar. Una din cele mai frecvente forme de incompatibilitate alimentar este alergia alimentar, cauzat de mecanismele imunologice i legat att de hipersensibilitate de tip imediat i ntrziat, ct i de reaciile imunocomplexe. Alergia alimentar, ind la copii prima sensibilizare, joac un rol enorm n apariia i dezvoltarea tuturor maladiilor alergice la copii. De alergia alimentar e legat apariia semnelor de afectare a pielii, sistemului respirator i celui gastrointestinal. Apariia alergiei alimentare depinde de mai muli factori, printre care: predispoziia ereditar fa de reaciile i maladiile alergice; durata alimentaiei naturale; structura, doza i frecvena introducerii alergenului alimentar; vrsta copilului la contactul primar cu alergenul, etc. Frecvena alergiei alimentare la copii, conform datelor diferitor autori, este de 2-5%. n 60-90% cazuri se manifest la copiii cu vrsta sub 1 an. Printre alergenii principali la aceast vrst pe o poziie de vrf se plaseaz alergenii laptelui de vac, ndeosebi cazeina, -lactalbumina, -lactoglobulina.

Scopul lucrrii date a fost studierea ecacitii dietoterapiei cu formula hidrolizant lfare la copiii cu manifestri severe ale alergiei alimentare. Material i metode. n studiu au fost inclui 20 copii cu vrsta cuprims ntre 4 i 10 luni alimentai cu formula Alfare care manifestau dermatit atopic sever (16) i urticarie cronic recidivant (4). Toi pacienii aveau nivel nalt de IgE serice cu variaii de la 182 la 520 UI/ ml. Copiii inclui n studiu manifestau probe pozitive la proteinele laptelui de vac, apreciate prin metoda AIE. Rezultate. n cadrul studiului s-a apreciat o nalt ecacitate clinic i inofensivitate a formulei Alfare la toi pacienii supravegheai. Dispepsia lejer, prezent la 76% pacieni, a fost lichidat pe deplin. Acutizri sau agravri ale procesului dermic, precum i efecte adverse nu s-au nregistrat pe parcursul ntregii perioade de supraveghere (2 luni). Concluzii. Astfel, formula hidrolizat Alfare poate recomandat copiilor cu forme severe de afectare alergic a pielii, intervenite ca urmare a unei sensibilizri fa de proteinele laptelui de vac.

239

 , , .

Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman THE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS WITH SEVERE FOOD ALLERGY

20 4 10 , . , .

High clinical efciency and safety of the Alfare infant formula has been proved within the clinical trial which included 20 children aged from 4 up to 10 months, hospitalized with severe atopic dermatitis and chronic relapsing urticaria. Use of the Alfare infant formula in the diet of children with severe skin allergy caused by the sensitization to cows milk proteins is recommended.

240