Paralizia cerebrală la copil

(PC)
• grup de tulbură ri neurologice neprogresive, caracterizate printr-un
control neadecvat al motilită ţii şi posturii, datorate unor cauze care
acţionează asupra SNC pre-, intra- sau postnatal, în primii 2-5 ani de
viaţă (perioada iniţială de dezvoltare a creierului).
• afecţiuni neprogresive, dar într-o continuă dinamică , fiind influenţate
de procesul de creştere şi de dezvoltare (manisfetă rile clinice se pot
modifica în timp).
• Afectarea motorie - un criteriu obligatoriu şi definitoriu al PC, însoţită
de alte manifestă ri secundare afectă rii SNC - retardul mental, epilepsia,
deficitele senzoriale (auditive, vizuale), tulbură rile cognitive,
tulbură rile de comportament etc.
• William Osler în 1889 introduce pentru prima dată noțiunea de
Paralizie Cerebrală Infantilă , iar ca formă nozologică a fost descrisă în
1897 de Sigmund Freud. Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008
Christos P. Panteliadis, Cerebral Palsy. Principles and Management. Stuttgard New York, 2004.
Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică, 2001, V.1: 528-560.
Petrovici V. Tratamentul copiilor cu paralizii cerebrale. Anale Științifice (Asociația Chirurgilor
Pediatri Universitari din RM). 2012, nr.XVI, pp73-75.ISSN 1857-0631 1
 PC - datele epidemiologice
• În Franţa şi în Anglia 25% dintre pacienţii cu PC au un deficit motor important,
fiind incapabili să meargă singuri şi 30% prezintă retard mental.
• Incidența – 2-3,1 cazuri la 1000 de copii
• Prevalenţa PC (forme medii şi severe) -1,5-2,5 la 1000 de nou-nă scuţi vii, fiind
mai ridicată în ţă rile în curs de dezvoltare.
Alte statistici - 7 cazuri la 100.000 de locuitori şi 1,3 cazuri la 1000 de naşteri.
În SUA – prevalența 3,3-3,8 cazuri la 1000 copii
• Mai frecvent la bă ieți (raportul 1,3-1,4:1) și cu o evoluție mai gravă .
• Peste 90% dintre copiii cu PC ating vîrsta adultă , dar speranța de viață este mai
scă zută în comparație cu populația generală .
• Copii cu diplegie spatică și hemiplegie evoluează mai bine, în timp ce cei cu
coreoatetoză și tetraplegie au o evoluție mai severă .
• În general, dacă un copil cu PC nu merge pâ nă la 6 ani – nu va merge niciodată
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008
singur. Johnson A. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev. Med. Child Neurol., 2002; 44: 633-640.
Rosenbaum P. L., Waiter S. D., Hanna S. A., Palisano R. J. et.al. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy creation of
motor development curves. JAMA, 2002; 288: 1357-1363
Rotaru A, Melnicenco A. Paralizia cerebrală infantilă. Aspecte clinico-evolutive și de diagnostic la copii de vârstă fragedă. Anale
Științifice ale USMF „N. Testemițanu". 2012, nr.5(13), pp 416-420. ISSN 1857-1719
Yeargin-Allsopp M, Van Naarden Braun K, Doernberg NS, Benedict RE, Kirby RS, Durkin MS. Prevalence of Cerebral Palsy in 8-Year-
2
Old Children in Three Areas of the United States in 2002: A Multisite Collaboration. Pediatrics. 2008;121(3):547-54 .
 PC – Factori de risc
Factori de risc cu care se poate asocia
debutul unei PC:
• Rude de gradele I sau II, cu un istoric de PC. • Retard în dezvoltarea neuropsihomotorie.
• Avorturi spontane, precedente naşterii. • Asfixie neonatală.
• Moarte fă tului în uter. • Hipoxia severă în timpul sarcinii.
• Tratament matern cu hormonii tiroidieni sau • Circulare de cordon ombilical.
cu estrogeni în timpul sarcinii. • Anastamoze vasculare placentare.
• Prezenţa unei infecţii intrauterine la • Hemoragiile antepartum.
mamă sau a altei boli (TORCH). • Inflamaţia cordonului ombilical.
• Sarcină gemelară. • Corioamniotită .
• Prezentaţii patologice. • Indicaţia tratamentului transfuzional la
• Scor Apgar redus. naştere, ventilaţie mecanică , asfixie la naştere,
• Tulbură ri ale ritmului cardiac al fă tului și hemoragie intracraniană , hipotensiune
malformaţiile congenitale. arterială , septicemie neonatală , enterocolită
• Convulsii neonatale recurente. necrozantă , intervenţii chirurgicale etc.
• Boli metabolice, genetice. • Prematuritatea, greutate mică la naştere şi
• Condiţii insuficiente de îngrijire. vârstă gestaţională mică.
• Retard neonatal > 28 zile.

Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008

Rotaru A, Melnicenco A. Paralizia cerebrală infantilă. Aspecte clinico-evolutive și de diagnostic la copii de vârstă fragedă. 3
Anale Științifice ale USMF „N. Testemițanu". 2012, nr.5(13), pp 416-420. ISSN 1857-1719
PC – Factori de risc

4
 PC - patogenia
• Mecanismele implicate includ ischemia, inflamația și infecția.
• Encefalopatia hipoxico-ischemică - cauza frecvent
identificabilă a PC la sugarii nă scuți la termen.
• Niveluri ridicate de citokine din sâ ngele sugarilor nă scuți la
termen, care dezvoltă PC spastică tetraplegică , sugerează că
inflamația maternă (corioamnionita) joacă un rol important.
• Hipotonia este adesea rezultatul afectă rii hipoxico-ischemice
izolate a ganglionilor bazali, în timp ce leziunile difuze, care
afectează atâ t structurile corticale, câ t și cele subcorticale,
duc la hipertonie.

Brust J.C.M. Current diadnosis and treatment. Neurology, second edition.

New York. 2012
5
 PC - clasificare
• Conform manifestărilor clinice se clasifică
în urmă toarele tipuri:

Hipertonic/
Hipotonic
spastic Ataxie
• Tetrapareză / quadripareză Distonic
• Dipareză /deplegie • Quadripareză cerebelară
• Hipotonie cu coreoatetoză • Hemipareză
• Diplegie sau dipareză

Brust J.C.M. Current diadnosis and treatment. Neurology, second

edition. New York. 2012 6
 PC - clasificare
• În funcţie de formă, tipul şi de manifestările clinice se clasifică :

Paralizie cerebrală

Tipul Spastic Diskinetic Ataxic Mixt

asocierea tipului spatic

Diplegie spastică Coreoatetoză cu diskinetic, rar cu tipul
Forma anatomică ataxic

Tetraplegie Distonia

Hemiplegie

Paraplegie

Diplegie atonă
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, 7
Chişinău 2008
 PC - clasificare
Caracteristicile formelor anatomice:
Tipul Spastic
• Diplegie spastică – afectarea celor 4 membre, dar mai sever
membrele inferioare
• Tetraplegie – afectarea egală , severă , a celor 4 membre.
• Hemiplegie – afectarea unui hemicorp (extremitatea superioară este
mai afectată comparativ cu cea inferioară )
• Paraplegie – afectarea membrelor inferioare. Forma pură – rară .
• Diplegie autonomă – întâ lnită la copii mici, elementul dominant –
hipotonia generalizată , asociată cu ROT normale/ hiperkinetice și
retard al dezvoltă rii psihomotorii, flexiunea coapselor pe abdomen
în momentul în care copilul este susținut în poziție verticală de la
nivelul axilelor (semnul Foerster). Nu este înregistrată la copiii mari.
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”,
Chişinău 2008
8
 PC - clasificare
Caracteriscile formelor anatomice:
Tipul Diskinetic
• Coreoatetoză – mișcă ri atetozice, vermiculare,
ondulante, predomină în segmentele distale
• Distonia – tonus muscular crescut, care alternează cu
hipotonia musculară .
Tipul Ataxic
• Ataxie, hipotonie muculară
Tipul Mixt
• Asocierea a 2 sau 3 tipuri de manifestă ri motorii
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”,
Chişinău 2008
9
 Particularităţile clinice
în dependenţă de forma PC

Sindromul spastic
• Paralizia prin leziunea neuronului motor central ocupă un teritoriu întins, dînd
naştere unei hemiplegii sau paraplegii.
• Muşchii paralizaţi în urma leziunii neuronului motor central sunt spastici.
Spasticitatea se traduce prin rezistenţă la executarea mişcărilor pasive; contractura
predomină la membrul superior pe muşchii flexori, iar la membrul inferior pe muşchii
extensori; atît la membrul superior cît şi la cel inferior contractura predomină asupra
musculaturii distale.
• În contractura piramidală , rezistenţa întâ mpinată la mobilizarea pasivă este redusă la
începutul mişcării, apoi creşte pe măsură ce muşchiul este întins - fenomenul „lamei de
briceag".
În contractura piramidală segmentele mobilizate pasiv tind să revină la poziţia iniţială .
• Contractura piramidală se însoţeşte de pareză , exagerarea reflexelor, clonus, semnul
Babinski.
• Atrofiile musculare lipsesc sau sunt discrete

Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008

Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch.
Dis.Child., 2003, 88: 904-910 10
Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică, 2001, V.1: 528-560
 Particularităţile clinice
în dependenţă de forma PC

Hemiplegia spastică
• sindrom caracterizat prin pierderea motilită ții voluntare a unei jumă tă ți a
corpului
• se datorează leziunii unilaterale a că ii piramidale.
• reprezintă ~ 30% din PC la copii
Diplegia spatică
• se disting 2 forme – spinală (morbus Little-1862) și cerebrală
• Forma spinală – se caracterirează prin contractură piramidală predominant
la membrele inferioare. Uneori asociată cu tulbură ri sensoriale (strabism,
nistagmus, atrofie optică ) și de vorbire (dizartrie, bradilalie). Tulbură rile
atrofice sunt mai puțin accentuate comparativ cu hemiplegia cerebrală .
Dezvoltarea psihică este normală .
• Forma cerebrală – se asociază și retardul psihic, crize convulsive, mișcă ri
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008
coreoatetozice. Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch.
Dis.Child., 2003, 88: 904-910
Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică, 2001, V.1: 528-560 11
 Particularităţile clinice
în dependenţă de forma PC

Tetraplegia spatică
• spasticitate a celor 4 extremită ţi aproape în acelaşi grad: membrele superioare şi inferioare
sunt afectate în egală mă sură, dar poate exista o uşoară asimetrie.
Cauzele tetraplegiei spastice sunt dominant prenatale (malformaţii ale SNC).
• Epilepsia se asociază frecvent.
• Crizele de opistotonus sunt frecvente.
• Se asociază manifestă ri pseudobulbare (vorbire dificilă , dizartrică , sacadată ), tulbură ri de
deglutiţie, mimică inexpresivă , râ s, plâ ns spasmodic

Sindroame diskinetice
• reprezintă 15-20% din PC

Sindroame ataxice
• reprezintă 10-15% din PC.
• etiologia dominată de cauzele prenatale
• factorii genetici importanți!!!
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008
Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch.
Dis.Child., 2003, 88: 904-910
Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică, 2001, V.1: 528-560 12
 PC – Manifestă ri clinice
 Diagnosticul precoce al PC - frecvent foarte dificil
în primele 3-4 luni de viaţă , chiar dacă
copilul este „purtă torul" unei leziuni cerebrale
ante- sau perinatale.
 Un diagnostic etiologic cert de PC nu este posibil
doar în baza datelor clinice şi de laborator;
 Analiza semiologiei neurologice precizează
natura tulbură rilor și topografia lor.

Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008

Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch.
Dis.Child., 2003, 88: 904-910
Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică, 2001, V.1: 528-560 13
 PC - Tratament
• Tratamentul se necesită a fi
administrat pe parcursul mai multor ani, cu
implicarea unei echipe multidisciplinare.
!!!Familiei îi revine un rol foarte important.
• După inițierea tratamentului se necesită o
evaluare periodică a achizițiilor fă cute de copil.
• Obiectivele tratamentului – dezvoltarea
psihomotorie și minimalizarea contracturilor.

Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008

Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică, 2001, V.1: 528-560 14
 PC – Tratamentul nemedicamentos
• Tratamentul anomaliilor de tonus și de postură :
 Terapia ocupațională – focalizată pe dezvoltarea deprinderilor
privind funcția motorie orală , funcțiile de deglutiție, problemele
percepției vizuale și activită țile fizice, în vederea obținerii unei
independențe funcționale
Terapia fizică - dezvoltarea posturii, mersului, prin utilizarea
unor aparate pentru stațiune și mers.
• Mă suri educative:
Terapia educațională
Terapie psihologică
• Terapia de ameliorare a comunică rii
Terapia dezvoltă rii limbajului și a vorbitului

Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008

15
 PC – Tratamentul simptomatic
medicamentos
• Medicația miorelaxantă – pentru reducerea spasticită ții:
Tolperison 50 mg x 2-3 ori/zi, per os, 1 lună
Toxina Botulinică tip A, 10-30 mg/kg/zi, i.m. în mușchii afectați,
fiecare 4-6 luni
• Medicația anticonvulsivantă – în funcție de tipul crizei
epileptice și de toxicitatea preparatului, individual
pentru fiecare pacient:
Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi per os
Carbamazepină 10-20 mg/kg/zi per os
Acid Valproic 10-30 mg/kg/zi per os
Topiramat 0,5-9 mg/kg/zi per os
Lamotrigină 0,5-5 mg/kg/zi per os

Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008

16
 PC – Tratamentul simptomatic
medicamentos

• Medicația neurometabolică – ameliorarea metabolismului

cerebral:
Acid glutamic 0,25 (doza în dependență de vâ rstă )
Vinpocetină 5 mg i.m., nr. 10
Vincamină 10 mg/3 ml, 5 ml x 3 ori/zi, 1 lună, per os
Acid homopantotenic 50 mg/kg/zi per os, 1 lună
Nandrolon 1 ml i.m. , nr. 3(1 dată în lună )
• Trofice musculare:
Sol. Tiamină clorhidrat 5%-1 ml, 1 ml/zi – 10 zile, i.m.
Sol. Piridoxină 5%-1 ml, 1 ml/zi – 10 zile, i.m.
Sol. Ciancobalamidă 0,05%-1 ml, 200-500 mcg/zi, 10 zile, i.m.
Tocoferol 100 mg, 20-100 mg/zi, i.m.
Sol. Adenosin trifosfact 6 mg/2 ml, 1 ml/zi, i.m., 10-30 zile
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008
17
 PC – tratamentul complicațiilor
• Combaterea și prevenirea malnutriției:
Tratament pozițional
Suplimentarea alimentară cu produse de valoare calorică mare
La necesitate – alimentare prin tub nazo-gastric sau gastrostomie
• Combaterea hipersalivației – tehnici de educare reflexă , rar
tratament chirurgical
• Medicația antireflux gastroesofagian
Cisaprid, metoclopramid, ranitidină
• Prevenirea și tratamentul constipației
 Fluide, suplimente de fibre, uleiuri vegetale, la necesitate –
laxative
• Tratamentul deficitelor senzoriale
Protocol clinic naţional „Paraliziile cerebrale la copil”, Chişinău 2008
18
 PC – tratament chirurgical
• Intervenție chirurgicală ortopedică –
ameliorarea echilibrului muscular
• Intervenție neurochirurgicală - plasarea
unei pompei cu baclofen sau rizotomia
dorsală

Brust J.C.M. Current diadnosis and treatment. Neurology, second edition. New York. 2012
Petrovici V. Tratamentul copiilor cu paralizii cerebrale. Anale Științifice (Asociația Chirurgilor
Pediatri Universitari din RM). 2012, nr.XVI, pp73-75.ISSN 1857-0631

19
 PC - prognostic
• Spasticitatea se poate agrava cu trecerea anilor, în timp ce
hipotonia se poate ameliorare cu vâ rsta.
• Unii copii depă șesc PC; cu toate acestea, ei ră mâ n la risc
crescut de afectare cognitivă și cu dizabilită ți de învă țare.
• PC este adesea asociată cu retard mental, cu toate că
deficitele motorii severe pot fi asociate cu inteligența
normală .
• RMN cerebral este un instrument util în stabilirea unei
etiologii și în evaluarea prognosticului.
Prezența microcefaliei crește riscul de dizabilitate.

Brust J.C.M. Current diadnosis and treatment. Neurology, second

edition. New York. 2012 20
 Persoane faimoase cu PC

Bonner Paddock, atlet și Abbey Nicole Curran, Miss USA în Dan Keplinger, artist și prezentator
acivist civic 2008 (prima cu dizabilitate) în SUA

Geri Jewell, comedian, actriță , Christy Brown, pictor și scriitor RJ Mitte, actor, producă tor, model
autor și speaker motivațional și activist civic

21