Sunteți pe pagina 1din 39

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PNEUMONII COMUNITARE LA COPIL


Protocol clinic naional

PCN-100

Chiinu 2009 1

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din proces verbal nr. 4 din 27.11.2009 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 96 din 09.02.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pneumonii comunitare la copil Elaborat de colectivul de autori: Svetlana ciuca Liuba Neamu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Ala Donos Petru Martalog Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT...............................................................................................................4 PREFA...................................... .........4 A. PARTEA INTRODUCTIV.........................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul...............................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10).................................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii......... ...... ................................................................................................................................................5 A 4. Scopurile protocolului...............................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................... ............. .....................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri...........................................................................................................................................5 A.7.Lista i informaile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului............5 A.8. Definiiile folosite n document......................................................................... ............. .........................................7 A.9. Informaia epidemiologic........................................................................................................................................7 B. PARTEA GENERAL..................................................................................................................................................8 B.1. Nivel de asisten medical primar................. ......... ............. ................................................................................9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .............................................................................................9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc................................... .... .......... .......... .................................................10 C. 1. ALGORITM DE CONDUIT............................................................... ..... .. ............ .. ....... ... ......... .. ... ..........12 C.1.1 Algorit mul general al copilului cu PC.... ......................................................................................................... ...12 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........ ....... .. ......... ..........................13 C.2.1. Clasificarea PC.....................................................................................................................................................13 C.2.2. Etiologia PC la copil ............................................................................................................................................14 C.2.3. Factorii de risc ..14 C.2.4. Profilaxia ..15 C.2.5. Conduita copilului cu PC......... ............... ....................................................................................................15 C.2.5.1. Anamneza............. 16 C.2 5.2. Istoricul bolii.........16 C.2.5.3. Examenul obiectiv 17 C.2.5.4. Examenul explorativ 18 C.2 .5.5.Diagnosticul diferenial......................................................................................... ..... .. ......... ........ ......... 18 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare.......................................................................... .. .......... .. ......... ...........................19 C.2.5.7. Tratamentul...................................................................................................................................................20 C.2.5.8. Complicatile PC la copii . 23 C.2.3.8. Evoluia.........................................................................................................................................................25 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL......................................................................................................................................................................26 D.1.Instituiile de asisten medical primar...... ..........................................................................................................26 D.2.Instituiile/seciile de asisten medical spicializat de ambulator ....................................................................26 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale...................27 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelului republican 27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................28 ANEXE............................ ..................................................................................................................................................29 Anexa 1 .Tratamentul antibacterian al pneumoniilor la copil.........................................................................................29 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru PC la copil 32 Anexa 3.Ghidul pacientului cu PC la copil ........ .. ............ .........................................................................33 BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................................................................36

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMO ATI CS FCC FR i/m i/v PC PaCO2 Per os SaO2 amoxicilina anestezie i terapie intensiv cefalosporine frecvena contraciilor cardiace frecvena respiratorie intramuscular intravenos pneumonie comunitar presiune parial a bioxidului de carbon pe calea oral saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic

PREFA. Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Rezideniat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia comunitar la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la copil Exemple de diagnostic clinic: 1. Bronhopneumonie comunitar bilateral, evoluia acut, forma necomplicat, de etiologie nedeterminat. IR gr. I. 2. Pneumonie comunitar pe stnga, de etiologie H.influenzae, evoluia acut, forma complicat cu sindrom toxiinfecios, IR gr. I 3. Pneumonie comunitar confluent pe dreapt lob mediu i inferior, de etiologie St.aureus, evoluia acut, forma complicat cu sindrom toxi-infecios. IR gr. II. A.2 Codul bolii (CIM 10): J12 J18 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi); seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri); secie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (pneumologi-pediatri). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. Ameliorarea calitii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu pneumonie 2. Aplicarea tratamentului empiric n dependena de vrst, forma clinic i complicaiile n PC la copii 3. Reducerea ratei de deces n urma diagnosticului i tratamentul adecvat A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2011

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informaii de contact ale autori i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Numele Svetlana ciuca, profesor universitar, dr.hab.med Liuba Neamu Funcia deinut ef catedr Pediatrie Rezideniat al USMF N.Testemianu medic pediatru pneumolog, doctorand Catedra Pediatrie Rezideniat al USMF N.Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Societatea Stiintifico-Practica a Pediatrilor din Moldova Persoana responsabil semntura

Comisia Stiintifico-Metodica de profil Pediatrie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A.8 Definiiile folosite n document


Perioada neonatal de la 0 zile pn 28 zile Perioada sugarului de la 28 zile pn 12 luni Perioada de copil mic sau anteprecolar 1 3 ani Perioada precolar 3 7 ani Perioada colar de la 7 ani pn 17ani 11luni 29 zile Tahipnee frecvena respiratorie accelerat conform normativelor de vrst De la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut De la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respiraii pe minut De la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut Tirajul cutiei toracice retragerea prii inferioare a peretelui toracic la inspir Semnele generale de pericol copilul nu poate bea sau suge vomit dup fiecare hran sau butur copilul este letargic sau fr contiin prezint copilul convulsii la moment a avut copilul convulsii la episodul recent de boal Pneumonie acut este un proces inflamator infecios al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare i/sau a interstiiului Pneumonie comunitar la copil poate fi apreciat ca prezena semnelor clinice i simptomelor de pneumonie aprute la un copil sntos, n condiii de habitat zilnic (extraspitalicesc). Pneumonia este comunitar, dac copilul nu a fost spitalizat pe parcursul ultimelor 14 zile nainte de apriia semnelor de boal Bronhopneumonie afeciune acut inflamatorie bronhiilor mici i alveolelor peribronice Pneumonie evoluie trenant vindecarea clinic i morfologic survine peste 2-4 luni de la debutul pneumoniei La prima vizita a pacientului n majoritatea cazurilor este dificil de a confirma veridic etiologia pneumoniei. Actual se aplic clasificarea pneumoniilor n dependen condiiilor de dezvoltare, particularitilor leziunilor inflamatorii a esutului pulmonar, statutul imun al copilului. Aceasta clasificare permite de a suspecta agentul patogen al pneumoniei, gradul de sensibilitate la antibiotic n dependena de caracteristicele epidemiologice i tabloului clinic conform vrstei copilului. Tipuri de pneumonii: Pneumonie extraspitaliceasc (comunitar, ambulatorie, de domiciliu) Pneumonii nozocomiale (intraspitaliceasc), care a aprut peste 48 ore i mai mult de la internare sau la 48 ore dup externare din staionar Pneumonie neonatal intrauterin (congenital) prin infectare intrauterin (din sptmna 24) sau n travaliu, n timpul naterii dobndit (postnatal): nozocomiale i extraspitaliceti Pneumonie prin aspiraie Pneumonii n imunodeficiene

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A.9 Informaia epidemiologic


Pneumonia la copii este una din problemele majore n pediatrie. Necatnd la faptul c, actual sunt remedii medicamentoase antibacteriene, zilnic crete rata mbolnvirii de pneumonie n pediatrie. Letalitatea din pneumonie, n rile dezvoltate, este 8-9% din toate cauzele decesului copilului primelor 5 ani de via. Incidena pneumoniei n rile Europei i Americii de Nord constituie 34-40 cazuri la 1000 copii. La aplicarea tratamentului a pneumoniilor extraspitaliceti la timp practic nu se atest letalitatea. n cadrul pneumoniilor intraspitaliceti letalitatea constituie 5-10%. n Federaia Rus morbiditatea de pneumonie constituie 8,38% la copii de la o lun la 16 ani. In Republica Moldova prevalena PC la copil constituie 110-150 la 10000 pe parcursul diferitor ani, n 2008 130,4 la 10000 de populaie pediatric.

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia nespecific a PC la copii C.2.4. Motive (repere) II Fortificarea sntii copilului i rezistenei la infeciile respiratorii 1.2. Profilaxia specific a PC la copii C.2.4. 2. Diagnosticul formelor clinice 2.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitatea pneumoniei C.2.5 C.2.5.6 Asigurarea imunitii specifice la factori etiologici al infeciilor respiratorii Pai (modaliti i condiii de realizare) III Modul sntos de via. Alimentaia natural, diversificarea corect. Profilaxia i terapia strilor premorbide a sugarului i copilului mic. Metodele de clire a copilului de la cele mai mici vrste. Profilaxia infeciilor respiratorii virale acute, prin evitarea locurilor aglomerate. Identificarea grupului copiilor pentru efectuarea profilaxiei specifice prin vaccinarea contra gripei, pneumococucului, H.influenzae (caseta 7). Anamneza (caseta 9). Istoricul bolii (caseta 10). Examenul obiectiv (caseta 11). Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (la suspecia complicaiilor). Aprecierea criteriilor de spitalizare n secie (caseta 18), n seciile de terapie intensiv (caseta 19).

Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos 3.1.1.Tratementul infeciei pulmonare C.2.5.7. 3.1.2. Tratamentul nespecific C.2.5.7

Eradicarea infeciei pulmonare Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor

Antibioticoterapie (tabelul 1) Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21)

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Controlul sindromului febril 3.1.3. Tratament de recuperare C.2.5.7. 4. Supravegherea C.2.5.7. Restabilirea funcionalitii respiratorii Evaluarea eficacitii tratamentului Diagnosticul precoce a complicaiilor posibile

Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice Msuri generale de recuperare (caseta 22) Vizita repetat peste 2 zile la medic, cu reevaluare ulterioar pn la vindecare complet (caseta 23) Vizita peste o lun dup vindecare Dac tusea dureaz mai mult de 30 zile sunt necesare investigaii suplimentare III Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Examenul explorativ: hemograma, la necesitate efectuarea radiografiei pulmonare (caseta 13) Consultul specialistului (pediatru, ftiziopneumolog) (caseta 24, 25) Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 18)

B.2.1. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, ftiziopneumolog)


I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copil Anamneza i examenul obiectiv sunt momente (formele clinice de PC) principale pentru cofirmarea diagnosticului de PC la copil C.2.5 C.2.5.6

1.2. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilorn PC 1.3. Selectarea metodelor de tratament: staionar versus ambulator 2. Tratamentul C.2.5.7. 2.1 Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie 2.1.1. Tratament antibacterian Tratament etiotrop al infeciei pulmonare

2.1.2. Tratament simptomatic

3. Supravegherea temporar

Combaterea febrei Restabilirea permeabilitii cilor pulmonare, fluidificarea secreiilor Supravegherea temporar se efectueaz de ctre

Antibioterapie (tabelul 1, 2) Evaluarea criteriilor de eficacitate a tratamentului antibacterian (caseta 20) Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice (caseta 21) Preparate mucolitice, expectorante (caseta 21) Vizita repetat peste 2 zile la medic, cu

10

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

medicului de familie n colaborare cu pediatru, ftiziopneumolog I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copil Anamneza i examenul obiectiv sunt momente (formele clinice de PC) principale pentru cofirmarea diagnosticului de PC la copil C.2.5 C.2.5.6

reevaluare ulterioar pn la vindecare complet (caseta 23) Reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 18) III

B.2.2. Nivel de asisten medical specializat consultativ republican de ambulator (pneumolog-pediatru)


Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Examenul explorativ: hemograma, la necesitate efectuarea radiografiei pulmonare (caseta 13) Consultul specialistului (chirurg toracolog, cardiolog, alergolog, neurolog, nefrolog) Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 18)

1.2. Evaluarea copiilor cu complicaii n PC 1.3. Selectarea metodelor de tratament: staionar versus ambulator 2. Tratamentul C.2.5.7. 2.1. Tratament antibacterian Tratament etiotrop al infeciei pulmonare

2.2. Tratament simptomatic

Combaterea febrei Restabilirea permeabilitii cilor pulmonare, fluidificarea secreiilor 2.3. Tratament de recuperare pentru copii cu PC Este indicat copiilor cu evoluia trenant a PC, complicate copiilor cu PC complicate I 1. Diagnosticul formelor clinice 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitate a pneumoniei C.2.5 C.2.5.6 II Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces Selectarea copiilor cu complicaii severe pentru

Antibioterapie (tabelul 1, 2) Evaluarea criteriilor de eficacitate a tratamentului antibacterian (caseta 20) Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice (caseta 21) Preparate mucolitice, expectorante (caseta 21) Staiuni balneare de profil respirator (caseta 22) III

B.3.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc raional


Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11)

11

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

nivelul III de asistena medical

Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (caseta 13) Aprecierea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 19)

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos 2.1.1. Tratamentul infeciei pulmonare C.2.5.7. 2.1.2. Tratamentul nespecific C.2.5.7

Tratament empiric al infeciei pulmonare Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor Controlul sindromului febril II Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces

Antibioticoterapie (tabelul 1) Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21) Metode fizice de combaterea febrei, antipiretice

B.3.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc republican


I 1. Diagnosticul formelor clinice 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitatea pneumoniei C.2.5 C.2.5.6 III Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Caracteristica clinic a diferitor forme de PC la copii (caseta 12) Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (caseta 13) Aprecierea etioologiei infeciei pulmonare: bacteriologia sputei, examenul serologic cu identificarea M.pneumoniae, C.pneumoniae Diagnostic diferenial (caseta 14, 15, 16, 17) Aprecierea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 19)

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos

12

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

2.1.1. Tratementul infeciei pulmonare C.2.5.7.

2.1. 2.Tratamentul nespecific C.2.5.7

Eradicarea infeciei pulmonare Tratamentul complicaiilor pulomonare (caseta 26) Tratamentul complicaiilor extrapulmonare Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor Controlul sindromului febril

Antibioticoterapie (tabelul 2)

Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21) Metode fizice de combaterea febrei, antipiretice

13

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITM DE CONDUIT


C.1.1. Algoritmul general de conduit a pneumoniei comunitare la copii
Evaluarea clinic: anamnestic: subfebrilitatea mai mult de 3 zile i/sau tahipnee, respiraie accelerat examenul obiectiv tirajul cutiei toracice (fr prezena wheezing-ului) respiraie accelerat prezena orice semn general de pericol submatitatea sunetului pulmonar i/sau respiraia aspr sau atenuat i/sau crepitaie Examenul explorativ: investigaii obligatorii hemograma sumarul urinei radiografia toracic investigaii recomandabile bacteriologia sputei diagnostic serologic pentru determinarea infeciei atipice Aprecierea gradului de severitate semne generale de pericol manifestri de insuficiena respiratorii semne de toxicoza infecioas modificrile strii generale de contiin semne de deshidratare a copilului prezena complicaiilor pulmonare

Prima vizit

Examenri

Internarea n spital
Necesit spitalizare Criterii de spitalizare: toi copiii pn la 12 luni pneumonie sever complicaiile pulmonare: destrucii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorax, pneumotorax complicaii extrapulmonare piemice: meningit, osteomielit, otit, enterocolit, abcese de diferit localizare complicaii toxice: encefalopatie toxico-infecoas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic tirajul cutiei toracice, prezena oricrui semn de pericol familii social-vulnerabile, famiile necooperante Spitalizarea n seciile de ATI SatO2 nu se controleaz, <92% pacientul este n stare de oc creterea FR i a FCC, cu tabloul clinic evident al distress sindromului cu/sau fr creterea PaCO2. Apnoe sau respiraie patologic

Nu necesit spitalizare

Aplicarea tratamentului ambulatoriu

Control repetat la medicul de familie peste 2 zile

De explicat mamei,cnd se revin imediat

14

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare Caseta 1. Clasificarea PC la copii conform variantelor clinico-morfologice [12,16,17] Bronhopneumonie n focar Pneumonie cu focare confluente Pneumonie segmentar Pneumonie franco-lobar Pneumonie interstiial

Caseta 2. Clasificarea pneumoniilor comunitare la copii conform localizrii procesului patologic [12,13,16] Lob Segment Unilateral Bilateral Total

Caseta 3. Clasificarea pneumoniilor comunitare la copii conform gradului de severitate [11,12] Moderat se caracterizeaz prin semne de infecie a tractului respirator inferior, cu manifestri de insuficien respiratorie, care nu necesit oxigenterapie, absena semnelor de toxicoz infecioas, modificarea strii de contiin i semnelor de deshidratare a copilului Sever/foarte sever se caracterizeaz prin prezena urmtoarelor semne: tahipnee (pn la 2 luni >60/min, de la 2-12 luni >50/min, 1-5 ani >40/min) i tirajul intercostal, cutiei toracice sau orice semn general de pericol Forme cu risc nalt sunt considerate toate cazurile de pneumonie ce survin la copii cu malnutriie, la prematuri n primele 2 luni de via, copiii cu maladii congenitale cardiace i pulmonare, copii provenii din medii dezavantajate socio-economic Caseta 4. Clasificarea PC la copii conform agentului patogen [12,16,17] Bacteriene (St.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae) Virale (virus respirator sintiial, paragripal, gripal A, adenovirus, virus varicelei, rugeolei) Cu infecii atipice (Mycoplasma , Chlamydia pneumoniae) Mixte (cu implicarea diferitor factori etiologici 2) Not: Bronhopneumonie n focar (lobular) este bronhoalveolit la nivelul lobulilor pulmonari, radiologic se caracterizeaz prin opaciti micro- i macronodulare cu diametrul pn la 2-3 cm, cu localizare bilateral diseminat, cu evoluie favorabil, vindecare n 3-4 sptmni. Pneumonie confulent este infiltraie masiv pulmonar, unilateral, cu afectarea ctorva segmente, lobar sau a unui plmn integral. Se caracterizeaz prin sindrom toxiinfecios sever, dispnee, tahipnee, tirajul cutiei toracice, riscuri majore de complicaii pleuropulmonare. Radiologic se caracterizeaz prin opaciti masive, confluente, bule de destrucie, abcese, placa pleural, revrsat pleural. Pneumonie franco-lobar se caracterizeaz prin infiltraie lobar cu alveolit fibrinoleucocitar i hemoragic. Agentul etiologic este pneumococcul. Se caracterizeaz prin sindrom toxiinfecios, prezena simptomelor extrapulmonare (dureri abdominale, 15

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

meningism), cu dezvoltarea complicaiilor (pleurezie para- i metapneumonic, destrucii pulmonare). Radiologic se caracterizeaz prin prezena opacitii triunghiulare omogene, de intensitate medie subcostal cu respectarea topografiei segmentului (cu vrful n hil i baza spre conturul toracelui), lobului afectat, complicaii pleuro-pulmonare. Pneumonie segmentar se caracterizeaz prin inflamaia unui sau mai multor segmente, care sunt n stare de atelectazii din contul obstruciei inflamatorii a brohnului segmentar afectat. Manifestri clinice pulmonare i generale minore. Radiologic se caracterizeaz prin opacitatea triunghiular cu component atelectatic. Evoluie este prelungit, 4-8 sptmni Pneumonie interstiial prezint afectarea interstiiului pulmonar, este de etiologie viral, se dezvolt la sugarul i copilul mic. Radiologic se vizualizeaz imagini inflamatorii difuze fr opaciti pulmonare. Evoluia bolii este favorabil. C.2.2. Etiologia pneumoniilor comunitare la copii Caseta 5. Agenii etiologici ai PC la copii conform vrstei [1,2,3,8,16] 1 lun 6 luni S.aureus E.coli i alt flora intestinal gram negativ RS-virus, virus paragripal, adenovirus Chlamydia trachomatis, M.pneumoniae St.pneumoniae i H.influenzae (rar, aproximativ 10%) 6 luni 7 ani St.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae (<10%) 7 15 ani St.pneumoniae M.pneumoniae, C.pneumoniae C.2.3. Factorii de risc Caseta 6. Factorii de risc pentru dezvoltarea PC la copil [4,6,11,12] Medicali vrsta copiilor pn la 1 an (determinat de particularitile anatomo-fiziologice a aparatului respirator) malnutriia prematuritatea stri imunocompromise infecie viral recent a tractului respirator superior Sociali/de habitat copiii instituionalizai statut socio-economic precar fumatul pasiv

C.2.4. Profilaxia PC la copil Profilaxia pneumoniei la copii, n primul rnd, include msuri nespecifice: modul sntos de via, metodele de clire a copilului i profilaxia infeciilor respiratorii virale acute, prin evitarea locurilor aglomerate. Actual sunt folosite i metode de profilaxia specific, prin utilizarea 16

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

vaccinei antigripale i vaccinei antipneumococice (Pneumo14, Pneumo23). Vaccina contra gripei duce la scderea mbolnvirii cu infecii virale acute. Vaccina antiHiB este folosit pentru a reduce morbiditatea meningitelor i pneumoniilor severe i riscul de deces al copiilor cu infecia H.influenzae. Caseta 7. Recomandrile pentru imunizarea cu vaccin antigripal i antipneumococic[6,11,16] Vaccin antigripal este recomandat pentru: copii frecvent bolnavi de infecii virale acute copii cu boli cronice somatice copii colari copii instituionalizai Vaccin antipneumococic este aplicat n urmtoarele grupe: copii cu asplenie congenital sau la copii care au suportat splenectomia copii cu neutropenie, limfogranulematoz copii cu deficit de complement maladii cronice bronhopulmonare (boala broniectatic, bronita cronic) insuficiena renal cronic diabet zaharat malformaiile congenitale de cord, dobndite C.2.5. Conduita copilului cu PC Caseta 8. Paii obligatorii n conduita copilului cu PC evaluarea clinic istoricul bolii examenul obiectiv manifestri infecioase (febr, cianoza, semne de intoxicaie) unul din semne de afectare pulmonar: tahipnea, tusea, participarea aripilor nazale n actul de respiraie, tirajul cutiei toracice, tabloul pulmonar auscultativ semnele de insuficiena cardio-vascular (pulsul, TA) determinarea semnelor generale de pericol aprecierea severitii strii generale pentru spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv evaluarea radiologic a cutiei toracice examenul explorativ evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor elaborarea programului terapeutic C.2.5.1. Anamneza Caseta 9. Acuzele [1,4,9,12,16] semnele de pneumonie de etiologie bacterian poate afecta copii de diferite vrste febr >38C, durata > 3 zile tahipneea (2-12 luni - 50 i mai mult respiraii pe minut, 12 luni 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut) tirajul cutiei toracice wheezing nu este semn de afectarea primar bacterian a tractului respirator inferior, dar poate fi prezent n asociere cu bronit obstructiv tusea (productiv sau semiproductiv, dar nu este un semn obligatoriu, n special la copii sugari) Semnele de pneumonie viral afecteaz nou-nscutul, uneori copii sugari wheezing febra <38,5C 17

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

respiraia normal sau uor accelerat Semnele de pneumonie de etiologie atipic (M.pneumoniae, Ch.pneumoniae) afecteaz copiii de vrst precolar i colar tusea wheezing febra sau subfebrilitatea prelungit

C.2.5.2. Istoricul bolii Caseta 10. Direciile principale n colectarea datelor anamnesticului PC la copil debutul bolii (n mod obinuit este precedat de simptome prodromale de infecie uoar a tractului respirator superior) durata sindromului febril dinamica simptoamelor de boal (tusea, sputa, dispnea, semnelor de intoxicaie) determinarea factorilor de risc C.2.5.3. Examenul obiectiv Caseta 11. Examenul fizic la copii cu pneumonie comunitar semne generale de infecie acut (febr, scderea poftei de mncare, slbiciune general, etc.) examenul obiectiv local: inspecie: prezena sau lipsa respiraiei accelerate, cianoz, tirajul cutiei toracice, bti preinspiratorii ale aripilor nazale, tuse accentuarea vibraiilor vocale n zona afectat percuie: matitatea sau submatitatea localizat auscultaie: respiraie aspr sau atenuat, decelarea ralurilor crepitante localizate, asociate deseori cu raluri bronice buloase (n zone de condensare extinse) prezena sau lipsa semnelor generale de pericol n funcie de severitatea bolii pot aprea schimbri: examenul sistemului cardiovascular: poate fi colapsul circulator, paloare extremitilor, puls slab, rapid examenul aparatului digestiv: vome, meteorism, diaree tulburri funcionale renale: oligurie, albuminurie examenul sistemului nervos central: hiperexcitabilitate sau inhibiie motorie, somnolen Not: Examenul fizic al aparatului respirator la sugar poate fi necaracteristic. Sindromul de condensare pulmonar semnific leziuni de bronhoalveolit manifestat prin prezena zonelor de submatitate, care nu vor fi decelate n cazul unor focare mici de infiltraie sau n cazul de localizare n segmentele centrale. Examenul fizic la copilul dup vrsta de 2-3 ani i colar ofer date mai specifice. Stadiile precoce se traduc cu scderea excursiilor respiratorii n zona afectat. Extinderea procesului inflamator se soldeaz prin matitate sau submatitate localizat

Caseta 12. Caracteristica clinic a diferitor forme etiologice PC la copii [6,11,12,13,16] Pneumonia pneumocic (St.pneumoniae, pneumonia franco-lobar, crupoas) Variante clinice: I. Bronhopneumonie lobular la sugar i copilul mic 18

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

sindrom toxiinfecios: iritabilitate, somnolen, febr, vrsturi, inapeten, uneori convulsii, colaps circulator. semne respiratorii: tahipnee (60-80 resp/min), tiraj al cutiei toracice, intercostal, expir scurt, jeamt respirator, tuse, cianoz, micare de piston al capului sindrom fizic de condensare pulmonar: submatitate localizat, bronhofonie, respiraie suflant, raluri crepitante localizate II. Pneumonie lobar, segmentar - la precolar, colar (se complic cu pleurezie parapneumonic, metapneumonic) manifestri generale: cefalee, anorexie, agitaie, iritabiltate, febr, dureri toracice, abdominale. Aspect vultos al faciesului, herpes labial examen fizic pulmonar: respiraie atenuat, raluri crepitante, matitate, submatitate, respiraie suflant afectare pleural cu revrsat pleural: matitate, abolirea murmurului vezicular, suflu pleuritic Pneumonia stafilococic (S.aureus) factori favorizani: vrsta mic, pre- i dismaturitate, malnutriie, malformaii congenitale, infecii virale preexistente, tuse convulsiv, imunodeficiene manifestri generale: stare foarte grav, febr nalt, frisoane, marmurarea tegumentelor, letargie, agitaie, cianoz generalizat manifestri respiratorii: tahipnee, geamt expirator, tirajul cutiei toracice, dureri toracice, tuse, expectoraii purulente semne fizice pulmonare: sindrom de condensare pulmonar (matitate), abolirea murmurului vezicular, raluri crepitante, bronhofonie manifestri digestive: vome, inapeten, ileus dinamic, diaree Pneumonie cu H.influenzae semne generale: sindrom febril, sindrom toxiinfecios simptome respiratorii: tuse cu caracter pertusoid, chinuitor, prelungit, sput purulent, colorat intensiv verde, wheezing, dispnee expiratorie semne fizice pulmonare: auscultativ semne de broniolit (raluri buloase mici, crepitante), respiraie atenuat n sectoarele de condensare Pneumonie cu Chlamydia pneumoniae conjunctivit uni- sau bilateral obstrucie nazal tuse uscat, deseori n accese, chinuitoare tahipnee tiraj intercostal, tiraj al cutiei toracice auscultativ respiraie normal sau aspr, uneori cu raluri subcrepitante wheezing, raluri sibilante, expir prelungit sindrom toxiinfecios uor Pneumonie Mycoplasma pneumoniae sindrom toxiinfecios: indispoziie, moleag, anorexie, cefalee, somnolen, mialgii sindrom febril persistent, uneori febr nalt tuse: rebel, aspect chintos, paroxistic productiv diminuarea murmurului vezicular, raluri bronice difuze, subcrepitante, crepitante (uneori date fizicale normale) wheezing, sindrom bronhoobstructiv persistent, rebel hemoptizii (uneori), dureri toracice otalgii, erupii cutanate

19

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.4 Examenul explorativ Caseta 13. Investigaiile paraclinice n PC la copil investigaii obligatorii hemograma (n infeciile bacteriene leucocitoz >10x109/l, cu neutrofiloz, devierea formulei leucocitare n stnga, majorarea VSH >20mm/or. n infeciile atipice leucocitele n limitele normei, se atest VSH accelerat) sumarul urinei bacteriologia sputei radiografia cutiei toracice pulsoximetria se efectueaz la orice copil cu tahipnee sau semne de hipoxie investigaii recomandabile spirograma examenul serologic specific Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamydia pneumoniae Not: Examenul radiologic: Decelarea unui sau mai multe semne clinice de pneumonie (sindrom febril cu durata peste 3 zile, tahipnee, tiraj intercostal sau tiraj al cutiei toracice la sugar i copilul mic, semne fizice locale bronhopulmonare) va sugera examenul radiologic al cutiei toracice n condiii policlinice sau internarea copilului n staionar pediatric Persistena sindromului febril mai mult de 3 zile n absena semnelor morbide distinctive pneumoniei i asocierea manifestrilor de toxicoz, modificrilor hemoleucografice, necesit efectuarea examenului radiologic sau internarea copilului n spital Prezena subfebrilitii pe parcursul a 1-2 zile, raluri sibilante i buloase, sindrom bronhoobstructiv n cazul asimetriei datelor fizicale pulmonare cu leucocitoz i neutrofiloz indic efectuarea examenului radiologic Examenul radiologic n dependea de factorul etiologic: n infeciile bacteriene: prezena opacitilor micro- i macronodulare (bronhopneumonie); opaciti cu dimensiuni mai mari de 3 cm, intensitate i contur neuniform, care se localizeaz n cteva segmente a unui lob (pneumonie confluent); opaciti triunghiulare cu vrf la hil i baza spre conturul toracelui (pneumonie lobar i segmentar) n infeciile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): infiltrate intensive, fr delimitri certe, adenopatia hilar n infeciile virale: hiperinflaia, n 25% focare prehilare Examenul bacteriologic. Identificarea germenului bacterian n concentraii diagnostice din sput (106microbi/ml) i aspiratul traheal (104 microbi/ml) colectat la copil, preferabil pn la administrarea antibioterapiei, este prezumptiv pentru stabilirea diagnosticului etiologic, oferindu-se informativitate cu referin la sensibilitatea tulpinii microbiene la remedii antibacteriene Examenul serologic. La copii de vrsta precolar i colar afectarea aparatului respirator este determinat de Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma hominis poate provoca pneumonii la copii sugari. C.2.5.5 Diagnosticul diferenial Caseta 14. Diagnosticul diferenial al PC la copil Pneumonia nozocomial Bronita acut obstructiv Bronita acut Tuberculoza pulmonar 20

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Caseta 15.Criterii majore n diagnostic diferenial a pneumoniei nozocomiale i PC la copii spectrul de ageni patogeni diferit (Ps.aeruginosa, Enterobacteriaceae, anaerobi n asociaii cu microbi gram negativi, H.influenzae, S.aureus) polirezistena la antibiotice evoluia sever, grad nalt de complicaii risc major de deces Caseta 16. Criterii majore n diagnostic diferenial a tuberculozei i PC la copii situaie epidemiologc pozitiv pentru tuberculoz tuse cronic, de lung durat semne de intoxicaie cronic stagnarea curbei ponderale sindrom febril/subfebril prelungit tabloul radiologic caracteristic: prezena complexului primar, limfadenopatie reacia Mantoux pozitiv efect pozitiv la aplicarea tratamentului specific antituberculos Caseta 17. Criterii majore n diagnostic diferenial: bronita acut obstructiv i PC la copii etiologia: virui respiratorii, Mycoplasma, Chlamydia tuse uscat, apoi umed, respiraie uertoare (wheezing), tiraj intercostal, expir prelungit, raluri sibilante difuze, umede polimorfe, raluri umede subcrepitante lipsa semnelor de intoxicaie tratament bronhodilatatoare: salbutamol expectorante, mucolitice (ambroxol) antibioticoterapie n etiologie bacterian bronita acut i PC la copii etiologia: virui respiratorii (90% cazuri), uneori se asociaz flora pneumotrop (pneumococoul, H.influenzae) tuse uscat n debutul bolii, apoi productiv cu durata de 1-2 sptmni tabloul auscultativ pulmonar: respiraie aspr, raluri bronice sibilante i ronflante bilateral alterarea stri generale caracteristice infeciei respiratorii virale tratament remedii antipiretice: paracetamol n sindrom febril (mai mare de 38,50C) mucolitice i expectorante: ambroxol, bromhexin, ceaiuri expectorante terapie simptomatic (n meteorism, vom, deshidratare) C.2.5.6 Criteriile de spitalizare Caseta 18. Criteriile de spitalizare a copilului cu PC [4,6,8] toi copiii pn la 12 luni pneumonie sever complicaiile pulmonare: destrucii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorax, pneumotorax complicaii extrapulmonare piemice: meningit, osteomielit, otit, enterocolit, abcese de diferit localizare complicaii toxice: encefalopatie toxico-infecoas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic copiii sugari la care sunt prezente urmtoarele semne: frecvena respiraiei mai mult de 60/min 21

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

tirajul cutiei toracice orice semn general de pericol apnoe, geamt malnutriie sever semne de deshidratare familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante rspuns neadecvat la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii generale pe fon de tratament copiii de vrst mai mare de 1 an cianoza frecvena respiraiei mai mult de 50/min tirajul cutiei toracice orice semn general de pericol semne de deshidratare apnoe, geamt familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante Caseta 19. Criteriile de spitalizare n seciile ATI a copiilor cu PC [4,6] SatO2 nu se controleaz, <92% pacientul este n stare de oc creterea frecvenei respiratorii i a contraciilor cardiace, cu tabloul clinic evident al distress sindromului cu/sau fr creterea PaCO2 apnoe sau respiraie patologic C.2.5.7. Tratamentul Strategia terapeutic n pneumonie acut este determinat de asigurarea unor msuri generale de ngrijire i susinere a copilului, tratamentul etiotrop i programe de recuperare maladiv. Msuri generale. Majoritatea sugarilor i copiilor mici cu pneumonie necesit internare n spital pentru perioada de instalare a efectului curativ cu transferarea ulterioar l aun regim al staionarului de domiciliu, unde copilul este protejat de suprainfecie i infecii nozocomiale. Poziionarea copilului: n pat cu trunchiul mai ridicat i schimbarea poziiei fiecare 1-2 ore, aezndu-l n decubit lateral drept i stng, pentru a evita staza pulmonar. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpiraie prioritate la lichide orale. Tratament simptomatic: restabilirea permiabilitii cilor aeriene, fluidificarea secreiilor, jugularea sindromului febril. Terapia antibacterian. Tratamentul etiotrop este decisiv pentru evoluia clinic a pneumoniei bacteriene la copil i programarea tacticii de administrare a antibioticelor necesit o ajustare ideal la: - calitile factorului etiologic - particularitile clinice ale bolii - vrsta copilului - asocierea complicaiilor morbide - caracteristicele preparatului antibacterian (farmacocinetica, farmacodinamica), afectele adverse ale preparatului farmacologic - tratamentul precedent (pn 3 luni) cu preparate antibacteriene (poate fi cauza antibiorezistenei a agentului patogen) - calea oral de administrare a remediilor antibacteriene este eficient i singura la majoritatea copiilor cu pneumonii comunitare cu evoluie uoar/medie - dac copilul necesit administrarea i/m a medicaiei antibacteriene, atunci el necesit i spitalizare 22

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Tabelul 1. Antibioterapia empiric a PC la copii [9] Vrsta sau greutatea copilului De la 1 lun pn la 2 luni (3-4 kg) De la 2 luni pn la 12 luni (4 -10 kg) De la 12 luni pn la 5 ani (10-19 kg) Amoxicilin Se va administra de 3 ori pe zi, 5 zile Comprimate - 250 mg Sirop 125mg n 5 ml 1/4 1/2 1 2,5 ml 5 ml 10 ml

Tabelul 2. Antibioterapia de start PC n dependena de etiologia i vrsta copilului (doze anexa 1) [15,16,17] Vrsta Agent patogen Preparat de elecie Terapie de alternativ Parenteral i/m, i/v 1 6 luni E.coli, enterobacterii, Per os CS I-III (Cefazolin, S.aureus, rar AMO Cefuroxim, Ceftriaxon, H.inflenzae Parenteral i/v, i/m etc.) AMO
Poate fi combinate cu aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina) Per os Macrolide Sulfanilamide (bactrim, biseptol) CS II-III n cazuri severe combinaia cu aminoglicozide (n H.influenzae) Per os CS I-II Parenteral CS I-III AMO

1- 6 luni

6 luni- 5 ani

Agent atipic M.pneumoniae C.trachomatis, mai rar C.pneumoniae S.pneumoniae H.influenzae

Per os Macrolide (claritromicina, azitromicina) Per os AMO Parenteral i/v, i/m AMO Per os AMO Parenteral i/v, i/m AMO

Copiii peste 5 ani

St.pneumoniae H.influenzae (mai rar)

Copiii peste 5 ani

Agent atipic Per os M.pneumoniae Macrolide C.pneumoniae (claritromicina, azitromicina)

Parenteral Macrolide (azitromicina)

Not: Dozele nictimerale ale antibioticului: parenteral 2 prize asigur concentraii maxime a agentului n snge i difuzia lui n esuturi, unde se menine la nivel terapeutic timp 12 ore parenteral 1 priz remediile cu durata aciunii 24 ore (ceftriaxon) Durata antibioterapiei se determin individual n dependena de agentul patogen, gradului de severetate pneumoniei i eficacitii clinice. Durata tratamentului antibacterial trebuie s fie adecvat pentru suprimarea agentului patogen, eliminarea cruia este finisat de mecanismele imunologice. n caz de statul imun adecvat durata tratamentului antibacterian 3-5 zile dup normalizarea temperaturii corpului. n caz de alegerea antibioticului efectiv i realizarea efectului pozitiv durata tratamentului este de 6-7 zile, n forme severe 10-14 zile 23

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

tratament parenteral antibacterian poate fi continuat nc 2 zile dup instalarea efectului terapeutic, apoi se trece pe medicaie per oral n caz de confirmarea etiologiei atipice a pneumoniei durata tratamentului este 10-14 zile Caseta 20. Criteriile de eficacitatea tratamentului antibacterial la copii cu PC [4,6,12,16] Eficacitatea complet: reducerea sindromului febril (<38C) - 24-48 ore n pneumoniile necomplicate - 3-4 zile pentru pneumoniile complicate ameliorarea strii generale, poftei de mncare involuia rapid a semnelor de toxicoz reducerea dispneei, tirajului cutiei toracice dinamic pozitiv n statutul fizical pulmonar reducerea leucocitozei revrsrilor pleurale tabloul radiologic atest micorarea intensitii infiltreatelor pulmonare sau cel puin stabilizarea ei se va continua administrarea antibioticului cu o durata de 3-5 zile afebrile Eficacitatea incomplet persistena sindromului febril (subfebril) mai mult de 3-5 zile ameliorarea parial a simptomelor generale stabilizarea manifestrilor clinice pulmonare n lipsa dinamicului negativ radiologic reevaluarea radiologic i examenului hemoleucografic reevaluarea efectului terapeutic se va realiza peste 2-3 zile cu reevalurea clinic i n lipsa efectului terapeutic complet selectarea altui antibiotic Ineficacitatea terapeutic sindrom febril rebel, febra persist mai mult de 4 diurne manifestri toxi-infecioase, agravarea strii generale progresarea simptomatologiei pulmonare i pleurale (majorarea, apariia exudaiei pleurale) intensificarea reaciei inflamatorii a hemoleucogramei necesit reevaluarea radiologic, hemoleucografic, puncie pleural substituia antibioticului peste 24-48 ore cu un antibiotic cu spectru larg de aciune antibioterapie intit la identificarea tulpinii bacteriene Caseta 21. Tratament simptomatic n PC la copii mucolitice i expectorante ambroxol, bromhexin carbocistein, acetilcistein remedii fitoterapeutice remedii bronhodilatatoare (n sindrom bronhoobstructiv) 2-agoniti, anticolinergice terapie simptomatic n meteorism, vom, deshidratare (rehidron, prokinetice, eubiotice) n sindrom convulsiv (diazepam) Caseta 22. Tratament de recuperare a copiilor cu PC fizioterapie, gimnastic curativ, kineziterapie, masaj aeroionoterapie, speleoterapie (cabinete de speleoterapie) vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B) corecia strilor de fon ale sugarului, copilului mic (remedii antianemice, antihelmintice, vit D) tratament balnear pentru copii cu PC complicate: Ceadr-Lunga, Sergheevca 24

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Caseta 23. Supravegherea copiilor cu PC [10,12] vizita repetat pentru reevaluare clinic la medicul de familie - peste 2 zile, ulterior vizita la medic - fiecare 5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecare complet tratamentele n condiii de staionar a copiilor cu pneumonie necomplicat se efectueaz pn la obinerea unei eficiene clinico-paraclinice sigure radiografia pulmonar repetat n pneumoniile cu complicaii pleuro-pulmonare se efectueaz peste 7-10 zile n evoluie trenant - peste 2-3 sptmni pneumoniile cu evoluie favorabil nu necesit radiografia pulmonar de control C.2.5.8. Complicaiile PC la copil Caseta 24. Complicaiile [4,6,12,13,16] Pulmonare pleurezie parapneumonic pleurezie metapneumonic destrucie pulmonar abces pulmonar pneumatocele pneumotorax piopneumotorax pneumomediastin edem pulmonar detres respiratorie atelectazie Extrapulmonare encefaopatie toxiinfecioas sindrom SCID insuficiena cardiac nefrit toxic hepatit toxic anemie toxiinfecioas meningit osteomielit otit enterocolit peritonit artrit Caseta 25. Formele clinice ale complicaiilor PC la copii [8,12,13,16,17] Pleurezie (revrsat pleural) afeciune inflamatorie a pleurei cu fenomene exudative Etiologie: S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae Clasificarea: Pleurezii serofibrinoase (cu lichid clar, transparent) Pleurezii hemoragice Pleurezii purulente (empiem pleural) Pleurezii cu eozinofile Semne funcionale durere toracic exacerbat de inspir profund, de tuse, de efort radiaz n umr, regiunea interscapular, abdomen tuse uscat, uneori chinuitoare Semne fizice dispnee, tahipnee, inhibarea exursiilor costale, ortopnee, cianoz 25

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

palpare diminuarea/abolirea vibraiei locale percuie matitate dur, lemnoas sau submatitate auscultaie diminuarea/abolirea murmului vezicular, frectura pleural (n debut), bronhofonie (asociere cu pneumonie) Semne generale febr, vom, somnolen distensie abdominal, ileus paralitic scdere marcat n greutate cu stare grav (maldigestie, malnutriie) poliserozit, poliartrit (boal sistemic inflamatorie) Diagnostic explorativ: Radiografia pulmonar opacifierea triunghiular a sinusului (lichid pleural n cantitatea mic) umbr lichidian curb (curba Damoiseau) lichid pleural mult hemitorace opac (pleurezie de mare cantitate) deplasarea mediastinului spre plmnul sntos Sechele ale pleureziei: ngroarea pleural, fibrotorax, calcifieri multiple, aderene pleurale ECOgrafie pulmonar determin cantitatea de lichid pleural apreciaz caracteristicele lichidului pleural ghidarea locului de puncie pleural Hemoleucograma: leucocitoz, neutrofilie, majorarea VSH (30-50mm/or) Destrucia pulmonar Etiologia: unele serotipuri de pneumococi (3,19,1,2), stafilococ Semne fizice: insuficiena respiratorie acut major sindrom toxiinfecios foarte grav Diagnostic explorativ: Hemograma leucocitoza nalt (>20x109/l), neutrofilie (70-85%) VSH majorat (40-60 mm/or) Radiografia pulmonar se realizeaz n pneumoniile cu focare confluente abces, caviti restante (bule sau pneumatocele) dup evacuarea puroiului Caseta 26. Tratamentul complicaiilor pulmonare [3,8,12,16] Pleurezie tratament etiologic antibioterapie empiric (Pneumococ - ampicilin, amoxicilin, CS + gentamicin; Stafilococ - oxacilin, CS, aminoglicozide; H.influenzae - CS) antibioterapie intit (conform antibiogramei) tratament chirurgical puncie pleural (toracocentez) drenaj pleural (toracotomie nchis) drenaj deschis cu supap tratament simptomatic repaos la pat sedare, reducerea profunzimii respiraiei (aminazin, diazepam) remedii antipiretice rehidratare (oral, perfuzii) oxigenoterapia calmarea durerii pleurale (analgetice) Destrucie pulmonar 26

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

tratament etiologic antibioterapie empiric antibioterapie intit (conform antibiogramei) tratament chirurgical: n dependen de forme tratament simptomatic repaos la pat terapia infuzional, de detoxicare oxigenoterapia

C.2.5.9. Evoluia pneumoniei comunitare la copii Caseta 27. Evoluia pneumoniei comunitare n dependena de formele clinico-morfologice: Bronhopneumonia n focar vindecarea la a 3-4 sptmn, dac copilul nu are maladii asociate Pneumonia confluent favorabil cu vindecare n 1-2 luni risc de mortalitate la sugar, copilul mic, n septicemii risc de cronicizare (pneumofibroz, broniectazii), sechele pleurale, aderene pleurale (n complicaii pleuro-pulmonare) Pneumonie franco-lobar favorabil sub taramente cu peniciline Pneumonie segmentar prelungit, 4-8 sptmni, risc de pneumofibroz segmentar, cronicizare sindromul lobului mediu Pneumonie interstiial favorabil cu vindecare Caseta 28. Evoluia pneumoniei comunitare n dependena de factorul etiologic [12,13,16]: Pneumonie de etiologie S.aureus lent favorabil n procese destructive cronicizare, deformaii bronice deces la copii cu malformaii, cu boli preexistente, prematuri Pneumonie de etiologie Str.pneumoniae favorabil: vindecare complet pe parcurs la 2-3 sptmni (sub taramente cu peniciline) cu complicaii: pleurezii parapneumonice, metapneumonice, plac pleural, destrucii pulmonare (serotipul 3, 1, 9,15) Pneumonie de etiologie H.influenzae favorabil sub tratamente cu vindecare evoluie prelungit cu cronicizare, broniectazii Pneumonie cu M.pneumoniae favorabil: clinic 2-3 sptmni, radiologic 3-9 sptmni cu complicaii: pulmonare (abcese, pleurezie, emfizem interstiial, insuficiena respiratorie, edem pulmonar acut, emfizem mediastinal, sindromul McLeod), neurologice (meningit, encefalit, mielit, paralizia nervilor cranieni, poliradiculoneurit), cardiovasculare (miocardit, pericardit, sindromul Raynaud), hematologice (anemie hemolitic autoimun, purpura trombocitopenic, aplazie medular) Pneumonia cu C.pneumoniae favorabil: vindecare complet n termeni clasici evoluie persistent: 4-8 sptmni, cu tahipnee, tuse neproductiv forme grave: sindrom de detres respiratorie cu sechele funcionale respiratorii

27

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant. Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste ale copilului; D.1 Instituiile de asistena medical primar laborator clinic standard pentru investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii; electrocardiograf; cabinet de fizioterapie. Medicamente: AMO; macrolide; expectorante; antipiretice; bronhodilatatoare. Personal: medic de familie; pediatru; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale. Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste copilului; laborator clinic standard pentru D.2. Instituiile/seciile de asistena medical investigaiile: hemograma, sumarul urinei, specializat de ambulator analiza biochimic la indicaii; spirograf; electrocardiograf; ultrasonograf; secia imagistic; cabinet de fizioterapie. Medicamente: AMO; macrolide; CS I; expectorante; antipiretice; bronhodilatatoare; eubiotice. Personal: medic pediatru; medic imagist; medic laborant; 28

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

medic funcionalist; medici consultani: nefrolog, neurolog, ftiziopneumolog, gastrolog, chirurg; asistente medicale. Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste; laborator clinic standard pentru investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii, bacteriologia sputei; spirograf; secia imagistic; ECOgraf; D.3. Instituiile de asisten medical electrocardiograf; spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor pusloximetru n seciile de ATI, raionale, municipale cabinet de fizioterapie. Medicamente: AMO; aminoglicozide; CS I-III; macrolide; expectorante; bronhodilatatoare; antipiretice; oxigen. Personal: pneumolog-pediatru; medic imagist; medic funcionalist; medici consultani: neurolog, nefrolog, gastrolog, hematolog, chirurg; medic fizioterapeut; medic kinetoterapeut; asistente medicale. Aparate, utilaj: fonendoscop; D.4. Instituiile de asisten medical tonometru pentru diferite vrste ale spitaliceasc: secii de pneumologie ale copilului; spitalului republican laborator clinic standard pentru investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii, bacteriologia sputei; spirograf; secia imagistic; secia de diagnostic funcional; secia de recuperare; investigaiile imunologice; puls- oximetru, cabinet de fizioterapie. 29

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Medicamente: AMO; CS II-III; aminoglicozide; macrolide; expectorante; bronhodilatatoare; oxigenoterapie.

30

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de copii cu diagnosticul de PC, Numrul total de copii cu crora li s-a efectuat examenul clinic i diagnosticul de PC de pe lista paraclinic obligatoriu, conform medicului de familie, n ultimele 6 recomandrilor protocolului clinic luni naional Pneumonia comunitar la copil in ultimele 6 luni x 100
Numrul copiilor cu PC, crora li s-a administrat tratament antibacterian empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre pediatru, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil n ultimele 6 luni x 100 Numrul de copii cu PC, crora li s-a administrat tratament antibacterian empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil, n ultimele 6 luni x 100 Numrul de copii decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100 Numrul total de copii cu diagnosticul de PC tratai la domiciliu in ultimele 6 luni

Nr. 1.

2.

Scopul Ameliorarea calitii serviciilor medicale (examenul clinic i paraclinic) la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu pneumonie Aplicarea tratamentului empiric n dependen de vrst, forma clinic i complicaiile n PC la copii

Indicatorul Ponderea copiilor cu diagnosticul de PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil 2.1. Proporia copiilor cu PC, care au beneficiat de tratament antibacterian empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre pediatru, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil pe parcursul a 6 luni 2.2. Proporia copiilor cu PC, care au beneficiat de tratament antibacterian empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil 3.1. Proporia copiilor decedai prin PC
3.2. Proporia copiilor decedai prin PC la domiciliu

Numrul total de copii cu diagnosticul confirmat de PC spitalizai pe parcursul ultimelor 6 luni

3.

Reducerea ratei de deces n urma diagnosticului i tratamentul adecvat

Numrul de copii decedai prin PC la domiciliu n ultimele 12 luni x 100

Numrul total de copii cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, in ultimele 12 luni Numrul total copii decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100

31

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Anexa 1. Remediile antibacteriene utilizate la copii cu afeciuni bronhopulmonare Doza la kg/24 ore,
Remedii antibacteriene Calea de administrare numrul de administrri Infecii uoare, pneumonii de domiciliu Infecii severe

Penicilinele naturale Benzilpenicilin (penicilina G) Procain penicilin Phenoximetil penicilin (penicilina V) i/m, i/v i/m per os 50.000-100.000 Un 2 prize 50.000 Un 1 priz 25.000-50.000 Un 4 prize Penicilinele de semisintez i/m, i/v Ampicilina per os Amoxicilin Amoxicilin Amoxicilin + Clavulanat per os i/m, i/v i/v per os i/m, i/v Ampicilin +oxacilin per os Carbenicilin
*

100.000-500.000 Un 4-6 prize inadecvat inadecvat

50-100 mg 2 prize 50-100 mg 4 prize 20-40 mg 3 prize inadecvat inadecvat 20-40 mg 2-3 prize 100-150 mg 2 prize 50-150 mg 4 prize inadecvat inadecvat 50-150 mg 4 prize 25-50 mg 4 prize Cefalosporine

200-300 mg inadecvat inadecvat 100-200 mg 2-3 prize 100-200 mg 2 prize inadecvat 200-300 mg, 4-6 prize inadecvat 400-600 mg, 4-6 prize 200-300 mg, 4-6 prize inadecvat inadecvat

i/m, i/v i/v

Ampicilin + Cloxacilin per os Dicloxacilin


*

per os

Cefalexin Cefaclor Cefalotin


*

per os per os i/v, i/m i/v, i/m i/v, i/m

25-100 mg 4 prize 20-40 mg 3 prize 80-100 mg 2 prize 25-50 mg 2 prize 50-100 mg 2 prize 50-75 mg 2 prize

inadecvat inadecvat 50-100 mg 4-6 prize 50-100 mg 4-6 prize 150-200 mg 3 prize Inadecvat

Cefazolin

Cefuroxim per os

32

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Doza la kg/24 ore,


Remedii antibacteriene Calea de administrare numrul de administrri Infecii uoare, pneumonii de domiciliu 50-100 mg 2 prize 8-10 mg 1 priz 50-75 mg 1 priz 50-100 mg 2 prize Infecii severe 150-200 mg 4 prize 10-20 mg 1-2 prize 80-100 mg 1-2 prize 125-150 mg 3 prize

Cefotaxim

i/v, i/m

Cefixim

per os

Ceftriaxon

i/v, i/m

Ceftazidim

i/v, i/m

Aminoglicozide Gentamicina i/v, i/m inadecvat 3-7,5 mg 2-3 prize 3-7,5 mg 2-3 prize 15-30 mg 2-3 prize 3-7,5 mg 2-3 prize inadecvat 30 mg 2 prize inadecvat 25-40 mg 3-4 prize inadecvat

Tobramicina

i/v, i/m

inadecvat

Amicacina

i/v, i/m

inadecvat

Netilmicin Tetraciclina

i/v, i/m per os

Inadecvat 20-40 mg 3-4 prize 15-30 mg 2 prize 15-30 mg 2 prize 15-25 mg 2 prize 30-50 mg 2 prize Macrolide

Lincomicina

i/v, i/m

per os

i/v, i/m Clindamicina


*

per os

Eritromicin Azitromicin Claritromicina

per os per os per os

20-50 mg, 3-4 prize 10 mg, 1 priz 15-25 mg 2 prize

Inadecvat Inadecvat inadecvat 0,15 mln UI 3 prize

Midecamicin

i/v

Inadecvat

33

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Doza la kg/24 ore,


Remedii antibacteriene Calea de administrare numrul de administrri Infecii uoare, pneumonii de domiciliu 75.000-150.000 UI 3 prize 5-8 mg 2 prize Imipeneme 10-15 mg 2-3 prize Infecii severe

Rovamicin

per os

inadecvat

Roxitromicin

per os

inadecvat

Imipinemum+Cilastatin

i/v, i/m

inadecvat Ftorchinolone

i/v Ciprofloxacin per os

inadecvat

10-15 mg 2-3 prize 10-15 mg 2-3 prize 10-15 mg 2-3 prize 10-15 mg 2-3 prize

inadecvat

i/v Ofloxacin per os

inadecvat

inadecvat Levomicetine

i/v, i/m Chloramphenicolum per os

inadecvat

50-100 mg 2-3 prize 50-100 mg 3 prize

inadecvat Sulfanilamide

i/v Sulfamethoxazolum + trimetoprimul

inadecvat 48 mg (8mg trimetoprim 40 mg sulfametaxazol)

120 mg, 4 prize

per os

inadecvat

- remediile antibacteriene, care nu sunt nregistrate n Republica Moldova

34

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru copilul cu PC


Pacient ___________________________________biat/feti; anul naterii__________ Factorii evaluai
1. Tuse (da/nu)
Data Data Data Data

2. Expectoraii (da/nu, specificai) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specificai) 5. Dispnee (da/nu) 6. FR (specificai) 7. FCC (specificai) 8. Crepitaii (da/nu, specificai) 9. Raluri umede (da/nu, specificai) 10. Fumatul la prini (da/nu) 11. Analiza general a sngelui 12. Analiza general a urinei 13. Radiografia toracic 14. Semne radiologice de complicaii ale PC (da/nu)

35

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Anexa 3. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar


Pneumonia comunitar la copii
(ghid pentru pacieni, prini)

Importan Acest ghid include informaia despre simptomele precoce de pneumonie, asistena medical i tratamentul copiilor cu pneumonii comunitare (de domiciliu), este destinat prinilor, persoanelor care asigur ingrijirea copilului. Fiecare printe trebuie s cunoasc semnele generale de pericol pentru sntatea copilului: poate copilul bea sau suge piept? vomit copilul dup fiecare hran sau butur? dac copilul este fr cunotin sau letargic prezint copilul convulsii la moment a avut copilul convulsii? n caz de apriie unuia sau mai multor din aceste simptome este necesar de a se adresa urgent la medicul de familie sau asistena medical de urgen pentru aprecierea conduitei medicale. Ce nseamn respiraia accelerat la copilul Dumneavoastr? Pentru copii de la 0 pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut De la 2 -12 luni 50 i mai mult respiraii pe minut 12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut (copilul trebuie s fie linitit) Ce este pneumonia? Pneumonie acut este un proces inflamator infecios al plmnilor, este rezultatul unei rceli sau infectri cu microbi patologici ai sistemului respirator Pneumonie comunitar la copil poate fi apreciat ca prezena simptomelor de pneumonie aprute la un copil sntos, n condiii de domiciliu, habitat zilnic (extraspitlicesc). Cum se transmite pneumonia? La contactul cu persoana bolnav - prin aer - n timpul vorbirii - prin strnut Factorii de risc n apariia pneumoniei comunitare la copil: - vrsta copiilor pn la 1 an - malnutriia (greutatea corporal sczut) - prematuritatea (copil nscut nainte de termen) - stri imunocompromise (imunodeficite) - infecie viral recent a tractului respirator superior - copiii instituionalizai - statut socio-economic precar - fumatul pasiv Semnele de pneumonie: Semnele de pneumonie de etiologie bacterian poate afecta copii de orice vrst febr >38C tahipnea (respiraia accelerat) tirajul cutiei toracice (retragerea prii inferioare a peretelui toracic la inspir) tusea (productiv sau semiproductiv, dar nu este un semn obligatoriu, n special la copii sugari)

36

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Semnele de pneumonie viral afecteaz nou-nscutul, uneori copii sugari respiraie zgomotoas, uiertoare febra <38,5C respiraia normal sau uor accelerat Semnele de pneumonie de etiologie atipic (M.pneumoniae, Ch.pneumoniae) afecteaz copiii de vrst precolar i colar tusea respiraie uiertoare febra sau subfebrilitatea prelungit Ajutai copilul: - umezii gtul i uurai tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv (ceai sau lichide calde) - aplicai metode fizice de combaterea febrei (dezbracai copilul, tergei copilul cu ap cald, de 30-32C) - adresai-va la medic Diagnosticul de pneumonie medicul va stabili n baza semnelor clinice, investigaiilor obligatorii i recomandabile (la necesitate). Tratamentul antibacterial va fi iniiat doar de medicul de familie sau medicul pediatru.

Recomendaii Respectai recomandrile medicului Respectai tratamentul prescris (dozele, periodicitatea i durata administrrii) Este obligatorie consultarea n dinamic pentru evaluarea evoluiei semnelor bolii pe fon de tratament. Metode de profilaxie a infeciilor respiratorii: nespecifice regimul raional al zilei: plimbri zilnice la aer curat, somnul de zi, gimnastic, evitarea oboselii: reducerea vizionrii televizorului, jocurilor la computer prevenirea strilor de stres la copil: pedeapsa fizic sau excesul n pedepse poate fi cauza micorrii rezitenei organismului copilului fa de infecii evitarea locurilor aglomerate i a contactelor cu persoanele bolnave de infecii respiratorii regimul de masc pentru familie cu pacient bolnav de infecii respiratorii i utilizarea local Ung.Oxolini 0,25% nazal reducerea riscului de mbolnvire a copilului prin aerisirea ncperilor, folosirea lampelor bactericide alimentaia raional i bogat n vitamine (fructe i legume proaspete care conin vitamina C i A: mr, agri, ctina alb, coacaz neagr i roie, zmeur, capun, portocal (n cazul lipsei alergiei la copil), merior, morcov, ptrunjel, dovleac, varz, i altele, polivitamine: vitamina A, C, E, grupa B) tratamentul maladiilor de fon: anemia, rahitismul, dermatita alergic profilaxia helmintiazelor fortificarea organismului prin msuri de clire: clirea cu aer, bi de soare, proceduri acvatice (cu ap) profilaxia specific vaccinarea antigripal vaccinarea antibacterian: vaccin antipneumococic, vaccin HiB 37

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Cum vei face clire cu aer? pentru perioada rece a anului se face n ncaperi bine aerisite pentru perioada de var la aer liber (bi de soare i aer) copiii precolari i colarii fac gimnastica matinal ntr-o ncpere bine aerisit sau geamul deschis, la temperatura aerului +17 +18C pentru copilul sugar i copilul mic baia de aer vara se face n timpul cnd copiii se joac semidezbracai la umbra copacilor la orele 10-1100 sau spre sear la 171800 sau n timpul rece a anului vei face proceduri de clire peste 30-40 minute dup alimentaie i vei ncepe cu dezgolirea treptat a prilor corpului: de la minile treptat vei ajunge la etapa cnd copilul va rmne numai n maiou i slipi durata procedurii se mrete treptat de la 2-3 minute pn la 4-5 minute somn cu framuga deschis inei minte, c copilul nu trebuie s nghee! Clirea cu razele solare copiilor sugari este contraindicat aflarea sub razele solare directe cel mai bine pentru copilul va fi aflarea n umbra copacilor n nici ntr-un caz nu se vor efectua bi solare la temperatura 300C i mai mult! pentru copii sugari prima procedura va dura nu mai mult de 3 minute, la copilul mic 5 min., precolar 10 minute ulterior durata edinelor se majoreaz treptat cu 30-60 sec pe zi se dezgolesc treptat tegumentele: ncepnd cu minele, picioarele i apoi toracele la finele acestor edine se recomand efectuarea procedurilor acvatice (du, tergerea umed a pielii) la suportarea bun a acestor proceduri copilul va fi activ Clirea cu proceduri acvatice frecia tegumentelor cu ap rece duuri i baie n cad scldare n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare copilul trebuie pregtit pentru aceste proceduri: dimineaa splarea pe fa, splarea pe mini nainte de alimentaie apa folosit pentru procedeele igienice la sugarul mic este cald +30 +280C, spre vrsta de un an poate fi redus treptat +20 +240C

Metode de recuperare dup suportarea pneumoniei: alimentaia raional, bogat n vitamine, microelemente regimul zilei crutor: evitarea jocurilor cu supraoboseal, majorarea duratei de somn cu 1-1,5 ore plimbri la aer liber nainte de somn kineziterapia respiratorie, gimnastica curativ, masaj al cutiei toracice evitarea suprarcelii procedurile de clire crutoare tratament balneo-sanatorial

38

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIE 1. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(suppl 1):i1-24. 2. Blondel-Hill E, Fryters S. The Diagnosis and Treatment of Pediatric Pneumonia. Bugs and Drugs: 2006 Antimicrobial Pocket Reference, 2006. Capital Health Authority, Edmonton. 3. Community Acquired Pneumonia in children 60 days through 17 years of age Original Publication Date: July 11, 2000 Revision Publication Date: December 22, 2005 New search July, 2006 (see Development Process section) Evidence-Based Care Guideline. 4. Community Acquired Pneumonia in childhood guidelines SAMJ 2005; 95: No. 12 (Part 2) 5. Kenneth McIntosh M.D.,Community-acquired pneumonia in children . 6. Michael Ostapchuk, M.D., Donna M. Robersts, M.D., and Richard Haddy, M.D. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky. 7. Nelson, John D. M.D Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. The pediatric infections diseases journal, 2000; 19: 251-253. 8. Pneumonia, acute in infants and children Starship Childrens Health Clinical Guideline. 9. Tsutomu Yamazaki, Kei Murayama, Atsuko Ito, Suzuko Uehara and Nozomu Sasaki Epidemiology of Community-Acquired Pneumonia in Children Pediatrics 2005;115;517. 10. Conduita integrat a maladiilor la copii, Organizaia Mondial a Sntii, UNICEF, Ministerul Sntii al Republicii Moldova. 11. ciuca S., Pneumologie pediatric, Chiinu 2000, Tipografia central. 12. ciuca S., Esenialul n pneumologia copilului, Chiinu 2007, Tipografia central. 13. .., , , , -, 2005. 14. . ., . . ., ; . . , , . 15. .., .., .., .., .., .., .. . 16. .. ( 3- ), 2006. 17. .., .., , , 2005.

39