CATEDRA DE NEUROLOGIE NR.

Introducere în neuropsihologia clinică.

Cortexul cerebral. Semnele, simptomele și sindroamele de
afectare. Demențele. Examenul prin Rezonanță
Magnetică: principii, utilitate clinică.

ȘEF CATEDRĂ

academician, profesor universitar,

doctor habilitat în științe medicale Stanislav GROPPA

Asistent universitar, doctorand Dumitru CIOLAC

Neuropsihologia
clinică.
 Neuropsihologia clinică

Definiție
Disciplina ce studiază tulburările funcțiilor corticale
superioare (gnozis, praxis, limbaj, memoria, percepția,
raționament), survenite în urma unor leziuni cerebrale.

Metode
 Teste neuropsihologice standardizate
 Neuroimagerie (de ex., IRM funcțională, PET)
 Condiții experimentale
 Neuropsihologia clinică

Paul Broca Alexandr Luria Hughling Jackson

Cortexul cerebral.
 Cortexul cerebral

Definiție
Stratul extern a creierului, constituit din celule nervoase, celule gliale și fibre
nervoase.
Structura cortexului diferă de la o regiune la alta ca grosime, densitate / orientare /
cantitate celulară.

Morfologic întîlnim mai multe tipuri de neuroni, predominant 2 tipuri:

- Piramidali
- Stelați (granulari)
 Cortexul cerebral

Neuronii piramidali
- Pot fi mici, mijlocii sau gigantici
- Reprezintă peste 65% din populația neuronală a neocortexului

Neuronii stelați
- Reprezintă aproximativ 35% din populația neuronală a
neocortexului
- Sunt celule multipolare cu diametru mic
 Cortexul cerebral

Clasificare

Cortexul prezintă 2 tipuri:

- Slab stratificat (3 straturi) – corespunde structurilor vechi
(Alocortex)

- Foarte stratificat (6 straturi) – ține de structurile corticale noi

(Neocortex)

Hipocamp
 Cortexul cerebral

Neocortex, straturi

I. Molecular
II. Granular extern
III. Piramidal extern
IV. Granular intern
V. Piramidal intern
VI. Multiform
 Cortexul cerebral

I. Molecular
- Se află la exterior (celule mici, orizontale)
- Este stratul de protecție pentru straturile mai profunde

II. Granular extern

- Format din celule stelate
- Axonii proiectează în jos și stabilesc conexiuni cu celulele
piramidale din straturile III și IV

III. Piramidal extern

- Format din neuroni piramidali mijlocii
- Axonii părăsesc cortexul, ajungînd în substanța albă și se
îndreaptă spre celelalte arii corticale
 Cortexul cerebral
IV. Granular intern
- Conține neuroni stelați
- Este considerat al 2-lea sediu cortical al sensibilității (primește
aferențe de la nucleii talamici nespecifici)

V. Piramidal intern (ganglionar)

- Conține cei mai mari neuroni piramidali (Betz)
- Axonii alcătuiesc căile piramidale
- Sediul motricității voluntare

VI. Multiform
- Conține celule de diferite forme și mărimi
- Axonii trec în substanța albă
Cortexul cerebral

Structură
columnară
 Cortexul cerebral

Lobii cerebrali Lobul frontal

Lobul parietal
Lobul occipital

• Frontal Lobul insular

• Temporal
• Parietal
• Occipital
• Insular Lobul temporal
 Cortexul cerebral

Lobii frontali
• Delimitați posterior de scizura
Rolandică și inferior de scizura Sylvius
• În porţiunea posterioară, între scizura
Rolandică și șanţul precentral se
formează girusul precentral
• Se împarte în trei părți:
1. frontală superioară (F1)
2. frontală mijlocie (F2)
3. frontală inferioară (F3)
 Cortexul cerebral

Lobii parietali

• Se extind de la șanțul central pînă la șanțul

parieto-occipital

• Posterior șanțului central se găsește șantul

postcentral, care împarte lobul parietal în
girusul postcentral și o arie posterioară mai
mare. Girusul postcentral = aria
somatosenzitivă
 Cortexul cerebral

Lobii temporali
• Situați inferior de scizura lui
Sylvius și anterior de scizura
perpendiculară externă
(preoccipitală)

• Este împărțit în 3 circumvoluțiuni

paralele: temporală superioară,
medie și inferioară.
 Cortexul cerebral

Lobii occipitali

• Situați în spatele șanțului

parieto-occipital

• Sînt brăzdați de numeroase

șanțuri mai mici
 Cortexul cerebral

Lobii insulari
• Insula anterioară și posterioară

• Porțiunea anterioară:
- girusul scurt anterior / mijlociu / posterior
• Porțiunea posterioară
- girusul lung anterior / posterior
 Cortexul motor

Cortex motor
Localizare: lobul frontal Cortex motor
suplimentar
primar

Ariile anatomice și rolul: Cortex

premotor
- Cortexul motor primar (executarea
mișcărilor voluntare)
- Cortexul suplimentar motor (inițierea
și planificarea mișcărilor voluntare;
controlul mișcărilor bimanuale/posturii)
- Cortexul premotor (inițierea și
planificarea mișcărilor voluntare,
ghidarea spațială a mișcărilor)
 Cortexul somatosenzitiv

Localizare: lobul parietal

Rol: preluarea aferențelor senzoriale de la nivel

somatic (analizatorul cortical al sensibilității).

Două arii:
- Aria somatosenzitivă primară, S1
(sensibilitatea superficială, profundă)
- Aria somatosenzitivă secundară, S2
(integrare somatosenzitivă, atenție,
memorie)
 Cortexul vizual

Localizare: lobul occipital

Rol (analizator cortical vizual):

• recepționarea, integrarea și procesarea
informației vizuale
• memoria vizuală Arii
secundare
• organizarea imaginilor şi acomodare
• vederea stereoscopică Fisura calcarină
• percepţia cromatică
Arie vizuală
Două arii: primară
- Cortexul vizual primar (V1)
- Cortexul vizual secundar (V2,3,4,5)
 Cortexul auditiv

Localizare: lobul temporal

Rol (analizator cortical auditiv):

• recepționarea, integrarea și procesarea
informației auditive
• discriminarea zgomotelor şi vocilor
• memoria/atenția auditivă, înţelegerea
cuvintelor

Trei arii:
- Cortexul auditiv primar (A1)
- Cortexul auditiv secundar (A2)
- Cortexul auditiv terțiar (A3)
 Cortexul gustativ

Localizare: lobul insular/frontal

Rol (analizator cortical gustativ):

- recepționarea, integrarea și procesarea
informației gustative

Ariile anatomice:
- Insula anterioară
- Opercul frontal
Cortexul
gustativ
 Cortexul olfactiv

Localizare: lobul temporal

Rol (analizator cortical olfactiv):

- recepționarea, integrarea și procesarea
informației gustative

Ariile anatomice:
- Cortexul pirifirom
- Cortexul entorinal
Cortexul
olfactiv
 Semnele, simptomele și
sindroamele de afectare.
 Afazie

Definiție Clasificare
Tulburare de limbaj, survenită în urma leziunilor
structurale a emisferei dominante în limbaj
 Afazie motorie (Broca)
Evaluare  Afazie sensorie (Wernicke)
- Expresia verbală (vorbirea generată spontan)
- Înțelegerea vorbirii (înțelegerea vorbirii  Afazie de conducere
adresate)  Afazie transcorticală motorie
- Denumirea (denumirea obiectelor demonstrate)
- Repetarea (repetarea cuvintelor/propozițiilor)  Afazie transcorticală sensorie
- Scrierea (sub dictare sau generarea propozițiilor  Afazie anomică
spontane)
- Cititul (vorbirea generată spontan)  Afazie globală
 Afazie

Tipul de afazie Fluență Înțelegere Repetiţie Denumire Localizarea leziunii

Afazie motorie Non-fluentă Păstrată Afectată Afectată Aria Broca (lobul frontal)
relativ

Afazie sensorie Fluentă Afectată Afectată Afectată Aria Wernicke (girusul

temporal superior)

Afazie de Fluentă Păstrată Variabil Afectată Girusul angular și

conducere relativ supramarginal (lobul
parietal), fascicul arcuat
Afazie anomică Fluentă Păstrată Păstrată Afectată Girusul angular și
supramarginal (lobul
parietal)
 Afazie

Tipul de afazie Fluență Înțelegere Repetiţie Denumire Localizarea leziunii

Afazie Non-fluentă Păstrată Păstrată Afectată În afara ariei Broca, aria
transcorticală relativ motorie suplimentară
motorie
Afazie Fluentă Afectată Păstrată Afectată Convexitatea parietală
transcorticală (joncțiunea temporo-parieto-
sensorie occipitală)

Afazie globală Non-fluentă Afectată Afectată Afectată Opercul frontal, parietal,

temporal
 Apraxie

Definiție Clasificare
Afectarea capacității de planificare motorie, care nu este
explicată de pareză, incoordonare, tonus anormal, bradichinezie,
demență sau afazie. Apare în urma leziunilor lobului  Apraxie conceptuală
frontal/parietal.  Apraxie constructivă
 Apraxie ideo-motorie
Evaluare  Apraxie limb-kinetică
- Pantomimă (“Arată-mi cum tu ai ...”)
 Apraxie oculo-motorie
- Imitare (“Privește cum fac eu ..., apoi faci tu”)
 Apraxia vorbirii
- Utilizarea obiectului real (“Iată .... Arată-mi cum tu
la-i folosi”)
 Agnozie
Definiție
Eșecul recunoașterii a ceia ce simți, vezi, auzi, ce nu este explicat de deficiențele percepției
primare sau de tulburările cognitive

Clasificare
 Funcția tactilă  Funcția spațială
- agnozie tactilă (astereognozie) - anozognozie
 Funcția auditivă
- simultagnozie
- agnozie auditivă (surditate corticală)
- autotopagnozie
- amuzie
- neglijarea spațiului
 Funcția vizuală
- agnozie vizuală - agnozia culorilor
- prozopagnozia
 Amnezie

Definiție Clasificare
Dereglarea memoriei cauzată de afectarea structurală,
funcțională a creierului sau consumul de substanțe.
 Amnezia retrogradă
 Amnezia anterogradă
Memoria
 Amnezia antero-retrogradă
 De scurtă durată
 Amnezie globală
 De lungă durată
 Amnezie lacunară
- implicită (inconștientă)
 Amnezie dissociativă
- explicită (conștientă)
 Confabulații
epizodică
 Sindromul Korsakoff
semantică
 Sindrom de lob frontal
Simptomatologie
 Hemipareză / -plegie
 Apraxia mersului / privirii
 Afazie motorie
 Tulburări cognitive (atenție, memorie, executivă)
 Tulburarea pattern-elor de acțiuni motorii complexe
 Reflexul de prehensiune
 Tulburări de comportament
- dezinhibiție (hipersexualitate, asocial, impulsivitate,
agresivitate, egocentrism)
- apatie-abulie (indiferenţă afectivă, inerţie motorie)
- comportament de imitare şi de utilizare
 Crize epileptice
- cu / fără afectarea conștienței
- motorii (tonice, clonice, tonico-clonice, hipermotorii)
 Sindrom de lob parietal
Simptomatologie

 Hemihip- / anestezie
 Astereognozie
 Anozognozie / simultagnozie / autotopagnozie
 Neglijarea spațiului
 Apraxie
 Dis- / agrafie
 Ataxie parietală
 Crize epileptice (semiologie somatosenzitivă)
 Sindromul Gerstmann
- Agrafie
- Acalculie
- Confuzie dreapta-stînga
- Agnozia degetelor
 Sindrom de lob temporal
Simptomatologie

 Agnozie auditivă
 Amuzie
 Iluzii auditive
 Halucinații auditive (elementare / complexe)
 Tulburări de memorie
 Tulburări cognitive
 Crize epileptice
- cu / fără alterarea conștienței
- semiologie (olfactivă, gustativă, vegetativă,
cognitivă, afectivă)
 Sindrom de lob occipital
Simptomatologie

 Cecitate corticală
 Agnozie vizuală
 Agnozia culorilor
 Anomia culorilor
 Acromatopsie
 Iluzii vizuale (metamorfopsii)
 Halucinații vizuale (elementare / complexe)
 Hemianopsie omonimă
 Palinopsie / akinetopsie
 Sindromul Balint
- paralizia psihică a privirii
- ataxie optică
- simultagnozie
Demențele.
 Definiții

Cogniția
Reprezintă proces mental de dobândire a cunoștințelor și de înțelegere
prin gîndire, experiență și simțuri. Cuprinde memoria, atenția,
raționamentul, înțelegerea, limbajul, logica.

Demența
Este un termen general pentru tulburări cognitive dobîndite, care sînt
suficient de grave pentru a interfera cu viața cotidiană a persoanei.

Demență rapid progresivă

Demența care evoluiază rapid, în decurs de săptămini – luni
(comparativ cu demențele degenerative, ce evoluiază în ani).
 Demență

Criterii (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th

edition)
 O reducere semnificativă față de nivelul anterior de performanță într-unul sau mai
multe domenii cognitive, inclusiv atenția complexă, funcția executivă, învățarea și
memoria, limbajul, cogniția perceptivă motorie sau socială (preferabil, documentată
prin testare standardizată sau evaluare clinică);
 deficitele cognitive interferă cu independența în activitățile de zi cu zi;
 deficitele cognitive nu apar exclusiv în contextul delirului;
 deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine prin alte tulburări psihice, cum ar fi
tulburarea depresivă majoră sau schizofrenia.
 Generalități

Epidemiologie

 La nivel mondial, aproximativ 50 milioane de oameni trăiesc

cu demență (OMS 2017).
 Estimativ, aceste cifre vor ajunge la 82 milioane în anul 2030
și 152 milioane în 2050, majoritatea persoanelor provenind
din țări cu venituri mici și medii.
 La nivel global, numărul anual de cazuri noi de demență este
de 9.9 milioane.
 Clasificare

Debut
Precore (< 65 ani) Tardiv ( > 65 ani)

Reversibilitate
Reversibilă Irreversibilă

Patogenie
Primară Secundară

Anatomie
Corticală Subcorticală Cortico-subcorticală

Corticală
Ariile corticale superioare
Afazie, agnozie, apraxie
Tulburări de personalitate,
comportament
Boala Alzheimer
Degenerare fronto-
temporală
Clasificare
Subcorticală Cortico-subcorticală
Structurile subcorticale Cortexul frontal, premotor
Gîndire încetinită, uitare Combinație
Boala Parkinson Demența cu corpii Lewi
Boala Huntigton Boala Creutzfeldt-Jakob
Demență vasculară Degenerare cortico-bazală
Paralizie supranucleară
progresivă
 Clasificare

Reversibilă Irreversibilă
Hipotiroidie Boala Alzheimer

Deficiență de tiamină Demență vasculară

Deficiență de ciancobalamină Boala Huntigton

Tumoră cerebrală Demență fronto-temporală

Infecție cronică Demență cu corpii Lewi

Hidrocefalie cu presiune normală Boala Parkinson

 Etiologie

Factori de risc

 Vîrsta, sexul
 Hipertensiune arterială, diabet zăhărat, hipercolesterolemie
 Traumatism cranio-cerebral
 Infecția HIV
 Stres, depresie
 Malnutriție, sedentarism
 Consum de substanțe psihoactive, droguri, alcool
 Entități
Entități frecvente Entități mai puțin frecvente
 Boala Alzheimer  Deficiențe vitaminice
 Demență vasculară - Encefalopatie Wernicke (B1)
 Boala Parkinson - Degenerare subacută (B12)
 Alcoolismul  Tulburări metabolice
- Hipotiroidie
- Hipocorticism
- Insuficiență renală/hepatică
 Infecții cronice
- SIDA, neurolues, TBc
 Traumatism cranio-cerebral
- Demență pugilistică
 Intoxicații
- Droguri/medicamente
- Metale grele
 Boli psihiatrice
- Schizofrenie, conversie
 Boli degenerative
- Boala Huntigton
- Demență cu corpii Lewi
- Atrofia multisistemică
- Scleroza multiplă
- Demență fronto-temporală
 Diverse
- Vasculite, sarcoidoză
 Patogenie

I. Amilod-β
- Boala Alzheimer

II. Proteina Tau

- Demență fronto-temporală, paralizie supranucleară

II. Sinucleina-α
- Boala Parkinson, Demență cu corpii Lewi

IV. Proteine prionice

- Boli prionice: Boala Jakob-Creutzfeldt,
Gerstmann-Sträussler-Scheinker
 Tabloul clinic
Simptome neurologice Simptome neuropsihiatrice

- Sindrom piramidal - Depresie

- Sindrom cerebelar - Halucinații / iluzii
- Sindrom bulbar - Delir
- Sindrom pseudobulbar - Agitație psiho-motorie
- Sindrom motor (hipo/hiperkinetic) - Anxietate
- Sindrom de insuficiență vegetativă - Tulburări de personalitate (apatie,
- Sindrom epileptic dezinhibiție, hipersexualitate,
comportament compulsiv)
 Tabloul clinic

Simptome neuropsihologice

- Tulburări de limbaj expresiv/receptiv (utlizarea jargonului, perseverații, stereotipii,

înțelegerea defectuoasă a cuvintelor, utilizarea incorectă a prepozițiilor, articolelor, etc.)
- Deficite mnestice (memoria de lucru, de durată scurtă, însușirea informației noi)
- Funcția executivă (dificultăți de planificare, tulburări de raționament)
- Tulburări de percepție (navigarea spațială defectuoasă, recunoașterea
persoanelor cunoscute)
- Deficite de atenție
 Diagnostic

I. Anamneza detaliată

 Debut, durata, tempoul progresiei simptomelor

 Simptomatologia dominantă:
- declin mnestic progresiv (Boala Alzheimer)
- tulburări de personalitate, dezinhibiție (Demență fronto-temporală)
- halucinații vizuale, parkinsonism (Demență cu corpii Lewi)
- AVC repetate, HTA, diabet zăhărat (Demență vasculară)
- demență rapid progresivă, mioclonus (Boala Jakob-Creutzfeldt)
- TCC repetate, boxul (Demență pugilistică)
- alcoolism, malnutriție (Encefalopatia Wernicke)
 Diagnostic

II. Examenul obiectiv

 Examenul neurologic
- sindrom parkinsonian: tremor, rigiditate, bradikinezie (Boala Parkinson,
demență cu corpii Lewi)
- rigiditate axială, pareza privirii (Demență fronto-temporală)
- deficit neurologic motor/senzitiv/cerebelar (Demență vasculară)
- rigiditate, mioclonus, mutism akinetic (Boala Jakob-Creutzfeldt)
- semne de neuropatie periferică (Intoxicații cu metale grele, vasculită)
 Diagnostic
III. Evaluarea neuropsihologică

 Teste screening
- minimental state examination (MMSE)
- funcția cognitivă globală (MOCA test)

 Teste neuropsihologice detaliate

- Inteligenţă, abilități cognitive (test matricele Raven)
- Atenţia şi capacitatea de concentrare (test TMT A, B)
- Memoria de lucru, de scurtă și lungă durată (test RAVLT, figura Rey Osterrieth)
- Funcția executivă (planificare, abstractizare, conceptualizare)
- Limbaj (receptiv – Token test, expresiv - COWAT)
- Percepția, abilități visual-spațiale
- Tip de personalitate (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)
- Funcţionarea emoţională, comunicarea socială şi motivaţia (testul Hamilton, Beck)
 Diagnostic
IV. Investigații
 De laborator
- hemoleucograma
- funcția tiroidiană (FT3, FT4, TSH, anti-TPO)
- funcția hepatică/renală
- concentrația Vit B12
- ionograma
- metale grele în urină

 Paraclinice
- Virusul HIV
- RPR, VDRL (sifilis)
- puncția lombară (LCR, de ex. proteina 14-3-3)
- biopsie cerebrală
- panela toxicologică (droguri)
 Diagnostic

IV. Investigații

 Neuroimagerie
- CT cerebrală
- IRM cerebrală
- Angiografie cerebrală
- SPECT (Single-photon emission computed tomography)
- PET (Positron emission tomography)
- Electroencefalografie
 Neuroimagerie

PET, Boala Alzheimer SPECT, Boala Alzheimer

IRM cerebrală (DWI),

Boala Jakob-Creutzfeldt
 Tratament

Principii

 Abordare interdisciplinară
 Tratamentul cauzal
- hormoni tiroidieni (hipotiroidie)
- Vit B1, Vit B12 (deficiențe vitaminice)
- Eblația tumorii cerebrale
- Tratament antiinfecțios (HIV)
- Tratamentul condițiilor psihiatrice
 Tratament
Principii

 Tratament farmacologic
- țintirea simptomelor cognitive
- țintirea simptomelor non-cognitive
 Tehnologii de asistență
 Intervenții cognitive digitale
 Reabilitare
 Suport de îngrijire
 End of life care (îngrijiri paliative)
 Boala Alzheimer

Generalități
• Boala Alzheimer este cea mai frecventă formă de demenţă la vîrstnici
• Reprezintă a 4 cauză de deces la adulţi după bolile cardio-vasculare, cancer şi
atacul vascular cerebral
• Afectează persoanele în vârstă, deşi există şi cazuri în care poate debuta la 40 -
50 ani (boala Alzheimer cu debut precoce)
• Afecţiunea este prezentă la aproape 3% din populaţia cu vârstele cuprinse între
65 - 74 ani, la aproximativ 19% între 75 - 84 ani şi la 47% peste 85 ani
• Femeile sunt afectate mai frecvent decât bărbaţii

56
 Boala Alzheimer

Generalități
• Persoanele cu boala Alzheimer prezintă o degradare treptată
a funcţiilor mentale, ce adesea debutează cu pierderi
scurte de memorie

• Începând de la prima ei descriere în anul 1907 de către Alois

Alzheimer şi până în prezent, au fost identificaţi o serie
de factori de risc (genetici şi de mediu)

• Majoritatea pacienţilor decedează în decurs de 8 ani de la

stabilirea diagnosticului, însa acest interval variază 1 - 20 ani
57
 Boala Alzheimer

Etiologie
Cauza exactă nu se cunoaște, în afară de formele genetice (1 – 4% cazuri)

Factorii de risc
• Vîrsta (vârsta înaintată)
• Istoric familial (de maladia Alzheimer)

• Factori genetici (gene specifice - APP, PSEN1, PSEN2; sindromul Down)

• Factori de mediu (toxine, metale, viruși, trauma cerebrală, fumatul)

58
 Boala Alzheimer

Etiologie
Ipoteze
• Ipoteza colinergică
boala Alzheimer este cauzată de sinteza redusă de acetilcolină
• Ipoteza amiloidă
susține că depozitele extracelulare de β-amiloid sunt
cauza fundamentală a bolii
• Ipoteza tau
propune că anomaliile proteice tau inițiază cascada degenerativă
• Alte ipoteze
inflamatorie (de ex., infecție periodontală)

59
 Boala Alzheimer

Patologie
• Plăci senile, constituite din • Degenerescențele neurofibrilare,
proteina β-amiloid constituite din proteina tau

60
 Boala Alzheimer

Patologie
Norma Boala Alzheimer Norma Boala Alzheimer

61
 Boala Alzheimer

Patologie

Lobul frontal
(tulburări de
raționament,
Lobul parietal
comportament) Lobul temporal
(tulburări de
(tulburări de
limbaj)
memorie)
62
 Boala Alzheimer

• Mecanismele imunologice a barierei hemato-

encefalice
• Alterările imuno-chimice în patogenia bolii

• Strategii inovative de terapie

• Epilepsia la pacienții cu boala Alzheimer

• Evoluția tulburărilor de memorie

Academician, d.h.ș.m, prof.univ. Groppa S.

63
 Boala Alzheimer

Clasificare
• Familială
- boală ereditară autosomal-dominantă
- mutații în genele precursoare de amiloid (APP)
- această formă mai este cunoscută ca și Boala Alzheimer cu debut
familial precoce

• Non-familială
- sporadică
- debutează după vîrsta de 65 ani

64
 Boala Alzheimer

Clasificare

• Boala cu debut precoce

- debutează pînă la vîrsta de 65 ani

• Boala cu debut tardiv

- debutează după vîrsta de 65 ani

65
 Boala Alzheimer

Stadializare
Preclinic
- simptomele (tulburări de memorie) sunt absente sau
Funcția Senescență fiziologică
atât de subtile încât nu sînt detectate
cognitivă Preclinic

Tulburare cognitivă ușoară

Tulburare cognitivă uțoară
- stare intermediară manifestată prin tulburări de
memorie, atenție, limbaj, etc.

Demență
Demență
- grad avansat a tulburărilor cognitive, încât persoana
Ani
nu mai este aptă să funcționeze independent

66
 Boala Alzheimer

Tabloul clinic
Simptome cognitive

• Tulburări de memorie: dificultatea de a-şi reaminti informaţii

anterior învăţate şi imposibilitatea de a acumula informaţii noi.
Primele care se pierd sunt evenimentele recente, în timp ce amintirile
vechi pot fi conservate, cel puţin în primele stadii ale bolii

• Tulburări de vorbire: bolnavul nu îşi mai găseşte cuvintele, chiar

pentru noţiuni simple – numeşte obiectul prin categoria căreia i se
subsumează (ceva de scris, în loc de creion de exemplu)

67
 Boala Alzheimer

Tabloul clinic
Simptome cognitive

• Incapacitatea de a efectua diferite activităţi motorii coordonate

(bolnavul nu mai ştie cum să se îmbrace adecvat, cum să încuie uşa,
cum să folosească telecomanda etc.)

• Imposibilitatea de a recunoaşte, identifica şi denumi obiectele uzuale

• Tulburări ale funcţiilor de organizare a activităţilor zilnice,

incapacitatea de a lua decizii

68
 Boala Alzheimer

Tabloul clinic
Simptome cognitive

• Probleme legate de gândirea abstractă, tulburări de calcul, dezorientare

temporală şi spaţială, pierderea iniţiativei

• False recunoaşteri, la început dificultate în recunoaşterea fizionomiilor

cunoscute, urmată de identificări eronate (foarte frecvent, pacientul îşi
confundă soţul ori copiii cu rude din trecutul îndepărtat)

• Confuzie între planul imaginar şi realitate, ceea ce îi face pe unii

bolnavi să dialogheze cu televizorul
69
 Boala Alzheimer

Tabloul clinic
Simptome non-cognitive

• Agitaţie şi agresivitate fizică sau verbală (deseori aceste

simptome sunt datorate stărilor confuzionale)

• Tulburări psihotice: halucinaţii (de obicei, vizuale), idei delirante

(de persecuţie, de gelozie, de prejudiciu, de abandon, etc.)

• Tulburări ale dispoziţiei: în principal depresie şi anxietate, mai rar

stări de euforie

70
 Boala Alzheimer

Tabloul clinic
Simptome non-cognitive

• Tulburări ale comportamentului alimentar: reducerea sau

creşterea exagerată a apetitului, alimentaţie neîngrijită, îngerare de
substanţe non-alimentare

• Dezinhibiţie sexuală: comentarii pe teme sexuale, gesturi obscene,

mai rar agresivitate sexuală

• Incontinenţă urinară şi pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor

fiziologice în locuri neadecvate sau în prezenţa altor persoane
71
 Boala Alzheimer

Diagnostic
Principii

• Diagnosticul de boala Alzheimer se pune după eliminarea altor posibile boli

• Boala Alzheimer este de obicei diagnosticată în baza istoricului medical, a istoricului de la rude și
a observațiilor comportamentale
• Prezența manifestărilor neurologice și neuropsihologice caracteristice și absența condițiilor
alternative ce susțin diagnosticul

72
 Boala Alzheimer

Diagnostic

Investigaţii paraclinice (pentru excluderea altor cauze de demență)

- Hemoleucograma
- Teste funcționale hepatice (ALAT, ASAT, fosfataza alcalină, bilirubina)
- Dozarea acidului folic
- Dozarea vitaminei B12 în sînge

- Dozarea electroliților (sodiu, potasiu, calciu) și nivelul glicemiei

73
 Boala Alzheimer

Diagnostic

Investigaţii paraclinice

- Teste funcționale tiroidiene. Nivele anormale ale hormonilor tiroidieni sunt o cauză comună de
simptome ca pierderea memoriei, confuzie, letargie și alte simptome de demență la persoanele în
vîrstă
- Screeningul pentru sifilis. Demența apare în ultima fază a sifilisului (sifilisul terțiar). Deși sifilisul
este o boală din ce in ce mai rară, se fac teste pentru determinarea lui, deoarece aceasta este o boală
curabilă
- Testul de detectare al virusului imunodeficienței umane (HIV). SIDA netratată poate cauza
simptome ca tulburări de personalitate, demență, etc.

74
 Boala Alzheimer

Diagnostic
Neuroimagerie

- IRM cerebrală denotă atrofia predominant a

lobului temporal medial (inclusiv hipocampul)
- Este importantă pentru excluderea altor cauze
structurale posibile a demenței

- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) denotă

hipometabolism la nivelul cortexului temporo-
parietal.

75
 Boala Alzheimer

Diagnostic differențial

Demență vasculară: tulburări de mers, deficit mnestic ușor

Boala Parkinson: rigiditate, tremor, bradikinezie

Demență cu corpii Lewi: parkinsonism, halucinații vizuale

Boala Jakob-Creutzfeldt: rigiditate, mutism akinetic, mioclonus
Demență fronto-temporală: tulburări de personalitate, de comportament

76
 Boala Alzheimer

Tratament
Principii

a) Abordare interdisciplinară

b) Medicamentos: Donepezil, Rivastigmină, Galantamină

c) Simptomatic: Antidepresive, Antipsihotice, Anxiolitice,

Antiepileptice.

d) Îngrijire în facilități specializate

77
 Boala Alzheimer

Tratament
Tratament farmacologic

i) Tratamentul tulburărilor cognitive

- Medicamentele care majorează nivelul de acetilcolină: Donepezil,
Rivastigmină, Galantamină
- Medicamentele cu acțiune asupra NMDA: Memantină
ii) Tratamentul tulburărilor non-cognitive
- Depresie: antidepresive (Escitalopram, Paroxetina)
- Anxietate: anxiolitice (Benzodiazepine)
- Psihoză: antipsihotice (Risperidon, Olanzapina, Quetiapina)
- Epilepsie: antiepileptice (Levetiracetam, Lamotrigina)
78
 Demență vasculară

Definiție
Demență ce survine în legătura cu bolile cerebro-vasculare.

Entități
i) Demență multi-infarct

ii) Leucoencefalopatie aterosclerotică subcorticală (Boala Binswanger)

79
 Demență vasculară

Patologii concomitente Particularități

- Hipertensiune arterială - Debut mai abrupt (decît în Alzheimer)
- Ateroscleroză - Deteriorare cognitivă treptată
- Diabet zăhărat - Evoluție fluctuantă
- Boli coronariene - Prezența confuziilor nocturne
- Patologie vasculară periferică - Prezența acuzelor somatice

80
 Demență vasculară

Patologie
- Demență datorată AVC ischemic (arie strategică, multiple lacune)

- Demență datorată AVC hemoragic (hematom intracerebral, HSA)

- Demență datorată afectării difuze a substanței albe subcorticale

- Infarctele pot fi de diferite dimensiuni

- Infarctele pot fi localizate în diferite regiuni cerebrale

- Mai frecvent apare la pacienții cu infarcte în emisfera stîngă

81
 Demență vasculară

Tabloul clinic
Simptomatologie neurologică
- Sindrom piramidal (deficit motor focal) / cerebelar (ataxie)
- Sindrom pseudobulbar (disfagie, dizartrie, labilitate emoțională)
- Tulburări de mers, incotinență urinară

Simptomatologie cognitivă
- Deficit mnestic (mai puțin exprimat decîn în boala Alzheimer)
- Gîndire încetinită, scăderea concentrației
- Tulburări executive (capacitatea de a iniția, planifica și organiza activități)
- Tulburări de navigare spațială / de limbaj
82
 Demență vasculară

Criterii de diagnostic

i) Demență
ii) Accident vascular (clinic/neuroimagistic)

iii) Relație temporală între demență și AVC

Notă: Demență vasculară și boala Alzheimer pot coexista concomitent. În aceste cazuri se
utilizează termenul de Boala Alzheimer cu patologie cerebro-vasculară.
83
 Demență vasculară

Neuroimagerie

CT cerebrală IRM cerebrală

(infarcte multiple, (hiperintensități
lacune) subcorticale)
84
 Demență vasculară

Tratament
Tratamentul factorilor de risc
- HTA, diabet zăhărat, ateroscleroza

Tratamentul simptomelor cognitive

- Inhibitori de acetilcolinesterază (de ex. donepezil), memantina

Tratament simptomatic
- Tratamentul tulburărilor psihiatrice (delir, depresie, psihoză), epilepsiei
vasculare
85
 Diagnostic diferențial

Parametru clinic Boala Alzheimer Demență vasculară

Istoric de ateroscleroză Mai puțin caracteristic AIT, AVC, factori de risc (HTA, diabet)

Debut Treptat Brusc sau treptat

Progresie Lentă Lentă, treptată

Examenul neurologic Normal (stadiile incipiente) Deficite neurologice

Mersul Normal Dereglat precoce

Memorie Deficitară din start Dereglată ușor

Funcția executivă Alterată cu timpul Alterată marcat precoce

Neuroimagerie Normal/atrofie hipocampală Infarcte/leziuni substanței albe

86
 Rezonanță Magnetică:
principii, utilitate clinică.
 Scaner

Bobina de Pacient
radiofrecvență

Masă

Bobina de
gradient

Magnet

Scaner
 Principii

Timp de
relaxare

Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4

Toți protonii Puls excitator de Protonii aliniați Pulsul excitator

sînt aliniați de radiofrecvență devin excitați este întrerupt,
cîmp magnetic este emis către și deviază pe plan protonii se relaxează
protonii aliniați transversal și revin pe planul
longitudinal
 Terminologie
Puterea cîmpului magnetic
- 1.5 / 3 / 7 / 9.4 Tesla

Intensitate
- Izointens / hipointens / hiperintens
T1-ponderat T2-ponderat
negru hipo izo hiper negru hipo izo hiper

Aer, calciu, Lichid, Țesuturi cu Grăsime, Aer, calciu, Mușchi, Grăsime Lichid,
os cortical mușchi, proteine sporite sînge, os cortical tendon LCR
tendon contrast
 Avantaje și dezavantaje

Puncte forte
- Vizualizare detaliată a țesuturilor moi
- Nu utilizează radiație ionizantă
- Contrast tolerabil

Limitări
- Este costisitoare
- Zgomot puternic, spațiu închis
- Contraindicată la pacienții cu implanturi metalice
- Sensibilitate la artefacte de mișcare
 Indicații
Creier
Accident vascular ischemic/hemoragic, sinus
tromboză, epilepsie, tumori, malformații vasculare,
malformații congenitale, demență, patologia
hipofizei, neuroinfecții, tulburări metabolice, maladii
demielinizante

Măduva spinării Radiculopatie, mielopatie, maladii demielinizante,

neuroinfecții, tumori, accident vascular
 Planuri

Axial Sagital Coronal

 Planuri

Axial Sagital Coronal

 Convenții

D S S D

Radiologică Neurologică
 Secvențe

- T1 ponderată
- T2 ponderată
- FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery)
- DIR (double inversion recovery)
- SWI (susceptibility weighted imaging)
- DWI (diffusion weighted imaging)
- PWI (perfussion weighted imaging)
- Angiografie RM
- IRM cu substanță de contrast
 Secvențe

T1 T2 FLAIR
 Tehnici speciale

IRM spectroscopie IRM tractografie

 Tehnici speciale

IRM funcțională RM elastografie

 Exemple

Tumoră cerebrală AVC ischemic

 Exemple

Cavernom Anevrism
 Exemple

Scleroza multiplă Toxoplasmosa

 Exemple

IRM in utero Agenezia corpului calos

 Exemple

Metastaze Infarct spinal

Mulțumim