Sindroamele corticale

Terminologie:
Substana alb tracturi de fibre mielinice
Substana cenuie ariile corpilor celulari ai celulelor neuronale (i gliale) Tracturi grupuri de axoni similari ca funcie sau localizare (SNC)

Fascicul, coloan, funicul

Nervi axonii periferici Nucleu grup de neuroni similari ca funcie (SNC) - ex: nucleu caudat,

nucleu trigeminal Ganglion grup de neuroni - n SNP ex: ganglionul senzitiv rd. post, ganglion simpatic, ganglion trigeminal Aferent - senzitiv informaii spre SNC Eferent - motor informaii de la SNC spre efectori

Componente SNC:
Cortex cerebral Table 5.3 (1) Page 144 Cortex cerebral

Nuclei bazali (lateral de talamus)

Nuclei bazali Talamus (medial) Talamus

Hipotalamus Cerebel

Hipotalamus
Cerebel

Mezencefal
Trunchi cerebral

Punte Bulb Mduva spinrii

Trunchi cerebral (mezencefal, punte i bulb)

SNC

Funcii majore: 1. Perceia senzorial 2. Controlul voluntar al micrilor 3. Limbaj 4. Trsturile de personalitate 5. Evenimentele mentale sofisticate, cum sunt gndirea, memoria, luarea deciziilor, creativitatea, contiena

Componentul SNC: Cortex cerebral

1. Inhibiia tonusului muscular 2. Coordonarea micrilor lente, susinute 3. Inhibarea modelelor inutile ale miscrii 1. Staie de releu pentru toate aferenele sinaptice 2. Percepia brut, neprelucrat a sensibilitii 3. Unele grade ale contienei 4. Rol n controlul motor 1. Reglarea multor funcii homeostatice, controlul temperaturii, setei, eliminrilor urinare i a consumului de alimente 2. Legtur important ntre sistemul nervos i endocrin 3. Mult implicat n emoii i tipurile comportamentale de baz 1. Meninerea echilibrului 2. Creterea tonusului muscular 3. Coordonarea i planificarea activitii musculare voluntare de ndemnare 1. Originea majoritii nervilor cranieni periferici 2. Centrii de control cardiovascular, respirator, digestiv 3. Reglarea reflexelor musculare implicate n echilibru i postur 4. Recepia i integrarea tuturor aferenelor sinaptice de la mduva spinrii; trezirea i activarea cortexului cerebral 5. Rol n ritmul somn-veghe

Nuclei bazali

Talamus

Hipotalamus

Cerebel

Trunchi cerebral (mezencefal, punte i bulb)

Cortexul cerebral:
La suprafaa emisferelor cerebrale Este cea mai complex arie a creierului, cu miliarde de

neuroni i sute de miliarde de sinapse, fiind esutul responsabil pentru activitile mentale Rol:

Meninerea strii de contien Recunoaterea senzaiilor Comand micrile de ndemnare Emoii Memorie, gndire, limbaj Motivaie

Toate funciile cerebrale nalte (superioare)

 La oameni - 50% din greutatea total a creierului

Numai 1/3 din suprafa e vizibil, restul de 2/3

n anuri La oameni se estimeaz conine ~15 miliarde de neuroni Principalele 2 tipuri de celule:

Piramidale Granulare

Axonii proiecteaz n substana alb subcortical

Structura anatomic i funcional a cortexului cerebral

Anatomic: cortexul cerebral este mprit

n 4 lobi: frontal, parietal, temporal, occipital, (+limbic and insular) Fiecare lob are mai multe girusuri Funcional: cortexul este mprit n arii numerotate (propus de Brodmann n 1909) Ariile Brodmann au fost descrise pe baza citoarhitecturii; mai trziu s-a demonstrat c sunt semnificative funcional Citoarhitectura se bazeaz pe densitatea i numrul diferit de neuroni corticali i pe grosimea straturilor

Lob frontal

an central (Rolando)
Lob parietal

an parieto occipital

Lob occipital

Fisura lateral (Sylvius)

Lob temporal

Aria motorie suplimentar

(programarea micrilor complexe)

Cortex motor primar

(micrile voluntare)

Cortex somatosenzitiv
(Sensibilitatea somestezic i proprioceptiv)

Cortex premotor
(coordonarea micrilor complexe)

an central

Cortex parietal posterior

(integrarea aferenelor somatosenzitive i vizuale)

Cortex prefrontal de asociaie

(planificarea activitii voluntare, luarea deciziilor; trsturile de personalitate)

Lob parietal
Aria Wernicke
(nelegerea limbajului)

Lob frontal
Aria Broca
(formarea limbajului)

Cortex de asociaie parieto-temporo-occipital

(integrarea tuturor aferenelor senz important n limbaj)

Cortex auditiv primar

Lob occipital
Cortex de asociaie limbic
(motivaie, emoii, memorie)

Lob temporal
Cortex vizual primar

Ariile funcionale: Brodmann

LOBUL FRONTAL

Anatomie funcional a lobului frontal:

Cel mai mare lob al emisferei

suprafaa: ~1/3 / emisfer

Prezint :

Fa extern (convexial), cuprins ntre anul central i scizura lui Sylvius Fa intern (medial), cu limite mai puin precise posterior Fa inferioar (orbital)

Anatomia funcional a lobului frontal

Aria premotorie
B6

Aria motorie primar

B4

Aria motorie suplimentar

(medial)

an central

Cmp frontal ocular

B8

Aria prefrontal
B 9, 10, 11, 12

Fisura lateral

Aria motorie a limbajului BROCA

B 44, 45

Ariile funcionale ale lobului frontal:

CORTEX MOTOR

Cortex

motor primar: girusul precentral, frontala ascendent, aria 4 Cortex premotor: aria 6, cu rol n elaborarea programelor motorii Cmpul frontal ocular ce intervine n micrile globilor oculari, aria 8 Cortex motor suplimentar: prile mediale ale ariilor 6 i 8 cu rol n programarea micrilor complexe Aria Broca: producerea limbajului, ariile 44, 45

CORTEX PREFRONTAL Dorsolateral - rol n activiti intelectuale ca planificarea, judecarea, rezolvarea problemelor Medial rol n motivarea, iniierea activitii Orbitofrontal - cu rol n activitile viscerale i emoionale Conine: ariile 9, 10, 11, 12, 32, 46 i 47

 La nivelul ariei 4 Brodmann,

regiunile corpului sunt reprezentate topografic homunculus motor mrimea reprezentarii fiecrui segment fiind proporional cu precizia i complexitatea actelor motorii efectuate

LEZIUNILE LOBULUI FRONTAL

A. Anomalii motorii

Leziuni ale cortexului motor Leziunea ariei 4 (cortex motor primar)

Distructiv: pareze sau plegii la nivelul hemifeei i membrelor de partea opus leziunii Iritativ: crize motorii jacksoniene la nivelul hemicorpului contralateral leziunii Leziunea cortexului premotor: este nsoit mai mult de spasticitate i apariia reflexelor patologice de supt i apucare forat i mai puin de deficite motori.

Leziunea ariei 8:
Distructiv: devierea capului i globilor oculari spre leziune Iritativ: devierea capului i globilor oculari de partea opus leziunii Leziunea ariei Broca (44, 45 Brodmann): afazie motorie, agrafie, apraxie a feei, buzelor i limbii.

Leziuni ale cortexului prefrontal determin ataxie frontal (Burns), de fapt o pseudoataxie frontal Leziunile prilor posterioare ale girusului frontal superior determin incontinen pentru urin i materii fecale

B. Tulburri psihice
Reprezint simptomatologia cea mai bogat a sindromului de lob

frontal, apar n leziunile cortexului prefrontal.

Tulburri de afectivitate (moria):

Excitaie psihomotorie Euforie Puerilism Tendina de a face glume, calambururi Pierdere a iniiativei i lips de interes, sunt apatici. Sunt neateni, cu tulburri de memorie (amnezie de fixare, cu uitarea datelor recente) Pierdere a simului autocritic De la uoar dezorientare temporo-spaial pn la sindr. Korsakov.

Tulburri de activitate:

Tulburri intelectuale:

Tulburri confuzionale:

LOBUL PARIETAL

Anatomie funcional a lobului parietal:

Situat ntre lobul frontal i occipital,

delimitat pe faa extern de scizura Rolando, scizura lui Sylvius i antul parieto-occipital (scizura perpendicular extern). mprit de antul interparietal (n T) n 3 circumvoluiuni: parietala ascendent, parietala I (superioar), parietala II (inferioar)

 La nivelul ariei 3,1,2

Brodmann, regiunile corpului sunt reprezentate topografic - homunculus senzitiv mrimea reprezentarii fiecrui segment fiind proporional cu gradul de percepie al sensibilitilor

Ariile funcionale ale lobului parietal:

anul central
an parieto-occipital

Aria somatosenzorial primar: ariile 3,1,2 cu rol n percepia senzaiilor somestezice discriminative, localizarea stimulului i a intensitii acestuia, a poziiei membrelor. Aria gustativ primar: aria 43, aflat n poriune anterioar a parietalei inferioare, cu rol n percepia gustativ. Aria somatosenzorial asociativ: la nivelul circumvoluiei parietale superioare se afl ariile 5 i 7 iar la nivelul parietalei inferioare se afl ariile 40 (girusul supramarginal) i 39 (angular).

Ariile de asociaie parietale proceseaz informaiile tactile i vizuale Intim legate cu funcia cognitiv asupra propriului corp i a obiectelor nconjurtoare.

Aria somatosenzorial secundar: se ntinde de la operculumul parietal pn la poriunea posterioar a insulei, cu localizare somatotopic puin definit i bilateral. Se pare c aici sunt percepute senzaiile dureroase.

Leziunile lobului parietal:

Leziuni ale ariei somatosenzoriale primare: 3,1, 2 Iritativ: crize jacksoniene senzitive Distructiv: pierderea localizrii contralaterale a stimulului i intensitii acestuia, afectarea discriminrii tactile ntre dou puncte, afectarea simului poziiei membrelor.
Leziuni ale ariei gustative primare: 43

Afectarea sensibilitii gustative de partea opus a limbii

Leziuni ale ariilor somatosenzoriale de asociaie: 5, 7

 Astereognozie: incapacitatea de a recunoate obiectele prin atingere Asomatognozie: pierderea nelegerii spaiale a schemei corporale proprii Hemiasomatognozia: ignorarea hemicorpului contralateral leziunii Anosognozia: negarea deficitului motor Anozodiaforie: indiferen fa de deficitul motor. Senzaii de membru fantom Autotopognozia: pierderea localizrii prilor corpului, sau imposibilitatea de a descrie diferite pri ale corpului-mai ales n leziunile lobului dominant. Asimbolie pentru durere: indiferena pentru durere dei bolnavul o simte.

Leziunile emisferului drept (nedominant):

Sindrom Anton-Babinski:

Neglijare a hemispaiului contralateral, Asomatognozie, Tulburri trofice i vegetative.

Leziunile emisferului stng (dominant): tulburri bilaterale

Sindrom Gerstmann: leziune la nivelul girusului angular Agnozie digital-imposibilitatea de a recunoate i a alege un deget Acalculie Agrafie Confuzie dreapta-stnga. Autotopognozie Sindrom Balint (lezarea bilateral a cortexului parietal posterior): Simultagnozie: incapacitatea de a percepe mai mult de un stimul o dat Apraxie ocular: i poate mica ochii dar nu poate fixa inta. Ataxie optic: deficite n atingerea intei fr ghidare vizual.

Leziuni bilaterale:

Apraxie ideomotorie, ideatorie sau de construcie: lobul parietal

dominant. Apraxia de mbrcare: lobul parietal nedominant.

n leziunile lobului parietal mai exist:

Tulburri trofice: atrofii musculare contralaterale, mai

frecvent localizate la nivelul membrului superior i distal, realiznd un sindrom Aran-Duchenne. Tulburri de echilibru i vestibulare: ataxie de tip tabetic sau cerebelos, explicate prin lezarea cilor sensibilitii profunde sau afectarea cilor corticopontocerebeloase sau cerebelotalamocorticale. Tulburri vizuale i oculomotorii: hemianopsie homonim lateral (n cadranul inferior) i limitarea sau imposibilitatea micrilor voluntare ale globilor oculari spre stnga-prin leziuni parietale drepte.

LOBUL TEMPORAL

Anatomia funcional a lobului temporal:

Se afl sub anul lateral (Sylvius), anterior de

lobul occipital. Pe faa extern prezint dou anuri transversale (temporal superior i inferior), care delimiteaz circumvoluiile: temporal superioar (temporala I), temporal medie (temporala II) i temporal inferioar (temporala III). La nivelul marginii superioare a temporalei I, n adncimea scizurii lui Sylvius, se afl circumvoluiunile temporale transversale Heschl.

Ariile funcionale ale lobului temporal:

Cortexul auditiv primar: ariile 41,

42, situate n girusul temporal transvers al lui Heschl. Acelai rol este atribuit i ariei 52. Aria Wernicke: aria 22, aflat adiacent ariei 42 n emisferul dominant, cu rol n nelegerea limbajului. Cortex limbic: ariile 20, 21, 27, 28, 29, 30, 34, 36, 38, avnd rol n emoii, comportamentul complex, memorie. Lezarea lor determin amnezie, demen Alzheimer, prosopagnozie (ariile 20, 21).

Leziunile lobului temporal:

Tulburri auditive: arii 41, 42 Leziune iritativ: sunete percepute ca un murmur continuu, zumzet, clinchet. Leziune distructiv nu produce pierderea semnificativ a auzului datorit bilateralitii cilor auditive centrale. n leziunile lobului temporal stng, rar este ntlnit agnozia auditiv pur (imposibilitatea de a recunoate semnificaia zgomotelor auzite). Tulburri de limbaj: aria 22 Leziunile localizate la nivelul celor 2/3 posteriare ale circumvoluiilor temporale I i II stngi (emisfer dominant), inclusiv circumvoluiile lui Heschl, determin: tulburri de vorbire de tipul afaziei Wernicke. Caracteristic lobului temporal: surditatea verbal i afazia amnestic (anomie).

 Tulburri olfactive:

hipo sau anosmie prin distrugerea uncusului. halucinaii olfactive - singure sau care constituie aura unei crize uncinate. cadrananopsie homonim superioar, de obicei inegal.

Tulburri vizuale:

Epilepsia temporal: complex de crize paroxistice psiho-

senzoriale, motorii i vegetative, predominnd tulburrile psihice.

halucinaii auditive, vestibulare, vizuale elementare sau complexe, olfactive, gustative, modificri ale strii de contien (stare de vis) n cadrul unor crize paroxistice cu durat de cteva secunde, cu senzaie de deja-vu sau jamais-vu. tulburri paroxistice de euforie i anxietate, crize vegetative (dureri epigastrice i abdominale, modificarea ritmului respirator, tulburri vasomotorii).
tulburri ale nvrii i memoriei, tulburri ale comportamentului i emoiilor.

Tulburri ale memoriei, emoiilor i comportamentului:

Tulburri de echilibru Tulburri vegetative

LOBUL OCCIPITAL

Anatomia funcional a lobului occipital:

Pe faa extern delimitat
an parietooccipital

Lob parietal

anterior scizura perpendicular extern Pe faa intern delimitat anterior de scizura perpendicular intern (an parieto occipital)

Lob occipital

Ariile funcionale ale lobului occipital:

Aria vizual primar: aria 17

(aria striat) primete radiaiile optice, fiind situat n pereii ce formeaz girusurile fisurii calcarine. Ariile vizuale de asociaie:

Cortexul parastriat: aria 18, ce mrginete aria 17 Cortexul peristriat: aria 19, ce formeaz ce mai mare parte a suprafeei laterale a lobului occipital.

Ariile 18 i 19 primesc informaii vizuale de la ambele arii striate a rol n percepia vizual complex a culorilor, micrilor, direciei obiectelor.

 Tulburri de cmp vizual: (leziuni la nivelul celulelor scoarei occipitale i

Leziunile lobului occipital:

ale fibrelor radiaiilor lui Gratiolet) - hemianopsie homonim lateral de partea opus leziunii. Cecitatea cortical: leziuni bilaterale ale scoarei occipitale. Poate fi nsoit de halucinaii vizuale, dezorientare spaial, anosognozie (negarea pierderii vederii). Agnozia vizual: pierderea posibilitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vzului, n absena vreunei afectri senzitivo-senzoriale.

n leziuni ale emisferului dominant prin afectarea ariilor de asociaie vizuale i prilor adiacente ale lobului temporal. Poate fi:

Agnozie vizual pentru obiecte: incapacitatea de a identifica obiectele din jur, fie ele simple sau complexe, dei cmpul vizual al pacientului este intact, psihicul este normal, iar pacientul nu este afazic. Agnozia vizual spaial:prin leziune la nivelul emisferului nedominant, const n rtcirea bolnavului n locuri necunoscute, imposibilitatea de a descrie un itinerar, nu poate localiza obiectele pe hart Agnozia vizual pentru cuvntul scris, reprezint de fapt alexia sau cecitatea verbal. Prosopagnozia: nu poate identifica o fa familiar. Agnozia culorilor: este o tulburare n discriminarea culorilor.

 Halucinaiile vizuale: sunt mai frecvent elementare:

puncte luminoase sau colorate. Rar apar halucinaii vizuale complexe, bolnavul fiind convins de realitatea lor. Metamorfopsiile: apar prin leziuni ale scoarei temporo-parieto-occipitale, i constau n modificarea vederii contururilor, formei, distanei, mrimii obiectelor sau persoanelor. Discromatopsii: tulburri ale vederii color Tulburrile oculo-motorii:

tulburri de fixare reflex a privirii, paralizia psihic a privirii (aderare a privirii pe un anumit punct fix, cititul sau numratul optic al obiectelor fcndu-se cu dificultate).

Epilepsia occipital: apariia n cmpul vizual al

fosfenelor, scotoamelor, halucinaii complexe.

Pot fi aura unei crize mai complexe Pot constitui criza propriu-zis

AFAZIA

Vorbire vs. limbaj

Vorbirea: forma audibil i articulat a

exprimrii umane produs prin aciunea corzilor vocale i a musculaturii limbii, faringelui, palatului moale i a feei.
Limbajul: capacitatea de exprimare a

gndurilor sau tririlor prin cuvinte vorbite, scrise sau gesturi i recepia sau interpretarea acestora.

Tulburrile de vorbire i limbaj

Disfonia: afectarea producerii

sunetelor
Disartria: afectarea formrii

Anomalie a activitii musculare Numai aspectul motor al limbajuui este afectat

sunetelor (=articularea)
Afazia: tulburare a limbajului

cauzat de leziuni cerebrale

Anomalie cerebral (de obicei-cortical)

Funciile receptive i/sau executive ale limbajului sunt pierdute

Ce este afazia ?
Este o tulburare de limbaj, afectnd producerea

sau nelegerea vorbirii i a abilitii de a citi sau scrie Determinat ntodeauna de o leziune la nivelul creierului cel mai frecvent datorat AVC, n special la persoanele n vrst

Ariile limbajului din emisfera stng

Paul Broca Afazia apare, de obicei, ca urmare a unei leziuni n emisfera stng Prima raportare a asimetriei funcionale a creierului uman Broca - 1865. Limbajul este organizat n jurul fisurii silviene stngi:

Aria Broca: cortex frontal premotor stng (Aria Brodman 44, 45) Aria Wernicke: cortex temporal superior stng (Aria Brodman 22).

Entitile clinice ale afaziei:

Diagnostic Broca Simptome majore Afectarea funciilor expresive ale
l i m b a j u l u i : v o r b i r e n o n f l u e n t ; l a b o r i o a s , l e n t , a f e c t a t a r t i c u l a r e a ;

Afazia: examinare clinic

Vorbire spontan
nelegerea

- ordine simple - ordine complexe

Repetiie (simpl i complex)

Numire Citit Scris

Afazia non-fluent

Repetiia - afectat

Repetiia - neafectat

nelegerea - afectat

ntelegerea - neafectat

Inelegerea - afectat

nelegerea - neafectat

Afazie global

Afazie Broca

Afazie transcortical mixt

Afazie transcortical motorie

Afazia fluent

Repetiia - afectat

Repetiia - neafectat

nelegerea - afectat

ntelegerea - neafectat

Inelegerea - afectat

nelegerea - neafectat

Afazia Wernickew

Afazie de conducere

Afazie transcortical senzitiv

Afazie anomic

Recuperarea afaziei
Dup AVC dac simptomatologia dureaz

mai mult de 2 sau trei luni, recuperarea complet este puin probabil.

Pacienii continu s-i mbunteasc limbajul pe o perioad de timp Este un proces lent (att pentru pacient ct i pentru familie) Trebuie s nvee strategii compensatorii pentru comunicare.