Tulburrile Somatoforme

EIlementul comun al tulburrilor somatoforme il constituie

prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical
general (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet
de o condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alt
tulburare mental (de ex., panica). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic in domeniul social, profesional ori in alte
domenii importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice si simulrii,
simptomele somatice nu sunt intenionale (adic, sub control voluntar).
Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia
somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil
care s explice integral simptomele somatice. Grup area acestor tulburri intr-o
singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe necesitatea de a
exclude condiiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substan
pentru simptomele corporale), mai curand decat pe presupuneri refe ritoare la
etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt intalnite adesea in
unitile medicale generale.
in aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme:
Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) e ste
o tulburare polisimptomatic cu debut inainte de etatea de 30 de ani, care se
intinde pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr -o combinaie de
durere si simptome gastrointestinale, sexuale si pseudoneurologice.
Tulburarea somatoform nedifereniat este caracterizat prin acuze
somatice neexplicate, durand cel puin 6 luni si care sunt sub pragul pentru un
diagnostic de tulburare de somatizare.
Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care
afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugerand o condiie
neurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori
psihologici
sunt asociai cu simptomele sau deficitele.
Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al ateniei
clinice, in plus, factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important in
debutul, severitatea, exacerbarea si persistena sa.
Hipocondria este preocuparea cuiva in legtur cu faptul c ar avea ori ideea c
are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a
funciilor corporale.
Tulburarea dismorfic corporal este preocuparea pentru un defect presupus
sau exagerat in aspectul fizic.
Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una
din tulburrile somatoforme specifice.
Tulburarea de Somatizare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somatizare e ste un pattern de acuze somatice
semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi
semnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unui
medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ in domeniul social,
profesional sau in alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice
trebuie s inceap inainte de etatea de 30 de ani si s survin o perioad de mai
muli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de
nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei
substane.
Dac survin in prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau
deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt in exces fa
de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator
(criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere in raport cu cel puin patru
sedii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau
funcii (de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s
existe un istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele decat
durerea (criteriul B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena
greii si balonrii abdominale. Vrsturile, diareea si intolerana alimentar sunt
mai puin frecvente.
Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente si la
intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie
s existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul decat
durerea (criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate,
menoraogie sau vrsturi in timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome
precum disfuncia erectil sau ejaculatorie. Atat brbaii, cat i femeile pot fi
expui indiferenei sexuale, in fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de
cel puin un simptom, altul decat durerea, care sugereaz o condiie neurologic
(simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului,
paralizie sau scdere localizat a forei musculare, dificultate in deglutiie sau
senzaie de nod in gat, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea
sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie, cecitate, surditate sau crize
epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau
pierderea cunotinei, alta decat leinul) (criteriul B4). Simptomele, in fiecare
dintre aceste grupe, au fost menionate in ordinea aproximativ a frecvenei lor
relatate, in fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt
simulate sau produse intenionat (ca in tulburarea factice sau in simulare)
(criteriul D).



Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburarea
de somatizare ii descriu de regul acuzele in termeni plini de culoare, exagerai,
iar informaia factual specific lipsete adesea. Ei sunt adesea naratori
inconsecveni, aa c elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnostic
poate fi mai puin efi cace decat o trecere in revist direct a tratamentelor
medicale i a spitalizrilor pentru a documenta un pattern al acuzelor somatice
frecvente. Ei solicit adesea in acelai timp tratament de la mai muli medici,
ceea ce poate duce la combinaii de trat amente complicate si uneori hazardate.
Simptomele anxioase proeminente i dispoziia depresiv sunt foarte frecvente i
pot fi un motiv pentru a fi intalnii in uniti de sntate mental. Poate pdsta un
comportament antisocial si impulsiv, ameninri si tentative de suicid si
discordie marital. Vieile acestor indivizi, in special ale celor cu tulburri de
personalitate asociate, sunt adesea la fel de haotice si de complicate ca si
istoricul lor medical.
Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale si la tulburri in
legtur cu o substan. Aceti indivizi se supun de regul la numeroase
examinri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale si spitalizri
care expun persoana unui risc cr escut de morbiditate asociat cu aceste
procedee.
Tulburarea depresiv major, panica si tulburrile in legtur cu o substan sunt
asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitate
histrionic, borderline si antisocial sunt tul burrile de personalitate cel mai
frecvent asociate.
Elemente specifice culturii si sexului
Tipul i frecvena simptomelor somatice pot varia a transverso prin diversele
culturi. De exemplu, arsurile in maini i in picioare ori experientarea
nondelirant de viermi in cap sau de furnici reptand sub tegumente reprezint
simp tome pseudoneurologice care sunt mai frecvente in Africa si Asia de Sud
decat in America de Nord. Simptomele in raport cu funcia de reproducere
masculin pot prevala in culturile in care exist o preocupare larg rspandit in
legtur cu pierderea spermei (de ex., sindromul dhat in India), in consecin,
trecerea in revist a simptomelor trebuie s fie adaptat culturii. Simptomele
menionate in acest manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai
relevante diagnostic in Statele Unite. Trebuie reinut c ordinea frecvenei
provine din studiile efectuate in Statele Unite.
Tulburarea de somatizare survine rar la brbai in Statele Unite, iar frecvena
mai mare raportat la brbaii greci si portoricani sugereaz c factorii culturali
pot influena rata sexului.

Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru
tulburarea de somatizare, mergand de la 0,2% la 2% la femei si de mai puin de
0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde si de faptul dac cel care
intervieveaz este medic, de metoda de evaluare si de variabilele demografice
din eantioanele studiate. Cand sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici,
tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnos ticat.
Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite
rar complet. Trece rar un an fr ca individul sa nu solicite o examinare
medical, impins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic
sunt satisfcute de regul inainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale
sunt adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre
cele mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea
cu discordie marital.

Diagnostic diferenial
Tabloul simptomatologie intalnit in tulburarea de somatizare este frecvent
nespecific si se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale
generale. Cele trei elemente care sugereaz mai curand un diagnostic de
tulburare de somatizare decat o condiie medical includ 1) implicarea a
numeroase sisteme de organe, 2) debutul precoce si evoluia cronic, fr
apariia de semne somatice sau de anomalii structurale si 3) absena anomaliilor
de laborator caracteristice sau sugerand o condiie medical general. Totui,
este necesar s se exclud condiiile medicale generale caracterizate prin
simptome somatice vagi, multiple si confuze (de ex., lupusul eritematos
sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl,
porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyme, o maladie parazitar
cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte
condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate
fr a avea incredere exagerat in acuzele subiective. Debutul tardiv in via a
numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii
medicale generale.
Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de
acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. in rare
cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, si schizofrenie,
eventualitate in care trebuie menionate ambele diagnostice, in plus, pot apare
halucinaii ca simptome p'seudoneurologice si tr ebuie s fie distinse de
halucinaiile tipice observate in schizofrenie (vezi pag. 299).
Poate fi dificil de fcut distincie intre tulburrile anxioase si tulburarea de
somatizare. in panic sunt prezente, de asem enea, numeroase simptome
somatice, dar acestea survin in special in cursul atacurilor de panic. Atacurile
de panic pot coexista ins cu tulburarea de somatizare; cand simptomele
somatice survin i alteori decat in cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambele
diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuze
somatice asociate cu anxietatea generalizat, dar focarul anxietii si preocuprii
nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, in special cu
tulburri depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee,
perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare de
somatizare au acuze somatice recurente de -a lungul celei mai mari pri a vieii
lor, indiferent de star ea lor afectiv actual, pe cand acuzele somatice in
tulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indivizii
cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive.
Dac sunt satisfcute criteriile, atat pen tru tulburarea de somatizare, cat si
pentru tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele.
Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptome
de durere, simptome sexuale si simptome de conversie sau disociative. De aceea,
dac aceste simptome survin exclusiv in cursul tulburrii de somatizare, nu
trebuie pus un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori
psihologici, de disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare
disociativ.
Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile in legtur cu faptul c ar
avea o maladie sever survin exclusiv in cursul tulburrii de somatizare.
Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt intr -o oarecare
msur mai restrictive decat criter iile originale pentru sindromul Briquet.
Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de
somatizare trebuie s fie clasificate ca tulburare somatoform nedifereniat,
dac durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, or i ca tulburare
somatoform fr alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durat.
in tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice si in
simulare, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarea
rolului de pacient sau, respectiv, pentru catig. Simptomele produse intenional
nu trebuie s fie luate in consideraie pentru un diagnostic de tulburare de
somatizare. Cu toate acestea ins, prezena unor simptome factice sau simulate,
amestecate cu alte simptome noni ntenionale, nu este rar. in astfel de cazuri
mixte trebuie s fie diagnosticate, atat tulburarea de somatizare, cat i tulburarea
factice sau simularea.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de somatizare

A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani
care survin o perioad de muli ani si care au drept rezultat solicitarea
tratamentului sau o deteriorare semnificativ in domeniul social, profesional sau
in alte domenii importante de funcionare.
B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptome
individuale survenind oricand in cursul perturbrii:
(1) patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau
funciuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti,
piept, rect, in cursul menstruaie!, raportului sexual ori miciunii);
(2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cel puin dou simptome
gastrointestinale, altele decat durerea (de ex., grea, flatulen , vrsturi,
altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente);
(3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau de
reproducere, altul decat durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie
erectil sau ejaculator ie, menstruaii neregulate, sangerare menstrual
excesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii);
(4) un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel puin un simptom sau
deficit sugerand o condiie neurologic nelimitat la durere (simptome
de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie
sau scderea localizat a forei musculare, dificultate in deglutiie sau
senzaia de nod in gat, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea
senzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome
disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta decat leinul).
C. Fie (1), fie (2):
(1)dup o investigaie corespunztoare, nici unul dintre simptomele de la
criteriul B nu poate fi explicat complet de o condi ie medical general
cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament);
(2) cand exist o condiie medical general asemntoare, acuzele
somatice sau deteriorarea social sau profesional rezultant sunt in
exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau
datele de laborator.
D. Simptomele nu sunt produse intenional sau inventate ca (ca in tulburarea
factice sau simulare)

Tulburarea Somatoforma Nediferentiata

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii somatoforme nedifereniate il constituie una sau
mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult
(criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea
apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome
nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de
efectele directe ale unei substane (de ex., efe ctele unei leziuni, uzul unei
substane sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau
deteriorarea rezultat sunt cu mult in exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din
istoric, examenul somatic sau datele de laborator (criteriul B) . Simptomele
trebuie s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic in domeniul social sau profesional,
ori in alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus cand simptomele sunt explicate mai bine de alt tulbura re mental (de ex.,
de alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv,
anxioas, de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse
intenional sau simulate (ca in tulburarea factice sau in simulare) (criteriul F ).
Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoforme
persistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoform
specific (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordat mult atenie
faptului c tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare,
deoarece indivizii cu acesta tulburare sunt de regul naratori inconsecveni
(adic, relateaz o simptomatologie somatic insuficient pentru a satisface
criteriile la o evaluare, dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile
complete la alt evaluare).
Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de
somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori,
mai frecvent, simptome somatice multiple. Acuzele somatice neexplicate
cronice duc adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic generalist.

Diagnostic diferenial
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru
tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat
se distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei in tulburarea
de somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani si cu
debut inainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai
puin de 6 luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoform fr alt
specificaie. Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac
simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri
mentale care includ frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea
depresiv major, tulburrile anxioase si tulburarea de adaptare. Contrar
tulburrii somatoforme nedifereniate, acuzele somatice ale tulburrilor factice si
simulrii sunt produse intenional sau simulate, in tulburarea factice, motivaia
este aceea de asumare a rolului de pacient si de a obine evaluare si tratament
medical, pe cand in simulare sunt evidente motive mai externe, cum ar fi
compensaia financiar, evitarea unei indatoriri, sustragerea de la o urmrire
penal sau obinerea de droguri.

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea Somatoform Nedifereniat

A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie (1), fie (2):
(1)dup o investigaie corespunztoare, simptomele nu pot fi explicate
complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);
(2) cand exist o condiie medical general asemntoare, acuzele
somatice sau deteriorarea social ori profesional rezultat este in exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare.
D. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de
alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare
afectiv, anxioas, de somn sau psihotic).
F. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca in tulburarea
factice sau in simulare).

Tulburarea de Conversie

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conversie il constituie prezena de simptome
sau de deficite afectand funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care
sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A).
Factorii psihologici sunt considerai a fi asocia i cu simptomul sau deficitul,
judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau
deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B).
Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate, ca in tulburarea facti ce
sau in simulare (criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac
simptomele sau deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau
de alt condiie medical general, de efectele dir ecte ale unei substane, ori ca
o experien sau comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema
trebuie s fie semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat,
deteriorare in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de
funcionare ori prin faptul c justific evaluare medical (criteriul E). Tulburarea
de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la
disfuncie sexual, survin exclusiv in cursul tulburrii de somatizare ori sunt
explic ate mai bine de alt tulburare mental (criteriul F).
Simptomele de conversie sunt in relaie cu funcionarea motorie voluntar sau
senzorial si de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele sau
deficitele motorii includ alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau
deficitul motor localizat, afonia, dificultatea in deglutiie sau senzaia de nod in
gat si retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea
senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditat ea si halucinaiile.
Simptomele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu cat
persoana este mai ignorant medical, cu atat sunt mai implauzibile simptomele
prezentate. Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome si deficite mai
subtile care pot simula indeaproape condiii neurologice sau alte condiii
medicale generale.
Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fost
efectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie
neurologic sau o condiie medical general etiologic. Deoarece o etiologic
medical general pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate
necesita ani pan sdevin evident, diagnosticul trebuie reevaluat periodic, in
studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constatate ulterior intr -un
sfert pan la jumtate dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de
conversie, in studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident,
reflectand, poate, creterea contientizrii tulburrii, ca i ameliorarea
cunotinelor i tehnicilor de diagnostic.
Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (in special de conversie) sau
de simptome disociative inseamn o probabilitate mai mare ca un simptom de
conversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, in special
dac in trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare.
Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice si
mecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaz in sc himb conceptualizarea de
ctre individ a condiiei. O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o
anumit micare sau de a mica o intreag parte a corpului, mai curand decat un
deficit corespunzand patternului de inervaie motorie. Simptomele d e conversie
sunt adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent
cand individul se imbrac ori atenia ii este indreptat in alt parte. Un bra
paralizat" dac este ridicat deasupra capului si eliberat ii va menine pentru
pui n timp poziia, apoi va cdea in lturi, mai curand decat s ating capul. Pot
fi puse in eviden fora muscular nerecunoscut in muchii antagonisti, tonusul
muscular normal i reflexele intacte. Electromiograma va fi normal.
Dificultatea in deglutiie va interesa in egal msur lichidele si solidele.
Anestezia" de conversie a unui
picior sau maini poate urma o distribuie, aa zis in oset sau in mnu, cu
pierdere uniform (fr gradient proximodistal) a tuturor modalitilor senzoriale
(adic, tact, temperatur si durere), demarcat net de un reper anatomic, mai
curand decat conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia
de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate
paroxistic. Chiar cand se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie
manifestat precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice si fiziologice este
incomplet, iar metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg
gam de condii i neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de
conversie. Dintre acestea
sunt de remarcat scleroza multipl, rm'astenia gravis si distoniile idiopatice sau
induse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ins, un
diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu
simptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea de
conversie poate fi diagnosticat in prezena unei condiii neurologice sau a altei
condiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat
fiind natura si severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale
generale.
Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice
ale individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic
incontient care reduce anxietatea si servete la inerea conflictului in afara
contiinei (beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu
secundar" din simptomul de conversie adic, sunt obinute beneficii externe
sau sunt evitate indatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii
DSM -IV pentru tulburarea de conversie nu implic in mod necesar faptul c
simptomele comport
astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s f ie asociai cu debutul sau
exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt atat de ubicuitar prezeni in
raport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumit
factor psihologic este etiologic in relaie cu simptomul sau de ficitul. Cu toate
acestea ins, o relaie temporal strans intre un conflict sau stresor si iniierea
sau exacerbarea simptomelor poate fi util in aceast precizare, mai ales dac
persoana a prezentat simptome de conversie in circumstane similare in tre cut.
Dei individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie,
in contrast cu simularea si tulburarea factice, simptomele nu sunt produse
intenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau
nu produs intenional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificil, in general,
aceasta poate fi dedus printr-o evaluare atent a contextului in care apar
simptomele, cu referire in special la eventualele recompense externe ori la
asumarea rolului de pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei
respective cu surse adiionale de informaii (de ex., de la asociai ori din
documente). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este
explicat in totalitate ca o experien sau comportament s ancionat cultural. De
exemplu, viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri
religioase in care astfel de comportamente sunt incurajate si dorite, nu vor
justifica un diagnostic de tulburare de conversie decat dac simptomul excede c
eea ce este ateptat in context si cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat, in
isteria epidemic", simptome comune apar la un grup circumscris de persoane
urmand expunerii" la un factor precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de
conversie trebu ie pus numai dac individul experienteaz o detres sau
deteriorare semnificativ clinic.


Subtipuri .
Sunt notate urmtoarele subripuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat:

Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea
coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei
musculare, dificultatea in deglutiie sau senzaia de nod in gat", afonia i
retentia de urin;
Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome ca
pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea si
halucinaiile;
Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau
convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale;
Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptome
din mai mult decat o singur categorie.
Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu simptome de
conversie pot arta o la belle indifference (adic, o lips relativ de preocupare
fa de natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta intr -o manier
dramatic sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili,
simptomele lor pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi;
trebuie menionat ins c acest aspect nu este specific tulburrii de conversie, el
putand apare, de asemenea, si in condiii medicale generale. Simptomele pot fi
mai frecvente dup un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea
recent a unei persoane importante). Dependena si adoptarea rolului de pacient
pot fi stimulate in cursul tratamentului. Sunt frecvente si alte acuze somatice de
nonconversie. Tulburrile mentale asociate includ tulburrile disociative, tulbur
area depresiv major si tulburrile de personalitate histrionic, antisocial,
borderline si dependent.

Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nu
sunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absena datelor atep tate este
cea care sugereaz si susine diagnosticul de tulburare de conversie, ins, datele
de laborator concordante cu o condiie medical general nu exclud diagnosticul
de tulburare de conversie, pentru c aceasta cere ca numai un simptom s nu fie
explicat complet de condiie ca atare.
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate.
Simptomele tulburrii de conversie nu se conformeaz de regul cilor
anatomice si mecanismelor fiziologice cunoscute. Ca atare, semnele obiecti ve
ateptate (de ex., modificrile de reflexe) sunt rar prezente. Cu toate acestea, o
persoan poate
prezenta simptome care seamn cu cele observate la alii sau chiar la ea insi
(de ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamn cu cele
observate de ei la alii sau cu propriile lor crize, aa cum le -au fost acestea
descrise de alii), in general, simptomele de conversie individuale sunt
autolimitate si nu duc la modificri sau invaliditi fizice. Rar, modificrile
somatice, cum ar fi atrofia sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizrii
ori ca sechele ale procedeelor diagnostice sau terapeutice. Este important de
notat ins, c simptome de conversie pot apare si la indivizii cu condiii
neurologice.

Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc in general tardiv in copilrie sau precoce
in viata adult, si rar inainte de etatea de 10 ani sau dup et atea de 35 ani, dar au
fost descrise debuturi si in cea de a noua decad de via. Cand o tulburare de
conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat,
probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale g
enerale este mare. Debutul tulburrii de conversie este in general acut, dar poate
surveni, de asemenea, si o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul,
simptomele de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu
simptome de conversie, simptomele se remit in decurs de 2 sptmani in cele
mai multe cazuri.
Recurena este frecvent, survenind intr -o cincime pan la un sfert dintre
indivizi in decurs de un an, o singur recdere predictand episoade viitoare.
Factorii asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres
precis identificabil in perioada de debut, un interval scurt intre debut si
instituirea tratamentului si inteligena peste medie. Simptomele de paralizie,
afonie si cecitate sunt asociate cu un prognostic bun, pe cand tremorul i crizele
epileptice nu.

Diagnostic diferenial
Preocuparea diagnostic major in evaluarea eventualelor simptome de
conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice ocult e sau a altor
condiii medicale generale si a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de
medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de
ex., scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent in
revis t a tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile
neurologice i somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv
pentru uzul de alcool si de alte substane.
Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat in locul tulburrii
de conversie, dac simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia
sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac
simptomele de conversie apar exclusiv in cursul tulburrii de somatizare. D e
asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau
ideile delirante somatice in schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori
tulburarea afectiv, sau dificultatea in deglutiie intr -un atac de panic), in
hipocondrie, individul este preocupat de maladia sever" subiacent
simptomelor pseudoneurologice, pe cand in tulburarea de conversie focalizarea
este pe simptomul prezentat, si poate exista la belle indifference. in tulburarea
dismorfic corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect
imaginar sau minor in aspect, mai curand decat pe o modificare a funciei
motorii sau senzoriale.
Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburr ile disociative.
Ambele tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic si
pot avea, de asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar atat
simptome de conversie, cat si simptome disociative (ceea ce este frecvent),
trebuie p use ambele diagnostice. Este controversat faptul dac halucinaiile
(pseudohalucinaiile") pot fi considerate ca simptom oportun de tulburare de
conversie. Ca distinse de halucinaiile care apar in contextul unei tulburri
psihotice (de ex., schizofrenia sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic
datorat unei condiii medicale generale, tulburarea in legtur cu o substan ori
o tulburare afectiv cu elemente psihotice), halucinaiile in tulburarea de
conversie apar in general cu contiina maladiei intact i in absena altor
simptome psihotice, implic adesea mai mult decat o singur modalitate
senzorial (de ex., o halucinaie implicand
componente vizuale, auditive i tactile), si adesea au un coninut naiv, fantastic
sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de
individ ca fiind ceva interesant.
Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau
simulate, in tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de
pacient pentru a obine evaluare si tratament medical, pe cand in simulare sunt
mai evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei
indatoriri, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de
scopuri pot semna cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu
elementul distinctiv c in simptomele de conversie lipsete intenia contient in
producerea simptomului.

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea de Conversie

A.Unul sau mai multe simptome sau deficite afectand funcia motorie voluntar
sau senzorial si care sugereaz o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general.
B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul,
deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este
precedat de conflicte sau de ali stresori.
C.Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca in
tulburarea factice Sau in simulare).
D.Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau d eficitul nu poate fi
explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale
unei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural.
E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de
funcionare, ori justific evaluarea medical.
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual,
nu survine exclusiv in cursul tulburrii de somatizare si nu este explicat mai
bine de alt tulburare mental.

De specificat tipul de simptom sau deficit:
Cu simptom sau deficit motor
Cu simptom sau deficit senzorial
Cu crize epileptice sau convulsii
Cu tablou clinic mixt


Tulburarea Algica

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii algice il constituie durerea care este focarul
predominant al tabloului clinic si care este suficient de sever pentru a justifica
atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare
semnificativ clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a
juca un rol important in debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii
(criteriul C).
Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca in tulburarea factice sau in
simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este
explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac
prezentarea durerii satisface criteri ile pentru dispareunie (criteriul E).
Exemplele de deteriorare rezultand din durere includ incapacitatea de a munci
sau de a urma coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea
devenind centrul major al vieii individului, uzul substania l de medicamente si
probleme relaionale, cum ar fi discordia marital si alterarea stilului normal de
via al familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe
axa I sau axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur
c nu ating pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori
psihologici).


Subtipuri si specificani
Tulburarea algic este codificat in conformitate cu subtipul care caracterizeaz
cel mai bine factorii implicai in etiologia si persistena durerii:

Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este
utilizat cand se consider c factorii psihologici au un rol major in debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena dureri i, in acest subtip, condiiile
medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor in debutul sau
persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de somatizare.

Tulburare algic asociat, atat cu factori psihologici, cat si cu o
condiie medical general. Acest subtip este utilizat cand, atat factori
psihologici, cat si o condiie medical general sunt considerai a avea roluri
importante in debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistena durerii.
Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe
axa III (vezi procedee de inregistrare").

Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de
tulburare algic nu este considerat tulbura re mental i este codificat pe axa
III. Este citat in aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt
considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor in deb utul sau
persistena durerii. Codul ICD-9-CM pentru acest subtip este selectat pe
baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost
stabilit (vezi procedee de inregistrare").

Pentru durerea asociat cu factori psihologici si du rerea asociat, atat cu factori
psihologici, cat i cu o condiie medical general, pot fi notai urmtorii
specificani pentru a indica durata durerii:
Acut. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de mai puin de
6 luni.
Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni sau
mai mult.

Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Durerea poate perturba
sever diverse aspecte ale vieii cotidiene. omajul, incapacitatea si problemele
de familie sunt frecvent intalnite printre indiviz ii cu forme cronice de durere.
Poate apare dependena sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependena sau
abuzul de benzodiazepine. Un istoric de abuz sau dependen de o substan, fie
de un drog ilicit, fie de un medicament prescris, creste riscul de dezv oltare a
dependenei sau abuzului de o substan controlat prescris pentru tratamentul
durerii. Chiar indivizii fr un istoric de dependen sau abuz de o substan sunt
expui ins uneori dezvoltrii unor astfel de probleme. Mai mult de un sfert
dintre indivizii crora le-au fost prescrise opiacee pentru tratamentul durerii
cronice pot dezvolta abuz sau dependen. Riscul iatrogenic de dependen de o
substan poate fi redus prin asigurarea unei evaluri corespunztoare a
individului cu durere spre a
exclude eventualitatea unei etiologii subiacente tratabile pentru durere; dac sunt
prezente alte tulburri mentale, prin a stabili dac acestea sunt tratate
corespunztor, si prin a verifica dac medicamentele sunt prescrise de un singur
medic si c individul nu le-a obinut din mai multe surse. Abuzul sau dependena
de o substan (cel mai adesea, de alcool) poate complica evoluia pe via a
tulburrii algice in pan la un sfert dintre indivizii cu durere cronic.
Indivizii a cror durere este asociat cu depresie sever si cei a cror durere este
in legtur cu o maladie terminal, de cele mai multe ori cancer, par a fi expui
unui risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acut sau cronic recurent sunt
convini uneori c exist undeva un specialist i n sntate care are un remediu"
pentru durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp si bani cutand un el
intangibil.
Profesionitii in asisten medical pot juca, involuntar, un rol in favorizarea
acestui comportament
Durerea poate duce la inactivita te si la izolare social, care duc in schimb la
probleme psihologice (de ex., depresie) si la reducerea rezistenei fizice, care
conduc la randul lor la fatigabilitate si la durere suplimentar. Durerea pare a fi
asociat cu alte tulburri mentale, in spec ial cu tulburri afective si anxioase.
Durerea cronic pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive, pe cand
durerea acut pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile anxioase. Tulburrile
mentale asociate pot preceda tulburarea algic (si e ventual predispun individul
la ea), apar concomitent cu ea ori rezult din ea. Atat formele acute, cat si cele
cronice de tulburare algic sunt asociate frecvent cu diverse probleme de somn.
Simptomele hipnice frecvente la indivizii cu durere cronic inclu d intarzierea
debutului somnului, deteptri frecvente din somn, somnul nereconfortant si
reducerea duratei somnului. Tulburrile de somn, cum ar fi apneea de somn
obstructiv i mioclonusul nocturn sunt procentual mai frecvente printre
indivizii cu durere cronic decat in populaia general .
Date de laborator asociate, in tulburarea algic asociat, atat cu factori
psihologici, cat si cu o condiie medical general, teste de laborator adecvate
pot revela patologia asociat cu dur erea [de ex., descoperirea unei hernii de disc
lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu
durere radicular in regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi
prezente, ins, i in absena datelor obiective. Invers, pre zena unor astfel de
date poate fi coincident cu durerea.


Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate, in
tulburarea algic asociat, atat cu factori psihologici, cat si cu o condiie
medical general, examenul somatic poate revel a patologia asociat cu
durerea. Tulburarea algic poate fi asociat cu multe condiii medicale generale.
Printre cele mai frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea se
numr diverse condiii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteop oroza,
osteoartrita sau artrita reumatoid, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex.,
neuropatiile diabetice, nevralgia postherpetic) si tumorile maligne (de ex.,
leziunile metastatice osoase, infiltraia tumoral a nervilor), incercrile de a trata
durerea pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza si mai
mult durere (de ex., uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la
detres gastrointestinal, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie
hepatic, interveniile chirurgicale duc la aderene).

Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv in perioade de timp relativ scurte.
Exist o gam larg de variabilitate in debutul durerii cronice, dei se pare c cu
cat durerea acut prezent este mai lung, cu atat este mai posibil ca aceasta s
devin cronic i persistent, in cele mai multe cazuri, durerea este prezent de
muli ani, inainte ca individul s intre in atenia profesiunii de sntate mental.
Factorii importani care par a influena recuperarea din tulburarea algic sunt
recunoaterea de ctre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a
controla durerea, participarea la activiti cu orar regulat (de ex., la serv iciu),
gradul de reducere a durerii, recunoaterea si tratarea tulburrilor mentale
comorbide, adaptarea psihologic la maladia cronic, si a nu permite durerii s
devin factorul determinant in stilul su de via. Indivizii cu un numr mai
mare de zone corporale dureroase si cu un numr mai mare de simptome
medicale, altele decat durerea, au un prognostic mai ru.

Diagnostic diferenial
Simptomele algice sunt incluse in criteriile de diagnostic pentru tulburarea de
somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv in
cursul tulburrii de somatizare, un diagn ostic adiional de tulburare algic
asociat cu factori psihologici nu este pus. La fel, dac tabloul clinic al durerii
satisface criteriile pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul
sexual), un diagnostic adiional de tulburare algic nu est e pus. Acuzele algice
pot fi notabile la indivizii cu tulburare de conversie, dar, prin definiie,
tulburarea de conversie nu este limitat la simptome algice. Simptomele algice
sunt elemente asociate frecvente ale altor tulburri mentale (de ex., ale tulb
urrilor depresive, anxioase, psihotice). Un diagnostic adiional de tulburare
algic trebuie luat in consideraie, numai dac
durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau
deteriorare semnificativ clinic si este in exces fa de cea asociat de regul cu
alt tulburare mental.
Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate in tulburarea factice
sau in simulare, in tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de
pacient si obinerea de evaluare medic al si tratament, pe cand in simulare sunt
evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea
obligaiilor in legtur cu serviciul militar sau inchisoarea, scparea de urmrire
penal sau obinerea de droguri.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Algic
A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant
al tabloului clinic si este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.
B. Durerea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare.
C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important in debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca in
tulburarea factice sau simulare).
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau
psihotic si nu satisface criteriile pentru dispareunie.

A se codifica dup cum urmeaz:
Tulburare algic asociat cu factori psihologici: factorii psihologici
sunt considerai a avea rolul major in debutul, severitatea, exacerbarea sau
persistena durerii. (Dac este prezent o condiie medical general,
aceasta nu are un rol major in debutul, severitatea, exa cerbarea sau
persistena durerii). Acest tip de tulburare algic nu este diagnosticat dac
sunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare.

De specificat dac:
Acut: durata de mai puin de 6 luni
Cronic: durata de 6 luni sau mai mult

Tulburare algic asociat, atat cu factori psihologici, cat i cu o
condiie medical general: atat factorii psihologici, cat si o condiie
medical general sunt considerai a avea roluri importante in debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Condiia medical general
asociat sau sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axa
III.

De specificat dac:
Acut: dac durata este de mai puin de 6 luni
Cronic: durata de 6 luni sau mai mult
Hipocondria

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipocondriei il constituie preocuparea subiectului in
legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza
interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale
(criteriul A). O evaluare medical detaliat nu identific nici o condiie medical
general care s explice complet temerile persoanei in legtur cu maladia ori cu
semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general
coexistent poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie
persist in dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea
nu este, ins, de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate
posibilitatea ca ea s fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu
exist nici o maladie). De asemenea, convingerea nu este limitat la teama
circumscris referitoare la aspect, ca in tulburarea dismorfic corporal (criteriul
C). Preocuparea pentru simptomele corporale cauzeaz o detres sau deteriorare
in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare
(criteriul D) i dureaz timp de 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicat
mai bine de anxietatea generalizat,
tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea
de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F).
in hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile
cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o
mic durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi si ambigue (de
ex., inima obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau
semne maladiei suspectate si este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea
si etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la
date diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur
organ sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie
cardiac).
Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic
fac puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu,
un individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi
linitit de lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la
angiografia cardiac.
Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie,
cunoscand pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor,
senzailor sau evenimentelor din propri ul corp. Preocuparea pentru maladia
temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un
subiect de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.

Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frica de imbtranire si de
moarte sunt frecvente. Dei indivizii cu hipocondrie acord o mare importan
sntii somatice, ei nu au in general deprinderi referitoare la sntate mai bune
(de ex., diet sntoas, exerciii regulate, evit area fumatului) decat indivizii
fr tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea in detaliu si a la long in
hipocondrie.
Umblatul din doctor in doctor" si deteriorarea relaiilor doctor -pacient, cu
frustrare si suprare de ambele pri, sunt comune . Indivizii cu aceast tulburare
cred adesea c ei nu au primit asistena medical corespunztoare si se opun cu
tenacitate trimiterii la unitile de sntate mental. Pot rezulta complicaii din
procedurile diagnostice repetate, care comport propriul ri sc si sunt costisitoare,
ins, pentru c aceti indivizi au un istoric de multiple acuze fr un fundament
somatic clar, ei pot fi examinai superficial, si prezena unei condiii medicale
generale poate fi omis. Relaiile sociale devin tensionate pentru c individul cu
hipocondrie este preocupat numai de condiia sa si adesea se ateapt la un
tratament i o atenie special. Viaa sa de familie poate fi perturbat, pe msur
ce ea se centreaz tot mai mult pe starea sntii somatice a individului. Ades
ea, preocuparea interfereaz cu performana profesional si face pe individ s
absenteze de la serviciu, in cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate
deveni complet invalid.
Maladii severe, in special in copilrie, i experiena anterioar cu mal adia unui
membru al familiei, se asociaz cu apariia hipocondriei. Stresorii psihosociali,
in special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerai a precipita
tulburarea in unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea i alte tulburri
mentale (in special tulburri anxioase, depresive i somatoforme).
Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirm preocuparea
individului.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale somatice. Datele examinrii
somatice nu confirm preocuparea individului.

Evoluie
Hipocondria poate incepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut
situat la inceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu
intensificri si amelior ri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate
surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace
uoare, prezena comorbiditii medicale generale, absena unei tulburri
mentale comorbide si absena beneficiului secun dar sunt indicatori de
prognostic favorabil. Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca
avand caracteristici notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de
lung durat pentru acuzele somatice si centrarea pe simptomele corpor ale).

Diagnostic diferenial
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial in hipocondrie o
constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale
condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gr avis),
condiiile endocrine (de ex., o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile
care afecteaz sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic)
si neoformaiile maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale
nu ex clude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii in
legtur cu o condiie medical general curent nu constituie hipocondrie.
Simptomele somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii si nu
trebuie s fie diagnosticate ca hipocondrie, decat dac copilul are o preocupare
prelungit referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i
frica de debilitate pot fi frecvente la persoanele in etate. Debutul preocuprilor
pentru sntate la o etate avans at este foarte posibil ins s corespund
realitii sau s reflecte o tulburare afectiv mai curand decat hipocondria.
Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri in legtur cu
sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile
pentru sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste
tulburri.
De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de
evenimente si activiti care pot include preocupri in legtur cu faptul de a
avea o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat in consideraie
numai dac preocuparea in legtur cu a avea o maladie se afl in centrul
preocuprii predominante a individului. Unii indivizi in episod depresiv major
vor fi preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un
diagnostic separat de hipocondrie nu este pus dac aceste preocupri survin
numai in cursul episoadelor depresive majore. Depresia survine ins adesea
secundar hipocondriei, in care caz hipocondria trebuie, de asemenea,
diagnosticat. Indivizii cu hipocondrie pot avea ganduri intrusive referitoare la a
avea o maladie si pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate
(de ex., s caute reasigurare). Un diagnostic separat de tul burare obsesivo-
compulsiv este pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la
preocuprile referitoare la maladie (de ex., verificarea incuietorilor). Ocazional,
indivizii cu hipocondrie pot experiena atacuri de panic, acestea fiind declanat
e de preocuprile hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este
pus numai cand sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate
recurente, in tulburarea dismorfic corporal, preocuparea este limitat la
aspectul fizic al persoanei.
Contrar unei fobii specifice C/de maladie"), in care individul se teme s nu fie
expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la
faptul c are deja maladia. in hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu
atinge proporii delirante (adic, individul poate admite posibilitatea c maladia
temut nu este prezent), contrar ideilor delirante somatice care pot apare in
tulburrile psihotice (de ex., in schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic si
tulburarea depresiv major, cu elemente psihotice).

Criteriile de diagnostic pentru Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului in legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c
are o maladie sever, bazat pe interpretar ea eronat de ctre acesta a
simptomelor corporale.
B. Preocuparea persist in dispreul evalurii medicale corespunztoare si a
asigurrii de contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate delirant (ca in tulbu
rarea delirant, tip somatic), si nu este limitat la o preocupare circumscris
la aspect (ca in tulburarea dismorfic corporal).
D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in
domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcionare .
E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea
obsesivo compulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de
separare sau alt tulburare somatoform.

De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului
in cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea
referitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.


Tulburarea Dismorfica Corporala

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca
dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect in aspect (criteriul A).
Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic,
temere a individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s
cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ in domeniul social, profesional
sau in alte domeniiimportante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este
explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia in legtur
cu conformaia si dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C).
Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum
ar fi subirimea prului, acneea, ri durile, cicatricile, petele vasculare, paloarea
sau roseaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial in
exces. Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt
aspect al nasului, ochilor, pleoapelor, sprancenelor , urechilor, gurii, buzelor,
dinilor, mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului, ins, oricare alt parte a
corpului poate fi in centrul preocuprii (de ex., organele genitale, sanii, fesele,
abdomenul, braele,
mainile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale
corpului sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului si
musculatura).
Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei
acuza este adesea specific (de ex., buza rsfrant" sau nas borcnat"), ea este
adesea vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din
cauza jenei cauzate de preocuprile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfic
corporal evit sa i descrie defectele" in detaliu si se refer in schimb doar la
uraenia lor general.
Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres
considerabil in legtur cu presupusa lor diformitate si adesea ii descriu
preocuprile ca fiind extrem de dureroase", tur mentante" sau devastante".
Cei mai muli ii consider preocuprile dificil de controlat si pot face doar o
mic incercare sau nu fac nici una pentru a le rezista, in consecin, ei pierd
adesea ore intregi gandindu-se la defectul" lor, mergand pan acol o c aceste
ganduri le pot domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ in
multe domenii de funcionare. Sentimentele de jen in legtur cu defectul" lor
pot duce la evitarea serviciului sau a situaiilor publice.

Elemente i tulburri asociate
Verificarea frecvent in oglind si verificarea defectului" in alte suprafee
reflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protecie ale
autoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indivizi
utilizeaz o lumin special sau ochelari care mresc, pentru a -si observa
defectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptnare
excesiv a prului, smulgerea prului, aplicarea ritualizat a machiajului ori
exprimarea tegumentelor intre degete) . Dei verificarea i ornarea sunt efectuate
de unii indivizi pentru a diminua anxietatea in legtur cu defectul", acestea
intensific adesea preocuparea i anxietatea asociat, in consecin, unii indivizi
evit oglinzile, uneori le acoper sau le indep rteaz din ambiana lor. Alii par
a alterna intre perioade de verificare excesiv in oglind i perioade de evitare a
acesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o
astfel de reasigurare duce numai temporar, dac duce , la uurare. Indivizii cu
aceast tulburare pot, de asemenea, s compare frecvent partea urat" a
corpului lor cu cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei de referin in
legtur cupresupusul lor defect. Indivizii cu aceast tulburare cred adese a c
alii pot da (sau chiar dau) atenie presupusului lor defect, c poate vorbesc
despre acesta i il iau in ras. Ei pot incerca s-si camufleze defectul" (de ex., ii
las barb pentru a acoperi cicatricile faciale imaginate, poart plrie pentru a
as cunde presupusa pierdere a prului, ii umplu ortul pentru a crete un penis
mic"). Unii indivizi pot fi extrem de preocupai de teama c partea urat" a
corpului lor va funciona ru sau este extrem de fragil si in permanent pericol
de a fi lezat. Co ntiina defectelor percepute este adesea redus, iar unii
indivizi sunt delirani, adic sunt ferm convini c opinia lor despre defect este
corect i nedistorsionat i nu pot fi convini de contrariu. Ideile de referin i
ideile delirante de referin in legtur cu defectul imaginat sunt, de asemenea,
frecvente, adic, indivizii cu aceast tulburare cred c ceilali pot lua not (sau
au luat deja) de presupusul lor defect i vorbesc despre acesta sau il iau in ras.
Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus dac
preocuparea este explicat mai bin e de alt tulburare mental. Tulburarea
dismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv
este limitat la temerile referitoare la ingrare" din anorexia nervoas, dac
preocuparea individului este limitat la disconfortul s au sentimentul de
inadecvare in legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care
apar in tulburarea de identitate sexual, ori dac preocuparea este limitat la
ruminaii congruente cu dispoziia implicand aspectul, care apar exclusiv i n
cursul unui episod depresiv major. Depresia survine adesea ins secundar
tulburrii dismorfice corporale, in care caz trebuie diagnosticat tulburarea
dismorfic corporal .
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant ori cu fobie social pot fi
preocupai de faptul c sunt pui in dificultate de defecte reale in aspect, dar
aceast preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant,
consumatoare de timp si deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic
corporal au preocupri obsesive in legtur cu aspectul lor i pot avea
comportamente compulsive asociate
(de ex., verificare in oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivo -
compulsiv este pus, numai cand obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la
preocupri referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal
ii pot indeprta prul de pe corp sau ii pot pic tegumentele in tentativa lor de
a i ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea
prului din tricotilomanie, care nu survine ca rspuns la preocupri referitoare la
aspect si de picatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburri mentale
Indivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional de
tulburare delirant de tip somatic, dac preocu parea lor pentru un presupus
defect in aspect este meninut cu intensitate delirant.
Koro este un sindrom circumscris cultural care apare in special in Asia de
Sud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Se
caracterizeaz prin preocuparea c penisul (sau labiile, mameloanele sau sanii la
femei) se micoreaz sau se retracteaz si va (vor) dispare in abdomen. Aceast
preocupare este insoit adesea de convingerea c va surveni moartea. Koro
difer de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regul scurt,
elementele asociate diferite (in primul rand anxietatea acut si frica de moarte),
rspunsul pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.



Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea Dismorfic Corporal
A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect. Dac este prezent i o
uoar anomalie fizic, preocuparea persoanei este marcat excesiv.
B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in
domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcionare.
C. Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatis
facia in legtur cu conformaia i dimensiunea corpului in anorexia nervoas).


Tulburarea Somatoforma Fara Alta Specificatie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome somatoforme care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare somatoform specific. Exemplele includ:
1. Pseudociesisul: convingerea fals c ar fi insrcinat, asociat cu semne
obiective de sarcin, acestea putand include mrirea abdomenului (dei
ombilicul nu este ters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzaia
subiectiv de micri fetale, greaa, mrirea sanilor i secreii i dureri de
travaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente modificri endocrine (de
ex., o tumor secretant de hormoni).
2. O tulburare implicand simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durat
de mai puin de 6 luni.
3. O tulburare implicand acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau
debilitate corporal) cu o durat de mai puin de 6 luni si care nu se datoreaz
altei tulburri mentale.