Cazuri clinice

Meningita
Caz 1
Acuze:
• Pacientul este iresponsiv.

• Istoricul provine din dosarele medicale și personalul de asistență

medicală de la unitatea de îngrijire pe termen lung, care raportează
somnolență și „vorbește din capul ei”.
Caz 1
Istoricul actual:
• R.J. o femeie în vârstă de 67 de ani, rezidentă la o unitate locală de
ingrijiri a virstnicilor, care se prezintă la Departamentul de Urgenta cu
un istoric de 3 zile de agravare cu confuzie și somnolența.
• Înainte de aceasta ea s-a plâns de dureri de cap și senzatie de gât
rigid.
• Niciunul dintre prietenii / contactele ei de la căminul de bătrâni nu a
raportat semne sau simptome de boală, însă nepotul ei de 10 ani care
a vizitat-o săptămâna trecută a fost diagnosticat recent cu
pneumonie.
• Are antecedente de tulburări convulsive și una dintre prietenele ei a
raportat că ieri posibil a prezentat un acces convulsiv.
Caz 1
Anamneza patologica:
Istoricul medical trecut: DZ de tip 2 diagnosticat acum 1 an

EXAMINARE FIZICĂ
Generalități- Femeie în vârstă care nu răspunde, nu este constienta, aflată în suferință acută

Semnele vitale- TA 88/62 mm Hg, Ps 122b/min, FR 20r/min, T 38,8 ° C

(+) Rigiditate nucală

(-) semnul Kernig
(-) semnul Brudzinski

EXAMINARE FIZICĂ
Auscultativ bilateral- norma
Alte sisteme – examinate- au fost normale
Caz 1
LABORATOR:
Culturi
• Culturi de sânge × 2: În așteptare
• LCR Colorare gram: diplococi gram-pozitivi

CT cerebral- fara modificari patologice acute

Evaluare !!!
Femeie 67 ani cu semne, simptome și teste de laborator / diagnostice
în concordanță cu meningita bacteriană
Întrebări ???
Q1. Ce simptome din istoricul acestui pacient sugerează diagnosticarea meningitei
bacteriene?

Q2: Ce indică rezultatele LCR ale acestui pacient?

Q3: Care este prima dvs. linie de tratament?

Q4: De ce terapia antibiotică empirică în meningita bacteriană ar trebui să includă o

acoperire cu spectru larg cu mai mult de un agent?

Q5: Ce cale de administrare a antibioticelor este adecvată în meningita bacteriană?

Q6: Măsuri de prevenire a meningitei St. pneumonie?

Raspunsuri….
1. Răspunsul la întrebare 1 - cefalee, febră, rigiditatea gâtului și alterarea stării
mentale
2. Răspunsul la întrebarea 2 - Diplococii gram-pozitivi indică meningita bacteriană
3. Răspunsul la întrebarea 3 - Începeți cu terapia empirică până când cultura
dezvăluie agentul cauzal.
Se administrează ampicilină / ceftriaxon sau ampicilină / cefotaxim.
4. Răspunsul la întrebarea 4 - Terapia empirică ar trebui să fie direcționată către
cel mai probabil agent (i) patogen (i) care include bacterii G + ve și G - ve, deci
avem nevoie de un spectru larg pentru a acoperi.
5. Răspunsul la întrebarea 5 - Parenteral pentru a obține concentrații rapide și
ridicate în LCR
6. Răspunsul la întrebarea 6- Vaccinuri specifice împotriva pneumoniei cu
Streptococcus
Caz 2
Scenariu:

• Un nou-născut prematur de 4 săptămâni se prezintă pe unitatea

neonatală a spitalului cu febră și somnolență în creștere.

• Puncția lombară relevă 1200 celule / μL (dintre care 80% sunt

polimorfonucleare) și niveluri scăzute de glucoză și proteina crescute.

• Nu sunt identificate microorganisme pe un frotiu colorat Gram al LCR.

• Diagnosticul este meningita acută purulentă ?.

Întrebări ???

Q1. Care sunt agenții etiologici probabili?

Q2: Ce alte investigații, altele decât cultura LCR, ar putea ajuta la

stabilirea diagnosticului etiologic?

Q3: Ce antibiotice empirice trebuie începute?

Raspunsuri…
1. Răspunsul la întrebarea 1- Tipul de meningită bacteriana mai frecventa cu: 1.
Pneumococica, Streptococcus pneumoniae (38%) 2. Meningococica, Neisseria
meningitidis (14%)

2. Răspunsul la întrebarea 2 - Este important să colectăm hemoculturi, deoarece

meningita neonatală este însoțită de bacteriemie.
Poate avea nevoie de radiologie pentru efectuarea radiografiei toracice – sau CT

3. Răspunsul la întrebarea 3 - Având în vedere gama de agenți patogeni

potențiali, o combinație de ampicilină sau amoxicilină plus cefotaxim sau
ceftazidiă ar fi tratamentul de alegere, cu excepția cazului în care se știe că
pacientul are bacterii rezistente la antibiotice, cum ar fi MrSA sau bacterii
Gram-negative.
Caz 3
Scenariu:

• Un bărbat în vârstă de 70 de ani este tratat pentru meningită din cauza

Streptococcus pneumoniae care este moderat rezistent la penicilină.

• În ciuda tratamentului de 7 zile cu cefotaximă intravenoasă, s-a

înregistrat o îmbunătățire redusă a stării sale clinice.

• O scanare CT a arătat inflamația meningeală în concordanță cu

meningita, dar nu există dovezi ale complicațiilor intracraniene care ar
putea explica răspunsul său clinic slab.
Întrebări ???

Q1. De ce ar fi putut exista un răspuns inadecvat la tratamentul cu…?

Q2: Care este decizia dvs. de a-i modifica terapia antimicrobiană?

Raspunsuri ….

1. Răspunsul la întrebarea 1 - Cefotaxima singură poate să nu trateze

adecvat infecțiile cu pneumococi rezistenți la penicilină.

2. Răspunsul la întrebarea 2 - Trebuie să adăugam vancomicină pentru

a depăși rezistența microbiana
Sau altele: Meropenem, Linezolid, dacă există rezistență la vancomicină
Caz 4
• Un tânăr de 18 ani este referit spre UPU ca urgență cu suspiciune de
meningită.

• Medicul primar i-a administrat penicilină intravenoasă înainte de internarea

în spital.

• La examinare, el este pe deplin conștient, rigiditatea cervicala este

determinata.

• El este stabil din punct de vedere hemodinamic și nu prezintă erupții

cutanate.
Întrebări ???
Q1. Ce investigații ați întreprinde pentru a stabili diagnosticul?

Q2: Ce terapie empirică ați administra?

Q3: Ce acțiune suplimentară va fi necesară dacă este probabil un

diagnostic de meningită meningococică?
Raspunsuri…
1. Răspunsul la întrebarea 1 - Punctia lombară (număr de celule LCR,
biochimie LCR, colorare Gram LCR, cultură LCR)
- Hemoculturi
-O hemogramă completă
2. Răspunsul la întrebarea 2 - Începeți terapia empirică cu vancomicină /
ceftriaxon sau cefotaxim până când cultura dezvăluie microorganismul
cauzal.
3. Răspunsul la întrebarea 3 -Tratamentul cu cefalosporine de generația a 3-
a (Cefotaxime) [alternativa este penicilina G sau ampicilina]
Terapie adjuvantă cu dexametazonă
Oferiți profilaxie contactelor strânse