9

PRACTICA MEDICAL
CAZURI

CLINICE

Sindromul Ataxie-telangiectazie.
Prezentare de caz i comentarii din literatur
Conf. Dr. N. IAGRU, Dr. MIRELA IUAN, Biochimist principal CORINA DELIA,
Dr. MARIANA PUN
IOMC, Bucureti

REZUMAT
Autorii prezint un caz clinic de ataxie-telangiectazie form complet, diagnosticat n IOMC la o adolescent
n vrst de 14 ani. Manifestrile clinice derulate dup vrsta de 1 an ca ataxie, infecii sinopulmonare
recurente, hipo/agamaglobulinemie au fost completate odat cu apariia telangiectaziei la vrsta de 13 ani.
Tratamentul cu IGIV a condus la stabilizarea infeciilor, n timp ce degradarea neurologic inevitabil i
urmeaz cursul.
Cuvinte cheie: Sindromul ataxie-telangiectazie; copil

A BSTRACT
Ataxia-Telangiectazia syndrome
The authors present a clinical case of Ataxia-telangiectazia, a classical complete form, diagnosed in a 14 years
old girl. Diagnosis was established based on clinical findings that progressed from ataxia (at the age of 11/2 years
, recurrent sinopulmonary infections, hypo/agamaglobulinemia and, finally, telangiectasia (at the age of 13
years). Monthly administrations of IV immunoglobulins stabilized sinopulmonary infections, while neurological
deterioration goes on.
Key words: Ataxia-telangiectasia syndrome; child

INTRODUCERE
Sindromul Ataxie-telangiectazie este o afeciune multisistemic autozomal-recesiv caracterizat printr-o degradare neurologic progresiv,
ataxie cerebeloas, imunodeficien variabil cu
susceptibilitate pentru infecii sino-pulmonare,
alterarea maturrii unor organe, hipersensibilitate
la radiaiile X, telangiectazii oculare i cutanate i
predispoziie la maligniti.

PREZENTAREA CAZULUI
BA, de sex feminin n vrst de 14 ani (DN
10.07.1991), este cunoscut n IOMC din noiembrie 2004 cu ocazia a dou spitalizri succesive (FO 6560 i 6938), pentru evaluare clinic
i biologic n vederea includerii n Programul
Naional de Profilaxie i Tratament al Imunodeficienelor Primare.
Antecedente personale fiziologice. Este primul
nscut, provenit dintr-o sarcin cu evoluie
normal, cu greutatea de 3500 g i lungimea de
188

PRACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007

51 cm, fr semne de suferin perinatal. Alimentat la sn n primul semestru, cu diversificare

corect, cu o curb ponderal mulumitoare, nregistreaz o dezvoltare psihomotorie considerat
ntrziat la finele primului an de via: mers
ntrziat, nesigur, dnd mamei impresia mai degrab a unui regres motor ncepnd de la aceast
vrst.
Antecedentele personale patologice vor fi
incluse n istoricul bolii.
Antecedente heredocolaterale
Ambii prini sunt tineri (mama 36 ani, tatl
38 ani), desprii i recstorii, avnd fiecare cte
un copil sntos cu noul partener.
Istoric
Primele motive de ngrijorare pentru mam
au fost reprezentate de dezvoltarea motorie a
copilului. Astfel, dei mersul ar fi fost posibil la

SINDROMUL ATAXIE-TELANGIECTAZIE
vrsta de 9 luni, nu numai c nu ar fi fcut progrese, ci chiar ar fi regresat, pind din ce n ce
mai dificil, cu baz lrgit. La vrsta de doi ani
medicul neurolog stabilete diagnosticul de sindrom cerebelos. CT craniocerebral (la vrsta de
5 i 7 ani) i RMN (la vrsta de 10 ani) au evideniat
aspecte normale la nivelul structurilor examinate.
De la vrsta de 11/2 ani apar primele infecii: otite
medii acute supurate, conjunctivite purulente,
diarei recidivante i repetate infecii sinopulmonare. La vrsta de 7 ani se stabilete diagnosticul de broniectazie pe baza examenului bronhoscopic i a tomografiei computerizate. Artrita
radiocarpian stng i de genunchi drept
completeaz un tablou clinic sugestiv pentru un
sindrom de imunodeficien, suspectat deja la
vrsta de 5 ani (1996) ca hipogamaglobulinemie i confirmat n iulie 1998 ca ,,agamaglobulinemie. Din 1998 primete tratament de
substituie lunar cu IGIV n doz de 10 g pn
n noiembrie 2004, dat la care se interneaz n
IOMC la vrsta de 13 ani. Pn la aceast vrst,
dei manifestrile neurologice s-au accentuat
(mers ebrios, posibil numai cu sprijinul mamei,
tremor fin cu alterarea scrierii, vorbire dizartric,
bradilalie-bradipsihie), urmeaz cursuri colare
normale.
Examenul fizic

n sticl de ceasornic, esutul celular subcutanat

este aproape absent pe abdomen i membre, iar
ganglionii limfatici nu sunt palpabili. Masele
musculare sunt vizibil atrofiate, iar articulaia
radiocarpian stng este cald i moderat tumefiat. Aparatul respirator: tuse umed, predominant matinal cu expectoraie nesemnificativ;
sonoritate pulmonar normal; murmur vezicular prezent; raluri subcrepitante bazal i interscapulovertebral bilateral. Aparat cardiovascular:
AV i P = 100/min; puls periferic palpabil; TA
94/52 mmHg; fr modificri la auscultaia cordului. Aparat digestiv: anorexie, ragade comisurale, limb depapilat central, amigdale neevideniabile la inspecia faringelui; tranzit intestinal
normal; abdomen suplu, ficatul i splina n limite
normale. Examen neurologic: stare de contien
normal; sensibilitate normal; tonus muscular
diminuat; troficitate diminuat; fora muscular
practic absent; ROT absente; dizartrie; ataxie;
mers ebrios cu baza largit, posibil numai cu susinerea unui nsoitor; scris tremurat, dificil; afectarea nervilor cranieni XI i XII; nu poate urmri
un obiect n micare n privirea de lateralitate;
semne de hiperexcitabilitate neuromuscular
negative. Examen oftalmologic: telangiectazii
vasculare conjunctivale (figura 2a i 2b). VOD =
1/10; VOS = 1/10. Examen endocrinologic: semne
sexuale secundare absente; tiroida nu se palpeaz.

Copil de sex feminin n vrst de 13 ani cu

facies palid, suferind, mbtrnit (figura 1), cu
stare general modificat (apatie, adinamie), cu
stare de nutriie deficitar, att greutatea (23 kg)
ct i nlimea (134 cm) situndu-se sub percentila 5. Tegumentele sunt palid teroase, unghii

Figura 2a Ataxie-telangiectazie: BA, sex F, 13 ani.

Telangiectazii conjunctivale bulbare

Figura 1 Ataxie-telangiectazie: BA, sex F,

13 ani. Facies suferind mbtrnit
(progeria); stomatit angular

Figura 2b Ataxie-telangiectazie: BA, sex F, 13 ani.

Telangiectazii conjunctivale bulbare

P RACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007

189

SINDROMUL ATAXIE-TELANGIECTAZIE
Examene de laborator

2. Diagnosticul diferenial

Hemograma (nov. 2004). H: 4 540 000/mm3;

Hb = 10,1 g/dl; Ht = 29,9%; MCV 65,8 fl; MCH
22,3 pg; MCHC = 33,9 g/dl. Reticulocite 16,
T = 507 000/mm3; L = 10 000/mm 3: GNS 80%;
Ly 19,1%; M = 0,9%; VSH = 10 mm/h; CRP
negativ; IDR la PPD 2 u negativ.
Proteinemie 5,3 g/dl. Electroforeza proteinelor
serice: Albumine 60,7% (3,1 g/dl); globuline a1
= 6,9% (0,4 g/dl); a2 = 14,6% (0,8 g/dl); b =
13% (0,7 g/dl); g = 4,8 % (0,3 g/dl).
Tabelul 1 red valorile imunoglobulinelor
serice ncepnd din 1998.
Imunitate celular. Limfocite totale: 2300/
mm3
CD3 = 66,5% (1530/mm3); (N = 62-69%)
CD4 = 14% (322/mm3); (N = 30-40%)
CD8 = 40% (920/mm3); (N = 25-32%)
CD4/CD8 = 0,35 (N = 1-1,6)
Complement seric: 121 mg/dl (90-180)
FR negativ; Anticorpi antinucleari abseni;
ASLO: 150 u/ml.
Xilozemie = 12 mg/dl (N > 25 mg/dl).
Anticorpi antigliadin IgA 1,2 u/ml (negativi).
Alfafetoproteina = 331,3 ng/ml (< 13,9 ng/
ml)
Transaminaze = GOT 87 ui/l; GPT 149 ui/l
Radiografia pulmonar, CT pulmonar (la
vrsta de 5 ani i de 7 ani) evideniaz aspecte
caracteristice de broniectazie bilateral.
RMN cranian (la vrsta de 10 ani) este normal.

Diagnosticul diferenial presupune infirmarea

unor boli metabolice cu afectare multisistemic
(boala Gaucher, boala Niemann-Pick), nsoite de
ataxie i retard mental (boala Hartnup, boala
Refsum), boli asociate cu imunodeficien i
instabilitate cromozomial (sindromul Nijmegen).
Alte afeciuni luate n consideraie pot fi: boala
Friedreich, paraliziile cerebrale (tipul cerebelos),
atrofiile spinocerebeloase familiale, gangliozidoze
(GM1 i GM2), leucodistrofia metacromatic,
boala Krabbe, PESS, panencefalita rubeolic
progresiv, encefalomielitele postinfecioase,
polineuropatiile i tumorile cerebeloase.

1. Diagnostic pozitiv
Primele manifestri clinice au fost cele neurologice sesizate de mam n jurul vrstei de 1 an i
validate de neurolog la vrsta de 11/2-2 ani. La
acestea s-a asociat, ncepnd de la vrsta de 11/2
ani, cavalcada infeciilor recurente i/sau recidivante sugestive pentru o imunodeficien primar
confirmat la vrsta de 5 ani ca hipogamaglobulinemie (tratament lunar de substituie cu gamaglobulin iv de la vrsta de 7 ani). Diagnosticul de
ataxie-telangiectazie a fost stabilit la vrsta de 13
ani, atunci cnd au fost evideniate telangiectaziile
conjunctivale bulbare (figura 2a i 2b) care, alturi
de ataxie i de tabloul clinic de imunodeficien primar, au conturat convingtor aceast entitate.

3. Tratament
Tratamentul are ca obiective:
substituie lunar cu IGIV (10 g iv n perfuzie
la 28 de zile), bolnava prezentnd hipo/-agamaglobulinemie;
tratamentul cu antibiotice adresat infeciilor intercurente. Nu au fost tratate manifestrile neurologice. Din cauza problemelor familiale (familie
disociat) msurile de reabilitare i de suport
au fost sporadice: kinetoterapie, logopedie,
psihoterapie. Disocierea familiei a fcut inutil
consilierea genetic, fiecare printe avnd
ulterior cte un copil sntos cu un alt partener.
4. Evoluie, complicaii
Evoluia a fost marcat de degradarea neurologic progresiv, dizartrie sever (cu mari dificulti colare de exprimare verbal). Frecvena
infeciilor s-a redus dramatic, iar broniectazia s-a
stabilizat, bolnava fiind practic asimptomatic
dup regularizarea tratamentului periodic cu
gamaglobulin iv.
Bolnava prezint dup unele administrri de
IGIV febr, frisoane, cefalee, dureri abdominale,
grea i vrsturi, necesitnd o foarte atent monitorizare n cursul administrrii i o pregtire prealabil (ibuprofen po, Hemisuccinat de hidrocortizon iv).

DISCUII
Sindromul ataxie-telangiectazie (sin.: sindromul Louis-Bar, sindromul Boder-Sedgwick, A-T)

Tabelul 1
Imunoglobuline
serice
IgG
IgA
IgM
IgE

190

1998

2003

2004

Absent
Hipo-IgA
59mg/dl

nedozabil
nedozabil
nedozabil

nedozabil
nedozabil
nedozabil

PRACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007

2005
naintea IGIV
Dup IGIV
nedozabil
336 mg/dl
nedozabil
22 mg/dl
nedozabil
16,8 mg/dl
2 ui (N = 20 ui/l)

SINDROMUL ATAXIE-TELANGIECTAZIE
este definit ca o afeciune complex multisistemic
autozomal-recesiv caracterizat prin manifestri
neurologice progresive, ataxie cerebeloas,
imunodeficien variabil cu susceptibilitate la
infecii sinopulmonare, maturare organic dereglat, hipersensibilitate la raze X, telangiectazii oculare i cutanate i predispoziie la apariia unor
maligniti. Gena responsabil este situat pe cromozomul 11q22-23.
Descris n 1941 de Louis-Bar (Belgia) ca ataxie
cerebeloas progresiv asociat cu telangiectazie
cutanat, a devenit o entitate clinic distinct abia
n 1957, an n care Boder, Sedgwick i Biemand
stabilesc, pe baza examenului anatomopatologic,
anomaliile organice, manifestrile neurologice i
a treia caracteristic major a bolii, infeciile
sinopulmonare recurente.
Din punct de vedere taxonomic, ataxiatelangiectazia (A-T) poate fi cel mai bine ncadrat
ntre bolile degenerative spinocerebeloase ca
form predominant cerebeloas care, n final,
include i afectarea neuronului motor cu atrofie
muscular spinal i neuropatie periferic.
Unii autori (1) accept i includerea A-T n
sindroamele neurocutanate chiar dac nu printre
facomatozele originale (n A-T leziunile vasculare
i cutanate nu reprezint nevi congenitali, ci apar
n evoluia bolii ca manifestri progresive). n
acelai sens (idem) A-T ar putea fi clasificat
printre: imunodeficiene, boli genetice cu potenial cancerigen, sindroamele de instabilitate
cromozomic, stri de radiosensibilitate anormal
i sindroame progeroide.
Din punct de vedere fiziopatologic, unul dintre
principalele defecte const n sensibilitatea anormal a celulelor A-T la raze X i la anumite substane
chimice radiomimetice (dar nu i la ultraviolete),
care conduce la rupturi cromozomice i cromatidiene. Punctele de ruptur sunt distribuite randomizat, dar rearanjamente cromozomice nerandomizate afecteaz cromozomii 7 i 14 la nivelul
unor situsuri care privesc receptorii limfocitelor T
i codificarea lanurilor grele ale imunoglobulinelor precum i dezvoltarea malignitilor hematologice (aceste perturbri ar fi responsabile de
frecvena infeciilor i neoplaziilor). Mecanismele
responsabile pentru manifestrile neurologice,
aplazia timic, telangiectazii etc nu sunt elucidate
nc, dar ele par legate de pierderi telomerice
accelerate (2) care ar juca un rol cheie n tulburrile de difereniere a celulelor stem i de eliminare a celulelor lezate postmitotic (3). Tulburarea diferenierii tisulare ar fi responsabil de
creterea constant a alfafetoproteinei.
Incidena probabil a A-T este de 1 caz la
100.000 de nateri (4).
Sex ratio evideniaz o distribuie egal a bolii.
La copilul mic trasturile caracteristice ale A-T pot

fi nedetectabile. Primul semn distinctiv este ataxia

cu debut n primii ani de via. Dup vrsta de 5
ani aceasta progreseaz rapid aa nct dup 1011 ani bolnavul necesit deja crucior cu rotile.
Telangiectaziile oculocutanate, al doilea semn
distinctiv al A-T, apar de regul mai trziu dect
ataxia, ntre 3 i 6 ani. n cazul prezentat, n timp
ce ataxia era prezent la vrsta de 1 1/ 2-2 ani,
telangiectaziile oculare au fost descoperite abia
la vrsta de 13 ani, iar cele cutanate erau absente
chiar i la 14 ani.
Istoricul natural
A-T prezint o cert heterogenicitate clinic, debutul simptomelor i ritmul progresiunii bolii fiind
variabile. Exist chiar o clasificare care reflect heterogenitatea (1):
tipul I (A-T clasic, forma complet);
tipul II n care anumite trsturi lipsesc, dar
prezint radiosensibilitate;
tipul III, cu trsturi clinice clasice, dar fr
radiosensibilitate.
Infeciile sinopulmonare recurente sunt prezente
n 48-81% dintre cazuri, existnd o bun corelaie
cu deficitele imunologice confirmate de investigaiile
de laborator.
Examenul fizic
Acesta confirm n principal anomaliile
neurologice (ataxia i micrile anormale ale
ochilor n toate cazurile i coreoatetoz n 3090% dintre cazuri) i telangiectaziile oculare i
cutanate. Ataxia debuteaz la vrsta de sugar, dar
devine manifest odat cu instalarea mersului,
de obicei ntre 12 i 14 luni, fiind precoce asociat
cu micri anormale ale capului. Progreseaz lent,
dar constant. Ataxia poate fi mascat de apariia
abilitilor motorii normale ntre 2 i 5 ani
determinnd prinii s perceap chiar o
ameliorare a mersului. n aceast etap se
stabilete diagnosticul de paralizie cerebral
ataxic sau atetozic, dar copiii afectai au un
mers particular (mers de clown), foarte sugestiv
pentru A-T. Progresiunea ataxiei se accelereaz
dup vrsta de 5 ani, iar n absena telangiectaziilor, frecvent se stabilete diagnosticul de boal
Friedreich. Oricum, n jurul vrstei de 10-11 ani,
bolnavul ajunge n cruciorul cu rotile.
Dissinergia i tremorul intenional devin mai
pregnante cu vrsta. Contraciile mioclonice ale
trunchiului i membrelor, n special intenionale,
apar dup vrsta de 9-10 ani putnd antrena
cderi brute. Activitatea voluntar redus i
hipotonia aparin de asemenea simptomatologiei
cerebeloase. Semnul Romberg este negativ, fiind
util n diferenierea A-T de ataxia din boala
P RACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007

191

SINDROMUL ATAXIE-TELANGIECTAZIE
Friedreich n care ataxia este predominant
spinal, iar semnul Romberg pozitiv. Afectarea
spinal este tardiv n A-T. Coreoatetoza este cea
mai important manifestare extrapiramidal n
A-T, fiind prezent mai ales la copilul mare.
Caracteristicile faciale (facies relaxat, posomort,
aparent neatent, contrastnd cu aspectul general
vesel al bolnavilor) cu hipotonie facial cerebeloas, cu tegumente faciale atrofice, lipsite de
suplee, se observ numai la copilul mare. Postura
grbovit, cu umerii czui i capul aplecat nainte
i nclinat pe o parte, realizeaz impresia de slbiciune muscular, oboseal i mbtrnire precoce.
Semnele oculomotorii prezint importan
deoarece preced apariia telangiectaziei i evolueaz lent: sacade lente, fixarea intelor prin devierea capului (i nu a ochilor) asociat cu clipire
forat; devierea ochilor, absena nistagmusului
optokinetic, etc.
Dizartria de tip cerebelos, postura caracteristic
i faciesul trist n repaus, cu zmbet lent, realizeaz
aspectul particular al copilului cu A-T.
Retardul mental, prezent la 30% dintre bolnavi,
nu este o caracteristic a A-T.
Telangiectazia (figura 2a i 2b) este al doilea
semn clinic major al bolii. Apare mai trziu dect
ataxia fiind observat dup vrsta de 3-6 ani, iar
uneori, ca i n cazul prezentat de noi, la adolescen (n unele cazuri poate aprea chiar i mai
trziu). Nu este sigur ns c nu ar putea fi prezent chiar mai devreme, de aceea ea trebuie cutat de clinician imediat ce apare suspiciunea de
A-T. Vasele conjunctivale ectaziate sunt observate
n unghiul ambilor ochi, cu dispunere orizontal
dinspre regiunea ecuatorial ctre limbul corneean.
Telangiectaziile intereseaz ulterior pleoapele, urechile i fosele cubitale i poplitee.
Progeria (a se vedea figura 1) la nivelul prului
i tegumentelor reprezint de asemenea o trstur major a bolii: pr ncrunit (chiar i la
copiii mici!); atrofia tegumentelor feei, modificri
sclerodermoide; zone atrofice similare unor cicatrice postvariceloase de mari dimensiuni i pavilioane auriculare rigide; facies emaciat; blefarit
cronic seboreic.
Alte modificri cutanate: anomalii de pigmentare (hiper/hipopigmentaie) similare poikilodermiei din sclerodermie cu atrofii cutanate i
telangiectazie; pete caf-au-lait, efelide, vitiligo,
dermatit seboreic, hirsutism la nivelul membrelor (la fee) etc.
Asocierea cu neoplazii este de 100 de ori mai
ridicat dect la populaia general. La copii, n
peste 85% dintre cazuri, este vorba despre leucemia limfoblastic acut (1) sau de limfoame, n
timp ce, la adult, predomin tumorile solide (5).
192

PRACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007

Tulburrile de cretere sunt semnificative, nanismul fiind semnalat ntr-o mare proporie a
cazurilor (la adolescen lungimea i greutatea se
situeaz, ca i n cazul prezentat de noi, sub
percentila 10 probabil din cauze incerte: infecii
sinopulmonare cronice, hipogonadism, displazie
timic). Studii endocrinologice au infirmat prezena hipotiroidismului sau a hipopituitarismului.
Genetic
Gena A-T, denumit ATM (ataxia-telangectazia
mutated), situat la nivelul 11q 22-23, este component a familiei genelor nrudite cu fosfatidil3-kinaza cu rol n controlul ciclului celular,
transducia semnalului mitogenic, recombinarea
meiotic, rspunsul la lezarea ADN i transportul
intracelular al proteinelor (6).
Exist puine corelaii ntre nivelul ATM i tipul
mutaiei subiacente, fenotipul clinic sau radiofenotipul bolnavului.
Investigaii de laborator
Cele mai constante sunt nivelurile crescute ale
alfafetoproteinei (enorm n cazul nostru:
331,3ng/l!), i ale antigenului carcinoembrionar
i anomaliile cromozomice (inversii i translocaii
care intereseaz cromozomii 7 i 14). Niciuna din
aceste anomalii nu este constant ntlnit i, n
plus, necesit tehnici specifice greu accesibile.
Imunoglobulinele serice: absena sau reducerea IgA, valori reduse sau normale ale IgG i
normale sau absente pentru IgM. Subclasele Ig2
i Ig4 sunt sczute sau absente la anumii bolnavi.
n cazul prezentat valorile Ig serice au indicat fie
absena tuturor claselor, fie doar a IgG cu reducerea nivelurilor IgA i IgM. IgE a nregistrat valori
reduse (2 ui/l).
Imunitatea celular este marcat de numrul
redus al limfocitelor (2.300/mm 3 n cazul prezentat), rspunsul diminuat la antigene comune,
slaba proliferare a limfocitelor T n prezena mitogenilor i o producie redus de anticorpi mpotriva unor antigene virale sau bacteriene. Activitatea excesiv a limfocitelor T supresoare i anomaliile intrinseci ale limfocitelor B sugereaz perturbarea mecanismelor imunoreglatoare. n cazul
prezentat este evident scderea CD4 (14%) i
creterea CD8 (40%) cu alterarea raportului CD4/
CD8 (0,35). Incidena anomaliilor imunologice
crete odat cu vrsta bolnavului (1). Dei nu reprezint nc o investigaie de rutin, aprecierea
creterii rupturilor cromozomice dup expunerea
culturilor de celule la radiaii ionizante are o mare
importan pentru diagnosticul prenatal n

SINDROMUL ATAXIE-TELANGIECTAZIE
special, fiind ns nlocuit de studiul ADN. Testarea transducerii proteinei ntregului ADN complementar ATM evideniaz rapid mutaiile din
grupul cu alele mutante (1).

lulelor A-T cu ajutorul desferioxaminei.

Heterozigoii vor fi monitorizai pentru riscul
de cancer mamar i pulmonar, ultimul mai ales
dup expunerea la raze X (9).

Investigaii imagistice

Consulturi interdisciplinare

RMN i CT pun n eviden atrofie cerebeloas

i/sau leziuni cerebeloase nespecifice (lrgirea
anului cerebelos i a ventriculului IV).
Radiologic, poate fi demonstrat absena
esutului adenoidian la nivelul nazofaringelui,
foarte caracteristic pentru A-T. De asemenea,
radiografia pulmonar poate evidenia reducerea
sau absena umbrei timice i modificri pulmonare
similare cu cele din fibroza chistic.
EMG i viteza de conducere n nerv (VCN) sunt
frecvent normale la copiii mici, dar n stadiile
tardive ale bolii, odat cu afectarea celulelor din
cornul anterior i apariia neuropatiei periferice,
EMG poate arta semne de denervare i reducerea VCN. Pentru diferenierea de ataxia Friedreich
se utilizeaz electrooculografia, care permite evidenierea anomaliilor oculomotorii caracteristice.

Se recomand consult genetic (bolnav i

familie), consult neurologic, cardiologic i endocrinologic. Msurile de recuperare implic participarea unui kinetoterapeut (a unui program de
fitness, not, biciclet, etc), a unui psiholog i, n
mod necesar, a unui logoped care s corecteze
tulburrile de vorbire.

Histopatologie

Tulburrile neurologice au o evoluie lent progresiv, la bolnavii cu vrste mai mari aprnd
semne de degenerare spinocerebeloas (pierderea
reflexelor tendinoase profunde, atrofie muscular
spinal). Majoritatea bolnavilor ajung n crucior
cu rotile ntre 10 i 15 ani, dei exist i forme
uoare. Decesul apare n adolescen, de obicei
prin infecii bronhopulmonare i maligniti sau
prin asocierea acestora. Vrsta medie de deces
este de 20 de ani (5). Mortalitatea este de 50-170
de ori mai mare la bolnavii cu A-T (Morell, citat de
1). n absena malignitilor supravieuirea este
posibil pn la 50-60 de ani (1). Heterozigoii au
un risc crescut de deces, cu 7-8 ani mai devreme
dect populaia general, prin cardiopatie
ischemic sau cancer (5).

Markerul major la nivelul SNC n A-T este degenerarea celulelor granulare din cerebel. De
obicei nu exist anomalii vasculare. Ocazional se
ntlnesc leziuni ale ganglionilor bazali. n stadiile
tardive sunt prezente leziuni degenerative ale
tractelor spinale i celulelor din cornul anterior.
Leziunile cutanate tipice din A-T sunt similare celor
din leziunile actinice cumulative i sugereaz
modificri de tip progeria. Predilecia acestora i
a telangectaziilor oculocutanate pentru zonele
expuse la soare demonstreaz predispoziia
crescut a A-T la leziuni actinice.
Tratament
n absena unui tratament specific, msurile
terapeutice se adreseaz infeciilor. Sperana de
via s-a prelungit prin utilizarea antibioticelor i
a tratamentului de substituie periodic cu
imunoglobuline iv.
Tratamentul manifestrilor neurologice este
decepionant. Unele ameliorri ale coordonrii
motorii s-au obinut cu blocante betaadrenergice.
Sunt de asemenea controversate att utilizarea
ct i dozele de chimio- i radioterapie pentru
malignitile limfatice, evitndu-se ciclofosfamida
i bleomicina (7). Recent, Shackelford i colab (8)
au constatat creterea stabilitii genomice a ce-

Complicaii
Bolile pulmonare provoac frecvent decesul
precoce, nainte de apariia malignitilor. Incidena malignitilor este de 60-300 de ori mai
mare dect n populaia general, 49% dintre bolnavi prezentnd tumori maligne (1), n special
limfoame non-hodgkiniene.
Prognostic

CONCLUZII
Este prezentat un caz de ataxie-telangiectazie
clasic form complet fr eviden de radiosensibilitate, la o adolescent n vrst de 14 ani.
Evoluia este de asemenea caracteristic, infeciile
sino-pulmonare i broniectazia fiind controlate
cu antibiotice i imunoglobuline iv. administrate
lunar. Degradarea neurologic este deja avansat.
Telangiectaziile, exclusiv conjunctivale, au
aprut tardiv (la 13 ani). Nu au fost decelate
maligniti. Sunt prezentate i comentate date din
literatur la zi asupra AT.
P RACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007

193

SINDROMUL ATAXIE-TELANGIECTAZIE

REFERENCES
1 . Jozwiak S, Janninger CK, Kmiec T
et al Ataxia-Telangiectasia
http://www.emedicine.com/derm/
topic6q1.htm; Jan. 27.2004
2 . QiL, Strong MA, Karim BO et al
Short telomeres and ataxiatelangiectasia mutated
cooperatively increase telomere
dysfunction and suppress
tumorigenesis. Cancer R, 63(23),
8188-8196 (Medline).
3 . Lee Y, Chong MJ, Mc Kinnon PJ
Ataxia-Telangiectasia mutateddependent apoptosis genotoxic

Revista presei medicale

romneti i internaionale

stress in the developing nervous

system is determined by cellular
differentiation. Neurosci, 2001,
21(17), 6687-6693 (Medline).
4 . Swift M, Morrell D, Cromartie E et
al The incidence and the frequency
of ataxia telangiectasia in the United
States. Am J Hum Genet, 1986,
39(5), 573-583 (Medline).
5 . Su Y, Swift M Mortality rates
among carriers of ataxiatalangiectasia mutant alleles. Ann Int
Med, 2000, 21, 133(10),770-778
(Medline).

6 . Buckley R-T-B and NK Cell

Systems. Nelson Textbook of
Pediatrics, 16 th Ed. 2000 WB
Saunders, Co:6 04-5.
7 . Sandoval C, Swift M Hodgkin
disease in ataxia-telangiectasia
patients with poor outcome. Pediatr
Oncol, 2003, 40(3), 162-166
(Medline).
8 . Shackelford RE, Manuszak RP,
Johnson CD et al Desferrioxamine
treatment increases genomic
stability of Ataxia-Telangiectasia
cells, DNA Repair (Amst) 2003, 18,
2(9) (Medline).

Study finds any kind of

exercise helps diabetics
MAGGIE FOX
Health and Science Editor

WASHINGTON (Reuters)
Weight training works just as well as
running on a treadmill or biking to
help the most important symptom of
type-2 diabetes long-term control of
blood sugar Canadian researchers
said on Monday.
Doing both aerobic and resistance
training lowered blood sugar levels
better than either alone, researchers
said and both appeared to be safe.
At least 194 million people worldwide have diabetes, and the World
Health Organization expects the
number to rise to more than 300
million by 2025.
Most have type-2 diabetes, caused
by a combination of genetic predisposition, lack of exercise and rich diet.
Exercise the type that makes
people breathe a little heavily is
known to reduce the risk of type-2
diabetes and can improve the bodys
control of sugar. But there were
doubts about the safety and effectiveness of weight training.
Dr. Ronald Sigal of University of
Calgary and colleagues at the University of Ottawa studied 251 people

with type-2 diabetes aged 39 to 70.

None exercised regularly.
They assigned them to one of four
groups one that did 45 minutes of
aerobic training three times a week,
another doing the same amount of
resistance training, a group that did
both, for a total of an hour and a half
of exercise three days a week, and a
fourth group that did no extra exercise.
The exercisers used treadmills or
exercise bikes, or weight machines, at
a health club. The volunteers liked the
exercise and stuck with it, Sigal said.
I think there is a widespread
cynicism even among medical people
that people will actually exercise,
Sigal said in a telephone interview.
They were given a diet to follow
that should have prevented any weight
loss, and then their blood sugar,
cholesterol, weight and other vital
statistics were measured.
Blood sugar levels fell with exercise
and most importantly, hemoglobin
A1c, which measures the blood sugar
average for the past 3 months, fell by
half a point on average in the people
who did one form of exercise and a full
point in those who did both.

A1c should be between 4 and 6 but

the patients started out with A1c
values ranging from 6.6 to 9.9, Sigals
team wrote in the Annals of Internal
Medicine.
A one point drop in A1c is associated with a 15 percent to 20 percent
decrease in major cardiovascular
events such as heart attack or stroke
and a 37 percent reduction in complications such as kidney, eyes and limb
damage.
There were some who brought
their A1c into the normal range,
Sigal said. Some also were able to lower
their doses of medications and many
lost weight and body fat.
Imagine an inexpensive pill that
could decrease the hemoglobin A1c
value by 1 percentage point, reduce
cardiovascular death by 25 percent,
and substantially improve functional
capacity (strength, endurance, and
bone density), Dr. William Kraus of
Duke Medical School and Dr.
Benjamin Levine of the University of
Texas Southwestern Medical Center
wrote in a commentary.
They said doctors should prescribe
exercise to every diabetes patient.
Reuters Health

194

PRACTICA MEDICAL VOL. 2, NR. 3(7), AN 2007