Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de pneumoftiziologie
IMSP SCM Ftiziopneumologie

Caz clinic
Pacienta T.C, 70 ani, Soroca

Cazac Ana , medic rezident Infectionist an III

 Date generale
•Numele, prenumele : T.C.

•Genul : Feminin

•Vîrsta: 21/11/1949 , 70 ani

•Domiciliul: Or. Soroca, Str. Colinelor 11

•Data internarii: 13.12.19

•Data externarii:20.12.19
 Acuze
Pacienta s-a prezentat in sectie de internare cu
urmatoarele acuze:
dispnee mMRCc 3-4;
dureri in regiunea toracica
tuse seaca rara, periodica;
slabiciunea generala;
 Istoricul bolii
 Pacienta se considera bolnava de aproximativ
o luna cind dispneea s-a accentuat, a avut loc
salturi tensionale , au aparut dureri in piept.
S-a adresat la medicul de familie , dupa care a
fost indreptata la spitalul Constructorilor
Acolo I s-a facut Rg toracica si a fost
redirectionata la SC IFP.
 Istoricul vietii
 Studii medii profesionale .
 Pensionara
 Casatorita, locuieste impreuna cu sotul ,are 2 copii.
 A fost in contact cu sotul bolnav de TBC ( luna
mai, a primit tratament )
 Nefumatoare.
 Boli suportate: HTA gr II,DZ tip II neinsulino-
dependent,Pielonefrita cronica, histerectomie 1999,
Mastectomie partiala pe dreapta, fractura operata la
mina dreapta (2-3 ani in urma) .
 Examenul obiectiv
• Starea generala a bolnavei – gravitate medie,
• Constiinta clara,
• Contact verbal adecvat,
• Semnele meningiene negative,
• Tipul constitutional – normostenic IMC-
38(m=108 kg, h=168 cm) - Obezitate gr II
• Tegumentele curate, palide,
• Ganglioni limfatici nu sunt mariti
• Edeme pronuntate a membrelor inferioare
 Examenul obiectiv
 Percutor: sonoritatea pulmonara
 Auscultativ: murmur vezicular diminuat bilateral
preponderent pe dreapta, raluri crepitante .FR-18 r/min, SpO2-
95%;
- Matitatea cardiaca nu se determina,
- Zgomotele cardiace clare, aritmice;
- FCC 79 b/min, TA 160/90 mmHg,
- Abdomenul la palpare moale, marit in dimensiuni din contul
tesutului adipos;
- Ficatul, splina nu se palpeaza,
- Scaun fiziologic, regular 1 in zi,
- Mictii libere indolore fara dereglari.
 Examenul paraclinic
Spirometrie (19.12.2019)
• Concluzie : Dereglari pronuntate ale mecanicii
respiratorii de caracter restrictiv : VEMS=58%,
FVC=58%; IT=83%.
• Sputa BAAR,Gxpert – negative din 14.12.19
N20687.
• Microscopia sputei (13.12.19) –microflora
patogena nu a fost depistata.
• Sputograma (14.12.19): flora mixta, caracter
viscos, culoare surie, consistenta viscoasa,
epiteliu plat putin,leucocite mult,neutrofile –
100%.
 Examenul paraclinic
 ECG (13.12.2019): Fibrilatie atriala, FCC –
75-105 b/min, AEC – intermediara: dereglari
difuze ale proceselor de repolarizare in
miocardul ventriculelor.
USG cavitatii pleurale(16.12.19) – lichid pleural
nu este.
USG abdom.(16.12.19) – Steatoza hepatica .
Modificari in parenchimul pancreasului . Polipi
v. biliare. Diateza urica. Chist renal.
 Examenul paraclinic
Hemograma-14.12.2019 Examenul biochimic-14.12.19
Leucocite – 8,7 u/l; ALAT – 21,0 u/l;
Limfocite – 34,0 u/l; ASAT – 22,0 u/l;
Monocite – 6,0 u/l; Proteina tot – 71,8 mmol/l;
Eozinofile – 3,0 % Bilirubina tot – 17,0 mmol/l;
Eritrocite – 5,1 u/l; Glucoza – 7,8 mmol/l;
Hemoglobina – 14,5 g/dl; LDH – 497,7 U/l; repetat
Trombocite – 311 u/l; LDH=407,1 U/L
Indici culoarei – 0,85; Uree – 3,7 u/l;
VSH – 14 mm/ora Creatinina-72 umol/l
Prot C react -18,0 mg/l Colesterol-5,2
Potasiu-4,4 mmol/l, Na -135
mmol/l
 Examenul paraclinic
Examenul sumar al urinei
18.12.2019
Cantitate – 90 ml;
Culoarea – galbena;
Densitatea - 1011 mmol/l;
Glucoza – negativ;
Reactie – acida;
Transparenta – transp.;
Proteine – negativ;
Epiteliu plat – moderat ;
Leucocite – 35-40 c/v;
Mucozitati- +;
Oxalati- +
 Examen paraclinic
• Radiografia toracica (13.12.19) :
Concluzie : Cutia toracica normostenica.Grilajul costal cu
aspect normal. Desenul pulmonar cu aspect reticular, accentuat
sever difuz, cu conturul sters , in S3 LSD se atesta infiltratie
neomogena confluenta cu hilul. Hilii hiperdensi , cu conturul
sters . Sinusurile costofrenice transparente. Cupolele
diafraggmului cu contur sters. Sinusurile costofrenice
transparente. Cupolele diafragmului cu contur sters. Cordul de
configuratie miopatica, dilatat transversal cu Indicele
Cardiotoracic 0,7.
Congestie venoasa severa. Pneumonie in S3 LSD.
Rgx 13.12.19
Rgx 13.12.19
 Examen paraclinic
Radiografie toracica (16.12.19)
• Concluzie: Infiltratie peribronhovasculara in S3
dreapta cu rezorbtie ulterioara din 13.12.19.
Hilii pulmonari densi. Cord marit in
dimensiuni.
Rgx 16.12.19
 Examenul paraclinic
Examen ultrasonor (16.12.2019)
• Concluzie: Steatoza hepatica. Modificari in
parenhimul pancreasului . Colecistita
calculoasa . Diateza urica.Chist renal.
USG cavitatii pleurale (16.12.2019)
• Concluzie: Date ecoscopice de lichid liber in
proiectie cavitatei pleurale, bilateral nu se
depisteaza.
 Diagnostic diferential
Tuberculoza pulmonara
Infarctul pulmonar
Cancerul bronhopulmonar
Pleurezia
Abcesul pulmonar
Diagnosticul diferential intre Tuberculoza
pulmonara si Pneumonia comunitara
 Diagnosticul clinic
Pneumonie comunitare S3 plaminului drept,
evolutie de gravitate medie. CPI.Angor pectoral
de effort CF II. Fibrilatie atriala permanenta.
HTA gr II, risc aditional inalt IC II NYHA.
Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare .
Diateza urica . DZ tip II subcompensat.
Obezitate gr II. Stare dupa histerectomie (1999).
Stare dupa mastectomie partiala la IO(2002)
 Tratament
 Dieta №9
 Regimul II.
 Sol Vit C
 Sol.MgSo4
 Sol Furosemid
 Sol Papaverin
 Sol Alergostop
 Sol Riboxin
 Sol Dexametazon 8 mg \n3
 T Digoxin
 Tab Monosan
 Tab Claritromicina
 Tab Fluconazol
 Tab Siofor
 Particularitate cazului
Acest caz clinic a fost nevoie facut diagnostic
diferential cu TBC pulmonara, deoarece
pacienta a fost in contact cu sotul care a avut
TBC in antecedente.
Atunci cind sunt si similitudini clinice și
radiologice.
 Recomandari
 Supravegherea medicului de familie, pneumolog,
endocrinolog,cardiolog, nefrolog
 Tab. Ciprinol 500 mgx 2 ori.zi, timp 10 zile.
 CT pulmonar in mod programat cu consultatia ulterioara in IFP
cu rezultatul .
 ECO cordului in mod programat
 T.Digoxine 0,25 mg dimineata , 5 zile pe saptam sub controlul Ps
, TA.
 T. Siofor 500 mg x 2 ori/zi cu monitorizarea glicemiei
 T. Verospiron 50 mg dimineata
 T. Trifas 10 mg dimineata de 2-3 / saptamina
 T. Canefron 2px3 ori /zi , timp de 2 sapt , anal.urinii in dinamica.