Prezentare de caz

Grupa 76
Profesor Universitar Alexandru Ulmeanu
D.S,baiat,in varsta de 14 ani se prezinta la spitalul “Grigore
Alexandrescu”, in regim de urgenta pe data de 11.05.2019.

Motivele internarii:
• Tuse
• Junghi toracic la nivelul hemitoracelui stang
• Astenie fizica
Istoricul bolii:

Simptomatologia a debutat in urma cu o saptamana anterior internarii cu

junghi toracic pentru care s-a prezentat in data de 01.05.2019 la spitalul
din Tandarei unde a fost internat cu diagnosticele: pneumonie acuta,
infectie urinara si sepsis. I s-au administrat Cefort in doza de 1g la 8h si
Gentamicina in doza de 80mg la [Link] cauza evolutiei nefavorabile,
pacientul este transferat la Spitalul Judetean Slobozia unde a urmat
tratament cu Imipenem ,1 g la 8h. In data de 11.05, din cauza degradarii
starii generale si aparitia somnolentei se efectueaza o radiografie
pulmonara si se deceleaza cresterea cantitatii de lichid pleural astfel
decizandu-se transferul in clinica noastra.
APP: nesemnificative,neaga boli cornice

AHC:
Mama:
 48 ani
 pleurezie TBC in urma cu 20 ani
Tatal:
 55 ani
 Afirmativ sanatos

APF:
 copil rang II provenit din sarcina cu evolutie fiziologica, dispensarizata
 nascut natural la VG=39 saptamani
 GN=3800 g
 Scor Apgar 9
 Alimentie: exclusiv natural pana la 4 luni, diversificat la 4 luni,ablactat la 1 an si 8 luni
 Vaccinat conform schemei MS
 S-a efectuat profilaxia rahitismului.
 Examenul obiectiv la internare:
 G=52 kg T=1,7m
 Subponderal
 Stare generala moderat alterata
 Febril
 Decubit indiferent
 Ganglioni nepalpabili,nedurerosi
 Tegumente si mucoase : tegumente palide,fara procese eruptive,limba normal,dentitie
normal,sclere normal colorate,fanere normale,faringe normal colorat
 Tesut celular subcutanat bine reprezentat
 Aparat muscular normoton,normokinetic
 Aparat osteoarticular aparent integru
 Aparat respirator :torace normal conformat,diminuarea vibratilor vocale,MV
prezent la nivelul hemitoracelui drept, abolit in 1/3 inferioara a hemitoracelui
stang si diminuat in 2/3 hemitorace stang, fara raluri supraadaugate, matitate
la percutie la acelasi nivel.
Tuse seaca rara, FR=29 rpm ,fara sindrom functional respirator
 Aparat cardio-vascular: soc apexian decelabil in sp. V int. pe LMC, AMC in
limite normale, zgomote cardiace ritmice, regulate, fara sufluri, AV=72 bpm
 Aparat digestiv: apetit diminuat, nu varsa, abdomen suplu, depresibil, mobil cu
respiratia, nedureros spontan si la palpare,marginea inferioara a ficatului la
rebordul costal,splina nepalpabila, scaun absent de 24 ore, ultimul scaun normal
 Diureza prezenta
 Fara redoare de ceafa
Etapa clinico-anamnestica:

In etapa clinico-anamnestica ne aflam in fata unui copil in varsta de 14 ani cu

suferinta de aparat respirator sugerata de prezenta junghiului toracic ,de abolirea
murmurului vezicular in treimea inferioara a hemitoracelui stang si de matitate la
percutie la acelasi nivel.

Sunt necesare investigatii suplimentare.

Interpretare radiografie pulmonara (11.05.2019):

Opacitate masiva omogena:

-Nesistematizata
-Intensitate supracostala
-Contur superior sters,difuz
-Curba Damoiseau radiologica
-Racord in panta lina
-Efect de masa
Diagnosticul diferentiat al imaginii
radiologice
 Atelectazia-exclusa pentru ca pe radiografia in incidenta antero-posterioara nu
se observa tractionarea traheei si a mediastinului spre partea afectata ci un
efect de masa iar pensarea spatiilor intercostale este absenta
 Malformatie pulmonara - Chistul bronhogen suprainfectat: nu se observa
imaginea chistica.
 Pneumonia lobului inferior
 Pahipleurita intinsa
 Neoplasm bronho-pulmonar masiv
Diagnostic de etapa:

Tabloul clinic si aspectul radiologic sugereaza o pneumonie de etiologie

necunoscuta complicata cu pleurezie .
 Investigatii paraclinice
11.05.2019
Examenul citologic al frotiului de sange :
EOZINOFILE:3 %     LIMFOCITE:25 % MONOCITE:7 %  SEGMENTATE:65 %
Hemoleucograma:
(BAS#:0.1 10^9/L [0-0.1] ,     BAS%:1.7 % [0-1] ,     EOS#:0.2 10^9/L [0.02-0.5] ,     EOS%:2.0 % [0.5-5] ,     HCT:37.6 % [40-54] ,     HGB:12.4 g/dL [12.0-16.0] ,     LYM#:1.6
10^9/L [0.8-4] ,     LYM%:19.1 % [20-40] ,     MCH:26.4 pg [27-34] ,     MCHC:32.9 g/dL [32-36] ,     MCV:80.3 fL [80-100] ,     MON#:0.8 10^9/L [0.12-1.2] ,     MON%:9.5 %
[3-12] ,     MPV:9.6 fL [6.5-12] ,     NEU#:5.5 10^9/L [2-7] ,     NEU%:67.7 % [50-70] ,     NRBC#:0.01 10^9/L [0-0.03] ,     NRBC%:0.1 % [0-0.6] ,     PCT:0.332 % [0.20-
0.24] ,     PDW:16.8 % [8.3-56.6] ,     PLT:345 10^9/L [150-400] ,     RBC:4.69 10^12/L [4.0-5.5] ,     RDW-CV:13.4 % [11-16] ,     RDW-SD:37.2 fL [35-65] ,     WBC:8.2
10^9/L [4-10] ); ????
 Probe inflamatorii sanguine:
VSH:60 mm/h
PROTEINA C REACTIVA:9.53 mg/dL
FIBRINOGEN:459.3 mg/dL   
ALT / TGP:47 U/L  
  AST / TGO:33 U/L
  CLOR:101 mmol/L
  CREATININA:0.59 mg/dL    
GLICEMIE:97 mg/dL
  LDH:190 U/L
  POTASIUPOTASIU:4.25 mmol/L
   SODIU:136 mmol/L
UREE:26 mg/dL
  EXSUDAT FARINGIAN - Cultura:absenti:Streptococ beta hemolitic grup A,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae;
     EXSUDAT NAZAL - Cultura(Inclusiv antibiograma pentru culturi
pozitive)REZULTAT:absenti:Streptococ beta hemolitic grup A,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae;
   HEMOCULTURA - AEROBA:Negativa
   UROCULTURA - CULTURA:< 1000 UFC/ml;
   PROCALCITONINA test rapid:<0.5 ng/mL
    SUMAR URINA + SEDIMENT :Negativ
    
Investigatii paraclinice

13.05.2019
Se decide efectuarea unei punctii pleurale insa pacientul fiind necompliant,se [Link]
semneaza formularul de consintamant pentru data de 15.05.
QuantiFERON TB Gold* : pozitiv
 TB Antigen-Nil:6.23 UI/mL  
 Investigatii paraclinice
16.05.2019
Din cauza refuzului pacientului efectuarea punctiei are loc in data de 16.05.-se efectueaza
punctie pleurala in spatiul V intercostal stang pe linie axilara medie, fara incidente. Se
extrag 10 ml lichid serohemoragic ce este trimis pentru analiza. Se dreneaza 500 ml lichid
serocitrin.
 LICHID PLEURAL:
 AMILAZA:27 U/L
 COLESTEROL:70 mg/dL
 GLUCOZA:90 mg/dL
  LDH:231 U/L
  PROTEINE:5.3 g/dL
   TRIGLICERIDE:25 mg/dL
     LICHID PUNCTIE - CULTURA AEROBA    REZULTAT: levuri absente Absenti: Streptococcus
spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, Bacili nefermentativi,
Haemophilus spp., Neisserii.;
   LICHID PUNCTIE - CULTURA ANAEROBA     REZULTAT:absenta flora anaeroba;
      LICHID PUNCTIE - EXAMEN MICROSCOPIC COLORAT GIEMSA    REZULTAT:CELULARITATE
FRECVENTA FORMATA DIN RARE PMN, FRECVENTE CELULE MONONUCLEARE (LIMFOCITE DE TALIE
MEDIE SI MICA);RELATIV FRECVENTE HEMATII
     LICHID PUNCTIE - EXAMEN MICROSCOPIC COLORAT GRAM    REZULTAT:NU SE VAD GERMENI.
    LICHID PUNCTIE - EXAMEN MICROSCOPIC COLORAT ZIEHL NEELSEN (BK)REZULTAT:BAAR
ABSENTI [-BAAR ABS.] ; 
     LICHID PUNCTIE - R. RIVALTA REZULTAT:INTENS POZITIV(++)  
In fata unui revarsat pleural ne punem urmatoarele intrebari:
 Este un exudat sau transudat?
 Care este etiologia exudatului?
In scopul diferentierii exudatului de transudat se folosesc criteriile Light:
1. raportul proteine pleurale/proteine serice >0,5;
2. raportul LDH pleural/LDH seric >0,6;
3. LDH pleural > decât 2/3 din limita superioară a normalului pentru LDH seric.
Clasic, dar încă larg utilizată, o valoare a proteinelor în lichidul pleural >30g/l
indică un exsudat iar <30g/l un transudat. Această clasificare nu este însă de
acurateţe atunci când proteinele serice sunt
anormale sau când valoarea proteinelor din lichidul pleural este foarte aproape
de 30g/l. Pentru a Evita astfel de erori, se recomandă folosirea întotdeauna a
clasificării lui Light.
EXSUDATE TRANSUDATE
1. Cauzele cele mai frecvente 1. Cauzele cele mai frecvente
- Bolile maligne, primitive si secundare - Insuficienţa ventriculară stângă
- Revărsatele parapneumonice - Ciroza hepatică
- Tuberculoza 2. Cauzele mai puţin frecvente
2. Cauzele mai puţin frecvente - Hipoalbuminemia
- Embolismul pulmonar - Dializa peritoneală
- Artrita reumatoidă si alte pleurezii - Hipotiroidismul
autoimune - Sindromul nefrotic
- Azbestoza benignă - Stenoza mitrală
- Pancreatitele 3. Cauzele rare
3. Cauzele rare - Pericardita constrictivă
- Droguri: Methotrexatul, Amiodarona, - Urinotoraxul
Fenitoina, Nitrofurantoina, β-blocanţii - Sindromul Meigs
Diagnosticul pozitiv: Tuberculoza
pulmonara complicata cu pleurezie
 Anamnestic: junghi toracic, febra ,tuse seaca,astenie
 Clinic: matitate la nivelul hemitoracelui stang, abolire MV in treimea inferioara a
hemitoracelui stang
 Paraclinic: aspect radiologic caracteristic, probe inflamatorii pozitive, drenajul
lichidului, aspect caracteristic al lichidului,serocitrin ,exudat,QuantiFERON pozitiv
 Evolutie si tratament in timpul internarii

 S-a instituit tratament :

1. Perfuzie de reechilibrare hidroelectrolitica
2. Meropenem iv 3g/zi 6 zile, Vancomicina iv 2g/zi 6 zile
3. Simptomatic cu Ibalgin si Perfalgan.

 In data de 17.05.2019, in urma rezultatului pozitiv al Quantiferonului TB

se decide transferul catre Sectia de Pneumoftiziologie copii Lacul
Bucura (sectia X) din cadrul Institutului Marius Nasta.
Examenul obiectiv la externare:
 Stare generala moderat alterata
 Afebril
 Decubit indiferent
 Ganglioni nepalpabili,nedurerosi
 Tegumente si mucoase normal colorate
 Tesut celular subcutanat bine reprezentat
 Aparat muscular normoton,normokinetic
 Aparat osteoarticular aparent integru
 Aparat respirator MV prezent la nivelul hemitoracelui drept, diminuat la nivelul hemitoracelui stang, fara raluri
 Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, regulate, fara sufluri
 Aparat digestiv: apetit diminuat, nu varsa, abdomen suplu, depresibil, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la
palpare
 Diureza prezenta
 Fara redoare de ceafa
 Tuberculoza

 Este o boală infecto-contagioasă specifică, produsă de bacterii din genul

Mycobacterium tuberculosis. Primoinfecția e la nivel pulmonar aceasta
putând disemina și in alte organe .
 Prevalența: apar în medie 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, față de
media europeană de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori în România .
 Particularități ale infecției bacilare
o răspândire largă, neuniformă preponderent în țările în curs
de dezvoltare
o caracter endemic în România- problemă de sănătate publică
o afectează toate grupele de vârstă
Surse de infectie tuberculoasa

 Frecvent focare de diseminare active: bolnavii de tuberculoză pulmonară

 Alte surse:
o bolnavii de tuberculoză extrapulmonară activi cu leziuni deschise sau
fistulizate - urogenitale, osteo-articulare, ganglionare
o animale bolnave de tuberculoză - raspândesc infecția prin:
o produsele lor naturale și patologice ( lapte, urină, fecale)
o animale domestice bolnave -pisici, caini
o animale de laborator
Mecanismele contaminării

1. Contaminarea prin inhalare

 inhalare de particule bacilifere - sub 5 micrometri
 picaturile Flugge - picaturi bacilifere - produse de tuse sau strănut, au diametru
mare, devin contaminante abia după deshidratare , fiecare picătura conținând 1-2
bacili
2. Contaminarea digestivă - rară, este nevoie de un număr de 3.000 de ori mai
mare de germeni decât în infecția aeriană,
[Link] cutanată - la nivelul unor leziuni cutanate preexistente, sau
transplacentaă de la mama cu tuberculoză
Dupa 6 saptamani apare focarul primar
Tablou clinic: Tuberculoză primară
 Manifestări tipice:
o Astenie, fatigabilitate
o Subfebrilitate cu transpirații nocturne
o Scădere in greutate
o Tuse cu hemoptizie
o Durere pleuritică
o Revărsat pleural

 Manifestări atipice:
o Asimptomatică
o Eritem nodos
Diagnostic paraclinic

 HLG: leucocitoză cu limfocitoză, sdr. Inflamator

 Examenul bacililor Koch în sucul gastric- cel puțin 1 probă
 Examen sputa BK: Bacili acid-alcoolo-rezistenți prin colorația Ziehl-Neelsen
cel puțin 3 probe în 3 zile consecutiv
 Cultură și antibiogramă
 IDR la tuberculina
 QuantiFERON
 HP
 Modificare radiografice compatibile
Radiografia toracica

 Nu pune diagnosticul pozitiv

 În 2 incidențe
 Aspecte foarte variabile: Calcificări, tuberculom, caverne, revărsat pleural,
fibrozare cu tracțiunea traheei și a mediastinului
 Focarele apar predominant în segmentele pulmonare superioare
Complicatii tuberculoza
 Pleurezia-cea mai frecventa complicatie TB,deobicei data de
ruperea unui nodul pulmonar subpleural
 Pericardita tuberculoasa-rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
 Meningita tuberculoasa prin diseminare hematogena,apare in
prima copilarie,complicatie grava,diagnostic greu de pus.
 Tuberculoza miliara-forma grava la sugari, preventia ei se face
prin vaccinare BCG la nou nascutul .
 Alte complicatii:
o Locale imediate: Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
o Complicatii locale tardive:Bronsiectazii, Atelectazie,Hemoptizie
Diagnostic diferential

 Pneumonie
 Gripă
 Sarcoidoză
 Limfom malign
 Bronșită cronică
 Infarct pulmonar
Particularitatea cazului

 In ciuda pleureziei in cantitate medie ,stare pacientului nu e alterata

semnificativ.
 Leucocitele normale
 Glucoza normala in lichidul pleural