Caz clini Pneumologie

Date generale despre pacient

• Numele, Prenumele: VG
• Virsta- 64 ani
• Domiciliu: Chisinau
• Data internarii: 26.03.2021
• Data externarii: 08.04.2021
• Trimis de serviciul: Centrul de triere
• Acuze la internare: Febra, dureri in cutia toracica, tuse uscata,
dispnee la efort fizic, discomfort retrosternal care apare la efort fizic,
dureri lombare in regiunea rinichilor, stare de rau general
• Debutul bolii: de 7 zile. La domiciliu a administrat antipiretice si tab.
Azitromici- 3 zile la indicatia medicului de familie.
• Istoricul actualei boli: Pacientul 7 zile in urma a avut febra care a
continuat 4 zile, ulterior s-a asociat tusea seaca, stare de rau general,
iar de zile acuze dispnee la effort fizic minimal. A fost testat pozitiv la
sars-cov-2 la centrul de triere SF. Treime.
• Patologii concomitente; HTA, DZ, BCVC, IMV ( 2013).
• Anamnestic alergologica: neaga
Examenul Obiectiv
• Starea generală la momentul internării de gravitate medie-gravă
• Conștiința clară.
• Tegumentele – roz -pale, curate, uscate.
• Tip constitutional: hiperstenic
• Edeme periferice – absente
• FR = 19r/min
• FCC= 80 b/min
• TA = 160/100 mmHg
• SpO2 = 90%
• Puls- ritmic
• Tip constituției = hiperstenic IMC- 33.
• La palpare- abdomenul moale, indolor, ficat,splina-nu se palpează.
• Tapotament lombar – pozitiv.
Date de laborator
• Analiza generală de sânge 27.03.21: Hb. 148 g/l; Eritr. 4.48 x1012 ;
Tromb. 480 x 109 ;Leuco. 16,6 x109 ; VSH 45 mm/oră.
• Analiza generală de sânge 07.04.21: Hb. 148 g/l; Eritr. 4.48 x1012 ;
Tromb. 225 x 109 ;Leuco. 9,4 x109 ; VSH 15 mm/oră.
• Analiza generală de urină 27.03.21 : Reacţia neutra, acida ; Proteina
neg g/l; Glucoză neg g/l; Leuc. 15-18 c/v; Eritr. c/v; Bacterii +++
Date generale de laborator
Ureea Creatinina ALAT ASAT GLUCOZA Protrombina Fibrinogen Proteina C
reactiva

27.03.21 13 115 65 72 8,5 87 8,2 75

07.04.21 8 110 48 50 9,0 70 4,5 6

Electrocardiograma la internare
Ultrasonografia organelor internare.
• Ficatul contur regulat, dimesiuni lob drept : 125mm, lob sting -65 mm.Parenchimul omogen
cureflectivitate sporita moderat.
Caile biliare intrahepatice – nedilatate. V.Porta-11 mm, V.Splenica- 5 mm.
Colecistul deformat, peretii neingrosati. Calculi absenti.
Pancreasul contur regulat, dimeniuni: cefal 14 mm, corp-11 mm, coada nu se vede,
structura omogena, difuz sporita moderat.
Splina- 105*40 mm.
Riniciul drept 125*68mm, parenchim renal 4 cm,rinichi sting-130*70 mm,parenchim renal
4,5 mm.Zona pielo-caliceala deformata bilateral, conturul rinichilor iregulati parenchimul
ingrosat.
Lichid liber in cav.abdominala – absent.

Concluzie: Schimbari difuze moderate in parenchimul ficatului si pancreas.

Semne pentru pielonefrita acuta. Deformarea bilaterala a sistemului colector.
 Radiografie la internare
Cimpurile pulmonare: Zona
A,B,C,D,E,F: infiltratie
interstitiala si alveolara cu
predominanta interstitiala;
Scorul Brixia: 11 (0-18);
 Radiografie in dinamica 31.03.21
Concluzie: Semne Rx pentru
pneumonie virala bilateral
(Covid-19), grad de afectare
mediu (Rx-2; 25-50%).
Scorul Brixia: 8 (0-18).
 Radiografie 05.04.2021
Concluzie: Semne
Rx pentru
pneumonie virala
bilateral (Covid-
19), grad de
afectare usor (Rx-
1; <25%). Scorul
Brixia: 5 (0-18).
 Radiografie 08.04.21 ( la externare)
Concluzie: Semne Rx pentru
pneumonie virala bilateral
(Covid-19), grad de afectare
usor (Rx-1; <25%). Scorul
Brixia: 4 (0-18).
Diagnosticul Clinic
• Pneumonie comunitara bilaterala de etiologie virala ( SARS-COV-2)
evolutie severa. Insuficienta respiratorie acuta hipoxica. Infectie
COVID-19, forma grava.
• Cardiopatie mixta: ischemica, hipertensiva. Angor pectoral de efort
CF II.
• Hipertensiune arteriala grII,risc aditional foarte inalt, evolutie in
salturi. ICVC II(NYHA) St B (ACC/AHA). Diabet zaharat tip 2
subcompensat. BCVC. AVC suportat ( 2013). Pielonefrita cronica in
acutizare.
Tratament administrat in sectie
• Tab. Spironolacton 25 mg 1 tab la 7:00
• Tab. Famotidin 20 mg 1 tab dimineata cu jumate de ora inainte de masa
• Tab. Bisoprolol 5 mg ½ tab dimineata la 8:00
• Tab. Kardiket retard 1 tab dimineata la 9:00
• Tab. Losartan 50 mg 1 tab seara sub controlul TA
• Tab. Ciprinol 500 mg 1 tab/2 ori pe zi – 7 zile
• Tb. Lagosa 150 mg 1 tab/2 ori pe zi
• Tab. Glifor 1000 mg 1 tab/ ori pe zi in timpul mesei
• Caps Fluconazol 150 mg 1 tab la 3-a zi
• SOL. Fraxiparin 0,4 ml /3 ori pe zi s/c- 5 zile , ulterior de 2 ori pe zi
• Sol. Cefuroxim 1,5 gr/2 ori pe zi i/v
• Sol. Dexametazon 8 mg i/v dimineata
• sol Vit C 500 mg – 10 ml iv
• SOL. Ripronat 500 mg – 5 ml i/v
Tratament la domicliu
• Caps. Spironolactona 50 mg 1 caps la 07-00 pe foame
• Tab Bisoprolol 5 mg 1/2 tab la 8-00(sub controlul FCC)
• Tab Losartan 50 mg , 1 tab la 20:00 sub control TA
• Tab. Xarelto 15 mg 1 tab la 20-00-2 luni apoi Tab. Cardiomagnil 75 mg 1 tab la 08-00,
după mîncare
• Tab. Roxitromicina 150 mg 1 tab de 2 ori/zi- 5 zile
• Caps. Fluconazol 150 mg 1 caps a 3-a zi.
• Caps. Lacto-G 1 caps/zi la 08-00 timp de 10 zile
• Tab Luvitan , 1 tab/zi, 1 lună
• Tab. Siofor 1000 mg 1 tab/2 ori pe zi.
• Evidenta la medical cardiolog, endocrinolog.