A elaborat Condrea Onorina grupa M1532, raspuns la caz clinic #13

1. Diagnosticul prezumtiv: Litiază veziculară necomplicată.

2. Diagnosticul a fost pus, luând in vedere urmatoarele puncte:

* Acuze la internare: dureri abdominale în acces, preponderent în hipocondriul

drept, postprandiale și după alimentare copioasă, crește în intensitate timp de
15-30 de minute, persistă timp de 1-3 ore, vomă cu conținut biliar, durerile
cedează parțial la administrarea spasmoliticelor, iradiază în epigastru și în
umărul drept, greţuri, senzație de amar în cavitatea bucală.
* Istoricul bolii: timp de 2 ani se află în evidenţă dispensarică la
gastroenterolog cu diagnosticul de colecistită cronică. Periodic a primit
tratament cu coleretice, simptomatice.

* Semnelor obiective: Dezvoltarea fizică: M - 38 kg (Pc 3), Talia - 157 cm (Pc

25-50). Stare generală gravitate medie, normostenică. Sclere subicterice,
tegumente pale, curate, cu ten suriu, FCC - 64/min, FR - 16/min, TA - 110/55
mm. Sistemul digestiv – Limba cu depuneri albe, abdomenul moale, balonat,
sensibil în regiunea hipocondrului drept, ficatul + 2 cm sub rebord, dolor ]n
punctul vezicii biliare, splina nu este majorată. Semnele Murphy, Ortner,
Myussi-Georgievsky positive, tranzitul 1/zi fără incluziuni patologice.

*Rezultatelor paraclinice: Coprocitograma - steatoree +, creatoree +, ouă de

helminţi - negative. Ecografie abdominală – hepatomegalie ușoară cu
ecogenitate medie, diametru v.portale 10 mm, absența splenomegaliei, calea
biliară principală nedilatată, colecistul cu pereți îngroșați, sludj biliar.
EGDS concluzie: mucoasă gastrică și duodenală ușor hiperemiată, reflux
duodeno-gastral, H.pylori negativ, pH 2,2 un.

3. Diagnostic diferențial:
Angiocolita
Litiaza caii biliare principal
Litiaza biliara intrahepatica
4. Examen clinic/ manevre suplimentare cu argumentare
necesitatilor:palparea: pentru a determina prezenta durerilor epigastrice, care
are o evolutie capricioasa, ce se simt in regiunea hipocondriul drept
postprandiale și după alimentare copioasă, crește în intensitate timp de 15-30 de
minute.
5.Investigatii de laborator cu argumentarea necesitatii efectuarii
fiecarei din ele.
Investigatii de laborator
Numarul leucocitelor singelui
Numarul eritrocitelor,nivelul
hemoglobinei,si
hematocritul,timpul de
coagulare
Analiza urinei
Biochimia singelui(proteina
generala,ureea,creatinina,glucoz AST,ALT,FA,LDH ,bilirubina
a,AST,ALT,FA,LDH si sau
bilirubina,protrombina,fibrinoge
nul)
Proteina C reactiva
6.Investigatii instrumentale
efectuarii fiecarei din ele
Investigatia
USG
Colecistografia
Semnele sugestive
Leucocitoza inalta poate
marturisi depre prezenta unui
proces inflamator
Hemoconcentratia sugereaza
despre nivelul dereglarilor
hidro-electrolitice in cazul
deshidratarilor din cauza vomei.
Denota patologia renala
asociata sau disfunctie renala
Cresterea usoar a valorilor
este caracteristica
Cresterea nivelului mai mult cu
3 mg|l indica inflamatia acuta
cu argumentarea necesitatii
Argumentarea
Este metoda de prima linie in
cazuri suspecte de litiaza
veziculara cu valoarea
predictiva inalata si specificitate
98%.
Diagnosticul pietrelor formate
la nivelul vezicii
biliare,anomalie de dezvoltare a
cailor biliare
7.Diagnostic definitiv: Înb aza acuzelor, anamnezei, examenului
clinic/semen/simptome/sindroame, rezultatelor examenului para
clinic (de laborator, instrumental) diagnosticul clinic este: Litiază veziculară necomplicată.

8. Tactica curativa, regimul, dieta

Pentru tratamentul nemedicamentos se va folosi Dieta nr. 5. (Pevzner )
Indicatii: Hepatite şi colecistite acute. Acutizarea hepatitelor cronice. Hepatite
şi colecistite cronice.Pancreatita acută. Acutizarea pancreatitei cronice.
Durează de la trei luni la doi ani, efectul este deja vizibil după 14 zile.

Rata zilnică a compușilor chimici :

 Carbohidrații de la 300 la 350 g (numărul de carbohidrați simpli
absorbanți rapizi la 40 g);
 Compușii de proteine sunt 90 g, dintre care jumătate sunt proteine
animale;
 Apa este simplă - de la 1,5 la 2 l;
 Grăsimi de la 70 la 75 g (normă de lipide de plante 25 g);
 Sare de masă de la 6 la 10 g Valoarea energetică a meniului zilnic variază
de la 2.100 la 2.500 kcal. Numărul de mese de la 5 la 6.
Regulile de bază ale tabelului de dietă numărul 5
Pentru un rezultat pozitiv, trebuie să urmați câteva reguli care sunt
furnizate de această dietă:
 Trebuie să mănânci de cel puțin 5 ori pe zi în porții mici.
 Mesele pot fi gătite, aburite, coapte sau fierte.
 Toate alimentele care sunt îmbogățite cu fibre trebuie măcinate.
 Cerealele trebuie să fie fierte cu grijă moale.
 Sosurile sunt preparate fără folosirea făinii prăjite și cu ajutorul
bulionului de legume sau laptelui.
 Meniul ar trebui să constea în avantajul produselor care conțin
pectine, fibre dietetice, substanțe lipotrope și lichide.
 Produsele care pot provoca fermentarea sau putrezirea în intestin
nu sunt permise.
Regulile sunt destul de stricte și majoritatea se referă la utilizarea
anumitor alimente.
Produsele permise cu dietă numărul 5
În ciuda acestor restricții, meniul pentru fiecare zi dieta numărul 5 poate
consta dintr-o varietate de feluri de mâncare. Produsele permise în
cadrul unei astfel de diete sunt destul de multe:
 Soiuri slabe de pește și carne. În conformitate cu regulile dietei,
puteți mânca carne de vită, pui și curcan. Cu toate acestea, carnea
de vită este un produs destul de fierbinte, deci trebuie să fie gătit
într-o piure sau suflé. Puiul și curcanul pot fi gătite întregi, dar nu
trebuie să existe piele.
 Supe (legume, supe de smântână sau cremă). Pentru a pregăti
astfel de feluri de mâncare, legumele ar trebui să fie măcinate în
prealabil. Puteți folosi morcovi, cartofi, dovleac. Fulgi de ovaz, orez
si gris sunt excelente pentru cereale. Pentru dressing este mai
bine să utilizați smântână sau unt.
 Produse lactate. Dacă scopul principal al dietei este de a trata
colita și alte afecțiuni gastro-intestinale, atunci laptele este mai
bine de utilizat ca unul din ingredientele din feluri de mâncare.
Este permisă utilizarea budinelor de brânză de vaci sau a
brânzeturilor.
 Fructe și fructe de pădure. Aceste alimente pot fi o alternativă la
dulciuri. Cu toate acestea, ele pot fi utilizate numai în sol, gătite
sau coapte. De asemenea, li se permite să pregătească spumă
sau săruri pe baza lor. Fructele uscate trebuie să fie bine
măcinate.
 Miere sau gem. În cantități mici, aceste alimente pot fi consumate
și în locul zahărului.
 Ouă. În această dietă, ele pot fi folosite în principal pentru
prepararea omletelor din proteine. Gălbenușul pe zi ar trebui să fie
mâncat nu mai mult de 1 bucată.
 Legume. Se recomandă să mâncați bucăți fierte de dovlecei sau
dovleac. Puteți găti cartofi fierți în pâine cu conopidă, tăiați morcovi
cu sfecla.
 Unt. Folosit numai ca un dressing pentru salată.
 Cafea, ceai și sucuri. Sucurile dulci trebuie să fie diluate în
prealabil cu apă. Se recomandă să beți șezlonguri sau ceai cu
 lămâie. Cafeaua trebuie să fie slabă și întotdeauna cu adăugarea
de lapte.
Alimentele interzise pe dieta numărul 5
În meniul de dieta 5 pentru o săptămână la domiciliu nu ar trebui să fie
următoarele produse:
 Carne, pește sau ciuperci de grăsimi grase și grase.
 Pâine proaspătă, chifle.
 Produse conservate și afumate.
 Carne tocată, gălbuie.
 Soiuri de pește și soiuri de carne, caviar.
 Mâncăruri picante și sărate.
 Brânză de vaci cu conținut ridicat de grăsimi.
 Bucate din ouă, cu excepția omelei.
 Ciuperci și leguminoase.
 Usturoi, ceapă, sorrel, ridichi și varză.
 Terci tergiversate.
 Ciocolata si inghetata.
 Salinitate și marinate.
 Cafea neagră fără lapte, sifon și cacao.
 Condimente și gustări.
Meniul de probă pentru dieta zilnică 5
Vă invită să vă familiarizați cu dieta aproximativă pentru fiecare zi, care
oferă această dietă. Puteți adăuga sau elimina produse admise, anumite
produse în cadrul regulilor. Meniul este conceput pentru 7 zile, în total -
6 mese (mic dejun, gustare, prânz, gustare, cină și a doua cină).
 Omelet de două proteine, terci de orez + o lingură de unt, ceai cu
lămâie nu este puternic;
 Caserolă de cascavă cu conținut scăzut de grăsimi;
 Supă din legume mărunțite, sufle de carne fiartă, morcovi roșii,
fructe roșii;
 Ceaiul este slab cu miere;
 Paste cu brânză, apă necarbonată;
 O ceașcă de kefir (2,5% grăsime).
 Carne de bucate cu sos de lapte, salată de morcov răsucit, cafea
slabă cu lapte;
 Un măr;
 Supă de cartofi, jeleu de fructe de pădure, sfecla roșie cu pește
macră fiert;
 Dog bros;
 Hrană din hrișcă pe apă, apă necarbonată;
 Un pahar de kefir.
 Carne de vită cu brânză redusă + două linguri de smântână, orez
(fiert), ceai slab, fulgi de ovăz cu lapte;
 Măr marcat;
 Piept de pui fiert (150 g), terci de orez, supa de legume, compot de
fructe uscate;
 Sucuri proaspete;
 Carne de pește (aburită), cartofi piure, sos de lapte și bulion de
trandafir;
 Un pahar de kefir.
 Paste și carne de vită (mănâncă și gătește);
 Bomboanele sunt leneșe;
 Supă de cartofi prăjită, rulouri de varză, jeleu;
 2-3 fructe dulci;
 Terci de orez în lapte cu o lingură de unt, ceaiul nu este puternic;
 Kefir (1 cană).
 Cafeaua nu este puternică cu lapte, brânză de vaci cu conținut
scăzut de grăsimi, hrisca pe apă;
 Mar (copt);
 Suffle din carne fiartă, macaroane și sărut;
 Ceaiul este slab cu miere și lapte;
 Pește fiert (150 g), cartofi piure, salată vegetală, apă necarbonată;
 Kefir (1 cană).
 Ceaiul este slab, carne aburit, hrișcă fiartă;
 Pulpă de morcov, gem de mere;
 Supă de lapte cu spaghete, budinca de brânză, compot;
 Kissel (1 cană);
 Castraveți de grâu cu lapte, apă necarbonată;
 Kefir (1 cană).
 Loose ceai cu lapte, terci de orez pe apă;
 Apple (copt);
 Carne de vită, paste, supă de legume, compot;
 Dog bros;
 Omelet de proteine aburite, prăjituri de brânză, apă necarbonată;
  Kefir (1 cană).
.

9. Tratamentul medicamentos,chirurgical si argumentarea lui:

Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar:Diete bogate in
grasimi si fibre scazute pot creste riscul de aparitie a calculilor biliari.Dieta
bogata in fructe,legume si cereale integrale
Antiacide per os: Maalox,Fosfalugel 5/7 zile
Litotripsie medicamentoasa cu acid ursodeoxicolic in doze 20/25 mg/Kg/24h
timp de 6/12 luni
Monitorizare USY a calculilor biliare la interval 3,6,12 luniPrognostic favorabil
Tratament chirurgical:Colecistectomia,metoda radical/curativa ce indeparteaza
colecistul si poate fi realizata pe cala clasica sau pe cale laparascopica.

10. Rp.: Comprimate Ursofalk 250 mg Nr. 10

D.S. Intern. Cite un comprimat de 2 ori