Problemă de situație, 30 septembrie, luctu pentru acasa, gr.

1705

Pacientă, de 15 ani, internată cu acuze la dureri abdominale în acces, postprandial și

după alimentare copioasă, uneori nocturne, localizate în hipocondrul drept, cu creștere în
intensitate timp de 15 minute-24 de ore, cedează parțial la administrarea spasmoliticelor, iradiază
în umărul drept; vomă cu conținut biliar, greţuri, senzație de amar în cavitatea bucală.
Istoricul bolii: Se consideră bolnavă de aproximativ 2 ani când au apărut acuzele sus
numite. Periodic a primit tratament medicul de familie. Până în prezent nu s-a examinat și nici nu
au urmat un tratament complex. Anamnesticul ereditar: tatăl diagnosticat cu colecistopancreatită.
Preferințe alimentare: alimente prajite, grase, ape carbogazoase, ciocolată.
Obiectiv: Dezvoltarea fizică: G 38 kg, Talia 157 cm. Stare generală gravitate medie,
normostenică. Sclere subicterice, tegumente pale, curate, cu ten suriu, FCC - 64/min, FR -
16/min, TA - 110/55 mm. Sistemul digestiv – limba cu depuneri albe, abdomenul moale,
balonat, sensibil în regiunea hipocondrului drept, ficatul + 2 cm sub rebord, dolor în punctul
vezicii biliare, splina nu este majorată. Semnele Murphy, Ortner, Myussi-Georgievsky positive,
tranzitul fiziologic.
  Paraclinic: Hb - 126 g/l; Er. 4,1x10 12/l, IC - 0,9; Leucocite 12,9x109/l (↑), nes.7%,
seg.- 54%, limf 31%, eoz 4%, VSH - 17 mm/h (↑), bilirubina totala - 18,2 mcmol/l pe contul
fracției directe; ALT - 25 u/l; AST 34 u/l (↑), glucoza 5,2 mmol/l, amilaza serică 24 u/l; FA
227 mmol/l. Amilaza urinară 70 u/l.
Coprocitograma - steatoree +, creatoree +, ouă de helminţi - negativ.

Ecografie abdominală: ficatul cu hiperecogenitate medie difuză, diametru v.portale 10 mm,

calea biliară principală nedilatată, colecistul cu pereți 3.3mm (vezi imaginea).

Sarcini:
1. Formulați diagnosticul prezumtiv:
Colecistita in acutizare. Reflux duodeno-gastro-esofagian. Icter mecanic

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor

descrise în enunțul cazului:
Colecistita cronica in acutizare: durere abdominala in acces, mai des postprandial,
nocturna sau dupa alimentari copioase, localizata in hipocondrul drept, care cedeaza la
spasmolitice si iradiaza in umarul drept. Greata, voma cu continut biliar si senzatie de amar
in gura. Abdomen balonat si sensibil in hipocondrul drept. Sclere subicterice.
Reflux duodeno-gastro-esofagian: vomă cu conținut biliar, greţuri, senzație de amar în
cavitatea bucală.
Icter mecanic: ficatul +2 cm sub rebordul costal si dolor in punctul vezicii biliare. Sclere
subicterice

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor:

Masuram febra (pentru a vedea daca e prezenta triada Charcot)
Stimularea cu colecistokinina (pentru a depista daca e hipo- sau hipertonia vezicii biliare)

4. Investigații de laborator suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecărei

din ele:
 Teste imunologice: in colecistita acuta PCR trebuie sa fie crescut (face parte din diagnostic
diferential)

5. Investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele:

Rx abdominala: pentru a face diagnostic diferential cu alte patologii
CPGER (pentru a vizualiza daca si unde sunt prezenti calculii biliari, si a decide ulterior
tehnica de tratament)

6. Diagnostic diferențial și argumentarea lui:

Abces hepatic Durere asociată cu sensibilitate subcostală.
Ulcer duodenal Durere postprandială, la 2 ore, atenuată de antiacide.
Colica biliara Durează 4-6 ore, creşte rapid în intensitate, apoi în platouri,
paroxismală, iradiază în zona subscapulară dreaptă.
Pancreatita Durerea are o perioada nelimitata si e localizata in epigastru

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui:

”Colecistita acuta moderata asociata cu reflux duodeno-gastro-esofagian si icter mecnic
moderat”
Cod boala: (CIM 10):K81.0
Colecistita acuta moderata: E acuta deoarece e prezenta durerea abdominala si sunt
crescute leucocitele, deasemenea la endoscopie sa depistat ingrosarea colecistului cu 3.3 cm,
precum si semnul Murphy a fost depistat pozitiv. E moderata deoarece e prezenta
leucocitoza, durere si sensibilitate la palparea in hipocondrul drept si durata durerii e mai
mare de 72 ore. Durere abdominala in acces, mai des postprandial, nocturna sau dupa
alimentari copioase, localizata in hipocondrul drept, care cedeaza la spasmolitice si iradiaza
in umarul drept. Greata, voma cu continut biliar si senzatie de amar in gura. Abdomen
balonat si sensibil in hipocondrul drept. Sclere subicterice.
Reflux duodeno-gastro-esofagian: vomă cu conținut biliar, greţuri, senzație de amar în
cavitatea bucală.
Icter mecanic: ficatul +2 cm sub rebordul costal si dolor in punctul vezicii biliare. Sclere
subicterice

8. Tactica curativa, tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui:

Nemedicamentos:
 Fractionarea meselor in zi (5-6 de dorit)
 Mesele sa fie in cantitati mici, cu valoare calorica scazuta si la ore fixe.
Dieta N.5
 Se permite: carne de pui si peste aburit sau fiert. Iaurt, lapte sau brinza pina la
200g/zi. Piine, paste, budinzi. Verdeturi, legume, fructe, suc, cafea, ceai, lapte si unt.
 Se interzice: alcool, alimente picante, prajite, carne sau peste foarte grase, ficat,
usturoi, ciuperci si ridichi.
Medicamentos:
 Jugularea durerii:
1.Papaverina: comprimate 10 mg, 20 mg, 40 mg
fiole de 2 ml cu 20 mg/1 ml
-vom adm 10-20 mg i/m sau i/v in 2-3 prize/zi
2.Drotaverina: comprimate 40 mg, 80 mg
fiole de 40 mg/2 ml
-vom adm 40-80 mg p/o, i/m sau i/v in 1-3 prize/zi
 Imbunatatirea echilibrului hidro-electric: 100-200 ml lichid dupa fiecare scaun lichid
 AB (vom administra doar daca dupa investigatiile suplimentare vom depista ceva
complicatii ce necesita antibioticoterapie)
  In caz de febra vom adm paracetamol 10-15 mg/kg p/o in 3-4 prize/zi
Chirurgical: nu e indicatie majora, intrucit noi nu avem colecistita cronica cu litiaza biliara
persistenta mai mult de 1 an

9. Prescrierea rețetei medicamentului de bază:

Rp.: Sol. Papaverina 0,2-1 ml
D.S. Cite 2 ml intramuscular, de 2-3 ori pe zi

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului:

Regim hipoactiv
Dieta N.5
Perioada de supraveghere va dura pînă la vîrsta de 18 ani.
– primul an după acutizare: bianual
– ulterior: anua