Fișa pacientului

Colită ulcerativă
A efectuat Polișciuc Snejana
M1733
 Data: 03.01.2022

 Numele, prenumele Balmuș Alexandru, 41 ani.

 Acuze: Pacientul prezintă astenie fizică marcată. Scaune lichide în număr de
10-15 pe parcursul a 24h, preponderent noaptea, cu sânge doar în primul
scaun, borborisme și dureri colicative în flancul și fosa iliacă stângă ce
precedă episoadele de diaree, febră până la 39 preponderent noaptea, ziua
valorile maxime ajungînd la 36,8.
Amețeli, episoade de lipotimie cu scăderea valorilor tensionale pînă la 60/40,
episoade de tahicardie fără o cauză determinată. La indicația medicului
gastrolog, pacientul începe tratamentul cu metronidazol500 mg x 3 ori / zi, la
data de 31.12.2021 scaunele s-au diminuat ca număr, ajungând la 2-3/24h.
 !Scădere bruscă în greutate timp de o lună 37 kg.
 Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de patologia tractului gastrointestinal din 2018

când au apărut scaunele semioformate frecvente, ocazional sangvinolente pînă
la 25-30 ori în 24h, crampe abdominale.
Pacientul a fost investigat și s-a stabilit diagnosticul de Colită Ulceroasă.
Administrează ambulator tratament regulat Salofalk 2g/zi per os și sub formă
de supozitorii.
Maladia evoluează cu episoade de acutizare și remisie.
Pacientul nu mănîncă dimineața, fuma foarte mult, pe parcursul zilei consuma
in jur la 10 cafele, consuma coca-cola foarte mult, seara mânca mult.

 Pacientul a suportat infecție cu COVID 19 în decembrie (2020), antibiotice nu a

utilizat, doar tratamentul febrei cu Paracetamol timp de 10 zile.
 Colonoscopia (17.06.2021) – Colită ulceroasă cu afectarea difuză a
c.olonului, preponderent hemicolonului stâng pînă în rect.
 Histologia – Multiple fragmente – mucoasa intestinului cu hemoragie
superficială și inflamație linfoleucocitară.
 Ultima acutizare în octombrie 2021 cînd au apărut scaune terciforme 5-6
ori/24h cu sânge, cu alimente nedigerate, dureri în hipocondru, mai intense
înainte de defecație și febră pînă la 39 preponderent seara.
Pacientul este internat la data de 28.10.2021 in SCR ”Timofei Moșneaga” cu
ameliorarea stării pe fundal de tratament.
 Anamneza vieții și condițiile de trai: satisfăcătoare.
Factori de risc – pacientul lucrează cu produse chimice.
 Anamneza alergologică: neagă
 Boli suportate: Infecția cu COVID-19, forma ușoară (2020), s-a tratat la
domiciliu cu Paracetamol
 Statutul epidemiologic: vaccinat cu două doze de Vaccin AstraZeneca
 Starea generală a bolnavului: de gravitate medie
 Rezultatele cercetărilor obiective. Normoponderal. Tegumentele și
mucoasele vizibile roz-pale, uscate. Edeme a membrelor inferioare nu
prezintă. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează
 Organele respiratorii: Respirația nazală liberă. FR-16 resp/min. Auscultativ
murmur vezicular pe întreaga arie pulmonară, raluri absente.
 Sistemul cardiovascular: Matitate relativă a cordului în limitele normei.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore, tahicardie. TA 130/90 mmHg.
FCC-83/min.
 Aparatul digestiv: Limba umedă, saburală, cu depuneri albicioase.
Abdomenul moale, dureros la palpare în flancul drept și fosa iliacă dreaptă.
Ficatul proemină sub rebordul costal cu 3-4 cm, de consistență elastică, cu
marginea rotungită, suprafața netedă. splina nu se palpează. Colonul spasmat
regiunea ileo-cecală și colonul ascendent.
 Organele sistemului uropoietic: Rinichii nu se palpează Semnul Giordani
negativ bilateral.
 Starea neuropsihică: Conștiința clară, răspunde adecvat la întrebări, se
orientează adecvat temporo-spațial.
 Aparatul locomotor: Sistemul osteoarticular și muscular fără deformări
vizibile.
29.11.2021
 AGS Er. 4.27↓; Hb-97; Leuc. – 16.37↑; Tramb.- 674↑; Neutrofile-38.2%↓; Limfocite –
50%↑; VSH – 69mm/h↑
 Analiza biochimică a sângelui: Glucoza – 6.5↑; Proteina C – reactivă 29.8↑; ALAT –
12.2; ASAT – 10.8; Alfa-amilaza – 97.2; GGTP – 38; Lipaza – 31.1; Fosfataza alcalină
– 63.1; Bilirubina totală – 5.1
 Analiza imunologică – calprotectina în masele fecale (cantitativ) – 852.4↑

 Consultația gastrologului – Colită ulcerativă cu afectarea hemicolonului stîng grad

de inflamație înalt, exacerbare. Steatoza hepatică non-alcoolică pe fundal de sindrom metabolic.
 Pacientului îi este prescris tratament cu Mesalazină tab. 500 2tab*3ori, supozitorii 500*2ori,
prednisolon 5mg 4+2 – 8.00 și 10.00, caps. Meteospasmil 1*3ori/zi – 30 zile, caps. Fersinol 1*2ori/zi 2
luni, tab. Alfanormic 400 mg * 3ori/zi 20 zile, Florbiotic baby, caps Kreon
 Starea după tratament fără ameliorare vadită.

 Pacientul se adresează repetat la medic și este investigat.

28.12.2021
 AGS Er. 4.48; Hb-96↓; Leuc. – 15.43↑; Tromb.- 624↑; Neutrofile-35.9%↓;
Limfocite – 51.8%↑; VSH – 47mm/h↑
 Analiza biochimică a sângelui: Proteina C – reactivă 49.1↑
 Toxina A/B Clostridium difficile în masele fecale – 0.018 negativ.
 La moment pacientul administrează tratamentul indicat de gastrolog sus
numit la care s-a adăugat Metronidazole 500 mg * 3ori/zi de la data de
31.12.2021, scaunele având o remisie vădită.
 Pacientul se internează în secția de gastrologie.
 Diagnostic prezumtiv
Colită ulcerativă cu afectarea hemicolonului stâng, grad de
inflamație înalt, exacerbare.
Steatoza hepatică non-alcoolică pe fundal de sindrom metabolic.
Pancreatită cronică recidivantă, acutizare cu dereglarea funcției
exocrine a pancreasului.
Anemie fierodeficitară gr.I.
Stări de lipotimie.
Deoarece, pacientul acuză: Scaune lichide 10-15/24 h,preponderant noaptea,cu singe doar in primul scaun.
Garguimente și dureri colicative în flancul sting și fosa iliacă stîngă ce precede episoadele de diaree,Febra pînă
la 39 preponderent noaptea,ziua valorile ajung la 36,8,Astenie fizică marcată și ame țeli,Episoade de lipotemie
cu scăderea valorilor tensionale pînă la 60/40,Episoade de tahicardie fără o cauză determinate. Iar la palpare
abdomenul dureros în flancul drept și fosa iliaca dreapta.
 Ultrasonografia abdominală
 Ficatul: contur regulat, parenchimul omogen cu ecogenitate crescută, căile biliare intrahepatice nu-s
dilatate. Vena portă 1,0 cm , vena lienală 0,5cm
 Vezica biliară: forma deformata, dimensiuni pereții 0,3 cm, calculi absenți, cristalobilia. sept, polip,
inflexiune.
 Coledocul: CBP 0,3 cm
 Pancreasul cu dimensiuni cap 2,4 cm, corp 1,3 cm, coada 2,1 cm, contur regulat, structura neomogenă
 Splina 11.4 x 3.5 cm
 Rinichi: drept 11.7 x 5.4 cm SCM – 1.6 cm
stâng 11.8 x 6.0 cm SCM – 1.5 cm
Calculi absenți
Chisturi pe dreapta 1.0 cm
 Vezica urinară: goală

 Concluzie: Colecistită cronică acalculoasă. Ecogenitate crescută a parenchimului pancreasului. Chist

a rinichiului stâng.
Irigografia
Imagini de semiton parietal,
absența haustrațiilor,
îngustarea lumenului,
preponderent la nivelul
intestinului gros portiunea
transversală, descendentă,
sigmoidă.
 DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV.Argumentare
Luînd în considerație:
acuzele bolnavului: Scaune lichide 10-15/24
h,preponderant noaptea,cu singe doa in primul
scaun,Garguimente și dureri colicative în flancul
sting și fosa iliacă stîngă ce precede episoadele de
diaree,Febra pînă la 39 preponderent noaptea,ziua
valorile ajung la 36,8,Astenie fizică marcată și
amețeli,Episoade de lipotemie cu scăderea valorilor
tensionale pînă la 60/40,Episoade de tahicardie fără o
cauză determinate.
în baza datelor obtinute la examenul fizical
clinic:La inspecție limba umedă,saburata cu
depuneri albicioase. La palpare abdomenul
moale,dureros la palpare în flancul drept și fosa iliaca
dreapta.Ficatul la redordul costal ,splina nu se
palpează . Colonul spasmat regiunea ileocecală și
colonul descendent.
 în baza rezultatelor investigațiilor de laborator și
instrumentale:
•hemograma: sd inflamator general: accelerarea
VSH,trombicitoză,leucocitoză
Indicatorii anemiei:scăderea valorilor hemoglobinei.
•Analiza biochimică: creșterea valorilor Proteinei C-
reactivă(indicator al sd inflamtor general)
•Determinarea calprotectinei în materii fecale
•Colonoscopie: colita ulceroasă nespecifică cu afectarea difuză a
colonului ,preponderant hemicolonului sting pînă la rect.
•Irigoscopie: Mucoasa cu relief neregulat ,cu aspect
granulos,pseudopolipi pe colonul transves,colită ulceroasă totală
pe toate segmentele.
Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul clinic de:
Colită ulcerativă cronică totală a colonului .
Tratament
 Scopul tratamentului:

• Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei

• Prevenirea complicaţiilor
• Profilaxia recidivelor
• Inducerea și menținerea remisiunii

 Tratament nemedicamentos

- excluderea totala a consumului de alcool,cafea,coca-cola și fast-food.

- Dieta - alimentatia rationala, fractionată.
 Tratament medicamentos
Aminosalicilaţi (acidul 5-aminosalicilic – 5-ASA) în tablete, supozitorii,
microclistere:
• tab Mesalazină 500 mg 2 pastile de 3 ori pe zi
• Supozitorii Mesaliuzina 500 mg 1 supozitor de 2 ori pe zi

Steroizi:
• sistemice – tab prednisolone 5mg 4+2 – 8.00 si 10.00 – 14 zile

Consult repetat în dinamică.