Asit.Univ. Dr.

Ardelean Andrei
 Pacient F.E., în vârstă de 69 ani, sex masculin grupa
sangvină AB+ , nu se știe alergic
 Provine din mediul urban, de profesie inginer , nivel de
instruire studii superioare.
 Se internează prin UPU pe secția chirurgie generală în data
de 10 martie 2020 pentru următoarele motive:
Motivele internării:
 Dureri abdominale difuze cu predominanță în etajul superior
abdominal și parietocolic drept.
 Distensie abdominală marcată
 Scădere ponderală aprox. 11 Kg. în ultimele 3 luni
 Grețuri acompaniate de vărsături cu aspect fecaloid
 Absența tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze
 Paloare tegumentară

Antecedente heredocolaterale:
 Fără importanță pentru patologia actuală
Antecedente personale patologice:
 Bolile infectocontagioase ale copilăriei
 HTA esențială
 Diabet zaharat tip II în tratament cu ADO
 Fibrilație atrială permanentă
 Obezitate Gr II

Condiții de viață și de muncă:

 Consumă cafeină-2cafele pe zi
 Fumător aproximativ 1 pachet țigări/zi
 Consumă ocazional alcool

Medicație de fond:
 Atorvastatină tb 10 mg 1x/zi
 Trombostop tb 2mg 1/2x/zi
 Corlentor tb 7,5 mg 1x/zi
 Diaprel MR tb 60 mg 2x/zi
 Siofor tb 1000 mg 1x/zi
Istoricul bolii:
 Boala debutează insidios în urmă cu aproximativ 6 luni prin
tulburări de tranzit(perioade de constipație alternate cu episoade
diareeice), scădere ponderală marcată (aprox. 11 Kg. În 3 luni),
fatigabilitate,paloare tegumentară, inapetență,iar în urmă cu
aproximativ o săptămână apariția distensiei abdominale
progresive însoțită de dureri difuze abdominale,grețuri și
vărsături cu aspect bilios la început și ulterior cu aspect fecaloid,
absența tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, la
domiciliu simptomatologia clinică nu se remite sub tratament
simptomatic pe cale orală drept pentru care pacientul efecuează
în privat o colonoscopie de unde este redirecționat de urgență
spre secția de chirurgie generală în vederea tratamentului de
specialitate.
Examen obiectiv:
 Stare generală : relativ bună
 Stare de nutriție: obezitate(IMC 32,33)
 Facies: palid
 Tegumente: palide, cu turgor scăzut
 Mucoase: uscate
 Aparat respirator: ampliații pulmonare diminuate bazal drept,
F.R. 20/min
 Aparat cardiovascular: T.A. 170/80 mmHg, A.V. 85b/min
 Aparat genito-urinar: oligoanurie
Examen local al aparatului digestiv:
Cavitate bucală: edentație parțială, limbă saburală, faringe hiperemic,
mucoasă bucală deshidratată.
Inspecție:
 Abdomen deasupra planului xifo-pubian destins de volum înlolcuit de
panicul adipos, participă la mișcările respiratorii, cicatricie ombilicală
prezentă.
Palpare:
 La palparea superficială abdomen elastic destins de volum cu
sensibilitate dureroasă moderată parietocolic dreprt, hipocondrul drept
și epigastru, la palparea profundă sensibilitate difuză cu maxim de
durere localizat parietocolic drept.
Percuție:
 Timpanism pe aria de proiecție a cadrului colic.
Auscultație:
 Peristaltism intestinal prezent stetacustic, cu zgomote acentuate
periombilical.
Tușeu rectal:
 efectuat în poziție genupectorală, nedureros, tonus sfincterian normal,
ampula rectală goală, urme de mucus pe manușa degetului examinator.
Diagnostic de probabilitate:
 În urma analizei datelor de anamneză (debut insidios,
scădere ponderală, fatigabilitate, paloare tegumentară,
dureri abdominale difuze, tulburari de tranzit: scaune
diareice alternate cu constipație) și a examenului clinic
obiectiv, m-am orientat asupra unui diagnostic de
probabilitate de neoplasm colon transvers ocluziv.
Examinări paraclinice:
Laborator:
 Leucocite: 16,432 mii/mm3  K seric: 2,7 mmoli/ml
 Eritrocite: 2.657 mil/mm3  Na seric: 135 mmoli/ml
 Hb: 8,9 g%  Cl seric: 89 mmoli/ml
 Trombocite: 430000 mii/mm3  Uree: 110 mg/dl
 INR: 1.2  Creatinină: 2,6mg/dl
 APTT: 24  Amilazemie: 320 U/I
 Glicemie: 155mg/dl
 TGO: 55 UI/l
 TGP: 64 UI/l
Radiografie abdominală:
 Multiple nivele hidroaerice pe flancuri și în mezogastru.

Colonoscopie:
 La aproximativ 70 cm de OAE leziune poroliferativă
ulcerată, protruzivă, stenozantă care nu se poate traversa,
se prelevă multiple biopsii la acest nivel.
Investigații paraclinice necesare pentru diagnosticul pozitiv:
 Colonoscopia în cazul de față tranșează diagnosticul.
 Ecografia abdominală pentru decelarea eventualelor
metastaze și afecțiuni asociate.
 Radiografia de torace pentru depistarea de determinări
pulmonare secundare
 CT abdomen sau RMN abdomen poate arăta limitele
tumorii, prezența invaziei tumorale loco-regionale,
prezența eventualelor metastaze care nu se decelează la
ecografia abdominală.
 Antigen carcinoembrionar, CA-19.9, alfa fetoproteina
 Scintigrafia osoasă pentru decelarea unor eventuale
metastaze osoase
Investigații paraclinice necesare pentru diagnosticul
diferențial:
 Gastroscopia pentru excluderea patologiei gastroduodenale
 Urografie pentru depistarea unor tumori renale sau
retroperitoneale
 IDR la tuberculină (IDR Casoni) pentru a exclude un TBC
intestinal sau o hidatitoză.
Diagnosticul pozitiv: pe baza
 Datelor de anamneză: debut insidios (fatigabilitate, scădere
ponderală marcată, inapetență, dureri colicative abdominale cu
tulburări de tranzit intestinal, grețuri și vărsături);
 A examenului clinic obiectiv (paloare tegumentară, abdomen
destins de volum cu clapotaj prezent, hiperperistaltism
stetacustic, hipertimpanism);
 A examinărilor paraclinice: radiografie de abdomen (multiple
imagini hidroaerice), colonoscopie (la 70 cm de OAE
formațiune stenozantă, vegetantă, ce nu se poate traversa
colonoscopic), sindrom anemic(Hb 8.9%);
 permit conturarea unui diagnostic de neoplasm de colon
transvers ocluziv.
 Diagnostic diferențial: cu toate că diagnosticul pare a fi bine susținut se
impune luarea în discuție a unor diagnostice diferențiale:
 Tumoră gastrică penetrantă în colonul transvers - examenul gastroscopic
tranșează diagnosticul.
 Ulcer duodenal - durerea apare la 2-3 ore după masă, se calmează la ingestia de
alimente alcaline și/sau inhibitori ai secreției gastrice, examen gastroscopic și
bariu pasaj caracteristice.
 Colecistita acută litiazică - durere în hipocondrul drept cu iradiere
caracteristică, febră, icter, ecografia abdominală caracteristică.
 Infarct entero-mezenteric - lipsa debutului insidios al bolii, alterare rapidă a
stării generale, instabilitate hemodinamică.
 Tumoră retroperitoneală penetrantă in colon - de exclus doar prin efectuarea de
CT abdominal și/sau RMN abdominal.
 Boala Chron - diaree ușor sangvinolentă, niciodată apoasă, infirmată de
colonoscopie și examen histopatologic.
 Rectocolita ulcerohemoragică - aspectul colonoscopic nu pledează pentru
această afecțiune.
 Ocluzia intestinală secundară altor afecțiuni (volvulusuri pe segmentele mobile
ale colonului transvers și sigmoidian, invaginație intestinală, ileus biliar
determinat de patrunderea unui calcul biliar la nivel intestinal ).
 Anevrism de aortă abdominală - masă tumorală pulsatilă, sufluri
paraombilicale la ascultație, Angio CT specific.
Complicații evolutive:
 Evoluția cazului fără tratament chirurgical este spre
agravare prin apariția următoarelor complicații:
 Perforația diastatică a colonului ceco-ascendent urmată de
apariția peritonitei generalizate stercorale (fecaloide),
insuficiență multiplă de organ și deces.
Tratament medico-chirurgical:
Tratamentul medical intră în discuție doar ca pregătire
preoeratorie find reperezentat de:
 Soluții perfuzabile de reechilibrare hidroeletrolitică (ser
fiziologic 0.9%, soluție riger lactat, ser glucozat 10%)
 Soluție KCl 7,45% în vederea corectării hipopotasemiei
 Antibioterapie - asociere de cefalosporine generația III în
asociere cu Metronidazol.
 Combaterea durerii prin administrarea preoperatorie de
antialgice (algocalmin, mabron sau opiacee)
 Protecție gastrică (controloc)
 Antiemetice (metoclopramid)
 Montare de sondă nazogastrică, sondă vezicală, montare a
cel puțin două lini venoase periferice și/sau montare de
cateter venos central.
Tratament chirurgical:
 Este singurul care poate să aducă vindecarea pacientului.
 Indicația chirurgicală are un caracter de urgență amânată
care se va efectua în primele 12-24 ore după o reechilibrare
hidroelectrolitică preoperatorie, antibioterapie.
 Intervenția propusă este de laparatomie exploratorie
mediană pubo-ombilicală prelungită supraombilical.
 La intervenția chirurgicală s-a decelat un neoplasm de
colon transvers ocluziv cu leziuni diastatice de colon
cecoascendent, multiple adenopatii locoregionale, ficat cu
prezența a două metastaze localizate în segmentul VII-VIII
lob hepatic drept. S-a efectuat o hemicolectomie dreaptă
lărgită cu ileo-transverso anastomoză L-L , excizize de
metastaze hepatice, drenaj.
Complicații posoperatorii:
1. Imediate
a) Generale:
 Infarct miocardic acut
 Stop cardiorespirator
 Embolie pulmonară
 Bronhopneumonie de aspirație
 Insuficiență cardiacă dreaptă acută
b) Locale :
 Fistulă la nivel de anastomoză colo-colică
 Eviscerație postoperatorie
 Supurație de plagă
 Ocluzie intestinală mecano-inflamatorie
 Hemoragie internă prin deraparea de ligaturi de pedicoli
vasculari
 Lezarea și nerecunoașterea intraoperatorie a ureterului drept
și a duodenului.
2. Tardive:
 Eventrația postoperatorie
 Recidiva locală tumorală la gura de anastomoză sau apariția
carcinomatozei peritoneale
 Recurența determinărilor secundare hepatice
 Apariția unui neoplasm metacron de colon stâng
 Ocluzie intestinală prin maladie aderențială
 Granulom de fir
 Cicatricie cheloidă

Prognostic :
 Prognosticul supraviețuirii pe termen lung este rezervat (qvo ad
vitam)
 Prognosticul stării de sănătate al bolnavului este rezervat (qvo ad
sancționem)
 Prognosticul pentu capacitatea de muncă este scăzut (qvo ad
laborem)
Aspect intraoperator neoplasm de colon
transvers ocluziv
Apect intraoperator – diastază de colon cecoascendent
prin neoplasm ocluziv de colon transvers