Curs Igiena Introducere

Definitie. Generalitati
 IGIENA este ştiinţa păstrării şi promovării stării de sănătate a comunităţilor
umane, fiind ramura de bază a medicinei preventive.
 Numele ei provine de la Hygeea - personifică zeiţa sănătăţii, fiica lui Asklepios,
zeul medicinei, în mitologia greacă
 Asklepios a rămas simbolul medicinei curative, iar Hygeea - emblema sănătăţii.
Definiţii
 Sănătatea - “integritatea funcţiilor organismului, adică o bunăstare fizică,
mentală şi socială şi nu numai absenţa unei boli sau infirmităţi” (OMS)
 Sănătatea este rezultatul interacţiunii dintre zestrea biologică, genetică a
omului şi condiţiile mediului său de viaţă şi de activitate.
 Boala reprezintă o neadaptare sau o deficienţă de apărare a organismului ca şi
absenţa reacţiei la stimulii la care organismul este expus.
 Starea de sănătate şi disconfort – boală, incapacitate, invaliditate şi
terminând cu decesul.
 Factori endogeni – sunt reprezentaţi de sex, rasă, vârstă, caracteristicile
biologice şi caracteristicile demografice ale populaţiei.
 Factori comportamentali – anturaj, mijloace financiare, experienţa
individuală.
 Stilul de viaţă cuprinde obiceiurile alimentare, consumul de alcool, consumul
de droguri, fumatul, stresul, sedentarismul, comportamentul sexual
 Mediul este: “totalitatea factorilor din afara organismului prezenţi la un
moment dat şi care acţionează asupra omului şi activităţii sale”
 Factori de mediu:
 Fizici – temperatura, umiditatea, radiaţii, zgomote.
 Geodinamici – zona geografică.
 Chimici
 Biologici – bacterii, fungi, paraziţi.
 Mediul socio – economic – pragul de sărăcie, stilul de viaţă alimentar,
condiţii de viaţă şi muncă precum şi nivelul de instruire.
Factorii de mediu pot acţiona:
 Sanogen: când îndeplinesc anumite condiţii de calitate (aer curat, apa potabilă,
alimente bune)
 Patogen:
Factori etiologici (cauzali): prezenţa lor este obligatorie pentru
producerea bolii. Exemplu: bolile infecţioase
 Factori de risc: se asociază cu frecvenţă crescută a factorului etiologic în
declanşarea bolii; singuri, nu produc boala.
Dacă apar pe lângă factorii etiologici, boala se manifestă mai devreme, se agravează,
conduce spre deces (eventual).
Factorii de mediu si organismul
 relatia doza efect in functie de care efectele aparute pot fi acute, cronice sau
tardive
 Efectele acute
– expunere la concentratie foarte mare o perioada scurta de timp (minute,
ore)
- sunt accidentale
 Cronice
- expunere la concentratie moderat crescuta fata de concentratia maxima
admisa, dar o perioada mai mare de timp
- cel putin 3 luni.
 Tardive
– apar la concentratii mici cu o latenta foarte mare de ani, decenii.
- efecte cancerigene.
In functie de relatia doza efect pot fi:
 Efecte cu prag – apar cand se depaseste un anumit nivel , concentratia atinsa in
organism
Ex efectele toxice sunt induse de expunerea organismului si apar dupa
depasirea anumitor concentratii ale plumbemiei.
 Efecte fara prag – orice doza, concentratie poate induce efectul cancerigen.
Studii de impact al factorilor de mediu asupra sănătăţii
 Identificarea pericolului existent în mediu: factor de mediu care poate afecta
sănătatea în anumite condiţii.
Exemple: centrală atomo-electrică, fabrică ce elimină toxice în aer, apă,
sol.
 Definirea riscului: probabilitatea de apariţie a unui efect nedorit.
 Stabilirea expunerii populaţiei la factorul respectiv: tipul expunerii,
magnitudine, căi de pătrundere în organism, timpul de expunere (în funcţie de amplasare:
rural / urban).
 Stabilirea populaţie expuse: prin determinarea concentraţiei toxicului.
 Stabilirea persoanelor cu risc maxim: femei (aerul în bucătărie este mai prost
decât în exterior...), copii (rată metabolică mare, cu risc mare de absorbţie), bolnavi,
bătrâni.
Date privind expunerea se obţin prin:
 Determinarea concentraţiei toxinelor: metodă imprecisă.
 Markeri de expunere (biologici):
 Markeri de încărcare a organismului cu xenobiotice (substanţe străine)
Markeri de efecte: evidenţiază modificările.
Exemple: CO – carboxi-Hb.
Markeri de susceptibilitate: stabilirea persoanelor cu risc crescut.
Exemplu: iritabilitate bronşică.
 Monitorizare individuală: se poartă un monitor.
Prima era a preventiei
 Doza face toxicul
A doua era a preventiei - Paradigma evaluarii riscurilor
Supravegherea situatiei in teren, cu analize de laborator
Identificarea riscului
• Relatia doza - efect
• Evaluarea expunerii
• NOAEL
• NOEL
Caracterizarea riscului
• (estimarea efectelor nefavorabile asupra starii de sanatate)
Dezvoltarea unui cadru de reglementare a pericolelor din factorii de mediu
Evaluarea impactului reglementarilor asupra starii de sanatate
Modificarea CMA
A 3-a era
Biomonitorizarea
Cresterea importantei evaluarii riscului
Monitorizarea factorilor de mediu (apa, aer, sol)
Expunere interna (toxine, metaboliti)
Efecte biologice
– modificari ale parametrilor imunologici si biochimici
Efecte biochimice
– modificari la nivel de AND
Tipul de studiu Sinonime Unitatea de studiu
A. Studii observationale
Studii descriptive
Studii analitice
Ecologice Corelationale Populatii
Transversale De prevalenta Indivizi
Caz-control Indivizi
Cohorta Follow-up Indivizi
B. Studii experimentale de interventie
Studii randomizate Trialuri clinice Pacienti
Studii de interventie Interventii comunitare Populatia sanatoasa
Trialuri comunitare Comunitatea
 Studiile epidemiologice descriptive
 Descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/sau de protecţie a bolilor
şi/sau a deceselor în funcţie de o serie de caracteristici de persoană, spaţiale şi de timp.
 Permit elaborarea ipotezelor epidemiologice
Studiile epidemiologice analitice
 Verifică existenţa sau inexistenţa factorilor de risc şi a bolii
 Au caracter observational
 Permit verificarea ipotezelor epidemiologice
 Studiile de cohortă
 Studiile de tip caz – control
Studiile de cohortă
 De tip 1
Eşantion populaţie
Factor de risc
Lot expuşi
Bolnavi de M
Nonbolnavi de M
Lot neexpuşi
Bolnavi de M
Nonbolnavi de M
Studiile de cohortă
 De tip 2
Lot de studiu expusi la risc
Bolnavi de M
Non bolnavi de M
Lot martor neexpusi la risc
Bolnavi de M
Non bolnavi de M
Studiile epidemiologice de cohortă
 Tip 1: - nu se alege lotul martor
- cele două loturi se diferenţiază singure
 Tip 2: - cele două eşantioane se aleg din 2 populaţii diferite: expuşi la factor de risc şi
neexpuşi la factor de risc
- selecţia prin metoda aleatorie
 Se utilizează mai ales când frecvenţa bolii în populaţie este crescută
 Sunt studii prospective
Avantajele studiilor de cohortă
 Permit urmărirea modului de acţiune a factorilor de risc pe toată perioada
studiului şi efectul lor asupra sănătăţii
  Permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil
 Există mai puţine riscuri de concluzii false
 Expuşii şi nonexpuşii la factorul de risc sunt selectaţi înainte de a se cunoaşte
efectul, deci măsura riscului nu este distorsionată de prezenţa bolii
Dezavantajele studiilor de cohortă
 Durata mare de timp
 Număr mare de subiecţi dificil de urmărit timp îndelungat
 Pot apare modificări ale dimensiunii şi structurii loturilor
 Modificări în timp ale criteriilor de diagnostic şi în definiţia bolilor
 Costul ridicat
 Sunt dificil de repetat
Calcularea riscului
Efect prezent Efect absent Total
Factor de risc prezent a b a+b
Factor de risc absent c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Calcularea riscului
 Riscul bolii la expuşi: p1=a/a+b
 Riscul bolii la neexpuşi: p0=c/c+d
 Riscul relativ (RR): de câte ori este mai mare proporţia persoanelor bolnave în
rândul celor expuşi la factorul de risc faţă de proporţia bolnavilor în rândul celor neexpuşi
la factorul de risc
RR=p1 /p0
Interpretarea riscului relativ
 Se face în raport de cifra 1
RR<1 Factor de protectie
RR=1 Factor indiferent
RR>1 Factor de risc

Riscul atribuibil
 Cu cât este mai mare frecvenţa efectului nedorit la cei expuşi faţă de neexpuşi
Ra=p1 -p0
 Ra < 0 Factor de protectie
 Ra = 0 Factor indiferent
 Ra > 0 Factor de risc
Studiile de tip caz-control
Bolnavi de M
Expuşi la factorul de risc
Neexpuşi la factorul de risc
Nonbolnavi de M
Expuşi la factorul de risc
Neexpuşi la factorul de risc
Avantajele anchetei caz-control
 Durata mica a studiului
 Numar mic de subiecti necesar in studiu
 Cost scazut
 Aplicabil la boli rare
 Facilitarea efectuarii studiului
 Permit analiza mai multor factori concomitent sau a mai multor nivele de
expunere
 Permit repetarea studiului
Dezavantajele anchetei caz-control
 Nonraspunsul care nu tine de dorinta persoanei de a participa
 Documente medicale incomplete
 Dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil
 Ancheta se adreseaza persoanelor in viata sau tocmai decedatilor de boala M
care au avut o boala mai severa probabil si o expunere mai intensa
 Nu permit masurarea directa a RR
 Erorile sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii) pot apare mai des
STUDIILE ECOLOGICE
 Este focalizat mai mult pe grupuri decat pe indivizi
 Este un studiu cu design complet
 Concepte de definit: - de masurare
- de analiza si inferenta ecologica
Masuratorile ecologice pot fi clasificate in trei grupuri:
 Masuratori agregate (ex. Medii, proportii care sunt observatii derivate de la
indivizii componenti ai fiecarui grup ex. Frecventa fumatorilor, mediana venitului
familiilor)
 Masuratori de mediu – caracteristici fizice ale locului care traiesc sau muncesc
membrii fiecarui grup. Fiecare masuratoare de mediu are un analog la nivel individual
diferit la membrii grupului (doze)
 Masuratori globale – sunt atribute ale grupurilor pentru care nu se pot face
distributii la nivel individual (densitatea populatiei, nivelul dezvoltarii sociale)
Argumente pentru studii ecologice
 Costul redus: datorita utilizarii surselor secundare
 Previne limitele masurilor in studiile la nivel individual
 Pot evidentia variatiile importante legate de media expunerii intre grupuri,
acoperind un numar mare de zone.
 Studiile epidemiologice experimentale si
operationale
 Controleaza o ipoteza elaborata in cadrul anchetelor descriptive si verificata
analitic
 Sunt singurele studii care pot dovedi relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii
diagnostice sau terapeutice
Domeniile de aplicare
 Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva bolilor
transmisibile
 Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a unor
medicamente noi, dupa ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de
experienta
Metodologia studiilor experimentale si
operationale
 Deosebiri fata de studiile analitice:
- factorul de risc este controlat de epidemiolog. Acesta constituie un lot
martor si un lot test asemanator. Lotului test i se administreaza factorul de risc.
Lotului martor i se administreaza placebo.
- alcatuirea lotului martor si a lotului test este mai usoar, putandu-se
realiza 2 loturi identice
- din motive etice, este aproape imposibil experimentarea factorilor de
risc. Este posibila experimentarea factorilor de protectie (vaccinuri)
- administrarea factorului de risc sau de protectie se poate face direct.
 Pentru a elimina distorsiunile experimentul trebuie sa se faca prin metoda
“simplu orb” sau “dublu orb”.
 Metoda “simplu orb”:
- se lucreaza cu 2 loturi identice, unui lot I se administreaza produsul
activ, celuilalt placebo.
- experimentatorul cunoaste care din cele doua produse este activ si
inactiv.
Datorita acestui fapt pot apare 2 grupuri de erori:
 1. atentia cu care experimentatorul urmareste cele doua loturi, atentia acordata
fiind mai mare lotului test, care poate fi sesizata de persoanele din cele doua loturi sau
experimentatorul nu sesizeaza anumite simptome care apar in lotul martor
 2. modul de redactare si comunicare a rezultatelor este influentat de faptul ca
experimentatorul cunoaste produsul activ si la ce trebuie sa se astepte din partea lui.
Metoda “dublu orb”
 Nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care
placebo.
 Ambalajele sunt identice, dar cu numere de serie diferite.
  La comunicarea rezultatelor se indica si numarul de serie al produsului
administrat si numai conducatorul experimentului cunoaste care este produsul activ.
 Erorile sunt reduse.
Schema generala a unui studiu
experimental
 Se aleg doua loturi de subiecti cat mai asemanatoare intre ele
 Se administreaza unui lot produsul activ
 Se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara
componenta activa (placebo)
 Administrarea este de preferat sa se faca prin metoda dublu orb
 Se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza: riscul bolii la expus, riscul
bolii la neexpusi, RR, Ra se interpreteaza aceste valori
 Se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (U, T X2)
 Se efectueaza inferenta epidemiologica pentru stabilirea intervalului de
incredere al riscurilor in populatia globala.
Profilaxia:
 Primară: factorii patogeni trebuie cunoscuţi, selectaţi, factorii sanogeni trebuie
promovaţi. Este foarte scumpă.
 Secundară: priveşte acţiunile ce trebuie realizate pentru depistarea bolii într-o
formă incipientă, foarte aproape de debut ideal în faza infraclinică.
 Terţiară: prevenirea instalării complicaţiilor, handicapului, decesului