CERCETAREA RELAŢIEI DINTRE POLUAREA MEDIULUI

ŞI EFECTELE ASUPRA SĂNĂTAŢII

Conf. dr. Daniela Curşeu

Obiective educaţionale – la sfârşitul cursului studentul va fi în măsură să:

• Ierarhizeze etapele parcurse în cercetarea relaţiei dintre poluarea mediului şi efectele
asupra sănătaţii
• aleagă metodele de evaluare a expunerii la riscurile din mediu
• definească şi să caracterizeze biomarkerii utilizaţi în medicina mediului.
• descrie principalele componente ale analizei riscului şi etapele evaluării riscului.

Termeni utilizaţi

Dacă sănătatea şi mediul pot părea la prima vedere noţiuni relativ simple, relaţia dintre
cele două noţiuni este foarte complexă. Pentru a putea înţelege cât mai corect această relaţie,
se impune să precizăm şi să descriem principalii termeni utilizaţi.
Noţiunile centrale sunt cele de pericol şi risc. Dacă pentru foarte mulţi acestea par
sinonime, din punctul nostru de vedere ele sunt total distincte.
Pericolul (hazard în terminologia saxonă) este un termen calitativ care descrie
potenţialul unei substanţe sau al unui comportament de a produce un efect advers (o
schimbare în morfologia, fiziologia, creşterea, dezvoltarea sau durata vieţii unui organism).
Riscul este un termen cantitativ care arată probabilitatea apariţiei unui efect negativ
(rănire, boală sau moarte) la o „cantitate” (doză) specifică a pericolului la care este expus
individul sau un grup de indivizi într-o perioadă de timp, datorită unor circumstanţe specifice.
Elementele asociate pericolului şi determinante ale riscului poartă numele de factori de risc.
Elementul de legătură dintre pericol şi risc este expunerea, contactul intim al
organismului cu agentul periculos. Un agent oricât ar fi de periculos, nu prezintă nici un risc
atâta vreme cât nu există expunere.

1
 Relaţia de cauzalitate dintre poluarea mediului şi efectele asupra sănătaţii este cu atât
mai greu de stabilit cu cât :
- nivelul de expunere este mai mic iar perioada de latenţă este mai lungă, întrucât este
dificil de evaluat expunerea pe o perioadă îndelungată în condiţiile în care atât concentraţia
cât şi compoziţia poluanţilor din mediu se modifică, iar indivizii îşi schimbă rezidenţa, locul
de muncă, obiceiul de a fuma etc.
- majoritatea efectelor sunt lipsite de specificitate, cel mai adesea înregistrându-se o
creştere a morbidităţii sau a frecvenţei unor simptome care intervin şi în alte situaţii, fapt care
face şi mai dificilă stabilirea legăturii dintre expunere şi efecte. De aceea confuzia (când doi
sau mai mulţi factori afectează în acelaşi sens starea de sănătate) şi interacţiunea (efectele
poluantului sunt accentuate/diminuate de prezenţa/absenţa unor factori) trebuiesc întotdeauna
luate în considerare atunci când cercetăm efectele poluării mediului asupra sănătăţii.
- rareori poluanţii din mediu acţionează izolat, de obicei în mediul comunitar fiind
prezenţi concomitent o mixtură de poluanţi. În această situaţie efectul poate fi:
- aditiv, de însumare (suma aritmetică a acţiunilor proprii fiecărui factor);
- multiplicativ, de potenţare (acţiune finală mai puternică decât însumarea acţiunilor
proprii);
- antagonic, de neutralizare (efecte mai reduse decât suma efectelor fiecărui factor);
- de toleranţă faţă de o anumită substanţă, prin administrare prealabilă a altor substanţe.
Cercetarea relaţiei dintre poluarea mediului şi efectele asupra sănătaţii presupune
parcurgerea a două etape : evaluarea expunerii şi evaluarea efectelor (Fig.1).

EVALUAREA EXPUNERII POPULAŢIEI GENERALE

LA PERICOLELE DIN MEDIUL AMBIANT

Expunerea reprezintă contactul organismului cu agentul periculos, iar evaluarea

expunerii stabileşte magnitudinea expunereii, frecvenţa şi durata expunerii, populaţia expusă
şi grupurile la risc.
Expunerea populaţiei generale la un agent periculos poate fi:
- unică (de exemplu, o populaţie expusă în urma unui accident)
- repetată pe parcursul unei perioade lungi de timp (fumatul, locuitul într-o zonă cu fond
ridicat al poluării etc.)

2
  identificarea
SURSE  caracterizarea
 aportul
 transport
 transformare
EMISII  interacţiune


 aer
CONCENTRAŢII  apă Evaluarea
ÎN MEDIU  sol expunerii
 alimente
 calea de pătrundere
EXPUNEREA  durata
UMANĂ  frecvenţa

 absorbţia
DOZA INTERNĂ  distribuţia
 metabolism
 eliminare
 cancerigen Evaluarea
 pulmonar efectelor
EFECTUL  cardiovascular
 reproductiv
 neurologic
 etc.

Fig. 1 Etape parcurse în cercetarea relaţiei dintre poluarea mediului şi efectele asupra sănătaţii

Întotdeauna se va lua în considerare faptul că:

• mai multi agenţi periculoşi sunt prezenţi simultan în mediu èpotenţarea acţiunii
• acelaşi pericol poate fi prezent în mai mulţi factori de mediu (aer, apă, sol,
alimente, la locul de muncă) è cumularea în organism.

Metode de evaluare a expunerii

Pot fi utilizate două modalităţile de abordare legate de evaluarea expunerii:
- metode directe sunt cele mai obiective şi cuprind:
o monitorizarea personală – utilă mai ales în expunerea profesională;
o biomarkerii de expunere.

3
 - metode indirecte: sunt cele mai accesibile şi cuprind monitorizarea mediului, modele
pe computer, utilizarea de chestionare sau chiar jurnale individuale care pot aminti despre
contactul cu factorul de risc.

Analiza expunerii

Metode directe Metode indirecte

Monitorizare Markeri Monitorizarea Modele de Chestionare Jurnale

personală biologici mediului concentraţie

Modele de
farmacocinetică şi
farmacodinamică
Modele de
expunere

BIOMARKERI

În general, un biomarker este o caracteristică, un indicator care arată prezenţa

unor evenimente care au avut loc la nivelul unui sistem biologic.
În raportul privind validitatea biomarkerilor în evaluarea riscurilor de mediu, OMS a
afirmat că o definiție reală a biomarkerilor include "aproape orice variabilă măsurabilă care
reflectă o interacțiune între un sistem biologic și un potențial pericol, care poate fi chimic,
fizic sau biologic. Astfel, pot fi deosebite trei categorii de biomarkeri.
1. Biomarkeri ai expunerii – se referă la măsurarea directă a xenobioticului exogen sau a
metaboliţilor lui specifici în celule, ţesuturi sau fluidele organismului. Se mai numesc şi
biomarkeri ai dozei interne.
2. Biomarkeri ai efectului – reprezintă orice substanță, structură sau proces care poate fi
măsurat în organism sau în produsele sale și care arată alterarea stării de sănătate sau prezice
incidența efectului sau a bolii. Biomarkerii de efect nu au specificitate de substanţă și includ
de la măsurarea pulsului și a tensiunii arteriale, analize biochimice de bază până la teste de
laborator mai complexe ale sângelui și ale altor țesuturi. Se mai numesc şi biomarkeri ai dozei
biologice.
3. Biomarkeri ai susceptibilităţii – se referă la limita / pragul dobândit sau câştigat în ceea
ce priveşte capacitatea organismului de a răspunde la substanţa xenobiotică la care este expus.
Răspunsul măsurat poate fi funcțional și fiziologic, biochimic la nivel celular sau o
interacțiune moleculară Se mai numesc şi biomarkeri ai răspunsului biologic.
4
ANALIZA RISCULUI

Analiza riscului furnizează cunoştinţe ştiinţifice cât şi criterii şi date pe care se sprijină
alegerile colective şi individuale. Ca urmare, ea reprezintă metoda fundamentală pentru
dezvoltarea standardelor de siguranţă a factorilor de mediu şi trebuie să constituie baza tuturor
intervenţiilor întreprinse în domeniul sănătăţii comunitare.
Analiza riscului presupune integrarea a 3 elemente separate:
1. evaluarea riscului şi a impactului asupra sănătăţii
2. managementul şi monitorizarea riscului
3. comunicarea şi percepţia riscului
1. Evaluarea riscului este analiza probabilităţii şi gravităţii efectelor asupra sănătăţii
umane în condiţii specifice de expunere. Constă în parcurgerea următoarelor etape:
 identificarea pericolului – prin care se stabileşte potenţialul unei substanţe sau al unui
comportament de a produce un efect advers. Se bazează pe date din literatura de
specialitate sau studii toxicologice pe animale, studii “in vitro”. În cazul în care nu se
dovedeşte a fi periculoasă pentru sănătate, bineînţeles că evaluarea se opreşte la această
etapă.
 estimarea riscului (evaluarea relaţiei doză-efect şi doză răspuns). Instrumente: comparare
cu valorile toxicologice de referinţă, cu conc. letale (DL50) sau alte date furnizate pe baza
studiilor experimentale realizate pe animale sau a studiilor si anchetelor epidemiologice
realizate pe subiecti umani.
- relaţia doză-efect – descrie corelaţia dintre doza de expunere şi intensitatea
efectelor pe sănătate. În funcţie de relaţia doză-efect agenţii nocivi pot avea:
 Efecte cu prag – pentru care se consideră că există un nivel prag (doza) sub
care nu produc un efect decelabil. Acesta se exprimă ca :
NOAEL (no observed adverse effect level) – este nivelul cel mai mare
al expunerii pentru care efectul advers observat la lotul expus nu diferă
de cel al martorului.
LOAEL (lowest observed adverse effect level) - este cel mai mic nivel
de expunere unde apar primele efecte decelabile.
 Efectele fără prag –    corespund efectelor genotoxice (cancerigene și
genetice) de tipul „totul sau nimic”. Creşterea expunerii (a concentraţiei sau a
duratei) nu înseamnă agravarea efectului, ci creşte semnificativ şansa de

5
 dezvoltare a acestuia. Simpla lor prezenţă arată că există o probabilitate să
apară efectul advers (exista un risc diferit de zero ca o singură moleculă de
substanță toxică care penetrează în organism să provoace în celula țintă
modificări care să genereze apariția unei neoplazii). În termeni matematici,
absenţa pragului exclude posibilitatea ca un nivel foarte mic de expunere să fie
complet lipsit de pericol.
Doza specifică de risc: doza zilnică la care poate fi expusa o persoană,
la un risc acceptabil. Nivelul de risc acceptabil se stabileşte pentru acele
substanţe fără prag pe care nu putem să le eliminăm din mediu. În multe ţări
riscul de 1 caz de cancer în plus la 100.000 de locuitori se consideră acceptabil.
Excesul de risc unitar este specific unei căi de expunere și unui efect și
reprezintă probabilitatea suplimentară, în raport cu un subiect neexpus, ca un
individ să contracteze un cancer dacă el este expus pe durata întregii sale vieți
la o unitate de doză sau de concentrație de substanță chimică cancerigenă.

  Bazele de date sau serii de monografii disponibile în mod gratuit pe Internet (doar cu titlu
informativ):

·       ATSDR-Toxicological Profiles, serie de monografii publicate de ATSDR (Agency for Toxic

Substances and Disease Registry, Atlanta, GA, SUA) [www.atsdr.CDC.gov];
·       HSDB: Hazardous Substances Databank, baza de date produsa de National Library of Medicine
(SUA) [www.toxnet.mlm.nih.gov];
·       INERIS: Fiches de données toxicologiques et environnementales, fise toxicologice si de mediu
publicate de INERIS (Institut National de l’Environnement et des Risques, Franta) [www.ineris.fr];
·       IRIS: Integrated Risk Information System, baza de date produsa de US-EPA
[www.epa.gov/iris];
·       ITER: International Toxicity Estimates for Risk, baza de date gestionata de TERA (Toxicology
Excellence for Risk Assessment, ONG, SUA); pentru fiecare din cele peste 500 de substante
chimice recenzate ofera un tabel comparativ care contine fisele toxicologice furnizate de agentii
guvernamentale (ATSDR, US-EPA, RIVM, Health Canada),  organizatii internationale
(WHO/IPCS) si organisme independente (firme de consultanta, universitati etc.)
[www.tera.org/iter];
·     IARC Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului este o agenție care face parte din
Organizația Mondială a Sănătății cu rolul de a conduce și coordona cercetările cu privire la cauzele
cancerului. Seria de monografii publicate furnizează informatii scientific necesare pentru actiuni de
prevenire a expunerii potentiali carcinogeni.
·       WHO: Air quality guidelines, valorile ghid ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii, Geneva, 1999
[www.who.dk];
·       WHO-Environmental Health Criteria (IPCS), serie de monografii publicate de Organizatia
Mondiala a Sanatatii [www.inchem.org].

- relaţia doză-răspuns – procentul persoanelor din grupul expus la care apare

efectul advers la o anumită doză.
 evaluarea expunerii – (contactul organismului cu agentul periculos) stabileşte
magnitudinea expunereii, frecvenţa şi durata expunerii, populaţia expusă şi grupurile
6
 la risc. Instrumente: măsurarea poluanţilor în mediu, estimarea dozelor absorbite în
organism cu ajutorul biomarkerilor (de ex. Pb-emia) etc.
 caracterizarea riscului - stabileşte riscul obiectiv prognozat pe baza informaţiilor
obţinute în etapele anterioare. Instrumente: metodele statistico-matematice de calcul al
indicatorilor de risc (risc relativ, odds ratio, riscul atribuibil) potrivit modelului de
studiu ales.

Evaluarea impactului asupra populaţiei se referă la aplicarea riscului evaluat la

populaţia ţintă specifică.

2. Managementul (administrarea, gestionarea) riscului reprezintă procesul de

luare a deciziilor ca urmare a rezultatelor evaluării riscului şi selectarea şi implementarea
opţiunilor corespunzătoare, care pot fi:
- măsuri tehnologice,
- strategii comunitare şi comportamentale
- aspecte educative
- măsuri legislative, etc.
în vederea eliminării / reducerii riscului până la un nivel acceptabil/tolerabil.
Riscul acceptabil, cunoscut şi sub denumirea de risc admisibil, risc permisibil sau
risc tolerabil corespunde unui nivel de risc apreciat ca fiind compatibil cu sănătatea
oamenilor, ținând cont de o serie de date epidemiologice, sociale și economice.

Monitorizarea riscului reprezintă procesul de urmărire a deciziilor şi acţiunilor luate

în cadrul administrării riscului cu sensul de a controla dacă s-a atins diminuarea riscului.

3. Comunicarea riscului – schimbul interactiv de informaţii şi opinii cu privire la

risc şi managementul riscului între specialişti, societatea civilă şi alţi parteneri interesaţi
(factori de decizie). Are ca obiectiv transmiterea de mesaje spre publicul interesat, ceea ce
presupune :
o Identificarea populației ţintă: adică cea care trebuie să primească mesajul în
mod prioritar (gravide, fumători, adolescenţi etc.)
o Identificarea canalelor de comunicatie (verbal, presă, afişaj, radio, TV, etc.) și
a limbajului adecvat
o Identificarea momentului, locului şi a duratei

7
PERCEPŢIA RISCULUI – se bazează pe cunoştinţele subiecţilor în legătură cu diferitele
riscuri precum şi pe judecata lor morală şi juridică (riscul subiectiv)
În comparaţie cu riscul real, obiectiv, un pericol este perceput de cele mai multe ori diferit de
către populaţie, fiind considerat:
Mai puţin riscant Mai riscant
Voluntar Involuntar
Familiar Nefamiliar
Controlabil Necontrolabil
Populaţia are controlul deciziei Controlul deciziei depinde de alţii
Eveniment obişnuit Eveniment memorabil
Nu este de temut De temut
Natural Artificial
Echitabil, drept Inechitabil, nedrept
Cronic Catastrofal
Difuz în spaţiu şi timp Focalizat în spaţiu şi timp
Ne fatal Fatal