Nume Varsta Sex Domiciliu

1.M.I:

2.AHC: M T F/S

3.APF: sarcini nasteri avorturi

Menarha Menopauza(sangerari dupa?) Cicluri regulate?

Grupa de sange Rh

4.APP: operatii(dg bolii,tip interventie, data, spital+serviciu chirurgical) , boli

copilarie(varicela,rujeola,rubeola,scarlatina,oreion), transfuzii de sange(hepatita?), infectii urinare, respiratorii,
internari

Tratament actual complianta?

Alergii

5.A psihosociale si culturale: (depresie,psihoze?)

6.CVM: loc de munca toxic? Acum e activ fizic?

Locuieste singur? Alimentatie?

7.Toxice: alcool,fumat(cat timp, cate tigari, indice-->200=grav pt tulb respiratorii?)

8.IB: Boala actuala descriere detaliata simptome—debut(acut/insidios), durata unui episod, factor declansator,
tratament
 Alte boli cronice: HTA(debut, val maxima, controlata?), diabet(debut, glicemia cmm,controlata?), hepatite, artrite,
insuficienta venoasa cronica, boli autoimune

9.Date generale

Tranzit *Aspect scaun

Mictiune (numar, noaptea?)

Apetit curba ponderala-imc(18,5-25)

Somn Temperatura