Prezentare caz chirurgical

Nume: Dragu Ioana Violeta

Grupa: 503

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat D.E. de profesie contabil, care s-a internat in clinica la data 16.05.2020 de
urgenta penru urmatoarele acuze: astenie, scadere ponderala, prurit mucotegumentar, scaune
acolice, urini hipercrome.

2. Istoricul bolii
Din relatarile pacientului reiese:
 Modalitate de debut: boala actuala a debutat cu circa o saptamana inaintea internarii
prin apariţia progresivă a icterului mucotegumentar însoţit de prurit cutanat, scaune acolice, si
urini hipercrome.
 Perioada de stare: Bolnavul mai relateaza prezenta de citeva luni a disconfortului epigastric
insotit de inapetenta, greturi, scadere ponderala 10 kg in 3 luni.
Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date cu importanta pentru boala actuala.Din antecedentele
personale patologice retinem o hipertensiune arteriala veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin
3x1 , Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 si o cardiopatie ischemica cronica.

3. Din datele anamnstice m-am orientat asupra unei afectiuni de icter mecanic suspectand un
neoplasm de cap de pancreas, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv.

4. Examen clinic general pe aparate si sisteme

 Stare generala: relative buna
 Constitutie: astenica
 Pozitie: indiferenta
 Mers: normal
 Tegumente si mucoase: coloratie icterica, prurit
 Tesut musculoadipos: tesut celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal
 Tesut osteoarticular: normo-functional
 Sistem limfatic: Ganglioni superficiali limfatici, nepalpabili, nedurerosi

Aparat respirator:
  Conformatie torace: de conformitate normal fara deformati
 Participarea la miscarile respiratorii: ambele hemitorace participa simetric si uniform la
actul respirator; miscarile respiratorii sunt ritmice, fecventa respiratory este de 20/min
 Freamat pectoral: accentuat
 Percutie: murmur vezicular normal, fara zgomote patologice
 Mobilitatea diafragmatica: normala
 Auscultatie: suflu tubar fiziologic normal cu intensitate si durata mare in expir
Murmur vezicular normal
Fara zgomote respiratorii supraadaugate

Aparat cardiovascular
 Soc apexian: la nivelul spatiului intercostal 5 stang
 Matitate cardiaca: in limite normale
 Zgomote cardiace: atenuate
 Sufluri cardiace: modificate la schimbarea pozitiei
 TA:160/90 mmHg
 Puls: 80/min
 Puls detectabil la arterele periferice

Aparat uro-genital
 Loje nedureroase
 Rinichi nepalpabil
 Puncte uretrerale nedureroase

La examenul clinic pe aparate si sisteme nu am constatat modificari patologice cu exceptia icterului

mucotegumentar, si a constitutiei astenice.

5. Examenul local l-am axat pe examenul aparatului digestiv si am constatat urmatoarele:

 Inspectie: abdomen: in planul xifopubian, participa simetric la miscarile respiratorii,

-cicatrice ombilicala de forma si pozitie normala

 Palpare:- abdomen suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept unde se palpeaza o formatiune
dura si dureroasa care urmeaza ficatul in miscarile respiratorii
- marginea inferioara a ficatului la 2 laturi de deget sub rebordul costal rotunjita,
-splina nepalpabila.
 Percutie :-zone de matitate care alterneaza cu zone de timpanism
- matitate deasupra formatiunii
-aria matitatii splenice in limite normale.
 Auscultatie: murmur intestinal prezent
 Tuseu rectal: sfincter normoton,
 - canal anal fara modificari
-ampula rectala goala,
-prostata usor marita de volum , cu consistenta mai ferma
- sant median pastrat
6.In urma analizei anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de
probabilitate de icter mecanic suspect neoplasm pancreatic.

7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:
a). Analize pentru diagnosticul pozitiv:

 CA 19.9 - normal este mai mic ca 30U/ml

 antigenul pancreatic oncofetal POA .CA19.9, POA vor fi dozate odata preoperator si apoi pentru
supravegherea postoperatorie(cresc in caz de recidive si metastazare): lunar in primele 6 luni,
apoi la 3 luni in urmatorii 2 ani si dupa aceeade 2 ori pe an.-
 ECO abdominala arata hepatomegalie moderata cu structura omogena , cai biliare intrahepatice
dilatate, vezica biliara destinsa de 54X33 cm, cu continut ecogen fara con de umbra posterior,
CBP de 12 mm diametru, fara calculi; capul pancreasului marit de volum cuprinde o formatiune
neomogena cu continut neomogen, ecodens,vena porta de calibru normal, rinichi, splina de aspect
normal.
 CT: pune cu mai mare precizie dg., putind indica si starea ggl.-lor regionali si invazia structurilor
invecinate , existenta metastazelor pulmonare.
Aspectul ecografic si tomografic sunt greu de diferentiat in cazul neoplaziei si al pancreatitei cronice,
dar ambele metode ofera posibilitatea unei punctii biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea
prin evidentierea celulelor atipice, dar nu o exclude in cazul rezultatului negativ.

 RMN este mai fidela in punerea diagnosticului dar mai greu accesibila
 Colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) poate fi utilizata atit pentru confirmarea
diagnosticului de neo de cap de pancreas cind arata aspectul tipic de obstructie a canalului
pancreatic , stenoza directa, formarea de cavitati necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi
folosita pentru DD cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor hepatice, tu primare de cai
biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul vaterian.In plus, ofera posibilitatea recoltarii
decelule pentru examenul citologic al secretiei pancreatice.-
 Rdg abdominala pe gol poate arata calcificari intraparenchimatoase in cazul pancreatitei cronice
si la nivelul ficatului in cazul chistelor hidatice hepatice.
 Rdg toracica - pentru excluderea metastazelor pulmonare
 scintigrafie pancreatica cu 75 Se metionina indica imagini lacunare in tu pancreatice.
 scintigrafia cu dublu trasor 75Se, 99 Tc este folosita si multan pentru ficat si pancreas,pentru
excluderea metastazelor hepatice.
 splenoportografia, cavografia inferioara pot arata modificari ale capului si cozii pancreatice, dar
nu au intrat in practica de rutina.

b). Analize diagnostic diferential

  probe hepatice
 -LDH mult crescut in icterul hemolytic
 -endoscopia eso-gastro-duodenala pentru sdr. tumoral - excluderea tumorilor gastrice ,
duodenale, ampulom vaterian, si pentru a exclude un ulcer duodenal calos, penetrant in caile
biliare si pancreas, care sa determine icter mecanic(utile si un Ba pasaj, Eco, pneumobilie)
 irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic al colonului.
 urografia intravenoasa pentru tu renale drept
 IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupot in caile biliare.
 serologia hepatitelor virale.
Pe baza anamnezei: icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scadere ponderala,
astenie,a examenului local: colecist palpabil, si a datelor paraclinice, dg. definitiv este de neoplasm de cap
de pancreas. Icter mecanic.
Desi dg.este bine sustinut, este importanta trecerea in revista a unor elemente de DD :
-Sindromul icterului : evolueaza de obicei cu prurit , urini hipercrome,scaune acolice.Trebuie diferentiat
de :
-icterul prehepatic, hemolitic, in care BiI este crescuta, UBG urinar crescut, LDH mult crescut,
cai biliare extrahepatice nedilatate,.
-icterul hepatic - parenchimatos in care sunt crescute atit BiD cit si BiI si TA sunt foarte crescute,
si avem serologia hepatitelor virale pozitiva, modificari ale imunoglobulinelor.
-icter colestatixc
In cazul icterului mecanic(BiDmai mare decit BiI) DD se face cu :
-afectiuni ale CB
-litiaza veziculara si coledociana : de obicei durerea cu caracter colicativ, in hipocondrul drept, insotita de
febra, precede icterul(triada Charcot); ecografia arata calculi in VB si CBP.
Conform legii Courvoisier, vezica biliara este rar palpabila in litiaza coledociana caci de obicei peretele ei
este sclerozat
-stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul, utila si ERCP.
-stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP.

c). Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator:

 hematocrit- 39%
 leucocite- 6200 /mmcub in limite normale
 trombocite 160000/ mm cub
 TS=0min50sec, TC=7min40sec, timp de protrombina partiala=50 sec (normal 40 sec), timp de
tromboplastina Quick 50(normal 70-120%), timp de trombina plasmatica 20sec(normal 13-17
secunde). Se constata prelungirea tuturor acestor valori : tulburari de coagulare probabil datorate
deficitului de vitamina K si propun un test terapeutic : administrarea vit.K 3x10 mg/zi .Daca nu
 se corecteaza tulburarile hemostazei inseamna ca este vorba de un deficit hepatocitar nu datorita
absorbtiei vitaminei K si se recomanda transfuzii de plasma proaspata si componenti hemostatici
 examen sumar de urina: albuminurie negativ, puroi negativ, UBG usor crescut , bilirubina +
sediment : rare celule epiteliale , 1-2 hematii.
 Pentru aparatul cardiovascular: ECG, consult cardiologic
 Pentru aparatul respirator: probe functionale respiratorii, Rdg toracica..
 Ionograma: Na 142 mEq/l, K=4,2 mEq/l(normale)
 Glicemia pentru excluderea unui diabet 110 mg%(normala)

8. In urma datelor anamnestice: icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scadere
ponderala, astenie,a examenului clinic: colecist palpabil si a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul
pozitiv de neoplasm de cap de pancreas si icter mecanic.
9. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostic
diferentiale:

 Sindromul icterului: evolueaza de obicei cu prurit, urini hipercrome,scaune acolice.Trebuie

diferentiat de :
-icterul prehepatic, hemolitic, in care BiI este crescuta, UBG urinar crescut, LDH mult crescut,
cai biliare extrahepatice nedilatate,.
-icterul hepatic - parenchimatos in care sunt crescute atit BiD cit si BiI si TA sunt foarte crescute,
si avem serologia hepatitelor virale pozitiva, modificari ale imunoglobulinelor.
-icter colestatixc

 Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept, urmează ficatul în mişcările

respiratorii.
-CHH formaţiune tumorală ce ţine de ficat, dar evoluează de obicei mult timp cu stare generală bună,
menţinerea apetitului, ecografic are aspect tipic, cu celule fiice şi conţinut chistic; IDR Casoni + şi
eozinofilie;
-tumori hepatice benigne (excluse pe baza stării generale bune) şi maligne pot fi excluse pe baza
aspectului ecografic, CT, ERCP.
-ciroza hepatică cu noduli de regenerare va fi exclusă pe baza probelor hepatice, a aspectului ecografic şi
CT, pe baza serologiei virale
10). In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de neoplasm de cap pancreatic, forma icterică, fără
metastaze.

11). Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut

12). Evolutia netrata duce la complicatii care sunt:

 insuficienţa hepatică datorită imposibilităţii de eliminare a bilei cu insuficienţă hepatorenală şi

MSOT.
  În plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac, splină), vena portă,
VCI, vena splenică, plexul celiac, aorta şi ramurile ei, poate disemina în cavitatea peritoneală cu
constituirea carcinomatozei peritoneale, pe căile limfatice poate invada ganglionii mezentericei
superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici.
 Pe cale sanguină poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase, creier.
 la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea va comprima duodenul cu imposibilitatea
alimentaţiei
13). Tratamentul bolii este medico-chirurgical sau complex, tratamentul medical intrand in discutie ca si
pregatire preoperatorie dar si ca tratament postoperator
14). Pregatirea preoperatorie consta in pregatirea generalacare presupune o pregatire psihica : explicarea
timpilor operatori si a necesitatilor interventiei si corectarea factorilor biologici
- câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin,
roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de ficat (aminohepa), soluţii
glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi vasodilatator conform consultului cardiologic:
antispastice.
15). Momentul operator va fi stabilit dupa corectarea constantelor iologice(proteinemie peste 6g/ l ) a
constantelor coagularii(vitamina k im zilnic cu cel putin 2 zile inaintea operatiei, plasma proaspata )
16). Risc operator 4 pe scara A-M operatie mare, bolnav tarat
17). Anestezia - asigurarea unui somn linistit in seara dinaintea interventiei - Diazepam si administrarea
cu o ora inaintea interventiei 1/2fiola atropina, 1 fiola mialgin. .Se opteaza pentru anestezia generala cu
IOT, care asigura protectia respiratorie a bolnavului si relaxarea musculara necesara interventiei
chirurgicale pe abdomen. Complicatii posibile ale anesteziei: imposibilitatea intubatiei - relaxarea
corespunzatoare a bolnavului , reluarea manevrei, daca nu , aminarea interventiei chirurgicale; leziuni ale
buzelor, arcade dentare, limbii , faringe,laringe,esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronsii, de
obicei cea dreapta, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei si reluarea manevrei; aspiratia
continutului gastric in arborele traheobronsic cu aparitia sdr. mendelson, presupune aspiratia bronsica
activa a secretiilor si spalarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator impune
efectuarea manevrelor de resuscitare.
18). Operatia propusa este: duodenopancreatectomie cefalica
19). Tehnica operatiei:

 dispozitiv operator; pozitia bolnavului si a echipei

 instrumentar: este tava pentru operatii mari, avind la dispozitie clampuri vasculare, fire
atraumatice
 calea de abord: o laparotomie mediana xifosubombilicala, care la nevoie poate fi bransata
transversal
 Descrierea operatiei pas cu pas: Se sectioneaza pielea , tesutul celular subcutanat,linia alba, se
patrunde in cavitatea peritoneala.Se incepe interventia prin explorarea minutioasa a acesteia,
urmarind :invazia locala, marimea tumorii, limitele, mobilitatea fata de planurile profunde,invazia
duodenului, stomacului,colonului, vaselor , adenopatia locoregionala, prezenta metastazelor
hepatice sau peritoneale.
  Complicatii intraoperatorii posibile: : leziuni ale organelor invecinate - ficat ,
stomac,duoden,colon, necesita repararea prin sutura.
 Variante tehnice: drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecisto-jejunal
20). Ingrijiri postoperatorii: Generale - administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de
ionograma, rezerva alcalina.
inlocuirea pierderilor de singe , oxigenizare buna
antibiotice cu spectru larg administrate parenterak : penicilina 4x2 mil.,Gentamicina 3x80 mg,
Metronidazol 3 flacoane.
pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare
profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavului
Locale - urmarirea evolutiei plagii, prin pansament , cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac.
scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate
plaga perineala se spala zilnic, la inceput in anestezie generala i.v., cu solutii antiseptice pina la
inchiderea completa.
suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperator

- Complicatii postoperatorii precoce locale:

-hemoragia din transa de sectiune - evidentiata prin HDS - pe sonda de aspiratie gastrica se vor administra
hemostatice
-anastomoza nefunctionala : evidentiata prin persistenta si agravarea icterului dupa citeva zile necesita si
o anastomoza biliodigstiva(colecistectomie, coledocoduodenostomie)
-dehiscenta ,fistula de anastomoza - foarte grava ,fiind o fistula dubla : biliara si gastrica.In conditiile unui
drenaj subhepatic eficient si al unei aspiratii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza aparitia
semnelor de peritonita.La nevoie ,se reintervine si se efectueaza drenaj biliar extern sau derivatie
biliodigestiva, toaleta cavitatii peritoneale,drenaje tratate antibiotic.
-angiocolita de reflux prin invazia continutului gastric in vezica biliara necesita tratament antibiotic
energic si antipiretic,rrechilibrare hidroelectrolitica.
-invazia cisticului de catre procesul neoplazic va duce la reinstalarea icterului; aceasta va obliga la
reintervetie si transformarea anastomozei biliodigestive.
-supuratia plagii necesita tratament antibiotic , pansamente locale, poate duce la evisceratie,situatii in care
vom reinterveni in urgenta
-generale: stop cardiac si IMA
embolie pulmonara si bronhopneumonie
retentie acuta de urina.
21). Complicatii postoperatorii tardive:
Recidiva tumorii, cicatrice cheloida
22). Prognostic: imediat-favorabil,iar indepartat: vital ,anatomic si functional rezervat,