Prezentare de caz

• Anamneză:
• Pacient, I.D, sex masculin, 70 de ani, pensionar
• MP: - mărire de volum a abdomenului
- inapetență
- astenie fizică
• Istoric: pacient consumator cronic de etanol, sevrat de aproximativ 7 ani, diabetic
(descoperit in 2018) diagnosticat cu neoplasm rectal operat multiplu in 2013, fără
tratament chimioterapeutic sau radioerapeutic, cu colostoma iliaca stângă pentru
stenoză pe anastomoza colorectală, cu ciroză hepatică etanolică micronodulară
(diagnostic intraoperator), cu episoade repetate de pancreatită acută pe fond de
pancreatită cronică etanolică se prezintă in serviciul de urgență pentru mărirea de
volum a abdomenului, inapetență, astenie fizică debutate progresiv de aproximativ
o lună. Neagă scăderea in greutate, greață, vărsături, modificări ale tranzitului
intesinal.
• AHC: neagă antecedente din sfera malignă
• APP: -neoplasm rectal operat în 2013 cu colostomă permanentă pentru stenoza pe
anastomoză colorectală
- pancreatită cronică cu episoade de acutizare
- DZ tip 2 insulinodependent (2018)
- ciroză hepatică micronodulară
- operație ruptură posttraumatică de col femural posttraumatic cu montare de șuruburi
- HTA (TA max 170/100mmHg)

• Condiții de viață și de muncă: pensionar, a lucrat pe șantier in condiții de expunere la noxe

toxice respiratorii
• Comportament: -nefumător
-fost consumător de alcool sevrat de aproximativ 7-8 ani
• Medicație administrată înaintea internării: Insulină lentă 15 unități seara, medicație
antihipertenivă nespecificată administrată la nevoie
 Examen Obiectiv

• Stare de nutriție: normoponderal (IMC 21,9)

• Tegumente, mucoase, fanere: - icter sclero-tegumentar
- steluțe vasculare la nivelul toracelui anterior și posterior și la nivelul
extremității cefalice
• Țesut conjuctivo-adipos: normal reprezentat
• Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
• Sistem muscular: hipoton, normokinetic
• Sistem osteoarticular: fractură col femural stâng operată
 Examen Obiectiv

• Aparat respirator:
-torace normal conformat
-ampliații și amplexații normale
-sonoritate pulmonară normală
-MV prezent bilateral simetric fără raluri supraadăugate
-raport inspir/expir supraunitar
-frecvență respiratorie normală, SaO2:92% în aerul ambiental
• Aparat cardiovascular: AMC aspect normal
-șoc apexian palpabil in spațiul V intercostal stang pe LMC fără freamăt
-zgomote cardiace ritmice, de intensitate normală, fără sufluri supraadăugate
-TA braț stâng: 140/90mmHg. TA braț drept:135/90mmHg. TA
ortostatism:135/90mmHg
-AV:100bpm
-puls prezent la artera pedioasă bilateral, fără sufluri vasculare femurale, abdominale,
carotidiene
 Examen Obiectiv

• Aparat digestiv: -abdomen destins de volum, nedureros spontan și la palpare, mobil

cu respirația
-cicatrice xifopubiană postcolectomie și cicatrice în fosa iliacă dreapta postcolostomie
-colostomă funcțională în fosa iliacă stângă
-circulație colaterală de tip portocav
-diametru prehepatic 12 cm, diametru cardiohepatic 8 cm, margine inferioara de
consistență normală
-splină nepalpabilă, nepercutabilă
-matitate deplasabilă pe flancuri
• Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, Giordano
negativ, polakiurie cu nicturie, urină de culoare roșiatică intermitentă
• Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, conștient, fără
semne neurologice de focar, flapping tremor, tiroidă de dimensiuni normale
 Paraclinic biologic

• Anemie moderata hipocroma microcitară:

o Hb 8,3g/dl (5 ian) care a scăzut in decurs de o zi la 7,2g/dl
o Hematii 3 240 000/microl, Ht=20,8%, MCV=64,2fl, MCH=22,2pg
• Tromcocitopenie: 74.000microl
• Limfocitopenie cu neutrofilie
• Sindrom de citoliză hepatică: TGO=236 U/L, TGP 78U/L
• Sindrom de colestază: BT=15.12mg/dl, BD=10,9mg/dl, GGT=632,3U/L, LDH=282U/L
• Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie: proteine totală:5,6g/dl, albumina:2,71
• Coagulopatie secundară insuficienței hepatice: PT=32,6/sec, INR=2,38
• Imunologic: CA125: 224, CEA=74,6
• Sediment urinar: hematurie microscopică 10 eritrocite/câmp
• urobilinogen 8mg/dl, bilirubină 6mg/dl în contextul sindromului
icteric
 Paraclinic imagistic
• Ecografie abdominală: Ficat: ecostructură hiperecogenă granulară difuz neomogen,
de aspect cirotic
• Lichid de ascită în cantitate medie
• VB cu multiple imagini de calculi între 1 și 3 cm, fără dilatare de CBP
• Vena portă cu imagine dificilă, ram drept fără semnal Doppler
• Pancreas: canal Wirsung dilatat cu mici calcificări, aspect sugestiv de pancreatită
cronică
• Splină: 13cm ax lung
• RS și RD cu aspect normal

• Anemie rapid progresivă în curs de investigare endoscopică.

 Diagnostic de etapă

• Sindrom ascitic
• Sindrom icteric
• Sindrom de citoliză hepatică
• Sindrom anemic, trombocitopenie, limfocitopenie cu neutrofilie, coagulopatie
• Hematurie microscopică
 Diagnostic diferential

o carcinomaoză peritoneală
o Insuficiență cardiacă congestivă
o Hipertensiune portală datorată metastazelor hepatice
o Ascită pancreatică
 Diagnostic pozitiv

• Ciroză hepatică alcoolică decompensată

• Litiază veziculară
• Diabet zaharat de tip 2
• Pancreatită cronică
• Neoplasm rectal operat
• Pancreatită cronică
• Diabet zahar tip 2 insulinodependent
• Hipertensiune arterială esențială