Prezentare de caz

• Anamneză:
• Pacient, I.D, sex masculin, 70 de ani, pensionar
• MP: - mărire de volum a abdomenului
- inapetență
- astenie fizică
• Istoric: pacient consumator cronic de etanol, sevrat de aproximativ 7 ani, diabetic
(descoperit in 2018) diagnosticat cu neoplasm rectal operat multiplu in 2013, fără
tratament chimioterapeutic sau radioerapeutic, cu colostoma iliaca stângă pentru
stenoză pe anastomoza colorectală, cu ciroză hepatică etanolică micronodulară
(diagnostic intraoperator), cu episoade repetate de pancreatită acută pe fond de
pancreatită cronică etanolică se prezintă in serviciul de urgență pentru mărirea de
volum a abdomenului, inapetență, astenie fizică debutate progresiv de aproximativ
o lună. Neagă scăderea in greutate, greață, vărsături, modificări ale tranzitului
intesinal.
• AHC: neagă antecedente din sfera malignă
• APP: -neoplasm rectal operai în 2013 cu colostomă permanentă pentru stenoza pe anastomoză
colorectală
- pancreatită cronică cu episoade de acutizare
- DZ tip 2 insulinodependent (2018)
- ciroză hepatică micronodulară
- operație col femural posttraumatic cu montare de șuruburi
- HTA (TA max 170/100mmHg)
- neagă alergii

• Condiții de viață și de muncă: pensionar, a lucrat pe șantier in condiții de expunere la noxe toxice
respiratorii
• Comportament: -nefumător
-fost consumător de alcool sevrat de aproximativ 7-8 ani
• Medicație administrată înaintea internării: Insulină lentă 15 unități seara, medicație
antihipertenivă nespecificată administrată la nevoie
 Examen Obiectiv

• Stare generală: modificată

• Stare de nutriție: normoponderal (IMC 21,9)
• Tegumente, mucoase, fanere: - icter sclero-tegumentar
- hiperkeratoză la nivelul membrelor inferioare bilateral
- steluțe vasculare la nivelul toracelui anterior și posterior și la nivelul
extremității cefalice
• Țesut conjuctivo-adipos: normal reprezentat
• Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
• Sistem muscular: hipoton, normokinetic
• Sistem osteoarticular: integru
 Examen Obiectiv

• Aparat respirator:
-torace normal conformat
-ampliații și amplexații normale
-sonoritate pulmonară normală
-MV prezent bilateral simetric fără raluri supraadăugate
-raport inspir/expir supraunitar
-frecvență respiratorie normală, SaO2:92%
• Aparat cardiovascular: AMC aspect normal
-șoc apexian palpabil in spațiul V intercostal stang pe LMC fără freamăt
-zgomote cardiace ritmice, de intensitate normală, fără sufluri supraadăugate
-TA braț stâng: 140/90mmHg. TA braț drept:140/90mmHg. TA
ortostatism:135/90mmHg
-AV:100bpm
-puls prezent la artera pedioasă bilateral, fără sufluri vasculare femurale și abdominale
 Examen Obiectiv

• Aparat digestiv: -abdomen destins de volum, nedureros spontan și la palpare, mobil cu

respirația
-cicatrice xifopubiană postcolectomie și cicatrice în fosa iliacă dreapta postcolostomie
-colostomă funcțională în fosa iliacă stângă
-circulație colaterală de tip portocav
-diametru prehepatic 12 cm, diametru cardiohepatic 8 cm, margine inferioara de
consistență normală
-splină nepalpabilă, nepercutabilă
-matitate deplasabilă pe flancuri
-flapping tremor prezent
• Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, Giordano negativ,
polakiurie cu nicturie, urină de culoare modificată
• Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, conștient, fără
semne neurologice de focar, tiroidă de dimensiuni normale
 Paraclinic

• Anemie moderata microcitara

• Limfocitopenie cu neutrofilie
• Trombocitopenie
• Sindrom inflamator
• Sindrom de citoliza hepatică
• Sindrom de colestază
• Timp de protrombină crescut
• Hipoalbuminemie
 Diagnostic de etapă
• ciroză hepatică alcoolică decompensată
• Neoplasm rectal operat
• Pancreatită cronică
• Diabet zahar tip 2 insulinodependent