CAZUL II

Nume si prenume: C. V.
Data nasteriiI: 15.04.1965
DOMICILUI: Rm. Vlcea
Data internarii: 11.02.2014
Data externarii: 16.02.2014
Sex: F
Cetatenie: romana
Religie: ortodoxa
Stare civil: casatorit
Inaltime: 166cm
Greutate: 78kg
Diagnosticul de internare: H.T.A. esentiala (primara)
Diagnosticul la 72 de ore: Encefalopatie hipertensiva, H.T.A.stadiulII,
Cardiopatie hipertensiva, Dislipidemie.
Diagnostice secundare, la externare:
-HTA stadiul II, grup risc inalt
-Cardiopatie hipertensiva
-Dislipidemie
-Obezitate Gr.II
La internare pacienta prezinta:T.A.-218/100mmHg puseu hipertensiv
Motivele internarii:
-greuri
-vrsturi
-apatie
-vertij
-T.A.
Antecedente heredocolaterale:
-nesemnificative
Antecedente personale:
-peroana aflata in tratament pentru H.T.A.

Istoricul bolii:
Pacienta hipertensiva. Din anamneza se trage concluzia ca pacienta a luat
tratament hipotensiv dar in mod incorrect din diverse motive.Se interneaza
pentru apatie,vertij,anxietate,cefalee,volum mare ale tensiunii arteriale
(T.A.-218/100mmHg) Pacienta a fostexaminata in ambulatoriul de specialitate
apoi orientate catre spitel unde a fost internata.
Examen clinic general
-stare generala medie
-stare de nutritie obezitategr: II
-facies normal
-mucoase normale
-tesut conjuctiv, adipos: excesiv reprezentat
-sistem mucular: nepalpabil
-sistem oste-articular: normal
-aparat respirator: torace normal conformat, matitate normal,
murmur vesicular fiziologic
-aparat cardiovascular: varful cordului in spatial V intercostals,AV-
60/min,T.A.-218/100mmHg
-aparat digestive: abdomen mobil cu respiratia, nedureros la palpare,
normal
-ficat cai biliare: normale
-aparat urogenital: in limite normale
-sistem nervos: vertij, cefalee,
La internere pacientei I se efectueaza examen echograficabdominalla care
se observa:
-ficat cu ecostructura steatozica gr.II LSH-65mm, LC-40mm, LDH-
85mm
-colecist: sediment decliv fara calculi
-pancreas: dimensiuni si ecostructura normala
-CBP: normala
-VP: normala
-rinichi drept: dimensiuni structura normala
-rinichi stang: dimensiuni normale,desen neregulat pielocaliceal
-vezica urinara: in semireflectie
-nter: normal
-splina: ax lung 93mm

ANALIZE EFECTUATE
Valori gasite U/M
- LEUCOCITE 8,8 X10 ^3/UL
- ERITROCITE 4,83 X10 ^6/UL
- HEMOGLOBINA 18,0 g/dl
- HEMATOCRIT 45,8
- HEMOGLOBINA ERITROCITARA MEDIE 31,4 pg
- VSH 15 mm/ora
- GLUCOZA 100 mg/dl
- COLESTEROL 260 mg/dl
- TRIGLICERIDE 100 mg/dl
- TGO(AST) 32 U/L
- TGP(ALT) 60 U/L
- BILIRUBINA TOTALA 0,99 mg/dl
- BILIRUBINA DIRECTA 0,29 mg/dl


Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - nesatisfcut
datorit palpitaiilor, ritmului neregulat, HTA.
2. Nevoia de a bea i a mnca - nesatisfcut datorit anorexiei,
greurilor, vrsturilor.
3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur nesatisfcut
datorit dificultii n efectuarea micrilor, vertij, ameeli.
4. Nevoia de a dormi i a se odihni - nesatisfcut din cauza durerilor
toracice i a strii generale alterat.
5. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
nesatisfcut ca urmare a igienei deficitare.
6. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfcut: prezint dureri toracice,
starea general alterat, anxietate, palpitaii, vertij.
7. Nevoia de a comunica nesatisfcut: lipsa de cunotine,
comunicare dificil.