CAZ CLINIC

LITIAZA URETERALA BILATERALA SLAB

RADIOOPACA CU DISTENSIE SUPRAIACENTA
BILATERALA

ROSCA MARCEL, MEDIC-REZIDENT

 Date personale

Am avut de examinat pacienta I.N., în vârstă de 54 de ani, din

mediul urban, internata în Clinica de Urologie și Transplant Renal din
cadrul Spitalului Clinic ”Dr. C. I. Parhon” în regim programat, in
contextul decelarii litiazei ureterale bilaterale cu distensie supraiacenta
bilaterala si litiazei pielocalceale stangi in urma unui consult urologic
in ambulatoriu.
 Antecedente heredocolaterale

Din antecedentele heredo-colaterale nu am reținut

elemente cu semnificație pentru afecțiunea actuală.
 ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

- Diabet zaharat tip 2 (Siofor 750 mg, 1

cp/12 ore; Bydoreon 2 mg – 1 injectie / -Histerectomie cu anexectomie
saptamana) bilaterala (fibrom ovarian –
declarativ)
- Hipotiroidie (sub tratament de
substitutie cu Eutyrox 100 mmg/zi)
- nu se stie cu istoric de alergii;
- Hipercolesterolemie (sub tratament)
(Sortis 40 mg, 1 cp/48 ore) - nu lucrează în mediu toxic;

- Hiperuricemie (sub tratament) (Milurit - nefumătoare;

100 mg/48 ore)
- neaga consumul de alcool;
- Gastrita cronica

- BRGE
 ISTORICUL BOLII
Pacienta in varsta de 54 ani, care declara infectii urinare
recidivante de ~ 2 ani. A fost evaluata initial in regim ambulator in
iulie 2020 in alt serviciu, cand s-a recomandat efectuarea unui CT
abdomino-pelvin , modificari neglijate in evolutie.
 ISTORICUL BOLII

In decembrie 2020 a fost reevaluata in serviciul nostru, cand a fost

diagnosticata cu litiaza pielo-ureterala bilaterala slab-radioopaca
(calcul ureteral pelvin drept, calcul subjontional stang, litiaza
pielocaliceala stanga) cu distensie supraiacenta bilaterala (UHN
dreapta gr. II, HN stanga gr.II) (cu functia renala, ionograma in
limite normale si fara sindrom inflamator).
In prezent (ianuarie 2021) se interneaza conform programarii pentru
conduita terapeutica (URSR dreapta + insertie stent JJ bilateral).
 La internare:

- T = 36,4 C,

- TA = 125/80mmHg; AV ~ 75 batai/minut

-micțiuni fiziologice, urină limpede.

Din datele anamnestice, m-am orientat asupra unei afecțiuni a

aparatului urinar.
La examenul clinic pe aparate și sisteme am constatat:

- Stare generală – buna;

- Stare de conștiență - păstrată;

- Înălțime – 1,55 cm, greutate – 90,6 kg, IMC = 37,71 kg/m2;

- Stare de nutriție – obezitate grad II ;

- Tegumente - cicatrice pubo-ombilicala ; normal colorate, mucoasa bucala – de

aspect normal;

- Țesut adipos - bine reprezentat;

- Țesut muscular - normoton, normotrof, normokinetic;

- Sistem osos - aparent integru, mobil la mișcările active și pasive;

- Ganglioni limfatici superficiali - nepalpabili.

 Examenul aparatului respirator:

- Torace normal conformat, mișcări respiratorii simetrice bilateral,

sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic bilateral,
FR – 19 respirații/minut.

Examenul aparatului cardio-vascular:

- Șoc apexian prezent în spațiul V intercostal stâng, pe linia

medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri
supraadăugate, artere periferice pulsatile bilateral, fără semne de
insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare, TA – 125/80
mmHg, AV = 75 bătăi/minut.
 Examenul aparatului digestiv:

- Abdomen mobil cu mișcările respiratorii, suplu, depresibil, elastic, mărit de

volum pe seama țesutului celular subcutanat, nedureros la palparea
superficială și profundă, tranzit intestinal prezent pentru gaze și materii
fecale;

- Ficat - nepalpabil, splină - nepalpabilă.

Examenul sistemului neuro-endocrin:

- Pacienta orientata temporo-spațial;

- Fără semne de iritație meningeală.

- Refexe osteo-tendinoase, reflexul pupilar fotomotor - prezente bilateral;

 Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital și am constatat
următoarele:

- Inspectie: lomba, hipogastru – fara modificari decelabile.

- Palpare: loje renale normal conformate, nedureroase la palpare, puncte

ureterale nedureroase, hipogastrul – nedureros la palparea superficiala si
profunda

- Percutie: semnul Giordano negativ bilateral.

- Auscultatie: fara sufluri patologice la nivelul punctelor de auscultatie ale

vaselor mari.
Diagnostic de probabilitate :
1. Litiaza ureterala bilaterala (calcul ureteral pelvin drept slab
radioopac, calcul ureteral subjonctional stang slab radioopac)
2. Ureterohidronefroza dreapta gradul II
3. Hidronefroza stanga gradul II
4. Litiaza pielocaliceala stanga slab radioopaca
5. Diabet zaharat tip 2
6. Hipotiroidie (sub tratament )
7. Obezitate grad II
8. Hipercolesterolemie (sub tratament
9. Hiperuricemie (sub tratament)
10. Gastrita cronica
11. BRGE
12. Fibrom ovarian operat
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

- Ecografia renovezicala
RD – 116/52 mm, UHN gr.II, calice si tije dilatate, bazinet si ureter dilatat
(vizibil pe toata portiunea lombara; parenchim 14 mm (medio-renal);
RS – 126/56 mm, parenchim 15 mm, multiple IHR de mici dimensiuni situate
la nivelul grupului caliceal inferior si de 18 mm in jonctiunea pielo-ureterala
cu HN gr. II; parenchim 18 mm (medio-renal);
VU – in semiplenitudine.
 INVESTIGATII PARACLINICE
- UROGRAFIA INTRAVENOASA
RRVS: OIC de 17 mm pe apofiza costiforma L 2 stanga si de 24 mm, neomogena pe locul de proiectie al
grupului caliceal inferior stang; OIC de 16 mm pe traiectul probabil al ureterului pelvin drept

UIV: eliminare prezenta bilateral; RD – UHN gr.II, ureter vizibil dilatat cu stop in dreptul OIC anterior
descrise; RS – OIC descrise se proiecteaza in jonctiunea pielo-ureterala cu HN gr.II supraiacenta. Multiple
imagini transparente etalate intre bazinet si grupul caliceal inferior – calculi slab radioopaci. Ureter
filiform, vizibil in portiunea lombara. VU – omogen opacifiata
 EXAMEN DE LABORATOR

• HLG - (N) Sumarul de urina:

• uree, creatinina, ionograma, RA – - pH = 5
(N)
- Densitate specifica - 1015
• A.uric seric – 6,2 mg/dl;
- Leucocite – 1 +
• Proteina “C” reactiva – (N)
- Eritrocite – 1+
• Coagulograma – (N)
- Nitriti – negativ
• Glicemie = 241 mg/dl
7:00 – 167 mg/dl; 12:00 – 187 mg/dl; 18:00 – 90
mg/dl UROCULTURA – negativa;

EKG, constult MI – (N)

 DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Litiaza ureterala bilaterala (calcul ureteral pelvin drept slab radioopac, calcul ureteral subjonctional stang
slab radioopac)

2. Ureterohidronefroza dreapta gradul II

3. Hidronefroza stanga gradul II

4. Litiaza pielocaliceala stanga slab radioopaca

5. Hematurie microscopica

6. Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat

7. Hipotiroidie (sub tratament )

8. Obezitate grad II

9. Hipercolesterolemie (sub tratament)

10. Hiperuricemie (sub tratament)

11. Gastrita cronica

12; BRGE

13. Fribrom ovarian operat

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
(al UHN bilaterale);

Tumora uroteliala inalta bilaterala

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- Fibroza retroperitoneala idiopatica / secundara
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- Stenoza ureterala bilaterala
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
• Tuberculoza urinara (cu stenoze ureterale secundare
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
• Tumora retroperitoneala / genitala
Având în vedere datele anamnestice, examenul clinic local, datele de laborator și imagistice și elementele diagnosticului
diferențial, am stabilit diagnosticul definitiv de

1. Litiaza ureterala bilaterala (calcul ureteral pelvin drept slab radioopac, calcul ureteral subjonctional stang slab
radioopac)

2. Ureterohidronefroza dreapta gradul II

3. Hidronefroza stanga gradul II

4. Litiaza pielocaliceala stanga slab radioopaca

5. Hematurie microscopica

6. Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat

7. Hipotiroidie (sub tratament )

8. Obezitate grad II

9. Hipercolesterolemie (sub tratament)

10. Hiperuricemie (sub tratament)

11. Gastrita cronica

12. BRGE
 Indicația chirurgicală
Boala are indicație chirurgicală urologica cu caracter absolut.

Evoluția

În absența tratamentului evoluția bolii este spre agravare lenta si ar

putea duce la urmatoarele complicatii:

- Atrofie parenchimatoasa/ pionefroza/ perinefrita/ pielonefrita xanto-

granulomatoasa/ emfizematoasa/ urosepsis/ soc septic

Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este chirurgical.
 PREGĂTIRE PREOPERATORIE

PREGATIREA GENERALA: PREGATIREA IN SALA DE

OPERATIE:

- Psihoterapie (explicarea necesitatii

operatiei, complicatiile posibile);
- Consimtamantul informat al pacientei;
- Repaus digestiv minim 12 ore
- Prinderea unei linii venoase
periferice pentru asigurarea unei cai
de administrare a medicatiei intra-
si postoperator

- Efectuare clisma cu 8-12 ore

preoperator

- Sedare preoperatorie
 MOMENTUL / RISCUL OPERATOR

Momentul operator este optim, pacienta fiind echilibrata

hemodinamic, respirator si psihic, cu constante biologice in limite
normale
Anestezia propusa este rahianestezia.
Riscul anestezico-chirurgical: 2/5 conform asociatiei Americane
de Anestezie
(pacienta cu afecţiuni sistemice mici şi moderate, fără limitare funcţională)
 Complicațiile posibile ale anesteziei propuse sunt:

- hTA, bradicardie

- Stop cardio-respirator

- Bloc spinal inalt

- Greata

- Infectii (meningita, abcese spinale)

- Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul procedurii undei hemoragii

- Toxicitatea sistemica poate aparea in cazul injectarii i/v sau in cazul unei supradoze

- Reactii alergice la substantele administrate

- Sindrom de coada de cal

 Operația propusă

Ureteroscopie retrograda dreapta si insertie stent JJ bilateral

Dispozitiv intraoperator:

- Pacienta in pozitie de litotomie

- Operatorul principal intre membrele inferioare ale pacientului, iar

ajutorul in dreapta operatorului
INSTRUMENTAR NECESAR
 DESCRIEREA INTERVENTIEI (1)
- Cistoscopie cu identificarea ambelor orificii ureterale, inspectia endovezicii;

Cateterizarea OU stang cu sonda ureterala simpla, UPRG, cu obiectivarea unui

obstacol subjonctional, cu trecerea substantei de contrast pana in SPC, insertie fir
ghid hidrofil pana in SPC, avansarea sondei ureterale simple cu depasirea
obstacolului, aspirare de urina limpede, insertie coaxial pe fir ghid de stent JJ 6
Ch;
 DESCRIEREA INTERVENTIEI (2)
Cateterizarea OU drept cu sonda ureterala simpla, insertie fir ghid hidrofil
(de siguranta), pana la nivelul bazinetului renal , urmat de al doilea ghid.
Pe acest ghid se avanseaza ureteroscopul pana la nivelul calculului ureteral
pelvin (~ 1,5 cm), cu edem important la nivelul acestuia, litotrotie
pneumatica de contact cu fragmentarea acestuia. Insertie coaxial pe fir ghid
(metalic) de stent JJ 6 Ch.
Insertie sonda uretrovezicala Foley 16 Ch/10 ml SF, urina limpede.
COMPLICATIILE INTRAOPERATORII POSIBILE

• Leziunea de mucoasa a orificului ureteral

• Sangerare
• Migrarea proximala a calculului sau a fragmentelor
• Migrarea submucoasa a calculului
• Migrarea extraureterala a calculului/fragmentelor
• Perforatia ureterului (+/- extravazat urinar)
• AVULSIA URETERULUI
 INGRIJIRI POSTOPERATORII

• Tratament antibiotic
• Tratament antiinflamator, antialgic
• Profilaxia trombozei venoase profunde
• Reluarea alimentatiei la 12 ore postoperator
• Mobilizare precoce
• Suprimarea sondei uretrovezicale (la 12-24 ore post-
operator)
 COMPLICATII POST-OPERATORII PRECOCE

• Stare septica
• Reflux vezico-ureteral
• Tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
• Cefaleea post-rahianestezie
• Eliminarea accidentala stenturilor JJ
 COMPLICATII POST-OPERATORII
TARDIVE

• Eliminarea accidentala stenturilor JJ

• Reflux vezico-ureteral persistent
• Infectii urinare
• Stenoza ureterala
 RECOMANDARI LA EXTERNARE
(Externare in 1 zi postoperator)

- Se va programa in vederea ESWL;

- Lichide > 2 l/zi;
- Tratament cu alfa-blocant (pana la suprimarea stenturilor JJ);
- Recuperarea fragmentelor litiazice (analiza spectrofotometrica);
- Suprimarea stenturilor JJ peste maxim 3 luni;
- Consutl diabetologic;
- Dispensarizarea tarelor asociate.
 PROGNOSTIC

• Quo ad vitam – patologia nu pericliteaza viata pacientului

• Quo ad sanationem – pacienta este predispusa la recidiva litiazica,
influentand starea de sanatate
• Quo ad laborem – reintegrare socio-profesionala dupa 5-7 zile post-
operator
 Particularitatea cazului

Pacienta cu multiple infectii urinare in antecedente, tratate

succesiv cu diferite clase de antibiotice, care s-a adresat la un
control de specialitate la circa 2 ani de la debutul
problemelor urologice.

In urma consultului de specialitate a fost diagnosticata cu

litiaza ureterala bilaterala partial obstructiva, iar in
contextul epidemiologic a beneficiat de rezolvarea
obstructiei ureterale la 6 luni de la diagnostic.