MEDICATIA ANTIINFECTIOASĂ LA PACIENȚII CU BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

Autor:Conf Dr Gener Ismail

Disfuncția renală poate afecta farmacokinetica și farmacodinamica diverselor clase de

medicamente, astfel încât pacienții cu această patologie prezintă un risc crescut pentru apariția
reactiile adverse ale diverselor clase de medicamente.În plus, pacienții cu această patologie prezintă
diverse comorbidități și iau un număr crescut de medicamente, care pot interacționa , și astfel pot
apărea importante probleme de sănătate (1).Numărul pacienților cu injurie renală acută și boală
cronică de rinichi este în continuă creștere la nivel mondial(2).Independent de cauza injuriei sau a
bolii cronice de fond, funcția rinichilor tinde să se degradeze lent odată cu înaintarea în vârstă,
pacienții vârstnici reprezentând un grup în continuă creștere, ajustarea corectă a medicației în cazul
lor fiind imperios necesară(2). Pentru o prescripție sigură și eficientă, clinicienii trebuie să cunoască
farmacokinetica diverselor clase de medicamente în funcție de stadiul disfuncției renale( fapt la care
a contribuit și folosirea pe scară mult mai largă în ultimele decenii a tuturor tipurilor de supleere
renală), inclusiv pentru cei aflați in terapii de supleere renală.Toate clasele de medicamente
trebuiesc ajustate in funcție de severitatea afectării renale, însă, medicația folosită pentru diferitele
tipuri de infecții( bacteriene,virale, fungice), este folosită de către toții clinicieni și necesită astfel o
atenție specială(1,2).

Rinchii sunt implicați în excreția multor medicamente antiinfecțioase, reducerea dozelor

fiind deseori necesară la pacienții cu disfuncție renală severă sau pentru cei care necesită terapie
antiinfecțioasă de lungă durată. Multi agenți antiinfectioși au un index terapeutic larg, iar ajustarea
dozelor este clinic nenecesară în ciuda excreției renale.Un principiu important în ceea ce privește
ajustarea dozelor de medicație antiinfecțioasă la pacienții cu disfuncție renală, este administrarea
unor doze corecte de medicație.Reducerea excesivă a dozelor poate determina un eșec în obținerea
unor concentrații serice de medicament eficiente. Doze normale sau mai mari decât permite funcția
renală pot fi adecvate pentru tratarea diverselor infecții cu microorganisme mai puțin susceptibile ,
precum și în cazul în care penetrarea medicamentelor la sediul infecției este una redusă ( ex.
meningită).Doze normale de încarcare sunt necesare pentru obținerea unor concentrații terapeutice
corespunzătoare.Infecțiile severe, în special cele apărute la pacienții imunosupresați, necesită
tratament de lungă durată(1,3).

La pacienții cu infecții de tract urinar, dacă RFG < 30 ml/min și medicamentul nu are secreție
tubulară,pot apărea concentrații crescute la nivel tubular și secundar concentrații sistemice crescute,
care pot determina toxicitate.De exemplu, nitrofurantoina devine ineficientă la pacienții cu disfuncție
renală severă, iar acumularea ei determină neuropatie periferică.

MEDICAȚIA ANTIBIOTICĂ

Variațiile în farmacokinetica antibioticelor la pacienții cu disfuncție renală au impact

semnificativ in ceea ce privește ingrijirea clinică a acestora.

AMINOGLICOZIDELE

Aminoglicozidele sunt excretate la nivel renal aproape în totalitate,nemodificate

semnificativ, fiind astfel nefrotoxice dar și ototoxice.(4)

Când folosirea lor este esențială în procesul de vindecare a pacientilor,doza zilnică trebuie
redusă, durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă , iar concentrațiile serice și parametrii
biologici ai funcției renale trebuiesc monitorizate îndeaproape.Deoarece aminoglicozidele se secretă
la nivel renal, apar concentrații urinare crescute chiar și la pacienții cu disfuncție renală avansată,
astfel încat reducerea dozelor este o abordare necesară în cazul infecțiilor de tract urinar
necomplicate.

Schema de administrare a aminoglicozidelor:în ciuda timpului de înjumătățire scurt ( 2-3 ore

la cei cu funcție renală normală) ,aminoglicozidele sunt administrate în mod curent în doză unică, și
rareori în prize divizate pe parcursul unei zile.Această abordare se bazează pe datele care arată că
acțiunea lor depinde de peak ul seric și pe faptul că administrate în doză unică au o toxicitate mai
redusă. Doza necesară depinde de volumul de distribuție și de clearance ul renal.Calcularea dozei în
caz de disfuncție renală presupune întâi reducerea dozei zilnice normale ( 5 până la 7 mg/KgC pentru
gentamicină și tobramicină sau 15 mg/KgC pentru amikacină) în funcție de RFG ( ex. în caz de
reducere a RFG cu 25% se reduce doza totală zilnică cu 25% din doza normală).Datorita activității lor
strict dependente de peak ul de concentrație serică, aminoglicozidele trebuiesc administrate în doza
minimă eficientă (≥2,5 mg/Kg pentru gentamicină și tobramicină;≥7,5 mg/Kg pentru amikacină)
pentru obținerea peak ului de concentrație serică țintă (> 10 mcg/ml pentru gentamicină și
tobramicină;>30 mcg/ml pentru amikacină).Doza zilnică redusă calculată în funcție de RFG poate fi
mai mică decât doza minimă individuală necesară obținerii peak ului de concentrație serică
țintă.Dacă acest lucru apare ( ex. în caz de disfuncție renală severă), este necesară administrarea
dozei minime eficientă ,la intervale de timp mai mari (ex la fiecare 36-48h) și nu doza calculată
individual.Deși administrarea la intervale mari (> 48 de ore) este o practică comună, eficiența ei se
bazează pe efectul postantibiotic, și nu este clar dacă acest efect persistă la planuri de administrare
prelungite(1,2).

Monitorizarea concentrațiilor serice a aminoglicozidelor

Datorită variabilității farmacokinetice și toxicității acestor medicamente la cei cu afectare

renală , este necesară monitorizarea concentrațiilor serice pentru a putea calcula corect doza
necesară tratării diferitelor tipuri de infecții.Aceasta abordare este necesară în mod special la inițerea
terapiei antibiotice dar și în momentul în care apar modificări în starea clinică a pacienților sau a
parametrilor funcției renale.Monitorizarea de rutină nu este necesară pentru terapiile de scurtă
durată ( mai puțin de 48h).Metodele grafice care folosesc o singură măsurarea a concentrație
serice,de la 6 până la 14 h de la administrarea medicamentului, sunt valabile doar în cazul în care
funcția renală este normală, nefiind recomandate în caz de disfuncție renală.Măsuratori seriate pot fi
efectuate și interpretate în funcție de momentul administrării dozei.Această metodă nu oferă
informații despre atingerea peak ului de concentrație serică , care poate fi sub limita unora dintre
măsuratori.Unii pacienți, în special cei cu sepsis sever si disfuncție renală ,pot avea volum de
distribuție (Vd) crescut, ceea ce determină concentrații serice scăzute de medicament.Monitorizarea
nivelului seric la 30 min după administrarea dozei este singura metodă de a determina dacă niveluri
serice corespunzatoare au fost atinse și pentru a putea stabili ulterior doza urmatoare. Combinarea
astfel a dozărilor serice seriate și a peak ului la 30 min după administrarea dozei ,oferă informații
despre volumul de distribuție dar și despre clearance ,putând astfel fi stabilită doza corectă de
medicație precum și intervalul dintre administrări (1,4).

CARBAPENEMII

Ertapenemul,doripenemul, imipenemul și meropenemul sunt excretate semnificativ urinar

,dar în doze modificate corespunzator pot fi folosite în siguranță la pacienții cu afectare renală.
Imipenemul poate cauza neurotoxicitate (mioclonii, convulsii și sindroame confuzionale), în special în
doze mari la pacienți cu afectare renală și boli ale sistemului nervos central.Meropenemul și
doripenemul sunt de preferat în aceste situații, fiind mai puțin neurotoxici.Imipenemul este inactivat
de dihidropeptidaza 1 , fiind astfel combinat cu cilastatinul pentru a preveni acest lucru (5,6).

CEFALOSPORINELE

În ciuda faptului că ,cefalosporinele sunt excretate predominant renal,siguranța multora

dintre ele permite folosirea unor doze normale pentru perioade scurte de timp chiar și pentru
pacienții dializați ( ex.ceftriaxona ,cefaclor și cephalexin).Schemele de tratament cu doze mari și cele
pe perioade îndelungate , a unora dintre ele , necesită reducerea dozelor la pacienții cu funcție
renală sever alterată.Reducerea dozelor este sugerată a se aplica în cazul folosirii de
cefepime,cefotaxim, ceftazidim, cefoxitin si cefazolin (7-11). Concentrațiile terapeutice de cefazolin
sunt menținute cu doze de 20 mg/Kg (aproximativ 2g) după sedințele de dializă/ de 3 ori pe
saptamână (12).Unele cefalosporine pot determina o reacție creatinină like la analize;acest lucru
poate determina creșteri false de creatinină serică , astfel încât aceste medicamente pot fi
incriminate ca fiind nefrotoxice (13).

FLUOROQUINOLONELE

Excreția renală este semnificativă pentru ciprofloxacină, norfloxacină și gatifloxacină , dozele

trebuind astfel injumătățite dacă RFG<30 ml/min(14,15).Moxifloxacina este excretată renal în
proporție de 20%, ajustarea dozei nefiind necesară în caz de afectare renală. Norfloxacina este bine
secretată renal fiind utilă astfel în infecțiile de tract urinar.Quinolonele sunt în general bine tolerate
,dar pot determina efecte pe sistemul nervos central (dureri de cap,amețeală,
insomnia,depresie,neliniște și tremor),nefrită interstițială și cristalurie.Consumul de lichide trebuie
încurajat ,iar alcalinizarea excesivă a urinii trebuie evitată pentru a preveni cristaluria.Absorbția
quinolonelor este redusă atunci cănd este administrată cu preparate care conțin magneziu,calciu,
aluminiu și fier, așadar ele trebuiesc administrate la distanță de mese și diverși chelatori fosfor(16).

GLICOPEPTIDELE

Glicopeptidele (vancomicina și teicoplanina) sunt excesiv excretate renal .Datorită

potențialului nefrotoxic și ototoxic, modificarea dozelor este imperios necesară chiar și în caz de
disfuncție renală ușoară sau moderată.Nefrotoxicitatea este mai mare la cei cu afectare renală ,
terapie îndelungată , în cazul folosirii de doze mari sau pe perioade îndelungate sau în asociere cu
alte nefrotoxice.Nefrotoxicitatea poate fi mai putin severă pentru teicoplanină.Ototoxicitaea poate
determina surditate neurosenzorială și tinitus. Surditatea este mai frecventă la cei cu afecțiuni
auditive preexistente sau la cei cu disfuncție renală.În cazul în care folosirea lor este esențială în
procesul curativ, durata tratamentului trebuie minimizată, cu monitorizarea permanent a
parametrilor funcției renale.În cazul glicopeptidelor, activitatea antibacteriană este dependentă de
timp, astfel încat următoare doză trebuie repetată n momentul în care concentrația serică este sub
nivelul concentrației minime inhibitorie.La pacienții dializați, dozele unice (ex. 1g) de vancomicină
mențin o concentrație terapeutică (>15 mcg/ml) pentru3-5 zile (17).Vancomicina este eliminate într o
proporție mai mare în cazul folosirii dializoarelor high flux comparativ cu cele low flux.
 LINCOSAMIDELE

Lincosamidele (ex. Clindamicina și lincomicina) sunt relativ sigure și nu sunt excretate renal
într o proporție semnificativă.Un efect advers semnificativ este colita pseudomembranară. În cazul în
care aceasta apare,medicamentul trebuie intrerupt.Repleția volemică și administrarea de
metronidazol per os și vancomicina ,sunt necesare pentru a preveni hipovolemia și dezechilibrele
elctrolitice.

MACROLIDELE

Macrolidele sunt metabolizate în principal la nivel hepatic, ajustarea dozelor nefiind necesară
nici macar pentru pacienții cu boală renală cronică stadiul final.Reducera dozelor este necesară în
cazul eritromicinei administrate în doze mari sau intravenous, putând determina prelungirea
intervalului QT , si deasemenea ototoxicitate (18).Diferite macrolide sunt inhibitori puternici ai
CYP3A4 și ai glicoproteinei P , putând influența efectele altor medicamente a caror absorbție sau
metabolizare se bazează pe CYP3A4 și glicoproteina P ( ex. Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus,
everolimus și statine). Eritromicina și claritromicina sunt cei mai puternici inhibitori, astfel încât este
necesara ajustarea dozelor de medicație concomitentă.Roxitromicina este un inhibitor mai slab,
determinând rarerori interacțiuni medicamentoase semnificative.Azitromicina nu intercaționează.

PENICILINELE

Majoritatea penicilinelor au un timp de înjumătățire scurt și sunt eliminate rapid prin filtrare
și secreție renală.Majoritatea au un spectru terapeutic larg, putând fi folosite în doze normale
pentru perioade scurte de timp, pe cale orală.Terapia parenterală cu doze mari sau terapia orală
îndelungată, pot necesita ajustarea dozelor pentru a preveni anomaliile electrolitice și
neurotoxicitatea la cei cu funcție renală alterată. Deoarece majoritatea penicilinelor exercită un efect
postantibiotic minim sau absent,intervalul de timp după atingerea concentrației minime inhibitorii
este mai important decât concentrația maximă, astfel intervalele mari de timp dintre administrări
sunt de evitat.Reducerea dozelor pentru ticarcilină-clavulanat și pepieracilină sunt
recomandate(1,19).

RIFAMPICINELE

Rifampicinele sunt metabolizate preponderant hepatic, putând fi astfel folosite în dozele

uzualechiar și la pacienții cu afectare renală. Colorarea în roșu-portocaliu a fluidelor corporale (ex.
urină sau efluentul de dializă peritoneală) este frecventă.Rar, aceste medicamente pot determina
hepatotoxicitate și discrazii sangvine.Rifampicina este un puternic inductor enzimatic, putând crește
astfel metabolizarea unor medicamente,inclusiv a celor imunosupresoare.Deși structural sunt
similare, rifabutina nu este un inductor enzimatic la fel de puternic ca rifampicina(1,3).

TETRACICLINELE

Tetraciclina depinde mai mult de excreția renală, comparativ cu doxiciclina și minociclina.La

pacienții cu disfuncție renală, tetraciclina este un antianabolic ,cauzând astfel uremie,
hiperfosfatemie și acidoză metabolică;poate agrava o disfuncție renală preexistentă(20).Tetraciclina
trebuie evitată la pacienții cu disfuncție renală;doxiciclina, minociclina și tigeciclina nu sunt
antianabolici,putând fi folosite în dozele uzuale.Nefrotoxicitatea a fost întâlnită în cazul folosirii
dozelor mari de tetracicline la cei cu afectare hepatică acută .Produsul de degradare al tertraciclinei
poate determina injurie tubulară renală și sindrom Fanconi like(1).

SULFONAMIDELE ȘI TRIMETHOPRIM

Majoritatea sulfonamidelor sunt folosite în combinație cu trimethoprim , într un raport 5:1 (

cotrimoxazol, combinație de sulfamethoxazol cu trimethoprim ).Sulfonamidele sunt eliminate prin
acetilare, urmată de excreție renală.Metaboliții acetilați pot cauza cristalurie și distrucție tubulară.
Sulfamethoxazolul și trimethoprimul prezintă excreție renală similară, dar la extreme ale pH ului
urinar.Urina alcalină favorizează excreția sulfamethoxazolului,în timp ce urina acidă favorizează
excreția trimethoprimului.Acumularea ambelor apare în caz de disfuncție renală (21), reducerea
dozelor fiind recomandată , cu excepția infecției cu Pneumocystis jiroveci, situație în care controlul
infecției primează.Trimethoprimul inhibă secreția tubulară a creatininei, determinând creșterea
reversibilă a creatininei serice (22 ) care poate fi interpretată drept nefrotoxicitate a acestui
medicament (1).

ALTE ANTIBIOTICE

Linezolidul se folosește în dozele uzuale.Metronidazolul are un metabolit activ parțial care se

elimină renal, deși doar 15% se excretă renal.Se administrează în dozele normale sau la doua prize
pe zi pentru pacienții aflati in dializă(23).

MEDICAȚIA TUBERCULOSTATICĂ
 Medicația antimycobacteriană necesită ajustarea dozelor corespunzător funcției renale și a
medicației concomitent administrată(24).Etambutolul este eliminat renal într o proporție
semnificativă (80%) și are un timp de înjumătățire prelungit la cei cu funcție renală alterată.
Reducerea dozelor este imperios necesară pentru prevenirea toxicității vizuale. Izoniazida,
pirazinamida și rifampicina-rifabutinul pot fi administrate în dozele curent folosite la cei cu funcție
renală normală. Agenții de linia 2-amikacina,Kanamicina,streptomicina,capreomicina și gatifloxacin ,
sunt eliminate predominent renal ,fiind astfel nefrotoxice in doze neadecvate ,necesitând astfel
ajustarea semnificativă a dozelor .

MEDICAȚIA ANTIFUNGICĂ

AMFOTERICINA-folosirea ei este limitată de nefrotoxicitatea severă pe care o

are.Nefrotoxicitatea prin cristale de amfotericină poate fi redusă prin hidratare anterior administrării
acesteia în perfuzie continuă.Noile formule liposomale au mai puține efecte secundare infuziei și sunt
mai puțin nefrotoxice(25).Amfotericina administrată oral nu se absoarbe și nu determină
nefrotoxicitate.

ANTIFUNGICE AZOLICE

Majoritatea antifungicelor azolice (ketokonazol, itraconazol și voriconazol) sunt

metabolizate extensiv și nu necesită reducerea dozelor. Fluconazolul este excretat renal;dupa
administrarea dozei de încarcare corespunzatoare, doza de menținere trebuie redusă la cei cu
funcție renală moderat sau sever alterată, și este necesar a se administrat după dializă
(26).Fluconazolul este excretat urinar semnificativ, fiind de preferat în infecțiile de tract urinar
fungice. Ketoconazolul și itraconazolul au nevoie de un mediu acid pentru absorbție; este foarte
important a se evita folosirea inhibitorilor de pompă de protoni în această situație.
Voriconazolul,ketoconazolul și itraconazolul sunt inhibitori punternici ai CYP3A4 si ai glicoproteinei P ,
importante in metabolizarea și absorptia multor medicamente (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus,
everolimus, statine).O reducere a dozelor de la 2 până la 10 ori a medicației concomitente poate fi
necesară în această situație( ex. reducerea dozelor de statină! risc crescut de rabdomioliză).
Fluconazolul este un inhibitor slab , așadar reducerea dozelor medicației concomitente nu este
necesară . Antifungicele azolice topice incluzând bifonazolul, clotrimazolul, econazolul,
ketoconazolul, tinidazolul și miconazolul , sunt minim absorbite și nu determină interacțiuni(1).

ALTE ANTIFUNGICE-absorbția nistatinei din produsele topice și preparatele orale, este

minimă și sigură la pacienții cu afectare renală.Terbinafina este hepatotoxică , reducerea dozei cu
50% este sugerată în caz de afectare renală severă.Flucytosina este eliminată renal într o proporție
semnificativă ,necesitând astfel ajustarea dozelor(27).

MEDICAȚIA ANTIVIRALĂ -are excreție renală importantă și poate determina

nefrotoxicitate.Aciclovirul și famciclovirul sunt excretate renal ,putând cristaliza în tubii renali și
determina astfel nefropatie obstructive(28).Dozele crescute pot determina afectarea severă a
sistemului nervos central (iritație cerebrală,ataxie și mioclonii).Ganciclovirul și prodrogul
lui,valganciclovir ,sunt de asemenea excretate renal, acumularea lor determinând toxicitate
medulară.Reducerea strictă a dozelor în concordanță cu funcția renală este esențială, chiar și în
forme ușoare de afectare renală(29).Toți acești agenți se dializează, astfel că trebuiesc administrați
dupa dializă.Ribavirina și metaboliții ei se excretă renal , determinând anemie severă în caz de
acumulare, de aceea Ribavirina este contraindicată la RFG< 50 ml/min. Adefovirul, entecavirul,
lamivudina și telbivudina se elimină renal într o proporție mare , necesitând ajustarea dozelor(30-32).
 DOZE ÎN FUNCȚIE DE RFG/INTERVAL ÎNTRE DOZE DOZE RECOMANDATE ÎN CAZ DE SUPLEERE RENALĂ

MEDICAMENT RFG> 50 ml/min RFG=10-50 ml/min RFG < 10 ml/min HD DP TSRC

AMIKACIN 5-6 mg/KgC la 12h 3-4 mg/KgC la 24h 2 mg/KgC la24-48h 5 mg/KgC dupa HD 15-20 mg/l/zi 7,5 mg/KgC la 24h
AMFOTERICINA B
AMPICILINA 250mg-2g la 4-6 h 250mg-2 g la 6h 250mg-1 g la 6h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10-50
AZTREONAM 100% 50% 25% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10-50
BLEOMICINA 100% 75% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10-50
CAPREOMYCINA la 24h la 24h la 48h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normală
CEFACLOR 100% 100% 50-100% 250-500 mg la 8 h 250 mg la 8-12 h doza ca la RFG 10-50
CEFADROXIM la 12h la 12 h la 24 h 0,5-1 g după HD 0,5g/zi doza ca la RFG 10-50
CEFAMANDOL la 6 h la 6-8 h la 8-12 h 0,5-1,0g la 12 h 0,5-1,0g la 12 h doza ca la RFG 10-50
CEFAZOLIN la 8 h la 12 h 50% la 24-48 h 15-20 mg/Kg după doza ca la doza ca la RFG 10-50
HD RFG<10-50
CEFEPIME la 12 h 50-100% la 24 h 25-50% la 24 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 1-2 g la 12 h
CEFIXIME 100% 75%-100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
CEFOTAXIM la 6 h la 6-12 h 1 g la 8-12 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 1-2 g la 12 h
CEFOTETAN la 12 h la 24 h la 48 h 1g după HD 1g la 24 h doza ca la RFG 10 -50
CEFOXITIN la 6-8 h la 8-12 h la 24-48 h 1g după HD 1g la 24 h doza ca la RFG 10 -50
CEFPODOXIN 100% 100% 100-200 mg la 24- doza ca la RFG <10 doza ca la RFG <10 ca la RGF normală
48h
CEFPROZIL 100% 50% la 12h 50% la 12h 250 mg dupa HD doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10
CEFTAZIDIME 100% 1-2 g la 24 h 0,5-1g la 48h 1g după HD 0,5-1 g la 24h 1-2 g la 12h
CEFTIBUTEN 100% 50% 25% 400 mg dupa HD doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
CEFTIZOXIME la 8h la 12 h la 24h 1g după HD 0,5-1 g la 24h doza ca la RFG 10 -50
CEFUROXIME 100% la 8h la 8-12 h 750 mg la 12h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
CEFALEXINE 250-500mg la 6h 250-500mg la 8-12h 250-500 mg la 12-24 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
h
CEPHADRINE 100% 50% 25% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normală
CHLOROQUINA 100% 100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normală
CIDOFOVIR 50%-100% de evitat de evitat nu există date nu există date de evitat
CIPROFLOXACIN 100% 50%-100% 50% 250 mg la 12h 250 mg la 8 h 200 mg iv la 12 h
CLARITROMICINA 100% 75% 50-75% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
CLOFAZIMINA 100% 100% 100% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
ERTAPENEM 100% 100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
ERITROMICINA 100% 100% 50%-75% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normală
ETAMBUTOL la 24h la24-36 h la 48h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
ETHIONAMIDA 100% 100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
FLUCONAZOL 100% 100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normala
GANCICLOVIR 2,5-5mg/Kg la 12 1,25-2,5 mg/Kg la 1,25 mg/Kg la 24h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 2,5 mg/Kg la 24 h
h 24h
GENTAMICINA 5-7 mg/Kg/zi 2-3 mg/Kg/zi- 2 mg/Kg la 48-72h- 3 mg/Kg dupa HD 3-4 mg/L/zi doza ca la RFG 10 -50
funcție de nivelu funcție de nivel funcție de nivel funcție de nivel
IMIPENEM 100% 50% 25% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
IZONIAZIDA 100% 100% 75%-100% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normala
KANAMICINA 7,5 mg/Kg la 12h 7,5 mg/Kg la 24-72 h 7,5 mg/Kg la 48-72h 50% din doza 15-20 mg/L/zi doza ca la RFG 10 -50
normală
LAMIVUDINA 100% 50-100 mg la 24h 25-50 mg la 24h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 50 mg la 24h
LEVOFLOXACIN 100% 50% 25%-50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
LINCOMYCINA la 6 h la 6-12 h la 12-24 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
LOMEFLOXACIN 100% 50%-100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
MEROPENEM 500mg-2g la 8h 500 mg-1g la 12h 500mg-1g la 24 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
MITOMYCINA C 100% 100% 75% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normală
ACID NALIDIXIC 100% de evitat de evitat de evitat de evitat de evitat
NETILMICINA 4-7,5 mg/Kg/zi 3-7,5 mg/Kg/zi 2 mg/Kg/zi 2 mg/Kg dupa HD iv 2 mg/Kg la 48 h doza ca la RFG 10 -50
NORFLOXACIN la 12 h la 12-24 h la 24 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
OFLOXACIN 100% 50% 25% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
PENICILINA G 100% 75% 20%-50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
PENTAMIDINA la 24h la 24 h la 24-36 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
PIPERACILINA la 6 h la 6-12 h la 12 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
PLICAMYCINA 100% 75% 50% necunoscut doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
PIRAZINAMIDA 100% 100% 50%-100% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
RIBAVIRINA 100% de evitat de evitat de evitat de evitat de evitat
RIFAMPICINA 100% 50%-100% 50%-100% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 ca la RGF normală
STREPTOMICINA la 24h la 24-72h la 72-96 h doza ca la RFG<10 20-40 mg/L/zi doza ca la RFG 10 -50
SULFAMETHOXAZOL la 12h la 18 h la 24 h 1 g dupa dializă 1g/zi doza ca la RFG 10 -50
SULFISOXAZOLE la 6 h la 8-12 h la 12-24 h 2 g dupa dializă 3g/zi nu se aplică
TAZOBACTAM 100% 75% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
TEMOCILIN la 12-24h la 24h la 48 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
TETRACICLINA 100% 100% 50% doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
TICARCILINA 50-75 mg/Kg la 6h 50-75 mg/Kg la 8h 50-75 mg/Kg la 12 h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
TOBRAMYCINA 5-7 mg/Kg/zi 2-3 mg/Kg/zi 2 mg/Kg la 48-72h 3 mg/Kg dupa HD 3-4 mg/L/zi doza ca la RFG 10 -50
TRIMETHOPRIM la 12 h la 12 h la 24h doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50
VALGANCICLOVIR 50%-100% 450 mg la 24-48h 450 mg la72-96h de evitat de evitat 450 mg la 48 h
VANCOMICINA 1 g la 12-24 h 1 g la 24-96 h 1 g la 4-7 zile doza ca la RFG<10 doza ca la RFG<10 doza ca la RFG 10 -50

RFG-rata de filtrare glomerulară; HD-hemodializă; DP-dializă peritoneală; TSRC- terapii de supleere renală continuă.

Adaptat după Brenner& Rector s- The Kidney (2) si The Renal Drug Handbook(33).
 BIBLIOGRAFIE
1. Comprehensive clinical nephrology -Richard J. Johnson, John Feehally,Jürgen Floege - fifth
edition (893-895).
2. Brenner & Rector’s-The Kidney-tenth edition.
3. Oxford Textbook of Clinical Nephrology-Alex M.Davison- fifth edition.
4. Decker BS, Molitoris BA. Manifestations of and risk factors for aminoglycoside
nephrotoxicity. UpToDate. Online 2009;version 17.1.
5. Gibson TP, Demetriades JL, Bland JA. Imipenem/cilastatin: Pharmacokinetic profile in renal
insufficiency. Am J Med. 1985;78:54-61.
6. Christensson BA, Nilsson-Ehle I, Hutchison M, et al. Pharmacokinetics of meropenem in
subjects with various degrees of renal impairment. Antimicrob Agents Chemother.
1992;36:1532-1537.
7. Barbhaiya RH, Knupp CA, Forgue ST, et al. Pharmacokinetics of cefepime in subjects with
renal insufficiency. Clin Pharmacol Ther. 1990;48:268-276.
8. Doluisio JT. Clinical pharmacokinetics of cefotaxime in patients with normal and reduced
renal function. Rev Infect Dis. 1982;4(suppl):S333S345.
9. Lin MS, Wang LS, Huang JD. Single- and multiple-dose pharmacokinetics of ceftazidime in
infected patients with varying degrees of renal function.
10. J Clin Pharmacol. 1989;29:331-337.
11. Brogard JM, Pinget M, Brandt C, Lavillaureix J. Pharmacokinetics of cefazolin in patients with
renal failure; special reference to hemodialysis. J Clin Pharmacol. 1977;17:225-230.
12. Ahern JW, Possidente CJ, Hood V, Alston WK. Cefazolin dosing protocol for patients receiving
long-term hemodialysis. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:178-181.
13. Kroll MH, Hagengruber C, Elin RJ. Reaction of picrate with creatinine and cepha antibiotics.
Clin Chem. 1984;30:1664-1666.
14. Fillastre JP, Leroy A, Moulin B, et al. Pharmacokinetics of quinolones in renal insufficiency. J
Antimicrob Chemother. 1990;26(suppl B):51-60.
15. Shah A, Lettieri J, Blum R, et al. Pharmacokinetics of intravenous ciprofloxacin in normal and
renally impaired subjects. J Antimicrob Chemother. 1996;38:103-116.
16. Frost RW, Lasseter KC, Noe AJ, et al. Effects of aluminum hydroxide and calcium carbonate
antacids on the bioavailability of ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:830-
832
17. Decker BS, Molitoris BA. Vancomycin dosing and serum concentration monitoring in adults.
UpToDate. Online 2009;version 17.1.
18. Kanfer A, Stamatakis G, Torlotin JC, et al. Changes in erythromycin pharmacokinetics induced
by renal failure. Clin Nephrol. 1987;27:147-150.
19. Parry MF, Neu HC. Pharmacokinetics of ticarcillin in patients with abnormal renal function. J
Infect Dis. 1976;133:46-49
20. Phillips ME, Eastwood JB, Curtis JR, et al. Tetracycline poisoning in renal failure. Br Med J.
1974;5:149-151.
21. Siber GR, Gorham CC, Ericson JF, Smith AL. Pharmacokinetics of intravenous trimethoprim-
sulfamethoxazole in children and adults with normal and impaired renal function. Rev Infect
Dis. 1982;4:566-578.
22. Dijkmans BA, van Hooff JP, de Wolff FA, Mattie H. The effect of co- trimoxazole on serum
creatinine. Br J Clin Pharmacol. 1981;12:701-703.
23. Houghton GW, Dennis MJ, Gabriel R. Pharmacokinetics of metronidazole in patients with
varying degrees of renal failure. Br J Clin Pharmacol. 1985; 19:203-209.
24. Launay-Vacher V, Izzedine H, Deray G. Pharmacokinetic considerations in the treatment of
tuberculosis in patients with renal failure. Clin Pharmacokinet. 2005;44:221-235.
25. Saliba F, Dupont B. Renal impairment and amphotericin B formulations in patients with
invasive fungal infections. Med Mycol. 2008;46:97-112.
26. Berl T, Wilner KD, Gardner M, et al. Pharmacokinetics of fluconazole in renal failure. J Am Soc
Nephrol. 1995;6:242-247.
27. Cutler RE, Blair AD, Kelly MR. Flucytosine kinetics in subjects with normal and impaired renal
function. Clin Pharmacol Ther. 1978;24:333-342.
28. Boike SC, Pue MA, Freed MI, et al. Pharmacokinetics of famciclovir in subjects with varying
degrees of renal impairment. Clin Pharmacol Ther. 1994;55:418-426.
29. Czock D, Scholle C, Rasche FM, et al. Pharmacok
30. Fontaine H, Vallet-Pichard A, Chaix ML, et al. Efficacy and safety of adefovir dipivoxil in
kidney recipients, hemodialysis patients, and patients with renal insufficiency.
Transplantation. 2005;80:1086-1092.
31. Heald AE, Hsyu PH, Yuen GJ, et al. Pharmacokinetics of lamivudine in human
immunodeficiency virus–infected patients with renal dysfunction. Antimicrob Agents
Chemother. 1996;40:1514-1519.
32. Zhou XJ, Swan S, Smith WB, et al. Pharmacokinetics of telbivudine in subjects with various
degrees of renal impairment. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:4231-4235.
33. The Renal Drug Handbook- third edition.