Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”
Catedra de anesteziologie și reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg”
Conducător: Dr. Natalia Belîi

Gestionarea durerii perioperatorii la

pacientul care administrează cronic
opioizi
Proiect elaborat de:
Butcaru Nicole M 1619
Cine este pacientul care administrează cronic opioizi?
Dependenţa de opiacee atinge trei tipuri de populaţie diferite:
toxicomanii, bolnavii cu dureri cronice şi bolnavi din secţiile de terapie
intensivă/reanimare.
La aceşti pacienţi se pot identifica trei tipuri de dependenţă: toleranţa,
caracterizată prin reducerea efectului terapeutic al medicamentului
utilizat în mod cronic, dependenţa fizică, rezultat al adaptării manifestate
prin sindrom de sevraj la oprirea administrării medicamentului şi adicţia
– fenomen caracteristic toxicomanilor, patologie neuropsihiatrică
influeţată de factori genetici, psihosociali şi de mediu şi care se
caracterizează printr-o utilizare compulsivă a drogului.
Hiperalgezia indusă de opiacee
Pe lângă situaţiile clinice menţionate anterior, utilizarea cronică de
opiacee poate induce, în mod paradoxal o stare de hiperalgezie –
hipersensibilitate la stimuli dureroşi, ca rezultat al utilizării opiaceelor
pe termen lung.
Experimentele pe animalele de laborator au demonstrat acest aspect
cu mai mare intensitate in perioadele de abstinenţă şi între dozele
regulate de opioid. Tot datele de cercetare semnalează că
administrarea cronică de opioide determină modificari compensatorii
neurobiologice care facilitează nocicepţia şi conduc la hiperalgezie.
Sindromul de sevraj
• Sevrajul se referă la efectele fizice și psihice pe care le experimentează o persoană
atunci când reduce sau elimină întru totul consumul unei substanțe care i-a creat
o dependență. În anumite cazuri, sevrajul se poate manifesta prin simptome
destul de severe, care pot pune în pericol starea de sănătate a unei persoane.
Strategia perioperatorie pentru managementul
bolnavilor dependenţi de opiacee
• Identificarea dependenţei cronice de opioid inainte de intervenţia
chirurgicală, precizarea opiodului – doza zilnică, doza pentru o priză,
momentul administrării ultimei doze, adjuvante analgezice, hipnotice,
anxiolitice, posibile politoxicomanii, identificarea semnelor de
supradozaj sau sevraj.
• Informarea medicului anesteziolog şi a chirurgului despre această
problemă medicală.
• Evaluarea preoperatorie a pacientului: - evaluare clinică a
parametrilor vitali(evaluarea VAS)
• Calculul necesarului de opiacee perioperator şi stabilirea modalităţii de
administrare-alterarea stării mintale este comună cu dezechilibrele
electrolitice (de exemplu, nivel seric redus de sodiu sau nivel seric
ridicat de calciu) sau metastazele cerebrale, influențând selecția și
titrarea agenților analgezici. Presiunea intracraniană ridicată dictează
precauție extremă în administrarea de opioide analgezice. Insuficiență
hepatică sau renală poate prelungi metabolizarea medicamentelor
analgezice sau anxiolitice.
• Bolnavii vor primi inclusiv în dimineaţa intervenţiei doza obişnuită de
opioid cu durată lungă de acţiune – pentru a evita sindromul de
sevraj.
• Se mentine acolo unde este cazul, tratamentul psihotrop, cu
anxiolitic/antiepileptic/antidepresiv.
• Se va aplica o strategie de analgezie preventivă preoperatorie:
- paracetamol 1000 mg cu cca 1-2 ore inaintea intervenţiei, per os sau
parenteral
- un inhibitor selectiv COX2, ex. Celecoxib– cu 1-2 ore inaintea intervenţiei
- o doză unică preoperatorie de gabapentin sau pregabalin
- în caz de priza recentă de cocaină – atenţie la utilizarea soluţiilor
adrenalinate
- este preferabilă inducţia anesteziei generale cu sevoflurane
- de elecţie sunt preparatele morfinice cu afinitate puternică pentru
receptorii μ, de ex. sufentanyl
• Anestezia locoregionala este de elecţiela bolnavul cu dependenţă de
opiacee în cazul în care nu există contraindicaţii pentru această
procedură. Chiar dacă anestezia regională este de elecţie la acesti
bolnavi, nu trebuie ignorată necesitatea administrării concomitente a
cca 50% din doza zilnică de opioid intravenos sau oral, pentru a preveni
apariţia simptomatologiei de sevraj.

• Este preferabil un abord venos central.

• Antiemeticele (droperidol, setroni) se vor administra intravenos lent –

risc de torsada a varfurilor in caz de QT lung in caz de substitutie cu doze
mari de metadona.
Ca adjuvante intraoperatorii se poate recurge la:
- ketamina: 0,5 mg/kg iv bolus, urmata de o perfuzie de 2 µg/kg/minut
- ketorolac 30 mg iv, daca nu a primit paracetamol sau celecoxib
preoperator
- paracetamol 1 gr intrarectal, daca nu a primit preoperator.

Planificarea analgeziei postoperatorii pana la externarea bolnavului cu

prevederea de alternative in caz de esec sau rezultat partial al primei
variante folosite.
Bibliografie:
• https://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2008/24%20Manageme
ntul%20perioperator%20al%20bolnavului%20consumator%20cronic%
20de%20opioide%20si%20al%20dependentelor%20de%20alta.pdf?fb
clid=IwAR39HWHHftTfvRd4eLXFzES2PIQt1qd-wh-H0Bsd3YJfY0NlCcchj
fpwIdo
• http://89.32.227.76/_files/14978-Protocol%2520clinic%2520national
%2520Ingrijiri%2520paliative-Durereain%2520cancer.pdf
• https://crdm.md/images/ups/protocol/Managementul_durerii_in_ca
ncer.pdf
• https://www.clinicaoananicolau.ro/sevraj-ce-este-sevrajul-si-care-sunt
-semnele/