I .

DATE GENERALE
Numele, prenumele: Iatco Lilia
Vrsta: 14.02.2008
Institutia prescolara: Gradinita 111, grupa 1
Domiciliu: or. Chiinau, sectorul Botanica, str Trandafirilor 13/1ap 74
Data internrii: 31.08.14 ora 16.00
Data externarii: 8.09.14
Diagnosticul de trimitere: Infectie enterovirala.
Diagnosticul de internare: Infectie enterovirala. Meningita
Diagnosticul clinic: Infectie enterovirala, meningita seroasa, forma medie. Hipertrofie de amigdale palatine gr II.
Diagnosticul la externare:
a) De baz: Infectie enterovirala, meningita seroasa, forma medie.
b) Boli concomitente: Hipertrofia amigdalelor palatine gr II.
II . ACUZELE LA INTERNARE
-Febra 38,60 C,
-cefalee pronuntata in regiunea frontala si occipitala
-greata
-voma unica cu continut alimentar
-slabiciune generala,
- pofta de mincare scazuta,
- moleseala, somnolenta, apatie moderata
III. ACUZELE IN ZIUA CURATIEI (01.09.14)
-cefalee de intensitate medie in regiunea frontala si occipitala
-greata
-slabiciune generala
- pofta de mancare scazuta
IV. ISTORICUL BOLII
Debut bolii :acut .
Se consider bolnav de pe data de 30.09.14 cind copilul a acuzat prima data febra 38,60 C, greturi, moleseala, somnolenta,
apatie pronuntata, cefalee intensa, mai pronuntat in regiune frontala. Mama a administrat ibuprofen. A 2 zi, pe data de 31.09.14 la
copil a aparut si voma unica, cu continut alimentar, febra s-a mentinut la acelasi nivel (dupa spusele mamei) si a scazut pofta de
mincare. Parintii au solicitat Serviciul de Asistenta Medicala de Urgenta si la orele 16:00 fetita a fost internata in IMSP Spitalul
de Boli Infecioase pentru Copii, sectia I pentru diagnostic si tratament.
V.ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA.
-Contact cu bolnavi contagiosi, mama nu cunoaste.
-Pe 28.09.14 a fost in ospetie la Donduseni, unde sa jucat cu alti copii vecini.( vara aceasta epidemie de infectie enterovirala)
- La gradinita in grupa paralela a fost inca un copil bolnav, cazul nu a fost raportat, cauza bolii nu se cunoaste.
-Copilul a fost vaccinat conform calendarului de vaccinri.
-Contact cu bolnavii de tuberculoz i boli venerice neag.
VI. ISTORICUL VIETII.
Copilul s-a nscut la termen (39 sptmini), I-a sarcin, I-a natere cu masa corporal 3400 g, talia 50 cm. Nastere naturala. A
ipat imediat. A fost alimentata la sin 3 luni. Dezvoltarea fizic i psihic conform vrstei (masa corporal 21 kg, ).
Condiii de trai i mod de via: satisfctoare.
Antecedente patologice:
-IRA frecvente;
- episoade de angina(circa 8-10 episoade pe an)
-traume ante-, intra-, postnatale absente;

VII.ANAMNESTICUL ALERGOLOGIC
Intoleran la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare, plante nu s-a depistat.
Parintii si sora nu sunt alergici.
VIII. DEPRINDERI DAUNATOARE
Nu prezinta.
IX. EXAMENUL OBIECTIV
A. EXAMENUL GENERAL:
Starea general: - de gravitate medie;
Subfebrilitate(t0= 37,30 C);
Constiinta: pastrata, clara;
Pozitia bolnavului: activa;
Tip costitutional: normostenic;
Dezvoltarea fizica: normala, conform virstei;
Masa corpului: 21 kg;
Talia: h = 112cm;
Inspecia tegumentelor:
culoarea palide, uscate, curate, calde;
turgorul cutanat: pastrat;
elasticitatea pielii: normala;
eruptii cutanate- absente;
Sclerele si mucoasele vizibile de culoare roz-pala;
Mucoasa orofaringelui: curata,fara depuneri,amigdalele hipertrofiate gr II.
Prul de culoare deschisa, fara semne de alopetie, cu luciu pastrat;
Nu prezint stelue vasculare;
Hipocratism digital, palme hepatice - lipsesc;
Tesutul celular-subcutanat dezvoltat satisfctor, este fr lipoame. Grosimea cutei adipozo-cutanate in zona inghinala 0,5 cm.
Plica cutanata revine rapid la normal;
Edeme periferice nu se determin;
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare i percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie. Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu
este limitat. Dureri la palpaie nu se determin;
Capul i gtul este proporional dezvoltat ,nu se determin puncte dureroase, deformaii, lipsa pulsaiei patologice a arterelor
carotide. Capul de dimensiuni normale. Puncte dureroase la nivelul sinusurilor maxilare, frontale, proceselor mastoide, deasupra
orbitelor nu se determina.
Ganglionii limfatici retroauriculari,submandibulari, cervicali anteriori si posteriori, supraclaviculari si subclaviculari, axilari,
inghinali nu se palpeaz.
Glandele salivare fr modificri patologice.
Muchii: gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, tonus normal, fara induratii sau senzatii dureroase.
B. Aparatul respirator
Acuzele: nu prezinta;
Inspecia: Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiratie nazala libera , din nas nu sint eliminari. Toracele
normostenic, tip respirator costo-abdominal. Frecvena respiratorie 24 /min.
Palpaia: Elasticitatea toracelui far schimbri, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni simetrice ale cutiei toracice se
percepe la fel pe ambele pri.
Percuia: - comparativ: sunetului percutor n regiuni simetrice ale cutiei toracice este clar pulmonar.
Auscultaia: se auscult respiraie aspra bilateral. Nu se determin modificri patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic,
zgomote supraadugate ca raluri, crepitaie, frotaii pleurale.
C. Aparatul cardiovascular
Acuzele: nu prezinta;
Inspectia regiunii cardiace:
Pulsaia in regiunea apexului i epigastrului negativ;
Palpatia:
ocul apexian:
localizarea 1,5 cm medial de linia medioclavicular stng n spaiul intercostal 5;

aria 1 cm2 ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Auscultaia:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 93 bti/minut, fr modificri.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
Vasele sanguine: pulsul ritmic, identic la ambele miini, deficit de puls-absent.Pulsul 95 batai/minut. TA la ambele miini: 98/60 mm
Hg.
D. Aparatul digestiv
Acuzele la internare: inapetenta, greata, voma unica cu continut alimentar. Amaraciune, uscaciune in gura-nu acuza. Deglutitia
libera, nedureroasa. Eliminarea gazelor este normala.
In ziua curatiei: Copilul este activ, pofta de mincare inca scazuta.Vome, greata, scaune lichide, tenesme- absente.Scaunul de 2 ori,
culoare cafeniu deschis, consistenta normala.
Inspecia: Buzele sunt de culoare roz -pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este fr modificri patologice.
Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz -pal, fr elemente patologice: afte, pete Filatov, ulceratii, depuneri, semnul Mursou.
Dintii prima dentitie completa.
Limba umeda, sabural.
Vestibulul faringian: mucoasa roz-pala, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele hipertrofiate gr II. Depuneri, dopuri de
puroi,eliminri purulente absente.
Abdomenul suplu, simetric, participa la respiratie , semnulcapul de meduza absent.
Palpaia superficial: Abdomenul suplu, moale, indolor la palpare. Formaiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-au decelat.
Palpatia profunda: Colonul sigmoid, cecul, colonul ascendent, transvers, descendent- la palparea profunda indolore, mobile, moi,
cu suprafata neteda.
Anusul: perianal pielea normala, prolaps anal absent.
Auscultaia: peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent.
Ficatul
Palparea: Ficatul la rebordul costal.
Splina
Nu se palpeaz.
Pancreasul
La palparea in punctele de proiectie a pancreasului- dureri absente.
E. Aparatul urogenital:
Acuzele: dureri lombare, in regiunea suprapubiana- absente.
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative, incontenen de urin nu acuz.
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii i a edemelor.
Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se
palpeaz).Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.
Percuia: Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ bilateral.
F. Sistemul endocrin:
Consumul de lichide- normal.Diureza- normala.Pofta de mincare putin scazuta. Prurit cutanat, anal absent. Hiperpigmentare,
transpiratie- absenta.Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos este satisfctor dezvoltat.
Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds
G. Sistemul nervos:
Copilul este comunicabil, intra usor in contact, dispozitie buna, uneori apatic, emotiv. Somnul este linistit. Dereglari din partea
nervilor cranieni- absente. Reflexele osteo-tendinoase normale. Mersul obisnuit.
Mirosul, vazul, auzul- fara dereglari. Reactia la lumina a pupilelor pozitiva, normala. Strabism, nistagmus- absente.
Dureri pe parcursul trunchiurilor nervoase- absente.
Semnele meningiene: redoarea cefei -un deget, semnul Kernig, Brudzinski- slab pozitive.
Convulsii- absente.

X. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Lund n consideraie :
-Acuzele pacientului : Febra 38,6 0C,cefalee pronuntata in regiune frontala si occipitala slabiciune generala, greata si voma (triada
meningitica), moleseala, somnolenta.
-Din istoricul bolii:
Debut acut cu febra, cefalee pronuntata in regiunea frontala si occipitala, greata si voma.
-Din datele epidemiologice: Pe 28.09.14 a fost in ospetie la Donduseni, unde sa jucat cu alti copii vecini.( vara aceasta epidemie
de infectie enterovirala). La gradinita in grupa paralela a fost inca un copil bolnav, cazul nu a fost raportat, cauza bolii nu se
cunoaste. Sezonul vara-toamna, caracteristic pentru infectia enterovirala.
-Din examenul obiectiv:
Starea general: - de gravitate medie;
Hipertrofia amigdalelor palatine gr II.
Semne meningiene pozitive.
Putem stabili diagnosticul prezumtiv de: Infectie enterovirala, meningita seroasa, forma medie. Hipertrofie amigdalelor
palatine gr II.
XI. PLANUL DE INVESTIGATII DE LABORATOR SI INSTRUMENTAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei
LCR analiza citotlogica
LCR cultura la enterovirusuri
Analiza Biochimica a sangelui : glucoza, ureea, protrombina, K, Na, Cl, Ca.
EKG

1.

XII. REZULTATELE INVESTIGATIILOR, CONCLUZII

Analiza generala a sangelui 1.09.14

2.

resultatul
Hb
136
Er
4,4
IC
0,93
Trombocite
192
Leucocite
8,6
Neutrofile:
Nesegmentate
3
Segmentate
63
Euzinofile
1
Bazofile
0
Limfocite
27
Monocite
5
VSH
11
Concluzie : toti paramentrii sunt in limitele normei.
Analiza generala a urinei 1.09.14
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide
Epiteliu
Leucocite

LCR 1.09.14
Parametrii
cantitatea
culoarea
transparenta
Reactia Pandi

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-15 mm/h

Galbena
Transparenta
1023
Acida
negativ
negativ
Plat 2-3
1-2

Concluzie: toti parametrii sunt in limitele normei.

3.

Norma
120,0-160,0 g/l
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
150-450 * 109 l
4,0-9,0 *109 l

Pacienta
2 ml
incolor
transparent
negativa

proteine
0,066 g/l
glucoza
------clor
------citoza
0,014* 10.6/ l
neutrofile
3
limfocite
9
Concluzie: -avem 12 limfocite in 2ml( Norma < 5 cel/ml) si citoza marita
-din ele 9 sunt limfocite, ceea ce este mai mult decat 60-70 % limfocite in limitele normei
-deci avem o celularitate crescuta cu predominarea limfocitelor, ceea ce ne-ar putea confirma o infectie virala.
4. Examenul coprologic la helminti si protozoare 1.09.14
Rezultat : negativ
XIII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
XIV. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV
Lund n consideraie :
-Acuzele pacientului : Febra 38,6 0C,cefalee pronuntata in regiune frontala si occipitala slabiciune generala, greata si voma (triada
meningitica), moleseala, somnolenta.
-Din istoricul bolii:
Debut acut cu febra, cefalee pronuntata in regiunea frontala si occipitala, greata si voma.
-Din datele epidemiologice: Pe 28.09.14 a fost in ospetie la Donduseni, unde sa jucat cu alti copii vecini.( vara aceasta epidemie
de infectie enterovirala). La gradinita in grupa paralela a fost inca un copil bolnav, cazul nu a fost raportat, cauza bolii nu se
cunoaste. Sezonul vara-toamna, caracteristic pentru infectia enterovirala.
-Din examenul obiectiv:
Starea general: - de gravitate medie;
Hipertrofia amigdalelor palatine gr II.
Semne meningiene pozitive.
-Din examenul de laborator:
LCR: pleiocitoza limfocitara
-Diagnosticul diferential
Putem stabili diagnosticul clinic de: Infectie enterovirala, meningita seroasa, forma medie.
Boli concomitente:Hipertrofie amigdalelor palatine gr II.
XV. PLANUL DE TRATAMENT
Regimul: repaus la pat
Alimentatia: - hrana tolerata
-aport sporit de lichide: sucuri, ceaiuri, compot, apa minerala plata.
Tratamentul medicamentos
a) etiologic- nu este cunoscut
b)simptomatic:
-pentru detoxifiere: sol. Glucoza 10%- 200 ml perfuzie i/v o data pe zi
Sol. NaCl 0,9% - 100 ml perfuzie i/v o data pe zi
Sol. Dextran 40 -100ml i/v (5 ml/ kg)
-pentru deshidratare: furosemide 1%- 2 ml/24h i/v primele 2 zile
Acetazolamide 0,25 mg dimineata pe nemancate, 3 saptamani
Sol. MgSO4 25%- 5 ml i/v 10 zile
-pentru ferbra > 38 grade: sup. paracetamol 200 mg (10 mg/kg)
-in caz de face convulsii: sup. Diazepam 10 mg (0,5 mg/ kg)
Asistenta de urgenta : (la necesitate sau in etapa prespitaliceasca)
-antipiretic i/m : sol. Metamizol 50%- 0,6 ml + sol. Difenhidramina 1%- 0,6 ml+ sol. Papaverina 2%- 0,6 ml
(toate 0,1 ml/an)
-diuretic : sol. Furosemid 1% -20 mg/24 h i/m (1 mg/kg/24h)
-anticonvulsivant : sol. Diazepam 0,5%- 0,6 ml (0,1ml/an)
-in caz de edem cerebral sol. Dexametazon 20 mg i/m (1mg/kg)
-masca cu oxigen
XVI. AGENDELE
1.09.14
Starea general :gravitate medie
Acuze: cefalee de intensitate medie in regiunea frontala si occipitala, pofta de mancare scazuta, inapententa.

Temperatura: 37,3 grade C

Tegumentele - roz palide.
Ap.resp.: auscultativ respiratie aspra, FR 24 r/min
Zgomotele cardiace : ritmice, clare. FCC-93/min
Abdomenul :simetric, moale, indolor la palpare.
Actele fiziologice: n norm, tranzitul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Semne meningiene: pozitive
Evolutie in dinamica pozitiva.Continua tratamentu prescris.
2.09.14
Starea general :gravitate medie
Acuze: cefalee de intensitate medie in regiunea frontala si occipitala, inapententa.
Temperatura: 36,5 grade C
Tegumentele - roz palide.
Ap.resp.: auscultativ respiratie aspra, FR 22 r/min
Zgomotele cardiace : ritmice, clare. FCC-91/min
Abdomenul :simetric, moale, indolor la palpare.
Actele fiziologice: n norm, tranzitul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Semne meningiene: pozitive
Evolutie in dinamica pozitiva.Continua tratamentu prescris.
3.09.14
Starea general :gravitate medie
Acuze: cefalee de intensitate medie in regiunea frontala si occipitala, preponderent dimineata si seara.
Temperatura: 36,5
Tegumentele - roz palide.
Ap.resp.: auscultativ respiratie aspra, FR 24 r/min
Zgomotele cardiace : ritmice, clare. FCC-92/min
Abdomenul :simetric, moale, indolor la palpare.
Actele fiziologice: n norm, tranzitul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Semne meningiene: slab pozitive
Evolutie in dinamica pozitiva. Continua tratamentu prescris.
XVII. PROGNOSTICUL
Pentru viata : favorabil (durata bolii 2-3 sapt).
Pentru scoala : favorabil.
XVIII. EPICRIZA
8.09.14
Pacienta Iatco Lilia, 6 ani, a fost internata pe 31.08.14 in Spitalul Clinic Boli Infectioase la Copii, cu doiagnosticul la internare
Infectie enterovirala, meningita.
Lund n consideraie :
-Acuzele pacientului : Febra 38,6 0C,cefalee pronuntata in regiune frontala si occipitala slabiciune generala, greata si voma (triada
meningitica), moleseala, somnolenta.
-Din istoricul bolii:
Debut acut cu febra, cefalee pronuntata in regiunea frontala si occipitala, greata si voma.
-Din datele epidemiologice: Pe 28.09.14 a fost in ospetie la Donduseni, unde sa jucat cu alti copii vecini.( vara aceasta epidemie
de infectie enterovirala). La gradinita in grupa paralela a fost inca un copil bolnav, cazul nu a fost raportat, cauza bolii nu se
cunoaste. Sezonul vara-toamna, caracteristic pentru infectia enterovirala.
-Din examenul obiectiv:
Starea general: - de gravitate medie;
Hipertrofia amigdalelor palatine gr II.
Semne meningiene pozitive.
-Din examenul de laborator:
LCR: pleiocitoza limfocitara
Sa stabilit diagnosticul clinic de: Infectie enterovirala, meningita seroasa, forma medie.
Boli concomitente:Hipertrofie amigdalelor palatine gr II.

Sa tratat cu: sol. Glucoza 10%- 200 ml perfuzie i/v o data pe zi

Sol. NaCl 0,9% - 100 ml perfuzie i/v o data pe zi
Sol. Dextran 40 -100ml i/v (5 ml/ kg)
Sol. furosemide 1%- 2 ml/24h i/v primele 2 zile
Comprimate Acetazolamida 0,25 mg dimineata pe nemancate,
Sol. MgSO4 25%- 5 ml i/m
sup. paracetamol 200 mg (10 mg/kg)
Sa externat cu dinamica pozitiva pe data de 8.09.14 cu urmatoarele recomandari :
-alimentatie tolerata, fructe si legume crude
-comprimate acetazolamida 0,25 mg dimineata pe nemnactate timp de 14 zile
- sol. MgSO4 25%- 5ml i/m inca 2 zile
-evidenta la medicul de familie

Curatorul(semnatura):
Observatiile lectorului:
Nota:
Data: