Anestezia locală

Anestezia locală cu sedare ofera personalului anestezist si medicului chirurg o mare

flexibilitate in alegerea gradului de anestezie in functie de necestatile pacientului. Procedurile
care impuneau pacientului spitalizarea peste noapte sunt astazi efectuate in siguranta in
ambulator. Introducerea unor noi aplicatii anestezice permite pacientilor sa sufere proceduri de
durata si complexe in cadrul internarii de zi.

 Mecanismul de actiune
Anestezicele locale blocheaza reversibil conducerea nervoasa linga locul de administrare,
producind absenta temporara a senzatiilor intr-o zona limitata. Impulsul nervos condus este
blocat prin scaderea permeabilitatii membrane nervoase la ionii de sodiu, probabil prin
competitia cu locurile de legare ale calciului. Aceasta modificare a permeabilitatii determina
scaderea depolarizarii si cresterea excitabilitatii care previne formarea potentialului de actiune.
 Tipuri de anestezice locale
Exista doua tipuri de anestezice locale: aminoamidele si aminoesterii. Unele dintre acestea
sunt disponibile in diferite formule incluzind spray-uri, plasturi, ungvente si injectii. Durata de
actiune depinde de agent si de formula aleasa.
Lidocaina (lignocaine) este anestezicul local cel mai frecvent folosit, fiind eficient,
actionind rapid si relativ fara toxicitate si sensibilitate. Este anestezicul local cu care sunt
comparati restul agentilor anestezici. Este si singurul anestezic local disponibil in multiple
formule de administrare. Anestezia dermica locala poate fi atinsa prin folosirea anestezicelor
locale topice, cum ar fi o combinatie de lidocaina si prilocaina, sub forma de crema sau plasturi.
Este utila mai ales pentru zonele care necesita injectari, la copii de exemplu sau pentru proceduri
dermatologice: chiuretaj, grefe cutanate despicate, diferite tehnici laser.
 Adrenalina (epinefrina) este uneori adaugata la formulele de anestezic local, avind
urmatoarele efecte:
- prelungeste durata anesteziei
- reduce absorbtia sistemica
- reduce singerarea chirurgicala
- creste intensitatea blocadei nervoase.

 Alegerea anestezicului local depinde de anumiti factori:

- virsta pacientului, statusul gravidic, istoricul alergic
- conditii medicale precum insuficienta renala sau hepatica, probleme cardiace
- medicatie curenta, zona de anesteziat, durata operatiei
- preferinta si experienta medicului.

 Ingrijirea anestezica monitorizata

Anestezia monitorizata combina sedarea intravenoasa cu infiltratia anestezica locala sau
blocurile nervoase. Proceduri precum otoplastia, lifting-ul facial, blefaroplastia sau liposuctia
sunt exemple ale operatiilor de rutina efectuate sub anestezie monitorizata. Acesti pacienti fata
de cei care sufera anestezie generala experimenteaza mai putine incidente precum greata si
varsaturile, fiind externati la domiciliu in siguranta si rapid.

Principalul dezavantaj al acestei tehnici anestezice este lipsa controlului cailor respiratorii
si pericolul aspiratiei sau al obstructiei. Pentru a diminua aceste riscuri, personalul anestezic
trebuie sa calculeze atent dozele terapeutice pentru a mentine respiratia spontana in timp ce
mentine profunzimea anesteziei, permitind pacientului sa ramina confortabil. Selectarea si
administrarea atente a medicatiei sunt esentiale in producerea efectului anestezic dorit si optim,
cit si pentru prognosticul postoperator.

 Anestezia locala
Anestezia locala cuprinde anestezia topica, inflitratia locului de operat, tehnicile
tumescente si blocurile nervoase. Un bloc nervos poate fi minor daca un nerv este afectat sau
major daca mai mult de un nerv sau conducerea intr-un plex nervos sunt afectate. Agentii
anestezici locali sunt de obicei din clasa aminoamidelor si cuprind agenti precum lidocaina,
bupivacaine, prilocaina, mepivacaina si etidocaina. Potenta, debutul actiunii si durata acestor
agenti variaza.

 Indicatiile anesteziei locale

Anestezia locala este frecvent folosita de catre dentist si chirurgi pentru efectuarea
unor interventii minore asupra unor zone mici ale corpului. De exemplu, anestezia locala se
foloseste in timpul:
- extractiei dentare
- operatiilor cutanate minore, cum este inlaturarea unor nevi, veruci
- unele tipuri de chirurgie ocular, cum este inlaturarea cataractei
- unele biopsii, cum este biopsia hepatica pe ac.
  Selectarea preoperatorie a metodei
Cele 3 modalitati de administrare a anestezicelor cuprind: anestezia locala, ingrijire
anestezica monitorizata si anestezia generala. Selectarea pacientilor incepe printr-un istoric
medical si chirurgical meticulous si o examinare fizica. Apoi chirurgul trebuie sa decinda daca
interventia propusa poate fi efectuata eficient sub anestezie monitorizata sau daca este necesara
anestezia generala. Un alt factor critic este atitudinea pacientului. Unii pacienti doresc sa fie
adormiti pe durata interventiei, temindu-se de durere sau de riscul de a auzi pasii operationali.
Alti pacienti nu accepta anestezia generala. Daca sedarea intravenoasa nu va fi profunda iar
pacientul este anxios si noncooperativ, vor apare probleme in timpul operatiilor de lunga durata.
Pacientul poate deveni nelinistit, necesitind administrarea unor cantitati mai mari de anestezic
pentru o sedare mai profunda decit cea planificata.

 Tehnici de administrare
Confortul pacientului este esential in timpul administrarii agentilor anestezici locali.
Incalzirea anestezicului local inainte de administrare la 25-40 C este recomandata.

 Anestezia topica
Presupune folosirea unor preparate cu aplicare locala de suprafata sub forma de gel, crema,
spray, plasture, picaturi oculare. Acestea sunt folosite in functie de procedura de efectuat, de
exemplu o sonda uretrala va necesita aplicarea unui gel anestezic inainte de a fi introdusa in
uretra, o interventie de scurta durata oftalmica beneficiaza de aplicarea unor picaturi oculare,
interventiile de scurta durata cutanate chirurgicale (chiuretaje, crioterapie, laserterapie) necesita
aplicarea unor creme topice anestezice, plagile dureroase pot beneficia de pe urma aplicarii unor
plasturi, etc.

Anestezia prin infiltratie

Se realizeaza prin administrarea solutiei anestezice intradermic, subcutanat sau submucos de-a
lungul caii nervoase care deserveste zona. O tehnica frecventa de administrare este de a injecta
anestezicul subcutanat intr-un model circular in jurul locului de operat; denumita si tehnica de
bloc in cimp.
In functie de zona de anesteziat, pot fi implementate diferite tehnici. Pentru zonele de incizie, un
anestezic local cum este lidocaina 1% cu epinefrina este ideal pentru injectarea directa in locul
inciziei cu debut rapid a actiunii.

Tehnica anestezica tumescenta

In tehnicile tumescente, cantitati mari de anestezic sunt folosite in concentratii diluate. Tesutul
adipos este subfuzat printr-o canula de infuzie in spatiul subcutanat, cu volume mari de lidocaina
diluata si o concentratie diluata de epinefrina pentru efectele anestezice cit si cele hemostatice.
Siguranta acestei tehnici sta in faptul ca concentratia anestezicului este extrem de mica,
permitind folosirea unor cantitati mari de solutie fara atingerea unor nivele toxice.

Blocurile nervoase
Acestea pot fi minore sau majore, de exemplu blocul nervos femural. Anestezicul se va injecta la
baza degetului sau pe fetele laterale sau mediale: anestezia in inel, folosita pentru degetele miinii
si ale picioarelor. Blocurile nervoase majore si cele ale plexurilor implica injectarea unor volume
mari de anestezic in plexul nervos, de exemplu plexul brahial.

Sedarea intravenoasa in timpul anesteziei locale

Sedarea intravenoasa poate incepe imediat ce s-a stabilit un acces intravenos, se monitorizeaza
pacientul cardiopulmonar si se incepe administrarea de oxigen. Se folosesc: midazolamul,
fentanilul, ketamina, propofolul. Postoperator, pacientii care au suferit o anestezie monitorizata
trebuie urmariti pentru evaluarea functiei cardiopulmonare, a singerarilor, senzatiei de greata si a
durerii. Rapiditatea recuperarii depinde de durata si tipul de procedura efectuate si de agentul
sedativ folosit. Un alt factor este toleranta generala a pacientului la anestezic si capacitatea lor de
a metaboliza substanta pentru a fi excretata. Folosirea concomitenta a altor medicamente poate
altera rata metabolismului anestezicului. Dozele maxime de anestezic trebuie retinute, deoarece
determina efect toxic aditiv alaturi de medicamente precum aminoglicozidele, succinilcolina si
alti compusi care reduc functia hepatica.

Efectele adverse
Efectele adverse sunt de obicei cauzate de concentratiile plasmatice ridicate ale anestezicului
rezultate prin injectarea intravasculara incorecta, o doza sau rata excesive de injectare, eliminare
intirziata a medicamentului sau administrarea in tesut vascular.

Efectele adverse posibile cuprind urmatoarele:

- concentratiile ridicate in plasma determina initial stimularea creierului (incluzind convulsii)
urmate de depresia sistemului nervos central (incluzind stopul respirator). Efectul stimulator
nervos poate lipsi la unii pacienti, mai ales daca se folosesc amide. Solutiile cu epinefrina pot
determina stimularea nervoasa.
- nivelul ridicat plasmatic produce depresia cardiaca si poate determina bradicardie, aritmii,
hipotensiune, colaps cardiovascular si stop cardiac. Anestezicele care contin epinefrina pot
determina efecte opuse: hipotensiune, tahicardie si angina.
- senzatie de arsura tranzitorie, decolorarea pielii
- tumefiere, nevrita, necroza tisulara, methemoglobinemie.

Reactiile alergice la anestezicele locale

Cei mai multi agenti anestezici locali impart aceeasi structura chimica. Difereanta structurala
determina calea de metabolizare si potentialul alergic. De exemplu, aminoamidele sufera
metabolizare hepatica, in timp ce esterii amino sunt metabolizati in plasma prin colinesteraze.
Hidroliza esterilor amino produce acidul para-aminobenzoic (PABA), un alergen bine cunoscut.
Astfel aminoesterii sunt semnificativ mai alergeni decit aminoamidele.