Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina: Sinteze clinice

Șef disciplină: Sergiu Matcovschi

Conducătorul grupei: Dumitraș Tatiana, conf. univ.

Fișa de observație clinică

Pacient: Cebotari Rodica

Curator: Gîlca Gabriela
Facultatea: Medicină nr.I
Anul: VI
Grupa: M1808

Data curării: 12.09.2023

Chișinău, 2023
  Date de pașaport
Nume, prenume pacient: Cebotari Rodica
Data nașterii: 23.06.1980
Vârsta: 43 ani
Domiciliul legal: com. Stăuceni, str. Studenților 66
Data, ora internării: 07.09.2023; 11:12
Trimis de: CS Stăuceni
Diagnostic la internare: Diabet zaharat tip 2, dezechilibrat.

 Anamneza bolii:
Acuze la internare: oboseală, slăbiciune musculară, parestezii, amorțeli în membrele inferioare, insomnie,
dureri lombare, scăderea concentrației, memoriei, fatigabilitate.

Istoricul actualei boli: Se consideră bolnavă din 2018-2019, se află la evidența endocrinologului cu DZ tip
2, a inițiat tratamentul cu antidiabetice orale, Metformina 1000 mg, de 2 ori/zi, Insulină Protofan 08:00 –
18 Un; 21:00 – 18 Un; Insulină Actrapid 08:00 – 8 Un; 13:00 – 8 Un; 18:00 – 8 Un. În ultima perioadă
pacienta a început să acuze fatigabilitate, oboseală și parestezii la nivelul membrelor inferioare, dereglări
de somn, insomnie, scăderea concentrației, memoriei. Se internează programat în SCM ,,Sf. Treime”, secția
Endocrinologie pentru stabilirea diagnosticului și elaborarea schemei de tratament.

 Anamneza vieții:
1. Scurte date biografice:
Pacienta s-a născut în orașul Chișinău , sectorul Buiucani . Este primul copil în familie.
A fost alimentat natural. S-a dezvoltat treptat conform vârstei în copilărie, fără
particularități. Și-a început studiile la vîrsta de 7 ani. A fost imunizat conform planului de
imunizare.
2. Anamneza de muncă: activează vânzătoare de 8 ani.
3. Anamneza sexuală: s-a dezvoltat conform normelor.
4. Anamneza alergologică: reacții alergice la preparate medicamentoase neagă. Pacienta a
fost vaccinată cu 1 doză de vaccin – Covid 19.
5. Deprinderi dăunatoare: nu fumează, alcool ocazional în cantități mici.
6. Antecedente patologice: Colecisectomie. Infecție virală SARS Cov-2 de 2 ori.
7.Anamneza de asigurare: Bolnavul este asigurat.
8.Anamneza familiară și ereditară: Tata – DZ tip 2
  Examenul obiectiv
- Starea generală: gravitate medie
- Poziția bolnavei: activă
- Tulburări de conștiință: absente
- Tipul constituțional: normostenic
- Culoarea tegumentelor și mucoaselor: roz-pale, calde, curate, fără erupții
- Aparatul respirator: torace normal, tip respirator costal, amplitudinea respirației la ambele torace
este egală, vibrațiile vocale se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonară, sonoritatea pulmonară
nemodificată pe întreaga arie pulmonară, la auscultație murmurul vezicular, raluri absente.

- Aparatul cardiovascular: TA – 140/90 mmHg, Ps – 79 b/min, modificări de formă a regiunii

precordiale nu sunt. Șocul apexian se determină în spațiul intercostal V pe linia medioclaviculară.
Zgomotele cardiace ritmice, de sonoritate normală.

- Aparatul digestiv: limba umedă, zmeurie, curată, fără depuneri, abdomenul de formă obișnuită,
ficatul și splina nu se palpează. Scaunul cu frecvență 1/zi, oformat.

- Aparatul urogenital: micțiuni libere, indolore, la palpație bimanuală rinichii nu se palpează,

topotamentul lombar negativ bilateral.

- Sistemul nervos: statut neurologic neafectat, reflexele de acomodare la lumină și distanță prezente,
simptomele meningiene lipsesc.

I. Diagnosticul prezumtiv
Diabet zaharat tip 2, decompensat.
Nefropatie diabetică gr. II.
Polineurpatie diabetică senzitivă, simetrică, distală.
HTA gr. I, risc adițional foarte înalt.
Osteocondroză lombară cu sindrom algic moderat exprimat.

II. Argumentarea diagnosticului

1. Diabet zaharat tip 2, decompensat.
Din istoricul actualei boli, pacienta se află la evidența medicului endocrinolog cu DZ tip 2 din anul
2017, a inițiat tratamentul antidiabetic cu:
Metformină 1000 mg, 2 ori/zi;
Insulină Protofan 08:00 - 18 UI; 21:00 - 18 UI;
Insulină Actrapid 08:00 - 8 UI; 13:00 - 8 UI; 18:00 - 8UI.
 DZ tip 2, decompensat.
Din spusele pacientei nu respectă cu strictețe dieta prescrisă, programul de administrare a
medicamentelor este perturbat cu multe devieri, de specificat că aceasta nu monitorizează sistematic
valorile glicemiei (nu dispune de resurse financiare pentru a procura teste pentru determinarea
glicemiei). Toate au condus la o creștere a glicemiei, la internare glicemia a jeun - 7,5 mmol/l.

2. Nefropatie diabetică gr. II.

Criterii pentu Nefropatie diabetică st. II Mongensen:
- Intervalul de la diagnosticarea diabetului constituie 6 ani;
- Microalbuminuaria absentă (<20 mg/min);
- Tensiunea arterială -140/90 mmHg în lipsa administrării medicației;
- Rata filtrării glomerulare - 60 ml/min.
- Modificări fiziopatologie și anatomopatologice - nu sunt suficiente date pentru a argumenta.

BCR G2A1
G2 - RFG - 60 (60-89 ml/ min/ 1,73 m2, scădere ușoară).
A1 - Rata de excreție a Albuminei < 30 ml/ 24 h.
În stadiul G2A1, boala este relativ stabilă, se recomandă control anual, în lipsa anomaliilor renale.

K/DIGO - clasificarea conform RFG

RFG - 60 ml/ min - afectare renală cu RFG ușor scăzută.

3. Polineurpatie diabetică senzitivă.

Pacienta prezintă simptome de disfuncție a nervilor periferici la nivelul membrelor inferioare. Aceasta
acuză slăbiciune musculară, dureri, oboseală și amorțeli în porținunea distală a membrelor inferioare
(1/2 gambe, picioare). Tulburările senzitive sunt mai pronunțare ca cele motorii. Simptomele sunt
simetrice la nivelul ambelor membre inferioare.

4. HTA gr. I, risc adițional foarte înalt.

Valorile tensiunii arteriale în lipsa administrării medicației antihipertensive sunt TAS - 140-145
mmHg, TAD - 90-95 mmHg. Risc adițional foarte înalt - DZ cu afectarea organelor țintă, nefropatie
diabetică incipientă.
5. Osteocondroză lombară cu sindrom algic moderat exprimat.
Pacienta acuză dureri în regiunea lombară a coloanei vertebrale, durerile sunt mai accentuate în timpul
deplasării, prezente și noaptea.
III. Planul de diagnostic:
1. Hemoleucograma – pe măsură ce osmolaritatea sângelui crește din cauza nivelului crescut de glucoză,
în rezultat crește și permeabilitatea vasculară cu majorarea în rezultat a hematocritului și ulterior a
vâscozității sângelui.
2. Analiza biochimică a sângelui(proteina totală, trigliceride, HDLC, LDLC, colesterolul total, enzimele
hepatice, bilirubina, ALT, AST, ureea, creatinina) - pentru evidențierea valorilor glicemiei, evaluarea
profilului lipidic pentru o eventuală dislipidemie, valorile ureei, creatininei posibil elevate ca urmare a
nevoilor energetice ale organismului și metabolizarea intensă a grăsimilor, proteinelor;
3. Analiza generală a urinei – în condițiile nefropatiei renale putem pune în evidență o glucozurie,
cetonurie;
4. Aprecierea corpilor cetonici în urina nictemerală – posibil valori crescute care vorbesc despre un
process intens de descompunere a proteinelor, grăsimilor în ficat pentru a elibera energie;
5. Microalbuminuria - este recomandată pentru stabilirea riscului de a dezvolta disfuncție renală și este
utilă în detectarea precoce în stadia incipiente a nefropatiei diabetice , BCV ;
6. Evaluarea funcţiei de secreţie a pancreasului (- nivelul plasmatic al peptidului C; - insulina
imunoreactivă) – marker în evaluarea funcției celulelor pancreasului;
7. Profilul glicemic, HbA1c – pentru monitorizarea nivelului de glucoză și oscilațiile acesteia în scopul de
a aborda o schemă corectă de tratament și de a o menține în limitele valorilor normale.
8. Examen immunologic (aprecierea anticorpilor) - ICA, GADA, IA2 – pentru a facilita diagnosticul
diferențial;
9. Vitamina B12 – metformina este parte a tratamentului antidiabetic al pacientei, aceasta poate avea ca
comsecință scăderea nivelului de vit. B12;
10. Ionograma – în caz de cetoacidoză, ionograma poate înregistra modificări, hiponatriemie,
hipocaliemie, etc., ;
11. Echilibrul acido-bazic - util pentru a determina o acidoză metabolică ce poate surveni într-un diabet
zaharat dezechilibrat.
12. ECG – pentru a identifica posibile tulburări de ritm, pacienta cu HTA gr.I, semne de hipertrofie VS ;
13. Ecocardiografia – pentru identificarea modificărilor peretelui VS(îngroșare SIV, PPVS), aprecierea
FE;
14. Examenul fundului de ochi – pentru excluderea sau evidențierea unei posibile retinopatii diabetice în
stadii incipiente;
15. USG abdominală – pentru evaluarea stării organelor abdominale, sensibilă și neinvazivă pentru
detectarea modificărilor de ecogenitate a parenchimului, contur, dimensiuni ale pancreasului, rinichilor,
ficatului.
16. Rx. coloanei vertebrale regiunea lombară în 2 proiecții – pentru a determina o posibilă cauză a
durerilor prezente la pacientă, modificări sugestive pentru o demineralizare osoasă, osteocondroză,
discopatie.
IV. Rezultatele investigațiilor:
1. Hemoleucograma, VSH (14.01.2023)
Analize Rezultate Valori de referință Unități
WBC 7,03 4,00 – 9,00 109/L
RBC 5,03 3,70 – 5,00 1012/L
HGB 160 120 – 160 g/L
HCT 46,1 36,0 – 48,0 %
PLT 344 180 – 400 109/L
NEUT 51,4 47,0 – 72,0 % (109/L)
LYMPH 20,3 19,0 – 37,0 %
MONO 6,9 3,0 – 11,0 %
EO 3,65 0,5 – 5,0 %
BASO 0 0,0 – 1,0 %
VSH 5 2 – 20 mm/h
Concluzie: Fără modificări patologice.

2. Analiza biochimică a sângelui (16.01.2023)

Analize Rezultate Valori de referință Unități
Ureea 3,87 2,8 – 7,2 mmol/l
Creatinina 38 44,0 – 80,0 μmol
Bilirubina totală 6,37 3,4 – 17,1 μmol
Bilirubina directă 2,65 0 – 3,4 μmol
Bilirubina indirectă 3,72 3,4 – 13,7 μmol
Glicemia 10,05 3,50 – 6,40 mmol/l
ALT 61,9 < 34,0 U/l
AST 30,7 < 34,0 U/l
Colesterol total 3,23 < 5,20 mmol/l
Trigliceride 0,41 < 2,30 mmol/l
Na 143,3 135 – 148 mmol/l
K 4,36 3,5 – 5,5 mmol/l
Cl 105,0 98 - 115 mmol/l
Ca 2,65 2,2 – 2,9 mmol/l
Indice protrombinic 111 95 – 120 %
INR 0,96 0,8 – 1,2
 Fibrinogen 2,66 2–4 g/l
PCR - 0–5 mg/l
Concluzie: Se determină creșterea valorii glicemiei și a ALT-ului, cel din urmă fiind indicator de citoliză
hepatică, iar creatinina sub valorile de referință.
3. Analiza generală a urinei (16.01.2023)
Analize Rezultate
Culoarea galbenă
Transparența transparentă
Densitatea 1010
pH 6,0
Proteina, g/l +
Glucoza, g/l +++
Corpi cetonici -
Eritrocite, c/v 0–2
Leucocite, c/v 1–3
Epiteliu, c/v mult
Mucozități +
Bilirubina, μmol -
Cilindri -
Săruri +
Bacterii +
Fungi -
Paraziți -
Concluzie: Rezultatele prezintă în sumarul de urină glucozurie marcată, la fel elevată proteina.
4. Examenul radioimunologic și imunoenzimatic
Anti - TG ˂0,9 IU/ml 0,50-2,00
Anti - TPO 1,05 IU/ml 0,25-9,00
C - peptide 0,75 ng/ml 0,70-1,90
FT4 0,81 ng/dl 0,50-1,40
TSH 0,656 µIU/ml 0,350-5,100
Concluzie: Fără particularități.
5. Ionograma
K 4,36 3,5-5,5 mmol/L
Na 143,3 135-148 mmol/L
Cl 105,0 98-115 mmol/L
iCa 1,36 1,1-1,4 mmol/L
TCa 2,65 2,2-2,9 mmol/L
Concluzie: Fără particularități.
6. Profilul glicemic
07:00 – 7,5
13:00 – 16,0
17:00 - 13,8

7. Rata filtrării glomerulare – 60 ml/min.

Concluzie: Afectarea renală cu micșorarea nesemnificativă a RFG.

8. Electrocardiograma – Ritm sinusal, AEC – intermediară. FCC – 70 b/min.

V. Diagnostic diferențial
Criterii DZ tip 1 DZ tip 2 LADA
1. Vârsta la Copilărie/adolescență, Vârsta adultă, rar este Vârsta ˃ 30 ani
diagnostic rar este diagnosticat la diagnosticat mai
vârsta adultă, incidența precoce. De obicei
maximă 12-14 ani. peste 40 ani.
2. Valorile Peptidului Nedetectabil. Normal/ valori crescute. Scăzut, dar posibil de
-C apreciat.
3. Rezistența la Absentă. Crescută. Moderat crescută.
insulină
4. Funcția celulelor β Pierderea completă a Crescută sau în normă. Scăzută.
- pancreatice funcției.
5. Necesitatea Imediat ce este Inițial poate să nu ˃ 6 luni de la
tratamentului cu diagnosticat necesită necesite, dar odată cu diagnostic.
insulină inițierea tratamentului avansarea în timp se va
cu insulină. iniția terapia.
6. Prezența +/- În marea majoritate, Pozitiv sau negativ.
anamnezei pacienții prezintă rude
heredocolaterale de gr. I cu istoric de
DZ.
7. Riscul apariției Scăzută. Crescută. Scăzută.
complicațiilor
cronice la
diagnostic
8. Prevalența în 5-10% 90% 10% (5-12%)
cadrul populației
 diabetice
9. Cauze Asociat cu o anumită Rezistența țesuturilor la Este determinat de o
tipologie HLA. insulină. Producție afecțiune a sistemului
Prezența Ac împotriva hepatică crescută în imun în care celulele β
celulor pancreatice glucoză . Defect în – pancreatice sunt
implică un proces secreția de insulină. distruse treptat.
autoimun.
10. Cetoacidoza Frecventă. Rar, cu excepția Rară.
situațiilor de stres
crescut (infecții).

VI. Diagnostic clinic

Diabet zaharat tip 2, decompensat.
Nefropatie diabetică st. II Mongensen, BCR G2A1, K/DIGO.
Polineurpatie diabetică senzitivă, simetrică, distală.
HTA gr. I, risc adițional foarte înalt.
Osteocondroză lombară cu sindrom algic moderat exprimat.

Nefropatie diabetică st. II Mongensen, BCR G2A1, K/DIGO.

Criterii pentu Nefropatie diabetică st. II Mongensen:
- Intervalul de la diagnosticarea diabetului constituie 6 ani;
- Microalbuminuaria absentă (<20 mg/min);
- Tensiunea arterială -140/90 mmHg în lipsa administrării medicației;
- Rata filtrării glomerulare - 60 ml/min.
- Modificări fiziopatologie și anatomopatologice - nu sunt suficiente date pentru a argumenta.

BCR G2A1
G2 - RFG - 60 (60-89 ml/ min/ 1,73 m2, scădere ușoară).
A1 - Rata de excreție a Albuminei < 30 ml/ 24 h.
În stadiul G2A1, boala este relativ stabilă, se recomandă control anual, în lipsa anomaliilor renale.

K/DIGO - clasificarea conform RFG

RFG - 60 ml/ min - afectare renală cu RFG ușor scăzută.

VII. Plan de tratament

 Obectivele tratamentului de durată:
HbA1c ˂/ = 6,5 %
GB ˂/ = 6,5 mmol/l
GPP ˂/ = 8 mmol/l
 Tratament non-farmacologic:
Limitarea alimentelor cu indice glicemic mare și a grăsimilor saturate.
Monotorizarea valorilor glicemice cu regularitate.
Restpectarea dietei alimentare.
Administrarea medicației strict conform indicațiilor medicului.
 Tratament farmacologic:
1. Tratament antihiperglicemiant
Insulină Protofan 08:00 – 18 Un;
21:00 – 18 Un;
Insulină Actrapid 08:00 – 8 Un;
13:00 – 8 Un;
18:00 – 8 Un
Peste 3 luni de evaluat HbA1c cu consult repetat la endocrinolog.
2. Tratament antihipertensiv
Tab. Perindopril 4 mg, câte un comprimat pe zi timp de o lună, dacă este necesar peste o luna doza
poate fi ajustată la 8 mg pe zi, doza maximă recomandată, la valorile TA ˃ 140/90 mmHg.
3. Dozarea anti-glutamat decarboxilaza (GAD), Ac anti-tirozinfosfataza IA2, peptidul – C.
4. Tratamentul neuropatiei diabetice
Tab. Acid tioctic 600 mg – 1 tab. Zi, 1 lună.
Tab. Benfotiamina 300 mg – 2 tab x 2 ori/zi, 1 lună.
Tab. Gabapentina 300 mg – 1 tab pe zi, timp de 1-2 luni.
5. Rx. coloanei vertebrale regiunea lombară în 2 proiecții cu consult neurolog.
 Supraveghere:
Evidența la medicul endocrinolog, cardiolog, neurolog și medicul de familie.