RAPORT DE GARDĂ

Nume- Stoian
Prenume- Marian
Sexul- masculin
Vârsta- 53

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
 Pneumonie comunitară bacteriană de etiologie necunoscută, în lobul inferior pe dreapta,
de gravitate medie, IR acută gr.1
 HTA gr.II, risc adițional înalt. Cardiopatie hipertensivă. Angină pectorală de efort, CF.II .
IC II NYHA.
 Colecistită cronică acalculoasă cu sindrom algic pronunțat

Argumentarea diagnosticului
 Pneumonie comunitară bacteriană de etiologie necunoscută, în lobul inferior pe dreapta,
de gravitate medie, IR acută gr.1

Istoricul actualei boli- în urmă cu 3 săptămâni a urmat tratament antibacterian (Azitromicina 500 mg)
și ACC long( acetilcisteina) la recomandarea medicului de familie, fiindcă prezenta subfebrilitate
37,7, dispnee, tuse productivă, muco-purulentă.

Sindromul de impregnare infecțioasă- astenie, fatigabilitate, transpirații nocturne usoare

Subfebrilitate 37,7 până la febrilitate 38,5, Tuse semi-productivă, mucopurulentă
Sindromul de insuficiență respiratorie- dispnee cu caracter polipneic, FR– 23 r/min,
Saturația-91%

La examenul fizic- Sindromul de consolidare pulmonară

Amplitudinea respirației în ambele hemitorce-diminuat
Vibrațiile vocale se transmit modificat- bazal pe dreapta
Sonoritatea pulmonară- modificată, bazal pe dreapta
Ascultativ- raluri crepitante bazal pe dreapta

La examenul de laborator- Leucocitoză, 11.000, Neutrofilie- 82%, VSH- 17

RX cutia toracică, incidența PA- Desenul pulmonar este accentuat datorită componentei bronho-
vasculare și interstițiale. Infrahilar pe dreapta, infiltratia. Sinusurile cost-diafragmatice – libere, cu
aspect radiologic normal. Aortă derulată.
  IR acută, gradul 1

Dispnee cu caracter polipneic, frecvența respiratorie – 23 r/min., SpO2- 91%

 HTA gr.II, risc adițional înalt. Cardiopatie hipertensivă. Angină pectorală de efort, CF.II .
IC II NYHA.

Acuze- cefalee fronto- occipitală, vertij, dispnee la efort fizic, dureri retrosternale. Accentul zg.II- la
aortă. TA- la adresare 190/110, la momentul examinării 140/90. Se cunoaște cu HTA de 5 ani,
măsoare zilnic TA, valorile uzuale sunt de 135-140/90-95. Administrează tratament anti-HTA
ocazional.
Riscul adițional înalt- TG(2,5) CT ( 8,6 mmol/L) , crescute glicemia a jeun crescută ( 8 mmol/L), se
cunoaște de 5 ani cu HTA, nivelul TA, semne de afectare subclinică aorganelor țintă ( hipertrofie
concentrică a VS)

Angină pectorală de efort, CF.II

Oboseală, palpitații ocazional, dispnee cauzate de un efort fizic uzual, fără simptome în repaus.

IC II NYHA.

Obiectiv- edeme ușoare pe gambe, cu predilecție seara

Matitatea relativă a cordului- depășește cu 1 cm și pe dreapta și pe stânga.
Zgomotele cardiace- ritmice, de sonoritate normală.
FCC- 92- tendința spre tahicardie

EKG- ritm sinusal, axa electrică intermediară, semne de hipertrofie a VS

ECO- Indurația pereților Ao ascendente, VAo, VM. Hipertrofie concentrică a m-lui VS. Afectarea
relaxării m-lui VS.

 Colecistită cronică acalculoasă cu sindrom algic pronunțat

Acuze- Greață, pirozis, dureri în regiunea epigastrică și hipocondrul drept.

Abdomenul- moale, sensibil la palpare în regiunea epigastrică și hipocondrul drept

Investigaţii paraclinice
Hemoleucograma - – leucocitoză,neutrofilie,VSH ,HT,trombocite– marker ai inflamației.
Glicemia a jeun,postprandial, Hb glicată
Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe în dinamică, la a 10-a zi
SPutocultura
Sumarul urinei

Spirografia
Pulsoximetria

BIOCHIMIA- ALT; AST, Bilirubina și fracțiile ei,

Lipide serice: colesterol total, LDL- colesterol, HDL- colesterol
Trigliceride serice
Acid uric seric
Creatinină serică

INVESTIGAȚII INSTRUMENTALE

EKG
ECO
Ultrasonografia organelor cavității abdominale

PLANUL DE TRATAMENT

Modificări ale stilului de viață care pot preveni sau întârzia debutul unei HTA și pot reduce riscul CV

 menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2)

 limitarea consumului de alcool
 pacienţii hipertensivi ar trebui să fie sfătuiţi să realizeze cel puţin 30 de minute de activitate
fizică de intensitate moderată de tip aerobic (mers, alergat uşor, ciclism, înot) de 5-7 ori pe
săptămână.
 Limitarea consumului sării de bucătărie la 5 g/zi (echivalent cu 2 g sodiu/zi)
 Dietă sănătoasă, echilibrată, care să conţină legume, fructe proaspete, lactate sărace în
grăsimi, cereale integrale, peşte, acizi graşi nesaturaţi (în special ulei de măsline) şi un
consum redus de carne roşie şi acizi graşi saturaţi.

Tab.Ampril 10 mg (IECA)

Tab.Indapamid 1,5 mg dimineața. (diuretic tiazidic)

Tab.Lerkamen 10 mg (lerkadipina- bl canalelol de Ca)

Amoxicilina+ a.clavulanic- Augmentin 1gx 2 ori pe zi, i/v, 10 zile

Moxifloxacina 400 mg/ 400 ml- i/v

Caps.Eubiotic forte, 1 pe zi la amiaza, 10 zile

Tab.Acetominofen 500 mg, 1 la 4 h

Sol. Drotaverina 40 mg x 2 ori pe zi