RAPORT

A cazului clinic cu deces (fișa de observație №2008992, Chirurgie VAE)

Tonu Ion Constantin 83ani

Data spitalizării: 08.08.20

Data decesului: 13.08.20 00:35

Se internează in mod urgent cu acuze: dureri abdominal difuze, preponderant in epigastru,

xerostomie, greturi, ,edeme pe gambe, ameteli intense, slabiciune generala, inapetenta.
Istoria evoluției bolii în cauză:Anamneza culesa de la rude, din spusele lor pacientul se
consideră bolnav de citeva ore,cind a pierdut cunostinta, dupa care au aparut durerile
abdominale, xerostomie, ameteli,,slabiciune generala.Au solicitat 112.Pacientul investigat in
sectia internare, se interneaza in stare grava in sectia TI pentru tratament intensiv.

Bolile suportate:2 infarcte miocardice in anamnestic.Fibrilatie atriala.HTA.DZ tipII .

Rezultatele cercetarilor obiective:tegumentele și mucoasele vizibile pale,

curate.Acrocianoza.Edeme periferice moderate.
Starea generală a bolnavului:gravă.
Sistemul cardiovascular:auscultative zgomotele cardiac ritmice, clare, TA 90/50 mmHg
Ps 30 b/min.filiform, slab.
Organele respiratorii: respirațialiberă, nazală, auscultative în pulmoni murmur vesicular
bilateral,
FR-22 min.

Aparatul digestiv:Limba curate, uscata. Abdomenul marit din contul tesutului adipos, dolor la
palpare difuz, preponderant in epigastru.Ficatul +3cm sub rebordul costal, splina nu se
palpeaza.Semne peritoneale negative.Tranzit intestinal present
Per-rectum:canalul anal permiabil, ampularectalalibera,sensibil la procedura,pedeget de
manusaurme de masefecale.
Organele sistemului uropoietic:semnele de tapotament după Giordani negative bilateral,
anuria.Pacientul cateterizat-urina nu se elimina.
Starea neuropsihică:pacientul obnubilant, somnolent
Aparatul locomotor: fără particularități.

. Analize de laborator și instrumentale la internare:

AGS: Er – 3,34 x 1012/l; Hb –106 g/l, MCH(gradul de incarcare cu hemoglobina a eritrocitului)-
31,90,
limf -%, mon –%, eoz – % VSH -30 mm/h;Hematocrit 11,6 l/l trombocite 167
AGU:lipsa probei
Biochimia:ureea – 11,30 mmol/l, creatinina – 128,89, umol/l, protrombina – 66%, INR -1,50
fibrinogen – 2,90 g/l; AST 21,99, ALT 18,20 mmol/h, amilaza singe gr/l/h 47,81 Bilirubina
totala 32 mmol/l, Bilirubina conjugata 12mmol/l
Procalcitonina
Creatininkinaza

 
EKG: Bradicardie sinusala cu fr.60 Axa Electrica a Cordului orizontala.Schimbari difuze in
miocard.Hipertrofie ventricol sting

1
USG abdominala: Semne de colecistita acuta calculoasa.Induratia difuza a pancreasului.
Modificari difuze a ficatului.Deformarea SCB a ambilor rinichi.Peristaltism atenuat.Fasie de
lichid in bazinul mic.
Radiografia cutiei toracice Bronsita cronica obstructiva.HPV gr.III.Staza pulmonara
accentuata.Pneumonie fermintativa S3-S10 ambii plamini..Pleurezie bilaterala-Revarsat pleural
in sinusurile pleurale bilaterale. ICT 60.15 Cord hipertensiv, ischemic.Aortoscleroza
08.08.20 Consultatia internistului:Diagnostic: Pancreatita acuta.Colecistita acuta
calculoasa.Cardiopatie ischemica.Angor pectoral de efort CF II.Infarct miocardic acut forma
abdominala?, pe fondal de infarct miocardic vechi nedefinit in timp.Soc cardiogen.Fibrilatie
atriala forma bradisistolica.HTA gr.II r.a.i evolutie in pusee.IC III NYHA.Dereglari hidro-
electrolitice severe. DZ tip 2. Recomandar Eco-Cord CK-MB, TROPONINA,D-dimeri

Evolutia:
Pacientul internat in mod urgent in sectia TI stare extrem de grava , determinata de soc soc
cardiogen.IMA forma abdominala?MODS ( cu predominarea insuficientei cardio-circulatorii),
insuficienta renala, insuficienta gastro-intestinala) Dereglari hidro-electrolitice (K7,8),si acido-
bazic.Pe fond de Abdomen acut.Pancreatita acuta.Stare dupa 2 IMA in anamneza.CP mixta AP
de efort cf.II, FA , HTA gr.II,IC gr.III dupa NYHA.DZ 2 .Boala aterosclerotica.Ateroscleroza
membrelor inferioare.BPOC. initiat tratament complex, multimodal , starea generala in evolutie
negativa Pe 09.08.20 pacientul este trecut la ventilatie artificiala din cauza progresarii MODS.
Cu prevalarea insuficientei cardio-respiratorii.
09.08.20 Consultatia nefrologului: Diureza zero- fe fundal de manitol si
furosemid.Hiperpotasemie( 7,4 mmol/l, Na 136, uree18,3 mmol/l, mioglobina 100.
Pentru a ameliora starea generala cauzata de insuficienta renala se recomanda efectuarea unei
sedinte de hemodializa.
Radiografia cutiei toracice in evolutie 10.08.20 Se atetsa O reducere continue a infiltratiei
inflamatoare pulmonare, ambii pulmonic, bule pulmonare zonele parahilare.Monitorizare.
12.08.20 Reciclare de pneumonie secundara lobii
inferiori, revarsat pleural de la coasta a 6-a pina la dafragmul drept.Ventilatie pulmonara
asistata .
Consultatia cardiolog(10.08.20)
Cardiopatie valvulara,Stenoza severa de valve aortic (PG 61,76).Insuficienta coronariana
relative.Regurgitate de valve mitrala si tricuspidiana gr.II.Fibrilatie atriala paroxistica, cu
restabilire spontana, la ritm sinusal.HTA gr. II, R.A.F.I..Insuficienta cardiac,II-III NYHA, st
C.HTP moderata.DZ tip II.Anemie
Eco-Cord 10.08.20 Concluzie:Stenoza severa a valvei aortice.Calcificarea valvei aortice Ca
gr.III.Hipertrofie concentrica moderata a miocardului ventricolului sting.Dilatare usoara a
atriului drept si a ventriclolului drept, moderata a atriului sting.Hipertensie pulmonara moderata
(11.08.20) Consultatia endocrinologului.
La moment starea generala a pacientului extrem de grava, determinata de complicatiile
comorbiditatile asociate.Diagnostic:DZ tip 2 forma grava.Microangiopatie diabetica.Boala renala
diabetica C4.Polineuropatie diabetica senzitiv simetrica.Macroangiopatie diabetica.HTA gr.II
r.a.f.i..Cardiopatie valvulara.Stenoza severa de valva aortica..Insuficienta coronariana
relativa.Regurgitate de valva mitrala si tricuspidiana gr.II.Fibrilatie atriala paroxistica cu
restabilire spontana la ritm sinusal.Insuficienta cardiaca II-III NYHA, HTP moderata
Boala aterosclerotica.Ateroscleroza membrelor inferioare.Pneumonie bazala bilaterala
hipostatica, cardio-circulatorie.Insuficienta respiratorie gr.II-III Encefalopatie dismetabolica
mixta( diabetica, hipertensiva,aterosclerotica
Data Investigatii
09.08.20 E: 3,5 10,12 /l Hb: 108 g/l VSH 30 Hematocrit 33 l/l
03:51

2
 ALAT/GPT: 35,8 mmol/l/h; Amilaza:37, U/L; ASAT/GOT 35,8 mmol/l/h;
Creatinina:164 mmol/lAlbumina 35.µmol/l; Glucoza:6,4 mmol/l; Uree:129
mmol/l;   Bilirubinatotala 42 mcmol/l, Bilirubinadirecta12 mcmol/l,
Bilirubinaindirecta: 30 mg/100

Starea generala a pacientului ramine extrem de grava, cu dinamica negative determinate de

progresarea MODS (insuficienta respiratorie) ( Pneumonie bazala bilaterala hipostatica), cardio-
vasculara, insuficienta renala, insuficienta gastro-intestinala.Encefalopatie mixta.Dereglari H-E
si A-B. la data de 13.08.20 0ra 00.00 a survenit moartea clinica.Stop cardiac, masurile de
resuscitare timp de 30 minute, fara efect pozitiv la 00.30 s-a constatat moartea biologica

Diagnostic clinic definitiv: Infarct miocardic acut, forma abdominala.Cardiopatie

valvulara.Stenoza severa de valva aortica.Insuficienta coronariana.Regurgitate mitrala de
gr.II.Regurgitate de valva tricuspidiana gr.II.Fibrilatie atriala paroxistica.MODS cu
predominarea insuficientei cardio-vasculare, respiratorie,renala.DZ tip 2 grava
subcompensat.Ateroscleroza generalizata.Pancreatita reactiva.Tulburari hidroelectrolitice severe.
Diagnoze concomitente: