ATI

CAZ CLINIC Pacient n vrst de 68 ani cunoscut cu diabet zaharat de tip II, obezitate gradul II i HTA, aflat n tratament cronic cu glibenclamid 2 tablete/zi, enalapril 5 mg/zi, tertensif 2,5 mg/zi i regim alimentar hiposodat i hipoglucidic, prezint n ultimele 3 zile febr, polakiurie i vrsturi repetate. Se interneaz pentru somnolen marcat, febr 38,4C, sete, polipnee 28 respiratii/minut, tahicardie 124 bti/minut cu rare extrasistole ventriculare, TA=91/48 mmHg, halen cetonic, poliurie, dureri abdominale. Paraclinic: Hb=14,2 g%, Ht= 47 %, L = 18300/mm3 , Tr = 487000/mm3 Glicemie=482 mg%, uree=68 mg%, creatinin=1,6 mg%, PCR = 25 mg% Na+=128 mEq/l, K+=3,8 mEq/l, Cl-=88 mEq/l; Lactat=2,8mg% pH=7,20, PaO2=78 mmHg respirnd aer atmosferic, pCO2=20 mmHg, HCO3-=9 mmoli/l, BE=-16 examen de urin: densitate urinar=1020, corpi cetonici=+++, glicozurie=+++, proteinurie=++, sediment urinar=frecvente leucocite, flor 1. Care este cauza dezechilibrrii diabetului zaharat ? a. Abaterea de la regimul alimentar b. Apendicita acuta c. Infectie urinara d. Acidoza e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: c 1. Care sunt tulburrile compartimentelor hidrice ale organismului ? a. Hipovolemie b. Contractie a spatiului intracelular c. Expandare a spatiului intracelular d. Hipovolemie si contractie a spatiului intracellular e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: d 2. Cum este potasiul total al organismului ? a. Scazut usor b. Normal c. Crescut d. Scazut sever e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: a a. b. c. d. 3. Care este tulburarea echilibrului acido-bazic nedetectata la acest pacient? Acidemie Cetoacidoza Acidoza lactica Acidoza respiratorie

e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: d 4. Care este prima prioritate terapeutica ? a. Repletia volemica b. Administrarea de antibiotice c. Administrarea de glucagon d. Administrarea de bicarbonat de sodiu e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: a

BOLI
CAZ CLINIC 1 Pacienta M. B., cunoscut cu diabet zaharat tip 2 de aproximativ 5 ani, cu splenectomie posttraumatica in urma cu 16 ani, este descoperita la domiciliu de ctre familie in stare de incontien aceasta anunnd ambulanta. La prezentarea in clinica de Boli Infecioase examenul clinic obiectiveaz febra 39 C, coma scor Glasgow 6-7, sindrom de contractura meningian prezent,TA=78/42 mmHg, FC=106/min, polipnee , puls periferic filiform, slab perceptibil, FR=26/min , SaO 2= 88% fara O2, auscultaie pulmonara cu raluri crepitante baza pulmonara dreapta, otoree dreapta. ntrebare: Care este tratamentul de primointentie pe care trebuie sa-l administrai? a. Amoxicilina + gentamicina b. Cefotaxim c. Imipenem d. Vancomicina + cefepim e. Oxacilina + Ciprofloxacina Rspuns corect: d CAZ CLINIC 2 Copil n vrst de 16 ani, provenit din mediul rural se prezint la medic pentru febr, cefalee intens, fotofobie, vrsturi n jet, sindrom confuzional, sindrom de iritaie meningian. Dintre antecedentele eredo-colaterale menionm c mama se afl n tratament de 4 luni pentru tuberculoz pulmonar. Clinic: febril (38C), sindrom confuzional, sindrom de iritaie meningian, fr semne de focalizare neurologic, TA 110/60 mm Hg, FC 98/min, ritmic. Paraclinic: GR 3.5 mil/mmc, Hb 11.5 g/dl Ht 37%,VEM 88 l, HEM 28 pg,CHEM 31.7%,

GA 11000/mmcPMN 52.4%Lf 37.7%,M 7%,E 2.6,B 0.3%, Trombocite 220.000/mmc VSH 94 mm/h uree 21 mg%, Creatinin 0.72 mg%, Na 140 mmol/l, K 4.1 mmol/l,TGO 11 U/l TGP 16 U/lGGT 22 u/L,Glicemie 98 mg% Examen LCR: Aspect: clar, hipertensiv, 120 elemente/mml,94% Lf, 3% PMN, 3% macrofage,Albuminorahie 1.54g/l, Glicorahie 32 mg%, Clorurorahie 6.6 g/l,culturi aerobi: negativ Radiografie toracic: Opacitate de intensitate medie, omogen lob superior drept. ntrebare: Alegei tratamentul: a. A.Ceftriaxona b. B.Vancomicina c. C.Ampicilina+ Cloramfenicol d. D.Hidrazida+Rifampicina+Etambutol+Pirazinamida e. E.Linezolid Rspuns corect: d CAZ CLINIC 3 Pacient n vrsta de 76 ani, sex masculin, se adreseaz n urgen pentru trismus, cu afebrilitate, urmat imediat de apariia contracturilor generalizate. Din antecedente se remarca etilismul cronic si existenta unei plgi nepate cu un cui n talp n urm cu circa o lun. La internare: GA= 10.200/mm3,PMN=72%,E=3 %,Ly=25%,Hb=12,5%,GR= 4.100.000/, Trombocite= 210 000/ mm3,Uree=0,60g/l,Creatinina=1.05%,TGP=60UI,Bilirubina= 10 mg% Examenul clinic eviden?iaz trismus, contractura generalizate,cu pozi?ie de opistotonus, febra 38?C, tuse productiva, hepatomegalie la 1 cm sub rebordul costal, insuficienta respiratorie, FR= 28/ min. ntrebare: Care este diagnosticul? a. Meningita bacteriana b. Tetanos c. Intoxicaie cu stricnin d. Rabia e. Epilepsie Grand Mall Rspuns corect: b

CARDIO
CAZ CLINIC 1 Un pacient n vrst de 55 de ani, fr antecedente personale patologice semnificative, se prezint la camera de gard pentru dispnee la eforturi mici, astenie, fatigabilitate de efort i dureri retrosternale tipic anginoase. Examenul clinic pune n eviden la ascultaia cordului un

suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apendicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului i un suflu diastolic n focarul mitral. Care este diagnosticul sugerat de tabloul prezentat? a. Stenoza aortica b. Insuficiena aortic c. Insuficienta mitrala d. Insuficienta tricuspidiana e. Stenoza mitrala. Rspuns corect: b Tensiunea arterial msurat la nivel brahial 160/40 mmHg. Electrocardiograma efectuat arat S n V1 + R n V6 = 45mm. Ecografia cardiac obiectiveaz la examenul Doppler color o regurgitare diastolic sever din aort n ventriculul stng, dilatarea inelului aortic i a aortei ascendente, FE a ventriculului stng 40%. Care este semnul de gravitate prezent n bilanul clinic al pacientului? a. Modificrile electrocardiografice de HVS b. Presiunea arterial diastolic < 50 mmHg c. Durerile retrosternale tipic anginoase d. Suflul diastolic n focarul mitral e. Varsta de 55 de ani. Rspuns corect: b Care este etiologia bolii ? a. Etiologia este degenerativ; insuficienta aortica + dilatarea aortei ascendente= boala anulo-ectaziant b. Reumatismala; asociata frecvent altor valvulopatii c. Endocardita subacuta; sindrom Laubry si Pezzi d. Hipertensiune arteriala severa e. Aortita; sifilis etiologie devenita mai rara. Rspuns corect: a Medicul de gard decide dirijarea pacientului spre Clinica de Chirurgie Cardiovascular n vederea tratamentului chirurgical.Care este procedeul chirurgical recomandat n acest caz? a. Nu se impune tratamentul chirurgical, este suficient tratamentul medical b. Plastie mitrala c. Bentall n caz de dilatare aort ascendent d. Inlocuire de valva mitrala e. Implantare de valva mitrala pe cale percutana. Rspuns corect: c Care sunt explorrile paraclinice necesare bilanului preoperator? a. Cutarea focarelor infecioase, probe funcionale respiratorii b. Coronarografie, ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice c. Bilan biologic preoperator obinuit d. Consult anestezie

e. Toate de mai sus Rspuns corect: e Care sunt complicaiile posibile n evoluia acestei afeciuni? a. Endocardit b. Insuficien cardiaca c. Tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare d. Moarte subita e. Toate de mai sus Rspuns corect: e CAZ CLINIC 2 Pacientul A.M. n vrst de 65 ani, de sex masculin, se prezint n urgen pentru febr (cu debut de 14 zile), frison, dispnee, edeme gambiere, astenie fizic marcat. Din antecedentele personale reinem o leziune tegumentar postcombustional localizat la nivelul antebraului stng cu soluie de continuitate, produs prin agresiune termic accidental cu 20 zile anterior actualei prezentri, pacientul urmnd la domiciliu tratament antibiotic cu Oxacilin 1g x 4/zi timp de 7 zile la recomandarea medicului de familie. Examenul clinic obiectiv relev: pacient febril (t=38,5C), palid, frecvena respiratorie=24 respiraii/minut, SpO2=92%, raluri de staz bazal bilateral, TA=110/60 mmHg, AV=96/min, suflu holosistolic de regurgitare gradul IV/VI n focarul mitral, edeme gambiere, hepatomegalie cu reflux hepato-jugular, splenomegalie gradul I, cicatrice retractil antebra stng. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostic? a. Cardiomiopatie obstructiva b. Prolaps de valva mitrala c. Endocardit infectioasa d. Embolie pulmonara e. Pneumonie de aspiratie. Rspuns corect: c Ce examen solicitai n urgen? a. CT toracica b. RMN c. Scintigrafie pulmonara d. Ecocardiografie transtoracica si transesofagiana e. Radiografie toracica. Rspuns corect: d Ecocardiografia transtoracic efectuat la prezentare deceleaz prezena unei formaiuni vegetante la nivelul valvei mitrale posterioare cu dimensiunea de 17 mm, cu regurgitare mitral secundar i elemente de hipertensiune pulmonar secundar. Care sunt primele msuri terapeutice?

a. Internarea pacientului ntr-o unitate specializat si repaus la pat b. Oxigenoterapie c. Linie venoas si recoltarea de hemoculturi pe medii aero-anaerobe, naintea oricrei antibioterapii, repetate n cursul puseelor febrile i al frisoanlor d. Monitorizare clinic (TA, AV, frecvena respiratorie, saturaie, diurez, temperatur) i paraclinic (hemoleucograma, funcia renal, ionograma seric, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, glicemie, proteinurie pe 24 ore, ECG, ecocardiografie) e. Toate de mai sus. Rspuns corect: e Ce element electrocardiografic v-ar putea sugera existena unei complicaii? a. Existena tulburrilor de conducere pot evoca prezena abcesului septal b. S in V1 si R in V5 pot sugera aparitia hipertrofiei ventriculare stangi c. Unda P mitrala sugereaza o insuficienta mitrala acuta d. Blocul de ram drept arata dilatarea cavitatilor drepte ale inimii e. Existenta unei complicatii nu poate fi sugerata electrocardiografic. Rspuns corect: a Avnd n vedere poarta de intrare, ce germene suspicionai i care este antibioterapia de prim intenie n cazul acestui pacient? a. Streptococi; Penicilina G 12-24 MU/zi sau amoxicilina b. Stafilococi meticilino-rezistenti; vancomicina 30 mg/kg/zi + gentamicina 3 mg/kg/zi c. Enterococi; ceftriaxona d. Stafilococi meticilino-sensibili; gentamicina 3 mg/kg/zi e. Stafilococi meticilino-rezistenti; doxiciclina 100 mg x 2/zi. Rspuns corect: b Explorrile paraclinice evideniaz: Hb=8,9 g/dl; VSH=90 mm/1h, GA=13250/mm 3; Neutrofile=86%; CRP=6,15 mg/dl; uree=72mg/dl; creatinin=1,85 mg/dl; Na=137 mmoli/l; K=4,1 mmoli/l; TGO=63 U/l; TGP=54 U/l; Glicemie=340 mg/dl; Examen sumar urin: nitrii negativ; proteine 1+; glucoz 2+; corpi cetonici negativ; sediment urinar: rare leucocite i hematii. Hemocultura evideniaz Stafilococcus aureus meticilino-rezistent. Care sunt factorii de prognostic negativ n acest caz? a. vrsta > 60 ani si diabetul zaharat b. prezena insuficienei cardiace si a insuficienei renale c. tipul de germene (Stafiloccus aureus) d. HTAP, vegetaie > 15 mm. e. Toate de mai sus. Rspuns corect: e La 56 de ore de la internare pacientul dezvolt AVC. Care este atitudinea terapeutic?

a. tratament medical, cu antibioterapie dubla, in doze puternice, intravenoasa, bactericida b. tratament chirurgical in urgenta extrema, deoarece este un pacient cu insuficienta cardiaca severa si rebela c. tratament chirurgical pe termen scurt (n 48-72 ore de la internare) deoarece este un pacient cu endocardit infecoas mitral, cu vegetaii voluminoase (> 10 mm) care a prezentat un eveniment embolic (AVC) sub tratament antibiotic adaptat, agentul etiologic fiind stafilococcus aureus. d. tratament chirurgical pe termen scurt (n 48-72 ore de la internare) din cauza persistentei febrei si a hemoculturilor pozitive dupa 7-10 zile de antibioterapie adaptata e. tratament chirurgical pe termen mediu pentru preventia riscului embolic, neavand semne clinice de insuficienta cardiaca. Rspuns corect: c n ce grup de risc se ncadreaz pacientul? a. pacientul se ncadreaz n grupa B, a cardiopatiilor cu risc mai puin ridicat de a dezvolta endocardit infecioas, valvulopatia prezentat de pacient fiind insuficiena mitral. b. pacientul se ncadreaz n grupa A, a cardiopatiilor cu risc crescut de a dezvolta endocardit infecioas, valvulopatia prezentat de pacient fiind insuficiena mitral. c. pacientul se ncadreaz n grupa A, a cardiopatiilor cu risc crescut de a dezvolta endocardit infecioas, pacientul avand antecedente de endocardita infectioasa d. pacientul se ncadreaz n grupa B, a cardiopatiilor cu risc mai puin ridicat de a dezvolta endocardit infecioas, pacientul avand prolaps de valva mitrala cu insuficienta mitrala e. pacientul se ncadreaz n grupa B, a cardiopatiilor cu risc mai puin ridicat de a dezvolta endocardit infecioas, pacientul avand o cardiopatie congenitala cu insuficienta mitrala. Rspuns corect: a

CHIRURGIE
CAZ CLINIC 1 Un pacient de 57 de ani este victima unui accident rutier, soldat cu un traumatism toracoabdominal. La sosirea n UPU bolnavul acuz dureri de intensitate mare la nivelul hemitoracelui drept i hipocondrului drept i senzaie de sete. Examenul clinic relev: tegumente palide, TA 80/50 mmHg, pulsul 120/min, RR-22/min. Palparea abdomenului evideniaz sensibilitate dureroas fr contractur muscular n hipocondrul drept. Care este cel mai probabil diagnostic tiind c examenul ecografic arat prezena de lichid intraperitoneal n cantitate mare, examenul radiologic fracturi costale inferioare drepte iar examenul biochimic relev transaminaze mari?

a. b. c. d. e.

Traumatism splenic Traumatism renal Traumatism mezenteric Traumatism hepatic Traumatism pancreatic

Rspuns corect - d (pag.492 - EMC) CAZ CLINIC 2 Un pacient de 68 de ani prezint un istoric de 3 luni de dureri colicative fosa iliac stng i diaree. Colonoscopia relev o tumor vegetant dispus circumferenial ce pornete de la 4 cm. de la marginea anal i se ntinde pe 5 cm. ascendent i care nu obstrueaz complet lumenul. Biopsia endoscopic relev adenocarcinom. Echografia endorectal arat invazia formaiunii n grsimea perirectal la nivelul mezorectului. Examenul RMN pelvin evideniaz ngroarea peretelui rectal pe o lungime de 6 cm. pornind de la 4 cm. de la marginea anal i adenopatie de 1,7 cm. vizibil n mezorect i de 1,2 cm periiliac. Nu se evideniaz metastaze hepatice i pulmonare. Care este stadializarea TNM a acestui caz? a. T1N2MO b. T1N3MO c. T2NOMO d. T3N1MO e. T1NOM1 Rspuns corect d (pag. 477- EMC)

DERMATO
CAZ CLINIC Pacient de sex masculin, n vrst de 11 ani, din mediul rural, fr antecedente dermatologice semnificative, se prezint pentru leziuni foliculare supurate, cu inflamaie major perifolicular, cu scurgere purulent semnificativ prin ostiumul folicular, localizate la nivelul scalpului, n regiunea occipital i regiunea temporal dreapt. Examenul clinic relev prezena durerii la manevrarea leziunilor si adenopatie satelit cu caracter inflamator. Starea general a pacientului nu este alterat. 1. Precizai diagnosticul prezumptiv al pacientului. a. Microsporie scalp b. Tricofiie uscat scalp

c. Kerioane ale scalpului d. Favus cu godeuri scalp e. Foliculit stafilococic cu perifoliculit Rspuns corect: c 1. Ce investigaii paraclinice sunt necesare pentru precizarea diagnosticului pozitiv? a. Prelevare micologic examen fir de pr examen micologic direct b. nsmnare din secreia din leziune c. Cultur pe mediul Sabouraud d. Examen cu lampa Wood e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: e 2. Ce se poate evidenia prin examenul cu lampa Wood n acest caz? a. Examenul cu lampa Wood nu relev fluorescen n cazul infeciilor cu Trichophyton; b. Fluorescen galben verzuie la nivelul firelor parazitate; c. Fluorescen verde nchis la nivelul firelor afectate; d. Fluorescen portocalie la nivelul firelor parazitate; e. Fluorescen verde deschis la nivelul firelor parazitate. Rspuns corect: a 3. n cazul anchetei epidemiologice n cadrul familiei pot fi identificate i alte persoane bolnave? a. Da, infecia se transmite n familie, putnd afecta inclusiv adulii (poate afecta barba, mustaa, pielea glabr). b. Da, dar doar n rndul copiilor; c. Nu, afeciunea nu este contagioas; d. Da, dar doar la aduli, afeciunea fiind excepional n rndul copiilor; e. Nu, afeciunea se transmite doar prin contact cu animalele bolnave. Rspuns corect: a 4. Precizai conduita terapeutic de urmat n acest caz. a. Antifungice locale; b. Antifungice generale; c. Examenul familiei i al animalelor din gospodrie; d. Tratarea contacilor i a sursei, scutire de la coala; e. Toate cele de mai sus. Rspuns corect: e

ENDOCRINE-DIABET
CAZ CLINIC Pacienta de 35 ani se interneaz pentru flush, diaree motorie i dezvoltarea recent a unui nodul tiroidian. Din antecedente menionm tatl i un frate mai mare operai pentru un nodul tiroidian.

Investigaii biologice n ambulatoriu: TSH: 2,4 g /dl (normal 0,4-4 g/dl); FT4 16 ng/dl (normal 12-18 ng/dl). Ecografie tiroidian: nodul cu diametrul maxim de 3 cm, fr halou de siguran, cu intens vascularizaie intranodular la examinarea n modul Doppler color. Pacienta a refuzat efectuarea punciei nodulului. Ce alte investigaii dorii? a. anticorpi antitiroidieni (ATPO, ATg) b. FT3 c. calcitonina d. anticorpi antireceptor TSH (TRAb) e. tiroglobulina
Rspuns corect: c

GERIATRIE
CAZ CLINIC Un pacient de sex masculin, 77 ani, este adus de salvare n garda Dvs., dintr-o instituie pentru vrstnici, pentru sincop precedat de stri lipotimice repetate. Menionm c pacientul a fost diagnosticat cu ulcer gastric n urm cu 20 de ani i a suferit o rezecie gastric pentru cura chirurgical a acestuia. Antecedentele personale patologice ale pacientului mai includ i diagnosticele de hipertensiune arterial, accident vascular cerebral sechelar (n urm cu 2 ani) i diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale. Etiologia sincopei n contextul clinic dat ar putea fi oricare din urmtoarele afeciuni CU EXCEPIA: a. Sindrom anemic b. Hipoglicemie c. Anevrism de aort abdominal d. Hipotensiune ortostatic e. Anevrism cerebral Rspuns corect: c

GINECOLOGIE
CAZ CLINIC 1 O primipar de 17 ani se prezint la 30 de sptmni de sarcin pentru dureri abdominale i metroragie redus cu snge nchis la culoare. La internare tensiunea arterial era 170/110 mmHg. La palparea abdominala se constat uterul foarte dur i ftul dificil de identificat. Auscultaia cu stetoscopul obstetrical nu reuete identificarea btilor cordului fetal. Fonocardiograma fetal relev RCF=60/min. 1. Ce examen paraclinic se impune? a. hemograma b. tocografia intern

c. ecografia d. histerografia e. amilazemia Rspuns corect: c 2. Care este cel mai probabil diagnostic n contextul dat? a. ruptura uterin b. placenta praevia c. pelviperitonita d. hematomul retroplacentar e. embolia amniotic Rspuns corect: d 3. Care este fenomenul central al mecanismului acestei patologii? a. travaliul hiperkinetic b. vasodilataia brutal n patul placentar c. contracia miometrului d. vasospasmul e. fibromatoza uterin asociat sarcinii Rspuns corect: d 4. Care este conduita n acest caz? a. stimularea contractilitii prin declanarea travaliului b. cezariana de urgen urmat eventual de histerectomie c. histerectomia n bloc d. temporizarea pentru reducerea riscului prematuritii fetale e. tocoliza cu sulfat de magneziu Rspuns corect: b CAZ CLINIC 2 O pacienta obeza si hipertensiva aflata de 10 ani la menopauza, se prezinta la medic pentru metroragie. La examenul vaginal digital se constata: uterul de volum normal, anexele nepalpabile. Ecografia endovaginal arata: endometrul de 8 mm. 1. Care este cel mai probabil diagnostic? a. cancerul de col uterin b. adenomioza c. adenocarcinomul de endometru d. fibromiomatoza e. chorioepiteliomul Rspuns corect: c) adenocarcinomul de endometru 2. Ce explorare este necesara pentru diagnosticul de certitudine? a. histerometria

b. ecografia c. laparoscopia d. colposcopia e. biopsia de endometru Rspuns corect: e) biopsia de endometru 3. Prognosticul depinde de: a. varsta la care s-a instalat menopauza b. importanta hemoragiei c. cervicita asociata d. profunzimea invaziei in miometru e. paritate Rspuns corect: d) profunzimea invaziei in miometru 4. n ce consta tratamentul? a. estroprogestative b. histerectomie totala c. chimioterapie d. histerectomie totala cu limfadenectomie pelvina bilaterala e. histerectomie subtotala Rspuns corect: d) histerectomie totala cu limfadenectomie pelvina bilaterala

GASTRO
CAZ CLINIC 1 Pacient n vrst de 32 de ani, lucrtoare n comer, din mediul urban, nefumtoare, neag consumul de alcool, fr antecedente patologice semnificative, se prezint n Unitatea Primire Urgene pentru urmtoarea simptomatologie: Poliartralgii predominant la nivelul articulaiilor mici ale minilor bilateral; Rash cutanat i apariia de pete roii la nivelul braelor, feei i gtului i a unei zone de ulceraie bucal; Durere toracic anterioar moderat, agravat de tuse, respiraiei adnc i anumite schimbri ale corpului. De asemenea, pacienta relateaz stare de oboseal cu dificultate n ndeplinirea activitii zilnice obinuite, cefalee, perioade de subfebrilitate i fotosensibilitate n teritoriile cutanate expuse la razele soarelui, simptomatologie instalat progresiv n ultimele 3 sptmni. Din antecedentele eredo-colaterale reinem o mtu cu poliartrit reumatoid n tratament. Clinic la prezentare: pacient normostenic, cu discret paloare tegumentar, zon de alopecie la nivelul scalpului de aproximativ 2 cm2 , zone eritematoase pomei, baza nasului, gt, brae, zon de ulceraie n vestibului bucal, pe mucoasa jugal de aproximativ 0,5 cm 2, durere la palparea articulaiilor mici ale minilor cu mobilitate pstrat, murmur vezicular diminuat bazal bilateral, zgomote cardiace ritmice de intensitate diminuat, AV 100 bpm, TA 145/100 mmHg. Evalurile n urgen au relevat: Date de laborator:

sindrom inflamator: VSH 87 mm/h, CRP pozitiv, fibrinogen = 545 mg%; HLG: anemie Hb 9,0 g/dl, leucopenie 2800/mm 3 cu limfopenie 1320/mm3, trombocite 135.000/mm3; uree = 35 mg%, creatinin 1,01 mg% sumar urin: proteine ++, glucoz -, sediment: rare hematii i celule epiteliale.

Radiografii ale minilor: aspect normal; EKG: RS = 95 bpm, fr modificri ale complexelor QRS sau segmentului ST i undei T, cu microvoltaj; Ecocord: lichid pericardic aproximativ 8 mm, fr modificri ale kineticii ventriculare. Corobornd datele clinice i examinrile de laborator din urgen, se solicit date imunologice pentru stabilirea diagnosticului. Astfel: Anticorpi antinucleari (ANA total) + Anticorpi anti ADNdc + i anti Sm+ Care este diagnosticul dumneavoastr prezumtiv (din datele anamnestice, clinice i investigaiile de laborator)? a. Pneumonie viral b. Poliartrit reumatoid c. Angin pectoral d. Lupus eritematos sistemic puseu e. Dermatit atopic Rspuns corect:d CAZ CLINIC 2 Un pacient de 60 de ani cu ciroz decompensat portal, spitalizat pentru ascit rezistent la tratamentul n ambulatoriu, dezvolt n a patra zi de la internare diaree, hipotermie, dispnee la efort moderat, creterea volumului ascitei, scderea diurezei sub 1000 ml, dureri abdominale. Analizele biochimice indic: Hb = 10 g/dl, Tr = 90.000/mm3, GA = 4000/mm3, bilirubina total = 45 mol/l, amilazemie = 70 U/l, creatinin = 130 mol/l, TGP = 60 U/l, TGO = 80 U/l; analiza lichidului de ascit relev: proteine 25 g/l, PMN = 450/mm3, culturi negative. 1. Cel mai probabil diagnostic este: a. pancreatit acut b. infecia spontan a lichidului de ascit c. sindrom hepatorenal d. sindrom hepato-pulmonar e. hidrotorax Rspuns corect: b 2. Tratamentul de elecie este: a. corticoterapia b. oxigenoterapia c. antibioterapia d. perfuzii cu albumin

e. betablocantele Rspuns corect: c 3. Complicaia subsecvent cu riscul cel mai mare este: a. sindromul hepatorenal b. hemoragia digestiv superioar c. insuficiena cardiac dreapt d. hipertensiunea porto-pulmonar e. edemul pulmonar acut Rspuns corect: a CAZ CLINIC 3 Pacientul AZ in versta de 70 de ani se prezint de urgenta la unitatea primire urgente pentru melena (4 scaune melenice) survenite fr simptome premergtoare de alarma dar urmate de instalarea unei dureri toracice anterioare cu caracter constrictiv si iradiere in membrul superior sting (umrul sting, fata interna a braului, antebraului i ultimele dou degete). Pacientul prezint antecedente eredo-colaterale de ulcer duodenal (tata) si cardiopatie ischemica (mama si o sora). Dintre antecedentele personale patologice sunt de reinut o boala ulceroasa cu debut la 20 de ani si 3 episoade de hemoragie digestiva superioara ulceroasa la vrsta de 25, 30 si 35 de ani, toate tratate conservator precum si o fibrilaie atrial permanenta sub tratament cu Digoxin 0.25mg pe zi timp de 5 zile pe sptmna i Sintrom in doze reglabile n funcie de valoarea indicelui de protrombina. Pacientul nu este fumtor si nici consumator de alcool. La tueul rectal se constata scaun melenic iar pe sonda de aspiraie nazo-gastric se exprima snge proaspt. La examenul clinic general se constata un pacient palid, fr dureri la palparea abdomenului; zgomote cardiace aritmice cu frecventa ventriculara medie de 98/min si puls periferic de 88/min, TA=110/65mmHg. Nu sunt alte repere patologice. 1.Este vorba despre o hemoragie cu sediul cel mai probabil la nivelul: a. esofagului b. duodenului c. jejunului d. colonului e. rectului Rspuns corect: b 3.S-a efectuat endoscopie digestiva superioara si s-a constatat un stomac cu lumen ocupat cu snge proaspt si un ulcer duodenal de fata anterioara cu diametrul de 1 cm car nu mai sngereaz activ dar cu vas vizibil in craterul ulceros. n ce scor Forrest se ncadreaz aceasta situaie? a. I A b. I B c. II A d. II B e. II C Rspuns corect: II A

NEFRO
CAZ CLINIC Pacientul DM, n vrst de 23 ani se interneaz pentru: febr, scdere ponderal, astenie, tuse cu expectoraie hemoptoic, oligurie. APP nesemnificative; CVM: lucreaz n construcii. Menionm c pacientul a fost internat n Clinica de Pneumologie n urm cu o sptmn, infirmndu-se ipoteza unui tbc. pulmonar, dar s-a decelat retenie azotat (creatinin seric = 2 mg/dl), fiind dirijat n Clinica de Nefrologie. Examenul fizic la internare relev: stare general influenat, febr (38,4C), dispnee, expectoraie hemoptoic, paloare sclero-tegumentar, edeme la nivelul membrelor inferioare, raluri crepitante la baza ambelor hemitorace, valori normale ale TA, puls 56/minut, ritmic, sensibilitate lombar bilateral, oligurie. Biologic: Na = 135 mmol/l, K = 6mmol/l, Cl = 95 mmol/l, RA = 15 mmol/l, Uree = 110 mmol/l, Creatinina serica = 3 mg/dl, Fosfor = 4 mmol/l, Ca = 9mg/dl, pH = 7,35 mmol/l, p CO2 = 24 mm Hg, Sa O2 = 85% GA = 9500/mm, Hb = 10 g/dl, Tr = 350000/mm3, TGP = 22 UI/l, Ac anti- MBG prezeni, ANCA negativ, CIC i C3, C4 n limite normale; Ac. antiADN dc neg. Ex. de urin: proteine = ++, hematii +++, leucocite -, nitrii -, Na urinar = 90 mmol/l, K urinar = 40 mmol/l, proteinurie = 2 g/ 24 h. ECG: bradicardie sinusal, 56/min, unde T ample n derivaiile precordiale. Radiografie toracic: infiltrate pulmonare bilaterale, absena adenopatiilor mediastinale. Cord n limite normale. ntrebare: Care este diagnosticul cel mai probabil? a. b. c. d. e. Granulomatoza Wegener Sindrom Goodpasture Poliangeita microscopic Lupus eritematos sistemic Edemul pulmonar hemodinamic

Rspuns corect: b

OFTALMO
CAZURI CLINICE

B.I. sex feminin, 53 ani, pensionar, mediul urban, declar la internare scderea brusc a acuitii vizuale OD dup expunere ndelungat la ntuneric, nsoit de greaa , vrsturi, cefalee . Antecedente heredo-colaterale: mama - infarct miocardic vechi / frate - diabet zaharat Antecedente personale patologice: ulcer gastro-duodenal din 2010 ( tratament omeprazol 1tbx3/zi) Condiii de via i de munc : nefumatoare, consumatoare ocazional de alcool Examen clinic general pe aparate i sisteme: TA = 160/80 mmHg ; FC = 60b/min Examen funcional ocular: Acuitate vizual OD: 0,1 fr corecie nu corecteaz Acuitate vizual OS : 1 cu corecie ( +6 sf) Refracie obiectiv OD : +6,5 sf ; OS : +6sf Presiune intraocular OD = 58mmHg ; OS = 18mmHg Reflexe oculare: deficit pupilar aferent relativ Examen biomicroscopic de pot anterior: OD congestia conjunctivei bulbare, edem cornean, camera anterioara absent, pupila n midriaza medie areactiv ; OS cornee transparent, camera anterioar de profunzime mic, pupila rotund centrala reflex . Gonioscopie: OD unghi nchis Examene complementare 1)Hemoleucograma: hematii = 4,5 mil/mm3 Hb = 12g/dl Leucocite = 6000/mm3 Trombocite = 250000/mm3 VSH = 5mm/h PCR = negativ 2)Glicemie = 96mg/dl 3) Rx toracic = aspect normal 4) IDR negativ ; VDRL negativ ntrebri 1. Care este diagnosticul clinic oftalmologic principal al pacientei ? a. OD neuropatie optica retrobulbar b. Ocluzie de ven central a retinei c. OD glaucom acut prin unghi nchis d. OD glaucom acut cu unghi deschis e. Ocluzie de arter central a retinei Rspuns corect: c 2. Pot face parte din etiologia acestei patologii oculare urmatoarele, cu excepia : a. stenoza carotidian strns b. retinopatia diabetic proliferativ complicat c. ocluzia arterei centrale a retinei d. retinopatia diabetica neproliferativ e. ocluzia venei centrale a retinei Rspuns corect: d 3. Dintre semnele funcionale ale acestei boli fac parte, cu excepia : a. scderea acuitii vizuale b. edem cornean c. durere ocular intens

d. midriaza areactiv e. cefalee Rspunsuri corecte: b, d 4. Factorii favorizani de apariie ai acestei patologii oculare sunt: a. simpatomimeticele b. hipermetropia c. ntunericul d. stresul e. lumina puternic Rspunsuri corecte: a, b, c, d

ORL
CAZ CLINIC 1 ANAMNEZA Pacient in vrsta de 56 de ani , se prezint la spital pentru sngerare moderata nazala, bilaterala, apruta brusc. Pacientul este cu antecedente de HTA necontrolata medicamentos, cu hepatita cronica in antecedente si obezitate. EXAMEN CLINIC La inspectie: prezenta de sangerare activa si cheaguri la nivelul ambelor fose nazale , predominant la nivelul fosei nazale stingi , cat si scurgeri sanguinolente la nivelul orofaringelui pe partea stanga. Examenul rinoscopic anterior si videofibroscopia evidentiaza la nivelul fosei nazale drepte o formatiune la nivelul petei vasculare Kiesselbach sangeranda; prezenta unei sangerari difuze la nivelul fosei nazale stangi . EXAMENE PARACLINICE bilan de coagulare in limite normale ; bilan al factorilor de risc cardiovasculari: obezitate , valori variabile ale tensiunii arteriale , hipercolesterolemie, probe hepatice modificate pe fondul unei hepatite cronice. bilan imagistic TRATAMENT Datorita sngerrii in cantitate medie, cat si al anamnezei, protocolul terapeutic contine : administrarea unui tratament anxiolotic ; tratamentul hipertensiunii arteriale oscilante ; tamponament anterior fosa nazala dreapta si mixt, anterior si posterior, in fosa nazala stanga; antibioprofilaxie; medicatie hemostatica adjuvanta. EVOLUIE favorabila, demearea s-a putut efectua la 72 de ore, hemostaza eficienta, fara reluarea sngerrii. 1. Care dintre metodele de tratament este indicata in acest caz: a. medicaie antiinflamatorie. b. medicaie anticoagulant. c. tamponament anterior fosa nazala dreapta si mixt, anterior si posterior, in fosa nazala stanga d. chimioterapie

e. toate cele de mai sus Rspuns corect: c 2. Care explorare imagistica este recomandata n cazul prezentat: a. CT craniu b. radiografie toracica c. ecografie cervicala d. tranzit baritat faringo-esofagian e. toate cele de mai sus Rspuns corect: a CAZ CLINIC 2 ANAMNEZA Pacient de sex masculin cu vrsta de 16 ani se interneaz pentru obstrucie nazala unilaterala stnga, rinoree mucoasa unilaterala stnga, epistaxis in cantitate medie, recidivant, in special dup efort fizic. EXAMEN CLINIC La examinare nici un semn neurologic prezent, egalitate pupilara cu reacie normala la lumina, fund de ochi normal. Rinoscopie posterioara: formaiune tumorala violacee,cu suprafaa polilobata, acoperita de striuri sanguinolente, bine delimitata de 1/2 cm care ocupa bolta rinofaringelui i inserie la jonciunea peretelui superior cu cel anterior al rinofaringelui. EXAMENE PARACLINICE Bilan complet sanguin in limite normale. Testele de coagulare curente normale Radiografia SAF normala. Endoscopia nazofaringiana: confirma aspectul de la rinoscopie posterioara TRATAMENT Ablaia formaiunii pe cale endoscopica. EVOLUIE postoperatorie favorabil fr recidiv, la controlul endoscopic la 6 luni. 1. Care dintre urmtoarele examinri sunt contraindicate in fibromul de rinofaringe a. rinoscopie anterioara b. endoscopie nazofaringiana c. biopsie d. examenul nervilor cranieni e. toate cele de mai sus Rspuns corect: c

PEDIATRIE
CAZ CLINIC 1

Sugar de sex masculin, prematur (nascut la 35 saptamani, G la nastere = 2900g, T = 52 cm, Apgar = 8), in varsta de o luna, se interneaza in clinica pentru persistenta varsaturilor. Examen clinic: G = 3500g, T = 52cm, IP = 0,94; Stare generala relativ buna.,afebril; Facies pleoape usor tumefiate, secretie purulenta ochi stang;Tegumente icterice, curate;Tesutul conjunctiv-adipos: slab reprezentat; Sistem muscular: hiperton Sistem osteo-articular: aparent integru, FA = 4/5cm, normotensiva;: torace evazat la baze, excursii costale simetrice, FR =35/min,FC = 140/min, ficat la 1cm sub rebord, splina pol inferior palpabil, reflexe arhaice prezente, fara semne de iritatie meningeana. Investigatii paraclinice: GA = 18900/mmc; PN = 20%; L = 65%; M = 14%; E = 1%;GR = 3160000/mmc; Hb = 10,1g/dl; Ht = 29%; VEM = 92 3; HEM = 32,1 pg;CHEM = 35 g/dl Fe seric = 128%; VSH = 45mm/h; CRP = absent; Tr = 406000/mmc; TGP = 25U/L; uree =0,10g; Proteine = 52,5g/dl; Bilirubina totala = 1,64 mg%; Bilirubina directa = 0,38 mg%; Bilirubina indirecta = 1,26 mg%; Reticulocite = 60 Sumar urina: albumina absent; Coprocitograma: absent PMN, EKG Eco abdominal: normal; Eco transfontanelara: ventriculi cerebrali si substanta cerebrala -normale ecografic ; Tranzit baritat esogastroduodenal: prezent reflux n treimea inferioara a esofagului, bulb spastic, stomac cu evacuare ntrziata. Care este diagnosticul cel mai probabil ? A. B. C. D. E. Reflux gastro-esofagian Stenoz hipertrofic de pilor Atrezie esofagian Intoxicaie cu nitrii Hernie hiatal Rspuns corect: A Comentarii La orice vrsta, in caz de varsaturi trebuie facut un diagnostic diferential cu intoxicatiile!

CAZ CLINIC 2 Pacient de sex masculin, n vrsta de 2 ani 8 luni, se interneaz cu edeme generalizate, ce debuteaza in urma cu ~ 7 zile, oligurie si urini hipercrome la care se adaug diareea cu scaune fetide, striuri de snge. Investigatiile de la Boli Infectioase au obiectivat coprocultura pozitiva pentru E. coli. Iniierea reechilibrarii hidroelectrolitice si tratamentului antibioterapic a determinat remiterea simptomatologiei digestive, dar aparitia edemului facial si a palorii tegumentare are drept consecina repetarea analizelor din probele biologice, decelandu-se: retentie azotata (creatinina = 4.04 mg%, uree= 147 mg%), anemie severa (Hb=6.9 g%), trombocitopenie (Tr=85000/mm3), sumar de urina patologic(proteine=500 mg%). Pacientul este indrumat spre Pediatrie. Antecedente: primul copil, nascut la termen, cezariana, Gn=4200 g, APGAR=9, alimentat artificial, diversificare corespunzatoare, nu a fost profilactizat contra rahitismului, vaccinat conform schemei MS si anti H. influenza, S.pneumoniae. Examen clinic: Ga=19 kg, Ta=98 cm, IMC=19.7 kg/m2; stare generala buna, afebril; facies: palid, edeme faciale;tegumente si mucoase: intens palide, edeme generalizate de tip renal, artere periferice

pulsatile, AV=98/min, TA=100/60 mm Hg mentinuta constanta in evolutie; abdomen marit de volum, mobil cu miscarile respiratorii, usor depresibil, nedureros la palparea superficiala si profunda, tranzit intestinal prezent cu scaune de consistent usor scazuta; oligurie, urini hipercrome, OTS, ROT prezente bilateral si simetric, stare de constienta pastrata. Analize de laborator in dinamica: GR (mil./mm3) Hb (g%) Ht (%) VEM (m3) HEM (pg) CHEM (g%) GA (mii/ mm3) Plachete (mii/ mm3) 1.88 5.3 13.7 73 28 38 20.6 75 3.37 9 25.4 75 26 35 15.5 87 2.97 8.2 23.2 78 27 35 12 332

VSH 55 mm/1h (datorita nr. de GR); Frotiu de snge periferic: anizopoichilocitoza (macrocite, microcite, sferocite, frecvente schizocite), hipocromie. Analize n evoluie Fibrinogen=4.04 g/l; CRP=absent; TGP=48 UI/l; TGO=45 UI/l; Fe2+=152 g%; Reticulocite=78 ; Bilirubina totala=1.34 mg%; B directa =0.19 mg%; B indirecta = 1.15 mg%; sumar urina: glucoza=abs. prot.=500 mg% bil.=abs. urobil.=n. pH=5.5 densitate=1015 nitriti.=abs., leucocite = abs; sediment: flora microbiana absent, frecventi cilindri uratici, rare celule epiteliale, rare hematii; coprocultura: E. coli pozitiv Uree mg% 147 132 141 64 creatinina mg% 4.04 2.12 2.56 0.83

Ecografia renala: dimensiuni normale ale rinichilor, corticala renala hiperreflectogena bilateral.

Testul Coombs: negativ Care este n acest caz diagnosticul principal la bolnav? A. B. C. D. E. Infecie tract urinar cu E. coli Sindromul hemolitic-uremic: anemie hemolitica microangiopatica + trombocitopenie + retentie azotata, debut printr-un episod de gastroenterita acuta cu E. coli. (/25) Hepatit acut Purpur trombocitopenic idiopatic Glomerulonefrit acut Rspuns corect B Comentarii Forma usoara de SHU, cu prodrom gastroenteritic dup infecie cu E. coli cu prognostic favorabil. Valorile tensionale s-au mentinut in limite normale ( ~ 100/60 mm Hg). Desi a fost izolata din coprocultura E.coli, nu poate fi incadrat in SHU tipic deoarece nu a fost precizat serotipul E. coli 0 157:H7.

PNEUMO
CAZ CLINIC 1 Pacientul X, n vrsta de 37 de ani, ajuns in serviciul de primiri urgente, prin intermediul ambulantei, care l-a adus din strada in urma unui apel telefonic, deoarece tusea si avea dificultati respiratorii. Pacientul este fara domiciliu fix si fara ocupaie. Domnul X relateaz apariia lent progresiva a acestor simptome, de aproximativ o luna. T: 39C Frecventa cardiaca : 104/min Frecventa respiratorie : 27/min TA : 105/65mmHg G=48Kg, H=173cm Examenul clinic pune in evidenta matitate si absenta murmurului vezicular, la nivelul treimei inferioare a hemitoracelui stang. Hemoleucograma: GA : 8700/mm3 (70% PMN, 16% Limfocite, 1% eozinofile, 13% Monocite ) Hb : 9,1mg/dl Trombocite: 420000/mm3 1. Care din urmatoarele entitati are probabilitate maxima pe baza datelor clinice: a. pneumonie comunitara b. neoplasm bronhopulmonar c. astm bronsic

d. pleurezie tuberculoasa e. tromboembolism pulmonar Rspuns corect: d 2. Care explorari imagistice nu au indicatie la acest caz: a. radiografia toracica postero-anterioara b. ecografia transtoracica c. tomografia computerizata torace d. radiografia toracica profil e. rezonanta magnetica nucleara torace Rspuns corect: e 3. Care explorari paraclinice nu sunt probabil utile: a. examen sputa flora b. examen sputa BAAR c. IDR 2 u PPD d. testare HIV e. frotiu sange periferic Rspuns corect: e 4. Admind existenta unui revarsat pleural diagnosticul etiologic poate fi stabilit cu certitudine prin: a. profil biochimic al lichidului pleural b. examen bacteriologic al lichidului pleural c. determinare nivel ADA in lichidul pleural d. citologie lichid pleural e. biopsie pleurala Rspuns corect: e. CAZ CLINIC 2 Pacientul M.A., de sex masculin, in vrsta de 55 ani, din mediul rural, pensionar, care a lucrat 30 de ani in turnatorie cu expunere la noxe respiratorii (gaze de turnatorie, SiO 2 liber cristalin) s-a prezentat pentru: tuse iritativa, disfonie, disfagie, dureri toracice anterioare si posterioare drepte, inapetenta. Debutul bolii a fost insidios, in urma cu aproximativ 3 luni prin tuse seaca, pentru care nu a solicitat consult medical. Simptomele s-au accentuat in ultimile 2 saptamani, completate de dureri toracice anterioare si posterioare drepte, disfonie, inapetenta, disfagie; pacientul nu s-a putut alimenta si hidrata in ultimele 10 zile. Pacientul este fumator 40 pachete-ani, consumator cronic de alcool, fara antecedente patologice personale semnificative. La examenul clinic obiectiv s-au constatat degete hipocratice, circulaie colaterala la nivelul toracelui anterior, jugulare turgide, adenopatie supraclaviculara dreapta, de circa 10 cm, dura, nedureroasa, adenopatie axilara si latero-cervicala bilateral, torace cifotic, cu matitate si abolirea murmurului vezicular in 2/3 inferioare ale hemitoracelui drept, SaO2: 94% in aa, FR:18/min, FC:

118/min, TA: 127/90mmhg, hepatomegalie dura, nedureroasa, cu ficat palpabil la 5cm sub rebordul costal. Examenele de laborator efectuate in ziua spitalizrii prezentau: GR:3,14 mil/mm3 (VN : 4,5-5,5mil/mmc); Hb:10,1g% (VN: 12-17 g/dl); Ht: 29,7% (VN: 37-47%), VSH:150mm/1h (VN: 1-10mm/h); Fb:4,94mg% (VN: 2-4 g/l),, CRP:6mg/l, TGP:51,2U/L(VN: <41u/l); TGO: 69,8U/L(VN: <37 u/l), in rest, analizele s-au incadrat in limitele normale. Examenul ORL: (laringoscopie indirecta), a relevat: coarda vocala drepta hipomobila cu respiratia si fonatia coarda vocala stanga imobila in pozitie paramediana spatiul glotic ingustat semnificativ staza salivara la nivelul ambelor sinusuri piriforme, mai importanta pe stanga paralizie recurentiala stanga si dreapta Radiografia toracica postero-anterioara si de profil drept: opacitate retractila la nivelul lobului superior drept, cu atragerea mediastinului de partea homolaterala si revarsat pleural bazal drept. Ecografia pleurala: pleurezie dreapta in cantitate mare, lichid vechi, grosimea stratului lichidian de 7-8 cm. S-a practicat toracenteza diagnostica si evacuatorie. Examenul lichidului pleural: Aspectul lichidului: galben spumos; examen biochimic: glucoza: 109mg/dl, LDH:429U/L, Colesterol: 67,3mg/dl, Proteine totale: 48,9g/l ADA: 15U/l ; examen bacteriologic pentru flora nespecifica si BK: negativ; examen citologic: celule tumorale absente. Fibrobronhoscopia: arborele bronsic drept : congestie intensa difuza proces infiltrativ ce intereseaza circular bronsia lobara superioara dreapta, chiar la originea ei si ii reduce lumenul, procesul se continua pe portiunea initiala a bronsiei intermediare si pe peretele posterior al bronsiei primare. aspirat bronsic pentru BK: negativ aspirat bronsic pentru examen citologic: celule tumorale absente biopsie bronsica: mici fragmente superficiale de mucoasa bronsica ce prezinta infiltare redusa de carcinom nediferentiat cu celule mici 1. Care este suspiciunea clinica majora la acest caz: a. tuberculoza pulmonara b. tromboembolism pulmonar c. pneumonie comunitara d. bronhopneumopatie cronica obstructiva

e. neoplasm bronhopulmonar. Rspuns corect: e 2. Urmatoarele elemente NU sugereaza etiologia neoplazica a afectiunii a. prezenta circulatiei colaterale b. unghiile hipocratice c. paralizia de coarda vocala d. nivelul glucozei in lichidul pleural e. aspectul endoscopic Rspuns corect: d CAZ CLINIC 3 Barbat de 68 de ani, care locuiete singur, este adus in urgenta de copii sai, care nu-l gasesc intr-o stare prea buna, mai ales pe plan respirator. Este vorba despre un fost fumator, fost consumator de alcool, subiectul a numeroase episoade de bronsita, mai ales pe timpul iernii. Pacientul nu mai fumeaza de aproximativ 2 ani si nu mai bea alcool de aproximativ 1 an. Este obez, cantarind aproximativ 112 kg, pentru o talie de 161 cm. De aproximativ 2 zile, el nu este intr-o stare buna, are senzatii de cald si de rece, fara frisone. Oboseste la cel mai mic efort , nu mai iese afara, nu mai mananca. De aproximativ 24 de ore, nu mai poate dormi noaptea, dar ziua atipeste foarte usor. Tusea este cu o expectoratie inchisa la culoare. La examenul clinic, notam polipnee cu 28 respiratii /minut, cianoza cu fruntea acoperita de transpiratii reci. Auscultatia pulmonara: raluri bronsice groase. Auscultatia cardiaca este dificil de efectuat, dar aparent normala. Abdomenul este destins de volum, dar depresibil, indolor, sonor la percutie, fara circulatie colaterala, cu reflux hepato-jugular. Presiunea arteriala este 170/90mmHg, frecventa cardiaca de 125/min. Se remarca discrete edeme de membre inferioare . Starea de constienta si examenul neurologic sunt normale. Exista totusi o anumita stare de agitatie. T= 38,5C. Gazometria arteriala practicata in aer ambiant are urmatoarele valori: pH=7,30; Pa CO2=62mmHg; PaO2=45mmHg; Sat=77%; bicarbonat=30mmol/L 1. Care din urmatoarele entitati clinice nu este probabila la pacientul prezentatat, pe baza datelor disponibile: a. bronhopneumopatie obstructiva cronica b. infectie de tract respirator inferior c. sindrom apnee obstructiva de somn d. insuficienta cardiaca e. ciroza hepatica Rspuns corect: e 2. Datele clinice si paraclinice disponibile sugereaza:

a. insuficienta respiratorie acuta b. insuficienta respiratorie cronica c. insuficienta respiratorie cronica acutizata d. acidoza metabolica compensata respirator e. alcaloza respiratorie compensata metabolic. Rspuns corect: c

3. Care din urmatoarele interventii terapeutice sunt necesare la acest pacient, cu exceptia: a. ventilatie non-invaziva b. oxigenoterapie sub controlul gazometriei c. tratament antibiotic initiat dupa ce sunt disponibile rezultatele antibiogramei d. heparina in doza profilactica e. vaccinare antigripala anuala Rspuns corect: c 4. Care interventie diagnostica nu este necesara in prima instanta a. radiografia toracica b. electrocardiograma c. examen sputa flora d. polisomnografie e. repetarea gazometriei dupa doua ore de oxigenoterapie Rspuns corect: d

PSIHIATRIE
CAZ CLINIC N.T. n vrst de 46 ani, ofier n rezerv de aproximativ un an, se prezint la spital pentru o simptomatologie care a debutat insidios n urm cu 10 luni, manifestat prin: insomnii mixte, stare de anxietate persistent, anhedonie, tendin la izolare social, hipoprosexie i care s-a acutizat n urm cu o sptmn cnd a participat la un eveniment festiv marcat prin lansarea unor focuri de artificii. Imediat dup acel moment, pacientul declar rememorarea unor fragmente scurte cu scenele psihotraumatizante din rzboi la care a asistat (flash-back-uri). n zilele ulterioare, scenele rememorate devin din ce n ce mai clare i persistente, iar somnul i este populat de comaruri cu aceleai tematici. De asemenea, pacientul mai relateaz c evit s deschid televizorul sau s ias din cas la ore aglomerate din teama de a auzi zgomote care ar putea sugera focuri de arm. 1. Care este diagnosticul la care v gndii?

a. Tulburare de personalitate de tip schizotipal; b. Tulburare de personalitate de tip paranoid; c. Tulburare deliranta sistematizata; d. Stare de stres posttraumatic; e. Tulburare obsesiv-compulsiv. Rspuns corect: d

REUMATOLOGIE
CAZ CLINC 1 Poliartrita reumatoida - Tema nr. 52 Bibliografie asociat temei: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila, 2011, pag. 634-635 O pacient de 52 ani diagnosticata cu poliartrita reumatoida pentru care urmeaz tratament de fond convenional cu metotrexat de minim trei luni se prezint la specialistul reumatolog cu un puseu. 1. Ce informaii importante pentru boala putem prelua din evaluarea clinica si biologica efectuata la acest moment? a. Trezire nocturna b. Rigiditate matinala c. DAS 28; d. VSH i proteina C reactiv e. Toate cele de mai sus; Rspuns: e (pg. 631) 2. Ce explorare complementara NU este necesara in poliartrita reumatoida in acest moment? a. VSH si proteina C reactiva b. Anticorpi anti-CCP si factor reumatoid c. HLA B27 d. Radiografia de mini i picioare bilateral e. Ecografia articulara Rspuns : c (pg. 629) 3. Ce parametri sunt inclui in DAS 28 (= Disease Activity Score)? a. numrul de sinovite (numrul de articulaii tumefiate); b. numrul de articulaii dureroase; c. scala vizuala analoga a activitii globale a bolii d. scala vizuala analoga a durerii; e. Toate cele de mai sus; Rspuns: e (pg. 631) 4. Actualmente pacienta prezint un puseu polisinovial, cu activitate nalta a bolii, cu progresie a leziunilor radiologice si afectare funcionala, fiind considerata fara rspuns la tratamentul de fond. Daca terapia de fond convenionala este ineficienta dup trei luni care este atitudinea terapeutica oportuna in acest caz?

a. Modificarea tratamentului de fond (leflunomida sau combinaie de tratament cu metotrexat); b. Meninerea aceleiai terapii; c. ntreruperea tratamentului de fond ntruct nu este eficient; d. Administrarea dozelor mari de analgezice ; e. Rspunsul la tratament nu poate fi stabilit la doar trei luni de la iniiere; Rspuns: a (pg. 631) 5. Cnd este justificata administrarea bioterapiei n poliartrita reumatoida? a. dac tratamentul de fond convenional (metotrexat, leflunomida) este ineficient dup 3 luni; b. dac tratamentul de fond convenional (metotrexat, leflunomida) este ineficient dup o lun; c. bioterapia de prima intenie se administreaz in toate formele de poliartrita reumatoida aflate la debut; d. bioterapia se administreaz numai in complicaiile poliartritei reumatoide; e. in poliartrita reumatoida nu se administreaz bioterapie. Rspuns: a (pg. 631) 6. Ce ageni terapeutici fac parte din bioterapie? a. Agentii anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), b. Agentii anti-IL6 (tocilizumab), c. Agentii anti-CD20 (rituximab), d. inhibitorii de limfocit T (abatacept) e. toate cele de mai sus. Rspuns: e (pg. 631) CAZ CLINIC 2 Poliartrita reumatoida - Tema nr. 52 Bibliografie asociat temei: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila, 2011, pag. 634-635 O pacient de 48 ani cu antecedente familiale de poliartrit reumatoid se prezint la specialistul reumatolog cu o simptomatologie poliarticular, cu evoluie simetric i persistent, prezent la nivelul articulaiilor mici ale minilor si picioarelor, caracterizat de durere i tumefacie, cu durata de aproximativ 3 luni. 1. Ce examene paraclinice complementare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului? a. VSH si proteina C reactiva; b. Factor reumatoid; c. Anticorpi anti-ADN dublu catenar; d. Anticorpi anti-CCP; e. Toate cele de mai sus; Rspuns: e (pg. 629)

2. Ce explorare imagistica este absolut necesara pentru stabilirea diagnosticului in cazul de fata? a. Examenul radiologic de mini i picioare bilateral; b. Ecografia articulara; c. Scintigrafia osoasa; d. Osteodensitometrie DEXA; e. Imagistica nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului n cazul de fa; Rspuns: a (pg. 629) 3. n condiiile in care explorarea releva un sindrom inflamator accentuat (VSH si proteina C reactiva), titruri crescute ale factorului reumatoid si anticorpilor anti-CCP, prezenta de eroziuni subcondrale radiologic care este diagnosticul pozitiv n cazul de fa? a. Poliartrita reumatoida; b. Lupus eritematos sistemic; c. Poliartroza; d. Spondilartrita; e. Nu sunt date suficiente pentru a stabili diagnosticul; Rspuns: a (pg. 628) 4. Ce form de boala are pacienta? a. Moderat; b. Sever; c. Poliarticulara; d. Periferica; e. Persistenta; Rspuns: b (pg. 629-630) 5. Care sunt obiectivele terapeutice in cazul de fa? a. reducerea activitii clinice a bolii; b. prevenirea apariiei leziunilor radiologice; c. prevenirea handicapului funcional; d. remisia bolii; e. toate cele de mai sus; Rspuns: e (pg. 630) 6. n condiiile in care se iniiaz tratament patogenic cu metotrexat, la ce efecte secundare ne putem atepta n cazul de fa? a. polineuropatie; b. anemie microcitar; c. toxicitate hepatica tradusa prin enzime serice crescute; d. lupus indus medicamentos; e. depozite retiniene; Rspuns: c (pg. 631)

CAZ CLINC 3 Radiculalgia si sindromul de compresiune nervoasa - Tema nr. 55 Bibliografie asociat temei: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila, 2011, pag. 634-635 Un bolnav de 45 de ani se adreseaz specialistului reumatolog pentru durere lombosacrat de intensitate mare iradiat n membrul inferior drept (extern coapsa, gamba, maleola externa, haluce), nsoit de parestezii cu acelai traiect si impoten funcional pentru ortostatism i mers. Simptomatologia a fost declanata n urm cu 4 zile de un efort fizic (ridicarea unei greuti). 1. Cu cea mai mare probabilitate examenul clinic va evidenia: a. rigiditatea coloanei vertebrale lombare, cu limitarea micrilor: indicele Schober sczut i distana degete-sol crescut; b. semnul soneriei pozitiv L4-L5; c. semnul Lasegue este pozitiv pe dreapta; d. absenta deficitului motor pe grupele musculare testate (gluteus medius, tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensor al degetului mare i fibularul lateral); e. toate elementele descrise; Rspuns: e (pg. 625-627) 2. Ce nivel discal este afectat? a. Discul L4-L5; b. Discul L5-S1; c. Discul L3-L4; d. Discul L2-L3; e. Nu este vorba despre o suferina discala Rspuns: a (pg. 625-627) 3. Ce explorri complementare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului in acest caz? a. examen radiologic al coloanei lombare; b. CT rahidian; c. Radiografie bazin pentru articulaii sacroiliace; d. Antigenul HLA B27; e. Nu este necesara explorare complementara deoarece debutul simptomatologiei este sub 7 zile; Rspuns: a (pg. 625-627) 4. n condiiile in care examenul radiologic a decelat un aspect normal al vertebrelor cu pensarea discului intervertebral L4-L5, care este diagnosticul cel mai probabil? a. Lomboradiculalgie L5 comuna necomplicata; b. Lomboradiculalgie L4 comuna necomplicata; c. Spondilartrita nediferentiata; d. Lomboradiculalgie simptomatica L5 necomplicata; e. Lomboradiculalgie L5 comuna complicata. Rspuns: a (pg. 625-627)

5. Ce cauze de lomboradiculalgie comun necomplicat se cunosc? a. hernia de disc; b. osteoartrita interapofizara posterioara; c. stenoza de canal vertebral lombar d. spondilolisteza e. toate cele de mai sus Rspuns: e (pg. 625-627) 6. Care este atitudinea terapeutic de urmat n cazul de fa? a. infiltraii epidurale cu derivate de corticoizi de prima intenie; b. terapie biologica anti-TNF; c. analgezice si AINS pe cale orala; d. doar tratament nemedicamentos deoarece simptomatologia este recenta (centura lombara, repaus relativ); e. indicaia chirurgical; Rspuns: c (pg. 625-627) 7. Care sunt indicaiile chirurgicale ale unei lomboradiculalgii? a. deficit motor recent; b. sindrom de coada de cal; c. radiculalgie hiperalgic; d. persistenta unei dureri radiculare de origine discala cu insuficienta funcionala major dup cel puin 6-8 sptmni de evoluie in ciuda unui tratament medical bine efectuat; e. toate cele de mai sus. Rspuns: e (pg. 625-627)

UROLOGIE
CAZ CLINIC Pacientul P. R. se adreseaz serviciului urologic n urgen prezentnd dureri lombare stngi cu iradiere antero-inferioar, febr 39,5C, grea i vrsturi. Examenul clinic confirm durerea lombar stng i obiectiveaz urin tulbure la examenul macroscopic. Explorrile de laborator: uree 62 mg/dl, creatinin 1,47 mg/dl, hemoleucogram leucocite 19400/mm3, globule roii 4850000/mm3, hemoglobin 14,2 g/dl, hematocrit 42,3%, trombocite 281000/mm3, sumar de urin numeroase hematii, numeroase leucocite, cristale de oxalat de calciu, flor microbian, pH 7,2 , urocultur pozitiv cu Escherichia coli.

Ecografia identific uretero-hidronefroz stng gradul II i o imagine hiperreflectogen pe ureterul lombar la aproximativ 2 cm sub jonciunea pielo-ureteral cu un diametru de 1,6 cm, rinichi drept i vezic urinar de aspect normal. ntrebare 1. Care este opiunea terapeutica chirurgicala n urgen? a. nefrolitotomie percutanata cu endopielotomie ntr-un timp secundar b. drenajul in urgenta a vezicii urinare urmata de litotritie extracorporeal c. ureterolitotomie laparoscopica n urgen d. drenajul de urgen al urinei prin montare de sond ureteral dublu J sau nefrostomie percutanat e. nefrectomie radical Rspuns corect: D