COMPLICATII INFECTIOASE LA UN PACIENT

CU CIROZA HEPATICA
- Prezentare de caz -

Autori: Chiosa Camelia Maria - medic specialist Medicina Interna*

Tabacaru Mihaela medic primar Medicina Interna*
Lorentz Stefan - medic primar Medicina Interna*
* Spitalul Municipal Targu Secuiesc Sectia Boli Interne

DATE GENERALE:
Pacientul: T. J.
Varsta: 52 ani
Sex: M
Mediu: rural

MOTIVELE INTERNARII :
- febra (38 C);
- alterarea starii generale;
- frison;
- dispnee
- edeme masive ale membrelor inferioare, mai accentuate la
nivelul gambei stangi;
- eritem, cresterea temperaturii cutanate locale si durere severa
de repaus si ortostatism la nivelul gambei stangi;
- leziuni cu pierdere de substanta acoperite de secretii pultacee la
nivelul gambei si calcaiului stang, simptomatologie cu debut in
urma cu 10 zile.

AHC : nesemnificative

APP: Ciroza hepatica de etiologie etanolica (2003) in evolutie

decompensata portal si parenchimatos, HTA, CICD, ICC cls.III
NYHA, cardiomiopatie toxica

COMPORTAMENTE :
consumator cronic de etanol
fumator
necompliant la regimul igienodietetic de protectie hepatica si cardiaca si
tratament

EXAMEN OBIECTIV (1):

- stare generala grava;

- obez;
- febril ( T= 38C);
- facies suferind;
- icter sclerotegumentar;
- tegumente palide, stelute vasculare diseminate la nivelul teritoriului de
distributie al VCS, numeroase leziuni pustuloase la nivelul tegumentului
abdomenului si membrelor inferioare acoperite de secretii purulente,
leziuni cu pierdere de substanta la nivelul gambei si calcaiului stang;
- tesut conjunctiv - adipos bogat reprezentat, edeme importante ale
membrelor inferioare, mai accentuate la nivelul gambei stangi;

EXAMEN OBIECTIV (2):

- torace emfizematos, murmur vezicular diminuat difuz;

- aria matitatii cardiace marita difuz, TA= 120/80 mmHg, AV= 100/min,
zgomote cardiace ritmice, semnul Homans pozitiv la nivelul membrului
pelvin stang, impotenta locala functionala;
- abdomen marit de volum prin lichid de ascita in cantitate mare, sensibil
spontan difuz, edem al peretelui abdominal, tranzit intestinal incetinit (un
scaun la 2 3 zile);
- ficatul si splina nepalpabile din cauza lichidului de ascita in cantitate
mare;
- oligurie ( diureza: 600 ml/zi);

- flapping tremor prezent, somnolenta.

BIOLOGIC (la internare):

- trombocitopenie (81 000/mmc),
- sindrom de colestaza (fosfataza alcalina: 403,7 U/l, BT= 119,62 mmol/l,
BD= 70,2 mmol/l),
- citoliza hepatica (GPT= 59,1 U/l, GOT= 100 U/l),
- sindrom inflamator: (VSH= 65 mm/h, Proteina C reactiva pozitiva),
- indicele de protrombina= 29,5%, INR= 2,93,
- titru ASLO= 500 U/ml,
- paracenteza exploratorie negativa
- restul analizelor de laborator: in limite normale.
EKG: ritm sinusal, frecventa : 100/min, axul QRS la + 30, modificari
difuze de repolarizare ( unda T aplatizata in teritoriul inferior, segment
ST subdenivelat aproximativ 0,5 mm in teritoriul lateral).

Ecografia abdominala (la internare):

Ficat cu LD redus in dimensiuni( 120 mm), ecostructura fin granulara,
ecogenitate crescuta, aspect marcat steatozic.
Colecist cudat infundibular, fara calculi, cu pereti ingrosati la 8,7 mm.
Ambii rinichi de dimensiuni normale.
Lichid liber in cantitate mare perihepatic, in spatiul Morisson, spatiul
intersplenorenal, perisplenic, Douglas, interileal.
Splina marita in dimensiuni(14,7 mm), VP: 14 mm,
VU transsonica, amprentata de o prostata marita in dimensiuni( 51,3x
57,5 mm).
Radiografia cord-pulmon :
Fara focare congestive, desen hilar si infrahilar accentuat bilateral, cord
global marit. SCD libere.

Radiografia abdominala simpla:

Fara nivele hidroaerice, fara semne de pneumoperitoneu, aerocolie
marcata.

Datele clinice si paraclinice expuse sustin urmatoarele

diagnostice:
Plaga infectata calcai stang;
Dermatita extinsa membrul inferior stang;
Ulcer varicos gamba stanga infectat;
Insuficienta venoasa cronica membrele inferioare;
Ciroza hepatica de etiologie etanolica decompensata portal si
parenchimatos;
Encefalopatie hepatica gradul 2;
Hipersplenism hematologic;
Trombocitopenie secundara;
Cardiomiopatie toxica;
Insuficienta cardiaca clasa III NYHA;
Hipertensiune arteriala primara gradul 2 risc cardiovascular mediu;
Fractura veche femur stang;
Sindrom anxios;
Obezitate gradul 2;
Hipertrofie de prostata.

Examenul bacteriologic efectuat din elementele pustuloase de la nivelul

calcaiului stang: stafilococ auriu hemolitic coagulazo pozitiv sensibil la
imipenem, rifampicina, clindamicina, amoxicilina, ampicilina,
gentamicina, eritromicina.

Examenul bacteriologic din secretia de la nivelul leziunii gambiere (la

internare): B. Coli, antibiograma: sensibil la Ciprofloxacina,
Levofloxacina, Ofloxacina, Norfloxacina, Gentamicina, Cloramfenicol.

S- a instituit tratament medicamentos:

- diuretic (Furosemid 80 mg, Spironolactona 200 mg);
- solutii perfuzabile ( Glucoza 5% 500 ml, Aminosteril Hepa, Aspatofort);
- antibiotic ( initial Ciprofloxacina 1 fiola la 12 ore, Penicilina G si
Gentamicina 1 f la 12 ore - 3 zile);
- antisecretor gastric ( Pantoprazol 20 mg/zi);
- betablocant (Propranolol 10 mg x 3/zi);
- fitomenadiona 1 f/zi;
- Duphalac 2 3 lingurite/zi;
- hepatoprotectoare ( Silimarina 35 mg 3 cpr/zi);
- antispastic ( No - Spa 2 cpr/zi);
- Toaleta plagii

! Nu s-a observat o ameliorare a starii generale a pacientului.

Se repeta in dinamica analizele de laborator:

Data

Hbg

Hct

WB
C

PLT

GO
T

GPT

BT

BD

VS
H

Na

IP

mmo
l/l

G/l

G/l

U/l

U/l

mmo
l/l

mm
ol/l

mm
/h

mmol/
l

mmo
l/l

13.
08

7.4

35.7

8090

81

120

70

65

134.8

3.81

29.5

17.
08

32.3

11760

105

130.2

4.02

22.
08

27.7

5200

70

136.8

4.21

126.5

5.19

133.7

5.29

59

23

82

47

24.
08
27.
08
28.
08

5.7

26.2

6350

71

32

120

85

47

117

INR

Uree

Crea

FA

mmo
l/l

mmo
l/l

U/l

2.93

91

403

40.5

2.25

25

219

311

19.5

4.36

35

412

269

36

451

Examenul bacteriologic din secretia recoltata de la nivelul

plagii gambiere (la 7 zile de la internare) : stafilococ aureu
hemolitic coagulazo pozitiv sensibil la imipenem, rifampicina,
clindamicina, amoxacilina, ampicilina, gentamicina,
eritromicina.

Ecografia abdominala (la 10 zile de la internare): acelasi

aspect, revarsat lichidian in cantitate apreciabila care
acopera toate organele, pancreas ecografic normal,
ecostructura mai reflectogena.

Evolutie :
degradarea tabloului biologic si a celui clinic
neurologic - devine mult mai somnolent
diureza - initial reluata ( aproximativ 1200- 1500 ml/zi)

- ulterior ~ 900 ml/zi

prezinta dureri accentuate la nivelul membrului pelvin stang.
Se introduce - Z3 ceftazidim 2 gr/zi,
- albumina umana
transfer

ATI

suspiciunea de sepsis
sindrom hepato- renal tip 1

TA la 80/40 mmHg
alterarea progresiva a
starii generale

evolutie infausta

DECES

GENERALITATI
- Ciroza hepatica este un proces extins la intregul ficat, caracterizat
prin fibroza si alterarea structurii normale a ficatului, cu
dezvoltarea nodulilor de regenerare si reducerea in final a
dimensiunilor ficatului;
- Bolnavii cu ciroza sunt mai susceptibili la infectii, avand un risc
crescut pentru bacteriemie si PBS;
- Incidenta crescuta a acestor complicatii infectioase este explicata
prin alterarea mijloacelor de aparare fata de infectii, din cauza
alterarii imunitatii;
- Infectiile bacteriene sunt frecvente, mai ales in forma alcoolica;
- Studiile recente au demonstrat ca 32 34 % din pacientii cu ciroza
hepatica dezvolta infectii bacteriene chiar dinainte de internare sau
in timpul spitalizarii. La cei cu hemoragie variceala rata infectiei
este chiar mai mare si este estimata la 45 % cazuri;
- Sepsisul a devenit o cauza majora de deces la pacientii spitalizati
cu ciroza hepatica;

Mecanisme:
Alterarea functiei macrofagelor si a celulelor Kupffer;
Diminuarea capacitatii chemotactice si opsonizante a serului prin scaderea
complementului seric si a fibronectinei;
Sunturile porto- cave diminua eficacitatea sistemului reticulo- endotelial
hepatic;
Deficit de C3 si C4.
Pacientii cu ciroza hepatica alcoolica prezinta scaderea capacitatii de
fagocitoza a neutrofilelor.
La pacientii cu ciroza hepatica si infectie bacteriana, initierea raspunsului
proinflamator este anormal. In fazele timpurii ale sepsisului nivelele circulante
ale citokinelor proinflamatorii (TNF si Il 6) sunt semnificativ mai inalte la
pacientii infectati cu ciroza hepatica decat la ceilalti.

Infectiile bacteriene sunt mult mai obisnuite la pacientii cu ciroza

hepatica decat in populatia generala si mult mai frecvente la cei cu ciroza
hepatica decompensata comparativ cu ciroza hepatica compensata.

Infectiile pot agrava evolutia cirozei hepatice, determinand

aparitia encefalopatiei hepatice, a insuficientei hepatocelulare sau a
sindromului hepato- renal.

In ciroza hepatica avansata, cele mai putin virulente

microorganisme pot cauza infectii, sugerand ca bacteria nu are nevoie de
strategii complexe pentru a invada gazda.

In literatura au fost notate cu frecventa crescuta PBS, infectii urinare,

respiratorii, chiar septicemie.

 La pacientii cu ciroza hepatica cea mai comuna infectie este peritonita

bacteriana spontana, urmata de infectiile tractului urinar, respirator,
bacteriemie datorata procedurilor terapeutice, celulita si bacteriemia
spontana.

Chiar si in absenta unei infectii , pacientii cu ciroza au o circulatie

hiperdinamica. Cand se dezvolta infectia la pacientul cu ciroza hepatica,
circulatia sistemica devine chiar mai hiperdinamica si hiporeactiva la dozele
farmacologice de agonisti alfa adrenergici. La pacientii cu ciroza hepatica
sepsisul poate induce disfunctia VS cu dilatatie cardiaca, cu producerea
socului.

Insuficienta renala acuta apare la 33% din pacientii cu ciroza hepatica

complicata cu peritonita bacteriana spontana si in 27% din cazurile de sepsis
fara legatura cu peritonita bacteriana spontana. Pacientii cu ciroza hepatica
si sepsis sever (fara soc) pot avea insuficienta renala de cauza prerenala care
poate sau nu sa raspunda la terapia cu fluide. Insuficienta prerenala care nu
raspunde la terapia cu fluide este numita sindrom hepato- renal tip I.
Pacientii cu ciroza hepatica si soc septic dezvolta rapid insuficienta renala
datorata unei necroze ischemice tubulare acute.

 Infectiile de tesuturi moi, in mod particular limfangita extremitatilor

membrelor si peretelui abdominal sunt relativ frecvente la pacientii
cirotici cu edeme gambiere sau ascita.

Stafilococul aureu si streptococul pyogenes sunt microorganismele

cauzale cele mai frecvente.

Amoxicilina si acidul clavulanic si ceftazidima pot fi considerate

adecvate pentru terapia antibiotica empirica.

Clindamicina, vancomicina si teicoplanina sunt alte antibiotice cu un

spectru larg pentru acoperirea bacteriilor Gram pozitive.

Pacientii cu disfunctie hepatica au un risc crescut pentru bacteriemie si

sepsis.

Bacteria poate intra in circulatia sistemica prin multiple mecanisme si

poate rapid progresa catre sepsis si insuficienta multiorganica datorita
disfunctiei imunitatii ce survine la pacientul cirotic.

 Pacientii cu sepsis sunt mai susceptibili la deces din cauza sindromului de

detresa respiratorie a adultului.

Ciroza hepatica este asociata cu descresterea sintezei hepatice de factori

procoagulanti ( V, VII, X si protrombina) . Trombocitopenia este comuna in
ciroza hepatica datorita hipersplenismului si/sau producerii de anticorpi.
Sepsisul sever, prin activarea factorilor tisulari, accentueaza deficitul de
factori de coagulare si trombocitopenia din ciroza hepatica. PDF sunt prezenti
la 40 % din pacientii cu ciroza hepatica si sepsis sever, comparativ cu 14-32%
din populatia generala cu sepsis sever.

Deteriorarea acuta a statusului neurologic este obisnuita in sepsis. Prezenta

simptomatologiei neurologice este observata la 21 33 % din pacientii cu
ciroza hepatica si sepsis. Exista un sinergism intre inflamatia sistemica si
mecanismele care induc encefalopatia hepatica.

 La pacientii cu ciroza hepatica si complicatii infectioase, folosirea timpurie a

antibioticelor si a albuminei i.v. descreste riscul de dezvoltare a insuficientei
renale si imbunatateste supravietuirea.

Studiile arata ca alte tratamente pot fi considerate la pacientii cu ciroza

hepatica si sepsis, cum ar fi: folosirea timpurie a antibioticelor, a terapiei
vasopresoare, hidrocortizon, terapie de sustinere renala, decontaminarea
selectiva a tractului digestiv.

Infectiile bacteriene sunt obisnuite si severe la pacientii cu ciroza hepatica.

De aceea este important sa prevenim infectiile la pacientii cu risc. In ciuda
folosirii de antibiotice cu spectru larg, infectiile bacteriene sunt responsabile
de 25% din decesele pacientilor cu boala hepatica.

Folosirea energica a tratamentului antibiotic si suportiv a scazut

morbiditatea si mortalitatea de-a lungul anilor.

Totusi, folosirea antibioticelor trebuie sa fie judicioasa, deoarece folosirea

nejustificata a lor poate duce la rezistenta la antibiotice cu potentiale
consecinte dezastruoase.

Va multumesc !