Pielonefrita cronica

Definiie: Pielonefrita cronic este o form particular de nefropatie interstiial cronic care este secundar unei infecii bacteriene cronice a rinichiului i a unei anomalii urologice obstructive. Etiopatogenie: Sunt implicai mai muli factori: Modificrile cicatriciale rmase dup episoadele de pielonefrit acut; fibroza din parenchimul renal duce la obstrucia urinar, HTA, IRC. Ischemia renal secundar spasmului arterial i trombozelor capilare i venulelor, endarteritei inflamatorii; Mecanisme imunologice: persistena antigenelor bacteriene n rinichi; mecanism autoimun ntreinut de anticorpii antiesut renal; Refluxul vezico-ureteral. Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia coli. Cile de propagare ale infeciei sunt ascendent (cea mai frecvent) i descendent (hematogen). Circumstane de descoperire a bolii: la un pacient cu uropatie obstructiv cu ocazia examinrii periodice; la un pacient cu HTA, proteinurie sau IRC; la un pacient care prezint semne nespecifice de boal, dar anamneza este sugestiv pentru ITU. Manifestri clinice Semne generale : sindrom astenic, dispeptic, anemic, febril , transpiraii nocturne; Semne locale - dureri spontane i la palparea rinichilor, puncte ureterale superioare sensibile (semne de afectare a tractului urinar superior); - sindromul cistitic (polakiurie, disurie, nicturie) (semne de afectare a tractului urinar inferior). Semne de mprumut IRC (se exprim prin atingere tubulo-interstiial) - tulburri precoce de concentrare a urinii: poliurie, nicturie, polidipsie; - tulburri de acidifiere: acidoz hipercloremic antrennd hipercalciurie cu osteomalacie la adult i tulburri de cretere la copil; - fuga urinar de Na (cu risc de deshidratare acut ) HTA (inconstant / puin sever /factor de progresie al bolii renale) Date biologice Sindrom anemic (anemia se accentueaz odat cu progresia insuficienei renale cronice); Sindrom inflamator n puseele de activitate ale bolii; Sindromul urinar: - proteinurie moderat (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu predominana albuminei i globulinelor cu GM joas neresorbite la nivel tubular);

- sediment: leucociturie, piurie, cilindri leucocitari, celule Sternheimer-Malbin (> 10%), hematurie; - bacteriurie semnificativ > 100 000 UFC/ml (ntre puseele infecioase bacteriurie absent); - urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la antibiotice. Sindromul disfunciei renale - diminuarea filtrrii glomerulare - uree, creatinin - anomalii tubulare: - puterii de concentrare a urinii; - puterii de acidifiere a urinei cu apariia acidozei metabolice; . pierderi urinare de Na Acidozele metabolice pot fi: 1)cu deficit anionic normal( hipercloremic) n acidozele tubulare renale (prin scderea aciditii titrabile) AT tip II afectare TCP (glucozurie, aminoacidurie, hiperfosfaturie, hiperuricurie) AT tip I sau IV afectare TD (hiperkaliemie, hipernatriurie) 2)cu deficit anionic crescut (normocloremic) n acidoza uremic (prin scderea eliminrii de amoniu). Explorri complementare Ecografia - d informaii asupra sediulul, taliei i formei rinichilor , a dilataiilor caliceale, a elementelor obstructive, apreciaz raportul cortical-medular. Urografia evideniaz: - rinichi mici i asimetrici, cu contur boselat; - dilataii bazinetale i caliceale segmentare, cu hipotonia cilor excretorii i papile atrofiate; - diminuarea distanei cortico-papilare corespunztor reducerii grosimii parenchimului renal; - modificri sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice predispozante). Scintigrama renal / CT / PBR Scintigrama renal evideniaz prezena focarelor inflamatorii. PBR: infiltraie inflamatorie interstiial cu diverse cellule - limfoplasmocite, polimorfonucleare, macrofage ce evolueaz spre fibroz interstiial distructiv, cu afectarea secundar a tubilor, a glomerulilor. Diagnosticul clinic Se face prin corelarea datelor clinice cu cele biologice i cu explorrile complementare. Forme clinice Dup simptomatologie: - Forma comun (cea descris); - Forma hematuric (hematurie intermitent, recidivant); - Forma hipertensiv; - Forma cu IRC global; - Forma cu IRC parial (diabet nefrogen, nefrita care pierde sare, nefrita care pierde K) - Forme asociate altor afeciuni (DZ, gut, HTA, hipokaliemie, GNC, sarcin). Dup mecanismul infeciei: - PNC ascendent (obstructiv) Obstrucia (calculi, tumori, cuduri ureterale, stenoze postinflamatorii, malformaii congenitale) staz retrograd infecie i leziuni renale Tulburri funcionale congenitale sau ctigate: RVU, boala colului vezical, sdr. de jonciune pielo-ureteral - PNC primitiv (hematogen / neobstructiv)

Mecanism neclar (infecie acut vindecat cu formarea de cicatrici retractile i hidronefroz intrarenal ) Complicaii 1. HTA 2. IRC 3. Litiaza renal 4. Osteopatia renal 5. Amiloidoza renal 6. Necroza papilar Diagnostic diferenial n forma hipertensiv - HTA esenial cu nefroangioscleroz - HTA din GNC, etc n forma hematuric - tumori renale sau vezicale - TBC renal - rinichi polichistic n sindromul de tub distal - cu tubulopatiile ereditare n forma cu leucociturie - cu NI prin analgezice sau cu sindroamele limfoproliferative n forma cu leucociturie i uroculturi negative - cu TBC renal

Profilaxie Tratamentul corect al PNA; nlturarea factorilor favorizani ai ITU (obstrucii, abuz de analgezice, constipaie); Tratamentul focarelor inflamatorii de vecintate (prostatit, anexit, vaginit); Evitarea expunerii la frig, umezeal; Igiena corporal riguroas; Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din cursul sarcinii; Tratamentul tulburrilor metabolice (DZ / hiperuricemie). Tratament Obiective: 1. Suprimarea cauzelor care favorizeaz infecia; 2. Tratamentul antiinfecios ; 3. Corectarea tulburrilor secundare disfunciei renale. Tratamentul igieno-dietetic repaus la pat n cursul acutizrilor febrile; asigurarea unei bune diureze (efect de splare i de scdere a tonicitii medularei renale);

schimbarea ph-ului urinar - alcalinizarea (ph 5-6) reduce multiplicare unor germeni i favorizeaz aciunea sulfamidelor i antibioticelor de tip penicilinic i aminoglicozidic; se face cu diet predominant vegetal / Bic Na sau citrat de Na. - acidifierea (ITU E.coli) reduce multiplicarea unor germeni i favorizeaz aciunea altor antibiotice; se face cu diet pe baz de carne, pete, brnz, ou / clorur de amoniu Diurocard 400mg 2-4 dj de 4-5 ori/zi, metionin 8-12 g/zi. Ajustarea aportului proteic, sodic i potasic n funcie de starea funcional renal i eventualele pierderi de Na i K. Tratamentul etiologic Vizeaz ndeprtarea cauzei. Tratamentul antiinfecios Cura de atac: 4-6 sptmni Cura de ntreinere: - continu (12 luni, cu din doza de atac) - intermitent (1 spt./lun, timp de 1 an) Antibioticele cu penetrare bun urinar au fost menionate anterior. Controlul eficienei tratamentului Uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni dup terminarea curei. n caz de recidiv, se reia cura de atac n funcie de antibiogram. Tratamentul complicaiilor Tratamentul IRC particulariti n PNC - se vor adapta dozele de antibiotice la Cl de creatinin; - se va corecta anemia, intolerana digestiv, acidoza, disfunciile tubulare (hiponatremie NaCl; hipopotasemie KCl; acidoz Bic Na) Tratamentul HTA - se administreaz antihipertensive Se va manifesta pruden n restricia de NaCl, n administrarea de diuretice ( n special n nefrita care pierde sare).