Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUBULO-INTERSTIŢIALE
Dr. Mircea PENESCU
Definiţie. Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute
sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominantă
a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare
fiind de importanţă minoră.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
• nespecifice
• specifice
NTI amicrobiene
Criteriul etiologic şi morfologic
NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
• NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
NTI din:
mononucleoza infecţioasă
febra tifoidă
toxoplasmoză
aspergilloză
candidoză
• NTI din sarcoidoză
• NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoasă cronică familială
- NTI granulomatoasă criptogenetică
Criteriul topografic
• NTI unilaterale
• NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
• NTI acute
• NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
• NTI de cauză urologică
• NTI de cauză medicală
• NTI cu etiologia necunoscută
Patogenie.
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici, ce
acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.
Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin
intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în circulaţie.
Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei
anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.
Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial
demonstrată:
producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
folosind anumite metode imunologice;
compoziţia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite);
transformarea frecventă a formelor acute în cele cronice;
mecanismele imunologice pot perpetua răspunsul inflamator,
chiar în situaţia în care răspunsul iniţial nu a fost imunologic.
Fiziopatologie.
Particularităţi anatomo-funcţionale care fac rinichiul vulnerabil la unele
agresiuni:
Fluxul sanguin ridicat;
Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;
Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4
pot deveni foarte toxice;
Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.
Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă
activarea complementului.
Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa Henle,
vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt:
• Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.
• Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
• Acidoza renală.
• Reducerea excreţiei renale a potasiului.
Anatomie patologică
Macroscopic:
rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie şi greutate;
suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde;
capsula apare îngroşată, fibrozată şi infiltrată;
pe secţiune transversală apar treneuri albe, care merg de la
papilă la corticală.
Microscopic:
predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi
în zona corticală;
alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos;
leziunile dominante sunt în interstiţiul renal şi secundar în tubi;
leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla
tumefacţie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii
în perie, până la tubulo-necroză şi tubulo-rhexis;
Anatomie patologică (2)
Examenul de urină
Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în raport cu stadiul bolii;
Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore, este scăzută;
Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori aspect hidruric;
Proteinuria este, în general, discretă până la moderată;
Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, “glitter cells”, ±
hematurie.
Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:
Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin
injectare de pirogeni;
Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei şi cilindruriei prin
injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon.
Examenul bacteriologic al urinii şi efectuarea antibiogramei, care în
cazul prezenţei germenilor are o valoare foarte mare pentru
pielonefrite.
Investigaţiile paraclinice. (2)
Probele funcţionale renale
tulburări de concentrare a urinii;
tulburări de acidifiere a urinii;
natriureză, care merge până la aspectul de diabet sodat;
fugă de bicarbonaţi, care induce acidoză;
scăderea filtratului glomerular în faze mai avansate.
Alte investigaţii de laborator
hemograma arată anemie normocromă normocitară, leucocitoză
moderată;
viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescută;
ionograma sanguină şi urinară arată modificări în pielonefrite;
fibrinogenul înregistrează valori moderat crescute, atestând
prezenţa proceselor inflamatorii în rinichi;
electroforeza poate evidenţia hiper- şi hiper--globulinemie.
Examenele imagistice
Examenele radiologice
• Radiografia renală simplă evidenţiază:
rinichi asimetrici ca talie, cu diferenţă mai mare de 1,5cm ;
conturul neregulat, boselat;
calcificări posibile.
• Urografia:
papilele renale apar modificate sub formă de măciucă, farfurie;
hidrocalicoză;
indicele parenchimatos redus;
hipoplazii polare segmentare.
• Arteriografia renală globală şi selectivă:
vascularizaţie redusă;
întârzierea apariţiei substanţei de contrast.
Scintigrafia renală:
asimetrie renală dimensională;
captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura
parenchimului şi a cavităţilor reno-urinare.
Biopsia renală
adenom de prostată
cancer al prostatei
tumori papilomatoase ale ureterului sau vezicii
cancer vezical
cancer secundar ganglionar retroperitoneal
infiltraţia canceroasă a micului bazin şi a ţesutului retroperitoneal
Anatomie patologică.
Macroscopic:
rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese
vizibile la suprafaţă, care uneori străpung capsula.
Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi
paloare.
Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii-albicioase, cu
dispoziţie radiară, cu vârful la papilă, precum şi abcese în
corticală.
Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu
secreţii purulente.
Microscopic:
inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu
polinucleare neutrofile, mici abcese;
necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în
lumen;
în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită
invazivă);
tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor
bazale capsulare şi capilare, cu proliferare celulară mezangială;
în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea
arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie în jur;
leziunile sunt parcelare, ceea ce explică discrepanţa dintre tabloul
clinic şi rezultatele puncţiei biopsie renală;
dacă boala nu este stăpânită, se formează o supuraţie renală
extinsă, cu topirea piramidelor Bertin şi risc de moarte;
vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu
retracţie în medulară.
Fig 4. Pielonefrita acuta este diagnosticata prin evidentiere agregarilor
intratubulare de neutrofile polimorfonucleare, inconjurate de inflamatie
interstitiala continand PMN, limfocite, plasmocite; inflamatia este predominanta
la nivelul tubulilor. (Coloratia Jones Silver , marirea X 200).
Pielonefritele acute. (2)
Simptomatologia.
Debutul
Examenul fizic
Investigaţiile paraclinice:
Examenul sumar de urină;
Examenul urinii din 24 ore;
Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
Probele funcţionale renale;
Examenul sângelui.
Examenul radiologic:
• Radiografia renală simplă.
• Urografia
Biopsia renală
Pielonefritele acute.(3)
Diagnosticul pozitiv:
anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,
sindrom infecţios
lombalgii, colici nefretice
sindrom cistitic
examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-piurie,
cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
mărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
Diagnosticul diferenţial se va face cu:
cistitele, cistopielitele, litiaza renală
tuberculoza renală
bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă, meningită)
pneumonia bazală
pancreatita acută.
Pielonefritele acute.(4)
Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA ascendentă are un
prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar în acest caz există
riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul
va fi urmărit 1-2 ani prin examene de urină periodice.
Complicaţiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori
obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor
corticale prin capsulă în atmosfera perirenală.
- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă
clinică.
- Septicemia, care apare prin deversarea masivă a germenilor în
circulaţie.
- Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele
severe de PNA.
Nefrita interstiţială hematogenă (pielonefrita
acută hematogenă sau descendentă)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale
hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi din focare de infecţie
de vecinătate sau de la distanţă.
Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).
Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea
germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA ascendentă.
Microscopic:
focarele de inflamaţie acută parcelară, abcese, distrucţii de tubi sau
tubi îngroşaţi, destinşi de conţinutul leucocitar sau de cilindri.
În vasele medulare apar trombi în primele trei zile, secundar cărora
rezultă infecţii septice.
Procesul difuzează radiar, “în pană” spre cortex.
Nefrita interstiţială hematogenă (2)
Generale Digestive:
febră, frisoane anorexie, vomismente
astenie, adinamie limbă saburală
scădere ponderală hepatosplenomegalie
cefalee, migrenă Osoase:
Cutanate osteopatie
pigmentare pseudo-addisonia Nefro-urinare:
Cardio-vasculare lombalgii
HTA colici nefretice
hipertrofie ventricul stâng/ polakiurie
disurie
hipertrofie cardiacă globală
urini tulburi, urât mirositoare
pericardită
Simptomatologia PNC.
Investigaţii paraclinice.
Examen de urină: Hematologic:
hipo-izo-subizostenurie anemie moderată, leucocitoză
osmolaritate urinară scăzută VSH crescută
leucociturie, piurie Radiologic:
celule Sternheimer-Malbin rinichi mici asimetrici
cilindri leucocitari contur neregulat
hematurie microscopică indice parenchimatos redus
deformări caliceale
bacteriurie
Examen biochimic: Explorări izotopice +
diselectrolitemie sonografia:
inegalitate morfologică şi
acidoză funcţională între rinichi
azotemie zone de hipocaptare
Explorarea funcţională Biopsie renală:
renală: infiltrat inflamator şi zone de
clearance-urile scăzute scleroză în interstiţiu, alternând
natriureză cu zone sănătoase
probă de concentrare deficitară tubi deformaţi, îngroşaţi cu
acidoză hipercloremică
aspect pseudotiroidian
Semnele radiourografice de PNC.
Anomalii ale parenchimului renal
- reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie între ei
(unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic decât celălalt)
- contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a cicatricelor renale
- atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară)
- distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos) este redusă
datorită atrofiei corticale
- calcificări: litiază, nefrocalcinoză
Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar remaniate)
calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur păstrat
evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite”
papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă”
necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab”
bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat
ureterele sunt hipotone
Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei: hidronefroză,
hidroureter, reziduu vezical
Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral
Tratamentul PNC.
Principii:
tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
tratarea hipertensiunii arteriale;
corectarea factorilor care favorizează infecţia parenchimului renal
- tratament urologic;
corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi
simptomatic.
Măsuri generale
Tratamentul antibiotic - imperative:
identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia;
înlăturarea factorilor favorizanţi
tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel
puţin două uroculturi şi o hemocultură
administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4 săptămâni,
urmate de un tratament de lungă durată care poate fi aplicat
continuu în doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau
intermitent 7-10 zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.
Tratamentul PNC. (2)